Несколько другой механизм наблюдается при холецистите и желчекаменной болезни. В этом случае развивается пропотной желчный перитонит. При этом не наблюдается деструкция или разрыв желчного пузыря. Основным механизмом является медленное пропотевание желчи в полость брюшины. При этом реакция брюшины на агрессивное действие желчи (в желчи содержатся желчные кислоты ) пропорциональна ее количеству. Поскольку желчь не изливается сразу, а медленно пропотевает, то ее количество изначально может быть незначительным. Клиническая картина в этом периоде стертая, а классические симптомы могут отсутствовать. Однако, по мере постепенного пропотевания, объем желчи увеличивается. Когда большой объем желчи оказывает на брюшину раздражающее действие, появляется классическая картина перитонита.
При одномоментном массивном излитии желчи, например, при разрыве желчного пузыря, перитонит развивается быстро с явлением абдоминального шока. На степень реактивного процесса влияет не только количество желчи и скорость ее излития, но и характер желчи.
Травмы живота
В результате открытых и закрытых травм развивается посттравматический перитонит. При открытых травмах абдоминальной полости происходит прямое заражение брюшины. Так, через дефект в стенке живота происходит непосредственный контакт нестерильной окружающей среды с полостью брюшины. Бактерии , проникшие из воздуха, становятся источником воспалительного процесса. При закрытых травмах механизм развития перитонита обусловлен нарушением целостности внутренних органов. Так, закрытые абдоминальные травмы могут сопровождаться разрывом селезенки и других внутренних органов. В этом случае их содержимое, излившееся в полость брюшины, становится причиной перитонита.Кроме этого, причиной перитонита могут быть патологии поджелудочной железы (в одном проценте случаев ), селезенки и мочевого пузыря.
Возбудители бактериальных перитонитов
Причиной инфекции при перитоните могут быть самые различные бактерии. Это может быть как специфическая микробная флора, так и неспецифическая микрофлора кишечного тракта.Микроорганизмы, которые могут стать причиной перитонита
| Специфическая флора | Неспецифическая флора | |
|
|
|
|
|
|
| В 50 – 60 процентах случаев перитонита наблюдаются микробные ассоциации. Они представлены одновременно 2 или 3 возбудителями. Чаще всего это кишечная палочка и стафилококк, а также анаэробная неклостридиальная флора. | ||
Причины асептических перитонитов
При асептических перитонитах раздражение на брюшину оказывает не бактериальная флора, а такие агрессивные агенты как кровь, моча, желудочный сок или сок поджелудочной железы. Такой перитонит называется еще токсико-химическим, потому как действие ферментов и кислот, содержащихся в крови или соке поджелудочной железы, подобно химическому ожогу. Стоит отметить, что сам по себе асептический перитонит существует недолго. Уже через 6 – 8 часов к нему присоединяется бактериальная флора, и он становится бактериальным.Особым видом асептического перитонита является бариевый перитонит. Этот вид перитонита встречается исключительно редко, но летальность при нем превышает 50 процентов. Он развивается в результате выхода бария за пределы желудочно-кишечного тракта. Это происходит при проведении рентгенологических методов диагностики с контрастированием при помощи бария (например, при ирригоскопии ).
Виды перитонита
Существует множество разновидностей перитонита, которые классифицируются по различным критериям.| Критерий | Вид перитонита |
| По причине |
|
| По травмирующему фактору |
|
| По механизму инфицирования |
|
| По степени распространения |
|
| По характеру воспалительного содержимого |
|
| По наличию экссудата |
|
| По виду инфекционного агента |
|
С клинической точки зрения наиболее важна и информативна классификация по степени распространения и по характеру воспалительного содержимого. Разграничение перитонитов по виду инфекционного агента очень важно для прогноза заболевания. Зная вид микроорганизма можно максимально точно подобрать лечение. Однако на практике выявить этиологический фактор (то есть возбудителя перитонита ) очень тяжело.
Экссудативный перитонит
Экссудативный перитонит – это тот, при котором в полости брюшины скапливается воспалительная жидкость. В норме в полости присутствует небольшое количество жидкости, которое обеспечивает отсутствие трения между висцеральным и париетальным листками брюшины. Эта жидкость обладает асептическими свойствами, то есть она не содержит бактерий.Когда в результате различных механизмов в полость попадает инфекция, происходит деструкция поверхностного слоя брюшины. Это приводит к возникновению интенсивных экссудативных процессов, которые сопровождаются накоплением воспалительной жидкости. Изначально объем жидкости, который скапливается в полости брюшины, небольшой. Однако по мере прогрессирования патологического процесса он увеличивается. Количество жидкости может варьировать от нескольких десятков миллилитров (50 - 70 ) до нескольких литров (1 – 2 ). Основным ключевым моментом в развитии болезни является интоксикация. Известно, что общая площадь брюшного покрова равняется общей площади кожи, то есть примерно 2 квадратных метра. Все токсины, которые скапливаются в полости, проникают в кровь и очень быстро приводят к интоксикации организма. Вместе с током крови бактерии и их токсины разносятся к органам, поражая их. В результате такой генерализованной диссеминации инфекции развивается полиорганная недостаточность.
Особенностью экссудативного перитонита является то, что одновременно с накоплением жидкости в полости брюшины происходит потеря организмом воды. Известно, что вся вода в организме делится на внутриклеточную и внеклеточную жидкость. К внутриклеточной относится жидкость, содержащаяся в клетках тканей. К внеклеточной относится интерстициальная жидкость (жидкость между клетками ) и внутрисосудистая (плазма крови ) жидкость.
В здоровом организме на внутриклеточный объем жидкости приходится 60 – 65 процентов, на внеклеточную часть - 40 – 35. Однако при перитоните формируется патологическое третье пространство. Это пространство является не чем иным, как полостью брюшины. В нем вследствие нарушения гемодинамики (нарушенного сосудистого тонуса, повышенной проницаемости сосудистой стенки ) скапливается жидкость как из сосудистого русла, так и из тканей. Таким образом, организм теряет воду и испытывает обезвоживание . Это состояние осложняется рвотой , вместе с которой также теряется жидкость и электролиты.
В зависимости от характера воспалительной жидкости различают серозный, гнойный, геморрагический или фибринозный перитонит.
Серозный перитонит
При серозном перитоните в полости брюшины скапливается жидкость, которая бедна белком и клеточными элементами. Такое воспаление наблюдается в первые 2 – 3 суток болезни. После этого в нем накаливается фибрин, и он становится серозно-фибринозным. Если же активируется гнойная флора, то серозный перитонит эволюционирует в гнойный.
Фибринозный перитонит
При фибринозном перитоните в воспалительной жидкости скапливается большое количество фибрина. Это приводит к образованию фибриновых пленок, которые покрывают листки брюшины. Этот вид перитонита может перейти в слипчивый перитонит.
Геморрагический перитонит
Эта форма перитонита наблюдается, когда к жидкости примешивается проникшая в полость брюшины кровь. Эта кровь может образовываться при травмах (травматический перитонит
) или же изливаться при перфорировании органов.
Сухой перитонит
При сухом перитоните в полости брюшины наблюдается незначительное количество жидкости. Отличием этой жидкости является большое содержание в ней фибриногена. Фибриногеном называется белок, который составляет основу тромба при свертывании. Его концентрация растет при воспалительных реакциях, а также при травмах эпителия. При соприкосновении с листками воспаленной брюшины фибриноген превращается в фибрин. Фибрин уплотняет воспалительную жидкость, делая ее более густой, за счет своих физико-химических свойств. Также на поверхности брюшины он выпадает в виде нитей и ворсинок, а на поверхности внутренних органов образует пленки. Эти фибриновые структуры впоследствии слипаются между собой. По этой причине сухой перитонит еще называется слипчивым.С одной стороны, этот процесс осуществляется организмом с защитной целью. Ведь при образовании слипчивых фибриновых структур место воспаления отграничивается. Сухой перитонит реже бывает разлитым. Однако в то же время из-за массивного слипчивого процесса образуются спайки между брюшиной и кишечником. Этот вид перитонита часто протекает бурно. Несмотря на отсутствие большого выпота в полости брюшины и ограниченности процесса, он протекает с тяжелой гиповолемией (снижение объема крови ).
Сухой перитонит нередко наблюдается при туберкулезной этиологии этой болезни. При этом листки брюшины резко отекают, а на их поверхности образуются туберкулезные бугорки. Жидкости при этом в полости брюшины практически нет, либо содержится она в небольшом количестве. По мере прогрессирования бугорки начинают распространяться на кишечник и другие органы. Иногда они настолько утолщаются и уплотняются, что деформируют орган.
При сухом перитоните часто развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Гнойный перитонит
Этот вид перитонита вызывается такой гнилостной флорой как стафилококки, гонококки, кишечная палочка, а чаще всего ассоциацией из этих микроорганизмов. Как правило, гнойный перитонит протекает в экссудативной форме. Но также встречается и гнойно-казеозная форма, при которой в полости брюшины образуются множественные локализованные гнойники. Чаще всего гнойный перитонит развивается в результате перфорации гнойного аппендицита или других органов.Гнойный перитонит протекает очень быстро и характеризуется выраженным интоксикационным синдромом. Многие представители гнойной флоры вырабатывают токсины, которые тропны (более предпочтительны ) к различным видам тканей. Некоторые токсины особенно избирательны к эпителию сосудистой стенки. Проникая в кровоток, они вызывают отек и расширение сосудов, приводя к многочисленным кровоизлияниям в органах. Фазы перитонита при его гнойной форме резко выражены, стертой клиники не наблюдается. Превалируют симптомы общей интоксикации и нарушения водно-электролитного обмена. Часто, особенно при стрептококковом перитоните, наблюдается спутанность сознания, бред. Гнойный перитонит отличается своей высокой летальностью. Крайне редко наблюдаются хронические и вялотекущие формы гнойного перитонита.
Туберкулезный перитонит
Перитонит, вызванный микобактериями туберкулеза, называется туберкулезным. Эта самая частая форма хронического перитонита. Туберкулезный перитонит преимущественно поражает детей. Однако и среди взрослых это нередкое явление. В 99,9 процентах случаев это вторичный перитонит, который развился при диссеминации возбудителя из первичного очага. У детей таким очагом являются легкие и лимфатические узлы. У женщин (соотношение мужчин и женщин при этой патологии равняется 1 к 9 ) - это внутренние половые органы. Такое соотношение мужчин и женщин объясняется тем, что у женщин матка посредством маточных труб сообщается с полостью брюшины. Такое сообщение обеспечивает быстрое распространение микобактерий в полость брюшины при туберкулезе внутренних половых органов.Туберкулезный перитонит может протекать как в сухой форме, так и в экссудативной. Особенность этого вида перитонита заключается в том, что он может протекать в стертых клинических формах без четко выраженных фаз. Симптомы интоксикации (температура , слабость ) могут существовать недели и даже месяцы. Такое вялотекущее течение перитонита сопровождается нарушением обменных, эндокринных и других функций организма. К характерным симптомам перитонита добавляются симптомы основного заболевания, то есть туберкулеза. Основными такими симптомами являются снижение массы тела, длительное повышение температуры, повышенная потливость , периодический кашель и другие. Острое течение туберкулезного перитонита наблюдается сравнительно реже.
Помимо этих форм перитонита существует так называемый анаэробный перитонит, который вызывается анаэробной флорой. Он развивается вследствие огнестрельных ран или же как осложнение родов или абортов. Воспалительная жидкость отличается зловонным запахом, а в полости брюшины развиваются множественные абсцессы . Отличительной чертой желчного перитонита является слабое раздражение брюшины. Несмотря на общие признаки интоксикации, классические местные симптомы («доскообразный живот», напряжение мышц ) не выражены.
Местные и общие симптомы перитонита
Симптомы перитонита делятся на местные и общие. К местным симптомам относятся те, которые развиваются в ответ на раздражение брюшины (воспалительным экссудатом, кровью, желчью
). Эти симптомы развиваются как защитный механизм, а зона их локализации зависит от площади и места патологического очага.Местными симптомами перитонита являются:
- боль;
- напряжение мышц живота;
- симптомы раздражения брюшины, выявляемые при осмотре.
Боль
Боль является самым первым симптомом при перитоните. Ее характер и интенсивность зависит от причины перитонита. Наиболее яркая и интенсивная боль наблюдается при перфорации внутренних органов, например, желудка или двенадцатиперстной кишки. В этом случае она появляется резко, внезапно, а по силе напоминает удар кинжалом (в медицинской литературе описывается как кинжальная боль ). На интенсивность болевого синдрома оказывает влияние и состав раздражающего вещества. Так, наиболее интенсивная боль наблюдается при панкреонекрозе или остром панкреатите . Ферменты , которые содержатся в панкреатическом соке, оказывают максимальный, сравнимый с ожогом, раздражающий эффект на брюшину. Сильная боль может приводить к болевому шоку и потере сознания. Иногда же пациент может становиться возбужденным. Однако чаще всего боль ограничивает движения пациента, вынуждая его занять определенную позу. Дыхание животом становится затрудненным, редким и поверхностным.Боль, которая при этом появляется, сначала локализована и ограничена тем участком, где расположен патологический очаг. Однако уже через пару часов боль принимает разлитой характер. Связано это с распространением патологического содержимого по брюшной полости. В то же время может наблюдаться и обратное. Изначально разлитая боль может локализовываться.
Боль при перитоните вызвана раздражением листков брюшины. Ведь брюшина обладает богатой иннервацией и чувствительна к любому виду раздражителей. Переход местной локализованной боли в разлитую также объясняется переходом воспаления с париетального листка брюшины на висцеральный. Париетальный листок брюшины, который покрывает стенки, получает иннервацию от соответствующих стенок живота. Например, листок, покрывающий переднюю брюшную стенку, иннервируется межреберными нервами. Поэтому возникающие при этом боли имеют четкую локализацию. В то же время, висцеральный листок брюшины иннервируется вегетативной нервной системой. Боли, которые возникают при раздражении висцеральной брюшины, не имеют четкой локализации, а носят разлитой характер.
Иногда боль может просто менять локализацию, что также означает переход воспалительного процесса. Но в этом случае воспалительный процесс носит не разлитой характер, а локализованный. Например, боль может ослабевать на время и усиливаться при мочеиспусканиях. Это значит, что патологический процесс перешел на брюшину, покрывающую мочевой пузырь. В диагностике важно выяснить первичную локализацию боли.
Исчезновение боли является неблагоприятным признаком при перитоните. Это может быть связано с накоплением большого количества жидкости в брюшной полости или парезом (отсутствием перистальтизма
) кишечника.
Напряжение мышц живота
Напряжение мышц живота, или мышечная защита, возникает почти одновременно с болью. Появление этого симптома обусловлено рефлекторным сокращением мускулатуры живота. Мышечное напряжение также соответствует зоне иннервации. Максимальное мышечное напряжение с исчезновением всех абдоминальных рефлексов наблюдается при прободении язвы. Такой живот в медицинской литературе еще называется «доскообразным». Мышечное напряжение в этом случае видно визуально, еще до пальпации.Напряжение может быть и локальным. Например, при выпотном желчном перитоните стенка живота уплотняется в области проекции желчного пузыря.
Мышечная защита является ранним местным симптомом. В то же время, по мере развития пареза кишечника и накопления экссудата, он исчезает. Отсутствие мышечного напряжения может наблюдаться у ослабленных пациентов, как правило, у пожилых людей.
Симптомы раздражения брюшины, выявляемые при осмотре
Классическим объективным симптомом раздражения брюшины является симптом Щеткина-Блюмберга. Симптом выявляет наличие воспаления и раздражения в брюшине.Методика проведения
Пациент находится в положении лежа с согнутыми в коленях ногами (для максимального расслабления брюшной стенки
). Врач медленно надавливает рукой на область передней брюшной стенки, туда, где предполагается воспалительный процесс. При этом пациент отмечает болезненность. При резком отнятии руки боль резко усиливается. Такой симптом считается положительным. Если при отнятии руки боль не изменяет свою интенсивность, то тогда симптом считается отрицательным.
При резко выраженном мышечном напряжении симптом сложно определить. Также диагностика затруднительна в случае, когда развился парез кишечника.
Большое диагностическое значение имеют общие симптомы при перитоните. Они обусловлены, проникновением токсинов в кровь и общей интоксикацией.
Общими симптомами перитонита являются:
- температура;
- многократная рвота;
- учащенное сердцебиение;
- низкое давление;
- снижение диуреза;
- сухость кожных покровов и заостренные черты лица;
- признаки ацидоза (повышение кислотности );
- спутанность сознания.
В клинике перитонита принято выявлять несколько стадий, для которых характерны свои симптомы.
Симптомы перитонита по стадиям
Реактивная стадия
Реактивная или начальная фаза характеризуется преобладанием местных симптомов и начальным развитием общих. Длительность ее составляет от нескольких часов до нескольких суток. При остром гнойном перитоните ее продолжительность ограничивается 24 часами.В этой стадии больной находится в вынужденном положении, как правило, лежа на спине с приведенными к животу ногами. Появляются такие общие симптомы как температура и учащенное сердцебиение. Температура обусловлена жизнедеятельностью бактерий и их проникновением в кровь. Степень подъема температуры прямо пропорциональна патогенности микроорганизмов. Так, при стрептококковом и стафилококковом перитоните температура поднимается до 39 – 40 градусов Цельсия. При туберкулезном – 38 градусов. Одновременно с поднятием температуры учащается число сердечных ударов. На этом этапе развития болезни это связано с повышенной температурой. Известно, что на каждый поднятый градус сердце увеличивает число своих сокращений на 8 ударов в минуту.
На этой стадии также появляется тошнота и рвота. Язык у пациента становится обложенным и суховатым. При осмотре пациента выявляется поверхностное щадящее дыхание. При умеренном болевом синдроме сознание ясное, при болевом шоке – спутанное. Также на этой стадии выявляются объективные симптомы раздражения брюшины, такие как симптом Щеткина-Блюмберга.
Токсическая стадия
Эта стадия длится от 24 до 72 часов. В ней начинают превалировать общие симптомы, которые обусловлены общей интоксикацией, нарушениями водно-электролитного обмена и метаболическими нарушениями.Токсины с током крови и лимфы разносятся по всему организму. В первую очередь, они достигают печени и легких, в результате чего развивается печеночная недостаточность и дистресс легких. Дыхание становится частым, поверхностным, иногда прерывистым. Пациента продолжает мучить рвота, рвотные массы при этом становятся зловонными.
Основные осложнения на этой стадии связаны с обезвоживанием и водно-электролитными нарушениями. В связи с нарушением сосудистого тонуса и изменением проницаемости сосудистой стенки (все вызвано действием токсинов
) жидкость просачивается в полость брюшины. Развивается состояние ангидремии, для которого характерно снижение уровня жидкости в организме. Пациента мучает жажда, которая не проходит при питье. Язык становится сухим, обложенным бурым налетом. Артериальное давление падает, а частота сердечных сокращений компенсаторно увеличивается до 140 ударов в минуту. В то же время из-за гиповолемии (сниженного артериального давления
) сердечные тоны становятся глухими и слабыми.
Частая рвота приводит к потере не только воды, но и солей организма. Из-за гипокалиемии и гипонатриемии могут появляться судороги или же аритмия .
Состояние больного еще больше ухудшается, когда развивается олигурия. При этом суточный объем мочи снижается с нормы в 800 – 1500 до 500 мл. Известно, что с мочой из организма выводятся все продукты обмена. К ним относятся мочевина , мочевая кислота , индикан. Однако при олигурии они не выводятся, а остаются в организме. Это приводит к еще большей интоксикации организма.
В то же время местные симптомы перитонита становятся стертыми. Мышечное напряжение пропадает, а ему на смену приходит вздутие живота . В этой стадии развивается парез кишечника, для которого характерно отсутствие его перистальтики. Также стихает или полностью исчезает боль, что связано с накоплением экссудата в полости брюшины.
Если не предпринять экстренные меры, то эта стадия может перейти в терминальную.
Терминальная стадия
Эта стадия развивается спустя 72 часа и более от начала заболевания. Она характеризуется обезвоживанием организма и развитием прекоматозного состояния. Лицо пациента в этой стадии соответствует описаниям Гиппократа (facies Hippocratica ). Черты такого лица заостряются, глаза и щеки западают, цвет лица приобретает землистый оттенок. Кожа становится очень сухой и стянутой до такой степени, что виски вдавливаются. Сознание спутанное, пациент чаще всего лежит неподвижно. Живот сильно надут, пальпация его безболезненна. Пульс больного при этом нитевидный, дыхание прерывистое.Сегодня терминальная стадия, конечно же, встречается исключительно редко.
Выраженность местных и общих симптомов при перитоните зависит от степени его распространения и причины заболевания. Классическое стадийное течение наблюдается при разлитом перитоните. При локализованных формах симптомы выражены не так ярко.
Симптомы хронического перитонита
Классические симптомы перитонита при хронической его форме, как правило, стерты и не выражены. Больной не предъявляет жалобы на острые боли, рвоту или мышечное напряжение. Поэтому длительное время этот вид перитонита может протекать незаметно.В то же время основные симптомы связаны с длительной, хронической интоксикацией организма.
Симптомами хронического перитонита являются:
- снижение массы тела;
- повышенная потливость;
- длительная субфебрильная температура;
- периодические запоры ;
- периодические боли в животе .
Другие симптомы хронического перитонита обусловлены спаечным процессом. Так, хронический перитонит чаще всего протекает в сухой форме, для которой характерен слипчивый процесс. Спайки, которые при этом образуются, стягивают петли кишечника и нарушают его двигательную активность. Таким образом, развивается синдром периодической непроходимости кишечника. Пациента мучают периодические запоры, которые учащаются по мере развития болезни. Также появляются боли в области живота, периодические вздутия. По мере распространения спаечного процесса симптомы становятся чаще и тяжелее.
Диагностика перитонита
Диагностика перитонита основывается на анамнестических данных и клинической картине. Данные анамнеза (истории болезни ) особенно важны при хронических формах перитонита. Зная, чем болел пациент ранее или чем болеет сейчас, можно с наибольшей точностью предположить место первичной инфекции. При хроническом перитоните объективные данные, выявляемые во время осмотра, скудны и поэтому врач может прибегнуть к дополнительным методам обследования. Одним из таких исследований является диагностическая лапароскопия . Этот метод диагностики позволяет визуально осмотреть полость брюшины, не делая больших разрезов на животе, как при операции. Во время этой манипуляции врач осматривает через трубку, совмещенную с объективом, листки брюшины и оценивает их состояние. Как правило, при хроническом перитоните брюшина покрыты фибриновыми пленками, а между ее листками образуются спайки.При остром и разлитом перитоните диагностика не представляет затруднений. Как правило, жалобы пациента и объективные данные, выявляемые при осмотре, достаточны для диагноза. Основные симптомы, которые выявляет врач при осмотре, связаны с раздражением брюшины. Таковыми симптомами являются мышечное напряжение, позитивный симптом Щеткина-Блюмберга.
Лечение перитонита медикаментами
Летальность перитонитов на сегодняшний день по-прежнему высока, поэтому проблема лечения очень актуальна. Поскольку перитонит в 99 процентах случае является вторичным заболеванием, то его лечение должно начинаться с устранения первопричины. Как правило, оно заключается в оперативном вмешательстве с целью удаления лопнувшего аппендикса, ушивании перфорированной язвы или удалении гнойного желчного пузыря. Одновременно с этим проводят медикаментозное лечение, направленное на коррекцию всех тех нарушений, которые развиваются при перитоните. Таким образом, лечение перитонита должно быть комплексным и совмещать в себе различные методы.Лечение перитонита медикаментами направлено на устранение инфекции (ставшей причиной перитонита ), на коррекцию метаболических нарушений, а также на предупреждение развития осложнений.
| Группа препаратов | Представители | Механизм действия | Как принимать |
| Антибиотики Антибактериальная терапия является основной в лечении бактериальных перитонитов. Поскольку чаще всего причиной перитонита является микробная ассоциация из 2 и 3 организмов, то целесообразно назначать антибиотики широкого спектра. | Из группы пенициллинов:
Из группы аминогликозидов:
Из группы макролидов:
| Нарушают синтез компонентов клеточной стенки, таким образом, препятствуя дальнейшему размножению бактерий в полости брюшины. Антибиотики из группы аминогликозидов блокируют синтез белков, необходимых бактериям для их жизнедеятельности. | При перитонитах средней тяжести антибиотики, в основном, назначаются внутримышечно. Как правило, назначаются ударные дозы антибиотиков. Бензилпенициллин - по 15.000.000 ЕД (единиц действия ) в сутки, ампициллин и метициллин – по 3 – 4 грамма, гентамицин – от 2 до 3 мг на кг массы тела. Суточную дозу разделяют на 2 – 4 приема. В тяжелых случаях и в случае септического шока антибиотики назначают внутривенно капельно. |
| Инфузионные растворы Применяются с целью восстановления потерянной жидкости, а также для профилактики обезвоживания и гипертермии. | 5-ти и 25-ти процентный раствор глюкозы:
| Благодаря высокой осмолярности эти растворы удерживают жидкость в сосудистом русле. Восполняют потерянную воду и соли организма. | Все эти препараты назначаются внутривенно капельно (крайне редко - струйно
). Объем назначаемого раствора определяется индивидуально исходя из количества потерянной организмом жидкости. |
| Дезинтоксикационные средства и сорбенты Эта группа препаратов применяется с целью выведения токсинов и бактерий из организма. Препараты необходимы для предупреждения развития токсического шока и других осложнений. |
| Связывает токсины, которые проникли в кровь из полости брюшины, и выводит их. | Объем раствора зависит от возраста и состояния больного. В среднем вводят от 200 до 500 мл внутривенно капельно. |
| Нормализует проницаемость сосудистой стенки (которая нарушена при перитоните ), тем самым, препятствуя проникновению через нее токсинов. | 10 мл 10-ти процентного раствора разводят в 200 мл изотонического раствора и вводят внутривенно капельно. | |
| Мочегонные средства Эта категория препаратов применяется для форсированного диуреза. Методика форсированного диуреза назначается вместе с дезинтоксикационными препаратами и гипертоническими растворами для скорейшего выведения токсинов из организма. |
| Блокирует реабсорбцию натрия, тем самым увеличивая объем мочи. Оказывает быстрый, но кратковременный эффект. | Одну – две ампулы препарата вводят внутривенно, после того как был введен гипертонический раствор. Например, в конце капельницы с 400 мл 20-ти процентной глюкозы или раствором маннитола, вводят 4 мл (40 мг ) фуросемида. |
| Жаропонижающие средства Для устранения температуры. | Блокируют синтез веществ, которые участвуют в воспалении и повышают температуру. | Парацетамол – по 500 мг (одна таблетка
) 4 раза в сутки. Ибупрофен - по 400 мг (одна таблетка ) 2 – 3 раза в сутки. |
|
| Противорвотные препараты Используются в лечении перитонита с целью устранения таких симптомов как тошнота и рвота. |
| Оказывает тонизирующее действие на мускулатуру желудочно-кишечного тракта. Блокирует рецепторы рвотного центра и, тем самым, оказывает противорвотный эффект. | Вводят внутривенно или внутримышечно по 10 мг (2 ампулы ) два или три раза в сутки. Максимальная суточная доза равняется 60 мг. |
| Антихолинэстэразные препараты Используются для восстановления моторной функции кишечника и предупреждения его пареза. |
| Повышают тонус мускулатуры кишечника и усиливают его перистальтику, предотвращая развитие пареза. | Убретид вводят внутримышечно, однократно в дозе 0,5 мг (одна ампула
). Повторную инъекцию делают только через 24 часа. Прозерин вводят подкожно, в дозе 1 мл 0,05 процентного раствора два раза в сутки. |
| Антикоагулянты Применяются для профилактики тромбозов , которые характерны для гнойного перитонита. |
| Уменьшает агрегацию тромбоцитов , предотвращая образование тромбов. Также уменьшает проницаемость сосудистой стенки. | Можно применять как внутривенно, так и подкожно. Назначается также и после оперативного вмешательства. Доза колеблется от 25000 до 50000 ЕД в сутки. |
| Анаболические препараты У пациентов с перитонитом скорость катаболических (процесс распада ) реакций максимально повышена. Поэтому назначают препараты, которые уменьшают этот процесс. | С целью активации анаболических процессов назначают анаболические стероиды:
| Ретаболил активирует процессы анаболизма, в основном, за счет синтеза белков в организме. Инсулин повышает энергетические процессы в организме. | Ретаболил вводят внутримышечно 100 – 200 мг мужчинам, 50 – 100 мг женщинам раз в неделю. Из расчета, что одна единица инсулина приходится на 5 мг глюкозы, внутривенно вводят от 250 до 500 мл 10-ти процентного раствора глюкозы вместе с инсулином. |
Лечение перитонита должно быть индивидуальным. Необходимо учитывать особенности течения патологического процесса, форму перитонита (сухой или влажный ), а также этиологический фактор. Последний играет решающую роль в эффективности лечения. Так, при туберкулезном перитоните назначают противотуберкулезные препараты – изониазид, рифампицин, этамбутол. При подозрении на анаэробную флору – линкомицин, трихопол , гентамицин, а также проводят гипербарическую оксигенацию (подача кислорода под высоким давлением ). При асептическом перитоните, вызванном острым панкреатитом, назначаются антиферменты – контрикал. При разлитых формах перитонита применяется методика промывания брюшины (перитонеальный диализ ).
Необходимо отметить, что назначение обезболивающих препаратов при перитоните противопоказано. Во-первых, болеутоляющие смазывают клиническую картину, что особенно опасно в остром периоде болезни. И это касается всех патологий, относящихся к разделу «острого живота» в хирургии. Во-вторых, большинство болеутоляющих средств ослабевают двигательную активность кишечника, тем самым, ускоряя развитие пареза кишечника. Также не разрешается вводить слабительные, которые способствуют распространению патологического процесса.
Операция при перитоните
Когда нужна операция при перитоните?
Выявление перитонита является абсолютным показанием для того, чтобы было проведено экстренное хирургическое вмешательство. Ход процедуры зависит от причины, спровоцировавшей воспаление брюшины, но во всех случаях операция преследует одинаковые цели и проводится по определенному алгоритму.Целями оперативного вмешательства при перитоните являются:
- устранение экссудата (жидкость, выделяющаяся из кровеносных сосудов при воспалении ) и инфицированных тканей;
- резекция или изолирование источника инфекции;
- декомпрессия (освобождение от жидкости и газов ) желудочно-кишечного тракта;
- санация брюшной полости.
- предоперационная подготовка;
- обеспечение доступа;
- устранение или отграничение очага инфекции;
- промывание брюшной полости;
- декомпрессия кишечника;
- дренирование (создание условий для постоянного оттока содержимого ) брюшной полости;
- ушивание раны.
Подготовка к операции
Основная задача предоперационной подготовки заключается в коррекции нарушенных функций организма.Этапами подготовительной терапии пациента являются:
- внутривенное вливание препаратов;
- опорожнение желудочно-кишечного тракта;
- анестезия.
Характер инфузионной терапии зависит от возраста и веса пациента и наличия сопутствующих заболеваний. В некоторых случаях целесообразна катетеризация вен, которая позволяет увеличить скорость вливаний и лучше контролировать процесс.
Целями внутривенного влияния являются:
- Восполнение объема циркулирующей крови.
- Коррекция нарушений центрального и периферического кровообращения.
- Обеспечение необходимой концентрации антибиотиков в тканях для меньшего распространения инфекции и профилактики септического шока. При выраженном синдроме полиорганной недостаточности и нестабильном кровообращении пациенту проводится искусственная вентиляция легких.
Если диагностирован перитонит на ранней стадии, проводится однократное опорожнение желудка с помощью зонда. При более запущенных процессах зонд оставляется на весь период восстановления после операции. Очищение нижних отделов кишечника осуществляется при помощи клизм.
Анестезия
Обезболивание при оперативном лечении перитонита проводится на базе многокомпонентной анестезии и использованием мышечных релаксантов. Широко используется последнее время спинномозговая анестезия. Обязательным этапом обезболивания является новокаиновая блокада. Благодаря этой процедуре снижается необходимость в наркотических анальгетиках. Также новокаин способствует улучшению трофики тканей и устранению рефлекторного сосудистого спазма, что обеспечивает более ранее восстановление функциональности желудочно-кишечного тракта.
Разрез при проведении операции
Хирургическое вмешательство при воспалении серозной оболочки брюшины проводится при помощи срединной лапаротомии (разрез, который проводится по белой линии живота, от нижнего конца грудины к лобку
). Данный вид лапаротомии предоставляет доступ ко всем зонам брюшной полости. В зависимости от месторасположения очага инфекции сделанный разрез можно расширить в требуемом направлении. Коррекция брюшной раны при помощи специальных ранорасширителей предоставляет возможность быстро и с минимальным уровнем травм получить доступ к любому отделу брюшной полости. В случаях, когда распространенный гнойный перитонит диагностируется только в ходе операции, которая выполняется из другого разреза, врач переходит на срединную лапаротомию.
Удаление или отграничение причины перитонита
Устранение источника перитонита представляет собой главную цель операции. Действия врача на данном этапе операции зависят от того, какой именно орган является источником инфекции. Если причиной воспаления является орган, удаление которого предоставляется возможным (аппендикс или желчный пузырь
), то проводится резекция этого органа. Если перитонит стал причиной перфорации полого органа, его ушивают. Также может быть проведено удаление пораженного участка желудочно-кишечного тракта с наложением колостомы или энтеростомы (методы выведения наружу тонкой или ободочной кишки
) или изоляция очага инфекции. При перитоните, который возникает после операции на кишечнике, по причине несостоятельности швов анастомоза (соединение двух полых органов
) в некоторых случаях проводятся нерадикальные операции. Такие манипуляции включают в себя отсасывание гнойного содержимого при помощи дренажных трубок, изолирование источника перитонита при помощи тампонирования, вывод межкишечного анастомоза наружу.
Очищение брюшной полости
Промывание брюшной полости при помощи специальных растворов позволяет снизить количество болезнетворных микроорганизмов в экссудате и способствует более эффективному устранению инфекции. Для того чтобы сохранить целостность серозного слоя, исключается использование марлевых салфеток для удаления гноя. Также из-за опасности нарушения серозного покрова не устраняются плотные отложения фибрина (вещество, которое образуется при свертывании крови
). Составы, которые используют для промывания, предварительно охлаждают до температуры, которая варьирует от +4 до –6 градусов. Данная процедура позволяет достигать сужения сосудов и снижения интенсивности обменных процессов, уровень которых при данной болезни резко повышается.
Декомпрессия кишечника
Для удаления из кишечника скопившихся жидкости и газов, в тонкую кишку через ротовую полость проводят длинный зонд с большим количеством отверстий. Также зонд может быть проведен через прямую кишку. Если отсасывание содержимого не является результативным, врач проводит илеостомию (вывод части тонкой кишки наружу через отверстие в брюшной стенке
). Толстую кишку, в случае необходимости, дренируют через заднепроходное отверстие. В редких ситуациях для установки зонда накладывают стому (созданное искусственным путем отверстие и выведенное на переднюю стенку брюшной области
) на желудок или аппендикс.
Очищение брюшной полости
Для дренирования брюшной полости используются специальные полые трубки. Дренажи вводят в правую и левую область малого таза, с обеих сторон диафрагмы и под печень. Если в ходе операции был выявлен гнойный перитонит и причина инфекции устранена, то проводится перитонеальный лаваж (введение через катетер специальных препаратов в брюшную полость и ее удаление спустя некоторое время
). Данная процедура позволяет эффективно очищать брюшную полость.
Зашивание хирургической раны
Метод завершения операции зависит от того, каким образом будет проводиться лечение остаточной инфекции.
Вариантами ушивания операционного разреза являются:
- Наложение сплошного шва без дренажей – этот способ используется при несильном уровне распространения инфекции, когда отсутствует риск возникновения абсцессов. В таких случаях расчет идет на то, что организм может самостоятельно справиться с инфекционным процессом при помощи антибиотиков.
- Зашивание разреза с пассивным дренированием – дренажи используются для оттока экссудата и ввода антибиотиков.
- Сближение краев раны – используется при установке дренажей у брюшной стенки для промывания брюшины и вывода гноя.
- Открытый способ – применяется при наличии большого количества гноя или обширного воспаления тканей брюшной стенки. При таком методе вывод экссудата проводится через открытую рану, которая прикрывается тампонами.
Послеоперационный период
Состояние пациента после хирургического вмешательства при перитоните требует пристального внимания, так как к воспалению присоединяются такие факторы как перенесенная анестезия, операционная травма и недостаточное питание.Направлениями послеоперационной терапии являются:
- прием антибиотиков для снижения количества вредных микробов в организме;
- проведение лечебных мероприятий, направленных на детоксикацию организма;
- коррекция метаболических нарушений;
- восстановление функциональности кишечника.
Нужна ли госпитализация для лечения перитонита?
Для лечения перитонита необходима госпитализация. Амбулаторное (на дому ) лечение перитонита в любой его форме недопустимо. Перитонит является острой хирургической патологией с непредсказуемым течением, летальность которого очень высока. На любом этапе этой болезни могут возникать осложнения, которые поставят под угрозу жизнь пациента. Поэтому при малейших подозрениях на перитонит необходима экстренная госпитализация. После комплексного лечения в условиях стационара необходимо длительное наблюдение у врача-хирурга.Питание при перитоните
Диетотерапия представляет собой важное звено послеоперационной реабилитации после перитонита. Хирургическое вмешательство вызывает нарушение функциональности организма, поэтому запасы белков , жиров и углеводов истощаются. Поэтому рацион питания пациента после перитонита должен быть сбалансированным и включать в себя все элементы для нормализации энергетического обмена. Определение конечной диеты (состава, продолжительности ) зависит от причины, которая вызвала перитонит. Послеоперационный период делится на несколько этапов, которые определяют характер питания пациента.Фазами восстановительного периода являются:
- первая (ранняя ) – длится от 3 до 5 дней;
- вторая – продолжительность от 2 до 3 недель;
- третья (дальняя ) – заканчивается при полном восстановлении трудоспособности пациента.
Питание на первом этапе
Обеспечить полноценную поддержку пациента после операции необходимыми питательными ингредиентами можно только с помощью искусственного питания. Для удовлетворения потребностей организма в белке и предупреждения осложнений больному проводится парентеральное кормление (введение питательных веществ внутривенно ). При появлении перистальтики кишечника пациента переводят на энтеральное питание (введение смесей при помощи зонда через рот, нос или специальное отверстие в брюшной стенке ). Состав питания и продолжительность определяются медиком в зависимости от общего состояния больного. Парентеральное и энтеральное кормление позволяют уменьшить вероятность осложнений и сократить сроки восстановительного периода после операции перитонита.Питание на втором этапе
При появлении стула и положительной динамике состояния организма, пациента переводят на естественное питание. Главным правилом кормления является постепенный ввод новых продуктов и постоянный контроль самочувствия пациента.В течение некоторого периода (от 2 до 5 дней ) после завершения искусственного кормления пациенту назначается специальная диета с невысокой энергетической ценностью (до 1000 килокалорий в сутки ). В сутки больному необходимо употреблять примерно по 20 грамм белков и жиров и 200 грамм углеводов. Количество употребляемой поваренной соли следует ограничить до минимума, а прием жидкости должен быть не меньше 2 литров в сутки. Консистенция блюд должна быть жидкой или полужидкой.
- кисель, желе (овощные, фруктовые, мясные );
- слабый мясной бульон;
- отварные яйца (всмятку );
- фруктовые и ягодные соки домашнего приготовления;
- пюре из овощей со сливочным маслом.
Основная диета второй фазы реабилитации после оперативного лечения перитонита
Рацион питания должен удовлетворять все потребности больного в питательных веществах и способствовать заживлению затронутых во время операции органов. Также одной из ключевых целей диеты является восстановление функциональности желудочно-кишечного тракта.
Принципы составления меню для больного после лечения перитонита
Повышенное содержание белка – достаточное его количество входит в состав следующих продуктов:
- яйца;
- мясо (баранина, говядина, индейка, крольчатина );
- рыба (сайра, семга, сардина );
- рыбные продукты (икра, печень трески );
- молочные продукты (твердые и полутвердые сыры, сметана, сливки ).
- сахар;
- мармелад;
- варенье;
- сдобные и другие изделия из пшеничной муки;
- заменители сахара.
- коричневый рис;
- морковь;
- баклажаны;
- картофель;
- бобовые;
- курага;
- чернослив.
- растительное масло (кукурузное, подсолнечное, оливковое );
- сливочное масло;
- сметана, сливки, молоко, творог;
- рыба средней жирности.
Правилами основной диеты являются:
- Режим питания – должен состоять из 5 – 6 приемов пищи.
- Паузы между едой – не более 4 часов. Ужин – за 1 – 2 часа до отхода ко сну.
- Температура блюд – средняя. Исключается слишком горячая или холодная еда.
- Консистенция пищи – жидкая, кашицеобразная. В вареном виде еда может обладать более плотной структурой, чем каша, но должна подаваться в протертом виде.
- Рекомендуемая термическая обработка – варка или приготовление на пару. Также допускается использование духового шкафа, но без образования корочки на продуктах.
- Отдых после приемов пищи – по возможности, особенно в обеденные часы, после приема употребления пищи необходимо принимать горизонтальное положение на 15 – 30 минут.
- Прием жидкости – чай, молоко и другие напитки следует употреблять спустя 20 – 30 минут после еды. Количество жидкости, принимаемой за 1 раз не должно превышать 1 стакан.
К продуктам, провоцирующим увеличенную секреторную деятельность желудка, относятся:
- насыщенные мясные и овощные бульоны;
- копченые, вяленые колбасные изделия;
- соленая, маринованная рыба;
- консервы промышленного производства;
- изделия из сдобы;
- томатный соус, кетчуп, соевый соус, горчица, хрен;
- соленые, маринованные овощи;
- кислые, соленые, пряные заправки для блюд;
- недостаточно зрелые или кислые фрукты;
- несвежие растительные и животные пищевые жиры;
- шоколад;
- кофе, какао;
- напитки, содержащие углекислую кислоту.
К продуктам, употребление которых должно быть минимальным при основной диете, относятся:
- изделия из цельного зерна – хлеб из грубо помолотой муки, макароны твердых сортов, каши из цельнозерновых круп;
- овощи – белокочанная капуста, брокколи, горох, зеленая фасоль, шпинат, сушеные грибы;
- фрукты – финики, крыжовник, смородина, яблоки, бананы, грейпфруты, апельсины, авокадо.
Ежедневными нормами химического состава основной диеты являются:
- белки – 100 грамм (60 процентов животного происхождения );
- жиры – от 90 до 100 грамм (30 процентов растительные );
- углеводы – 400 грамм;
- калорийность – от 2800 до 2900 килокалорий.
Рацион питания больного с перитонитом должен быть богат витаминами и микроэлементами , недостаток которых можно восполнить при помощи витаминно-минеральных добавок. Основным показателем, на который следует ориентироваться при составлении меню, является самочувствие больного. Если при употреблении в пищу определенных блюд у пациента возникает дискомфорт в эпигастральной области, тошнота или рвота, от таких продуктов или изделий следует отказаться.
- Хлеб – пшеничные изделия вчерашней выпечки или подсушенные в духовом шкафу.
- Супы – готовятся на картофельном или морковном отваре. Могут быть добавлены такие продукты как крупы (необходимо хорошо разварить ), овощи (следует протереть ), молоко. Заправлять первые блюда можно сливочным маслом.
- Мясо – котлеты (паровые, отварные ), запеканки, суфле. Рекомендована говядина, баранина (нежирная ), свинина (обрезанная ), курица, индейка.
- Рыба – используют нежирные сорта для отваривания или приготовления на пару цельным куском. Кожу предварительно удаляют. Также возможны котлеты или тефтели из рыбного филе, заливное.
- Молочные продукты – молоко, нежирные сливки, некислый кефир, творог, простокваша, ряженка. Продукты могут употребляться самостоятельно или быть использованы для приготовления запеканок, муссов, кремов.
- Яйца – отваренные всмятку, паровые омлеты.
- Каши – варятся на воде или молоке из таких круп как гречка, манка, рис.
- Овощи – картофель, морковь, свекла. Овощи можно просто отваривать, готовить из них пюре, оладье (паровые ), котлеты (паровые ), суфле.
- Готовые изделия – молочная колбаса, несоленая нежирная ветчина, детские сосиски, творожные сырки.
- Десерты – желе, кисель, несладкий компот.
- Напитки – разбавленные водой соки из сладких ягод, чай слабой заварки, отвар шиповника.
- Завтрак – 1 сваренное всмятку яйцо, рисовая каша на молоке, чай.
- Поздний завтрак – гранулированный (некислый ) творог, отвар из шиповника.
- Обед – суп картофельный без мяса, котлеты куриные паровые и пюре из моркови, компот их сухофруктов.
- Полдник – отвар из пшеничных отрубей с подсушенным хлебом.
- Ужин – рыба отварная, салат из вареных овощей, чай с молоком.
- За 1 – 2 часа до сна – 1 стакан молока.
Питание на третьем этапе
В большинстве случаев третья фаза послеоперационного периода совпадает с выпиской из больницы и переводом на амбулаторное лечение. Постепенно в рацион питания пациента вводят новые продукты, контролируя при этом реакцию организма.Правилами, в соответствии с которыми осуществляется переход на более разнообразную диету, являются:
- снижение ограничений на виды используемой термической обработки;
- плавное увеличение калорийности питания;
- замена протертой пищи твердыми продуктами.
- уменьшенное употребление сахара;
- минимальное использование острых приправ и специй;
- сокращение количества трудноперевариваемой пищи (животные жиры, бобовые, жирное мясо, сильно жареные продукты ).
Принципами распределения суточной калорийности являются (данные указаны в процентах от общего объема пищи):
- завтрак – 20;
- поздний завтрак – 10;
- обед – 35;
- полдник – 10;
- ужин – 20;
- поздний ужин – 5.
Профилактика дисбактериоза после перитонита
Большое значение при восстановлении после перитонита имеет профилактика дисбактериоза (уменьшение полезных и увеличение вредных бактерий в кишечнике ).Правилами питания, которые помогут восстановить микрофлору кишечника, являются:
- Отказ или снижение потребления всех видов сахара и его заменителей (мед, кленовый сироп, кукурузный сироп, глюкоза, фруктоза, мальтоза, сорбит, сахароза ).
- Исключение продуктов, приготовленных с использованием процессов ферментации (пиво, вино, сидр, имбирный эль ).
- Минимальное потребление пищевых изделий, которые могут содержать дрожжи и плесень (сыры, уксус, маринады, хлебобулочные изделия, изюм, квас ).
- Исключение блюд, в состав которых входят красители, ароматизаторы, усилители вкуса. Большая концентрация этих элементов находится в фаст-фуде.
- Употребление тушеной моркови и свеклы. В состав этих овощей входит пектин – вещество, которое обладает сорбирующим (всасывающим ) свойством и способствует выводу токсинов из организма.
- Включение в меню молочных и молочнокислых продуктов (кефир, творог, йогурт, кумыс, молоко ). Следует отметить, что пользу организму в борьбе с дисбактериозом приносят кисломолочные продукты, срок которых не превышает 1 дня. По истечении 24 часов в кефире и твороге развиваются сапрофитные бактерии, которые угнетают функцию кишечника и могут вызвать запоры.
- Употребление продуктов, обогащенных лактобактериями и бифидобактериями. Такими элементами обогащены такие кисломолочные продукты как бифидок, биокефир, кисломолочный лактобактерин.
- Внесение в меню слизистых супов и каш, приготовленных из гречневой или овсяной крупы. Эти блюда улучшают работу кишечники и препятствуют поносам.
Можно ли лечить перитонит дома?
Перитонит – это заболевание, которое требует незамедлительного привлечения врачебной помощи. От начала развития болезни до терминальной фазы проходит небольшой период времени, продолжительность которого не превышает 3 суток. Поэтому несвоевременная диагностика и операция могут стать причиной смерти пациента.При перитоните в брюшную полость попадает кровь, моча, желчь, кал, содержимое желудка, вследствие чего организм испытывает сильную интоксикацию. Удалить источник инфекции и устранить последствия перитонита можно только в специальных клинических условиях с использованием медицинского оборудования и широкого спектра лекарственных препаратов. В больнице пациенту обеспечивается адекватная предоперационная подготовка, которая позволяет легче переносить хирургическое вмешательство. После завершения операции больной проходит многоуровневую послеоперационную терапию для предупреждения осложнений. Реализовать все стадии лечения перитонита на соответствующем уровне в домашних условиях невозможно.
Последствия перитонита
Последствия перитонита заключаются в развитии многочисленных осложнений как во время самой болезни, так и в восстановительном периоде.Осложнениями перитонита в остром периоде болезни являются:
- острая почечная недостаточность ;
- легочные осложнения;
- токсический шок;
- обезвоживание организма.
Острая почечная недостаточность
Острая почечная недостаточность является тяжелым последствием перитонита, которое характеризуется резким снижением функции почек. Известно, что основная функция почек заключается в выведении токсических продуктов обмена из организма. Из-за поражения почек токсинами бактерий, которые распространяются с током крови из полости брюшины по всему организму, эта функция резко падает. Результатом этого является задержка этих продуктов в организме человека.Наиболее опасным продуктом жизнедеятельности нашего организма является мочевина. Повышенное ее содержание в крови называется уремией. Опасность этого состояния заключается в том, что являясь осмотически активным веществом, она увлекает за собой воду. Легко проходя через клеточные мембраны, мочевина, проникая в клетку, приводит к клеточной гипергидратации. Клетка при этом становится набухшей и отекшей, а функции ее утрачиваются.
Также мочевина может выпадать и образовывать кристаллы, которые впоследствии будут отлагаться в органах. При почечной недостаточности происходит также задержка азотистых оснований в организме. Наибольшую опасность представляет аммиак, который благодаря своей липофильности легко проникает в ткань мозга, повреждая ее.
К сожалению, поражение ткани почек часто бывают и необратимым. Поэтому острая почечная недостаточность часто может перетекать в хроническую форму. При морфологическом исследовании у людей, умерших от перитонита, в почках выявляются многочисленные некрозы (участки омертвения ) и кровоизлияния.
Легочные осложнения
Легочные осложнения развиваются в токсической стадии перитонита, когда токсины и бактерии из полости брюшины разносятся с током крови по всему организму. Попадая в легкие, они вызывают застой крови, нарушая процесс переноса кислорода в них. Главный механизм повреждения заключается в снижении синтеза сурфактанта (вещества, которое не дает легким спадаться ). Результатом этого является острый дистресс-синдром, который проявляется сильной одышкой , кашлем и болью в грудной клетке. Его тяжесть пропорциональна тяжести перитонита. Чем дальше прогрессирует основное заболевание, тем сильнее нарастает дыхательная недостаточность. Пациент становится цианотичным (цвет кожных покровов приобретает синий цвет ), у него регистрируется частое и поверхностное дыхание, сильное сердцебиение. Без коррекции дыхательных расстройств дистресс-синдром переходит в отек легких . Отек легких является одним из самых тяжелых осложнений, который может привести к летальному исходу. Это состояние характеризуется тем, что легочные альвеолы вместо воздуха заполняются жидкостью. В результате этого пациент начинает задыхаться, так как ему не хватает воздуха.Токсический шок
Токсический шок является одной из причин летальных исходов при перитоните. Он развивается в токсической стадии, когда происходит распространение токсинов из очага воспаления по всему организму. Известно, что одним из патогенетических звеньев при перитоните, является повышенная сосудистая проницаемость. Бактерии и их токсины с легкостью проходят в кровеносное русло через поврежденную стенку. Вместе с кровью они разносятся по всему организму, вызывая полиорганную недостаточность. Сначала они попадают в печень, потом легкие, сердце и почки. При этом из сосудов в полость брюшины устремляется вода, в результате чего артериальное давление падает. Если одновременно в кровь попадает очень большое количество токсинов, то все эти стадии происходят очень быстро. Резко поднимается температура, падает давление, а у пациента возникает спутанное сознание. Одновременная развившаяся полиорганная недостаточность прогрессирует очень быстро. У токсического шока очень высокий процент летальных исходов, которые могут развиться уже через несколько часов.Обезвоживание организма
Обезвоживание организма или же эксикоз характеризуется потерей жидкости из организма от 5 процентов от нормы и более. При эксикозе наблюдается недостаток воды не только в кровеносном русле, но и во всех клетках организма. Поскольку вода является источником жизни, в организме человека она участвует во всех обменных процессах. Ее недостаток сказывается на работе всех органов и систем. Ткани, потерявшие воду, утрачивают свои функции. Развиваются тяжелые повреждения мозга, почек и печени.Осложнениями перитонита в послеоперационном периоде болезни являются:
- инфицирование послеоперационного шва;
- повторный перитонит;
- парез кишечника;
- спайки.
Инфицирование послеоперационного шва также является частым осложнением. Риск его развития максимально повышен у людей, страдающих избыточной массой тела или болеющих сахарным диабетом . Нагноение шва наблюдается в раннем послеоперационном периоде. Шов становится красным, отечным и болезненным. Через пару суток из него начинает вытекать гной. Параллельно у пациента появляется температура, озноб , ухудшается общее самочувствие.
Парез кишечника проявляется отсутствием двигательной активности кишечника. Является грозным осложнением, так как с трудом поддается коррекции. Чаще всего развивается при разлитом перитоните или вследствие длительных операций. При этом пациента мучают болезненное вздутие, длительные запоры. Парез кишечника также может развиваться и в периоде самой болезни. В этом случае он затрудняет диагностику перитонита, так как не дает классических симптомов раздражения брюшины и мышечного напряжения.
Спаечный процесс является практически неизбежным при перитоните. Любое нарушение целостности брюшины, в том числе и ее воспаление, сопровождается развитием спаечного процесса. В результате этого образуются соединительнотканные тяжи, которые соединяют между собой петли кишечника. Спаечный процесс развивается в позднем послеоперационном периоде. Спайки могут вызывать изначально частичную, а потом и полную непроходимость кишечника. Их проявлением являются длительные боли в области живота и запоры. Сложность спаечного процесса заключается в том, что в большинстве случаев требуется повторное вскрытие брюшной полости и удаление спаек. Это необходимо с целью восстановления кишечной непроходимости, так как далеко зашедший спаечный процесс стягивает петли кишечника настолько, что блокирует его непроходимость.
Последствием перитонита также является длительное истощение больного. Его восстановление продолжается месяцы. Пациенты при этом могут терять значительную часть от массы своего тела. Это происходит, потому что при перитоните происходит усиленный распад всех строительных веществ нашего организма (белков, жиров, углеводов ). Этот феномен получил еще название «катаболической бури». Поэтому пациенты, перенесшие перитонит, максимально истощены и ослаблены.
Летальность перитонитов по-прежнему высока. При гнойном и разлитом перитоните по различным данным она составляет 10 – 15 процентов случаев. Исход во многом зависит от своевременной госпитализации. Благоприятный исход болезни возможен в 90 процентах случаев при операции, проведенной в течение нескольких часов после попадания желудочного или кишечного содержимого в брюшную полость. Если хирургическое вмешательство было осуществлено в течение дня, вероятность благоприятного исхода сокращается до 50 процентов. При проведении оперативного лечения позже третьего дня положительные шансы больного не превышают 10 процентов.
В сознании больных и их родственников это слово нередко приобретает фатальный смысл. Вместе с тем существуют формы местного в ответ на воспалительные заболевания или повреждения органов брюшной полости, когда полное излечение больных достигается своевременно и адекватно выполненной операцией.
Причины заболевания
Воспаление брюшины может происходить в результате бактериального инфицирования или воздействия агрессивных агентов неинфекционного характера: крови, жёлчи, желудочного сока, панкреатического сока, мочи. Наиболее часто перитонит является результатом перфорации или деструкции органов брюшной полости (при аппендиците, разрыве дивертикула толстой кишки, кишечной непроходимости, остром и др.), что приводит к попаданию в брюшную полость содержащих бактерии каловых масс или гноя. Более редкая причина проникающие ранения брюшной полости, когда инфекция заносится либо извне, либо с содержимым поврежденных полых органов. В некоторых случаях причиной перитонита становится гематогенное распространение инфекции из очагов в органах и тканях.
Симптомы перитонита
Клиническая картина перитонита, как правило, развивается остро и быстро. В отсутствие лечения от начала воспалительного процесса до смерти больного нередко проходит всего 2-3 суток.
Симптомы перитонита включают резкую, постоянно усиливающуюся при перемене положения , тошноту, рвоту, быстрый подъем температуры вплоть до высоких цифр, сопровождающейся ознобом и потливостью; потерю аппетита. При осмотре обнаруживается твердый болезненный живот, частый пульс, иногда падение артериального давления. В крови возрастает число лейкоцитов клеток, борющихся с инфекцией. При брюшной полости обычно видны заполненные жидкостью, растянутые петли кишечника, а при вертикальном положении больного скопление воздуха под диафрагмой, что является специфическим диагностическим признаком перфорации полых органов.
Диагностика перитонита
В приемном отделении стационара после осмотра хирурга больному выполняют УЗИ брюшной полости, обзорную рентгенограмму брюшной полости. Возможно, для подтверждения диагноза будет необходимо проведение диагностической лапароскопии или лапаротомии, а также других исследований. Если вы или близкий вам человек оказался в больнице, следует помнить, что перитонит является опасным для жизни заболеванием и отказ от медицинского вмешательства и диагностических процедур может существенно ухудшать прогноз.
Что можете сделать вы
Больному, испытывающему резкие боли в животе, которые не купируются спазмолитическими препаратами ( , баралгин), необходимо сразу же обратиться к врачу, а не ждать их спонтанного ослабления. Своевременный вызов «скорой помощи» в большинстве случаев является решающим в спасении пациента.
Чем поможет врач
Тяжесть и быстрое прогрессирование болезни требуют скорейшей постановки диагноза, госпитализации и начала лечения в первые 12 часов от начала заболевания. Лечебная тактика при перитоните зависит от причины его возникновения. Как правило, в такой ситуации необходимо хирургическое вмешательство и массивная антибиотикотерапия. Вероятнее всего в послеоперационном периоде пациенту потребуется интенсивная терапия в отделении реанимации.
Перитонитом называют острое воспаление листков брюшины, которое развивается вследствие агрессивного воздействия на нее разнообразных раздражителей (инфекционных, неинфекционных). Развитие перитонита сопровождается прогрессирующим ухудшением состояния больного и сильным болевым синдромом. Согласно медицинской статистике, смерть от перитонита составляет около 20% случаев смертности от острой хирургической патологии.
От чего бывает перитонит?
Причин возникновения перитонита брюшной полости выделяют большое множество, поэтому существует несколько классификаций воспаления брюшины, в основе которых лежат разные признаки.
От чего возникает перитонит? По путям заноса инфекции различают:
- Первичный перитонит (когда воспаление развивается после попадания инфекции через кровь или лимфу из какого-то органа).
- Вторичный перитонит (когда воспаление развивается в результате травмы или оперативного вмешательства). Среди этих перитонитов различают:
- перфоративный (при разрыве стенки органа, расположенного в брюшной полости);
- травматический (в результате травмы, полученной в живот);
- инфекционно-воспалительный (при переходе патологического процесса с органа брюшной полости на брюшину);
- послеоперационный (вследствие оперативных вмешательств на органах брюшной полости).
- Третичный перитонит (когда воспаление брюшины происходит на фоне ослабленного иммунитета при тяжелых генерализованных инфекциях или иммунодефицитных состояниях).
В зависимости от того, в каком объеме и что воспаляется при перитоните в брюшной полости, различают:
- Отграниченный (вовлечение брюшины происходит в месте первичного очага) - аппендикулярный, подпеченочный, поддиафрагмальный, пельвиоперитонит.
- Распространенный:
- диффузный перитонит (вовлечены две области брюшной полости);
- разлитой (вовлечены больше двух областей брюшной полости);
- общий (воспалена вся брюшина).
По патогенезу различают перитонит, который развивается в результате попадания в брюшную полость инфекции, желудочного содержимого (вместе с соляной кислотой), кишечного содержимого (каловых масс и микрофлоры), желчи (при разрыве желчного пузыря), мочи (при разрыве почечных лоханок или мочеточников), крови (при травмах или забросе крови при обильных месячных через маточные трубы).
Наиболее частыми причинами развития перитонита являются:
- разрыв аппендикса;
- прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки;
- перфорация стенки кишечника в месте тифоидной бляшки при брюшном тифе;
- повреждение кишечной стенки посторонним телом;
- омертвление участка кишки при ущемлении грыжи;
- разрыв дивертикула кишечника;
- разрыв кишечника при кишечной непроходимости;
- прободение стенки органа злокачественной опухолью.
При некоторых состояниях (например, при синдроме гипертензии в системе воротной вены печени) происходит выпотевание жидкости в брюшную полость из варикозно расширенного венозного русла - асцит. Эта жидкость по разным причинам может воспаляться. При внутренних кровотечениях (из печени, селезенки, почек) возникает гемоперитонеум (кровяной перитонит).
Симптомы и диагностика перитонита
Как проявляется перитонит? Симптоматика перитонита у взрослых очень яркая. Первые признаки перитонита - сильный болевой синдром и положительный симптом раздражения брюшины. Болевой синдром в симптоматике является ведущим. Боль нетерпимая и заставляет больных принимать вынужденное положение - на боку с плотно прижатыми к животу ногами. В клинической терапии различают три фазы заболевания:
- Реактивная (начальная, экссудативная) фаза. Обычно протекает в первые двое суток. Начинающийся перитонит проявляется в виде нарастающей симптоматики: от спазмов в животе до нетерпимых сильных болей. При этом возникает рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки, в результате чего живот пациента становится похожим на доску. Из общих симптомов пациент жалуется на сильную слабость, у него повышается температура тела.
- Токсическая фаза перитонита. Это период мнимого улучшения самочувствия пациента. Больные заторможены, часто - эйфоричны. В этот период происходит накопление токсинов в брюшной полости и проникновение их в кровь. Часто больных мучает тошнота и рвота (как признак нарастающей интоксикации организма). Внешний вид пациентов меняется: черты лица заостряются, кожные покровы бледнеют. Около 1/5 части больных перитонитом умирают во время токсической стадии. Часто это происходит вследствие того, что спустя пару дней после начала заболевания после приема большого количества обезболивающих средств происходит "улучшение" состояния больного, что воспринимается как выздоровление.
- Терминальная фаза (полиорганных нарушений). Защитные силы организма истощены. В результате этого происходит резкое ухудшение состояния больного: изнуряющая рвота, сильное вздутие живота, малейшее движение вызывает у больного сильную боль, отекают внутренние органы, поэтому появляется сильная одышка, сердцебиение и перестает отделяться моча. Кожа приобретает землистый цвет, щеки и глаза западают. Только каждый десятый пациент выживает после терминальной стадии даже в случае проведения оперативного вмешательства.
Согласно данным медицинской статистики, наиболее часто встречается осложненный аппендицит с перитонитом. Осложнение аппендицита перитонитом встречается в 10-15%, при этом гангренозный аппендицит выявляется почти в 95% случаев разрыва червеобразного отростка.
Несколько другая картина может наблюдаться при желчном перитоните. Возникает он вследствие излияния желчи из желчного пузыря в брюшную полость. Течение желчного перитонита зависит от объема излившейся желчи и ее стерильности. Если желчь в брюшную полость поступает в малых количествах, то перитонит может носить подострый или хронический характер с невыраженными болями и перитонеальными признаками.
Другая клиническая картина развивается при быстром поступлении желчи в полость живота. В таком случае симптоматика нарастает очень быстро, развивается желчно-геморрагический перитонит и наступает смерть.
Желчный перитонит развивается как раннее последствие после удаления флегмонозного или гангренозного холецистита в результате соскальзывания нитей со шва после операции. При постановке диагноза основополагающим симптомом будет недавно проведенная операция холецистэктомии (удаления желчного пузыря).
Через сколько можно умереть от перитонита, если не обратиться за помощью своевременно? Четкой статистики по этому вопросу не имеется. Это зависит от многих факторов (возраста, течения заболевания, сопутствующих заболеваний).
Есть ли шансы выжить при обширном перитоните? С уверенностью можно сказать, что без соответствующей медицинской помощи от обширного перитонита умирают 100% пациентов.
Симптомы и лечение у взрослых перитонита отличается от таковых у детей. Причины перитонита у детей могут быть очень разные. Чаще всего перитонит возникает вследствие разрыва органов брюшной полости. Перфоративные перитониты у детей в большинстве случаев развиваются после аппендицита (аппендикулярные перитониты). Но у детей часто возникают перитониты, причину которых крайне сложно установить (так называемые криптогенные).
В зависимости от причины перитонита и возраста ребенка меняются симптомы, течение и прогноз перитонита. В детской хирургии различают особые формы перитонита, которые не встречаются у взрослых:
- криптогенный пельвиоперитонит у девочек;
- перфоративный перитонит, развивающийся на фоне некротического энтероколита у новорожденных (чаще возникает у недоношенных детей вследствие тяжелой асфиксии родах в родах);
- перитонит на фоне пороков развития органов пищеварительного тракта (болезни Гиршпрунга, мекониевого илеуса, атрезии).
Как определить перитонит?
При осмотре и пальпации больных определяются следующие симптомы:
- ограничена подвижность передней брюшной стенки - она не участвует в дыхании;
- передняя брюшная стенка очень напряжена, может наблюдаться асимметрия или втянутость живота;
- живот при пальпации резко болезненный;
- определяется положительный симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) - при надавливании, а потом резком отнятии руки от места локализации наибольшей боли отмечается усиление боли;
- при влагалищном осмотре у женщин наблюдается болезненность и провисание заднего свода влагалища;
- при ректальном исследовании можно прощупать инфильтрат в малом тазу.
При простукивании передней стенки брюшной полости наблюдается исчезновение печеночной тупости и по всему животу прослушивается тимпанит (звук удара в барабан). При выслушивании кишечника с помощью фонендоскопа не слышно движение кишечника (гробовая тишина) или определяются патологические кишечные шумы.
Обычно постановка диагноза перитонита не представляет трудностей. Но для его подтверждения и уточнения требуются дополнительные методы исследования (лабораторная диагностика и инструментальные методы исследования):
- общий анализ крови (определяются признаки воспаления - повышение количества лейкоцитов, ускорение скорости оседания эритроцитов);
- биохимический анализ крови (выявляет возможную причину развития перитонита, определяет степень нарушения кислотно-щелочного равновесия в крови);
- общий анализ мочи;
- УЗИ органов брюшной полости, если необходимо - УЗИ органов малого таза (на УЗИ может обнаружиться первичный очаг);
- рентгенография брюшной полости (симптом "серпа" - достоверный признак при прободной язве, чаши Клойбера - при кишечной непроходимости);
- пункция через задний свод влагалища (часто жидкость или гной скапливается именно там, потому что между влагалищем и прямой кишкой находится самый глубокий карман из листка брюшины в малом тазу);
- лапароцентез (получение выпота из брюшной полости);
- компьютерная томография.
Лечение перитонита
Как лечат перитонит? Лечение перитонита всегда оперативное. Ему предшествует предоперационная подготовка, без которой тяжело добиться хороших результатов при операции.
Предоперационная подготовка включает:
- катетеризацию больного через подключичную вену;
- опорожнение мочевого пузыря и установка в нем катетера (для контроля функции почек во время операции);
- опорожнение желудка с помощью зонда;
- возмещение объема циркулирующей крови через подключичный катетер (вливаются коллоидные и кристаллоидные растворы, антибиотики, устраняется ощелачивание крови);
- противоферментную терапию;
- медикаментозное поддержание функций печени и почек, деятельности сердца;
- премедикацию (подготовку к общему наркозу).
Собственно оперативное вмешательство проводят после подготовки больного и после введения его в состояние глубокого наркоза. В ходе операции при перитоните необходимо:
- обнаружить и устранить очаг инфекции;
- провести промывание брюшной полости;
- установить газоотводную трубку в кишечник;
- дренировать брюшную полость.
Доступ при перитоните - срединный (по белой линии живота), от лобка до пупка и грудины. Такой большой доступ необходим для того, чтобы провести тщательную промывку брюшной полости.
Ход операции во многом зависит от причины возникновения перитонита:
- при прободении органа (например, при прободной язве желудка) проводится его ушивание;
- при перитоните кишечника, который развивается на фоне кишечной непроходимости, выполняется удаление части кишечника с образованием искусственного соустья или с выведением стомы на переднюю брюшную стенку;
- при прободении апендикса производится его удаление и ушивание дефекта кишки.
После обнаружения и ликвидации причины развития перитонита проводят промывание всей брюшной полости растворами антисептиков с дальнейшим ее просушиванием. Чем промывать брюшную полость? Современная медицина имеет выбор сильных антисептиков, растворы которых применяются для промывания брюшной полости при перитоните (Хлоргексидин, Фурациллин).
Чтобы удалять газы из кишечника после операции, во время ее проведения в тонкий кишечник устанавливают специальную газоотводную трубку.
Перед ушиванием брюшной полости в карманы, образующиеся листками брюшины, вставляют трубки для дренирования, через которые в первые дни будет удаляться выпот.
Послеоперационное лечение направлено на восстановление организма после оперативного вмешательства и на нормализацию всех органов и систем органов. Послеоперационный восстановительный период условно можно разделить на:
- Ранний (до 5 дней). В раннем периоде пациентам проводят:
- интенсивную медикаментозную (инфузионную) терапию - вливают до 10 л жидкости в сутки;
- дезинтоксикацию (выведение токсических продуктов распада из организма);
- антибиотикотерапию;
- стимулирование деятельности кишечника;
- иммунокоррегирующую терапию;
- поддержку сердечно-сосудистой деятельности;
- наблюдение и предупреждение осложнений.
- Поздний (до выписки, обычно 2-3 недели).
- Отдаленный (до возвращения к труду или получения инвалидности).
Сколько лечат перитонит? Если послеоперационный период протекает благоприятно, то дренажи могут снять на 3-4 сутки, а швы - на 8-9 сутки. С 5-6 суток больному могут разрешить передвигаться по больнице. Как правило, после снятия швов пациентов выписывают домой.
Диета после перитонита имеет большое значение для выздоровления. Независимо от того, какой была причина перитонита кишечника, после операции в первые 2-3 суток больному назначают полный голод. Со второго послеоперационного дня начинают парентеральное питание (раствор глюкозы, аминокислоты). Если пациент хорошо восстанавливается и у него появляется перистальтика (движение) кишечника, ему могут разрешить питье небольшими глотками - не более 1 чайной ложки в час, постепенно увеличивая объем. В то же время переходят на питание жидкой пищей через зонд.
К питанию обычным способом пациента могут перевести только после установления нормальной перистальтики кишечника, при самостоятельном отхождении газов и появлении первого стула. Рацион питания больного на первой неделе после операции должен быть максимально щадящим:
- питание не менее 6 раз в сутки;
- порции маленькие;
- температура блюд не должна быть выше комнатной температуры;
- преимущественное количество блюд должно быть в жидком виде - первые блюда (некрепкие бульоны, протертые супы, супы-пюре), картофельное пюре, яйцо всмятку, кисели;
- на 3-4 сутки после начала питания можно добавить к рациону отварное нежирное мясо или рыбу в протертом виде, слизистые каши, нежирные молочные продукты;
- исключаются из меню жирное мясо, бобовые, капуста, легкоусвояемые углеводы, свежий хлеб, специи;
- диета после выписки также должна быть щадящей (стоит избегать жирной, жареной, острой, пряной пищи, сдобы, белого хлеба, переедания, алкогольных напитков).
Как восстановиться после операции по поводу перитонита? Клинические рекомендации после операции по поводу перитонита включают:
- Вес тяжестей, разрешенных к переносу, не должен превышать 3 кг в течение первых 3 месяцев после операции.
- Воздержание от интимной близости на срок не менее 1,5 месяцев после операции.
- Пешие прогулки, лечебная гимнастика на укрепление мышц живота.
- Плаванье.
После такой обширной операции пациенту следует навсегда изменить свой образ жизни, поскольку ведение очень активной жизни, особенно в периоде восстановления, может привести к появлению нежелательных последствий.
Последствия после операции
Какие последствия могут возникать у пациентов в послеоперационном периоде? Последствия после операции, проведенной по поводу перитонита, могут быть ранними и отдаленными. Как правило, ранние осложнения перитонита возникают в случае позднего обращения больного за медицинской помощью. К ним относят состояния, которые могут привести к летальному исходу:
- острая сосудистая недостаточность;
- токсический шок;
- кровотечение;
- сепсис;
- синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром).
К отдаленным последствиям перитонита относятся заболевания или патологические состояния, возникающие после выписки из стационара:
- парез кишечника;
- кишечная непроходимость;
- спаечная болезнь;
- женское бесплодие;
- абсцесс между петлями кишечника;
- грыжи.
Важно! При сильных болях в животе необходимо срочно обратиться в хирургическую клинику, чтобы не пропустить развитие перитонита. Клиническая картина перитонитов может быть разнообразной, поэтому следует тщательно провести дифференциальную диагностику между всеми заболеваниями, которые дают похожую болевую симптоматику.
Прогноз для здоровья и жизни после перитонита
Можно ли вылечить перитонит? Прогноз для здоровья пациента после операции зависит от:
- возраста больного;
- разлитости процесса;
- срока, прошедшего от начала заболевания до операции;
- как быстро развивался перитонит;
- выраженности клинических проявлений;
- квалификации хирургов;
- адекватности инфузионной терапии;
- сопутствующих патологий.
Прогноз для жизни пациента также зависит от причины возникновения перитонита. Например, при раке кишечнике срок жизни пациента после операции будет меньше, чем при апендиците.
Сколько живут после операции? Если операция прошла успешно, то срок жизни больного после операции зависит от него самого. Смерть больного после операции может наступить лишь в случае возникновения ранних или отдаленных последствий.
Особого внимания заслуживает детская смертность от перитонитов. Особенно это выражено у недоношенных детей, последствия для которых в случае возникновения разлитого перитонита плачевны: практически в 80% случаев перфоративных перитонитов у недоношенных новорожденных заканчиваются летально.
Прогноз для жизни пациента при обширном перитоните не совсем благоприятный: в 40% случаев такой перитонит заканчивается летальным исходом. А вот смертность при ограниченных (местных) перитонитах довольна низкая (не более 2-3%). Современная медицина обладает большим спектром антибиотиков, с помощью которых удается уменьшить частоту летальных случаев.
Перитонит - опасная острая хирургическая патология, медлить при которой нельзя. Вариативность клиники перитонита значительно усложняет его диагностику. Поэтому при интенсивных болях в животе все врачи хирургического профиля (хирурги, детские хирурги, гинекологи), в первую очередь, должны иметь настороженность в отношении перитонита.
Перитонит – патологическое состояние, характеризующееся воспалением тонкой соединительнотканной оболочки (брюшины), покрывающей брюшную полость изнутри.
В большинстве случаев перитонит возникает в качестве осложнения различной хирургической патологии брюшной полости, сопровождающейся нарушением целостности стенки толстого (в 32% случаев) или тонкого кишечника (13% случаев), червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса) (3% случаев), желудка/двенадцатиперстной кишки (18% случаев) с истечением содержимого желудочно-кишечного тракта в полость живота.
Классификация перитонитов
- По путям распространения инфекции различают следующие виды перитонита:
- Первичный: обусловлен распространением инфекции через кровь (гематогенно) или лимфу (лимфогенно) из отдалённых очагов инфекции. В качестве примера можно привести спонтанный бактериальный перитонит, диагностирующийся у больных с циррозом печени/, или туберкулёзный перитонит у пациентов с тубёркулёзом лёгких;
- Вторичный: возникает как осложнение острой хирургической патологии, сопровождающейся перфорацией полых органов брюшной полости. Чаще всего причиной вторичного перитонита становится аппендицит (К35), перфоративная язва желудка (K25) или двенадцатиперстной кишки (К26), дивертикулёз (К57), нарушение кровообращения в ветвях брызжеечных артерий (инфаркт кишечника, тромбоз мезентериальных артерий)(К55.0), ущемлённая грыжа живота (К46.0), кишечная непроходимость, вызванная инвагинацией (К56.1) или заворотом (К56.2) кишечника, острый панкреатит (K85). Вторичный перитонит может быть следствием ошибки хирурга, допущенной во время хирургического вмешательства на брюшной полости (несостоятельность швов на кишечнике, повреждение стенок полых органов по неосторожности). Любое проникающее или тупое ранение брюшной полости также приводит к вторичному перитониту (разрыв селезёнки, печени, внутреннее кровотечение, ножевое или огнестрельное ранение);
- Третичный: диагностируется у пациентов со слабой иммунной системой, имеющих серьёзное заболевание других органов и систем (тубёркулёз, ВИЧ, СПИД).
- Классификация по течению:
- Острый перитонит;
- Хронический перитонит.
- В зависимости от наличия инфекции различают:
- Бактериальные (микробные) перитониты;
- Асептические/химические перитониты. Возможные причины асептических перитонитов – химикаты (соляная кислота желудочного сока), кровь, желчь, истекающие в брюшную полость. Асептическое воспаление серозной оболочки брюшной полости возможно у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка).
- Классификация по характеру экссудата:
- Сухой перитонит (без экссудата);
Экссудативный перитонит:
Серозный;
Фибринозный;
Гнойный перитонит;
Гемморагический.
Классификация по распространённости воспаления брюшины:
Местный (локальный) перитонит (с поражением одной области брюшной полости);
Распространённый/разлитой перитонит (с поражением 2-5 областей брюшной полости);
Тотальный (с поражением всей брюшины).
Причины перитонита
Непосредственная причина перитонита в подавляющем большинстве случаев – инфекция, вызывающая воспаление. Асептические перитониты, связанные с истечением стерильных биологических жидкостей в полость живота, считаются таковыми только в начале заболевания. Через какое-то время неизбежно происходит присоединение инфекции.
Пример истинного асептического перитонита – воспаление брюшины при системных заболеваниях соединительной ткани, обусловленное аутоиммунным процессом. Оперативное лечение в таких случаях обычно не требуется.
В большинстве случаев перитонит вызывается грамотрицательной и грамположительной кишечной флорой.
Специфическая инфекция также способна вызвать перитонит. Чаще всего диагностируется хламидийный (К67.0), гонококковый (К67.1), сифилитический (К67.2), туберкулёзный (К67.3) перитонит. Хламидийный и гонококковый перитонит больше характерен для женщин, из-за наличия прямых путей распространения инфекции из органов малого таза в брюшную полость через маточные трубы.
Факторы риска перитонита
Следующие патологические состояния и медицинские манипуляции увеличивают риск возникновения перитонита:
- Асцит, цирроз печени;
- Тяжёлые заболевания других органов и систем;
- Хронические воспалительные заболевания малого таза у женщин;
- Перитонит в прошлом у этого же пациента;
- Оперативные и диагностические вмешательства на брюшной полости;
- Перитонеальный диализ (процедура, использующаяся для очищения крови от токсинов и ядов).
Механизм возникновения перитонита
Рассмотрим механизм возникновения перитонита на примере аппендицита (воспаления червеобразного отростка слепой кишки).
Брюшина – тонкая соединительнотканная оболочка, выстилающая органы и стенки брюшной полости. Постоянно продуцирует незначительное количество жидкости, облегчающей скольжение внутренних органов, содержит большое количество кровеносных сосудов и нервов. В норме брюшина и брюшная полость стерильны.
Слепая кишка, как и любой другой отдел толстого кишечника, содержит в своём просвете огромное количество бактерий. В нормальных условиях эта микрофлора выполняет полезные функции, участвуя в пищеварении, синтезе витаминов, поддерживает иммунную систему. Однако при попадании этих же бактерий в стерильную полость живота они начинают проявлять свои патогенные свойства, провоцируя воспаление и интоксикацию. Ситуация осложняется большой площадью брюшины, через которую всасываются продукты жизнедеятельности бактерий и токсины.
В первые часы после начала аппендицита воспаление червеобразного отростка ограниченно его стенками. Боли, возникающие в этот период, обусловлены реактивным раздражением нервных окончаний, находящихся в брюшине, покрывающей аппендикс со всех сторон. По мере прогрессирования заболевания воспаление приводит к отёку и увеличению проницаемости стенок червеобразного отростка (флегмонозный аппендицит). Перитонит, начинающийся на этой стадии, захватывает собственную брюшину аппендикса, что провоцирует интенсивные боли в правой подвздошной области. Оперативное удаление червеобразного отростка на этой стадии предупреждает возможные осложнения в виде разлитого перитонита с переходом воспаления на другие области брюшной полости.
Позднее обращение за медицинской помощью провоцирует гангренозный аппендицит, с некрозом и прободением стенки червеобразного отростка. Содержимое слепой кишки и транссудат попадает непосредственно в брюшную полость, обсеменяя её кишечной флорой. Изменение положения тела провоцирует затекание инфицированного транссудата в подпечёночную область и другие отделы живота, что приводит к распространению инфекции. Через 24 часа после перфорации аппендикса можно говорить о разлитом перитоните, с парезом (параличом) кишечника.
Инфекционный процесс приводит к активации иммунной системы, массивной интоксикации организма и другим осложнениям. Без лечения перитонит приводит к сепсису – заражению крови, протекающему с полиорганной недостаточностью, заканчивающейся летальным исходом.
Ответ организма на инфекцию зависит от состояния иммунитета и здоровья больного, агрессивности инфекции, объёма кишечного содержимого, истёкшего в полость живота.
Стадии перитонита
Различают 3 последовательные стадии перитонита:
- Реактивная стадия: длится первые сутки после начала болей и характеризуется выраженной симптоматикой.
- Токсическая стадия: длится последующие 24-72 часа. Сопровождается увеличением интоксикации организма и снижением местных симптомов – болей в животе, напряжением брюшной стенки (период мнимого благополучия).
- Терминальная стадия: тяжёлый субтотальный или тотальный перитонит с массивной интоксикацией, полиорганной недостаточностью, токсическим шоком и необратимыми изменениями в организме.
Перитонит у детей
Перитонит в детском возрасте развивается быстрее и протекает агрессивнее, чем у взрослых. У новорожденных и грудных детей эта патология приводит к летальному исходу в 78% случаев. Ситуация осложняется отсутствием способности ребёнка подробно рассказать и показать, что его беспокоит и где у него болит. Единственные признаки патологии у таких пациентов – постоянный плач, отказ от груди, напряжение брюшной стенки, высокая температура, кровь в стуле. Основная причина перитонита у детей – заворот кишок, инвагинация кишечника, ишемические инфаркты кишечника.
Перитонит у пожилых людей
В отличие от детей, перитонит у пожилых людей может протекать с незначительными болями и скудной симптоматикой. Болевой синдром имеется только у 50% пациентов, напряжение мышц брюшной стенки – только у 34%. Причина в сниженной реактивности организма и возрастных изменениях. Более того, у пожилых людей с сахарным диабетом перитонит может протекать практически бессимптомно. Позднее обращение за медицинской помощью из-за отсутствия характерных симптомов обуславливает высокую летальность у пациентов этой возрастной группы.
Симптомы перитонита
- Сильные резкие боли в животе, положительные симптомы раздражения брюшины;
- Напряжение мышц брюшного пресса (“доскообразный” живот);
- Тошнота, без или с рвотой;
- Лихорадка (у 80% больных с перитонитом определяется высокая температура с ознобами);
- Отсутствие аппетита;
- Сильная жажда (категорически запрещается поить и кормить больного);
- Частый жидкий стул или отсутствие стула/отходящих кишечных газов;
- Редкое скудное мочеиспускание;
- Резкая слабость;
- Тахикардия;
- Липкий холодный пот;
- Отсутствие звуков кишечной перистальтики.
Диагностика перитонита
Инструментальные методы исследования используются для диагностики причин перитонита и дифференциальной диагностики заболеваний, дающих сходную симптоматику. Включают в себя рентгенографию живота, ЭКГ, УЗИ мочеполовой системы, печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы, эзофагогастродуоденоскопию (ЭФГДС). В спорных случаях применяют компьютерную томографию с контрастом.
Минимально необходимый набор лабораторных исследований:
- Общий анализ крови с лейкоформулой для определения лейкоцитоза;
- Анализ крови на амилазу (при подозрении на острый панкреатит);
- Общий анализ мочи (исключение острого пиелонефрита, дающего сходную симптоматику);
- Микроскопический и бактериологический анализ транссудата, полученного в ходе оперативного вмешательства, с посевом на чувствительность к антибиотикам;
- Анализы крови на группу и резус-фактор;
- Анализ крови на свёртываемость (коагулограмма, гемостазиограмма);
- Анализы крови на ВИЧ, RW, гепатит В и С;
- Анализ крови на биохимию.
Лечение перитонита
Основной метод лечения – хирургический. Цель оперативного вмешательства – устранить причины, приведшие к воспалению брюшины. При аппендиците – это удаление червеобразного отростка; при перфоративной язве – удаление язвы или радикальная гастроэктомия (резекция части желудка); при завороте кишок, ущемлённой грыже, при ишемическом некрозе кишечника – удаление нежизнеспособной части органа. Операция при перитоните - единственно доступный метод лечения, способный сохранить жизнь больного.
После устранения непосредственного источника инфекции проводится санация брюшной полости – перитонеальный лаваж. В ходе этой процедуры в полость живота вливают антисептические растворы, которые затем эвакуируют через дренажи (трубки, отводящие жидкость наружу).
Подготовка к операции при перитоните
Подготовка к оперативному лечению перитонита стандартная для любых вмешательств на брюшной полости. Включает в себя интенсивную антибактериальную терапию, промывание желудка и/или толстого кишечника, премедикацию (использование препаратов, облегчающих погружение в наркоз и предупреждающих осложнения анестезии), мероприятия по стабилизации состояния больного перед хирургическим вмешательством.
Лекарства и препараты при перитоните
Основа лекарственной терапии перитонитов – антибактериальная терапия, цель которой заключается в устранении инфекции. Используются современные антибиотики из группы фторхинолонов, цефалоспоринов, пенициллинов (конкретный препарат выбирается по результатам микробиологического исследования или эмпирическим путём).
Осложнения перитонита
Возможные осложнения перитонита:
- Образование абсцесса брюшной полости;
- Кишечная непроходимость;
- Спаечная болезнь;
- Острый тромбофлебит/тромбоз портальной вены печени;
- Абсцессы печени;
- Образование кишечных фистул;
- Синдром абдоминальной компрессии (патологическое увеличение давления в брюшной полости);
- Внутрибольничная инфекция.
Правильный образ жизни в период восстановления после перитонита
Последствия перитонита и полное восстановление организма длятся несколько месяцев. На протяжении этого времени необходимо соблюдать рекомендации врачей: использовать послеоперационный бандаж, предупреждающий образование послеоперационной грыжи, не поднимать тяжести, придерживаться здоровой и сбалансированной диеты, вести активный образ жизни с дозированными физическими нагрузками (прогулки на свежем воздухе, ходьба, дыхательные упражнения, гимнастика).
Питание при перитоните в острый период строго запрещено (запрещается принимать любую пищу или жидкости). В ранний послеоперационный период назначают стол №0 по Певзнеру – не крепкие мясные бульоны, соки, кисель, желе, плодово-ягодные отвары. Питание дробное, частое, малыми порциями, 6-8 раз в сутки. Запрещается приём грубой, жёсткой пищи.
Прогноз при перитоните
При своевременном оказании медицинской помощи прогноз благоприятный. Риск летального исхода составляет менее 5%. Отсутствие адекватной диагностики и лечения провоцирует осложнения в виде шока, сепсиса, полиорганной недостаточности (летальность достигает 50%). Возраст больного менее 10 лет и более 65 лет также связан с большим риском для жизни.
Профилактика перитонита
Первичная профилактика перитонитов невозможна. Вторичная профилактика заключается в своевременной диагностике и лечении патологий, приводящих к острому животу. У пациентов с асцитом/циррозом печени в качестве первичной профилактики спонтанного бактериального перитонита используют антибактериальную терапию.
Перитонит характеризуется тяжелыми общими симптомами, в том числе эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности. Летальность при перитоните всегда оставалась одной из самых высоких и достигала при послеоперационных хирургических перитонитах 55-90%. Несмотря на то, что такое грозное осложнение, как перитонит после операции кесарева сечения, в настоящее время встречается относительно редко (0,2-0,8%), летальность при этой форме гнойно-септических заболеваний остается высокой и достигает 26-35%.
Перитонит - воспаление брюшины, сопровождающееся развитием тяжелой интоксикации организма. Под перитонитом понимают диффузное распространение воспаления.
Локальные воспаления определяют как абсцессы брюшной полости (отграниченный перитонит). Перитонит является вторичным процессом, осложняющим течение основного заболевания. Идиопатический (первичный) перитонит, когда, не выявлен источник в последние 20- лет, вообще не встречается и исключен из классификации.
При диффузном перитоните, по распространенности по брюшине, различают: местный перитонит, когда поражается часть или одна анатомическая область полости; распространенный перитонит, когда процесс захватывает несколько областей, разлитый (общий), с поражением всей брюшины. Тяжесть интоксикации объясняется огромной протяженностью брюшины, - почти 10 кв. м с высокой экссудацией висцеральным листком и резорбцией париетальным. Поэтому токсины быстро и в большом количестве, поступают в кровь.
По этиологии перитонит разделяют на бактериальный (инфекционный), развивающийся при воспалительных заболеваниях внутренних органов или прободениях полых органов, а также при травмах; и асептический перитонит, когда воспалительный процесс брюшины вызывают или раздражающие химические вещества, или биологические жидкости - желчь, моча, кровь. Экссудат может быть: серозным, геморрагическим, фибринозным, гнойным, гнилостным. Клиническое течение бывает: острое, подострое и хроническое. При остром перитоните выделяют реактивную, токсическую и терминальную стадии течения.
