Modello di carie profonda per scheda ambulatoriale. IV

Dalla creazione struttura moderna Nelle cure odontoiatriche, la cartella clinica di un paziente odontoiatrico è l'elemento fondamentale. Esistevano quando esistevano altri documenti, senza i quali è impossibile immaginare il lavoro clinica moderna, (accordo, protocollo di consenso informato volontario, polizza assicurativa ecc.) non era ancora affatto noto.

Tuttavia, molte cliniche odontoiatriche ignorano completamente o parzialmente questo ruolo tessera sanitaria paziente odontoiatrico: o non viene utilizzato affatto, oppure viene modernizzato, modificato o inventato le proprie versioni. E se si può comprendere l'uso di varie variazioni sul tema della cartella clinica di un paziente odontoiatrico (per molti aspetti la forma esistente è già in ritardo rispetto alle esigenze del tempo), allora completa assenza le cartelle cliniche sono del tutto inaccettabili.

Qual è la cartella clinica di un paziente odontoiatrico?

La cartella clinica di un paziente odontoiatrico è un documento che identifica correttamente il paziente e contiene informazioni che caratterizzano le caratteristiche della condizione e i cambiamenti nel suo stato di salute, stabiliti dal medico e confermati da ricerche di laboratorio, strumentali e strumentali, nonché da le fasi e le caratteristiche del trattamento.

Registrazione della tessera sanitaria per un paziente odontoiatrico –

La cartella clinica di un paziente odontoiatrico viene redatta in conformità con gli ordini del Ministero della Sanità dell'URSS n. 1030 del 4 ottobre 1980 e n. 1338 del 31 dicembre 1987. Allo stesso tempo, i Ministeri della Sanità dell'URSS e la Federazione Russa è riuscita a creare un'estrema confusione con la cartella clinica. Nel 1988 fu emessa un'ordinanza del Ministero della Sanità dell'URSS (n. 750 del 05/10/1988), secondo la quale l'ordinanza del Ministero della Sanità n. 1030 divenne invalida. Tuttavia, un altro, di più nuovo Ministero della Salute, ora Federazione Russa, dal 1993 ha iniziato a fare regolarmente riferimento alle disposizioni dell'Ordine n. 1030 del Ministero della Sanità dell'URSS, introducendovi le opportune modifiche e integrazioni.

Non esistono ordini di base successivi o altri atti del Ministero della Sanità russo che stabiliscano la forma della cartella clinica. Pertanto, nonostante molte delle disposizioni dell'ordinanza n. 1030 abbiano perso vigore, la nuova documenti normativi Di tanto in tanto si fanno riferimenti a quelle parti dell'ordinanza che riguardano la tenuta delle cartelle cliniche. In particolare, il requisito resta quello istituzioni mediche(nota, indipendentemente dalla forma di proprietà), sono tenuti a conservare la cartella clinica nella forma stabilita. In odontoiatria, questo è il modulo n. 043/у “Cartella clinica di un paziente odontoiatrico”.

Cosa comprende la tessera sanitaria?

La cartella clinica n. 043/u è composta da tre sezioni principali.

1) Prima sezione– parte del passaporto. Include:

numero di carta;
data della sua registrazione;
cognome, nome e patronimico del paziente;
età del paziente;
sesso del paziente;
indirizzo (luogo di registrazione e luogo di residenza permanente);
professione;
diagnosi alla visita iniziale;
informazioni su malattie pregresse e concomitanti;
informazioni sullo sviluppo della malattia attuale (che è diventata la ragione del trattamento iniziale).

Questa sezione può essere integrata con i dati del passaporto (serie, numero, data e luogo di rilascio) per i maggiori di 14 anni e con i dati del certificato di nascita per i minori di 14 anni.

2) Seconda sezione– dati di ricerca oggettivi. Contiene:

dati di ispezione esterna;
dati dell'esame orale e una tabella delle condizioni dentali, compilata utilizzando le abbreviazioni ufficialmente accettate (assente - O, radice - R, carie - C, pulpite - P, parodontite - Pt, pieno - P, malattia parodontale - A, mobilità - I, II, III (grado), corona - K, dente artificiale- E);
descrizione del morso;
descrizione dello stato della mucosa orale, delle gengive, dei processi alveolari e del palato;
Raggi X e ricerca di laboratorio.

3) Terza sezione – una parte comune. Consiste in:

piano d'esame;
piano di trattamento;
caratteristiche del trattamento;
registri di consultazioni, consultazioni;
formulazione chiarita diagnosi cliniche e così via.

Alcune caratteristiche della cartella clinica

Materiale e tipologia della cartella clinica di un paziente odontoiatrico di grande importanza non ha. Può essere prodotto in ambito clinico o mediante stampa e, di norma, è un quaderno A5. Il requisito principale è che lo sia supporto cartaceo e avevano documenti nella forma approvata dalla legge. La parte del passaporto viene preparata da un registrar medico, amministratore di clinica o infermiere.

Tutte le altre registrazioni nella cartella clinica vengono effettuate solo dal medico, in modo leggibile, senza correzioni (è possibile un'opzione stampata (computerizzata) per le registrazioni), utilizzando solo abbreviazioni generalmente accettate. Formulazioni di diagnosi, formazioni anatomiche, nomi di strumenti e medicinali sono designati per intero, senza abbreviazioni, tenendo conto della terminologia utilizzata ufficialmente. L'iscrizione effettuata è confermata dalla firma e dal timbro personale del medico.

Oltre alla documentazione, nella cartella clinica dovranno essere inseriti (incollati):

risultati dei test (se presenti) - originali o copie;
estratti di altre istituzioni mediche in cui sono state fornite cure odontoiatriche, soprattutto se la fornitura di cure odontoiatriche in altre istituzioni è avvenuta dopo che il paziente si è rivolto per la prima volta (ha iniziato a essere osservato) in questa clinica dentistica;
relazioni mediche, perizie, consultazioni ricevute in relazione alle malattie per le quali il paziente è osservato in questa clinica;
perizie mediche, perizie, consulenze ricevute in relazione ad altre malattie, il cui decorso può influenzare le caratteristiche della malattia dentale;
informazioni sugli esami del cancro (sulla base dell'ordinanza del Ministero della Salute della Federazione Russa “Sulle misure per migliorare l'organizzazione cura del cancro alla popolazione della Federazione Russa" n. 270 del 12 settembre 1997);
informazioni sulle dosi di radiazioni ricevute dal paziente durante Studi sui raggi X(sulla base dell'ordinanza del Ministero della Salute della Federazione Russa “Sull'introduzione del monitoraggio statistico statale delle dosi di radiazioni del personale e della popolazione” n. 466 del 31 dicembre 1999);
Radiografie dei denti del paziente e dell’area maxillo-facciale, effettuate in questa clinica odontoiatrica.

Diamo un'occhiata più da vicino all'ultimo punto. Di tutti base di prove, che viene utilizzato dalle parti quando si esaminano le rivendicazioni dei consumatori in tribunale in relazione alla qualità dei servizi forniti, le immagini a raggi X sono della massima importanza. Perché? Ad esempio, diamo un’occhiata a una situazione controversa che si presenta più spesso.

Il paziente si è fatto curare i denti in diverse cliniche e dopo aver completato il trattamento ha raccolto le sue radiografie ovunque. Allo stesso tempo, ovviamente, in tutte le cliniche c'erano alcuni documenti che confermavano il fatto del trattamento (contratti di servizio, iscrizioni nella cartella clinica, ricevute di pagamento, assegni, ecc.). In una delle cliniche durante il trattamento uno strumento si è rotto nel canale del dente. Tuttavia, il paziente non ha fatto causa alla clinica in cui lo strumento era rotto, ma alla più ricca di quelle in cui è stato curato.

Allo stesso tempo, è quasi impossibile dimostrare l'assenza di colpa della clinica indicata nella richiesta se la clinica non può presentare una radiografia eseguita dopo la fine del trattamento. Ecco perché la clinica è estremamente interessata a conservare tutte le immagini scattate sul paziente. Tuttavia, qui sorgono alcune difficoltà legali.

Il fatto è che la radiografia è solitamente inclusa dalle cliniche nel listino prezzi specie separate Servizi. E sulla base del Codice Civile della Federazione Russa e della Legge “Sulla tutela dei diritti dei consumatori”, il paziente ha il diritto di considerare la radiografia eseguita come un servizio da lui pagato, l'espressione materiale (risultato) di cui è una radiografia. Di conseguenza, il paziente acquisisce il pieno diritto di prendere per sé questa immagine.

Naturalmente questa situazione non è affatto adatta alla clinica. Pertanto, la clinica di solito utilizza quanto segue opzioni di uscita:

incluso nell'accordo per la fornitura servizi odontoiatrici una clausola secondo la quale le radiografie effettuate in clinica costituiscono parte integrante della cartella clinica del paziente odontoiatrico. In questo caso tutte le immagini scattate presso la clinica rimangono di sua proprietà sulla base di un accordo concluso con il paziente.
Forniscono al paziente non l'immagine stessa, ma la sua immagine su carta o altro supporto, ad esempio una copia di un visografo o una stampa di un'immagine scansionata.

Tuttavia, tutto quanto sopra vale per la cartella clinica di un paziente odontoiatrico, modulo n. 043/u. Se la clinica dentistica utilizza propria forma cartella clinica, poi durante il processo che potrebbe avere problemi seri. Il fatto è che il paziente può presentare una richiesta alla clinica per fornire la prova della cartella clinica del paziente odontoiatrico nella forma stabilita dalla legge (modulo n. 043/u).

In questo caso, la consegna di una tessera sanitaria di forma diversa da parte della clinica odontoiatrica può essere interpretata dal tribunale come una base formale per riconoscere tale forma come non conforme ai requisiti di legge, e su questa base la tessera potrebbe non essere accettato come prova scritta. E questo ti consentirà di ignorare tutte le voci inserite nella scheda e di dare al paziente motivi per accusare la clinica di tenuta dei registri impropria.

Perché questa forma la mappa è davvero obsoleta e non riflette la al massimo sia i cambiamenti nella legislazione civile che i nuovi standard diagnostici e terapeutici, allora la sua certa modernizzazione diventa inevitabile. Pertanto, in odontoiatria, come via d'uscita da questa situazione, viene utilizzato un foglio sciolto per la cartella clinica (foglio informativo), tenendo conto delle caratteristiche specifiche di una particolare clinica. Molto peggio per clinica dentale, se la cartella clinica del paziente odontoiatrico non viene conservata affatto.

FAQ -

Chi effettua le registrazioni nella cartella clinica?
La parte del passaporto viene compilata dall'ufficiale di stato civile, dall'amministratore o dall'infermiera; tutte le altre registrazioni vengono effettuate solo dal medico.
Come vengono inserite le voci nella cartella clinica?
In modo leggibile, utilizzando solo abbreviazioni generalmente accettate, senza correzioni, scritte a mano o stampate, certificate dalla firma e dal timbro personale del medico.
Perché hai bisogno di una tessera sanitaria?
Per tutelare ragionevolmente gli interessi della clinica odontoiatrica, prima di tutto, in tribunale.
L’odontoiatria può rilasciare una tessera sanitaria a un paziente?
Formalmente sì, di fatto no.
Quali problemi possono esserci se si utilizzano le opzioni di carte sbagliate?
Una versione errata della mappa potrebbe non essere riconosciuta dal tribunale come prova scritta e la conseguente mancanza della documentazione richiesta dalla legge potrebbe diventare motivo di azioni legali.
Il paziente ha il diritto di ricevere le radiografie?
Sì, almeno copie di fotografie su carta o altro supporto.
In che modo i dentisti aggiornano le cartelle cliniche?
Utilizzare l'inserto cartella clinica – foglio informativo.

La cartella clinica di un paziente odontoiatrico non è solo un documento, ma uno dei principali mezzi per risolvere i conflitti con i pazienti organizzazione medica, unitamente al contratto e al consenso informato.

Vorrei notare che questo strumento potrebbe essere inefficace se il mantenimento della cartella clinica di un paziente odontoiatrico non viene preso abbastanza sul serio. C'è un'espressione secondo cui il medico scrive una cartella clinica per il pubblico ministero, infatti, il medico la scrive esclusivamente per se stesso, per la sua tranquillità, poiché la cartella clinica del paziente è, prima di tutto, una sorta di supporto e fiducia. Dopotutto, se un medico va in tribunale, anche come testimone o esperto, è sempre uno stress enorme, quindi il compito principale di compilare correttamente la cartella clinica è garantire che la situazione non arrivi in tribunale.

Se parliamo dell'efficacia della cartella clinica come mezzo di protezione, allora possiamo distinguere due blocchi ugualmente importanti: la forma della cartella clinica e il suo contenuto.

Modulo per la cartella clinica del paziente odontoiatrico

Nuovo moduli di documentazione medica sono stati approvati con ordinanza del Ministero della Salute russo n. 834n del 15 dicembre 2014. Prima a lungo i moduli sono stati utilizzati secondo l'ordinanza n. 1030 del 4 ottobre 1980, adottata dal Ministero della Sanità dell'URSS, poiché rispondeva in gran parte requisiti necessari. Il nuovo ordine è spesso illogico; ora contiene circa 12 moduli, ma non è sempre chiaro il motivo esatto per cui sono stati inclusi nell'ordine. Per esempio, forma generale per il paziente odontoiatrico non ce n'è. Ma è apparsa una cartella ortodontica di un paziente odontoiatrico, che è stata in gran parte sviluppata per attività scientifiche.

Una domanda frequente è: è possibile integrare la cartella clinica del paziente odontoiatrico? Puoi entrarci Informazioni aggiuntive, ma è consigliabile non togliere da lì quello che c'è. Se compilerai tutto completamente è un'altra questione, ma è meglio lasciare le colonne stesse. In caso contrario, un avvocato competente dirà che il modulo della cartella clinica non è approvato e non può costituire prova in tribunale perché non è conforme ai requisiti di legge.

Inoltre, a volte sorgono domande sull’uso delle cartelle cliniche elettroniche e ognuno ha in mente tre cose completamente diverse:

La prima opzione è una situazione in cui hai una specializzazione Software, dove inserisci i dati del paziente nel programma, quindi stampi il modulo già compilato. Il modulo viene firmato dal medico e dal paziente e incollato nella cartella clinica. Questa è un'opzione valida, la migliore oggi, perché il programma, di regola, tiene molto conto e tutto è chiaro.

Anche la seconda opzione utilizza un software, ma la cartella clinica del paziente odontoiatrico viene conservata solo in formato elettronico, viene archiviata nella memoria del computer e non viene stampata. Se si verifica una situazione di conflitto in tribunale, molto probabilmente tale cartella clinica sarà considerata una prova inammissibile.

Terzo, opzione perfetta, che si presume programma statale Lo sviluppo sanitario fino al 2020 è la “Storia medica elettronica”. Se si desidera conservare una cartella clinica solo in formato elettronico, è necessario che sia conforme alla "Storia medica elettronica" GOST, ma non è così facile da fare. Deve essere fornita energia elettrica ininterrotta con possibilità di accesso costante, deve essere dimostrata la protezione dei dati personali e l'impossibilità di perdere informazioni. È inoltre necessario che pazienti e medici possano firmare digitalmente questo documento elettronico. Molto raramente tutte queste condizioni sono soddisfatte.

La lingua della cartella clinica è il russo. Se vuoi usare una parola straniera, è meglio sostituirla con una russa alternativa. I medici usano spesso l'inglese e Termini latini, che non sempre sono chiare al paziente, che però deve comprendere tutto ciò che è scritto nella sua cartella clinica. Questo vale anche per le abbreviazioni, ovviamente ci sono abbreviazioni ufficiali e generalmente accettate, ma a volte i medici abbreviano molto più di quanto sia generalmente accettato. In questo caso, devi fare un elenco delle tue abbreviazioni, stamparlo e incollarlo sulla scheda in modo che anche il cliente le capisca.

Per quanto riguarda le correzioni apportate alla tessera: l'uso di un tratto, "scarabocchi", incollando pezzi della tessera sanitaria - tutto quanto sopra è inaccettabile. La cartella clinica di un paziente odontoiatrico con tali correzioni non può essere valutata dagli esperti come prova adeguata e, di conseguenza, verrà interpretata non a favore del medico.

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Controllo del reclamo di un paziente contro una clinica odontoiatrica

Qui dovresti usare una formula semplice e facile da ricordare: Dato + Cosa hai fatto = Risultato.

“Given” è ciò con cui il paziente arriva nella tua clinica. “Dato” significa reclami descritti in dettaglio, sempre in dettaglio. Registra tutti i reclami sensazioni dolorose, descrivere dettagliatamente la cavità orale, soprattutto se il paziente proviene da un'altra clinica, perché in caso di causa ottenere un estratto da lì sarà piuttosto problematico. È necessario registrare immediatamente la situazione con cui è arrivato il paziente. "Given" include anche una radiografia, la sua descrizione obbligatoria. Se svolgi un lavoro su larga scala in una clinica di ortopedia, ortodonzia o chirurgia, è consigliabile che tu abbia un radiologo almeno un quarto del tempo o metà del tempo. "Dato" include fotografie del trattamento, cioè la registrazione fotografica, che viene eseguita laddove il risultato estetico è importante, devono esserci immagini "prima". Se non c'è fissazione di ciò che viene dato, è impossibile valutare il risultato.
"Cosa hanno fatto" - una descrizione dettagliata di quali manipolazioni sono state eseguite, con quale aiuto; Più dettagli descriverai, più significativo sarà il ruolo che questa registrazione svolgerà nella protezione del medico.
Risultato. Registrazione fotografica obbligatoria, se l'aspetto estetico è importante, registrazione obbligatoria delle raccomandazioni che si danno al paziente per preservare il risultato ottenuto. La raccomandazione è la più cosa forte nella difesa di un'organizzazione medica in tribunale. Se fossero state prescritte raccomandazioni e il paziente le avesse ignorate, in tribunale tutte le accuse contro la clinica potrebbero essere ritirate. Affinché i consigli possano salvarti, è necessario prendere in considerazione due fattori. Devi dimostrare che:

hai dato consigli
queste raccomandazioni non sono state implementate.

Pertanto, le raccomandazioni devono avere la firma del cliente e la frase: "Sono state date raccomandazioni" non aiuterà in questa situazione. Nel risultato rientrano anche le notifiche delle comparizioni obbligatorie; anche questo è un punto di cui si tiene conto in tribunale. Le raccomandazioni possono essere scritte ogni volta nella cartella clinica, oppure è possibile sviluppare un unico elenco che conterrà tutte le raccomandazioni relative alle manipolazioni eseguite e il paziente le segnalerà solo confermando che le conosce.

Informare il paziente delle presenze richieste. Se vengono registrate la data di comparizione e la mancata presentazione, anche questo va a favore della clinica in situazioni di conflitto. Inoltre, se il paziente non si presenta all'appuntamento programmato e sai che la sua situazione è difficile, allora dovresti inviargli 2-3 telegrammi (lettere raccomandate) per dimostrare nuovamente in tribunale che hai fatto tutto ciò che era in tuo potere e che sei stato interessato al suo arrivo.

La diagnosi deve essere fatta secondo l’ICD-10. Questo può non essere molto conveniente per i dentisti, che hanno una propria classificazione, ma è importante per gli esperti. Puoi scrivere le diagnosi nella tabella secondo entrambe le classificazioni: quella ICD-10 generalmente accettata e quella dentale.

Molto punto importante– coordinamento del piano di trattamento e sua modifica. Riguarda sulle manipolazioni a lungo termine (ortopedici e ortodontisti), in cui praticamente non è possibile dare scadenze rigorose, situazioni in cui il prezzo può cambiare perché uno dei metodi di trattamento non ha funzionato. È imperativo redigere il piano iniziale, con scadenze e prezzo, e apportare tutte le modifiche accompagnate dalla firma del paziente, perché anche il tuo paziente è un consumatore e, secondo la legge sulla tutela dei consumatori, devi concordare con lui il tipo di lavoro, volume, scadenza e prezzo. È inoltre necessario specificare i periodi di garanzia, nonché i motivi per cui sono stati ridotti, se ciò è avvenuto.

Periodi di conservazione della cartella clinica del paziente odontoiatrico

Secondo le nuove regole, la cartella clinica del paziente deve ora essere conservata non per 5 anni (Ordinanza del Ministero della Sanità dell'URSS n. 1030 del 4 ottobre 1980), ma per 25 anni (Lettera del Ministero della Sanità della Russia Federazione del 7 dicembre 2015 n. 13-2/1538).

Secondo l'ordinanza del Ministero della Salute della Federazione Russa n. 203n del 10 maggio 2017: la corretta compilazione della cartella clinica è uno dei criteri per la qualità dell'assistenza medica.

Non bisogna dimenticare che la cartella clinica è diventata di fatto parte integrante del contratto con il paziente. È necessario avere la firma del paziente sulla tessera; questa è la conferma dei reclami, della storia medica, dei servizi forniti, delle raccomandazioni e della necessità di comparire.

Afanasyev V.V., Barer G.M., Ibragimov T.I. Odontoiatria. Registrazione e mantenimento di un'anamnesi medica: una guida pratica. M.: VUNMC Roszdrav, 2006.
Saversky A.V. I diritti dei pazienti sulla carta e nella vita. M.: EKSMO, 2009.
Salygina E.S. Supporto legale per le attività di un'organizzazione medica privata. M.: Statuto, 2013.
Sashko S.Yu., Ballo A.M. Valutazione legale dei difetti nella fornitura di cure mediche e nella tenuta delle cartelle cliniche. San Pietroburgo: CNIT, 2004.

OPZIONI PER LA REGISTRAZIONE DELLA STORIA DI MALATTIA DEI PAZIENTI A CUI È SUGGERITA L'ESTRAZIONE DEL DENTE E ALTRE MANIPOLAZIONI CHIRURGICHE

Esacerbazione della parodontite cronica

Esempio 1.

Reclami di dolore alla mascella superiore a sinistra, dolore a 27 anni quando morde.

Storia della malattia. 27 è stato precedentemente trattato, periodicamente infastidito. Due giorni fa, 27 si sono ammalati di nuovo, è apparso dolore nella zona della mascella superiore a sinistra, il dolore quando morde su 27 aumenta. Storia dell'influenza.

Cambiamenti locali. Non vi è alcun cambiamento durante l'esame esterno. Sottomandibolare I linfonodi leggermente ingrossato a sinistra, indolore alla palpazione. La bocca si apre liberamente. Nella cavità orale: 27 sotto un'otturazione, il colore è cambiato, la sua percussione è dolorosa. Nella zona dell'apice delle radici 27 si rileva un leggero rigonfiamento della mucosa delle gengive sul lato vestibolare; la palpazione di questa zona è leggermente dolorosa. Nella radiografia 27, la radice palatale è sigillata all'apice, le radici vestibolari sono sigillate a 1/2 della loro lunghezza. C'è un vuoto all'apice della radice buccale anteriore tessuto osseo dai contorni sfumati.

Diagnosi: “esacerbazione della parodontite cronica del 27° dente”.

A) In anestesia tuberale e palatale con soluzione di novocaina al 2% - 5 mm o soluzione di trimecanne all'1% - 5 mm più adrenalina cloridrato allo 0,1% - 2 gocce (o senza di essa), è stata eseguita l'estrazione (specificare il dente), curettage dell'alveolo; il buco si è riempito di un coagulo di sangue.

B) Sotto infiltrazione e anestesia palatale (gli anestetici, vedere la voce sopra, indicano la presenza di adrenalina), è stata eseguita la rimozione (18, 17, 16, 26, 27, 28), curettage del foro; il buco si è riempito di un coagulo di sangue.

B) Sotto infiltrazione e anestesia palatale (gli anestetici, vedere la voce sopra, indicano la presenza di adrenalina), è stata eseguita la rimozione (15, 14, 24, 25). Curettaggio dell'alveolo, l'alveolo si è riempito di coaguli di sangue.

D) In anestesia infraorbitaria e palatale (vedi anestetici sopra, indicare la presenza di adrenalina), è stata eseguita la rimozione ( 15, 14, 24, 25).

E) Sotto infiltrazione e anestesia incisiva (vedi anestetici sopra, indicano la presenza di adrenalina), è stata eseguita la rimozione (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Raschiamento del foro, viene compresso e riempito con un coagulo di sangue.

E) In anestesia infraorbitaria e incisale (vedi anestetici sopra, indicare la presenza di adrenalina), è stata eseguita la rimozione (13, 12, 11, 21, 22, 23). Raschiamento del foro, viene compresso e riempito con un coagulo di sangue.
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Parodontite acuta purulenta

Esempio 2.

Reclami di dolore nell'area di 32, che si irradia all'orecchio, dolore quando si morde 32, sensazione di un dente "troppo cresciuto". Stato generale soddisfacente; malattie passate: polmonite, infezioni infantili.

Storia della malattia. Circa un anno fa il dolore è comparso per la prima volta all'età di 32 anni ed era particolarmente fastidioso durante la notte. Il paziente non ha visto un medico; piano piano il dolore si è attenuato. Circa 32 giorni fa il dolore è ricomparso; consultato un medico.

Cambiamenti locali. Non ci sono cambiamenti dopo l'esame esterno. I linfonodi sottomentonieri sono leggermente ingrossati e non doloranti alla palpazione. La bocca si apre liberamente. Nella cavità orale 32 - c'è una profonda cavità cariata che comunica con la cavità del dente, è mobile, la percussione è dolorosa. La mucosa delle gengive nell'area 32 è leggermente iperemica e gonfia. Non ci sono cambiamenti sulla radiografia 32.

Diagnosi: “parodontite acuta purulenta 32”.

A) In anestesia mandibolare e da infiltrazione (vedi anestetici sopra, indicare la presenza di adrenalina), è stata eseguita la rimozione di (specificare il dente) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 ; raschiamento dei fori, vengono compressi e riempiti di coaguli di sangue.

B) In anestesia torusale (vedi anestetici sopra, indicare la presenza di adrenalina), sono stati rimossi 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Raschiamento del foro, viene compresso e riempito con un coagulo di sangue.

C) In anestesia mandibolare bilaterale (vedi anestetici sopra), sono stati rimossi 42, 41, 31, 32. Curettage del foro, è stato compresso e riempito con un coagulo di sangue.

D) In anestesia da infiltrazione (vedi anestetici sopra, indicano la presenza di adrenalina), sono stati rimossi 43, 42, 41, 31, 32, 33. Curettage del foro, è stato compresso e riempito con un coagulo di sangue.

Periostite purulenta acuta

Esempio 3.

Reclami di gonfiore della guancia destra, dolore in quest'area, aumento della temperatura corporea.

Patologie pregresse e concomitanti: ulcera duodenale, colite.

Storia della malattia. Cinque giorni fa il dolore è comparso alle 13; due giorni dopo, è apparso un gonfiore nella zona delle gengive e poi nella zona delle guance. Il paziente non è andato dal medico, ha applicato una piastra elettrica sulla guancia ed ha eseguito il riscaldamento intraorale bagni di soda, ha preso l'analgia, ma il dolore è aumentato, il gonfiore è aumentato e il paziente ha consultato un medico.

Cambiamenti locali. Un esame esterno rivela una violazione della configurazione facciale dovuta al gonfiore nelle aree buccali e infraorbitarie a destra. La pelle sopra non cambia colore, si piega senza dolore. I linfonodi sottomandibolari a destra sono ingrossati, compattati e leggermente dolorosi alla palpazione. La bocca si apre liberamente. Nella cavità orale: 13 - la corona è distrutta, la sua percussione è moderatamente dolorosa, la mobilità è di II – III grado. Da sotto il margine gengivale fuoriesce pus, la piega transitoria nell'area 14, 13, 12 si gonfia notevolmente, è dolorosa alla palpazione e si rileva oscillazione.

Diagnosi: “acuta periostite purulenta mascella superiore a destra nell'area di 14, 13, 12 denti"

Esempio 4.

Reclami di gonfiore del labbro inferiore e del mento che si estendono fino a sezione superiore area sottomentoniera; dolore acuto nella regione anteriore mascella inferiore, debolezza generale, mancanza di appetito; temperatura corporea 37,6 ºС.

Storia della malattia. Dopo l'ipotermia di una settimana fa, nei 41 soggetti precedentemente trattati è comparso dolore spontaneo, dolore al morso. Nel terzo giorno dall'inizio della malattia, il dolore al dente è diminuito notevolmente, ma è apparso un gonfiore dei tessuti molli del labbro inferiore, che è gradualmente aumentato. Il paziente non è stato sottoposto a cure, si è recato in clinica il 4° giorno di malattia.

Patologie pregresse e concomitanti: influenza, mal di gola, intolleranza alla penicillina.

Cambiamenti locali. Durante un esame esterno, viene determinato il gonfiore del labbro inferiore e del mento, i suoi tessuti molli non cambiano colore e si piegano liberamente. I linfonodi sottomentonieri sono leggermente ingrossati e leggermente dolorosi alla palpazione. Aprire la bocca non è difficile. Nella cavità orale: la piega transitoria nell'area 42, 41, 31, 32, 33 è levigata, la sua mucosa è gonfia e iperemica. La palpazione rivela un infiltrato doloroso in quest'area e un sintomo positivo di fluttuazione. La corona 41 è parzialmente distrutta, la percussione è leggermente dolorosa, la mobilità è di I grado. La percussione di 42, 41, 31, 32, 33 è indolore.

Diagnosi: "periostite acuta purulenta della mascella inferiore nell'area di 42, 41, 31, 32".

^ Documentazione Intervento chirurgico per la periostite purulenta acuta delle mascelle

Sotto anestesia di infiltrazione (o conduzione - in questo caso specificare quale) (vedi anestetico sopra, indicare la presenza di adrenalina), è stata praticata un'incisione lungo la piega di transizione della zona

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(specificare entro quali denti) 3 cm (2 cm) di lunghezza fino all'osso. È stato ottenuto del pus. La ferita è stata drenata con una striscia di gomma. Prescritto (indicare i farmaci prescritti al paziente e il loro dosaggio).

Il paziente è inabile dal _______ al _________, è stato rilasciato il congedo per malattia n. ______. Aspetto ______per vestirsi.

Annotazione sul diario dopo l'apertura di un ascesso sottoperiosteo nella periostite acuta purulenta della mandibola

Le condizioni del paziente sono soddisfacenti. C'è un miglioramento (o un peggioramento, o nessun cambiamento). Il dolore nella zona della mascella è diminuito (o aumentato, rimane lo stesso). Il gonfiore dei tessuti perimascellari è diminuito; una piccola quantità di pus. La ferita lungo la piega transitoria della mascella è stata lavata con una soluzione di perossido di idrogeno al 3% e una soluzione di furatsilina ad una diluizione di 1:5000. Una striscia di gomma viene inserita nella ferita (o la ferita viene drenata con una striscia di gomma)

Esempio 5.

Reclami di dolore nell'area del palato duro a sinistra di natura pulsante e presenza di gonfiore sul palato duro. Il dolore si intensifica quando si tocca il gonfiore con la lingua.

Storia della malattia. Tre giorni fa nei 24 pazienti precedentemente trattati è comparso dolore, dolore durante il morso e sensazione di “dente troppo cresciuto”. Poi il dolore al dente diminuì, ma sul palato duro apparve un gonfiore doloroso, che gradualmente aumentò di dimensioni.

Patologie pregresse e concomitanti: ipertensione di stadio II, cardiosclerosi.

Cambiamenti locali. All'esame esterno, la configurazione del viso non era cambiata. La palpazione rivela un aumento dei linfonodi sottomandibolari a sinistra, che sono indolori. Bocca che si apre liberamente. Nella cavità orale: sul palato duro a sinistra, rispettivamente 23 24 c'è un rigonfiamento a forma di opale con confini abbastanza chiari, la mucosa sopra di esso è nettamente iperemica. Al suo centro c'è una fluttuazione. 24 - la corona è parzialmente distrutta, è presente una profonda cavità cariata. La percussione del dente è dolorosa, la mobilità dei denti è di grado I.

Diagnosi: "periostite acuta purulenta della mascella superiore sul lato palatale a sinistra (ascesso palatale) dal 24esimo dente".

In anestesia palatale e incisale (specificare l'anestetico e l'aggiunta di adrenalina), l'ascesso del palato duro è stato aperto con l'asportazione dei tessuti molli fino all'osso sotto forma di lembo forma triangolare all'interno dell'intero infiltrato si ottiene pus. La ferita è stata drenata con una striscia di gomma. Nominato terapia farmacologica(specificare quale).

Il paziente è inabile dal _______ al _______., è stato rilasciato il congedo per malattia n. _______. Presentarsi _________per vestirsi.

Cartelle cliniche in odontoiatria e regole per la loro tenuta.

4.1.Cartella clinica del paziente odontoiatrico

(modulo di registrazione n. 043/у)

La cartella clinica di un paziente odontoiatrico viene compilata quando il paziente visita per la prima volta la clinica: dati del passaporto - da un'infermiera nella sala di visita medica primaria o da un cancelliere.

La diagnosi e tutte le sezioni successive della scheda vengono compilate direttamente dal medico curante del relativo profilo.

Nella riga “diagnosi” su frontespizio carte, il medico curante effettua una diagnosi finale dopo aver completato l'esame del paziente, eseguendo gli esami clinici e di laboratorio necessari e la loro analisi. È consentito il successivo chiarimento della diagnosi, l'ampliamento o anche la modifica della stessa, con l'indicazione obbligatoria della data. La diagnosi deve essere dettagliata, descrittiva e basata esclusivamente sulle malattie dei denti e del cavo orale.

Sotto la formula dentale vengono inseriti dati aggiuntivi relativi ai denti, al tessuto osseo dei processi alveolari (cambiamenti nella loro forma, posizione, ecc., Ecc.), Morso.

Nella sezione “ricerche di laboratorio” i risultati delle ulteriori applicazioni ricerca necessaria effettuato secondo le indicazioni per chiarire la diagnosi.

Nel diario della scheda vengono registrate le visite ripetute di un paziente con una determinata malattia, nonché in caso di visite con nuove malattie.

Si conclude con una “epicrisi” ( breve descrizione risultati del trattamento) e suggeriti dal medico curante raccomandazioni pratiche(Istruzioni).

In una clinica, reparto o ufficio odontoiatrico, viene creata una sola cartella clinica per paziente, nella quale vengono effettuate registrazioni da parte di tutti i dentisti a cui il paziente si è rivolto. Quando si contatta un altro specialista, ad esempio un dentista ortopedico o un ortodontista, potrebbe essere necessario apportare modifiche alla diagnosi, integrazioni alla formula dentale, alla descrizione dello stato dentale, dati somatici generali, nonché registrare tutte le fasi del trattamento con risultati e istruzioni indipendenti. A questo scopo è necessario prendere l'inserto con scritto lo stesso numero di carta e allegarlo a quello precedentemente stabilito.

Quando si effettuano visite ripetute a specialisti di qualsiasi profilo, dopo un anno o due, è necessario prendere nuovamente l'inserto (il primo foglio della cartella clinica), riflettendo l'intero stato in esso contenuto. Il confronto di questi dati con quelli precedenti ci consentirà di trarre una conclusione sulla dinamica o stabilizzazione delle condizioni patologiche.

La cartella clinica di un paziente odontoiatrico, in quanto documento legale, viene conservata in anagrafe per 5 anni successivi all'ultima visita al paziente, dopodiché viene archiviata.

La cartella clinica n. 043/u è composta da tre sezioni principali.

La prima sezione è la parte del passaporto. Include:

numero della carta; data di emissione; cognome, nome e patronimico del paziente; età del paziente; sesso del paziente; indirizzo (luogo di registrazione e luogo di residenza permanente); professione;

diagnosi alla visita iniziale;

informazioni su malattie pregresse e concomitanti;

informazioni sullo sviluppo della malattia attuale (che è diventata la ragione del trattamento iniziale).

Questa sezione può essere integrata con i dati del passaporto (serie, numero, data e luogo di rilascio) per i maggiori di 14 anni e con i dati del certificato di nascita per i minori di 14 anni.

La seconda sezione contiene dati provenienti da ricerche oggettive. Contiene:

dati di ispezione esterna;

dati dell'esame orale e una tabella delle condizioni dentali, compilata utilizzando le abbreviazioni ufficialmente accettate (assente - O, radice - R, carie - C, pulpite - P, parodontite - Pt, pieno - P, malattia parodontale - A, mobilità - I, II, III (grado), corona - K, dente artificiale - I);

descrizione del morso;

descrizione dello stato della mucosa orale, delle gengive, dei processi alveolari e del palato;

Dati radiografici e di laboratorio.

La terza sezione è la parte generale. Consiste in:

piano d'esame;

piano di trattamento;

caratteristiche del trattamento;

registri di consultazioni, consultazioni;

formulazioni chiarite di diagnosi cliniche, ecc.

Le informazioni contenute nella cartella clinica del paziente hanno un significato giuridico significativo per chiarire le circostanze della fornitura di servizi odontoiatrici e valutarne la qualità. Pertanto, le registrazioni effettuate nella cartella clinica rappresentano informazioni preziose che possono fungere da prova principale nei casi che riguardano la fornitura di cure mediche. Nonostante l'evidente valore legale dei documenti medici primari, molti medici sono negligenti nella tenuta delle cartelle cliniche ambulatoriali, il che spesso porta a vari problemi organizzativi e clinici. Uno degli errori tipici commessi quando si conservano le cartelle cliniche ambulatoriali pratica dentale, include il seguente:

compilazione incurante della parte del passaporto, a seguito della quale è difficile trovare il paziente in futuro per invitarlo a un riesame per studiare i risultati a lungo termine;
concisione inaccettabile, uso di abbreviazioni inaccettabili nei documenti, che possono causare vari errori, inclusa la fornitura di assistenza inadeguata;
registrazione prematura del completamento interventi medici(alcuni medici registrano le attività terapeutiche non nel giorno in cui vengono effettuate, ma nei giorni delle visite successive), il che può portare ad ulteriori errori, soprattutto quando il paziente viene visitato da un altro medico che ha difficoltà a comprendere dalla scheda ambulatoriale il volume e la natura dell'assistenza nelle fasi precedenti del trattamento; per questo motivo talvolta vengono effettuate manipolazioni inutili (e anche errate);
mancata inclusione dei risultati degli esami del paziente (esami, dati) nella scheda ambulatoriale esame radiografico ecc.), per cui è necessario sottoporlo ripetutamente a manipolazioni inutili e, per di più, non sempre piacevoli;
la formula dentaria, che costituisce la principale fonte di informazioni sullo stato dentale del paziente, non è compilata;
le informazioni sugli interventi precedenti riguardanti il dente malato non vengono riflesse;
i metodi di trattamento utilizzati non sono giustificati;
non viene registrato il momento del completamento del trattamento;
le informazioni sulle complicazioni che si verificano durante determinati metodi di trattamento non vengono riflesse;
sono consentite correzioni, cancellazioni, cancellature e aggiunte, e questo di solito viene fatto quando il paziente ha complicazioni o entra in conflitto con il medico.

Codice modulo OKUD ___________

Codice istituto OKPO ______
Documentazione medica

Modulo n. 043/y

Approvato dal Ministero della Salute dell'URSS

04.10.80 N. 1030

Nome dell'istituto
TESSERA SANITARIA

paziente dentale

№ _____________ 19... ____________
Nome e cognome ________________________________________________________

Sesso (M., F.) ______________________ Età ___________________________________

Indirizzo _________________________________________________________________________

Professione _____________________________________________________________________

Diagnosi ________________________________________________________________________________

Denunce, contestazioni ______________________________________________________________________________

Malattie pregresse e concomitanti _____________________________________________

_______________________________________________________________________________

Evoluzione della malattia attuale ________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Per la tipografia!

durante la preparazione di un documento

Formato A5
Pagina 2 segg. N. 043/y
Dati oggettivi della ricerca, esame esterno ______________________________

_______________________________________________________________________________

Esame della cavità orale. Condizione dentale
Legenda: nessuno -
- 0, radice - R, carie - C,
Pulpite - P, parodontite - Pt,	8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
sigillato - P,
Malattia parodontale - A, mobilità - I, II
III (grado), corona - K,
arte dente - I

_______________________________________________________________________________

Morso __________________________________________________________________________

Condizioni della mucosa orale, delle gengive, dei processi alveolari e del palato

_______________________________________________________________________________

Dati radiografici e di laboratorio ______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Pagina 3 segg. N. 043/y

data	DIARIO con malattie ripetute	Cognome del medico curante

Risultati del trattamento (epicrisi) ___________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Istruzioni ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Medico curante _______________ Capo del dipartimento _____________________
Pagina 4 segg. N. 043/y
Trattamento _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

data	DIARIO anamnesi, stato, diagnosi e trattamento alla presentazione con malattie ripetute	Cognome del medico curante

Pagina 5 seg. N. 043/y

Piano di indagine	Piano di trattamento	Consultazioni

eccetera. fino alla fine della pagina

4.2. Scheda di registrazione giornaliera del dentista

(modulo di registrazione n. 037 /у)

"Il foglio di registrazione giornaliero per il lavoro di un dentista (dentista) di una clinica, dipartimento, ufficio dentistico" viene compilato quotidianamente da dentisti e dentisti che conducono appuntamenti terapeutici, chirurgici e misti ambulatoriali in istituti medici e preventivi di tutti i tipi che forniscono cure odontoiatriche adulti, adolescenti e bambini.

Il “foglio” serve per registrare il lavoro svolto da dentisti e odontoiatri in una giornata.

Sulla base dei dati del “Foglio”, viene compilata la “Dichiarazione di sintesi”. Il controllo sulla corretta compilazione del “Foglio” e sulla traduzione dei suoi dati nel “Rendiconto Riassuntivo” è effettuato dal dirigente al quale il medico è direttamente subordinato.

Nel monitorare la correttezza del “Foglio illustrativo”, il responsabile confronta le annotazioni del diario con la cartella clinica del paziente odontoiatrico (modulo N 043/u).

Il medico può inoltre verificare la correttezza della contabilità del lavoro (volume di lavoro, numero di unità di lavoro input, ecc.) confrontando le registrazioni del “Foglio” con i dati del “Rendiconto Riepilogativo”.
4.3. Registro riepilogativo del lavoro di un dentista (dentista) di una clinica odontoiatrica, dipartimento, ufficio

(modulo di registrazione n. 039-2/у-88)

Viene redatto il "Dichiarato riepilogativo". statistico medico o un dipendente nominato dal capo dell'istituto. La “Dichiarazione di riepilogo” viene compilata quotidianamente in base allo sviluppo secondo i dati del “Foglio” dell’attività del medico (modulo N 037/u-88). Alla fine del mese, la “Dichiarazione riepilogativa” di ciascun medico riassume i risultati. Sulla base dei dati delle "Dichiarazioni riassuntive" ottenuti in base ai risultati del lavoro di tutti i medici odontoiatri per 12 mesi, la tabella viene compilata. 7 del modulo di segnalazione n. 1.

Dopo aver compilato il “Rendiconto Riepilogativo” per tutti i giorni del mese, si somma il totale per ogni colonna.

IN cliniche dentistiche, reparti, uffici che prestano assistenza solo agli adulti o solo ai bambini, i dati sull'attività del medico vengono compilati in un unico "Dichiarazione di sintesi", perché in questi casi viene eliminata la necessità di distinguere tra adulti e bambini.

Nelle cliniche, nei reparti e negli studi odontoiatrici che prestano assistenza sia agli adulti che ai bambini, vengono conservati due “Dichiarazioni riepilogative” per ciascun medico. Una dichiarazione registra dati generali, l'altra registra dati sui bambini.
4.4. Diario di bordo esami preventivi cavità orale

(modulo di registrazione n. 049-u)

Il giornale viene utilizzato per registrare gli esami preventivi del cavo orale di tutte le fasce di età professionali della popolazione, principalmente quelli in congedo di maternità, gruppi dispensari, così come la popolazione infantile organizzata (bambini in età prescolare e scolari). È il principale documento contabile in cui viene registrato il lavoro svolto da dentisti e odontoiatri. lavoro preventivo tra la popolazione.

Il registro viene compilato nelle istituzioni mediche di tutti i profili, compresi gli studi dentistici nelle scuole, nelle imprese industriali e nei centri sanitari.

La parte operativa del giornale è composta da 7 colonne, per ogni riga è indicato il cognome della persona esaminata, le persone sane che non necessitano di sanificazione e quelle precedentemente sanificate sono contrassegnate con simboli (la parola “sì” o il segno “+”) .

La colonna “necessita di igiene” indica la quantità di lavoro da svolgere, per la quale vengono utilizzati una formula dentaria e simboli. Nella colonna “igienizzati” vengono annotate le persone che hanno completato completamente la sanificazione, indicando il numero di otturazioni effettuate (non deve essere inferiore al numero di denti interessati riportato nella colonna precedente).

Sulla base delle registrazioni del giornale, le colonne corrispondenti f. N. 039-2/u “Diario del lavoro di un dentista”.

4.5. Scheda di registrazione giornaliera del lavoro di un dentista ortopedico

(modulo di registrazione n. 037-1/у)

La scheda di registrazione giornaliera del lavoro di un dentista ortopedico è il documento principale principale, che riflette il carico di lavoro di una giornata lavorativa con il numero di pazienti e il volume del trattamento e delle misure preventive.

Utilizzato per compilare un diario per la registrazione del lavoro di un dentista ortopedico (modulo n. 039-4/u).

Per ottenere i dati riassuntivi per una giornata lavorativa, le informazioni del foglio alla fine della giornata lavorativa vengono inserite dal medico nel diario (modulo contabile n. 039-4/u) della data di calendario o del mese corrispondente.

Da completare in tutte le istituzioni (dipartimenti) di ortopedia dentale economiche e autosufficienti.

4.6. Diario del lavoro di un dentista ortopedico

(modulo di registrazione n. 039-4/у)

Il diario ha lo scopo di registrare il trattamento e il lavoro preventivo di un dentista ortopedico per un giorno lavorativo e in totale per un mese.

Primarie principali documento medico, che serve per compilare le colonne del diario, è il Foglio di registrazione giornaliero dell'attività di un odontoiatra ortopedico (modulo n. 037-1/u).

4.7. Cartella clinica di un paziente ortodontico

(modulo di registrazione N 043-1/у)

Il modulo di registrazione N 043-1/у "Scheda medica di un paziente ortodontico" (di seguito denominata "Scheda") è compilato da un medico di un'organizzazione medica (altra organizzazione) che fornisce cure mediche in regime ambulatoriale.

La scheda viene compilata per ogni paziente che presenta la domanda per la prima volta.

Il frontespizio della Carta viene compilato presso il registro dell'organizzazione medica alla prima richiesta del paziente.Il frontespizio della Carta indica i dati dell'organizzazione medica in conformità con i documenti costitutivi e indica il numero della Carta - l'individuo Numero di registrazione della carta stabilito dall'organizzazione medica.

La Carta indica la natura del decorso della malattia, diagnostica e misure terapeutiche, effettuati dal medico curante, registrati nella loro sequenza.

La scheda viene compilata ad ogni visita del paziente.

Le registrazioni vengono effettuate in russo, in modo accurato, senza abbreviazioni, tutte le correzioni necessarie nella Scheda vengono apportate immediatamente, confermate dalla firma del medico che compila la Scheda. È consentita la registrazione dei nomi medicinali Per uso medico in latino.
4.8. Diario del lavoro di un ortodontista

(modulo di registrazione n. 039-3/у)

Il diario ha lo scopo di registrare il lavoro di un dentista-ortodontista che effettua visite ambulatoriali in istituzioni economiche e autosufficienti al servizio di adulti e bambini.

Il diario viene compilato quotidianamente da ciascun ortodontista in base alle registrazioni presenti nella cartella clinica del paziente odontoiatrico f. N. 043/у e viene utilizzato per ottenere i dati relativi al giorno e al totale del mese di lavoro.

PRESSO IL DIPARTIMENTO DI ODONTOIATRIA ORTOPEDICA

Cartella clinica di un paziente odontoiatrico

Il documento principale per la registrazione del lavoro di un dentista di qualsiasi specialità è la cartella clinica di un paziente odontoiatrico, modulo 043-u, approvata con ordinanza del Ministero della Salute dell'URSS n. 000 del 01/01/2001.

Tessera sanitaria (tessera ambulatoriale o anamnesi) – documento obbligatorio appuntamento medico ambulatoriale, esibizione seguenti funzioni:

· è un piano per un esame approfondito del paziente;

Contare « Anamnesi allergica» al paziente viene chiesto se ci sono state reazioni allergiche al forniture mediche, prodotti chimici domestici, prodotti alimentari ecc., se in precedenza è stata utilizzata l'anestesia e se in seguito sono state notate complicazioni.

Per la diagnostica condizione patologica Il sistema dentale deve essere studiato a fondo stato dentale del paziente seguito da descrizione dettagliata esso nella cartella clinica.

Nel concetto "stato dentale" include i dati dell'esame esterno del paziente e dell'esame della sua cavità orale.

Nel descrivere i risultati di un esame esterno, si dovrebbe prestare particolare attenzione a:

segni di cambiamenti nelle proporzioni - una diminuzione dell'altezza della parte inferiore del viso, che potrebbe essere dovuta a una distruzione significativa grande quantità masticazione dei denti, aumento dell'abrasione dei tessuti dentali duri;

· natura dei movimenti della mascella inferiore;

· la natura dei movimenti delle teste delle articolazioni temporo-mandibolari (che è determinata dalla palpazione).

Esempio: Il viso è simmetrico e proporzionale. Apertura completa della bocca. I movimenti della mascella inferiore sono liberi e uniformi.

Quando si descrivono i risultati di un esame della cavità orale del paziente, compilare formula dentale, che è un sistema a due cifre in cui i quadranti (segmenti) delle mascelle e ciascun dente della mascella sono numerati alternativamente (da destra a sinistra sulla mascella superiore e da sinistra a destra sulla mascella inferiore). I denti sono numerati dalla linea mediana. Il primo numero indica un quadrante (segmento) della mascella, il secondo numero indica il dente corrispondente.

Esempio:

PConRShtZ P K K

1812 11 !26 27 28

4842 41 !36 37 38

SPP K K

Nella formula dentale, secondo i simboli, sono annotati tutti i denti ( P- sigillato; CON– con cavità cariate, R – con parte coronale significativamente o completamente distrutta); grado di mobilità dei denti ( 1, P, Sh, 1U), denti con strutture ortopediche ( A– corone artificiali, ShtZ– dente dello spillo) ecc.

Sotto la formula dentaria vengono registrati dati aggiuntivi relativi ai denti soggetti a restauro con metodi ortopedici: il grado di distruzione della parte coronale, la presenza di otturazioni e il loro stato, cambiamenti di colore e forma, posizione nella dentatura e relativa alla superficie occlusale della dentatura, esposizione del collo, stabilità (o grado di mobilità), risultati del sondaggio e della percussione. Separatamente viene descritta la condizione del parodonto marginale, in particolare i cambiamenti del margine gengivale (infiammazione, recessione), la presenza di una tasca gengivale, la sua profondità e il rapporto tra le parti extra e intra-alveolari del dente.

Esempio:

16 – c’è un’otturazione sulla superficie masticatoria, il sigillo marginale è rotto, il collo del dente è esposto, il dente è stabile, la percussione è indolore.

14 – sulla superficie mediale è presente una cavità cariata piccole dimensioni, sondare la cavità è indolore.

13 – c'è una completa assenza della parte coronale del dente, la radice sporge sopra il livello della gengiva di 0,5-1,0 mm, le pareti della radice sono di spessore sufficiente, dense, senza pigmentazione, la radice è stabile, la percussione è indolore, la gengiva marginale senza segni di infiammazione, copre strettamente il collo del dente.

11 – corona artificiale in metallo-plastica, il rivestimento in plastica è scolorito, si nota iperemia del bordo marginale delle gengive.

21 – la parte coronale è scolorita, l’angolo mediale è scheggiato bordo tagliente, il dente è stabile, situato nell'arcata dentale, la percussione è indolore.

26, 27, 37, 36 – corone artificiali interamente in metallo in condizioni soddisfacenti, che coprono strettamente il collo dei denti, gengive marginali senza segni di infiammazione.

31, 32, 41, 42 – placca dentale, lieve iperemia del margine gengivale.

45 – l’otturazione sulla superficie occlusale è di qualità soddisfacente, l’adattamento marginale dell’otturazione non è rotto, la percussione è indolore.

46 – sulla superficie occlusale è presente un’ampia otturazione, virata nel colore; al sondaggio si rileva una violazione del sigillo marginale, una scheggiatura del tubercolo linguale mediale, il dente è stabile, la percussione è indolore.

Nella colonna "Morso" registrare dati sulla natura della relazione della dentatura nella posizione di occlusione centrale, la profondità di sovrapposizione nella sezione anteriore e la deformazione identificata della superficie occlusale della dentatura.

Esempio:Il morso è ortognatico. Le corone dei denti anteriori superiori si sovrappongono ai denti inferiori di oltre 1/3. Violazione della superficie di chiusura della dentatura dovuta all'avanzamento del 46esimo dente rispetto alla superficie occlusale di 1,5 mm (o di ¼ dell'altezza della corona). C'è ipertrofia del processo alveolare nell'area di 46, esposizione del collo del dente.

Nella colonna " Dati metodi aggiuntivi ricerca » vengono registrati i risultati degli esami radiologici con una descrizione dettagliata raggi X ogni dente sottoposto a trattamento ortopedico. Durante la “lettura” delle radiografie viene valutata e descritta la condizione dell'ombra dei denti diagramma seguente:

· stato della corona – presenza cavità cariata, otturazioni, rapporto tra il fondo della cavità cariata e la cavità del dente;

· caratteristiche della cavità del dente - presenza di un'ombra di materiale di riempimento, strumenti, dentelli;

· stato delle radici: numero, forma, dimensione, contorni;

· caratteristiche dei canali radicolari: larghezza, direzione, grado e qualità dell'otturazione;

· valutazione del gap parodontale: uniformità, ampiezza;

· stato della piastra compatta della presa: conservata, distrutta, assottigliata, ispessita;

· condizione dei tessuti periapicali, analisi dell'ombra patologica, determinazione della sua posizione, forma, dimensione e natura del contorno;

· valutazione dei tessuti circostanti: stato dei setti interdentali – altezza, stato della placca terminale compatta.

Esempio:

Su intraorale raggi X qualità soddisfacente:

16 – si determina un cambiamento nella posizione del dente rispetto a quelli adiacenti (avanzamento di 1,5 mm rispetto alla superficie occlusale), nella parte coronale del dente è presente un’ombra intensa del materiale di otturazione, in prossimità della cavità del dente , l'adattamento marginale dell'otturazione è rotto, atrofia dei setti interdentali fino a 1/3 della lunghezza delle radici

13 – assenza di una parte coronale; nel canale radicolare, lungo tutta la lunghezza del canale fino all’apice della radice, è presente un’ombra uniforme ed intensa del materiale di otturazione. Il gap parodontale non è ampliato, non ci sono cambiamenti nei tessuti periapicali.

11 – nella zona della parte coronale si proietta un’ombra intensa della struttura metallica della corona artificiale; nel canale radicolare, fino a ½ della sua lunghezza, si può tracciare un’ombra intensa di un perno di filo metallico. Nel terzo apicale del canale radicolare l'ombra del materiale di otturazione non è visibile. Espansione uniforme della fessura parodontale. Nella zona dell'apice della radice si osserva un focolaio di rarefazione del tessuto osseo con contorni poco chiari sotto forma di “lingue di fiamma”.

21 – scheggiatura dell’angolo mediale del tagliente della parte coronale; nel canale radicolare è presente un’intensa ombra di materiale di riempimento con difetti di riempimento. Non sono stati rilevati cambiamenti nei tessuti periapicali.

46 – nella zona della corona del dente è presente un’ombra del materiale di otturazione, situata vicino alla cavità del dente, l’adattamento marginale dell’otturazione è rotto, i canali radicolari sono privi di materiale di otturazione. Non ci sono cambiamenti nei tessuti periapicali.

32, 31, 41, 42 – non si riscontrava alcuna patologia dei tessuti duri, i setti interdentali erano ridotti ad 1/3 della lunghezza delle radici, mancavano le placche terminali compatte, gli apici avevano un aspetto “smerlato”.

Nella stessa colonna sono descritti i dati dell'elettroodontodiagnosi e di altri metodi di esame (ad esempio, i risultati della tomografia delle articolazioni temporo-mandibolari in pazienti con segni di occlusione in declino).

Sulla base dei dati dell'esame clinico e dei risultati di ulteriori metodi di ricerca, a diagnosi . Di conseguenza, la colonna "diagnosi" nella cartella clinica viene compilata solo dopo un esame completo del paziente.

Quando si effettua una diagnosi è necessario evidenziare:

· malattia principale dell'apparato dentale e complicanza della malattia principale;

· malattie dentali concomitanti;

· malattie concomitanti generali.

La diagnosi principale deve essere dettagliata, descrittiva e coerente classificazione internazionale forme nosologiche di malattie dentali basate su ICD-10 C.

Quando si formula la diagnosi principale, la prima cosa da distinguere è cambiamenti morfologici sistema dentale con indicazione fattore eziologico(Per esempio, difetto parziale della parte coronale del 46° dente di origine cariosa).

In alcuni casi, la malattia di base (nell’esempio fornito) difetto parziale della parte coronale del 46° dente) può essere accompagnato da complicazioni, in particolare sotto forma di deformazioni della superficie occlusale della dentatura (cambiamento della posizione del 16° dente – allungamento dentoalveolare 1 grado P-a forme nella zona del 16° dente), che dovrebbe riflettersi anche nella diagnosi.

Nell'esempio fornito parte morfologica della diagnosi principale è così formulato:

“Difetto completo della parte coronale del 13° dente di origine cariosa (IROPD superiore a 0,8). Fallimento funzionale ed estetico della corona artificiale del 12° dente. Difetto parziale con cambiamento di colore dei tessuti duri del 21° dente di origine traumatica Difetto parziale della parte coronale del 46° dente di origine cariosa, complicato dalla deformazione della superficie occlusale della dentatura della mascella superiore - allungamento dentoalveolare del il 1° grado Forme P-a nella zona del 16° dente."

Il secondo componente della diagnosi principale è parte funzionale, che caratterizza la disfunzione e il movimento della mascella inferiore. Per esempio, “Insufficienza estetica della dentatura del mascellare superiore”, « Carenza funzionale della dentatura della mascella inferiore», "Bloccare i movimenti della mascella inferiore."

Nell'esempio riportato, la formulazione completa diagnosi principale come segue:

“Difetto completo della parte coronale del 13° dente di origine cariosa (IROPD superiore a 0,8). Fallimento funzionale ed estetico della corona artificiale del 12° dente. Difetto parziale con cambiamento di colore dei tessuti duri del 21° dente di origine traumatica Difetto parziale della parte coronale del 46° dente di origine cariosa, complicato dalla deformazione della superficie occlusale della dentatura della mascella superiore - - dentoalveolare allungamento del 1° grado della forma P-a nell'area del 16° dente. Insufficienza funzionale ed estetica della dentatura, blocco dei movimenti della mascella inferiore in occlusione anteriore.

IN concomitante diagnosi odontoiatrica vengono eliminate tutte le patologie dentali identificate, il cui trattamento sarà curato da odontoiatri, odontoiatri, ortodontisti (ad esempio carie, parodontite cronica, gengiviti, parodontiti, malattie della mucosa orale, ecc.).

Esempio: « Profonda sovrapposizione incisale. Gengivite catarrale cronica localizzata nella zona dei denti 11, 32, 31, 41, 42. Carie dentale 14, 47.

IN diagnosi somatica concomitante sono annotati malattie somatiche sistema cardiovascolare, endocrino, nervoso, respiratorio, tratto gastrointestinale e così via.

A seconda della formulazione della diagnosi, a piano di trattamento , che, oltre al trattamento ortopedico vero e proprio del difetto dei tessuti duri del dente, può comprendere la preparazione preliminare della cavità orale per la protesi. Comprende la preparazione della cavità orale per il trattamento ortopedico sono comuni(riabilitazione) e speciale misure (terapeutiche, chirurgiche, ortopediche, ortodontiche).

Misure igienico-sanitarie vengono effettuati se la diagnosi odontoiatrica accompagnatoria indica la presenza di denti da trattare (carie, parodontite cronica), malattie dei tessuti parodontali (depositi dentali, gengiviti, parodontite in fase acuta), malattie della mucosa orale, ecc.

Esempio: “Il paziente viene inviato per l'igiene del cavo orale prima della protesi: trattamento dei denti 14, 17, rimozione della placca dentale, trattamento della gengivite. Si raccomanda l’igiene orale professionale.”

Preparazione dentale speciale Viene eseguito secondo le indicazioni protesiche ed è necessario per un trattamento ortopedico più efficace e per eliminare la possibilità che si sviluppino complicazioni dopo il trattamento.

Prima del trattamento ortopedico dei difetti nei tessuti dentali duri, misure terapeutiche speciali preparazione dei denti, tra i quali va notato:

· riempimento dei canali radicolari;

· depolpazione dei denti previsti per la costruzione ortopedica (ad esempio, se è necessaria una preparazione radicale di denti con cavità ampia, con inclinazione o movimento verticale dei denti);

· preparazione dei canali radicolari per strutture a perno (apertura dei canali radicolari).

L’obiettivo finale del trattamento ortopedico dei difetti dei tessuti duri è ripristinare:

· forma anatomica della corona del dente;

· unità della dentatura;

· funzioni ed estetica perdute.

A questo proposito, nella rubrica "Piano di trattamento" Devono essere indicate le costruzioni delle protesi con l'aiuto delle quali si realizzerà l'obiettivo del trattamento ortopedico.

Esempio:

“Ripristinare la forma anatomica della parte coronale

dente 16 – fusione in un unico pezzo corona in metallo;

denti 13, 11 – corone in metallo-ceramica su nuclei fusi

linguette a spillo;

dente 21 – corona in metallo-ceramica;

dente 46 – Corona interamente in metallo fuso su un inserto perno moncone fuso.

Se è necessario effettuare una preparazione speciale del dente per la protesi, le attività previste dovranno essere descritte in dettaglio anche nella colonna "Piano di trattamento."

Esempio:

1. Al fine di eliminare la deformazione della superficie occlusale della dentatura della mascella superiore, si consiglia di depulpare il sedicesimo dente, seguito dalla sua molatura (accorciamento) e ripristino della sua forma con una corona interamente in metallo fuso.

2. Ripristinare la forma anatomica della corona del 13° dente con un inserto per moncone fuso e una corona in metallo-ceramica con preparazione preliminare canale radicolare sotto un inserto per moncone fuso (non sigillato per 2/3 della lunghezza).

3. Ripristino della forma anatomica della parte coronale dell'11° dente con perno per moncone fuso e corona in metallo-ceramica con revisione preliminare, riempimento e preparazione del canale radicolare per il perno per moncone fuso.

4. Ripristinare la forma anatomica della parte coronale del 21° dente con una corona in metallo-ceramica previo riempimento preliminare del canale radicolare mediante perno in fibra di vetro.

5. Ripristinare la forma anatomica della corona del 46° dente con un inserto a perno del moncone fuso e una corona fusa interamente in metallo con depulpazione preliminare del dente e preparazione dei canali per l'inserto a perno del moncone fuso.

Il paziente deve essere informato dal medico su tutto possibili opzioni protesi dentali e il metodo di trattamento più ottimale in una determinata situazione clinica, pianificazione del trattamento (compresa la necessità di preparare la cavità orale per le protesi per indicazioni ortopediche). Nell’anamnesi va fatta apposita annotazione (preferibilmente a cura del paziente stesso e con la sua firma) con la seguente dicitura: “ Conosco le opzioni per le protesi e sono d'accordo con il piano protesico (incluso il piano di preparazione per le protesi).

Nel capitolo "Diario» vengono descritte le fasi cliniche del trattamento ortopedico, indicando la data della visita del paziente e la data della visita successiva. Ecco alcuni esempi di riempimento "Diario" a seconda del design della protesi quando trattamento ortopedico difetti dei tessuti dentali duri.

		Cognome del medico curante
Trattamento ortopedico mediante corona metallica stampata
	Preparazione del 27° dente per una corona in metallo stampato. Ottenere un'impronta di lavoro in due fasi utilizzando materiale da impronta in silicone (ad esempio, Speedex) e un'impronta ausiliaria della mascella inferiore con massa da impronta in alginato (ad esempio, Cromopan). Affluenza alle urne 03/01/09.
	Montaggio di una corona stampata in metallo per 27 denti. Non ci sono commenti. Affluenza alle urne 03/02/09
	Adattamento finale e fissaggio di una corona metallica stampata per 27 denti con cemento fosfatico (ad esempio, Unicem). Vengono fornite raccomandazioni.
Trattamento ortopedico con corona in plastica
	Preparazione di 21 denti per una corona in plastica. Ottenere un'impronta di lavoro in due fasi utilizzando materiale da impronta in silicone (ad esempio, Speedex Cromopan) dalla mascella inferiore. Selezione del colore della plastica secondo la scala cromatica della plastica Sinma (ad esempio, colore n. 14). Affluenza alle urne 03/01/09
	Applicazione di una corona in plastica con correzione dei rapporti occlusali e fissaggio su 21 denti con cemento vetroionomerico (ad esempio, Fuji). Vengono fornite raccomandazioni.
Trattamento ortopedico con corona combinata metallo-plastica secondo Belkin
	Sotto anestesia da infiltrazione Usando 0,5 ml di una soluzione al 4% di articaina con epinefrina, l'undicesimo dente è stato preparato per una corona metallica stampata. Ottenere un'impronta in due fasi con materiale da impronta siliconico (ad esempio, Speedex) dalla mascella superiore e un'impronta ausiliaria con massa da impronta in alginato (ad esempio, Cromopan) dalla mascella inferiore. Affluenza alle urne 03/01/09
	Montaggio di una corona stampata in metallo per 11 denti. In anestesia di infiltrazione con 0,7 ml di una soluzione al 4% di articaina con epinefrina, è stata eseguita un'ulteriore preparazione del bordo tagliente delle superfici vestibolari e prossimali dell'undicesimo dente. Ottenere un'impronta del moncone dell'11° dente in una corona riempita di cera. Ottenere un'impronta monofase dalla dentatura della mascella superiore con una corona metallica dotata di massa da impronta in silicone (ad esempio, Speedex). Scelta del colore del rivestimento plastico secondo la scala cromatica plastica Sinma (ad esempio colore n° 14+19). Affluenza alle urne 03/03/09.
	Applicazione definitiva della corona metallo-plastica e fissaggio sull'11° dente con cemento vetroionomerico (ad esempio Fuji). Vengono fornite raccomandazioni.
Trattamento ortopedico con corona interamente in metallo fuso
	In anestesia generale con 1,0 ml di una soluzione al 4% di articaina con epinefrina, il 37° dente è stato preparato per una corona interamente metallica fusa. Retrazione della gengiva mediante metodo meccanochimico utilizzando un filo di retrazione impregnato di epinefrina. Ottenere un'impronta funzionante in due fasi utilizzando un composto da impronta siliconico (ad esempio, Speedex) dalla mascella superiore e un'impronta ausiliaria con massa da impronta in alginato (ad esempio, Cromopan) dalla mascella inferiore. Affluenza alle urne 03/04/09.
	Controllo della qualità di una corona interamente in metallo fusa, adattandola al moncone del 37° dente con correzione dei rapporti occlusali nelle occlusioni centrale, anteriore e laterale. Non ci sono commenti. Affluenza alle urne 03/06/09.
	Applicazione finale della corona interamente in metallo fusa e suo fissaggio sul 37° dente con cemento vetroionomerico (ad esempio, Fuji). Vengono fornite raccomandazioni.
Trattamento ortopedico utilizzando corona in metallo-ceramica
	Sotto anestesia di infiltrazione con 1,3 ml di una soluzione al 4% di articaina con epinefrina, i denti 11 e 21 sono stati preparati per corone in metallo-ceramica. Retrazione della gengiva mediante fili di retrazione impregnati. Ottenere un'impronta funzionante in due fasi utilizzando un composto da impronta siliconico (ad esempio, Speedex) dalla mascella superiore e un'impronta ausiliaria con massa da impronta in alginato (ad esempio, Cromopan) dalla mascella inferiore. Inserimento e fissaggio di corone provvisorie standard sul moncone di 11, 12 denti con dentina a base d'acqua. Affluenza alle urne 03/04/09.
	Montaggio cappucci in metallo fuso sui denti di sostegno 11, 21. Selezione del colore del rivestimento ceramico secondo la scala cromatica Chromascope. Fissazione di corone provvisorie provvisorie sul moncone di 11, 12 denti con dentina a base d'acqua. Affluenza alle urne 03/06/09.
	Controllo della progettazione e adattamento delle corone in metallo-ceramica per i denti 11 e 21. Correzione dei rapporti occlusali nelle occlusioni centrali, anteriori e laterali. Non ci sono commenti. Fissazione di corone provvisorie provvisorie sul moncone di 11, 12 denti con dentina a base d'acqua. Affluenza alle urne 03/07/09.
	Adattamento finale e fissaggio delle corone in metallo-ceramica sui denti di supporto 11, 21 con cemento vetroionomerico (ad esempio Fuji). Vengono fornite raccomandazioni.
Trattamento ortopedico mediante corona artificiale su moncone fuso realizzato con metodo diretto
	Preparazione del moncone del 13° dente. Preparazione del canale radicolare. Modellare un inserto a spillo con la cera Lavax. Otturazione provvisoria in dentina a base d'acqua. Affluenza alle urne 03/04/09.
	Inserimento e fissaggio dell'inserto del perno del moncone fuso nel canale radicolare del 13° dente con cemento fosfatico (ad es. Uniface). Affluenza alle urne 03/05/09.
	Preparazione aggiuntiva del moncone del 13° dente. Retrazione della gengiva mediante filo di retrazione impregnato di epinefrina. Ottenere un'impronta funzionante in due fasi utilizzando un composto da impronta siliconico (ad esempio, Speedex) dalla mascella superiore e un'impronta ausiliaria con massa da impronta in alginato (ad esempio, Cromopan) dalla mascella inferiore per la realizzazione di una corona in metallo-ceramica per il 13° dente. Applicazione e fissaggio di una corona provvisoria standard sul moncone del 13° dente con dentina a base d'acqua. Affluenza alle urne 03/09/09.
	Controllo del disegno e inserimento della cappetta in metallo fuso sul moncone del 13° dente. Selezione del colore del rivestimento ceramico secondo la scala cromatica Chromascope. Fissazione di una corona provvisoria sul moncone del 13° dente con dentina a base d'acqua. Affluenza alle urne 03/12/09.
	Controllo del design e inserimento della corona in metallo-ceramica per 13 denti. Correzione dei rapporti occlusali nelle occlusioni centrali, anteriori e laterali. Non ci sono commenti. Fissazione di una corona provvisoria provvisoria sul moncone del 13° dente con dentina a base d'acqua. Affluenza alle urne 13/03/09.
	Adattamento definitivo e fissaggio della corona metallo-ceramica sul moncone del 13° dente con cemento vetroionomerico (ad esempio Fuji). Vengono fornite raccomandazioni.
Trattamento ortopedico mediante corona artificiale su moncone fuso con intarsio realizzato indirettamente
	Preparazione del moncone del 26esimo dente. Preparazione dei canali radicolari. Introduzione di massa da impronta correttiva in silicone (ad esempio, Speedex)V canali radicolari utilizzando un riempitivo per canali. Ottenere un'impronta in due fasi con impronte dei canali radicolari utilizzando composti da impronta siliconici Speedex. Otturazione provvisoria in dentina a base d'acqua. Affluenza alle urne 03/04/09.
	Inserimento di un inserto smontabile per moncone con un perno scorrevole nei canali radicolari del 26° dente, suo fissaggio con cemento vetroionomerico (ad esempio, Fuji). Affluenza alle urne 03/05/09.
	Preparazione aggiuntiva del moncone del 26esimo dente. Retrazione della gengiva mediante filo di retrazione impregnato. Ottenere un'impronta di lavoro in due fasi della mascella superiore con materiale da impronta in silicone (ad esempio, Speedex), ausiliario – con massa di impronta in alginato inferiore (ad esempio, Ortostampa) per la fabbricazione di una corona interamente in metallo fuso per il moncone del 26° dente. Affluenza alle urne 03/06/09.
	Controllo del design e inserimento della corona interamente in metallo fusa sul moncone del 26° dente. Correzione dei rapporti occlusali. Non ci sono commenti. Affluenza alle urne 03/07/09.
	Adattamento finale e fissaggio della corona interamente in metallo fusa sul moncone artificiale del 26° dente con cemento vetroionomerico (ad es. Fuji). Vengono fornite raccomandazioni.

La sezione finale della storia medica di un paziente odontoiatrico "Epicrisi" compilato secondo uno schema specifico:

Paziente (nome completo) 27/02/09 si è recato alla clinica di odontoiatria ortopedica con reclami su _______________________________________.

Sulla base dei dati dell'esame è stata fatta la seguente diagnosi: _________________________________________________________________.

È stato effettuato il trattamento ortopedico ___________________________________

____________________________________________________________

La forma anatomica delle corone dentali, l'integrità della dentatura della mascella superiore, le funzioni perdute e gli standard estetici sono stati ripristinati.

L'anamnesi è completata dalla firma del medico e, preferibilmente, del primario del reparto.

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