Идиопатический фиброзирующий альвеолит (синдром Хаммана-Рича, диффузный прогрессирующий интерстициальный фиброз легких) — это патологическое состояние не вполне установленной причины, при котором в ткани легочного интерстиция прогрессирует фиброз, что сопровождается неуклонным нарастанием дыхательной недостаточности.
Этому недугу подвержены люди любого возраста, тем не менее, чаще его диагностируют у лиц зрелого возраста. Женщины болеют в 2 раза чаще. Замечена тенденция к преобладанию в клинической картине заболевания рецидивирующих и хронических форм, в то время как ее острые формы стали более редкими. Является установленным фактом, что больные живут в среднем пять лет с момента установления диагноза. Замечено, что за последние годы количество больных данным заболеванием возросло, однако специалисты склонны объяснять это значительно возросшими за последнее время диагностическими возможностями медицины.
Заболевание является следствием иммунной агрессии против собственных клеток, находящихся в соединительной ткани легких. Инициация аутоагрессии запускается токсическим действием патогенов из числа бактериальной, вирусной флоры, компонентов окружающей среды. Взаимодействие этих составляющих способствует развитию альвеолита и, в дальнейшем, альвеолярно-капиллярного блока, препятствующему нормальному газообмену в легких. Из-за этого кровь в минимальной степени насыщается кислородом и, соответственно, нарастает степень клинической манифестации дыхательной недостаточности.
Симптомы идиопатического фиброзирующего альвеолита
- Одышка, носящая прогрессирующий характер, — самый ранний признак заболевания.
- Кашель сухой или с мокротой слизистого характера.
- Ощущение невозможности сделать глубокой вдох.
- Повышение температуры тела до 38-39 °С.
- Периодическое кровохарканье.
- Боль под углами лопаток при дыхании.
- Снижение веса тела.
- Боли в суставах.
- Боли в мышцах.
- Общая слабость, утомляемость.
- Синюшность кожных покровов.
- Утолщение концевых фаланг пальцев.
- Учащенное сердцебиение.
Диагностика идиопатического фиброзирующего альвеолита
- Рентгенография легких: усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента — на ранних стадиях заболевания. Изменения локализуются по периферии базальных отделов легких. Формирование «ячеистого» легкого на конечной стадии болезни. Отмечается высокое стояние куполов диафрагмы и значительное ограничение их подвижности — это считается несомненным рентгенологическим маркером данной патологии.
- Исследование функции внешнего дыхания: снижение ЖЕЛ и ОЕЛ; нормальный или сниженный ООЛ; бронхиальная проходимость не нарушена. Это исследование прежде всего необходимо для контроля результатов лечения.
- Чрезбронхиальная биопсия легких: проводится с целью забора материала для цитологического и гистологического исследования.
- Открытая биопсия легких. Является наиболее информативной, потому что дает возможность хирургу выбрать места для биопсии с наибольшей степенью выраженности патологических изменений, последующим исследованием биоптата в лабораторных условиях.
Лечение идиопатического фиброзирующего альвеолита
Предполагается только консервативная терапия. На ранних этапах заболевание является патогенетическим и предполагает применение кортикостероидов, которые в этот момент являются наиболее эффективными. Их назначают в максимальных дозах с последующим снижением до поддерживающей дозы. Использование гормонотерапии на более поздних стадиях не оправдано из-за низкой эффективности.
Если имеется тенденция к прогрессированию фиброза, вполне оправдано применение иммунодепрессантов. Их использование обычно позволяет несколько уменьшить дозу гормональной поддержки. Находит свое место в лечении таких больных и «Купренил» («D-пеницилламин»). Поддерживающая доза составляет от 150 до 300 мг в сутки.
Очень хороший эффект дают ингаляции кислорода, гипербарическая оксигенация. Если имеются признаки декомпенсированного легочного сердца, начинают применение мочегонных препаратов, метаболитов.
Основные лекарственные препараты
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.
- (ГКС для системного применения). Режим дозирования: перорально 1 мг преднизолона на 1 кг массы тела (40-100 мг преднизолона в сутки). Эту дозу назначают в течение 2-4 мес. с последующим снижением до поддерживающей — 15-20 мг/сут.
- (иммунодепрессивный препарат). Режим дозирования: назначают внутрь в дозе 2-3 мг/кг массы тела в сутки (максимальная доза 150 мг/сут.), начальная доза составляет 25-50 мг/сут., дозу повышают на 25 мг каждые 1-2 нед. до достижения максимальной дозы. Назначают минимально на 6 мес.
- Циклофосфамид (иммунодепрессивный препарат). Режим дозирования: назначают внутрь в дозе 2 мг/кг массы тела в сутки (максимальная доза 150 мг/сут.), начальная доза составляет 25-50 мг/сут., дозу повышают на 25 мг каждые 1-2 нед. до достижения максимальной дозы. Назначают минимально на 6 мес.
- Колхицин (ингибитор миграции и пролиферации фибробластов). Режим дозирования: при приеме внутрь разовая доза составляет 0,5-1,5 мг, частота приема и длительность курса зависят от показаний и применяемой схемы лечения. Максимальная суточная доза составляет 8 мг. Препарат назначают в комбинации с низкими дозами преднизолона (10 мг/сут.).
- Пеницилламин () — иммунносупрессор. Режим дозирования: препарат следует применять внутрь как минимум за 30 мин. до еды, запивая водой, либо через 2 ч после приема пищи или других лекарственных средств. По 250 мг в сутки в течение первого месяца применения препарата. Затем дозу повышают каждые 4-12 недель на 250 мг до 1 г в сутки с последующим снижением до 250-500 мг в сутки. Эффект оценивается через 6-12 месяцев применения препарата.
- Консультация пульмонолога.
- Рентгенография легких.
- Консультация торакального хирурга для решения вопроса об открытой биопсии легких.
Идиопатический фиброзирующий альвеолит - это одно из самых распространенных интерстициальных заболеваний легких неизвестной этиологии. Для него характерны хроническое прогрессирующее течение и сочетание воспаления и фиброза легочной паренхимы. В зависимости от гистологической картины принято выделять десквамативную и муральную (стеночную) интерстициальную пневмонию. Однако не все специалисты согласны с разделением идиопатического фиброзирующего альвеолита на две эти формы, поскольку гистологические признаки и той, и другой встречаются и при других интерстициальных заболеваниях легких. Между тем гистологическая форма имеет некоторое прогностическое значение: при десквамативной интерстициальной пневмонии эффект от глюкокортикоидов более вероятен. На этом основании предположили, что десквамативная интерстициальная пневмония - это ранняя стадия муральной интерстициальной пневмонии. Некоторые гистологические формы, например лимфоидная, гигантоклеточная и плазмоклеточная интерстициальные пневмонии, выделены на основании преобладающих в биоптате клеток.
Распространенность идиопатического фиброзирующего альвеолита составляет 3-5 случаев на 100000 населения. Заболевание может развиться в любом возрасте, но чаще поражает курящих мужчин в возрасте 50-80 лет. В 1935 г. Хамман и Рич впервые описали пять случаев заболевания легких с быстро прогрессирующей одышкой, обширными затемнениями легочных полей на рентгенограммах и гибелью больных через 6 мес. Впоследствии выяснилось, что это острая форма идиопатического фиброзирующего альвеолита, которая чаще сопутствует ревматическим болезням, в частности - ревматоидному артриту. В остальных случаях заболевание протекает по-разному, но обычно ухудшение функции легких, нарастающие утомляемость и гипоксемия и рентгенологические признаки выраженного пневмосклероза и сотового легкого появляются через 2-8 лет. Периодически состояние может улучшаться, но спонтанно это происходит редко. Больные в среднем живут от 3 до 5 лет; в течение 5 лет от начала заболевания умирают более 40% больных.
Первыми проявлениями обычно бывают одышка при физической нагрузке, развивающаяся незаметно и неуклонно прогрессирующая, и сухой кашель. Кашель нередко возникает длительными приступами и плохо поддается лечению. При аускультации обычно выслушивается двусторонняя поздняя инспираторная крепитация, преимущественно над нижними отделами легких. Сухие свистящие хрипы не характерны. У 40-75% больных встречается симптом барабанных палочек. При исследовании сердечно-сосудистой системы патологии обычно не обнаруживают, за исключением поздней стадии заболевания, когда могут развиться легочная гипертензия и легочное сердце. Цианоз тоже относится к поздним проявлениям и свидетельствует о тяжелом заболевании.
Рентгенологические изменения есть у большинства больных, нередко они бывают случайной находкой. Характерны сетчатая перестройка легочного рисунка (иногда в сочетании с множественными мелкоочаговыми тенями в нижних отделах легких) и уменьшение размеров легочных полей. На поздней стадии можно выявить множество кистозно-измененных участков - сотовое легкое. Зачастую рентгенологические изменения не соответствуют клинической или гистологической тяжести заболевания, но их динамика важна для оценки результатов лечения. В редких случаях интерстициальный пневмосклероз на рентгенограммах грудной клетки не проявляется, тогда его помогает выявить КТ с высоким разрешением.
Отмечены следующие отклонения лабораторных показателей: увеличение СОЭ, циркулирующие иммунные комплексы, ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела. Однако они не отражают активность заболевания и не позволяют прогнозировать реакцию на лечение. Показателем активности, возможно, служат антитела к коллагену. При спирометрии обнаруживают рестриктивные нарушения: уменьшение всех легочных объемов и емкостей, в том числе общей емкости легких, ФОЕ и остаточного объема, а также ФЖЕЛ и ОФВ1. Обструктивные нарушения не характерны, если только нет сопутствующего ХОЗЛ. Основное функциональное нарушение - это нарушение газообмена вследствие неравномерности VA/Q и уменьшения общей площади поперечного сечения легочного сосудистого русла. Возникающее в результате снижение диффузионной способности легких можно обнаружить гораздо раньше уменьшения объема легких. В покое оксигенация крови может быть в норме, но при нагрузке почти всегда развивается гипоксемия. Определение оксигенации крови при нагрузке - более чувствительный метод диагностики нарушений газообмена и оценки течения заболевания.
Клинически, функционально и рентгенологически идиопатический фиброзирующий альвеолит ничем не отличается от других интерстициальных заболеваний легких. Чтобы подтвердить диагноз и исключить другие заболевания, обычно требуется открытая биопсия легкого. Гистологические изменения зависят от стадии заболевания. На ранней стадии обнаруживают альвеолит: скопления в альвеолах лимфоцитов, альвеолярных макрофагов и альвеолоцитов II типа при относительной сохранности межальвеолярных перегородок (десквамативная интерстициальная пневмония). По мере прогрессирования заболевания межальвеолярные перегородки деформируются за счет отека, инфильтрации макрофагами и пролиферации фибробластов (муральная интерстициальная пневмония). На поздней стадии межальвеолярные перегородки резко утолщены, альвеолы почти полностью разрушены и замещены соединительной тканью. Терминальная стадия характеризуется незначительным количеством эффекторных клеток воспаления и появлением обширных кистозно-измененных участков (сотовое легкое).
Трансбронхиальная биопсия малоинформативна, так как получаемое с ее помощью количество ткани настолько мало, что не позволяет оценить выраженность воспаления и пневмосклероза. Альтернативой открытой биопсии может быть торакоскопическая биопсия легкого: она позволяет получить достаточно ткани при меньшем операционном риске. Результаты бронхоальвеолярного лаважа недостаточно специфичны, но позволяют прогнозировать реакцию на лечение: лимфоцитоз в полученной жидкости повышает вероятность эффекта от глюкокортикоидов.
Наиболее эффективны глюкокортикоиды, но помогают они не всем больным. Как правило, если заболевание длится недолго, жидкость, полученная при бронхоальвеолярном лаваже, содержит более 5% лимфоцитов и менее 10% нейтрофилов, а в биоптате преобладает воспаление с незначительным фиброзом, скорее всего, глюкокортикоиды помогут, и прогноз благоприятный. Вначале, обычно на несколько месяцев, назначают преднизон, 40-60 мг/сут внутрь ежедневно. При улучшении дозу медленно снижают до 15- 20 мг/сут ежедневно или до 30-40 мг/сут через день. Лечение продолжают не менее года. Если после первых месяцев эффект отсутствует, дозу быстро снижают и препарат отменяют. Цитостатики, например азатиоприн и циклофосфамид, применяют в качестве препаратов второго ряда, обычно в сочетании с глюкокортикоидами; однако польза цитостатиков окончательно не доказана, а риск побочных эффектов при них гораздо выше.
Для лечения идиопатического фиброзирующего альвеолита предложено использовать колхицин из-за его способности препятствовать развитию фиброза, однако контролируемые клинические испытания колхицина не проводились. Больным с терминальной стадией, не поддающейся медикаментозному лечению, проводят трансплантацию одного легкого. Продолжительность жизни у реципиентов легкого в некоторых клиниках превышает 75%. К сожалению, из-за нехватки донорских органов многие больные умирают, не дождавшись трансплантации.
Проф. Д. Нобель
«Что такое идиопатический фиброзирующий альвеолит» - статья из раздела
Фиброзирующий альвеолит — ряд прогрессирующих заболеваний легких, которые характеризуются склерозом межальвеолярных перегородок и воспалительной инфильтрацией; при которых формируется диффузный легочный фиброз и происходит фиброзная перестройка структур легкого.
Большинство болезней, объединенных в этом термине, также называются интерстициальными пневмониями. А обычная интерстициальная пневмония называется идиопатическим легочным фиброзом.
Эпидемиология
Существующие данные о распространенности данных заболеваний противоречивы. Но в большинстве стран отмечается постоянный рост случаев фиброзирующего альвеолита. Эпидемиологические закономерности четко выявлены для аллергических альвеолитов. Распространенность их зависит от ряда факторов:
- экологических
- географических
- бытовых
- профессиональных
Наибольшее число заболевших регистрируется среди разводящих птицу фермеров, у рабочих, которые имеют дело с определенными видами древесины, и у тех, чья работа связана с производством муки. Токсический фиброзирующий альвеолит имеет связь с приемом некоторых лекарств.
Виды фиброзирующего альвеолита
Термин «интерстициальные болезни легких» включает и фиброзирующие альвеолиты. Заболевание может быть с неустановленной и установленной этиологией. Последние включают:
- лекарственные поражения легких
- экзогенный аллергический альвеолит
Идиопатический фиброзирующий альвеолит делят на такие формы:
- облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией
- неспецифическая интерстициальная пневмония
- десквамативная интерстициальная пневмония
- обычная интерстициальная пневмония
Идиопатический фиброзирующий альвеолит
Это легочная болезнь непонятной этиологии, при которой поражаются в основном альвеолы и легочный интерстиций, и при которой проявляется прогрессирующая дыхательная недостаточность, объясняющаяся развивающимся пневмофиброзом. Морфологический вариант данного заболевания влияет на степень выраженности симптомов и характер течения.
Из-за того, что причину и возбудителей не удается обнаружить, этиотропное лечение невозможно. Предполагают, что аутоиммунные реакции могут быть индуцированы различными триггерами.
Основные изменения при идиопатическом фиброзирующем альвеолите развиваются в области аэрогематического барьера. Это сочетания разных фибропролиферативных и клеточных иммуновоспалительных реакций. Иммунокомпетентные клетки накапливаются в зоне интерстициальной ткани легких, как и секретирующие в начале болезни медиаторы повреждения :
- хемокины
- интерлейкины
- оксиданты
Из-за особенностей патогенеза при выраженном пневмофиброзе в части случаев может развиться рак легких.
Симптоматика в основном неспецифична:
Распространенные жалобы:
- снижение веса
- проблемы со сном
- сильная утомляемость
Признаки при осмотре и аускультации:
- цианоз кожи (на поздней стадии заболевания)
- фаланги пальцев в виде «барабанных палочек» и «часовых стекол»
- крепитация в базальных отделах легких с двух сторон
О диагнозе идиопатического фиброзирующего альвеолита говорит быстрое развитие заболевания, быстро развивающаяся дыхательная недостаточность, развитие правожелудочковой сердечной недостаточности и легочной гипертензии.
Инструментальные исследования
Рентгенография органов грудной клетки обнаруживает мелкоочаговые и диффузные изменениях в левом и правом легких, в основном они локализируются в базальных отделах. Но изменений на рентгенограмме может не быть. При развитии заболевания бывает выявлено «сотовое легкое».
Исследование ФВД также является инструментальным. В начале болезни обнаруживается, что гипоксия и нарушения диффузионной способности легких бывают только при нагрузках. Но с прогрессированием болезни они отмечаются в состоянии покоя также. Постепенно снижается диффузионная способность легких.
Компьютерная томография при идиопатическом фиброзирующем альвеолите обнаруживает симптом «матового стекла» и легочный фиброз с кистозной деформацией легочного рисунка. Также этим методом оценивают проводимое лечение. Если площадь «матового стекла» сходит на нет, и отсутствует прирост кистозных структур по сравнению с данными проведенного в прошлый раз ЭКГ, это говорит об эффективности назначенного врачом лечения.
Биопсия легкого — обязательный метод диагностики идиопатического фиброзирующего альвеолита. У метода очень высокая достоверность, потому так проще выбрать тактику терапии. На сегодня актуальна торакоскопическая биопсия с видеоконтролем. В части случаев приходится применять биопсию легкого.
Лечение
Иммуносупрессивная терапия является основой терапии рассматриваемого заболевания. Прежде всего, применяют глюкокортикоиды: преднизолон 1 мг/(кг/сут), пульстерапия метилпреднизолоном. Эффективны иммунодепрессанты :
- азатиоприн
- циклофосфамид
В ряде случаев назначают колхицин, который является альтернативой цитостатикам и большим дозам ГК. Для торможения прогрессирования легочной гипертензии актуальны аналоги простациклина, антагонисты эндотелина-1, ингибиторы 5-фосфодиэстеразы.
Прогноз
Продолжительность жизни от начала заболевания при идиопатическом фиброзирующем альвеолите в среднем составляет 5-6 лет. Самое благоприятное течение бывает при идиопратическом легочном фиброзе с морфологической картиной обычной интерстициальной пневмонии.
Экзогенные аллергические альвеолиты
Это группа болезней, которые возникают вследствие интенсивного и продолжительного вдыхания пыли, в которой есть белки животного и растительного происхождения или неорганические соединения. Болезни характеризуются аллергическим диффузным поражением альвеолярных и интерстициальных структур легких.
Этиологическим фактором чаще всего выступают некоторые микроорганизмы либо чужеродные белки, большие количества более простых химических веществ. Возбудителем «легкого фермера» являются споры термофильных актиномицетов, которые находятся в заплесневелом сене. «Легкое птицевода» вызвано антигенами перьев, белками помета попугаев, голубей, кур. Источником возбудителя «легкого рабочего, обрабатывающего солод» являются заплесневелый солод и ячмень.
Также выделяют такие формы заболевания в данной группе как «легкое сыровара», «болезнь работника зернохранилища» и экзогенный аллергический альвеолит. Последний отмечается у работников таких промышленностей:
- деревообрабтывающая
- текстильная
- фармацевтическая
- химическая
Три процесса имеют значение в патогенезе экзогенного аллергического альвеолита:
- интерстициальный фиброз
- интерстициальное воспаление
- интерстициальный отек
Стадии заболевания делят на острую и хроническую. На острой поражаются капилляры и клетки альвеолярного эпителия, нарастает внутриальвеолярный и интерстициальный отек, далее формируются гиалиновые мембраны. Болезнь может угаснуть или прогрессировать. В хроническую стадию процесс прогрессирует до обширного повреждения легкого и отложения коллагена. Разрываются альвеолярные пространства, которые выстланы атипичными клетками.
Симптомы и диагностика
Попадание аллергена в ослабленный организм приводит к тому, что спустя 4-8 часов развивается экзогенный аллергический альвеолит. Но от момента контакта может пройти и гораздо больше времени (в редких случаях). Характерны такие симптомы:
- повышение температуры тела
- озноб
- сухой кашель
- одышка
- боль в суставах
- боли в груди
- головная боль
- вазомоторный ринит (не всегда)
При хронических формах медленно усугубляется одышка, нарастает утомляемость и субфебрилитет. Первые симптомы при экзогенных аллергических альвеолитах иногда напоминают обострение хронического бронхита или двустороннюю пневмонию. В острой фазе при кашле мокрота отделяется трудно. Врач выслушивает мелко- и среднепузырчатые хрипы, а при развитии бронхообструктивного синдрома — сухие свистящие. В половине случаев заболевания может быть крепитация. По мере прогрессирования заболевания, как и при идиопатическом фиброзирующем альвеолите, развивается дыхательная недостаточность с признаками «легочного сердца».
Инструментальные исследования
Рентгенография органов грудной клетки — обязательный метод исследования при рассматриваемых заболеваниях. В большинстве случаев обнаруживаются негомогенные затенения в основном в нижних долях легких. При отеке межальвеолярных перегородок затенение становится гомогенным. Компьютерная томография находит консолидацию воздушных пространств, интерстициальные изменения, симптом «матового стекла». Также данным методом определяют зону поражения, откуда берут биоптат.
Исследование ФВД обнаруживает признаки бронхиальной обструкции в острую фазу и нарастание рестрикции на поздних стадиях. Также применяют такие методы как:
- Эхокардиография
- Электрокардиография
- Открытая биопсия легкого
- Бронхоскопия
Лабораторные исследования
В острой фазе заболевания обнаруживается выраженный лейкоцитоз (до 20х109/л), увеличение СОЭ до 50 мм/ч, повышение содержания эозинофилов в периферической крови.
Дифференциальная диагностика
Экзогенный аллергический альвеолит дифференциируют с:
- эозинофильными инфильтратами
- пневмонией
- системными заболеваниями соединительной ткани
- диссеминированным туберкулезом
- саркоидозом
- милиарным карциноматозом
- идиопатическим гемосидерозом
- альвеолярным протеинозом
- лимфангиолейомиоматозом
- первичным амилоидозом
- синдромом Гудпасчера
Лечение
Обязательный компонент лечения — полное устранение контакта с провоцирующим фактором. В ряде случаев доктор назначает глюкокортикоиды. Не применяют в подавляющем большинстве случаев цитостатики.
Токсический фиброзирующий альвеолит
Это патологический процесс в легких, который возникает как результат влияния на паренхиму токсических веществ, в том числе некоторых лекарств и их метаболитов.
Причинами могут быть производственные факторы:
- металлы в виде дымов, паров, оксидов и солей
- раздражающие газы (аммиак и др.)
- пластмассы
- гербициды
Лекарства, которые чаще всего вызывают фиброзирующий альвеолит:
- нитрофураны
- большинство цитостатиков
- пеницилламин
- сульфаниламиды
- гексаметония бензосульфонат
- амиодарон
- хлорпропамид
- карбамазепин
- гидралазин
Патогенез
В патогенезе данного заболевания имеет место поражение капиллярного русла легких, нарушение диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану, нарушение аэрогематического барьера вследствие массивного некроза альвеолоцитов 1-го типа, спадание альвеол вследствие метаплазии альвеолоцитов 2-го типа и потери ими способности вырабатывать сурфактант. На альвеолоциты токсически влияют как лекарства, так и их активные метаболиты.
Симптомы и диагностика
При токсическом фиброзирующем альвеолите у человека появляется одышка. Когда причинный фактор влияет на организм, одышка становится сильнее. Выздоровление верочтно только при прекращении повреждающего фактора. Но даже при таком условии патологические изменения в легких могут оставаться и развиваться, в части случаев развивается тяжелое фиброзирование.
Для диагностики важен сбор бытового, профессионального и аллергологического анамнеза. Часто у лиц с рассматриваемым заболеванием обнаруживают сильный кашель, вызванный раздражением токсическими агентами верхних дыхательных путей. Вероятне отек легкого. Перкусионные методы обнаруживают перкуторного звука, аускультативно может выслушиваться крепитация. На стадии фиброзирования изменения в легких практически одинаковы при всех вариантах токсического поражения легких.
Лечение
Важно обнаружить и устранить причину, повреждающий фактор. При появлении признаков острого поражения легких эффективны такие средства:
- бронхолитики
- глюкокортикоиды
- симптоматические кардиотропные препараты
- муколитики и антиоксиданты
Оксигенотерапия применяется не всегда и только при угрозе развития отека легкого. Обязательна профилактика гастроэзофагеального рефлюкса. После ликвидации основных проявлений токсического поражения легких важен контроль состояния функциональных легочных тестов. Если сохраняются нарушения ФВД, следует назначить бронхо- и муколитики.
Во всех случаях проводится вторичная профилактика бронхолегочной инфекции. Эффективны в этом плане физиотерапевтические процедуры и дыхательная гимнастика. При поражениях легких, вызванных ЛС, необходимо прекратить прием соответствующего препарата.
Интерстициальную пневмонию, или фиброзирующий альвеолит, до недавних пор считали довольно редким заболеванием, но в последнее время начала прослеживаться тенденция к увеличению количества больных. Эта патология поражает систему дыхания, вызывая бурное разрастание легочной соединительной ткани и массовое разрушение альвеол. Опасность состоит в том, что такие деструктивные процессы постоянно прогрессируют, являясь причиной развития фиброза и дыхательной недостаточности. Болезнь плохо поддается лечению и нередко приводит к смерти.
Фиброзирующий альвеолит делится на 3 самостоятельных категории заболеваний:
- Идиопатические. Всевозможные морфологические формы воспалительных процессов неинфекционной природы и фиброза интерстиции легкого.
- Экзогенные аллергические. Группа болезней аллергической природы, поражающих промежуточные легочные ткани и альвеолы.
- Токсические. Патологии легких, вызванные пагубным воздействием различных токсинов.
Аллергический
Экзогенный аллергический альвеолит представляет собой воспаление, сопровождаемое образованием гранулем в легочной и альвеолярной тканях. Возникает при длительном вдыхании патогенных микроорганизмов (бактерий, грибов и других), частичек растений и животных (шерсть, плесень, мучная и кофейная пыль), медицинских препаратов и некоторых тяжелых металлов. Исходя из этого, основным способом устранения заболевания является прекращение контактов с возбудителями.
Стадии экзогенного аллергического альвеолита
Токсический
Механизмы развития и течение токсического фиброзирующего альвеолита сходны с аллергическим. Их основное отличие состоит в природе воздействующих на легочную ткань элементов. К ним относятся различные химические соединения, такие, как: производственные токсины (аммиак, хлор, сероводород), металлические и минеральные смеси (асбест, цемент, никель, цинк и другие). Некоторые люди более восприимчивы к таким возбудителям, поэтому у них заболевание проявляется намного быстрее.
Идиопатический
Причины
Специалисты до сих пор не могут с точностью ответить на вопрос, из-за чего развивается идиопатический фиброзирующий альвеолит. Большинство из них считают, что причиной заболевания является вирус, который запускает аутоиммунную реакцию организма. На это указывает наличие в крови так называемых аутоантител, враждебно реагирующих на свои же иммуноглобулины с измененной структурой. Также наблюдается высокий уровень иммунных комплексов и белков, а лимфоциты проникают в легочную ткань.
Судя по статистике, определенная форма идиопатического фиброзирующего альвеолита имеет наследственный характер. Но хоть и были зафиксированы множественные случаи заболевания среди родственников, конкретный механизм его передачи пока не изучен.
Понятие идиопатического фиброзирующего альвеолита
В основе болезни лежит резкое снижение проницаемости для кислорода мембраны легких, вызываемое нарушением газообмена в легких. При этом стенки между альвеолами из-за воспалительных процессов насыщаются жидкостью с высоким содержанием белка фибрина, а легочная ткань активно замещается соединительной. Со временем это вызывает склеротические изменения и отложения в альвеолах плотных белковых масс, что приводит к их деформации. Затем структура легких перестраивается, возникают гладкостенные полости, развитие которых ускоряется после вовлечения в процесс бронхиол.
Многие специалисты полагают, что риску заболеть идиопатическим фиброзирующим альвеолитом в большей степени подвергаются курильщики и работники на вредном производстве (к примеру, в цеху с высоким содержанием металлической или древесной пыли, силикатов, асбеста). Также немаловажную роль играет своевременное лечение от вирусных инфекционных заболеваний.
Симптомы
Для обнаружения фиброзирующего альвеолита идиопатической формы необходимо сдать кровь на анализ
Нередко идиопатический фиброзирующий альвеолит путают с обычным ОРЗ, поскольку на начальном этапе их симптомы схожи. Затем клиническая картина меняется. В общем можно выделить следующие признаки заболевания:
- одышка, со временем возникающая даже при небольших нагрузках;
- сухой кашель, который не получается устранить лекарствами;
- общая слабость;
- плохой аппетит, потеря веса;
- жар и озноб.
По мере прогрессирования заболевания могут возникнуть симптомы воспаления висцеральной и париетальной плевры. Появляется дыхательная недостаточность, через некоторое время развивается гипертензия легких, вызывающая расширение правых отделов сердца.
Диагностика
Чтобы выявить фиброзирующий альвеолит идиопатической формы, применяют такие методы диагностики:
- Рентген. На первых этапах заболевания видны патологические изменения в нижних участках легких, а также небольшие очаги скопления биологической жидкости и клеточных элементов. Со временем затемненные области наблюдаются уже по всему легочному полю, снижается мобильность диафрагмы. На последних стадиях болезни явно заметны гладкостенные полости в форме кист.
- При наличии фиброзного альвеолита повышается реакция оседания эритроцитов и возрастает их концентрация. Также активизируется производство G- и A-иммуноглобулинов, появляются нападающие на них гетерогенные аутоантитела, увеличивается количество иммунных комплексов.
- Биопсия. Определить характер воспалительного процесса в альвеолах поможет анализ клеток, выстилающих слизистую дыхательной системы.
- Дифференциальные исследования. Они исключают экзогенный аллергический и токсический альвеолиты, бронхиальную пневмонию, диссеминированный туберкулез, бронхиолоальвеолярный рак.
Лечение
Лечение идиопатического фиброзирующего альвеолита должно проводиться под постоянным диспансерным наблюдением. На первых этапах заболевания назначают кортикостероиды («Преднизолон»), цитостатические («Азатиоприн», «Циклофосфан») и разрушающие иммунные комплексы («Купренил») препараты. Длительность курса терапии составляет порядка года, затем корректируется в соответствии с самочувствием больного. Если болезнь стремительно прогрессирует, а количество иммунных комплексов слишком высоко, потребуется процедура плазмафереза. Также всем пациентам рекомендуются лечебная физкультура и дыхательная гимнастика.
Учитывая те деструктивные изменения в организме, которые вызывает идиопатический фиброзирующий альвеолит, прогноз этого заболевания при отсутствии терапии довольно неблагоприятный. Поэтому важно при наличии схожих симптомов, не откладывая, провести диагностику и, если результат положительный, немедленно начать лечение. В среднем больные проживают около 5 лет, но при соблюдении всех терапевтических методик удается не только увеличить срок, но и провести эти годы в трудоспособном состоянии.
Идиопатический фиброзирующий альвеолит относится к интерстициальным болезням легких и является довольно редким заболеванием. Лечение ИФА основано на использовании глюкокортикостероидов и цитостатических средств, и в большинстве случаев отличается положительной динамикой при своевременном обращении к врачу и правильной постановке диагноза.
Идиопатический фиброзирующий альвеолит
Идиопатический фиброзирующий альвеолит относится к интерстициальным болезням легких и является довольно редким заболеванием. На каждые сто тысяч населения приходится около 20 случаев точно диагностированного ИФА у мужчин и около 13 случаев у женщин. Этиология заболевания до конца не выявлена, так как полностью еще не определена его конкретная терминология среди всех ИБЛ. ИФА имеет еще несколько определений, среди которых диффузный интерстициальный пневмофиброз, синдром Хэммена, синдром Рича или совместно Хэммена-Рича, а так же идиопатический легочный фиброз и так далее.
На данное время выявлено уже 200 с лишним форм интерстициальных заболеваний легких, среди которых идиопатический фиброзирующий альвеолит представляет собой обычную интерстициальную пневмонию невыявленной этиологии.
Этиология
Современная пульмонология еще может выявить полную этиологическую картину заболевания. Осложняется это большим количеством схожих по клиническим признакам болезней. Именно в связи с предполагаемым множеством различных первопричин пневмония называется идеопатической. Существует много различных теорий, и все они имеют право быть. Это и вирусный характер, и аутоиммунный, и наследственный, и полиэтиологический, однако заявить, что какая-либо из теорий единственно правильная, пока нет оснований. Необходимо проведение большого количества исследований, но пока это не представляется возможным, так как заболевание достаточно редкое, не имеет точных эпидемиологических географий и выявляется как в экономически развитых странах, так и в странах третьего мира.
ИФА - возрастное заболевание, встречается чаще после 50 лет, преобладает у мужской половины населения с примерным соотношением 1,7/1 в сторону мужчин. Окончательные выводы о причине возникновения болезни осложнено еще и большими экономическими затратами, необходимыми на глобальное изучение этиологии. Когда-нибудь это произойдет, а пока за первопричину принято считать некий Х-фактор, запускающий цепную реакцию воспалительных процессов легочных тканей.
Воспаление легких при ИФА выражается в локализации нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов и их последующей активацией с различными изменениями легочных тканей, отягощенными внутриальвеолярным отеком и другими патологиями.
Интенсивность развития заболевания колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев с момента ее первого проявления. Большинство пациентов диагностированы уже после продолжительного течения ИФА (от 1 до трех лет анамнеза), и единичные случаи до трех месяцев с начала заболевания.
Итак, причиной возникновения заболевания идиопатический фиброзирующий альвеолит могут быть различные факторы, включая аутоиммунные процессы, генетику. вирусную этиологию и многое другое.
Клиническая картина
Клиническая картина составляется на основании устных жалоб пациента и проводимых лабораторных исследований. Самое первое, что должно насторожить заболевшего, это одышка. Одышка считается основным непроходящим симптомом, наблюдаемом у всех, имеющих выявленный диагноз идиопатический фиброзирующий альвеолит. Более 50% случаев заболевания начинаются с непродуктивного кашля и одышкой, нарастающей довольно быстро. Но встречаются довольно частые случаи острого проявления ИФА сразу с сухим кашлем, лихорадкой и одышкой.
Именно одышка является причиной инвалидизации пациента. Сначала заболевший с трудом начинает выговаривать длинные фразы, из-за одышки не может закончить предложение, постепенно затруднительным становится произносить короткие фразы, затем - отдельные слова, затем наступают проблемы с движениями, пациент не может ходить, далее уже не может обслуживать себя, происходит полная инвалидизация.
Случаи резкого начала заболевания с респираторными признаками дает основания предполагать, что вирусная инфекция все-таки замешена в этиологии ИФА, но утверждать этого нельзя, так как большая часть болевших не сталкивалась (предположительно) с ОРЗ. Предположительно, потому что многие просто не обращают внимания на ОРЗ, переносят легкие простудные заболевания на ногах, заглушая их различными препаратами, направленными на снятие клинических симптомов простуды.
Медленное развитие заболевания позволяет многим из заболевших адаптироваться к одышке. Люди слегка меняют образ жизни, исключают тяжелые физические нагрузки, не придавая значения патологии и считая ее переутомлением или возрастными проявлениями. Поэтому ИФА чаще всего диагностируется уже тогда, когда легкие серьезно больны и требуют серьезного и продолжительного лечения.
Диагностика
Диагностика ИФА основывается на клинических признаках и лабораторных исследованиях. Среди внешних симптомов первым и основным является непроходящая одышка, возможно сразу же возникновение сухого кашля, но возможно и его более позднее появление. Среди других симптомов могут выявляться наличие постоянной общей слабости, артралгия или миалгия, а так же могут быть изменены ногтевые фаланги, представляя собой "барабанные палочки", причем этот симптом проявлялся у 65% заболевших.
Еще одним характерным симптомом является крепитация легких при их аускультации. Она отличается по звуку от любых других крепитаций при пневмонии, бронхитах, воде в легких и так далее. Сравнивают треск в легких при этом заболевании с треском замка-молнии или сминаемой целлюлозой. Прослушиваются хрипы по всей поверхности легких на протяжении всего времени вдоха. Замечено, что на начальной стадии заболевания легочный фиброз хрипы могут становиться почти неслышимыми или полностью исчезать при наклоне корпуса вперед. Кроме всего прочего почти половина заболевших имеет в анмнезе тахипноэ (поверхностное дыхание без заглубления, но без нарушения ритма).
Запущенное прогрессирующее заболевание характеризуется всеми признаками дыхательной недостаточности (диффузным серо-пепельным цианозом, тахикардией, местными отеками. Происходит сильная потеря веса, порой даже до развивающейся кахексии с вытекающей анорексией. Это уже признак терминальной стадии ИФА.
Лабораторные методы диагностики включают в себя:
- общий анализ крови, где необходимо обратить внимание на показатели СОЭ;
- рентгенологическое обследование, эффективность которого оправдана в случае ИФА на 50%;
- компьютерная томография, дающая наиболее ясную картину заболевания, и считающаяся в данное время одним из самых достоверных источников для постановки окончательного диагноза и дальнейшим отслеживанием динамики его развития;
- бронхиологическое исследование, которое актуально уже при поставленном диагнозе и требуется лишь для оценки активности воспалительного процесса;
- морфологическая диагностика, включающая в себя биопсию легких, которая наиболее эффективна для быстрой постановки правильного диагноза.
Лечение
Практически все специалисты начинают терапию ИФА глюкокортикостероидами, резонно полагая, что необходимо купировать воспалительный процесс в легких. Известно, что ГКС являются самыми эффективными из противовоспалительных лекарственных средств при различной этиологии заболеваний. Но в случае с диагнозом идиопатический фиброзирующий альвеолит мнения специальстов в пульманологии разделились. Многие известные пульмонологи считают, что стабилизация состояния пациента и достижение ремиссии при монотерапии глюкокортикостероидами невозможна, так как препараты этой клинико-фармакологической группы недостаточно эффективны при лечении ИФА.
Более сильными препаратами и на сегодняшний день самыми эффективными в терапии этого серьезного легочного заболевания являются цитостатические средства.
Одним из самых распространенных является Циклофосфамид
, относящийся к группе алкирующих соединений, цитостатических противоопухолевых средств. данный препарат используется при терапии ИФА весьма эффективно и рекомендован при проявлении побочных эффектов от лечения глюкокортикостероидами. Препарат применяется строго под наблюдением специалиста. имеющего опыт терапии цитостатиками.
Еще один не менее эффективный препарат Метотрексат
, являющийся так же цитостатиком. Это средство только начинают использовать для лечения ИФА, но уже на основании полученных результатов можно сделать выводы о его эффективности. Все большее количество специалистов, лечащих идиопатический фиброзирующий альвеолит, приходят к пниманию необходимости использования цитостатиков в несвойственном для них предназначении. Не менее эффективен препарат Хлорамбуцил (Лейкеран)
, так же являющийся цитостатическим средством. Его действие направлено на устранение побочных эффектов от применения глюкокортикостероидов.
Наиболее эффективно комплексное применение ГКС и противоопухолевых цитостатических стредств, так как это позволяет снижать общие дозы обоих препаратов.
Есть опыт эффективного лечения с использованием препаратов, направленных на торможение синтеза коллагенов, среди которых самым действенным оказался препарат Колхицин
, но пока механизм действия этого лекарственного средства до конца не изучен.
Выводы
На основании многочисленных записей по осуществлению лечения и его терапевтическим итогам можно сделать вывод, что наиболее эффективным на данное время является комплексная терапия ИФА с использованием цитостатиков и глюкокортикостероидов как препаратов первого ряда, основы, на которой базируется остальное лечение.
