البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة هي البروتينات الدهنية بيتا، والتي تسمى البروتينات الدهنية "السيئة". LDL صغير بما يكفي لاختراق جدار الشريان. بعد الأكسدة، فإنها تبقى بسهولة في جدران الشرايين، وبالتالي المشاركة في التكوين لويحات تصلب الشرايين، والتي تعمل على تضييق تجويف الأوعية الدموية وتعزيز تكوين الخثرة.
تصنيف المستويات والقيم المرجعية للكولسترول LDL في الدم
إن قيمة المستوى المستهدف لكوليسترول LDL في مصل الدم محل نقاش حاليًا. توصي الجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) حاليًا باستخدام الستاتينات في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجيالقلب، المستوى المستهدف لكوليسترول LDL أقل من 70 ملجم/ديسيلتر (= 1.8 مليمول/لتر)، ومع ذلك، هناك دراسات* تشير إلى أن المستوى المستهدف لكوليسترول LDL<100 мг/дл обеспечивает такую же степень снижения сердечно-сосудистого риска, как и более агрессивные целевые уровни и уменьшает риск нежелательных явлений от приёма гиполиподемическими препаратов.ملحوظة. تحويل القيم بالملليجرام/ديسيلتر إلى القيم بالمليمول/لتر: Y (بالملجم/ديسيلتر) = Y (بالمليمول/لتر) × 0.0259.
القيم المرجعية لـ LDL في بلازما الدم بحسب مختبر INVITRO:
| العمر، سنوات | أرضية | مستوى الكولسترول LDL، مليمول/لتر |
| 5-10 | م | 1,63 - 3,34 |
| و | 1,76 - 3,63 | |
| 10-15 | م | 1,66 - 3,44 |
| و | 1,76 - 3,52 | |
| 15-20 | م | 1,61 - 3,37 |
| و | 1,53 - 3,55 | |
| 20-25 | م | 1,71 - 3,81 |
| و | 1,48 - 4,12 | |
| 25-30 | م | 1,81 - 4,27 |
| و | 1,84 - 4,25 | |
| 30-35 | م | 2,02 - 4,79 |
| و | 1,81 - 4,04 | |
| 35-40 | م | 2,10 - 4,90 |
| و | 1,94 - 4,45 | |
| 40-45 | م | 2,25 - 4,82 |
| و |
1,92 - 4,51 | |
| 45-50 | م | 2,51 - 5,23 |
| و | 2,05 - 4,82 | |
| 50-55 | م | 2,31 - 5,10 |
| و | 2,28 - 5,21 | |
| 55-60 | م |
2,28 - 5,26 |
| و |
2,31 - 5,44 | |
| 60-65 | م | 2,15 - 5,44 |
| و | 2,59 - 5,80 | |
| 65-70 | م | 2,54 - 5,44 |
| و | 2,38 - 5,72 | |
| > 70 | م | 2,28 - 4,82 |
| و | 2,49 - 5,34 |
* ليبوفيتز م. وآخرون. العلاقة بين مستويات البروتين الدهني منخفض الكثافة المحققة والأحداث القلبية الضارة الرئيسية لدى المرضى الذين يعانون من مرض القلب الإقفاري المستقر والذين يتناولون علاج الستاتين // JAMA Intern Med. دوى:10.1001/jamainternmed.2016.2751.
طرق تقليل كمية LDL في الدم
لخفض مستويات LDL، قد يوصى باتباع نظام غذائي لتقليل تناول الكوليسترول والدهون المشبعة وزيادة تناولها الأطعمة الغنية بالبروتينوالدهون المتعددة غير المشبعة والأحادية غير المشبعة والألياف وكذلك العلاج بالأدوية الخافضة للدهون.
في الوقت الحالي، تعتبر الأدوية الرئيسية الخافضة للدهون المستخدمة لتقليل تركيز البروتينات الدهنية "الضارة" في الدم مثبطات هيكلية للإنزيم 3-هيدروكسي-3-ميثيلجلوتاريل-أسيتيل-كوإنزيم A المختزل، باختصار "الستاتينات" (أتورفاستاتين). ، سيريفاستاتين، روسوفاستاتين، بيتافاستاتين، وما إلى ذلك.)، كود ATX C10AA. علاج الستاتين بين الجميع الطرق الممكنةتصحيح اضطرابات التمثيل الغذائي للدهون يبقى الوحيد على نحو فعال الوقاية الأوليةالسكتة الدماغية الإقفارية. الهدف الرئيسي من العلاج بخفض الدهون هو تحقيق القيم المستهدفة لكوليسترول LDL أو درجة الانخفاض في مستواه.
إذا لم يستجب المريض للعلاج بالستاتين، فقد يتم وصف مثبطات حمض الصفراء (الكوليستيرامين، وما إلى ذلك) برمز ATC C10AC. بالإضافة إلى ذلك، يمكن استخدام الفايبرات (رمز ATC C10AB)، وحمض النيكوتينيك ومشتقاته (رمز ATC C10AD)، بالإضافة إلى عوامل أخرى مثل أوميغا 3 الدهون الثلاثية، والبوليكوسانول، والإزيتيميب وغيرها. توصف هذه الأدوية كجزء من العلاج المركب أو كعلاج وحيد.
العلاج طويل الأمد بالستاتين يخفض LDL لكنه لا يطيل العمر لدى المرضى المسنين؟
هناك دراسات تبين أنه عند العلاج بالستاتينات (برافاستاتين، 40 ملغ يوميا) لمدة 6 سنوات، مجموعة كبيرةالمرضى المسنين الذين يعانون من دسليبيدميا وارتفاع ضغط الدم، ولكن بدون الاعراض المتلازمة أمراض القلب والأوعية الدموية(الأمراض القلبية الوعائية)، على الرغم من انخفاض مستويات LDL، لم يكن هناك انخفاض كبير في الوفيات مقارنة بالمرضى الذين لا يتناولون الستاتينات، ولا انخفاض في عدد الحالات المميتة وغير المميتة لأمراض القلب التاجية. وعلاوة على ذلك، كان هناك اتجاه نحو زيادة معدلات الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب مع استخدام الستاتين في الفئة العمرية الأكبر سنا. الفئة العمرية. هذه الدراسةلا يدحض حقيقة أن الستاتينات تقلل من خطر الإصابة بأمراض القلب التاجية. **** هان بي إتش، وآخرون. تأثير علاج الستاتين مقابل الرعاية المعتادة على الوقاية الأولية من أمراض القلب والأوعية الدموية بين كبار السن // JAMA Internal Medicine, 2017, doi:10.1001/jamainternmed.2017.1442.
ICD-10 ومستويات عالية من البروتين الدهني منخفض الكثافة
يتم تصنيف المستوى العالي من البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة في دم الإنسان في الإصدار العاشر من التصنيف الدولي للأمراض على أنه "تصلب الشرايين "2007)
ملحوظة: * إذا تعرض المرضى، خلال ثلاثة أشهر، لخطر معتدل ومنخفض لتغيير نمط الحياة (تصحيح الوزن، التوقف عن التدخين، زيادة النشاط البدني، اتباع نظام غذائي مقيد) الدهون المشبعة) تبين أنها غير كافية لتحقيق المستوى المستهدف من الكوليسترول LDL، فمن الضروري وصفه علاج بالعقاقير. في المرضى الذين تم تشخيصهم بمرض الشريان التاجي وما يعادله، في المرضى الذين ليس لديهم مظاهر سريرية لأمراض القلب والأوعية الدموية (CVD)، والذين لديهم خطر الوفاة بسبب الأمراض القلبية الوعائية لمدة 10 سنوات على مقياس SCORE ≥ 5٪، إلى جانب التدابير غير الدوائية، يتم استخدام الدواء يجب أن يبدأ العلاج في وقت واحد.
يجب زيادة جرعة أي ستاتين بفاصل 2-3 أسابيع (يتم تحقيق التأثير الأمثل للعلاج). يُنصح المرضى الذين يعانون من انخفاض نسبة الكوليسترول الحميد أو ارتفاع مستويات الدهون الثلاثية أو داء السكري أو متلازمة التمثيل الغذائي بوصف الفايبرات. توصي إرشادات ESC للذبحة الصدرية المستقرة (2006) باستخدام عقار ω3-الأحماض الدهنية المتعددة غير المشبعة Omacor كوسيلة لتحسين نوعية الحياة والتشخيص للمرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي.
حاصرات بيتا.
- تقلل حاصرات الأدرينالية بشكل كبير من احتمالية الوفاة المفاجئة والاحتشاء الدماغي المتكرر وتزيد من متوسط العمر المتوقع لدى المرضى الذين أصيبوا بالاحتشاء الدماغي.
كونكور– بيسوبرولول (2.5-10 مجم/يوم).
ليست تذكرة– نيبيفولول (2.5-10 مجم/يوم).
مثبطات إيس.
استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بعد احتشاء عضلة القلب في المرضى الذين يعانون من علامات قصور القلب أو ضعف وظيفة البطين الأيسر يروجانخفاض كبير في معدل الوفيات واحتمال تكرار MI.
زوكارديس– زوفينوبريل – 7.5 ملجم، 30 ملجم.
بيرليبريل – 5 ملغ، 10 ملغ، 20 ملغ.
مضادات الكالسيوم (CA).يمكن أن تكون ACs بديلاً لـ BBs (إذا كان تحملها ضعيفًا) في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب ولا يعانون من HF.
ليركامين– ليركانيديبين – 10 ملجم، 20 ملجم.
الدرجة الأولى.
الأسبرين 75 ملغ / يوم في جميع المرضى في حالة عدم وجود موانع (نشطة نزيف الجهاز الهضميالحساسية أو عدم تحمل الأسبرين) (أ).
الستاتينات في جميع المرضى الذين يعانون من مرض القلب التاجي (أ).
مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في وجود ارتفاع ضغط الدم الشرياني، سكتة قلبية، خلل في البطين الأيسر، احتشاء عضلة القلب السابق مع خلل في البطين الأيسر أو السكرى(أ).
حاصرات بيتا عن طريق الفم في المرضى الذين لديهم تاريخ من احتشاء عضلة القلب أو قصور القلب (أ).
الدرجة الثانية أ.
مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في جميع المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية والتشخيص المؤكد لمرض القلب التاجي (ب).
عقار كلوبيدوقرل كبديل للأسبرين لدى المرضى الذبحة الصدرية المستقرةالذين لا يستطيعون تناول الأسبرين، على سبيل المثال بسبب الحساسية (ب).
الستاتينات بجرعات عالية في وجود مخاطر عالية (وفيات القلب والأوعية الدموية أكثر من 2٪ سنويًا) في المرضى الذين ثبتت إصابتهم مرض الشريان التاجيقلوب (ب).
الدرجة الثانية ب.
الفايبرات لانخفاض HDL أو محتوى عاليالدهون الثلاثية في المرضى الذين يعانون من داء السكري أو متلازمة التمثيل الغذائي (ب).
العلاج الدوائي يهدف إلى تخفيف الأعراض.
الأدوية المضادة للذبحة الصدرية (الأدوية التي تمنع نوبات الذبحة الصدرية): BB، النترات و AKs طويلة المفعول.
مع الذبحة الصدرية أنا PC النتراتيوصف بشكل متقطع فقط، في أشكال جرعات قصيرة المفعول توفر تأثيرًا قصيرًا وواضحًا - أقراص وكبسولات ورذاذ النتروجليسرين وإيزوسوربيد ثنائي النترات. يجب استخدام هذه الأشكال قبل 5-10 دقائق من FN المتوقع، والذي عادة ما يسبب نوبة الذبحة الصدرية.
مع الذبحة الصدرية II نترات FCيوصف أيضًا بشكل متقطع، قبل التمرين المقصود. جنبا إلى جنب مع الأشكال قصيرة المفعول، يمكن استخدام أشكال طويلة المفعول إلى حد ما.
للذبحة الصدرية III نترات FCيؤخذ بشكل مستمر طوال اليوم - تناول غير متماثل مع فترة خالية من النترات لمدة 5-6 ساعات. ولهذا الغرض، يتم استخدام أحاديات 5 أحادية المفعول الحديثة.
للذبحة الصدرية الرابع إف سيعندما يمكن أن تحدث نوبات الذبحة الصدرية أيضًا في الليل، النتراتينبغي وصفها بطريقة تضمن تأثيرها على مدار الساعة، وكقاعدة عامة، بالاشتراك مع أدوية أخرى مضادة للذبحة الصدرية، وخاصة BB.
إذا مثبطات القناةالعقدة الجيبية (إيفابرادين) في المرضى الذين يمنع استخدامهم مع BBs أو الذين لا يستطيعون تناول BBs بسبب الآثار الجانبية.
أدوية أخرى مضادة للذبحة الصدرية.
يمكن وصف تريميتازيدين MV في أي مرحلة من مراحل العلاج. فن. لتعزيز الفعالية المضادة للذبحة الصدرية لـ BB و AK والنترات، وكذلك كبديل في حالة عدم تحملها أو المؤشرات الأولية لها.
معايير فعالية العلاج.
يعتبر العلاج المضاد للذبحة الصدرية فعالاً إذا كان من الممكن القضاء على الذبحة الصدرية تمامًا أو نقل المريض من FC أعلى إلى FC I مع الحفاظ على نوعية حياة جيدة.
الدرجة الأولى.
النتروجليسرين قصير المفعول لتخفيف الذبحة الصدرية والوقاية الظرفية (يجب أن يتلقى المرضى تعليمات كافية لاستخدام النتروجليسرين) (ب).
تقييم فعالية حاصرات بيتا ومعايرة جرعتها إلى الجرعة العلاجية القصوى. تقييم جدوى الاستخدام على المدى الطويل دواء فعال(أ).
إذا كان تحمل حاصرات بيتا ضعيفًا أو كانت فعاليته منخفضة، فوصف علاجًا وحيدًا بمضاد الكالسيوم (A) أو نترات طويلة المفعول (C).
إذا لم يكن العلاج الأحادي بحاصرات بيتا فعالاً، أضف مضاد الكالسيوم ثنائي هيدروبيريدين (B).
الدرجة الثانية أ.
إذا كان تحمل حاصرات بيتا ضعيفًا، فوصف مثبط قناة If للعقدة الجيبية - ivabradine (B).
إذا كان العلاج الأحادي بمضاد الكالسيوم أو العلاج المركب بمضاد الكالسيوم وحاصرات بيتا غير فعال، فاستبدل مضاد الكالسيوم بنترات طويلة المفعول. تجنب تطوير تحمل النترات (C).
الدرجة الثانية ب.
يمكن استخدام الأدوية الأيضية (تريميتازيدين) بالإضافة إلى الأدوية القياسية أو كبديل لها إذا كان تحملها سيئًا (B).
إذا كان العلاج بدواءين لا يقلل الأعراض، فمن المستحسن تقييم إمكانية إعادة تكوين عضلة القلب .
إعادة تكوين عضلة القلب: العملية – جراحة مجازة الشريان التاجي، أنواع مختلفةالتدخلات عن طريق الجلد على الشرايين التاجية.
الشريان التاجي سيخضع لعملية جراحية(كانساس).
مؤشرات: تحسين التشخيص والحد من الأعراض.
التغيرات التشريحية الشرايين التاجية، حيث يمكن لـ CABG تحسين التشخيص:
تضيق كبير في الجذع الرئيسي للشريان الأيسر.
تضيق كبير في الشرايين التاجية الثلاثة الرئيسية
تضيق كبير في الشريانين التاجيين الرئيسيين، بما في ذلك تضيق شديد في الجزء القريب من الشريان التاجي الأمامي الأيسر النازل.
مؤشرات لإعادة تكوين عضلة القلب.
المرشحون لإعادة تكوين عضلة القلب هم المرضى الذين لديهم مؤشرات لـ CAG.
مؤشرات إضافية:
لا يوفر العلاج الدوائي سيطرة مرضية على الأعراض؛
تثبت الطرق غير الجراحية وجود منطقة واسعة النطاق من نقص التروية؛
احتمالية عالية للنجاح مع وجود خطر مقبول لحدوث مضاعفات ما بعد الجراحة؛
يفضل المريض العلاج الجراحي ولديه معلومات كاملةحول المخاطر المرتبطة بالتدخل.
لعلاج الذبحة الصدرية الوعائية التشنجية.القضاء على العوامل التي تساهم في تطور الذبحة الصدرية التشنجية (التدخين). المكونات الرئيسية للعلاج هي النترات و AK: نيفيديبين بجرعة تصل إلى 120 ملغ / يوم. فيراباميل بجرعة تصل إلى 480 ملغ/يوم؛ ديلتيازيم - ما يصل إلى 260 ملغ / يوم. العلاج المركب مع النترات لفترات طويلة و AA. في غضون 6-12 شهرًا بعد توقف نوبات الذبحة الصدرية - الانخفاض التدريجيجرعات من الأدوية المضادة للذبحة الصدرية.
الدرجة الأولى.
العلاج بمضادات الكالسيوم، وإذا لزم الأمر، النترات في المرضى الذين يعانون من تصوير الأوعية التاجية الطبيعي أو مرض الشريان التاجي غير التضيقي (ب).
الطرق الحديثة لعلاج الذبحة الصدرية المستقرة:
تعزيز النبض الخارجي المضاد، العلاج بموجات الصدمة القلبية (SWT)، إعادة تكوين الأوعية الدموية بالليزر عبر عضلة القلب (TMLR).
خوارزمية العلاج الدوائي الفن. فن.المعروضة في الرسم البياني. الأدوية الرئيسية لعلاج الفن. فن. في الشكل 9-1.
الرسم البياني 9-1.خوارزمية العلاج الدوائي للذبحة الصدرية المستقرة.
(ونوك، 2008)
Catad_tema تصلب الشرايين - مقالات
توصيات جديدة من الوطني برنامج تعليميعلى الكولسترول
المتطلبات السريرية لتطبيق علاج نقص شحميات الدم على نطاق أوسع لعلاج أمراض القلب التاجية والوقاية منها
(استنادًا إلى مواد صحفية أجنبية)
تحتوي التوصيات المنشورة مؤخرًا للبرنامج الوطني الثالث لتعليم الكوليسترول (NCEP III) على عدد من الاقتراحات السريرية الجديدة للخدمات الصحية والمرضى. توفر هذه التوصيات معايير أكثر صرامة لمستويات الدهون المستهدفة ونهجًا أوسع لتقييم المخاطر التي تهدف إلى الوقاية الموت المبكروالإعاقة الناجمة عن أمراض القلب التاجية (CHD) والسكتة الدماغية. وفقا للمبادئ التوجيهية الجديدة، هناك عدد أكبر بكثير من المرضى المرشحين لتحسين صورة الدهون، وخاصة فيما يتعلق بالوقاية الأولية.
لقد تقرر أن النتيجة المباشرة لاستخدام توصيات NCEP III الجديدة ستكون زيادة من 52 مليونًا إلى 65 مليونًا في عدد البالغين الأمريكيين الذين سيحتاجون إلى علاج لخفض الدهون. التدابير العلاجيةعلى تغييرات نمط الحياة، بما في ذلك النظام الغذائي، بالإضافة إلى زيادة بمقدار ثلاثة أضعاف تقريبًا، من 13 مليونًا إلى 36 مليونًا، في عدد الأشخاص الذين سيحتاجون إلى العلاج الدوائي (رسم بياني 1) . هذه الرسالةمخصص لتحديد وتوصيف المرضى غير المعالجين الذين قد يكون للتغيرات في مستويات الدهون تأثير مفيد لديهم، ويلخص أيضًا البيانات المتعلقة بفعالية وسلامة وتكلفة الستاتينات المختلفة - فئة الأدوية ذات التأثير الأكثر وضوحًا وثباتًا، والتي هو الأساس لأكثر من ذلك تطبيق واسع[ض].تقييم عاممخاطرة
توصيات NCEP II المقترحة العاملين في المجال الطبيأولا وقبل كل شيء، تأخذ في الاعتبار تاريخ المريض من الأحداث التاجية (الوقاية الثانوية أو الأولية)، ومن ثم اتخاذ قرارات بشأن وصف العلاج على أساس مستويات الكوليسترول الكلي (TC) والكوليسترول الدهني منخفض الكثافة (LDL-C). على العكس من ذلك، فإن توصيات NCEP III الجديدة توسع القائمة السابقة أمراض القلب والأوعية الدموية، بما في ذلك جميع أمراض الأوعية الدموية الانسدادية للقلب تقريبًا (أي الذبحة الصدرية المستقرة وغير المستقرة أو رأب الأوعية الدموية السابقة أو الشريان التاجي سيخضع لعملية جراحية)، وكذلك الدماغ (أي السكتة الدماغية الإقفارية، العابرة هجمات نقص تروية، تضيقات هامة سريريا الشرايين السباتية) والشرايين الطرفية، مع التركيز في المقام الأول على التقييم المخاطر العامة، وليس مؤشرات الطيف الدهني. يشمل التقييم الشامل للمخاطر الكمياتمخاطرة تطور مرض نقص تروية القلبعلى مدى 10 سنوات. مشابه تحديد الكمياتيعتمد على المفهوم الجديد والمهم للمخاطر المكافئة CAD. (3 توصيات جديدة نقلت داء السكري من فئة عوامل الخطر الرئيسية إلى فئة مكافئات مرض الشريان التاجي. وبالتالي، يجب علاج جميع المرضى الذين يعانون من داء السكري بنفس القوة التي يعامل بها المرضى الذين نجوا من حدث وقع بسبب انسداد الشريان التاجي). أوعية القلب والدماغ والشرايين الطرفية وفقًا لهذا المفهوم، قد يكون لدى المريض الذي يجب أن يخضع للوقاية الأولية بسبب وجود خطر مكافئ لـ CAD خطر مطلقتطور الحدث الأول يساوي أو يتجاوز تطور الحدث لدى المريض الذي يجب أن يتلقى العلاج الوقائي الثانوي لمنع تكرار الحدث. علاوة على ذلك، فإن المرضى الذين يحتاجون إلى الوقاية الأولية والذين ليس لديهم مخاطر مكافئة لمرض الشريان التاجي ولكن لديهم عوامل خطر متعددة قد يكون لديهم أيضًا خطر لمدة 10 سنوات يساوي أو يزيد عن خطر المرضى الذين يحتاجون إلى الوقاية الأولية. الوقاية الثانوية(أي الناجين من حدث سابق) ولكن بدون عوامل إضافيةمخاطرة. ولذلك، يتم تشجيع الأطباء على قياس المخاطر لمدة 10 سنوات لجميع المرضى الذين لديهم عاملين أو أكثر من عوامل الخطر التي تتطلب الوقاية الأولية باستخدام نظام فرامنغهام لتقييم المخاطر. يشمل تقييم المخاطر الشامل هذا العمر ومستوى الكوليسترول الكلي والتدخين ومستوى كوليسترول البروتين الدهني كثافة عالية(HDL-C) والمستوى الانقباضي ضغط الدم. إذا كان الخطر المطلق هو 20٪ أو أكثر، أثناء الوقاية الأولية، يجب أن يتلقى المريض نفس العلاج العدواني مثل المريض الذي عانى سابقًا من حدث في القلب والأوعية الدموية. تتضمن إرشادات NCEP III الجديدة أيضًا أهدافًا للوقاية الأولية لدى المرضى المعرضين لمخاطر عالية بسبب عوامل الخطر الأيضية المتعددة أو متلازمة التمثيل الغذائي. تعد متلازمة التمثيل الغذائي حاليًا إحدى المشكلات السريرية والعامة الرئيسية في الولايات المتحدة. مشكلة سريريةالخامس في هذه الحالةيرجع ذلك إلى حقيقة أن الخطر الإجمالي لدى المرضى الذين يحتاجون إلى الوقاية الأولية بسبب عوامل الخطر الأيضية المتعددة أعلى بكثير المجموع الحسابيالمخاطر الناجمة عن كل من هذه العوامل على حدة. وتتحدد أهمية هذه المشكلة بالنسبة للصحة العامة من خلال حقيقة أن أكثر من 25% من المواطنين الأمريكيين البالغين يعانون من متلازمة التمثيل الغذائي. وفقًا لتوصيات NCEP III، لتشخيص متلازمة التمثيل الغذائي، يجب الجمع بين أي ثلاثة من خمسة عوامل خطر، بما في ذلك البدانة في منطقة البطن(الخصر > 101.6 سم عند الرجال و > 88.9 سم عند النساء)، مستوى منخفض HDL-C (<40 мг/дл у мужчин и <50 мг/дл у женщин, высокий уровень триглицеридов (ТГ) (>150 ملغ، ارتفاع ضغط الدم (الضغط الانقباضي > 130 ملم زئبقي أو الضغط الانبساطي > 85 ملم زئبق) وارتفاع نسبة الجلوكوز في الدم أثناء الصيام (> 110 ملغ / ديسيلتر).
معايير وأهداف تغيير مستويات الدهون
بالنسبة لجميع المرضى الذين يعانون من أحداث وعائية سابقة ومخاطر مكافئة لـ CAD أو خطر لمدة 10 سنوات بنسبة 20٪ أو أكثر، يكون مستوى LDL-C المستهدف أقل من 100 ملغم / ديسيلتر (2.6 مليمول / لتر) (الجدول 1).بالنسبة للمرضى الذين لديهم خطر لمدة 10 سنوات بنسبة 10 إلى 19٪ والذين يحتاجون إلى الوقاية الأولية، يكون مستوى LDL-C المستهدف أقل من 130 ملجم / ديسيلتر (3.36 مليمول / لتر). وأخيرًا، إذا كان الخطر أقل من 10%، يكون مستوى LDL-C المستهدف أقل من 160 ملجم/ديسيلتر (4.14 مليمول/لتر). بالإضافة إلى ذلك، تقدم إرشادات NCEP الجديدة هدفين جديدين للدهون. أولاً، تعمل إرشادات NCEP الجديدة على رفع مستويات HDL-C، التي تعتبر منخفضة، إلى أقل من 40 ملجم / ديسيلتر (1.03 ملي مول / لتر) (بدلاً من 35 ملجم / ديسيلتر). ثانيًا، تخفض الإرشادات الجديدة مستوى TG المحدد بأنه مرتفع إلى ما يزيد عن 150 ملجم/ديسيلتر (1.69 ملي مول/لتر) (بدلاً من 200 ملجم/ديسيلتر).
الفحص والعلاج
تقترح التوصيات الجديدة أن يعتمد الفحص الأولي على مستويات الكوليسترول الكلي، LDL-C، HDL-C وTG أثناء الصيام. في المرضى الذين لديهم مستويات TG أعلى من 200 ملجم/ديسيلتر (2.26 مليمول/لتر)، أوصي بأن يقوم الأطباء بتصحيح كل من مستويات HDL-C ومستويات غير HDL-C، وهو مؤشر linide جديد، يتم تعريفه على أنه مزيج من LDL-C مستويات كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة جدًا (VLDL-C).
تغييرات نمط الحياة العلاجية
لسوء الحظ، يفضل معظم مواطني الولايات المتحدة تناول الحبوب بدلاً من الإقلاع عن التدخين. صورة غير صحيةحياة ومع ذلك، فإن تغييرات نمط الحياة العلاجية لها تأثير كبير وعادةً ما يكون أكبر من تأثير تقليل المخاطر الإضافية [I]. بالإضافة إلى ذلك، يتم تعزيز فعالية العلاج بعقاقير الستاتين من خلال تغييرات نمط الحياة العلاجية المفيدة، بما في ذلك النظام الغذائي. فيما يتعلق بالتوصيات الغذائية لخفض LDL-C، يجب على الأطباء أن ينصحوا بالحد من الدهون المشبعة إلى أقل من 7٪ من إجمالي السعرات الحرارية الغذائية والكوليسترول إلى أقل من 200 ملغ / يوم، وكذلك الستانول النباتي والستيرول والأطعمة المصنوعة من الألياف اللزجة (القابلة للذوبان). . تم العثور على الستانول والستيرول في أنواع معينة من السمن وتوابل السلطة. تشمل مصادر الألياف القابلة للذوبان البقوليات والحبوب والفاصوليا ومختلف الفواكه والخضروات. ويبدو أن مثل هذه التغييرات في نمط الحياة، بما في ذلك النظام الغذائي، لها تأثير تأثير إيجابيليس فقط على خطر الإصابة بمرض الشريان التاجي، ولكن أيضًا على بعض أشكال السرطان، خاصة القولون والرحم، وربما سرطان الثدي.
الجدول 1.معايير LDL-C لتحديد الأهداف وبدء تغييرات نمط الحياة العلاجية أو علاج بالعقاقير*.
* مقتبس من تقرير فريق الخبراء المعني بالتحديد والتقييم والعلاج مستوى عالالكوليسترول لدى البالغين. 1 LDL-C - كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة؛ إهد -فضاء مرض قلبي. لتحويل الكولسترول إلى ملي مول لكل لتر، اضرب ب 0,02586.
علاج بالعقاقير
على الرغم من أن العديد من مجموعات الأدوية التي يصفها الطبيب أو تباع بدون وصفة طبية يمكن أن تتغير بشكل إيجابي طيف الدهونيوصي NCEP III باستخدام مثبطات الإنزيم المساعد 3-هيدروكسي-3-ميثيلجلوتاريل A المختزل، أو الستاتينات، كأدوية الخط الأول في جميع المرضى تقريبًا الذين يحتاجون إلى تصحيح دوائي لمستويات الدهون [I].
في المرضى الذين يبحثون عن الوقاية الأولية والذين يكون مستوى LDL-C المستهدف لديهم أقل من 130 مجم/ديسيلتر (3.36 مليمول/لتر)، يقترح NCEP III بدء العلاج الدوائي بالتزامن مع تغييرات نمط الحياة العلاجية. تقلل الستاتينات من مستويات الكوليسترول الكلي، LDL-C وTG، وتزيد أيضًا من مستويات HDL-C. أما بالنسبة لمستويات HDL-C، فإن كلا الجزأين الكبيرين، وهما 2 و 3، لهما تأثير وقائي ضد أمراض القلب التاجية. علاوة على ذلك، في علاج اضطراب شحوم الدم المختلط، تظل الستاتينات أيضًا هي الأدوية المفضلة. ستحقق الغالبية العظمى من المرضى (> 90%) الذين تم علاجهم بالعلاج الأهداف الموصى بها من قبل NCEP والتي تتمثل في خفض مستويات LDL-C بنسبة 35% تقريبًا. في مراجعة، أو تحليل تلوي، لتجارب الوقاية الثانوية والأولية، وجد المرضى الذين تم اختيارهم بشكل عشوائي والذين تناولوا الستاتينات انخفاضًا بنسبة 22٪ في مستويات الكوليسترول وانخفاضًا بنسبة 30٪ في مستويات LDL-C. ورافق هذه التغييرات الإيجابية انخفاض كبير في مخاطر احتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية ووفيات الأوعية الدموية، فضلا عن الوفيات الإجمالية.
الفوائد النسبية والمخاطر والتكاليف للستاتينات المختلفة
يوجد حاليًا 5 أدوية ستاتين متاحة (أتورفاستاتين، فلوفاستاتين، لوفاستاتين، برافاستاتين وسيمفاستاتين). بخصوص آثار إيجابية 112]، كل هذه الأدوية تقلل مستويات LDL-C بنسبة لا تقل عن 30 إلى 35٪، ولكن جرعات البدء المعتادة من أتورفاستاتين، فلوفاستاتين، وسيمفاستاجين تؤدي إلى تخفيضات أكبر. أكثر جرعات عاليةالسماح بالمزيد
تقليل مستويات LDL-C مع زيادة أقل نسبيًا في مستويات HDL-C. جميع الستاتينات لديها ملف تعريف أمان مقبول. من النادر حدوث خلل في الكبد واعتلال عضلي ناجم عن الستاتين. مزيج من الستاتينات مع حمض النيكيتونأو الألياف تسمح بزيادة مستويات HDL-C إلى حد أكبر وتقليل TG، ولكنها قد تزيد من خطر الإصابة بالاعتلال العضلي. في هذا الصدد، تجدر الإشارة إلى أنه تم مؤخرًا إزالة عقار سيريفاستاتين طوعًا من السوق بسبب الوفيات الناجمة عن انحلال الربيدات، والذي كان من المحتمل أن يرجع بشكل أساسي إلى تفاعل سلبي خاص مع جيمفيبروزيل، وكذلك بسبب استخدام جرعات أولية كبيرة. عند استخدام فلوفاستاتين وبرافاستاتين، يمكن توقع تفاعل أقل مع أدوية أخرى بسبب اختلاف مسارات التمثيل الغذائي. على عكس الستاتينات الأخرى، فإن فلوفاستاتين وبرافاستاتين ليسا محبين للدهون. بالإضافة إلى ذلك، فإن مثبطات التمثيل الغذائي بما في ذلك ديلتيازيم، إريثروميسين، فيراباميل، وعصير الجريب فروت لا تزيد من تركيزات فلوفاستاتين أو برافاستاتين. قد تكون هذه الاعتبارات النظرية مهمة أهمية سريريةللمرضى الذين يحتاجون إلى علاج دوائي مركب لتصحيح مستوى الدهون لديهم أو علاج آخر الأمراض المصاحبةعلى سبيل المثال، مرض السكري أو ارتفاع ضغط الدم. قد يكون لهذه الأدوية مجال مهم التطبيق السريريواستخدامها في الرعاية الصحية في علاج المرضى المصابين بالعدوى الناجمة عن فيروس نقص المناعة البشرية (HIV). مثلي عدوى فيروس نقص المناعة البشرية، والعلاج بمثبطات الأنزيم البروتيني يمكن أن يساهم في تطوير صورة اللينيد غير المواتية للغاية. على الرغم من خطر الإصابة بالاعتلال العضلي بسبب تفاعل الأدويةمن الواضح أن الستاتينات هي الأدوية المفضلة لتقليل خطر الإصابة بأمراض القلب التاجية لدى هؤلاء المرضى. في تجربة عشوائية صغيرة أجريت مؤخرًا لمثبطات الأنزيم البروتيني على متطوعين أصحاء، كانت الزيادة في تركيزات الستاتين 0% بالنسبة للبرافاستاتين، و79% بالنسبة للأتورفاستاتين، و3059% بالنسبة للسيمفاستاتين. بالنسبة لتكلفة الستاتينات، استنادًا إلى أسعار الجملة لكل يوم علاج، تتراوح البيانات المنشورة من تكلفة منخفضة للفلوفاستاتين تبلغ 1.92 دولارًا إلى تكلفة مرتفعة للغاية تبلغ 4.16 دولارًا للسيمفاستاتين. طاولة 2يتم تلخيص الفوائد والمخاطر وتكاليف العلاج النسبية بجرعات أولية من الستاتينات المختلفة.
الجدول 2.الفوائد والمخاطر والتكاليف النسبية للجرعات الأولية الأكثر شيوعًا لمختلف أدوية الستاتين، بناءً على أسعار الجملة لكل يوم علاج.
| المخدرات، ملغ | فائدة* | مخاطرة | متوسط سعر الجملة، $ | |||
| LDL-C | HDL-C | تي جي | لا يوجد ألياف | مع الفايبريت | ||
| أتورفاستاتين، 10 | >35 | <10 | <15 | نادرًا | نادرا | 1,97 |
| فلوفاستاتين، 80 | >35 | >10 | >15 | نادرًا | نادرًا | 1,92 |
| لوفاستاتين، 20 | 30-35 | <10 | >15 | نادرًا | نادرا | 2,64 |
| برافاستاتين، 40 | 30-35 | <10 | >15 | نادرًا | نادرًا | 2,55 |
| سيمفاستاتين، 20 | >35 | <10 | <15 | نادرًا | نادرا | 4,16 |
* يتم تقديم البيانات بالملليجرام لكل ديسيلتر. LDL-C - كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة. HDL-C - كوليسترول البروتين الدهني عالي الكثافة: TG - الدهون الثلاثية. لتحويل الكولسترول إلى ملي مول لكل لتر، اضرب في 0.02586؛ لنقل الدهون الثلاثيةايدس في ملي مول لكل لتر مضروبة في 0,01229.
الحاجة إلى التقييم السريري
تعتمد توصيات NCEP الجديدة على مجموعة من الأدلة الكافية لدعم زيادة استخدام الستاتينات لعلاج مرض الشريان التاجي والوقاية منه. لن تكون توصيات NCEP III فعالة إلا إذا تم تطبيقها. على الرغم من أن المبادئ التوجيهية تسمح بالتقييم الكمي للمخاطر، فمن المهم أيضًا ملاحظة أن تحديد المخاطر لا يحل محل الحكم السريري. على سبيل المثال، تعتمد مقاييس نظام فرامنغهام لتقييم المخاطر بشكل أساسي على بيانات السكان البيض. الأمريكيون من أصل أفريقي أكثر عرضة للإصابة بأمراض القلب التاجية والسكتة الدماغية مقارنة بنظرائهم البيض. وبالتالي، يجب أن تأخذ إدارة الرعاية الصحية في الاعتبار الحاجة إلى علاج أكثر عدوانية للأميركيين من أصل أفريقي على أي مقياس محدد. بالإضافة إلى ذلك، فإن التاريخ العائلي لمرض الشريان التاجي المبكر، والسمنة، وانخفاض النشاط البدني هي عوامل خطر مستقلة غير مدرجة في المقاييس، لذلك إذا كانت قيم المقياس نفسها موجودة، فيجب أن يتلقى المرضى الذين يعانون من عوامل الخطر هذه علاجات أكثر عدوانية مُعَالَجَة.
ركزت إرشادات NCEP السابقة بشكل أكبر على نسبة LDL-C إلى HDL-C. على سبيل المثال، يشير هذا النهج إلى أن النساء اللاتي لديهن مستويات أعلى من HDL-C لا يحتاجن إلى علاج لمستويات LDL-C المرتفعة. تعكس الإرشادات الجديدة الاعتراف بأن مستويات HDL-C الأقل من 60 ملجم/ديسيلتر (1.55 مليمول/لتر) من المحتمل ألا تكون وقائية ضد مستويات LDL-C المرتفعة. على العكس من ذلك، من غير المرجح أن تكون مستويات LDL-C المنخفضة وقائية ضد انخفاض مستويات HDL-C، وبالتالي، هناك حاجة لزيادة استخدام الستاتينات في المرضى الذين يعانون من مستويات LDL-C عالية على الرغم من وجود مستويات HDL-C طبيعية أو عالية. HDL.
تشير إرشادات NCEP الجديدة إلى أن المرضى الذين يعانون من مزيج من انخفاض LDL-C وHDL-C قد يكونون معرضين لخطر مرتفع بما يكفي ليتطلب تصحيح ملف الدهون لديهم. أظهرت الدراسة العشوائية للوقاية من تصلب الشرايين التاجية للقوات الجوية/تكساس تأثيرًا مفيدًا للستاتينات على نتائج القلب والأوعية الدموية لدى المرضى الذين يحتاجون إلى الوقاية الأولية والذين لديهم مستويات LDL-C طبيعية ومستويات منخفضة من HDL-C.
فيما يتعلق بمستويات TG، تعكس إرشادات NCEP الجديدة الوعي بالأدلة الناشئة من الأبحاث الأساسية والتجارب السريرية والدراسات الوبائية الرصدية التي تدعم دور TG كعوامل خطر تاجية مستقلة. في التجربة العشوائية التي اكتملت مؤخرًا لتدخل الكولسترول الدهني عالي الكثافة لشؤون المحاربين القدامى، زاد جيمفيبروزيل مستويات HDL-C بنسبة 6% لكنه انخفض مستويات الدهون الثلاثية بنسبة 31%. أظهرت هذه الدراسة انخفاضًا كبيرًا بنسبة 22% في نقطة النهاية الأولية لمرض الشريان التاجي المميت واحتشاء عضلة القلب غير المميت.
لقد ظهر عدد من عوامل الخطر التي يجب على الأطباء مراعاتها لتحديد المخاطر بدقة أكبر لدى مجموعات فرعية معينة من المرضى. وتشمل هذه عددًا من العلامات المؤيدة للالتهابات مثل البروتين C عالي الحساسية، بالإضافة إلى العلامات المؤيدة لتصلب الشرايين مثل جزيئات LDL-C الصغيرة الكثيفة، مما يمثل تحديات سريرية جديدة لمتخصصي الرعاية الصحية في زيادة عدد المرضى الذين يحتاجون إلى تحليل الدهون بشكل كبير. التصحيح، وهو عنصر حاسم في تقييم المخاطر العامة والعلاج. يشير التقييم الحالي لفعالية توصيات NCEP السابقة الأكثر محدودية إلى أن الأهداف قد تم تحقيقها في 38٪ فقط من المرضى الذين يحتاجون إلى الوقاية الأولية و 18٪ من المرضى الذين يحتاجون إلى الوقاية الثانوية. سيتطلب التطبيق العقلاني لهذه التوصيات المهمة وفي الوقت المناسب تغييرات علاجية في نمط الحياة، بما في ذلك النظام الغذائي والعلاج الدوائي. تمتلك الستاتينات حتى الآن أقوى الأدلة التي تظهر تغيرات مفيدة في مستويات الدهون، بما في ذلك فوائدها على مخاطر القلب والأوعية الدموية وتكلفة العلاج. إن زيادة استخدام الستاتينات للوقاية الأولية والثانوية وفقًا لتوصيات NCEP الجديدة يمكن أن تمنع عشرات الآلاف من الوفيات المبكرة في الولايات المتحدة كل عام.
من إعداد Dr.Med.Sc. S. R. Gilyarevsky بناءً على المواد:
ر.س. إيديلمان، ج.أ. لاماس، سي.إتش. هينكينز. المبادئ التوجيهية لبرنامج تعليم الكولسترول الوطني الجديد. التحديات السريرية للعلاج الأكثر انتشارًا للدهون لعلاج أمراض القلب التاجية والوقاية منها. // آرتش إنترن ميد 2002؛ 162:2033-2036
الأدب
1. ملخص تنفيذي للتقرير الثالث لفريق خبراء البرنامج الوطني لتعليم الكولسترول (NCEP) المعني باكتشاف وتقييم وعلاج ارتفاع نسبة الكولسترول في الدم لدى البالغين (فريق علاج البالغين الثالث). JAMA.2001,-285:2486-2497.
2. روبن ر.يحتاج عدد أكبر من الأشخاص إلى أدوية الكولسترول: تقول الإرشادات الجديدة إنه يجب علاج 1 من كل 5 بالغين في الولايات المتحدة. الولايات المتحدة الأمريكية اليوم. 16 مايو 2001؛ قسم الصحة.
3. هيبرت بي آر، غازيانو جي إم، تشان كانساس، هينكينز سي إتش.خفض نسبة الكوليسترول باستخدام أدوية الستاتين وخطر الإصابة بالسكتة الدماغية والوفيات الإجمالية: نظرة عامة على التجارب العشوائية. جاما. 1997:278:313-321.
4. ملخص التقرير الثاني لفريق خبراء البرنامج الوطني لتعليم الكولسترول (NCEP) المعني باكتشاف وتقييم وعلاج ارتفاع نسبة الكولسترول في الدم لدى البالغين (جزء علاج البالغين] II). جاما. 1993:269:3015-3023.
5. ويلسون بي دبليو إف. د "أجوستينو آر بي، ليفي د، وآخرون.التنبؤ بفئات عوامل خطر الإصابة بأمراض القلب التاجية. الدوران. 1998:97:1837-1847.
6. هينكينز سي.العبء المتزايد لأمراض القلب والأوعية الدموية: المعرفة الحالية والاتجاهات المستقبلية للبحث عن عوامل الخطر. الدوران. 1998:97:1095-1102.
7. هينكينز سي.التحديات السريرية والبحثية في عوامل الخطر لأمراض القلب والأوعية الدموية. يورو هارت ج 2000:21:1917-1921.
8. BuringJE، 0 "Connor GT، GoldhaberSZ، وآخرون.انخفاض نسبة الكوليسترول HDL2 وHDL3 وApoA-I وApoA-II وزيادة خطر احتشاء عضلة القلب. الدوران. 1992:85:22-29.
9. ختم فر MJ، أكياس Ш، سالفيني S، ويليت. مرحاض، هينكينز CH.دراسة مستقبلية للكوليسترول والبروتينات الدهنية وخطر احتشاء عضلة القلب. N EnglJ ميد. 1991;325:373-381.
10. جاكوبسون تا، غريفيث جي جي، فاراس سي. وآخرون.تأثير "الحكم السريري" المبني على الأدلة على عدد البالغين الأمريكيين الذين يحتاجون إلى علاج لخفض الدهون بناءً على بيانات NHANES III المحدثة: المسح الوطني لفحص الصحة والتغذية. القوس المتدرب ميد. 2000:160:1361-1369.
11. هينكينز سي.وجهات النظر الحالية حول خفض الدهون باستخدام الستاتينات لتقليل خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية. كلين كارديول. 200؛24 (ملحق 7): II2-II5.
12. مرجع مكتب الأطباء، الطبعة 55. Montvale، NJ: Medical Economics Co Inc؛ 2001.
13. ماك كارثي إي بي.تحذير هام من المخدرات، Bayer، Re: سحب Baycol (Cerivastatin) من السوق. ويست هافن، كونيتيكت: قسم باير للأدوية: 8 أغسطس 2001.
14. بوتورف م، هانستن ب.السلامة السريرية على المدى الطويل لمثبطات الإنزيم المساعد هيدروكسي ميثيل جلوتاريل الكبدي. القوس المتدرب ميد. 2000;160:2273-2280.
15. دوكوبوج.الدهون والإيدز في تقرير علاج البالغين-III NOPH
ونقاط القطع (البدء) لتغييرات نمط الحياة العلاجية
واستخدام المخدرات في فئات مختلفةمخاطرة
وتعديلها بناء على البيانات الحديثة التجارب السريرية
|
هدف |
مستوى الكولسترول LDL |
ابتداء |
|
|
مخاطرة عالية:
سي بي اس |
<100
(2.6) |
³ 100 (2.6) |
³ 100 (2.6) [<100
(2.6)
: |
|
مخاطر عالية إلى حد ما: 2 أو أكثر |
³ 130 (3.36) |
³ 130 [100-129 (2.6--3.34) : الأدوية ممكنة] |
|
|
مخاطر عالية إلى حد ما: 2 أو أكثر |
<130 (3.36) |
³ 130 (3.36) |
³ 160 (4.14) |
|
مخاطر أقل: 0–1
|
<160 (4.14) |
³ 160 (4.14) |
³
190
(4,9) (160–189:
|
ملحوظات. يتم إعطاء القيم بالملغم / ديسيلتر والمليمول / لتر كما في الأصل. يتم حساب خطر الإصابة بالنوبات القلبية والوفاة بسبب مرض الشريان التاجي بناءً على بيانات دراسة فرامنغهام (وفقًا لنموذج فرامنغهام)؛ ويمكن العثور على الآلة الحاسبة المقابلة على الموقع الإلكترونيشبكة الاتصالات العالمية. nhlbi. نيه. gov/المبادئ التوجيهية/الكوليسترول. * في المرضى الذين يعانون من ارتفاع الدهون الثلاثية، يتم استخدام مستوى الكولسترول غير HDL المستهدف وهو 100 ملغم / ديسيلتر.** تشمل عوامل الخطر تدخين السجائر وارتفاع ضغط الدم (ضغط الدم ≥140/90 مم زئبق أو استخدام الأدوية الخافضة للضغط) وانخفاض نسبة الكوليسترول.البروتينات الدهنية عالية الكثافة (<40 мг/дл), случаи преждевременной коронарной болезни сердца в семье (у родственников первого поколения мужчин в возрасте <55 лет, женщин <65 лет), и возраст ≥45 лет для мужчин и ≥55 лет для женщин.
بعض المتطلبات لعامل خفض الدهون،
يوصى به للوقاية الثانوية من أمراض تصلب الشرايين في الممارسة الطبية واسعة النطاق.
يجب بالطبع أن يكون لعامل خفض الدهون الموصى به للوقاية الثانوية لدى المرضى الذين يعانون من CAD (أو ما يعادله) نشاط محدد مرتفع. الغرض الرئيسي من استخدام هذا الدواء هو منع المضاعفات المحتملة (احتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية) والوفاة المبكرة. الهدف المهم هو القدرة على تجنب التدخلات الغازية الخطيرة (الجراحة، الإجراء داخل الأوعية الدموية عن طريق الجلد)، والتي تنشأ الحاجة إليها عادة أثناء تفاقم المرض أو عندما تكون أعراضه شديدة. وعليه يجب إثبات قدرة الدواء على الوقاية من المضاعفات المذكورة. لا يمكن الحصول على هذا الدليل إلا في تجارب عشوائية كبيرة على مجموعات مختلفة من المرضى.
حاليا، يتم تسجيل العديد من أدوية الستاتين لوفاستاتين، برافاستاتين، فلوفاستاتين، سيمفاستاتين، أتورفاستاتين وروسوفاستاتين في روسيا. هذه الأدوية لها نشاط مختلف لخفض الدهون - من معتدل (فلوفاستاتين، برافاستاتين) إلى مرتفع جدًا (أتورفاستاتين، روسوفاستاتين). كل منهم يتميز بشكل جيد تجريبيا. ومع ذلك، فإن معرفة فعاليتها السريرية وقوة بيانات السلامة عند البشر ليسا متساويين ( أرز. 1).
أرز. 1
بعد أن أصبح من الواضح أن استخدام أحد مثبطات اختزال HMG CoA، سيريفاستاتين، يرتبط بزيادة كبيرة (مقارنة بالأدوية الأخرى في هذه المجموعة) من خطر تلف العضلات الذي يمكن أن يؤدي إلى الوفاة - انحلال الربيدات، الانتباه إلى مشكلة وقد تم تكثيف سلامة الأدوية الخافضة للدهون، والستاتينات على وجه الخصوص. وبالنظر إلى أن هذه العوامل موصى بها ومستخدمة بالفعل في العديد من الأشخاص، فحتى المضاعفات الشديدة النادرة نسبيًا يمكن أن يكون لها تأثير كبير. ولذلك، ينبغي إعطاء الأفضلية للأدوية التي أثبتت سلامتها بشكل مقنع - سواء من خلال التجارب العشوائية الكبيرة أو تجربة الاستخدام طويل الأمد والواسع النطاق في الطب العملي.
وبناء على ذلك، ولأغراض عملية، فمن المستحسن تقسيم الأدوية الخافضة للدهون إلى أدوية مدروسة جيدًا، مع فعالية وسلامة سريرية مثبتة، وأدوية لم تتم دراستها بشكل كافٍ - ذات نشاط جيد لخفض الدهون، ولكن مع تأثير غير معروف حتى الآن على خطر حدوث أحداث مثل احتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية والوفاة من أمراض القلب التاجية.
أدوية مدروسة جيدًا (“مثبتة”) من مجموعة الستاتينات.
لوفاستاتين
دواء فعال لخفض الدهون يستخدم بجرعات تتراوح من 20 إلى 80 ملغم / يوم. تؤدي جرعة 80 ملغ / يوم نادرًا ما تستخدم ولكن مقبولة إلى انخفاض في مستويات LDL-C مقارنة بتلك التي يتم تحقيقها عند تناول جرعات عالية من أتورفاستاتين. لوفاستاتين هو أول عقار ستاتين يتم إدخاله في الممارسة على نطاق واسع. وفقًا لذلك، خلال الفترة التي تلت الموافقة على الاستخدام البشري للوفاستاتين جرعات مختلفةتم الكشف عن عدد كبير من المرضى الذين يعانون من أمراض تصلب الشرايين، وخاصة مع ارتفاع LDL-C (كانت المستويات المستهدفة للبدء الموصى بها من LDL-C في "عصر لوفاستاتين"، وفقًا للمفاهيم الحديثة، مرتفعة جدًا).
تم إثبات التأثير الإيجابي للوفاستاتين على المسار السريري لمرض الشريان التاجي في المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية لتغيير شرايين الشريان التاجي وتجربة PostCABG. إن أساس الحكم على السلامة أوسع بكثير بسبب الاختبار الذي تم إجراؤه على الأشخاص الأصحاء الذين يعانون من ارتفاع الكولسترول في الدم (AFCAPS)، وفترة طويلة جدًا من الاستخدام العملي.
برافاستاتين
عامل خافض للكوليسترول نشط إلى حد ما، وقد تمت دراسة آثاره جيدًا في تجارب عشوائية ذات نتائج سريرية. أظهرت التجارب الكبيرة (CARE، LIPID) على المرضى الذين يعانون من CAD أن استخدامه بجرعة 40 ملغ / يوم مع زيادة طفيفة في LDL-C الأولي يؤدي إلى انخفاض في حدوث احتشاء عضلة القلب والوفيات الناجمة عن أمراض تصلب الشرايين. كما تم توثيق سلامة برافاستاتين بشكل جيد.
ومع ذلك، فمن الواضح أن نشاط خفض الدهون لهذا الدواء غير كافٍ لضمان تحقيق مستويات LDL-C المستهدفة الحالية في نسبة كبيرة من الحالات.
فلوفاستاتين.
عامل فعال لخفض نسبة الكولسترول في الدم مع قاعدة أدلة محدودة. يمكن توقع انخفاض ملحوظ في نسبة الكولسترول LDL من جرعة يومية لا تقل عن 40-80 ملغ.
سيمفاستاتين
عامل فعال لخفض نسبة الكولسترول في الدم يتميز بشكل جيد للغاية. بالإضافة إلى تأثيره على الكولسترول LDL، فإنه يزيد بشكل معتدل من الكولسترول الدهني عالي الكثافة (HLDL الكولسترول). يستخدم بجرعات من 10 إلى 40 ملغ/يوم. أظهرت الدراسة الإسكندنافية لتأثير سيمفاستاتين على بقاء المرضى الذين يعانون من CAD مع ارتفاع الكولسترول في الدم، المعروف باسم 4S، أن خفض مستويات LDL-C مع سيمفاستاتين أدى إلى انخفاض في احتشاء عضلة القلب والوفيات الناجمة عن CAD. في مجموعة مرضى 4S، حيث كانت نسبة الوفيات الوعائية بين جميع الوفيات مرتفعة جدًا، أثر هذا أيضًا على الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب.
وفي وقت لاحق، أظهرت أكبر تجربة، وهي "حماية القلب"، فعالية سيمفاستاتين في مجموعة واسعة من المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي وما يعادله. ارتبط استخدام سيمفاستاتين بانخفاض في حدوث الأحداث السلبية المختلفة، بغض النظر عن المستوى الأولي لـ LDL-C. مع انخفاض LDL-C الأولي نسبيًا (وهو بالفعل الهدف وفقًا للتوصيات الحالية)، أثناء العلاج باستخدام سيمفاستاتين، كان هناك دائمًا انخفاض إضافي في المؤشر، ولم يختلف التأثير السريري عن ذلك الذي لوحظ في المرضى الذين يعانون من ارتفاع مستوى LDL-C. مستويات LDL-C الأولية. وبناءً على ذلك، قدمت بيانات HPS الأساس الأول لانخفاض كبير في مستويات "البداية" والمستويات المستهدفة لـ LDL-C في CAD وما يعادله.
العدد الكبير من مرضى السكري في HPS (سواء مع أو بدون دليل على مرض تصلب الشرايين الشرياني) سمح لنا بتقييم فعالية سيمفاستاتين في هذا المعادل الأكثر أهمية لـ CAD. كان تأثير الدواء على خطر الإصابة بأمراض الأوعية الدموية في مرض السكري هو نفسه أو حتى أكثر وضوحًا منه في أمراض الشرايين (خاصة مرض الشريان التاجي) بدون مرض السكري.
أتورفاستاتين.
حتى الآن، هو الدواء الأكثر شيوعا والأكثر دراسة لمجموعة الستاتين. لديه نشاط مرتفع لخفض نسبة الكولسترول في الدم. وبالإضافة إلى ذلك، أتورفاستاتين يقلل بشكل كبير من مستويات الدهون الثلاثية. من حيث تأثيره على الكولسترول LDL، يتفوق أتورفاستاتين على الستاتينات الأخرى المعتمدة باستثناء رسيوفاستاتين. قامت تجارب كبيرة بدراسة الفعالية وبالتالي تقييم سلامة جرعات مختلفة من الدواء، بما في ذلك على عدد كبير من المرضى وبجرعة قصوى تبلغ 80 ملغ. وقد تعرض الآن عدد كبير من الأشخاص لأتورفاستاتين، بما في ذلك في البلدان التي لديها نظام جيد لتسجيل الآثار الجانبية عند تعاطي المخدرات.
بيانات أرز.1 تبين أن الدراسات السريرية لأتورفاستاتين قد أجريت على نطاق واسع من المرضى. في هذه التجارب، وبسبب النشاط العالي للدواء، تم تحقيق مستويات أقل بكثير من LDL-C والحفاظ عليها مقارنة بمعظم الدراسات طويلة المدى لمثبطات إنزيم اختزال HMG-CoA الأخرى. يعتمد جزء كبير من الفهم الحالي لمؤشرات الستاتين وأهداف الدهون على نتائج تجارب خفض الدهون التي تم الانتهاء منها مؤخرًا باستخدام أتورفاستاتين.
تأكيد جدوى الانخفاض الواضح في نسبة الكوليسترول الضار
في التجارب العشوائية الكبيرة التي تم الانتهاء منها مؤخرًا
يُفضل العلاج المكثف لخفض الدهون في المرضى الذين عانوا للتو من متلازمة الشريان التاجي الحادة. محاكمة يثبت-هو - هي.
حقيقة أن استخدام أتورفاستاتين (الانخفاض الناتج في مستويات الدهون)، والذي بدأ بشكل مستقل تقريبًا عن مستوى الدهون الأولي أثناء تفاقم مرض الشريان التاجي، يمكن أن يؤثر على المسار السريري للمرض، تم إثباته في تجربة MIRACLE، حيث تم استخدام أتورفاستاتين مقارنة مع الدواء الوهمي. شرع PROVE-IT في معرفة إلى أي مدى يُنصح بتقليل LDL-C من أجل الحصول على تأثير أكبر.
وتمت مقارنة تأثير جرعة عالية من أتورفاستاتين (80 ملغ / يوم) في PROVE-IT مع تأثير برافاستاتين كعامل يسبب انخفاضًا أقل وضوحًا في مستويات LDL-C. بدأ استخدام التدخلات المقارنة في الأيام العشرة الأولى من العلاج في المستشفى بسبب تطور متلازمة الشريان التاجي الحادة بعد استقرار حالة المرضى، بغض النظر تقريبًا عن مستوى LDL-C. استمرت مراقبة المرضى وعلاجهم بأدوية خفض الكولسترول لمدة عامين في المتوسط.
أثناء العلاج في مجموعة برافاستاتين، انخفض مستوى الكوليسترول الضار إلى 2.46، في مجموعة أتورفاستاتين - إلى مستوى منخفض جدًا يبلغ 1.60 مليمول / لتر (!)<0.001.
وكانت النتيجة الأولية التي تقارن فعالية التدخلات هي مزيج من الوفيات الناجمة عن أي سبب، واحتشاء عضلة القلب، والذبحة الصدرية غير المستقرة الموثقة التي تتطلب دخول المستشفى، وإجراءات إعادة تكوين عضلة القلب (يتم إجراؤها خلال 30 يومًا من التوزيع العشوائي)، والسكتة الدماغية. حدثت هذه الأحداث في 26.3% من المرضى في مجموعة برافاستاتين و22.4% في مجموعة أتورفاستاتين، مما يعكس انخفاضًا بنسبة 16% في المخاطر المرتبطة بأتورفاستاتين (ص = 0.005). من حيث مجموع أحداث مثل الوفاة، واحتشاء عضلة القلب، وإعادة تكوين عضلة القلب العاجلة، كان الفرق 25٪.
كان تفوق جرعة عالية من أتورفاستاتين على برافاستاتين القياسي واضحًا بعد 30 يومًا وتم الحفاظ عليه طوال فترة التجربة. وقد لوحظ هذا التفوق للأتورفاستاتين (وخفض الدهون بشكل أكبر) في جميع المجموعات الفرعية المخطط لها مسبقًا: الرجال والنساء، والمرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب، والمرضى الذين يعانون من مرض السكري أو بدونه. وكما هو متوقع، كان الفرق الأكبر (-34% في نقطة النهاية الأولية) بين نظامي العلاج بالستاتين في المرضى الذين لديهم مستويات أساسية أعلى من LDL-C (تتجاوز 3.23 مليمول/لتر).
وبالتالي، في المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) الحديثة، فمن المستحسن التخفيض المبكر والمستدام للكولسترول LDL إلى مستويات أقل بكثير من تلك الواردة في الأدبيات. طاولة.1.
يُفضل العلاج المكثف لخفض الدهون في المرضى الذين يعانون من CAD المستقر. اختبار تي ان تي.
تم اختبار الفرضية القائلة بأن خفض نسبة الكولسترول LDL باستخدام الستاتين أقل بكثير من المستوى المستهدف الذي تم تحديده في عام 2003 وهو 2.6 مليمول / لتر سيوفر نتائج سريرية أفضل في CAD المستقر في تجربة المعالجة إلى أهداف جديدة (TNT). الفرق في مستويات LDL-C بين مجموعتين كبيرتين من المرضى الذين يعانون من CAD واضح سريريًا وانخفاض LDL-C (أقل من 3.4 مليمول / لتر) ) تم تحقيق ذلك في هذه الدراسة باستخدام جرعتين من أتورفاستاتين - 10 و80 ملغ/يوم. مدة مراقبة المرضى وعلاجهم حوالي 5 سنوات. خلال هذا الوقت، كان متوسط مستويات LDL-C في مجموعات المرضى الذين تم اختيارهم بشكل عشوائي على أتورفاستاتين 80 و 10 ملغ، على التوالي، 2.0 و 2.6 مليمول / لتر.
المؤشر الرئيسي لفعالية العلاج فيتي ان تي كان معدل حدوث "أحداث القلب والأوعية الدموية الكبرى"، والتي شملت الوفاة بسبب CAD، واحتشاء عضلة القلب غير المميت غير المرتبط بإجراء جراحي، والإنعاش من السكتة القلبية، والسكتة الدماغية المميتة أو غير المميتة. حدثت مثل هذه الأحداث في 8.7٪ من المرضى الذين يتلقون 80 ملغ وفي 10.9٪ من المرضى الذين يتلقون 10 ملغ من أتورفاستاتين. ويعكس هذا انخفاضًا نسبيًا في خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية الكبرى مع العلاج المكثف لخفض الدهون بنسبة 22٪ (ص<0.001).
هكذا، العلاج المكثف لخفض الدهون باستخدام أتورفاستاتين في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة مع LDL-C بالقرب من ذلك الذي لا يزال يعتبر الهدف لـ CAD ( طاولة.1) قدم فائدة سريرية كبيرة مقارنة بالعلاج الأقل نشاطًا بهذا الدواء بجرعة 10 ملغ / يوم.
وكان معدل حدوث الأحداث التاجية منخفضة في كلا المجموعتين. علاوة على ذلك، في المجموعة التي تلقت 10 ملغ من أتورفاستاتين كان أقل مما كانت عليه في مجموعات الستاتين في الدراسات الوهمية التي أجريت سابقًا حول الوقاية الثانوية بين المرضى الذين يعانون من خطر مماثل لخطر مرضى TNT. وعلى الرغم من ذلك، فإن حدوث مثل هذه الأحداث في مجموعة أتورفاستاتين 80 ملغ كان أقل بكثير. أظهرت التجربة أن العلاقة بين خفض مستويات LDL-C وتقليل خطر مضاعفات CAD التي لوحظت في التجارب السابقة لفعالية الستاتين استمرت عند مستويات LDL-C منخفضة جدًا.
وكانت الوفيات الناجمة عن مرض الشريان التاجي في كلا المجموعتين أيضًا منخفضة جدًا (مقارنة بالدراسات السابقة لفعالية الستاتينات في الوقاية الثانوية) وشكلت الوفيات الناجمة عن الشريان التاجي ثلث إجمالي الوفيات فقط. ونتيجة لذلك، فإن الانخفاض بنسبة 20٪ في خطر الوفاة بسبب مرض الشريان التاجي في المجموعة العشوائية التي تناولت 80 ملغ من أتورفاستاتين لم يكن كافياً لتغيير خطر الوفاة لأي سبب.
في كلا المجموعتين، كان السبب الرئيسي للوفاة غير القلب والأوعية الدموية هو السرطان (بشكل رئيسي الرئة والجهاز الهضمي)، وشملت الأسباب الأخرى أمراض الجهاز التنفسي، والالتهابات، والأمراض التنكسية والتمثيل الغذائي. أكد المؤلف الأول لمنشور TNT، ج. لاروزا، على أهمية حقيقة أن "TNT كانت أول دراسة كبيرة لفعالية الستاتين حيث لم تكن أمراض القلب والأوعية الدموية هي السبب الرئيسي للوفاة".
يفضل العلاج المكثف لخفض الدهون في الوقاية من احتشاء عضلة القلب المتكرر. اختبار مثالي.
مرة أخرى، نتائج خفض LDL-C إلى مستويات قريبة من تلك الواردة في الإرشادات الحالية ( طاولة 1)، وإلى مستوى قريب من "البديل" المقترح في توصيات خبراء NOPH الأمريكي في عام 2004 ( الجدول 2) مقارنة بتجربة IDEAL (التحسين المتزايد في نقاط النهاية عن طريق التخفيض الشديد للدهون). كانت هذه التجربة تجربة عشوائية مستقبلية مفتوحة التسمية مع تقييم نقطة النهاية المعماة. تم تعيينهم بشكل عشوائي على 8888 مريضا يعانون من احتشاء عضلة القلب السابق لتلقي جرعة عالية من أتورفاستاتين (80 ملغ / يوم) أو جرعة منتظمة من سيمفاستاتين (20 ملغ / يوم). أثناء العلاج، الذي استمر حوالي 5 سنوات (متوسط المدة 4.8 سنوات)، بلغ متوسط LDL-C 2.69 مليمول/لتر في مجموعة سيمفاستاتين و2.1 مليمول/لتر في مجموعة أتورفاستاتين. لم يكن HDL-C أعلى بشكل ملحوظ ولكن بشكل ملحوظ في مجموعة سيمفاستاتين.
تم اختيار تكرار حدوث "الأحداث التاجية الكبرى" كمؤشر رئيسي (أولي) لتقييم فعالية التدخلات المقارنة. وشملت هذه الأحداث الوفاة الناجمة عن أمراض الشرايين التاجية (الوفاة التاجية)، أو احتشاء عضلة القلب الحاد غير المميت، أو السكتة القلبية تليها الإنعاش). لم يكن هناك فرق كبير بين المجموعتين في هذا المؤشر الموجز. ومع ذلك، بالنسبة لأحد مكوناته - تكرار احتشاء عضلة القلب الحاد غير المميت (أي لا يؤدي مباشرة إلى الوفاة)، كان الفرق لصالح انخفاض أكثر عدوانية في LDL-C. كان هناك عدد أقل بنسبة 17٪ من هذه النوبات القلبية في مجموعة أتورفاستاتين 80 ملغ / يوم (قيمة الاحتمال = 0.02).
يشير الكثير في نتائج IDEAL (وكذلك في نتائج TNT) إلى أنه تم الوصول إلى حد معين، لم يعد بعده انخفاض LDL-C مصحوبًا بمزيد من التحسينات في أهم المؤشرات السريرية، وخاصة الوفيات. وقد لوحظ أعلاه أنه بالفعل في TNT، لم تكن أمراض القلب والأوعية الدموية هي السبب الرئيسي لوفاة المرضى وأن الانخفاض الأكثر وضوحًا في نسبة الكوليسترول الضار مع جرعة عالية من أتورفاستاتين لم يكن له تأثير إيجابي على إجمالي الوفيات. ولكن لم يكن لـ IDEAL أي تأثير على الوفيات الناجمة عن أمراض القلب التاجية.
بالطبع، يمكن الافتراض أن انخفاض معدل الإصابة باحتشاء عضلة القلب غير المميت في المستقبل، بعد فترة زمنية أكبر من مدة مراقبة المرضى في IDEAL، سيؤثر، على سبيل المثال، على حدوث قصور القلب و نوعية حياة المرضى. لكن في الوقت الحالي يبقى هذا مجرد تخمين.
وكانت النتيجة الأكثر أهمية لـ IDEAL هي تأكيد سلامة الجرعات العالية من أتورفاتاتين والسلامة التي تم تحقيقها باستخدامها. انخفاض واضحالكولسترول الضار.
يعد الحفاظ على مستويات منخفضة من LDL-C لفترة طويلة أمرًا آمنًا.
ثلاث تجارب كبيرة لأتورفاستاتين لعلاج CAD(إثبات ذلك، TNT وIDEAL) ، حيث تم تحقيق انخفاض واضح في LDL-C والحفاظ عليه لفترة طويلة، قدم كمية كبيرة من المواد لتوصيف سلامة كل من هذا الدواء وللحفاظ على مستوى منخفض من LDL-C لفترة طويلة. كان الاختلاف الوحيد بين مجموعات المرضى الذين تم إجراء العلاج العدواني لخفض الدهون باستخدام أتورفاستاتين هو التكرار الأعلى قليلاً (ولكنه صغير من حيث القيمة المطلقة) لحالات زيادة نشاط إنزيمات الكبد.
يثبت-هو - هي.
كانت نسب المرضى الذين يعانون من زيادة في ناقلة أمين الألانين أكثر من ثلاثة أضعاف الحد الأعلى الطبيعي (ULN) 1.1 و 3.3٪، على التوالي، في مجموعات برافاستاتين وأتورفاستاتين (ع).<0.001). Изучаемое лекарство было отменено из за миалгии, боли в мышцах или повышения уровня креатинкиназы у 2.7% больных в группе правастатина и у 3.3% больных – в группе аторвастатина (р=0.23). Случаев рабдомиолиза не было.
معلومات السلامة في تي ان تي.
كان حدوث الارتفاعات المستمرة في مستويات أمينوترانسفيراز الكبد 0.2٪ في مجموعة أتورفاستاتين 10 ملغ و 1.2٪ في مجموعة أتورفاستاتين 80 ملغ (ص <0.001). Осложнений, расцененные как рабдомиолиз (لم تكن جميع المعايير اللازمة موجودة في أي من الحالات) كان هناك حالتان في المجموعة التي خفضت LDL-C النشط باستخدام أتورفاستاتين بجرعة 80 ملغ / يوم و 3 في المجموعة التي تناولت جرعة أقل من أتورفاستاتين.
في وصف سلامة الجرعة العالية من أتورفاستاتين، أشار سي. كانون، الباحث الرئيسي في PROVE-IT: "من المثير للدهشة أنه في حالة مادة تي إن تي، فإن 99٪ من المرضى في مجموعة أتورفاستاتين 80 ملغ لم يحتاجوا إلى تغيير الجرعة. إذا فكرنا في الأدوية الخافضة للضغط أو مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين، فيجب معايرتها وزيادة الجرعة وخفضها. هنا [في تي إن تي] فقط 1% من المرضى الذين بدأوا على الفور بتناول جرعة عالية احتاجوا إلى تصحيحه.
التحمل والسلامة في مثالي.
يتم تقديم وصف واضح لسلامة الانخفاض الواضح في نسبة الكوليسترول الضار LDL والجرعة العالية من أتورفاستاتين الجدول 3. يمكن ملاحظة أنه في مجموعة IDEAL، في مجموعة أتورفاستاتين 80 ملغ، تم ملاحظة بعض الشكاوى التي كانت نادرة في التكرار المطلق. الأكثر شيوعًا (لكنه نادر أيضًا من حيث القيمة المطلقة) في هذه المجموعة هو زيادة نشاط إنزيم الكبد. أما بالنسبة لظاهرة أكثر خطورة مثل الاعتلال العضلي، وفقا للتقييم الذاتي للباحثين أنفسهم، فقد حدثت نادرا للغاية في كلا المجموعتين. لم تكن هناك حالات حقيقية للاعتلال العضلي تؤكدها البيانات الموضوعية على الإطلاق.
الجدول 3.
تواتر الأحداث الضائرة (الأحداث) والارتفاعات في مستويات إنزيمات الكبدمثالي
|
الظواهر (الجانبية) غير المرغوب فيها (الأحداث) |
الرمز أ - , |
أتورف أ - , |
ص * |
|
|
الظواهر (الأحداث) التي تؤدي إلى التوقف الدائم عن تناول دواء الدراسة، والتي تحدث بتكرار ≥0.5% في أي من مجموعات العلاج |
ميالجي آي |
51 (1.1) |
97 (2.2) |
< 0 .001 |
|
إسهال |
9 (0.2) |
38 (0.9) |
< 0 .001 |
|
|
وجع بطن |
10 (0.2) |
37 (0.8) |
< 0 .001 |
|
|
غثيان |
6 (0.1) |
22 (0.5) |
0 .004 |
|
|
الاعتلال العضلي كما أفاد الباحثون |
11 (0.25) |
6 (0.14) |
0 .33 |
|
|
انحلال الربيدات كما أفاد الباحثون |
3 (0.07) |
2 (0.05) |
> 0 .99 |
|
|
أست > 3 ´ |
2 (0.04) |
18 (0.41) |
< 0 .001 |
|
|
بديل > 3 ´ ULN في قياسين متتاليين |
5 (0.11) |
43 (0.97) |
< 0 .001 |
|
|
تم تعريف الاعتلال العضلي على أنه CPK> 10 ´ ULN على قياسين متتاليين مع أعراض العضلات |
||||
ملحوظات: ALT، ألانين أمينوترانسفيراز. AST، ناقلة أمين الأسبارتات؛ CPK، فوسفوكيناز الكرياتين. ULN - الحد الأعلى الطبيعي. *قيمص يتم حسابها عن طريق اختبار ثنائي الذيلج 2.
ملاحظة السلامة العامة الضرورية.
عند وصف سلامة الانخفاض الواضح في نسبة الكوليسترول الضار واستخدام جرعات عالية من الأدوية الخافضة للدهون، يلزم التحفظ التالي. يصبح الخطر المحتمل للمضاعفات المرتبطة بالستاتينات حقيقيًا في وجود ظروف مشددة معينة - مثل الأمراض المصاحبة، وغيرها من الأمراض النشطة، بما في ذلك خفض الدهون، والعلاج الدوائي الذي يتم إجراؤه في وقت واحد، والتغيرات الحادة في الحالة، على سبيل المثال، العمليات الجراحية، والتغيرات غير المنضبطة في الجرعات، الخ. من غير المرجح أن تحدث هذه الظروف المشددة في التجارب المعشاة ذات الشواهد، والتي تتميز بالاختيار الدقيق للمريض والمراقبة الدقيقة لحالته. على العكس من ذلك، في الممارسة السريرية اليومية ("الحقيقية")، فإن المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة (الكبد والكلى وحتى العضلات) الذين يتلقون علاجًا متعددًا هم القاعدة وليس الاستثناء. وبناء على ذلك، بغض النظر عن مدى أهمية البيانات المتعلقة بالآثار الجانبية المتأصلة في دواء معين، والتي يتم الكشف عنها عند مقارنتها بالدواء الوهمي، فإن الممارسة السريرية طويلة الأمد والتعرض لها من قبل مجموعات كبيرة من المرضى "الحقيقيين" هي التي تسمح بذلك. لنا لتوصيف المضاعفات المحتملة المرتبطة باستخدامه بشكل كامل.
الأدوية الخافضة للدهون ذات التأثير السريري غير المؤكد ("الأدوية الخافضة للدهون غير المثبتة").
روسوفاستاتين.
من الواضح أن أكثر أدوية الستاتين نشاطًا تمت الموافقة على استخدامها في روسيا. في المرحلة الأولى من إدخال الممارسة على نطاق واسع، تم التعبير عن الشكوك حول سلامة الدواء. هناك أدلة على أنه عند استخدام رسيوفاستاتين، كان حدوث أحداث سلبية مثل الاعتلال العضلي والخلل الكلوي أكثر شيوعًا قليلاً من استخدام الستاتينات الأخرى (باستثناء سيريفاستاتين). حتى أن إدارة الغذاء والدواء الأمريكية اضطرت إلى إصدار خطاب "مطمئن" خاص، يركز على التكرار المطلق المنخفض للمضاعفات المذكورة أثناء العلاج بالستاتينات بشكل عام، والروسوفاستاتين بشكل خاص.
لا توجد معلومات حتى الآن عن تأثير روسوفاستاتين على حدوث مضاعفات مرض الشريان التاجي وما يعادله. ولذلك، في الوقت الحاضر، ونظرًا لتوافر الستاتينات ذات الفعالية السريرية المثبتة وملف السلامة الموثق جيدًا، لا يمكن التوصية بالروسوفاستاتين كوسيلة للوقاية الثانوية طويلة المدى من أمراض تصلب الشرايين.
إيزيتيمابي.
ممثل فئة جديدة من الأدوية الخافضة للدهون. يمنع امتصاص الكولسترول في الأمعاء.
حتى الآن، هناك أدلة على نشاط خفض الدهون وبيانات محدودة (من تجارب قصيرة المدى نسبيًا) حول السلامة. لا توجد بيانات عن التأثير على مسار أمراض تصلب الشرايين.
على الرغم من أن نشاط نقص كوليستيرول الدم الجوهري للإزيتيمابي مرتفع جدًا (متوسط الانخفاض في نسبة الكوليسترول الضار LDL هو 18٪)، إلا أنه بالطبع أدنى بكثير من نشاط الستاتينات. الحالات التي يكون فيها استخدام الستاتينات غير ممكن هي حالات نادرة جدًا ويكون نطاق العلاج الأحادي بالإزيتيمابي ضيقًا. منذ البداية، تم وضع هذا الدواء كأحد مكونات العلاج المركب مع دواء له آلية عمل مختلفة، في المقام الأول مع أحد أدوية الستاتين. هناك دلائل تم الحصول عليها من المقارنة الاسترجاعية غير المباشرة التي تشير إلى أن الجمع بين إيزيتيمابي والستاتين سيمفاستاتين يتفوق حتى على رسيوفاستاتين في تأثيره على LDL-C.
خاتمة.
بيانات المقارنة التي تم الانتهاء منها مؤخرادراسات أنظمة الهيبوليب و العلاج الديمي بكثافة متفاوتةيشير إلى انتفاعانخفاض واضح في مستويات الكوليسترول LPN في CAD وما يعادله.أصبحت هذه البيانات الأساسيا اسم لهذا الاقتراحخبراء NOPH لمستوى مستهدف جديد من الكولسترول LDLللالم معدل الأيض القاعدي مع ما يعادله (1.8 مليمول / لتر).ويشيرون أيضا إلى ذلكفي حالة تفاقم CAD العلاج الستاتيني النشطيا م (الدليل حاليا هوه ينطبق فقط على أتورفاستاتين)ومن أجل تحقيق هذا المستوى، يجب أن تبدأ بالفعلمباشرة على الفوربعد استقرار الألم nykh.
كيف في العالم ملف تعريف واسع ومتخصص، وينبغي أن تؤخذ هذه المعلومات في الاعتبار وأن تؤخذ كحافز إضافيلتطبيق واسعه دراسة أدوية الستاتين "المثبتة" لدى الأشخاص الذين يعانون بالفعل من تصلب الشرايينإي روتيتش إي الأمراض، في الممارسة العملية تحقيق ما لا يقل عن مستويات الكولسترول LDL المنصوص عليها في التوصيات الروسيةانا مي ( الجدول 1).
في الوقت نفسه، من الواضح أن استخدام الستاتينات لا يحلتماما مشاكل الوقاية من مضاعفات مرض الشريان التاجي وما في حكمه (طاولة. 4 ) . بوضوح، تأتي نقطة عندما تصبح إمكانيات الستاتينات أكثر استنفادًار تحسين الأدوية، لن تؤدي الزيادة في نشاطها إلى أهمية كبيرةيا مو تحسين النتائج السريرية. ولذلك فإن جهود العلماء تتجه إلى غيرهافي ربما لن تكون الطرق المختلفة للتأثير على عملية تصلب الشرايين وإحراز المزيد من التقدم مرتبطة بالستاتينات. ومع ذلك، ينطبق هذا الحكم فقط علىر آفاق زيادة الحد من عدد مضاعفات أمراض تصلب الشرايين evaniya بالفعل بعد واسعة تنفيذ الإنجازات الحالية في الممارسة العملية.
الجدول 4
أحداث الشريان التاجي والقلب والأوعية الدموية مع انخفاض واضح في نسبة الكولسترول LDL مع الستاتين
|
محاكمة، |
الأحداث |
ينقص |
التدخل - التخفيض |
أحداث غير متوقعة |
|
|
معتدل |
كثيف |
||||
|
تي ان تي , |
الشريان التاجي (الوفيات الناجمة عن مرض الشريان التاجي، واحتشاء عضلة القلب، والإنعاش بعد توقف القلب، وإعادة تكوين الأوعية الدموية)،٪ |
26.5 |
21.6 |
80% |
|
|
أي القلب والأوعية الدموية،٪ |
33.5 |
28.1 |
81% |
||
|
الموت من أي |
5.6 |
5.7 |
100% |
||
|
اثبت ذلك، |
الشريان التاجي |
22.3 |
19.7 |
86% |
|
|
مثالي , |
أي مرض تاجي (الوفاة بسبب مرض الشريان التاجي، أو الاستشفاء بسبب احتشاء عضلة القلب الحاد غير المميت، أو السكتة القلبية مع الإنعاش، أو إجراء إعادة تكوين الأوعية التاجية، أو الاستشفاء بسبب الذبحة الصدرية غير المستقرة.). |
23.8 |
20.2 |
84 % |
|
|
الموت من أمراض الشرايين التاجية |
99% |
||||
|
الوفاة بسبب أمراض القلب والأوعية الدموية |
100% |
||||
