Внутричерепная гематома симптомы, лечение, описание. Черепно-мозговая травма у детей

Внутричерепная гематома представляет собой кровяное скопление, локализующееся в черепной полости. Оно сдавливает головной мозг. А еще образование уменьшает количество свободного пространства в черепной коробке. Причин возникновения такой патологии достаточно много. Данное состояние является опасным для здоровья, а иногда и для жизни.

Особенностью недуга патологии является то, что все симптомы проявляются не сразу после образования. Самым главным осложнением болезни считается отек головного мозга, появляющийся в результате сильного давления гематомы.

Внутричерепные гематомы можно классифицироваться таким образом:

1. Острые. Для них характерно достаточно быстрое по времени проявление (в течение 36 часов после образования).
2. Подострые. Первые симптомы такого поражения можно заметить на протяжении трех недель.
3. Хронические. Признаки в этом случае проявляются через 21 день после появления гематомы.

В зависимости от того, сколько крови скопилось, образование бывать малым, средним и большим.

Кроме этого, можно разделить гематомы по месту расположения:

1. Эпидуральные. Они находятся над твердой оболочкой головного мозга. Причиной кровоизлияния является разрыв артерии. Появляются такие повреждения, как следствие перелома черепа. Нужно сказать о высокой вероятности смертельного исхода для больного, если терапия была начата не своевременно. Даже небольшая по площади гематома опасна, поэтому медлить с обращением к врачу нельзя.
2. Субдуральные. В этом случае характерно размещение образования между твердой оболочкой и веществом мозга.
3. Внутрижелудочковые и внутримозговые. Скопление крови находится непосредственно в веществе мозга (в белом). Передача нервных импульсов при этом сильно нарушается.
4. Внутричерепные, затрагивающие ствол головного мозга.
5. Диападезные. Они появляются в результате геморрагического пропитывания. Характерной особенностью является то, что сосуд остается целым.

Какой бы вид внутричерепной гематомы ни развился, все они являются опасными для здоровья и требуют срочного лечения.

Какие причины возникновения патологии существуют

Внутричерепная гематома провоцируется такими факторами:

• инсультом (гемморагическим), возникающим в результате чрезмерного повышения артериального давления;
• разрывом аневризмы;
• опухолью головного мозга;
• атеросклеротическим поражением сосудов, приводящим к их истончению;
• черепно-мозговой травмой, сопровождающейся разрывом артерий.

Лечение патологии нужно начинать незамедлительно, поэтому диагностика должна быть быстрой и качественной. Для пожилого человека даже небольшая по сложности травма может оказаться губительной и привести к серьезному нарушению мозгового кровообращения. Внутричерепная гематома не редкость. Дело в том, что процесс старения приводит к истончению стенок кровеносных сосудов, потере их эластичности, увеличению ломкости.

Как проявляется патология

Внутричерепная и внутримозговая гематома проявляются в зависимости от места их локализации, размера и типа. Признаки не наблюдаются сразу же после получения повреждения. Присутствует светлый промежуток. Каждый тип гематомы имеет свои симптомы:

1. Эпидуральная. При ней наблюдается сильная головная боль, спутанность сознания, сонливость. В особо сложных случаях пациент может впадать в кому. Если объем гематомы превышает 150 мл, то больной умирает. С той стороны, где локализуется поражение мозга, наблюдается сильное расширение зрачка. В дальнейшем у пациента отмечается появление онемение участков кожи и частей тела, развивается эпилепсия.
2. Субдуральная. Появляется постепенно усиливающаяся головная боль. Далее, отмечается тошнота, рвота, судорожные припадки. У детей наблюдается увеличение размеров головы. Если размер повреждения небольшой, то скопление крови может рассасываться само.
3. Внутримозговая гематома характеризуется головной болью, локализующейся с одной стороны и постепенно усиливающейся. Больной теряет сознание, у него развивается рвота (многократная), судороги. Дыхание становится хриплым. Если поражен ствол головного мозга, то избежать летального исхода не удается.
4. Если внутримозговая гематома появилась вследствие разрыва аневризмы, у пациента появляется ощущение удара в голову, сопровождающегося сонливостью, заторможенностью движений, судорогами, а также сильной головной болью.

Запомнить нужно одно: при наличии внутричерепной гематомы симптомы сразу не появятся. Это не значит, что повреждение так просто прошло. После любой травмы головы или ухудшения самочувствия желательно сразу же обратиться к врачу.

Как определяется патология

Внутричерепные или внутримозговые гематомы не проявляются внешне на голове. То есть у больного может не быть даже кровоподтека. Однако диагностировать заболевание нужно как можно быстрее. Для этого используются такие методики:

1. Опрос больного (при возможности) для выяснения симптоматики патологического состояния.
2. КТ или МРТ. Эти инструментальные исследования помогут увидеть, в каком состоянии находятся ткани головного мозга, насколько большой является гематома, какие структуры она затрагивает. Томография – это основной метод диагностики, позволяющий получить максимально полную и точную информацию.

Только после диагностики можно производить хирургическое вмешательство и применять медикаментозное лечение.

Особенности лечения заболевания

Представленное поражение представляет огромную опасность для жизни пациента, поэтому его лечение следует начинать как можно раньше. Внутричерепная, а иногда и внутримозговая гематома, удаляется посредством хирургического вмешательства, что тоже несет определенную опасность. Вид операции во многом зависит от типа, размера и расположения скопления крови.

После осуществления вмешательства больному назначается курс медикаментозного лечения. Он должен принимать противосудорожные лекарства, а также препараты для контроля посттравматических судорог. Такие проявления у некоторых пациентом наблюдаются даже через год после получения травмы.

Некоторое время после проблемы и проведения операции у больного может отмечаться нарушение концентрации внимания, частичная потеря памяти. Иногда она восстанавливается полностью, хотя бывают случаи, когда некоторые фрагменты из жизни для больного так и остаются неизвестными.

Внутримозговая гематома предусматривает продолжительный период восстановления. Взрослым пациентам для реабилитации потребуется как минимум полгода. Если такая патология была диагностирована у детей, то они способны восстановиться немного быстрее.

Ежели размеры гематомы небольшие, то она способна рассосаться самостоятельно. Естественно, пациент в этот период должен строго соблюдать постельный режим и выполнять предписания доктора. Время лечения составляет 3–4 недели. Лучше, если пациент будет находиться в стационаре под контролем врачей.

После того как внутримозговые гематомы полностью вылечиваются, у человека могут продолжать появляться определенные признаки травмы.

Последствия гематомы

Представленное поражение головного мозга не исчезает бесследно. После него практически всегда остаются определенные последствия:

1. У больного часто остаются головные боли, усиливающиеся при физической или психологической нагрузке.
2. Нередким последствием является головокружение.
3. Человека преследует частая общая слабость в теле.
4. Расстройства памяти могут сопровождать пострадавшего всю оставшуюся жизнь. При этом амнезия может быть частичной или полной.
5. Внутримозговые гематомы часто провоцируют посттравматическую эпилепсию, которая требует постоянного лечения. Такая патология характерна для тех случаев, в которых была повреждена мозговая ткань.
6. У пострадавшего впоследствии может отмечаться снижение интеллекта. Причем развивается оно по-разному: быстро или медленно. Чаще всего это расстройство стабильно прогрессирует, и к нему впоследствии присоединяются другие нарушения функциональности организма.

Так, можно понять, что внутримозговые гематомы провоцируют серьезное нарушение деятельности всего организма. Даже при наличии небольших по площади поражений нужно обязательно пройти курс лечения. Несвоевременная помощь всегда чревата осложнениями.

ДТП, удар по голове, падение с высоты, стойкая гипертония – причины внутричерепных кровоизлияний. Наличие основных симптомов: резкие сильные головные боли, тошнота, потеря сознания, обморок, паралич, эпилептические припадки, судороги – сигнал для обращения к врачу. От места локализации гематомы зависит тяжесть больного. Внутричерепная гематома образуется в головном мозге путем скопления крови, сдавливает его структуры, повышает внутричерепное давление. Диагностика проводится при помощи аппаратов компьютерной томографии и магнито-резонансного томографа. Специализированное лечение проводят в отделениях нейрохирургии при помощи хирургического вмешательства.

Внутричерепная гематома являет собой скопление крови в мозге. Она относится фактически к черепно-мозговым травмам (ЧМТ). По структуре выделяют 60% бытовых, 30% составляют криминальные, 25% – транспортные аварии и 15% травмы, связанные с производством.

Внутричерепное кровоизлияние (гематома) приводит к уменьшению пространства в голове, создается стискивание мозга. Появляется гематома как следствие разрыва артерии, вены, истечения крови (аневризма, травма, опухоли и другие).

Большую угрозу таит в себе внутричерепная гематома. Стискивая мозг, повышается на него давление, идет отек с последующим разрушением мозговых структур.

Виды внутричерепных гематом по месту расположения:

• эпидуральные;
• субдуральные;
• субарохноидальные;
• внутримозговые, внутрижелудочковые.

Гематома внутричерепная составляет 0,4-7,5% от ЧМТ.

Причины и симптомы внутричерепной гематомы

Первопричиной внутричерепной гематомы является механическое воздействие на голову при ДТП, падениях с высоты, результат – разрыв сосуда. Повреждение сосудов встречается не только при травмах, но и при аневризме, стойкой гипертонии, неврологических болезнях, проблемах печени, не контролируемом приеме тромболитиков, заболеваниях крови и аутоиммунных процессах. Симптомы внутричерепной гематомы сильно зависимы от скорости нарастания кровотечения. Когда у человека появляется внутричерепная гематома, симптомы ее бывают такими:

• сильные, внезапные боли в голове;
• склонность ко сну, оглушенность;
• головокружение и потеря сознания;
• нарушение устной коммуникации или ее полная потеря;
• неодинаковые по размеру правый и левый зрачки;
• отсутствие или асинхронность телодвижений.

Судороги, кома разной степени тяжести и летальный финал бывают при обширных кровоизлияниях.

Эпидуральные гематомы

Эпидуральная гематома располагается над твердой мозговой оболочкой. Образуется внутричерепное кровотечение после обрыва сосуда, расположенного в области внутренней поверхности черепа и верхней плоскости твердой мозговой оболочки. Признаки эпидурального кровоизлияния определяются его локализацией:

• резкая, нетерпимая головная боль;
• спутанное восприятие реальности;
• эпилептиподобные припадки;
• паралич конечностей;
• усиливающееся увеличение зрачка в стороне поражения;
• прогрессирующие парезы конечностей;
• кома.

Очаговая неврологическая симптоматика нарастает постепенно. Изредка после просветления (24-48 часов от травмы) помалу появляются общемозговые проявления: сильные, распирающие боли в голове.

Субдуральные гематомы

Травматические внутричерепные субдуральные гематомы располагаются под твердой оболочкой. Кровоизлияние появляется после разрыва венозного соединительного синуса твердой оболочки и венозной системы головного мозга, кровь изливается медленно. В клинике преобладают сдавливающие головные боли в комбинации с рвотой центрального генеза. У ребёнка может наблюдаться увеличение головы. Другие симптомы: эпиформные приступы, судороги, расширение зрачка на стороне поражения.

Внутримозговые и внутрижелудочковые гематомы

Причина внутримозгового кровоизлияния – разрыв сосудов различного калибра. Нередко внутричерепные гематомы сочетаются с субдуральными или эпидуральными, локализуются в области подкорковых узлов. Преобладает боль в одной половине головы, дыхание слабое, хриплое, потеря сознания, паралич конечностей, судорожный синдром.

Внутрижелудочковые мозговые кровоизлияния являются результатом удара спинномозговой жидкостью в желудочки и сосуды. Клинически у больных проявляется потеря сознания, сердцебиение, учащенное поверхностное дыхание, гипертермия, чрезмерное потоотделение, горметония, глазодвигательные нарушения.

Диапедезные гематомы

Диапедезные гематомы появляются как итог пропитывания (пропотевания) крови через измененную стенку сосуда. При травмах встречаются редко, чаще при неврологических и сосудистых заболеваниях. Характерна резкая внезапная головная боль. У детей они практически не встречаются.

Диагностика

Диагностика ЧМТ требует использования большого арсенала инструментальных и лабораторных методов.

КТ (компьютерная томография) – неболезненный метод исследования, основанный на получении снимков среза головы пациента через обработку данных со сканера при помощи рентгена.

Для проведения КТ исследования нет противопоказаний.

МРТ (магниторезонансная томография) – неинвазивный метод, основанный на поглощении радиочастотных импульсов под магнитным полем протонами. Противопоказаниями для проведения МРТ являются такие состояния:

• металлические предметы в голове и теле (угроза смещения);
• подключение больного к ИВЛ или кардиостимулятору;
• внутричерепные клипсы;
• зубные протезы из металла.

При внутричерепной гематоме КТ более информативно, чем МРТ из-за преобладания биохимических преобразований в самой гематоме. МРТ не несет достаточной информации для определения повреждений костей черепа, субарахноидальных и внутримозговых кровоизлияний, а на КТ хорошо визуализируются именно костные структуры.

Лечение внутричерепной гематомы

Лечение больных с внутричерепной гематомой распределяется на два этапа:

1. Обеспечение доступа к пострадавшему, его госпитализация в лечебное учреждение.
2. Осмотр пострадавшего в больнице, принятие решения о специализированном лечении.

На первом этапе лечение выполняет экстренная медицинская помощь. Второй этап – стационарный (госпитальный, специализированный).

В специализированных отделениях нейрохирургии проводится по показаниям оперативное вмешательство (удаление гематомы). Вмешательство может быть трех видов: костнопластическая трепанация, пункционно-аспирационное удаление, стереотаксическое удаление.

Костнопластическая трепанация заключается в следующем: в черепе делают отверстие, через которое с помощью вакуума удаляют скопление крови. Зону повреждения омывают физраствором и закрывают гемостатической губкой.

Пункционно-аспирационное лечение предполагает прокалывание гематомы иглой и введение канюли, через которую извлекают кровь.

Стереотаксическое лечение внутричеревной гематомы чаще проводят при инсультах. Просверливается в черепе отверстие, в гематому вводят специальную трубку, по которой высасывается кровь.

Заключение

Внутричерепная гематома - тяжелое заболевание, характеризующееся скоплением крови в головном мозге, создающим на него давление, разрушающее его структуру. Возникает после ДТП, травм, ударов, падений с высоты, заболеваний. Преобладание очаговой неврологической симптоматики указывает на тяжесть заболевания и состояние больного. Диагностика основана на данных КТ и МРТ.

Сегодня самый передовой метод лечения – хирургический. Своевременная диагностика и лечение пострадавшего (ребенка или взрослого) с внутричерепной гематомой обычно возвращают к нормальной жизни.

При появлении внутричерепных гематом происходит разрыв кровеносного сосуда, и излившаяся кровь скапливается на ограниченном участке между твердой мозговой оболочкой и костями черепа, сдавливая те или иные участки мозга. Такое состояние может нести угрозу жизни больного и практически во всех случаях требует начала безотлагательного лечения, которое может проводиться консервативным или хирургическим путем.

В этой статье мы ознакомим вас с причинами, разновидностями, симптомами, методами диагностики и лечения внутричерепных гематом. Эта информация поможет вам не пропустить тревожные симптомы и вовремя обратиться к специалисту для лечения этого жизнеугрожающего состояния.

Причины

Травма головы может привести к нарушению целостности мозговых сосудов.

Любое кровоизлияние является следствием травмы или разрыва кровеносного сосуда. Причиной нарушения его целостности и образования внутричерепной гематомы могут становиться:

• травмы костей черепа, сопровождающиеся нарушением целостности кровеносных сосудов (травмы при ДТП, удары по голове, огнестрельные или неогнестрельные ранения, родовые травмы, падения с высоты);
• , сопровождающиеся длительной артериальной гипертензией;
• аномалии в строении кровеносных сосудов (артериовенозные мальформации, артериальные аневризмы);
• сосудистая патология аутоиммунного, инфекционно-аллергического или аллергического генеза ( , узелковый периартериит);
• нарушения свертываемости крови ( , вирусная геморрагическая лихорадка, серповидно-клеточная и другие виды анемий);
• тяжелые неврологические патологии (церебральная амилоидная ангиопатия);
• прием (противосвертывающих) препаратов.

Наиболее часто причинами образования внутричерепных гематом становятся травмы головы и черепа, длительная артериальная гипертензия и аномалии в строении мозговых сосудов.

Классификация внутричерепных гематом

Выраженность симптоматики при внутричерепных кровоизлияниях зависит от их места локализации.

Выделяют такие разновидности внутричерепных гематом:

• внутримозговая – находится в толще тканей головного мозга;
• субдуральная – находится между паутинной и твердой (наружной) оболочкой мозга;
• эпидуральная – находится между твердой оболочкой и костями черепа.

Внутричерепные кровоизлияния могут быть единичными или множественными, одно- или двухсторонними. В некоторых случаях при ударе по голове кровоизлияние формируется не только в области травмы, но и с противоположной стороны. При множественных гематомах варианты внутричерепных кровоизлияний могут быть самыми различными. Например, у больного в результате травмы могут наблюдаться правосторонняя субдуральная малая гематома и левосторонняя средняя эпидуральная гематома.

По течению внутричерепные гематомы могут быть:

• острыми – симптомы появляются в течение 3 суток;
• подострыми – симптомы появляются в течение 3-21 суток;
• хроническими – симптомы появляются более чем через 21 день.

В зависимости от размера внутричерепные гематомы разделяют на:

• малого объема – до 50 мл;
• среднего объема – от 51 до 100 мл;
• большого объема – более 100 мл.

Симптомы

Субдуральные и эпидуральные внутричерепные гематомы всегда вызывают сдавливание головного мозга, и именно этот факт определяет возникающую симптоматику. При внутримозговых гематомах происходит пропитывание тканей мозга кровью, и пораженные участки утрачивают свои функции, что и вызывает появление характерных симптомов.

Внутримозговые гематомы

Обычно внутримозговые гематомы имеют форму шара и на 2/3 части состоят из свернувшейся крови (сгустков), а на 1/3 – из жидкой крови. Чаще они локализуются в лобных или височных долях, и чуть реже в теменной. Внутримозговые гематомы, вызванные травмами, расположены ближе к коре больших полушарий мозга, а гематомы, спровоцированные разрывом сосудов при атеросклерозе или артериальной гипертензии, – в глубоких слоях мозга.

Как правило, симптомы при внутримозговых гематомах начинают проявляться практически сразу после их образования, и наиболее тяжелым периодом для больного становятся первые 2-3 недели после кровоизлияния. Тяжесть его состояния обусловлена не только симптомами самой гематомы, но и нарастающим в первые дни отеком мозга, который вызывает прогрессирование очаговых и дислокационных симптомов. В этом периоде у больного может наблюдаться или декомпенсация имевшихся ранее сопутствующих заболеваний, или развитие новых (нарушений функций почек или печени, сахарного диабета, пневмонии и др.).

Излившаяся кровь пропитывает мозговые ткани, и даже при небольших объемах кровоизлияния происходит сдавление тканей мозга. Именно поэтому для их классификации применяется следующая шкала по размерам:

• малого объема – до 20 мл;
• среднего объема – от 20 до 50 мл;
• большого объема – более 50 мл.

Симптомы определяются местом локализации, объемом гематомы и темпом развития дислокационно-гипертензивного синдрома и разделяются на:

1. Очаговые симптомы . Их характер определяется зоной поражения тканей мозга. Симптомы могут выражаться в нарушении или утрате способности понимать и воспроизводить речь, парезе мимических мышц лица, выпадении полей зрения, резком нарушении координации движений, утрате критичности к своему состоянию, нарушениях памяти, параличе или парезе конечностей (чаще рук), утрате чувствительности определенного участка тела, развитии психического расстройства.
2. Признаки дислокации мозга . При смещении мозга вниз происходит вклинивание миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, и такое смещение мозговых структур вызывает сдавление продолговатого мозга. У больного развивается нистагм, диплопия, косоглазие и появляется плавающее движение глазных яблок, нарушения глотания, дыхательной и сердечной деятельности. При попадании крови в желудочковую систему мозга состояние больного резко ухудшается: у него поднимается температура до 38-40 °С, появляется периодическое судорожное сокращение мышц, сознание угнетается до коматозного состояния. Во многих случаях кровоизлияние в желудочки мозга приводит к смерти больного.
3. Признаки повышения внутричерепного давления . У больного появляется резкая , выраженная слабость, тошнота и рвота, отечность лица, синяки под глазами, отек глазного нерва, боли при поворотах головы, ухудшения периферического зрения, шум в ушах, гипотония и признаки обморочного состояния.

При внутричерепных гематомах больной часто бывает обездвижен длительное время, и это может приводить к развитию такого тяжелого осложнения как тромбоэмболия легочной артерии.

Прогноз при такой разновидности внутричерепных гематом зависит от многих факторов:

• объем и место локализации кровоизлияния;
• возраст больного;
• выраженность поражения стволовых отделов, отвечающих за дыхание и другие жизненно важные функции;
• наличие сопутствующих заболеваний, гематом, участков размозжения головного мозга, вдавленных переломов черепа и др.

Как правило, у выживших больных к концу 2-3 недели происходит регресс общемозговых симптомов, и в основном присутствуют очаговые симптомы, выраженность которых в дальнейшем определяет степень инвалидизации пациента.

Субдуральная гематома

В большинстве случаев субдуральные гематомы являются следствием черепно-мозговых травм и значительно реже появляются из-за сосудистых патологий головного мозга или приема антикоагулянтов. Они наблюдаются в 40% случаев всех внутричерепных гематом, встречаются у больных разных возрастных групп (но чаще после 40 лет) и чаще выявляются у мужчин, чем у женщин (3:1).

Причиной развития острых субдуральных гематом чаще становится тяжелая черепно-мозговая травма, а подострых и хронических – легкая травма. Часто они являются двухсторонними и возникают не только на стороне травмы, но и с противоположной стороны.

Характер и выраженность симптомов при субдуральных внутричерепных гематомах весьма вариабельны, и их проявления зависят от объема и темпа кровоизлияния, места локализации скопления крови, зон ее распространения и других факторов. Такая особенность развития клинической картины при этой разновидности внутричерепных гематом объясняется тем, что причиной появления субдуральных гематом часто становятся тяжелые травмы, сопровождающиеся опасными повреждениями головного мозга.

Клиническая картина при субдуральной внутричерепной гематоме складывается из таких основных симптомов:

• общемозговые;
• очаговые;
• вторичные стволовые.

Появление субдуральных гематом сопровождается наличием «светлого» промежутка: после появления кровоизлияния у больного наблюдается полное отсутствие клинических симптомов. Он может развиваться, в зависимости от тяжести травмы, в разные сроки и иметь разную выраженность.

Острая субдуральная гематома

При острой субдуральной гематоме «светлый» промежуток присутствует редко (длится 10-20 минут или несколько часов, иногда 1-2 суток), и может почти отсутствовать или, в редких случаях, быть почти незаметным, т. к. кровь быстро изливается в пространство между паутинной и твердой (наружной) оболочкой. В начале у больного появляются интенсивные головные боли, тошнота и рвота, то есть общемозговые симптомы. Немного позднее к ним присоединяются признаки сдавления и поражения тканей мозга:

• кратковременная утрата сознания;
• состояние умеренного оглушения;
• нарушения чувствительности;
• диффузные нарушения мышечного тонуса;
• дезинтеграция сознания: снижение критики к своему состоянию, нелепое поведение, нарушение контроля над тазовыми органами, эйфория;
• разные размеры зрачков (в некоторых случаях);
• нарушения речи;
• пирамидальная недостаточность: нарушение походки, дрожание подбородка, нистагм, парезы и параличи конечностей, судороги.

По мере нарастания сдавливания мозговых тканей состояние больного ухудшается. Вначале повышается артериальное давление и учащается дыхание. Затем показатели артериального давления резко снижаются, пульс становится замедленным, а дыхание прерывистым. У больного могут развиваться эпиприпадки, он может впадать в сопор или, в тяжелых случаях, в кому. При тяжелых повреждениях мозговой ткани субдуральная гематома может приводить к летальному исходу.

Подострая субдуральная гематома

При подострых субдуральных гематомах больной теряет сознание на несколько минут и после его восстановления у него может присутствовать оглушенность или наступать «светлый» промежуток, который может продолжаться до 14 суток. У некоторых больных на протяжении этого времени отсутствуют всяческие признаки поражения мозговой ткани, и они предъявляют жалобы только на снижение толерантности (устойчивости) к физическим и психоэмоциональным нагрузкам, слабость и несильные головные боли. Иногда возможно появление незначительного повышения показателей артериального давления и невыраженной брадикардии.

После завершения «светлого» промежутка наступает психомоторное возбуждение, обморок, появляются судороги и следующие симптомы:

• увеличение размеров зрачка и отсутствие его реакции на свет со стороны поражения мозга;
• мышечная слабость в руках и ногах (с противоположной стороны от гематомы);
• нарушения речи;
• брадикардия;
• повторяющаяся или неукротимая рвота;
• нарушения психики: дезориентация во времени и месте, отсутствие критики к своему состоянию, неадекватность поведения, эйфория.

На фоне таких ухудшений у больного наблюдается помрачение сознания вплоть до оглушения, сопора или комы, а если сдавление мозга достигает ствола, то возникают тяжелые нарушения дыхательной и сердечной деятельности, которые могут приводить к летальному исходу.

Хроническая субдуральная гематома

При хронических субдуральных гематомах продолжительность «светлого» промежутка составляет более 14 суток, и симптомы поражения мозга начинают появляться спустя несколько недель или месяцев после травмы головы. На протяжении этого времени у больного могут возникать периодические головные боли, слабость и снижение толерантности к физическим нагрузкам.

После завершения «светлого» промежутка внезапно появляются очаговые симптомы поражения мозга:

• неразборчивость или утрата речи;
• нарушения мышечного тонуса и чувствительности в руках или ногах;
• приступы судорог.

Ухудшение состояния, которое схоже с признаками инсульта, прогрессирует, и у больного появляются признаки нарушения сознания, дыхательной и сердечной деятельности. Многие пациенты даже не связывают появление таких нарушений состояния здоровья с полученной травмой, и для постановки диагноза требуется проведение инструментальных методик обследования (МРТ, КТ).

Эпидуральная гематома

Объем эпидуральной гематомы колеблется от 30 до 250 мл и чаще составляет 80-120 мл, а размер составляет около 7-8 см. Она чаще располагается в височно-лобной, височно-теменной, височной или височно-базальной области и значительно реже в лобной или затылочной. Скопление крови происходит в месте воздействия травмирующего фактора и локализируется в пределах 1-2 долей мозга.

Форма эпидуральной гематомы чаще напоминает двояковыпуклую линзу, и ее центральная часть толще ее периферических отделов на 2-4 см. Причиной их образования становится разрыв артериального сосуда или вен. При повреждении артерий кровь поступает в полость между костями черепа и твердой оболочки мозга быстро и вызывает бурное развитие клинической картины, а при кровоизлияниях из вен гематома образовывается медленно, и симптомы появляются постепенно и не так ярко выражены, как при артериальном кровотечении.

В большинстве случаев эпидуральные кровоизлияния являются острыми, а подострые и хронические наблюдаются значительно реже и преимущественно у пожилых людей. Клиническая картина провоцируется сдавлением прилежащих и смещением близлежащих тканей мозга излившейся кровью.

Варианты течения острых эпидуральных гематом

Выраженность симптомов при острых эпидуальных кровоизлияниях зависит от размера и места локализации гематомы. Переход от момента появления первых признаков эпидуральной гематомы до коматозного состояния с нарушениями жизненно важных функций зависит от зоны расположения скопления крови и от объема излившейся крови. Этот период может составлять от нескольких часов до нескольких дней.

Симптомы при острых эпидуральных гематомах могут развиваться по таким трем вариантам течения:

1. Классический вариант . Такая клиническая картина острых эпидуральных гематом наблюдается в большинстве случаев и вызывается черепно-мозговыми травмами различной степени тяжести. После непродолжительной утраты сознания у больного происходит стабилизация общего состояния и может оставаться только умеренное оглушение. «Светлый» промежуток является выраженным и может продолжаться от нескольких десятков минут до нескольких часов. В этот период больной может ощущать умеренную головную боль, головокружение и слабость. Иногда отмечается амнезия, нистагм, асимметричность носогубных складок и другие признаки черепно-мозговой травмы. После завершения «светлого» промежутка состояние пациента ухудшается, у него усиливаются головные боли, появляется психомоторное возбуждение, рвота, краснеет лицо, развивается сонливость и повторное выключение сознания, сопровождающееся умеренным и глубоким оглушением, сопором и комой. На фоне таких ухудшений в состоянии у больного повышается артериальное давление, появляется брадикардия и нарастает очаговая симптоматика (мидриаз - стойкое расширение зрачка, анизокория - разный диаметр зрачков, отсутствие реакции зрачка на свет). При выключении сознания до состояния комы нарушение жизненно важных функций может приводить к летальному исходу.
2. Вариант со стертым «светлым» промежутком . Такая клиническая картина острых эпидуральных гематом наблюдается нередко. Последовательность симптомов клинического варианта развития эпидуральной острой гематомы сохраняется, но выраженность симптомов имеет существенные отличия. Черепно-мозговая травма обычно является тяжелой, и первичная утрата сознания приводит к развитию комы. У больного определяются общемозговые симптомы и различные нарушения жизненно важных функций, вызванные поражением тканей мозга. Через несколько часов кома сменяется глубоким оглушением или сопором и с больным можно установить минимальный словесный контакт. По его состоянию можно выявить наличие головных болей – стоны, обхватывание головы руками, реакция на попытки перкуссии черепа, поиск положения тела, в котором боль менее выражена, психомоторное возбуждение и др. Такой стертый «светлый» промежуток может длиться несколько минут, часов и, иногда, суток. После его завершения состояние больного вновь усугубляется повторным углублением нарушения сознания: оглушение перерастает в сопор, сопор – в кому. Такое ухудшение состояния сопровождается рвотой, нарастающим двигательным возбуждением, углублением нарушений жизненно важных функций, очаговыми и стволовыми симптомами (резкие нарушения дыхательной и сердечной деятельности, одностороннее увеличение размера зрачка и опущение века на стороне поражения мозга, парезы и параличи, на противоположной поражению стороне появляются признаки пирамидной недостаточности).
3. Вариант без появления «светлого» промежутка . Такая клиническая картина острых эпидуральных гематом наблюдается сравнительно редко. Обычно она наблюдается на фоне тяжелых черепно-мозговых травм с сопутствующими кровоизлиянию множественными переломами черепа и повреждениями мозга. У таких больных «светлый» промежуток отсутствует и на догоспитальном этапе, и в стационаре. Они с момента травмы находятся в состоянии сопора или комы и у них не наблюдаются признаки ремиссии симптомов вплоть до хирургического вмешательства или летального исхода.

Подострые и хронические эпидуральные гематомы

Течение клинической картины при подострых эпидуральных гематомах во многом схоже с классическим вариантом острых эпидуральных гематом. Но при них длительность «светлого» промежутка, наступающего через 10-20 минут после травмы, составляет не несколько часов или дней, а около 10-12 суток.

На протяжении этого времени общее состояние больного остается удовлетворительным, и жизненно важные функции изменены мало. Во время «светлого» промежутка могут наблюдаться такие симптомы:

• умеренные головные боли;
• сознание остается ясным или наблюдается умеренное оглушение;
• есть тенденция к повышению артериального давления и брадикардии.

После завершения «светлого» промежутка у больного появляются признаки нарушения сознания. Они могут углубляться волнообразно – признаки его выключения до глубокого оглушения сменяются его быстрым спонтанным восстановлением. Такие моменты сопровождаются усилением головной боли и умеренным психомоторным возбуждением. Также у больного выявляются признаки сдавления мозга в виде застойных явлений на глазном дне.

Хронические эпидуральные гематомы выявляются крайне редко.

Диагностика

Для определения разновидности внутричерепных гематом проводятся такие обследования:

• сбор анамнеза о заболевании: время травмы и появления первых симптомов, характер симптомов при «светлом» промежутке и др.;
• эхоэнцефалография для определения смещения срединных структур мозга;
• КТ и МРТ для определения разновидности гематом.

Лечение

При внутричерепных гематомах тактика лечения определяется совокупностью рентгенологических и клинических данных – причинами поражения мозга и кровоизлияния, характером повреждений мозговых тканей и черепа, объемом кровоизлияния и тяжестью состояния больного. Оно может быть консервативным или хирургическим.

Всем больным с внутричерепными гематомами показана госпитализация и соблюдение строгого постельного режима.

Консервативная терапия

Консервативное лечение внутричерепных гематом назначается в тех случаях, когда размер гематомы небольшой и ее наличие не угрожает здоровью и жизни больного.

Пациенту назначаются лекарственные средства для симптоматической терапии и поддержания и сохранения жизненно важных функций:

• обезболивающие препараты для устранения головных болей – Анальгин, Кетанов;
• нейролептики и транквилизаторы для устранения психомоторного возбуждения – Диазепам, Феназепам, Реланиум, Седуксен;
• для устранения отека мозга – Диакарб, Лазикс, Маннитол;
• блокаторы кальциевых каналов для профилактики спазмирования сосудов – кортикостероидные средства, Фенигидин, Виамин Е;
• противорвотные средства – Метоклопрамид, Церукал;
• антифибринолитические средства для профилактики повторных кровоизлияний – Викасол, Аминокапроновая кислота, Контрикал.

При необходимости проводят профилактику ТЭЛА и артериальной гипертензии.

В восстановительном периоде больному показана лечебная физкультура и прием:

• ноотропных препаратов (Аминалон, Пирацетам, Церебролизин);
• витаминных препаратов группы В (Неуробекс, Комбилипен, Нейробион, Пентовит) и поливитаминных комплексов (Мультифорт, Мультитабс и др.).

Хирургическое лечение

При появлении признаков усугубления тяжести состояния, выражающихся в повышении внутричерепного давления, ухудшении в состоянии сознания, пациентам с признаками компрессии тканей головного мозга и больным со средними и большими внутричерепными гематомами показано проведение хирургической операции. В большинстве случаев нейрохирургические вмешательства выполняются в ургентном (срочном) порядке.

В зависимости от тяжести симптомов для удаления внутричерепных гематом могут проводиться такие виды операций:

• эндоскопическое удаление гематомы – такое малоинвазивное удаление гематомы проводится через небольшое трефинационное отверстие в черепе, выполняющееся при помощи корончатой фрезы диаметром 20, 25 или 30 мм; далее проводится вымывание и одновременная аспирация сгустков, измельчение крупных сгустков крови и, при необходимости, рассечение мембран при хронических гематомах при помощи специального оборудования, после завершения операции устанавливается дренаж;
• костно-пластическая трепанация – выполняется путем удаления скопившейся крови при помощи отсоса, специального шпателя, изотонического раствора и ватных тампонов через трепанационное отверстие (костный лоскут не отделяют полностью от черепа), после этого проводится коагуляция кровоточащего сосуда, дренирование, укладывание костного лоскута на место и послойное ушивание всех тканей;
• резекционная трепанация – выполняется путем удаления скопившейся крови через отверстие, выполненное с полным и безвозвратным удалением костного лоскута, в дальнейшем больному может понадобиться хирургическая операция по исправлению оставшегося дефекта костной ткани.

Эффективность таких нейрохирургических операций во многом зависит от тяжести клинической картины и своевременности выполненного хирургического вмешательства. В некоторых случаях в пораженных тканях мозга наступают вторичные ишемические нарушения, которые приводят к необратимым последствиям, тяжесть которых зависит от каждого клинического случая. При длительном сдавливании и дислокации мозга прогноз внутричерепных гематом значительно ухудшается, т. к. сдавленные мозговые ткани после удаления гематомы уже не могут расправляться. Именно поэтому своевременное проведение хирургической операции является решающим фактором в дальнейшем восстановлении больного.

После операции больному назначается антибиотикотерапия и курс восстанавливающего медикаментозного лечения, цель которого направлена на улучшение обменных процессов в мозговых тканях и восстановление утраченных функций.

Реабилитация

Реабилитация больного обычно составляет около 3-4 недель, и при правильном и своевременном лечении возможно выздоровление больного без инвалидизации и утраты трудоспособности. Врач может назначить больному прием противосудорожных препаратов для профилактики посттравматических судорожных припадков, которые могут начаться даже через 2 года после получения черепно-мозговой травмы. Также в течение некоторого времени у больного могут присутствовать головные боли, тревожность, нарушения внимания и амнезия.

На протяжении периода реабилитации больному рекомендуется:

1. Чаще отдыхать в течение дня и хорошо высыпаться.
2. Избегать ситуаций, которые могут вызывать повторную травму головы. Например, не заниматься контактными и активными видами спорта, не кататься на велосипеде и т. п.
3. Регулярно посещать врача в указанные им сроки.
4. К привычной деятельности возвращаться постепенно и прислушиваться к рекомендациям врача о расширении своей активности.
5. Принимать только назначенные врачом лекарственные препараты.
6. Записывать ту информацию, которая не поддается запоминанию.
7. Обращаться за помощью к друзьям или родственникам при принятии важных решений.
8. Отказаться от алкогольных напитков до полного восстановления.

Прогнозы

В некоторых случаях после операции по удалению внутричерепной гематомы у больного могут развиваться повторные кровоизлияния, которые требуют проведения еще одного нейрохирургического вмешательства.

Прогноз после внутричерепных гематом зависит от разновидности кровоизлияния, его локализации, остроты процесса и своевременности оказания квалифицированной помощи. Наиболее неблагоприятны прогнозы при острых субдуральных и эпидуральных гематомах. При небольших кровоизлияниях среднетяжелой и легкой степени прогноз более благоприятен. Полное восстановление взрослых пациентов после лечения внутричерепных гематом может длиться около 6 месяцев (иногда годами). Дети чаще восстанавливаются более быстро и полнее.

К какому врачу обратиться?

При первых признаках черепно-мозговых травм и внутричерепных гематом рекомендуется безотлагательно вызывать скорую помощь или обратиться за помощью к неврологу или нейрохирургу.

Любое кровотечение не является нормальным. Это серьезный симптом, который требует к себе пристального внимания и адекватной своевременной коррекции. А если кровоизлияние произошло во внутренних органах, оно считается особенно опасным. Его нужно своевременно выявить и принять соответствующие меры по его устранению. Одним из самых серьезных нарушений такого плана считается внутричерепное кровоизлияние в мозг, симптомы и лечение которого мы и рассмотрим далее на странице www.сайт.

Кровоизлияние в мозг может произойти в любом возрасте по причине воздействия различных патологических факторов. Иногда его провоцируют травмы, иногда , а иногда прием определенных медикаментов. В ряде случаев кровоизлияние в мозг происходит у совсем маленьких деток, к примеру, непосредственно во время родов.

О том как проявляется внутричерепное кровоизлияние (симптомы)

В большей части случаев кровоизлияния в мозг происходят в дневное время суток, совершенно внезапно. Проявления подобного явления зависят от многих факторов: от объема крови, от локализации гематомы, а также от темпов ее формирования.

Пациента беспокоит резкая головная боль, его состояние резко становится угнетенным. Патологические процессы становятся причиной развития рвоты. Также частым симптомом кровоизлияния в мозг являются судорожные припадки, обычно они происходят в том случае, если образовалась латеральная гематома около поверхности полушария.

Подобные симптомы позволяют сделать выводы о месте расположения очага поражения, а также дают возможность делать некоторые прогнозы.

Если у больного произошло излитие крови в глубокие отделы (образовалась медиальная гематома), он может внезапно потерять сознание. Патологические процессы приводят к скорому появлению гемиплегии (одностороннего паралича), к уклонению взгляда в область пораженного полушария. Также такое нарушение может проявляться рвотой, брадикардией и гипертермией. У пострадавшего наблюдаются разные нарушения дыхания, его зрачки могут перестать реагировать на свет. Также излитие крови в глубокие отделы может приводить к развитию глубокой комы, к угасанию глубоких рефлексов, к нарастающему угнетению дыхания и гемодинамики.

В том случае, если произошло кровоизлияние в белое и серое вещество, у пациента могут развиваться судорожные припадки, у него внезапно угнетается сознание. Патологические процессы становятся причиной нарушения схемы тела, а также право-левого ориентирования. Кроме того кровоизлияние такого рода приводит к появлению психических нарушений (аспонтанности, возбуждения либо абулии).

Кровоизлияние в мозжечок может сопровождаться постепенным усилением боли в затылочной области, которая часто дополняется резким головокружением и многократной рвотой. У больного наблюдается вынужденное положение головы (наклон в сторону либо кзади), его дыхание становится периодичным, а взгляд уклоняется в противоположную от пострадавшего полушария сторону. Может развиться глубокая кома.

О том как корректируется внутричерепное кровоизлияние (лечение)

При малейшем подозрении на кровоизлияние в мозг, больному необходимо соответствующее обследование. Доктора осуществляют рентгенологическое исследование, которое позволяет выявить переломы черепных костей, также может проводиться эхоэнцефалоскопия, МРТ, КТ и пр.

Многим пациентам с диагностированным кровоизлиянием в головной мозг показано проведение оперативного вмешательства. Но его целесообразность определяется лишь в индивидуальном порядке, с учетом клинической картины, возраста больного, объемов кровоизлияния, тяжести симптомов и общего состояния здоровья.

При отсутствии показаний к оперативному вмешательству осуществляется консервативное лечение. Доктора пытаются стабилизировать состояние пациента, предупредить рецидивы, сохранить гомеостаз. Также принимаются меры по терапии недуга, приведшего к кровоизлиянию.

Так для устранения спазма и уменьшения ишемии применяются антагонисты кальция. С целью профилактики развития судорожной активности прибегают к использованию фенитоина.

Пациентам с гипертонией показан нитропруссид. Это средство помогает избежать угрозы рецидивов кровотечения. В качестве лекарств симптоматической коррекции часто применяются эндотелиальные антагонисты, а также магния сульфат.

Хирургическое лечение гематомы помогает спасти жизнь пациентам, которые пострадали от внутримозгового кровоизлияния в мозжечок. Экстренное оперативное вмешательство показано при размерах гематомы более трех сантиметров (что равняется сорока миллилитрам) вплоть до появления неврологических проявлений сдавления мозга. Если пострадавший остается в ясном сознании, а повреждения носят небольшой и старый характер, практикуется проведение консервативной терапии в отделении реанимации. Оперативное лечение осуществляется лишь при ухудшении состояния.

Если у пациента диагностирована амилоидная ангиопатия, хирургическое вмешательство не проводится, так как оно может стать причиной повторного эпизода. При нарастании гидроцефалии проводят наложение шунта либо наружного дренажа. А наличие аневризмы является показанием к ее клипированию и к раннему удалению гематомы.

При осложнениях антикоагулянтной терапии применяют протамина сульфат либо свежезамороженную плазму в сочетании с викасолом. А тромбоцитопения – это показание к введению тромбоцитарной массы.

Стоит отметить, что при кровоизлияниях в мозг половина пациентов погибает в первый месяц.

Внутричерепные гематомы чаще всего развиваются при повреждении внутренней пластинки компактного вещества костей свода черепа (стеклянная пластинка - laminavitria) без повреждения наружной пластинки компактного вещества. Такой перелом не диагностируется ни клинически, ни при обзорной рентгенографии. Источником кровотечения является губчатое вещество поврежденной кости или ветвь оболочечной артерии (чаще –a.meningiamedia), которая повреждается отломком кости через твердую мозговую оболочку. Соответственно этому образуются эпидуральные и субдуральные гематомы, локализующиеся чае всего в височно-теменных областях. Основным клиническим появлением этих гематом, определяющим их опасность для жизни, является синдром сдавления головного мозга. Пострадавшие с внутричерепными гематомами нуждаются в экстренном хирургическом лечении.

В том случае, когда кровотечение быстро останавливается и сдавления головного мозга не наступает, говорят о субарахноидальном кровоизлиянии. Данное состояние, хотя и нуждается в серьезном лечении, жизни не угрожает

Кроме того, при особо тяжелых травмах, ушибах ствола мозга могут образовываться внутримозговые и внутрижелудочковые гематомы. При этих гематомах с самого начала доминирует клиника стволового синдрома, отсутствует типичная для эпи- и субдуральных гематом фазность течения.

Основная опасность клиники эпи- и субдуральных гематом состоит в том, что после получения ЧМТ наступает период «мнимого улучшения» или «светлый промежуток», которое может продлиться от нескольких часов до 10 суток. В редких случаях гематомы могут развиваться и в более поздние сроки – до 30-40 дней после травмы. Такие гематомы обусловлены вторичным смещением отломков «стеклянной» пластинки после активизации пострадавшего или рецидивом кровотечения из поврежденного сосуда при перепадах АД или лизисе тромба. В большинстве случаев «светлый промежуток» не превышает 1 суток.

Клиника собственно гематомы, то есть сдавления головного мозга начинается с усиления головной боли, обычно носящей распирающий характер, усиливающейся при опускании головы вниз, усиления тошноты, учащения рвоты, усиления головокружения. В этот период пострадавшие часто испытываю неосознанную тревогу, бывают возбуждены, говорливы, не могут найти для себя удобного положения. Наиболее ранними достоверными симптомами развивающейся внутричерепной гематомы являются урежение ЧСС и расширение зрачка со стороны гематомы . Эти симптомы обусловлены оттеснением гематомой височной доли назад и натяжением блуждающего и глазодвигательного нервов. Иногда наблюдается и урежение ЧДД.

Далее состояние пострадавших прогрессивно ухудшается. Возбуждение сменяется заторможенностью, постепенно переходящей в сопор и кому. Нарастает брадикардия, дыхание становится частым и шумным (коматозное), появляется спастический гемипарез с преимущественным поражением руки со стороны, противоположной гематоме. Могут наблюдаться и другие очаговые симптомы: сглаженность носогубной складки, девиация языка. Могут появиться мененгиальные симптомы.

Височная доля продолжает смещаться кзади нарастающей гематомой. Ее задний полюс вклинивается в большое затылочное отверстие, ущемляя продолговатый мозг. Наступает смерть.

Единственным способом спасти жизнь пострадавшего с внутричерепной гематомой является экстренное оперативное вмешательство – декомпрессионная трепанация черепа, при чем прогноз тем лучше, чем раньше предпринята операция. После того, как нарастающее сдавление приводит к развитию отека-набухания головного мозга, даже декомпрессионная трепанация не всегда может предотвратить дальнейшее повышение внутричерепного давление и прогрессирование синдрома вклинения.

Первая помощь на догоспитальном этапе при развитии внутричерепной гематомы аналогична таковой при других формах ЧМТ. Особое внимание следует уделить контролю жизненно-важных функций, нарушение которых может развиться очень быстро.