La profilassi antibiotica è Profilassi antibiotica razionale in chirurgia addominale

Il nostro corpo ha una certa struttura che ci consente di camminare dritto, eseguire molti movimenti diversi e mantenere la salute degli organi interni. Ma a volte si verifica un fallimento, che porta a vari cambiamenti che violano il solito modo di vivere.

Le ossa del cingolo scapolare umano non fanno eccezione e possono soffrire anche di fattori esterni e disturbi interni.

Molto spesso, la cintura scapolare soffre dello sviluppo della scoliosi - curvatura della colonna vertebrale rispetto all'asse verticale. A parte cambiamenti interni e si verificano violazioni e deformazione visiva: una spalla diventa più alta dell'altra.

La deformità della colonna vertebrale e i cambiamenti nel cingolo scapolare si verificano a causa della progressione della scoliosi, che può essere di due tipi:

• congenito- si sviluppa a seguito di violazioni anche durante la formazione del feto. Nella maggior parte dei casi, la ragione risiede in anomalie genetiche e negli effetti di fattori esterni che comportano, ad esempio, la fusione delle costole e altri problemi nella formazione della colonna vertebrale;
• acquisita- si sviluppa all'età di 5-16 anni con formazione e sviluppo intensivi dello scheletro. Più suscettibile cambiamenti patologici ragazze.

In questo caso, la curvatura patologica della colonna vertebrale può essere suddivisa nei seguenti tipi:

• scoliosi a forma di s- la curvatura colpisce tre parti principali della colonna vertebrale: cervicale, toracica e lombare;
• scoliosi a forma di z- si osservano violazioni in uno o due dipartimenti, la curvatura è diretta in direzioni opposte;
• scoliosi a forma di c- la curvatura della colonna vertebrale è chiaramente espressa in una direzione, in forma ricorda la lettera C.

Quindi, se la spalla destra è più alta o più bassa di quella sinistra, che tipo di patologia è questa è una domanda piuttosto inequivocabile. Riguarda circa, comportando la deformazione di altre parti del corpo.

Importante! Le ossa del cingolo scapolare sono la scapola e la clavicola, che, sotto l'influenza di una colonna vertebrale storta, cambiano posizione, spostandosi e piegandosi in modo tale che le spalle si trovino a livelli diversi.

Ma vale la pena sapere che lo sviluppo della scoliosi non avviene all'istante, cioè con una diagnosi e un trattamento tempestivi tali violazioni possono essere evitate. Esistono quattro gradi di scoliosi:

1. Primo grado leggermente curvo, le spalle sono allo stesso livello. Molto spesso soffrono le persone il cui lavoro è connesso a un computer e regolarmente in modo sedentario vita.
2. Secondo grado caratterizzato da mal di schiena, asimmetria chiaramente visibile delle scapole, un notevole cambiamento nel cingolo scapolare. Questo grado è il più comune.
3. Terzo grado accompagnato da un dolore acuto e grave alla schiena, una violazione non solo nella zona delle spalle, ma anche una possibile deformità dello sterno con sporgenza delle costole.
4. quarto grado segnato dalla formazione di una gobba con una pronunciata deformazione della schiena. Le costole possono cambiare posizione, affondare o sporgere verso l'esterno. Questa fase influenza il funzionamento degli organi interni e del corpo nel suo insieme.

Allo stesso tempo, la deformità della colonna vertebrale può essere causata non solo da patologie congenite dello sviluppo, ma anche da influenze esterne e varie malattie del sistema muscolo-scheletrico.

Tra le cause più comuni di deformazione possiamo distinguere:

• rachitismo;
• curvatura del collo;
• violazione ;
• spasmi muscolari al collo e alle spalle.

Trattamento

Innanzitutto, prima di prescrivere un trattamento, lo specialista deve condurre un sondaggio ed un esame del paziente per redigere un quadro clinico.

Se parliamo specificamente del trattamento della scoliosi, allora è necessario scoprire a quale stadio è progredita la patologia e quali cambiamenti si sono già verificati nel corpo del paziente.

Per fare una diagnosi accurata, il medico deve, oltre all'esame e all'interrogatorio, prescrivere un esame, che può includere radiografie e, se necessario, risonanza magnetica.

Ce ne sono alcuni segni esterni che possono aiutare il medico a formulare una diagnosi:

Durante l'esame verrà stabilito il grado di curvatura della colonna vertebrale, in base al quale verrà determinato quale grado di patologia si osserva nel paziente.

Dopo aver effettuato la diagnosi e determinato la causa della curvatura, viene prescritta una determinata terapia, che può essere sia conservativa che chirurgica.

Esercizi

Gli esercizi di fisioterapia sono spesso prescritti per lo sviluppo del primo grado di scoliosi. È il complesso correttamente selezionato che consente di rafforzare il corsetto muscolare e aiuta a ripristinare il sistema muscolo-scheletrico.

Gli esercizi di allineamento della spalla sono spesso mirati non solo ad eliminare un difetto visivo, ma anche a trattare la causa di tale violazione.

Spesso, chiedendosi come raddrizzare le spalle a casa, le persone commettono errori e decidono autonomamente di indossare un corsetto o speciali cinture elastiche. Ma prima di tutto vale la pena farsi visitare da uno specialista e farsi consigliare su come eseguire gli esercizi.

Molto spesso, il complesso consiste in semplici movimenti che aiutano a rafforzare il corsetto muscolare:

Una serie di esercizi sarà utile se eseguita quotidianamente e regolarmente.

Importante! Durante l'esercizio, dovresti prestare attenzione alle tue condizioni. Se compaiono dolore e disagio, interrompi l'esercizio e consulta uno specialista.

Massaggio

Nell’allineamento della postura e delle spalle il massaggio è di notevole importanza, perché aiuta a liberarsi dagli spasmi e dalla rigidità muscolare.

Allo stesso tempo è importante prestare attenzione non solo alla zona cervico-collariale, ma anche a tutta la schiena, poiché eliminare il problema in una sola zona potrebbe non essere possibile risultato positivo richiesto dal paziente.

Quando si sceglie uno specialista, è necessario familiarizzare con i suoi certificati e diplomi, poiché con la tecnica sbagliata si può ottenere un deterioramento della condizione.

Prevenzione

Per evitare differenze nel livello delle spalle, è necessario monitorare la postura dei bambini fin dalla tenera età.

Prima di tutto, è necessario organizzare adeguatamente un posto dove dormire scegliendo un materasso duro e un cuscino ortopedico, oltre a preparare con competenza un posto per le lezioni per il bambino. Il tavolo deve essere adeguato all'altezza del bambino ed essere combinato con l'altezza della sedia.

Per la scuola è necessario acquistare uno zaino con spallacci larghi e schienale ortopedico in modo che durante il trasporto di quaderni e libri di testo non vi siano sovraccarichi e curvature della schiena.

La dieta quotidiana dovrebbe includere una serie di prodotti che garantiscano la completa saturazione del corpo con vitamine e minerali.

Se compaiono violazioni e sospetti di patologie congenite della struttura della colonna vertebrale, è necessario contattare uno specialista il prima possibile.

Conclusione

Per scoprire come correggere la violazione, se una spalla è più alta dell'altra, è necessario contattare uno specialista e condurre una diagnosi per determinare la causa dello sviluppo della patologia. Allo stesso tempo, dovete sempre monitorare la vostra postura e quella dei vostri figli per evitare problemi non solo alla colonna vertebrale, ma anche al lavoro.

Le spalle rotonde sono una violazione della postura in cui le spalle vengono avanti. Questo problema si riscontra spesso nelle persone che lavorano sedute a testa bassa davanti a un computer, laptop, smartphone o tablet, guidano un'auto, trasportano o sollevano pesi.

Queste condizioni costringono una persona a mantenere una posizione del corpo con le spalle portate in avanti. Di conseguenza, i muscoli si abituano a questa posizione, il corpo la mantiene anche a riposo.

Cosa succede ai muscoli

Quando le spalle vengono abbassate e portate in avanti, alcuni muscoli si accorciano tensione costante, altri, al contrario, si allungano e si indeboliscono.

La foto sotto mostra i muscoli rigidi.

Muscleandmotion.net

Ed ecco un elenco di muscoli deboli.

muscleandmotion.net

Aree dolorose

Se senti dolore nelle aree contrassegnate nella foto qui sotto, la causa potrebbe essere la spalla rotonda.

Come determinare se hai questo problema

Due semplici test ti aiuteranno a capire se soffri di questo disturbo della postura.

posizione del palmo

Stai dritto, rilassa le braccia. Presta attenzione alla posizione dei palmi. Se puntano indietro, allora hai le spalle rotonde.

Prova della menzogna

Sinistra - postura normale, destra - spalle rotonde

Sdraiati sul pavimento sulla schiena, rilassati. Se le tue spalle non toccano il pavimento, hai le spalle rotonde.

Come risolvere il problema delle spalle rotonde

Esercitati almeno due volte a settimana per 20-30 minuti. Ci vorrà del tempo per correggere la tua solita posizione, ma gradualmente la tua.

Esegui gli esercizi in modo fluido e attento. Se senti dolore, consulta un fisioterapista.

I nostri esercizi includeranno rotolamento su una palla massaggiante, stretching, mobilizzazione e allenamento della forza.

Rotolarsi su una palla da massaggio

I muscoli rigidi e gli strati di fascia troppo cresciuti mantengono le spalle nella posizione sbagliata. È molto importante rilassare le strutture rigide per correggere la postura.

Per questa parte dell'esercizio avrai bisogno di una palla da massaggio. Puoi acquistarlo su negozi di articoli sportivi o su AliExpress.

Per srotolare correttamente, posizionare la palla sotto zona desiderata e premilo con il peso del tuo stesso corpo. Quindi stendi tutte le zone che risultano dure sulla palla (se senti dolore, allora sei sulla strada giusta). Rullare ciascuna area per 1 o 2 minuti o finché il dolore e la rigidità non scompaiono.

Non trattenere il respiro durante l'allenamento, anche quando si lavora su zone particolarmente difficili. Se provi molto dolore, sposta la palla lontano dall'area dolorante e stendi l'area attorno a quell'area.

Può essere implementato:

1. Muscoli pettorali.

2. La parte anteriore delle spalle.

3. La parte posteriore delle spalle.

4. Il posto tra le scapole.

5. Muscolo dentato anteriore.

Esercizi di stretching

Mantieni ciascuna posizione per 30-60 secondi. In ogni posa, dovresti sentire l'allungamento dei tuoi muscoli.

Allungamento dei muscoli pettorali

Posiziona entrambi gli avambracci sugli stipiti della porta e inclina il corpo in avanti. Dovresti sentire un allungamento nella parte anteriore delle spalle e nel petto.

Allungando la parte posteriore delle spalle

Allunga il braccio verso la spalla opposta e premilo verso di te con l'altra mano, allungando la parte posteriore della spalla. Quindi ripetere dall'altro lato.

Allungamento laterale del corpo

Per questo esercizio puoi utilizzare una traversa bassa o un cappio.

Afferra un anello o una barra con la mano sinistra e fai un affondo indietro con il piede sinistro, allungando il lato sinistro del corpo. Più si allontana la gamba sinistra, più il lato sinistro del corpo viene allungato. Quindi ripetere dall'altro lato.

Allungamento della spalla anteriore

Stai con le spalle alla panca, metti entrambe le mani su di essa. Piegando i gomiti, abbassati. Assicurati che i gomiti siano rivolti indietro. Senti l'allungamento nella parte anteriore delle spalle.

Stretching fasciale dell'arto superiore

Posiziona il palmo della mano sul muro appena sotto il livello delle spalle, estendi completamente il braccio. Gira la testa dal lato opposto. Sentirai un allungamento delle dita, dell'avambraccio, dei bicipiti. Successivamente, ripeti dall'altra parte.

Stretching del trapezio superiore

Inclina la testa da un lato. Per aumentare l'allungamento, metti la mano sulla testa ed esercita una leggera pressione. Quindi ripetere dall'altro lato.

Esercizi per la mobilità delle spalle

Mani in vita

Metti entrambe le mani dietro la schiena e posizionale lato posteriore sulla parte bassa della schiena, mentre un palmo dovrebbe essere sotto l'altro. Collega le scapole, abbassa le spalle e mantieni la posizione per 30 secondi. Ripeti cinque volte.

Allungamento e rotazione della spalla

Prendi un bastone tra le mani, siediti sul pavimento e metti i gomiti su una piattaforma rialzata, con i palmi rivolti verso di te. Tira indietro il corpo, allungando le spalle. Gli avambracci rimangono perpendicolari al pavimento. Mantieni la posizione per 30 secondi, quindi ripeti tre volte.

Allungamento toracico

Sdraiati sul rullo massaggiante, posizionandolo sotto la colonna vertebrale toracica. Metti le mani dietro la testa e piegati all'indietro. In questo caso il bacino si trova sul pavimento, le costole inferiori tendono verso il basso. Rimani in questa posizione per 30 secondi, quindi ripeti altre tre volte.

Esercizi di forza

Se hai completato tutti gli esercizi sopra indicati, le tue spalle diventeranno più flessibili, ma questa è solo metà del viaggio. Gli esercizi di forza ti aiuteranno a rafforzare i muscoli e a mantenere le spalle nella posizione corretta.

Appiattimento delle scapole

Tira le spalle indietro e in basso, dovresti sentire tensione nelle spalle e nelle scapole. Cerca di rilassare il resto dei muscoli. Fai attenzione a non sforzare le spalle.

Gomiti da riproduzione

Alza le braccia alla testa, punta i gomiti in avanti. Quindi gira i gomiti lateralmente e cerca di portarli il più lontano possibile. Mantieni questa posizione per 5 secondi. Ripeti l'esercizio 20 volte.

Esercizio al muro

Metti le mani in alto sul muro e premile. Tira indietro le spalle e stringi le scapole. Mantieni questa posizione per 30 secondi, quindi ripeti altre cinque volte.

Cerchi a mano

Sdraiati con il petto su una sedia, il corpo dovrebbe essere parallelo al pavimento. Allarga le braccia su entrambi i lati in modo che siano anch'esse parallele al pavimento. Abbassa le spalle e unisci le scapole. In questa posizione, descrivi dei cerchi con le mani per 30-60 secondi.

Alzando le mani vicino al muro

Stai con la schiena contro un muro con le braccia e le spalle che lo toccano. Piega i gomiti, solleva prima gli avambracci in una posizione a forma di W, quindi le braccia in alto. Tieni le spalle abbassate e le scapole unite durante l'esercizio. Ripeti 10 volte.

Fai questi esercizi almeno tre volte a settimana. Se non hai abbastanza tempo, puoi suddividere l'allenamento in più parti ed eseguirle in giorni diversi.

Dopo le prime lezioni sentirai che è diventato molto più facile mantenere le spalle nella posizione corretta. E man mano che i muscoli e la fascia si adattano, migliorerai la tua postura.

L'uso di antibiotici senza indicazioni adeguate.

Utilizzare a piccole dosi, che porta ad un rapido adattamento della microflora agli antibiotici.

Sottostima della resistenza agli antibiotici in corso di trattamento.

L'uso di una combinazione di antibiotici con effetto antagonista o che esacerba l'effetto tossico reciproco sul corpo.

Sottovalutazione delle controindicazioni alla prescrizione di antibiotici (anamnesi allergica aggravata, malattie epatiche e renali, malattie ematologiche, ecc.)

Complicazioni della terapia antibiotica:

Reazioni allergiche: shock anafilattico, sindrome della malattia da siero (febbre alta, ingrossamento dei linfonodi, splenomegalia, dolori articolari, angioedema, eosinofilia), orticaria, vasculite emorragica, lesioni cutanee infiammatorie-necrotiche.

Ototossicità (aminoglicosidi, glicopeptidi).

Sviluppo di un blocco neuromuscolare (aminoglicosidi).

Azione nefrotossica (aminoglicosidi, glicopeptidi, cefalosporine ad alte dosi).

Disfunzione epatica (streptomicina, tetracicline, macrolidi, rifampicina)

Disfunzione del tratto gastrointestinale - vomito, diarrea, gastrite erosiva, sanguinamento gastrointestinale (macrolidi, tetracicline).

Inibizione dell'ematopoiesi (streptomicina, levomecitina).

Trombogenesi (rifampicina)

Reazione di esacerbazione - shock tossico (reazione di Jarish-Hexheimer).

Lo sviluppo di disbatteriosi, candidomicosi dovuta alla riproduzione di batteri e funghi opportunistici del genere Candida.

Tra le complicanze rare ma molto gravi della terapia antibiotica va segnalata la colite pseudomembranosa, che termina quasi sempre con la morte.

Profilassi antibiotica

Per uso profilattico degli antibiotici in chirurgia si intende la loro somministrazione preoperatoria al fine di ridurre il rischio di sviluppo postoperatorio infezione della ferita.

Gli agenti causali più comuni dell'infezione della ferita postoperatoria sono S.aureus, enterococchi, E.coli, P.aeruginosa, Enterobacter spp., P.mirabilis, K.pneumoniae. Lo spettro dei microrganismi è determinato dal tipo di intervento chirurgico, dalla sua durata, dalla durata della degenza del paziente in ospedale prima dell'intervento e dalla resistenza della microflora agli antibiotici.

Il moderno concetto di profilassi antibiotica si basa sui seguenti principi:

Quando si effettua la profilassi antibiotica, non si dovrebbe cercare di eliminare completamente i batteri. Una significativa riduzione del loro numero facilita il lavoro del sistema immunitario e previene lo sviluppo di complicanze purulente.

La concentrazione efficace dell'antibiotico nella ferita chirurgica deve essere raggiunta entro l'inizio dell'intervento e mantenuta fino al suo completamento.

Per la maggior parte degli interventi chirurgici pianificati e di emergenza, è considerato ottimale somministrare un antibiotico durante l'anestesia di induzione, 30-40 minuti prima dell'intervento.

La dose di antibiotico per la profilassi antibiotica corrisponde alla dose terapeutica abituale.

È preferibile la somministrazione endovenosa di un antibiotico, che ne garantisce la concentrazione ottimale nel siero durante l'intervento chirurgico.

La somministrazione continuata di antibiotici oltre le 24 ore dopo l’intervento chirurgico non aumenta l’efficacia della profilassi antibiotica.

Dal punto di vista dell'efficacia e della sicurezza, la profilassi antibiotica più accettabile in chirurgia sono le cefalosporine di I-II generazione (cefazolina, cefuroxima) e le aminopenicilline (amoxicillina/clavulanato, ampicillina/sulbactam).

Tipo di operazione		Dose per un adulto prima dell'intervento chirurgico
Esofago, stomaco, duodeno
	Cefuroxima o amoxicillina/clavulanato o ampicillina/sulbactam ad alto rischio	1-2 g, IV 1,2 g, IV 1,5 g, IV
Colon	Dentro: neomicina o kanamicina + eritromicina Per via parenterale: Amoxicillina/clavulanato Ampicillina/sulbactam	1 g 1 g 1,2 g, e.v. 1,5 g, e.v.
operazioni di emergenza	Gentamicina + Metronidazolo o Amoxicillina/clavulanato o Ampicillina/Sulbactam	80 mg, IV 0,5 g, IV 1,2 g, IV 1,5 g, IV
Appendicectomia (appendice senza perforazione)	Amoxicillina/clavulanato o ampicillina/sulbactam	1,2 g, e.v. 1,5 g, e.v.

Sono stati sviluppati vari schemi di profilassi antibiotica preoperatoria a seconda del tipo di intervento chirurgico e del presunto patogeno (Tabella 1).

L'uso profilattico degli antibiotici ha lo scopo di prevenire lo sviluppo di infezioni nel corpo del paziente. La terapia antibiotica precauzionale (preventiva) viene utilizzata per prevenire la generalizzazione dell'infezione in un paziente, per combattere il suo decorso latente, il trasporto di agenti patogeni.

Ad oggi non sono state sviluppate indicazioni per l'uso profilattico degli antibiotici; su una serie di questioni non esiste un unico punto di vista. Tuttavia, quando si prescrivono antibiotici per questi scopi, è necessario osservare rigorosamente alcuni approcci legati alla natura dell'agente patogeno, alla situazione epidemiologica, all'attività del farmaco e alla possibilità dei suoi effetti collaterali.

La profilassi antibiotica dovrebbe essere sempre di natura etiotropica. Il suo scopo è prevenire lo sviluppo di un agente patogeno noto o sospetto nel corpo. L'uso di un antibiotico può essere parte integrante delle misure preventive generali, in particolare dell'immunizzazione attiva e passiva. A differenza di immunoprofilassi specifica, che di solito è di natura massiccia (collettiva), gli antibiotici a scopo profilattico, di norma, sono prescritti individualmente. Di seguito sono elencati alcuni casi di uso profilattico di antibiotici.

Peste, rickettsiosi, dissenteria, tubercolosi, malattie veneree, scarlattina, pertosse, meningite

Quando individui o gruppi di individui entrano in contatto con pazienti affetti da tali malattie infettive, la profilassi antibiotica viene effettuata prescrivendo farmaci con lo spettro d'azione appropriato.

A scopo di prevenzione

Per prevenire possibili complicazioni, vengono prescritti antibiotici per le infezioni causate da streptococchi.

Profilassi antibiotica per la scarlattina e la tonsillite ad eziologia streptococcica

Con la scarlattina e la tonsillite di eziologia streptococcica, al fine di prevenire complicanze, è indicata la profilassi con penicillina. Gli adulti vengono somministrati 2 volte al giorno 400.000 UI di benzilpenicillina o 1.200.000 UI di benzatinapenicillina (bicillina-1), i bambini - 20.000-40.000 UI / kg. In caso di ipersensibilità alla penicillina, viene utilizzata l'eritromicina (per gli adulti - in una dose giornaliera di 1 g, per i bambini - 30-40 mg / kg). La durata del corso è di almeno 7 giorni.

L'area più importante della profilassi antibiotica è il reumatismo, il cui scopo è un possibile effetto precoce sull'infezione da streptococco.

"Terapia antibiotica razionale", S.M. Navashin, I.P. Fomina

Nei soggetti anziani con reattività ridotta, è particolarmente importante iniziare tempestivamente la terapia antibiotica se c’è il pericolo di un’infezione. A causa di causa comune la mortalità negli anziani sono malattie vie respiratorie e soprattutto la polmonite, la nomina di un adeguato trattamento antibiotico può essere importante per prevenire lo sviluppo dell'infezione. Con l'uso di corticosteroidi ad alte dosi, c'è un rapido sviluppo e ...

La profilassi antibiotica è ampiamente utilizzata nelle operazioni (compresa la plastica) sul cuore e sui vasi sanguigni, sul cervello. In tutti questi casi, gli antibiotici vengono utilizzati in cicli brevi, iniziando immediatamente prima dell'intervento chirurgico o durante l'intervento chirurgico, con una durata totale di somministrazione nel periodo pre e postoperatorio di 3-4 giorni. La scelta dell'antibiotico è determinata dalla natura della microflora del campo dell'intervento chirurgico. Ad esempio, l'agente eziologico più comune del postoperatorio ...

La profilassi con penicillina porta ad una forte diminuzione dell'incidenza dei reumatismi. Si effettua prescrivendo benzilpenicillina o benzatinapenicillina (bicilline) secondo appositi schemi. La durata della profilassi con penicillina delle recidive nei reumatismi dipende dall'età dei pazienti e dal tempo trascorso dopo l'attacco del processo. Di solito dovrebbe durare 3-5 anni. La profilassi con penicillina per le lesioni streptococciche del rinofaringe e delle cavità annessali può ridurre l'incidenza della glomerulonefrite acuta.

La prevenzione non farmacologica e farmacologica delle malattie degli organi interni è parte integrante della medicina clinica. Tuttavia, se sia possibile l’uso profilattico degli antibiotici e, in caso affermativo, quando e per quanto tempo, rimane oggetto di un vivace dibattito.

La differenza fondamentale tra antibiotici e farmaci di altre classi è che non agiscono sui recettori delle cellule umane, ma sui microrganismi. Allo stesso tempo, ogni antibiotico distrugge tutti i batteri ad esso sensibili o ne inibisce la crescita e la riproduzione, indipendentemente dal fatto che siano colpevoli o meno di causare la malattia nel paziente. Pertanto, la formazione e il miglioramento di vari ed efficaci meccanismi di resistenza (resistenza) agli antibiotici sono diventati una condizione per la sopravvivenza dei microrganismi in un ambiente modificato. L'emergere e la diffusione della resistenza agli antibiotici tra gli agenti patogeni ha portato (e continuerà a portare) alla perdita di significato clinico di alcuni antibiotici e ha stimolato la ricerca di modi per superare le difficoltà che si sono presentate. Infine, il cambiamento nel tempo della prevalenza e della gravità della resistenza ai singoli farmaci e alle classi di antibiotici richiede una revisione periodica degli standard per il loro uso clinico.

In senso lato, la prevenzione delle infezioni non può limitarsi all’uso di farmaci (non solo antibiotici!), ma comprende una serie di misure: l’attuazione di misure antiepidemiche, il rispetto delle raccomandazioni igieniche, la vaccinazione, ecc. In questo articolo ci concentreremo esclusivamente sull’uso degli antibiotici a scopo profilattico.

Quando si discute di questo problema, considerare:
1) possibili indicazioni all'uso profilattico degli antibiotici;
2) evidenza dell'efficacia/inappropriatezza della profilassi antibiotica (ABP), tra cui:
- prezzo;
- portabilità;
— connessione con la diffusione della resistenza;
3) gruppi a rischio in cui è giustificato l'uso di antibiotici a scopo profilattico;
4) la durata dell'ABP;
5) via di somministrazione e dosi degli antibiotici.

Tradizionalmente si distingue la prevenzione primaria e secondaria delle malattie. Nelle malattie infettive, la prevenzione primaria comprende:
1) prevenzione delle infezioni batteriche nelle persone sane e nei pazienti con comorbidità, anche in pazienti con malattie ad eziologia virale;
2) impedire lo sviluppo di una serie malattie sistemiche associato ad alcuni agenti patogeni (ad esempio, febbre reumatica acuta);
3) prevenzione delle complicanze infettive dopo infortuni, installazione di dispositivi, interventi diagnostici o terapeutici invasivi;
4) prevenzione delle infezioni batteriche secondo indicazioni epidemiche, alla quale si aggiunge la profilassi post-esposizione;
5) prevenzione delle infezioni nosocomiali nei pazienti ospedalizzati.

La prevenzione secondaria prevede la prevenzione (o una significativa riduzione dei casi) di recidive/attacchi/ricadute di una malattia infettiva/post-infettiva che il paziente ha manifestato in precedenza.

Un esempio dell'uso profilattico degli antibiotici per prevenire le infezioni batteriche nelle persone sane è l'uso dell'azitromicina nel personale militare. I giovani sani chiamati al servizio militare corrono un rischio maggiore di infezioni del tratto respiratorio, in particolare di polmonite acquisita in comunità (CAP). Le sole misure igieniche possono ridurre l’incidenza, ma l’efficacia di tali interventi è insufficiente. Anche la vaccinazione contro l'influenza o gli pneumococchi non elimina il problema, poiché, ad esempio, è difficile prevedere il ceppo del virus influenzale che dominerà la prossima stagione fredda e gli agenti causali dell'influenza sono spesso Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae e altri microrganismi vaccini efficaci contro il quale attualmente non esiste.

Lo studio sulla prevenzione della PAC ha coinvolto le reclute richiamate al servizio militare in autunno e che si trovavano in un centro di addestramento Regione centrale Parte europea della Russia. Il personale militare è stato randomizzato in 3 gruppi: nel 1° gruppo sono stati prescritti 500 mg di azitromicina a settimana per 8 settimane (nell'analisi finale sono state incluse 508 persone), nel 2° gruppo 1500 mg di azitromicina una volta al momento dell'inclusione nello studio (507 persone), nel 3° gruppo (678 persone) non sono stati prescritti farmaci. Tutto il personale militare incluso nello studio è stato seguito per 22 settimane. L’incidenza della CAP per il periodo di tempo specificato è mostrata in Fig. 1. Le differenze tra i gruppi ABP e il gruppo senza antibiotici (3°) hanno raggiunto la significatività statistica. Il numero di pazienti a cui dovrebbe essere prescritta l’azitromicina per prevenire un caso di CAP in entrambi i gruppi di intervento superava leggermente le 8 persone.

Insieme alla diminuzione dell’incidenza della CAP nei gruppi a cui è stata prescritta l’azitromicina a scopo profilattico, è diminuita l’incidenza del raffreddore e della bronchite acuta, e in entrambi i casi questa diminuzione è stata statisticamente significativa. D'altro canto, gli effetti collaterali non gravi, che solo una volta hanno portato alla sospensione anticipata dell'azitromicina, sono stati leggermente più comuni nei gruppi ABP. Inoltre, prima dell'inizio dello studio, tutti i pneumococchi isolati dal rinofaringe del personale militare erano sensibili all'azitromicina (“giorno 0”). La sensibilità dei pneumococchi a questo antibiotico è diminuita drasticamente nei gruppi ABP 10 settimane dopo l'inizio dell'intervento (Fig. 2). Sebbene sia stato notato un miglioramento della sensibilità agli antibiotici dopo la rideterminazione 21 settimane dopo l'inizio dello studio, questa non è tornata ai valori basali. Di particolare preoccupazione è il fatto che nel 1° gruppo (ABP a lungo termine con azitromicina), una parte significativa dei ceppi resistenti presentava il fenotipo di resistenza MLSb, fornendo un'elevata resistenza a tutti i macrolidi e lincosamidi.

Risultati simili (conferma dell'efficacia della profilassi con azitromicina e comparsa di ceppi resistenti di pneumococchi dopo il completamento dell'ABP) sono stati ottenuti in precedenza in uno studio sul personale militare condotto negli Stati Uniti. In tutta onestà, va notato che molti studi non hanno rivelato la selezione di pneumococchi resistenti ai macrolidi durante l'ABP con azitromicina. Inoltre, nessuno degli studi citati ha riportato un aumento della morbilità e della mortalità come conseguenza dell’ALD.

Pertanto, il beneficio dell’ABP per le infezioni del tratto respiratorio nel personale militare è relativamente piccolo. Inoltre, i possibili benefici dell’ABP dovrebbero essere considerati insieme alle conseguenze negative, vale a dire l’aumento del rischio di eventi avversi da farmaci (AE) e l’emergere di resistenza agli antibiotici utilizzati durante l’ABP in patogeni clinicamente importanti.

Prevenzione delle infezioni batteriche nelle persone con comorbidità può essere considerato sull'esempio della prevenzione della micobatteriosi nei pazienti, infetto da virus immunodeficienza umana (HIV). Lo studio ha incluso 694 persone infette da HIV con una conta dei linfociti CD4< 100 в 1 мм 3 крови. Для профилактики инфекций, вызванных комплексом Mycobacterium avium, sono stati utilizzati tre regimi ABP: azitromicina 1200 mg a settimana, rifabutina 300 mg/die e una combinazione di azitromicina con rifabutina. L'incidenza delle infezioni causate dal complesso M.avium, durante tutto l'anno è mostrato in Fig. 3.

La combinazione di antibiotici si è rivelata la più efficace. Allo stesso tempo, la sua tollerabilità era peggiore rispetto all’uso della sola azitromicina. Il rischio relativo (RR) di AAE con la combinazione era 1,67 (p = 0,03).

Questo studio, purtroppo, non fornisce risposte a molte domande. Ad esempio, non è chiaro se l’incidenza delle infezioni sia dovuta a Pneumocystis jiroveci o virus che svolgono un ruolo significativo nell'eziologia delle infezioni nelle persone infette da HIV; In che modo l'ABP ha influito sulla diffusione della resistenza agli antibiotici utilizzati tra i cittadini? microrganismi condizionatamente patogeni; se l’intervento è giustificato da un punto di vista economico.

L'uso di antibiotici per prevenzione delle infezioni batteriche in pazienti con malattie ad eziologia viraleè uno dei malintesi più comuni. Molto spesso, gli antibiotici vengono prescritti ai pazienti con infezioni virali respiratorie. Inoltre, secondo la popolazione non medica dell'Ucraina, anche il raffreddore alta temperatura corpo, è la ragione più comune per l'uso di antibiotici (Fig. 4) .

Gli antibiotici non agiscono sui virus e pertanto il loro utilizzo a scopo terapeutico nelle infezioni virali non è giustificato. Ma forse l’uso degli antibiotici previene l’aggiunta di un’infezione batterica e migliora l’esito della malattia? Questa posizione non è stata confermata né in studi clinici randomizzati (RCT) né in revisioni sistematiche di RCT. L'uso degli antibiotici nelle malattie infettive acute non complicate del tratto respiratorio superiore non è migliorato esiti clinici e non ha avuto alcun effetto sui tassi di complicanze o sulla progressione della malattia. Pertanto, secondo una revisione sistematica di 12 studi randomizzati condotti su bambini affetti da raffreddore (1.699 pazienti in totale), l’uso di antibiotici rispetto al placebo non ha impedito la progressione della malattia e l’insorgenza di complicanze e non ha ridotto il numero di casi di raffreddore. nessun miglioramento o peggioramento al 6-14° giorno dall'inizio del trattamento (Fig. 5). Un'altra revisione sistematica ha incluso 9 studi randomizzati condotti su pazienti con raffreddore comune (2.249 persone in totale di età compresa tra 2 mesi e 79 anni) che confrontavano antibiotici con placebo. I criteri per l'inclusione dei pazienti negli studi erano la durata dei sintomi del raffreddore inferiore a 7 giorni o la rinite acuta sierosa e purulenta di durata inferiore a 10 giorni. L'ABT non ha portato ad una variazione della durata della persistenza dei sintomi del raffreddore, sebbene sia stata accompagnata da una riduzione della persistenza della rinite purulenta. Allo stesso tempo, la frequenza degli NAE è aumentata in modo statisticamente significativo nel gruppo di persone che hanno ricevuto antibiotici, principalmente negli adulti (Fig. 6).

I dati presentati, ovviamente, non dovrebbero essere presi come la verità ultima. Ad esempio, i pazienti sono stati selezionati per gli studi randomizzati sulla base dei segni clinici. Poiché i sintomi delle malattie trasmissibili e non trasmissibili si sovrappongono, esiste la possibilità che non tutti i pazienti inclusi negli studi avessero effettivamente il raffreddore. Ad esempio, un naso che cola può essere una manifestazione sia di un'infezione virale respiratoria acuta (ARVI) che di rinite allergica, una tosse può essere un sintomo di SARS, bronchite da polvere e asma, ecc. Si possono tuttavia trarre alcune conclusioni:
- non si devono prescrivere antibiotici per prevenire le complicanze batteriche del raffreddore negli adulti e nei bambini;
- negli adulti il ​​trattamento antibiotico è accompagnato da un aumento del numero di NLA;
- Il beneficio dell'uso di antibiotici è stato dimostrato nella rinite acuta purulenta e sierosa, ma il loro uso routinario non dovrebbe essere raccomandato, poiché la stragrande maggioranza dei pazienti guarisce senza antibiotici.

Pertanto, nelle infezioni virali del tratto respiratorio superiore, gli antibiotici non dovrebbero essere prescritti per prevenire complicanze batteriche.

La febbre reumatica acuta (ARF, o reumatismi) è una complicanza post-infettiva della tonsillite (tonsillite) o della faringite causata dallo streptococco β-emolitico di gruppo A (GABHS), sotto forma di malattia sistemica malattia infiammatoria tessuto connettivo con localizzazione predominante nel sistema cardiovascolare (cardite), nelle articolazioni (poliartrite migrante), nel cervello (corea) e nella pelle (eritema anulare, noduli reumatici), che si sviluppa in soggetti predisposti, principalmente giovani (7-15 anni), in connessione con lo sviluppo di una risposta autoimmune del corpo agli antigeni streptococcici e reattività crociata con autoantigeni simili dei tessuti umani colpiti (il fenomeno del mimetismo molecolare). La prevenzione primaria dell'ARF si riduce alla diagnosi tempestiva e al trattamento adeguato dell'infezione attiva da GABHS della faringe (tonsillite, faringite). Il termine "tonsillite", che spesso si riferisce all'infiammazione delle tonsille palatine, significa "compressione, soffocamento", quindi è meglio usare invece il termine "tonsillite" o anche "tonsillofaringite", poiché spesso la tonsillite fa parte di una faringite generalizzata, e la differenza clinica tra questi fuzzy con due concetti.

Gli obiettivi della prevenzione primaria dell’ARF sono: 1) interrompere la diffusione dell’infezione da GABHS e 2) prevenire la progressione dell’infezione da GABHS nell’ARF. Nel 1954 esperti Organizzazione Mondiale(OMS) hanno concluso che la prevenzione primaria dell’ARF trattando l’infezione preesistente da GABHS con antibiotici è il metodo più efficiente ed efficace per prevenire la cardiopatia reumatica. Tuttavia, 30 anni dopo, sono state avanzate proposte per basare l’approccio basato sulla popolazione alla prevenzione dell’ARF e delle malattie cardiache reumatiche sulla prevenzione secondaria piuttosto che primaria dell’ARF, principalmente a causa delle risorse limitate nei paesi in via di sviluppo.

Recentemente nella letteratura scientifica si è fatto largo uso del termine DALY (Disability-Adjusted Life Years), che si riferisce agli anni di vita persi a causa della disabilità. Secondo i calcoli, la prevenzione secondaria della ARF costa 142 dollari USA per 1 DALY acquisito e 5520 dollari USA per 1 morte evitata (in prezzi alla fine del secolo scorso). Al contrario, la prevenzione primaria dell’ARF è più di 7 volte più costosa: 1.049 dollari per 1 DALY acquistato e 40.920 dollari per 1 decesso evitato.

Difficoltà significative sono presentate anche dalla selezione dei pazienti per i quali è appropriata la prevenzione primaria dell’ARF. Gli agenti causali della tonsillofaringite possono essere virus (nella maggior parte dei casi) e batteri (GABHS, altri streptococchi, arcanobatteri, Neisseria, corinebatteri, ecc.) E il GABHS rappresenta il 15-30% di tutti i casi della malattia. Sfortunatamente, la tonsillofaringite è causata da S.pyogenes, non può essere diagnosticata sulla base di segni clinici o di laboratorio, o di una combinazione di entrambi. La diagnosi è confermata dalla coltura di un tampone orofaringeo o da un test rapido. Allo stesso tempo, l'isolamento della BHSA durante uno studio colturale non consente di distinguere una vera infezione da uno stato di portatore.

In tempi diversi sono state proposte diverse regole per la previsione clinica dell'infezione da GABHS, le più famose delle quali sono le regole dell'OMS e i criteri Tsentor. Le regole dell'OMS sono progettate per i bambini di età compresa< 5 лет и включают в себя наличие экссудата на слизистой глотки в сочетании с увеличенными и болезненными передними шейными лимфатическими узлами . Комбинация этих двух признаков, по некоторым данным, обладает высокой специфичностью (93,9 %), но встречается редко и характеризуется низкой чувствительностью (12,1 %) . Иными словами, назначение антибиотиков только больным, соответствующим правилам ВОЗ, позволяет значительно сократить число случаев неразумного использования антибиотиков, однако оставляет без антибиотиков очень многих пациентов, у которых заболевание в действительности вызвано БГСА.

Nel prevedere la tonsillofaringite causata da GABHS, i seguenti segni clinici (criteri Centro) si sono rivelati i più affidabili: presenza di essudato sulle tonsille, dolorabilità dei linfonodi cervicali anteriori, assenza di tosse e storia di febbre questa malattia. Il valore predittivo di questi segni di una determinata malattia dipende dalla prevalenza dell’infezione da GABHS nella popolazione. In numerosi studi condotti su pazienti adulti affetti da tonsillofaringite, è stato dimostrato che se vengono identificati 3 o 4 criteri Zentor, la probabilità che la malattia sia effettivamente causata da GABHS è del 40-60% e, in caso di risultati negativi dell'esame, la probabilità di l'eziologia non streptococcica è di circa l'80%.

L'efficacia degli antibiotici per la prevenzione primaria dell'ARF è stata valutata in una meta-analisi di 77 RCT e quasi-RCT in pazienti con faringite. La ricerca degli studi pubblicati idonei per l'analisi è stata effettuata fino al 2003 compreso. RCT selezionati includevano pazienti senza storia di ARF e confrontavano gli antibiotici con placebo o nessun trattamento. Una condizione auspicabile, ma non obbligatoria per l'inclusione dei pazienti era la conferma dell'infezione da GABHS mediante coltura o determinazione degli antigeni streptococcici.

L'analisi finale ha incluso 10 RCT eseguiti in ambiente ospedaliero. Sono stati analizzati un totale di 7.665 pazienti, di cui 3.996 hanno ricevuto antibiotici e 3.669 hanno ricevuto placebo o nessun trattamento specifico. Otto dei 10 RCT sono stati eseguiti negli ospedali militari statunitensi tra il 1950 e il 1957, tutti i pazienti erano maschi di età ≥ 17 anni, 1 RCT includeva bambini di età compresa tra 3 e 16 anni, un altro 1 RCT includeva bambini e adulti. Gli autori hanno notato una tendenza ad includere pazienti con tonsillite GABHS (presenza di essudato sulle tonsille o sulla mucosa faringea). I pazienti del gruppo di controllo in 3 studi randomizzati hanno ricevuto placebo, negli altri - terapia sintomatica o non ha ricevuto alcun trattamento. La qualità metodologica di tutti gli RCT inclusi è stata valutata scarsa dagli autori della meta-analisi.

È stato riscontrato che l'ABT nei pazienti con faringite riduceva il rischio di ARF di circa 3 volte e il trattamento con penicillina di 5 volte (Fig. 7). In conformità con le raccomandazioni degli esperti dell'OMS, gli antibiotici β-lattamici vengono utilizzati per la prevenzione primaria dell'ARF e il trattamento della tonsillofaringite da GABHS, mentre i macrolidi (eritromicina) vengono utilizzati per l'allergia alla penicillina (Tabella 1).

Si ha l'impressione che le raccomandazioni sopra riportate non riflettano pienamente lo stato attuale del problema sia per quanto riguarda i farmaci di prima scelta che per la durata della terapia. L'efficacia batteriologica di cicli di 10 giorni di terapia antibiotica con cefalosporine orali per la tonsillofaringite da GABHS nei bambini ha superato la terapia antibiotica con penicilline orali negli ultimi tre decenni (Fig. 8). La superiorità delle cefalosporine non sembra essere dovuta ad un aumento della resistenza S.pyogenes alle penicilline (i GABHS mantengono una sensibilità quasi del 100%), ma una maggiore resistenza alle β-lattamasi, che sono prodotte dai batteri che colonizzano l'orofaringe, sebbene non abbiano alcun ruolo nell'insorgenza della tonsillofaringite. I dati sull’efficacia batteriologica sono confermati anche dalla maggiore efficacia clinica dei cicli di 10 giorni di ABT con cefalosporine orali (Fig. 9), sebbene analizzando solo studi di alta qualità (6 RCT in doppio cieco, per un totale di 1432 pazienti), Non sono state rilevate differenze statisticamente significative nell'efficacia clinica tra il trattamento con penicilline e quello con cefalosporine.

Resta aperta la questione della durata ottimale dell’ABT. L’efficacia batteriologica dei cicli brevi (4-5 giorni) di trattamento con penicilline era inferiore a quella dei cicli tradizionali (10 giorni) di terapia con la stessa classe di antibiotici, mentre l’efficacia dei cicli brevi e tradizionali di trattamento con macrolidi (eccetto per l’azitromicina) era comparabile (Fig. 10). Brevi cicli di trattamento con cefalosporine erano superiori in efficacia batteriologica ai cicli tradizionali di terapia con penicillina. Sfortunatamente, non è possibile confrontare la frequenza di eradicazione del GABHS quando si utilizzano cicli brevi e tradizionali di trattamento con cefalosporine.

Pertanto, la prevenzione primaria dell’ARF attraverso la tonsillofaringite ABT sembra essere dispendiosa in termini di risorse e costosa dal punto di vista economico. È giustificato in caso di tonsillofaringite GABHS accertata. Per identificare i pazienti con un'eziologia presumibilmente streptococcica della malattia, è consigliabile utilizzare i criteri di Tsentor (presenza di essudato sulle tonsille, dolorabilità dei linfonodi cervicali anteriori, assenza di tosse e storia di febbre). L'uso degli antibiotici è giustificato quando vengono riscontrati 3 o più criteri. I farmaci di scelta sono gli antibiotici β-lattamici (preferibilmente cefalosporine) e, in caso di allergia ai β-lattamici, i macrolidi. Quando si utilizzano penicilline, la durata della terapia dovrebbe essere di 10 giorni. Durata ottimale il trattamento con cefalosporine e macrolidi non è stato chiaramente stabilito. Quando si prescrivono le cefalosporine, è meglio continuare ad aderire ai corsi di 10 giorni (fino ai dati su efficienza comparativa cicli di terapia brevi e tradizionali). I macrolidi sembrano essere somministrati in cicli brevi (4-5 giorni).

Un'alternativa alla prescrizione urgente (urgente) di antibiotici in pazienti con sospetta tonsillofaringite da GABHS può essere il loro uso ritardato (ritardato). Il concetto di prescrizione ritardata di antibiotici (noto anche come prescrizione al bisogno) è diventato una sorta di risposta all’uso diffuso di questi farmaci (nonostante il modesto beneficio) nelle infezioni del tratto respiratorio superiore. Consiste nel prescrivere un antibiotico (o nel rilasciare una ricetta per il suo acquisto), che non verrà utilizzato dai pazienti immediatamente, ma solo se i sintomi della malattia non migliorano durante il trattamento senza antibiotici. Il periodo di attesa per l'effetto senza antibiotici vari studi variava da meno di 3 a 7 giorni. Una variante di questo concetto potrebbe essere che i medici prescrivano antibiotici solo ai pazienti che li richiedono o che, secondo i medici, vorrebbero assumerli, anche se i medici stessi non vedono l'urgenza della loro prescrizione.

Ritardare la prescrizione degli antibiotici ne riduce l’uso da parte dei pazienti e riduce il numero di visite successive dai medici. Vantaggi evidenti la prescrizione ritardata di antibiotici riguarda: 1) l'educazione dei pazienti e il loro inserimento nel processo decisionale; 2) ridurre il costo del trattamento; 3) sigla NLA; 4) prevenzione dell'insorgenza di resistenze durante il trattamento. Non tutti i medici di base, però, approvano la prescrizione ritardata degli antibiotici. Tra le obiezioni ragionevoli possiamo citare la paura di “mancare” (non riconoscere in tempo) grave malattia, il timore di problemi medico-legali, reazioni negative e accuse di incompetenza da parte dei pazienti, nonché il fatto che la riduzione della resistenza agli antibiotici è importante per i medici e per la società nel suo complesso, ma interessa poco al singolo paziente. Infine, l’efficacia della somministrazione ritardata di antibiotici nei pazienti con sospetta tonsillofaringite da GABHS in termini di prevenzione primaria dell’ARF non è stata ancora adeguatamente studiata.

La prevenzione delle complicanze infettive dopo lesioni, installazione di dispositivi, interventi diagnostici o terapeutici invasivi può essere considerata sugli esempi di prevenzione: 1) meningite in pazienti con fratture della base del cranio; 2) complicazioni prima dell'installazione di dispositivi intrauterini; 3) infezioni nell'area dell'intervento chirurgico (SSI); 4) endocardite infettiva(CIOÈ).

Un argomento a favore della prevenzione della meningite nei pazienti con fratture della base cranica è l’aumento del rischio di infezione delle meningi da parte di batteri provenienti dai seni paranasali, dal rinofaringe e dall’orecchio medio. Il rischio di meningite aumenta con le perdite liquido cerebrospinale. Una revisione sistematica degli studi sull'uso degli antibiotici per la prevenzione della meningite in pazienti con fratture della base cranica (ricerca di dati fino a settembre 2005) ha analizzato i risultati di 5 RCT e 17 studi clinici non randomizzati (CT) confrontando ABP con placebo o nessun intervento. Gli autori non hanno evidenziato differenze tra i gruppi confrontati in termini di impatto sull'incidenza della meningite, mortalità complessiva e mortalità per meningite, necessità di intervento chirurgico nei pazienti con perdita di liquido cerebrospinale.

Gli antibiotici profilattici (200 mg di doxiciclina o 500 mg di azitromicina) prima dell'inserimento dei dispositivi intrauterini sono stati confrontati con placebo o senza intervento. Nel gruppo ABP è stata riscontrata una diminuzione statisticamente significativa delle visite mediche non programmate (RR 0,82; IC 95% 0,70-0,98) (Fig. 11). Tuttavia, l’ABP non ha influenzato l’incidenza delle infezioni pelviche o la probabilità di rimozione dei dispositivi intrauterini entro 90 giorni dal loro inserimento.

L'uso profilattico degli antimicrobici in chirurgia è inteso come la loro somministrazione a persone senza segni clinici e di laboratorio di infezione per prevenirne lo sviluppo, nonché in presenza di segni di contaminazione microbica, quando il metodo di trattamento primario è la chirurgia. Lo scopo di tale utilizzo è prevenire l'infezione causata da microrganismi esogeni o prevenire l'esacerbazione, la recidiva o la generalizzazione di un'infezione latente.

La quantità di contaminazione batterica del campo chirurgico è probabilmente il fattore più importante che porta alla comparsa di SSI. Le operazioni chirurgiche (e, di conseguenza, le ferite) sono divise in pulite, condizionatamente pulite, contaminate (contaminate) e sporche (infette). Con ferite pulite, il rischio di suppurazione postoperatoria non supera il 5%, con ferite condizionatamente pulite - 7-10%, con ferite contaminate - 12-20% e con ferite sporche - oltre il 20%. Le operazioni pianificate con un campo operatorio sterile sono classificate come pulite, in altri casi (operazioni sull'orofaringe, tratto digestivo, organi genitali femminili, ecc.) - per operazioni condizionatamente pulite.

Un BPA adeguato non può sostituire un’assistenza di qualità ai pazienti, che include un livello elevato attrezzature operative necessaria preparazione preoperatoria del paziente e della sala operatoria, cura qualificata della ferita nel periodo postoperatorio, misure di controllo delle infezioni in ospedale.

È impossibile evitare la contaminazione microbica della ferita chirurgica anche con la perfetta osservanza delle regole di asepsi e antisepsi. Al termine dell'operazione, l'80-90% delle ferite è contaminato da microrganismi, principalmente stafilococchi. La regola principale dell'ABP è quella di creare adeguate concentrazioni plasmatiche dell'antibiotico appropriato immediatamente prima dell'operazione, durante l'operazione e qualche tempo dopo, cioè esattamente quando si verifica la massima contaminazione del campo chirurgico. Salvo rare eccezioni, l'ABP è indicato nei casi in cui l'incidenza prevista di complicanze infettive postoperatorie senza l'uso di antimicrobici supera il 5%. L'ABP può anche essere prescritto per interventi "puliti" sul sistema cardiovascolare (chirurgia a cuore aperto, bypass aortocoronarico), quando qualsiasi complicanza infettiva è irta di gravi conseguenze, quando si installa corpi stranieri(impianto di un'articolazione dell'anca artificiale), operazioni di trapianto di organi e tessuti e in numerose altre situazioni.

L'ABP dovrebbe iniziare 30-45 minuti prima della violazione dell'integrità del tegumento del corpo (incisione cutanea). Spesso questo è il momento dell'induzione dell'anestesia. Troppo presto (più di 2 ore prima dell'incisione) o troppo tardi (2-8 ore dopo l'incisione) l'introduzione di un antibiotico è accompagnata da un aumento significativo del rischio di SSI (3-10 volte). Il farmaco viene somministrato per intero dose terapeutica. La necessità di dosi ripetute dell'antibiotico (solitamente una o due) dipende dalla durata dell'intervento e dalla farmacocinetica del farmaco. L'introduzione di una seconda dose durante l'intervento chirurgico è necessaria solo per interventi di durata superiore a 3 ore (o se la durata dell'intervento è pari al doppio dell'emivita (T 1/2) dell'antibiotico), nonché nei casi di infezione massiva perdita di sangue (più di 1500 ml) ed emodiluizione intraoperatoria pari o superiore a 15 ml/kg. L'introduzione di antibiotici per più di 24 ore dopo l'intervento non è giustificata.

Per l'ABP in chirurgia, le più accettabili in termini di efficacia clinica, fattibilità economica e sicurezza sono le cefalosporine di 1a (cefazolina) e 2a generazione (cefuroxima) e le penicilline protette con inibitori (amoxicillina/clavulanato). Raccomandazioni dettagliate sull’uso degli antibiotici a scopo profilattico in chirurgia sono contenute nelle relative linee guida.

La base dell'ABP IE è la prevenzione della batteriemia transitoria associata a interventi e manipolazioni mediche. I motivi teorici per l'utilizzo degli antibiotici per prevenire l'EI erano i seguenti: 1) la batteriemia porta all'EI in pazienti con anomalie della valvola cardiaca; 2) dopo interventi invasivi, molti pazienti sviluppano batteriemia; 3) negli studi sugli animali, l'uso di antibiotici prima della carica batterica riduce significativamente il rischio di EI. Ma fino a che punto questi fatti si applicano agli esseri umani? in vivo, rimane poco chiaro. Inoltre, l’EI si sviluppa spesso in pazienti con valvole cardiache normali (fino al 47% in un recente studio condotto in Francia) e questi soggetti di solito non diventano target per l’ABP.

Lo spazzolino e la masticazione quotidiana causano una batteriemia streptococcica transitoria che, nel complesso, è migliaia e milioni di volte maggiore in un anno di quella dovuta all'estrazione di un singolo dente. Tuttavia non è mai stata dimostrata l’esistenza di una relazione diretta tra spazzolamento e masticazione da un lato e la comparsa dell’EI dall’altro. Inoltre: l'entità della batteriemia in questi casi è 2-4 volte inferiore valore di soglia per la comparsa di EI negli animali. Inoltre, non vi è alcuna prova che la durata della batteriemia sia correlata al rischio di EI.

La frequenza, la gravità e la durata della batteriemia variano significativamente con i diversi interventi, quindi è molto difficile valutare il rischio di EI. Non è chiaro quale dei fattori elencati sia maggiormente responsabile della comparsa dell’EI. Non si può escludere che l'ABP prima degli interventi invasivi sia piuttosto un omaggio alla tradizione e che l'igiene orale e cutanea sia probabilmente più significativa per la prevenzione dell'EI.

Nonostante la mancanza di prove dirette di beneficio dell’ABP nell’EI, la maggior parte degli esperti raccomanda l’uso profilattico di antibiotici in pazienti ad alto e (raramente) rischio moderato durante interventi associati a un rischio significativo di batteriemia. I fattori di rischio più significativi per l'EI comprendono anomalie strutturali del cuore associate a flusso sanguigno turbolento o danni alla superficie endocardica: valvole cardiache protesiche, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, prolasso della valvola mitrale con rigurgito valvolare o ispessimento dei lembi valvolari, acquisiti o Stenosi aortica congenita, difetti cardiaci congeniti "blu", subiti in passato IE.

Dopo aver identificato la presenza e la gravità dei fattori di rischio per EI in un particolare paziente, viene valutata la probabilità di batteriemia significativa durante l'intervento pianificato. Nonostante l’abbondanza di studi dedicati allo studio della batteriemia dopo vari interventi diagnostici e terapeutici, l’interpretazione dei loro risultati è difficile. La ragione principale delle difficoltà risiede nelle significative differenze metodologiche tra gli studi, vale a dire:
- al momento del prelievo di sangue per la coltura (da 1 a 20 minuti dopo la fine dell'intervento);
- nell'interpretazione del potenziale significato dei microrganismi isolati (ad esempio, nell'inclusione o esclusione di stafilococchi o anaerobi coagulasi negativi);
- nel determinare una batteriemia significativa (tenendo conto del tipo di microrganismo, della sua quantità e del tempo del prelievo di sangue dopo la fine della procedura);
- nelle metodiche di emocoltura;
- nell'incapacità di standardizzare alcuni interventi o condizioni (ad esempio la masticazione).

Nel gruppo di intervento rischio maggiore La batteriemia comprende:
- la maggior parte delle manipolazioni in odontoiatria, in primo luogo eventuali interventi invasivi o manipolazioni sulle gengive;
- tonsillectomia;
- dilatazione delle stenosi dell'esofago;
— scleroterapia delle vene varicose;
- numerosi interventi sugli organi del sistema genito-urinario (compresa la biopsia transrettale della prostata);
- la maggior parte degli interventi chirurgici aperti che interessano la mucosa delle vie respiratorie, dell'intestino, del tratto genito-urinario.

In studi sperimentali è stato più volte confermato che l'uso di antibiotici prima della comparsa della batteriemia indotta previene lo sviluppo di EI sulle valvole cardiache danneggiate. Tuttavia, non vi sono prove sufficienti in medicina clinica sull’utilità dell’ABP. Da un lato, pochi pazienti ad alto rischio assumono antibiotici profilattici quando indicato, rendendo difficile dimostrare l’efficacia degli antibiotici. D’altro canto, anche gli studi che sono riusciti a dimostrare i benefici dell’ABP sono viziati. Sebbene nella letteratura disponibile fino ad oggi non vi siano prove conclusive del beneficio dell’ABP, nessuno degli studi condotti era sufficientemente potente da rivelare anche una differenza del 20% tra i gruppi confrontati.

L'efficacia dell'ABP non è mai stata confermata negli studi randomizzati ed è stata testata solo in studi caso-controllo. In uno studio di 2 anni condotto su 275 pazienti nei Paesi Bassi, la maggior parte dei casi di EI sono risultati dovuti a batteriemia accidentale piuttosto che a procedure invasive. Anche se efficace al 100%, l’ABP può prevenire solo pochi casi di EI all’anno. In uno studio condotto in Francia, anche gli interventi dentistici non sono stati associati ad un aumento del rischio di EI. Nonostante un’associazione indipendente tra desquamazione ed EI causata da streptococchi orali, l’efficacia protettiva dell’ABP non era significativa. In un altro studio condotto in 54 ospedali negli Stati Uniti, un intervento dentale nei 3 mesi precedenti. si è verificato con la stessa frequenza sia nei pazienti con EI che nei pazienti del gruppo di controllo.

In cui risultati negativi Gli studi di cui sopra non indicano affatto l'inefficienza dell'ABP in quanto tale. Calcoli matematici mostrano che il rischio di EI dovuto ad interventi odontoiatrici è di 1 su 46.000 e si riduce a 1 su 150.000 nei pazienti trattati con antibiotici profilattici. In altre parole, sarà necessario un numero enorme di dosi profilattiche di antibiotici per prevenire un numero limitato di casi di EI. Un gran numero di malattie cardiache che predispongono all'EI, l'abbondanza di procedure invasive accompagnate da batteriemia transitoria, la necessità di includere un numero enorme di pazienti in studi randomizzati per dimostrare l'efficacia dell'ABP (più di 6000 persone in ciascuno dei gruppi ) rendono impossibile condurre tali studi. Inoltre, organizzare un RCT che verifichi un’ipotesi contraria alla pratica comune solleverebbe questioni etiche e legali.

Il suggerimento di limitare le indicazioni per l'EI ABP solo a quei pazienti che sono in grado di trarne il massimo beneficio è stato avanzato per la prima volta nel 2002 nelle linee guida ufficiali francesi. I principali argomenti a favore della riduzione delle indicazioni per l'ABP erano i seguenti: 1) si presume un ruolo significativo della batteriemia quotidiana nell'insorgenza dell'EI; 2) per prevenire un caso di EI è necessaria l'introduzione di un numero enorme di dosi di antibiotici; 3) mancanza di prove scientifiche per identificare le manipolazioni in cui dovrebbe essere eseguito l'ABP. Le indicazioni per l'ABP negli ultimi 2 anni sono state ulteriormente ridotte (Tabella 2).

La profilassi antibiotica è indicata per interventi ad alto rischio di batteriemia e generalmente non è raccomandata se il rischio di batteriemia è basso. La scelta dei mezzi per l’ABP è influenzata da:

Nella maggior parte dei casi, l’amoxicillina è il farmaco di scelta. Questo farmaco economico presenta un'elevata attività contro gli streptococchi, ha un'elevata biodisponibilità ed è ben tollerato. Se l'amoxicillina orale non è disponibile, si raccomanda l'ampicillina per via endovenosa (IV). Raccomandazioni dettagliate sulla scelta e sul dosaggio degli antibiotici sono contenute nelle relative linee guida.

L'efficacia dell'ABP sarà tanto maggiore quanto maggiore sarà la concentrazione del farmaco nel sangue al momento dell'inizio della manipolazione. È ora di raggiungere concentrazione massima antibiotico nel sangue dipende dalla via di somministrazione. Pertanto, si consiglia di assumere un antibiotico entro 1 ora prima della procedura. Gli antibiotici iniettabili vengono somministrati 30 minuti prima dell'inizio dell'intervento.

Di per sé, l’uso anche di una singola dose di antibiotico è tutt’altro che innocuo. Tra gli effetti collaterali dell'ALD merita menzione l'anafilassi, con rischio di morte reazioni anafilattiche può raggiungere 15-25 casi per 1 milione di persone. Secondo altri dati, l'anafilassi si registra in 4-10 casi su 100.000 dosi di pazienti con amoxicillina orale e in 15-20 casi su 100.000 dosi di pazienti con ampicillina per via endovenosa. Altri eventi avversi da farmaci, principalmente eruzioni cutanee, sono circa 10 volte più comuni. Al raro effetti collaterali include la colite associata a Clostridium difficile, che può svilupparsi anche con un singolo utilizzo di un antibiotico.

L’effetto di cicli brevi di ABP IE sulla comparsa di resistenza agli antibiotici rimane poco chiaro. Sebbene l’associazione tra uso di antibiotici e diffusione della resistenza agli antibiotici sembri logica, non è stata ancora dimostrata in modo convincente negli studi sulla popolazione.

L'uso degli antibiotici secondo le indicazioni epidemiche nelle zoonosi (peste, antrace) continua durante l'esposizione o l'insorgenza della malattia. Il farmaco di scelta è la doxiciclina (100 mg per via orale due volte al giorno) o un fluorochinolone (solitamente ciprofloxacina 500 mg per via orale due volte al giorno). Nei casi di bioterrorismo, questi farmaci vengono assunti per una settimana (peste), 2 settimane (tularemia) o 60 giorni (antrace). In quest'ultimo caso, la durata del BPA si basa sulla durata più lunga periodo di incubazione quando si inalano spore di un microrganismo attraverso i passaggi nasali.

La profilassi post-esposizione prevede l'uso di antibiotici: 1) per morsi di mammiferi; 2) vittime di violenza sessuale; 3) a contatto con pazienti affetti da pertosse, meningite, ecc.

La maggior parte delle infezioni da morso dei mammiferi sono polimicrobiche, compresi gli anaerobi. Quando si mordono i cani, tra i probabili agenti patogeni dovrebbero essere menzionati Pasteurella canis, P. multocida, Staphylococcus aureus, altri stafilococchi e streptococchi, neisseria, difteroidi e anaerobi, con morsi di gatto - in particolare P. multocida; S. aureus, altri stafilococchi e streptococchi, neisseria, difteroidi e anaerobi sono meno comuni. Per i morsi umani (2-3% di tutti i morsi dei mammiferi, il terzo più comune dopo i morsi di cane e gatto), l'elenco dei probabili agenti patogeni comprende Streptococco spp., S. aureus, Eikenella corrode, Haemophilus spp., anaerobi. La struttura delle ferite dopo i morsi è dominata da lacerazioni(31-45%) e abrasioni superficiali (30-43%), un po' meno spesso - ferite da taglio (13-34%).

In caso di ferite complicate dopo morsi di mammiferi (cioè che colpiscono strutture profonde: ossa, articolazioni, tendini, ecc.), a tutti i pazienti viene immediatamente prescritta una terapia antibiotica. Nelle ferite non complicate l'ABP è giustificato a livello speculativo, poiché il tasso di infezione previsto dopo il morso può raggiungere il 50%. I tassi di infezione sono influenzati dalla localizzazione della ferita ( arti superiori> viso), apporto di sangue (superficie anteriore della parte inferiore della gamba >> viso), la presenza di malattie concomitanti (diabete mellito > no diabete), nonché il tipo di mammifero che ha morso la vittima (uomo > gatti >> cani) .

La Cochrane Review ha analizzato i risultati di 8 studi randomizzati (totale 674 pazienti). I dati ottenuti non ci permettono di parlare della superiorità dell’ABP rispetto al placebo nei morsi dei mammiferi, sebbene l’efficacia dell’ABP sia stata dimostrata nei morsi umani (in 1 RCT), così come nei morsi alla mano dei mammiferi (Fig. 12 ). In particolare, per prevenire 1 caso di infezione in caso di morsi sulla mano da parte di mammiferi, l'ABP dovrebbe essere eseguito su 4 persone. D’altra parte, gli autori della revisione sistematica hanno suggerito che l’ABP post-esposizione non riduce l’incidenza delle infezioni dopo morsi di cane e gatto, ma non è stato possibile trarre una conclusione definitiva a causa del numero limitato di pazienti negli studi randomizzati. Il tipo di ferita (lacerazione, puntura) non ha influenzato l'efficacia della profilassi post-esposizione.

Va notato che gli RCT analizzati sono stati testati vari antibiotici: penicillina, oxacillina, dicloxacillina, cotrimossazolo, eritromicina, cefalexina, cefazolina, cefaclor. Tale diversità potrebbe influenzare negativamente i risultati dell’analisi.

Al momento, il BPA post-esposizione è generalmente raccomandato:
- pazienti ad alto rischio con morsi di animali (danni alle braccia, alle gambe, al viso; ferite da taglio (particolarmente caratteristiche dei morsi di gatto); necessità di trattamento chirurgico della ferita; ferite che coinvolgono articolazioni, tendini, legamenti; sospette fratture);
- con ferite suturate;

Gli antibiotici solitamente non sono necessari se sono trascorsi più di 2 giorni dal morso e non vi sono segni di infezione locale o sistemica.

Nonostante i dati limitati sull’efficacia dell’ABP in generale e dei singoli antibiotici in particolare, tutte le vittime di morsi umani e alcuni pazienti che sono stati morsi da cani o gatti (soprattutto quelli che sono stati morsi alle mani) saranno candidati all’ABP. È probabile che la maggior parte dei medici scelga di prescrivere antibiotici anche per i morsi di gatto, poiché l’incidenza delle infezioni in questi casi è maggiore rispetto a quella dei morsi di cane, e un piccolo studio randomizzato sui morsi di gatto (12 persone) ha mostrato differenze nei tassi di infezione tra soggetti trattati e non trattati. pazienti trattati con antibiotici hanno quasi raggiunto la significatività statistica (p< 0,06) .

La maggior parte degli esperti raccomanda l’amoxicillina/clavulanato come farmaco di scelta. In un RCT piuttosto vecchio, l'efficacia di questo farmaco è stata confrontata con la penicillina (± dicloxacillina). Non sono state riscontrate differenze nell’efficacia clinica, ma la tollerabilità di amoxicillina/clavulanato è risultata peggiore in modo statisticamente significativo.

Nei pazienti con ipersensibilità alla penicillina, si suggerisce di utilizzare cefotaxime o ceftriaxone (per morsi di cane e gatto) o clindamicina in combinazione con co-trimossazolo (per morsi umani). In tutta onestà, va notato che la scelta dei farmaci per l'intolleranza alla penicillina non si limita agli antibiotici di cui sopra.

Le infezioni più comuni nelle vittime di violenza sessuale sono la tricomoniasi, la vaginosi batterica, la gonorrea e la clamidia. Tuttavia, sono tutte comuni tra le donne sessualmente attive e la scoperta di queste infezioni dopo lo stupro non indica necessariamente una relazione causale tra loro.

La profilassi post-esposizione per le vittime di violenza sessuale si compone di 3 componenti:
- vaccinazione contro l'epatite B (senza introduzione di immunoglobuline contro l'epatite B), che viene eseguita immediatamente (se il paziente non è stato precedentemente vaccinato) e vengono somministrate dosi ripetute del vaccino 1-2 e 4-6 mesi. più tardi dopo l'introduzione della 1a dose;
- ABP empirico di tricomoniasi, gonorrea, clamidia e vaginosi batterica;
- contraccezione d'emergenza (con la minaccia di gravidanza).

Per ragioni etiche, condurre studi randomizzati per determinare l'efficacia della profilassi post-esposizione è difficilmente possibile, pertanto i regimi ABP raccomandati per le vittime di violenza sessuale sono il prodotto di un accordo generale di esperti (consenso). In particolare, le ultime linee guida dei Centri statunitensi per il controllo delle malattie (CDC) suggeriscono di utilizzare il seguente regime ABP: ceftriaxone 125 mg per via intramuscolare (IM) una volta + metronidazolo 2 g per via orale una volta + azitromicina 1 g per via orale una volta o doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte al giorno per 7 giorni.

L’efficacia dei regimi ABP proposti nella prevenzione delle infezioni non è stata studiata. Va ricordato la possibilità della comparsa di NLA, principalmente dal tratto gastrointestinale. Uso consentito antiemetici. Durante il primo e, se necessario, i successivi esami, il paziente deve essere informato di: 1) i sintomi delle malattie sessualmente trasmissibili, la necessità di un esame urgente se si verificano e 2) la necessità di astenersi da rapporti sessuali fino al momento dell'esame ambulatoriale. queste malattie è completata.

L'ABP a contatto con pazienti affetti da pertosse e meningite è più efficace se iniziato entro il primo giorno dopo il contatto ravvicinato. È noto che l’immunità alla pertosse diminuisce 5-10 anni dopo l’ultima dose di vaccino. La profilassi post-esposizione (dopo il contatto con un paziente con pertosse) è indicata per i contatti asintomatici (se non sono trascorsi più di 21 giorni dall'insorgenza della tosse in un paziente con pertosse) - a domicilio e in gruppi chiusi, nonché donne nel 3° trimestre di gravidanza e bambini di età inferiore a 12 mesi Il farmaco di scelta è l’azitromicina, che viene prescritta:
- bambini di età inferiore a 6 mesi. - 10 mg/kg/giorno per 5 giorni;
- bambini di 6 mesi. e oltre - 10 mg / kg (massimo 500 mg) il 1o giorno, quindi - 5 mg / kg (massimo 250 mg) dal 2o al 5o giorno;
- adulti - 500 mg il 1° giorno, quindi - 250 mg dal 2° al 5° giorno.

Efficacia degli antibiotici nell'eradicazione Neisseria meningitidis dal rinofaringe in portatori sani è stata ripetutamente confermata in studi controllati con placebo. Allo stesso tempo, il beneficio derivante dall’uso degli antibiotici è persistito 1-2 settimane dopo (Fig. 13, 14), e con l’uso della rifampicina, anche 4 settimane dopo il completamento dell’intervento. Pertanto, quando si entra in contatto con una meningite malata causata da N.meningitidis, si consiglia l'ABP. Il gruppo ad alto rischio comprende le persone che sono state a stretto contatto con il paziente per almeno 4 ore durante la settimana precedente l'insorgenza della malattia (contatti domestici, asili), nonché coloro che sono stati in contatto con la saliva del paziente . Si raccomanda una dose singola di un fluorochinolone (p. es., ciprofloxacina 500 mg per via orale) o un farmaco antinfiammatorio con rifampicina 600 mg per via orale due volte/die per 2 giorni. Raccomandazioni per l'ABP della meningite causata da Haemophilus influenzae, tipo B e una serie di altre infezioni sono incluse anche nelle guide menzionate.

Un altro ambito di utilizzo profilattico degli antibiotici è la prevenzione delle infezioni nosocomiali nei pazienti ospedalizzati. Ad esempio, la polmonite nosocomiale (NP) si sviluppa nello 0,5-1,0% dei pazienti ospedalizzati ed è l’infezione associata all’assistenza sanitaria più comune che può portare alla morte del paziente. Se si verifica NP, la durata della degenza del paziente in ospedale aumenta di 7-9 giorni. La NP che si è sviluppata in pazienti sottoposti a ventilazione polmonare artificiale (ALV) è stata chiamata polmonite associata al ventilatore (VAP). La mortalità nella VAP è del 24-50% e raggiunge il 76% nelle infezioni causate da agenti patogeni multiresistenti. La VAP rappresenta fino al 25% di tutte le infezioni nelle unità di terapia intensiva e terapia intensiva(ORITO). Il rischio di malattia VAP è massimo nelle prime fasi della degenza del paziente in terapia intensiva ed è pari al 3% al giorno per i primi 5 giorni di ventilazione meccanica, quindi al 2% al giorno per i successivi 5 giorni e infine all'1% al giorno .

Una delle opzioni per la prevenzione della NP, e in particolare della VAP, con l'aiuto di agenti antimicrobiciè la decontaminazione selettiva del tratto digestivo (SDBT), che consiste nell'uso di antibiotici sistemici, da soli o in combinazione con antibiotici topici non assorbibili. I dati medici basati sull’evidenza sull’efficacia dell’SDPT nella prevenzione delle infezioni respiratorie nosocomiali e nella riduzione della mortalità sono mostrati in Fig. 15.

Il miglior metodo di SDPT è l’uso combinato di antibiotici sistemici e agenti antibatterici topici non assorbibili. La profilassi con i soli antibiotici non assorbibili è associata a una riduzione delle infezioni respiratorie ma non della mortalità. Somministrazione sistemica di agenti antimicrobici a scopo profilattico (senza uso aggiuntivo antibiotici locali) è accompagnato da una diminuzione del rischio di VAP nei pazienti con lesioni neurologiche o ustioni sottoposti a ventilazione meccanica; un effetto positivo sulla mortalità non è stato dimostrato in modo convincente.

La modalità e la durata ottimali dell'SDPT non sono note. Nella maggior parte degli studi randomizzati, la SDBT è stata somministrata durante tutta la permanenza del paziente in terapia intensiva, con antibiotici sistemici somministrati solo per 3-4 giorni, sebbene la durata del loro utilizzo potesse cambiare durante il trattamento della sepsi. In generale, per la SDPT dovrebbe essere utilizzata una combinazione di antibiotici topici e sistemici attivi contro i bacilli Gram-negativi. La scelta del regime SDPT dovrebbe basarsi sui dati sulla sensibilità agli antibiotici della flora locale.

Nonostante singole pubblicazioni Tuttavia, non esistono prove convincenti di un impatto negativo dell’SDPT sulla comparsa e sulla diffusione della resistenza agli antibiotici. L’uso della SDPT dovrebbe essere integrato dal miglioramento delle misure di controllo delle infezioni in ospedale e dal monitoraggio prospettico delle dinamiche della sensibilità agli antibiotici dei principali agenti patogeni per l’identificazione tempestiva e l’eliminazione di possibili problemi.

Le differenze nei sistemi sanitari e nei costi delle risorse tra i paesi precludono l’uso di valutazioni costi/benefici dell’RTBS diverse da quelle eseguite in un dato reparto ospedaliero. Sebbene il costo iniziale dell’implementazione della SPRT possa essere più elevato rispetto alla cura convenzionale del paziente, l’uso della SPRT può essere economicamente vantaggioso per sopravvissuto.

Riassumendo la discussione, si può concludere che se la durata prevista della ventilazione meccanica nei pazienti ricoverati in terapia intensiva supera le 48 ore, l'SPDT dovrebbe essere utilizzato per prevenire l'insorgenza di VAP.

Esempi classici di ALD secondaria sono l’uso di antibiotici in pazienti con ARF e cistite ricorrente.

La prevenzione secondaria dell’ARF ha lo scopo di prevenire attacchi ricorrenti e la progressione della malattia nei sopravvissuti. In considerazione delle risorse limitate nei paesi in via di sviluppo, ci sono proposte per basare l’approccio basato sulla popolazione alla prevenzione dell’ARF e delle malattie cardiache reumatiche sulla prevenzione secondaria piuttosto che primaria dell’ARF. Quindi, in uno degli studi è stato dimostrato che nella prevenzione secondaria dell’ARF si spende quasi 8 volte meno denaro per acquisire 1 DALY (ovvero un anno di vita perso a causa della disabilità) e prevenire 1 decesso rispetto alla prevenzione primaria. prevenzione.

L'efficacia della penicillina per la prevenzione secondaria dell'ARF è stata esaminata in una recente meta-analisi. La ricerca di RCT idonei per la meta-analisi è stata effettuata fino a febbraio 2005 compreso. L'analisi finale ha incluso 9 RCT e quasi-RCT in pazienti con una storia di ARF (3008 pazienti) di scarsa qualità metodologica. Gli autori della meta-analisi hanno posto 3 domande principali:

1) La penicillina è superiore al controllo (placebo/no ABP)?

2) La somministrazione intramuscolare di penicillina è paragonabile all'ingestione di penicilline?

3) se la somministrazione intramuscolare di penicillina ogni 2-3 settimane sia superiore. la sua introduzione in / m con un intervallo di 4 settimane.?

Dei 3 RCT (1301 pazienti), in cui l'efficacia della profilassi secondaria dell'ARF con penicillina è stata confrontata con quella dei controlli, la penicillina è risultata superiore ai controlli solo in 1 RCT (Fig. 16). Purtroppo, a causa dell’eterogeneità dei dati, non è possibile effettuare una meta-analisi, tuttavia è improbabile che qualcuno possa mettere seriamente in dubbio l’efficacia della prevenzione secondaria dell’ARF in quanto tale.

Confrontando l'efficacia dell'ORF ABP parenterale e orale, la conclusione è stata inequivocabile: tutti e 4 gli studi randomizzati (1.098 pazienti) hanno mostrato la superiorità della somministrazione intramuscolare di penicillina.

L'efficacia della somministrazione parenterale di penicillina per la prevenzione secondaria dell'ARF a intervalli di tempo brevi (ogni 2-3 settimane) e tradizionali (ogni 4 settimane) è stata confrontata in 2 studi randomizzati: in 1 studio randomizzato (360 pazienti), penicillina IM ogni 2 settimane . rispetto all'introduzione ogni 4 settimane., in 1 studio randomizzato (249 pazienti) - penicillina / m ogni 3 settimane. e ogni 4 settimane. In entrambi gli studi, una somministrazione più frequente di penicillina è stata associata a un rischio ridotto di infezioni streptococciche alla gola e all’uso di penicillina ogni 2 settimane. — e con una riduzione statisticamente significativa delle recidive di ARF (Fig. 17).

Nonostante decenni di utilizzo della penicillina nella pratica clinica, i GABHS, gli agenti causali dell'ARF, mantengono una sensibilità del 100%. Pertanto, per la prevenzione secondaria dell'ARF, viene utilizzata la somministrazione regolare di penicillina ad azione prolungata (benzatina benzilpenicillina), disponibile in varie forme di dosaggio. L'uso di questo farmaco sotto forma di bicillina-5 ha permesso di ridurre significativamente (4-12 volte) la frequenza degli attacchi reumatici ripetuti e, di conseguenza, di aumentare l'aspettativa di vita dei pazienti con difetti reumatici cuori. Allo stesso tempo, in letteratura vi sono indicazioni che la bicillina-5 non è sufficientemente efficace in una percentuale significativa di pazienti. Attualmente, un farmaco altamente efficace e sicuro per la prevenzione secondaria dell’ARF è la benzatina benzilpenicillina alla dose di 1,2 milioni di unità (per i bambini di peso corporeo< 30 кг — 600 тыс. ЕД) внутримышечно каждые 3-4 недели . Другие пролонгированные forme di dosaggio la penicillina (in particolare la bicillina-5) non sono accettabili per la prevenzione secondaria dell'ARF, perché non soddisfano i requisiti farmacocinetici dei farmaci preventivi.

Un'alternativa alla benzatina benzilpenicillina, in conformità con le raccomandazioni del comitato di esperti dell'OMS, sono la fenossimetilpenicillina (250 mg per via orale 2 volte al giorno) e, in caso di intolleranza alle penicilline, l'eritromicina 250 mg per via orale 2 volte al giorno.

Le raccomandazioni sulla durata dell'ABP ORL sono contraddittorie. Alcuni autori stranieri propongono di effettuarla prima dei 30 anni, motivando questa raccomandazione con riferimenti alla rarità della GABHS-tonsillofaringite e dell'ARF nelle persone di età superiore ai 30 anni. Più adatte alle condizioni del nostro Paese sono le proposte di eseguire l'ABP per almeno 5 anni in persone che hanno avuto ARF senza cardite e in pazienti che hanno avuto un attacco primario o ripetuto di una malattia con danno cardiaco (soprattutto se sono presenti segni di una malattia cardiaca emergente/formata) - più di 5 anni o per tutta la vita.

Forse la raccomandazione più chiara sulla durata dell’ALD secondaria è presentata nel rapporto del comitato di esperti dell’OMS. L'ABP deve essere eseguito:
- entro 5 anni dall'ultimo episodio di ARF o fino al compimento dei 18 anni (si sceglierà un percorso più lungo);
- con cardite lieve o guarita - entro 10 anni dall'ultimo episodio di ARF o fino all'età di 25 anni (si sceglie un ciclo più lungo);

Si suggeriscono i seguenti approcci per ridurre il dolore delle iniezioni di benzatina benzilpenicillina:
- uso di aghi piccoli;
— aumento del volume del solvente;
- aggiungendo una soluzione all'1% di lidocaina o procaina (novocaina) sale di benzilpenicillina.

La cistite ricorrente è una cistite sintomatica che si verifica dopo che un precedente episodio di cistite si è risolto clinicamente, come risultato di una terapia antibiotica o (meno spesso) spontaneamente. Si verificano spesso in giovani donne sane con vie urinarie anatomicamente e fisiologicamente normali.

La stragrande maggioranza delle recidive di cistite sono reinfezione (reinfezione con un altro ceppo della stessa specie o un altro tipo di microrganismo). Nella pratica clinica, la recidiva viene comunemente definita episodio ricorrente di cistite causato dallo stesso tipo di microrganismo dell’episodio precedente, a condizione che la recidiva si sia verificata entro 2 settimane dal completamento del trattamento precedente. Se ricorrenza insorto più tardi di 2 settimane dopo il completamento del trattamento del precedente episodio di cistite, si parla di reinfezione.

Attualmente, nella pratica clinica vengono utilizzate varie opzioni per la prevenzione della cistite ricorrente:
1) assumere basse dosi di agenti antibatterici una volta per notte;
2) una singola dose di antibiotico dopo il rapporto;
3) autosomministrazione di un antibiotico alla comparsa dei sintomi clinici;
4) assunzione di succo/concentrato di mirtillo rosso;
5) profilassi immunoattiva:
- frazioni immunoattive E.coli dentro;
- immunizzazione intravaginale o intravaginale con batteri uropatogeni uccisi (riscaldati);
6) svuotamento Vescia dopo il rapporto;
7) nelle donne in postmenopausa - uso periuretrale e intravaginale di creme ormonali.

La profilassi antimicrobica della cistite frequentemente ricorrente (più di 2 riacutizzazioni in 6 mesi o più di 3 riacutizzazioni in un anno) è prescritta dopo l'eradicazione (distruzione) dell'infezione esistente, che dovrebbe essere confermata da risultati negativi dell'urinocoltura 1-2 settimane dopo il completamento di trattamento. Studi clinici hanno dimostrato l’efficacia di tre regimi ABP per la cistite ricorrente:
- assumere basse dosi di agenti antibatterici una volta per notte;
- una singola dose di antibiotico dopo il rapporto;
- autosomministrazione di un antibiotico alla comparsa dei sintomi clinici.

Quest'ultima di queste dovrebbe essere considerata una terapia antibatterica piuttosto che una profilassi.

La profilassi antimicrobica a lungo termine rispetto al placebo o all’esperienza pregressa dei pazienti riduce il tasso di recidiva del 95% (da 2,0-3,0 UTI per paziente all’anno a 0,1-0,2). L'efficacia clinica e microbiologica della profilassi antibiotica a lungo termine per la cistite ricorrente è stata analizzata in una revisione sistematica (Figura 18). La durata dell'ABP negli studi inclusi nell'analisi finale variava da 2 mesi a 2 mesi. (2 RCT) fino a 6 mesi. (8 studi randomizzati). Tra gli antibiotici testati (di solito a basse dosi) c'erano rappresentanti di diverse classi: cefalosporine, co-trimossazolo, nitrofurani, fluorochinoloni. I risultati dell'analisi indicano alta efficienza variante proposta dell'ABP. Curiosamente, con l'aumento della frequenza dei rapporti sessuali (da non più di 2 a 3 o più a settimana), la frequenza delle ricadute microbiologiche è aumentata nel gruppo placebo e non è cambiata nel gruppo ABP.

Dovrebbero essere notate anche le limitazioni. questo studio. Innanzitutto, in caso di recidiva, l’ALD veniva interrotto in tutti gli studi randomizzati. Pertanto, rimane aperta la questione sulle prospettive di un ulteriore utilizzo dell'antibiotico a scopo profilattico, sullo sfondo del quale si è sviluppata una ricaduta. Inoltre non è possibile stabilire l'antibiotico ottimale e la sua dose per l'ABP.

Lo svantaggio della profilassi antibiotica a lungo termine è la sua tollerabilità non ottimale. Nel gruppo ABP, rispetto al placebo, si è verificato un aumento statisticamente significativo della frequenza di APD non gravi (prurito vaginale, nausea) (RR 2,36; IC 95% 1,22-4,54) e un aumento non significativo del numero di rifiuti di continuare la PA a causa degli AED (RR 1,58, IC 95% 0,47-5,28).

Un altro svantaggio dell’ABP a lungo termine è la mancanza di un effetto a lungo termine sul tasso iniziale di infezioni. Pertanto, dopo aver interrotto anche l'ABP a lungo termine, circa il 60% delle donne si infetta nuovamente nei successivi 3-4 mesi. .

La revisione sistematica di cui sopra non includeva un RCT controllato con placebo pubblicato successivamente sull’efficacia della fosfomicina trometamolo nella prevenzione della cistite ricorrente. L'antibiotico è stato prescritto in un'unica dose di 3 g per via orale ogni 10 giorni per 6 mesi. Lo studio ha incluso 302 donne non incinte affette da cistite ricorrente. I risultati dello studio sono presentati nella tabella. 3 . L’ovvio vantaggio della fosfomicina trometamolo è la possibilità di assumere il farmaco una volta ogni 10 giorni, il che è interessante dal punto di vista dell’aumento della compliance del paziente.

La maggior parte degli autori consiglia di assumerlo farmaci antibatterici entro 6 mesi. una volta per notte. Tuttavia, dopo l’interruzione della profilassi nella maggior parte delle donne, il tasso di recidiva ritorna ai valori basali. In tali situazioni si consiglia una profilassi più lunga, fino a 2 anni o più.

Molte questioni relative all’ABP a lungo termine della cistite ricorrente sono attualmente lungi dall’essere risolte. Non è chiaro se il numero di ricadute nell’anamnesi sia correlato all’efficacia dell’ABP. Resta da vedere in che modo l’ABP a lungo termine influisce sulla diffusione della resistenza. Le raccomandazioni per la durata del BPA sono ancora più opinioni di singoli esperti che fatti scientifici accertati. Non è del tutto chiaro in quali condizioni iniziare l'ABP. In particolare, le opinioni degli esperti variano ampiamente: la PA per la cistite ricorrente dovrebbe essere iniziata da un minimo di due a un massimo di sei recidive all'anno.

Nei pazienti in cui il rapporto sessuale è associato a infezioni delle vie urinarie ricorrenti, la profilassi antibiotica dopo il rapporto può essere più appropriata della profilassi giornaliera a lungo termine. Forse nell'unico studio controllato con placebo fino ad oggi, l'uso del cotrimossazolo entro 2 ore dal rapporto sessuale è risultato efficace sia nei rapporti sessuali frequenti che in quelli poco frequenti (Fig. 19). Il tasso di recidiva nel gruppo cotrimossazolo è stato di 0,3 casi per persona all'anno, mentre nel gruppo placebo è stato di 3,6. Risultati simili con altri agenti antibatterici sono stati ottenuti in molti studi non controllati. Il consumo di antibiotici in caso di uso profilattico dopo il rapporto sessuale è significativamente inferiore rispetto alla profilassi quotidiana a lungo termine.

Gli svantaggi dello studio randomizzato controllato con placebo sul cotrimossazolo includono un piccolo numero di pazienti (27 pazienti). Degno di nota è il fatto che gli NLA sono stati registrati in 4 delle 16 persone che hanno ricevuto cotrimossazolo, mentre nel gruppo placebo - nessuno degli 11 pazienti.

1 RCT ha confrontato l’efficacia della terapia antimicrobica post-rapporto con quella della terapia antimicrobica a lungo termine. 135 donne sono state randomizzate in 2 gruppi di profilassi con ciprofloxacina 125 mg per via orale dopo il rapporto o quotidianamente. Il numero di recidive microbiologiche per 1 persona all'anno nel gruppo che ha ricevuto dopo un rapporto sessuale è stato di 0,46, nel gruppo di uso continuo - 0,42 (p = 0,80). Non sono state riscontrate differenze nella frequenza degli AAE: nel gruppo ricevente dopo un rapporto, sono stati registrati nel 6% dei pazienti rispetto al 14% nel gruppo ad uso costante (RR 0,40; IC 95% 0,13-1,24).

L'automedicazione con cicli di tre giorni di cotrimossazolo o fluorochinoloni può essere consigliata alle donne che non desiderano assumere antibiotici per un lungo periodo, a condizione che abbiano:
- esistono prove documentali indiscutibili di recidive di cistite;
— sussistono senza dubbio sufficiente motivazione e disponibilità a rispettare le prescrizioni dei medici;
- sia stato instaurato un buon rapporto di lavoro con gli operatori sanitari (se i sintomi della cistite non scompaiono completamente entro 48 ore, il paziente deve rivolgersi agli operatori sanitari per chiedere aiuto);
- non vi è possibilità di accesso tempestivo alle cure mediche.

Pertanto, esistono ormai prove accumulate dell’efficacia dell’uso degli antibiotici a scopo profilattico in alcune situazioni cliniche e dell’inefficienza/inadeguatezza in altre. In alcuni casi, l'ABP non è indicato per l'intera popolazione di persone a rischio di insorgenza/riattacco/recidiva dell'infezione, ma solo per i pazienti ad alto rischio. La durata dell'ABP, la via di somministrazione e le dosi di antibiotici dovrebbero essere determinate tenendo conto dei dati della medicina basata sull'evidenza e, in loro assenza, tenendo conto dell'opinione degli esperti. La decisione di prescrivere antibiotici dovrebbe essere presa tenendo conto del costo dell’intervento, della sua tollerabilità e del rischio di insorgenza e diffusione di resistenze.

Riepilogo

1. La prevenzione delle infezioni non si limita all’uso di medicinali (non solo antibiotici!), ma comprende una serie di misure: attuazione di misure antiepidemiche, rispetto delle raccomandazioni igieniche, vaccinazione, ecc.

2. Le indicazioni per la profilassi antibiotica primaria possono essere:
- prevenzione delle infezioni batteriche nelle persone sane e nei pazienti con malattie concomitanti, compresi i pazienti con malattie ad eziologia virale;
- prevenire lo sviluppo di una serie di malattie sistemiche associate a determinati agenti patogeni (ad esempio, febbre reumatica acuta);
- prevenzione delle complicanze infettive dopo infortuni, installazione di dispositivi, interventi diagnostici o terapeutici invasivi;
- prevenzione delle infezioni batteriche secondo indicazioni epidemiche, alla quale si aggiunge la profilassi post-esposizione;
— prevenzione delle infezioni nosocomiali nei pazienti ospedalizzati.

3. La prevenzione secondaria prevede la prevenzione (o una riduzione significativa dei casi) di recidive/attacchi/recidiva di una malattia infettiva/post-infettiva che il paziente ha già sperimentato in precedenza.

4. La decisione di prescrivere antibiotici profilattici dovrebbe basarsi sull'evidenza dell'efficacia/inappropriatezza di questo intervento, compresi il suo costo, la tollerabilità, l'associazione con la diffusione della resistenza, e deve anche tenere conto dei gruppi a rischio in cui l'uso degli antibiotici la profilassi è giustificata. La scelta dell’antibiotico, della dose, della via e della durata della sua somministrazione viene effettuata tenendo conto dell’eziologia prevista della malattia da prevenire, dei dati medici basati sull’evidenza e/o delle raccomandazioni degli esperti.

5. La somministrazione profilattica di azitromicina a 8-9 giovani sani (chiamati al servizio militare e nei campi di addestramento) previene un caso di polmonite acquisita in comunità. Le conseguenze negative della profilassi antibiotica sono un aumento del rischio di eventi avversi da farmaci e l’insorgenza di resistenza agli antibiotici utilizzati in agenti patogeni clinicamente importanti.

6. La profilassi antibiotica con azitromicina e/o rifabutina può ridurre in modo statisticamente significativo la frequenza delle infezioni causate dal complesso Mycobacterium avium, nelle persone con infezione da HIV. Tuttavia, la frequenza delle infezioni causate da Pneumocystis jiroveci o virus, l’impatto della profilassi antibiotica sulla diffusione della resistenza agli antibiotici utilizzati tra i patogeni opportunisti e la fattibilità di questo intervento da un punto di vista economico.

7. Gli antibiotici non dovrebbero essere prescritti per prevenire le complicanze batteriche del raffreddore negli adulti e nei bambini. Sebbene sia stato accertato il beneficio degli antibiotici nella rinite acuta purulenta e sierosa, il loro uso routinario non dovrebbe essere raccomandato, poiché la stragrande maggioranza dei pazienti guarisce senza antibiotici. Inoltre, negli adulti, il trattamento antibiotico è accompagnato da un aumento del numero di eventi avversi da farmaci.

8. La prevenzione primaria della febbre reumatica acuta mediante terapia antibiotica della tonsillofaringite (tonsillofaringite) sembra essere dispendiosa in termini di risorse e costosa dal punto di vista economico. Tonsillofaringite causata da S.pyogenes, non può essere diagnosticata sulla base di segni clinici o di laboratorio, o di una combinazione di entrambi. A favore di una probabile tonsillofaringite batterica è evidenziata la presenza di ≥ 3 criteri Zentor: presenza di essudato sulle tonsille, dolorabilità dei linfonodi cervicali anteriori, assenza di tosse e storia di febbre nell'anamnesi di questa malattia. La terapia antibatterica dei pazienti con faringite batterica riduce il rischio di febbre reumatica acuta di circa 3 volte e il trattamento con penicillina di 5 volte.

9. I farmaci di scelta per la prevenzione primaria della febbre reumatica acuta sono gli antibiotici β-lattamici (preferibilmente le cefalosporine) e, per l'allergia ai β-lattamici, i macrolidi. Quando si utilizzano penicilline, la durata della terapia dovrebbe essere di 10 giorni. La durata ottimale del trattamento con cefalosporine e macrolidi non è stata chiaramente stabilita. Quando si prescrivono le cefalosporine, è ragionevole aderire ai corsi di 10 giorni generalmente accettati (fino a quando non si ottengono dati sull'efficacia comparativa dei cicli di terapia brevi e tradizionali). I macrolidi sembrano essere somministrati in cicli brevi (4-5 giorni).

10. La prescrizione di antibiotici per la prevenzione della meningite in pazienti con fratture della base cranica e perdita di liquido cerebrospinale non ha un effetto positivo sull'incidenza della meningite, sulla mortalità complessiva e sulla mortalità per meningite, sulla necessità di un intervento chirurgico.

11. La profilassi con doxiciclina o azitromicina prima dell'inserimento dei dispositivi intrauterini non influisce né sulla probabilità della loro rimozione entro 90 giorni dall'inserimento, né sull'incidenza delle infezioni pelviche, sebbene sia accompagnata da una diminuzione statisticamente significativa delle visite mediche non programmate.

12. Per uso profilattico degli antimicrobici in chirurgia si intende la loro somministrazione a persone senza segni clinici e di laboratorio di infezione per prevenirne lo sviluppo, nonché in presenza di segni di contaminazione microbica, quando il metodo di trattamento primario è la chirurgia. Gli obiettivi di tale utilizzo comprendono la prevenzione dell'infezione causata da microrganismi esogeni o la prevenzione dell'esacerbazione, della recidiva o della generalizzazione di un'infezione latente.

13. Un'adeguata profilassi antibiotica non può sostituire un'assistenza di qualità al paziente, che comprende un'elevata tecnica operatoria, un'adeguata preparazione preoperatoria del paziente e della sala operatoria, una cura qualificata della ferita nel periodo postoperatorio e misure di controllo delle infezioni in ospedale.

14. La profilassi antibiotica è indicata quando l'incidenza prevista di complicanze infettive postoperatorie senza l'uso di antimicrobici supera il 5%. A scopo profilattico, gli antibiotici possono essere prescritti anche per interventi “puliti” sul sistema cardiovascolare (chirurgia a cuore aperto, bypass aortocoronarico), durante l'installazione di corpi estranei (impianto di un'articolazione dell'anca artificiale), negli interventi di trapianto di organi e tessuti e negli interventi di trapianto di organi e tessuti. una serie di altre situazioni.

15. La profilassi antibiotica dovrebbe iniziare 30-45 minuti prima della violazione dell'integrità del tegumento del corpo (incisione cutanea). Il farmaco viene somministrato in una dose terapeutica completa. L'introduzione di una seconda dose durante l'intervento chirurgico è necessaria solo per interventi che durano più di 3 ore (o se la durata dell'intervento è il doppio dell'emivita dell'antibiotico), nonché in caso di massiccia perdita di sangue (più di 1500 ml) e con emodiluizione intraoperatoria di 15 ml/kg o più. L'introduzione di antibiotici per più di 24 ore dopo l'intervento non è giustificata.

16. Dal punto di vista dell'efficacia clinica, della fattibilità economica e della sicurezza, le più adatte per la profilassi antibiotica in chirurgia sono le cefalosporine di 1a (cefazolina) e 2a (cefuroxima) generazione e le penicilline protette con inibitori (amoxicillina/clavulanato).

17. L'efficacia della profilassi antibiotica per l'endocardite infettiva non è mai stata confermata in studi clinici randomizzati, ed è stata testata solo in studi caso-controllo. Un gran numero di malattie cardiache che predispongono all’endocardite infettiva, l’abbondanza di procedure invasive accompagnate da batteriemia transitoria, la necessità di includere un numero enorme di pazienti in studi clinici randomizzati per dimostrare l’efficacia della profilassi antibiotica (più di 6000 persone in ciascun gruppo) rendono impossibile condurre tali studi. Inoltre, l'organizzazione di uno studio clinico randomizzato, che metterebbe alla prova un'ipotesi contraria alla pratica generalmente accettata, comporterebbe questioni di natura etica e giuridica.

18. Gli argomenti a favore della riduzione delle indicazioni per la profilassi antibiotica dell'endocardite infettiva sono i seguenti:
- nell'insorgenza della malattia si assume un ruolo significativo la batteriemia quotidiana;
- per prevenire un caso di endocardite infettiva è necessaria l'introduzione di un numero enorme di dosi di antibiotici;
- mancanza di dati scientifici per identificare le manipolazioni in cui effettuare la profilassi antibiotica.

19. La profilassi antibiotica è indicata per interventi ad alto rischio di batteriemia e generalmente non è raccomandata se il rischio di batteriemia è basso. La scelta dell’antibiotico è influenzata da:
- composizione in specie della flora microbica nel sito di intervento;
- spettro di attività, costo, facilità d'uso dell'antibiotico;
- Anamnesi allergica del paziente.

20. Nella maggior parte dei casi, l’amoxicillina è il farmaco di scelta. Se la somministrazione orale di amoxicillina non è possibile, è raccomandata somministrazione endovenosa ampicillina.

21. L'impatto negativo di brevi cicli di profilassi antibiotica per l'endocardite infettiva sulla comparsa di resistenza agli antibiotici negli studi di popolazione non è stato dimostrato in modo convincente.

22. L'uso degli antibiotici per indicazioni epidemiche nelle zoonosi (peste, antrace) continua durante l'esposizione o l'insorgenza della malattia.

23. Si raccomanda di prescrivere antibiotici a scopo profilattico in caso di morsi di mammiferi:
- con morsi umani (se viene morsa la pelle);
- pazienti ad alto rischio con morsi di animali (lesioni alle braccia, alle gambe, al viso; ferite da taglio (caratteristiche soprattutto dei morsi di gatto); necessità di sbrigliamento chirurgico; ferite che coinvolgono articolazioni, tendini, legamenti; sospette fratture);
- con ferite suturate;
- pazienti a rischio di gravi complicanze legate all'infezione della ferita (diabete mellito, cirrosi epatica, asplenia, immunosoppressione);
- pazienti con valvole cardiache protesiche o con morsi prossimali all'articolazione protesica.

24. Il farmaco di scelta per i morsi dei mammiferi è l'amoxicillina/clavulanato. Nei pazienti con ipersensibilità alla penicillina, possono essere utilizzati cefotaxime o ceftriaxone (per morsi di cane e gatto) o clindamicina in combinazione con cotrimossazolo (per morsi umani). Se sono trascorsi più di 2 giorni dal morso e non vi sono segni di infezione locale o sistemica, di solito non vengono prescritti antibiotici.

25. La profilassi post-esposizione nelle vittime di violenza sessuale consiste di 3 componenti: 1) vaccinazione contro l'epatite B (senza introduzione di immunoglobuline contro l'epatite B), che viene effettuata immediatamente (se il paziente non è stato precedentemente vaccinato), e dosi ripetute del vaccino vengono somministrate dopo 1-2 e 4-6 mesi. dopo l'introduzione della 1a dose; 2) profilassi antibiotica empirica della tricomoniasi, della gonorrea, della clamidia e della vaginosi batterica; 3) contraccezione d'emergenza (con la minaccia di gravidanza). In accordo con le raccomandazioni dei Centri statunitensi per il controllo delle malattie (CDC), si propone il seguente regime di profilassi antibiotica: ceftriaxone 125 mg per via intramuscolare 1 volta + metronidazolo 2 g per via orale 1 volta + azitromicina 1 g per via orale 1 volta o doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte al giorno per 7 giorni.

26. Dopo il contatto con un paziente con pertosse, gli antibiotici vengono prescritti a scopo profilattico alle persone di contatto asintomatiche (se non sono trascorsi più di 21 giorni dall'insorgenza della tosse in un paziente con pertosse) - a casa contatti e in gruppi chiusi , così come le donne nel 3o trimestre di gravidanza e i bambini di età inferiore ai 12 mesi Il farmaco di scelta è l’azitromicina.

27. La profilassi antibiotica è indicata nel contatto con un paziente affetto da meningite causata da N.meningitidis. Il gruppo ad alto rischio comprende le persone che sono state a stretto contatto con il paziente per almeno 4 ore durante la settimana precedente l'insorgenza della malattia (contatti domestici, asili), nonché coloro che sono stati in contatto con la saliva del paziente . Si raccomanda una singola dose di fluorochinolone o rifampicina per 2 giorni.

28. Se la durata prevista della ventilazione meccanica nei pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva supera le 48 ore, dovrebbe essere utilizzata la decontaminazione selettiva del tratto digestivo per prevenire l'insorgenza di polmonite associata al ventilatore. Di solito è raccomandato l’uso combinato di antibiotici sistemici attivi contro i bastoncini Gram-negativi e di agenti antibatterici topici non assorbibili. La modalità e la durata ottimali della decontaminazione selettiva del tratto digestivo non sono note. La scelta del regime profilattico dovrebbe basarsi sui dati sulla sensibilità agli antibiotici della flora locale.

29. Attualmente non disponibile prove convincenti l'impatto negativo della decontaminazione selettiva del tratto digestivo sulla comparsa e sulla diffusione della resistenza agli antibiotici.

30. Benzathina benzilpenicillina alla dose di 1,2 milioni di unità (per bambini di peso< 30 кг — 600 тыс. ЕД) внутримышечно каждые 3-4 недели является высокоэффективным и mezzi sicuri prevenzione secondaria della febbre reumatica acuta. Si raccomanda la prevenzione:
- entro 5 anni dall'ultimo attacco di febbre reumatica acuta o fino all'età di 18 anni (si sceglie un ciclo più lungo);
- con cardite lieve o guarita - entro 10 anni dall'ultimo attacco di febbre reumatica acuta o fino all'età di 25 anni (si sceglie un ciclo più lungo);
- con cardite più grave o intervento chirurgico alle valvole cardiache - per tutta la vita.

31. Per ridurre il dolore delle iniezioni di benzatina benzilpenicillina, è consigliabile:
- utilizzare aghi piccoli;
- aumentare il volume del solvente;
- aggiungere una soluzione all'1% di lidocaina o procaina (novocaina) sale di benzilpenicillina.

32. Gli studi clinici hanno dimostrato l'efficacia di tre regimi di profilassi antibiotica per la cistite ricorrente:
- assumere basse dosi di agenti antibatterici una volta per notte;
- una singola dose di antibiotico dopo il rapporto;
- autosomministrazione di un antibiotico alla comparsa dei sintomi clinici.

Bibliografia

1. Guchev I.A., Gray G.C., Klochkov O.I. Due regimi di profilassi con azitromicina contro le infezioni respiratorie e della pelle/dei tessuti molli acquisite in comunità tra i tirocinanti militari // Clin. Infettare. Dis. - 2004. - 38: 1095-1101.

2. Gray G.C., Witucki P.J., Gould M.T. et al. Studio clinico randomizzato, controllato con placebo sulla profilassi orale con azitromicina contro le infezioni respiratorie in una popolazione giovane adulta ad alto rischio // Clin. Infettare. Dis. - 2001. - 33: 983-9.

3. Matute A.J., Schurink C.A., Krijnen R.M. et al. Studio in doppio cieco, controllato con placebo, che confronta l'effetto dell'azitromicina con la claritromicina sulla microflora orofaringea e intestinale in volontari // Eur. J.Clin. microbiolo. Infettare. Dis. - 2002. - 21: 427-31.

4. Putnam S.D., Gray G.C., Biedenbach D.J. et al. Tassi di prevalenza della colonizzazione faringea per Streptococcus pyogenes e Streptococcus pneumoniae in uno studio di intervento sull'emoprofilassi respiratoria utilizzando azitromicina // Clin. microbiolo. Infettare. - 2000. - 6: 2-8.

5. Murray C.K., Horvath L.L. Un approccio alle malattie infettive durante gli schieramenti militari // Clin. Infettare. Dis. - 2007. - 44: 424-30.

6. Havlir D.V. et al. // N. ingl. J.Med. - 1996. - 335: 392-8.

7. Bereznyakov I.G., Obukhova O.S. // Cuneo. microbiolo. antimicrobico chemio. — 2000.

8. Arroll B., Kenealy T. L'uso di antibiotici rispetto al placebo nel raffreddore comune // The Cochrane Library, numero 3, 2001. Oxford Update Software.

9. Fahey T., Stocks N., Thomas T. Revisione sistematica del trattamento delle infezioni del tratto respiratorio superiore // Arch. Dis. bambino. - 1998. -79: 225-30.

10. Kaiser L., Lew D., Hirschel B. et al. Effetti del trattamento antibiotico nel sottogruppo di pazienti affetti da raffreddore comune che presentano batteri nelle secrezioni nasofaringee // Lancet. - 1996. - 347: 1507-10.

11. Belov B.S. Febbre reumatica acuta all'inizio del XXI secolo // Klin. antibioticoaltro. - 2004. - 4: 4-14.

12. Comitato di esperti dell'OMS: Malattie reumatiche // Serie di rapporti tecnici dell'OMS. - 1954. - 78: 1-18.

13. Gruppo di studio dell'OMS: febbre reumatica e cardiopatia reumatica // Serie di rapporti tecnici dell'OMS. - 1988. - 764: 1-58.

14 Michaud C. et al. Analisi costo-efficacia delle strategie di intervento per ridurre il carico della cardiopatia reumatica // Febbre reumatica / Ed. di J. Narula, R. Virmani, K.S. Reddy, R. Tandon. - Washington: Registro americano di patologia, 1999: 485-97.

15. Kaplan E.L. Linee guida cliniche per le infezioni della gola da streptococco di gruppo A // Lancet. - 1997. - 350: 899-900.

16. Infezioni respiratorie acute nei bambini: gestione dei casi nei piccoli ospedali dei paesi in via di sviluppo, un manuale per medici e altri operatori sanitari senior. OMS/ARI.90.5. — Ginevra: OMS, 1991: 41-42.

17. Steinhoff M.C., El Khalek M.K.A., Khallaf N. et al. Efficacia delle linee guida cliniche per il trattamento presuntivo della faringite streptococcica nei bambini egiziani // Lancet. - 1997. - 350: 918-21.

18. Centor R.M., Witherspoon J.M., Dalton H.P. et al. La diagnosi di mal di gola negli adulti al pronto soccorso // Med. Decis. fabbricazione. - 1981. - 1: 239-46.

19. Cooper RJ, Hoffman J.R., Bartlett J.G. et al. Principi per l'uso appropriato degli antibiotici nella faringite acuta negli adulti: contesto // Ann. Stagista. Med. - 2001. - 134: 509-17.

20. Robertson K.A., Volmink J.A., Mayosi B.M. Antibiotici per la prevenzione primaria della febbre reumatica acuta: una meta-analisi // Disturbi cardiovascolari BMC. - 2005. - 5: 11 doi: 10.1186 / 1471-2261-5-11.

21. Casey J.R., Pichichero M.E. Meta-analisi del trattamento con cefalosporine rispetto alla penicillina della tonsillofaringite streptococcica di gruppo A nei bambini // Pediatria. - 2004. - 113: 866-82.

22. Casey J.R., Pichichero M.E. Metaanalisi del trattamento antibiotico di breve durata per la tonsillofaringite streptococcica del gruppo A // Pediatr. Infettare. Dis. J. - 2005. - 24(10): 909-17.

23. Linea guida clinica NICE 69. Infezioni del tratto respiratorio - prescrizione di antibiotici. Prescrizione di antibiotici per le infezioni autolimitanti delle vie respiratorie negli adulti e nei bambini in cure primarie. Data di emissione: luglio 2008.

24. Ratilal B., Costa J., Sampaio C. Profilassi antibiotica per prevenire la meningite in pazienti con fratture basilari del cranio // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2006. - Numero 1. Arte. N.: CD004884.

25. Grimes D.A., Schulz F.K. Profilassi antibiotica per l'inserimento di dispositivi contraccettivi intrauterini // Database Cochrane di revisioni sistematiche. - 1999. - Numero 3. Arte. N. CD001327.

26. Rozenson O.L. Profilassi antibiotica perioperatoria in chirurgia // Chemioterapia antimicrobica moderna / Ed. L.S. Strachunsky, S.N. Kozlov. — M.: Borges, 2002. — S. 395-403.

27. Efimenko N.A., Guchev I.A., Sidorenko S.V. Le infezioni in chirurgia. Farmacoterapia e prevenzione. — Smolensk, 2004.

28. Cruse P.J.E., Foord R. L'epidemiologia dell'infezione della ferita: uno studio prospettico di 10 anni su 62.939 ferite // Surg. Clinica. Nord Am. - 1980. - 60(1): 27-40.

29. Shalimov A.A., Grubnik V.V., Tkachenko A.I., Osipenko O.V. Controllo delle infezioni in chirurgia. - K.: PC World Ucraina, 2000.

30. Taylor E.W. Infezioni addominali e altre infezioni chirurgiche // Antibiotici e chemioterapia: agenti antinfettivi e loro uso in terapia: 7a ed. /Ed. di F. O'Grady, H.P. Lambert, R.G. Finch, D. Greenwood. - New York: Churchill Livingstone, 1997. - 594-613.

31. Sganga G. Nuove prospettive nella profilassi antibiotica per la chirurgia intra-addominale // J. Hosp. inf. - 2002. - 50 (suppl. A): S17-S21.

32. Dionigi R., Rovera F., Dionigi G., Imperatori A., Ferrari A., Dionigi P. et al. Fattori di rischio in chirurgia // J. Chemother. - 2001. - 13 Numero Speciale n.1: 6-11.

33. Bergan T. Introduzione: parametri per la prevenzione delle infezioni postoperatorie // J. Chemother. - 2001. - 13 (Numero speciale n. 1): 5.

34. Classen D.C., Evans R.S., Pestotnik S.L. et al. I tempi della somministrazione profilattica degli antibiotici e il rischio di infezione della ferita chirurgica // N. Engl. J.Med. - 1992. - 326: 281-6.

35. Società americana dei farmacisti del sistema sanitario. Linee guida terapeutiche ASHP sulla profilassi antimicrobica in chirurgia // Am. J. Sistema-Salute Farm. - 1999. - 56: 1839-88.

36. Fedorov V.F., Pleshkov V.G., Strachunsky L.S. Profilassi perioperatoria nella chirurgia addominale // Klin. microbiolo. antimicrobico chemio. - 2004. - 6(2): 186-92.

37. Harrison J.L., Hoen B., Prendergast B.D. Profilassi antibiotica per l'endocardite infettiva // Lancet. - 2008. - 371: 1318-9.

38. Hoen B. Epidemiologia e trattamento antibiotico dell'endocardite infettiva: un aggiornamento // Cuore. - 2006. - 92: 1694-700.

39. Roberts G.J., Jaffray E.C., Spratt D.A. et al. Durata, prevalenza e intensità della batteriemia dopo estrazioni dentarie nei bambini // Cuore. - 2006. - 92: 1274-7.

40. Dajani A.S., Taubert K.A., Wilson W. et al. Prevenzione dell'endocardite batterica. Raccomandazioni dell'American Heart Association // JAMA. - 1997. - 277: 1794-1801.

41. Barton T.D., Blumberg E.A. Prevenzione dell'endocardite infettiva // Lo Re III V. Malattie infettive: temi caldi. - Filadelfia, Pennsylvania (USA): Hanley & Belfus, 2004. - 73-84.

42. Durack D.T. Prevenzione dell'endocardite infettiva // N. Engl. J.Med. - 1995. - 332: 38-44.

43 Lockhart P.B. Il rischio di endocardite nello studio odontoiatrico // Parodontologia. - 2000. - 23: 127-35.

44. Sala G., Heimdahl A., Nord C.E. Batteriemia dopo chirurgia orale e profilassi antibiotica per endocardite // Clin. Infettare. Dis. - 1999. - 29: 1-8.

45. Olson ES, Cookson B.D. Gli antimicrobici hanno un ruolo nella prevenzione della setticemia in seguito alla strumentazione delle vie urinarie? // J.Hosp. Infettare. - 2000. - 45: 85-97.

46. ​​​​Strom B.L., Abrutyn E., Berlino J.A. et al. Fattore di rischio dentale e cardiaco per l'endocardite infettiva: uno studio caso-controllo basato sulla popolazione // Ann. Stagista. Med. - 1998. - 129: 761-9.

47. Moons P., De Volder E., Budts W. et al. Cosa sanno i pazienti adulti con cardiopatie congenite sulla loro malattia, sul trattamento e sulla prevenzione delle complicanze? Un appello per un'educazione strutturata del paziente // Cuore. - 2001. - 86: 74-80.

48. Van der Meer J.T., Van Wijk W., Thompson J., Vandenbroucke J.P., Valkenburg H.A., Michel M.F. Efficacia della profilassi antibiotica per la prevenzione dell'endocardite della valvola nativa // Lancet. - 1992. - 339: 135-9.

49. Lacassin F., Hoen B., Leport C. et al. Procedure associate all'endocardite infettiva negli adulti. Uno studio caso-controllo // Eur. Cuore J. - 1995. - 16: 1968-74.

50. Duval X., Alla F., Hoen B. et al. Rischio stimato di endocardite negli adulti con condizioni cardiache predisponenti sottoposti a procedure odontoiatriche con o senza profilassi antibiotica // Clin. Infettare. Dis. - 2006. - 42: e102-07.

51. Danchin N., Duval X., Leport C. Profilassi dell'endocardite infettiva: raccomandazioni francesi 2002 // Cuore. - 2005. - 91: 715-8.

52. Duval X., Leport C. Profilassi dell'endocardite infettiva: tendenze attuali, controversie continue // Lancet Infect. Dis. - 2008. - 8: 225-32.

53. Gould F.K., Elliott T.S., Foweraker J. et al. Linee guida per la prevenzione dell'endocardite: rapporto del gruppo di lavoro della British Society for Antimicrobial Chemotherapy // J. Antimicrob. Chemiotera. - 2006. - 57: 1035-42.

54. Wilson W., Taubert K.A., Gewitz M. et al. Prevenzione dell'endocardite infettiva. Linee guida dell'American Heart Association. Una linea guida dal Comitato per la febbre reumatica, l'endocardite e la malattia di Kawasaki dell'American Heart Association, il Consiglio sulle malattie cardiovascolari nei giovani e il Consiglio di cardiologia clinica, il Consiglio di chirurgia e anestesia cardiovascolare e il gruppo di lavoro interdisciplinare sulla ricerca sulla qualità delle cure e sui risultati // Circolazione. - 2007. - 116: 1736-54.

55. Team tecnico delle brevi linee guida cliniche del NICE. Profilassi contro l'endocardite infettiva: profilassi antimicrobica contro l'endocardite infettiva negli adulti e nei bambini sottoposti a procedure interventistiche. — Londra: Istituto nazionale per la salute e l'eccellenza clinica, 2008.

56. La Task Force sull'endocardite infettiva della Società Europea di Cardiologia. Linee guida sulla prevenzione, diagnosi e trattamento dell'endocardite infettiva // Eur. Cuore J. - 2004. - 00: 1-37.

57. Elementi essenziali degli antibiotici / Ed. di B.A. Cunha. - Michigan: Pressa dei medici, 2005.

58. Gilbert D.N., Moellering R.C., Eliopoulos G.M., Sande M.A. La guida Sanford alla terapia antimicrobica 2003: 35a ed. - Hyde Park (VT): Antimicrobial Therapy, Inc.; 2005.

59. Ahlstedt S. Allergia alla penicillina: l'incidenza può essere ridotta? // Allergia. - 1984. - 39: 151-64.

60. Gould I.M., Buckingham J.K. Rapporto costo-efficacia della profilassi nello studio dentistico per prevenire l'endocardite infettiva // Br. Cuore J. - 1993. - 70:79-83.

61. Bronzwaer S.L., Cars O., Buchholz U. et al. Uno studio europeo sul rapporto tra resistenza antimicrobica // Emerg. Infettare. Dis. - 2002. - 8: 278-82.

62. Priest P., Yudkin P., McNulty C., Mant D. Prescrizione antibatterica e resistenza antibatterica nella medicina generale inglese: studio trasversale // BMJ. - 2001. - 323: 1037-41.

63. DeNeeling A.J., Overbeek B.P., Horrevorts A.M. et al. Uso degli antibiotici e resistenza dello Streptococcus pneumoniae nei Paesi Bassi nel periodo 1994-1999 // J. Antimicrob. Chemiotera. - 2001. - 48: 441-4.

64. Goldstein E.J. Ferite da morso e infezione// clinica. Infettare. Dis. - 1992. - 14: 633-8.

65. Broder J., Jerrard D., Olshaker J. Basso rischio di infezione in morsi umani selezionati trattati senza antibiotici // Am. J. Emerg. Med. - 2004. - 22: 10-3.

66. Lo Re III V. Gestione dei morsi di cane, gatto e uomo // Lo Re III V. Malattie infettive: temi caldi. - Filadelfia, Pennsylvania (USA): Hanley & Belfus, 2004. - 73-84.

67. Dire D.J. Gestione dell'emergenza ferite da morso di cane e gatto // Emerg. Med. Clinica. Nord Am. - 1992. - 10: 719-36.

68. Turner T.W.S. I morsi dei mammiferi richiedono la profilassi antibiotica? // Anna. Emerg. Med. - 2004. - 44: 274-6.

69. Medeiros I., Saconato H. Profilassi antibiotica per morsi di mammiferi (Cochrane Review) // The Cochrane Library. Numero 1. - Oxford, Regno Unito: aggiornamento software, 2004.

70. Associazione americana di pediatria. Ferite da morso / Ed. di L.K. Pickering. — Libro rosso: Rapporto 2003 del Comitato sulle malattie infettive: 26a ed. - Elk Grove Village, IL: Associazione americana di pediatria, 2003: 185.

71. Manuale di terapia antimicrobica. Problema. 1/Ed. L.S. Strachunsky. - Smolensk: MACMAH, 2006.

72. Goldstein E.J.C., Reinhardt J.F., Murray P.M. et al. Terapia ambulatoriale delle ferite da morso. Dati demografici, batteriologia e studio prospettico randomizzato di amoxicillina/acido clavulanico versus penicillina ± dicloxacillina // Int. J. Dermatol. - 1987. - 26: 123-7.

73. CDC. Linee guida per il trattamento delle malattie sessualmente trasmissibili, 2006 // MMWR. - 2006. - 55(RR11): 1-94.

74. Agenti antimicrobici raccomandati per il trattamento e la profilassi post-esposizione della pertosse. Linee guida CDC 2005 // MMWR. - 2005. - 54(RR14): 1-16.

75. Fraser A., ​​​​Gafter-Gvili A., Paul M., Leibovici L. Antibiotici per prevenire le infezioni da meningococco // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2006. - Numero 4. Arte. N.: CD004785.

76. Gross P., Neu H., Aswapokee P. et al. Morti per infezioni nosocomiali: esperienza in un ospedale universitario e in un ospedale comunitario // Am. J.Med. - 1980. - 68: 219-23.

77 Leu H.S., Kaiser D.L., Mori M. et al. polmonite acquisita in ospedale. Mortalità e morbilità attribuibili // Em. J. epidemiol. - 1989. - 129. - 1258-67.

78. Chastre J., Fagon J.Y. Polmonite associata al ventilatore. Sono. J. Respir // Crit. Cura Med. - 2002. - 165: 867-903.

79. Cook DJ, Walter S.D., Cook R.J. et al. Incidenza e fattori di rischio per la polmonite associata al ventilatore in pazienti critici // Ann. Stagista. Med. - 1998. - 129: 433-40.

80. Masterton R.G., Galloway A., French G., Street M., Armstrong J., Brown E. et al. Linee guida per la gestione della polmonite acquisita in ospedale nel Regno Unito: Rapporto del gruppo di lavoro sulla polmonite acquisita in ospedale della British Society for Antimicrobial Chemotherapy // J. Antimicrob. Chemiotera. - 2008. - 62: 5-34.

81. Gruppo di studio dell'OMS: febbre reumatica e cardiopatia reumatica // Serie di rapporti tecnici dell'OMS. - 1988. - 764: 1-58.

82. Manyemba J., Mayosi M.B. Penicillina per la prevenzione secondaria della febbre reumatica // Database Cochrane Syst. Rev. - 2002. - 3: CD002227.

83. Belov B.S. Febbre reumatica acuta all'inizio del XXI secolo // Klin. antibioticoaltro. - 2004. - (4): 4-14.

84. QUI. Febbre reumatica e cardiopatia reumatica: rapporto di una consultazione di esperti dell'OMS, Ginevra, 29 ottobre - 1 novembre 2001. - Ginevra: Organizzazione Mondiale della Sanità, 2004.

85. Belov B.S., Chernyak A.V., Sidorenko S.V., Makarova R.A., Tikhonova A.S. L'uso della benzatina-penicillina per la prevenzione secondaria dei reumatismi: problemi e approcci alla loro soluzione // Nauch. pratico reumatologia. - 2000. - 2: 30-6.

86. Prevenzione antimicrobica delle infezioni // Terapia antimicrobica razionale / Ed. V.P. Yakovleva, S.V. Yakovlev. - Mosca: Litterra, 2003. - 662-74.

87 Lue H.C., Wu M.H., Wang J.K., Wu F.F., Wu Y.N. Risultati a lungo termine dei pazienti con febbre reumatica sottoposti a profilassi con penicillina G con benzatina ogni tre settimane rispetto a ogni quattro settimane // J. Pediatr. - 1994. - 125: 812-16.

88. Basso J.W. Una revisione della logica e dei vantaggi di varie miscele di benzatina penicillina G // Pediatria. - 1996. - 97: 960-63.

89. Amir J., Ginat S., Cohen Y.H., Marcus T.E., Keller N., Varsano I. Lidocaine as a diluent for Administration of benzathine penicillin G // Pediatr. Infettare. Dis. J. - 1998. - 17: 890-93.

90. Bereznyakov I.G. infezioni e antibiotici. - Kharkov: Costante, 2004. - 290-324.

91. Nicolle L.E., Ronald A.R. Infezione ricorrente delle vie urinarie nelle donne adulte: diagnosi e trattamento // Infettare. Dis. Clinica. Nord Am. - 1987. - 1: 793-806.

92. Nicolle L.E. Profilassi: infezioni ricorrenti delle vie urinarie nelle donne // Infezione. - 1992. - 20: 5203-5.

93. Chew L.D., Fihn S.D. Cistite ricorrente in donne non gravide // West J. Med. - 1999. - 170: 274-7.

94. Albert X., Huertas I., Pereir I. et al. Antibiotici per prevenire infezioni ricorrenti del tratto urinario in donne non in gravidanza // The Cochrane Library, numero 2. - 2005. - Chichester: John Wiley & Sons.

95. Harding G.K., Ronald A.R., Nicolle L.E., Thomson M.J., Gray G.J. Profilassi antimicrobica a lungo termine per le infezioni ricorrenti del tratto urinario nelle donne // Rev. Infettare. Dis. - 1982. - 4: 438-443.

96. Rudenko N., Dorofeyev A. Prevenzione delle infezioni ricorrenti del tratto urinario inferiore mediante somministrazione a lungo termine di fosfomicina trometamolo // Ricerca sui farmaci. - 2005. - 55: 420-7.

97. Chew L.D., Fihn S.D. Cistite ricorrente in donne non gravide // West J. Med. - 1999. - 170: 274-7.

98. Stapleton A.E., Ratham R.H., Johnson C., Stamm W.E. Profilassi antimicrobica postcoitale per infezioni ricorrenti del tratto urinario // JAMA. - 1990. - 264: 703-6.

99. Melekos M.D., Asbach H.W., Gerharz E., Zarakovitis I.E., Weingaertner K., Naber K.G. Profilassi post-rapporto rispetto a quella giornaliera con ciprofloxacina per le infezioni ricorrenti del tratto urinario nelle donne in premenopausa // J. Urol. - 1997. - 157: 935-9.

100. Hooton T.M. Infezioni ricorrenti delle vie urinarie nelle donne // Int. J. Antimicrob. agenti. - 2001. - 17(4): 259-68.