Attivazione del sistema di coagulazione. Coagulazione e coagulabilità del sangue: concetto, indicatori, test e norme

Corpo umano- un sistema sorprendente per complessità ed efficienza con numerosi meccanismi di autoregolamentazione. Al vertice di questo sistema c'è giustamente l'emostasi, un eccellente esempio di un meccanismo finemente sintonizzato per mantenere lo stato fluido del sangue. L'emostasi ha le sue leggi, regole ed eccezioni che devono essere comprese: stiamo parlando non solo una questione di salute, lo stato di emostasi è una questione di vita o di morte umana.

Logistica ad alta quota

Il corpo umano può essere paragonato a un moderno sito industriale (come vengono ora chiamati i nuovi complessi industriali ad alta tecnologia). I vasi sanguigni sono autostrade, carreggiate, passaggi e vicoli ciechi. Bene, il sangue svolge giustamente il ruolo di un appaltatore logistico generale.

La fornitura di ossigeno e di tutti i nutrienti in tempo e esattamente negli indirizzi giusti a tutti gli organi corpo umano- la più importante funzione “logistica” del sangue. Per eseguire ciò, il sangue deve essere stabile allo stato liquido. Questo non è l'unico criterio per un sistema sanguigno normalmente funzionante. Secondo, nientemeno requisito importante, - conservazione Ciò avviene attraverso un interessante meccanismo di formazione di coaguli di sangue - protezione contro la perdita di sangue quando viene violata l'integrità dei vasi sanguigni. La regolazione della consistenza del sangue in base allo stato del corpo è chiamata emostasi. Comprende molti fattori e meccanismi che determinano sia lo stato attuale della salute umana che le previsioni mediche per il futuro.

Unità degli opposti: sistemi di coagulazione e anticoagulanti del sangue

Equilibrio dinamico di funzioni opposte - fattore più importante emostasi. Questo è un requisito evidente per il sistema vascolare e sanguigno, il cui adempimento deve essere monitorato in ogni persona senza fallo. Normalmente, il sangue deve essere liquido - in questo caso avviene il trasporto di elementi attraverso i tessuti. Se si verifica una rottura nel tessuto e una persona inizia a sanguinare, il sangue si trasforma in gelatina sotto forma di un coagulo di sangue - la ferita è “sigillato”, la protezione è installata, ordine completo. In futuro, questo coagulo di sangue “di emergenza” non sarà più necessario, si dissolve, il sangue torna liquido, la logistica viene ripristinata e il corpo è di nuovo in ordine.

Quale funzione dell'emostasi è più importante per la salute: è responsabile dello stato fluido (sistema anticoagulante del sangue) o della formazione di coaguli protettivi (sistema di coagulazione)? A prima vista sembra che normalmente la prima funzione prevalga sulla seconda: è necessario il flusso sanguigno senza interferenze, non è necessaria la formazione di trombi. In effetti, la coagulazione del sangue è parte di un processo articolato in cui il sistema anticoagulante agisce come regolatore della coagulazione del sangue. È ora di iniziare a dettagliare i processi di emostasi.

Quando sono necessari coaguli di sangue: protezione contro la perdita di sangue

Il volume del sangue di un adulto è di circa cinque litri. Questo volume deve essere mantenuto in tutte le situazioni. Per proteggere questo volume esiste un sistema di formazione di trombi, ma non solo. Sarebbe un errore pensare che la protezione contro la perdita di sangue sia solo il sistema di coagulazione. Ciò dovrebbe includere anche la dissoluzione del coagulo di sangue, quando ha adempiuto alla sua funzione e non è più necessario. L'emostasi è un sistema di funzioni integrate tra loro.

Due meccanismi di coagulazione del sangue

Meccanismo vascolare-piastrinico: la formazione di un coagulo di sangue viene innescata e funziona secondo il principio del domino: si tratta di processi sequenziali in cui quello precedente avvia quello successivo. I principali protagonisti ed esecutori di questo processo sono le piccole cellule del sangue (piastrine) e i vasi di piccolo calibro (principalmente capillari). La protezione viene eseguita secondo tutte le regole di costruzione: la nave nel sito del danno si restringe, le piastrine si gonfiano e cambiano forma per iniziare ad aderire alla parete della nave (adesione) e ad aderire tra loro (aggregazione ). Si forma un trombo primario allentato, o tappo emostatico piastrinico.
Meccanismo di coagulazione la coagulazione avviene con lesioni ai vasi più grandi: questi sono enzimatici processi biochimici. Fondamentalmente, questa è la trasformazione del fibrinogeno (una proteina solubile in acqua) in fibrina (una proteina insolubile), che costituisce il trombo secondario, un coagulo di sangue. La fibrina svolge il ruolo di una fitta rete di rinforzo per le cellule del sangue intrappolate in essa.

Sindrome da ipocoagulazione: una storia reale

Tutti hanno sentito parlare del disturbo della coagulazione del sangue sotto forma di emofilia: i pazienti erano molto famosi. In precedenza, era percepito come una malattia del sangue reale con il povero Tsarevich Alessio, come in una fiaba. L'emofilia oggi - acqua pulita malattia ereditaria con un gene recessivo che si trova sul cromosoma femminile X. Le donne soffrono di emofilia, ma gli uomini ne soffrono. Grazie alla regina Vittoria britannica e ai suoi discendenti, membri delle case reali europee (sei donne e undici uomini in totale), il mondo ha un'illustrazione triste e vera della trasmissione tratti ereditari malattie.

Ora sul meccanismo specifico. Nell'emofilia, la sintesi delle piastrine e di altri componenti del sistema callicreina-chinina è compromessa. Con una mutazione genetica del fattore VIII si parla di emofilia A. Con disturbi del fattore IX si parla di emofilia B. La presenza di emofilia C dipende dal fattore XI Tutte le opzioni sopra indicate si riferiscono alla patologia della prima fase di disturbi della coagulazione del sangue: non si forma la protrombinasi attiva, il che porta ad un aumento significativo del tempo di coagulazione del sangue.

Violazioni nella seconda fase della coagulazione del sangue - fallimento della formazione di trombina (diminuzione della sintesi di protrombina e altri componenti correlati). La terza fase porta ad un'intensificazione del principale processo di “dissoluzione”: la fibrinolisi.

Parola alla piastrina

Le piastrine sono le più importanti e cellule più interessanti sangue dall'aspetto molto impresentabile: irregolare, di forma variabile, incolore. Non c'è nucleo, non vivono a lungo, solo 10 giorni. Responsabile dei sistemi di coagulazione e anticoagulante del sangue. Le piastrine hanno le funzioni più importanti:

Angiotrofico: supporto della resistenza microvascolare.
Aggregazione adesiva: la capacità di attaccarsi l'uno all'altro e di aderire alla parete della nave nel punto del danno.

L'anticoagulazione è normale

Il processo di coagulazione del sangue include il funzionamento obbligatorio di un gruppo di inibitori unici. Queste proteine non sono altro che il sistema anticoagulante del sangue. La fisiologia risiede nell'equilibrio dinamico di processi opposti. Gli anticoagulanti fisiologici sono i principali combattenti contro la formazione di trombi. Queste proteine scopo speciale sono divisi in tre gruppi con nomi che parlano da soli:

Antitromboplastine.
Antitrombine.
Antifibrine.

Le proteine dei primi due gruppi svolgono una funzione inibitoria: inibiscono l'adesione e l'aggregazione delle piastrine, rallentano la formazione di fibrina dal fibrinogeno, ecc. Le proteine del terzo gruppo sono speciali, svolgono un lavoro completamente diverso: si rompono decompongono la fibrina già formata (la rete di rinforzo del coagulo di sangue) nei cosiddetti prodotti di degradazione della fibrina - PDF.

Successivamente il trombo, già senza rinforzare i fili di fibrina, si contrae (il processo si chiama retrazione) e si dissolve, cioè termina la sua vita. vita breve lisi completa. La scissione dei filamenti di fibrina con la successiva dissoluzione del coagulo di sangue è un processo così importante che in molte fonti la scissione della fibrina con la distruzione di un coagulo di sangue già formato e l'inibizione della formazione di trombi sono descritti come processi separati: il processo fibrinolitico e quello sistemi sanguigni anticoagulanti. Pertanto, sarebbe logico accettare e adottare le tre componenti funzionali dell’emostasi. Questi includono i sistemi di coagulazione, anticoagulante e fibrinolitico del sangue.

Quando i coaguli sono dannosi: trombosi patologica

Non è necessario confondere trombosi e coagulazione del sangue. Quest'ultimo può essere un processo indipendente anche al di fuori del corpo. La trombosi è la formazione graduale di un coagulo di sangue con formazione di fibrina e compromissione della circolazione sanguigna. Le cause della trombosi sono molteplici: tumori, infezioni, malattie del sistema cardiovascolare ecc. Ma per tutte le possibili ragioni, le principali condizioni per la nascita di coaguli di sangue patologici dipendono dai cambiamenti nel sistema anticoagulante del sangue sotto forma di:

ipercoagulazione (mancanza di fattori anticoagulanti);
aumento della viscosità del sangue;
danno alle pareti della nave (adesione immediata - incollaggio delle piastrine);
rallentando il flusso sanguigno.

Incidenti vascolari e trombosi

La trombosi è estremamente comune e patologia grave. È disponibile nei seguenti tipi:

Venoso o arterioso.
Acuto o cronico.
Aterotrombosi.

L'aterotrombosi può essere definita un vero e proprio disastro vascolare. Si tratta di infarti d'organo e ictus cerebrali dovuti al blocco dell'arteria da parte di placche sclerotiche. Il rischio che un coagulo di sangue si rompa con il blocco delle arterie dei polmoni o del cuore, che porta alla morte istantanea, è estremamente pericoloso.

Nel trattamento di tali patologie, l'obiettivo è uno: ridurre, cioè regolare la coagulazione del sangue alla normalità. In questi casi vengono utilizzati farmaci anticoagulanti, una sorta di sistema anticoagulante artificiale. In un modo o nell'altro, la formazione patologica dei coaguli di sangue viene trattata utilizzando processi opposti nella loro azione.

Anticoagulazione per patologie

Il ruolo del sistema anticoagulante del sangue è difficile da sopravvalutare. Prima di tutto, questa è la funzione della fibrinolisi: la rottura del coagulo di fibrina per mantenere lo stato liquido del sangue e il lume libero dei vasi sanguigni. Componente principale- fibrinolisina (plasmina), che distrugge i filamenti di fibrina e li converte in FDP (prodotti di degradazione della fibrina), seguita dalla compressione e dissoluzione del coagulo di sangue.

Sistema anticoagulante: brevemente

L'efficacia dell'emostasi dipende da fattori interconnessi, la cui azione deve essere considerata solo insieme:

Condizione delle pareti dei vasi sanguigni.
Un numero sufficiente di piastrine e la loro utilità qualitativa.
Lo stato degli enzimi plasmatici, in particolare quelli fibrinolitici.

Se parliamo dell'importanza e della criticità funzionale per la salute e la vita umana, allora tra questi fattori c'è un leader indiscusso: la biochimica del sistema sanguigno anticoagulante è un modello per il trattamento di numerose malattie gravi che comportano la formazione di coaguli di sangue patologici. L'azione delle medicine moderne si basa su questi principi. La fisiologia del sistema anticoagulante del sangue è tale che resta indietro rispetto al sistema di coagulazione e si esaurisce più rapidamente: gli anticoagulanti vengono consumati più velocemente di quanto vengono prodotti. Pertanto, il metodo principale per trattare la trombosi è compensare la mancanza di anticoagulanti.

La coagulazione del sangue deve essere normale, quindi l'emostasi si basa su processi di equilibrio. È impossibile che il nostro prezioso fluido biologico si coaguli: ciò minaccia di complicazioni gravi e mortali (). Al contrario, la lenta formazione di un coagulo di sangue può provocare un sanguinamento massiccio e incontrollato, che può portare anche alla morte di una persona.

I meccanismi e le reazioni più complessi, che coinvolgono più sostanze in una fase o nell'altra, mantengono questo equilibrio e consentono così all'organismo di far fronte da solo abbastanza rapidamente (senza il coinvolgimento di alcun aiuto esterno) e di riprendersi.

La velocità di coagulazione del sangue non può essere determinata da nessun parametro, perché in questo processo sono coinvolti molti componenti che si attivano a vicenda. A questo proposito, i test per la coagulazione del sangue sono diversi, in cui gli intervalli dei loro valori normali dipendono principalmente dal metodo di conduzione dello studio, e in altri casi anche dal sesso della persona e dai giorni, mesi e anni in cui viene effettuata. ha vissuto. E difficilmente il lettore sarà soddisfatto della risposta: “ Il tempo di coagulazione del sangue è di 5 - 10 minuti". Rimangono molte domande...

Tutti sono importanti e tutti sono necessari

L'arresto del sanguinamento si basa su un meccanismo estremamente complesso, che comprende molte reazioni biochimiche, alle quali partecipa grande quantità varie componenti, dove ciascuna di esse svolge il proprio ruolo specifico.

diagramma della coagulazione del sangue

Nel frattempo, l’assenza o il fallimento di almeno un fattore di coagulazione o anticoagulante può interrompere l’intero processo. Ecco solo alcuni esempi:

La reazione inadeguata delle pareti dei vasi sanguigni interrompe piastrine nel sangue– quale emostasi primaria verrà “sentita”;
La bassa capacità dell'endotelio di sintetizzare e secernere inibitori dell'aggregazione piastrinica (la principale è la prostaciclina) e anticoagulanti naturali () addensa il sangue che si muove attraverso i vasi, il che porta alla formazione nel flusso sanguigno di coaguli assolutamente inutili per il corpo, che per il momento può tranquillamente “sedersi” attaccato al muro di qualcuno o di una nave. Questi diventano molto pericolosi quando si staccano e cominciano a circolare nel sangue, creando così il rischio di una catastrofe vascolare;
L'assenza di un fattore plasmatico come il FVIII provoca una malattia legata al sesso - A;
L'emofilia B si riscontra in una persona se, per gli stessi motivi (una mutazione recessiva nel cromosoma X, che, come è noto, ce n'è solo uno negli uomini), si verifica un deficit del fattore Christman (FIX).

In generale, tutto inizia a livello della parete vascolare danneggiata, che, secernendo le sostanze necessarie per garantire la coagulazione del sangue, attira le piastrine che circolano nel sangue: piastrine. Ad esempio, quello che “richiama” le piastrine sul luogo dell'incidente e favorisce la loro adesione al collagene, potente stimolatore dell'emostasi, deve iniziare tempestivamente la sua attività e funzionare bene affinché in futuro si possa contare sulla formazione di una spina a tutti gli effetti.

Se le piastrine usano le loro funzionalità(funzione adesivo-aggregante), altri componenti dell'emostasi primaria (vascolare-piastrinica) vengono rapidamente inclusi nel lavoro e poco tempo formare un tappo piastrinico, quindi per fermare il flusso di sangue dal vaso microcircolatorio, è possibile fare a meno dell'influenza speciale di altri partecipanti al processo di coagulazione del sangue. Tuttavia, il corpo non può farcela senza che i fattori plasmatici formino un vero e proprio tappo in grado di chiudere un vaso ferito che ha un lume più ampio.

Pertanto, nella prima fase (immediatamente dopo la lesione della parete vascolare), iniziano a verificarsi reazioni successive, in cui l'attivazione di un fattore dà impulso a portare gli altri in uno stato attivo. E se manca qualcosa da qualche parte o un fattore risulta insostenibile, il processo di coagulazione del sangue viene rallentato o si interrompe del tutto.

In generale il meccanismo della coagulazione è composto da 3 fasi, che devono garantire:

La formazione di un complesso complesso di fattori attivati (protrombinasi) e la conversione delle proteine sintetizzate dal fegato - in trombina ( fase di attivazione);
La trasformazione delle proteine disciolte nel sangue - fattore I (, FI) in fibrina insolubile viene effettuata in fase di coagulazione;
Completamento del processo di coagulazione con formazione di un denso coagulo di fibrina ( fase di retrazione).

Test di coagulazione del sangue

Un processo enzimatico a cascata in più fasi, il cui obiettivo finale è la formazione di un coagulo in grado di chiudere il “vuoto” nel vaso, sembrerà probabilmente confuso e incomprensibile al lettore, per cui sarà sufficiente ricordare che questo meccanismo è fornito da vari fattori della coagulazione, enzimi, Ca 2+ (ioni calcio) e una varietà di altri componenti. Tuttavia, a questo proposito, i pazienti sono spesso interessati alla domanda: come rilevare se c'è qualcosa che non va nell'emostasi o come calmarsi sapendo che i sistemi funzionano normalmente? Naturalmente, esistono test della coagulazione del sangue per tali scopi.

L'analisi specifica (locale) più comune dello stato dell'emostasi è considerata ampiamente conosciuta, spesso prescritta da terapisti, cardiologi, nonché ostetrici-ginecologi e la più istruttiva.

Nel frattempo, va notato che condurre un numero così elevato di test non è sempre giustificato. Ciò dipende da molte circostanze: cosa sta cercando il medico, su quale fase della cascata di reazioni concentra la sua attenzione, quanto tempo gli operatori sanitari hanno a loro disposizione, ecc.

Simulazione del percorso estrinseco della coagulazione del sangue

Ad esempio, la via estrinseca per l'attivazione della coagulazione in condizioni di laboratorio può simulare un test chiamato dai medici protrombina di Quick, test di Quick, protrombina (PTT) o tempo di tromboplastina (tutte queste sono denominazioni diverse per lo stesso test). La base di questo test, che dipende dai fattori II, V, VII, X, è la partecipazione della tromboplastina tissutale (viene aggiunta al plasma ricalcificato con citrato durante il lavoro su un campione di sangue).

I limiti dei valori normali negli uomini e nelle donne della stessa età non differiscono e sono limitati all'intervallo 78 – 142%, tuttavia, nelle donne in attesa di un bambino, questa cifra è leggermente aumentata (ma leggermente!). Nei bambini, al contrario, le norme si collocano entro valori più bassi e aumentano man mano che si avvicinano all’età adulta e oltre:

Riflessione del meccanismo interno in un ambiente di laboratorio

Nel frattempo, per determinare un disturbo della coagulazione del sangue causato da un malfunzionamento del meccanismo interno, durante l'analisi non viene utilizzata la tromboplastina tissutale, ciò consente al plasma di utilizzare esclusivamente le proprie riserve. In laboratorio, il meccanismo interno viene tracciato aspettando che il sangue prelevato dai vasi sanguigni si coaguli da solo. L'inizio di questa complessa reazione a cascata coincide con l'attivazione del fattore Hageman (fattore XII). L'avvio di questa attivazione è assicurato da varie condizioni(contatto del sangue con pareti vascolari danneggiate, membrane cellulari che hanno subito alcuni cambiamenti), quindi si chiama contatto.

L'attivazione del contatto avviene anche all'esterno del corpo, ad esempio quando il sangue entra in un ambiente estraneo e ne entra in contatto (contatto con il vetro di una provetta, strumenti). La rimozione degli ioni calcio dal sangue non influisce in alcun modo sull'avvio di questo meccanismo, tuttavia, il processo non può terminare con la formazione di un coagulo: si interrompe nella fase di attivazione del fattore IX, dove senza calcio ionizzato non è più possibile.

Il tempo di coagulazione del sangue, ovvero il tempo durante il quale esso, essendo stato precedentemente allo stato liquido, viene versato sotto forma di coagulo elastico, dipende dalla velocità di conversione della proteina fibrinogeno disciolta nel plasma in fibrina insolubile. Essa (la fibrina) forma fili che trattengono i globuli rossi (eritrociti), facendoli formare un fascio che chiude il foro nel vaso sanguigno danneggiato. Il tempo di coagulazione del sangue (1 ml prelevato da una vena - metodo Lee-White) in questi casi è limitato in media a 4 - 6 minuti. Tuttavia, la velocità di coagulazione del sangue ha certamente una gamma più ampia di valori digitali (temporanei):

Il sangue prelevato da una vena impiega dai 5 ai 10 minuti per formare un coagulo;
Il tempo di coagulazione di Lee-White in una provetta di vetro è di 5–7 minuti, in una provetta di silicone si estende fino a 12–25 minuti;
Per il sangue prelevato da un dito, i seguenti indicatori sono considerati normali: l'inizio è di 30 secondi, la fine del sanguinamento è di 2 minuti.

Al primo sospetto di gravi disturbi emorragici viene utilizzata un'analisi che riflette il meccanismo interno. Il test è molto conveniente: viene eseguito rapidamente (mentre il sangue scorre o si forma un coagulo in una provetta), non richiede reagenti speciali o attrezzature complesse e il paziente non necessita di una preparazione speciale. Naturalmente, i disturbi della coagulazione del sangue scoperti in questo modo danno motivo di presumere una serie di cambiamenti significativi nei sistemi che garantiscono il normale stato di emostasi e costringono a condurre ulteriori ricerche per identificare le vere cause della patologia.

Con un aumento (allungamento) del tempo di coagulazione del sangue, puoi sospettare:

Carenza di fattori plasmatici destinati a garantire la coagulazione o la loro inferiorità congenita, nonostante siano a un livello sufficiente nel sangue;
Grave patologia epatica con conseguente insufficienza funzionale del parenchima dell'organo;
(nella fase in cui diminuisce la capacità del sangue di coagulare);

Il tempo di coagulazione del sangue si allunga quando viene utilizzata la terapia con eparina, quindi i pazienti che ricevono questo farmaco devono sottoporsi abbastanza spesso a test che indichino lo stato dell'emostasi.

L'indicatore considerato della coagulazione del sangue diminuisce i suoi valori (si accorcia):

Nella fase di alta coagulazione () della sindrome DIC;
Per le altre malattie che hanno comportato uno stato patologico di emostasi, cioè quando il paziente presenta già disturbi della coagulazione del sangue ed è classificato a maggior rischio di coaguli (trombosi, ecc.);
Nelle donne che usano farmaci orali contenenti ormoni per la contraccezione o per trattamenti a lungo termine;
Nelle donne e negli uomini che assumono corticosteroidi (quando vengono prescritti farmaci corticosteroidi, l'età è molto alta importante– molti di loro possono causare cambiamenti significativi da parte dell'emostasi, quindi vietato l'uso in questo gruppo).

In generale, le norme differiscono poco

Gli indicatori della coagulazione del sangue (normale) nelle donne, negli uomini e nei bambini (ovvero un'età per ciascuna categoria), in linea di principio, differiscono poco, sebbene alcuni indicatori nelle donne cambino fisiologicamente (prima, durante e dopo le mestruazioni, durante la gravidanza), quindi il sesso di un adulto viene ancora preso in considerazione durante la conduzione ricerca di laboratorio. Inoltre, per le donne durante il periodo della gravidanza, alcuni parametri devono anche cambiare leggermente, perché il corpo deve smettere di sanguinare dopo il parto, quindi il sistema di coagulazione inizia a prepararsi in anticipo. Un'eccezione per quanto riguarda alcuni indicatori di coagulazione del sangue è la categoria dei bambini nei primi giorni di vita, ad esempio, nei neonati il PTT è un paio o tre volte superiore rispetto ai maschi e alle femmine adulti (la norma per gli adulti è 11 - 15 secondi) e nei neonati prematuri il tempo di protrombina aumenta di 3 – 5 secondi. È vero, intorno al 4 ° giorno di vita, il PTT diminuisce e corrisponde alla norma della coagulazione del sangue negli adulti.

La tabella seguente aiuterà il lettore a conoscere le norme dei singoli indicatori di coagulazione del sangue e, possibilmente, a confrontarli con i propri parametri (se il test è stato eseguito relativamente di recente ed esiste un modulo che registra i risultati dello studio in mano):

Test di laboratorio	Valori normali dell'indice di coagulazione del sangue	Materiale utilizzato
Piastrine: Tra le donne Negli uomini Nei bambini	180 – 320 x 10 9/l 200 – 400 x 10 9 /l 150 – 350 x 10 9 /l	Sangue capillare (da un dito)
Tempo di coagulazione: Secondo Sukharev Secondo Lee-White	Inizio – 30 - 120 secondi, fine – 3 - 5 minuti 5 - 10 minuti	Capillare Sangue prelevato da una vena
Durata del sanguinamento secondo Duke	non più di 4 minuti	sangue dal dito
Tempo di trombina(indicatore della conversione del fibrinogeno in fibrina)	12 – 20 secondi	venoso
PTI (indice di protrombina): Sangue da un dito Sangue da una vena	90 – 105%	Capillare Venoso
APTT (tempo di tromboplastina parziale attivata, tempo di caolino-kefalina)	35 - 50 secondi (non correlato al sesso e all'età)	sangue da una vena
Fibinogeno: Negli uomini e nelle donne adulti Nelle donne a lo scorso mese III trimestre di gravidanza Nei bambini dei primi giorni di vita	2,0 – 4,0 g/l 1,25 – 3,0 g/l	Sangue deossigenato

In conclusione, vorrei attirare l'attenzione dei nostri lettori abituali (e nuovi, ovviamente): forse la lettura dell'articolo di revisione non soddisferà pienamente l'interesse dei pazienti affetti da patologia emostatica. Persone che si sono incontrate per la prima volta problema simile, di norma, desiderano ottenere quante più informazioni possibili sui sistemi che forniscono il controllo del sanguinamento momento giusto e prevenendo la formazione di coaguli pericolosi, quindi iniziano a cercare informazioni su Internet. Bene, non dovresti affrettarti: in altre sezioni del nostro sito Web viene fornita una descrizione dettagliata (e, soprattutto, corretta) di ciascuno degli indicatori dello stato dell'emostasi, viene indicato l'intervallo di valori normali e indicazioni e vengono inoltre descritte la preparazione per l'analisi.

Video: semplicemente sulla coagulazione del sangue

Video: rapporto sui test di coagulazione del sangue

Uno dei relatori risponderà alla tua domanda.

IN questo momento Risponde alle domande: A. Olesya Valerievna, candidata alle scienze mediche, insegnante presso l'università di medicina

L'essenza e il significato della coagulazione del sangue.

Se il sangue rilasciato dal vaso sanguigno viene lasciato per un po ', dal liquido si trasforma prima in gelatina, quindi nel sangue si organizza un coagulo più o meno denso che, contraendosi, spreme un liquido chiamato siero sanguigno . Questo è plasma privo di fibrina. Il processo descritto è chiamato coagulazione del sangue (mediante emocoagulazione). La sua essenza sta nel fatto che la proteina del fibrinogeno si dissolve nel plasma certe condizioni diventa insolubile e precipita sotto forma di lunghi filamenti di fibrina. Nelle cellule di questi fili, come in una rete, le cellule si incastrano e lo stato colloidale del sangue nel suo complesso cambia. Il significato di questo processo è che il sangue coagulato non fuoriesce dal vaso ferito, impedendo al corpo di morire per perdita di sangue.

Sistema di coagulazione del sangue. Teoria enzimatica della coagulazione.

La prima teoria che spiega il processo di coagulazione del sangue mediante il lavoro di enzimi speciali fu sviluppata nel 1902 dallo scienziato russo Schmidt. Credeva che la coagulazione avvenisse in due fasi. Innanzitutto, una delle proteine plasmatiche protrombina sotto l'influenza degli enzimi rilasciati dalle cellule del sangue distrutte durante l'infortunio, in particolare le piastrine ( trombochinasi) E Ioni Ca entra nell'enzima trombina. Nella seconda fase, sotto l'influenza dell'enzima trombina, il fibrinogeno disciolto nel sangue viene convertito in insolubile fibrina, che provoca la coagulazione del sangue. Negli ultimi anni della sua vita, Schmidt iniziò a distinguere 3 fasi nel processo di emocoagulazione: 1- formazione di trombochinasi, 2- formazione di trombina. 3- formazione di fibrina.

Ulteriori studi sui meccanismi della coagulazione hanno dimostrato che questa rappresentazione è molto schematica e non riflette completamente l'intero processo. La cosa principale è che non c'è trombochinasi attiva nel corpo, ad es. un enzima capace di convertire la protrombina in trombina (secondo la nuova nomenclatura degli enzimi dovrebbe chiamarsi protrombinasi). Si è scoperto che il processo di formazione della protrombinasi è molto complesso; coinvolge tutta la linea cosiddetto proteine enzimatiche trombogeniche, o fattori trombogenici, che, interagendo in un processo a cascata, sono tutti necessari affinché la coagulazione del sangue avvenga normalmente. Inoltre, si è scoperto che il processo di coagulazione non termina con la formazione della fibrina, perché contemporaneamente inizia la sua distruzione. Pertanto, il moderno schema di coagulazione del sangue è molto più complicato di quello di Schmidt.

Il moderno schema di coagulazione del sangue comprende 5 fasi, che si sostituiscono successivamente. Queste fasi sono le seguenti:

1. Formazione di protrombinasi.

2. Formazione di trombina.

3. Formazione di fibrina.

4. Polimerizzazione della fibrina e organizzazione del coagulo.

5. Fibrinolisi.

Negli ultimi 50 anni sono state scoperte molte sostanze coinvolte nella coagulazione del sangue, proteine, la cui assenza nell'organismo porta all'emofilia (incapacità di coagulare il sangue). Dopo aver considerato tutte queste sostanze, la conferenza internazionale degli emocoagulologi ha deciso di designare tutti i fattori della coagulazione plasmatica in numeri romani e i fattori della coagulazione cellulare in numeri arabi. Ciò è stato fatto per eliminare la confusione nei nomi. E ora in qualsiasi paese, dopo il nome generalmente accettato del fattore (possono essere diversi), deve essere indicato il numero di questo fattore secondo la nomenclatura internazionale. Per poter considerare ulteriormente lo schema di piegatura, diamo prima breve descrizione questi fattori.

UN. Fattori della coagulazione plasmatica .

IO. Fibrina e fibrinogeno . Fibrina - prodotto finale reazioni di coagulazione del sangue. La coagulazione del fibrinogeno, che è la sua caratteristica biologica, avviene non solo sotto l'influenza di un enzima specifico - la trombina, ma può essere causata dai veleni di alcuni serpenti, papaina e altre sostanze chimiche. Il plasma contiene 2-4 g/l. Luogo di formazione: sistema reticoloendoteliale, fegato, midollo osseo.

IOIO. Trombina e protrombina . Normalmente nel sangue circolante si trovano solo tracce di trombina. Il suo peso molecolare è la metà del peso molecolare della protrombina ed è pari a 30mila.Il precursore inattivo della trombina - la protrombina - è sempre presente nel sangue circolante. Questa è una glicoproteina composta da 18 aminoacidi. Alcuni ricercatori ritengono che la protrombina sia un composto complesso di trombina ed eparina. Il sangue intero contiene 15-20 mg% di protrombina. Questo contenuto in eccesso è sufficiente per convertire tutto il fibrinogeno nel sangue in fibrina.

Il livello di protrombina nel sangue è un valore relativamente costante. Tra i fattori che causano fluttuazioni di questo livello vanno segnalati le mestruazioni (in aumento) e l'acidosi (diminuzione). L'assunzione di alcol al 40% aumenta il contenuto di protrombina del 65-175% dopo 0,5-1 ora, il che spiega la tendenza alla trombosi nelle persone che bevono regolarmente alcol.

Nel corpo, la protrombina viene costantemente utilizzata e sintetizzata allo stesso tempo. La vitamina K antiemorragica svolge un ruolo importante nella sua formazione nel fegato poiché stimola l'attività delle cellule epatiche che sintetizzano la protrombina.

III. Tromboplastina . Questo fattore non è presente in forma attiva nel sangue. Si forma quando le cellule del sangue e i tessuti vengono danneggiati e possono essere, rispettivamente, sangue, tessuto, eritrociti, piastrine. La sua struttura è un fosfolipide, simile ai fosfolipidi delle membrane cellulari. Secondo l'attività tromboplastica, i tessuti di vari organi sono disposti in ordine decrescente: polmoni, muscoli, cuore, reni, milza, cervello, fegato. Ci sono anche fonti di tromboplastina latte umano e liquido amniotico. La tromboplastina è coinvolta come componente essenziale nella prima fase della coagulazione del sangue.

IV. Calcio ionizzato, Ca++. Schmidt conosceva il ruolo del calcio nel processo di coagulazione del sangue. Fu allora che venne loro offerto il citrato di sodio come conservante del sangue, una soluzione che legava gli ioni Ca++ nel sangue e ne impediva la coagulazione. Il calcio è necessario non solo per la conversione della protrombina in trombina, ma per altri stadi intermedi dell'emostasi, in tutte le fasi della coagulazione. Il contenuto di ioni calcio nel sangue è del 9-12 mg%.

V e VI. Proaccelerina e accelerina (AS-globulina ). Formato nel fegato. Partecipa alla prima e alla seconda fase della coagulazione, mentre la quantità di proaccelerina diminuisce e l'accelerina aumenta. Essenzialmente V è un precursore del fattore VI. Attivato dalla trombina e dal Ca++. È un acceleratore di molte reazioni di coagulazione enzimatica.

VII. Proconvertina e convertina . Questo fattore è una proteina presente nella frazione beta-globulina del plasma o del siero normale. Attiva la protrombinasi tissutale. La vitamina K è necessaria per la sintesi della proconvertina nel fegato e l'enzima stesso diventa attivo a contatto con i tessuti danneggiati.

VIII. Globulina antiemofila A (AGG-A). Partecipa alla formazione della protrombinasi nel sangue. In grado di fornire la coagulazione del sangue che non è entrato in contatto con i tessuti. L'assenza di questa proteina nel sangue provoca lo sviluppo dell'emofilia geneticamente determinata. Ora è stato ottenuto in forma secca e viene utilizzato in clinica per il suo trattamento.

IX. Globulina antiemofila B (AGG-B, fattore di Natale , componente plasmatica della tromboplastina). Partecipa al processo di coagulazione come catalizzatore e fa anche parte del complesso tromboplastico del sangue. Promuove l'attivazione del fattore X.

X. Fattore Koller, fattore Steward-Prower . Il ruolo biologico si riduce alla partecipazione alla formazione della protrombinasi, poiché è il suo componente principale. Una volta arrotolato viene smaltito. Prende il nome (come tutti gli altri fattori) dai nomi dei pazienti in cui è stata scoperta per la prima volta una forma di emofilia, associata all'assenza del fattore specificato nel loro sangue.

XI. Fattore di Rosenthal, precursore plasmatico della tromboplastina (PPT) ). Partecipa come acceleratore nella formazione della protrombinasi attiva. Si riferisce alle beta globuline nel sangue. Reagisce nelle prime fasi della fase 1. Formato nel fegato con la partecipazione della vitamina K.

XII. Fattore di contatto, fattore di Hageman . Svolge il ruolo di fattore scatenante nella coagulazione del sangue. Il contatto di questa globulina con una superficie estranea (rugosità della parete vascolare, cellule danneggiate, ecc.) porta all'attivazione del fattore e avvia l'intera catena dei processi di coagulazione. Il fattore stesso viene adsorbito sulla superficie danneggiata e non entra nel flusso sanguigno, impedendo così la generalizzazione del processo di coagulazione. Sotto l'influenza dell'adrenalina (sotto stress), è parzialmente in grado di attivarsi direttamente nel flusso sanguigno.

XIII. Stabilizzatore della fibrina Lucky-Loranda . Necessario per la formazione della fibrina terminalmente insolubile. Questa è una transpeptidasi che reticola i singoli filamenti di fibrina con legami peptidici, promuovendone la polimerizzazione. Attivato dalla trombina e dal Ca++. Oltre al plasma, si trova negli elementi formati e nei tessuti.

I 13 fattori descritti sono i componenti di base generalmente accettati necessari per il normale processo di coagulazione del sangue. Causato dalla loro assenza varie forme i disturbi emorragici appartengono a diversi tipi di emofilia.

B. Fattori della coagulazione cellulare.

Insieme ai fattori plasmatici, anche i fattori cellulari rilasciati dalle cellule del sangue svolgono un ruolo primario nella coagulazione del sangue. La maggior parte di essi si trova nelle piastrine, ma si trova anche in altre cellule. È solo che durante l'emocoagulazione le piastrine vengono distrutte in quantità maggiori rispetto, ad esempio, agli eritrociti o ai leucociti, quindi i fattori piastrinici sono della massima importanza nella coagulazione. Questi includono:

1f. Globulina piastrinica AC . Simile ai fattori ematici V-VI, svolge le stesse funzioni, accelerando la formazione di protrombinasi.

2f. Acceleratore della trombina . Accelera l'azione della trombina.

3f. Fattore tromboplastico o fosfolipidico . Si trova in granuli allo stato inattivo e può essere utilizzato solo dopo la distruzione delle piastrine. Attivato al contatto con il sangue, necessario per la formazione della protrombinasi.

4f. Fattore antieparina . Lega l'eparina e ne ritarda l'effetto anticoagulante.

5f. Fibrinogeno piastrinico . Necessario per l'aggregazione delle piastrine, la loro metamorfosi viscosa e il consolidamento del tappo piastrinico. Trovato sia all'interno che all'esterno della piastrina. ne favorisce l'incollaggio.

6f. Retractozyme . Fornisce la compattazione del coagulo di sangue. Nella sua composizione sono determinate diverse sostanze, ad esempio trombostenina + ATP + glucosio.

7f. Antifibinosilina . Inibisce la fibrinolisi.

8f. Serotonina . Vasocostrittore. Fattore esogeno, il 90% è sintetizzato nella mucosa gastrointestinale, il restante 10% nelle piastrine e nel sistema nervoso centrale. Rilasciato dalle cellule quando vengono distrutte, favorisce lo spasmo dei piccoli vasi, aiutando così a prevenire il sanguinamento.

In totale, nelle piastrine si trovano fino a 14 fattori, come l'antitromboplastina, la fibrinasi, l'attivatore del plasminogeno, lo stabilizzatore della globulina AC, il fattore di aggregazione piastrinica, ecc.

Altre cellule del sangue contengono principalmente questi stessi fattori, ma normalmente non svolgono un ruolo significativo nell'emocoagulazione.

CON. Fattori della coagulazione tissutale

Partecipare a tutte le fasi. Questi includono fattori tromboplastici attivi come i fattori plasmatici III, VII, IX, XII e XIII. I tessuti contengono attivatori dei fattori V e VI. Molta eparina, soprattutto nei polmoni, ghiandola prostatica, reni. Esistono anche sostanze antiepariniche. Nelle malattie infiammatorie e cancerose, la loro attività aumenta. Nei tessuti sono presenti numerosi attivatori (chinine) e inibitori della fibrinolisi. Particolarmente importanti sono le sostanze contenute nella parete vascolare. Tutti questi composti fluiscono costantemente dalle pareti dei vasi sanguigni nel sangue e regolano la coagulazione. I tessuti garantiscono inoltre la rimozione dei prodotti della coagulazione dai vasi.

Schema moderno di emostasi.

Proviamo ora a combinarli in uno solo sistema comune tutti i fattori della coagulazione e analizzare il moderno schema dell'emostasi.

La reazione a catena della coagulazione del sangue inizia dal momento in cui il sangue entra in contatto con la superficie ruvida di un vaso o tessuto ferito. Ciò provoca l'attivazione dei fattori tromboplastici plasmatici e quindi la formazione graduale di due protrombinasi, chiaramente diverse nelle loro proprietà: sangue e tessuti.

Tuttavia, prima che finisca la reazione a catena della formazione della protrombinasi, i processi associati alla partecipazione delle piastrine (il cosiddetto emostasi vascolare-piastrinica). A causa della loro capacità di adesione, le piastrine si attaccano all'area danneggiata della nave, si attaccano l'una all'altra, aderendo al fibrinogeno piastrinico. Tutto ciò porta alla formazione del cosiddetto. trombo lamellare (“chiodo emostatico piastrinico di Gayem”). L'adesione piastrinica avviene a causa dell'ADP rilasciato dall'endotelio e dagli eritrociti. Questo processo è attivato dal collagene delle pareti, dalla serotonina, dal fattore XIII e dai prodotti di attivazione da contatto. All'inizio (entro 1-2 minuti) il sangue passa ancora attraverso questo tappo allentato, ma poi il cosiddetto degenerazione viscosa del coagulo sanguigno, questo si addensa e il sanguinamento si arresta. È chiaro che una tale fine degli eventi è possibile solo quando vengono danneggiati i piccoli vasi, dove la pressione sanguigna non è in grado di spremere questo “chiodo”.

1a fase di coagulazione . Durante la prima fase della coagulazione, fase educativa protrombinasi, ci sono due processi che si verificano a velocità diverse e hanno significato diverso. Questo è il processo di formazione della protrombinasi nel sangue e il processo di formazione della protrombinasi nei tessuti. La durata della fase 1 è di 3-4 minuti. tuttavia, la formazione della protrombinasi tissutale richiede solo 3-6 secondi. La quantità di protrombinasi tissutale prodotta è molto piccola, non è sufficiente per convertire la protrombina in trombina, tuttavia, la protrombinasi tissutale agisce come attivatore di una serie di fattori necessari per la rapida formazione della protrombinasi nel sangue. In particolare, la protrombinasi tissutale porta alla formazione di una piccola quantità di trombina, che converte i fattori interni della coagulazione V e VIII in uno stato attivo. Una cascata di reazioni che termina con la formazione di protrombinasi tissutale ( meccanismo esterno emocoagulazione), come segue:

1. Contatto dei tessuti distrutti con il sangue e attivazione del fattore III - tromboplastina.

2. III fattore traduce da VII a VIIa(da proconversione a conversione).

3. Si forma un complesso (Ca+++III+VIIIa)

4. Questo complesso attiva una piccola quantità di fattore X - X va ad Ha.

5. (Ha+III+Va+Ca) formano un complesso che possiede tutte le proprietà della protrombinasi tissutale. La presenza di Va (VI) è dovuta al fatto che nel sangue sono sempre presenti tracce di trombina, che attiva Fattore V.

6. La piccola quantità risultante di protrombinasi tissutale converte una piccola quantità di protrombina in trombina.

7. La trombina si attiva quantità sufficiente Fattori V e VIII necessari per la formazione della protrombinasi nel sangue.

Se questa cascata viene interrotta (ad esempio se, con tutte le precauzioni utilizzando aghi di paraffina, si preleva il sangue da una vena, evitandone il contatto con i tessuti e con una superficie ruvida, e lo si pone in un tubo di paraffina), il sangue coagula molto lentamente, entro 20-25 minuti o più.

Ebbene, normalmente, contemporaneamente al processo già descritto, viene lanciata un'altra cascata di reazioni associate all'azione dei fattori plasmatici, che termina con la formazione di protrombinasi nel sangue in quantità sufficiente per convertire una grande quantità di protrombina da trombina. Queste reazioni sono le seguenti ( interno meccanismo dell’emocoagulazione):

1. Il contatto con una superficie ruvida o estranea porta all'attivazione del fattore XII: XII - XIIa. Allo stesso tempo, inizia a formarsi un chiodo emostatico Gayem (emostasi vascolare-piastrinica).

2. Il fattore XII attivo converte il fattore XI in uno stato attivo e si forma un nuovo complesso XIIa + Circa++ + XI bis+III(f3)

3. Sotto l'influenza del complesso specificato, il fattore IX viene attivato e si forma un complesso IXa + Va + Ca++ +III(f3).

4. Sotto l'influenza di questo complesso, viene attivata una quantità significativa di fattore X, dopo di che si forma l'ultimo complesso di fattori in grandi quantità: Xa+Va + Ca++ + III(ph3), che è chiamato protrombinasi nel sangue.

L'intero processo dura normalmente circa 4-5 minuti, dopodiché la coagulazione passa alla fase successiva.

2 fase di coagulazione - fase di generazione della trombina sta nel fatto che sotto l'influenza dell'enzima protrombinasi, il fattore II (protrombina) entra nello stato attivo (IIa). Questo è un processo proteolitico, la molecola di protrombina viene divisa in due metà. La trombina risultante va all'attuazione della fase successiva e viene utilizzata anche nel sangue per attivare il tutto Di più accelerina (fattori V e VI). Questo è un esempio di un sistema di feedback positivo. La fase di generazione della trombina dura diversi secondi.

3a fase della coagulazione - fase di formazione della fibrina- anche un processo enzimatico, a seguito del quale un pezzo di diversi amminoacidi viene separato dal fibrinogeno a causa dell'azione dell'enzima proteolitico trombina, e il resto è chiamato monomero di fibrina, che nelle sue proprietà differisce nettamente dal fibrinogeno. In particolare, è capace di polimerizzazione. Questa connessione è designata come Io sono.

4 fase di coagulazione- polimerizzazione della fibrina e organizzazione del coagulo. Ha anche diverse fasi. Inizialmente, in pochi secondi, sotto l'influenza del pH del sangue, della temperatura e della composizione ionica del plasma, si formano lunghi filamenti polimerici di fibrina È che però non è ancora molto stabile, poiché può dissolversi in soluzioni di urea. Pertanto, nella fase successiva, sotto l'influenza dello stabilizzatore di fibrina Lucky-Loranda ( XIII fattore) la fibrina viene infine stabilizzata e convertita in fibrina Ij. Cade fuori soluzione sotto forma di lunghi fili che formano una rete nel sangue, nelle cui cellule rimangono bloccate. Il sangue passa dallo stato liquido allo stato gelatinoso (coagula). La fase successiva di questa fase è la retrazione (compattazione) del coagulo, che dura a lungo (diversi minuti), che avviene a causa della contrazione dei fili di fibrina sotto l'influenza del retractozima (trombostenina). Di conseguenza, il coagulo diventa denso, il siero viene espulso e il coagulo stesso si trasforma in un tappo denso che blocca la nave: un trombo.

5 fase di coagulazione- fibrinolisi. Sebbene non sia effettivamente associata alla formazione di un coagulo sanguigno, è considerata l'ultima fase dell'emocoagulazione, poiché durante questa fase il trombo è limitato solo all'area in cui è effettivamente necessario. Se il trombo ha completamente chiuso il lume del vaso, durante questa fase questo lume viene ripristinato (c'è ricanalizzazione del trombo). In pratica la fibrinolisi avviene sempre parallelamente alla formazione della fibrina, impedendo la generalizzazione della coagulazione e limitandone il processo. La dissoluzione della fibrina è assicurata da un enzima proteolitico plasmina (fibrinolisina) che è contenuto nel plasma allo stato inattivo sotto forma plasminogeno (profibrinolisina). La transizione del plasminogeno allo stato attivo viene effettuata da uno speciale attivatore, che a sua volta è formato da precursori inattivi ( proattivatori), rilasciato dai tessuti, dalle pareti dei vasi, dalle cellule del sangue, in particolare dalle piastrine. Nei processi di trasferimento dei proattivatori e degli attivatori del plasminogeno in uno stato attivo, le fosfatasi ematiche acide e alcaline, la tripsina cellulare, le lisochinasi tissutali, le chinine, la reazione ambientale e il fattore XII svolgono un ruolo importante. La plasmina scompone la fibrina in singoli polipeptidi, che vengono poi utilizzati dall'organismo.

Normalmente, il sangue di una persona inizia a coagularsi entro 3-4 minuti dopo aver lasciato il corpo. Dopo 5-6 minuti si trasforma completamente in un coagulo gelatinoso. Imparerai come determinare il tempo di sanguinamento, la velocità di coagulazione del sangue e il tempo di protrombina esercizi pratici. Tutti hanno un importante significato clinico.

Inibitori della coagulazione(anticoagulanti). La costanza del sangue come mezzo liquido condizioni fisiologicheè coadiuvato da un insieme di inibitori, o anticoagulanti fisiologici, che bloccano o neutralizzano l'azione dei coagulanti (fattori della coagulazione). Gli anticoagulanti sono componenti normali del sistema di emocoagulazione funzionale.

È ormai dimostrato che per ogni fattore della coagulazione del sangue esistono più inibitori, ma quello più studiato e di importanza pratica è l'eparina. Eparina- è un potente freno alla conversione della protrombina in trombina. Inoltre, influenza la formazione di tromboplastina e fibrina.

C'è molta eparina nel fegato, nei muscoli e nei polmoni, il che spiega la non coagulabilità del sangue in un piccolo circolo sanguinante e il pericolo associato emorragie polmonari. Oltre all'eparina sono stati scoperti altri anticoagulanti naturali con azione antitrombinica, solitamente indicati con numeri romani ordinali:

IO. Fibrina (perché assorbe la trombina durante il processo di coagulazione).

II. Eparina.

III. Antitrombine naturali (fosfolipoproteine).

IV. Antiprotrombina (impedendo la conversione della protrombina in trombina).

V. Antitrombina nel sangue di pazienti con reumatismi.

VI. Antitrombina derivante dalla fibrinolisi.

Oltre a questi anticoagulanti fisiologici, molti sostanze chimiche di varia origine hanno attività anticoagulante: dicumarina, irudina (dalla saliva della sanguisuga), ecc. Questi farmaci sono usati clinicamente nel trattamento della trombosi.

Previene la coagulazione del sangue e sistema sanguigno fibrinolitico. Di idee moderne Esso consiste in profibrinolisina (plasminogeno), proattivatore e sistemi plasmatici e tissutali attivatori del plasminogeno. Sotto l'influenza degli attivatori, il plasminogeno si trasforma in plasmina, che dissolve il coagulo di fibrina.

In condizioni naturali, l'attività fibrinolitica del sangue dipende dal deposito del plasminogeno, l'attivatore del plasma, dalle condizioni che assicurano i processi di attivazione e dall'ingresso di queste sostanze nel sangue. Attività spontanea del plasminogeno in corpo sano osservato durante uno stato di eccitazione, dopo un'iniezione di adrenalina, durante lo stress fisico e in condizioni associate allo shock. Tra i bloccanti artificiali dell'attività fibrinolitica del sangue, l'acido gamma aminocaproico (GABA) occupa un posto speciale. Normalmente il plasma contiene una quantità di inibitori della plasmina 10 volte superiore al livello delle riserve di plasminogeno nel sangue.

Lo stato dei processi di emocoagulazione e la relativa costanza o equilibrio dinamico dei fattori di coagulazione e anticoagulanti è associato allo stato funzionale degli organi del sistema di emocoagulazione (midollo osseo, fegato, milza, polmoni, parete vascolare). L'attività di quest'ultimo, e di conseguenza lo stato del processo di emocoagulazione, è regolata da meccanismi neuroumorali. I vasi sanguigni hanno recettori speciali che rilevano la concentrazione di trombina e plasmina. Queste due sostanze programmano l'attività di questi sistemi.

Regolazione dei processi di emocoagulazione e antigoagulazione.

Influenze riflesse. L'irritazione dolorosa occupa un posto importante tra le tante sostanze irritanti che colpiscono il corpo. Il dolore porta a cambiamenti nell'attività di quasi tutti gli organi e sistemi, compreso il sistema di coagulazione. La stimolazione dolorosa a breve o lungo termine porta ad un'accelerazione della coagulazione del sangue, accompagnata da trombocitosi. L'aggiunta di un sentimento di paura al dolore porta ad un'accelerazione ancora più drammatica della coagulazione. La stimolazione dolorosa applicata all'area anestetizzata della pelle non accelera la coagulazione. Questo effetto si osserva dal primo giorno di nascita.

La durata della stimolazione dolorosa è di grande importanza. Con il dolore a breve termine, i cambiamenti sono meno pronunciati e il ritorno alla normalità avviene 2-3 volte più velocemente che con l'irritazione prolungata. Ciò fa ritenere che nel primo caso sia coinvolto solo il meccanismo riflesso e, con una stimolazione dolorosa prolungata, si attiva anche il collegamento umorale, determinando la durata dell'insorgenza dei cambiamenti. La maggior parte degli scienziati ritiene che l'adrenalina sia un collegamento umorale durante la stimolazione dolorosa.

Una significativa accelerazione della coagulazione del sangue avviene di riflesso anche quando il corpo è esposto al caldo e al freddo. Dopo la cessazione dell'irritazione termica, il periodo di recupero al livello iniziale è 6-8 volte più breve rispetto a quello successivo all'irritazione da freddo.

La coagulazione del sangue è una componente della reazione indicativa. Modifica ambiente esterno, la comparsa inaspettata di un nuovo stimolo provoca una reazione indicativa e allo stesso tempo un'accelerazione della coagulazione del sangue, che è una reazione protettiva biologicamente appropriata.

L'influenza del vegetativo sistema nervoso . Quando i nervi simpatici vengono stimolati o dopo un'iniezione di adrenalina, la coagulazione viene accelerata. L'irritazione della parte parasimpatica del NS porta ad un rallentamento della coagulazione. È stato dimostrato che il sistema nervoso autonomo influenza la biosintesi dei procoagulanti e degli anticoagulanti nel fegato. Ci sono tutte le ragioni per credere che l'influenza del sistema simpatico-surrene si estenda principalmente ai fattori di coagulazione del sangue e al sistema parasimpatico, principalmente ai fattori che impediscono la coagulazione del sangue. Durante il periodo di arresto del sanguinamento, entrambe le sezioni del SNA agiscono in sinergia. La loro interazione è principalmente finalizzata a fermare l'emorragia, che è vitale. Successivamente, dopo l'arresto affidabile del sanguinamento, aumenta il tono del sistema nervoso parasimpatico, che porta ad un aumento dell'attività anticoagulante, così importante per la prevenzione della trombosi intravascolare.

Sistema endocrino e coagulazione. Ghiandole endocrine sono un importante anello attivo nel meccanismo di regolazione della coagulazione del sangue. Sotto l'influenza degli ormoni, i processi di coagulazione del sangue subiscono una serie di cambiamenti e l'emocoagulazione accelera o rallenta. Se raggruppiamo gli ormoni in base al loro effetto sulla coagulazione del sangue, l'accelerazione della coagulazione includerà ACTH, STH, adrenalina, cortisone, testosterone, progesterone, estratti del lobo posteriore della ghiandola pituitaria, ghiandola pineale e ghiandola del timo; rallentare la coagulazione ormone stimolante la tiroide, tiroxina ed estrogeni.

In tutte le reazioni adattative, specialmente quelle che si verificano con la mobilizzazione forze protettive corpo, nel mantenere la relativa costanza dell'ambiente interno in generale e del sistema di coagulazione del sangue, in particolare, il sistema ipofisi-annarenale è l'anello più importante meccanismo neuroumorale regolamento.

Esistono numerose prove che indicano l'influenza della corteccia cerebrale sulla coagulazione del sangue. Pertanto, la coagulazione del sangue cambia quando gli emisferi cerebrali sono danneggiati, durante lo shock, l'anestesia o un attacco epilettico. Di particolare interesse sono i cambiamenti nel tasso di coagulazione del sangue durante l'ipnosi, quando a una persona viene detto che è ferito, e in questo momento la coagulazione aumenta come se stesse realmente accadendo.

Sistema sanguigno anticoagulante.

Già nel 1904, il famoso scienziato e coagulologo tedesco Morawitz suggerì per la prima volta la presenza nel corpo di un sistema anticoagulante che mantiene il sangue allo stato liquido, e anche che i sistemi di coagulazione e anticoagulante si trovano in uno stato di equilibrio dinamico.

Successivamente, queste ipotesi sono state confermate nel laboratorio diretto dal professor Kudryashov. Negli anni '30 si ottenne la trombina, che fu somministrata ai ratti per indurre la coagulazione del sangue nei vasi. Si è scoperto che il sangue in questo caso ha smesso del tutto di coagularsi. Ciò significa che la trombina ha attivato una sorta di sistema che impedisce la coagulazione del sangue nei vasi. Sulla base di questa osservazione, Kudryashov è giunto alla conclusione sulla presenza di un sistema anticoagulante.

Il sistema anticoagulante deve essere inteso come un insieme di organi e tessuti che sintetizzano e utilizzano un gruppo di fattori che garantiscono lo stato liquido del sangue, cioè prevengono la coagulazione del sangue nei vasi sanguigni. Tali organi e tessuti includono il sistema vascolare, il fegato, alcune cellule del sangue, ecc. Questi organi e tessuti producono sostanze chiamate inibitori della coagulazione del sangue o anticoagulanti naturali. Vengono prodotti costantemente nel corpo, a differenza di quelli artificiali, che vengono introdotti nel trattamento delle condizioni pretrombiche.

Gli inibitori della coagulazione del sangue agiscono in fasi. Si presume che il loro meccanismo d'azione sia la distruzione o il legame dei fattori della coagulazione del sangue.

Nella fase 1 vengono utilizzati come anticoagulanti: l'eparina (un inibitore universale) e gli antiprotrombinasi.

Nella fase 2 vengono attivati gli inibitori della trombina: fibrinogeno, fibrina con i suoi prodotti di degradazione - polipeptidi, prodotti di idrolisi della trombina, pretrombina 1 e II, eparina e antitrombina naturale 3, che appartiene al gruppo dei glicosaminoglicani.

In alcune condizioni patologiche, ad esempio le malattie del sistema cardiovascolare, nel corpo compaiono ulteriori inibitori.

Infine avviene la fibrinolisi enzimatica (sistema fibrinolitico) che avviene in 3 fasi. Quindi, se nel corpo si forma molta fibrina o trombina, il sistema fibrinolitico si attiva immediatamente e si verifica l'idrolisi della fibrina. La fibrinolisi non enzimatica, menzionata in precedenza, è di grande importanza per il mantenimento dello stato liquido del sangue.

Secondo Kudryashov si distinguono due sistemi anticoagulanti:

Il primo è di natura umorale. Agisce costantemente rilasciando tutti gli anticoagulanti già elencati, ad eccezione dell'eparina. II - sistema anticoagulante di emergenza, causato da meccanismi nervosi associati alle funzioni di alcuni centri nervosi. Quando una quantità allarmante di fibrina o trombina si accumula nel sangue, i recettori corrispondenti vengono irritati, il che attiva il sistema anticoagulante attraverso i centri nervosi.

Sia il sistema di coagulazione che quello anticoagulante sono regolati. È stato a lungo notato che sotto l'influenza del sistema nervoso, così come di alcune sostanze, si verifica l'iper o l'ipocoagulazione. Ad esempio, con forte sindrome del dolore, che si verifica durante il parto, può svilupparsi una trombosi nei vasi. Sotto l'influenza dello stress, possono formarsi coaguli di sangue anche nei vasi sanguigni.

I sistemi di coagulazione e anticoagulante sono interconnessi e sono sotto il controllo sia di meccanismi nervosi che umorali.

Si può presumere che ci sia sistema funzionale, garantendo la coagulazione del sangue, che consiste in un'unità ricettiva rappresentata da speciali chemocettori incorporati nel sistema vascolare zone riflessogene(arco aortico e zona sinocarotidea), che catturano fattori che assicurano la coagulazione del sangue. Il secondo anello del sistema funzionale sono i meccanismi di regolazione. Questi includono il centro nervoso, che riceve informazioni dalle zone riflessogene. La maggior parte degli scienziati ritiene che questo centro nervoso, che regola il sistema di coagulazione, si trovi nell'ipotalamo. Esperimenti sugli animali mostrano che quando la parte posteriore dell'ipotalamo è irritata, si verifica più spesso l'ipercoagulazione e quando la parte anteriore è irritata si verifica l'ipocoagulazione. Queste osservazioni dimostrano l'influenza dell'ipotalamo sul processo di coagulazione del sangue e la presenza in esso di centri corrispondenti. Attraverso questo centro nervoso viene controllata la sintesi dei fattori che garantiscono la coagulazione del sangue.

A meccanismi umorali Questi includono sostanze che modificano la velocità di coagulazione del sangue. Si tratta principalmente di ormoni: ACTH, ormone della crescita, glucocorticoidi, che accelerano la coagulazione del sangue; L'insulina agisce in modo bifasico: durante i primi 30 minuti accelera la coagulazione del sangue, quindi nel corso di diverse ore la rallenta.

I mineralcorticoidi (aldosterone) riducono la velocità di coagulazione del sangue. Gli ormoni sessuali agiscono in diversi modi: gli ormoni maschili accelerano la coagulazione del sangue, gli ormoni femminili agiscono in due modi: alcuni di essi aumentano la velocità di coagulazione del sangue - ormoni del corpo luteo. altri lo rallentano (estrogeni)

Il terzo anello sono gli organi performanti, tra cui principalmente il fegato, che produce fattori di coagulazione, nonché le cellule del sistema reticolare.

Come funziona un sistema funzionale? Se la concentrazione di qualsiasi fattore che garantisce il processo di coagulazione del sangue aumenta o diminuisce, ciò viene percepito dai chemocettori. Le informazioni da loro vanno al centro di regolazione della coagulazione del sangue, e poi agli organi esecutivi, e secondo il principio feedback la loro produzione viene inibita o aumentata.

Viene regolato anche il sistema anticoagulante, che mantiene fluido il sangue. Il collegamento percettivo di questo sistema funzionale è localizzato nelle zone riflessogene vascolari ed è rappresentato da chemocettori specifici che rilevano la concentrazione degli anticoagulanti. Il secondo anello è rappresentato dal centro nervoso del sistema anticoagulante. Secondo Kudryashov, è dentro midollo allungato, il che è dimostrato da numerosi esperimenti. Se, ad esempio, lo spegni con sostanze come aminosina, metiltiuracile e altre, il sangue inizia a coagularsi nei vasi. I collegamenti esecutivi includono organi che sintetizzano gli anticoagulanti. Queste sono la parete vascolare, il fegato, le cellule del sangue. Un sistema funzionale che impedisce la coagulazione del sangue viene attivato come segue: molti anticoagulanti - la loro sintesi è inibita, pochi - aumentano (principio del feedback).

Emostasi- un insieme di processi fisiologici volti a prevenire e arrestare il sanguinamento, nonché a mantenere lo stato liquido del sangue.

Il sangue è un componente molto importante del corpo, perché con la partecipazione di questo mezzo liquido si verificano tutti i processi metabolici della sua vita. La quantità di sangue negli adulti è di circa 5 litri negli uomini e di 3,5 litri nelle donne. Nessuno è immune da lesioni e tagli vari che ne compromettono l'integrità sistema circolatorio e il suo contenuto (sangue) scorre fuori dal corpo. Poiché una persona non ha molto sangue, con una tale “puntura” tutto il sangue può fuoriuscire in un bel po’. poco tempo e la persona morirà, perché il suo corpo perderà la principale arteria di trasporto che alimenta l'intero corpo.

Ma, fortunatamente, la natura ha previsto questa sfumatura e ha creato un sistema di coagulazione del sangue. Questo è sorprendente e molto un sistema complesso, che permette al sangue di rimanere allo stato liquido all'interno del letto vascolare, ma se viene interrotto innesca particolari meccanismi che ostruiscono il “buco” che si forma nei vasi e impediscono al sangue di fuoriuscire.

Il sistema di coagulazione è costituito da tre componenti:

sistema di coagulazione- responsabile dei processi di coagulazione del sangue (coagulazione);
sistema anticoagulante- responsabile dei processi che impediscono la coagulazione del sangue (anticoagulazione);
sistema fibrinolitico- responsabile dei processi di fibrinolisi (dissoluzione dei coaguli di sangue formati).

In uno stato normale, tutti e tre i sistemi sono in equilibrio, consentendo al sangue di circolare liberamente attraverso il letto vascolare. La violazione di un tale sistema di equilibrio (emostasi) dà una "inclinazione" in una direzione o nell'altra: nel corpo inizia la formazione patologica di trombi o un aumento del sanguinamento.

L'emostasi compromessa si osserva in molte malattie degli organi interni: malattia coronarica malattie cardiache, reumatismi, diabete mellito, malattie del fegato, neoplasie maligne, malattie polmonari acute e croniche, ecc.

Coagulazione del sangue- un adattamento fisiologico vitale. La formazione di un coagulo di sangue quando viene violata l'integrità di una nave è una reazione protettiva del corpo volta a prevenire la perdita di sangue. I meccanismi di formazione di un trombo emostatico e di un trombo patologico (intasamento di un vaso sanguigno che fornisce organi interni) sono molto simili. L'intero processo di coagulazione del sangue può essere rappresentato come una catena di reazioni interconnesse, ognuna delle quali comporta l'attivazione delle sostanze necessarie per la fase successiva.

Il processo di coagulazione del sangue è sotto il controllo del sistema nervoso e umorale e dipende direttamente dall'interazione coordinata di almeno 12 fattori speciali (proteine del sangue).

Meccanismo di coagulazione del sangue

IN schema moderno Le fasi della coagulazione del sangue sono quattro:

Formazione di protrombina(attivazione della cascata contatto-callicreina-kini) - 5..7 minuti;
Formazione di trombina- 2..5 secondi;
Formazione di fibrina- 2..5 secondi;
Fase postcoagulazione(formazione di un coagulo emostaticamente completo) - 55..85 minuti.

Entro una frazione di secondo dopo il danno alla parete del vaso, si osserva uno spasmo vascolare nell'area della lesione e si sviluppa una catena di reazioni piastriniche, a seguito della quale si forma un tappo piastrinico. Innanzitutto, le piastrine vengono attivate da fattori rilasciati dal tessuto vascolare danneggiato, nonché da piccole quantità di trombina, un enzima formato in risposta al danno. Quindi, le piastrine si uniscono (aggregano) tra loro e con il fibrinogeno contenuto nel plasma sanguigno e simultanea adesione delle piastrine alle fibre di collagene situate nella parete vascolare e alle proteine adesive superficiali delle cellule endoteliali. Il processo prevede che un numero crescente di piastrine entri nell’area danneggiata. Il primo stadio di adesione e aggregazione è reversibile, ma successivamente questi processi diventano irreversibili.

Gli aggregati piastrinici si compattano, formando un tappo che chiude ermeticamente il difetto nei vasi di piccole e medie dimensioni. I fattori che attivano tutte le cellule del sangue e alcuni fattori della coagulazione presenti nel sangue vengono rilasciati dalle piastrine aderite, determinando la formazione di un coagulo di fibrina basato sul tappo piastrinico. La rete di fibrina è ritardata elementi sagomati sangue e di conseguenza si forma un coagulo di sangue. Successivamente, il fluido viene espulso dal coagulo e si trasforma in un trombo, che impedisce un'ulteriore perdita di sangue e funge anche da barriera alla penetrazione di agenti patogeni.

Un tale tappo emostatico piastrinico-fibrinico può resistere ad un aumento pressione sanguigna dopo il ripristino del flusso sanguigno nei vasi di medie dimensioni danneggiati. Il meccanismo di adesione piastrinica all'endotelio vascolare in aree con flusso sanguigno basso e alto differisce nell'insieme dei cosiddetti recettori adesivi - proteine situate sulle cellule dei vasi sanguigni. L'assenza o la diminuzione geneticamente determinata del numero di tali recettori (ad esempio, la malattia di von Willebrand, abbastanza comune) porta allo sviluppo della diatesi emorragica (sanguinamento).

Fattori di coagulazione

Fattore:	Nome del fattore	Proprietà e funzioni
IO	Fibrinogeno	Una proteina glicoproteica, prodotta dalle cellule pareichimatose del fegato, viene convertita sotto l'influenza della trombina in fibrina.
II	Protrombina	La proteina glicoproteica, una forma inattiva dell'enzima trombina, viene sintetizzata nel fegato con la partecipazione della vitamina K.
III	Tromboplastina	Una lipoproteina (enzima proteolitico) coinvolta nell'emostasi locale, a contatto con i fattori plasmatici (VII e Ca), è in grado di attivare il fattore X (la via esterna di formazione della protrombinasi). In poche parole: converte la protrombina in trombina.
IV	Calcio	Potenzia la maggior parte dei fattori di coagulazione del sangue: partecipa all'attivazione della protrombinasi e alla formazione della trombina e non viene consumato durante il processo di coagulazione.
V	Proaccelerina	L'ac-globulina, prodotta nel fegato, è necessaria per la formazione della protrombinasi.
VI	Akcelerin	Potenzia la conversione della protrombina in trombina.
VII	Proconvertina	È sintetizzato nel fegato con la partecipazione della vitamina K; nella sua forma attiva, insieme ai fattori III e IV, attiva il fattore X.
VIII	Globulina antiemofila A	Una glicoproteina complessa, il cui sito di sintesi non è determinato con precisione, attiva la formazione di tromboplastina.
IX	Globulina antiemofila B (fattore di Natale)	La betaglobulina, prodotta nel fegato, è coinvolta nella formazione della trombina.
X	Trombotropina (fattore Stewart-Prower)	La glicoproteina, prodotta nel fegato, è coinvolta nella formazione della trombina.
XI	Precursore plasmatico della tromboplastina (fattore Rosenthal)	Glicoproteina, attiva il fattore X.
XII	Fattore di attivazione del contatto (fattore di Hageman)	Attivatore della reazione scatenante della coagulazione del sangue e del sistema chinina. In poche parole, inizia e localizza la formazione di trombi.
XIII	Fattore stabilizzante della fibrina	La fibrinasi stabilizza la fibrina in presenza di calcio e catalizza la transaminazione della fibrina. In poche parole, converte la fibrina instabile in fibrina stabile.
	Fattore Fletcher	La precallicreina plasmatica attiva i fattori VII, IX, converte il chiinnogeno in chinina.
	Fattore Fitzgerald	Kiinnogen, nella sua forma attiva (chinina), attiva il fattore XI.
	Fattore di von Willebrand	Un componente del fattore VIII, prodotto nell'endotelio, nel flusso sanguigno, combinandosi con la parte della coagulazione, forma il fattore VIII poliocenico (globulina A antiemofila).

Nel processo di coagulazione del sangue prendono parte speciali proteine plasmatiche, le cosiddette fattori della coagulazione del sangue, indicato con numeri romani. Questi fattori normalmente circolano nel sangue in forma inattiva. Il danno alla parete vascolare innesca una catena di reazioni a cascata in cui i fattori della coagulazione diventano attivi. Innanzitutto, l'attivatore della protrombina viene rilasciato, quindi sotto la sua influenza la protrombina viene convertita in trombina. La trombina, a sua volta, scompone la grande molecola del fibrinogeno, una proteina globulare solubile, in frammenti più piccoli, che vengono poi ricombinati in lunghi filamenti di fibrina, una proteina fibrillare insolubile. È stato stabilito che quando si coagula 1 ml di sangue, si forma trombina in quantità sufficiente per coagulare tutto il fibrinogeno in 3 litri di sangue, tuttavia, in condizioni fisiologiche normali, la trombina viene generata solo nel sito di danno alla parete vascolare.

A seconda dei meccanismi di attivazione, ci sono esterno E via interna della coagulazione del sangue. Sia nella via esterna che in quella interna l'attivazione dei fattori della coagulazione del sangue avviene sulle membrane delle cellule danneggiate, ma nel primo caso il segnale scatenante, il cosiddetto fattore tissutale, è tromboplastina- entra nel sangue dai tessuti vascolari danneggiati. Poiché entra nel sangue dall'esterno, questo percorso la coagulazione del sangue è detta via estrinseca. Nel secondo caso, il segnale proviene dalle piastrine attivate e, poiché sono componenti del sangue, questa via di coagulazione è detta interna. Questa divisione è abbastanza arbitraria, poiché nel corpo entrambi i processi sono strettamente interconnessi. Tuttavia, tale divisione semplifica notevolmente l'interpretazione dei test utilizzati per valutare le condizioni del sistema di coagulazione del sangue.

La catena di trasformazioni dei fattori della coagulazione del sangue inattivi in attivi avviene con la partecipazione obbligatoria degli ioni calcio, in particolare la conversione della protrombina in trombina. Oltre al calcio e al fattore tissutale, nel processo sono coinvolti anche i fattori della coagulazione VII e X (enzimi del plasma sanguigno). L'assenza o la diminuzione della concentrazione di uno qualsiasi dei fattori necessari per la coagulazione del sangue può causare una perdita di sangue grave e prolungata. I disturbi del sistema di coagulazione del sangue possono essere ereditari (emofilia, trombocitopatie) o acquisiti (trombocitopenia). Nelle persone dopo 50-60 anni, il contenuto di fibrinogeno nel sangue aumenta, il numero di piastrine attivate aumenta e si verificano numerosi altri cambiamenti che portano ad un aumento della coagulazione del sangue e al rischio di trombosi.

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Capacità coagulo con la formazione di un coagulo nel lume dei vasi sanguigni quando sono danneggiati è nota da tempo immemorabile. Creazione del primo teoria scientifica La coagulazione del sangue nel 1872 appartiene ad Alexander Aleksandrovich Schmidt, professore all'Università Yuryevskij (ora Tartu). Inizialmente, si riduceva a quanto segue: la coagulazione del sangue è un processo enzimatico; Per la coagulazione del sangue è necessaria la presenza di tre sostanze: fibrinogeno, sostanza fibrinoplastica e trombina. Durante la reazione catalizzata dalla trombina, le prime due sostanze si combinano per formare la fibrina. Il sangue che circola nei vasi non si coagula a causa della mancanza di trombina in esso.

Come risultato di ulteriori ricerche di A. A. Schmidt e della sua scuola, nonché di Morawitz, Gammarsten, Spiro e altri, è stato stabilito che la formazione di fibrina avviene a causa di un solo precursore: il fibrinogeno. Il proenzima della trombina è la protrombina; la trombochinasi piastrinica e gli ioni calcio sono necessari per il processo di coagulazione.

Così, 20 anni dopo la scoperta della trombina, fu formulata la classica teoria enzimatica della coagulazione del sangue, che in letteratura fu chiamata teoria di Schmidt-Morawitz.

In forma schematica, la teoria di Schmidt-Morawitz può essere presentata come segue.

La protrombina viene convertita nell'enzima attivo trombina sotto l'influenza della trombochinasi, contenuta nelle piastrine e rilasciata da esse durante la distruzione delle piastrine del sangue e degli ioni calcio (1a fase). Quindi, sotto l'influenza della trombina formata, il fibrinogeno viene convertito in fibrina (fase 2). Tuttavia, la teoria di Schmidt-Morawitz, che era relativamente semplice nella sua essenza, in seguito divenne straordinariamente complicata e acquisì nuove informazioni, "trasformando" la coagulazione del sangue in un complesso processo enzimatico, che è una questione di futuro da comprendere appieno.

Idee moderne sulla coagulazione del sangue

È stato stabilito che il processo di coagulazione del sangue coinvolge componenti del plasma, delle piastrine e dei tessuti, chiamati fattori della coagulazione del sangue. I fattori della coagulazione associati alle piastrine sono solitamente indicati con numeri arabi (1 2, 3....), mentre i fattori della coagulazione presenti nel plasma sanguigno con numeri romani (I, II, III...).

Fattori del plasma sanguigno

Fattore I (fibrinogeno) [spettacolo] .
Fattore I (fibrinogeno)- il componente più importante del sistema di coagulazione del sangue, perché, come è noto, l'essenza biologica del processo di coagulazione del sangue è la formazione di fibrina dal fibrinogeno. Il fibrinogeno è costituito da tre coppie di catene polipeptidiche non identiche legate da legami disolfuro. Ogni catena ha un gruppo oligosaccaride. Il collegamento tra la parte proteica e gli zuccheri avviene attraverso la connessione di un residuo di asparagina con la N-acetilglucosamina. La lunghezza totale della molecola di fibrinogeno è 45 nm, mol. M. 330.000-340.000 Durante la separazione elettroforetica delle proteine del plasma sanguigno su carta, il fibrinogeno si sposta tra le β e le γ-globuline. Questa proteina è sintetizzata nel fegato, la sua concentrazione nel plasma sanguigno umano è di 8,2-12,9 µmol/l.
Fattore II (protrombina) [spettacolo] .
Fattore II (protrombina)è una delle principali proteine del plasma sanguigno che determinano la coagulazione del sangue. La scissione idrolitica della protrombina produce l'enzima attivo della coagulazione del sangue, la trombina.
Il ruolo della trombina nel processo di coagulazione del sangue non si limita al suo effetto sul fibrinogeno. A seconda della concentrazione, la trombina può attivare o inattivare la protrombina, sciogliere un coagulo di fibrina e anche convertire la proaccelerina in accelerina, ecc.
La concentrazione di protrombina nel plasma sanguigno è 1,4-2,1 µmol/l. È una glicoproteina che contiene l'11-14% di carboidrati, inclusi esosi, esosamine e acido neuraminico. Secondo la mobilità elettroforetica, la protrombina appartiene alle α 2 -globuline, ha una mole. M. 68.000-70.000. Le dimensioni degli assi maggiore e minore della sua molecola sono rispettivamente 11,9 e 3,4 nm. Il punto isoelettrico della protrombina purificata rientra nell'intervallo di pH compreso tra 4,2 e 4,4. Questa proteina viene sintetizzata nel fegato e alla sua sintesi prende parte la vitamina K. Una delle caratteristiche specifiche della molecola protrombina è la capacità di legare 10-12 ioni calcio, che provoca cambiamenti conformazionali nella molecola proteica.
La conversione della protrombina in trombina è associata ad un drammatico cambiamento nel peso molecolare della proteina (da 70.000 a circa 35.000). C'è motivo di credere che la trombina sia un grande frammento o frammento della molecola di protrombina.
[spettacolo] .
Fattore III (fattore tissutale o tromboplastina tissutale) formato quando il tessuto è danneggiato. Questo composto complesso di natura lipoproteica ha un peso molecolare molto elevato, fino a 167.000.000.
Fattore IV (ioni calcio) [spettacolo] .
Fattore IV (ioni calcio). È noto che la rimozione degli ioni calcio dal sangue (precipitazione con ossalato o fluoruro di sodio), così come il trasferimento di Ca 2+ in uno stato non ionizzato (usando citrato di sodio) prevengono la coagulazione del sangue. Va inoltre ricordato che il normale tasso di coagulazione del sangue è assicurato solo da concentrazioni ottimali di ioni calcio. Per la coagulazione del sangue umano decalcificato mediante scambiatori di ioni, la concentrazione ottimale di ioni calcio è pari a 1,0-1,2 mmol/l. La concentrazione di Ca 2+ al di sotto e al di sopra dell'ottimale provoca un rallentamento del processo di coagulazione. Gioco di ioni calcio ruolo importante in quasi tutte le fasi (stadi) della coagulazione del sangue: sono necessari per la formazione del fattore X attivo e della tromboplastina tissutale attiva, prendono parte all'attivazione della proconvertina, alla formazione della trombina, alla labilizzazione delle membrane piastriniche e ad altri processi.
Fattore V (proaccelerina) [spettacolo] .
Fattore V (proaccelerina) si riferisce alla frazione globulina del plasma sanguigno. È un precursore dell'accelerina (il fattore attivo).
Il fattore V è sintetizzato nel fegato, quindi se questo organo è danneggiato, può verificarsi una carenza di proaccelerina. Inoltre, c'è una carenza congenita del fattore V nel sangue, che si chiama paraemofilia ed è uno dei tipi di diatesi emorragica.
Fattore VII (proconvertina) [spettacolo] .
Fattore VII (proconvertina)- precursore della convertina (o fattore attivo VII). Il meccanismo di formazione della convertina attiva dalla proconvertina è stato poco studiato. Il ruolo biologico del fattore VII si riduce principalmente alla partecipazione alla via estrinseca della coagulazione del sangue.
Il fattore VII è sintetizzato nel fegato con la partecipazione della vitamina K. Una diminuzione della concentrazione di proconvertina nel sangue si osserva nelle fasi precedenti della malattia epatica rispetto a una diminuzione dei livelli di protrombina e proaccelerina.
[spettacolo] .
Fattore VIII (globulina A antiemofila)è un componente necessario del sangue per la formazione del fattore X attivo. È molto labile. Quando si conserva il plasma citratato, la sua attività diminuisce del 50% entro 12 ore ad una temperatura di 37°C. La carenza congenita del fattore VIII è la causa di una malattia grave - l'emofilia A - soprattutto forma frequente coagulopatia.
[spettacolo] .
Fattore IX (globulina B antiemofila). Diatesi emorragica, causata da una carenza di fattore IX nel sangue, è chiamata emofilia B. Tipicamente, con la carenza di fattore IX, i disturbi emorragici sono meno pronunciati rispetto alla carenza di fattore VIII. A volte il fattore IX è chiamato fattore di Natale (dal nome del primo paziente affetto da emofilia B esaminato). Il fattore IX partecipa alla formazione del fattore X attivo.
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Fattore X (fattore Prower-Stewart) prende il nome dai nomi dei pazienti in cui è stata scoperta per la prima volta la sua carenza. Appartiene alle α-globuline e ha una mol. M.87 LLC. Il fattore X è coinvolto nella formazione della trombina dalla protrombina. Nei pazienti con deficit del fattore X, il tempo di coagulazione del sangue risulta aumentato e l’utilizzazione della protrombina risulta compromessa. Il quadro clinico della carenza di fattore X è il sanguinamento, soprattutto dopo un intervento chirurgico o un infortunio. Il fattore X è sintetizzato dalle cellule del fegato; la sua sintesi dipende dal contenuto di vitamina K nel corpo.
Fattore XI (fattore Rosenthal) [spettacolo] .
Fattore XI (fattore Rosenthal)- fattore antiemofilico di natura proteica. La carenza di questo fattore nell'emofilia C fu scoperta nel 1953 da Rosenthal. Il fattore XI è anche chiamato il precursore plasmatico della tromboplastina.
Fattore XII (fattore di Hageman) [spettacolo] .
Fattore XII (fattore di Hageman). Una carenza congenita di questa proteina provoca una malattia che Ratnov e Colopy nel 1955 chiamarono malattia di Hageman, dal nome del primo paziente da loro esaminato che soffriva di questa forma di disturbo della coagulazione del sangue: aumento del tempo di coagulazione del sangue in assenza di emorragie.
Il fattore XII è coinvolto nel meccanismo di attivazione della coagulazione del sangue. Stimola anche l'attività fibrinolitica, il sistema chinina e molti altri reazioni difensive corpo. L'attivazione del fattore XII avviene principalmente a causa della sua interazione con varie "superfici estranee": pelle, vetro, metallo, ecc.
[spettacolo] .
Fattore XIII (fattore stabilizzante la fibrina)è una proteina del plasma sanguigno che stabilizza la fibrina formata, cioè partecipa alla formazione di forti legami intermolecolari nel polimero della fibrina. Il peso molecolare del fattore XIII è 330.000-350.000 ed è costituito da tre catene polipeptidiche, ciascuna delle quali ha una mol. M. circa 110.000.

Fattori piastrinici

Oltre ai fattori plasmatici e tissutali, nel processo di coagulazione del sangue prendono parte anche fattori legati alle piastrine. Attualmente sono noti circa 10 singoli fattori piastrinici.

Il fattore piastrinico 1 è la proaccelerina, o Ac-globulina, adsorbita sulla superficie delle piastrine. Circa il 5% della proaccelerina presente nel sangue è legata alle piastrine.
Il fattore 3 è uno dei componenti più importanti del sistema di coagulazione del sangue. Insieme ad una serie di fattori plasmatici, è necessario per la formazione della trombina dalla protrombina.
Il fattore 4 è un fattore antieparina che inibisce gli effetti antitromboplastinici e antitrombinici dell'eparina. Inoltre, prende il fattore 4 Partecipazione attiva nel meccanismo di aggregazione piastrinica.
Il fattore 8 (trombostenina) è coinvolto nel processo di retrazione della fibrina, è molto labile e possiede attività ATPasi. Rilasciato quando le piastrine si uniscono e si distruggono a seguito di cambiamenti proprietà fisiche e chimiche membrane superficiali.

Non esiste ancora uno schema generalmente accettato che rifletta in modo sufficientemente completo il complesso processo a più fasi della coagulazione del sangue. Senza entrare in una serie di dettagli non sufficientemente studiati, può essere presentato come segue.

Quando i vasi sanguigni vengono danneggiati, si verifica una sorta di reazione a catena, il cui primo anello è l'attivazione del fattore Hageman (fattore XII). Questo fattore, al contatto con la superficie danneggiata del vaso o con qualsiasi superficie estranea bagnata, viene convertito in una forma attiva. L'attivazione del fattore XII può verificarsi anche durante l'interazione con i chilomicroni, quando appare un eccesso di adrenalina nel flusso sanguigno, nonché in altre condizioni.

Tabella 51. Partecipazione dei fattori della coagulazione alle vie “intrinseca” ed “estrinseca” della coagulazione del sangue
Fattori		Percorso della coagulazione
titolo completo	abbreviazione	"interno"	"esterno"
Fibrinogeno	IO	+	+
Protrombina	II	+	+
Fattore tissutale (o tromboplastina tissutale)	III	-	+
Ioni di calcio	IV	+	+
Proaccelerina	V	+	+
Proconvertina	VII	-	+
Globulina antiemofila A	VIII	+	-
Fattore Natale	IX	+	-
Fattore Prower-Stewart	X	+	+
Fattore Rosenthal	XI	+	-
Fattore di Hageman	XII	+	-
Fattore stabilizzante della fibrina	XIII	+	+
Fosfogliceride piastrinico	3	+	+
Trombostenina piastrinica	8	+	+
Nota: il fattore attivo V (accelerina) è spesso considerato un fattore indipendente, denominato fattore VI.

Il fattore XII attivo (fattore XIIa) provoca una serie di reazioni di attivazione sequenziali, che coinvolgono altri fattori proteici del plasma sanguigno (fattori VIII, IX, X, ecc.). Inoltre, il fattore XIIa promuove i cambiamenti nelle proprietà della membrana piastrinica e il rilascio del fattore piastrinico 3.

È generalmente accettato che il fattore tissutale (fattore III), che passa nel plasma sanguigno quando il tessuto è danneggiato, e anche, apparentemente, il fattore piastrinico 3 creano i prerequisiti per la formazione di una quantità minima (priming) di trombina (dalla protrombina) . Questa quantità minima di trombina non è sufficiente per convertire rapidamente il fibrinogeno in fibrina e, quindi, per la coagulazione del sangue. Allo stesso tempo, tracce della trombina risultante catalizzano la conversione di proaccelerina e proconvertina in accelerina (fattore Va) e, di conseguenza, in convertina (fattore VIIa).

Come risultato della complessa interazione di questi fattori, così come degli ioni Ca 2+, si verifica la formazione del fattore X attivo (fattore Xa). Quindi, sotto l'influenza di un complesso di fattori: Xa, Va, 3 e ioni calcio (fattore IV), dalla protrombina si forma la trombina.

Numerosi ricercatori distinguono tra sistemi di coagulazione del sangue “interni” ed “esterni”. Apparentemente entrambi i sistemi sono in grado di convertire indipendentemente la protrombina in trombina. Significato fisiologico La partecipazione di entrambi i sistemi al processo di coagulazione del sangue non è stata ancora definitivamente rivelata. Il sistema “esterno” si riferisce alla formazione del fattore tissutale attivo (fattore III) e alla sua partecipazione insieme ad una serie di altri fattori ai processi di emocoagulazione. Successivamente, sotto l'influenza dell'enzima trombina, due peptidi A e due peptidi B vengono scissi dal fibrinogeno (il peso molecolare del peptide A è -2000 e quello del peptide B è -2400). È stato stabilito che la trombina rompe il legame peptidico arginina-lisina.

Dopo la scissione dei peptidi, chiamati “peptidi di fibrina”, il fibrinogeno viene convertito in un monomero di fibrina altamente solubile nel plasma sanguigno, che poi polimerizza rapidamente in un polimero di fibrina insolubile. La trasformazione del monomero di fibrina in polimero di fibrina avviene con la partecipazione del fattore stabilizzante della fibrina - fattore XIII in presenza di ioni Ca 2+.

È noto che in seguito alla formazione dei filamenti di fibrina avviene la loro contrazione. Le prove attuali suggeriscono che la retrazione del coagulo sanguigno è un processo che richiede energia ATP. È necessario anche il fattore piastrinico (trombostenina). Quest'ultimo nelle sue proprietà ricorda l'actomiosina muscolare e ha attività ATPasi. Queste sono le fasi principali della coagulazione del sangue.

Nella tabella 51 presenta la partecipazione dei fattori della coagulazione del sangue alle vie “intrinseche” ed “estrinseche” dell’emocoagulazione

A partire dallo stadio di formazione del fattore X attivo (fattore Xa), le vie “interna” (a) ed “esterna” (b) della coagulazione del sangue coincidono (vedi diagramma).

Sistema sanguigno anticoagulante

Nonostante la presenza di un sistema di coagulazione molto potente, il sangue in un corpo vivente è allo stato liquido. Numerosi studi volti a chiarire le cause e i meccanismi di mantenimento del sangue allo stato liquido durante la sua circolazione nel sangue hanno permesso di chiarire ampiamente la natura del sistema anticoagulante del sangue. Si è scoperto che nella sua formazione, nonché nella formazione del sistema di coagulazione del sangue, sono coinvolti numerosi fattori provenienti dal plasma sanguigno, dalle piastrine e dai tessuti. Questi includono vari anticoagulanti: antitromboplastine, antitrombine e il sistema sanguigno fibrinolitico. Si ritiene che nell'organismo siano presenti inibitori specifici per ciascun fattore della coagulazione del sangue (antiaccelerina, anticonvertina, ecc.). La riduzione dell’attività di questi inibitori aumenta la coagulazione del sangue e favorisce la formazione di coaguli di sangue. L'aumento dell'attività degli inibitori, al contrario, complica la coagulazione del sangue e può essere accompagnato dallo sviluppo di emorragie. La combinazione dei fenomeni di trombosi diffusa ed emorragia può essere dovuta a una violazione dei rapporti regolatori dei sistemi di coagulazione e anticoagulante.

Molto velocemente ingredienti attivi Il sistema anticoagulante è costituito dalle antitrombine. Appartengono ai cosiddetti anticoagulanti diretti, poiché si trovano in forma attiva e non sotto forma di precursori. Si ritiene che nel plasma sanguigno siano presenti circa sei diverse antitrombine. La più studiata tra queste è l'eparina, che interferisce con l'azione della trombina sul fibrinogeno e inibisce la conversione della protrombina in trombina. L'eparina previene la coagulazione del sangue sia in vitro che in vivo. L'effetto dell'eparina in caso di sovradosaggio può essere eliminato legandolo a una serie di sostanze: antagonisti dell'eparina. Questi includono principalmente solfato di protamina.

I vasi sanguigni contengono chemocettori che possono rispondere alla comparsa di trombina attiva nel sangue, associata al meccanismo neuroumorale che regola la formazione di anticoagulanti. Pertanto, se la trombina appare nel sangue circolante in condizioni di normale controllo neuroumorale, in questo caso non solo non provoca la coagulazione del sangue; ma, al contrario, stimola riflessivamente la formazione di anticoagulanti e quindi disattiva il meccanismo di coagulazione.

Non meno importante è l’uso dei cosiddetti anticoagulanti artificiali. Ad esempio, poiché la vitamina K stimola la sintesi di protrombina, proaccelerina, proconvertina e fattore Prower-Stewart nel fegato, per ridurre l'attività del sistema di coagulazione del sangue vengono prescritti anticoagulanti come le antivitamine K. Si tratta principalmente di dicumarolo, neodicoumarolo, marcumar, pelentan, sincumar, ecc. Gli antivitaminici K inibiscono la sintesi dei suddetti fattori della coagulazione del sangue nelle cellule del fegato. Questo metodo di esposizione non produce un effetto immediato, ma dopo diverse ore e persino giorni.

L'organismo dispone anche di un potente sistema fibrinolitico, che consente di sciogliere (fibrinolisi) i coaguli di sangue già formati (trombi). Il meccanismo della fibrinolisi può essere rappresentato sotto forma di diagramma.

Un coagulo di fibrina retratto nel corpo umano e animale subisce un graduale riassorbimento sotto l'influenza dell'enzima proteolitico del plasma sanguigno - plasmina (fibrinolisina) con la formazione di una serie di prodotti di idrolisi idrosolubili (peptidi). Normalmente, la plasmina si trova nel sangue sotto forma di un precursore inattivo: il plasminogeno (fibrinolisinogeno o profibrinolisina). La conversione del plasminogeno in plasmina è accompagnata dalla scissione del 25% dei residui aminoacidici nella catena polipeptidica. Questa reazione è catalizzata sia da attivatori sanguigni che da attivatori tissutali. Attivatori tissutali del plasminogeno il numero maggiore presente nei polmoni, nell'utero, nella prostata. Pertanto, durante gli interventi su questi organi, può verificarsi una fibrinolisi acuta a causa del rilascio di una quantità significativa di attivatore dal tessuto nel flusso sanguigno.

Il ruolo principale in questo processo appartiene agli attivatori del sangue. Tuttavia, normalmente l’attività degli attivatori del plasminogeno nel sangue è estremamente bassa, cioè si presentano principalmente sotto forma di proattivatori. Una trasformazione molto rapida del proattivatore del sangue in un attivatore del plasminogeno avviene sotto l'influenza delle lisochinasi tissutali e della streptochinasi. La streptochinasi è prodotta dallo streptococco emolitico ed è assente nel sangue in condizioni normali. Tuttavia, con l'infezione da streptococco, è possibile la formazione di streptochinasi in grandi quantità, che a volte porta ad un aumento della fibrinolisi e allo sviluppo della diatesi emorragica.

È inoltre necessario tenere presente che insieme al sistema fibrinolitico del sangue umano esiste anche un sistema antifibrinolitico. È costituito da varie antichinasi, antiplasmina e altri antiattivatori.

Nella medicina pratica in scopi medicinali preparati enzimatici e i loro inibitori sono ampiamente utilizzati nei disturbi della coagulazione del sangue e dei sistemi anticoagulanti. Da un lato, in caso di malattia tromboembolica vengono utilizzati enzimi che promuovono la lisi del coagulo formatosi o la diminuzione dell'aumento della coagulazione del sangue. D'altra parte, in condizioni accompagnate dallo sviluppo della fibrinolisi, vengono utilizzati gli inibitori enzimatici.

Ricerca anni recenti dare motivo di ritenere che la somministrazione di plasmina in combinazione con eparina (antitrombina) possa essere efficace non solo per la trombosi arteria polmonare, tromboflebiti, ma anche nel trattamento dell'infarto del miocardio, se questi farmaci vengono somministrati nelle prime ore della malattia. Gli attivatori del plasminogeno - urochinasi e streptochinasi - possono anche essere utilizzati come farmaci fibrinolitici per l'infarto del miocardio. Va ricordato che la terapia con farmaci trombolitici è talvolta associata ad alcuni pericoli e richiede un monitoraggio di laboratorio ben organizzato, poiché l’effetto proteolitico della plasmina non è strettamente specifico solo per la fibrina, il componente principale del coagulo sanguigno: la somministrazione di plasmina può causare la scissione indesiderata di molte sostanze importanti per la coagulazione del sangue, che a sua volta può portare a gravi complicazioni, in particolare allo sviluppo della diatesi emorragica.

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