La violazione è una delle gravi complicazioni che possono verificarsi durante lo sviluppo di un'ernia. Questa è una compressione inaspettata degli organi nel sacco erniario. Tale processo può verificarsi nella regione del collo del sacco o nell'orifizio erniario. La sua conseguenza è una violazione del sistema circolatorio.

Classificazione delle ernie strozzate

In medicina si distinguono i seguenti tipi di ernie strozzate:

• Infrazioni primarie. Questa categoria è piuttosto rara, può sorgere solo dopo uno sforzo una tantum compiuto da una persona. Una condizione importante allo stesso tempo ha una predisposizione alla comparsa di una sporgenza. Durante questo carico breve ma significativo si forma istantaneamente un'ernia, che in quel momento viene pizzicata nell'orifizio erniario. La diagnosi di un tale disturbo è difficile;
• Ernie strozzate secondarie. Tutte le altre sporgenze appartengono a questa categoria. Di norma, si verifica sullo sfondo di un'ernia già esistente.

Inoltre si distinguono due forme di ernie strozzate:

• Varietà elastica. Si osserva in giovane età, causato da uno sforzo fisico estenuante. I sintomi sono attacchi acuti di dolore, tensione del sacco erniario. L'ernia stessa non si riduce, appare la nausea, accompagnata da vomito;
• Violazione fecale di un'ernia dell'addome. Si può riscontrare negli anziani e negli anziani, portatori di ernie da molto tempo. Aumentano gradualmente di dimensioni, diventano irriducibili.

Tipi particolari di violazione:

• Infrazione retrograda. La sua caratteristica è la presenza di due anse intestinali che non cadono nel sacco erniario. Contiene la curva del terzo anello, alla quale, di conseguenza, l'afflusso di sangue viene interrotto. Questo tipo di violazione è rara, ma difficile;
• Violazione del muro. In questo caso l'intestino, situato nel sacco erniario, risulta compresso solo in alcuni punti. Ciò esclude lo sviluppo di complicazioni come l'ostruzione intestinale, tuttavia può comparire necrosi della parete intestinale. Questo tipo di strangolamento non si verifica mai nelle ernie giganti;
• Ernia piccola. Una violazione simile si verifica nella zona inguinale. Questa patologia è per molti versi simile alla varietà precedente, l'unica differenza è che la necrosi si sviluppa molte volte più velocemente.

Foto: violazione fecale di ernia addominale

Sintomi di ernie strozzate

Quattro sintomi sono caratteristici di un'ernia strozzata. Si verificano con qualsiasi forma di pizzicamento. Questi includono:

1. Dolore di natura acuta, manifestato nella zona dell'ernia;
2. La protrusione non può essere ridotta nemmeno in stato supino;
3. L'ernia è dolorosa e costantemente tesa;
4. L'impulso della tosse non viene trasmesso.

Il sintomo principale è il dolore! Si verifica durante il sovraccarico fisico e non scompare dopo la sua conclusione. Nei casi particolarmente gravi è così forte che il paziente non riesce a trattenersi dal gemere. Allo stesso tempo, la pelle inizia a impallidire, si sviluppa uno shock doloroso, la pressione diminuisce.

Se non si consulta immediatamente un medico, inizia lo sviluppo della peritonite. Il processo di infiammazione si diffonde gradualmente in tutto l'addome, catturando gli organi digestivi.

Diagnosi

Diagnosi ernia pizzicata V casi semplici non è difficile per i medici e viene rapidamente implementato. Il primo passo è studiare la storia. Con il suo aiuto è possibile determinare l'ernia, che prima era riducibile e non era accompagnata da dolore.

Il passo successivo è un esame fisico. Di solito all'esame la protrusione è chiaramente visibile. Non scompare quando si cambia posizione, i suoi contorni non cambiano durante lo spostamento.

I metodi per diagnosticare un'ernia strozzata includono:

• Determinazione della temperatura cutanea nella sede dell'ernia;
• Erogazione di esami generali: sangue, urine, feci;
• Ecografia della cavità addominale, radiografia del peritoneo.

Trattamento conservativo

Un'ernia strozzata può solo essere curata chirurgicamente! L'unica controindicazione è lo stato agonico del paziente. Qualsiasi tentativo di ridurre un'ernia è inaccettabile a causa della probabilità che un organo che ha subito un'ischemia irreversibile entri nella cavità addominale.

Ma ci sono anche alcune eccezioni a questa regola. Si applicano ai pazienti che si trovano in condizioni gravi a causa della presenza di ulteriori malattie. Allo stesso tempo, non dovrebbe passare più di un'ora dall'infrazione avvenuta davanti al medico. In questi casi, esecuzione Intervento chirurgicoè molto più rischioso per il paziente che tentare di riparare un'ernia senza intervento chirurgico.

È anche possibile provare a correggere un'ernia nei bambini piccoli, se è trascorso poco tempo dalla violazione.

Preparazione per l'operazione. Anestesia

È necessario prepararsi all'operazione per rimuovere e ridurre un'ernia pizzicata. Ciò richiede la rimozione dell'urina utilizzando il basamento, in alcuni casi svuotando lo stomaco.

Per l’operazione è possibile utilizzare l’anestesia locale o epidurale. A quest'ultima opzione viene data maggiore preferenza.

Intervento chirurgico. Avanzamento dell'operazione

L'operazione è rapida e urgente. Il compito principale del chirurgo in questo caso è esporre e fissare l'organo trattenuto. Solo questo gli impedirà di scivolare nella cavità addominale.

Avanzamento dell'operazione:

Naturalmente, se ti rifiuti di riparare la porta dell'ernia, ciò porterà alla riqualificazione dell'ernia. Tuttavia, il compito principale e principale del medico durante l'intervento chirurgico d'urgenza è salvare la vita del paziente. Un'operazione per rimuovere un'ernia ricorrente può essere eseguita successivamente, ma secondo il piano, senza ricovero urgente.

Una tattica simile viene utilizzata nella situazione del flemmone del sacco erniario, l'unica eccezione è l'infiammazione purulenta.

Nei pazienti in gravi condizioni è consentito ricorrere all'esteriorizzazione dell'organo strangolato. In tali situazioni, in anestesia locale, il sacco erniario viene sezionato, l'organo interessato viene rimosso e fissato all'esterno di esso. Successivamente, l'anello erniario viene sezionato.

Foto: tipi di violazione: retrograda e parietale

Conseguenze

Con il lavoro di un chirurgo esperto e professionale, non ci sono conseguenze negative dopo l’operazione. Tuttavia, le possibili complicazioni includono:

• ricaduta;
• Rifiuto dell'operato di un ente precedentemente violato;
• La formazione di suppurazione.

Tutte le conseguenze, ad eccezione della ricaduta, sono determinate a breve termine dopo l'intervento chirurgico.

Misure preventive

Dopo l'operazione inizia un periodo di riabilitazione, durante il quale non bisogna dimenticare le misure preventive. Aiuteranno a prevenire lo sviluppo di recidive:

• Indossare una benda o un corsetto speciale per i primi mesi dopo l'operazione;
• Visite mediche;
• Rifiuto di sforzi fisici estenuanti, sollevamento pesi;
• Si consiglia di dividere il cibo in più porzioni. Ciò faciliterà il lavoro di digestione, ripristinerà lo svuotamento.

Non dimenticare che un'ernia addominale pizzicata richiede un ricovero rapido e immediato!

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Ernia strozzata conta condizione chirurgica acuta che deve essere trattato immediatamente. Il successo dell'operazione dipende in gran parte dal tipo di pizzicamento e dal trattamento tempestivo del paziente in clinica.

Foto 1. Se viene violata un'ernia, è necessario chiamare urgentemente un'ambulanza. Fonte: Flickr (eceveryshop).

Cos'è un'ernia strozzata

Ernia strozzata - comprimendo il contenuto del sacco nell'orifizio erniario. In questo caso, il metabolismo è disturbato in quelle strutture e organi che compongono la neoplasia. Quando i muscoli della parete addominale sono tesi, la porta dell'ernia si espande, nella quale cadono gli organi interni. Gli organi rimangono in una posizione compressa durante la contrazione inversa dei muscoli.

Qualsiasi tipo di ernia può essere violata, ma il più serio per una buona salute considerata compressione degli organi interni nella cavità addominale.

Nota! Il pericolo principale è che il paziente possa sviluppare un'infiammazione dell'intestino o la sua ostruzione.

Classificazione delle infrazioni

Esistono diversi tipi di patologia a seconda delle cause e della natura della patologia.

Pizzicamento elastico

Si verifica a causa di un sovraccarico fisico, in cui parte degli organi interni esce attraverso la cavità addominale. Stato provoca ischemia e gravi spasmi muscolari. La morte dei tessuti avviene entro 1,5-2 ore.

Fecale

Si sviluppa a causa del trabocco delle anse intestinali con le feci. La caratteristica saliente del problema è questa la morte delle cellule compresse è più lenta che con la contenzione elastica.

La necrosi si sviluppa solo 2 giorni dopo il pizzicamento. La causa principale della compressione fecale è una violazione della peristalsi degli organi digestivi.

violazione parietale

Ciclo intestinale parzialmente compresso.

violazione mista

Conta fase di corsa incarcerazione fecale quando l'elemento compresso aumenta di dimensioni e porta allo stiramento dell'orifizio erniario. A loro volta esercitano pressione sulle anse intestinali efferenti e adduttori.

ernia piccola

È caratterizzato dalla rapida morte dei tessuti compressi. Si osserva più spesso quando si comprimono le neoplasie femorali o inguinali. Questo tipo di violazione si verifica solo con piccole ernie che hanno una porta stretta. Può essere attribuito ad una violazione parietale, anche se l'unica differenza è un decorso più rapido, che porta alla necrosi, poiché la sporgenza erniaria è molto peggio irrorata di sangue.

Infrazione retrograda

Diverse anse intestinali entrano nell'orifizio erniario, ma solo una di esse è violata.

La causa della patologia può essere un trabocco dell'intestino con feci o uno sforzo fisico eccessivo.

Foto 2. In presenza di ernia è controindicata l'attività fisica intensa. Fonte: Flickr (clement127).

Cause e meccanismo dell'educazione

Il meccanismo di sviluppo della condizione patologica è lo stesso per tutti i tipi di ernie. La sporgenza è composta da diverse parti principali:

• cancello: un foro formato nei legamenti e nei muscoli indeboliti;
• sacco: una cavità erniaria in cui entrano i tessuti molli e gli organi interni;
• contenuto erniario - parte degli organi che sono penetrati attraverso la porta dell'educazione.

Nota! Molto spesso, il retto, l'omento o la vescica entrano nella cavità dell'ernia. Dopo il pizzicamento, gli organi interni non possono assumere autonomamente una posizione anatomicamente corretta.

La ragione principale dell'istruzione è aumento della pressione intra-addominale, che è provocato da diversi fattori:

• forte tensione durante i movimenti intestinali;
• tosse prolungata;
• patologia della minzione;
• una forte diminuzione del peso corporeo;
• attività lavorativa pesante;
• indossare abiti e cinture troppo stretti;
• problemi gastroenterologici.

Sintomi e segni

La violazione di un'ernia non passa inosservata, poiché la condizione è accompagnata da un quadro clinico vivido. I segni caratteristici della condizione includono:

1. Dolori acuti sorto dopo la tensione della stampa. Il segno si sviluppa sullo sfondo di una forte diminuzione della pressione sanguigna. Sensazioni spiacevoli sorgono quando una persona cerca di toccare l'elevazione.
2. Pizzicato l’istruzione è fuori luogo nonostante i precedenti tentativi riusciti di ridurre le ernie.
3. Allungamento e arrossamento della pelle sopra il prospetto.

Solo un medico può differenziare il tipo di patologia in esame da malattie simili nei sintomi. Se la condizione si verifica in un bambino, allora il paziente diventa irrequieto, perde l'appetito e il sonno. Dal pianto prolungato è possibile un leggero aumento della temperatura.

Tutti i segni di cui sopra dovrebbero causare un appello immediato a un gastroenterologo, poiché il successivo recupero dipende dalla durata della carenza di ossigeno dei tessuti compressi.

Diagnosi di patologia

La diagnosi di patologia include ispezione visuale zona dolorosa. Il medico valuta la dimensione e l'estensione della protrusione e determina anche l'entità del dolore alla palpazione.

Nota! Quando si cambia la posizione del corpo, il sacco erniario strangolato non cambia dimensione e non scompare, cosa tipica di altri tipi di elevazioni.

Anche il medico controlla la presenza di un impulso di tosse di trasmissione, che non è tipico per una formazione pizzicata.

Richiede una diagnosi accurata radiografia organi addominali. L'esame strumentale rivela un'ostruzione intestinale. Per differenziare un'ernia strozzata da altri tipi di educazione, a Ultrasuoni degli organi interni.

Trattamento dell'ernia strozzata

Il problema viene affrontato soltanto. Prima dell'arrivo dell'ambulanza, il paziente prende posizione sdraiata con un piccolo cuscino sotto la testa. È vietato alzarsi, muoversi, riscaldare la zona dolorante o assumere antidolorifici. Ciò porta alla complicazione della patologia e alla distorsione del suo quadro clinico.

Obiettivi e tipologie di intervento chirurgico

Lo scopo dell'operazione è eliminare la pressione del sacco erniario sui tessuti circostanti e liberare gli organi interni dall'anello erniario. Queste azioni consentono di salvare la salute e la vita del paziente. Con un intervento tempestivo è possibile pieno recupero, senza complicazioni.

Dopo l'anestesia, il chirurgo rimuove la protrusione in due modi:

• standard,
• laparoscopico.

Chirurgia standard

Sopra l'elevazione tagliare la pelle e poi asportare il sacco stesso. Successivamente, l'organo interno compresso viene fissato nella sua posizione originale. Se i tessuti non sono danneggiati, il medico li ripristina. Le aree danneggiate e morte vengono rimosse insieme all'ernia. Per la chirurgia plastica della porta dell'ernia, il medico utilizza i tessuti propri della persona.

Laparoscopia

L’intervento è meno traumatico di un’operazione standard. Per questo motivo, il periodo di riabilitazione è ridotto. La laparoscopia potrebbe non essere adatta a tutti i casi. Indicazioni per l'intervento chirurgico: piccola protrusione, il paziente non ha malattie croniche e sintomi di intossicazione. Dal momento del pizzicamento dei tessuti molli alla laparoscopia, dovrebbero trascorrere almeno 3 ore. La laparoscopia non viene eseguita durante la gravidanza, le persone con obesità e ostruzione intestinale.

Chirurgia mini-invasiva presenta vantaggi rispetto all’intervento standard:

• il paziente non ha cicatrici sulla pelle;
• minimizza il rischio di complicazioni;
• non vi è alcuna lesione ai tessuti circostanti.

È importante! La laparoscopia viene eseguita in più fasi: vengono praticate delle punture nella zona di elevazione, attraverso le quali vengono poi inseriti strumenti chirurgici in miniatura. Il processo viene eseguito sotto la supervisione di una videocamera dotata di strumenti.

Regole di preparazione

L'operazione non ha praticamente controindicazioni, ad eccezione dei recenti attacchi di cuore e infarto. La preparazione dell'intervento viene effettuata rapidamente, poiché un'ernia strozzata può essere complicata dalla necrosi.

Possibili complicazioni

Con la rimozione prematura della violazione fecale, il paziente si sviluppa sintomi di intossicazione: si interrompe lo scarico dei gas; si avvertono difficoltà nella defecazione. A poco a poco, il vomito acquisisce l'odore delle feci.

Aiuto prematuro minacciato di morte.

Foto 3. La rapidità di cura gioca un ruolo fondamentale nel trattamento di un'ernia strozzata.

Ernia strozzata

Cos'è un'ernia strozzata -

Per violazione di un'ernia si intende una compressione improvvisa o graduale di qualsiasi organo della cavità addominale nell'orifizio erniario, che porta ad una violazione del suo afflusso di sangue e, in definitiva, alla necrosi. Possono essere violate ernie sia esterne (in varie fessure e difetti nelle pareti dell'addome e del pavimento pelvico) che interne (nelle tasche della cavità addominale e nelle aperture del diaframma).

La violazione si sviluppa nell'8-20% dei pazienti con esterna ernie addominali. Se consideriamo che i "portatori di ernia" costituiscono circa il 2% della popolazione, il numero totale di pazienti con questa patologia è piuttosto elevato nella pratica della chirurgia d'urgenza. Tra i pazienti prevalgono gli anziani e gli anziani. La loro mortalità raggiunge il 10%.

Cosa provoca / Cause dell'ernia strozzata:

Dal punto di vista del meccanismo di insorgenza di questa complicanza delle ernie, esistono due tipi di violazione fondamentalmente diversi: elastica e fecale.

Contenimento elastico si verifica dopo l'uscita improvvisa di un grande volume di visceri addominali attraverso una stretta porta erniaria in questo momento forte aumento pressione intra-addominale sotto l'influenza di un forte stress fisico. Gli organi rilasciati non si ritraggono da soli nella cavità addominale. Come risultato della compressione (strangolamento) nell'anello stretto dell'orifizio erniario, si verifica l'ischemia degli organi strangolati, che porta ad una sindrome dolorosa pronunciata. A sua volta, provoca uno spasmo persistente dei muscoli della parete addominale anteriore, che aggrava la violazione. La violazione elastica non liquidata porta alla necrosi rapida (entro alcune ore, almeno 2 ore) del contenuto erniario.

A incarcerazione fecale la compressione del contenuto erniario avviene a seguito di un forte traboccamento della sezione principale dell'ansa intestinale situata nel sacco erniario. La sezione efferente di questa ansa si appiattisce bruscamente e viene compressa nell'orifizio erniario insieme al mesentere adiacente. Pertanto, alla fine, si sviluppa un modello di strangolamento, simile a quello osservato con la violazione elastica. Allo stesso tempo, per lo sviluppo della necrosi intestinale con violazione fecale, è necessario un periodo più lungo (diversi giorni).

Condizione indispensabile affinché si verifichi una violazione elastica è la presenza di orifizi erniari stretti, mentre l'incarcerazione fecale si verifica spesso con orifizi erniari ampi. Nel caso della violazione fecale lo sforzo fisico gioca un ruolo minore rispetto allo strangolamento elastico; molto più importante è la violazione della motilità intestinale, rallentando la peristalsi, che si riscontra spesso negli anziani e nell'età senile. Insieme a questo, con la violazione fecale, giocano un ruolo importante le pieghe, la torsione dell'intestino situato nell'ernia e la sua fusione con le pareti del sacco erniario. In altre parole, la violazione fecale di solito si presenta come una complicazione di un'ernia irriducibile a lungo termine.

Vari organi, che sono contenuti erniari, possono essere soggetti a violazione. Molto spesso, l'intestino tenue o l'area vengono strangolati. maggiore omento, meno spesso - l'intestino crasso. Molto raramente vengono violati gli organi situati nel mesoperitoneo: il cieco, la vescica, l'utero e le sue appendici, ecc. La più pericolosa è la violazione dell'intestino, poiché può necrosi e sviluppare un grave strangolamento, ostruzione intestinale, che, insieme allo shock doloroso, provoca - prende un'intossicazione progressiva.

Patogenesi (cosa succede?) durante l'ernia strozzata:

Al momento della violazione, nel sacco erniario si forma una cavità chiusa, contenente uno o più organi in cui l'afflusso di sangue è compromesso. Nel sito di compressione dell'ansa intestinale, dell'omento e di altri organi, il cosiddetto solco di strangolamento, che rimane chiaramente visibile anche dopo l’eliminazione dell’infrazione. Di solito è chiaramente visibile sia nella regione delle sezioni adduttore ed efferente dell'intestino, sia nelle parti corrispondenti del mesentere.

Inizialmente, a causa di un ridotto afflusso di sangue nell'intestino, si verifica una stasi venosa, che presto provoca gonfiore di tutti gli strati della parete intestinale. Allo stesso tempo, la diapedesi degli elementi formati di sangue e plasma avviene sia all'interno del lume dell'intestino strozzato che nella cavità del sacco erniario. Nel lume chiuso dell'intestino ischemico inizia il processo di decomposizione del contenuto intestinale, caratterizzato dalla formazione di tossine. Ansa intestinale strozzata piuttosto rapidamente, nel giro di poche ore (con infrazione elastica), soggetto a necrosiche inizia con la mucosa, interessa poi lo strato sottomucoso, quello muscolare ed infine la membrana sierosa. Questo deve essere ricordato quando si valuta la sua fattibilità.

Il liquido che si accumula quando viene violato nella cavità chiusa del sacco erniario (a causa di trasudazione ed essudazione) è chiamato acqua erniaria. Inizialmente è trasparente e incolore (trasudato sieroso), ma man mano che gli elementi formati vengono sudati, l'acqua erniaria acquisisce un colore rosa, quindi rosso-marrone. La parete necrotica dell'intestino cessa di fungere da barriera affinché la flora microbica oltrepassi i suoi limiti, a seguito della quale l'essudato acquisisce nel tempo un carattere purulento con un odore colibacillare. Un'infiammazione purulenta simile che si è sviluppata in fasi tardive la violazione che si estende ai tessuti circostanti l'ernia ha ricevuto un nome radicato, ma non del tutto accurato "flemmone del sacco erniario".

In caso di violazione, soffre non solo la parte dell'intestino situata nel sacco erniario, ma anche la sua sezione principale, situata nella cavità addominale. Come risultato dello sviluppo dell'ostruzione intestinale, in questa sezione si accumula il contenuto intestinale, che allunga l'intestino e la sua parete diventa bruscamente più sottile. Inoltre, sorgono tutti i disturbi caratteristici di questa condizione patologica.

Come conseguenza dello strangolamento, l'ostruzione da strangolamento è nota per essere uno dei tipi più gravi di ostruzione intestinale, soprattutto quando l'intestino tenue viene strangolato. In questo caso, il vomito precoce e ripetuto porta rapidamente alla disidratazione, alla perdita di elettroliti vitali e di ingredienti proteici. Inoltre, la compressione degli elementi nervosi del mesentere porta al verificarsi di un forte shock doloroso fino al momento in cui si verifica la necrosi dell'intestino e il mesentere strangolato. Questi cambiamenti e la sconfitta dell'intestino adduttore sono associati al rischio di sviluppare non solo il flemmone del sacco erniario, ma anche la peritonite purulenta.

Questi fattori determinano l'alto livello di mortalità, che persiste nelle ernie strozzate, il che indica la necessità non solo di un intervento chirurgico precoce, ma anche di una vigorosa terapia correttiva postoperatoria.

COME tipi particolari di violazione Esistono violazioni retrograde (a forma di W) e parietali (Richter), l'ernia di Littre.

Infrazione retrograda caratterizzato dal fatto che nel sacco erniario ci sono almeno due anse intestinali in condizioni relativamente buone, e la terza ansa che le collega, che si trova nella cavità addominale, subisce i maggiori cambiamenti. È nelle peggiori condizioni di irrorazione sanguigna, perché il suo mesentere si piega più volte, entrando ed uscendo dal sacco erniario. Questo tipo di violazione si osserva raramente, ma è molto più difficile del solito, poiché il processo patologico principale non si sviluppa in un sacco erniario chiuso, ma in una cavità addominale libera. In questo caso, il rischio di peritonite è molto maggiore. Con violazione retrograda, il chirurgo durante l'operazione deve assolutamente esaminare l'ansa dell'intestino situata nella cavità addominale.

violazione parietale conosciuta in letteratura anche con il nome di ernia di Richter. In questo tipo di violazione l'intestino non viene compresso completamente nel suo lume, ma solo parzialmente, solitamente nella zona opposta al suo bordo mesenterico. In questo caso non si verifica un'ostruzione intestinale meccanica, ma esiste il reale pericolo di necrosi della parete intestinale con tutte le conseguenze che ne derivano. Allo stesso tempo, è abbastanza difficile diagnosticare una tale violazione, a causa dell'assenza di forte dolore (il mesentere dell'intestino non viene violato). L'intestino tenue è più spesso esposto alla violazione parietale, tuttavia vengono descritti casi di violazione parietale dello stomaco e dell'intestino crasso. Questo tipo di violazione non si verifica mai nelle ernie grandi, è tipico delle piccole ernie con orifizi erniari stretti (ernia femorale, ombelicale, ernia della linea bianca dell'addome).

ernia piccola - Si tratta di uno strangolamento del diverticolo di Meckel in un'ernia inguinale. Questa patologia può essere equiparata alla normale violazione parietale, con la sola differenza che, a causa delle peggiori condizioni di afflusso sanguigno, il diverticolo va incontro a necrosi più velocemente della normale parete intestinale.

Sintomi dell'ernia strozzata:

Quando si lamentano improvvisi dolori addominali (soprattutto se accompagnati da sintomi di ostruzione intestinale), è sempre necessario escludere la violazione dell'ernia. Ecco perché, quando si esamina un paziente con sospetto addome acuto, è necessario esaminare le zone anatomiche di possibile uscita delle ernie.

Ci sono quattro caratteristiche di abuso:

1) dolore acuto all'ernia o in tutto l'addome;

2) ernia irriducibile;

4) mancata trasmissione dell'impulso della tosse.

Dolore è il sintomo principale dell'abuso. Si verifica, di regola, in momenti di forte stress fisico e non diminuisce, anche se si ferma. Il dolore è così forte che diventa difficile per il paziente resistere a gemiti e urla. Il suo comportamento è irrequieto, la pelle diventa pallida, spesso si sviluppano fenomeni di un vero e proprio shock doloroso con tachicardia e diminuzione della pressione sanguigna.

Il dolore si irradia il più delle volte lungo la protrusione erniaria; quando il mesentere dell'intestino viene violato, si osserva un'irradiazione al centro dell'addome e nella regione epigastrica. Nella stragrande maggioranza dei casi il dolore rimane molto intenso per diverse ore fino al momento in cui si verifica la necrosi dell'organo strangolato con la morte degli elementi nervosi intramurali. A volte il dolore può assumere un carattere crampo, associato allo sviluppo dell'ostruzione intestinale.

Irriducibilità dell'ernia - un segno che può avere importanza solo se viene violata un'ernia libera, precedentemente riducibile.

Tensione della protrusione erniaria e un leggero aumento delle sue dimensioni è accompagnato dalla violazione dell'ernia sia riducibile che irriducibile. A causa di ciò questo segnoè più importante per riconoscere la violazione che l'irriducibilità dell'ernia stessa. Di solito, la sporgenza diventa non solo tesa, ma anche molto dolorosa, cosa che spesso viene notata dai pazienti stessi quando sentono l'ernia e cercano di ridurla.

Nessuna trasmissione di tosse nell'area della protrusione erniaria - il segno più importante di violazione. È dovuto al fatto che al momento della violazione il sacco erniario si stacca dalla cavità addominale libera e diventa, per così dire, una formazione isolata. A questo proposito, l'aumento della pressione intraddominale che si verifica al momento della tosse non si trasmette alla cavità del sacco erniario (sintomo negativo dello shock da tosse). Questo sintomo è difficile da valutare nelle grandi ernie ventrali, che contengono una parte significativa degli organi addominali. In tali situazioni, quando si tossisce, è difficile determinare se l'impulso della tosse viene trasmesso all'ernia o trema insieme all'intero addome. Per la corretta interpretazione di questo sintomo in questi casi, non dovresti mettere il palmo della mano sulla sporgenza erniaria, ma coprirla con entrambe le mani. Nel caso di un sintomo positivo di shock da tosse, il chirurgo avverte un aumento dell'ernia.

Percussione sull'ernia strozzata si determina solitamente un ottundimento dovuto all'acqua erniaria (se il sacco erniario contiene un intestino, nelle prime ore dello strangolamento si avverte timpanite).

La violazione è spesso accompagnata da un singolo vomito, che inizialmente è di natura riflessa. In futuro, con lo sviluppo dell'ostruzione intestinale e della cancrena intestinale, diventa permanente. Il vomito acquisisce un colore bruno-verdastro con un odore sgradevole. Poiché la violazione dell'intestino (esclusa l'ernia di Richter) è complicata da un'ostruzione intestinale acuta, è accompagnata da tutti i sintomi caratteristici.

La violazione parziale dell'intestino crasso, ad esempio del cieco in un'ernia inguinale da scivolamento, non provoca ostruzione, ma subito dopo la violazione, insieme al dolore, si verificano frequenti falsi impulsi a defecare (tenesmo). La violazione parietale della vescica in un'ernia scorrevole è accompagnata da disturbi disurici: minzione frequente e dolorosa, ematuria.

Nei pazienti anziani che soffrono di ernia da molti anni, in caso di uso prolungato della benda, si sviluppa una nota dipendenza dal dolore e da altre sensazioni spiacevoli nella zona dell'ernia. In tali pazienti, se vi è il sospetto di violazione, è importante identificare i cambiamenti nella natura della sindrome del dolore, il momento della comparsa del dolore intenso e altri sintomi insoliti.

La violazione prolungata, come già accennato, porta allo sviluppo del flemmone del sacco erniario. Clinicamente, ciò si manifesta con una sindrome da risposta infiammatoria sistemica e segni locali caratteristici: edema e iperemia. pelle, dolore acuto e fluttuazione sulla sporgenza erniaria.

Alla fine, l'infrazione prolungata termina, di regola, con lo sviluppo di una peritonite diffusa dovuta alla transizione del processo infiammatorio nella cavità addominale o alla perforazione di una sezione adduttore bruscamente allungata e assottigliata dell'intestino strozzato.

Sopra è stato presentato un quadro che è principalmente inerente alla violazione elastica. La violazione fecale ha gli stessi modelli di sviluppo, ma procede meno rapidamente. In particolare, con la violazione fecale, non è così pronunciata sindrome del dolore, i fenomeni di intossicazione si sviluppano più lentamente, successivamente si verifica la necrosi dell'intestino strozzato. Tuttavia, la violazione fecale è altrettanto pericolosa quanto elastica, poiché il risultato finale di questi due tipi di violazione è lo stesso, quindi le tattiche di trattamento per loro sono le stesse.

Tipi separati di ernie strozzate

Ernia inguinale strozzata. L’ernia inguinale incarcerata si verifica nel 60% dei casi in rapporto al totale delle violazioni, che corrisponde a frequenza più alta Ernia inguinale nella pratica chirurgica. Le ernie inguinali oblique hanno maggiori probabilità di essere violate, poiché passano per l'intera lunghezza del canale inguinale, mentre le ernie dirette passano solo attraverso la sua parte distale.

Il quadro clinico di un'ernia inguinale incarcerata è abbastanza caratteristico, poiché tutti i segni di violazione sono facilmente evidenti. Le difficoltà si incontrano solo con la violazione dell'ernia del canale nell'anello interno profondo del canale inguinale, che può essere rilevata solo con un esame molto attento. Di solito, in questo caso, nello spessore della parete addominale, rispettivamente, nella localizzazione della fossa inguinale laterale, si può sentire una piccola formazione densa, piuttosto dolorosa, che aiuta a stabilire la diagnosi corretta.

È necessario differenziare la violazione dell'ernia inguinale dalla linfoadenite inguinale, dalle orchiepididimiti acute, dal tumore e dall'idropisia del testicolo o cordone spermatico ed ernia femorale strozzata. Nei primi due casi, di solito non ci sono indicazioni anamnestiche di una precedente ernia, non c'è sindrome dolorosa e vomito pronunciati e il dolore è spesso accompagnato da un aumento precoce della temperatura corporea. L'instaurazione della corretta diagnosi è aiutata da un esame obiettivo di routine, nel quale è possibile accertare l'anello esterno inalterato del canale inguinale, la presenza di abrasioni, graffi, ascessi dell'arto inferiore oppure prostatiti, proctiti, flebiti dell'arto inferiore nodo emorroidario, che sono le cause della concomitante linfoadenite. Nei casi di orchiepididimite è sempre possibile accertare la presenza di un testicolo ingrossato e doloroso e del relativo epididimo.

Le malattie oncologiche del testicolo e del cordone spermatico non sono accompagnate dall'improvvisa comparsa di sintomi clinici che indicano un'ernia inguinale strozzata. Attento esame digitale il canale inguinale elimina questa condizione patologica. Il tumore del testicolo è denso alla palpazione, spesso tuberoso. La palpazione dell'idrocele e del funicolocele è indolore, a differenza dell'ernia strozzata.

Nella donna non è sempre facile distinguere una violazione dell'ernia inguinale da quella femorale, soprattutto in presenza di una piccola sporgenza erniaria. Solo con un esame molto attento e accurato si può stabilire che l'ernia femorale proviene da sotto il legamento inguinale e che l'apertura esterna del canale inguinale è libera. Tuttavia, l'errore nella diagnosi preoperatoria non è qui di importanza decisiva, poiché in entrambi i casi è indicata un'operazione urgente. Dopo aver scoperto durante l'intervento la vera localizzazione dell'orifizio erniario, scelgono il metodo di plastica appropriato.

Se ci sono difficoltà nell'accertamento clinico di una cisti del legamento rotondo dell'utero, la paziente deve essere sottoposta ad intervento chirurgico d'urgenza, poiché in una situazione diagnostica così difficile si può non notare un'ernia inguinale strozzata.

In caso di violazione dell'ernia inguinale dopo dissezione della pelle e del tessuto adiposo sottocutaneo (la proiezione dell'incisione è 2 cm più alta e parallela al legamento della parte in PU), nella zona inferiore viene isolato un sacco erniario. Il suo muro è attentamente aperto. Non è necessario sezionare il sacco erniario in prossimità del luogo della violazione, poiché qui può essere saldato al contenuto erniario.

L'ispessimento della parete esterna del sacco erniario nei pazienti con strangolamento del lato destro può indicare la presenza di un'ernia da scivolamento. Per evitare lesioni al cieco, la parte con pareti più sottili del sacco erniario deve essere aperta sulla sua superficie antero-mediale.

Se durante l'intervento si riscontrano fibre muscolari nella parete interna del sacco erniario, si deve sospettare una violazione della vescica. La presenza di fenomeni disurici nel paziente rafforza questo sospetto. IN situazione simileè necessario aprire la parte laterale più sottile del sacco erniario per evitare danni iatrogeni alla vescica.

Aperto il sacco erniario si aspira il trasudato e si preleva la coltura. Fissando manualmente il contenuto erniario, sezionare l'anello in violazione. Di solito è l'apertura esterna del canale inguinale. Pertanto, lungo le fibre, l'aponeurosi del muscolo obliquo esterno dell'addome viene sezionata sulla sonda scanalata nella direzione esterna (Fig. 6.6). Se si riscontra una violazione dell'apertura interna del canale inguinale, si taglia anche l'anello lesivo lateralmente al funicolo spermatico, ricordando che i vasi epigastrici inferiori passano dal versante mediale.

Se necessario, in particolare, per eseguire la resezione dell'intestino tenue o del grande omento, viene eseguita un'erniolaparotomia: viene sezionata la parete posteriore del canale inguinale e viene incrociata la parte tendinea dei muscoli obliqui e trasversi interni. Nella maggior parte dei pazienti, questo accesso è sufficiente per far emergere, ai fini dell'ispezione e della resezione, una parte sufficiente dell'intestino tenue e del grande omento.

È necessario eseguire un'ulteriore incisione mediana della parete addominale in tali situazioni:

1) nella cavità addominale, un pronunciato processo adesivo che interferisce con la rimozione dei tratti di intestino necessari alla resezione attraverso l'accesso esistente nella regione inguinale;

2) è necessario resecare l'ileo terminale con l'imposizione di un'anastomosi ileotrasversa;

3) necrosi rivelata del colon cieco e sigmoideo;

4) è stato rinvenuto flemmone del sacco erniario;

5) è stata diagnosticata una peritonite diffusa e/o un'ostruzione intestinale acuta.

Terminata la fase di riparazione dell'ernia, dopo aver isolato, fasciato e rimosso il sacco erniario, si procede alla parte plastica dell'intervento. Indipendentemente dal tipo di ernia inguinale strozzata (obliqua o diretta), è meglio eseguire un intervento di chirurgia plastica parete posteriore Canale inguinale. Un tale approccio tattico alla scelta dell'intervento chirurgico è patogeneticamente corretto e giustificato, poiché lo sviluppo di qualsiasi ernia inguinale si basa sul cedimento strutturale della fascia trasversale. In condizioni di chirurgia d'urgenza, dovrebbero essere utilizzati i metodi più semplici e affidabili per la riparazione dell'ernia. Queste condizioni sono soddisfatte Metodo Bassini(Fig.6.7). Sotto il cordone spermatico elevato, le prime tre suture fissano il bordo della guaina del muscolo retto dell'addome e il tendine muscolare collegato al periostio del tubercolo pubico e al legamento di Cooper, che si trova sulla superficie superiore della sinfisi. Quindi i bordi dei muscoli obliqui interni e trasversali vengono suturati con la cattura della fascia trasversale al legamento pupare. Viene utilizzato materiale di sutura non assorbibile. Le suture sono posizionate a una distanza di 1 cm l'una dall'altra. La tensione tissutale nell'area plastica con un ampio spazio inguinale viene eliminata sezionando la parete anteriore della vagina del muscolo retto dell'addome per diversi centimetri. Il cordoncino viene posizionato sopra i punti sulla parete posteriore appena creata. Successivamente, le foglie sezionate dell'aponeurosi del muscolo obliquo esterno vengono suturate bordo a bordo. Allo stesso tempo, si forma un'apertura esterna del canale inguinale in modo che non comprima il funicolo spermatico.

Nei casi di significativa "distruzione" della parete posteriore del canale inguinale è giustificato il ricorso ad un intervento di Bassini modificato - metodiPostempskij. I muscoli obliqui interni e trasversali vengono sezionati lateralmente dall'apertura profonda del canale inguinale per spostare il funicolo spermatico verso l'angolo laterale superiore di questa incisione. Sotto il cordone spermatico elevato dal lato mediale, il tendine collegato dei muscoli obliqui e trasversali interni e il bordo della guaina del muscolo retto vengono suturati al tubercolo pubico e al legamento pubico superiore di Cooper. Al legamento inguinale sono fissati con suture non solo il bordo sporgente dei muscoli e la fascia trasversale, ma anche la foglia mediale superiore dell'aponeurosi con suture Kimbarovsky (Fig. 6.8). Il cordone spermatico viene trasferito sotto la pelle nello spessore del grasso sottocutaneo, formando una duplicazione sotto di esso dalla foglia inferolaterale dell'aponeurosi. Con tale intervento di chirurgia plastica, il canale inguinale viene eliminato.

La chirurgia plastica del canale inguinale nelle donne viene eseguita utilizzando gli stessi metodi sopra elencati. Rafforzare la parete posteriore sotto il legamento rotondo dell'utero o, del tutto giustificato, catturarlo nelle cuciture. Un'incisione lassativa sulla parete anteriore della guaina del muscolo retto dell'addome molto spesso non è necessaria, perché. lo spazio inguinale è leggermente espresso, i muscoli obliqui e trasversali interni sono strettamente adiacenti al legamento pupare. L'apertura esterna del canale inguinale è chiusa ermeticamente.

Nei casi di violazione di ernie ricorrenti e di “debolezza” strutturale dei naturali tessuti muscolo-fasciali-aponeurotici, viene cucito un cerotto in rete sintetica per rinforzare la parete posteriore del canale inguinale.

Ernia femorale strozzata si verifica in media nel 25% dei casi rispetto a tutte le ernie strozzate. La diagnosi differenziale si pone tra la linfoadenite femorale acuta, l'ernia inguinale strozzata e la tromboflebite dell'espansione aneurismatica della bocca di un grosso vena safena.

Stabilire la diagnosi di linfoadenite acuta è aiutato dai dati anamnestici che indicano l'assenza di ernia e dai risultati di uno studio obiettivo. Occorre prestare attenzione alla presenza di abrasioni, ulcere e ascessi arti inferiori che fungevano da porte d'ingresso per l'infezione. Tuttavia, a volte la linfoadenite viene diagnosticata correttamente solo durante l'intervento, quando nell'area dell'anello sottocutaneo del canale femorale (fossa ovale) non si trova una sporgenza erniaria, ma un linfonodo Rosenmuller-Pirogov iperemico bruscamente ingrossato. In questi casi il linfonodo infiammato non deve essere asportato per evitare una linforrea prolungata e un'alterata circolazione linfatica nell'arto. L'intervento si completa con la sutura parziale della ferita.

Il consueto esame fisico approfondito del paziente aiuta a identificare l'ernia femorale contenuta e non l'ernia inguinale. Un errore nella diagnosi, come sopra osservato, non è fondamentale, poiché il paziente è in qualche modo indicato per un intervento chirurgico d'urgenza. È necessario tenere conto della presenza di fenomeni di ostruzione intestinale che si sviluppano quando l'intestino viene leso e di disturbi disurici causati dalla lesione della vescica.

La diagnosi di varicotromboflebite a livello della transizione safenofemorale non presenta nella maggior parte dei casi difficoltà significative. È necessario tenere conto della presenza di segni locali di un processo trombotico nelle vene safene sottostanti (iperemia, dolorabilità e cordone ombelicale). I contorni e le dimensioni dell'infiltrato palpabile non cambiano quando il paziente viene trasferito dalla posizione verticale a quella orizzontale, l'impulso della tosse è negativo. Ai fini di una diagnosi topica accurata, viene utilizzata l'angioscansione duplex ad ultrasuoni con mappatura del flusso di colore.

L'intervento per ernia femorale strozzata è uno degli interventi tecnicamente più difficili a causa della ristrettezza dell'accesso operativo al collo del sacco erniario e della vicinanza di strutture anatomiche importanti: vasi femorali, legamento inguinale.

L'eliminazione della violazione è possibile quasi solo in direzione mediale grazie alla dissezione del legamento lacunare (gimbernato). Bisogna però prestare la massima attenzione in quanto nel 15% dei casi il legamento lacunare è perforato da una grossa arteria otturatoria, che origina in modo anomalo dall'arteria epigastrica inferiore. La variante anatomica indicata nei vecchi manuali era chiamata “corona della morte”, poiché se un'arteria veniva accidentalmente lesa si verificava una grave emorragia, difficile da affrontare.

Una dissezione attenta e attenta del legamento rigorosamente sotto controllo visivo evita questa complicanza estremamente spiacevole. Se invece si è verificata una lesione dell'arteria anomala, allora è necessario premere il punto sanguinante con un tampone, attraversare il legamento inguinale, isolare l'arteria epigastrica inferiore e legare immediatamente in quel punto il suo tronco principale o l'arteria otturatrice. del suo scarico. Alla dissezione del legamento inguinale si ricorre anche nei casi in cui non sia possibile eliminare la lesione dovuta alla sola dissezione del legamento lacunare.

Molti chirurghi, operando su pazienti con ernia femorale strozzata, preferiscono i metodi femorali di riparazione dell'ernia e di plastica. Queste tecniche sono caratterizzate dall'approccio al canale femorale dal lato della sua apertura esterna. Dei tanti metodi proposti, solo praticamente accettabili Metodo Bassini, che è il seguente. Dopo l'escissione del sacco erniario, il legamento inguinale viene suturato con due o tre suture al legamento pubico superiore (di Cooper), cioè al periostio ispessito dell'osso pubico. Pertanto, l'apertura interna del canale femorale è chiusa. Non sono raccomandati più di tre punti, poiché ciò potrebbe portare alla compressione della vena femorale rivolta verso l'esterno.

I principali svantaggi del metodo Bassini sono: la difficoltà di isolare il collo del sacco erniario, in relazione al quale viene lasciato il suo lungo moncone; difficoltà tecniche nella fase di eliminazione del canale femorale e, soprattutto, resezione intestinale. Tutte queste conseguenze negative possono essere evitate utilizzando l'accesso inguinale.

Riteniamo che sia consigliabile utilizzarne di più Metodo Ruji-Parlaveccio, prima di tutto, con violazione prolungata dell'intestino, quando è molto probabile la necessità della sua resezione. L'incisione viene praticata, come nel caso dell'ernia inguinale o sotto forma di mazza da hockey, passando alla coscia, il che facilita la selezione del sacco erniario. Quest'ultimo viene aperto e l'organo ferito viene riparato. Sulla coscia viene sezionata l'apertura esterna del canale femorale, il legamento lacunare dal lato del canale inguinale aperto. Dopo aver caricato gli interni nella cavità addominale, il sacco erniario selezionato viene trasferito nel canale inguinale, facendolo passare sotto il legamento pupare. Il sacco erniario viene asportato dopo che il collo è stato isolato e legato. Si applicano delle suture, partendo dalla vena femorale, tra i legamenti pubico e pupare. Produrre il canale inguinale in plastica e suturare la ferita. Per la resezione intestinale, la laparotomia viene eseguita attraverso il canale inguinale.

Ernia ombelicale strozzata si verifica nella pratica chirurgica nel 10% dei casi in relazione a tutte le ernie strozzate.

Il quadro clinico della violazione insorta sullo sfondo di un'ernia riducibile è così caratteristico che è quasi difficile confonderlo con un'altra patologia. Nel frattempo bisogna tenere presente che le ernie ombelicali sono spesso irriducibili e la presenza di un processo adesivo in quest'area può causare dolore e ostruzione intestinale adesiva, che talvolta viene erroneamente considerata una violazione dell'ernia. L'unica caratteristica diagnostica distintiva è la presenza o l'assenza di trasmissione della tosse.

Nelle piccole ernie ombelicali è possibile la violazione di Richter, che presenta note difficoltà di riconoscimento, poiché l'incarcerazione parietale dell'intestino non è accompagnata da sintomi di ostruzione intestinale acuta.

Utilizzare l'accesso online con l'escissione dell'ombelico, perché. intorno ad esso ci sono sempre cambiamenti pronunciati nella pelle. Attorno alla sporgenza erniaria vengono praticate due incisioni confinanti. A questo proposito il sacco erniario non viene aperto nella zona del fondo bombato, ma un po' lateralmente, cioè nella zona del corpo. La dissezione dell'anello aponeurotico viene eseguita in entrambe le direzioni in direzione orizzontale o verticale. Quest'ultima è preferibile, poiché consente di passare a una laparotomia mediana completa per eseguire qualsiasi intervento chirurgico richiesto.

Con il flemmone del sacco erniario viene eseguita l'operazione di Grekov (Fig. 6.9). L'essenza di questo metodo è la seguente: l'incisione cutanea marginale viene continuata, restringendosi leggermente, attraverso tutti gli strati della parete addominale, compreso il peritoneo, e quindi l'ernia viene asportata in un unico blocco insieme all'anello lesivo all'interno dei tessuti sani. Entrando nella cavità addominale, l'organo strozzato viene attraversato prossimalmente allo strangolamento e l'intera ernia viene rimossa senza rilasciare il suo contenuto. Se l'intestino è stato violato, viene applicata un'anastomosi tra le sue sezioni principale e quella di uscita, preferibilmente "da un'estremità all'altra". Se l'omento viene leso, viene applicata una legatura alla sua sezione prossimale, dopodiché viene rimossa anche l'ernia in un unico blocco.

Tra i metodi di chirurgia plastica dell'aponeurosi della parete addominale anteriore, viene utilizzato il metodo Sapezhko o il metodo Mayo. In entrambi i casi si realizza una duplicazione dell'aponeurosi mediante l'applicazione di suture ad U ed interrotte.

Ernia strozzata della linea bianca dell'addome. La violazione classica delle ernie della linea bianca dell'addome nella pratica chirurgica è piuttosto rara. Molto più spesso, una lesione del tessuto adiposo preperitoneale, che sporge attraverso difetti a fessura dell'aponeurosi della linea bianca dell'addome, viene scambiata per un'ernia strozzata. Esistono però anche vere e proprie violazioni con la presenza di un'ansa intestinale nel sacco erniario, nella maggior parte dei casi del tipo dell'ernia di Richter.

A questo proposito, in corso di intervento chirurgico per una presunta violazione di ernia della linea bianca dell'addome, è necessario sezionare accuratamente il tessuto adiposo preperitoneale in prolasso attraverso il difetto della linea bianca dell'addome. Se viene trovato un sacco erniario, deve essere aperto, l'organo in esso contenuto deve essere ispezionato e quindi il sacco erniario deve essere asportato. In assenza di sacco erniario, una legatura di sutura viene applicata alla base del lipoma e tagliata. Per la chiusura plastica dell'orifizio erniario si utilizza solitamente una semplice sutura del difetto dell'aponeurosi con suture separate. Raramente, in presenza di ernie multiple, viene utilizzata la chirurgia plastica della linea bianca dell'addome secondo il metodo Sapezhko.

Ernia ventrale postoperatoria strangolata è relativamente raro. Nonostante l'ampio orifizio erniario, la violazione può avvenire in una delle tante camere del sacco erniario attraverso il meccanismo fecale o, molto meno frequentemente, attraverso il meccanismo elastico. A causa delle estese aderenze, pieghe e deformità dell'intestino, nell'area delle ernie postoperatorie, che sono considerate il risultato dell'incarcerazione dell'ernia, si verificano spesso dolori acuti e ostruzione intestinale adesiva. Un simile errore nella diagnosi non è di fondamentale importanza, poiché in entrambi i casi è necessario ricorrere a un'operazione di emergenza.

L'intervento chirurgico per un'ernia postoperatoria strangolata viene solitamente eseguito in anestesia, il che consente una revisione sufficiente degli organi addominali e la sutura del difetto della parete addominale.

L'incisione cutanea viene eseguita confinante, poiché è nettamente assottigliata sopra la sporgenza erniaria e si fonde direttamente con il sacco erniario e le anse intestinali sottostanti. Dopo l'apertura del sacco erniario, l'anello violato viene sezionato, il suo contenuto viene ispezionato e gli organi vitali vengono immersi nella cavità addominale. Alcuni chirurghi non isolano il sacco erniario a causa del trauma significativo di questa manipolazione, ma suturano l'orifizio erniario al suo interno con suture separate. A piccoli difetti i bordi dell'aponeurosi o dei muscoli sono cuciti "bordo a bordo". Con enormi ernie ventrali, comprese maggior parte il contenuto della cavità addominale, soprattutto negli anziani, l'orifizio erniario non viene suturato, ma sulla ferita chirurgica vengono applicate solo suture cutanee. Le plastiche complicate, soprattutto con l'uso di materiali alloplastici, non vengono utilizzate così spesso in questi casi, poiché aumentano notevolmente il rischio di intervento chirurgico in questo gruppo grave di pazienti.

Puoi contare sul successo dell'alloplastica solo osservando rigorosamente le regole dell'asepsi. La “rete” sintetica, se possibile, è fissata in modo tale che su di essa siano cuciti i bordi dell'aponeurosi (l'intestino deve essere “recintato” dal materiale sintetico da una parte del sacco erniario o da un grande omento) . Se ciò non è possibile, la “toppa” viene cucita superficie esterna aponeurosi. È obbligatorio effettuare il drenaggio della ferita postoperatoria (con aspirazione attiva per 2-3 giorni). A tutti i pazienti vengono prescritti antibiotici un'ampia gamma Azioni.

Il chirurgo potrebbe dover affrontare violazioni nel suo lavoro. ernia della spina linea leva (lunare). L'orifizio erniario con esso è localizzato sulla linea che collega l'ombelico con l'asse antero-superiore dell'ileo in prossimità del bordo esterno della guaina del muscolo retto dell'addome. Il sacco erniario può essere localizzato sia sottocutaneo che interstiziale tra il muscolo obliquo interno e l'aponeurosi. La correzione chirurgica di tale ernia viene eseguita con un approccio obliquo, pararettale o trasversale.

La violazione dell'ernia lombare, otturatoria, ischiatica, ecc. è estremamente rara. I principi del loro trattamento chirurgico sono stabiliti in linee guida speciali.

Ernie interne strozzate occupano un posto modesto nella chirurgia urgente. La compressione degli organi può verificarsi nelle pieghe e nelle tasche del peritoneo vicino al cieco, nel mesentere dell'intestino, nel legamento di Treitz, nel piccolo omento, nella regione del legamento largo dell'utero, ecc. Con un ernia diaframmatica, i visceri intraddominali sono violati nelle aperture del diaframma di origine congenita o traumatica. Più spesso, tale ernia è di natura "falsa", poiché non è presente il sacco erniario.

Un'ernia interna strozzata può presentarsi con sintomi di ostruzione intestinale acuta (con dolore addominale, vomito, ritenzione di feci e gas e altri sintomi clinici e radiologici). La diagnosi preoperatoria della violazione parietale degli organi cavi è estremamente difficile. Radiologicamente l'ernia strozzata del diaframma si riconosce dalla presenza di una parte dello stomaco o di un altro organo nella cavità toracica sopra il diaframma.

Di norma, questo tipo di violazione si riscontra durante la revisione della cavità addominale, operando sul paziente per ostruzione intestinale. Il volume dell'intervento chirurgico in questo caso è determinato dalla specifica "situazione" anatomica e dalla gravità dei cambiamenti patologici nell'organo strangolato. Qualsiasi violazione dell'integrità del diaframma deve essere riparata. Dall'accesso transaddominale vengono suturati piccoli fori, collegandone i bordi con suture interrotte. Difetti estesi del diaframma vengono “chiusi” con vari innesti dal lato della cavità pleurica.

Gestione postoperatoria del paziente

Periodo postoperatorio con un'ernia strozzata, richiede molta più attenzione che con una riparazione programmata dell'ernia. Ciò è dovuto al fatto che, da un lato, i pazienti vengono ricoverati in condizioni piuttosto gravi, dall'altro, all'età avanzata della maggior parte dei pazienti. A questo proposito, oltre ai soliti antidolorifici e al raffreddore nell'area operatoria, ai pazienti vengono prescritti i farmaci cardiotropi e altri farmaci necessari. Condurre un'adeguata terapia di disintossicazione, le misure necessarie per combattere le violazioni dell'equilibrio idrico-elettrolitico e acido-base. In caso di resezione dell'intestino, i pazienti vengono trasferiti per 2-3 giorni per completare la nutrizione parenterale. Gli antibiotici vengono prescritti come indicato. È estremamente importante ripristinare l'attività peristaltica dell'intestino.

Per prevenire complicanze tromboemboliche venose vengono utilizzati anticoagulanti e farmaci che migliorano le proprietà reologiche del sangue. Il paziente deve alzarsi dal letto il prima possibile, dopo aver indossato una benda. La modalità motoria attiva è necessaria già il giorno dell'intervento.

Il trattamento delle complicanze sviluppate viene effettuato in base alla loro natura. Dopo gli interventi eseguiti senza ernioplastica, si eseguono ripetuti interventi programmati dopo 3-6 mesi.

Concludendo questo capitolo, si dovrebbe riconoscere che solo lo sbrigliamento chirurgico tempestivo delle ernie in modo pianificato ridurrà il numero interventi di emergenza. L'ernia complicata deve essere operata il prima possibile dal momento della violazione. Tattiche chirurgiche adeguate e la tecnica corretta per eseguire tutte le fasi dell'operazione contribuiscono a ridurre complicanze postoperatorie, forniscono un buon risultato funzionale e prevengono il ripetersi della malattia.

Diagnosi di ernia strozzata:

Diagnosi di ernia strozzata nei casi tipici non è difficile. Innanzitutto è necessario tenere conto dell'anamnesi, dalla quale è possibile individuare la presenza di un'ernia nel paziente, che fino alla comparsa del dolore era riducibile e indolore. Va inoltre tenuto presente che il momento dell'infrazione è preceduto, di regola, da un forte stress fisico: sollevamento pesi, corsa, salto, defecazione, ecc.

L'esame fisico del paziente dovrebbe essere molto accurato, poiché il quadro iniziale della violazione ha caratteristiche simili ad alcune altre malattie acute degli organi addominali. A questo proposito, con dolore all'addome, prima di tutto, è necessario esaminare tutti quei punti “deboli” della parete addominale che possono fungere da porte dell'ernia. L'urgente necessità di un tale esame nasce dal fatto che a volte ci sono i cosiddetti ernie strozzate primarie. Questo concetto include le ernie che vengono violate direttamente al momento della loro comparsa iniziale, senza una storia precedente di ernia. Le ernie di localizzazioni rare sono particolarmente spesso soggette a violazione primaria: linea spigeliana (lunata), regioni lombari, canale otturatore, ecc.

All'esame, la protrusione erniaria è solitamente ben visibile, non scompare e non cambia forma quando cambia la posizione del corpo del paziente. Alla palpazione la protrusione risulta fortemente tesa e dolente, soprattutto nella regione dell'orifizio erniario. Non vi è alcuna trasmissione dell'impulso della tosse. La percussione della protrusione nella fase iniziale dell'incarcerazione dell'intestino può rivelare timpanite, ma in seguito, a causa della comparsa di acqua erniaria, la timpanite viene sostituita da un suono sordo di percussione. Durante l'auscultazione sopra l'ernia strozzata non viene auscultata la peristalsi, ma sopra la cavità addominale è spesso possibile rilevare aumento della peristalsi sezione principale dell'intestino strozzato. Quando si esamina l'addome, a volte è possibile notare il rumore degli schizzi, il sintomo di Val e altri sintomi di ostruzione intestinale. La presenza di quest'ultima in caso di ernia incarcerata può essere accertata anche con un'indagine fluoroscopica della cavità addominale, nella quale sono solitamente ben visibili i livelli di liquidi nelle anse intestinali con accumulo di gas sovrastante (coppe di Kloiber).

Diagnosi differenziale quando viene violata un'ernia, è necessario condurla con una serie di condizioni patologiche associate sia alla protrusione erniaria stessa che non direttamente correlate ad essa. Naturalmente, nei casi tipici, la diagnosi di violazione non è difficile, ma a volte, a causa di una serie di circostanze (principalmente ernia strozzata, presenza di patologia concomitante degli organi addominali, ecc.), il suo riconoscimento è molto difficile.

Innanzitutto è necessario differenziare ernia strozzata da non-riducibile. Quest'ultimo, di regola, non è teso, non è doloroso e trasmette bene l'impulso della tosse. Inoltre, le ernie completamente irriducibili sono rare, di solito è ancora possibile ridurre una parte del contenuto erniario. Particolari difficoltà nella diagnosi differenziale possono sorgere nel caso di ernia multicamerale, quando la violazione avviene in una delle camere. Tuttavia, in questo caso ci sono segni obbligatori di violazione: dolore, tensione e mancata trasmissione dell'impulso della tosse.

Nella chirurgia pratica, a volte è necessario differenziare l'incarcerazione dell'ernia da coprostasi. Quest'ultima condizione si manifesta soprattutto con le ernie irriducibili negli anziani, che presentano un fisiologico rallentamento della peristalsi e una tendenza alla stitichezza. Ciò porta al ristagno del contenuto nell'ansa intestinale situata nel sacco erniario, ma a differenza della violazione fecale, la coprostasi non comprime mai il mesentere dell'intestino. Clinicamente, la coprostasi aumenta gradualmente senza precedente stress fisico con un lento sviluppo della sindrome dolorosa. I dolori non sono mai intensi, al primo posto c'è la ritenzione di feci e gas, la tensione della protrusione erniaria non si esprime, il sintomo di uno shock di tosse è positivo. La coprostasi non richiede un trattamento chirurgico; per eliminarla viene utilizzato un clistere a sifone convenzionale. Nel frattempo, va tenuto presente che la caprostasi non liquidata può portare alla violazione dell'ernia fecale.

Nella pratica clinica, ci sono situazioni a cui si fa comunemente riferimento con il termine falso pregiudizio. Questo concetto include un complesso di sintomi che ricorda un'immagine di violazione, ma causata da qualche altra malattia acuta degli organi addominali. Questo complesso di sintomi causa diagnosi errata incarcerazione dell’ernia, mentre la vera natura della malattia rimane nascosta. Molto spesso si verificano errori diagnostici con strangolamento, ostruzione intestinale, necrosi pancreatica emorragica, peritoniti di varia natura, coliche epatiche e renali. Una diagnosi errata porta a una diagnosi errata tattica chirurgica, in particolare alla riparazione dell'ernia invece della necessaria ampia laparotomia o, alla riparazione dell'ernia non necessaria in caso di urolitiasi o colica biliare. Una garanzia contro un simile errore è solo un attento esame del paziente senza omissioni. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata al dolore al di fuori dell'ernia.

Il medico può anche trovarsi di fronte a una situazione del genere quando la violazione dell'ernia, come la vera causa dell'ostruzione intestinale, rimane non riconosciuta e la malattia è considerata una conseguenza dello strangolamento dell'intestino nella cavità addominale. La ragione principale di tale errore è un esame disattento del paziente. Va ricordato che un'ernia strozzata non sempre appare come una protuberanza ben visibile sulla parete addominale anteriore. In particolare, con un'ernia inguinale iniziale, si verifica una violazione dell'anello interno del canale inguinale. In questo caso l'esame esterno, soprattutto nei pazienti obesi, non dà alcun risultato; solo con un'attenta palpazione nello spessore della parete addominale, leggermente sopra il legamento inguinale, si può rilevare una formazione densa e dolorosa di piccole dimensioni. Non dobbiamo inoltre dimenticare la possibilità di violazione di ernie rare: canale otturatorio, linea spigeliana, zona lombare, perineale, ecc., Che, se violate, molto spesso danno un quadro di ostruzione intestinale acuta. Qui è opportuno ricordare l'affermazione del famoso clinico francese G. Mondor: “In caso di mancatopervietà dell'intestino, è necessario innanzitutto esaminare l'orifizio erniarioe cercare un'ernia strozzata."

Indubbiamente, se ci sono dubbi sulla diagnosi, allora dovrebbero essere risolti a favore di un'ernia strozzata. I chirurghi che hanno una vasta esperienza nel trattamento delle ernie formulano questo atteggiamento come segue: “In casi dubbi, è molto più corretto propendere per la violazione e operare urgentemente il paziente. È meno pericoloso per il paziente riconoscere un'infrazione laddove non ce n'è, che scambiarla per qualche altra malattia.

Nelle fasi preospedaliera e di degenza, è necessario eseguire le seguenti azioni.

Fase preospedaliera:

1. Con dolore all'addome è necessario un esame mirato del paziente per la presenza di un'ernia.

2. In caso di incarcerazione di ernia o sospetto di violazione, anche nel caso di sua riduzione spontanea, il paziente è sottoposto a ricovero d'urgenza in ospedale chirurgico.

3. Pericolosi e inaccettabili sono i tentativi di ridurre con la forza le ernie strozzate.

4. L'uso di antidolorifici, bagni, caldo o freddo per i pazienti con ernie strozzate è controindicato.

5. Il paziente viene portato in ospedale su una barella in posizione supina.

Fase stazionaria:

1. Le basi per la diagnosi di ernia strozzata sono:

a) presenza di una protuberanza erniaria tesa, dolente e autoriducibile con shock tosse negativo;

b) segni clinici di ostruzione intestinale acuta o peritonite in un paziente con ernia.

2. Determinare: temperatura corporea e temperatura cutanea nell'area della protrusione erniaria. Se vengono trovati segni infiammazione locale, effettuare una diagnosi differenziale tra il flemmone del sacco erniario e altre malattie (adenoflemmone inguinale, tromboflebite acuta della bocca dilatata aneurismatica della grande vena safena).

3. Esami di laboratorio: emocromo completo, glicemia, analisi generale delle urine e altri come indicato.

4. Studi strumentali: radiografia del torace, ECG, radiografia semplice della cavità addominale, secondo le indicazioni - ecografia della cavità addominale e protrusione erniaria.

5. Consultazioni di un terapista e di un anestesista, se necessario - un endocrinologo.

Trattamento per l'ernia strozzata:

Tattiche chirurgiche indica inequivocabilmente la necessità del trattamento chirurgico immediato dell'ernia strozzata, indipendentemente dal tipo di ernia e dal periodo di violazione. L'unica controindicazione all'intervento chirurgico è lo stato agonico del paziente. Qualsiasi tentativo di ridurre un'ernia fase preospedaliera oppure in ospedale, sembra inaccettabile per il pericolo di spostare nella cavità addominale un organo che ha subito un'ischemia irreversibile.

Naturalmente, ci sono anche delle eccezioni a questa regola. Riguarda sui pazienti che si trovano in condizioni estremamente gravi a causa della presenza di malattie concomitanti, nei quali non è trascorsa più di 1 ora dall'infrazione avvenuta davanti al medico. In tali situazioni, l’intervento chirurgico rappresenta un rischio significativamente maggiore per il paziente rispetto al tentativo di ridurre l’ernia. Pertanto, può essere fatto con cautela. Se è trascorso un po' di tempo dalla violazione, la riduzione dell'ernia è ammissibile anche nei bambini, soprattutto in tenera età, poiché le loro formazioni muscolari aponeurotiche della parete addominale sono più elastiche che negli adulti e si verificano molto meno frequentemente . cambiamenti distruttivi negli organi colpiti.

In alcuni casi, sono i pazienti stessi, che hanno una certa esperienza nella riduzione della loro ernia, a causa della paura operazione imminente fare ripetuti e spesso rozzi tentativi di ridurre l'ernia strozzata a casa. Di conseguenza, uno stato del cosiddetto riduzione immaginaria, che è una delle complicanze estremamente gravi di questa malattia. Molto meno spesso la mia riduzione immaginaria è il risultato dell'influenza fisica di un medico. Elenchiamo le opzioni per la "riduzione immaginaria":

1. In un sacco erniario multicamera è possibile spostare i visceri strangolati da una camera all'altra, che si trova più in profondità, molto spesso nel tessuto preperitoneale.

2. Si può separare l'intero sacco erniario dai tessuti circostanti e inserirlo, insieme ai visceri strozzati, nella cavità addominale o nel tessuto preperitoneale.

3. Sono noti casi di separazione del collo sia dal corpo del sacco erniario che dal peritoneo parietale. In questo caso, gli organi strangolati vengono “reimpostati” nella cavità addominale o nel tessuto preperitoneale.

4. Una rottura dell'intestino strozzato può essere una conseguenza della riduzione grossolana.

I sintomi clinici tipici di un'ernia strozzata dopo la riduzione "immaginaria" cessano di essere determinati. Nel frattempo, la presenza di forte dolore durante l'esame della posizione dell'ernia e dell'addome, combinata con le informazioni anamnestiche sui tentativi di riduzione forzata del paziente, consente di stabilire la diagnosi corretta e sottoporre il paziente a un intervento chirurgico d'urgenza.

Nei casi dubbi (ernia irriducibile, ernia postoperatoria multicamerale), la questione dovrebbe essere risolta a favore di un intervento chirurgico d'urgenza.

In caso di sindrome da falsa infrazione causata da un'altra malattia chirurgica acuta degli organi addominali in pazienti con ernia, operazione necessaria, e poi - ernioplastica, se non ci sono fenomeni di peritonite.

Ci soffermeremo soprattutto sulla tattica chirurgica in caso di riduzione spontanea di un'ernia strozzata. Se è avvenuto prima del ricovero: a casa, in ambulanza verso l'ospedale o al pronto soccorso, il paziente deve comunque essere ricoverato nel reparto chirurgico.

Il fatto inconfutabile della violazione della durata della malattia superiore a 2 ore, soprattutto nei casi di ostruzione intestinale acuta, costituisce un'indicazione per un intervento d'urgenza (eseguito mediante laparotomia mediana) o laparoscopia diagnostica. L'organo danneggiato deve essere trovato e valutato per la sua vitalità.

In tutti gli altri casi di riduzione spontanea: 1) il periodo di violazione è inferiore a 2 ore; 2) dubbi sull'affidabilità dell'infrazione avvenuta: è necessario il monitoraggio dinamico delle condizioni del paziente. In quelle situazioni in cui lo stato della cavità addominale il giorno successivo all'infrazione non è allarmante: non ci sono dolori e segni di intossicazione, il paziente può essere lasciato in ospedale e, dopo l'esame necessario, sottoporsi a un'ernia programmata riparazione.

Se durante l'osservazione la temperatura corporea del paziente aumenta, persiste dolore all'addome e compaiono sintomi di irritazione peritoneale, viene eseguita una laparotomia mediana d'urgenza e viene asportato un organo che ha subito strangolamento e necrosi.Durante il percorso può verificarsi una riduzione spontanea dell'ernia. in sala operatoria, durante l'induzione dell'anestesia o l'inizio dell'anestesia locale. Nonostante ciò, procedere all'operazione. Dopo l'apertura del sacco erniario (se necessario, viene eseguita un'erniolaparotomia), vengono esaminati gli organi vicini. Una volta individuato l'organo leso, questo viene rimosso nella ferita e ne viene valutata la vitalità. Se è difficile trovare l'organo strozzato si ricorre alla laparoscopia attraverso la bocca del sacco erniario aperto. Quindi l'operazione viene continuata e completata secondo le regole generalmente accettate per un'ernia strozzata.

Preparazione preoperatoria prima di un intervento chirurgico per un'ernia strozzata, il più delle volte minima: al paziente viene chiesto di urinare o l'urina viene rimossa con un catetere, la zona viene rasata campo operativo ed effettuare la preparazione igienica. Se necessario, svuotare lo stomaco con una sonda.

Pazienti con lunghi periodi di violazione, con sintomi di grave intossicazione e con grave comorbilità sono soggetti a ricovero nel reparto di terapia intensiva per l'adeguata correzione dell'omeostasi compromessa entro 1,5-2 ore (o viene effettuata su tavolo operativo), dopodiché viene eseguita l'operazione. La questione della necessità di una preparazione speciale del paziente per l'intervento chirurgico viene decisa congiuntamente dal chirurgo senior e dall'anestesista. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata ai pazienti anziani e senili con gravi patologie del sistema cardiovascolare. Indipendentemente dalla natura della preparazione, l'operazione deve essere eseguita il prima possibile (entro e non oltre le prime 2 ore dopo il ricovero), poiché con ogni ora successiva aumenta il rischio di necrosi intestinale. Ritardare l'operazione espandendo il volume dell'esame del paziente è inaccettabile.

Anestesia. Molti chirurghi preferiscono l’anestesia locale. Si ritiene che non porti ad una riduzione indesiderata dell'ernia. Nel frattempo, l’esperienza dimostra che questo pericolo è chiaramente esagerato. La preferenza per qualsiasi localizzazione di un'ernia strozzata, senza dubbio, dovrebbe essere data all'anestesia epidurale (spinale) o all'anestesia endotracheale per intubazione.

Quest'ultimo è urgentemente necessario in caso di ampliamento della portata dell'intervento chirurgico a causa di ostruzione intestinale o peritonite.

Caratteristiche dell'intervento chirurgico. Un'operazione d'urgenza per un'ernia strozzata presenta una serie di differenze fondamentali rispetto a una riparazione programmata dell'ernia. Va ricordato che il compito primario del chirurgo in questo caso è quello di esporre e fissare l'organo strangolato il più rapidamente possibile per evitare che scivoli nella cavità addominale durante le successive manipolazioni nella zona dell'orifizio dell'ernia e eliminando lo strangolamento. L'incisione viene praticata direttamente sopra la sporgenza erniaria in base alla posizione dell'ernia. La pelle, il tessuto adiposo sottocutaneo vengono sezionati e, senza liberare completamente il sacco erniario, sezionarne il fondo. Di solito viene versata acqua erniaria giallastra o marrone scuro. A questo proposito, prima di aprire il sacco erniario, è necessario isolare la ferita con tovaglioli di garza. Immediatamente dopo l'apertura del sacco erniario, l'assistente prende l'organo strangolato (molto spesso un'ansa dell'intestino tenue) e lo trattiene nella ferita. Successivamente, puoi continuare l'operazione e tagliare l'anello violato, cioè l'orifizio erniario (Fig. 6.3). Fallo nella direzione più sicura rispetto agli organi e ai tessuti circostanti. L'organo trattenuto può essere rilasciato in due modi: la dissezione dell'aponeurosi inizia direttamente dal lato dell'orifizio erniario, oppure va nella direzione opposta dall'aponeurosi invariata ai tessuti cicatrizzati dell'anello contenitivo. In entrambi i casi, per evitare danni all'organo sottostante, la dissezione dell'aponeurosi deve essere eseguita ponendo sotto di essa una sonda scanalata.

Ancora una volta ricordiamo la possibilità di violazione retrograda. A causa di ciò, se ci sono due o più anse intestinali nel sacco erniario, alloraè necessario rimuovere e ispezionare l'anello intermedio, che si trova nella cavità addominale.

Liberato l'intestino strangolato, se ne valuta la vitalità secondo i seguenti criteri:

1) normale colore rosa della parete intestinale;

2) la presenza di peristalsi;

3) determinazione della pulsazione dei vasi del mesentere coinvolti nello strangolamento.

Se sono presenti tutti questi segni, l'intestino può essere considerato vitale e immerso nella cavità addominale. In casi dubbi, 100-150 ml di una soluzione di novocaina allo 0,25% vengono iniettati nel mesentere dell'intestino e l'area strangolata viene riscaldata per 10-15 minuti con tovaglioli inumiditi con soluzione isotonica calda di cloruro di sodio. Se successivamente manca almeno uno dei segni sopra indicati e ci sono dubbi sulla vitalità dell'intestino, ciò costituisce un'indicazione per la sua resezione all'interno dei tessuti sani, che nella maggior parte dei casi viene eseguita mediante accesso erniolaparotomico.

Oltre all'ansa strozzata, sono soggetti a rimozione 30-40 cm della sezione principale dell'intestino (sopra lo strangolamento) e 15-20 cm dell'uscita (sotto di essa). Quanto più lunga è la violazione, tanto più estesa dovrebbe essere la resezione. Ciò è dovuto al fatto che in caso di violazione dell'intestino, che è essenzialmente uno dei tipi di ostruzione da strangolamento, la sezione principale, che si trova sopra l'ostacolo, soffre in misura molto maggiore rispetto allo sbocco. A questo proposito, l'imposizione di un'anastomosi intestinale in prossimità del solco di strangolamento è associata al rischio del suo fallimento e allo sviluppo di peritonite.

La resezione dell'intestino tenue strangolato viene eseguita secondo le regole chirurgiche generali, prima il mesentere viene sezionato gradualmente e le legature vengono applicate ai suoi vasi, quindi la parte mobilizzata dell'intestino viene asportata. È preferibile imporre l'anastomosi tra i reparti leader e rapitori "end-to-end". In caso di forte discrepanza tra i diametri delle sezioni adduttore ed efferente dell'intestino, si ricorre all'anastomosi laterale.

Se il bordo distale durante la resezione dell'ileo si trova a meno di 10-15 cm dal cieco, si dovrebbe ricorrere all'imposizione di un'anastomosi ileoascendo o ileotrasversa.

In alcuni casi, l'intestino strozzato stesso sembra essere abbastanza vitale, ma presenta solchi di strangolamento pronunciati, al posto dei quali può svilupparsi una necrosi locale. In tale situazione si ricorre all'immersione circolare del solco di strangolamento con suture di seta sieroso-muscolare nodali, con controllo obbligatorio della pervietà intestinale. Con cambiamenti profondi nella regione del solco di strangolamento, l'intestino deve essere resecato.

Va ricordato che nell'ansa strozzata dell'intestino sono colpiti principalmente la mucosa e lo strato sottomucoso, che non sono visibili dal lato della membrana sierosa, e il cui danno può essere giudicato solo da segni indiretti. In letteratura vengono descritti casi di ulcerazione della mucosa e perforazione di ulcere dell'intestino tenue, sottoposti a violazione. Viene anche descritta la stenosi cicatriziale dell'intestino tenue dopo la violazione, saldandola agli organi circostanti, che successivamente ha portato al verificarsi di un'ostruzione intestinale.

La situazione è molto più semplice con la necrosi dell'omento trattenuto. In questo caso, la sua parte necrotica viene rimossa e la parte prossimale viene inserita nella cavità addominale. Se la sospensione grassa viene violata, la nutrizione della parte corrispondente dell'intestino potrebbe essere disturbata. Pertanto, una volta resecato, è necessario esaminare attentamente la parete intestinale adiacente e valutarne la vitalità.

La tattica del chirurgo in caso di violazione di altri organi (tuba di Falloppio, appendice, ecc.) è determinata dalla gravità dei cambiamenti morfologici in queste formazioni anatomiche. Ad esempio, quando si opera un paziente con necrosi del colon sigmoideo, è necessario ampliare significativamente la portata dell'intervento chirurgico ed eseguire l'operazione di Hartmann da un ulteriore accesso laparotomico mediano.

Dopo aver immerso nella cavità addominale un organo vitale o resecato che ha subito una violazione, il sacco erniario viene completamente isolato dal tessuto circostante, legato al collo ed asportato. Non si ricorre all'escissione del sacco erniario nelle ernie estese, negli anziani gravati da patologie concomitanti e nei bambini. In questi casi si limitano a legare e attraversare il sacco erniario all'altezza del collo e la sua superficie interna viene spalmata con alcool per provocare l'adesione dei lembi peritoneali.

In futuro, a seconda del tipo di ernia, procedere a plastica dell'anello erniario. Da questo momento in poi l'intervento non differisce sostanzialmente dalla riparazione dell'ernia pianificata, tranne che in caso di ernia strozzata è necessario utilizzare i metodi di ernioplastica più semplici e meno traumatici che non complicano o gravano significativamente l'intervento chirurgico. Ad oggi, sono stati sviluppati metodi di ernioplastica senza tensione utilizzando vari alloinnesti. Nella pratica chirurgica d'urgenza, vengono utilizzati raramente, di solito in pazienti con ernie strozzate che hanno orifizi erniari di grandi dimensioni (inguinali ricorrenti, ombelicali, postoperatori, ecc.).

La chirurgia plastica primaria della parete addominale non può essere eseguita con flemmone del sacco erniario e peritonite (a causa della gravità delle condizioni del paziente e del rischio di complicanze purulente), grandi ernie ventrali che esistono nei pazienti da molti anni (lo sviluppo di è possibile una grave insufficienza respiratoria). In questi casi, dopo aver suturato il peritoneo, è necessario suturare solo parzialmente la ferita chirurgica e suturare la pelle.

Il volume e la sequenza dell'intervento chirurgico per l'ernia strozzata, che ha portato allo sviluppo di un'ostruzione intestinale acuta, sono determinati dalle caratteristiche e dalla gravità della situazione clinica.

Separatamente, dovremmo soffermarci sui principi dell'intervento chirurgico per tipi speciali di ernia strozzata. Accertamento della violazione ernia da scivolamento, il chirurgo deve prestare particolare attenzione nel valutare la vitalità dell'organo strozzato in quella parte di esso che non presenta copertura sierosa. Molto spesso, il cieco e la vescica “scivolano via” e vengono danneggiati. In caso di necrosi della parete intestinale si esegue laparotomia mediana e resezione della metà destra dell'intestino crasso con imposizione di anastomosi ileotrasversa. Dopo la fine di questa fase dell'intervento inizia la chiusura plastica dell'orifizio erniario. In caso di necrosi della parete vescicale l'intervento non è meno difficile, poiché è necessario procedere alla sua resezione con l'imposizione di un'epicistostomia.

Con un sobrio ernia piccola Il diverticolo di Meckel dovrebbe essere comunque asportato, indipendentemente dal fatto che la sua vitalità venga ripristinata o meno. La necessità di rimuovere il diverticolo è dovuta al fatto che questo rudimento è privato, di regola, del proprio mesentere, proviene dal bordo libero dell'intestino tenue ed è scarsamente irrorato di sangue. A questo proposito, anche la sua violazione a breve termine è associata al pericolo di necrosi. Per rimuovere il diverticolo, viene utilizzato un metodo di legatura a borsa, simile all'appendicectomia, oppure viene eseguita una resezione a forma di cuneo dell'intestino, inclusa la base del diverticolo.

Quando flemmone del sacco erniario l'operazione si svolge in 2 fasi. Innanzitutto, viene eseguita una laparotomia mediana in anestesia generale. Con questa complicazione, l'organo strangolato è saldato così saldamente all'orifizio erniario che non c'è praticamente alcun pericolo che scivoli nella cavità addominale. Allo stesso tempo, si crea la presenza di infiammazione purulenta nell'area dell'ernia pericolo reale infezione della cavità addominale, se l'operazione viene avviata nel modo consueto aprendo il sacco erniario.

Dopo aver effettuato una laparotomia, si avvicinano all'organo trattenuto dall'interno. Se l'intestino è trattenuto, viene mobilizzato entro i limiti sopra indicati. Vengono tagliate anche le estremità della parte trattenuta dell'intestino da rimuovere, lasciando piccoli monconi che vengono suturati saldamente. Viene eseguita un'anastomosi tra le sezioni afferente ed efferente dell'intestino vitale con una sutura intranodulare a fila singola. La questione su come completare la resezione del colon viene decisa individualmente. Di norma, una resezione ostruttiva viene eseguita con una colostomia.

Dopo la formazione dell'anastomosi interintestinale, si applica una sutura a borsa di giornale al peritoneo attorno all'anello strozzato (i monconi intestinali vengono prima immersi sotto il peritoneo), delimitando così l'ascesso dalla cavità addominale. Quindi la ferita laparotomica viene suturata e si procede alla 2a fase di intervento direttamente nell'area della protrusione erniaria. La pelle, il tessuto adiposo sottocutaneo vengono sezionati, il fondo del sacco erniario viene aperto, quindi l'orifizio erniario viene intagliato abbastanza esattamente in modo che l'organo strangolato possa essere rimosso e rimosso, comprese le estremità cieche dell'intestino rimaste all'esterno del peritoneo. Successivamente, l'intestino necrotico viene rimosso, la cavità dell'ascesso viene drenata e tappata. In questi casi non si può parlare di plastica dell'orifizio erniario.

Naturalmente il rifiuto di riparare l'anello erniario porta ad una recidiva dell'ernia, ma bisogna sempre ricordare che compito primario del chirurgo è salvare la vita del paziente, e l'intervento di ernia recidiva potrà poi essere eseguito in modo pianificato. La tattica chirurgica indicata viene utilizzata in quasi tutti i casi di flemmone del sacco erniario, ad eccezione dell'infiammazione purulenta dell'ernia ombelicale strozzata, in cui si applica il metodo circolare di riparazione dell'ernia, proposto da I.I. greco L'essenza di questo metodo è descritta di seguito nella sezione sulle ernie ombelicali.

Nei pazienti che si trovano in una condizione estremamente grave, che non consente l'esecuzione di un'ampia laparotomia, è consentito ricorrere alla cosiddetta esteriorizzazione dell'organo strozzato. In questi casi, in anestesia locale, vengono sezionati il ​​sacco erniario e l'orifizio erniario lesivo, dopodiché l'intestino necrotico che è stato incarcerato viene rimosso e fissato all'esterno del sacco erniario. È anche possibile asportare la parte necrotica dell'intestino e fissare le estremità dell'intestino nella circonferenza della ferita come uno stoma a doppia canna.

A quali medici rivolgersi se si ha un’ernia strozzata:

gastroanterologo

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Ernia strozzata. Questa è l'ernia in cui viene leso qualsiasi organo nel sacco erniario. L'incarcerazione di un'ernia è solitamente il risultato di un'improvvisa compressione del contenuto erniario, sia nell'ilo del sacco erniario, sia tra le aderenze nel sacco erniario, o all'ingresso di una tasca naturale o acquisita nel cavità addominale. Le anse intestinali, l'omento, le pareti del sacco erniario, le membrane erniarie sono violate, talvolta solo il bordo libero dell'ansa intestinale sotto forma di violazione "parietale" o "Richter".

Approssimativamente la stessa è la violazione dei reparti sedentari dell'OK, in particolare dei ciechi, con un'ernia normale e con un'ernia "scorrevole". A volte viene danneggiato solo il mesentere. Successivamente si sviluppano disturbi circolatori su un'ampia area dell'ansa intestinale situata nella cavità addominale e invisibile nel sacco (strangolamento retrogrado). Un'ernia strozzata è caratterizzata da un improvviso forte dolore al posto della protrusione erniaria e aumento di volume dell'ernia. La violazione è la più comune e complicazione pericolosa ernia. Con questa complicazione dell'ernia, a seguito della violazione dell'ansa intestinale, si sviluppa un quadro di strangolamento NK.

Con la violazione di Richter (parietale) dell'ansa intestinale, ci sono solo sintomi locali: dolore o irriducibilità dell'ernia; non vi sono segni di NK, ma negli stadi successivi la violazione dell'ernia può diventare elastica se si introducono improvvisamente anse intestinali o un altro organo attraverso una stretta apertura interna nel sacco erniario; fecale, quando le anse intestinali situate nel sacco erniario si riempiono gradualmente di abbondante contenuto fecale.

Con la violazione elastica si ha una compressione dell'organo mediante un foro contratto, il quale, con una brusca espansione iniziale, ha mancato una sezione dei visceri che non corrispondeva alla sua dimensione. Con l'infrazione fecale, la sezione di adduzione dell'ansa intestinale si allunga e, aumentando di dimensioni, può comprimere l'estremità di scarico dell'intestino nell'orifizio erniario. Quando nuove porzioni del contenuto entrano nel ginocchio adduttivo dell'intestino, si allunga ancora di più e inizia a comprimere non solo l'estremità di scarico dell'intestino, ma anche i vasi di alimentazione. Pertanto, la violazione può verificarsi anche in ampi orifizi erniari.

Esistono anche violazioni dirette dell'ansa intestinale nel sacco erniario; violazione retrograda, quando due anelli si trovano nel sacco erniario e il terzo (anello centrale) situato nella cavità addominale viene violato. Esiste anche un'infrazione combinata. Un pericolo significativo è la violazione parietale del ciclo intestinale - L'ernia di Richter(immagine 1).

Quando vengono violati, gli organi che sono entrati nel sacco erniario sono sottoposti a compressione. Più spesso si verifica a livello del collo del sacco erniario nell'orifizio erniario. La lesione di organi nel sacco erniario è possibile in una delle camere del sacco stesso, in presenza di bande cicatriziali che comprimono gli organi, con fusione degli organi tra loro e con il sacco erniario.

Figura 1. Violazione parietale (ernia di Richter)

Quest'ultimo si verifica spesso con ernie irriducibili. La violazione di una ciotola di ernia avviene in età anziana e senile.

Le ernie femorali vengono incarcerate 5 volte più spesso di quelle inguinali e ombelicali. Le piccole ernie con collo del sacco erniario stretto e alterato da cicatrizia vengono violate più spesso. Con le ernie riducibili, ciò si verifica relativamente raramente. La violazione non si verifica quando si verifica un'ernia. La violazione si verifica con ernie inguinali (43,5%), ernie postoperatorie (19,2%), ernie ombelicali (16,9%), ernie femorali (1b%), ernie della linea bianca dell'addome (4,4%) (M. I. Kuzin, 19871. La coppa TC e il grande omento sono lesionati, ma qualsiasi organo (vescica, ovaio, corion, diverticolo di Meckel) può essere leso.

Contenimento elastico si verifica all'improvviso, al momento di un forte aumento della pressione intra-addominale, durante lo sforzo fisico, la tosse, lo sforzo in altre situazioni. Allo stesso tempo, più organi intra-addominali entrano nel sacco erniario del solito. Ciò si verifica a causa dell'eccessivo allungamento dell'anello erniario. Il ritorno dell'orifizio erniario nella sua posizione precedente porta alla violazione del contenuto dell'ernia (Figura 2). Con la violazione elastica, la compressione degli organi entrati nel sacco erniario avviene dall'esterno.

Figura 2. Tipi di violazione intestinale:
a - violazione elastica; b - violazione fecale; c — violazione retrograda del TC

Anatomia patologica. Il ciclo intestinale è molto spesso violato. Nell'ansa contenuta dell'intestino, ci sono tre sezioni che subiscono cambiamenti irregolari: dipartimento centrale ginocchio adduttore e ginocchio abduttore. I cambiamenti più grandi sorgono nel solco di strangolamento, nell'ansa che giace nel sacco erniario, e nel ginocchio adduttore, nel ginocchio abduttore sono espressi in misura minore.

Le principali violazioni si verificano in CO. Ciò è dovuto al fatto che i vasi che alimentano la parete intestinale passano attraverso lo strato sottomucoso. Nella copertura sierosa, i cambiamenti patologici si manifestano in misura minore e di solito si verificano più tardi. Nel ginocchio adduttore si osservano cambiamenti patologici nella parete intestinale e nel CO ad una distanza di 25-30 cm, nel ginocchio abduttore ad una distanza di circa 15 cm, questa circostanza deve essere presa in considerazione quando si determina il livello di resezione dell'ansa afferente. L'ernia strozzata è essenzialmente una delle varietà di strangolamento acuto NK.

Con una violazione forte e prolungata e la completa cessazione della circolazione sanguigna nelle arterie e nelle vene, si verificano cambiamenti patomorfologici irreversibili nell'organo strangolato. Quando l'intestino viene leso si verifica una stasi venosa con conseguente trasudazione nella parete intestinale, nel suo lume e nella cavità del sacco erniario (acqua erniaria). Con la rapida compressione delle vene e delle arterie del mesentere dell'intestino, situato nel sacco erniario, da parte dell'anello violato, può svilupparsi cancrena secca senza accumulo di acqua erniaria.

All'inizio della violazione l'intestino è cianotico, l'acqua erniaria è limpida. I cambiamenti patologici nella parete intestinale progrediscono gradualmente nel tempo. L'intestino strangolato acquisisce un colore blu-nero, la membrana sierosa diventa opaca e si verificano molteplici emorragie. L'intestino diventa flaccido, non c'è peristalsi, i vasi del mesentere non pulsano. L'acqua erniaria diventa torbida, con una sfumatura emorragica, c'è un odore fecale. Le conseguenti alterazioni necrotiche nella parete intestinale possono essere complicate dalla perforazione con sviluppo di flemmone fecale e peritonite.

A causa della NC aumenta la pressione intraintestinale, le pareti intestinali si allungano, il lume intestinale trabocca di contenuto intestinale, il che aggrava ulteriormente la circolazione sanguigna già disturbata. A causa del danno causato dal CO, la parete intestinale diventa permeabile ai microbi. La penetrazione dei microbi nella cavità addominale libera porta allo sviluppo della peritonite.

La violazione dell'intestino con il tipo di ernia di Richter è pericolosa perché all'inizio non c'è NK, e quindi il quadro clinico si sviluppa più lentamente, secondo un piano diverso. Per questo motivo la diagnosi diventa più difficile e tardiva, il che è carico di conseguenze catastrofiche per i pazienti.
Un certo pericolo è anche lo strangolamento retrogrado dell'ernia (Figura 3).

Un'ernia strozzata può complicarsi con il flemmone del sacco erniario e, dopo il riposizionamento, con sanguinamento intestinale, negli stadi successivi, con lo sviluppo di stenosi cicatriziali dell'intestino.

Figura 3. Strangolamento retrogrado

Clinica e diagnostica. I sintomi clinici di un'ernia strozzata dipendono dalla forma dello strangolamento, dall'organo strangolato e dal tempo trascorso dallo strangolamento. I principali segni clinici di violazione sono il dolore improvviso nella sede di una protrusione erniaria acutamente intensa e dolorosa, un rapido aumento delle dimensioni della protrusione erniaria e l'irriducibilità dell'ernia, che in precedenza era stata ridotta liberamente. Il dolore è di intensità variabile. Dolori acuti possono causare collasso, shock.

Quando l'ansa intestinale viene lesa, si sviluppa un quadro di strangolamento NK e spesso di peritonite diffusa, soprattutto nei casi in cui l'ansa intestinale necrotica si allontana dall'anello leso.

Il quadro clinico ha le sue caratteristiche quando vengono violati la vescica, l'ovaio, l'omento e altri organi.

Durante l'esame di un paziente, viene rilevata una protuberanza erniaria molto dolorosa, di consistenza densamente elastica, che non si ritrae nella cavità addominale.

È opportuno tenere presente che in caso di ernie irriducibili di lunga data il sintomo di una possibilità di riduzione dell'ernia improvvisamente scomparsa può essere oscurato. L'intestino strozzato può spostarsi improvvisamente dall'anello di strangolamento nella cavità addominale libera, non più vitale; con tentativi persistenti di ridurre l'ernia strozzata, può verificarsi un profondo rimescolamento dell'intera sporgenza erniaria con continua compressione del contenuto nell'anello violante non tagliato. Una tale "falsa" riduzione è estremamente pericolosa, la necrosi del contenuto dell'ernia progredisce, possono verificarsi trombosi vascolari e peritonite. In seguito all'emergenza segni elencati l'infrazione sviluppa un quadro di NC con le sue caratteristiche.

Va tenuto presente che a volte i cambiamenti locali nell'area della protrusione erniaria possono essere minori e non attirare l'attenzione né del paziente né del medico. Sarebbe un grave errore per il medico se si limitasse a osservare sintomi generali, non esaminerà tutte le sedi delle ernie esterne nel paziente.

Non c'è nessun sintomo di tosse. La percussione dell'area della protrusione erniaria rivela ottusità se il sacco erniario contiene omento, vescica, acqua erniaria. Se nel sacco erniario è presente un intestino contenente gas, il suono della percussione è timpanico.

Con violazione elastica, un improvviso forte e dolore costante nella zona della protrusione erniaria per compressione dei vasi e dei nervi del mesentere dell'intestino strozzato.

La violazione si manifesta con segni di NK: dolore crampiforme associato ad aumento della motilità intestinale, ritenzione di feci e gas, vomito. L'auscultazione addominale rivela un aumento dei suoni intestinali. La fluoroscopia panoramica dell'addome rivela anse intestinali distese con livelli orizzontali di liquido e gas sopra di esse ("coppe di Kloiber"). Un po' più tardi compaiono i segni della peritonite.

Ci sono tre periodi del decorso clinico dell'ernia strozzata. Il primo periodo è dolore o shock, il secondo periodo è benessere immaginario, il terzo periodo è peritonite diffusa. Il primo periodo è caratterizzato da dolore acuto, che spesso provoca shock. Durante questo periodo, il polso diventa debole, frequente, la pressione sanguigna diminuisce, la respirazione è frequente e superficiale. Questo periodo è più pronunciato con la violazione elastica.

Durante il periodo di benessere immaginario, il dolore intenso si attenua leggermente, il che può indurre in errore il medico e il paziente sul presunto miglioramento del decorso della malattia. Nel frattempo, la diminuzione del dolore non è dovuta a un miglioramento delle condizioni del paziente, ma alla necrosi dell'ansa strozzata dell'intestino.

Se al paziente non viene fornita assistenza, le sue condizioni peggiorano bruscamente, si sviluppa una peritonite diffusa, ad es. inizia il terzo periodo. Allo stesso tempo, la temperatura corporea aumenta, il polso accelera. Appare gonfiore, vomito con odore fecale. L'edema si sviluppa nell'area della protrusione erniaria, appare l'iperemia cutanea e si verifica il flemmone.

Diagnostica nei casi tipici non è difficile e viene effettuato sulla base di caratteristiche peculiari: dolore acuto, ad insorgenza improvvisa e irriducibilità di un'ernia precedentemente riducibile. Quando si esamina un paziente nella regione inguinale, viene rivelata una protrusione erniaria dolorosa, tesa, irriducibile (all'apertura esterna del canale inguinale). Quando l'ansa intestinale viene lesa, ai sintomi indicati si uniscono i fenomeni di strangolamento NK.

Dovresti anche pensare alla possibilità di violazione dell'apertura interna del canale inguinale (violazione parietale). A questo proposito, in assenza di protrusione erniaria, è necessario effettuare un esame digitale del canale inguinale, e non limitarsi solo allo studio dell'anello inguinale esterno. Con un dito inserito nel canale inguinale è possibile sentire un piccolo indurimento doloroso a livello foro interno Canale inguinale. Spesso si commettono errori nella diagnosi delle ernie strozzate. A volte le malattie vengono scambiate per violazione zona urogenitale(orchite, epididimite), processi infiammatori nei linfonodi inguinali e femorali o metastasi tumorali in questi linfonodi, ascessi gonfi nella regione inguinale, ecc.

Infrazione retrograda(Vedi Figura 3). TC è più spesso esposto a violazioni retrograde. Possibile violazione retrograda del colon, del grande omento, ecc.

La violazione retrograda si verifica quando diverse anse intestinali si trovano nel sacco erniario e le anse intermedie che le collegano si trovano nella cavità addominale. In questo caso l'ansa intestinale strozzata non si trova nel sacco erniario, ma nella cavità peritoneale, cioè le anse intestinali leganti situate nella cavità addominale sono maggiormente soggette a violazione. Le alterazioni necrotiche si sviluppano in misura maggiore e più precocemente in queste anse intestinali situate sopra l'anello strozzato.

Le anse intestinali nel sacco erniario possono essere ancora vitali. Con un tale strangolamento, l'ansa intestinale strangolata non è visibile senza un'ulteriore laparotomia. Eliminata l'infrazione è necessario asportare l'ansa intestinale, accertarsi che non vi sia alcuna infrazione retrograda e, nel dubbio, tagliare l'orifizio erniario, cioè eseguire una laparotomia dell'ernia.

Diagnosi non può essere stabilito prima dell’intervento chirurgico. Durante l'intervento, il chirurgo, rilevate due anse intestinali nel sacco erniario, deve, dopo aver sezionato l'anello contenitivo, rimuovere l'ansa intestinale di collegamento dalla cavità addominale e determinare la natura dei cambiamenti avvenuti nell'intera ansa intestinale strozzata .

Se la violazione retrograda durante l'operazione rimane non riconosciuta, il paziente svilupperà una peritonite, la cui fonte sarà l'anello legante necrotico dell'intestino.

violazione parietale(vedi figura 1). Tali violazioni si verificano in un circolo ristretto di violazione. In questo caso viene violata solo una parte della parete intestinale, opposta alla linea di inserzione del mesentere.

La violazione parietale dell'intestino tenue è più spesso osservata con ernie femorali e inguinali, meno spesso con quelle ombelicali. Come risultato dell'imminente disturbo della circolazione sanguigna e linfatica nell'area strozzata dell'intestino, si verificano cambiamenti distruttivi, necrosi e perforazione dell'intestino.

Diagnostica presenta grandi difficoltà. La violazione parietale dell'intestino è clinicamente diversa dall'incarcerazione dell'intestino con il suo mesentere. Con la violazione parietale, lo shock non si sviluppa. I sintomi della NK possono essere assenti poiché la pervietà attraverso l'intestino non è compromessa. A volte c'è la diarrea. C'è un dolore costante nel sito della protrusione erniaria. Qui puoi sentire una piccola formazione dolorosa e densa. Il dolore non è espresso in modo acuto, poiché il mesentere della sezione strozzata dell'intestino non è compresso.

Le difficoltà diagnostiche sorgono soprattutto quando la violazione è la prima manifestazione clinica l'ernia risultante. Nei pazienti obesi (soprattutto nelle donne) non è facile avvertire un leggero gonfiore sotto il legamento inguinale.

Se stato generale il paziente inizialmente rimane soddisfacente, poi peggiora progressivamente per lo sviluppo di peritonite, flemmone dei tessuti circostanti il ​​sacco erniario.

Lo sviluppo dell'infiammazione nei tessuti circostanti il ​​sacco erniario in pazienti con una forma avanzata di violazione parietale può simulare una linfoadenite inguinale acuta o un adenoflegmone.

La trombosi può simulare l'incarcerazione di un'ernia femorale vene varicose grande vena safena nel punto in cui sfocia nella vena femorale. Con la trombosi di questo nodo, il paziente avverte dolore e viene rilevato un indurimento doloroso sotto il legamento inguinale, sono presenti vene varicose della parte inferiore della gamba.

Comparsa improvvisa e violazione di ernie. Una condizione simile si verifica quando sulla parete addominale permane una sporgenza del peritoneo (un sacco erniario preesistente) in zone tipiche per la formazione di ernie dopo la nascita. Più comunemente, un sacco erniario nella regione inguinale è un processo vaginale non chiuso del peritoneo.

L'improvvisa comparsa di un'ernia e la sua violazione possono verificarsi a seguito di un forte aumento della pressione intra-addominale durante lo sforzo fisico, tosse grave, tensione, ecc.

I pazienti non hanno storia di ernie, protrusioni, Dolore in luoghi caratteristici di localizzazione delle ernie. Il sintomo principale delle ernie incarcerate improvvise è il dolore acuto nei luoghi tipici in cui escono le ernie. Quando si esamina un paziente con tale dolore, è possibile determinare le aree più dolorose corrispondenti all'orifizio erniario. La sporgenza erniaria è piccola, densa, dolorosa.

Diagnosi differenziale. La violazione dell'ernia si differenzia dall'infiammazione dei linfonodi, dai tumori dell'ovaio e del cordone spermatico, dal volvolo, dai casi di violazione "falsa", quando l'essudato infiammatorio si accumula nel sacco erniario durante la peritonite; metastasi tumorali. La diagnosi differenziale in quest'ultimo caso è particolarmente importante, poiché “una malattia diagnosticata degli organi addominali può portare a tattiche chirurgiche errate e alla morte del paziente. Nei casi dubbi, durante l'intervento, la cavità addominale viene esaminata mediante un laparoscopio inserito attraverso il sacco erniario.

Flemmone del sacco erniario. Si sviluppa con grave violazione dell'ernia. Si osserva principalmente nei pazienti anziani e senili con visite tardive dal medico. Il flemmone del sacco erniario può essere sieroso, putrefattivo o anaerobico.

L'infiammazione cattura le pareti del sacco erniario e quindi passa ai tessuti della parete addominale. Con questa complicazione si avverte dolore nella zona dell'ernia, la pelle sopra l'ernia è edematosa, infiltrata, calda al tatto, cianotica. Edema e iperemia si diffondono ai tessuti circostanti, aumentano i linfonodi regionali. La condizione generale può soffrire in modo significativo. Ci sono segni di intossicazione purulenta: temperatura corporea elevata, tachicardia, debolezza generale, perdita di appetito.

Nell'area della protrusione erniaria, alla palpazione viene determinata l'iperemia della pelle: un tumore di consistenza densamente elastica, gonfiore dei tessuti, linfonodi regionali ingrossati.

Congestione fecale e violazione fecale. Questa complicanza si verifica spesso negli anziani obesi e nei pazienti senili con tendenza alla stitichezza. La stasi fecale (coprostasi) è una complicanza dell'ernia che si verifica quando il contenuto del sacco erniario è a posto. Si sviluppa a seguito di un disturbo della funzione motoria, un indebolimento della motilità intestinale associato ad una diminuzione del tono della parete intestinale.

La violazione fecale si verifica a causa dell'accumulo un largo numero contenuto intestinale nell'intestino, situato nel sacco erniario. Di conseguenza, l'ansa efferente di questo intestino viene compressa (vedi Figura 2).

Alla violazione fecale si unisce anche la violazione elastica. Si tratta quindi di una forma combinata di violazione.

La coprostasi contribuisce all'irriducibilità dell'ernia, alla vita sedentaria, al cibo abbondante. La coprostasi si osserva negli uomini con ernia inguinale, nelle donne con ernia ombelicale. In questa forma di violazione, poiché l'OK è pieno di masse fecali, la protrusione erniaria è quasi indolore, leggermente tesa, pastosa, il sintomo di uno shock da tosse è positivo. Nelle anse intestinali vengono determinati densi grumi di feci.

La coprostasi può verificarsi a seguito della compressione nell'orifizio erniario del letto efferente e andare in incarcerazione fecale. Quando si verifica un'infrazione fecale, aumentano i segni di NK ostruttivo. Allo stesso tempo, il dolore si intensifica e acquisisce un carattere crampo, il vomito diventa più frequente. In futuro, a causa del trabocco delle masse fecali dell'intestino situate nel sacco erniario, si verifica la compressione dell'intera ansa dell'intestino e del suo mesentere da parte dell'anello erniario.

A differenza della violazione elastica durante la coprostasi, la violazione avviene lentamente e aumenta gradualmente, la protrusione erniaria è leggermente dolente, di consistenza pastosa, leggermente tesa, l'impulso della tosse è determinato, la chiusura del lume intestinale è incompleta, il vomito è raro; le condizioni generali del paziente all'inizio soffrono leggermente. Nei casi avanzati, dolore addominale, malessere generale, intossicazione, nausea, vomito, ad es. c'è una clinica di NK che fa dell'ostruzionismo.

Falsa violazione di un'ernia. Nelle malattie acute di uno degli organi addominali (appendicite acuta, colecistite acuta, ulcera gastroduodenale perforata, NK), l'essudato risultante, penetrando nel sacco erniario di un'ernia non legata, provoca un processo infiammatorio in esso. La protrusione erniaria aumenta di dimensioni, diventa dolorosa, tesa e difficile da correggere.

Questi segni corrispondono a segni di violazione di un'ernia.

In caso di false infrazioni, mettere diagnosi corretta malattie acute degli organi addominali ed escludere la violazione dell'ernia aiuta l'anamnesi di queste malattie e un esame obiettivo attentamente condotto del paziente. Allo stesso tempo, è necessario scoprire il momento in cui si manifesta il dolore nell'addome e nell'area dell'ernia, l'inizio del dolore e la sua natura, per chiarire la localizzazione primaria del dolore nell'addome (in seguito l'adesione del dolore nell'area di un'ernia riducibile è più tipica delle malattie acute degli organi addominali che dell'ernia strozzata).

In un paziente con ulcera peptica (PU), la perforazione di un'ulcera è caratterizzata da un'improvvisa insorgenza di dolore acuto nella regione epigastrica con sviluppo di peritonite.

L'AC è caratterizzata da un'improvvisa insorgenza di dolore acuto nell'ipocondrio destro con irradiazione sotto scapola destra, nella cintura della spalla destra, si osserva il maggior dolore e tensione muscolare nell'ipocondrio destro, i sintomi di Ortner, Murphy sono positivi.

L'appendicite acuta è caratterizzata dalla comparsa di dolore nella regione epigastrica o intorno all'ombelico, seguito da dolore che si sposta nella regione iliaca destra, in questa zona si determinano i maggiori dolori e tensioni muscolari.

La comparsa sequenziale dei segni di NK dapprima, poi di peritonite e successivamente di cambiamenti nella zona dell'ernia permette di interpretare il dolore nella zona dell'ernia, l'aumento delle dimensioni e della tensione dell'ernia come manifestazione di false violazioni.

Se non viene fatta la diagnosi di falsa violazione e l'operazione viene avviata come con un'ernia, durante l'operazione è necessario valutare correttamente la natura del contenuto del sacco erniario. Anche con il minimo sospetto Malattia acuta organi addominali, dovrebbe essere eseguita una laparotomia mediana per identificare la vera causa della malattia. Se ci limitiamo alla riparazione dell'ernia e non eliminiamo la causa della peritonite in tempo, a causa di un errore diagnostico la prognosi sarà sfavorevole.

Prevenzione e trattamento delle ernie addominali esterne. Il metodo principale di trattamento delle ernie semplici e anche più complicate è quello operativo. Un'operazione tempestiva è l'unico mezzo affidabile per prevenire la violazione, pertanto le controindicazioni devono essere seriamente giustificate. La prolungata esistenza di un'ernia porta alla distruzione dei tessuti circostanti (in particolare la parete posteriore del canale erniario) e allo stiramento dell'orifizio erniario. A questo proposito, non dovrebbe essere rinviato a lungo trattamento chirurgico pazienti con ernia. La misura più efficace per prevenire lo strangolamento e la recidiva di un'ernia è un intervento elettivo precoce.

Il trattamento conservativo (bendaggio) può essere consigliato solo a quei pazienti nei quali l'intervento non può essere eseguito anche dopo una lunga preparazione preoperatoria. In altri casi, l'uso di una benda non è consentito, poiché il suo uso prolungato porta a lesioni e atrofia dei tessuti che circondano l'ernia, e contribuisce anche alla trasformazione dell'ernia in irriducibile.

Per prevenire l'ernia è necessario eliminare, per quanto possibile, tutte le cause che contribuiscono ad un aumento sistematico della pressione intraddominale. Il rafforzamento della parete addominale è facilitato da esercizi sportivi eseguiti sistematicamente. L’obesità e la perdita di peso improvvisa dovrebbero essere evitate.

Trattamento chirurgico delle ernie non complicate. Il principio dell'operazione per le ernie non complicate è isolare il sacco erniario, aprirlo, rivedere e ridurre gli organi contenuti nel sacco erniario nella cavità addominale. Il collo del sacco erniario viene suturato e bendato. La parte distale della borsa viene asportata. La plastica dell'orifizio dell'ernia viene eseguita in vari modi: da semplici suture interrotte a metodi complessi plastica. Per la plastica delle porte erniarie di grandi dimensioni vengono utilizzate strisce dell'ampia fascia della coscia, strisce di pelle deepitelizzata e materiali alloplastici.

Trattamento delle ernie strozzate. L'unico trattamento per l'ernia strozzata è un intervento d'urgenza: l'eliminazione dello strangolamento. Le fasi principali dell'operazione per l'ernia strangolata sono le stesse dell'operazione pianificata. La differenza è la seguente: nella prima fase i tessuti vengono sezionati a strati, il sacco erniario viene esposto e aperto. Per evitare che gli organi trattenuti scivolino nella cavità addominale, vengono trattenuti con un tovagliolo di garza. Quindi l'anello di contenzione viene sezionato, tenendo conto dei rapporti anatomici. Gli organi vitali vengono inseriti nella cavità addominale. La dissezione dell'anello di contenzione prima dell'apertura del sacco erniario è considerata inaccettabile.

Se l'anello di contenzione viene tagliato prima dell'apertura del sacco erniario, l'organo trattenuto potrebbe scivolare nella cavità addominale. La dissezione del sacco erniario viene eseguita con attenzione per non danneggiare le anse intestinali gonfie che sono strettamente adiacenti alla parete del sacco erniario.

Nelle ernie femorali, l'incisione viene praticata medialmente dal collo del sacco erniario per evitare danni alla vena femorale situata nella parte laterale del sacco. Nelle ernie ombelicali l'anello di contenzione viene tagliato trasversalmente in entrambe le direzioni.

La fase più critica dell'operazione dopo l'apertura del sacco erniario è determinare la vitalità degli organi strangolati. Quando il sacco erniario viene aperto, dalla sua cavità può fuoriuscire liquido sieroso o sieroso-emorragico (acqua erniaria). Di solito è trasparente e inodore, nei casi avanzati, con cancrena intestinale, ha il carattere di essudato icoroso.

Dopo la dissezione dell'anello di presa e l'introduzione della soluzione di novocaina nel mesentere dell'intestino, quelle parti degli organi pizzicati che si trovano sopra l'anello di presa vengono accuratamente rimosse dalla cavità addominale, senza tirare forte. Se non vi sono segni evidenti di necrosi, l'intestino strangolato viene irrigato con una soluzione isotonica calda di cloruro di sodio.

I criteri principali per la vitalità dell'intestino tenue: il ripristino del normale colore rosa dell'intestino, l'assenza di un solco di strangolamento e di ematomi sottosierosi, la conservazione della pulsazione dei piccoli vasi del mesentere e delle contrazioni peristaltiche dell'intestino . Segni di non vitalità dell'intestino e indicazioni incondizionate alla sua resezione sono: colore scuro dell'intestino, ottusità della membrana sierosa, flaccidità della parete intestinale, assenza di pulsazione dei vasi mesenterici, assenza di peristalsi intestinale e presenza di un sintomo di “carta bagnata”.

La presenza di alterazioni profonde lungo il solco di strangolamento serve anche come indicazione per la resezione intestinale. Suturare tali solchi è considerata un'impresa rischiosa. In caso di violazione parietale dell'intestino, con il minimo dubbio sulla vitalità dell'area interessata dalla violazione, si consiglia di resecare l'intestino. Non dovrebbero essere eseguite misure conservative, come l'immersione della zona alterata nel lume intestinale, poiché quando è immersa una piccola zona, se le suture sono avvicinate ai suoi bordi, possono facilmente disperdersi, e quando una zona più grande di ​​l'intestino è immerso, la sua pervietà diventa dubbia.

Se necessario, viene eseguita la resezione dell'intestino non vitale. Indipendentemente dalla lunghezza dell'area alterata, la resezione deve essere effettuata, ovviamente, entro i limiti dei tessuti sani. Rimuovere almeno 30-40 cm della sezione iniziale e 15-20 cm della sezione di uscita dell'intestino. L'anastomosi viene applicata lateralmente o da un capo all'altro, a seconda del diametro della porzione prossimale e distale dell'intestino. La resezione dell'intestino, di regola, viene eseguita dall'accesso laparotomico.

Con il flemmone del sacco erniario, l'operazione inizia con una laparotomia. Si taglia l'ansa necrotica dell'intestino, si applica un'anastomosi interintestinale, si sutura la cavità addominale, quindi si asportano l'intestino strozzato e il sacco erniario, la ferita viene drenata.

In caso di violazione di ernie da scorrimento, si consiglia di valutare la vitalità di quella parte dell'organo che non è coperta dal peritoneo. In questo caso esiste il rischio di danni all'OK o alla vescica. Se viene rilevata una necrosi del SC, viene eseguita una laparotomia mediana e resecata. metà destra OK con l'imposizione dell'anastomosi ileotrasversa. In caso di necrosi della parete vescicale, la sua resezione viene eseguita mediante l'imposizione di un'epicistostomia.

L'omento schiacciato viene resecato sezioni separate senza la formazione di un grosso ceppo comune. La legatura potrebbe scivolare via dal massiccio moncone dell'omento, provocando sanguinamento pericoloso nella cavità addominale. Successivamente il sacco erniario viene isolato ed asportato con qualsiasi sutura del suo moncone. Si sconsiglia agli anziani e all'età senile di isolare e rimuovere il sacco erniario a tutti i costi. Basta selezionarlo solo nella zona del collo e leggermente sopra di esso, tagliarlo trasversalmente lungo tutta la sua circonferenza, legarlo al collo e lasciare in posizione la parte distale della borsa, capovolgendola.

La prossima fase importante dell'operazione è la scelta del metodo di riparazione dell'ernia. Allo stesso tempo, viene data preferenza ai metodi più semplici di chirurgia plastica. Con piccole ernie oblique inguinali nei giovani, viene utilizzato il metodo Girard-Spasokukotsky-Kimbarovsky. Per le ernie inguinali dirette e complesse vengono utilizzati i metodi Bassini e Postempsky.

Con un'ernia strozzata complicata dal flemmone del sacco erniario, l'operazione inizia con una laparotomia mediana, che mira a ridurre il rischio di infezione della cavità addominale con il contenuto del sacco erniario. Durante la laparotomia, l'intestino viene resecato all'interno dei tessuti vitali. Le estremità dell'area resecata vengono suturate applicando un'anastomosi termino-terminale o laterale tra le anse afferenti ed efferenti. Allo stesso tempo, la cavità peritoneale viene isolata dalla cavità del sacco erniario. Per fare questo, attorno alla bocca del sacco erniario, il peritoneo parietale viene sezionato e sezionato lateralmente di 1,5-2 cm.

Dopo aver cucito le anse afferenti ed efferenti del colon asportato in prossimità dell'orifizio erniario, tra suture o legature, le anse del colon asportato vengono incrociate e rimosse insieme a una parte del loro mesentere. Quindi il peritoneo viscerale viene suturato sulle estremità cieche dell'intestino strozzato situato nel sacco erniario e sui bordi del peritoneo parietale preparato, isolando così la cavità peritoneale dalla cavità del sacco erniario. La ferita della parete addominale viene suturata saldamente a strati.

Successivamente, viene eseguito il trattamento chirurgico del fuoco purulento, ad es. flemmone erniario. In questo caso l'incisione viene effettuata tenendo conto delle caratteristiche anatomo-topografiche della localizzazione del flemmone erniario.

Dopo l'apertura e la rimozione dell'essudato purulento dal sacco erniario, l'orifizio erniario viene accuratamente inciso in modo da rimuovere l'intestino strozzato e le sue estremità cieche dei segmenti adduttori e retrattili. Dopo la rimozione dell'intestino strozzato, la separazione della bocca e del collo del sacco erniario dall'orifizio erniario, viene rimosso insieme ai tessuti alterati. Vengono applicati diversi punti di sutura sui bordi dell'orifizio erniario (non viene eseguita la plastica) per prevenire lo sventramento nel periodo postoperatorio. Per completare il trattamento chirurgico del fuoco purulento, la ferita viene drenata con un drenaggio perforato, le cui estremità vengono rimosse dalla ferita attraverso i tessuti sani.

Attraverso il tubo di drenaggio viene effettuato un lavaggio costante a lungo termine della salamoia con farmaci antibatterici, garantendo allo stesso tempo un deflusso sufficiente di scarico dalla ferita. Solo un simile approccio al trattamento di un focolaio purulento con flemmone erniario consente di ridurre la mortalità ed eseguire la chiusura precoce della ferita utilizzando suture primarie ritardate o secondarie precoci. Nel periodo postoperatorio viene effettuata la terapia antibiotica, tenendo conto della natura della microflora e della sua sensibilità agli antibiotici.

L'esito dell'intervento chirurgico per l'ernia strozzata dipende principalmente dal momento della violazione e dai cambiamenti avvenuti negli organi interni strozzati. Meno tempo passa dal momento dell'infrazione all'operazione, più risultato migliore intervento chirurgico e viceversa. La mortalità nelle ernie strangolate, ma operate tempestivamente (2-3 ore dallo strangolamento) non supera il 2,5% e dopo le operazioni durante le quali è stata eseguita la resezione intestinale è del 16%. L'esito è particolarmente grave con il flemmone del sacco erniario e la laparotomia. La mortalità in questo caso è del 24% (M.I. Kuzin, 1987).

Trattamento conservativo, ad es. La riduzione manuale forzata dell'ernia è vietata perché pericolosa e molto dannosa. Va ricordato che con la riduzione forzata di un'ernia strozzata si possono verificare danni al sacco erniario e al contenuto dell'ernia, fino alla rottura dell'intestino e del suo mesentere. In questo caso, il sacco erniario può spostarsi nello spazio preperitoneale insieme al contenuto, trattenuto nella regione del collo del sacco erniario; può verificarsi una separazione del peritoneo parietale nel collo del sacco erniario e l'immersione dell'ansa intestinale trattenuta e non vitale, insieme all'anello di contenzione, nella cavità addominale o nello spazio preperitoneale (Figura 4).

Dopo la riduzione forzata si osservano altre gravi complicazioni: emorragie nei tessuti molli, nella parete intestinale e nel suo mesentere, trombosi dei vasi del mesentere, separazione del mesentere dall'intestino, la cosiddetta riduzione immaginaria o falsa.

È molto importante riconoscere tempestivamente la riduzione immaginaria di un'ernia. Dati anamnestici: dolore all'addome, dolore acuto alla palpazione dei tessuti molli nell'area dell'orifizio dell'ernia, emorragie sottocutanee (segno di riduzione forzata dell'ernia) - permettono di pensare alla riduzione immaginaria dell'ernia e eseguire un'operazione di emergenza.

Figura 4. Riduzione immaginaria di un'ernia addominale strozzata (schema):
a - separazione del peritoneo parietale nella regione del collo del sacco erniario, immersione dell'ansa intestinale strozzata insieme all'anello di strangolamento nella cavità addominale: b - spostamento del sacco erniario insieme al contenuto strangolato nello spazio preperitoneale

Trattamento conservativo, ad es. la riduzione forzata di un'ernia senza intervento chirurgico è considerata accettabile solo in casi eccezionali quando sussistono controindicazioni assolute all’intervento chirurgico (infarto miocardico acuto, grave violazione circolazione cerebrale, insufficienza respiratoria acuta, ecc.) e se è trascorso il tempo minimo dall'infrazione. Tra le misure accettabili in questi casi si possono citare la posizione del paziente a letto con la pelvi sollevata, la somministrazione sottocutanea di promedolo, pantopon, atropina, l'applicazione locale di freddo nell'area della protrusione erniaria, nonché la infiltrazione di novocaina nei tessuti nella regione dell'anello in violazione.

La mancanza di effetto delle misure di cui sopra entro 1 ora è un'indicazione all'intervento chirurgico in questi pazienti, ma il suo volume dovrebbe essere minimo, corrispondente alle condizioni del paziente. La riduzione manuale è controindicata per infrazioni prolungate (oltre le 12 ore), sospetta cancrena intestinale, infrazione parietale, con flemmone del sacco erniario. Se il paziente ha avuto una riduzione spontanea dell'ernia strozzata, deve essere immediatamente ricoverato nel reparto chirurgico.

Con la riduzione spontanea di un'ernia strozzata, l'intestino interessato può diventare una fonte di infezione della cavità addominale, sanguinamento e così via. Se si sospetta una peritonite o emorragia internaè necessaria un'operazione di emergenza. Per gli altri pazienti con ernia ridotta spontaneamente viene stabilita un'osservazione continua a lungo termine con l'obiettivo di individuare precocemente segni di peritonite ed emorragia interna.

- compressione del sacco erniario nell'orifizio erniario, causando una violazione dell'afflusso di sangue e necrosi degli organi che formano il contenuto erniario. La violazione di un'ernia è caratterizzata da dolore acuto, tensione e indolenzimento della sporgenza erniaria, irriducibilità del difetto. La diagnosi di ernia strozzata si basa sull'anamnesi, sull'esame obiettivo e sulla radiografia semplice della cavità addominale. Durante la riparazione dell'ernia strozzata, è spesso necessaria la resezione dell'intestino necrotico.

informazioni generali

L’ernia incarcerata è la complicanza più frequente e grave dell’ernia addominale. Le ernie strozzate rappresentano un'emergenza chirurgica acuta e sono seconde per incidenza solo all'appendicite acuta, alla colecistite acuta e alla pancreatite acuta. In gastroenterologia operativa l'ernia strozzata viene diagnosticata nel 3-15% dei casi.

La violazione di un'ernia è associata ad un'improvvisa compressione del contenuto del sacco erniario (omento, intestino tenue e altri organi) nell'anello erniario (difetti della parete addominale anteriore, aperture del diaframma, tasche della cavità addominale, eccetera.). Qualsiasi ernia addominale può essere violata: inguinale (60%), femorale (25%), ombelicale (10%), meno spesso - ernie della linea bianca dell'addome, apertura esofagea del diaframma, ernie postoperatorie. La violazione di un'ernia è associata al rischio di sviluppare necrosi di organi compressi, ostruzione intestinale, peritonite.

Tipi di violazione di un'ernia

A seconda dell'organo schiacciato nell'orifizio erniario, si distinguono ernie con violazione dell'intestino, dell'omento, dello stomaco, della vescica, dell'utero e delle sue appendici. Il grado di sovrapposizione del lume di un organo cavo in caso di violazione di un'ernia può essere incompleto (parietale) e completo. In alcuni casi, ad esempio, quando si viola il diverticolo di Meckel o appendice, non si osserva affatto la sovrapposizione del lume dell'organo. Secondo le peculiarità dello sviluppo, si distinguono lo strangolamento dell'ernia anterogrado, retrogrado, falso (immaginario), improvviso (in assenza di una storia di ernia).

Esistono due meccanismi di incarcerazione dell'ernia: elastico e fecale. La violazione elastica si sviluppa nel caso di un'uscita simultanea attraverso uno stretto orifizio erniario di una grande quantità di contenuto erniario. Organi interni, racchiusi in un sacco erniario, non possono essere ridotti da soli nella cavità addominale. La loro violazione da parte di un anello stretto dell'orifizio erniario porta allo sviluppo di ischemia, sindrome da dolore grave, spasmo muscolare persistente dell'orifizio erniario, che aggrava ulteriormente l'incarcerazione dell'ernia.

La violazione fecale si sviluppa con un forte traboccamento dell'ansa afferente dell'intestino, che cade nel sacco erniario, con il contenuto intestinale. Allo stesso tempo, la sezione di scarico dell'intestino viene appiattita e violata nell'orifizio erniario insieme al mesentere. La violazione fecale si sviluppa spesso con ernie irriducibili a lungo termine.

La violazione di un'ernia può essere primaria e secondaria. La violazione primaria è meno comune e si verifica sullo sfondo di uno sforzo di emergenza una tantum, a seguito del quale si verifica la formazione simultanea di un'ernia che prima non esisteva e la sua compressione. La violazione secondaria si verifica sullo sfondo di un'ernia della parete addominale preesistente.

Cause di violazione di un'ernia

Il meccanismo principale dell'incarcerazione dell'ernia è un forte aumento simultaneo o ricorrente della pressione intraddominale, che può essere associato a sforzo fisico eccessivo, stitichezza, tosse (con bronchite, polmonite), difficoltà a urinare (con adenoma prostatico), parto difficile, pianto, ecc. Lo sviluppo e la violazione dell'ernia contribuiscono alla debolezza dei muscoli della parete addominale, all'atonia intestinale negli anziani, alle lesioni traumatiche dell'addome, agli interventi chirurgici, alla perdita di peso.

Dopo la normalizzazione della pressione intra-addominale, le porte erniarie diminuiscono di dimensioni e violano il sacco erniario che le oltrepassa. Allo stesso tempo, la probabilità di sviluppo di una violazione non dipende dal diametro dell'orifizio erniario e dalla dimensione dell'ernia.

Sintomi di un'ernia strozzata

La violazione di un'ernia è caratterizzata i seguenti segnali: dolore acuto locale o diffuso all'addome, incapacità di fissare l'ernia, tensione e indolenzimento della sporgenza erniaria, assenza del sintomo della "spinta della tosse".

Il segnale principale dell'incarcerazione dell'ernia è il dolore, che si sviluppa al culmine dello sforzo fisico o della tensione e non scompare a riposo. Il dolore è così intenso che spesso il paziente non può fare a meno di gemere; il suo comportamento diventa irrequieto. Nello stato oggettivo si nota pallore della pelle, i fenomeni di shock doloroso sono tachicardia e ipotensione.

A seconda del tipo di ernia strozzata, il dolore può irradiarsi alla regione epigastrica, al centro dell'addome, all'inguine e alla coscia. Quando si verifica un'ostruzione intestinale, il dolore assume un carattere spastico. La sindrome del dolore, di regola, si esprime entro poche ore, fino allo sviluppo della necrosi dell'organo strangolato e alla morte degli elementi nervosi. Con la violazione delle feci, il dolore e l'intossicazione sono meno pronunciati, la necrosi dell'intestino si sviluppa più lentamente.

Quando viene violata un'ernia, può verificarsi un singolo vomito, che inizialmente ha un meccanismo riflesso. Con lo sviluppo dell'ostruzione intestinale, il vomito diventa costante e acquisisce un carattere fecale. In situazioni di parziale violazione dell'ernia, di norma, non si verificano fenomeni di ostruzione. In questo caso, oltre al dolore, possono disturbare il tenesmo, la ritenzione di gas, i disturbi disurici (aumento della minzione dolorosa, ematuria).

Una violazione a lungo termine di un'ernia può portare alla formazione di un flemmone del sacco erniario, che è riconosciuto dai caratteristici sintomi locali: edema e iperemia della pelle, dolore della protrusione erniaria e fluttuazione su di essa. Questa condizione è accompagnata da sintomi generali: febbre alta, aumento dell'intossicazione. L'esito di un'incarcerazione erniaria non eliminata in tempo è la peritonite diffusa, causata dal passaggio dell'infiammazione al peritoneo o dalla perforazione del tratto disteso dell'intestino strozzato.

Diagnosi di ernia strozzata

In presenza di una storia di ernia e di una clinica tipica, la diagnosi di ernia strozzata non è difficile. Durante l'esame obiettivo del paziente si presta attenzione alla presenza di una sporgenza erniaria tesa e dolorosa che non scompare con il cambiamento della posizione del corpo. segno patognomonico L'incarcerazione di un'ernia è l'assenza di trasmissione dell'impulso della tosse, che è associata alla completa delimitazione del sacco erniario dalla cavità addominale mediante un anello di contenzione. La peristalsi sopra l'ernia contenuta non viene auscultata; a volte ci sono sintomi di ostruzione intestinale (sintomo di Val, rumore di schizzi, ecc.). Spesso c'è asimmetria dell'addome, sintomi peritoneali positivi.

In presenza di ostruzione intestinale, la radiografia diretta della cavità addominale rivela coppe di Cloiber. Con l'obiettivo di diagnosi differenziale viene eseguita l'ecografia degli organi addominali. La violazione dell'ernia femorale e inguinale dovrebbe essere distinta da idrocele, spermatocele, orchiepididimite, linfoadenite inguinale.

Trattamento dell'ernia strozzata

Indipendentemente dal tipo, dalla localizzazione e dal momento della violazione, le ernie complicate sono soggette a trattamento chirurgico immediato. Nella fase preospedaliera, i tentativi di ridurre un'ernia strozzata, l'autosomministrazione di antispastici e analgesici e l'assunzione di lassativi sono categoricamente inaccettabili. L'operazione per violazione di un'ernia viene eseguita secondo indicazioni vitali.

L'intervento chirurgico per l'ernia incarcerata persegue gli obiettivi di liberare gli organi compressi, esaminare la vitalità dell'organo incarcerato, resecare l'area necrotica ed eseguire l'ernioplastica (ernioplastica tessuti locali o con protesi sintetiche).

Il momento più cruciale dell'operazione è valutare la vitalità dell'ansa intestinale strozzata. I criteri per la vitalità dell'intestino sono il ripristino del suo tono e della colorazione fisiologica dopo il rilascio dall'anello contenitivo, la levigatezza e la lucentezza della membrana sierosa, l'assenza di un solco di strangolamento, la presenza di pulsazione dei vasi mesenterici e la preservazione della peristalsi. In presenza di tutti questi segni l'intestino viene riconosciuto come vitale ed è immerso nella cavità addominale.

Altrimenti, se l'ernia è incarcerata, è necessaria la resezione di un tratto dell'intestino con l'imposizione di un'anastomosi termino-terminale. Se è impossibile eseguire la resezione dell'intestino necrotico, viene sovrapposta una fistola intestinale (enterostomia, colostomia). L'esecuzione di un intervento di chirurgia plastica primaria della parete addominale è controindicata in caso di peritonite e flemmone del sacco erniario.

Previsione e prevenzione dell'ernia strozzata

La mortalità per violazione di un'ernia tra i pazienti anziani raggiunge il 10%. La ricerca tardiva dell'aiuto medico e i tentativi di autotrattamento dell'ernia incarcerata portano a errori diagnostici e tattici, peggiorando significativamente i risultati del trattamento. Le complicazioni delle operazioni per l'ernia strozzata possono includere la necrosi dell'ansa intestinale alterata con una valutazione errata della sua vitalità, il fallimento dell'anastomosi intestinale e la peritonite.

La prevenzione della violazione consiste nel trattamento pianificato di eventuali ernie addominali identificate, nonché nell'esclusione di circostanze che contribuiscono allo sviluppo di un'ernia.