INFIAMMAZIONE GRANULOMATOSA

L'infiammazione granulomatosa è una variante dell'infiammazione produttiva, in cui i macrofagi attivati ​​(o i loro derivati) sono il tipo cellulare dominante e il granuloma è il principale substrato morfologico.

granuloma, O nodo(tubercolo, secondo R. Virchow), è un accumulo focale di cellule capaci di fagocitosi di natura monocito-macrofagica. Il principale rappresentante delle cellule SMF è un macrofago che, come già accennato, è formato da un monocita. Sul "campo" dell'infiammazione, il monocito si divide solo una volta e poi, come ha dimostrato l'esperienza con la coltura tissutale, si trasforma in macrofago. Ma le trasformazioni non finiscono qui. 7 giorni dopo l'emergenza e la riproduzione del macrofago si trasforma in una cellula epitelioide. Ciò richiede prodotti di linfociti T attivati, in particolare interferone 7. Le cellule epitelioidi rispetto ai macrofagi hanno una capacità fagocitica inferiore (mancano lisosomi secondari e granuli macrofagici), ma un'attività battericida e secretoria meglio sviluppata: sintetizzano fattori di crescita (FGF, TGF), fibronectina-1, IL-1. Nella seconda settimana, le cellule epitelioidi vengono trasformate mediante fissione nucleare senza divisione cellulare (meno spesso mediante fusione tra loro) in cellule giganti multinucleate di Pirogov-Langhans e dopo 2-3 settimane in cellule giganti di corpi estranei.

Le peculiarità delle cellule giganti di Pirogov-Langhans sono le grandi dimensioni (fino a 40-50 micron), la presenza di un gran numero (fino a 20) di nuclei, che si trovano eccentricamente su un lato a forma di ferro di cavallo. In una cellula gigante di corpi estranei, ci sono ancora più nuclei - fino a 30 (ne vengono descritti anche fino a 100), ma si trovano principalmente al centro della cellula. Entrambi i tipi di cellule giganti si distinguono per l'assenza di lisosomi, quindi, catturando vari fattori patogeni, le cellule giganti non sono in grado di digerirli, ad es. la fagocitosi in essi è sostituita dall'endocitobiosi. Nei casi di invasione microbica, l'endocitobiosi è mantenuta dalla presenza di granuli secretori nel citoplasma, come le inclusioni lipidiche nella tubercolosi. Tuttavia, in generale, la loro funzione secretoria è bruscamente soppressa, i fattori di crescita e le citochine, in particolare, non vengono affatto sintetizzati.

La morfogenesi di un granuloma consiste nelle seguenti quattro fasi:

▲ accumulo di giovani fagociti monocitici nel sito del danno tissutale;

▲ maturazione di queste cellule in macrofagi e formazione di granulomi macrofagici;

▲ maturazione e trasformazione dei fagociti monocitici e dei macrofagi in cellule epitelioidi e formazione di granulomi a cellule epitelioidi;

▲ trasformazione delle cellule epitelioidi in cellule giganti (Pirogov - Langhans e/o corpi estranei) e formazione di granulomi a cellule giganti.

Pertanto, data la composizione cellulare predominante del granuloma, si distinguono tre tipi di granulomi per caratteristiche morfologiche: 1) granuloma macrofagico (granuloma semplice o fagocitoma); 2) granuloma a cellule epitelioidi; 3) granuloma a cellule giganti.

Eziologia granulomatosi. Distinguere tra endogeno ed esogeno fattori eziologici sviluppo di granulomi. I candogenici includono prodotti scarsamente solubili di tessuti danneggiati, in particolare tessuto adiposo (sapone), nonché prodotti con metabolismo compromesso, come gli urati. Per fattori esogeni causando educazione i granulomi comprendono sostanze biologiche (batteri, funghi, protozoi, elminti), organiche e inorganiche (polveri, fumi, ecc.), comprese quelle medicinali.

Attualmente, i granulomi sono divisi in due gruppi in base all'eziologia: 1) granulomi ad eziologia accertata e 2) granulomi ad eziologia sconosciuta [Strukov A.I., Kaufman O.Ya., 1989]. Il primo gruppo, a sua volta, è diviso in due sottogruppi: granulomi infettivi e non infettivi.

Le infezioni includono granulomi con eruzione cutanea tifo, rabbia, encefalite virale, actinomicosi, schistosomiasi, tubercolosi, lebbra, sifilide, ecc.

I granulomi non infettivi si sviluppano quando polvere organica e inorganica, lana, farina, ossido di silicio (IV), amianto, ecc., Corpi estranei, esposizione a farmaci (epatite granulomatosa, malattia oleogranulomatosa) entrano nel corpo.

I granulomi di eziologia sconosciuta comprendono i granulomi nella sarcoidosi, nella malattia di Crohn, nella cirrosi biliare primitiva, ecc.

La patogenesi della granulomatosi. lontano da elenco completo i fattori eziologici rivelano uno schema del tutto ovvio: l'infiammazione granulomatosa si verifica, di regola, in modo cronico e si sviluppa nelle seguenti due condizioni: 1 la presenza di sostanze che possono stimolare l'SMF, la maturazione della trasformazione dei macrofagi; 2) resistenza dello stimolo ai fagociti. In condizioni di fagocitosi incompleta e di alterata reattività dell'organismo, un tale irritante risulta essere il più potente stimolatore antigenico per i macrofagi e i linfociti T e B. Il macrofago attivato con l'aiuto di IL-1 attrae i linfociti in misura ancora maggiore, contribuendo alla loro attivazione e proliferazione - i meccanismi dell'immunità cellulo-mediata sono legati, in particolare i meccanismi della HRT (per maggiori dettagli, vedere la lezione 17 " Reazioni di ipersensibilità") - In questi casi si parla di granuloma immunitario.

I granulomi immunitari sono più spesso costruiti in base al tipo di noduli delle cellule epitelioidi, ma contengono sempre una miscela di un numero abbastanza elevato di linfociti e plasmacellule. Si sviluppano principalmente in infezioni come tubercolosi, lebbra, sifilide, scleroma. A volte i prodotti del danno tissutale diventano fonte di irritazione antigenica e in questi casi possono essere coinvolti meccanismi autoimmuni di formazione del granuloma. Infine, i granulomi causati da particelle di polvere organica e aerosol contenenti proteine ​​​​di uccelli, pesci, peli di animali, di regola, sono anche mediati dall'antigene dal meccanismo del loro sviluppo. Sebbene a volte esistano meccanismi per la formazione di granulomi mediati da anticorpi.

I granulomi non immuni includono la maggior parte dei granulomi che si sviluppano attorno a corpi estranei, costituiti principalmente da particelle di polvere organica (ad esempio, l'ossido di berillio (II) è un composto che causa granulomi immuni di tipo sarcoide). La fagocitosi nelle cellule dei granulomi non immuni è più perfetta e spesso sono costruite secondo il tipo di fagocitoma o granuloma a cellule giganti, costituito da cellule di corpi estranei. Confrontando questi granulomi con quelli immunitari, si nota un numero minore di linfociti e plasmacellule.

I criteri per valutare i granulomi includono un indicatore della cinetica cellulare, vale a dire il grado di velocità di scambio (rinnovamento) delle cellule all'interno del granuloma, sulla base del quale vengono isolati i granulomi che si rinnovano rapidamente e lentamente. I granulomi che si rinnovano rapidamente (in 1-2 settimane) producono molto sostanze tossiche(mycobacterium tuberculosis, lebbra), costruiti principalmente secondo il tipo di cellula epitelioide, caratterizzato dal fatto che le loro cellule muoiono rapidamente e vengono sostituite da nuove, e il materiale estraneo si trova solo parzialmente nei macrofagi - tutto ciò indica l'intensità di rinnovamento cellulare. Nei granulomi a rinnovamento lento, l'agente patogeno si trova interamente nei macrofagi, mentre la cinetica del metabolismo è bruscamente rallentata. Tali granulomi si verificano se esposti a sostanze inerti a bassa tossicità.

e sono costruiti molto spesso da cellule giganti. Questo criterio è importante per confrontare i granulomi attorno a corpi estranei di origine esogena ed endogena (materiale di sutura, siti di tatuaggio, particelle di polvere inorganica).

Alcuni granulomi di eziologia infettiva hanno una specificità morfologica relativa. L'identificazione dell'agente patogeno è necessaria per confermare la diagnosi. Chiamati specifici quei granulomi che sono causati da agenti patogeni specifici (mycobacterium tuberculosis, lebbra, treponema pallido e bacillo scleroma), sono caratterizzati da manifestazioni morfologiche relativamente specifiche (solo per questi agenti patogeni e per nessun altro) e dalla composizione cellulare, e talvolta dalla posizione anche le cellule all'interno dei granulomi (ad esempio nella tubercolosi) sono abbastanza specifiche.

I granulomi di tutti e quattro i tipi si verificano in malattie croniche, inoltre, ondulate, la natura del decorso, ad es. con periodi di riacutizzazione e remissione. Di norma, con tutte queste malattie si sviluppa un tipo speciale di necrosi: la necrosi caseosa.

Il granuloma tubercolare ha la seguente struttura: al suo centro c'è un focolaio di necrosi caseosa, dietro il quale si trova un fusto di cellule epitelioidi situate radialmente (allungate lungo la lunghezza dal centro alla periferia); dietro di loro ci sono singole cellule giganti di Pirogov-Langhans e, infine, alla periferia del granuloma c'è un altro fusto di cellule linfoidi. Tra questi cellule tipiche può esserci una mescolanza di una piccola quantità di plasmacellule e macrofagi. Quando impregnato con sali d'argento, tra le cellule del granuloma si trova una sottile rete di fibre argirofile (reticolari). I vasi sanguigni di solito non sono presenti in un granuloma tubercolare. Quando colorato secondo Ziehl - Nielsen, il micobatterio tubercolare viene rilevato nelle cellule giganti.

Data la predominanza delle cellule epitelioidi nel granuloma sopra descritto, tale granuloma è chiamato cellula epitelioide. Questo granuloma specifico è un'illustrazione di un tipico granuloma infettivo (per eziologia), immunitario (per patogenesi), a cellule epitelioidi (per morfologia).

Di solito i granulomi tubercolari sono piccoli: il loro diametro non supera 1-2 mm, più spesso si trovano solo microscopicamente. Tuttavia, macroscopicamente, i cambiamenti sono abbastanza tipici: numerosi granulomi che si fondono assomigliano esternamente a piccoli tubercoli, come il miglio, motivo per cui il processo è comunemente chiamato tubercolosi miliare (dal latino miliarius - miglio).

Il granuloma sifilitico si chiama "gumma" (dal latino gummi - gomma). Come il granuloma tubercolare, al centro è rappresentato da un focolaio di necrosi caseosa, ma di dimensioni molto maggiori. Alla periferia della necrosi si trovano molti linfociti, plasmacellule e fibroblasti. Questi tre tipi di cellule sono predominanti, ma in una piccola quantità Nella gomma si trovano cellule epitelioidi, macrofagi e singole cellule giganti del tipo Pirogov-Langhans. Il granuloma sifilitico è caratterizzato dalla rapida crescita di un tessuto connettivo massiccio e denso, che forma una sorta di capsula, a causa della proliferazione dei fibroblasti. All'interno di questa capsula, tra le cellule dell'infiltrato, sono visibili numerosi piccoli vasi e all'esterno vasi più grandi con fenomeni di endovasculite produttiva. È estremamente raro rilevare tra le cellule dell'infiltrato treponema pallido mediante argentatura secondo Levaditi.

La gomma è caratteristica del periodo terziario della sifilide, che di solito si sviluppa dopo pochi anni (4 -5 e successivi) dopo l'infezione e dura per decenni. Allo stesso tempo, in diversi organi - ossa, pelle, fegato, cervello, ecc. - solitari (dal lat. solitarius - incline alla solitudine) i nodi appaiono di dimensioni da 0,3-1,0 cm sulla pelle e fino a uovo di pollo- negli organi interni. Una volta tagliata, da questi nodi viene rilasciata una massa gelatinosa gialla, simile alla colla di gomma arabica (gomma arabica), da cui deriva il nome granuloma sifilitico.

Oltre alle gomme, nel periodo terziario della sifilide può svilupparsi infiltrazione gommosa. L'infiltrato gommoso è solitamente rappresentato dalle stesse cellule che sono dominanti nella gomma, cioè linfociti, plasmacellule e fibroblasti. Allo stesso tempo, la tendenza alla sclerosi viene rivelata molto rapidamente: il tessuto di granulazione cresce. Tra le cellule dell'infiltrato si evidenziano numerosi piccoli vasi di tipo capillare: in questi vasi si riscontra anche vasculite produttiva. Tali cambiamenti si sviluppano più spesso nella parte ascendente e nell'arco toracico aorta e sono chiamate mesaortiti sifilitiche. Situato nel mezzo e gusci esterni aorta, l'infiltrato gommoso, insieme ai vasa vasorum colpiti, distrugge la struttura elastica dell'aorta - quando colorato con fuchselin, al posto delle precedenti fibre elastiche compaiono peculiari "punti calvi". Il tessuto connettivo cresce al posto delle fibre elastiche. È in queste aree dell'ex infiltrato gommoso che il rivestimento interno dell'aorta diventa irregolare, rugoso, con numerose retrazioni e rigonfiamenti cicatriziali, somiglianti alla "pelle shagreen". La parete poco elastica dell'aorta nelle lesioni sotto pressione sanguigna diventa più sottile, si gonfia verso l'esterno e si forma un aneurisma dell'aorta toracica. Se l'infiltrato gommoso dall'aorta "scende" alle sue valvole, si forma la cardiopatia aortica.

L'infiltrazione gommosa diffusa nel fegato ha una struttura simile e porta allo sviluppo di un fegato lobulare a causa del restringimento del tessuto connettivo che cresce nel sito di una lesione specifica. Cambiamenti simili nella pelle e nelle mucose a volte portano a una forte deturpazione del viso: ulcere, cicatrici, distruzione del setto nasale, ecc.

Il granuloma della lebbra (leproma) ha una composizione cellulare polimorfica: in esso sono visibili in gran numero macrofagi, cellule epitelioidi, nonché plasmacellule giganti e fibroblasti. I micobatteri Hansen - Neisser si trovano in grandi quantità nei macrofagi (è stato accertato che 1 g di lebbra "in fiore" contiene 5 10 9 micobatteri lepromatosi). Questi ultimi, traboccanti di agenti patogeni, aumentano, come se si gonfiassero, e nel loro citoplasma compaiono inclusioni grasse. Tali macrofagi, chiamati cellule della lebbra di Virchow, sono traboccanti di micobatteri, che si trovano in essi in file rigorosamente ordinate, simili a sigarette in un pacchetto, cosa che è particolarmente chiaramente visibile quando macchiate da Ziehl-Nielsen. Successivamente, i micobatteri, unendosi insieme, formano palline di lebbra. Il macrofago viene distrutto nel tempo, le palle lebbrose cadute vengono fagocitate da cellule giganti di corpi estranei. Presenza nel leprom enorme quantità I micobatteri sono dovuti alla fagocitosi incompleta dei macrofagi durante la lebbra.

Le reazioni tissutali nella lebbra sono strettamente correlate alla resistenza del corpo, che dipende interamente dalla sua relazione con i micobatteri della lebbra e determina l'intera varietà delle manifestazioni cliniche della malattia. Esistono diverse varianti del decorso della lebbra, ma due forme cliniche e anatomiche "estreme" appaiono più chiaramente: 1) con elevata resistenza - tubercoloide; 2) con bassa resistenza - lepromatoso.

Forma tubercoloide procede clinicamente benevolmente, a volte con autoguarigione, sullo sfondo di un'immunità cellulare pronunciata. La lesione cutanea è diffusa, con numerose macchie, placche e papule, seguite da depigmentazione delle aree colpite. Morfologicamente si rilevano granulomi di cellule epitelioidi e in rari casi vengono rilevati micobatteri. Tutto ciò è una conferma dello sviluppo della leproma in base al tipo di TOS. Il cambiamento nei nervi è caratterizzato da un'infiltrazione diffusa da parte delle loro cellule epitelioidi, che si manifesta precocemente

disturbi della sensibilità. I cambiamenti negli organi interni per questa forma sono insoliti.

Forma lepromatosaè l'esatto opposto della forma tubercoloide. Le lesioni cutanee sono spesso di natura diffusa, coinvolgendo e quindi distruggendo completamente le appendici cutanee: sudore e ghiandole sebacee le navi sono danneggiate. Nella leproma si trovano macrofagi, cellule giganti e molti micobatteri. L'infiltrazione diffusa della pelle del viso talvolta porta alla completa deturpazione dell'aspetto ("faccia di leone"). La neurite lebbra è ascendente, l'infiltrazione diffusa di tutti gli elementi dei nervi sensoriali da parte dei macrofagi si sviluppa con una graduale sostituzione della fibra nervosa con tessuto connettivo. Granulomi da macrofagi con alto contenuto i micobatteri si trovano nel fegato, nella milza, nel midollo osseo, nei linfonodi, nella mucosa del tratto respiratorio superiore, negli organi endocrini. Tutto quanto sopra può essere la prova di una significativa inibizione delle risposte immunitarie cellulari nella forma lepromatosa della lebbra, mentre si nota una pronunciata disfunzione del collegamento umorale.

Il granuloma dello scleroma è caratterizzato dall'accumulo di macrofagi, linfociti, un gran numero di plasmacellule e dei loro prodotti di degradazione: i corpi eosinofili di Roussel. Specifici del granuloma scleroma sono le cellule mononucleate molto grandi con citoplasma vacuolato - cellule di Mikulich. I macrofagi catturano intensamente i diplobacilli, ma la fagocitosi in essi è incompleta. Una parte dei macrofagi viene distrutta e una parte, diventando più grande, si trasforma in cellule di Mikulich, nelle quali trovano l'agente eziologico dello scleroma - il bastone di Volkovich - Frisch.

Il granuloma dello scleroma si trova solitamente nella mucosa del tratto respiratorio superiore - naso, laringe, trachea, meno spesso - bronchi. Il processo termina con la formazione di granulomi di tessuto cicatriziale grossolano sul posto, di conseguenza la mucosa si deforma, le vie aeree si restringono bruscamente e talvolta si chiudono completamente, causando il rischio di asfissia.

Esiti dei granulomi. Sono possibili i seguenti esiti dell'infiammazione granulomatosa:

▲riassorbimento dell'infiltrato cellulare. Questo è un risultato raro, poiché la granulomatosi nella maggior parte dei casi è un'infiammazione cronica. Ciò è possibile solo in casi di bassa tossicità. fattore patogeno e una rapida eliminazione dal corpo. Esempi sono infezioni acute come la rabbia, addominale e tifo.

▲ trasformazione fibrosa del granuloma con formazione di una cicatrice o nodulo fibroso. Questo è il più frequente e tipico esito della granulomatosi. Lo sviluppo della sclerosi è stimolato dall'IL-1 secreta dai macrofagi del granuloma e spesso dall'agente patogeno stesso.

▲ necrosi del granuloma. Questo risultato è caratteristico principalmente del granuloma tubercolare, che può essere completamente necrosi caseosa, e per una serie di granulomi infettivi. Nello sviluppo della necrosi, in tutti i casi, sono coinvolti gli enzimi proteolitici dei macrofagi, nonché i prodotti secreti da un agente patogeno, che hanno un effetto tossico diretto sui tessuti. Un esperimento con granulomi che si sono sviluppati dopo la somministrazione di BCG ha permesso di dimostrare il meccanismo anticorpale della necrosi, mentre sono stati trovati immunocomplessi nelle pareti dei vasi sanguigni, dove si è sviluppato un modello di vasculite produttiva. In caso di necrosi di granulomi localizzati sulla pelle, sulle mucose, si verifica inevitabilmente la fusione dei tessuti con la formazione di ulcere.

▲ Suppurazione dei granulomi. Questo di solito si verifica con le infezioni fungine. In molte infezioni (mova, yersiniosi, tularemia) e infezioni fungine, molti neutrofili compaiono nei primi stadi, ma solo in caso di lesioni micotiche non riescono a far fronte all'agente patogeno, muoiono, e i prodotti della loro morte, essendo chemiotattici, attirare i macrofagi. Quindi ci sono granulomi particolari con un ascesso al centro.

INFIAMMAZIONE CRONICA DIFFUSA

INFIAMMAZIONE CRONICA PRODUTTIVA

Un esempio di infiammazione cronica diffusa è l'epatite cronica e polmonite interstiziale(vedi capitoli 11 e 14). Spesso sono causati da virus che causano inizialmente un'infiammazione sierosa e quindi la predominanza della componente produttiva del processo infiammatorio. Lo sviluppo della patogenesi e della morfogenesi secondo il principio “ Circolo vizioso”, la progressione delle reazioni infiammatorie produttive. L'esito è la cirrosi epatica e la sclerosi setto-alveolare del tessuto polmonare.

Caratteristica è la formazione di granulomi (noduli) derivanti dalla proliferazione e trasformazione di cellule capaci di fagocitosi. L'infiammazione granulomatosa cronica si verifica se, per qualche motivo, i fattori dannosi non possono essere rimossi dal corpo.

La morfogenesi dei granulomi consiste nelle seguenti fasi:

accumulo al centro del danno dei fagociti monocitici;

maturazione dei monociti in macrofagi e formazione di granulomi macrofagici;

trasformazione dei macrofagi in cellule epitelioidi e formazione di granulomi a cellule epitelioidi;

fusione di cellule epitelioidi, formazione di cellule giganti di corpi estranei (cellule di Pirogov-Langhans), educazione possibile granuloma a cellule giganti.

Pertanto, con l'infiammazione granulomatosa, possono verificarsi granulomi macrofagici (fagocitoma o granuloma semplice), cellule epitelioidi e granulomi a cellule giganti. A seconda del livello del metabolismo, si distinguono i seguenti tipi di granulomi:

con un basso livello di metabolismo, derivante dall'azione di sostanze relativamente inerti (corpi estranei), che formano principalmente granulomi a cellule giganti;

con un alto livello di metabolismo derivante da effetti tossici (solitamente microrganismi), con la formazione di granulomi di cellule epitelioidi.

L'eziologia dell'infiammazione granulomatosa è varia. Secondo l'eziologia, si distinguono i seguenti tipi di granulomi:

granulomi con eziologia accertata - infettivi (con tubercolosi, sifilide, lebbra, reumatismi, scleroma) e non infettivi;

granulomi ad eziologia sconosciuta (con sarcoidosi, morbo di Crohn, ecc.).

Patogenesi. Lo sviluppo dei granulomi richiede seguenti condizioni:

la presenza di sostanze capaci di stimolare il sistema dei fagociti mononucleari;

resistenza dello stimolo alla fagocitosi.

Un tale irritante è un potente stimolatore antigenico del sistema immunitario, attivando principalmente i macrofagi. Questi ultimi, con l'aiuto dell'IL-1, attirano i linfociti al centro dell'infiammazione, ne favoriscono la stimolazione e la proliferazione. I meccanismi dell'immunità cellulare iniziano a funzionare, principalmente la TOS. In questo caso si parla di granuloma immunitario, che solitamente presenta una morfologia cellulare epitelioide con cellule giganti di Pirogov-Langhans. Tale granuloma è caratterizzato da fagocitosi incompleta (endocitobiosi).

I granulomi non immuni si verificano principalmente attorno a corpi estranei, comprese le particelle di polvere organica. In questi casi la fagocitosi è più spesso completa e l'infiammazione cronica è rappresentata dal fagocitoma, meno spesso dal granuloma a cellule giganti da corpo estraneo.

I granulomi sono anche divisi nei seguenti gruppi:

specifico, che riflette le caratteristiche della malattia (tubercolosi, sifilide, lebbra, scleroma);

non specifico, privo di segni eziologici caratteristici, derivante da malattie infettive (echinococcosi, alveolococcosi, brucellosi, ecc.), ingestione di corpi estranei.

Granulomi immunitari specifici hanno il massimo valore epidemiologico e diagnostico. La loro funzione è quella di fissare gli agenti patogeni in un unico posto per impedirne la diffusione in tutto il corpo e, ovviamente, per stimolare il sistema immunitario. Le cellule epitelioidi svolgono un ruolo speciale nella patogenesi e nella morfogenesi di questi granulomi. Le malattie con formazione di granulomi a cellule epitelioidi hanno un'immunità non sterile, ad es. L'immunità risultante persiste finché l'agente patogeno persiste nel corpo. Questa persistenza consente alla cellula epitelioide di svolgersi. La trasformazione di un macrofago in una cellula epitelioide avviene quando, a causa della fagocitosi completata, si conosce la struttura antigenica del patogeno e si verificano reazioni immunitarie. Successivamente, è necessaria una cellula che mantenga la capacità di fagocitosi, ma non sia in grado di completare questa fagocitosi. Di conseguenza, gli agenti patogeni vivi stimolano costantemente il sistema immunitario, mantenendo l’immunità non sterile. Ci sono pochi lisosomi nella cellula epitelioide, la sua attività battericida è ridotta, ma conserva la capacità di stimolare il sistema immunitario sintetizzando IL-1, fattore di crescita dei fibroblasti e fattore di crescita trasformante.

Si ritiene che la trasformazione delle cellule epitelioidi in cellule giganti sia possibile mediante fissione nucleare mantenendo il citoplasma o fondendo il citoplasma di diverse cellule epitelioidi in una cellula gigante con molti nuclei. Le cellule giganti differiscono l'una dall'altra nel numero e nella disposizione dei nuclei: nelle cellule giganti di Pirogov-Langhans, fino a 20 nuclei situati lungo la periferia cellulare sotto forma di ferro di cavallo, e nelle cellule giganti di corpi estranei, fino a 80 nuclei in modo casuale situato al centro della cella. Entrambi i tipi di cellule giganti sono privi di lisosomi, quindi hanno fagocitosi ed endocitobiosi selettive, oppure le loro funzioni non sono associate alla fagocitosi. La composizione cellulare dei granulomi specifici è la stessa, ma il rapporto tra le cellule e la loro posizione nel granuloma dipende dalla causa della malattia.

● Il granuloma tubercolare ha una struttura caratteristica. Il suo centro è una zona di necrosi caseosa, circondata da cellule epitelioidi disposte a forma di palizzata. Un tale granuloma è chiamato cellula epitelioide. Dietro le cellule epitelioidi si trova un fusto di linfociti T sensibilizzati. Tra le cellule epitelioidi e linfoidi - 1-3 cellule giganti di Pirogov-Langhans. I fibroblasti situati dietro il fusto dei linfociti limitano il granuloma (Fig. 4-8). La colorazione di Ziehl-Neelsen spesso rivela micobatteri fagocitati nelle cellule epitelioidi e giganti, mentre l'impregnazione con sali d'argento rivela una sottile rete di fibre argirofile nel granuloma. Non ci sono vasi nel granuloma tubercolare, quindi non ci sono leucociti al suo interno. Piccoli vasi sono visibili solo nelle zone esterne del tubercolo. Con un decorso favorevole della malattia si verificano fibrosi e pietrificazione del granuloma, tuttavia, anche i micobatteri rimangono nei pietrificati, il che fornisce un'immunità non sterile.

Riso. 4-8. Granuloma a cellule epitelioidi nella tubercolosi. Al centro del granuloma - necrosi caseosa, circondato da un fusto di cellule epitelioidi e linfoidi. Sono visibili le cellule giganti di Pirogov-Langhans. Colorati con ematossilina ed eosina (x120).

● Il granuloma sifilitico (gomma) contiene una zona di necrosi coagulativa, le idrolasi dei leucociti neutrofili gli conferiscono viscosità. La zona di necrosi è circondata da linfociti, plasmacellule, leucociti neutrofili, fibroblasti, nonché singole cellule epitelioidi, macrofagi e cellule giganti del tipo Pirogov-Langhans. Il tessuto connettivo si sviluppa intensamente attorno al granuloma, formando una capsula. Ci sono molti piccoli vasi con segni di endovasculite produttiva vicino alla capsula nell'infiltrato infiammatorio. La ragione di ciò è l'incubazione spirochete pallide prevalentemente nei vasi, quindi i microrganismi agiscono principalmente sul rivestimento interno dei vasi. Attorno alla gomma è presente un diffuso infiltrato di linfociti, fibroblasti e leucociti (Fig. 4-9).

Riso. 4-9. Gomma sifilitica nel fegato. Colorati con ematossilina ed eosina (x120).

◊ Oltre alle gomme, la sifilide terziaria è caratterizzata dallo sviluppo di infiltrazioni gommose, più spesso nella parte ascendente e nell'arco dell'aorta, principalmente in guscio medio. La composizione dell'infiltrato è la stessa della gomma, contiene molti piccoli vasi e capillari, inclusi vasa vasorum, con sintomi di vasculite, ma attorno all'infiltrato non appare alcuna capsula. Si sviluppa una mesaortite sifilitica (Fig. 4-10). La necrosi della parete aortica provoca la distruzione del tessuto elastico e la proliferazione del tessuto di granulazione. Quest'ultimo, maturando, si trasforma in un tessuto connettivo ruvido. Il risultato è una sclerosi irregolare della parete aortica, il suo guscio interno è irregolare, rugoso e irregolare ("pelle shagreen").

Riso. 4-10. Mesaortite sifilitica: a - infiltrazione gommosa della media aortica, necrosi caseosa visibile, vasa vasorum infiammati, infiltrazione linfocitaria (colorata con ematossilina ed eosina, x120); b - distruzione delle fibre elastiche nel guscio medio dell'aorta (colorazione con fuchselin secondo Shueninov, x100).

◊ Una complicazione della mesaortite sifilitica è la formazione di un aneurisma della parte ascendente e dell'arco aortico, la sua rottura porta alla morte improvvisa. Il valore della gomma dipende dalla sua localizzazione (nel cervello o nel midollo spinale, nel fegato, ecc.).

◊ Esodo. Durante il trattamento è possibile la guarigione con la formazione di cicatrici ruvide a forma di stella. Le lesioni gommose distruttive dell'orofaringe e del rinofaringe portano a disturbi della parola, della deglutizione, della respirazione, deformano il viso, distruggono il naso e il palato duro. Allo stesso tempo, l’immunità viene ridotta, il che crea la possibilità reinfezione sifilide.

● Il granuloma lebbroso (leproma) ha la stessa composizione cellulare dell'infiltrato di altri granulomi specifici: macrofagi, cellule epitelioidi, linfociti, plasmacellule, fibroblasti. Tra i macrofagi sono visibili cellule di grandi dimensioni con grandi inclusioni di grasso (palline di lebbra), dopo la distruzione cellulare, queste inclusioni fagocitano cellule giganti.I macrofagi contengono il micobatterio della lebbra, situato sotto forma di sigarette in un pacchetto. Tali cellule giganti sono chiamate cellule della lebbra di Virchow (Fig. 4-11). I micobatteri della lebbra distruggono queste cellule e cadono nell'infiltrato cellulare del leproma, apparentemente stimolando il sistema immunitario. Un tale granuloma è più caratteristico della forma lebbra della lebbra, quando l'infiammazione granulomatosa colpisce principalmente la pelle e i nervi periferici. Tuttavia, i singoli granulomi si trovano in quasi tutti gli organi interni. La forma tubercoloide della lebbra è caratterizzata dallo sviluppo di DTH con formazione di granulomi a cellule epitelioidi. I micobatteri della lebbra vengono rilevati in essi in quantità inferiore rispetto alla forma della lebbra (vedere il Capitolo 17).

Riso. 4-11. Granuloma della lebbra. Sono visibili le cellule giganti della lebbra di Virchow. Colorati con ematossilina ed eosina (x120).

● Granuloma scleromatico - un accumulo di macrofagi, linfociti, plasmacellule e loro prodotti di degradazione - corpi eosinofili di Roussel. I macrofagi catturano i diplobacilli di Volkovich-Frisch, ma la fagocitosi in essi è incompleta. Aumentando di dimensioni, si trasformano in cellule giganti di Mikulich. Quando queste cellule vengono distrutte, gli agenti patogeni entrano nei tessuti e, probabilmente, stimolano non solo il sistema immunitario, ma anche la fibrillogenesi. Per questo motivo, uno sviluppo pronunciato del tessuto connettivo è caratteristico del granuloma dello scleroma. I granulomi dello scleroma si localizzano principalmente nella mucosa del tratto respiratorio superiore. La sclerosi rapida porta alla stenosi del lume del naso, della laringe, della trachea e persino dei bronchi, il che rende difficile l'ingresso dell'aria nei polmoni e comporta il pericolo di asfissia.

Pertanto, tutti i granulomi immunitari specifici hanno molto in comune nella loro morfologia, processi immunologici e fattibilità biologica.

I granulomi non immuni si formano attorno a corpi estranei e per effetto dell'azione di polveri, fumi, aerosol, sospensioni. In questo caso è possibile la formazione di fagociti o granulomi a cellule giganti. Elemento richiesto tali granulomi sono un macrofago che esegue la fagocitosi, un piccolo numero di leucociti, inclusi gli eosinofili, nonché cellule giganti di corpi estranei. Di regola, in tali granulomi non ci sono cellule epitelioidi, ci sono molti vasi. I granulomi non immuni sono caratteristici di numerose malattie professionali.

Malattie granulomatose - un gruppo di malattie di varia eziologia con formazione di granulomi, spesso in combinazione con vasculite. La patogenesi delle malattie con presenza di granulomi immunitari è determinata dalle reazioni del sistema immunitario e le malattie con formazione di granulomi non immuni sono determinate dalla natura del fattore dannoso. Quelle e altre malattie decorrono cronicamente, con lo sviluppo di processi sclerotici negli organi che ne violano le funzioni.

Infiammazione granulomatosa L'infiammazione granulomatosa è una forma specializzata di risposta infiammatoria cronica in cui i macrofagi attivati ​​con aspetto epitelioide modificato sono il tipo cellulare predominante. L'infiammazione granulomatosa si sviluppa sia nelle malattie immunitarie croniche che in quelle infettive, strettamente associate a reazioni immunitarie e nelle malattie non immunitarie.L'infiammazione granulomatosa si verifica nella tubercolosi, nella sarcoidosi, nella malattia da graffio di gatto, nel linfogranuloma inguinale, nella lebbra, nella brucellosi, nella sifilide, in alcune infezioni fungine, nella berilliosi e nelle reazioni all'introduzione di lipidi irritanti.

Il granuloma è un accumulo focale di cellule capaci di fagocitosi di origine monocito-macrofagica. Il principale rappresentante delle cellule CMF è un macrofago, che è formato da un monocita: nell'area dell'infiammazione, un monocita si divide solo una volta e poi si trasforma in un macrofago. Le principali condizioni per la formazione dei granulomi sono le seguenti: 1) l'agente dannoso non può essere rimosso dai fagociti, non può essere inerte e deve provocare una risposta cellulare; 2) dovrebbe verificarsi l'attivazione dei macrofagi e il loro accumulo attorno all'agente dannoso.

La formazione di granulomi è un modo per eliminare le sostanze che non possono essere rimosse mediante fagocitosi o digerite dai macrofagi (l'infiammazione granulomatosa, come forma indipendente di infiammazione, è importante soprattutto nella decorso cronico processo Tuttavia, l'infiammazione granulomatosa può anche essere acuta, che si osserva, di regola, nelle malattie infettive acute: tifo, febbre tifoide, rabbia, encefalite epidemica, poliomielite anteriore acuta e alcune altre.

I granulomi che originano nel tessuto nervoso si basano sulla necrosi di gruppi di neuroni o cellule gangliari, nonché sulla necrosi a piccolo fuoco della sostanza grigia o bianca della testa o midollo spinale, circondato da elementi gliali che svolgono la funzione dei fagociti. Dopo il riassorbimento del tessuto necrotico, le cellule gliali partecipano anche alla formazione di cicatrici gliali nel sistema nervoso centrale.

La base patogenetica della necrosi è spesso rappresentata da lesioni infiammatorie dei vasi del microcircolo da parte di agenti infettivi o delle loro tossine, che è accompagnata dallo sviluppo di ipossia tissutale perivascolare. Nella febbre tifoide, i granulomi si verificano in formazioni linfoidi intestino tenue e rappresentano accumuli di fagociti trasformati da cellule reticolari - “cellule tifoidi”. Si tratta di grandi cellule rotondeggianti con un citoplasma leggero che fagocitano S. tiphi, nonché detriti formati in follicoli solitari.

I granulomi tifoidi subiscono necrosi, che è associata alla Salmonella, cellule tifoidi fagocitate. Durante la guarigione, i granulomi acuti scompaiono senza lasciare traccia, come nella febbre tifoide, oppure rimangono cicatrici gliali, come nelle neuroinfezioni, e in questo caso, l'esito di la malattia dipende dalla localizzazione e dal volume di queste formazioni cicatriziali dei tratti portali.

Il granuloma è un accumulo di cellule di natura macrofagica con o senza focolaio di necrosi al centro. Macroscopicamente si presenta solitamente come un nodulo del diametro di 1-2 mm. Fasi della formazione del granuloma: 1. L'accumulo di monociti nel fuoco dell'infiammazione (dal flusso sanguigno). 2. Maturazione dei monociti e formazione dei macrofagi. 3. Trasformazione dei macrofagi in cellule epitelioidi. 4. Fusione di cellule epitelioidi per formare cellule giganti multinucleate. (che di regola sono di 2 tipi: cellule multinucleate giganti del tipo Pirogov-Langhans e cellule multinucleate giganti di corpi estranei, vedi sotto). Classificazione dei granulomi. Dipende da struttura istologica i granulomi possono presentarsi con la presenza di un focolaio di necrosi al centro e in assenza.

Dalla predominanza di alcuni elementi cellulari si distinguono: 1. granulomi macrofagici. 2. Epitelioide-cellulare. 3. Cellula gigante. 4. Misto. Granuloma a cellule giganti e cellule epitelioidi, che si verifica a seguito di una risposta immunitaria, e i macrofagi sono attivati ​​da linfochine specifiche delle cellule T; Granuloma da corpo estraneo, in cui viene effettuata la fagocitosi non immune di materiale estraneo non antigenico da parte dei macrofagi.

Il granuloma a cellule epitelioidi è un insieme di macrofagi attivati.Cellule epitelioidi (macrofagi attivati) con esame microscopico sembrano grandi cellule con un eccesso di citoplasma pallido e schiumoso; sono detti epitelioidi per la loro lontana somiglianza con le cellule epiteliali.

Le cellule epitelioidi hanno una maggiore capacità di secernere lisozima e vari enzimi, ma hanno un potenziale fagocitario ridotto. L'accumulo di macrofagi è causato dalle linfochine, prodotte dalle cellule T attivate. I granulomi sono solitamente circondati da linfociti, plasmacellule, fibroblasti e collagene. caratteristica tipica granulomi delle cellule epitelioidi - la formazione di cellule giganti del tipo Langhans, che sono formate dalla fusione di macrofagi e sono caratterizzate dalla presenza di 10-50 nuclei lungo la periferia della cellula.

Un granuloma a cellule epitelioidi si forma se sussistono due condizioni: quando i macrofagi fagocitano con successo l'agente dannoso, ma questo rimane vivo al loro interno. Un citoplasma eccessivamente pallido e schiumoso riflette un aumento del reticolo endoplasmatico ruvido ( funzione secretoria); quando la risposta immunitaria cellulare è attiva.

Le linfochine prodotte dai linfociti T attivati ​​inibiscono la migrazione dei macrofagi e provocano la loro aggregazione nell'area danneggiata e la formazione di granulomi. I granulomi epitelioidi si verificano quando varie malattie. A seconda dell'eziologia si distinguono 2 tipi di granulomi: eziologia nota e sconosciuta. Eziologia della granulomatosi. Nello sviluppo dei granulomi ci sono fattori eziologici endogeni ed esogeni, tra cui i prodotti scarsamente solubili dei tessuti danneggiati, in particolare il tessuto adiposo (sapone), nonché i prodotti del metabolismo compromesso (urati). I fattori esogeni che causano la formazione di granulomi comprendono sostanze biologiche (batteri, funghi, protozoi, elminti), organiche e inorganiche (polvere, fumi, ecc.), incl. medicinale.

Secondo l'eziologia, i granulomi sono divisi in due gruppi: granulomi ad eziologia accertata e non identificati.Tra i granulomi ad eziologia accertata si distinguono i granulomi infettivi e non infettivi. I granulomi infettivi comprendono granulomi con tifo e febbre tifoide, rabbia, encefalite virale, actinomicosi, schistosomiasi, tubercolosi, lebbra, sifilide, ecc. I granulomi non infettivi si sviluppano quando polvere organica e inorganica entra nel corpo: lana, farina, ossido di silicio, amianto, ecc.; corpi stranieri; effetti dei farmaci (epatite granulomatosa, malattia oleogranulomatosa). I granulomi di eziologia indeterminata comprendono i granulomi nella sarcoidosi, la malattia di Crohn, la cirrosi biliare primitiva, ecc. Patogenesi della granulomatosi .

L'infiammazione granulomatosa procede, di regola, cronicamente e si sviluppa nelle seguenti due condizioni: la presenza di sostanze che possono stimolare l'SMF, la maturazione e la trasformazione dei macrofagi; resistenza allo stimolo da parte dei fagociti.

In condizioni di fagocitosi incompleta e di alterata reattività dell'organismo, un tale irritante risulta essere il più potente stimolatore antigenico per i macrofagi e i linfociti T e B.

Il macrofago attivato con l'aiuto di IL-1 attira ancora di più i linfociti, contribuendo alla loro attivazione e proliferazione, i meccanismi dell'immunità cellulo-mediata, in particolare i meccanismi dell'ipersensibilità di tipo ritardato (DTH), sono legati. In questo caso si parla di granuloma immunitario. I granulomi immunitari sono costruiti in base al tipo di granulomi delle cellule epitelioidi, tuttavia contengono sempre una miscela di un gran numero di linfociti e plasmacellule e si sviluppano con infezioni: tubercolosi, lebbra, sifilide, scleroma.

I prodotti del danno tissutale talvolta diventano fonte di irritazione antigenica e in questi casi possono essere coinvolti meccanismi autoimmuni di formazione del granuloma. I granulomi causati da particelle di polvere e aerosol contenenti proteine ​​di uccelli, pesci, peli di animali, sono antigene-mediati dal meccanismo di sviluppo.La maggior parte dei granulomi che si sviluppano attorno a corpi estranei e sono costituiti principalmente da particelle di polvere organica appartengono a granulomi non immuni. Più perfetta è la fagocitosi nelle cellule dei granulomi non immuni, che sono costruiti secondo il tipo di fagocitoma o granuloma a cellule giganti, costituito da cellule di corpi estranei. Confrontando questi granulomi con quelli immunitari, si nota un numero minore di linfociti e plasmacellule.

I granulomi specifici sono quelli che causano agenti patogeni specifici(mycobacterium tuberculosis, lebbra, treponema pallido e bacillo dello scleroma). Sono caratterizzati da relativamente specifici manifestazioni morfologiche(solo per questi agenti patogeni e nessun altro), e anche la composizione cellulare e talvolta la posizione delle cellule all'interno dei granulomi (ad esempio nella tubercolosi) sono abbastanza specifiche. Esistono granulomi infettivi e non infettivi.

Inoltre si distinguono granulomi specifici e non specifici.I granulomi specifici sono un tipo di infiammazione granulomatosa in cui, per la sua morfologia, è possibile determinare la natura dell'agente patogeno che ha causato questa infiammazione.

Granulomi specifici includono granulomi nella tubercolosi, nella sifilide, nella lebbra e nello scleroma. I granulomi non infettivi si trovano nelle malattie da polvere (silicosi, talcosi, asbestosi, ecc.), nell'esposizione a farmaci (oleogranulomi), attorno a corpi estranei. I granulomi di natura sconosciuta includono i granulomi nella sarcoidosi, nella malattia di Crohn, nella granulomatosi di Wegener, ecc. Inizialmente, microscopici, i granulomi aumentano, si fondono tra loro e possono assumere la forma di nodi simili a tumori. La necrosi si sviluppa spesso nella zona del granuloma, che viene successivamente sostituita da tessuto cicatriziale.

In un gran numero di granulomi infettivi (ad esempio, in specifiche malattie infettive), la necrosi caseosa si sviluppa al centro. Macroscopicamente le masse caseose appaiono bianco-giallastre e ricordano la ricotta; al microscopio, il centro del granuloma appare granulare, rosa e amorfo. Una forma simile di necrosi, chiamata necrosi umana, si verifica nella sifilide ed è macroscopicamente simile alla gomma (da cui il termine "umoso"). Nei granulomi epitelioidi non infettivi non si osserva caseosi.

Quando il materiale estraneo è così grande da non poter essere fagocitato da un singolo macrofago, inerte e non antigenico (non provoca alcuna risposta immunitaria), penetra nel tessuto e vi rimane, si formano granulomi da corpo estraneo. Il materiale non antigenico, come il materiale di sutura e le particelle di talco, viene rimosso dai macrofagi mediante fagocitosi non immune.I macrofagi si accumulano attorno alle particelle fagocitate e formano granulomi.

Spesso contengono cellule giganti di corpi estranei, che sono caratterizzate dalla presenza di numerosi nuclei sparsi in tutta la cellula e non attorno alla periferia, come nelle cellule giganti del tipo Lanchhans.Il materiale estraneo si trova solitamente al centro del granuloma, soprattutto se esaminato alla luce polarizzata, perché ha potere rifrattivo. Il granuloma da corpo estraneo ha scarso significato clinico e indica solo la presenza di materiale estraneo scarsamente fagocitato nel tessuto; ad esempio, i granulomi attorno alle particelle di talco e alle fibre di cotone nel setto alveolare e nelle aree portali del fegato.I granulomi si verificano in malattie che hanno un decorso cronico e ondulato, cioè. con periodi di riacutizzazione e remissione.

Di norma, con tutte queste malattie si sviluppa un tipo speciale di necrosi: la necrosi caseosa. Il granuloma tubercolare contiene al centro un'area arrotondata di necrosi caseosa (caseosa), attorno alla quale si trovano macrofagi attivati ​​noti come cellule epitelioidi.

Formano uno strato circolatorio di vario spessore. Tra questi ci sono le cellule giganti multinucleate di Langhans, risultanti dalla fusione di cellule epitelioidi. Il Mycobacterium tuberculosis si trova nel citoplasma delle cellule epitelioidi e giganti quando colorato con Ziehl-Neelsen. Gli strati esterni del granuloma sono rappresentati da linfociti T sensibilizzati. Quando impregnati con sali d'argento, tra le cellule del granuloma si trova una sottile rete di fibre argirofile (reticolari).

I vasi sanguigni in un granuloma tubercolare non si incontrano. Lo stadio più precoce nello sviluppo del granuloma tubercolare - il granuloma a cellule epitelioidi - non presenta ancora una zona di necrosi al centro. Possibili opzioni per la progressione del granuloma sviluppato sono il rapido sviluppo della necrosi caseosa (caseificazione), che raggiunge volumi significativi con un decorso sfavorevole della malattia.Fibrosi e pietrificazione (calcificazione, calcificazione) si osservano durante la guarigione dei focolai tubercolari.

Il granuloma sifilitico (gumma) contiene al centro un focolaio di necrosi caseosa, più grande che nel granuloma tubercolare, mentre alla periferia della zona di necrosi sono presenti numerosi linfociti, plasmacellule e fibroblasti. Nella gomma si trovano in piccola quantità cellule epitelioidi, macrofagi e singole cellule giganti di Langhan.Il granuloma sifilitico è caratterizzato dalla rapida crescita del tessuto connettivo denso dovuto alla proliferazione dei fibroblasti, che forma una sorta di capsula.

All'interno di questa capsula, tra le cellule dell'infiltrato, sono visibili numerosi piccoli vasi con manifestazioni di endovasculite produttiva. È estremamente raro tra le cellule dell'infiltrato con l'aiuto dell'argentatura è possibile identificare il treponema pallido. Nel periodo terziario della sifilide, oltre alle gomme, si può sviluppare un'infiltrazione gommosa, rappresentata dalle stesse cellule della gomma, cioè. linfociti, plasmacellule e fibroblasti.

Allo stesso tempo, il tessuto granulomatoso cresce molto rapidamente. Tra le cellule dell'infiltrato viene rilevato un gran numero di vasi di tipo capillare con segni di vasculite produttiva. Tali cambiamenti si sviluppano più spesso nella parte ascendente e nell'arco dell'aorta toracica e sono chiamati mesaortite sifilitica. L'infiltrato gommoso, situato nel guscio medio ed esterno dell'aorta, insieme ai vasa vasorum interessati, distrugge la struttura elastica dell'aorta e al posto delle fibre elastiche si sviluppa tessuto connettivo.

È in queste aree che il guscio interno dell'aorta diventa irregolare, rugoso, con molte retrazioni e sporgenze cicatriziali e ricorda la pelle zigrinata. Sotto la pressione del sangue nella lesione, la parete dell'aorta si gonfia, formando un aneurisma dell'aorta toracica. Il granuloma della lebbra (leproma) ha una composizione cellulare polimorfica: macrofagi, cellule epitelioidi, cellule giganti, plasmacellule, fibroblasti.I micobatteri sono rilevati nei macrofagi in grandi quantità. Tali macrofagi sono chiamati cellule lebbrose di Virchow.

Sono pieni di micobatteri, che si trovano al loro interno in file rigorosamente ordinate, simili alle sigarette in un pacchetto. I micobatteri poi si uniscono per formare palline di lebbra. Il macrofago viene distrutto nel tempo e le palline di lebbra precipitate vengono fagocitate da cellule giganti di corpi estranei. La presenza di un'enorme quantità di micobatteri nella lebbra è dovuta alla fagocitosi incompleta nei macrofagi durante la lebbra.La forma tubercoloide della lebbra procede clinicamente benigna, a volte con autoguarigione, sullo sfondo di un'immunità cellulare pronunciata.

La lesione cutanea è diffusa, con numerose macchie, placche e papule, seguite da depigmentazione delle aree colpite. Morfologicamente vengono rilevati granulomi di cellule epitelioidi e vengono rilevati micobatteri casi rari.Tutto ciò conferma lo sviluppo della lebbra a seconda del tipo di TOS. I cambiamenti nervosi sono caratterizzati da un'infiltrazione diffusa di cellule epitelioidi, che si manifesta prime violazioni sensibilità.

I cambiamenti negli organi interni per questa forma sono insoliti. Forma lebbra della lebbra. Le lesioni cutanee sono spesso di natura diffusa e le appendici della pelle sono coinvolte e poi completamente distrutte: ghiandole sudoripare e sebacee, vasi sanguigni danneggiati, nella lebbra si trovano macrofagi, cellule giganti e molti micobatteri. L'infiltrazione diffusa della pelle del viso talvolta porta alla completa deturpazione dell'aspetto (“faccia di leone”). La neurite lebbra è ascendente, l'infiltrazione diffusa di tutti gli elementi dei nervi sensoriali da parte dei macrofagi si sviluppa con una graduale sostituzione della fibra nervosa con tessuto connettivo.

I granulomi si trovano nel fegato, nella milza, nel midollo osseo, nei linfonodi, nella mucosa del tratto respiratorio superiore e nelle ghiandole endocrine. Il granuloma scleroma è caratterizzato dall'accumulo di macrofagi, linfociti, un gran numero di plasmacellule e dei loro prodotti di degradazione - corpi eosinofili di Roussel.Specifici per il granuloma scleroma sono cellule mononucleari molto grandi con citoplasma vacuolato - cellule Mikulich.

Il macrofago cattura attivamente i diplobacilli, ma la fagocitosi in essi è incompleta. Una parte dei macrofagi viene distrutta e una parte, ingrandendosi, si trasforma in cellule di Mikulich, in cui si trova l'agente eziologico dello scleroma, il bacillo Volkovich-Frisch. Il granuloma scleromatico si trova solitamente nella mucosa del tratto respiratorio superiore - naso, laringe, trachea, meno spesso - bronchi. Il processo termina con la formazione di tessuto cicatriziale grossolano al posto dei granulomi.

Di conseguenza, la mucosa si deforma, le vie aeree si restringono notevolmente e talvolta addirittura si chiudono completamente, causando il rischio di asfissia. Esiti dei granulomi: 1. Il riassorbimento dell'infiltrato cellulare è un esito raro, poiché la granulomatosi è molto spesso una variante dell'infiammazione cronica e ciò è possibile solo in caso di bassa tossicità del fattore patogeno e sua rapida eliminazione dall'organismo.

Esempi sono infezioni acute: rabbia, febbre tifoide. 2. Trasformazione fibrosa del granuloma con formazione di una cicatrice o nodulo fibroso. Questo è l'esito più comune e tipico del granuloma. Lo sviluppo della sclerosi è stimolato dall'IL-1 secreta dai macrofagi del granuloma e spesso dall'agente patogeno stesso. 3. La necrosi del granuloma è caratteristica principalmente del granuloma tubercolare, che può subire completamente necrosi caseosa, nonché di numerosi granulomi infettivi. Nello sviluppo della necrosi sono coinvolti gli enzimi proteolitici dei macrofagi, nonché i prodotti secreti da un agente patogeno che hanno un effetto tossico diretto sui tessuti. 4. La suppurazione del granuloma si verifica con infezioni fungine, molte infezioni (mova, yersiniosi, tularemia) e infezioni fungine.

Inizialmente compaiono molti neutrofili, ma solo nei casi di lesioni micotiche non affrontano l'agente patogeno e muoiono, ei prodotti della loro morte, essendo chemiotattici, attirano i macrofagi Letteratura 1. Lezioni di anatomia patologica generale.

Libro di testo./ Ed. Accademico di RAS e RAMS, professor M.A. Paltsev. - M 2003. - 254 pag. 2. Anatomia patologica. A.I. Strukov, V.V. Serov.

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Secondo il concetto di G. T. Williams e W. J. Williams (1983), l'infiammazione granulomatosa è una variante dell'infiammazione cronica, in cui nell'infiltrato cellulare infiammatorio predominano i derivati ​​dei monociti del sangue: macrofagi, epitelioidi e cellule multinucleate giganti che formano cluster limitati e compatti - granulomi .

Pertanto, il granuloma è la principale caratteristica morfologica dell'infiammazione granulomatosa. Nel Dizionario Enciclopedico dei Termini Medici (vol. I, p. 311) è indicato che "Un granuloma è un focolaio di infiammazione produttiva che assomiglia a un nodulo denso". Questa caratterizzazione è incompleta e non del tutto accurata. Una definizione migliore è data da D. O. Adams (1983). Egli ritiene che un granuloma sia un accumulo compatto di macrofagi e (o) cellule epitelioidi con una serie di caratteristiche aggiuntive: 1) infiltrazione con altri leucociti (linfociti, plasmacellule, granulociti neutrofili o eosinofili); 2) la presenza di fibroblasti e lo sviluppo della sclerosi; 3) lo sviluppo di cambiamenti distruttivi e necrosi. Alla luce di queste idee, nonché dei dati sui fattori eziologici che causano i granulomi, l'infiammazione granulomatosa può anche essere definita come un'infiammazione cronica locale causata da sostanze irritanti insolubili o lentamente degradanti (persistenti) e accompagnata da accumuli focali di macrofagi o macrofagi e cellule epitelioidi con il presenza di cellule multinucleate giganti, linfociti e granulociti o senza di essi.

Si credeva che l'infiammazione granulomatosa e la formazione di granulomi fossero dovute a composti insolubili o scarsamente solubili, tuttavia, negli ultimi anni, è stata dimostrata la possibilità della formazione di granulomi in risposta a soluzioni colloidali: antigeni adsorbiti sui granuli trasportatori, corpo immunitario proteine. L'infiammazione granulomatosa nel fegato e nei polmoni può essere causata dalla circolazione persistente dell'antigene Hb 5 del virus dell'epatite B nel sangue [Serov V. B., 1984; Lopatkina T. H. et al., 1985]. Un meccanismo importante nella riproduzione dell'infiammazione granulomatosa, insieme all'inerzia e all'estraneità della sostanza, è la sua capacità di causare ipersensibilità di tipo ritardato (DTH) nel corpo, ad es. influenzare lo stato dell’immunità cellulare.

Riassumendo la letteratura sull'eziologia dell'infiammazione granulomatosa, dovrebbero essere distinti i fattori endogeni ed esogeni. I prodotti endogeni comprendono prodotti difficilmente solubili derivanti da danni tissutali, principalmente grassi (p. es., saponi), nonché prodotti con metabolismo compromesso, come gli urati, che causano la gotta. Tra le sostanze esogene - biologiche (batteri, funghi, protozoi, elminti, ecc.), Organiche e inorganiche (polvere, aerosol, fumo, ecc.), compresi i farmaci. Un gruppo speciale è costituito dai granulomi ad eziologia sconosciuta.

Secondo G. Williams e W. Williams (1983), esistono diverse classificazioni basate su determinati principi di patogenesi e morfogenesi.

I. Classificazione basata sul principio morfologico.

In base alla struttura dei granulomi si distinguono granulomi da corpo estraneo e granulomi epitelioidi, tenendo conto della presenza o assenza di cellule epitelioidi. Tuttavia, alcuni granulomi da corpo estraneo sembrano avere un piccolo numero di cellule epitelioidi. Secondo il punto di vista di D. O. Adams (1983), nell'esperimento si possono distinguere tre tipi di reazione infiammatoria cronica dei macrofagi a uno stimolo persistente: 1) infiammazione cronica con infiltrazione diffusa di fagociti mononucleari; 2) con formazione di granulomi macrofagi maturi; 3) con formazione di granulomi a cellule epitelioidi.

X p o n i h e s c o e nelle bal e n i e s d iff u z n o i in f i l t p a c i e y mon o n in kl e a p n s e fagociti e causa: antigeni solubili in presenza di ipersensibilità di tipo ritardato (DTH) ad essi, particelle di carbone e carminio, fibrina, batteri del tifo, particelle di solfato di bario a bassa concentrazione.

X p o n i h e s c o e (g p a n u l e m a t o z n o e) in o c- p a le n i e con forma p m i p o v a n e e m z pe ly x m a-crofagi granulomi, secondo D. O. Adams (1983), causano solfato di bario in alta concentrazione, perline di plastica, perline di plastica rivestite con antigene non sensibilizzante, polimeri ad alto peso molecolare, bastoncini di Brucella, carragenina, gusci di streptococco.

Infiammazione cronica (granulomatosa) sotto forma di p m i p o v a n i e m e p i t e l i o i d-n o-c l e t o c n y X r a n u l e m causa il microbatterio della tubercolosi, BCG, perline di plastica rivestite con antigene a una dose sensibilizzante, adiuvante completo di Freund degli schistosomi a una dose sensibilizzante.

Negli ultimi anni è stato dimostrato che numerosi antigeni (polveri organiche, attinomiceti termofili, antigene del siero aviario sotto forma di albumina sierica o particelle ed estratti di rifiuti) possono causare danni ai polmoni - alveolite allergica esogena con formazione di granulomi di cellule epitelioidi . I tipici granulomi delle cellule epitelioidi sono causati dall'ossido di berillio. Inoltre, possono verificarsi granulomi a cellule epitelioidi di eziologia sconosciuta, come nella sarcoidosi.

Il gruppo di lavoro di esperti dell'OMS [Cottier A., ​​​​Turk J. et al., 1974] propone di distinguere gli infiltrati con l'indicazione della composizione cellulare (ad esempio macrofagi, epitelioidi-cellulari, ecc.) e i granulomi. I granulomi si dividono in: a) istiocitici; b) epitelioide piccolo; c) epitelioide grande (tubercoli); d) fibroblastico; e) granulomi con necrosi centrale; e) granulomi con ascesso centrale.

Questa classificazione ricorda la classificazione di D. O. Adams (1983), tuttavia, ci sono dei chiarimenti: si consiglia di utilizzare i termini "granulomi istiocitici" e "istiociti" per caratterizzare i macrofagi di una certa localizzazione (tessuto connettivo lasso); pertanto, il termine "granuloma macrofagico maturo" è più accurato.

II. Classificazione basata sul principio del rapido turnover cellulare all'interno del granuloma, cioè ad es. sulla cinetica cellulare. Poiché l'irritante persistente ha un effetto dannoso sulle cellule del granuloma, queste ultime muoiono e al loro posto ne arrivano di nuove. L'intensità di questo scambio riflette la tossicità del fattore dannoso.

In connessione con la velocità del metabolismo cellulare, vengono isolati granulomi che si rinnovano rapidamente e lentamente.

I granulomi che si rinnovano rapidamente con la sostituzione della maggior parte delle cellule entro 1-2 settimane producono sostanze molto tossiche, principalmente agenti infettivi. In questo caso, le cellule del granuloma muoiono rapidamente e vengono sostituite da nuove, per cui il prodotto, o agente, patogeno è presente nel citoplasma solo di una parte di esse. Molto spesso, tali granulomi sono cellulari epitelioidi, ma includono anche granulomi silicotici, che non hanno cellule epitelioidi. Allo stesso tempo, i monociti che arrivano al centro dell'infiammazione nel processo di differenziazione possono dividersi una volta, il che rende possibile valutare l'intensità dell'afflusso cellulare nel granuloma in base all'intensità divisione cellulare. Sono state notate due regolarità: 1) l'afflusso di cellule corrisponde alla morte, cioè e. riflette la circolazione delle cellule nel granuloma; 2) con un lento rinnovamento cellulare nel granuloma, la maggior parte dei macrofagi contiene materiale estraneo nel citoplasma; con il rapido rinnovamento cellulare, solo una parte dei macrofagi contiene questo materiale. La classificazione di cui sopra è applicabile ai granulomi attorno a corpi estranei.

Quindi, con l'introduzione della carragenina, si formano granulomi che si rinnovano lentamente. Quando un tale granuloma viene pulsato con timidina-3H, l'indice di marcatura è dello 0,1-0,4%. Allo stesso tempo, secondo W. L. Epstein (1980), i granulomi causati dall'olio di paraffina o dall'adiuvante completo di Freund si rinnovano rapidamente: con una marcatura a impulsi con timidina-3 H, l'indice di marcatura è del 3-4%. Una posizione intermedia nel tasso di rinnovamento cellulare è occupata dai granulomi causati da metalli che non provocano allergie.

Va notato che per determinare l'eziologia dei granulomi attorno a corpi estranei è possibile utilizzare metodi speciali studi: microscopia a contrasto di fase, analisi di polarizzazione, microscopia elettronica (analisi di diffrazione di raggi X del materiale contenuto nei fagolisosomi dei macrofagi). WL Epstein et al. (1960), che provocarono la formazione di granulomi attorno a corpi estranei con soluzioni colloidali, scoprirono che possono avere due forme: colloidale e corpuscolare. Entrambe le forme di granulomi differiscono nella struttura. Nella forma colloidale, i macrofagi giacciono più densamente, possono apparire come cellule epiteliali con una struttura citoplasmatica schiumosa o sfocata; tali granulomi sono simili ai granulomi derivanti dalla TOS agli antigeni.

III. Classificazione basata sul principio della presenza o assenza di immunocomplessi durante la formazione del granuloma. Su questa base, K. Warren (1976) divide tutti i tipi di infiammazione granulomatosa in immuni e non immuni. L'infiammazione granulomatosa immunitaria comprende i granulomi immunitari cellulo-mediati, in particolare quelli causati dalle uova di Schistosoma mansoni, e i granulomi immunitari mediati da anticorpi causati da Schistosoma japonice.

I granulomi non immuni comprendono la maggior parte dei granulomi che si formano attorno a corpi estranei, che K-Warren divide in inattivi e attivi. I primi sono causati da granuli plastici, bentonite, i secondi da particelle di biossido di silicio, guscio di streptococco. W. L. Epstein (1980) definisce i granulomi non immuni attivi come citotossici e quelli inattivi come benigni. Allo stesso tempo, va sottolineato che i meccanismi di formazione del granuloma mediati dagli anticorpi non sono stati completamente decifrati. Apparentemente, includono l'assorbimento di complessi immunitari da parte dei macrofagi con successiva attivazione di queste cellule, nonché meccanismi regolari mediati dai linfociti.

IV. Classificazione basata sul valore diagnostico (specificità) della composizione cellulare dei granulomi. Su questa base, numerosi autori propongono di distinguere tra infiammazione granulomatosa specifica e aspecifica. Siamo contrari a questa proposta. Riteniamo necessario vendicarci che ogni singolo granuloma in qualsiasi malattia granulomatosa acquisisca alcune caratteristiche strutturali e cellulari, espresse, tuttavia, non a tal punto da guidare la diagnosi morfologica, ad es. riconoscerli come speciali. Bo funziona tutto anni recenti sui granulomi nelle malattie granulomatose e, soprattutto, sui granulomi infettivi, si sottolinea che

per stabilire l'eziologia di queste malattie, che è estremamente importante per la clinica, oltre ai metodi morfologici nello studio della biopsia, ad esempio, linfonodi, immunocitochimici e batterioscopici (colorazione dei batteri nelle sezioni), nonché batteriologici (raccolti ) e sono necessari studi sierologici. Con granulomi non infettivi è necessario. Utilizziamo metodi di ricerca spettrografici, mineralogici e altri metodi speciali per stabilire l'eziologia della malattia granulomatosa. La formazione di un granuloma e la sua composizione cellulare possono essere determinate mediante caratteristiche biologiche agente patogeno. Quindi, sul modello della brucellosi sperimentale, è stato dimostrato che la transizione della forma principale della forma S di Brucella B alla forma R durante l'infezione porta allo sviluppo di granulomi ridotti che non raggiungono lo stadio del granuloma epitelioide [Kononov A. B., Zinoviev A. C., 1984].

Osservazioni simili sono state ottenute durante l'infezione sperimentale con forme L di micobatteri tubercolari [Zemskova 3. C., Dorozhkova K. P., 1984]. Esistono prove di controllo genetico della risposta immunitaria granulomatosa. Si può presumere che il problema della reattività nelle malattie granulomatose vada oltre lo studio delle sole reazioni cellulari ed sia strettamente connesso alla genetica.

Oltre alla classificazione dei granulomi sopra presentata, ne sono state proposte altre. Quindi, attualmente, si è tentato di isolare i granulomi misti. Per tali granulomi si intendono accumuli focali di cellule derivate da monociti, combinati con accumuli di granulociti neutrofili ed eosinofili, con sviluppo di suppurazione.

Granulomi infiammatori misti: 1) blastomicosi nordamericana; 2) Blastomicosi sudamericana (paracoccidioidomicosi); 3) cromomicosi; 4) criptococcosi; 5) coccidioidomicosi; 6) sporotricosi; 7) granuloma da piscina (granuloma da piscina); 8) tubercolosi da inoculazione primaria; 9) granuloma della lingua; 10) prototecosi.

Questo tipo di lesioni granulomatose sono caratteristiche delle micosi: tali lesioni sono caratterizzate da una combinazione di una reazione di tipo “granuloma da corpo estraneo” con granulomi epitelioidi ipersensibili. A questo proposito, il termine granulomi “misti” è giustificato.

Tuttavia, D. O. Adams (1983) ha sottolineato la possibilità di infiltrazione di granulociti come caratteristica aggiuntiva non essenziale per l'isolamento del granuloma come processo sui generis.

Nel rapporto della commissione di esperti dell'OMS [Cottier A., ​​​​Turk J-et al., 1974], quando si caratterizza l'infiammazione granulomatosa, viene indicata la possibilità di necrosi e formazione di ascessi, che consente di caratterizzare le caratteristiche dell'infiammazione granuloma abbastanza completamente senza ricorrere a un nuovo termine.

Il lavoro di J. Michalany e N. S. Michalany (1984) delinea il concetto di "granulomi polari". La classificazione dei "granulomi polari", insieme alla struttura cellulare, si basa sul principio di attività e completezza della fagocitosi, da un lato, e dell'agente eziologico, dall'altro. Esistono due tipi di granulomi "polari" che esistono nella lebbra. Il primo tipo è tubercoloide. È caratterizzato da una piccola quantità o assenza di infezione nel granuloma, che è associata a un'efficace fagocitosi. Il secondo tipo è non tubercoloide, caratterizzato da grande quantità batteri a causa della fagocitosi incompleta. In quest'ultimo caso si possono verificare granulomi a cellule giganti e granulomi con “macrofagi persistenti” che non sono in grado di uccidere l'agente patogeno e di accumularlo nel citoplasma, cioè di può essere un "ambiente" per lo sviluppo di un fattore eziologico. Gli autori distinguono inoltre tra granulomi biopolari o interpolari, quando entrambi i tipi di granulomi polari sono presenti durante lo sviluppo della stessa malattia.

I materiali presentati mostrano che l'infiammazione granulomatosa è un processo patologico generale complesso e sfaccettato, la cui classificazione difficilmente può essere limitata a un solo principio. Ecco perché ci sono stati tentativi di dare una classificazione combinata dell'infiammazione granulomatosa. Ad esempio, diamo una classificazione di granulomatoso processi infiammatori nel tratto gastrointestinale, proposto da K. Warren (1976). L'autore ha identificato tre gruppi di tali lesioni: 1) granulomi infettivi; 2) granulomi di corpi estranei; 3) granulomi di eziologia sconosciuta. Granulomi infettivi K tratto gastrointestinale K. Warren attribuiva tubercolosi, sifilide, actinomicosi, blastomicosi sudamericana, istoplasmosi, amebiasi, schistosomiasi, ecc.

K-Warren (1976) attribuiva granulomi di amido e talco, granulomi di sutura, granulomi causati da grassi, bario, mercurio a granulomi di corpi estranei. I granulomi ad eziologia sconosciuta comprendono enterite regionale, sarcoidosi, gastrite granulomatosa, granuloma eosinofilo, granulomi allergici e cirrosi biliare primitiva.

Riteniamo che la classificazione più razionale dei granulomi osservati nelle malattie granulomatose sia basata sull'eziologia e sulla patogenesi, che abbiamo sviluppato sulla base delle osservazioni e dei dati della letteratura. La classificazione, o meglio, la sistematica dei granulomi, si compone di tre parti: A - per eziologia; B - per morfologia; B - per patogenesi. Secondo l'eziologia, i granulomi sono divisi in quattro gruppi. L'eziologia di alcuni granulomi non è stata chiarita. Le malattie granulomatose di questo gruppo hanno una designazione morfologica descrittiva (ad esempio, sarcoidosi) o sono designate con il nome dell'autore che ha descritto questa malattia (ad esempio, granulomatosi di Wegener). I granulomi, isolati in base al meccanismo della loro insorgenza, sono divisi in due gruppi: 1o - granulomi immunitari (ipersensibili) con quattro sottospecie, a seconda della natura del meccanismo immunopatologico alla loro base; 2o - granulomi non immuni con due sottospecie, a seconda dell'eziologia, della natura dell'impatto e del tessuto del fattore patogeno e della mancata partecipazione dei meccanismi immunitari. Questo gruppo è costituito dai granulomi osservati nelle infezioni acute (tossico-infettivi, secondo la nostra classificazione) e dalla maggior parte dei granulomi attorno a corpi estranei, sia endogeni che esogeni (granulomi tossici non immuni, secondo la nostra classificazione).

Allo stesso tempo, va sottolineato che nelle condizioni del lavoro pratico di un patologo, lo studio dell'infiammazione granulomatosa inizia con una descrizione macroscopica e microscopica (istologica). Nella descrizione macroscopica è importante valutare la possibilità di infiammazione granulomatosa, nonché la dimensione e la topografia delle lesioni, la prevalenza negli organi e all'interno dell'organo. A esame istologicoè auspicabile lasciarsi guidare da una certa classificazione dei granulomi in base alla loro morfologia.

Proponiamo il seguente schema di classificazione per la descrizione istologica delle micropreparazioni per granulari

A. Eziologia

Granulomi ad eziologia accertata. Granulomi infettivi.

I granulomi non sono infettivi.

Granulomi di polvere (polvere inorganica). Granulomi di polvere (polvere organica). Granulomi medici.

Granulomi attorno a corpi estranei.

Granulomi attorno a corpi estranei esogeni. Granulomi attorno a corpi estranei endogeni. Granulomi ad eziologia sconosciuta

B. Istologia

Granulomi macrofagi maturi con indicazione delle dimensioni.

Nessuna cellula multinucleata gigante.

Senza cellule epitelioidi.

Con cellule multinucleate giganti (indicare il tipo di queste cellule e il rapporto tra i diversi tipi).

Con un piccolo numero di cellule epiteliali.

Con la presenza di particelle estranee (caratterizzare la posizione delle particelle: extracellulare, intracellulare, quale percentuale di cellule contiene particelle, caratterizzare se possibile Composizione chimica particelle: emosiderina, carbonio, silicio, ecc.).

Granulomi a cellule epitelioidi con indicazione delle dimensioni (piccoli e grandi o tubercoli).

Con cellule multinucleate giganti (tipo cellulare, valutazione quantitativa del rapporto tra tipi e numero totale).

con alterazioni fibrose.

Con necrosi al centro.

Con necrosi caseosa Con necrosi fibrinoide.

Con suppurazione al centro.

B. Patogenesi

Granulomi da ipersensibilità immunitaria.

Granulomi immunitari derivanti dall'ipersensibilità granulomatosa (GH) e dall'ipersensibilità di tipo ritardato (DTH) con una predominanza di cellule epitelioidi nella struttura dei granulomi.

Granulomi con antigene stabilito.

Granulomi con antigene sconosciuto.

Granulomi immunitari derivanti da ipersensibilità tipo immediato(GNT) con formazione di immunocomplessi circolanti, danno vascolare (capillari, arterie, vene), aumento della permeabilità del tessuto vascolare, sviluppo di vasculite granulomatoso-necrotica (nella maggior parte dei casi l'antigene non è installato).

Granulomi immunitari del tia misto.

B.1.3.1. Granulomi con antigene stabilito, infettivo-allergici.

B.1.3.2. Granulomi con antigene sconosciuto.

B.1.4. Granulomi immunitari con ipersensibilità ai farmaci, immunoallergici.

B.2. Granulomi non immuni, la partecipazione dei meccanismi immunitari alla formazione dei quali non è stata dimostrata.

B.2.l. Granulomi infettivi-tossici non immuni che si verificano nelle malattie infettive acute.

B.2.2. I granulomi non immuni sono tossici (la maggior parte dei granulomi esogeni ed endogeni che si formano attorno a corpi estranei).

infiammazione lematosa [Strukov A. I., Kafman O. Ya., 1985].

Inoltre, per ciascuna forma di granuloma, è opportuno indicare lo stadio del processo (giovane, maturo, in fase di necrosi), nonché caratterizzare la vascolarizzazione e lo stato del sangue e vasi linfatici dentro e attorno al granuloma. Nello studio immunomorfologico del granuloma, oltre all'accertamento della presenza o dell'assenza di fissazione di immunoglobuline con caratteristiche di tipo e complemento, importante per identificare i meccanismi di formazione del granuloma, è auspicabile utilizzare sieri monospecifici anche per vari agenti patogeni per quanto riguarda gli antigeni di superficie dei linfociti, dei macrofagi, delle cellule epitelioidi da caratterizzare organizzazione cellulare granulomi.

Il primo gruppo di granulomi è denominato "granulomi macrofagi maturi" (Fig. 1, 2). Di norma, si tratta di granulomi non infettivi e non immuni associati all'introduzione nell'ambiente interno del corpo di particelle insolubili o leggermente solubili: inorganiche e organiche: silicato, talco, carbone, minerali insolubili, oli. La fonte di tali granulomi può anche essere prodotti endogeni: cheratina, capelli, grasso, cristalli. acido urico. In particolare, le particelle estranee possono penetrare nei tessuti quando si rompono le cisti dermoidi. Vengono descritti casi di peritonite granulomatosa causati dalla lubrificazione formaggiosa della pelle del feto durante la rottura spontanea delle membrane nelle donne in gravidanza.

Un irritante estraneo può essere corpuscolare o colloidale. Nel granuloma colloidale le cellule giacciono disperse e si concentrano attorno a grandi particelle estranee. Inoltre, materiale estraneo si trova nei macrofagi o nelle cellule giganti multinucleate. Di particolare importanza è il fatto

Riso. 1. Granuloma macrofagico della parete della colecisti con singole cellule multinucleate. materiale operativo. Colorazione con ematossilina ed eosina. X150.

che i granulomi colloidali possono essere causati da lipidi, saponi, lipopolisaccaridi.

I granulomi corpuscolari sono quelli più studiati. Nell'esperimento, si sono formati quando esposti alla plastica e ad altre sfere e particelle: bentonite, sefarosio, poliacrilammide, lattice e alcune particelle metalliche, come lo zirconio. Spesso tali granulomi si formano attorno al materiale di sutura "(Fig. 3), a volte attorno all'accumulo di un farmaco difficile da assorbire, come un antibiotico.

Dalla classificazione consegue che alcuni granulomi macrofagi maturi (raramente) non contengono cellule multinucleate giganti, mentre altri (più spesso) sì. Osservò cellule multinucleate giganti nei granulomi "polveri" dei polmoni. S. Y. Vaz e S. C. Costa (1983) descrissero la reazione della parete rettale al solfato di bario introdotto durante l'esame radiografico: macroscopicamente era presente una macchia bianco-giallastra sulla parete rettale, ed in strato sottomucoso i macrofagi sono stati trovati sotto forma di grappoli, contenenti granuli nel citoplasma simili ai granuli di solfato di bario. R. Camproden et al. (1984) descrissero il ceroide

Riso. 2. Granuloma macrofagico nei polmoni. Elettrogramma. Sono visibili macrofagi di vari gradi di maturità. X3 000 (preparazione di O. O. Orekhov).

granuloma della parete della colecisti, costituito da macrofagi (“istiociti”, nella terminologia degli autori). Nel citoplasma dei macrofagi era presente un pigmento bruno-verdastro sotto forma di granuli, identificato come ceroide.

Più spesso, tuttavia, cellule multinucleate giganti possono essere presenti in un granuloma macrofagico maturo. L'identificazione di cellule multinucleate giganti non può servire come base per stabilire la diagnosi di graculomi da corpo estraneo. Come mostra l'analisi dei dati della letteratura, il termine "granuloma da corpo estraneo" viene utilizzato e utilizzato come indicatore della reazione a un corpo estraneo, indipendentemente dalla natura della struttura del grnnulloma. Così S. Thomas e I Ruschoff (1984) classificano i cosiddetti granulomi del berillio come “granulomi da corpo estraneo”, che secondo gli autori sono difficilmente distinguibili da quelli sarcoidi o tubercolari. Lo stesso si può dire per i granulomi epitelioidi associati all'uso di deodoranti contenenti lattato di zirconio.

Altri ricercatori, come W. L. Epstein (1980), che hanno studiato i "granulomi da corpi estranei", hanno messo i metodi immunitari come base per determinare questo tipo di granuloma.

Riso. 3. Granuloma attorno a un corpo estraneo: materiale di sutura. Colorazione con ematossilina ed eosina. XL50.

meccanismi di processo. Secondo la definizione di W. L. Epstein (1980), il granuloma da corpo estraneo è una reazione non immune dei fagociti mononucleati ad uno stimolo endogeno o esogeno insolubile. Allo stesso tempo, nel corso dell'infiammazione, secondo W. L. Epstein, possono attivarsi anche meccanismi immunitari. W. L. Epstein distingue, in base alla natura dell'azione di un agente patogeno sui tessuti, forme benigne (che si rinnovano lentamente) di granulomi di tipo tatuaggio e citotossiche (tipo silicotico) - vedi. classificazione di K. Warren (1976). È chiaro che i granulomi da corpo estraneo nelle definizioni di W. L. Epstein (1980) sono simili ai "granulomi macrofagi maturi" secondo D. O. Adams (1983). Si consiglia di utilizzare quest'ultimo termine per eliminare l'ambiguità del nome "granuloma da corpo estraneo". Secondo W. L. Epstein (1980), nel primo momento, la reazione a un corpo estraneo ha il carattere di un'infiammazione acuta con la migrazione non solo dei mFunucleari, ma anche dei granulociti neutrofili. Tuttavia, alla fine della giornata, i monociti del sangue predominano già nell'infiltrato cellulare, differenziandosi rapidamente in macrofagi. Attraverso

Riso. 4. Granuloma a cellule eitelioidi di tipo sarcoide con due cellule giganti multinucleate di Pirogov-Langhans. Colorazione ro\ia! · "Ki" H.i con altro e immaginario. XloO (preparazione di O. O. Orekhov).

A 32 ore vengono rivelati segni di fusione dei macrofagi e formazione di cellule giganti.

I granulomi epitelioidi sono di due tipi: 1) tipo sarcoideo non caseoso (Fig. 4) e 2) cellula epitelioide con necrosi caseosa (Fig. 5)). Come esempio di due tipi di granulomi, diamo i granulomi cutanei:

1. Sarcoidosi.

2. Tubercolosi: a) tubercolosi cutanea primaria; b) tubercolosi da inoculazione secondaria della pelle; c) lupus vulgaris; d) ver-

rucosa cutanea; e) scrofuloderma; e) tuberculidi.

3. Lebbra tubercoloide.

4. Sifilide terziaria.

5. Granuloma di zirconio.

6. Granuloma di berillio.

Granuloma all'henné a 7 bocche.

8. Lichene nitidus.

Secondo O. A. Uvarova et al. (1982), sulla base dell'analisi della letteratura e delle proprie ricerche, il granuloma sarcoideo è costituito da due zone chiaramente definite separate da uno strato di fibro-

Rio. 5. Granuloma a cellule epitelioidi con necrosi caseosa al centro. Colorazione con ematossilina e trasparente X250

esplosioni. La zona centrale è formata principalmente da cellule epitelioidi con una piccola mescolanza di macrofagi maturi, linfociti e cellule multinucleate giganti. Nella zona periferica, la composizione cellulare è più diversificata: i macrofagi vengono rilevati contemporaneamente a linfociti, plasmacellule e fibroblasti. Come mostrano i dati moderni, i linfociti situati alla periferia del centro delle cellule epitelioidi svolgono un ruolo importante nello sviluppo dell'infiammazione. H. Cain e B. Kraus (1982) hanno dimostrato che il centro del granuloma è composto principalmente da cellule epitelioidi, macrofagi che non contengono fagosomi e sono in contatto con i linfociti. La parte periferica dei granulomi è costituita principalmente da grandi macrofagi con molti fagosomi, cellule epitelioidi scure, elementi necrotici e altre cellule. Apparentemente, la zona esterna svolge una funzione transitoria. La maggior parte degli M "alieni" (leociti) contengono due nuclei, il che è probabilmente dovuto a una violazione della divergenza dei fusi di divisione durante la mitosi, che segue il danno cellulare.

Il principale tipo cellulare di cellule epitelioidi

granulomi di tipo sarcoideo - una cellula epitelioide. Insieme ai tipi cellulari precedentemente caratterizzati, nel granuloma sarcoideo vengono isolate cellule spiteliidi ipertrofiche e atrofizzate. Le cellule ipertrofiche si trovano al centro dei granulomi freschi [Uvarova OA et al., 1982], le cellule atrofizzate si trovano lungo il bordo esterno dei granulomi vecchi. Nelle cellule epitelioidi ipertrofiche, la rete granulare endoplasmatica, il complesso lamellare, un gran numero di mitocondri e lisosomi, che danno una reazione attiva alla fosfatasi acida, sono ben sviluppati. Nelle cellule epitelioidi atrofizzate, il numero di organelli cellulari diminuisce.

Le cellule multinucleate giganti nei granulomi sarcoidi hanno una struttura corrispondente alle cellule di Pirogov-Langhans e alle cellule giganti di corpi estranei. Nel citoplasma delle cellule multinucleate giganti e nelle cellule epitelioidi sono presenti inclusioni speciali (corpi di asteroidi, corpi di Schaumann). A volte si può determinare una zona di necrosi fibrinoide al centro del granuloma. La ialinizzazione dei granulomi sarcoidi epitelioidi, secondo W. Gusek (1982), è un caso speciale di paraamiloidosi.

Le cellule multinucleate giganti del tipo Pirogov-Langhans, sotto l'influenza di centrioli e citoscheletro, hanno un'organizzazione centrale. Queste cellule hanno un nolo fagocitico, un grande centro cellulare multipolare compatto e un polo nucleare. Struttura interna le cellule giganti debolmente colorate sono un indicatore della loro attività funzionale. Al contrario, le cellule giganti intensamente colorate sono considerate dagli autori "esaurite" e sulla via di una possibile necrosi coagulativa. I contatti cellulari nei granulomi, ad esempio tra i macrofagi, hanno la forma di connessioni simili a desmosomi. Si presume che la loro funzione sia la fissazione e la partecipazione alla trasmissione di informazioni. Le cellule epitelioidi sono caratterizzate dalla presenza di un apparato secretore permanente, nonché da un ampio centrosfera con numerosi dictosomi del complesso lamellare posizionati radialmente (apparato di Golgi).

Il granuloma a cellule epitelioidi con necrosi caseosa è caratteristico della tubercolosi. Un tale granuloma è chiamato "tubercula" (tubercolo) [Davydovsky I. B., 1956]. Nel tubercolo la massa cellulare principale è costituita da cellule epitelioidi. I linfociti si trovano lungo la periferia del tubercolo e al centro ci sono 1-2 cellule multinucleate giganti del tipo cellulare Pirogov-Langhans. Spesso al culmine della proliferazione il centro del tubercolo va incontro a necrosi caseosa. I granulomi BCG hanno una struttura simile. La base del granuloma è costituita anche da cellule epitelioidi. Quando gli animali sono infettati con BCG vivo, le cellule del granuloma epitelioide contengono molti lisosomi e sono caratterizzate da un'elevata attività degli enzimi lisosomiali - idrolasi acide, mentre quando i granulomi sono indotti dalla somministrazione endovenosa di BCG ucciso, ci sono poche strutture ed enzimi di questo tipo. Un indicatore importante la maturità e l'attività funzionale delle cellule epitelioidi è la beta-galattosidasi. Una grande quantità di questo enzima nelle cellule è correlata con una piccola quantità di BCG intatto nelle cellule epitelioidi. Secondo I. L Turk et al. (1980), il granuloma BCG si forma intensamente nella 2a settimana dopo l'infezione, quando si verifica un picco di infiltrazione cellulare e un'intensa differenziazione dei macrofagi in cellule epitelioidi. La necrosi caseosa si forma più tardi (nei linfonodi alla decima settimana dopo l'infezione). Tuttavia, secondo O. O. Orekhov (1986), nei primi giorni dopo la somministrazione endovenosa di BCG ucciso a ratti sensibilizzati, si è verificata una polmonite con un gran numero di monociti e macrofagi nell'essudato intraalveolare; entro la fine della 2a settimana, granulomi di cellule epitelioidi al centro di alcuni di essi si formavano necrosi caseose e alla 4-6a settimana erano visibili granulomi maturi e ben definiti.

Il confronto tra la struttura dei granulomi macrofagici maturi, che si formano sotto l'influenza di meccanismi non immunitari, e dei granulomi delle cellule epitelioidi, che si basano su meccanismi immunopatologici, mostra un raggruppamento cellulare di linfociti nel granuloma epitelioide, che riflette il ruolo regolatore di queste cellule in la formazione di granulomi immunitari.

Nei granulomi non immuni, compresi i granulomi che si formano attorno a corpi estranei (senza la partecipazione di meccanismi immunitari), i linfociti e le plasmacellule sono presenti in piccola quantità.

La presenza di linfociti nei granulomi a cellule epitelioidi di entrambi i tipi - sarcoide e con necrosi caseosa - non è solo caratteristica, ma riflette anche complesse interazioni regolatorie tra classi e varie sottopopolazioni di queste cellule. Quindi, secondo V. V. Mishra et al. (1983), J. J. van den Oord et al. (1984), esistono alcuni modelli nella distribuzione di varie sottopopolazioni di linfociti T all'interno dei granulomi delle cellule epitelioidi sia nella capcoidosi che nella tubercolosi. Al centro del granuloma si trovano cellule epitelioidi che trasportano sulla loro superficie gli antigeni 0KM1+ e OKlA+ e cellule giganti multinucleate; insieme a loro, i linfociti T aiutanti |OKT4 +) sono contenuti in una piccola quantità e i linfociti T-soppressori con proprietà citotossiche (OKT8+) sono in una quantità significativa. I linfociti B erano assenti al centro del granuloma, ma formavano un cappuccio lungo la sua periferia e trasportavano prevalentemente o solo igD sulla loro superficie. Tra questo pneumatico e il centro del granuloma si trovavano i linfociti T sotto forma di un anello OKT8+ (soppressori).

I materiali presentati ci consentono di sollevare la questione delle differenze nei meccanismi regolatori dei granulomi non immuni e immunitari. Secondo W. L. Epstein (1980), nella formazione di granulomi non immuni attorno a corpi estranei predominano meccanismi di autoregolazione dovuti a fattori biologici sostanze attive, principalmente prostaglandine sintetizzate dai macrofagi del granuloma, nonché altri derivati ​​dell'acido arachidonico.

Uno studio sperimentale su questo problema è stato condotto su diversi modelli, in particolare sul modello del granuloma della carragenina. È stato dimostrato che nell’omogenato di un tale granuloma si ha una bassa produzione di PgE e PgF e di enzimi coinvolti nel metabolismo delle prostaglandine (Chang W. C. et al., 1976). Allo stesso tempo, si è verificato un aumento della produzione di trombossano Bo e β-cheto-PgFo. Il contenuto di quest'ultimo era più elevato nel periodo iniziale della formazione del granuloma, mentre la produzione di trombossano B 2 aumentava nei giorni 9-13. altri esperimenti, un aumento significativo del contenuto di PgF 2, nonché un gran numero di prodotti metabolici dell'acido arachidonico.Tuttavia, indipendentemente dai fatti rivelati, l'importante ruolo delle sostanze biologicamente attive nella morfogenesi dei granulomi non immuni è innegabile.In alcune situazioni, in esperimenti con la somministrazione di derivati ​​dell'acido arachidonico, in particolare prostaglandine, ad animali che avevano precedentemente avuto un granuloma da carragenina, è stato osservato un aumento del numero di cellule e della massa di tale granuloma (l'effetto di PgF), ma in altri casi non si è verificato tale effetto o, al contrario, è stata riscontrata una diminuzione della massa del granuloma.

Importanti nella formazione dei granulomi non immuni sono anche i derivati ​​del sistema callicreina-chinina e del sistema di coagulazione del sangue e di fibrinolisi.

Un ruolo importante nei meccanismi dell'infiammazione granulomatosa nei granulomi non immuni, così come nei granulomi immunitari, è svolto dalle proteasi neutre e acide (lisosomiali) dei macrofagi. Caratterizzando questo tipo di cellule, abbiamo indicato che i macrofagi secernono una serie di enzimi con un'azione ottimale in un ambiente neutro: attivatore del plasminogeno, collagenasi, elastasi, enzima di conversione dell'angiotensina, arginasi. Inoltre, i macrofagi sono anche in grado di secernere enzimi lisosomiali che “lavorano” a pH acido dell'ambiente: esterasi, idrolasi acide, ecc. Questi enzimi non solo danneggiano e distruggono le strutture dei tessuti, ma causano anche la formazione di sostanze che sono chemiotattici per i macrofagi. Infine, i macrofagi sono in grado di produrre composti di perossido che hanno attività battericida e possono anche danneggiare le strutture dei tessuti.

I prodotti del danno tissutale possono essere fonte di irritazione antigenica e includono meccanismi immunitari di formazione del granuloma. Infine, i macrofagi secernono una classe speciale di sostanze biologicamente attive: le monochine. Nella formazione dei granulomi epitelioidi, i meccanismi dell'immunità cellulo-mediata, in particolare i meccanismi del DTH, svolgono un ruolo importante.

Il ruolo della terapia ormonale sostitutiva può essere visto chiaramente dal confronto cambiamenti morfologici nelle forme di lebbra tubercoloide e lepromatosa. Nella forma tubercoloide della lebbra sono presenti granulomi epitelioidi con un piccolo numero di batteri, mentre è elevata la reattività dei pazienti all'iniezione intradermica di M. leprae ucciso: si forma dopo 2

Granuloma epitelioide a 3 settimane (reazione di Mitsud lepromintest, indicatore HRT). Nella lebbra lepromatosa sono presenti diffusi infiltrati costituiti da

macrofagi indifferenziati con citoplasma schiumoso e numero olimpico di batteri. Il test del M. Ieprae ucciso è negativo.

L'importanza della terapia ormonale sostitutiva per gli agenti che causano l'infiammazione granulomatosa nella morfogenesi dei granulomi epitelioidi è stata sottolineata da D. O. Adams (1976) e D. L. Boros (1978). La HRT, secondo D. O. Adams (1983), svolge un ruolo nello sviluppo della maggior parte dei granulomi epitelioidi, ma non è un fattore sufficiente e obbligatorio per la formazione di tali granulomi. Tuttavia, la risposta granulomatosa agli agenti corpuscolari viene notevolmente potenziata e accelerata in presenza di HRT.

Come è noto, i meccanismi della TOS sono indissolubilmente legati alla funzione dei linfociti “sensibilizzati” verso un determinato antigene. Come si è scoperto, tali cellule (linfociti T) secernono un'ampia gamma di sostanze biologicamente attive: le linfochine, che hanno una varietà di effetti regolatori sui leucociti, compresi i macrofagi (Tabella 1). Questo meccanismo è estremamente importante nella formazione dei granulomi epitelioidi, sebbene la capacità di formare questi ultimi sia presente anche nei topi timectomici.

Tabella 1. Linfochine che agiscono sui fagociti mononucleari [Freidlin I. S., 1984]

P p e me h a n ed e. Il MIF, oltre all'inibizione della migrazione dei macrofagi, provoca l'aggregazione dei macrofagi, stimola l'adesione e la diffusione di queste cellule, la fusione dei macrofagi in cellule giganti multinucleate; MAF, oltre ad attivare i macrofagi, potenzia il microbiocm.jusp. n tsntotoksnchmosi> macrofagi, aumenta l'attività fagocitaria e digestiva di queste cellule.

Come si può vedere dalla Tav. 1, le linfochine sono in grado di fornire le condizioni principali per la formazione di granulomi, che, secondo D. O. Adarns (1983), consistono in: 1) accumulo differenziato di macrofagi nel focolaio dell'infiammazione sotto l'influenza di specifici chemioattraenti; 2) persistenza differenziata di tale attrattivo in presenza di specifici inibitori della chemiotassi nel focolaio di accumulo; 3) organizzazione di un ambiente tissutale specializzato in cellule. Allo stesso tempo, i macrofagi stessi, attivati ​​da un agente patogeno, o da complessi immuni, o da prodotti di danno tissutale, o da granulociti neutrofili, possono garantire l'attuazione di queste reazioni, il che è confermato da esperimenti con animali timectomici.

Maggior parte importanza durante la formazione del granuloma, ha un fattore che inibisce la migrazione dei macrofagi (MIF), nonché un fattore che attiva la migrazione dei macrofagi (MAF) [Freidlin I. C., 1984; Mishels E. et al., 1983; David J. R. et al., 1983], interleuchine. I fattori prodotti dai linfociti T provocano lo "stop" (accumulo) dei macrofagi nel focolaio dell'infiammazione granulomatosa, dove vengono attratti sotto l'influenza dello stimolo stesso o del fattore chemiotattico (HF) prodotto dai linfociti, aggregazione di queste cellule, la loro fusione con formazione di cellule giganti multinucleate, attivazione dei macrofagi con aumento delle loro funzioni microbicide e citotossiche. Le interleuchine, a loro volta, servono per effetti regolatori sui linfociti. Quindi, l'interleuchina-1 (IL-1) è una monochina, è prodotta dalle cellule SPS ed è un segnale regolatore per i linfociti T - aiutanti. Questi ultimi secernono l'interleuchina-2 (IL-2), che regola la differenziazione delle cellule killer naturali. Il significato di questi fattori nella formazione dell'infiammazione immunitaria granulomatosa è stato dimostrato da K-Kobayashi et al. (1985). Gli autori hanno somministrato BCG vivo per via intratracheale a topi di due linee: una, dando una pronunciata formazione di granulomi epitelioidi, l'altra - dando una bassa risposta granulomatosa. Nei granulomi formatisi nei polmoni di topi della linea "fortemente responsiva", è stato riscontrato in alta concentrazione un fattore che inibisce la migrazione

macrofagi e IL-1. Parallelamente all'aumento della concentrazione di queste citochine, è stato notato un aumento della soppressione dell'immunità cellulo-mediata verso un antigene specifico.

La funzione regolatrice dei linfociti e delle linfochine da essi secrete è importante in tutte le fasi del processo, soprattutto per mantenere la struttura del granuloma e svolgere il suo ultimo ruolo protettivo. Questo ruolo è ben tracciato nei lavori sulla tubercolosi, sulla lebbra, sull'istoplasmosi. In presenza di un difetto nella formazione dei granulomi, si verifica una rapida generalizzazione del processo con l'identificazione di un gran numero di agenti patogeni nei tessuti interessati. È stato anche dimostrato che nei topi con deplezione del sistema dei linfociti T e ridotta formazione di granulomi, quando infetti da schistosomiasi intorno alle uova, si sviluppano estesi focolai di necrosi nel fegato senza una reazione cellulare evidente, gravi lesioni necrotiche del parenchima epatico in la schistosomiasi si trova anche nei topi timectomizzati. È stato scoperto che topi con funzione alterata dei linfociti T e una ridotta capacità di produrre una risposta infiammatoria granulomatosa hanno un'aumentata suscettibilità al BCG.

L'infiammazione granulomatosa, sebbene sia una forma di infiammazione cronica, ma come ogni infiammazione procede come una reazione ciclica. Sono possibili i seguenti esiti (complicanze) dell'infiammazione granulomatosa: 1) riassorbimento dell'infiltrato cellulare; 2) necrosi secca (caseosa) o umida con formazione di un difetto tissutale; 3) suppurazione nel granuloma con formazione di un ascesso; 4) trasformazione fibrosa del granuloma con formazione di un nodulo fibroso o cicatrice; 5) crescita di un granuloma, talvolta con formazione di uno pseudotumore.

Diamo un'occhiata a ciascun processo.

1. Il completo riassorbimento degli elementi cellulari del granuloma, a quanto pare, è possibile con una bassa tossicità dell'agente patogeno e la sua rimozione nel primo periodo di formazione del granuloma. Più spesso, tuttavia, si verifica la formazione di un focolaio di sclerosi, seguito dal rimodellamento della cicatrice [Serov V. V., Shekhter A. B., 1981].

2. La necrosi nel granuloma è particolarmente caratteristica del granuloma tubercolare, ma si verifica anche con altri granulomi infettivi. Allo stesso tempo, nel processo di necrosi sono coinvolti non solo gli enzimi proteolitici secreti dai leucociti neutrofili e dai macrofagi, ma anche l'agente dannoso stesso, che ha un effetto tossico, che può essere potenziato dalla terapia ormonale sostitutiva e dalla sensibilizzazione delle cellule del granuloma. Pertanto, nei granulomi micobatterici e del berillio può verificarsi la morte intensiva dei macrofagi, che determina il cosiddetto turnover cellulare rapido nel granuloma.

Gli anticorpi (meccanismi dell'immunocomplesso) svolgono un ruolo importante nello sviluppo della necrosi. Quindi, con la TOS nei granulomi causati dalla somministrazione endovenosa di BCG ucciso a ratti sensibilizzati, O. O. Orekhov et al. (1985) notarono la fissazione di immunocomplessi nella parete delle venule con lo sviluppo di venulite e arteriolite produttiva e l'obliterazione del lume vascolare, ad es. cambiamenti simili al fenomeno di Arthus.

Gli immunocomplessi possono anche essere catturati dai macrofagi del granuloma, causando danni alla struttura del granuloma [Orekhov O. O. et al., 1985].

3. La suppurazione nel granuloma è molto caratteristica delle infezioni fungine. Va notato che i neutrofili si trovano nella maggior parte dei granulomi. Allo stesso tempo, nella fase iniziale della formazione del granuloma (prime ore), i neutrofili predominano nell'essudato, solo allora aumenta il numero di monociti e macrofagi. L'aspetto dei granulociti neutrofili, così come dei macrofagi, è determinato dalle proprietà chemiotattiche dell'agente, mentre i granulociti nsptrofili, in quanto cellule più mobili, sono i primi a raggiungere il sito del danno. Tuttavia, dentro ulteriori modifiche nel fuoco dell'infiammazione sono determinati dalla specificità dell'azione dei chemiotattici sui macrofagi: in presenza di tale specificità, i neutrofili scompaiono gradualmente dal fuoco dell'infiammazione granulomatosa, la suppurazione non si sviluppa.

Tuttavia, in alcune infezioni: nel focolaio infiammatorio si formano yersiniosi (Fig. 6), tularemia, brucellosi, sapa, microsi, sostanze chemiotattiche per i granulociti neutrofili, che compaiono nel focolaio infiammatorio e formano un infiltrato (la prima linea di difesa). Allo stesso tempo, in un certo numero di casi (funghi), secondo V. L. Belyanin et al. (1984), queste cellule non riescono a far fronte all'agente patogeno, muoiono e i prodotti della loro morte attirano i macrofagi al centro dell'infiammazione (la seconda linea di difesa). Un meccanismo simile, a quanto pare, si osserva anche nei banali processi suppurativi focali a lungo termine.

Riso. 6. Granuloma a cellule entelioidi con suppurazione (iereiniosi). Colorazione con ematossilina ed eosina. X150 (prenarat A. P Tnzhonl).

Quindi ci sono granulomi con un ascesso al centro; che gli autori li chiamano "misti".

4. La trasformazione fibrosa del granuloma è il risultato più comune del processo. Allo stesso tempo, l'induzione di processi sclerotici è possibile sotto l'influenza sia delle monochine secrete dai macrofagi nel granuloma, in particolare delle cellule epitelioidi che secernono, sia dell'agente datogeno stesso, che ha un effetto stimolante sulla fibrogenesi.

fossato V. V. Shekhter A. B., 1981; Leibovich SJ, Ross R., 1976; Wahl S.M. et al., 1978]. Questi problemi sono trattati in modo più dettagliato anche nella revisione di M. A. Dunn (1980).

5. La crescita del granuloma con la formazione di uno pseudotumore si osserva nei casi in cui il granuloma continua a crescere a causa della reattività del macroorganismo o delle proprietà dell'agente patogeno. C'è uno pseudotumore o granuloblastoma (su alcuni di essi - micetomi - CM. sotto). Clinicamente SIMULANO i veri tumori. Solo con l'aiuto di una biopsia è possibile determinare la vera natura dello pseudotumore.

Granulomi e infiammazioni granulomatose sono alla base delle cosiddette malattie granulomatose (GB): queste ultime possono essere definite come forme nosologiche, la cui base strutturale è l'infiammazione granulomatosa. È importante sottolineare il principio nosologico di classificazione delle malattie granulomatose. Di conseguenza, l'infiammazione granulomatosa non deve necessariamente essere osservata in tutti gli stadi e in tutte le forme delle malattie granulomatose, ma dovrebbe essere la base strutturale degli stadi più tipici e morfogeneticamente importanti, specialmente in malattie come la lebbra, la sifilide e la tubercolosi. Forma lepromatosa della lebbra, infiltrati linfoplasmocitici diffusi nella sifilide, polmonite caseosa nella tubercolosi sono classificate come malattie granulomatose. Allo stesso tempo, i granulomi legati al tatuaggio non costituiscono la base della malattia granulomatosa, poiché non esiste una malattia in quanto tale.

Quello che segue è un elenco ampliato delle malattie granulomatose, che comprende anche i "granulomi" infettivi acuti, in particolare la febbre tifoide, che, in base alla definizione di infiammazione granulomatosa, non dovrebbe essere inclusa in tale elenco. Inoltre, nella febbre tifoide, il concetto di "granuloma tifoide" comprende un accumulo di cellule "reticolari" iperplastiche, che sono dendritiche, stromali e non hanno nulla a che fare con il sistema SPS.

L'assegnazione di un gruppo di malattie granulomatose è importante non solo in termini diagnostici, ma anche in termini prognostici e terapeutici.

Poiché in queste malattie le interazioni cellulari sono cruciali, così come le interazioni tra SPS e un agente patogeno in presenza di

o l'assenza di terapia ormonale sostitutiva, quindi la terapia di tali malattie, a seconda dello stadio del processo, dovrebbe includere sia effetti etiotropici che effetti sulla reattività immunitaria del corpo aumentandola (ad esempio, utilizzando un fattore di trasferimento, immunostimolanti e immunomodulatori) o sopprimendolo (ad esempio, utilizzando farmaci glucocorticoidi).

Nei capitoli seguenti caratterizzeremo ciascuno dei gruppi di malattie granulomatose.

Malattie granulomatose ad eziologia infettiva: rabbia, encefalite virale, felinosi (malattia da graffio di gatto), linfogranulomatosi inguinale (malattia di Nicola-Favre), tifo, febbre tifoide, paratifo, brucellosi, tularemia, yersiniosi, morva, malattia granulomatosa cronica, reumatismi, listeriosi, rinoscleroma, venerea granuloma inguinale(Dnovanosi), sifilide, tubercolosi, micobatteriosi condizionatamente patogene (micobatteri terrosi), malaria, toxoplasmosi, leishmaniosi, aspergilleosi, actinomicosi, istoplasia, candidosi, criptococcosi (torotolesi), schistosomosi, blastomicosi, trihinelles., cistiscosi, eco-nococcosi alveolare .

Malattie granulomatose ad eziologia non infettiva:

silicosi, asbestosi, talcosi, antracosi, silixantrocosi, alluminosi, berilliosi, zirconiasi, bogassosi, bissinosi, amilosi.

Malattie granulomatose indotte da farmaci: nefropatia immunoallergica granulomatosa interstiziale dell'adulto, epatite granulomatosa indotta da farmaci, malattia oleogranulomatosa, granuloma gluteo dei neonati.

Malattie granulomatose ad eziologia sconosciuta:

sarcoidosi, morbo di Crohn, malattia di Horton (arterite temporale a cellule giganti), arterite granulomatosa a cellule giganti di altre arterie (cerebrale, coronarica), organi pelvici nelle donne, vasculite granulomatosa allergica, artrite reumatoide, cirrosi biliare primitiva granulomatosa del fegato, granulomatosi di Wegener, sindrome di Churg-Strauss (granuloma necrotizzante allergico e vasculite), tiroidite granulomatosa a cellule giganti di de Quervain-Crail, mastite granulomatosa, orchite granulomatosa, prostatite granulomatosa, ipofisite granulomatosa distruttiva idiopatica, ny a cellule giganti miocardite granulomatosa, pannicolite di tipo Weber-Christian, pannicolite di tipo Rothmann-Makai, xantogranulomatosi giovanile, pielonefrite xantogranulomatosa, colecistite xantogranulomatosa, malacoplachia.

Infiammazione granulomatosa - una forma specializzata di risposta infiammatoria cronica in cui il tipo cellulare predominante sono i macrofagi attivati ​​con un aspetto epitelioide modificato. L'infiammazione granulomatosa si sviluppa sia nelle malattie croniche immunitarie e infettive, strettamente correlate alle reazioni immunitarie, sia nelle malattie non immunitarie. L'infiammazione granulomatosa si verifica nella tubercolosi, nella sarcoidosi, nella malattia da graffio di gatto, nel linfogranuloma inguinale, nella lebbra, nella brucellosi, nella sifilide, in alcune infezioni fungine, nella berilliosi e nelle reazioni ai lipidi irritanti.

Granuloma - accumulo focale di cellule capaci di fagocitosi di origine monocito-macrofagica. Il principale rappresentante delle cellule CMF è un macrofago, formato da un monocita. Nell'area dell'infiammazione, il monocito si divide solo una volta e poi si trasforma in macrofago .

Le principali condizioni per la formazione dei granulomi sono le seguenti: 1) l'agente dannoso non può essere rimosso dai fagociti, non può essere inerte e deve provocare una risposta cellulare; 2) dovrebbe verificarsi l'attivazione dei macrofagi e il loro accumulo attorno all'agente dannoso. La formazione di granulomi è un modo per eliminare le sostanze che non possono essere rimosse dalla fagocitosi o digerite dai macrofagi (l'infiammazione granulomatosa come forma indipendente di infiammazione è importante soprattutto nel decorso cronico del processo. Tuttavia, l'infiammazione granulomatosa può verificarsi anche in modo acuto, il che di solito è osservato con malattie infettive acute: tifo, febbre tifoide, rabbia, encefalite epidemica, poliomielite anteriore acuta e alcuni altri.

I granulomi che si formano nel tessuto nervoso si basano sulla necrosi di gruppi di neuroni o cellule gangliari, nonché sulla necrosi a piccolo fuoco della sostanza grigia o bianca del cervello o del midollo spinale, circondata da elementi gliali che svolgono la funzione dei fagociti. Le cellule gliali dopo il riassorbimento del tessuto necrotico sono coinvolte anche nella formazione di cicatrici gliali nel sistema nervoso centrale. La base patogenetica della necrosi è molto spesso la lesione infiammatoria dei vasi del microcircolo da parte di agenti infettivi o le loro tossine, che è accompagnata dallo sviluppo di ipossia del tessuto perivascolare. Nella febbre tifoide, i granulomi si verificano nelle formazioni linfoidi dell'intestino tenue e sono accumuli di fagociti che si sono trasformati da cellule reticolari - “cellule tifoidi”. Si tratta di grandi cellule rotondeggianti con un citoplasma leggero che fagocitano S. tiphi, nonché detriti formati in follicoli solitari. I granulomi tifoidi vanno incontro a necrosi, che è associata alla Salmonella fagocitata dalle cellule tifoidi. Dopo la guarigione, i granulomi acuti scompaiono senza lasciare traccia, come nella febbre tifoide, oppure dopo di essi rimangono cicatrici gliali, come nelle neuroinfezioni, e in questo caso l'esito della malattia dipende dalla posizione e dal volume di queste formazioni cicatriziali del portale tratti.

Granuloma- si tratta di un accumulo di cellule di natura macrofagica con la presenza o l'assenza di un focolaio di necrosi al centro. Macroscopicamente si tratta solitamente di un nodulo del diametro di 1-2 mm.

Fasi della formazione del granuloma:

1. L'accumulo di monociti nel fuoco dell'infiammazione (dal flusso sanguigno).

2. Maturazione dei monociti e formazione dei macrofagi.

3. Trasformazione dei macrofagi in cellule epitelioidi.

4. Fusione di cellule epitelioidi con formazione di cellule giganti multinucleate. (che di regola sono di 2 tipi: cellule multinucleate giganti del tipo Pirogov-Langhans e cellule multinucleate giganti di corpi estranei, vedi sotto).

Classificazione dei granulomi.

A seconda della struttura istologica, i granulomi possono presentare la presenza di un focus necrosi al centro e l'assenza. Dalla predominanza di alcuni elementi cellulari, si distinguono:

1. Granulomi macrofagici.

2. Cellulare epitelioide.

3. Cellula gigante.

4. Misto.

Le cellule giganti e, che si verificano a seguito di una risposta immunitaria, e i macrofagi vengono attivati ​​dalle linfochine di cellule T specifiche;

Granulomi estranei a quelli l, in cui viene effettuata la fagocitosi non immune di materiale estraneo non antigenico da parte dei macrofagi.

Il granuloma a cellule epitelioidi è un insieme di macrofagi attivati.

Le cellule epitelioidi (macrofagi attivati) appaiono microscopicamente come grandi cellule con un eccesso di citoplasma pallido e schiumoso; sono detti epitelioidi per la loro lontana somiglianza con le cellule epiteliali. Le cellule epitelioidi hanno una maggiore capacità di secernere lisozima e vari enzimi, ma hanno un potenziale fagocitario ridotto. L'accumulo di macrofagi è causato dalle linfochine, prodotte dalle cellule T attivate. I granulomi sono solitamente circondati da linfociti, plasmacellule, fibroblasti e collagene. Una caratteristica tipica dei granulomi a cellule epitelioidi è la formazione di cellule giganti del tipo Lankhgansa, che si formano durante la fusione dei macrofagi e sono caratterizzati dalla presenza di 10-50 nuclei lungo la periferia cellulare.

Un granuloma a cellule epitelioidi si forma se sono presenti due condizioni:

quando i macrofagi fagocitano con successo l'agente dannoso, ma questo rimane vivo al loro interno. Un citoplasma eccessivamente pallido e schiumoso riflette un aumento del reticolo endoplasmatico ruvido (funzione secretoria);

quando la risposta immunitaria cellulare è attiva. Le linfochine prodotte dai linfociti T attivati ​​inibiscono la migrazione dei macrofagi e provocano la loro aggregazione nell'area danneggiata e la formazione di granulomi.

I granulomi epitelioidi si verificano in varie malattie.

A seconda dell'eziologia, si distinguono 2 tipi di granulomi : eziologia nota e sconosciuta.

Eziologia della granulomatosi. Esistono fattori eziologici endogeni ed esogeni nello sviluppo dei granulomi. A fattori endogeni includono prodotti scarsamente solubili di tessuti danneggiati, in particolare tessuto adiposo (sapone), nonché prodotti di metabolismo compromesso (urati). A fattori esogeni che causano la formazione di granulomi comprendono sostanze biologiche (batteri, funghi, protozoi, elminti), organiche e inorganiche (polveri, fumi, ecc.), incl. medicinale. Secondo l'eziologia, i granulomi si dividono in due gruppi: granulomi ad eziologia accertata e non identificati.

Tra i granulomi ad eziologia accertata si distinguono i granulomi infettivi e non infettivi.

I granulomi infettivi includono granulomi nel tifo e nella febbre tifoide, rabbia, encefalite virale, actinomicosi, schistosomiasi, tubercolosi, lebbra, sifilide, ecc.

I granulomi non infettivi si sviluppano quando la polvere organica e inorganica entra nel corpo: lana, farina, ossido di silicio, amianto, ecc.; corpi stranieri; effetti dei farmaci (epatite granulomatosa, malattia oleogranulomatosa).

I granulomi di eziologia indeterminata comprendono i granulomi nella sarcoidosi, nella malattia di Crohn, nella cirrosi biliare primitiva, ecc.

La patogenesi della granulomatosi. L'infiammazione granulomatosa procede, di regola, cronicamente e si sviluppa nelle seguenti due condizioni: la presenza di sostanze che possono stimolare l'SMF, la maturazione e la trasformazione dei macrofagi; resistenza allo stimolo da parte dei fagociti. In condizioni di fagocitosi incompleta e di alterata reattività dell'organismo, un tale irritante risulta essere il più potente stimolatore antigenico per i macrofagi e i linfociti T e B. Il macrofago attivato con l'aiuto di IL-1 attira ancora di più i linfociti, contribuendo alla loro attivazione e proliferazione, i meccanismi dell'immunità cellulo-mediata, in particolare i meccanismi dell'ipersensibilità di tipo ritardato (DTH), sono legati. In questo caso si parla di granuloma immunitario.

I granulomi immunitari sono costruiti in base al tipo di granulomi delle cellule epitelioidi, tuttavia contengono sempre una miscela di un gran numero di linfociti e plasmacellule.

Si sviluppano con infezioni: tubercolosi, lebbra, sifilide, scleroma. I prodotti del danno tissutale talvolta diventano fonte di irritazione antigenica e in questi casi possono essere coinvolti meccanismi autoimmuni di formazione del granuloma. I granulomi causati da particelle di polvere e aerosol contenenti proteine ​​di uccelli, pesci, peli di animali, sono mediati dall'antigene dal meccanismo di sviluppo.

I granulomi non immuni comprendono la maggior parte dei granulomi che si sviluppano attorno a corpi estranei e sono costituiti principalmente da particelle di polvere organica. Più perfetta è la fagocitosi nelle cellule dei granulomi non immuni, che sono costruiti secondo il tipo di fagocitoma o granuloma a cellule giganti, costituito da cellule di corpi estranei. Confrontando questi granulomi con quelli immunitari, si nota un numero minore di linfociti e plasmacellule.

Quelli sono chiamati specifici granulomi che causano agenti patogeni specifici (mycobacterium tuberculosis, lebbra, treponema pallido e bacillo dello scleroma). Sono caratterizzati da manifestazioni morfologiche relativamente specifiche (solo per questi agenti patogeni e nessun altro), e anche la composizione cellulare e talvolta la posizione delle cellule all'interno dei granulomi (ad esempio nella tubercolosi) sono abbastanza specifiche.

Distinguere granulomi infettivi e non infettivi. Inoltre, distinguere granulomi specifici e aspecifici .

Granulomi specifici- questo è un tipo di infiammazione granulomatosa in cui, dalla sua morfologia, è possibile determinare la natura dell'agente patogeno che ha causato questa infiammazione. Granulomi specifici includono granulomi nella tubercolosi, nella sifilide, nella lebbra e nello scleroma.

Granulomi non infettivi si manifestano con malattie da polveri (silicosi, talcosi, asbestosi, ecc.), esposizione a farmaci (oleogranulomi), attorno a corpi estranei.

Ai granulomi non identificato la natura include granulomi nella sarcoidosi, morbo di Crohn, granulomatosi di Wegener, ecc.

Inizialmente microscopici, i granulomi si ingrandiscono, si fondono tra loro e possono assumere la forma di nodi simili a tumori. La necrosi si sviluppa spesso nella zona del granuloma, che viene successivamente sostituita da tessuto cicatriziale.

In un gran numero di granulomi infettivi (ad esempio, in specifiche malattie infettive), la necrosi caseosa si sviluppa al centro. Macroscopicamente le masse caseose appaiono bianco-giallastre e ricordano la ricotta; al microscopio, il centro del granuloma appare granulare, rosa e amorfo. Una forma simile di necrosi, chiamata necrosi gommosa, si verifica nella sifilide ed è macroscopicamente simile alla gomma (da cui il termine "hummous"). Nei granulomi epitelioidi non infettivi non si osserva caseosi.

Quando il materiale estraneo è così grande da non poter essere fagocitato da un singolo macrofago, inerte e non antigenico (non provoca alcuna risposta immunitaria), penetra nel tessuto e vi rimane, si formano granulomi da corpo estraneo. Il materiale non antigenico, come il materiale di sutura e le particelle di talco, viene rimosso dai macrofagi mediante fagocitosi non immune. I macrofagi si accumulano attorno alle particelle fagocitate e formano granulomi. Spesso contengono cellule giganti di corpi estranei, caratterizzate dalla presenza di numerosi nuclei sparsi in tutta la cellula e non attorno alla periferia, come nelle cellule giganti di tipo Langhans. Il materiale estraneo si trova solitamente al centro del granuloma, soprattutto se esaminato alla luce polarizzata, perché ha potere rifrattivo.

Il granuloma da corpo estraneo ha scarso significato clinico e indica solo la presenza di materiale estraneo scarsamente fagocitato nel tessuto; es., granulomi attorno alle particelle di talco e alle fibre di cotone nel setto alveolare e nelle aree portali del fegato

I granulomi si verificano in malattie che hanno una natura cronica e ondulata del decorso, ad es. con periodi di riacutizzazione e remissione. Di norma, con tutte queste malattie si sviluppa un tipo speciale di necrosi: necrosi caseosa .

granuloma tubercolare contiene una zona arrotondata al centro rivelatore (caseoso) necrosi. Intorno alla necrosi sono attivati ​​i macrofagi noti come cellule epitelioidi. Formano uno strato circolatorio di vario spessore. Tra questi ci sono cellule giganti multinucleate di Langhans derivanti dalla fusione di cellule epitelioidi. Il Mycobacterium tuberculosis si trova nel citoplasma delle cellule epitelioidi e giganti quando colorato con Ziehl-Neelsen. Gli strati esterni del granuloma sono linfociti T sensibilizzati. Quando impregnato con sali d'argento, tra le cellule del granuloma si trova una sottile rete di fibre argirofile (reticolari). I vasi sanguigni in un granuloma tubercolare non si incontrano.

La prima fase nello sviluppo del granuloma tubercolare è granuloma a cellule epitelioidi- non presenta ancora una zona di necrosi al centro. Le possibili opzioni per la progressione di un granuloma sviluppato sono rapide sviluppo di necrosi caseosa (caseificazione), raggiungendo volumi significativi con un decorso sfavorevole della malattia.

Fibrosi e pietrificazione(calcificazione, calcificazione) si osservano durante la guarigione dei focolai tubercolari. Granuloma sifilitico (gomma) contiene al centro un focolaio di necrosi caseosa, più grande che in un granuloma tubercolare. Alla periferia della zona di necrosi sono presenti molti linfociti, plasmacellule e fibroblasti. Cellule epitelioidi, macrofagi e singole cellule giganti di Langhan si possono trovare in una piccola quantità nella gomma. Il granuloma sifilitico è caratterizzato dalla rapida crescita del tessuto connettivo denso dovuta alla proliferazione dei fibroblasti, che forma una sorta di capsula. All'interno di questa capsula, tra le cellule dell'infiltrato, sono visibili numerosi piccoli vasi con manifestazioni di endovasculite produttiva. È estremamente raro tra le cellule dell'infiltrato con l'aiuto dell'argentatura è possibile identificare il treponema pallido. Oltre alla gomma nel periodo terziario della sifilide, infiltrazione gommosa. L'infiltrato gommoso è rappresentato dalle stesse cellule della gomma, cioè linfociti, plasmacellule e fibroblasti. Allo stesso tempo, il tessuto granulomatoso cresce molto rapidamente. Tra le cellule dell'infiltrato viene rilevato un gran numero di vasi di tipo capillare con segni di vasculite produttiva. Tali cambiamenti si sviluppano più spesso nella parte ascendente e nell'arco dell'aorta toracica e sono chiamati sifilitico mesaortite. L'infiltrato gommoso, situato nel guscio medio ed esterno dell'aorta, insieme ai vasa vasorum interessati, distrugge la struttura elastica dell'aorta. Il tessuto connettivo si sviluppa al posto delle fibre elastiche. È in queste aree che il guscio interno dell'aorta diventa irregolare, rugoso, con molte retrazioni e sporgenze cicatriziali e ricorda la pelle zigrinata. Sotto la pressione del sangue nelle lesioni, la parete aortica si gonfia formandosi aneurisma dell'aorta toracica.

Granuloma della lebbra (leproma) ha una composizione cellulare polimorfica: macrofagi, cellule epitelioidi, cellule giganti, plasmacellule, fibroblasti. I micobatteri si trovano nei macrofagi in grandi quantità. Questi macrofagi sono chiamati Cellule della lebbra di Virchow. Sono pieni di micobatteri, che si trovano al loro interno in file rigorosamente ordinate, simili alle sigarette in un pacchetto. I micobatteri poi si uniscono per formarsi palle di lebbra. Il macrofago viene distrutto nel tempo e le palline di lebbra precipitate vengono fagocitate da cellule giganti di corpi estranei. La presenza di un'enorme quantità di micobatteri nella lebbra è dovuta alla fagocitosi incompleta nei macrofagi durante la lebbra.

La forma tubercoloide della lebbra procede clinicamente benignamente, a volte con autoguarigione, sullo sfondo di un'immunità cellulare pronunciata. La lesione cutanea è diffusa, con numerose macchie, placche e papule, seguite da depigmentazione delle aree colpite. Rilevare morfologicamente granulomi delle cellule epitelioidi, e in rari casi vengono rilevati micobatteri. Tutto ciò conferma lo sviluppo del leproma in base al tipo di TOS. I cambiamenti nervosi sono caratterizzati da un'infiltrazione diffusa di cellule epitelioidi, che si manifesta con disturbi sensoriali precoci. I cambiamenti negli organi interni per questa forma sono insoliti.

Forma lebbra della lebbra. Le lesioni cutanee sono spesso di natura diffusa e le appendici della pelle sono coinvolte e quindi completamente distrutte: le ghiandole sudoripare e sebacee, i vasi sanguigni sono danneggiati. Nella leproma si trovano macrofagi, cellule giganti e molti micobatteri. L'infiltrazione diffusa della pelle del viso talvolta porta alla completa deturpazione dell'aspetto (“faccia di leone”). La neurite lebbra è ascendente, l'infiltrazione diffusa di tutti gli elementi dei nervi sensoriali da parte dei macrofagi si sviluppa con una graduale sostituzione della fibra nervosa con tessuto connettivo. I granulomi si trovano nel fegato, nella milza, nel midollo osseo, nei linfonodi, nella mucosa del tratto respiratorio superiore e nelle ghiandole endocrine.

Granuloma scleromatico caratterizzato dall'accumulo di macrofagi, linfociti, un gran numero di plasmacellule e dei loro prodotti di degradazione - corpi di Roussel eosinofili. Specifici del granuloma scleroma sono cellule mononucleate molto grandi con citoplasma vacuolato - cellule di Mikulich . Il macrofago cattura attivamente i diplobacilli, ma la fagocitosi in essi è incompleta. Una parte dei macrofagi viene distrutta e una parte, ingrandendosi, si trasforma in cellule di Mikulich, in cui si trova l'agente eziologico dello scleroma, il bacillo Volkovich-Frisch.

Il granuloma dello scleroma si trova solitamente nella mucosa del tratto respiratorio superiore: naso, laringe, trachea, meno spesso bronchi. Il processo termina con la formazione di granulomi grossolani di tessuto cicatriziale in sede. Di conseguenza, la mucosa si deforma, le vie aeree si restringono notevolmente e talvolta addirittura si chiudono completamente, causando il rischio di asfissia.

Esiti dei granulomi:

1. Riassorbimento dell'infiltrato cellulare- un risultato raro, poiché la granulomatosi è molto spesso una variante dell'infiammazione cronica. Ciò è possibile solo in caso di bassa tossicità del fattore patogeno e sua rapida eliminazione dall'organismo. Esempi sono infezioni acute: rabbia, febbre tifoide.

2. Trasformazione fibrosa del granuloma con la formazione di una cicatrice o di un nodulo fibroso. Questo è l'esito più comune e tipico del granuloma. Lo sviluppo della sclerosi è stimolato dall'IL-1 secreta dai macrofagi del granuloma e spesso dall'agente patogeno stesso.

3. necrosi del granulomaè caratteristico principalmente del granuloma tubercolare, che può subire completamente la necrosi caseosa, nonché di numerosi granulomi infettivi. Lo sviluppo della necrosi coinvolge gli enzimi proteolitici dei macrofagi, nonché i prodotti secreti da un agente patogeno, che hanno un effetto tossico diretto sui tessuti.

4. granuloma suppurante si verifica con infezioni fungine, molte infezioni (linfa, yersiniosi, tularemia) e infezioni fungine. Inizialmente compaiono molti neutrofili, ma solo in caso di lesioni micotiche non riescono a far fronte all'agente patogeno e muoiono, e i prodotti della loro morte, essendo chemioattraenti, attirano i macrofagi.

Letteratura

1. Lezioni di anatomia patologica generale. Libro di testo./ Ed. accademico della RAS e della RAMS, prof M.A. Paltseva. - M., 2003. - 254 pag.

2. Anatomia patologica. A.I. Strukov, V.V. Serov.