Il concetto di "psicoterapia breve" non può essere considerato al di fuori di un quadro concettuale specifico: si va dalla psicoterapia psicodinamica breve per diversi mesi alla psicoterapia di un incontro nell'ambito di psicoterapia comportamentale o psicoterapia positiva a breve termine. In ogni caso, sono impliciti limiti temporali significativi (in media 10 volte) rispetto a forme simili di psicoterapia "classica". Nella psicoterapia di gruppo, l'analogo della forma a breve termine è la maratona.
Vengono spiegati molti sinonimi terminologici nella letteratura in lingua inglese mode del momento praticamente tutte le direzioni concettuali e metodologiche a breve termine, basate sull'aumento dell'intensità e dell'integrazione, e sulla concorrenza nel ridurre i costi dei materiali senza ridurre l'efficienza. In considerazione del fatto che la stragrande maggioranza dei nostri forme tradizionali inizialmente a breve termine, il termine “psicoterapia a breve termine” è stato finora utilizzato raramente nel nostro Paese.
IN direzioni moderne(ad esempio ipnosi ericksoniana, psicoterapia positiva a breve termine) a breve termine è principio importante liberare il paziente dallo sviluppo di un "difetto o dipendenza psicoterapeutica", "fuga verso la psicoterapia" e trasferire la responsabilità della sua vita allo psicoterapeuta.
Una delle direzioni della nuova ondata moderna in psicoterapia, incentrata sull'attivazione delle risorse proprie dei pazienti per risolvere i loro problemi, è la psicoterapia positiva a breve termine. Come in ogni teoria, nella psicoterapia positiva a breve termine è possibile identificarne le fonti e i principi. Le fonti sono atteggiamenti, esperienze sistemiche e strategiche psicoterapia familiare e psicoanalisi. Principi di base: 1) fare affidamento solo sul positivo nella vita del paziente, sulle sue risorse; 2) l'uso del solo rinforzo positivo nel lavoro con il paziente e i suoi parenti; 3) approccio positivista (in senso filosofico).
La ricerca di risorse può essere orientata al passato (“Cosa ti ha aiutato a superare problemi simili? Come hanno risolto tali problemi i tuoi parenti e conoscenti?), al presente (“Cosa ti aiuta a risolvere il problema, almeno temporaneamente?”) e al futuro (“Chi o cosa potrebbe aiutarti a risolvere il problema?”). Riconoscendo l'unilateralità e la natura illusoria di tale visione del mondo, gli psicoterapeuti positivi sottolineano la stessa visione del mondo unilaterale, ma "nera", caratteristica della stragrande maggioranza dei pazienti, e considerano la formazione di una visione del mondo più dialettica, espandendola con il connessione tra visione “luminosa” e speranza, come compito della psicoterapia. L'uso del solo rinforzo positivo nel lavoro con il paziente consente di liberare e attivare i suoi ricordi positivi, l'intuizione e la capacità di fantasticare in modo costruttivo, rendere accessibile il suo concetto soggettivo di salute-malattia, che i pazienti di solito si vergognano di presentare a uno psicoterapeuta a causa alla sua “non scientifica e ingenua”. L'approccio positivista alla psicoterapia, l'attribuzione fondamentale del ruolo guida all'esperienza e all'intuizione del paziente, dei suoi parenti e degli psicoterapeuti, il superamento consapevole della rigida struttura di qualsiasi concetto psicoterapeutico consentono agli psicoterapeuti positivi di risolvere lo stereotipo di un'interazione medica graduale con il paziente (diagnosi sintomatica - fare una diagnosi sindromica e/o nosologica - costruire un modello di impatto psicoterapeutico - effettivamente misure psicoterapeutiche con valutazione feedback) e iniziare a lavorare con il paziente direttamente dalle misure correttive, solo in caso di inefficacia delle tecniche a livello cognitivo livello, analizzare i problemi del paziente e modellare gli effetti psicoterapeutici tenendo conto del feedback negativo sull'impatto primario.
Il corso di psicoterapia - una media di 3-4 sessioni con l'orientamento degli psicoterapeuti sull'opportunità e la possibilità della psicoterapia in una conversazione. La durata della lezione è solitamente più di un'ora, la prima - spesso più di due ore. Intervalli tra le lezioni: da diversi giorni a diversi mesi. Tale psicoterapia viene spesso svolta da diversi psicoterapeuti. Il paziente può venire da solo, ma è gradita la partecipazione di parenti o amici.
In una vasta gamma di psicotecniche comportamentali, paradossali e metaforiche, persino buddiste Zen, utilizzate nel quadro della psicoterapia positiva a breve termine, si possono distinguere alcune delle tecniche più comunemente usate.
La "fiducia nel progresso" è una tecnica in tre fasi per attivare meccanismi sanogeni attribuiti al concetto soggettivo di salute-malattia del paziente. 1) “C'è stato un periodo recente in cui il problema è scomparso o è notevolmente diminuito? C'è stata una remissione? 2) Perché pensi? Cosa ha contribuito alla remissione? 3) "Cosa potremmo fare tutti noi per garantire questi meccanismi?"
"Fantasia sul futuro" - un metodo in tre fasi di programmazione positiva del futuro, basato anche sul concetto soggettivo di salute-malattia. 1) “Quando guarirai? Quando è possibile risolvere il problema? 2) “Cosa può contribuire a questo? Immagina: se ti incontrassimo dopo il periodo di tempo che hai indicato (1), e staresti davvero bene, e se poi ti chiedessimo: “Cosa ti ha aiutato?” - cosa ci risponderesti? Domande ripetute: "Cos'altro potrebbe aiutarti?" - viene formulato un programma sanogenico dettagliato, compreso il comportamento desiderato dell'ambiente microsociale e degli specialisti, le loro raccomandazioni. 3) “Pensa a come ringrazierai tutte le persone incluse nel tuo meraviglioso programma per il loro aiuto?” Il terzo passo ("gratitudine") è orientato verso un aumento diretto o paradossale della cooperazione dell'ambiente microsociale del paziente nel superare il problema. Dopo aver formato il programma di "ringraziamento", che tiene conto del significato personale di persone specifiche dell'ambiente microsociale, il paziente è invitato a iniziare in anticipo l'attuazione del "programma di gratitudine".
"Segni di miglioramento" - spostare l'attenzione del paziente dai sintomi della malattia e dei problemi ai segni di miglioramento, rafforzamento indiretto dei meccanismi sanogeni: "Cosa succede a te e al tuo ambiente quando non ci sono problemi? Come potremmo sapere che il problema è risolto, da quali segni specifici?
“Problema come soluzione” - “Cosa ti ha insegnato questo problema? In che modo ti è stato utile?"
"Nuovo nome positivo" - "Pensa a un nuovo nome per il tuo problema, un buon nome in modo che possiamo usarlo nella conversazione."
Queste tecniche permettono al paziente di accettare il suo problema, di abbandonare il confronto con esso che lo ha portato a un vicolo cieco, e su questa base di trovare una soluzione di compromesso costruttivo.
Le principali disposizioni teoriche della psicoterapia positiva a breve termine possono essere formulate come segue.
1. Le cause dei problemi di ogni persona risiedono nel passato, ma nel suo propria esperienza sono state inoltre messe in atto risorse per risolvere questi problemi. “Ogni paziente conosce la soluzione al suo problema, anche se pensa di non conoscerla” (Erickson).
2. L'analisi delle cause del problema è accompagnata dalle esperienze autoaccusarie del paziente e dalle accuse dei suoi parenti, che non contribuiscono alla cooperazione psicoterapeutica. Pertanto, è più costruttivo identificare e attivare le risorse del paziente per risolvere il problema.
3. L'ambito di qualsiasi concetto psicoterapeutico è sempre più ristretto delle caratteristiche individuali e dell'esperienza dei singoli pazienti. Il concetto adottato può imporre soluzioni irrealistiche e inefficaci a causa della fede dogmatica e della "bellezza" logica. L’esperienza intuitiva rafforza e suggerisce solo soluzioni efficaci.
4. Una persona non è libera di essere liberata da tutte le malattie e problemi, ma ha l'opportunità di cambiare la visione "nera" della sua vita e del mondo in una visione del mondo più dialettica. Questo aiuta a superare i problemi. Il confronto, la "lotta" con il problema nella maggior parte dei casi è inefficace, accettare il problema è la via per una soluzione di compromesso.
Il termine "a breve termine" in relazione a psicoterapia psicodinamica fu proposto negli anni '50 e '60 da rappresentanti della direzione psicoanalitica e psicodinamica. Finora continuano le accese discussioni tra i suoi aderenti sulla possibilità e l'ammissibilità di forme di assistenza psicoterapeutica a breve termine, che sono in conflitto con il postulato psicoterapeutico fondamentale di "profondità - a lungo termine".
Nonostante il fatto che il corso di psicoanalisi condotto dallo stesso Freud fosse relativamente breve (da 3 a 6 mesi), e alcuni dei suoi studenti più vicini limitassero intenzionalmente la psicoterapia a 10-12 sedute, solo la necessità storica del periodo successivo alla fine del La seconda guerra mondiale, l'espansione quantitativa e qualitativa (a scapito dei poveri e della società protetta), l'espansione della domanda di aiuto psicoterapeutico costrinse gli psicoanalisti ortodossi ad abbandonare le loro posizioni. Oggetto di discussione e ricerca è la psicoterapia radicale solo per pochi anni e l'ammissibilità delle sue forme a breve termine.
Nonostante le differenze nelle posizioni psicoterapeutiche dei sostenitori della psicoterapia psicodinamica breve, si possono distinguere principi generali riguardanti obiettivi, selezione dei pazienti, fasi e tecniche.
1. La psicoterapia psicodinamica a breve termine è considerata intenzionalmente limitata a 1-40 sessioni (l'opzione più comune è 10-12) con una frequenza di incontri con il paziente circa 1 volta a settimana.
2. L'obiettivo della psicoterapia psicodinamica a breve termine sono i cambiamenti comportamentali nell'area focalizzata del conflitto, in contrasto con l'impostazione della psicoterapia psicodinamica ortodossa per lo sviluppo personale attraverso il totale superamento del complesso dei conflitti basali.
3. Secondo l'obiettivo, il principio strategico guida della psicoterapia psicodinamica a breve termine è l'isolamento e l'elaborazione di un conflitto focale, nella maggior parte dei casi di natura edipica (rivalità, problemi win-lose, ecc.). I marcatori di un tale conflitto focale sono le indicazioni del paziente di traumi in tenera età ad esso associati, stereotipi ripetitivi di esperienze traumatiche, la connessione di questo conflitto con una figura di transfert (paterna o materna) e con manifestazioni di blocco (inibizione) di ogni ambito della vita del paziente. Un indicatore indiretto di una scelta adeguata del conflitto focale è affettivo reattività paziente per un'interpretazione di prova.
4. Requisiti per la posizione di ruolo dello psicoterapeuta: la capacità di stabilire un contatto affettivo con il paziente, combinata con la "bonaria mancanza di interesse", l'attività di contatto e di interpretazione (in contrapposizione alla posizione dello "specchio neutro" dello psicoterapeuta lo psicoterapeuta psicodinamico ortodosso).
5. Alcuni requisiti per il paziente. Indicazioni: presenza di un conflitto focale di natura edipica o perdita di un oggetto amato, elevata motivazione, esperienza di almeno una relazione significativa, capacità di riflettere i sentimenti e una risposta costruttiva all'interpretazione esplorativa. Controindicazioni: depressione grave, disturbi psicotici (di natura paranoide e/o narcisistica), tendenze all'elaborazione patologica delle esperienze (comportamento suicidario o di tossicodipendenza). Una controindicazione indiretta è l'uso predominante da parte del paziente di meccanismi di proiezione e negazione. La psicoterapia psicodinamica a breve termine, in misura molto maggiore rispetto alla psicoterapia a lungo termine, si concentra sulla capacità del paziente stesso di generalizzare e utilizzare il materiale ottenuto nel processo di psicoterapia.
6. Fasi della psicoterapia psicodinamica breve. La prima fase qualificante è finalizzata a diagnosticare la motivazione e la forza del sé del paziente e ad evidenziare il conflitto focale (1-2 prime sedute), concludendo un contratto psicoterapeutico. La seconda fase è dedicata all'elaborazione del conflitto focale. L'ultima, terza fase della separazione è finalizzata alla risoluzione del transfert e ad un completamento abbastanza direttivo della psicoterapia. Si discute se inizialmente comunicare al paziente la data esatta di fine della psicoterapia, ma si ritiene che un approccio così tecnico sia preferibile per uno psicoterapeuta alle prime armi, poiché lo solleva dal senso di colpa e dalla sensazione che "lascerà il paziente". Naturalmente il paziente ha la possibilità di tornare dal medico in caso di problemi. Ma anche nel caso in cui si pianifichi un corso ripetuto, una pausa è utile per testare le conoscenze acquisite con la pratica.
7. Oltre alle tecniche ricostruttive di apprendimento cognitivo e identificativo comuni alla psicoterapia psicodinamica, vengono utilizzate le loro modificazioni specifiche. Il principio tecnico guida "poltrona invece di divano" significa per lo psicoterapeuta psicodinamico un orientamento verso il senso di vergogna invece che di colpa del paziente, sfruttato nella psicoterapia psicodinamica ortodossa. L'analisi della difesa e della resistenza nel processo di psicoterapia psicodinamica a breve termine è centrata sul conflitto focale scelto dal terapeuta e le interpretazioni di transfert sono limitate a una persona significativa del passato associata a questo conflitto.
8. Il principio psicoterapeutico guida della psicoterapia psicodinamica breve - l'elaborazione del conflitto focale, che è la causa del blocco in aree significative della vita del paziente - gli consente di sperimentare un ritorno di energia e attività che può essere utilizzato da lui per risolvere i problemi della vita.
Attualmente si stanno formando approcci più innovativi alla psicoterapia psicodinamica a breve termine. Pertanto, alcuni psicoanalisti, avendo violato il "tabù analitico", utilizzano l'ipnosi ericksoniana per accelerare la fase delle libere associazioni ed elaborare i conflitti psicodinamici. Molti psicoterapeuti psicodinamici stanno cominciando a porre sempre più enfasi sulle risorse positive del paziente. Pertanto, la psicoterapia psicodinamica a breve termine funge da sorta di ponte per il passaggio dalla psicoterapia psicodinamica analitica alla moderna psicoterapia integrativa.
Psicoterapia positiva secondo N. e X. Pezeshkians - nome dell'autore del concetto psicoterapeutico sviluppato a partire dal 1972 da N. Pezeshkian e X. Pezeshkian. N. Pezeshkian richiama l'attenzione sull'origine del termine psicoterapia positiva dal lat. positum - "avvenuto, realmente esistente", e non da positivum - "positivo", sottolineando così la necessità di elaborare sia gli aspetti positivi che quelli negativi del problema e della vita del paziente, l'espansione dialettica della sua visione del mondo. Questa precisazione terminologica ci permette di utilizzare come sinonimi di questo tipo di psicoterapia positiva il nome "psicoterapia con realtà" o "psicoterapia con senso comune".
La psicoterapia positiva secondo gli autori si basa su 3 principi: speranze, equilibrio (armonizzazione) e consulenza, che corrispondono a 3 fasi di lavoro con il paziente sia nel processo di una sessione separata che durante l'intero corso psicoterapeutico (una media di 10 sessioni di 1-2 ore ciascuna).
Nella fase del lavoro, tenendo conto del principio della speranza, vengono utilizzati: 1) un'interpretazione positiva del problema del paziente (ad esempio, anoressia nervosa- manifestazione della capacità di sopportare le restrizioni, empatizzare con gli affamati di tutto il mondo, ecc.); 2) un approccio transculturale - espandere le idee del paziente sul problema conoscendo una risposta e un atteggiamento diversi (spesso direttamente opposti) all'essenza del suo problema in altre culture (ad esempio, differenze nell'atteggiamento verso il cibo e la fame nell'Oriente e culture occidentali); 3) parabole e aneddoti di radicale psicoterapia (gli autori individuano 9 funzioni psicoterapeutiche della parabola: mediazione tra medico e paziente, modello per risolvere il problema, attrazione della cultura del paziente, ecc.).
Nella fase di lavoro, tenendo conto del principio di armonizzazione, la distribuzione dell'energia viene utilizzata in 4 aree principali della vita: corporea, mentale, socio-comunicativa e spirituale. Il corpo include il cibo, il sonno, il sesso, il contatto corporeo, la cura dell'apparenza, l'esercizio fisico, l'esperienza del dolore e il benessere fisico - disagio; al soddisfacimento mentale - cognitivo dei bisogni e della curiosità, successi professionali; alla comunicazione socio-comunicativa - umana; allo spirituale - esperienze ideologiche e religiose, fantasie sul futuro, esperienze e azioni transpersonali ("civili"). In un modello ideale e armonioso, a ciascuna sfera è assegnato il 25% dell'energia vitale. La reale distribuzione dell'energia viene rivelata con l'ausilio di un test non formalizzato; lo squilibrio viene notato durante la discussione congiunta e la distribuzione di 10 eventi significativi negli ultimi 4 anni di vita in 4 ambiti di vita. Uno squilibrio nella sfera corporea crea il rischio di malattie somatiche e psicosomatiche, nella sfera mentale - reazioni di stress aggressivo e perfezionismo, nella sfera comunicativa - sentimenti di solitudine e depressione, e nella sfera spirituale - sentimenti di ansia e disturbi psicotici. Se viene rilevato uno squilibrio (meno del 10% o più del 50%) in qualsiasi area, il paziente considera prima le possibilità di armonizzazione, ridistribuzione delle restanti 3 aree e solo nell'ultima fase discute deliberatamente le misure per bilanciare lo squilibrio settore più problematico, se permane la necessità di farlo. Ciò si ottiene attraverso prescrizioni direttive, specifiche e semplici per modificare lo stile di vita del paziente, nonché utilizzando il metodo di pianificazione del futuro, tenendo conto di tutte e 4 le aree della vita.
Nella fase di armonizzazione, i conflitti reali e fondamentali del paziente vengono identificati e risolti. L'attuale conflitto si sviluppa sotto l'influenza di eventi esterni (ad esempio, un cambio di lavoro, la morte di persone care, ecc.), Microtraumi in modo significativo relazioni interpersonali con insufficiente capacità di superare questi problemi. Gli autori distinguono tra abilità primarie (amore, speranza, fiducia) e secondarie (educazione, onestà, obbedienza, frugalità, puntualità, ecc.). Un tipico conflitto di base è il conflitto tra "onestà e cortesia". Una pronunciata cortesia contribuisce al comportamento socialmente condizionato di aggressività, parasimpaticotonia e ansia; il predominio dell'onestà porta alla simpaticotonia e all'aggressività. Questi "trigger" causano disturbi funzionali, e in presenza di "zone di minor resistenza" - e somatiche o disordini mentali. A livello concettuale si tratta dell'armonizzazione delle manifestazioni e degli oggetti dell'“emisfero destro” (amore – intuizione – corpo – ricerca di significato) e degli aspetti dell'“emisfero sinistro” (conoscenza – tempo – ricerca di significato).
L'attuazione del principio della consulenza significa trasferire le funzioni di uno psicoterapeuta al paziente (autopsicoterapia). Questo approccio è coerente con i principi della consulenza psicologica. In pratica, fin dalla prima lezione, vengono utilizzate interviste e questionari strutturati (analitici differenziali e Wiesbaden), durante la compilazione dei quali il paziente stesso può arrivare a comprendere vari aspetti dei suoi problemi. Sono molto diffusi i “compiti a casa”, del cui completamento il paziente riferisce nella lezione successiva. La terapia familiare viene spesso utilizzata in forma di “corrispondenza”: il paziente riceve istruzioni per lo studio autonomo a casa. Per superare i conflitti interpersonali, viene proposta una strategia in cinque fasi: 1) distanziamento (osservazione) - rifiuto delle critiche, valutazioni stereotipate; 2) inventario (descrizione) - valutazione delle capacità del partner, sia negative che positive, caratteristiche del paziente stesso o desiderabili per lui; 3) incoraggiamento situazionale - rinforzo del comportamento buono e corretto, dal punto di vista del paziente, di un partner; 4) verbalizzazione - selezione di una situazione e di una strategia appropriate per discutere un problema con un partner; 5) espansione degli obiettivi: la scelta di nuovi obiettivi e aree di interazione con un partner, tenendo conto delle sue qualità positive e senza trasferimento esperienza negativa. Per verbalizzare il problema si consigliano alcune regole costruttive: 1) proporre al partner una discussione in un momento a lui conveniente e in assenza di estranei; 2) iniziare la conversazione menzionando i meriti del partner e aspetti positivi il suo comportamento; 3) affrontando il problema, non alzare la voce, parlare in prima persona; 4) evitare di spostare la discussione del problema stesso sulle caratteristiche personali del partner; 5) ricordare che le differenze emergenti nelle opinioni e nei punti di vista sono un indicatore di fiducia e sincerità; 6) cercare di limitare la durata della discussione a 1 ora; 7) ricorda a te stesso e al tuo partner che la risoluzione costruttiva dei problemi è una vittoria per entrambi; 8) con tentativi intensivi ma infruttuosi di arrivare a un dialogo franco con un partner, chiedere aiuto a uno psicologo o un mediatore.
Un ruolo significativo nella psicoterapia appartiene all'aspetto religioso e ideologico. Gli autori notano che in nessun altro campo la religione e il significato sono così chiaramente repressi come in psicologia, medicina e psicoterapia. Nel frattempo, fede, religione e visione del mondo possono essere considerate un sistema generale di relazioni (concetto di base) che forma atteggiamenti e comportamenti. Pertanto, gli atteggiamenti religiosi e ideologici possono servire come informazioni di base sugli atteggiamenti nei confronti della sessualità (divieti e norme sessuali, costumi del comportamento sessuale), sull'educazione (ruolo dei genitori, educazione autoritaria, tendenze antiautoritarie, preferenza per un figlio o una figlia). , riguardo ad una professione (limitazione delle opportunità professionali, motivazione alla base dell'attività professionale, come il servizio all'umanità, il desiderio di autorealizzazione, il lavoro come scopo della vita, il lavoro come compito pubblico, il lavoro come carico o evitamento di compiti reali), sulla partnership (uguaglianza tra un uomo e una donna, una valutazione della visione del mondo della partnership come mezzo per crescere i figli, come cellula della società, come alleanza per il divertimento, come processo congiunto), sui contatti sociali (prescritti relazioni sociali, ad esempio, tra caste o gruppi sociali, strati e classi indiani; situazioni sociali prescritte dalla religione, ad esempio preghiere comuni, feste comuni, canto corale, meditazione o lavoro, esigenze di ascesi sociale).
Gli autori non oppongono il loro sistema psicoterapeutico ad altri concetti, se necessario utilizzano tecniche psicodinamiche e comportamentali, sottolineando l'importanza del proprio concetto nella formazione del contatto con il paziente e degli obiettivi psicoterapeutici (equilibrio) a lui accessibili. A differenza di altri metodi moderni orientati positivamente, la psicoterapia positiva secondo N. Pezeshkian e H. Pezeshkian non si concentra solo sugli aspetti positivi, ma elabora costantemente sia quelli positivi che quelli negativi (dagli aspetti positivi del problema ai conflitti di colore negativo e oltre prospettive di sviluppo realistiche).
Come forme di psicoterapia a breve termine nell'ultimo decennio, attivamente sostenute terapia comportamentale cognitiva, o modellazione del comportamento basata su processi interni di elaborazione delle informazioni, che è un processo di apprendimento che fornisce al paziente nuove esperienze.
La psicoterapia cognitivo-comportamentale si basa sull'ampio utilizzo di tecniche che consentono di valutare aspetti inadeguati del pensiero, delle idee, delle regole con cui una persona reagisce agli eventi esterni, trasferendoli dal piano esterno a quello interno. Le principali disposizioni della psicoterapia cognitivo-comportamentale sono le seguenti:
1. Molti problemi comportamentali sono il risultato di lacune nella formazione e nell’istruzione.
2. Esistono relazioni reciproche tra comportamento e ambiente.
3. Dal punto di vista della teoria dell'apprendimento, l'esperienza casuale lascia un'impronta più significativa sulla personalità rispetto al tradizionale modello comportamentale di "stimolo-risposta".
4. La modellazione del comportamento è un processo sia educativo che psicoterapeutico. L’aspetto cognitivo è decisivo nel percorso di apprendimento. Il comportamento disadattivo può essere modificato attraverso tecniche di autoapprendimento personali che attivano strutture cognitive.
Si ritiene che il comportamento possa essere modificato osservandolo. Ogni compito può essere risolto con un modo di apprendimento o con una combinazione di quattro: risposta, o classico, operante, osservativo e cognitivo.
L'apprendimento cognitivo include l'autocontrollo, l'autoosservazione, la contrattazione, il lavoro all'interno del sistema di regole del paziente. Molta attenzione è posta agli obiettivi di apprendimento. Fino a quando non viene raggiunto un obiettivo, non si dovrebbe passare a un altro con l'aiuto di tecniche psicoterapeutiche. È importante lavorare solo su quelle decisioni e impegni che vengono verbalizzati attraverso il "voglio" e non il "vorrei". I problemi sono meglio definiti e articolati in termini che il paziente può comprendere, e si può anche delineare una barriera che il paziente vuole superare, ad esempio: “Voglio superare la mia paura di comunicare con estranei". In una sessione di psicoterapia, al paziente può essere offerto di trovare alternative per superare il problema (ad esempio, mediante il brainstorming) scrivendo tutte le idee su una lavagna o un pezzo di carta. Poi, insieme a lui, potrai scegliere quelli più interessanti. I contratti psicoterapeutici vengono stipulati sotto forma di fissazione scritta dei presunti cambiamenti da parte del paziente. Per quanto possibile, viene scelto un metodo discreto e conveniente per registrare eventuali cambiamenti che si verificano nel processo di psicoterapia. Grande importanza è attribuita ai compiti a casa: vengono eseguiti esercizi specifici del programma di formazione sull'autoaffermazione, autoistruzioni. L’addestramento comportamentale funzionale spesso non garantisce che il paziente tenterà di utilizzare i comportamenti appena acquisiti anche in un contesto naturale. ambiente. In una conversazione con lui, devi approfondire il sistema di regole per comportamenti problematici, iniziando con la compilazione di un elenco di essi. È consigliabile scoprire chi ha creato questa regola e perché (spesso la fonte sono i genitori), se c'è un conflitto tra le regole. Se le componenti cognitive del comportamento sono oggetto di intervento psicoterapeutico, entro la fine di ogni sessione si consiglia di modificare l'elenco di regole già compilato in base all'esperienza acquisita durante la sessione. In questo caso, le regole obsolete possono essere escluse. Si consiglia ai pazienti di rileggerli 2-3 volte al giorno per un certo tempo, suddivisi in accettabili (+) e inaccettabili (-). Lo scopo delle lezioni è ristrutturare le regole negative in regole positive. Seguendo il principio del riapprendimento, il paziente le codifica cognitivamente e le applica al di fuori della seduta psicoterapeutica rivedendo quotidianamente le regole. L'attuazione dei piani è chiaramente ostacolata da regole fisse e dalla mancanza di disponibilità ai cambiamenti, che, di fatto, è una difesa psicologica. Ad ogni seduta psicoterapeutica è necessario riassumere i risultati, delineare ulteriori passi. Se sei riuscito a far fronte al problema, per consolidare il successo dovresti analizzare cosa ha contribuito a questo.
La maggior parte degli autori che utilizzano questo metodo consigliano di utilizzare i seguenti trucchi. Meichenbaum ritiene che l'incapacità del paziente di far fronte allo stress derivi dalla mancanza di abilità specifiche: rilassamento, fiducia in se stessi cognitiva, nonché dall'esperienza di affrontare influenze stressanti. In pratica, l’ansia può essere ridotta insegnando al paziente a rilassarsi e a cambiare atteggiamento. pensieri ansiosi e sentimenti. Situazione, inquietante, viene riprodotto nell'ambiente sicuro di una seduta psicoterapeutica, per poi essere trasferito in un ambiente stressante reale. Usare piccole dosi di stress per sviluppare resistenza ad esso è come vaccinarsi contro una malattia e rafforzare l’immunità. Uno dei metodi proposti da Meichenbaum è l'autoapprendimento. Ecco una delle opzioni:
1) preparazione per affrontare lo stress: “Posso sviluppare un piano per affrontarlo”;
2) risposta durante lo stress: "Finché riesco a mantenere la calma, controllo gli eventi";
3) affrontare lo stress: "L'eccitazione mi impedisce di percepire la situazione";
4) riflessione sull'esperienza: "Si è rivelato non così spaventoso come pensavo".
Bandura, attribuendo grande importanza all'apprendimento osservativo, raccomanda di utilizzare le seguenti tecniche in una sessione psicoterapeutica:
1. Formazione di descrizioni indipendenti alternative di situazioni stressanti da parte del paziente. Viene effettuato in uno stato di rilassamento, al paziente viene offerto ad alta voce occhi chiusi descrivere dettagliatamente la situazione stressante. A differenza del metodo dell'implosione, non si dovrebbe evitare di aumentare il livello di ansia, ma applicare un allenamento di autoistruzione o approfondire il rilassamento.
2. Preparazione da parte dello psicoterapeuta di una soluzione alternativa ai problemi.
3. Un test selettivo delle esperienze effettuato dal paziente.
4. Discussione dei risultati ottenuti e loro fissazione scritta nel diario del paziente.
5. Imparare ad alta voce il dialogo alternativo proposto dallo psicoterapeuta.
6. Applicazione della tecnica dello “stop”. La sua essenza sta nel fatto che in caso di maggiore ansia, il terapeuta dice ad alta voce "stop", immaginando un semaforo rosso. Successivamente, il paziente è invitato a ricreare un'immagine che lo provoca emozioni positive. Il paziente stesso impara la pronuncia subvocale della parola "stop".
Mahoney si concentra sullo sviluppo di un programma individuale di formazione psicoterapeutica.
Considera i problemi personali come problemi scientifici. Imparare ad affrontare lo stress e situazioni di conflitto avviene attraverso la definizione del problema, fissando gli scopi e gli obiettivi dello studio, raccogliendo dati, interpretandoli, scegliendo ipotetiche possibilità di risoluzione del problema, sperimentando, analizzando i risultati, rivedendo o sostituendo l'ipotesi. Questo metodo è indicato per i pazienti che hanno capacità di problem solving poco sviluppate. L'essenza del trattamento è l'autoosservazione, la produzione di inferenze e l'acquisizione dell'abilità di controllare la situazione.
Ellis, nella sua psicoterapia razionale-emotiva, ha suggerito che le emozioni positive, come sentimenti di amore o di gioia, sono spesso associate o sono il risultato di una convinzione interna espressa nella forma della frase "Questo è un bene per me", e emozioni negative, come la rabbia o la depressione, sono associati alla convinzione espressa dalla frase "Questo non va bene per me". Ha inoltre confermato che la risposta emotiva a una situazione riflette l'"etichetta" che le viene "attaccata" (ad esempio, è pericolosa o piacevole), anche quando l'"etichetta" non è vera. Per raggiungere la felicità, secondo Ellis, è necessario formulare razionalmente obiettivi e scegliere mezzi adeguati. Portiamo due tipi distinti di cognizione in ogni situazione: credenze e ipotesi. Ecco un elenco delle convinzioni irrazionali più tipiche che il paziente deve superare:
1) c'è un forte bisogno di essere amati o approvati da ogni persona in un ambiente significativo;
2) tutti devono essere competenti in tutti gli ambiti della conoscenza;
3) la maggior parte delle persone sono vili e corrotte e meritano disprezzo;
4) si verificherà una catastrofe se gli eventi prenderanno un percorso diverso da quello programmato;
5) le disgrazie umane sono causate da forze esterne e le persone hanno scarsa capacità di controllarle;
6) se c'è un pericolo, non dovrebbe essere superato;
7) è più facile evitare certe difficoltà della vita che entrarne in contatto e assumersene la responsabilità;
8) in questo mondo i deboli dipendono dai forti;
9) la storia passata di una persona dovrebbe influenzare il suo comportamento immediato "adesso";
10) non preoccuparti dei problemi degli altri;
11) è necessario risolvere tutti i problemi in modo corretto, chiaro e perfetto, e se così non è, si verificherà una catastrofe;
12) se qualcuno non controlla le proprie emozioni, allora è impossibile aiutarlo.
Si propone che la psicoterapia cognitivo-comportamentale, inclusa la sua versione a breve termine, venga eseguita nella seguente sequenza: eventi precedenti - persuasione - conseguenza - discussione - effetto. La discussione tocca 3 livelli: cognitivo, emotivo e comportamentale.
In qualsiasi tipo di psicoterapia cognitivo-comportamentale, il compito dello psicoterapeuta ha carattere diagnostico ed educativo, comportando il massimo coinvolgimento del paziente in tutte le fasi di analisi, pianificazione e decisione. Il paziente deve comprendere cosa accade nella formazione psicoterapeutica. Solo in questo modo può partecipare in modo ottimale alla ricerca di obiettivi e di presa decisioni giuste riguardo alle fasi del cambiamento. In altre parole, il paziente deve diventare uno psicoterapeuta per se stesso.
Domande di controllo
1. Il principio fondamentale della psicoterapia positiva a breve termine è:
1) il principio di speranza, equilibrio (armonizzazione) e consulenza;
2) elaborazione del conflitto focale;
3) modellazione del comportamento;
4) l'uso del solo rinforzo positivo nel lavoro con il paziente.
2. Fasi della psicoterapia psicodinamica breve:
1) modellazione del comportamento;
2) fase di armonizzazione;
3) la fase di elaborazione del conflitto focale;
4) fase di speranza.
3. Una caratteristica distintiva della psicoterapia positiva secondo N. e X. Pezeshkians è:
1) apprendimento cognitivo;
2) approccio transculturale;
3) modellazione del comportamento;
4) analisi di protezione e resistenza.
La terapia psicodinamica può essere sia a lungo che a breve termine. Il trattamento a lungo termine, come notano R. Ursano, S. Sonnenberg e S. Lazar, “infatti, non ha una fine fissa” (Ursano, Sonnenberg, Lazar, p. 123), la data di fine è difficile da fissare al momento inizio del percorso terapeutico. In relazione ad esso possiamo dire che la sua durata dipende dal numero di zone di conflitto che devono essere risolte nel corso della terapia.
Corso breve terapia psicodinamicaè progettato per apportare cambiamenti comportamentali associati allo studio di qualsiasi particolare area di conflitto interno. Si differenzia dal corso a lungo termine della terapia psicodinamica nel periodo di tempo per tale trattamento (da 6 a 20 sedute). Il tempo limitato conferisce a questo tipo di psicoterapia una propria specificità, manifestata nelle caratteristiche degli obiettivi del trattamento, nella selezione dei pazienti e nelle tecniche.
La psicoterapia a breve termine si occupa principalmente di conflitti psicodinamici relativamente "freschi" che inibiscono o distorcono la crescita personale del cliente. Mentre la psicoterapia a lungo termine si rivolge al passato del paziente, la terapia a breve termine si basa interamente su quei conflitti che sono diventati critici per la vita del paziente in questo momento. Allo stesso tempo, la terapia psicodinamica a breve termine si basa sulla capacità del paziente di applicare le competenze acquisite in psicoterapia nella vita di tutti i giorni.
I corsi psicoanalitici iniziali di Freud erano molto brevi, duravano dai 3 ai 6 mesi, ma col tempo la terapia psicodinamica divenne una procedura molto più lunga. Franz Alexander fu il primo a sviluppare una versione a breve termine della terapia psicodinamica, e i suoi principi finali furono sviluppati da David Malan, Peter Sifneos, James Mann e Habib Davanloo. I concetti di questi autori differiscono leggermente, ma i principi generali che sono gli stessi per tutti i modelli verranno descritti di seguito.
Parlando della selezione dei pazienti per la terapia psicodinamica a breve termine, notiamo che, prima di tutto, il paziente deve essere capace di scissione terapeutica dell'Io e avere un'elevata motivazione al cambiamento. Inoltre, quanto più semplici e comprensibili saranno le principali lamentele, tanto maggiore sarà la probabilità di individuare in breve tempo un’area di conflitto. Di conseguenza, i problemi complessi richiedono molto più tempo. Così, ad esempio, un paziente che riferisce di aver avuto rapporti stretti con almeno una persona nella sua vita è un candidato più adatto per una psicoterapia breve rispetto a una persona che non ha mai sperimentato tali rapporti, poiché quest'ultima ha una migliore capacità per le relazioni oggettuali e sarà più facile sopportare le frustrazioni che inevitabilmente insorgono nel corso della terapia.
Un altro segno differenziale positivo è una buona risposta all'interpretazione dello studio. A questo proposito Malan sottolinea che se il terapeuta non riesce a stabilire un contatto emotivo con il paziente, allora gli sarà estremamente difficile creare in breve tempo quell'alleanza terapeutica così necessaria per una psicoterapia a breve termine.
Quando si tratta di gravi disturbi di base, si dovrebbe tenere presente che se ci si può aspettare che un paziente manifesti una grave depressione o esacerbazioni psicotiche episodiche, o se il paziente mostra una tendenza a rispondere alla sua patologia con azioni, abuso di farmaci e sostanze, tendenze suicide comportamento, allora questo paziente non è adatto per un trattamento a breve termine.
L'esperienza ha dimostrato che la maggior parte degli psicoterapeuti non accettano un paziente in una terapia a breve termine a meno che il paziente non venga identificato durante il colloquio iniziale. il focus principale del conflitto (focus). Gli psicotraumi precoci e i modelli di comportamento ripetitivi sono spesso utilizzati come indicatori dell’obiettivo principale. Tuttavia, a volte il sogno del paziente può servire come punto di partenza per studiare il conflitto principale. Pertanto, durante il colloquio iniziale, il terapeuta cerca strenuamente una corrispondenza tra l'attuale conflitto di vita del paziente e qualche conflitto infantile. Quanto più evidente è questa corrispondenza, tanto maggiore è la probabilità della successiva identificazione del conflitto e della sua elaborazione nel transfert e, di conseguenza, maggiore è l'efficacia della terapia.
Si noti che spesso non viene rivelato uno, ma diversi conflitti. In questi casi solo l'esperienza e l'intuito del terapeuta possono dirgli quale delle aree individuate è attualmente critica e più accessibile, cioè quale area può essere "tagliata fuori" da altri aspetti della personalità del paziente.
I criteri per determinare il conflitto principale nella terapia psicodinamica a breve termine sono:
1) trauma precoce e significativo nella vita e modelli ripetitivi di comportamento del paziente;
2) manifestazione attiva del conflitto focale nella vita del paziente;
3) le risposte emotive del paziente ad un'interpretazione di prova del conflitto principale.
Particolare attenzione dovrebbe essere prestata ai conflitti associati sia al successo che alla perdita. Per il lavoro viene selezionato un conflitto principale associato a qualsiasi figura transferale.
Solitamente il conflitto focale viene presentato al paziente al termine del colloquio iniziale sotto forma di proposta di iniziare un breve percorso di terapia psicodinamica. Mann descrive il conflitto centrale come "un dolore cronico sempre presente sperimentato dal paziente" (di seguito citato in Ursano, Sonnenberg, Lazar) che proviene dall'area preconscia. Molto spesso include sentimenti di "gioia, tristezza, follia, paura o senso di colpa". Il problema di fondo determina la natura del contatto terapeutico e lo scopo del trattamento.
Esiste un consenso nella letteratura sulla psicoterapia breve sul fatto che la terapia psicodinamica breve dovrebbe generalmente essere limitata a 6-20 sessioni, di cui normalmente una sessione a settimana. Tuttavia, in alcuni casi, potrebbero essere necessarie fino a 40 sessioni. Se il terapeuta supera questo numero, dovrebbe passare a un corso a lungo termine. Si noti che la durata della psicoterapia dipende fortemente dal mantenimento della concentrazione, quindi quando il numero di sessioni supera le 20, il terapeuta deve essere consapevole che sta invadendo e perdendo la concentrazione su un'analisi più ampia della personalità.
Interrompere la terapia a breve termine è molto importante. A causa della brevità del trattamento, la sua fine è costantemente presente nella mente sia del terapeuta che del paziente. Pertanto, la fine della terapia deve essere affrontata con un'azione diretta ma attenta affinché il transfert venga vissuto come qualcosa di reale e centrale nella vita attuale del paziente.
I terapisti psicodinamici di solito esprimono opinioni divergenti sull'opportunità di dichiarare una data di fine del trattamento all'inizio del trattamento. Alcuni danno tale data e spiegano le loro affermazioni per le sessioni perse in quel momento; altri indicano semplicemente il numero di sessioni. Alcuni lasciano aperta la data di fine del trattamento e di solito informano il paziente che lo visiteranno per un breve periodo. Fissare una tale data può incoraggiare quei pazienti che temono la propria dipendenza (ad esempio, pazienti con personalità ossessiva) a iniziare il trattamento e può anche limitare la regressione nei casi più complessi.
Il modello di terapia psicodinamica a breve termine è stato sviluppato nel 1966 da R. McLeod e J. Tinnen e presenta le seguenti caratteristiche:
1) è necessaria una formulazione precoce del problema del paziente;
2) la psicoterapia dovrebbe essere focalizzata sull'ultimo stress;
3) le interpretazioni di transfert dovrebbero essere evitate perché il paziente non inizia mai il trattamento a causa di problemi con il terapeuta; il focus principale dell'attenzione quando si lavora con il trasferimento dovrebbe essere focalizzato su ciò che sta accadendo qui e ora;
4) è necessario identificare e utilizzare l'influenza dell'ambiente;
5) i sistemi devono essere flessibili;
6) i problemi di controtransfert dovrebbero essere discussi durante le supervisioni;
7) la psicoterapia dovrebbe essere adattata ai bisogni di un particolare paziente.
Tutte le tecniche abituali della terapia psicodinamica (analisi dei meccanismi di difesa, interpretazione, ecc.) vengono utilizzate anche nella terapia breve. Il sogno può essere utilizzato anche con molti pazienti, ma in modo strettamente mirato. Le interpretazioni del trasferimento, se si verificano, di regola, sono il più possibile "attaccate" alla situazione e vengono utilizzate non più di una o due volte durante 6-20 sessioni. Se ci sono troppe interpretazioni di questo tipo, perdono la loro efficacia e diventano qualcosa di molto banale. Di conseguenza, il paziente non ne coglie più il significato e non vive nel presente l'esperienza emotiva del suo passato.
Di grande importanza per il successo della psicoterapia a breve termine è "una lieve negligenza". La sua essenza sta nel fatto che nel corso della terapia a breve termine vengono identificate molte aree che suscitano interesse psicodinamico, ma il terapeuta concentra tutta la sua attenzione esclusivamente sul focus principale, ignorando tutto il resto senza commenti.
La dinamica della terapia psicodinamica breve comprende le seguenti fasi e i problemi che ne derivano. All'inizio, il paziente di solito sperimenta un'ondata di aspettativa magica associata alla figura dello psicoterapeuta, quindi durante questa fase il terapeuta deve essere moderato nei suoi commenti. Avvicinandosi alla fase intermedia del decorso, il paziente può espandere le sue associazioni oltre il conflitto focale. La questione se mantenere il centro del conflitto al centro dell'attenzione o la sua espansione in questo caso viene decisa dal terapeuta a seconda se desidera che la terapia a breve termine rimanga a breve termine oppure no. Nelle fasi intermedie del trattamento è destinata a sorgere una resistenza che offre al terapeuta l'opportunità di interpretare lo stile difensivo del paziente, che include componenti sia passate che presenti. Alla fine della fase intermedia o all'inizio del completamento del trattamento, il tema del transfert può diventare evidente, cioè diventa possibile interpretarlo in modo diretto, solidale ed empatico, cristallizzando il conflitto principale nel forma in cui si è manifestato nel passato e vive nel presente. .
La fine del trattamento richiede sempre un'analisi delle esperienze del paziente legate alla perdita del suo oggetto di trasferimento (ravvivare il desiderio infantile di risolvere alcuni traumi passati) e un vero psicoterapeuta. Molto spesso, i terapeuti iniziano a sentire che stanno "lasciando" il loro paziente. Durante la supervisione, condividono i loro dubbi interiori: “È sufficiente? Forse ha bisogno di qualcos'altro? Forse vale la pena continuare? In questo caso è necessario analizzare la realtà della situazione del paziente e il controtransfert del terapeuta. Se il paziente viene selezionato correttamente, il terapeuta risponde al transfert.
Se il paziente richiede sessioni aggiuntive, allora è necessario ascoltarlo attentamente, ascoltare le sue richieste, ma non è affatto necessario essere d'accordo. Il terapeuta deve decidere se tali richieste fanno parte del transfert o se rappresentano un nuovo focus su cui potrebbe essere necessario lavorare in futuro. Naturalmente il terapeuta non dovrebbe sforzarsi di portare a termine il trattamento a tutti i costi, se ciò può essere associato a prove serie per il paziente.
Nel caso in cui il terapeuta ritenga che le sedute siano state sufficienti, può agire in diversi modi. Spesso è sufficiente ascoltare il paziente e spiegargli che la sua riluttanza a separarsi dal terapeuta è comprensibile, ma è pronto ad andare avanti da solo. Inoltre, si può ricordare al paziente che in caso di problemi è possibile contattare nuovamente il terapeuta. Infine, si può spiegare al paziente che la separazione è benefica, poiché gli consente di trarre vantaggio da nuove competenze e conoscenze (anche se è prevista un'ulteriore psicoterapia).
Per molti anni si è discusso su quanto tempo dovrebbe durare una psicoterapia efficace. Sebbene Freud fosse piuttosto categorico nel ritenere che la psicoanalisi dovesse essere condotta per sei mesi all'anno, a lungo termine, man mano che il metodo migliora, ci si aspetterebbe che il tempo richiesto per la psicoterapia diminuisse. Alcuni dei primi seguaci di Freud (Ferenczi e Rank, 1925) sperimentarono addirittura il tentativo di abbreviare la durata della psicoterapia. Tuttavia, la maggior parte degli psicoanalisti non ha preso di buon occhio questi tentativi. Infatti, con l’aumento della popolarità e del miglioramento della psicoanalisi, la durata della psicoterapia è addirittura aumentata, soprattutto negli Stati Uniti. Già 40 anni fa si osservava: “Negli ultimi 50 anni la psicoanalisi è diventata sempre più popolare; la durata del trattamento individuale aumenta, raggiungendo talvolta i 5, 10 o addirittura 15 anni” (Schmideberg, 1958).
È solo di recente che la psicoterapia breve ha preso il posto che le spetta. A ciò hanno contribuito diversi fattori. Il predominio della psicoanalisi e delle relative visioni psicodinamiche ha plasmato l’idea che una psicoterapia efficace debba essere continua. Poiché si ritiene che i problemi personali del paziente si sviluppino nel corso di molti anni, è necessario un periodo di tempo abbastanza lungo per ottenere risultati positivi tangibili. Ad accompagnare questa nozione era la convinzione che l'unico modo per aiutare il paziente era aiutarlo a comprendere i conflitti inconsci che causavano le sue difficoltà. Tale lavoro psicoterapeutico non ha subito fretta; Questo era Processi lunghi, che poteva essere interrotto solo dalla situazione disperata del paziente e dalle sue cure indipendenti. Un tentativo prematuro di rivelare il materiale rimosso potrebbe anche portare ad uno sfondamento delle difese del paziente e alla disintegrazione della personalità. Inoltre, il rifiuto di cercare le fonti delle difficoltà nevrotiche e di un trattamento esclusivamente sintomatico, a lungo andare, potrebbe portare alla comparsa di sintomi sostitutivi. Quest'ultima è spesso servita come pretesto per le critiche alla psicoterapia comportamentale da parte di psicoterapeuti ad orientamento analitico, anche se in seguito le critiche sono state ascoltate sempre meno.
In altre parole, una psicoterapia efficace doveva essere intensiva, ricostruttiva e continua. Al contrario, la psicoterapia a breve termine implicava una psicoterapia direttiva, considerata meno efficace e rivolta a clienti scarsamente motivati. Dal punto di vista psicodinamico tradizionale, tale psicoterapia fornisce solo un sollievo temporaneo.
Nonostante queste idee generalmente accettate sull’efficacia della psicoterapia a lungo termine, sono stati fatti tentativi per ridurne la durata. Ferenczi e Rank furono i primi a sviluppare una forma abbreviata di psicoterapia negli anni ’20 (Ferenczi & Rank, 1925). Quindi il più significativo fu un tentativo simile da parte di due eminenti psicoanalisti Franz Alexander e Thomas French (Franz Alexander & Thomas M. French, 19469) - direttore e vicedirettore del Chicago Institute of Psychoanalysis. Alexander, in particolare, ha sostenuto il desiderio di ridurre la durata della psicoterapia e aumentarne l'efficacia. Tuttavia, i colleghi di Alexander non hanno accolto con favore il suo lavoro in questa direzione. A quanto pare, pochi psicoanalisti erano disposti a ridurre il "più alto standard dell'oro più puro" della psicoanalisi, mescolando ad esso il "metallo vile" della psicoterapia a breve termine. Molti analisti hanno preferito non ascoltare le franche critiche di Alexander.
Recentemente, molti psicoanalisti, perplessi dalla marcata discrepanza tra durata del trattamento, frequenza delle sedute e risultati psicoterapeutici, hanno sentito il bisogno di una revisione critica approfondita dei fattori psicoterapeutici.
A volte una o due conversazioni psicoterapeutiche, piene di esperienza emotiva e di studio profondo, possono diventare per il paziente una rivelazione più grande di molti mesi di analisi. Abbiamo visto più di un paziente che, sotto l'influenza di diverse conversazioni, ha acquisito la capacità di superare autonomamente le difficoltà della vita e acquisire esperienze che prima gli erano inaccessibili; e questa nuova esperienza ebbe sulla sua personalità un effetto simile a quello che, in molti casi, ebbe una psicoanalisi prolungata (Alexander, 1944).
Due anni dopo, nell'introduzione al libro Psicoterapia Psicoanalitica. Principi e applicazione” (Terapia psicoanalitica. Principi e applicazione), Alexander ha scritto: “Alcuni psicoanalisti affermano che rapidi risultati psicoterapeutici non possono indicare cambiamenti profondi nella struttura dinamica della personalità, che ci vogliono anni per ottenere cambiamenti fondamentali. Altri attribuiscono la mancanza di risultati psicoterapeutici dell'analisi a lungo termine alla "resistenza" del paziente. Sono soddisfatti dell'affermazione che il paziente "non è completamente analizzato" e ne sono convinti ulteriore trattamento, alla fine, porterà i risultati sperati. E poi, se i cambiamenti ancora non si verificano, si giustificano definendo il paziente uno “schizofrenico nascosto” (Alexander & French, 1946).
Negli anni Quaranta furono pubblicati molti altri lavori che riflettevano i tentativi di modificare la psicoterapia per ridurne la durata. Frohman (1948), ad esempio, descrisse i metodi da lui utilizzati in clinica in un libro intitolato Psicoterapia breve. Ha adottato un approccio un po' eclettico, che ha adattato alle esigenze del caso particolare. Froman sostiene che 20-30 ore di psicoterapia sono generalmente sufficienti. Tuttavia, il suo lavoro non ha avuto un impatto significativo sulla teoria e sulla pratica in questo settore.
Un'altra opzione fu proposta da Herzberg nel 1946. Herzberg chiamò il suo approccio psicoterapia attiva. Una delle caratteristiche di questo metodo era che lo psicoterapeuta offriva al paziente determinati compiti. Sebbene lo psicoterapeuta fosse chiamato a svolgere un ruolo attivo, si sosteneva che l'indipendenza del paziente si sviluppava attraverso lo svolgimento di diversi compiti. Non è difficile cogliere la somiglianza di questo metodo con metodi di psicoterapia comportamentale sviluppati successivamente come le prove generali e i compiti a casa. Secondo Herzberg, la necessità di completare i compiti non consente al paziente di perdere tempo psicoterapeutico e di provare lo stesso conforto della psicoanalisi. Rispetto a quest'ultima, la durata della psicoterapia è stata significativamente ridotta. Nonostante la freschezza e l'audacia delle idee di Herzberg, è ancora molto per molto tempo il suo lavoro non è stato menzionato da nessuna parte. Hans Eysenck ha indicato di essere stato fortemente influenzato dalle opinioni di Herzberg, ma "ha cercato invano di trovare qualche menzione del [suo lavoro] nella letteratura americana".
Ci sono altri esempi di modifiche e nuovi approcci in psicoterapia che sono passati in gran parte inosservati o hanno ottenuto un certo riconoscimento solo anni dopo. Rapporti sull'uso di metodi di condizionamento si possono trovare negli anni '20 (Franks, 1969; Yates, 1970) e negli anni '40 (Salter, 1949), ma allora lo spirito dei tempi non sembra essere favorevole. riscontro positivo su di loro. Solo negli ultimi trent’anni i metodi comportamentali hanno cominciato a prendere il posto che spetta loro; Inoltre, dentro l'anno scorso crescente popolarità dei metodi cognitivo-comportamentali.
Nonostante gli sforzi pionieristici sopra descritti, la psicoterapia breve è ancora considerata piuttosto superficiale. Tuttavia, negli ultimi 30 anni, l’atteggiamento nei suoi confronti è cambiato in modo significativo. È impossibile dire esattamente cosa abbia causato esattamente questo cambiamento: ha influenzato intera linea fattori. Caratterizziamoli brevemente.
In generale, possiamo dire che negli ultimi anni il campo della psicoterapia è stato reso popolare e democratizzato. Tuttavia, la psicoterapia intensiva a lungo termine è un’impresa costosa e non accessibile a tutti. Infatti solo pochi eletti possono permetterselo. Tuttavia, a causa della crescente domanda di aiuto psicologico, soprattutto nel periodo successivo alla seconda guerra mondiale, si iniziarono tentativi di modificare e ammodernare i servizi psicologici per rispondere ai bisogni di fasce di popolazione non ancora coperte. Il rapporto della Commissione congiunta sulla malattia mentale e la salute (1961) ha rilevato una serie di carenze nel nostro sistema di prevenzione delle malattie mentali e nel personale che lavora in questo settore. Separatamente, la psicoanalisi è stata menzionata in relazione alla necessità di una formazione a lungo termine degli psicoterapeuti e alla durata del trattamento, che ne ha limitato significativamente il contributo reale e potenziale al soddisfacimento dei bisogni della società. "È efficace principalmente nel trattamento di un numero limitato di pazienti normodotati accuratamente selezionati che non necessitano di ricovero ospedaliero" (Joint Commission on Mental Illness and Health, 1961, p. 80). Senza dubbio per centri regionali sulla prevenzione delle malattie mentali, creato in conformità con le raccomandazioni della commissione per svilupparne di più metodi efficaci trattamento, è necessario formare nuovo personale.
Lo sviluppo del sistema di prevenzione delle malattie mentali, iniziato negli anni ’60, ha portato con sé una serie di nuove idee, come l’intervento in caso di crisi, il servizio 24 ore su 24 assistenza di emergenza, il lavoro di consulenti provenienti dalla popolazione locale e da persone con istruzione secondaria specializzata, ecc. Insieme a questi tentativi di innovazione è aumentato l'interesse per la psicoterapia relativamente breve.
Con lo sviluppo di una rete di servizi per la prevenzione delle malattie mentali e con l'aumento della portata della formazione dei lavoratori in vari campi, la clientela degli istituti psicoterapeutici non solo si è ampliata, ma è anche cambiata. La psicoterapia non era più considerata una cosa per “ricchi o pazzi”, per citare una rivista popolare. Cominciò a essere visto come un metodo di trattamento disponibile quasi per tutti e le prospettive per il suo sviluppo erano associate a brevi incontri psicoterapeutici. Numerose forme di psicoterapia sviluppate negli anni '60 utilizzavano un approccio psicoanalitico; alcuni di essi possono essere menzionati qui.
Bellak e Small (Bellak & Small, 1965) hanno sviluppato la psicoterapia a breve termine, che rappresenta un'emergenza 24 ore su 24. Una persona in crisi potrebbe ricevere un aiuto immediato senza essere inserita in una lista d'attesa. Ci sono diverse ragioni per fornire supporto psicoterapeutico durante una crisi.
1. Alcune persone sono riluttanti a chiedere aiuto una volta superata una crisi acuta.
2. Una persona che riceve supporto durante una crisi è in grado di tornare rapidamente al precedente livello di adattamento.
3. L'intervento nel momento di crisi può anche svolgere una funzione preventiva, impedendo il consolidamento o l'aggravamento del disadattamento.
Il numero di sessioni utilizzate da Bellac e Small variava da una a sei. Poiché tale psicoterapia è estremamente di breve durata, il terapeuta deve essere particolarmente vigile nel trattare con il cliente. Deve valutare rapidamente i punti di forza e lati deboli, situazione di vita e formulare il problema. Il ruolo attivo dello psicoterapeuta è descritto come segue:
Nella psicoterapia a breve termine, il terapeuta non ha tempo di aspettare l'insight; deve essa stessa stimolare l'intuizione. Non ha tempo per aspettare il progresso, deve promuovere lui stesso il progresso. E laddove non si riscontrano questi aspetti basilari del processo psicoterapeutico, egli deve inventare delle alternative (Bellak & Small, 1965).
Un'altra forma di psicoterapia breve è stata sviluppata da un team del Langley Porter Neuropsychiatric Institute di San Francisco (Harris, Kalis e Freeman, 1963, 1964; Kalis, Freeman e Harris, 1964). Come per altri tipi di psicoterapia a breve termine, l'enfasi qui era sul focus ristretto del processo psicoterapeutico. Sebbene diverse forme di psicoterapia breve suggeriscano un focus diverso, questa selettività è caratteristica di tutte. Harris e i suoi colleghi (Harris, Kalis e Freeman, 1963, 1964) hanno sottolineato la necessità di scoprire perché il paziente sta ora cercando aiuto. Pertanto, gli sforzi psicoterapeutici si sono concentrati sulla crisi reale che previene corso normale la vita del paziente. La psicoterapia doveva essere effettuata in tempi di crisi; allo stesso tempo è stato sottolineato il ruolo attivo dello psicoterapeuta. Sebbene gli autori non considerassero la psicoterapia a breve termine adatta a tutti i pazienti, ritenevano che sette o meno sedute fossero sufficienti per almeno i due terzi di coloro che si rivolgevano a loro.
Possiamo anche menzionare un'altra forma di analitica a breve termine psicoterapia orientata perché è leggermente diverso dai due approcci sopra descritti. Questa forma di psicoterapia è stata sviluppata da Sifneos (Sifneos, 1965, 1981). Questo metodo è stato creato per il lavoro accelerato con persone con sintomi nevrotici lievi. La durata del trattamento variava dai 2 ai 12 mesi con incontri settimanali con uno psicoterapeuta che aveva il compito di focalizzare l'attenzione sui conflitti del paziente alla base dei suoi sintomi. Non sono stati toccati i problemi caratterelogici con radici profonde (ad esempio, passività o dipendenza). Sebbene il ruolo dello psicoterapeuta sia stato paragonato a quello dell'"insegnante coinvolto non emotivamente", è difficile immaginare come il terapeuta possa rimanere emotivamente distaccato se la psicoterapia dura un anno intero. Sifneos sottolinea anche la selezione appropriata dei pazienti, il che limita il valore pratico del suo approccio. Inoltre, la psicoterapia, che può durare un anno intero, può essere definita solo a breve termine rispetto alla psicoterapia a lungo termine, e molti non la considerano affatto tale.
Negli anni '60 apparvero altre pubblicazioni dedicate alla psicoterapia breve, indicando un crescente interesse in questa direzione (Haskell, Pugatch e McNair, 1969; G. Jacobson, 1965; Malan, 1963; Rosenbaum, 1964; Swartz, 1969). In molti lavori è stato sottolineato che dovrebbe essere il punto di concentrazione degli sforzi psicoterapeutici problema reale o crisi. Gli autori di alcune pubblicazioni stabiliscono determinati limiti alla durata della psicoterapia o al numero di sedute di psicoterapia, che hanno permesso di distinguere tra tipi di trattamento come la psicoterapia a tempo limitato e la psicoterapia a breve termine.
In generale, la psicoterapia a tempo limitato è, di regola, una psicoterapia a breve termine, con alcune restrizioni imposte sulla durata o sul numero delle sedute psicoterapeutiche. Ad esempio, al cliente viene detto fin dall'inizio che la terapia finirà ad un certo punto (ad esempio al decimo incontro) o che la durata della psicoterapia non supererà i quattro mesi. Questo di solito è il caso degli studi che confrontano l’efficacia. varie forme psicoterapia, ma anche alcuni centri clinici e di consulenza utilizzano limiti di tempo specifici e sembrano avere un discreto successo (G. Jacobson, 1965; Leventhal & Weinberger, 1975; Muench, 1965; Swartz, 1969). Anche Mann (1973, 1981) utilizza nel suo lavoro un limite di 12 sessioni. Il vantaggio principale dell’utilizzo degli intervalli di tempo è che fin dall’inizio entrambi i partecipanti sanno che c’è un periodo di tempo limitato in cui ottenere il massimo possibile. Pertanto, è nel loro interesse utilizzare il tempo assegnato in modo costruttivo. È ovvio che i ritardi e le deviazioni senza scopo dall'obiettivo principale di questo tipo di psicoterapia sono improduttivi.
Allo stesso tempo, molti psicoterapeuti praticano la psicoterapia a breve termine, senza rispettare tempi rigidi. All'inizio della psicoterapia possono segnalare il possibile numero di sedute o il momento più probabile per completare il lavoro. Allo stesso tempo, le idee del paziente sulla durata della psicoterapia rimangono piuttosto vaghe, ma l'incertezza su questo problema è ancora ridotta. Altri psicoterapeuti praticano la psicoterapia breve senza menzionare alcun limite temporale, perché naturalmente la terapia termina abbastanza rapidamente o il paziente decide di interromperla.
Durante il periodo che stiamo descrivendo sono stati condotti diversi studi confrontando la psicoterapia a breve termine limitata nel tempo con la psicoterapia non limitata nel tempo. Una serie di studi ha rilevato che la psicoterapia limitata nel tempo era efficace quanto gli altri due tipi di psicoterapia limitata nel tempo (Schlien, 1957; Schlien, Mosak e Dreikurs, 1962). In un altro studio furono ottenuti risultati simili (Muench, 1965). Pertanto, in questo periodo di tempo, sono stati condotti almeno diversi studi che forniscono supporto empirico all'efficacia della psicoterapia a breve termine, sebbene a questi studi non sia stata prestata la dovuta attenzione.
Il rapporto di Evnet è uno studio pubblicato nel 1965 perché riflette l'atteggiamento prevalente degli psicoterapeuti dell'epoca nei confronti della psicoterapia breve e ne conferma l'efficacia. Il rapporto di Evnet si concentra su un progetto realizzato nell'ambito di un'assicurazione sanitaria collettiva a New York (Group Health Insurance) e consisteva nel tentativo di offrire un'assicurazione sanitaria a breve termine cure psichiatriche 76.000 persone con assicurazione sanitaria per altri tipi di cure. Il progetto è stato sostenuto dal National Institute of Mental Health e finanziato dall'American Psychiatric Association in associazione con la National Association for Mental Health. Dato che i trattamenti psichiatrici sono tradizionalmente costosi, nel progetto pilota il trattamento è stato limitato a 15 sedute, sebbene agli psichiatri non venissero prescritte informazioni sul tipo di trattamento, sulla selezione dei pazienti, ecc.
2.100 membri dell'American Psychiatric Association di New York sono stati invitati a partecipare allo studio. Circa 900 di loro si rifiutarono. La maggior parte ha spiegato il proprio rifiuto i seguenti motivi: "Non faccio psicoterapia breve", "faccio solo psicoterapia a lungo termine", "mi occupo solo dei casi in cui posso fornire un reale aiuto psicoterapeutico, e un trattamento di quattro mesi non può portare risultati tangibili" (Avnet, 1965). Altri hanno sottolineato la loro convinzione che fosse impossibile raggiungere la psicosi in così poco tempo. effetto terapeutico.
Al progetto parteciparono più di 1.200 psichiatri, apparentemente motivati dal desiderio di fornire cure sanitarie. Tuttavia, la maggior parte di loro era favorevole alla psicoterapia a lungo termine ed era scettica riguardo al trattamento a breve termine. Un altro indizio della sfiducia degli psichiatri nei confronti della psicoterapia breve è la loro raccomandazione a continuare il trattamento: "Praticamente a tutti i pazienti che hanno ricevuto la psicoterapia per il tempo prescritto (94%) è stato raccomandato di continuare il trattamento" (Avnet, 1965).
Alla luce di quanto sopra, è interessante notare altri risultati di questo studio. Quasi il 30% degli psichiatri partecipanti al progetto ha adattato i propri metodi di psicoterapia per ottenere rapidamente risultati positivi. Stabilivano i loro obiettivi più velocemente, cambiavano compiti, concentravano i loro sforzi direttamente sui sintomi ed erano generalmente più attivi e direttivi. Alcuni addirittura l'hanno vista come un'esperienza di apprendimento e l'hanno apprezzata. Pertanto, in determinate circostanze motivanti, alcuni psicoterapeuti possono utilizzare metodi più flessibili e razionali. Cioè, se nel processo di formazione fosse possibile introdurre nella pratica degli psicoterapeuti maggiore flessibilità, tecniche innovative, consapevolezza sociale, ecc., allora c'è la prospettiva di qualche progresso.
Un'altra scoperta interessante dello studio di Evnet riguarda le valutazioni degli psichiatri sull'efficacia della psicoterapia e i risultati di 740 pazienti che hanno compilato questionari circa 2,5 anni dopo il completamento della psicoterapia. Sebbene valutazioni soggettive di dubbio valore, sono stati spesso utilizzati in passato e continuano ad essere utilizzati anche oggi (Seligman, 1996); quindi vale la pena menzionarli. L'80% dei pazienti ha dichiarato di avvertire un certo miglioramento delle proprie condizioni, compreso il 17% dei pazienti che ha indicato un completo recupero. Le valutazioni degli psichiatri a questo riguardo differivano leggermente. Nel 76% dei pazienti è stato riscontrato un miglioramento, compreso il 10,5% - recupero completo. Questi risultati indicano certamente che questo approccio è stato altrettanto efficace del trattamento a lungo termine, e sono ancora più sorprendenti se si considera l’evidente pregiudizio degli psicoterapeuti contro la psicoterapia a breve termine. Pertanto, i criteri per un cambiamento positivo lasciavano molto a desiderare risultati migliori rifletteva almeno una certa soddisfazione per la dinamica da parte dei partecipanti.
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