Аденомиоз занимает третье место в общей структуре гинекологических заболеваний, уступая лишь миоме матки и воспалительным процессам. По данным статистики данная патология поражает женщин любой возрастной группы, а также социального статуса. Однако 90-95% заболеваемости приходится на репродуктивный возраст, что делает изучение данного заболевания еще более актуальным.
Несмотря на столь широкое распространение аденомиоза, ученым все же удалось выявить определенную взаимосвязь со следующими факторами риска:
- частые воспалительные процессы в половых органах;
- аденомиоз у родственниц по материнской линии;
- онкологии;
- нарушения менструального цикла (маточные кровотечения);
- длительное бесплодие;
- невынашивание беременности (спонтанные самопроизвольные аборты);
- оперативные вмешательства на матке в анамнезе (многочисленные аборты или диагностические выскабливания).
Что значит понятие "аденомиоз"
Данная патология является частным случаем эндометриоза , который представляет собой патологическое разрастание эндометриоидной ткани за пределами слизистой матки.
Для правильного понимания, что означает понятие "аденомиоз", необходимо знание анатомии половых органов женщины.
В норме эндометрий расположен лишь на внутренней поверхности матки. Когда в результате различных патологических факторов эндометрий начинает развиваться в других местах, правомерно говорить об эндометриозе.
Некоторые ученые сравнивают данное заболевание с доброкачественным опухолевым процессом, при котором эндометриодная ткань развивается в иных слоях матки (мышечном, серозном), что и называется аденомиозом. Иначе говоря, аденомиоз - это эндометриоз в ткани самой матки.
Виды заболевания
Аденомиоз тела матки
Наличие эндометриоидных очагов в теле матки, в ее мышечной ткани и в серозной оболочке. При этом, чем глубже прорастание патологической ткани в толщу матки, тем тяжелей стадия заболевания.
Наиболее информативна в диагностике данного состояния гистеросальпингография - метод заполнения контрастным веществом полости матки и регистрация рентгеновского снимка.
При аденомиозе имеется отличительный признак - наличие ниш и неоднородности контура матки. За счет расположения эндометриоидных очагов в стенке матки в них проникает контраст, что и проявляется "зазубренностью" контура органа. Чем глубже ниши, тем тяжелее процесс.
Еще одним методом диагностики является гистероскопия - осмотр внутренней поверхности матки с помощью оптической камеры. Недостаток этого способа - невозможность определить глубину поражения стенки.
Часто эта патология обнаруживается при УЗИ. При этом важное значение необходимо придать изучению кровоснабжения в патологических очагах.
Наиболее явное отличиеаденомиоза от миомы матки - отсутствие усиленного кровотокав местах скопления эндометриоидной ткани.
Эндометриоз шейки матки
Эндометриоз шейки матки - это разрастание патологической ткани на поверхности шейки.
Наиболее часто такой процесс встречается у женщин, перенесших роды с разрывом шейки, рубцовой деформацией, а также в случае большого количества оперативных вмешательств, при которых могли возникнуть микротрещины на шейке (захват пулевыми щипцами, бужирование с помощью расширителей Гегара и другие манипуляции).
Внешне эти эндометриоидные очаги на поверхности шейки видны как темно-красные пятна, особенно отчетливо их можно обнаружить в канун менструации. Информативные методы диагностики эндометриоза шейки - кольпоскопия, а также биопсия ткани с гистологическим исследованием.
Симптомы
Основной признак аденомиоза - наличие болевого синдрома, по характеру которого можно в 70% случаев правильно поставить диагноз. В очень редких случаях у пациенток жалобы отсутствуют.
При тщательном расспросе выявляется хотя бы одна из составляющих болевого синдрома:
- Боль во время менструации (альгодисменорея). Пациентки характеризуют это состояние как невыносимые, мучительные, иногда спастические боли, которые можно прекратить только приемом обезболивающих препаратов.
- Болезненность при половом акте (диспареуния). Практически 70% пациенток предъявляют подобную жалобу. Они описывают, что ощущают болезненность при соприкосновении с шейкой матки, чего в норме быть не должно.
- Хроническая тазовая боль присутствует у 20% больных. Такое состояние представляет собой постоянную, ноющую боль в области малого таза.
- Боль при акте дефекации, спазмы. Это еще одна характерная жалоба. Некоторые даже обращаются по этому поводу к проктологу и проходят доскональное обследование с проведением ректоскопии и колоноскопии.
Кроме болевых ощущений, могут быть и другие жалобы:
- характерное нарушение цикла с длительным кровотечением и мажущими кровянистыми выделениями (темно-коричневого цвета) в межменструальный период;
- бесплодие первичное (никогда не была беременностей) или вторичное, при котором беременность наступала, но происходили самоаборты, как правило, на ранних сроках.
Длительный болевой синдром может привести к некоторым психическим расстройствам: больные часто страдают депрессией, апатией, раздражительностью по несущественным поводам, лабильностью настроения.
Объясняется это тем, что при длительно поступающих сигналах о боли в головной мозг уменьшается выработка гормонов счастья - серотонина и эндогенных опиоидов (эндорфина).
Лечение патологии
Аденомиоз относится к тем патологиям, которые трудно поддаются какой-либо терапии.
Радикальным методом лечения является хирургическое удаление эндометриоидных очагов, но в случае аденомиоза это практически невозможно, ведь большинство форм заболевания являются диффузными, то есть расположены по всей поверхности матки.
Это означает, что нужно удалять весь орган, а это недопустимо для женщин репродуктивного возраста, желающих родить детей. В связи с этим на первый план выходят консервативные методы лечения.
Доказано, что аденомиоз является гормонозависимой патологией, то есть на его развитие и распространение влияет уровень половых гормонов.
Гормональные препараты способны не только приостановить развитие данного заболевания, но и уменьшить имеющиеся очаги эндометриоидной ткани. Лечение назначает врач гинеколог.
Наиболее эффективны следующие группы препаратов.
"Дюфастон"
Прогестерон способен вызвать регресс заболевания. Доказательством служит ремиссия болезни во время беременности, при которой количество прогестерона резко увеличивается.
В связи с этим очень эффективно назначение "Дюфастона" на длительное время. Обычно курс лечения составляет не менее 6 месяцев.
"Визанна"
Препарат создан для лечения всех форм эндометриоза. Благодаря содержанию в составе лекарства дианогеста происходит подавление патологической эндометриоидной ткани.
Кроме того, во время приема "Визанны" уменьшается выработка эстрогенов в организме, что также благоприятно сказывается на течении заболевания.
"Бусерелин" и "Диферелин"
Эти препараты центрального действия очень хорошо зарекомендовали себя. Они являются агонистами гонадотропин-релизинг гормона, вырабатывающегося в гипоталамусе, благодаря чему происходит воздействие на уровень половых гормонов с помощью центральных механизмов.
Данные лекарственные средства вызывают длительную, стойкую ремиссию. Они эффективно уменьшают патологические разрастания эндометрия. Их существенный недостаток - это высокая цена.
"Импланон"
Препарат появился на фармакологическом рынке совершенно недавно. Он представляет собой имплант, содержащий лекарственное вещество (этоногестрел) с длительным высвобождением, в течение 5 лет.
Данный имплант вживляется подкожно в область предплечья, после чего начинается медленное выделение действующего вещества непосредственно в кровоток. Столь длительное поступление препарата вызывает стойкую ремиссию эндометриоза.
Данный метод актуален только для женщин, не планирующих беременность в течение 5 лет, так как "Импланон" действует еще и как средство контрацепции.
За последние три десятилетия аденомиоз стал практически эпидемией, ведь по данным разных авторов это заболевание встречается у 12-40% женщин репродуктивного возраста. Возможно, это связано с совершенствованием методов диагностики данной патологии.
Этот диагноз не является приговором. На данный момент существует немало лекарственных препаратов, которые могут эффективно бороться с аденомиозом. Самое главное - это помнить, что вовремя начатое лечение поможет сохранить репродуктивную функцию женщины.
О причинах и симптомах аденомиоза, а также о медикаментозном и оперативном лечении смотрите в видеоролике:
Аденомиоз матки - распространенное заболевание, встречается у женщин разных возрастов. Лечение аденомиоза матки бывает разным и выбирается при участии врача.
Лечение аденомиоза матки
Показания к лечению аденомиоза матки
- узловая или диффузная форма аденомиоза;
- отсутствие положительного клинического эффекта консервативной терапии в течение 3 мес.;
- аденомиоз матки II-III степени распространения, сопровождающийся гиперплазией миометрия;
- сочетание симптомов аденомиоза с другими заболеваниями внутренних половых органов, требующими хирургического вмешательства (гиперпластические процессы эндометрия, миома матки, опухоли яичников).
Следовательно, объем хирургического вмешательства определяют такие признаки как: возраст пациентки, состояние репродуктивной системы (шейки матки, яичников), а также смежных органов. При отсутствии заинтересованности в сохранении репродуктивной и менструальной функции в детородном возрасте и пре- постменопаузе выполняют надвлагалищную ампутацию матки (супрацервикальную гистерэктомию) или экстирпацию матки (тотальную гистерэктомию). Хирургическое удаление матки можно производить традиционно путем лапаротомии, лапароскопии, влагалищным доступом или комбинацией последнего с лапароскопией.
Очевидно, каждый из этих основных оперативных доступов с целью гистерэктомии имеет свои показания и преимущества в конкретной ситуации. Лапаротомия при аденомиозе матки является доступом выбора при распространенных симптомов эндометриоза с длительным персистирующим течением, нарушениями функции или поражением эндометриозом соседних органов (мочевой пузырь, мочеточник, клетчаточные пространства малого таза, кишечник), при значительных размерах матки, а также при сочетании с другими гинекологическими заболеваниями, подозрении на злокачественную трансформацию и отсутствии условий для проведения адекватной эндохирургии.
В последние годы лапароскопия заняла прочное и ведущее место в оперативной гинекологии как диагностический, лечебный и контролирующий метод при эндометриозе.
Несомненные достоинства эндоскопической хирургии - малая травматичность и сокращение сроков реабилитации больного. В 90-е годы наметилась тенденция к расширению радикальных оперативных лапароскопических вмешательств в гинекологии. Со времени первого сообщения об удалении матки эндоскопическим методом прошло более 10 лет (Рич X., 1989). За эти годы лапароскопические расширенные операции вызывают значительный интерес у специалистов во всем мире. По мере накопления клинического опыта проведения в гинекологии лапароскопических радикальных операций появилось много сторонников и противников эндоскопического доступа. В литературе обсуждаются вопросы о показаниях и противопоказаниях к лапароскопической гистерэктомии, коррекции несостоятельности тазовой диафрагмы, а также роль эндоскопии в лечении онкологических заболеваний гениталий.
Наши позиции совпадают с мнением многих клиницистов о том, что противопоказаниями для лапароскопической гистерэктомии любой модификации служат симптомы тяжелой экстрагенитальноц патология, злокачественный процесс поздних стадий, большое распространение эндометриоза с полной облитерацией маточно-прямокишечного углубления с поражением соседних органов, а также выраженный спаечный процесс после перенесенных операций. Величина матки при аденомиозе матки имеет также определенное значение при эндохирургическом вмешательстве. Большинство хирургов приходят к соглашению о том, что лапароскопическую гистерэктомию следует производить при размерах матки, не превышающих 12 нед беременности.
Как лечить аденомиоз матки?
Хирургическое лечение аденомиоза матки
Больным с внутренним эндометриозом I-II степени распространения в сочетании с патологией придатков матки или без нее и при интактной влагалищной части шейки матки следует производить лапароскопическую надвлагалищную ампутацию матки (лапароскопическую супрацервикальную гистерэктомию - LSH).
Все хирурги единодушны во мнении, что при лечении аденомиоза матки выполнение LSH менее опасно в сравнении с тотальной лапароскопической гистерэктомией (TLH). Сохранение культи шейки матки при LSH снижает риск, связанный с выделением мочеточников и пересечением основного ствола маточной артерии, кроме того, неповреждённые кардинальные и крестцово-маточные связки в будущем обеспечивают профилактику выпадения культи шейки матки и несостоятельности мышц тазового дна.
Техника лечения аденомиоза - традиционная лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки (лапароскопическая супрацервикальная гистерэктомия - LSH). Для этой операции необходимы 3 лапароскопических прокола (околопупочный 10 мм и два по 5 мм в левом и правом нижних квадрантах живота). Обязательным моментом при лечении аденомиоза - операция является фиксация шейки матки и введение трансцервикальной маточной канюли, которая позволяет изменять положение матки во время операции.
Этапы лапароскопической супрацервикальной гистерэктомии (LSH):
- Идентификация мочеточников.
- Пересечение круглых связок матки, собственных связок яичников, проксимальных отделов маточных труб (воронкотазовых связок при аднексэктомии) с помощью биполярной коагуляции. Персистирующее кровотечение останавливают коагуляцией либо наложением лигатуры
- Вскрытие пузырно-маточной складки брюшины ножницами или Nd-ИАГ-лазером с последующим формированием лоскута мочевого пузыря тупым и острым путем. Большинство хирургов-эндоскопистов при лечении аденомиоза матки считают это самым важным этапом операции, поскольку при правильном его выполнении происходит хорошее обнажение маточных сосудистых пучков.
- Рассечение заднего листка широкой связки матки с помощью ножниц (при этом мочеточник смещается латеральнее).
- Биполярная коагуляция или лигирование и пересечение ножницами маточной артерии. При правильном пересечении маточных сосудистых пучков с обеих сторон матка становится цианотичной и можно переходить к следующему этапу операции.
- Отсечение матки от шейки в области внутреннего зева лазерным скальпелем Nd-ИАГ, ножницами или гармоническим скальпелем.
- Иссечение эндоцервикса с помощью лазера Nd-ИАГ или монополярной коагуляцией. Дополнительный гемостаз культи шейки матки коагуляцией или Nd-ИАГ-лазером.
- Перитонизация за счёт переднего и заднего листков брюшины над культёй шейки матки с помощью эндошва или серии скобок.
- Удаление матки из брюшной полости с помощью морцелляции или через заднее кольпотомное отверстие с последующей кольпорафией.
- Санация брюшной полости.
Надвлагалищная ампутация матки
Техника лапароскопической надвлагалищной ампутации матки при помощи петлевой лигатуры (Ищенко А.И. и др., 1997)
В нашей методике лечения аденомиоза матки используют 3 лапароскопических прокола (10 мм пупочный и два по 5 мм в левом и правом нижних квадрантах живота).
После обработки шейку матки захватывают пулевыми щипцами на 3 и 9 ч условного циферблата, трансцервикально вводят маточную канюлю, которая позволяет изменять положение матки по ходу операции.
Круглую маточную связку пересекают с обеих сторон в средней части после биполярной коагуляции током мощностью 30 Вт. Вскрывают передний листок широкой маточной связки, используя ножницы. Затем при помощи ножниц и диссектора рассекают пузырно-маточную складку брюшины поочерёдно с правой и левой стороны. Персистирующее кровотечение останавливают с помощью биполярной коагуляции. Пузырно-маточную связку пересекают ножницами, при необходимости гемостаза применяют биполярную коагуляцию. Мочевой пузырь отделяют от матки тупым путем с помощью тупфера до уровня верхней трети влагалища.
Биполярным коагулятором в области трубного угла производят коагуляцию, а затем пересечение и маточных труб, и собственных связок яичников. Вскрывают задний листок широкой связки матки. Если решено удалить придатки или яичник, передний и задний листки широкой связки матки вскрывают латерально снизу в направлении воронкотазовой связки. На последнюю набрасывают эндопетлю, которую затем затягивают, после чего связку пересекают. Вышеописанные манипуляции можно выполнять с использованием одноразовых сшивающих аппаратов ENDO GIA, которые рассекают и прошивают образования единым блоком, что уменьшает время операции, но увеличивает ее стоимость.
После выделения сосудистые пучки с обеих сторон лигируют на уровне внутреннего зева. Этот этап мы выполняем, используя петлевую лигатуру. Наложенную лигатуру затягивают на шейке матки после удаления маточной канюли. Над лигатурой проводят превентивную коагуляцию маточных сосудов. Затем тело матки отсекают от шейки отступя 0,5 см от петлевой лигатуры.
Перитонизацию культи шейки матки при лечении аденомиоза матки производят путём фиксации пузырно-маточной складки брюшины с задним листком широкой маточной связки при помощи степлера.
Препарат удаляют из брюшной полости через кольпотомное отверстие заднего свода влагалища или с помощью морцеллятора.
Кольпотомию осуществляют при помощи влагалищного экстрактора - 10-миллиметрового троакара с диэлектрическим шаром на конце. Шар снаружи вводят в задний свод влагалища и со стороны брюшной полости над ним производят кольпотомию. Разрез выполняют монополярным электродом между крестцово-маточными связками, не выходя за их пределы. Через троакар, введённый в кольпотомное отверстие, в брюшную полость вводят щипцы, которыми фиксируют и извлекают матку. Кольпотомное отверстие ушивают со стороны влагалища.
По окончании операции производят подводный контроль гемостаза. Брюшную полость промывают при помощи аквапуратора.
Данная методика лечения аденомиоза матки - лапароскопической надвлагалищной ампутации матки имеет отличия от описанных в литературе способов такой операции. Используя петлевую лигатуру, мы избегаем необходимости прошивать сосудистые пучки, что позволяет сократить время операции, уменьшает кровоточивость из культи шейки матки. Превентивная биполярная коагуляция сосудов матки производится выше уровня наложенной лигатуры, таким образом зона коагуляционного некроза удаляется из брюшной полости вместе с препаратом.
Лапароскопическую надвлагалищную ампутацию матки с трансвагинальным иссечением слизисто-мышечного слоя цервикального канала целесообразно выполнять в случаях распространенного аденомиоза, а также при сочетании его с гиперпластическими процессами эндометрия и миомой матки.
Техника лапароскопической надвлагалищной ампутации матки с трансвагинальным иссечением слизисто-мышечного слоя цервикального канала (А.И. Ищенко и др., 1998)
Технология лечения аденомиоза матки - лапароскопической надвлагалищной ампутации матки с иссечением слизисто-мышечного слоя цервикального канала разработана нами на основе известной операции К. Земма -классической интрафасциальной гистерэктомии (CISH).
Этапы вхождения в брюшную полость, мобилизации мочевого пузыря и тела матки, а также лигирование маточных сосудов ничем не отличаются от таковых при выполнении лапароскопической надвлагалищной ампутации матки с использованием петлевой лигатуры. После отсечения тела матки от шейки матки выше наложенной петли осуществляют второй - влагалищный этап операции. Это принципиально отличает нашу модификацию от операции Земма.
Со стороны влагалища в цервикальный канал культи шейки матки вводят проводник, имеющий винтовую нарезку на дистальной части, которая предназначена для фиксации внутри канала. Под лапароскопическим контролем со стороны брюшной полости проводник проводят по всей длине цервикального канала и надежно фиксируют в нем. Затем по проводнику в культю шейки матки вводят полый цилиндр, соответствующий диаметру шейки матки и имеющий внутренний ограничитель, острый, зазубренный дистальный край, которым иссекают эндоцервикс с подлежащим мышечным слоем. Размеры шейки матки устанавливают предварительно при ультразвуковом исследовании. Диаметр режущего цилиндра может быть 12, 15, 18 мм. В момент введения режущего инструмента необходимо удалить петлевую лигатуру с культи шейки матки. Выраженного кровотечения при этом не отмечается, что связано с превентивной коагуляцией сосудистых пучков над петлевой лигатурой. Контроль полного удаления слизистой оболочки цервикального канала осуществляется визуально путём введения 7-миллиметрового лапароскопа вслед за удаляемой фрезой в сформированный тоннель шейки матки. На культю шейки матки накладывают со стороны брюшной полости две петлевые лигатуры, а со стороны влагалища - П-образный шов.
Перитонизацию, удаление препарата выполняют так же, как и при надвлагалищной ампутации матки. При таком подходе мы имеем возможность контролировать введение режущего инструмента со стороны как влагалища, так и брюшной полости, тем самым полностью иссекая слизистую оболочку цервикального канала. Данная операция выполняется в радикальном объеме и сохраняет "мышечный каркас" культи шейки матки, не нарушая анатомии тазового дна.
Классическая интрафасциальная гистерэктомия
Модификация супрацервикальной гистерэктомии (LSH), разработанная К. Земмом, получила название классической интрафасциальной гистерэктомии (CISH).
CISH является приемлемой заменой лапароскопической экстирпации матки. Ее несомненными преимуществами считаются уменьшение послеоперационных болей, лучший косметический эффект, профилактика выпадения культи шейки матки. В ряде стран (США, Германия, Бельгия) эта операция стала вмешательством по выбору пациентки.
Показаниями к CISH служат симптомы доброкачественной патологии (эндометриоз, миома матки, рецидивирующий гиперпластический процесс эндометрия, опухоли яичников, изменения шейки матки), обычно требующая лапароскопического доступа для экстирпации матки.
Техника классической лапароскопической гистерэктомии (CISH) по К.Земму при аденомиозе матки
- Операция начинается с создания пневмоперитонеума и введения 3 троакаров (одного диаметром 10 мм, двух по 5 мм) для лапароскопа и инструментов. Производят тщательный осмотр брюшной полости и подтверждают возможность проведения операции лапароскопическим доступом.
- Перфорация дна матки с помощью инструмента CURT. Инструмент CURT (Calibrated Uterine Resector Tool) состоит из 3 частей:
- перфорационного зонда диаметром 5 мм и длиной 50 см;
- центрирующего цилиндра;
- зазубренного макроморцеллятора (диаметр 10, 15 и 22 мм).
Шейку матки при лечении аденомиоза обнажают при помощи ложкообразных зеркал и фиксируют на 9 и 13 ч условного циферблата. Цервикальный канал расширяют с помощью расширителей Гегара до №5-6, затем в полость матки вводят перфорационный зонд. Перфорационный зонд следует продвигать по центру к дну матки с последующей ее перфорацией и обязательным лапароскопическим контролем. Матку "сажают" на зонд. Перфорационный зонд продвигают в брюшную полость еще на 2-3 см и фиксируют с помощью зажима. Дальнейшие этапы операции выполняют лапароскопически.
Преимущества технологии классической интрафасциальной гистерэктомии (CISH)
- Безопасное и полное трансвагинальное усечение слизисто-мышечного слоя шейки матки.
- Сохранение кардинальных и крестцово-маточных связок, перицервикальной иннервации.
- Снижение риска пересечения мочеточников, травмы мочевого пузыря, проведение надёжного гемостаза.
- Удаление матки с помощью морцеллятора без кольпотомии.
- Сохранение прежнего состояния влагалища, в связи с этим не происходит его укорочение.
Безусловно, CISH по К. Земму нужно отнести к "золотому стандарту" гинекологической лапароскопии. Ее классическое выполнение требует значительных экономических затрат (приобретение системы CURT, морцеллятора, сшивающих аппаратов).
Тотальная лапароскопическая гистерэктомия
Лапароскопическая экстирпация матки (тотальная лапароскопическая гистерэктомия - TLH)
TLH является полноценной альтернативой влагалищной и абдоминальной экстирпации матки, но операцию не следует проводить при выраженном спаечном процессе, значительных размерах матки, эндометриозе IV стадии с обширным вовлечением в процесс маточно-прямокишечного углубления и прямой кишки. Рак яичников III стадии является противопоказанием для выполнения лапароскопической экстирпации матки. Соматическое состояние пациентки (сахарный диабет, заболевания сердца, легких и т.д.) может также стать препятствием для эндохирургического лечения.
Выполнять TLH может только хирург высокой квалификации, владеющий в равной мере различными хирургическими доступами (лапароскопическим, влагалищным, абдоминальным). Особенность TLH состоит в том, что все этапы операции производятся лапароскопически. Матку извлекают через влагалище, культю влагалища зашивают с помощью лапароскопического наложения швов и никаких хирургических манипуляций влагалищным доступом не производят.
Техника тотальной лапароскопической гистерэктомии (TLH) по Г.Ричу при аденомиозе матки
- Первым этапом при лечении аденомиоза при любой лапароскопической операции является создание пневмоперитонеума и введение в брюшную полость 3 троакаров (одного диаметром 10 мм и двух по 5 мм) для лапароскопа и инструментов.
- Фиксация шейки матки и расширение цервикального канала. Введение в цервикальный канал маточного манипулятора Valtchev ("Conkin Surgical Instruments", Toronto, Canada), который обеспечивает положение матки в anteversio и определённое положение заднего свода влагалища между крестцово-маточными связками.
- Транспариетальное выделение с обеих сторон мочеточников в средней части заднего листка широкой маточной связки. Идентификацию мочеточников производят для безопасного пересечения воронкотазовых связок.
- Транспариетальное выделение маточных артерий, лигирование путем прошивания изогнутой иглой СТВ-1 с тупым концом (Ethicon JB 260) нитью Vicryl-0 и пересечение.
- Пересечение круглых связок матки, собственных связок яичников, проксимальных отделов маточных труб (воронкотазовых связок при аднексэктомии) с помощью ложкообразного электрода (Electroscope) или сшивающих аппаратов. Персистирующее кровотечение останавливают биполярной коагуляцией.
- Мобилизация мочевого пузыря. Рассечение пузырно-маточной складки брюшины ножницами с левой стороны к правой. Низведение пузырно-маточной складки брюшины и мочевого пузыря до идентификации влагалища с помощью диссектора и тупфера.
- Отсечение шейки матки от сводов влагалища (круговая кольпотомия). Пересечение кардинальных связок с помощью луча СO2-лазера высокой мощности (80 Вт) или режущим током мощностью 150 Вт. Пересечение крестцово-маточных связок после биполярной коагуляции. Вскрытие влагалища в заднем своде по манипулятору Valtchev на границе с шейкой матки.
- Введение во влагалище влагалищного определителя (R. Wolf) диаметром 4 см для обозначения границ шейки матки и сводов влагалища, предупреждения потери пневмоперитонеума. Далее производят круговое рассечение тканей лазерным лучом по краю влагалищного определителя.
- Извлечение матки через влагалище.
- Наложение эндошвов на культю влагалища и суспензия с помощью кульдопластики. Проводят идентификацию крестцово-маточных связок по следам биполярной коагуляции с помощью ректального зонда. Левую крестцово-маточную связку приподнимают и прошивают изогнутой иглой СТ-1 с нитью Vicryl-0 с помощью косого иглодержателя Cook, затем прошивают левую кардинальную связку с небольшой частью заднелатерального отдела стенки влагалища под культей маточных сосудов и вдоль слизистой задней стенки влагалища с переходом на правую сторону. Затем накладывают аналогичный шов, соединяющий заднеправую часть стенки влагалища, правые кардинальные и крестцово-маточные связки (полукисет). Эти швы затягивают экстракорпорально и обеспечивают поддержку купола влагалища, поднимая его кверху и кзади. Оставшуюся часть стенки влагалища и покрывающую ее лобково-шеечно-пузырную фасцию зашивают в вертикальном направлении 1-2 швами нитью Vicryl-0. Перитонизацию в большинстве случаев не проводят.
- По окончании операции санация брюшной полости, тщательный осмотр операционного поля. Экстирпация матки по классической методике требует пересечения всех связок матки (кардинальных, крестцово-маточных, пузырно-маточных), это приводит к резкому ослаблению тазового дна. На этапах отсепаровки и низведения мочевого пузыря возможно его рассечение, во время мобилизации и пересечения маточных сосудов на уровне внутреннего зева возможно повреждение мочеточников.
Все вышеперечисленное делает актуальным поиск новых, менее травматических способов удаления матки при признаках аденомиоза, в том числе и лапароскопических.
Матка окружена висцеральным листком тазовой фасции, отделяемой от органа рыхлой клетчаткой. Однако этот факт до настоящего времени мало учитывался в оперативной гинекологии, хотя сохранение фасциально-связочного аппарата малого таза является необходимым условием для уменьшения агрессивности операции и достижения хороших отдаленных результатов.
Учитывая эти данные, мы разработали технику тотальной интрафасциальной экстирпации матки, при которой пучки маточных сосудов пересекают на уровне внутреннего зева, после чего циркулярно рассекают висцеральную фасцию, проникают в интрафасциальное клетчаточное пространство, тупым и острым путем выделяют шейку матки до сводов влагалища; шейку матки отсекают от сводов и формируют купол влагалища за счет сшивания крестцово-маточных связок, листков фасции футляра, стенок влагалища и пузырно-маточной складки брюшины. Для высокой фиксации культи влагалища круглые связки матки подшивают к крестцово-маточным. В отличие от экстрафасциальной экстирпации в предложенном нами методе отсутствуют этапы пересечения параметральной клетчатки и низкого отделения мочевого пузыря от шейки матки, крестцово-маточных, пузырно-маточных связок, так как они подходят к матке экстрафасциально, не проникая в мышечный слой шейки матки. Следовательно, не нарушаются структура и ангио-нейроархитектоника тазового дна.
Техника лапароскопической интрафасциальной гистерэктомии при аденомиозе матки (методика по А.И. Ищенко, 2000)
- Создание пневмоперитонеума и введение в брюшную полость 3 троакаров для лапароскопа (одного диаметром 10 мм и двух по 5 мм) и инструментов. Проводят тщательный осмотр брюшной полости и оценивают условия проведения операции лапароскопическим доступом.
- Фиксация шейки матки и расширение цервикального канала расширителями Гегара до №12. Введение в цервикальный канал манипулятора Кекштейна со световодом и последующая его фиксация в полости матки. Манипулятор Кекштейна обеспечивает ротацию матки, обозначает четкую границу между шейкой матки и сводами влагалища, предупреждает потерю пневмоперитонеума
- Коагуляция и пересечение круглых связок матки, проксимальных отделов маточных труб, собственных связок яичников (воронкотазовых связок при аднексэктомии). Дополнительный гемостаз при аднексэктомии возможен путем наложения петлевой лигатуры на воронкотазовую связку.
- Пересечение пузырно-маточной складки брюшины с правой стороны к левой ножницами. Низведение ее с мочевым пузырем до переднего свода влагалища к светящемуся краю манипулятора при помощи диссектора. Гемостаз достигается биполярной коагуляцией.
- Пересечение заднего листка брюшины с обеих сторон для мобилизации сосудистых пучков без пересечения крестцово-маточных связок.
- Коагуляция с помощью биполярного электрода и пересечение сосудистых пучков с обеих сторон на 0,5 см выше внутреннего зева. Персистирующее кровотечение останавливают биполярной коагуляцией.
- Пересечение верхней трети кардинальных связок после биполярной коагуляции. Идентификация боковых сводов влагалища при помощи диссектора. Ориентиром границы шейки матки и сводов влагалища является светящийся край манипулятора Кекштейна
- Вскрытие переднего свода влагалища и отсечение шейки матки от сводов влагалища (круговая кольпотомия). Круговое рассечение тканей режущим током по светящемуся краю влагалищного манипулятора Кекштейна.
- Извлечение матки из брюшной полости во влагалище (тем самым сохраняется пневмоперитонеум).
- Формирование культи влагалища путем наложения полукисетных эндошвов. Прошивают правую крестцово-маточную связку, заднюю, боковую стенки с захватом правой кардинальной связки и передней стенки влагалища, переднего листка брюшины. Затем накладывают аналогичный шов, соединяющий левую крестцово-маточную связку, заднелевую и переднюю стенки влагалища, с прошиванием кардинальной связки слева и пузырно-маточной складки брюшины. Эти швы затягивают, обеспечивая поддержку купола влагалища. Отдельные эндошвы накладывают на передний и задний листки брюшины.
- По окончании операции санация брюшной полости и тщательный контроль гемостаза.
- Извлечение удаленного препарата через влагалище.
Технология проведения интрафасциальной гистерэктомии с применением манипулятора Кекштейна позволяет исключить такие этапы операции, как вскрытие параметриев, идентификация мочеточников, маточных артерий и их лигирование. Эта операция обеспечивает проведение надежного гемостаза, а также сохранение крестцово-маточных связок, фиксацию купола влагалища, при этом не вызывая его укорочения.
Методика интерстициальной лазер-индуцированной термотерапии (ИЛТТ) при аденомиозе матки
Развитие лазерной техники и световолоконной оптики обеспечило новые достижения эндоскопической хирургии. В настоящее время в мире начинают внедрять в гинекологическую практику уже применяемый в урологии, нейрохирургии и общей хирургии метод интерстициальной лазерной термотерапии.
Мы разработали технику лечения аденомиоза матки и методику интерстициальной лазер-индуцированной термотерапии (ИЛТТ) узловой формы аденомиоза и миомы матки с помощью Nd-ИАГ-лазерной установки с применением волоконного световодного катетера с цилиндрическим рассеивающим наконечником.
ИЛТТ показана при симптомах доброкачественной патологии матки (узловая форма аденомиоза, миома матки), размеры которой не превышают 8-10 нед беременности у пациенток, желающих сохранить менструальную и генеративную функцию, а также при противопоказаниях к радикальному хирургическому лечению и длительной супрессивной гормональной терапии.
Сущность метода ИЛТТ заключается в равномерном распределении в объеме патологического образования лазерной энергии, преобразующейся в тепловую с последующим асептическим некрозом, фиброзом патологической ткани, тромбозом, гиалинозом питающих сосудов, разрушением гормональных рецепторов и рецепторов факторов роста.
ИЛТТ узловой формы аденомиоза и миомы матки нами выполнена на базе установки "Medilas 4060 Fibertoni" фирмы "Dornier" (Франция), состоящей из источника излучения - твердотельного лазера на ИАГ с неодимом. Доставка лазерной энергии осуществлялась по световодам двух типов.
Лечение техникой ИЛТТ при узловой форме аденомиоза и миоме матки
- На первом этапе воздействия при помощи безоболочечного волоконного катетера с прямым выводом лазерного излучения (bare-fibre) в узле аденомиоза или миомы формируется канал заранее заданной длины (мощность лазерного излучения 25 Вт).
- На втором этапе лечения аденомиоза при операции в сформированный канал вводят волоконный световодный катетер с цилиндрическим рассеивающим наконечником до отметки на волокне, соответствующей длине сформированного канала. Продолжительность воздействия 3-5 мин. При снижении мощности от 10 до 5 Вт происходит распределение лазерной энергии в количестве 200-400 Дж равномерно во всех направлениях в объеме опухолевого образования. Если размеры узла миомы или аденомиоза превышали 2 см, осуществляли воздействие из нескольких точек на расстоянии 2 см друг от друга.
Эхографический мониторинг после ИЛТТ обнаружил в узловых образованиях матки уже к 3-му месяцу уменьшение размеров узлов аденомиоза в среднем в 2,5 раза. Данные ультрасонографии через 1, 2, 3 мес. после лазерного воздействия отражают ферментативную и клеточную резорбцию, которая приводит к частичному или полному рассасыванию очагов некроза с последующим замещением дефекта новообразованной тканью, что и обусловливает уменьшение узловых образований матки.
Результаты допплерометрического исследования на 30, 60, 90-е сутки после ИЛТТ свидетельствовали о прогрессировании обеднения сосудистого русла опухолевых образований. Спустя 9 мес после лазерного воздействия кровоток в интраопухолевых сосудах отсутствовал у 55% больных.
ИЛТТ у больных аденомиозом (узловая форма) и миомой матки можно проводить без предварительной гормональной подготовки. Проведение этого вмешательства возможно при гистероскопии и/или лапароскопии в зависимости от локализации узлов, предпочтительно в первую фазу менструального цикла (на 5-7-й день).
Ретро- и проспективный анализ клинической эффективности ИЛТТ у больных аденомиозом (узловая форма) и миомой матки позволил сформулировать следующие положения:
- результатом ИЛТТ является уменьшение размеров узлов аденомиоза и миомы матки;
- разработанный способ ИЛТТ эндоскопическим доступом на базе Nd-ИАГ-лазерной установки эффективен при лечении миомы матки и узловой формы аденомиоза. ИЛТТ приводит к стойкому клиническому выздоровлению у 86,4% пациенток с узловой формой аденомиоза и у 87,2% больных с миомой матки и стабильному уменьшению размеров узлов аденомиоза и миомы матки в 2,19±2,02 и 2,18±0,85 раза соответственно;
- ИЛТТ характеризуется хорошей переносимостью, быстрым восстановлением работоспособности, коротким периодом пребывания в стационаре.
Лапароскопическая гистерэктомия и ИЛТТ - безопасные хирургические методы лечения пациенток с различной патологией матки. С течением времени их могут принять хирурги, имеющие необходимые навыки и опыт в лапароскопии и в особенности в технике гистерэктомии, во многих клиниках.
Нет ничего плохого в том, что продолжаются дискуссии относительно показаний к эндоскопическому удалению матки, целесообразности ее выполнения и выбора методик вмешательства. Стандартизация показаний к лапароскопической гистерэктомии в современных условиях вряд ли возможна. Это обусловлено различной квалификацией хирурга, технической оснащенностью операционной и пожеланиями пациентки. В конечном счете хирург должен принимать решение о показаниях к лапароскопическому доступу, основываясь на хирургическом опыте и имеющихся данных о результатах подобных операций.
Лечение аденомиоза матки с помощью лекарств
В настоящее время для лечения симптомов аденомиоза применяют аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона и антигонадотропины, прогестины. Многие клиницисты полагают, что теоретически гормональная супрессивная терапия симптомов аденомиоза возможна и обоснована лишь при II степени его распространения, не сопровождающейся утолщением стенок матки (гиперплазией миометрия), а также в качестве второго этапа лечения после органосохраняющих операций на матке (ИЛТТ, миометрэктомия) у молодых женщин.
Следует отметить, что клинико-инструментальная диагностика данной формы аденомиоза затруднена вследствие отсутствия характерных клинических симптомов аденомиоза II степени инвазии эндометриоза в миометрий. В связи с этим необходимы внимательный подход к диагностике внутреннего эндометриоза и тщательный отбор пациенток для супрессивной гормональной терапии. Консервативное лечение аденомиоза включает назначение прерывистых курсов современных гормональных препаратов, подавляющих синтез половых гормонов.
Симптомы аденомиоза
Признаки и симптомы аденомиоза:
- эндометриоидные ходы на фоне бледно-розовой слизистой оболочки матки;
- расширение и деформацию полости матки;
- петлистый, скалистый рисунок стенок - "феномен валикообразования";
- симптом "пчелиных сот".
Диагностика признаков аденомиоза матки
Алгоритм обследования пациенток с симптомами аденомиоза
Пациенток с симптомами аденомиоза матки обследуют по следующей схеме.
Углубленное целенаправленное изучение анамнеза, клинических признаком анденомиоза и объективных данных остается обязательным и первоочередным моментом комплексного обследования этих больных. Результаты клинического исследования симптомов аденомиоза предопределяют дальнейшую последовательность инструментальных вмешательств при подозрении на аденомиоз.
Еще раз подчеркнем значимость клинических признаков аденомиоза. Это больные в основном позднего репродуктивного и пременопаузального возраста, основными жалобами которых являются мено- или метроррагии, болезненные менструации, возможно, маточные кровотечения в постменопаузе. Величина матки соответствует 5-6 нед беременности и более.
Следующим этапом в комплексе мероприятий обследования больных с симптомами внутреннего эндометриоза предусматривается проведение трансвагинальной эхографии. Оптимальными сроками проведения трансвагинальной эхографии органов малого таза у данных больных служат 5-7-й и 21-25-й дни от начала предыдущего менструального кровотечения. В эти сроки удается получить максимальную информацию, необходимую для проведения дифференциальной диагностики с миомой матки и патологией эндометрия. Точность обнаружения аденомиоза матки составила 74,5%, параллельной патологии эндометрия - 23,5%, миомы матки - 22%.
Следующий этап инструментальной диагностики при симптомах внутреннего эндометриоза матки включает гистероскопию с выскабливанием слизистых оболочек шейки и тела матки, прицельной биопсией миометрия и последующим гистологическим изучением соскобов и ткани миометрия независимо от результатов трансвагинальной эхографии.
Объективное гинекологическое обследование при аденомиозе матки
Бимануальное объективное гинекологическое обследование симптомов аденомиоза является одним из важных методов диагностики аденомиоза матки. Данное исследование позволяет оценить положение и величину матки, ее консистенцию, форму, характер поверхности, подвижность, состояние придатков матки, опухолевые образования, болезненность и спаечный процесс в малом тазу.
Гинекологическое исследование выявляет классические симптомы аденомиоза - увеличение размеров матки, шаровидную форму матки, болезненность и шероховатую поверхность, особенно во второй фазе менструального цикла. Необходима также визуальная оценка состояния влагалищной частишейки матки, состояния влагалищных сводов, параметриев, крестцово-маточных связок и ректовагинальной клетчатки.
Правильно выполненное объективное гинекологическое обследование признаков аденомиоза матки обеспечивает ценную диагностическую информацию и определяет последовательность инструментальных методов выявления заболевания, позволяющих уточнить дальнейшую тактику лечения пациентки.
Ультразвуковая диагностика аденомиоза матки
Не вызывает сомнений, что ведущая роль в комплексе диагностики признаков внутреннего эндометриоза принадлежит клиническому исследованию. Вместе с тем клинические симптомы аденомиоза сталкивается с определенными трудностями, обусловленными порой несоответствием клинической картины тяжести поражения матки эндометриозом. Следовательно, особое значение приобретают инструментальная диагностика аденомиоза с оценкой степени его распространения и, следовательно, тяжести заболевания и выбор рациональных методов лечения.
В последние годы для обнаружения признаков внутреннего эндометриоза немалое место отводят трансвагинальной эхографии, которую следует рассматривать как первоначальный инструментальный метод диагностики. В настоящее время выделены ведущие (основные) эхографические признаки аденомиоза, к которым относят:
- зону повышенной эхогенности круглой или овальной формы в миометрии и анэхогенные участки в ней или кистозные полости диаметром до 3 см, содержащие мелкодисперсную взвесь;
- увеличение переднезадних размеров матки и асимметричное утолщение одной из стенок;
- неравномерность толщины базального слоя эндометрия, его зазубренность;
- выявление близко расположенных полос повышенной и пониженной эхогенности, ориентированных перпендикулярно плоскости сканирования;
- округлость формы тела матки.
Наиболее информативна трансвагинальная эхография при узловой и диффузной формах аденомиоза матки, на что указывают большинство исследователей. Регистрация акустической картины инвазии эндометриоза в миометрии I-II степени затруднена и доступна только высококвалифицированному специалисту с большим опытом работы. Точность диагностики снижена у больных с множественной миомой матки, соответствующей беременности 9-10 нед. и более.
Проведенный нами ретроспективный анализ результатов обнаружения аденомиоза матки с помощью трансвагинальной эхографии показал высокую (74,5%) прогностическую ценность основных эхографических признаков заболевания.
Несмотря на это, интерпретация данных эхографии при подозрении на внутренний эндометриоз требует внимательного и осторожного подхода.
Гистероскопия матки
За последние годы гистероскопия получила широкое распространение в диагностике аденомиоза матки. Выявление признаков эндометриоза при использовании данного метода основывается на визуализации устьев эндометриоидных ходов в виде темно-красных точечных отверстий на фоне бледно-розовой слизистой оболочки матки с изливающейся из них кровью (при множественной локализации очагов эндометриоза эндоскопическая картина напоминает строение пчелиных сот). Другими гистероскопическими симптомами аденомиоза служат деформация и расширение полости матки. Точность диагностики внутреннего эндометриоза при применении данного метода колеблется в широких пределах - от 32,2 до 91,4%. С одной стороны, существует точка зрения, согласно которой гистероскопия представляет наиболее точный инвазивный метод выявления внутреннего эндометриоза. При этом основное значение уделяется визуальному обнаружению устьев эндометриоидных ходов - темно-красных точечных отверстий на бледно-розовой слизистой оболочке матки, из которых изливается кровь. С другой стороны, после выскабливания эндометрия, во время которого повреждается целостность сосудистой системы базального слоя слизистой оболочки матки, кровоточащие венулы нередко принимают за эндометриоидные ходы.
По нашим данным, информативность гистероскопии в диагностике признаков внутреннего эндометриоза составляет 85%. Мы придерживаемся мнения о высокой диагностической ценности гистероскопии в выявлении аденомиоза матки. Помимо этого, гистероскопия представляет наиболее информативный инструментальный метод диагностики подслизистой миомы матки и патологических состояний эндометрия.
Гистеросальпингография матки
Гистеросальпингография с использованием водорастворимых контрастных веществ (верографин, уротраст) представляет ценный метод в диагностике признаков внутреннего эндометриоза, оценке состояния полости матки, проходимости маточных труб, а также выявлении спаечного процесса.
В случае предварительного проведения кюретажа эндометрия точность выявления аденомиоза матки при гистеросальпингографии значительно повышается. Основным рентгенологическим признаком аденомиоза являются "законтурные тени". С внедрением в клиническую практику рентгенотелевизионной гистеросальпингографии появилась возможность значительно улучшить диагностику симптомов аденомиоза матки. При детальном компьютерном анализе гистеросальпингограмм точность диагностики внутреннего эндометриоза повышается до 93,3%.
А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов (1996) выделяют различные варианты рентгенологической картины аденомиоза:
- полость матки неправильной треугольной формы с увеличенным продольным размером, расширением истмического отдела и канала шейки матки;
- полость матки неправильной треугольной формы с увеличенным поперечным размером;
- полость матки неправильной треугольной формы с неровными контурами;
- полость матки неправильной формы с дефектом наполнения;
- полость матки неправильной треугольной формы с закругленными углами.
Несомненно, внедрение в клиническую практику высокоинформативных инвазивных методов исследования признаков аденомиоза позволило значительно улучшить диагностику внутреннего эндометриоза с уточнением степени его распространения и формы и тем самым своевременно определить адекватное лечение больных аденомиозом матки.
Гистеросальпингография
является методом рентгенологического исследования матки
и маточных труб
с использованием контрастного вещества. Введенное в полость матки контрастное вещество позволяет выявить на рентгенограмме анатомические изменения внутренних очертаний матки, что интерпретируется специалистом, как то или иное заболевание. Таким же методом данное исследование определяет проходимость маточных труб и различные патологические процессы, которые локализованы в области малого таза.
Интересные факты
- Гистеросальпингография является основным методом в диагностике бесплодия у женщин.
- Ежегодно в России проводятся порядка двухсот тысяч процедур гистеросальпингографии.
- Гистеросальпингография с греческого языка переводится как «hystera» - матка, «salpinx» - труба, а термин «grapho» переводится как графическое изображение чего-либо.
- Во время проведения гистеросальпингографии средняя доза облучения может доходить до шести миллигрей. Подобное облучение никак не отразится на общем здоровье женщины и ее будущем потомстве. Максимально безопасная доза облучения составляет сто миллигрей.
В 1909 году М. Неменов впервые предложил рентгенологический метод диагностики органов малого таза с введением через влагалище и шейку матки контрастного вещества. В качестве контрастирующего препарата ученый предложил вводить раствор Люголя. Однако выполнена впервые гистеросальпингография была лишь спустя год Э. Риндфлейшем, который ввел в полость матки раствор висмута и произвел обзорную рентгенографию. С тех пор в качестве рентгеноконтрастного вещества используется йодированное масло йодолипол и различные водорастворимые йодсодержащие препараты.
Анатомия матки
Матка - это полый гладкомышечный орган, имеющий грушевидную форму. Находится матка в медиальной части малого таза, где залегает между прямой кишкой и мочевым пузырем. В среднем длина матки у женщин репродуктивного возраста составляет семь - девять сантиметров. Ее ширина колеблется от четырех с половиной до пяти сантиметров. Толщина стенок матки имеет в среднем два сантиметра, а ее масса может составлять пятьдесят - сто грамм.В матке различают три части:
- тело;
- перешеек;
- шейка.
Тело матки
Самая большая часть органа (две трети от общей длины матки ), имеющая треугольную форму. Верхняя сторона данного сегмента более выпуклая и носит название дно матки. В ее углах открываются отверстия маточных труб. К низу полость матки суживается и переходит в перешеек.Перешеек матки
Сантиметровый участок, который располагается между телом и шейкой матки. Перешеек участвует в расширении отверстия при деторождении. Нередко в области перешейка наблюдаются разрывы матки, так как данный промежуток является самой тонкой частью.Стенки матки состоят из:
- внутреннего слоя - эндометрия;
- среднего слоя - миометрия;
- наружного слоя - периметрия.
Эндометрий
Представляет собой слизистую оболочку, в которой находятся большое количество трубчатых желез. Выстлан эндометрий цилиндрическим мерцательным эпителием.Слизистая оболочка состоит из двух слоев:
- базальный - ростковый (участвует в восстановлении поверхностного слоя );
- поверхностный - функциональный (в период менструального цикла данный слой подвергается постоянным изменениям ).
Миометрий
Мышечная оболочка. Самая толстая часть маточной стенки.Миометрий образован гладкомышечными волокнами и состоит из следующих слоев:
- внутренний продольный;
- средний циркулярный;
- наружный продольный.
Периметрий
Серозный слой, образующий брюшину, которая, в свою очередь, покрывает матку.Шейка матки
Имеет цилиндрическую форму.В шейке матки различают:
- верхнюю часть - надвлагалищную;
- нижнюю часть - влагалищную.
В шейке матки находится цервикальный канал, который в длину имеет от одного до полутора сантиметров. Верхняя часть цервикального канала заканчивается внутренним зевом, а нижняя его часть граничит с наружным зевом, который открывается во влагалищной части шейки матки.
Во влагалищной части шейки матки имеется отверстие, которое у нерожавших женщин имеет округлую форму, а у рожавших - щелевидную. В цервикальном канале из-за накопления желез внутренней секреции образуется своеобразная слизистая пробка, которая защищает матку от различных патологических микроорганизмов, поступающих из влагалища.
Анатомия маточных труб
Маточные (фаллопиевы ) трубы берут свое начало от левого и правого углов основания матки и отходят чуть в стороны к латеральным стенкам малого таза. Длина маточных труб составляет от десяти до двенадцати сантиметров, а их толщина имеет около пятидесяти миллиметров.Стенки маточных труб состоят из следующих слоев:
- внутренний - слизистый;
- средний - мышечный;
- наружный - серозный.
- интерстициальная (входная часть );
- истмическая (средняя часть, самая узкая );
- ампулярная (наиболее расширенная часть, которая заканчивается воронкой ).
Анатомия яичников
Яичники представляют собой парные половые железы миндалевидной формы, располагающиеся по обеим сторонам матки. У женщин репродуктивного возраста длина яичника составляет от трех с половиной до четырех сантиметров, при этом его толщина имеет сантиметр - полтора. В ширину яичник достигает двух с половиной сантиметров, а его масса может составлять от шести до восьми грамм. Покрыт яичник соединительной оболочкой, внутри которой имеется корковое и мозговое вещество.В корковом веществе на разных стадиях своего развития находятся фолликулы. Конечный процесс развития приводит к тому, что созревший фолликул становится доминантным, а все остальные фолликулы приостанавливают свое созревание. Подавление других фолликулов способствует нормальному созреванию яйцеклетки в доминирующем фолликуле, что в конечном итоге приводит к его разрыву и выходу яйцеклетки в брюшную полость.
Мозговое вещество яичника представлено соединительной тканью, в которой находятся нервы и проходят многочисленные сосуды.
Физиологические функции матки, маточных труб и яичников
| Орган | Функции |
| Матка |
|
| Маточные трубы |
|
| Яичники |
|
Суть гистеросальпингографии
Проведение гистеросальпингографии осуществляется в специальном рентгенологическом кабинете, где пациентку сажают в гинекологическое кресло либо укладывают на кушетку, подложив под спину подушку. Обычно проведение данной процедуры осуществляется без введения анестезии, однако в некоторых случаях врач все же может произвести местное обезболивание.После того как женщина приняла необходимое положение, с помощью дезинфицирующего раствора (10% спиртовой раствор йода ) производится обработка наружных половых органов, влагалища и шейки матки. Затем в канал шейки матки вводится специальная трубка (канюля ) через которую при помощи шприца и катетера осуществляется введение рентгеноконтрастного вещества (десять - двадцать миллиграмм ).
Контрастные вещества обладают свойством поглощения рентгенологического излучения, за счет чего осуществляется визуализация контуров внутренних органов.
Рентгенологические препараты можно условно подразделить на три группы:
- водорастворимые;
- жирорастворимые;
- нерастворимые.
Водорастворимые препараты
Содержат в своем составе йодсодержащие вещества. Йод , в свою очередь, значительно увеличивает интенсивность рентгенологического изображения.Нередко при гистеросальпингографии используют именно водорастворимые препараты, такие как:
- урографин;
- уротраст;
- верографин;
- триомбраст и другие.
Примечание. В отличие от жирорастворимых веществ, доза водорастворимых препаратов должна быть большей.
Жирорастворимые препараты
Используются при гистеросальпингографии, однако по сравнению с водорастворимыми препаратами имеют более высокую вязкость и низкую всасываемость. Самым популярным жирорастворимым препаратом при проведении данной процедуры является йодолипол.Нерастворимые препараты
Данные препараты не растворяются в воде, в связи с чем не используются при гистеросальпингографии, так как имеется риск проникновения средства за пределы полого органа, например, в брюшную полость. По сравнению с другими рентгеноконтрастными веществами являются более безопасными препаратами, так как практически не влияют на ткани организма. Среди наиболее часто используемых нерастворимых рентгеноконтрастных препаратов выделяют сульфат бария, который нередко используется при обследовании органов желудочно-кишечного тракта.После введения контрастного вещества в полость матки осуществляется рентгенография.
Для проведения рентгенографии используется следующее оборудование:
- рентгеновская трубка (прибор, который под воздействием электричества воспроизводит рентгеновское излучение );
- монитор (транслирует полученную графическую информацию );
- флюороскоп (преобразователь рентгеновского излучения в видеоизображение );
- усилитель изображения (используется для увеличения яркости на мониторе ).
Руководствуясь изображением на мониторе, врач наблюдает за тем, как контрастное вещество наполняет полость матки. При этом вводимое контрастное вещество представлено на рентгенограмме в ярко-белом цвете, в то время как полости исследуемых органов имеют темные оттенки.
При подозрении о на какое-либо анатомическое изменение контуров на рентгенограмме производится регистрация необходимого рисунка. Если процедура проводится без видеонаблюдения, тогда в полость матки вводят чуть меньшую дозу контрастного вещества (пять - десять миллилитров ) и осуществляют рентгеновский снимок. После чего вводится еще пятнадцать миллилитров контрастного препарата и производится контрольный снимок, который должен запечатлеть заполнение полости матки.
После проведенного исследования врач извлекает из влагалища пациентки шприц, катетер и канюлю и отправляет женщину в палату. Гистеросальпингография в среднем занимает до тридцати минут.
Гистеросальпингография обладает следующими преимуществами:
- для проведения процедуры женщине не требуется госпитализация;
- относительно быстрая и практически безболезненная процедура;
- является безопасным методом исследования.
Подготовка пациентки к гистеросальпингографии
Перед проведением гистеросальпингографии женщине необходимо пройти ряд исследований:- Мазок из влагалища. Отделяемое берется из трех мест, уретры, шейки матки и влагалища. Затем взятый материал наносится на предметное стекло для микроскопического исследования с целью определения степени влагалищной флоры. Существуют четыре степени микрофлоры , первая и вторая означают то, что женщина здорова, а третья и четвертая характеризуют наличие инфекционно-воспалительного процесса. Следует заметить, что третья и четвертая степени влагалищной флоры являются противопоказанием к проведению гистеросальпингографии.
- Мазок с шейки матки на цитологию. Анализ направлен на выявление атипичных клеток в шейке матки. Отделяемое берется с влагалищной части шейки матки и затем отправляется на цитологию, где исследуется структура клеток. Данный анализ помогает своевременно выявить доброкачественные и злокачественные заболевания шейки матки.
- Анализ крови на ВИЧ, сифилис и гепатиты B, C. Данные исследования позволяют выявить наличие антител (защитный фактор организма ) к возбудителям ВИЧ -инфекции (вирус иммунодефицита человека ), сифилиса (бледная трепонема ) и гепатитов B, C.
- Общий анализ крови. Общий анализ крови производится с целью диагностики основных компонентов крови (эритроциты , тромбоциты и лейкоциты ), также исследуется уровень гемоглобина и СОЭ , то есть скорость оседания эритроцитов (повышенный уровень СОЭ свидетельствует о наличии в организме воспалительного процесса ).
- Общий анализ мочи. Общий анализ мочи производится макроскопически (визуальная оценка ) и микроскопически (исследование под микроскопом ) с целью выявления различных заболеваний почек .
- Биохимический анализ крови (по назначению ). Информативное исследование, предоставляющее информацию о работе внутренних органов (например, поджелудочная железа, почки, печень ) и систем организма (например, выделительная, пищеварительная ). Проведение биохимического анализа крови необходимо по той причине, что контрастные вещества, используемые при гистеросальпингографии, могут негативно повлиять на печень. Поэтому если у женщины имеются какие-либо заболевания, связанные с данным органом, это может увеличить риск негативного воздействия вводимых веществ при исследовании.
Перед проведением процедуры женщине необходимо сообщить врачу:
- о наличии инфекционно-воспалительных заболеваний половых органов;
- о наличии аллергических реакций на медикаменты и йодсодержащие вещества;
- о наличии заболеваний, увеличивающих риск развития кровотечений (например, заболевания печени , болезни крови );
- о приеме некоторых лекарственных средств, которые могут повлиять на процесс исследования и привести к развитию осложнений (например, аспирин , варфарин, метроформин );
- о наличии сахарного диабета ;
- имеется ли беременность или подозрение на нее (рентгенологическое воздействие может негативно сказаться на развитии плода ).
Процедура, как правило, проводится в середине менструального цикла перед овуляцией, если женщина знает день ее наступления, если нет, то выбирается день с десятого по четырнадцатый от начала менструации.
Данное исследование проводится в середине цикла по той причине, что перед овуляцией цервикальный канал незначительно открывается и постановка внутриматочного катетера проходит менее болезненно. Также следует заметить, что в данный период слизистый слой матки после менструации еще тонкий, что позволяет контрастному веществу беспрепятственно проникнуть в устья фаллопиевых (маточных ) труб.
Перед проведением исследования женщине следует выполнять следующие рекомендации:
- необходимо предохраняться с помощью презерватива , начиная с первого дня менструального цикла, в который проводится данная процедура;
- за два дня до исследования необходимо исключить половые контакты;
- за пять - семь дней до процедуры следует отказаться от спринцеваний и использования гигиенических средств, так как данные факторы увеличивают риск нарушения микрофлоры влагалища;
- за пять - семь дней до исследования необходимо отменить лечение, которое применяется вагинально (например, вагинальные свечи, крема ), за исключением, если оно не используется по назначению лечащего врача.
В лечебном учреждении женщине назначаются:
- выполнение очистительной клизмы для опорожнения кишечника;
- введение спазмолитических и успокоительных препаратов для снятия мышечного спазма, а также беспокойства и тревоги перед процедурой.
После проведения процедуры медсестра отводит женщину в палату и укладывает ее на кровать, где рекомендуется находиться до исчезновения болезненных ощущений. Как правило, этот период составляет от двадцати минут до нескольких часов.
С целью профилактики развития инфекционно-воспалительных процессов после гистеросальпингографии врач может назначить антибактериальный препарат и вагинальные свечи.
Женщине необходимо срочно обратиться к врачу в следующих случаях:
- если наблюдаются обильные кровянистые выделения из влагалища ;
- если беспокоят сильные боли внизу живота ;
- если наблюдается повышенная температура тела.
Примечание. После рентгенологической гистеросальпингографии женщине в течение трех месяцев следует воздержаться от планирования беременности .
Существуют следующие противопоказания для проведения гистеросальпингографии:
- острые инфекционно-воспалительные заболевания половых органов (например, вульвовагинит , цервицит , эндометрит , сальпингит );
- инфекционные заболевания в остром периоде (например, грипп , ангина );
- период менструации;
- беременность;
- период лактации ;
- распространенная злокачественная опухоль шейки матки;
- гипертиреоз (гиперфункция щитовидной железы );
- аллергия на йодсодержащие препараты;
- почечная недостаточность или печеночная недостаточность ;
Показания к диагностической гистеросальпингографии
Гистеросальпингография проводится для выявления:
- патологических состояний матки и маточных труб, которые могут стать причиной бесплодия;
- причин невынашивания беременности.
Гистероскопия показана при следующих заболеваниях:
- субмукозная миома матки ;
- гиперплазия эндометрия;
- спайки в полости матки;
- аномальное строение матки;
- спайки в маточных трубах;
- истмико-цервикальная недостаточность.
| Наименование патологии | Влияние патологии на наступление беременности |
| Субмукозная миома матки | Основной причиной развития миоматозных узлов является гормональный сбой, поэтому вероятность зачатия ребенка будет зависеть от степени нарушения. Также на наступление беременности влияют размеры узлов, так как они приводят к изменению структуры матки, что нарушает процесс имплантации оплодотворенной яйцеклетки в ее стенку. |
| Полипы матки | Наступление беременности будет зависеть от степени выраженности заболевания, то есть от количества (единичные или множественные ) и размера (маленькие или крупные ) полипных выростов. Так как крупные и множественные полипы могут мешать продвижению сперматозоидов в маточные трубы, а также нарушать имплантацию оплодотворенной яйцеклетки в стенку матки. После проведения лечения (хирургическое удаление, гормональная терапия ) вероятность наступления беременности значительно увеличивается. |
| Гиперплазия эндометрия | Данное заболевание характеризуется значительными изменениями в эндометрии (разрастание слизистого слоя ) и нарушением процесса овуляции. Наступление беременности при эндометриозе считается возможным лишь после проведения адекватного лечения (например, выскабливание , прием гормональных препаратов ). Следует заметить, что в случае наступления беременности могут возникнуть такие осложнения как преждевременное прерывание беременности, выкидыш , а также задержка внутриутробного развития плода . |
| Эндометриоз | Как правило, развитие эндометриоза связано с гормональными нарушениями в организме женщины, поэтому в пятидесяти процентах случаев данное заболевание вызывает наступление бесплодия. Тем не менее, возможность наступления беременности при данной патологии не исключается. |
| Спайки в полости матки | Вероятность наступления беременности будет зависеть от выраженности спаечного процесса. Наличие синехий в полости матки препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Доказано, что при данном заболевании возможность зачатия снижается до двадцати процентов. |
| Аномальное строение матки | У женщин в трех процентах случаев встречаются различные аномалии строения матки. Существуют следующие виды аномального строения матки:
|
| Спайки в маточных трубах | Спайки, как правило, образуются вследствие имеющегося или перенесенного ранее воспалительного процесса. В двадцати - двадцати пяти процентов случаев данные патологические изменения приводят к развитию бесплодия у женщин. |
| Это состояние, которое характеризуется тем, что при беременности с увеличением размеров плода увеличивается нагрузка на перешеек и шейку матки, что приводит к их преждевременному раскрытию. Данное патологическое состояние увеличивает риск невынашивания беременности. |
Интерпретация результатов гистеросальпингографии
В норме во время гистеросальпингографии выявляются следующие параметры:
- форма матки - вид треугольника, направленного основанием вверх;
- края стенки матки - ровные и гладкие;
- дно матки - овальной или вдавленной (седловидной ) формы;
- углы матки - острые;
- границы шейки матки - ровные и гладкие;
- маточные трубы - тонкие, длинные и извилистые.
Выделяют следующие особенности изменений:
- прямые симптомы изменений характеризуются нарушением наполнения и контурными деформациями исследуемого органа;
- косвенные симптомы изменений характеризуются искривленностью, расширением или уменьшением полости исследуемого органа.
- подслизистая миома матки;
- полипы матки;
- эндометриоз;
- аденомиоз;
- аномалии развития матки;
- спайки в матке;
- рак эндометрия;
- истмико-цервикальная недостаточность;
- непроходимость маточных труб;
- гидросальпинкс.
| Патология | Описание патологии и результаты гистеросальпингографии |
| Миома матки | Миома матки представляет собой доброкачественное образование, которое образуется вследствие активного разрастания гладкомышечных клеток в мышечном слое матки. Данные разрастания могут располагаться под слизистой матки (субмукозная миома
), в брюшной полости (субсерозная миома
), в мышечном слое матке (интрамуральная миома
) и в шейке матки. Точной причины образования миоматозных узлов не известно. Среди предрасполагающих факторов выделяют гормональные нарушения, аборты, позднее начало менструации и наследственность. Клиническими признаками наличия узлов могут быть обильные кровянистые выделения во время менструации, боли внизу живота, сбой менструального цикла. Со стороны репродуктивной функции у женщины могут наблюдаться бесплодие или невынашивание беременности в случае ее наступления. Данное заболевание может быть выявлено с помощью гистеросальпингографии, при которой наблюдается искривленность контура, расширение, а также дефект наполнения полости матки. Однако, так как данные признаки характерны и для других заболеваний (например, полип матки ), в настоящее время для выявления миомы матки в большей степени применяются такие методы исследования как УЗИ (ультразвуковое исследование ) и гистероскопия . Следует заметить, что благодаря гистеросальпингографии выявляются лишь подслизистые миоматозные узлы. |
| Полипы матки | Полип представляет собой вырост, который образуется вследствие разрастания базального слоя эндометрия. Причинами образования данных выростов могут быть травматические воздействия на слизистую матки (например, аборт, выскабливания
), инфекционно-воспалительные процессы половых органов, а также гормональные нарушения. Полипы, если они маленьких размеров, клинически могут себя никак не проявлять и, как правило, выявляться лишь во время диагностического исследования. Полипы больших размеров могут привести к развитию таких симптомов как нарушение менструального цикла, кровянистые выделения вне менструального периода, болезненные ощущения внизу живота и их усиление после полового контакта. Также у женщины может наблюдаться бесплодие, так как полипы, расположенные в полости матки, не позволяют оплодотворенной яйцеклетке имплантироваться в ее стенку. На рентгене полипы эндометрия имеют вид темных округленных пятен с четкими границами. Наблюдается неодинаковая интенсивность тени, что связано с тем, что из-за имеющихся полипов контрастное вещество не может в полной мере распределиться в полости матки. При этом полость органа не изменена, в то время как ее контур может быть смазанным вследствие выраженного изменения толщины слизистого слоя. |
| Эндометриоз | Характеризуется чрезмерным разрастанием клеток слизистого слоя матки. Данные разрастания могут носить внутренний (аденомиоз
) или наружный (эндометриоз яичников, брюшины
) характер. По распространенности и глубине поражения выделяют четыре степени эндометриоза, которые отличаются поверхностными или глубокими, единичными или множественными поражениями. Точной причины развития данного заболевания на сегодняшний день не выявлено, однако среди предрасполагающих факторов выделяют наследственность и гормональные нарушения. Проявлениями эндометриоза, как правило, являются сильные боли в тазовой области, болезненные ощущения во время полового акта, обильные и длительные кровотечения во время менструации, а также бесплодие. При рентгенологическом исследовании появляются единичные или множественные тени в форме ходов и карманов. Величина данных теней может варьировать от двух миллиметров до двух сантиметров. |
| Аденомиоз | Данное заболевание характеризуется неадекватным разрастанием эндометрия в мышечный слой матки. Основными факторами, способными спровоцировать развитие аденомиоза, являются гормональные нарушения, наследственность и различные выскабливания матки. При наличии данного заболевания у женщины могут наблюдаться такие симптомы как боли внизу живота, нарушение менструального цикла, кровянистые выделения до или после менструации, а также обильные кровотечения во время нее. Аденомиоз является причиной бесплодия у женщин, и наступление беременности при данном заболевании возможно после проведения должного лечения. При проведении гистеросальпингографии выявляются контурные тени кистозных полостей маленьких размеров. Данные ходы могут подходить к полости матки в виде тонких проходов небольших размеров. Также аденомиоз может сопровождаться повышенным мышечным тонусом матки, при котором наблюдается расширение контура углов матки и выпрямление фаллопиевых труб. |
| Аномалии развития матки | Вследствие нарушения внутриутробного развития, в особенности неправильного слияния мюллеровых ходов (частичное или полное
), у девочки после рождения могут наблюдаться пороки развития матки. Существуют следующие аномалии развития матки:
|
| Спайки в матке | В полости матки вследствие инфекционно-воспалительных процессов, выскабливаний и гормональных нарушений могут образовываться рубцовые ткани (спайки ). При наличии спаек могут отмечаться выраженные боли, скудные кровянистые выделения во время менструации или же ее отсутствие. Также у женщины наблюдается бесплодие, так как образованные перемычки нарушают продвижение сперматозоидов в маточные трубы, а в случае оплодотворения яйцеклетки препятствуют ее внедрению в эндометрий. Синехии (спайки ) могут занимать как малую часть полости матки, так и поражать ее почти всю. По плотности они могут быть пленочного, фиброзно-мышечного или плотного характера. Исходя из этого результаты гистеросальпингографии будут зависеть от степени заполнения полости спайками, а также от их плотности. Как правило, во время исследования наблюдаются одиночные или множественные изъяны наполнения, имеющие различные формы и размеры. Также полость матки при наличии спаечного процесса может быть разделена на отдельные отсеки неодинаковых размеров. |
| Рак эндометрия | Данное заболевание характеризуется усиленным ростом злокачественных клеток из слизистого слоя матки. Точной причины, приводящей к развитию рака матки , на сегодняшний день не выявлено. Однако среди основных предрасполагающих факторов выделяют гормональные нарушения, в особенности повышение уровня эстрогенов (женский половой гормон
), наличие гиперплазии матки, ожирение , а также наследственность. Симптомами рака эндометрия могут быть водянистые выделения, нарушения менструального цикла, боли внизу живота, усиливающиеся после полового акта. При гистеросальпингографии наблюдаются дефекты наполнения разнородной структуры с патологическими очертаниями. Следует заметить, что в настоящее время существуют наиболее информативные методы диагностики рака эндометрия, поэтому гистеросальпингографию сейчас практически не используют. |
| Истмико-цервикальная недостаточность | Данное патологическое состояние характеризуется невозможностью перешейка и шейки матки справиться с давлением на них плода и околоплодных вод, что впоследствии может привести к их преждевременному раскрытию и прерыванию беременности. В норме мышечная ткань в шейке матки образует кольцо, функцией которого является удержание растущего плода в полости матки. В случае если данное мышечное кольцо перестает выполнять свою задачу, это приводит к развитию истмико-цервикальной недостаточности. Причинами развития данного состояния могут стать разрывы шейки матки при предыдущих родах, а также частые вмешательства (например, аборты, выскабливания
), которые сопровождались расширением цервикального канала. В случае если во время вмешательства произошла травматизация шейки матки, то на месте повреждения может образоваться рубец, который в последующем будет нарушать сократительную способность мышц. Также развитию истмико-цервикальной недостаточности могут способствовать гормональные нарушения во время беременности (например, при снижении уровня прогестерона или повышении андрогенов
). При проведении гистеросальпингографии наблюдается дефект наполнения, при котором шейка матки выглядит расширенной, а очертания цервикального канала имеют неровный, зазубренный вид. |
| Спайки в маточных трубах | Данное заболевание характеризуется образованием в маточных трубах перемычек из соединительной ткани. Спайки могут образоваться вследствие имеющегося воспалительного процесса, перенесенных абортов и хирургических вмешательств на органах малого таза. Симптомами синехий могут быть боли внизу живота, внематочная беременность или бесплодие (если спайки находятся в полости трубы
). Среди причин, вызывающих бесплодие, непроходимость маточных труб занимает лидирующее место. При гистеросальпингографии отслеживается распределение контрастного вещества по маточным трубам после его введения. Если вещество прошло через полость матки в маточные трубы и вышло в полость малого таза, то трубы считаются проходимыми. В случае если введенное вещество не входит в одну или обе трубы, то они считаются непроходимыми. |
| Гидросальпинкс | Данное заболевание характеризуется накоплением жидкости в маточных трубах. Его возникновению могут способствовать инфекционно-воспалительные процессы в органах малого таза или перенесенные оперативные вмешательства. Вследствие развивающегося патологического процесса происходит запаивание наружного конца маточной трубы, в результате чего образуется мешотчатое образование, внутри которого накапливается жидкость (гидросальпинкс
). Данное заболевание может протекать как бессимптомно, так и с такими признаками как повышенная температура тела и ноющие боли внизу живота. Также следует заметить, что основным симптомом у женщины в данном случае будет бесплодие (яйцеклетка не может попасть в пораженную трубу для оплодотворения
). Во время гистеросальпингографии контрастное вещество, смешиваясь с содержимым маточной трубы, предоставляет отчетливую рентгенологическую картину происходящего. Пораженная труба в данном случае будет иметь расширенную колбообразную форму. В случае если конец пораженной трубы будет частично запаян, то контрастное вещество будет вытекать из нее тонкой струйкой. |
Аденомиоз — это весьма сложный патологический процесс, в ходе протекания которого в мышечном слое матки (миометрии) возникают включения (очаги) с наличием элементов, присущих ее внутреннему слизистому слою (эндометрию). В таких очагах происходят циклические изменения. Аденомиоз относится к гормонозависимым заболеваниям и поэтому диагностируется преимущественно у женщин в репродуктивном возрасте. Известны случаи заболевания аденомиозом женщин в менопаузальном периоде и юных девушек.
Слизистый слой матки обладает уникальной способностью полностью отторгаться и снова восстанавливаться. Все процессы в эндометрии протекают циклически при участии гормонов под контролем центральной нервной системы и называются менструальным циклом. При аденомиозе в миометрии появляются участки, и по строению, и по функции аналогичные эндометрию. Можно сказать, что они имитируют менструальный цикл. В итоге в матке развиваются воспалительные и дегенеративные процессы.
Эндометриоидная ткань обладает особыми свойствами, позволяющими ей «путешествовать» за пределами нормального расположения:
— образованные ею очаги не имеют соединительнотканной капсулы;
— она способна к инфильтративному росту и проникает в предлежащие ткани, вызывая деструкцию;
— она предрасположена к метастазированию по крови, лимфе и контактным путем.
Миометрий — не единственное место возникновения подобной патологии, хоть и является самой частой локализацией. Аналогичный процесс может появиться также на шейке матки и во влагалище, в яичниках и маточных трубах, на брюшине, в мочевом пузыре и мочеточнике. Известны случаи выявления эндометриоидных очагов в кишечнике. В медицинской литературе описываются случаи возникновения подобной патологии в области пупка и на рубце после операции в области промежности. Возникновение патологического процесса только в одном органе необязательно.
Термин «аденомиоз» указывает на патологические изменения именно в матке, и не употребляется ни в каких других словоформах. При внематочной локализации аналогичного процесса говорят об эндометриозе. Такие названия, как аденомиоз шейки матки или аденомиоз яичника не являются правильными. Аденомиоз эндометрия – некорректное словосочетание. Однако, аденомиоз и тела матки – равнозначные термины, обозначающие один процесс.
Аденомиоз — одна из самых серьезных патологий органов репродуктивной системы. Он является вторым по частоте заболеванием, вызывающим . В постменопаузальном периоде болезнь обычно регрессирует.
Причины аденомиоза
Все существующие теории, объясняющие причины возникновения аденомиоза, не являются неопровержимыми.
Теория эмбрионального происхождения опирается на наблюдения развития аденомиоза у детей и предполагает, что нарушение развития плода внутриутробно может быть причиной врожденного аденомиоза.
Имплантационная теория заслужила внимание большего количества сторонников и утверждает, что отдельные жизнеспособные элементы эндометрия попадают и приживаются в мышечном слое, образуя очаги (гетеротопии).
Любые манипуляции в полости матки, сопровождающиеся нарушением целостности ее внутреннего слоя (например, выскабливания), провоцируют обширный воспалительный процесс. Нарушается целостность так называемой «защитной зоны» между эндометрием и мышечным слоем матки, а затем клетки эндометрия беспрепятственно проникают все глубже, продолжая выполнять свою циклическую функцию.
Аденомиоз — процесс гормонозависимый. Неблагоприятное состояние окружающей среды, хронические рецидивирующие воспалительные процессы эндометрия, увеличение стрессовой нагрузки повышают риск возникновения болезни.
Аденомиоз не является редкой патологией, однако точных данных о частоте заболеваемости не существует по причине значительного количества бессимптомных форм.
Симптомы и признаки аденомиоза
Характерным для аденомиоза является тесная связь клинических проявлений с менструацией. Значимым симптомом являются тазовые боли различной интенсивности и болезненные менструации. Отличительным признаком внеменструальных болей при аденомиозе является их цикличность — они усиливаются незадолго до начала менструации. Их интенсивность и продолжительность возрастает по мере прорастания очагов патологии сквозь всю толщу маточной стенки, вплоть до ее серозного покрова.
Расстройство менструальной функции является еще одним симптомом аденомиоза. Чаще это гиперполименорея, метроррагия и мажущие межменструальные кровянистые выделения. Нередко на фоне таких нарушений развивается анемия. Многие больные жалуются на дизурические явления и боль во время интимной близости накануне очередной менструации.
Бессимптомное течение аденомиоза не является редкостью, но при отсутствии своевременного выявления и лечения заболевание может прогрессировать и проявиться клинически.
Девушки с врожденным аденомиозом жалуются на (обычно – начиная с самых первых) и нарушения менструальной функции.
Нередко аденомиоз является причиной бесплодия и невынашивания беременности. Патологические изменения в системе гормональной регуляции препятствуют процессу овуляции, дегенеративные процессы в матке мешают имплантации («врастанию») плодного яйца, а воспалительные процессы в миометрии ведут к нарушению его сократительной способности, и потенцируют прерывание беременности на ранних сроках.
Как показывает практика, выраженность симптомов при аденомиозе может зависеть и от распространенности процесса. Например, диффузный процесс 1 степени почти всегда есть случайная находка при обследовании больной, и протекает бессимптомно.
При гинекологическом осмотре у больных может быть выявлено увеличение размеров и болезненность матки накануне очередной менструации, а также изменение ее формы и консистенции – она становится шаровидной и более плотной. Если требуется уточнить диагноз, назначаются дополнительные методы обследования.
Самым популярным методом диагностики остается ультразвуковое исследование (УЗИ). Точность трансвагинального ультразвукового сканирования превышает 90%. Проводится оно перед менструацией (на 23-25 день цикла).
Аденомиоз на УЗИ имеет ряд характерных признаков:
— изменение размеров и формы матки;
— разная толщина стенок матки;
— неоднородная структура мышечного слоя, а именно появление полостей кистозного вида размером более 3 мм.
Диффузный аденомиоз на УЗИ может быть неочевиден, а узловая форма требует дифференциальной диагностики между самим аденомиозом и фиброаденомой. При наличии гиперепластического процесса в матке, эндометриоидные участки будут визуализироваться плохо. В таких случаях достаточно информативным методом является гистероскопия. Правильно проведенная процедура позволяет рассмотреть всю поверхность полости матки и обнаружить очаги аденомиоза, которые выглядят как темно-красные точечные отверстия на бледно-розовом фоне.
Современные диагностические методы позволяют обнаружить малые и бессимптомные формы заболевания. Лабораторная диагностика помогает выявить нарушение гормонального статуса, анемию и сопутствующие воспалительные процессы в матке. При проведении обследования учитывают тот факт, что аденомиоз может сочетаться с гиперплазией эндометрия и миомой.
Пристального внимания должны заслуживать юные пациентки с жалобами на постоянно болезненные менструации. При первом же обращении им проводится УЗИ органов малого таза.
Степени и формы аденомиоза
Патологический процесс при диффузных формах аденомиоза может распространяться по-разному.
При выделении степени аденомиоза учитывают глубину (степень) врастания элементов эндометрия в подлежащий слой матки. Таких степеней 4:
I – очаги аденомиоза углубляются незначительно;
II – мышечный слой прорастает наполовину;
III – вовлечение в процесс больше половины или всей мышечной стенки матки;
IV — прорастая сквозь серозный слой, ткани эндометрия мигрируют за пределы матки.
При II – IV степени аденомиоза наблюдается гиперплазия (разрастание) миометрия и увеличение размеров матки. Эта классификация аденомиоза не является международной, однако, она достаточно удобная и широко используется.
Проникшие в мышечный слой матки элементы эндометрия разрастаются не всегда одинаково. По типу их разрастания выделяют 3 формы аденомиоза: диффузную, очаговую и узловую.
Диффузный аденомиоз – такая форма при которой элементы эндометрия распределяются в миометрии равномерно, не образуя скоплений. Морфологически это выглядит как наличие слепых карманов, проникающих из полости матки на всю глубину ее слоев (могут образоваться свищи). Наиболее вероятными причинами развития диффузного аденомиоза могут быть аборты, диагностические выскабливания полости матки и прочие манипуляции, а также патологические роды и хронические воспалительные процессы в матке.
Об очаговом аденомиозе говорят, если разрастания эндометрия имеют очаговый характер и представляют собой «островки» эндометрия в толще мышечной оболочки матки. Очаговый аденомиоз хорошо визуализируется во время гистероскопии.
Если прорастание в мышечную стенку эндометрия сопровождается образованием узлов, говорят об узловой форме аденомиоза.
Множественные и плотные узлы при аденомиозе заполняет жидкость, по цвету напоминающая шоколад, или кровь. Присутствие в узлах жидкостного содержимого объясняется врастанием железистой ткани, которая функционирует согласно менструальному циклу, а их плотная консистенция связана с разрастанием вокруг них элементов соединительной ткани по типу капсулы. Такие узлы похожи на доброкачественные инкапсулированные образования, но отличаются от них тем, что за пределами их «оболочки» может находиться ткань эндометрия.
Узловой аденомиоз схож с миомой и по строению отличается тем, что состоит из мышечной ткани, а не из железистой, как миома. Наличие двух заболеваний одновременно объясняется тем, что механизмы их развития имеют много общего. Заподозрить наличие аденомиоза вместе с миомой матки врач может при гинекологическом осмотре. Если матка не принимает исходных размеров после менструации, а остается увеличенной, можно подумать о наличии в ней миомы. При узловом аденомиозе величина матки изменяется согласно фазам менструального цикла.
Совместное присутствие диффузной и узловой форм носит название диффузно-узловой (смешанный) аденомиоз и имеет признаки обеих форм.
Аденомиоз при беременности
Несмотря на то, аденомиоз является одной из самых частых причин бесплодия, после своевременного комплексного лечения наступление беременности у женщин с этим заболеванием возможно. Нередким осложнением беременности при аденомиозе является угроза прерывания, поэтому такие беременные наблюдаются в группе повышенного риска. Тщательное наблюдение и своевременная коррекция возникающих нарушений в большинстве случаев помогают избежать грозных осложнений.
Как это ни парадоксально, в отдельных случаях может стать своеобразным «методом лечения» аденомиоза, поскольку она является «физиологической менопаузой» (известный факт – аденомиоз является гормонозависимым состоянием и регрессирует с наступлением менопаузы). В такой ситуации очаги аденомиоза становятся неактивными и перестают разрастаться. Ошибочно полагать, что заболевание исчезнет.
Любой случай беременности, осложненный аденомиозом, требует индивидуального подхода. План наблюдения и лечения составляется для каждой такой больной и учитывает большое количество факторов, причем имеют значение форма и степень аденомиоза, наличие осложнений и сочетание аденомиоза с другими патологическими процессами в матке, например, миомой. Если до наступления беременности аденомиоз не вызывал у женщины жалоб и протекал бессимптомно, ее беременность может протекать благополучно.
Иногда беременные женщины с аденомиозом беспокоятся о влиянии своего заболевания на состояние плода. Подобные опасения беспочвенны – аденомиоз не угрожает нормальному внутриутробному развитию плода. Лечение беременных с аденомиозом направлено на устранение угрозы выкидыша и преждевременного прерывания беременности. Иногда для этой цели используются гормональные средства и негормональная терапия, аналогичная таковой у женщин с невынашиванием беременности и миомой матки.
К сожалению, возможности врача для лечения аденомиоза у беременной пациентки ограничены. Шансы на успех повышаются, если данная патология будет обнаружена до наступления беременности, так как арсенал лечебных мероприятий при аденомиозе у небеременных значительно больше. Если женщина, зная о наличии у себя аденомиоза, планирует стать мамой, ей необходимо заблаговременно обратиться к врачу за соответствующим лечением.
Лечение аденомиоза
В последние годы диагноз аденомиоз ставится все чаще. Тем не менее, говорить о возросшем количестве заболевших преждевременно. Такая динамика прежде всего обусловлена появлением в медицине более современных и точных методов лабораторной и функциональной диагностики, позволяющих выявить бессимптомные формы заболевания. Таким образом, общее количество заболевших увеличивается за счет легких форм заболевания.
Следует сразу сказать, что аденомиоз является хроническим гормонозависимым рецидивирующим заболеванием, не поддающимся полной медикаментозной коррекции. Устранить процесс полностью можно только хирургическим путем с помощью удаления матки. Все лечебные мероприятия направлены на устранение причин его прогрессирования, профилактику осложнений. Цель медикаментозной терапии аденомиоза – длительная ремиссия.
Тактика ведения и лечения женщин с аденомиозом отличается разноплановостью и носит индивидуальный характер. Прежде нужно сказать, что в лечении нуждаются далеко не все больные.
Если женщина не предъявляет никаких жалоб, а диагноз аденомиоз поставлен ей во время осмотра («случайно обнаружили»), никакого специфического лечения ей не назначается. Однако, учитывая тот факт, что при определенных неблагоприятных условиях, аденомиоз может начать прогрессировать, оставлять без внимания эту категорию больных не рекомендуется, особенно если эти женщины планируют беременность.
Для начала необходимо изучить состояние иммунной системы больной, определить гормональный статус, наличие других гинекологических заболеваний. Важно правильно подобрать метод контрацепции, так как прерывание нежелательной беременности ведет к еще большей травме эндометрия и последующему воспалению. Обычно динамического наблюдения и проведения профилактических мероприятий у женщин с бессимптомными и легкими формами аденомиоза бывает достаточно. Лечебные мероприятия, которые может назначить гинеколог, могут быть направлены не на лечение самого адномиоза, а на устранение провоцирующих факторов.
Таким образом, аденомиоз не лечат, если:
— он обнаружен случайно;
— женщина ни на что не жалуется, или ее жалобы минимальны и не доставляют ей неудобства;
— симптомы аденомиоза выражены слабо, и женщина находится в предменопаузальном периоде (обычно это возраст 45-50 лет).
Исключение составляют женщины с бесплодием, у которых при обследовании был выявлен бессимптомный аденомиоз. В этом случае вопрос о необходимости лечения решается индивидуально.
Лечение аденомиоза всегда комплексное и многоэтапное.
При выборе метода и объема терапии непременно учитывают:
— возраст больной, ее желание иметь детей, психоневрологический статус;
Все характеристики патологического процесса;
— сочетание аденомиоза с процессом воспаления, есть ли рубцовые и спаечные изменения, а также присутствие в матке гиперплазии и деструкции.
Комплекс лечебных мероприятий можно разделить на 2 большие группы – консервативное (медикаментозное) и хирургическое лечение. В сложных случаях оба вида терапии комбинируют.
Основные этапы медикаментозного и хирургического лечения завершаются реабилитационным периодом, целью которого является профилактика и устранение послеоперационных нарушений с целью скорейшего возвращения пациенток к привычному образу жизни.
Консервативное лечение аденомиоза включает в себя:
♦ Гормональную терапию. Используются препараты половых стероидов и их производные. Гормонотерапия аденомиоза применяется с того момента, когда широкое распространение получили гормональные пероральные контрацептивы. Эстроген – гестагенные препараты блокируют циклические изменения в эндометриоидных очагах, подавляют пролиферативные процессы, способствуют регрессии, приводящей к склерозированию и облитерации (закупорке) эндометриоидных очагов. Определенное значение имеет противовоспалительное действие этих препаратов. Прием осуществляется в циклическом режиме. Также в лечении аденомиоза используют чистые гестагены и андрогены. Все вопросы по назначению гормонотерапии, как то: выбор препарата, доза, продолжительность и ритм приема, решаются совместно с лечащим врачом индивидуально.
Гормональная терапия не показана женщинам с тромбоэмболическими заболеваниями, с тяжелыми патологиями печени и почек, поражением сосудов головного мозга, и наличием аллергических реакций на данные препараты. Относительными противопоказаниями к длительной гормонотерапии являются тяжелая , эпилепсия, калькулезный холецистит, 3-4 степени, ревматические пороки сердца. У таких больных в индивидуальном порядке решается вопрос хирургического лечения аденомиоза.
Регуляцию функции гипоталамо-гипофизарной системы, так как именно она отвечает за правильную выработку гормонов в женском организме. Используют седативные препараты, витамины, протекторы печени. Больным рекомендуется диета с высоким содержанием белка.
♦ Иммунотерапию. Противовоспалительную, рассасывающую терапию. Может быть использована физиотерапия.
♦ Симптоматическую терапию, направленную на купирование боли, остановку кровотечения и устранение анемии.
У значительной части больных аденомиозом отмечаются невротические расстройства. Неадекватное отношение к лечению, недоверие к врачам, преувеличение опасности своего заболевания отрицательно сказываются на всем процессе терапии. В такой ситуации помощь психотерапевта просто необходима.
Хирургическое лечение показано:
— при аденомиозе III – IV степени;
— при сочетании аденомизоа с миомой и атипической гиперплазией эндометрия;
— при узловой форме (у женщин с бесплодием проводятся консервативные органосохраняющие операции);
— при стойкой анемии;
— при неэффективности консервативного лечения.
Если больной назначение общепринятой гормональной терапии противопоказано, вопрос о медикаментозном лечении аденомиоза не обсуждается, методом выбора становится хирургическое лечение.
Выбор метода и объема оперативного лечения остается за хирургом. Устранить аденомиоз полностью возможно только удалив матку. Все остальные нерадикальные хирургические методы полной гарантии избавления от данного недуга не дают, их цель – устранение имеющихся очагов аденомиоза (точнее – максимального их числа) и восстановление исходного анатомического строения матки, что позволит молодым женщинам выносить беременность. Уровень сложности операции зависит как от количества эдоментириоидных очагов, так и от их локализации. Обширные патологические процессы в матке при аденомиозе резко снижают шанс наступления беременности. Принято считать, что вероятность наступления беременности после оперативного вмешательства практически сводится к нулю через 2 года после операции.
Существует два основных способа выполнения хирургических операций при аденомиозе – открытый и лапароскопический (или эндоскопический). Открытый способ есть полостная операция по удалению матки. Лапароскопические операции позволяют удалить очаги аденомиоза и сохранить матку.
В современных клиниках для лечения аденомиоза также применяются и другие, сравнительно новые для отечественной медицины, методы, такие как электрокоагуляция, эмболизация и абляция. При электрокоагуляции на патологические очаги воздействуют (разрушают) электрическим током. Во время процедуры эмболизации перекрываются кровеносные сосуды, снабжающие кровью новообразования в матке. Итогом абляции является разрушение внутренней оболочки матки при поверхностной локализации патологического процесса. Эти методики являются новыми и находятся на стадии освоения. В силу небольшого количества случаев применения, по сравнению с классическим лечением, говорить об их эффективности пока рано.
Особенно следует отметить аденомиоз, обнаруженный у женщин в предменопаузальном периоде. При отсутствии жалоб, грубых воспалительных процессов маточной стенки и сопутствующей патологии (например, миомы или гиперплазии эндометрия), можно ограничиться простым наблюдением. Считается, что угнетение гормональной функции в связи с приближающейся менопаузой приведет к самостоятельному регрессу патологического процесса. Если аденомиоз у таких пациенток сопровождается кровотечениями, выраженными болями, сочетается с миомой, удаление матки считается единоверным методом лечения.
В кабинете гинеколога нередко звучит вопрос о лечении аденомиоза травами, пиявками и гомеопатическими препаратами. Самостоятельное значение эти методы имеют в редких случаях и назначаются в составе комплексного лечения. Известно, что некоторые травы обладают противовоспалительными и кровоостанавливающими свойствами, оказывают нормализующее действие на гормональную функцию. Травы в комбинации могут потенцировать и дополнять друг друга, их можно применять в качестве местного лечения. Небесполезным будет назначение трав в комплексе послеоперационных мероприятий. При лечении травами необходимо помнить, что они, как и любые лекарственные препараты, могут оказывать отрицательный эффект, поэтому перед их употреблением лучше посоветоваться со специалистом.
Гомеопатия может стать верным союзником врача в лечении аденомиоза. Правильно подобранное гомеопатическое средство поможет усилить эффект медикаментозной терапии.
Следует сказать о таком необычном методе лечения аденомиоза, как гирудотерапия – лечение пиявками. Считается, что пиявки разжижают кровь и нейтрализуют воспаление.
Пренебрегать назначениями лечащего врача в угоду любым другим методам не рекомендуется, многолетний опыт лечения аденомиоза доказал состоятельность имеющихся принципов и правил терапии этого состояния.
Поскольку причины аденомиоза сводятся лишь к предположениям, специфических мер профилактики нет. Если учесть условия, при которых возникает данная патология, можно говорить о неспецифических, опосредованных, методах профилактики аденомиоза. К ним относятся грамотная контрацепция, устранение нарушений менструального цикла, адекватная терапия воспалительных заболеваний матки, коррекция иммунных нарушений. Полноценное питание, необходимая физическая активность и способность противостоять стрессам могут помочь любой женщине избежать появления многих недугов. А ежегодное посещение женской консультации позволит выявить начальные проявления заболевания и предотвратить нежелательные последствия.
Нежелательными являются ситуации, когда при первых несильно выраженных симптомах аденомиоза женщина не придает им большого значения или лечит себя самостоятельно.
Все женщины с болезненными менструациями и тазовыми болями должны обязательно посетить гинеколога!
Аденомиоз - форма генитального эндометриоза, при которой гетеротопии эндометриоидной ткани обнаруживаются в миометрии.
Макроскопически эндометриоз тела матки проявляется ее увеличением, гиперплазией миометрия. В зоне эндометриоза возможно появление кистозных полостей с геморрагическим содержимым или формирование узловых элементов с преобладанием стромальной эндометриоидной ткани.
Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловатым. По существующей классификации внутренний эндометриоз тела матки подразделяют на следующие стадии:
I стадия - прорастание слизистой оболочки до миометрия (патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки);
II стадия - поражение до середины толщины миометрия;
III стадия - поражение эндометрия до серозного покрова;
IV стадия - вовлечение в патологический процесс, кроме матки, париетальной брюшины, малого таза и соседних органов.
Клиническая картина аденомиоза
Ведущим симптомом заболевания является альгодисменорея. Менструации бывают обильными и продолжительными. Патогномонично появление мажущих темных кровяных выделений за 2- 5 дней до и после менструации. При распространенных формах аденомиоза возникают маточные кровотечения в межменструальный период (метроррагии). У больных аденомиозом часто развиваются постгеморрагическая анемия и все проявления, связанные с хронической кровопотерей.
Болевой синдром развивается постепенно; при эндометриозе боли выражены в первые дни менструации (альгоменорея). Для определения локализации эндометриоза учитывают иррадиацию болей: при поражении углов матки боли отдают в соответствующую паховую область, при эндометриозе перешейка матки - в прямую кишку или влагалище. Как правило, с окончанием менструации болевые ощущения исчезают или значительно ослабевают.
Диагностика аденомиоза
После сбора анамнеза и физикального осмотра проводят двуручное гинекологическое исследование; более информативно оно накануне менструации. В зависимости от выраженности аденомиоза величина матки может быть в пределах нормы или соответствовать 5-8 нед беременности. Размер матки после менструации, как правило, уменьшается.
При поражении перешейка матки отмечаются его расширение, повышенная плотность и болезненность при пальпации, особенно в области прикрепления крестцово-маточных связок. Болезненность выражена накануне, во время и после менструации. Кроме того, нередко при поражении перешейка матки наблюдаются ограничение ее подвижности и усиление болезненности при смещении матки вперед.
Ультразвуковая сонография. Для детальной оценки структурных изменений эндометрия и миометрия применяют УЗИ с использованием трансвагинальных датчиков; точность диагностики эндометриоза превышает 90%.
Эхографическими признаками аденомиоза являются увеличение переднезаднего размера матки, неравномерная толщина ее стенок. Для эндометриоза характерно изменение структуры миометрия с появлением симптома "пчелиных сот" (чередование эхоплотных участков и мелких жидкостных включений) Узловая форма эндометриоза отражается на соно-граммах зоной повышенной эхогенности круглой или овальной формы, с неровными и нечеткими контурами. При очаговой форме аденомиоза преобладает кистозный компонент в области поражения с перифокальным уплотнением.
Для повышения информативности УЗИ в диагностике начальных форм аденомиоза применяют гидросонографию (ГСГ). При аденомиозе в базальном слое эндометрия наблюдаются небольшие (1-2 мм) гипоэхогенные включения. Толщина базального слоя эндометрия неравномерна, в субэпителиальных слоях миометрия выявляют отдельные участки пониженной эхогенности (4 мм).
При аденомиозе эффективным остается использование рентгенологической гистерографии. На рентгенограммах площадь полости матки увеличена, определяются деформация и зазубренные края контура полости матки. При контрастировании происходит заполнение ходов эндометриоидных гетеро-топий, что позволяет выявить законтурные тени при аденомиозе.
Диагностическая ценность гистероскопии достигает 92%. Гистероскопические признаки аденомиоза зависят от его формы и выраженности. Распространенность аденомиоза отражает его гистероскопическая классификация.
I стадия - рельеф стенок не изменен, определяются эндометриоидные ходы в виде "глазков" темно-синюшного цвета или открытые кровоточащие ходы. Стенки матки при выскабливании обычной плотности.
II стадия - рельеф стенок матки неровный, имеет вид продольных или поперечных хребтов или разволокненной мышечной ткани, просматриваются эндометриоидные ходы. Стенки матки ригидны, ее полость плохо растяжима.
III стадия - на внутренней поверхности матки определяются выбухания различной величины, без четких контуров. На поверхности этих выбуханий иногда видны открытые или закрытые эндометриоидные ходы. При выскабливании стенки матки ригидные, неровные и ребристые.
Данная классификация важна для выбора тактики лечения. Отсутствие эндоскопических признаков аденомиоза не исключает очагов и узлов аденомиоза в интерстициальных и субсерозных отделах миометрия.
Диагностическая ценность МРТ превышает 90%. Диагностика основывается на увеличении переднезаднего размера матки, выявлении губчатой структуры миометрия при диффузной форме и узловой деформации при очаговой и узловой формах аденомиоза.
Лечение аденомиоза
Лечение аденомиоза требует дифференцированного подхода. Гормональную терапию проводят пациенткам с аденомиозом, осложненным мено- и метроррагиями, альгодисменореей или диспареунией. Хирургическое лечение в объеме гистерэктомии без придатков проводится при отсутствии эффекта от гормональной терапии или наличии противопоказаний для ее проведения.
В последние годы для лечения аденомиоза применяют органосохраняющие эндоскопические методики, направленные на уменьшение кровопотери во время менструации за счет частичной облитерации полости матки. При поверхностных формах аденомиоза (I стадия по гистероскопической классификации) возможна резекция (абляция) эндометрия. Эффективность лечения составляет от 37 до 67%. При поверхностных формах эффективна также криоабляция эндометрия, термоабляция и лазерная абляция. Клинический эффект указанных методов лечения достигает 80%. Следует учитывать, что любые виды абляции эндометрия приводят к формированию внутриматочных синехий и могут быть предложены только пациенткам, реализовавшим репродуктивную функцию.
Аденомиоз в сочетании с миомой матки плохо поддается гормональной коррекции. Пациенткам рекомендуется оперативное лечение в объеме гистерэктомии. В качестве альтернативы хирургическому лечению возможно проведение ЭМА.
Для получения более подробной информации пожалуйста пройдите по ссылке
Консультация по поводу лечения методами традиционной восточной медицины (точечный массаж, мануальная терапия, иглоукалывание, фитотерапия, даосская психотерапия и другие немедикаментозные методы лечения) проводится по адресу: г. Санкт-Петербург, ул. Ломоносова 14,К.1 (7-10 минут пешком от станции метро «Владимирская/Достоевская»), с 9.00 до 21.00, без обеда и выходных .
Уже давно известно, что наилучший эффект в лечении заболеваний достигается при сочетанном использовании «западных» и «восточных» подходов. Значительно уменьшаются сроки лечения, снижается вероятность рецидива заболевания . Поскольку «восточный» подход кроме техник направленных на лечение основного заболевания большое внимание уделяет «чистке» крови, лимфы, сосудов, путей пищеварения, мыслей и др. – зачастую это даже необходимое условие.
Консультация проводится бесплатно и ни к чему Вас не обязывает. На ней крайне желательны все данные Ваших лабораторных и инструментальных методов исследования за последние 3-5 лет. Потратив всего 30-40 минут Вашего времени вы узнаете об альтернативных методах лечения, узнаете как можно повысить эффективность уже назначенной терапии , и, самое главное, о том, как можно самостоятельно бороться с болезнью. Вы, возможно, удивитесь - как все будет логично построено, а понимание сути и причин – первый шаг к успешному решению проблемы!
