Sanguinamento ostetrico nel terzo e nel primo periodo postpartum. Sanguinamento ipotonico e atonico nel primo periodo postpartum

SANGUINAZIONI IPOTONICHE(Greco, tensione ipo- + tonos) - sanguinamento uterino, la cui causa è una diminuzione del tono del miometrio. Il sanguinamento di questa genesi può verificarsi durante la separazione della placenta o dopo la sua nascita, nonché con un ritardo nella cavità uterina delle parti sacco gestazionale(vedi Aborto, Placenta, Postpartum).

Eziologia

La causa principale di G. a. - Ipotensione dell'utero nel periodo della placenta. L'ipotensione è caratterizzata dalla comparsa di rare contrazioni spontanee con una diminuzione del grado di contrazione e retrazione delle fibre muscolari del miometrio. grado estremo tono giù, fino a assenza totale si parla di atonia dell'utero. Tali condizioni portano alla comparsa di sanguinamento uterino, soggetto a separazione parziale o completa della placenta. Se la placenta non è separata dalla parete uterina non vi è sanguinamento.

Il grado di reazione dell'apparato neuromuscolare dell'utero a fattori meccanici, fisici. e pharmakol, le sostanze irritanti, di regola, non sono adeguate a forza di una sostanza irritante. Si possono osservare reazioni paradossali in cui uno stimolo forte o prolungato provoca una piccola risposta meccanica (contrazione) e uno debole - una risposta più alta.

L'ipotensione dell'utero è più spesso una conseguenza di: a) stimolazione insufficiente dell'utero e dei sistemi di regolazione da parte degli ormoni del complesso fetoplacentare; b) frenatura delle singole maglie codice genetico responsabile dell'inclusione della normale funzione contrattile dell'utero durante il parto e fornendo energia per questo processo; c) morfologia, inferiorità dell'utero (sviluppo insufficiente delle sue strutture al momento del parto, cicatrici, focolai di infiammazione, stiramento eccessivo, involuzione prematura del tessuto intraorganico strutture nervose miometrio). G. a. si verifica più spesso nelle donne in travaglio, nelle quali il parto è complicato da debolezza delle contrazioni, tossicosi tardiva, stiramento eccessivo dell'utero ed endometrite, nonché con modalità operative consegna.

G. a. in successione e presto periodo postpartum non sono permanenti. Il sangue viene secreto dall'utero in piccole porzioni, più spesso sotto forma di coaguli, soprattutto quando la placenta viene separata secondo il metodo Kyustner-Chukalov (vedi Placenta).Le prime porzioni di sangue con separazione incompleta e persino completa della placenta dalla parete uterina si accumulano nella sua cavità e nella vagina senza fuoriuscire del tutto dalla forza della contrazione uterina. Possono essere rimossi dall'utero mediante estrusione, se ci sono indicazioni appropriate a riguardo. L'accumulo di sangue nell'utero e nella vagina crea spesso la falsa impressione che non vi sia sanguinamento, a seguito della quale i metodi di separazione della placenta e di ripristino della funzione motoria uterina sono ampiamente ritardati.

L'ipotensione dell'utero e, di conseguenza, il sanguinamento spesso scompaiono senza alcun intervento con una gestione molto attenta della terza fase del travaglio. Manipolazioni grossolane sull'utero e violazione della modalità protettiva della donna in travaglio possono favorire lo sviluppo di G..

G. a. nel primo periodo postpartum può essere una continuazione del sanguinamento del periodo postpartum o verificarsi indipendentemente con una gestione errata ed eccessivamente attiva della terza fase del travaglio. Questi sanguinamenti sono di natura ondulata e potrebbero non causare vigilanza nell'ostetrico che conduce il parto. Di norma, durante l'esame, l'utero è flaccido, le onde di contrazione sono rare, brevi. Dopo aver spremuto i coaguli (il loro accumulo impedisce il recupero della funzione motoria), la posizione iniziale dell'utero (nella parte inferiore cavità addominale) si riprende in tempi relativamente brevi.

Il grado di violazione della funzione motoria dell'utero può essere chiarito separando manualmente la placenta o introducendo una mano nella sua cavità per massaggiare il pugno. Con la normale funzione motoria dell'utero, la forza di contrazione del miometrio è chiaramente avvertita dalla mano inserita nella sua cavità. Con l'ipotensione si notano contrazioni deboli in risposta a irritazioni meccaniche; con atonia: non ci sono contrazioni, l'utero non risponde alle irritazioni meccaniche.

Trattamento

Il trattamento di G. Dovrebbe essere indirizzato a recupero più veloce normale funzione motoria dell'utero. Con G. a., associato a un ritardo nella cavità uterina di parti dell'uovo fetale, viene mostrata la loro rimozione urgente a mano o con l'aiuto di una grande curetta smussata (vedi Curettage, utero). Se si verifica un sanguinamento patologico nel periodo postnatale (perdita di sangue di 400 ml o più), si dovrebbe iniziare immediatamente a spremere la placenta e, in caso di insuccesso, a separazione manuale e la sua rimozione insieme ai gusci. Le tecniche di compressione placentare esterna non dovrebbero essere utilizzate ripetutamente nel periodo postpartum, poiché non ne garantiscono la rimozione, ma allo stesso tempo peggiorano la funzione contrattile dell'utero e aumentano la perdita di sangue). La separazione e il rilascio della placenta nella maggior parte dei casi porta al ripristino delle contrazioni uterine e all'arresto del sanguinamento, poiché la sua rimozione elimina l'effetto bloccante del progesterone placentare sulla funzione motoria dell'utero. Il braccio inserito nell'utero non deve essere rimosso immediatamente dopo la rimozione della placenta. Assicurati di ripristinare contrazioni normali miometrio uterino. In presenza di ipotensione, l'utero viene massaggiato sul pugno (Fig. 1). Per fare questo, l'utero viene spostato anteriormente con il pugno della mano inserita e con l'altra mano viene leggermente accarezzato attraverso le coperture della parete addominale anteriore. Il massaggio deve essere eseguito con attenzione. L'irritazione meccanica grossolana dell'utero può portare alla sua lesione e alla comparsa di estese emorragie focali di grandi dimensioni, che peggioreranno drasticamente la sua funzione contrattile già compromessa. Contemporaneamente, per stimolare la contrazione uterina, è indicata l'introduzione di ossitocina o pituitrina (5-10 UI per via sottocutanea o direttamente nel miometrio). buon effetto avere ergotamina, ergometrina, ergotal, ecc. Un sovradosaggio di questi farmaci può causare una reazione paradossale del miometrio uterino, cioè peggiorare ulteriormente la sua funzione contrattile. A volte si osserva un buon effetto - un aumento della funzione contrattile dell'utero - dopo aver posizionato un impacco di ghiaccio sull'addome inferiore. La contrazione riflessa dell'utero in G. a. può anche essere causata dall'irritazione dei campi recettoriali della cervice. Per questo dentro fornice posteriore sulla vagina viene inserito sulla pinza un tampone inumidito con etere. In combinazione con altre misure, a volte una sutura trasversale sulla cervice secondo Lositskaya ha un buon effetto. A questo scopo viene utilizzato il catgut spesso. La sutura viene rimossa dopo 12-20 ore. Anche suggerito vari metodi stimolazione elettrica dell'utero. M. I. Medvedeva ha utilizzato corrente alternata con una tensione di 5-10 V per scopi di stimolazione e Z. A. Chiladze ha utilizzato una scarica di corrente continua con una tensione di 4000 V. Con il sanguinamento continuo, viene mostrato l'uso del metodo Baksheev, con Krom che utilizza una pinza fenestrata (3-4 su ciascun lato), le sezioni laterali dell'utero vengono bloccate. Un ramo della pinza viene inserito nella cavità uterina e l'altro nel fornice laterale dell'area fascio vascolare(Fig. 2). Quando i vasi vengono compressi, il sanguinamento diminuisce e talvolta si arresta completamente. Un buon effetto si ottiene anche comprimendo i vasi uterini con pinze applicate nella regione parametrica attraverso il fornice laterale della vagina (metodo Henkel-Tikanadze). I. E. Tikanadze ha proposto di sostituire la pinza del Museo con pinze intestinali, sulle quali sono applicati tubi di gomma, che eliminano quasi completamente la possibilità di danni ai tessuti della vagina, ai vasi sanguigni, all'uretere e Vescia. Il tamponamento di un utero a G. a. è un po' efficace. Se il sanguinamento continua, applicare metodi meccanici le sue fermate: metroemostato secondo Rogovenko, così come vari trucchi mirato a spremere aorta addominale. G. a. con perdita di sangue superiore a 500-600 ml, può portare a una violazione dell'emodinamica e, con sanguinamento continuo e rifornimento insufficiente del volume di sangue perso, può persino causare la morte dei pazienti. Con una perdita di sangue superiore a 400 ml o più, è indicata una trasfusione di sangue appena conservato. Il reintegro della perdita di sangue con sostituti del plasma o sangue conservato a lungo termine può portare a ipofibrinogenemia e aumento del sanguinamento anche con un utero ben contratto. Con sanguinamento atonico si verifica un taglio a causa di perdita totale tono miometriale, le misure conservative non sono efficaci. mostrato chirurgia: legatura dei vasi dell'utero ed estirpazione dell'utero (vedi).

La prognosi è favorevole con misure terapeutiche avviate tempestivamente.

Prevenzione

Prevenzione: una serie di misure per migliorare la salute delle donne incinte, la prevenzione delle lesioni da aborto e trattamento efficace processi infiammatori dell'utero, dieta bilanciata donne incinte, l'uso di misure per prevenire la debolezza del travaglio e, con il suo sviluppo, un trattamento efficace. Al fine di prevenire lo sviluppo di G. a. nelle donne in travaglio con travaglio debole e altre patologie ostetriche (polidramnios, gravidanze multiple, frutto di grandi dimensioni ecc.) al termine della seconda fase del travaglio si somministrano per via endovenosa 1-2 UI di ossitocina per fiziol, soluzione o soluzione di glucosio al 5%. Per potenziare i processi energetici in tessuto muscolare ai pazienti viene somministrato ossigeno somministrazione endovenosa Soluzione di glucosio al 40%, soluzione di gluconato di calcio al 10% e soluzione di sigetina all'1%.

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Spesso le donne nel periodo postpartum aprono un sanguinamento ostetrico. Uno dei tipi più comuni di questa patologia è la perdita di sangue ipotonica. Considerare le cause del sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum.

In generale, l’ipotensione è una ridotta capacità dell’utero di contrarsi. Il sanguinamento ipotonico dopo il parto si verifica nel 40-42% di tutte le perdite di sangue. Si divide in 2 tipologie: atonia e ipotensione.

Una condizione in cui i farmaci che hanno un effetto eccitante sul mesometrio non funzionano si chiama atonia. . In altre parole, sistema riproduttivo perde completamente la capacità di contrarsi. Il sistema neuromuscolare uterino è in uno stato di paralisi, che può causare pesanti perdite sangue. Sebbene tali casi siano piuttosto rari.

Se con l'atonia il mesometrio cessa di contrarsi completamente, con l'ipotensione ciò avviene solo parzialmente. I genitali sono in grado di rispondere agli stimoli, ma molto debolmente. La metrorragia epotonica postpartum può svilupparsi in due modi.

Prima opzione:

• grande perdita di sangue;
• l'utero reagisce lentamente (o non reagisce affatto) agli stimoli.

Seconda opzione:

• la perdita di sangue è piccola, periodica, 150-200 ml;
• l'utero è di dimensioni instabili: quando diminuisce il sangue si ferma, ma quando aumenta riprende la metrorragia.

Più passa il tempo dall'inizio dell'emorragia, più la situazione diventa pericolosa, fino ad arrivare alla morte.
Alla minima manifestazione, senza indugio, chiamare un medico.

Cause

Il sanguinamento ipotonico postpartum è possibile per i seguenti motivi:

• bassa capacità dell'utero di contrarsi;
• disturbi della coagulazione;
• interruzioni ormonali che indeboliscono la capacità del mesometrio di contrarsi;
• parto difficile, a seguito del quale i muscoli delle appendici sono indeboliti;
• infiammazione degli organi genitali (soprattutto cronica), le sue ferite;
• un frutto di grandi dimensioni o più frutti;
• conseguente fusione del sistema riproduttivo con altri organi interventi chirurgici;
• malaria;
• tossicosi tardiva;
• infiammazione degli organi genitali.

Inoltre, il motivo principale potrebbe essere debolezza generale corpo, provocato dal processo del parto. È possibile che vi siano diverse cause di sanguinamento nel primo periodo postpartum.

Sintomi

Il sanguinamento ipotonico dopo il parto può essere determinato dai seguenti segni: direttamente, l'emorragia stessa, la flaccidità delle appendici, il loro aumento di dimensioni. Durante il massaggio esterno dell'utero, vengono rilasciati dei coaguli, dopo di che vengono ripristinati. dimensioni normali, ma dopo un po' i sintomi potrebbero ripresentarsi. Presto il sangue probabilmente perderà la capacità di coagulare.

Con atonia, il mesometrio non risponde agli stimoli e con ipotensione si nota una debole reazione ad essi. Inoltre, una donna spesso perde conoscenza, sono possibili vertigini, vomito, aumento della frequenza cardiaca fino alla tachicardia.

I coaguli di sangue indicano esattamente una metrorragia ipotonica nel periodo postpartum e non alcun trauma dovuto al parto, che è molto importante nella diagnosi e nel primo soccorso.

Primo soccorso

Quando si rilevano i primi sintomi di ipotensione, la prima cosa da fare è chiamare ambulanza. Successivamente: rimuovere l'urina dalla vescica (se una donna non è in grado di urinare da sola, ciò avviene utilizzando un catetere).

Il passo successivo è l'introduzione di farmaci che riducono il mesometrio: ossitocina 1 ml con 20 ml di una soluzione di glucosio al 40% (per via intramuscolare o endovenosa), metilergometrina (per via intramuscolare). Sul basso addome è necessario mettere qualcosa di freddo, ad esempio un impacco di ghiaccio, massaggiare i genitali dall'esterno. Se il sangue non si ferma, premi l'aorta con il pugno.

Il pronto soccorso prestato correttamente può salvare una vita.

Trattamento

Innanzitutto viene ripristinata la capacità di contrarsi nel miometrio. Inoltre, a seconda del grado di complessità e delle cause dell'emorragia, vengono eseguite le seguenti procedure:

1. Raschiare i resti dell'uovo fetale.
2. Rimozione della placenta dopo il parto.
3. Massaggio dell'utero.
4. Scopo farmaci ormonali che inducono la contrazione del miometrio.
5. Un impacco di ghiaccio viene posizionato sul basso addome (arresta efficacemente la metrorragia).
6. Inserimento di un tampone inumidito con etere nella vagina.
7. Cucitura sulla zona del collo (rimossa dopo 12 ore).
8. Elettromiostimolazione.
9. Clampaggio (spremitura dei vasi sanguigni).
10. Con grande perdita di sangue - trasfusione.
11. La nomina di farmaci che aumentano la coagulazione.

Se nessuna di queste tecniche ha aiutato, clampare l'aorta addominale. Ma anche se questo non aiuta, si arriverà all'intervento chirurgico. Questo può essere sia la legatura dei vasi uterini, sia la rimozione delle appendici.

Consideriamo separatamente il metodo di bloccaggio secondo Bashkeev, grazie al quale sono stati evitati molti interventi chirurgici. Viene utilizzato se il volume del sangue perso non supera i 700-800 ml. La procedura viene eseguita nel seguente modo: si inserisce uno specchio e un sollevatore nella vagina, dopodiché si applicano 2-3 pinze alle parti laterali del segmento inferiore dell'utero, che vengono poi tirate verso il basso. In questo caso viene sovrapposto un gruppo di morsetti superficie interna collo e il secondo all'esterno.

La perdita di sangue superiore a 600 ml può essere pericolosa per la salute della donna in travaglio, quindi non esitare a contattare i medici per chiedere aiuto.

Prevenzione

Un ruolo importante nella salute di una giovane madre è la prevenzione del sanguinamento nel primo periodo postpartum. Prima di tutto, questo è il uno stile di vita sano vita. Ciò include il corretto dieta bilanciata, buon riposo abbastanza tempo per dormire e regime alimentare. Non dimenticare le passeggiate aria fresca E attività fisica diagnosticare e trattare tempestivamente processi infiammatori nel tuo corpo.

1. La diagnosi di infiammazione degli organi aiuterà ad evitare ulteriori complicazioni, comprese le emorragie.
2. L'aborto è un enorme stress per una donna, la cui conseguenza può essere una complicazione gravidanze successive E periodo di recupero. C'è una probabilità molto alta dopo un aborto di affrontare l'ipotensione. Tienilo presente se, per qualsiasi motivo, decidi di fare questo passo.
3. Lo stesso processo di portare una nuova vita nel mondo dovrebbe avvenire sotto la supervisione competente del medico curante, quindi cerca aiuto solo da uno specialista di cui sei sicuro al 100%. Senza inutili necessità, non è necessario eseguire la palpazione delle appendici e le contrazioni del cordone ombelicale.
4. La prevenzione efficace lo è massaggio esterno genitali.
5. Se futura mamma a rischio di sviluppo questa malattia, è necessario entrare in oxytocin.
6. La dieta quotidiana deve contenere calcio, potassio, vitamine B1 e B6, Abbastanza fibre proteiche e alcuni grassi e carboidrati. Questa dieta aiuta sviluppo normale feto, rispettivamente, facilita il processo del parto.
7. Non cedere allo stress. Comprovato: il nostro condizione mentale influisce direttamente sulla salute. pensieri negativi, le paure attirano ancora più problemi e malattie.

Non solo la tua vita, ma anche la tua vita Piccolo miracolo. Tuo figlio sarà felice solo se tu stesso sei felice, quindi ama te stesso, prenditi del tempo per dedicare il tuo tempo aspetto, mondo interiore e condizione fisica.

Solo il 14% dei parti avviene senza complicazioni. Una delle patologie del periodo postpartum sono emorragia postpartum. Cause questa complicazione Abbastanza. Possono essere sia malattie della madre che complicazioni della gravidanza. Ci sono anche emorragie postpartum.

Emorragia postpartum precoce

L'emorragia postpartum precoce è il sanguinamento che si verifica entro le prime 2 ore dopo la nascita della placenta. Il tasso di perdita di sangue nel primo periodo postpartum non deve superare i 400 ml o lo 0,5% del peso corporeo della donna. Se la perdita di sangue supera le cifre indicate, ne parlano sanguinamento patologico, se è pari o superiore all'1%, ciò indica un sanguinamento massiccio.

Cause di emorragia postpartum precoce

Le cause di emorragia postpartum precoce possono essere correlate a malattie materne, complicazioni della gravidanza e/o del parto. Questi includono:

• parto lungo e difficile;
• stimolazione delle contrazioni con ossitocina;
• allungamento eccessivo dell'utero (feto di grandi dimensioni, polidramnios, gravidanza multipla);
• età della donna (oltre 30 anni);
• malattie del sangue;
• parto rapido;
• l'uso di antidolorifici durante il parto;
• (ad esempio, paura di un intervento chirurgico);
• attacco denso o incremento della placenta;
• ritenzione di parte della placenta nell'utero;
• e/o rottura dei tessuti molli del canale del parto;
• malformazioni dell'utero, una cicatrice sull'utero, nodi miomatosi.

Clinica per le emorragie precoci postpartum

Di norma, l'emorragia postpartum precoce si presenta come ipotonica o atonica (ad eccezione delle lesioni del canale del parto).

Sanguinamento ipotonico

Questo sanguinamento è caratterizzato da una rapida e massiccia perdita di sangue, quando il puerperale perde 1 litro o più di sangue in pochi minuti. In alcuni casi, la perdita di sangue avviene a ondate, alternate buon taglio utero e mancanza di sanguinamento con rilassamento improvviso e flaccidità dell'utero con aumento avvistamento.

Emorragia atonica

Sanguinamento che si sviluppa a causa di non trattato sanguinamento ipotonico o terapia inadeguata di quest'ultimo. L'utero perde completamente la sua contrattilità e non risponde agli stimoli (pinzettatura, massaggio all'aperto utero) e misure mediche(Utero di Kuveler). Il sanguinamento atonico è di natura abbondante e può portare alla morte del puerperale.

Misure terapeutiche per l’emorragia postpartum precoce

Prima di tutto, è necessario valutare le condizioni della donna e la quantità di perdita di sangue. Il ghiaccio deve essere posizionato sullo stomaco. Quindi ispezionare la cervice e la vagina e, se ci sono lacrime, suturarle. Se il sanguinamento continua, si deve iniziare un esame manuale dell'utero (necessariamente in anestesia) e dopo aver svuotato la vescica con un catetere. Durante l'ispezione manuale della cavità uterina, tutte le pareti dell'utero vengono attentamente esaminate manualmente e viene rilevata la presenza di una rottura o fessura dell'utero o di placenta residua/coaguli di sangue. I resti della placenta e dei coaguli di sangue vengono accuratamente rimossi, quindi viene eseguito un massaggio manuale dell'utero. Allo stesso tempo, 1 ml di un agente contraente (ossitocina, metilergometrina, ergotal e altri) viene iniettato per via endovenosa. Per consolidare l'effetto, puoi inserire 1 ml di uterotonico nel labbro anteriore della cervice. Se non vi è alcun effetto dal controllo manuale dell'utero, forse l'introduzione di un tampone con etere nel fornice posteriore della vagina o l'imposizione di una sutura trasversale del catgut sul labbro posteriore della cervice. Dopo tutte le procedure, il volume della perdita di sangue viene reintegrato terapia infusionale e trasfusione di sangue.

Il sanguinamento atonico richiede un intervento chirurgico immediato (asportazione dell'utero o legatura dell'utero arterie iliache).

Emorragia postpartum tardiva

L'emorragia postpartum tardiva è un sanguinamento che si verifica 2 ore dopo il parto e successivamente (ma non più di 6 settimane). L'utero dopo il parto è esteso superficie della ferita, che sanguina per i primi 2 - 3 giorni, poi la secrezione diventa sana, poi sierosa (lochia). Lochia dura dalle 6 alle 8 settimane. Nelle prime 2 settimane del periodo postpartum, l'utero si contrae attivamente, quindi entro 10-12 giorni scompare dietro l'utero (cioè non può essere palpato attraverso la parte anteriore parete addominale) e con uno studio bimanuale raggiunge taglie che corrispondono a 9-10 settimane di gravidanza. Questo processo è chiamato involuzione uterina. Contemporaneamente alla contrazione dell'utero si forma anche il canale cervicale.

Cause di emorragia postpartum tardiva

Le principali cause di emorragia postpartum tardiva includono:

• ritenzione di parti della placenta e/o delle membrane del feto;
• disturbi della coagulazione del sangue;
• subinvoluzione dell'utero;
• coaguli di sangue nella cavità uterina quando sono chiusi canale cervicale(sezione C);
• endometrite.

Clinica dell'emorragia postpartum tardiva

Il sanguinamento nel tardo periodo postpartum inizia improvvisamente. Spesso è molto massiccio e porta ad una forte anemia puerperale e persino allo shock emorragico. L'emorragia postpartum tardiva deve essere distinta dall'aumento del sanguinamento durante l'allattamento al seno (l'utero inizia a contrarsi a causa dell'aumentata produzione di ossitocina). tratto caratteristico sanguinamento tardivoè un aumento delle macchie rosso vivo o un cambio del tampone più frequente di ogni 2 ore.

Trattamento dell'emorragia postpartum tardiva

In caso di emorragia postpartum tardiva, se possibile, dovrebbe essere eseguita l'ecografia degli organi pelvici. All'ecografia viene determinato l'utero, è più grande della dimensione prescritta, la presenza di coaguli di sangue e / o resti di membrane e placenta, l'espansione della cavità.

Con l'emorragia postpartum tardiva, è necessario raschiare la cavità uterina, sebbene numerosi autori non aderiscono a questa tattica (il fusto dei leucociti nella cavità uterina è disturbato e le sue pareti sono danneggiate, il che può successivamente portare alla diffusione dell'infezione fuori dall'utero o). Dopo l'arresto chirurgico del sanguinamento, la terapia emostatica complessa continua con l'introduzione di agenti riducenti ed emostatici, il rifornimento del volume sanguigno circolante, la trasfusione di sangue e plasma e gli antibiotici.

Il sanguinamento che si verifica nelle prime 2-4 ore del periodo postpartum è spesso causato da una violazione della contrattilità del miometrio, uno stato ipo e atonico dell'utero.

ipo-, sanguinamento atonico nella struttura di tutti i sanguinamenti durante la gravidanza, il parto e nel periodo postpartum rappresentano il 2-2,5%.

L'ipotensione dell'utero è una diminuzione del tono e della contrattilità del miometrio.

L'atonia uterina è una condizione in cui il miometrio perde completamente la sua capacità di contrarsi, completa paralisi del miometrio o prolungata grave insufficienza della funzione contrattile del miometrio.

Cause:

trasferito malattie infiammatorie utero e appendici uterine

infantilismo genitale

sindromi neuroendocrine con disturbi metabolici

allungamento eccessivo dell'utero (feto di grandi dimensioni, polidramnios, gravidanze multiple, fibromi uterini)

anomalie forze tribali(debolezza, incoordinazione, travaglio rapido e rapido)

più di 5 gravidanze

traumatismi durante il parto (rotture della cervice, della vagina, del perineo)

errori nella gestione del parto (amniotomia ritardata con flat sacco amniotico, uso prolungato e irragionevole della rodostimolazione).

Clinica:

N.B. Per la diagnosi tempestiva di questa patologia, subito dopo la nascita della placenta, viene eseguito un esame esterno dell'utero.

contorni

Dimensioni

I segni clinici caratteristici dell’ipotensione uterina sono:

grandi dimensioni dell'utero - il fondo dell'utero a livello dell'ombelico e sopra

contorni sfocati e consistenza "flaccida" dell'utero

sanguinamento esterno ondulato periodico.

Atonia uterina come fenomeno primario, una violazione della capacità contrattile del miometrio è rara. Immediatamente dopo la nascita della placenta, l'utero perde la capacità di contrarsi, non risponde a tutti i tipi di stimoli. Il sanguinamento è abbondante, lo shock emorragico si sviluppa rapidamente.

A ipotensione dell'utero una diminuzione della contrattilità del miometrio e un aumento della perdita di sangue a ondate. In assenza di un'adeguata assistenza ostetrica, si sviluppa atonia uterina, shock emorragico e si aggiungono violazioni del sistema emostatico.

Tattiche

N.B. Per garantire il successo della terapia, è necessario unire gli sforzi di tutto il personale medico disponibile al momento dell'emorragia (ostetrico-ginecologo, rianimatore, ematologo-coagulopatologo, ostetriche, infermieri procedurali e operatori, infermieri).

Principi generali della terapia emorragica:

Il trattamento deve essere iniziato il più presto possibile;

Complesso;

La terapia viene effettuata tenendo conto della causa del sanguinamento.

Il trattamento del sanguinamento ostetrico in questo caso viene effettuato nelle seguenti aree principali:

* smettere di sanguinare;

* normalizzazione della dinamica haemo;

* correzione delle violazioni dell'emostasi.

Iniziare con metodi conservativi smettere di sanguinare

l’introduzione dei farmaci uterotonici,

massaggio uterino esterno,

manuale o esame strumentale cavità uterina,

suturare rotture dei tessuti molli del canale del parto.

L'assistenza e il trattamento si svolgono in più fasi.

Metto in scena- con una perdita di sangue di 400-600 ml, il compito principale è l'emostasi.

Attività:

1) svuotamento della vescica,

2) massaggio esterno dosato terapeutico dell'utero,

3) ipotermia locale - freddo allo stomaco,

4) flebo endovenosa - soluzioni cristalloidi,

5) per via endovenosa simultaneamente metilergometrina con ossitocina con il passaggio alla somministrazione per via endovenosa di ossitocina,

6) esame del canale del parto,

7) esame manuale dell'utero e massaggio dell'utero sul pugno.

N.B.L'esame manuale (strumentale) della cavità uterina viene effettuato solo 1 volta, eseguito in anestesia, in modo da non aggiungere una componente dolorosa e non aggravare lo shock.

L'efficacia di questa manipolazione è tanto maggiore quanto prima viene eseguita.

La perdita di sangue superiore a 800 ml, l'ipotensione che dura più di 30 minuti ne riduce drasticamente l'efficacia. Nessun effetto da esame manuale il più delle volte indica la natura coagulopatica del sanguinamento e la necessità di passare ai metodi chirurgici di trattamento.

II stadio- con perdita di sangue di 600-1000 ml - emostasi, prevenzione di massicce perdite di sangue scompensate.

Attività:

1) continuare la somministrazione per via endovenosa di ossitocina

2) ITT in conformità con i principi e le regole di base della sua attuazione. La normalizzazione dell'emodinamica inizia con la terapia ITT, che viene eseguita secondo una serie di regole.

Uno dei principali metodi di trattamento dello shock emorragico è la terapia infusionale-trasfusionale mirata a:

Ricostituzione del BCC ed eliminazione dell'ipovolemia;

Aumentare la capacità di ossigeno del sangue;

Normalizzazione delle proprietà reologiche del sangue ed eliminazione dei disturbi della microcircolazione;

Correzione dei disturbi biochimici e colloido-osmotici;

eliminazione disturbi acuti coagulazione del sangue.

Metodi di stimolazione meccanica e riflessa temporanea dell'emostasi

I metodi temporanei di arresto del sanguinamento (meccanici e riflessi) possono essere utilizzati come misura temporanea in preparazione all'intervento chirurgico:

Compressione dell'aorta addominale con un pugno (superficie posteriore del pugno e leggermente sopra il promontorio)

L'imposizione di una sutura trasversale sulla cervice secondo V.A. Lositskaya

Il metodo di compressione dell'utero e dei vasi sanguigni secondo Baksheev (l'utero con la mano inserita nella cavità viene trasferito bruscamente anteriormente e verso il basso, premendo il più possibile la parete anteriore dell'utero sul seno, la mano posizionata esternamente copre la parete posteriore con tutta la spazzola, premendo con forza contro la mano inserita nella cavità)

Tamponamento con palloncino controllato dell'utero.

ERRORI durante l'interruzione del sanguinamento:

un tentativo di tamponamento dell'utero con garze (il medico è disorientato dalla quantità di sangue perso e l'intervento potrebbe essere tardivo).

L'errore è la somministrazione ripetuta di farmaci uterotonici (l'assenza o l'effetto debole e a breve termine dopo la prima iniezione indica un danno all'apparato neuromuscolare dell'utero, rispettivamente, l'utero non risponderà comunque).

Con l'inefficacia dei metodi conservativi per fermare l'emorragia, passano ai metodi operativi per fermare l'emorragia. Innanzitutto vengono applicate le operazioni di conservazione degli organi:

Stadio III - perdita di sangue di 1000-1500 ml - asportazione o amputazione dell'utero (nonostante il trauma maggiore, è preferibile l'asportazione dell'utero, poiché nel caso della DIC, un'ulteriore superficie della ferita della cervice può essere una fonte di intra -sanguinamento addominale), continuazione dell'ITT, compensazione per violazioni delle funzioni vitali di organi importanti.

I metodi operativi per arrestare il sanguinamento vengono utilizzati anche nei seguenti casi:

rottura uterina

placenta previa

distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata

inefficacia dei metodi conservativi

N.B. L'errore più comune è ritardare l'operazione.

Indicazioni per l'emostasi operativa:

sanguinamento in corso

la perdita di sangue è pari al 30% del BCC.

L'asportazione dell'utero è l'eliminazione della fonte del sanguinamento e delle sostanze tromboblastiche, nonché uno degli anelli di congiunzione nella patogenesi della DIC. L'amputazione dell'utero è indicata solo quando il ruolo principale è svolto dalla componente ipotonica. In altri casi, soprattutto in caso di coagulopatia primaria esistente (preeclampsia), è necessaria l'isterectomia.

Sanguinamento associato a sistema emostatico compromesso (DIC).

È dovuto al fatto che questa patologia costituisce la principale e immediata causa di morte del 60-70% delle donne. Ne consegue che l'emorragia postpartum è uno dei luoghi più importanti nel sistema della mortalità materna. A proposito, si nota che il ruolo principale tra sanguinamento ostetrico occupano ipotonico, aperto dopo il parto nelle prime 4 ore.

Possibili ragioni

Le principali cause di possibile sanguinamento ipotonico possono essere: atonia e ipotensione dell'utero, scarsa coagulazione del sangue, parte del bambino che non ha lasciato la cavità uterina, trauma ai tessuti molli nel canale del parto.

Cos'è l'ipotensione uterina

L'ipotensione dell'utero è una condizione in cui il tono e la sua capacità di contrarsi diminuiscono drasticamente. Grazie alle misure adottate e sotto l'influenza di agenti che eccitano la funzione contrattile, il muscolo inizia a contrarsi, sebbene spesso la forza della reazione contrattile non sia uguale alla forza dell'impatto. Per questo motivo si sviluppa un sanguinamento ipotonico.

Atonia

L'atonia dell'utero è una condizione in cui i fondi mirati all'eccitazione dell'utero non sono in grado di avere alcun effetto su di esso. L'apparato del sistema neuromuscolare dell'utero è in uno stato di paralisi. Questa condizione non si verifica spesso, ma può causare gravi emorragie.

Fattori provocatori di sanguinamento

Le cause del sanguinamento di carattere ipotonico e atonico possono essere diverse. Uno dei motivi principali è l'indebolimento del corpo, ad es. il centrale sistema nervoso a causa del lungo e parto doloroso, indebolisce il testardo attività generica Inoltre, il motivo potrebbe essere consegna rapida e l'uso dell'ossitocina. Inoltre, le cause includono grave gestosi (nefropatia, eclampsia) e ipertensione. Il sanguinamento ipotonico postpartum è molto pericoloso.

Il motivo successivo potrebbe essere l'inferiorità dell'utero a livello anatomico: scarso sviluppo e malformazioni dell'utero; vari fibromi; la presenza di cicatrici sull'utero dopo precedenti operazioni; malattie causate da infiammazioni o aborti che hanno sostituito tessuto connettivo gran parte del muscolo.

Inoltre, le conseguenze del sanguinamento ipotonico nelle fasi iniziali sono: disfunzione uterina, ad es. il suo forte allungamento è dovuto al polidramnios, alla presenza di più di un feto, se il feto grandi formati; presentazione e basso attaccamento della placenta.

Ipotensione o atonia

Il sanguinamento di natura ipotonica e atonica può derivare da una combinazione di diverse delle cause sopra indicate. IN questo caso il sanguinamento prende il sopravvento carattere pericoloso. In base al fatto che ai primi sintomi può essere difficile individuare la differenza tra sanguinamento ipotonico e atonico, sarà corretto utilizzare la prima definizione, e diagnosticare l'atonia uterina se le misure adottate si sono rivelate inefficaci.

Cos'è l'arresto del sanguinamento

L'arresto del sanguinamento, causato dal distacco della placenta e dalla nascita della placenta, di solito è spiegato da due fattori principali: la retrazione miometriale e la formazione di trombi nei vasi del sito della placenta. Una maggiore retrazione del miometrio porta al fatto che sono compressi e attorcigliati vasi venosi, c'è anche una retrazione delle arterie spirali nello spessore del muscolo uterino. Successivamente inizia la formazione di trombi, a cui contribuisce il processo di coagulazione del sangue. Il processo di formazione dei coaguli di sangue può durare a lungo, a volte diverse ore.

Donne in travaglio in un gruppo alto rischio in relazione al sanguinamento ipotonico precoce del postpartum, è necessario anestetizzare attentamente, poiché le contrazioni che si accompagnano dolore intenso, portano all'interruzione del sistema nervoso centrale e alle necessarie relazioni tra le formazioni sottocorticali e, di conseguenza, la corteccia cerebrale. Di conseguenza, è possibile una violazione della dominante generica, che è accompagnata da cambiamenti equivalenti nell'utero.

Clinicamente, tale sanguinamento si manifesta nel fatto che spesso può iniziare nel periodo della placenta e poi sanguinare nel primo periodo postpartum.

Varianti cliniche dell'ipotensione

M. A. Repina (1986) ne identificò due opzioni cliniche ipotensione uterina. Secondo questa teoria, nella prima opzione, la perdita di sangue è enorme fin dall'inizio. L'utero diventa flaccido, atonico, mostra una debole reazione all'introduzione di farmaci che contribuiscono alla sua riduzione. Si sviluppa rapidamente ipovolemia, si instaura shock emorragico e spesso si verifica coagulazione intravascolare disseminata.

Nella seconda versione della teoria, la perdita di sangue è insignificante, quadro clinicoè caratteristico dello stato ipotonico dell'utero: ripetute perdite di sangue si alternano a una rigenerazione a breve termine del tono del miometrio e ad un temporaneo arresto del sanguinamento a causa di trattamento conservativo(come l'introduzione di agenti riducenti, il massaggio esterno dell'utero). Come risultato di una perdita di sangue ripetuta relativamente piccola, una donna inizia ad abituarsi temporaneamente all'ipovolemia progressiva: pressione arteriosa diminuisce leggermente, si osserva la comparsa di pallore pelle e delle mucose visibili si verifica una tachicardia insignificante.

A causa della perdita ematica frazionata compensata, l'insorgenza dell'ipovolemia spesso passa inosservata. operatori sanitari. Quando il trattamento è stato iniziale l'ipotensione dell'utero era inefficace, era compromessa funzione contrattile, diventano reazioni di breve durata effetto terapeutico, aumento della perdita di sangue. Ad un certo punto, il sanguinamento inizia ad aumentare in modo significativo, portando a forte peggioramento le condizioni del paziente e tutti i segni di shock emorragico e sindrome DIC iniziano a svilupparsi.

La determinazione dell’efficacia delle misure della prima fase dovrebbe essere relativamente rapida. Se per 10-15 minuti. Se l'utero non si restringe bene e il sanguinamento ipotonico nel periodo postpartum non si ferma, è necessario eseguire immediatamente un esame manuale dell'utero e applicare un massaggio uterino sul pugno. Sulla base dell'esperienza ostetrica pratica, un tempestivo esame manuale dell'utero, la sua pulizia dai coaguli di sangue accumulati e il successivo massaggio sul pugno aiutano a garantire la corretta emostasi uterina e a prevenire gravi perdite di sangue.

Informazioni significative che richiedono un appropriato esame manuale dell'utero in caso di sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum sono fornite da M. A. Repina nella sua monografia "Bleeding in obstetric practice" (1986). Secondo le sue osservazioni, in coloro che ne sono morti, il tempo approssimativo dall'inizio del sanguinamento all'esame manuale della cavità uterina è in media di 50-70 minuti. Inoltre, la mancanza di effetto di questa operazione e l'invarianza dello stato ipotonico del miometrio indicano non solo che l'operazione è stata eseguita in ritardo, ma anche l'improbabile prognosi di arresto del sanguinamento anche con l'uso di altri metodi di trattamento conservativi.

Metodo terminale secondo N. S. Baksheev

Durante le attività della seconda fase, è necessario utilizzare tecniche che contribuiscano almeno alla minima diminuzione del flusso sanguigno verso l'utero, cosa che può essere ottenuta con l'aiuto di pressione delle dita aorta, clampaggio parametrico, legatura navi principali e altri Ad oggi, tra molti di questi metodi, il più popolare è il metodo di serraggio secondo N. S. Baksheev, grazie al quale in molti casi è stato possibile fermare l'ipotonia sanguinamento uterino, che a sua volta ha aiutato a fare a meno dell'intervento chirurgico per rimuovere l'utero.

Il metodo di N. S. Baksheev viene utilizzato quando il volume della perdita di sangue non è troppo grande (non più di 700-800 ml). La durata della presenza dei terminali sui parametri non deve essere superiore a 6 ore Nei casi in cui, in presenza di terminali applicati, il sanguinamento non si arresta, almeno in piccole quantità, devi essere perplesso in tempo dalla domanda su come rimuovere l'utero. Questa operazione si chiama amputazione sopravaginale o asportazione dell'utero. L’intervento chirurgico per rimuovere l’utero, eseguito in tempo, è il metodo più affidabile per fermare il sanguinamento ipotonico dopo il parto.

Misure tempestive e necessarie

Ciò è dovuto al rischio di disturbi emorragici. Pertanto, nella lotta contro l'ipotensione uterina, oltre a ripristinare l'emodinamica, è necessario monitorare attentamente la natura dei coaguli di sangue formati nel paziente, che derivano dal tratto genitale, nonché l'insorgenza di emorragie cutanee petecchiali, soprattutto nel sito di iniezione.

Se ci fossero minimi sintomi ipofibrinogenemia, procedere alla somministrazione urgente di farmaci che aumentano le proprietà coagulanti del sangue. Quando in questo caso si pone la questione dell'operazione obbligatoria di rimozione dell'utero, è necessaria l'estirpazione e non l'amputazione dell'utero. Ciò si spiega con il fatto che probabilmente il moncone rimanente della cervice può servire come continuazione del gioco processo patologico se c'è un disturbo emorragico. E l'arresto del sanguinamento ipotonico dovrebbe essere tempestivo.