Инфекция неизвестной этиологии. Течение и прогноз

Дифференциально-диагностически особенно важен ввиду хорошего прогноза наблюдаемый теперь чаще, чем это принималось раньше, так называемый острый доброкачественный перикардит неизвестной этиологии.

Эта форма перикардита начинается, в общем, довольно внезапно, иногда очень сильными болями (отдают в руки и шею), рано ведет к повышению температуры и шуму трения перикарда, т. е. к симптомам, которые могут повести к ошибочному диагнозу инфаркта миокарда. Наблюдаются также явления коллапса, почему говорят о «шокоподобном синдроме». Однако динамика ЭКГ всегда позволяет разграничить их (типичные изменения конечной части желудочкового комплекса без изменений QRS).

Все же изменения ЭКГ могут быть очень мимолетными , так что типичной динамики может и не быть и нормализация возможна в любой стадии (Welsch и Winter). Типично также быстро нарастающее заметное при рентгенологическом исследовании увеличение сердца, которое частично обусловлено перикардиальным выпотом. Этого увеличения может и не быть. Клинически: тоны сердца выслушиваются не очень слабо, явлений сдавления не описано. От туберкулезного перикардита эта форма отличается внезапным началом и быстрым уменьшением явлений в течение одной недели (изменения ЭКГ, однако, можно проследить до 3 месяцев). При туберкулезном перикардите боль обычно отходит на задний план, начало болезни неострое, на первом плане одышка и кашель. Перикардиальный выпот при обеих формах может быть геморрагическим, так же как и при обеих формах наблюдается часто и выпот в плевральную полость. Реакция Манту помогает диагностированию только в том случае, если она длительно отрицательна.

Против ревматического перикардита говорит отсутствие каких-либо суставных болей, нарушений проводимости, эффективность салицилатов или пирамидона и только умеренно повышенная РОЭ. Иногда появлению перикардита предшествует (приблизительно дней за 10) несомненная вирусная инфекция (например, эпидемический паротит); перикардит иногда является первым симптомом такой инфекции, за которым уже следуют другие ее проявления (коксаки, собственное наблюдение) По-видимому, также и эта форма может переходить в concretio перикарда.

Боли при аневризмах.

Расслаивающая аневризма всего чаще ведет к смерти уже в течение немногих минут, так что клинически диагноз ставится редко. Очень сильная боль в груди, отдающая в затылок или в живот, может быть подозрительна на расслаивающую аневризму. Быстро наступают тяжелый коллапс и потеря сознания. Дальнейшие симптомы зависят от того, остался ли разрыв неполным или, при полном разрыве, куда именно изливается кровь (гемоперикард, гемоптоэ). Сильный цианоз лица может наблюдаться при застое в верхней полой вене вследствие расслаивающей аневризмы восходящей части аорты. Особенно большое значение имеет разница пульса на правой и левой лучевых артериях. Очень выраженная разница в наполнении пульса наблюдается, помимо расслаивающей аневризмы, только при артериальной эмболии в одну из артерий рук (не смешать с конституциональным ненормальным ходом артерий!). Отсутствие пульса, громкие шумы над аортой -это дальнейшие возможные признаки.
На ЭКГ наблюдаются изменения, сходные с картиной при инфаркте миокарда . Мужчины, страдающие гипертонической болезнью, поражаются всего чаще.

Патологоанатомически расслаивающая аневризма обусловливается не атеросклерозом, а специфическим процессом - некрозом Средней оболочки (Erdheim).
При значительных аневризмах аорты иногда ощущаются тупые боли в груди, так называемые аортальгии. Боль исходит, по-видимому, не столько от самой аорты, сколько от давления ее на соседние нервы (межреберные нервы, плевра). Во всяком случае обычно аневризма аорты безболезненна.

Острый перикардит .
Больной 20 лет с жалобами на острую боль в груди, у которого выслушивался шум трения перикарда.
Синусовая тахикардия с частотой сокращений желудочков 100 в минуту. Незначительный подъем сегмента ST и положительный зубец Т в отведениях I, II и V2-V6, прежде всего в отведениях V5 и V6.
Характерны легкий подъем сегмента ST, отхождение его от восходящего колена зубца S и вогнутая форма.

Учебное видео ЭКГ при миокардите, перикардите и ТЭЛА

Розовый лишай

Розовый лишай - острый дерматоз со своеобразным течением, характером и расположением высыпаний. Сначала появляется первичный очаг - материнская бляшка, обычно на туловище. Через 1 -2 нед возникают множественные вторичные высыпания. Выздоровление наступает самостоятельно через 6 нед.

Синонимы: pityriasis rosea, болезнь Жибера, розеола шелушащаяся.

Эпидемиология

Распространенное заболевание.

Сезонность

В умеренном климате заболеваемость возрастает весной и осенью.

Анамнез

Сначала появляется одно пятно (материнская бляшка), а через 1 -2 нед - вторичные высыпания.

Зуд: у 25% больных - сильный, у 50% - легкий, у 25% - отсутствует.

Физикальное исследование

Кожа Элементы сыпи

Материнская бляшка. Появляется в 80% случаев. Яркая, овальная, слегка приподнятая над уровнем кожи, диаметром 2-5 см. В центре - нежное шелушение. Отставая от кожи, чешуйки образуют воротничок вокруг центральной части бляшки. По периферии - розовый венчик без чешуек. Иногда материнских бляшек несколько.

Вторичные высыпания. Слегка шелуша- щиеся папулы и бляшки с характерным воротничком из чешуек (рис. 5-1). Цвет. Темно-розовый, красный, впоследствии - желтовато-бурый. Форма. Овальная.

Расположение. Обособленные, беспорядочно разбросанные элементы. Локализация. Длинные оси бляшек расположены вдоль линий Лангера, указывающих направление максимальной растяжимости кожи. Из-за этого рисунок сыпи иногда напоминает ветви ели (схема IV). Излюбленная локализация - туловище, проксимальные участки конечностей. На лице бывает редко.

Атипичные клинические формы. Иногда материнская бляшка отсутствует или, наоборот, образуется несколько материнских бляшек. Иногда, кроме материнской бляшки, высыпаний нет или они располагаются только на лице и шее. Иногда сыпь представлена везикулярными, геморрагическими, пустулезными элементами или мишеневидными пятнами (эритема-радужка - как при полиморфной экссудативной эритеме). Но и в этих случаях, наиболее трудных для диагностики, элементы сыпи располагаются вдоль линий Лангера. Подобные высыпания часто возникают из-за раздражения кожи (трения, давления, потливости, неправильного лечения).

Рисунок 5-1. Розовый лишай: материнская бляшка. Темно-розовая бляшка с нежным шелушением в центре. Края центральной, шелушащейся, части бляшки окружены воротничком из чешуек. Вокруг материнской бляшки видны многочисленные вторичные высыпания. Морфология всех элементов сыпи одинакова

Дифференциальный диагноз

Мелкие шелушащиеся бляшки Лекарственная токсидермия (например, при лечении каптоприлом, барбитуратами), вторичный сифилис (серологические реакции на сифилис всегда положительны), каплевидный псориаз (нет воротничка из чешуек), лаймская болезнь (хроническая мигрирующая эритема и дочерние эритемы).

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Эпидермис

Диффузный или очаговый паракератоз.

Отсутствие зернистого слоя.

Легкий акантоз.

Очаговый спонгиоз, образование везикул.

Дискератоз. Преждевременно ороговевшие кератиноциты гомогенно окрашиваются эозином.

Гомогенные коллагеновые волокна.

Периваскулярный инфильтрат из лимфоцитов.

Течение

Выздоровление наступает через 6-12 нед, иногда раньше. Если высыпания сохраняются дольше 6 нед, проводят биопсию кожи, чтобы исключить парапсориаз. Рецидивы редки.

Лечение

При зуде помогают солнечные ванны и светолечение (УФ-В), если их начинают на первой неделе заболевания. Проводят пять сеансов. Во время первого сеанса доза облучения должна составлять 80% от биодозы; при каждом следующем дозу увеличивают на 20%.

Схема IV. Розовый лишай

Болезнь Гровера

Болезнь Гровера - зудящий дерматоз, поражающий в основном мужчин старше 40 лет. Сыпь располагается на туловище и состоит из отдельных папул и папуловезикул. Главная гистологическая черта болезни - акантолиз. Зуд бывает мучительным и существенно снижает работоспособность, поскольку высыпания появляются после физической нагрузки, особенно в жаркую погоду. После активного отдыха в выходные дни больные часто не могут выйти на работу. Выздоровление наступает самостоятельно, однако на это может уйти несколько недель или месяцев.

Синонимы: транзиторный акантолитический дерматоз, папулезный акантолитический доброкачественный дерматоз.

Эпидемиология

Редкое заболевание.

Люди среднего возраста и пожилые. Средний возраст больных - 50 лет.

Мужчины болеют чаще.

Светочувствительность кожи Типы I и II (светлая кожа).

Провоцирующие факторы

Интенсивная физическая нагрузка (сопровождающаяся потоотделением), избыточная инсоляция, длительная лихорадка, жаркая погода, воздействие ионизирующего излучения. Высокая лихорадка у лежачих больных.

Анамнез

Обычно внезапное. Обильная сыпь появляется сразу. Ей часто предшествует физическая нагрузка, инсоляция, лихорадка.

Физикальное исследование

Элементы сыпи. Папулы диаметром 3-5 мм, гладкие или слегка шелушащиеся (рис. 5-2), папуловезикулы, эрозии. Цвет. Розовый, сероватый, цвета нормальной кожи.

Пальпация. Папулы на ощупь гладкие или шероховатые.

Расположение. Беспорядочное. Обособленные, не сгруппированные элементы. Локализация. Средняя часть туловища.

Дифференциальный диагноз

Болезнь Дарье; красная потница; папулезная крапивница; чесотка; герпетиформный дерматит (высыпания сгруппированы и симметричны); фолликулит, вызванный грибами рода Pityrosporum; эозинофильный фолликулит; укусы насекомых; лекарственная токсидермия.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Главным образом страдают эпидермис и со-сочковый слой дермы. Акантолиз, спонги-оз и очаговый дискератоз. Все патологические процессы наблюдаются одновременно. Картина напоминает болезнь Дарье, листовидную пузырчатку и доброкачественную семейную хроническую пузырчатку. В поверхностном слое дермы - инфильтрат из эозинофилов, лимфоцитов и гистиоцитов.

Осмотр с боковым освещением

Проводят в затемненной комнате. При боковом освещении элементы сыпи видны гораздо лучше. Перед исследованием глаза должны привыкнуть к темноте.

Диагноз

На основании клинической картины диагноз поставить сложно, необходима биопсия кожи.

Течение и прогноз

Иногда заболевание проходит быстро, иногда затягивается на месяцы. Различают острую и хроническую рецидивирующую формы болезни Гровера. Поданным одного исследования, средняя продолжительность болезни составляет 47 нед.

Лечение

Местное лечение

Мази с кортикостероидами средней силы действия под окклюзионную повязку (мож-

Рисунок 5-2. Болезнь Гровера. На груди у этого мужчины хорошо видны многочисленные папулы, часть которых покрыта чешуйками или корками но использовать полиэтиленовые пакеты для хранения одежды).

Препарат оставляют на коже на 4 ч или дольше.

Общее лечение

Эффективны кортикостероиды (внутрь) и дапсон, но после отмены препаратов заболевание рецидивирует.

Светолечение и фотохимиотерапия

Если кортикостероиды для наружного применения неэффективны, прибегают к светолечению (УФ-В) или PUVA-терапии.

Болезнь Кирле

Заболевание было впервые описано немецким дерматологом Дж. Кирле в 1916 году. На туловище и конечностях появляются одиночные или сгруппированные ороговевающие папулы, в центре которых находится роговая пробка. Роговые массы пронизывают весь эпидермис и местами проникают в верхние слои дермы. Многие больные страдают сахарным диабетом или хронической почечной недостаточностью.

Синонимы: hyperkeratosis follicularis et parafollicularis in cutem penetrans, кератоз фолликулярный и парафолликулярный, проникающий гиперкератоз.

Эпидемиология

Редкое заболевание.

20-70 лет. Дети болеют очень редко.

Женщины болеют чаще.

Сопутствующие заболевания

Часто - сахарный диабет и хроническая почечная недостаточность. Реже - печеночная недостаточность, сердечная недостаточность, гипотиреоз, гиперлипопротеидемия.

Анамнез

Постепенное. Новые высыпания появляются по мере исчезновения старых.

Свежие высыпания сопровождаются легким зудом или вообще не беспокоят больного. Старые, более крупные очаги бывают болезненными, особенно при надавливании. При травмах кожи возможны инфекционные осложнения.

Общее состояние

Определяется сопутствующим заболеванием.

Семейный анамнез

Болезнью Кирле иногда страдают родственники первой степени.

Физикальное исследование

Элементы сыпи. Сначала - маленькие ороговевающие папулы, по цвету не отличающиеся от окружающей кожи. Со временем они увеличиваются и превращаются в узлы или бляшки. В центре элементов - роговая пробка (рис. 5-3). Если ее удалить, образуется кра-терообразное углубление. После выздоровления (самостоятельного или в результате лечения) остаются атрофические рубцы. Цвет. Свежие высыпания - цвета нормаль- ной кожи. Впоследствии - гиперпигментация. На смуглой коже крупные бляшки темно-коричневые, почти черные. Пальпация. Консистенция плотная, поверхность неровная, бородавчатая. Крупные элементы часто бывают болезненными. Расположение. Беспорядочное. Элементы располагаются группами, постепенно сливаются между собой. В местах расчесов - линейное расположение. Локализация. Разгибательные поверхности конечностей, туловище, ягодицы. Слизистые не поражаются.

Другие органы

Большинство больных страдает диабетической нефропатией.

Дифференциальный диагноз

Ороговевающие папулы или узлы Узловатая почесуха; множественные кера-тоакантомы; перфорирующий фолликулит; перфорирующий серпигинозный эластоз; реактивный перфорирующий коллагеноз; инфекции, вызванные атипичными микобак-териями; простые бородавки.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Локализация изменений - эпидермис, волосяные фолликулы и внутриэпидермаль-ный отдел протоков мерокриновых потовых желез. Инвагинация эпидермиса в дерму; в углублениях эпидермиса образуются толстые роговые пробки. Очаги паракера-тоза, базофильный клеточный детрит. Эпидермис истончен или перфорирован. Там, где роговые пробки граничат с дермой, - инфильтраты из нейтрофилов. В дерме, вокруг очага поражения - инфильтраты из лимфоцитов и гистиоцитов.

Биохимический анализ крови

Уровень глюкозы и другие исследования - для выявления сахарного диабета.

Рисунок 5-3. Болезнь Кирле. На спине у пожилой женщины, страдающей сахарным диабетом, - множество розовато-бежевых папул и узлов с роговыми пробками. Там, где больная расчесывала кожу, элементы сыпи располагаются линейно

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами биопсии.

Патогенез

Неизвестен. Полагают, что в основе лежит нарушение дифференцировки и ороговения кератиноцитов. Ороговение начинается уже на границе эпидермиса и дермы.

Течение и прогноз

Болезнь Кирле носит хронический характер. После удаления роговой пробки остается атрофический, неравномерно пигментированный рубец. То же самое происходит, когда элементы сыпи разрешаются самопроизвольно. Болезнь часто рецидивирует на одном и том же месте.

Лечение

Удаление роговых пробок Криодеструкция, электрокоагуляция и лазерная терапия (углекислотный лазер). На обработанном участке остается рубец, но высыпаний там больше не бывает.

Местное лечение

Третиноин (крем или гель). Кератолитиче-ские средства (например, салициловая кислота). .."": - "..

Ретиноиды (внутрь)

Высыпания исчезают под действием высоких доз этретината. Однако препарат не нашел широкого применения, так как для поддержания ремиссии его надо принимать по- с тоянно - 9NH9H9T

Глава 6

Психогенные болезни

Классификация

Навязчивые состояния

Невротические экскориации. Бредовые состояния

Дерматозойный бред.

Дисморфомания. Патомимия

Невротические экскориации

Невротические экскориации - результат навязчивого раздражения кожи (расчесывания, прищипывания, выдавливания угрей и т. д.). Высыпания обычно полиморфные (ссадины, корки, рубцы) и располагаются на лице, верхней части спины и конечностях. Синоним: дерматотлазия.

Эпидемиология

Заболевание встречается часто, но точных данных нет.

20-30 и 40-50 лет.

Женщины болеют чаще.

Анамнез

От нескольких недель до нескольких месяцев.

Провоцирующие факторы

Толчком к началу заболевания нередко служит эмоциональная перегрузка, психотрав-мирующая ситуация. Многие категорически отрицают самоповреждение.

Типична жалоба на зуд, который исчезает после того, как содраны все корки и выдавлены все угри.

Физикальное исследование

Элементы сыпи. Экскориации, часть которых покрыта корками (рис. 6-1 и 6-2). Вдавленные рубцы.

Цвет. Депигментированные и гиперпигмен-тированные пятна; депигментированные ат-рофические рубцы. Форма. Нередко линейная. Расположение. Беспорядочное. Локализация. Туловище (только те участки, до которых больной может дотянуться, поэтому середина спины всегда чистая), конечности, лицо.

Диагноз

Постановка диагноза - непростая задача. Иногда он становится очевиден только после исключения всех остальных причин зуда.

Этиология и патогенез

Заболевание бывает обусловлено неврозом навязчивых состояний, депрессией, психастенической психопатией.

Рисунок 6-1. Невротические экскориации. Лицо молодой женщины покрыто многочисленными продольными эрозиями (acne excoriee des jeunes filles). Больная призналась, что она часами сидела перед зеркалом и выдавливала угри, а затем, когда эрозии заживали, сдирала образовавшиеся корки. Подобные поражения кожи могут быть проявлением депрессии или невроза; многие больные - мнительные, тревожные молодые женщины. У некоторых самоповреждение кожи носит характер патологической привычки, другие делают это неосознанно. После излечения на месте экскориаций образуются гипопигмен-тированные пятна или вдавленные рубцы

Клиническое значение

Заболевание тяжело переносится не только самим больным, но и его семьей.

Течение и прогноз

Длительное. Заболевание продолжается до тех пор, пока сохраняется психотравмирую-щий фактор.

Лечение

Местное лечение

Примочки с ментолом и камфорой.

Общее лечение

Многим больным помогает пимозид. Препарат утоляет зуд, блокируя дофаминовые и опиатные рецепторы. Назначают также антидепрессанты - флуоксетин и кломипра-мин.

Психотерапия

Больной хотя бы один раз должен быть осмотрен психиатром. Эффективна поведенческая психотерапия.

Рисунок 6-2. Невротические экскориации. Крупные язвы неправильной формы и рубцы - результат самоповреждения кожи. У больного тяжелая депрессия и бессонница; по утрам он систематически расчесывает руки до крови

Дерматозойный бред

Эпидемиология

Редкое заболевание.

Возраст Взрослые.

Провоцирующие факторы

Сухость кожи, зуд, парестезии; перенесенный дерматозооноз.

Анамнез

Зуд, боль, ощущение ползания мурашек.

Физикальное исследование

Элементы сыпи. Экскориации (рис. 6-3), «выдолбленные» раны. Локализация. Все тело.

Дифференциальный диагноз

Нужно исключить другие причины зуда (см. приложение В).

Диагноз

Обычно никаких других психотических симптомов нет. Больные приносят врачу «материал» - кусочки кожи, чешуйки, обрывки волос, расчески, другие предметы обихода-и настойчиво просят отдать его на исследование.

Клиническое значение

Тяжелое заболевание, которое приносит больным немало страданий. От лечения у психиатра они обычно отказываются.

Течение и прогноз

Лечение

Больной хотя бы один раз должен быть осмотрен психиатром. Подобрать лечение трудно. Обычно назначают пимозид и антидепрессанты.

Патомимия

Патомимия - это повреждения кожи, имитирующие какую-либо кожную болезнь, которые больной наносит себе неосознанно, в силу глубоких психических нарушений, либо преднамеренно, стремясь привлечь внимание, вызвать сочувствие или добиться выгоды. Синонимы: искусственный дерматит, аггравация и симуляция, самокалечение.

Эпидемиология

Возраст

Подростки, молодые люди.

Женщины болеют намного чаще.

Анамнез

Неправдоподобный рассказ о возникновении и развитии заболевания.

Течение

От нескольких недель до многих лет.

Физикальное исследование

Внешний вид

В поведении и внешнем облике больных можно заметить некоторые странности. Окружающие часто считают их чудаками.

Кожа

Элементы сыпи. Рубцы, язвы, струпы (рис. 6-4). Форма. Линейная, в виде различных геометрических фигур, иногда причудливая. Расположение. Одиночные или множественные очаги, нередко расположенные симметрично. Локализация. На лице - относительно редко.

Дифференциальный диагноз

Обширные язвы или рубцы

Инфекции, васкулиты, гранулематозы.

Диагноз

Причудливые очертания очага поражения иногда сразу наводят на мысль о симуляции. Однако окончательный диагноз можно поставить лишь после тщательного обследования (включая биопсию) и исключения других болезней кожи. Ошибочный диагноз «патомимия» чреват серьезными последствиями как для больного, так и для врача.

Этиология и патогенез

Психосоциальный конфликт, особенно у больных с психопатиями.

Клиническое значение

Врач должен быть предельно тактичен и внимателен, чтобы расположить к себе больного, выяснить истинную причину заболевания и не допустить неблагоприятного исхода, в том числе самоубийства.

Течение и прогноз

Определяются характером психического расстройства. Если состояние кожи служит отражением подсознательного конфликта (как при истерии), заболевание может длиться годами.

Лечение

Необходимо лечение у психиатра.

Дисморфомания

Синоним: дисморфофобия. Больные дисморфоманией убеждены в наличии у них физического недостатка (в переводе с греческого «дисморфия» означает «уродство»). Эта убежденность нередко носит характер бреда (бред физического недостатка). Больные обращаются к дерматологам и пластическим хирургам и наотрез отказываются от помощи психиатра. Дисморфоманией обычно страдают тревожные, мнительные, чувствующие себя несчастными взрослые люди (чаще всего - молодые незамужние женщины). Типичные жалобы: морщины, угри, шрамы, гипертрихоз, сухие губы, начинающееся облысение, слишком быстрый рост волос, сальные железы на половом члене, гиперемия мошонки или вульвы, запах из влагалища, потливость, зловонный пот. Лечить таких больных сложно. Дерматологу следует сначала согласиться с больным, потом постепенно, в течение нескольких встреч, установить взаимопонимание и постараться его разубедить. Если это не удается, необходимо лечение у психиатра, в противном случае заболевание может продолжаться годами.

Рисунок 6-4. Патомимия. Некроз кожи - результат раздражающего действия гидроксида калия. Больной засунул в кусок мыла гранулы щелочи и плотно прибинтовал его к ноге. Из-за подобных язв (первая была на большом пальце ноги, вторая - на голени) он перенес уже две ампутации

Глава 7

Болезни слизистой рта

Болезни языка

Волосатый черный язык

Нитевидные сосочки, которые в норме покрывают большую часть спинки языка, при этом заболевании утолщены и значительно удлинены. Это происходит из-за нарушения слущивания ороговевшего эпителия с их поверхности. Вследствие размножения бактерий, вырабатывающих пигмент, сосочки становятся коричневыми или черными.

Эпидемиология

Распространенное заболевание.

Болеют взрослые. У детей при лихорадке бывает обложенный язык - белого цвета, с желтоватым или сероватым оттенком.

Провоцирующие факторы

Лихорадка, обезвоживание, уменьшение слюноотделения, неподвижность рта (движения способствуют слущиванию ороговевшего эпителия), прием антибиотиков (нарушение нормального состава микрофлоры полости рта).

Анамнез

Прием антибиотиков незадолго до начала заболевания, другие провоцирующие факторы.

Обычно отсутствуют. Иногда - неприятный привкус во рту, затрудненное глотание.

Физикальное исследование

Гиперкератоз нитевидных сосочков. Разросшиеся сосочки напоминают волосы и образуют сплошное покрытие центральной части спинки языка (рис. 7-1).

Лечение

Выздоровление наступает после того, как устранены провоцирующие факторы. Его можно ускорить с помощью полоскания рта антисептиками, удаления налета жесткой зубной щеткой.

Рисунок 7-1. Волосатый черный язык. Ороговевшие нитевидные сосочки, похожие на волосы, образуют сплошной коричневый налет на спинке языка

Складчатый язык

Складчатый язык - относительно частый вариант нормального строения языка. Многочисленные борозды придают спинке языка морщинистый вид.

Синонимы: lingua plicata, скротальный глоссит, складчатый глоссит.

Эпидемиология

Складчатый язык встречается у 5% населения.

Анамнез

Здоровые люди. Жалоб нет.

Физикальное исследование

Язык

Глубокие борозды (рис. 7-2). Целость слизистой не нарушена, поэтому боли нет. Цвет. Не изменен. Пальпация. Уплотнений нет.

Дифференциальный диагноз

Синдром Мелькерссона-Розенталя (неврит лицевого нерва и парез мимических мышц), синдром Дауна (умственная отсталость).

Течение

Эта особенность строения языка сохраняется на протяжении всей жизни и с возрастом становится более выраженной.

Лечение

Нужно всего лишь объяснить, что складчатый язык - это вариант нормы.

Рисунок 7-2. Складчатый язык. Глубокие борозды на спинке языка совершенно не причиняют боли

Географический язык

Географический язык - самое частое из так называемых псориазиформных поражений слизистой. Характерно чередование красно-розовых и белых участков, из-за чего спинка языка напоминает географическую карту. Примерно у 40% больных географический язык сочетается со складчатым.

Синонимы: lingua geographica, мигрирующий глоссит, десквамативный глоссит, эксфо-лиативный глоссит.

Эпидемиология и этиология

Встречается у 2% населения.

Возникает у молодых людей и сохраняется на протяжении всей жизни.

Этиология Неизвестна.

Анамнез

Высыпания появляются и исчезают, иногда быстро - всего за несколько часов.

Отсутствуют, иногда - небольшое раздражение слизистой.

Физикальное исследование

Элементы сыпи. Четко очерченные очаги с белой каймой и гладкой, лишенной сосочков поверхностью (рис. 7-3). Цвет. Красный.

Форма. Неправильная, из-за чего язык напоминает географическую карту. Локализация. Спинка языка. Редко - другие участки слизистой (в этом случае заболевание называют географическим стоматитом).

Дифференциальный диагноз

Волосатый черный язык, волосатая лейко- плакия рта, кандидозный стоматит (молочница), красный плоский лишай.

Дополнительные исследования

Патоморфология

По краям красных пятен - гиперкератоз и спонгиоз. Миграция нейтрофилов и лимфоцитов в эпителий, иногда - с образованием микроабсцессов. Неспецифическая воспалительная инфильтрация собственной пластинки слизистой.

Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия

Позволяет исключить кандидозный стоматит.

Диагноз

Клиническое значение

Доброкачественное, неопасное заболевание. Однако подобные изменения языка бывают при псориазе.

Течение

Характерно волнообразное течение. Возможны многолетние ремиссии.

Лечение

Все, что требуется, - убедить больного в доброкачественном характере заболевания.

Рисунок 7-3. Географический язык. Белые участки гиперкератоза чередуются с красно-розовыми пятнами, что делает язык похожим на географическую карту

Болезни слизистой щек и десен

Афты________________________________

Афты представляют собой четко очерченные серовато-белые язвы, окруженные венчиком гиперемии (в переводе с греческого «афта» означает «язва»). Обычно они встречаются на слизистой ротоглотки, реже - на слизистых пищевода, желудка, кишечника, половых органов и заднепроходного канала. Афтозный стоматит - хроническое заболевание неизвестной этиологии, для которого характерны болезненные изъязвления слизистой.

Синонимы: aphthae; афтозный стоматит - афтоид; малые афты - афты Микулича, рецидивирующий афтозный стоматит; большие афты - афты Саттона, рубцующийся стоматит.

Эпидемиология и этиология

Любой. Заболевание обычно начинается в 10-20 лет, с возрастом рецидивы становятся все реже.

Женщины болеют чаще.

Этиология Неизвестна.

Распространенное заболевание. Большинство взрослых когда-либо болели афтозным стоматитом.

Факторы риска

Травма слизистой, наследственная предрасположенность.

Сопутствующие заболевания

Болезнь Бехчета, периодическая наследственная нейтропения, ВИЧ-инфекция.

Классификация

Малые афты: диаметр менее 1 см.

Большие афты: диаметр до 3 см.

Герпетиформные афты: множественные (до 100 элементов) мелкие высыпания.

Анамнез

Афты часто возникают в месте незначительной травмы слизистой (например, нанесенной зубами).

Даже мелкие афты достаточно болезненны и затрудняют прием пищи. Перед появлением афты возможно жжение или покалывание. Тяжелый афтозный стоматит сопровождается недомоганием, слабостью, похуданием.

Физикальное исследование

Слизистые

Элементы сыпи. Сначала - маленькое болезненное красное пятно или папула, однако на этой стадии больные редко обращаются к врачу. Далее быстро образуется язва (одна или несколько), покрытая фибринозной пленкой (серовато-белый налет), с четко очерченными, иногда отечными краями (рис. 7-4). Большие афты, заживая, оставляют светлые вдавленные рубцы. Цвет. Серовато-белое дно, красный венчик. Пальпация. Уплотнений нет. Форма. Круглая или овальная. Расположение. Чаще одиночные элементы. Герпетиформные афты - множественные, маленькие, поверхностные, располагаются группами.

Локализация. Ротоглотка, половые органы, перианальная область, ЖКТ. В полости рта обычно поражается слизистая щек и губ, реже - язык и дно полости рта. Малые афты редко бывают на небе и деснах. Большие афты часто встречаются на мягком небе и стенках глотки.

Количество элементов. Малые афты - от 1 до 5, большие афты - от 1 до 10, герпетиформные афты - до 100.

Другие органы

Большие афты иногда сопровождаются увеличением и болезненностью шейных лимфоузлов. Обращают внимание на признаки периодической наследственной нейтропе-нии, болезни Бехчета и ВИЧ-инфекции.

Дифференциальный диагноз

Язвы на слизистой ротоглотки Герпетический стоматит, герпангина, вирусная пузырчатка полости рта и конечностей, полиморфная экссудативная эритема, пузырчатка, буллезный пемфигоид, рубцую-

Рисунок 7-4. Афты. Множественные афты на слизистой губ причиняют мучительную боль. Это круглые серовато-белые язвы, окруженные венчиком гиперемии. Чаще они встречаются поодиночке. У этого больного афты обнаружили и на слизистой половых органов. Диагноз - болезнь Бехчета щий пемфигоид, красный плоский лишай, синдром Рейтера, фиксированная токси-дермия, побочные эффекты противоопухолевых средств и препаратов золота, плоскоклеточный рак языка и слизистой рта, болезнь Бехчета, сифилис (твердый шанкр).

Дополнительные исследования

Патоморфология

Более или менее выраженное изъязвление эпителия, воспалительная реакция. Пато-гномоничных изменений нет. Биопсия позволяет исключить другие заболевания - инфекционные (сифилис, гистоплазмоз), воспалительные (красный плоский лишай) и новообразования (плоскоклеточный рак).

Диагноз

Достаточно клинической картины.

Патогенез

Неизвестен. По-видимому, основную роль играют аутоиммунные нарушения.

Течение и прогноз

Малые афты заживают самостоятельно через 1 -2 нед. У многих больных они неодно-

1 ":) ■." f"."/Hf"H \ кратно рецидивируют. Изредка заболевание протекает практически без ремиссий - этот вариант называют афтозным комплексом; возможно поражение слизистой ротоглотки, половых органов или заднепроходного канала. Большие афты существуют по 6 нед и дольше, а заживая, оставляют после себя рубцы. Герпетиформные афты обычно заживают через 1-2 нед. При длительном аф-тозном стоматите в сочетании с лихорадкой, неврологической симптоматикой, вас-кулитом или артритом следует заподозрить болезнь Бехчета, даже если слизистая половых органов не поражена.

Лечение

Местное лечение

Полоскания раствором тетрациклина (содержимое 1 капсулы, 250 мг, растворяют в воде и держат во рту 15 мин); кортикосте-роиды (0,1% мазь триамцинолона; 0,05% мазь бетаметазона), дифенгидрамин (микстура), местные анестетики (лидокаин с при-локаином в виде крема, гель лидокаина). Прижигание афт ляписным карандашом (нитрат серебра) уменьшает боль и в ряде случаев ускоряет заживление.

Инъекции кортикостероидов в очаг поражения

Триамцинолон, 3-10 мг/мл.

Общее лечение

При длительном тяжелом афтозном стома- тите и при сильных болях, когда затрудняется прием пищи, показан короткий курс кортикостероидов внутрь. Для лечения афт у ВИЧ-инфицированных применяют тали-домид.

Ранула

Ранула представляет собой безболезненный пузырь на слизистой рта, который легко рвется и выпускает из себя прозрачную жидкость, но затем наполняется снова. Ранула возникает там, где часто повреждаются малые слюнные железы - на губах и на дне полости рта. Ранула бывает хронической, рецидивирующей, в этом случае она имеет вид плотного воспаленного узла.

Синонимы: ranula, слизистая киста, лягушачья опухоль, подъязычная ретенционная киста.

Эпидемиология

Распространенное заболевание.

Чаще болеют молодые люди.

Мужчины болеют чаще.

Провоцирующие факторы Травма малых слюнных желез.

Анамнез

Несколько недель. Иногда ранула месяцами рецидивирует на одном и том же месте. При хроническом течении - год и более.

Физикальное исследование

Слизистые

Элементы сыпи. Полость с толстыми стенками, заполненная слизью (рис. 7-5). Хроническая ранула - узел, плотный, воспаленный, с размытыми границами. Цвет. Синеватый прозрачный пузырь. Пальпация. Флюктуация. Локализация. Участки слизистой рта, где лег- ко травмируются слюнные железы (например, дно полости рта, нижняя губа).

Дополнительные исследования

Патоморфология

Полость в толще соединительной ткани, содержащая слизь с нейтрофилами и макрофагами («пенистыми клетками»). Стенки полости образованы грануляционной тканью.

Диагноз

Достаточно клинической картины.

Этиология и патогенез

Причина заболевания - механическое повреждение протоков слюнных желез. Из-за этого слюна накапливается в толще соединительной ткани и образуется пузырь.

Течение

Свежие пузыри легко рвутся, но обычно заполняются снова. При хроническом течении пузырь превращается в фиброзный узел.

Лечение

Пузыри вскрывают и дренируют. При хронической рануле иссекают поврежденную слюнную железу.

Рисунок 7-5. Ранула. На губе - мягкий синеватый пузырь, внутри которого оказалась вязкая прозрачная слизь,-::_:.,-,

Фиброзное разрастание

Фиброзное разрастание представляет собой красно-розовый подслизистый узел, образованный плотной соединительной тканью. Узел может быть плотным или твердым, на широком основании или на ножке, размерами от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.

Эпидемиология и этиология

Самое частое из новообразований полости рта.

Болеют взрослые.

Анамнез

От нескольких месяцев до нескольких лет.

Нет. При травмах - боль.

Физикальное исследование

Слизистые

Элементы сыпи. Узел, четко отграниченный, на широком основании или же на ножке (рис. 7-6), обычно менее 2 см в диаметре (в запущенных случаях - крупнее). Цвет. Такой же, как у окружающей слизистой, или красный.

Пальпация. Консистенция плотная, иногд

Глава 5

Воспалительные заболевания неизвестной этиологии

Розовый лишай

Синонимы: pityriasis rosea , болезнь Жибера, розеола шелушащаяся.

Эпидемиология

Возраст

10-35 лет.

Частота

Распространенное заболевание.

Сезонность

В умеренном климате заболеваемость возрастает весной и осенью.

Анамнез

Течение

Сначала появляется одно пятно (материнская бляшка), а через 1 -2 нед - вторичные высыпания.

Жалобы

Зуд: у 25% больных - сильный, у 50% - легкий, у 25% - отсутствует.

Физикальное исследование

Кожа Элементы сыпи

Расположение. Обособленные, беспорядочно разбросанные элементы. Локализация. Длинные оси бляшек расположены вдоль линий Лангера, указывающих направление максимальной растяжимости кожи. Из-за этого рисунок сыпи иногда напоминает ветви ели (схема IV ). Излюбленнаялокализация - туловище, проксимальные участки конечностей. На лице бывает редко.

Атипичные клинические формы. Иногда материнская бляшка отсутствует или, наоборот, образуется несколько материнских бляшек. Иногда, кроме материнской бляшки, высыпаний нет или они располагаются только на лице и шее. Иногда сыпь представлена везикулярными, геморрагическими, пустулезными элементами или мишеневидными пятнами (эритема-радужка - как при полиморфной экссудативной эритеме). Но и в этих случаях, наиболее трудных для диагностики, элементы сыпи располагаются вдоль линий Лангера. Подобные высыпания часто возникают из-за раздражения кожи(трения, давления, потливости, неправильного лечения).

Дифференциальный диагноз

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Эпидермис

Диффузный или очаговый паракератоз.

Отсутствие зернистого слоя.

Легкий акантоз.

Очаговый спонгиоз, образование везикул.

Дискератоз. Преждевременно ороговевшие кератиноциты гомогенно окрашиваются эозином.

Отек.

Гомогенные коллагеновые волокна.

Периваскулярный инфильтрат из лимфоцитов.

Течение

Лечение

Схема IV . Розовый лишай

Болезнь Гровера

Эпидемиология

Редкое заболевание.

Люди среднего возраста и пожилые. Средний возраст больных - 50 лет.

Мужчины болеют чаще.

Светочувствительность кожи Типы I и II (светлая кожа).

Провоцирующие факторы

Анамнез

Зуд.

Физикальное исследование

Пальпация. Папулы на ощупь гладкие или шероховатые.

Дифференциальный диагноз

Болезнь Дарье; красная потница; папулезная крапивница; чесотка; герпетиформный дерматит (высыпания сгруппированы и симметричны); фолликулит, вызванный грибами рода Pityrosporum ; эозинофильный фолликулит; укусы насекомых; лекарственная токсидермия.

Дополнительные исследования

Осмотр с боковым освещением

Диагноз

На основании клинической картины диагноз поставить сложно, необходима биопсия кожи.

Течение и прогноз

Лечение

Местное лечение

Мази с кортикостероидами средней силы действия под окклюзионную повязку (мож-

Препарат оставляют на коже на 4 ч или дольше.

Общее лечение

Эффективны кортикостероиды (внутрь) и дапсон, но после отмены препаратов заболевание рецидивирует.

Светолечение и фотохимиотерапия

Если кортикостероиды для наружного применения неэффективны, прибегают к светолечению (УФ-В) или PUVA -терапии.

Болезнь Кирле

Заболевание было впервые описано немецким дерматологом Дж. Кирле в 1916 году. На туловище и конечностях появляются одиночные или сгруппированные ороговевающие папулы, в центре которых находится роговая пробка. Роговые массы пронизывают весь эпидермис и местамипроникают в верхние слои дермы. Многие больные страдают сахарным диабетом или хронической почечной недостаточностью.

Синонимы: hyperkeratosis follicularis et parafollicularis in cutem penetrans , кератоз фолликулярный и парафолликулярный, проникающий гиперкератоз.

Эпидемиология

Редкое заболевание.

20-70 лет. Дети болеют очень редко.

Женщины болеют чаще.

Сопутствующие заболевания

Анамнез

Постепенное. Новые высыпания появляются по мере исчезновения старых.

Общее состояние

Определяется сопутствующим заболеванием.

Семейный анамнез

Болезнью Кирле иногда страдают родственники первой степени.

Физикальное исследование

Другие органы

Большинство больных страдает диабетической нефропатией.

Дифференциальный диагноз

Дополнительные исследования

Биохимический анализ крови

Уровень глюкозы и другие исследования - для выявления сахарного диабета.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами биопсии.

Патогенез

Течение и прогноз

Лечение

Местное лечение

Третиноин (крем или гель). Кератолитиче-ские средства (например, салициловая кислота). .."": -

Болезнь Шегрена

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Первичный синдром Шёгрена (болезнь Шёгрена) - системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризуется поражением секретирующих эпителиальных желёз, с вовлечением преимущественно слюнных и слёзных желёз (ксеростомия, ксерофтальмия).

Синдром Шёгрена (вторичный синдром Шёгрена) - аналогичное болезни Шёгрена поражение слюнных и слёзных желёз, развивающееся у 5–25% больных с системными заболеваниями соединительной ткани, чаще при РА, у 50–75% больных с хроническими аутоиммунными поражениями печени (хронический активный гепатит, первичный билиарный цирроз), реже при других аутоиммунных заболеваниях.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространённость болезни Шёгрена варьирует от 0,1 до 3,3% в общей популяции и от 2,8 до 4,8% среди лиц старше 50 лет. Женщины заболевают в 10–25 раз чаще, чем мужчины. Заболевание дебютирует в возрасте 20–50 лет. Сравнительно реже болезнь Шёгрена диагностируют у детей.

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика невозможна ввиду неясной этиологии заболевания. Вторичная профилактика направлена на предупреждение обострения, прогрессирования заболевания и своевременное выявление развивающихся лимфопролиферативных заболеваний. Она предусматривает раннюю диагностику и своевременно начатую адекватную терапию. Некоторым больным необходимо ограничение нагрузки на орган зрения, голосовые связки и исключение контакта с некоторыми аллергенами. Больным противопоказаны вакцинация, лучевая терапия и нервные перегрузки. При назначении физиотерапии её применяют с большой осторожностью.

СКРИНИНГ

Больным с рецидивирующим сиаладенитом, увеличением слюнных/слёзных желёз, сухостью рта, офтальмологическими нарушениями, поражением суставов, синдромом Рейно, рецидивирующей пурпурой, увеличением СОЭ, гипергаммаглобулинемией необходимо проводить тест Ширмера, сиалометрию, исследовать РФ и антиядерные антитела (антиRo/SSA, антиLa/SSB). При получении положительных результатов необходимо специальное обследование для исключения болезни и синдрома Шёгрена.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Общепринятой классификации болезни Шёгрена не существует. В разработанной отечественной классификации (табл. 191) по характеру начала и дальнейшему течению болезни Шёгрена различают хроническую (преимущественно железистую) и подострую (с внежелезистыми проявлениями) форму заболевания. Начальную, выраженную и позднюю стадию заболевания диагностируют на основании сиалографического метода исследования околоушных слюнных желёз.

Клинико-морфологическая и функциональная характеристика болезни Шёгрена

Признак	Описание
Слюнные железы	Паренхиматозный сиаладенит (рецидивирующий), увеличение слюнных желёз I, II степени и гипофункция слюнных желёз I–III степени
Слюнные железы и глаза	Сухой конъюнктивит/блефароконъюнктивит, сухой кератоконъюнктивит (дистрофия эпителия конъюнктивы I, II степени и роговицы I–III степени, нитчатый кератит, буллёзно-нитчатый кератит, ксероз роговой оболочки), гиполакримия I–III степени
Слизистые оболочки	Стоматит афтозный/грибковый (рецидивирующий), сухой субатрофический/атрофический ринофаринголарингит, сухой трахеобронхит, сухой кольпит
Кожа	Сухость кожи, хейлит, уртикарные высыпания, кольцевидная и узловатая эритема, фотодерматоз, подкожные узелки, рецидивирующая крапивница, синдром Рейно, лимфоцитарный/деструктивный васкулит, рецидивирующая гипергаммаглобулинемическая/ криоглобулинемическая, смешанная и тромбоцитопеническая пурпура, сетчатое ливедо
Ретикулоэндотелиальная система	Регионарная (генерализованная) лимфаденопатия, гепатомегалия, спленомегалия, лимфома, миелодиспластический синдром
Суставы	Артралгии, рецидивирующий неэрозивный артрит, диффузный отёк кистей, болевые сгибательные контрактуры кистей
Мышцы	Миалгии, миозит
Серозные оболочки	Полисерозит (плеврит, перикардит, периспленит, перигепатит), сухой, выпотной
Лёгкие	Лимфоцитарный пневмонит, неспецифический интерстициальный пневмонит/ фиброз I–III типа, рецидивирующие пневмонии
Почки	Почечный канальцевый ацидоз I, II типа, несахарный диабет, гипокалиемический паралич, мочекаменная болезнь, нефрокальциноз, тубулоинтерстициальный нефрит, гломерулонефрит/нефротический синдром, острая/хроническая почечная недостаточность
ЖКТ	Гипотония пищевода, антральный/диффузный атрофический гастрит, неоплазма желудка, панкреатит, аутоиммунный холангит
Нервная система	Поражение периферической нервной системы (сенсорная, сенсорно-моторная полиневропатия, мононеврит, радикулоневропатия, туннельная невропатия), поражение ЦНС (нарушение мозгового кровообращения, цереброваскулит, энцефаломиелополирадикулонейропатия с поперечным миелитом), краниальная невропатия тройничного, лицевого, преддверно-улиткового нерва
Щитовидная железа	Аутоиммунный тиреоидит

Существует чёткая корреляция между прогрессированием клинических и функциональных признаков поражения слюнных желёз, состоянием слизистой оболочки полости рта, нарастанием преимущественно пришеечного кариеса с развитием частичной/полной адентии от начальной к поздней стадии болезни Шёгрена, диагностируемой на основании сиалографии. Отсутствует связь между сиалографически выявляемой стадией заболевания и степенью лимфоидной инфильтрации в биоптатах малых слюнных желёз нижней губы. Анемия, лейкопения, тромбоцитопения, повышение показателей воспалительной активности (например, СРБ), гипокомплементемия, криоглобулинемия, обнаружение моноклональных иммуноглобулинов в сыворотке крови и их лёгких цепей в моче - прогностически неблагоприятные лабораторные признаки, характеризующие активное течение заболевания.

ЭТИОЛОГИЯ

Большинство исследователей рассматривают болезнь Шёгрена как следствие иммунопатологических реакций на вирусные антигены. Выделение вирусных частиц из поражённой ткани слюнных желёз, наличие антивирусных антител в крови при болезни Шёгрена, выявление феномена молекулярной мимикрии между вирусами и аутоантигенами позволяют предполагать возможное участие вирусов в развитии данного заболевания. Обсуждают этиологическую роль вирусов, обладающих сиалотропным (цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр, вирус герпеса 6го типа) и лимфотропным (ВИЧ, Тлимфотропный вирус человека I типа) действием. Тем не менее прямых доказательств вирусной этиологии заболевания не существует.

ПАТОГЕНЕЗ

Для болезни Шёгрена характерен аутоиммунный генез. Основные аутоиммунные феномены включают очаговую лимфоплазмоцитарную инфильтрацию эпителиальных желёз и поликлональную Вклеточную активацию с образованием органоспецифических/неспецифических аутоантител, поликлональных и моноклональных иммуноглобулинов, преимущественно IgМ.

^ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

У половины больных заболевание дебютирует с одностороннего или двустороннего паротита, лихорадки, выраженного поражения суставов, крови (увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, лейкопения, высокие титры РФ). Подобное начало характерно для подострого варианта заболевания. У остальных больных развитие заболевания происходит без клинических признаков (хронический вариант течения). Для данного варианта течения характерны постепенное развитие сухости во рту, прогрессирующий пришеечный кариес, постепенное увеличение околоушных слюнных желёз, симптомы конъюнктивита или кератоконъюнктивита. В этой группе больных преобладают симптомы функциональной недостаточности секретирующих эпителиальных желёз, при этом развитие системных проявлений заболевания отмечают редко, а гематологические нарушения выражены умеренно. Однако при проведении биопсии околоушных слюнных желёз у данных больных нередко выявляют экстранодальные лимфомы MALTтипа, исходящие из лимфоидной ткани слизистых оболочек. Подострый вариант течения чаще наблюдают в молодом возрасте, хронический вариант выявляют преимущественно у лиц после 50 лет.

Клинические проявления болезни Шёгрена можно разделить на две группы: симптомы, связанные с поражением секретирующих эпителиальных структур (см. табл. 192), и внежелезистые системные проявления (см. табл. 193).

У 5–15% больных развиваются лимфомы, чаще всего имеющие экстранодальную локализацию, с поражением слюнных, слёзных желёз, лёгких. В поздних стадиях болезни Шёгрена превалируют экстранодальные и нодальные, преимущественно Вклеточные, неходжкинские лимфомы.

Нередки жалобы на ретенционный характер болей в околоушных железах. Постепенно развивается ксеростомия с формированием множественного пришеечного кариеса

Прогрессирующий кариес приводит к частичной или полной адентии у больных с выраженной и поздней стадией заболевания. У половины больных с длительным увеличением околоушных слюнных желёз при морфологическом и иммуногистохимическом исследовании биоптатов околоушных слюнных желёз можно обнаружить формирование MALTткани или MALTлимфомы. Исключительно редко MALTлимфому слюнных желёз можно диагностировать на основании биопсии малых слюнных желёз нижней губы.

Длительно существующие экстранодальные MALTлимфомы слюнных желёз могут трансформироваться в высокоагрессивные крупноклеточные экстранодальные и нодальные с экстранодальным поражением лимфомы, способные стать непосредственной причиной смерти.

Сухость носоглотки, образование сухих корок в носу, в просвете евстахиевых труб может приводить к развитию отита и временной глухоте. Сухость глотки, голосовых связок вызывает затруднение глотания и осиплость голоса. Происходит развитие субатрофического или атрофического ринофаринголарингита. Лимфоидная инфильтрация подслизистых желёз трахеи и бронхов с развитием сухости дыхательных путей приводит к развитию рецидивирующего трахеобронхита и пневмоний. Поражение апокринных желёз наружных половых органов вызывает у ряда больных жгучие боли и зуд; выраженные дистрофические процессы могут повлечь за собой значительное сужение свода влагалища даже у молодых женщин. Рецидивирующая инфекция (герпетические высыпания

в области половых губ, воспаление бартолиниевых желёз) нередко осложняет течение сухого вагинита. Сухость кожи наблюдают у трети больных, она возрастает у женщин с ранним прекращением менструального цикла и сопутствующим поражением щитовидной железы (гипотиреоз на фоне аутоиммунного тиреоидита). Хронический атрофический гастрит с секреторной недостаточностью, дисфагия, связанная с ксеростомией и гипокинезией пищевода, желудочная диспепсия, хронический холецистит, холангит, панкреатит - частые проявления поражения ЖКТ при болезни Шёгрена. Прослеживают прямую связь между тяжестью ксеростомии и желудочнокишечных нарушений.

Аденокарцинома и перстневидноклеточный рак желудка, билиарные поражения печени - нередкая причина смерти при болезни Шёгрена.

Кроме сухости кожи, связанной со значительным уменьшением потоотделения, при болезни Шёгрена у трети больных выявляют рецидивирующие геморрагические высыпания (гипергаммаглобулинемическая, криоглобулинемическая, тромбоцитопеническая пурпура), уртикарные высыпания и разные варианты эритематозных поражений (кольцевидная, узловатая, полиморфная экссудативная эритемы, эритема Дарье, фотодерматоз, токсикодермические и неспецифические эритематозные высыпания). Кожные проявления васкулита при болезни Шёгрена обусловлены преимущественно поражением сосудов мелкого и среднего калибра. У больных

с разными вариантами высыпаний при исследовании биоптатов кожи обнаруживают продуктивный (лимфоцитарный) или деструктивный (нейтрофильный, лейкоцитокластический, некротизирующий) васкулит. Для деструктивного васкулита при морфологическом исследовании характерны фибриноидный некроз стенок сосудов, появление полиморфноядерных лейкоцитов в периваскулярных инфильтратах, клинически проявляющееся пурпурой, а при иммунологическом исследовании часто ассоциированное с криоглобулинемией, снижением С3/С4фракций комплемента и наличием антиядерных Roантител. Отличительная морфологическая черта лимфоцитарного васкулита - мукоидное набухание стенок сосудов, лимфоцитарная и плазмоцитарная периваскулярная инфильтрация, характерное клиническое проявление - пурпура, а иммунологическое нарушение - гипергаммаглобулинемия, высокие титры РФ, АНФ и наличие антиядерных Laантител. Васкулит при болезни Шёгрена проявляется неврологическими нарушениями: полиневропатией и поражением ЦНС. Частота развития васкулита возрастает по мере увеличения длительности заболевания. Язвеннонекротические формы васкулита наблюдают у 2–5% больных, они чаще связаны со смешанной моноклональной криоглобулинемией. Больные со смешанной моноклональной криоглобулинемией имеют наиболее тяжёлое течение васкулита:

Язвеннонекротический васкулит кожи, ишемия верхних и нижних конечностей, нередко с присоединением вторичной инфекции;

Васкулит - геморрагические высыпания в слизистой оболочке ЖКТ с высоким риском развития перитонита вследствие некроза кишечной стенки и перфорации кишечника;

Криоглобулинемический диффузный гломерулонефрит с развитием острой почечной недостаточности и нефротического синдрома;

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания.

У трети больных наблюдают синдром Рейно, чаще его лёгкую форму; тяжёлые проявления отмечают только у больных с криоглобулинемией. Синдром Рейно - частое поражение сосудов при болезни Шёгрена, однако частота его обнаружения подвержена большим колебаниям. Синдром Рейно нередко выявляют в дебюте болезни Шёгрена, он протекает относительно доброкачественно у большинства больных. Только в случае криоглобулинемического васкулита, на фоне рецидивирующих геморрагий, наблюдают тяжёлые проявления генерализованного синдрома Рейно с развитием гангрены пальцев верхних и нижних конечностей.

Лимфоцитарный и деструктивный васкулит с развитием в последующем изменений сосудов по типу облитерирующего эндартериита обусловлен поражением преимущественно сосудов мелкого и среднего калибра, однако его можно наблюдать в крупных артериальных стволах с развитием гангрены нижних конечностей. Капилляриты, сетчатое ливедо, разные виды геморрагий, длительно не заживающие язвы кожи и слизистой оболочки полости рта - частые клинические проявления васкулита кожи при болезни Шёгрена.

Артралгии, значительно реже неэрозивный артрит, артропатия Жакку, утренняя скованность, болевые сгибательные контрактуры, диффузный отёк кистей наблюдают у 2 / 3 больных. Миалгии наблюдают у трети больных, однако классические проявления миозита развиваются редко.

Две трети больных имеют регионарную лимфаденопатию (увеличение поднижнечелюстных, шейных лимфатических узлов), у четверти больных можно наблюдать генерализованную лимфаденопатию. При наличии генерализованной лимфаденопатии и васкулита у 5–10% больных выявляют гепатоспленомегалию.

У 5–15% больных после 10–20летнего течения болезни Шёгрена происходит формирование лимфом с преимущественно нодальным и экстранодальным, реже экстранодальным и нодальным поражением. Риск развития лимфопролиферативных заболеваний значительно возрастает при наличии генерализованной лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, длительного массивного увеличения слюнных желёз, криоглобулинемической пурпуры, язвеннонекротического поражения кожи, моноклональных иммуноглобулинов в крови и их лёгких цепей в моче, при проведении рентгенотерапии околоушных желёз в анамнезе. Чаще всего лимфопролиферативные заболевания поражают лимфатические узлы (74%), слюнные железы (45,5%), лёгкие (26%), костный мозг (19,5%), печень (17,5%), селезёнку (13%) и слёзные железы (6,5%). При недолгом течении болезни Шёгрена чаще выявляют экстранодальные лимфомы слюнных желёз MALTтипа, однако у больных с длительным течением заболевания обнаруживают весь спектр неходжкинских лимфом (табл. 194) с превалированием высокоагрессивных диффузных крупноклеточных лимфом.

Исключительно редко развивается острый лейкоз. Лимфопролиферативные заболевания занимают второе место в структуре смертности при болезни Шёгрена, уступая по частоте только генерализованным формам васкулита. Частота формирования лимфом при болезни Шёгрена в 44 раза выше, чем в общей популяции, и в 5–20 раз выше, чем при других аутоиммунных заболеваниях. Вероятность развития неходжкинских лимфом после 40 лет течения болезни Шёгрена составляет 40%; это позволяет рассматривать данное заболевание как аутоиммунное и лимфопролиферативное одновременно.

Поражение лёгких в виде интерстициального пневмонита, альвеолярного лёгочного фиброза, лимфоидной инфильтрации лёгких с формированием фокусов инфильтрации - самые характерные изменения при болезни Шёгрена. По сравнению с СКВ реже развиваются экссудативные плевриты и перикардиты. Бактериальные, вирусные и грибковые пневмонии нередко осложняют течение интерстициального поражения лёгких. При развитии неходжкинских лимфом метастатические поражения лёгких встречают часто, реже наблюдают формирование MALTткани с развитием первичной MALTлимфомы лёгких.

Изолированное вовлечение в патологический процесс периферической нервной системы наблюдают у трети больных с длительным течением заболевания; значительно реже диагностируют поражение ЦНС и краниальную невропатию, преимущественно за счёт поражения преддверноулиткового нерва с развитием нейросенсорной тугоухости. Комбинированное поражение периферической нервной системы, ЦНС и черепных нервов встречают у 10% больных, особенно у больных с клиническими проявлениями васкулита. Нарушение мозгового кровообращения ишемического/геморрагического характера и развитие цереброваскулита нередко встречают у больных с деструктивной формой васкулита. Нейрофизиологическое обследование, включающее электронейрографию, метод вызванных потенциалов, электроэнцефалографию, аудиографию, МРТ головного/спинного мозга и, в некоторых случаях, исследование цереброспинальной жидкости позволяют уточнить характер и локализацию неврологических нарушений при данном заболевании. Возможно развитие разных вариантов психических расстройств, поэтому психиатры, наряду с неврологами, должны принимать участие в диагностике неврологических расстройств у данной категории больных. Существует чёткая корреляция между длительностью сосудистых нарушений и частотой развития неврологических нарушений. Поражение ЦНС, имитирующее симптоматику рассеянного склероза, острое нарушение мозгового кровообращения в сочетании с сенсорномоторной полиневропатией, демиелинизирующая энцефаломиелорадикулоневропатия с развитием поперечного блока, развитие своеобразной формы болезни Паркинсона могут быть у 2–4% больных. Комбинированные поражения нервной системы

с развитием острого и подострого поперечного миелита, поражение ЦНС с развитием паралича Белла, синдрома БроунСекара и центрального миелинолизиса варолиева моста, тяжёлый цереброваскулит, острое нарушение мозгового кровообращения могут привести к развитию угрожающих жизни состояний при болезни Шёгрена.

Поражение почек наблюдают у трети больных, оно чаще связано с развитием генерализованной аминоацидурией и фосфатурией с развитием нефрогенного диабета, реже интерстициального криоглобулинемического нефрита. Мочекаменная болезнь, нефрокальциноз, рецидивирующие гипокалиемические параличи - нередкие осложнения при данном заболевании. При длительном течении болезни Шёгрена мочекаменную болезнь диагностируют в 40% случаев, при этом она иногда предшествует развитию клинических проявлений болезни Шёгрена. Острая почечная недостаточность на фоне быстропрогрессирующего криоглобулинемического гломерулонефрита (мезангиокапиллярного) вследствие тромбоза сосудов почек или тяжёлого нефротического синдрома может лежать в основе летальных исходов у ряда больных. Медленно прогрессирующие формы гломерулонефрита и тубулоинтерстициальный нефрит могут привести к терминальной почечной недостаточности и необходимости проведения хронического гемодиализа.

У трети больных выявляют поражение щитовидной железы (диффузный, узловой зоб, хронический тиреоидит). Две трети больных с вовлечением щитовидной железы имеют картину хронического лимфоцитарного тиреоидита (аутоиммунный тиреоидит Хасимото). Часто обнаруживают гипотиреоз разной степени тяжести, и сравнительно редко развивается тиреотоксикоз.

У трети больных наблюдают аллергические реакции, чаще на антибиотики, сульфаниламиды, новокаин, препараты йода, витамины группы В, на химические средства и пищевые продукты.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

В поликлинических условиях в ревматологической практике целесообразно учитывать наличие в анамнезе следующих клиниколабораторных проявлений:

Артралгии, реже неэрозивный артрит мелких суставов кистей, утренняя скованность до 30 мин;

Рецидивирующий сиаладенит или постепенное увеличение слюнных желёз;

Сухость слизистой оболочки полости рта (носоглотки) и быстрое развитие множественного, преимущественно пришеечного кариеса;

Рецидивирующий хронический конъюнктивит;

Синдром Рейно или рецидивирующая пурпура;

Стойкое увеличение СОЭ;

Гипергаммаглобулинемия;

Высокие титры РФ.

Хотя ни один из признаков не строго специфичен для синдрома/болезни Шёгрена, наличие четырёх и более симптомов позволяет в 80–90% случаев заподозрить и в дальнейшем подтвердить с помощью специальных методов исследования диагноз болезни или синдрома Шёгрена.

^ ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При обследовании больного следует обратить внимание на клинические признаки конъюнктивита (выявляют утолщение и гиперемию краёв век, инъекцию и отёчность конъюнктивы, скопление отделяемого в виде комочков в углах глаз или слизистых нитей в полости конъюнктивы, нарушение целостности роговицы в проходящем свете) и увеличение слёзных желёз.

У больных с выраженной ксеростомией слизистая оболочка полости рта яркорозового цвета, подвержена травматизации, свободной слюны мало, она пенистая или вязкая, язык сухой, сосочки языка атрофичны, губы сухие, в трещинах, покрыты корочками; отмечают явления ангулярного стоматита, можно наблюдать картину грибкового, герпетического и афтозного стоматита. Характерен множественный пришеечный кариес (см. рис. 191).

Увеличение околоушных/поднижнечелюстных слюнных желёз (см. рис. 192 на цв. вклейке), обнаруженное пальпаторно или визуально, позволяет предположить синдром/болезнь Шёгрена. Пальпация желёз бывает безболезненной или малоболезненной. Выраженную болезненность во время пальпации выявляют при обострении паротита, протекающего с нарушением оттока слюны и присоединением бактериальной инфекции. Безболезненное увеличение околоушных слюнных желёз нередко выявляют при сахарном диабете, гипоменструальном синдроме и анорексии. Увеличение поднижнечелюстных, подъязычных, нёбных и малых слюнных желёз нижней губы встречают реже. Значительное увеличение всех групп слюнных желёз позволяет предположить развитие генерализованной лимфомы MALTтипа в слюнных железах при болезни Шёгрена.

При осмотре можно обнаружить бледность, цианоз и гиперемию пальцев кистей, реже стоп и кончика носа, сетчатое ливедо, длительно не заживающие язвы на коже нижних конечностей, реже на слизистой полости рта и других участках тела, разные варианты геморрагических и эритематозных высыпаний. Отмечают сухость кожи и уменьшение потоотделения. Артриты мелких, реже крупных суставов и болевые сгибательные контрактуры кистей могут быть выявлены при осмотре больных с высокой иммунологической активностью.

При васкулите и поражении почек у больных могут развиться асептические некрозы костей и признаки остеомаляции. Миалгии, умеренный миозит, незначительное повышение уровня трансаминаз и КФК наблюдают у ряда больных. Клинические проявления миозита бывают реже, чем морфологические изменения в биоптатах мышц. Исключительно редко может развиться тяжёлый миозит.

Регионарную лимфаденопатию наблюдают у больных со значительным увеличением слюнных желёз. У больных с генерализованной лимфаденопатией нередко выявляют гепатоспленомегалию. Частота выявления данных признаков возрастает при болезни Шёгрена с генерализованным васкулитом и лимфопролиферативными заболеваниями.

Для поражения органов дыхания при болезни Шёгрена характерны сухость носа, гортани, бронхов, рецидивирующие трахеобронхиты, пневмонии, боли

в грудной клетке и одышка. Реже развиваются выпотные серозиты. Ослабленное дыхание, разные варианты хрипов, крепитация или шум трения плевры могут быть выявлены при аускультации.

^ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наиболее информативные показатели при болезни Шёгрена - увеличение СОЭ, лейкопения, гипергаммаглобулинемия (60–90%), наличие антинуклеарного и ревматоидного фактора, антител к растворимым ядерным антигенам Ro/SSA, La/SSB (60–100%).

При лабораторном исследовании выявляют умеренную анемию, развивающуюся при хронических заболеваниях (20–40%), реже аутоиммунную гемолитическую анемию и тромбоцитопению. Крайне редко встречают апластическую анемию. Лейкопению обнаруживают у большинства больных, лейкопоэз при этом не угнетён. У части больных (5–10%) наблюдают эозинофилию, лимфоцитоз, моноцитоз. Частота лимфоцитоза и моноцитоза значительно возрастает при развитии хронического лимфолейкоза и Вклеточных неходжкинских лимфомах маргинальной зоны лимфатических узлов. У трети больных в крови обнаруживают криоглобулины, в 40% случаях это смешанные моноклональные криоглобулины II типа. Моноклональные иммуноглобулины, преимущественно IgMκ, реже IgGκ, IgAκ, в сыворотке крови, а лёгкие цепи иммуноглобулинов в моче (белок БенсДжонса) обнаруживают у 15–20% больных. Это требует дифференциальной диагностики болезни Шёгрена с моноклональной секрецией и уже развившимися разными вариантами лимфопролиферативных заболеваний.

Как правило, при болезни Шёгрена выявляют следовую моноклональную секрецию; обнаружение высоких уровней моноклональных иммуноглобулинов и развитие синдрома гипервязкости требует исключения макроглобулинемии Вальденстрёма и плазмоцитомы. Гипокомплементемия, снижение С3, С4фракций комплемента с повышением показателей острофазового ответа - прогностически неблагоприятные признаки; их обнаруживают преимущественно у больных с деструктивными формами васкулита, лимфомами и при развитии вторичной инфекции. Гипопротеинемия с дефицитом поликлональных иммуноглобулинов, исчезновение моноклональной секреции в крови и обнаружение белка БенсДжонса в моче у больных с клиническими признаками деструктивного васкулита и симптомами лимфопролиферативных заболеваний (лихорадка с профузным потом, значительное снижение массы тела за короткий промежуток времени) характеризуют развитие высокоагрессивных крупноклеточных неходжкинских лимфом при болезни Шёгрена. Появление моноклональных иммуноглобулинов, смешанных моноклональных криоглобулинов в крови и белка БенсДжонса в моче - лабораторные предвестники развития неходжкинских лимфом при болезни Шёгрена. У 50–60% больных с моноклональной секрецией после 10–15 лет течения болезни Шёгрена формируются лимфомы; нередко диагностируют лимфому одновременно с обнаружением моноклональной секреции.

Гипертрансаминаземия, повышение уровня ЩФ, положительные антимитохондриальные антитела в дебюте заболевания - проявления первичного билиарного цирроза печени, протекающего со вторичным синдромом Шёгрена. Появление данных признаков в поздних стадиях развития болезни Шёгрена может быть следствием поражения печени (хронический холангит, холестатический холангит, начальные признаки билиарного цирроза печени). Антитела к тиреоглобулину, микросомальной фракции щитовидной железы и тиреоцитам выявляют у 60% больных с болезнью Шёгрена, функциональные нарушения щитовидной железы встречают у 20–25% больных.

Признаки гиперкоагуляции, по данным коагулограммы, выявляют у значительного количества пациентов с болезнью Шёгрена, однако тяжёлые проявления наблюдают только у больных с деструктивным васкулитом и II типом криоглобулинемии. Рецидивирующие тромбозы глубоких вен голеней, илеофеморальные тромбозы, тромбоэмболии сосудов лёгких, почек и головного мозга при отсутствии АКЛ нередко осложняют течение заболевания у больных с тромбоцитопенией. При отсутствии антител к тромбоцитам необходимо проводить обследование для исключения лимфопролиферативных заболеваний и миелодиспластического синдрома (стернальная пункция, иммуногистоцитохимическое исследование клеток периферической крови и трепанобиоптатов).

^ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выявления сухого кератоконъюнктивита используют тест Ширмера (см. рис. 193 на цв. вклейке): уменьшается слезоотделение после стимуляции нашатырным спиртом (
Кроме теста Ширмера для выявления сухого кератоконъюнктивита используют окрашивание эпителия конъюнктивы и роговицы бенгальским розовым и флюоресцеином: это позволяет выявить поверхностные эрозии, очаги дистрофии эпителия, уменьшение времени разрыва слёзной плёнки на роговице
При диагностике паренхиматозного сиаладенита используют сиалографию - рентгеноконтрастное исследование слюнных желёз для выявления анатомических изменений. При болезни Шёгрена обнаруживают локальные расширения выводных протоков.

Важный метод диагностики сиаладенита в рамках болезни/синдрома Шёгрена - биопсия малых слюнных желёз: обнаружение 100 и более клеток в 4 мм, при просмотре двух полей зрения и не менее четырёх малых слюнных желёз. О наличии сиаладенита свидетельствует снижение стимулированной секреции слюны
Рентгенологические и морфологические изменения могут демонстрировать трахеобронхит (с рецидивирующей инфекцией или без неё), бронхопневмонию, лимфоцитарную интерстициальную пневмонию, диффузный интерстициальный фиброз, дисковидные ателектазы, бронхоэктазы, адгезивные и выпотные серозиты и фокусы лимфоидной инфильтрации в паренхиме лёгких. КТ органов грудной клетки по сравнению с бронхоальвеолярным лаважем, рентгенологическими и функциональными исследованиями лёгких - самый информативный метод для уточнения характера патологического процесса в лёгочной ткани при болезни Шёгрена. При функциональном исследовании лёгких можно выявить рестриктивные и обструктивные изменения, связанные с поражением верхнего и нижнего отделов дыхательного тракта.

Для диагностики признаков аутоиммунного заболевания определяют ревматоидный/антинуклеарный фактор и антитела к Ro/Laядерным антигенам.

^ КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА БОЛЕЗНИ И СИНДРОМА ШЁГРЕНА (ИНСТИТУТ РЕВМАТОЛОГИИ РАМН)

I. Сухой конъюнктивит/кератоконъюнктивит:

Уменьшение слезоотделения - стимулированный тест Ширмера
- окрашивание эпителия конъюнктивы/роговицы бенгальским розовым и флюоресцеином +1 и более;

Сокращение времени разрыва прекорнеальной слёзной плёнки
II. Паренхиматозный сиаладенит:

Сиалометрия: снижение стимулированной секреции слюны
- обнаружение полостей > 1 мм при сиалографии;

Очаговодиффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация в биоптатах малых слюнных желёз: более 2 фокусов в 4 мм, при просмотре 2 полей зрения в 4 оцениваемых малых железах.

III. Лабораторные признаки аутоиммунного заболевания:

Положительный РФ (титр 1:80 и более), или

Положительный АНФ (титр 1:160 и более), или

Обнаружение Ro/Laантиядерных антител.

Диагноз болезни Шёгрена может быть поставлен при наличии первых двух критериев (I, II) и не менее одного признака из критерия III, при исключении СКВ, ССД, РА и аутоиммунных заболеваний печени. Чувствительность - 94%, специфичность - 100%. Диагноз вероятной болезни Шёгрена может быть поставлен при наличии критерия III и следующих признаков:

По данным сиалографии: неравномерность заполнения паренхимы в виде облачков и отсутствие контрастирования протоков IV и V порядка;

По данным теста Ширмера: уменьшение слезоотделения от 20 до 10 мм/5 мин;

Окрашивание эпителия конъюнктивы/роговицы бенгальским розовым или флюоресцеином, 1+;

Незначительное увеличение слюнных желёз или рецидивирующий паротит.

Болезнь и синдром Шёгрена следует заподозрить у лиц со стойким увеличением СОЭ, гипергаммаглобулинемией и при обнаружении ревматоидного и антинуклеарного факторов. В таких случаях необходимо провести специальное стоматологическое и офтальмологическое обследование. 20–30% больных с болезнью Шёгрена в дебюте заболевания и даже после нескольких лет течения болезни могут не предъявлять стоматологических и офтальмологических жалоб, несмотря на значительные лабораторные нарушения (криоглобулинемия, гипергаммаглобулинемия, РФ, АНФ, Ro/Laантиядерные антитела). Особенно это необходимо учитывать в педиатрической практике, поскольку только после нескольких лет течения заболевания дети с болезнью Шёгрена начинают предъявлять стоматологические и офтальмологические жалобы, даже при наличии классических признаков паренхиматозного сиаладенита на сиалограмме и сухого кератоконъюнктивита при офтальмологическом обследовании. Болезнь Шёгрена в детском возрасте диагностируют, используя отечественные и японские критерии, но не диагностируют при использовании европейских критериев. Этим объясняют тот факт, что болезнь Шёгрена редко обнаруживают у детей при использовании европейских критериев диагностики и часто выявляют в педиатрической практике

в России и Японии.

^ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Болезнь Шёгрена следует дифференцировать от заболеваний, протекающих со вторичным синдромом Шёгрена: РА, системных заболеваний соединительной ткани (СКВ, ССД, полимиозит/дерматомиозит, перекрёстные синдромы).

Уменьшение секреции слёзных и слюнных желёз может быть следствием многих причин (табл. 195).

Таблица 19-5. Дифференциальная диагностика поражений секретирующих эпителиальных желёз при болезни Шёгрена

Сухость глаз
Дефицит водного слоя	Сухой кератоконъюнктивит (болезнь Шёгрена, саркоидоз)
Дефицит муцина	Гиповитаминоз А, пемфигус, химические ожоги, синдром Стивенса–Джонсона
Нарушение липидного слоя	Блефарит
Эпителиопатия роговицы	Вирусное поражение, ношение контактных линз
Нарушение функции век	Дисфункция V пары черепных нервов
Сухость рта
Лекарственные препараты	Антидепрессанты (ингибиторы моноаминоксидазы, трициклические), нейролептики (особенно производные фенотиазина), транквилизаторы (антихолинергические), блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина, седативные, противопаркинсонические, антигипертензивные, антигистаминные, антихолинергические препараты, диуретики
Психогенные факторы	Тревожные состояния, депрессия
Системные заболевания	Саркоидоз, туберкулёз, амилоидоз, сахарный диабет, лимфомы
Дегидратация	-
Увеличение слюнных желёз
Обычно одностороннее	Бактериальная и вирусная инфекция, хронический сиаладенит, обструкция, первичные неоплазмы (аденома, аденокарцинома, лимфома, смешанная опухоль слюнных желёз)
Обычно двустороннее	Вирусные инфекции (вирус Эпштейна–Барр, ВИЧ, цитомегаловирус, герпес, Коксаки, эпидемический паротит), болезнь и синдром Шёгрена, гранулематозные заболевания (туберкулёз, саркоидоз, лепра), амилоидоз, гиперлипидемия, сахарный диабет, панкреатит, подагра, гепатит, цирроз печени, акромегалия, гипоменструальный синдром, анорексия, мультифокальный фиброз, лимфомы

^ ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Болезнь Шёгрена, подострого (хронического) течения, развёрнутая стадия (начальная, поздняя) с поражением слюнных желёз (двусторонний рецидивирующий паренхиматозный паротит, увеличение слюнных желёз I–II степени, гипофункция слюнных желёз I–III степени), глаз (сухой конъюнктивит, блефароконъюнктивит, кератоконъюнктивит с дистрофией эпителия конъюнктивы I–II степени и роговицы I–III степени, нитчатый или буллёзнонитчатый кератит, гиполакримия I–III степени), суставов (артралгии, рецидивирующий неэрозивный артрит), кожи (синдром Рейно, рецидивирующая пурпура).

Лечение каждого больного проводят индивидуально в зависимости от характера течения, железистых, внежелезистых проявлений и активности заболевания.

^ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Достижение клиниколабораторной ремиссии заболевания.

Предотвращение развития осложнений заболевания (генерализованный язвеннонекротический васкулит, тяжёлые поражения ЦНС и периферической нервной системы, трансформация в лимфопролиферативные заболевания).

Улучшение качества жизни больных.

^ ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Массивное увеличение слюнных/слёзных желёз, обострение хронического сиаладенита (значительное увеличение экзокринных желёз бывает первым признаком MALTлимфомы, обострение хронического сиаладенита может привести к развитию гнойного сиаладенита и флегмоне слюнных желёз).

Генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, фокусы лимфоидной инфильтрации в лёгких могут быть первыми признаками развития лимфомы.

Лихорадка неясного генеза при болезни Шёгрена, как правило, следствие лимфопролиферативного процесса, реже тяжёлых неврологических проявлений заболевания и присоединения вторичной инфекции.

Клинические проявления васкулита (гипергаммаглобулинемическая, криоглобулинемическая и тромбоцитопеническая пурпура, язвенные поражения слизистой полости рта, кожи туловища, верхних и нижних конечностей, криоглобулинемический гломерулонефрит, синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания).

Клинические признаки периферической и краниальной невропатии, наличие симптомов энцефаломиелополирадикулонейропатии и цереброваскулита.

Лабораторные признаки: нарастающая протеинурия (>0,5 г/сут), смешанная моноклональная криоглобулинемия, появление моноклональных иммуноглобулинов в сыворотке крови и их лёгких цепей в моче, снижение уровня С4.

Гематологические нарушения: анемия (гемоглобин
Желудочнокишечная симптоматика (стойкие гастралгии, отрыжка, рвота) требует исключения неоплазмы желудка и обострения хронического панкреатита.

^ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Болезнью Шёгрена страдают преимущественно женщины, склонные к развитию разных форм психопатологических расстройств (тревожнофобические, ипохондрические, неврастенические), поэтому следует ограничивать психоэмоциональную нагрузку.

Необходимо исключать инсоляцию вследствие плохой переносимости и частого развития фотодерматозов. Нежелательно длительное пребывание в районах

с сухим, жарким климатом.

В помещениях целесообразно использовать увлажнители воздуха.

При значительной функциональной недостаточности слюнных и слёзных желёз необходимо исключить большие голосовые и зрительные нагрузки, работу в запылённых условиях и с химическими веществами.

Больные должны постоянно применять фторсодержащие и противовоспалительные зубные пасты, проводить санацию очагов инфекции, профилактику грибковой инфекции полости рта и влагалища.

У пациентов со значительным увеличением околоушных/поднижнечелюстных слюнных и слёзных желёз, с рецидивирующим характером паренхиматозного сиаладенита нельзя проводить рентгенотерапию в области околоушных/поднижнечелюстных слюнных и слёзных желёз.

Для профилактики остеопороза лицам, долго получающим малые дозы преднизолона и, особенно, интенсивную терапию (пульстерапия глюкокортикоидами и цитостатиками, сочетание экстракорпоральных методов лечения с пульстерапией), рекомендуют употреблять пищу с высоким содержанием кальция.

При желудочнокишечной патологии необходимо соблюдать соответствующую диету.

^ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение каждого больного проводят индивидуально в зависимости от характера течения, железистых, внежелезистых проявлений и активности заболевания. Самые важные группы лекарственных препаратов - глюкокортикоиды, иммуносупрессивные средства с антилимфопролиферативным действием (хлорамбуцил, циклофосфамид). НПВП в стандартных терапевтических дозах можно применять короткими курсами при обострении хронического сиаладенита и суставных проявлений.

Антималярийные препараты (гидроксихлорохин) не следует использовать

в лечении болезни Шёгрена, поскольку они оказались неэффективными в контролируемых исследованиях.

Глюкокортикоиды (5 мг в день или 5 мг через день) назначают больным с рецидивирующими сиаладенитами и минимальными системными проявлениями - суставным синдромом и почечным канальцевым ацидозом. Малые дозы глюкокортикоидов уменьшают частоту рецидивов сиаладенита, сглаживают системные проявления и улучшают качество жизни, но не увеличивают саливацию.

В развернутой и поздней стадии заболевания при значительном увеличении слюнных желёз, при массивной очаговодиффузной и диффузной инфильтрации слюнных желёз, отсутствии признаков тяжёлых системных проявлений, умеренных и значительных сдвигов лабораторных показателей необходимо назначать преднизолон в сочетании с хлорамбуцилом 2–4 мг/сут в течение года, затем 6–14 мг/нед в течение нескольких лет. Подобная схема может быть использована в начальных стадиях заболевания при выраженном изменении лабораторных показателей, а также при наличии криоглобулинемии. Циклофосфамид - предпочтительный препарат для лечения васкулита (криоглобулинемический нефрит, поражение ЦНС и периферической нервной системы, язвеннонекротическое поражение кожи). В комбинации с малыми дозами глюкокортикоидов (5 мг/сут) циклофосфамид в дозе 200 мг/нед в течение 2–3 мес с последующим переходом на 400 мг/мес используют при не угрожающих жизни системных проявлениях заболевания (рецидивирующая криоглобулинемическая пурпура, смешанная моноклональная криоглобулинемия, сенсорномоторная полиневропатия).

Длительный приём малых доз глюкокортикоидов и цитостатиков уменьшает частоту рецидивов паротита, приводит к нормализации размеров слюнных желёз, сглаживает клинические симптомы и замедляет прогрессирование многих системных проявлений заболевания, увеличивает саливацию и уменьшает частоту развития лимфопролиферативных заболеваний.

Следует отметить, что миозит, генерализованная лимфаденопатия, ангиоиммунобластная лимфома, MALTлимфома, альвеолярный лёгочный фиброз, интерстициальный и криоглобулинемический нефрит, язвеннонекротический васкулит, сенсорномоторная невропатия аксональнодемиелинизирующего и демиелинизирующего типа, мононеврит, полиневрит, энцефаломиелополирадикулоневрит, аутоиммунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения требуют более высоких доз преднизолона (20–60 мг/сут) и цитостатиков (хлорамбуцил 6–10 мг/сут, циклофосфамид 0,8–3,0 г/мес) в сочетании с интенсивной терапией.

Интенсивную терапию (пульстерапия, комбинированная пульстерапия, эфферентные методы терапии - криоаферез, плазмаферез, двойная фильтрация плазмы в сочетании с комбинированной пульстерапией) необходимо использовать при кризовом течении болезни Шёгрена для купирования высокой иммуновоспалительной активности, изменения характера течения и улучшения прогноза заболевания. Пульстерапия (500–1000 мг преднизолона внутривенно капельно в течение 30–45 мин три дня подряд) показана при выпотных серозитах, аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении, тяжёлых лекарственных аллергических реакциях, если противопоказано применение комбинированной пульстерапии с цитостатиками. Пульстерапия позволяет снизить дозу пероральных глюкокортикоидов и уменьшить частоту их побочных проявлений. Комбинированную пульстерапию можно проводить по классической схеме в течение 3 дней (внутривенно капельно 1,0 г циклофосфамида однократно во второй день).

В тяжёлых случаях (полиневрит, энцефаломиелополирадикулоневрит, поперечный и восходящий миелит, острый криоглобулинемический гломерулонефрит, гломерулонефрит с быстро прогрессирующей почечной недостаточностью, язвеннонекротический васкулит, цереброваскулит, ангиоиммунобластная лимфаденопатия, MALTлимфома, лимфоплазмоцитарная лимфома) доза вводимого преднизолона и циклофосфамида может достигать в течение месяца 8–12 г и 2–4 г соответственно. При трёхкратном повышении уровня трансаминаз после введения циклофосфамида следует воздержаться от использования препарата в комбинированной пульстерапии. После достижения клинического эффекта и нормализации иммуновоспалительной активности заболевания больных переводят на поддерживающие дозы глюкокортикоидов и цитостатиков.

Показания к проведению пульстерапии при болезни Шёгрена:

Выпотной серозит;

Тяжёлые лекарственные аллергические реакции.

Показания к комбинированной пульстерапии:

Длительно существующее массивное увеличение слюнных желёз с диффузной инфильтрацией (>400 клеток в поле зрения) и синтезом моноклональных иммуноглобулинов;

Ангиоиммунобластная лимфома, MALTлимфома, лимфоплазмоцитарная лимфома без признаков поражения костного мозга;

Фокусы лимфоидной инфильтрации в лёгких, альвеолярный лёгочный фиброз;

Интерстициальный нефрит, гломерулонефрит с нефротическим синдромом;

Язвеннонекротический васкулит;

Мононеврит, полиневрит, энцефаломиелополирадикулоневрит, поперечный и восходящий миелит, цереброваскулит;

Аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения.

В течение болезни Шёгрена могут развиться кризовые состояния: генерализованный язвеннонекротический васкулит, гломерулонефрит, ишемия верхних и нижних конечностей на фоне смешанной моноклональной криоглобулинемии, полиневрит, цереброваскулит, поперечный и восходящий миелит, энцефаломиелополирадикулоневрит. Данные состояния скоротечны и без использования интенсивных методов лечения приводят к летальному исходу или инвалидизации больных.

^ Показания к проведению экстракорпоральной терапии

Абсолютные:

Язвеннонекротический васкулит на фоне криоглобулинемии с моноклональным РФ в криопреципитатах;

Криоглобулинемический гломерулонефрит;

Энцефаломиелополирадикулоневрит, демиелинизирующая миелопатия, полиневрит, ишемия верхних и нижних конечностей вследствие криоглобулинемического васкулита.

Относительные:

Гипергаммаглобулинемическая пурпура;

Мононеврит;

Лекарственный дерматит, отёк Квинке, феномен Артюса;

Альвеолярный лёгочный фиброз.

Экстракорпоральную терапию проводят в комбинации с пульстерапией глюкокортикоидами или комбинированной пульстерапией.

При аллергических реакциях, интерстициальном нефрите с признаками хронической почечной недостаточности, тяжёлых офтальмологических проявлениях (буллёзнонитчатый кератит, язвы роговицы) предпочтительно использование гемосорбции. При других системных проявлениях эффективнее назначать плазмаферез, криоаферез и двойную фильтрацию плазмы. Последние два метода эффективны при смешанной моноклональной криоглобулинемии. Обычно процедуры проводят с интервалом в 2–5 дней с введением после окончания процедуры 250–1000 мг преднизолона и 200–1000 мг циклофосфамида в зависимости от тяжести системных проявлений и иммуновоспалительной активности заболевания. Для больных с нормальным или низким общим белком предпочтительно применять двойную фильтрацию плазмы, криоаферез с криофракционированием плазменных белков. Всего проводят 3–5 процедур при наличии гипергаммаглобулинемической пурпуры и 5–8 процедур при криоглобулинемической пурпуре. При васкулите, обусловленном смешанной моноклональной криоглобулинемией, целесообразно использовать программный плазмаферез в течение года до достижения стойкой клиниколабораторной ремиссии.

Ввиду наличия при болезни Шёгрена Вклеточной гиперреактивности и повышенного риска развития Вклеточных неходжкинских лимфом может быть оправданным использование моноклональных антиCD20антител (ритуксимаб). В настоящее время результаты назначения при болезни Шёгрена ритуксимаба для лечения экстранодальных MALTлимфом и генерализованного криоглобулинемического васкулита свидетельствуют о перспективности этого метода. Насколько эффективно применение данного препарата при железистых формах болезни Шёгрена и у больных с не угрожающими жизни системными проявлениями заболевания, уточняют.

^ ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Всем больным в обязательном порядке показана консультация стоматолога и офтальмолога. Высокая частота поражения органов ЖКТ (80%), риск развития новообразований желудка при болезни Шёгрена обусловливают необходимость систематического наблюдения пациентов с болезнью Шёгрена гастроэнтерологом. Как правило, неоплазмы желудка развиваются после длительного течения

у больных с поздней стадией болезни Шёгрена и эндоскопической картиной диффузного атрофического гастрита. Появление выраженной желудочной диспепсии (тяжесть и дискомфорт в эпигастральной области после еды, отрыжка воздухом, тошнота, ухудшение аппетита), болей в эпигастральной области - показания к проведению эндоскопического исследования. При генерализованной лимфаденопатии, значительном увеличении околоушных слюнных желёз, признаках моноклональной секреции при проведении анализа крови и мочи у больных необходимо привлечь челюстнолицевых хирургов и онкогематологов для исключения лимфопролиферативных заболеваний. В зависимости от клинических проявлений заболевания необходим осмотр отоларинголога, гинеколога, пульмонолога, психоневролога и невропатолога, чтобы оценить признаки поражения соответствующих органов и систем.

При длительном течении болезни Шёгрена наблюдают прогрессирование стоматологических признаков заболевания, развитие лимфом в слюнных железах у 13,8% больных. Параллельно с нарастанием ксеростомии прогрессируют поражение ЖКТ, интерстициальные изменения в лёгких, тубулоинтерстициальное поражение почек с развитием хронической почечной недостаточности, возрастает частота поражения периферической нервной системы. Для болезни Шёгрена характерно медленное прогрессирование железистых и внежелезистых проявлений, за исключением больных с деструктивными формами васкулита. Смешанная моноклональная криоглобулинемия служит прогностически неблагоприятным проявлением болезни Шёгрена: 20летняя выживаемость при болезни Шёгрена со смешанной моноклональной криоглобулинемией составляет 41,9% по сравнению с 81,3% больных, не имеющих смешанной моноклональной криоглобулинемии. Смешанная моноклональная криоглобулинемия ассоциирована с язвеннонекротической формой деструктивного васкулита и развитием лимфом. Независимые факторы риска летального исхода при данном заболевании: генерализованная лимфаденопатия, спленомегалия, криоглобулинемическая пурпура, полиневропатия, значительное увеличение околоушных желёз, анемия, криоглобулинемия, тромбоцитопения, лейкопения и снижение С3/С4фракций комплемента.

Средний возраст на момент летального исхода составляет около 57 лет. Генерализованный васкулит (37,7%), неходжкинские лимфомы (34,5%), неоплазии (преимущественно рак желудка, 16,4%) и аутоиммунные панцитопении (6,6%) - основные причины летальных исходов при данном заболевании.

Total: 0
Вконтакте0
Google+0
ОК0
Facebook0