Гломерулонефрит – заболевание, при котором происходит поражение почечной ткани. При этом заболевании поражаются в первую очередь почечные клубочки, в которых происходит первичная фильтрация крови. Хроническое течение данного заболевания приводит постепенно к утрате способности почек выполнять свою функцию – очищать кровь от токсических веществ с развитием почечной недостаточности.
Что такое почечный клубочек и как работают почки?
Кровь, поступающая в почки по почечной артерии распределяется внутри почки по мельчайшим сосудам, которые впадают в так называемый почечный клубочек.Что такое почечный клубочек?
В почечном клубочке ток крови замедляется, как сквозь полупроницаемую мембрану жидкая часть крови с электролитами и растворенными в крови органическими веществами просачивается в Боуменову капсулу (которая как обертка обволакивает почечный клубочек со всех сторон). Из клубочка клеточные элементы крови с оставшимся количеством плазмы крови выводится через почечную вену. В просвете Боуменовой капсулы отфильтрованная часть крови (без клеточных элементов) называется первичной мочой.
Что такое Боуменова капсула и канальцы почек (петля Генле)?
Но в этой моче растворено помимо токсических веществ множество полезных и жизненно необходимых – электролиты, витамины, белки и т.д. Для того, чтобы все полезное для организма опять вернулось в состав крови, а все вредное выводилось в составе конечной мочи, первичная моча проходит через систему трубок (петля Генле, почечный каналец). В ней происходят постоянные процессы перехода растворенных в первичной моче веществ сквозь стенку почечного канальца. Пройдя чрез почечный каналец первичная моча сохраняет в своем составе токсические вещества (которые нужно вывести из организма) и теряет те вещества, которые не подлежат выведению.
Что происходит с мочой после ее фильтрации?
После фильтрации конечная моча выводится через почечный каналец в лоханку почки. Накапливаясь в ней, моча постепенно в просвете мочеточников оттекает в мочевой пузырь.
Что происходит при гломерулонефрите в почках?
Главным образом при гломерулонефритах поражаются клубочки почек.
- Из за воспалительной реакции стенка сосудов клубочков происходят следующие изменения:
- Стенка сосудов почечного клубочка становится проницаемой для клеточных элементов
- Формируются микротромбы, которые закупоривают просвет сосудов клубочков.
- Замедляется или вовсе прекращается ток крови в сосудах пораженных клубочков.
- В просвет боуменовой капсулы попадают клеточные элементы крови.
- Клетки крови в просвете боуменовой капсулы закупоривают ее просвет.
- Клетки крови закупоривают просвет почечных канальцев.
- Нарушается весь процесс фильтрации крови и первичной мочи в пораженном нефроне (нефрон – это комплекс: почечный клубочек + Боуменова капсула+ почечные канальцы).
- Из-за нарушения кровотока в почечном клубочке происходит запустевание просвета его сосудов и замещение их соединительной тканью.
- В результате закупорки почечных канальцев клетками крови происходит запустевание их просвета и слипание стенок с замещением всего нефрона соединительно тканью.
- Постепенное «отмирание» нефронов ведет к снижению объемов фильтруемой крови, что и является причиной почечной недостаточности.
- Почечная недостаточность ведет к тому, что в крови накапливаются токсические вещества, а необходимые организму вещества не успевают возвращать в состав крови оставшиеся нефроны почек.
Из выше изложенного становится понятным, что причиной нарушения работы почек является развивающийся в почечных клубочках воспалительный процесс. Теперь коротко о причинах воспаления почечных клубочков.
- Общие инфекционные заболевания
- ангина , тонзиллит
- скарлатина
- инфекционный эндокардит
- септические состояния
- пневмококковая пневмония
- брюшной тиф
- менингококковая инфекция
- эпидемический паротит (свинка)
- ветряная оспа (ветрянка)
- инфекции, вызванные вирусами Коксаки
- Ревматические и аутоиммунные заболевания:
- системная красная волчанка (СКВ)
- системные васкулиты
- болезнь Шёнлейна - Геноха
- наследственный лёгочно-почечный синдром
- Проведение вакцинации и переливание компонентов крови
- Интоксикация веществами:
- Отравление органическими растворителями
- алкогольные напитки
- отравление ртутью
- Лучевая терапия, лучевая болезнь
Виды и симптомы хронического гломерулонефрита
По течению и клиническим проявлениям выделяют следующие виды:1. Латентный – наиболее часто встречающийся (составляет около 45% от всех случаев хронического гломерулонефрита). Проявляется не выраженными внешними симптомами : умеренная отечность и повышение артериального давления. Более проявляется данными лабораторного обследования: общий анализ мочи выявляет повышенный уровень белка, эритроцитов и лейкоцитов.
2. Гематурический – редко встречающаяся форма (составляет не более 5 % от общего числа больных). Проявляется следующими внешними признаками : моча розового или красного цвета. В общем анализе мочи выявляется повышенное количество измененных эритроцитов.
3. Гипертонический – часто встречающаяся форма (составляет около 20% от общего числа заболеваемости). Проявляется следующими внешними симптомами : постоянное повышение артериального давления, повышение объемов выделяемой суточной мочи, ночные позывы на мочеиспускание. В общем анализе мочи выявляются повышенное содержание белка и измененных эритроцитов, плотность мочи незначительно ниже нормы или в пределах нижней границы нормы.
4. Нефротический - часто встречающаяся форма (около 25 %). Проявляется болезнь следующими внешними признаками : повышенное артериальное давление, выраженная отечность, сниженное количество выделяемой суточной мочи. Лабораторные признаки в общем анализе мочи : повышенная плотность мочи, повышенное содержание белка в моче; биохимический анализ крови выявляет: снижение общего белка (в основном за счет альбуминов), повышение холестерина крови.
5. Смешанный (нефротический-гипертонический) – характеризуется симптомами, двух вышеописанных форм: нефротической и гипертонической.
Методы диагностики хронического гломерулонефрита
Для диагностики всех видов хронического гломерулонефрита используются следующие виды обследований:
| Вид диагностики | Зачем назначается? |
| Общий анализ мочи | В этом анализе выявляются изменения следующих показателей: плотность мочи, наличие белка и цилиндров, наличие лейкоцитов и эритроцитов, цвет мочи. |
| Биохимический анализ крови | В этом анализе исследуются следующие показатели: общий уровень белка крови, уровень альбуминов крови, уровень креатинина, мочевины, уровень холестерина и всех фракций жиров (липидограмма). |
| Биопсия почек и микроскопия биоптата | Этот метод исследования позволяет исследовать тканевые изменения в структуре клубочков почек и выявляет различные морфологические формы гломерулонефрита. Во многом, гистологическая форма гломерулонефрита является критерием к назначению адекватного лечения. |
Стадии хронического гломерулонефрита
Стадия компенсации Начальная стадия (стадия компенсации) функциональная активность почек не изменена.Стадия декомпенсации - связана с прогрессированием болезни с нарушением работы почек (стадия декомпенсации). Стадия с нарушением функции почек и развитием хронической почечной недостаточности.
| Внешние признаки | Лабораторные признаки |
| Общий анализ мочи
|
Уремия - тяжелая степень почечной недостаточности. На этой стадии заболевания почки окончательно теряют способность поддерживать нормальный состав крови.
Диагностика хронического гломерулонефрита
| Лабораторные признаки острого гломерулонефрита: | |
| Общий анализ мочи : |  |
|
|
| Проба Зимницкого : | |
|
|
| Биохимический анализ крови : | |
|
|
| Иммунологическое исследование крови: | |
|
|
Лечение хронического гломерулонефрита
| Вид лечения | Цель | Практические сведения |
| Устранить источник хронического воспаления, который является пусковым фактором аутоиммунного поражения почек |
|
| Снизить нагрузку на почки. Физическая активность ускоряет обменные процессы, которые ведут к ускорению формирования токсических для организма азотистых соединений. | Больному рекомендуется находиться с лежачем положений, без крайней необходимости не вставать с постели. |
| Нарушение работы почек приводит к изменению электролитного баланса крови, потере нужных организму питательных веществ и накоплению вредных токсических. Адекватная диета позволяет снизить неблагоприятное воздействие вышеперечисленных факторов. | Стол номер 7
Особенности питания:
|
| Улучшение текучести крови. При воспалении в почечных клубочках создаются условия для формирования в их сосудах тромбов и закупорки их просвета. Препараты данной группы предотвращают этот процесс. |
|
| Нестероидные противовоспалительные препараты | Имеются сведения, что индометацин и ибупрофен оказывают влияние на активность иммунного ответа. Подавление иммунного поражения почек приводит к улучшению состояния почек. | Индометацин
|
| Средства подавляющие активность иммунной системы оказывают благоприятный эффект при гломерулонефрите. Снижая активность иммунной реакции, эти препараты подавляют разрушительные процессы в почечных клубочках. | Стероидные препараты:
|
| При развитии почечной недостаточности может наблюдаться задержка жидкости в организме, а так же изменение концентрации гормонов, вырабатываемых почками. Эти изменения часто приводят к стойкому повышению артериального давления, которое возможно снизить лишь медикаментозно. |
|
| Затрудненный кровоток в воспаленных клубочках почек, накопление в почечных канальцев клеточных элементов крови требует активизации тока жидкости в нефроне. Потому, мочегонные препараты могут оказывать положительный эффект при гломерулонефритах. |
|
| В том случае, если у больного гломерулонефритом сохраняется хронический очаг инфекции (хронический гайморит, синусит, эндометрит, уретрит, тонзиллит), необходима его санация антибактериальными препаратами. | В каждом конкретном случае вид антибиотика подбирается лечащим врачом индивидуально в зависимости от следующих факторов:
|
Прогноз по здоровью при хроническом гломерулонефрите
В условиях отсутствия лечения заболевание неуклонно ведет к потере почками функционально активных нефронов с постепенным возникновением почечной недостаточности.При активном лечении с подавлением активности иммунной системы течение заболевания значительно улучшается, почечная недостаточность не развивается или сроки ее наступления значительно отодвигаются.
Имеются данные о полной ремиссии (успешного излечения болезни) на фоне лечения с подавлением иммунной активности.
В чем особенности хронического гломерулонефрита у детей?
Общие особенности гломерулонефрита в детском возрасте
:- Клиническая картина заболевания может сильно различаться.
- Хронический гломерулонефрит – наиболее распространенная причина хронической почечной недостаточности у детей (кроме новорожденных).
- До 40% всех случаев гемодиализа и трансплантации почек у детей проводится по поводу хронического гломерулонефрита.
Основные причины хронического гломерулонефрита у детей
:
- В большинстве случаев причины неизвестны. Заболевание развивается как первично хроническое , то есть до этого у ребенка не было острого гломерулонефрита.
- Не исключена роль нерациональной терапии хронических очагов инфекции (больные зубы, воспаленные миндалины), тяжелых гиповитаминозов, переохлаждения и неполноценного питания во время острого гломерулонефрита.
- Определенную роль играют медленно текущие инфекционные процессы: цитомегаловирусная инфекция , гепатит B, парагрипп и др.
- Врожденные нарушения структуры почечной ткани.
- Наследственные иммунодефициты (снижение функции иммунной системы, обусловленное генетическими нарушениями).
- нефротическая (отечно-протеинурическая);
- гематурическая;
- смешанная.
- Заболевание развивается остро после переохлаждения, ангины, острой респираторной инфекции , прививок , либо без видимых причин.
- Основные симптомы – отеки и наличие белка в моче.
- Заболевание протекает долго, периоды улучшения состояния сменяются новыми обострениями. Постепенно развивается хроническая почечная недостаточность.
- Обычно жалобы отсутствуют – ребенок чувствует себя нормально.
- В моче обнаруживается небольшое количество эритроцитов и белка. Иногда такие изменения сохраняются в течение 10-15 лет без каких-либо симптомов.
- У многих детей обнаруживают хронический тонзиллит (воспаление миндалин) и другие хронические очаги инфекции.
- Периодически могут возникать отеки, боль в пояснице , головная боль , повышенная утомляемость, боли в животе .
- У некоторых детей заболевание сопровождается анемией , бледностью, повышением артериального давления .
- Если симптомы сохраняются в течение длительного времени – есть риск хронической почечной недостаточности.
- Характерно сочетание примесей крови и белка в моче, отеков, повышения артериального давления.
- Проявления повышенного артериального давления: головные боли и головокружение, боли в пояснице, вялость, раздражительность, ухудшение зрения, иногда судороги .
- Часто отмечается анемия, бледность.
- Заболевание протекает тяжело, очень рано развивается хроническая почечная недостаточность.
Как проводится диспансерное наблюдение детей, страдающих хроническим гломерулонефритом?
Диспансерное наблюдение осуществляется до тех пор, пока ребенка не переведут во взрослую поликлинику:
- Хронический пиелонефрит . Заболевание, при котором воспаление преимущественно развивается в лоханках, чашечках, канальцевой системе почек.
- Амилоидоз
. Заболевание, при котором нарушается обмен белков и углеводов
раке почки
Можно ли употреблять алкоголь при гломерулонефрите?
Потребление алкоголя негативно влияет на состояние всех органов и систем, и почки – не исключение. Спиртное может усугубить течение хронического гломерулонефрита, поэтому от него рекомендуется отказаться полностью. Табу распространяется и на газированные напитки.Можно ли есть арбузы при гломерулонефрите?
Людям, страдающим хроническим гломерулонефритом, можно есть арбузы. Но так как в них содержится много жидкости, рекомендуемое максимальное количество потребляемых арбузов определяется в зависимости от формы и стадии заболевания. Посоветуйтесь с лечащим врачом. Иногда при хроническом гломерулонефрите даже рекомендуется устраивать разгрузочные «арбузные» дни.
латентная форма – прогноз благоприятен; - гематурическая и гипертоническая форма – прогноз серьезен;
- смешанная и протеинурическая форма – прогноз неблагоприятен.
Попробуем разобраться, что представляет собой это заболевание. Хронический гломерулонефрит – это длительно текущее диффузное воспалительное заболевание гломерулярного аппарата почек, ведущее к склерозированию паренхимы органа и почечной недостаточности, протекающее в гематурической, отечно-протеинурической (нефротической) или смешанной форме.
Симптомы развития хронического гломерулонефрита
Во время диагностики хроническую форму болезни нужно отличать от:
острого гломерулонефрита,
гипертонической болезни,
застойной почки,
очагового нефрита,
почечнокаменной болезни,
туберкулеза почек,
амилоидно-липоидного нефроза
и первично-сморщенной почки.
При проявлениях хронического гломерулонефрита, в отличие от гипертонии, в истории болезни часто имеются данные о перенесенной ранее острой форме заболевания. Кроме того, отеки и мочевой синдром появляются с самого начала развития недуга, а при гипертонической болезни сначала повышается артериальное давление, а отеки и мочевые симптомы присоединяются к этому позже.
При распознавании обострения латентной формы хронического гломерулонефрита по отношению к острому недугу нужно подробно расспросить больного и сделать сравнительный анализ мочи. Выявленные изменения будут играть серьезную роль в диагностике болезни. Также важно морфологическое изучение полученной при биопсии ткани почки.
Латентную и гипертоническую формы следует отличать от аналогичных форм хронического пиелонефрита. При гломерулонефрите раньше и в большей степени изменяются показатели, характеризующие функцию клубочков, а при пиелонефрите – функцию канальцев.
Уточнить функциональное состояние почек можно с помощью радиоизотопных методов исследования, таких как ренография и сцинтиграфия, а также ультразвукового и рентгенологического исследований.
Особенности лечения хронического гломерулонефрита
Принципы терапии:
строгий постельный режим в течение 1-2 недель до нормализации АД и ликвидации отеков у больных ОГН;
диета, богатая калием (рис, картофель) с ограничением белка и поваренной соли, при отеках - жидкости. В начале болезни прием жидкости следует ограничить. После схождения отеков количество употребляемой жидкости должно быть на 300-500 мл больше объема выделяемой мочи.
При стрептококковой инфекции в течение 1-2 нед в лечении хронического гломерулонефрита показаны антибиотики (Пенициллин, Ампициллин). Назначают препараты, улучшающие кровообращение в почках и реологические свойства крови (Гепарин, Трентал), иммуносупрессанты (Преднизолон).
Симптоматическая терапия направлена на устранение основных симптомов заболевания - отеков и артериальной гипертензии. С этой целью назначаются мочегонные и гипотензивные средства.
В период ремиссии больные получают Курантил. Проводится симптоматическая терапия, которая включает мочегонные и гипотензивные средства. При симптомах болезни с изолированным мочевым синдромом активную терапию не проводят.
Санаторно-курортная терапия хронического гломерулонефрита
Больных без выраженных явлений недостаточности азотовыделительной функции почек (клубочковая фильтрация выше 60 мл/мин), без макрогематурии, значительной гипертензии (АД до 180/110 мм рт.ст.) и резко выраженных изменений сетчатки глаза (ангиоспастический ретинит) направляют преимущественно на курорты с теплым и сухим континентальным и морским климатом, со стабильной дневной температурой воздуха, с низкой влажностью, слабым ветром и большим количеством солнечных дней, а также на климато-бальнеолечебные курорты: приморские (Крым - май-октябрь), пустынные (Байрам-Али, Туркмения - апрель-октябрь), а также в Янгантау (Башкортостан - май-сентябрь), Ситоран-Махи-Хаса (Узбекистан - май-октябрь).
При отборе больных на санаторно-курортное лечение гломерулонефрита следует учитывать форму гломерулонефрита, степень заболевания, состояние сердечно-сосудистой системы, изменения глазного дна, сезон года.
Улучшение после санаторно-курортного лечения диагностируют при исчезновении отеков, снижении протеинурии (в 3 раза и более), снижении артериальной гипертонии (на 25-30 мм рт.ст. систолического АД, на 15-20 мм рт.ст. диастолического АД), а ухудшение - при нарастании отеков, артериальной гипертонии, протеинурии (в 3 раза и более), гематурии (более 15-20 эритроцитов в поле зрения), уменьшении клубочковой фильтрации, нарастании уровня шлаков в крови.
Противопоказаниями к санаторно-курортному лечению хронического гломерулонефрита является:
наличие у пациентов протеинурии выше 2 г/сут, эритроцитурии выше 5 000 000 эритроцитов в сутки,
гипопротеинемии ниже 60 г/л, выраженной диспротеинемии (соотношение альбумины/глобулины ниже 1),
сочетание гипопротеинемии с протеинурией выше 3 г/сут,
декомпенсированной и интермиттирующей стадий хронической почечной недостаточности.
Больным с нефротической и смешанной формами гломерулонефрита противопоказано санаторно-курортное лечение на Южном берегу Крыма.
Для больных с нефротической формой хронического гломерулонефрита наиболее благоприятны летние месяцы (июль - август), при гипертонической и смешанной формах - весенние (апрель - май) и осенние (сентябрь - октябрь) месяцы.
Как лечить методами физиотерапии хронический гломерулонефрит?
Физические методы лечения применяют для уменьшения воспалительных процессов в клубочковом аппарате и сосудах почек (противовоспалительные и репаративно-регенеративные методы), коррекции иммунной дисфункции (иммунокорригирующие методы), снижения ишемии клубочков и тканей почек (сосудорасширяющие и антигипоксические методы), уменьшения коагуляционного потенциала (гипокоагулирующие методы); уменьшение отеков (дегидратирующие и мочегонные методы лечения гломерулонефрита).
Для решения этих задач существуют:
- противовоспалительные методы: УВЧ-терапия, ДМВ-терапия, лекарственный электрофорез уроантисептиков.
- Иммуностимулирующие методы лечения: СУФ-облучение (субэритемные дозы), гелиотерапия.
- Иммуносупрессивные методы лечения хронического гломерулонефрита: трансцеребральная УВЧ-терапия, высокочастотная терапия на надпочечники, ДМВ-терапия на надпочечники, лекарственный электрофорез кальция, димедрола.
- Репаративно-регенеративные методы лечения хронического гломерулонефрита: инфракрасная лазеротерапия, ультразвуковая терапия, лекарственный электрофорез витамина С, пелоидотерапия.
- Сосудорасширяющие методы: парафинотерапия, озокеритотерапия, инфракрасное облучение.
- Мочегонные методы: лекарственный электрофорез спазмолитических средств, амплипульстерапия, высокочастотная магнитотерапия, питьевое лечение минеральными водами.
- Дегидратирующие методы: инфракрасная сауна, сауна.
- Гипокоагулирующие методы: лекарственный электрофорез антикоагулянтов и дезагрегантов, низкочастотная магнитотерапия.
- Антигипоксический метод лечения гломерулонефрита: оксигенобаротерапия.
Противовоспалительные методы терапии хронического гломерулонефрита
УВЧ-терапия. При воздействии электрического поля УВЧ низкой интенсивности энергия избирательно поглощается фосфолипидами мембран нефронов, клетками эндотелия сосудов микроциркуляторного русла клубочков. В результате снижается повышенная проницаемость эндотелия и активность медиаторов воспаления и синтезирующих их энзимов, что уменьшает экссудацию интерстициальной ткани. Усиливается фагоцитарная активность лейкоцитов и макрофагов, активизируется ряд лизосомальных ферментов, что ускоряет прохождение фазы воспаления. При повышении интенсивности УВЧ-колебаний (высокоинтенсивные, тепловые дозировки) часть поглощаемой нефронами энергии трансформируется в тепло, которое вызывает расширение кровеносных и лимфатических сосудов. Это препятствует развитию артериальной гиперемии и стимулирует процессы репаративной регенерации.
В остром периоде с целью уменьшения воспалительных изменений в клубочках и сосудах почек воздействие применяется в нетепловых дозировках, а при уменьшении показателей активности воспалительного процесса - в субтепловых и тепловых дозировках. Процедуры проводят при частоте энергетического поля 40,68 или 27,12 мГц, в течение 10-12 мин, ежедневно; курс 8 - 1 0 процедур.
Следует помнить, что частые и длительные курсы УВЧ-терапии могут провоцировать развитие склеротических процессов. Это нежелательно для лиц с интимофиброзом и артериолосклерозом, а также склеротическими изменениями в строме почек.
ДМВ-терапия почек. Под воздействием дециметровых радиоволн происходит расширение капилляров с усилением регионарного кровотока, торможение повреждения базальных мембран капилляров клубочков и активация пролиферативных реакций эндотелиоцитов и мезангиоцитов (рис. 4.1). Воздействуют электромагнитными волнами с частотой 460 мГц, низкой интенсивности с переходом на тепловые дозировки, по 15 мин, ежедневно; курс 10-12 процедур.
Лекарственный электрофорез уроантисептиков. Уроантисептики (фурадонин, фурагин, 5-НОК, нитроксо-лин) оказывают бактериостатическое (бактерицидное) действие на микрофлору почечных канальцев. Применяют 1 % раствор фурадонина. Постоянный ток, воздействующий на область почек, увеличивает концентрацию уроантисептика в электрическом поле - эффект внутритканевого электрофореза. Используют плотность тока 0,1 мА/см2, по 20 мин, ежедневно; курс лечения хронического гломерулонефрита 10 процедур.
Иммуномодулирующие методы лечения гломерулонефрита хронической формы
СУФ-облучение в субэритемных дозах применяют для повышения общей резистентности организма путем активации продуктами фотолиза белка - факторов неспецифической защиты (система комплемента, пропердин и др.). Применяют в период разрешения активности воспалительного процесса на фоне нормализации кли-нико-лабораторных показателей воспалительного процесса и в фазе ремиссии. Общие облучения проводят по основной схеме, ежедневно, в течение 10-15 дней.
Гелиотерапия в физиотерапевтическом лечении хронического гломерулонефрита - стимуляция иммунитета и факторов неспецифической защиты - связана с влиянием продуктов фотодеструкции белка. Активируется как клеточный, так и гуморальный иммунитет. Процедуры проводят в фазе ремиссии заболевания по слабому либо умеренному режимам (см. приложение 3), ежедневно; курс 20-25 процедур.
Иммуносупрессивные методы физиотерапии хронического гломерулонефрита
Трансцеребральная УВЧ-терапия. Активация процессов неспецифической резистентности организма связана с воздействием на продукцию рилизинг-факторов и тропных гормонов. Доза нетепловая, 15-20 Вт. Обязательна аппаратура с частотой 27 МГц, в течение 5 - 8 мин, ежедневно; курс лечения хронического гломерулонефрита 5-6 процедур.
ДМВ-терапия. Дециметровое излучение поглощает сильно гидратированная и богато васкуляризованная паренхиматозная ткань надпочечников. Вследствие поглощения электромагнитной энергии и выделения тепла в железистых клетках коркового вещества надпочечников активируется синтез собственных стероидных гормонов. Воздействие на область надпочечников проводят для активации гормоносинтетических процессов, повышения в крови содержания глюкокортикоидов, которые уменьшают активность иммунопатологических процессов в почках. Применяют не- и субтепловое СВЧ-излучение частотой 460 мГц, по 15 мин, ежедневно; курс 10-12 процедур. Показан в подострой фазе клинического течения.
Воздействие на область надпочечников в нетепловых и субтепловых дозах активирует синтез глюкокортикоидов и снижает активность гормоносвязывающих белков, что повышает концентрацию глюкокортикоидов в крови и соответственно влияет на аутоиммунные процессы в клубочках. Эту методику применяют при остром или подостром течении ХГН. Используют МП с частотой 13,56, 27,13 и 40,68 мГц в тепловой дозировке, по 10-15 мин, ежедневно; курс 8- 10 процедур.
Лекарственный электрофорез. Применяют 0,25-1 % раствор димедрола, 2-5 % раствор кальция хлорида. Препараты вводят по эндоназальной методике. Ионы кальция связываются с периферическими белками плазматической мембраны иммунокомпе-тентных клеток, стабилизируют мембранные рецепторы и блокируют выработку аутоантител лимфоцитами. Назначают в пролиферативной фазе воспаления и для стимуляции ре-паративной регенерации. Препараты вводят с анода. Лечение проводят при силе тока от 0,3 до 3 мА, по 10 мин, ежедневно; курс лечения хронического гломерулонефрита 10-12 процедур.
Репаративно-регенеративные методы терапии хронического гломерулонефрита
Инфракрасная лазеротерапия вызывает усиление метаболических процессов в почечной ткани (нарастание энзиматической активности, активацию клеточного дыхания) и оказывает гипо-коагулирующее действие (уменьшает aгрегационную способность тромбоцитов), что приводит к уменьшению отека интерстициальной ткани и стимуляции репаративно-регенеративных процессов. Используют лазерное излучение (? = 0,89-1,2 мкм) мощностью до 40 мВт, частота импульсов 500-1000 Гц, по 5 мин на проекцию каждой почки, ежедневно; курс лечения хронического гломерулонефрита 10-12 процедур.
Ультразвуковая терапия. Ультразвук предотвращает фибропластиче-ское превращение эндотелия нефронов, уменьшает экссудативные экстра- и интракапиллярные процессы, отек стромы почек, способствует рассасыванию гистиолимфоцитарных инфильтратов, усиливает кровоток в редуцированном сосудистом русле. Паравертебральное воздействие дает опосредованный эффект на почки, активирует ретикулярную формацию, гипоталамо-гипофизарную область, структуры лимбической системы - области, связанные с высшими отделами вегетативной нервной системы. В результате усиливаются адаптационно-трофические процессы в тканях почек. Ультразвук по механизму аксон-рефлекса усиливает объемный кровоток в микроциркуляторном русле на 50-100 %. При сохранении воспалительных изменений по лабораторным данным УЗ-терапию проводят в импульсном режиме, после их стихания - в непрерывном, 0,2-0,4 ВТ/см2, по 5 мин с каждой стороны, ежедневно; курс лечения хронического гломерулонефрита 10 процедур.
Лекарственный электрофорез. Используют витамин С (0,5 % раствор аскорбиновой кислоты). Аскорбиновая кислота активирует клеточное дыхание, усвоение тканями кислорода, синтез коллагена и проколлагена, нормализует проницаемость капилляров. Воздействуют на область почек при стихании воспалительного процесса, по 15-20 мин, ежедневно; курс 10-12 процедур.
Пелоидотерапия активирует гормональное звено симпатико-адреналовой системы, усиливает ее адаптационно-трофическую функцию. При воздействии на область почек и надпочечников увеличивает синтез глюкокортикоидов. Это присуще сульфидным грязям, особенно щелочным, которые усиливают активность гормонов, тропных к гипофизу и гипоталамусу, стимулируют процессы окислительного фосфорилирования, выделение вазоактивных пептидов, усиливающих кровоток в почках. Пелоиды влияют на развивающуюся при гломерулите ферментопатию, повышают активность гидролитических ферментов при ХГН. Химические компоненты грязей тормозят трансформацию мезангия клубочков, играющую основную роль в развитии склероза и гиалиноза. Пелоидотерапию проводят в период ремиссии заболевания, в основном на этапе санаторно-курортного лечения. Преимущественно используют иловые грязи, особенно сульфидные. Продолжительность процедур 30 мин, ежедневно; курс лечения хронического гломерулонефрита 10-12 процедур.
Сосудорасширяющие методы лечения гломерулонефрита
Парафино- и озокеритотерапия. Возникающие метамерно-сегментарные реакции в области аппликации парафина усиливают трофику в тканях почек и расширяют сосуды микро-циркуляторного русла в них. После лечения снижается проницаемость гломерулярного фильтра, инфильтрация почечными канальцами, что препятствует прогрессированию белковой дистрофии в эпителии канальцев. Метод применяют при снижении активности ХГН, на исходе госпитального лечения, чаще на амбулаторно-поликлиническом этапе. Температура нагретого парафина 56 °С. Проводят по методике аппликаций на область почек, по 25-30 мин, ежедневно; курс лечения хронического гломерулонефрита 10-12 процедур.
Инфракрасное облучение. Вазодилатация сосудов почек связана с термическим эффектом. Температура тканей повышается на 0,1-0,5 °С. Это обусловлено как прямым действием поглощенного излучения на ткани почек, так и рефлекторным усилением кровотока. Облучают поясничную область по 20-40 мин, ежедневно; курс 8-10 процедур.
Мочегонные методы терапии хронического гломерулонефрита
Лекарственный электрофорез. Применяют спазмолитики: 2 % раствор эуфиллина, 2 % раствор баралгина, 0,1-0,5 % раствор папаверина, 0,1 % раствор платифиллина. Эти средства повышают диурез за счет сосудорасширяющего, спазмолитического действия, увеличивая проницаемость мембранных структур в нефроне. Воздействуют на область почек по 15-20 мин, ежедневно; курс лечения хронического гломерулонефрита 10-12 процедур.
Амплипульстерапия (СМТ-терапия). Синусоидальные модулированные токи вызывают выраженную вазодилатацию, влияют на фильтрационные процессы в мочевыделительной системе, чем способствуют увеличению диуреза. Воздействуют на поясничную область, I и IV РР, по 5 мин, ЧМ 100 Гц, ГМ 75-50 %, режим переменный, ежедневно; курс 10-12 процедур.
Высокочастотная магнитотерапия. В паренхеме почек МПВЧ индуцирует вихревые токи, которые вызывают локальный нагрев тканей на 1 - 2 °С, что вызывает выраженное расширение микроциркуляторного русла, приводит к нарастанию клубочковой фильтрации. Формируется образование анастомозов в микроциркулятор-ном русле, увеличивается скорость лимфоперфузии, уменьшается отечность тканей стромы почки, стимулируется репаративная регенерация. В результате замедляются мембранозные и пролиферативные процессы в клубочках. Применяют МП частотой 13,56, 27,12 и 40,68 мГц, слаботепловая и тепловая дозы. Процедуру проводят с помощью индуктора-диска или кабеля (в форме спирали), продолжительность 10-15 мин, ежедневно; курс лечения хронического гломерулонефрита 10-12 процедур. Назначают в подостром периоде ХГН.
Лечение минеральными водами. Используют воды с органическими веществами. Слабо- и маломинерализованные питьевые воды, содержащие ионы магния (50-100 мг/л), способствуют быстрому всасыванию воды в ЖКТ и столь же быстрому восстановлению осмолярности крови за счет активного образования гипоосмолярной вторичной мочи. Ионы магния блокируют содержащие кобальт белки, ответственные за работу механизмов "быстрой" регуляции осмотического гомеостаза клеток. Вода не задерживается внутриклеточной жидкостью и вместе с низкомолекулярными шлаками выводится почками. Мочегонный эффект зависит от веществ, содержащихся в воде, - нафтенов, гуминов, битумов, фенолов. Они обеспечивают как образование мочи (первичной и вторичной), так и способствуют растворению и выведению слизи из мочевыводящих путей. Используют минеральные воды: нафтуся, славяновская, смирновская. Воды должны быть теплыми, принимают по 150- 250 мл, 3 раза в день, за 15-20 мин до еды, в течение 3 - 4 нед.
Дегидратирующие методы лечения гломерулонефрита хронической формы
Инфракрасная сауна. Поглощение инфракрасного излучения с образованием тепла в тканях вызывает значительную дилатацию сосудов кожи и почек. Усиливается выделительная функция потовых желез, что обеспечивает уменьшение нагрузки для фильтрационной функции почек по выведению мочевины, креатинина, натрия хлорида, уменьшение отеков. Активируется микроциркуляторное русло почек, происходит дегидратация тканей почек. Для улучшения кровоснабжения почек используют варианты с пребыванием в термокамерах, оснащенных инфракрасными облучателями. Температура в термокамере должна быть 55-65 °С, время пребывания до 20 мин, применяют процедуры через 2 дня на третий; курс 6 - 8 процедур.
Сауна (суховоздушная баня). Тепловое излучение вызывает расширение сосудов кожных покровов и повышает потоотделение до 2 л в зависимости от температуры воздуха. С потом выводятся мочевина, креатинин, ионы натрия, калия, магния, хлора. Кожный диафорез способствует выделению продуктов белкового обмена, воды, облегчает фильтрационную функцию почек. Диурез при этом уменьшается. Стимулируются процессы репаративной регенерации. Баня оказывает выраженное спазмолитическое действие. Лечение проводят с умеренной нагрузкой - режим I (см. приложение 5), один раз в 5- 7 дней; курс 6 - 8 процедур. После захода в потельню бани не используют холодную воду, применяется только теплый душ (27-29 °С). Метод лечения хронического гломерулонефрита более целесообразен при нефротическом и смешанном вариантах, а также при повышенных показателях АД.
Гипокоагулирующие методы лечения гломерулонефрита
Лекарственный электрофорез. Применяют антикоагулянты и дезагреганты (5000-10 000 ЕД гепарина, 5 % раствор ацетилсалициловой кислоты). Прямой антикоагулянт гепарин потенцирует ингибиторное действие антитромбина III на активированные факторы коагуляции крови (IXA, XA), стимулирует активацию фибрином фибриностабилизирующего фактора, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Ацетилсалициловая кислота также ингибирует спонтанную и индуцированную агрегацию тромбоцитов. Препараты вводят в область почек, что объясняется дополнительным действием гальванического тока, усиливающего кровоток в сосудах почек. Препараты вводят с катода. Сила тока - до 15 мА. Назначают ежедневно по 15 мин; курс 10-12 процедур. Метод показан при подостром течении хронического гломерулонефрита.
Низкочастотная магнитотерапия. При использовании переменного, пульсирующего магнитного поля формируется гипокоагулирующий эффект за счет магнитогидродинами-ческих сил, ускоряющих локальный кровоток и уменьшающих агрегацию форменных элементов крови. Индукторы располагают над проекцией почек. Применяют магнитное поле частотой 50 Гц, индукция 30-40 мТл, по 15 мин, ежедневно; курс лечения хронического гломерулонефрита 10-15 процедур.
Антигипоксические методы терапии хронического гломерулонефрита
Оксигенобаротерапия. Назначение метода может быть обусловлено наличием гемодинамических нарушений (в результате гиперволемии). Лечение должно быть направлено на повышение количества растворенного в плазме кислорода и кислородной емкости крови. В результате оксигенобаротерапии повышаются окислительный потенциал поглощенного кровью кислорода, мощность систем окислительного фосфорилирования. Процедуры проводят в барокамерах под давлением до 0,2 МПа с различной скоростью компрессии. Содержание кислорода 100 %. Продолжительность ежедневно проводимых процедур 45-60 мин; курс лечения хронического гломерулонефрита 7-10 процедур.
Противопоказания: хроническая почечная недостаточность выше III стадии (абсолютное противопоказание); резкий подъем АД, выраженные отеки, макрогематурия (относительные противопоказания).
Гломерулонефрит – это воспалительное заболевание, поражающее почечные клубочки и другие ткани почек. Так как от нормального функционирования почечных клубочков зависит первичная очистка крови от токсинов, переход болезни в хроническую стадию постепенно приводит к почечной недостаточности и быстрому накоплению в организме токсических веществ.
Лечение хронического гломерулонефрита назначается индивидуально в зависимости от выявленной стадии заболевания, его формы и возможных осложнений (при наличии сопутствующих патологий). Комплексная терапия включает в себя применение ряда медикаментозных средств, соблюдение правильного режима и строгой диеты.
Медикаментозный курс лечения
Больному хроническим гломерулонефритом лечение назначается после проведения диагностики и выявления формы заболевания. Но до начала курса лечения врач выявляет очаги хронического воспаления и занимается их санацией. Такими очагами могут быть:
- запущенный кариес;
- воспаление миндалин (тонзиллит);
- воспаление аденоидов;
- хронический гайморит и прочие воспалительные процессы в организме больного.
На фоне подобных процессов возникает аутоиммунное поражение почек, поэтому успешное лечение ХГН без устранения очагов хронического воспаления невозможно.
Основная схема лечения включает в себя такие препараты:
- Антибиотики – используются для борьбы с инфекцией. Подбираются индивидуально в зависимости от чувствительности возбудителя к препарату и переносимости его больным.
- Нестероидные медикаменты, снимающие воспаление (индометацин, ибупрофен): подавляют иммунное поражение почек, чем и улучшают их состояние.
- Антиагреганты и антикоагулянты (дипиридамол, тиклопидин, гепарин) – разжижают кровь и улучшают ее текучесть. При воспалительном процессе в сосудах почечных клубочков образуются тромбы, мешающие нормальной циркуляции крови. Данные препараты предотвращают образование тромбов, закупоривающих сосуды.
- Иммуносупрессоры – подавляют активность иммунной системы и останавливают разрушительные процессы в клубочках. Бывают стероидными (гормональными) и цитостатическими. К цитостатическим относят: циклофосфамид, хлорамбуцил, циклоспорин, азатиоприн. В качестве гормонального препарата в основном используют преднизолон.
- Медикаменты, снижающие артериальное давление (каптоприл, эналаприл, рамиприл). Осложнения хронического гломерулонефрита выражаются не только в почечной недостаточности и плохой фильтрации крови, но и в других побочных эффектах. На почве замедленного вывода лишней жидкости из организма у больных часто наблюдается повышение артериального давления. Этому способствует и нарушение гормонального фона, связанное с неправильной работой надпочечников. В таких случаях снизить артериальное давление можно только медикаментозно.
- Мочегонные (гипотиазид, фуросемид, урегит, альдактон) – помогают избавить организм пациента от избытка жидкости и предотвращают ухудшение проходимости в почечных канальцах.
Кроме перечисленных препаратов больному могут назначаться и другие медикаменты в зависимости от индивидуальных симптомов заболевания.
Вернуться к оглавлению
Лечение хронического гломерулонефрита требует соблюдения больными щадящего режима. Им противопоказаны:
- переутомление (как психическое, так и физическое);
- переохлаждение;
- ночные смены на работе;
- нахождение и работа в душных помещениях или в горячих цехах;
- чрезмерные физические нагрузки;
- работа в холодную погоду на улице.
Больным гломерулонефритом рекомендуется спать днем или отдыхать лежа около 1,5 часа, если позволяет рабочий график. Люди с данным заболеванием должны строже относиться к лечению любых сопутствующих болезней. К примеру, признаки обычной простуды не вызывают у здорового человека паники и желания немедленно посетить ближайшую аптеку. Но больной хроническим гломерулонефритом даже при простуде должен соблюдать строгий постельный режим и использовать антибактериальные препараты, не обладающие токсическим воздействием на почки (только по назначению врача).
Вернуться к оглавлению
Питание при ХГН
Независимо от формы хронического лечебная диета для больных базируется на:
- снижении потребления соли;
- употреблении большого количества кальция и калия;
- уменьшении потребления натрия (содержится в минеральных водах);
- употреблении растительных жиров и сложных углеводов в повышенном количестве;
- ограничении объема выпиваемой жидкости до 0,8-1 л;
- уменьшении в рационе животного белка;
- уменьшении калорийности пищи до 3500 ккал в сутки.
Больные с нормальным артериальным давлением могут употреблять 2-3 г соли в сутки, но при высоком давлении от соли нужно полностью отказаться.
Вернуться к оглавлению
Разрешенные диетой продукты и блюда
В перечень разрешенных продуктов входят:
- хлеб, оладьи или блинчики, но без соли;
- нежирная говядина или обрезная свинина, мясо кролика, индейка, телятина, баранина, курица, вареный язык;
- молоко, сметана, творог, сливки, кефир;
- рисовая, перловая и кукурузная крупы;
- макаронные изделия любого сорта (без соли);
- фрукты и ягоды в любом виде;
- фруктовые и овощные соусы и подливки, а также томатные соусы и соусы из молочных продуктов;
- овощные и фруктовые супы с добавлением небольшого количества сметаны, приготовленные только на сливочном масле;
- нежирная отварная рыба (после предварительного отваривания ее можно запечь или слегка обжарить);
- яичные желтки (не больше 2 шт. в день, но с условием уменьшения в рационе мяса, творога и рыбы);
- салаты из свежих овощей и фруктов, но без солений;
- кисель, мед, конфеты, желе, варенье, фруктовое мороженое;
- чай, фруктовые и овощные соки, некрепкий кофе, витаминный отвар из шиповника.
При приготовлении блюд разрешено использовать для вкуса лимонную кислоту, ванилин, корицу и уксус.
– это прогрессирующее диффузное иммуновоспалительное поражение клубочкового аппарата почек с исходом в склероз и почечную недостаточность. Может протекать малосимптомно, включать повышение артериального давления, отеки, нарушения общего состояния. В диагностике применяют клиническое и биохимическое исследование мочи, УЗИ почек, морфологическое исследование почечной ткани (биопсию), экскреторную урографию, ренографию. Лечение включает регуляцию питания, кортикостероидную, иммуносупрессивную, антикоагулянтную, диуретическую, гипотензивную терапию.
У части пациентов хронический гломерулонефрит обусловлен наследственной предрасположенностью (дефектами в системе клеточного иммунитета или комплемента) или врожденными почечными дисплазиями. Также к неинфекционным факторам относят аллергические реакции на вакцинацию , алкогольную и лекарственную интоксикацию. Вызывать диффузное поражение нефронов могут другие иммуновоспалительные заболевания – геморрагический васкулит , ревматизм , системная красная волчанка, септический эндокардит и т. д. Возникновению патологии способствуют охлаждение и ослабление общей сопротивляемости организма.
Патогенез
В патогенезе хронического гломерулонефрита ведущая роль принадлежит иммунным нарушениям. Экзогенные и эндогенные факторы вызывают образование специфических ЦИК, состоящих из антигенов, антител, комплемента и его фракций (С3, С4), которые осаждаются на базальной мембране клубочков и вызывают ее повреждение. При хроническом гломерулонефрите поражение клубочков носит интракапиллярный характер, нарушающий процессы микроциркуляции с последующим развитием реактивного воспаления и дистрофических изменений.
Заболевание сопровождается прогрессирующим уменьшением веса и размеров почек, уплотнением почечной ткани. Микроскопически определяется мелкозернистая поверхность почек, кровоизлияния в канальцы и клубочки, потеря четкости мозгового и коркового слоя.
Классификация
В этиопатогенетическом отношении выделяют инфекционно-иммунные и неинфекционно-иммунные варианты хронического гломерулонефрита. По патоморфологической картине обнаруживаемых изменений различают минимальный, пролиферативный, мембранозный, пролиферативно-мембранозный, мезангиально-пролиферативный, склерозирующий типы болезни и фокальный гломерулосклероз. В течении патологии выделяют фазу ремиссии и обострения. По скорости развития заболевание может быть ускоренно прогрессирующим (в течение 2-5 лет) и медленно прогрессирующим (более 10 лет).
В соответствии с ведущим синдромом различают несколько форм хронического гломерулонефрита: латентную (с мочевым синдромом), гипертензионную (с гипертоническим синдромом), гематурическую (с преобладанием макрогематурии), нефротическую (с нефротическим синдромом), смешанную (с нефротически-гипертоническим синдромом). Каждая из форм протекает с периодами компенсации и декомпенсации азотовыделительной функции почек.
Симптомы хронического гломерулонефрита
Симптоматика обусловлена клинической формой заболевания. Латентная форма встречается у 45% пациентов, протекает с изолированным мочевым синдромом, без отеков и артериальной гипертензии . Характеризуется умеренной гематурией, протеинурией, лейоцитурией. Течение медленно прогрессирующее (до 10-20 лет), развитие уремии наступает поздно. При гематурическом варианте (5%) отмечается стойкая гематурия, эпизоды макрогематурии, анемия. Течение данной формы относительно благоприятное, уремия возникает редко.
Гипертензионная форма хронического гломерулонефрита развивается в 20% наблюдений и протекает с артериальной гипертонией при слабо выраженном мочевом синдроме. АД повышается до 180-200/100-120 мм рт. ст., нередко подвергается значительным суточным колебаниям. Наблюдаются изменения глазного дна (нейроретинит), гипертрофия левого желудочка, сердечная астма , как проявление левожелудочковой сердечной недостаточности . Течение данной формы длительное и неуклонно прогрессирующее с исходом в почечную недостаточность.
Нефротический вариант, встречающийся в 25% случаев, протекает с массивной протеинурией (свыше 3 г/сут.), стойкими диффузными отеками, гипо- и диспротеинемией, гиперлипидемией, водянкой серозных полостей (асцитом , гидроперикардом, плевритом) и связанных с ними одышкой, тахикардией , жаждой. Нефротический и гипертензивный синдромы составляют суть наиболее тяжелой, смешанной формы хронического гломерулонефрита (7% наблюдений), которая протекает с гематурией, выраженной протеинурией, отеками, артериальной гипертензией. Неблагоприятный исход определяется быстрым развитием почечной недостаточности.
Диагностика
Ведущими критериями диагностики служат клинико-лабораторные данные. При сборе анамнеза учитывается факт наличия хронических инфекций, перенесенного острого гломерулонефрита, системных заболеваний. Типичными изменениями общего анализа мочи служит появление эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, белка, изменение удельного веса мочи. Для оценки функции почек проводятся пробы Зимницкого и Реберга. В крови обнаруживается гипопротеинемия и диспротеинемия, гиперхолестеринемия, увеличивается титр антител к стрептококку (АСЛ-О, антигиалуронидаза, антистрептокиназа), снижается содержание компонентов комплемента (СЗ и С4), повышается уровень IgM, IgG, IgА.
УЗИ почек при прогрессирующем течении хронического гломерулонефрита обнаруживает уменьшение размеров органов за счет склерозирования почечной ткани. Экскреторная урография, пиелография , нефросцинтиграфия помогают оценить состояние паренхимы, степень нарушения функции почек. Для выявления изменений со стороны других систем проводится ЭКГ и ЭхоКГ, УЗИ плевральных полостей , осмотр глазного дна.
В зависимости от клинического варианта болезни требуется проведение дифференциальной диагностики с хроническим пиелонефритом, нефротическим синдромом, поликистозом почек , почечнокаменной болезнью , туберкулезом почек, амилоидозом почек , артериальной гипертензией. Для установления гистологической формы хронического гломерулонефрита и его активности, а также исключения патологии со сходными проявлениями проводится биопсия почки с морфологическим исследованием полученного образца почечной ткани.
Лечение хронического гломерулонефрита
Особенности терапии диктуются клинической формой заболевания, скоростью прогрессирования нарушений и наличием осложнений. Рекомендуется соблюдение щадящего режима с исключением переутомлений, переохлаждений, профессиональных вредностей. В периоды ремиссии требуется лечение хронических инфекций, поддерживающих течение процесса. Диета, назначаемая при хроническом гломерулонефрите, требует ограничения поваренной соли, алкоголя, специй, учета выпитой жидкости, увеличения суточной нормы белка.
Медикаментозное лечение складывается из иммуносупрессивной терапии глюкокортикостероидами, цитостатиками, НПВС; назначения антикоагулянтов (гепарина, фениндиона) и антиагрегантов (дипиридамола). Симптоматическая терапия может включать прием диуретиков при отеках, гипотензивных средств при гипертензии. Кроме полных стационарных курсов терапии в периоды обострения показана поддерживающая амбулаторная терапия во время ремиссии, лечение на климатических курортах.
Прогноз и профилактика
Эффективное лечение хронического гломерулонефрита позволяет устранить ведущие симптомы (гипертонию, отеки), отсрочить развитие почечной недостаточности и продлить жизнь пациенту. Все больные находятся на диспансерном учете у врача-нефролога . Наиболее благоприятный прогноз имеет латентная форма; более серьезный – гипертензивная и гематурическая; неблагоприятный - нефротическая и смешанная формы. К осложнениям, ухудшающим прогноз, относятся плевропнемнония , пиелонефрит , тромбоэмболии, почечная эклампсия .
Поскольку развитие или прогрессирование необратимых изменений в почках чаще всего инициируется стрептококковыми и вирусными инфекциями, влажным переохлаждением, первостепенное значение приобретает их профилактика. При сопутствующей хроническому гломерулонефриту патологии необходимо наблюдение смежных специалистов – отоларинголога, стоматолога, гастроэнтеролога, кардиолога, гинеколога, ревматолога и др.
Гломерулонефрит
Гломерулонефритом являются иммуновоспалительные заболевания спреимущественным поражением клубочков почек, а также с вовлечением канальцев и межуточной (интерстициальной) ткани.
Гломерулонефрит по механизму развития относится к группе инфекционно-аллергических заболеваний. Термин «инфекционно-аллергический» отражает формирование инфекционной аллергии в сочетании с различными неиммунными повреждениями органа. Существуют и аутоиммунные формы заболевания, которые обусловлены повреждением почечной ткани аутоантителами, т.е. антителами к собственному органу.
Гломерулонефрит является самостоятельным заболеванием, но может встречаться и при многих системных заболеваниях, таких как системная красная волчанка, геморрагический васкулит, инфекционный эндокардит и др.
Распространенность гломерулонефрита
Гломерулонефрит - это одно из самых частых заболеваний почек у детей, приводящих к развитию хронической почечной недостаточности и ранней инвалидизации. По распространенности он является вторым после инфекции мочевыводящих путей среди приобретенных заболеваний почек в детском возрасте.
Острый гломерулонефрит может развиться в любом возрасте, однако большинство больных составляют лица до 40 лет.
Причины гломерулонефрита
Развитие гломерулонефрита связано с острыми и хроническими заболеваниями различных органов, главным образом стрептококковой природы.
Наиболее частыми причинами гломерулонефрита являются:
скарлатина;
гнойные поражения кожи (стрептодермии);
пневмонии;
Причиной развития гломерулонефрита может послужить и ОРВИ, корь, ветряная оспа.
К числу этиологических факторов относится и охлаждение организма во влажной среде («окопный» нефрит). Охлаждение вызывает рефлекторные расстройства кровоснабжения почек и влияет на течение иммунологических реакций.
Существуют сообщения о причинной роли таких микроорганизмов, как Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, плазмодия малярии, Toxoplasma gondii и некоторых вирусов.
Обычно началу болезни на 1-3 неделе предшествует стрептококковая инфекция в виде фарингита, тонзиллита, скарлатины, кожных поражений - импетиго-пиодермии. При этом установлено, что острый гломерулонефрит вызывают, как правило, лишь «нефритогенные» штаммы b-гемолитического стрептококка группы А.
Считается, что если вспышка стрептококковой А-инфекции в детском коллективе вызвана нефритогенными штаммами, то нефритом заболевают 3-15 % инфицированных детей, хотя среди окружающих заболевшего ребенка взрослых и детей примерно у 50 % обнаруживают изменения в моче, т.е. они, вероятно, переносят торпидный (малосимптомный, бессимптомный) нефрит.
Среди детей, переболевших скарлатиной, у 1 % развивается острыйгломерулонефрит при лечении в стационаре и у 3-5 % детей, лечившихся дома. Респираторная вирусная инфекция у ребенка с хроническим тонзиллитом или носительством кожного нефритогенного стрептококка А может привести к активации инфекции и обусловить возникновение острого гломерулонефрита.
Патогенез
Развитие гломерулонефрита всегда связано с хронической или острой инфекцией, локализующейся в различных органах и как правило имеющая стрептококковую природу. Наиболее часто гломерулонефрит развивается на фоне Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Toxoplasma gondii, плазмодии малярийной инфекции, а также инвазии некоторых вирусов. В некоторых случаях, гломерулонефрит развивается в результате вакцинации, отравлении химическими веществами или употребление продуктов содержащих консерванты.
Ведущим иммунопатологическим процессом при гломерулонефрите считается образование в крови или почках, так называемых иммунных комплексов. При чём, главным антигеном обычно является эндострептолизин А нефритогенных стрептококков. В самом начале болезни в крови образуется типичная картина: повышение иммунных комплексов и понижение CЗ-комплемента, при этом С1, С2 и С4 остаются в норме. Плюс в сыворотке крови обнаруживается повышение антител к О-ан-тистрептолизины (стрептолизину-0), анти-NADаза B (дезоксирибонуклеазе В) или же анти-NADаза (никотинамидадениннуклеотидазе) стрептококков. При биопсии почки на первом этапе заболевания, примерно с 28-го дня и по 42-ой день, в исследуемом материале обнаруживается поражение клубочков от 80 и до 100%. вдоль базальных мембран клубочковых капилляров и мезангии образуются комковатые гранулярные депозиты из иммуноглобулина G и СЗ-комплемента. У трети пациентов обнаруживают тубулоинтерстициальный компонент. Следует отметить, что при остром форме заболевания образуется характерная картинапролиферативного эндокапиллярного гломерулонефрита. Однако, уже спустя максимум два с половиной месяца данные депозиты уже не обнаруживаются. Однако, толщина мезангиального матрикса и количество мезангиальных клеток может оставаться высоким на протяжении нескольких лет. Гломерулонефритом может заболеть практически любой человек, но наиболее подвержены ему мужчины в возрасте до сорока лет и дети. При этом, у детей гломерулонефрит является самым частых из всем заболеваний почек, который приводит к развитию почечной недостаточности и/или ранней инвалидности и по распространённости стоит на втором месте, уступая лишь инфекциям мочевыводящих путей.
Симптомы гломерулонефрита
Острый диффузный гломерулонефрит развивается через 6-12 дней после инфекции, обычно стрептококковой (ангина , тонзиллит, пиодермия); наиболее нефритогенен b-гемолитический стрептококк группы А, особенно штаммы 12 и 49. Характерны следующие симптомы:
олигурия;
повышение артериального давления.
гематурия (часто макрогематурия);
У детей острый гломерулонефрит обычно имеет циклическое течение, с бурным началом, в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. У взрослых чаще встречается стертый вариант с изменениями мочи без общих симптомов, постепенно принимающий хроническое течение.
Первые признаки острого гломерулонефрита появляются через 1-3 недели после инфекционного заболевания или воздействия других факторов. Начинается болезнь общей слабостью, головной болью , тошнотой, болью в пояснице, познабливанием, снижением аппетита. Могут быть подъемы температуры тела до очень высоких цифр. Отмечаются бледность лица, отечность век, резкое уменьшение количества выделяемой мочи.
Уменьшение объема мочи может длится 3-5 дней, после чего диурез увеличивается, но относительная плотность мочи, по данным анализов, снижается.
Другим характерным признаком является наличие крови в моче - гематурия. Моча приобретает цвет «мясных помоев» или становится темно-коричневой либо черной. В случаях микрогематурии цвет мочи может не меняться. В начале болезни преобладают свежие эритроциты, в дальнейшем выделяются преимущественно выщелочные.
Отеки - один из наиболее характерных симптомов гломерулонефрита . Они располагаются обычно на лице, появляются утром, к вечеру уменьшаются. До развития видимых отеков около 2-3 л. жидкости может задерживаться в мышцах, подкожной клетчатке. У полных детей в дошкольном возрасте отеки установить труднее, иногда их определяют только по некоторому уплотнению подкожной клетчатки.
Гипертония (повышение артериального давления) наблюдается примерно в 60% случаев заболевания. При тяжелом течении гломерулонефрита повышение артериального давления может длиться несколько недель. Поражение сердечно-сосудистой системы при остром течении гломерулонефрита отмечается у 80-85% детей.
Может быть увеличение печени, изменения функции центральной нервной системы.
При благоприятном течении заболевания и своевременной диагностике и лечении через 2-3 недели исчезают отеки, нормализуется артериальное давление. Обычно выздоровление при остром гломерулонефрите происходит через 2-2,5 месяца.
Различают две наиболее характерные формы острого гломерулонефрита :
Циклическая форма (начинается бурно)
Латентная форма (характеризуется постепенным началом) встречается нередко, и диагностика ее имеет большое значение, так как часто при этой форме заболевание становится хроническим.
Всякий острый гломерулонефрит , не закончившийся бесследно в течение года, нужно считать перешедшим в хронический.
Выделяют следующие клинические формы хронического гломерулонефрита :
Нефротическая форма - наиболее частая форма первичного нефротического синдрома.
Гипертоническая форма. Длительное время среди симптомов преобладает артериальная гипертензия, тогда как мочевой синдром мало выражен.
Смешанная форма. При этой форме одновременно имеются нефротический и гипертонический синдромы.
Латентная форма. Это довольно часто возникающая форма; проявляется обычно лишь слабо выраженным мочевым синдромом без артериальной гипертензии и отеков.
Выделяют и гематурическую форму, так как в ряде случаев хронический гломерулонефрит может проявляться гематурией без значительной протеинурии и общих симптомов.
Все формы хронического гломерулонефрита могут периодически давать рецидивы, весьма напоминающие или полностью повторяющие картину первой острой атаки диффузного гломерулорефрита. Особенно часто обострения наблюдаются осенью и весной и возникают через 1-2 суток после воздействия раздражителя, чаще всего стрептококковой инфекции.
Осложнения при гломерулонефрите
При остром диффузном гломерулонефрите могут наблюдаться следующие осложнения:
Острая сердечная недостаточность (в менее чем 3% случаев);
Острая почечная недостаточность (у 1% больных);
Острая почечная гипертензивная энцефалопатия (преэклампсия, эклампсия);
Кровоизлияние в головной мозг;
Острые нарушения зрения (переходящая слепота);
Переход в хронический диффузный гломерулонефрит .
Одним из факторов хронизации воспалительного процесса в почках может служить так называемая гипопластическая дисплазия почки, т.е. отставание развития почечной ткани от хронологического возраста ребенка.
При прогрессирующеем течении, неотвечающий на активную иммунодепрессивную терапию, хронический диффузный гломерулонефрит переходит в свою конечную стадию - вторично-сморщенную почку.
Гломерулонефрит - это одно из самых частых заболеваний почек у детей, приводящих к развитию хронической почечной недостаточности и ранней инвалидизации.
Диагностика гломерулонефрита
Диагноз острого гломерулонефрита основывается на появлении у лиц молодого возраста после перенесенной ангины или ОРВИ - отеков, головной боли, артериальной гипертензии и результатах нижеследующих лабораторных анализов.
Характерными признаками гломерулонефрита являются:
Гематурия - наличие крови в моче. Моча приобретает цвет «мясных помоев» или становится темно-коричневой либо черной. В случаях микрогематурии цвет мочи может не меняться. В начале болезни преобладают свежие эритроциты, в дальнейшем выделяются преимущественно выщелочные.
Протеинурия (альбуминурия) обычно умеренная (до 3-6%), держится 2-3 недели.
При микроскопии мочевого осадка обнаруживаются гиалиновые и зернистые цилиндры, при макрогеметурии - эритроцитарные.
Исследование клиренса эндогенного креатинина выявляет снижение фильтрационной способности почек.
Проба Зимницкого обнаруживает снижение диуреза, никтурию. Высокая относительная плотность мочи свдетельствует о сохраненной концентрационной способности почек.
В крови повышается содержание остаточного азота (острая азотемия), мочевины, титр АСЛ-О и АСГ. Содержание креатинина, холестерина увеличено.
При исследовании равновесия кислот и оснований в крови - ацидоз; выявляется снижение альбуминов , повышение альфа- и бета-глобулинов.
В крови отмечается лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.
В сомнительных случаях производится биопсия почки, с последующим морфологическим исследованием биоптического материала.
Лечение гломерулонефрита
Госпитализация в нефрологическое отделение
Постельный режим
Диета №7а: ограничение белков, соль ограничивают при отёках, артериальной гипертензии
Антибиотики (при остром постстрептококковом гломерулонефрите или наличии очагов инфекции)
Иммунодепрессанты и глюкокортикоиды неэффективны при постинфекционном, постстрептококковом остром гломерулонефрите. Иммунодепрессивная терапия - глюкокортикоиды и цитостатики - при обострении хронического гломерулонефрита. Глюкокортикоиды показаны при мезангиопролиферативном хроническом гломерулонефрите и хроническом гломерулонефрите с минимальными изменениями клубочков. При мембранозном хроническом гломерлонефрите эффект нечёткий. При мембранопролиферативном хроническом гломерулонефрите и фокально-сегментарном гломерулосклерозе глюкокортикоиды малоэффективны. Преднизолон назначают по 1 мг/кг/ сут внутрь в течение 6-8 нед с последующим быстрым снижением до 30 мг/сут (по 5 мг/нед), а затем медленным (2,5-1,25 мг/нед) вплоть до полной отмены. Пульс-терапию преднизолоном проводят при высокой активности ХГН в первые дни лечения - по 1000 мг в/в капельно 1 р/сут 3 дня подряд. После снижения активности хронического гломерулонефрита возможно ежемесячное проведение пульс-терапии до достижения ремиссии.
Цитостатики (циклофосфамид по 2-3 мг/кг/сут внутрь или в/м или в/в, хлорамбуцил по 0,1-0,2 мг/кг/сут внутрь, в качестве альтернативных препаратов: циклоспорин - по 2,5-3,5 мг/кг/сут внутрь, азатиоприн по 1,5-3 мг/кг/сут внутрь) показаны при активных формах хронического гломерулонефрита с высоким риском прогрессирования почечной недостаточности, а также при наличии противопоказаний для назначения глюкокртикоидов, неэффективности или появлении осложнений при применении последних (в последнем случае предпочитают сочетанное применение, позволяющее снизить дозу глюкокортикоидов). Пульс-терапия циклофосфамидом показана при высокой активности хронического гломерулонефрита либо в сочетании с пульс-терапией преднизолоном (или на фоне ежедневного приёма преднизолона), либо изолированно без дополнительного назначения преднизолона; в последнем случае доза циклофосфамида должна составлять 15 мг/кг (или 0,6- 0,75 г/м2 поверхности тела) в/в ежемесячно:
Одновременное применение глюкокортикоидов и цитостатиков считают эффективнее монотерапии глюкокортикоидами. Общепринято назначать иммунодепрессивные препараты в сочетании с антиагрегантами, антикоагулянтами - так называемые многокомпонентные схемы: 3-компонентная схема (без цитостатиков): преднизолон 1 - 1,5 мг/кг/сут внутрь 4-6 нед, затем 1 мг/кг/сут через день, далее снижают на 1,25- 2,5 мг/нед до отмены + гепарин по 5000 ЕД 4 р/сут в течение 1 -2 мес с переходом на фениндион или ацетилсалициловую кислоту в дозе 0,25-0,125 г/сут, или сулодексид в дозе 250 ME 2 раза/сут внутрь + Дипиридамол по 400 мг/сут внутрь или в/в. 4-компонентная схема Кинкайд-Смит : преднизолон по 25-30 мг/сут внутрь в течение 1-2 мес, затем снижение дозы на 1,25-2,5 мг/нед до отмены + Циклофосфамид по 100-200 мг в течение 1 - 2 мес, затем половинная доза до достижения ремиссии (циклофосфамид можно заменить на хлорамбуцил или азатиоприн) + Гепарин по 5000 ЕД 4 р/сут в течение 1-2 мес с переходом на фениндион или ацетилсалициловую кислоту, или сулодексид + Дипиридамол по 400 мг/сут внутрь или в/в. Схема Понтичелли: начало терапии с преднизолона - 3 дня подряд по 1000 мг/сут, следующие 27 дней преднизолон 30 мг/сутки внутрь, 2-й мес - хлорамбуцил 0,2 мг/кг (чередование преднизолона и хлорбутина). Схема Стейнберга - пульс-терапия циклофосфамидом: 1000 мг в/в ежемесячно в течение года. В последующие 2 года - 1 раз в 3 мес. В последующие 2 года - 1 раз в 6 мес.
Антигипертензивная терапия: каптоприл по 50-100 мг/сут, эналаприл по 10-20 мг/сут, рамиприл по 2,5-10 мг/сут
Диуретики - гидрохлоротиазид, фуросемид, спиронолактон
Антиоксидантная терапия (витамин Е), однако убедительные доказательства её эффективности отсутствуют.
Гиполипидемические препараты (нефротический синдром): симвастатин, ловастатин, флувастатин, аторвастатин в дозе 10-60 мг/сут в течение 4-6 недс последующим снижением дозы.
Антиагреганты (в сочетании с глюкокортикоидами, цитостатиками, антикоагулянтами; см. выше). Дипиридамол по 400-600 мг/сут. Пентоксифиллин по 0,2-0,3 г/сут. Тиклопидин по 0,25 г 2 р/сут
Плазмаферез в сочетании с пульс-терапией преднизолоном и/или циклофосфамидом показан при высокоактивных хронических гломерулонефритах и отсутствии эффекта от лечения этими препаратами.
Хирургическое лечение. Трансплантация почки в 50% осложняется рецидивом в трансплантате, в 10% - реакцией отторжения трансплантата.
Лечение отдельных морфологических форм
Мезангиопролиферативный хронический гломерулонефрит
При медленно прогрессирующих формах, в т.ч. при IgA-нефрите, необходимости в иммунодепрессивной терапии нет. При высоком риске прогрессирования - глюкокортикоиды и/или цитостатики - 3- и 4-компонентные схемы. Влияние иммунодепрессивной терапии на отдалённый прогноз остаётся неясным.
Мембранозный хронический гломерулонефрит
Сочетанное применение глюкокортикоидов и цитостатиков. Пульс-терапия циклофосфамидом по 1000 мг в/в ежемесячно. У больных без нефротического синдрома и нормальной функцией почек - ингибиторы АПФ.
Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) хронический гломерулонефрит
Лечение основного заболевания. Ингибиторы АПФ. При наличии нефротического синдрома и снижении функций почек оправдана терапия глюкокртикоидами и циклофосфамидом с добавлением антиагрегантов и антикоагулянтов.
Хронический гломерулонефрит с минимальными изменениями
Преднизолон по 1 - 1,5 мг/кг в течение 4 нед, затем - по 1 мг/кг через день ещё 4 нед. Циклофосфамид или хлорамбуцил при неэффективности преднизолона или невозможности его отменить из-за рецидивов. При продолжающихся рецидивах нефротического синдрома - циклоспорин по 3-5 мг/кг/сут (детям по 6 мг/м2) 6-12 мес после достижения ремиссии.
Фокально-сегментарный гломерулосклероз
Иммунодепрессивная терапия недостаточно эффективна. Глюкокртикоиды назначают длительно - до 16-24 нед. Больным с нефротическим синдромом назначают преднизолон по 1 - 1,2 мг/кг ежедневно 3-4 мес, затем через день ещё 2 мес, затем дозу снижают вплоть до отмены. Цитостатики (циклофосфамид, циклоспорин) в сочетании с глюкокортикоидами.
Фибропластический хронический гломерулонефрит
При очаговом процессе лечение проводят согласно той морфологической форме, которая привела к его развитию. Диффузная форма - противопоказание к активной иммунодепрессивной терапии.
Лечение по клиническим формам проводят при невозможности выполнения биопсии почек.
Латентная форма гломерулонефрита. Активная иммунодепрессивная терапия не показана. При протеинурии >1,5 г/сут назначают ингибиторы АПФ.
Гематурическая форма гломерулонефрита. Непостоянный эффект от преднизолона и цитостатиков. Больным с изолированной гематурией и/или небольшой протеинурией - ингибиторы АПФ и дипиридамол.
Гипертоническая форма гломерулонефрита. Ингибиторы АПФ; целевой уровень АД - 120-125/80 мм рт.ст. При обострениях применяют цитостатики в составе 3-компонентной схемы. Глюкокортикоиды (преднизолон 0,5 мг/кг/сут) можно назначать в виде монотерапии или в составе комбинированных схем.
Нефротическая форма гломерулонефрита - показание к назначению 3- или 4-компонентной схемы
Смешанная форма - 3- или 4-компонентная схема лечения.
