Trattamento farmacologico della colite ulcerosa. Dieta e rimedi popolari

COLITE ULCERATIVA NON SPECIFICA

UC- Infiammazione necrotizzante ricorrente della mucosa del colon e del retto con loro lesioni erosive e ulcerative e frequente coinvolgimento nel processo di numerosi altri organi (articolazioni, fegato, pelle, occhi). La proctite è più comune della colite totale e, a seconda della gravità e della prevalenza dell'infiammazione necrotizzante aspecifica, si distingue quella lieve (principalmente proctite). moderare(soprattutto proctosigmoidite) e forme gravi (soprattutto colite totale); è possibile un decorso acuto della malattia.
Epidemiologia. La CU è una malattia molto comune, in particolare in numerosi paesi dell’Europa occidentale e degli Stati Uniti. Si ammalano persone di tutte le età, ma più spesso i giovani (30-40 anni).
Tra alcune nazionalità, la CU è particolarmente comune.
Pertanto, tra gli ebrei che vivono negli Stati Uniti, la CU si verifica 4-5 volte più spesso che tra i rappresentanti di altre nazionalità.

Eziologia sconosciuto. Presunto predisposizione genetica La malattia è stata descritta nei gemelli monozigoti. Dal punto di vista del medico, l'ipotesi sulla natura virale della CU è molto allettante, ma non sono ancora state ottenute prove a sostegno di questa ipotesi.

Patogenesi. La CU è il risultato di fattori ambientali che, nelle persone con predisposizione genetica, causano l’interruzione dei meccanismi regolatori che inibiscono le risposte immunitarie ai batteri intestinali. Probabilmente, un agente dannoso (virus, tossina, microbo) stimola una risposta immunitaria, accompagnata dalla formazione di autoanticorpi contro l'epitelio intestinale.
La bassa concordanza per la CU nei gemelli monozigoti (6-14%) rispetto alla concordanza gemellare per la malattia di Crohn (44-50%) è la prova più forte che i fattori ambientali sono più importanti dei fattori genetici per la patogenesi della CU.

Di tutti i fattori ambientali, il più sorprendente è il fumo, che impedisce lo sviluppo della colite ulcerosa (e ha un effetto dannoso nella malattia di Crohn).
Negli individui che in precedenza avevano fumato molto e poi hanno smesso, così come in tutti quelli che hanno smesso, non fumatori e fumatori, il rischio relativo di sviluppare colite ulcerosa era rispettivamente di 4,4, 2,5, 1,0 e 0,6. è la nicotina, ma il meccanismo rimane poco chiaro.
È stato dimostrato che il fumo influisce sulle cellule e immunità umorale, e aumenta anche la formazione di muco nel colon; allo stesso tempo, il fumo e la nicotina inibiscono la motilità del colon.

Il concetto di vecchia data della CU come malattia autoimmune ha recentemente ricevuto un nuovo sviluppo grazie alle informazioni che la microflora commensale e i suoi prodotti di scarto fungono da autoantigeni e che la colite ulcerosa si sviluppa a causa della perdita di tolleranza alle sostanze della normale flora intestinale che sono solitamente innocue. .
Le prove più riproducibili di autoimmunità non epiteliale nella colite ulcerosa includono: un'alta frequenza (circa il 70%) di rilevamento di pANCA nella colite ulcerosa e una frequenza ancora più elevata di pANCA tra i pazienti con colangite sclerosante, con colite ulcerosa refrattaria del lato sinistro, nonché come lo sviluppo infiammazione cronica sacco di sterco dopo anastomosi della piccola borsa intestinale.
L’opinione che i pANCA siano un marcatore di suscettibilità genetica alla colite ulcerosa non è così convincente.

Cambiamenti morfologici. Con la RCU, l'intera mucosa appare ulcerata, iperemica, solitamente emorragica (“lacrime sanguinanti”). L'endoscopia rivela una leggera vulnerabilità da contatto della mucosa. Potrebbero esserci sangue e pus nel lume intestinale. Le reazioni infiammatorie sono di natura diffusa e non lasciano aree sane intatte.
I cambiamenti patologici non sono mai accompagnati da ispessimento delle pareti e restringimento del lume intestinale.

Classificazione
La CU viene solitamente divisa dai medici in forma acuta (fulminante) e cronica.
Quest'ultimo può essere ricorrente o continuamente ricorrente.

In base alla localizzazione del processo si distinguono le forme distali (proctite e proctosigmoidite); sinistra, quando il processo coinvolge le parti sovrastanti del colon, e forme totali, in cui è interessato l'intero colon.
Questi ultimi sono caratterizzati dal decorso più severo.

Inoltre, viene identificata una forma cronica di CU (forma cronica primaria), accompagnata da esacerbazione ogni 2-4 mesi.

Clinica. Le principali manifestazioni della CU: diarrea sanguinolenta e dolore addominale, spesso accompagnati da febbre e perdita di peso in più casi gravi.

In base alla gravità della colite ulcerosa si distinguono forme lievi, moderate e gravi.
A flusso lieve la frequenza delle feci non è superiore a 4 volte al giorno; sono formate o mollicce, miste a sangue e muco.
La condizione generale di tali pazienti non soffre. Non c'è febbre, perdita di peso corporeo, nessuna anemia e nessun danno ad altri organi e sistemi.
L'endoscopia rivela sanguinamento da contatto della mucosa, gonfiore e iperemia spesso pronunciati.

A grado medio feci pesanti fino a 8 volte al giorno, non formate, con una significativa mescolanza di muco, sangue e pus. Si nota dolore all'addome, molto spesso nell'area della metà sinistra.
Sono presenti febbre febbrile (fino a 38 °C), perdita di peso fino a 10 kg negli ultimi 1,5-2 mesi, anemia moderata (fino a 100 g/l), aumento della VES (fino a 30 mm/h).
L'endoscopia rivela ulcere superficiali, pseudopoliposi e grave sanguinamento da contatto della mucosa.

A corso severo feci più di 10 volte al giorno, possono essere rilasciati sangue rosso o coaguli di sangue senza feci, a volte detriti di tessuto sanguinante, muco e pus vengono rilasciati in grandi quantità.
C'è una grave intossicazione, febbre alta(38,5-39°C), perdita di peso corporeo superiore a 10 kg in meno di un mese, disidratazione, convulsioni.
Durante l'esame: anemia (contenuto di emoglobina inferiore a 100 g/l), leucocitosi superiore a (10-12)x10*9 l, VES - superiore a 40-50 mm/h, grave ipoproteinemia, iper-γ-globulinemia, alterazione della lo spettro delle frazioni proteiche.
Con l'endoscopia si rivelano cambiamenti ancora più pronunciati nella mucosa, c'è molto sangue e pus nel lume intestinale, aumenta il numero di ulcere.

Con la proctite isolata, la stitichezza è abbastanza comune e il disturbo principale può essere il tenesmo doloroso.

A volte i sintomi intestinali sono in sottofondo e predominano i sintomi generali: febbre, perdita di peso e qualsiasi sintomo extraintestinale.

Esistono 2 gruppi di complicanze: locali e generali.
Le manifestazioni generali (sistemiche) della CU riflettono in gran parte lo stato della reattività immunologica del corpo.
Negli anziani, le manifestazioni sistemiche sono 2 volte meno comuni e le manifestazioni locali sono 2 volte più frequenti rispetto ai pazienti di età compresa tra 20 e 40 anni.

Le complicanze locali comprendono sanguinamento, dilatazione tossica del colon, perforazione, poliposi, tumore, stenosi e fistola. I reperti obiettivi sono solitamente aspecifici: distensione o tensione alla palpazione di una parte del colon.
Nei casi lievi, potrebbero non esserci risultati oggettivi. Le manifestazioni extraintestinali comprendono l'artrite, le alterazioni cutanee e l'ingrossamento del fegato.
Febbre, tachicardia e ipotensione posturale solitamente accompagnano i casi più gravi.

Diagnostica.
Esami di laboratorio obbligatori.
Analisi del sangue generale (se il test si discosta dalla norma, ripetere una volta ogni 10 giorni).
Dose singola: potassio, sodio nel sangue; calcio nel sangue, fattore Rh, coprogramma, sangue occulto nelle feci, esame istologico del materiale bioptico, esame citologico del materiale bioptico, coltura delle feci per la flora batterica, analisi generale urina.
Due volte (se disponibile) cambiamenti patologici al primo studio): colesterolo nel sangue, bilirubina totale e frazioni, proteine ​​totali e frazioni, AST, ALT, ALP, GGTP, sideremia.
Ulteriori test di laboratorio: coagulogramma, numero di ematocrito, reticolociti, immunoglobuline sieriche, test HIV, sangue per marcatori dell'epatite B e C.
Obbligatorio studi strumentali. Una volta: sigmoidoscopia con biopsia della mucosa rettale.

Ulteriori studi strumentali.
Vengono eseguiti in base alla gravità della malattia di base, alle sue complicanze e malattie concomitanti.
Una volta: ecografia della cavità addominale e della pelvi, colangiopancreatografia retrograda endoscopica, radiografia della cavità addominale. Consultazioni obbligatorie con specialisti: chirurgo, ginecologo.

Criteri diagnostici:
1) dati clinici (diarrea di tipo colon);
2) dati provenienti da rettoscopia e colonscopia (nelle forme lievi della malattia, la mucosa intestinale è iperemica, gonfia, granulare, facilmente vulnerabile; la rete di vasi sanguigni scompare; con colite moderata si verifica sanguinamento, compaiono aree coperte di essudato purulento; in casi gravi di colite - ulcere, pseudopolipi, stenosi; la biopsia del colon mostra un'abbondante infiltrazione cellulare dello strato nativo della mucosa e una diminuzione del numero delle cripte);
3) Diagnostica a raggi X - riduzione dell'austrazione del colon, nicchie e difetti di riempimento lungo il contorno dell'intestino, accorciamento dell'intestino, restringimento del lume; questo metodo di ricerca può aggravare il processo;
4) ripetuti test batteriologici negativi per dissenteria. Il decorso è cronico, recidivante.

Trattamento. La dieta è simile a quella del morbo di Crohn (vedi sopra).
L’obiettivo della terapia per la colite ulcerosa è sopprimere l’infiammazione, alleviare i sintomi della malattia, indurre la remissione e prevenire le ricadute.
La base della terapia farmacologica per la colite ulcerosa è costituita da preparati di acido 5-aminosalicilico: sulfasalazina, mesalazina (5-ASA), corticosteroidi, immunosoppressori.

Numerose osservazioni cliniche hanno dimostrato che la sulfasalazina, con la sua elevata efficienza, spesso dà reazioni collaterali (20-40%), causate dalla sulfapiridina, un trasportatore dell'acido 5-aminosalicilico, incluso nella sua struttura.
Nel colon, la sulfasalazina viene scomposta dalle azoreduttasi batteriche per rilasciare mesalazina (5-ASA), che ha un effetto antinfiammatorio locale.

La mesalazina sopprime il rilascio di leucotriene B4, bloccando le vie della lipossigenasi e della cicloossigenasi del metabolismo dell'acido arachidonico, sopprimendo la sintesi dei mediatori infiammatori attivi, in particolare del leucotriene B4, delle prostaglandine e di altri leucotrieni.

Attualmente sintetizzato varie forme 5-ASA senza sulfapiridina con diversi meccanismi di rilascio sostanza attiva nell'intestino: salofalk, pentasa, mesacol, salosinal e altre compresse di mesalazina.
I preparati in compresse differiscono nella composizione del guscio, nel rivestimento enterico e nella velocità di dissoluzione a seconda del pH tratto digerente.
Queste proprietà si ottengono creando una capsula inerte per la mesalazina, che prevede un rilascio ritardato del principio attivo in funzione del pH dell'ambiente e del tempo trascorso dal momento dell'assunzione del farmaco e del suo transito attraverso l'intestino.

Le compresse di Salofalk rivestite con eudragit L iniziano a rilasciare mesalazina (25-30%). reparto terminale ileo a pH > 6,0 e nel colon (70-75%). Il rilascio della mesalazina avviene lentamente.

Pentasa è costituito da microgranuli di mesalazina del diametro di 0,7-1 mm, rivestiti con un guscio semipermeabile di etilcellulosa, che si decompongono nello stomaco in microgranuli rivestiti di cellulosa microcristallina.
Questa struttura della compressa favorisce un rilascio lento e uniforme di microgranuli a partire da duodeno in tutto l'intestino - il 50% viene rilasciato nell'intestino tenue, il 50% nell'intestino crasso e non dipende dal pH dell'ambiente (da 1,5 a 7,5).

Pertanto, rispetto ad altri farmaci contenenti mesalazina, Pentasa presenta una azione più prolungata del principio attivo con una concentrazione costante del farmaco in diversi dipartimenti tratto digestivo, quindi pentasa è più efficace per la malattia celiaca intestino tenue, di cui tenere conto nella pratica clinica.

Durante la terapia con Pentasa, la gravità della contaminazione microbica dell'intestino tenue, la diarrea e le variazioni del pH del chimo non influenzano la concentrazione del farmaco nel tratto gastrointestinale, il grado di assorbimento e la velocità di rilascio del farmaco. mesalazina.

È importante garantire una concentrazione sufficiente di mesalazano nelle aree di infiammazione, che manifesta la sua attività a contatto locale con la mucosa intestinale in proporzione alla sua adeguata concentrazione nel lume intestinale.

Salofalk, Pentasu, Mesacol, Tidocol, Salosinal e altri farmaci 5-ASA vengono prescritti alla dose di 3-4 g/die fino al raggiungimento della remissione clinica ed endoscopica.

Nella fase attiva della CD sono necessarie dosi più elevate di mesalazina: 4,8 g di pentas, salofalk, che è quasi equivalente in efficacia ai glucocorticosteroidi.

Dopo che l'attacco si è calmato prerequisito Per mantenere la remissione, viene considerato l'uso a lungo termine (1-2 anni) di 1,5-2 g/die del farmaco - terapia anti-recidiva.
Le forme rettali di mesalazina (salofalk, pentasa, ecc., supposte - 1 g) sono più efficaci rispetto ai clisteri con idrocortisone nel trattamento di pazienti con colite ulcerosa sotto forma di proctite, fornendo un effetto più lungo del principio attivo sulla mucosa infiammata membrana.

Per la colite del lato sinistro è possibile una combinazione di compresse di mesalazina con supposte e clisteri.

In assenza di effetti derivanti dall'uso del 5-ASA, nelle forme gravi di colite ulcerosa, nonché in presenza di complicanze extraintestinali, è indicato l'uso di corticosteroidi. I corticosteroidi bloccano la fosfolipasi A2, prevenendo la formazione di tutti i suoi metaboliti e sopprimono l'attività di numerose citochine.
Il farmaco di scelta è il prednisolone.
Dose media 40-60 mg (1 mg per 1 kg di peso corporeo al giorno), dosi elevate 70-100 mg/giorno o metipred.
Dopo il sollievo dei sintomi principali di un attacco grave, la dose viene ridotta gradualmente di 10 mg ogni settimana. Alla dose di 30-40 mg, il regime di trattamento comprende Pentasa e Salofalk - 3 g/giorno.
Il potente effetto terapeutico dell'uso di steroidi provoca spesso gravi effetti collaterali: glicemia, osteoporosi, aumento della pressione sanguigna, ecc.
Per limitare l'attività sistemica del prednisolone, vengono utilizzati ormoni ad azione locale: budesonide (budenofalk), che ha un'elevata affinità per i recettori dei glucocorticoidi e una minima azione sistemica, poiché raggiunge il flusso sanguigno totale solo nella quantità del 15%.
Ottimale dose terapeutica budesonide (budenofalk) 9 mg/giorno.
Nei casi di resistenza e dipendenza dagli steroidi, l'azatioprina e il 6-mer-captopurina (6-MP) vengono utilizzati in monoterapia o in combinazione con corticosteroidi.

L'azatioprina e il suo metabolita attivo agiscono su linfociti e monociti, esercitando un effetto immunosoppressivo sulla sintesi dei mediatori dell'infiammazione. La dose di azatioprina è di 2 mg/kg/die, il miglioramento si nota non prima di 3-4 settimane, la durata del trattamento è di 4-6 mesi.
Ha reazioni avverse: nausea, vomito, diarrea, leucopenia, ecc.
I progressi nello studio della patogenesi della colite ulcerosa contribuiscono alla creazione e all'implementazione di un nuovo farmaco, l'ifliximab, che colpisce il sistema immunitario e il processo infiammatorio.

Infliximab blocca il fattore di necrosi tumorale alfa, inibisce l'infiammazione granulomatosa e può essere utilizzato nel trattamento dell'esacerbazione della colite ulcerosa.

La necessità del trattamento chirurgico sorge in caso di complicanze (fistole, stenosi, perforazioni).

Previsione- serio.
Oltre i 24 anni, il tasso di mortalità è del 39%.

Una forma grave della malattia già durante il primo attacco ha un tasso di mortalità del 30%.

L'insorgenza del cancro nella CU dipende dall'entità e dalla durata della colite.
Il rischio di sviluppare il cancro è particolarmente elevato (30-40%) in caso di danno intestinale totale con una storia di oltre 10 anni.

La colite ulcerosa (CU) aspecifica è una malattia infiammatoria cronica intestinale, la cui eziologia rimane ad oggi sconosciuta. La frequenza della colite ulcerosa non specifica, secondo ricercatori stranieri, è di 4-10 su 100mila bambini. Le difficoltà nella scelta della terapia per la CU sono associate alla mancanza di conoscenza dell'eziologia e di alcuni collegamenti nella patogenesi della malattia.

Nella scelta del regime terapeutico più ottimale per la colite ulcerosa aspecifica, aiuta innanzitutto a determinare il grado di attività del processo infiammatorio e la sua localizzazione. Secondo la letteratura, nella colite ulcerosa aspecifica, il processo infiammatorio nel 54% dei casi è localizzato nel retto e nel colon sigmoideo, nel 28% dei casi si verifica un danno al lato sinistro del colon e nel 18% dei pazienti si verifica la pancolite . Nei bambini piccoli (fino a tre anni) sono colpite prevalentemente le parti del lato destro del colon.

Il grado di attività della colite ulcerosa aspecifica è determinato in base alla gravità dei parametri clinici e di laboratorio. Gli indicatori clinici più pronunciati sono: diarrea, sangue nelle feci, intensità del dolore addominale, perdita di peso e febbre. Indicatori di laboratorio la colite ulcerosa non specifica comprende cambiamenti nei livelli di emoglobina, albumina e aumento della VES. Attualmente, ci sono tre gradi di attività della colite ulcerosa: lieve, moderata e alta (vedi).

Tra le principali indicazioni nel trattamento della colite ulcerosa aspecifica vanno citate la correzione nutrizionale e la dietoterapia. I principi nutrizione razionale suggerire di evitare cibi fritti, grassi, salati, piccanti, latte e latticini.

Inoltre, la dieta di un bambino malato non dovrebbe includere cioccolato, legumi, funghi, frutta e verdura che stimolano la peristalsi (prugne, kiwi, albicocche secche, barbabietole). Durante i periodi di esacerbazione, il consumo di fibre, dolci e succhi è limitato. Con la remissione a lungo termine, la dieta può essere notevolmente ampliata, ma il latte e i latticini sono controindicati per il paziente per tutta la vita.

La terapia farmacologica come metodo principale di trattamento della colite ulcerosa prevede l'uso di:

• preparazioni di acido 5-amminosalicilico (5-ASA);
• corticosteroidi;
• immunosoppressori (citostatici).

La terapia sintomatica e antibatterica è prescritta per ripristinare la struttura della mucosa, normalizzare la peristalsi, ripristinare i processi digestivi e l'eubiosi del colon e aumentare l'immunoreattività complessiva del corpo. Se la dietoterapia e la terapia farmacologica risultano inefficaci, è indicato il trattamento chirurgico.

I farmaci 5-ASA sono fondamentali nel trattamento della colite ulcerosa. Nel 1942, il farmaco sulfasalazina fu usato per la prima volta in pazienti con danni combinati all'intestino e alle grandi articolazioni, che davano un effetto pronunciato effetto positivo: si è verificato il sollievo dell'artralgia e dell'emocolite. La sulfasalazina è stata utilizzata fino ad oggi nel trattamento della colite ulcerosa. Tuttavia, il suo utilizzo è limitato a causa del gran numero effetti collaterali, come anemia emolitica, neutropenia, epatite indotta da farmaci, sindrome di Steven-Johnson, pericardite, nefrite interstiziale, pancreatite. La frequenza degli effetti collaterali, secondo vari autori, varia dal 5 al 55%. La sulfasalazina contiene mesalazina (acido 5-aminosalicilico), che ha un effetto antinfiammatorio, e sulfapiridina, che garantisce il passaggio della mesalazina al colon,

al sito di localizzazione del principale processo infiammatorio nella colite ulcerosa aspecifica. La sulfapiridina contribuisce allo sviluppo di un gran numero di effetti collaterali. Numerosi studi condotti per sviluppare farmaci contenenti mesalazina lo hanno reso possibile tra la fine degli anni '70 e l'inizio degli anni '80. creare farmaci che non contenessero sulfapiridina. Ciò ha portato a riduzione significativa numero di effetti collaterali, che, a loro volta, hanno prodotto possibile utilizzo dosi più elevate di mesalazina e, in alcuni casi, hanno eliminato l’uso di corticosteroidi. La mesalazina è attiva a contatto locale con la mucosa intestinale e la sua efficacia terapeutica è correlata alla concentrazione nel lume intestinale. Queste caratteristiche della mesalazina hanno permesso di sviluppare farmaci basati su di essa e di utilizzarli con successo sia nel periodo acuto che per la terapia di mantenimento. azione locale, come supposte, microclisteri.

Per la proctosigmoidite di attività moderata ed elevata, oltre alla terapia locale, è indicata la somministrazione orale di mesalazina o prednisolone in dosaggi specifici per età. Il regime di trattamento per la proctosigmoidite è riportato.

La pancolite, o danno intestinale totale, di solito ha un grado di attività moderato o alto. Nel trattamento della pancolite, la mesalazina o la sulfasalazina vengono utilizzate per via orale e il prednisolone per via orale. grandi dosi per via orale o parenterale; in presenza di lesioni rettali è indicata la terapia locale (vedi tabelle 3 e 4). Il regime di trattamento per la pancolite nella colite ulcerosa non specifica è presentato in Le dosi dei farmaci 5-ASA vengono somministrate ai bambini di età superiore ai 12 anni. Per i bambini sotto i 12 anni, il dosaggio dei farmaci viene calcolato in base al peso corporeo: sulfasalazina - 60 mg/kg/giorno, mesalazina - 30-40 mg/kg/giorno.

La tattica per monitorare i bambini con colite ulcerosa non specifica nella fase attiva prevede l'esecuzione di esami del sangue di controllo per determinare il livello di emoglobina, VES, leucociti, proteine ​​totali e frazioni proteiche una volta alla settimana durante la fase attiva e una volta al mese durante la remissione. Colonscopia e studio morfologico vengono effettuati 3 mesi dopo la nomina della terapia durante l'esacerbazione della malattia, una volta ogni 2-3 anni - durante la remissione, una volta all'anno - quando la storia della malattia è superiore a 8-10 anni. I bambini con malattie infiammatorie intestinali necessitano di controllo medico a lungo termine. Se si verifica una remissione in primavera e autunno, sono indicati cicli preventivi di farmaci 5-ASA in dosi di mantenimento per 3 mesi.

Pertanto, il trattamento della colite ulcerosa aspecifica si basa sulla determinazione della localizzazione del processo infiammatorio e del grado della sua attività. Con un grado di attività lieve è indicata la mesalazina; livelli di attività moderati ed elevati richiedono una terapia con corticosteroidi. Se la terapia con farmaci 5-ASA e steroidi non ha alcun effetto e si sviluppa dipendenza ormonale, viene utilizzata la terapia immunosoppressiva. Se la terapia farmacologica risulta inefficace è indicato il trattamento chirurgico.

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E. G. Tsimbalova, Candidato alle scienze mediche
A. S. Potapov
P. L. Shcherbakov, dottore in scienze mediche
SCCD RAMS, Mosca

Trattamento farmacologico della colite ulcerosa

Dottore in Scienze Mediche, prof. V.G. Rumyantsev, Capo del Dipartimento di Patologia del Colon, Istituto Centrale di Ricerca di Gastroenterologia, Dipartimento della Salute di Mosca

La colite ulcerosa è una malattia eziologia sconosciuta con decorso cronico ed ondulato. La sua base morfologica è l'infiammazione superficiale e diffusa della mucosa, che inizia nel retto e si diffonde in direzione prossimale. Il processo non si estende oltre il colon e quindi il paziente può essere alleviato dalle sensazioni dolorose mediante un intervento chirurgico radicale. La terapia farmacologica consente di controllare il decorso della malattia con un livello accettabile di qualità della vita. È incoraggiante che il decorso anche della colite totale stia diventando più favorevole. La gravità degli attacchi e la frequenza delle riacutizzazioni sono ridotte e il processo spesso regredisce, limitatamente al retto e al colon sigmoideo. Pertanto, il trattamento non chirurgico rimane l’opzione principale nel trattamento della colite ulcerosa. La natura superficiale dell'infiammazione e l'obbligatorio coinvolgimento del retto determina tre caratteristiche essenziali nel trattamento della malattia: la prima è l'efficacia dei farmaci antinfiammatori ad azione “locale”, in particolare la sulfasalazina e i suoi analoghi; il secondo è la necessità di utilizzare forme di dosaggio rettali e, infine, il terzo è l'effetto meno efficace degli agenti immunomodulatori rispetto alla malattia di Crohn. La scelta del trattamento si basa sulla localizzazione e l'estensione della lesione, sulla gravità dell'attacco, sulla sensibilità e refrattarietà a determinati farmaci e sulla possibilità fondamentale di ottenere la remissione in un dato paziente.

Obiettivo della terapia
È estremamente importante che il medico comprenda chiaramente l'obiettivo del trattamento della malattia, tenendone conto possibilità reali trattamento farmacologico. La questione rimane discutibile riguardo alla possibilità di ottenere una remissione “biologica”. Pertanto, con la colite ulcerosa, i pazienti asintomatici nel 35-60% dei casi mantengono l'attività endoscopica e il 90% dei pazienti, anche con remissione endoscopica, mostra segni istologici di infiammazione, un terzo dei quali sono acuti.

La remissione endoscopica e istologica è ritardata nel tempo. Quando è opportuno interrompere la terapia? La risposta a questa domanda è fornita da un'analisi retrospettiva della frequenza delle riacutizzazioni. Se durante la remissione endoscopica si osserva il 4% delle esacerbazioni della colite ulcerosa durante l'anno, con la continuazione dell'attività endoscopica - già il 30%. La presenza di segni istologici di infiammazione acuta aumenta il rischio di riacutizzazioni di altre 2-3 volte. Pertanto, in tutti i casi di colite ulcerosa ricorrente, si dovrebbe tendere alla remissione istologica, che costituisce la base per l'interruzione della terapia. Questa regola non si applica ai tipi di malattia cronicamente continui o attivi, gravi forma acuta, pazienti con frequenti riacutizzazioni. In questi casi, possono essere necessari una terapia di mantenimento a lungo termine e un cambiamento nelle linee guida - per raggiungere un livello minimo di attività al quale il paziente viene alleviato dai sintomi dolorosi e mantiene una qualità di vita normale, per evitare interventi chirurgici o frequenti riacutizzazioni . Da un punto di vista pratico, è importante che l'induzione della remissione clinica endoscopica sia l'obiettivo del trattamento di qualsiasi colite ulcerosa di nuova diagnosi, delle forme cronicamente ricorrenti della malattia e di quei casi cronicamente attivi in ​​cui la terapia è considerata inadeguata. Se il controllo endoscopico non è possibile, si deve applicare la seguente regola: la terapia viene effettuata fino alla normalizzazione delle feci e poi per almeno 3 settimane, che dovrebbero essere sufficienti per ottenere un effetto endoscopico.

Attacco da lieve a moderato di colite distale
La colite ulcerosa distale è un concetto che comprende tre forme principali della malattia: proctite - un processo infiammatorio che si estende fino a 20 cm dal bordo dell'ano, proctosigmoidite (da 20 a 40 cm) e colite sinistra (40-80 cm ). Rappresentano complessivamente il 60-70% di tutti i casi di colite ulcerosa caratteristiche importanti patogenesi, quadro clinico e trattamento, distinguendoli dal danno totale al colon. Queste differenze sono dovute all'ineguale attività funzionale della metà destra e sinistra del colon, alle caratteristiche di motilità, assorbimento e metabolismo nella parete intestinale. La colite distale si verifica senza complicazioni sistemiche. A causa della ritenzione del contenuto intestinale al di sopra della zona di infiammazione attiva, nel quadro clinico spesso vengono alla ribalta falsi stimoli con muco e sangue, con costante "traumatizzazione" della mucosa con feci dense e formate. L'urgenza può essere accompagnata da incontinenza anale. L'accessibilità della zona infiammatoria per i farmaci somministrati per via rettale, l'elevata concentrazione che creano nella parete intestinale e la bassa concentrazione nella circolazione sistemica servono come prerequisito per la terapia prevalentemente locale della colite ulcerosa distale. L'effetto clinico con la via rettale di somministrazione del farmaco è quasi sempre superiore rispetto a quello con assunzione orale. Manipolando il volume e la velocità di somministrazione utilizzando vari forme di dosaggioè possibile garantire la somministrazione del farmaco al segmento desiderato del colon. Il clistere liquido raggiunge la flessura splenica e con un volume superiore a 100 ml si sposta ulteriormente in direzione prossimale. La schiuma è distribuita nel retto e nel colon sigmoideo e le supposte sono limitate solo al retto.

Per il trattamento locale della colite ulcerosa sono stati proposti molti farmaci, ma solo i corticosteroidi, che agiscono sui mediatori “prossimali” della cascata immuno-infiammatoria, e gli aminosalicilati, che agiscono anche su collegamenti multipli, ma “distali” nella patogenesi , sono considerati basilari. L'uso dei clisteri di glucocorticoidi liquidi fu proposto per la prima volta negli anni '50 e la loro comprovata capacità di ridurre la risposta infiammatoria al contatto con le mucose rese popolare questa terapia. Gli steroidi somministrati per via rettale sono scarsamente assorbiti e sono quindi più sicuri degli steroidi somministrati per via orale. Brevi cicli di corticosteroidi somministrati per via rettale (prednisolone alla dose di 20-40 mg/die, idrocortisone - 100-250 mg/die, ecc.) sono efficaci nel trattamento della colite ulcerosa distale di qualsiasi gravità, ma non sono raccomandati per uso continuo per mantenere la remissione dovuta a effetti collaterali. E questo poco rischio sufficiente tentare di utilizzare glucocorticoidi “sistemici” per indicazioni rigorose. Un'alternativa nel trattamento della colite distale è l'uso di acido 5-aminosalicilico (5-ASA) o steroidi topici. I preparati a base di 5-ASA sono efficaci quanto i glucocorticoidi nel trattamento dell'infiammazione attiva e addirittura superiori a questi. Aiutano anche quei pazienti in cui la terapia con idrocortisone non ha avuto successo. Va notato che la dose efficace dei preparati a base di 5-ASA somministrati per via rettale può variare ampiamente: da 1 a 4 g al giorno. In uno studio controllato in doppio cieco, l'effetto del placebo e del 5-ASA alle dosi di 1, 2 e 4 g è stato confrontato in 287 pazienti /10/. Il miglioramento clinico con placebo è stato ottenuto nel 27% dei pazienti, con 5-ASA rispettivamente nel 67, 65 e 75%. Il farmaco era sicuro non solo in quantità tradizionali, ma anche se somministrato per via intraintestinale alla dose di 8 g/die. Gli aminosalicilati in Europa e negli USA sono considerati farmaci di prima linea per il trattamento della colite ulcerosa, mentre i glucocorticoidi vengono utilizzati in assenza di effetto o allergia al 5-ASA. Prima di prescrivere steroidi sistemici, si utilizza budesonide 2 mg/die nei clisteri. Il farmaco ha un'elevata affinità per i recettori ormonali e il 90% di esso viene convertito in metaboliti privi di attività biologica già durante il primo passaggio attraverso il fegato. I clisteri di budesonide erano paragonabili nell'indurre la remissione degli ormoni sistemici, ma più deboli del 5-ASA alla dose di 4 g. Il farmaco non inibiva l'asse ipofisi-surrene e, in combinazione con la mesalazina, forniva un effetto superiore all'effetto di ciascun farmaco separatamente . La possibilità di indurre la remissione della colite distale utilizzando la monoterapia con sulfasalazina e suoi analoghi è esclusa, sebbene tali tentativi vengano ancora fatti spesso. Ciò è dovuto al fatto che i farmaci orali non creano concentrazioni terapeutiche nella mucosa del retto e del colon sigmoideo. Il 5-ASA viene rilasciato nel colon destro e solo una piccola quantità raggiunge il retto. Uno studio sulla concentrazione del farmaco nella mucosa intestinale mostra che solo la somministrazione rettale consente di aspettarsi un effetto. Sia gli steroidi sistemici che il 5-ASA possono essere utilizzati per indurre la remissione della colite distale. A parità di altre condizioni, è necessario utilizzare il farmaco a cui il paziente è più sensibile e cambiarlo quando viene rilevata resistenza. Di solito l'effetto appare
dopo 1-2 settimane, ma il trattamento della colite distale attiva viene continuato per il periodo necessario a raggiungere la completa remissione clinica ed endoscopica - 6-8 settimane. In caso di un attacco prolungato, è giustificato un trattamento a lungo termine con il passaggio alla somministrazione intermittente di farmaci 2-3 volte a settimana. Se il trattamento con preparazioni rettali di 5-ASA non porta al risultato desiderato, la terapia può essere intensificata mediante combinazione con steroidi topici o assunzione aggiuntiva 5-ASA per via orale. I farmaci orali sono sempre prescritti per la colite del cuore sinistro e possono essere utilizzati per lesioni più limitate per prevenire la progressione del processo in direzione prossimale.

Colite ulcerosa diffusa da lieve a moderata
Nel trattamento della colite diffusa da lieve a moderata, la sulfasalazina e i suoi analoghi vengono utilizzati per via orale in combinazione con la terapia locale. Quali preparati 5-ASA dovresti preferire? Se la sulfasalazina è ben tollerata, non è necessario utilizzare preparati 5-ASA “puri”. Effetti collaterali della sulfasalazina ( mal di testa, nausea, vomito, vertigini) sono causati da concentrazioni tossiche di sulfapiridina a causa della sua lenta o debole acetilazione nel fegato.
Gli acetilatori lenti soffrono prima e più gravemente. Studi specifici hanno rilevato che negli Stati Uniti fino al 60% delle persone nella popolazione generale sono acetilatori lenti, mentre in Giappone fino al 90% sono acetilatori veloci. Per quanto riguarda la Russia, non ci sono informazioni al riguardo. Si può presumere che il tipo di acetilazione “lento” geneticamente determinato sia meno comune che negli Stati Uniti e in Europa. La sulfasalazina viene utilizzata nella fase attiva della malattia alla dose di 4-6 g al giorno. In caso di reazioni tossiche, la ricerca di un dosaggio tollerabile inizia con 0,5 g, aumentando gradualmente nell'arco di diverse settimane fino a 2 g / die (metodo della “titolazione”). Per quei pazienti che sviluppano un'allergia sotto forma di eruzione cutanea e febbre, è possibile iniziare a prendere la sulfasalazina con una dose di 1 mg, aumentandola lentamente nell'arco di 2-3 mesi. Negli ultimi anni queste tecniche sono state utilizzate raramente a causa di un certo grado di rischio e dell’esistenza di trattamenti alternativi sicuri. Questi includono preparati di 5-ASA “puro” (Mesacol, Salofalk, Pentasa). Sono privi di sulfapiridina e il rilascio di 5-ASA si basa su meccanismi dipendenti dal pH e dal tempo. Mesacol rilascia 5-ASA nel colon a pH-7, Salofalk - nell'ileo terminale a pH-6, Pentasa - in tutto l'intestino tenue. Sono ugualmente utili nel trattamento della colite ulcerosa generalizzata, anche se sembrano preferibili farmaci con rilascio più distale. A differenza dell'uso topico del 5-ASA, dove non è stato stabilito l'effetto dose-dipendente del farmaco, gli aminosalicilati orali sono più efficaci quanto più alta è la dose. Sutherland et al. /32/ ha condotto una meta-analisi di 8 studi clinici, comprendenti 1.000 pazienti, che hanno confrontato il 5-ASA e il placebo nell'indurre la remissione della colite ulcerosa. È stato confermato un effetto dose-dipendente: a) meno di 2,0 g al giorno, OPPURE - 1,5; 95%; CI-0,89-2,6; b) da 2,0 a 2,9 g/giorno, OPPURE - 1,9; 95%; CI-1.3-2.8; c) più di 3,0 g al giorno, OPPURE - 2,7; 95%; CI-1.8-3.9. Almeno l'80% dei pazienti con colite ulcerosa moderatamente attiva può rispondere alla terapia con 5-ASA alla dose di 2,0-4,8 g/die. Sono in corso studi per stabilire limiti di dose superiori sicuri per il 5-ASA.
Come già indicato, nel trattamento della colite ulcerosa diffusa è necessario associare forme farmaceutiche orali e rettali. La strategia terapeutica per l’utilizzo degli aminosalicilati per la colite diffusa può essere abbastanza flessibile. La terapia viene solitamente iniziata con sulfasalazina. Ci sono due ragioni per trasferire un paziente ai farmaci 5-ASA “puri”: gravi effetti collaterali e la necessità di utilizzare dosi elevate. Se la sulfasalazina è inefficace, vengono utilizzate preparazioni di 5-ASA con rilascio dipendente dal pH. Se le capsule vengono escrete immodificate nelle feci, ciò funge da segnale per l'uso di 5-ASA con un rivestimento dipendente dal tempo.

Trattamento della colite ulcerosa grave
Non esiste alternativa ai corticosteroidi nel trattamento di un grave attacco di colite ulcerosa. Di solito si preferisce l'uso parenterale di idrocortisone 400 mg/die o prednisolone 120 mg/die per 5-7 giorni, dopodiché il paziente viene trasferito alla somministrazione orale in ragione di 1,0-1,5 mg/kg di peso corporeo. Il trattamento viene continuato per 3 o più mesi, riducendo gradualmente la dose. I tassi di remissione si avvicinano all’80%. In caso di attacco moderato di colite ulcerosa, la terapia viene immediatamente iniziata con compresse di prednisolone. La dose iniziale differisce tra i centri. Esistono almeno tre approcci alla scelta della dose: il primo è la dose minima con un aumento graduale fino alla dose ottimale, il secondo è la dose media, sufficiente per la stragrande maggioranza dei pazienti, e, infine, la dose ovviamente eccessiva, che viene corretto dopo aver ottenuto un effetto clinico, tenendo conto della sua velocità offensiva Tuttavia, a nostro avviso, la prima dose è inaccettabile nei casi di colite grave, poiché ci vuole molto tempo per trovare una dose efficace, e questo è irto dello sviluppo di complicazioni e di interventi chirurgici non necessari. Ridurre la dose “sopravvalutata” può essere lento o
veloce. A partire da una dose di 30 mg/die vengono aggiunti gli aminosalicilati, che vengono lasciati come trattamento di mantenimento dopo la sospensione dei corticosteroidi. Per prevenire l'osteoporosi, ai pazienti vengono prescritti integratori di calcio e vitamina D. Se necessario, il paziente viene trasferito alla nutrizione parenterale o enterale e viene eseguita la correzione disturbi idrici ed elettrolitici, terapia antibatterica metronidazolo, cefalosporine o ciprofloxacina.
L'uso di aminosalicilati orali in concomitanza con steroidi nella colite ulcerosa grave non è supportato per i seguenti motivi:
1) sono più deboli dei glucocorticoidi nel loro effetto antinfiammatorio;
2) gli aminosalicilati riducono la risposta agli steroidi;
3) gli effetti collaterali che si verificano durante l'assunzione di aminosalicilati possono peggiorare il decorso della colite e quindi simulare la resistenza.
Per quanto riguarda la terapia pulsata e i cicli brevi di trattamento ormonale, non esiste consenso. È possibile utilizzare con successo la terapia pulsata con metilprednisolone alla dose di 1 g/giorno o desametasone alla dose di 100 mg/giorno sotto forma di infusioni di 3 giorni. Tuttavia, brevi cicli di terapia ormonale per interrompere l'attacco sono efficaci solo durante il periodo in cui compaiono i primi segni di esacerbazione nei pazienti gravemente malati con malattie infiammatorie intestinali. In questo caso, la terapia con alte dosi di steroidi viene continuata per non più di 10-14 giorni con il passaggio all'uso intermittente di ormoni o aminosalicilati. Questo è il periodo durante il quale il trattamento ormonale può essere interrotto senza “sindrome da astinenza”. Naturalmente ciò è possibile solo nei pazienti giovani in assenza di gravi patologie concomitanti e di precedente terapia ormonale a lungo termine.

Decorso continuo di colite ulcerosa e dipendenza ormonale
C'è una categoria di pazienti che, anche in condizioni trattamento adeguato non riesce a ottenere un miglioramento duraturo o una remissione, richiedendo una terapia di mantenimento continua. Questi possono essere pazienti con colite distale o diffusa con vari gradi di attività. Tra questi ci sono pazienti con dipendenza ormonale. La dipendenza ormonale è generalmente considerata l'incapacità di ridurre la dose di prednisolone al di sotto di 10 mg/die senza un'esacerbazione della malattia o un'insorgenza del processo entro 3 mesi dall'interruzione del trattamento ormonale /7/. In questo caso, ci sono quattro opzioni: il ricorso a un uso delicato e intermittente di ormoni, il passaggio a steroidi topici, l’uso di azatioprina/metotrexato o infliximab. L'uso intermittente degli ormoni è stato preso in prestito dalla pratica pediatrica.
È stato dimostrato che la dose ottimale è di 40 mg di prednisolone a giorni alterni. A questa dose sono stati osservati migliori risultati ed effetti collaterali minimi. Non è stata osservata la soppressione dell’asse ipofisi-surrene, il che ha permesso di interrompere immediatamente il trattamento, senza timore di una “sindrome da astinenza”. Questo regime ha avuto successo nei pazienti con frequenti riacutizzazioni e decorso cronico continuo della malattia. Sono stati sviluppati due metodi per passare da un ciclo base di terapia ormonale: trasferendo 1 compressa (5 mg) di prednisolone da un giorno all'altro ogni 10 giorni, oppure riducendo la dose di 5 mg a giorni alterni con un intervallo di 6-10 giorni. Il primo metodo era più affidabile e aveva meno probabilità di provocare la riattivazione.
Il passaggio del paziente agli steroidi topici (budesonide) può anche evitare pericolosi effetti collaterali. I dati della letteratura indicano che in 2/3 dei pazienti ormonali dipendenti, gli steroidi sistemici possono essere ridotti o sospesi. Va ricordato che budesonide alla dose raccomandata (9 mg/die) corrisponde a 30 mg di prednisolone. Vengono prescritti contemporaneamente e solo allora gli steroidi sistemici vengono gradualmente ridotti fino alla completa sospensione.
Molto più spesso gli immunosoppressori, in particolare l'azatioprina, vengono utilizzati nel trattamento di forme ormonalmente dipendenti di malattie infiammatorie intestinali. Un'analisi di oltre 20 anni di esperienza nel suo utilizzo nella colite ulcerosa ormono-dipendente ha dimostrato che l'induzione della remissione con la contemporanea sospensione degli steroidi diventa possibile nel 40-80% dei pazienti. La terapia con azatioprina viene continuata per 4 anni o più. Tuttavia, va tenuto presente che l'effetto del farmaco è ritardato e appare non prima di 3 mesi. Pertanto, è importante utilizzare una dose di azatioprina (2,0-2,5 mg/kg) e una durata adeguate (a seconda almeno 6 mesi). Il farmaco è relativamente sicuro, ma negli individui con attività geneticamente bassa della tiopurina metiltransferasi può verificarsi lo sviluppo di leucopenia e sepsi. In questi casi il trattamento con azatioprina è controindicato. Fortunatamente, l'attività monozigote bassa della tiopurina metiltransferasi è rara e si verifica solo nello 0,3% dei casi. Un altro 11,1% ha attività eterozigote o intermedia, richiedendo una riduzione della dose del 50%.
Se l'effetto è insufficiente, ricorrono alla prescrizione del metotrexato. È un analogo dell'acido deidrofolico, che a basse dosi presenta proprietà immunomodulatorie.
Il metotrexato 25 mg a settimana IM o SC si è dimostrato efficace nell'indurre e mantenere la remissione della malattia di Crohn. Tuttavia, può essere utilizzato con successo in alcuni casi di colite ulcerosa. Gli effetti collaterali sono relativamente minori. L'uso del metotrexato è limitato dall'effetto teratogeno, dall'epatotossicità e dalla possibilità di sviluppare fibrosi epatica con l'uso a lungo termine. Il farmaco può anche essere utilizzato per via orale sotto forma di compresse da 5 mg a giorni alterni, ma la biodisponibilità del metotrexato orale varia in modo significativo. Questo metodo di somministrazione è adatto solo durante il periodo di mantenimento della remissione.
Quando il trattamento fallisce, a causa dell’intolleranza a questi farmaci immunosoppressori o della necessità di una risposta rapida, negli ultimi anni è stato utilizzato l’infliximab. Una singola somministrazione endovenosa di infliximab alla dose di 5 mg/kg può arrestare le manifestazioni attive della malattia e infusioni ripetute ogni 8 settimane possono mantenere la remissione. Infliximab ha uno sparring effect rispetto ai glucocorticoidi. Si consiglia l'utilizzo per un anno in monoterapia o in associazione con azatioprina.

Resistenza ormonale
La resistenza ormonale è il problema più serio che i medici devono affrontare. L'interpretazione del concetto di “resistenza” è particolarmente difficile nella colite ulcerosa. Pertanto, in un attacco grave, la resistenza viene stabilita dopo i primi 5 giorni di terapia ormonale intensiva e nelle forme distali - dopo 6-8 settimane di trattamento - 5-ASA per via orale e locale - steroidi. C’è molto che non è chiaro sull’emergere della resistenza ormonale. Alcuni descrivono un livello ridotto di recettori solo nei pazienti resistenti, mentre altri descrivono un livello ridotto di recettori in tutti i pazienti senza eccezioni rispetto ai controlli. I recettori dei corticosteroidi esprimono la catena alfa attiva o il suo opposto, la catena beta. Quest'ultima è determinata proprio dalla stabilità ormonale /1/. I pazienti con colite ulcerosa con alti livelli di anticorpi citoplasmatici antineutrofili sono refrattari. Inoltre, l'aumento dell'espressione del gene della resistenza multifarmaco, identificato nei linfociti periferici di pazienti con malattie infiammatorie del colon che richiedono un intervento chirurgico /8/, potrebbe essere importante in questo processo.
Per la colite ulcerosa aspecifica, dopo 5 giorni di terapia corticosteroidea EV senza successo, viene prescritta la ciclosporina. È un potente immunosoppressore con un effetto selettivo sulla risposta immunitaria dei linfociti T, inibendo la trascrizione e la produzione di IL-2 e di interferone gamma. Il crescente utilizzo della ciclosporina nella pratica clinica conferma l'utilità di tale trattamento. La colectomia può solitamente essere evitata nel 40-69% dei pazienti. Il protocollo di utilizzo della ciclosporina prevede di iniziare il trattamento con un'infusione endovenosa alla dose di 2-4 mg/kg e di mantenere una concentrazione ematica non superiore a 500 ng/ml per 7-10 giorni. Successivamente, il paziente viene trasferito all'assunzione del farmaco per via orale alla dose di 5-8 mg/kg e la concentrazione viene monitorata ad un livello di circa 300 ng/ml. Successivamente è stato dimostrato che un effetto simile può essere ottenuto utilizzando ciclosporina in microemulsione orale alla dose di 5 mg/kg ad elevata biodisponibilità. Il trattamento viene proseguito per 3 mesi, abbinandolo alla prescrizione di azatioprina, che viene lasciata come terapia di mantenimento. Di solito si temono gli effetti collaterali consolidati della ciclosporina (compromissione della funzionalità renale, ipertensione) e vengono monitorate la pressione sanguigna, la funzionalità renale ed epatica e le concentrazioni nel sangue. La nostra esperienza con Neoral conferma la capacità della ciclosporina di superare la resistenza ormonale con un buon effetto a lungo termine nel 64% dei pazienti. La concentrazione di ciclosporina nel sangue variava da 80 a 170 ng/ml e in nessun caso è stato interrotto il trattamento a causa di pericolosi effetti collaterali. A nostro avviso, la ciclosporina orale è un farmaco abbastanza sicuro ed efficace nel trattamento delle forme gravi di colite ulcerosa, che può essere utilizzato nell'ampia pratica clinica come alternativa alla chirurgia.
Un nuovo agente, l'infliximab, viene utilizzato per le forme resistenti della malattia di Crohn. Questi sono chimerici anticorpi monoclonali al fattore di necrosi tumorale. Il suo principale meccanismo d'azione è associato alla neutralizzazione di questa citochina proinfiammatoria sulle membrane cellulari e all'induzione dell'apoptosi delle cellule T attivate. La prima esperienza con l'uso di infliximab in pazienti con colite ulcerosa non ha permesso di trarre una conclusione definitiva sull'efficacia del farmaco nel raggiungere la remissione della malattia, superando la dipendenza e la resistenza ormonale. Tuttavia, due ampi studi randomizzati pubblicati hanno fatto pendere la bilancia a favore di infliximab (24, 29). In questi studi, 364 pazienti che non hanno risposto ad almeno uno dei trattamenti standard (compreso il 5-ASA orale) hanno ricevuto infliximab a dosi di 5 mg/kg, 10 mg/kg o placebo. Dopo un triplo regime di induzione alle settimane 0, 2 e 6, hanno ricevuto infusioni ripetute ogni 8 settimane. La remissione non solo clinica, ma anche endoscopica è stata ottenuta nel 60-62% dei pazienti quando assumevano infliximab alla dose di 5 mg/kg dopo 8 settimane. rispetto al 31-34% quando si assumeva placebo (P0,001). Inoltre, la remissione è rimasta a 54 settimane (46 contro 18%). Nel loro insieme, i risultati di questi due studi forniscono una chiara evidenza dell’efficacia del trattamento per la colite ulcerosa refrattaria attiva.
Sebbene questi dati si riferiscano a pazienti ambulatoriali, si può presumere che il farmaco sia efficace anche in caso di trattamento infruttuoso con steroidi EV /12/. Il trattamento con anticorpi chimerici porta inevitabilmente alla formazione di anticorpi contro il farmaco stesso, che si accompagna ad un aumento del rischio di reazioni all'infusione e ad una riduzione della durata della risposta alla terapia a causa della diminuzione della concentrazione terapeutica. Il rischio di formazione di anticorpi può essere ridotto mediante la combinazione con altri immunosoppressori, la pre-somministrazione di glucocorticoidi e un trattamento di mantenimento regolare. È necessario tenere conto del rischio di infezioni opportunistiche e tubercolosi. Reazione positiva Mantoux anche in assenza alterazioni radiografiche nei polmoni funge da base per la terapia antitubercolare per almeno un mese, prima dell’infusione di infliximab durante questo periodo.
La terapia deve essere effettuata sotto supervisione e controllo in un ambiente specializzato istituto medico dotato dell'attrezzatura necessaria per terapia intensiva possibili reazioni gravi all’infusione. Il farmaco non deve essere utilizzato come terapia preliminare per malattie refrattarie soggette a trattamento chirurgico. Sebbene la maggior parte degli esperti ritenga che infliximab non aumenti il ​​rischio complicanze chirurgiche, eppure la metà di loro preferisce rinviare Intervento chirurgico per 1 mese dopo aver tentato il trattamento con il farmaco.
Il trattamento con infliximab è sicuro durante la gravidanza e allattamento al seno. È controindicato nel tubercolosi attiva e altre infezioni, in pazienti con insufficienza cardiaca, con malattie demielinizzanti, neurite ottica, in pazienti con storia di neoplasie maligne e linfoma.

Mantenere la remissione
In definitiva, è importante non solo ottenere la remissione, ma anche mantenerla il più a lungo possibile. A questo scopo utilizzo innanzitutto gli aminosalicilati. La dose ottimale per il trattamento di mantenimento è di 2 g/die, con la quale non si sviluppa “dipendenza” e l'effetto protettivo dura per molti anni. Una meta-analisi che ha confrontato la sulfasalazina e gli aminosalicilati “più recenti” ha mostrato un leggero vantaggio della sulfasalazina nel mantenimento della remissione della colite ulcerosa (OR - 1,29; 95%; CI - 1,06-1,57) /33/. Secondo la meta-analisi non si osserva un effetto dose-dipendente nel mantenimento della remissione, sebbene alcuni ricercatori ritengano che la dose di mantenimento dovrebbe essere uguale alla dose di induzione della remissione /11/. Apparentemente, per prevenire l'esacerbazione, si può ricorrere alla somministrazione sia continua che intermittente di 5#ASA. La mesalazina alla dose di 2,4 g/giorno per una settimana di ogni mese si è rivelata altrettanto efficace dell'uso continuo alla dose di 1,6 g/giorno, e l'uso di 3 g di sulfasalazina ai primi sintomi di un'epidemia ha portato allo stesso risultato come uso regolare assunzione 2 g/giorno. Al fine di mantenere la remissione della colite distale, sia orale che preparazioni rettali sotto forma di supposte e clisteri e indefinitamente /4/. A parità di dosaggio, la somministrazione singola presenta vantaggi rispetto alla somministrazione multipla. L’impopolarità delle forme rettali nei pazienti può essere mitigata anche dalla somministrazione intermittente. Va ricordato che il trattamento rettale con 5-ASA è per il lato sinistro
la colite è migliore del placebo e farmaci per via orale mesalazina (OR - 2,41; 95%; CI -1,05-5,54) /19/, migliore dei glucocorticoidi (OR - 2,03; 95%; CI - 1,28-3,20) /20/ , ma inferiore al trattamento combinato (orale + locale) /6, 25/. Dopo aver subito un grave attacco di colite ulcerosa, il trattamento di mantenimento deve essere effettuato per un lungo periodo, fino a due anni. Se le riacutizzazioni sono stagionali, la terapia preventiva è solitamente sufficiente solo durante i mesi ad alto rischio. Se il trattamento con 5-ASA è inefficace, si ricorre all'assunzione di azatioprina per 2-4 anni. Negli ultimi anni, l’interesse per l’uso dei probiotici come mezzo per prevenire le riacutizzazioni della colite ulcerosa è aumentato in modo significativo. Come dimostrato in due studi controllati in cui pazienti affetti da colite ulcerosa hanno ricevuto capsule di 5-ASA o E. coli Nissle 1917 come trattamento di mantenimento, l'efficacia dei probiotici e del 5-ASA è stata simile /15, 23/.

Trattamento non convenzionale della colite ulcerosa
Molti farmaci sono stati proposti per il trattamento generale e locale della colite ulcerosa, sebbene non in tutti i casi la loro efficacia sia stata adeguatamente testata in studi clinici controllati multicentrici. Generalmente, stiamo parlando sulla terapia ausiliaria o “adiuvante”. Ciò include inibitori del leucotriene B4, anestetici, stabilizzatori mastociti, immunoglobuline, riparanti, protettori, antiossidanti e nicotina.Gli acidi grassi polinsaturi Omega-3 (Eikanol) hanno sinergismo con l'azione del 5-ASA e dei corticosteroidi, inibendo il leucotriene B4. L'uso di Eikanol o di altri preparati a base di olio di pesce può essere utile nel controllo della colite ulcerosa attiva o nella prevenzione delle riacutizzazioni /17/. Per i non fumatori, la nicotina è efficace se applicata sotto forma di applicazioni sulla pelle in una dose di 5-22 mg o clisteri in una dose di 6 mg.
L'effetto è moderato e supera il placebo del 25-30% /28/. Il sodio cromoglicato topico può essere prescritto come trattamento di prova, soprattutto se nei campioni bioptici vengono rilevati livelli elevati di eosinofili. C'è stato un notevole interesse per l'uso di una miscela di catena corta acidi grassi(olio, acetico, propionico), che sono elementi necessari per la nutrizione e la rigenerazione dell'epitelio del colon. In un ampio studio controllato sugli acidi grassi a catena corta in clisteri in 91 pazienti con colite ulcerosa del lato sinistro, è stato ottenuto un effetto positivo nel 65% dei casi /3/. Tuttavia, ad oggi non è stato possibile ottenere farmaci farmacologicamente stabili, e quindi viene più spesso utilizzata una tecnica in cui vengono somministrati prebiotici che potenziano la sintesi endogena di questi acidi. Pertanto, in 105 pazienti con colite ulcerosa, sono stati utilizzati 5-ASA o il farmaco Plantago ovata (Mukofalk) per mantenere la remissione. L'effetto è stato lo stesso, ma dopo l'assunzione di Mucofalk è stato notato un aumento significativo del contenuto di acido butirrico nelle feci /9/.
Altre fonti di fibre alimentari, come l’orzo germogliato, possono essere utilizzate per aumentare la sintesi del butirrato. In uno studio controllato durante la fase attiva della colite ulcerosa e durante il periodo di remissione, è stato dimostrato che il prodotto alimentare a base di orzo riduce significativamente l'attività del processo infiammatorio, consente di ridurre l'uso di steroidi e la frequenza delle riacutizzazioni /13/. Nel caso in cui sia necessario migliorare la funzione di continenza durante la colite distale attiva, vengono utilizzati anestetici: lidocaina o ropivacaina in gel. È curioso che questi farmaci riducano significativamente l'attività dell'infiammazione, influenzando la sua componente neurogena /26/. È noto che il mediatore dell'infiammazione neurogena nel colon è la sostanza P, che agisce sui recettori della neurochinina. In uno studio pilota su un antagonista del recettore della neurochinina-1 nella colite ulcerosa, è stata osservata una scomparsa più rapida del dolore e del sanguinamento; entro la fine di 4 settimane, 5 pazienti su 9 hanno raggiunto la remissione /35/. In studi non controllati è stato osservato un effetto anche da trasfusioni endovenose di immunoglobuline (2 g/kg per 2-5 giorni, poi 200-700 mg/kg ogni 2 settimane per 3-6 mesi) /16/. Per qualche ragione, i preparati a base di arsenico sono raramente menzionati nell'elenco dei trattamenti per la colite ulcerosa, sebbene si siano ottenuti risultati piuttosto incoraggianti. Esperienza clinica mostra che le supposte vaginali Osarbon possono invece essere utilizzate con successo con un'attività minima della colite ulcerosa terapia tradizionale. A volte usato come trattamento topico con clistere di sucralfato e subsalicilato di bismuto. Numerosi studi hanno confermato la loro efficacia /36/.
Se l'azatioprina è intollerante, si consiglia di sostituirla con micofenolato mofetile, un farmaco immunosoppressore utilizzato nei trapianti e nelle malattie autoimmuni, dove si è dimostrato più efficace dell'azatioprina /31/. È già stato testato per il morbo di Crohn, ma è stato usato relativamente raramente per la colite ulcerosa. Esiste solo uno studio di coorte che confronta il micofenolato mofetile 20 mg/kg/die con l’azatioprina per la colite ulcerosa attiva. Dopo 12 mesi, l'88% dei pazienti era in remissione con questo farmaco e il 100% con azatioprina /21/.
Esiste lo stesso sostituto della ciclosporina - tacrolimus (FK-506) - un immunosoppressore macrolide. Esiste un’esperienza positiva nel trattamento delle malattie infiammatorie intestinali. Numerosi ricercatori includono l’eparina a basso peso molecolare nel trattamento della colite ulcerosa, sebbene i risultati del trattamento siano piuttosto contraddittori /2,
14, 18/.
Si stanno facendo molti sforzi per trovare la terapia ottimale per la colite refrattaria grave. Queste sono strategie anti-citochine e metodi di assorbimento. L'uso della leucocitoferesi nella colite ulcerosa grave ormonodipendente ha molto successo. Rispetto al placebo, l'effetto è stato dell'80% contro il 33% /30/, mentre il tasso di miglioramento clinico è aumentato in proporzione alla frequenza dell'aferesi. Pertanto, quando è stata eseguita una volta alla settimana, la remissione è stata raggiunta in 22,5 giorni, mentre quando l'aferesi è stata eseguita 2-3 volte a settimana, in 7,5 giorni /27/. L'interferone alfa pegilato alla dose di 0,5 mcg/kg può essere utilizzato anche nel trattamento della colite ulcerosa. Utilizzando iniezioni settimanali per 12 settimane. La remissione clinica ed endoscopica viene raggiunta nel 60% dei pazienti /34/. I primi studi sugli anticorpi monoclonali umani contro i linfociti CD3 /22/ e sugli antagonisti dei recettori IL-2 /5/ sembrano promettenti. È stato dimostrato che il blocco degli anticorpi monoclonali chimerici anti-CD25 aumenta la sensibilità ai glucocorticoidi e quindi supera la resistenza ormonale.
Pertanto, l'arsenale di farmaci adatti al trattamento della colite ulcerosa è in costante crescita. L'uso abile di tecniche non convenzionali può aumentare l'efficacia della terapia di base, ma l'infatuazione per esse a scapito dei farmaci comprovati e inclusi nei farmaci standard sarebbe un errore grave, irto di conseguenze negative per il paziente. La conoscenza degli standard è necessaria perché facilita la scelta dei farmaci da parte del medico e i loro regimi di somministrazione, garantisce la sicurezza e l’alta qualità delle cure mediche per questi pazienti.

Letteratura
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La colite ulcerosa (UC) aspecifica è una malattia infiammatoria dell'intestino crasso. L’eziologia non è completamente compresa. Presumibilmente causato da un'infezione in combinazione con una predisposizione ereditaria. La comparsa di tale colite può anche essere provocata da cattive abitudini, effetti negativi di fattori ambientali (aumento delle radiazioni, veleni, sostanze chimiche), problemi immunologici. La malattia è cronica, con esacerbazioni periodiche ed è spesso associata a. La colite ulcerosa può colpire sia uomini che donne. Il trattamento della CU dipende dalla forma della malattia, dalla gravità dei sintomi, dalla sede dell’infiammazione e dalla frequenza delle recidive. Di solito è a lungo termine, difficile, con vari gradi di efficacia.

Sintomi

I principali sintomi generali della colite ulcerosa sono:

• diarrea;
• sangue nelle feci a causa di sanguinamento rettale;
• dolore addominale.

Inoltre, ci sono sintomi caratteristici di una determinata forma e sede di colite. Con la pancolite - colite universale, l'infiammazione copre l'intera superficie interna dell'intestino crasso. Manifestato da spasmi dolori acuti nell'addome, affaticamento, diarrea, sanguinamento, perdita di peso.

La proctite ulcerosa è localizzata nel retto. Sintomo: sanguinamento rettale. Nei casi più gravi e nelle lesioni profonde possono comparire tendini: un falso bisogno di defecare e diarrea incontrollabile.

La forma più grave di CU è la colite fulminante, ma è rara. La diarrea cronica porta rapidamente alla disidratazione. Accompagnato da dolore addominale, possibilmente stato di shock. A causa del profondo danno al colon, può essere necessario ricorrere alla chirurgia per evitare la rottura. L'intervento chirurgico viene eseguito per rimuovere la parte dell'intestino più colpita, ma più spesso vengono rimossi completamente il colon e il retto.

Diagnostica

Oltre ai metodi diagnostici tradizionali - colonscopia, rettoscopia, radiografia intestinale con mezzo di contrasto, ora vengono utilizzati metodi moderni:

• Enterografia con risonanza magnetica;
• endoscopia con videocapsula;
• vari tipi di tomografia.

Sulla base degli studi condotti, viene confermata non solo la diagnosi primaria - colite ulcerosa non specifica, ma anche l'area di localizzazione dell'infiammazione, il grado del danno tissutale, la gravità della malattia, la tolleranza dei sintomi da parte del paziente durante un vengono stabilite la riacutizzazione e la capacità di ottenere la remissione in un caso clinico specifico. A seconda di questi fattori, viene utilizzata una terapia specifica.

Trattamento

Gli obiettivi della terapia per la colite ulcerosa aspecifica sono:

• alleviare l'infiammazione durante l'esacerbazione della malattia;
• ruolo di supporto durante la remissione;
• migliorare la qualità della vita del paziente;
• prevenzione del cancro.

I medici sono scettici sull’insorgenza di una remissione clinica “biologica” completa nella colite ulcerosa. Anche con una remissione endoscopica visibile, non si verifica una remissione istologica; l'infiammazione rimane e in un terzo dei casi è acuta. Inoltre, l'esposizione a lungo termine ai potenti farmaci utilizzati può causare disturbi ed effetti collaterali associati ad altri sistemi del corpo, quindi devono essere interrotti o sostituiti con altri.

Terapeutico

Il trattamento della colite ulcerosa si basa principalmente sull'uso di corticosteroidi, glucocorticoidi, 5-ASA (acido 5-aminosalicilico) - aminosalicilati. I medicinali per il trattamento della colite possono essere somministrati per via orale, rettale sotto forma di clisteri liquidi o supposte (supposte).

L’uso di farmaci a base di 5-ASA ha da tempo avuto successo nel trattamento della colite ulcerosa da lieve a moderata. Possono essere utilizzati non solo durante i periodi di esacerbazione o recidiva, ma anche durante la remissione. I farmaci di questa serie includono: Mesalazina, Sulfasalazina e suoi analoghi: Salosan, Salofalk, Mesacol, che hanno meno effetti collaterali, Olsalazina, Dipentum. Inizialmente, i farmacisti hanno dovuto affrontare un problema associato al rapido assorbimento dei componenti 5-ASA nello stomaco e poi nell'intestino tenue se usati per via orale. Di conseguenza, una piccola percentuale del farmaco ha raggiunto le sezioni inferiori. Pertanto sono state sviluppate sostanze modificate e chimicamente stabili che raggiungono l'intestino crasso, rilasciando solo lì il componente attivo.

Sotto forma di compresse, durante l'esacerbazione del processo infiammatorio nella colite, il dosaggio efficace di sulfasalazina va da 2 a 6 mg al giorno. Dopo che si verifica la remissione, la dose viene ridotta. Il dosaggio viene selezionato e prescritto dal medico. Nel trattamento della colite ulcerosa, un buon effetto terapeutico si ottiene con l'uso combinato di farmaci sia rettali che orali. Ad esempio, se è accertato che esiste una lesione del retto con ulcerazioni, in questo caso vengono utilizzate supposte per il trattamento. Le supposte per il trattamento della colite ulcerosa nel retto sono abbastanza efficaci. Una sospensione con 5-ASA viene utilizzata sotto forma di clisteri. Il metodo a goccia per la somministrazione dei farmaci è efficace. Grazie al suo utilizzo nel trattamento della colite ulcerosa medicinali sulla base del 5-ASA, la remissione avviene nell'80% dei casi.

Nelle forme gravi di CU, in caso di recidive, se il paziente ha reazione allergica In risposta all’acido 5-aminosalicilico o alla mancanza di effetto derivante dal suo utilizzo, come principale agente terapeutico vengono utilizzati solo i corticosteroidi. Questi sono Prednisolone e Idrocortisone: potenti farmaci antinfiammatori che alleviano rapidamente i sintomi della colite.

Svantaggi del loro utilizzo:

• non può essere utilizzato durante la remissione, per lungo tempo;
• effetti collaterali gravi;
• dipendenza.

L'assunzione di glucocorticosteroidi può anche essere rettale - sotto forma di clisteri e supposte, e per via orale - sotto forma di compresse. Nei pazienti critici, l'idrocortisone può essere somministrato per via endovenosa.

Se questi farmaci vengono utilizzati per un lungo periodo o se la dose è elevata, sono possibili gravi effetti collaterali:

• aumento di peso;
• sviluppo di ipertensione;
• diabete;
• glaucoma;
• depressione;
• nervosismo, irritabilità;
• osteoporosi.

Nel processo di trattamento della colite con corticosteroidi, è necessario aumentare la dose di calcio nella dieta, rispettare rigorosamente il dosaggio e i tempi di assunzione dei farmaci stabiliti e supervisionati da un medico.

Nel trattamento della colite ulcerosa a meta (colite ulcerosa), oltre a quelli elencati, possono essere prescritti farmaci immunomodulatori. Il loro effetto è quello di ridurre la risposta del sistema immunitario agli agenti infettivi. Nel caso della colite ulcerosa o del morbo di Crohn, il sistema immunitario dirige le sue forze per combattere il corpo stesso e i microrganismi di cui ha bisogno. Ecco perché sono necessari i farmaci di questa serie: per indebolire l'attivazione del sistema immunitario. Questo aiuta a ridurre l’infiammazione del tessuto intestinale. Il beneficio in questo caso è molto maggiore del rischio di una diminuzione della funzione del sistema immunitario.

Tali farmaci includono:

• Ciclosporina - può essere utilizzata per controllare lo sviluppo di colite grave in caso di intervento chirurgico ritardato; studi recenti dimostrano che questo farmaco può diventare un'alternativa alla chirurgia se somministrato per via orale ed è abbastanza sicuro in termini di effetti collaterali;
• Purinetolo, Azatioprina - a piccole dosi trattano efficacemente la colite ulcerosa;
• Il metotrexato è efficace a basse dosi (25 mg a settimana) ed è utilizzato con successo nel trattamento della colite ulcerosa, ma può causare gravi danni al fegato, quindi non viene utilizzato per molto tempo.

I nuovi farmaci includono Infliximab, un anticorpo monoclonale ( proteine ​​specifiche risposta immunitaria), che vengono prodotti solo contro un antigene specifico. Interviene nel trattamento della colite ulcerosa aspecifica se gli altri farmaci elencati risultano inefficaci.

Chirurgico

Chirurgia La CU comporta la rimozione del retto e del colon. È necessario quando esiste il rischio che la colite si trasformi in cancro, colite fulminante con minaccia di rottura intestinale e persone la cui malattia con frequenti ricadute dura per diversi anni. Recentemente, dopo che una parte dell’intestino è stata rimossa durante un’operazione chiamata “ileostomia”, si forma una “sacca” dalle pareti intestinali in sostituzione del retto, da cui fuoriesce un tubo per rimuovere le feci.

Dieta e rimedi popolari

L'alimentazione per la colite ulcerosa non specifica dovrebbe essere delicata; dalla dieta dovrebbero essere esclusi cibi e bevande che hanno un effetto irritante sull'intestino. Si tratta di verdure crude, frutta acida, bevande gassate, alcol, marinate, piatti piccanti. Ma gli esperti ritengono che non ci siano prove che la dieta allevia i sintomi della colite ulcerosa o che in qualche modo aumenti l’efficacia del trattamento. Si consiglia di mangiare cibi liquidi o frullati morbidi per ridurre al minimo malessere durante l'esacerbazione della malattia.

I rimedi popolari nel trattamento di questa grave malattia sono ausiliari e di supporto. Prima di utilizzarli è opportuno consultare un medico, ma non è possibile sostituire la terapia farmacologica con le ricette tradizionali. Tradizionalmente vengono utilizzate erbe e infusi medicinali: decotto di camomilla, achillea, foglie di ciliegio, fragole, decotto di prezzemolo, verbasco di erbe medicinali, succo di patate, infuso di calendula. Bisogna ricordarlo più di un mese Non puoi bere infusi, decotti, tisane, hai bisogno di una pausa. Usa i fondi medicina tradizionale Per il trattamento della colite ulcerosa è più saggio assumerlo dopo i pasti, per non aggravare la condizione irritando l'intestino.

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Gastroenterologo, professore, dottore in scienze mediche. Prescrive la diagnostica ed esegue il trattamento. Esperto del gruppo per lo studio delle malattie infiammatorie. Autore di più di 300 articoli scientifici.

Per citazione: Khalif I.L. Trattamento chirurgico e terapia biologica per la colite ulcerosa // RMZh. 2013. N. 31. S.1632

Introduzione La colite ulcerosa (CU) è una malattia autoimmune caratterizzata da un'estesa infiammazione della mucosa del retto e del colon. La CU è caratterizzata da riacutizzazioni episodiche con sintomi caratterizzati da feci frequenti, molli e con presenza di sangue combinati con urgenza e tenesmo. L'attività della malattia può variare dalla remissione completa alla forma fulminante con manifestazioni tossiche sistemiche. Sebbene l’esatta patogenesi della CU non sia ancora ben compresa, la teoria più ampiamente descritta è questa flora intestinale innesca una risposta immunitaria intestinale aberrante e la conseguente infiammazione in individui geneticamente predisposti.

La colite ulcerosa (UC) è una malattia autoimmune caratterizzata da un'estesa infiammazione della mucosa del retto e del colon. La CU è caratterizzata da riacutizzazioni episodiche con sintomi caratterizzati da feci frequenti, molli e con presenza di sangue combinati con urgenza e tenesmo. L'attività della malattia può variare dalla remissione completa alla forma fulminante con manifestazioni tossiche sistemiche. Sebbene l’esatta patogenesi della colite ulcerosa non sia ben compresa, la teoria più ampiamente descritta è che la flora intestinale innesca una risposta immunitaria intestinale aberrante e una conseguente infiammazione in individui geneticamente predisposti.
Il trattamento farmacologico della CU ha lo scopo di controllare i sintomi e risolvere il processo infiammatorio sottostante. I trattamenti tradizionali per la colite ulcerosa comprendono farmaci come 5-aminosalicilati (5-ASA), corticosteroidi e immunosoppressori, incl. antimetaboliti delle purine e della ciclosporina. I regimi terapeutici vengono selezionati tenendo conto della gravità della colite ulcerosa, che è definita come lieve, moderata o grave in base a parametri clinici e di laboratorio, e dell'estensione della malattia (colite totale, del lato sinistro, proctite o proctosigmoidite).
Principi di terapia
Gli obiettivi principali della terapia farmacologica per la CU sono l'induzione della remissione e il suo mantenimento per un lungo periodo. La terapia farmacologica riduce il rischio di complicanze a lungo termine e migliora la qualità della vita dei pazienti riducendo il numero di ricadute, che si verificano nel 67% dei pazienti almeno una volta nell'arco di 10 anni.
Tuttavia, circa il 20% dei pazienti con colite ulcerosa cronica è cronica malattia attiva, che spesso richiedono cicli multipli di steroidi sistemici, seguiti da una ricaduta dei sintomi quando la dose di steroidi viene ridotta o subito dopo la sospensione degli steroidi. Tali pazienti sono considerati dipendenti dagli steroidi. La dipendenza dagli steroidi è associata a gravi complicanze, che per una percentuale significativa di pazienti diventano un'indicazione all'intervento chirurgico.
Dal 2005 terapia farmacologica La CU è entrata nell'era dei farmaci biologici con l'approvazione della FDA di infliximab, un anticorpo monoclonale diretto contro il fattore di necrosi tumorale-α (TNF-α). I farmaci biologici hanno rivoluzionato il trattamento dei pazienti affetti da CU e hanno permesso di controllare la malattia in pazienti intolleranti e/o inefficaci alla terapia tradizionale. Attualmente in Russia sono registrati 2 farmaci biologici per il trattamento della colite ulcerosa: infliximab e golimumab.
Infliximab, che è un anticorpo anti-TNF-α, riduce i segni e i sintomi della malattia, induce la remissione clinica e la guarigione della mucosa intestinale e promuove la cessazione dell'uso di corticosteroidi nei pazienti con CU attiva da moderata a grave che non hanno raggiunto un risposta adeguata alla terapia con corticosteroidi o immunomodulatori o vi è un'intolleranza, oppure controindicazioni mediche alla terapia.
Nel primo studio controllato questo farmaco nei pazienti con colite ulcerosa, sono stati inclusi pazienti con colite ulcerosa moderata e grave. Questo studio ha descritto un alto tasso di risposta al trattamento, ma il periodo di follow-up è stato breve. Negli studi sulla colite ulcerosa attiva (ACT I e ACT II), 364 pazienti con colite ulcerosa da moderata a grave e fallimento del trattamento (ma che non richiedevano ospedalizzazione) sono stati randomizzati a ricevere placebo o infliximab. Entrambe le dosi di infliximab (5 mg/kg e 10 mg/kg) hanno prodotto una risposta clinica significativa a 8 settimane. (68,4 e 61,5%, rispettivamente, rispetto al 37,2% nel gruppo placebo (p<0,01) в АСТ I, и 64,5 и 69,2% соответственно по сравнению с 29,3% в группе плацебо (р <0,001) АСТ II). Частота клинической ремиссии в обеих группах инфликсимаба на 8 нед. колебалась от 27,5 до 38,8% в обоих исследованиях по сравнению с частотой плацебо-индуцированной ремиссии 14,9% (ACT I) и 5,7% (АСТ II). Частота заживления слизистой оболочки и бесстероидной ремиссии была также выше в обеих группах инфликсимаба в этих исследованиях. W.J. Sandborn et al. описали частоту колэктомий в наблюдательных исследованиях АСТ I и АСТ II . Общая частота колэктомий на 54 нед. составила 10% у пациентов, получавших инфликсимаб, по сравнению с 17% у пациентов, получавших плацебо. Исследования ACT I и АСТ II предоставили важные данные в поддержку использования инфликсимаба у пациентов со среднетяжелым и тяжелым ЯК, которые не ответили на другие методы терапевтического лечения, такие как стероиды, иммуномодуляторы и месалазин .
In un recente studio di J.F. Colombel et al. hanno esaminato l'associazione tra la guarigione precoce della mucosa (definita come indice endoscopico Mayo all'endoscopia a 8 settimane) e gli esiti clinici nei pazienti in ACT I e ACT II. Gli autori notano un basso indice endoscopico a 8 settimane. era associato in modo statisticamente significativo con tassi di colectomia più bassi a 54 settimane. osservazione (p=0,0004; placebo p=0,47) e risultati migliori in termini di sintomi e fabbisogno di steroidi alle settimane 30 e 54 (p<0,0001 инфликсимаб, р<0,01 плацебо), особенно для тех пациентов, которые не достигли клинической ремиссии через 8 нед.
Lo studio PURSUIT, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, recentemente pubblicato, ha presentato i risultati degli studi clinici di fase 2 e 3 sul nuovo farmaco golimumab. Golimumab è un anticorpo anti-TNF-α ed è un anticorpo completamente umano progettato per la somministrazione sottocutanea (a differenza di infliximab, che viene somministrato per via endovenosa). Il farmaco era stato precedentemente registrato per il trattamento dell’artrite reumatoide, della spondilite anchilosante e dell’artrite psoriasica. Dal 2013 è registrato anche in Russia, Europa e Stati Uniti per il trattamento della CU.
Lo studio ha incluso pazienti con forme di colite ulcerosa da moderate a gravi (indice di Mayo da 6 a 12, indice endoscopico ≥ 2) con durata variabile della malattia che non avevano risposta, risposta insufficiente o risposta di fuga quando utilizzavano farmaci 5-ASA, corticosteroidi orali, dipendenza da azatioprina, 6-mercaptopurina o steroidi.
La seconda fase dello studio clinico ha coinvolto 169 pazienti che sono stati randomizzati in 4 gruppi: uno ha ricevuto un placebo, gli altri hanno ricevuto il farmaco in vari dosaggi: 100/50 mg, 200/100 mg, 400/200 mg. Un ulteriore gruppo (122 pazienti) è stato incluso nello studio per la valutazione della sicurezza e l'analisi farmacocinetica. Al termine di questa fase dello studio, come dosi prescritte sono state selezionate 200/100 mg e 400/200 mg. La fase 3 ha incluso 744 pazienti randomizzati in 3 gruppi: placebo, 400/200 mg e 200/100 mg del farmaco a 0 e 2 settimane. Tutti i 1.064 pazienti sono stati inclusi nello studio di mantenimento con golimumab per 54 settimane.
Lo studio ha dimostrato che a 2 settimane. nei gruppi golimumab si è verificata una diminuzione dei livelli di proteina C-reattiva, mentre nel gruppo placebo questi livelli sono aumentati (rispettivamente -6,53 mg/L, -6,70 mg/L e +1,3 mg/L). La risposta clinica nei gruppi golimumab è stata osservata significativamente più spesso rispetto al gruppo placebo (51,8% - alla dose di 200/100 mg, 55,5% - alla dose di 400/200, 29,7% - nel gruppo placebo, p<0,0001). Эффективность обеих доз была также показана и для других параметров оценки: клинической ремиссии, заживления слизистой и улучшения показателей по опроснику качества жизни Inflammatory Bowel Disease Questionnaire (IBDQ). В то же время статистически значимых различий эффективности между двумя группами голимумаба выявлено не было.
Nello studio di mantenimento con golimumab, i pazienti che hanno risposto al ciclo di induzione sono stati randomizzati in 3 gruppi: placebo, 100 mg una volta al giorno/4 settimane. e 50 mg 1 volta/4 settimane. I pazienti che non hanno risposto al ciclo di induzione o hanno risposto al placebo sono stati inclusi nello studio ma non sono stati randomizzati. I pazienti che hanno risposto al placebo hanno ricevuto placebo, gli altri hanno ricevuto una dose di 100 mg fino alla valutazione a 12 settimane. Se la condizione non migliorava entro 16 settimane, i pazienti venivano esclusi dallo studio. I pazienti che hanno avuto una recidiva durante lo studio sono stati esclusi dallo studio sulla base dei risultati della sigmoidoscopia se l'indice di Mayo endoscopico era aumentato di 2 o più.
Lo studio ha dimostrato che una risposta clinica della durata fino a 54 settimane è stata osservata nel 49,7 e 47% dei pazienti trattati con golimumab 100 e 50 mg, rispettivamente, e nel 31,2% del gruppo placebo (p<0,001 и р=0,01 соответственно). Клиническая ремиссия на 30 и 54 нед. наблюдалась у 27,8% пациентов, получавших 100 мг, по сравнению с 15,6% пациентов в группе плацебо (р=0,04). В группе пациентов, получавших 50 мг, полученные данные выше, чем аналогичные в группе плацебо, однако различия статистически не значимы (23,2 и 15,6% соответственно). Заживление слизистой оболочки наблюдалось у 42,4% пациентов в группе голимумаба 100 мг по сравнению с 26,6% в группе плацебо (р=0,002) на 30 и 54 нед. В группе голимумаба 50 мг частота заживления слизистой составила 41,7%. Ремиссии к концу исследования достигли 38,9% пациентов, получавших 100 мг, и 36,5% пациентов, получавших 50 мг, по сравнению с группой плацебо (24,1%). 54% пациентов получали кортикостероиды на начальном этапе исследования. Из них бесстероидной ремиссии к 54 нед. достигли 23,2% пациентов, получавших голимумаб 100 мг, 28,2% - 50 мг, 18,4% - плацебо.
Grazie ai progressi nello sviluppo di nuovi farmaci mirati, la maggior parte dei pazienti affetti da CU localizzata e avanzata può controllare la malattia con i farmaci, ma il 20-30% dei pazienti avrà comunque bisogno di un intervento chirurgico ad un certo punto della propria vita.
L’evoluzione del trattamento chirurgico per la colite ulcerosa ha migliorato la qualità della vita dei pazienti che necessitano di colectomia. Fino all'inizio degli anni '80. Il “gold standard” del trattamento chirurgico era la colproctectomia con ileostomia, nonostante l’uso occasionale dell’anastomosi ileorettale. L'ileostomia permanente di Kock è stata proposta negli anni '60 ma non è mai stata ampiamente adottata, nonostante un miglioramento ben documentato della qualità della vita rispetto alla qualità della vita dopo colproctectomia con ileostomia tradizionale. Negli ultimi 20 anni, la colproctectomia plastica ricostruttiva con anastomosi della sacca ileoanale (IAPA) è diventata il nuovo “gold standard”.
I tassi di colectomia per CU variano tra le popolazioni e nel tempo. E. Langholz et al. nel 1994 hanno pubblicato dati secondo cui il 25% dei pazienti con CU necessitava di colectomia entro 10 anni dalla diagnosi. Uno studio su una popolazione americana di pazienti con colite ulcerosa ha rilevato che il tasso di colectomia non era cambiato negli ultimi 10 anni, sebbene non prendesse in considerazione la relazione tra l’uso di immunomodulatori e il trattamento chirurgico. Inoltre, molti dati sono stati pubblicati prima che fossero disponibili studi sull’efficacia di infliximab nell’indurre e mantenere la remissione nella colite ulcerosa. Inoltre, studi precedenti sui tassi di colectomia non tenevano conto delle indicazioni al trattamento chirurgico.
Un ampio studio retrospettivo condotto in Canada mirava a confrontare l’incidenza delle colectomie di emergenza ed elettive tra il 1997 e il 2009. Lo studio ha incluso pazienti adulti ricoverati in ospedale con una esacerbazione della colite ulcerosa. 437 pazienti sono stati sottoposti a colectomia, 338 pazienti non hanno necessitato di trattamento chirurgico. Di tutti i pazienti sottoposti a colectomia, nel 53,1% dei casi questa è stata eseguita per motivi di emergenza. Gli autori forniscono dati secondo cui dal 1997 al 2009, la performance della colectomia per la CU è diminuita significativamente (p<0,01) - с 5,4 до 2,3 на 100 тыс. пациенто-лет. За 13-летний период частота колэктомий существенно снизилась среди пациентов, которым она проводится в плановом порядке (в среднем на 7,4%), однако она остается одинаковой у пациентов с показаниями для экстренной операции. В этот период доля пациентов, госпитализированных с обострением ЯК и получавших терапию салицилатами и стероидами, оставалась стабильной, увеличивалось назначение азатиоприна и 6-меркаптопурина. С 2005 по 2009 г. увеличивалось назначение инфликсимаба. Общее снижение вероятности колэктомии составило 13% у пациентов, ответивших на консервативную терапию, по сравнению с теми, которым потребовалась колэктомия. Таким образом, авторы делают вывод о том, что снижение частоты колэктомий у пациентов с ЯК происходит за счет снижения частоты плановых операций, а это в свою очередь связано с более частым назначением иммуносупрессивной и биологической терапии .
Negli ultimi 20 anni, il nuovo “gold standard” è diventato la colproctectomia plastica ricostruttiva con IARA, descritta per la prima volta da A.G. Parchi e R.G. Nicolas nel 1978. Questa procedura consente di evitare una stomia permanente e di mantenere i movimenti intestinali naturali. L'introduzione di questa tecnica, nella maggior parte dei casi con la formazione di un serbatoio a forma di J, è stata una vera svolta: questi pazienti ricevono un trattamento radicale senza la necessità di una stomia permanente, il che consente loro di raggiungere una qualità di vita paragonabile a quella del popolazione generale. Tuttavia, questa procedura è tecnicamente impegnativa, con un tasso di recidiva di circa il 30% e una sepsi pelvica postoperatoria che varia dal 5 al 24%. La colectomia totale con ileostomia può essere considerata l'operazione di scelta nella prima fase della chirurgia ricostruttiva, perché è abbastanza sicuro e può essere eseguito rapidamente da un chirurgo colorettale esperto, consentendo al paziente di liberarsi della colite, interrompere l'assunzione di farmaci e tornare ad una salute ottimale.
La rimozione del retto e il ripristino della continuità intestinale con IARA vengono eseguiti nella seconda fase, quando il paziente si è completamente ripreso, e la rimozione di un'ileostomia temporanea può ridurre ulteriormente il rischio di sepsi locale secondaria alla perdita anastomotica. Inoltre, l’uso di tecniche minimamente invasive può ridurre ulteriormente le complicanze postoperatorie e migliorare la soddisfazione del paziente.
Sebbene per tutti i pazienti affetti da RCU, la rimozione del colon e del retto rappresenti una cura definitiva per la malattia con risoluzione dei sintomi, cessazione della terapia farmacologica e nessun rischio di sviluppare tumori maligni associati a infiammazione persistente, la chirurgia non è priva di rischi e può influenzare significativamente qualità di vita del paziente ed è quindi tradizionalmente considerato un trattamento salvavita quando la terapia farmacologica risulta inefficace.
Complicazioni del trattamento
Il trattamento con farmaci anti-TNF è relativamente sicuro se utilizzato come indicato. Gli eventi avversi (AE) con infliximab negli studi ACT non sono stati diversi dagli AE attesi riportati dall'esperienza nel trattamento della malattia di Crohn (CD). Allo stesso modo, negli studi con golimumab non sono stati identificati nuovi eventi avversi. Tuttavia, come con altre opzioni terapeutiche biologiche, esiste il rischio di infezioni gravi, malattie demielinizzanti e morte associata. In un’analisi combinata di 484 pazienti con CU trattati con infliximab negli studi ACT, il 3,5% (17/484) dei pazienti ha sviluppato tali complicanze.
Inoltre, sebbene la terapia biologica sia altamente efficace nel trattamento della colite ulcerosa, intensificare il trattamento conservativo fino a quando l’intervento chirurgico non sia strettamente necessario può essere rischioso. È stato dimostrato che la mortalità entro 3 anni dopo colectomia elettiva per CU (3,7%) è significativamente inferiore rispetto a quella dopo trattamento senza intervento chirurgico (13,6%) o in caso di intervento chirurgico d'urgenza (13,2%). Inoltre, un recente studio britannico ha mostrato un rischio significativamente più elevato di complicanze gravi nell’arco di 5 anni di follow-up in pazienti che avevano ricevuto un ciclo più lungo di terapia farmacologica per un attacco acuto grave di CU prima dell’intervento chirurgico, sebbene fosse stato suggerito che i rischi di complicazioni elettive intervento chirurgico potrebbe essere troppo elevato nella pratica attuale.
In uno studio condotto presso il Centro statale di ricerca per la coloproctologia, sono stati valutati i predittori dell'efficacia della terapia conservativa ed è stato dimostrato che il rilevamento di difetti ulcerativi profondi durante la colonscopia prima dell'inizio della terapia biologica predice l'inefficacia della sua continuazione con una percentuale del 78% probabilità. Se non è possibile ottenere la remissione clinica dopo il secondo ciclo di terapia, in questi pazienti la sua continuazione non è giustificata. L'assenza di remissione clinica entro il terzo ciclo di terapia predice il fallimento della terapia successiva con una precisione del 68%.
Il trattamento chirurgico della colite ulcerosa, nonostante il completo sollievo del paziente dalla malattia grazie alla rimozione del substrato infiammatorio - il colon, è ancora associato a significative complicanze postoperatorie precoci e tardive, anche tenendo conto dello sviluppo intensivo dei metodi chirurgici. Ad esempio, con insufficienza anastomotica, sepsi pelvica, ostruzione intestinale, infiammazione del serbatoio, disfunzione sessuale, diminuzione della fertilità nelle donne. A volte sono necessarie operazioni ripetute. Uno studio basato sulla popolazione ha dimostrato che circa il 20% dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico per formare un IRA richiede almeno 1 intervento aggiuntivo e il 15% richiede almeno 2 operazioni aggiuntive. Il fallimento della sacca e l'incidenza associata di sepsi pelvica in un'ampia serie di pazienti è del 5-15%; L'incidenza delle resezioni tardive dell'intestino tenue dopo IARA varia dal 12 al 35%. La riservairite è la complicanza ritardata più comune della IARA. Infine, in vari studi è stato riportato che il rischio di perdita ritardata della sacca varia dall'1 al 20%, con un'incidenza complessiva di perdita della sacca inferiore al 10% che richiede ileostomia, escissione della sacca e ileostomia finale o revisione della sacca.
La colproctectomia con formazione di IAR ha l'impatto negativo più pronunciato sulla fertilità nelle donne. In uno studio danese su 290 pazienti con colite ulcerosa e 661 donne sane, è stato dimostrato che la colectomia riduce la fertilità dell'80% (p<0,0001) . P. Johnson et al. в своем исследовании приводят аналогичные данные . Уровень бесплодия у пациенток после ИАРА значительно выше, чем у тех, кому не проводилось хирургическое лечение (38,1% vs 13,3%, р<0,001). Разницы между уровнем фертильности до и после постановки диагноза выявлено не было (р=0,23). Напротив, снижение уровня фертильности после хирургического лечения по сравнению с таковым до него составило 98% (р<0,0001). Сходные результаты получены по вынашиванию беременности в исследовании 1454 пациенток в США .
Sebbene la chirurgia ricostruttiva non elimini le complicazioni a lungo termine come l’incontinenza urinaria (10-60% dei pazienti), la borsete (circa il 50%) e la disfunzione sessuale (20-25%), e l’incidenza di insufficienza della sacca che richiede la rimozione si verifica in 5 casi. Nel 15% dei casi, la maggior parte di queste complicanze possono essere risolte con la terapia farmacologica, il che spiega la soddisfazione complessiva dei pazienti dopo IARA, che nella maggior parte dei casi supera il 90%.
Numerosi studi sulla qualità della vita in pazienti affetti da IARA mostrano che il livello medio di qualità della vita in questi pazienti è paragonabile a quello della popolazione generale. D'altra parte, quando si valutavano gli esiti a lungo termine a 10 anni dopo la IARA, il 12,6% presentava perdite anastomotiche. L'incidenza di una sacca normalmente funzionante a 5, 10 e 15 anni è stata rispettivamente del 92,3, 88,7 e 84,5%. Il GIQLI medio (indice di qualità della vita gastrointestinale) è 107,8, inferiore del 10,8% rispetto alla popolazione sana. È stata riscontrata una correlazione negativa statisticamente significativa tra qualità della vita ed età superiore a 50 anni, borsete, infiammazione perianale e aumento della frequenza delle feci (p<0,0001) .
Sebbene la chirurgia curi l’infiammazione e la colproctectomia restaurativa con IARA preservi il normale passaggio anatomico per la defecazione, questo intervento può portare a nuovi sintomi come diarrea, movimenti intestinali notturni e in alcuni pazienti non elimina la necessità di trattamento. In diversi gruppi chirurgici di pazienti osservati per almeno 5 anni, fino al 60% di loro ha avuto più di 8 movimenti intestinali al giorno, il 55% dei pazienti ha notato incontinenza, il 50% ha avuto movimenti intestinali notturni. Oltre al fatto che molti pazienti hanno almeno un movimento intestinale durante la notte, il 30-40% dei pazienti è costretto a controllare l'assunzione di cibo per evitare la voglia di defecare.
Numerosi studi hanno dimostrato che la qualità della vita è direttamente correlata ai risultati funzionali. J.C. Coffey et al. hanno scoperto che, secondo la valutazione del Cleveland Quality of Life Index, i punteggi differiscono tra i diversi gruppi di pazienti. Il 95,3% dei pazienti è costretto a rispettare restrizioni e dieta. Tutti questi pazienti credevano che tali restrizioni influissero sulla loro qualità di vita. I pasti tardivi e il consumo di alcol provocano diarrea. Il valore di questo indice era più alto nei pazienti con CU rispetto ai pazienti con adenomatosi familiare (0,84 e 0,78, p = 0,042). Ciò è dovuto principalmente al fatto che la frequenza delle feci in questi pazienti prima dell'intervento era quasi sempre inferiore rispetto a quella successiva. Anche le pazienti rimaste incinte dopo la IARA avevano una qualità di vita inferiore (0,7, p = 0,039) rispetto alle pazienti con CU, sebbene la funzione del serbatoio fosse simile a quella di altri pazienti. I. Berndtsson e T. Oresland descrivono un miglioramento della qualità della vita dei pazienti dopo IARA, ma tra i fattori che lo riducono ci sono la frequenza dei movimenti intestinali notturni (40%), le manifestazioni perianali (51%) e l'uso di antidiarroici farmaci (61%). In uno studio tedesco sulla qualità della vita dopo la IARA, le principali lamentele dei pazienti erano affaticamento e artralgia rispetto alla popolazione generale (p<0,01). В исследовании было показано, что на общий индекс IBDQ влияет число операций по поводу осложнений, связанных с ИАРА, индекс госпитальной тревоги и депрессии ≥11. На IBDQB (Inflammatory Bowel Disease Questionnaire Bowel) влияет индекс PDAI (Pouch Disease Activity Score) ≥7, а на IBDQS (Inflammatory Bowel Disease Questionnaire Systemic) - число внекишечных проявлений .
Uno studio condotto negli Stati Uniti ha valutato il rischio di depressione in pazienti con malattia di Crohn e colite ulcerosa dopo trattamento chirurgico inclusa la colectomia. Lo studio ha incluso 707 pazienti con malattia di Crohn e 530 con colite ulcerosa che erano stati sottoposti a colectomia e non presentavano segni di depressione prima dell'intervento. Il rischio di sviluppare depressione nell'arco di 5 anni è stato rilevato nel 16% dei pazienti con malattia di Crohn e nell'11% con colite ulcerosa. Non sono state riscontrate differenze nell’incidenza della depressione a seconda della malattia. Il genere femminile, le comorbilità, l'uso di immunosoppressori, le manifestazioni perianali, la presenza di una stomia e l'intervento chirurgico precoce entro i primi 3 anni dalla diagnosi sono fattori di rischio per lo sviluppo di depressione nei pazienti con malattia di Crohn; genere femminile e malattie concomitanti - in pazienti con colite ulcerosa.
Allo stesso tempo, un altro studio canadese, che ha confrontato 2 gruppi di bambini con colite ulcerosa (operati e non operati), ha dimostrato che la qualità della vita secondo i questionari IMPACT III e IBDQ nei pazienti operati era paragonabile a quella dei non-operati. pazienti operati. I fattori identificati come influenti sulla qualità della vita includono depressione, affaticamento, istruzione domiciliare e farmaci.
Indicatori economici
A causa dell’esordio precoce e della natura cronica della malattia infiammatoria intestinale (IBD), è probabile che i pazienti utilizzino notevoli risorse sanitarie. L’analisi dei costi è complessa perché è necessario considerare l’impatto che una terapia ha sui costi sanitari diretti e sui costi indiretti sia per i pazienti e le loro famiglie che per il sistema sanitario. Gli interventi chirurgici e i ricoveri rappresentano la maggior parte dei costi sanitari diretti delle IBD; d’altro canto, i costi di trattamento rappresentano un quarto dei costi sanitari diretti totali. Inoltre, i dati sui costi non sono uniformi perché mentre il 25% dei pazienti rappresenta l'80% dei costi totali. Ne consegue che la misura più efficace per contenere i costi è quella che riduce il numero di ricoveri e di interventi chirurgici.
Migliorando la risposta e la remissione utilizzando infliximab per il trattamento di induzione e mantenimento dei pazienti con IBD, è probabile che i benefici clinici si traducano anche in benefici economici. La componente economica è stata valutata in un piccolo studio negli USA. SD Holubar et al. hanno mostrato che i costi dell’agenzia sanitaria a 2 anni erano di 10.328 dollari per i pazienti chirurgici con CU e di 6.586 dollari per i pazienti medici con CU. I pazienti con ileostomia hanno sostenuto costi economici maggiori rispetto ai pazienti con tasche ileoanali. In una coorte terapeutica, la durata della malattia, piuttosto che la gravità, è associata a costi maggiori. Tuttavia, in questo studio, il trattamento farmacologico non includeva la terapia biologica. Sorprendentemente, le analisi del rapporto costo-efficacia e dei benefici hanno suggerito che infliximab è associato a un costo incrementale per anno di qualità della vita relativamente elevato. L’aumento dell’uso di infliximab non ha influenzato significativamente il trattamento chirurgico dei pazienti con CU o MC, e il tasso di ospedalizzazioni non chirurgiche è effettivamente aumentato. Sono necessarie ulteriori analisi farmacoeconomiche per valutare realmente l’impatto del trattamento con infliximab sui costi associati al trattamento della CU.
Conclusione
La terapia farmacologica per la CU si sta sviluppando rapidamente; l’introduzione di moderni farmaci biologici ha portato a cambiamenti significativi nei principi tradizionali di gestione del paziente e a nuove opportunità per il controllo della malattia. Infliximab e golimumab, anticorpi anti-TNF-α con effetti immunosoppressivi mirati, ottengono risposta clinica, remissione clinica, guarigione della mucosa e miglioramento della qualità della vita nei pazienti con colite ulcerosa da moderata a grave che sono intolleranti o refrattari alla terapia convenzionale. Inoltre, è stato dimostrato che infliximab, il primo agente biologico utilizzato nel trattamento della colite ulcerosa, riduce significativamente la necessità di colectomia.
La chirurgia continua a svolgere un ruolo importante nel trattamento della colite ulcerosa e la sua evoluzione è andata di pari passo con i progressi della terapia. La colproctectomia ricostruttiva con IRA, gli interventi graduali e la chirurgia mini-invasiva sono importanti strumenti di trattamento che possono ridurre l'incidenza delle complicanze postoperatorie e ottenere eccellenti risultati a lungo termine nei pazienti con CU.
La terapia farmacologica aggressiva non è priva di complicazioni, ma il trattamento chirurgico influisce in modo significativo sullo stile di vita dei pazienti e in molti casi riduce la qualità della vita. Quando si sceglie tra i moderni metodi di trattamento chirurgico e farmacologico, il medico deve porsi la domanda: può influenzare il decorso della malattia con l'aiuto di farmaci, ecc. terapia biologica, ha abbastanza tempo e opportunità per la terapia conservativa? È importante capire che non si dovrebbe privare il paziente della possibilità di salvare il colon senza sfruttare le possibilità della terapia conservativa, ma è altrettanto importante capire in modo tempestivo che le possibilità del trattamento farmacologico sono state esaurite e non perdere il momento in cui è necessario operare il paziente in modo tempestivo quando le condizioni per l'intervento chirurgico sono più favorevoli.

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