Isterosalpingografia televisiva a raggi X: significato clinico dell'analisi computerizzata delle radiografie per l'endometriosi interna del corpo uterino. Domande

L'adenomiosi è al terzo posto nella struttura generale delle malattie ginecologiche, seconda solo ai fibromi uterini e ai processi infiammatori. Secondo le statistiche questa patologia colpisce le donne di qualsiasi fascia di età e status sociale. Tuttavia, il 90-95% dell'incidenza si verifica durante l'età riproduttiva, il che rende lo studio di questa malattia ancora più rilevante.

Nonostante una prevalenza così diffusa dell'adenomiosi, gli scienziati sono comunque riusciti a identificare una certa relazione con i seguenti fattori di rischio:

• frequenti processi infiammatori negli organi genitali;
• adenomiosi nelle parenti femmine linea materna;
• oncologia;
• irregolarità mestruali (sanguinamento uterino);
• infertilità a lungo termine;
• aborto spontaneo (aborti spontanei);
• storia di interventi chirurgici sull'utero (numerosi aborti o curettage diagnostici).

Cosa significa il termine "adenomiosi"?

Questa patologia è un caso particolare di endometriosi, che è una proliferazione patologica del tessuto endometrioide all'esterno della mucosa uterina.

Per comprendere correttamente cosa significa il concetto di “adenomiosi”, è necessario conoscere l'anatomia degli organi genitali femminili.

Normalmente, l'endometrio si trova solo su superficie interna utero. Quando, a causa di diversi fattori patologici, l'endometrio comincia a svilupparsi in altre sedi, è legittimo parlare di endometriosi.

Alcuni scienziati paragonano questa malattia a quella benigna processo tumorale, in cui il tessuto endometriosico si sviluppa in altri strati dell'utero (muscolare, sieroso), chiamato adenomiosi. In altre parole, l'adenomiosi è l'endometriosi nel tessuto dell'utero stesso.

Tipi di malattia

Adenomiosi del corpo uterino

La presenza di focolai endometriosici nel corpo dell'utero, nel suo tessuto muscolare e nella membrana sierosa. Inoltre, quanto più profonda è la germinazione del tessuto patologico nello spessore dell'utero, tanto più grave è lo stadio della malattia.

Il metodo più informativo per diagnosticare questa condizione è l'isterosalpingografia, un metodo per riempire la cavità uterina con un agente di contrasto e registrare una radiografia.

Con l'adenomiosi c'è una caratteristica distintiva: la presenza di nicchie e l'eterogeneità del contorno uterino. A causa della posizione delle lesioni endometriosiche nella parete dell'utero, penetra il contrasto, che si manifesta con il contorno “frastagliato” dell'organo. Più profonde sono le nicchie, più difficile è il processo.

Un altro metodo diagnostico è l'isteroscopia: l'esame della superficie interna dell'utero utilizzando una telecamera ottica. Lo svantaggio di questo metodo è l'incapacità di determinare la profondità della lesione della parete.

Spesso questa patologia viene rilevata mediante ultrasuoni. In questo caso, è importante attribuire importanza allo studio dell'afflusso di sangue nei focolai patologici.

La differenza più evidente tra l'adenomiosi e i fibromi uterini è l'assenza di un aumento del flusso sanguigno nei luoghi in cui si accumula il tessuto endometrioide.

Endometriosi cervicale

L'endometriosi cervicale è la crescita di tessuto patologico sulla superficie della cervice.

Molto spesso, questo processo si verifica nelle donne che hanno subito un parto con rottura cervicale, deformazione della cicatrice, nonché nel caso di un gran numero di interventi chirurgici in cui potrebbero verificarsi microfessure nella cervice (presa con una pinza a proiettile, bougienage con Hegar dilatatori e altre manipolazioni).

Esternamente, queste lesioni endometrioidi sulla superficie della cervice sono visibili come macchie rosso scuro, possono essere rilevate in modo particolarmente chiaro alla vigilia delle mestruazioni. I metodi informativi per diagnosticare l'endometriosi cervicale sono la colposcopia e la biopsia tissutale con esame istologico.

Sintomi

Il sintomo principale dell'adenomiosi è la presenza di dolore, la cui natura può consentire una diagnosi corretta nel 70% dei casi. Molto in rari casi I pazienti non hanno lamentele.

Un attento interrogatorio rivelerà almeno uno dei componenti della sindrome del dolore:

1. Dolore durante le mestruazioni (algodismenorrea). I pazienti caratterizzano questa condizione come un dolore insopportabile, lancinante, a volte spastico, che può essere fermato solo assumendo antidolorifici.
2. Dolore durante i rapporti sessuali (dispareunia). Quasi il 70% dei pazienti presenta un reclamo simile. Descrivono la sensazione di dolore quando si tocca la cervice, cosa che normalmente non dovrebbe essere il caso.
3. Il dolore pelvico cronico è presente nel 20% dei pazienti. Questa condizione è un dolore costante e doloroso nella zona pelvica.
4. Dolore durante la defecazione, spasmi. Questa è un'altra lamentela tipica. Alcuni addirittura si rivolgono a questo proctologo e si sottopongono ad un esame approfondito con rettoscopia e colonscopia.

Oltre al dolore, potrebbero esserci altri disturbi:

• un caratteristico disturbo del ciclo con sanguinamento prolungato e spotting (marrone scuro) durante il periodo intermestruale;
• infertilità primaria (non c'è mai stata una gravidanza) o secondaria, in cui si è verificata una gravidanza, ma si sono verificati autoaborti, di solito nelle fasi iniziali.

La sindrome del dolore prolungato può portare ad alcuni disturbi mentali: i pazienti spesso soffrono di depressione, apatia, irritabilità per motivi non importanti e labilità dell'umore.

Ciò è spiegato dal fatto che con segnali di dolore a lungo termine nel cervello, la produzione degli ormoni della felicità - serotonina e oppioidi endogeni (endorfine) - diminuisce.

Trattamento della patologia

L’adenomiosi è una di quelle patologie difficili da trattare.

Un metodo di trattamento radicale è la rimozione chirurgica delle lesioni endometriosiche, ma nel caso dell'adenomiosi ciò è quasi impossibile, perché la maggior parte delle forme della malattia sono diffuse, cioè localizzate su tutta la superficie dell'utero.

Ciò significa che l’intero organo deve essere rimosso, il che è inaccettabile per le donne in età riproduttiva che desiderano avere figli. A questo proposito, vengono alla ribalta i metodi di trattamento conservativo.

È stato dimostrato che l'adenomiosi è una patologia ormone-dipendente, cioè il suo sviluppo e la sua diffusione sono influenzati dal livello degli ormoni sessuali.

I farmaci ormonali non solo possono fermare lo sviluppo di questa malattia, ma anche ridurre i focolai esistenti del tessuto endometrioide. Il trattamento è prescritto da un ginecologo.

Il più efficace i seguenti gruppi droghe.

"Duphaston"

Il progesterone può causare la regressione della malattia. La prova è la remissione della malattia durante la gravidanza, durante la quale la quantità di progesterone aumenta notevolmente.

A questo proposito, la nomina di Duphaston per a lungo. Di solito il corso del trattamento dura almeno 6 mesi.

"Visanna"

Il farmaco è stato creato per il trattamento di tutte le forme di endometriosi. A causa del contenuto di dianogest nel farmaco, il tessuto endometrioide patologico viene soppresso.

Inoltre, durante l'assunzione di Visanne, la produzione di estrogeni nel corpo diminuisce, il che ha anche un effetto benefico sul decorso della malattia.

"Buserelin" e "Diferelin"

Questi farmaci ad azione centrale si sono dimostrati molto efficaci. Sono agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine prodotto nell'ipotalamo, influenzando così il livello degli ormoni sessuali attraverso meccanismi centrali.

Questi farmaci causano una remissione stabile e a lungo termine. Riducono efficacemente le crescite patologiche dell'endometrio. Il loro svantaggio significativo è il prezzo elevato.

"Implanone"

Il farmaco è apparso sul mercato farmacologico abbastanza recentemente. Si tratta di un impianto contenente una sostanza medicinale (etonogestrel) a rilascio prolungato per 5 anni.

Questo impianto viene impiantato per via sottocutanea nella zona dell'avambraccio, dopo di che inizia un rilascio lento sostanza attiva direttamente nel flusso sanguigno. Un'assunzione così prolungata del farmaco provoca una remissione stabile dell'endometriosi.

Questo metodo è rilevante solo per le donne che non pianificano una gravidanza entro 5 anni, poiché Implanon agisce anche come mezzo contraccettivo.

Negli ultimi tre decenni l'adenomiosi è diventata praticamente un'epidemia, perché secondo vari autori questa malattia si manifesta nel 12-40% delle donne in età riproduttiva. Ciò potrebbe essere dovuto al miglioramento dei metodi diagnostici per questa patologia.

Questa diagnosi non è una condanna a morte. Al momento, ci sono molti farmaci che possono combattere efficacemente l'adenomiosi. La cosa più importante è ricordare che un trattamento tempestivo aiuterà a preservare la funzione riproduttiva di una donna.

Per informazioni sulle cause e i sintomi dell'adenomiosi, nonché sul trattamento farmacologico e chirurgico, guarda il video:

L'adenomiosi dell'utero è una malattia comune che si verifica nelle donne di tutte le età. Il trattamento per l'adenomiosi uterina varia e viene scelto con la partecipazione di un medico.

Trattamento dell'adenomiosi uterina

Indicazioni per il trattamento dell'adenomiosi uterina

• forma nodulare o diffusa di adenomiosi;
• mancanza di effetto clinico positivo della terapia conservativa per 3 mesi;
• adenomiosi uterina di II-III grado di diffusione, accompagnata da iperplasia miometriale;
• una combinazione di sintomi di adenomiosi con altre malattie degli organi genitali interni che richiedono un intervento chirurgico (processi iperplastici dell'endometrio, fibromi uterini, tumori ovarici).

Di conseguenza, l’entità dell’intervento chirurgico è determinata da caratteristiche quali: età, condizioni del paziente sistema riproduttivo(cervice, ovaie), nonché organi adiacenti. Se non vi è alcun interesse a preservare la funzione riproduttiva e mestruale durante l'età fertile e la pre-postmenopausa, viene eseguita l'isterectomia sopracervicale o l'isterectomia (isterectomia totale). La rimozione chirurgica dell’utero può essere eseguita tradizionalmente mediante laparotomia, laparoscopia, approccio vaginale o una combinazione di quest’ultimo con la laparoscopia.

Ovviamente, ognuno di questi principali accesso operativo ai fini dell'isterectomia ha le sue indicazioni e vantaggi in una situazione specifica. La laparotomia per l'adenomiosi uterina è l'accesso di scelta per i sintomi comuni dell'endometriosi con decorso persistente a lungo termine, disfunzione o danno endometriosico agli organi vicini (vescica, uretere, spazi cellulari della pelvi, intestino), con dimensioni significative dell'utero, come così come in combinazione con altre malattie ginecologiche , sospetto di trasformazione maligna e mancanza di condizioni per un'endochirurgia adeguata.

Negli ultimi anni, la laparoscopia ha assunto un posto forte e leader nella ginecologia operativa come metodo diagnostico, terapeutico e di monitoraggio dell'endometriosi.

Gli indubbi vantaggi della chirurgia endoscopica sono il basso trauma e i tempi riabilitativi ridotti per il paziente. Negli anni '90 si è osservata la tendenza ad espandere gli interventi chirurgici laparoscopici radicali in ginecologia. Dal primo rapporto di isterectomia metodo endoscopico sono passati più di 10 anni (Rich X., 1989). Nel corso degli anni, gli interventi chirurgici avanzati laparoscopici hanno suscitato un notevole interesse tra gli specialisti di tutto il mondo. Mentre accumuli esperienza clinica esecuzione di procedure laparoscopiche in ginecologia operazioni radicali Sono apparsi molti sostenitori e oppositori dell'accesso endoscopico. La letteratura discute le indicazioni e le controindicazioni all'isterectomia laparoscopica, la correzione dell'insufficienza del diaframma pelvico, nonché il ruolo dell'endoscopia nel trattamento del cancro genitale.

Le nostre posizioni coincidono con l'opinione di molti medici secondo cui controindicazioni per l'isterectomia laparoscopica di qualsiasi modifica sono sintomi di grave patologia extragenitale, un processo maligno in stadio avanzato, un'ampia diffusione dell'endometriosi con completa obliterazione della cavità uterorettale con danno agli organi vicini, come così come un pronunciato processo adesivo dopo aver subito operazioni. Anche la dimensione dell'utero in caso di adenomiosi uterina ha una certa importanza durante l'intervento endochirurgico. La maggior parte dei chirurghi concorda sul fatto che l'isterectomia laparoscopica dovrebbe essere eseguita quando l'utero non supera le 12 settimane di gestazione.

Come trattare l'adenomiosi uterina?

Trattamento chirurgico dell'adenomiosi uterina

Pazienti con endometriosi interna I-II gradi diffusione in combinazione con o senza patologia delle appendici uterine e con una parte vaginale intatta della cervice, deve essere eseguita l'isterectomia sopracervicale laparoscopica (LSH).

Tutti i chirurghi concordano sul fatto che l’LSH è meno rischiosa dell’isterectomia laparoscopica totale (TLH) nel trattamento dell’adenomiosi uterina. La conservazione del moncone cervicale durante LSH riduce il rischio associato alla dissezione ureterale e alla resezione del tronco principale dell'arteria uterina, inoltre, i legamenti cardinali e uterosacrali intatti forniscono la prevenzione futura del prolasso del moncone cervicale e dell'insufficienza muscolare del pavimento pelvico.

La tecnica di trattamento dell'adenomiosi è l'amputazione uterina sopracervicale laparoscopica tradizionale (isterectomia sopracervicale laparoscopica - LSH). Questa operazione richiede 3 punture laparoscopiche (peri-ombelicale da 10 mm e due da 5 mm nei quadranti inferiori sinistro e destro dell'addome). Un punto obbligatorio nel trattamento dell'adenomiosi è la fissazione della cervice e l'introduzione di una cannula uterina transcervicale, che consente di modificare la posizione dell'utero durante l'intervento.

Fasi dell'isterectomia sopracervicale laparoscopica (LSH):

1. Identificazione degli ureteri.
2. Sezione dei legamenti rotondi dell'utero, propri legamenti ovaie, parti prossimali tube di Falloppio (legamenti infundibulopelvici durante annessectomia) mediante coagulazione bipolare. Il sanguinamento persistente viene arrestato mediante coagulazione o legatura
3. Apertura della piega vescicouterina del peritoneo con forbici o laser Nd-YAG, seguita dalla formazione di un lembo vescicale con metodi smussati e taglienti. La maggior parte dei chirurghi endoscopisti ritiene che questo sia il massimo tappa importante intervento, poiché se eseguito correttamente si ha una buona esposizione dei fasci vascolari uterini.
4. Dissezione della foglia posteriore del legamento largo dell'utero mediante forbici (in questo caso, l'uretere viene spostato lateralmente).
5. Coagulazione bipolare o legatura e divisione dell'arteria uterina con le forbici. Con la corretta intersezione dei fasci vascolari uterini su entrambi i lati, l'utero diventa cianotico e si può procedere alla fase successiva dell'operazione.
6. Separazione dell'utero dalla cervice nella zona dell'osso interno con un bisturi laser Nd-YAG, forbici o un bisturi armonico.
7. Asportazione dell'endocervice mediante laser Nd-YAG o coagulazione monopolare. Emostasi aggiuntiva del moncone cervicale mediante coagulazione o laser Nd-YAG.
8. Peritonizzazione dovuta agli strati anteriore e posteriore del peritoneo sopra il moncone cervicale mediante un'endosutura o una serie di graffette.
9. Rimozione dell'utero dalla cavità addominale mediante morcellazione o attraverso un'apertura del colpotomo posteriore seguita da colporrafia.
10. Igiene della cavità addominale.

Amputazione sopravaginale dell'utero

Tecnica di amputazione sopravaginale laparoscopica dell'utero mediante legatura ad ansa(Ishchenko AI et al., 1997)

Il nostro metodo per il trattamento dell'adenomiosi uterina utilizza 3 punture laparoscopiche (10 mm ombelicale e due 5 mm nei quadranti inferiori sinistro e destro dell'addome).

Dopo il trattamento, la cervice viene afferrata con una pinza a proiettile alle ore 3 e 9 sul quadrante convenzionale e una cannula uterina viene inserita per via transcervicale, che consente di modificare la posizione dell'utero durante l'operazione.

Il legamento rotondo dell'utero viene attraversato su entrambi i lati nella parte centrale dopo la coagulazione bipolare con una corrente di 30 W. La foglia anteriore del legamento largo uterino viene aperta utilizzando le forbici. Quindi, utilizzando le forbici e un dissettore, la piega vescicouterina del peritoneo viene sezionata alternativamente sui lati destro e sinistro. Il sanguinamento persistente è controllato mediante coagulazione bipolare. Il legamento vescicouterino viene incrociato con le forbici; se è necessaria l'emostasi si ricorre alla coagulazione bipolare. La vescica viene separata dall'utero senza mezzi termini mediante un tuffer fino al livello del terzo superiore della vagina.

Utilizzando un coagulatore bipolare nell'area dell'angolo tubarico, viene eseguita la coagulazione, quindi viene eseguita l'intersezione sia delle tube di Falloppio che dei legamenti ovarici. Viene aperta la foglia posteriore del legamento largo dell'utero. Se si decide di rimuovere gli annessi o l'ovaio, gli strati anteriore e posteriore del legamento largo dell'utero vengono aperti lateralmente dal basso in direzione del legamento infundibulopelvico. Su quest'ultimo viene posto un endoloop, che viene poi stretto, dopodiché si incrocia il legamento. Le manipolazioni sopra descritte possono essere eseguite utilizzando suturatrici monouso ENDO GIA, che tagliano e suturano le formazioni in un unico blocco, il che riduce il tempo dell'operazione, ma ne aumenta i costi.

Dopo l'isolamento, i fasci vascolari su entrambi i lati vengono legati a livello dell'orifizio interno. Eseguiamo questa fase utilizzando una legatura ad anello. La legatura applicata viene stretta sulla cervice dopo la rimozione della cannula uterina. La coagulazione preventiva dei vasi uterini viene eseguita tramite la legatura. Quindi il corpo dell'utero viene tagliato dalla cervice ad una distanza di 0,5 cm dalla legatura ad anello.

La peritonizzazione del moncone cervicale nel trattamento dell'adenomiosi uterina viene eseguita fissando la piega vescicouterina del peritoneo con lo strato posteriore del legamento largo uterino mediante una suturatrice.

Il farmaco viene rimosso dalla cavità addominale attraverso l'apertura del colpotomo del fornice vaginale posteriore o utilizzando un morcellatore.

La colpotomia viene eseguita utilizzando un estrattore vaginale: un trequarti di 10 mm con una sfera dielettrica all'estremità. La palla viene inserita dall'esterno nel fornice vaginale posteriore e sopra di essa viene eseguita una colpotomia dalla cavità addominale. L'incisione viene effettuata con un elettrodo monopolare tra i legamenti uterosacrali, senza oltrepassarne i limiti. Attraverso un trequarti inserito nel foro del colpotomo, viene inserita una pinza nella cavità addominale, con la quale l'utero viene fissato e rimosso. L'apertura del colpotomo viene suturata dal lato vaginale.

Al termine dell'operazione viene monitorata l'emostasi subacquea. La cavità addominale viene lavata utilizzando un acquapuratore.

Questo metodo di trattamento dell'adenomiosi uterina - amputazione sopravaginale laparoscopica dell'utero - differisce dai metodi di tale intervento chirurgico descritti in letteratura. Utilizzando una legatura ad anello, evitiamo la necessità di suturare i fasci vascolari, il che riduce il tempo dell'operazione e riduce il sanguinamento dal moncone cervicale. La coagulazione bipolare preventiva dei vasi uterini viene eseguita al di sopra del livello della legatura applicata, quindi l'area di necrosi della coagulazione viene rimossa dalla cavità addominale insieme al farmaco.

Amputazione sopravaginale laparoscopica dell'utero con escissione transvaginale dello strato mucomuscolare canale cervicaleÈ consigliabile eseguirlo nei casi di adenomiosi diffusa, nonché quando è associato a processi iperplastici dell'endometrio e fibromi uterini.

Tecnica di amputazione sopravaginale laparoscopica dell'utero con escissione transvaginale dello strato mucoso-muscolare del canale cervicale (A.I. Ishchenko et al., 1998)

La tecnologia per il trattamento dell'adenomiosi uterina - amputazione sopravaginale laparoscopica dell'utero con escissione dello strato mucoso-muscolare del canale cervicale - è stata da noi sviluppata sulla base della nota operazione di K. Zemm - isterectomia intrafasciale classica ( CISH).

Le fasi di ingresso nella cavità addominale, mobilizzazione della vescica e del corpo uterino, nonché legatura dei vasi uterini non sono diverse da quelle dell'esecuzione dell'amputazione sopravaginale laparoscopica dell'utero utilizzando una legatura ad anello. Dopo aver tagliato il corpo dell'utero dalla cervice sopra l'anello applicato, viene eseguita la seconda fase vaginale dell'operazione. Ciò distingue fondamentalmente la nostra modifica dall'operazione Zemma.

Dal lato vaginale, nel canale cervicale del moncone cervicale viene inserito un conduttore, che nella parte distale presenta una filettatura, destinata al fissaggio all'interno del canale. Sotto controllo laparoscopico dalla cavità addominale, la guida viene fatta passare lungo l'intera lunghezza del canale cervicale e fissata saldamente in esso. Quindi, un cilindro cavo corrispondente al diametro della cervice e dotato di un limitatore interno, un bordo distale affilato e frastagliato viene inserito nel moncone cervicale attraverso una guida, che viene utilizzata per asportare l'endocervice con lo strato muscolare sottostante. Le dimensioni della cervice vengono determinate preliminarmente mediante esame ecografico. Il diametro del cilindro di taglio può essere 12, 15, 18 mm. Al momento dell'inserimento dello strumento di taglio è necessario rimuovere la legatura ad ansa dal moncone cervicale. Non c'è sanguinamento significativo, che è associato alla coagulazione preventiva dei fasci vascolari sopra la legatura ad ansa. Controllo rimozione completa della mucosa del canale cervicale viene eseguita visivamente introducendo un laparoscopio da 7 mm seguendo la fresa rimossa nel tunnel cervicale formato. Sul moncone cervicale vengono applicate due legature ad anello dal lato della cavità addominale e una sutura a forma di U dal lato della vagina.

La peritonizzazione e la rimozione del farmaco vengono eseguite allo stesso modo dell'amputazione sopravaginale dell'utero. Con questo approccio siamo in grado di controllare l'inserimento dello strumento tagliente sia dalla vagina che dalla cavità addominale, asportando così completamente la mucosa del canale cervicale. Questo intervento viene eseguito su scala radicale e preserva la “struttura muscolare” del moncone cervicale senza alterare l'anatomia del pavimento pelvico.

Isterectomia intrafasciale classica

Una modifica dell'isterectomia sopracervicale (LSH), sviluppata da K. Zemm, è chiamata isterectomia intrafasciale classica (CISH).

La CISH è un sostituto accettabile dell’isterectomia laparoscopica. I suoi indubbi vantaggi sono la riduzione del dolore postoperatorio, un migliore effetto cosmetico e la prevenzione del prolasso del moncone cervicale. In diversi paesi (Stati Uniti, Germania, Belgio) questa operazione è diventata un intervento a scelta del paziente.

Le indicazioni per la CISH sono sintomi di patologia benigna (endometriosi, fibromi uterini, processo iperplastico endometriale ricorrente, tumori ovarici, alterazioni cervicali), che di solito richiedono un accesso laparoscopico per l'isterectomia.

Tecnica dell'isterectomia laparoscopica classica (CISH) secondo K. Zemm per l'adenomiosi uterina

1. L'intervento inizia con la creazione del pneumoperitoneo e l'introduzione di 3 trocar (uno di 10 mm di diametro, due di 5 mm ciascuno) per il laparoscopio e gli strumenti. Viene eseguito un esame approfondito della cavità addominale e viene confermata la possibilità di eseguire l'intervento mediante accesso laparoscopico.
2. Perforazione del fondo uterino mediante lo strumento CURT. Lo strumento CURT (Calibrated Uterine Resector Tool) è composto da 3 parti:

• sonda di perforazione con un diametro di 5 mm e una lunghezza di 50 cm;
• cilindro di centraggio;
• macromorcellatore seghettato (diametro 10, 15 e 22 mm).

Nel trattamento dell’adenomiosi, la cervice viene esposta mediante specchi a forma di cucchiaio e fissata alle ore 9 e 13 su un quadrante convenzionale. Il canale cervicale viene espanso utilizzando i dilatatori Hegar al n. 5-6, quindi una sonda di perforazione viene inserita nella cavità uterina. La sonda di perforazione deve essere avanzata centralmente rispetto al fondo dell'utero, seguita dalla sua perforazione e dal controllo laparoscopico obbligatorio. L'utero viene “posizionato” su una sonda. La sonda di perforazione viene fatta avanzare nella cavità addominale per altri 2-3 cm e fissata con un morsetto. Ulteriori fasi dell'operazione vengono eseguite per via laparoscopica.

Intersezione dei legamenti rotondi dell'utero, parti prossimali delle tube di Falloppio, legamenti nativi delle ovaie (legamenti infundibulopelvici durante l'annessectomia) mediante dispositivi di sutura. Possibile legatura. Un'ulteriore emostasi si ottiene applicando un'ansa di Roeder.

Intersezione della piega vescicouterina del peritoneo con le forbici utilizzando un tuffer su un supporto speciale, portandolo giù con la vescica nell'utero.

Applicazione allentata dell'endoloop sull'utero nell'area dell'os interno.

Asportazione dello strato mucomuscolare ("nucleo") della cervice e del corpo uterino utilizzando lo strumento CURT. L'assistente muove lentamente, senza pressione, un macromorcellatore dalla vagina lungo la sonda di perforazione, il cui bordo tagliente asporta il “nucleo” della cervice e del fondo dell'utero. Lo strumento CURT viene quindi rimosso. La prima legatura ad anello Roeder viene stretta.

Applicazione aggiuntiva di 2-3 endoloops nella zona della faringe interna. La tripla endoligatura cervicale garantisce un'emostasi affidabile.

Tagliare il corpo dell'utero dalla cervice nella zona dell'orifizio interno tramite una tripla legatura cervicale utilizzando un coltello o delle forbici.

Sutura dei legamenti rotondi dell'utero al moncone cervicale.

Peritonizzazione dovuta agli strati anteriore e posteriore del peritoneo mediante endosuture o graffette.

Rimozione del farmaco dalla cavità addominale utilizzando un morcellatore.

Igiene della cavità addominale.

Posizionamento transcervicale di suture emostatiche sul moncone cervicale.

Vantaggi della tecnologia di isterectomia intrafasciale classica (CISH).

1. Troncamento transvaginale sicuro e completo dello strato mucomuscolare della cervice.
2. Conservazione dei legamenti cardinali e uterosacrali, innervazione pericervicale.
3. Riducendo il rischio di transezione ureterale, lesioni alla vescica e garantendo un'emostasi affidabile.
4. Rimozione dell'utero mediante morcellatore senza colpotomia.
5. Conservazione dello stato precedente della vagina, pertanto non si verifica il suo accorciamento.

Naturalmente la CISH secondo K. Zemm dovrebbe essere considerata il “gold standard” della laparoscopia ginecologica. La sua realizzazione classica richiede notevoli costi economici (acquisto del sistema CURT, morcellatore, dispositivi di sutura).

Isterectomia laparoscopica totale

Isterectomia laparoscopica (isterectomia laparoscopica totale - TLH)

La TLH è un'alternativa a tutti gli effetti all'isterectomia vaginale e addominale, ma l'operazione non deve essere eseguita in caso di aderenze pronunciate, dimensioni significative dell'utero, endometriosi di stadio IV con ampio coinvolgimento della cavità uterorettale e del retto nel processo. Il cancro ovarico allo stadio III è una controindicazione all’isterectomia laparoscopica. Anche le condizioni fisiche del paziente (diabete mellito, malattie cardiache, malattie polmonari, ecc.) possono diventare un ostacolo al trattamento endochirurgico.

Solo un chirurgo può eseguire la TLH altamente qualificato, altrettanto abili nei vari approcci chirurgici (laparoscopico, vaginale, addominale). La particolarità della TLH è che tutte le fasi dell'intervento vengono eseguite in laparoscopia. L'utero viene rimosso attraverso la vagina, il moncone vaginale viene suturato mediante sutura laparoscopica e non vengono eseguite manipolazioni chirurgiche attraverso l'approccio vaginale.

Tecnica di isterectomia laparoscopica totale (TLH) secondo G. Rich per adenomiosi uterina

1. Il primo passo nel trattamento dell'adenomiosi durante qualsiasi intervento laparoscopico è la creazione di pneumoperitoneo e l'introduzione nella cavità addominale di 3 trocar (uno con un diametro di 10 mm e due di 5 mm ciascuno) per il laparoscopio e gli strumenti.
2. Fissazione della cervice ed espansione del canale cervicale. Inserimento del manipolatore uterino Valtchev ("Conkin Surgical Instruments", Toronto, Canada) nel canale cervicale, che garantisce la posizione dell'utero in anteversio e una certa posizione della volta vaginale posteriore tra i legamenti uterosacrali.
3. Secrezione transparietale su entrambi i lati degli ureteri nella parte centrale dello strato posteriore del legamento largo uterino. Gli ureteri sono identificati per consentire la divisione sicura dei legamenti infundibulopelvici.
4. Isolamento transparietale delle arterie uterine, legatura mediante sutura con ago ricurvo STV-1 con estremità smussa (Ethicon JB 260) con filo Vicryl-0 e intersezione.
5. Intersezione dei legamenti rotondi dell'utero, legamenti nativi delle ovaie, parti prossimali delle tube di Falloppio (legamenti infundibulopelvici durante annessectomia) utilizzando un elettrodo a forma di cucchiaio (elettroscopio) o suturatrici. Il sanguinamento persistente è controllato con la coagulazione bipolare.
6. Mobilizzazione della vescica. Dissezione della piega vescicouterina del peritoneo con le forbici dal lato sinistro a destra. Riduzione della piega vescicouterina del peritoneo e della vescica fino all'identificazione della vagina mediante dissettore e tuffer.
7. Separazione della cervice dalla volta vaginale (colpotomia circolare). Attraversamento dei legamenti cardinali utilizzando un raggio laser CO2 ad alta potenza (80 W) o una corrente di taglio di 150 W. Resezione dei legamenti uterosacrali dopo coagulazione bipolare. Apertura della vagina nel fornice posteriore con il manipolatore Valtchev al confine con la cervice.
8. Inserimento nella vagina di un identificatore vaginale (R. Wolf) del diametro di 4 cm per delimitare i confini della cervice e delle volte vaginali, prevenendo la perdita del pneumoperitoneo. Successivamente, viene eseguita una dissezione circolare del tessuto con un raggio laser lungo il bordo dell'identificatore vaginale.
9. Rimozione dell'utero attraverso la vagina.
10. Applicazione di suture terminali al moncone vaginale e sospensione mediante culdoplastica. I legamenti uterosacrali vengono identificati mediante tracce di coagulazione bipolare mediante sonda rettale. Il legamento uterosacrale sinistro viene sollevato e suturato con un ago curvo CT-1 con filo Vicryl-0 utilizzando un porta-ago Cook obliquo, quindi il legamento cardinale sinistro viene suturato con una piccola parte della parte posterolaterale della parete vaginale sotto il moncone dei vasi uterini e lungo la mucosa della parete vaginale posteriore con una transizione verso il lato destro. Successivamente viene applicata una sutura simile che collega la parte posteriore destra della parete vaginale, i legamenti cardinale destro e uterosacrale (mezza borsa). Queste suture vengono serrate extracorporea e forniscono supporto alla cupola vaginale, sollevandola verso l'alto e posteriormente. La restante parte della parete vaginale e la fascia pubico-cervicovescicale che la ricopre vengono suturate in senso verticale con 1-2 suture utilizzando filo Vicryl-0. Nella maggior parte dei casi la peritonizzazione non viene eseguita.
11. Al termine dell'intervento, igienizzazione della cavità addominale e esame approfondito del campo operatorio. L'isterectomia secondo il metodo classico richiede l'intersezione di tutti i legamenti dell'utero (cardinale, sacrouterino, vescicouterino), questo porta ad un forte indebolimento del pavimento pelvico. Nelle fasi di separazione e riduzione della vescica, è possibile la sua dissezione; durante la mobilizzazione e l'intersezione dei vasi uterini a livello dell'osso interno, è possibile il danneggiamento degli ureteri.

Tutto quanto sopra rende urgente la ricerca di metodi nuovi e meno traumatici per rimuovere l'utero per segni di adenomiosi, compresi quelli laparoscopici.

L'utero è circondato da uno strato viscerale di fascia pelvica, separato dall'organo da tessuto lasso. Tuttavia, questo fatto è stato finora poco preso in considerazione in ginecologia operatoria, sebbene la preservazione dell'apparato fasciale-legamentoso del bacino sia una condizione necessaria per ridurre l'aggressività dell'intervento e ottenere buoni risultati a lungo termine.

Tenendo conto di questi dati, abbiamo sviluppato una tecnica per l'isterectomia intrafasciale totale, in cui i fasci di vasi uterini vengono incrociati a livello dell'orifizio interno, dopo di che la fascia viscerale viene sezionata circolarmente, penetrata nello spazio cellulare intrafasciale e la cervice è isolata in modo ottuso e netto rispetto alle volte vaginali; si taglia la cervice dal fornice e si forma la cupola vaginale suturando i legamenti uterosacrali, le foglie della fascia guaina, le pareti vaginali e la piega vescicouterina del peritoneo. Per un'elevata fissazione del moncone vaginale, i legamenti rotondi dell'utero vengono suturati ai legamenti uterosacrali. A differenza dell'estirpazione extrafasciale, il metodo da noi proposto non prevede le fasi di intersezione del tessuto parametrico e di bassa separazione della vescica dalla cervice, dai legamenti sacrouterini e vescico-uterini, poiché si avvicinano all'utero extrafascialmente, senza penetrare strato muscolare cervice. Di conseguenza, la struttura e l’angio-neuroarchitettura del pavimento pelvico non vengono disturbate.

Tecnica di isterectomia intrafasciale laparoscopica per adenomiosi uterina(metodologia secondo A.I. Ishchenko, 2000)

1. Creazione di pneumoperitoneo e inserimento nella cavità addominale di 3 trocar per laparoscopio (uno di diametro 10 mm e due di 5 mm ciascuno) e strumenti. Viene effettuato un esame approfondito della cavità addominale e vengono valutate le condizioni per eseguire l'intervento mediante accesso laparoscopico.
2. Fissazione della cervice e dilatazione del canale cervicale con dilatatori Hegar fino al n. 12. Inserimento di un manipolatore Keckstein con guida luminosa nel canale cervicale e successivo fissaggio nella cavità uterina. Il manipolatore Keckstein assicura la rotazione dell'utero, segna un confine chiaro tra la cervice e le volte vaginali e previene la perdita del pneumoperitoneo
3. Coagulazione e intersezione dei legamenti rotondi dell'utero, parti prossimali delle tube di Falloppio, legamenti ovarici nativi (legamenti infundibulopelvici durante annessectomia). Un'ulteriore emostasi durante l'annexectomia è possibile applicando una legatura ad anello al legamento infundibulopelvico.
4. Attraversando la piega vescicouterina del peritoneo dal lato destro a sinistro con le forbici. Ridurlo con la vescica al fornice vaginale anteriore fino al bordo luminoso del manipolatore utilizzando un dissettore. L'emostasi si ottiene mediante coagulazione bipolare.
5. Attraversando lo strato posteriore del peritoneo su entrambi i lati per mobilizzare i fasci vascolari senza attraversare i legamenti uterosacrali.
6. Coagulazione mediante elettrodo bipolare e intersezione dei fasci vascolari su entrambi i lati 0,5 cm sopra l'orifizio interno. Il sanguinamento persistente è controllato con la coagulazione bipolare.
7. Sezione del terzo superiore dei legamenti cardinali dopo coagulazione bipolare. Identificazione delle volte vaginali laterali mediante dissettore. Il punto di riferimento del confine della cervice e della volta vaginale è il bordo luminoso del manipolatore Keckstein
8. Apertura della volta vaginale anteriore e taglio della cervice dalla volta vaginale (colpotomia circolare). Dissezione circolare del tessuto con corrente di taglio lungo il bordo luminoso del manipolatore vaginale Keckstein.
9. Rimozione dell'utero dalla cavità addominale nella vagina (preservando così il pneumoperitoneo).
10. Formazione del moncone vaginale mediante sutura a semiborsa. Vengono suturati il ​​legamento uterosacrale destro, le pareti posteriori e laterali, compreso il legamento cardinale destro e la parete anteriore della vagina, lo strato anteriore del peritoneo. Successivamente viene applicata una sutura simile che collega il legamento uterosacrale sinistro, le pareti posteriore sinistra e anteriore della vagina, con cucitura del legamento cardinale a sinistra e della piega vescicouterina del peritoneo. Queste suture vengono serrate per fornire supporto alla cupola vaginale. Endosuture separate vengono applicate agli strati anteriore e posteriore del peritoneo.
11. Al termine dell'intervento, igienizzazione della cavità addominale e attento monitoraggio dell'emostasi.
12. Rimozione del farmaco rimosso attraverso la vagina.

La tecnologia dell'isterectomia intrafasciale utilizzando il manipolatore Keckstein elimina fasi dell'operazione come l'apertura del parametrio, l'identificazione degli ureteri, delle arterie uterine e la loro legatura. Questa operazione garantisce un'emostasi affidabile, nonché la conservazione dei legamenti uterosacrali, la fissazione della cupola vaginale, senza provocarne l'accorciamento.

Metodo di termoterapia interstiziale indotta da laser (ILTT) per l'adenomiosi uterina

Lo sviluppo della tecnologia laser e delle fibre ottiche ha fornito nuovi progressi nella chirurgia endoscopica. Attualmente, il mondo sta cominciando a introdurre nella pratica ginecologica il metodo della termoterapia laser interstiziale, già utilizzato in urologia, neurochirurgia e chirurgia generale.

Abbiamo sviluppato una tecnica per il trattamento dell'adenomiosi uterina e una tecnica per la termoterapia interstiziale indotta da laser (ILTT) per l'adenomiosi nodulare e i fibromi uterini utilizzando un'unità laser Nd-YAG utilizzando un catetere a fibra ottica con punta cilindrica di scattering.

L'ILTT è indicato per i sintomi della patologia uterina benigna (forma nodulare di adenomiosi, fibromi uterini), la cui dimensione non supera le 8-10 settimane di gravidanza in pazienti che desiderano preservare la funzione mestruale e generativa, nonché con controindicazioni alla radicale trattamento chirurgico e terapia ormonale soppressiva a lungo termine.

L'essenza del metodo ILTT è la distribuzione uniforme del volume formazione patologica energia laser convertita in calore, seguita da necrosi asettica, fibrosi del tessuto patologico, trombosi, ialinosi dei vasi di alimentazione, distruzione dei recettori ormonali e recettori dei fattori di crescita.

Abbiamo eseguito l'ILTT dell'adenomiosi nodulare e dei fibromi uterini sulla base di un'installazione Medilas 4060 Fibertoni di Dornier (Francia), costituita da una sorgente di radiazioni: un laser YAG a stato solido con neodimio. L'energia laser è stata erogata attraverso due tipi di fibre ottiche.

Trattamento con tecnica ILTT per adenomiosi nodulare e fibromi uterini

1. Nella prima fase dell'esposizione, in un nodo di adenomiosi o fibromi viene formato un canale di lunghezza predeterminata (potenza della radiazione laser 25 W) utilizzando un catetere in fibra senza guaina con uscita diretta della radiazione laser (fibra nuda).
2. Nella seconda fase del trattamento dell'adenomiosi durante l'intervento chirurgico, un catetere a fibra ottica con una punta cilindrica di diffusione viene inserito nel canale formato fino al segno sulla fibra corrispondente alla lunghezza del canale formato. Durata dell'esposizione 3-5 minuti. Quando la potenza diminuisce da 10 a 5 W, l'energia laser viene distribuita in una quantità di 200-400 J in modo uniforme in tutte le direzioni in tutto il volume della formazione del tumore. Se la dimensione del fibroma o del nodo dell'adenomiosi superava i 2 cm, l'esposizione veniva effettuata da più punti a una distanza di 2 cm l'uno dall'altro.

Il monitoraggio ecografico dopo ILTT ha rivelato una diminuzione delle dimensioni dei noduli di adenomiosi nei noduli uterini entro il 3o mese in media di 2,5 volte. Dati ecografici dopo 1, 2, 3 mesi. dopo l'esposizione al laser, riflettono il riassorbimento enzimatico e cellulare, che porta al riassorbimento parziale o completo dei focolai di necrosi, seguito dalla sostituzione del difetto con tessuto neoformato, che provoca una diminuzione delle formazioni nodulari dell'utero.

I risultati degli studi Doppler nei giorni 30, 60, 90 dopo l’ILTT hanno indicato una progressione della deplezione letto vascolare formazioni tumorali. 9 mesi dopo l'esposizione al laser, il flusso sanguigno nei vasi intratumorali era assente nel 55% dei pazienti.

L'ILTT nelle pazienti con adenomiosi (forma nodulare) e fibromi uterini può essere eseguito senza previa preparazione ormonale. Questo intervento è possibile durante l'isteroscopia e/o laparoscopia, a seconda della localizzazione dei linfonodi, preferibilmente nella prima fase del ciclo mestruale (dal 5 al 7° giorno).

L’analisi retrospettiva e prospettica dell’efficacia clinica dell’ILTT in pazienti con adenomiosi (forma nodulare) e fibromi uterini ha permesso di formulare le seguenti disposizioni:

• il risultato dell'ILTT è una riduzione delle dimensioni dei nodi di adenomiosi e dei fibromi uterini;
• Il metodo sviluppato di ILTT endoscopico basato su un dispositivo laser Nd-YAG è efficace nel trattamento dei fibromi uterini e dell'adenomiosi nodulare. L'ILTT porta a un recupero clinico stabile nell'86,4% delle pazienti con adenomiosi nodulare e nell'87,2% delle pazienti con fibromi uterini e una riduzione stabile delle dimensioni dei linfonodi di adenomiosi e dei fibromi uterini rispettivamente di 2,19±2,02 e 2,18±0, 85 volte;
• L’ILTT è ben tollerato, recupero veloce prestazioni, breve periodo di degenza ospedaliera.

L'isterectomia laparoscopica e l'ILTT sono metodi chirurgici sicuri per il trattamento dei pazienti con varie patologie utero. Col tempo potranno essere adottati da chirurghi dotati delle necessarie competenze ed esperienza nella laparoscopia e in particolare nella tecnica dell'isterectomia, in molte cliniche.

Non c'è niente di sbagliato nel fatto che continuino le discussioni sull'indicazione all'isterectomia endoscopica, sulla fattibilità della sua attuazione e sulla scelta delle tecniche di intervento. La standardizzazione delle indicazioni per l'isterectomia laparoscopica nelle condizioni moderne è difficilmente possibile. Ciò è dovuto alle diverse qualifiche del chirurgo, all'attrezzatura tecnica della sala operatoria e ai desideri del paziente. In definitiva, il chirurgo deve prendere decisioni circa le indicazioni per un approccio laparoscopico sulla base dell'esperienza chirurgica e dei dati disponibili sui risultati di interventi simili.

Trattamento dell'adenomiosi uterina con farmaci

Attualmente, per trattare i sintomi dell'adenomiosi vengono utilizzati analoghi dell'ormone di rilascio delle gonadotropine, antigonadotropine e progestinici. Molti medici ritengono che teoricamente la terapia ormonale soppressiva dei sintomi dell'adenomiosi sia possibile e giustificata solo nel secondo grado della sua diffusione, non accompagnata da un ispessimento delle pareti uterine (iperplasia miometriale), e anche come seconda fase del trattamento dopo l'organo -intervento chirurgico delicato sull'utero (ILTT, miometriectomia) nelle donne giovani.

Va notato che clinico diagnostica strumentale Questa forma di adenomiosi è difficile a causa dell'assenza dei sintomi clinici caratteristici dell'adenomiosi di grado II e dell'invasione dell'endometriosi nel miometrio. A questo proposito, sono necessari un approccio attento alla diagnosi di endometriosi interna e un'attenta selezione dei pazienti per la terapia ormonale soppressiva. Il trattamento conservativo dell'adenomiosi comprende la somministrazione di cicli intermittenti di moderni farmaci ormonali che sopprimono la sintesi degli ormoni sessuali.

Sintomi di adenomiosi

Segni e sintomi di adenomiosi:

• dotti endometriotici sullo sfondo della mucosa rosa pallido dell'utero;
• espansione e deformazione della cavità uterina;
• struttura sinuosa e rocciosa delle pareti - “fenomeno della formazione di creste”;
• sintomo del nido d'ape.

Diagnosi dei segni di adenomiosi uterina

Algoritmo per l'esame di pazienti con sintomi di adenomiosi

I pazienti con sintomi di adenomiosi uterina vengono esaminati secondo il seguente schema.

Uno studio approfondito e mirato dell'anamnesi, dei segni clinici dell'andenomiosi e dei dati oggettivi rimane obbligatorio e prioritario nell'esame completo di questi pazienti. I risultati di uno studio clinico sui sintomi dell'adenomiosi determinano l'ulteriore sequenza di interventi strumentali se si sospetta l'adenomiosi.

Sottolineiamo ancora una volta l'importanza dei segni clinici dell'adenomiosi. Si tratta principalmente di pazienti in età riproduttiva tardiva e in premenopausa, i cui disturbi principali sono la menopausa o la metrorragia, mestruazioni dolorose, eventualmente sanguinamento uterino in postmenopausa. La dimensione dell'utero corrisponde a 5-6 settimane di gravidanza o più.

Il passo successivo nel complesso delle misure per l'esame dei pazienti con sintomi di endometriosi interna prevede l'esecuzione dell'ecografia transvaginale. Il momento ottimale per l'ecografia transvaginale degli organi pelvici in questi pazienti è il 5-7 e il 21-25 giorno dall'inizio del precedente sanguinamento mestruale. Durante questo periodo è possibile ottenere la massima informazione necessaria per la diagnosi differenziale con fibromi uterini e patologia dell'endometrio. L'accuratezza del rilevamento dell'adenomiosi uterina è stata del 74,5%, patologia dell'endometrio parallelo - 23,5%, fibromi uterini - 22%.

La fase successiva della diagnosi strumentale per i sintomi dell'endometriosi interna dell'utero comprende l'isteroscopia con curettage delle mucose della cervice e del corpo dell'utero, biopsia mirata miometrio e successivo esame istologico dei raschiati e del tessuto miometriale, indipendentemente dai risultati dell'ecografia transvaginale.

Esame ginecologico obiettivo per adenomiosi uterina

L'esame ginecologico obiettivo bimanuale dei sintomi dell'adenomiosi è uno dei metodi importanti diagnosi di adenomiosi uterina. Questo studio ci consente di valutare la posizione e le dimensioni dell'utero, la sua consistenza, forma, carattere della superficie, mobilità, condizione delle appendici uterine, formazioni tumorali, dolore e aderenze nella pelvi.

L'esame ginecologico rivela i classici sintomi dell'adenomiosi: aumento delle dimensioni dell'utero, forma sferica dell'utero, dolore e superficie ruvida, soprattutto nella seconda fase del ciclo mestruale. È inoltre necessaria una valutazione visiva delle condizioni della parte vaginale della cervice, delle condizioni del fornice vaginale, dei parametri, dei legamenti sacrouterini e del tessuto rettovaginale.

Un esame ginecologico obiettivo eseguito correttamente dei segni di adenomiosi uterina fornisce preziose informazioni diagnostiche e determina la sequenza di metodi strumentali per identificare la malattia, che consente di chiarire ulteriori tattiche di trattamento per il paziente.

Diagnostica ecografica adenomiosi dell'utero

Non c'è dubbio che il ruolo principale nella complessa diagnosi dei segni dell'endometriosi interna spetta alla ricerca clinica. Tuttavia, i sintomi clinici dell'adenomiosi incontrano alcune difficoltà, a volte causate da una discrepanza tra il quadro clinico e la gravità del danno all'utero causato dall'endometriosi. Di conseguenza, di particolare importanza sono la diagnosi strumentale dell'adenomiosi con una valutazione del grado della sua diffusione e, di conseguenza, la gravità della malattia e la scelta di metodi di trattamento razionali.

Negli ultimi anni, per individuare segni di endometriosi interna, notevole attenzione è stata data all'ecografia transvaginale, che deve essere considerata come il metodo diagnostico strumentale iniziale. Attualmente sono stati identificati i principali (principali) segni ecografici di adenomiosi, che includono:

• area di maggiore ecogenicità rotonda o forma ovale nel miometrio e nelle aree anecoiche in esso o cavità cistiche con un diametro fino a 3 cm, contenenti una sospensione fine;
• aumento delle dimensioni anteroposteriori dell'utero e ispessimento asimmetrico di una delle pareti;
• spessore irregolare dello strato basale dell'endometrio, sua frastagliatura;
• identificazione di bande ravvicinate di aumentata e diminuita ecogenicità, orientate perpendicolarmente al piano di scansione;
• rotondità della forma del corpo uterino.

L'ecografia transvaginale è la più istruttiva per le forme nodulari e diffuse di adenomiosi uterina, come indicato dalla maggior parte dei ricercatori. La registrazione del quadro acustico dell'invasione dell'endometriosi nel miometrio di grado I-II è difficile ed è accessibile solo a uno specialista altamente qualificato con una vasta esperienza. L'accuratezza della diagnosi è ridotta nelle pazienti con fibromi uterini multipli, corrispondenti a una gravidanza di 9-10 settimane. e altro ancora.

La nostra analisi retrospettiva dei risultati del rilevamento dell'adenomiosi uterina mediante ecografia transvaginale ha mostrato un valore predittivo elevato (74,5%) dei principali segni ecografici della malattia.

Nonostante ciò, l'interpretazione dei dati ecografici quando si sospetta un'endometriosi interna richiede un approccio attento e attento.

Isteroscopia dell'utero

Negli ultimi anni l'isteroscopia si è diffusa diffusamente nella diagnosi dell'adenomiosi uterina. Il rilevamento dei segni di endometriosi quando si utilizza questo metodo si basa sulla visualizzazione delle bocche dei dotti endometrioidi sotto forma di fori di spillo rosso scuro sullo sfondo della mucosa rosa pallido dell'utero da cui fuoriesce il sangue (con localizzazione multipla di focolai di endometriosi, l'immagine endoscopica ricorda la struttura di un nido d'ape). Altri sintomi isteroscopici di adenomiosi comprendono la deformazione e l'espansione della cavità uterina. L'accuratezza della diagnosi dell'endometriosi interna quando si utilizza questo metodo varia ampiamente, dal 32,2 al 91,4%. Da un lato esiste un punto di vista secondo il quale l’isteroscopia rappresenta il metodo invasivo più accurato per individuare l’endometriosi interna. In questo caso, l'importanza principale è data al rilevamento visivo delle bocche dei dotti endometriotici: fori di spillo rosso scuro sulla mucosa rosa pallido dell'utero, da cui scorre il sangue. D'altra parte, dopo il curettage dell'endometrio, durante il quale viene danneggiata l'integrità del sistema vascolare dello strato basale della mucosa uterina, le venule sanguinanti vengono spesso scambiate per dotti endometriotici.

Secondo i nostri dati, il valore informativo dell'isteroscopia nella diagnosi dei segni di endometriosi interna è dell'85%. Riteniamo che l'isteroscopia abbia un alto valore diagnostico nell'identificazione dell'adenomiosi uterina. Inoltre, l'isteroscopia rappresenta il metodo diagnostico strumentale più informativo fibromi sottomucosi utero e condizioni patologiche dell'endometrio.

Isterosalpingografia dell'utero

L'isterosalpingografia con agenti di contrasto idrosolubili (verografin, urotrast) è un metodo prezioso per diagnosticare i segni di endometriosi interna, valutare le condizioni della cavità uterina, la pervietà delle tube di Falloppio e identificare le aderenze.

Nel caso del curettage endometriale preliminare, l'accuratezza nel rilevamento dell'adenomiosi uterina durante l'isterosalpingografia aumenta in modo significativo. Il principale segno radiologico dell'adenomiosi sono le “ombre del contorno”. Con l'implementazione in pratica clinica L'isterosalpingografia televisiva a raggi X ha permesso di migliorare significativamente la diagnosi dei sintomi dell'adenomiosi uterina. Con un'analisi computerizzata dettagliata dell'isterosalpingogramma, l'accuratezza della diagnosi dell'endometriosi interna aumenta al 93,3%.

UN. Strizhakov e A.I. Davydov (1996) distingue varie opzioni Immagine a raggi X dell'adenomiosi:

• la cavità uterina ha forma irregolarmente triangolare con aumento delle dimensioni longitudinali, espansione della regione istmica e del canale cervicale;
• la cavità uterina ha forma irregolarmente triangolare con dimensione trasversale aumentata;
• la cavità uterina ha forma irregolarmente triangolare e contorni irregolari;
• cavità uterina forma irregolare con difetto di riempimento;
• la cavità uterina è di forma irregolarmente triangolare con angoli arrotondati.

Indubbiamente, l'introduzione nella pratica clinica di metodi invasivi altamente informativi per lo studio dei segni di adenomiosi ha permesso di migliorare significativamente la diagnosi dell'endometriosi interna, chiarendo l'entità della sua diffusione e forma, e quindi determinare tempestivamente un trattamento adeguato per i pazienti con infezione uterina adenomiosi.

Isterosalpingografiaè un metodo di esame a raggi X utero E tube di Falloppio utilizzando un agente di contrasto. Un mezzo di contrasto introdotto nella cavità uterina consente di identificare cambiamenti anatomici nei contorni interni dell'utero su una radiografia, che viene interpretata da uno specialista come una particolare malattia. Utilizzando lo stesso metodo, questo studio determina la pervietà delle tube di Falloppio e vari processi patologici localizzati nella zona pelvica.


Fatti interessanti

• L’isterosalpingografia è il metodo principale per diagnosticare l’infertilità nelle donne.
• Ogni anno in Russia vengono eseguite circa duecentomila procedure di isterosalpingografia.
• Isterosalpingografia con lingua greca tradotto come "istera" - utero, "salpinx" - tubo, e il termine "grapho" è tradotto come un'immagine grafica di qualcosa.
• Durante l'isterosalpingografia, la dose media di radiazioni può raggiungere fino a sei milligray. Tali radiazioni non influiranno sulla salute generale della donna e della sua futura prole. La dose massima di radiazioni sicura è di cento milligray.

Storia dell'isterosalpingografia
Nel 1909, M. Nemenov propose per la prima volta un metodo a raggi X per diagnosticare gli organi pelvici con l'introduzione di un mezzo di contrasto attraverso la vagina e la cervice. Lo scienziato propose di somministrare la soluzione di Lugol come mezzo di contrasto. Tuttavia, l'isterosalpingografia fu eseguita per la prima volta solo un anno dopo da E. Rindfleisch, che iniettò una soluzione di bismuto nella cavità uterina ed eseguì una radiografia di rilievo. Da allora, come agente radiopaco sono stati utilizzati olio di iodolipolo iodato e vari preparati contenenti iodio idrosolubile.

Anatomia dell'utero

L'utero è un organo muscolare cavo e liscio a forma di pera. L'utero si trova nella parte mediale della piccola pelvi, tra il retto e la vescica. In media, la lunghezza dell'utero nelle donne in età riproduttiva è compresa tra sette e nove centimetri. La sua larghezza varia da quattro e mezzo a cinque centimetri. Lo spessore delle pareti dell'utero è in media di due centimetri e il suo peso può variare da cinquanta a cento grammi.

L'utero ha tre parti:

• corpo;
• istmo;
• collo.

Corpo dell'utero

La parte più grande dell'organo ( due terzi della lunghezza totale dell'utero), avente forma triangolare. Lato superiore di questo segmento è più convesso e viene chiamato fondo dell'utero. Ai suoi angoli si aprono le aperture delle tube di Falloppio. Verso il basso la cavità uterina si restringe e passa nell'istmo.

Istmo dell'utero

Un'area centimetrica che si trova tra il corpo e la cervice. L'istmo è coinvolto nell'espansione dell'apertura durante il parto. Le rotture uterine si osservano spesso nell'area dell'istmo, poiché questo intervallo è la parte più sottile.

Le pareti dell'utero sono costituite da:

• strato interno - endometrio;
• strato intermedio - miometrio;
• strato esterno - perimetro.

Endometrio

È una membrana mucosa contenente un gran numero di ghiandole tubolari. L'endometrio è rivestito da epitelio ciliato colonnare.

La mucosa è composta da due strati:

• basale - germinale ( partecipa al ripristino dello strato superficiale);
• superficiale - funzionale ( Durante il ciclo mestruale, questo strato subisce continui cambiamenti).

Miometrio

Membrana muscolare. La parte più spessa della parete uterina.

Il miometrio è formato da fibre muscolari lisce ed è costituito dai seguenti strati:

• longitudinale interno;
• circolare medio;
• longitudinale esterno.

Perimetria

Lo strato sieroso che forma il peritoneo, che a sua volta riveste l'utero.

Cervice

Ha una forma cilindrica.

Nella cervice ci sono:

• parte superiore - sopravaginale;
• la parte inferiore è vaginale.

Nella cervice c'è un canale cervicale, lungo da uno a un centimetro e mezzo. La parte superiore del canale cervicale termina con l'orifizio interno e la sua parte inferiore confina con l'orifizio esterno, che si apre nella parte vaginale della cervice.

Nella parte vaginale della cervice c'è un'apertura che donne nullipare Ha una forma rotonda e, in quelle che hanno partorito, è a fessura. Nel canale cervicale, a causa dell'accumulo di ghiandole endocrine, si forma una sorta di tappo mucoso che protegge l'utero da vari microrganismi patologici provenienti dalla vagina.

Anatomia delle tube di Falloppio

Uterino ( Falloppio) i tubi hanno origine dagli angoli sinistro e destro della base dell'utero e si estendono leggermente ai lati fino alle pareti laterali del bacino. La lunghezza delle tube di Falloppio va dai dieci ai dodici centimetri e il loro spessore è di circa cinquanta millimetri.

Le pareti delle tube di Falloppio sono costituite dai seguenti strati:

• interno - mucoso;
• medio - muscoloso;
• esterno - sieroso.

Le tube di Falloppio hanno le seguenti parti:

• interstiziale ( parte d'ingresso);
• istmico ( parte centrale, più stretta);
• ampollare ( la parte più allargata, che termina ad imbuto).

L'imbuto è chiamato la sezione finale della tuba di Falloppio. I suoi bordi terminano in escrescenze chiamate fimbria ( fimbrie). Tutte le frange tranne una hanno approssimativamente la stessa lunghezza, fino a un centimetro e mezzo. Una sola frangia ( ovarico), la più lunga ( due-tre centimetri), si attacca all'ovaio e cattura l'ovulo durante l'ovulazione.

Anatomia delle ovaie

Le ovaie sono ghiandole sessuali accoppiate a forma di mandorla situate su entrambi i lati dell'utero. Nelle donne in età riproduttiva, la lunghezza dell'ovaio va da tre centimetri e mezzo a quattro centimetri, mentre il suo spessore va da un centimetro a un centimetro e mezzo. La larghezza dell'ovaio raggiunge i due centimetri e mezzo e il suo peso può variare da sei a otto grammi. L'ovaio è ricoperto da una membrana connettivale, all'interno della quale si trovano la corteccia e il midollo.

Nella corteccia diverse fasi i follicoli sono nella loro fase di sviluppo. Il processo di sviluppo finale porta al fatto che il follicolo maturo diventa dominante e tutti gli altri follicoli sospendono la loro maturazione. La soppressione degli altri follicoli favorisce la normale maturazione dell'ovulo nel follicolo dominante, che alla fine porta alla sua rottura e al rilascio dell'ovulo nella cavità addominale.
Il midollo dell'ovaio è rappresentato dal tessuto connettivo, che contiene nervi e numerosi vasi sanguigni.

Funzioni fisiologiche dell'utero, delle tube di Falloppio e delle ovaie

Organo	Funzioni
Utero	Contenitore per frutta. Durante la gravidanza, sulla parete uterina avviene l'impianto e lo sviluppo dell'embrione, nonché l'ulteriore gestazione del feto. Parto. La partecipazione diretta di questo organo all'espulsione del feto durante il parto.
Le tube di Falloppio	Cattura di un ovulo ovulato dalle ovaie effettuato dal tratto finale delle tube di Falloppio, dove la fimbria ovarica trasferisce l'ovulo ad altre fimbrie, che a loro volta lo inviano all'infundibolo. Creare un ambiente favorevole alla fecondazione. Di norma, la fecondazione dell'uovo avviene nella parte ampollare della tuba di Falloppio. Trasporto di sperma e ovociti. Il movimento dell'ovulo fecondato attraverso la tuba verso l'utero avviene grazie a movimenti mirati dell'epitelio ciliato e alle contrazioni ausiliarie della tuba di Falloppio.
Ovaie	Funzione endocrina. La produzione di ormoni steroidei come estrogeni, progestinici e androgeni viene effettuata utilizzando apparato follicolare ovaie. Funzione generativa. Durante il periodo riproduttivo di una donna, il processo di maturazione dell'ovulo avviene mensilmente nelle ovaie e viene anche rilasciato nella cavità addominale per un'ulteriore fecondazione.

L'essenza dell'isterosalpingografia

L'isterosalpingografia viene eseguita in una speciale sala radiologica, dove viene ricoverato il paziente poltrona ginecologica oppure sdraiati sul divano con un cuscino sotto la schiena. In genere, questa procedura viene eseguita senza anestesia, ma in alcuni casi il medico può comunque somministrare l’anestesia locale.

Dopo che la donna ha assunto la posizione richiesta, con l'aiuto soluzione disinfettante (Soluzione alcolica al 10% di iodio) vengono trattati i genitali esterni, la vagina e la cervice. Quindi un tubo speciale viene inserito nel canale cervicale ( cannula) attraverso il quale viene somministrata una sostanza radiopaca utilizzando una siringa e un catetere ( dieci - venti milligrammi).

Gli agenti di contrasto hanno la proprietà di assorbire la radiazione a raggi X, grazie alla quale vengono visualizzati i contorni degli organi interni.

I preparati radiografici possono essere suddivisi in tre gruppi:

• solubile in acqua;
• liposolubile;
• insolubile.

Farmaci idrosolubili

Contiene sostanze contenenti iodio. Lo iodio, a sua volta, aumenta significativamente l'intensità dell'immagine radiografica.

Spesso durante l'isterosalpingografia vengono utilizzati farmaci idrosolubili, come:

• urografina;
• urotrasto;
• verografin;
• triombrast e altri.

Durante la somministrazione di un mezzo di contrasto idrosolubile, è molto importante eseguire una radiografia in tempo, poiché il momento di riempire le cavità dell'organo passa rapidamente a causa della natura del farmaco, si dissolverà.

Nota. A differenza di sostanze liposolubili, la dose di farmaci idrosolubili dovrebbe essere più alta.

Farmaci liposolubili

Vengono utilizzati per l'isterosalpingografia, ma rispetto ai farmaci idrosolubili ne hanno di più alta viscosità e basso assorbimento. Il farmaco liposolubile più popolare per questa procedura è lo iodolipolo.

Farmaci insolubili

Questi farmaci non si dissolvono in acqua e pertanto non vengono utilizzati per l'isterosalpingografia, poiché esiste il rischio di penetrazione del farmaco oltre i confini dell'organo cavo, ad esempio nella cavità addominale. Rispetto ad altri mezzi di contrasto radioattivi sono farmaci più sicuri poiché non hanno praticamente alcun effetto sui tessuti corporei. Tra gli agenti radiopachi insolubili più comunemente usati c'è il solfato di bario, che viene spesso utilizzato durante l'esame del tratto gastrointestinale.

Dopo che l'agente di contrasto è stato introdotto nella cavità uterina, viene eseguita la radiografia.

Per eseguire la radiografia vengono utilizzate le seguenti apparecchiature:

• Tubo a raggi X ( un dispositivo che produce raggi X quando esposto all'elettricità);
• tenere sotto controllo ( trasmette le informazioni grafiche ricevute);
• fluoroscopio ( Convertitore da raggi X a video);
• intensificatore di immagine ( utilizzato per aumentare la luminosità del monitor).

Guidato dall'immagine sul monitor, il medico osserva come il mezzo di contrasto riempie la cavità uterina. In questo caso il mezzo di contrasto iniettato si presenta sulla radiografia di colore bianco brillante, mentre le cavità degli organi in esame presentano tonalità scure.

Se si sospetta qualsiasi cambiamento anatomico nei contorni della radiografia, viene registrato il modello richiesto. Se la procedura viene eseguita senza videosorveglianza, viene iniettata nella cavità uterina una dose leggermente inferiore di mezzo di contrasto ( da cinque a dieci millilitri) ed eseguire raggi X. Dopo di che vengono iniettati altri quindici millilitri di mezzo di contrasto e viene scattata un'immagine di controllo, che dovrebbe catturare il riempimento della cavità uterina.

Dopo l’esame, il medico rimuove una siringa, un catetere e una cannula dalla vagina della paziente e invia la donna in reparto. L'isterosalpingografia richiede in media fino a trenta minuti.

L'isterosalpingografia presenta i seguenti vantaggi:

• la donna non necessita di ricovero ospedaliero per la procedura;
• una procedura relativamente rapida e praticamente indolore;
• è un metodo di ricerca sicuro.

Preparazione della paziente all'isterosalpingografia

Prima di sottoporsi all'isterosalpingografia, una donna deve sottoporsi a una serie di studi:

• Striscio vaginale. Le secrezioni vengono prelevate da tre punti: uretra, cervice e vagina. Il campione viene quindi applicato su un vetrino per l'esame al microscopio per determinare l'entità della flora vaginale. Esistono quattro gradi di microflora, il primo e il secondo indicano che la donna è sana, e il terzo e il quarto caratterizzano la presenza di un processo infettivo-infiammatorio. Va notato che il terzo e il quarto grado della flora vaginale sono una controindicazione all'isterosalpingografia.
• Striscio cervicale per citologia. L'analisi ha lo scopo di identificare le cellule atipiche nella cervice. Le secrezioni vengono prelevate dalla parte vaginale della cervice e poi inviate al citologo, dove viene esaminata la struttura delle cellule. Questa analisi aiuta a identificare tempestivamente le malattie benigne e maligne della cervice.
• Esame del sangue per HIV, sifilide ed epatite B, C. Questi studi permettono di rilevare la presenza di anticorpi ( fattore protettivo del corpo) agli agenti patogeni dell'infezione da HIV ( Virus dell'AIDS), sifilide ( treponema pallido) ed epatite B, C.
• Analisi generale sangue. Viene eseguito un esame del sangue generale per diagnosticare i principali componenti del sangue ( globuli rossi, piastrine e globuli bianchi), il livello di emoglobina e VES, cioè la velocità di eritrosedimentazione ( livello aumentato La VES indica la presenza di un processo infiammatorio nel corpo).
• Analisi generale delle urine. Un esame generale delle urine viene eseguito macroscopicamente ( valutazione visiva) e microscopicamente ( esame al microscopio) per identificare varie malattie renali.
• Chimica del sangue ( su appuntamento). Ricerca informativa, fornendo informazioni sul lavoro degli organi interni ( ad esempio pancreas, reni, fegato) e sistemi corporei ( per esempio, escretore, digestivo). È necessario un esame del sangue biochimico perché i mezzi di contrasto utilizzati nell'isterosalpingografia possono influenzare negativamente il fegato. Pertanto, se una donna presenta malattie associate a questo organo, ciò potrebbe aumentare il rischio di effetti negativi delle sostanze somministrate durante lo studio.

Nota. Prima di eseguire l'isterosalpingografia, è molto importante escludere la presenza di processi infettivi e infiammatori negli organi genitali. Poiché il mezzo di contrasto viene somministrato attraverso la vagina, se una donna ha un processo patologico, esiste la possibilità che l'infezione si trasferisca dalle parti inferiori a quelle superiori. Pertanto, condurre una serie di studi per identificare le infezioni a trasmissione sessuale è parte integrante della preparazione del paziente all'isterosalpingografia. Se a una donna viene diagnosticata una malattia infettiva-infiammatoria, prima della procedura il medico curante prescriverà la terapia ottimale per il recupero.

Prima della procedura, la donna deve dire al medico:

• sulla presenza di malattie infettive e infiammatorie degli organi genitali;
• sulla presenza di reazioni allergiche ai farmaci e alle sostanze contenenti iodio;
• sulla presenza di malattie che aumentano il rischio di sanguinamento ( ad esempio malattie del fegato, malattie del sangue);
• sull'assunzione di determinati farmaci che potrebbero influenzare il processo di studio e portare a complicazioni ( ad esempio aspirina, warfarin, metroformina);
• sulla presenza di diabete mellito;
• c'è qualche gravidanza o sospetto di ciò ( L’esposizione ai raggi X può influenzare negativamente lo sviluppo fetale).

Il medico, a sua volta, durante la consultazione deve spiegare l'essenza della procedura, nonché parlare delle possibili complicazioni che possono insorgere dopo l'isterosalpingografia.

La procedura viene solitamente eseguita a metà del ciclo mestruale prima dell'ovulazione, se la donna conosce il giorno della sua insorgenza, in caso contrario, viene selezionato il giorno dal decimo al quattordicesimo dall'inizio delle mestruazioni.

Questo studio viene effettuato a metà del ciclo perché prima dell'ovulazione il canale cervicale si apre leggermente e l'inserimento del catetere intrauterino è meno doloroso. Va inoltre notato che durante questo periodo lo strato mucoso dell'utero dopo le mestruazioni è ancora sottile, il che consente all'agente di contrasto di penetrare liberamente negli orifizi di Falloppio ( uterino) tubi

Prima di condurre lo studio, una donna dovrebbe seguire le seguenti raccomandazioni:

• è necessario proteggersi con il preservativo, a partire dal primo giorno del ciclo mestruale in cui si effettua questa procedura;
• due giorni prima dello studio è necessario escludere il contatto sessuale;
• da cinque a sette giorni prima della procedura, è necessario interrompere le lavande e l'uso di prodotti per l'igiene, poiché questi fattori aumentano il rischio di interruzione della microflora vaginale;
• da cinque a sette giorni prima dello studio, è necessario interrompere il trattamento applicato per via vaginale ( Per esempio, supposte vaginali, crema), a meno che non venga utilizzato come prescritto dal medico curante.

Il giorno dello studio, la donna deve venire a stomaco vuoto e portare con sé assorbente, poiché il primo giorno dopo lo studio, così come nei giorni successivi ( fino a sette giorni) un mezzo di contrasto e minore questioni sanguinose. Inoltre, a seconda dell'ubicazione dello studio ( clinica privata, Ospedale) Potrebbe essere necessario portare accappatoio, pantofole e biancheria da letto.

In un istituto medico, a una donna viene prescritto:

• eseguire un clistere purificante per svuotare l'intestino;
• somministrazione di farmaci antispastici e sedativi per alleviare spasmo muscolare, così come l'ansia e l'ansia prima della procedura.

Immediatamente prima dello studio, la donna dovrà svuotare la vescica e presentarsi nella sala radiologica.

Dopo l'intervento, l'infermiera accompagna la donna in reparto e la posiziona sul lettino, dove si consiglia di rimanere fino alla scomparsa del dolore. Di norma, questo periodo varia da venti minuti a diverse ore.

Al fine di prevenire lo sviluppo di processi infettivi e infiammatori dopo l'isterosalpingografia, il medico può prescrivere un farmaco antibatterico e supposte vaginali.

Una donna dovrebbe consultare immediatamente un medico nei seguenti casi:

• se c'è un forte sanguinamento dalla vagina;
• se ha un forte dolore al basso ventre;
• se la temperatura corporea è elevata.

Nota. Dopo l'isterosalpingografia a raggi X, una donna dovrebbe astenersi dal pianificare una gravidanza per tre mesi.

Esistono le seguenti controindicazioni all'isterosalpingografia:

• malattie infettive e infiammatorie acute degli organi genitali ( ad esempio vulvovaginite, cervicite, endometrite, salpingite);
• malattie infettive nel periodo acuto ( ad esempio influenza, mal di gola);
• periodo mestruale;
• gravidanza;
• periodo di allattamento;
• tumore maligno comune della cervice;
• ipertiroidismo ( ipertiroidismo);
• allergia ai farmaci contenenti iodio;
• insufficienza renale o insufficienza epatica;

Indicazioni all'isterosalpingografia diagnostica

L'isterosalpingografia viene eseguita per identificare:

• condizioni patologiche dell'utero e delle tube di Falloppio, che possono causare infertilità;
• cause di aborto spontaneo.

Questo studio è indicato anche nella preparazione della donna alla fecondazione in vitro ( ECOLOGICO).

L'isteroscopia è indicata per le seguenti patologie:

• fibromi uterini sottomucosi;
• iperplasia endometriale;
• aderenze nella cavità uterina;
• struttura anormale dell'utero;
• aderenze nelle tube di Falloppio;
• insufficienza istmo-cervicale.

Queste malattie, causando cambiamenti patologici negli organi genitali, interrompono il sistema riproduttivo, mestruale e funzione secretoria.

Nome della patologia	L'influenza della patologia sulla gravidanza
Fibromi uterini sottomucosi	Il motivo principale per lo sviluppo dei nodi miomatosi è squilibrio ormonale, quindi la probabilità di concepire un bambino dipenderà dal grado del disturbo. La dimensione dei nodi influisce anche sull'inizio della gravidanza, poiché portano a cambiamenti nella struttura dell'utero, che interrompono il processo di impianto dell'ovulo fecondato nella sua parete.
Polipi uterini	L'inizio della gravidanza dipenderà dalla gravità della malattia, cioè dalla quantità ( singolo o multiplo) e dimensione ( piccolo o grande) escrescenze polipi. Poiché i polipi grandi e multipli possono interferire con il movimento degli spermatozoi nelle tube di Falloppio, nonché interrompere l'impianto di un ovulo fecondato nella parete uterina. Dopo il trattamento ( rimozione chirurgica, terapia ormonale) la probabilità di gravidanza aumenta in modo significativo.
Iperplasia endometriale	Questa malattia è caratterizzata da cambiamenti significativi nell'endometrio ( proliferazione dello strato mucoso) e interruzione del processo di ovulazione. La gravidanza con endometriosi è considerata possibile solo dopo trattamento adeguato (per esempio, curettage, assunzione di farmaci ormonali). Va notato che se si verifica una gravidanza, possono verificarsi complicazioni come interruzione prematura della gravidanza, aborto spontaneo e ritardo della crescita intrauterina.
Endometriosi	Di norma, lo sviluppo dell'endometriosi è associato a disturbi ormonali nel corpo di una donna, quindi nel cinquanta per cento dei casi questa malattia provoca infertilità. Tuttavia, non si può escludere la possibilità di una gravidanza con questa patologia.
Aderenze nella cavità uterina	La probabilità di gravidanza dipenderà dalla gravità del processo adesivo. La presenza di sinechie nella cavità uterina impedisce l'impianto di un ovulo fecondato. È stato dimostrato che con questa malattia la possibilità di concepimento è ridotta al venti per cento.
Struttura anormale dell'utero	Nelle donne, nel tre per cento dei casi si riscontrano varie anomalie della struttura dell'utero. Esistono i seguenti tipi di struttura anormale dell'utero: utero a sella(non influisce sul processo di insorgenza e gestazione della gravidanza); setto intrauterino(questa anomalia può impedire la gravidanza, causando in alcuni casi l’infertilità, e se si verifica una gravidanza, può aumentare il rischio di parto prematuro); utero bicorne(la probabilità di concepimento dipenderà dal grado dell'anomalia, tuttavia, se si verifica una gravidanza, aumenta il rischio di placenta previa e di aborto spontaneo); duplicazione completa dell'utero(raro condizione patologica, in cui rimane la probabilità di gravidanza); utero unicorno(l'inizio della gravidanza dipenderà dalle condizioni delle tube di Falloppio e delle ovaie); agenesia(una patologia rara in cui la gravidanza è impossibile).
Aderenze nelle tube di Falloppio	Le aderenze, di regola, si formano a seguito di un processo infiammatorio esistente o precedentemente sofferto. Nel venti-venticinque per cento dei casi, questi cambiamenti patologici portano allo sviluppo dell'infertilità nelle donne.
	Questa è una condizione caratterizzata dal fatto che durante la gravidanza, con l'aumento delle dimensioni del feto, aumenta il carico sull'istmo e sulla cervice, il che porta alla loro divulgazione prematura. Questa condizione patologica aumenta il rischio di aborto spontaneo.

Interpretazione dei risultati dell'isterosalpingografia

Normalmente, durante l'isterosalpingografia vengono rivelati i seguenti parametri:

• la forma dell'utero ha l'aspetto di un triangolo, con la base rivolta verso l'alto;
• i bordi della parete uterina sono regolari e lisci;
• il fondo dell'utero è ovale o depresso ( a forma di sella) forme;
• gli angoli dell'utero sono acuti;
• i bordi della cervice sono uniformi e lisci;
• le tube di Falloppio sono sottili, lunghe e tortuose.

Dopo la somministrazione del mezzo di contrasto, questo dovrebbe normalmente defluire nella cavità addominale attraverso la parte ampollare della tuba di Falloppio.

Vengono evidenziate le seguenti caratteristiche delle modifiche:

• i sintomi diretti dei cambiamenti sono caratterizzati da riempimento alterato e deformazioni del contorno dell'organo studiato;
• i sintomi indiretti dei cambiamenti sono caratterizzati da curvatura, espansione o riduzione della cavità dell'organo in esame.

L'isterosalpingografia può rivelare le seguenti condizioni patologiche:

• fibromi uterini sottomucosi;
• polipi uterini;
• endometriosi;
• adenomiosi;
• anomalie dell'utero;
• aderenze nell'utero;
• tumore endometriale;
• insufficienza istmico-cervicale;
• ostruzione delle tube di Falloppio;
• idrosalpinge.

Patologia	Descrizione della patologia e risultati dell'isterosalpingografia
Fibromi uterini	I fibromi uterini sono una formazione benigna che si forma a causa della proliferazione attiva delle cellule muscolari lisce nello strato muscolare dell'utero. Queste escrescenze possono essere localizzate sotto la mucosa uterina ( fibroma sottomucoso), nella cavità addominale ( fibroma sottosieroso), nello strato muscolare dell'utero ( fibroma intramurale) e nella cervice. Motivo esatto la formazione di linfonodi miomatosi non è nota. I fattori predisponenti includono disturbi ormonali, aborto, inizio tardivo mestruazioni ed ereditarietà. I segni clinici della presenza di linfonodi possono includere forti emorragie durante le mestruazioni, dolore al basso addome e interruzione del ciclo mestruale. In termini di funzione riproduttiva, una donna può sperimentare infertilità o aborto spontaneo se si verifica. Questa malattia può essere rilevata utilizzando l'isterosalpingografia, in cui si osservano la curvatura del contorno, l'espansione e anche un difetto nel riempimento della cavità uterina. Tuttavia, poiché questi segni sono caratteristici anche di altre malattie ( ad esempio, polipo uterino), attualmente, per rilevare i fibromi uterini, vengono utilizzati in misura maggiore metodi di ricerca come gli ultrasuoni ( ecografia) e isteroscopia. Va notato che l'isterosalpingografia rivela solo nodi miomatosi sottomucosi.
Polipi uterini	Un polipo è una crescita che si forma a causa della proliferazione dello strato basale dell'endometrio. Le ragioni per la formazione di queste escrescenze possono essere effetti traumatici sulla mucosa uterina ( per esempio, aborto, curettage), processi infettivi e infiammatori degli organi genitali, nonché disturbi ormonali. I polipi, se sono di piccole dimensioni, potrebbero non manifestarsi clinicamente e, di norma, vengono rilevati solo durante uno studio diagnostico. Polipi grandi formati può portare allo sviluppo di sintomi come irregolarità mestruali, sanguinamento al di fuori del periodo mestruale, sensazioni dolorose nel basso addome e la loro intensificazione dopo il rapporto sessuale. Una donna può anche sperimentare l'infertilità, poiché i polipi situati nella cavità uterina non consentono all'ovulo fecondato di impiantarsi nella sua parete. Alla radiografia, i polipi endometriali appaiono come macchie scure e arrotondate con confini chiari. L'intensità dell'ombra è diseguale, dovuta al fatto che a causa dei polipi esistenti l'agente di contrasto non può essere completamente distribuito nella cavità uterina. In questo caso, la cavità dell'organo non viene modificata, mentre il suo contorno può essere sfocato a causa di cambiamento pronunciato spessore dello strato mucoso.
Endometriosi	Caratterizzato da un'eccessiva proliferazione di cellule nello strato mucoso dell'utero. Queste crescite possono essere interne ( adenomiosi) o esterno ( endometriosi delle ovaie, peritoneo) carattere. A seconda della prevalenza e della profondità della lesione si distinguono quattro gradi di endometriosi, che si differenziano in lesioni superficiali o profonde, singole o multiple. La causa esatta dello sviluppo di questa malattia non è stata ancora identificata, tuttavia l'ereditarietà e i disturbi ormonali sono tra i fattori predisponenti. Le manifestazioni di endometriosi, di regola, sono forti dolori nella regione pelvica, dolore durante i rapporti sessuali, sanguinamento abbondante e prolungato durante le mestruazioni e infertilità. Durante l'esame radiografico compaiono ombre singole o multiple sotto forma di passaggi e tasche. La dimensione di queste ombre può variare da due millimetri a due centimetri.
Adenomiosi	Questa malattia è caratterizzata da una crescita inadeguata dell'endometrio nello strato muscolare dell'utero. I principali fattori che possono provocare lo sviluppo dell'adenomiosi sono i disturbi ormonali, l'ereditarietà e vari curettage uterini. Se una donna ha questa malattia, potrebbe avvertire sintomi come dolore al basso ventre, irregolarità mestruali, perdite prima o dopo le mestruazioni, nonché forte sanguinamento durante esso. L'adenomiosi è una causa di infertilità nelle donne e la gravidanza con questa malattia è possibile dopo un trattamento adeguato. Quando si esegue l'isterosalpingografia, vengono rivelate le ombre del contorno di piccole cavità cistiche. Questi passaggi possono avvicinarsi alla cavità uterina sotto forma di passaggi piccoli e sottili. Inoltre, l'adenomiosi può essere accompagnata da un aumento del tono muscolare dell'utero, in cui si osserva un'espansione del contorno degli angoli dell'utero e un raddrizzamento delle tube di Falloppio.
Anomalie dell'utero	A causa di disturbi dello sviluppo intrauterino, in particolare della fusione impropria dei dotti mulleriani ( parziale o completo), una ragazza può soffrire di malformazioni uterine dopo la nascita. Esistono le seguenti anomalie dello sviluppo uterino: agenesia (riduzione delle dimensioni dell'utero o sua completa assenza); duplicazione completa dell'utero (due cavità uterine con due vagine e cervici); utero bicorne (base concava dell'utero che divide la cavità in due parti); utero unicorno(utero ridotto e sottile con una tuba di Falloppio, entrambe le ovaie possono essere preservate); setto intrauterino (la cavità uterina è divisa da un setto completo o parziale); utero a sella (fondo depresso dell'utero). L'isterosalpingografia per le anomalie dell'utero è il metodo diagnostico più informativo. Questo studio permette di valutare la posizione e la lunghezza del setto e del corno intrauterino in un utero bicorne, nonché di determinare il tipo di patologia presente.
Aderenze nell'utero	Nella cavità uterina, a causa di processi infettivi e infiammatori, curettage e disturbi ormonali, si può formare tessuto cicatriziale ( aderenze). In presenza di aderenze si può osservare un forte dolore, scarso sanguinamento durante le mestruazioni o la sua assenza. La donna sperimenta anche l'infertilità, poiché i ponti formati interrompono il movimento dello sperma nelle tube di Falloppio e, in caso di fecondazione dell'ovulo, ne impediscono la penetrazione nell'endometrio. Sinechia ( aderenze) può occupare come una piccola parte la cavità uterina e la interessano quasi tutta. In termini di densità, possono essere di natura filmica, fibromuscolare o densa. Sulla base di ciò, i risultati dell'isterosalpingografia dipenderanno dal grado di riempimento della cavità con aderenze e dalla loro densità. Di norma, durante l'esame si osservano difetti di riempimento singoli o multipli di varie forme e dimensioni. Inoltre, la cavità uterina, in presenza di aderenze, può essere divisa in compartimenti separati di dimensioni disuguali.
Tumore endometriale	Questa malattia è caratterizzata da una maggiore crescita di cellule maligne dallo strato mucoso dell'utero. Ad oggi non è stata identificata la causa esatta che porta allo sviluppo del cancro uterino. Tuttavia, tra i principali fattori predisponenti vi sono i disturbi ormonali, in particolare l’aumento dei livelli di estrogeni ( ormone sessuale femminile), la presenza di iperplasia uterina, obesità ed ereditarietà. I sintomi del cancro dell’endometrio possono includere perdite acquose, irregolarità mestruali e dolore nella parte inferiore dell’addome che peggiora dopo i rapporti sessuali. L'isterosalpingografia rivela difetti di riempimento di una struttura eterogenea con contorni patologici. Va notato che attualmente esistono i metodi più informativi per diagnosticare il cancro dell'endometrio, quindi l'isterosalpingografia ora non viene praticamente utilizzata.
Insufficienza istmico-cervicale	Questa condizione patologica è caratterizzata dall'incapacità dell'istmo e della cervice di far fronte alla pressione del feto su di essi e liquido amniotico, che può successivamente portare alla loro apertura prematura e all'interruzione della gravidanza. Normalmente, il tessuto muscolare della cervice forma un anello, la cui funzione è trattenere il feto in crescita nella cavità uterina. Se questo anello muscolare cessa di svolgere il suo compito, ciò porta allo sviluppo di insufficienza istmico-cervicale. Le ragioni per lo sviluppo di questa condizione possono essere le rotture cervicali durante le nascite precedenti, nonché interventi frequenti ( per esempio, aborti, curettage), che sono stati accompagnati dall'espansione del canale cervicale. Se durante l'intervento viene lesionata la cervice, nel punto della lesione può formarsi una cicatrice che comprometterà successivamente la contrattilità muscolare. Inoltre, i disturbi ormonali durante la gravidanza possono contribuire allo sviluppo dell'insufficienza istmico-cervicale ( ad esempio, quando i livelli di progesterone diminuiscono o gli androgeni aumentano). Quando si esegue l'isterosalpingografia si osserva un difetto di riempimento, in cui la cervice appare dilatata e il contorno del canale cervicale ha un aspetto irregolare e frastagliato.
Aderenze nelle tube di Falloppio	Questa malattia è caratterizzata dalla formazione di ponti di tessuto connettivo nelle tube di Falloppio. Le aderenze possono formarsi a seguito di un processo infiammatorio esistente, di precedenti aborti e di interventi chirurgici sugli organi pelvici. I sintomi delle sinechie possono includere dolore al basso addome, gravidanza ectopica o infertilità ( se le saldature sono nella cavità del tubo). Tra le cause di infertilità, l'ostruzione delle tube di Falloppio occupa un posto di primo piano. L'isterosalpingografia monitora la distribuzione del materiale di contrasto nelle tube di Falloppio dopo la sua somministrazione. Se la sostanza è passata attraverso la cavità uterina nelle tube di Falloppio ed è uscita nella cavità pelvica, le tube sono considerate pervi. Se la sostanza iniettata non entra in uno o entrambi i tubi, sono considerati impraticabili.
Idrosalpinge	Questa malattia è caratterizzata dall'accumulo di liquido nelle tube di Falloppio. La sua comparsa può essere facilitata da processi infettivi e infiammatori negli organi pelvici o da precedenti interventi chirurgici. Come risultato dello sviluppo del processo patologico, l'estremità esterna della tuba di Falloppio viene sigillata, provocando la formazione di una formazione sacculare, all'interno della quale si accumula il fluido ( idrosalpinge). Questa malattia può essere asintomatica o presentare sintomi come temperatura corporea elevata e dolore doloroso al basso ventre. Va anche notato che il sintomo principale in una donna è in questo caso ci sarà infertilità ( l'ovulo non può entrare nella tuba interessata per la fecondazione). Durante l'isterosalpingografia, l'agente di contrasto, mescolandosi con il contenuto delle tube di Falloppio, fornisce un'immagine radiografica chiara di ciò che sta accadendo. Il tubo interessato in questo caso avrà la forma di un pallone espanso. Se l'estremità della provetta interessata è parzialmente sigillata, l'agente di contrasto ne uscirà in un flusso sottile.

Adenomiosi- è piuttosto complesso processo patologico, durante il quale compaiono inclusioni (fuochi) nello strato muscolare dell'utero (miometrio) con la presenza di elementi inerenti al suo strato mucoso interno (endometrio). In tali focolai si verificano cambiamenti ciclici. L’adenomiosi è una malattia ormono-dipendente e viene quindi diagnosticata soprattutto nelle donne età riproduttiva. Sono noti casi di adenomiosi nelle donne in periodo della menopausa e ragazze giovani.

Lo strato mucoso dell'utero ha abilità unica essere completamente rifiutato e ripristinato di nuovo. Tutti i processi nell'endometrio avvengono ciclicamente con la partecipazione di ormoni sotto il controllo della centrale sistema nervoso e si chiama ciclo mestruale. Con l'adenomiosi, nel miometrio compaiono aree, sia nella struttura che nella funzione, simili all'endometrio. Possiamo dire che imitano il ciclo mestruale. Di conseguenza, nell'utero si sviluppano processi infiammatori e degenerativi.

Il tessuto endometrioide ha proprietà speciali che gli permettono di “viaggiare” al di fuori della sua posizione normale:

- le lesioni da esso formate non presentano una capsula di tessuto connettivo;

- è capace di crescita infiltrativa e penetra nei tessuti sottostanti provocandone la distruzione;

- è predisposto alle metastasi attraverso il sangue, la linfa e per contatto.

Il miometrio non è l'unico luogo di origine patologia simile, sebbene sia la localizzazione più comune. Un processo simile può verificarsi anche nella cervice e nella vagina, nelle ovaie e nelle tube di Falloppio, nel peritoneo, nella vescica e nell'uretere. Sono noti casi di rilevamento di lesioni endometrioidi nell'intestino. IN letteratura medica vengono descritti casi di insorgenza di una patologia simile nell'area dell'ombelico e sulla cicatrice dopo l'intervento chirurgico nell'area perineale. Non è necessario il verificarsi di un processo patologico in un solo organo.

Il termine “adenomiosi” indica cambiamenti patologici specificatamente nell’utero e non viene utilizzato in nessun’altra forma verbale. Con localizzazione ectopica di un processo simile, parlano di endometriosi. Nomi come adenomiosi cervicale o adenomiosi ovarica non sono corretti. L'adenomiosi endometriale è una frase errata. Tuttavia, l'adenomiosi e i corpi uterini sono termini equivalenti che denotano un processo.

L'adenomiosi è una delle patologie più gravi del sistema riproduttivo. È la seconda malattia più comune che causa. Nel periodo postmenopausale la malattia solitamente regredisce.

Cause dell'adenomiosi

Tutte le teorie esistenti che spiegano le cause dell'adenomiosi non sono irrefutabili.

La teoria dell'origine embrionale si basa sull'osservazione dello sviluppo dell'adenomiosi nei bambini e suggerisce che lo sviluppo fetale compromesso nell'utero potrebbe essere la causa dell'adenomiosi congenita.

La teoria dell'impianto merita attenzione Di più sostenitori e affermano che i singoli elementi vitali dell'endometrio entrano e mettono radici nello strato muscolare, formando focolai (eterotopia).

Qualsiasi manipolazione nella cavità uterina, accompagnata da una violazione dell'integrità del suo strato interno (ad esempio il curettage), provoca un ampio processo infiammatorio. L'integrità della cosiddetta "zona protettiva" tra l'endometrio e lo strato muscolare dell'utero viene interrotta, quindi le cellule endometriali penetrano liberamente sempre più in profondità, continuando a svolgere la loro funzione ciclica.

L’adenomiosi è un processo ormono-dipendente. Condizioni ambientali sfavorevoli, processi infiammatori cronici ricorrenti dell'endometrio e un aumento del carico di stress aumentano il rischio di malattia.

L'adenomiosi non è una patologia rara, ma non esistono dati accurati sul tasso di incidenza a causa del numero significativo di forme asintomatiche.

Sintomi e segni di adenomiosi

Caratteristica dell'adenomiosi è la stretta connessione delle manifestazioni cliniche con le mestruazioni. Sintomi significativi sono dolore pelvico di varia intensità e mestruazioni dolorose. Caratteristica distintiva il dolore extramestruale con adenomiosi è la loro natura ciclica: si intensificano poco prima dell'inizio delle mestruazioni. La loro intensità e durata aumentano man mano che i focolai patologici si espandono attraverso l'intero spessore della parete uterina, fino alla sua copertura sierosa.

La disfunzione mestruale è un altro sintomo di adenomiosi. Più spesso si tratta di iperpolimenorrea, metrorragia e spotting tra il sanguinamento mestruale. L'anemia si sviluppa spesso sullo sfondo di tali disturbi. Molti pazienti lamentano disuria e dolore durante l'intimità alla vigilia delle mestruazioni successive.

L'adenomiosi asintomatica non è rara, ma in assenza di una diagnosi e di un trattamento tempestivi, la malattia può progredire e manifestarsi clinicamente.

Le ragazze con adenomiosi congenita lamentano (di solito fin dall'inizio) disfunzione mestruale.

L'adenomiosi è spesso causa di infertilità e aborto spontaneo. I cambiamenti patologici nel sistema di regolazione ormonale interferiscono con il processo di ovulazione, i processi degenerativi nell'utero interferiscono con l'impianto ("crescita interna") ovulo e i processi infiammatori nel miometrio portano all'interruzione della sua contrattilità e potenziano l'interruzione della gravidanza nelle fasi iniziali.

Come dimostra la pratica, la gravità dei sintomi dell'adenomiosi può dipendere anche dalla prevalenza del processo. Ad esempio, un processo diffuso di 1o grado è quasi sempre un reperto accidentale durante l'esame di un paziente ed è asintomatico.

A visita ginecologica I pazienti possono avvertire un aumento delle dimensioni e del dolore dell'utero alla vigilia delle mestruazioni successive, nonché un cambiamento nella sua forma e consistenza: diventa sferico e più denso. Se è necessario chiarire la diagnosi, vengono prescritti ulteriori metodi di esame.

L’esame ecografico (US) rimane il metodo diagnostico più popolare. La precisione dell'ecografia transvaginale supera il 90%. Viene effettuato prima delle mestruazioni (nei giorni 23-25 ​​del ciclo).

L'adenomiosi agli ultrasuoni presenta una serie di segni caratteristici:

- cambiamenti nella dimensione e nella forma dell'utero;

- diverso spessore delle pareti dell'utero;

- struttura eterogenea dello strato muscolare, ovvero comparsa di cavità cistiche di dimensioni superiori a 3 mm.

L'adenomiosi diffusa può non essere evidente all'ecografia e la forma nodulare richiede una diagnosi differenziale tra l'adenomiosi stessa e il fibroadenoma. Se è presente un processo ipereplastico nell'utero, le aree endometriotiche saranno scarsamente visualizzate. In questi casi, l'isteroscopia è un metodo abbastanza informativo. Una procedura eseguita correttamente consente di esaminare l'intera superficie della cavità uterina e di rilevare focolai di adenomiosi, che sembrano fori di spillo rosso scuro su uno sfondo rosa pallido.

I moderni metodi diagnostici consentono di rilevare forme piccole e asintomatiche della malattia. La diagnostica di laboratorio aiuta a identificare squilibri ormonali, anemia e processi infiammatori concomitanti nell'utero. Quando si effettua l'esame, tenere conto del fatto che l'adenomiosi può essere combinata con iperplasia endometriale e fibromi.

I giovani pazienti che lamentano mestruazioni costantemente dolorose dovrebbero meritare molta attenzione. Alla prima visita vengono sottoposti ad un'ecografia degli organi pelvici.

Gradi e forme di adenomiosi

Il processo patologico nelle forme diffuse di adenomiosi può diffondersi in diversi modi.

Nel determinare il grado di adenomiosi, viene presa in considerazione la profondità (grado) di crescita degli elementi endometriali nello strato sottostante dell'utero. Esistono 4 gradi di questo tipo:

I – i focolai di adenomiosi si approfondiscono leggermente;

II – lo strato muscolare cresce a metà;

III – coinvolgimento nel processo di più della metà o di tutta la parete muscolare dell'utero;

IV - crescendo attraverso lo strato sieroso, il tessuto endometriale migra all'esterno dell'utero.

Con II - IV grado di adenomiosi si osserva iperplasia (proliferazione) del miometrio e aumento delle dimensioni dell'utero. Questa classificazione dell'adenomiosi non è internazionale, tuttavia è abbastanza conveniente e ampiamente utilizzata.

Gli elementi endometriali che penetrano nello strato muscolare dell'utero non sempre crescono allo stesso modo. In base al tipo di crescita si distinguono 3 forme di adenomiosi: diffusa, focale e nodulare.

L'adenomiosi diffusa è una forma in cui gli elementi endometriali sono distribuiti uniformemente nel miometrio, senza formare grappoli. Morfologicamente si presenta come la presenza di tasche cieche che penetrano dalla cavità uterina fino all'intera profondità dei suoi strati (si possono formare fistole). Le cause più probabili dello sviluppo dell'adenomiosi diffusa possono essere gli aborti, il curettage diagnostico della cavità uterina e altre manipolazioni, nonché nascita patologica e processi infiammatori cronici nell'utero.

Si parla di adenomiosi focale se sono presenti escrescenze endometriali carattere focale e sono “isole” dell'endometrio nello spessore del rivestimento muscolare dell'utero. L'adenomiosi focale è ben visualizzata durante l'isteroscopia.

Se la germinazione nella parete muscolare dell'endometrio è accompagnata dalla formazione di nodi, si parla di una forma nodulare di adenomiosi.

I nodi multipli e densi con adenomiosi sono pieni di liquido, il cui colore ricorda il cioccolato o il sangue. La presenza di contenuto liquido nei nodi è spiegata dalla crescita del tessuto ghiandolare, che funziona secondo il ciclo mestruale, e la loro consistenza densa è associata alla crescita degli elementi del tessuto connettivo attorno a loro come una capsula. Tali nodi sono simili alle formazioni incapsulate benigne, ma differiscono da esse in quanto all'esterno del loro "guscio" può esserci tessuto endometriale.

L'adenomiosi nodulare è simile ai fibromi e differisce nella struttura in quanto è costituita da tessuto muscolare e non da tessuto ghiandolare, come i fibromi. La presenza di due malattie contemporaneamente è spiegata dal fatto che i meccanismi del loro sviluppo hanno molto in comune. Un medico può sospettare la presenza di adenomiosi insieme a fibromi uterini durante una visita ginecologica. Se l'utero non ritorna alle sue dimensioni originali dopo le mestruazioni, ma rimane ingrossato, si può pensare alla presenza di fibromi. Nell'adenomiosi nodulare, la dimensione dell'utero cambia in base alle fasi del ciclo mestruale.

La presenza combinata di forme diffuse e nodulari è chiamata adenomiosi diffusa-nodulare (mista) e presenta segni di entrambe le forme.

Adenomiosi in gravidanza

Nonostante il fatto che l'adenomiosi sia una delle cause più comuni di infertilità, dopo un trattamento tempestivo e completo, è possibile una gravidanza nelle donne con questa malattia. Una frequente complicazione della gravidanza con adenomiosi è la minaccia di aborto spontaneo, quindi tali donne incinte vengono osservate in un gruppo ad alto rischio. L'attenta osservazione e la correzione tempestiva dei disturbi emergenti nella maggior parte dei casi aiutano ad evitare gravi complicazioni.

Paradossalmente, in alcuni casi può diventare una sorta di “metodo di cura” dell’adenomiosi, trattandosi di una “menopausa fisiologica” ( fatto noto– l’adenomiosi è una condizione ormono-dipendente e regredisce con l’inizio della menopausa). In una situazione del genere, i focolai di adenomiosi diventano inattivi e smettono di crescere. È un errore credere che la malattia scomparirà.

Qualsiasi caso di gravidanza complicata da adenomiosi richiede approccio individuale. Per ciascuno di questi pazienti viene redatto un piano di osservazione e trattamento che tiene conto di un gran numero di fattori, della forma e del grado di adenomiosi, della presenza di complicanze e della combinazione di adenomiosi con altri processi patologici nell'utero, ad esempio fibromi , essendo importante. Se prima della gravidanza l'adenomiosi non causava alcun disturbo in una donna ed era asintomatica, la sua gravidanza può procedere in sicurezza.

A volte le donne incinte con adenomiosi si preoccupano dell'impatto della loro malattia sulle condizioni del feto. Tali timori sono infondati: l'adenomiosi non minaccia il normale sviluppo intrauterino del feto. Il trattamento delle donne incinte con adenomiosi ha lo scopo di eliminare la minaccia di aborto spontaneo e di interruzione prematura della gravidanza. A volte vengono utilizzati a questo scopo agenti ormonali e terapie non ormonali, simili a quelle per le donne con aborto spontaneo e fibromi uterini.

Sfortunatamente, la capacità del medico di trattare l'adenomiosi in una paziente incinta è limitata. Le possibilità di successo aumentano se questa patologia viene rilevata prima della gravidanza, poiché l'arsenale di misure terapeutiche per l'adenomiosi nelle donne non incinte è molto più ampio. Se una donna, sapendo di avere l'adenomiosi, progetta di diventare madre, deve consultare in anticipo un medico per un trattamento adeguato.

Trattamento dell'adenomiosi

Negli ultimi anni la diagnosi di adenomiosi viene posta sempre più spesso. Tuttavia è prematuro parlare di un aumento del numero di casi. Questa dinamica è dovuta principalmente all'emergere in medicina di metodi più moderni e metodi precisi laboratorio e diagnostica funzionale permettendo di identificare forme asintomatiche della malattia. Pertanto, il numero totale di casi aumenta a causa delle forme lievi della malattia.

Va detto subito che l'adenomiosi è una malattia cronica, dipendente dagli ormoni, ricorrente che non può essere completamente corretta con i farmaci. Il processo può essere completamente eliminato solo chirurgicamente rimuovendo l'utero. Tutte le misure terapeutiche mirano ad eliminare le cause della sua progressione e a prevenire le complicanze. L’obiettivo della terapia farmacologica per l’adenomiosi è la remissione a lungo termine.

Le tattiche di gestione e trattamento per le donne con adenomiosi sono varie e di natura individuale. Innanzitutto va detto che non tutti i pazienti necessitano di cure.

Se una donna non presenta alcun reclamo e la diagnosi di adenomiosi è stata fatta durante un esame ("scoperta accidentalmente"), non le viene prescritto alcun trattamento specifico. Tuttavia, dato che in determinate condizioni sfavorevoli l'adenomiosi può iniziare a progredire, non è consigliabile ignorare questa categoria di pazienti, soprattutto se queste donne stanno pianificando una gravidanza.

Per prima cosa devi studiare la condizione sistema immunitario paziente, determina stato ormonale, la presenza di altre malattie ginecologiche. È importante scegliere il giusto metodo contraccettivo, a partire dall'interruzione gravidanza indesiderata porta a un trauma endometriale ancora maggiore e alla conseguente infiammazione. In genere, monitoraggio dinamico e misure preventive nelle donne con asintomatica e forme leggere l'adenomiosi è sufficiente. Le misure terapeutiche che un ginecologo può prescrivere potrebbero non mirare al trattamento dell'adnomiosi stessa, ma all'eliminazione dei fattori provocatori.

Pertanto, l'adenomiosi non viene trattata se:

- è stato scoperto per caso;

- la donna non si lamenta di nulla, oppure le sue lamentele sono minime e non le causano alcun disagio;

- i sintomi dell'adenomiosi sono lievi e la donna è nel periodo premenopausale (di solito 45-50 anni).

L'eccezione sono le donne con infertilità, in cui è stata rilevata adenomiosi asintomatica durante l'esame. In questo caso, la questione della necessità del trattamento viene decisa individualmente.

Il trattamento dell'adenomiosi è sempre complesso e in più fasi.

Quando si sceglie il metodo e il volume della terapia, è necessario tenere conto di quanto segue:

— età della paziente, desiderio di avere figli, stato neuropsichiatrico;

Tutte le caratteristiche del processo patologico;

- una combinazione di adenomiosi con il processo di infiammazione, se vi sono cambiamenti cicatriziali e adesivi, nonché la presenza di iperplasia e distruzione nell'utero.

Il complesso delle misure terapeutiche può essere suddiviso in 2 grandi gruppi– trattamento conservativo (medicinale) e chirurgico. IN casi difficili entrambi i tipi di terapia sono combinati.

Le fasi principali del trattamento medico e chirurgico sono completate periodo di riabilitazione, il cui scopo è la prevenzione e l'eliminazione dei disturbi postoperatori al fine di riportare rapidamente i pazienti al loro stile di vita abituale.

Il trattamento conservativo dell'adenomiosi comprende:

♦ Terapia ormonale. Vengono utilizzati preparati con steroidi sessuali e loro derivati. La terapia ormonale per l'adenomiosi è stata utilizzata dal momento in cui si sono diffusi i contraccettivi orali ormonali. I farmaci estrogeni-progestinici bloccano i cambiamenti ciclici nelle lesioni endometriotiche, sopprimono i processi proliferativi, promuovono la regressione, portando alla sclerosi e all'obliterazione (blocco) delle lesioni endometriotiche. L’effetto antinfiammatorio di questi farmaci è di una certa importanza. La ricezione viene effettuata in modalità ciclica. Nel trattamento dell'adenomiosi vengono utilizzati anche gestageni e androgeni puri. Tutte le questioni relative alla prescrizione della terapia ormonale, come la scelta del farmaco, della dose, della durata e del ritmo di somministrazione, vengono risolte individualmente insieme al medico curante.

La terapia ormonale non è indicata per le donne con malattie tromboemboliche, gravi patologie del fegato e dei reni, danni ai vasi sanguigni del cervello e presenza di reazioni allergiche a questi farmaci. Controindicazioni relative alla terapia ormonale a lungo termine sono l’epilessia grave, colecistite calcolotica, 3-4 gradi, difetti cardiaci reumatici. In tali pazienti, la questione del trattamento chirurgico dell'adenomiosi viene decisa individualmente.

Regolazione della funzione del sistema ipotalamo-ipofisi, poiché è responsabile della corretta produzione di ormoni nel corpo femminile. Usano sedativi, vitamine e protettori del fegato. Ai pazienti si raccomanda una dieta ricca di proteine.

♦ Immunoterapia. Terapia antinfiammatoria e riassorbibile. Può essere utilizzata la terapia fisica.

♦ Terapia sintomatica, mirato ad alleviare il dolore, fermare il sanguinamento ed eliminare l'anemia.

Una percentuale significativa di pazienti con adenomiosi presenta disturbi nevrotici. L’atteggiamento inappropriato nei confronti del trattamento, la sfiducia nei confronti dei medici, l’esagerazione del pericolo della propria malattia influiscono negativamente sull’intero processo terapeutico. In una situazione del genere, l'aiuto di uno psicoterapeuta è semplicemente necessario.

Il trattamento chirurgico è indicato:

— con adenomiosi III – IV gradi;

- quando l'adenomisoa è associata a fibromi e iperplasia endometriale atipica;

— nella forma nodulare (nelle donne con infertilità vengono eseguiti interventi conservativi di conservazione degli organi);

- con anemia persistente;

- se il trattamento conservativo è inefficace.

Se al paziente è controindicata la terapia ormonale convenzionale, la questione del trattamento farmacologico dell'adenomiosi non viene discussa; il trattamento chirurgico diventa il metodo di scelta.

La scelta del metodo e dell’entità del trattamento chirurgico spetta al chirurgo. L'adenomiosi può essere completamente eliminata solo rimuovendo l'utero. Tutti gli altri metodi chirurgici non radicali non forniscono una garanzia completa di eliminazione di questa malattia; il loro obiettivo è eliminare i focolai di adenomiosi esistenti (più precisamente, il numero massimo di essi) e ripristinare l'originale struttura anatomica utero, che consentirà alle giovani donne di portare avanti una gravidanza. Il livello di complessità dell'operazione dipende sia dal numero di focolai edomentarioidi che dalla loro posizione. Processi patologici estesi nell'utero con adenomiosi riducono drasticamente le possibilità di gravidanza. È generalmente accettato che la probabilità di una gravidanza dopo Intervento chirurgico praticamente ridotto a zero 2 anni dopo l’intervento.

Esistono due modi principali per eseguire un intervento chirurgico per l'adenomiosi: aperto e laparoscopico (o endoscopico). Via aperta c'è un intervento chirurgico addominale per rimuovere l'utero. Le operazioni laparoscopiche possono rimuovere i focolai di adenomiosi e preservare l'utero.

Nelle cliniche moderne per il trattamento dell'adenomiosi vengono utilizzati anche altri metodi relativamente nuovi per la medicina domestica, come l'elettrocoagulazione, l'embolizzazione e l'ablazione. Durante l'elettrocoagulazione, i focolai patologici vengono colpiti (distrutti) elettro-shock. Durante la procedura di embolizzazione, i vasi sanguigni che forniscono sangue alle neoplasie nell'utero vengono bloccati. Il risultato dell'ablazione è la distruzione del rivestimento interno dell'utero con localizzazione superficiale del processo patologico. Queste tecniche sono nuove e sono in fase di sviluppo. A causa del numero limitato di casi di utilizzo rispetto al trattamento classico, è troppo presto per parlare della loro efficacia.

Particolarmente degna di nota è l'adenomiosi riscontrata nelle donne in premenopausa. In assenza di reclami, processi infiammatori grossolani della parete uterina e patologie concomitanti (ad esempio fibromi o iperplasia endometriale), puoi limitarti alla semplice osservazione. Si ritiene che la soppressione della funzione ormonale dovuta all'avvicinarsi della menopausa porterà alla regressione indipendente del processo patologico. Se l'adenomiosi in tali pazienti è accompagnata da sanguinamento, forte dolore e combinata con fibromi, la rimozione dell'utero è considerata l'unico metodo di trattamento.

Nello studio del ginecologo si sente spesso la questione del trattamento dell'adenomiosi con erbe, sanguisughe e medicinali omeopatici. Significato indipendente Questi metodi sono utilizzati in rari casi e sono prescritti come parte di un trattamento complesso. È noto che alcune erbe hanno proprietà antinfiammatorie ed emostatiche e hanno un effetto normalizzante sulla funzione ormonale. Le erbe in combinazione possono potenziarsi e completarsi a vicenda, possono essere usate come trattamento locale. Sarebbe utile prescrivere erbe in un complesso di misure postoperatorie. Quando si tratta con le erbe, è necessario ricordare che, come tutti i farmaci, possono avere un effetto negativo, quindi prima di usarli è meglio consultare uno specialista.

L'omeopatia può diventare una fedele alleata del medico nella cura dell'adenomiosi. Selezionato correttamente rimedio omeopatico contribuirà a migliorare l'effetto della terapia farmacologica.

Va detto di un metodo così insolito di trattamento dell'adenomiosi come l'irudoterapia: il trattamento con le sanguisughe. Si ritiene che le sanguisughe fluidificano il sangue e neutralizzano l'infiammazione.

Non è consigliabile trascurare le prescrizioni del medico curante a favore di altri metodi; molti anni di esperienza nel trattamento dell'adenomiosi hanno dimostrato la validità dei principi e delle regole esistenti per il trattamento di questa condizione.

Poiché le cause dell'adenomiosi sono limitate alla speculazione, non esistono misure preventive specifiche. Se prendiamo in considerazione le condizioni in cui si verifica questa patologia, possiamo parlare di metodi non specifici e indiretti per prevenire l'adenomiosi. Questi includono una contraccezione competente, l'eliminazione delle irregolarità mestruali, una terapia adeguata per le malattie infiammatorie dell'utero e la correzione dei disturbi immunitari. Una buona alimentazione, un'adeguata attività fisica e la capacità di sopportare lo stress possono aiutare qualsiasi donna a evitare l'insorgenza di numerosi disturbi. Una visita annuale alla clinica prenatale aiuterà a identificare le manifestazioni iniziali della malattia e a prevenire conseguenze indesiderabili.

Le situazioni sono indesiderabili quando, all'inizio, è leggermente sintomi gravi adenomiosi, una donna non attribuisce loro molta importanza o si cura da sola.

Tutte le donne con mestruazioni dolorose E dolore pelvico Dovresti assolutamente visitare un ginecologo!

L'adenomiosi è una forma di endometriosi genitale in cui si riscontrano eterotopie di tessuto endometrioide nel miometrio.

Macroscopicamente, l'endometriosi del corpo uterino si manifesta con il suo ingrossamento e l'iperplasia miometriale. Nell'area dell'endometriosi è possibile la comparsa di cavità cistiche con contenuto emorragico o la formazione di elementi nodulari con predominanza di tessuto endometrioide stromale.

L'adenomiosi può essere diffusa, focale o nodulare. Secondo la classificazione esistente, l'endometriosi interna del corpo uterino è suddivisa nelle seguenti fasi:

Stadio I - germinazione della mucosa al miometrio (il processo patologico è limitato alla membrana sottomucosa del corpo uterino);

Stadio II: danno allo spessore medio del miometrio;

Stadio III: danno all'endometrio allo strato sieroso;

Stadio IV: coinvolgimento nel processo patologico, ad eccezione dell'utero, del peritoneo parietale, della pelvi e degli organi vicini.

Quadro clinico dell'adenomiosi

Il sintomo principale della malattia è l'algodismenorrea. Le mestruazioni sono abbondanti e prolungate. La comparsa di macchie di sangue scuro 2-5 giorni prima e dopo le mestruazioni è patognomonica. Nelle forme comuni di adenomiosi, il sanguinamento uterino si verifica durante il periodo intermestruale (metrorragia). I pazienti affetti da adenomiosi spesso sviluppano anemia postemorragica e tutte le manifestazioni associate alla perdita cronica di sangue.

La sindrome del dolore si sviluppa gradualmente; con l'endometriosi, il dolore si esprime nei primi giorni delle mestruazioni (algomenorrea). Per determinare la localizzazione dell'endometriosi si tiene conto dell'irradiazione del dolore: se sono interessati gli angoli dell'utero, il dolore viene indirizzato all'apposita sede area inguinale, con endometriosi dell'istmo uterino - nel retto o nella vagina. Di regola, con la fine delle mestruazioni sensazioni dolorose scomparire o indebolirsi significativamente.

Diagnosi di adenomiosi

Dopo l'anamnesi e l'esame obiettivo, viene eseguita una visita ginecologica bimanuale; è più informativo alla vigilia delle mestruazioni. A seconda della gravità dell'adenomiosi, la dimensione dell'utero può rientrare nei limiti normali o corrispondere a 5-8 settimane di gravidanza. La dimensione dell'utero dopo le mestruazioni di solito diminuisce.

Quando l'istmo uterino è danneggiato, si nota la sua espansione, aumento della densità e dolore alla palpazione, soprattutto nella zona di inserzione dei legamenti uterosacrali. Il dolore si esprime prima, durante e dopo le mestruazioni. Inoltre, spesso quando viene colpito l'istmo dell'utero, si verifica una limitazione della sua mobilità e un aumento del dolore quando l'utero si sposta in avanti.

Ecografia ad ultrasuoni. Per una valutazione dettagliata dei cambiamenti strutturali nell'endometrio e nel miometrio, gli ultrasuoni vengono utilizzati utilizzando sensori transvaginali; L'accuratezza della diagnosi di endometriosi supera il 90%.

I segni ecografici di adenomiosi sono un aumento delle dimensioni antero-posteriori dell'utero e uno spessore irregolare delle sue pareti. L'endometriosi è caratterizzata da un cambiamento nella struttura del miometrio con la comparsa del sintomo “a nido d'ape” (alternanza di aree ecodense e piccole inclusioni liquide).La forma nodulare dell'endometriosi si riflette nell'ecografia come una zona di aumentata ecogenicità di un forma rotonda o ovale, dai contorni irregolari e poco netti. A forma focale adenomiosi, nella zona interessata predomina la componente cistica con compattazione perifocale.

Per aumentare il contenuto informativo degli ultrasuoni nella diagnosi delle forme iniziali di adenomiosi, viene utilizzata l'idrosonografia (HSG). Con l'adenomiosi si osservano piccole inclusioni ipoecogene (1-2 mm) nello strato basale dell'endometrio. Lo spessore dello strato basale dell'endometrio non è uniforme; negli strati subepiteliali del miometrio, aree separate ecogenicità ridotta (4 mm).

Per l'adenomiosi, l'uso dell'isterografia a raggi X rimane efficace. Nelle radiografie, l'area della cavità uterina aumenta, vengono determinate la deformazione e i bordi frastagliati del contorno della cavità uterina. In caso di contrasto, i tratti delle eterotopie endometrioidi vengono riempiti, il che rende possibile identificare le ombre del contorno nell'adenomiosi.

Il valore diagnostico dell'isteroscopia raggiunge il 92%. I segni isteroscopici di adenomiosi dipendono dalla sua forma e gravità. La prevalenza dell'adenomiosi è riflessa dalla sua classificazione isteroscopica.

Stadio I: il rilievo delle pareti non viene modificato, i dotti endometriotici vengono identificati sotto forma di "occhi" di colore bluastro scuro o dotti sanguinanti aperti. Le pareti dell'utero durante il curettage hanno una densità normale.

Stadio II: il rilievo delle pareti dell'utero è irregolare, ha l'aspetto di creste longitudinali o trasversali o tessuto muscolare disintegrato, sono visibili i dotti endometriotici. Le pareti dell'utero sono rigide, la sua cavità è scarsamente distensibile.

Stadio III: sulla superficie interna dell'utero vengono rilevati rigonfiamenti di varie dimensioni, senza contorni chiari. Sulla superficie di queste sporgenze sono talvolta visibili dotti endometriosici aperti o chiusi. Quando curettate, le pareti dell'utero sono rigide, irregolari e costolate.

Questa classificazione è importante per la scelta delle tattiche di trattamento. Assenza segni endoscopici l'adenomiosi non esclude focolai e nodi di adenomiosi nelle sezioni interstiziali e sottosierose del miometrio.

Il valore diagnostico della risonanza magnetica supera il 90%. La diagnosi si basa sull'aumento delle dimensioni antero-posteriori dell'utero, sull'identificazione della struttura spugnosa del miometrio nella forma diffusa e sulla deformazione nodulare nelle zone focali e forme nodali adenomiosi.

Trattamento dell'adenomiosi

Il trattamento dell'adenomiosi richiede un approccio differenziato. La terapia ormonale viene somministrata ai pazienti con adenomiosi complicata da menorragia e metrorragia, algodismenorrea o dispareunia. Il trattamento chirurgico sotto forma di isterectomia senza appendici viene effettuato se non vi è alcun effetto dalla terapia ormonale o se vi sono controindicazioni per la sua attuazione.

Negli ultimi anni, per trattare l'adenomiosi, sono state utilizzate tecniche endoscopiche con conservazione degli organi, volte a ridurre la perdita di sangue durante le mestruazioni dovuta alla parziale obliterazione della cavità uterina. Nelle forme superficiali di adenomiosi (stadio I secondo la classificazione isteroscopica) è possibile la resezione (ablazione) dell'endometrio. L'efficacia del trattamento varia dal 37 al 67%. Per le forme superficiali sono efficaci anche la crioablazione dell'endometrio, la termoablazione e l'ablazione laser. L'effetto clinico di questi metodi di trattamento raggiunge l'80%. Va tenuto presente che qualsiasi tipo di ablazione endometriale porta alla formazione di sinechie intrauterine e può essere offerta solo a pazienti che hanno raggiunto la funzione riproduttiva.

L'adenomiosi in combinazione con fibromi uterini non risponde bene alla correzione ormonale. Per i pazienti è raccomandato il trattamento chirurgico, inclusa l'isterectomia. In alternativa al trattamento chirurgico può essere eseguita l’UAE.

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