Трансфузионная терапия (ТТ) метод коррекции нарушений гомеостаза и управления функциями организма направленным изменением свойств, состава и объема циркулирующей крови внутрисосудистым введением трансфузионных средств, а также трансфузиологическими операциями экстракорпоральной гемокоррекции, физиогемотерапии и искусственного кровообращения.
Физиологические и патофизиологические критерии гомеостаза ü ü Важными элементами гомеостаза, являются реологические, онкотические, кислотно - основные, газотранспортные и защитные свойства крови, количество форменных элементов крови и компонентов плазмы, а также объем циркулирующей крови. Благодаря транскапиллярному обмену, изменения указанных выше составляющих циркулирующей крови вторично влияют на свойства, состав и объем внесосудистых жидких сред (интерстициальной и внутриклеточной жидкости).
Интегральным показателем реологических свойств (текучести) крови является ее вязкость Вязкость зависит от: Ø гематокрита (в норме у мужчин - 40 -48 %, у женщин - 3842 %), Ø концентрации крупномолекулярных белков - глобулинов, фибриногена и др. , Ø агрегационной способности и деформируемости эритроцитов. В норме относительная (относительно воды) вязкость крови равна 4 -5, а плазмы - около 1, 5. При ее повышении вследствие увеличения гематокрита, уровня глобулинов или появления парапротеинов (миеломных белков и др.), возрастания агрегационных свойств эритроцитов или снижения их деформируемости (при повышении жесткости мембраны), резко ухудшается микроциркуляция (тканевое кровообращение) и может развиться системная тканевая гипоксия.
Транскапиллярный обмен это перемещение воды с растворенными в ней веществами из капилляров в ткани и обратно ü Основным регулятором транскапилярного обена являются онкотические свойства крови. ü Показателем их служит онкотическое (коллоидноосмотическое) давление, т. е часть осмотического давления, создаваемая водосвязывающей способностью плазменных белков. ü Известно, что 1 г альбумина связывает 16 -18 мл воды, 1 г глобулинов - 7 мл, а 1 г плазменных белков (при нормальном А/Г коэффициенте) - 15 мл. ü При нормальном содержании плазменного белка (75 г/л) онкотического давления равно в среднем 25 мм рт. ст. (1 г/л общего белка создает около 0, 3 мм рт. ст. ОД)
ü Если уровень общего белка ниже 55 г/л, то онкотическое давление становится менее 18 мм рт. ст. , давление фильтрации возрастает до 14 мм рт. ст. , а давление реабсорбции падает практически до 0 ü Это значит, что вода задерживается во всех тканях, и возникают так называемые безбелковые отеки. ü При этом снижается ОЦК, повышается вязкость крови, нарушаются микроциркуляция и макрогемодинамика. ü Считается, что при снижении уровня общего белка ниже 65 г/л возникают относительные показания к коррекции дефицита белка, а при уровне его ниже 55 г/л - абсолютные показания
Показания к коррекции дефицита белка v v относительные (при снижении уровня общего белка ниже 65 г/л) абсолютные (при снижении уровня общего белка ниже 55 г/л) Первая помощь пациенту: введение белковых препаратов крови (альбумина, протеина). Для повышения уровня альбумина на 10 г/л требуется введение 20%-го раствора альбумина в дозе 4 мл/кг массы тела (с учетом фильтрации молекул альбумина в ткани) при их отсутствии белковых препаратов крови введение плазмы. Для повышения уровня общего белка на 10 г/л необходимо переливание плазмы в дозе 12 мл/кг.
Кислотно - основное состояние крови (КОС) - один из основных параметров гомеостаза, т. к. активность ферментов, участвующих в обменных процессах, сохраняется в узких границах р. Н (водородного показателя, отражающего концентрацию ионов водорода): 7, 35 - 7, 45 - для артериальной крови и 7, 32 - 7, 42 - для венозной крови. Это обеспечивается буферными системами крови (бикарбонатной, гемоглобиновой, белковой, фосфатной), функциями легких и почек. Следует иметь в виду, что эритроциты обеспечивают около 80% буферной емкости крови, поэтому при анемии она снижается и создаются условия для ацидоза или алкалоза (реже).
Коррекция КОС Быстро и эффективно можно корригировать буферными растворами: § при ацидозе - раствором натрия бикарбоната, препаратами - дисоль, хлосоль, трисоль, квартасоль, лактасоль), § при анемии, прежде всего, переливание эритроцитосодержащих трансфузионных сред. ü ü ü При метаболическом алкалозе вводят растворы калия хлорида, а при гипохлоремическом алкалозе - раствор натрия хлорида Дефицит эритроцитов, тромбоцитов и гранулоцитов восполняется соответствующими гемокомпонентами: плазменных белков - белковыми препаратами крови; плазменных прокоагулянтов и первичных физиологических антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов С и S) - соответствующими препаратами этих факторов или свежезамороженной плазмой. Только трансфузионная терапия позволяет быстро и эффективно корригировать ОЦК при гипо- и гиперволемии.
Под показаниями к трансфузионной терапии следует понимать те конкретные патофизиологические сдвиги (изменения показателей гомеостаза и функций организма), которые можно устранить или уменьшить направленным изменением свойств, состава или объема циркулирующей крови.
v v v Гиповолемия (при кровопотере, плазмопотере, дегидратации); Гиперволемия (полицитемическая - с преимущественным увеличением глобулярной массы; олигоцитемическая, гидремическая - с преимущественным увеличением объема плазмы при гиперпротеинемии или гипергидратации); Дефицит форменных элементов крови (анемия, тромбоцитопении, лейкопении); Нарушения гемостаза (дефицит тромбоцитов, плазменных прокоагулянтов, первичных физиологических антикоагулянтов, появление ингибиторов прокоагулянтов); Нарушения иммунитета (недостаточность гуморального иммунитета, аутоиммунные, иммунокомплексные, аллергические заболевания); Нарушения обменных процессов (водного, белкового, электролитного, липидного, углеводного обменов); Нарушения КОС (компенсированные и декомпенсированные ацидоз или алкалоз); Недостаточность или невозможность энтерального питания; Нарушения реологических свойств крови и микроциркуляции; Эндо- и экзотоксикозы; Нарушения регенерации и трофики тканей, обусловленные анемией, гипопротеинемией; Обеспечение искусственного кровообращения (общей или региональной перфузии).
Компоненты и препараты донорской крови показаны только для заместительной терапии при дефиците форменных элементов крови и плазменных белков, в том числе прокоагулянтов, первичных физиологических антикоагулянтов и иммуноглобулинов. Переливание донорской крови оправдано лишь при массивной кровопотере (в объеме более 30 -40% ОЦК).
Основные функции Компоненты и препараты Газотранспортная Эритроциты (масса, взвесь) - с удаленным лейкотромбослоем (ЛТС) - обедненные лейкоцитами Отмытые эритроциты Замороженные эритроциты Коррекция нарушений гемостаза Свежезамороженная плазма Криопреципитат Криосупернатантная плазма Тромбоциты Аферезные тромбоциты Замороженные тромбоциты Иммунокоррекция Плазма, содержащая антимикробные антитела в лечебных титрах Иммуноглобулины Концентрат гранулоцитов Поддержание онкотического давления, транспорт фармакологически активных веществ Альбумин (5, 10, 20%) Протеин Плазма
В группе эритроцитсодержащих компонентов средством выбора является эритроцитная взвесь - компонент донорской крови, из которого удалена плазма, а эритроциты содержатся в специальном питательном растворе, например, SAGM (содержит хлорид натрия, аденин, глюкозу и маннитол, растворенные в воде). Ø Гематокрит эритроцитной взвеси не превышает 0, 70, что обеспечивает сохранность эритроцитов и хорошие реологические свойства компонента. Ø Эритроцитную взвесь переливают без предварительного разведения физиологическим раствором. Весь гемоглобин донорской крови полностью содержится в эритроцитной взвеси. Уникальный биохимический состав взвешивающего раствора обеспечивает сохранность функциональных свойств эритроцитов. Срок хранения эритроцитной взвеси - 42 суток. Ø Дополнительные преимущества имеет эритроцитная взвесь с удаленным лейкотромбослоем и обедненная лейкоцитами методом фильтрации.
Свежезамороженная плазма v Плазма является жидким компонентом крови и представляет собой сложный по составу раствор электролитов и белков. v. Под плазмой свежезамороженной понимается плазма в течение 6 часов после эксфузии крови отделенная от эритроцитов методами центрифугирования или афереза (разделения) и помещенная в систему, которая позволяет осуществить полное замораживание до температуры ниже -30° С в течение 1 часа. Такой режим заготовки плазмы обеспечивает ее длительное (до двух лет) хранение. v. В плазме свежезамороженной в оптимальном соотношении сохраняются лабильные (V, VIII) и стабильные (I, II, VII, IX) факторы свертывания v. Среди основных неорганических электролитов плазмы (неорганические ионы, такие как натрий, калий, хлор и бикарбонат) ионы натрия и хлора значительно преобладают и, таким образом, в первую очередь обеспечивают нормальную осмолярность плазмы, составляющую около 300 мосм/л.
Белки плазы В настоящее время идентифицировано более 100 различных белков плазмы, каждый из которых выполняет преимущественно свою специфическую функцию. ü Значительное количество плазменных белков участвует в процессе свертывания крови или в иммунных (защитных) реакциях организма. üМногие другие белки выполняют важные транспортные функции по отношению к разнообразным веществам, таким как жирные кислоты, железо, медь, витамин D и определенные гормоны. üБелки плазмы играют важную осмотическую роль при транскапиллярном обмене жидкости и, таким образом, в распределении внеклеточной жидкости между кровью и интерстициальным пространством. üПлазма выполняет также транспортную роль при переносе питательных веществ и продуктов обмена, подлежащих экскреции.
Свежезамороженная плазма (СЗП) - характеризуется нормальным содержанием стабильных факторов свертывания и иммуноглобулинов. Оптимальная температура для хранения плазмы крови минус 30°С и ниже.
Показаниями для переливания СЗП являются: Острый ДВС-синдром, осложняющий течение шоков различного генеза (септического, геморрагического, гемолитического) или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш-синдром, тяжелые травмы, обширные хирургические операции); Ø синдром массивных трансфузий; Ø острая массивная кровопотеря (более 30% объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома; Ø болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертывания и соответственно их дефицитом в циркуляции; Ø передозировка антикоагулянтов непрямого действия; Ø коагулопатии, обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов; Ø лечение острого промиелоцитарного лейкоза; Ø при выполнении терапевтического плазмафереза у больных с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Мошковиц), тяжелых отравлениях, сепсисе; Ø
Подготовка свежезамороженной плазмы к трансфузии v v Согласно Инструкции по применению компонентов крови (от 25 ноября 2002 г.), СЗП размораживают методом теплообмена (на водяной бане) при температуре +37°С. Переливание СЗП осуществляется через стандартную систему для переливания крови с фильтром, в зависимости от показаний - струйно или капельно. В размороженной плазме возможно появление хлопьев фибрина, что не препятствует ее использованию с помощью стандартных устройств для внутривенного переливания с фильтром. Если в размороженной плазме обнаруживают значительную мутность, массивные сгустки, что свидетельствует о ее некачественности, то такую плазму переливать запрещено. Оттаявшая плазма может сохраняться до переливания не более 1 часа.
ЦЕЛЬНАЯ КРОВЬ Цельную кровь берут в специальный пакет, где она и будет храниться. Стандартная “единица” крови содержит 450 мл цельной крови, в которую добавлено от 50 до 60 мл жидкости, предотвращающей свёртывание. Основные добавки: натрия гидроцитрат (связывает ионы кальция), глюкоза (источник энергии для эритроцитов) и фосфат (для поддержания р. Н близко к нормальному значению, что замедляет распад 2, 3 -дифосфоглицерата в эритроцитах). Цельную кровь хранят при температуре от 1 до 6 °С. Особенности: 1. Срок хранения цельной крови составляет 21 сут, но тромбоциты теряют жизнеспособность уже через 24 -48 ч. 2. При хранении калий постепенно выходит из эритроцитов, поэтому в конце срока хранения (т. е. через 21 сут) его концентрация в крови может быть крайне высока. Показания: o Сильное кровотечение с падением цифр гемоглобина ниже 60 -80 г. л. Длительное хранение цельной крови приводит к снижению активности ряда факторов свёртывания, тромбоцитов и гранулоцитов (жизнеспособность 24 -48 ч). Таким образом, переливание консервированной крови длительных сроков хранения вполне способно спровоцировать коагулопатию.
Криопреципитат это концентрированная смесь факторов свёртывания крови, полученная из СЗП методом криопреципитации, которую хранят в аналогичных условиях (-18 °С). Криопреципитат насыщен фибриногеном и фактором VIII. Готовят в жидком и сухом виде (во флаконах); на каждое переливание требуется от 6 до 10 ед. криопреципитата. Его наиболее часто применяют при гемофилии. В неотложных ситуациях используют редко вследствие высокого риска заражения вирусом гепатита и достаточно высокой стоимости препарата. Содержит следующие компонеты: Фибриноген (250 мг в 1 флаконе). Фактор VIII (фактор Виллебранда). Фибронектин. Антитромбин III. Показания: Необходимость введения факторов свёртывания крови больным с восстановленным ОЦК. Упорное кровотечение при уремии или при экстракорпоральном кровообращении.
Инфузионные среды: v Объемозамещающие растворы (плазмозаменители и кровь). Основная цель их применения - быстрое восстановление плазматического и глобулярного объемов. v Базисные инфузионные растворы глюкозы и Базисные инфузионные электролитов. Применяют их для поддержания водноэлектролитного равновесия в течение необходимого времени. v Корригирующие инфузионные растворы, в том числе Корригирующие инфузионные молярные растворы электролитов и гидрокарбоната натрия. Они предназначены для коррекции нарушений гидроионного и ЩКБ. v Растворы диуретиков. Основная цель их применения - Растворы диуретиков восстановление диуреза и предупреждение почечной недостаточности.
Объемозамещающие растворы ü ü К этим растворам относятся искусственные плазмозамещающие растворы декстрана, желатина, крахмала. Они превосходят по гемодинамической эффективности цельную кровь. Они быстрее и надежнее восстанавливают объем циркулирующей крови, оказывают положительное влияние на ее реологические свойства, микроциркуляцию и гемодинамику в целом. Восполнение объема крови означает коррекцию основной причины гиповолемии и, связанной с ней, сердечно-сосудистой недостаточности. При восстановлении нормального венозного возврата увеличивается кровенаполнение сердечных полостей и сердечный выброс. Одновременно с АД увеличивается тканевая перфузия, улучшаются метаболические процессы в тканях.
Коллоидные объемо- и плазмозамещающие среды к ним относят: v растворы декстрана, v желатина, v крахмала. Биологическое свойство этих растворов заключается в том, что они в сосудистом русле хорошо связывают воду и увеличивают длительность пребывания коллоидных частиц. Чем выше молекулярная масса раствора, тем дольше его пребывание в крови.
Декстраны это полисахариды, состоящие из отдельных молекул глюкозы. Основу их составляют 0, 9% Nа. С 1 и 5% глюкоза. Декстраны обладают свойствами дезагрегации тромбоцитов и эритроцитов, что препятствует агглютинации и образованию сладжей. Выводятся через почки. Декстраны совместимы со всеми растворами электролитов и большинством лекарств. -
Коллоиды - достаточно крупные молекулы, которые не могут проникать через капиллярную мембрану. Выделяют на два типа: v коллоиды естественного (природного) происхождения v синтетические коллоиды. Наиболее важным коллоидом естественного происхождения является сывороточный альбумин. Моллекулярная масса альбумина составляет 69 000 Дальтон. üПреимущество коллоидных растворов в сравнении с солевыми заключается в том, что крупные молекулы коллоидов не могут проникнуть через стенки капилляров в тканевую жидкость и, соответственно, способны удерживать воду в сосудистом русле в течение длительного времени. Поэтому вызванное введением коллоидов увеличение объема циркулирующей крови более стабильно и долговременно, чем вызванное введением солевых растворов.
Полиглюкин - 6% коллоидный раствор декстрана. Максимум действия 5 -7 ч. В клетках РЭС расщепление до глюкозы, однако препарат не является источником углеводного питания. Основа 0. 9%Na. Cl Показания: Профилактика и лечение гиповолемии. Шок: кровопотеря, плазмопотеря, дегидратация, несоответствие ОЦК сосудистой емкости – травма, ожоги, хирургическое вмешательство, сепсис, сосудистая гипотония, циркуляторная недостаточность. Противопоказания: Осторожность при работе с больными Противопоказания ССС (сердечная слабость), инфаркт миокарда, гипертония. В каждом случае дозировка индивидуальна. При шоке – струйное введение, после стабилизации АД капельное введение. Контроль ЦВД.
Реополиглюкин - 10% р-р декстрана на 0. 9%Na. Cl или 5% глюкозе. Гиперосмотичный 10% коллоидный р-р вызывает перемещение интерстециальной жидкости в сосудистое русло. Выраженные реологические свойства, восстанавливает кровоток в сосудистом русле. Показания. Патологические состояния сопровождающиеся Показания гиповолемией и микроциркуляторными нарушениями: различные виды шока, тромбоэмболия, шоковое легкое, перитонит, панкреатит и др. Противопоказия: геморрагические диатезы, тромбопения, Противопоказия тяжелые заболевания печени с удлинением времени свертывания, заболевания почек (анурия), сердечная недостаточность когда нельзя вводить много жидкости. При передозировании декстранов возможность развития кровотечений.
Рефортан гидроксиэтилкрахмал с массой 200 тыс. Da Коллоидный плазмозамещающий раствор на основе гидроксиэтилированного крахмала - высокомолекулярного соединения, состоящего из полимеризованных остатков декстрозы. Показания. Профилактика и лечение гиповолемии (шок Показания вследствие острой кровопотери, в т. ч. интраоперационной, травмы, ожогов, сепсиса). Профилактика артериальной гипотензии при введении в общую анестезию, при проведении спинальной и эпидуральной анестезии. Нарушение микроциркуляции и терапевтическая гемодилюция, в т. ч. изоволемическая. Противопоказания: олиго-, анурия, гиперчувствительность, : выраженные нарушения свертывающей системы крови. Вводят капельно или струйно смотря по показаниям.
Стабизол -гидроксиэтилкрахмал. Коллоидный плазмозамещающий раствор на основе гидроксиэтилированного крахмала - высокомолекулярного соединения, состоящего из полимеризованных остатков декстрозы. Показания: Профилактика и лечение гиповолемии (шок Показания вследствие острой кровопотери, в т. ч. интраоперационной, травмы, ожогов, сепсиса). Профилактика артериальной гипотензии при введении в общую анестезию, при проведении спинальной и эпидуральной анестезии. Нарушение микроциркуляции и терапевтическая гемодилюция, в т. ч. изоволемическая. Противопоказания: олиго-, анурия, гиперчувствительность, : выраженные нарушения свертывающей системы крови. Вводят капельно или струйно смотря по показаниям.
Базисные растворы ü Для обеспечения дневной потребности в воде и поддержания электролитного баланса следует использовать электролитные инфузионные растворы, содержащие меньше по сравнению с плазмой количество натрия и хлора или добавлять растворы с глюкозой. ü Надо помнить, что изотонические растворы сахаров являются главным источником свободной воды (безэлектролитной) при проведении инфузионной терапии! Растворы сахаров применяют как при проведении поддерживающей гидратационной терапии, так и для коррекции возникающих нарушений водного баланса. При избыточном введении растворов сахаров существует опасность развития гипергидратации. Преимущественное использование растворов сахаров при сниженной концентрации натрия в плазме может привести к гипоосмолярному синдрому.
Раствор Рингера -Изотонический электролитный раствор содержит избыток ионов хлора, кислой реакции. Мало калия и воды. Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид+ Кальция хлорид+ Натрия хлорид] Показания. Изотоническая и гипотоническая Показания дегидратация, дефицит натрия и хлора, гипохлоремический алкалоз. Противопоказания: Гиперхлоремия, гипернатриемия, Противопоказания изотоническая и гипертоническая гипергидратация, метаболический ацидоз. Вводят по показаниям. Скорость введения 4 -8 мл/кг×ч
Раствор Рингера-Локка Изотонический электролитный раствор содержит избыток ионов хлора. Мало калия и воды. Содержит глюкозу, натрия хлорида 9 г, натрия гидрокарбоната, кальция хлорида и калия хлорида по 0, 2 г. Показания: Дегидратация с дефицитом натрия и хлора, Показания гипохлоремия в сочетании с алкалозом. Противопоказания: Гипертоническая и Противопоказания изотоническая гипергидратация, гиперхлоремия, метаболитический ацидоз. Нельзя применять как универсальный раствор. Скорость введения 4 -8 мл/кг×ч
Раствор Хартмана Натрия лактата- раствор сложный [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия лактат] Показания: Гиповолемия, изотоническая дегидратация, Показания метаболический ацидоз. Противопоказания: Гиперчувствительность, Противопоказания гиперволемия, гипертоническая дегидратация, гиперкалиемия, гипернатриемия, артериальная гипертензия, сердечная и/или почечная недостаточность, гиперхлоремия, алкалоз, печеночная недостаточность (снижение образования гидрокарбоната из лактата), гиперлактацидемия. C осторожностью при дыхательной недостаточности, острой дегидратации. Скорость введения 4 -8 мл/кг×ч
5% раствор глюкозы Изотонический безэлектролитный р-р. Метаболизируется с образованием H 2 O и CO 2 Показания: Гипертоническая дегидратация, Показания обезвоживание с дефицитом свободной воды. Основа для добавления других растворов. Противопоказания: Гипотоническая дегидратация и Противопоказания гипергидратация, гипергликемия, непереносимость, отравление метанолом. Доза определяется конкретной ситуацией. Опасность отравления водой! Скорость введения 4 -8 мл/кг×ч
10% растворр глюкозы Гипертонический безэлектролитный р-р с большим количеством свободной воды. Показания: Гипертоническая дегидратация, Показания дефицит свободной воды. Основа для добавления других растворов. Противопоказания: Гипотоническая дегидратация и Противопоказания гипергидратация, гипергликемия, непереносимость, отравление метанолом. Скорость введения 2, 5 мл/кг МТ в зависимости от показаний. Опасность отравления водой!
0, 9% хлорида натрия Р-р изотоничен плазме, содержит мало воды и много ионов хлора. Нельзя использовать как раствор для обеспечения организма водой. Назначать нужно с учетом баланса электролитов чтобы не привести к гиперхлоремии и метаболическому ацидозу. Показания: Гипохлоремия, особенно в сочетании с Показания метаболическим алкалозом, гипонатриемия. Олигоурия в связи с дегидратацией и гипонатриемией. Противопоказания: Метаболический ацидоз, Противопоказания гиперхлоремия, гипонатриемия. Введение 0, 9% р-р Na. Cl усиливает гипокалиемию. Доза определяется конкретной клинической ситуацией. Скорость введения 4 -8 мл/кг×ч
Дисоль -натрия хлорида 6 г, натрия ацетата 2 г. Солевой раствор. Оказывает гемодинамическое действие, уменьшая гиповолемию, препятствует сгущению крови и развитию метаболического ацидоза, улучшает капиллярное кровообращение, усиливает диурез, оказывает дезинтоксикационное действие. Противопоказания: гирернатриемия. Противопоказания Доза определяется конкретной клинической ситуацией. Скорость введения 4 -8 мл/кг×ч
Трисоль натрия хлорида 5 г, калия хлорида 1 г и натрия гидрокарбоната 4 г. Солевой раствор. Оказывает гемодинамическое действие, уменьшая гиповолемию, препятствует сгущению крови и развитию метаболического ацидоза, улучшает капиллярное кровообращение, усиливает диурез, оказывает дезинтоксикационное действие. Противопоказания: Гиперчувствительность, Противопоказания гиперкалиемия. Доза определяется конкретной клинической ситуацией. Скорость введения 4 -8 мл/кг×ч
Ацесоль натрия хлорида 5 г, калия хлорида 1 г, натрия ацетата 2 г. Солевой раствор. Оказывает гемодинамическое действие, уменьшая гиповолемию, препятствует сгущению крови и развитию метаболического ацидоза, улучшает капиллярное кровообращение, усиливает диурез, оказывает дезинтоксикационное действие. Противопоказания: Гиперкалиемия. Противопоказания Доза определяется конкретной клинической ситуацией. Скорость введения 4 -8 мл/кг×ч
Корригирующие растворы v. Гидрокарбонат натрия применяют для лечения декомпенсированного Гидрокарбонат натрия метаболического ацидоза. Противопоказан при дыхательной недостаточности, если при этом нет респираторной поддержки. При избыточном введении гидрокарбоната натрия возникает опасность возникновения декомпенсированного алкалоза. Струйное введение гидрокарбоната ведет к тетаническим судорогам. Для инфузии используют 3 -5% р-ры. v Хлорид калия вводят разведенным на р-ре глюкозы с добавлением Хлорид калия соответствующей дозы инсулина. Применяют при дефиците калия, гипокалиемический метаболический алкалоз, угроза передозировки гликозидами. Калий противопоказан при: почечной недостаточности, олигурии и гиперкалиемии. При необходимости увеличения дозы калия это надо делать осторожно под мониторингом ЭКГ. v Сульфат магния 25% применяют для профилактики и коррекции Сульфат магния 25 дефицита магния. v Хлорид кальция 10% применяют для профилактики и коррекции Хлорид кальция 10 дефицита кальция. Вводить дробно 3 -4 раза в день. Следует вводить осторожно при гипокалиемии.
Осмодиуретики 10 -20% р-ры маннитола Гиперосмолярные р-ры 6 -ти атомного спирта маннита, вызывающие диурез. В организме не метаболизируется и выделяется почками. Вызывает переходящую гиперволемию. Показания: Профилактика острой почечной Показания недостаточности. Лечение острой анурии после ликвидации шока. Отек мозга. Токсический отек легких. Осмотерапия. Противопоказания: Острая сердечная недостаточность, Противопоказания гиперволемия, опасность перегрузки сердца. Следует соблюдать осторожность при анурии (маннитоловая проба). Вводить при контроле ЦВД. 250 мл 20% вводить 30 мин.
Плазмазамещающий р-р+осмодиуретик Реоглюман -Декстран [ср. мол. масса 3000050000]+Маннитол+Натрия хлорид Показания: Нарушения микроциркуляции (травматический, Показания операционный, кардиогенный, ожоговый шок), нарушения артериального и венозного кровообращения (флеботромбоз, тромбофлебит, эндартериит, болезнь Рейно), профилактика тромбозов в трансплантате (в сосудистой и пластической хирургии), почечная и почечно-печеночная недостаточность с сохраненной фильтрационной функцией почек, посттрансфузионные осложнения, дезинтоксикация при ожогах, перитонитах, панкреатите. Противопоказания: Гиперчувствительность, гемодилюция Противопоказания (гематокрит ниже 25 ЕД), геморрагический диатез (тромбоцитопения), ХСН (анасарка), ХПН (анурия), дегидратация, аллергические реакции (неясной этиологии). Вводят капельно или струйно смотря по показаниям
Помимо препаратов крови, для адекватной терапии может понадобиться переливание кровезамещающих жидкостей. Различные состояния требуют различных по составу и механизму действия трансфузионных сред. Переливание трансфузионных сред осуществляется для удовлетворения ряда задач.
Функции трансфузионных сред
1. Восполнение ОЦК. Если в результате обширной кровопотери или дегидратации другого генеза, например профузной рвоты, произошло резкое уменьшение объема циркулирующей крови, то выраженная гиповолемия может привести к развитию такого грозного осложнения, как шок. Кроме того, даже при незначительной кровопотере и благоприятной реакции на переливание крови не рекомендуется осуществлять гемотрансфузию более 500 мл, поскольку это значительно повышает риск возникновения посттрансфузионных осложнений. Для коррекции гиповолемии и нарушений микроциркуляции производят переливание гемодинамических коллоидных растворов. Наиболее часто используются 10%-ный раствор низкомолекулярных декстранов – реополиглюкин. Это вещество обладает разнообразными свойствами, основными из которых являются замещение дефицита ОЦК, повышение реологических свойств, способность улучшать микроциркуляцию за счет снижения агрегации форменных элементов крови, уменьшения ее вязкости. Препарат применяется при шоках различного генеза, тяжелых интоксикациях, отравлениях, при тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях (перитоните), при лечении ожоговой болезни. Препарат выводится почками, поэтому противопоказанием для его применения являются тяжелые хронические заболевания почек, особенно сопровождающиеся формированием почечной недостаточности, и сердечная недостаточность, когда не рекомендуется введение в организм больших объемов жидкости.
2. Что такое трансфузионные среды. Выведение токсинов из организма. Такая задача возникает при различных состояниях, например острых и хронических отравлениях на производстве (при несоблюдении правил техники безопасности) и в быту (нередко с суицидальной целью), отравлении большими дозами алкоголя и его суррогатов, синдроме длительного сдавления, ожоговой болезни, сепсисе, тяжелых гнойно-воспалительных и инфекционных заболеваниях и иных состояниях, сопровождающихся поступлением в кровь значительного количества токсических веществ. В таких ситуациях вводимые трансфузионные среды имеют своей целью снятие тяжелой интоксикации. Препарат гемодез является водно-солевым раствором низкомолекулярного полимерного соединения. Благодаря своей химической структуре он способен связывать токсические вещества, разбавлять концентрацию и выводить их через почки. Аналогично реополиглюкину препарат не рекомендуется применять пациентам с тяжелыми хроническими заболеваниями почек, особенно сопровождающимися формированием почечной недостаточности и бронхиальной астмой. Многие специалисты в настоящее время категоричны в отношении применения гемодеза у подобных больных, называя его почечным ядом.
3. Питательная функция. Ряд препаратов используется с основной функцией – парентеральным питанием.
Необходимо помнить, что эффективное воздействие трансфузионных сред возможно только при обеспечении форсированного диуреза, адекватного объему поступающей жидкости, осуществляемого за счет введения в конце системы раствора диуретиков, например лазикса (фуросемида).
Целью переливания жидкостей и компонентов крови являются: восстановление нормоволемии и органного кровотока (перфузии); поддержание уровня плазменных факторов свёртывания в количествах, достаточных для гемостаза; восполнение количества циркулирующих эритроцитов (переносчиков кислорода) до уровня, обеспечивающего минимально достаточную доставку и потребление кислорода в тканях.
Характеристика трансфузионных сред
При проведении трансфузионной терапии острой массивной кровопотери используются СЗП, кристаллоиды, коллоиды (альбумин, препараты гидрооксиэтилкрахмала и декстраны), компоненты крови - эритроциты и тромбоциты.
Вводимые внутривенно жидкости различаются по осмолярности, тоничности, онкотическому давлению, степени распределения и длительности циркуляции в водных пространствах тела, способности переноса кислорода.
Осмолярность раствора указывает на количество осмотически активных молекул, которые могут удерживать или "привлекать” воду для уравновешивания осмотического давления между внутрисосудистым и интерстициальным пространствами.
Термин "тоничность” используется для сравнения осмотического давления плазмы и внутривенно переливаемого раствора - если они одинаковы, то раствор называется изотоничным (например, 0,9% раствор NaCl или раствор Рингер-лактата).
Онкотическое давление определяется концентрацией белка в растворе. Гиперонкотические растворы (10 или 25% раствор альбумина) способны длительно (период полувыведения 16 часов) циркулировать во внутрисосудистом пространстве, существенно увеличивая его объём (50мл 25% раствора альбумина увеличивают внутрисосудистый объём на 200мл благодаря сорбированию жидкости из интерстициального пространства).
Каждый переливаемый компонент крови решает свою специфическую задачу. Переливание СЗП необходимо с целью восполнения или предупреждения дефицита плазменных факторов свёртывания при развившемся остром ДВС синдроме или неминуемо ожидаемом вследствие планируемой обширной операции. Эритроциты переливаются только с целью восполнения дефицита переносчиков кислорода. Тромбоциты назначаются при необходимости восполнения развившейся "тромбоцитопении потребления”, когда их уровень резко снижен (менее 100*109/л) и имеет место тромбоцитопеническая петехиальная кровоточивость или при доказанной гипокоагуляционной фазе острого ДВС синдрома.
Одной идеальной трансфузионной среды для решения всех задач, стоящих перед трансфузиологом, проводящим интенсивную терапию острой массивной кровопотери, не существует. Каждая среда имеет свои достоинства и недостатки. Тип и количество переливаемой жидкости определяется сочетанием многих факторов: тяжестью травмы или операции, длительностью кровотечения до достижения гемостаза, объёмом кровопотери, наличием сопутствующих заболеваний, полом и возрастом пациентов, а также уровнем обеспеченности трансфузионными средами и местом её проведения (догоспитальный этап или операционная).
острая кровопотеря трансфузионная терапия
Сравнение кристаллоидов и коллоидов (табл. N 1) показывает, что и те и другие с разной степенью эффективности увеличивают объём циркулирующей жидкости в организме реципиента. Однако диагносцирование "шокового лёгкого”, для которого характерна повышенная проницаемость лёгочных капилляров, должно ограничить назначение коллоидов из-за опасности развития интерстициального отёка лёгких.
Таблица N 1. Сравнение растворов кристаллоидов и коллоидов
Переливание цельной крови в плановой хирургической деятельности с целью восполнения острой массивной кровопотери не только не показано, но и противопоказано из-за возможности углубления тяжести ДВС синдрома, циркуляторной перегрузки, особенно у детей и лиц пожилого возраста. Быстрое и адекватное восстановление нормоволемии и органной перфузии с помощью переливания солевых и коллоидных растворов при условии адекватной доставки кислорода и объёме кровопотери менее 30% исходного циркулирующего объёма крови позволяет, как правило, не прибегать к переливанию донорских эритроцитов, не говоря уже о цельной крови.
V. Критерии оценки адекватности трансфузионной терапии острой массивной кровопотери
Расчёт потребности в трансфузионных средах, их количестве и структуре определяется объёмом кровопотери, её скоростью и длительностью, а также полом, возрастом и сопутствующими заболеваниями пациента. Подход к больному с наружным кровотечением, которое может быть остановлено временным сдавлением или наложением жгута, отличается от подхода к больному с внутрибрюшным или внутриплевральным кровотечением. Пострадавшему с переломом костей таза вследствие автокатастрофы (кровопотеря обычно до 2000мл), до этого бывшему абсолютно здоровым, переливание коллоидов в дозе 15мл/кг массы тела должно быть назначено скорее, чем больному 70 лет с аналогичной кровопотерей вследствие кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода на фоне цирроза печени. Наличие приобретенных заболеваний сердца существенно снижает компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы по увеличению сердечного выброса и уменьшает толерантность к острой кровопотере, требуя более интенсивной трансфузионной поддержки.
Практически при всех обстоятельствах ведущими остаются непрямые методы измерения объёма циркулирующей крови и объёма кровопотери - артериальное давление, пульсовое давление, среднее артериальное давление (сумма систолического и двух диастолических АД, делённая на три), пульс, центральное венозное давление, почасовой диурез, давление в лёгочной артерии, давление заклинивания лёгочной артерии, пульсовая оксиметрия (показатель насыщения гемоглобина кислородом - сатурация - позволяет оценивать уровень оксигенации периферических тканей).
Необходимость контроля центральной гемодинамики, обеспечения достаточной скорости трансфузий и предупреждения возможной циркуляторной перегрузки требует обязательной катетеризации одной из центральных вен и постоянного измерения центрального венозного давления (ЦВД).
Следует подчеркнуть, что концентрационные показатели, такие как уровень гемоглобина и гематокрита, в начале массивной кровопотери не являются достоверными, не отражают тяжесть кровопотери и всегда опаздывают. Лишь через 1,5-2 часа после острой массивной кровопотери отмечается снижение вследствие гемодилюции показателей гемоглобина и гематокрита, хотя и в этом случае они не отражают объёма кровопотери.
Катетеризация мочевого пузыря и контроль почасового диуреза - обязательное условие адекватной трансфузионной терапии больным с острой массивной кровопотерей. Почасовой диурез позволяет судить о степени волемии и состоянии ренальной перфузии, его снижение менее 0,5мл/кг массы тела/час является простым и надёжным индикатором неадекватной трансфузионной терапии.
При выборе трансфузионных сред трансфузиолог должен принимать во внимание, что солевые растворы не столь значительно увеличивают объём циркулирующей жидкости во внутрисосудистом пространстве по сравнению с коллоидами. Переливание 1л раствора Рингер-лактата лишь на 300мл увеличивает циркулирующий внутрисосудистый объём, тогда как переливание 100мл 25% раствора альбумина уже через 2 часа увеличивает циркулирующий объём на 450мл.
Растворы глюкозы не должны использоваться в терапии острой массивной кровопотери, так как глюкоза быстро метаболизируется и образующаяся свободная вода покидает внутрисосудистое и интерстициальное пространство, переходя во внутриклеточное. Только 10мл из каждых перелитых 100мл глюкозы остаются в циркуляции. Кроме того, возможная гипергликемия может потенцировать повреждение центральной нервной системы вследствие травмы, ишемии и гипоксии.
Гипертонический солевой раствор (7,5%) в большей степени повышает внутрисосудистый объём, чем изотонический вследствие быстрого перехода жидкости из интерстициального и внутриклеточного пространства во внутрисосудистое русло. Переливание 250мл 7,5% раствора NaCl повышает внутрисосудистый объём примерно на 1л. Переливание гипертонических солевых растворов показано на догоспитальном этапе трансфузиологической помощи (при отсутствии указаний на черепно-мозговую травму).
Коллоидные растворы (альбумин, препараты гидрооксиэтилкрахмала или декстрана) в наибольшей степени пригодны для повышения внутрисосудистого объёма. Альбумин является вирусбезопасным препаратом, получаемым из плазмы крови донора. Его единственным недостатком является высокая стоимость. Аллергические реакции на введение альбумина крайне редки, а имеющиеся в литературе указания на отрицательное влияние переливаний альбумина на гемостаз наблюдаются лишь при превышении разумных доз.
6% раствор гидрооксиэтилкрахмала (инфукол, волекам, HES) по своему действию подобен альбумину. Эффект увеличения внутрисосудистого объёма сохраняется в течение 24 часов. Примерно 40% экскретируется с мочой в течение первых суток после переливания. Метаболизируется препарат в макрофагальной системе. Препараты HES существенно дешевле альбумина. Однако недостатком HES является его влияние на гемостаз. Переливание HES может сопровождаться удлинением времени кровотечения, снижением уровня плазменных факторов свёртывания, особенно фактора VIII, удлинением активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). В то же время многочисленные исследования показали, что проблемы с гемостазом не возникают, если соблюдаются рекомендуемые дозы переливания HES - не более 20мл/кг массы тела в сутки или не более 1500мл для взрослых пациентов. Анафилактические реакции крайне редки.
Растворы декстранов состоят из полимеризированных молекул глюкозы, чей молекулярный вес находится в пределах 40-70 тыс. дальтон. Их волемическое действие подобно переливанию альбумина и растворов HES, однако воздействие на гемостаз более выражено и частота анафилактических реакций более высокая. Кроме того, декстраны противопоказаны при острой почечной недостаточности.
Принципы современной компонентной терапии
Операция переливания крови имеет как положительные, так и отрицательные моменты.
Достоинства:
Увеличение числа циркулирующих эритроцитов.
Повышение уровня гемоглобина при переливании эритроцитов.
Купирование геморрагического синдрома при переливании свежезамороженной плазмы.
Увеличение числа тромбоцитов при переливании тромбоцитного концентрата.
Недостатки:
Отторжение клеточных и плазменных элементов крови донора.
Риск вирусного и бактериального заражения.
Угнетение кроветворения.
Усиление тромбогенности.
Иммунологические реакции.
При переливании крови длительных сроков хранения, реципиент получает функционально неполноценные тромбоциты, продукты распада лейкоцитов, антитела и антигены, которые могут стать причиной тяжелых осложнений.
В настоящее время утвердился принцип возмещения конкретных, недостающих организму больного компонентов крови. Показаний к переливанию цельной крови нет, за исключением случаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют компоненты крови.
Кровь доноров на станциях переливания крови в ближайшие часы после забора делится на компоненты. Компоненты крови переливаются только той группы системы АВО или той резус-принадлежности, которая имеется у реципиента.
Трансфузионные среды, препараты крови классифицируются следующим образом:
- Препараты эритроцитов. Их введение направлено на восполнение объемов эритроцитов и поддержание нормальной кислородтранспортной функции крови. Применяются при острой кровопотере и тяжелой анемии. Различают следующие препараты эритроцитов:
Эритроцитная масса (Применяется чаще всего. Получают путем отделения плазмы из консервированной крови при центрифугировании. В отличие от цельной крови содержит меньше продуктов распада клеток, клеточных и белковых антигенов и антител. В то же время эритроцитов содержит больше).
Эритроцитная взвесь (Эритроциты отмывают физиологическим раствором, убирая лейкоциты и тромбоциты. Используется у тяжелых больных, при нарушениях иммунитета, у больных, которые плохо переносят трансфузии. Значительно меньше вероятность развития гемотрансфузионных реакций).
- Препараты плазмы.
Плазма свежезамороженная (Плазма, отделенная от эритроцитов и замороженная при температуре -30 градусов. Может храниться до года. Переливается с целью восполнения в организме факторов свертывания крови и при массивной кровопотере. Плазма представляет собой бесклеточную среду, поэтому совмещение при переливании проводится только по системе АВО).
- Тромбоцитный концентрат - используется при снижении уровня тромбоцитов в крови.
- Лейкоцитный концентрат – используется при снижении уровня лейкоцитов в крови.
В настоящее время врач имеет возможность использовать многочисленные гемотрансфузионные среды (табл. 2), которые должны назначаться в зависимости от показаний при той или иной патологии.
- КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД
- КОНСЕРВИРОВАННАЯ КРОВЬ
- в жидком состоянии при температуре выше О °С;
- в замороженном твердом состоянии при температуре ниже О °С (вплоть до ультранизких, обеспечивающих многолетнее хранение эритроцитов).
Изменения морфофункциональных свойств эритроцитов при хранении могут быть необратимыми и обратимыми. К необратимым нарушениям относятся уменьшение на 80-90% концентрации АТФ в эритроцитах, проникновение внутрь клетки Са, потеря липидов (из клеточной мембраны) и поверхностных рецепторов для связывания иммуноглобулинов, сфероци-
Классификация трансфузионных сред
Таблица 2
|
Консервированная кровь |
Кровезаменители |
|||||
|
Клеточные компоненты |
Плазма |
Препараты плазмы |
Препараты гемодинамического, противошокового, реологического действия и для восполнения ОЦК |
Препараты дезинтоксика- ционного действия |
Препараты для парентерального питания |
Регуляторы водно-солевого и кислотноосновного равновесия |
|
«Модифицированная» кровь Эритроцитная масса Эритроцитная взвесь Эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами Эритроцитная масса, размороженная и отмытая Концентрат тромбоцитов Концентрат лейкоцитов |
Плазма нативная Плазма свежезамороженная Плазма антиге- мофильная Плазма иммунная Плазма анти- стафилакок- ковая Плазма лиофи- лизированная |
Комплексного действия
действия
|
|
|
|
|
тоз, гемолиз. Обратимыми изменениями можно считать потерю АТФ до 50- 70%, значительное снижение содержания 2,3-ДФГ, выход ионов калия из клеток, наличие тутовых форм эритроцитов, потерю агглютинабельности эритроцитов.
Основной функцией эритроцитов является обеспечение связывания гемоглобина с кислородом в легких, транспорт кислорода и передача его тканям. Эритроцит является прекрасной моделью, на которой ясно виден один из основных биологических законов - взаимосвязь структуры и функции. Во время хранения крови в эритроцитах продолжают происходить процессы обмена веществ.
Для поддержания структуры эритроцита при хранении необходимо наличие основного субстрата метаболизма - глюкозы. При консервировании происходит непрерывное накопление конечного продукта гликолиза - молочной кислоты, что приводит к закислению крови - снижению pH и ухудшению биохимического статуса клеток. Однако до определенного времени красные клетки крови могут компенсировать этот процесс и синтезировать необходимое количество АТФ. К 21-му дню хранения в эритроцитах крови, консервированной на растворе глюгицир, в среднем сохраняется 60-70% АТФ, что коррелирует с их 70% приживаемостью в кровяном русле реципиента. Измеренный с применением радиоактивной метки Сг51 этот показатель приживаемости является общепризнанным критерием пригодности эритроцитов для трансфузий.
Для поддержания кислородтранспортной функции эритроцитов предполагается, что ведущее значение имеет другой промежуточный компонент гликолиза - 2,3-ДФГ. Он является активным регулятором сродства гемоглобина к кислороду и отдачи кислорода тканям. Судят о сродстве гемоглобина к кислороду по положению диссоциационной кривой оксигемоглобина, которое находится в обратной зависимости от концентрации 2,3-ДФГ в эритроците в свободном и связанном с гемоглобином состоянии: при низкой концентрации 2,3-ДФГ в эритроците сродство гемоглобина к кислороду повышено, при этом диссоциация оксигемоглобина и передача кислорода тканям затрудняются; при высокой его концентрации гемоглобин слабо связан с кислородом, и он быстрее высвобождается, ткани легче извлекают кислород из его комплекса с гемоглобином.
Таким образом, кислородтранспортная функция эритроцитов, по всей вероятности, тесно коррелирует и зависит во многом от содержания 2,3-ДФГ в клетке. Количественной мерой этой функции является Р50.
Предполагают, что АТФ связана с гемоглобином и оказывает некоторое влияние на процесс отдачи кислорода тканям. Однако основное и ведущее значение имеет 2,3-ДФГ, который считается ответственным за кислород- транспортную функцию эритроцитов. По мере увеличения сроков хранения крови происходит повышение сродства гемоглобина к кислороду, снижение концентрации АТФ и особенно быстрое снижение концентрации 2,3-ДФГ, а также величины P50j то есть понижение кислородтранспортной функции эритроцитов, в результате чего они не реализуют эту функцию в системе микроциркуляции.
При консервировании крови на содержание 2,3-ДФГ значительно влияет кислотно-щелочной статус: понижение pH крови в результате ее закисления при длительном хранении приводит к уменьшению концентрации 2,3-ДФГ в эритроцитах. Более высокий показатель pH ассоциирует с более высоким уровнем этого компонента. При переливании длительно хранившейся крови с повышенным сродством к кислороду больным с острой кро- вопотерей и кислородным голоданием состояние гипоксии может оказаться неустраненным. Экспериментально доказано и в клинике проверено, что уровень 2,3-ДФГ в эритроцитах может восстанавливаться до нормы как при добавлении веществ, усиливающих гликолиз, так и в организме реципиента в течение нескольких часов после переливания.
В процессе хранения крови происходят морфологические изменения в эритроцитах, что выражается в постепенных превращениях дискоидной формы (наиболее физиологически полноценной) в шиповидную, а под конец в сферическую - процесс, названный дискосферотрансформацией. По мере удлинения сроков хранения количество шиповидных форм увеличивается, что связано с наступающими изменениями в клеточной мембране, играющей важную роль в поддержании жизнедеятельности клетки в процессе консервирования, а также в плазме.
Мембрана при длительном хранении может становиться ригидной и приобретает форму сфероцита в результате процесса осмотического набухания. Разрыв ригидной мембраны сфероцита может происходить вследствие снижения способности клетки противостоять дальнейшему коллоидно-осмотическому набуханию (при превышении критического гемолитического объема) либо при микроциркуляции. Потеря сфероцитами гибкости и способности к деформированию (вытягиванию) затрудняет их прохождение через капилляры с меньшим диаметром, чем у эритроцита, и под давлением тока циркулирующей крови они подвергаются в капиллярах фрагментации или разрыву. Сферическую форму эритроцита поэтому принято считать соответствующей прегемолитической стадии. Установлена определенная корреляция между концентрацией АТФ в эритроцитах и их низкой приживаемостью. Форма двояковогнутого диска совпадает с физиологическим уровнем АТФ в эритроцитах. Важно отметить, что восстановление уровня АТФ в длительно хранившихся эритроцитах (например, при добавлении в кровь аденина) приводит к восстановлению обратимых форм эхиноцитов в диско- циты и повышает их приживаемость. Эти факты подтверждают ответственность АТФ за структурную целостность и жизнеспособность консервируемых эритроцитов.
Длительное хранение крови при 4 °С сопровождается прогрессивной потерей липидов мембраны, что приводит к понижению способности красных клеток изменять свою форму при прохождении через узкие капилляры.
Одной из основных и важнейших функций мембраны является регуляция проницаемости различных веществ и воды, столь существенная в защите эритроцитов при осмотических нагрузках. Она ответственна за проникновение в клетку субстратов питания из плазмы и из консервирующих растворов (глюкоза, электролиты, аминокислоты и др.) и за выведение из клетки продуктов распада, образующихся в процессе обмена веществ.
Мембрана обладает важной ферментной системой для осуществления процессов транспорта ионов. Для транспорта К+ и Na+ важное значение имеют АТФ-фазы.
Таким образом, функции регуляции ионной проницаемости мембраны тесно связаны с поддержанием энергетического потенциала клетки, а именно: нормального уровня АТФ, которая должна обеспечить энергию для работы калий-натриевого насоса, мембраны-механизма, регулирующего прохождение ионов натрия и калия, что является существенным фактором, контролирующим нормальный объем эритроцитов, поддерживающим интакгность мембраны и жизнеспособность эритроцитов.
В процессе длительного хранения при положительных температурах (4 °С) изменения, происходящие в осмотическом балансе, - снижение энзиматической активности в эритроците и накопление продуктов метаболизма - нарушают регуляцию проницаемости мембраны. Начинается пассивный выход калия во внеклеточную среду и пассивное проникновение в эритроциты натрия и воды, которые растягивают мембрану своим давлением изнутри.
При дальнейшем хранении превышение критического гемолитического объема завершается разрывом мембраны или образованием крупных пор и выбросом из клетки молекул гемоглобина. Таков механизм гемолиза эритроцитов цельной консервированной крови при длительном ее хранении в условиях положительных температур.
Два важных критерия определяют полноценность консервированной крови: длительная сохранность эритроцитов в жизнеспособном состоянии, за которое ответственна АТФ, и сохранение кислородтранспортной функции эритроцитов.
Выявление прямой зависимости жизнеспособности эритроцитов и кислородтранспортной функции гемоглобина от метаболизма эритроцита способствовало в последние годы разработке и созданию новых эффективных растворов для более длительного хранения консервированной крови.
