Catad_tema Артериальная гипертензия - статьи

Комбинированная терапия артериальной гипертонии: фокус на нефиксированные комбинации

Н.А.Ваулин
Городская клиническая больница №29, Москва

Проблема артериальной гипертензии в мире и в России

Артериальная гипертензия (АГ) остается одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения во всем мире и Россия здесь не исключение. Это обусловлено большой распространенностью заболевания и высоким риском его осложнений – ишемической болезни сердца (ИБС), мозговых инсультов, сердечной и почечной недостаточности. АГ является самым распространенным модифицируемым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), во многом определяющим уровень сердечно-сосудистой смертности .

Необходимость снижения артериального давления (АД) при АГ имеет под собой убедительную доказательную базу и признано практически всеми врачами. Эффективность снижения АД до целевых значений подтверждена результатами крупнейших клинических исследований и увеличением продолжительности жизни взрослого населения США и Западной Европы по мере улучшения популяционного контроля АГ. Так, например, метаанализ большого количества проспективных и описательных исследований (61 исследование, 1 млн пациентов, 12,7 млн пациенто-лет) показал, что снижение систолического АД (САД) всего на 2 мм рт. ст. приводит к снижению риска смерти от ИБС на 7%, а смерти от мозгового инсульта на 10%; снижение же САД на 20, а диастолического (ДАД) на 10 мм рт. ст. обеспечивает уменьшение сердечно-сосудистой смертности в 2 раза .

Если брать во внимание систему здравоохранения в целом, то выбор тактики гипотензивной терапии, основанный на доказательствах, полученных в ходе рандомизированных клинических испытаний (РКИ), позволяет существенно снизить расходы на лечение АГ, особенно если учесть большую распространенность этого заболевания .

В России гипертонией страдают 30–40% всего взрослого населения и 60–80% лиц старше 60 лет . Важнейшим показателем эффективности антигипертензивной терапии является адекватный контроль АД, т.е. достижение его целевого уровня, за который принимают АД ниже 140/90 мм рт. ст. у всех больных АГ. Более того, при хорошей переносимости гипотензивной терапии считается целесообразным снижение АД и до более низких значений. При сочетании АГ с сахарным диабетом (СД) или поражением почек (наличие микроальбуминурии) рекомендуется снижение АД до уровня менее 130/80 мм рт. ст. .

Несмотря на модифицируемый характер АГ, в США, европейских странах и России целевые уровни АД в реальной клинической практике достигаются далеко не всегда . В настоящее время для достижения целевого АД используют монотерапию и комбинированное лечение.

Каждый из подходов имеет свои достоинства и недостатки. Преимущество монотерапии состоит в том, что в случае удачного подбора лекарственного средства больному не понадобится дополнительно принимать еще один препарат. Ранее длительную монотерапию настоятельно рекомендовали пациентам с так называемой «мягкой» АГ. Принимая во внимание современную клиническую трактовку АГ с позиций уровня риска, такая рекомендация может быть распространена лишь на небольшую группу пациентов с низким уровнем сердечно-сосудистого риска.

Результаты множества РКИ антигипертензивных средств убедительно показывают, что в подавляющем большинстве случаев невозможно достичь целевых значений АД с помощью монотерапии. Установлено, что монотерапия эффективна лишь у 30–50% пациентов даже с АГ 1–2-й степени по классификации ВОЗ и ВНОК (140–159/90–99 и 160–179/100–109 мм рт. ст. соответственно).

Это вполне закономерно, поскольку препараты одного класса не в состоянии контролировать все патогенетические механизмы повышения АД: активность симпатической нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), объемзависимые механизмы.

По результатам работы отдела системных гипертензий НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова лишь 33% лечившихся пациентов с АГ ответили на монотерапию. У 22% больных для достижения целевого уровня АД потребовалось назначение двух, а у 25% – трех лекарственных средств. В 10% случаев контроль АД был достигнут при назначении четырех препаратов, а в 2% случаев потребовалась 5-компонентная антигипертензивная терапия. На практике на этапе подбора монотерапии до 50% больных АГ прекращают прием антигипертензивных препаратов уже на 1-м году лечения в основном из-за отсутствия или длительности проявления видимого эффекта .

Наконец, именно на фоне монотерапии возможно проявление неблагоприятных эффектов за счет более высоких доз. В частности отмечены высокая частота развития гипокалиемии и потребность в применении препаратов калия на фоне лечения тиазидным диуретиком в самом крупном РКИ эффективности антигипертензивных препаратов – ALLHAT .

Существует обоснованное мнение, что в случаях, когда исходный уровень ДАД превышает нормальные значения на 20 мм рт. ст., а ДАД – на 10 мм рт. ст., необходимо в качестве начальной терапии одновременно назначать два препарата или комбинированный препарат с фиксированными дозами . Как было убедительно продемонстрировано в исследовании VALUE , чем быстрее достигается нормализация АД, тем эффективнее снижается риск сердечно-сосудистых осложнений.

По данным исследования HOT, на момент включения в исследование 59% пациентов получали монотерапию, тогда как через 3,2 года один антигипертензивный препарат принимали лишь 32% больных. Была отмечена четкая зависимость между величиной целевого ДАД и частотой комбинированной терапии. Для достижения ДАДРис. 1. Частота комбинированной терапии в основных исследованиях у больных АГ (%) .

Аналогичные результаты были получены и в Российской программе РОСА. Агрессивная комбинированная терапия АГ, предполагающая назначение до четырех гипотензивных препаратов, позволяла нормализовать АД у 90% и более гипертоников.

Не менее остро стоит вопрос о комбинированной терапии пациентов с 1 и 2-й степенью АГ, число которых составляет до 80% от всех лиц с повышенным АД. У этой категории больных врачи зачастую инициируют монотерапию, которая, к сожалению, неэффективна даже у лиц с незначительно повышенным АД.

Результаты многоцентровых контролируемых исследований (в частности, протокола TOHMS) показали, что все рекомендованные к применению гипотензивные препараты примерно одинаково снижают уровень АД. По сравнению с плацебо это снижение составляет около 11 и 6 мм рт. ст. для САД и ДАД соответственно. Отсюда следует, что у пациентов с САД, превышающим 150 мм рт. ст., рассчитывать на нормализацию АД в условиях монотерапии АГ невозможно.

Таким образом, нормализация цифр АД для большинства пациентов предполагает применение более чем одного антигипертензивного препарата. Это нашло отражение в современных официальных рекомендациях по лечению АГ , где сказано, что терапия больных даже с умеренной АГ может начинаться с двух лекарственных средств или с применения комбинированных лекарственных препаратов. Использование комбинации гипотензивных препаратов становится неоспоримым, особенно при лечении АГ высокого риска, у больных с поражением почек, у страдающих СД, для которых целевые значения АД ниже. Начало лечения с комбинации препаратов наиболее предпочтительно у больных с более низкими целевыми значениями АД, при АГ высокого и очень высокого риска, а также при выраженном повышении АД (160/100 мм рт. ст. и выше).

У комбинированной терапии есть и недостатки. Это и неудобство для пациента, связанное с приемом нескольких препаратов. Кроме того, комбинированная терапия не всегда дает усиление антигипертензивного эффекта, а напротив, может привести к нарастанию нежелательных явлений. Некоторые из них представлены в табл. 1.

Таблица 1. Неблагоприятные последствия комбинированного применения гипотензивных препаратов

Препарат А	Препарат Б	Неблагоприятные эффекты, усиливаемые препаратом Б
Диуретик	Вазодилататоры	Гипокалиемия
Недигидропиридиновые БКК	B-блокатор	Атриовентрикулярная блокада, брадикардия
A-блокатор	Диуретик	Гипотония 1-й дозы, постуральная гипотония
ИАПФ	Диуретик	Уменьшение скорости клубочковой фильтрации
ИАПФ	Калийсберегающий диуретик	Гиперкалиемия
Диуретик	B-блокатор	Гипергликемия, дислипидемия
Гидралазин	Дигидропиридиновые АК	Сердцебиение, ишемия миокарда
Дигидропиридиновый АК	A-блокатор	Гипотония
ИАПФ	A-блокатор	Гипотония

Рациональная комбинированная терапия должна отвечать ряду обязательных условий:

• безопасность и эффективность компонентов;
• вклад каждого из компонентов в ожидаемый результат;
• разные, но взаимодополняющие механизмы действия;
• более высокая эффективность по сравнению с монотерапией каждым из компонентов в отдельности;
• сбалансированность компонентов по биодоступности и продолжительности действия;
• усиление органопротективных свойств;
• воздействие на универсальные механизмы повышения АД;
• уменьшение количества нежелательных явлении и улучшение переносимости.

Комбинированные гипотензивные препараты с фиксированными дозами

Использование гипотензивных препаратов с фиксированными дозами удобно в применении и облегчает выполнение предписанного режима лечения . Кроме того, стоимость таких препаратов может быть ниже стоимости отдельных компонентов, входящих в их состав.

Идея применения комбинированных гипотензивных препаратов с фиксированными дозами возникла еще в 1950-е гг., когда впервые было предложено сочетать в одном препарате резерпин или иные производные раувольфии с другими лекарственными средствами . Официальная история применения комбинаций препаратов с фиксированными дозами для лечения АГ началась в 1961 г., когда были созданы два препарата, содержащие в своем составе диуретик. Первый препарат содержал резерпин, дигидролазин и гидрохлоротиазид (ГХТЗ), второй – метилдофу и ГХТЗ.

В 1970-е и начале 1980-х гг. появилось много новых комбинированных препаратов, в которых разные дозы диуретиков сочетались с b-адреноблокаторами (БАБ), агонистами центральных a-адренорецепторов или с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).

Однако вскоре в связи с появлением новых классов препаратов популярность терапии комбинированными препаратами существенно снизилась. Ей на смену пришла тактика дифференцированного выбора препаратов с применением их в максимальных дозах в режиме монотерапии.

Возобновление интереса к комбинированным средствам связано с появлением фиксированных низкодозовых комбинаций аптигипертензивных препаратов в конце 90-х годов. Это были комбинации, не содержащие диуретик [антагонист кальция (АК) + ИАПФ; дигидропиридиновый АК+БАБ] или содержащие его в низких дозах. Уже в 1997 г. в списке антигипертензивных препаратов в докладе Объединенного национального комитета США (VI) было представлено 29 фиксированных комбинаций. Первое время использование в комбинированных препаратов с низкими дозами диуретиков не получило широкого распространения, однако в дальнейшем выбор таких доз стал одним из решающих факторов распространения КПФД при лечении АГ.

К преимуществам низкодозовых комбинированных антигипертензивных препаратов можно отнести следующие:

• простота и удобство приема для пациента;
• облегчение титрования доз;
• простота прописывания препарата;
• повышение приверженности пациентов;
• уменьшение частоты нежелательных явлений за счет снижения доз компонентов;
• снижение риска использования нерациональных комбинаций;
• уверенность в оптимальном и безопасном дозовом режиме;
• уменьшение цены.

Однако у фиксированных комбинаций есть и определенные недостатки. Один из них – фиксированность доз препаратов в таблетке, что ограничивает возможность врача маневрировать дозами препаратов, создает трудности при идентификации причины нежелательных явлений и отсутствие уверенности в необходимости всех применяемых компонентов. Кроме того, фиксированный набор комбинаций ограничен и не может в настоящее время обеспечить полную замену произвольных комбинаций. Это относится даже к комбинации ИАПФ и диуретика, хотя на российском рынке таких комбинаций представлено очень много.

Нельзя забывать, что при всех отмеченных преимуществах фиксированных препаратов разнообразие клинических ситуаций в реальной практике диктует необходимость использования и произвольных комбинаций.

Варианты фиксированных антигипертензивных комбинаций

Наиболее известные и широко распространенные фиксированные комбинации подробнее рассмотрены в табл. 2.

Таблица 2. Варианты фиксированных антигипертензивных комбинаций

Тиазидный диуретик + калийсберегающий диуретик: амилорид + ГХТЗ, спиронолактон + ГХТЗ, триамтерен + ГХТЗ (Триампур)	Комбинация была широко распространена в недавнем прошлом. Она позволяет предупредить потерю калия и магния, однако в настоящее время практически не применяется в связи с появлением ИАПФ, которые не только эффективно предупреждают гипокалиемию и гипомагниемию, но и лучше переносятся
Тиазидный диуретик + БАБ: Теноретик (атенолол 50 или 100 мг + хлорталидон 25 мг), Лопрессор (метопролол 50 или 100 мг + ГХТЗ 25 или 50 мг) и Индерид (пропранолол 40 или 80 мг + ГХТЗ 25 мг).	Два наиболее хорошо изученных класса антигипертензивных средств. БАБ нивелирует возможные последствия применения диуретика – тахикардию, гипокалиемию и активацию РААС. Диуретик способен устранить задержку натрия, обусловленную БАБ. Имеются данные, что эта комбинация обеспечивает адекватный контроль АД в 75% случаев. Тем не менее необходимо уточнение длительной безопасности ее применения из-за возможного неблагоприятного воздействия компонентов на липидный, углеводный обмен и сексуальную активность
Диуретик + ИАПФ или блокатор AT-рецепторов (БРА): Капозид (каптоприл 25 или 50 мг + ГХТЗ 15 или 25 мг), Ко-Ренитек (эналаприл 10 мг + ГХТЗ 12,5 мг), Гизаар (лозартан 50 мг + ГХТЗ 12,5 мг). Нолипрел (периндоприл 2 мг + индапамид 0,625 мг).	Высокоэффективные комбинации, обеспечивающие воздействие на два основных патофизиологических механизма АГ: задержку натрия и воды и активацию РААС. Частота контроля АГ на фоне приема препаратов этих двух классов повышается до 80%. Блокаторы РААС устраняют гипокалиемию, гипомагниемию, дислипидемию, нарушения углеводного обмена, которые могут развиться при монотерапии диуретиками. Применение БРА лозартана способствует снижению уровня мочевой кислоты
ИАПФ+БКК: Лотрель (амлодипин 2,5 или 5 мг + беназеприл 10 или 20 мг), Тарка (верапамил ER + трандолаприл – 180/2, 240/1, 240/2, 240/4 мг), Лексель (фелодипин 5 мг + эналаприл 5 мг)	ИАПФ нейтрализуют возможную активацию симпато-адреналовой системы под действием БКК. Наличие венодилатирующих свойств у ИАПФ уменьшает частоту периферических отеков, развивающихся в результате артериолярной дилатации под влиянием БКК. С другой стороны натрийуретическое действие АК создает отрицательный баланс натрия и усиливают гипотензивное действие ИАПФ. Эффективность данной комбинации продемонстрирована в клинических испытаниях.
БКК (дигидропиридиновый) + БАБ: Фелодипин + метопролол в дозах 5 и 50 мг (Логимакс)	Комбинация рациональна с позиции гемодинамического и метаболического взаимодействия. Многочисленные данные свидетельствуют не только о теоретической обоснованности, но и практической ценности комбинации дигидропиридинового БКК и кардиоселективного БАБ

В России наиболее популярна комбинация ИАПФ и диуретика. Как показывают результаты исследования ПИФАГОР, почти треть врачей в нашей стране отдают предпочтение сочетанию именно этих препаратов .

Возможно, именно эти два класса препаратов обеспечивают контроль практически всех механизмов повышения АД. На рис. 2 показаны теоретические предпосылки совместного применения этих классов препаратов.

Рис. 2. Механизм действия и особенности сочетания диуретиков с ИАПФ.

Из многочисленных экспериментальных и клинических работ известно, что ИАПФ и диуретик действуют синергично и эффект от такой комбинации выше, чем у каждого из этих препаратов в отдельности. Диуретики, уменьшая объем циркулирующей крови, приводят к компенсаторной активации РААС, что ограничивает их эффективность. Добавление ИАПФ позволяет снизить активацию РААС и тем самым усиливает эффект диуретика. С другой стороны, известно, что ИАПФ менее эффективны при низкорениновой форме АГ. Добавление диуретика в данной ситуации увеличивает активность РААС и обеспечивает повышение эффективности ИАПФ. Совместное использование ИАПФ и диуретика позволяет взаимно нивелировать побочные эффекты обоих препаратов. Диуретики приводят к повышению экскреции калия, тогда как ИАПФ способствуют его задержке, предупреждая тем самым осложнения, свойственные тиазидоподобным диуретикам, и наоборот, диуретики препятствуют развитию гиперкалиемии, вызванной ИАПФ.

Еще одним важным преимуществом применения препаратов, содержащих комбинации фиксированных доз ИАПФ и тиазидного диуретика, является меньшее время от начала терапии до наступления эффекта. При использовании препарата в виде монотерапии нередко у больного и даже врача не хватает терпения дождаться значимых лечебных эффектов. При использовании второго препарата (в частности, ИАПФ) АД снижается быстрее, что способствует соблюдению больными предписанного режима гипотензивной терапии .

Различные комбинации антигипертензивных препаратов отличаются по эффективности и безопасности. Относительные польза и риск комбинированного использования гипотензивных средств двух разных классов изучены на основании анализа данных многоцентрового проспективного эпидемиологического когортного исследования WHI .

После учета многих дополнительных факторов было показано, что комбинированное лечение диуретиком и АК по сравнению с сочетанной терапией диуретиком и БАБ приводило к увеличению риска смерти от ССЗ на 85% (ОР 1,85 при 95% ДИ 1,02–3,36). При исключении из анализа данных о больных СД сочетанное использование диуретика и АК ассоциировалось с еще большим повышением риска смерти от ССЗ по сравнению с комбинацией диуретика и БАБ (ОР 2,16 при 95% ДИ 1,16–4,03). В то же время комбинированное лечение ИАПФ и диуретиком по сравнению с использованием диуретика и БАБ приводило к снижению относительного риска смерти от ССЗ на 13% (ОР 0,87 при 95% ДИ 0,43–1,68).

В конце описания антигипертензивной комбинации ИАПФ + диуретик, необходимо упомянуть о фиксированной комбинации этих классов препаратов. Важным преимуществом применения фиксированной комбинации является улучшение соблюдения больными предписанного режима терапии . Кроме того, использование комбинированного лекарственного средства обходится дешевле, чем одновременное применение его компонентов в виде двух отдельных препаратов. Условия рынка в настоящее время диктуют такую ценовую политику, при которой фиксированные комбинации дешевле, чем компоненты в виде отдельных препаратов.

Особенности нефиксированных комбинаций на примере препарата Энзикс

Именно с применением комбинации ИАПФ и диуретика был осуществлен проект ЭПИГРАФ под эгидой Всероссийского научного общества кардиологов. Этот проект состоял из многоцентровых исследований ЭПИГРАФ-1 и ЭПИГРАФ-2 и способствовал созданию нефиксированной комбинации Энзикс, содержащей два препарата в одном блистере: эналаприл и индапамид.

При разработке протокола исследователи исходили из следующих фактов.

1. На момент начала работы комбинированные формы в подавляющем большинстве содержали диуретик ГХТЗ, имеющий максимальное диуретическое действие (ненужное при лечении АГ) и наибольшее число побочных реакций. С этой точки зрения гораздо предпочтительнее выглядит индапамид, как препарат, имеющий минимальное воздействие на метаболизм, а также продемонстрировавший в клинических исследованиях способность оказывать органопротекторное действие и эффективно снижать массу миокарда левого желудочка (ЛЖ).

2. На рынке имелась только одна фиксированная комбинация ИАПФ (периндоприла) с индапамидом. Однако изначальная концепция применения крайне малых доз обоих препаратов (ИАПФ и диуретика) привела к тому, что гипотензивная эффективность оказалась низкой, что сузило возможности этого препарата. Для эффективного лечения АГ потребовалось увеличение доз, что естественно привело к увеличению стоимости лечения.

Эфективность антигипертензивной терапии необходимо оценивать не только по способности достижения целевого АД, но и с позиций вероятности неблагоприятных метаболических эффектов. Это в полной мере касается и комбинированной терапии. Уместно подчеркнуть, что компоненты препарата Энзикс в этом отношении не вызывают опасений. Эналаприл, как показывают исследования, метаболически нейтрален, а индапамид занимает особое место среди диуретиков. В рекомендуемых дозах (1,5–2,5 мг в сутки) он не только обеспечивает адекватный антигипертензивный эффект, но и является метаболически нейтральным. Доказано, что индапамид не вызывает гипокалиемии, изменений в углеводном и липидном профиле . Убедительное свидетельство метаболической нейтральности индапамида получено в результате проведения метаанализа трех исследований, включивших в общей сложности 1195 пациентов. По итогам лечения ретардной формой индапамида в течение 9–12 мес влияния на углеводный и липидный профиль, а также уровень мочевой кислоты не выявлено .

Помимо мочегонного эффекта индапамид оказывает вазодилатирующее действие за счет снижения содержания натрия в стенке артерий, регулирования поступления кальция в гладкомышечные клетки сосудов, а также увеличения синтеза простагландина Е2 в почках и простациклина в эндотелии . Таким образом, индапамид, оказывая более выраженное по сравнению с другими диуретиками прямое действие на сосуды, влияет на эндотелиальную функцию. Он оказывает и антиоксидантное действие, повышая биодоступность NO и уменьшая его разрушение . Более того, в исследовании LIVE доказана способность терапии индапамидом вызывать регресс гипертрофии миокарда ЛЖ .

В открытом исследовании ЭПИГРАФ-1 принимали участие врачи 38 поликлиник из 17 городов России . Всего были включены 550 больных АГ 2–3-й степени (исходное САД выше 160 мм рт. ст.), причем среди них были пациенты не только с эссенциальной, но и с симптоматической АГ. В начале лечения больным назначали комбинацию эналаприла и индапамида. Доза индапамида была постоянной – 2,5 мг, а доза эналаприла варьировала в зависимости от исходного уровня АД. Врачи имели возможность коррекции доз в зависимости от достижения целевого уровня АД в течение 4 нед. В результате лечения больных АГ дифференцированными дозами эналаприла и индапамида удалось добиться существенного снижения САД и ДАД. При этом у 70% пациентов удалось достичь целевого уровня АД (Рис. 3. Основные результаты исследования ЭПИГРАФ-1. Эффективность и безопасность комбинации эналаприла с индапамидом у больных стабильной АГ.

В исследовании ЭПИГРАФ-2 принимали участие 30 медучреждений, которые включили 550 больных, страдавших гипертонической болезнью или вторичной АГ почечного генеза с уровнем АД выше 160/90 мм рт. ст. Средний возраст обследованных составил 55,3±0,4 лет, среди наблюдавшихся было 58% женщин и 42% мужчин. Исходные значения АД составили в среднем 174,1 и 100,6 мм рт. ст., АГ 2-й степени отмечалась у 82%, АГ 3-й – у 18% пациентов. Всем больным назначали индапамид в дозе 2,5 мг/сут. Затем всех больных в зависимости от степени САД разделили на 3 группы. В 1-й группе (124 пациента) САД составило 160–170 мм рт. ст., во 2-й (328 больных) – 170–180 мм рт. ст., в 3-й (98 больных) более 180 мм рт. ст. Пациентам 1-й группы назначали эналаприл в дозе 5 мг/сут, 2-й – 10, в 3-й – 20 мг/сут. При невозможности достичь целевых уровней АД, дозы эналаприла увеличивались, что потребовалось у 22% больных.

В итоге средняя суточная дозировка эналаприла к окончанию исследования составила 15,2 мг в комбинации с индапамидом в дозе 2,5 мг. В ходе исследования в целом по группе САД снизилось со 174,1±19,6 до 137,3 мм рт. ст., что соответствует 20,4% от исходного (рПри анализе случаев, когда в результате лечения уровень АД нормализовался, некоторые преимущества имела группа пациентов, получавших Энзикс (72,5%), в сравнении с группой контроля (66,7%). И это несмотря на то, что САД в «опытной» группе было исходно на 2,7 мм рт. ст. выше, чем в контрольной. Если же суммировать общее число больных, положительно отреагировавших на лечение, то к окончанию наблюдения оно достигло 82,4% в среднем по группе, принимавшей Энзикс, причем среди пациентов с АГ 1-й степени эта величина составляла 89,8%, а у больных с АГ 2-й степени – 77,2%. Комбинированную терапию эналаприлом и индапамидом пациенты переносили хорошо: побочные явления выявлены у 45 (8,1%) больных, причем преобладали симптомы, связанные с чрезмерным снижением АД (5,4%), и лишь у 15 (2,7%) пациентов отмечен сухой кашель, вызванный приемом эналаприла. Таким образом, были отмечены высокая эффективность комбинации эналаприла с индапамидом, хорошая переносимость лечения.

Для того чтобы ответить на вопрос, насколько быстро появлялись различия по уровню АД, был проведен анализ динамики САД на 4-й (стартовые дозы препаратов) и 14-й неделях, после титрования и подбора доз. Эти данные представлены на рис. 4. Как видно, уже на 4-й неделе лечения пациенты, получавшие комбинацию эналаприла с индапамидом, имели преимущество в снижении САД.

Рис. 4. Изменение САД (при офисном измерении) в процессе лечения больных АГ в исследовании ЭПИГРАФ-2.

В заключение необходимо представить еще один немаловажный аспект лечения больных АГ это стоимость лечения (рис. 5).

Рис. 5. Затраты на лечение больных АГ (в расчете на одного пациента в месяц) в группах активного лечения (Энзикс) и контроля.

На рис. 5 представлены затраты на лечение больных АГ в основной и контрольной группах (по ценам в аптеках Москвы на момент проведения исследования). Как видно, «общепринятое» лечение АГ по крайней мере в Москве и Московской области, с применением современных БАБ, диуретиков, БКК и в меньшей степени агонистов имидазолиновых рецепторов и антагонистов рецепторов к ангиотензину II обходилось, по результатам исследования ЭПИГРАФ-2, в 372 руб. на одного пациента в месяц. При альтернативной терапии Энзиксом стоимость лечения больных с АГ 1-й степени снижается более чем вдвое – до 182 руб. в расчете на одного больного в месяц. Затраты на лечение одного пациента с более тяжелой АГ 2-й степени составляют лишь 215 руб. в месяц в расчете на одного пациента, что соответствует 57% от стоимости общепринятого лечения АГ. Эти цифры получаются, несмотря на использование более высоких дозировок Энзикса (в половине случаев 20 мг/сут эналаприла + 2,5 мг/сут индапамида = Энзикс дуо и в другой половине случаев эналаприл 40 мг/сут + индапамид 2,5 мг = Энзикс дуо форте) при лечении больных более тяжелой АГ 2-й степени.

Заключение

Нефиксированная комбинация эналаприла и индапамида позволяет более быстро снижать уровень САД и достоверно уменьшать число пациентов с гипертрофией ЛЖ. В реальной клинической практике улучшает качество жизни больных с АГ и уменьшает число госпитализаций. Нефиксированная комбинация позволяет добиться адекватного контроля АД у большей части пациентов, при этом подобная терапия обходится дешевле, т.е. экономически выгодна. Присутствие двух антигипертензивных препаратов в одном двойном блистере, безусловно, будет способствовать повышению приверженности лечению, а три различные дозировки Энзикса – адекватному подбору доз у больных с разной степенью повышения АД. Данная комбинация вполне обоснованно занимает достойное место в ряду современных комбинированных препаратов для лечения АГ.

ЛИТЕРАТУРА
1. Шальнова С.А., Баланова Ю.А., Константинов В.В. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации. Рос. кардиол. журн. 2006; (4): 45–50.
2. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Prospective Studies Collaboration. Age–specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360: 1903–13.
3. MA, Avorn J. Economic implications of evidence-based prescribing for hypertension: can better care cost less? JAMA 2004; 291: 1850–56.
4. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения. Кардиоваск. тер. и профилакт. 2002; (1): 5–9.
5. Второй пересмотр рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии. Кардиоваск. тер. и профилакт. 2004; 3 (3): 105–20.
6. Ратова Л.Г., Чазова И.Е. Нефропротективный эффект антигипертензивной терапии: исследование ИРИС. Cons. Med. 2004; Прил. (Вып. 2): 3–7
7. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. От имени рабочей группы исследования ЭПИГРАФ. Эналаприл плюс индапамид в лечении стабильной артериальной гипертонии: оценка эффективности и безопасности рациональной комбинированной фармакотерапии (Эпиграф). Первые результаты Российского многоцентрового исследования. Сердце. 2003; 2 (4): 159–64.
8. Major utcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981–97.
9. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertens 2003; 4 (2): 1206–52.
10. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet 2004; 363: 2022–31.
11. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low–dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351: 1755–62.
12. Кобалава Ж.Д. Место комбинированной антигипертензивной терапии в современном лечении артериальной гипертонии. Российский университет дружбы народов. Клинич. фармакол. и тер. 2001; 10 (3).
13. ESH-ESC Guidelines Committee. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105–87.
14. L. History of fixed-dose combination therapy for hypertension . Arch Intern Med 1997; 157: 1044.
15. Леонова М.В., Белоусов Ю.Б. Белоусов Д.Ю. и др. Результаты фармакоэпидемиологического исследования больных артериальной гипертонией в России. Качествен. клин. практ. 2004; 1: 17–27.
16. Chah SU, Anjum S, Littler WA. Use of diuretics in cardiovascular disease: hypertension. Postgrad Med J 2004; 80: 271–6.
17. Wassertheil–Smollet S, Psaty B, Greenland P, et al. Association between cardiovascular outcomes and antihypertensive drug treatment in older women. JAMA 2004; 292: 2849–59.
18. Sisen SA, Miller DK, Woodward RS et al. The effect of prescribed daily dose frequency on patient medication compliance. Arch Intern Med 1990; 150: 1881–4.
19. Leonetti G, Rappelli A, Salvetti A et al. Long-term effects of indapamide: final results of a two-year Italian multicenter study in systemic hypertension. Am J Cardiol 1990; 65: 67–71.
20. Harrower ADB, McFarlane G, Donnelly T et al. Effect of inda-pamide on blood pressure and glucose tolerance in non-insulin-dependent diabetes. Hypertension 1985; 7 (Suppl. II): 161–3.
21. Weidmann P. Metabolic profile of indapamide sustained-release in patients with hypertention. Drug Safety 2001; 24: 1155–65.
22. Mironneau J. Indapamide-induced inhibition of calcium movement in smooth muscles. Am J Med. 1988; 84 (Suppl. IB): 10–4.
23. Schini VB, Dewey J, Vanhoutte PM. Related effects of inda-pamide on endothelium – dependent relaxations in isolated canine femoral arteries. Am J Card 1990; 65 (17): 6H–10H.
24. Gosse PH, Sheridan DJ, Zannad F et al. Regression of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients treated with inda-pamide SR 1,5 mg versus Enalapril 20 mg: LIVE study. J Hyper-tens 2000; 18: 1465–75.
25. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. От имени рабочей группы исследования ЭПИГРАФ. Эналаприл плюс индапамид в лечении стабильной артериальной гипертонии: оценка эффективности и безопасности рациональной комбинированной фармакотерапии (Эпиграф). Первые результаты Российского многоцентрового исследования. Сердце. 2005; 2 (4): 3–7.
26. Беленков Ю.Н. и рабочая группа исследования ЭПИГРАФ–2. Эналаприл Плюс Индапамид в лечении АГ: оценка эффективности и безопасности Рациональной Фармакотерапии. Применение нефиксированной комбинации Эналаприла и Индапамида (Энзикс). Дизайн и основные результаты исследования ЭПИГРАФ-2 . Сердце. 2005; 4 (5): 277–86.

Лекарственное лечение артериальной гипертензии

Для лечения артериальной гипертензии было предложено большое количество фармакологических препаратов, многие из которых уже не используются. Можно сказать, что артериальная гипертензия является своего рода рекордсменом по количеству предлагаемых для лечения лекарственных средств. Это связано, прежде всего, с различными вариантами самой артериальной гипертензии, а также сочетанием ее с другими заболеваниями. Отсюда вытекает необходимость индивидуализации при подборе гипотензивных препаратов. Ежегодно фармацевтическая промышленность выпускает совершенно новые или уже известные, улучшенные препараты - более активные (что позволяет снизить их дозы), с большей продолжительностью действия в организме (что позволяет принимать их только 1 раз в сутки), а также с меньшим количеством побочных эффектов.

Выбор для конкретного больного сахарным диабетом соответствующих гипотензивных препаратов и их доз, добавление в ходе лечения иных лекарств или полная замена прежней лекарственной терапии новой - все это относится к задачам врача. Однако и больной должен иметь представление о современном лекарственном лечении артериальной гипертензии. В частности, это нужно для того, чтобы исключить напрасные расходы на покупку (по советам знакомых, родственников, по устаревшим справочникам) малоэффективных или не рекомендуемых при сахарном диабете лекарств (дибазол, папаверин и др.).

Представленными ниже сложными медицинскими названиями групп и отдельных гипотензивных препаратов не следует загромождать свою память. Однако взглянуть на представленные перечни полезно даже при получении рецепта от врача. Этот совет не исключает необходимость ознакомления с информацией в прилагаемой к лекарству инструкции по его применению, особенно в отношении противопоказаний и возможных нежелательных явлений. Например, некоторые гипотензивные препараты не применяются при выраженной диабетической нефропатии, а другие, наоборот, рекомендуются. Многие гипотензивные препараты нельзя принимать при беременности. Одни гипотензивные препараты эффективны при ишемической болезни сердца в сочетании со стенокардией, другие предпочтительны при сердечной недостаточности. Перечисленные и многие другие доводы «за» и «против» применительно к гипотензивным препаратам следует учитывать, поскольку и при сахарном диабете, и при артериальной гипертензии речь идет о хронических заболеваниях, требующих постоянное лекарственное лечение. Поэтому больному, прежде всего, придется смириться с мыслью: одного курса лечения, чтобы раз и навсегда решить проблему повышенного артериального давления, не существует. Лекарства придется принимать всю жизнь! Правда для большинства это означает лишь одну таблетку (пилюлю) современного гипотензивного препарата или комбинации из двух препаратов, принадлежащих к разным группам.

В настоящее время при артериальной гипертензии применяют следующие группы препаратов:

1. диуретики;

2. бета-адреноблокаторы;

3. ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ);

4. блокаторы кальциевых каналов - антогонисты кальция;

5. блокаторы рецепторов ангиотензина II;

6. альфа-адреноблокаторы;

7. гипотензивные препараты центрального действия;

8. комбинированные из разных групп препараты.

Разработаны принципы гипотензивного лечения независимо от группы используемого препарата. Начинают лечение с низких доз во избежание развития побочных эффектов. Комбинированное лечение, особенно если препараты разных групп применяют в низких дозах, позволяет повысить его эффективность при одновременном уменьшении вероятности побочных эффектов. Если гипотензивное действие препарата оказалось незначительным, или больной плохо переносит препарат, то его отменяют и используют препарат другой группы. По возможности препарат выбора должен не только снижать артериальное давление, но и улучшать течение сопутствующих заболеваний.

Ниже дана краткая характеристика главных групп гипотензивных лекарств с учетом их применения у больных сахарным диабетом. Гипотензивные средства, как и большинство других современных лекарств, имеют и международное наименование и фирменное (торговое). Некоторые препараты имеют 5-10 и даже больше фирменных названий. Нередки случаи, когда в аптеках вместо рекомендованного врачом гипотензивного лекарства предлагают аналогичный по действию препарат, но с другим названием. Поэтому мы сочли целесообразным указать как международные, так и фирменные (в скобках) названия гипотензивных лекарств, разрешенных к применению в России.

Фирменные препараты могут отличаться друг от друга дозами и длительностью гипотензивного действия. Препараты с более продолжительным (пролонгированным) действием иногда дополняются словом «ретард». Например, препарат нифедипин (из группы блокаторов кальциевых каналов) имеет 12 фирменных названий, среди которых коринфар и коринфар-ретард. Последний обладает пролонгированным действием и его принимают 1 раз в сутки.

1. Диуретики (мочегонные препараты) относятся к одной из наиболее ценных групп гипотензивных средств. Они отличаются высокой эффективностью и хорошей переносимостью при низкой или умеренной стоимости.

Существует 4 подгруппы диуретиков:

Тиазидные диуретики - гидрохлоротизид (гипотиазид), хлорталидон (гигротон), метилхлортиазид (эндурон), действие которых связано с повышенным выделением с мочой натрия. Эти препараты выводят из организма не только натрий, но и калий, а также магний. Повышенное потребление богатых калием и магнием продуктов (свежие и сухие фрукты и ягоды, овощи, вареный в кожуре картофель, овсяная и гречневые крупы и т.д.) предотвращает обеднение организма этими минеральными веществами. При приеме комбинированных тиазидных и калийсберегающих диуретиков потери калия минимальны.

До недавнего времени тиазидные диуретики для лечения артериальной гипертензии при сахарном диабете 2-го типа применяли ограниченно в связи с их способностью снижать чувствительность клеток к инсулину, повышать уровень глюкозы, а также холестерина и триглицеридов в крови. Однако установлено, что эти побочные действия проявляются только при длительном приеме больших доз препаратов, а в малых дозах они незначительно влияют на углеводный и липидный обмены.

При совместном применении тиазидных диуретиков с некоторыми глюкозоснижающими таблетированными препаратами действие последних ослабляется, что может потребовать небольшого увеличения их доз. При приеме тиазидных диуретиков на фоне инсулинотерапии нельзя исключить небольшого возрастания потребности в инсулине.

Петлевые диуретики - фуросемид (лазикс, фуросемидмилве), буметанид (бумекс), этакриновая кислота (эдекрин). Эти препараты редко используют при лечении артериальной гипертензии, но они рекомендуются больным со сниженной функцией почек взамен тиазидных диуретиков. Петлевые диуретики, в частности, фуросемид, показаны больным сахарным диабетом и артериальной гипертензией, осложненной отеками при хронической сердечной недостаточности, циррозах печени, диабетической нефропатии и т. д. Однако новый препарат этой подгруппы диуретиков - торасемид (диувер) не рекомендуется при сахарном диабете, особенно при его осложнении хронической почечной недостаточностью.

При длительном приеме петлевых диуретиков может возникать дефицит в организме калия и натрия. Следует учитывать также, что при одновременном применении этих диуретиков с глюкозоснижающими средствами, включая инсулин, возможно снижение их эффективности.

Калийсберегающие диуретики - триамтерен (дирениум), спиронолактон [верошпирон, альдактон) и амилорид (мидамор). Эти препараты относятся к слабым диуретикам и во многом утратили свою значимость при лечении артериальной гипертензии. Используются в основном в комбинации с другими диуретиками для предотвращения опасного для организма содержания калия в крови. Примером является триампур (апо-триазид) - комбинация триамтерена и гидрохлоротиазида. Калийсберегающие диуретики не следует применять одновременно с гипотензивными препаратами из группы ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина, характеристика которых дана ниже.

Диуретики нового поколения - индапамид (арифон, арифон-ретард, веро-индапамид, ионик, индап), относится ктиазидоподобным диуретикам . Он является препаратом выбора у больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией, поскольку при его применении не изменяются углеводный и липидный обмены. Индапамид можно принимать при диабетической нефропатии, исключая тяжелую почечную недостаточность. Препарат противопоказан при беременности и кормлении грудью, а также при выраженной недостаточности печени.

Препараты индапамида принимают 1 раз в сутки, предпочтительно утром. Прием пищи фактически не влияет на действие препарата. Отметим, что индапамид оказывает гипотензивное действие в дозах, которые не обладают резко выраженным мочегонным эффектом. При приеме препаратов индапамида в редких случаях возникает тошнота, сухость во рту, запор, головокружение, которые быстро проходят при снижении дозы препарата.

2. Бета-адреноблокаторы нашли широкое применение в лечении сердечно-сосудистых заболеваний: артериальной гипертензии, стенокардии при ИБС, нарушениях ритма сердца, а также хронической сердечной недостаточности. Эти препараты, как и диуретики, выделяются среди других групп гипотензивных средств относительно невысокой стоимостью.

Длительное время бета-адреноблокаторы не рекомендовались в качестве гипотензивных препаратов у больных сахарным диабетом в связи с неблагоприятными воздействиями на углеводный и липидный обмен, а также другими побочными эффектами. Действительно первые поколения препаратов бета-адреноблокаторов (пропранолол, надолол, тимолол, пиндолол и др.) могли провоцировать у больных сахарным диабетом гипогликемию и маскировать ее характерные клинические проявления, что дезориентировало и больных и врачей. Особенно это опасно при высоком риске развития глипогликемии у:

Больных с диабетом 1-го типа;

Больных с диабетом 2-го типа, получающих глюкозоснижающие таблетки из группы сульфонилмочевины;

Пожилых больных, больных с поражением почек и/ или печени.

У больных диабетом 2-го типа при длительном приеме этих бета-адреноблокаторов отмечалось повышение уровня глюкозы в крови вследствие снижения чувствительности тканей к инсулину. Важно подчеркнуть, что все указанные нежелательные явления относятся к так называемым кардионеселективным (не избирательно действующим на сердце) бета-адреноблокаторам, которые не следует применять при сахарном диабете.

В настоящее время бета-адреноблокаторы, наряду с диуретиками, отнесены к препаратам выбора при лечении артериальной гипертензии в сочетании с сахарным диабетом, особенно при наличии у больных стенокардии. При этом речь идет только о кардиоселективных (избирательно действующих на сердце) бета-адреноблокаторах, к которым относятся следующие препараты:

атенолол (атенолол-никомед, атенолол-ратифарм, ano-атенолол, катенол, бетакард, хайпотен);

метопролол (метопролол-ратифарм, эгилок, эгилок-ретард, беталок, вазокардин, корвитол, метокард, эмзон);

бисопролол (конкор, конкор-кор, биогамма);

бетаксолол (бетак, локрен);

ацебутол (сектраль);

небиволол (небилет);

талинолол (корданум).

Кардиоселективность бета-адреноблокаторов позволяет избежать при их приеме ряда побочных эффектов: спазма бронхов, развития гипогликемии у больных сахарным диабетом, нарушений липидного обмена, сексуальных расстройств и др. Среди указанных препаратов наибольшая кардиоселективность выражена у бисопролола, бетаксолола и небиволола. Однако и при приеме кардиоселективных бета-адреноблокаторов возможны побочные явления: брадикардия, когда частота пульса становится менее 50 ударов в 1 минуту, повышение уровня триглицеридов в крови, что особенно нежелательно при метаболическом синдроме, приступ бронхиальной астмы у больных этим заболеванием и др.

С одной стороны кардиоселективность бета-адреноблокаторов существенно уменьшается при приеме их в высоких дозах и, следовательно, возрастает риск побочных эффектов. С другой стороны, лечебное действие этих препаратов обычно зависит от дозы. Например, через 2 - 3 месяца лечения больных с артериальной гипертензией I - II степени бисопрололом (конкор) в суточной дозе 5 мг артериальное давление снижалось на 10 -15%, а в дозе 20 мг - на 18 - 20%. Таким образом, больной и врач должны совместно установить такую дозу, которая при лечебном действии не приводила бы к побочным эффектам. Следует учитывать также, что перерыв в приеме бета-адреноблокаторов может привести к «синдрому отмены» - обострению стенокардии при ИБС, гипертоническому кризу, нарушению ритма сердца. Поэтому отменять прием этих препаратов следует, постепенно уменьшая дозы.

Большинство кардиоселективных бета-адреноблокаторов дает достаточно длительный гипотензивный эффект, что позволяет контролировать артериальное давление при одно-, двукратном приеме в день. Важная особенность этих препаратов заключается в их способности снижать выраженность прироста артериального давления и частоты сердечных сокращений в ответ на физическую нагрузку или нервно-эмоциональный стресс. Эта особенность имеет большое значение для больных артериальной гипертензией и ИБС со стенокардией. В большинстве случаев бета-адреноблокаторы нейтральны в отношении функции почек даже при ее снижении. Для увеличения гипотензивного действия бета-адреноблокаторов их можно сочетать с препаратами других групп - диуретиками или блокаторами кальциевых каналов (антагонисты кальция). Менее целесообразно их сочетание с ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина, характеристика которых дана ниже.

3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АИФ) (ингибиторы АПФ) подавляют активность фермента, который в ходе биохимических процессов способствует сжатию сосудов и накоплению в организме натрия и воды. Кроме того, ингибиторы АПФ стимулируют образование биологически активных веществ с сосудорасширяющими свойствами. Такое комбинированное действие оказывает мощный гипотензивный эффект при артериальной гипертензии. В последние годы обнаружено антиатеросклеротическое действие ингибиторов АПФ, которое проявляется в замедлении роста атеросклеротических бляшек в артериях и ослаблении тромбообразующих свойств крови.

Ниже представлен перечень ингибиторов АПФ, многие из которых имеют несколько фирменных названий:

каптоприл (каптоприл-эгис, капотен, ангиоприл, блокордил, рилкаптон). Принимают 2 - 3 раза в день;

эналаприл (эналаприл-АКОС, эналаприл-ФПО, энап, энан, эднит, энвас, вазотек, вазопрен, берлиприл, миоприл, ренитек). Принимают 1-2 раза в день;

лизиноприл (лизиноприл Штадл, диротон, лизорил, ластрил, даприл, синоприл, принивил). Принимают 1 раз в день;

фозшюприл (моноприл); беназеприл (лотензин); рамиприл (тритаце). Принимают 1 - 2 раза в день;

моэксиприл (моэкс); периндоприл (престариум); хинаприл (аккупро);

трандолаприл (гоптен); спираприл (квадроприл), цилазаприл (инхибейс). Принимают 1 раз в день.

Основные показания к применению ингибиторов АПФ:

артериальная гипертензия;

хроническая сердечная недостаточность;

нарушение функций сердца после перенесенного инфаркта миокарда;

некоторые заболевания почек (нефропатии).

Эффективность применения ингибиторов АПФ у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом не вызывает сомнения. Эти препараты повышают чувствительность клеток к инсулину и улучшают усвоение глюкозы, что может даже вызывать гипогликемию (чаще у пожилых людей) и требует снижения дозы глюкозоснижающих таблеток или инсулина. Кроме того, установлено положительное влияние ингибиторов АПФ на липидный обмен при сахарном диабете 2-го типа и артериальной гипертензии.

Особенно важно то, что ингибиторы АПФ замедляют прогрессирование поражения почек и глаз при сахарном диабете и артериальной гипертензии, т. е. развитие диабетической нефропатии и диабетической ретинопатии. В настоящее время ингибиторы АПФ рекомендуется назначать всем больным с диабетической нефропатией независимо от типа сахарного диабета. Поскольку ингибиторы АПФ выводятся главным образом почками, их дозы должны быть уменьшены у больных с почечной недостаточностью.

Гипотензивные свойства ингибиторов АПФ сочетаются с их защитным действием на сердце и сосуды, что позволяет снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений (инфаркта миокарда, мозгового инсульта) у больных сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией. Это положение распространяется и на новый ингибитор АПФ - зофеноприл (зокардис), рекомендуемый при сочетании артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и сахарного диабета.

Ингибиторы АПФ считаются безопасными препаратами, но при их приеме возможны побочные эффекты, из которых наиболее характерным (у 5-10% больных) является возникновение в течение первого месяца лечения сухого кашля. Гораздо реже наблюдаются такие побочные эффекты, как головокружение, ощущение сердцебиения, тошнота, нарушение вкусовой чувствительности, кожная сыпь. Как правило, побочные явления при приеме ингибиторов АПФ кратковременны, и легко переносятся как молодыми, так и пожилыми людьми.

Для предупреждения артериальной гипотензии, особенно у пожилых людей и у лиц с нарушенной функцией почек, прием ингибиторов АПФ надо начинать с самых малых доз. Важнейшим противопоказанием к использованию ингибиторов АПФ является наличие или вероятность наступления беременности. Эти препараты противопоказаны также при кормлении грудью, резко выраженных нарушениях функции почек или печени, индивидуальной повышенной чувствительности к ингибиторам АПФ.

Применение ингибиторов АПФ требует своих особенностей питания. Активность этих препаратов напрямую зависит от содержания натрия в организме. Чем меньше больной употребляет поваренной соли, тем меньшую дозу этих препаратов ему нужно для контроля артериального давления и тем более эффективно действуют препараты. Поэтому требуется соблюдение низкосолевой диеты - не более 5 г поваренной соли в сутки. Ингибиторы АПФ способствуют накоплению калия в организме и нежелательному повышению в крови его уровня. Поэтому не рекомендуется дополнять диету калием, особенно его препаратами. Противопоказан и совместный прием ингибиторов АПФ с калийсберегающими диуретиками - мочегонными препаратами, характеристика которых дана выше.

4. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) тормозят излишнее поступление кальция в клетки мышечного слоя стенки сосудов. Кальций отвечает за сокращение мышечных клеток. Блокируя его поступление, антагонисты кальция уменьшают степень сокращения мышечного слоя сосудов, препятствуя их сужению. Данные препараты выступают как бы «против» кальция, - отсюда их двойное название. При приеме антагонистов кальция происходит расширение сосудов, что способствует снижению артериального давления при артериальной гипертензии и уменьшает проявления стенокардии при ИБС.

Препараты антагонистов кальция подразделяют на три поколения. К первому поколению относятся таблетки нифедипина (коринфар, кордипин, фенамон), верапамила (изопитин, финоптин) и дилтиазема (диазем, дилкардия), которые характеризуются коротким действием и рядом побочных эффектов. Эти препараты не рекомендуются для продолжительного лечения при ишемической болезни сердца, особенно после перенесенного инфаркта миокарда. Однако нифедипин первого поколения быстро (хотя и кратковременно) снижает повышенное артериальное давление уже через 10-15 мин после приема одной дозы внутрь или под язык. Этот эффект позволяет использовать такой нифедипин для лечения гипертонических кризов. Новейший препарат нифедипина - адалат СА, имеющий уникальное сочетание быстрого и продолжительного действия, что обозначается как «рапид-ретард». Двойной эффект в одной таблетке позволяет быстро снизить проявления гипертонического криза и/или стенокардии с последующим круглосуточным действием.

Антагонисты кальция второго поколения представлены лекарственными формами длительного (пролонгированного действия) нифедипина (нифедипин-ретард, осмо-адалат, коринфар-ретард, кордипин-ретард, фенамон-ретард, кордафлекс, кальцигард-ретард, никардия), верапамила (верапамил-ретард, изоптин CP 240), дилтиазема (дилтиаземретард, алдизем, кардил, кардизем), а также новыми препаратами - нимодипином (нимотоп), насолдипином и исрадипином (ломир). Эти препараты, принимаемые один раз в день, достаточно широко используются в лечении артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом и ИБС.

К антагонистам кальция третьего поколения относятся амлодипин (вероамлодипин, амлодил, кардилопин, аген, калчек, амловас, акридипин) и лацидипин (лаципил). В настоящее время из всех антагонистов кальция наиболее широко применяется амлодипин, обладающий продолжительным гипотензивным и противоишемическим (применяется при стенокардии) действием. Перспективна новая форма нифедипина пролонгированного действия - нифекарб XL, который не только снижает артериальное давление, но и восстанавливает его суточный ритм при артериальной гипертензии.

Антагонисты кальция не оказывают неблагоприятного влияния на углеводный и липидный обмен, не вызывают задержки натрия и воды в организме, их можно применять при нарушении функций почек или печени. Прием антагонистов кальция не изменяет эффективности глюкозоснижающих препаратов, включая инсулин. Таким образом, при хорошей гипотензивной активности антагонисты кальция являются нейтральными по отношению к обмену веществ. Это позволяет отнести антагонисты кальция к числу препаратов первого выбора при сахарном диабете, в частности, у пожилых людей и, особенно, при изолированной систолической артериальной гипертензии (повышенном систолическом артериальном давлении при нормальном диастолическом давлении).

Антагонисты кальция противопоказаны при беременности и в период кормления грудью, некоторых нарушениях ритма сердца, в частности, брадикардии (пульс менее 50 ударов в минуту), а также при тяжелой сердечной недостаточности (кроме амлодипина).

Побочные эффекты при приеме антагонистов кальция: головокружение, головные боли, покраснение кожных покровов, особенно лица и шеи, сердцебиение, отечность в области лодыжек, запор. Указанные явления встречаются нечасто, выражены обычно незначительно и зависят от дозы препарата.

Антагонисты кальция можно сочетать с гипотензивными препаратами других групп (диуретиками, бета-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ) и с другими лекарственными средствами.

5. Блокаторы рецепторов ангиотензина . Фермент ангиотензин способствует повышению тонуса сосудов, в результате чего повышается артериальное давление. Воспринимают действие этого фермента специальные образования - рецепторы (от латинского слова «рецептио» - принятие, прием). Блокада рецепторов ангиотензина с помощью специальных препаратов ведет в конечном итоге к снижению артериального давления.

Группа гипотензивных препаратов - блокаторов рецепторов ангиотензина включает: лозартан (лозап, козаар, презертан), валсартан (диован), кандесартан (атаканд), ирбесартан (апрорель), тельмизартан (микардис) и эпросартан (теветен). Все эти препараты характеризуются длительностью действия, что позволяет осуществлять контроль артериального давления при приеме их 1 раз в сутки (независимо от приема пищи). Существенный гипотензивный эффект препаратов проявляется в пределах 2 недель от начала лечения.

Блокаторы рецепторов ангиотензина в большинстве случаев хорошо переносятся, а побочные эффекты (головокружение, головная боль, слабость и др.) носят легкий характер и проходят без отмены приема препарата. Эти препараты противопоказаны при беременности, кормлении грудью, тяжелой почечной недостаточности, а также при индивидуальной непереносимости.

Получены данные о высокой эффективности этих препаратов у больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией, осложненной диабетической нефропатией. Прием блокаторов рецепторов ангиотензина способен тормозить прогрессирование диабетической нефропатии в хроническую почечную недостаточность, а при возникновении последней - риск ее перехода в конечную стадию. Следует подчеркнуть, что данные препараты не влияют на углеводный и липидный обмен, поэтому их прием не отражается на действии инсулина или глюко-зоснижающих таблеток.

У многих больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом блокаторы рецепторов ангиотензина можно сочетать с приемом других гипотензивных средств, особенно при артериальной гипертензии 2 - 3 степени. Наиболее рационально сочетать эти препараты с диуретиками и блокаторами кальциевых каналов (антагонистами кальция).

6. Альфа-адреноблокаторы ограниченно применяют при артериальной гипертензии и сахарном диабете, хотя они не ухудшают обмен глюкозы и даже несколько улучшают при длительном применении липидный обмен. Это доксазозин, теразозин (принимают 1 раз в сутки) и празозин (принимают 2 - 3 раза в сутки). Лучшими свойствами из перечисленных препаратов обладает доксазозин (кардура, камерен, заксон).

Альфа-адреноблокаторы уменьшают клинические проявления аденомы предстательной железы и частоту расстройств эрекции у мужчин. В настоящее время пришли к выводу, что случаи сочетания артериальной гипертензии и сахарного диабета 2-го типа с доброкачественным увеличением предстательной железы являются абсолютным показанием к применению альфа-адреноблокаторов.

Альфа-адреноблокаторы могут существенно снижать артериальное давление, особенно при изменении положения лежа на положение стоя, а также вызывать учащение сердцебиений (тахикардию). При одновременном применении альфа-адреноблокаторов с такими гипотензивными препаратами как блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) или ингибиторы АПФ (характеристика этих препаратов дана выше) возникает риск развития выраженной артериальной гипотензии. Поэтому при применении альфа-адреноблокаторов следует регулярно контролировать артериальное давление и частоту сердечных сокращений (по пульсу) в положении лежа и стоя.

Артериальная гипертензия (гипертония, АГ) — это заболевание сердечно-сосудистой системы, при котором давление крови в артериях системного (большого) круга кровообращения стабильно повышено. В развитии заболевания имеют значение как внутренние (гормональная, нервная системы), так и внешние факторы (чрезмерное потребление поваренной соли, алкоголя, курение, ожирение). Более подробно что это за болезнь, рассмотрим далее.

Артериальная гипертензия — это состояние, которое определяется стойким увеличением систолического давления до показателя в 140 мм рт. ст и более; а диастолическое давление до 90 мм рт. ст. и более.

Такое заболевание, как артериальная гипертензия, возникает в результате нарушений в работе центров регуляции артериального давления. Другой причиной гипертонии являются заболевания внутренних органов или систем.

У таких больных сильно болит голова (особенно по утрам) в области затылочной части, вызывая чувство тяжести и несвежести головы. Кроме того, пациенты предъявляют жалобы на плохой сон, сниженную работоспособность и память, а также характерную раздражительность. Некоторые больные жалуются на болевые ощущения за грудиной, затруднённое дыхание после выполнения физической работы и ухудшение зрения.

Впоследствии повышение давления становится постоянным, поражаются аорта, сердце, почки, сетчатка глаза и головной мозг.

Виды

Артериальная гипертензия может быть первичной или вторичной (по МКБ-10). Приблизительно у одного из десяти гипертоников повышенное артериальное давление вызвано поражением какого-либо органа. В этих случаях говорят о вторичной или симптоматической гипертонии. Около 90% больных страдает первичной или эссенциальной гипертонией.

• без симптомов повреждения внутренних органов;
• с объективными признаками повреждения органов-мишеней (в анализах крови, при инструментальном обследовании);
• с признаками повреждения и наличием клинических проявлений (инфаркт миокарда, преходящее нарушение мозгового кровообращения, ретинопатия сетчатки глаза).

Первичная

Суть первичной артериальной гипертензии - устойчивое повышение артериального давления без выясненной причины. Первичная является самостоятельным заболеванием. Она развивается на фоне заболеваний сердца и ее чаще всего называют эссенциальной гипертензией.

Эссенциальная гипертензия (или гипертоническая болезнь) развивается не вследствие поражения каких-либо органов. Впоследствии она приводит к поражению органов-мишеней.

Считается, что в основе заболевания лежат наследственно-генетические нарушения, а также расстройства регуляции высшей нервной деятельности, обусловленные конфликтными ситуациями в семье и на работе, постоянным психическим напряжением, повышенным чувством ответственности, а также избыточной массой тела и т.д.

Вторичная артериальная гипертензия

Что же касается вторичной формы, то она возникает на фоне заболеваний других внутренних органов. Подобное состояние еще называется синдромом артериальной гипертензии или симптоматической гипертонией.

В зависимости от причины возникновения их подразделяют на следующие типы:

• почечные;
• эндокринные;
• гемодинамические;
• медикаментозные;
• нейрогенные.

По характеру течения артериальная гипертензия может быть:

• транзиторной: подъем артериального давления наблюдается эпизодически, длится от нескольких часов до нескольких суток, нормализуется без применения медикаментозных средств;
• Лабильная: этот тип гипертонии относят к начальной стадии АГ. Собственно, это ещё не болезнь, а скорее пограничное состояние, так как для него характерны незначительные и нестабильные скачки давления. Оно стабилизируется самостоятельно и не требует применения препаратов, снижающих АД.
• Стабильная артериальная гипертензия. Стойкое повышение давления, при котором применяется серьезная поддерживающая терапия.
• кризовой: у больного наблюдаются периодические гипертонические кризы;
• злокачественной: артериальное давление повышается до высоких цифр, патология быстро прогрессирует и может приводить к тяжелым осложнениям и смерти больного.

Причины

АД повышается с возрастом. Около двух третей людей старше 65 лет страдают артериальной гипертензией. Люди после 55 лет с нормальным АД имеют 90 % риск развития артериальной гипертензии со временем. Поскольку повышение АД часто встречается у пожилых, такая «возрастная» гипертензия может казаться естественной, однако повышенное АД увеличивает риск осложнений и смертности.

Выделяют самые частые причины гипертонии:

1. Заболевания почек,
2. Возраст мужчин более 55 лет, женщин — старше 60 лет.
3. Опухоль надпочечников,
4. Побочное действие препаратов,
5. Повышение давления при беременности.
6. Гиподинамия, или малоподвижность.
7. Сахарный диабет в анамнезе.
8. Повышение холестерина в крови (выше 6,5 моль/л).
9. Повышенное содержание соли в продуктах питания.
10. Систематическое злоупотребление алкогольными напитками.

Наличие даже одного из перечисленных факторов – повод начать профилактику гипертонии, в ближайшее время. Пренебрежение этими мероприятиями с высокой долей вероятности приведет к формированию патологии, в течение нескольких лет.

Определение причин артериальной гипертензии требует проведения УЗИ, ангиографии, КТ, МРТ (почек, надпочечников, сердца, головного мозга), исследования биохимических показателей и гормонов крови, мониторирования АД.

Симптомы артериальной гипертензии

Как правило, до появления различных осложнений, артериальная гипертензия достаточно часто протекает без каких-либо симптомов, а единственным её проявлением является повышение АД. При этом больные практически не предъявляют жалобы или они неспецифичны, однако, периодически отмечается головная боль на затылке или в области лба, иногда может кружиться голова и шуметь в ушах.

Синдром артериальной гипертензии имеет следующие симптомы:

• Давящая головная боль, которая возникает периодически;
• Свист или шум в ушах;
• Обмороки и головокружения;
• Тошнота, рвота;
• «Мушки» в глазах;
• Учащенное сердцебиение;
• Давящие боли в районе сердца;
• Покраснение кожи лица.

Описанные признаки неспецифичны, поэтому не вызывают подозрения у больного.

Как правило, первые симптомы артериальной гипертензии дают о себе знать после того, как произошли патологические изменения во внутренних органах. Эти признаки имеют приходящий характер и зависят от области поражения.

Нельзя сказать, что симптомы гипертонии у мужчин и женщин существенно отличаются, но фактически мужчины действительно больше подвержены этому заболеванию, особенно это касается возрастной группы от 40 до 55 лет. Отчасти это объясняется разницей физиологического строения: мужчины, в отличие от женщин, обладают большей массой тела, соответственно, и объем циркулирующей в сосудах крови у них существенно выше, что создает благоприятные условия для высокого артериального давления.

Опасное осложнение артериальной гипертензии — , острое состояние, которое характеризуется внезапным подъемом давления на 20-40 единиц. Такое состояние часто требует вызова Скорой помощи.

Признаки на которые стоит обязательно обратить внимание

На какие признаки необходимо обратить внимание и обратиться к врачу или хотя бы начать самостоятельно измерять давление с помощью тонометра и записывать в дневник самоконтроля:

• тупые боли в левой половине груди;
• нарушения ритма сердца;
• боль в затылке;
• периодическое головокружение и шум в ушах;
• ухудшение зрения, появление пятен, «мушек» перед глазами;
• одышка при нагрузке;
• синюшность кистей и стоп;
• припухлость или отеки ног;
• приступы удушья или кровохарканья.

Степени артериальной гипертензии: 1, 2, 3

На клиническую картину артериальной гипертензии влияет степени и вид заболевания. Для того, чтобы оценить уровень поражений внутренних органов в результате устойчиво повышенного АД, существует специальная классификация АГ, состоящая из трех степеней.

1 степень

При первой стадии отсутствуют объективные симптомы нарушений органов-мишеней: сердце, мозг, почки.

2 степень артериальной гипертензии

Вторая степень заболевания приходит с систематическими и устойчивыми скачками АД, пациент нуждается в отдыхе, медикаментозном лечении, госпитализации.

3 степень АГ

Систолическое выше 180 мм рт.ст., диастолическое выше 110 мм рт.ст. 3 степень считается тяжелой формой, давление стабильно находится на уровне патологических показателей, протекает с тяжелыми осложнениями, плохо поддается коррекции медикаментозными средствами.

Как протекает артериальная гипертензия у детей

Артериальная гипертензия у детей встречается намного реже, чем у взрослых, и при этом остается одним из наиболее распространенных хронических заболеваний в педиатрии. По данным различных исследований, встречаемость этой патологии среди детей и подростков составляет от 1 до 18%.

Причины развития детской и подростковой гипертензии, как правило, зависят от возраста ребенка. Большую часть патологии вызывают нарушения почек.

Повысить кровяное давление может неконтролируемый избыточный прием препаратов из группы адреномиметиков. К ним относятся нафтизин, сальбутамол.

К факторам риска развития артериальной гипертензии относят:

постоянное психоэмоциональное напряжение, конфликтные ситуации в семье и школе;

личностные особенности ребёнка (тревожность, мнительность, склонность к депрессиям, страхам и т.д.) и его реакции на стресс;

избыточную массу тела;

особенности обмена веществ (гиперурикемию, низкую толерантность к глюкозе, нарушение соотношения фракций холестерина);

чрезмерное потребление поваренной соли.

Профилактику артериальной гипертензии следует проводить на популяционном и семейном уровнях, а также в группах риска. Прежде всего профилактика заключается в организации здорового образа жизни детей и подростков и коррекции выявленных факторов риска. Основные профилактические меры необходимо организовать в семье: создание благоприятной психологической атмосферы, правильный режим труда и отдыха, питание, способствующее поддержанию нормальной массы тела, адекватная физическая (динамическая) нагрузка.

Осложнения и последствия для организма

Одним из важнейших проявлений гипертонической болезни является поражение органов-мишеней. Больные с артериальной гипертензией, как правило, умирают в раннем возрасте. Наиболее распространенной причиной смерти у них являются заболевания сердца. Нередки и почечная недостаточность, особенно у лиц с выраженной ретинопатией.

К числу наиболее значимых осложнений артериальной гипертонии относятся:

• гипертонические кризы,
• нарушения мозгового кровообращения (геморрагические или ишемические инсульты),
• инфаркт миокарда,
• нефросклероз (первично сморщенная почка),
• сердечная недостаточность,
• расслаивающая .

Диагностика

Диагностика артериальной гипертензии проводится по результатам изменения АД. Анамнез, физикальный осмотр и другие методы исследования помогают выявить причину и уточнить поражение органов-мишеней.

Диагностика артериальной гипертензии основывается на следующих видах обследования:

• ЭКГ, анализ на количество глюкозы и общий анализ крови;
• УЗИ почек, определение уровня мочевины, креатинина в крови, общий анализ мочи – проводятся в целях исключения почечной природы образования недуга;
• УЗИ надпочечников целесообразно проводить при подозрении на феохромоцитому;
• анализ на гормоны, УЗИ щитовидной железы;
• МРТ головного мозга;
• Консультация у невролога и офтальмолога.

При обследовании больного выявляются поражения:

• почек: уремия, полиурия, протеинурия, почечная недостаточность;
• головного мозга: гипертоническая энцефалопатия, нарушение мозгового кровообращения;
• сердца: утолщение кардиальных стенок, гипертрофия левого желудочка;
• сосудов: сужение просвета артерий и артериол, атеросклероз, аневризмы, расслоение аорты;
• глазного дна: кровоизлияния, ретинопатия, слепота.

Лечение

Нормализация уровня артериального давления и коррекция влияния факторов риска помогают значительно снизить вероятность осложнений со стороны внутренних органов. Терапия включает применение немедикаментозных и медикаментозных методов.

Для лечения и обследования при гипертонии нужно обратиться к врачу. Только специалист после полного осмотра и анализа результатов обследований сможет правильно поставить диагноз и назначить грамотное лечение.

Немедикаментозные методы лечения

В первую очередь немедикаментозные методы основаны на изменении образа жизни пациента, страдающего артериальной гипертензией. Рекомендуется отказаться от:

• курения, если больной курит;
• употребления алкогольных напитков, или сокращение их приема: мужчинам до 20-30 граммов этанола в сутки, женщинам соответственно до 10-20;
• повышенного потребления поваренной соли с пищей, его необходимо сократить до 5 граммов в сутки, лучше меньше;
• диета с ограничением животных жиров, сладостей, соли и жидкости при необходимости;
• использования препаратов, содержащих калий, магний или кальций. Их часто употребляют для снижения повышенного артериального давления.

Лекарственные препараты при артериальной гипертензии

Терапия при помощи препаратов должна назначаться с учётом следующих рекомендаций:

1. Лечение начинается с маленьких доз препаратов.
2. При отсутствии лечебного эффекта необходимо заменить приме одного препарата на другой.
3. Промежуток между степенями должен быть меньше 4 недель, при условии, что не понадобится быстрое снижение АД.
4. Применение медикаментов длительного действия для получения 24-часового эффекта при одноразовом приёме.
5. Применение оптимального комбинирования аппаратов.
6. Терапии должна носить постоянный характер. Применять препарат курсами не допускается.
7. Эффективный контроль АД на протяжении года способствует постепенно снижению дозы и количества медикаментов.

Предписанные специалистом лекарства при артериальной гипертонии рекомендуется постоянно менять, чередовать аналоги. В противном случае наблюдается эффект привыкания, когда продуктивный препарат от гипертензии сердца уже не способен стабилизировать нормальный показатель АД.

Питание

Вместе с образом жизни особое внимание в профилактике артериальной гипертензии отводится питанию. Больше нужно кушать натуральных продуктов, без всяких добавок, консервантов (по возможности). В меню должно содержаться достаточное количество фруктов, овощей, ненасыщенных жиров (льняное, оливковое масло, красная рыба).

В рацион больного гипертензией обязательно должна входить клетчатка. Именно она помогает понизить уровень холестерина в крови и предупредит его всасывание. Поэтому стоит есть больше фруктов и овощей.

При наличии лишнего веса необходимо снизить суточную калорийность до 1200-1800 ккал.

От чего лучше отказаться при артериальной гипертензии:

• рыба и мясо жирных сортов, колбасные изделия магазинного производства, консервы, копчености, сало, сыр;
• маргарин, кондитерский крем, сливочное масло в избытке (на хлеб можно намазывать масло тонким, просвещающимся слоем);
• сладости (торты, печенья, конфеты, сахар, пирожные);
• алкогольные напитки, крепкий чай (это касается как зеленого, так и черного чая), кофе;
• слишком соленые, острые, жирные блюда;
• магазинные майонезы, соусы и маринады;

Что должен знать и выполнять пациент с гипертонией:

1. поддерживать нормальный вес и окружность талии;
2. постоянно заниматься физическими упражнениями;
3. употреблять меньше соли, жира и холестерина;
4. употреблять больше минералов, в частности, калия, магния, кальция;
5. ограничить употребление спиртных напитков;
6. отказаться от курения и употребления психостимулирующих веществ.

Прогноз

Чем выше АД и более выражены изменения сосудов сетчатки или другие проявления поражения органов-мишеней, тем хуже прогноз. Прогноз зависит от показателей давления. Чем выше его показатели, тем больше выражены изменения в сосудах и во внутренних органах.

При постановке диагноза «артериальная гипертензия» и во время оценки возможных последствий специалисты в основном опираются на показатели верхнего давления. При соблюдении всех врачебных назначений прогноз считается благоприятным. В ином случае развиваются осложнения, которые делают прогноз сомнительным.

Профилактика

Как правило, профилактика данного заболевания заключается в соблюдении правильного питания и в выполнении физических упражнений, значительно улучшающих самочувствие больных или здоровых людей. Любые физические упражнения в виде бега, ходьбы, плавания, занятий на тренажёрах и дыхательных упражнений только способствуют повышению трудоспособности и заметно стабилизируют повышенное давление.

Если гипертензия выявлена, не нужно отчаиваться, важно совместно с лечащим врачом принимать активное участие в подборе эффективного лечения.

Пациентам с этим заболеванием нередко приходится менять свой обычный распорядок дня, чтобы остановить прогрессирование патологии. Эти изменения касаются не только питания, но и привычек, характера работы, повседневных нагрузок, режима отдыха и некоторых других нюансов. Только при соблюдении рекомендаций докторов, терапия будет достаточно эффективной.

Артериальная гипертензия – это заболевание, от которого приходится лечиться в течение всей жизни. Цель терапии – постоянное поддержание давления на одном уровне. Моментальное снижение показателей не даст нужного эффекта, без регулярной терапии давление будет постоянно повышаться.

Гипертония – это не только цифры на тонометре, это осложнение работы сердца, сосудов и органов, где находятся эти сосуды (мозг, печень и т.д.). При выборе препарата для лечения болезни нужно учитывать два аспекта:

• как понизить давление и держать его на постоянном уровне,
• как избежать возможных побочных явлений и не ухудшить состояние больного.

Внимание! Если вы надеетесь, что сделав укол от повышенного давления, или пройдя курс инъекций, можно забыть о ежедневной терапии, то вы ошибаетесь. Давление может подскочить в любой момент. Гипертонический криз имеет привычку заканчиваться инсультом. Поэтому помните о регулярном приеме препаратов!

Если у больного диагностирована артериальная гипертензия первой степени, то изначально ему прописывают немедикаментозное лечение. По сути, это корректировка образа жизни. Правила улучшат состояние человека и в том случае, когда у больного наблюдается ряд заболеваний, способствующий гипертонии: сахарный диабет, ожирение и тп.

К главным требованиям по смене образа жизни относятся следующие:

• Значительное сокращение поваренной соли в рационе больного. Рекомендуемая суточная доза не должна превышать четыре с половиной грамма (4,5). Это позволит снизить давление на 4 – 6 единиц.
• Контроль веса – лишние килограммы повышают риск возникновения инфарктов и инсультов, поскольку ожирение создает нагрузку на сердечную мышцу.
• Нормализация рациона больного – в меню стоит включить значительное количество свежих фруктов и овощей, рыбы, а также продуктов, богатых калием, магнием и кальцием. Следует сократить потребление быстрых углеводов и животных жиров.
• Уменьшить употребление горячих, стимулирующих напитков (кофе, чай). Следует сократить прием алкоголя. Суточная норма для мужчин: 20 – 30 граммов этанола, для женской половины – 10 граммов.
• Бросить курение, так как табак содействует развитию тромбоза, тем самым ухудшает состояние пациента, повышает риск развития гипертонии;
• Разумное чередование работы и отдыха, следует ввести физические нагрузки. Наиболее полезной будет обыкновенная ходьба: по 30 – 40 минут несколько раз в неделю. Изометрические упражнения, напротив, могут резко повысить давление.
• Минимизировать стрессовые ситуации.

Если комплекс данных мероприятий не помогает, то врачи прописывают медикаментозное лечение артериальной гипертензии.

Лекарственная терапия

Назначение традиционных таблеток происходит поэтапно. Любое лечение начинается с малых доз одного вида лекарства. В случаях, когда лечебный эффект отсутствует или слабо выражен, пациенту назначается другой лекарственный препарат. Временной промежуток между сменой таблеток не может быть меньше четырех недель. Исключение возможно в том случае, если требуется незамедлительное понижение давления.

При назначении нескольких препаратов врачи соблюдают правила оптимальной комбинации лекарств. Терапия всегда осуществляется регулярно и носит постоянный характер. Лечение гипертензии небольшими курсами не допускается. Таблетки нужно принимать по определенной схеме. Опытный врач-терапевт подскажет, как лечить артериальную гипертензию и полноценно жить с болезнью.

Лекарственную терапию всегда сочетают с немедикаментозным лечением. Пациенты, которые следуют всем требованиям здорового образа жизни, регулярно принимают таблетки и ежедневно контролируют свое давление, постепенно снижают дозы и количество принимаемых медикаментов.

В терапевтической практике выделяют шесть категорий препаратов: диуретики, бета-блокаторы, альфа-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина 2. У всех препаратов есть свои показания к применению, противопоказания и побочные эффекты.

Диуретики

Диуретики – это мочегонные средства, прописываются на долгий промежуток времени. Это самая старая и востребованная категория антигипертензивных средств, их начали принимать еще в середине пятидесятых годов прошлого века. Диуретик снижает давление за счет того, что выводит из организма соль и воду, уменьшает жидкость в тканях организма и всех органах.

Лекарства делятся на несколько видов: тиазидные диуретики («Оксодолин» «Индапамид», «Арифон»), петлевые диуретики («Фурасемид», «Буметанид») и калийсберегающие лекарства («Амилорид», «Триамтерен», «Спиронолактон»).

Анигипертензивный препарат назначают в первую очередь женщинам во время климактерического периода. Он останавливает развитие остеопороза во время менопаузы, так как задерживает выход кальция из организма.

Главным недостатком диуретиков является понижение калия в крови. У мужчин происходит понижение уровня потенции. При употреблении этих препаратов врачи рекомендуют постоянно контролировать сахар и калий в крови, ежемесячно делать кардиограмму. К общим побочным эффектам относится тошнота, слабость, плохое самочувствие.

Противопоказания: гипокалиемия, подагра, цирроз печени декомпенсированного характера. Нельзя принимать в больших дозах при сахарном диабете и т.д.

Бета-блокаторы

Это весьма действенные препараты. Но пугают внушительным списком побочных действий. Впрочем, они предсказуемы. При правильном подборе таблеток, можно избежать негативного воздействия бета-блокаторов.

Которая осложнена ишемической болезнью сердца, аритмией, повышенным сердцебиением. Препараты рекомендуют, если значительно повышено верхнее давление или гипертония носит почечный характер.

Бета-блокаторы понижают пульс. Но ведь при тахикардии и ишемии – это и есть цель лечения. Препараты помогут разом «убить двух зайцев». В данном случае врачу необходимо правильно подобрать дозировку лекарства. Если же пульс так и остается повышенным, то препарат стоит поменять, он не принесет должного эффекта в лечении обоих заболеваний.

Некоторые бета-блокаторы противопоказаны при бронхиальной астме и обструктивном бронхите. Внимательно читайте инструкцию перед приемом таблеток, если у вас есть такие заболевания. Сегодня появились селективные бета-блокаторы. Они лишены многих недостатков, предупреждают стенокардию и инфаркты (например: «Метропролол», «Конкор», «Локрен», «Дилатренд»).

Блокаторы кальциевых каналов

Эти препараты для лечения артериальной гипертензии широко используются в терапии. Данный гетерогенный класс лекарств, разделен на четыре категории: фенилалкиламины, дифенилпиперазины, бензодиазепины, дигидроперидины. Каждая группа в свою очередь делится на три поколения таблеток, исходя из даты их открытия. Наиболее востребованные препараты: «Нифедипин», «Верапамил», «Амлодипин» и тд.

Фармакологическое действие заключено в том, что лекарства препятствуют току ионов кальция, которые движутся внутрь клетки через специальные каналы. Это приводит к уменьшению концентрации кальция, нарушению сокращения мускулатуры. В результате давление падает.

Недостаток препаратов первого поколения в том, что они способны удерживать давление на обычном уровне 3 – 4 часа. При таком раскладе больным пришлось бы пить таблетки по несколько раз в день. А это грозит отравлением организма.

Лекарственные средства последнего поколения уже модернизированы, их достаточно принимать раз в день.

Побочные эффекты: головная боль, тошнота, сокращается сердцебиение, замедляется ритм сердца и атриовентрикулярная проходимость. Возможен зуд, дерматит, запор, рвота. Короткодействующие препараты (например: «Нифедипин») нельзя принимать долгое время, так как они вызывают эффект привыкания. Если вы забудете выпить таблетку, то может быть вызван повторный гипертонический криз, инфаркт, инсульт или приступ стенокардии.

Производные «Верапамила» и «Дилтиазема» нельзя принимать при кардиогенном шоке, синдроме слабости синусового узла. Они противопоказаны и при систолическом давлении ниже 90 мм ртутного столба, синусовой брадикардии и прочих заболеваниях. Препараты нельзя сочетать с бета-адреноблокаторами, что может привести к резкому понижению давления.

Подобрать нужное лекарство и дозировку может только врач, поскольку у таблеток много противопоказаний и ограничений. Поэтому не экспериментируйте со своим здоровьем.

Антагонисты рецепторов ангиотензина 2

Эти препараты более известны под названием сартаны. Они очень востребованы в терапии, имеют минимум побочных эффектов. Их произвели вследствие тщательного изучения сердечно-сосудистой системы.

Действие препаратов начинается спустя две – четыре недели после начала пользования. Сартаны не ухудшают потенцию, не влияют на проходимость бронхов. Они показаны и при сердечной недостаточности. Улучшают почечные функции при нефропатии, вызванной сахарным диабетом.

Наиболее востребованные сартаны при лечении артериальной гипертензии: «Лозартан», «Эпросартан», «Валсартан», «Кардесартан» и другие.

Сартаны противопоказаны при беременности, так как вызовут нарушения в развитии плода и возможную гибель ребенка. Их нельзя принимать и при сужении обеих почечных артерий, так как ухудшится функциональность почек.

Препараты сочетаются со всем лекарствами против гипертонии, особенно с мочегонными таблетками.

Альфа-адреноблокаторы

Препараты ценятся в кардиологии, поскольку снижают риск развития атеросклероза. Лекарства понижают давление, в то же время не повышают частоту пульса. Не оказывают воздействие на уровень глюкозы в крови. Несомненное достоинство – небольшой перечень побочных эффектов, главный из которых первичная реакция на препарат.

Стабильный результат виден через полгода приема препаратов, иногда уже через месяц. Альфа-адреноблокаторы удерживают жидкость в организме, поэтому их назначают вместе с диуретиками. В случае, когда у больного еще и сердечная недостаточность, то препараты назначают вместе с бета-адреноблокаторами.

К самым известным препаратам относятся: «Фентоламин», «Пирроксан», «Бутирроксан», «Ницерголин» и тд.

Противопоказания: выраженный атеросклероз, аортальный стеноз, при низком систолическом давлении (до 80 мм ртутного столба). Некоторые препараты нельзя принимать при , тяжелых заболеваниях почек и печени.

Побочные эффекты: тошнота, головокружения, отечность, задержка жидкости в организме, ощущение постоянной заложенности носа.

Ингибиторы АПФ

Они представляют собой мощные средства, которые оказывают сосудорасширяющий эффект. Препараты в течение долгого времени блокируют гормон надпочечников ангиотензин 2, который воздействует на повышение давления. А также оказывают влияние на сокращение левого желудочка сердца (он начинает работать в два раза быстрее).

Ингибиторы АПФ эффективны при артериальной гипертензии, сердечной недостаточности хронического характера, ишемической болезни сердца. Хорошее средство для больных сахарным диабетом. Они эффективно сочетаются с диуретиками.

Наиболее известные препараты из группы ингибиторов АПФ: «Эналаприл», «Рамиприл», «Лизиноприл», «Моэксиприл» и тд.

Побочные эффекты: возникновение сухого кашля (появляется на 3 – 5 день после применения из-за накопления брадикинина в легких), увеличение калия в крови, аллергические высыпания на коже, ухудшение аппетита.

Противопоказания: двустороннее сужение почечных артерий. С осторожностью принимать при тяжелых заболеваниях почек и печени.

Комбинирование препаратов

Комбинация двух антигипертензивных препаратов может быть рациональной (она же доказанная), нерациональной и возможной. Обычно используют сочетание диуретиков с другими препаратами против давления. Существуют уже фиксированные лекарства, то есть в одной таблетке совмещены два препарата. Это удобно в применении.

Чаще всего используются следующие комбинации:

• диуретики и ингибиторы АПФ,
• диуретики и сартаны,
• диуретики и бета-блокаторы,
• антагонисты кальция и ингибиторы АПФ,
• антагонисты кальция и диуретики.

Алгоритм лечения артериальной гипертензии и комбинирование препаратов может назначить только лечащий врач. Если при комбинации больной чувствует себя хуже, то терапия изменяется, препараты замещаются другими. Не стоит заниматься самолечением, пробуя разные медикаментозные препараты. Это может привести к осложнениям со здоровьем.

При беременности и лактации

Ряд препаратов можно принимать при лечении артериальной гипертензии во время беременности. Но прописывать таблетки должен только лечащий врач, исходя из общего состояния здоровья женщины. Принимаются в том случае, когда жизни и здоровью женщины угрожает опасность.

В борьбе с гипертонией необходимо точно следовать рекомендациям врача и регулярно принимать таблетки. Не стоит дожидаться очередного гипертонического криза, оправдываясь тем, что вам некогда обратиться к врачу или вы забываете пить лекарства.

С артериальной гипертензией можно полноценно жить. Правильно подобранное лечение значительно улучшит качество жизни, позволит забыть о плохом самочувствии и гипертонических кризах.

Артериальная гипертония (АГ) определяется как резистентная (рефрактерная), если на фоне приема трех и более антигипертензивных препаратов различных классов (один из которых диуретик) в дозах, близких к максимальным, не удается достичь целевого артериального давления (АД) < 140/90 мм рт. ст. у большинства пациентов с АГ (или < 130/80 мм. рт. ст. у пациентов с сахарным диабетом и почечной недостаточностью).

По результатам исследования ALLHAT, было выявлено, что около 47% пациентов остались резистентными к антигипертензивной терапии спустя год после рандомизации, несмотря на жесткую схему титрации и комбинации препаратов, предусмотренную в данном исследовании. Сходные результаты (43% резистентных пациентов) были получены в Syst-Eur Study. По данным Yakovlevitch and Black, субоптимальный режим приема препаратов является наиболее частой причиной резистентности (43%), следующая по частоте причина — толерантность к лекарственным препаратам (22%), далее — вторичная АГ (11%), низкая комплаентность (10%).

Рефрактерная АГ (РАГ) может быть разделена на две большие категории: истинная РАГ и псевдорезистентная АГ.

ПСЕВДОРЕЗИСТЕНТНАЯ АГ

Проблемы, связанные с измерением АД

Основным правилам измерения АД, а также техническим факторам, влияющим на уровень АД, посвящено большое количество публикаций в медицинской печати и методических рекомендаций. Однако врачи общей практики зачастую пренебрегают существующими правилами измерения АД, что влечет за собой целый ряд ошибок:

• использование маленькой манжетки;
• измерение АД без предварительного отдыха;
• быстрое выпускание воздуха из манжетки:
• измерение АД на одной руке;
• аускультация до пальпаторного измерения АД.

Псевдогипертония диагностируется достаточно редко: в том случае, когда АД, измеренное по методу Короткова, не соответствует истинному (внутриартериальному) уровню АД. Этот феномен, связанный с выраженным атеросклерозом и кальцификацией плечевой и лучевой артерий, наблюдается у пожилых пациентов. Утолщение и уплотнение стенки артерий с возрастом приводит к тому, что для достижения компрессии ригидной артерии требуется более высокое давление (выше истинного) в манжетке, что приводит к завышению цифр АД. Наличие у пациента псевдогипертонии можно заподозрить при наличии следующих признаков:

• отсутствие поражений органов-мишеней;
• кальцификация плечевой и других артерий по данным исследований (рентген, УЗИ);
• АД в плечевой артерии выше, чем на ногах (что лишний раз иллюстрирует необходимость полного пропедевтического осмотра пациента);
• симптомы гипотензии на фоне антигипертензивной терапии при отсутствии выраженного снижения АГ (обычно трактуется у пожилых пациентов как усугубление неврологической симптоматики дисциркуляторной энцефалопатии в вертебро-базиллярном бассейне);
• тяжелая систолическая АГ.

Существование псевдогипертонии может быть верифицировано при наличии симптома Ослера — пальпация плечевой артерии даже когда внутриманжеточное давление превышает систолическое АД. Окончательное подтверждение диагноза возможно лишь при внутриартериальном измерении АД.

Низкая комплаентность

Комплаентность (приверженность пациентов к терапии) определяется как способность пациента точно следовать клиническим назначениям по приему лекарственных препаратов и модификации образа жизни. Прием лекарственных препаратов в соответствии с врачебными назначениями как минимум в 80% является наиболее общей характеристикой медикаментозной комплаентности. Низкая комплаентность встречается у более чем 50% пациентов, в том числе включенных в клинические исследования. Примечателен факт уменьшения количества пациентов с низкой приверженностью к терапии до 10% среди больных, наблюдающихся у специалистов по лечению АГ (США), что демонстрирует значение квалификации специалиста и дефицита временного фактора в общении с пациентом, который присутствует у врачей общей практики.

Многочисленные факторы, такие, как стоимость медикаментов, низкий интеллектуальный уровень пациента, сложности режима приема и дозирования и др., должны анализироваться врачом при диагностике РАГ и подозрении на низкую приверженность к терапии. Тщательный расспрос остается одним из наиболее оптимальных методов определения нарушений приверженности пациента к лечению. Врач должен устанавливать реалистичные краткосрочные цели для всех специфических компонентов лечения (контроль веса, снижение употребления соли, физическая активность, снижение употребления алкоголя и, по возможности, одно- либо двукратный режим дозирования препаратов) и максимально индивидуализировать свои рекомендации, исходя из конкретной клинической ситуации, социальных и семейных особенностей пациента.

Ошибки в назначении препаратов

Подобные ошибки представляют собой частую причину развития псевдорезистентной АГ. Несмотря на огромное количество клинических исследований, постоянную публикацию исследовательских и методических материалов в медицинской печати, широкое обсуждение правил назначения и комбинации препаратов среди врачей общей практики и кардиологов, ошибки в дозировании и комбинировании антигипертензивных препаратов встречаются достаточно часто.

Современная тактика медикаментозной гипотензивной терапии предусматривает возможность выбора между монотерапией и комбинированной терапией. Для получения целевых показателей АД у большинства пациентов, особенно с I-III степенью повышения АД, требуется назначение комбинированной терапии.

Среди преимуществ комбинированной антигипертензивной терапии можно выделить следующие:

• использование препаратов с различными механизмами действия позволяет контролировать несколько патогенетических звеньев АГ;
• входящие в комбинацию препараты используются в более низких дозах, что снижает вероятность развития побочных эффектов;
• при назначении фиксированных комбинаций (два препарата в одной таблетке) улучшается приверженность к терапии.

Эффективными и хорошо переносимыми считаются следующие лекарственные комбинации:

• диуретики и β-блокаторы (атенолол, бисопролол);
• диуретики и ингибиторы АПФ (каптоприл, лизиноприл, эналаприл) или антагонисты рецепторов к ангиотензину II (валсартан, лозартан);
• антагонисты кальция (дигидропиридины: амлодипин, нифедипин) и β-блокаторы;
• антагонисты кальция и ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II;
• антагонисты кальция и диуретики;
• α-блокаторы (доксазозин, теразозин) и β-блокаторы.

Могут использоваться и другие комбинации с препаратами центрального действия (α 2 -агонисты, агонисты имидазолиновых I 2 -рецепторов), а также трех- и более компонентная схема.

Под неадекватным режимом использования препаратов подразумевается назначение гипотензивных препаратов в низких дозах, использование патогенетически неграмотных комбинаций (препараты одного класса, например верапамил и дигидропиридин, или препараты со сходным механизмом действия — ингибитор АПФ и антагонист рецепторов к ангиотензину II — или сходными побочными эффектами).

Алгоритм оптимизации антигипертензивной терапии приведен на рисунке 1.

Таким образом, в случае резистентной АГ клиницист должен тщательно проанализировать назначенную схему антигипертензивной терапии: убедиться в адекватности назначенных доз и патогенетической оправданности применяемых комбинаций, а также в правильности назначенного режима терапии (соотнесение длительности действия и кратности назначения препаратов). При необходимости следует добавить к используемой схеме еще один препарат, учитывая при этом индивидуальные особенности пациента (поражение органов-мишеней, ассоциированную и сопутствующую патологию).

ИСТИННАЯ РЕЗИСТЕНТНАЯ АГ

Повышенная вариабельность и реактивность АД

Гипертония «белого халата» («офисная гипертония», «кабинетная гипертония») определяется как состояние стабильного повышения АД во время измерения на приеме у врача при нормальных значениях вне лечебного учреждения. Рассматривается как проявление стресс-индуцированной гипертонии. По данным Brown и соавторов, 2-3 из каждых 10 пациентов с резистентной АГ при суточном мониторировании АД имеют хороший контроль АД (среднее значение менее 135/85 мм рт. ст.). Пациенты с данным феноменом часто демонстрируют повышенную чувствительность к антигипертензивным препаратам, которые значительно снижают «нестрессорное» АД и могут вызывать симптомы гипотензии. Пациенты в этом случае самостоятельно отменяют гипотензивные препараты или начинают принимать их хаотично, что значительно затрудняет ведение этих пациентов, снижает комплаентность.

В данном случае рекомендуется проведение внеофисного измерения АД (суточное мониторирование и дневники самоконтроля АД) до коррекции схемы антигипертензивной терапии. Несмотря на достаточную простоту диагностики данного феномена, клиницисты часто недооценивают его распространенность и значимость, что приводит к ошибкам в подборе схем лекарственной терапии и снижению комплаентности.

Барорефлекторная недостаточность

Нестабильность АД с периодами значительного повышения и снижения встречается у пациентов с повреждением барорефлекторной функции. Данное состояние встречается достаточно редко и очень трудно диагностируется.

Физиологическая резистентность (перегрузка объемом)

Наиболее частой причиной физиологической резистентности АГ является перегрузка объемом. Чрезмерное употребление соли может служить причиной развития РАГ у леченых пациентов. Использование прямых вазодилататоров (миноксидил, гидралазин), адреноблокирующих препаратов (α-блокаторы и β-блокаторы) и больших доз сильнодействующих диуретиков может приводить к увеличению задержки жидкости и формированию РАГ. Наиболее частой причиной персистирующей гиперволемии является назначение ежедневного однократного приема фуросемида. За снижением внутрисосудистого объема в течение нескольких часов после приема фуросемида следует активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) с включением механизмов задержки натрия, которые восстанавливают весь потерянный натрий во время краткого интервала натрийуреза. При сохраненной функции почек назначение утренней дозы длительно действующего гидрохлортиазида (12,5-25 мг) способно разорвать этот порочный круг. Все препараты, снижающие АД, снижают также почечное перфузионное давление и клубочковую фильтрацию, что приводит к задержке натрия и жидкости.

К сожалению, многим пациентам с РАГ, которые получают несколько гипотензивных препаратов, не назначаются диуретики в адекватных дозах. Ограничение употребления соли само по себе приводит к адекватному контролю объема циркулирующей плазмы, снижению АД, улучшению переносимости лечения, уменьшению количества применяемых антигипертензивных препаратов. На фоне снижения употребления соли эффективность всех антигипертензивных препаратов повышается, за исключением антагонистов кальция.

При подозрении на перегрузку объемом необходимо определение количества натрия в суточной моче. При этом часто обнаруживается неадекватность в выполнении диетических рекомендаций у пациентов, которые утверждают, что соблюдают низкосолевую диету. У больных, не соблюдающих низкосолевую диету, экскреция натрия увеличивается.

Лекарственные взаимодействия

Идентификация лекарственных препаратов, снижающих эффективность антигипертензивной терапии, крайне важна, так как помогает индивидуально оптимизировать терапию у пациентов с учетом механизма действия применяемых препаратов. Остановимся лишь на наиболее часто применяемых.

Стероиды. АГ регистрируются у более чем 20% пациентов, принимающих синтетические кортикостероиды. Прием данных препаратов также может быть причиной резистентности АГ. Фактором риска развития РАГ является пожилой возраст. Такие лекарственные субстанции, как натуральная лакрица, фенилбутазон, карбеноксолон, препараты преднизолона, кортизола обладают минералокортикоидной активностью. Прием этих препаратов в средних дозах может приводить к псевдогиперальдостеронизму (задержка натрия, гиперволемия, гипокалиемия с метаболическим алкалозом и подавление плазменного ренина и альдостерона). Мази, антигеморроидальные препараты, глазные капли, ингаляционные бронходилататоры, назальные антиаллергические спреи могут содержать субстанции со значительной минералокортикоидной активностью. Некоторые из этих препаратов могут содержать симпатические амины. Для снижения АД и преодоления рефрактерности необходим отказ от применения этих препаратов. В случаях, когда терапия стероидами является обязательной, эффективными препаратами являются диуретики. В процессе терапии диуретиками необходим мониторинг калия, так как данные препараты способны усиливать гипокалиемию при стероидзависимой АГ.

Половые гормоны. Пероральные контрацептивы способны индуцировать АГ приблизительно в 5% случаев при использовании высокодозовых комбинаций эстрогенов и прогестинов. Фактором риска возникновения и усугубления АГ являются курение, ожирение, раса (афроамериканцы), диабет, почечная патология. Описаны случаи развития злокачественной АГ на фоне приема оральных контрацептивов. Следующей группой риска возникновения РАГ являются мужчины, принимающие эстрогены с целью лечения рака предстательной железы. Даназол, полусинтетический андроген, используемый для лечения эндометриоза, наследственного ангионевротического отека, может приводить к гиперволемии и усугублению АГ.

Препараты, влияющие на симпатическую нервную систему . Фенилэфрин, назначаемый в виде глазных капель, адреналоподобные вещества, используемые топически при глаукоме, могут приводить к росту АД у нормотоников и пациентов с АГ. Присоединение к антигипертензивной схеме α-блокаторов, α- и β-блокаторов нивелирует данные эффекты.

Большинство аноректиков, нежелательных для применения, состоят из комбинации антигистаминоподобных веществ и адренергических агонистов (обычно фенилпропаноламин, эфедрин, псевдоэфедрин или кофеин). α-адренергическая интоксикация, индуцированная назальными и пероральными деконгестантами и противокашлевыми препаратами, содержащими большие дозы оксиметазолина, фенилэфрина, эфедрина, может индуцировать АГ или усугублять уже имеющуюся патологию. Препараты выбора — α-блокаторы, α- и β-блокаторы.

Нестероидные противовоспалительные препараты. НПВС могут потенцировать повышение АД и конкурировать с антигипертензивными препаратами. НПВС повышают на 40% риск развития АГ. НПВС взаимодействуют с некоторыми антигипертензивными препаратами, такими, как диуретики, β-блокаторы, ингибиторы АПФ, но не с антагонистами кальция — препаратами центрального действия, антигипертензивная эффективность которых не связана с продукцией простагландинов. Индометацин, пироксикам, напроксен вызывают значительное повышение АД, тогда как сулиндак и полные дозы аспирина оказывают наименьшее воздействие на уровень АД. Минимальные дозы аспирина не влияют на показатели АД у пациентов с АГ. Селективные препараты-ингибиторы циклооксигеназы-2 (целекоксиб, рофекоксиб) не приводят к повышению АД и не оказывают дозозависимых эффектов на АД. Метаанализы показали, что НПВС приводят к увеличению среднего АД на 4-5 мм рт. ст. Они являются причиной задержки натрия, повышения чувствительности к прессорным гормонам. Принимая во внимание широкую распространенность заболеваний суставов и позвоночника среди пожилых пациентов, клиницисты должны отчетливо осознавать возможные взаимодействия НПВС с антигипертензивными препаратами.

Трициклические антидепрессанты. Трициклические антидепрессанты препятствуют гипотензивным эффектам адреноблокаторов, таких, как гуанетидин, что может приводить к значительному повышению АД. Эти препараты предупреждают накопление антигипертензивных препаратов в адренергических нервных окончаниях, где они блокируют передачу нервного возбуждения. Подобные взаимодействия описаны и для других гипотензивных препаратов (метилдопа, клонидин).

Ассоциированные состояния

Метаболический синдром и ожирение. Распространенность метаболического синдрома в настоящее время приобретает характер эпидемии и в некоторых странах, в том числе и России, достигает 25-35% среди взрослого населения.

У пациентов с метаболическим синдромом эффективность антигипертензивных препаратов снижается, и двухкомпонентная схема, как правило, не позволяет достичь целевого АД. Это связано с патогенетическими особенностями АГ при метаболическом синдроме.

В норме инсулин обладает сосудистыми протективными эффектами и вызывает инсулинобусловленную вазодилатацию. Но при хронической гиперинсулинемии и инсулинорезистентности запускаются другие патофизиологические механизмы, приводящие к АГ: стимуляция симпатико-адреналовой системы (САС), РААС; повышение содержания внутриклеточного Na + и Са 2+ , уменьшение К + с увеличением чувствительности сосудистой стенки к прессорным воздействиям; повышение реабсорбции Na + в проксимальных и дистальных канальцах нефрона (задержка жидкости с развитием гиперволемии). Особое значение приобретает стимуляция пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки под действием гиперинсулинемии (сужение артериол и увеличение сосудистого сопротивления).

Неудачи в лечении АГ при метаболическом синдроме обусловлены, как правило, фокусировкой терапевтической тактики только на АГ. В основе успешной терапии лежит принцип одновременной коррекции всех звеньев патогенеза метаболического синдрома, всестороннее воздействие на причины и следствия инсулинорезистентности: изменение образа жизни, лечение ожирения, терапия нарушений углеводного обмена, лечение дислипидемии. При подборе антигипертензивной терапии следует учитывать следующие особенности: метаболические эффекты гипотензивных препаратов (влияние на липидный спектр, инсулинорезистентность, уровень глюкозы и мочевой кислоты); необходимость более частого использования 3-, 4-компонентной схемы терапии с воздействием на различные звенья патогенеза АГ, характерные для метаболического синдрома.

Курение приводит к транзиторному повышению АД, увеличению вариабельности АД. При большом количестве выкуриваемых сигарет продолжительность эпизодов гипертонии растет. Антигипертензивная эффективность β-адреноблокаторов у курящих больных АГ снижается.

Алкоголь. Злоупотребление алкоголем (хроническая алкогольная интоксикация) приводит к повышению АД у нормотоников и индуцированию резистентности к антигипертензивным препаратам. Существуют дозозависимые гипертензивные эффекты алкоголя. Основным видом лечения является прекращение или уменьшение употребления спиртных напитков. В некоторых случаях прекращение приема алкоголя не улучшает контроля АД.

Генетические особенности

Полигенный синдром эссенциальной гипертонии включает широкий спектр гемодинамических и нейроэндокринных особенностей. Так, плазменная активность ренина частично определяет индивидуальную чувствительность к β-блокаторам, ингибиторам АПФ, антагонистам рецепторов к ангиотензину II. Широко известна связь изменений гена ангиотензиногена с сольчувствительностью. Описаны генетически детерминированные изменения в метаболизме лекарственных препаратов, такие, как ускоренный метаболизм (гидралазин), но для основных классов гипотензивных препаратов значимые генетические особенности метаболизма не подтверждены. Общепризнана высокая чувствительность к диуретикам и относительно низкая к ингибиторам АПФ, β-блокаторам, антагонистам рецепторов к ангиотензину II у пациентов негроидной расы.

Вторичные формы АГ

Прогрессирование почечной недостаточности представляет собой наиболее частую и легко диагностируемую причину резистентности АГ. Реноваскулярные болезни широко распространены среди пациентов с ранее контролируемой АГ, особенно если атеросклеротические поражения присутствовали в других сосудистых бассейнах. В течение последних лет представление о влиянии первичного гиперальдостеронизма (ПГА) на распространенность РАГ серьезно изменилось. Исследователи отмечают большую частоту ПГА. Многие эти пациенты имеют нормальный уровень калия в плазме при повышенном уровне альдостерона плазмы относительно ренина. У большинства из них диагностируется билатеральная гиперплазия коры надпочечников, при которой не показано оперативное лечение. Препаратом выбора в данном случае является спиронолактон.

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) . По данным H. Issakson и соавторов, среди пациентов с рефрактерной в 56% случаев выявляется СОАС.

Обусловленная СОАС типичная «утренняя» АГ, преимущественно диастолическая, плохо поддается коррекции обычными гипотензивными препаратами. Клиницисты часто недооценивают значение этого состояния и не включают в традиционную схему сбора анамнеза вопросы, касающиеся храпа пациента, наличия остановок дыхания во сне. А это необходимо особенно у пациентов с ожирением.

Существуют достаточно противоречивые данные относительно эффективности и безопасности антигипертензивных препаратов различных групп у больных с СОАС. Так, выявляется ряд побочных эффектов при лечении некоторыми антигипертензивными препаратами, в частности угнетение тонуса мышц верхних дыхательных путей при лечении β-адреноблокаторами, α-метилдопой, а также в результате метаболического алкалоза, вызванного диуретиками. В других работах подтверждаются положительные эффекты диуретиков в виде уменьшения количества эпизодов дыхательных нарушений во время сна. Однозначно положительные данные получены при использовании антагонистов кальция и ингибиторов АПФ.

Однако для успешной терапии АГ при СОАС необходимо проведение комплекса лечебных мероприятий, направленных на устранение СОАС. Наиболее эффективными в настоящее время являются увулопалатофарингопластика, СРАР-терапия (постоянное положительное давление в дыхательных путях).

Алгоритм диагностики РАГ представлен на .

Необходимо помнить, что причиной резистентности АГ может быть сочетание нескольких экзогенных факторов и также вторичных форм АГ. Лечение РАГ предполагает элиминацию экзогенных факторов и использование максимально переносимых доз препаратов в многокомпонентной схеме терапии, включающей длительнодействующие диуретики. Многие исследования доказывают необходимость и целесообразность присоединения спиронолактона к 3- или 4-компонентной схеме терапии у пациентов с РАГ.

Литература

1. Oparil S., Michael A. Weber. Hypertension: A Companion to Brenner and Rector’s The Kidney, 2000.
2. Erdine S. Resistant hypertension. ESH. Scientific Newsletter, 2003; 4: N15.
3. Hypertension Primer, Third Edition, 2003 American Heart Association.
4. Европейские рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии, 2003.

Т. В. Адашева, кандидат медицинских наук, доцент
МГМСУ, Москва