Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Как проявляется и лечится дисфункция внчс

Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) - неострая, но очень мучительная патология. Этот сустав используется человеком практически ежеминутно: при разговоре, при жевании, зевании, глотании. Подавляющее большинство нарушений ВНЧС связаны с проблемами мышцы челюсти, что вызывает боль и напряженность.

Двустороннее пережевывание пищи предохраняет жева-тельные мышцы от перегрузки и переутомления.

Важно обратить внимание на проведение лечебной гимнастики. Плавные движения нижней челюс-ти вниз-вверх, вправо-влево и вперед-назад назна-чают перед каждым приемом пищи, при возникновении болей во время еды, после сна. При выполнении упражнений не следует допускать пере-грузку и возникновение болей в мышцах или суставе.

При каждом последующем посещении врач-стоматолог контро-лирует результаты лечения и подчеркивает важность для больного выполнения сделанных ему назначений. Все это в комплексе с назначением миорелаксантов, седативных препаратов и исключением неблагоприятных эмоциональных факторов в быту и на работе приводит к улучшению состояния почти у 50 % больных.

Аутогенная тренировка при болевой дисфункции ВНЧС

Несмотря на небольшую мас-су, мышцы лица посылают в головной мозг значительно больше импульсов, чем мышцы конечностей или тулови-ща. Мимические и жевательные мышцы постоянно со-кращаются при различных психоэмоциональных и физи-ческих нагрузках. Душевное состояние человека выра-жается его мимикой.

В состоянии эмоционального возбуждения у человека увеличивается напряжение мимических и жевательных мышц. Следовательно, тонус и активность мышц тесно связаны с функциональным состоянием центральной нервной системы. Эта связь была доказана работами И. М. Сеченова и И. П. Павлова.

Кроме того, жевательные мышцы испытывают значи-тельную нагрузку во время приема пищи, при разговоре, пении. На состояние жевательных и мимических мышц оказывают влияние расположенные на лице основные органы чувств: зрение, слух, обоняние и вкус. Они при-нимают основную информацию из окружающей среды и постоянно посылают в головной мозг большое число импульсов, усиливающих его деятельность.

У многих людей во время эмоционального или физи-ческого напряжения наблюдается самопроизвольное сокращение жевательных мышц. Более четверти насе-ления земного шара страдает бруксизмом - самопроиз-вольным сокращением жевательных мышц во время сна. Длительное напряженное состояние жевательных мышц часто приводит к развитию синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюст-ного сустава. Поэтому очень важно научить пациента активно контролировать и регулировать тонус мышц лица. Это является важной предпосылкой для нормали-зации потока импульсов в головной мозг и для улучше-ния общего состояния.

Аутогенная тренировка (контролируемое саморас-слабление) как метод психотерапии была предложена J. G. Schultz в 1932 г. Она создает условия для общего успокоения нервной системы и для более полноценного отдыха, способствует устранению болезненного спазма жевательных мышц и дисфункции нижней челюсти. Под влиянием аутогенной тренировки улучшается настрое-ние, укрепляется вера пациента в выздоровление. Таким образом пациент оказывает активное влияние на тече-ние и исход своей болезни.

В комплексном лечении синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюст-ного сустава элементы аутогенной тренировки применяют с психотерапевтической и психопрофилактичес-кой целью.

Аутогенная тренировка имеет широкие, но не безгра-ничные показания. Важно учитывать не только стадию болезни, но и личность, интеллектуальный минимум па-циента, сможет ли он освоить и применить аутогенную тренировку, имеет ли он желание сотрудничать с врачом. Нужна особая «психологическая пригодность» к ауто-генной тренировке . Успешное выпол-нение аутотренинга зависит от понимания его смысла и от доверия к врачу.

Аутогенную тренировку следует проводить регуляр-но. Она не может претендовать не самостоятельную роль, а является лишь одним звеном в комплексном ле-чении. Ее не следует рекомендовать при острых болях, так как при них невозможно добиться концентрации вни-мания на выполнении упражнения.

Перед началом тренировки пациенту следует разъяс-нить сущность заболевания и значение координирован-ных гармоничных сокращений жевательных мышц при лечении и профилактике синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Разъяснение сущности болезненных расстройств и механизмов их преодоления необходимо для налажива-ния соответствующего контакта с больным. Лечение убеждением и разъяснением является составной частью аутогенной тренировки. Авторитетное разъяснение вра-ча, что в основе патологических симптомов заболевания лежат психическое напряжение, стрессовые ситуации, а не органические нарушения, способствует смягчению реакции тревоги во время лечения и при рецидивах за-болевания.

При первой беседе обращают внимание на напряже-ние жевательных и мимических мышц, на исключение их возможной избыточной активности. Объясняют пациенту физиологическую связь между тонусом мышц и эмоцио-нальным состоянием. Эти данные помогают больному правильно представить лечебную роль расслабления жевательных мышц. Активная позиция больного помо-жет ему проводить самостоятельное психологическое самовоздействие.

Присоединение аутогенной тренировки к другим спо-собам лечения значительно увеличивает эффективность лечения. Перед началом упражнений пациенту необхо-димо успокоиться, отключиться от всех посторонних забот и мыслей и полностью настроиться на вниматель-ное выполнение упражнений. Затем приступают к отра-ботке приемов, способствующих релаксации мышц.

Упражнения лучше выполнять сидя в «позе кучера». Пациент наклоняет голову вперед так, чтобы нижняя челюсть располагалась перпендикулярно полу. Кисти и предплечья лежат на бедрах. Мышцы лица, туловища и конечностей расслаблены, глаза закрыты. Чтобы облегчить выполнение основной задачи аутогенной трени-ровки, проводят несколько подготовительных упражнений. Для этого пациента просят постепенно сомкнуть зубы и, таким образом, напрячь жевательные мышцы. Напряжение жевательных мышц сопровождается медленным глубоким вдохом. При выдохе пациент производит полное расслабление жевательных мышц. Упражнения на предварительное напряжение жевательных мышц необходимо пациенту для того, чтобы он мог по контрасту лучше почувствовать, осознать и воспроизвести по памяти ощущение полного расслаб-ления этих мышц.

Как только пациент усвоит это ощущение, отпадает надобность в напряжении жевательных мышц. Ом переходит на сенсорную репродукцию расслабления, т. е. воспроизводит нужное ощущение по памяти.

Пациент мысленно представляет свое лицо слегка улыбающимся, добрым и мысленно произносит: «Я совершенно спокоен, жеватель-ные мышцы расслаблены, зубы разжаты.

• В жевательных мышцах нарастает чувство тяжести, веки становятся тяжелыми, сомкнутыми;
• нижняя челюсть отвисает;
• брови опускаются;
• лоб разглаживается;
• губы расслаблены;
• рот полуоткрытый, мышцы щек расслаблены;
• все мышцы лица расслаблены, спокойны;
• дыхание ровное, спокойное;
• расслаблено все мое тело»,

Эти упражнения проводят не менее трех раз в день по 10 мин до прекращения болезненного спазма жева-тельных мышц. Обычно на это уходит от 2 до 6 нед.

Когда пациент освоил методику глубокого расслаб-ления жевательных мышц и хорошо представляет себе ощущения, связанные с их расслаблением, его нижняя челюсть при покачивании головой из стороны в сторону совершает как бы маятникообразные движения.

Аутогенную тренировку рекомендуют проводить при появлении первых признаков синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюст-ного сустава. Она позволяет предупредить или снять спазм мышц в раннем периоде и избежать появления боли и сведения челюстей.

Релаксация мышц дает хорошие результаты в ком-бинации с другими способами лечения. Аутогенная тре-нировка отвлекает внимание пациента от стрессовой ситуации, вызывающей спазм мышц. Для самостоятель-ного проведения аутогенной тренировки пациента целе-сообразно обеспечить специальной памяткой или мето-дической разработкой.

Важно еще раз подчеркнуть, что незнание или непо-нимание этиологии синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава может привести к не-правильному выбору методов лечения. Однако при дан-ном заболевании всегда имеется напряжение, переутом-ление, спазм жевательных мышц. Врач должен постоян-но иметь это в виду и принимать соответствующие меры. Релаксация жевательных мышц способствует снятию повышенного тонуса, усталости, напряжения и спазма жевательных мышц. Как самостоятельный способ лече-ния аутогенную тренировку назначают одновременно или после устранения всех неблагоприятных общих и местных факторов и прежде всего санации полости рта, устранения дефектов зубных рядов и др.

Лечебная гимнастика при болевой дисфункции ВНЧС.

При комплексном лечении синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава лечебную гимнастику применяют для профи-лактики или устранения возникших функциональных на-рушений: повышенного тонуса или спазма жевательных мышц, ограниченной подвижности нижней челюсти, дис- координации сокращений жевательных мышц, чрезмер-ной подвижности головки нижней челюсти, щелканья в височно-нижнечелюстных суставах. Различными гимнас-тическими упражнениями воздействуют на отдельные группы мышц, осуществляющих сложные движения и височно-нижнечелюстном суставе.

При явлениях дисфункции жевательных мышц, когда отмечается щелканье в височно-нижнечелюстном суетаве, смещение нижней челюсти вперед или в сторону, ограниченная или чрезмерная подвижность нижней че-люсти, лечебная гимнастика является одним из основ-ных видов комплексного лечения синдрома болевой дисфункции височно-нижнече-люстного сустава. Перед лечебной гимнастикой целесо-образно провести тепловые процедуры. Они способствуют улучшению кровообращения и функционального состоя-ния жевательных мышц.

В начале лечения до усвоения всех упражнений ле-чебную гимнастику проводят под наблюдением инструк-тора или врача 3-4 раза в день. Затем пациент выпол-няет упражнения самостоятельно, и число занятий увеличивают до 5-8 раз в день. Каждое упражнение повторяют 8-10 раз.

Пациент выполняет упражнения сидя, удобно рас-положившись на обычном стуле или в стоматологичес-ком кресле. Чтобы больные могли контролировать свои движения, лечебную гимнастику следует проводить пе-ред зеркалом [Соколов А. А., Заусаев В. И., 1970].

Между упражнениями рекомендуют проводить 2-3- минутные паузы, так как спазмированные жевательные мышцы быстро утомляются. Упражнения не должны со-провождаться болевыми ощущениями и вызывать чувст-во усталости в мышцах. Несоблюдение этих требований может привести к отрицательным результатам: увеличе-нию болезненного спазма жевательных мышц и к еще большему сведению челюстей.

Упражнения па активное растяжение жевательных мышц проводят при ограниченной подвижности нижней челюсти, вызванной спазмом, реф-лекторной и рубцовой контрактурой или травмой мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Эти упражнения рас-считаны на растяжение жевательных мышц. Пациент выполняет их самостоятельно при положении зубов в центральном соотношении и в резцовом смыкании зубов.

Пациент производит максимальные шарнирные дви-жения нижней челюстью вверх и вниз (до 10 раз из каждого положения); затем из центрального соотноше-ния зубов смещает нижнюю челюсть до отказа вправо, влево и вперед (по 10 раз в каждую сторону).

Упражнения на рефлекторное расслабление жевательных мышц основаны на исполь-зовании физиологического принципа взаимосочетанности рефлексов, т. е. если группа мышц-синергистов находит-ся в фазе сокращения, то группа мышц-антаганистов находится в соответствующей фазе расслабления. Так, при опускании нижней челюсти сокращаются мышцы дна полости рта и расслабляются мышцы, поднимающие нижнюю челюсть. Чем сильнее сокращаются мышцы, опускающие нижнюю челюсть, тем относительно больше расслабляются мышцы, поднимающие ниж-нюю челюсть. Следовательно, применение специаль-ных упражнений с противодействием, проводимым вра-чом, инструктором или самим пациентом на подбородок, угол или ветвь нижней челюсти, позволяет добиться более глубокого расслабления спазмированных мышц. Оно наступает за счет рефлекторного компонента релак-сации.

Применяют рефлекторную релаксацию мышц, подни-мающих нижнюю челюсть и смещающих ее вперед и в стороны. Для рефлекторного расслабления мышц, под-нимающих нижнюю челюсть, врач, или инструктор ле-чебной физкультуры, или сам пациент помещает на подбородок кисть одной руки и удерживает нижнюю челюсть на месте. Одновременно больного просят выполнять ритмичные движения нижней че-люстью вверх-вниз, преодолевая сопротивление кисти.

Рефлекторного расслабления латеральных крыловид-ных мышц достигают помещением кисти инструктора или пациента на угол или ветвь нижней челюсти той стороны, в которую будут выполняться боковые движе-ния (рис. 21). После соответствующего инструктажа па-циент выполняет упражнения самостоятельно.

Выдвижение нижней челюсти кпереди выполняют с помощью инструктора, врача или самостоятельно. Врач помещает правую руку на подбородок, а левую - на голову пациента. Во время выдвижения нижней челюсти кпереди врач оказывает сопротивление правой рукой. При самостоятельном выполнении упражнения пациент помещает ладонь левой или правой руки на подбородок и оказывает ею сопротивление движению нижней челюс-ти кпереди и кзади. Вначале выпол-нение этих движений демонстрирует врач или инструк-тор, затем пациент выполняет упражнения самостоя-тельно.

Кроме того, пациента предупреждают, чтобы в течение 3-4 нед он ограни-чил движения ниж-ней челюсти, не от-крывал широко рот, плавно пережевывал мягкую пищу на обе-их сторонах челюс-ти. При комбиниро-ванных видах пато-логии, например, при сочетании понижен-ной высоты прикуса с дисфункцией жева-тельных мышц или с деформацией элементов сустава и др., лечебные меро-приятия становятся более сложными. Они включают ограничение движений нижней челюсти, различные виды ортопедических вмешательств, лечебную гимнастику и др. Следует иметь в виду, что если пациент недисцип-линированный и у него не хватает силы воли для регу-лярного выполнения назначений врача, то ему, как пра-вило, не помогают и другие способы лечения, в том числе и различные ортопедические аппараты.

Предсказать во всех случаях, во что выльется щел-канье в височно-нижнечелюстном суставе в дальнейшем, не представляется возможным. Для устранения щел-канья основное внимание чаще всего приходится обра-щать на нормализацию функции мышц. Если врач слу-чайно обнаруживает щелканье в суставе у пациентов, которые на него не обращают внимания и не предъяв-ляют по этому поводу никаких жалоб, то следует огра-ничиться лишь соответствующей записью в истории бо-лезни. Говорить об этом человеку неспокойному, легко поддающемуся внушению, не стоит. У многих людей щелканье продолжается длительное время без всяких последствий.

В тех случаях, когда щелканье является одним из симптомов синдрома болевой дисфункции височно-ниж-нечелюстного сустава, проводят комплексное лечение последнего заболевания, включающее и лечение дискоординации сокращения жевательных мышц.

Медикаментозное лечение болевой дисфункции ВНЧС.

Синдром болевой дисфунк-ции височно-нижнечелюстного сустава нередко сопро-вождается нарушением психоэмоционального равнове-сия пациента. Возникшая эмоциональная напряжен-ность, тревога или страх, как правило, увеличивают то-нус жевательных мышц, усиливают их спазм и умень-шают подвижность нижней челюсти. Сложившаяся стрессовая ситуация оказывает неблагоприятное влия-ние на течение заболевания. Это диктует необходимость систематического регулирования состояния психики и тонуса жевательных мышц пациента различными фар-макологическими средствами и прежде всего транквили-заторами, анальгетиками, миорелаксантами и другими медикаментами.

Транквилизаторы снимают чувство тревоги, страха, уменьшают эмоциональное напряжение. Одновременно многие из них оказывают мышечнорасслабляющее и противосудорожное действие.

При явлениях бруксизма, выраженном спазме жева-тельных мышц и ограниченной подвижности нижней челюсти целесообразно назначать элениум (хлордиазепам) по 0,005-0,01 г или седуксен (диазепам) по 0,0025-0,005 2-3 раза в сутки. Применение указанных препаратов противопоказано при острых заболеваниях печени, почек, при беременности, тяжелой форме миастении. Их не следует назначать пациентам, трудовая деятельность которых требует повышенной реакции и внимания.

Людям с плохой переносимостью транквилизаторов, а также ослабленным пли пожилым пациентам назнача-ют тазепам (оксазепам) по 0,01 г на прием 2-4 раза в день. От элениума и седуксена он отличается мягкостью действия, сравнительно низким уровнем токсичности, лучшей переносимостью и менее выраженным миорелак- сантным действием. Тазепам имеет те же противопока-зания к применению, что и элениум.

При повышенном мышечном тонусе или при пораже-нии височно-нижнечелюстного сустава, с сопутствующим спазмом жевательных мышц, при неврозах и психонев-ротических состояниях, сопровождающихся возбуждени-ем, раздражительностью, тревогой, страхом, нарушением сна, назначают мепротан (мепробамат) по 0,2-0,4 г на прием 2-3 раза в день или скутамил (изопротан) по 0,25-0,5 г на прием 2-4 раза в день. Мепротан и скута-мил не рекомендуют назначать во время и накануне ра-боты лидам, профессия которых требует быстрой умст-венной и физической реакции.

На поведение человека не оказывает угнетающего влияния триоксазин (триметацин). Его назначают взрос-лым внутрь по 0,3 г на прием 2-3 раза в день. Триок-сазин снимает чувство страха, уменьшает напряжен-ность, эмоциональное возбуждение, но не расслабляет мышцы.

Для устранения болей в области жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава назначают внутрь 2-3 раза в день различные обезболивающие ненаркоти-ческие средства: ацетилсалициловую кислоту (аспирин) по 0,5-1 г, амидопирин (пирамидон) по 0,25 г, аналь-гии по 0,25-0,5 г, индометацин (метиндол) по 0,025 г, бруфен (ибупрофен) по 2 драже и другие медикаменты. Приведенные препараты одновременно оказывают жаро-понижающее и противовоспалительное действие, поэто-му их применяют также и для лечения ревматического артрита, неспецифического инфекционного полиартрита, остеоартрита, бурсита и других заболеваний сус-тавов.

Длительное применение указанных препаратов мо-жет сопровождаться головокружением, сонливостью, диспепсическими явлениями, угнетением кроветворения, аллергическими реакциями и другими осложнениями.

Местное применение анестетиков при болевой дисфункции ВНЧС.

Местное обезболи-вание целесообразно применять при сильных болях и резком ограничении подвижности нижней челюсти.

Блокада курковых (триггерных) зон или двига-тельных ветвей тройничного нерва устраняет боль и спазм жевательных мышц, так как разрывает порочный круг, при котором спазм жевательных мышц усиливает боль, а боль увеличивает спазм мышц.

Боль и спазм жевательных мышц можно снять по-верхностной анестезией при помощи опрыскивания ко-жи над курковой зоной струей хлорэтила или инфильт-рацией болезненных участков жевательных мышц сла-бым раствором (0,25-0,5%) анестетика.

Мы обычно пользуемся и получаем хорошие резуль-таты от блокады двигательных ветвей тройничного нер-ва у подвисочного гребня [Егоров П. М., 1967].

Местная анестезия триггерных зон приводит к бло-каде спонтанной патологической импульсации из этих областей и часто вызывает пролонгированное или пол-ное прекращение некоторых форм мышечно-фасциаль-ных болей.

Ликвидировать эти боли на несколько дней, недель, а иногда и навсегда можно также при помощи кратко-временной интенсивной стимуляции триггерных точек уколом сухой иглой, интенсивным холодом , введением изотонического раствора хлорида нат-рия , подкожной электричес-кой стимуляцией .

С целью диагностики и лечения синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава можно провести поверхностное обезболивание кожи над болез-ненным участком мышцы струей хлорэтила.

При попадании на кожу хлорэтил быстро испаряется и вызывает охлаждение, ишемию и понижение чувстви-тельности кожи. Однако необходимо иметь в виду, что сильное охлаждение хлорэтилом может вызвать повреж-дение тканей. При воздействии хлорэтилом пациент лежит на спине или на боку. Ушную раковину, нос и глаза защищают полотенцем или салфеткой. Кожу над курковой зоной до появления инея обрабатывают струей хлорэтила, направленной под острым углом на расстоя-нии 50-60 см от лица.

Уменьшение боли и улучшение открывания рта сви-детельствуют о положительном результате лечения. Хлорэтил легко воспламеняется. Поэтому им не следует пользоваться около зажженного газа, сигареты и др. По-мещение должно хорошо проветриваться. Применение хлорэтила противопоказано при заболеваниях сердца.

Устранить боль и сведение челюстей можно при по-мощи введения в каждый болезненный участок мышцы слабого (0,25-0,5 %) раствора анестетика.

Боль в соседних мышцах иногда прекращается после инфильтрации слабым раствором анестетика только од-ной, самой болезненной, курковой зоны.

Рассмотрим технику введения растворов анестетиков в каждую мышцу, поднимающую нижшою челюсть.

В собственно жевательной мышце болезненный участок часто располагается в верхнем отделе переднего края у места прикрепления мышцы к скуловой кости. В этих случаях иглу выгоднее вводить со стороны переднего края и продвигать ес сзади до болезненного участка. Для определения места введения анестетика можно пользоваться следующим способом: указательный палец свободной руки кладут на скуловую кость, большой палец располагают у нижнего края нижней челюсти, где его пересекает лицевая артерия. Линия, соединяющая эти две точки, соответствует расположению переднего края жевательной мышцы. Средний палец помещают над болезненным участком мышцы, в который надо попасть иглой. Иглу вкалывают со стороны переднего края жева-тельной мышцы на глубину, указанную средним пальцем.

Расположение курковой зоны у заднего края или в области нижнего отдела жевательной мышцы определяют и фиксируют ука-зательным пальцем левой руки, и в эту зону вводят 1-2 мл 0,25- 0,5 % раствора анестетика, не содержащего сосудосуживающих ве-ществ.

В медиальную крыловидную мышцу в зависи-мости от расположения курковой зоны раствор анестетика вводят внутри- и внеротовым способами. Если болезненный участок распо-лагается в верхней половине медиальной крыловидной мышцы, то используют внутрнротовой подход. Для этого указательный палец ставят в ретромолярную ямку, а средний палец на крючок крыло- видного отростка основной кости и отводят щеку. Линия, прове-денная между этими точками, соответствует расположению перед-него края верхней половины медиальной крыловидной мышцы. Иглу вкалывают в передний край и продвигают поперек внутренней крыловидной мышцы кзади до ее болезненного участка. От техники мандибулярной анестезин эта блокада отличается тем, что по ходу иглы не вводят раствора анестетика, так как концом иглы необходи-мо определить расположение в мышце болезненной зоны (по появ-лению резкой боли во время проведения иглы).

Внеротовой подход применяют для блокады курковой зоны, расположенной в нижней половине медиальной кры-ловидной мышцы. Для этого со стороны полости рта указа-тельным пальцем левой руки определяют и фиксируют болезненный участок медиальной крыловидной мышцы. Ногтевую фалангу боль-шого пальца той же руки ставят позади угла нижней челюсти, про-тив указательного пальца. Настойкой йода или спирта обрабаты-вают кожу, вкалывают иглу у ногтевой фаланги большого пальца. Иглу продвигают по внутренней поверхности угла нижней челюсти под указательный палец. В болезненный участок медиальной кры-ловидной мышцы вводят слабый раствор анестетика, не содержащий сосудосуживающих веществ.

В височной мышце блокаду курковых зон можно проводить внеротовым и внутриротовым способами. Легкодоступна для внеротовой блокады болезненная зона чад верхним краем скуловой кости, у переднего края нижнего отдела височной мышцы.

Этот участок фиксируют указательным пальцем левой руки, кожу обрабатывают настойкой йода или спиртом. Иглу вкалывают и продвигают под указательный палец, в височную мышцу, где и вводят слабый раствор анестетика, без сосудосуживающих веществ.

При ограниченном открывании рта значительно труднее до-стигнуть курковой зоны в области прикрепления височной мышцы к внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Для этого пациен-та просят как можно шире открыть рот. Концевой фалангой ука-зательного пальца левой руки определяют болезненный участок и внутриротовым способом вводят в него раствор анестетика.

В латеральной крыловидной мышце болезнен-ный участок часто располагается в области наружной пластинки крыловидного отростка основной кости. Его можно выключить со стороны полости рта.

Для этого искривленную иглу вкалывают в переходную складку позади верхнего зуба мудрости и продвигают иглу по ее кривизне внутрь и кзади до наружной пластинки крыловидного отростка основной кости, где и вводят анестетик .

Внутримышечное введение растворов анестетика мы производим в тех случаях, когда имеется легкодоступ-ный болезненный участок в одной, чаще жевательной или височной, мышце.

Нередко отмечается болезненный спазм всех или ря-да мышц, поднимающих нижнюю челюсть, с одновремен-ной иррадиацией болей в область шеи или верхней ко-нечности. Клиническая картина синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в этих случаях не всегда бывает типичной, поэтому иногда не удается оп-ределить расположение основных участков болезненного спазма мышц.

Чтобы исключить многократное введение раствора анестетика в каждый болезненный участок жевательных мышц, а в ряде случаев с целью проведения дифферен-циальной диагностики синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава мы предложили и успешно применяем с 1965 г. собственный способ блока-ды двигательных ветвей тройничного нерва у подвисоч-ного гребня [Егоров П. М., 1967] слабым раствором (0,5-0,25 %) анестетика без адреналина.

Блокада двигательных ветвей тройничного нерва по Егорову.

Среди многочисленных способов блокады вет-вей нижненелюстного нерва широкое распространение получили подскуловые методы. Этот подход является сравнительно коротким и более доступным для продви-жения иглы к ветвям тройничного нерва.

При изучении анатомических препаратов и гистотопографических срезов автор установил, что под нижним краем скуловой дуги послойно располагаются кожа, подкожная жировая клетчатка, иногда околоушная слюнная железа, жевательная и височная мышцы.

Соответственно задней половине вырезки нижней че-люсти между внутренней поверхностью височной мышцы и наружной поверхностью нижнего отдела одноименной кости располагается узкая прослойка клетчатки, кото-рая идет постепенно расширяясь книзу и на уровне вырезки нижней челюсти отделяет медиальную поверх-ность жевательной и височной мышц от латеральной крыловидной мышцы. Ширина прослойки клетчатки крыловидно-височного пространства на препаратах взрослых колеблется от 2 до 8 мм. На препаратах но-ворожденных она представлена в виде узкого слоя ши-риной 1-2 мм. Полоса этой клетчатки внизу сливается с клетчаткой крыловидно-челюстного пространства, по-следняя доходит до нижнего края нижнечелюстного от-верстия. Сверху тонкая прослойка клетчатки иногда располагается между основанием черепа и латеральной крыловидной мышцей, а также между верхней и ниж-ней головками этой мышцы. В описанных слоях клет-чатки располагаются двигательные ветви нижнечелюст-ного нерва.

Следует отметить, что расстояние от наружной по-верхности нижнего края скуловой дуги до клетчатки верхнего отдела крыловидно-височного пространства у взрослых людей подвержено весьма значительным инди-видуальным колебаниям (15-35 мм) (П. М. Егоров).

Существующие подскуловые способы блокады вет-вей нижнечелюстного нерва (Верше и др.) не учитыва-ют широкого диапазона изменчивости пространственных соотношений между органами и тканями, расположен-ными по пути продвижения иглы. Проведенные автором исследования позволяют внести определенную точность в методику блокады двигательных ветвей нижнечелюст-ного нерва со стороны нижнего края скуловой дуги и у каждого пациента индивидуализировать глубину вкола иглы и депонировать раствор анестетика только в клет-чатке крыловидно-височного пространства.

Автор установил, что в качестве ориентира для вы-ключения двигательных ветвей нижнечелюстного нерва со стороны нижнего края скуловой дуги целесообразно использовать латеральную поверхность чешуи височной кости, находящейся почти в одной вертикальной плоско-сти с клетчаткой крыловидно-височного пространства. Сущность этого способа заключается в следующем:пациент находится в стоматологическом кресле. Голова его повернута в противоположную сторону. Большим пальцем левой руки врач определяет расположение го-ловки нижней челюсти и переднего ската суставного бугорка. Для этого он просит пациента открыть и за-крыть рот, подвигать нижней челюстью из стороны в сторону. Определив расположение суставного бугорка, врач просит пациента закрыть рот, затем, не снимая пальца с суставного бугорка, обрабатывает кожу спир-том или настойкой йода. Под нижний край скуловой дуги он вкалывает иглу непосредственно кпереди от основания суставного бугорка и продвигает ее несколь-ко вверх (под углом к коже в 65-75°) до контакта с наружной поверхностью чешуи височной кости, отмечает глубину погружения иглы в мяг-кие ткани и извлекает ее до скуловой дуги на себя. Затем устанавливает иглу перпендикулярно к коже или несколько книзу и вновь погружает ее в мягкие ткани на отмеченное расстояние.

Конец иглы оказывается у вершины подвисочного гребня, в крыловидно-височном клетчаточном простран-стве. Здесь проходят нервы, в крыловидно-височном клет-чаточном пространстве. Здесь проходят нервы, иннерви-рующие височную и жевательные мышцы. По щелевид-ному промежутку, отделяющему верхнюю головку лате-ральной крыловидной мышцы от основания черепа, име-ется прямая связь с клетчаткой подвисочной ямки, в ко-торой располагаются другие двигательные и чувствитель-ные ветви нижнечелюстного нерва.

Для выключения двигательных ветвей нижнечелюст-ного нерва с целью снятия спазма и боли в жеватель-ных мышцах вполне достаточно ввести 1 -1,5 мл 0,5 % раствора анестетика без сосудосуживающих веществ. Анестетик вводят медленно, в течение 2-3 мин.

К концу введения анестетика пациенты нередко отме-чают значительное улучшение открывания рта, умень-шение или прекращение боли в покое и при движениях нижней челюсти. Благоприятные результаты, наступив-шие после блокады двигательных ветвей тройничного нерва, подтверждают диагноз синдрома болевой дис-функции височно-нижнечелюстного сустава.

Одновременно эта блокада является хорошей лечеб-ной процедурой, снимающей боль на 2 ч, иногда на более длительный период времени. Однако чаще менее интенсивная тупая боль 4-6 блокад с интервалом в 2-3 дня наряду с другими способами лечения (лечебная гимнастика, аутогенная тренировка и др.) приводит к прекращению болей и вос-становлению полного объема движений нижней челюсти. Депо анестетика создают в зоне расположения сосудис-то-нервных пучков жевательной, височной, латеральной крыловидной мышц. Это обстоятельство имеет немаловажное значение, так как в области введения раствора анестетика в течение 48-72 ч отмечается местное повы-шение температуры на 1-2°С.

Простота техники и отсутствие осложнений при про-ведении более 5 тысяч блокад убедили нас в высокой эффективности этого диагностического и лечебного ме-тода. После проведения курса лечения блокадами у 32 % пациентов с резким болевым синдромом мы на-блюдали прекращение болей и нормализацию функций височно-нижнечелюстного сустава на длительный период времени. У пациентов со слабо выраженными симптома-ми синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюст-ного сустава (небольшая боль или щелканье в суставе и др.) мы отмечали благоприятные результаты от меди-каментозной терапии, лечебной физической культуры и других способов лечения без блокады двигательных вет-вей тройничного нерва слабыми растворами анестетика.

Принципы ортопедического лечения синдрома боле-вой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

До сих пор многие клиницисты продолжают пропагандиро-вать различные ортопедические способы лечения, на-пример, повышение прикуса в качестве основных пато-генетических методов терапии синдрома болевой дис-функции височно-нижнечелюстного сустава.

В защиту этих взглядов они ссылаются на широко известные, но недостаточно обоснованные положения Костена о том, что сдвиги головки нижней челюсти на-зад и вверх якобы приводят к травме ушно-ви"сочного нерва, барабанной струны, слуховой трубы и других анатомических образований, расположенных у головки нижней челюсти. Исходя из этих в общем-то механисти-ческих представлений, многие клиницисты разработали различные схемы ортопедического лечения синдрома Костена, или синдрома болевой дисфункции височно- нижнечелюстного сустава. Так, Л. Р. Рубин и Л. Е. Шар- городский делят больных с синдромом Костена, или, как они рекомендуют называть, синдромом патологичес-кого прикуса, на четыре группы. По их мнению, для каждой группы больных соответствующие ортопедичес-кие мероприятия являются патогенетическими способа-ми лечения, определяющими характер не только лечеб-ных, но и необходимых профилактических мероприятий.

В первую группу они включают пациентов с патоло-гической стираемостью и потерей части или всех зубов. Этим пациентам необходимо разобщение «зубных рядов по вертикали на 2 мм относительно физиологического покоя» при помощи съемного каппового аппарата с на-кладками на зубы.

Для второй группы больных характерно глубокое резцовое перекрытие, осложненное травматической ар-тикуляцией. Их следует лечить капповыми аппаратами, которые разобщают зубные ряды на 2 мм и одновремен-но смещают нижнюю челюсть кпереди «до краевого смыкания с верхними фронтальными зубами».

В третью группу вошли пациенты с артрозами височно-нижнечелюстного сустава, осложненными туго- подвижностью и смещением головки нижней челюсти. Таким больным они рекомендуют изготовить с одной или с двумя направляющими плоскостями съемный капповый аппарат, который разобщает зубные ряды на 2 мм.

У пациентов четвертой группы отмечают-ся «разболтанность суставов (так называемые щелкаю-щие суставы)» и подвывихи. Л. Р. Рубин и Л. Е. Шаргородский советуют их лечить аппаратами типа шины М. М. Ванкевич или туторами, ограничивающими от-крывание рта.

С. S. Greene, D. М. Laskin (1972) для лечения синд-рома болевой дисфункции также рекомендуют приме-нять различные виды ортопедических аппаратов. Аппа-рат 1-го типа не изменяет окклюзии. Он представляет собой небную пластинку из самотвердеющей пластмас-сы."Аппарат 2-го типа имеет окклюзионную площадку в области фронтальных зубов, которая разобщает жева-тельные зубы на 2-3 мм. Аппарат 3-го типа содержит окклюзионную площадку, которая контактирует со все-ми нижними зубами и в боковом отделе разобщает зубы на 2-3 мм.

По мнению ряда авторов, ортопедическое лечение должно сводиться к репозиции головки нижней челюсти в «оптимальное положение», например, в центр сустав-ной ямки , в центр суставного диска . Большинство ортопедов-стоматологов отмечают высокую эффектив-ность ортопедических способов лечения. Однако, по справедливому мнению Р. Goodman, С. S. Greene, D. М. Laskin, никто из них не дал настоящую оценку истинной эффективности ортопедического лечения по сравнению с лечением плацебо или с самовыздоравли- ванием больного, наступающим без лечения.

Ряд авторов считают, что пациенты с синдромом бо-левой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава хорошо отзываются на лечение различными видами пла-цебо . Об этом убедительно свидетельствуют клинико-экспериментальные наблюдения.

Р. Goodman, С. S. Greene, D. М. Laskin (1976), кото-рые провели ложную модель ортопедического лечения, т. е. ограничились только имитацией выравнивания ок-клюзионной поверхности, у 64% пациентов получили положительные результаты. Очевидно, значительная часть положительных результатов ортопедического ле-чения связана с действием эффекта плацебо. Из этого следует, что у многих пациентов изменение окклюзии не является основной причиной болезни и специфическим способом лечения синдрома болевой дисфункции височ-но-нижнечелюстного сустава. Особенно убедительными в этом отношении являются наблюдения С. S. Greene, D. М. Laskin (1974). У 94% больных они отметили по-ложительные результаты лечения без проведения каких- либо ортопедических вмешательств. Вероятно, психоло-гические и другие факторы играют более важную роль, чем различные изменения окклюзии.

Таким образом, ортопедическое лечение синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, если оно показано, должно проводиться наряду с други-ми способами (медикаментозные, физиотерапия, ауто-генная тренировка, лечебная гимнастика и др.), направ-ленными на устранение различных этиологических фак-торов.

Следовательно, перед планированием ортопедическо-го лечения необходимо установить полный диагноз, т. е. выяснить и учесть все местные и общие неблагоприят-ные факторы. В наиболее простых случаях вначале устраняют боль и дискомфорт сошлифовыванием веду-щих контактов зубов под контролем копировальной бу-маги прямо во рту пациента. Это помогает пациенту добиться релаксации мышц и уменьшить или ликвиди-ровать мышечную боль. Наиболее сложные артикуляци-онные взаимоотношения необходимо предварительно изучить на гипсовых моделях челюстей, заключенных в артикуляторе, и только после этого составить индивиду-альный план с указанием последовательности проведе-ния различных ортопедических или ортодонтических ме-роприятий. Обычно устраняют дефекты зубных рядов, сошлифовывают суперконтактные точки небольшими цилиндрическими камнями, повышают прикус или вы-равнивают окклюзионную поверхность различными окклюзионными накладками, исправляют положение зубных рядов и отдельных зубов ортодонтическими спо-собами.

Детали планирования и проведения указанных видов ортопедических вмешательств изложены в ряде руко-водств [Гаврилов Е. И., Оксман И. М., 1978; Курлянд-ский В. Ю., 1977, и др.], к которым мы и отсылаем чи-тателя. Здесь мы коснемся только общих установок ортопедических вмешательств при синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

При дефектах зубных рядов возникает перегрузка некоторых групп зубов и жевательных мышц. Адекват-ное протезирование по общепринятым показаниям соз-дает равномерную нагрузку на зубы и жевательные мышцы. Сошлифовыванием некоторых поверхностей буг-ров мы устраняем помехи для движений нижней челюс-ти и создаем постоянные необратимые изменения окклю-зионной поверхности. При выравнивании окклюзионной поверхности лучше снять самое минимальное количест-во тканей зуба, чем удалить слишком много (N. A. Sho-re). Во время работы необходимо постоянно следить за сохранением анатомической формы зубов. Это поможет
добиться правильного одновременного множественного контакта зубов. Адекватная окклюзионная стабилизация уменьшает нагрузку на мышцы и создает необходимые условия для стабилизации нижней челюсти. Сошлифовывание устраняет окклюзионные помехи и, таким обра-зом, уменьшает подвижность зубов, изменяет величину тактильных афферентных нервных импульсов, оказываю-щих влияние на тонус и гармоничную функцию жева-тельных мышц. Единичные или множественные окклюзи-онные помехи могут появиться в результате слабой естественной стираемости окклюзионной поверхности зубов. Следует подчеркнуть, что нельзя выравнивать окклюзионную поверхность до тех пор, пока не устано-вят все причины синдрома болевой дисфункции височ-но-нижнечелюстного сустава. У некоторых больных из-менение окклюзии появляется вторично в результате бруксизма, спазма или гиперфункции жевательных мышц. Поэтому врачу необходимо в первую очередь устранить причины, вызывающие дисфункцию мышц. Если рассмотрены все факторы и врач пришел к выводу о необходимости изменения окклюзии, то следует учесть и возможные неблагоприятные реакции пациента на со- шлифовывание отдельных бугров. Пациенту надо рас-сказать, что следует ожидать от намеченного лечения, и предупредить, что возможна повышенная чувствитель-ность к температурным раздражителям в области со- шлифованных поверхностей. Через некоторое время гиперестезия зубов обычно исчезает.

После выравнивания окклюзионной поверхности важ-но обучить пациента пережевывать пищу на обеих сто-ронах.

Окклюзионные накладки (шины) применяют для временного изменения проприоцептивной чувствитель-ности периодонта зубов, создающего дискомфорт в по-лости рта. Все шины должны стабильно держаться на зубах и создавать комфорт в полости рта. Окклюзион-ные накладки активизируют большое число перисщон- тальных рецепторов, изменяющих афферентные нервные импульсы, что в свою очередь влияет на функцию жева-тельных мышц. Следовательно, они помогают стабили-зации нижней челюсти. Поэтому окклюзионные шины должны создавать одновременный множественный кон-такт в. межбугорковом положении. Без адекватной окклюзионной стабилизации невозможна. гармоничная функция жевательных мышц. Известно, что одноточеч-ный контакт повышает тонус жевательных мышц и не-редко способствует развитию их дисфункции.

Различают стабилизирующие шины, которые созда-ют равномерный множественный контакт зубов, наку- сочные пластинки или релаксационные шины, способст-вующие расслаблению жевательных мышц, мягкие или эластичные шины для устранения стискивания зубов и изменения периодонтальных эфферентных нервных им-пульсов, шины с пелотом, которые позволяют произво-дить только шарнирные движения.

Шины, регулирующие окклюзионный уровень, при-меняют при глубоком прикусе для определения индиви-дуальной высоты прикуса. При помощи этих шин изме-няют вертикальное соотношение челюстей до прекраще-ния болей и других симптомов дисфункции височно-ниж-нечелюстного сустава.

Стабилизирующие шины изготавливают на челюсть с меньшим количеством зубов. Этот вид временных шин показан при дефектах зубных рядов, при пониженном или перекрестном прикусе, при большом несоответствии зубных дуг. Однако необходимо иметь в виду, что все съемные шины носят недолго, так как длительное ис-пользование их приводит к смещению зубов.

Релаксационные шины изготавливают из прозрачной пластмассы на 1-2 нед. Они состоят из укороченной небной пластинки и хорошо сформированной только на верхние фронтальные зубы окклюзионной накладки. Бо-ковые зубы разобщают настолько, чтобы были возмож-ны свободные движения во всех направлениях и почти полностью исключены афферентные нервные импульсы от их периодонта. Тактильные нервные импульсы посту-пают только от фронтальных зубов. Они расслабляют мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, и активизиру-ют их антагонисты. Это нормализует функцию мышц. Ре-лаксационные шины применяют при ограниченной по-движности нижней челюсти, при болезненном спазме жевательных мышц и для репозиции головки ниж-ней челюсти при ее смещении, например, вверх и назад.

Мягкие или эластичные шины применяют только при стискивании зубов. Их следует изготавливать индивиду-ально в артикуляторе и тщательно формировать окклю-зионную плоскость. Шины с пелотом выглядят так же, как и стабилизирующие шины, только в области жева-тельных зубов онц имеют релоты. Их применяют при щелканье в суставе, при боковых смещениях нижней челюсти и болях в височно-нижнечелюстном суставе.

Ортопедическое лечение синдрома болевой дисфунк-ции височно-нижнечелюстного сустава должно способ-ствовать созданию удовлетворительной окклюзионной стабилизации нижней челюсти и координировать функ-цию жевательных мышц. Устранение неправильных контактов зубов способствует восстановлению нормаль-ного уровня нервно-мышечной деятельности височно- нижнечелюстного комплекса. Действительно, в некото-рых случаях ортопедические способы являются эффек-тивными, но группа таких больных невелика. И хотя для отдельных больных этот метод оказывается почти чудодейственным, в большинстве случаев пациенты, про-водившие такое лечение, и те, кто этого не делал, выздо-равливают практически одновременно.

В настоящее время многие клиницисты считают, что синдром болевой дисфункции возникает вследствие ок-клюзионной дисгармонии, которая нарушает нормаль-ную нервно-мышечную функцию височно-нижнечелюст-ного комплекса. Чтобы устранить причину синдрома болевой дисфункции, они рекомендуют исправлять окклюзионную дисгармонию. Размах коррекции окклюзии варьирует от выравнивания окклюзионной плоскости до полной реконструкции зуб-ных рядов. Сторонники психофизиологической теории возникновения синдрома болевой дисфункции височно- нижнечелюстного сустава сообщают об успешном лече-нии его медикаментами, психотерапией, не проводя при этом никаких изменений окклюзии.

Сторонники теории окклюзионной дисгармонии, признавая полезность этого лечения, считают, что без соответствующей коррекции окклюзии успех лечения носит временный характер. Мы полагаем, что неправиль-ная окклюзия является одним из многих этиологических факторов синдрома болевой дисфункции. Многие современные авторы рассматри-вают окклюзию не в узком механическом плане, касаю-щемся только взаимоотношения зубов, а в широком аспекте, учитывая прямо или косвенно различные нерв-но-мышечные механизмы, включающиеся при контакте верхних и нижних зубов во время движения или покоя нижней челюсти. Нарушения этой сложной системы играют определенную роль в возникновении лицевых бо-лей. Любое положение нижней челюсти является резуль-татом сложной деятельности большого числа мышц.

Что такое дисфункция височно-нижнечелюстного сустава? Этот вопрос интересует многих людей. Проблемы с зубами для человека не редкость, проблемы с суставами тоже, но есть заболевание, которое объединяет эти два типа — дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. Этот диагноз один их самых нестабильных, и лечение происходит в зависимости от симптомов. На данное заболевание жалуется больше половины всех посетителей стоматологии, и в этом нет ничего удивительного, так как по последним исследованиям, примерно 58% людей страдают от той или иной его формы.

Причем дисфункция распространена у детей, ею страдает примерно 23% людей до 18 лет.

Клинических проявлений этой болезни очень много, а лечение усложняется тем, что болезнь полиэтилогична, то есть ее может вызвать как один, так и целый ряд факторов.

Особенности заболевания

Диагностика довольна сложная так же, как и лечение, которое может затянуться на несколько месяцев. Но чем раньше начать лечение, тем проще остановить патологические изменения сустава нижней челюсти и проще найти основные причины, поэтому затягивать ни в коем случае нельзя.
Как это ни странно, но самая популярная причина, которая может вызвать дисфункцию ВНЧ сустава, это стресс.
Вторая по популярности причина развития дисфункции ВНЧС — это халатность или небольшой опыт стоматолога. Болезнь может быть вызвана неудачным лечением зубов, но в большинстве случаев стоматолог не виноват, вина переходит на пациента, который с точностью не выполнял назначенные ему процедуры и ограничения в период реабилитации после какого-либо вмешательства.
Если же рассматривать ошибки врача, то к ним относится неправильная установка пломбы жевательного зуба из-за чего происходит асимметрия. Конечно, она может составлять пару миллиметров, но с этого времени на сустав во время жевания оказывается повышенная нагрузка, из-за чего он быстрее разрушается или смещается, и только после этого начинается дисфункция ВНЧС.
Кроме этого, существует еще список популярных причин:

1. Травмирование сустава, например, сильный боковой удар, который может сместить диск.
2. В случаях, если сеанс у стоматолога длится более 3 часов без перерывов. Постоянно широко раскрытый рот сдавливает диски.
3. Если были потеряны зубы и не заменены на импланты. Таким образом, снижается прикус человека. Чтобы переживать еду, приходится делать очень много вращательных движений, из-за чего диски ускоренно вырабатываются.
4. Скрежет зубами или их стискивание.
5. Стискивание зубов и скул во время подъема больших тяжестей.
6. Гормональные и противозачаточные средства могут негативно влиять на диски и суставы, включая ВНЧС.

Список можно продолжать до бесконечности, так как есть еще и индивидуальные проблемы у каждого человека, но они в любом случае взаимосвязаны с приведенными выше.
Стоматологи, терапевты, неврологи и другие врачи стараются избегать лечения таких пациентов, а если и оказывают помощь, то не качественную, и пациенту приходится ходить от одного врача к другому, от одной процедурной к другой, но проблема не уходит.
В США больше всего денег страховые компании платят именно на лечение заболевания дисфункции сустава челюсти, а количество обращений пациентов просто колоссальное.

Симптомы, которые появляются при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава:

1. При заболевании височно-нижнечелюстного сустава могут издаваться разные звуки и щелчки. Это самый частый симптом, который с 100% точностью указывает на нарушение ВНЧС. Эти звуки могут быть как незначительные, так и настолько громкие, что их слышат рядом стоящие люди. Щелчки происходят во время широкого открывания челюсти, чрезмерного стискивания зубов, во время еды. Это все означает, что диск сместился и во время щелчка возвращается на свое место, но при этом мышцы чрезмерно напряжены, вследствие чего, появляются головные и зубные боли.
2. Головные боли. Конечно, они возникают у всех и по разным причинам, но это также может быть симптом ВНЧС. В этом случае головная боль будет локализоваться в висках, затылке и в редких случаях в шее и лопатках. Чтобы проверить, на что указывает головная боль, будет достаточно сильно сжать челюсть, и если боль усилится в это мгновение, то шанс ВНЧС значительно увеличивается. Но зачастую вместе с этим симптомом появляются скрежет зубами, особенно во время сна. Боль может быть как легкая, так и очень сильная, которую врачи зачастую путают с мигренью.
3. Болевая дисфункция. Это означает, что диск вылетел в то время, когда челюсть была закрыта или же широко открыта, и мышцы не могут поставить ее на место, в таком положении человек не может двигать челюстью из-за сильной боли.
4. Запирание ВНЧС. Во время заболевания движения челюсти могут перестать быть плавными и появляется ощущение, что движение происходит как на заржавевших шестеренках. То есть рывками, и при каждом рывке щелчок.
5. Изменяется прикус человека. Это происходит, так как, смещаясь сам, диск смещает и кость.
6. Ущемление лицевого нерва, что может вызвать как сильную боль, так и паралич области лица до момента, когда нерв сможет освободиться.
7. Симптомы могут отдавать и в уши. Так как сустав находится в непосредственной близости к ушам, то и дисфункция в нем может вызвать проблемы с ушами, начиная от обычной боли, заканчивая потерей слуха, но если вовремя обратиться к лору, то эти симптомы можно быстро убрать.
8. Воспалительные процессы. В месте поражения может начаться отек, повышается температура тела и ощущается недомогание.

Лечение заболевания

Лечения, как такового, нет, поэтому для начала происходит долгий период, во время которого пациента проверяют на наличие всех возможных факторов, вызвавших заболевание.
При обнаружении симптомов стоит их немедленно убрать. Этот период может длиться пару месяцев.
Сам сустав лечат довольно примитивным методом и только в период его максимального воспаления, так как в это время диск вылез, мышцы расслаблены, вследствие чего можно быстро все поставить на свои места.
После того, как доктор вставит челюсть на свое место, ее нужно зафиксировать специальной повязкой во избежание повторного вылета. В ближайшие дни запрещено употребление любой твердой еды, надо меньше разговаривать, а зевать и тому подобное не дадут эти повязки.

В практической работе врача невролога достаточно часто приходиться сталкиваться со стоматоневрологической симптоматикой. Одной из таких проблем является дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).

Существует тесная взаимосвязь между клинико-неврологической симптоматикой и дисфункцией ВНЧС.

Как правило пациенты с дисфункцией ВНЧС предъявляют жалобы:
1.боли в области ВНЧС локального или диффузного характера,
2.головные боли часто гомолатеральные со стороной пораженного сустава
Головые боли чаще имеют интенсивный харакетр по типу гемикрании,
3.боли в шейном отделе позвоночника, ограничение подвижности шейного отдела позвоночника головокружения,
4.ограничение подвижности сустава (неполного открытия рта).,
5.напряжение лицевой и жевательной мускулатуры (чаще со стороны « заинтересованного» сустава новозможна и двухсторонняя локализация напряжения мускулатуры.,
6.нарушение ночного сна и т.д.

При сборе анамнеза возможно выявить:
1.травмы сустава, нижней челюсти,
2.перенесенные стоматологические манипуляции (как правило протезирование),
3.профессиональные вредности (как правило это пациенты работы которых связана со значительной речевой нагрузкой),
4.дегенеративно-дистрофические изменения со стороны позвоночника и других суставов.

Чаще всего данная категория пациентов наблюдается только врачом стоматологом (как правило пациент при возникновении жалоб после проведенного протезирования или лечения у стоматолога к нему-же и обращается) и конечно в этом случае говорить о клинико-неврологическом осмотре и обследовании пациента не приходится.В связи с этим большое значение приобретает совместное сотрудничество врача невролога и врача стоматолога, а так-же обязательный комплекс диагностического обследования пациентов с дисфункцией ВНЧС.

Методы диагностики состояния ВНЧС

1. Рентгенологический.

Оценка состояния суставных поверхностей сустава в статическом положении. Позволяет оценить рентгенанатомию ВНЧС, определить смещение суставных поверхностей, исключить дегенеративно-дистрофические суставные изменения, оценить степень оссификации (исключить остеопороз) костной ткани, исследовать посттравматические костные и суставные изменения.

2. Допплерографический.

Метод позволяет исследовать состояние артериального и венозного кровотока в области сустава. При проведении допплерографического исследования оцениваются показат ели артериальной гемодинамики в бассейне a maxillaries с двух сторон с определением скоростных показателей кровотока (и их корреляцией с дисфункцией ВНЧС), пульсового индекса, индекса резистентности и оценкой 2 симметричности» кровотока по a maxillaries обоих ВНЧС.

Исследования проводятся на допплерографическом аппарате с использованием ультразвукового датчика 8 МГц и установленных точек локации.
Важное значение имеет оценка характера венозного оттока по околосуставным венозным сплетениям (для исключения венозной дисгемии – венозного околосуставного « отека»).
Необходимо отметить что часто нарушения околосуставной артериальной и венозной гемодинамики регистрируемые при дисфункции ВНЧС коррелируют с гемодинамическими изменениями в каротидном и вертебральнобазиллярном (наиболее часто) бассейнах.

3. Электронейромиография.

Метод предназначен для регистрации мышечных биопотенциалов с поверхностной лицевой мускулатуры. Метод становится диагностически значимым при оценке уровня и дифференцировке нейронального (периферическое, центральное) поражения. Необходимо проводить также оценку «силы» мышечного ответа. Желательно проведение эллектромиографического исследования перед началом физиотерапевтического лечения (элекростимуляция).

4. МРТ

МРТ- метод магниторезонансной томографии позволяет четко дифференцировать морфологическое состояние сустава.
В связи с достаточно высокой стоимостью обследования целесообразно назначение МРТ –диагностики сустава после скринингового ультразвукового исследования состояния ВНЧС.

Критерии эффективности коррекции ВНЧС.

Наиболее оптимальными диагностическими критериями устранения дисфункции ВНЧС с точки зрения неврологии являются:
1. Устранение болевого синдрома,
2. Рентгенографическая нормализация соотношения суставных поверхностей.
3. Нормализация показателей артериальной и венозной гемодинамики выявляемая при проведении допплерографического исследования:
- Устранение или диагностически значимое уменьшение КА (коэффициента асимметрии кровотока по a maxillaries),
- Устранение паттерна гиперперфузии по ВНЧ артериям,
- Нормализация характера венозного паттерна.

Лечение

Лекарственная терапия миофасциальной болевой дисфункции (МБД) ВНЧС не заменяет, а дополняет традиционное окклюзионное лечение, применение окклюзионных шин.

При хроническом течении МБД ВНЧС сложно обойтись без фармацевтических средств. Ибо комплексное лечение должно быть направлено на все установленные звенья патогенеза. Но боль всегда связана с ЦНС.

В случае МБД ВНЧС помимо алгической рецепции и самого ощущения боли важное значение имеет её эмоциональное переживание (страдание).

1. Одна из основных трудностей при лечении МБД ВНЧС заключается в том, что помимо самой боли (даже если она является единственной жалобой) необходимо оценить много других факторов, влияющих на состояние больного. Некоторые пациенты находятся в состоянии тревожности или даже страха. В подобных случаях, оправдано назначение галоперидола по 0,5 мг 2 раза в сутки.

2. При рассмотрении тривиальных фармакологических методов борьбы с болью в первую очередь следует указать на группу ненаркотических анальгетиков , основными представителями которых, конечно, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), хотя известно, что монотерапия ими не всегда способна адекватно купировать болевой синдром

При болевой дисфункции возникающей вследствие растяжения жевательных мышц, сопровождающейся выраженной болью, отёчностью в области ВНЧС используются нестероидные противовоспалительныепрепараты: «Мовалис», «Найз», «Доналгин», «Нимегесик 100», «Месулид». Препараты применяются в течение 5–10 дней по 1 табл. 1–2 раза в день.

В комплексной терапии болевой дисфункции ВНЧС применяется «Вольтарен Эмульгель». Препарат оказывает местно-анестезирующее, охлаждающее и обезболивающее (за счёт подавления биосинтеза простагландинов) действие, уменьшает отёк тканей. Препарат наносят на кожу 3-4 раза в день и слегка втирают. Курс лечения - 2–3 недели.

3. Облегчить состояние пациентов, страдающих от МБД ВНЧС, способны бензодиазепины (диазепам, феназапам, элениум). Эти лекарственные препараты нашли применение при терапии различных психотических состояний и нарушений сна, однако они также широко используются для лечения болевых синдромов, особенно протекающих на фоне спастических состояний жевательных мышц. При лечении МВД ВНЧС предпочтение следует отдать диазепаму, который обладает выраженным миорелаксирующим действием. Его обычная доза - 5 мг за 1 час перед сном, затем по 2 мг 2 раза в сутки. Как правило, диазепам назначают на срок 7–10 дней.

4. Находят также широкое применение в терапии МВД ВНЧС антидепрессанты . Однако анальгетической активностью обладают не все препараты данной группы. Наибольшее предпочтение при лечении болевых синдромов отдается амитриптилину по 25 мг 2 раза в сутки. Предполагают, что его лечебное действие связано не с антидепрессивным эффектом, а со способностью влиять на пути, проводящие болевую импульсацию в ЦНС.

5. Если МВД ВНЧС протекает на фоне ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, то оправдано использование гуанфацина, верапамила, относимых к неопиатным анальгетикам. Анальгетический эффект гуанфацина, прямо коррелирующий с дозой препарата, был показан в экспериментальных работах Михайловича В.А. и Игнатова Ю.Д. (1990). Страшинов В.И. и др. (1996) в своих наблюдениях представили убедительные данные эффективного использования гуанфацина при проведении аналгезии у пациентов в послеоперационном периоде, причем 2 мг препарата, назначаемого перорально, по их данным, обеспечивали в течение 8 часов адекватное обезболивание.

6. Не потеряло актуальности использование химических соединений, затрудняющих синаптическую передачу в нервных центрах и нейтрализующих активность таких медиаторов боли и парестезии, как серотонин, гистамин. Одним из таких препаратов является «Резерпин» («Рауседил») (Кассиль Г.Н., 1975). Он, воздействуя на серотонинэргические структуры, может уменьшить боль.

7. В настоящее время имеются данные об эффективности у пациентов с миофасциальным синдромом, бруксизмом, тризмом, головными болями напряжения препарата «Ботокс». Он применяется в виде инъекции в пораженную мышцу, что приводит к снижению активности мышечных рецепторов растяжения. Клинически это проявляется выраженным расслаблением мышцы в месте инъекции и значительным уменьшением боли в ней.

8. В экспериментальных условиях было продемонстрировано и подтверждено клиническим путем релаксирующее действие препарата «Атаракс» на скелетную мускулатуру. Он также оказывает анальгезирующее, антигистаминное, антихолинергическое, симпатолитическое действие. При парестезиях в челюстно-лицевой области препарат назначают по 0,025 один раз в сутки на ночь.

9. При одновременном наличии гипертонусов в височной, жевательной и грудинно-ключично-сосцевидной мышцах оправдано назначение таких препаратов, как: «Сирдалуд», «Парафон», «Миоластан», «Мидокалм», «Баклофен». Они снижают тонус скелетных мышц, оказывают умеренное анальгезирующее действие.

10. Для устранения мышечных болей и спазмов используется «Миоспрей» - препарат, основным активным веществом которого является бензил никотинат, вызывающий местную дилатацию артериол и капилляров. Ментол, который входит в состав препарата, оказывает легкое местное анальгезирующее действие. Миоспрей распыляется на кожу с расстояния 10–15 см до образования толстого влажного слоя препарата. Затем обработанная поверхность массируется до легкой гиперемии кожи.

11. Для снятия боли используют также компрессы с камфорной или жёлтой ртутной мазью (2-4%), апизартроном (пчелиный яд), випракутаном (змеиный яд). Одним из перечисленных препаратов наносится на кожу в области больного ВНЧС 1–2 раза в день в течение 2–3 недель.

12. При сильных болях и резком ограничении подвижности нижней челюсти целесообразно применять местную анестезию . Чтобы исключить многократное введение раствора анестетика в болезненный участок жевательных мышц, а в ряде случаев и с целью проведения дифференциальной диагностики болевой дисфункции ВНЧС предложен способ блокады двигательных ветвей тройничного нерва у подвисочного гребня (Егоров П.М., 1967) слабым раствором анестетика без адреналина.

13. При неэффективности консервативной терапии некоторые авторы рекомендуют внутрисуставные инъекции . Чаще всего применяют пролонгированные формы глюкокортикостероидов («Дипроспан», «Депомедрол», «Кеналог 40»). В ВНЧС вводится не более 1 мл лекарственного препарата.

14. При медикаментозной терапии больных пожилого возраста следует обращать внимание на спазматические явления и необходимость коррекции часто встречающегося нарушенного мозгового и кардиального кровообращения. Указанные лечебные мероприятия проводят соответствующие специалисты (невропатолог, кардиолог).

В заключение хочется сказать, что фармотерапия МВД ВНЧС не может быть панацеей, поскольку ощущение боли и реакция субъекта индивидуальны и всякий раз трубуют индивидуального и специфического подхода к конкретной ситуации и больному .

Острая боль в области височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС ) обычно появляется при его воспалении (артрите ). Боли могут быть односторонними или двусторонними, острыми или хроническими (длительными ). Довольно часто данное заболевание сопровождается усилением болезненности при открывании рта, трудностями при приеме пищи и другими симптомами. В случае хронических болей такие расстройства могут наносить серьезный вред как физическому, так и эмоциональному состоянию человека, поэтому откладывать лечение данного заболевания не рекомендуется.

Чаще данное заболевание наблюдается у детей и у людей старческого возраста. В первом случае это объясняется постоянными процессами роста костей и зубов в детском организме, а также повышенным риском травмирования сустава во время игр. У пожилых людей чаще наблюдаются различные инфекционные и системные воспалительные заболевания. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой.

Интересные факты

• Височно-нижнечелюстной сустав приходит в движение всякий раз, когда человек жует, глотает или говорит (то есть в среднем каждые 30 – 40 секунд ).
• Каждый второй человек на протяжении своей жизни хотя бы раз испытывал боли или дискомфорт в области челюстного сустава.
• Движения в нижнечелюстном суставе могут осуществляться в трех плоскостях, что обусловлено особенностями его строения.

Анатомия височно-нижнечелюстного сустава

Височно-нижнечелюстной сустав является парным и располагается в точке соединения нижней челюсти с височной костью черепа. Также он относится к комбинированным суставам, то есть движения в левом и правом суставах всегда одновременны и синхронны. Основной его функцией является обеспечение подвижности нижней челюсти.

Структурными элементами височно-нижнечелюстного сустава являются:

• Суставные поверхности. Непосредственно сустав образован суставными поверхностями нижней челюсти (суставной головкой ) и нижнечелюстной (суставной ) ямкой височной кости.
• Суставная капсула. Капсула ВНЧС представлена плотной соединительной тканью. Она окружает сустав снаружи и ограничивает суставную полость.
• Синовиальная жидкость. Внутренний слой суставной капсулы выстлан эндотелиальными клетками, которые вырабатывают так называемую синовиальную жидкость. Она заполняет полость сустава, обеспечивая скольжение суставных поверхностей друг относительно друга, а также выполняя защитную (антибактериальную ) функцию. Количество синовиальной жидкости в суставной полости напрямую зависит от функциональной активности сустава - при возрастающих нагрузках скорость ее образования повышается, в то время как при длительном бездействии сустава (например, при обездвиживании после перелома челюсти ) ее количество снижается.
• Внутрисуставной диск (хрящ ). Важной структурной особенностью височно-нижнечелюстного сустава является наличие между суставными поверхностями особого волокнистого хряща. Своими краями этот хрящ срастается с суставной капсулой, разделяя полость сустава на 2 отдела (верхний и нижний ).
• Связочный аппарат. В области височно-нижнечелюстного сустава выделяют три связки - 1 большую (боковую связку ) и две маленькие. Основной их функцией является ограничение движений суставной головки - боковая связка предупреждает ее чрезмерное смещение кзади, в то время как малые связки поддерживают нижнюю челюсть. Также данный сустав соединен двумя связками с молоточком среднего уха (костным образованием, участвующим в восприятии звуков ).

Хотя анатомически сустав представляет собой одно целое, наличие хрящевой перегородки, связочного и мышечного аппарата делает возможными движения во всех трех плоскостях.

В височно-нижнечелюстном суставе возможно 3 типа движений:

• Открывание и закрывание рта. Данные движения осуществляются благодаря смещению суставной головки нижней челюсти, в то время как суставной диск остается на месте. Это происходит во время речи и при пережевывании пищи.
• Выдвижение нижней челюсти вперед. В данном случае происходит смещение головки нижней челюсти вместе с суставным хрящом, то есть движение осуществляется в верхнем отделе суставной полости.
• Смещение челюсти вбок. Во время данного движения головка нижней челюсти со стороны поворота (то есть в том суставе, в сторону которого смещается челюсть ) поворачивается вокруг своей оси, в то время как в противоположном суставе происходит смещение суставной головки вниз и вбок. Это движение особенно важно во время пережевывания твердой, грубой пищи.

Иннервация височно-нижнечелюстного сустава осуществляется чувствительными нервными волокнами тройничного нерва, который также иннервирует кожу и некоторые мышцы лица и головы. Это важно учитывать при диагностике болей в суставе, так как истинный очаг боли может быть совершенно в другом месте.

Артериальная кровь к суставу поступает по ответвлениям наружной сонной артерии (по поверхностной височной и другим, более мелким артериям ). Венозная кровь оттекает в венозную сеть нижней челюсти и далее в яремную вену шеи. Лимфоотток осуществляется в шейные лимфатические узлы, что имеет значение для распространения инфекции при гнойном воспалении сустава.

Причины воспаления височно-нижнечелюстного сустава

Боль в области сустава может появиться в результате множества причин. В зависимости от причины возникновения различаются как патологические процессы, так и подходы к диагностике и лечению заболевания.

Причиной воспаления височно-нижнечелюстного сустава могут быть:

• механическая травма;
• инфекция;
• системные воспалительные заболевания.

Механическая травма

При ударе или падении может произойти повреждение любого из компонентов сустава, что приведет к характерным клиническим проявлениям.

Травма сустава может вызвать:

• разрыв капсулы сустава;
• разрыв околосуставных связок;
• трещину/перелом суставных поверхностей костей;
• кровоизлияние в полость сустава.

Независимо от характера и объема повреждений, реакция тканей в большинстве случаев схожа. В очаге воспаление выделяются биологически-активные компоненты (брадикинин, серотонин, гистамин и так далее ). Они обуславливают расширение кровеносных сосудов и выход жидкой части крови в межклеточное пространство (то есть в ткани ), вызывая отек . Также жидкость (или кровь ) может скапливаться в суставной полости, обуславливая сдавливание тканей и нарушение подвижности в суставе.

Инфекция

При попадании патогенных микроорганизмов в суставную полость также может развиться воспалительный процесс.

Инфекция может попасть в полость сустава тремя путями:

• прямым;
• контактным;
• гематогенным (через кровь ).

Прямой путь инфицирования
В данном случае занесение инфекции происходит при ранении сустава, сопровождающемся нарушением целостности суставной капсулы (при переломе нижней челюсти, при ударах, ножевых и огнестрельных ранениях ). Проникающие при этом в полость сустава микроорганизмы могут вызывать специфическое (туберкулезное, сифилитическое ) или неспецифическое (стафилококковое, стрептококковое ) воспаление.

Контактный путь инфицирования
Контактное инфицирование височно-нижнечелюстного сустава подразумевает распространение бактериальных агентов с инфицированных близлежащих тканей (мышц, костей, связок и так далее ).

Причиной гематогенного инфицирования ВНЧС может быть:

• туберкулез легких или кишечника;
• гнойные очаги любой локализации;
• сепсис (проникновение и распространение в крови гноеродных микроорганизмов ).

Системные воспалительные заболевания

В данную группу входит ряд ревматических болезней, характеризующихся развитием генерализованного (системного ) воспалительного процесса в различных органах и тканях. В нормальных условиях иммунная система человека призвана защищать организм от чужеродных инфекционных агентов. Однако при некоторых заболеваниях в ее работе происходит сбой, в результате чего иммунокомпетентные клетки начинают взаимодействовать с тканями собственного организма, приводя к их повреждению.

Воспаление ВНЧС может быть вызвано:
Ревматоидный артрит
Данное заболевание характеризуется поражением соединительной ткани во всем организме. Самым явным клиническим признаком при этом является поражение различных суставов. Поражение височно-нижнечелюстного сустава при ревматоидном артрите встречается примерно у 15% больных.

Точные причины заболевания не установлены. Определенную роль в его возникновении играют генетическая предрасположенность и вирусные инфекции (вирус герпеса , вирус гепатита В и другие ). Суть данного недуга заключается в том, что в суставных полостях происходит активация клеток иммунной системы (Т и В-лимфоцитов ), которые скапливаются в тканях суставной полости. Развивается хронический воспалительный процесс, исходом которого является повреждение и разрушение внутрисуставных компонентов (хрящей, суставных поверхностей костей и других ).

Системная красная волчанка
Повреждение суставов при системной красной волчанке встречается более чем у 90% больных. Суть данного заболевания также заключается в нарушении работы иммунной системы, однако в данном случае В-лимфоциты продуцируют аутоантитела (то есть иммунные комплексы, которые атакую внутриклеточные структуры собственных клеток организма ), что приводит к повреждению различных тканей. Отличительной особенностью является тот факт, что деформации компонентов суставной полости при этом не происходит, и клинические проявления могут полностью исчезнуть после излечения основного заболевания.

Реактивный артрит
Данное заболевание характеризуется негнойным воспалением суставов, возникающим вскоре после перенесенной кишечной или мочеполовой инфекции (после инфицирования микоплазмами , хламидиями и другими микроорганизмами ). Причина поражения суставов заключается в том, что структурные компоненты некоторых микроорганизмов и их токсинов схожи с некоторыми тканями человеческого организма.

Попадая в организм, инфекционные агенты контактируют с иммунной системой, в результате чего запускается целый ряд защитных реакций, направленных на выявление и уничтожение «чужих» агентов (антигенов ). Однако так как «чужие» антигены схожи со «своими», клетки иммунной системы повреждают также и ткани собственного организма, в том числе различные компоненты суставов (хрящи, связки, суставные поверхности ).

Подагра
Данное заболевание характеризуется нарушением обмена веществ, в результате чего в тканях организма начинают откладываться кристаллы мочевой кислоты . Причин возникновения заболевания много, однако суть их сводится либо к повышенному образованию мочевой кислоты (при употреблении большого количества мяса, при проведении противоопухолевого лечения ), либо к нарушению выделения ее почками. В результате повышения концентрации мочевой кислоты в крови ее соли (ураты ) накапливаются в различных тканях, в том числе в суставах, обуславливая развитие острого воспалительного процесса.

Симптомы воспаления височно-нижнечелюстного сустава

Вне зависимости от причины возникновения, воспаление ВНЧС всегда проявляется схожими симптомами. Однако при оценке симптомов следует также оценивать клинические проявления со стороны других органов (повреждение других суставов, наличие признаков инфекции и так далее ) и всего организма в целом, чтобы вовремя распознать и начать лечение системных и инфекционных заболеваний.

Как говорилось ранее, воспалительный процесс в суставе может быть острым или хроническим.

Симптомы острого воспаления

Острый воспалительный процесс характеризуется ярко выряженным отеком тканей и повышенной чувствительностью нервных окончаний (что обуславливает выраженную болезненность ). Кроме того, в суставной полости часто скапливается экссудат (воспалительная жидкость, образующаяся в результате повышения проницаемости стенок кровеносных сосудов ), что еще больше усугубляет течение заболевания.

Острое воспаление височно-нижнечелюстного сустава может проявляться:

• Болью. При воспалении сустава боль всегда резкая, острая, колющая или режущая. Болевые ощущения всегда усиливаются при движениях (во время речи, при пережевывании пищи и так далее ), что может существенно повлиять на качество жизни человека (обычно больные не могут открыть рот более чем на 1 – 1,5 см ). Боль также может иррадиировать (распространяться, «отдавать» ) в близлежащие органы и ткани лица и головы. Иррадиация боли обусловлена тем, что различные части мягких тканей лица иннервируются одним и тем же нервом (тройничным нервом ). В результате этого болевые импульсы, исходящие из области височно-нижнечелюстного сустава, могут восприниматься пациентом как боль в других областях.
• Отечностью и покраснением мягких тканей в области сустава. Данный симптом характерен для гнойного артрита, сопровождающегося размножением патогенных микроорганизмов в полости сустава. В очаге воспаления происходит выделение большого количества воспалительных медиаторов. Они обуславливают расширение кровеносных сосудов, приток крови в зону поражения увеличивается, в результате чего отмечается ее покраснение. В то же время происходит повышение проницаемости сосудистых стенок, вследствие чего плазма крови выходит из сосудистого русла и пропитывает окружающие ткани, обуславливая развитие отека.
• Местным повышением температуры. Повышение температуры на 1 – 2 градуса по сравнению с окружающими тканями (или с симметричной областью другого сустава, если воспален только один из них ) также обусловлено расширением кровеносных сосудов и притоком к очагу воспаления большего количества более теплой крови.
• Чувством распирания в области сустава. Данное ощущение может быть вызвано как отеком тканей, так и скоплением большого количества экссудата в суставной полости.
• Нарушением слуха. В результате распространения воспалительного процесса на ткани наружного слухового прохода может произойти его сужение, в результате чего пациент может ощущать заложенность уха и снижение слуха на стороне повреждения. В случае инфекционной природы воспаления инфекция может распространиться на структуры среднего и внутреннего уха, что может привести к более серьезным нарушениям слуха, вплоть до полной глухоты.
• Лихорадкой. Такие симптомы как повышение температуры тела выше 38ºС, боль и ломота в мышцах, головные боли , обща слабость и повышенная утомляемость могут свидетельствовать о наличии системной инфекции в организме, а также о гнойном воспалении ВНЧС.

Симптомы хронического воспаления

По мере стихания воспалительного процесса количество экссудата в полости сустава постепенно уменьшается, однако могут развиваться пролиферативные процессы (то есть в очаге воспаления начинается активное размножение клеток и образование новых тканей ). Образующиеся ткани могут сдавливать внутрисуставные структуры, обуславливая нарушение функций сустава.

Хроническое воспаление височно-нижнечелюстного сустава может проявляться:

• Болью. Боль в данном случае менее выражена и описывается пациентами как «ноющая», «тянущая». Боли могут быть постоянными либо появляться лишь при нагрузке на сустав (во время разговора или при приеме пище ). Функция сустава также ограничена (пациент может открывать рот не более чем на 2 – 3 см ).
• Скованностью движений в суставе. Скованность особенно выражена по утрам или после длительного (несколько часов ) бездействия сустава. Развитие данного симптома обусловлено сдавливанием суставных компонентов пролиферирующими клетками. После нескольких активных движений сустав «разминается», в результате чего чувство скованности может исчезать.
• Хрустом при движениях в суставе. Возникновение хруста или «щелчка» при движении в суставе обусловлено сужением суставной щели и сближением суставных поверхностей костей. Довольно часто хруст может сопровождаться усилением боли.
• Умеренными системными проявлениями воспаления. Температура тела может быть нормальной или слегка повышенной (до 37 – 37,5ºС ). Пациент может жаловаться на чувство слабости, повышенную утомляемость.
• Нарушением слуха. При переходе острого процесса в хронический повреждения компонентов уха могут исчезать самостоятельно, однако довольно часто сохраняются различного рода нарушения слуха.

Диагностика причин воспаления височно-нижнечелюстного сустава

Как говорилось ранее, воспаление ВНЧС может быть обусловлено различными заболеваниями и патологическими состояниями. Заподозрить конкретную причину можно на основании опроса пациента и клинической оценки симптомов, однако для окончательного подтверждения диагноза иногда требуется ряд дополнительных лабораторных и инструментальных исследований.

К какому врачу нужно обратиться при воспалении челюстного сустава?

В зависимости от первопричины лечение воспаления височно-нижнечелюстного сустава осуществляется специалистами из различных областей медицины. Если симптомы воспаления мешают нормальной повседневной жизни человека, однако не представляют непосредственной угрозы для здоровья и жизни (то есть если воспаление не обусловлено травмой или ранением сустава ), рекомендуется записаться на прием к семейному врачу.

После тщательного опроса и клинического обследования врач может заподозрить ту или иную причину воспаления и на основании этого направить пациента к соответствующему специалисту.

В зависимости от причин артрита, в процессе диагностики и лечения могут участвовать:

• Ортопед и травматолог – при повреждении костных, хрящевых или связочных компонентов сустава.
• Стоматолог – при заболеваниях зубов и полости рта.
• Оториноларинголог (ЛОР-врача ) – при заболеваниях уха, горла, носа, околоносовых пазух.
• Инфекционист – при выявлении инфекционно-воспалительных процессов в организме.
• Ревматолог – если причиной артрита является системное воспалительное (ревматическое ) заболевание.
• Дерматовенеролог – при наличии очагов инфекции в области головы, шеи, лица или других участков тела.
• Фтизиатр – при подозрении на наличие туберкулезной инфекции.
• Невролог – при подозрении на повреждение/заболевание тройничного нерва.

Для выявления причины воспаления височно-нижнечелюстного сустава используется:

• оценка клинических данных;
• общий анализ крови (ОАК );
• определение белков острой фазы воспаления;
• определение аутоантител в крови;
• определение уровня мочевой кислоты в крови;
• рентгенография нижнечелюстного сустава;
• исследование синовиальной жидкости.

Оценка клинических данных

Если появлению болей в суставе предшествовала механическая травма или ранение, то диагноз не вызывает сомнений. В остальных случаях врач должен тщательно обследовать пациента, оценить все имеющиеся клинические проявления и установить или предположить причину воспаления.

Возможные изменения ОАК при воспалении нижнечелюстного сустава

Исследуемый показатель	Что обозначает	Норма	Возможные изменения при артрите ВНЧС
Концентрация эритроцитов	Эритроциты – это красные кровяные тельца, переносящие кислород по всему организму.	Мужчины (М ) : 4,0 – 5,0 х 10 12 /л.	Уменьшение количества эритроцитов и снижение уровня гемоглобина может наблюдаться при тяжелых формах системной красной волчанки, а также при тяжелых системных гнойно-воспалительных заболеваниях.
		Женщины (Ж ): 3,5 – 4,7 х 10 12 /л.
Общий уровень гемоглобина	Гемоглобин – это комплекс железа с пигментом гемом, входящий в состав эритроцитов. Именно этот комплекс отвечает за связывание кислорода и доставку его к тканям организма.	М: 130 – 170 г/л.
		Ж: 120 – 150 г/л.
Концентрация тромбоцитов	Тромбоциты принимают непосредственное участие в процессе остановки кровотечений.	180 – 320 х 10 9 /л.	Уменьшение концентрации тромбоцитов может наблюдаться при системной красной волчанке в результате выработки антитромбоцитарных антител.
Концентрация лейкоцитов	Лейкоцитами называются клетки иммунной системы, которые обеспечивают защиту организма от чужеродных инфекций. При проникновении в организм инфекционных агентов любого вида лейкоциты начинают активно размножаться и бороться с ними, в результате чего их общая концентрация увеличивается.	4,0 – 9,0 х 10 9 /л.	Увеличение концентрации лейкоцитов более 10 х 10 9 /л свидетельствует о наличии инфекции в организме. В то же время снижение общего числа лейкоцитов может наблюдаться при системной красной волчанке, что обусловлено образованием антилимфоцитарных антител.
Количество нейтрофилов	Нейтрофилы отвечают за уничтожение патогенных бактерий . Они поглощают и переваривают мелкие частицы и структурные компоненты разрушенных бактериальных клеток. В норме в крови выделяют 2 формы нейтрофилов - сегментоядерные (зрелые, участвующие в процессах иммунитета ) и палочкоядерные (молодые, выделяющиеся в кровоток из костного мозга ).	Сегментоядерные формы: 42 – 72%. СОЭ может повышаться в несколько раз как при инфекционных, так и при системных воспалительных заболеваниях. Вот почему оценивать данный показатель нужно в комплексе с данными клинического обследования и других анализов.
		Ж: 5 – 15 мм/час.

Определение белков острой фазы воспаления

Данный биохимический показатель представляет особый интерес для диагностики воспалительных заболеваний. Белками острой фазы называются особые вещества, выделяющиеся в кровоток при любых воспалительных процессах в организме, причем увеличение их концентрации прямо пропорционально активности воспалительного процесса.

Белки острой фазы воспаления

Показатель	Норма
С-реактивный белок	Не более 5 мг/л.
Сывороточный амилоид А	Не более 0,4 мг/л.
Гаптоглобин	0,8 – 2,7 г/л.
А 2- глобулин	(М ): 1,5 – 3,5 г/л.
	(Ж ): 1,75 – 4,2 г/л.
Церулоплазмин	0,15 – 0,6 г/л.
Фибриноген	2 – 4 г/л.
Плазминоген	Уровень активности в плазме составляет 80 – 120%.
Лактоферрин	150 – 250 нг/мл.
Ферритин	М: 12 – 300 нг/мл.
	Ж: 12 – 150 нг/мл.

Определение аутоантител в крови
Если инфекционная причина воспаления исключена, рекомендуется более тщательно обследовать пациента на наличие у него системных воспалительных заболеваний. Для этого проводится рад исследований, целью которых является определение в крови больного различных аутоантител (то есть иммуноглобулинов, направленных против собственных тканей организма ), характерных для определенных ревматологических патологий.

При подозрении на системное воспалительное заболевание рекомендуется исследовать:

• Ревматоидный фактор. Образуется у большинства больных ревматоидным артритом, а также у некоторых больных системной красной волчанкой. Представляет собой иммунные комплексы, образованные ненормальными (структурно измененными ) и нормальными антителами.
• Антиядерные антитела. Данным термином называется комплекс аутоантител, которые связываются с нуклеиновыми кислотами клеточных ядер, обуславливая их разрушение и гибель клеток. Данный тип антител характерен для больных системной красной волчанкой, а также встречается примерно у 10% больных ревматоидным артритом.
• Антитромбоцитарные и антилейкоцитарные антитела. Характерны для системной красной волчанки.

Определение уровня мочевой кислоты в крови
Данное исследование производится при подозрении на подагрическую природу артрита. В нормальных условиях мочевая кислота образуется в организме постоянно, но сразу выделяется с мочой, в результате чего ее концентрация в крови поддерживается на определенном уровне. Образование и отложение кристаллов мочевой кислоты в тканях и суставах возможно лишь при длительном и выраженном увеличении концентрации данного вещества в крови (более 350 мкмоль/л у женщин и более 420 мкмоль/л у мужчин ), что легко может быть выявлено при специальном биохимическом исследовании.

Рентгенография нижнечелюстного сустава

Принцип данного метода заключается в просвечивании височно-нижнечелюстной области рентгеновскими лучами. Данные лучи свободно проникают через воздух, слегка задерживаются (поглощаются ) мягкими тканями организма (мышцами, связками ) и почти полностью поглощаются костными образованиями, что позволяет исследовать кости организма на предмет наличия трещин, переломов , смещенных отломков и так далее.

Рентгенологическим признаком острого воспалительного процесса является расширение суставной щели (пространства между двумя поверхностями суставных костей ), обусловленное отеком тканей и скоплением экссудата в суставной полости. При переходе острого процесса в хронический экссудат постепенно рассасывается, а также часто наблюдается истончении суставного хряща, в результате чего суставная щель уменьшается.

К недостаткам метода относится относительно низкая точность (простая рентгенография не позволяет выявить микротрещины, а также мелкие деформации суставных поверхностей костей ), ввиду чего основным показанием для его применения является подозрение на перелом или вывих суставной головки нижней челюсти после травмы.

Компьютерная томография

Это высокоточный метод исследования, объединивший в себе рентген и компьютерные технологии. Принцип метода заключается в следующем - пациент помещается в компьютерный томограф и лежит неподвижно в течение нескольких секунд. В это время вокруг исследуемой области тела по спирали вращается рентгеновский аппарат, производящий множество снимков. После завершения процедуры полученная информация обрабатывается на компьютере, в результате чего врач получает детальное трехмерное изображение суставов и костей.

Данный метод позволяет выявить микротрещины, вывихи и подвывихи суставной головки нижней челюсти, определить наличие перелома и степень смещения костных отломков. К недостаткам метода относится лучевая нагрузка и более высокая стоимость (по сравнению с обычной рентгенографией ).

Магнитно-резонансная томография

Принцип данного метода основан на явлении ядерно-магнитного резонанса - если на определенную ткань в течение некоторого времени воздействовать сильным электромагнитным полем, после прекращения воздействия ядра атомов излучают определенную энергию, которая фиксируется специальными датчиками. В зависимости от клеточного состава, все ткани организма по-разному реагируют на воздействие электромагнитного поля, в результате чего можно получить довольно четкое и детальное изображение всех компонентов сустава.

МРТ позволяет выявить такие повреждения как разрыв капсулы и связок сустава. Также с помощью данного исследования можно выявить мелкие повреждения суставных поверхностей височной кости и нижней челюсть, наблюдаемые при ревматоидном артрите и других ревматологических заболеваниях. Лучевая нагрузка при этом отсутствует, поэтому единственным недостатком является дороговизна метода, что значительно ограничивает его применение в повседневной практике.

Исследование синовиальной жидкости
Данное исследование подразумевает пункцию (прокалывание ) полости сустава иглой и забор небольшого количества внутрисуставной жидкости с целью дальнейшего ее исследования в лаборатории. Данная процедура сопряжена с риском инфицирования сустава, поэтому должна выполняться опытным специалистом и только стерильными инструментами.

Исследование синовиальной жидкости может выявить:

• Изменение цвета и прозрачности. В норме синовиальная жидкость прозрачная, бесцветная или слегка желтоватая. Ее помутнение, появление посторонних взвесей и примесей, выявление лейкоцитов, а также окрашивание в другой цвет обычно свидетельствует о присоединении инфекции.
• Присутствие ревматоидного фактора. Свидетельствует в пользу ревматоидного артрита или системной красной волчанки.
• Кристаллы мочевой кислоты. Их наличие позволяет подтвердить диагноз подагры.
• Клетки крови. Это свидетельствует о повреждении кровеносных сосудов и кровоизлиянии в суставную полость.

Первая помощь при острых болях в височно-нижнечелюстном суставе

Первая помощь может понадобиться при остром травматическом повреждении сустава, а также в случае инфекционного воспаления, когда болевой синдром сильно выражен. Сразу стоит отметить, что травмирование, сильная болезненность или ограничение подвижности в нижнечелюстном суставе требует квалифицированной медицинской помощи, поэтому описанные мероприятия могут быть применены лишь как временная мера перед походом к врачу.

Первая помощь при болях в нижнечелюстном суставе включает:

• обездвиживание (иммобилизацию ) пораженного сустава;
• использование холода;
• прием противовоспалительных препаратов.

Иммобилизация пораженного сустава

Независимо от причины возникновения, острый воспалительный процесс характеризуется отеком тканей, образованием экссудата в полости сустава и повышенной болезненностью всех структур пораженной области. Также в результате воздействия провоспалительных медиаторов повышается чувствительность нервных окончаний в очаге воспаления, вследствие чего при малейших движениях пациент ощущает сильную боль.

Кроме того, если воспаление развилось после травмы, высока вероятность наличия перелома. Если при этом сустав будет оставаться подвижным, кости или их отломки могут повредить близлежащие ткани, что еще больше усилит болевые ощущения и усугубит состояние пациента. Вот почему первое, что нужно сделать при острых болях в суставе – это обездвижить его, то есть прекратить прием пищи и свести разговоры с окружающими к минимуму до тех пор, пока не будет установлена точная причина воспаления.

Использование холода

Как говорилось ранее, в очаге воспаления наблюдается повышение местной температуры расширение кровеносных сосудов и отек тканей. Данные неблагоприятные эффекты могут быть устранены с помощью холодового воздействия на область воспаленного сустава. Холод вызывает спазм (сужение ) кровеносных сосудов и повышение проницаемость сосудистой стенки, предотвращая, таким образом, выпотевание жидкости в суставную полость и в окружающие ткани. Кроме того, при охлаждении снижается чувствительность нервных окончаний, что также эффективно устраняет болевой синдром. Научно доказано, что применение холода в течение первых минут после травмирования сустава снижает выраженность воспалительных явлений в дальнейшем и способствует скорейшему выздоровлению пациента.

С целью охлаждения воспаленного сустава можно использовать мешочек со льдом, бутылку с холодной водой или просто холодный компресс (который следует менять каждые 2 – 3 минуты ). Важно помнить, что контакт льда непосредственно с кожными покровами крайне нежелателен, так как это может вызвать переохлаждение окружающих тканей. Лучше всего обернуть мешочек со льдом носовым платком или тонким полотенцем, после чего приложить к воспаленному суставу на 5 – 15 минут (не более ).

Прием противовоспалительных препаратов

Приступать к самостоятельному медикаментозному лечению болей в суставе можно в случае неэффективности описанных выше мероприятий либо одновременно с ними (если боль выражена особенно сильно ). Для быстрого снятия отека и болевого синдрома могут быть использованы препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС ) .

НПВС, применяемые при болях в височно-нижнечелюстном суставе

Название медикамента	Механизм лечебного действия	Способ применения и дозы
Диклофенак	Угнетают активность фермента циклооксигеназы в очаге воспаления, предотвращая образование провоспалительных медиаторов. Оказывают противовоспалительное, жаропонижающее и обезболивающее действие. Также угнетают образование циклооксигеназы в области желудочно-кишечного тракта, что обуславливает развитие ряда побочных эффектов (гастрита , язвы желудка и так далее ).	Для устранения болевого синдрома допускается однократное внутримышечное введение 50 – 100 мг препарата, после чего переходят на прием таблетированных форм. Максимальная суточная доза не должна превышать 150 мг.
Индометацин		Внутримышечно в дозе 60 мг 1 – 2 раза в день. Максимально допустимая длительность внутримышечного применения – 2 недели.
Нимесил (нимесулид )	Обладает более выраженным противовоспалительным и обезболивающим эффектами и в то же время слабее влияет на циклооксигеназу вне очага воспаления (то есть вызывает меньше побочных эффектов, чем диклофенак или индометацин ).	Принимать внутрь по 100 мг (1 таблетка или 1 пакетик, растворенный в 100 мл теплой кипяченой воды ) 1 – 2 раза в стуки. Обезболивающий эффект развивается в течение 30 – 60 минут и сохраняется на протяжении 6 – 8 часов. Максимально допустимая длительность лечения – 2 недели.

Необходима ли операция при воспалении височно-нижнечелюстного сустава?

Операция проводится в том случае, если она является единственным возможным методом лечения, а также если без операции повышается риск развития осложнений.

Основным показанием к хирургическому лечению является гнойный артрит нижнечелюстного сустава. В данном случае речь идет об инфекционном воспалении сустава, вызванном гноеродными микроорганизмами (стафилококками , стрептококками и другими ). Образующийся гной заполняет полость сустава, существенно нарушая его функцию. Кроме того, гнойный артрит может вызвать расплавление и некроз (гибель ) внутрисуставных компонентов (хряща, суставных поверхностей костей и так далее ), что приведет к полной утрате функций сустава. Также при этом высок риск перехода инфекции на соседние органы и ткани (на ухо, в область шеи, в полость черепа ) или проникновения в кровь и распространения по всему организму, что может привести к смерти пациента.

Предоперационная подготовка включает выполнение необходимых анализов (общего анализа крови и общего анализа мочи , определение состояния свертывающей системы крови ). Сама операция производится под общим наркозом в условиях стерильной операционной. После разреза кожи и получения доступа к суставу вскрывается суставная капсула, и полость сустава очищается от гнойных масс и некротизированных (омертвевших ) тканей. Также оценивается целостность внутрисуставных структур и степень распространения гноя на соседние ткани. После завершения операции полость сустав дренируется (то есть в нее устанавливается тонкая резиновая лента или трубка, благодаря которой скапливающаяся в суставе кровь или воспалительная жидкость будут выделяться наружу ), после чего производится ушивание капсулы сустава и кожи.

В послеоперационном периоде пациенту назначают:

• Антибиотики широкого спектра действия (например, цефтриаксон по 1 грамму 1 раз в сутки внутримышечно ).
• Наркотические болеутоляющие (например, 1 мл 1% раствора морфина внутримышечно ).
• Нестероидные противовоспалительные препараты (кеторолак , индометацин )
• Со 2 – 3 дня после операции могут назначаться физиопроцедуры (УВЧ-терапия , сухое тепло, электрофорез и другие ).
• Строгая диета , включающая исключительно жидкую пищу.

При отсутствии осложнений пациент выписывается из стационара через 5 – 7 дней после проведения операции.

Также стоит отметить, что хирургическое лечение может понадобиться при травматическом воспалении сустава, если в результате травмы произошел перелом суставных поверхностей костей, разрыв суставной капсулы или связок и другие серьезные повреждения. Таким пациентам в послеоперационном периоде назначается длительная иммобилизация сустава (на срок от 1 – 2 до 4 – 5 недель ).

Лечение посттравматического воспаленного височно-нижнечелюстного сустава

Если воспаление сустава обусловлено ушибом или другим незначительным повреждением, оно может пройти самостоятельно без каких-либо последствий для больного. Однако чаще без соответствующего лечения острый воспалительный процесс не стихает либо стихает не полностью, переходит в хроническое воспаление и обуславливает развитие осложнений. Именно поэтому если боль и дискомфорт в области сустава не проходят в течение 2 – 3 дней (в том числе на фоне приема противовоспалительных препаратов ), рекомендуется как можно скорее проконсультироваться с врачом.

В лечении посттравматического воспаления височно-нижнечелюстного сустава применяется:

• иммобилизация;
• медикаментозное лечение;
• физиотерапия.

Иммобилизация

Иммобилизация как метод первой помощи при воспалении сустава была описана ранее. Если после обследования врач выявил перелом, вывих или растяжение связок нижнечелюстного сустава, это является показанием для более длительной и тщательной иммобилизации (после проведения соответствующего лечения – сопоставления осколков костей, вправления вывиха и так далее ).

Методы иммобилизации нижнечелюстного сустава

Название метода	Описание	Фото
Мягкая подбородочная праща	Является одним из наиболее простых и легких способов обездвижить нижнечелюстной сустав. Состоит из мягкой части (пращи ), которая прикладывается к области подбородка, и двух широких резиновых лент, которые заводятся за затылок пациента и там фиксируются одна к другой.
Пращевидная повязка на нижнюю челюсть	Пращевидную повязку можно сделать самостоятельно из подручных средств (из эластичного или обычного, сложенного в несколько слове бинта ). От углов пращи должно отходить по 2 тяжа с каждой стороны. Пращу устанавливают на уровень подбородка, после чего верхние ее концы заводят за шею (ниже ушных раковин ) и фиксируют (завязывают ). Нижние концы повязки проводят перед ушными раковинами и фиксируют на теменной области.
Теменно-подбородочная повязка	Для наложения повязки применяется широкий бинт, туры (обороты ) которого проводятся поочередно по окружности головы (от лобной до затылочной области ), затем вокруг подбородка и затылочной кости (обходя ушные раковины сзади ) и вокруг подбородка и теменных костей (обходя ушные раковины спереди ). Такая повязка довольно хрупкая и обычно смещается через 1 – 2 часа после наложения. Чтобы это предотвратить, можно использовать эластичный бинт вместо обычного.

Помимо описанных временных методов иммобилизации применяются и постоянные (длительные ). Они используются при наличии переломов суставных поверхностей нижней челюсти или височной кости, когда для сращения дефекта (образования костной мозоли ) необходимо больше времени (4 – 5 недель ).

С целью длительной иммобилизации используются:

• Различные методы межчелюстного лигатурного скрепления (то есть зубы верхней и нижней челюсти скрепляются между собой с помощью проволоки ). Сама процедура выполняется под местным обезболиванием.
• Наложение назубных шин, которые могут фиксироваться к зубам и другим отделам ротовой полости (процедура также выполняется под местным обезболиванием ).

Медикаментозное лечение

Главной целью медикаментозной терапии является устранение болевого синдрома, а также предотвращение прогрессирования воспалительного процесса.

Медикаментозное лечение посттравматического воспаления нижнечелюстного сустава

Группа препаратов	Представители	Механизм лечебного действия	Способ применения и дозы
	Диклофенак	Механизм действия и способы применения были описаны ранее.
	Индометацин
	Нимесил
Ненаркотические обезболивающие препараты	Парацетамол	Угнетая образование циклооксигеназы в центральной нервной системе, снижает чувствительность болевых центров в головном мозге, тем самым уменьшая болевые ощущения.	При невозможности приема через рот вводится в прямую кишку в виде ректальных свечей 2 – 4 раза в сутки. Доза определяется возрастом пациента: От 1 до 2 лет – по 80 мг. От 2 до 6 лет – по 150 мг. От 6 до 12 лет – по 250 мг. От 12 до 15 лет – по 300 мг. Взрослым – по 500 мг.
Наркотические обезболивающие	Морфин	Действуя на уровне центральной нервной системы, блокирует передачу болевых нервных импульсов к головному мозгу, а также снижает психоэмоциональную реакцию на боль.	Внутримышечно по 10 мг 4 – 6 раз в сутки (в зависимости от выраженности болевого синдрома ).
	Трамадол	Синтетический препарат, по структуре схожий с наркотическими обезболивающими. Нарушает передачу болевых импульсов в центральной нервной системе, а также оказывает слабое успокоительное действие.	Вводится внутривенно или внутримышечно в дозе 50 – 100 мг (для взрослых ). При недостаточном обезболивающем эффекте через 30 – 40 минут инъекцию можно повторить. Максимальная суточная доза – 400 мг. Детям назначается в дозе 1 – 2 мг/кг. Максимальная суточная доза для детей – 4 – 8 мг/кг.

Физиотерапия

Если воспаление обусловлено ушибом сустава, физиотерапевтические процедуры можно применять уже через 3 – 4 дня. В случае более серьезных повреждений (переломов, вывихов, разрыва суставной капсулы или связок ) время назначения процедур определяется лечащим врачом.

Физиотерапевтические методы лечения посттравматического воспаления нижнечелюстного сустава

Название метода	Описание метода и правила назначения
УВЧ-терапия	Принцип метода состоит в воздействии на ткани электрическим полем ультравысокой частоты. Энергия, излучаемая этим полем, поглощается клетками в зоне воздействия, что приводит к согреванию тканей, улучшению кровообращения и лимфоциркуляции, нормализации нервных и эндокринных процессов. Положительными эффектами УВЧ-терапии являются: противовоспалительный эффект; болеутоляющий эффект; улучшение питания тканей; улучшение обмена веществ в клетках. Для достижения оптимального эффекта процедуры нужно выполнять 2 раза в день по 5 – 15 минут. Курс лечения включает не более 12 процедур подряд. При необходимости лечение можно повторить не ранее, чем через 3 – 4 месяца после окончания предыдущего курса.
Электрофорез	Суть данного метода заключается в комбинированном применении постоянного электрического тока и различных медикаментов. Попадая в область действия такого тока, лекарственные препараты начинают перемещаться от одного электрода к другому, проникая, таким образом, глубоко в ткани, что позволяет добиться наилучшего лечебного воздействия. Непосредственное воздействие постоянного электрического тока обуславливает: противовоспалительный эффект; обезболивающий эффект; сосудорасширяющий эффект; улучшение микроциркуляции и лимфооттока; расслабляющий эффект (расслабляет мышцы в зоне воздействия ). При воспалении нижнечелюстного сустава применяется электрофорез с новокаином (местным обезболивающим препаратом ), что усиливает болеутоляющий эффект процедуры. Раствор новокаина наносится на прокладку электрода, после чего электроды прикладываются к телу пациента. Затем подается электрический ток, сила которого увеличивается до тех пор, пока пациент не ощутит легкое покалывание в области приложения электрода. Длительность процедуры – 15 – 20 минут. Для достижения оптимального эффекта необходимо выполнять по 1 процедуре ежедневно или через день. Курс лечения – 10 – 14 сеансов.
Фонофорез с гидрокортизоном	Принцип метода схож с электрофорезом, только вместо постоянного электрического тока используется ультразвук (звуковые волны высокой частоты ). Наносимый при этом на поверхность кожи в области воспаления медикамент гидрокортизон (стероидный противовоспалительный препарат ) проникает вглубь тканей, оказывая противовоспалительный и болеутоляющий эффекты. Курс лечения включает 7 – 10 процедур, каждая из которых длится по 5 – 15 минут.
Диадинамотерапия	Принцип метода заключается в воздействии на ткани человека постоянными токами различной частоты (от 50 до 100 герц ). В месте приложения таких токов происходит активация восстановительных процессов на клеточном уровне, снижается активность воспалительного процесса, а также уменьшается чувствительность нервных окончаний в очаге воспаления, что обуславливает болеутоляющий эффект. Для достижения оптимального лечебного эффекта следует выполнять 2 процедуры (по 15 – 30 минут каждая ) 2 раза в день. Курс лечения – не более 10 процедур. При необходимости повторный курс может быть назначен не ранее, чем через 2 недели.

Лечение воспаления височно-нижнечелюстного сустава, обусловленного ревматическими заболеваниями.

Лечение артрита в данном случае проводиться одновременно с лечением основного заболевания.

При артрите, вызванном ревматическими заболеваниями, используется:

• медикаментозное лечение;
• разрабатывающие упражнения.

Медикаментозное лечение

Назначаются препараты из различных фармакологических групп, целью которых является снижение активности воспалительного процесса и предотвращение дальнейшего повреждения тканей организма. Способ применения и режим дозирования препаратов определяется врачом-ревматологом индивидуально в каждом конкретном случае и зависит от характера и выраженности заболевания, активности воспалительного процесса и других факторов.

Медикаментозное лечение ревматического артрита

Группа препаратов	Представители	Механизм лечебного действия
Нестероидные противовоспалительные препараты	Диклофенак	Механизм действия описан ранее.
	Нимесулид
	Целекоксиб	Является противовоспалительным препаратом, который блокирует исключительно циклооксигеназу в очаге воспаления. Оказывает выраженное противовоспалительное действие, а также подавляет образование экссудата и пролиферацию (разрастание ) фиброзной ткани сустава.
Стероидные противовоспалительные препараты	Преднизолон	Угнетают активность лейкоцитов, тем самым снижая активность воспалительных процессов в организме. Предупреждают образование экссудата и структурную перестройку тканей в воспаленных суставах.
	Метилпреднизолон
Цитостатики	Метотрексат	Блокируют образование лейкоцитов, тем самым, снижая активность и выраженность воспалительных процессов и предотвращая их повторное возникновение.
	Лефлуномид
	Циклофосфан
	Азатиоприн
	Сульфасалазин
	Гидроксихлорохин
Моноклональные антитела	Инфликсимаб	В организме человека данные препараты связываются и нейтрализуют так называемый фактор некроза опухолей – биологически активное вещество, участвующее в развитии и поддержании аутоиммунных и воспалительных процессов.
	Адалимумаб
	Этанерцепт

Разрабатывающие упражнения

При большинстве ревматических заболеваний повышается риск развития анкилоза (сращения ) пораженных суставов, то есть нарушения подвижности в нем. Это обусловлено разрастанием тканей в полости сустава, наблюдающимся при длительных аутоиммунных и воспалительных процессах.

Предотвратить анкилоз височно-нижнечелюстного сустава поможет комплекс простых упражнений, которые необходимо выполнять ежедневно по 3 – 4 раза в день на протяжении всего курса лечения. Стоит отметить, что начинать выполнять данные упражнения рекомендуется только после стихания острого воспалительного процесса и купирования болевого синдрома.

Для профилактики анкилоза нижнечелюстного сустава рекомендуется выполнять следующие упражнения:

• Слегка прижав рукой подбородок снизу необходимо медленно открыть рот, опуская нижнюю челюсть как можно ниже. После этого, не прекращая давления на подбородок нужно медленно закрыть рот.
• Захватив пальцами выступающую часть подбородка нужно медленно опускать и поднимать нижнюю челюсть, стараясь толкать ее вниз и кзади.
• Слегка надавив пальцами на боковой отдел подбородка нужно двигать челюстью вправо и влево. После этого нужно надавить на подбородок с другой стороны и повторить упражнение.
• Надавливая на передний край подбородка (толкая его назад ) нужно выдвигать нижнюю челюсть максимально вперед.

Каждое упражнение выполняют по 2 – 3 раза. При возникновении сильных болей рекомендуется снизить частоту повторений или сделать перерыв на несколько дней, после чего попытаться снова.

Лечение воспаления височно-нижнечелюстного сустава, обусловленного инфекцией

Для лечения инфекционных заболеваний используются антибактериальные препараты. Вначале назначаются антибиотики широкого спектра действия, которые активны против большого числа различных микроорганизмов. После выявления конкретного возбудителя заболевания назначаются препараты, которые максимально эффективно борются именно с данным видом инфекции.

Медикаментозное лечение артрита, вызванного инфекцией

Группа препаратов	Представители	Механизм лечебного действия	Способ применения и дозы
Пенициллины	Амоксициллин	Нарушают образование структурных компонентов клеточной стенки бактерий, что приводит к их гибели.	Внутрь, независимо от приема пищи, запивая стаканом воды. Детям старше 10 лет и взрослым назначается по 500 мг (1 таблетка ) 3 – 4 раза в сутки.
	Бензилпенициллина натриевая соль		Внутримышечно или внутривенно по 1 – 2 миллиона единиц действия (ЕД ) 4 раза в сутки.
Тетрациклины	Тетрациклин	Проникая в бактериальные клетки, препараты нарушают синтез внутриклеточных компонентов, ответственных за процессы деления (размножения ).	Внутрь по 250 – 500 мг каждые 6 часов.
	Доксициклин		Внутривенно, капельно, растворяя 100 – 200 мг препарата в 250 – 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия.
Противотуберкулезные препараты	Стрептомицин	Нарушает активность внутриклеточных компонентов микобактерий туберкулеза, предотвращая их дальнейшее размножение.	Внутримышечно в дозе 1 – 2 грамма в сутки (в 1 – 2 приема ). Курс лечения не менее 3 месяцев.
	Изониазид	Угнетает синтез структурных компонентов клеточной стенки микобактерий туберкулеза.	Внутрь, после приема пищи, по 200 – 300 мг 3 раза в сутки. Лечение длительное.
Противогрибковые препараты	Нистатин	Замедляет размножение и приводит к гибели патогенных грибов .	Препарат принимается внутрь, 3 – 4 раза в сутки. Детям до 1 года – по100 000 – 125 000 ЕД. От 1 до 3лет – по 250 000 ЕД. От 3 лет и старше – по 300 000 ЕД. Взрослым – по 500 000 ЕД.
	Флуконазол	Блокирует активность ферментных систем патогенных грибов, что приводит к их гибели.	Внутрь. Начальная доза 400 мг 1 раз в сутки, после чего принимают по 200 – 400 мг каждый день.

Какими могут быть осложнения и последствия воспаления челюстного сустава?

Прогноз и последствия при воспалении (артрите ) нижнечелюстного сустава во многом определяются причиной его возникновения, а также своевременностью и адекватностью проводимого лечения. При правильном подходе заболевание может пройти бесследно уже через несколько дней. В то же время, при отсутствии лечения могут развиться грозные, часто необратимые осложнения.

Для лечения воспаления нижнечелюстного сустава применяется:

• Противовоспалительный травяной сбор. Для приготовления сбора берут 20 грамм цветков черной бузины, 80 грамм березовых листьев и 100 грамм ивовой коры. Все ингредиенты измельчают и тщательно перемешивают, после чего 4 – 5 столовых ложек сбора заливают 1 литром кипятка и настаивают в течение 2 – 3 часов. Принимать следует 3 – 4 раза в день по 100 мл (полстакана ) перед едой. Помимо противовоспалительного оказывает также болеутоляющее и антибактериальное действие.
• Настой корня лопуха. Для приготовления настоя 1 столовую ложку измельченного корня нужно залить 400 миллилитрами кипятка и настаивать в течение 2 – 3 часов. Тщательно процедить и принимать по 1 – 2 столовых ложки 3 – 4 раза в день. Обладает противовоспалительным и болеутоляющим действием.
• Настой тысячелистника. Тысячелистник также обладает выраженным противовоспалительным эффектом. Для приготовления настоя 2 столовые ложки сухой измельченной травы заливают 200 миллилитрами (1 стаканом ) кипятка. После охлаждения процеживают и принимают по 50 – 100 мл 3 – 4 раза в день.
• Настой грыжника душистого. Свежая трава данного растения обладает выраженным антибактериальным и противовоспалительным действием. Для приготовления настоя 1 столовую ложку измельченной травы заливают 500 мл кипятка и настаивают в течение часа. После охлаждения настой необходимо процедить и принимать по 50 – 100 мл 3 раза в день. Особенно эффективен данный рецепт при воспалении, вызванном инфекцией или ревматическими заболеваниями.
• Настойка прополиса. Обладает выраженным болеутоляющим и противовоспалительным действием. 100 грамм прополиса нужно залить 500 мл водки и настаивать в темном месте при комнатной температуре. Через 2 – 3 недели настойку необходимо тщательно процедить и принимать внутрь по 10 – 20 капель 2 раза в день.

Существует ли эффективная профилактика воспаления височно-нижнечелюстного сустава?

Специфических профилактических мероприятий, направленных на предотвращение воспаления нижнечелюстного сустава не разработано. Единственным эффективным методом профилактики является предотвращение и своевременное устранение причин, которые могут привести к развитию заболевания.

Воспаление височно-нижнечелюстного сустава может быть вызвано:

• Травмой. При травмировании компонентов сустава (переломе суставных костей, ушибе мягких тканей и так далее ) развивается воспалительный процесс, характеризующийся отеком тканей, выраженной болезненностью и нарушением функции сустава. В результате выделения в очаге воспаления определенных биологически-активных веществ (серотонина, гистамина, брадикинина и других ) происходит расширение кровеносных сосудов и выход жидкой плазмы из сосудистого русла. Воспалительная жидкость (экссудат ) может скапливаться в суставной полости, усиливая давление на отечные ткани и еще больше повреждая их.
• Инфекцией. Инфекция может попасть в полость сустава различными путями (при ранении сустава, при распространении бактерий из близлежащих или отдаленных очагов ). Инфицирование сустава также сопровождается развитием воспалительного процесса со всеми неблагоприятными эффектами, описанными ранее. Кроме того, при заражении гноеродными микроорганизмами (например, стафилококками ) прогрессирование гнойно-воспалительного процесса может привести к разрушению внутрисуставных структур, что приведет к необратимому нарушению функции сустава.
• Ревматическими заболеваниями. Ревматические заболевания характеризуются чрезмерно выраженной активностью иммунной системы человека, в результате чего развиваются системные воспалительные реакции, повреждающие различные ткани организма (в первую очередь суставы ). Также при некоторых заболеваниях данной группы в работе иммунной системы происходят сбои, следствием чего является повреждение тканей организма собственными иммунными клетками.

Для предотвращения воспаления нижнечелюстного сустава рекомендуется:

• Своевременно лечить травматические повреждения. Сразу после травмы необходимо приложить к области сустава холодный компресс или лед. При необходимости можно принять противовоспалительные препараты (например, нимесил в дозе 100 мг ). Если через 1 – 2 суток боль не прошла – рекомендуется обратиться к травматологу или ортопеду.
• Своевременно лечить инфекционные заболевания. Даже если очаг инфекции находится вдалеке от сустава, инфекционные агенты могут проникнуть в кровь и распространиться по всему организму. Вот почему при выявлении бактериальной инфекции необходимо как можно раньше начать принимать антибактериальные препараты. Также следует соблюдать установленную врачом продолжительность лечения. Если прекратить принимать антибиотики сразу после исчезновения клинических проявлений заболевания – высока вероятность того, что часть патогенных бактерий не погибнет, а сохранится в различных тканях организма, что может привести к рецидиву (повторному обострению ) инфекции.
• Своевременно и адекватно лечить ревматические заболевания. Лечение системных воспалительных заболеваний должен назначать врач-ревматолог после тщательного обследования пациента с учетом индивидуальных особенностей пациента и течения болезни. Самолечение часто оказывается неэффективным, а также может привести к развитию ряда опасных осложнений.

Можно ли вылечить воспаление нижнечелюстного сустава в домашних условиях?

Лечение артрита (воспаления ) нижнечелюстного сустава иногда может проводиться и в домашних условиях. Однако стоит помнить, что часто причиной воспаления может являться другое, куда более грозное заболевание или патологическое состояние. Вот почему в случае неэффективности самолечения, а также при ухудшении состояния пациента необходимо как можно скорее проконсультироваться с врачом.

Причиной воспаление височно-нижнечелюстного сустава могут быть:

• травма;
• инфекция;
• ревматические заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, подагра и некоторые другие ).

Самолечение допустимо только в случае легкого травматического повреждения сустава (например, при ушибе ). Во всех остальных случаях рекомендуется консультация врача, так как воспаление сустава инфекционной или ревматической природы может сочетаться с повреждением других органов и тканей, что чревато грозными осложнениями.

Для лечения артрита челюстного сустава после травмы необходимо:

• Обездвижить сустав. Рекомендуется как можно меньше разговаривать, а также исключить прием грубой и твердой пищи, требующей тщательного пережевывания.
• Приложить холодный компресс. Воздействие холода уменьшает выраженность воспаления в суставе, уменьшает отечность тканей, снижает риск развития осложнений и ускоряет процесс выздоровления.
• Устранить боль. С этой целью могут быть назначены нестероидные противовоспалительные препараты (например, нимесулид в дозе 100 мг каждые 6 – 8 часов ), которые можно купить без рецепта в любой аптеке.

При простом ушибе симптомы воспаления исчезают через несколько дней. Если через 2 – 3 дня боль и припухлость в области сустава сохраняется, если пациент чувствует давление или распирание в области сустава, а подвижность в нем нарушена – следует записаться на прием к специалисту (к семейному врачу, травматологу или ортопеду ).

Лечение инфекционного воспаления нижнечелюстного сустава проводится с помощью антибиотиков. Принимать их пациент может самостоятельно в домашних условиях, однако назначать данные препараты должен врач после проведения комплексного обследования. Для устранения боли также могут применяться противовоспалительные препараты.

Лечение ревматологических заболеваний заключается в применении различных медикаментов (гормональных противовоспалительных препаратов , иммунодепрессантов и других ), которые сами по себе могут вызвать целый ряд побочных реакций. Именно поэтому лечение должно проводиться под контролем специалиста, пациент должен строго соблюдать предписания ревматолога и регулярно сдавать все назначаемые врачом анализы.

Дисфункция ВНЧС связана с происходящими в челюстном отделе человека изменениями. Поражается челюстной сустав и мышцы, расположенные вокруг него. Из-за этого челюсти двигаются неправильно, нарушается процесс пережевывания пищи, возникает болезненное ощущение.

Причины возникновения проблемы

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава бывает вызвана несколькими факторами, основной из них – травматизм. Травма может касаться не только челюсти, но и челюстного сустава или мышц вокруг него, а также мышечных волокон головы и шеи.

Существуют и другие причины, вызывающие проблему с жевательной функцией:

Характерные симптомы

Первое, на что жалуются пациенты при дисфункции височно-челюстного сустава, – резкий болевой приступ и дискомфорт в районе сочленения. Боль может носить временный характер или сопровождать человека долгое время. Ей подвержены в основном люди работоспособного возраста, чаще всего – женщины в возрасте от 20 до 40 лет.

Можно выделить следующие основные симптомы, по которым классифицировать болезнь не составит труда:

1. При попытке широко раскрыть рот возникает боль.
2. Болевые ощущения в районе лица и шеи, челюстных суставов. При жевании пищи боль возникает в области ушной раковины. Даже в процессе общения человек может испытывать чувство дискомфорта.
3. Иногда челюсть заклинивает в каком-либо положении.
4. Еще одно проявление – заметное отекание лица с той стороны, где произошло нарушение подвижности сустава.
5. Неправильный прикус.
6. Слышимые щелчки и треск в суставе, когда человек разговаривает, жует. Иногда скрежет сопровождается болью.
7. У больного быстро наступает утомляемость челюстно- лицевого аппарата. Пациент не может долго жевать пищу, разговаривать.

Дополнительные симптомы при дисфункции височно-челюстного сустава, на которые необходимо обратить внимание:

1. Головная боль, сопровождающаяся зубной. Человек даже не может точно определить, что у него болит: челюсть, зуб или голова.
2. Болезненные ощущения распространяются на ухо. При этом могут начаться проблемы со слухом. Частая жалоба – звон в ушах.
3. Головокружения.
4. Боль может иррадиировать в мышцы шеи и перейти на плечо.

Как диагностировать нарушение?

При нарушении функции височно-челюстного сустава необходимо обратиться к врачу. Ведь проявления, характерные для этого заболевания, могут быть признаками совершенно иных патологий: зубная боль может отдавать в ухо и голову, воспаление околоносовых пазух способно привести к таким же неприятным ощущениям.

Первым делом специалист должен произвести осмотр пациента и определить, имеет ли место дисфункция височно-челюстного сустава. Для этого он проводит ряд манипуляций: просит пациента открыть и закрыть рот, прислушивается к звукам, сопровождающим движение сустава. Если человек не может открыть рот достаточно широко или при попытке это сделать происходит заклинивание, можно предположить, что возникла патология височно-нижнечелюстного сустава.

Специалист оценит прикус, определит, нет ли каких-либо отклонений, выполняют ли свои функции лицевые мышцы. Нарушение функции височно-челюстного сустава можно диагностировать после получения рентгеновского снимка. Он должен быть панорамным, только на таком врач без труда рассмотрит челюсти, сустав, их соединяющий, и абсолютно все зубы. Рентген-снимок всего лица дает возможность врачу исключить другие патологии, симптомы которых могут быть сходными с данным заболеванием.

Но не только рентген может помочь в диагностике. При дисфункции ВНЧС врач иногда назначает проведение магнитно-резонансной томографии, целью которой является получение изображения мягких тканей. При этом специалист видит, правильно ли расположен диск внутри височно-нижнечелюстного сустава. Рассказать о состоянии костей и их структуре можно будет по результатам компьютерной томографии.

Проведя вышеуказанные исследования, врач подтвердит или опровергнет диагноз дисфункции ВНЧС. Дальнейшее ведение пациента будет осуществлять хирург, специализирующийся на операциях лицевой части тела, ротовой полости.

Методы лечения

Всех пациентов, которым был поставлен диагноз дисфункции ВНЧС, интересует вопрос, как быстрее избавиться от боли и что предпринимается для лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава? Ведь чувство дискомфорта, болевая дисфункция меняет привычный жизненный уклад человека. Применяется несколько лечебных методик.

При диагностировании нарушений ВНЧС лечение может быть следующим:

Как лечить патологию височно-нижнечелюстного сустава, решает только врач, самолечение может привести к тому, что сустав будет болеть длительное время.

Но облегчить состояние пациент может и сам. Правильная осанка устранит болезненность в шее. Комплекс упражнений, подобранный специалистом ЛФК, укрепит связки. Хорошо снимает боль массаж. С любыми отклонениями в деятельности челюсти стоит своевременно обращаться к врачу, чтобы предотвратить возникновение каких-либо осложнений.