Metodi per valutare la contrattilità uterina.
^ Prima fase del travaglio: decorso e gestione. Partografia.
^ Nascita fisiologica o a termine si verificano a 266-294 giorni o 38-42 settimane di gravidanza (in media 280 giorni).
Nascita prematura Si considera parto tra 154 e 265 giorni, ovvero tra 22 e 38 settimane di gravidanza.
Il parto dopo 294 giorni o 42 settimane di gravidanza e la nascita di un bambino con segni di sovramaturità viene chiamato tardivo.
Media durata del travaglio normale nelle donne primipare arriva fino a 18 ore (11-12 ore secondo E.A. Chernukha), nelle donne multipare fino a 10-12 ore (7-8 ore secondo E.A. Chernukha). Patologico - travaglio di durata pari o superiore a 18 ore; nascita veloce - da 4 a 6 ore nelle primipare e da 2 a 4 ore nelle multipare; travaglio rapido - meno di 4 ore nelle donne primipare e meno di 2 ore nelle donne multipare.
L'avvicinarsi del parto si giudica dalla presenza portatori di lavoro(vedi domanda “Avanti di parto”).
Potrebbe esserci tra i precursori e l'inizio del travaglio periodo preliminare(vedi domanda " Periodo preliminare»).
Dal suo inizio attività lavorativa e fino alla fine del parto la donna viene chiamata donna in travaglio.
Lo sviluppo e il corso del travaglio sono facilitati da forze espulsive generiche: contrazioni e spinte.
Contrazioni– contrazioni ripetute periodicamente della muscolatura liscia dell'utero, che sono le principali potere tribale, grazie al quale la cervice si apre, sono necessari per spingere il feto e la placenta fuori dalla cavità uterina. Le contrazioni si verificano involontariamente, regolarmente, con pause. La donna in travaglio non può controllarli. Il normale processo di contrazione uterina avviene entro triplo gradiente discendente:
1 - la contrazione inizia nell'area del fondo e degli angoli tubarici dell'utero, è la più forte;
2 - il corpo dell'utero si contrae meno fortemente;
3 - il segmento inferiore dell'utero si contrae molto debolmente.
La contrazione dell'utero aumenta gradualmente, raggiunge il picco, quindi diminuisce e va in pausa.
L'attività contrattile dell'utero durante il travaglio è caratterizzata da tono, forza, durata, intervallo, ritmo e frequenza delle contrazioni. All'inizio del travaglio, ogni contrazione dura 35-40 secondi, verso la fine - in media 1 minuto. Le pause all'inizio del travaglio durano 10-15 minuti, riducendosi gradualmente a 1-2 minuti. Il tono dell'utero è in media di 8-12 mm Hg, l'intensità delle contrazioni è di 30-50 mm Hg. Normalmente si registrano 4-4,5 contrazioni in 10 minuti.
Le contrazioni sono facilmente identificabili esaminando l'utero con la mano. Tuttavia, le contrazioni non si verificano solo durante il parto; si verificano anche durante la gravidanza e nel periodo postpartum. Per registrare l'attività contrattile dell'utero, vengono solitamente utilizzati metodi di isterografia esterna o tocografia interna in varie modifiche.
Tentativi - contrazione simultanea dei muscoli striati con l'utero addominali e diaframma. Sorgono di riflesso, ma la donna in travaglio può regolarli, cioè la spinta può essere fermata. Durante la spinta, l'aumento della pressione intra-addominale avviene contemporaneamente all'aumento della pressione intrauterina (contrazioni), per cui il contenuto dell'utero si precipita verso il lato di minor resistenza, cioè la piccola pelvi. I tentativi sono presenti solo in II e III periodi parto
^ Periodi di parto.
Distinguere tre fasi del travaglio:
I - periodo di apertura;
II - periodo di esilio;
III - periodo di successione.
1. Periodo di comunicazione- dal momento in cui inizia il travaglio fino alla completa apertura della cervice. Questo è il periodo di travaglio più lungo: 12-14 ore per le donne primipare e 8-10 ore per le multipare. Durante questo periodo, si verifica un graduale levigamento della cervice e l'apertura della faringe esterna del canale cervicale a 10-12 cm Questo processo avviene sotto l'influenza forze ancestrali. Durante le contrazioni, nei muscoli del corpo uterino si verifica quanto segue:
A) contrazione delle fibre muscolari - contrazione;
b) spostamento delle fibre muscolari contratte, modificandole posizione relativa - retrazione;
C) tirando i muscoli circolari (circolari) della cervice verso i lati e verso l'alto contraendo le fibre muscolari del corpo dell'utero - distrazione cervice.
La dilatazione della cervice è facilitata dal movimento del liquido amniotico sotto la pressione delle contrazioni verso il canale cervicale. Polo inferiore ovulo esfolia dalle pareti dell'utero e penetra nel sistema interno della cervice. Questa parte delle membrane del polo inferiore dell'uovo, che penetra insieme al liquido amniotico nel canale cervicale, è chiamata sacco amniotico. Durante le contrazioni, il sacco amniotico si allunga e si incunea nel canale cervicale, espandendolo. Il sacco amniotico aiuta ad espandere il canale cervicale dall'interno, leviga la cervice e apre l'orifizio esterno dell'utero.
Nelle neomamme, il sistema nervoso interno della cervice si apre per primo; poi si espande gradualmente il canale cervicale, che assume la forma di un imbuto, rastremandosi verso il basso; Man mano che il canale si espande, la cervice si accorcia e poi si appiattisce completamente. Successivamente, i bordi della faringe esterna si allungano e si assottigliano e comincia ad aprirsi. Nelle donne multipare i processi di apertura e levigatura della cervice avvengono contemporaneamente; l'ostio esterno si apre quasi contemporaneamente all'apertura dell'ostio interno della cervice. Il periodo di dilatazione nelle donne multipare è quindi più breve.
Contemporaneamente alla dilatazione della cervice, la parte presentata del feto inizia a muoversi lungo il canale del parto. La normale velocità di discesa della testa quando la cervice è dilatata di 8-9 cm è di 1 cm/ora nelle donne primipare e di 2 cm/ora nelle donne multipare. l'avanzamento viene valutato utilizzando i punti di riferimento ossei del bacino, considerando il punto 0 come una linea che passa attraverso le spine ischiatiche. Il segno “-” indica la posizione della testa sopra la linea delle spine ischiatiche, il segno “+” indica la posizione della testa sotto questa linea:
(-4) – testa in alto sopra l'ingresso pelvico
(-3) – testa sopra l'ingresso pelvico
(-2) – la testa è premuta contro l'ingresso pelvico
(-1) – la testa è un piccolo segmento all'ingresso del bacino
(0) – testa con un ampio segmento all'ingresso del bacino
(+1) – testa nella parte larga del bacino
(+2) – testa nella parte stretta del bacino
(+3) – testa sul pavimento pelvico
(+4) – la testa è incastrata o eruttata.
Attraverso la faringe aperta viene rilevato il sacco amniotico, che si tende durante le contrazioni. La sua tensione aumenta dal momento della formazione cinture di contatto - la circonferenza maggiore della testa inserita nella cavità pelvica, che è strettamente coperta tessuti soffici canale di nascita. La zona di contatto divide il liquido amniotico in anteriore e posteriore. Rottura delle membrane accompagnata da rottura improvvisa o perdita lenta liquido amniotico, può accadere in qualsiasi momento senza alcun preavviso. Tipicamente, la rottura delle membrane avviene al termine del periodo di apertura. Ci sono diverse opzioni scarico del liquido amniotico:
A) prematuro - prima dell'inizio del travaglio (20-30%);
B) precocemente - quando il travaglio è presente, ma l'utero non è completamente dilatato;
C) tempestivo: c'è una dilatazione completa dell'utero, le membrane si rompono durante le contrazioni (60%);
D) tardivamente - fino alla fine del periodo di espulsione, cioè quando la dilatazione è completa e il sacco amniotico è integro; Se il sacco amniotico non viene aperto, il feto nasce “nel sacco”. Ciò non dovrebbe essere consentito a causa del pericolo di aspirazione del liquido amniotico da parte del feto. In questi casi il sacco amniotico dovrebbe essere aperto all'inizio della seconda fase del travaglio.
Durante il periodo di apertura si prevedono tre fasi sequenziali:
a) fase latente– il periodo di tempo dall’inizio del travaglio fino alla comparsa di cambiamenti strutturali nella cervice e nell’apertura os. uterino di 3-4 cm.La durata della fase è mediamente di 5 ore, la velocità di apertura è di 0,35 cm/ora.
B) fase attiva – caratterizzato da un’apertura della faringe fino a 8 cm, la velocità di apertura è di 1,5–2 cm/ora nelle donne primipare e di 2–2,5 cm/ora nelle donne multipare. La durata della fase è di 3-4 ore.
c) fase di decelerazione– caratterizzato da ritmi di apertura più bassi – 1-1,5 cm/ora, l’apertura arriva fino a 12 cm Durata – 40 minuti – 1,5 ore.
^ Gestione del travaglio durante la dilatazione.
Nel nostro Paese il parto viene solitamente effettuato in ospedale. Il parto è condotto da un medico.
1. Nella sala prenatale vengono chiariti i dati anamnestici, esame aggiuntivo donne in travaglio e un esame ostetrico dettagliato (esame ostetrico esterno ed esame vaginale), assicurarsi di determinare il gruppo sanguigno e il fattore Rh, condurre un test delle urine e il quadro morfologico del sangue. I dati vengono inseriti nella storia delle nascite.
2. La donna in travaglio viene messa a letto, le si lascia camminare mentre i suoi liquidi sono ancora intatti e viene premuta la testa del feto; se la testa è mobile, si consiglia alla donna in travaglio di sdraiarsi.
3. Durante il periodo di informativa, è necessario monitorare:
Monitorare le condizioni della donna in travaglio, il suo polso, la pressione sanguigna (in entrambe le braccia);
Monitora le condizioni del feto: se il sacco amniotico è intatto, ascolta il battito cardiaco ogni 15-20 minuti e se le acque sono fuoriuscite - ogni 5-10 minuti. Normalmente la frequenza cardiaca è di 120-140 (fino a 160) battiti al minuto; dopo una contrazione, la frequenza cardiaca rallenta fino a 100-110 battiti. in 1 minuto, ma dopo 10-15 secondi. è in fase di ripristino. Il metodo più informativo per monitorare le condizioni del feto e la natura del travaglio è il monitoraggio cardiaco.
Il rapporto tra la parte presentata e l'ingresso nella piccola pelvi (premuto, mobile, nella cavità pelvica, velocità di avanzamento);
La natura del travaglio: regolarità, quantità, durata, forza delle contrazioni. La natura del lavoro può essere determinata mediante calcoli Unità di Montevideo (EM):
EM = numero di contrazioni in 10 minuti. x durata del combattimento,
Normalmente, l'Unità di Montevideo è di 150-300 unità; 300 unità - manodopera eccessivamente forte.
^ Per registrare l'attività lavorativa è possibile utilizzare:
A) registrazione clinica dell'attività contrattile dell'utero - conteggio del numero di contrazioni mediante palpazione dell'addome,
B) isterografia esterna (utilizzando la capsula di Moray, che viene posizionata alternativamente sul fondo, sul corpo e sul segmento inferiore dell'utero, per registrare un triplo gradiente discendente);
C) isterografia interna o metodo radiotelemetrico (utilizzando l'apparato Capsule è possibile inserire una capsula nella cavità uterina per registrare la pressione totale nella cavità uterina: la pressione massima nella cavità uterina è normalmente 50-60 mm Hg, la minima è 10 mmHg Art.). Gli ultimi due metodi vengono utilizzati principalmente per scopi scientifici;
D) partografo – immagine grafica il corso del travaglio, che è determinato dalla velocità della dilatazione cervicale. L'avanzamento della parte presentante del feto canale di nascita. Il mantenimento di un partogramma consente di determinare se il travaglio sta procedendo correttamente o meno. Ciò tiene conto se si tratta della prima nascita o meno. L'aumento della curva del partogramma indica l'efficacia del parto: quanto più ripido è l'aumento, tanto più efficace è il parto.
Per lo Stato sacco amniotico, la natura del liquido amniotico;
Per la funzionalità della vescica della donna in travaglio: ogni 2-3 ore la donna deve urinare, se necessario si esegue il cateterismo della vescica;
Per i movimenti intestinali: alla partoriente viene somministrato un clistere purificante al momento del ricovero reparto di maternità e ogni 12-15 ore se non ha partorito;
Osservare le norme igieniche: il trattamento dei genitali esterni deve essere effettuato ogni 5-6 ore e dopo la minzione e la defecazione.
4. L'esame vaginale deve essere eseguito due volte: quando entra una donna e quando esce il liquido amniotico; ulteriori esami vaginali possono essere effettuati se è necessario chiarire la dinamica della dilatazione cervicale, se le condizioni del feto peggiorano, in sala parto e altre indicazioni.
5. Alimentazione femminile: il cibo deve essere facilmente digeribile: gelatina, brodo, semolino, latticini, tè dolce.
6. Durante il periodo di dilatazione viene utilizzata l'anestesia del travaglio: la dilatazione della cervice dovrebbe essere di 3-4 cm o più.
^ Metodi moderni sollievo dal dolore del parto.
1) dilatazione della cervice;
2) contrazione dell'utero e tensione dei legamenti uterini del peritoneo parietale;
3) irritazione del periostio della superficie interna del sacro dovuta alla tensione dei legamenti uterosacrali e alla compressione meccanica di quest'area durante il passaggio del feto;
4) eccessiva contrazione dell'utero come organo cavo in presenza di relativi ostacoli al suo svuotamento, resistenza muscolare pavimento pelvico, soprattutto con restringimento anatomico delle dimensioni del bacino;
5) compressione e stiramento dei vasi sanguigni durante le contrazioni dell'utero, che rappresentano una rete arteriosa e venosa molto estesa e hanno baro e meccanorecettori altamente sensibili;
6) cambiamenti nella chimica dei tessuti, in particolare, accumulo di prodotti sottoossidati del metabolismo dei tessuti formati durante la contrazione prolungata dell'utero e ischemia uterina temporanea.
^ Quando si allevia il dolore durante il travaglio, è necessario tenere conto dei seguenti punti:
1) i farmaci utilizzati devono avere un effetto analgesico strettamente selettivo, senza un effetto narcotico pronunciato;
2) è accettabile una combinazione di analgesici e antispastici per abbreviare la durata del travaglio, soprattutto nella sua prima fase;
3) si dovrebbe ottenere un aumento della durata dell'effetto analgesico uso combinato agenti farmacologici, capace di un'azione potenziata e reciprocamente prolungata basata su una combinazione di piccole dosi;
4) il metodo utilizzato per alleviare il dolore non deve inibire il travaglio e avere un effetto negativo sul feto e sul neonato;
5) il metodo deve essere gestibile e accessibile in qualsiasi condizione.
^ Compito principale - questo è il raggiungimento dell'analgesia mantenendo la coscienza per la partecipazione attiva e cosciente della donna al travaglio del parto.
Sollievo dal dolore durante il travaglio fisiologico e patologico.
Per alleviare il dolore durante il parto, vengono utilizzati:
A) metodi non farmacologici:
Metodiche che riducono lo stimolo doloroso: fisiopsicoprofilassi, libertà di movimento della partoriente, sostegno durante il parto da parte di personale medico e di un partner, decompressione addominale;
Metodiche che attivano i recettori periferici: caldo e freddo esterni, idroterapia, massaggio, agopuntura, digitopressione, neurostimolazione elettrica transcutanea, blocco idrico;
Metodi che bloccano gli impulsi dolorifici: fissazione e distrazione, elettroanalgesia, ipnosi, musica e audioanalgesia, omeopatia, fitoterapia.
B) metodi medicinali per alleviare il dolore del travaglio: anestesia non inalatoria, anestesia per inalazione, anestesia regionale e locale.
^ Metodi di trattamento non farmacologici.
Psicoprofilassi. Il suo obiettivo è rimuovere la componente psicogena del dolore del travaglio, eliminare l'idea della sua inevitabilità, il sentimento opprimente della paura; contribuire alla creazione di una nuova idea del parto come processo favorevole processo fisiologico, in cui il dolore non è necessario. L'impatto sulla corteccia cerebrale durante la preparazione psicoprofilattica aiuta a ridurre il dolore.
Un punto psicologico importante - la presenza del marito o un'altra persona vicina alla partoriente durante il parto, se c'è consenso reciproco. È utile che la gestante incontri preventivamente il medico e l'ostetrica che assisteranno al parto.
^ Metodi che attivano i recettori periferici: idroterapia (bagni caldi), agopuntura e digitopressione, neurostimolazione elettrica transcutanea, ecc. Sotto l'influenza bagni caldi Vengono attivati i recettori della temperatura e tattili della pelle, che inibiscono la trasmissione degli impulsi alla corteccia. Idroterapia riduce il dolore, dona rilassamento, riduce la tensione fisiologica e la pressione sui muscoli addominali, permette all'utero di contrarsi più efficacemente, migliora l'ossigenazione. Gli svantaggi del metodo di parto sott'acqua comprendono la difficoltà nel garantire l'asepsi, nel monitorare la natura dell'attività contrattile dell'utero e del feto, nel momento dello scarico del liquido amniotico, ecc. Tocca e massaggia- stimola i recettori cutanei, aumenta l'attività neurale delle fibre ialine. Questi stimoli vengono trasmessi più rapidamente di quelli dolorosi. L'azione di “bombardare” il sistema nervoso centrale riduce il dolore. Agopuntura blocca le componenti sensoriali ed emotive del dolore, ma il meccanismo non è sufficientemente chiaro. L'agopuntura e la digitopressione aiutano ad alleviare il dolore durante le contrazioni, normalizzano il travaglio e non hanno un effetto negativo sul feto. Questo metodo limita l'attività motoria della partoriente e richiede un attento monitoraggio, pertanto la seduta è limitata nel tempo. Stimolazione nervosa elettrica transcutanea utilizzando il dispositivo "Delta-101" - questo è l'uso di uno stimolatore elettrico a canale singolo che genera impulsi bipolari asimmetrici. Frequenza di ripetizione dell'impulso 3-0-120 Hz, corrente 10-60 MA, durata dell'impulso 0,5-0,8 ms. La procedura non ha un effetto negativo sulla funzione contrattile dell'utero, sull'attività cardiaca del feto o sulle condizioni del neonato. C'è un'esperienza d'uso positiva blocco dell'acqua- per fare ciò, 0,1 ml di acqua sterile vengono iniettati per via intradermica in quattro punti nell'area del bordo dell'osso sacro, o vicino ad esso, dopo di che si nota una diminuzione del dolore entro 2 ore. Distrarre l'attenzione delle donne in travaglio (musica, televisione), anche l'analgesia audio è considerata efficace, ad es. l’uso del rumore (“rumore del mare”, “rumore delle onde che cadono”), ecc.
^ Metodi di medicazione sollievo dal dolore del parto.
Su appuntamento farmaci per alleviare il dolore durante il travaglio, va ricordato che non esiste un solo sedativo, ipnotico o analgesico che non penetri nella placenta. Pertanto, per alleviare il dolore durante il travaglio, è necessario effettuare un'attenta selezione dei farmaci e delle loro combinazioni, tenendo conto delle condizioni della donna in travaglio e del feto. È anche importante tenere conto del tempo (periodo di travaglio) della somministrazione del farmaco. La prescrizione di antidolorifici viene effettuata quando la cervice risulta dilatata di 3-4 cm, e viene sospesa 2-3 ore prima dell'ora prevista del parto. Il dolore massimo si verifica quando la cervice si dilata di 9-10 cm, ma durante questo periodo non tutti i farmaci possono essere utilizzati a causa del loro effetto sul feto dopo la nascita. Dovrebbe essere preso in considerazione il grado di maturità del feto, poiché è noto che quando il fegato del feto e del neonato è immaturo, la durata dell'azione delle sostanze narcotiche è significativamente prolungata.
^ I seguenti requisiti si applicano all’anestesia del travaglio:
Rimozione emozioni negative, Paura;
Fornire un buon effetto analgesico;
Nessun effetto inibitorio sul travaglio;
Completa sicurezza del metodo di anestesia per la madre e il feto;
Preservare la coscienza della donna in travaglio, promuovendola partecipazione attiva nell'atto di nascita;
Assenza influenza dannosa per l'allattamento e il periodo postpartum;
Semplicità e accessibilità per istituti di maternità di qualsiasi tipo.
^ La sequenza di azioni per alleviare il dolore durante il parto:
1. all'inizio del travaglio (fase latente del travaglio, dilatazione cervicale 3-4 cm) con contrazioni relativamente meno dolorose per alleviare la tensione e la paura, l'uso di tranquillanti (trioxazina 0,3-0,6 g o elenio 0,01-0,015 g, seduxene 0,01 g, ecc.);
2. con lo sviluppo di travaglio regolare e la comparsa di gravi contrazioni dolorose, l'uso combinato o indipendente di analgesici inalatori o non inalati in combinazione con sedativi o antispastici. Nelle madri facilmente suggestionabili è possibile l'uso metodi non farmacologici sollievo dal dolore;
3. se queste metodiche di anestesia del travaglio risultano inefficaci o in presenza di patologia extragenitale, gestosi, travaglio scoordinato, è consigliabile utilizzare l'anestesia epidurale a lungo termine.
Gli anestetici non inalatori, gli anestetici inalatori e l'anestesia regionale vengono utilizzati per alleviare il dolore del travaglio.
^ Anestetici non inalatori. Principalmente utilizzati: promedolo, morfina, moradolo, analgin, tramal, idrossibutirrato di sodio (GHB), ecc.
Promedol prescrivere il 2% - 1,0 per via intramuscolare. L'azione inizia 10-20 minuti dopo la somministrazione e dura 2 ore e può essere utilizzato con altri farmaci (seduxen, ecc.). Dopo la somministrazione di Promedol si osserva monotonia frequenza cardiaca feto, il travaglio continua. Al termine del periodo di apertura e durante il periodo di espulsione la somministrazione di promedolo è controindicata a causa della possibile depressione narcotica del feto.
Moradol, la cui attività analgesica è 5 volte superiore a quella della morfina alla dose di 0,025-0,03 mg/kg di peso corporeo della donna in travaglio, è un mezzo altamente attivo per alleviare il dolore del travaglio spontaneo. Gli effetti analgesici e sedativi con la via di somministrazione intramuscolare compaiono dopo 15 minuti, con somministrazione endovenosa - dopo 5 minuti, con una manifestazione massima dopo 30-45 minuti. La durata d'azione è in media di 2 ore.Moradol non ha effetti negativi sulla funzione circolatoria della donna in travaglio, sulla frequenza cardiaca, sulla gittata cardiaca e sulla gittata sistolica. Dopo la somministrazione di Moradol, si osserva monotonia della frequenza cardiaca fetale e il travaglio continua.
Tramal per alleviare il dolore durante il travaglio, si usa alla dose di 50-100 mg per via intramuscolare; la sua somministrazione può essere ripetuta dopo 4 ore. Il travaglio non viene soppresso; talvolta si osservano depressione nei neonati e vomito nelle donne in gravidanza.
In pratica viene spesso utilizzato combinazione antidolorifici, sedativi e antispastici.
1) promedolo 2% -1,0 + difenidramina 1% -2,0 + no-spa 2% -2,0
2) promedolo 2% -1,0 + seduxen 1,0 + papaverina cloridrato 2% -2,0
3) Moradol 2 mg + seduxen 10 mg + no-spa 40 mg.
4) tramal 100 mg + difenidramina 20 mg + no-spa 40 mg.
Dopo la somministrazione di queste combinazioni di farmaci, si osserva la monotonia della frequenza cardiaca fetale e il travaglio continua.
Nella pratica ostetrica ricorrono a anestesia ostetrica terapeutica. Indicazioni: affaticamento durante il parto, travaglio prolungato, incoordinazione del travaglio, periodo preliminare patologico, gestosi. Applicare axibutirrato di sodio al 20%. Somministrato per via endovenosa lentamente sotto forma di soluzione al 20% ad una velocità di 50-65 mg/kg, 5-20 minuti dopo la premedicazione (soluzione al 2% di promedolo (1 ml) con 2,5% 1 ml di pipolfen per via intramuscolare). Il GHB è controindicato nelle forme gravi di gestosi, bradicardia e ipertensione arteriosa.
^ Anestetici inalatori: protossido di azoto, tricloroetilene, alotano, trilene, fluorotano, pentorano, ecc. Gli anestetici inalatori penetrano nella placenta. Il grado di depressione fetale dipende dalla concentrazione inalata e dalla durata dell'inalazione dell'anestetico.
^ Protossido di azoto prescritto nella prima fase del travaglio, durante il travaglio stabilito e quando la cervice è dilatata di 4-5 cm.La miscela di gas viene inalata dalla donna in travaglio prima e durante l'intera contrazione. La miscela contiene il 40-60% di protossido di azoto e il 60-40% di ossigeno. In caso di cianosi, nausea, vomito, interruzione dell'inalazione di protossido di azoto, la respirazione viene effettuata con ossigeno puro.
Trilene ha un effetto analgesico più pronunciato. L'opzione migliore il suo utilizzo per alleviare il dolore durante il travaglio è l'inalazione periodica in una concentrazione non superiore a 1,5 vol.%.
^ Anestesia regionale. Anestesia peridurale (epidurale) a lungo termine ha una serie di vantaggi, tra cui alta efficienza sollievo dal dolore, semplicità degli strumenti utilizzati, capacità di mantenere la coscienza del paziente, presenza di un blocco simpatico che migliora l'afflusso di sangue all'utero e ai reni, assenza di un effetto deprimente sul travaglio e sulle condizioni della madre e del feto.
La base anatomica e fisiologica del VAD è il blocco dei conduttori dei plessi nervosi che corrono come parte delle vie afferenti ed entrano nel midollo spinale a livello delle vertebre XI, XII toracica e I lombare, nonché della II-IV sacrale.
Indicazioni: dolore intenso durante il parto (mancanza di effetto da altri metodi di riduzione del dolore); discordanza del travaglio; distocia cervicale; ipertensione durante il parto e gestosi, nelle donne in gravidanza affette da gravi malattie cardiache e sistema respiratorio, miopia elevata.
Controindicazioni: infezione nel sito della puntura, sanguinamento, malattie neurologiche, conta piastrinica inferiore a 100mila, uso di anticoagulanti, shock, presenza di una cicatrice sull'utero.
Solo un anestesista esegue la DPA.
Complicazioni: mal di testa, mal di schiena, ipotesi arteriosa, insufficienza respiratoria, disfunzione vescicale, disturbi vestibolari.
Seconda fase del travaglio: corso e gestione. Principi di protezione perineale.
A) durante l'esame vaginale - apertura completa cervice;
B) lungo l'anello di contrazione - si trova 8-10 cm sopra il pube;
C) in base all'altezza del fondo uterino durante le contrazioni - il fondo uterino raggiunge il processo xifoideo;
D) all'inizio dell'attività di spinta - la donna inizia a gemere e a spingere.
Dopo che il liquido amniotico viene rilasciato, le contrazioni diminuiscono; dopo 10-15 minuti i muscoli dell'utero si adattano al volume ridotto e le contrazioni riprendono, si intensificano e si uniscono spingendo, ripetendosi ogni 2-3 minuti. e della durata di 1 minuto; poi i tentativi diventano più frequenti (dopo 1-2 minuti) e si intensificano. Sotto l'influenza della spinta, avviene la "formazione" del feto: la colonna vertebrale del feto si raddrizza, le braccia incrociate vengono premute più strettamente contro il corpo, le spalle si alzano verso la testa e l'intera estremità superiore del feto assume una forma cilindrica , che contribuisce anche all'espulsione del feto dalla cavità uterina. La testa del feto scende nel bacino e passa attraverso la sua cavità fino all'uscita. Quando la testa del feto si avvicina al piano di uscita della cavità pelvica, il perineo inizia a rigonfiarsi, la fessura genitale si apre e l'ano si allarga e si spalanca. Al culmine di uno dei tentativi, comincia ad apparire dalla fessura genitale Parte inferiore testa, al centro della quale si trova il punto del filo della testa. Durante la pausa tra i tentativi, la testa scompare dietro la fessura genitale e al tentativo successivo riappare. Questo fenomeno si chiama taglio alla testa e solitamente coincide con la fine del secondo momento del biomeccanismo del parto. Quando la testa si è spostata verso l'uscita dalla piccola pelvi in modo che al termine dello sforzo non si nasconda dietro la fessura genitale, si parla di eruzione della testa, che coincide con il terzo momento del biomeccanismo del parto. Il canale del parto si espande così tanto che dalla fessura genitale nasce prima la testa, poi le spalle e il corpo del feto. Le acque posteriori si riversano.
Viene chiamato l'insieme dei movimenti eseguiti dal feto mentre attraversa la pelvi e le parti molli del canale del parto biomeccanismo del parto.
Posizione della testa del feto rispetto ai piani pelvici
| ^ Posizione della testa | Dati di ricerca esterna | Dati dell'esame vaginale |
| La testa è sopra l'ingresso del bacino | La testa si muove, cioè si sposta facilmente ai lati. Tra la testa e il bordo superiore dei rami orizzontali ossa pubiche puoi muovere liberamente le dita di entrambe le mani | La cavità pelvica è completamente libera (si può sentire il bordo superiore della sinfisi, le linee innominate, la cavità sacrale e raggiungere il promontorio se raggiungibile). Il polo inferiore della testa è difficile da raggiungere. La cucitura a forma di freccia è solitamente in direzione trasversale |
| La testa è premuta contro l'ingresso del bacino (o ha mobilità limitata) | La testa è privata della libertà di movimento e può essere spostata solo con difficoltà verso l'alto. Puoi posizionare le dita sotto la testa, spazzando via l'ultima | La cavità pelvica rimane libera. Una piccola parte della testa oltrepassava il piano d'ingresso della piccola pelvi. Si palpa il polo inferiore della testa; quando viene premuto si sposta verso l'alto |
| La testa è fissata da un piccolo segmento all'ingresso del bacino | La parte più grande della testa si trova sopra il piano d'ingresso del bacino. Le dita delle mani esploratrici divergono sulla testa | La testa e la zona della piccola fontanella sono facilmente raggiungibili. La cavità sacrale è libera, ma il promontorio è coperto dal capo. Quando il bacino si restringe, è possibile raggiungere il promontorio con le dita piegate. Le righe senza nome sono parzialmente occupate dalla testa. Il bordo superiore dell'articolazione pubica è coperto dalla testa |
| La testa è fissata da un ampio segmento all'ingresso del bacino (la testa si trova nella parte ampia della cavità pelvica) | Una parte più piccola della testa viene palpata sopra l'ingresso del bacino. Le dita delle mani esploratrici si uniscono facilmente. Secondo Piskacek la testa può essere difficile da raggiungere | Parte in alto la cavità sacrale (2/3) è ricavata dalla testa. Da dietro, le ultime vertebre sacrali, l'articolazione sacrococcigea e il coccige sono accessibili alle dita esaminanti. Ai lati ci sono le spine ischiatiche. Di fronte: il bordo inferiore del pube e la sua superficie interna approssimativamente al centro. Il polo inferiore della testa si trova sul piano interspinale. |
| Testa nella parte più ampia della cavità pelvica | La testa è nella cavità pelvica, la sua parte insignificante è determinata dall'alto | La testa occupa i 2/3 della sinfisi pubica e la metà superiore della superficie interna del sacro. Le spine ischiatiche, le vertebre sacrali IV e V e il coccige sono accessibili per l'esame. La testa è piegata, la cucitura a forma di freccia è in una delle dimensioni oblique |
| La testa nella parte stretta della cavità pelvica | La testa sopra il piano d'ingresso della piccola pelvi non è identificata. Si palpa la regione cervico-brachiale del feto. La testa è facilmente raggiungibile da Piskáček | L'intera cavità sacrale è riempita dalla testa. Il suo polo inferiore si trova a livello dell'apice del sacro o al di sotto. La sinfisi (ad eccezione del bordo inferiore) e le spine ischiatiche non possono essere palpate |
| Testa sul pavimento pelvico (nel piano di uscita dal bacino) | La testa sopra l'ingresso del bacino non è definita, secondo Piskacek è facilmente accessibile | Le vertebre coccigee e il bordo inferiore della sinfisi sono difficili da palpare. Durante la spinta è visibile la fessura genitale parte pelosa teste |
^ Gestione del parto durante il periodo dell'esilio.
Nella seconda fase del travaglio, il monitoraggio delle condizioni della madre e del feto dovrebbe essere intensificato, poiché i sistemi nervoso, cardiovascolare, muscolare, gli organi respiratori e altri organi e sistemi funzionano sotto carico maggiore. Con un periodo prolungato di espulsione, spinte forti e frequenti, la circolazione uteroplacentare può essere interrotta e può svilupparsi asfissia fetale.
^ Durante il periodo di esilio è necessario:
1. Osservare attentamente le condizioni generali della donna in travaglio, il colore della pelle e delle mucose visibili, chiedere informazioni sulla sua salute (la presenza di mal di testa, vertigini, disturbi visivi e altri sintomi indicano un peggioramento delle condizioni della donna in travaglio travaglio, che può rappresentare una minaccia per la vita della donna e del feto), contare il polso, misurare la pressione sanguigna su entrambe le braccia.
2. Osservare la natura del travaglio (forza, durata, frequenza delle spinte) e le condizioni dell'utero. Determinare con la palpazione il grado di contrazione dell'utero e il suo rilassamento al di fuori delle contrazioni, la tensione dei legamenti rotondi, l'altezza di posizione eretta e la natura dell'anello di contrazione, lo stato del segmento inferiore dell'utero.
3. Monitorare l'avanzamento della parte presentata lungo il canale del parto, utilizzando il terzo e il quarto metodo di esame ostetrico esterno, nonché l'esame vaginale (per chiarire la posizione della testa). La posizione prolungata della testa su un piano del bacino indica la presenza di alcuni ostacoli all'espulsione del feto o un indebolimento del travaglio e può portare alla compressione dei tessuti molli del canale del parto e della vescica, seguita da cattiva circolazione e minzione ritenzione.
4. Ascolta i suoni del cuore fetale dopo ogni spinta e contrazione, conta il battito cardiaco ogni 10-15 minuti.
5. Monitorare le condizioni dei genitali esterni per prevenire la rottura del perineo. Il divario perineale è del 7-10%. I segni di una minaccia di rottura perineale sono:
Perineo cianotico a causa della compressione del sistema venoso;
Gonfiore dei genitali esterni;
Cavallo lucido;
Pallore e assottigliamento del perineo a causa dell'aggiunta della compressione delle arterie.
Se esiste il rischio di rottura del perineo, è necessario eseguire una dissezione del perineo (perineo o episiotomia).
6. Monitorare la natura delle perdite vaginali: le perdite di sangue possono indicare un distacco di placenta incipiente o un danno ai tessuti molli del canale del parto; la mescolanza di meconio durante la presentazione cefalica è un segno di asfissia fetale; secrezione purulenta dalla vagina indicano la presenza di un processo infiammatorio.
7. Il parto viene effettuato letto speciale(letto di Rakhmanov), nella posizione supina della partoriente. Alla fine del periodo di esilio, le gambe della donna sono piegate all'altezza dei fianchi e articolazioni del ginocchio, la testiera del letto è sollevata, il che facilita la spinta e facilita il passaggio più facile della parte presentata del feto attraverso il canale del parto.
8. Quando deve essere effettuata l'assistenza ostetrica protezione perineale, in base al quale devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:
1 - eruzione lenta della testa - durante una contrazione si chiede alla donna di non spingere, ma semplicemente di respirare profondamente, deve spingere fuori dalla contrazione;
2 - eruzione della testa di dimensione più piccola per questo tipo di presentazione (con vista frontale presentazione occipitale - piccola dimensione obliqua) - la pressione sulla testa viene applicata verso il basso con la mano sinistra posizionata sul pube fino a quando il punto di fissazione si avvicina sotto il pube;
3 - allungamento dell'intero anello vulvare - l'anello vulvare viene stretto dall'alto verso il basso;
4 - corretta rimozione delle spalle - la spalla anteriore erotta viene fissata all'arco pubico nella zona dell'omero fetale, quindi il perineo viene accuratamente rimosso dalla spalla posteriore e vengono fatte uscire la spalla posteriore e la maniglia, quindi la quello anteriore.
Con la nascita del feto termina la seconda fase del travaglio.
2. Metodi moderni di registrazione dell'attività contrattile
Per valutazione oggettiva attività contrattile dell'utero durante la gravidanza, determinazione dell'inizio del travaglio, identificazione delle anomalie del travaglio durante il travaglio e valutazione dell'efficacia del loro trattamento, registrazione dell'attività contrattile dell'utero nella placenta e all'inizio periodi postpartum Sono stati proposti numerosi metodi per la loro registrazione oggettiva, che possono essere suddivisi in isterografia esterna ed interna (tocografia).
Nel nostro Paese si è diffusa l'isterografia esterna multicanale, che ci permette di avere informazioni sull'attività contrattile dell'utero nelle sue diverse parti, sia normalmente che in patologia. Il metodo è semplice, non invasivo e permette di giudicare il luogo e l'inizio dell'onda di contrazione, la direzione e la velocità della sua propagazione e la coordinazione delle contrazioni vari dipartimenti utero, consente di registrare la durata, la dimensione, la natura delle contrazioni e l'intervallo tra loro. Lo svantaggio dell'isterografia esterna è che le letture dello strumento sono influenzate dallo spessore dello strato di grasso sottocutaneo, dalla tensione cutanea, dallo spostamento dell'utero e dalla sua rotazione durante le contrazioni, dal punto di attacco della placenta, dal comportamento limitato della donna in travaglio e da un'insufficienza informazioni dentro periodo di successione.
Isterografia interna (tocografia). Con la tocografia interna (il sensore si trova nella cavità uterina), la pressione intrauterina viene registrata all'esterno e durante le contrazioni, il che indirettamente, ma in modo abbastanza accurato, consente di giudicare le caratteristiche dell'attività contrattile dell'utero. I metodi di tocografia interna si confrontano favorevolmente con i metodi di isterografia esterna, poiché possono essere utilizzati per ottenere dati affidabili durante e al di fuori delle contrazioni in determinate unità di misura (mm Hg). Tra i metodi di tocografia interna, molto promettente è la radiotelemetria.
3. Eziologia e classificazione delle anomalie del travaglio
È consigliabile distinguere le cause e i fattori che determinano e contribuiscono allo sviluppo dei disturbi SDM in base al momento del loro sviluppo (comparsa) prima della gravidanza, durante essa e durante il parto. Tali fattori prima della gravidanza includono quanto segue: malattie extragenitali somatiche e natura infettiva, patologia neuroendocrina e malattie degli organi genitali, indicatori aggravati della funzione riproduttiva (nati nati morti, sanguinamento durante il parto, aborti spontanei, ecc.), biologici e costituzionali (età inferiore a 18 anni e dopo 30 anni, lunghezza del corpo 150 cm o meno, bacino stretto), rischi professionali, difficoltà quotidiane e cattive abitudini. Durante la gravidanza aumenta il numero di cause e fattori: tossicosi e altri tipi di patologie della gravidanza, anomalie nello sviluppo del feto e della placenta, inserimento errato della testa e posizione del feto, presentazione podalica, rottura prematura del liquido amniotico, polidramnios e feti multipli, feti grandi e giganti. Infine, durante il processo del parto, possono sorgere ragioni che portano all'interruzione o all'aggravamento della patologia esistente della SDM: un lungo periodo preliminare, l'inizio del travaglio con insufficiente “maturità” della cervice, patologia della separazione placentare, scorretta e irragionevole uso di agenti farmacologici e altri interventi.
La base della patogenesi dei disturbi SDM sono le relazioni discrelative tra dipartimenti superiori sistema nervoso centrale e strutture sottocorticali, ghiandole endocrine e utero, che il più delle volte si verifica con insufficiente prontezza biologica al parto, disturbi della steroidogenesi e prostaglandinogenesi, con patologia cambiamenti morfologici nell'utero, con varie violazioni sistema neuroendocrino.
Classificazione.
I. Periodo preliminare patologico.
II. Debolezza del travaglio:
1. primario;
2. secondario;
3. debolezza della spinta: primaria, secondaria
III. Travaglio eccessivamente forte (iperattività uterina).
IV. Travaglio disordinato:
1. incoordinazione;
2. ipertonicità del segmento inferiore dell'utero (gradiente reversibile);
3. contrazioni convulsive (tetania uterina);
4. distonia circolare (anello di contrazione).
4. Periodo preliminare patologico
Il periodo preliminare patologico è una sorta di reazione protettiva del corpo della donna incinta allo sviluppo del travaglio regolare in assenza di disponibilità al parto e, soprattutto, all'utero. Reazione difensiva nel corpo della donna incinta si manifesta sotto forma di attività contrattile disordinata dell'utero ed è finalizzata alla maturazione della cervice e alla sua apertura.
Clinica del periodo preliminare patologico:
1) dolore crampiforme irregolare in frequenza, durata e intensità nell'addome inferiore, nella regione sacrale e lombare, che dura più di 6 ore;
2) il sonno e la veglia della donna sono disturbati, è stanca ed esaurita;
3) durante l'esame esterno: il tono dell'utero aumenta, soprattutto nella zona del segmento inferiore, parti del feto sono scarsamente palpabili;
4) esame vaginale: aumento del tono dei muscoli del pavimento pelvico, restringimento della vagina, cervice “immatura”. Nonostante il dolore crampiforme prolungato, non si verificano cambiamenti strutturali nella cervice e non si verifica la sua dilatazione.
La durata del periodo preliminare patologico va da 6 ore a 24-48 ore. Con un lungo periodo preliminare, lo stato psico-emotivo della donna incinta viene interrotto, si manifesta la stanchezza e si osservano segni di ipossia fetale intrauterina.
La diagnosi si basa su:
1) storia medica;
2) visita ostetrica esterna;
3) esame vaginale;
4) dati isterografia (vengono registrate le contrazioni diversi punti di forza e durata a intervalli disuguali);
5) esame citologico di uno striscio vaginale (viene rivelato il citotipo I o II, che indica un'insufficiente saturazione di estrogeni).
Il trattamento è indicato in caso di gravidanza a termine con una durata del periodo preliminare superiore a 6 ore. La scelta del metodo di trattamento dipende dallo stato psico-emotivo della donna incinta, dal grado di affaticamento, dalle condizioni del canale del parto e dalle condizioni del feto.
1. Se il periodo preliminare dura fino a 6 ore, c'è una cervice “matura” e la testa è fissata all'ingresso del bacino, indipendentemente dall'integrità del sacco amniotico, il trattamento dovrebbe iniziare con una seduta di elettroanalgesia o agopuntura. A volte è consigliata l'elettroanalgesia terapeutica, ovvero viene somministrata 1,0 ml prima della seduta. Soluzione di promedolo al 2% o 2,0 ml. Soluzione di pipolfen al 2,5% o 1,0 ml. Soluzione di difenidramina all'1% per via intramuscolare. Parallelamente vengono somministrati ormoni estrogenici (estradiolo dipropionato 0,1% - 30.000 unità o follicolina 20.000 unità).
2. Se il periodo preliminare dura fino a 6 ore e la cervice non è sufficientemente “matura”, si consiglia Seduxen o Relanium 10 mg per via intramuscolare o endovenosa, lentamente alla dose di 20 ml. soluzione salina. Allo stesso tempo, il trattamento mira a maturare la cervice: estrogeni, antispastici.
3. Durante un periodo preliminare prolungato (10-12 ore), quando il dolore irregolare continua dopo la somministrazione di Seduxen, è necessario reintrodurre 10 mg. seduxene + 2,0 ml. Soluzione di promedolo al 2% + 2,0 ml. Soluzione di pipolfen al 2,5%; dopo 30 minuti, l'idrossibutirrato di sodio (GHB) viene somministrato sotto forma di una soluzione al 20% di 20-30 ml (al ritmo di 60-65 mg per 1 kg di peso di una donna) per via endovenosa insieme a 20 ml. Soluzione di glucosio al 40%.
4. Se il periodo preliminare dura più di 12 ore e presenta grave affaticamento, alla donna deve essere immediatamente somministrato un farmaco per il sonno e il riposo (GHB in combinazione con promedolo, seduxen e pipolfene), nonché 0,5 mg di atropina). A volte (per alleviare le contrazioni dolorose e disordinate), il trattamento nel periodo preliminare patologico inizia con l'uso di parthusisten 10 ml. (1 amp.) + 250 ml. fisico soluzione, flebo endovenosa per 2-3 ore. Se entro 1 giorno non è possibile alleviare le contrazioni dolorose di una donna e migliorare le condizioni del canale del parto, allora per le donne con una gravidanza a termine, una cervice "immatura", OGA, frutto di grandi dimensioni, presentazione podalica, anomalie nello sviluppo degli organi genitali, patologia extragenitale, nonché nelle donne in gravidanza di età superiore ai 30 anni, è indicato il parto chirurgico mediante taglio cesareo. Taglio cesareoè necessariamente indicato quando compaiono segni di ipossia fetale intrauterina sullo sfondo di un lungo periodo preliminare.
Sicurezza ambiente- un sistema pianificato di misure governative volte a preservare e proteggere l'ambiente, il suo uso razionale e giustificato e il ripristino delle risorse naturali perdute. In ZAO "Niva" della regione di Murom Regione di Vladimir Ci sono 5 edifici per l'allevamento. Gli edifici si trovano ad una distanza di 500 - 600 metri dal più vicino insediamento - ...
Emette vitamina D a casa o la somministra in ufficio, esegue il test di Sulkovich come prescritto dal medico, organizza test del quarzo per i bambini; - insieme al pediatra locale e all'infermiera locale, conduce la preparazione individuale dei bambini per l'ammissione prescolare; - forma gli agenti di polizia locale infermieri domande lavoro preventivo con i bambini, tecniche di massaggio, ginnastica,...
Parto chiamato complesso processo biologico, a seguito della quale l'ovulo fecondato viene espulso dall'utero attraverso il canale del parto naturale dopo che il feto ha raggiunto la maturità. Nascita fisiologica si verificano il 280° giorno di gravidanza, a partire dal primo giorno dell'ultima mestruazione.
Partoè un atto riflesso che si verifica a causa dell'interazione di tutti i sistemi del corpo della madre e del feto. sono ancora insufficientemente studiati. Pertanto, la ricerca e l'accumulo materiale fattuale Lo studio delle cause del travaglio continua ancora oggi.
Prima di tutto, parto sorgere in presenza di un formato dominante generica . Partecipando alla sua formazione centri nervosi e organi esecutivi. È come la prima ondata della bacchetta del direttore d'orchestra, che l'intera orchestra sta aspettando, dopo di che tutti gli strumenti iniziano a suonare in modo armonioso e armonioso. Gli “strumenti” di questa complessa “orchestra” sono: centri nervosi e organi esecutivi, ormoni sessuali che influenzano varie formazioni sistema nervoso centrale e periferico, recettori uterini che percepiscono l'irritazione dell'ovulo fecondato. Altre 1-1,5 settimane prima dell'inizio del travaglio aumentano in modo significativo attività elettrica cervello.
L'ovulo fecondato irrita i recettori uterini, che attraverso sistema complesso ormonale, nervoso e fattori umorali provoca un aumento del tono uterino. L'utero inizia a contrarsi. Anche la pressione intrauterina e le dimensioni del feto influiscono sulla funzione contrattile dell’utero. Alcuni ormoni (l'ossitocina, per esempio) si accumulano durante la gravidanza, tanto che a un certo punto, raggiunta la quantità necessaria, prendono parte all'avvio del processo del parto. Anche se vale la pena dire che tutti gli ormoni del corpo prendono parte maggiore o minore a questo processo.
L'inizio del travaglio è preceduto dai precursori del travaglio e dal periodo preliminare.
Messaggeri del parto - questi sono sintomi che si verificano un mese o due settimane prima della nascita. Questi includono: spostamento anteriormente del baricentro del corpo della donna incinta, retrazione delle spalle e della testa all'indietro ("andatura orgogliosa"), prolasso del fondo uterino dovuto alla pressione della parte presentata del feto all'ingresso del bacino (nelle neomamme ciò avviene un mese prima della nascita), diminuzione del volume dell'acqua del liquido amniotico; rimozione del tappo del “muco” dal canale cervicale; nessun aumento di peso nelle ultime due settimane o diminuzione del peso corporeo a 800 g; aumento del tono dell'utero o comparsa di sensazioni di crampi irregolari nell'addome inferiore, ecc.
Periodo preliminare dura non più di 6-8 ore (fino a 12 ore). Si verifica immediatamente prima del parto e si esprime in contrazioni irregolari e indolori dell'utero, che si trasformano gradualmente in contrazioni regolari. Il periodo preliminare corrisponde al momento della formazione della dominante generica nella corteccia cerebrale ed è accompagnato dalla “maturazione” biologica della cervice. La cervice si ammorbidisce, assume una posizione centrale lungo l'asse pelvico e si accorcia bruscamente. Nell'utero si forma un pacemaker. La sua funzione è svolta da un gruppo di cellule gangliari nervose, che molto spesso si trova più vicino all'angolo tubarico destro dell'utero.
Regolare contrazioni indicano che il travaglio è iniziato. Dall'inizio del travaglio fino alla fine, una donna incinta è chiamata donna in travaglio e, dopo il parto, puerpera. L'atto della nascita consiste nell'interazione delle forze di espulsione (contrazioni, spinte), del canale del parto e dell'oggetto del parto: il feto. Il processo del parto avviene principalmente a causa dell'attività contrattile dell'utero: le contrazioni.
Contrazioni- Queste sono contrazioni ritmiche involontarie dell'utero. Successivamente, contemporaneamente alle contrazioni involontarie dell'utero, si verificano contrazioni ritmiche (volontarie) della stampa addominale - tentativi.
Contrazioni caratterizzato da durata, frequenza, forza e dolore. All'inizio del travaglio, la contrazione dura 5-10 secondi, raggiungendo i 60 secondi o più verso la fine del travaglio. Le pause tra le contrazioni all'inizio del travaglio sono di 15-20 minuti, verso la fine il loro intervallo si riduce gradualmente a 2-3 minuti. Il tono e la forza delle contrazioni uterine sono determinati dalla palpazione: la mano viene posizionata sul fondo dell'utero e il tempo dall'inizio di una all'inizio dell'altra contrazione uterina viene determinato utilizzando un cronometro.
I moderni metodi di registrazione del travaglio (isterografo, monitor) consentono di ottenere informazioni più accurate sull'intensità delle contrazioni uterine.
Si chiama l'intervallo dall'inizio di una contrazione all'inizio di un'altra ciclo uterino . Ci sono 3 fasi del suo sviluppo: l'inizio e l'aumento della contrazione uterina; massimo tono miometriale; rilassamento tensione muscolare. I metodi di isterografia esterna ed interna durante il parto senza complicazioni hanno permesso di stabilire i parametri fisiologici delle contrazioni uterine. Attività contrattile dell'utero caratterizzato da caratteristiche: un triplo gradiente discendente e un fondo uterino dominante. La contrazione dell'utero inizia nella zona di uno degli angoli tubarici, dove si trova il “pacemaker” (il pacemaker dell'attività muscolare del miometrio sotto forma di gangli del sistema nervoso autonomo) e da lì si diffonde gradualmente fino al segmento inferiore dell'utero (primo gradiente); contemporaneamente diminuisce la forza e la durata della contrazione (secondo e terzo gradiente). Le contrazioni più forti e più lunghe dell'utero si osservano nel fondo dell'utero (dominante del fondo).
Il secondo è la reciprocità, cioè il rapporto tra le contrazioni del corpo uterino e le sue parti inferiori: la contrazione del corpo uterino favorisce lo stiramento del segmento inferiore e un aumento del grado di dilatazione della cervice. IN condizioni fisiologiche le metà destra e sinistra dell'utero si contraggono simultaneamente e in modo coordinato durante le contrazioni - coordinazione orizzontale delle contrazioni. Il triplo gradiente discendente, la dominante del fondo uterino e la reciprocità sono chiamati coordinazione verticale delle contrazioni.
Durante ciascuno contrazioni Nella parete muscolare dell'utero avviene una contrazione simultanea di ciascuna fibra muscolare e di ciascuno strato muscolare - contrazione, e uno spostamento delle fibre e degli strati muscolari l'uno rispetto all'altro - retrazione. Durante la pausa la contrazione è completamente eliminata e la retrazione è parzialmente eliminata. Come risultato della contrazione e retrazione del miometrio, i muscoli si spostano dall'istmo al corpo dell'utero (distrazione - stiramento) e si formano e assottigliano il segmento inferiore dell'utero, levigatura della cervice, apertura della cervice canale, aderenza dell'ovulo fecondato alle pareti dell'utero ed espulsione dell'ovulo fecondato.
Durante il parto senza complicazioni, tutti i meccanismi funzionano in modo chiaro e armonioso, il risultato del loro lavoro è l'inizio del travaglio e il parto stesso.
Segni della preparazione biologica del corpo al parto
Il corso fisiologico del parto è possibile solo in presenza di una dominante generica formata. La formazione di una dominante generica può essere giudicata sulla base dei cambiamenti attività bioelettrica cervello nelle donne in gravidanza e nel postpartum. Durante il parto normale, l'intera corteccia cerebrale è coinvolta nel processo dominante con l'emergere di un gran numero di connessioni interemisferiche. Grande importanza Perché si verifichi il travaglio e la sua corretta regolazione sullo sfondo della preparazione generale del corpo della donna al parto, è necessario che la prontezza della cervice e del segmento inferiore, nonché la sensibilità del miometrio agli effetti delle sostanze contrattili si verifichino. . Il feto e il suo sistema ipofisi-surrene svolgono un ruolo importante nello sviluppo del travaglio. La prontezza del corpo di una donna al parto è determinata da una serie di segni, la cui comparsa indica la possibilità di un inizio spontaneo del travaglio nel prossimo futuro o consente di contare su effetto positivo dall’uso di induttori del travaglio. Lo stato di preparazione al parto si manifesta più chiaramente nei cambiamenti riscontrati nel sistema riproduttivo della donna, soprattutto nell’utero. Per diagnosticare i cambiamenti che si verificano quando il corpo di una donna è pronto per il parto, i test più utilizzati sono i seguenti: determinazione della “maturità” della cervice, test dell'ossitocina, test non stress, test mammario, test basato sulla misurazione del valore di resistenza della cervice corrente elettrica, esame citologico di strisci vaginali, ecc.
Metodi moderni di registrazione dell'attività contrattile uterina
Per una valutazione oggettiva dell'attività contrattile dell'utero durante la gravidanza, per determinare l'inizio del travaglio, per identificare le anomalie del travaglio durante il travaglio e per valutare l'efficacia del loro trattamento, per registrare l'attività contrattile dell'utero nella placenta e nei primi periodi postpartum, a Sono stati proposti un gran numero di metodi per la loro registrazione oggettiva, che possono essere suddivisi condizionatamente in isterografia esterna ed interna (tocografia).
Nel nostro Paese si è diffusa l'isterografia esterna multicanale, che ci permette di avere informazioni sull'attività contrattile dell'utero nelle sue diverse parti, sia normalmente che in patologia. Il metodo è semplice, non invasivo e consente di giudicare il luogo e l'inizio dell'onda di contrazione, la direzione e la velocità della sua diffusione, la coordinazione delle contrazioni delle varie parti dell'utero e consente di registrarne la durata, grandezza, natura delle contrazioni e intervallo tra loro. Lo svantaggio dell'isterografia esterna è che le letture dei dispositivi sono influenzate dallo spessore dello strato di grasso sottocutaneo, dalla tensione della pelle, dallo spostamento dell'utero e dalla sua rotazione durante le contrazioni, dal punto di attacco della placenta, dal comportamento limitato della donna in travaglio, e contenuto informativo insufficiente nel periodo della placenta.
Isterografia interna (tocografia). Con la tocografia interna (il sensore si trova nella cavità uterina), la pressione intrauterina viene registrata all'esterno e durante le contrazioni, il che indirettamente, ma in modo abbastanza accurato, consente di giudicare le caratteristiche dell'attività contrattile dell'utero. I metodi di tocografia interna si confrontano favorevolmente con i metodi di isterografia esterna, poiché possono essere utilizzati per ottenere dati affidabili durante e al di fuori delle contrazioni in determinate unità di misura (mm Hg). Tra i metodi di tocografia interna, molto promettente è la radiotelemetria.
Donne in travaglio vengono solitamente ricoverati in maternità durante il periodo di dilatazione. Ognuna di loro ha tra le mani una carta di scambio, che contiene tutte le informazioni sul suo stato di salute e i risultati degli esami durante tutta la gravidanza. Al momento del ricovero in maternità, una donna in travaglio passa attraverso una sala di ispezione sanitaria, dove, dopo aver misurato la temperatura corporea e la pressione sanguigna (PA), viene compilata la parte del passaporto con la storia della nascita. Successivamente, il paziente viene sottoposto a cure sanitarie (rasatura dei peli sul perineo, clistere, doccia). Dopodiché, indossando biancheria sterile e camice, si reca nel reparto prenatale. Se il sacco amniotico è intatto, le contrazioni non sono molto forti, o se la testa del feto è fissata all'ingresso del bacino, la donna in travaglio può stare in piedi e camminare. È meglio sdraiarsi su un fianco, il che impedisce lo sviluppo della “sindrome da compressione delle vene genitali inferiori”. Per accelerare il travaglio, si consiglia alla donna in travaglio di sdraiarsi sul lato in cui si trova la parte posteriore della testa del feto.
Durante il parto, il paziente non viene nutrito, poiché in qualsiasi momento può sorgere la questione della somministrazione dell'anestesia ( anestesia endovenosa, intubazione, ventilazione artificiale polmoni). Prendersi cura di una donna in travaglio nella prima fase del travaglio consiste nel lavare i genitali esterni ogni 6 ore e, inoltre, dopo la defecazione e prima dell'esame vaginale. A tale scopo, utilizzare una soluzione allo 0,5% di permanganato di potassio in acqua bollita. La partoriente deve avere una padella individuale, che viene accuratamente disinfettata dopo ogni utilizzo.
Durante il periodo di dilatazione cervicale, è necessario un attento monitoraggio delle condizioni generali della donna in travaglio, della natura del travaglio, delle condizioni dell'utero, della dilatazione della cervice e dell'avanzamento della testa.
Monitoraggio delle condizioni generali della donna in travaglio. Nel valutare le condizioni di una donna in travaglio, viene determinato il suo benessere (grado Dolore, presenza di vertigini, mal di testa, disturbi visivi, ecc.), ascoltare i suoni cardiaci della donna in travaglio, esaminare sistematicamente il polso e misurare la pressione sanguigna. È inoltre necessario monitorare la minzione e lo svuotamento del retto. Il riempimento eccessivo della vescica e del retto impedisce il normale svolgimento del periodo di apertura ed espulsione e il rilascio della placenta. Il traboccamento della vescica può verificarsi a causa della sua atonia e della mancanza di voglia di urinare, nonché a causa della pressione uretra alla sinfisi pubica con la testa del feto. Per evitare ciò, si chiede alla partoriente di urinare da sola ogni 2-3 ore; se la minzione indipendente è impossibile, ricorrere al cateterismo. Durante il periodo di dilatazione della cervice, viene eseguita l'anestesia.
Valutazione della contrattilità uterina. A valutazione clinica Durante il parto è necessario prestare attenzione alla contrattilità dell'utero. È caratterizzato dal tono dell'utero, dall'intervallo tra le contrazioni, dal ritmo e dalla frequenza. Con la palpazione è difficile giudicare l'intensità delle contrazioni e il tono dell'utero. La tensione dell'utero durante la contrazione durante una contrazione viene determinata utilizzando le sensazioni della palpazione del medico solo qualche tempo dopo l'inizio della contrazione e la donna in travaglio inizia a sentire la contrazione anche più tardi. Quando la palpazione determina la durata delle contrazioni, la loro durata reale risulta essere più breve e la dimensione degli intervalli tra loro aumenta. Una valutazione più obiettiva dell'attività contrattile dell'utero può essere effettuata mediante isterografia, reografia o radiotelemetria.
L'isterografia esterna multicanale consente di ottenere informazioni sull'attività contrattile dell'utero nelle sue diverse parti.
Per una misurazione quantitativa più accurata della forza di contrazione uterina, viene utilizzata l'isterografia interna (per grafico e yu) - determinazione della pressione nella cavità uterina mediante sensori speciali inseriti in essa. La pressione intrauterina consente indirettamente, ma in modo abbastanza accurato, di valutare sia l'intensità (o forza) delle contrazioni uterine durante le contrazioni, sia il grado di rilassamento dei muscoli uterini tra le contrazioni.
Con tutti i tipi di registrazione dell'attività contrattile dell'utero nel primo e nel secondo periodo, sulla curva vengono registrate onde di una certa ampiezza e durata corrispondenti alle contrazioni dell'utero.
Tono uterino, determinato mediante isterografia, aumenta con il progredire del travaglio ed è normalmente pari a 8-12 mm Hg.
Intensità delle contrazioni aumenta con l’avanzare del travaglio. Normalmente nel primo periodo varia da 30 a 50 mm Hg. La durata delle contrazioni nella prima fase del travaglio aumenta da 60 a 100 secondi man mano che progrediscono.
Intervallo tra le contrazioni con il progredire del travaglio diminuisce, arrivando a 60 s. Normalmente si verificano 4-4,5 contrazioni in 10 minuti.
Per valutazione dell’attività uterina Sono stati proposti molti metodi basati su una complessa valutazione matematica della durata delle contrazioni, della loro intensità e frequenza in un certo periodo di tempo (solitamente 10 minuti). La valutazione più diffusa dell'attività uterina è nelle unità di Montevideo (EM). Le unità di Montevideo sono il prodotto dell'intensità della contrazione e della frequenza delle contrazioni uterine in 10 minuti. Normalmente, l'attività uterina aumenta con l'avanzare del travaglio e ammonta a 150-300 UI. Per valutare l'attività contrattile dell'utero si utilizzano anche le unità alessandrine (il valore dell'unità di Montevideo moltiplicato per la durata della contrazione).
Per valutazione della contrattilità uterina È possibile utilizzare la tecnologia informatica, che consente di ottenere informazioni costanti sull'attività contrattile dell'utero, tenendo conto di molti dei suoi parametri. In questo caso, è possibile valutare le deviazioni nella natura del travaglio ed effettuare le opportune correzioni sotto il controllo del computer.
Per valutazione dell’andamento del processo di nascita E. Friedman (1955) propose di eseguire la partografia (partus - parto), ad es. una rappresentazione grafica dell'andamento del travaglio, che si basa sulla velocità di dilatazione cervicale. Ciò tiene conto anche dell'avanzamento della parte presentata del feto (testa, estremità pelvica) lungo il canale del parto.
Mantenere un partografo o le schede di osservazione intensiva consentono di determinare se il travaglio sta procedendo correttamente o meno (Fig. 5.20). In questo caso è necessario tenere conto se si tratta della prima nascita o di una ripetizione. L’aumento della curva del partografo indica l’efficienza del lavoro: più ripido è l’aumento, più efficiente è il parto. La velocità di dilatazione cervicale dipende dalla contrattilità del miometrio, dalla resistenza della cervice e dalla loro combinazione.
La condizione dell'utero e del feto in esso contenuto può essere determinata davisita ostetrica esterna. Viene eseguito sistematicamente e ripetutamente, le registrazioni nell'anamnesi della nascita dovrebbero essere effettuate almeno ogni 4 ore.I legamenti rotondi dell'utero durante il travaglio fisiologico sono tesi uniformemente su entrambi i lati. Durante il travaglio fisiologico, l'anello di contrazione è definito come un solco trasversale debolmente espresso. In base all'altezza dell'anello di contrazione sopra la sinfisi pubica si può giudicare approssimativamente il grado di dilatazione della cervice (segno di Schatz-Unterberger). Quando la cervice si apre, l'anello di contrazione si sposta sempre più in alto sopra la sinfisi pubica: quando l'anello si trova 2 dita sopra la sinfisi pubica, la faringe è aperta di 4 cm, quando si trova su 3 dita, la faringe è aperta di circa 6 cm, l'altezza in piedi è 4-5 dita sopra la sinfisi pubica e corrisponde alla completa apertura dell'utero.
Uno dei punti importanti nella gestione del parto è il monitoraggio delle condizioni del feto. L'osservazione del battito cardiaco fetale durante il periodo di dilatazione con un sacco amniotico indisturbato viene effettuata ogni 15-20 minuti e dopo il rilascio del liquido amniotico - ogni 5-10 minuti. È necessario effettuare non solo l'auscultazione, ma anche il conteggio dei battiti cardiaci fetali. Durante l'auscultazione, prestare attenzione alla frequenza, al ritmo e alla sonorità dei suoni cardiaci. Normalmente, la frequenza cardiaca durante l'auscultazione è di 140±10 al minuto.
In base al luogo di migliore ascolto del battito cardiaco fetale, si può assumere la posizione, la presentazione del feto, la gravidanza multipla, nonché la versione estensore della presentazione della testa del feto.
Il metodo per monitorare l'attività cardiaca del feto durante il parto è diventato molto diffuso.
Applicazione cardiotocografia intrapartum (CTG) è uno dei procedure diagnostiche, consentendo di monitorare le condizioni del feto e l'attività contrattile dell'utero durante il parto. La valutazione dei cardiotocogrammi durante il travaglio presenta alcune caratteristiche che differiscono dal CTG prenatale. Per condurre lo studio, un sensore a ultrasuoni esterno viene montato sulla parete addominale anteriore della madre nell'area di migliore udibilità dei suoni cardiaci fetali. Nella zona del fondo dell'utero viene rafforzato un sensore estensimetrico per la registrazione dell'attività contrattile dell'utero. Nello stato normale del feto, il ritmo basale della frequenza cardiaca rimane entro limiti normali e con presentazione cefalica è in media di 120-160 al minuto. Durante il travaglio normale, indipendentemente dalla presentazione del feto, l'ampiezza dell'oscillazione della frequenza cardiaca fetale varia ed è di 6-10 al minuto e la loro frequenza arriva fino a 6 al minuto. La presenza di accelerazioni sul cardiotocogramma durante il travaglio è il segno più favorevole che indica la normale condizione del feto (Fig. 5.21). Nel travaglio non complicato e nello stato fisiologico del feto, le accelerazioni vengono registrate in risposta alle contrazioni. L'ampiezza delle accelerazioni è 15-25 al minuto.
Non sempre è possibile ottenere informazioni complete sull'andamento del travaglio e sulla dilatazione della cervice utilizzando le sole tecniche esterne. Questa informazione può essere ottenuta attraverso un esame vaginale della donna in travaglio. Un esame vaginale nella prima fase del travaglio viene eseguito durante il primo esame della donna in travaglio, dopo la rottura del liquido amniotico o se insorgono complicazioni nella madre o nel feto. Inizialmente vengono esaminati i genitali esterni ( vene varicose, cicatrici, ecc.) e il perineo (altezza, vecchie lacrime, ecc.). Durante un esame vaginale, viene determinata la condizione dei muscoli del pavimento pelvico (elastici, flaccidi), della vagina (larga, stretta, presenza di cicatrici, setti) e della cervice. Il grado di levigatura della cervice (accorciato, levigato), se l'apertura della faringe è iniziata e il grado di dilatazione (in centimetri), la condizione dei bordi della faringe (spessi, sottili, morbidi o rigidi), il si nota la presenza di un'area di tessuto placentare, di un cappio del cordone ombelicale o di una piccola parte del feto all'interno della faringe. Se il sacco amniotico è intatto, viene determinato il grado della sua tensione durante le contrazioni e le pause. Una tensione eccessiva anche durante una pausa indica polidramnios, l'appiattimento indica oligoidramnios e la flaccidità indica debolezza del travaglio. Vengono determinati la parte presentata del feto e i punti di identificazione su di esso. In caso di presentazione cefalica, si palpano le suture e le fontanelle e, in base al loro rapporto con i piani e le dimensioni della pelvi, si giudica la posizione, la presentazione, l'inserzione (sinclitica o asinclitica), la presenza di flessione (piccola fontanella al di sotto della grande) o estensione (fontanella grande sotto quella piccola, fronte, viso).
Se la parte presentata si trova in alto sopra l'ingresso del bacino e non è sufficientemente accessibile per le dita situate nella vagina, in questi casi la mano dei secondi dell'esaminatore esercita pressione attraverso parete addominale sulla parte presentata, avvicinandola all'ingresso della pelvi e rendendola così accessibile all'esame attraverso la vagina. Se il riconoscimento dei punti di identificazione sulla parte presentata è difficile (tumore congenito di grandi dimensioni, forte configurazione della testa, difetti dello sviluppo) o la presentazione non è chiara, eseguire un esame con una "mezza mano" (quattro dita) o con l'intera mano, lubrificato con vaselina sterile.
Durante l'esame vaginale, oltre ad individuare i punti identificativi della testa, si scoprono le caratteristiche della base ossea del canale del parto, si esamina la superficie delle pareti della piccola pelvi (per deformazioni, esostosi, ecc.).
Sulla base dell'esame vaginale, viene determinata la relazione della testa con i piani del bacino.
Si distinguono le seguenti posizioni della testa: sopra l'ingresso del bacino, un segmento piccolo o grande all'ingresso del bacino; nella parte larga o stretta della cavità pelvica, all'uscita pelvica.
La testa, situata sopra l'ingresso pelvico, è mobile, si muove liberamente durante le spinte (voti) o viene premuta contro l'ingresso pelvico. Durante l'esame vaginale, la testa non interferisce con la palpazione delle linee innominate del bacino, del promontorio (se raggiungibile), della superficie interna del sacro e della sinfisi pubica.
La testa del feto è immobile in un piccolo segmento all'ingresso della pelvi, la maggior parte si trova sopra l'ingresso della pelvi, un piccolo segmento della testa è sotto il piano dell'ingresso della pelvi. Quando si utilizza il quarto metodo di esame ostetrico esterno, le estremità delle dita convergono e le basi dei palmi divergono. Durante l'esame vaginale la cavità sacrale è libera; ci si può “avvicinare” al promontorio solo con un dito piegato (se il promontorio è raggiungibile). La superficie interna della sinfisi pubica è accessibile per la ricerca.
La testa del feto con un grande segmento all'ingresso della piccola pelvi significa che il piano che passa attraverso il grande segmento della testa coincide con il piano di ingresso della piccola pelvi. Durante un esame ostetrico esterno effettuato alla quarta visita, i palmi delle mani sono paralleli oppure le estremità delle dita divergono. Un esame vaginale rivela che la testa copre il terzo superiore della sinfisi pubica e dell'osso sacro, il promontorio non è raggiungibile e le spine ischiatiche sono facilmente palpabili.
Se la testa si trova nella parte larga del bacino piccolo, il piano che passa attraverso il segmento grande della testa coincide con il piano della parte larga del bacino. Durante un esame vaginale si determina che la circonferenza maggiore della testa si trova sul piano della parte più ampia della cavità pelvica, due terzi della superficie interna della sinfisi pubica e la metà superiore della cavità sacrale sono occupati da la testa. Le vertebre sacrali IV e V e le spine ischiatiche possono essere facilmente palpate, ad es. vengono determinati i punti di identificazione della parte stretta della cavità pelvica.
Se la testa si trova nella parte stretta della piccola pelvi, il piano del segmento grande della testa coincide con il piano della parte stretta della pelvi. La testa sopra l'ingresso del bacino non può essere palpata. Un esame vaginale rivela che i due terzi superiori della cavità sacrale e l'intera superficie interna della sinfisi pubica sono coperti dalla testa del feto; le spine ischiatiche sono difficili da raggiungere.
La testa si trova all'uscita pelvica: il piano del grande segmento della testa del feto si trova all'uscita pelvica. La cavità sacrale è completamente riempita dalla testa, le spine ischiatiche non sono definite.
La scuola americana definisce il rapporto della parte presentata del feto con i piani della piccola pelvi durante il suo movimento lungo il canale del parto, utilizzando il concetto di “livelli” della piccola pelvi. Si distinguono i seguenti livelli:
1) aereo passando per le spine ischiatiche - livello 0;
2) aereo, passando 1, 2 e 3 cm sopra il livello 0, sono designati rispettivamente come livelli - 1, -2, -3;
3) aereo, situati 1, 2 e 3 cm sotto il livello 0, sono designati rispettivamente come livelli +1, +2, +3. Al livello +3, la parte di presentazione si trova sul perineo.
Oltre alla posizione della testa, durante l'esame vaginale, viene determinata la natura delle secrezioni vaginali: quantità, colore, odore (dopo aver rimosso le dita dalla vagina).
Il momento cruciale del parto - rottura delle membrane e rottura del liquido amniotico. Chiede attenzione speciale. Normalmente, il liquido amniotico è chiaro o leggermente torbido a causa della presenza di lubrificante simile al formaggio, peli di vello ed epidermide fetale. Durante il parto fisiologico le acque non devono contenere sangue né meconio. La miscela di meconio nel liquido amniotico di solito indica l'inizio dell'ipossia fetale, la miscela di sangue indica la rottura dei bordi della faringe, il distacco della placenta e altri processi patologici.
Dopo lo studio viene stabilita la diagnosi, che viene espressa nel seguente ordine: età gestazionale, variante di presentazione, posizione, tipo, periodo del travaglio, complicazioni della gravidanza, parto, condizione del feto, malattie extragenitali (se si verificano). Una volta stabilita la diagnosi, viene delineato un piano di gestione del travaglio, tenendo conto della variante di presentazione, della posizione fetale, ecc.
Durante il periodo di divulgazione si applica sollievo dal dolore del travaglio .
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