Такую травму, как разрыв связок голеностопного сустава, может получить каждый. Достаточно сделать одно резкое движение или неловко повернуть ногу в суставе. Больше всего рискуют женщины, носящие обувь на высоких каблуках, и спортсмены.

Симптомы

Связки голеностопа представляют собой образования, состоящие из соединительной ткани. Они расположены между костями стопы и голени. Повреждение связки или сухожилия чаще всего происходит при выворачивании ноги либо в результате резкой опоры на нее.

Разрыв связок голеностопного сустава может быть полный и частичный.

В первом случае связка рвется на две части или отрывается от места крепления полностью. Во втором - происходит разрыв некоторых волокон. Лечение необходимо проводить и в том, и в другом случае.

Частичный разрыв связок

Симптомы частичного разрыва связок следующие:

пострадавшему больно наступать на ногу;
появляются гематомы;
возникает припухлость в зоне передней поверхности стопы и по бокам.

Полный разрыв связок

Признаки полного разрыва связок более тяжелые:

, возникающий вследствие нарушения целостности сосудов, снабжающих кровью сустав;
сильная боль при ходьбе и при пальпации травмированной области;
распространение отека и гематомы на всю поверхность стопы, а также на ее подошву.

Для того чтобы подтвердить симптомы, голеностопный сустав проверяют на синдром, получивший название «выдвижной ящик». Этапы проверки:

Пациента берут за нижнюю часть голени.
Толкают заднюю область стопы вперед.
При ее смещении диагноз подтверждается.

Томография голеностопного сустава является важным диагностическим методом

Симптомы не являются единственным показателем для постановки диагноза. Визуальный осмотр и внешние признаки очень важны. Полную картину для понимания ситуации (полный или частичный разрыв связок, есть ли перелом костей или травма сухожилий) дают более точные методы обследования:

рентгенография.

Лечение разрыва связок голеностопного сустава назначается только после уточнения всех симптомов и определения степени повреждения тканей.

Лечение

При частичном разрыве применяется консервативная терапия. При полном (например, при травме межберцового синдесмоза или нарушении целостности дельтовидной связки) - медицинская помощь оказывается в условиях стационара в виде хирургического вмешательства с последующей реабилитацией.

Основными приемами терапии при частичном разрыве связок являются:

Лечение холодом - первая помощь при травме голеностопного сустава

обеспечение ноге состояния полного покоя;
фиксация сустава с помощью повязки (кости, сухожилия, мышцы должны находиться в полной неподвижности);
наложение компрессов;
употребление медикаментозных обезболивающих и противовоспалительных средств (в том числе в виде мазей);
физиотерапия.

При полном разрыве связок необходимым становится хирургическое вмешательство. Если оно не будет выполнено в течение месяца после получения травмы, то последствия возникнут незамедлительно, а симптомы будут беспокоить пострадавшего длительное время.

Частные случаи: травма синдесмоза

Одним из тяжелых случаев повреждения тканей в голеностопном суставе является разрыв синдесмоза, сочетающего соединения, берущие начало от вершины внутренней стороны лодыжки, и межберцовых связок (задней и передней).

Травма синдесмоза в большинстве случаев возникает при подвороте стопы наружу. При этом происходит отрыв связок от кости. Практически всегда травма синдесмоза сопровождается переломом лодыжки.

Для того чтобы диагностировать подобный разрыв проводится рентгенологическое исследование. В этом случае переднюю поверхность синдесмоза и лодыжку с внутренней стороны предварительно обезболивают.

Лечение при подобной травме связок может назначаться как оперативное, так и консервативное.

При отказе пациента от хирургического вмешательства для удаления последствий травмы межберцового синдесмоза или его при нецелесообразности проведения операции поэтапно оказывается терапевтическая медицинская помощь.

Проводится спирто-новокаиновая блокада.
Накладывается гипсовая повязка сроком на 5 недель.
Ставится съемная шина на 14 дней.
Назначается массаж области травмирования межберцового синдесмоза.
Рекомендуется ЛФК.

К сожалению, восстановить целостность тканей не всегда удается с помощью только лишь консервативных методов лечения.

Если после проведенной терапии боль и дискомфорт при движении остаются на протяжении срока от 3 месяцев до полугода, то хирургическое вмешательство при травме синдесмоза является необходимым.

При операции связки могут восстанавливаться через каналы в костях (продевают лавсановую ленту, полоски фасции, сухожилия и скрепляют разрыв с помощью болта).

Частные случаи: нарушение целостности дельтовидной связки

Такая травма обычно происходит при переломах, поэтому ее обнаружение происходит во время рентгенологического обследования сустава.

При подтверждении разрыва дельтовидной связки лечение проходит в несколько этапов.

Выполняется местная анестезия.
Производится аддукция (приведение) стопы в голеностопном суставе.
Волокна дельтовидной связки сшиваются (проводится хирургическая операция).
Накладывается гипсовая повязка.
Осуществляются реабилитационные мероприятия (помощь в разработке мышц, сухожилий).

Встречаются очень тяжелые случаи разрыва дельтовидной связки. Гипс при таких повреждениях может накладываться на срок до 2 месяцев. После его снятия процесс восстановления занимает 60 и более дней.

Реабилитация

Чтобы окончательно устранить все последствия травмы больному положена реабилитация, в том числе и санаторно-курортная. Она включает в себя:

занятия ЛФК;
массаж;
грязелечение;
водные процедуры;
физиотерапию.

Реабилитация направлена не только на устранение всех остаточных симптомов разрыва, но и для закрепления проведенного лечения.

Применение ортезов

Во время всего восстановительного периода пациенту необходимо носить жесткую повязку или ортез - специальное приспособление с помощью которого фиксируются и разгружаются связки, сухожилия, мышцы. Это значительно снижает риск возникновения патологических деформационных процессов в суставе или смещение костей.

Чтобы выбрать ортез, необязательно везти больного в аптеку. Просто следует знать несколько деталей:

размер ноги;
объем щиколотки в самом узком месте;
обхват лодыжки (под косточкой);
окружность голени (между щиколоткой и коленкой).

Ортезы могут быть двух видов:

жесткие;
полужесткие.

Первые применяются при очень серьезных травмах, вторые - если разрыв был частичный.

Применение ортезов не разрешается, если проводится лечение смешанных повреждений (ожога и ранения кожи) либо реабилитация после данных травм.

Лечение важно на любом этапе - от постановки диагноза до окончания реабилитации. Только в случае серьезного отношения ко всему процессу и тщательной работе возможно успешное выздоровление без осложнений.

Ища информацию о различных травмах связок и суставов, можно встретить термин «синдесмоз». Это слово обозначает малоподвижное или неподвижное сочленение костей человеческого организма. связки встречаются часто, особенно если речь идет о спортсменах или людях, работа которых предусматривает интенсивные физические нагрузки. Так что представляет собой синдесмоз и каковы результаты его травмы? Опасен ли разрыв данного сочленения и какие методы лечения может предложить современная медицина?

Синдесмоз — это что такое?

Как известно, в опорно-двигательном аппарате человека кости сочленяются между собой как подвижно, так и неподвижно. Например, суставы соединяют элементы скелета, обеспечивая возможность движения. Если же речь идет о неподвижных сочленениях, то здесь обязательно нужно назвать синдесмоз. Это путь соединения посредством тяжей плотной соединительной ткани. Такие структуры не предусматривают движения. Например, именно так сочленены между собой кости черепа, позвонков, кости предплечья и голени.

Разумеется, существует несколько разновидностей подобного соединения. Мембранный синдесмоз — это то, что можно увидеть, рассмотреть сочленение малоберцовой и большеберцовой кости. А вот кости черепа соединены между собой разными типами «швов».

Особенности травм синдесмозов

Увы, травмы синдесмозов вряд ли можно считать редкостью. Довольно часто происходит разрыв мембран между берцовыми костями. Травмы голеностопа часто регистрируются у спортсменов во время прыжков или бега. К таким же повреждениям склонны балерины, гимнасты цирковые акробаты.

При черепно-мозговых травмах, а также повреждениях позвоночника возможно нарушение сочленений между костями. У новорожденных разрыв синдесмоза между структурами черепа иногда происходит во время прохождения сквозь родовые пути. А вот при у пациента также обнаруживаются частичные повреждения или растяжения волокон - связок между позвонками.

Дистальный межберцовый синдесмоз и его разрыв

Как свидетельствует статистика, 10 % травм растяжений связаны именно с травмой структуры под названием «межберцовый синдесмоз». Стоит сказать, что от данного повреждения не застрахован никто, так как мембрана может растянуться или повредиться при сильном повороте стопы наружу с одновременным поворотом носка внутрь.

С другой стороны, есть люди, которые более склонны к данного рода травмам ввиду профессии — это спортсмены, танцоры, акробаты и т. д. Кстати, постоянное ношение обуви на высоком каблуке, особенно с неустойчивым подъемом, также повышает вероятность растяжения межберцовой мембраны.

Симптомы травмы межберцовой мембраны

Поврежденный дистальный синдесмоз — это распространенная проблема, причем сопровождается она достаточно выраженной клинической картиной. Как правило, первым симптомом является резкая боль. Неприятные ощущения значительно усиливаются во время движения или при попытке сменить положение стопы. Болезненность усиливается также при пальпации.

Другим симптомом является отечность мягких тканей вокруг травмы — отек нарастает быстро, увеличиваясь в считаные минуты. Стопа пациента, как правило, приобретает вынужденное, неестественного положение — в большинстве случаев она вывернута наружу. Кроме того, кожа в области травмы краснеет, на ней нередко можно заметить мелкие подкожные кровоизлияния.

Разумеется, для того чтобы диагностировать разрыв межберцового синдесмоза, необходимы некоторые тестирования. При физикальном осмотре врач уже может заподозрить наличие растяжения или повреждения мембраны, но для постановки точного диагноза и определения схемы лечения нужно пройти рентгенографическое исследование. На снимках специалист может отчетливо увидеть расширение щели между костями, а также определить линию разрыва и заметить наличие переломов.

Консервативное лечение и его особенности

Для начала проводится консервативное лечение. Дабы облегчить состояния пациента, боль купируют, проводя новокаиновую блокаду. Основная задача терапии в этот период — обездвижить конечности, сжать междуберцовую щель и дать время тканям восстановиться самостоятельно. Именно поэтому обязательным элементом лечения является гипсовая повязка, которую накладывают в форме сапога. Носить гипс придется около 5-6 недель.

После этого повязку снимают и заменяют ее на съемную шину — в этот период активные движения противопоказаны, но пациенту необходима реабилитация. С этой целью людям, как правило, назначают различные физиопроцедуры и регулярные сеансы массажа. Необходима и специальная лечебная гимнастика, которая проводится под присмотром специалиста, именно он подбирает комплекс упражнений, определяет время и соответствующие нагрузки.

Нередко разрыв синдесмоза сопряжен с другими травмами, включая и нарушение нормального кровообращения. В качестве примера осложнений можно привести тромбоз венозных сосудов, поэтому за состоянием пациента нужно следить очень внимательно и при необходимости ввести в схему терапии прием антикоагулянтов.

Сразу же стоит сказать, что консервативная терапия — это длительный процесс. Нередко, для того чтобы полностью восстановить подвижность и физические возможности, пациенту нужно более 6 месяцев.

В каких случаях необходимо хирургическое вмешательство?

К сожалению, консервативное лечение эффективно далеко не в каждом случае. При сильных травмах, неправильном сращивании костей и при отсутствии эффекта от физиотерапевтического лечения врач может принять решение о хирургическом вмешательстве.

На сегодняшний день существует множество техник для восстановления связок. Довольно часто во время процедуры проводят имплантацию новой связки. Ее формируют из консервированного сухожилия, широкой фасции бедра и ленты из лавсана. В берцовых костях проделывают специальные каналы, к которым связка и крепится. Кстати, в 92 % случает операция проходит успешно, и к пациенту возвращается подвижность.

Есть и другой способ, а именно применение компрессирующего винта, изготовленного из сплава металлов. Такой винт представляет собой надежный стягивающий механизм — он фиксирует на определенном расстоянии, не позволяя им перемещаться или срастаться.

В любом случае, стоит понимать, что поврежденный синдесмоз — это серьезная проблема, и самолечение здесь неуместно. Сразу же после получения травмы нужно обратиться к врачу.

Соединение дистальных эпифизов большой и малой берцовых костей при помощи связочного аппарата называется синдесмоз голеностопного сустава. Существует еще и межпозвоночный вид травмы. Очень часто при травмировании нижней конечности случается его разрыв. При этом больные жалуются на отекание поврежденной области, возникновение острой боли и покраснение кожных покровов. С таким повреждением синдесмоза необходимо обратиться к травматологу, чтобы исключить другие повреждения ноги, и получить план эффективного лечения.

Разрыв голеностопного синдесмоза: особенности заболевания

Какие существуют причины патологии?

Чаще всего разрыв синдесмоза случается вследствие травмы нижней конечности.

А также такое повреждение развивается в следующих случаях:

удары со стороны или прямо;
поворачивание стопы во внутреннюю сторону при падении;
последствие спортивной травмы;
физическое перенапряжение;
снижение гибкости коллагеновых волокон;
недостаточное снабжение организма минералами, белками и витаминными комплексами;
дегенеративные изменения в суставе;
возраст.

Какие проявления патологии?

Подкожное кровоизлияние провоцирует гематомы.

Перелом голени и разрыв межберцового синдесмоза сопровождается такой симптоматикой:

выраженное отекание в области повреждения;
покраснение кожи;
выраженный болевой синдром;
появление гематомы;
сильный воспалительный процесс;
деформирование стопы.

Диагностика разрыва синдесмоза голени

Если у человека случился перелом голеностопа вместе с повреждением дистального межберцового синдесмоза, ему необходимо обратиться в медицинское учреждение к травматологу. Врач опросит больного об особенностях развития патологии и проведет осмотр. При пальпации в области, где произошло повреждение, будет усиление боли, а также отмечается поворот стопы наружу, смещение голени вперед и расхождение краев суставной щели. Затем доктор проведет сравнительную диагностику с разными патологиями (межпозвоночный синдесмоз и другие). После постановки предварительного диагноза специалист направит больного на все необходимые методы обследования.

Диагностика ДМБС проводится такими методиками:

общее исследование мочи и крови;
биохимия плазмы;
рентгенографическое исследование;

Какое необходимо лечение?

На первом этапе лечения сустав необходимо полностью обездвижить.

Дистальный разрыв голеностопа голени - частое заболевание, которое требует своевременной диагностики и тщательного лечения. Применять методы терапии в домашних условиях без консультации у врачей нельзя. При обращении в стационар врач осмотрит больного, направит на диагностические мероприятия, и составит план терапевтических мероприятий. Для излечения в первую очередь обездвиживают поврежденный участок при помощи гипсовой повязки, а затем доктор назначит медикаменты и операцию.

Медикаментозное лечение

Если повредился межберцовый синдесмоз справа или слева, назначают лекарства, представленные в таблице:

Оперативное лечение

Во время операции устанавливают надежный стягивающий механизм для фиксации костей голени на определенном расстоянии друг от друга.

В запущенных случаях или при осложнении разрыва голеностопного синдесмоза врачи назначают операцию. Есть несколько методов для излечения патологии.

Пронационно-эверсионные переломы дистального суставного отдела костей голени относятся к одним из наиболее часто встречающихся видов повреждений области голеностопного сустава. Характерной особенностью таких переломов являются частичное или полное повреждение дистального межберцового синдесмоза, переломы малоберцовой кости на протяжении или наружной лодыжки, подвывихи или вывихи стопы кнаружи. Осложнения, как правило, связаны с ошибками в диагностике и лечении данного вида переломов. При этом часто не выявляются повреждения дистального межберцового синдесмоза, а также особенности смещений переломов малоберцовой кости или наружной лодыжки. В статье представлена и аргументированно обоснована проблема лечения застарелых повреждений дистального межберцового синдесмоза. Показаны особенности чрескостного остеосинтеза спице-стержневыми аппаратами внешней фиксации на основе метода Г.А. Илизарова при лечении пациентов с застарелыми повреждениями дистального межберцового синдесмоза. Проведен анализ исходов лечения 72 пациентов с указанным видом повреждений.

аппарат внешней фиксации

чрескостный остеосинтез

застарелые повреждения дистального межберцового синдесмоза

голеностопный сустав

1. Антониади Ю.В. Современные технологии в переломе лодыжки / Ю.В. Антониади, К.А. Бердюгин, А.Ф. Галяутдинов // Травматология и ортопедия России. – 2006. – № 2. – С. 22.

2. Бейдик О.В. Наружный чрескостный остеосинтез при повреждениях дистальных эпиметафизов костей голени / О.В. Бейдик, А.И. Горбаткин, В.В. Стадинов // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России. – Новосибирск, 2002. – Т. 1. – С. 391–392.

3. Доценко П.В. Лечение переломов лодыжек / П.В. Доценко, Р.А. Демокидов, С.В. Бровкин // Травматология и ортопедия XXI века: материалы VIII Съезда травматологов-ортопедов России. – Самара, 2006. – С. 173–174.

4. Ковалев П.В. Напряженный спице-винтовой остеосинтез переломов лодыжек / П.В. Ковалев, Г.Ш. Дубровин, М.Е. Дорошев, С.А. Меченков // Травматология и ортопедия XXI века: материалы VIII Съезда травматологов-ортопедов России. – Самара, 2006. – С. 211– 212.

5. Крупко И.Л. Переломы области голеностопного сустава и их лечение / И.Л. Крупко, Ю.И. Глебов. – Л. : Медицина, 1972. – 158 с.

6. Лоскутов А.Е. Хирургическое лечение застарелых повреждений голеностопного сустава: автореф. дис. … д-ра мед. наук. – Киев, 1990. – 37 с.

7. Оганесян О.В. Применение модифицированного шарнирно-дистракционного аппарата при застарелых повреждениях голеностопного сустава / О.В. Оганесян, А.В. Коршунов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2002. - № 3. – С. 83–87.

8. Leardini A. Geometric Model of Human Ankle Joint / A. Leardini, J.J. O’Connor, F. Catani // J. Biomech. – 1999. – V. 32 (6). – P. 585–591.

9. Souza L.J. Results of Operative Treatment of Displaced External Rotation – Abduction Fractures of the Ankle / L.J. Souza, R.B. Gustilla, T.J. Meger // J. Bone Joint Surg. – 1985. – V. 67A (4). – P. 1066–1074.

10. Yablon J.G. The Key Role of the Lateral Malleolus in Displaced Fractures of the Ankle / J.G. Yablon, F.B. Helber // J. Bone Joint Surg. – 1977. – V. 59A (4). – P. 169–173.

Введение. Переломы дистального суставного отдела костей голени относятся к одним из наиболее часто встречающихся видов повреждений. Частота их достигает 20-40% всех переломов костей нижних конечностей и 60% переломов костей голени . Среди всех переломов данной локализации подавляющее большинство составляют пронационно-эверсионные переломы. Наиболее характерными клинико-анатомическими проявлениями при таком механизме травмы наряду с чрес- или надсиндесмозными переломами малоберцовой кости (наружной лодыжки), внутренней лодыжки, разрывами дельтовидной связки являются повреждения дистального межберцового синдесмоза, во многом определяющие клиническую картину повреждения.

Различного рода осложнения и неудовлетворительные исходы лечения достигают 20% и более . Осложнения, как правило, связаны с ошибками в диагностике и лечении переломов. При этом часто не выявляются повреждения дистального межберцового синдесмоза, а также не уделяется должного внимания особенностям переломов наружной лодыжки (малоберцовой кости). Погрешности в диагностике повреждений дистального межберцового синдесмоза, рецидивы избыточного диастаза в межберцовом сочленении в процессе лечения, как правило, приводят к одному из наиболее частых и серьезных осложнений - застарелым разрывам межберцового синдесмоза, значительно нарушающим функцию нижней конечности даже при условии консолидации переломов лодыжек. Все вышесказанное определяет актуальность проблемы исследования.

Материалы и методы исследования. В клинике травматологии и ортопедии Центра травмы Республиканской клинической больницы в 2002 - 2012 гг. находились на лечении 76 пациентов с застарелыми повреждениями дистального межберцового синдесмоза, срастающимися и сросшимися пронационно-эверсионными переломами дистального суставного отдела костей голени, в большинстве случаев при достигнутой репозиции переломов лодыжек. Диагностика повреждений основывалась на данных анамнеза, а также клинико-рентгенологического (включая данные рентгено-компьютерной и магнитно-резонансной томографии) обследования пациентов.

Основными жалобами пациентов были различной интенсивности боли при ходьбе и нагрузке в области повреждения, ограничение движений в голеностопном суставе, определяющие значительные нарушения функции нижней конечности. При клиническом обследовании определялись отек (в ряде случаев, весьма значительный) в области голеностопного сустава, болезненность при пальпации в области дистального межберцового сочленения. Необходимо отметить, что в большинстве случаев рентгенографическое исследование голеностопного сустава в двух стандартных проекциях не дает четкую картину повреждения синдесмоза. В таких случаях необходимо производить дополнительное исследование обоих суставов в сравнении с разворотом обеих стоп кнутри на величину торсии дистальных отделов голени (с укладкой «на синдесмоз»); рентгенограммы в указанной проекции показывают четкую картину повреждения.

Целью оперативного лечения является устранение избыточного диастаза в межберцовом сочленении с восстановлением анатомии поврежденного голеностопного сустава. При этом чрескостный остеосинтез по Г.А. Илизарову является наиболее оптимальным методом лечения при застарелых разрывах дистального межберцового синдесмоза. Методики чрескостного остеосинтеза обеспечивают восстановление конгруэнтности суставных поверхностей костей, коррекцию (при необходимости) положения фрагментов в процессе лечения, стабильную фиксацию на период консолидации фрагментов костей и срастания мягких тканей сустава.

В клинике травматологии и ортопедии Центра разработаны и успешно применяются оригинальная компоновка аппарата внешней фиксации на основе метода Г.А. Илизарова при застарелых повреждениях межберцового синдесмоза, а также методика ненасильственного восстановления поврежденного сочленения, обеспечивающие восстановление анатомии голеностопного сустава.

Методика закрытого устранения повреждения дистального межберцового синдесмоза аппаратом внешней фиксации

Компоновка аппарата внешней фиксации состоит из кольцевой и полукольцевой опор комплекта Илизарова, соединенных между собой посредством резьбовых стержней, а также опоры подвижного репозиционного узла, который устанавливается со стороны малоберцовой кости на кольцевой опоре аппарата посредством резьбовых стержней с кронштейнами с возможностью перемещений в трех плоскостях. При этом компоновка аппарата внешней фиксации аналогична таковой при пронационно-эверсионных переломах дистального суставного отдела костей голени. Особенностями является техника закрытого ненасильственного устранения избыточного диастаза в межберцовом сочленении (рис. 1).

Рис. 1. Схема компоновки аппарата внешней фиксации при застарелых повреждениях дистального межберцового синдесмоза.

С целью устранения избыточного диастаза в дистальном межберцовом сочленении в большеберцовую кость с медиальной стороны во фронтальной и кососагиттальной плоскостях на 6-8 см выше уровня голеностопного сустава вводятся два винта-стержня Шанца, в пяточную кость с наружной стороны вводится аналогичный винт-стержень Шанца, которые закрепляются в кольцевой и полукольцевой опорах аппарата внешней фиксации. Перемещениями по винтам-стержням достигается устранение имеющего место, в ряде случаев, остаточного смещения стопы в надтаранном суставе, а также создаются условия для устранения избыточного диастаза в области межберцового синдесмоза. С этой целью через наружную лодыжку на уровне верхней границы синдесмоза проводится спица с упором сзади наперед или вводится винт-стержень Шанца, которые закрепляются в опоре подвижного репозиционного узла. Перемещениями опоры по стержням в дистальном направлении достигается точная репозиция малоберцовой кости, при этом малоберцовая кость устанавливается соосно с большеберцовой и, таким образом, создаются условия для устранения разрыва дистального межберцового синдесмоза. Перемещениями по спице или винту Шанца в опоре репозиционного узла устраняется избыточный диастаз в межберцовом сочленении. Операция завершается контрольными рентгенограммами голеностопных суставов оперированной и контралатеральной конечностей в прямой и боковой проекциях. Общий срок лечения в аппарате составляет 8 недель. При этом, с учетом достигнутой репозиции и стабильной фиксации области повреждения, через 2-3 недели после операции возможно удаление винта-стержня Шанца, введенного в пяточную кость с частичным демонтажем аппарата с целью начала ранних активных движений в голеностопном суставе, что является профилактикой развития тугоподвижности и возможного деформирующего артроза сустава.

Клинический пример. П-ка В., 1964 г.р., и/б № 3050 находилась на лечении в клинике Центра травматологии с 08.07 по 20.07.2005 г. Диагноз: сросшийся перелом обеих лодыжек, заднего края правой большеберцовой кости, неустраненное повреждение дистального межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи.

Из данных анамнеза: травма правого голеностопного сустава 29.09.2004 г., лечилась в отделении травматологии одной из центральных районных больниц республики с диагнозом: закрытый перелом обеих лодыжек, заднего края правой большеберцовой кости, повреждение дистального межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи. При обращении в ЦРБ произведена закрытая репозиция перелома, стремевидная гипсовая повязка сроком на 2,5 месяца. Смещение устранить не удалось; по снятии повязки произведена операция чрескостного остеосинтеза перелома лодыжек аппаратом Илизарова. Срок лечения в аппарате 2,5 месяца. По снятии аппарата имели место остаточный подвывих стопы кнаружи, неустраненное повреждение дистального межберцового синдесмоза.

При обращении в клинику Центра предъявляла жалобы на боли в области правого голеностопного сустава при ходьбе, нагрузке, значительное снижение функции нижней конечности. 14.07.2005 г. произведена операция: закрытое устранение разрыва дистального межберцового синдесмоза правой голени, подвывиха стопы кнаружи аппаратом внешней фиксации. Аппарат демонтирован, снят 10.09.2005 г. Курсы восстановительного лечения. Наблюдение пациентки в динамике в течение 6 лет после операции. Полное восстановление функции сустава с восстановлением трудоспособности и привычного образа жизни. Исход лечения отмечен как хороший (рис. 2 а, б, в, г).

а) б)

в) г)

Рис. 2. Рентгенограммы пациентки В., 1964 г.р., и/б № 3050 с неустраненным застарелым повреждением правого дистального межберцового синдесмоза (а - до операции, б - в процессе лечения в аппарате, в и г - исход лечения - восстановление анатомии голеностопного сустава).

Результаты лечения и их обсуждение

Изучены результаты лечения 72 пациентов с застарелыми повреждениями дистального межберцового синдесмоза, находившихся на лечении в клинике Центра травматологии в 2002-2012 гг.; сроки наблюдений составили от 1 года до 10 лет. Результаты оценивались на основании данных клинико-рентгенологического обследования пациентов, а также оценки качества жизни, обусловленного здоровьем.

Применяемая нами комплексная система оценки исходов лечения включала следующие параметры: боль (отсутствие, наличие, степень интенсивности), возможность ходьбы, нагрузки конечности, активность пациента с восстановлением привычного ритма жизни, восстановление трудоспособности, отношение к спорту (что выявлялось на основании данных анамнеза); болезненность при пальпации и выполнении активных и пассивных движений в голеностопном суставе, деформация, состояние мышц бедра и голени (наличие или отсутствие атрофии), восстановление оси конечности, местные сосудистые расстройства (отсутствие или наличие отеков), результаты измерения движения в голеностопном суставе в градусах, восстановление сводов стопы. При рентгенологическом исследовании поврежденного голеностопного сустава в сравнении с неповрежденным суставом оценивались качество репозиции с восстановлением анатомии дистального межберцового сочленения, состояние рентгеновской суставной щели голеностопного сустава, отсутствие или наличие остеопороза. Результаты лечения приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Результаты оперативного лечения застарелых повреждений дистального межберцового синдесмоза

Вид повреждения	Оценка исходов лечения
Вид повреждения
Повреждения дистального межберцового синдесмоза

Как следует из данных таблицы 1, при застарелых повреждениях дистального межберцового синдесмоза после оперативного лечения из 72 случаев повреждений результаты оценены как отличные в 16 (22,2%), хорошие в 44 (61,1%), удовлетворительные также в 12 (16,7%) случаях; неудовлетворительные исходы не отмечены. Полученные в 12 случаях удовлетворительные результаты лечения были связаны с развитием ограничения движений и деформирующего артроза голеностопного сустава без значительного снижения качества жизни пострадавших. Во всех случаях стойкая утрата трудоспособности не отмечалась.

Таким образом, анализ результатов лечения 72 пациентов с застарелыми повреждениями дистального межберцового синдесмоза показал хорошие репозиционные возможности чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации. Отличные и хорошие исходы отмечены в 60 (83,3%) из 72 случаев повреждений. Полученные в большинстве случаев положительные результаты позволяют считать данный метод лечения методом выбора при застарелых повреждениях дистального межберцового синдесмоза.

Рецензенты:

Ибрагимов Якуб Хамзинович, д.м.н., профессор кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО «КГМА» Минздрава России, г. Казань.

Микусев Иван Егорович, д.м.н., профессор, профессор кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО «КГМА» Минздрава России, г. Казань.

Библиографическая ссылка

Панков И.О., Салихов Р.З., Нагматуллин В.Р. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТАРЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ДИСТАЛЬНОГО МЕЖБЕРЦОВОГО СИНДЕСМОЗА // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 3.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=9148 (дата обращения: 15.06.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Разрыв межберцового синдесмоза встречается в 0,5% случаев повреждений связочного аппарата голеностопного сустава, и в 13% случаев переломов лодыжек. Как и многие другие виды повреждений связочного аппарата, часто пропускается на этапе первичного оказания медицинской помощи. При несвоевременном и неграмотном лечении приводит к формированию хронической нестабильности голеностопного сустава, остеохондральным повреждениям таранной и большеберцовой кости, быстрому формированию выраженного деформирующего артроза голеностопного сустава. Разрыв синдесмоза часто сопровождает переломы лодыжек тип В и С по Веберу, повреждение сухожилий малоберцовых мышц, перелом основания 5-й плюсневой кости, перелом переднего отростка пяточной кости, перелом наружного и заднего отростков таранной кости.

Механизм разрыва межберцового синдесмоза.

Разрыв межберцового синдесмоза чаще всего происходит при избыточной наружной ротации и дорсифлексии стопы. Возможны и другие механизмы, но их вклад в общую картину повреждения намного менее значителен.

Чаще всего данный механизм встречается в таких видах спорта как регби, футбол, американский футбол, баскетбол, волейбол, лёгкая атлетика (прыжки). У не-спортсменов повреждение чаще бывает ассоциировано с переломом лодыжек.

Анатомия межберцового синдесмоза.

Дистальный межберцовый синдесмоз состоит из следующих анатомических структур:

Передне-нижней большеберцово-малоберцовой связки. Она соединяет передне-наружный бугорок большеберцовой кости (бугорок Chaput’s) и передний бугорок малоберцовой кости (бугорок Wagstaffe’s). Задне-нижняя большеберцово-малоберцовая связка соединяет задний бугорок большеберцовой кости (бугорок Volkmann’s) и заднюю поверхность наружной лодыжки. Является наиболее мощным компонентом межберцового синдесмоза.

Помимо этих, расположенных кпереди и кзади от берцовых костей структур, непосредственно между ними находятся: поперечная большеберцово-малоберцовая связка, межкостная мембрана, межкостная связка и нижняя поперечная связка.

Основной биомеханической функцией синдесмоза является сопротивление силам осевой нагрузки, ротации и наружной трансляции таранной кости. Межберцовый синдесмоз обладает определённой степенью эластичности, во время нормальной ходьбы межберцовая щель может расширяться до 1 мм. Дельтовидная связка является опосредованным стабилизатором межберцового синдесмоза.

Симптомы разрыва межберцового синдесмоза.

Боль по передне-наружной поверхности голеностопного сустава

Боль в проекции дельтовидной связки (к низу от верхушки внутренней лодыжки)

Боль при осевой нагрузке

При осмотре необходимо пропальпировать все анатомические компоненты синдесмоза, боль в любом из них свидетельствует о его повреждении. Тест на сжатие (тест Hopkin’s) сжатие берцовых костей на уровне середины голени вызывает боль в проекции синдесмоза. Тест на наружную ротацию (боль в области синдесмоза при тыльном сгибании и наружной ротации стопы) при сгибании в коленном и тазобедренном суставе 90°. Тест Cotton’s - латеральная трансляция малоберцовой кости при выполнении переднего и заднего «выдвижного ящика» для голеностопного сустава вызывает боль в проекции синдесмоза. При длительном периоде времени прошедшем с момента повреждения, функциональные тесты становятся менее информативны.

Диагностика разрыва межберцового синдесмоза.

Помимо тщательного сбора анамнеза, осмотра и функциональных тестов, важную роль в диагностике повреждений межберцового синдесмоза играют инструментальные методы. В первую очередь выполняются рентгенограммы в прямой и боковой проекции голени на протяжении, для исключения высоких переломов лодыжек.

Вторым важным моментом является выполнение снимков с выведением межберцового «паза» (проекция Mortise, 15-20° внутренней ротации голени).

Её информативность значительно возрастает при выполнении рентгенограмм с нагрузкой и одновременно обеих нижних конечностей. Помимо «пазовой» рентгенограммы в диагностически неоднозначных случаях выполняют стресс-рентгенограммы с наружной ротацией.

Признаками, указывающими на разрыв межберцового синдесмоза служат:

Сниженное взаимное перекрытие берцовых костей, в норме >6 мм на передней и >1 мм на «пазовой» рентгенограммах.

Увеличенное медиальное чистое пространство >4 мм.

Увеличенное большеберцово-малоберцовой чистое пространство, в норме

При подозрительной на разрыв межберцового синдесмоза клинической картине и отрицательных результатах рентгенографии рекомендуется выполнение КТ или МРТ. Они позволяют выявить частичные повреждения. Также их роль неоценима в оценке качества устранения межберцового диастаза после операции.

Лечение разрывов межберцового синдесмоза.

В случае отсутствия диастаза при рентгенографии и клинически не выраженной нестабильности можно использовать консервативный метод лечения - иммобилизация в U-образной лонгете и ходьба с костылями без нагрузки 3 недели с момента травмы с последующей ходьбой в ортезе ограничивающем наружную ротацию стопы.

В подавляющем большинстве случаев возникает необходимость в оперативном лечении. Классическая методика заключается в фиксации синдесмоза позиционными винтами. Для этой цели подойдут 3,5 или 4,5 мм синдесмозные винты проведённые через 3 или 4 кортикальных слоя на 2-5 см выше дистального плато большеберцовой кости.

Установку винтов лучше производить в положении тыльного сгибания стопы, что позволяет предотвратить «перезатягивание». В послеоперационном периоде потребуется 6-12 недель ходьбы с костылями без нагрузки на оперированную конечность, с последующим удалением винтов.

Альтернативным вариантом является установка «пуговчатых» фиксаторов с использованием аутотрансплантатов или синтетических связок.

К плюсам данного метода относится возможность более ранней осевой нагрузки и отсутствие необходимости в удалении фиксаторов.

В случаях когда фиксация синдесмоза выполняется по поводу переломов лодыжек типа С по Веберу существует высокая вероятность (10%) формирования межберцового синостоза.

Если вы - пациент, и предполагаете, что у вас или ваших близких может быть разрыв межберцового синдесмоза и вы хотите получить высококвалифицированную медицинскую помощь, вы можете обратиться к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.

Если вы врач, и у вас есть сомнения в том что вы сможете самостоятельно решить ту или иную медицинскую проблему связанную с разрывом межберцового синдесмоза, вы можете направить своего пациента на консультацию к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.