Sanguinamento ipotonico. Sanguinamento uterino ipotonico e atonico

- Questo è il rilascio di sangue dall'utero. Molto spesso è un sintomo grave di malattie corpo femminile. Qualsiasi sanguinamento uterino dovrebbe essere diagnosticato in tempo e la donna dovrebbe ricevere assistenza medica. Ignorare un tale sintomo porta a gravi conseguenze, tra cui esito fatale. È importante sapere che il normale sanguinamento uterino comprende solo le mestruazioni, che durano fino a 5 giorni, con interruzioni stabili di 28 giorni. Tutti gli altri sanguinamenti sono patologici e richiedono controllo medico.

Secondo le statistiche, il sanguinamento uterino, che è di natura patologica, nel 25% dei casi è associato a malattie organiche di questo organo o delle ovaie. Il restante 75% è associato a disturbi ormonali e malattie dell'area genitale.

Le mestruazioni (mestruazioni) sono le uniche fisiologiche dall'aspetto normale sanguinamento uterino. Di solito la sua durata va dai tre ai cinque giorni e l'intervallo tra le mestruazioni ( ciclo mestruale) dura normalmente dai 21 ai 35 giorni. Molto spesso, nei primi due giorni delle mestruazioni le secrezioni non sono abbondanti, i due giorni successivi si intensificano e alla fine diventano di nuovo scarse; la perdita di sangue in questi giorni non dovrebbe essere superiore a 80 ml. Altrimenti si sviluppa l'anemia da carenza di ferro.

U donne sane le mestruazioni sono indolori. In caso di dolore, debolezza, la donna dovrebbe consultare un medico.

L'inizio delle mestruazioni di solito avviene tra gli 11 e i 15 anni e dura fino alla fine periodo riproduttivo(menopausa). Durante la gravidanza e l'allattamento non si verificano le mestruazioni, ma questo fenomeno è temporaneo.

È importante ricordare che la comparsa precoce delle macchie nelle ragazze (sotto i 10 anni), così come nelle donne dopo la menopausa (45-55 anni) è un segnale preoccupante malattie gravi.

A volte può diventare una variante della norma questioni sanguinose a metà del ciclo (il 10-15° giorno dopo la fine). Sono causati da fluttuazioni ormonali dopo l'ovulazione: le pareti dei vasi uterini diventano quindi eccessivamente permeabili perdite vaginali può contenere sangue. Tale dimissione non dovrebbe durare più di due giorni. A volte la causa del sanguinamento è processo infiammatorio, quindi una donna dovrebbe assolutamente consultare un ginecologo.

Una variante della norma è anche il sanguinamento da impianto, che si verifica a seguito dell'impianto dell'embrione nella parete uterina. Questo processo avviene una settimana dopo il concepimento.

Perché il sanguinamento uterino è pericoloso?

Il sanguinamento uterino ha la capacità di crescere rapidamente, non fermarsi per molto tempo ed è difficile da fermare.

Pertanto, a seconda del tipo di sanguinamento della donna, può essere pericoloso con conseguenze quali:

Con una perdita di sangue moderata ma regolare, possono svilupparsi vari gradi di gravità. Inizia se il volume di sangue rilasciato è di 80 ml. Sebbene in tali condizioni non vi sia alcuna minaccia diretta per la vita di una donna, questo processo non può essere lasciato senza attenzione.

Grandi perdite di sangue possono essere causate da un forte sanguinamento immediato che è difficile da fermare. Molto spesso è necessario un intervento chirurgico per sostituire il sangue perso e rimuovere l’utero.

Pericolo di progressione della malattia di base. IN in questo caso Stiamo parlando di piccole perdite di sangue, alle quali la donna non presta attenzione e non si sottopone a cure. assistenza medica. Allo stesso tempo, perdita di sangue anche in piccola quantità di conseguenza, può portare a sanguinamenti abbondanti o al fatto che la malattia che l'ha causata diventa avanzata.

Pericolo di sanguinamento nelle donne in gravidanza o nelle donne in periodo postpartumè che può finire in uno stato di shock. L'intensità e la gravità di questa condizione sono determinate dal fatto che l'utero non è in grado di contrarsi completamente e di arrestare da solo la perdita di sangue.

Ragioni che possono causare sanguinamento uterino ne puoi trovare molti. Per sistematizzarli, è necessario comprendere che la perdita di sangue causata può essere un'interruzione dei sistemi di organi, nonché disturbi nella sfera sessuale.

Le cause extragenitali di sanguinamento uterino, cioè quelle causate da disturbi nel funzionamento degli organi non genitali, includono:

Le malattie del sistema emopoietico sono: emofilia, basso livello vitamina C e K, ecc.

Prolasso dell'uretra.

Violazioni nell'attività del sistema cardiovascolare, ad esempio, ecc.

Funzionalità ridotta.

Le cause del sanguinamento uterino sono genitali, a loro volta possono essere associate a una donna che trasporta un bambino.

Durante la gravidanza vengono identificate le seguenti cause di sanguinamento dall'utero:

Gravidanza extrauterina.

Patologie ovulo.

La presenza di una cicatrice sull'utero.

Placenta previa, posizione bassa o distacco precoce.

Vari processi di distruzione del tessuto uterino.

Rottura uterina durante il travaglio.

Lesioni canale di nascita(vagina o vulva).

Violazione o ritenzione della placenta defunta.

Enometrite.

Malattia trofablastica.

Taglio cesareo.

Corioepiteloma.

Il sanguinamento genitale può verificarsi in una donna che non trasporta un bambino. Le ragioni che li causano includono:

Sanguinamento discircolatorio, che, a sua volta, può essere climatico, riproduttivo e giovanile.

Anche la sindrome da stanchezza cronica, particolarmente aggravata dal digiuno e dall'esaurimento del corpo, può causare sanguinamento.

Espresso disturbi ormonali si verificano durante la pubertà di una ragazza, durante la gravidanza e dopo il parto, dopo l'aborto.

A volte può avere il suo prezzo predisposizione ereditaria e prendendo alcune pillole ormonali.

Un sanguinamento prolungato può svilupparsi sullo sfondo di aborto medico, che recentemente sta guadagnando slancio in popolarità.

Per trattare il sanguinamento causato da squilibri ormonali, è necessario approccio individuale. Dipenderà dal motivo che ha causato il sanguinamento dall'utero.

Sanguinamento uterino dopo taglio cesareo

Dopo un taglio cesareo, la donna dovrebbe essere sotto controllo medico. Molto spesso, il sanguinamento dura leggermente più a lungo rispetto al parto naturale. Ciò è dovuto al fatto che si forma sull'utero, il che rende difficile la contrazione. Normalmente, il sanguinamento si arresta completamente dopo un paio di mesi. Se continua, la donna deve segnalare questo problema al medico.

Motivo sanguinamento anomalo Dopo l'operazione, si osserva più spesso l'emostasi. Pertanto, al fine di eliminare questo problema, i medici devono raschiare delicatamente ma accuratamente le pareti dell’utero. Se l'emorragia non può essere fermata, è necessaria l'estirpazione.

Se il sanguinamento è ipotonico, non è sempre possibile fermarlo, poiché si verifica dopo che l'utero inizia a contrarsi. Un’eccessiva perdita di sangue può portare a shock ipotonico. È necessario ricostituire le scorte di sangue attraverso le trasfusioni e esame manuale utero, al fine di rilevare eventuali resti della placenta, determinare funzione contrattile utero e stabilire il divario esistente.

La misura fondamentale che i medici adottano per salvare la vita di una donna è la rimozione dell’utero. Questo metodo viene utilizzato se il sanguinamento dopo un taglio cesareo non può essere interrotto con altri mezzi (stimolazione elettrica dell'utero, legatura dei vasi sanguigni, somministrazione di uterotonici).

Tipi di sanguinamento uterino patologico

I ginecologi dividono il sanguinamento uterino in molti tipi. Ma ci sono quelli che si verificano più spesso:

Sanguinamento giovanile. Sono caratteristici dell'inizio della pubertà in una ragazza. Possono essere innescati da una serie di fattori, ad esempio, malattie frequenti, aumento dell'attività fisica, cattiva alimentazione, ecc. A seconda della quantità di sangue perso, tale sanguinamento può portare ad anemia di varia gravità.

A proposito di sanguinamento uterino abbondante dovrebbe essere parlato se non è accompagnato da dolore. In questo caso, il volume del liquido perso può variare. Ci sono molte ragioni, potrebbe essere un precedente aborto, infezioni vaginali, assunzione di farmaci ormonali, ecc.

Sanguinamento aciclico caratterizzato dal fatto che appare negli intervalli tra i cicli mestruali. Può essere causato da fibromi, endometriosi e altre patologie. Se si osserva regolarmente sanguinamento aciclico, è necessaria la consultazione di un medico. Sebbene questo tipo non sia sempre un sintomo di alcuna patologia.

Il sanguinamento anovulatorio è tipico delle donne entrate in menopausa e degli adolescenti che attraversano la pubertà. È causato dal fatto che la maturazione dei follicoli e la produzione di progesterone vengono interrotte in assenza di ovulazione. Questa specie è pericolosa perché senza trattamento può provocare lo sviluppo di tumori maligni.

Disfunzionale si verifica quando il funzionamento delle ovaie viene interrotto. Caratteristica distintivaè che si verifica dopo che le mestruazioni sono state assenti per un lungo periodo e la perdita di sangue è abbondante.

Sanguinamento ipotonico si verifica a causa del basso tono miometriale, dopo un aborto, ecc. appare più spesso dopo il parto.

Sanguinamento uterino disfunzionale

Il sanguinamento uterino disfunzionale comprende quelli associati all'interruzione della produzione degli ormoni sessuali prodotti dalle ghiandole secrezione interna. Possono comparire praticamente a qualsiasi età, sia durante la pubertà e la menopausa, sia durante il periodo riproduttivo della vita di una donna. Questa patologia è molto diffusa.

Questo tipo di sanguinamento è espresso dal fatto che il periodo delle mestruazioni si allunga e aumenta la quantità di liquidi persi. Senza trattamento, porta sempre allo sviluppo dell'anemia. La caratteristica principale è lunga assenza mestruazioni, a volte fino a sei mesi, e quindi il verificarsi di sanguinamenti di varia intensità.

Il sanguinamento disfunzionale può essere ovulatorio (preoccupato dalle donne in età riproduttiva) e anovulatorio (si verifica più spesso nelle adolescenti e nelle donne in premenopausa). I disturbi del ciclo in questo caso sono espressi in periodi pesanti e irregolari, con intervalli lunghi (più di 35 giorni) e brevi (meno di 21 giorni), in assenza di periodi per più di sei mesi.

Le tattiche di trattamento dipendono dall'età del paziente e dalla presenza di patologie concomitanti. Può essere medicinale o chirurgico. Tuttavia, nell’adolescenza, la chirurgia viene utilizzata solo in casi di emergenza. Terapia conservativa consiste nell'assumere ormoni. Se il sanguinamento uterino disfunzionale non viene trattato, può portare ad aborti spontanei, anemia cronica, cancro dell’endometrio, stato di shock e perfino la morte.

Sanguinamento uterino atonico

Il sanguinamento atonico è caratterizzato dal fatto che si verifica quando l'utero diventa incapace di contrarsi. L'assenza di contrattilità nella pratica ostetrica è chiamata utero di Kuveler. Una caratteristica del sanguinamento atonico è il tono zero e una reazione simile alla somministrazione di uterotonici.

Quando non è possibile fermare l'emorragia con l'aiuto di farmaci specializzati, viene posizionata una sutura spessa sul labbro posteriore della cervice e vengono inoltre applicati dei morsetti per bloccare arteria uterina.

Se questi metodi sono inefficaci e non è possibile arrestare la perdita di sangue, vengono considerati come preparazione all’intervento chirurgico per rimuovere l’utero. La perdita di sangue di 1200 ml è considerata massiccia. Prima di rimuovere completamente l'utero, si tenta di legare i vasi utilizzando il metodo Tsitsishvili, la stimolazione elettrica (questo metodo sta diventando sempre meno popolare e i medici lo stanno gradualmente abbandonando) e l'agopuntura. È importante ricostituire costantemente le riserve di sangue perse.

Questo tipo è caratterizzato da una diminuzione del tono miometriale. Tale sanguinamento si verifica quando l'ovulo fecondato viene trattenuto nella cavità uterina, durante la separazione della placenta, dopo il suo rilascio. Il motivo risiede nell'utero dopo il parto, quando le contrazioni si verificano raramente e sono spontanee. Il grado critico di questa condizione è chiamato atonia, quando le contrazioni sono completamente assenti.

I compiti principali che devono affrontare i medici sono:

Smetti di sanguinare il più rapidamente possibile.

Ricostituzione del deficit BCC.

Evitare perdite di sangue superiori a 1200 ml.

Monitorare la pressione sanguigna e impedire che scenda a un livello critico.

Il trattamento ha lo scopo di ripristinare la funzione motoria uterina il più rapidamente possibile. Se sono presenti resti dell'ovulo fecondato, è necessario rimuoverlo manualmente o con una curette. Quando si verifica un sanguinamento ipotonico dopo il parto, è necessario spremere la placenta il più rapidamente possibile; se ciò non funziona, viene rimossa manualmente. Molto spesso, è la rimozione della placenta che aiuta a ripristinare la funzione motoria dell'utero. Se necessario, eseguire un leggero massaggio sul pugno.

COME medicinaliè indicata la somministrazione di pituitrina o ossitocina. In alcuni casi, è efficace applicare una bolla contenente ghiaccio sull’addome o irritare l’utero con etere. A questo scopo, un tampone inumidito viene inserito nel fornice vaginale posteriore. Se l'ipotensione non risponde a questa terapia, vengono prese le misure caratteristiche dell'atonia uterina.

Sanguinamento uterino aciclico

Il sanguinamento uterino aciclico è chiamato metrorragia. Non è associato al ciclo mestruale, che procede normalmente, ed è caratterizzato da completa assenza qualsiasi frequenza.

Questa condizione può manifestarsi improvvisamente ed essere associata alla gravidanza della donna, ad un aborto incompleto, alla placenta previa, allo sviluppo gravidanza extrauterina, ritardo di parte della placenta, ecc.

Sanguinamento aciclico, se una donna non porta in grembo, può essere osservato in patologie come fibromi uterini, tumori benigni. Se il tumore è maligno, si osserva metrorragia nella fase della sua disintegrazione.

Non è possibile descrivere l'intensità della perdita di sangue, poiché le secrezioni possono essere macchie, abbondanti, con o senza mescolanza di coaguli di sangue.

È importante che le donne in menopausa prestino molta attenzione al sanguinamento aciclico, sia nella fase iniziale che diversi anni dopo, dopo la cessazione delle mestruazioni costanti. In nessun caso devono essere percepiti come una rinnovata ovulazione. Le metrorragie in questo periodo richiedono uno studio attento, poiché spesso sono segni di un processo maligno, ad esempio.

Sanguinamento uterino improvviso

Il sanguinamento uterino rivoluzionario si sviluppa sullo sfondo di disturbi ormonali. Sono caratterizzati da uno squilibrio tra estrogeni e progesterone. A volte il sanguinamento di questo tipo si verifica mentre una donna assume contraccettivi orali. In questo caso, l'emorragia da rottura è una reazione di adattamento al farmaco. Se dopo l'assunzione del farmaco prescritto si verifica un sanguinamento che non corrisponde al ciclo mestruale, è necessario consultare il medico per aggiustare la dose o sostituire il farmaco.

Il sanguinamento da rottura può verificarsi anche quando la parete uterina viene danneggiata dalla spirale. Questo non può essere ignorato; la spirale deve essere rimossa immediatamente.

Molto spesso, la perdita di sangue durante l'emorragia da rottura è insignificante, tuttavia, la visita dal medico non deve essere posticipata.

Sanguinamento uterino anovulatorio

Questi sanguinamenti si verificano tra le mestruazioni e le loro cause sono varie, incluso il fatto che possono essere una manifestazione di una malattia. Molto spesso, il sanguinamento anovulatorio è di lunga durata, dura più di 10 giorni ed è di natura aciclica. Le donne subiscono tale perdita di sangue anche durante lo sbiadimento funzione riproduttiva o durante la sua formazione.

Questo sanguinamento è detto anche monofase; durante la sua apertura non si forma. corpo luteo, lo sviluppo del follicolo avviene con disturbi, l'ovulazione è assente.

Questo sanguinamento può essere iperestrogenico, quando il follicolo matura, ma non si rompe, e ipoestrogenico, quando diversi follicoli maturano, ma non maturano completamente.

Raramente si osserva sanguinamento uterino anovulare durante il periodo riproduttivo della vita di una donna. Fenomeni simili sono associati a interruzioni nel funzionamento della zona ipofosotropa dopo avvelenamento o infezioni.

Tra gli adolescenti, secondo le statistiche, questo tipo di sanguinamento è abbastanza comune. Tali disturbi rappresentano fino al 12% di tutte le malattie ginecologiche. In questo caso, il fattore decisivo potrebbe essere una cattiva alimentazione, un trauma mentale e un sovraccarico fisiologico.

Sanguinamento uterino discircolatorio

L'insorgenza di sanguinamento uterino discircolatorio è causata dalla disfunzione delle ovaie. A volte il fattore scatenante sono fattori esterni come infezioni virali, stress, ecc. La perdita di sangue non è grande e si osserva dopo un'assenza prolungata delle mestruazioni.

Le donne spesso osservano la presenza di coaguli nel sanguinamento uterino. Molto spesso, i medici spiegano il loro aspetto con il fatto che l'utero ha subito alcune anomalie durante lo sviluppo intrauterino. Pertanto, il sangue ristagna nella sua cavità, formando coaguli.

Molto spesso, le mestruazioni causano un disagio più pronunciato in queste donne, specialmente quando si verificano con un aumento sfondo ormonale. A volte proprio così anomalia congenita può causare un aumento del sanguinamento e la presenza di numerosi coaguli nelle secrezioni.

Oltre al fatto che le anomalie sono congenite, possono essere acquisite durante la vita. Tali fenomeni sono legati alle caratteristiche professionali della donna e all'abuso cattive abitudini. Spesso durante le mestruazioni con coaguli di sangue, le donne sperimentano gravi dolori taglienti. Per escludere la presenza di un processo patologico, è importante consultare un ginecologo.

A volte gli squilibri ormonali possono anche portare alla formazione di coaguli. Per chiarire la causa, è necessario sottoporsi a una serie di test, compresi gli ormoni ghiandola tiroidea e sugli ormoni surrenali, esamina il livello di progesterone ed estrogeno.

La presenza di coaguli, un forte dolore nell'addome inferiore, una forte perdita di sangue durante le mestruazioni, un mini-sanguinamento aciclico: tutto ciò molto spesso indica l'endometriosi. Tale diagnosi viene stabilita dopo una diagnosi approfondita e richiede un trattamento appropriato.

A volte la causa può essere una scarsa coagulazione del sangue e alcune complicazioni che insorgono dopo il parto.

Sanguinamento uterino durante la gravidanza

Le cause più comuni di sanguinamento uterino durante la gravidanza sono l'aborto spontaneo, le malattie dell'utero, la gravidanza ectopica e il danno alla placenta.

Un aborto spontaneo è accompagnato da forti crampi nell'addome inferiore, il sanguinamento è intenso, il colore del sangue varia dallo scarlatto brillante allo scuro. In caso di gravidanza ectopica, il sanguinamento è accompagnato da un peggioramento condizione generale, malessere, nausea, sudorazione, ecc. Il sangue è di colore scuro e di solito esce con coaguli.

Danni ai vasi sanguigni della cervice durante la gravidanza possono verificarsi durante i rapporti sessuali o una visita ginecologica. Tale sanguinamento di solito non è abbondante e non dura a lungo.

Se la placenta è danneggiata o previa, nel secondo o terzo trimestre può verificarsi sanguinamento uterino. L'emorragia è solitamente molto abbondante. Rappresenta una seria minaccia per la vita e la salute della futura mamma e del suo bambino.

Va ricordato che il sanguinamento uterino nelle donne in gravidanza è molto pericoloso, quindi una donna dovrebbe assolutamente chiamare un'équipe medica che le fornirà assistenza urgente.

Il primo soccorso per il sanguinamento uterino è chiamare il più rapidamente possibile ambulanza. Ciò è particolarmente vero quando una donna aspetta un bambino, la sua perdita di sangue è abbondante e le sue condizioni peggiorano drasticamente. In questo caso ogni minuto conta. Se non è possibile chiamare un'équipe medica, è necessario portare la donna in ospedale da sola.

Qualsiasi sanguinamento uterino rappresenta una seria minaccia per la vita e la salute, quindi la risposta deve essere appropriata.

In caso di sanguinamento disfunzionale, è severamente vietato applicare una piastra riscaldante calda o calda sull'addome, fare una doccia con qualsiasi composizione, fare il bagno o usare farmaci che promuovono la contrazione uterina.

Una donna può essere aiutata autonomamente, a casa fino all'arrivo dell'ambulanza nel seguente modo:

La donna deve essere messa a letto, preferibilmente sulla schiena, e le sue gambe devono essere posizionate su una sorta di rialzo. Per fare questo, puoi posizionare un cuscino o un cuscino da una coperta. In questo modo sarà possibile mantenere la coscienza del paziente, soprattutto se la perdita di sangue è significativa.

Devi applicare qualcosa di freddo sullo stomaco. Se non hai un termoforo a portata di mano, puoi avvolgere il ghiaccio in un normale panno. Puoi sostituire il ghiaccio con una normale bottiglia piena di acqua fredda. Il tempo di esposizione al freddo è fino a 15 minuti, quindi una pausa di 5 minuti. Ciò consentirà di ottenere una vasocostrizione, il che significa ridurre leggermente il sanguinamento.

Una donna ha bisogno di ricevere acqua. Poiché non è possibile posizionare una flebo a casa, è necessario offrirla al paziente bere molti liquidi. L'acqua semplice e il tè dolce andranno bene. Ciò contribuirà alla perdita di liquidi insieme al sangue, il glucosio fornirà nutrimento cellule nervose cervello.

Dovresti prestare molta attenzione quando assumi farmaci, soprattutto se una donna sta portando un bambino. Prima di prenderli dovresti assolutamente consultare il tuo medico, ma a volte capita che questa opzione non sia disponibile. Pertanto, è necessario conoscere i nomi degli agenti emostatici e il loro dosaggio minimo. Questi includono Vikasol (assunto 3 volte al giorno, in una dose di 0,015 g), acido ascorbico (massimo dose giornaliera 1g), Dition (da assumere 4 volte al giorno, alla dose di 0,25), gluconato di calcio (1 compressa fino a 4 volte al giorno). Prima dell'uso, è importante ricordare che tutti i farmaci hanno effetti collaterali.

Come fermare il sanguinamento uterino?

Quando la squadra dell'ambulanza arriverà sul posto, le sue azioni saranno le seguenti:

Una bolla contenente ghiaccio viene posta sullo stomaco della donna.

Se l'emorragia è abbondante, la donna dovrebbe essere portata in macchina su una barella.

Ricovero del paziente con trasferimento direttamente presso uno specialista.

Somministrazione di soluzione di acido solforico in caso di minaccia o inizio di aborto spontaneo. Oppure, se si verifica un aborto spontaneo, alla donna viene iniettato per via endovenosa cloruro di calcio e acido ascorbico diluiti in glucosio. Può essere somministrata un'iniezione di Etamzilat.

I medici in ospedale lo usano per fermare l'emorragia. farmaci ormonali, se una donna non ha ancora partorito, non sospetta la presenza di un tumore. I farmaci ormonali includono Jeannine Regulon, ecc. Il primo giorno viene somministrata una dose maggiore (fino a 6 compresse), nei giorni successivi una compressa in meno, portandola a 1 pezzo. A volte vengono utilizzati gestogeni, ma possono essere utilizzati solo in assenza di anemia grave.

Possono anche essere utilizzati agenti emostatici, ad esempio Dicynon, Vikasol, Ascorutina, acido aminocaproico.

A volte viene utilizzato l'intervento chirurgico, come il curettage uterino (un metodo efficace per arrestare la perdita di sangue), la criochirurgia (un metodo senza controindicazioni), rimozione laser endometrio (utilizzato in quelle donne che non intendono avere più figli).

Il trattamento del sanguinamento uterino dipende in gran parte dalle sue cause e dall'età della paziente.

Agli adolescenti vengono spesso prescritti farmaci che contraggono l'utero, farmaci che smettono di sanguinare e rafforzano le pareti dei vasi sanguigni. Si consiglia anche l'assunzione di fitoterapici e, meno spesso, di farmaci ormonali che regolano il ciclo mestruale. Alle donne in età riproduttiva vengono talvolta prescritti farmaci ormonali operazioni chirurgiche(per fibromi, endometriosi dell'utero, ecc.) Dopo la menopausa, il sanguinamento uterino indica molto spesso patologie oncologiche utero e ovaie, quindi il trattamento richiede principalmente un intervento chirurgico, inclusa la rimozione dell’utero e delle sue appendici.

Nel trattamento, la cosa più importante è diagnosticare tempestivamente le cause del sanguinamento, quindi le donne malate dovrebbero cercare aiuto medico senza indugio.

Formazione scolastica: Diploma in Ostetricia e Ginecologia conseguito presso lo Stato Russo Università di Medicina Agenzia federale salutare e sviluppo sociale(2010). Nel 2013 ha completato i suoi studi post-laurea presso l'omonimo NIMU. NI Pirogova.

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Il sanguinamento che si verifica nelle prime 2-4 ore del periodo postpartum è spesso causato da una violazione della contrattilità del miometrio, uno stato ipo e atonico dell'utero.

Il sanguinamento ipo-atonico nella struttura di tutti i sanguinamenti durante la gravidanza, il parto e il periodo postpartum è del 2-2,5%.

L'ipotensione uterina è una diminuzione del tono e della contrattilità del miometrio.

L'atonia uterina è una condizione in cui il miometrio perde completamente la capacità di contrarsi, completa paralisi miometriale o prolungata grave insufficienza della funzione contrattile miometriale.

Cause:

trasferito malattie infiammatorie utero e appendici uterine

infantilismo genitale

sindromi neuroendocrine con disturbi metabolici

sovradistensione dell'utero (feto di grandi dimensioni, polidramnios, gravidanze multiple, fibromi uterini)

anomalie forze ancestrali(debolezza, incoordinazione, travaglio rapido e rapido)

numero di gravidanze superiore a 5

traumi durante il parto (rotture della cervice, della vagina, del perineo)

errori durante la gestione del travaglio (amniotomia ritardata con flat sacco amniotico, uso irragionevole a lungo termine della stimolazione del travaglio).

Clinica:

N.B. Per una diagnosi tempestiva di questa patologia, viene eseguito un esame esterno dell'utero immediatamente dopo la nascita della placenta.

Lineamenti

Dimensioni

I segni clinici caratteristici dell’ipotensione uterina sono:

grandi dimensioni dell'utero - il fondo dell'utero a livello dell'ombelico e sopra

contorni sfocati e consistenza “flaccida” dell'utero

sanguinamento esterno ondulato periodico.

Atonia uterina Come fenomeno primario, raramente si verifica un'interruzione della capacità contrattile del miometrio. Immediatamente dopo la nascita della placenta, l'utero perde la capacità di contrarsi e non risponde a tutti i tipi di stimoli. Il sanguinamento è abbondante e si sviluppa rapidamente uno shock emorragico.

A ipotensione uterina diminuzione della contrattilità miometriale e aumento della perdita di sangue a onde. In assenza di un'adeguata assistenza ostetrica, si sviluppano atonia uterina, shock emorragico e disturbi del sistema emostatico.

Tattiche

N.B. Per garantire il successo della terapia, è necessario unire gli sforzi di tutto il personale medico disponibile al momento del sanguinamento (ostetrico-ginecologo, rianimatore, ematologo-coagulogo, ostetriche, infermieri procedurali e operativi, infermieri).

Principi generali della terapia emorragica:

Il trattamento dovrebbe iniziare il prima possibile;

Complesso;

La terapia viene effettuata tenendo conto della causa del sanguinamento.

Il trattamento dell'emorragia ostetrica in questo caso viene effettuato nelle seguenti direzioni principali:

* fermare il sanguinamento;

* normalizzazione della dinamica haemo;

*correzione dei disturbi dell'emostasi.

Iniziare con metodi conservativi per arrestare il sanguinamento

somministrazione di farmaci uterotonici,

massaggio uterino esterno,

esame manuale o strumentale della cavità uterina,

suturare rotture nei tessuti molli del canale del parto.

L'assistenza e il trattamento si svolgono in più fasi.

Fase I– con una perdita di sangue di 400-600 ml, il compito principale è l’emostasi.

Attività:

1) svuotamento della vescica,

2) dosaggio terapeutico massaggio esterno utero,

3) ipotermia locale - freddo allo stomaco,

4) flebo endovenosa – soluzioni di cristalloidi,

5) metilergometrina endovenosa con ossitocina contemporaneamente con il passaggio alla somministrazione per via endovenosa di ossitocina,

6) esame del canale del parto,

7) esame manuale dell'utero e massaggio dell'utero sul pugno.

N.B.L'esame manuale (strumentale) della cavità uterina viene effettuato una sola volta, effettuato in anestesia, per non aggiungere una componente dolorosa e non aggravare lo shock.

Prima viene eseguita, maggiore è l'efficacia di questa manipolazione.

La perdita di sangue superiore a 800 ml, l'ipotensione che dura più di 30 minuti ne riduce drasticamente l'efficacia. La mancanza di effetto dell'esame manuale indica molto spesso la natura coagulopatica del sanguinamento e la necessità di passare ai metodi di trattamento chirurgico.

Fase II- con perdita di sangue di 600-1000 ml - emostasi, prevenzione di massicce perdite di sangue scompensate.

Attività:

1) continuare la somministrazione per via endovenosa di ossitocina

2) ITT in conformità con i principi e le regole di base della sua attuazione. La normalizzazione dell'emodinamica inizia con la terapia ITT, che viene eseguita secondo una serie di regole.

Uno dei principali metodi di trattamento dello shock emorragico è la terapia infusionale-trasfusionale, mirata a:

Rifornimento del volume sanguigno ed eliminazione dell'ipovolemia;

Aumentare la capacità di ossigeno del sangue;

Normalizzazione delle proprietà reologiche del sangue ed eliminazione dei disturbi della microcircolazione;

Correzione dei disturbi biochimici e colloido-osmotici;

Eliminazione dei disturbi emorragici acuti.

Metodi di stimolazione meccanica e riflessa temporanea dell'emostasi

I metodi temporanei di arresto del sanguinamento (meccanici e riflessi) possono essere utilizzati come misura temporanea in preparazione all'intervento chirurgico:

Compressione aorta addominale pugno (dorso del pugno e leggermente sopra il mantello)

Applicazione di una sutura trasversale alla cervice secondo V.A. Lositskaya

Metodo di compressione dell'utero e dei vasi secondo Baksheev (l'utero con la mano inserita nella cavità viene spostato bruscamente in avanti e verso il basso, premendo il più possibile la parete anteriore dell'utero verso l'utero, la mano posizionata esternamente copre la parte posteriore parete con tutta la mano, premendo con forza contro la mano inserita nella cavità)

Tamponamento guidato con palloncino dell'utero.

ERRORI quando si interrompe il sanguinamento:

un tentativo di tamponamento dell'utero con garze (il medico è disorientato dalla quantità di sangue perso e l'intervento chirurgico potrebbe essere tardivo).

Un errore viene ripetuto con la somministrazione ripetuta di farmaci uterotonici (l'assenza o l'effetto debole e a breve termine dopo la prima iniezione indica un danno all'apparato neuromuscolare dell'utero; di conseguenza, l'utero non risponderà comunque).

Se i metodi conservativi per arrestare il sanguinamento sono inefficaci, si passa ai metodi chirurgici per arrestare il sanguinamento. Innanzitutto vengono applicate le operazioni di conservazione degli organi:

Stadio III – perdita di sangue di 1.000-1.500 ml – asportazione o amputazione dell’utero (nonostante la maggiore morbilità, è preferibile l’asportazione dell’utero, poiché in caso di coagulazione intravascolare disseminata, la superficie aggiuntiva della ferita della cervice può essere una fonte di sanguinamento intraddominale), continuazione dell’ITT, compensazione delle funzioni vitali compromesse di organi importanti.

I metodi chirurgici per arrestare il sanguinamento vengono utilizzati anche nei seguenti casi:

rottura uterina

placenta previa

distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata

inefficacia dei metodi conservativi

N.B. L'errore più comune è ritardare l'operazione.

Indicazioni per l'emostasi chirurgica:

sanguinamento continuato

la perdita di sangue è pari al 30% del volume sanguigno totale.

La rimozione dell'utero è l'eliminazione della fonte di sanguinamento e di sostanze tromboblastiche, nonché uno degli anelli di congiunzione nella patogenesi della sindrome DIC. L'amputazione dell'utero è indicata solo quando la componente ipotonica gioca il ruolo principale. In altri casi, soprattutto in caso di coagulopatia primaria (preeclampsia), è necessaria l'isterectomia.

Sanguinamento associato a una violazione del sistema emostatico (sindrome DIC).

A causa della ridotta contrattilità dell'utero, il 3-4% dei parti è complicato.

Cause. Sono associati sanguinamento uterino A e ipotonico condizioni patologiche donne: gestosi tardiva, malattia cardiovascolare , malattie acute e croniche dei reni, del fegato, vie respiratorie, centrale sistema nervoso, malattie neuroendocrine, acute e infezioni croniche.

La loro causa può essere l'inferiorità anatomica e funzionale dell'utero dovuta alla ritenzione di parti della placenta, il distacco prematuro della placenta normalmente posizionata, posizione anomala placenta, malformazioni, attaccamento stretto della placenta, malattie infiammatorie del miometrio, fibromi, gravidanze multiple, polidramnios, dopo la nascita di un feto di grandi dimensioni, cambiamenti distruttivi nel miometrio (cicatrice, infiammatoria). Il sanguinamento uterino A e ipotonico può verificarsi sullo sfondo di anomalie del travaglio (travaglio rapido, rapido o prolungato), versamento prematuro liquido amniotico, rapida estrazione del feto durante il taglio cesareo, prescrizione inadeguata di farmaci uterotonici, gestione eccessivamente attiva della terza fase del travaglio (uso irragionevole dei metodi Abuladze, Crede-Lazarevich, Genter per placenta non separata, massaggio esterno dell'utero, trazione del cordone ombelicale). Un sanguinamento uterino simile è causato dall'uso di farmaci che riducono il tono dell'utero: analgesici, antispastici, sedativi, ipotensivi, tocolitici. Le cause del sanguinamento uterino A e ipotonico includono anche l'interruzione del processo naturale del parto ( Taglio cesareo , estrazione del feto dall'estremità pelvica) ed effetti dolorosi e lesioni (rottura dell'utero, cervice, danni alla vagina).

Quadro clinico. Il sanguinamento ipotonico ha un carattere ondulatorio, l'utero è flaccido, ma si contrae con il suo massaggio esterno. Se i coaguli di sangue si accumulano nella cavità uterina, tamponando il sistema operativo interno, potrebbe non esserci alcun sanguinamento esterno. Notato rapido aumento la dimensione dell'utero, diventa teso. Se la causa del sanguinamento non viene eliminata in modo tempestivo, si sviluppa atonia uterina.

Il sanguinamento atonico è abbondante, l'utero non risponde alle misure terapeutiche. Di norma, l'atonia uterina si sviluppa secondariamente, a causa dell'ipotensione non trattata.

Trattamento. Le principali direzioni del trattamento: farmaci, meccanici, chirurgici. I trattamenti vengono eseguiti in modo rapido e preciso. Non puoi perdere tempo ripetendo mezzi e manipolazioni inefficaci.

È necessario rimuovere l'urina con un catetere ed eseguire un leggero massaggio esterno dell'utero (attraverso la parete addominale anteriore). I farmaci che contraggono l'utero vengono somministrati per via endovenosa: metilergometrina, ergotonina idrotartrato. Viene utilizzata l'ipotermia locale (applicazione del freddo sul basso addome).

Se le misure precedenti non hanno prodotto alcun effetto, viene eseguito un esame manuale delle pareti della cavità uterina. Se non si riscontra alcun effetto, massaggiare l'utero con un pugno (con molta attenzione, senza massaggiare il tessuto). Se dopo aver massaggiato l'utero con un pugno l'emorragia si ferma, si tratta di sanguinamento ipotonico. Per consolidare l'effetto, si posizionano suture trasversali di catgut sulla cervice secondo Lasicka, si inserisce un tampone con etere nel fornice posteriore della vagina e si inserisce 1 ml (5 UI) di soluzione di ossitocina nella cervice (uno di questi viene eseguita una misura tra cui scegliere o una combinazione di esse).

Se dopo il massaggio dell'utero l'emorragia sul pugno non si è fermata, quindi si tratta di emorragia atonica. Sono necessari la resezione d'emergenza e il controllo dell'emorragia chirurgicamente. Per ridurre la perdita di sangue nella fase di dispiegamento della sala operatoria e di trasporto, le donne applicano morsetti parametrici secondo Baksheev.

Metodi di controllo chirurgico del sanguinamento:

• legatura delle arterie uterine e ovariche;
• amputazione dell'utero, se la causa dell'atonia era la placenta accreta;
• estirpazione (rimozione) dell'utero in presenza di rotture profonde della cervice, infezione o sindrome della coagulazione intravascolare disseminata sviluppata.

Durante l'operazione, un enorme terapia infusionale, secondo le indicazioni - trasfusioni di sangue.

I sanguinamenti osservati nella placenta e nelle prime ore del postpartum sono dovuti o ad una ridotta capacità o ad una completa incapacità dei muscoli uterini di contrarsi. Il sanguinamento del primo tipo è detto ipotonico, mentre il secondo è detto atonico.

Di solito, un ostetrico deve occuparsi di sanguinamento ipotonico: il sanguinamento atonico è estremamente raro (M. L. Banshchikov, L. A. Krivsky, ecc.). Tuttavia, anche adesso molti ostetrici-ginecologi (I.F. Zhordania, M.V. Mogilev, ecc.) Chiamano erroneamente atonico il sanguinamento ipotonico.

Il termine "sanguinamento ipotonico" significa sanguinamento dalla cavità uterina, causato da una diminuzione del tono dell'utero, che porta a contrazioni insufficienti delle fibre e degli strati muscolari e, allo stesso tempo, a un'interruzione del processo di formazione di trombi nell'utero. i vasi del sito placentare. Nei casi in cui si verifica un sanguinamento atonico, il tono dell'utero è ridotto così tanto che la sua parete appare lenta, tesa, come se paralizzata, insensibile (o debolmente reattiva) agli stimoli e ai farmaci meccanici, termici e di altro tipo. Allo stesso tempo, le proprietà coagulanti del sangue sono spesso compromesse. Misure premature e adottate in modo errato per il sanguinamento ipotonico e soprattutto atonico possono causare la morte di una donna.

Nella maggior parte dei casi, il medico può far fronte al sanguinamento ipotonico; con la vera (completa) atonia dell'utero, la lotta per la vita del paziente spesso non ha successo. In questi casi, anche la rimozione dell'utero spesso non aiuta, poiché di solito si ricorre all'operazione tardivamente, dopo aver utilizzato senza successo un intero arsenale di mezzi e ausili.

Secondo E.D. Vorozhtsova (materiali dell'Istituto di ricerca di Sverdlovsk per la protezione materna e infantile), il sanguinamento ipotonico è osservato nel 10,91%. La perdita di sangue in questi casi varia da 600 a 1500 ml e spesso anche entro limiti ampi.

Lo stato ipotonico e atonico dei muscoli uterini è opposto allo stato di tensione tonica, caratteristico di un utero normalmente funzionante ed è regolato da meccanismi neuro-ormonali, con il principale ruolo regolatore e direttivo svolto dalla corteccia cerebrale.

Il disordine nel funzionamento dei meccanismi regolatori interrompe il normale equilibrio ormonale del corpo. Di conseguenza, si verificano cambiamenti nei rapporti quantitativi degli ormoni gonadotropici (gonadotropina corionica) e sessuali (e luteormone) e compaiono frazioni qualitativamente nuove di questi ultimi. Nel frattempo, è stato stabilito che con l'aiuto degli ormoni il sistema nervoso non solo esercita la sua influenza sull'apparato neuromuscolare dell'utero, ma regola anche lo stato del sistema cardiovascolare e di altri sistemi corporei.

Quindi dobbiamo presumerlo con violazione equilibrio ormonale non solo sta cambiando stato funzionale utero, manifestandosi sotto forma di ipotensione o atonia di quest'ultimo, ma anche l'emodinamica è disturbata, il che porta naturalmente ad una maggiore perdita di sangue "fisiologica" nell'utero periodo di successione, noto come sanguinamento ipotonico.

Indubbiamente, nello sviluppo del sanguinamento ipotonico e atonico, è importante il fattore affaticamento, associato alla durata del travaglio e alla patologia ostetrica esistente, che ha richiesto un "sovraffaticamento" del sistema nervoso, soprattutto nelle donne che hanno sperimentato paura durante il parto per il destino del bambino e per se stessi (emozioni negative) e nei casi in cui le nascite precedenti erano patologiche (reazioni traccia).

Pertanto, il tipo di istruzione superiore ha un'importanza significativa nella manifestazione di questa patologia. attività nervosa insito in una donna.

Le carenze nelle proprietà funzionali dell'utero sono determinate principalmente dalle sue peculiarità struttura morfologica, vale a dire: sviluppo inferiore del tessuto fibroso e muscolare dell'utero (difetti e anomalie di sviluppo, neoplasie), alterazioni patologiche acquisite dovute a malattie infiammatorie precedentemente sofferte o lesioni traumatiche(sviluppo nell'utero tessuto connettivo a scapito del muscolo) e, infine, disturbi di innervazione (processi neurotrofici associati a cambiamenti nelle proprietà delle proteine ​​nel tessuto muscolare).

Tutti questi fattori, appena citati, non possono che influenzare le funzioni contrattili e di retrazione dell'utero e contribuire allo sviluppo dell'ipotensione di quest'ultimo.

La gravidanza multipla è di indubbia importanza nello sviluppo del sanguinamento ipotonico e atonico, grandi formati feto, ecc., in cui l'utero, eccessivamente disteso durante la gravidanza, non può, dopo la nascita del feto e il passaggio della placenta, individuare rapidamente e completamente le risorse energetiche inerenti ad un utero funzionalmente completo.

I fattori che predispongono al sanguinamento ipotonico comprendono anche la fusione dell'utero con organi adiacenti risultanti da precedenti operazioni (fissazione vaginale o della parete addominale dell'utero). Le aderenze impediscono la contrazione dell'utero, per cui i lumi dei vasi rimangono aperti. Pertanto, la fissazione chirurgica dell’utero dovrebbe essere evitata nelle donne in età fertile. Anche i nodi fibromatosi presenti nell'utero contribuiscono alla manifestazione dell'ipotensione.

Inoltre, di una certa importanza sono le malattie dell'organismo nel suo insieme, accompagnate da disfunzioni. singoli organi e sistemi (cardiovascolare, endocrino, ecc.). Pertanto, secondo M. G. Yurtaikin, il sanguinamento ipotonico nei pazienti affetti da malaria è stato osservato nel 41%. K.P. Ulezko-Stroganova considerava il sanguinamento ipotonico come una conseguenza della tossiemia nelle donne in gravidanza, come tipo speciale gestosi.

Pertanto, l'eziologia e la patogenesi del sanguinamento ipotonico sono molto complesse, ma in tutti i casi il ruolo principale del sistema nervoso come meccanismo regolatore è innegabile.

Possiamo parlare di sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum solo quando sono escluse tutte le altre cause di perdita di sangue (rotture dei tessuti molli delle parti genitali esterne della vagina e della cervice, placenta trattenuta o sue parti, ecc.).

Come già accennato, insieme all'indebolimento dell'attività contrattile dell'utero, è essenziale una diminuzione delle proprietà coagulanti del sangue. Ogni medico che combatte le emorragie ipotoniche e soprattutto atoniche dovrebbe ricordarlo; in tali casi, le misure dovrebbero essere applicate contemporaneamente sia per migliorare la contrattilità dell'utero sia per aumentare le proprietà di coagulazione del sangue.

Il medico non dovrebbe mai dimenticare che spesso il minimo sanguinamento uterino nel periodo postpartum in assenza di un'adeguata attenzione e assistenza tempestiva potrebbe diventare minaccioso. Pertanto, è necessario adottare misure tempestive e combattere vigorosamente il sanguinamento.

La reazione ineguale del corpo di una donna alla perdita di sangue dipende non solo dalla quantità di sangue perso, ma anche dalla velocità della perdita di sangue. Con una rapida e abbondante perdita di sangue, di norma, la funzione del sistema nervoso centrale viene interrotta precocemente, causando disturbi significativi nel corpo e se non viene eseguita immediatamente una massiccia trasfusione di sangue, la donna morirà di anemia acuta. Nei casi in cui la trasfusione di sangue viene eseguita in modo tempestivo, il corpo della donna fa fronte alla perdita di sangue e successivamente viene prevenuto lo sviluppo di anemia e malattie infettive postpartum.

Considerando la possibilità che si verifichino alcune complicazioni dovute a precedenti perdite di sangue, è necessario adottare tempestivamente tutte le misure necessarie. misure necessarie limitare al massimo la quantità di sangue perso nel periodo della placenta. A questo proposito, dovrebbero essere attuate misure terapeutiche e preventive, principalmente in relazione a quelle donne che hanno una storia ginecologica sfavorevole (esordio tardivo della prima regola, forte perdita di sangue durante le mestruazioni, presenza di algomenorrea, infertilità primaria, ecc.) , soprattutto con la presenza di concomitanti cambiamenti anatomici nell'utero (fibromi, ecc.) o storia ostetrica(aborto spontaneo, indotto, sanguinamento durante parto precedente a causa dell'intimo attaccamento della placenta o dei residui placentari, placenta previa, ecc.).

Allo stesso modo, dovrebbero essere prese in considerazione le patologie durante il parto reale, vale a dire un travaglio prolungato con scarico prolungato del liquido amniotico, la nascita di un feto di grandi dimensioni, parti multipli, polidramnios, ecc., nonché lo stato psicosomatico della donna (ipotensione o ipertensione, malattie cardiovascolari, ecc.). d.).

A scopo preventivo, la vitamina K (Vicasol e altri farmaci) può essere prescritta 6-12 ore prima della fine del travaglio, il che aiuta ad aumentare la quantità di protrombina nel sangue e quindi a migliorarne la coagulabilità (M. N. Dyakova), Citronella cinese(40 gocce per dose orale, due volte durante il travaglio: la prima volta - quando la faringe cervicale apre tre dita, e la seconda volta - quando la faringe è completamente dilatata - tenendo conto delle controindicazioni).

Riconoscimento. Quando l'attività contrattile è debole, l'utero diventa offuscato e si allunga ai suoi limiti estremi. I suoi contorni sono difficilmente determinabili attraverso il tegumento addominale; in rari casi non è possibile palpare l'utero. La capacità dell'utero aumenta; una grande quantità si accumula nella cavità allargata sangue liquido e coaguli. In questo caso il sanguinamento esterno può essere assente o insignificante. Tuttavia, non appena si esercita una leggera pressione sull'utero ipotonico, fuoriesce una quantità abbondante di sangue liquido e si liberano i coaguli di sangue. Dopo che il sangue è stato rimosso, l’utero solitamente si contrae bene. In alcuni casi, nonostante la rimozione del sangue accumulato, l’utero rimane rilassato e il sanguinamento progredisce.

È facile riconoscere un sanguinamento ipotensivo nel primo periodo postpartum. È molto abbondante (in un ampio ruscello) e inizia subito dopo la fuoriuscita della placenta. Indeterminatezza e stiramento dell'utero, difficoltà o addirittura impossibilità di modellarlo in modo rilassato parete addominale, un'elevata posizione del fondo uterino (se può essere determinata) sono segni di ipotensione uterina.

Emorragia ostetrica nel terzo e nel primo periodo postpartum

La perdita di sangue durante il parto è programmata, a causa del tipo emocoriale della struttura della placenta. Il suo volume non supera il volume dello spazio intervilloso (170-350 ml) e poiché il sangue dello spazio intervilloso non partecipa all'emocircolazione generale del corpo materno, la perdita di questo volume di sangue durante il parto non pregiudica la emodinamica della partoriente. Pertanto, una perdita di sangue compresa tra 250 e 350 ml è considerata fisiologica. In altre parole, la quantità consentita di perdita di sangue non deve superare lo 0,5% del peso corporeo della madre.
La perdita di sangue patologica si divide in:

• compensato - dallo 0,5 all'1%
• scompensato - superiore all'1%

Tutti questi calcoli sono accettabili solo per le donne sane in travaglio, poiché con condizioni di fondo extragenitali e gestosi, i confini della perdita di sangue fisiologica si restringono.
I fenomeni che assicurano l'emostasi includono il cosiddetto. "miotamponamento" e "trombotamponamento", per la cui attuazione si mobilita tutta la linea fattori:

• muscolare (retrazione miometriale);
• vascolare (torsione e flessione delle vene, nonché compressione e retrazione delle arterie spirali nello spessore del miometrio);
• coagulazione (plasma, piastrine, placentare, sostanze bioattive);

L'effetto combinato di questi fattori garantisce la formazione di trombi nell'area placentare, la cui velocità è 10-15 volte superiore a quella della circolazione sistemica.
La formazione completa del trombo nel sito placentare viene completata entro 2 ore, il che determina la durata del primo periodo postpartum.
Nonostante la breve durata del periodo placentare (10-15 minuti), questo periodo richiede un attento monitoraggio di:

• condizioni generali della partoriente
• parametri emodinamici
• condizione dell'utero
• la comparsa di segni di separazione placentare
• quantità di sangue perso

Tentativi irragionevoli di accelerare il rilascio della placenta non separata comprimendola o tirandola per il cordone ombelicale portano a:

• disturbo del ritmo e dell’intensità contrazioni uterine
• spostamento dell'ematoma retroplacentare
• alla separazione del cordone ombelicale dalla placenta
• sviluppo dell'inversione uterina
• perdita di sangue patologica

La frequenza del sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum varia dal 2,5 all'8%.

I gruppi ad aumentato rischio di sanguinamento includono:

• Osservatori multipari e frequenti;
• Donne multipare con perdita di sangue patologica durante i parti precedenti;
• Donne in travaglio che hanno una storia di complicati periodi post-aborto o postpartum;
• Coloro che hanno subito un intervento chirurgico uterino in passato - taglio cesareo, miomectomia conservativa, aborto perforato con sutura di un difetto nella parete uterina;
• Sovradistensione dell'utero dovuta a un feto di grandi dimensioni, polidramnios, gravidanza multipla;
• Donne incinte con fibromi uterini;
• Complicazione di queste nascite per un'anomalia del travaglio;
• Endomiometrite durante questo parto;
• L'inizio del travaglio in assenza di una sufficiente preparazione biologica del corpo della donna incinta al parto;

Fattori che influenzano la quantità di perdita di sangue:

• Debolezza delle contrazioni della placenta e, di conseguenza, un rallentamento della velocità di separazione della placenta dalla parete uterina;
• Grande piazza sito placentare, poiché si impiega più tempo a separare la placenta dalla parete uterina;
• Localizzazione del sito placentare, in particolare, nel fondo o nel segmento uterino inferiore (la “dominante del fondo” è interrotta a causa dello sviluppo di un “blocco di progesterone”, e nel segmento inferiore, che ha un sottosviluppo miometrio, il processo di distacco della placenta rallenta);
• La natura dell'attaccamento della placenta alla parete dell'utero è uno dei motivi significativi per lo sviluppo della perdita di sangue patologica;

Cause di sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum

Motivi (4 T):

• T onere: ipotensione e atonia dell'utero.
• T Kan: violazione della separazione della placenta e fuoriuscita della placenta dall'utero:
• parziale attaccamento stretto
• placenta accreta
• anomalia nella struttura e nella posizione della placenta
• strangolamento della placenta separata nell'utero
• ritenzione di parte della placenta nella cavità uterina
• T rombina (cioè un disturbo del sistema di coagulazione del sangue): disturbi ereditari e acquisiti dell'emostasi:
• primario: difetto ereditario isolato di uno dei fattori emostatici (malattia di von Willebrand, emofilia A e B, porpora trombocitopatica, tromboastenia di Glanzmann, ecc.);
• secondaria: sindrome DIC;
• T trauma: rottura dell'utero e dei tessuti molli del canale del parto (rottura della vagina e della cervice, rottura dei genitali esterni, rottura del perineo).

Stati ipotonici e atonici dell'utero

L'ipotensione uterina (UH) è una condizione reversibile in cui riduzione significativa il suo tono e la diminuzione della contrattilità dell'utero. I muscoli dell'utero reagiscono vari stimoli, ma l'entità di queste reazioni è inadeguata alla forza dell'irritazione (3-4% del numero totale delle nascite).

Atonia uterina (AM) (“paralisi uterina”): il miometrio perde completamente tono e contrattilità. I muscoli dell'utero non rispondono agli stimoli. Raramente riscontrato, è fonte di sanguinamento massiccio.

Eziologia di GM e AT (stati ipotonici e atonici dell'utero)

L'eziologia dello stato ipotonico e atonico dell'utero è la stessa. Tutte le cause che causano l'interruzione della contrattilità uterina dovrebbero essere divise in due gruppi principali:

• Condizioni o malattie della madre che causano GM/AM (ipotonia/atonia dell'utero):
• tossicosi tardiva della gravidanza
• malattie del sistema cardiovascolare
• disturbi ipertensivi
• malattie del fegato
• malattie renali
• problemi respiratori
• malattie del sistema nervoso centrale
• malattie circolatorie
• disturbi neuroendocrini
• infezioni acute e croniche
• gestosi, EGG (malattia extragenitale)
• lesioni
• Ragioni che contribuiscono all'inferiorità anatomica e funzionale dell'utero:
• anomalie dell'attaccamento/posizione della placenta
• ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina o strangolamento della stessa (difetto della placenta)
• PONRP ( distacco prematuro placenta normalmente posizionata)
• malformazioni uterine
• accrescimento della placenta e forte attaccamento
• malattie infiammatorie dell’utero (metroendometrite)
• fibromi uterini
• nascite multiple
• polidramnios
• frutto di grandi dimensioni
• cambiamenti distruttivi nella placenta

Inoltre, fattori aggiuntivi come:

• vigile
• anomalie del travaglio, che portano ad un decorso lungo o rapido e rapido del travaglio
• gravidanza post-termine
• rottura prematura del liquido amniotico
• Interventi prematuri durante il parto
• rapida estrazione del feto durante le operazioni ostetriche
• gestione irragionevole ed eccessivamente attiva del periodo della placenta
• appuntamento a grandi dosi farmaci tonomotori (farmaci che contraggono l’utero)
• uso frequente tecniche per determinare i segni di separazione placentare
• uso prematuro e ingiustificato (in caso di placenta non separata) di tecniche come il metodo di Abuladze, Genter, Lazarevich-Crede
• massaggio uterino esterno
• tirando il cordone ombelicale
• prolungato e nascita veloce
• placenta trattenuta nella cavità uterina

Patogenesi di GM e AT (stati ipotonici e atonici dell'utero)

Non vi è alcuna costrizione dei vasi rotti nell'area del sito placentare.
Il passaggio da HM (ipotensione uterina) ad AM (atonia uterina) avviene solitamente a causa delle cause che hanno causato l'ipotensione. La differenza nella genesi di queste due condizioni dell'utero sta solo nella forza e nella durata dello stimolo, che nell'atonia non provoca un'inibizione, ma una completa cessazione della conduzione della stimolazione nei conduttori nervosi e nei nodi dell'utero, garantendo la sua funzione tonomotoria e il normale metabolismo.
Il sanguinamento dovuto a GM (ipotonia dell'utero) si osserva più spesso quando la placenta o le sue parti vengono trattenute nell'utero e l'atonia si verifica e si sviluppa dopo il completo svuotamento dell'utero. La violazione e il ritardo nel rilascio della placenta possono verificarsi a causa dello spasmo nell'area dell'angolo tubarico o del sistema operativo interno dell'utero. La causa di tali condizioni è solitamente la contrazione irregolare dell'utero dovuta al suo massaggio brusco, un tentativo prematuro di spremere la placenta secondo Lazerevich-Crede o la trazione del cordone ombelicale. Tali azioni irragionevoli interrompono il ritmo fisiologico e la forza di propagazione delle contrazioni successive dei muscoli uterini, portando a contrazioni convulsive gruppi separati muscoli, separazione irregolare di parti della placenta e infine sanguinamento.

Le ragioni della separazione della placenta trattenuta sono spesso:

• traboccamento della vescica a causa di uno stato paretico
• muscoli sottosviluppati addominali
• condizione flaccida della parete addominale anteriore
• sovradistensione dell'utero (feto di grandi dimensioni, nascite multiple, polidramnios)
• parto prematuro (a causa dell'interruzione della separazione fisiologica della placenta)
• debolezza primaria e secondaria del travaglio
• superlavoro della partoriente
• consegna rapida operativamente
• fibromi uterini

Clinica di GM e AT (stati ipotonici e atonici dell'utero)

Nei casi in cui la placenta viene pizzicata nella zona dell'angolo tubarico, alla palpazione dell'utero (e talvolta all'esame dell'addome), si determina una sporgenza, separata mediante una costrizione dal resto del corpo dell'utero . Quando la placenta si separa e viene strangolata a causa di uno spasmo dei muscoli circolatori dell'apparato interno dell'utero, assume la forma di una clessidra. Se c'è una separazione completa della placenta e la sua ritenzione (senza strangolamento) nell'utero, di solito ci sono tutti i segni che indicano la separazione della placenta.
Il sanguinamento che si verifica dopo la nascita della placenta è spesso associato alla ritenzione di parti della placenta, meno spesso delle membrane o di parti di esse. Il sangue fuoriesce in un flusso continuo o, più spesso, in porzioni separate. Il sangue perso è solitamente di colore scuro, misto a piccoli coaguli. Va ricordato che in alcuni casi la faringe interna può essere chiusa da un grosso coagulo di sangue, quindi non vi è emorragia esterna. In questi casi, l'utero è scarsamente contratto, si verifica un deterioramento delle condizioni generali della donna in travaglio, il polso e la respirazione diventano più frequenti, la pressione sanguigna diminuisce, pelle sbiancare. Con il massaggio esterno dell’utero, un coagulo può essere rilasciato e il sanguinamento può riprendere.
Il sanguinamento dovuto alla ritenzione di parti della placenta viene determinato esaminandola attentamente dopo la nascita. Se l'esame non fornisce fiducia nell'integrità della placenta, è necessario eseguire immediatamente un esame manuale della cavità uterina.
Il sanguinamento ipotonico e atonico nel primo periodo postpartum può essere una conseguenza del continuo sanguinamento ipotonico durante il periodo della placenta, nonché di una gestione impropria ed eccessivamente attiva del periodo della placenta. Di solito ha un carattere ondulato. L'utero è flaccido. Dopo il massaggio esterno e la spremitura dei coaguli di sangue, l'utero ripristina il suo tono in tempi relativamente brevi. Va tenuto presente che con l'ipotensione uterina (ipotensione uterina), i coaguli di sangue situati nella sua cavità potrebbero non essere rilasciati, il che può creare una falsa impressione dell'assenza di sanguinamento. In questi casi, l'utero aumenta di dimensioni, le sue pareti sono tese.
L'AM (atonia uterina) si manifesta clinicamente con sanguinamento continuo e abbondante, e l'utero rimane costantemente flaccido e non risponde nemmeno a stimoli potenti. Nel periodo della placenta con AM (atonia uterina), potrebbe non esserci sanguinamento se la placenta non si è separata. La gravità del sanguinamento dipende dal momento in cui si verifica l'AM (atonia uterina), nonché dal punto di attacco e dalle dimensioni della placenta stessa. L'AM (atonia uterina), che si verifica principalmente, è un fenomeno raro.

Trattamento di GM e AT (stati ipotonici e atonici dell'utero)

Evento pre-ospedaliero (per il medico di famiglia):

• Vuoto vescia, se necessario, installazione di un catetere urinario;
• Installare un sistema per infusioni endovenose;
• Iniziare a somministrare la soluzione per infusione aggiungendo 20 unità; ossitocina ad una velocità di 60 gocce al minuto;
• Iniziare il massaggio a due mani dell'utero, iniettare 10 unità di ossitocina per via intramuscolare;
• Misurare la pressione sanguigna e il polso ogni 15 minuti;

Se il sanguinamento continua:

• Trasporto urgente alla casa di maternità più vicina;
• Inalazione di ossigeno;
• Continuare l'infusione endovenosa della soluzione di ossitocina 20 U/l ad una velocità di 30 gocce al minuto;
• Durante il trasporto, esercitare pressione sull'aorta addominale con un pugno;

Quanto prima viene stabilita la diagnosi di ipotensione uterina (ipotonia dell'utero), tanto più velocemente è possibile ripristinare il suo tono normale e, di conseguenza, la funzione contrattile.
Il medico deve sempre ricordare che i rimedi applicati tempestivamente sono efficaci nei casi di ipotensione uterina, ma nei casi di AM (atonia uterina), il loro utilizzo è inefficace. Nei casi di uso persistente e infruttuoso di metodi conservativi per arrestare il sanguinamento, spesso si perde il momento per un intervento chirurgico tempestivo e l'operazione intrapresa risulta essere tardiva.
Le misure per combattere il sanguinamento ipotonico e atonico possono essere suddivise in:

• medicinale
• meccanico
• operativo

Trattamento (sullo sfondo di ITT (terapia infusionale-trasfusionale)):

• Svuotamento della vescica.
• Perdita di sangue >350 ml - massaggio esterno dell'utero, manovra di Crede-Lazarevich. Allo stesso tempo vengono somministrati uterotonici. Né il basso ventre con un impacco di ghiaccio.
• Perdita di sangue >450 ml - ROPM (esame manuale della cavità uterina) in anestesia, massaggio esterno-interno dell'utero sul pugno e uterotonici vengono somministrati contemporaneamente.
• Perdita ematica >1000 - 1200 ml - in preparazione all'intervento: compressione dell'aorta addominale, tamponamento del fornice posteriore con tampone inumidito con etere; applicazione di morsetti secondo Baksheev, sutura trasversale sulla cervice secondo Lositskaya. Intervento: asportazione dell'utero con annessi, se necessario, legatura delle arterie iliache interne.

In caso di strangolamento della placenta nella zona dell'angolo tubarico o nella zona dell'orifizio interno dell'utero, rimozione manuale immediata della placenta sotto anestesia generale, alleviando lo spasmo dei muscoli uterini. Dopo l'induzione dell'anestesia, prima dell'ingresso nella cavità uterina, se compaiono segni di separazione della placenta, si può tentare di isolare la placenta secondo Lazarevich-Crede. Se questo metodo non ha effetto, è necessario procedere immediatamente alla rimozione manuale della placenta.
In caso di placenta trattenuta e perdita di sangue compensata, è necessario, dopo la cateterizzazione della vescica nomade, isolare la placenta utilizzando i metodi Abuladze, Genter o Lazarevich-Crede. Il più delicato è il metodo Abuladze, che garantisce l'attivazione di tutte le forze di espulsione. È particolarmente efficace nelle donne multipare che hanno una parete addominale flaccida. A forte sanguinamento e in assenza di segni convincenti di separazione della placenta, è indicata la rimozione manuale urgente della placenta.
La placenta nata o isolata artificialmente viene esaminata attentamente, a partire dal lato materno. La superficie della placenta deve essere liscia, il suo colore è blu-grigiastro, è ricoperta da un sottile strato di decidua. Se c'è un difetto nel tessuto placentare, quest'area della placenta si distingue per un colore rosso scuro con bordi frastagliati. Quando si esamina il lato fetale della placenta, prestare attenzione ai vasi sanguigni, che di solito non si estendono oltre il bordo della placenta. Se i vasi vanno oltre il bordo della placenta e le membrane in questo punto vengono strappate, possiamo supporre che ci fosse fetta in più, che è rimasto nell'utero. In caso di ritenzione di parti della placenta e della maggior parte delle membrane, nonché se si sospetta la loro ritenzione, la cavità uterina viene immediatamente esaminata e gli elementi della placenta e i coaguli di sangue trattenuti in essa vengono rimossi. L'operazione di esame manuale della cavità uterina, se eseguita in modo tempestivo, fornisce un effetto emostatico affidabile e previene grandi perdite di sangue. La mancanza di effetto durante l'esame manuale della cavità uterina nella maggior parte dei casi indica che l'operazione è stata eseguita tardivamente. Il grado di compromissione delle funzioni motorie uterine può essere determinato da separazione manuale placenta o esame manuale della cavità uterina. Con la funzione motoria preservata, la forza di contrazione viene avvertita dalla mano operante, con HM (ipotensione uterina) si notano contrazioni deboli e con AM (atonia uterina) le contrazioni sono assenti, nonostante gli effetti meccanici e medicinali. Quando si stabilisce l'HM (ipotonia dell'utero), durante l'operazione l'utero viene passato sul pugno (con attenzione!). Quando si esegue un intervento intrauterino, anche la minima violazione delle regole di asepsi e antisepsi è inaccettabile. Le mani dell'operatore vengono preparate con la stessa cura che per un'operazione di transezione. Prima dell'inizio dell'operazione, viene avviata la somministrazione per via endovenosa di soluzioni sostitutive del sangue (poliglucina, reopoliglucina) e, se necessario, del sangue del donatore. Prima dell'inizio dell'operazione, l'urina deve essere rilasciata con un catetere. L'operazione viene eseguita in anestesia generale.
Nel complesso delle misure adottate per fermare il sanguinamento ipotonico, di norma vengono utilizzati farmaci tonomotori. A questo scopo si somministra lentamente per via endovenosa 1 ml (5 unità) di ossitocina in 10-20 ml di soluzione di glucosio al 40%. Con la somministrazione endovenosa rapida di ossitocina, può svilupparsi uno stato di collasso. Tra i preparati a base di ergot, una soluzione allo 0,05% di ergotamina idrotartrato viene utilizzata come agente riducente in un dosaggio di 0,5 ml per via endovenosa in una soluzione di glucosio al 40% (somministrare molto lentamente!) o per via intramuscolare - 0,5-1 ml. Il farmaco può essere iniettato, come l'ossitocina, nella cervice. Tra gli altri farmaci viene utilizzata la metilergometrina allo 0,02%, negli stessi dosaggi. Per uso intramuscolare o sottocutaneo, utilizzare un dosaggio di 1 ml di una soluzione allo 0,05% di ergotol. Il pregnantolo ha un effetto tonomotorio, che ha un effetto maggiore sulla contrazione del segmento inferiore dell'utero. Il farmaco viene somministrato per via sottocutanea in 1-2 ml di una soluzione all'1,2%. Va ricordato che l'uso di preparati a base di segale cornuta in caso di sovradosaggio può avere un effetto deprimente attività contrattile utero. È inoltre opportuno notare la sensibilità individuale ai vari farmaci.
Se non vi è alcun effetto dal trattamento tempestivo (massaggio esterno dell'utero, introduzione di agenti tonomotori, esame manuale della cavità uterina con delicato massaggio esterno-interno, applicazione di una sutura trasversale alla cervice secondo V.A. Losmtskaya) e sanguinamento continuato ( perdita di sangue superiore a 1300-1500 ml), è necessario iniziare immediatamente il taglio. Con massiccio sanguinamento postpartum l'intervento deve essere effettuato entro e non oltre 30 minuti dalla comparsa dei disturbi emodinamici (BP 12 kPa - 90 mm Hg). Un'operazione intrapresa dopo questo periodo, di norma, non garantisce un risultato favorevole.
I metodi chirurgici per arrestare il sanguinamento si basano sulla legatura dei vasi uterini e ovarici o sulla rimozione dell'utero. La legatura della nave viene eseguita come segue. Dopo aver aperto la cavità addominale, l'utero viene portato fuori nella ferita, la mano operatrice viene portata sotto l'utero e la foglia del legamento largo viene leggermente spostata anteriormente nel punto in cui l'arteria uterina entra nell'utero. In cui fascio vascolare può essere chiaramente visibile e l'arteria pulsante è facilmente identificabile al tatto. L'arteria uterina viene legata con budello o seta a livello dell'osso interno su entrambi i lati senza sezionare gli strati del peritoneo. Un altro paio di legature viene applicato su entrambi i lati alla base dei propri legamenti ovarici. Se la legatura dei vasi viene eseguita correttamente, la pulsazione delle arterie cotonose nella sezione distale si ferma, il colore dell'utero cambia (cianosi, pallore dovuto all'ischemia), l'utero acquisisce un buon tono e il sanguinamento si ferma. A effetto positivo legatura dei vasi sanguigni in 10-15 minuti cavità addominale può essere chiuso ermeticamente.
Si dovrebbe ricorrere all'amputazione sopravaginale dell'utero in assenza di effetti dovuti alla legatura dei vasi uterini, nonché nei casi di placenta accreta parziale o completa, saturazione diffusa dell'utero con sangue e nei casi in cui l'utero è la causa dei disturbi della coagulazione del sangue (Repina, M.A. 1979).
L'estirpazione è consigliata quando si verifica AM (atonia uterina) a causa della placenta accreta previa, nonché in caso di rotture profonde della cervice e presenza di infezione.
L'esito della lotta contro l'emorragia dipende in gran parte dalla sequenza delle misure e dalla chiara organizzazione dell'assistenza fornita. Il personale del reparto maternità deve essere costantemente preparato a provvedere assistenza di emergenza tali donne in travaglio. Non dovrebbe esserci senso di confusione nelle azioni del personale. Estremamente importante nell'organizzazione della fornitura di assistenza rapida ed efficace per l'emorragia è una chiara distribuzione delle responsabilità e l'intercambiabilità dei membri della squadra di servizio. Nel reparto maternità è imperativo effettuare e svolgere sistematicamente un attento monitoraggio della quantità di sangue disponibile, dello stato dei sistemi per trasfusioni e delle soluzioni. Tutto farmaci necessari e gli strumenti devono essere conservati in un luogo appositamente designato. Ogni squadra in servizio deve avere donatori per raccogliere sangue fresco da loro.
In caso di sanguinamento nel primo periodo postpartum, è necessario attenersi al seguente ordine delle misure più affidabili e quindi obbligatorie:

• Rilasciare l'urina con un catetere;
• Inizia a reintegrare il volume del sangue perso;
• In anestesia generale, eseguire un esame manuale della cavità uterina e massaggiarla con il pugno;
• Introdurre mezzi di azione tonomotoria;
• Per consolidare l'effetto dell'arresto del sanguinamento, applicare una sutura sulla cervice secondo B.A. Lofitskaya e nel fornice vaginale posteriore;
• Inserire un tampone imbevuto di etere, applicare un impacco di ghiaccio sul basso addome ed eseguire periodicamente un massaggio esterno dell'utero;
• Se viene rilevata atonia, iniziare immediatamente la transezione;
• Continuare la terapia intensiva per prevenire o far uscire il paziente dallo shock;

La scelta del metodo di riduzione del dolore per ciascun paziente dipende dalle sue condizioni e dal suo carattere Intervento chirurgico, qualifiche dell'anestesista e attrezzature dell'istituto ostetrico.

Rimozione del paziente da condizione critica associato allo shock emorragico, è la prima fase del trattamento. Nei giorni successivi prosegue la terapia, volta ad eliminare le conseguenze di un sanguinamento massiccio e a prevenire nuove complicanze. Azioni mediche durante questo periodo, hanno lo scopo di supportare le funzioni dei reni, del fegato e del cuore, normalizzare il metabolismo dei sali e delle proteine, aumentare il volume globulare del sangue, prevenire e curare l'anemia e prevenire le infezioni. In conclusione, va notato che fornire assistenza alle donne con una patologia così grave come lo shock emorragico serve come una sorta di test organizzazione adeguata lavoro di un istituto di maternità. Sicurezza insieme necessario mezzi di infusione - sangue in scatola con medicinali, disponibilità di strumenti e attrezzature, qualificazione del personale sono le componenti principali del successo della terapia.