SANGUINAMENTO NEL PERIODO SUCCESSIVO

Le cause del sanguinamento nella terza fase del travaglio sono:

1) violazione della separazione e secrezione della placenta dall'utero;

2) lesioni dei tessuti molli del canale del parto;

3) disturbi ereditari e acquisiti dell'emostasi.

Un ruolo speciale nella ritenzione della placenta è svolto da vari tipi di attaccamento patologico della placenta alla parete dell'utero: (placenta aderente) completo o parziale (Fig. 60), vero incremento (placenta accreta), Totale o parziale. L'accrezione completa della placenta è estremamente rara.

Il più comune è l'attaccamento patologico della placenta, il suo attacco denso, quando si verifica un cambiamento patologico nello strato spugnoso della decidua, in cui, durante il parto fisiologico, la placenta si separa dalla parete uterina. Come risultato di infiammatori o vari

Riso. 60. Attaccamento parziale e fermo della placenta

cambiamenti distrofici, lo strato spugnoso rinasce a livello cicatriziale, a causa del quale la rottura del tessuto in esso nell'III stadio del travaglio è impossibile e la placenta non viene separata.

In alcuni casi, il cambiamento della decidua è pronunciato, lo strato compatto non è sviluppato, gli strati spugnosi e basali si atrofizzano e non vi è alcuna zona di degenerazione fibrinoide. In tali condizioni, i catelidoni (uno o più) della placenta sono direttamente adiacenti allo strato muscolare dell'utero. (placenta accreta) o talvolta penetrano nel suo spessore. In cui noi stiamo parlando sulla vera crescita. A seconda del grado di crescita dei villi nella membrana muscolare dell'utero, ci sono placenta increta, quando cresce strato muscolare, E placenta percreta- germinazione da parte dei villi dell'intero spessore del muscolo e dello strato sieroso dell'utero. La probabilità di accreta placentare aumenta quando si trova nell'area della cicatrice postoperatoria o nel segmento inferiore dell'utero, nonché in caso di malformazioni uterine, neoplasie uterine.

Il riconoscimento delle forme di attaccamento patologico della placenta è possibile solo con un esame manuale dell'utero al fine di separare la placenta. In presenza di un denso attaccamento della placenta, di regola è possibile rimuovere manualmente tutti i suoi lobi. Con la vera placenta accreta, è impossibile separare la placenta dalla parete uterina senza violare l'integrità dell'utero. Spesso il vero incremento della placenta viene stabilito durante l'esame patomorfologico e istologico dell'utero.

La violazione della separazione e dell'escrezione della placenta può essere dovuta all'attaccamento della placenta: nel segmento uterino inferiore, nell'angolo o sulle pareti laterali dell'utero, sul setto, dove i muscoli sono meno completi e con sufficiente attività contrattile non può svilupparsi, il che è necessario per la separazione della placenta.

La causa del sanguinamento può essere non solo una violazione della separazione della placenta, ma anche una violazione dello scarico della placenta, che si osserva durante la discordanza delle contrazioni uterine. In questo caso è possibile trattenere la placenta già separata nell'utero a causa della sua violazione in uno degli angoli uterini o nel segmento inferiore a causa della loro contrazione e spasmo. L'utero assume spesso la forma di una "clessidra", il che rende difficile l'isolamento della placenta.

Questa patologia si osserva con una gestione impropria del periodo postpartum. Manipolazioni premature e inutili,

combattere il sequestro dell'utero o controllo approssimativo della separazione della placenta, massaggio dell'utero, tentativi di spremere la placenta secondo Krede-Lazarevich in assenza di segni di separazione della placenta, attrazione per il cordone ombelicale, introduzione di grandi dosi di farmaci uterotonici possono interrompere il decorso fisiologico della terza fase del travaglio. Con la compressione prematura dell'utero, un ematoma retroplacentare viene spremuto manualmente, il che normalmente contribuisce alla separazione della placenta.

quadro clinico. In violazione della separazione della placenta e dell'allocazione della placenta, appare il sanguinamento dal tratto genitale. Il sangue scorre come a sussulti, fermandosi temporaneamente, a volte il sangue si accumula nella vagina e poi viene rilasciato in coaguli; il sanguinamento aumenta con l'uso di metodi esterni di separazione della placenta. La ritenzione di sangue nell'utero e nella vagina crea una falsa impressione dell'assenza di sanguinamento, per cui le misure volte a identificarlo e fermarlo sono tardive. All'esame esterno dell'utero non si notano segni di separazione della placenta. Le condizioni generali della donna in travaglio sono determinate dal grado di perdita di sangue e possono cambiare rapidamente. Con assenza assistenza tempestiva si sviluppa uno shock emorragico.

Il sanguinamento è talvolta causato da un trauma ai tessuti molli del canale del parto. Questi si osservano più spesso con rotture o stratificazioni dei tessuti della cervice, quando vi entrano i rami dei vasi cervicali. Il sanguinamento in questo caso inizia immediatamente dopo la nascita del bambino, può essere massiccio e contribuire allo sviluppo dello shock emorragico e della morte della donna in travaglio, se non viene riconosciuto tempestivamente. Anche le lacrime nella regione del clitoride, dove è presente un'ampia rete di vasi venosi, sono spesso accompagnate da gravi emorragie. È anche possibile sanguinamento dalle pareti della vagina, dalle vene danneggiate. Le lacerazioni nel perineo o nelle pareti della vagina raramente causano un sanguinamento massiccio, a meno che non siano danneggiati i grandi vasi del ramo. UN. vaginale O UN. pudenda. L'eccezione sono le rotture elevate della vagina, che penetrano nelle volte.

Se non ci sono segni di separazione della placenta entro 30 minuti sullo sfondo dell'introduzione di agenti riducenti, vengono eseguite la separazione manuale della placenta e la rimozione della placenta sotto anestesia (Fig. 61).

Se si sospetta un vero accrescimento della placenta, è necessario smettere di tentare di separarla ed effettuare l'amputazione, l'estirpazione o la resezione del sito di germinazione.

Riso. 61. Separazione manuale della placenta e separazione della placenta

Le pareti dell'utero vengono attentamente esaminate fette aggiuntive, resti di tessuto placentare e membrane. Allo stesso tempo, i coaguli di sangue vengono rimossi. Dopo la rimozione della placenta, l'utero solitamente si contrae, stringendo strettamente il braccio. Se il tono dell'utero non viene ripristinato, vengono inoltre somministrati farmaci uterotonici, viene eseguito un massaggio dosato esterno-interno dell'utero sul pugno.

Se si sospetta un vero accreto placentare, è necessario arrestarne la separazione e amputare o estirpare l'utero. Le conseguenze di un'eccessiva diligenza nel tentativo di rimuovere manualmente la placenta possono essere un sanguinamento massiccio e una rottura dell'utero.

Diagnostica. Le principali manifestazioni cliniche: il sanguinamento si verifica immediatamente dopo la nascita del bambino; nonostante il sanguinamento, l'utero è denso, ben contratto, il sangue scorre dal tratto genitale con un flusso liquido di colore brillante.

Trattamento. Le misure terapeutiche dovrebbero essere chiaramente indirizzate alla separazione della placenta e all'allocazione della placenta.

La sequenza di misure per il sanguinamento nella III fase del travaglio

1. Cateterizzazione Vescia.

2. Puntura o cateterizzazione della vena cubitale.

3. Determinazione dei segni di separazione della placenta:

1) con segni positivi, la placenta viene isolata secondo Krede-Lazarevich o Abuladze;

2) in assenza dell'effetto dell'uso di metodi esterni per l'assegnazione della placenta, è necessario eseguire manualmente la separazione della placenta e l'assegnazione della placenta.

3) in assenza di effetto, è indicata una laparotomia mediana inferiore, l'introduzione di agenti contraenti uterini nel miometrio, la legatura dei vasi uterini. Con sanguinamento continuo sullo sfondo dell'introduzione di agenti contraenti uterini, plasma, è indicata l'estirpazione dell'utero dopo la legatura delle arterie iliache interne per correggere l'emostasi.

4. Il sanguinamento derivante da rotture della cervice, del clitoride, del perineo e della vagina viene fermato ripristinando l'integrità dei tessuti.

sanguinamento precoce periodo postpartum

Le cause del sanguinamento che inizia dopo la nascita della placenta sono rotture dell'utero o dei tessuti molli del canale del parto, difetti dell'emostasi, nonché ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina (lobuli placentari, membrane), che impedisce contrazione normale utero e favorisce il sanguinamento. La diagnosi si basa su un esame approfondito della placenta subito dopo la nascita per determinare il difetto tissutale. Se un difetto nei tessuti della placenta, nelle membrane e nei vasi situati lungo il bordo della placenta e strappati nel punto della loro transizione verso le membrane (potrebbe esserci un lobulo aggiuntivo staccato che è rimasto nella cavità uterina) , o se ci sono dubbi sull'integrità della placenta, è necessario eseguire urgentemente un esame manuale dell'utero ed eliminarne il contenuto.

Ipotonico e sanguinamento atonico. L'ipotensione e l'atonia uterina sono cause comuni di sanguinamento nel primo periodo postpartum. L'ipotensione dell'utero è intesa come una condizione in cui ci sono riduzione significativa il suo tono e la diminuzione della contrattilità; i muscoli dell'utero reagiscono a vari stimoli, ma l'intensità delle reazioni è inadeguata alla forza dell'irritazione. L’ipotensione dell’utero è una condizione reversibile. Con l'atonia dell'utero, il miometrio perde completamente tono e contrattilità. L'atonia dell'utero è estremamente rara, ma può essere fonte di sanguinamento massiccio. Cause di ipotensione e atonia dell'utero: malformazioni uterine, fibromi, alterazioni muscolari degenerative, stiramento eccessivo dell'utero durante la gravidanza e il parto (gravidanze multiple, polidramnios, feto di grandi dimensioni), travaglio rapido o prolungato con debolezza dell'attività lavorativa, presenza di un ampia area placentare, soprattutto in

segmento inferiore, anziano o giovane età, insufficienza neuroendocrina. Forme gravi di ipotensione e sanguinamento massiccio, di regola, sono combinati con un'emostasi compromessa, procedendo in base al tipo di DIC. Un sanguinamento massiccio può essere una manifestazione di insufficienza multiorgano. Allo stesso tempo, sullo sfondo dell'insufficienza microcircolatoria, dei cambiamenti ischemici e distrofici, si sviluppano emorragie nei muscoli dell'utero, che caratterizzano lo sviluppo della sindrome dell'utero da shock.

quadro clinico. Il sintomo principale dell'ipotensione uterina è il sanguinamento. All'esame, l'utero è flaccido e grande. Durante il massaggio esterno dell'utero, vengono rilasciati coaguli di sangue, dopo di che viene ripristinato il tono dell'utero, ma poi è nuovamente possibile l'ipotensione. Nell'atonia l'utero è molle, pastoso, i suoi contorni non sono definiti. Il fondo dell'utero raggiunge il processo xifoideo. C'è un continuo e sanguinamento abbondante. Il quadro clinico dello shock emorragico si sviluppa rapidamente.

Diagnostica non presenta alcuna difficoltà. Inizialmente il sangue viene rilasciato con coaguli, poi perde la capacità di coagulare. Con l'atonia, l'utero non risponde agli stimoli meccanici, mentre con l'ipotensione si notano deboli contrazioni in risposta agli stimoli meccanici.

Le misure per arrestare l'emorragia vengono eseguite sullo sfondo della terapia infusionale-trasfusionale (Tabella 16) e includono quanto segue.

1. Svuotamento della vescica.

2. Con perdita di sangue superiore a 350 ml, attraverso la parte anteriore parete addominale produrre un massaggio esterno dell'utero. Allo stesso tempo vengono somministrati farmaci uterotonici. SU parte inferiore impacco di ghiaccio messo sulla pancia.

3. Con sanguinamento continuo e perdita di sangue superiore a 400 ml sotto anestesia, viene eseguito un esame manuale dell'utero, nonché un massaggio esterno-interno dosato dell'utero sul pugno, mentre i farmaci uterotonici con prostaglandine vengono somministrati per via endovenosa. Dopo che l'utero si è contratto, il braccio viene rimosso dall'utero.

4. Con il sanguinamento continuo, il cui volume era di 1000-1200 ml, è necessario risolvere il problema del trattamento chirurgico e della rimozione dell'utero. Non fare affidamento sulla somministrazione ripetuta di farmaci uterotonici, sull'esame manuale e sul massaggio uterino, se fossero inefficaci la prima volta. Perdita di tempo quando si ripetono questi metodi

Ciò porta ad un aumento della perdita di sangue e ad un deterioramento delle condizioni del puerperale, il sanguinamento diventa massiccio, l'emostasi viene disturbata, si sviluppa uno shock emorragico e la prognosi per il paziente diventa sfavorevole.

Tabella 16

Protocollo per la terapia infusionale-trasfusionale del sanguinamento ostetrico

Nel processo di preparazione all'operazione, vengono utilizzate una serie di misure: premere l'aorta addominale sulla colonna vertebrale attraverso la parete addominale anteriore, applicare morsetti secondo Baksheev alla cervice; 3-4 pinze abortive vengono applicate alle pareti laterali, l'utero viene spostato verso il basso.

Se l'operazione è stata eseguita rapidamente con una perdita di sangue non superiore a 1300-1500 ml e una terapia complessa ha permesso di stabilizzare le funzioni vitali sistemi importanti, puoi limitarti all'amputazione sopravaginale dell'utero. Con sanguinamento continuo e sviluppo di DIC, sono indicati shock emorragico, isterectomia e drenaggio. cavità addominale legatura delle arterie iliache interne. Un metodo promettente è quello di arrestare il sanguinamento mediante embolizzazione dei vasi uterini.

Prevenzione del sanguinamento nel periodo postpartum

1. Trattamento tempestivo malattie infiammatorie, la lotta contro l'aborto e gli aborti ricorrenti.

2. Piombo adeguato gravidanza, prevenzione della preeclampsia e complicanze della gravidanza.

3. Corretta gestione del parto: valutazione competente della situazione ostetrica, regolazione ottimale dell'attività lavorativa. Anestesia del parto e risoluzione tempestiva del problema del parto operatorio.

4. Somministrazione profilattica di farmaci uterotonici dal momento dell'inserimento della testa, attento monitoraggio nel periodo postpartum. Soprattutto nelle prime 2 ore dopo il parto.

5. Svuotamento obbligatorio della vescica dopo la nascita di un bambino, ghiaccio sul basso ventre dopo la nascita della placenta, massaggio esterno periodico dell'utero. Contabilità attenta del sangue perso e valutazione delle condizioni generali del puerperale.

I sanguinamenti osservati nella placenta e nelle prime ore del postpartum sono dovuti o ad una ridotta capacità o ad una completa incapacità dei muscoli uterini di contrarsi. Il sanguinamento del primo tipo è chiamato ipotonico e il secondo tipo atonico.

Di solito un ostetrico deve occuparsi di sanguinamento ipotonico: il sanguinamento atonico è estremamente raro (M. L. Banshchikov, L. A. Krivsky, ecc.). Tuttavia, anche adesso, molti ostetrici-ginecologi (I.F. Zhordania, M.V. Mogilev, ecc.) Chiamano erroneamente atonico il sanguinamento ipotonico.

Il nome "sanguinamento ipotonico" significa sanguinamento dalla cavità uterina, dovuto a una diminuzione del tono dell'utero, che porta a contrazioni insufficienti delle fibre e degli strati muscolari e, allo stesso tempo, a una violazione del processo di formazione di trombi nell'utero. i vasi del sito placentare. Nei casi in cui si verifica un sanguinamento atonico, il tono dell'utero è ridotto così tanto che la sua parete appare lenta, tesa, come se paralizzata, insensibile (o debolmente reattiva) agli stimoli e ai farmaci meccanici, termici e di altro tipo. Allo stesso tempo, le proprietà di coagulazione del sangue sono spesso disturbate. Misure premature e eseguite in modo errato per il sanguinamento ipotonico e soprattutto atonico possono essere la causa della morte di una donna.

Nella maggior parte dei casi, il medico affronta il sanguinamento ipotonico; con la vera (completa) atonia dell'utero, la lotta per la vita del paziente spesso non ha successo. In questi casi, anche la rimozione dell'utero spesso non aiuta, poiché di solito si ricorre all'operazione tardivamente, dopo l'uso infruttuoso di un intero arsenale di strumenti e benefici.

Secondo E. D. Vorozhtsova (materiali dell'Istituto di ricerca di Sverdlovsk per la protezione della maternità e dell'infanzia), il sanguinamento ipotonico è osservato nel 10,91%. La perdita di sangue in questi casi varia da 600 a 1500 ml e spesso anche entro limiti ampi.

Lo stato ipotonico e atonico dei muscoli uterini è opposto allo stato di tensione tonica, caratteristico di un utero normalmente funzionante ed è regolato da meccanismi neuro-ormonali, dove il principale ruolo regolatore e guida è svolto dalla corteccia cerebrale.

Il disordine nel lavoro dei meccanismi regolatori interrompe il normale equilibrio ormonale del corpo. Di conseguenza, ci sono cambiamenti nei rapporti quantitativi degli ormoni gonadotropici (gonadotropina corionica) e sessuali (e luteormoni) e compaiono frazioni qualitativamente nuove di questi ultimi. Nel frattempo, è stato stabilito che con l'aiuto degli ormoni, il sistema nervoso non solo esercita la sua influenza sull'apparato neuromuscolare dell'utero, ma regola anche lo stato del sistema cardiovascolare e di altri sistemi corporei.

Si deve quindi presumere che con violazione equilibrio ormonale non solo cambia lo stato funzionale dell'utero, manifestandosi sotto forma di ipotensione o atonia di quest'ultimo, ma viene disturbata anche l'emodinamica, il che porta naturalmente ad un aumento della perdita di sangue "fisiologica" nel periodo postnatale, noto come sanguinamento ipotonico.

Indubbiamente, nello sviluppo del sanguinamento ipotonico e atonico, è importante il fattore affaticamento, associato alla durata del travaglio e alla patologia ostetrica, che ha richiesto un "sovraffaticamento" del sistema nervoso, soprattutto nelle donne che hanno sperimentato paura durante il parto per il destino di il bambino e per se stessi (emozioni negative) e nei casi in cui le nascite precedenti erano patologiche (reazioni traccia).

Pertanto, il tipo di attività nervosa superiore insita in una donna è essenziale nella manifestazione di questa patologia.

Le carenze nelle proprietà funzionali dell'utero sono dovute principalmente alle sue peculiarità struttura morfologica e cioè: l'inferiorità dello sviluppo del tessuto reticolare fibroso e muscolare dell'utero (malformazioni e anomalie dello sviluppo, neoplasie), acquisite cambiamenti patologici a causa di precedenti malattie infiammatorie o lesioni traumatiche (sviluppo nell'utero tessuto connettivo a scapito del muscolo) e, infine, disturbi dell'innervazione (processi neurotrofici associati a cambiamenti nelle proprietà delle proteine ​​nel tessuto muscolare).

Tutti questi fattori, appena citati, non possono che influenzare la funzione contrattile e di retrazione dell'utero e contribuire allo sviluppo dell'ipotensione di quest'ultimo.

Di indubbia importanza nello sviluppo del sanguinamento ipotonico e atonico sono le gravidanze multiple, le grandi dimensioni del feto, ecc., In cui l'utero, eccessivamente allungato durante la gravidanza, non può rivelare rapidamente e completamente le risorse energetiche inerenti a un utero funzionalmente completo dopo il parto nascita del feto e rilascio della placenta.

I fattori che predispongono al sanguinamento ipotonico comprendono anche le aderenze dell'utero con organi adiacenti risultanti da operazioni (fissazione vaginale o della parete addominale dell'utero). Le aderenze impediscono la contrazione dell'utero, per cui i lumi dei vasi rimangono aperti. Pertanto, la fissazione chirurgica dell'utero dovrebbe essere evitata nelle donne in periodo fertile. Anche la presenza di nodi fibromatosi nell'utero contribuisce alla manifestazione dell'ipotensione.

Oltretutto, certo valore hanno malattie del corpo nel suo insieme, accompagnate da disfunzioni di singoli organi e sistemi (cardiovascolare, endocrino, ecc.). Quindi, secondo M. G. Yurtaykin, il sanguinamento ipotonico nei pazienti affetti da malaria è stato osservato nel 41%. K. P. Ulezko-Stroganova considerava il sanguinamento ipotonico dovuto alla tossiemia delle donne incinte come un tipo speciale di gestosi.

Pertanto, l'eziologia e la patogenesi del sanguinamento ipotonico sono molto complesse, ma in tutti i casi il ruolo principale del sistema nervoso come meccanismo regolatore è innegabile.

È possibile parlare di sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum solo quando si escludono tutte le altre cause di perdita di sangue (rotture dei tessuti molli delle parti genitali esterne della vagina e della cervice, ritenzione della placenta o delle sue parti, ecc. ).

Come già accennato, insieme all'indebolimento dell'attività contrattile dell'utero, è essenziale una diminuzione delle proprietà di coagulazione del sangue. Questo dovrebbe essere ricordato da ogni medico che combatte il sanguinamento ipotonico e soprattutto atonico; in tali casi, le misure dovrebbero essere applicate contemporaneamente sia per migliorare la contrattilità dell'utero sia per aumentare le proprietà di coagulazione del sangue.

Il medico non dovrebbe mai dimenticare che spesso il sanguinamento uterino più insignificante nel periodo postpartum, in assenza della dovuta attenzione e assistenza tempestiva, può trasformarsi in un sanguinamento minaccioso. Pertanto, è necessario adottare misure tempestive e combattere vigorosamente il sanguinamento.

La reazione ineguale del corpo di una donna alla perdita di sangue dipende non solo dalla quantità di sangue perso, ma anche dalla velocità della perdita di sangue. Con una perdita di sangue rapida e abbondante, di norma, la funzione del sistema nervoso centrale viene interrotta precocemente, causando disturbi significativi nel corpo e se non viene eseguita immediatamente una trasfusione massiccia di sangue, la donna morirà di anemia acuta. Nei casi in cui la trasfusione di sangue viene eseguita in modo tempestivo, il corpo della donna fa fronte alla perdita di sangue e viene prevenuto l'ulteriore sviluppo di anemia e malattie infettive postpartum.

Data la possibilità di alcune complicazioni dovute alla precedente perdita di sangue, è necessario prenderlo tutto misure necessarie alla limitazione massima della quantità di sangue perso nel periodo della placenta. Per questo motivo il trattamento dovrebbe essere azioni preventive, soprattutto in relazione a quelle donne che hanno un'anamnesi ginecologica sfavorevole (esordio tardivo della prima regolazione, abbondante perdita di sangue durante le mestruazioni, presenza di algomenorrea, infertilità primaria ecc.), soprattutto se sono presenti concomitanti alterazioni anatomiche dell'utero (fibromiomi, ecc.) o una storia ostetrica (aborti spontanei, artificiali, sanguinamenti durante parto precedente sulla base dell'intimo attaccamento della placenta o dei residui di placenta, presentazione della placenta, ecc.).

Allo stesso modo, dovrebbe essere presa in considerazione la patologia durante il parto reale, vale a dire il travaglio prolungato con scarico prolungato del liquido amniotico, il travaglio con un feto di grandi dimensioni, la gravidanza multipla, il polidramnios, ecc., nonché lo stato psicosomatico della donna. (ipotensione o ipertensione, malattia cardiovascolare eccetera.).

CON scopo preventivo 6-12 ore prima della fine del travaglio, può essere prescritta la vitamina K (Vikasol e altri farmaci), che aiuta ad aumentare la quantità di protrombina nel sangue e quindi a migliorarne la coagulazione (M. N. Dyakova), citronella cinese(40 gocce per assunzione orale, due volte durante il parto: la prima volta - quando si apre la cervice cervicale con tre dita, e la seconda volta - con l'apertura completa della faringe - tenendo conto delle controindicazioni).

Riconoscimento. Con debolezza dell'attività contrattile, l'utero è vago, teso ai limiti estremi. I suoi contorni sono difficilmente determinati dal tegumento addominale; V casi rari non è possibile sentire affatto l'utero. La capacità dell'utero aumenta; si accumula nella cavità allargata un gran numero di sangue liquido e coaguli. In questo caso il sanguinamento esterno può essere assente o insignificante. Tuttavia, basta comprimere leggermente l'utero ipotonico perché fuoriesce una quantità abbondante di sangue liquido e si liberano i coaguli di sangue. Dopo la rimozione del sangue, l’utero solitamente si contrae bene. In alcuni casi, nonostante la rimozione del sangue accumulato, l’utero rimane rilassato e il sanguinamento progredisce.

Riconoscere il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum è facile. È molto abbondante (flusso largo) e inizia poco dopo la fuoriuscita della placenta. L'indeterminatezza e la distensione dell'utero, la difficoltà o addirittura l'impossibilità di delinearlo attraverso una parete addominale rilassata, l'alto rilievo del fondo dell'utero (se solo può essere determinato) sono segni di ipotensione uterina.

Sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum

Cos'è il sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum -

Sanguinamento nella placenta (nella terza fase del travaglio) e nei primi periodi postpartum può verificarsi a causa di una violazione dei processi di separazione della placenta e di allocazione della placenta, una diminuzione dell'attività contrattile del miometrio (ipo e atonia dell'utero), lesioni traumatiche del canale del parto, disturbi nel sistema di emocoagulazione.

La perdita di sangue fino allo 0,5% del peso corporeo è considerata fisiologicamente accettabile durante il parto. Il volume della perdita di sangue superiore a questo indicatore dovrebbe essere considerato patologico e una perdita di sangue pari o superiore all'1% si qualifica come massiccia. Perdita di sangue critica - 30 ml per 1 kg di peso corporeo.

Sanguinamento ipotonico a causa di un tale stato dell'utero, in cui vi è una significativa diminuzione del suo tono e una significativa diminuzione della contrattilità e dell'eccitabilità. Con l'ipotensione dell'utero, il miometrio risponde in modo inadeguato alla forza dello stimolo agli effetti meccanici, fisici e farmacologici. In questo caso, possono verificarsi periodi alternati di diminuzione e ripristino del tono uterino.

Emorragia atonicaè il risultato perdita totale tono, funzione contrattile ed eccitabilità delle strutture neuromuscolari del miometrio, che sono in uno stato di paralisi. Allo stesso tempo, il miometrio non è in grado di fornire una sufficiente emostasi postpartum.

Tuttavia, da un punto di vista clinico, divisione emorragia postpartum ipotonico e atonico dovrebbero essere considerati condizionali, poiché le tattiche mediche dipendono principalmente non dal tipo di sanguinamento, ma dall'entità della perdita di sangue, dalla velocità del sanguinamento, dall'efficacia del trattamento conservativo e dallo sviluppo della DIC.

Cosa provoca/cause di sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum:

Sebbene il sanguinamento ipotonico si sviluppi sempre all'improvviso, non può essere considerato imprevisto, poiché in ogni specifico caso osservazione clinica vengono identificati alcuni fattori di rischio per lo sviluppo di questa complicanza.

• Fisiologia dell'emostasi postpartum

Il tipo di placentazione emocoriale predetermina il volume fisiologico della perdita di sangue dopo la separazione della placenta nella terza fase del travaglio. Questo volume di sangue corrisponde al volume dello spazio intervilloso, non supera lo 0,5% del peso corporeo della donna (300-400 ml di sangue) e non influisce negativamente sullo stato del puerperale.

Dopo la separazione della placenta si apre un vasto sito sottoplacentare abbondantemente vascolarizzato (150-200 arterie spirali), che crea un rischio concreto di rapida perdita di un grande volume di sangue. L'emostasi postpartum nell'utero è fornita sia dalla contrazione degli elementi muscolari lisci del miometrio che dalla formazione di trombi nei vasi del sito placentare.

L'intensa retrazione delle fibre muscolari dell'utero dopo la separazione della placenta nel periodo postpartum contribuisce alla compressione, torsione e retrazione delle arterie spirali nel muscolo. Allo stesso tempo inizia il processo di trombosi, il cui sviluppo è facilitato dall'attivazione dei fattori della coagulazione piastrinica e plasmatica e dall'influenza degli elementi sacco gestazionale per il processo di emocoagulazione.

All'inizio della formazione del trombo, i coaguli sciolti sono liberamente legati al vaso. Vengono facilmente strappati e lavati dal flusso sanguigno con lo sviluppo dell'ipotensione uterina. Un'emostasi affidabile si ottiene 2-3 ore dopo la formazione di trombi di fibrina densi ed elastici, saldamente collegati alla parete del vaso e che ne chiudono i difetti, il che riduce significativamente il rischio di sanguinamento in caso di diminuzione del tono uterino. Dopo la formazione di tali trombi, il rischio di sanguinamento diminuisce con la diminuzione del tono del miometrio.

Pertanto, una violazione isolata o combinata dei componenti presentati dell'emostasi può portare allo sviluppo di sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum.

• Disturbi dell'emostasi postpartum

Le violazioni nel sistema di emocoagulazione possono essere dovute a:

• cambiamenti pre-gravidanza nell'emostasi;
• disturbi dell'emostasi dovuti a complicazioni della gravidanza e del parto (morte prenatale del feto e dei suoi lungo ritardo nell'utero, preeclampsia, distacco prematuro della placenta).

Sono associate violazioni della contrattilità del miometrio, che portano a sanguinamento ipo e atonico ragioni varie e può verificarsi sia prima dell'inizio del travaglio sia durante il parto.

Inoltre, tutti i fattori di rischio per lo sviluppo dell'ipotensione uterina possono essere suddivisi condizionatamente in quattro gruppi.

• Fattori dovuti alle caratteristiche dello stato socio-biologico del paziente (età, stato socio-economico, professione, dipendenze e abitudini).
• Fattori causati dal background premorboso di una donna incinta.
• Fattori dovuti alle peculiarità del decorso e alle complicazioni di questa gravidanza.
• Fattori associati al decorso e alle complicazioni di queste nascite.

Pertanto, i seguenti possono essere considerati prerequisiti per ridurre il tono dell'utero anche prima dell'inizio del parto:

• L'età di 30 anni e oltre è quella più minacciata dall'ipotensione uterina, soprattutto per le donne nullipare.
• Lo sviluppo dell'emorragia postpartum nelle studentesse è facilitato da un grande stress mentale, emotivo e sovraccarico.
• La parità di parto non ha un'influenza decisiva sulla frequenza del sanguinamento ipotonico, poiché la perdita di sangue patologica nelle donne primipare primipare si nota tanto spesso quanto nelle donne multipare.
• disfunzione del sistema nervoso, tono vascolare, equilibrio endocrino, omeostasi salina (edema miometriale) dovuto a varie malattie extragenitali (presenza o esacerbazione di malattie infiammatorie; patologia del sistema cardiovascolare, broncopolmonare; malattie dei reni, del fegato, della tiroide, diabete), malattie ginecologiche, endocrinopatie, disturbi del metabolismo dei grassi, ecc.
• Alterazioni distrofiche, cicatriziali, infiammatorie nel miometrio, che hanno causato la sostituzione di una parte significativa del tessuto muscolare dell'utero con tessuto connettivo, a causa di complicazioni dopo nascite precedenti e aborti, operazioni sull'utero (presenza di una cicatrice sull'utero ), processi infiammatori cronici e acuti, tumori dell'utero (fibromi uterini).
• Insufficienza dell'apparato neuromuscolare dell'utero sullo sfondo dell'infantilismo, anomalie nello sviluppo dell'utero, ipofunzione delle ovaie.
• Complicazioni vera gravidanza: presentazione podalica del feto, FPI, minaccia di aborto spontaneo, presentazione o posizione bassa della placenta. Le forme gravi di gestosi tardiva sono sempre accompagnate da ipoproteinemia, aumento della permeabilità della parete vascolare, estese emorragie tissutali e organi interni. Pertanto, un grave sanguinamento ipotonico in combinazione con preeclampsia è la causa di morte nel 36% delle donne in travaglio.
• Stiramento eccessivo dell'utero a causa di un feto di grandi dimensioni, gravidanze multiple, polidramnios.

Le cause più comuni di disfunzione del miometrio, che si manifestano o si aggravano durante il parto, sono le seguenti.

Depauperamento dell'apparato neuromuscolare del miometrio dovuto a:

• attività lavorativa eccessivamente intensa (parto veloce e rapido);
• discordanza dell'attività lavorativa;
• corso prolungato del parto (debolezza dell'attività lavorativa);
• somministrazione irrazionale di farmaci uterotonici (ossitocina).

È noto che a dosi terapeutiche, l'ossitocina provoca contrazioni ritmiche a breve termine del corpo e del fondo dell'utero, non influenza in modo significativo il tono del segmento uterino inferiore e viene rapidamente distrutta dall'ossitocinasi. A questo proposito, per mantenere l'attività contrattile dell'utero, è necessaria la sua flebo endovenosa a lungo termine.

L'uso a lungo termine dell'ossitocina per l'induzione del travaglio e la stimolazione del travaglio può portare al blocco dell'apparato neuromuscolare dell'utero, con conseguente atonia e ulteriore resistenza agli agenti che stimolano le contrazioni miometriali. Aumenta il rischio di embolia del liquido amniotico. L'effetto stimolante dell'ossitocina è meno pronunciato nelle donne multipare e nelle donne in travaglio di età superiore ai 30 anni. Allo stesso tempo, l'ipersensibilità all'ossitocina è stata osservata nei pazienti con diabete mellito e patologia della regione diencefalica.

Consegna operativa. La frequenza del sanguinamento ipotonico dopo il parto operativo è 3-5 volte superiore rispetto a quella dopo il parto vaginale. In questo caso, il sanguinamento ipotonico dopo il parto operativo può essere dovuto a vari motivi:

• complicazioni e malattie che hanno causato il parto operativo (travaglio debole, placenta previa, preeclampsia, malattie somatiche, pelvi clinicamente stretta, anomalie del travaglio);
• fattori di stress legati all'operazione;
• l'influenza degli antidolorifici che riducono il tono del miometrio.

Va notato che il parto operatorio non solo aumenta il rischio di sanguinamento ipotonico, ma crea anche i prerequisiti per il verificarsi di shock emorragico.

Danni all'apparato neuromuscolare del miometrio dovuti all'ingresso nel sistema vascolare dell'utero di sostanze tromboplastiche con elementi dell'uovo fetale (placenta, membrane, liquido amniotico) o prodotti processo infettivo(corioamnionite). In alcuni casi, il quadro clinico causato da embolia di liquido amniotico, corioamnionite, ipossia e altre patologie può avere un carattere cancellato, abortivo e si manifesta principalmente con sanguinamento ipotonico.

L'uso di farmaci durante il parto che riducono il tono del miometrio (antidolorifici, farmaci sedativi e antipertensivi, tocolitici, tranquillanti). Va notato che quando si prescrivono questi e altri farmaci durante il parto, di norma, il loro effetto rilassante sul tono miometriale non viene sempre preso in considerazione.

Nella placenta e nel primo periodo postpartum, una diminuzione della funzione miometriale, nelle altre circostanze sopra elencate, può essere causata da:

• gestione approssimativa e forzata della placenta e del primo periodo postpartum;
• attacco denso o incremento della placenta;
• ritardo nella cavità uterina di parti della placenta.

Il sanguinamento ipotonico e atonico può essere causato da una combinazione di diversi dei motivi sopra indicati. Quindi l'emorragia assume il carattere più formidabile.

Oltre ai fattori di rischio elencati per lo sviluppo di sanguinamento ipotonico, la loro insorgenza è anche preceduta da una serie di carenze nella gestione delle donne incinte a rischio, come in clinica prenatale così come nell'ospedale di maternità.

Dovrebbero essere considerati i prerequisiti complicanti durante il parto per lo sviluppo di sanguinamento ipotonico:

• discordanza dell'attività lavorativa (più di 1/4 delle osservazioni);
• debolezza dell'attività lavorativa (fino a 1/5 delle osservazioni);
• fattori che portano allo stiramento eccessivo dell'utero (feto grande, polidramnios, gravidanze multiple) - fino a 1/3 delle osservazioni;
• elevato traumatismo del canale del parto (fino al 90% dei casi).

Parere sull'inevitabilità esito letale nel sanguinamento ostetrico è profondamente errato. In ciascun caso, esistono una serie di errori tattici prevenibili associati a un’osservazione insufficiente e a una terapia prematura e inadeguata. I principali errori che portano alla morte dei pazienti per sanguinamento ipotonico sono i seguenti:

• esame incompleto;
• sottovalutazione delle condizioni del paziente;
• difettoso terapia intensiva;
• rifornimento tardivo e inadeguato della perdita di sangue;
• perdita di tempo quando si utilizzano metodi conservativi inefficaci per arrestare il sanguinamento (spesso ripetutamente) e, di conseguenza, un'operazione tardiva - rimozione dell'utero;
• violazione della tecnica dell'operazione (operazione a lungo termine, lesioni agli organi vicini).

Patogenesi (cosa succede?) Durante il sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum:

Il sanguinamento ipotonico o atonico, di regola, si sviluppa alla presenza di certo, precedente questa complicazione cambiamenti morfologici nell'utero.

A esame istologico preparati dell'utero rimossi a causa di sanguinamento ipotonico, in quasi tutti i casi ci sono segni di anemia acuta dopo una massiccia perdita di sangue, che sono caratterizzati da pallore e ottusità del miometrio, presenza di vasi sanguigni bruscamente dilatati, assenza di elementi sagomati sangue o presenza di accumuli di leucociti dovuti alla ridistribuzione del sangue.

In un numero significativo di preparati (47,7%) è stata rilevata una crescita patologica dei villi coriali. Allo stesso tempo, tra le fibre muscolari sono stati trovati villi coriali ricoperti di epitelio sinciziale e singole cellule dell'epitelio coriale. In risposta all'introduzione di elementi corionali estranei al tessuto muscolare, si verifica un'infiltrazione linfocitaria nello strato di tessuto connettivo.

risultati studi morfologici indicano che in un gran numero di casi l’ipotensione uterina è funzionale e il sanguinamento era prevenibile. Tuttavia, a seguito di una gestione traumatica del travaglio, la stimolazione prolungata del travaglio è ripetuta

Si osserva l'ingresso manuale nell'utero postpartum, il massaggio intensivo dell '"utero sul pugno" tra le fibre muscolari, un gran numero di eritrociti con elementi di impregnazione emorragica, molteplici microlacerazioni della parete uterina, che riducono la contrattilità del miometrio .

La corioamnionite o endomiometrite durante il parto, riscontrata in 1/3 delle osservazioni, ha un effetto estremamente sfavorevole sulla contrattilità dell'utero. Tra gli strati di fibre muscolari localizzati in modo errato nel tessuto connettivo edematoso si nota un'abbondante infiltrazione linfocitaria.

Cambiamenti caratteristici sono anche gonfiore edematoso delle fibre muscolari e allentamento edematoso del tessuto interstiziale. La costanza di questi cambiamenti indica il loro ruolo nel deterioramento della contrattilità uterina. Questi cambiamenti sono molto spesso il risultato di malattie ostetriche e ginecologiche nella storia, malattie somatiche, preeclampsia, che porta allo sviluppo di sanguinamento ipotonico.

Di conseguenza, spesso una funzione contrattile inferiore dell'utero è dovuta a disturbi morfologici del miometrio, sorti a seguito dei processi infiammatori trasferiti e del decorso patologico di questa gravidanza.

E solo in alcuni casi si sviluppa sanguinamento ipotonico a causa di malattie organiche utero - fibromi multipli, endometriosi estesa.

Sintomi di sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum:

Sanguinamento in seguito

L'ipotensione dell'utero inizia spesso già nel periodo della placenta, che allo stesso tempo ha un decorso più lungo. Molto spesso, nei primi 10-15 minuti dopo la nascita del feto, non si verificano contrazioni intense dell'utero. All'esame esterno, l'utero è flaccido. Il suo bordo superiore è a livello dell'ombelico o molto più in alto. Va sottolineato che le contrazioni lente e deboli dell'utero con la sua ipotensione non creano le condizioni adeguate per la retrazione delle fibre muscolari e la rapida separazione della placenta.

Il sanguinamento in questo periodo si verifica se c'è una separazione parziale o completa della placenta. Tuttavia, di solito non è permanente. Il sangue viene secreto in piccole porzioni, spesso con coaguli. Quando la placenta si separa, le prime porzioni di sangue si accumulano nella cavità uterina e nella vagina, formando coaguli che non vengono rilasciati a causa della debole attività contrattile dell'utero. Tale accumulo di sangue nell'utero e nella vagina può spesso creare la falsa impressione che non vi sia sanguinamento, per cui il corrispondente misure mediche potrebbe iniziare tardi.

In alcuni casi, il sanguinamento nel periodo della placenta può essere dovuto alla ritenzione della placenta separata a causa della violazione della sua parte nel corno uterino o dello spasmo cervicale.

Lo spasmo della cervice è dovuto a reazione patologica dipartimento simpatico plesso nervoso pelvico in risposta al trauma al canale del parto. La presenza della placenta nella cavità uterina con normale eccitabilità del suo apparato neuromuscolare porta ad un aumento delle contrazioni e se c'è un ostacolo al rilascio della placenta a causa dello spasmo cervicale, si verifica il sanguinamento. La rimozione dello spasmo della cervice è possibile mediante l'applicazione farmaci antispastici seguito dall'escrezione della placenta. Altrimenti eseguire in anestesia selezione manuale placenta con revisione dell'utero postpartum.

I disturbi nella secrezione della placenta sono spesso dovuti a manipolazioni irragionevoli e grossolane dell'utero durante un tentativo prematuro di rilasciare la placenta o dopo la somministrazione di grandi dosi di farmaci uterotonici.

Sanguinamento dovuto all'attaccamento anomalo della placenta

La decidua è uno strato funzionale dell'endometrio modificato durante la gravidanza e, a sua volta, è costituito da basale (situato sotto l'ovulo impiantato), capsulare (copre l'ovulo) e parietale (il resto della decidua che riveste la cavità uterina). sezioni.

La decidua basalis è divisa in strati compatti e spugnosi. La placca basale della placenta è formata dallo strato compatto situato più vicino al corion e al citotrofoblasto dei villi. I villi separati del corion (villi di ancoraggio) penetrano nello strato spugnoso, dove sono fissati. A reparto fisiologico la placenta è separata dalla parete dell'utero a livello dello strato spugnoso.

La violazione della separazione della placenta è spesso dovuta al suo denso attaccamento o incremento e, in casi più rari, alla crescita e alla germinazione. Queste condizioni patologiche si basano su un pronunciato cambiamento nella struttura dello strato spugnoso della decidua basale, o sulla sua parziale o totale assenza.

I cambiamenti patologici nello strato spugnoso possono essere dovuti a:

• precedenti processi infiammatori nell'utero dopo il parto e l'aborto, lesioni specifiche dell'endometrio (tubercolosi, gonorrea, ecc.);
• ipotrofia o atrofia dell'endometrio dopo interventi chirurgici (taglio cesareo, miomectomia conservativa, curettage dell'utero, separazione manuale della placenta nelle nascite precedenti).

È anche possibile impiantare un ovulo fetale in aree con ipotrofia fisiologica dell'endometrio (nell'istmo e nella cervice). La probabilità di attaccamento patologico della placenta aumenta con malformazioni dell'utero (setto uterino), nonché in presenza di nodi miomatosi sottomucosi.

Molto spesso, c'è un denso attaccamento della placenta (placenta adhaerens), quando i villi coriali sono saldamente fusi con lo strato spugnoso sottosviluppato patologicamente alterato della decidua basale, che porta a una violazione della separazione della placenta.

Distinguere l'attaccamento denso parziale della placenta (placenta adhaerens partialis), quando solo i singoli lobi hanno una natura patologica di attaccamento. Meno comune è l'attaccamento completo e denso della placenta (placenta adhaerens totalis) - su tutta l'area del sito placentare.

Placenta accreta (placenta accreta) è dovuta a parziale o assenza totale strato spugnoso della decidua dovuto a processi atrofici nell'endometrio. In questo caso, i villi coriali sono adiacenti direttamente alla membrana muscolare o talvolta penetrano nel suo spessore. Esistono accreti placentari parziali (placenta accreta partialis) e incrementi completi (placenta accreta totalis).

Molto meno comuni sono complicazioni formidabili come la crescita dei villi (placenta increta), quando i villi coriali penetrano nel miometrio e ne interrompono la struttura, e la germinazione (placenta percreta) dei villi nel miometrio ad una profondità considerevole, fino al peritoneo viscerale.

Con queste complicazioni, il quadro clinico del processo di separazione della placenta nella terza fase del travaglio dipende dal grado e dalla natura (completa o parziale) della violazione dell'attaccamento placentare

Con l'attaccamento parziale denso della placenta e con l'accrescimento parziale della placenta dovuto alla sua separazione frammentaria e irregolare, si verifica sempre il sanguinamento, che inizia dal momento della separazione delle aree normalmente attaccate della placenta. L'entità del sanguinamento dipende dalla violazione della funzione contrattile dell'utero nel sito di attacco della placenta, poiché parte del miometrio nella proiezione delle parti non separate della placenta e nelle aree circostanti dell'utero non si contrae nella misura adeguata, come necessario per fermare l'emorragia. Il grado di indebolimento della contrazione varia ampiamente, il che determina la clinica del sanguinamento.

L'attività contrattile dell'utero al di fuori del sito di attacco della placenta è solitamente mantenuta a un livello sufficiente, per cui il sanguinamento per un tempo relativamente lungo può essere insignificante. In alcune donne in travaglio, una violazione della contrazione miometriale può diffondersi all'intero utero, causandone ipo o atonia.

Con l'attaccamento completo e denso della placenta e il completo incremento della placenta e l'assenza della sua violenta separazione dalla parete uterina, non si verifica sanguinamento, poiché l'integrità dello spazio intervilloso non viene violata.

Diagnosi differenziale di vari forme patologiche l'attaccamento della placenta è possibile solo durante la sua separazione manuale. Inoltre, queste condizioni patologiche dovrebbero essere differenziate dalla normale inserzione della placenta nell'angolo tubarico dell'utero bicorne e doppio.

Con un attacco denso della placenta, di regola, è sempre possibile separare completamente e rimuovere manualmente tutti i lobi della placenta e fermare l'emorragia.

Nel caso della placenta accreta, quando si tenta di produrne la separazione manuale, si verifica un sanguinamento abbondante. La placenta viene strappata a pezzi, non è completamente separata dalla parete uterina, parte dei lobi placentari rimangono sulla parete uterina. Sanguinamento atonico in rapido sviluppo, shock emorragico, DIC. In questo caso, è possibile solo la rimozione dell'utero per fermare l'emorragia. Una via d'uscita simile da questa situazione è possibile anche con la crescita e la germinazione dei villi nello spessore del miometrio.

Sanguinamento dovuto alla ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina

In una forma di realizzazione, l'emorragia postpartum, che di solito inizia immediatamente dopo il rilascio della placenta, può essere dovuta al ritardo delle sue parti nella cavità uterina. Questi possono essere lobuli placentari, parti della membrana che impediscono la normale contrazione dell'utero. Il motivo del ritardo di parti della placenta è molto spesso un parziale accrescimento della placenta, nonché una gestione impropria della terza fase del travaglio. Con un esame approfondito della placenta dopo la nascita, molto spesso, senza troppe difficoltà, viene rilevato un difetto nei tessuti della placenta, nelle membrane, la presenza di vasi lacerati situati lungo il bordo della placenta. L'identificazione di tali difetti o addirittura il dubbio sull'integrità della placenta è un'indicazione per un esame manuale urgente dell'utero postpartum con la rimozione del suo contenuto. Questa operazione viene eseguita anche se non c'è sanguinamento con un difetto nella placenta, poiché apparirà sicuramente in seguito.

È inaccettabile eseguire il curettage della cavità uterina, questa operazione è molto traumatica e interrompe i processi di formazione di trombi nei vasi del sito placentare.

Sanguinamento ipo e atonico nel primo periodo postpartum

Nella maggior parte delle osservazioni nel primo periodo postpartum, il sanguinamento inizia come ipotonico e solo successivamente si sviluppa l'atonia uterina.

Uno di criteri clinici La differenza tra sanguinamento atonico e sanguinamento ipotonico è l'efficacia delle misure volte a migliorare l'attività contrattile del miometrio o la mancanza di effetto derivante dal loro utilizzo. Tuttavia, tale criterio non sempre consente di chiarire il grado di violazione dell'attività contrattile dell'utero, poiché l'inefficacia del trattamento conservativo può essere dovuta a grave violazione emocoagulazione, che diventa il fattore principale in un certo numero di casi.

Il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum è spesso il risultato di un'ipotensione uterina persistente osservata nella terza fase del travaglio.

È possibile selezionarne due opzioni cliniche ipotensione dell'utero nel primo periodo postpartum.

Opzione 1:

• il sanguinamento fin dall'inizio è abbondante, accompagnato da una massiccia perdita di sangue;
• l'utero è flaccido, risponde lentamente all'introduzione di farmaci uterotonici e alle manipolazioni volte ad aumentare la contrattilità dell'utero;
• ipovolemia rapidamente progressiva;
• si sviluppano shock emorragico e CID;
• i cambiamenti negli organi vitali del puerperale diventano irreversibili.

Opzione 2:

• la perdita di sangue iniziale è piccola;
• si verificano sanguinamenti ricorrenti (il sangue viene rilasciato in porzioni di 150-250 ml), che si alternano ad episodi di temporaneo ripristino del tono uterino con la cessazione o l'indebolimento del sanguinamento in risposta al trattamento conservativo;
• c'è un adattamento temporaneo del puerperale allo sviluppo di ipovolemia: la pressione sanguigna rimane all'interno valori normali, c'è un po' di pallore pelle e lieve tachicardia. Quindi, con una grande perdita di sangue (1000 ml o più) per un lungo periodo, i sintomi dell'anemia acuta sono meno pronunciati e una donna affronta questa condizione meglio che con una rapida perdita di sangue nella stessa o anche inferiore quantità, quando collassa può svilupparsi più velocemente e sopraggiunge la morte.

Va sottolineato che le condizioni del paziente dipendono non solo dall'intensità e dalla durata del sanguinamento, ma anche dalle condizioni iniziali generali. Se le forze del corpo del puerperale sono esaurite e la reattività del corpo è ridotta, anche un leggero eccesso della norma fisiologica della perdita di sangue può causare gravi quadro clinico nel caso in cui vi fosse già una diminuzione iniziale del BCC (anemia, preeclampsia, malattie del sistema cardiovascolare, alterazione del metabolismo dei grassi).

A trattamento insufficiente nel periodo iniziale dell'ipotensione uterina, le violazioni della sua attività contrattile progrediscono e la risposta alle misure terapeutiche si indebolisce. Allo stesso tempo, aumentano il volume e l'intensità della perdita di sangue. Ad un certo punto, il sanguinamento aumenta in modo significativo, le condizioni della donna in travaglio peggiorano, i sintomi dello shock emorragico aumentano rapidamente e si unisce la sindrome DIC, raggiungendo presto la fase di ipocoagulazione.

Gli indicatori del sistema di emocoagulazione cambiano di conseguenza, indicando un consumo pronunciato di fattori di coagulazione:

• diminuisce il numero di piastrine, la concentrazione di fibrinogeno, l'attività del fattore VIII;
• aumento del consumo di protrombina e tempo di trombina;
• aumenta l'attività fibrinolitica;
• compaiono i prodotti di degradazione della fibrina e del fibrinogeno.

Con una leggera ipotensione iniziale e un trattamento razionale, il sanguinamento ipotonico può essere interrotto entro 20-30 minuti.

In caso di grave ipotensione uterina e disturbi primari del sistema emocoagulante in combinazione con DIC, la durata del sanguinamento aumenta di conseguenza e la prognosi peggiora a causa della significativa complessità del trattamento.

Con atonia, l'utero è morbido, flaccido, con contorni poco definiti. Il fondo dell'utero raggiunge il processo xifoideo. Principale sintomo clinicoè un sanguinamento continuo e abbondante. Come più area sito placentare, maggiore è la perdita di sangue nell'atonia. Lo shock emorragico si sviluppa molto rapidamente, le cui complicazioni (insufficienza multiorgano) sono la causa della morte.

L'esame anatomico patologico rivela anemia acuta, emorragie sotto l'endocardio, emorragie talvolta significative nella zona pelvica, edema, pletora e atelettasia polmonare, alterazioni distrofiche e necrobiotiche nel fegato e nei reni.

La diagnosi differenziale del sanguinamento nell'ipotensione uterina deve essere effettuata con lesioni traumatiche tessuti del canale del parto. IN ultimo caso si osserverà sanguinamento (di varia intensità) con un utero denso e ben contratto. I danni esistenti ai tessuti del canale del parto vengono rilevati mediante esame con l'ausilio di specchi ed eliminati opportunamente con un'adeguata anestesia.

Trattamento del sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum:

Facendo periodo successivo con sanguinamento

• È necessario aderire alle tattiche attive in attesa di mantenere il periodo della placenta.
• La durata fisiologica del periodo successivo non deve superare i 20-30 minuti. Trascorso questo tempo, la probabilità di separazione spontanea della placenta diminuisce al 2-3% e la possibilità di sanguinamento aumenta notevolmente.
• Al momento dell'eruzione della testa, alla donna in travaglio viene iniettato per via endovenosa 1 ml di metilergometrina per 20 ml di una soluzione di glucosio al 40%.
• La somministrazione endovenosa di metilergometrina provoca una contrazione normotonica a lungo termine (entro 2-3 ore) dell'utero. IN ostetricia moderna il farmaco di scelta è la metilergometrina prevenzione della droga durante il parto. Il momento della sua introduzione dovrebbe coincidere con il momento dello svuotamento dell'utero. L'iniezione intramuscolare di metilergometrina per prevenire e arrestare il sanguinamento non ha senso a causa della perdita del fattore tempo, poiché il farmaco inizia ad essere assorbito solo dopo 10-20 minuti.
• Eseguire il cateterismo vescicale. In questo caso si verifica spesso un aumento delle contrazioni uterine, accompagnato dalla separazione e dal rilascio della placenta.
• Per flebo endovenosa iniziare a iniettare 0,5 ml di metilergometrina insieme a 2,5 UI di ossitocina in 400 ml di soluzione di glucosio al 5%.
• Allo stesso tempo, viene iniziata la terapia infusionale per compensare adeguatamente la perdita di sangue patologica.
• Determinare i segni di separazione della placenta.
• Quando compaiono segni di separazione della placenta, la placenta viene isolata utilizzando uno dei modi conosciuti(Abuladze, Krede-Lazarevich).

È inaccettabile ripetere e utilizzare ripetutamente metodi esterni di escrezione della placenta, poiché ciò porta a una pronunciata violazione della funzione contrattile dell'utero e allo sviluppo di sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum. Inoltre, con la debolezza dell'apparato legamentoso dell'utero e altri cambiamenti anatomici, l'uso approssimativo di tali tecniche può portare all'eversione uterina, accompagnata da un grave shock.

• In assenza di segni di separazione della placenta dopo 15-20 minuti con l'introduzione di farmaci uterotonici o in assenza dell'effetto dell'uso di metodi esterni per l'estrazione della placenta, è necessario separare manualmente la placenta e rimuovere il placenta. La comparsa di sanguinamento in assenza di segni di separazione della placenta è un'indicazione per questa procedura, indipendentemente dal tempo trascorso dalla nascita del feto.
• Dopo la separazione e la rimozione della placenta, le pareti interne dell'utero vengono esaminate per escludere ulteriori lobuli, resti di tessuto placentare e membrane. Allo stesso tempo, i coaguli di sangue parietale vengono rimossi. Separazione manuale della placenta e separazione della placenta, anche senza accompagnamento grande perdita di sangue(perdita media di sangue 400-500 ml), portano ad una diminuzione del BCC in media del 15-20%.
• Se vengono rilevati segni di placenta accreta, i tentativi di separarla manualmente devono essere interrotti immediatamente. L'unico trattamento per questa patologia è l'isterectomia.
• Se il tono dell'utero dopo la manipolazione non viene ripristinato, vengono somministrati ulteriori agenti uterotonici. Dopo che l'utero si è contratto, la mano viene rimossa dalla cavità uterina.
• Nel periodo postoperatorio viene monitorato lo stato del tono uterino e si continua la somministrazione di farmaci uterotonici.

Trattamento del sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum

Il segno principale che determina l'esito del parto con sanguinamento ipotonico postpartum è il volume di sangue perso. Tra tutti i pazienti con sanguinamento ipotonico, il volume della perdita di sangue è principalmente distribuito nel seguente modo. Molto spesso varia da 400 a 600 ml (fino al 50% delle osservazioni), meno spesso - fino a UZ delle osservazioni, la perdita di sangue varia da 600 a 1500 ml, nel 16-17% dei casi la perdita di sangue è compresa tra 1500 a 5000 ml o più.

Il trattamento del sanguinamento ipotonico è mirato principalmente a ripristinare una sufficiente attività contrattile del miometrio sullo sfondo di un'adeguata terapia infusionale-trasfusionale. Se possibile, dovrebbe essere stabilita la causa del sanguinamento ipotonico.

I compiti principali nella lotta contro il sanguinamento ipotonico sono:

• l'arresto più rapido possibile dell'emorragia;
• prevenzione di massicce perdite di sangue;
• ripristino del deficit BCC;
• prevenire una diminuzione della pressione sanguigna al di sotto di un livello critico.

Se si verifica un sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum, è necessario rispettare una sequenza rigorosa e le fasi delle misure adottate per arrestare l'emorragia.

Lo schema per combattere l'ipotensione uterina si compone di tre fasi. È progettato per l'emorragia in corso e, se l'emorragia è stata interrotta a un certo punto, lo schema è limitato a questa fase.

Primo stadio. Se la perdita di sangue ha superato lo 0,5% del peso corporeo (in media 400-600 ml), procedere alla prima fase della lotta al sanguinamento.

I compiti principali della prima fase:

• smettere di sanguinare, prevenendo ulteriori perdite di sangue;
• fornire una terapia infusionale adeguata in termini di tempo e volume;
• registrare accuratamente la perdita di sangue;
• non consentire un deficit di compenso per perdite ematiche superiori a 500 ml.

Misure della prima fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico

• Svuotamento della vescica con un catetere.
• Massaggio esterno delicato dosato dell'utero per 20-30 secondi dopo 1 minuto (durante il massaggio si dovrebbero evitare manipolazioni grossolane che portino ad un massiccio apporto di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno della madre). Massaggio all'aperto l'utero viene eseguito come segue: attraverso la parete addominale anteriore, il fondo dell'utero viene coperto con il palmo della mano destra e vengono eseguiti movimenti circolari di massaggio senza l'uso della forza. L'utero diventa denso, i coaguli di sangue che si sono accumulati nell'utero e ne impediscono la contrazione vengono rimossi mediante una leggera pressione sul fondo dell'utero e il massaggio viene continuato fino a quando l'utero si riduce completamente e l'emorragia si ferma. Se dopo il massaggio l'utero non si contrae o non si contrae, e poi si rilassa di nuovo, procedere con ulteriori misure.
• Ipotermia locale (applicazione di un impacco di ghiaccio per 30-40 minuti con un intervallo di 20 minuti).
• Puntura/cateterizzazione vasi principali per la terapia infusionale-trasfusionale.
• Iniezione a goccia endovenosa di 0,5 ml di metilergometrina con 2,5 unità di ossitocina in 400 ml di soluzione di glucosio al 5-10% ad una velocità di 35-40 gocce/min.
• Rifornimento della perdita di sangue in base al suo volume e alla reazione del corpo.
• Allo stesso tempo, viene eseguito un esame manuale dell'utero dopo il parto. Dopo aver elaborato i genitali esterni della donna puerperale e le mani del chirurgo, in anestesia generale, con la mano inserita nella cavità uterina, le sue pareti vengono esaminate per escludere traumi e resti ritardati della placenta; rimuovere i coaguli di sangue, soprattutto parietali, prevenendo la contrazione uterina; condurre un audit dell'integrità delle pareti dell'utero; deve essere esclusa una malformazione o un tumore uterino (un nodo miomato è spesso la causa del sanguinamento).

Tutte le manipolazioni sull'utero devono essere eseguite con attenzione. Interventi violenti sull'utero (massaggio sul pugno) lo interrompono in modo significativo funzione contrattile, portano alla comparsa di estese emorragie nello spessore del miometrio e contribuiscono all'ingresso di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno, che influisce negativamente sul sistema emostatico. È importante valutare il potenziale contrattile dell’utero.

Nello studio manuale viene eseguito un test biologico per la contrattilità, in cui viene iniettato per via endovenosa 1 ml di una soluzione allo 0,02% di metilergometrina. Se c'è una contrazione efficace che il medico sente con la mano, il risultato del trattamento è considerato positivo.

L'efficacia dell'esame manuale dell'utero dopo il parto è significativamente ridotta a seconda dell'aumento della durata del periodo di ipotensione uterina e del volume della perdita di sangue. Pertanto, è consigliabile eseguire questa operazione nella fase iniziale del sanguinamento ipotonico, immediatamente dopo aver accertato l'assenza dell'effetto dell'uso di agenti uterotonici.

L'esame manuale dell'utero dopo il parto presenta un altro importante vantaggio, poiché consente il rilevamento tempestivo della rottura uterina, che in alcuni casi può essere nascosta da un quadro di sanguinamento ipotonico.

• Ispezione del canale del parto e sutura di tutte le rotture della cervice, delle pareti vaginali e del perineo, se presenti. Viene posizionata una sutura trasversale catgut parete di fondo cervice vicino al sistema operativo interno.
• Somministrazione endovenosa di un complesso vitaminico-energetico per aumentare l'attività contrattile dell'utero: 100-150 ml di soluzione di glucosio al 10%, acido ascorbico 5% - 15,0 ml, gluconato di calcio 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, cocarbossilasi 200 mg.

Non dovresti contare sull'efficacia di ripetuti esami manuali e massaggi uterini se l'effetto desiderato non è stato raggiunto durante la prima applicazione.

Per combattere il sanguinamento ipotonico, metodi di trattamento come l'imposizione di morsetti sui parametri per comprimere i vasi uterini, il serraggio delle parti laterali dell'utero, il tamponamento dell'utero, ecc., sono inadatti e non sufficientemente comprovati. appartengono a metodi di trattamento patogeneticamente giustificati e non forniscono un'emostasi affidabile, il loro utilizzo porta alla perdita di tempo e all'uso tardivo di realmente metodi necessari arresto del sanguinamento, che contribuisce ad aumentare la perdita di sangue e la gravità dello shock emorragico.

Seconda fase. Se l'emorragia non si è fermata o è ripresa e ammonta all'1-1,8% del peso corporeo (601-1000 ml), è necessario procedere alla seconda fase della lotta contro l'emorragia ipotonica.

I compiti principali della seconda fase:

• fermare l'emorragia;
• prevenire ulteriori perdite di sangue;
• evitare la carenza di compenso per la perdita di sangue;
• mantenere il rapporto volumetrico tra sangue iniettato e sostituti del sangue;
• prevenire la transizione dalla perdita di sangue compensata a scompensata;
• normalizzare le proprietà reologiche del sangue.

Misure della seconda fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico.

• Nello spessore dell'utero attraverso la parete addominale anteriore 5-6 cm più in alto os. uterino Vengono somministrati 5 mg di prostina E2 o prostenone, che promuovono una contrazione efficace a lungo termine dell'utero.
• Si iniettano per via endovenosa 5 mg di prostina F2a, diluiti in 400 ml di una soluzione cristalloide. Va ricordato che l'uso prolungato e massiccio di agenti uterotonici può essere inefficace in caso di sanguinamento massiccio in corso, poiché l'utero ipossico ("utero shock") non risponde alle sostanze uterotoniche somministrate a causa dell'esaurimento dei suoi recettori. A questo proposito, le misure primarie per il sanguinamento massiccio sono il ripristino della perdita di sangue, l'eliminazione dell'ipovolemia e la correzione dell'emostasi.
• La terapia infusionale-trasfusionale viene effettuata alla velocità del sanguinamento e in conformità con lo stato delle reazioni compensatorie. Componenti del sangue somministrati, oncotico sostitutivo del plasma farmaci attivi(plasma, albumina, proteine), soluzioni colloidali e cristalloidi, isotoniche al plasma sanguigno.

In questa fase della lotta contro il sanguinamento con una perdita di sangue prossima a 1.000 ml, è necessario schierare la sala operatoria, preparare i donatori ed essere pronti per l'addominoplastica d'emergenza. Tutte le manipolazioni vengono eseguite in adeguata anestesia.

Con BCC ripristinato, viene mostrato somministrazione endovenosa Soluzione al 40% di glucosio, corglicon, panangina, vitamine C, B1 B6, cocarbossilasi cloridrato, ATP e anche antistaminici(difenidramina, suprastina).

Terza fase. Se l'emorragia non si ferma, la perdita di sangue ha raggiunto 1000-1500 ml e continua, stato generale puerperas peggiorato, che si manifesta sotto forma di tachicardia persistente, ipotensione arteriosa, quindi è necessario procedere al terzo stadio, interrompendo il sanguinamento ipotonico postpartum.

Una caratteristica di questa fase è l'intervento chirurgico per fermare il sanguinamento ipotonico.

I compiti principali della terza fase:

• arrestare il sanguinamento rimuovendo l'utero fino allo sviluppo dell'ipocoagulazione;
• prevenzione della carenza di compensazione per perdite di sangue superiori a 500 ml mantenendo il rapporto volumetrico tra sangue iniettato e sostituti del sangue;
• compensazione tempestiva della funzione respiratoria (IVL) e dei reni, che consente di stabilizzare l'emodinamica.

Attività della terza fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico:

Se l'emorragia non viene interrotta, la trachea viene intubata, viene avviata la ventilazione meccanica e la chirurgia addominale in anestesia endotracheale.

• Rimozione dell'utero (estirpazione dell'utero con tube di Falloppio) vengono eseguiti sullo sfondo di un trattamento complesso intensivo con l'uso di un'adeguata terapia infusionale-trasfusionale. Questo volume di operazioni è dovuto al fatto che superficie della ferita la cervice può essere una fonte sanguinamento intra-addominale.
• Al fine di garantire l'emostasi chirurgica nell'area dell'intervento chirurgico, soprattutto sullo sfondo della DIC, viene eseguita la legatura delle arterie iliache interne. Quindi la pressione del polso nei vasi pelvici diminuisce del 70%, il che contribuisce a forte calo il flusso sanguigno, riduce il sanguinamento dai vasi danneggiati e crea le condizioni per fissare i coaguli di sangue. In queste condizioni, l'isterectomia viene eseguita in condizioni "asciutte", che riducono la quantità totale di perdita di sangue e riducono l'ingresso di sostanze tromboplastiniche nella circolazione sistemica.
• Durante l'operazione, la cavità addominale deve essere drenata.

Nei pazienti dissanguati con perdita di sangue scompensata, l'operazione viene eseguita in 3 fasi.

Primo stadio. Laparotomia con emostasi temporanea mediante applicazione di clamp sui principali vasi uterini (parte ascendente dell'arteria uterina, arteria ovarica, arteria del legamento rotondo).

Seconda fase. Pausa operativa, quando tutte le manipolazioni nella cavità addominale vengono interrotte per 10-15 minuti per ripristinare i parametri emodinamici (aumento della pressione sanguigna a un livello sicuro).

Terza fase. Arresto radicale del sanguinamento - estirpazione dell'utero con tube di Falloppio.

In questa fase della lotta contro la perdita di sangue, è necessaria una terapia infusionale-trasfusionale multicomponente attiva.

Pertanto, i principi fondamentali per combattere il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum sono i seguenti:

• tutte le attività devono iniziare il prima possibile;
• tenere conto dello stato di salute iniziale del paziente;
• osservare rigorosamente la sequenza delle misure per fermare l'emorragia;
• tutte le misure terapeutiche in corso dovrebbero essere complete;
• escludere il riutilizzo degli stessi metodi per combattere il sanguinamento (ripetuto inserimento manuale nell'utero, spostamento dei morsetti, ecc.);
• applicare una moderna terapia infusionale-trasfusionale adeguata;
• Usare solo modo endovenoso l'introduzione di farmaci, poiché, date le circostanze, l'assorbimento nel corpo è drasticamente ridotto;
• risolvere tempestivamente la questione dell'intervento chirurgico: l'operazione deve essere eseguita prima dello sviluppo della sindrome tromboemorragica, altrimenti spesso non salva più il puerperale dalla morte;
• prevenire una diminuzione della pressione sanguigna al di sotto di un livello critico per un lungo periodo, il che può portare a cambiamenti irreversibili negli organi vitali (corteccia cerebrale, reni, fegato, muscolo cardiaco).

Legatura dell'arteria iliaca interna

In alcuni casi, non è possibile arrestare il sanguinamento nel sito dell'incisione o del processo patologico, e quindi diventa necessario legare i vasi principali che alimentano quest'area ad una certa distanza dalla ferita. Per capire come fare questa manipolazione, è necessario ricordare caratteristiche anatomiche la struttura di quelle aree in cui verrà eseguita la legatura dei vasi. Innanzitutto bisogna soffermarsi sulla legatura del vaso principale che fornisce sangue ai genitali di una donna, l'arteria iliaca interna. Addominale l'aorta a livello della vertebra LIV è divisa in due arterie iliache comuni (destra e sinistra). Entrambe le arterie iliache comuni corrono dal centro verso l'esterno e verso il basso lungo il bordo interno del muscolo maggiore psoas. Anteriormente all'articolazione sacroiliaca, l'arteria iliaca comune si divide in due vasi: l'arteria iliaca esterna, più spessa, e l'arteria iliaca interna, più sottile. Quindi l'arteria iliaca interna scende verticalmente al centro lungo la parete posterolaterale della cavità pelvica e, raggiunto il grande foro sciatico, si divide in rami anteriore e posteriore. Dal ramo anteriore dell'arteria iliaca interna si dipartono: arteria pudenda interna, arteria uterina, arteria ombelicale, arteria vescicale inferiore, arteria rettale media, arteria glutea inferiore, fornire sangue organi pelvici. Dal ramo posteriore dell'arteria iliaca interna dipartono le seguenti arterie: iliaco-lombare, sacrale laterale, otturatoria, glutea superiore, che irrorano le pareti e i muscoli della piccola pelvi.

La legatura dell'arteria iliaca interna viene spesso eseguita quando l'arteria uterina è danneggiata durante un sanguinamento ipotonico, una rottura uterina o un'estesa estirpazione dell'utero con appendici. Per determinare la posizione del passaggio dell'arteria iliaca interna, viene utilizzato un mantello. A circa 30 mm da essa, la linea di confine è attraversata dall'arteria iliaca interna, che scende nella cavità della piccola pelvi con l'uretere lungo l'articolazione sacroiliaca. Per legare l'arteria iliaca interna, il peritoneo parietale posteriore viene sezionato dal promontorio verso l'esterno, quindi l'arteria iliaca comune viene separata senza mezzi termini utilizzando una pinzetta e una sonda scanalata e, scendendo lungo di essa, si trova il punto della sua divisione in esterna e si trovano le arterie iliache interne. Sopra questo punto si estende dall'alto verso il basso e dall'esterno verso l'interno un leggero cordone dell'uretere, facilmente riconoscibile per il suo colore rosa, la capacità di contrarsi (peristaltico) quando viene toccato e di emettere un caratteristico suono schioccante quando scivola fuori dalle dita . L'uretere viene retratto medialmente e l'arteria iliaca interna viene immobilizzata dalla membrana del tessuto connettivo, legata con una legatura di catgut o lavsan, che viene portata sotto il vaso utilizzando un ago smussato di Deschamp.

L'ago di Deschamps deve essere inserito con molta attenzione per non danneggiare con la sua punta la vena iliaca interna associata, che passa in questo punto sul lato e sotto l'omonima arteria. È preferibile applicare la legatura ad una distanza di 15-20 mm dal punto di divisione dell'arteria iliaca comune in due rami. È più sicuro se non viene legata l'intera arteria iliaca interna, ma solo il suo ramo anteriore, ma il suo isolamento e il passaggio sotto di essa è tecnicamente molto più difficile che legare il tronco principale. Dopo aver portato la legatura sotto l'arteria iliaca interna, si tira indietro l'ago di Deschamps e si lega il filo.

Successivamente, il medico presente all'operazione controlla la pulsazione delle arterie degli arti inferiori. Se c'è una pulsazione, l'arteria iliaca interna viene bloccata e si può fare un secondo nodo; se non c'è pulsazione allora si lega l'arteria iliaca esterna, quindi bisogna sciogliere il primo nodo e cercare nuovamente l'arteria iliaca interna.

Il sanguinamento continuo dopo la legatura dell'arteria iliaca è dovuto al funzionamento di tre paia di anastomosi:

• tra le arterie iliaco-lombari che si estendono dal tronco posteriore dell'arteria iliaca interna e le arterie lombari che si diramano dall'aorta addominale;
• tra le arterie sacrali laterale e mediana (la prima parte dal tronco posteriore dell'arteria iliaca interna e la seconda è un ramo spaiato dell'aorta addominale);
• tra l'arteria rettale media, che è un ramo dell'arteria iliaca interna, e l'arteria rettale superiore, che origina dall'arteria mesenterica inferiore.

Con una corretta legatura dell’arteria iliaca interna, le prime due paia di anastomosi funzionano, fornendo un sufficiente apporto di sangue all’utero. La terza coppia viene collegata solo in caso di legatura inadeguatamente bassa dell'arteria iliaca interna. La stretta bilateralità delle anastomosi consente la legatura unilaterale dell'arteria iliaca interna in caso di rottura dell'utero e danno ai suoi vasi su un lato. A. T. Bunin e A. L. Gorbunov (1990) ritengono che quando l'arteria iliaca interna viene legata, il sangue entra nel suo lume attraverso le anastomosi delle arterie iliaco-lombare e sacrale laterale, in cui il flusso sanguigno viene invertito. Dopo la legatura dell'arteria iliaca interna, le anastomosi iniziano immediatamente a funzionare, ma il sangue che passa attraverso i piccoli vasi perde le sue proprietà reologiche arteriose e si avvicina alle sue caratteristiche venose. Nel periodo postoperatorio, il sistema di anastomosi fornisce un adeguato apporto di sangue all'utero, sufficiente per sviluppo normale successiva gravidanza.

Prevenzione del sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum:

Trattamento tempestivo e adeguato delle malattie infiammatorie e delle complicanze dopo interventi ginecologici chirurgici.

Gestione razionale della gravidanza, prevenzione e trattamento delle complicanze. Quando si registra una donna incinta in una clinica prenatale, è necessario identificare un gruppo ad alto rischio per la possibilità di sanguinamento.

Un esame completo dovrebbe essere effettuato utilizzando strumenti moderni (ecografia, dopplerometria, ecografia valutazione funzionale stato del sistema fetoplacentare, CTG) e metodi di laboratorio ricerca, nonché consultare le donne incinte con specialisti correlati.

Durante la gravidanza è necessario sforzarsi di preservare il corso fisiologico del processo gestazionale.

Nelle donne a rischio di sanguinamento, le misure preventive in regime ambulatoriale consistono nell'organizzare un regime razionale di riposo e nutrizione, conducendo procedure di benessere volte ad aumentare la stabilità neuropsichica e fisica del corpo. Tutto ciò contribuisce al decorso favorevole della gravidanza, del parto e del periodo postpartum. Il metodo di preparazione fisiopsicoprofilattica di una donna al parto non deve essere trascurato.

Durante tutta la gravidanza viene effettuato un attento monitoraggio della natura del suo decorso, possibili violazioni vengono identificate ed eliminate in modo tempestivo.

Tutti i gruppi a rischio di gravidanza per lo sviluppo di emorragia postpartum per l'implementazione della fase finale della preparazione prenatale completa 2-3 settimane prima del parto dovrebbero essere ricoverati in un ospedale in cui è stato sviluppato un piano chiaro per la gestione del parto e un adeguato esame aggiuntivo di la donna incinta viene portata fuori.

Durante l'esame viene valutato lo stato del complesso fetoplacentare. Con l'aiuto degli ultrasuoni viene studiato lo stato funzionale del feto, viene determinata la posizione della placenta, la sua struttura e dimensione. Una seria attenzione alla vigilia del parto merita una valutazione dello stato del sistema emostatico del paziente. Anche gli emocomponenti per un'eventuale trasfusione dovrebbero essere preparati in anticipo, utilizzando metodi di autodonazione. In un ospedale è necessario selezionare un gruppo di donne incinte per eseguire un taglio cesareo in modo pianificato.

Per preparare il corpo al parto, prevenire anomalie del travaglio e prevenire una maggiore perdita di sangue in prossimità della data prevista del parto, è necessario preparare il corpo al parto, anche con l'aiuto di preparati a base di prostaglandina E2.

Gestione qualificata del travaglio con una valutazione affidabile della situazione ostetrica, regolazione ottimale del travaglio, anestesia adeguata (il dolore prolungato esaurisce le forze di riserva del corpo e interrompe la funzione contrattile dell'utero).

Tutte le nascite dovrebbero essere effettuate sotto monitoraggio cardiaco.

Nel processo di conduzione del parto attraverso il canale del parto naturale, è necessario monitorare:

• la natura dell'attività contrattile dell'utero;
• corrispondere alle dimensioni della parte presentata del feto e del bacino della madre;
• avanzamento della parte presentante del feto secondo i piani del bacino nelle varie fasi del parto;
• la condizione del feto.

Se si verificano anomalie nell'attività lavorativa, queste dovrebbero essere eliminate in modo tempestivo e, se non ci sono effetti, la questione dovrebbe essere risolta a favore della consegna operativa secondo le indicazioni pertinenti in caso di emergenza.

Tutti i farmaci uterotonici devono essere prescritti in modo rigorosamente differenziato e secondo le indicazioni. In questo caso, il paziente deve essere sotto la stretta supervisione di medici e personale medico.

Corretta gestione del periodo postpartum e postpartum con l'uso tempestivo di farmaci uterotonici, tra cui metilergometrina e ossitocina.

Alla fine della seconda fase del travaglio, viene somministrato per via endovenosa 1,0 ml di metilergometrina.

Dopo la nascita del bambino, la vescica viene svuotata con un catetere.

Attento monitoraggio della paziente nel primo periodo postpartum.

Quando compaiono i primi segni di sanguinamento, è necessario attenersi rigorosamente alla messa in scena delle misure per combattere il sanguinamento. Un fattore importante nel fornire una cura efficace per il sanguinamento massiccio è una distribuzione chiara e specifica compiti funzionali tra tutto il personale medico reparto ostetrico. Tutte le istituzioni ostetriche dovrebbero disporre di scorte sufficienti di componenti del sangue e sostituti del sangue per un'adeguata terapia infusionale-trasfusionale.

Quali medici dovrebbero essere contattati in caso di sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum:

Sei preoccupato per qualcosa? Vuoi conoscere informazioni più dettagliate sul sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum, le sue cause, i sintomi, i metodi di trattamento e prevenzione, il decorso della malattia e la dieta successiva? Oppure hai bisogno di un sopralluogo? Puoi prenotare un appuntamento con un medico– clinica Eurolaboratorio sempre al tuo servizio! I migliori medici esaminarti, studiare i segni esterni e aiutare a identificare la malattia dai sintomi, consigliarti e fornire bisogno di aiuto e fare una diagnosi. puoi anche tu chiamare un medico a casa. Clinica Eurolaboratorio aperto per te 24 ore su 24.

Come contattare la clinica:
Telefono della nostra clinica a Kiev: (+38 044) 206-20-00 (multicanale). La segretaria della clinica selezionerà il giorno e l'ora convenienti per la visita dal medico. Sono indicate le nostre coordinate e indicazioni

Il segno principale che determina l'esito del parto con sanguinamento ipotonico postpartum è il volume di sangue perso. Tra tutti i pazienti con sanguinamento ipotonico, il volume della perdita di sangue è distribuito principalmente come segue. Molto spesso varia da 400 a 600 ml (fino al 50% delle osservazioni), meno spesso - fino a UZ delle osservazioni, la perdita di sangue varia da 600 a 1500 ml, nel 16-17% la perdita di sangue va da 1500 a 5000 ml o più.

Trattamento dell'emorragia ipotonica postpartum

Il trattamento del sanguinamento ipotonico è mirato principalmente a ripristinare una sufficiente attività contrattile del miometrio sullo sfondo di un'adeguata terapia infusionale-trasfusionale. Se possibile, dovrebbe essere stabilita la causa del sanguinamento ipotonico.

I compiti principali nella lotta contro il sanguinamento ipotonico sono:

• l'arresto più rapido possibile dell'emorragia;
• prevenzione di massicce perdite di sangue;
• ripristino del deficit BCC;
• prevenire una diminuzione della pressione sanguigna al di sotto di un livello critico.

Se si verifica un sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum, è necessario rispettare una sequenza rigorosa e le fasi delle misure adottate per arrestare l'emorragia.

Fasi della lotta al sanguinamento ipotonico

Lo schema per combattere l'ipotensione uterina si compone di tre fasi. È progettato per l'emorragia in corso e, se l'emorragia è stata interrotta a un certo punto, lo schema è limitato a questa fase.

Primo stadio

Se la perdita di sangue ha superato lo 0,5% del peso corporeo (in media 400-600 ml), procedere alla prima fase della lotta al sanguinamento.

I compiti principali della prima fase:

• smettere di sanguinare, prevenendo ulteriori perdite di sangue;
• fornire una terapia infusionale adeguata in termini di tempo e volume;
• registrare accuratamente la perdita di sangue;
• non consentire un deficit di compenso per perdite ematiche superiori a 500 ml.

Misure della prima fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico:

• Svuotamento della vescica con un catetere.
• Massaggio esterno delicato dosato dell'utero per 20-30 secondi dopo 1 minuto (durante il massaggio si dovrebbero evitare manipolazioni grossolane che portino ad un massiccio apporto di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno della madre). Il massaggio esterno dell'utero viene eseguito come segue: attraverso la parete addominale anteriore, il fondo dell'utero viene coperto con il palmo della mano destra e vengono eseguiti movimenti circolari di massaggio senza l'uso della forza. L'utero diventa denso, i coaguli di sangue che si sono accumulati nell'utero e ne impediscono la contrazione vengono rimossi mediante una leggera pressione sul fondo dell'utero e il massaggio viene continuato fino a quando l'utero si riduce completamente e l'emorragia si ferma. Se dopo il massaggio l'utero non si contrae o non si contrae, e poi si rilassa di nuovo, procedere con ulteriori misure.
• Ipotermia locale (applicazione di un impacco di ghiaccio per 30-40 minuti con un intervallo di 20 minuti).
• Puntura/cateterizzazione dei vasi principali per terapia infusionale-trasfusionale.
• Iniezione a goccia endovenosa di 0,5 ml di metilergometrina con 2,5 unità di ossitocina in 400 ml di soluzione di glucosio al 5-10% ad una velocità di 35-40 gocce/min.
• Rifornimento della perdita di sangue in base al suo volume e alla reazione del corpo.
• Allo stesso tempo, viene eseguito un esame manuale dell'utero dopo il parto.

Dopo aver elaborato i genitali esterni della donna puerperale e le mani del chirurgo, in anestesia generale, con la mano inserita nella cavità uterina, le sue pareti vengono esaminate per escludere traumi e resti ritardati della placenta; rimuovere i coaguli di sangue, soprattutto parietali, prevenendo la contrazione uterina; condurre un audit dell'integrità delle pareti dell'utero; deve essere esclusa una malformazione o un tumore uterino (un nodo miomato è spesso la causa del sanguinamento).

Regole per la manipolazione

Durante il trattamento del sanguinamento ipotonico postpartum, tutte le manipolazioni sull'utero devono essere eseguite con attenzione. Interventi violenti sull'utero (massaggio sul pugno) interrompono significativamente la sua funzione contrattile, portano alla comparsa di estese emorragie nello spessore del miometrio e contribuiscono all'ingresso di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno, che influisce negativamente sul sistema emostatico. È importante valutare il potenziale contrattile dell’utero.

Nello studio manuale viene eseguito un test biologico per la contrattilità, in cui viene iniettato per via endovenosa 1 ml di una soluzione allo 0,02% di metilergometrina. Se c'è una contrazione efficace che il medico sente con la mano, il risultato del trattamento è considerato positivo.

L'efficacia dell'esame manuale dell'utero dopo il parto è significativamente ridotta a seconda dell'aumento della durata del periodo di ipotensione uterina e del volume della perdita di sangue. Pertanto, è consigliabile eseguire questa operazione nella fase iniziale del sanguinamento ipotonico, immediatamente dopo aver accertato l'assenza dell'effetto dell'uso di agenti uterotonici.

L'esame manuale dell'utero dopo il parto presenta un altro importante vantaggio, poiché consente il rilevamento tempestivo della rottura uterina, che in alcuni casi può essere nascosta da un quadro di sanguinamento ipotonico.

Non dovresti contare sull'efficacia di ripetuti esami manuali e massaggi uterini se l'effetto desiderato non è stato raggiunto durante la prima applicazione.

Per combattere l'emorragia ipotonica postpartum, metodi di trattamento come l'imposizione di clamp sui parametri per comprimere i vasi uterini, il clampaggio delle sezioni laterali dell'utero, il tamponamento uterino, ecc., sono inadatti e non sufficientemente comprovati. appartengono a metodi di trattamento patogeneticamente comprovati e non forniscono un'emostasi affidabile, il loro uso porta alla perdita di tempo e all'uso tardivo di metodi veramente necessari per fermare l'emorragia, il che contribuisce ad un aumento della perdita di sangue e alla gravità dello shock emorragico.

Seconda fase

Se il sanguinamento ipotonico postpartum non si è fermato o è ripreso e ammonta all'1-1,8% del peso corporeo (601-1000 ml), è necessario procedere alla seconda fase di lotta al sanguinamento ipotonico.

I compiti principali della seconda fase:

• fermare l'emorragia;
• prevenire ulteriori perdite di sangue;
• evitare la carenza di compenso per la perdita di sangue;
• mantenere il rapporto volumetrico tra sangue iniettato e sostituti del sangue;
• prevenire la transizione dalla perdita di sangue compensata a scompensata;
• normalizzare le proprietà reologiche del sangue.

Misure della seconda fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico.

• 5 mg di prostina E2 o prostenone vengono iniettati nello spessore dell'utero attraverso la parete addominale anteriore 5-6 cm sopra l'orifizio uterino, il che promuove una contrazione efficace a lungo termine dell'utero.
• Si iniettano per via endovenosa 5 mg di prostina F2a, diluiti in 400 ml di una soluzione cristalloide. Va ricordato che l'uso prolungato e massiccio di agenti uterotonici può essere inefficace in caso di sanguinamento massiccio in corso, poiché l'utero ipossico ("utero shock") non risponde alle sostanze uterotoniche somministrate a causa dell'esaurimento dei suoi recettori. A questo proposito, le misure primarie per il sanguinamento massiccio sono il ripristino della perdita di sangue, l'eliminazione dell'ipovolemia e la correzione dell'emostasi.
• La terapia infusionale-trasfusionale viene effettuata al ritmo dell'emorragia postpartum e in conformità con lo stato delle reazioni compensatorie. Vengono somministrati componenti del sangue, farmaci attivi oncotici sostitutivi del plasma (plasma, albumina, proteine), soluzioni colloidali e cristalloidi isotoniche al plasma sanguigno.
• In questa fase della lotta contro l'emorragia ipotonica postpartum, con una perdita di sangue che si avvicina a 1.000 ml, è necessario girare in sala operatoria, preparare i donatori ed essere pronti per un intervento chirurgico addominale d'urgenza. Tutte le manipolazioni vengono eseguite in adeguata anestesia.

Con BCC ripristinato, è indicata la somministrazione endovenosa di una soluzione di glucosio al 40%, corglicon, panangina, vitamine C, B1 B6, cocarbossilasi cloridrato, ATP e antistaminici (difenidramina, suprastina).

Terza fase

Se il sanguinamento ipotonico postpartum non si è fermato, la perdita di sangue ha raggiunto 1000-1500 ml e continua, le condizioni generali della puerpera sono peggiorate, che si manifesta sotto forma di tachicardia persistente, ipotensione arteriosa, quindi è necessario procedere alla terza fase, arrestando il sanguinamento ipotonico postpartum.

Una caratteristica di questa fase è l'intervento chirurgico per fermare il sanguinamento ipotonico.

I compiti principali della terza fase:

• arrestare il sanguinamento rimuovendo l'utero fino allo sviluppo dell'ipocoagulazione;
• prevenzione della carenza di compensazione per perdite di sangue superiori a 500 ml mantenendo il rapporto volumetrico tra sangue iniettato e sostituti del sangue;
• compensazione tempestiva della funzione respiratoria (IVL) e dei reni, che consente di stabilizzare l'emodinamica.

Attività della terza fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico:

In caso di emorragia postpartum continua, la trachea viene intubata, viene avviata la ventilazione meccanica e la chirurgia addominale in anestesia endotracheale.

• La rimozione dell'utero (asportazione dell'utero con tube di Falloppio) viene eseguita sullo sfondo di un trattamento complesso intensivo utilizzando un'adeguata terapia infusionale-trasfusionale. Questo volume di intervento chirurgico è dovuto al fatto che la superficie della ferita della cervice può essere fonte di sanguinamento intra-addominale.
• Al fine di garantire l'emostasi chirurgica nell'area dell'intervento chirurgico, soprattutto sullo sfondo della DIC, viene eseguita la legatura delle arterie iliache interne. Quindi la pressione del polso nei vasi pelvici diminuisce del 70%, il che contribuisce a una forte diminuzione del flusso sanguigno, riduce il sanguinamento dai vasi danneggiati e crea le condizioni per fissare i coaguli di sangue. In queste condizioni, l'isterectomia viene eseguita in condizioni "asciutte", che riducono la quantità totale di perdita di sangue e riducono l'ingresso di sostanze tromboplastiniche nella circolazione sistemica.
• Durante l'operazione, la cavità addominale deve essere drenata.

Nei pazienti dissanguati con perdita di sangue scompensata, l'operazione viene eseguita in 3 fasi.

Trattamento chirurgico del sanguinamento ipotonico:

1. Come viene trattato il sanguinamento ipotonico postpartum nella prima fase? Laparotomia con emostasi temporanea mediante applicazione di clamp sui principali vasi uterini (parte ascendente dell'arteria uterina, arteria ovarica, arteria del legamento rotondo).
2. Seconda fase. Pausa operativa, quando tutte le manipolazioni nella cavità addominale vengono interrotte per 10-15 minuti per ripristinare i parametri emodinamici (aumento della pressione sanguigna a un livello sicuro).
3. Terza fase. Arresto radicale del sanguinamento ipotonico postpartum - estirpazione dell'utero con tube di Falloppio.

In questa fase della lotta contro la perdita di sangue, è necessaria una terapia infusionale-trasfusionale multicomponente attiva.

Pertanto, i principi fondamentali per combattere il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum sono i seguenti:

• tutte le attività devono iniziare il prima possibile;
• tenere conto dello stato di salute iniziale del paziente;
• osservare rigorosamente la sequenza delle misure per fermare l'emorragia;
• tutte le misure terapeutiche in corso dovrebbero essere complete;
• escludere il riutilizzo degli stessi metodi per combattere il sanguinamento (ripetuto inserimento manuale nell'utero, spostamento dei morsetti, ecc.);
• applicare una moderna terapia infusionale-trasfusionale adeguata;
• utilizzare solo il metodo endovenoso di somministrazione dei farmaci, poiché in queste circostanze l'assorbimento nel corpo è drasticamente ridotto;
• risolvere tempestivamente la questione dell'intervento chirurgico: l'operazione deve essere eseguita prima dello sviluppo della sindrome tromboemorragica, altrimenti spesso non salva più il puerperale dalla morte;
• prevenire una diminuzione della pressione sanguigna al di sotto del livello critico per lungo tempo, che può portare a cambiamenti irreversibili negli organi vitali (corteccia cerebrale, reni, fegato, muscolo cardiaco).

Il sanguinamento ipotonico in ostetricia è considerato una complicanza del primo periodo postpartum. La perdita di sangue fino a 250 ml è fisiologica e non necessita di compenso medico. Il sanguinamento ipotonico si verifica spesso nel primo periodo dopo il parto, che è associato a una violazione della capacità di contrazione dell'utero. È il sanguinamento che rimane la principale causa di condizioni di emergenza in ostetricia e ginecologia.

Sanguinamento ipotonico: l'essenza

Il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum è caratterizzato da una notevole diminuzione del tono dell'utero e della sua capacità di contrarsi. La formazione attiva di trombi e la retrazione del miometrio nel sito del distacco della placenta prevengono lo sviluppo di sanguinamento uterino nel primo periodo. Normalmente, 2,5 ore dopo la nascita, si formano forti coaguli che si formano nella parete vascolare. Il primo periodo postpartum dura circa 2 ore dopo la nascita del bambino fino al passaggio della placenta. Tra i fattori a causa dei quali si verifica il sanguinamento, ci sono:

• Ipotensione dell'utero: l'incapacità del miometrio di contrarsi efficacemente;
• Atonia dell'utero: perdita completa della capacità di contrarsi, la risposta agli stimoli non è determinata.

La condizione è piuttosto complessa e richiede l'attenzione del personale. Una donna in travaglio dovrebbe parlare dei minimi cambiamenti nelle sue condizioni. Il contatto tra il medico e il paziente deve avvenire. Il monitoraggio di tali pazienti viene effettuato 24 ore su 24.

Cause di sanguinamento ipotonico

Entro 30 minuti dalla nascita del bambino, senza l'aiuto del medico, la placenta dovrebbe esfoliarsi. A questo punto, nell'utero appare una ferita endometriale, che può portare allo sviluppo di perdita di sangue. Spesso le cause dell'emorragia postpartum precoce sono violazioni della contrattilità uterina. Questa condizione è promossa da:

1. Malattie del sangue di una donna incinta: anemia emolitica, porpora trombocitopenica.
2. Trauma alla nascita: rottura della vagina, della cervice o del corpo dell'utero.
3. Malattie infiammatorie dell'utero, associate ad aborto, tumori (fibromioma), parto patologico.
4. Operazioni precedenti: taglio cesareo, aborto, curettage della cavità uterina.
5. Frutto grosso, polidramnios, gravidanza multipla.
6. Sottosviluppo congenito dell'utero: infantilismo, ipofunzione o ovaie policistiche, insufficienza fetoplacentare.
7. Malattie concomitanti: diabete mellito di tipo 1, ipertiroidismo, ipotiroidismo, ipertensione.
8. Debole attività lavorativa, somministrazione incontrollata di ossitocina, eclampsia.
9. placenta previa, passaggio prematuro placenta, attacco stretto e ritenzione della placenta per più di 30 minuti.

La separazione della placenta avviene durante la prima mezz'ora dopo la fine del parto. Aumentare il rischio di perdita di sangue mediante rimozione manuale della placenta, esfoliazione incompleta delle sue membrane, curettage della cavità uterina. Il sanguinamento ipotonico si verifica più spesso se la placenta si trova sul fondo o vicino alla cervice. Ciò è dovuto a una violazione della contrazione delle arterie e delle vene uterine, nonché del miometrio in quest'area.

Sintomi di sanguinamento ipotonico

Lo scarico costante o periodico di sangue dai genitali è il segno principale di sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum. La donna in travaglio è preoccupata debolezza generale, secchezza delle fauci, vertigini, nausea. All'esame da un ginecologo, vengono rilevati pallore della pelle, tachicardia e diminuzione della pressione a 90/50 mm Hg. Arte. Il sanguinamento può essere di due tipi:

• Fulmine, che appare immediatamente dopo la nascita di un bambino, intenso (in pochi minuti> 1000 ml), l'utero non riesce a contrarsi, la clinica dello shock emorragico sta crescendo.
• Moderato, quando il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum appare con il primo contrazioni uterine, il sangue viene rilasciato con coaguli, è caratteristica l'alternanza di ipotensione dell'utero con il ripristino del tono, l'arresto e la continua perdita di sangue.

La condizione della donna in travaglio dipende dall'intensità della perdita di sangue, dal rilevamento tempestivo e dal trattamento di questa complicanza. La perdita di sangue superiore all'1% del peso corporeo in ostetricia è considerata patologica. Ha bisogno di essere eliminata motivo principale, recupero di bcc e in casi gravi trasfusione di sangue. In questo caso si può sviluppare shock emorragico con perdita di coscienza e DIC, che spesso porta a conseguenze irreversibili.

Lo shock emorragico si manifesta con grave debolezza, vertigini, oscuramento degli occhi, vomito e con continua perdita di sangue - perdita di coscienza e coma. Il polso aumenta bruscamente fino a 100-120, appare ipotensione, mancanza di respiro, appare cianosi della pelle delle estremità, la diuresi scompare. La perdita di sangue fulminante contribuisce allo sviluppo di insufficienza cardiaca e renale. Il trattamento deve essere effettuato nel reparto di terapia intensiva.

La DIC si verifica quando il sanguinamento ipotonico dopo il parto fisiologico non può essere eliminato con successo. La funzione del sistema di coagulazione si esaurisce, il numero di piastrine diminuisce, aumenta il tempo di retrazione (riduzione) del coagulo. Questa sindrome si manifesta con sanguinamento uterino continuo che non può essere arrestato, ipotensione, tachicardia, perdita di coscienza e in casi critici- EP (in questo caso si formano coaguli di sangue nelle arterie polmonari) e arresto cardiaco.

Trattamento

Il trattamento del sanguinamento ipotonico e atonico ha lo scopo di ripristinare la capacità dell'utero di contrarsi e combattere l'anemia acuta. Cure urgenti viene effettuato in sala parto da un ostetrico, un ginecologo e un rianimatore. Per questo, conservatore e metodi chirurgici. Ognuno di essi è progettato per combattere l'ipotensione, fermare il sanguinamento ipotonico nel primo periodo e ripristinare il BCC.

Se il sanguinamento continua e i parametri emodinamici peggiorano, eseguire la laparotomia anestesia generale. In caso di rottura profonda dell'utero, questo viene amputato (la cervice e le appendici uterine vengono lasciate), e in caso di sanguinamento atonico, l'utero viene estirpato ( rimozione completa). Allo stesso tempo vengono trasfusi plasma fresco congelato, massa eritrocitaria e, in casi critici, fattore VII della coagulazione del sangue. Il trattamento viene effettuato nell'unità di terapia intensiva, dove vengono monitorati la CVP, la pressione sanguigna, la diuresi e viene corretta la perdita di sangue.