Puntura e cateterizzazione della vena giugulare interna - documento. Cateterizzazione della vena giugulare interna

La vena giugulare interna si trova in canale sonnolento, Con al di fuori da arteria carotidea, così come il nervo vago leggermente sotto il muscolo sternocleidomastoideo. Nel collo è visibile la vena giugulare interna.

1. Cateterizzazione interna vena giugulare prodotto in posizione sdraiata, mentre la testa deve essere leggermente abbassata, questa posizione (posizione trendelenburg) garantisce l'utilizzo di un lettino con la testata inclinata. Grazie a questa posizione la vena si riempie facilmente di sangue, mentre è esclusa la penetrazione di aria attraverso il catetere.
2. Il sito di cateterizzazione deve essere trattato, dopodiché il paziente deve essere sottoposto ad anestesia locale. La testa del paziente deve essere girata nella direzione opposta alla manipolazione.
3. Con un bisturi, il medico pratica una piccola incisione cutanea nella zona. Il cateterismo della vena giugulare interna viene eseguito utilizzando un ago di grande diametro interno. Questo ago, collegato ad una siringa, viene inserito nella vena attraverso l'incisione praticata dal medico. Per determinare il punto di puntura, il medico determina il polso sull'arteria carotide e inserisce un ago nella vena giugulare vicino al sito del polso. La direzione dell'ago in questo caso va verso l'estremità interna della clavicola, cioè verso il basso. Una volta che l’ago entra nella vena, il sangue riempie la siringa.
4. Quando si cateterizza la vena giugulare interna, l'ago viene inserito per 5 mm. È necessario far passare il filo guida attraverso l'ago e rimuovere l'ago, mentre il filo guida flessibile è nella vena.

Cos’è il cateterismo della vena giugulare interna?

Il cateterismo della vena giugulare interna prevede l'inserimento di una vena centrale catetere venoso attraverso il conduttore, il quale, dopo l'introduzione del catetere, deve essere rimosso, ed il catetere stesso può essere fatto avanzare nella vena cava superiore.

Se preso tramite catetere giusta posizione deve essere fissato sulla pelle con una sutura, dopodiché il medico pulisce e fascia la ferita.

Il cateterismo della vena giugulare interna può essere complicato da un fenomeno come l'ingresso di aria nella pleura, che può verificarsi durante l'introduzione di un ago attraverso tessuti soffici. Ma (questo è il nome dell'ingresso dell'aria in cavità pleurica) è possibile durante l'esame radiografico. Inoltre, il cateterismo della vena giugulare interna può provocare emorragia nella cavità pleurica, penetrazione di aria nella vena, aritmia, sepsi (se il catetere non è sterile).

Puntura e cateterizzazione della vena giugulare interna. La vena giugulare interna si trova sotto il muscolo sternocleidomastoideo ed è ricoperta dalla fascia cervicale. La vena può essere perforata da tre punti, ma l'approccio centrale inferiore è il più conveniente. La manipolazione viene eseguita da un medico nel rispetto di tutte le regole di asepsi. Il medico si pulisce le mani, indossa una maschera, guanti sterili. La pelle nel sito della puntura viene ampiamente trattata con una soluzione alcolica di iodio, il campo chirurgico è coperto con un asciugamano sterile. La posizione del paziente è orizzontale. Il paziente viene posto in posizione orizzontale, la testa è girata verso l'interno lato opposto. Un triangolo viene determinato tra le gambe mediale (sternale) e laterale (clavicolare) del muscolo sternocleidomastoideo nel punto del loro attacco allo sterno. La parte terminale della vena giugulare interna si trova dietro il bordo mediale della gamba laterale (clavicolare) del muscolo sternocleidomastoideo. La puntura viene eseguita all'intersezione del bordo mediale della gamba laterale del muscolo con il bordo superiore della clavicola ad un angolo di 30-45° rispetto alla pelle. L'ago viene inserito parallelamente al piano sagittale. Nei pazienti con collo corto e spesso, per evitare la perforazione dell'arteria carotide, è meglio inserire l'ago 5-10° lateralmente rispetto al piano sagittale. L'ago viene inserito per 3-3,5 cm, spesso è possibile sentire il momento della puntura della vena. Secondo il metodo Seldinger, un catetere viene inserito ad una profondità di 10-12 cm.

Strumenti e accessori

un set di cateteri di plastica monouso lunghi 18-20 cm con un diametro esterno compreso tra 1 e 1,8 mm. Il catetere deve essere provvisto di cannula e tappo;

un set di conduttori costituiti da filo da pesca in nylon lungo e spesso 50 cm, selezionato in base al diametro del lume interno del catetere;

aghi per la puntura della vena succlavia, lunghi 12-15 cm, con diametro interno pari al diametro esterno del catetere, e punta affilata con un angolo di 35°, a forma di cuneo e piegata alla base dell'ago tagliato di 10-15°. Questa forma dell'ago facilita la perforazione della pelle, dei legamenti, delle vene e protegge il lume della vena dall'ingresso di tessuto adiposo. La cannula dell'ago deve avere una tacca che consenta di determinare la posizione della punta dell'ago e il suo taglio durante la puntura. L'ago deve essere provvisto di cannula per il collegamento ermetico con la siringa;

siringa con una capacità di 10 ml;

aghi per iniezione sottocutanea e intramuscolare;

bisturi appuntiti, forbici, porta aghi, pinzette, aghi chirurgici, seta, cerotto adesivo. Tutto il materiale e gli strumenti devono essere sterili.

La comparsa di sangue nella siringa indica che l'ago è entrato nel lume della vena giugulare interna. La siringa viene separata dall'ago e la vena viene cateterizzata secondo il metodo Seldinger. Per fare ciò, un conduttore viene inserito nella vena attraverso il lume dell'ago. Se non passa nella vena, è necessario modificare la posizione dell'ago. L'introduzione forzata del conduttore è inaccettabile. L'ago viene rimosso, il conduttore rimane nella vena. Successivamente, con movimenti rotatori morbidi, viene inserito nel conduttore un catetere di polietilene di 10-15 cm, quindi il conduttore viene rimosso. Controllare la posizione corretta del catetere collegandovi una siringa e tirando delicatamente lo stantuffo. Quando il catetere è nella posizione corretta, il sangue entra liberamente nella siringa. Il catetere viene riempito con una soluzione di eparina - alla velocità di 1000 UI per 5 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio. La cannula del catetere è chiusa con un tappo. Il catetere viene lasciato nella vena e fissato con una sutura alla pelle.

Complicanze del cateterismo della vena cava superiore: embolia gassosa, emotorace, idrotorace, pneumotorace, danno al dotto linfatico toracico, ematoma dovuto alla puntura delle arterie, trombosi, tromboflebite, sepsi. Va notato che la frequenza delle complicanze più gravi (emo-, idro- e pneumotorace) è significativamente inferiore durante il cateterismo della vena giugulare interna. Il vantaggio principale del cateterismo della vena giugulare interna è il minor rischio di puntura pleurica. I cateteri venosi richiedono un'attenta cura: assoluta sterilità, rispetto delle regole di asepsi. Dopo aver interrotto l'infusione, 500 unità di eparina vengono sciolte in 50 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio e 5-10 ml di questa miscela vengono versati nel catetere, dopo di che viene chiuso con un tappo di gomma.

Per la puntura e il cateterismo delle vene centrali, viene spesso utilizzata la vena succlavia destra o la vena giugulare interna.

Un catetere venoso centrale è un tubo lungo e flessibile utilizzato per cateterizzare le vene centrali.

Le vene centrali comprendono la vena cava superiore e inferiore. Dal nome è chiaro che il più basso vena cava raccoglie il sangue venoso da divisioni inferiori corpo, parte superiore, rispettivamente, testa e parte superiore. Entrambe le vene si svuotano atrio destro. Quando si posiziona un catetere venoso centrale, viene data preferenza alla vena cava superiore, perché l'accesso è più vicino e allo stesso tempo la mobilità del paziente è preservata.
Le vene succlavia destra e sinistra e le vene giugulari interne destra e sinistra drenano nella vena cava superiore.

In blu sono mostrate la succlavia destra e sinistra, la giugulare interna e la vena cava superiore.

Indicazioni e controindicazioni

Ci sono le seguenti indicazioni per il cateterismo venoso centrale:

• Operazioni complesse con possibile massiccia perdita di sangue;
• Operazioni a cuore aperto con AIK e in generale al cuore;
• La necessità di terapia intensiva;
• nutrizione parenterale;
• Capacità di misurare la CVP (pressione venosa centrale);
• Possibilità di prelievi multipli di sangue per il controllo;
• Inserimento di un pacemaker cardiaco;
• Raggi X - studio del contrasto cuori;
• Sondaggio delle cavità del cuore.

Controindicazioni

Le controindicazioni al cateterismo venoso centrale sono:

• Violazione della coagulazione del sangue;
• Infiammatorio nel sito della puntura;
• Lesione alla clavicola;
• Pneumotorace bilaterale e alcuni altri.

Tuttavia, è necessario comprendere che le controindicazioni sono relative, perché. se è necessario posizionare un catetere indicazioni vitali, allora questo sarà fatto in qualsiasi circostanza, perché per salvare la vita di una persona emergenza necessitano di accesso venoso)

Per il cateterismo delle vene centrali (principali) è possibile scegliere uno dei seguenti metodi:

1. Attraverso le vene periferiche arto superiore, più spesso la piega del gomito. vantaggio in questo casoè la facilità di esecuzione, il catetere viene fatto passare allo sbocco della vena cava superiore. Lo svantaggio è che il catetere non può resistere più di due o tre giorni.

2. Attraverso la vena succlavia a destra o a sinistra.

3. Attraverso la vena giugulare interna, anche a destra o a sinistra.

Le complicazioni della cateterizzazione delle vene centrali comprendono la comparsa di flebiti, tromboflebiti.

Per il cateterismo da puntura delle vene centrali: giugulare, succlavia (e, tra l'altro, arterie), viene utilizzato il metodo Seldinger (con un conduttore), la cui essenza è la seguente:

1. Una vena viene perforata con un ago, un conduttore viene fatto passare attraverso di essa fino a una profondità di 10 - 12 cm,

3. Successivamente, il conduttore viene rimosso, il catetere viene fissato alla pelle con un cerotto.

Cateterizzazione della vena succlavia

La puntura e il cateterismo della vena succlavia possono essere eseguiti con accesso sopra e succlavio, a destra o a sinistra, non importa. La vena succlavia ha un diametro nell'adulto di 12-25 mm., È fissata muscolarmente - apparato legamentoso tra la clavicola e la prima costola, praticamente non cade. La vena ha un buon flusso sanguigno, che riduce il rischio di trombosi.

Tecnica di cateterizzazione della vena succlavia ( cateterizzazione succlavia) implica la presentazione al paziente anestesia locale. L'operazione viene eseguita in condizioni di completa sterilità. Sono stati descritti diversi punti di accesso per il cateterismo della vena succlavia, ma io preferisco il punto Apaniak. Si trova sul confine del terzo interno e medio della clavicola. La percentuale di cateterizzazioni riuscite raggiunge il 99-100%.

Dopo l'elaborazione campo operativo, coprire il campo operatorio con un pannolino sterile, lasciando aperto solo il sito operatorio. Il paziente giace sul tavolo, la testa è girata al massimo nella direzione opposta all'operazione, la mano è sul lato della puntura lungo il busto.

Consideriamo in dettaglio le fasi del cateterismo succlavia:

1. Anestesia locale della pelle e del tessuto sottocutaneo nell'area della puntura.

2. Con una siringa da 10 ml di un kit speciale con novocaina e un ago lungo 8-10 cm, foriamo la pelle, iniettando costantemente novocaina per anestetizzare e irrigare il lume dell'ago, spostare l'ago in avanti. Ad una profondità di 2 - 3 - 4 cm, a seconda della costituzione del paziente e del punto di iniezione, si ha la sensazione di perforare il legamento tra la prima costola e la clavicola, proseguire con attenzione, contemporaneamente tiriamo la lo stantuffo della siringa verso noi stessi e in avanti per irrigare il lume dell'ago.

3. Poi si ha la sensazione di perforare la parete della vena, mentre si tira lo stantuffo della siringa verso di sé, si ottiene sangue venoso scuro.

4. Il momento più pericoloso è la prevenzione dell'embolia gassosa: chiediamo al paziente, se è cosciente, di non respirare profondamente, scollegare la siringa, chiudere il padiglione dell'ago con il dito e inserire rapidamente il conduttore attraverso l'ago, ora è una corda metallica, (prima solo una lenza) simile a quella di una chitarra, alla profondità richiesta, vedi 10-12.

5. Rimuovere l'ago, ruotare il catetere lungo il filo guida fino alla profondità desiderata, rimuovere il filo guida.

6. Attacchiamo una siringa con soluzione salina, controlliamo il libero flusso del sangue venoso attraverso il catetere, sciacquiamo il catetere, non dovrebbe esserci sangue al suo interno.

7. Fissiamo il catetere con una sutura di seta sulla pelle, ad es. cuciamo la pelle, leghiamo i nodi, quindi leghiamo i nodi attorno al catetere e per affidabilità leghiamo i nodi attorno al padiglione del catetere. Tutti con lo stesso filo conduttore.

8. Fatto. Attacca la flebo. È importante che la punta del catetere non si trovi nell'atrio destro, per evitare il rischio di aritmia. Buono e sufficiente allo sbocco della vena cava superiore.

Quando si cateterizza la vena succlavia, sono possibili complicazioni alle mani uno specialista esperto sono minimi, ma considerali:

• Puntura dell'arteria succlavia;
• Lesione del plesso brachiale;
• Danno alla cupola della pleura con conseguente pneumotorace;
  Danni alla trachea, all'esofago e alla tiroide;
• Embolia gassosa;
• Lesione al torace sinistro dotto linfatico.

Le complicazioni possono essere legate anche alla posizione del catetere:

• Perforazione della parete di una vena, atrio o ventricolo;
• Somministrazione paravasale di liquidi;
• Aritmia;
• trombosi di una vena;
• Tromboembolia.

Esiste anche la possibilità di complicazioni causate da infezioni (suppurazione, sepsi)

A proposito, il catetere nella vena a buona cura potrebbero volerci fino a due o tre mesi. È meglio cambiarlo più spesso, una volta ogni una o due settimane, il cambio è semplice: si inserisce un conduttore nel catetere, si rimuove il catetere e ne si installa uno nuovo lungo il conduttore. Il paziente può anche camminare con una flebo in mano.

Cateterizzazione della vena giugulare interna

Le indicazioni per il cateterismo della vena giugulare interna sono simili a quelle per il cateterismo della vena succlavia.

Il vantaggio del cateterismo della vena giugulare interna è che in questo caso il rischio di danni alla pleura e ai polmoni è molto inferiore.

Lo svantaggio è che la vena è mobile, quindi la puntura è più difficile, mentre l'arteria carotide è vicina.

Tecnica di puntura e cateterizzazione della vena giugulare interna: il medico sta alla testa del paziente, l'ago viene iniettato nel centro del triangolo, che è circondato dalle gambe del muscolo sternocleidomastoideo (nelle persone del muscolo sternocleidomastoideo) e 0,5 - 1 cm lateralmente cioè verso l'esterno dall'estremità sternale della clavicola. La direzione è caudale, cioè approssimativamente sul coccige, con un angolo di 30-40 gradi rispetto alla pelle. È necessaria anche l'anestesia locale: una siringa con novocaina, la tecnica è simile alla puntura della succlavia. Il medico avverte due "fallimenti" nella puntura della fascia cervicale e della parete della vena. Ingresso in una vena a una profondità di 2 - 4 cm Inoltre, come nel cateterismo della vena succlavia.

Interessante da sapere: esiste una scienza anatomia topografica, e così, il punto di confluenza della vena cava superiore nell'atrio destro nella proiezione sulla superficie del corpo corrisponde al luogo di articolazione della seconda costola di destra con lo sterno.

Cateterizzazione della vena giugulare interna

(accesso posteriore e centrale, inserimento dell'introduttore tramite accesso centrale)

Per il cateterismo di una vena centrale, in questo caso la giugulare interna destra (RJV), utilizzando la tecnica Seldinger, sarà necessario un set composto da un ago 18G, un filo guida con punta a J, un dilatatore e un catetere venoso centrale.

Nella sequenza considerata, vedrai diversi modi per forare la vena giugulare interna a destra (È anche possibile forare la VJV a sinistra, tuttavia questo accesso viene utilizzato relativamente raramente, poiché è piuttosto difficile far passare un catetere da esso nella vena cava superiore, inoltre esiste il rischio di danni alla dotto linfatico e una maggiore probabilità di pneumotorace, perché la cupola del polmone sinistro è più alta).

Quando viene cateterizzata una vena in un paziente cosciente, è necessario anche un kit per l'anestesia locale.

Se i punti di riferimento sono deboli, dovrebbe essere utilizzata la tecnica della puntura esplorativa mediante ago per iniezioni intramuscolari.

Nell'esempio fornito, i punti di riferimento sono ben espressi e il punto di ricerca non è stato utilizzato.

Prima di iniziare le manipolazioni, è necessario girare la testa nella direzione opposta al lato della foratura e raddrizzarla leggermente regione cervicale della colonna vertebrale, si consiglia al paziente (se l'emodinamica lo consente) di dare una posizione

Trendelenburg per aumentare il riempimento venoso centrale

1. La foto mostra i principali punti di riferimento utilizzati per selezionare il punto di puntura: il muscolo sternocleidomastoideo, i suoi peduncoli sternale e clavicolare, la vena giugulare esterna, la clavicola e l'incisura giugulare.

Sono mostrati i punti di puntura più comunemente utilizzati: 1 - accesso anteriore; 2 - accesso centrale; 3 - accesso posteriore; 4 - accesso sopraclavicolare.

Sono possibili diverse varianti, ad esempio una foratura in un punto compreso tra i punti 2 e 4, alcuni manuali chiamano accesso centrale inferiore, ecc. Puoi trovare almeno altri tre punti di foratura menzionati nei manuali. Ricorda, se sei riuscito a sentire chiaramente la pulsazione dell'arteria carotide sul lato della puntura e riesci persino a spostarla con il dito nella direzione mediale, ciò non garantisce una puntura riuscita della vena, ma ti salverà dalla puntura carotidea in quasi il 100% dei casi. Ricorda come passa la VJV rispetto all'arteria carotide dopo essere uscita dalla cavità cranica. Nel terzo superiore dietro l'arteria, nel terzo medio lateralmente, nel terzo inferiore passa anteriormente, collegandosi con la vena succlavia ipsilaterale approssimativamente a livello del segmento anteriore della prima costola.

2. La puntura della vena dall'approccio posteriore (o laterale) viene eseguita dal punto di iniezione situato all'intersezione della vena giugulare esterna e del bordo laterale del muscolo sternocleidomastoideo, se la vena giugulare esterna non è espressa, è possibile concentrarsi sulla parte superiore bordo cartilagine tiroidea. L'ago viene fatto passare sotto il muscolo in direzione dell'incisura giugulare, nella siringa viene mantenuto il vuoto. La vena viene perforata a una profondità compresa tra 2 e 5 cm.

Qualora non fosse possibile perforare la vena nella direzione prescelta, è possibile modificare l'angolo di attacco sia in direzione più craniale che in direzione caudale. Le considerazioni sulla sicurezza richiedono cautela; nei ripetuti tentativi di puntura cercare di controllare la posizione dell'arteria carotide, utilizzare la tecnica della puntura esplorativa con un ago di calibro più piccolo.

3. IN questo esempio la direzione dell'ago è stata cambiata in una direzione più caudale, tuttavia l'ago è ancora guidato sotto il muscolo sternocleidomastoideo. Dopo aver ricevuto il sangue nella siringa, valutarne il colore (se grande volume soluzione nella siringa o se nella soluzione sono presenti anestetici locali, il sangue potrebbe apparire scarlatto a causa della diluizione o dell'interazione con l'anestetico locale). Prova a iniettare nuovamente il sangue, valutando la resistenza, in questo modo restituirai alcuni millilitri al paziente sangue caldo e puoi sospettare una puntura arteriosa con resistenza significativa.

4. Rimuovere con attenzione la siringa dall'ago. Per garantire che la mano che tiene l'ago di puntura non tremi mentre si posiziona la siringa sul tavolo e si prende la guida a J, provare ad appoggiarsi al paziente con la mano. Il conduttore deve essere portato in posizione in anticipo e messo a portata di mano, in modo da non dover piegarsi in modo pittoresco nel tentativo di prenderlo, mentre probabilmente ti accorgerai che l'ago è uscito dalla vena, perché. Hai perso il controllo dell'ago.

5. Il conduttore non deve incontrare una resistenza significativa durante l'inserimento, a volte si può sentire il caratteristico attrito della superficie ondulata del conduttore sul bordo del taglio dell'ago se esce con un ampio angolo. Se senti resistenza non cercare di estrarre il conduttore, puoi provare a ruotarlo e se appoggia contro la parete della vena potrebbe scivolare ulteriormente. Quando il conduttore viene tirato indietro, può rimanere impigliato nella treccia sul bordo del taglio e rientrare caso migliore"disordinarsi", nel peggiore dei casi, il conduttore verrà tagliato e si avranno problemi incommensurabili con la comodità di controllare la posizione dell'ago senza rimuoverlo, ma rimuovendo il conduttore. Quindi, con resistenza, rimuovi l'ago con il conduttore e riprova, sapendo già dove passa la vena. Se il secondo tentativo termina allo stesso modo, puoi capovolgere il filo e provare a inserirlo nell'ago con l'estremità diritta.

In caso di insuccesso, modificare il punto di foratura. Dopo riuscito filo ad una distanza non superiore a 20 cm (per evitare la provocazione di aritmie atriali), rimuovere l'ago tenendo il filo.

6. In questo esempio, viene eseguita una doppia puntura della vena giugulare interna, poiché inseriamo un introduttore e un catetere aggiuntivo per quasi tutte le operazioni con bypass cardiopolmonare. La vena giugulare interna viene utilizzata perché è facilmente accessibile per la puntura, l'emostasi compressiva e per una serie di altri motivi. La vena succlavia dall'accesso succlavia non è praticamente forata, perché il catetere viene spesso schiacciato tra la costola e la clavicola quando lo sterno è retratto. In connessione con l'installazione di due cateteri, il primo conduttore viene lasciato in posizione per evitare tagli o danni al catetere da parte dell'ago durante la puntura e viene utilizzato come punto di riferimento aggiuntivo che indica la posizione della vena.

7. Il punto di foratura dall'accesso centrale è classico, cioè l'angolo formato dalle gambe sternale e clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo. L'ago viene fatto passare con un angolo di 30-40 gradi nella direzione del capezzolo ipsilaterale. Se non c'è vena in questa direzione, puoi provare a cambiare leggermente la direzione verso il lato mediale o laterale. Ricorda che di solito la vena si trova ad una profondità di 1-3 cm, nei pazienti magri può trovarsi quasi sotto la pelle.

8. Scollegando con attenzione l'ago, controllarne la posizione appoggiando la siringa sul tavolo e prendendo il conduttore. Inserire il conduttore nella vena per non più di 20 cm, seguendo le regole sopra descritte.

9. Tenendo il filo guida, rimuovere l'ago. Ora abbiamo una bella immagine: due fili sporgono dal collo di una persona. È possibile procedere all'introduzione sequenziale del catetere e dell'introduttore.

10. Per installare l'introduttore è necessario introdurre un dilatatore nel suo lume; se l'uscita laterale è integrata nel corpo dell'introduttore, conviene mettervi sopra un rubinetto a tre vie per non perdere sangue dopo la rimozione del dilatatore. Tutte queste manipolazioni vengono eseguite in anticipo sul tavolo di manipolazione. Prima di introdurre il sistema guaina-dilatatore, è necessario incidere con un bisturi la pelle ed il tessuto sottostante nel punto di ingresso nella pelle del conduttore, nella direzione del suo ulteriore passaggio. La profondità dell'incisione dipende dalla distanza alla quale siete entrati nella vena, se è avvenuta direttamente sotto la pelle, dovete tagliare la pelle solo con un bisturi ad una distanza sufficiente per far passare l'introduttore. Fare ogni sforzo per non tagliare la vena. Rimozione del dilatatore e del conduttore.

13. La posizione dell'introduttore viene verificata mediante aspirazione di sangue venoso. La guaina viene lavata con una soluzione di cloruro di sodio. Si fissa alla pelle con una legatura. Si consiglia di realizzare un cappio attorno alla guaina stessa e di gettare il secondo cappio sull'uscita laterale per un maggiore fissaggio lungo l'asse. Il secondo filo viene utilizzato per introdurre un catetere aggiuntivo, ma questo è menzionato in altre sezioni.

Da un lato, il medico o il paramedico dell'EMS è obbligato a fornire l'accesso venoso, se le condizioni del paziente lo richiedono, in qualsiasi situazione. D'altra parte, non ha competenze sufficienti nell'implementazione dell'accesso venoso centrale, il che significa che la probabilità di sviluppare complicanze è maggiore per lui che, ad esempio, per un rianimatore di un ospedale che esegue settimanalmente 5-10 "sottoclavicole" Questo paradosso può essere completamente risolto oggi nella pratica è impossibile, ma è possibile e necessario ridurre il rischio di complicanze durante il posizionamento di un catetere venoso centrale operando secondo gli standard di sicurezza generalmente accettati. molto standard e sistematizzare le informazioni oggi disponibili sulla questione in discussione.

Per prima cosa tocchiamo le indicazioni per l'accesso venoso centrale nell'aspetto fase preospedaliera. Noto subito che lo sono già in modo significativo indicazioni stazionarie e giustamente. Cominciamo quindi innanzitutto con le indicazioni per il cateterismo venoso centrale adottate in ambito ospedaliero:
la necessità di un controllo dinamico della CVP;
la necessità di somministrazione a lungo termine di farmaci intopici e vasopressori;
nutrizione parenterale e terapia infusionale con soluzioni iperosmolari;
conduzione di un pacemaker transvenoso;
inaccessibilità delle vene periferiche o mancata corrispondenza del diametro totale; stabilito cateteri periferici ritmo e volume pianificati terapia infusionale.

Per la fase preospedaliera, dall'intero elenco, è consigliabile lasciare solo il penultimo e ultima lettura. Penso che ciò sia comprensibile: il ruolo del CVP è ora ripensato in modo significativo e non è consigliabile utilizzarlo sul DHE; l'introduzione di soluzioni iperosmolari sul DHE non viene effettuata (ad eccezione della soluzione al 7,5% di cloruro di sodio e iper-HAES, ma possono essere iniettate in un ampio vena periferica); possono essere somministrati anche agenti vasoattivi e inotropi per un breve periodo in periferia. Pertanto, abbiamo ancora due indicazioni per il cateterismo venoso centrale per DHE: inaccessibilità delle vene periferiche o incoerenza del diametro totale dei cateteri periferici installati con la velocità e il volume pianificati della terapia infusionale, nonché la necessità di stimolazione transvenosa. L’attuale abbondanza di vari cateteri periferici e l’utilizzo della via di somministrazione intraossea possono risolvere il problema dell’accesso ai letto vascolare senza coinvolgere le vene centrali nella maggior parte dei casi.

Controindicazioni per il cateterismo CV:

Infezione, trauma o ustione del sito previsto per il cateterismo;
coagulopatia grave (visibile senza metodi speciali esami);
Mancanza di competenza nel cateterismo CV da parte del medico dell'EMS (ma in questo caso il medico risponde della mancata fornitura dell'accesso vascolare se viene dimostrato che questa è stata la causa delle conseguenze). La domanda è stata sollevata più volte: cosa dovrebbe fare un paramedico? Colleghi, la pratica legale nei paesi della CSI è tale che nessuno apprezzerà il catetere venoso centrale installato con successo dal paramedico, ma il paramedico può essere ritenuto responsabile completamente per le loro azioni, se all'improvviso si verifica una complicazione, tanto più fatale. Il cateterismo delle vene centrali è una procedura medica, ma ciò non significa che se un paziente muore per mancanza di un adeguato accesso venoso, il paramedico è assicurato contro le rese dei conti per "disposizione impropria" cure mediche". In generale, colleghi paramedici, in ciascuno situazione specifica dovrai prendere la decisione a tuo rischio e pericolo. L'accesso intraosseo in tali situazioni è un eccellente salvavita.

Considerazioni anatomiche

In senso stretto, con il termine "cateterismo della vena centrale" si intende il cateterismo della vena cava superiore (più spesso) o inferiore, poiché le vene direttamente utilizzate per accedere a queste aree del letto vascolare (succlavia, giugulare interna o femorale) sono non centrale nel senso pieno di questa parola. La punta del catetere per il cateterismo venoso centrale deve trovarsi nella vena cava superiore o inferiore, questo deve essere compreso.

Figura 1. Rapporti anatomici delle vene succlavia e giugulare interna.

I rapporti anatomici delle strutture che circondano le vene succlavia e giugulare interna devono essere compresi molto chiaramente, per questo è molto utile recarsi più volte all'obitorio e sezionare la regione cervicale e succlavia. IN piano generale sono:
La vena succlavia si trova nella parte inferiore del triangolo succlavia. È una continuazione della vena ascellare e inizia da limite inferiore Io costole. Dapprima la vena gira attorno alla 1a costola dall'alto, poi devia verso l'interno, verso il basso e leggermente anteriormente nel punto di attacco alla 1a costola del muscolo scaleno anteriore ed entra nella cavità toracica, dove si collega con la vena giugulare interna dietro l'articolazione sternoclavicolare. Da qui, già come vena brachiocefalica, si trasforma nel mediastino, dove, collegandosi con la vena omonima sul lato opposto, forma la vena cava superiore. Davanti, lungo tutta la vena, è separata dalla pelle dalla clavicola. La vena succlavia raggiunge il suo punto più alto proprio a livello della metà della clavicola, dove sale al livello del bordo superiore della clavicola. La parte laterale della vena si trova anteriormente e inferiormente all'arteria succlavia ed entrambe attraversano la superficie superiore della prima costola. Medialmente, la vena è separata dall'arteria situata posteriormente ad essa dalle fibre del muscolo scaleno anteriore. Dietro l'arteria c'è la cupola della pleura. La cupola della pleura si innalza sopra l'estremità sternale della clavicola. La vena succlavia attraversa il nervo frenico davanti, il dotto toracico passa a sinistra sopra l'apice del polmone, che poi entra nell'angolo formato dalla confluenza delle vene giugulare interna e succlavia - l'angolo di Pirogov.
Ha origine la vena giugulare interna foro giugulare teschi che continuano da seno sigmoideo e va verso il petto. L'arteria carotide e il nervo vago passano insieme nella guaina carotide. Prima di assumere una posizione prima laterale e poi anterolaterale rispetto all'arteria carotide interna, la vena giugulare interna si trova dietro l'arteria. La vena ha la capacità di espandersi notevolmente, adattandosi ad un aumento del flusso sanguigno, principalmente grazie alla compliance della sua parete laterale. Parte inferiore La vena si trova dietro l'attaccamento delle teste sternale e clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo alle formazioni corrispondenti ed è strettamente premuta contro la superficie posteriore del muscolo dalla fascia. Dietro la vena si trovano la placca prevertebrale della fascia cervicale, i muscoli prevertebrali e processi trasversali sono le vertebre cervicali e quelle inferiori, alla base del collo arteria succlavia e i suoi rami, diaframmatici e nervi vaghi e cupola della pleura. Il dotto toracico sfocia nella confluenza delle vene giugulare interna e succlavia a sinistra e del dotto linfatico destro a destra.

Con la vena femorale è un po 'più semplice: nelle sue immediate vicinanze non ci sono strutture il cui danno rappresenta una minaccia diretta per la vita e, da questo punto di vista, il suo cateterismo è più sicuro. La vena femorale accompagna l'arteria femorale all'altezza della coscia e termina a livello legamento inguinale dove passa nella vena iliaca esterna. IN triangolo femorale si trova la vena femorale mediale all'arteria. Qui occupa una posizione intermedia tra l'arteria femorale e il canale femorale. In essa confluisce anteriormente, appena sotto il legamento inguinale, la grande vena safena della gamba. Nel triangolo femorale, diverse vene superficiali più piccole si svuotano nella vena femorale. Laterale arteria femorale situato nervo femorale. La vena femorale è separata dalla pelle dalla fascia profonda e superficiale della coscia, in questi strati si trovano I linfonodi, vari nervi superficiali, rami superficiali dell'arteria femorale e il segmento superiore della vena grande safena della gamba prima che confluisca nella vena femorale.

La scelta della vena per il cateterismo è determinata da una serie di fattori: esperienza, caratteristiche anatomiche, la presenza di lesioni (ustioni) della regione cervicale, succlavia o femorale. Considereremo gli accessi testati nel tempo più comuni alle vene centrali.

Principi generali del cateterismo venoso centrale sulla DGE
Cateterizzazione della vena centrale - chirurgia, pertanto, è necessario, se possibile, fornire il più asettico questo posto condizioni. Avrei dovuto mettere le vene centrali proprio sull'autostrada, in un cerchio di curiosi, ma non è così il posto migliore per tale manipolazione. È molto più ragionevole effettuare il cateterismo a casa o nell'auto dell'SMP (se la chiamata è pubblica).
Assicurati che il tuo team disponga sempre di un kit di catetere venoso centrale. Ora ci sono molti produttori che producono set eccellenti per prezzo abbordabile. L'esecuzione del cateterismo venoso centrale con materiali di consumo non destinati a questo scopo aumenta il rischio di complicanze.
Attualmente, per il cateterismo viene utilizzata la tecnica Seldinger: dopo che la nave è stata forata, viene inserito un conduttore, l'ago viene rimosso e un catetere viene inserito attraverso il conduttore. IN casi eccezionaliè consentito cateterizzare la vena giugulare interna con il metodo del "catetere sull'ago", mentre si dovrebbe prestare la massima attenzione al monitoraggio dell'adeguato funzionamento dell'accesso venoso e sostituire il catetere con uno normale il prima possibile.
Prestare molta attenzione al fissaggio del catetere. È meglio orlarlo sulla pelle con una cucitura di nylon.

Sequenza generale di azioni per il cateterismo venoso centrale (algoritmo generale)
Determinare le indicazioni per la cateterizzazione della vena centrale. Permettetemi di ricordarvi ancora una volta che per una serie di motivi il cateterismo delle vene centrali nella fase preospedaliera dovrebbe essere evitato in ogni modo possibile. Ma quanto sopra non giustifica il rifiuto del cateterismo della vena centrale nel caso in cui sia realmente necessario.
Se possibile, il consenso informato dovrebbe essere ottenuto dal paziente stesso o dai suoi parenti.
Scegli un luogo a cui accedere.
Vengono fornite condizioni asettiche, per quanto il luogo e il tempo lo consentono: trattano il sito di cateterizzazione, puliscono le mani, indossano guanti sterili.
Trova un punto di foratura.
Anestetizzare il paziente. Il cateterismo della vena centrale è una procedura molto dolorosa, quindi se il paziente non è in coma profondo e il tempo lo consente, non dimenticare l'anestesia locale.
Per la puntura vengono utilizzati un ago speciale e una siringa riempita per metà di soluzione salina.
I tessuti con un ago passano lentamente, cercando di sentire tutti gli strati. Durante la puntura è molto importante essere consapevoli di dove si trova la punta dell'ago (“mantieni la mente sulla punta dell'ago”).
Ti sconsiglio vivamente di piegare l'ago da puntura per facilitarne l'inserimento sotto la clavicola: se perdi il controllo della sua posizione, la probabilità di complicazioni aumenterà molte volte.
È severamente vietato manipolare la punta dell'ago in profondità nei tessuti. Per cambiare la direzione dell'ago, assicurati di inserirlo nel tessuto sottocutaneo.
Dopo aver ricevuto sangue venoso (il sangue deve fluire liberamente nella siringa), l'ago viene fissato saldamente con le dita e la siringa viene rimossa da esso. Il foro dell'ago si chiude con un dito, quindi come ottenerlo embolia gassosa con un CVP negativo è abbastanza reale.
Una guida è inserita nell'ago. Viene utilizzata una lenza da pesca conduttrice o una corda con punta flessibile. Il conduttore viene avvolto di 15-18 cm, con più tenuta profonda la punta del conduttore può provocare aritmie. Se c'è un ostacolo, il conduttore viene rimosso insieme all'ago; è severamente vietato staccare il conduttore dall'ago per evitare di tagliarne la punta (un caso simile è capitato al mio collega). Dopo aver inserito la guida, l'ago viene rimosso con attenzione.
Un dilatatore viene inserito lungo il filo guida e, tenendo il filo guida con la mano libera, espandere con attenzione il canale di puntura con un dilatatore, cercando di non strappare la vena.
Si rimuove il dilatatore, si inserisce il catetere lungo il filo guida, tenendo la punta del filo guida con la mano libera (molto importante!). Il catetere viene inserito ad una profondità tale che la sua punta si trovi nella vena cava inferiore durante il cateterismo attraverso la vena succlavia o giugulare interna (approssimativamente al livello del secondo spazio intercostale lungo la linea emiclaveare) e 35-45 cm (un catetere appropriato dovrebbe essere utilizzato) quando si cateterizza la vena cava inferiore attraverso la vena femorale.
Il filo guida viene rimosso con attenzione, una siringa vuota viene collegata al catetere e viene controllata la sua posizione. Il sangue dovrebbe entrare liberamente nella siringa, senza resistenza, ed essere iniettato nuovamente allo stesso modo. Se necessario, il catetere viene leggermente tirato su o portato più in profondità. Al catetere è collegato un sistema per l'infusione endovenosa, la soluzione deve fluire attraverso il catetere con un getto.
Il catetere viene fissato, preferibilmente con una sutura in nylon.
Metti una benda.

Considereremo ora gli accessi individuali.

Cateterizzazione della vena succlavia
Gli accessi succlavio e sopraclaveare vengono utilizzati per la puntura e il cateterismo.
Posizione: il paziente è adagiato su una superficie rigida orizzontale, un piccolo rotolo di vestiti piegati è posto tra le scapole, la testa è leggermente inclinata all'indietro e girata il più possibile nella direzione opposta rispetto al punto della puntura, il braccio dalla lato della puntura è leggermente abbassato e tirato verso il basso (verso arto inferiore) e ruota anche verso l'esterno. Quando si sceglie un sito di puntura, la presenza di danni è importante Petto: la puntura inizia dal lato danneggiato e solo in caso di schiacciamento massiccio dei tessuti molli nella regione della clavicola o in caso di frattura, la puntura viene eseguita dal lato opposto. Punti di riferimento: clavicola, tacca giugulare, grande muscolo pettorale, muscolo sternocleidomastoideo.

Accesso succlavio.La clavicola viene divisa mentalmente in 3 parti. I siti di puntura si trovano 1-1,5 cm sotto la clavicola nei punti:
Sotto la metà della clavicola (punto di Wilson).
Sul confine del terzo interno e medio della clavicola (punto di Aubaniac).
2 cm dal bordo dello sterno e 1 cm sotto il bordo della clavicola (punto Giles).

La puntura da tutti i punti viene eseguita verso gli stessi punti di riferimento.
Il punto di Aubanyac è il più comune. Per trovarlo, puoi usare prossima mossa: l'indice è posto nell'incisura giugulare, il medio è posto all'apice dell'angolo formato dalla gamba esterna del muscolo sternocleidomastoideo e dalla clavicola, e pollice scivolare lungo il bordo inferiore della clavicola (verso l'indice) fino ad entrare nella fossa succlavia. Si forma così un triangolo, sulle cui sommità si trovano le dita dell'operatore. Il punto di inserimento dell'ago è a posto pollice, l'ago è diretto verso l'indice.
Tecnica: in direzione verticale, la pelle e il grasso sottocutaneo vengono forati con un ago fino a una profondità di 0,5-1 cm, quindi l'ago viene diretto con un angolo di 25°-45° rispetto alla clavicola e di 20°-25° verso il piano frontale in direzione di uno dei punti di riferimento:
1. Sul bordo superiore dell'articolazione sternoclavicolare dal lato della puntura;
2. Sulla fossa giugulare dello sterno (mettendovi un dito);
3. Lateralmente all'articolazione sternoclavicolare dal lato della puntura.
L'ago viene guidato lentamente e senza intoppi, rigorosamente fino al punto di riferimento, passa tra la 1a costola e la clavicola, in questo momento l'angolo dell'ago rispetto al piano frontale è ridotto il più possibile (l'ago viene tenuto parallelo al piano su cui giace il paziente). Nella siringa per tutto il tempo (durante l'introduzione e la rimozione dell'ago) viene creato un vuoto dal pistone. La profondità massima di inserimento dell'ago è strettamente individuale, ma non deve superare gli 8 cm, bisogna cercare di sentire tutti i tessuti passati dall'ago. Se viene raggiunta la profondità massima e il sangue non appare nella siringa, l'ago viene rimosso senza problemi nel tessuto sottocutaneo (sotto controllo dell'aspirazione, poiché è possibile che la vena sia stata fatta passare "all'ingresso") e solo poi diretto verso un nuovo punto di riferimento. I cambiamenti nella direzione dell'ago vengono effettuati solo in tessuto sottocutaneo. È assolutamente inaccettabile manipolare l'ago nella profondità dei tessuti! In caso di fallimento, l'ago viene reindirizzato leggermente sopra l'incisura giugulare e, in caso di fallimento ripetuto, viene effettuata un'iniezione 1 cm lateralmente al primo punto e tutto viene ripetuto dall'inizio.

Riso. Fig. 2. Puntura della vena succlavia: a - punti di inserimento dell'ago: 1 - Giles, 2 - Aubanyac, 3 - Wilson; b - la direzione dell'ago durante la foratura.

Accesso sopraclavicolare- è considerato più sicuro, ma è meno comune. Il punto di iniezione dell'ago (punto di Yoff) si trova all'apice dell'angolo (o ad una distanza massima di 1 cm da esso lungo la bisettrice) tra il bordo superiore della clavicola e il punto in cui si estende la gamba laterale del muscolo sternocleidomastoideo. è attaccato ad esso. Dopo la puntura della pelle, l'ago viene diretto con un angolo di 40°-45° rispetto alla clavicola e di 10°-20° rispetto alla superficie anteriore del triangolo laterale del collo. La direzione del movimento dell'ago corrisponde approssimativamente alla bisettrice dell'angolo formato dalla clavicola e dal muscolo sternocleidomastoideo. La vena si trova ad una profondità di 2-4 cm dalla superficie della pelle. Voglio sottolineare che utilizzo spesso questo accesso, ma non per il cateterismo, ma per la puntura della vena, se è necessario l'accesso immediato al letto vascolare. Il fatto è che con questo accesso la distanza dalla vena è molto breve e può essere raggiunta anche con un normale ago intramuscolare.

Cateterizzazione da puntura della vena giugulare interna.

Associato ad un rischio significativamente inferiore di danni alla pleura e agli organi cavità toracica. Gli autori delle tecniche di cateterismo VJV hanno sottolineato che durante lo sviluppo di queste stesse tecniche non è stata ottenuta una sola complicanza letale. Intanto tecnicamente la puntura della VJV risulta molto più difficoltosa a causa della pronunciata mobilità della vena; è necessario un ago da puntura "perfettamente" affilato. Di solito i rianimatori padroneggiano questo accesso dopo aver padroneggiato la cateterizzazione della vena succlavia. Per la puntura l'ideale è far sdraiare il paziente nella posizione Trendelenburg (estremità della testa abbassata) con un'inclinazione di 15-20°, ma personalmente non la utilizzo mai. La testa è leggermente girata nella direzione opposta alla puntura.

Esistono diversi modi (accessi) per la puntura della vena giugulare interna. In relazione ai principali reperi anatomici si dividono in 3 gruppi:
1. ACCESSO ESTERNO - verso l'esterno dal muscolo sternocleidomastoideo;
2. ACCESSO INTERNO - all'interno di questo muscolo;
3. ACCESSO CENTRALE - tra le gambe mediale e laterale di questo muscolo; tra questi accessi ci sono gli accessi superiore, medio ed inferiore.

Con accesso esterno, l'ago viene inserito sotto il bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo al confine tra il muscolo inferiore e quello terzi medi esso (nel punto in cui la vena attraversa il bordo laterale di questo muscolo). L'ago è diretto caudalmente e ventralmente (con una leggera angolazione rispetto alla pelle) verso l'incisura giugulare dello sterno. In questo caso l'ago va quasi perpendicolarmente al decorso della vena.

Con l'accesso interno II e III con le dita della mano sinistra, l'arteria carotide viene spostata medialmente dal muscolo sternocleidomastoideo. Il punto di puntura della pelle viene proiettato lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo 5 cm sopra la clavicola. L'ago viene inserito con un angolo di 30°-45° rispetto alla pelle in direzione del confine tra il terzo medio e quello interno della clavicola.

Con l'accesso centrale si trova un punto di riferimento anatomico: un triangolo formato da due gambe del muscolo sternocleidomastoideo e dalla clavicola. Dall'angolo tra le gambe del muscolo sternocleidomastoideo, la bisettrice viene abbassata mentalmente fino alla clavicola. Il punto di iniezione per l'accesso superiore, medio e inferiore sarà situato rispettivamente nella parte superiore dell'angolo, al centro della bisettrice e nel punto della sua intersezione con la clavicola. È molto utile sentire la pulsazione dell'arteria carotide, si trova medialmente alla vena. Personalmente mi piace di più l'accesso centrale alto e lo uso quasi sempre. Nel punto di puntura viene inserito un ago che viene diretto verso la regione del cuore con un angolo di 30°-45° rispetto alla pelle e con un angolo di 5°-10° rispetto al piano sagittale (linea mediana), cioè , verso il capezzolo ipsilaterale (spina iliaca anteriore superiore nelle donne). Puoi prima utilizzare la tecnica della puntura di ricerca con un ago intramuscolare convenzionale. L'ago viene fatto avanzare con aspirazione costante dallo stantuffo della siringa. Si avverte chiaramente una puntura della fascia cervicale, sotto la quale è subito presente una vena; questo avviene solitamente ad una profondità di 2-3 cm dalla pelle. Se l'ago viene inserito per 5-6 cm e non è presente alcuna vena, l'ago viene accuratamente rimosso con un vuoto costante nella siringa. Molto spesso è possibile “intrappolare” una vena solo quando l'ago viene rimosso. Se anche questo fallisce, l'ago viene prima reindirizzato leggermente lateralmente e, in assenza di vena, anche medialmente (con attenzione, poiché l'arteria carotide passa medialmente). Dopo l'ingresso nella vena, è consigliabile ruotare leggermente l'ago lungo la vena, questo facilita l'introduzione del conduttore.

Cateterizzazione della vena femorale

Richiede un lungo catetere, poiché deve passare nella vena cava inferiore. Per facilitare la memorizzazione della posizione dei componenti fascio neurovascolare fianchi, è opportuno ricordare la parola "IVAN" (intra - vena - arteria - nervo). Il punto di iniezione si trova 1-2 cm sotto il legamento pupare e 1 cm medialmente dalla pulsazione dell'arteria femorale. L'ago è diretto con un angolo di 20°-30° rispetto alla superficie della pelle e leggermente verso l'esterno. In questo caso, puoi sentire 2 fallimenti: quando viene perforata la fascia e quando viene perforata la vena stessa. A causa della spostabilità della vena, è più probabile che entri all'uscita. Le complicazioni nel cateterismo della vena femorale sono solitamente associate al catetere a lunga permanenza, questo cateterismo non è associato a complicazioni gravi come il pneumotorace o l'emotorace, che possono verificarsi con il cateterismo della vena succlavia o giugulare interna, quindi il cateterismo della vena femorale è piuttosto attraente per la fase preospedaliera. L'unica condizione è che l'emodinamica del paziente sia relativamente intatta, poiché per trovare il punto di puntura è necessario sentire il polso sull'arteria femorale.

Complicanze del cateterismo venoso centrale
1. Associato alla violazione della tecnica di puntura:
Sanguinamento sottocutaneo ed ematoma, pneumotorace, emotorace.
Sanguinamento ed ematomi con puntura errata dell'arteria succlavia o carotide - se nella siringa appare sangue scarlatto, l'ago deve essere rimosso rapidamente, il sito di puntura dell'arteria deve essere premuto per 2-3 minuti e, se c'è ematoma pronunciato, ripetere la puntura sull'altro lato.
Deflusso della linfa verso l'esterno, formazione di chilotorace quando il dotto linfatico toracico è danneggiato (si verifica con puntura a sinistra).
Puntura della trachea con formazione di enfisema sottocutaneo.
Lesioni nervose ricorrenti.
Danni ai nodi stellari.
Lesione e paralisi del nervo frenico.
Lesione del plesso brachiale.
Doppia puntura della vena succlavia o giugulare con danno alla cavità pleurica, introduzione di un catetere nella cavità pleurica.
Puntura dell'esofago con successivo sviluppo di mediastinite.

2. Quando si inserisce un filo guida o un catetere a una profondità eccessiva:
Perforazione della parete dell'atrio destro.
Perforazione della parete del ventricolo destro.
Perforazione della parete della vena cava superiore.
Perforazione della parete dell'atrio destro con uscita del catetere nella cavità pleurica destra.
Danni al muro arteria polmonare durante il cateterismo della vena succlavia destra.
Penetrazione del catetere nella vena giugulare o nella vena succlavia del lato opposto.
Penetrazione del catetere dalla vena succlavia destra nella vena cava inferiore e nell'atrio destro.
penetrazione del catetere cuore giusto con danno alla valvola tricuspide e conseguente insorgenza di insufficienza cardiaca.

Se si verifica una complicanza pericolosa per la vita, devono essere prese tutte le misure possibili per eliminarla. Con lo sviluppo del pneumotorace tensivo, un ago grosso viene perforato nel secondo spazio intercostale lungo la linea medioclavicolare; nel cavo pleurico possono essere posizionati più cateteri da 16 o 14 G. Va sempre ricordato che se il cateterismo su un lato del torace fallisce, si deve provare a cateterizzare la stessa vena con un altro accesso, cambiare vena (ad esempio se la puntura della succlavia fallisce, provare a forare la giugulare dallo stesso lato). Il passaggio dall'altra parte dovrebbe essere proprio quello ultima risorsa, poiché il pneumotorace o l'emotorace tensivo bilaterale praticamente non lasciano alcuna possibilità al paziente, soprattutto nella fase preospedaliera.

Altro dettaglio importante è che se il paziente presenta un pneumotorace iniziale, emotorace, idrotorace, polmonite, trauma toracico, pleurite o lesione toracica penetrante, la puntura della vena succlavia o giugulare interna deve iniziare sempre dal lato colpito.

Qualche parola sulla vena giugulare esterna
La descrizione della tecnica di cateterizzazione della vena giugulare esterna è molto rara anche nella moderna letteratura nazionale, nel frattempo questo metodo sembra essere abbastanza conveniente e molto più semplice e sicuro del cateterismo delle vene centrali. La puntura della vena giugulare esterna funziona bene nei pazienti con un'alimentazione normale o ridotta. La testa del paziente viene girata nella direzione opposta, l'estremità della testa viene abbassata, la vena viene bloccata con l'indice immediatamente sopra la clavicola. Il medico o il paramedico sta sul lato della testa del paziente, tratta la pelle, fissa la vena con un dito, fora la pelle e la parete della vena in direzione prossimale (verso la clavicola). Questa vena ha pareti sottili, quindi potrebbe non esserci alcuna sensazione di ostacolo e cedimento quando la parete viene perforata. Cateterizzazione - con il metodo del "catetere sull'ago".