Le lipoproteine a bassa densità sono le beta lipoproteine, le cosiddette lipoproteine “cattive”. L'LDL è abbastanza piccolo da penetrare nella parete dell'arteria. Dopo l'ossidazione, permangono facilmente nelle pareti delle arterie, partecipando così alla formazione placche aterosclerotiche, che restringono il lume dei vasi sanguigni e favoriscono la formazione di trombi.
Classificazione dei livelli e valori di riferimento del colesterolo LDL sierico
Il valore del livello target di colesterolo LDL nel siero è attualmente dibattuto. La Società Europea di Cardiologia (ESC) attualmente raccomanda l’uso delle statine nei pazienti con malattia ischemica cuore, il livello target di colesterolo LDL è inferiore a 70 mg/dl (=1,8 mmol/l), tuttavia, esistono studi* che affermano che il livello target di colesterolo LDL<100 мг/дл обеспечивает такую же степень снижения сердечно-сосудистого риска, как и более агрессивные целевые уровни и уменьшает риск нежелательных явлений от приёма гиполиподемическими препаратов.Nota. Conversione dei valori in mg/dL in valori in mmol/L: Y (in mg/dL) = Y (in mmol/L) x 0,0259.
Valori di riferimento di LDL nel plasma sanguigno secondo il laboratorio INVITRO:
| Età, anni | Pavimento | Livello di colesterolo LDL, mmol/l |
| 5-10 | M | 1,63 - 3,34 |
| E | 1,76 - 3,63 | |
| 10-15 | M | 1,66 - 3,44 |
| E | 1,76 - 3,52 | |
| 15-20 | M | 1,61 - 3,37 |
| E | 1,53 - 3,55 | |
| 20-25 | M | 1,71 - 3,81 |
| E | 1,48 - 4,12 | |
| 25-30 | M | 1,81 - 4,27 |
| E | 1,84 - 4,25 | |
| 30-35 | M | 2,02 - 4,79 |
| E | 1,81 - 4,04 | |
| 35-40 | M | 2,10 - 4,90 |
| E | 1,94 - 4,45 | |
| 40-45 | M | 2,25 - 4,82 |
| E |
1,92 - 4,51 | |
| 45-50 | M | 2,51 - 5,23 |
| E | 2,05 - 4,82 | |
| 50-55 | M | 2,31 - 5,10 |
| E | 2,28 - 5,21 | |
| 55-60 | M |
2,28 - 5,26 |
| E |
2,31 - 5,44 | |
| 60-65 | M | 2,15 - 5,44 |
| E | 2,59 - 5,80 | |
| 65-70 | M | 2,54 - 5,44 |
| E | 2,38 - 5,72 | |
| > 70 | M | 2,28 - 4,82 |
| E | 2,49 - 5,34 |
* Leibowitz M. et al. Associazione tra livelli raggiunti di lipoproteine a bassa densità ed eventi cardiaci avversi maggiori in pazienti con cardiopatia ischemica stabile sottoposti a trattamento con statine // JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2016.2751.
Metodi per ridurre la quantità di LDL nel sangue
Per abbassare i livelli di LDL, può essere raccomandata una dieta per ridurre l’assunzione di colesterolo e grassi saturi e aumentarne l’assunzione alimenti ad alto contenuto proteico, grassi polinsaturi e monoinsaturi, fibre, nonché terapia con farmaci ipolipemizzanti.
Attualmente i principali farmaci ipolipemizzanti utilizzati per ridurre la concentrazione delle lipoproteine “cattive” nel sangue sono considerati inibitori strutturali dell’enzima 3-idrossi-3-metilglutaril-acetil-coenzima A reduttasi, in breve “statine” (atorvastatina , cerivastatina, rosuvastatina, pitavastatina, ecc.), codice ATX C10AA. Terapia con statine tra tutte metodi possibili la correzione dei disturbi del metabolismo lipidico rimane l'unica modo effettivo prevenzione primaria ictus ischemico. L'obiettivo principale della terapia ipolipemizzante è raggiungere i valori target del colesterolo LDL o il grado di riduzione del suo livello.
Se il paziente non risponde alla terapia con statine, possono essere prescritti sequestranti degli acidi biliari (colestiramina, ecc.) con codice ATC C10AC. Inoltre possono essere utilizzati fibrati (codice ATC C10AB), acido nicotinico e suoi derivati (codice ATC C10AD), nonché altri agenti come trigliceridi omega-3, policosanolo, ezetimibe e altri. Questi farmaci sono prescritti come parte della terapia di combinazione o come monoterapia.
La terapia con statine a lungo termine riduce le LDL ma non prolunga la vita nei pazienti anziani?
Esistono studi che dimostrano che quando trattati con statine (pravastatina, 40 mg al giorno) per 6 anni, grande gruppo pazienti anziani con dislipidemia e ipertensione, ma senza manifestazioni cliniche malattia cardiovascolare(CVD), nonostante l’abbassamento dei livelli di LDL, non si è verificata una riduzione significativa della mortalità rispetto ai pazienti che non assumevano statine, né una riduzione del numero di casi fatali e non fatali di malattia coronarica. Inoltre, si è verificata una tendenza verso un aumento dei tassi di mortalità per tutte le cause con l’uso delle statine nella fascia di età più anziana. fascia di età. Questo studio non confuta il fatto che le statine riducono il rischio di malattia coronarica.****Han BH, et al. Effetto del trattamento con statine rispetto alle cure abituali sulla prevenzione cardiovascolare primaria negli anziani // JAMA Internal Medicine, 2017, doi:10.1001/jamainternmed.2017.1442.
ICD-10 e alti livelli di lipoproteine a bassa densità
Un livello elevato di lipoproteine a bassa densità nel sangue umano nell'ICD-10 è classificato come "aterosclerosi" 2007)
Nota: * Se, entro tre mesi, i pazienti con rischio moderato e basso subiscono modifiche dello stile di vita (correzione del peso, cessazione del fumo, aumento dell'attività fisica, dieta restrittiva) grassi saturi) si è rivelato insufficiente per raggiungere il livello target di colesterolo LDL, è necessaria la prescrizione terapia farmacologica. Nei pazienti con diagnosi di malattia coronarica e suoi equivalenti, nei pazienti senza manifestazioni cliniche di malattia cardiovascolare (CVD), che hanno un rischio di morte per CVD a 10 anni sulla scala SCORE ≥ 5%, insieme a misure non farmacologiche, farmaci la terapia deve essere iniziata contemporaneamente.
La dose di qualsiasi statina deve essere aumentata ad un intervallo di 2-3 settimane (si ottiene l'effetto ottimale della terapia). Si consiglia ai pazienti con colesterolo HDL ridotto, livelli elevati di trigliceridi (TG), diabete mellito o sindrome metabolica di prescrivere fibrati. Le linee guida ESC per l'angina stabile (2006) raccomandano il farmaco acidi grassi polinsaturi ω3 Omacor come mezzo per migliorare la qualità della vita e la prognosi dei pazienti con malattia coronarica.
β-bloccanti.
-I bloccanti adrenergici riducono significativamente la probabilità di morte improvvisa e di recidiva di infarto miocardico e aumentano l'aspettativa di vita complessiva nei pazienti che hanno avuto un infarto miocardico.
CONCOR- bisoprololo (2,5-10 mg/die).
NON UN BIGLIETTO- nebivololo (2,5-10 mg/die).
ACE inibitori.
L'uso di ACE inibitori dopo infarto miocardico in pazienti con segni di insufficienza cardiaca o funzionalità ventricolare compromessa promuove una significativa riduzione della mortalità e della probabilità di recidiva di infarto miocardico.
ZOCARDIS-zofenopril - 7,5 mg, 30 mg.
BERLIPRIL – 5 mg, 10 mg, 20 mg.
Calcioantagonisti (AK). Gli AC possono essere un'alternativa ai BB (se scarsamente tollerati) nei pazienti che hanno avuto un infarto miocardico e non soffrono di scompenso cardiaco.
LERKAMEN– lercanidipina – 10 mg, 20 mg.
Classe I.
Aspirina 75 mg/die in tutti i pazienti in assenza di controindicazioni (attivo sanguinamento gastrointestinale, allergia o intolleranza all'aspirina) (A).
Statine in tutti i pazienti con malattia coronarica (A).
ACE inibitori in presenza di ipertensione arteriosa, insufficienza cardiaca, disfunzione ventricolare sinistra, precedente infarto miocardico con disfunzione ventricolare sinistra o diabete mellito(UN).
Beta-bloccanti per via orale in pazienti con storia di infarto miocardico o con insufficienza cardiaca (A).
Classe IIa.
ACE inibitori in tutti i pazienti con angina pectoris e diagnosi confermata di malattia coronarica (B).
Clopidogrel come alternativa all'aspirina nei pazienti angina stabile che non possono assumere l'aspirina, ad esempio a causa di un'allergia (B).
Statine ad alto dosaggio in presenza di rischio elevato (mortalità cardiovascolare superiore al 2% all'anno) in pazienti con comprovata malattia coronarica cuori (B).
Classe II b.
Fibrati per HDL basso o alto contenuto trigliceridi in pazienti con diabete mellito o sindrome metabolica (B).
Terapia farmacologica volta ad alleviare i sintomi.
Farmaci antianginosi (farmaci che prevengono gli attacchi di angina): BB, nitrati e AK a lunga durata d'azione.
Con angina pectoris I PC nitrati prescritto solo in modo intermittente, in forme di dosaggio a breve durata d'azione che forniscono un effetto breve e pronunciato: compresse, capsule, aerosol di nitroglicerina e isosorbide dinitrato. Tali moduli dovrebbero essere utilizzati 5-10 minuti prima della FN prevista, che di solito provoca un attacco di angina.
Con angina pectoris II FC nitrati prescritto anche in modo intermittente, prima dell'esercizio previsto. Insieme alle forme ad azione breve, possono essere utilizzate forme ad azione moderatamente prolungata.
Per l'angina pectoris Nitrati III FC assunto continuamente durante il giorno - assunzione asimmetrica con un periodo senza nitrati di 5-6 ore. A questo scopo vengono utilizzati i moderni 5-mononitrati a lunga durata d'azione.
Per l'angina pectoris IV FC quando gli attacchi di angina possono verificarsi anche di notte, nitrati dovrebbero essere prescritti in modo tale da garantire il loro effetto 24 ore su 24 e, di regola, in combinazione con altri farmaci antianginosi, principalmente BB.
Se gli inibitori dei canali nodo del seno (ivabradina) nei pazienti a cui è controindicato l'uso dei BB o che non possono assumerli a causa degli effetti collaterali.
Altri farmaci antianginosi.
La trimetazidina MB può essere prescritta in qualsiasi fase della terapia Art. Arte. per potenziare l'efficacia antianginosa di BB, AK e nitrati, nonché come alternativa in caso di intolleranza agli stessi o protoindicazioni agli stessi.
Criteri di efficacia del trattamento.
La terapia antianginosa è considerata efficace se è possibile eliminare completamente l'angina o trasferire il paziente da un FC più alto a un FC I mantenendo una buona qualità di vita.
Classe I.
Nitroglicerina a breve durata d'azione per il sollievo dell'angina e la profilassi situazionale (i pazienti devono ricevere istruzioni adeguate per l'uso della nitroglicerina) (B).
Valutare l'efficacia del beta-bloccante e titolare la sua dose fino alla dose terapeutica massima; valutare la fattibilità di un utilizzo a lungo termine farmaco attivo(UN).
Se il betabloccante è scarsamente tollerato o ha scarsa efficacia, prescrivere la monoterapia con un calcioantagonista (A) o un nitrato a lunga durata d'azione (C).
Se la monoterapia con beta-bloccanti non è efficace, aggiungere un calcioantagonista diidropiridinico (B).
Classe IIa.
Se il beta-bloccante è scarsamente tollerato, prescrivere un inibitore del canale If del nodo sinusale - ivabradina (B).
Se la monoterapia con un calcioantagonista o la terapia di associazione con un calcioantagonista e un betabloccante risultano inefficaci, sostituire il calcioantagonista con un nitrato a lunga durata d'azione. Evitare di sviluppare tolleranza ai nitrati (C).
Classe II b.
I farmaci metabolici (trimetazidina) possono essere utilizzati in aggiunta ai farmaci standard o in alternativa agli stessi se scarsamente tollerati (B).
Se il trattamento con due farmaci non riduce i sintomi, allora è opportuno valutare la possibilità di una rivascolarizzazione miocardica .
Rivascolarizzazione miocardica: operazione – intervento di bypass coronarico, diversi tipi Interventi percutanei sulle arterie coronarie.
Intervento di bypass dell'arteria coronaria(KS).
Indicazioni: miglioramento della prognosi e riduzione dei sintomi.
Cambiamenti anatomici arterie coronarie, in cui il CABG può migliorare la prognosi:
Stenosi significativa del tronco principale dell'arteria sinistra;
Stenosi prossimale significativa di tre arterie coronarie principali
Stenosi significativa delle due arterie coronarie principali, inclusa stenosi grave della parte prossimale dell'arteria coronaria discendente anteriore sinistra.
Indicazioni alla rivascolarizzazione miocardica.
I candidati alla rivascolarizzazione miocardica sono pazienti che hanno indicazioni per la CAG.
Ulteriori indicazioni:
La terapia farmacologica non fornisce un controllo soddisfacente dei sintomi;
Le metodiche non invasive dimostrano la presenza di una diffusa area di ischemia;
Alta probabilità di successo con un rischio accettabile di complicanze postoperatorie;
Il paziente preferisce un trattamento invasivo e ha informazioni complete sui rischi connessi all’intervento.
lTrattamento dell'angina vasospastica. Eliminazione dei fattori che contribuiscono allo sviluppo dell'angina spastica (fumo). I componenti principali della terapia sono nitrati e AK: nifedipina alla dose fino a 120 mg / die; verapamil a una dose fino a 480 mg/die; diltiazem – fino a 260 mg/giorno. Terapia di combinazione con nitrati e AA prolungati. Entro 6-12 mesi dalla cessazione degli attacchi di angina - graduale declino dosi di farmaci antianginosi.
Classe I.
Trattamento con calcioantagonisti e, se necessario, nitrati in pazienti con angiografie coronariche normali o con malattia coronarica non stenotica (B).
Metodi moderni di trattamento dell'angina stabile:
contropulsazione esterna potenziata, terapia con onde d'urto cardiache (SWT), rivascolarizzazione laser transmiocardica (TMLR).
Algoritmo della terapia farmacologica Art. Arte. presentato nel diagramma; principali farmaci per il trattamento dell'Art. Arte. nell'Allegato 9-1.
Diagramma 9-1. Algoritmo per la terapia farmacologica dell'angina stabile.
(WNOK, 2008)
Catad_tema Aterosclerosi - articoli
Nuove raccomandazioni dalla Nazionale programma educativo sul colesterolo
REQUISITI CLINICI PER UNA PIÙ AMPIA APPLICAZIONE DELLA TERAPIA IPOLIPIDEMICA PER IL TRATTAMENTO E LA PREVENZIONE DELLA MALATTIA CORONARICA
(BASATO DA MATERIALI DELLA STAMPA ESTERA)
Le raccomandazioni recentemente pubblicate del terzo Programma Nazionale di Educazione al Colesterolo III (NCEP III) contengono una serie di nuovi suggerimenti clinici per i servizi sanitari e i pazienti. Queste raccomandazioni forniscono criteri più rigorosi per i livelli target dei lipidi e un approccio più ampio alla valutazione del rischio che mira alla prevenzione morte prematura e disabilità causata da malattia coronarica (CHD) e ictus. Secondo le nuove linee guida, un numero significativamente maggiore di pazienti sono candidati al miglioramento del profilo lipidico, soprattutto in termini di prevenzione primaria.
È stato stabilito che il risultato immediato dell'utilizzo delle nuove raccomandazioni NCEP III sarà un aumento da 52 milioni a 65 milioni nel numero di adulti statunitensi che necessiteranno di un trattamento ipolipemizzante. misure terapeutiche sui cambiamenti dello stile di vita, compresa la dieta, nonché sull’aumento di quasi 3 volte, da 13 milioni a 36 milioni, del numero di persone che avranno bisogno di terapia farmacologica (Fig. 1) . Questo messaggioè dedicato all'identificazione e alla caratterizzazione dei pazienti non trattati nei quali i cambiamenti nei livelli lipidici possono avere un effetto benefico, e riassume anche i dati sull'efficacia, la sicurezza e il costo di varie statine - la classe di farmaci con l'effetto più pronunciato e comprovato, che è la base per il loro di più ampia applicazione[Z].Valutazione complessiva rischio
Raccomandazioni suggerite dal NCEP II operatori sanitari Innanzitutto tenere conto dell'anamnesi di eventi coronarici del paziente (prevenzione secondaria o primaria), quindi decidere la terapia in base ai livelli di colesterolo totale (TC) e colesterolo lipoproteico a bassa densità (LDL-C). Al contrario, le nuove raccomandazioni NCEP III ampliano l’elenco precedente patologia cardiovascolare, comprese praticamente tutte le malattie vascolari occlusive del cuore (ad esempio, angina stabile e instabile, precedente angioplastica o intervento di bypass coronarico), così come il cervello (cioè ictus ischemico, transitorio attacchi ischemici, stenosi clinicamente significative arterie carotidi) e arterie periferiche, concentrandosi principalmente sulla valutazione rischio generale e non indicatori dello spettro lipidico. La valutazione complessiva del rischio comprende quantificazione rischio sviluppo di cardiopatia ischemica in un periodo di 10 anni. Simile quantificazione si basa sul nuovo ed importante concetto di rischio equivalente CAD. (3 nuove raccomandazioni hanno spostato il diabete mellito dalla categoria dei maggiori fattori di rischio alla categoria degli equivalenti della malattia coronarica. Pertanto, tutti i pazienti con diabete mellito dovrebbero essere trattati con la stessa aggressività dei pazienti sopravvissuti a un evento verificatosi a causa dell'occlusione dell'arteria coronaria vasi del cuore, del cervello e delle arterie periferiche.Secondo questo concetto, un paziente che deve sottoporsi a prevenzione primaria per la presenza di un rischio equivalente alla CAD può avere rischio assoluto lo sviluppo del primo evento è uguale o superiore a quello del paziente che dovrebbe ricevere una profilassi secondaria per prevenire un evento ricorrente. Inoltre, i pazienti che necessitano di prevenzione primaria che non presentano rischi equivalenti alla CAD ma hanno fattori di rischio multipli possono anche avere un rischio a 10 anni pari o superiore a quello dei pazienti che necessitano di prevenzione primaria. prevenzione secondaria(cioè sopravvissuti a un evento precedente) ma senza fattori aggiuntivi rischio. Pertanto, i medici sono incoraggiati a quantificare il rischio a 10 anni per tutti i pazienti con 2 o più fattori di rischio che richiedono prevenzione primaria utilizzando il Framingham Risk Assessmeni System. Questa valutazione complessiva del rischio comprende età, livello di colesterolo totale, fumo, livello di colesterolo lipoproteico alta densità(HDL-C) e livello sistolico pressione sanguigna. Se il rischio assoluto è pari o superiore al 20%, durante la prevenzione primaria il paziente dovrebbe ricevere la stessa terapia aggressiva di un paziente che ha precedentemente subito un evento cardiovascolare. Le nuove linee guida NCEP III includono anche obiettivi di prevenzione primaria nei pazienti ad alto rischio a causa di molteplici fattori di rischio metabolico o sindrome metabolica. Attualmente, la sindrome metabolica è uno dei principali problemi clinici e pubblici negli Stati Uniti. Problema clinico V in questo caso dovuto al fatto che il rischio complessivo nei pazienti che necessitano di prevenzione primaria a causa di molteplici fattori di rischio metabolico è molto più elevato somma aritmetica rischi causati da ciascuno di questi fattori separatamente. L'importanza di questo problema per la salute pubblica è determinata dal fatto che oltre il 25% dei cittadini americani adulti soffre di sindrome metabolica. Secondo le raccomandazioni NCEP III, per fare una diagnosi di sindrome metabolica, è necessaria una combinazione di tre dei cinque fattori di rischio, inclusi obesità addominale(vita > 101,6 cm negli uomini e > 88,9 cm nelle donne), basso livello HDL-C (<40 мг/дл у мужчин и <50 мг/дл у женщин, высокий уровень триглицеридов (ТГ) (>150 mg, aumento della pressione sanguigna (sistolica >130 mmHg o diastolica >85 mmHg) e glicemia a digiuno elevata (>110 mg/dl).
Criteri e obiettivi per modificare i livelli lipidici
Per tutti i pazienti con precedenti eventi vascolari e un rischio equivalente a CAD o un rischio a 10 anni pari o superiore al 20%, il livello target di LDL-C è inferiore a 100 mg/dL (2,6 mmol/L) (Tabella 1). Per i pazienti con un rischio a 10 anni compreso tra il 10 e il 19% che necessitano di prevenzione primaria, il livello target di LDL-C è inferiore a 130 mg/dL (3,36 mmol/L). Infine, se il rischio è inferiore al 10%, il livello target di LDL-C è inferiore a 160 mg/dL (4,14 mmol/L). Inoltre, le nuove linee guida NCEP introducono due nuovi target lipidici. Innanzitutto, le nuove linee guida NCEP aumentano i livelli di HDL-C, considerati bassi, a meno di 40 mg/dl (1,03 mmol/l) (anziché 35 mg/dl). In secondo luogo, le nuove linee guida abbassano il livello di TG definito come alto al di sopra di 150 mg/dL (1,69 mmol/L) (anziché 200 mg/dL).
Screening e trattamento
Nuove raccomandazioni suggeriscono di basare lo screening iniziale sui livelli a digiuno di colesterolo totale, LDL-C, HDL-C e TG. Nei pazienti con livelli di TG superiori a 200 mg/dl (2,26 mmol/l), consiglio ai medici di correggere sia i livelli di HDL-C che i livelli di non-HDL-C, un nuovo indicatore di linide, definito come una combinazione di LDL-C livelli e colesterolo lipoproteico a densità molto bassa (VLDL-C).
Cambiamenti terapeutici dello stile di vita
Sfortunatamente, la maggior parte dei cittadini statunitensi preferisce prendere le pillole invece di smettere. immagine malsana vita Tuttavia, i cambiamenti terapeutici dello stile di vita hanno un effetto di riduzione del rischio significativo e solitamente maggiore di quello additivo [I]. Inoltre, l’efficacia della terapia con statine è migliorata da benefici cambiamenti terapeutici dello stile di vita, inclusa la dieta. In termini di raccomandazioni dietetiche per abbassare il colesterolo LDL, i medici dovrebbero consigliare di limitare i grassi saturi a meno del 7% delle calorie totali della dieta e il colesterolo a meno di 200 mg/giorno, così come gli stanoli e gli steroli vegetali e gli alimenti contenenti fibre viscose (solubili). . Stanoli e steroli si trovano in alcuni tipi di margarina e condimenti per insalata. Le fonti di fibra solubile includono legumi, cereali, fagioli e vari tipi di frutta e verdura. Tali cambiamenti nello stile di vita, compresa la dieta, sembrano avere un impatto influenza positiva non solo sul rischio di sviluppare una malattia coronarica, ma anche su alcune forme di cancro, soprattutto del colon e dell'utero, ed eventualmente della mammella.
Tabella 1. Criteri per il colesterolo LDL per determinare gli obiettivi e avviare cambiamenti terapeutici dello stile di vita o terapia farmacologica*.
* Adattato dalla relazione del gruppo di esperti su identificazione, valutazione e trattamento alto livello colesterolo negli adulti. 1 LDL-C - colesterolo lipoproteico a bassa densità; IHD- spazio cardiopatia. Per convertire il colesterolo in millimoli per litro, moltiplicare per 0,02586.
Terapia medica
Sebbene diversi gruppi di farmaci prescritti da un medico o venduti senza prescrizione medica possano cambiare favorevolmente spettro lipidico Il NCEP III raccomanda l’uso degli inibitori della 3-idrossi-3-metilglutaril coenzima A reduttasi, o statine, come farmaci di prima linea in quasi tutti i pazienti che necessitano di una correzione farmacologica dei livelli lipidici [I].
Nei pazienti in cerca di prevenzione primaria per i quali il livello target di LDL-C è inferiore a 130 mg/dl (3,36 mmol/l), il NCEP III suggerisce di iniziare la terapia farmacologica in concomitanza con cambiamenti terapeutici dello stile di vita. Le statine riducono i livelli di colesterolo totale, LDL-C e TG e aumentano anche i livelli di HDL-C. Per quanto riguarda i livelli di HDL-C, entrambe le sue frazioni maggiori, vale a dire 2 e 3, hanno un effetto protettivo contro la malattia coronarica. Inoltre, nel trattamento delle dislipidemie miste, anche le statine restano i farmaci di prima scelta. La stragrande maggioranza dei pazienti (>90%) trattati con la terapia raggiungerà gli obiettivi raccomandati dal NCEP di una riduzione di circa il 35% dei livelli di LDL-C. In una revisione, o meta-analisi, di studi di prevenzione secondaria e primaria, i pazienti randomizzati al trattamento con statine hanno riscontrato una riduzione del 22% dei livelli di colesterolo e una riduzione del 30% dei livelli di LDL-C. Questi cambiamenti positivi sono stati accompagnati da una significativa riduzione dei rischi di infarto miocardico, ictus e mortalità vascolare, nonché della mortalità complessiva.
Benefici, rischi e costi relativi delle diverse statine
Attualmente sono disponibili 5 statine (atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina e simvagtatina). Riguardo effetti positivi 112], tutti questi farmaci riducono i livelli di LDL-C almeno del 30-35%, ma le dosi iniziali abituali di atorvastatina, fluvastatina e simvastagina portano a riduzioni ancora maggiori. Di più dosi elevate permetterne ancora di più
ridurre i livelli di LDL-C con un aumento relativamente minore dei livelli di HDL-C. Tutte le statine hanno un profilo di sicurezza accettabile. La disfunzione epatica e la miopatia indotte dalle statine sono rare. Combinazione di statine con acido nicotinico o i fibrati consentono di aumentare in misura maggiore i livelli di HDL-C e di ridurre i TG, ma possono aumentare il rischio di sviluppare miopatia. A questo proposito si può menzionare che la cerivastatina è stata recentemente ritirata volontariamente dal mercato a causa di decessi dovuti a rabdomiolisi, probabilmente dovuti principalmente a un’interazione idiosincratica avversa con gemfibrozil, nonché all’uso di grandi dosi iniziali. Quando si usano fluvastatina e pravastatina, ci si può aspettare una minore interazione con altri farmaci a causa delle diverse vie metaboliche. A differenza di altre statine, la fluvastatina e la pravastatina non sono lipofile. Inoltre, gli inibitori metabolici inclusi diltiazem, eritromicina, verapamil e succo di pompelmo non aumentano le concentrazioni di fluvastatina o pravastatina. Queste considerazioni teoriche possono avere importanza significato clinico per i pazienti che necessitano di una terapia farmacologica di combinazione per correggere il proprio profilo lipidico o trattarne altri malattie concomitanti, ad esempio, diabete o ipertensione. Questi farmaci possono avere un'area importante applicazione clinica e l'uso in ambito sanitario nel trattamento di pazienti con infezione causata dal virus dell'immunodeficienza umana (HIV). Come me Infezione da HIV e la terapia con inibitori della proteasi può contribuire allo sviluppo di un profilo linidico estremamente sfavorevole. Nonostante il rischio di sviluppare miopatia dovuta a interazioni farmacologiche le statine sono chiaramente i farmaci di scelta per ridurre il rischio di CAD in questi pazienti. In un recente piccolo studio randomizzato sugli inibitori della proteasi somministrati a volontari sani, l’aumento delle concentrazioni di statine è stato dello 0% per la pravastatina, del 79% per l’atorvastatina e del 3059% per la simvastatina. Per quanto riguarda il costo delle statine, basato sui prezzi all’ingrosso per giorno di trattamento, i dati pubblicati vanno da un basso costo per la fluvastatina di 1,92 dollari a un costo estremamente elevato di 4,16 dollari per la simvastatina. tavolo 2 Vengono riepilogati i relativi benefici, rischi e costi del trattamento con dosi iniziali di diverse statine.
Tavolo 2. Benefici, rischi e costi relativi delle dosi iniziali più comuni di varie statine, sulla base dei prezzi all'ingrosso per giorno di trattamento.
| Farmaco, mg | Beneficio* | Rischio | Prezzo medio all'ingrosso, $ | |||
| LDL-C | HDL-C | T.G | Niente fibrati | Con fibrati | ||
| Atorvastatina, 10 | >35 | <10 | <15 | Raramente | Non frequentemente | 1,97 |
| Fluvastatina, 80 | >35 | >10 | >15 | Raramente | Raramente | 1,92 |
| Lovastatina, 20 | 30-35 | <10 | >15 | Raramente | Non frequentemente | 2,64 |
| Pravastatina, 40 | 30-35 | <10 | >15 | Raramente | Raramente | 2,55 |
| Simvastatina, 20 | >35 | <10 | <15 | Raramente | Non frequentemente | 4,16 |
* I dati sono presentati in milligrammi per decilitro. LDL-C - colesterolo lipoproteico a bassa densità; HDL-C - colesterolo lipoproteico ad alta densità: TG - trigliceridi. Per convertire il colesterolo in millimoli per litro, moltiplicare per 0,02586; per il trasferimento dei trigliceri idi dentro millimoli per litro moltiplicati per 0,01229.
Necessità di valutazione clinica
Le nuove raccomandazioni del NCEP si basano su un insieme di evidenze sufficienti a sostenere un maggiore utilizzo delle statine per il trattamento e la prevenzione della CAD. Le raccomandazioni del NCEP III saranno efficaci solo se verranno applicate. Sebbene le linee guida consentano la valutazione quantitativa del rischio, è altrettanto importante notare che la determinazione del rischio non sostituisce il giudizio clinico. Ad esempio, le scale del Framingham Risk Assessment System si basano principalmente sui dati della popolazione bianca. Gli afroamericani hanno un rischio maggiore di malattia coronarica e ictus rispetto ai loro colleghi bianchi. Pertanto, la gestione dell’assistenza sanitaria dovrebbe tenere conto della necessità di trattamenti più aggressivi per gli afroamericani a qualsiasi punteggio della scala. Inoltre, una storia familiare di malattia coronarica prematura, obesità e scarsa attività fisica sono fattori di rischio indipendenti che non sono inclusi nelle scale, quindi se sono presenti gli stessi valori della scala, i pazienti con questi fattori di rischio dovrebbero ricevere trattamenti più aggressivi terapia.
Le precedenti linee guida NCEP ponevano maggiore enfasi sul rapporto tra LDL-C e HDL-C. Questo approccio, ad esempio, implicava che le donne che tendono ad avere livelli di HDL-C più elevati non necessitano di un trattamento per livelli elevati di LDL-C. Le nuove linee guida riflettono il riconoscimento che livelli di HDL-C inferiori a 60 mg/dL (1,55 mmol/L) probabilmente non sono protettivi contro livelli elevati di LDL-C. Al contrario, è improbabile che bassi livelli di LDL-C siano protettivi contro bassi livelli di HDL-C, pertanto è necessario un maggiore utilizzo di statine nei pazienti con livelli elevati di LDL-C nonostante la presenza di livelli di HDL-C normali o elevati. .HDL.
Le nuove linee guida NCEP implicano che i pazienti con una combinazione di bassi livelli di LDL-C e HDL-C potrebbero essere a rischio sufficientemente elevato da richiedere la correzione del loro profilo lipidico. Lo studio randomizzato Air-force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study ha dimostrato un effetto benefico delle statine sugli esiti cardiovascolari in pazienti che necessitano di prevenzione primaria e che avevano livelli normali di LDL-C e bassi livelli di HDL-C.
Per quanto riguarda i livelli di TG, le nuove linee guida NCEP riflettono la consapevolezza delle evidenze emergenti dalla ricerca di base, dagli studi clinici e dagli studi epidemiologici osservazionali che supportano il ruolo dei TG come fattori di rischio coronarico indipendenti. Nello studio randomizzato Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention, recentemente completato, il gemfibrozil ha aumentato i livelli di HDL-C del 6% ma ha diminuito i livelli di trigliceridi del 31%. Questo studio ha dimostrato una significativa riduzione del 22% dell’endpoint primario di CAD fatale e infarto miocardico non fatale.
Sono emersi numerosi fattori di rischio che i medici devono considerare per determinare in modo più accurato il rischio in alcuni sottogruppi di pazienti. Questi includono una serie di marcatori pro-infiammatori come la proteina C ad alta sensibilità, nonché marcatori pro-aterogenici come particelle piccole e dense di LDL-C, che presentano nuove sfide cliniche per gli operatori sanitari nell'aumentare significativamente il numero di pazienti che necessitano di un profilo lipidico correzione, che è una componente critica della valutazione del rischio generale e del trattamento. Una valutazione attuale dell’efficacia delle precedenti raccomandazioni NCEP, più limitate, suggerisce che gli obiettivi sono stati raggiunti solo nel 38% dei pazienti che necessitano di prevenzione primaria e nel 18% dei pazienti che necessitano di prevenzione secondaria. L’applicazione razionale di queste importanti e tempestive raccomandazioni richiederà sia cambiamenti terapeutici dello stile di vita, inclusa la dieta, sia una terapia farmacologica. Le statine hanno di gran lunga la prova più forte che mostra cambiamenti benefici nei profili lipidici, compresi i benefici sul rischio cardiovascolare e sul costo del trattamento. Aumentare l’uso delle statine per la prevenzione primaria e secondaria in conformità con le nuove raccomandazioni NCEP potrebbe prevenire decine di migliaia di morti premature ogni anno negli Stati Uniti.
Preparato dal Dr.Med.Sc. S. R. Gilyarevskij basato sui materiali:
RS Eidelman, G.A. Lamas, C.H. Hennekens. Le nuove linee guida del programma nazionale di educazione al colesterolo. Sfide cliniche per una terapia più diffusa dei lipidi per trattare e prevenire la malattia coronarica. // Arch Stagista Med 2002; 162:2033-2036
Letteratura
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e punti limite (di partenza) per i cambiamenti terapeutici dello stile di vita
e uso di sostanze stupefacenti diverse categorie rischio
e la loro modifica sulla base di dati recenti test clinici
|
Bersaglio |
Livello di colesterolo LDL |
Di partenza |
|
|
Alto rischio:
CBS |
<100
(2.6) |
³ 100 (2.6) |
³ 100 (2.6) [<100
(2.6)
: |
|
Rischio moderatamente alto: 2 o più |
³ 130 (3.36) |
³ 130 [100-129 (2.6--3.34) : i medicinali sono possibili] |
|
|
Rischio moderatamente alto: 2 o più |
<130 (3.36) |
³ 130 (3.36) |
³ 160 (4.14) |
|
Meno rischi: 0–1
|
<160 (4.14) |
³ 160 (4.14) |
³
190
(4,9) (160–189:
|
Appunti. I valori sono espressi in mg/dL e mmol/L come nell'originale. Il rischio di infarto e morte per CAD viene calcolato sulla base dei dati dello studio Framingham (secondo il modello Framingham); il calcolatore corrispondente è disponibile sul sito www. nhlbi. NIH. gov/linee guida/colesterolo. * Nei pazienti con trigliceridi elevati, viene utilizzato un livello target di colesterolo non HDL di 100 mg/dL.** I fattori di rischio comprendono il fumo di sigaretta, l'ipertensione (pressione arteriosa ≥ 140/90 mmHg o l'uso di farmaci antipertensivi), bassi livelli di colesterololipoproteine ad alta densità (<40 мг/дл), случаи преждевременной коронарной болезни сердца в семье (у родственников первого поколения мужчин в возрасте <55 лет, женщин <65 лет), и возраст ≥45 лет для мужчин и ≥55 лет для женщин.
Alcuni requisiti per un agente ipolipemizzante,
raccomandato per la prevenzione secondaria delle malattie aterosclerotiche nella pratica medica diffusa.
Un agente ipolipemizzante raccomandato per la prevenzione secondaria nei pazienti con CAD (o suoi equivalenti) deve, ovviamente, avere un'attività specifica elevata. Lo scopo principale dell'utilizzo di tale medicinale è prevenire possibili complicazioni (infarto miocardico, ictus) e morte prematura. Un obiettivo importante è la capacità di evitare interventi invasivi gravi (chirurgia, procedura intravascolare percutanea), la cui necessità di solito sorge durante un'esacerbazione della malattia o quando i suoi sintomi sono gravi. Di conseguenza, la capacità del farmaco di prevenire queste complicazioni deve essere dimostrata. Questa evidenza può essere ottenuta solo in ampi studi randomizzati su diverse popolazioni di pazienti.
Attualmente in Russia sono registrati vari farmaci statinici lovastatina, pravastatina, fluvastatina, simvastatina, atorvastatina e rosuvastatina. Questi farmaci hanno un'attività ipolipemizzante diversa: da moderatamente espressa (fluvastatina, pravastatina) a molto elevata (atorvastatina, rosuvastatina). Tutti sono ben caratterizzati sperimentalmente. Tuttavia, la conoscenza della loro efficacia clinica e la forza dei dati sulla sicurezza nell’uomo non sono le stesse ( riso. 1).
Riso. 1
Dopo che è diventato chiaro che l'uso di uno degli inibitori dell'HMG CoA reduttasi, la cerivastatina, è associato ad un rischio significativamente aumentato (rispetto ad altri farmaci di questo gruppo) di danno muscolare che può portare alla morte - rabdomiolisi, attenzione al problema della la sicurezza dei farmaci ipolipemizzanti, e delle statine in particolare, si è intensificata. Dato che questi agenti sono raccomandati e utilizzati in così tante persone, anche complicazioni gravi e relativamente rare possono avere un impatto significativo. Pertanto, la preferenza dovrebbe essere data ai farmaci la cui sicurezza è stata dimostrata in modo convincente, sia secondo ampi studi randomizzati, sia secondo l'esperienza dell'uso diffuso e a lungo termine nella medicina pratica.
Pertanto, ai fini pratici, è consigliabile dividere i farmaci ipolipemizzanti in farmaci ben studiati, di provata efficacia e sicurezza clinica, e farmaci non sufficientemente studiati - con attività ipolipemizzante ben caratterizzata, ma con un effetto ancora sconosciuto sulla il rischio di eventi quali infarto del miocardio, ictus, morte per malattia coronarica.
Farmaci ben studiati ("provati") del gruppo delle statine.
Lovastatina
Farmaco attivo ipolipemizzante utilizzato in dosi da 20 a 80 mg/die. Una dose di 80 mg/die, usata raramente ma accettabile, determina una riduzione dei livelli di C-LDL paragonabile a quella ottenuta con dosi elevate di atorvastatina. La lovastatina è la prima statina ad essere introdotta nella pratica clinica diffusa. Di conseguenza, nel periodo successivo all’approvazione per l’uso umano della lovastatina in dosi diverseè stato esposto un numero enorme di pazienti con malattie aterosclerotiche, principalmente con livelli elevati di LDL-C (i livelli target iniziali raccomandati di LDL-C nell’era della lovastatina erano, secondo i concetti moderni, piuttosto alti).
L'effetto positivo della lovastatina sul decorso clinico della CAD è stato dimostrato nei pazienti sottoposti a intervento di bypass coronarico e nello studio PostCABG. La base per giudicare la sicurezza è significativamente più ampia grazie ai test su persone apparentemente sane con ipercolesterolemia AFCAPS e a un periodo di utilizzo pratico molto lungo.
Pravastatina
Un agente ipocolesterolemizzante moderatamente attivo, i cui effetti sono stati molto ben studiati in studi randomizzati con endpoint clinici. Ampi studi (CARE, LIPID) in pazienti con CAD hanno dimostrato che il suo utilizzo alla dose di 40 mg/die con un LDL-C iniziale leggermente aumentato porta ad una riduzione dell’incidenza di sviluppo di infarto miocardico e di morti per malattie aterosclerotiche. Anche la sicurezza della pravastatina è ben documentata.
Tuttavia, l’attività ipolipemizzante di questo farmaco è chiaramente insufficiente a garantire il raggiungimento degli attuali livelli target di LDL-C in un’ampia percentuale di casi.
Fluvastatina.
Un agente ipocolesterolemico leggermente attivo con una base di prove limitata. Ci si può aspettare una notevole riduzione del colesterolo LDL con una dose giornaliera non inferiore a 40-80 mg.
Simvastatina
Un agente attivo ipocolesterolemico molto ben caratterizzato. Oltre al suo effetto sul colesterolo LDL, aumenta moderatamente il colesterolo legato alle lipoproteine ad alta densità (colesterolo HLDL). Utilizzato in dosi da 10 a 40 mg/giorno. Lo studio scandinavo sull’effetto della simvastatina sulla sopravvivenza dei pazienti affetti da CAD con ipercolesterolemia, noto come 4S, ha dimostrato che l’abbassamento dei livelli di LDL-C con la simvastatina ha portato a una riduzione degli infarti miocardici e delle morti per CAD. Nella popolazione di pazienti 4S, in cui la percentuale di morte vascolare tra tutti i decessi era molto elevata, ciò ha influito anche sulla mortalità per tutte le cause.
Successivamente, lo studio più ampio, “Heart Protection”, ha dimostrato l’efficacia della simvastatina in un’ampia gamma di pazienti con CAD e suoi equivalenti. L'uso della simvastatina è stato associato ad una diminuzione dell'incidenza di vari eventi avversi, indipendentemente dal livello iniziale di LDL-C. Con un C-LDL iniziale relativamente basso (già target secondo le raccomandazioni allora attuali), durante il trattamento con simvastatina si è verificata quasi sempre un'ulteriore diminuzione dell'indicatore, e l'effetto clinico non differiva da quello osservato nei pazienti con livelli più elevati di LDL-C. livelli iniziali di LDL-C. Di conseguenza, i dati HPS hanno fornito la prima base per una riduzione significativa dei livelli “iniziali” e target di LDL-C nella CAD e nei suoi equivalenti.
Il gran numero di pazienti diabetici nell'HPS (sia con che senza evidenza di malattia arteriosa aterosclerotica) ci ha permesso di valutare l'efficacia della simvastatina in questo importante equivalente della CAD. L'effetto del farmaco sul rischio di eventi vascolari nel diabete è stato lo stesso o addirittura più pronunciato rispetto alla malattia arteriosa (in particolare CAD) senza diabete.
Atorvastatina.
Ad oggi, il farmaco più comune e più studiato del gruppo delle statine. Ha un'elevata attività ipocolesterolemizzante. Inoltre, l'atorvastatina riduce significativamente i livelli di trigliceridi. In termini di effetto sul colesterolo LDL, l’atorvastatina è superiore ad altre statine approvate ad eccezione della rosuvastatina. Ampi studi hanno studiato l'efficacia e di conseguenza valutato la sicurezza di diverse dosi del farmaco, anche su un numero significativo di pazienti e una dose massima di 80 mg. Un numero enorme di persone è stato esposto all’atorvastatina, anche in paesi con un buon sistema per registrare gli effetti collaterali durante l’uso di farmaci.
Dati riso.1 mostrano che gli studi clinici sull'atorvastatina sono stati condotti in un'ampia gamma di pazienti. In questi studi, a causa dell’elevata attività del farmaco, sono stati raggiunti e mantenuti livelli di LDL-C significativamente più bassi rispetto alla maggior parte degli studi a lungo termine condotti su altri inibitori della HMG-CoA reduttasi. Gran parte dell’attuale comprensione delle indicazioni delle statine e dei target lipidici si basa sui risultati di studi ipolipemizzanti recentemente completati utilizzando atorvastatina.
Conferma della fattibilità di una marcata diminuzione del colesterolo LDL
in ampi studi randomizzati recentemente completati
Una terapia ipolipemizzante più intensiva è preferibile nei pazienti che hanno appena avuto una sindrome coronarica acuta. Prova PROVARE-ESSO.
Il fatto che l'uso di atorvastatina (la conseguente diminuzione dei livelli lipidici), iniziato quasi indipendentemente dal livello lipidico iniziale durante una riacutizzazione della malattia coronarica, possa influenzare il decorso clinico della malattia, è stato dimostrato nello studio MIRACLE, in cui l'atorvastatina è stata utilizzata rispetto al placebo. PROVE-IT si propone di scoprire in che misura è consigliabile ridurre il colesterolo LDL per ottenere un effetto maggiore.
L'effetto dell'atorvastatina ad alte dosi (80 mg/die) nello studio PROVE-IT è stato confrontato con l'effetto della pravastatina come agente che causa una riduzione meno pronunciata dei livelli di LDL-C. L'utilizzo degli interventi confrontati è iniziato nei primi 10 giorni di ospedalizzazione a causa dello sviluppo della sindrome coronarica acuta dopo la stabilizzazione delle condizioni dei pazienti, quasi indipendentemente dal livello di LDL-C. Il monitoraggio dei pazienti e il trattamento con i farmaci ipocolesterolemizzanti valutati sono durati in media 2 anni.
Durante il trattamento nel gruppo pravastatina, il colesterolo LDL è sceso a 2,46, nel gruppo atorvastatina - ad un livello molto basso di 1,60 mmol/l (!), p<0.001.
L’outcome primario che confrontava l’efficacia degli interventi era una combinazione di decessi per qualsiasi causa, infarto miocardico, angina instabile documentata che richiedeva ospedalizzazione, procedure di rivascolarizzazione miocardica (eseguite entro 30 giorni dalla randomizzazione) e ictus. Questi eventi si sono verificati nel 26,3% dei pazienti nel gruppo pravastatina e nel 22,4% nel gruppo atorvastatina, riflettendo una riduzione del 16% del rischio associato ad atorvastatina. P =0,005). In termini di somma di eventi quali morte, infarto miocardico e rivascolarizzazione miocardica urgente, la differenza è stata del 25%.
La superiorità dell'atorvastatina ad alte dosi rispetto alla pravastatina standard era evidente dopo 30 giorni ed è stata mantenuta per tutta la durata dello studio. Questa superiorità dell'atorvastatina (e un maggiore ipolipemizzazione) è stata osservata in tutti i sottogruppi pre-programmati: uomini e donne, pazienti con angina instabile e infarto miocardico e pazienti con e senza diabete. Come prevedibile, la differenza maggiore (-34% nell'endpoint primario) tra i due regimi terapeutici con statine è stata riscontrata nei pazienti con livelli basali di LDL-C più elevati (superiori a 3,23 mmol/L).
Pertanto, nei pazienti con SCA recente, è chiaramente consigliabile una riduzione precoce e prolungata del colesterolo LDL a livelli significativamente inferiori a quelli presentati in letteratura. tavolo.1.
Una terapia ipolipemizzante più intensiva è preferibile nei pazienti con CAD stabile. Prova del TNT.
L'ipotesi che la riduzione del colesterolo LDL con una statina significativamente al di sotto del livello target stabilito nel 2003 di 2,6 mmol/L fornirà un risultato clinico migliore nella CAD stabile è stata testata nello studio Treating to New Targets (TNT). Differenza nei livelli di LDL-C tra due ampi gruppi di pazienti con CAD clinicamente evidente e bassi livelli di C-LDL (meno di 3,4 mmol/l ) in questo studio è stato ottenuto utilizzando due dosi di atorvastatina: 10 e 80 mg/die. La durata dell'osservazione dei pazienti e del loro trattamento è di circa 5 anni. Durante questo periodo, i livelli medi di LDL-C nei gruppi di pazienti randomizzati ad atorvastatina 80 e 10 mg, rispettivamente, erano 2,0 e 2,6 mmol/L.
Il principale indicatore dell’efficacia del trattamento in TNT era l’incidenza di “eventi cardiovascolari maggiori”, che includevano morte per CAD, infarto miocardico non fatale non correlato a una procedura invasiva, rianimazione da arresto cardiaco e ictus fatale o non fatale. Tali eventi si sono verificati nell’8,7% dei pazienti trattati con 80 mg e nel 10,9% dei pazienti trattati con 10 mg di atorvastatina. Ciò rifletteva una riduzione relativa del rischio di eventi cardiovascolari maggiori con la terapia ipolipemizzante intensiva del 22% (p<0.001).
Così, terapia intensiva ipolipemizzante con atorvastatina in pazienti con angina stabile con LDL-C vicino a quello ancora considerato il target per la CAD ( tavolo.1), ha fornito un beneficio clinico significativo rispetto al trattamento meno attivo con questo farmaco alla dose di 10 mg/die.
L’incidenza di eventi coronarici è stata bassa in entrambi i gruppi. Inoltre, nel gruppo che riceveva 10 mg di atorvastatina questo era inferiore rispetto ai gruppi con statine in studi controllati con placebo condotti in precedenza sulla prevenzione secondaria tra i pazienti con un rischio simile al rischio dei pazienti con TNT. Nonostante ciò, l’incidenza di tali eventi nel gruppo trattato con atorvastatina 80 mg è stata significativamente inferiore. Lo studio ha dimostrato che la relazione tra l’abbassamento dei livelli di LDL-C e la riduzione del rischio di complicanze CAD osservata in precedenti studi sull’efficacia delle statine persisteva a livelli molto bassi di LDL-C.
Anche la mortalità per CAD in entrambi i gruppi è stata molto bassa (rispetto a studi precedenti sull’efficacia delle statine nella prevenzione secondaria) e le morti coronariche hanno rappresentato solo un terzo di tutti i decessi. Di conseguenza, la riduzione del 20% del rischio di morte per CAD nel gruppo randomizzato a 80 mg di atorvastatina non è stata sufficiente a modificare il rischio di morte per qualsiasi causa.
In entrambi i gruppi, la principale causa di morte non cardiovascolare era il cancro (principalmente polmonare e gastrointestinale), altre cause includevano malattie respiratorie, infezioni, malattie degenerative e metaboliche. Il primo autore della pubblicazione TNT, J. LaRosa, ha sottolineato l’importanza del fatto che “TNT è stato il primo ampio studio sull’efficacia delle statine in cui le malattie cardiovascolari non erano la principale causa di morte”.
Una terapia ipolipemizzante più intensiva è preferibile nella prevenzione dell’infarto miocardico ricorrente. Prova IDEALE.
Ancora una volta, i risultati della riduzione del colesterolo LDL a livelli prossimi a quelli contenuti nelle attuali linee guida ( tavolo 1), e ad un livello vicino all '"alternativa" proposta nelle raccomandazioni degli esperti statunitensi NOPH nel 2004 ( Tavolo 2) rispetto allo studio IDEAL (Incremental Improvement in Endpoints by Aggressive Lipid Lowering). Questo studio era uno studio prospettico, randomizzato, in aperto con valutazione degli endpoint in cieco. Gli 8888 pazienti inclusi con un precedente infarto miocardico sono stati assegnati in modo casuale a ricevere atorvastatina ad alte dosi (80 mg/die) o simvastatina a dosi regolari (20 mg/die). Durante il trattamento, durato circa 5 anni (durata mediana 4,8 anni), il colesterolo LDL medio è stato di 2,69 mmol/L nel gruppo simvastatina e 2,1 mmol/L nel gruppo atorvastatina. L’HDL-C non era significativamente ma significativamente più alto nel gruppo simvastatina.
La frequenza di occorrenza degli “eventi coronarici maggiori” è stata scelta come indicatore principale (primario) per valutare l’efficacia degli interventi confrontati. Questi eventi includevano morte per malattia coronarica (morte coronarica), infarto miocardico acuto non fatale confermato o arresto cardiaco seguito da rianimazione). Non c'era alcuna differenza significativa tra i gruppi in questo indicatore sintetico. Tuttavia, per uno dei suoi componenti, la frequenza di infarto miocardico acuto non fatale (cioè che non porta direttamente alla morte), la differenza era a favore di una riduzione più aggressiva del colesterolo LDL. Nel gruppo trattato con atorvastatina 80 mg/die si è verificato il 17% in meno di attacchi cardiaci di questo tipo (p=0,02).
Gran parte dei risultati IDEAL (così come dei risultati TNT) indica che è stato raggiunto un certo limite, oltre il quale una diminuzione del colesterolo LDL non è più accompagnata da ulteriori miglioramenti negli indicatori clinici più importanti, in particolare la mortalità. È stato notato sopra che già nel TNT le malattie cardiovascolari non erano la principale causa di morte dei pazienti e una diminuzione più pronunciata del colesterolo LDL con una dose elevata di atorvastatina non ha avuto un effetto positivo sulla mortalità complessiva. Ma IDEAL non ha avuto alcun effetto sulle morti per CHD.
Naturalmente si può presumere che una minore frequenza di infarto miocardico non fatale in futuro, dopo un periodo di tempo superiore alla durata di osservazione dei pazienti in IDEAL, influenzerà, ad esempio, l’incidenza dello scompenso cardiaco e la qualità della vita dei pazienti. Ma per ora questa rimane solo un’ipotesi.
Il risultato più importante di IDEAL è stata la conferma della sicurezza sia di dosi elevate di atorvatatina sia della sicurezza ottenuta con il loro utilizzo. diminuzione marcata Colesterolo LDL.
Mantenere bassi livelli di LDL-C per lungo tempo è sicuro.
Tre ampi studi sull'atorvastatina per la CAD(PROVARLO, TNT e IDEAL) , in cui è stata raggiunta e mantenuta per lungo tempo una marcata diminuzione del LDL-C, ha fornito una grande quantità di materiale sia per caratterizzare la sicurezza di questo farmaco sia per mantenere un basso livello di LDL-C per lungo tempo. L'unica differenza tra i gruppi di pazienti in cui è stato effettuato un trattamento ipolipemizzante aggressivo con atorvastatina è stata una frequenza leggermente più alta (ma piccola in valore assoluto) di casi di aumentata attività degli enzimi epatici.
PROVARE-ESSO.
Le proporzioni di pazienti con un aumento dell'alanina aminotransferasi superiore a tre volte il limite superiore della norma (ULN) sono state rispettivamente di 1,1 e 3,3% nei gruppi pravastatina e atorvastatina (p<0.001). Изучаемое лекарство было отменено из за миалгии, боли в мышцах или повышения уровня креатинкиназы у 2.7% больных в группе правастатина и у 3.3% больных – в группе аторвастатина (р=0.23). Случаев рабдомиолиза не было.
Informazioni sulla sicurezza all'interno TNT.
L’incidenza di aumenti sostenuti dei livelli di aminotransferasi epatica è stata dello 0,2% nel gruppo atorvastatina 10 mg e dell’1,2% nel gruppo atorvastatina 80 mg. P <0.001). Осложнений, расцененные как рабдомиолиз (in nessuno dei casi erano presenti tutti i criteri necessari) ce n'erano 2 nel gruppo con riduzione attiva del C-LDL con atorvastatina alla dose di 80 mg/die e 3 nel gruppo con una dose inferiore di atorvastatina.
Descrivendo la sicurezza dell'atorvastatina ad alte dosi, C. Cannon, il ricercatore principale di PROVE-IT, ha osservato: “Sorprendentemente, nel TNT, il 99% dei pazienti nel gruppo atorvastatina 80 mg non ha richiesto un cambiamento della dose. Se pensiamo ai farmaci antipertensivi, agli ACE inibitori o agli antagonisti dei recettori dell’angiotensina, allora vanno titolati, aumentando e diminuendo la dose. Qui [nel TNT] solo l’1% dei pazienti che hanno iniziato immediatamente ad assumere una dose elevata ne ha richiesto la correzione”.
Tollerabilità e sicurezza in IDEALE.
Viene presentata una chiara descrizione della sicurezza di una marcata diminuzione del colesterolo LDL e di una dose elevata di atorvastatina tabella 3. Si può osservare che nello studio IDEAL, nel gruppo atorvastatina 80 mg, alcuni disturbi rari in termini di frequenza assoluta sono stati notati più spesso. Più comune (ma anche raro in valore assoluto) in questo gruppo è stato un aumento dell’attività degli enzimi epatici. Per quanto riguarda un fenomeno più grave come la miopatia, secondo la valutazione soggettiva degli stessi ricercatori, si è verificato estremamente raramente in entrambi i gruppi. Non ci sono stati casi reali di miopatia confermati da dati oggettivi.
Tabella 3
La frequenza degli eventi avversi (eventi) e l'aumento degli enzimi epatici in IDEALE
|
Fenomeni (eventi) (collaterali) indesiderabili |
Simbolo a - , |
Atorv a-, |
R * |
|
|
Eventi che hanno portato all'interruzione permanente del farmaco in studio verificatisi con una frequenza ≥ 0,5% in uno qualsiasi dei gruppi di trattamento |
Myalgi I |
51 (1.1) |
97 (2.2) |
< 0 .001 |
|
Diarrea |
9 (0.2) |
38 (0.9) |
< 0 .001 |
|
|
Dolore addominale |
10 (0.2) |
37 (0.8) |
< 0 .001 |
|
|
Nausea |
6 (0.1) |
22 (0.5) |
0 .004 |
|
|
Miopatia come riportato dai ricercatori |
11 (0.25) |
6 (0.14) |
0 .33 |
|
|
Rabdomiolisi come riportato dai ricercatori |
3 (0.07) |
2 (0.05) |
> 0 .99 |
|
|
AST > 3 ´ |
2 (0.04) |
18 (0.41) |
< 0 .001 |
|
|
ALT > 3 ´ ULN a 2 misurazioni consecutive |
5 (0.11) |
43 (0.97) |
< 0 .001 |
|
|
Miopatia definita CPK> 10 ´ ULN su 2 misurazioni consecutive con sintomi muscolari |
||||
Appunti: ALT, alanina aminotransferasi; AST, aspartato aminotransferasi; CPK, creatinfosfochinasi; ULN – limite superiore della norma. *Valori P calcolato mediante test a due codeC 2.
Una necessaria nota generale di sicurezza.
Quando si caratterizza la sicurezza di una marcata diminuzione del colesterolo LDL e dell'uso di dosi elevate di farmaci ipolipemizzanti, è necessaria la seguente riserva. Il potenziale rischio di complicanze associate alle statine diventa reale in presenza di determinate circostanze aggravanti - come malattie concomitanti, altri attivi, tra cui ipolipemizzanti, terapia farmacologica eseguita contemporaneamente, cambiamenti acuti della condizione, ad esempio operazioni chirurgiche, cambiamenti incontrollati nei dosaggi, ecc. È meno probabile che queste circostanze aggravanti si verifichino negli studi randomizzati e controllati, caratterizzati da un'attenta selezione dei pazienti e da un monitoraggio molto attento delle loro condizioni. Al contrario, nella pratica clinica quotidiana (“reale”), i pazienti con malattie concomitanti (fegato, reni, persino muscoli) sottoposti a terapie multiple sono la regola piuttosto che l’eccezione. Di conseguenza, non importa quanto siano importanti i dati sugli effetti collaterali inerenti a un particolare farmaco, che vengono rilevati rispetto al placebo, è solo la pratica clinica a lungo termine e l’esposizione ad essa di grandi contingenti di pazienti “reali” che consente permetterci di caratterizzare pienamente le possibili complicazioni associate al suo utilizzo.
Farmaci ipolipemizzanti con effetto clinico non dimostrato (“Farmaci ipolipemizzanti non provati”).
Rosuvastatina.
Ovviamente la più attiva tra le statine approvate per l'uso in Russia. Nella fase iniziale di introduzione nella pratica diffusa, sono stati espressi dubbi sulla sicurezza del farmaco. Esistono prove che durante l’utilizzo della rosuvastatina, l’incidenza di eventi avversi quali miopatia e disfunzione renale era leggermente più comune rispetto all’utilizzo di altre statine (ad eccezione della cerivastatina). La Food and Drug Administration statunitense è stata addirittura costretta a emettere una speciale lettera “rassicurante”, in cui si sottolinea la bassa frequenza assoluta delle complicanze citate durante il trattamento con statine in generale e con rosuvastatina in particolare.
Non ci sono ancora informazioni sull’effetto della rosuvastatina sull’insorgenza di complicanze della malattia nella CAD e nei suoi equivalenti. Pertanto, allo stato attuale, data la disponibilità di statine con comprovata efficacia clinica e un profilo di sicurezza ben documentato, la rosuvastatina non può essere raccomandata come mezzo di prevenzione secondaria a lungo termine delle malattie aterosclerotiche.
Ezetimabe.
Rappresentante di una nuova classe di farmaci ipolipemizzanti. Previene l'assorbimento del colesterolo nell'intestino.
Mentre esistono dati sull’attività ipolipemizzante e dati limitati (da studi a breve termine) sulla sicurezza. Non ci sono dati sull'effetto sul decorso delle malattie aterosclerotiche.
Sebbene l'attività ipocolesterolemizzante intrinseca di ezetimaib sia piuttosto elevata (in media, la diminuzione del colesterolo LDL è del 18%), è ovviamente significativamente inferiore all'attività delle statine. Le situazioni in cui l’uso delle statine non è possibile sono piuttosto rare e l’ambito della monoterapia con ezetimaib è ristretto. Fin dall'inizio, questo farmaco è stato posizionato come componente della terapia combinata con un farmaco che ha un meccanismo d'azione diverso, principalmente con una delle statine. Ci sono indicazioni da confronti retrospettivi indiretti che la combinazione di ezetimaib e la statina simvastatina supera addirittura la rosuvastatina nel suo effetto sul colesterolo LDL.
Conclusione.
Dati comparativa recentemente completata studi sui regimi ipolipidici e terapia demica di varia intensità indicare opportunità una marcata diminuzione dei livelli di colesterolo LPN in CAD e suoi equivalenti.Questi dati sono diventati la base O nome per la propostaEsperti NOPH di un nuovo livello target di colesterolo LDL per il dolore metabolismo basale basale con i suoi equivalenti (1,8 mmol/l).Lo sottolineano anche in caso di riacutizzazione della CAD terapia con statine attive o m (attualmente la prova è e si applica solo all'atorvastatina)per raggiungere questo livello, dovresti già iniziaredirettamente immediatamentedopo la stabilizzazione del dolore b nykh.
Come nel mondo profilo ampio e specialista, queste informazioni dovrebbero essere prese in considerazione e percepite come un ulteriore incentivoad ampia applicazione e studio di statine “provate” in persone già affette da aterosclerosi e rotich e malattie, raggiungendo nella pratica almeno i livelli di colesterolo LDL previsti dalle raccomandazioni russe Sono mio ( Tabella 1).
Allo stesso tempo, è chiaro che l’uso delle statine non risolve il problema completamente problemi di prevenzione delle complicanze della CAD e dei suoi equivalenti (tavolo. 4 ). Ovviamente, arriva un momento in cui le possibilità delle statine si esauriscono e ulteriori consigli R miglioramento dei farmaci, un aumento della loro attività non porterà più a risultati significativi O mu miglioramento dei risultati clinici. Pertanto, gli sforzi degli scienziati si stanno rivolgendo ad altri A alcuni modi per influenzare il processo aterosclerotico e ulteriori progressi probabilmente non saranno più associati alle statine. Tuttavia, questa disposizione si applica solo a R prospettive per ridurre ulteriormente il numero di complicanze delle malattie aterosclerotiche evaniya già dopo l'ampio mettere in pratica i risultati esistenti.
Tabella 4
Eventi coronarici e cardiovascolari con marcata diminuzione del C-LDL con una statina
|
Prova, |
Eventi |
Diminuire |
Intervento - riduzione |
Eventi inaspettati |
|
|
Moderare |
Intensivo |
||||
|
TNT , |
Coronarico (morti per malattia coronarica, infarto miocardico, recupero dopo arresto cardiaco, rivascolarizzazione), % |
26.5 |
21.6 |
80% |
|
|
Qualsiasi cardiovascolare,% |
33.5 |
28.1 |
81% |
||
|
Morte da qualsiasi |
5.6 |
5.7 |
100% |
||
|
PROVALO, |
Coronario |
22.3 |
19.7 |
86% |
|
|
IDEALE , |
Qualsiasi malattia coronarica (decessi per CAD, ospedalizzazione per infarto miocardico acuto non fatale, arresto cardiaco con rianimazione, procedura di rivascolarizzazione coronarica o ospedalizzazione per angina instabile). |
23.8 |
20.2 |
84 % |
|
|
Morte per malattia coronarica |
99% |
||||
|
Morte per malattie cardiovascolari |
100% |
||||
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