Separazione manuale della placenta. Operazione di separazione manuale della placenta

Gli interventi chirurgici nella placenta e nel primo periodo postpartum includono:
- separazione manuale della placenta e assegnazione della placenta;
- esame manuale delle pareti della cavità uterina;
- sutura di rotture nei tessuti molli del canale del parto (cervice, vagina, vulva), perineo (perineorrafia);
- Curettage dell'utero postpartum.

OPERAZIONI DEL PERIODO SUCCESSIVO
Separazione manuale placenta ed escrezione della placenta
La separazione manuale della placenta è un'operazione ostetrica, che consiste nel separare la placenta dalle pareti dell'utero con una mano inserita nella cavità uterina, seguita dalla rimozione della placenta.

Indicazioni:
Attaccamento denso parziale o completo della placenta. Normale periodo di successione caratterizzato dalla separazione della placenta dalle pareti dell'utero e dall'espulsione della placenta nei primi 10-15 minuti dopo la nascita del bambino. Se non ci sono segni di separazione della placenta entro 30 minuti dalla nascita del bambino (con attacco denso parziale o completo della placenta), è indicata un'operazione per la separazione manuale della placenta e la separazione della placenta.

Pittura attaccamento stretto la placenta può verificarsi con la sua crescita interna. Tuttavia, in assenza di prove di crescita prenatale, questa diagnosi può essere impostato solo durante la separazione manuale della placenta. In alcune osservazioni, di solito dopo l'uso di agenti contraenti uterini o con la palpazione approssimativa dell'utero prima della nascita della placenta, la placenta separata viene violata nella cervice, il che può simulare l'immagine di una placenta non partorita.

Metodi di anestesia
Per via endovenosa o per inalazione anestesia generale, in presenza di un catetere installato allo scopo di alleviare il dolore durante il parto nello spazio epidurale - regionale esteso.

Tecnica operativa
La posizione della donna sul tavolo operatorio (letto da parto) corrisponde a quella durante le operazioni vaginali: supina, le gambe sono piegate sui fianchi e articolazioni del ginocchio e fissati nei supporti per le gambe.

L'ostetrica esegue il trattamento antisettico degli organi genitali esterni di una donna. La vescica della donna deve essere svuotata con un catetere. Il chirurgo esegue il trattamento antisettico delle mani secondo il principio di preparazione per intervento chirurgico addominale e indossa guanti chirurgici lunghi sterili. La mano sinistra si allarga labbra le donne e la mano destra piegata conicamente ("mano dell'ostetrico") entrano nella cavità uterina. La mano sinistra fissa il fondo dall'esterno attraverso un pannolino sterile. Il cordone ombelicale funge da guida per aiutare a trovare la placenta. Dopo aver raggiunto il punto di attacco del cordone ombelicale, il medico determina il bordo della placenta e con movimenti a dente di sega lo separa dalla parete dell'utero. Quindi, tirando il cordone ombelicale con la mano sinistra, la placenta viene rilasciata. La mano destra rimane nella cavità uterina per uno studio di controllo delle sue pareti. Attenzione specialeè data al sito placentare, che presenta una superficie ruvida a causa dei frammenti residui dello strato spugnoso della decidua.

Durante lo studio di controllo, è necessario stabilire l'integrità delle pareti e l'assenza di parti trattenute della placenta e delle membrane che devono essere rimosse.L'operazione si completa con un delicato massaggio esterno-interno dell'utero sullo sfondo di ripetuti somministrazione del farmaco contraente.

In una situazione di placenta incarnita, il tentativo di effettuare la sua separazione manuale è inefficace. Il tessuto placentare è lacerato e non si separa dalla parete uterina, sanguinamento abbondante, che può portare rapidamente allo sviluppo di shock emorragico. A questo proposito, se si sospetta la crescita della placenta, è indicata la laparotomia seguita da isterectomia.

Nelle osservazioni individuali, se esistono opportunità adeguate (personale esperto altamente qualificato, possibilità di reinfusione di sangue, legatura di emergenza o tamponamento temporaneo con palloncino dell'iliaca interna o embolizzazione arterie uterine) in assenza di sanguinamento massiccio e crescita parziale della placenta in una piccola area, è possibile utilizzare metodi di trattamento con conservazione dell'organo (escissione dell'area interessata del miometrio e plastica della parete uterina).

Esame manuale delle pareti della cavità uterina
L'esame manuale dell'utero è un'operazione ostetrica, che consiste nella revisione delle pareti dell'utero con una mano inserita nella sua cavità.

Indicazioni:
Difetto della placenta o delle membrane fetali (ritardo nell'utero di parti della placenta).
Sanguinamento uterino nel periodo postpartum (il più delle volte sanguinamento ipotonico raramente - rottura uterina).
Monitoraggio dell'integrità dell'utero dopo interventi chirurgici, parto con cicatrice sull'utero, rottura della cervice di III grado, malformazioni dell'utero ( utero bicorne, utero a sella, setto nell'utero, ecc.).

Il ritardo delle parti viene stabilito quando si esamina la placenta rilasciata e si rileva un difetto nel tessuto, nelle membrane o nell'assenza lobulo aggiuntivo. Un difetto nel tessuto placentare viene rilevato esaminando la superficie materna della placenta, distesa su una superficie piana. In ritardo quota aggiuntiva indica il rilevamento di un vaso lacerato lungo il bordo della placenta o tra le membrane. L'integrità delle membrane del frutto viene determinata dopo che sono state raddrizzate, per cui è necessario sollevare la placenta. Il sanguinamento dall'utero nel primo periodo postpartum è spesso dovuto alla sua ipotensione, che si manifesta con le sue grandi dimensioni, la flaccidità e la mancanza di un'adeguata contrazione per il massaggio.

Metodi di anestesia
Anestesia regionale per via endovenosa, per inalazione o prolungata.

Tecnica operativa
Tecnica operativa esame manuale pareti della cavità uterina fasi iniziali corrisponde a quello della separazione della placenta e dell'assegnazione della placenta. La localizzazione del sito placentare viene determinata manualmente e, se vengono rilevati tessuto placentare trattenuto, resti di membrane e coaguli di sangue, vengono rimossi. Controllare attentamente l'area degli angoli uterini. L'operazione si completa con un delicato massaggio esterno-interno dell'utero sullo sfondo della somministrazione ripetuta del farmaco contraente.

L'esame manuale delle pareti dell'utero postpartum con emorragia postpartum ha due compiti: diagnostico e terapeutico. Compito diagnostico consiste nella revisione delle pareti dell'utero con la determinazione della loro integrità e l'identificazione del lobulo placentare ritardato. Il compito terapeutico è quello di stimolare l'apparato neuromuscolare dell'utero mediante un delicato massaggio esterno-interno dell'utero sullo sfondo della somministrazione ripetuta di farmaci contraenti. Se viene rilevata una rottura della parete uterina, si procede alla laparotomia, seguita dal ripristino dell'integrità della parete o dall'isterectomia (a seconda della situazione clinica). Se vengono trovati resti di tessuto placentare, vengono rimossi.

CHIRURGIA NEL PERIODO POSTPARTO
Il periodo postpartum inizia dal momento della nascita della placenta e dura 6-8 settimane. Il periodo postpartum si divide in precoce (entro 2 ore dalla nascita) e tardivo. Nella letteratura occidentale, presto periodo postpartum comprende le prime 24 ore dopo il parto.

Indicazioni:
Indicazione per Intervento chirurgico nel primo periodo postpartum sono:
- rottura o incisione del perineo;
- rottura delle pareti della vagina;
- rottura della cervice;
- rottura della vulva;
- formazione di ematomi della vulva e della vagina;
- eversione dell'utero (discussa nel relativo capitolo).

Rottura della cervice
In base alla profondità delle rotture della cervice, si distinguono tre gradi di gravità di questa complicanza:
- I grado - rotture non più lunghe di 2 cm;
- II grado - spazi superiori a 2 cm di lunghezza, ma che non raggiungono la volta vaginale;
- III grado - rotture profonde della cervice, che raggiungono la volta della vagina o vi passano.

Metodi di anestesia
Il ripristino dell'integrità della cervice con una rottura di I e II grado di solito non richiede l'anestesia. Al III grado di rottura è indicata l'anestesia (anestesia endovenosa a breve termine o analgesia epidurale).

Tecnica operativa
La tecnica del cucito non presenta grandi difficoltà. La parte vaginale della cervice viene esposta con ampi specchi lunghi e il labbro uterino anteriore e posteriore vengono accuratamente afferrati con morsetti fenestrati, viene determinata la gravità della rottura della cervice e quindi iniziano a ripristinarla. In caso di rottura della cervice di III grado, prima della sutura, viene eseguito un esame manuale di controllo del segmento uterino inferiore per chiarirne l'integrità.

Dall'angolo di rottura verso la faringe esterna vengono applicate suture separate con materiale riassorbibile, preferibilmente sintetico (vicryl rapid, safil rapid). La prima legatura (provvisoria) viene applicata leggermente al di sopra dello spazio vuoto. Ciò consente al medico di abbassarla facilmente, senza ferire la cervice già danneggiata, quando necessario e previene la probabilità di sanguinamento da un vaso non catturato nella sutura nell'angolo della ferita. Affinché i bordi del collo strappato si adattino correttamente durante la cucitura, l'ago viene iniettato direttamente sul bordo e la foratura viene eseguita a 0,5 cm di distanza da esso, spostandosi sul bordo opposto dello spazio, l'ago viene forato 0,5 cm di distanza da esso, e il diritto al bordo. Dopo la guarigione della cervice, la linea di sutura è una cicatrice sottile, uniforme, quasi impercettibile.

Rottura della parete vaginale
La vagina può essere danneggiata in qualsiasi sua parte (terzo inferiore, medio, superiore) o ovunque. Parte inferiore la vagina spesso si rompe contemporaneamente al perineo. Raramente si notano rotture della parte centrale della vagina, poiché meno fisse e più estensibili. Divario terzo superiore di solito continua in un intervallo ovunque. Le rotture vaginali di solito vanno longitudinalmente, meno spesso - nella direzione trasversale, possono anche avere una combinazione di un inizio longitudinale dall'arco, con una transizione obliqua alla parete laterale e ulteriormente nella direzione trasversale fino all'utero nel terzo inferiore del la vagina. A volte le rotture penetrano abbastanza profondamente nel tessuto perivaginale; V casi rari passano alla parete del retto.

Metodi di anestesia
Il ripristino dell'integrità della vagina con un piccolo spazio a volte non richiede l'anestesia o è sufficiente l'anestesia locale con una soluzione di novocaina allo 0,5% o lidocaina all'1-2%, è inoltre possibile utilizzare lo spray alla lidocaina al 10%. È consigliabile eseguire l'anestesia epidurale se è conservato il catetere inserito durante il parto. Al III grado di rottura è necessaria l'anestesia (anestesia endovenosa a breve termine o anestesia epidurale).

Tecnica operativa
L'intervento consiste nell'imposizione di suture separate interrotte con materiale riassorbibile dopo l'esposizione della ferita mediante specchi vaginali. In assenza di un assistente per esporre e suturare le rotture vaginali, è possibile aprirlo con due dita divaricate (indice e medio) della mano sinistra. Man mano che la ferita viene ricucita nella profondità della vagina, le dita che la espandono vengono gradualmente estratte. La sutura a volte presenta notevoli difficoltà, è necessario selezionare la dimensione appropriata dell'ago e la lunghezza del filo per garantire una sutura sicura della vagina con strappi profondi e alti. Quando lampeggia parete posteriore la vagina dovrebbe evitare di perforare il retto. Se si sospetta un lampeggiamento del retto, è necessario eseguire esame rettale. Se si trova una sutura sulla parete intestinale, si cambiano i guanti e la sutura viene rimossa dal lato della vagina.Rottura della vulva

Si notano spesso danni alla vulva e al vestibolo vaginale durante il parto, soprattutto nelle primipare. Con crepe e lievi lacerazioni in quest'area, di solito non si notano sintomi e non è necessario l'intervento medico. Se è necessaria la sutura, viene utilizzata l'anestesia locale (novocaina, lidocaina o epidurale - se il catetere epidurale inserito durante il parto viene conservato).

Tecnica operativa
In caso di rotture profonde del clitoride, si consiglia di inserire un catetere metallico nell'uretra e lasciarlo per tutta l'operazione per evitare suture e successiva occlusione o deformazione dell'uretra. Quindi si esegue l'anestesia locale scheggiando i tessuti con una soluzione di novocaina o lidocaina, si può ricorrere all'anestesia epidurale attraverso un catetere inserito durante il parto. Dopo l'anestesia con sutura nodale separata o superficiale continua (possibilmente senza catturare i tessuti sottostanti) con materiale di sutura riassorbibile, l'integrità dei tessuti viene ripristinata.

Ematomi della vulva e della vagina
Ematoma - emorragia dovuta alla rottura dei vasi sanguigni nella fibra sottostante e superiore muscolo principale pavimento pelvico(muscolo che solleva l'ano) e la sua fascia. Più spesso, un ematoma si verifica sotto la fascia e si diffonde alla vulva e ai glutei, meno spesso - sopra la fascia e si diffonde attraverso il tessuto perivaginale retroperitoneale (in casi gravi fino alla regione peritoneale).

I sintomi di ematomi di dimensioni considerevoli sono dolore e sensazione di pressione nel sito di localizzazione (tenesmo con compressione del retto), nonché anemizzazione generale (con un grande ematoma). All'esame delle puerpere si riscontra una formazione simil-tumorale di colore blu-viola, che sporge verso l'esterno verso la vulva o nel lume dell'ingresso della vagina. Alla palpazione dell'ematoma si nota la sua fluttuazione. esame vaginale determinare l'utero spostato da parte e tra esso e la parete pelvica una formazione simile a un tumore, immobile e dolorosa. In questa situazione è difficile differenziare un ematoma da una rottura incompleta dell'utero nel segmento inferiore. urgente chirurgia necessario quando rapido aumento ematomi di dimensioni con segni di anemia, nonché con ematomi con abbondante sanguinamento esterno.

Metodi di anestesia
L'operazione viene eseguita in anestesia o anestesia epidurale. Tecnica operativa

L’operazione consiste nei seguenti passaggi:
- incisione tissutale sopra l'ematoma;
- rimozione di coaguli di sangue;
- legatura dei vasi sanguinanti o lampeggiante con suture a forma di 8 con materiale di sutura riassorbibile;
- chiusura talvolta con drenaggio della cavità dell'ematoma.

Con un ematoma del legamento largo dell'utero, viene eseguita una laparotomia; si apre il peritoneo tra il legamento rotondo dell'utero e il legamento infundibulopelvico, si rimuove l'ematoma, si applicano legature sui vasi danneggiati. Se non c'è rottura uterina, l'operazione è completata. Con ematomi di piccole dimensioni e la loro localizzazione nella parete della vulva o della vagina, è indicata la loro apertura strumentale (sotto anestesia locale), svuotamento e sutura con cuciture a X o a Z.

lacerazione perineale
Rottura del perineo - più comune nelle primipare. Esistono rotture spontanee e violente del perineo e in termini di gravità si distinguono tre gradi:
- I grado: l'integrità della pelle e dello strato di grasso sottocutaneo della commissura posteriore della vagina viene violata;
- II grado - oltre alla pelle e allo strato di grasso sottocutaneo, soffrono i muscoli del pavimento pelvico (muscolo bulbo-spugnoso, muscoli trasversali superficiali e profondi del perineo), nonché le pareti posteriori o laterali della vagina;
- III grado - oltre alle formazioni di cui sopra, c'è una rottura dello sfintere esterno ano, e talvolta la parete anteriore del retto. In alcune linee guida, il coinvolgimento della parete rettale è considerato una rottura di grado IV.

Metodi di anestesia
Il sollievo dal dolore dipende dal grado di lesione perineale. Per le rotture del perineo di I e II grado, viene eseguita l'anestesia locale, per la sutura dei tessuti con rottura del perineo di III grado, è indicata l'anestesia. Locale anestesia da infiltrazione effettuare una soluzione allo 0,25-0,5% di novocaina o una soluzione all'1-2% di lidocaina, che viene iniettata nei tessuti del perineo e della vagina all'esterno della lesione alla nascita; l'ago viene iniettato dal lato della superficie della ferita in direzione del tessuto intatto. Se durante il parto è stata utilizzata l'anestesia epidurale, questa verrà continuata per tutta la durata della sutura invece di anestesia locale o anestesia.

Tecnica operativa
Il ripristino dei tessuti perineali viene eseguito in una determinata sequenza secondo caratteristiche anatomiche muscoli del pavimento pelvico e tessuti perineali.

Trattare gli organi genitali esterni e le mani dell'ostetrico. superficie della ferita esposto con specchi o con le dita della mano sinistra. Innanzitutto, le suture vengono posizionate sul bordo superiore della rottura della parete vaginale, quindi in sequenza dall'alto verso il basso suture interrotte con materiale di sutura riassorbibile sulla parete vaginale, arretrando l'una dall'altra di 1-1,5 cm fino alla formazione della commessura posteriore . L'imposizione di suture di seta nodali non assorbibili (lavsan, letilan) sulla pelle del perineo viene eseguita al I grado di rottura. Questi punti verranno rimossi il 5° giorno. periodo postpartum. Meno spesso, viene utilizzata una sutura sottocutanea con materiale di sutura riassorbibile.

Al II grado di rottura, dopo (o fino a) sutura della parete posteriore della vagina, i bordi dei muscoli del pavimento pelvico strappati vengono suturati insieme con suture sommergibili interrotte separate con materiale riassorbibile, quindi suture separate vengono posizionate sulla pelle del perineo (forse per un miglior confronto dei bordi della ferita, nodale separato secondo Donati). Durante la sutura, i tessuti sottostanti vengono raccolti in modo da non lasciare tasche sotto la sutura, nelle quali è possibile un successivo accumulo di sangue. I vasi separati fortemente sanguinanti vengono legati con materiale di sutura. I tessuti necrotizzati vengono preventivamente tagliati con le forbici, i muscoli strappati e contemporaneamente la pelle del perineo possono essere suturati con il metodo Shute. È preferibile utilizzare materiale di sutura riassorbibile. La sutura viene avviata dal bordo inferiore della ferita perforando la pelle ad una distanza di 0,5-1 cm dal bordo con una puntura nello strato sottocutaneo. Successivamente, la direzione dell'ago viene cambiata e il muscolo viene catturato nella sutura lato opposto, e poi, passando sotto il fondo della ferita, inseriscono il muscolo sul lato originale nella cucitura. Quindi la sutura viene nuovamente diretta sul lato opposto allo strato sottocutaneo e perforata nella pelle. Termina la cucitura tornando al lato originale, catturando il bordo superiore della pelle secondo Donati. L'inizio e la fine del filo vengono accuratamente tirati su e legati. Pertanto, quando si sutura secondo Shute, tutti gli strati del perineo vengono catturati, ma non ci sono nodi all'interno dei tessuti. Cucire il perineo quando è strappato o tagliato richiede solitamente da 2 a 4 nodi secondo lo Shute.

Al termine dell'intervento, la linea di sutura viene asciugata con un tampone di garza e trattata con una soluzione antisettica. Con una rottura del perineo di III grado, l'operazione inizia con la disinfezione dell'area esposta della mucosa intestinale (soluzione di etanolo o clorexidina) dopo aver rimosso i residui fecali con un tampone di garza. Quindi vengono posizionate delle suture sulla parete intestinale. Legature sottili (vicryl rapid) vengono applicate alla parete intestinale (anche attraverso la mucosa). Se si suppone che le legature vengano rimosse, vengono eseguite e legate dal lato dell'intestino. Quindi le legature non vengono tagliate e le loro estremità vengono fatte uscire attraverso l'ano (nel periodo postoperatorio si allontanano da sole oppure vengono tirate su e tagliate il 9-10° giorno dopo l'operazione).

Vengono cambiati i guanti e gli strumenti, dopodiché le estremità separate dello sfintere esterno dell'ano vengono collegate mediante suture interrotte con materiale riassorbibile. In questo caso è necessario individuare e visualizzare la sua parte ridotta per garantire un confronto completo dei bordi. Quindi l'operazione è completata, come con una rottura di II grado.Curettage dell'utero postpartum

Indicazioni:
L'indicazione principale per il curettage dell'utero postpartum è l'emorragia postpartum tardiva dovuta alla ritenzione del tessuto placentare e alla subinvoluzione dell'utero.

Metodi di anestesia
Per via endovenosa, raramente anestesia per inalazione o anestesia epidurale prolungata.

Tecnica operativa
In condizioni asettiche dopo lo svuotamento Vescia le donne nel postpartum espongono la cervice con un catetere con specchi a forma di cucchiaio, la fissano con una pinza a proiettile e la abbassano. Se necessario espandere il collo con dilatatori Hegar. La lunghezza della cavità uterina è determinata dalla sonda. Una curetta smussata viene inserita nella cavità uterina e le sue pareti vengono raschiate con movimenti dal basso verso il collo. Si consiglia di effettuare un monitoraggio ecografico dell'efficacia del curettage delle pareti della cavità dell'utero dopo il parto. Se si sospetta una crescita interna della placenta, si raccomanda l'isteroscopia e, se indicata e in determinate condizioni, l'isteroresectoscopia.

METODI PER L'ISOLAMENTO DI UNA SEPARAZIONE SEPARATA

SCOPO: Isolare la placenta separata

INDICAZIONI: Segnali positivi di distacco della placenta e di inefficacia dei tentativi

IL METODO ABULADZE:

Eseguire un leggero massaggio dell'utero, per ridurlo.

Con entrambe le mani, prendere la parete addominale in una piega longitudinale e invitare la partoriente a spingere. La placenta separata di solito nasce facilmente.

METODO KREDE-LAZAREVICH: (usato quando il metodo Abuladze è inefficace).

Portare il fondo dell'utero in posizione centrale, con un leggero massaggio esterno, provocare la contrazione uterina.

Stare alla sinistra della partoriente (rivolto verso le gambe), afferrare il fondo dell'utero con la mano destra, in modo che pollice era sulla parete anteriore dell'utero, il palmo era sul fondo e quattro dita erano sul retro dell'utero.

Spremere la placenta: comprimere l'utero nella dimensione antero-posteriore e allo stesso tempo premere sul fondo nella direzione verso il basso e in avanti lungo l'asse del bacino. La placenta separata con questo metodo esce facilmente. Se il metodo Krede-Lazarevich è inefficace, la placenta viene isolata manualmente secondo le regole generali.

Indicazioni:

nessun segno di separazione della placenta entro 30 minuti dalla nascita del feto,

perdita di sangue superiore a quella consentita

terza fase del travaglio

La necessità di un rapido svuotamento dell'utero con un precedente travaglio difficile e operativo e lo stato istopatico dell'utero.

2) iniziare l'infusione endovenosa di cristalloidi,

3) fornire un adeguato sollievo dal dolore (anestesia endovenosa a breve termine (anestesista!

4) stringere il cordone ombelicale sul morsetto,

5) attraverso il cordone ombelicale, inserire una mano guantata sterile nell'utero fino alla placenta,

6) trova il bordo della placenta,

7) con movimenti di sega, separare la placenta dall'utero (senza applicare una forza eccessiva),

8) senza togliere la mano dall'utero, rimuovere la placenta dall'utero con la mano esterna,

9) dopo aver rimosso la placenta, verificare l'integrità della placenta,

10) controllare le pareti dell'utero con la mano nell'utero, assicurarsi che le pareti dell'utero siano intatte e non vi siano elementi dell'uovo fetale,

11) fare leggero massaggio utero, se non è abbastanza denso,

12) togliere la mano dall'utero.

Valutare le condizioni del puerperale dopo l'intervento chirurgico.

In caso di perdita di sangue patologica, è necessario:

ricostituire la perdita di sangue.

Attuare misure per eliminare lo shock emorragico e la sindrome DIC (argomento: Sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum. Shock emorragico e sindrome DIC).

18. Esame manuale delle pareti della cavità uterina

Esame manuale della cavità uterina

1. Preparazione all'intervento: trattamento delle mani del chirurgo, trattamento dei genitali esterni e dell'interno coscia con una soluzione antisettica. Mettere le guaine sterili sulla parete addominale anteriore e sotto l'estremità pelvica della donna.

2. Narcosi (miscela di ossigeno nitroso o iniezione endovenosa di sombrevina o calypsol).

3. La fessura genitale viene allevata con la mano sinistra, la mano destra viene inserita nella vagina e poi nell'utero, vengono ispezionate le pareti dell'utero: se ci sono resti della placenta, vengono rimossi.

4. Con una mano inserita nella cavità uterina, vengono trovati e rimossi i resti della placenta. La mano sinistra si trova nella parte inferiore dell'utero.

Revisione strumentale della cavità dell'utero postpartum

Uno speculum Sims e un sollevatore vengono inseriti nella vagina. La vagina e la cervice vengono trattate con una soluzione antisettica, la cervice viene fissata dal labbro anteriore con una pinza a proiettile. Una curette smussata grande (boumon) effettua un controllo delle pareti dell'utero: dal fondo dell'utero verso il segmento inferiore. Il materiale asportato viene inviato per l'esame istologico (Fig. 1).

Riso. 1. Revisione strumentale della cavità uterina

TECNICA DI ESAME MANUALE DELLA CAVITÀ UTERINA

Informazioni generali: la ritenzione nell'utero di parti della placenta è una formidabile complicazione del parto. La sua conseguenza è il sanguinamento, che si verifica poco dopo la nascita della placenta o più date tardive. Il sanguinamento può essere grave, mettendo a rischio la vita della puerperale. I pezzi trattenuti della placenta contribuiscono anche allo sviluppo di malattie settiche postpartum. Con sanguinamento ipotonico, questa operazione ha lo scopo di fermare l'emorragia. In un contesto clinico, prima dell'operazione, informare il paziente sulla necessità e sull'essenza dell'operazione e ottenere il consenso per l'operazione.

Indicazioni:

1) difetto della placenta o delle membrane;

2) controllo dell'integrità dell'utero dopo interventi chirurgici, parto prolungato;

3) sanguinamento ipotonico e atonico;

4) parto in donne con una cicatrice sull'utero.

Attrezzature sul posto di lavoro:

1) iodio (soluzione di iodonato all'1%);

2) batuffoli di cotone;

3) pinza;

4) 2 pannolini sterili;

6) guanti sterili;

7) catetere;

9) modulo di consenso per intervento medico,

10) macchina per anestesia,

11) propafol 20 mg,

12) siringhe sterili.

Fase preparatoria della manipolazione.

Sequenza di esecuzione:

Rimuovi la pediera del letto di Rakhmanov.

Eseguire il cateterismo vescicale.

Metti un pannolino sterile sotto la donna in travaglio, il secondo sulla pancia.

Genitali esterni, interno coscia, perineo e zona anale trattare con iodio (soluzione di iodonato all'1%).

Le operazioni vengono eseguite in anestesia endovenosa sullo sfondo dell'inalazione di protossido di azoto con ossigeno in un rapporto di 1: 1.

Indossare un grembiule, lavarsi le mani, indossare una maschera sterile, un camice, dei guanti.

La fase principale della manipolazione.

Le labbra vengono separate con la mano sinistra e la mano destra, piegata a forma di cono, viene inserita nella vagina e quindi nella cavità uterina.

La mano sinistra è posizionata sulla parete addominale anteriore e sulla parete dell'utero dall'esterno.

La mano destra, situata nell'utero, controlla le pareti, il sito placentare, gli angoli uterini. Se vengono trovati lobuli, frammenti di placenta, membrane, vengono rimossi a mano

Se vengono rilevati difetti nelle pareti dell'utero, la mano viene rimossa dalla cavità uterina e viene eseguita una cerebrotomia, la rottura viene suturata o l'utero viene rimosso (medico).

La fase finale della manipolazione.

11. Togliere i guanti, immergere in un contenitore con un disinfettante

significa.

12. Metti un impacco di ghiaccio sul basso addome.

13. Condurre un monitoraggio dinamico dello stato del puerperale

(controllo della pressione sanguigna, polso, colore della pelle

tegumento, stato dell'utero, secrezioni del tratto genitale).

14. Come prescritto dal medico, iniziare la terapia antibiotica e somministrarla

agenti uterotonici.

L'operazione di separazione manuale della placenta deve essere eseguito nella più rigorosa asepsi in anestesia generale. L'anestesia non è solo un metodo di anestesia, ma previene anche lo spasmo della faringe uterina, che a volte non consente l'inserimento della mano nella cavità uterina, oppure stringe così forte la mano operatrice inserita nell'utero da renderla impossibile per effettuare ulteriori manipolazioni.

Separazione ed isolamento manuale della placenta meglio prodotto in sottile guanti di gomma(Fig. 57). Penetrato nella cavità uterina, l'operatore, facendo scorrere la mano lungo il cordone ombelicale, raggiunge il bordo della placenta e con movimenti a dente di sega delle dita, tenendole con il palmo rivolto verso la placenta, separa il posto del bambino dalla parete uterina , In questo momento mano sinistra, spingendo di lato parete addominale sul fondo dell'utero, aiuta nell'operazione. Dopo che la placenta è stata separata, viene rimossa tirando il cordone ombelicale e spingendo con le dita della mano inserita nell'utero. Quindi la cavità uterina viene attentamente controllata, i resti del tessuto placentare e i coaguli di sangue vengono rimossi. Va tenuto presente che il sito placentare è una superficie ruvida piuttosto elevata, diversa dalla superficie liscia del resto dell'utero. M. S. Malinovsky (1967), mettendo in guardia contro i tentativi di "separare" il sito placentare, indica che con la sua paralisi, cioè con assottigliamento e scarsa contrattilità del sito placentare, che si verifica nelle vecchie primipare, o con ripetuti incrementi della placenta, è facile perforare la parete uterina.

Riso. 57. Separazione manuale della placenta.

Con un reale incremento della placenta durante la sua separazione manuale, è possibile forare la parete dell'utero.

Inoltre, è accompagnata la separazione della placenta con il suo vero incremento forte sanguinamento. Pertanto, non appena si stabilisce un vero accreto placentare, l'operazione di separazione manuale del posto del bambino incarnito nello strato muscolare dell'utero viene immediatamente interrotta e si passa alla chirurgia addominale con rimozione dell'utero mediante amputazione o estirpazione. Se è impossibile iniziare immediatamente un intervento chirurgico per celiachia e sanguinamento abbondante, viene utilizzato il tamponamento dell'utero, premendo l'aorta contro la colonna vertebrale.

Solo in presenza di un incremento di una piccola area, la placenta, e di una crescita relativamente superficiale dei villi nello strato muscolare, è possibile la separazione manuale, dopodiché è consentito ricorrere a uso attento stupida curette. Se con la separazione della placenta accreta è avvenuta la perforazione dell'utero, si deve ricorrere immediatamente alla chirurgia addominale e all'asportazione dell'utero (resezione, amputazione, asportazione).

flusso regolare periodo postoperatorio dopo la separazione manuale della placenta, attualmente, in presenza di antibiotici, è diventata tranquilla luogo comune, E gravi complicazioni sono raramente osservati. Sì, da clinica ostetrica Istituto medico di Minsk per il 1952-1956. per 25736 nascite sono state effettuate 455 (1,7%) separazioni manuali della placenta, dopo le quali non si è verificato alcun caso grave malattia settica nel periodo postpartum e esito letale. Prima dell'introduzione degli antibiotici nella pratica, la separazione manuale della placenta secondo M. S. Malinovsky era accompagnata nel 50% dei casi da morbilità e nell'11% da mortalità. M. S. Romanov (1933), citando i dati della clinica di V. S. Gruzdev per 18 anni, con separazione manuale della placenta, rileva l'incidenza nel 42,8% dei casi e nel 13,8% si è verificata una grave sepsi postpartum; i decessi sono stati osservati nel 2,6%.

La rimozione manuale della placenta è una delle più comuni operazioni ostetriche, e nonostante progressi moderni nella prevenzione e nel trattamento delle infezioni non bisogna dimenticare i pericoli associati a questo intervento chirurgico, bisogna cercare di evitarli (infezione, trauma alla parete uterina).

Pronto soccorso in ostetricia e ginecologia, L.S. Persianinov, N.N. Rasstrigin, 1983

La nascita di un omino è un processo lento in cui una fase ne sostituisce successivamente un'altra. Superate le due fasi più dolorose e difficili, arriva il turno dell'ultima fase del parto, più facile per una giovane mamma, ma non per questo meno responsabile: una fase il cui buon esito non dipende più dalla donna, ma dal medici.

Cos'è la placenta?

La placenta è un organo temporaneo molto importante, costituito dalla sede del bambino, dall'amnio e dal cordone ombelicale. Le funzioni principali del luogo o della placenta del bambino sono la nutrizione dell'embrione e lo scambio di gas tra la madre e il feto. Inoltre, il posto dei bambini è una barriera da cui protegge il bambino sostanze nocive, farmaci e tossine. L'amnio (membrane fetali) svolge la funzione sia meccanica che meccanica protezione chimica feto da influenze esterne, regolano lo scambio liquido amniotico. Il cordone ombelicale funge da autostrada che collega il feto e la placenta. Organi così importanti durante la gravidanza subito dopo il parto perdono la loro necessità e devono lasciare la cavità uterina per permetterle di contrarsi completamente.

Segni di separazione della placenta

Il processo in cui il posto del bambino con il cordone ombelicale e le membrane inizia a esfoliarsi lentamente dalle pareti dell'utero è chiamato separazione della placenta. L'isolamento o la nascita della placenta è il momento della sua uscita dall'utero canale di nascita. Entrambi questi processi si verificano in sequenza nell'ultima, terza fase del parto. Questo periodo è chiamato periodo di follow-up.

Normalmente, il terzo periodo dura da alcuni minuti a mezz'ora. In alcuni casi, in assenza di sanguinamento, gli ostetrici consigliano di attendere fino a un'ora prima di procedere con azioni attive.

Esistono diversi segni molto antichi, come la stessa scienza ostetrica, della separazione della placenta dalle pareti dell'utero. Tutti prendono il nome da famosi ostetrici:

• Segno di Schröder. Il segno si basa sul fatto che una placenta completamente separata dà all'utero la possibilità di contrarsi e diminuire di dimensioni. Dopo la separazione della placenta, il corpo dell'utero diventa più piccolo, più denso, diventa più stretto forma lunga e devia dalla linea mediana.
• Il segno di Alfred si basa sull'allungamento dell'estremità libera del cordone ombelicale. Dopo il parto, il cordone ombelicale viene tagliato anello ombelicale bambino, la seconda estremità entra nella cavità uterina. L'ostetrico le mette una pinza all'ingresso della vagina. Durante la separazione sotto la forza di gravità, la placenta scende nel segmento inferiore dell'utero e ulteriormente nel canale del parto. Man mano che la placenta scende, il morsetto sul cordone ombelicale si abbassa sempre di più rispetto alla sua posizione originale.
• Segno di Klein. Se chiedi a una donna in travaglio di spingere con una placenta non separata, con un tentativo l'estremità libera del cordone ombelicale entra nel canale del parto.
• Il segno Kyustner-Chukalov è il più comunemente usato in ostetricia. Quando si preme con il bordo del palmo sul segmento inferiore dell'utero con una placenta non separata, l'estremità del cordone ombelicale viene trascinata nel canale del parto. Una volta separata la placenta, il cordone ombelicale rimane immobile.

Metodi per separare e isolare la placenta

Il terzo periodo consecutivo del parto è il più veloce in termini di tempo, ma tutt'altro che facile. È durante questo periodo che sorgono donne in pericolo di vita. emorragia postpartum. Se la placenta non viene separata in tempo, l'utero non è in grado di contrarsi ulteriormente e numerosi vasi non si chiudono. C'è un sanguinamento abbondante in pericolo di vita donne. È in questi casi che gli ostetrici applicano urgentemente i metodi di separazione e isolamento della placenta.

Esistono diversi modi per isolare, cioè nascere, una placenta già separata:

• Metodo Abuladze. Con entrambe le mani, l'ostetrico afferra la parete addominale anteriore insieme all'utero in una piega longitudinale e lo solleva. Una donna in questo momento dovrebbe spingere. È indolore e semplice, ma efficace.
• Metodo Krede-Lazarevich. La tecnica è simile alla tecnica precedente, ma la piega della parete addominale non è longitudinale, ma trasversale.
• Il metodo di Genter si basa sul massaggio degli angoli dell'utero con due pugni, in cui l'ostetrico, per così dire, stringe la placenta verso l'uscita.

Tutti questi metodi sono efficaci nel caso in cui la placenta si sia allontanata da sola dalle pareti dell'utero. Il dottore la aiuta solo. Altrimenti i medici passano alla fase successiva: separazione manuale e rimozione della placenta.

Separazione manuale ed asportazione della placenta: indicazioni e tecnica

Principio base della gestione consegna normale, compreso l'ultimo periodo, in attesa. Pertanto, le indicazioni per manipolazioni così gravi sono piuttosto specifiche:

• sanguinamento uterino nella terza fase del travaglio in assenza di segni di separazione della placenta.
• nessun segno di separazione della placenta entro un'ora dalla nascita delle briciole.

Credimi, i medici stessi non vogliono assolutamente anestetizzare una donna e sottoporsi a manipolazioni serie, ma sanguinamento ostetrico- una delle condizioni più pericolose in medicina. COSÌ:

1. La procedura avviene in anestesia endovenosa o, meno spesso, con maschera.
2. Dopo che la donna in travaglio si è completamente addormentata e il tratto genitale è stato trattato, il medico entra con la mano nella cavità uterina. Con le dita, l'ostetrico trova il bordo della placenta e con i cosiddetti movimenti di "sega" inizia a staccarla dalle pareti dell'utero, mentre con l'altra mano tira l'estremità libera del cordone ombelicale.
3. Dopo la completa separazione della placenta, tirando delicatamente il cordone ombelicale, la placenta con le membrane fetali viene rimossa e consegnata all'ostetrica per l'esame. In questo momento, il medico rientra nell'utero con la mano per esaminarne le pareti fette aggiuntive luogo del bambino, resti di membrane e grossi coaguli di sangue. Se vengono trovate tali formazioni, il medico le rimuove.
4. Dopo che la cavità uterina è stata trattata con un antisettico, iniettato preparazioni speciali per contrarre l’utero e antibiotici per prevenire l’infezione.
5. Dopo 5-10 minuti, l'anestesista sveglia la donna, le mostra il bambino, dopodiché la donna puerperale viene lasciata sotto supervisione per due ore in sala parto. Sulla pancia viene posto un impacco di ghiaccio e ogni 20-30 minuti l'ostetrica controlla come si è contratto l'utero, se ci sono copiose emorragie.
6. La donna misura periodicamente la pressione, monitora la respirazione e il polso. Tutto questo tempo sarà nell'uretra catetere urinario controllare la quantità di urina.

Una tecnica simile è efficace nel caso del cosiddetto “falso” incremento della placenta. Tuttavia, in rari casi, si verifica un vero accreto placentare, quando i villi placentari per qualche motivo crescono nell'utero fino all'intera profondità della sua parete. Fino alla fine del parto è assolutamente impossibile prevederlo. Fortunatamente, queste spiacevoli sorprese sono rare. Ma quando la diagnosi è confermata: Vero incremento placenta ”, purtroppo c'è solo una via d'uscita: in questo caso la sala operatoria viene allestita con urgenza e per salvare la donna è necessario rimuovere l'utero insieme alla placenta incarnita. È importante capire che l'operazione è progettata per salvare la vita di una giovane madre.

Di solito, l'operazione avviene nella quantità di amputazione sopravaginale dell'utero, cioè il corpo dell'utero con la placenta viene rimosso. Cervice, le tube di Falloppio e le ovaie rimangono. Dopo un'operazione del genere, una donna non potrà più avere figli, le mestruazioni si fermeranno, ma sfondo ormonale rimarrà invariato a causa delle ovaie. Contrariamente alla credenza popolare, non è così. L'anatomia della vagina e del pavimento pelvico viene preservata, il desiderio sessuale e la libido rimangono gli stessi e la donna può vivere sessualmente. Nessuno, tranne un ginecologo, durante l'esame sarà in grado di scoprire che una donna non ha l'utero.

Certo, è un enorme stress e una sfortuna per ogni donna sentire il verdetto: "Non avrai più figli!". Ma la cosa più preziosa è la vita, che va salvata a tutti i costi, perché un bambino che ha appena visto la luce deve avere una mamma.

Alexandra Pechkovskaya, ostetrica-ginecologa, appositamente per il sito

È necessario distinguere tra: a) separazione manuale della placenta (separatio placentae manualis); B) selezione manuale placenta (extractio placentae manualis); c) esame manuale dell'utero (revisio uteri manualis) Nel primo caso noi stiamo parlando sulla separazione della placenta, che non si è ancora separata (parzialmente o del tutto) dalle pareti dell'utero; nel secondo caso - sulla rimozione di una placenta già separata, ma non rilasciata a causa di ipotensione dell'utero, tegumenti addominali o contrazione spastica delle pareti dell'utero.La prima operazione è più difficile ed è accompagnata pericolo conosciuto infezioni materne rispetto all’esame manuale dell’utero. L'operazione di esame manuale dell'utero è intesa come un intervento intrapreso per localizzare, separare e rimuovere la parte trattenuta della placenta o per controllare la cavità uterina, che di solito è necessario dopo una rotazione difficile, l'applicazione di una pinza ostetrica o un'embriotomia.

Indicazioni per la rimozione manuale della placenta

1) sanguinamento nella terza fase del travaglio, che influisce sulle condizioni generali della donna in travaglio, pressione sanguigna e polso; 2) un ritardo nel rilascio della placenta per più di 2 ore e il fallimento dell'uso della pituitrina, assumendo Crede senza anestesia e sotto anestesia Con la separazione manuale della placenta si utilizza l'anestesia per inalazione o la somministrazione endovenosa di epontolo. Viene messa la madre tavolo operativo oppure su un letto trasversale e prepararlo con cura. L'ostetrico si lava le mani fino al gomito con diocidio o secondo Kochergin - Spasokukotsky Tecnica operatoria. L'ostetrico lubrifica una mano con olio di vaselina sterile, piega lo spazzolino di una mano a forma di cono e, allargando le labbra con le dita I e II dell'altra mano, inserisce la mano nella vagina e nell'utero. Per orientarsi, l'ostetrico conduce la mano lungo il cordone ombelicale e poi, avvicinandosi alla placenta, si avvicina al suo bordo (di solito già parzialmente separato).

Dopo aver determinato il bordo della placenta e aver proceduto alla sua separazione, l'ostetrico massaggia l'utero con la mano esterna per ridurlo, e con la mano interna, spostandosi dal bordo della placenta, separa la placenta con movimenti a dente di sega (Fig 289). Dopo aver separato la placenta, l'ostetrico, senza togliere la mano, con l'altra mano, tirando delicatamente il cordone ombelicale, rimuove la placenta. La seconda introduzione della mano nell'utero è altamente indesiderabile poiché aumenta il rischio di infezione. La mano deve essere rimossa dall'utero solo quando l'ostetrico è convinto dell'integrità della placenta estratta. Anche la selezione manuale di una placenta già separata (con il fallimento delle tecniche esterne) viene eseguita in anestesia profonda; questa operazione è molto più semplice e dà risultati migliori.

Riso. 289. Separazione manuale della placenta.

Esame manuale della cavità uterina

Indicazioni per la chirurgia: I) ritenzione di lobuli o parti di lobuli della placenta, dubbi sulla sua integrità, indipendentemente dalla presenza o meno di sanguinamento; 2) sanguinamento alla presenza di un ritardo di tutte le membrane; 3) dopo operazioni ostetriche come embriotomia, rotazione esterna-interna, applicazione di pinze per cavità, se le ultime due operazioni erano tecnicamente difficili e infezione. La prognosi è tanto peggiore quanto più tardi dopo il parto viene eseguito l'intervento. L'esame manuale dell'utero (così come l'esame della cervice con l'aiuto di specchi) è indicato dopo tutte le operazioni vaginali difficili al fine di stabilire tempestivamente (o escludere) l'utero rottura, fornice vaginale, cervice. Quando si esamina manualmente l'utero, è necessario ricordare la possibilità di errore dovuto al fatto che l'ostetrico esamina male quel lato dell'utero, che è adiacente alla superficie posteriore della sua mano (a sinistra - con l'introduzione mano destra, destra - con l'introduzione della mano sinistra). Per evitare che ciò accada errore pericoloso ed esame dettagliato di tutti superficie interna dell'utero, è necessario effettuare un'adeguata rotazione circolare della mano durante l'operazione.La rimozione manuale della placenta (in misura minore, l'esame manuale dell'utero) rimane un intervento serio, nonostante la frequenza delle complicazioni dopo questa operazione è diminuito in modo significativo. Tuttavia, l'enorme pericolo che minaccia la puerpera non solo quando rifiuta questa operazione, ma anche quando ritarda con la separazione manuale della placenta, richiede che ogni medico e ogni ostetrica ne siano a conoscenza.Il sanguinamento ostetrico si riferisce alla patologia in cui l'urgenza l'assistenza è responsabilità non solo di ogni medico, indipendentemente dalla sua anzianità di servizio e specializzazione, ma anche dalle ostetriche.

Esame strumentale della cavità uterina

Un'indicazione per il curettage dell'utero è un ritardo nel lobulo o dubbi sull'integrità della placenta. Questa operazione ha alcuni sostenitori. Tuttavia, i nostri dati sui risultati immediati e a lungo termine indicano la necessità di un esame manuale più attento della cavità uterina. Se si sospetta un ritardo nel lobulo dell'utero in quei giorni del periodo postpartum, quando l'utero è già diminuito drasticamente di dimensioni, viene mostrato raschiato.