Pericoli di sanguinamento ipotonico dopo il parto. Sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum

Solo il 14% dei parti avviene senza complicazioni. Una delle patologie del periodo postpartum è l'emorragia postpartum. Ci sono molte ragioni per questa complicazione. Queste possono essere malattie della madre o complicazioni della gravidanza. Si verifica anche il sanguinamento postpartum.

Sanguinamento precoce dopo il parto

Il sanguinamento postpartum precoce è il sanguinamento che si verifica entro le prime 2 ore dopo la nascita della placenta. Il tasso di perdita di sangue nel primo periodo postpartum non deve superare i 400 ml o lo 0,5% del peso corporeo della donna. Se la perdita di sangue supera le cifre indicate, si parla di sanguinamento patologico, ma se è pari o superiore all'1%, ciò indica un sanguinamento massiccio.

Cause di sanguinamento precoce postpartum

Le cause del sanguinamento precoce postpartum possono essere legate a malattie materne, complicazioni della gravidanza e/o del parto. Questi includono:

• travaglio lungo e difficile;
• stimolazione delle contrazioni con ossitocina;
• sovradistensione dell'utero (feto di grandi dimensioni, polidramnios, nascite multiple);
• età della donna (oltre 30 anni);
• malattie del sangue;
• travaglio rapido;
• uso di antidolorifici durante il parto;
• (ad esempio, paura di un intervento chirurgico);
• attaccamento stretto o placenta accreta;
• ritenzione di parte della placenta nell'utero;
• e/o rottura dei tessuti molli canale di nascita;
• malformazioni uterine, cicatrice uterina, linfonodi miomatosi.

Clinica per le emorragie precoci postpartum

Di norma, l'emorragia postpartum precoce si presenta come ipotonica o atonica (ad eccezione delle lesioni al canale del parto).

Sanguinamento ipotonico

Questo sanguinamento è caratterizzato da una rapida e massiccia perdita di sangue, quando una donna dopo il parto perde 1 litro o più di sangue in pochi minuti. In alcuni casi, la perdita di sangue avviene a ondate, alternate buona riduzione utero e assenza di sanguinamento con rilassamento improvviso e lassità dell'utero con aumento scarico sanguinante.

Emorragia atonica

Sanguinamento che si sviluppa a seguito di sanguinamento ipotonico non trattato o di terapia inadeguata per quest'ultimo. L'utero perde completamente la sua contrattilità e non risponde agli stimoli (pizzicamento, massaggio esterno dell'utero) e alle misure terapeutiche (utero di Kuveler). Il sanguinamento atonico è abbondante e può portare alla morte della madre dopo il parto.

Opzioni terapeutiche per l’emorragia postpartum precoce

Prima di tutto, è necessario valutare le condizioni della donna e l’entità della perdita di sangue. Devi metterti del ghiaccio sullo stomaco. Quindi ispezionare la cervice e la vagina e, se ci sono rotture, chiuderle. Se il sanguinamento continua, è opportuno iniziare un esame manuale dell'utero (necessariamente in anestesia) e dopo aver svuotato la vescica con un catetere. Durante l'ispezione manuale della cavità uterina, la mano esamina attentamente tutte le pareti dell'utero e identifica la presenza di una rottura o fessura dell'utero o di resti di placenta/coaguli di sangue. I resti della placenta e i coaguli di sangue vengono accuratamente rimossi, quindi viene eseguito un massaggio manuale dell'utero. Allo stesso tempo, 1 ml di un agente contraente (ossitocina, metilergometrina, ergotal e altri) viene iniettato per via endovenosa. Per consolidare l'effetto, puoi iniettare 1 ml di uterotonico nel labbro anteriore della cervice. Se non vi è alcun effetto dal controllo manuale dell'utero, è possibile introdurlo arco posteriore tampone vaginale con etere o applicazione di una sutura trasversale di catgut sul labbro posteriore della cervice. Dopo tutte le procedure, il volume della perdita di sangue viene reintegrato con la terapia infusionale e la trasfusione di sangue.

Il sanguinamento atonico richiede un intervento chirurgico immediato (isterectomia o legatura dell'organo interno arterie iliache).

Sanguinamento postpartum tardivo

Il sanguinamento postpartum tardivo è il sanguinamento che si verifica 2 ore dopo la nascita o successivamente (ma non più di 6 settimane). L'utero dopo il parto è un'estesa superficie della ferita che sanguina per i primi 2 o 3 giorni, poi la secrezione diventa sanguinea e poi sierosa (lochia). Lochia dura 6 – 8 settimane. Nelle prime 2 settimane del periodo postpartum, l'utero si contrae attivamente, quindi entro 10-12 giorni scompare dietro l'utero (cioè non può essere palpato attraverso la parete addominale anteriore) e durante l'esame bimanuale raggiunge una dimensione che corrisponde a 9-10 settimane di gravidanza. Questo processo è chiamato involuzione uterina. Contemporaneamente alla contrazione dell'utero si forma il canale cervicale.

Cause di sanguinamento postpartum tardivo

Le principali cause di emorragia postpartum tardiva includono:

• ritenzione di parti della placenta e/o delle membrane fetali;
• disturbi emorragici;
• subinvoluzione dell'utero;
• coaguli di sangue nella cavità uterina quando sono chiusi canale cervicale(sezione C);
• endometrite.

Clinica per le emorragie postpartum tardive

Il sanguinamento nel tardo periodo postpartum inizia improvvisamente. Spesso è molto massiccio e porta ad una grave anemia nella donna dopo il parto e persino allo shock emorragico. Il sanguinamento postpartum tardivo deve essere distinto dall'aumento del sanguinamento durante l'allattamento al seno (l'utero inizia a contrarsi a causa dell'aumentata produzione di ossitocina). Un tratto caratteristico sanguinamento tardivo c'è un aumento del sanguinamento di colore rosso vivo o la sostituzione dell'assorbente più spesso di ogni 2 ore.

Trattamento dell'emorragia postpartum tardiva

Se si verifica un'emorragia postpartum tardiva, se possibile, è necessario eseguire un'ecografia degli organi pelvici. L'ecografia rivela un utero più grande del previsto, la presenza di coaguli di sangue e/o residui delle membrane e della placenta e l'espansione della cavità.

Alla fine emorragia postpartumè necessario eseguire il curettage della cavità uterina, anche se numerosi autori non aderiscono a questa tattica (il fusto dei leucociti nella cavità uterina viene interrotto e le sue pareti vengono danneggiate, il che in futuro può portare alla diffusione dell'infezione all'esterno l'utero o). Dopo l'arresto chirurgico del sanguinamento, la terapia emostatica complessa continua con l'introduzione di agenti contrattili ed emostatici, il rifornimento del volume sanguigno circolante, le trasfusioni di sangue e plasma e la prescrizione di antibiotici.

Sanguinamento nella placenta (nella terza fase del travaglio) e nei primi periodi postpartum può verificarsi a causa dell'interruzione dei processi di separazione e scarico della placenta, diminuzione dell'attività contrattile del miometrio (ipo e atonia dell'utero), danno traumatico al canale del parto e disturbi nel sistema di emocoagulazione .

Durante il parto è considerata fisiologicamente accettabile una perdita di sangue fino allo 0,5% del peso corporeo. Un volume di perdita di sangue superiore a questo indicatore dovrebbe essere considerato patologico e una perdita di sangue pari o superiore all'1% è classificata come massiccia. La perdita di sangue critica è di 30 ml per 1 kg di peso corporeo.

Sanguinamento ipotonicoè causato da una condizione dell'utero in cui si osserva una significativa diminuzione del suo tono e una significativa diminuzione della contrattilità e dell'eccitabilità. Con l'ipotensione uterina, il miometrio reagisce in modo inadeguato alla forza dello stimolo alle influenze meccaniche, fisiche e medicinali. In questo caso si possono osservare periodi alternati di diminuzione e ripristino del tono uterino.

Emorragia atonicaè il risultato perdita totale tono, funzione contrattile ed eccitabilità delle strutture neuromuscolari del miometrio, che sono in uno stato di paralisi. In questo caso, il miometrio non è in grado di fornire una sufficiente emostasi postpartum.

Tuttavia, da un punto di vista clinico, la divisione dell'emorragia postpartum in ipotonica e atonica dovrebbe essere considerata condizionale, poiché le tattiche mediche dipendono principalmente non dal tipo di sanguinamento, ma dall'entità della perdita di sangue, dalla velocità del sanguinamento, e l'efficacia trattamento conservativo, sviluppo della sindrome DIC.

Cosa causa il sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum

Sebbene il sanguinamento ipotonico si sviluppi sempre all'improvviso, non può essere considerato inaspettato, poiché ogni specifica osservazione clinica rivela alcuni fattori di rischio per lo sviluppo di questa complicanza.

• Fisiologia dell'emostasi postpartum

Il tipo di placentazione emocoriale determina il volume fisiologico della perdita di sangue dopo la separazione della placenta nella terza fase del travaglio. Questo volume di sangue corrisponde al volume dello spazio intervilloso, non supera lo 0,5% del peso corporeo della donna (300-400 ml di sangue) e non influisce negativamente sulle condizioni della donna dopo il parto.

Dopo la separazione della placenta, si apre un'ampia area sottoplacentare riccamente vascolarizzata (150-200 arterie spirali), che crea un rischio reale di rapida perdita di un grande volume di sangue. L'emostasi postpartum nell'utero è assicurata sia dalla contrazione degli elementi muscolari lisci del miometrio che dalla formazione di trombi nei vasi del sito placentare.

L'intensa retrazione delle fibre muscolari dell'utero dopo la separazione della placenta nel periodo postpartum contribuisce alla compressione, torsione e retrazione delle arterie spirali nello spessore del muscolo. Allo stesso tempo inizia il processo di formazione di trombi, il cui sviluppo è facilitato dall'attivazione dei fattori della coagulazione piastrinica e plasmatica e dall'influenza degli elementi ovulo sul processo di emocoagulazione.

All'inizio della formazione del trombo, i coaguli sciolti sono liberamente legati al vaso. Si staccano facilmente e vengono eliminati dal flusso sanguigno quando si sviluppa ipotensione uterina. Un'emostasi affidabile si ottiene 2-3 ore dopo la formazione di coaguli di sangue di fibrina densi ed elastici, saldamente collegati alla parete del vaso e che ne coprono i difetti, riducendo significativamente il rischio di sanguinamento in caso di diminuzione del tono uterino. Dopo la formazione di tali coaguli di sangue, il rischio di sanguinamento diminuisce con la diminuzione del tono miometriale.

Di conseguenza, una violazione isolata o combinata dei componenti presentati dell'emostasi può portare allo sviluppo di sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum.

• Disturbi dell'emostasi postpartum

I disturbi nel sistema di emocoagulazione possono essere causati da:

• cambiamenti nell'emostasi che esistevano prima della gravidanza;
• disturbi dell'emostasi dovuti a complicazioni della gravidanza e del parto (morte prenatale del feto e sua prolungata permanenza nell'utero, gestosi, distacco prematuro placenta).

Sono associati disturbi della contrattilità miometriale, che portano a sanguinamento ipo e atonico per vari motivi e può verificarsi sia prima dell'inizio del travaglio sia durante il parto.

Inoltre, tutti i fattori di rischio per lo sviluppo dell'ipotensione uterina possono essere suddivisi in quattro gruppi.

• Fattori determinati dalle caratteristiche dello stato socio-biologico del paziente (età, stato socio-economico, professione, dipendenze e abitudini).
• Fattori determinati dal background premorboso della donna incinta.
• Fattori determinati dalle peculiarità del decorso e dalle complicazioni di questa gravidanza.
• Fattori associati alle caratteristiche del decorso e alle complicazioni di queste nascite.

Di conseguenza, i seguenti possono essere considerati prerequisiti per una diminuzione del tono uterino anche prima dell'inizio del travaglio:

• Le persone di età pari o superiore a 30 anni sono quelle maggiormente a rischio di ipotensione uterina, soprattutto per le donne primipare.
• Lo sviluppo dell'emorragia postpartum nelle studentesse è facilitato dall'elevato stress mentale, stress emotivo e sovratensione.
• La parità di nascita non ha un'influenza decisiva sulla frequenza del sanguinamento ipotonico, poiché la perdita di sangue patologica nelle primigravide si osserva tanto spesso quanto nelle donne multipare.
• Disfunzione sistema nervoso, tono vascolare, equilibrio endocrino, omeostasi del sale marino (edema miometriale) in connessione con varie malattie extragenitali (presenza o esacerbazione di malattie infiammatorie; patologia cardiovascolare, sistemi broncopolmonari; malattie renali, malattie del fegato ghiandola tiroidea, diabete), malattie ginecologiche, endocrinopatie, disturbi del metabolismo lipidico, ecc.
• Cambiamenti distrofici, cicatriziali, infiammatori nel miometrio, che causano la sostituzione di una parte significativa tessuto muscolare connettivo dell'utero, a causa di complicazioni dopo nascite precedenti e aborti, operazioni sull'utero (presenza di una cicatrice sull'utero), processi infiammatori cronici e acuti, tumori dell'utero (fibromi uterini).
• Insufficienza dell'apparato neuromuscolare dell'utero sullo sfondo dell'infantilismo, sviluppo anormale dell'utero e ipofunzione ovarica.
• Complicazioni di questa gravidanza: presentazione podalica del feto, FPN, minaccia di aborto spontaneo, previa o localizzazione bassa della placenta. Le forme gravi di gestosi tardiva sono sempre accompagnate da ipoproteinemia, aumento della permeabilità della parete vascolare, estese emorragie nei tessuti e negli organi interni. Pertanto, un grave sanguinamento ipotonico in combinazione con gestosi è la causa di morte nel 36% delle donne in travaglio.
• Sovradistensione dell'utero dovuta a un feto di grandi dimensioni, gravidanze multiple, polidramnios.

Maggior parte ragioni comuni i disturbi della capacità funzionale del miometrio che insorgono o peggiorano durante il parto sono i seguenti.

Depauperamento dell'apparato neuromuscolare del miometrio dovuto a:

• travaglio eccessivamente intenso (travaglio rapido e rapido);
• discordanza del travaglio;
• travaglio prolungato (debolezza del travaglio);
• somministrazione irrazionale di farmaci uterotonici (ossitocina).

È noto che a dosi terapeutiche l'ossitocina provoca contrazioni ritmiche a breve termine del corpo e del fondo dell'utero, non ha un effetto significativo sul tono del segmento inferiore dell'utero e viene rapidamente distrutta dall'ossitocinasi. A questo proposito, per mantenere l'attività contrattile dell'utero, è necessaria la somministrazione endovenosa a lungo termine. somministrazione a goccia.

L'uso a lungo termine dell'ossitocina per l'induzione del travaglio e la stimolazione del travaglio può portare al blocco dell'apparato neuromuscolare dell'utero, con conseguente atonia e conseguente immunità ai farmaci che stimolano le contrazioni miometriali. Aumenta il rischio di embolia del liquido amniotico. L'effetto stimolante dell'ossitocina è meno pronunciato nelle donne multipare e nelle donne di età superiore ai 30 anni. Allo stesso tempo, nei pazienti con diabete mellito e con patologia della regione diencefalica.

Consegna chirurgica. La frequenza del sanguinamento ipotensivo dopo il parto chirurgico è 3-5 volte superiore rispetto a quella dopo il parto vaginale. In questo caso, il sanguinamento ipotensivo dopo il parto chirurgico può essere dovuto a vari motivi:

• complicazioni e malattie che hanno causato il parto chirurgico (debolezza del travaglio, placenta previa, gestosi, malattie somatiche, aspetti clinici bacino stretto, anomalie del travaglio);
• fattori di stress legati all'operazione;
• l'influenza degli antidolorifici che riducono il tono miometriale.

Va notato che il parto operatorio non solo aumenta il rischio di sviluppare sanguinamento ipotonico, ma crea anche i prerequisiti per il verificarsi di shock emorragico.

Danni all'apparato neuromuscolare del miometrio dovuti all'ingresso sistema vascolare utero di sostanze tromboplastiche con elementi dell'uovo fetale (placenta, membrane, liquido amniotico) o prodotti del processo infettivo (corioamnionite). In alcuni casi, il quadro clinico causato da embolia di liquido amniotico, corioamnionite, ipossia e altre patologie può essere offuscato, di natura abortiva e manifestarsi principalmente con sanguinamento ipotonico.

Utilizzare durante il parto medicinali, riducendo il tono miometriale (antidolorifici, sedativi e farmaci antipertensivi, tocolitici, tranquillanti). Va notato che quando si prescrivono questi e altri farmaci durante il parto, di norma, il loro effetto rilassante sul tono miometriale non viene sempre preso in considerazione.

Nella placenta e nel primo periodo postpartum, una diminuzione della funzione miometriale in altre circostanze sopra indicate può essere causata da:

• gestione approssimativa e forzata della placenta e del primo periodo postpartum;
• attaccamento denso o placenta accreta;
• ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina.

Il sanguinamento ipotonico e atonico può essere causato da una combinazione di molti di questi motivi. Allora l'emorragia assume il suo carattere più pericoloso.

Oltre ai fattori di rischio elencati per lo sviluppo di sanguinamento ipotonico, la loro insorgenza è anche preceduta da una serie di carenze nella gestione delle donne incinte a rischio, come ad esempio clinica prenatale e nell'ospedale di maternità.

Dovrebbero essere considerati i prerequisiti complicanti per lo sviluppo di sanguinamento ipotonico durante il parto:

• disordinazione del travaglio (più di 1/4 delle osservazioni);
• debolezza del travaglio (fino a 1/5 delle osservazioni);
• fattori che portano all'iperestensione dell'utero (feto grande, polidramnios, gravidanza multipla) - fino a 1/3 delle osservazioni;
• elevato traumatismo del canale del parto (fino al 90% delle osservazioni).

L'opinione che la morte per emorragia ostetrica sia inevitabile è profondamente errata. In ciascun caso specifico vengono rilevati una serie di errori tattici prevenibili associati a un'osservazione insufficiente e a una terapia prematura e inadeguata. I principali errori che portano alla morte dei pazienti per sanguinamento ipotonico sono i seguenti:

• esame incompleto;
• sottovalutazione delle condizioni del paziente;
• terapia intensiva inadeguata;
• sostituzione ritardata e inadeguata delle perdite ematiche;
• perdita di tempo quando si utilizza inefficace metodi conservativi arresto del sanguinamento (spesso ripetutamente) e di conseguenza - un'operazione tardiva - rimozione dell'utero;
• violazione della tecnica chirurgica ( operazione lunga, lesioni agli organi vicini).

Patogenesi (cosa succede?) durante il sanguinamento della placenta e il primo periodo postpartum

Ipotonico o sanguinamento atonico, di regola, si sviluppa in presenza di certi, precedenti questa complicazione cambiamenti morfologici nell'utero.

Nell'esame istologico dei preparati di uteri rimossi a causa di sanguinamento ipotonico, quasi tutte le osservazioni mostrano segni di anemia acuta dopo massiccia perdita di sangue, che sono caratterizzate da pallore e ottusità del miometrio, presenza di vasi sanguigni fortemente dilatati, assenza di sangue cellule in essi contenute o presenza di accumuli di leucociti dovuti alla ridistribuzione del sangue.

Un numero significativo di campioni (47,7%) ha rivelato una crescita patologica dei villi coriali. Allo stesso tempo, tra le fibre muscolari sono stati trovati villi coriali ricoperti di epitelio sinciziale e singole cellule dell'epitelio coriale. In risposta all'introduzione di elementi del corion estranei al tessuto muscolare, si verifica un'infiltrazione linfocitaria nello strato di tessuto connettivo.

I risultati degli studi morfologici indicano che in un gran numero di casi l'ipotensione uterina è carattere funzionale, e l'emorragia era prevenibile. Tuttavia, a seguito di una gestione traumatica del travaglio, la stimolazione prolungata del travaglio è ripetuta

si osservano ingressi manuali nell'utero postpartum, intenso massaggio dell '"utero sul pugno" tra le fibre muscolari un gran numero di globuli rossi con elementi di impregnazione emorragica, microlacerazioni multiple della parete uterina, che riducono la contrattilità del miometrio.

La corioamnionite o l'endomiometrite durante il parto, riscontrate in 1/3 dei casi, hanno un effetto estremamente negativo sulla contrattilità dell'utero. Tra gli strati di fibre muscolari localizzati in modo irregolare nel tessuto connettivo edematoso si nota un'abbondante infiltrazione di linfoleucociti.

Cambiamenti caratteristici sono anche gonfiore edematoso delle fibre muscolari e allentamento edematoso del tessuto interstiziale. La persistenza di questi cambiamenti indica il loro ruolo nel deterioramento della contrattilità uterina. Questi cambiamenti sono molto spesso una conseguenza di ostetricia e malattie ginecologiche storia, malattie somatiche, gestosi, che portano allo sviluppo di sanguinamento ipotonico.

Di conseguenza, spesso la funzione contrattile difettosa dell'utero è causata da disturbi morfologici del miometrio, sorti a seguito di precedenti processi infiammatori e decorso patologico vera gravidanza.

E solo in casi isolati si sviluppa sanguinamento ipotonico a causa di malattie organiche dell'utero: fibromi multipli, endometriosi estesa.

Sintomi di sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum

Sanguinamento periodo di successione

L'ipotonia dell'utero inizia spesso già nel periodo della placenta, che allo stesso tempo ha un decorso più lungo. Molto spesso, nei primi 10-15 minuti dopo la nascita del feto, non si osservano contrazioni intense dell'utero. All'esame esterno, l'utero è flaccido. Il suo bordo superiore è a livello dell'ombelico o significativamente più in alto. Va sottolineato che le contrazioni lente e deboli dell'utero con la sua ipotensione non creano le condizioni adeguate per la retrazione delle fibre muscolari e la rapida separazione della placenta.

Il sanguinamento durante questo periodo si verifica se si è verificata la separazione parziale o completa della placenta. Tuttavia, di solito non è permanente. Il sangue viene rilasciato in piccole porzioni, spesso con coaguli. Quando la placenta si separa, le prime porzioni di sangue si accumulano nella cavità uterina e nella vagina, formando coaguli che non vengono rilasciati a causa della debole attività contrattile dell'utero. Tale accumulo di sangue nell'utero e nella vagina può spesso creare la falsa impressione che non vi sia sanguinamento, per cui è possibile iniziare tardivamente le opportune misure terapeutiche.

In alcuni casi, il sanguinamento nel periodo della placenta può essere dovuto alla ritenzione della placenta separata a causa dell'incarcerazione di una parte di essa nel corno uterino o dello spasmo cervicale.

Lo spasmo cervicale si verifica a causa di reazione patologica parte simpatica del plesso nervoso pelvico in risposta alla lesione del canale del parto. La presenza della placenta nella cavità uterina con normale eccitabilità del suo sistema neuromuscolare porta ad un aumento delle contrazioni e se c'è un ostacolo al rilascio della placenta a causa dello spasmo della cervice, si verifica il sanguinamento. La rimozione dello spasmo cervicale è possibile utilizzando farmaci antispastici seguiti dal rilascio della placenta. Altrimenti, sotto anestesia, dovrebbe essere eseguita la rimozione manuale della placenta con ispezione dell'utero dopo il parto.

I disturbi nella secrezione della placenta sono spesso causati da manipolazioni irragionevoli e brusche dell'utero durante un tentativo prematuro di secrezione della placenta o dopo la somministrazione di grandi dosi di farmaci uterotonici.

Sanguinamento dovuto all'attaccamento patologico della placenta

La decidua è uno strato funzionale dell'endometrio che cambia durante la gravidanza ed è costituito a sua volta dalla sezione basale (situata sotto l'ovulo fecondato impiantato), capsulare (copre l'ovulo fecondato) e parietale (il resto della decidua che riveste la cavità uterina). .

Nella decidua basale sono presenti strati compatti e spugnosi. La lamina basale della placenta è formata dallo strato compatto situato più vicino al corion e al citotrofoblasto dei villi. I singoli villi coriali (villi di ancoraggio) penetrano nello strato spugnoso, dove vengono fissati. Durante la separazione fisiologica della placenta, questa viene separata dalla parete dell'utero a livello dello strato spugnoso.

La violazione della separazione della placenta è spesso causata dal suo stretto attaccamento o accrescimento e, in casi più rari, dalla crescita interna e dalla germinazione. Queste condizioni patologiche si basano su un pronunciato cambiamento nella struttura dello strato spugnoso della decidua basale o sulla sua parziale o totale assenza.

I cambiamenti patologici nello strato spugnoso possono essere causati da:

• precedentemente trasferito processi infiammatori nell'utero dopo il parto e l'aborto, con lesioni endometriali specifiche (tubercolosi, gonorrea, ecc.);
• ipotrofia o atrofia dell'endometrio dopo interventi chirurgici (taglio cesareo, miomectomia conservativa, curettage uterino, separazione manuale della placenta nelle nascite precedenti).

È possibile impiantare l'ovulo fecondato anche in zone con fisiologica ipotrofia endometriale (nella zona dell'istmo e della cervice). La probabilità di attaccamento patologico della placenta aumenta con malformazioni dell'utero (setto nell'utero), nonché in presenza di nodi miomatosi sottomucosi.

Molto spesso, c'è uno stretto attaccamento della placenta (placenta adhaerens), quando i villi coriali crescono saldamente insieme allo strato spugnoso sottosviluppato patologicamente alterato della decidua basale, che comporta una violazione della separazione della placenta.

Esiste un attaccamento denso parziale della placenta (placenta adhaerens partialis), quando solo i singoli lobi hanno una natura patologica di attaccamento. Meno comune è l'attaccamento completo e denso della placenta (placenta adhaerens totalis) - su tutta l'area della placenta.

La placenta accreta è causata dall'assenza parziale o totale dello strato spugnoso della decidua a causa di processi atrofici nell'endometrio. In questo caso, i villi coriali sono adiacenti direttamente allo strato muscolare o talvolta penetrano nel suo spessore. Esistono placenta accreta parziale (placenta accreta partialis) e placenta accreta totalis completa.

Molto meno comuni sono complicazioni gravi come la crescita dei villi (placenta increta), quando i villi coriali penetrano nel miometrio e ne interrompono la struttura, e la crescita dei villi (placenta percreta) nel miometrio fino a una profondità considerevole, fino al peritoneo viscerale. .

Con queste complicazioni, il quadro clinico del processo di separazione della placenta nella terza fase del travaglio dipende dal grado e dalla natura (completa o parziale) della rottura dell'attaccamento placentare

Con l'attaccamento parziale della placenta e con la placenta accreta parziale a causa della sua separazione frammentata e irregolare, si verifica sempre il sanguinamento, che inizia dal momento in cui le aree normalmente attaccate della placenta vengono separate. L'entità del sanguinamento dipende dall'interruzione della funzione contrattile dell'utero nel sito di attacco della placenta, poiché parte del miometrio nella proiezione delle parti non separate della placenta e nelle aree vicine dell'utero non si contrae in misura adeguata , come richiesto per fermare l'emorragia. Il grado di indebolimento della contrazione varia ampiamente, il che determina il quadro clinico del sanguinamento.

L'attività contrattile dell'utero al di fuori dell'inserzione della placenta rimane solitamente ad un livello sufficiente, per cui il sanguinamento per un periodo relativamente lungo può essere insignificante. In alcune donne in travaglio, una violazione della contrazione miometriale può diffondersi all'intero utero, causando ipo o atonia.

Con l'attaccamento completo e stretto della placenta e della placenta accreta completa e l'assenza della sua separazione forzata dalla parete uterina, non si verifica sanguinamento, poiché l'integrità dello spazio intervilloso non viene violata.

La diagnosi differenziale di varie forme patologiche di attaccamento della placenta è possibile solo durante la sua separazione manuale. Inoltre, i dati condizioni patologiche dovrebbe essere differenziato dal normale attacco della placenta all'angolo tubarico dell'utero bicorne e doppio.

Se la placenta è strettamente attaccata, di norma è sempre possibile separare completamente e rimuovere manualmente tutte le parti della placenta e arrestare l'emorragia.

Nel caso della placenta accreta, si verifica un forte sanguinamento quando si tenta di separarla manualmente. La placenta si stacca in pezzi e non è completamente separata dalla parete dell'utero; alcuni lobi della placenta rimangono sulla parete dell'utero. Il sanguinamento atonico, lo shock emorragico e la sindrome della coagulazione intravascolare disseminata si sviluppano rapidamente. In questo caso, per fermare l'emorragia, è possibile solo la rimozione dell'utero. Una via d'uscita simile da questa situazione è possibile anche con la crescita e la crescita dei villi nello spessore del miometrio.

Sanguinamento dovuto alla ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina

In un'opzione, il sanguinamento postpartum, che di solito inizia immediatamente dopo la fuoriuscita della placenta, può essere dovuto alla ritenzione delle sue parti nella cavità uterina. Questi possono essere lobuli della placenta, parti della membrana che impediscono le normali contrazioni dell'utero. Il motivo della ritenzione di parti della placenta è molto spesso la placenta accreta parziale, nonché una gestione impropria della terza fase del travaglio. Dopo un attento esame della placenta dopo la nascita, molto spesso, senza troppe difficoltà, vengono rivelati un difetto nei tessuti della placenta, nelle membrane e la presenza di vasi rotti situati lungo il bordo della placenta. L'identificazione di tali difetti o addirittura il dubbio sull'integrità della placenta serve come indicazione per un esame manuale urgente dell'utero postpartum con rimozione del suo contenuto. Questa operazione viene eseguita anche se non c'è sanguinamento quando viene rilevato un difetto nella placenta, poiché sicuramente apparirà in seguito.

È inaccettabile eseguire il curettage della cavità uterina, questa operazione è molto traumatica e interrompe i processi di formazione di trombi nei vasi dell'area placentare.

Sanguinamento ipo e atonico nel primo periodo postpartum

Nella maggior parte dei casi, nel primo periodo postpartum, il sanguinamento inizia come ipotonico e solo successivamente si sviluppa l'atonia uterina.

Uno dei criteri clinici per distinguere il sanguinamento atonico da quello ipotonico è l'efficacia delle misure volte a migliorare l'attività contrattile del miometrio o la mancanza di effetto derivante dal loro utilizzo. Tuttavia, tale criterio non sempre consente di chiarire il grado di compromissione dell'attività contrattile uterina, poiché l'inefficacia del trattamento conservativo può essere dovuta a una grave compromissione dell'emocoagulazione, che in numerosi casi diventa il fattore principale.

Il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum è spesso una conseguenza dell'ipotensione uterina in atto osservata nella terza fase del travaglio.

È possibile distinguere due varianti cliniche dell'ipotensione uterina nel primo periodo postpartum.

Opzione 1:

• il sanguinamento è abbondante fin dall'inizio, accompagnato da una massiccia perdita di sangue;
• l'utero è flaccido, reagisce lentamente all'introduzione di farmaci uterotonici e alle manipolazioni volte ad aumentare la contrattilità dell'utero;
• L'ipovolemia progredisce rapidamente;
• si sviluppano shock emorragico e sindrome della coagulazione intravascolare disseminata;
• cambiamenti nella vita organi importanti le donne dopo il parto diventano irreversibili.

Opzione 2:

• la perdita di sangue iniziale è piccola;
• si verificano sanguinamenti ripetuti (il sangue viene rilasciato in porzioni di 150-250 ml), che si alternano ad episodi di temporaneo ripristino del tono uterino con cessazione o indebolimento del sanguinamento in risposta al trattamento conservativo;
• si verifica un adattamento temporaneo della donna dopo il parto allo sviluppo di ipovolemia: la pressione sanguigna rimane entro valori normali, c'è un po' di pallore della pelle e una leggera tachicardia. Pertanto, con una grande perdita di sangue (1000 ml o più) per un lungo periodo di tempo, i sintomi dell'anemia acuta sono meno pronunciati e la donna affronta questa condizione meglio che con una rapida perdita di sangue nella stessa quantità o anche in quantità inferiori, quando il collasso e la morte possono svilupparsi più velocemente.

Va sottolineato che le condizioni del paziente dipendono non solo dall'intensità e dalla durata del sanguinamento, ma anche dalle condizioni iniziali generali. Se la forza del corpo di una donna dopo il parto è esaurita e la reattività del corpo è ridotta, anche un leggero eccesso della norma fisiologica della perdita di sangue può causare un quadro clinico grave se inizialmente c'era già una diminuzione del volume del sangue (anemia, gestosi , malattie del sistema cardiovascolare, disturbo del metabolismo lipidico).

Con un trattamento insufficiente nel periodo iniziale dell'ipotensione uterina, i disturbi della sua attività contrattile progrediscono e la risposta alle misure terapeutiche si indebolisce. Allo stesso tempo, aumentano il volume e l'intensità della perdita di sangue. Ad un certo punto, il sanguinamento aumenta in modo significativo, le condizioni della donna in travaglio peggiorano, i sintomi dello shock emorragico aumentano rapidamente e si sviluppa la sindrome della coagulazione intravascolare disseminata, raggiungendo presto la fase di ipocoagulazione.

Gli indicatori del sistema di emocoagulazione cambiano di conseguenza, indicando un consumo pronunciato di fattori di coagulazione:

• il numero di piastrine, la concentrazione di fibrinogeno e l'attività del fattore VIII diminuiscono;
• consumo di protrombina e aumento del tempo di trombina;
• aumenta l'attività fibrinolitica;
• compaiono prodotti di degradazione della fibrina e del fibrinogeno.

Con lieve ipotensione iniziale e trattamento razionale il sanguinamento ipotonico può essere interrotto entro 20-30 minuti.

Con grave ipotensione uterina e disturbi primari nel sistema di emocoagulazione in combinazione con la sindrome della coagulazione intravascolare disseminata, la durata del sanguinamento aumenta e la prognosi peggiora a causa della significativa complessità del trattamento.

Con atonia, l'utero è morbido, flaccido, con contorni poco definiti. Il fondo dell'utero raggiunge il processo xifoideo. Principale sintomo clinico c'è un sanguinamento continuo e abbondante. Maggiore è l'area della placenta, maggiore è la perdita di sangue durante l'atonia. Lo shock emorragico si sviluppa molto rapidamente, le cui complicazioni (insufficienza multiorgano) sono la causa della morte.

Un esame post-mortem rivela anemia acuta, emorragie sotto l'endocardio, emorragie talvolta significative nella zona pelvica, edema, congestione e atelettasia dei polmoni, alterazioni distrofiche e necrobiotiche nel fegato e nei reni.

La diagnosi differenziale del sanguinamento dovuto all'ipotensione uterina deve essere effettuata con lesioni traumatiche tessuti del canale del parto. IN quest'ultimo caso si osserverà sanguinamento (di varia intensità) con un utero denso e ben contratto. I danni esistenti ai tessuti del canale del parto vengono identificati durante l'esame con l'aiuto di uno speculum ed eliminati di conseguenza con un adeguato sollievo dal dolore.

Trattamento del sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum

Gestione del periodo di successione durante il sanguinamento

• Dovresti aderire alle tattiche attive in attesa per gestire il periodo della placenta.
• La durata fisiologica del periodo placentare non deve superare i 20-30 minuti. Trascorso questo tempo, la probabilità di separazione spontanea della placenta diminuisce al 2-3% e la possibilità di sanguinamento aumenta notevolmente.
• Al momento dell'eruzione della testa, alla donna in travaglio viene somministrato per via endovenosa 1 ml di metilergometrina per 20 ml di soluzione di glucosio al 40%.
• La somministrazione endovenosa di metilergometrina provoca contrazioni normotoniche a lungo termine (per 2-3 ore) dell'utero. IN ostetricia moderna La metilergometrina è il farmaco di scelta per la profilassi farmacologica durante il travaglio. Il momento della sua somministrazione dovrebbe coincidere con il momento dello svuotamento uterino. La somministrazione intramuscolare di metilergometrina per prevenire e arrestare il sanguinamento non ha senso a causa della perdita del fattore tempo, poiché il farmaco inizia ad essere assorbito solo dopo 10-20 minuti.
• Viene eseguito il cateterismo vescicale. In questo caso, si verifica spesso un aumento della contrazione dell'utero, accompagnato dalla separazione della placenta e dalla fuoriuscita della placenta.
• Si inizia la somministrazione per via endovenosa di 0,5 ml di metilergometrina insieme a 2,5 unità di ossitocina in 400 ml di soluzione di glucosio al 5%.
• Allo stesso tempo, viene avviata la terapia infusionale per reintegrare adeguatamente la perdita di sangue patologica.
• Determinare i segni della separazione della placenta.
• Quando compaiono segni di separazione della placenta, la placenta viene isolata utilizzando uno dei metodi conosciuti (Abuladze, Crede-Lazarevich).

L'uso ripetuto e ripetuto di metodi esterni per il rilascio della placenta è inaccettabile, poiché ciò porta a una pronunciata interruzione della funzione contrattile dell'utero e allo sviluppo di sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum. Inoltre, con la debolezza dell'apparato legamentoso dell'utero e altri cambiamenti anatomici, l'uso approssimativo di tali tecniche può portare all'inversione dell'utero, accompagnata da un grave shock.

• Se non ci sono segni di separazione della placenta dopo 15-20 minuti con l'introduzione di farmaci uterotonici o se non vi è alcun effetto dall'uso di metodi esterni per rilasciare la placenta, è necessario separare manualmente la placenta e rilasciare la placenta . La comparsa di sanguinamento in assenza di segni di separazione della placenta è un'indicazione per questa procedura, indipendentemente dal tempo trascorso dalla nascita del feto.
• Dopo la separazione e la rimozione della placenta, le pareti interne dell'utero vengono esaminate per escludere ulteriori lobuli, resti di tessuto placentare e membrane. Allo stesso tempo, i coaguli di sangue parietale vengono rimossi. La separazione manuale della placenta e lo scarico della placenta, anche se non accompagnati da una grande perdita di sangue (perdita media di sangue 400-500 ml), portano ad una diminuzione del volume del sangue in media del 15-20%.
• Se vengono rilevati segni di placenta accreta, i tentativi di separarla manualmente devono essere interrotti immediatamente. L'unico trattamento per questa patologia è l'isterectomia.
• Se il tono dell'utero non viene ripristinato dopo la manipolazione, vengono somministrati ulteriori agenti uterotonici. Dopo che l'utero si è contratto, la mano viene rimossa dalla cavità uterina.
• IN periodo postoperatorio monitorare lo stato del tono uterino e continuare a somministrare farmaci uterotonici.

Trattamento del sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum

La caratteristica principale che determina l'esito del travaglio durante l'emorragia ipotonica postpartum è il volume di sangue perso. Tra tutti i pazienti con sanguinamento ipotonico, il volume della perdita di sangue è distribuito principalmente come segue. Molto spesso varia da 400 a 600 ml (fino al 50% delle osservazioni), meno spesso - prima delle osservazioni uzbeke, la perdita di sangue varia da 600 a 1500 ml, nel 16-17% la perdita di sangue varia da 1500 a 5000 ml o più.

Il trattamento del sanguinamento ipotonico è mirato principalmente a ripristinare una sufficiente attività contrattile del miometrio sullo sfondo di un'adeguata terapia infusionale-trasfusionale. Se possibile, deve essere determinata la causa del sanguinamento ipotonico.

I compiti principali nella lotta contro il sanguinamento ipotonico sono:

• smettere di sanguinare il più rapidamente possibile;
• prevenzione dello sviluppo di massicce perdite di sangue;
• ripristino del deficit BCC;
• impedendone la riduzione pressione sanguigna al di sotto del livello critico.

Se si verifica un sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum, è necessario attenersi a una sequenza rigorosa e alla gradualità delle misure adottate per arrestare l'emorragia.

Lo schema per combattere l'ipotensione uterina si compone di tre fasi. È progettato per l'emorragia in corso e, se l'emorragia viene interrotta a un certo punto, l'effetto dello schema è limitato a questa fase.

Primo stadio. Se la perdita di sangue supera lo 0,5% del peso corporeo (in media 400-600 ml), procedere alla prima fase della lotta al sanguinamento.

I compiti principali della prima fase:

• interrompere l'emorragia senza consentire ulteriori perdite di sangue;
• fornire una terapia infusionale adeguata nel tempo e nel volume;
• effettuare una contabilità accurata delle perdite di sangue;
• non consentire un deficit di compensazione delle perdite ematiche superiore a 500 ml.

Misure della prima fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico

• Svuotamento della vescica con un catetere.
• Massaggio esterno delicato dosato dell'utero per 20-30 s ogni 1 minuto (durante il massaggio si dovrebbero evitare manipolazioni brusche che portano ad un massiccio ingresso di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno della madre). Massaggio esterno l'utero viene eseguito come segue: attraverso la parete addominale anteriore, il fondo dell'utero viene coperto con il palmo della mano mano destra ed effettuare movimenti massaggianti circolari senza l'uso della forza. L'utero diventa denso, i coaguli di sangue che si sono accumulati nell'utero e ne impediscono la contrazione vengono rimossi premendo delicatamente sul fondo dell'utero e il massaggio viene continuato fino a quando l'utero si contrae completamente e il sanguinamento si ferma. Se dopo il massaggio l'utero non si contrae oppure si contrae e poi si rilassa di nuovo, procedere con ulteriori misure.
• Ipotermia locale (applicazione di un impacco di ghiaccio per 30-40 minuti ad intervalli di 20 minuti).
• Puntura/cateterizzazione dei grossi vasi per terapia infusionale-trasfusionale.
• Somministrazione endovenosa di 0,5 ml di metilergometrina con 2,5 unità di ossitocina in 400 ml di soluzione glucosata al 5-10% alla velocità di 35-40 gocce/min.
• Rifornimento della perdita di sangue in base al suo volume e alla risposta del corpo.
• Allo stesso tempo, viene eseguito un esame manuale dell'utero dopo il parto. Dopo aver trattato i genitali esterni della madre e le mani del chirurgo, in anestesia generale, con una mano inserita nella cavità uterina, vengono esaminate le pareti dell'utero per escludere lesioni e residui persistenti della placenta; rimuovere i coaguli di sangue, in particolare quelli parietali, che impediscono le contrazioni uterine; effettuare un controllo dell'integrità delle pareti dell'utero; deve essere esclusa una malformazione dell'utero o un tumore dell'utero (il nodo miomato è spesso la causa del sanguinamento).

Tutte le manipolazioni sull'utero devono essere eseguite con attenzione. Interventi violenti sull'utero (massaggio su un pugno) lo disturbano in modo significativo funzione contrattile, portano alla comparsa di estese emorragie nello spessore del miometrio e contribuiscono all'ingresso di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno, che influiscono negativamente sul sistema emostatico. È importante valutare il potenziale contrattile dell’utero.

Durante l'esame manuale, eseguire campione biologico per la contrattilità, durante la quale viene somministrato per via endovenosa 1 ml di soluzione di metilergometrina allo 0,02%. Se si verifica una contrazione efficace che il medico avverte con la mano, il risultato del trattamento è considerato positivo.

Efficienza esame manuale l'utero postpartum diminuisce significativamente a seconda dell'aumento della durata del periodo di ipotensione uterina e del volume della perdita di sangue. Pertanto, è consigliabile eseguire questa operazione in una fase precoce del sanguinamento ipotonico, immediatamente dopo aver accertato la mancanza di effetto derivante dall'uso di farmaci uterotonici.

L'esame manuale dell'utero dopo il parto presenta un altro importante vantaggio, poiché consente il rilevamento tempestivo della rottura uterina, che in alcuni casi può essere nascosta dal quadro di sanguinamento ipotonico.

• Ispezione del canale del parto e sutura di tutte le rotture della cervice, delle pareti vaginali e del perineo, se presenti. Applicare una sutura trasversale in catgut parete di fondo cervice vicino al sistema operativo interno.
• Somministrazione endovenosa di un complesso vitaminico-energetico per aumentare l'attività contrattile dell'utero: 100-150 ml di soluzione di glucosio al 10%, acido ascorbico 5% - 15,0 ml, gluconato di calcio 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, cocarbossilasi 200 mg.

Non dovresti contare sull'efficacia di ripetuti esami manuali e massaggi dell'utero se l'effetto desiderato non è stato raggiunto la prima volta che sono stati utilizzati.

Per combattere il sanguinamento ipotonico non sono adatti e non sono sufficientemente comprovati metodi di trattamento come l'applicazione di pinze sul parametrio per comprimere i vasi uterini, il serraggio delle parti laterali dell'utero, il tamponamento uterino, ecc.. Inoltre, non rientrano nei metodi patogeneticamente comprovati del trattamento e non forniscono un’emostasi affidabile, il loro utilizzo comporta una perdita di tempo e un ritardo nell’uso dei metodi veramente necessari per arrestare il sanguinamento, il che contribuisce ad aumentare la perdita di sangue e la gravità dello shock emorragico.

Seconda fase. Se l'emorragia non si ferma o riprende e ammonta all'1-1,8% del peso corporeo (601-1000 ml), è necessario procedere alla seconda fase della lotta contro l'emorragia ipotonica.

I compiti principali della seconda fase:

• fermare l'emorragia;
• prevenire una maggiore perdita di sangue;
• evitare una carenza di compensazione della perdita di sangue;
• mantenere il rapporto volumetrico tra sangue iniettato e sostituti del sangue;
• prevenire la transizione dalla perdita di sangue compensata a scompensata;
• normalizzare proprietà reologiche sangue.

Misure della seconda fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico.

• 5 mg di prostina E2 o prostenone vengono iniettati nello spessore dell'utero attraverso la parete addominale anteriore 5-6 cm sopra l'orifizio uterino, il che promuove una contrazione efficace a lungo termine dell'utero.
• Si somministrano per via endovenosa 5 mg di prostina F2a diluiti in 400 ml di soluzione cristalloide. Va ricordato che l'uso prolungato e massiccio di agenti uterotonici può essere inefficace se continua il sanguinamento massiccio, poiché l'utero ipossico ("utero shock") non risponde alle sostanze uterotoniche somministrate a causa dell'esaurimento dei suoi recettori. A questo proposito, le misure primarie per il sanguinamento massiccio sono il ripristino della perdita di sangue, l'eliminazione dell'ipovolemia e la correzione dell'emostasi.
• La terapia infusionale-trasfusionale viene effettuata alla velocità del sanguinamento e in conformità con lo stato delle reazioni compensatorie. Vengono somministrati componenti del sangue che sostituiscono il plasma a livello oncotico farmaci attivi(plasma, albumina, proteine), soluzioni colloidali e cristalloidi isotoniche al plasma sanguigno.

In questa fase della lotta contro il sanguinamento, con una perdita di sangue che si avvicina a 1000 ml, è necessario aprire la sala operatoria, preparare i donatori ed essere pronti per la resezione di emergenza. Tutte le manipolazioni vengono eseguite in adeguata anestesia.

Quando il bcc viene ripristinato, somministrazione endovenosa di una soluzione al 40% di glucosio, korglykon, panangina, vitamine C, B1, B6, cocarbossilasi cloridrato, ATP e antistaminici(difenidramina, suprastina).

Terza fase. Se l'emorragia non si ferma, la perdita di sangue ha raggiunto 1000-1500 ml e continua, stato generale peggioramento della donna dopo il parto, che si manifesta sotto forma di tachicardia persistente, ipotensione arteriosa, quindi è necessario procedere alla terza fase, interrompendo il sanguinamento ipotonico postpartum.

Una caratteristica di questa fase è l'intervento chirurgico per fermare il sanguinamento ipotonico.

I compiti principali della terza fase:

• arrestare il sanguinamento rimuovendo l'utero prima che si sviluppi l'ipocoagulazione;
• prevenzione di una carenza di compensazione per perdite di sangue superiori a 500 ml mantenendo il rapporto volumetrico tra sangue somministrato e sostituti del sangue;
• compensazione tempestiva della funzione respiratoria (ventilazione) e dei reni, che consente di stabilizzare l'emodinamica.

Misure della terza fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico:

In caso di sanguinamento incontrollato, la trachea viene intubata, viene avviata la ventilazione meccanica e la resezione in anestesia endotracheale.

• Rimozione dell'utero (isterectomia con tube di Falloppio) vengono eseguiti sullo sfondo di un trattamento complesso intensivo utilizzando un'adeguata terapia infusionale-trasfusionale. Questo volume di operazioni è dovuto al fatto che superficie della ferita la cervice può essere fonte di sanguinamento intra-addominale.
• Al fine di garantire l'emostasi chirurgica nell'area chirurgica, soprattutto sullo sfondo della sindrome della coagulazione intravascolare disseminata, viene eseguita la legatura delle arterie iliache interne. Poi pressione del polso nei vasi pelvici diminuisce del 70%, il che contribuisce a forte calo il flusso sanguigno, riduce il sanguinamento dai vasi danneggiati e crea le condizioni per la fissazione dei coaguli di sangue. In queste condizioni, l’isterectomia viene eseguita in condizioni “asciutte”, che riducono la quantità complessiva di perdita di sangue e riducono l’ingresso di sostanze tromboplastiniche nella circolazione sistemica.
• Durante l'intervento chirurgico, la cavità addominale deve essere drenata.

Nei pazienti dissanguati con perdita di sangue scompensata, l'operazione viene eseguita in 3 fasi.

Primo stadio. Laparotomia con emostasi temporanea mediante applicazione di clamp sui principali vasi uterini (parte ascendente dell'arteria uterina, arteria ovarica, arteria del legamento rotondo).

Seconda fase. Una pausa operativa, quando tutte le manipolazioni nella cavità addominale vengono interrotte per 10-15 minuti per ripristinare i parametri emodinamici (aumento della pressione sanguigna a un livello sicuro).

Terza fase. Arresto radicale del sanguinamento - estirpazione dell'utero con tube di Falloppio.

In questa fase della lotta contro la perdita di sangue, è necessaria una terapia infusionale-trasfusionale multicomponente attiva.

Pertanto, i principi di base per combattere il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum sono i seguenti:

• iniziare tutte le attività il prima possibile;
• tenere conto dello stato di salute iniziale del paziente;
• seguire rigorosamente la sequenza delle misure per fermare l'emorragia;
• tutte le misure terapeutiche adottate devono essere globali;
• escludere l'uso ripetuto degli stessi metodi per combattere il sanguinamento (ripetuti ingressi manuali nell'utero, riposizionamento dei morsetti, ecc.);
• applicare una moderna terapia infusionale-trasfusionale adeguata;
• utilizzare solo il metodo endovenoso di somministrazione dei farmaci, poiché nelle circostanze attuali l'assorbimento nel corpo è drasticamente ridotto;
• risolvere tempestivamente la questione dell'intervento chirurgico: l'operazione deve essere eseguita prima dello sviluppo della sindrome tromboemorragica, altrimenti spesso non salva più la donna dopo il parto dalla morte;
• non consentire che la pressione sanguigna scenda al di sotto del livello critico per un lungo periodo, il che può portare a cambiamenti irreversibili negli organi vitali (corteccia cerebrale, reni, fegato, muscolo cardiaco).

Legatura dell'arteria iliaca interna

In alcuni casi, non è possibile arrestare l'emorragia nel sito dell'incisione o del processo patologico, e quindi diventa necessario legare i vasi principali che alimentano quest'area ad una certa distanza dalla ferita. Per capire come eseguire questa manipolazione, è necessario ricordare caratteristiche anatomiche la struttura di quelle aree in cui verrà eseguita la legatura dei vasi. Prima di tutto, dovresti concentrarti sulla legatura del vaso principale che fornisce sangue ai genitali della donna, l’arteria iliaca interna. Parte addominale L'aorta a livello della vertebra LIV è divisa in due arterie iliache comuni (destra e sinistra). Entrambe le arterie iliache comuni corrono dal centro verso l'esterno e verso il basso lungo il bordo interno del muscolo maggiore psoas. Anteriormente all'articolazione sacroiliaca, l'arteria iliaca comune si divide in due vasi: l'arteria iliaca esterna, più spessa, e l'arteria iliaca interna, più sottile. Quindi l'arteria iliaca interna scende verticalmente verso il basso, al centro, lungo la parete posterolaterale della cavità pelvica e, raggiungendo il grande foro sciatico, si divide nei rami anteriore e posteriore. Dal ramo anteriore dell'arteria iliaca interna partono: l'arteria pudenda interna, l'arteria uterina, l'arteria ombelicale, l'arteria vescicale inferiore, l'arteria rettale media, l'arteria glutea inferiore, che fornisce sangue agli organi pelvici. Dal ramo posteriore dell'arteria iliaca interna dipartono le seguenti arterie: ileopsoas, sacrale laterale, otturatore, glutea superiore, che forniscono sangue alle pareti e ai muscoli del bacino.

La legatura dell'arteria iliaca interna viene spesso eseguita quando l'arteria uterina è danneggiata durante un sanguinamento ipotonico, una rottura uterina o un'isterectomia estesa con appendici. Per determinare la posizione dell'arteria iliaca interna, viene utilizzato un promontorio. A circa 30 mm da essa, la linea di confine è attraversata dall'arteria iliaca interna, che scende nella cavità pelvica con l'uretere lungo l'articolazione sacroiliaca. Per legare l'arteria iliaca interna, si seziona il peritoneo parietale posteriore dal promontorio verso il basso e verso l'esterno, quindi, utilizzando una pinzetta e una sonda scanalata, si separa bruscamente l'arteria iliaca comune e, scendendo lungo di essa, si individua il punto della sua divisione in arteria iliaca esterna e arteria iliaca interna. si trovano le arterie iliache interne. Al di sopra di questo punto si estende dall'alto verso il basso e dall'esterno verso l'interno un leggero cordone dell'uretere, facilmente riconoscibile dal colore rosa, la capacità di contrarsi (peristalt) quando viene toccato e di emettere un caratteristico suono schioccante quando scivola dalle dita. L'uretere viene retratto medialmente e l'arteria iliaca interna viene immobilizzata dalla membrana del tessuto connettivo, legata con una legatura di catgut o lavsan, che viene portata sotto il vaso utilizzando un ago di Deschamps a punta smussata.

L'ago di Deschamps deve essere inserito con molta attenzione per non danneggiare con la sua punta la vena iliaca interna associata, che passa in questo punto dal lato e sotto l'omonima arteria. Si consiglia di applicare la legatura ad una distanza di 15-20 mm dal sito di divisione dell'arteria iliaca comune in due rami. È più sicuro se non viene legata l'intera arteria iliaca interna, ma solo il suo ramo anteriore, ma isolarla e posizionare un filo sotto di essa è tecnicamente molto più difficile che legare il tronco principale. Dopo aver posizionato la legatura sotto l'arteria iliaca interna, si tira indietro l'ago di Deschamps e si lega il filo.

Successivamente, il medico presente all'operazione controlla la pulsazione delle arterie arti inferiori. Se c'è pulsazione, l'arteria iliaca interna viene compressa e si può fare un secondo nodo; se non c'è pulsazione allora si lega l'arteria iliaca esterna, quindi bisogna sciogliere il primo nodo e cercare nuovamente l'arteria iliaca interna.

La continuazione del sanguinamento dopo la legatura dell'arteria iliaca è dovuta al funzionamento di tre paia di anastomosi:

• tra le arterie ileopsoas, che originano dal tronco posteriore dell'arteria iliaca interna, e le arterie lombari, che si diramano dall'aorta addominale;
• tra le arterie sacrali laterale e mediana (la prima nasce dal tronco posteriore dell'arteria iliaca interna e la seconda è un ramo spaiato dell'aorta addominale);
• tra l'arteria rettale media, che è un ramo dell'arteria iliaca interna, e l'arteria rettale superiore, che nasce dall'arteria mesenterica inferiore.

Con una corretta legatura dell’arteria iliaca interna, le prime due paia di anastomosi funzionano, fornendo un sufficiente apporto di sangue all’utero. La terza coppia viene collegata solo in caso di legatura inadeguatamente bassa dell'arteria iliaca interna. La rigorosa bilateralità delle anastomosi consente la legatura unilaterale dell'arteria iliaca interna in caso di rottura uterina e danno ai suoi vasi su un lato. A. T. Bunin e A. L. Gorbunov (1990) ritengono che quando l'arteria iliaca interna viene legata, il sangue entra nel suo lume attraverso le anastomosi dell'ileopsoas e delle arterie sacrali laterali, in cui il flusso sanguigno prende la direzione opposta. Dopo la legatura dell'arteria iliaca interna, le anastomosi iniziano immediatamente a funzionare, ma il sangue che passa attraverso i piccoli vasi perde le sue proprietà reologiche arteriose e le sue caratteristiche si avvicinano a quelle venose. Nel periodo postoperatorio, il sistema anastomotico fornisce un adeguato apporto di sangue all'utero, sufficiente per sviluppo normale successiva gravidanza.

Prevenzione del sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum

Puntuale e trattamento adeguato malattie infiammatorie e complicanze dopo interventi ginecologici chirurgici.

Gestione razionale della gravidanza, prevenzione e trattamento delle complicanze che si presentano. Quando si registra una donna incinta presso la clinica prenatale, è necessario identificare un gruppo ad alto rischio per la possibilità di sanguinamento.

Un esame completo dovrebbe essere effettuato utilizzando moderni strumenti strumentali (ecografia, Doppler, ecografia valutazione funzionale stato del sistema fetoplacentare, CTG) e metodi di ricerca di laboratorio, nonché consultare le donne incinte con specialisti correlati.

Durante la gravidanza è necessario sforzarsi di mantenere il corso fisiologico del processo gestazionale.

Nelle donne a rischio di sanguinamento, le misure preventive in ambito ambulatoriale consistono nell'organizzazione di un regime razionale di riposo e nutrizione, trattamenti sanitari finalizzato ad aumentare la stabilità neuropsichica e fisica dell’organismo. Tutto ciò contribuisce a un decorso favorevole della gravidanza, del parto e del periodo postpartum. Il metodo di preparazione fisiopsicoprofilattica di una donna al parto non deve essere trascurato.

Durante tutta la gravidanza viene effettuato un attento monitoraggio della natura del suo decorso e possibili violazioni vengono prontamente identificate ed eliminate.

Tutte le donne incinte a rischio di sviluppo di emorragia postpartum, per poter effettuare la fase finale della preparazione prenatale completa, 2-3 settimane prima della nascita, devono essere ricoverate in ospedale, dove viene sviluppato un piano chiaro per la gestione del travaglio. e viene effettuato un adeguato esame preliminare della donna incinta.

Durante l'esame viene valutata la condizione del complesso fetoplacentare. Utilizzando gli ultrasuoni, viene studiato lo stato funzionale del feto, vengono determinate la posizione della placenta, la sua struttura e dimensione. Alla vigilia del parto, la valutazione dello stato del sistema emostatico del paziente merita seria attenzione. Anche gli emocomponenti per un'eventuale trasfusione dovrebbero essere preparati in anticipo, utilizzando metodi di autodonazione. In ospedale è necessario selezionare un gruppo di donne incinte per eseguire un taglio cesareo come previsto.

Per preparare il corpo al parto, prevenire anomalie del travaglio e prevenire una maggiore perdita di sangue in prossimità della data prevista di parto, è necessario preparare il corpo al parto, anche con l'aiuto di preparati a base di prostaglandina E2.

Gestione qualificata del parto con una valutazione affidabile della situazione ostetrica, regolazione ottimale del travaglio, adeguato sollievo dal dolore (il dolore prolungato esaurisce le forze di riserva del corpo e interrompe la funzione contrattile dell'utero).

Tutti i parti devono essere effettuati sotto monitoraggio cardiaco.

Durante il processo di parto vaginale è necessario monitorare:

• la natura dell'attività contrattile dell'utero;
• corrispondenza tra le dimensioni della parte presentata del feto e del bacino della madre;
• avanzamento della parte presentante del feto secondo i piani del bacino nelle varie fasi del travaglio;
• condizione del feto.

Se si verificano anomalie del travaglio, queste devono essere eliminate tempestivamente e, se non vi sono effetti, il problema deve essere risolto a favore del parto operativo secondo le indicazioni appropriate in caso di emergenza.

Tutti i farmaci uterotonici devono essere prescritti in modo rigorosamente differenziato e secondo le indicazioni. In questo caso, il paziente deve essere sotto la stretta supervisione di medici e personale medico.

Corretta gestione del periodo postpartum e postpartum con utilizzo tempestivo di farmaci uterotonici, tra cui metilergometrina e ossitocina.

Alla fine della seconda fase del travaglio, viene somministrato per via endovenosa 1,0 ml di metilergometrina.

Dopo la nascita del bambino, la vescica viene svuotata con un catetere.

Attento monitoraggio della paziente nel primo periodo postpartum.

Quando compaiono i primi segni di sanguinamento, è necessario attenersi rigorosamente alle fasi delle misure per combattere il sanguinamento. Un fattore importante nel fornire un'assistenza efficace per il sanguinamento massiccio è una distribuzione chiara e specifica delle responsabilità funzionali tra tutto il personale medico del reparto ostetrico. Tutte le strutture ostetriche devono disporre di scorte sufficienti di componenti del sangue e sostituti del sangue per un'adeguata infusione e terapia trasfusionale.

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Emorragia ostetrica nel terzo e nel primo periodo postpartum

La perdita di sangue durante il parto è programmata, a causa del tipo emocoriale della struttura della placenta. Il suo volume non supera il volume dello spazio intervilloso (170-350 ml) e poiché il sangue dello spazio intervilloso non partecipa all'emocircolazione generale del corpo materno, la perdita di questo volume di sangue durante il parto non pregiudica la emodinamica della partoriente. Pertanto, una perdita di sangue compresa tra 250 e 350 ml è considerata fisiologica. In altre parole, la quantità consentita di perdita di sangue non deve superare lo 0,5% del peso corporeo della madre.
La perdita di sangue patologica si divide in:

• compensato - dallo 0,5 all'1%
• scompensato - superiore all'1%

Tutti questi calcoli sono accettabili solo per le donne sane in travaglio, poiché con condizioni di fondo extragenitali e gestosi, i confini della perdita di sangue fisiologica si restringono.
I fenomeni che assicurano l'emostasi includono il cosiddetto. “miotamponamento” e “trombotamponamento”, per la cui attuazione vengono mobilitati numerosi fattori:

• muscolare (retrazione miometriale);
• vascolare (torsione e flessione delle vene, nonché compressione e retrazione delle arterie spirali nello spessore del miometrio);
• coagulazione (plasma, piastrine, placentare, sostanze bioattive);

L'effetto combinato di questi fattori garantisce la formazione di trombi nell'area placentare, la cui velocità è 10-15 volte superiore a quella della circolazione sistemica.
La formazione completa del trombo nel sito placentare viene completata entro 2 ore, il che determina la durata del primo periodo postpartum.
Nonostante la breve durata del periodo placentare (10-15 minuti), questo periodo richiede un attento monitoraggio di:

• condizioni generali della partoriente
• parametri emodinamici
• condizione dell'utero
• la comparsa di segni di separazione placentare
• quantità di sangue perso

Tentativi irragionevoli di accelerare il rilascio della placenta non separata comprimendola o tirandola per il cordone ombelicale portano a:

• disturbo del ritmo e dell’intensità contrazioni uterine
• spostamento dell'ematoma retroplacentare
• alla separazione del cordone ombelicale dalla placenta
• sviluppo dell'inversione uterina
• perdita di sangue patologica

La frequenza del sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum varia dal 2,5 all'8%.

I gruppi ad aumentato rischio di sanguinamento includono:

• Osservatori multipari e frequenti;
• Donne multipare con perdita di sangue patologica durante i parti precedenti;
• Donne in travaglio che hanno una storia di complicati periodi post-aborto o postpartum;
• Coloro che hanno subito un intervento chirurgico uterino in passato - taglio cesareo, miomectomia conservativa, aborto perforato con sutura di un difetto nella parete uterina;
• Sovradistensione dell'utero dovuta a un feto di grandi dimensioni, polidramnios, gravidanza multipla;
• Donne incinte con fibromi uterini;
• Complicazione di queste nascite per un'anomalia del travaglio;
• Endomiometrite durante questo parto;
• L'inizio del travaglio in assenza di una sufficiente preparazione biologica del corpo della donna incinta al parto;

Fattori che influenzano la quantità di perdita di sangue:

• Debolezza delle contrazioni della placenta e, di conseguenza, un rallentamento della velocità di separazione della placenta dalla parete uterina;
• Grande piazza sito placentare, poiché si impiega più tempo a separare la placenta dalla parete uterina;
• Localizzazione del sito placentare, in particolare, nel fondo o nel segmento uterino inferiore (la “dominante del fondo” è interrotta a causa dello sviluppo di un “blocco di progesterone”, e nel segmento inferiore, che ha un sottosviluppo miometrio, il processo di distacco della placenta rallenta);
• La natura dell'attaccamento della placenta alla parete dell'utero è uno dei motivi significativi per lo sviluppo della perdita di sangue patologica;

Cause di sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum

Motivi (4 T):

• T onere: ipotensione e atonia dell'utero.
• T Kan: violazione della separazione della placenta e fuoriuscita della placenta dall'utero:
• attacco stretto parziale
• placenta accreta
• anomalia nella struttura e nella posizione della placenta
• strangolamento della placenta separata nell'utero
• ritenzione di parte della placenta nella cavità uterina
• T rombina (cioè un disturbo del sistema di coagulazione del sangue): disturbi ereditari e acquisiti dell'emostasi:
• primario: difetto ereditario isolato di uno dei fattori emostatici (malattia di von Willebrand, emofilia A e B, porpora trombocitopatica, tromboastenia di Glanzmann, ecc.);
• secondaria: sindrome DIC;
• T trauma: rottura dell'utero e dei tessuti molli del canale del parto (rottura della vagina e della cervice, rottura dei genitali esterni, rottura del perineo).

Stati ipotonici e atonici dell'utero

L'ipotensione uterina (UH) è una condizione reversibile in cui si verifica una significativa diminuzione del tono e una diminuzione della contrattilità dell'utero. I muscoli dell'utero reagiscono a vari stimoli, ma l'entità di queste reazioni è inadeguata alla forza dell'irritazione (3-4% del numero totale dei parti).

Atonia uterina (AM) (“paralisi uterina”): il miometrio perde completamente tono e contrattilità. I muscoli dell'utero non rispondono agli stimoli. Raramente riscontrato, è fonte di sanguinamento massiccio.

Eziologia di GM e AT (stati ipotonici e atonici dell'utero)

L'eziologia dello stato ipotonico e atonico dell'utero è la stessa. Tutte le cause che causano l'interruzione della contrattilità uterina dovrebbero essere divise in due gruppi principali:

• Condizioni o malattie della madre che causano GM/AM (ipotonia/atonia dell'utero):
• tossicosi tardiva della gravidanza
• malattie del sistema cardiovascolare
• disturbi ipertensivi
• malattie del fegato
• malattie renali
• problemi respiratori
• malattie del sistema nervoso centrale
• malattie circolatorie
• disturbi neuroendocrini
• infezioni acute e croniche
• gestosi, EGG (malattia extragenitale)
• lesioni
• Ragioni che contribuiscono all'inferiorità anatomica e funzionale dell'utero:
• anomalie dell'attaccamento/posizione della placenta
• ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina o strangolamento della stessa (difetto della placenta)
• PONRP (distacco prematuro della placenta normalmente posizionata)
• malformazioni uterine
• accrescimento della placenta e forte attaccamento
• malattie infiammatorie dell’utero (metroendometrite)
• fibromi uterini
• nascite multiple
• polidramnios
• frutto di grandi dimensioni
• cambiamenti distruttivi nella placenta

Inoltre, fattori aggiuntivi come:

• vigile
• anomalie del travaglio, che portano ad un decorso lungo o rapido e rapido del travaglio
• gravidanza post-termine
• rottura prematura del liquido amniotico
• Interventi prematuri durante il parto
• rapida estrazione del feto durante le operazioni ostetriche
• gestione irragionevole ed eccessivamente attiva del periodo della placenta
• appuntamento a grandi dosi farmaci tonomotori (farmaci che contraggono l’utero)
• uso frequente di tecniche per determinare i segni di separazione placentare
• uso prematuro e ingiustificato (in caso di placenta non separata) di tecniche come il metodo di Abuladze, Genter, Lazarevich-Crede
• massaggio uterino esterno
• tirando il cordone ombelicale
• travaglio prolungato e rapido
• placenta trattenuta nella cavità uterina

Patogenesi di GM e AT (stati ipotonici e atonici dell'utero)

Non vi è alcuna costrizione dei vasi rotti nell'area del sito placentare.
Il passaggio da HM (ipotensione uterina) ad AM (atonia uterina) avviene solitamente a causa delle cause che hanno causato l'ipotensione. La differenza nella genesi di queste due condizioni dell'utero sta solo nella forza e nella durata dello stimolo, che nell'atonia non provoca un'inibizione, ma una completa cessazione della conduzione della stimolazione nei conduttori nervosi e nei nodi dell'utero, garantendo la sua funzione tonomotoria e il normale metabolismo.
Il sanguinamento dovuto a GM (ipotonia dell'utero) si osserva più spesso quando la placenta o le sue parti vengono trattenute nell'utero e l'atonia si verifica e si sviluppa dopo il completo svuotamento dell'utero. La violazione e il ritardo nel rilascio della placenta possono verificarsi a causa dello spasmo nell'area dell'angolo tubarico o del sistema operativo interno dell'utero. La causa di tali condizioni è solitamente la contrazione irregolare dell'utero dovuta al suo massaggio brusco, un tentativo prematuro di spremere la placenta secondo Lazerevich-Crede o la trazione del cordone ombelicale. Tali azioni irragionevoli interrompono il ritmo fisiologico e la forza di propagazione delle contrazioni successive dei muscoli uterini, portano a contrazioni convulsive dei singoli gruppi muscolari, separazione irregolare di parti della placenta e, in definitiva, al sanguinamento.

Le ragioni della separazione della placenta trattenuta sono spesso:

• traboccamento della vescica a causa di uno stato paretico
• muscoli addominali sottosviluppati
• condizione flaccida della parete addominale anteriore
• sovradistensione dell'utero (feto di grandi dimensioni, nascite multiple, polidramnios)
• parto prematuro (a causa dell'interruzione della separazione fisiologica della placenta)
• debolezza primaria e secondaria del travaglio
• superlavoro della partoriente
• parto chirurgico rapido
• fibromi uterini

Clinica di GM e AT (stati ipotonici e atonici dell'utero)

Nei casi in cui la placenta viene pizzicata nella zona dell'angolo tubarico, alla palpazione dell'utero (e talvolta all'esame dell'addome), si determina una sporgenza, separata mediante una costrizione dal resto del corpo dell'utero . Quando la placenta si separa e viene strangolata a causa di uno spasmo dei muscoli circolatori dell'apparato interno dell'utero, assume la forma di una clessidra. Se c'è una separazione completa della placenta e la sua ritenzione (senza strangolamento) nell'utero, di solito ci sono tutti i segni che indicano la separazione della placenta.
Il sanguinamento che si verifica dopo la nascita della placenta è spesso associato alla ritenzione di parti della placenta, meno spesso delle membrane o di parti di esse. Il sangue fuoriesce in un flusso continuo o, più spesso, in porzioni separate. Il sangue perso è solitamente di colore scuro, misto a piccoli coaguli. Va ricordato che in alcuni casi la faringe interna può essere chiusa da un grosso coagulo di sangue, quindi non vi è emorragia esterna. In questi casi, l'utero è scarsamente contratto, si verifica un deterioramento delle condizioni generali della donna in travaglio, il polso e la respirazione diventano più frequenti, la pressione sanguigna diminuisce e la pelle diventa pallida. Con il massaggio esterno dell’utero, un coagulo può essere rilasciato e il sanguinamento può riprendere.
Il sanguinamento dovuto alla ritenzione di parti della placenta viene determinato esaminandola attentamente dopo la nascita. Se l'esame non fornisce fiducia nell'integrità della placenta, è necessario eseguire immediatamente un esame manuale della cavità uterina.
Il sanguinamento ipotonico e atonico nel primo periodo postpartum può essere una conseguenza del continuo sanguinamento ipotonico durante il periodo della placenta, nonché di una gestione impropria ed eccessivamente attiva del periodo della placenta. Di solito ha un carattere ondulato. L'utero è flaccido. Dopo il massaggio esterno e la spremitura dei coaguli di sangue, l'utero ripristina il suo tono in tempi relativamente brevi. Va tenuto presente che con l'ipotensione uterina (ipotensione uterina), i coaguli di sangue situati nella sua cavità potrebbero non essere rilasciati, il che può creare una falsa impressione dell'assenza di sanguinamento. In questi casi, l'utero aumenta di dimensioni, le sue pareti sono tese.
L'AM (atonia uterina) si manifesta clinicamente con sanguinamento continuo e abbondante, e l'utero rimane costantemente flaccido e non risponde nemmeno a stimoli potenti. Nel periodo della placenta con AM (atonia uterina), potrebbe non esserci sanguinamento se la placenta non si è separata. La gravità del sanguinamento dipende dal momento in cui si verifica l'AM (atonia uterina), nonché dal punto di attacco e dalle dimensioni della placenta stessa. L'AM (atonia uterina), che si verifica principalmente, è un fenomeno raro.

Trattamento di GM e AT (stati ipotonici e atonici dell'utero)

Evento pre-ospedaliero (per il medico di famiglia):

• Svuotare la vescica, installando se necessario un catetere urinario;
• Installare un sistema per infusioni endovenose;
• Iniziare a somministrare la soluzione per infusione aggiungendo 20 unità; ossitocina ad una velocità di 60 gocce al minuto;
• Iniziare il massaggio a due mani dell'utero, iniettare 10 unità di ossitocina per via intramuscolare;
• Misurare la pressione sanguigna e il polso ogni 15 minuti;

Se il sanguinamento continua:

• Trasporto urgente alla casa di maternità più vicina;
• Inalazione di ossigeno;
• Continuare l'infusione endovenosa della soluzione di ossitocina 20 U/l ad una velocità di 30 gocce al minuto;
• Durante il trasporto, applicare pressione aorta addominale pugno;

Quanto prima viene stabilita la diagnosi di ipotensione uterina (ipotonia dell'utero), tanto più velocemente è possibile ripristinare il suo tono normale e, di conseguenza, la funzione contrattile.
Il medico deve sempre ricordare che i rimedi applicati tempestivamente sono efficaci nei casi di ipotensione uterina, ma nei casi di AM (atonia uterina), il loro utilizzo è inefficace. Nei casi di uso persistente e infruttuoso di metodi conservativi per arrestare il sanguinamento, spesso si perde il momento per un intervento chirurgico tempestivo e l'operazione intrapresa risulta essere tardiva.
Le misure per combattere il sanguinamento ipotonico e atonico possono essere suddivise in:

• medicinale
• meccanico
• operativo

Trattamento (sullo sfondo di ITT (terapia infusionale-trasfusionale)):

• Svuotamento della vescica.
• Perdita di sangue >350 ml - massaggio esterno dell'utero, manovra di Crede-Lazarevich. Allo stesso tempo vengono somministrati uterotonici. Né il basso ventre con un impacco di ghiaccio.
• Perdita di sangue >450 ml - ROPM (esame manuale della cavità uterina) in anestesia, massaggio esterno-interno dell'utero sul pugno e uterotonici vengono somministrati contemporaneamente.
• Perdita ematica >1000 - 1200 ml - in preparazione all'intervento: compressione dell'aorta addominale, tamponamento del fornice posteriore con tampone inumidito con etere; applicazione di morsetti secondo Baksheev, sutura trasversale sulla cervice secondo Lositskaya. Intervento: asportazione dell'utero con annessi, se necessario, legatura delle arterie iliache interne.

In caso di strangolamento della placenta nella zona dell'angolo tubarico o nella zona dell'orifizio interno dell'utero, rimozione manuale immediata della placenta sotto anestesia generale, alleviando lo spasmo dei muscoli uterini. Dopo l'induzione dell'anestesia, prima dell'ingresso nella cavità uterina, se compaiono segni di separazione della placenta, si può tentare di isolare la placenta secondo Lazarevich-Crede. Se questo metodo non ha effetto, è necessario procedere immediatamente alla rimozione manuale della placenta.
In caso di placenta trattenuta e perdita di sangue compensata, è necessario, dopo la cateterizzazione della vescica nomade, isolare la placenta utilizzando i metodi Abuladze, Genter o Lazarevich-Crede. Il più delicato è il metodo Abuladze, che garantisce l'attivazione di tutte le forze di espulsione. È particolarmente efficace nelle donne multipare che hanno una parete addominale flaccida. In caso di sanguinamento abbondante, nonché in assenza di segni convincenti di separazione della placenta, è indicata la rimozione manuale urgente della placenta.
La placenta nata o isolata artificialmente viene esaminata attentamente, a partire dal lato materno. La superficie della placenta deve essere liscia, il suo colore è blu-grigiastro, è ricoperta da un sottile strato di decidua. Se c'è un difetto nel tessuto placentare, quest'area della placenta si distingue per un colore rosso scuro con bordi frastagliati. Quando si esamina il lato fetale della placenta, prestare attenzione a vasi sanguigni, che di solito non si estendono oltre il bordo della placenta. Se i vasi vanno oltre il bordo della placenta e le membrane in questo punto vengono strappate, possiamo supporre che ci fosse fetta in più, che è rimasto nell'utero. In caso di ritenzione di parti della placenta e della maggior parte delle membrane, nonché se si sospetta la loro ritenzione, la cavità uterina viene immediatamente esaminata e gli elementi della placenta e i coaguli di sangue trattenuti in essa vengono rimossi. L'operazione di esame manuale della cavità uterina, se eseguita in modo tempestivo, fornisce un effetto emostatico affidabile e previene grandi perdite di sangue. La mancanza di effetto durante l'esame manuale della cavità uterina nella maggior parte dei casi indica che l'operazione è stata eseguita tardivamente. Il grado di compromissione delle funzioni motorie uterine può essere determinato da separazione manuale placenta o esame manuale della cavità uterina. Con la funzione motoria preservata, la forza di contrazione viene avvertita dalla mano operante, con HM (ipotensione uterina) si notano contrazioni deboli e con AM (atonia uterina) le contrazioni sono assenti, nonostante gli effetti meccanici e medicinali. Quando si stabilisce l'HM (ipotonia dell'utero), durante l'operazione l'utero viene passato sul pugno (con attenzione!). Quando si esegue un intervento intrauterino, anche la minima violazione delle regole di asepsi e antisepsi è inaccettabile. Le mani dell'operatore vengono preparate con la stessa cura che per un'operazione di transezione. Prima dell'inizio dell'operazione, viene avviata la somministrazione per via endovenosa di soluzioni sostitutive del sangue (poliglucina, reopoliglucina) e, se necessario, del sangue del donatore. Prima dell'inizio dell'operazione, l'urina deve essere rilasciata con un catetere. L'operazione viene eseguita in anestesia generale.
Nel complesso delle misure adottate per fermare il sanguinamento ipotonico, di norma vengono utilizzati farmaci tonomotori. A questo scopo si somministra lentamente per via endovenosa 1 ml (5 unità) di ossitocina in 10-20 ml di soluzione di glucosio al 40%. Con la somministrazione endovenosa rapida di ossitocina, può svilupparsi uno stato di collasso. Tra i preparati a base di ergot, una soluzione allo 0,05% di ergotamina idrotartrato viene utilizzata come agente riducente in un dosaggio di 0,5 ml per via endovenosa in una soluzione di glucosio al 40% (somministrare molto lentamente!) o per via intramuscolare - 0,5-1 ml. Il farmaco può essere iniettato, come l'ossitocina, nella cervice. Tra gli altri farmaci viene utilizzata la metilergometrina allo 0,02%, negli stessi dosaggi. Per uso intramuscolare o sottocutaneo, utilizzare un dosaggio di 1 ml di una soluzione allo 0,05% di ergotol. Il pregnantolo ha un effetto tonomotorio, che ha un effetto maggiore sulla contrazione del segmento inferiore dell'utero. Il farmaco viene somministrato per via sottocutanea in 1-2 ml di una soluzione all'1,2%. Va ricordato che l'uso di preparati a base di segale cornuta in sovradosaggio può avere un effetto deprimente sull'attività contrattile dell'utero. È inoltre opportuno notare la sensibilità individuale ai vari farmaci.
Se non vi è alcun effetto dal trattamento tempestivo (massaggio esterno dell'utero, introduzione di agenti tonomotori, esame manuale della cavità uterina con delicato massaggio esterno-interno, applicazione di una sutura trasversale alla cervice secondo V.A. Losmtskaya) e sanguinamento continuato ( perdita di sangue superiore a 1300-1500 ml), è necessario iniziare immediatamente il taglio. In caso di emorragia postpartum massiva, l'intervento chirurgico deve essere effettuato entro e non oltre 30 minuti dall'inizio dei disturbi emodinamici (BP 12 kPa - 90 mm Hg). Un'operazione intrapresa dopo questo periodo, di norma, non garantisce un risultato favorevole.
I metodi chirurgici per arrestare il sanguinamento si basano sulla legatura dei vasi uterini e ovarici o sulla rimozione dell'utero. La legatura della nave viene eseguita come segue. Dopo aver aperto la cavità addominale, l'utero viene portato fuori nella ferita, la mano operatrice viene portata sotto l'utero e la foglia del legamento largo viene leggermente spostata anteriormente nel punto in cui l'arteria uterina entra nell'utero. In cui fascio vascolare può essere chiaramente visibile e l'arteria pulsante è facilmente identificabile al tatto. L'arteria uterina viene legata con budello o seta a livello dell'osso interno su entrambi i lati senza sezionare gli strati del peritoneo. Un'altra coppia di legature viene applicata su entrambi i lati alla base propri legamenti ovaie. Se la legatura dei vasi viene eseguita correttamente, la pulsazione delle arterie cotonose nella sezione distale si ferma, il colore dell'utero cambia (cianosi, pallore dovuto all'ischemia), l'utero acquisisce un buon tono e il sanguinamento si ferma. A effetto positivo Dopo la legatura dei vasi sanguigni, la cavità addominale può essere chiusa ermeticamente dopo 10-15 minuti.
Si dovrebbe ricorrere all'amputazione sopravaginale dell'utero in assenza di effetti dovuti alla legatura dei vasi uterini, nonché nei casi di placenta accreta parziale o completa, saturazione diffusa dell'utero con sangue e nei casi in cui l'utero è la causa dei disturbi della coagulazione del sangue (Repina, M.A. 1979).
L'estirpazione è consigliata quando si verifica AM (atonia uterina) a causa della placenta accreta previa, nonché in caso di rotture profonde della cervice e presenza di infezione.
L'esito della lotta contro l'emorragia dipende in gran parte dalla sequenza delle misure e dalla chiara organizzazione dell'assistenza fornita. Il personale del reparto maternità deve essere costantemente preparato a provvedere assistenza di emergenza tali donne in travaglio. Non dovrebbe esserci senso di confusione nelle azioni del personale. Estremamente importante nell'organizzazione della fornitura di assistenza rapida ed efficace per l'emorragia è una chiara distribuzione delle responsabilità e l'intercambiabilità dei membri della squadra di servizio. Nel reparto maternità è imperativo effettuare e svolgere sistematicamente un attento monitoraggio della quantità di sangue disponibile, dello stato dei sistemi per trasfusioni e delle soluzioni. Tutto farmaci necessari e gli strumenti devono essere conservati in un luogo appositamente designato. Ogni squadra in servizio deve avere donatori per raccogliere sangue fresco da loro.
In caso di sanguinamento nel primo periodo postpartum, è necessario attenersi al seguente ordine delle misure più affidabili e quindi obbligatorie:

• Rilasciare l'urina con un catetere;
• Inizia a reintegrare il volume del sangue perso;
• In anestesia generale, eseguire un esame manuale della cavità uterina e massaggiarla con il pugno;
• Introdurre mezzi di azione tonomotoria;
• Per consolidare l'effetto dell'arresto del sanguinamento, applicare una sutura sulla cervice secondo B.A. Lofitskaya e nel fornice vaginale posteriore;
• Inserire un tampone imbevuto di etere, applicare un impacco di ghiaccio sul basso addome ed eseguire periodicamente un massaggio esterno dell'utero;
• Se viene rilevata atonia, iniziare immediatamente la transezione;
• Continua terapia intensiva prevenire o rimuovere il paziente dallo shock;

La scelta del metodo di riduzione del dolore per ciascun paziente dipende dalle sue condizioni, dalla natura dell'intervento chirurgico, dalle qualifiche dell'anestesista e dall'attrezzatura dell'istituto ostetrico.

Rimozione del paziente da condizione critica associato allo shock emorragico, è la prima fase del trattamento. Nei giorni successivi prosegue la terapia, volta ad eliminare le conseguenze di un sanguinamento massiccio e a prevenire nuove complicanze. Azioni mediche durante questo periodo, hanno lo scopo di supportare le funzioni dei reni, del fegato e del cuore, normalizzare il metabolismo dei sali e delle proteine, aumentare il volume globulare del sangue, prevenire e curare l'anemia e prevenire le infezioni. In conclusione, va notato che fornire assistenza alle donne con una patologia così grave come lo shock emorragico serve come una sorta di test della corretta organizzazione del lavoro dell'istituto ostetrico. La fornitura del set necessario di mezzi di infusione - sangue in scatola con farmaci, la disponibilità degli strumenti e delle attrezzature, le qualifiche del personale - sono i componenti principali del successo della terapia.

Il trattamento del sanguinamento ipotonico è diretto per il rapido ripristino della normale funzione contrattile dell'utero e la lotta contro l'anemia acuta. Se la placenta o le sue parti vengono trattenute nella cavità uterina, o si sospetta un attacco stretto della placenta, è necessario rimuovere manualmente la placenta ed esaminare la cavità uterina. Non è possibile utilizzare ripetutamente e in modo grossolano tecniche per rilasciare la placenta, poiché ciò porta all'interruzione dell'attività contrattile dell'utero e al prolungamento del sanguinamento. In presenza di ipotensione è necessario eseguire un massaggio esterno-interno dell'utero sul pugno. L'operazione viene eseguita in anestesia.
Tecnica operativa: Con una mano (di solito la sinistra) le labbra vengono separate, la mano destra a forma di cono viene inserita nell'utero, serrata a pugno e muove l'utero su e in avanti. Con la lancetta dei secondi, attraverso un pannolino sterile, si effettua un delicato massaggio accarezzandolo attraverso la parete addominale anteriore. Una grave irritazione meccanica può portare alla formazione di emorragie, all'interruzione del sistema di coagulazione e ad un aumento del sanguinamento. Con la parziale conservazione della funzione motoria dell'utero, si osservano contrazioni muscolari e con atonia non ci sono contrazioni.

Per trattare il sanguinamento che si verifica a causa dell'ipotensione uterina, vengono utilizzati in sequenza:
1. Svuotamento della vescica;
2. Revisione della lettiera e del canale del parto;
3. Massaggio esterno dell'utero;
4. Ipotermia locale (freddo al basso ventre);
5. Somministrazione di 1 ml di metilergometrina o 1 ml di ossitocina, rifornimento del volume sanguigno mediante somministrazione di reopoliglucina, poliglucina, sangue.
6. Esame manuale della cavità uterina e massaggio dell'utero su un pugno (in anestesia).
7. Se il sanguinamento continua, utilizzare seguenti metodi, basato sull'aumento della contrattilità dell'utero irritando i suoi recettori: freddo sull'addome, applicazione di una sutura sul labbro posteriore della cervice con V.A. Lositska o circolare con O.T. Mikhailenko, un tampone con etere nel fornice vaginale posteriore, applicare morsetti ai parametri secondo Genkel-Tikanadze (perpendicolare alle costole della cervice) o M.S. Baksheev (lungo la lunghezza della cervice). È possibile utilizzare un elettrotonizzatore: il metodo di Z.A. Chiladze.

8. Se non vi è alcun effetto dalle misure di cui sopra e il sanguinamento continua, superiore a 1000 ml con segni di coagulazione intravascolare disseminata, è necessario procedere rapidamente alla laparotomia per la legatura dei vasi uterini o all'amputazione sopravaginale o all'isterectomia.

Per fermare temporaneamente l'emorragia Quando si trasporta un paziente in sala operatoria è necessario utilizzare le seguenti tecniche:
— Pressione dell'aorta addominale;
— Premendo l'utero contro la sinfisi pubica.

Con l'atonia uterina è indicata l'estirpazione (rimozione completa dell'utero).

In caso di sanguinamento uterino nella placenta e nel primo periodo postpartum, l'anemia acuta viene combattuta contemporaneamente con misure per arrestare l'emorragia. La perdita di sangue è considerata compensata se non supera l'1% del peso corporeo e il deficit di volume non supera il 15%. La perdita di sangue è considerata scompensata, pari all'1,5% del peso corporeo e il deficit di volume è superiore al 15%. Lo shock emorragico è accompagnato da un deficit del volume sanguigno superiore al 25%, da un calo della pressione sanguigna e dallo sviluppo di ipossia in tutti gli organi. Lo shock può svilupparsi con una minore perdita di sangue dovuta all'esaurimento, all'affaticamento e alla tossicosi tardiva della gravidanza.

La valutazione della perdita di sangue si basa sulla determinazione del riempimento e della frequenza cardiaca, della pressione sanguigna centrale pressione venosa, valori di diuresi oraria, ematocrito, emoglobina, indice di shock. Quest'ultima si determina dividendo la frequenza cardiaca per la pressione sanguigna massima; normalmente è 0,54.

La perdita di sangue fino a 500 ml viene ripristinata solo con sostituti del sangue (poliglucina, reopoliglucina). La perdita di sangue di 500-1000 ml viene ripristinata con soluzioni di colloidi e sangue in un rapporto di 2:1. La perdita di sangue di 1.000-1.500 ml viene ripristinata con soluzioni di colloidi e sangue in un rapporto di 1:1, la perdita di sangue di 1.500-3.000 ml - con soluzioni di colloidi e sangue con sostituti del sangue in un rapporto di 2:3. Recupero grande perdita di sangue deve essere effettuato solo in un unico gruppo, preferibilmente fresco, sangue donato. I vasopressori (mesaton, adrenalina) vengono utilizzati solo nella fase di ripristino della perdita di sangue. I glucocorticoidi vengono prescritti se si sospetta un'insufficienza surrenalica. Si consiglia di somministrare glicosidi cardiaci (strofantina), ossigenoterapia, riscaldamento del paziente, stati terminali— intubazione e connessione di un ventilatore, massaggio cardiaco indiretto, somministrazione intracardiaca di adrenalina.

La caratteristica principale che determina l'esito del travaglio durante l'emorragia ipotonica postpartum è il volume di sangue perso. Tra tutti i pazienti con sanguinamento ipotonico, il volume della perdita di sangue è distribuito principalmente come segue. Molto spesso varia da 400 a 600 ml (fino al 50% delle osservazioni), meno spesso - prima delle osservazioni uzbeke, la perdita di sangue varia da 600 a 1500 ml, nel 16-17% la perdita di sangue varia da 1500 a 5000 ml o più.

Trattamento del sanguinamento ipotonico postpartum

Il trattamento del sanguinamento ipotonico è mirato principalmente a ripristinare una sufficiente attività contrattile del miometrio sullo sfondo di un'adeguata terapia infusionale-trasfusionale. Se possibile, deve essere determinata la causa del sanguinamento ipotonico.

I compiti principali nella lotta contro il sanguinamento ipotonico sono:

• smettere di sanguinare il più rapidamente possibile;
• prevenzione dello sviluppo di massicce perdite di sangue;
• ripristino del deficit BCC;
• impedire che la pressione sanguigna scenda al di sotto di un livello critico.

Se si verifica un sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum, è necessario attenersi a una sequenza rigorosa e alla gradualità delle misure adottate per arrestare l'emorragia.

Fasi della lotta al sanguinamento ipotonico

Lo schema per combattere l'ipotensione uterina si compone di tre fasi. È progettato per l'emorragia in corso e, se l'emorragia viene interrotta a un certo punto, l'effetto dello schema è limitato a questa fase.

Primo stadio

Se la perdita di sangue supera lo 0,5% del peso corporeo (in media 400-600 ml), procedere alla prima fase della lotta al sanguinamento.

I compiti principali della prima fase:

• interrompere l'emorragia senza consentire ulteriori perdite di sangue;
• fornire una terapia infusionale adeguata nel tempo e nel volume;
• effettuare una contabilità accurata delle perdite di sangue;
• non consentire un deficit di compensazione delle perdite ematiche superiore a 500 ml.

Misure della prima fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico:

• Svuotamento della vescica con un catetere.
• Massaggio esterno delicato dosato dell'utero per 20-30 s ogni 1 minuto (durante il massaggio si dovrebbero evitare manipolazioni brusche che portano ad un massiccio ingresso di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno della madre). Il massaggio esterno dell'utero viene eseguito come segue: attraverso la parete addominale anteriore, il fondo dell'utero viene coperto con il palmo della mano destra e vengono eseguiti movimenti circolari di massaggio senza usare forza. L'utero diventa denso, i coaguli di sangue che si sono accumulati nell'utero e ne impediscono la contrazione vengono rimossi premendo delicatamente sul fondo dell'utero e il massaggio viene continuato fino a quando l'utero si contrae completamente e il sanguinamento si ferma. Se dopo il massaggio l'utero non si contrae oppure si contrae e poi si rilassa di nuovo, procedere con ulteriori misure.
• Ipotermia locale (applicazione di un impacco di ghiaccio per 30-40 minuti ad intervalli di 20 minuti).
• Puntura/cateterizzazione dei grossi vasi per terapia infusionale-trasfusionale.
• Somministrazione endovenosa di 0,5 ml di metilergometrina con 2,5 unità di ossitocina in 400 ml di soluzione glucosata al 5-10% alla velocità di 35-40 gocce/min.
• Rifornimento della perdita di sangue in base al suo volume e alla risposta del corpo.
• Allo stesso tempo, viene eseguito un esame manuale dell'utero dopo il parto.

Dopo aver trattato i genitali esterni della madre e le mani del chirurgo, in anestesia generale, con una mano inserita nella cavità uterina, vengono esaminate le pareti dell'utero per escludere lesioni e residui persistenti della placenta; rimuovere i coaguli di sangue, in particolare quelli parietali, che impediscono le contrazioni uterine; effettuare un controllo dell'integrità delle pareti dell'utero; deve essere esclusa una malformazione dell'utero o un tumore dell'utero (il nodo miomato è spesso la causa del sanguinamento).

Regole per eseguire manipolazioni

Durante il trattamento del sanguinamento ipotonico postpartum, tutte le manipolazioni sull'utero devono essere eseguite con attenzione. Interventi violenti sull'utero (massaggio al pugno) interrompono significativamente la sua funzione contrattile, portano a estese emorragie nello spessore del miometrio e contribuiscono all'ingresso di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno, che influisce negativamente sul sistema emostatico. È importante valutare il potenziale contrattile dell’utero.

Durante l'esame manuale viene eseguito un test biologico di contrattilità, in cui viene somministrato per via endovenosa 1 ml di una soluzione allo 0,02% di metilergometrina. Se si verifica una contrazione efficace che il medico avverte con la mano, il risultato del trattamento è considerato positivo.

L'efficacia dell'esame manuale dell'utero dopo il parto diminuisce significativamente a seconda dell'aumento della durata del periodo di ipotensione uterina e della quantità di perdita di sangue. Pertanto, è consigliabile eseguire questa operazione in una fase precoce del sanguinamento ipotonico, immediatamente dopo aver accertato la mancanza di effetto derivante dall'uso di farmaci uterotonici.

L'esame manuale dell'utero dopo il parto presenta un altro importante vantaggio, poiché consente il rilevamento tempestivo della rottura uterina, che in alcuni casi può essere nascosta dal quadro di sanguinamento ipotonico.

Non dovresti contare sull'efficacia di ripetuti esami manuali e massaggi dell'utero se l'effetto desiderato non è stato raggiunto la prima volta che sono stati utilizzati.

Per combattere il sanguinamento ipotonico postpartum, metodi di trattamento come l'applicazione di pinze sul parametrio per comprimere i vasi uterini, il serraggio delle parti laterali dell'utero, il tamponamento uterino, ecc., sono inadatti e non sufficientemente comprovati e non rientrano tra i metodi patogeneticamente comprovati. metodi di trattamento e non forniscono un'emostasi affidabile, il loro utilizzo porta alla perdita di tempo e all'uso ritardato di metodi veramente necessari per arrestare il sanguinamento, il che contribuisce ad aumentare la perdita di sangue e la gravità dello shock emorragico.

Seconda fase

Se il sanguinamento ipotonico postpartum non si è fermato o è ripreso e ammonta all'1-1,8% del peso corporeo (601-1000 ml), allora si dovrebbe procedere alla seconda fase della lotta al sanguinamento ipotonico.

I compiti principali della seconda fase:

• fermare l'emorragia;
• prevenire una maggiore perdita di sangue;
• evitare una carenza di compensazione della perdita di sangue;
• mantenere il rapporto volumetrico tra sangue iniettato e sostituti del sangue;
• prevenire la transizione dalla perdita di sangue compensata a scompensata;
• normalizzare le proprietà reologiche del sangue.

Misure della seconda fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico.

• 5 mg di prostina E2 o prostenone vengono iniettati nello spessore dell'utero attraverso la parete addominale anteriore 5-6 cm sopra l'orifizio uterino, il che promuove una contrazione efficace a lungo termine dell'utero.
• Si somministrano per via endovenosa 5 mg di prostina F2a diluiti in 400 ml di soluzione cristalloide. Va ricordato che l'uso prolungato e massiccio di agenti uterotonici può essere inefficace se continua il sanguinamento massiccio, poiché l'utero ipossico ("utero shock") non risponde alle sostanze uterotoniche somministrate a causa dell'esaurimento dei suoi recettori. A questo proposito, le misure primarie per il sanguinamento massiccio sono il ripristino della perdita di sangue, l'eliminazione dell'ipovolemia e la correzione dell'emostasi.
• La terapia per infusione e trasfusione viene effettuata al ritmo dell'emorragia postpartum e in conformità con lo stato delle reazioni compensatorie. Vengono somministrati componenti del sangue, farmaci oncoticamente sostitutivi del plasma (plasma, albumina, proteine), soluzioni colloidali e cristalloidi isotoniche al plasma sanguigno.
• In questa fase della lotta contro l'emorragia ipotonica postpartum con perdita di sangue che si avvicina a 1000 ml, è necessario aprire la sala operatoria, preparare i donatori ed essere pronti per un intervento chirurgico addominale d'urgenza. Tutte le manipolazioni vengono eseguite in adeguata anestesia.

Quando il bcc viene ripristinato, è indicata la somministrazione endovenosa di una soluzione al 40% di glucosio, corglicon, panangina, vitamine C, B1, B6, cocarbossilasi cloridrato, ATP e antistaminici (difenidramina, suprastina).

Terza fase

Se il sanguinamento ipotonico postpartum non si è fermato, la perdita di sangue ha raggiunto 1000-1500 ml e continua, le condizioni generali della donna postpartum sono peggiorate, che si manifesta sotto forma di tachicardia persistente, ipotensione arteriosa, quindi è necessario procedere al terzo stadio, arresto del sanguinamento ipotonico postpartum.

Una caratteristica di questa fase è l'intervento chirurgico per fermare il sanguinamento ipotonico.

I compiti principali della terza fase:

• arrestare il sanguinamento rimuovendo l'utero prima che si sviluppi l'ipocoagulazione;
• prevenzione di una carenza di compensazione per perdite di sangue superiori a 500 ml mantenendo il rapporto volumetrico tra sangue somministrato e sostituti del sangue;
• compensazione tempestiva della funzione respiratoria (ventilazione) e dei reni, che consente di stabilizzare l'emodinamica.

Misure della terza fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico:

Se l'emorragia postpartum non si ferma, la trachea viene intubata, viene avviata la ventilazione meccanica e la resezione in anestesia endotracheale.

• La rimozione dell'utero (asportazione dell'utero con tube di Falloppio) viene eseguita sullo sfondo di un trattamento complesso intensivo utilizzando un'adeguata terapia di infusione e trasfusione. Questo volume di intervento chirurgico è dovuto al fatto che la superficie della ferita della cervice può essere fonte di sanguinamento intra-addominale.
• Al fine di garantire l'emostasi chirurgica nell'area chirurgica, soprattutto sullo sfondo della sindrome della coagulazione intravascolare disseminata, viene eseguita la legatura delle arterie iliache interne. Quindi la pressione del polso nei vasi pelvici diminuisce del 70%, il che contribuisce a una forte diminuzione del flusso sanguigno, riduce il sanguinamento dai vasi danneggiati e crea le condizioni per la fissazione dei coaguli di sangue. In queste condizioni, l’isterectomia viene eseguita in condizioni “asciutte”, che riducono la quantità complessiva di perdita di sangue e riducono l’ingresso di sostanze tromboplastiniche nella circolazione sistemica.
• Durante l'intervento chirurgico, la cavità addominale deve essere drenata.

Nei pazienti dissanguati con perdita di sangue scompensata, l'operazione viene eseguita in 3 fasi.

Trattamento chirurgico del sanguinamento ipotonico:

1. Come viene trattato il sanguinamento ipotonico postpartum nella prima fase? Laparotomia con emostasi temporanea mediante applicazione di clamp sui principali vasi uterini (parte ascendente dell'arteria uterina, arteria ovarica, arteria del legamento rotondo).
2. Seconda fase. Una pausa operativa, quando tutte le manipolazioni nella cavità addominale vengono interrotte per 10-15 minuti per ripristinare i parametri emodinamici (aumento della pressione sanguigna a un livello sicuro).
3. Terza fase. L'arresto radicale del sanguinamento ipotonico postpartum è l'estirpazione dell'utero con le tube di Falloppio.

In questa fase della lotta contro la perdita di sangue, è necessaria una terapia infusionale-trasfusionale multicomponente attiva.

Pertanto, i principi di base per combattere il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum sono i seguenti:

• iniziare tutte le attività il prima possibile;
• tenere conto dello stato di salute iniziale del paziente;
• seguire rigorosamente la sequenza delle misure per fermare l'emorragia;
• tutte le misure terapeutiche adottate devono essere globali;
• escludere l'uso ripetuto degli stessi metodi per combattere il sanguinamento (ripetuti ingressi manuali nell'utero, riposizionamento dei morsetti, ecc.);
• applicare una moderna terapia infusionale-trasfusionale adeguata;
• utilizzare solo il metodo endovenoso di somministrazione dei farmaci, poiché nelle circostanze attuali l'assorbimento nel corpo è drasticamente ridotto;
• risolvere tempestivamente la questione dell'intervento chirurgico: l'operazione deve essere eseguita prima dello sviluppo della sindrome tromboemorragica, altrimenti spesso non salva più la donna dopo il parto dalla morte;
• non consentire che la pressione sanguigna scenda al di sotto del livello critico per lungo tempo, il che può portare a cambiamenti irreversibili negli organi vitali (corteccia cerebrale, reni, fegato, muscolo cardiaco).