Un caso interessante sulla peritonite nei bambini. Peritonite nei bambini - Infiammazione purulenta del peritoneo

Nella maggior parte dei casi peritonite si sviluppa per la seconda volta, cioè è una conseguenza di malattie acute della cavità addominale che non sono state diagnosticate e operate tempestivamente. Osservato diversi tipi di peritonite, caratteristico solo per l'infanzia (meconio, peritonite con sepsi ombelicale, peritonite diplococcica).

Esistono peritoniti generali (diffuse) e limitate (locali). A causa delle caratteristiche anatomiche e fisiologiche della cavità addominale (piccole dimensioni, sottosviluppo anatomico e funzionale dell'omento, ridotta resistenza alle infezioni peritoneali e basse proprietà plastiche), nei bambini il processo procede più spesso come peritonite diffusa generale.

Sintomatologia e clinica della peritonite nei bambini

Nello sviluppo della peritonite nei bambini si possono distinguere tre fasi:

• iniziale (sintomi iniziali),
• risarcimento e
• decompensazione.

La fase iniziale è caratterizzata da un cambiamento nel comportamento del paziente, letargia, perdita di allegria, opacità della pelle. C'è vomito ripetuto. Il bambino lamenta dolori all'addome o il loro aumento se la peritonite è preceduta da un'altra malattia. I bambini piccoli reagiscono con ansia o piangendo alla palpazione dell'addome. L'addome è teso, si manifestano sintomi di irritazione peritoneale (Shchetkina - Blumberg, percussione dolorosa). La peristalsi è ridotta. Salvo rare eccezioni, non è possibile notare flatulenza, versamento o gas libero nella cavità addominale. Lingua secca, leggermente pelosa. Temperatura corporea entro 38-38,5°. Di norma, esiste una discrepanza tra il polso e la temperatura. Nel sangue, leucocitosi moderata, spesso con spostamento della formula a sinistra.

Da 2-3 giorni inizia la fase di compensazione. Il bambino, per così dire, si adatta alle condizioni che si sono presentate, la sua condizione si stabilizza esternamente. La flatulenza aumenta gradualmente, ma la sedia viene decorata quotidianamente. I neonati hanno maggiori probabilità di sviluppare la diarrea. L'addome è gonfio, quando si esamina la cavità addominale si rileva un versamento libero. Nei casi in cui la peritonite è causata dalla perforazione di un organo cavo, si nota la scomparsa dell'ottusità epatica e il gas sotto il diaframma viene determinato mediante esame radiografico. I fenomeni di tossicosi ed exicosi sono in continua crescita.

Il 4-8o giorno si sviluppa lo stadio di scompenso. Il bambino appare in grave intossicazione, adinamia. Espressione facciale dolorosa. La pelle è secca e leggermente itterica. A volte c'è una sindrome settica emorragica. La paralisi del tratto gastrointestinale, a differenza degli adulti, si sviluppa raramente. L'addome è gonfio, i muscoli non sono tesi. Vomito persistente del contenuto intestinale, talvolta con aggiunta di sangue.

Diagnostica peritonite nei bambini

Le difficoltà diagnostiche nella peritonite nei bambini sono associate alla somiglianza del quadro clinico della peritonite con la clinica delle forme gravi di dispepsia parenterale, dissenteria tossica, una serie di malattie somatiche e infettive. È caratteristico il predominio dei sintomi generali su quelli locali, che è pronunciato nei bambini della fascia di età più giovane. L'infanzia è caratterizzata, inoltre, da una discrepanza tra la gravità condizione generale paziente con cambiamenti morfologici nella cavità addominale. La condizione dei bambini, soprattutto nella fase iniziale, è generalmente considerata migliore di quanto non sia in realtà. Il precedente trattamento del bambino con antibiotici ha un effetto speciale sulla clinica della peritonite. In questo caso, la malattia procede con sintomi cancellati, il che complica in modo significativo l'istituzione della diagnosi corretta.

Trattamento della peritonite nei bambini

Con una condizione generale soddisfacente, viene eseguita un'operazione di emergenza. Bisogna però tenere presente che un intervento affrettato può essere intollerabile a causa della labilità delle funzioni fisiologiche del bambino, e segni esterni la loro sottocompensazione o scompenso viene rilevata più tardi rispetto agli adulti. Pertanto l'operazione deve essere preceduta da un'adeguata preparazione. Quanto più gravi sono le condizioni del paziente, tanto più lungo è il periodo dall'esordio della malattia, tanto più lunga è la preparazione e tanto più aumenta il volume degli appuntamenti. Sono necessarie dalle 2 alle 4 ore di preparazione e in casi estremamente gravi fino a 6 ore. Effettuano terapia antibatterica, immunizzazione passiva (trasfusione di sangue, plasma, somministrazione di gamma globuline), desensibilizzazione (iniezione intramuscolare di soluzione di piriramone all'1%, infusione endovenosa di soluzione di piriramone allo 0,25%, soluzione al 10%). Cloruro di calcio, acido ascorbico). La tossicosi si combatte mediante infusione endovenosa di soluzione glucosata al 5%, soluzione di Ringer o soluzione salina fisiologica. Mostrando antistaminici(soprastina). Prestare attenzione alla lotta contro la polmonite (terapia di disidratazione, ossigenoterapia, cerotti di senape) e dolore (farmaci). Grande importanza ha una prevenzione del vomito mediante l'introduzione di un tubo gastrico permanente, nonché una diminuzione della temperatura (da freddo a navi principali, lavanda gastrica con soluzione salina refrigerata).

Dopo l'operazione, il cui scopo è eliminare la causa della peritonite e disinfettare la cavità addominale, continua la lotta contro le infezioni e l'intossicazione, che sono simili al trattamento preoperatorio. A questo si aggiungono le iniezioni intraperitoneali di antibiotici o la loro somministrazione a goccia attraverso il drenaggio in una soluzione di novocaina all'1% (150-300 ml), che contribuisce alla comparsa precoce della peristalsi. Con un decorso relativamente regolare, le iniezioni intraperitoneali di antibiotici vengono ripetute per 4-5 giorni, con un decorso grave - più a lungo, a seconda delle condizioni specifiche. Se il recupero del paziente è ritardato, gli antibiotici vengono cambiati una volta ogni 5-7 giorni. Sistematicamente, almeno una volta ogni 3 giorni, vengono trasfusi sangue, plasma e loro sostituti. Con la paresi dell'intestino, trattamento complesso: blocco presacrale della novocaina, clisteri ipertonici, infusione endovenosa soluzioni ipertoniche, iniezione intramuscolare di soluzione di prozerina tre volte con un intervallo di 1 ora. Con l'aumento della paresi, viene imposta una fistola intestinale.

Peritonite da meconio si riferisce alla peritonite asettica. Si osserva nei neonati con ostruzione intestinale congenita o fibrosi pancreatica. Clinicamente caratterizzato da vomito persistente fin dai primi giorni di vita e assenza di feci. L'addome è gonfio, con una rete venosa espansa. La palpazione è talvolta determinata da masse simili a tumori. La radiografia addominale spesso mostra gas sotto il diaframma, anse intestinali gonfie con livelli di liquidi; sullo sfondo dei singoli anelli, a volte sono visibili calcificazioni.

L'operazione consiste nel ripristinare la pervietà del tubo intestinale. Dopo l'intervento chirurgico, ai bambini affetti da pancreofibrosi viene somministrata per via orale pancreatina in una soluzione al 5-10%, un cucchiaino 3 volte al giorno. La durata di tale trattamento è determinata individualmente.

Peritonite settica acuta con sepsi ombelicale si verifica sullo sfondo di una condizione settica, a volte senza infiammazione visibile nella fossa ombelicale. Il quadro clinico è dominato da segni di sepsi: tossicosi, vomito, paresi intestinale, dispepsia. In questo contesto, con lo sviluppo della peritonite, si nota un progressivo deterioramento delle condizioni del bambino. La pelle dell'addome diventa edematosa, lucida, con vene dilatate. Nei ragazzi, a volte (in caso di mancata chiusura del processo vaginale del peritoneo), lo scroto diventa edematoso.

Il trattamento della peritonite nella sepsi ombelicale può essere conservativo e operativo. È preferibile la terapia conservativa secondo le regole generali (antibiotici, trattamento stimolante, terapia disintossicante). L'intervento chirurgico si limita all'introduzione di un tubo di drenaggio per ripetute iniezioni intraperitoneali di antibiotici.

Questa patologia è ampiamente conosciuta nella pratica della chirurgia pediatrica con i nomi di peritonite "diplococcica", "pneumococcica", "criptogenica" o "primaria". La malattia si verifica più spesso nelle ragazze di età compresa tra 3 e 7 anni. È stato accertato che l'infezione penetra nella cavità addominale attraverso la vagina con lo sviluppo dell'endosalpingite. In età avanzata, questa malattia è molto meno comune. Questo fatto è spiegato dalla comparsa nella vagina dei bastoncini di Döderlein che, creando un ambiente acido, impediscono lo sviluppo della microflora natogena. L'ampia introduzione della laparoscopia ha confermato in modo convincente questo punto di vista e ha cambiato la tattica di trattamento di tali pazienti.

Con un processo localizzato nel piano inferiore della cavità addominale, si verifica un versamento mucoso trasparente o torbido che si estende dietro il manipolatore. La sua quantità maggiore si trova nella cavità pelvica. L'utero e le tube di Falloppio sono alquanto edematose, moderatamente iperemiche, le ovaie sono intatte. Già in questa fase iniziale della malattia, anche in assenza di iperemia del peritoneo parietale e viscerale, si notano pronunciati cambiamenti infiammatori nell'area dell'ampolla delle tube di Falloppio. Le fimbrie sono nettamente iperemiche, con emorragie petecchiali, dovute ad edema pronunciato, sono divaricate a forma di corolla. Questo sintomo è chiamato sintomo della “corolla rossa” ed è causato dalla presenza di endosalpingite, che indica la localizzazione primaria del processo infiammatorio. A questo proposito, è consigliabile caratterizzare questa patologia come pelvioperitonite ampollare primaria.

Con il progredire della malattia il versamento diventa purulento, la sua quantità aumenta, ma la sua consistenza mucosa viscosa è ancora conservata. Endoscopicamente rivela un quadro acuto pelvioperitonite purulenta. Le tube di Falloppio in questo momento si ispessiscono bruscamente a causa dell'edema, si osserva un'iperemia pronunciata di tutti gli organi della piccola pelvi e emorragie petecchiali sul peritoneo. Anche con questa gravità del processo, le ovaie, di regola, rimangono intatte, i fenomeni di ooforite si osservano estremamente raramente.

Quadro clinico e diagnosi Clinicamente si distinguono due forme di pelvioperitonite ampollare primaria: tossica e locale. La forma tossica è caratterizzata da un'insorgenza acuta e rapida della malattia. Si nota un forte dolore addominale, di solito nelle parti inferiori. La temperatura corporea sale molto spesso a 38-39 ° C. Il vomito può essere ripetuto. Spesso vengono aggiunte feci molli, che si verificano quando la peristalsi aumenta a causa di un pronunciato processo infiammatorio nella cavità addominale.

Si osserva una gravità significativa della condizione generale, nonostante il breve periodo trascorso dall'esordio della malattia (a volte solo 2-6 ore). Il bambino è solitamente irrequieto, geme, la pelle è pallida, gli occhi sono lucidi. Lingua secca, ricoperta di patina bianca. All'esame dell'addome si riscontrano tutti i segni di una peritonite grave: dolore acuto e rigidità evidente in tutte le parti della parete addominale anteriore, ma leggermente maggiore sotto l'ombelico e a destra. Il sintomo di Shchetkin-Blumberg è positivo. Si nota anche una paresi intestinale moderata. In molti casi è possibile rilevare fenomeni di vulvovaginite con secrezione mucopurulenta dalla vagina. Durante la ricerca sangue periferico riscontrare leucocitosi elevata (fino a 20x10 9 / l e oltre).

Negli ultimi anni si sono verificati cambiamenti nel quadro clinico della pelvioperitonite ampollare primaria, caratterizzata da una predominanza di forme localizzate (locali). forma tossica la malattia si verifica abbastanza raramente (non più del 5% dei casi).

Con una forma localizzata di pelvioperitonite ampollare primaria, il quadro clinico viene cancellato, l'intossicazione non viene espressa, il dolore è spesso localizzato nell'addome inferiore o anche solo nella regione iliaca destra. Allo stesso tempo, la temperatura corporea non raggiunge numeri elevati e più spesso è compresa tra 37,5 e 38 ° C. Tuttavia, un'insorgenza improvvisa più acuta della malattia, la presenza di ARVI al momento dell'esame o di ARVI trasferito il giorno prima: tutti questi segni fanno sospettare una peritonite pelvica ampollare primaria. Tuttavia, anche quando manifestazione tipica malattie, viene eseguito l'intervento chirurgico, poiché il chirurgo non può assolutamente escludere la diagnosi di appendicite acuta. Eseguire un'appendicectomia non necessaria, che potrebbe causare gravi danni complicanze postoperatorie, come l'ostruzione intestinale adesiva (SKI), la progressione del processo infiammatorio, ecc. La laparoscopia consente di confermare o escludere la diagnosi con elevata precisione.

Trattamento e prognosi La laparoscopia diagnostica diventa spesso curativa. Viene eseguita l'aspirazione del pus, viene iniettata una soluzione di antisettici. In questi casi l’appendicectomia non viene eseguita. A tutti i pazienti viene prescritta una terapia antibiotica con penicilline o cefalosporine per 5-7 giorni. La prognosi è sempre favorevole.

7.12.2. peritonite appendicolare

La peritonite è una complicanza frequente e grave dell'appendicite acuta nell'infanzia, che si verifica nell'8-10% di tutti i casi della malattia e nei bambini dei primi 3 anni di vita 4-5 volte più spesso che nei bambini più grandi. Negli ultimi anni è stato possibile ridurre la mortalità tra i pazienti ricoverati nelle fasi iniziali della malattia, ma nelle forme avanzate la mortalità rimane molto elevata.

Classificazione Tra le numerose classificazioni proposte, il principio di divisione della peritonite in base alla stadiazione del processo e alla prevalenza del danno peritoneale, quello più ampiamente utilizzato è la gravità della paresi intestinale (Fig. 7-15).

La più appropriata dovrebbe essere considerata la divisione della peritonite in locale e diffusa. La peritonite locale, a sua volta, è divisa in limitata e illimitata. Quest'ultima è caratterizzata da alterazioni infiammatorie della zona interessata con possibile fuoriuscita di essudato nella zona adiacente lungo il percorso di distribuzione naturale (canale laterale destro e cavità pelvica). Con la peritonite diffusa, i cambiamenti infiammatori nel peritoneo vanno oltre il focus, non lungo il percorso della diffusione naturale. L'uscita del processo infiammatorio oltre il canale laterale destro è praticamente da considerarsi una peritonite diffusa.

Il più comune nella peritonite è la secrezione tre fasi il suo decorso (fasi reattive, tossiche e dei disturbi polimorfici), riflettendo la gravità delle manifestazioni cliniche della malattia. Le fasi del decorso della peritonite sono confermate dai cambiamenti nell'emodinamica centrale, nella microcircolazione e nella reattività immunologica.

Patogenesi peritonite diffusa - una catena complessa di cambiamenti funzionali e morfologici nei sistemi e negli organi. Le caratteristiche anatomiche e fisiologiche del corpo del bambino influenzano il decorso della peritonite appendicolare. Più piccolo è il bambino, più veloce processo purulento si estende a tutte le parti del peritoneo. Ciò è facilitato dalle basse proprietà plastiche del peritoneo, dal sottosviluppo del grande omento. Intossicazione più rapida e disturbi metabolici, molte reazioni difensive diventano patologiche.

Il ruolo principale nella patogenesi della peritonite appartiene al fattore microbico e allo stato di immunoreattività del corpo. La natura e la gravità dei cambiamenti dipendono dalla gravità dei processi patologici. È stato stabilito che nella maggior parte dei casi la peritonite è una malattia polimicrobica. Il ruolo dominante nel suo sviluppo appartiene a E. coli, ma anche altri microrganismi sono di grande importanza: enterococchi, Klebsiella e altri, nonché anaerobi. In uno studio mirato, la flora anaerobica viene seminata in più di un terzo dei pazienti e nella formazione di ascessi intra-addominali in quasi il 100% dei casi. Questo fatto deve essere tenuto in considerazione quando si prescrive una terapia antibiotica empirica, poiché molti antibiotici sono inefficaci nelle infezioni anaerobiche.

Uno dei fattori principali nello sviluppo dei cambiamenti fisiopatologici che si verificano con la peritonite è il riassorbimento dei prodotti tossici dell'essudato purulento dalla cavità addominale da parte del peritoneo. La superficie del peritoneo nei bambini, soprattutto quelli piccoli, è relativamente più grande che negli adulti. È stato stabilito che nella peritonite, soprattutto nelle sue fasi iniziali, il riassorbimento dei prodotti tossici da parte del peritoneo avviene in modo molto intenso. Di conseguenza, le tossine batteriche e i prodotti di decomposizione dei corpi microbici entrano in grandi quantità nel sangue e nella linfa. È l'assorbimento di prodotti tossici che provoca una catena di vari disturbi fisiopatologici, tra cui disidratazione, disturbi circolatori, ipertermia, disturbi acido-base, ecc.

Nei bambini con peritonite appendicolare, la disidratazione e i disturbi circolatori si sviluppano abbastanza rapidamente. Rilasciato biologicamente in grandi quantità sostanze attive hanno un effetto vasodilatatore, che aumenta la permeabilità della parete vascolare e favorisce il rilascio di acqua e proteine ​​a basso peso molecolare dal letto vascolare. Aumento dell'essudazione di liquidi e proteine ​​nella cavità addominale. Parallelamente, si verifica una significativa perdita di acqua dovuta a vomito frequente e feci molli. La perdita di liquidi è aggravata anche dalla sudorazione e dalla mancanza di respiro. Con la paresi intestinale, si verifica un massiccio accumulo di liquido nel suo lume. La massiccia perdita di liquidi dal flusso sanguigno porta ad una significativa diminuzione del BCC e, di conseguenza, dell'emoconcentrazione. L'ipovolemia e la successiva ipossiemia causano lo spasmo dei vasi periferici e renali, che porta alla ridistribuzione del sangue mantenendo la nutrizione vitale. organi importanti, principalmente cuore e cervello (centralizzazione della circolazione sanguigna). In risposta a ciò, si verifica una tachicardia compensatoria, che porta a un sovraccarico del muscolo cardiaco e alla rottura del cuore.

Una diminuzione del flusso sanguigno renale contribuisce ad una diminuzione della filtrazione delle urine nei glomeruli renali e alla comparsa di ischemia renale. In futuro, i disturbi della funzionalità renale portano a disturbi idroelettrolitici e metabolici.

A causa dello spasmo dei vasi cutanei, il trasferimento di calore diminuisce, il che aggrava l'ipertermia. Un aumento significativo della temperatura corporea (39-40 ° C e oltre) si verifica nella maggior parte dei pazienti con peritonite purulenta. Nei bambini piccoli con ipertermia, a causa dell'aumento del consumo energetico, le riserve energetiche si esauriscono molto rapidamente, si verificano disturbi metabolici e disturbi delle funzioni del sistema respiratorio e cardiovascolare. Tutto ciò può portare ad insufficienza surrenalica.

Uno degli importanti collegamenti fisiopatologici nello sviluppo della peritonite è un disturbo metabolico. Con la peritonite, il rifornimento delle risorse energetiche con il cibo viene interrotto, inizia l'uso dei carboidrati dalle riserve del corpo (glicogeno epatico). Quindi, proteine ​​e grassi vengono utilizzati come fonte di energia, la cui decomposizione in condizioni di ipossia tissutale porta all'accumulo di prodotti sottoossidati. A poco a poco, la funzione di disintossicazione del fegato inizia a soffrire. Nella peritonite grave si sviluppano disturbi del metabolismo proteico. La perdita di proteine ​​avviene con l'essudato, la sua diffusione nel lume intestinale. Si sviluppa disproteinemia.

La formazione di prodotti acidi modifica il pH del sangue: si verifica un'acidosi metabolica. Inizialmente, i cambiamenti metabolici vengono compensati in misura sufficiente dalla respirazione (a causa della mancanza di respiro compensatoria e dall'aumento del rilascio di anidride carbonica) e dai reni (tramite il riassorbimento del sodio e l'escrezione dei radicali acidi in eccesso). I meccanismi compensatori si esauriscono molto rapidamente in condizioni di peritonite a causa della limitazione escursioni respiratorie a causa di paresi e gonfiore dell'intestino, nonché sulla base di disturbi emodinamici. L'acidosi passa allo stadio di scompenso.

Con la peritonite si verificano anche disturbi significativi nel metabolismo degli elettroliti. Vomito e feci molli portano alla perdita di liquidi ed elettroliti (ioni di potassio, sodio, cloruro). Poiché la perdita di ioni potassio e cloro sullo sfondo di una diminuzione del volume plasmatico, si verificano disturbi dell'equilibrio acido-base, consistenti nello sviluppo di acidosi intracellulare sullo sfondo dell'alcalosi extracellulare (meccanismo di Darrow). L'esaurimento della cellula con ioni di potassio contribuisce alla violazione Sintesi dell'ATP e una diminuzione delle riserve energetiche, che porta ad un indebolimento della forza contrattile del miocardio e dei muscoli respiratori. Mancanza di respiro, tachicardia, diminuzione volume della corsa cuore e sviluppa insufficienza circolatoria con sintomi di ipossia tissutale generale. Una carenza di ioni potassio riduce il tono della muscolatura liscia, portando allo sviluppo e alla progressione della paresi del tratto gastrointestinale.

Di conseguenza, i principali processi fisiopatologici nella peritonite sono l'ipovolemia e l'alterazione dell'emodinamica centrale e periferica, i cambiamenti nell'equilibrio idrico ed elettrolitico e nello stato acido-base e la disfunzione degli organi vitali. Nella peritonite grave, questi disturbi possono essere considerati manifestazioni di shock peritoneale.

La maggior parte di questi disturbi si riflettono nei sintomi clinici. È solo necessario tenere conto del fatto che nei bambini sotto i 3 anni i meccanismi protettivi si trasformano rapidamente in patologici e che i sintomi clinici generali prevalgono su quelli locali.

Il decorso della peritonite diffusa è anche accompagnato da pronunciate violazioni della reattività immunologica del corpo del bambino, che hanno un carattere di fase chiaramente espresso.

Nella fase reattiva della peritonite, tensione di fattori di reattività naturale non specifica, aumento dell'attività della p-lisina, numero di leucociti, linfociti, aumento del livello di immunoglobuline nel siero del sangue, aumento del numero assoluto di cellule che formano rosette e una diminuzione del numero relativo di linfociti T e B.

Nella fase tossica si osserva un ulteriore aumento del livello complessivo di indicatori non specifici, tuttavia si osserva un cambiamento nel numero di leucociti funzionalmente attivi e una diminuzione della concentrazione delle immunoglobuline sieriche.

Nella fase dei disturbi multipli d'organo, si nota un completo fallimento delle forze di difesa, una diminuzione catastrofica degli indicatori delle risposte immunitarie sia specifiche che non specifiche.

Quadro clinico Nell'anamnesi, di regola, si notano dolore, vomito, febbre. In futuro, il dolore potrebbe attenuarsi leggermente, ma l'ipertermia persiste, anche se a volte insignificante; anche la condizione generale può migliorare leggermente, ma non ritorna mai a un livello soddisfacente. Dopo il "intervallo leggero" si verifica un peggioramento: il dolore all'addome aumenta nuovamente, compare il vomito, le condizioni generali peggiorano progressivamente. La presenza di tale lacuna è apparentemente associata alla distruzione e alla necrosi delle terminazioni nervose nell'appendice. L'inizio di un periodo di deterioramento è spiegato dal coinvolgimento in processo infiammatorio l'intero peritoneo a seguito della perforazione appendice oppure violazione dell'integrità del conglomerato con perforazione “coperta”. Forse lo sviluppo di peritonite e senza perforazione dell'appendice a causa del passaggio della microflora attraverso la parete alterata. La velocità dell'inizio della perforazione e la durata dell'"intervallo di luce" dipendono dall'età del paziente: più piccolo è il bambino, più velocemente avviene la perforazione e più breve è il periodo di miglioramento immaginario. L'uso di antibiotici cancella drasticamente la gravità delle manifestazioni cliniche dell'appendicite, aumentando la probabilità di sviluppare peritonite. Gli antibiotici non possono fermare il processo distruttivo già iniziato, ma il loro uso riduce la gravità del sintomo doloroso, della reazione termica e dei disturbi generali, mentre l'infiammazione peritoneale progredisce. Pertanto, l'uso di antibiotici, soprattutto nei bambini piccoli, è controindicato fino a quando non viene stabilita la causa del dolore addominale.

Diagnostica Quando si esamina un bambino con peritonite appendicolare, si nota una gravità significativa delle condizioni generali. La pelle è pallida, a volte ha una tonalità "marmo". Gli occhi sono lucidi, la lingua è secca, con una patina bianca. Di solito c'è mancanza di respiro, espressa soprattutto bambino più piccolo. Spesso è possibile stabilire una discrepanza tra la frequenza del polso e il grado di aumento della temperatura corporea. L'addome è gonfio, molto doloroso alla palpazione in tutti i reparti, la tensione muscolare protettiva e il sintomo di Shchetkin-Blumberg sono chiaramente rivelati, più pronunciati nella regione iliaca destra.

A volte sono presenti tenesmo, feci liquide frequenti in piccole porzioni, dolorose e minzione frequente. L'esame rettale rivela un forte dolore e una sporgenza della parete rettale.

Nei bambini piccoli, le condizioni generali all'inizio possono essere leggermente disturbate, il che è associato a buone capacità compensatorie del sistema cardiovascolare a questa età. Può venire alla ribalta l’insufficienza respiratoria. Dopo un po 'si verifica uno scompenso del sistema cardiovascolare e respiratorio, nonché dei processi metabolici, a seguito del quale le condizioni del paziente iniziano a peggiorare progressivamente. In tenera età, con la peritonite appendicolare, si osservano più spesso feci molli, a volte verdi con muco.

Trattamento la peritonite nei bambini è un compito difficile e consiste in tre fasi principali: preparazione preoperatoria, intervento chirurgico e periodo postoperatorio.

Preparazione preoperatoria L'intervento chirurgico immediato per la peritonite in condizioni di disturbi significativi nell'ambiente interno del corpo è un errore grave. Questi cambiamenti possono aggravarsi durante l'intervento chirurgico e nel periodo postoperatorio sotto l'influenza di traumi chirurgici, errori di anestesia e ulteriore progressione del processo patologico.

Lo scopo della preparazione preoperatoria è ridurre i disturbi emodinamici, lo stato acido-base e il metabolismo idroelettrolitico.

La base della preparazione preoperatoria è la lotta contro l'ipovolemia e la disidratazione. Il grado di disidratazione può essere determinato con la seguente formula utilizzando i valori dell'ematocrito.

dove m è il peso corporeo, k è un coefficiente (per bambini di età superiore a 3 anni - 1/5, per bambini di età inferiore a 3 anni - 1/3).

Durante la conduzione terapia infusionale innanzitutto vengono prescritte soluzioni ad azione emodinamica e disintossicante (dex-stran, peso molecolare medio 30.000-40.000, albumina, destrano, peso molecolare medio 50.000-70.000, soluzione di Ringer, plasma sanguigno). Il volume e la qualità della terapia infusionale dipendono dalla gravità della peritonite, dalla natura dei disturbi emodinamici e dall'età del paziente. L'intero complesso delle misure preoperatorie dovrebbe essere eseguito in un tempo abbastanza breve (non più di 2-3 ore).

La terapia con antibiotici ad ampio spettro inizia già nel periodo preoperatorio. Si consiglia la somministrazione endovenosa di £) cefalosporina di terza generazione (cefotaxime, ceftriaxone) o di una penicillina protetta dagli inibitori (amoxicillina + acido clavulanico), sotto la protezione della quale viene eseguita l'operazione. Nel periodo postoperatorio si continua la somministrazione di antibiotici sotto forma di terapia antibiotica combinata (cefalosporina + aminoglicoside + metronidazolo o amoxicillina-acido clavulanico + aminoglicoside), che consente di coprire l'intero spettro di potenziali agenti causali della peritonite (gram -batteri negativi, enterococchi e anaerobi), intossicazione, miglioramento della respirazione, prevenzione dell'aspirazione. Un ruolo importante, soprattutto nei bambini dei primi mesi di vita, è giocato dalla lotta contro l'ipertermia, la polmonite, l'edema polmonare, le convulsioni.

Trattamento chirurgico L'intervento chirurgico viene avviato quando i processi emodinamici, lo stato acido-base, sono compensati e stabilizzati. scambio acqua-elettrolita e la temperatura corporea non supera i numeri subfebrilari. L'intervento chirurgico per la peritonite viene effettuato al fine di eliminare il fuoco primario, l'igiene e il drenaggio della cavità addominale. L'impatto sul focus principale è l'appendicectomia. Ulteriori tattiche dipendono dalla profondità dei cambiamenti nell'intestino e nel peritoneo. La cosa più importante in questa situazione è la valutazione della peristalsi e dei disturbi circolatori.

Le caratteristiche della tattica chirurgica nella peritonite appendicolare dipendono dalla sua fase.

Nella fase reattiva dell'intervento chirurgico si riscontra solitamente un abbondante versamento purulento nella cavità addominale. Le anse intestinali sono alquanto tumefatte, iperemiche, prive di fibrina e con disturbi circolatori. Nonostante il processo infiammatorio si diffonda all'intera cavità addominale, prevalgono ancora i sintomi locali, il corpo, per così dire, affronta i disturbi che si sono verificati, utilizzando le proprie riserve. Tra le misure intraoperatorie in fase reattiva un ruolo importante è assegnato all'accurata igienizzazione della cavità addominale. Quindi la ferita chirurgica viene suturata saldamente, lasciando nella piccola pelvi un drenaggio in silicone o un tubo in polietilene da un sistema di trasfusione di sangue monouso. Il drenaggio viene introdotto attraverso un'ulteriore incisione puntura nella regione iliaca destra, leggermente sopra e lateralmente all'incisione "appendicolare". Per il suo corretto fissaggio, si fora la parete addominale in direzione obliqua (con un angolo di 45°), dopodiché si posiziona il drenaggio nel canale laterale destro e, per quanto possibile, sul fondo della piccola pelvi (per ragazzi - tra il retto e la vescica, per le ragazze - tra il retto e l'utero). Il diametro dei fori nella sezione del tubo situata nella piccola pelvi non deve superare 0,5 cm, con fori più piccoli il drenaggio si intasa rapidamente e con fori più grandi è possibile l'aspirazione della parete intestinale, dell'omento e delle sospensioni grasse . Sulla pelle, il tubo di drenaggio è fissato con suture di seta (Fig. 7-16).

Nella fase tossica della peritonite nella cavità addominale si possono rilevare una grande quantità di pus, paresi significativa (fino alla paralisi), disturbi circolatori pronunciati con sovrapposizioni di fibrina sulle anse intestinali. Tattica chirurgica in questa fase della peritonite in principi generali simile a quello della fase precedente, ma presenta caratteristiche. Il lavaggio simultaneo della cavità addominale dovrebbe essere più accurato e utilizzare una grande quantità di soluzione di lavaggio. Con paresi significativa dell'intestino, applicare vari metodi la sua decompressione: intubazione dell'intestino tenue attraverso una gastrostomia, cecostomia, retrograda attraverso l'ano o "pompaggio" del contenuto dell'intestino tenue nell'intestino crasso. Come nella fase essudativa della peritonite, il drenaggio per aspirazione della cavità pelvica viene effettuato utilizzando un tubo di drenaggio. La radice del mesentere dell'intestino tenue viene tagliata con una soluzione allo 0,25% di procaina. È indicata l'anestesia epidurale, che viene eseguita nel periodo postoperatorio.

Nella fase dei disturbi polimorfici, le operazioni rivelano disturbi funzionali profondi dell'intestino. A causa della sua paralisi, si notano stasi ed espansione dell'intestino tenue dovute all'accumulo di liquidi e gas. In questo caso, vengono spesso rilevati ascessi delimitati nella cavità addominale. Dopo la separazione delle anse intestinali è consigliabile non suturare la ferita mediana della laparotomia (laparostomia). Dopo un'accurata igienizzazione della cavità addominale, la cavità pelvica viene drenata con un tubo in silicone. Gli intestini sono ricoperti da una pellicola di polietilene con fori multipli fino a 5 mm, impregnata olio di vaselina tovaglioli, su cui cuciture separate senza tensione avvicinano la pelle all'aponeurosi, coprendo solo i bordi dei tovaglioli. L'assenza di compressione sull'intestino e la possibilità di libera uscita dell'essudato infetto dalla cavità addominale attraverso la ferita contribuiscono al miglioramento della microcircolazione nell'intestino, al ripristino della peristalsi e al sollievo del processo infiammatorio. In questa fase della peritonite, la decompressione del tratto gastrointestinale è di particolare importanza. Dopo 2-3 giorni viene eseguita una seconda operazione: i tovaglioli e la pellicola vengono rimossi, la ferita viene disinfettata, la parete addominale viene suturata saldamente attraverso tutti gli strati con suture di seta da materasso a forma di U. I bordi della ferita sono separati dall'intestino saldato in modo che le anse dell'intestino non si deformino durante la cucitura.

Trattamento postoperatorio Dopo l'intervento chirurgico, il paziente viene posto nel letto in una posizione elevata sollevando la testata con un angolo di 30°, che facilita la respirazione del bambino e facilita il deflusso dell'essudato nel basso addome. Un rullo viene posizionato sotto le ginocchia piegate in modo che il bambino non scivoli verso il basso.

È estremamente importante monitorare attentamente l'attività cardiaca (polso, pressione sanguigna, ECG), la respirazione, la composizione proteica del sangue, l'equilibrio idrico ed elettrolitico e lo stato acido-base del sangue. Durante i primi 2-3 giorni, ogni 2-4 ore vengono monitorati la temperatura corporea, il polso, la pressione sanguigna, la frequenza respiratoria. Misurare attentamente il volume del liquido bevuto e somministrato per via parenterale ed escreto con l'urina e il vomito.

Oltre alle condizioni generali (reazione all'ambiente, appetito, normalizzazione della funzione del tratto gastrointestinale), è estremamente indicatori importanti il decorso del processo infiammatorio nella cavità addominale - la dinamica della reazione termica e il quadro del sangue periferico.

Complesso misure mediche consiste dei seguenti punti: la lotta contro la tossicosi e le infezioni, l'eliminazione dei disturbi emodinamici e dell'ipovolemia, la correzione degli spostamenti idroelettrolitici e metabolici, l'eliminazione dell'anemia e dell'ipoproteinemia.

Grande importanza dovrebbe essere attribuita alla prevenzione e al trattamento dei disturbi respiratori. Il complesso di queste misure comprende la decompressione dello stomaco inserendovi una sonda. La presenza costante della sonda nei primi 2-3 giorni dopo l'intervento impedisce l'aspirazione, aiuta a ridurre la pressione intraddominale, aumentando la capacità ventilatoria dell'apparato respiratorio.

La prevenzione e il trattamento dell'insufficienza respiratoria sono essenziali durante tutto il periodo immediatamente postoperatorio. Secondo le indicazioni si effettua il cateterismo dell'albero tracheobronchiale, seguito dall'aspirazione del muco. Ciò consente di prevenire lo sviluppo di atelettasia e polmonite.

Nel primo periodo postoperatorio possono verificarsi nuovamente disturbi dell'omeostasi a causa del trauma chirurgico e del processo infiammatorio in corso. Le principali sono le violazioni dell'emodinamica, dello stato acido-base e dell'equilibrio idroelettrolitico. Più di un terzo dei pazienti con peritonite diffusa presenta disturbi simili con sintomi gravi acidosi metabolica. Molto raramente, con forme molto gravi di peritonite, si notano anche fenomeni di alcalosi metabolica. La correzione dei cambiamenti emodinamici e dell'acidosi metabolica non differisce da quella effettuata nel periodo preoperatorio. Si ottiene mediante somministrazione endovenosa di plasma, farmaci macromolecolari, soluzione di bicarbonato di sodio al 4%. L'alcalosi metabolica viene corretta mediante somministrazione endovenosa di una soluzione di cloruro di potassio al 7,5%, in media da 8 a 10 ml (0,5 ml/kg di peso corporeo) in diluizione. L'acidosi respiratoria che si verifica nel periodo postoperatorio viene eliminata mediante terapia con ossigeno dosato ed evacuazione del contenuto gastrico mediante una sonda. La correzione delle violazioni del metabolismo dell'acqua e degli elettroliti non differisce da quella effettuata prima dell'intervento chirurgico.

Il successo del trattamento della peritonite dipende in gran parte dall'uso razionale degli antibiotici. È indicata la terapia antibiotica combinata (a base di cefalosporine di terza generazione o penicilline protette dagli inibitori). Per i bambini nuovamente operati per complicanze (ascessi subepatici, sottodiaframmatici, fistole intestinali, ecc.). nei pazienti con pregresso ricovero e terapia antibiotica, nonché nella peritonite postoperatoria, gli antibiotici di scelta sono i carbapenemi (imipenem + cilastatina, meropenem) in monoterapia o in associazione con aminoglicosidi. Un collegamento importante nel periodo postoperatorio nei pazienti con peritonite è la normalizzazione delle funzioni intestinali. Nella peritonite grave, la paresi intestinale spesso dura diversi giorni. Per combattere la paresi postoperatoria vengono utilizzati clisteri ipertensivi ripetuti, vengono prescritti agenti che stimolano la peristalsi per via sottocutanea (soluzione allo 0,05% di neostigmina metil solfato, 0,1 ml per 1 anno di vita), soluzioni ipertoniche di destrosio vengono trasfuse per via endovenosa (10-20 ml di una soluzione da 40 soluzione %) , soluzione di cloruro di sodio al 10% ~ (psG2-schgna 1 anno di vita) e soluzioni di cloruro di potassio. L'infusione di quest'ultimo viene effettuata in una flebo di soluzione di destrosio. La concentrazione più sicura di cloruro di potassio è dell'1%. È necessario monitorare la regolarità delle feci: se è ritardata, i clisteri purificanti vengono eseguiti una volta ogni 2 giorni. Tenendo conto della possibilità di formazione di infiltrati e ascessi nella cavità addominale nel periodo postoperatorio, è necessario controllare la risposta termica e il contenuto dei leucociti del sangue periferico. Per tutti i pazienti, anche in assenza di reclami, è consigliabile effettuare periodicamente un esame digitale del retto per individuare tempestivamente l'infiltrato pelvico o l'ascesso, poiché l'uso di antibiotici attenua le loro manifestazioni cliniche. Il trattamento della peritonite nei bambini, in particolare nei bambini piccoli, è un compito che richiede un approccio individuale, tenendo conto di molti fattori. Solo massiccio terapia complessa può essere efficace in questa grave malattia.

7.12.3. Peritonite nei neonati

La peritonite nei neonati è una formidabile complicazione di condizioni patologiche di varie eziologie. Tra queste figurano l'enterocolite necrotizzante, le malformazioni del tratto gastrointestinale, l'appendicite acuta, le perforazioni iatrogene degli organi cavi, l'infezione batterica del peritoneo per contatto, le vie ematogene e linfogene nella sepsi. La causa più comune di peritonite è la perforazione della parete gastrointestinale (84% dei casi). Le perforazioni intestinali intrauterine con malformazioni portano a peritonite adesiva asettica, postnatale - a peritonite fecale fibrinosa-purulenta diffusa. Con l'enterocolite necrotizzante sullo sfondo della terapia intensiva, è possibile lo sviluppo di peritonite delimitata. La peritonite fibrino-purulenta non perforante, che si sviluppa in utero con infezione ematogena, linfogena e transplacentare, è ora osservata raramente. Nel periodo postnatale, l'infezione del peritoneo avviene per contatto con periarterite purulenta e periflebite dei vasi ombelicali, ascessi epatici, malattie purulente dello spazio retroperitoneale, flemmone della parete addominale anteriore. Anche queste forme si verificano raramente ora.

Classificazione. La peritonite nei neonati è classificata come segue.

Su base eziologica. Perforato : enterocolite necrotizzante (postipossica, settica); malformazioni del tratto gastrointestinale (difetto segmentale dello strato muscolare della parete di un organo cavo, complicanze con atresia, volvolo intestinale, ileo da meconio, malattia di Hirschsprung); appendicite acuta; colecistite e colangite distruttiva; perforazioni iatrogene degli organi cavi. non perforativo peritonite: infezione ematogena, linfogena del peritoneo; infezione da contatto del peritoneo.

Per momento in cui si verifica: prenatale; postnatale.

Secondo il grado di distribuzione nella cavità addominale: versato; limitato.

Per la natura del versamento nella cavità addominale: fibroadesivo; fibrinoso-purulento; fibrinoso-purulento, fecale.

Quadro clinico La peritonite perforante postnatale nei neonati con difetti della parete intestinale si manifesta con sintomi acuti di shock peritoneale al 2°-3° giorno di vita. Il bambino è letargico, geme. La pelle è grigio pallido, acrocianosi. La respirazione è frequente, superficiale a causa dell'alto standing della cupola del diaframma. I suoni cardiaci sono ovattati. Si richiama l'attenzione su un forte gonfiore, tensione e dolore dell'addome, espansione della rete venosa sottocutanea. Con la peritonite nei neonati, si osserva spesso iperemia della pelle nell'addome inferiore e sui genitali. La peristalsi intestinale non si sente. La percussione sopra il fegato rivela un suono di scatola, un sintomo della scomparsa dell'ottusità epatica. Notano che il vomito costante del contenuto intestinale, delle feci e dei gas non scompare.

Diagnosi La diagnosi è confermata da un'indagine radiografica degli organi addominali. Sotto la cupola del diaframma viene rilevato un significativo pneumoperitoneo (Fig. 7-17).

Trattamento Il trattamento è esclusivamente chirurgico. Dopo una puntura della cavità addominale e una diminuzione della pressione intra-addominale per 2-3 ore, viene eseguita una preparazione preoperatoria completa, volta ad eliminare i sintomi della centralizzazione della circolazione sanguigna. Viene data preferenza alla laparotomia trasversale superiore, che consente una revisione completa degli organi addominali. Un'ansa intestinale con un'area perforata viene suturata alla parete addominale sotto forma di fistola intestinale. Successivamente, la cavità addominale viene lavata con soluzioni antisettiche e suturata lasciando il drenaggio.

Prevenzione Attualmente, particolare attenzione è rivolta alla prevenzione della peritonite nei neonati. Diagnosi precoce malformazioni e malattie che portano alla peritonite, possono ridurne significativamente la frequenza e migliorare i risultati del trattamento.

7.12.4. Enterocolite necrotizzante

Una delle cause più comuni di peritonite perforante postnatale (60% di tutte le perforazioni) è l'infarto emorragico o settico, che si sviluppa a causa di una ridotta circolazione sanguigna nella parete gastrointestinale. Tra i bambini del periodo di adattamento, l'enterocolite necrotizzante si verifica nello 0,25% e tra i bambini che necessitano di terapia intensiva nel periodo neonatale - nel 4%. L’enterocolite necrotizzante è una malattia polietiologica. Nel primo periodo neonatale, la malattia si sviluppa nei bambini che hanno subito una grave ipossia e asfissia neonatale; può anche essere una complicazione della terapia infusionale e della trasfusione sostitutiva attraverso la vena ombelicale, può svilupparsi con scompenso di gravi cardiopatie congenite e con la forma scompensata della malattia di Hirschsprung. Anche l'uso irrazionale degli antibiotici contribuisce allo sviluppo dell'enterocolite. Oltre all'effetto dannoso diretto di alcuni antibiotici (ampicillina, tetraciclina) sulla mucosa intestinale, è essenziale la soppressione della resistenza alla colonizzazione. flora saprofita con lo sviluppo di grave disbatteriosi. Nonostante la diversità fattori eziologici nella patogenesi dell'enterocolite necrotizzante vi sono gravi disturbi microcircolatori nella parete del tratto gastrointestinale. Si verifica una centralizzazione della circolazione sanguigna con spasmo dei vasi mesenterici (fino all'arresto completo della circolazione sanguigna), che si risolve con paresi intestinale con emorragie. Morfologicamente si rilevano infarti grandi o piccoli della parete intestinale. I danni più frequenti nei neonati prematuri sono spiegati dalla scarsa resistenza dei loro capillari alle cadute di pressione nel letto vascolare. Prevalentemente è presente una lesione distale angoli dell'ileo e del colon (ileocecale, epatico, splenico, sigmoideo). Il processo inizia con la necrosi della mucosa, per poi diffondersi agli strati sottomucoso, muscolare e sieroso, terminando con la perforazione (Fig. 7-18).

Quadro clinico e diagnosi Nel quadro clinico dell'enterocolite necrotizzante nei bambini che hanno subito ipossia e infezione perinatale cronica, si nota una chiara stadiazione del decorso della malattia.

Lo stadio I può essere considerato prodromico. La condizione dei bambini a rischio che hanno subito ipossia e infezione perinatale è più vicina alla grave a causa di disordini neurologici, disturbi respiratori e cardiovascolari. Dal tratto gastrointestinale vengono rilevati sintomi di discinesia. Suzione lenta e intermittente, rigurgito durante e dopo l'alimentazione con latte, occasionalmente bile, malnutrizione, aerofagia, gonfiore, ansia del bambino durante le carezze sull'addome in assenza di sintomi di irritazione peritoneale, scarico ritardato delle feci di meconio, rapida perdita di peso corporeo sono tutti sintomi chiaramente espresso. Radiologicamente si nota un maggiore riempimento uniforme di gas in tutte le parti del tratto gastrointestinale con un leggero ispessimento delle pareti intestinali.

Lo stadio II è caratterizzato da manifestazioni cliniche di enterocolite necrotizzante. Nei neonati tra il 5 e il 9 giorno di vita, la condizione peggiora, sintomi dinamici blocco intestinale, il deficit di peso corporeo è del 10-15% a causa della disidratazione. Il bambino succhia male, rutta con una mescolanza di bile, il gonfiore aumenta, appare dolore locale, più spesso nella regione iliaca destra. Lo scarico delle feci è accelerato, avviene in porzioni magre, con una miscela di muco e vegetazione. Il colore delle feci è determinato dalla natura della microflora intestinale patologica. Quindi, per la disbatteriosi da stafilococco è caratteristica una tossicosi generale pronunciata e nelle feci liquide e schiumose - muco e verdure. Per l'infezione da Gram-negativi sono più caratteristiche una grave disidratazione, feci scarse, porose, di colore giallo pallido con muco e una grande macchia d'acqua. Nella radiografia degli organi addominali si nota un aumento del riempimento irregolare di gas nel tratto gastrointestinale con una zona ombreggiata corrispondente all'area di massimo danno intestinale. Lo stomaco è gonfio, con un livello di liquido. Caratteristico è l'ispessimento delle ombre delle pareti intestinali dovuto al loro edema, infiammazione e versamento interlocutorio. La rigidità delle pareti intestinali porta al raddrizzamento dei loro contorni. Appare una pneumatosi cistica sottomucosa della parete intestinale (Fig. 7-19). Nei casi più gravi si rileva gas nel sistema portale del fegato (Fig. 7-20). La progressiva disidratazione e perdita di peso interrompono ulteriormente la microcircolazione della parete intestinale e contribuiscono alla progressione del processo necrotico. Le violazioni della funzione barriera della parete intestinale sono accompagnate da grave tossicosi infettiva.

Stadio III: viene espressa la paresi (pre-perforazione) dell'intestino. La durata dello stadio non supera le 12-24 ore.La condizione è molto grave, si manifestano sintomi di tossicosi ed esicosi, sono caratteristici vomito persistente di bile e masse "fecali", grave gonfiore, dolore e tensione in tutto l'addome. La peristalsi è lenta, ma auscultata. Feci e gas non se ne vanno. Ano chiuso. Durante l'esame rettale (dito, sonda) viene rilasciato sangue scarlatto. Radiologicamente, a causa dell'idroperitoneo, l'ombreggiamento della cavità addominale aumenta, i contorni esterni delle anse intestinali perdono la loro chiarezza di contorno (Fig. 7-21).

Stadio IV - (peritonite perforante diffusa) è caratterizzato da sintomi di shock peritoneale e paralisi intestinale. La particolarità della peritonite perforante nell'enterocolite necrotizzante è un'area significativa di danno intestinale, la gravità del processo adesivo-infiammatorio nella cavità addominale e un pneumoperitoneo moderato (Fig. 7-22).

Una complicazione più favorevole dell'enterocolite necrotizzante è la peritonite delimitata osservata in un terzo dei casi durante il trattamento in corso. Un bambino con sintomi clinici di enterocolite nella cavità addominale (più spesso nella regione iliaca) sviluppa un infiltrato denso dai contorni chiari, moderatamente doloroso. Sullo sfondo della terapia conservativa in corso, sono possibili sia il completo riassorbimento dell'infiltrato che la sua formazione di ascessi con la formazione di una fistola intestinale sulla parete addominale anteriore. Quando si effettua una diagnosi differenziale, sorgono grandi difficoltà, poiché le manifestazioni cliniche sono simili all'appendicite acuta.

Cosa può causare la peritonite in tenera età? Di norma, l'infiammazione è una conseguenza di:

La causa specifica della malattia influenza direttamente il modo in cui si manifesta la peritonite. Inoltre, un fattore importante è la sua forma.

Ad esempio, la peritonite vista primariaè un'infiammazione, ma accompagnata da danni agli organi cavi. Può essere causato da una certa microflora che penetra attraverso la linfa o il sangue, così come attraverso le tube di Falloppio. Nei bambini, la peritonite primaria è spontanea o tubercolare. La malattia è molto rara, solo l'1-2% dei casi.

La più comune tra i bambini e gli adulti è la peritonite causata da danni agli organi del peritoneo - tipi postoperatori e post-traumatici della malattia. In caso di esaurimento sistema immunitario, sullo sfondo dell'intervento chirurgico e / o dell'assenza di infezione noi stiamo parlando sulla peritonite terziaria, ricorrente o ricorrente.

Sintomi

I primi segni di infiammazione sotto forma di dolore acuto sono l'eccezione e non la regola. Dal momento che il corpo del bambino è solo acceso fasi iniziali formazione, nella maggior parte dei casi la malattia inizia con un generale deterioramento del benessere. I segni dell'infiammazione stessa non sono espressi in modo brillante, molto vago. Ad esempio, con la peritonite causata da trauma, appendicite o infezione, la malattia si manifesta come segue:

• Il bambino sembra letargico, stanco, lamenta un malessere.
• C'è ansia, ansia, pianto. I bambini iniziano ad agire in modo capriccioso, spesso si arrabbiano.
• L'appetito peggiora o è completamente assente.
• Il sonno è disturbato: il bambino non riesce ad addormentarsi o spesso si sveglia piangendo.
• Il livello di temperatura sale a 38-39 gradi.
• Una possibile manifestazione di diarrea o, al contrario, stitichezza, accompagnata da vomito.
• Il bambino lamenta dolore all'addome senza una chiara localizzazione.
• Lo stomaco del bambino è teso, toccarlo provoca il pianto.
• La pelle del corpo e del viso diventa notevolmente più secca, acquisisce un colore terroso.

Diagnosi di peritonite in un bambino

Il chirurgo o il paramedico dell'ambulanza dovrebbe riconoscere la malattia e determinarne la natura. Per questo vengono eseguite la palpazione superficiale dell'addome e la palpazione profonda. In laboratorio sono obbligatori gli esami del sangue e delle urine. I risultati di questi test per la peritonite sono caratterizzati alto livello squilibrio dell’emoglobina e del pH. Prima di fare una diagnosi accurata, il medico esclude coliche renali ed epatiche, ostruzione intestinale, pancreatite e altre malattie simili. Inoltre, gli esami che utilizzano apparecchiature a raggi X e ad ultrasuoni aiutano a diagnosticare la peritonite.

Complicazioni

L'elenco di ciò che è pericoloso per la peritonite tra i pazienti giovani comprende:

• sepsi,
• disturbi della coagulazione del sangue,
• insufficienza renale,
• malattie adesive,
• malattie oncologiche,
• blocco intestinale,
• alto rischio di morte.

La mancanza di cure chirurgiche di emergenza rappresenta una potenziale minaccia per la vita del bambino.

Trattamento

Cosa sai fare

Prima inizi a curare la peritonite, maggiori sono le possibilità di una guarigione riuscita. Il primo soccorso al bambino da parte dei genitori è contattare tempestivamente il medico. La malattia può solo essere curata metodo chirurgico. Con il corretto trattamento adeguato, la salute di un paziente minore viene rapidamente ripristinata e la peritonite non si fa sentire in futuro.

I genitori devono sapere cosa fare per aiutare i propri figli senza peggiorare la situazione. Quindi, se sospetti un'infiammazione del peritoneo, devi chiamare ambulanza. Prima che i medici arrivino di guardia, puoi alleviare il benessere del bambino con l'aiuto di:

• Antipiretici: è auspicabile la consultazione con un operatore dell'ambulanza.
• Strofinare la pelle con alcool.
• Impacchi freddi applicati sulla fronte, sulla nuca, sulle zone ascellari.

Cosa fa un dottore

Per curare il bambino, il medico esegue una laparotomia. Come parte dell'operazione, la parete anteriore del peritoneo viene tagliata per accedere agli organi. Successivamente, il medico esamina le condizioni della cavità. Per eliminare la causa sottostante, il peritoneo viene trattato con soluzioni antibatteriche. Una volta completata l'operazione, il chirurgo ricuce la ferita, installando un drenaggio.

La terapia dopo l'intervento chirurgico è:

• recupero dell'infusione,
• antibiotici per via endovenosa,
• assumere farmaci per ridurre la febbre,
• assumere farmaci contro l'intossicazione,
• assumere composti per migliorare la circolazione sanguigna.

È necessaria una dieta speciale.

Prevenzione

L'infiammazione può essere prevenuta solo informando i genitori e i pazienti minorenni del pericolo della malattia. È importante un trattamento adeguato e completo delle malattie organi interni, malattie infettive che possono portare alla peritonite. Al primo sospetto di infiammazione è necessario il ricovero urgente del bambino.

Nei bambini, la peritonite di natura appendicolare e criptogenica è più comune, inoltre, la peritonite neonatale è particolarmente distinta. La peritonite nei bambini derivante dall'infiammazione della cistifellea e dalla perforazione dell'ulcera duodenale è estremamente rara e, secondo il quadro clinico della malattia, non differisce in alcun modo dalla peritonite negli adulti (così come da quella post-traumatica).

peritonite appendicolare. La peritonite è la complicanza più grave dell'appendicite acuta nell'infanzia, si verifica nel 6,2-25% dei casi di appendicite acuta e nei bambini di età inferiore a 3-11 anni 4-5 volte più spesso rispetto ai bambini più grandi.

età.

Ciò è dovuto alla diagnosi tardiva di appendicite acuta dovuta all'offuscamento del quadro clinico, alla predominanza dei sintomi generali su quelli locali, alla mancanza di esperienza dei poliambulatori, alla diffusa prescrizione di antibiotici che modificano il quadro clinico dell'appendicite, ma non non impedire la progressione del processo infiammatorio nella cavità addominale. In ogni caso, la fuoriuscita del processo infiammatorio oltre la tasca laterale destra è da considerarsi peritonite diffusa.

L'anatomista e le caratteristiche fisiologiche del corpo del bambino influenzano il decorso della peritonite appendicolare. Più piccolo è il bambino, più velocemente il processo purulento si diffonde a tutte le parti del peritoneo. Ciò è facilitato dalle basse proprietà plastiche del peritoneo, dal sottosviluppo funzionale del grande omento. L'intossicazione cresce più velocemente, metabolicamente

violazioni.

Tuttavia, va notato che nei bambini di età inferiore a 3 anni meccanismi di difesa si trasformano rapidamente in patologici e i sintomi clinici generali prevalgono su quelli locali.

Nella fase reattiva della malattia, l'organismo del bambino perde sale, proteine ​​​​e acqua, ma ciò non influisce sul metabolismo cellulare, i sistemi enzimatici funzionano normalmente, quindi in questa fase i sintomi locali del bambino prevalgono su quelli generali. Il bambino è irrequieto, non dorme, rifiuta di mangiare, chiede

Bere. C'è vomito. L'addome ha una forma normale, si rileva tensione muscolare attiva e passiva, sintomo di Shchetkin -J! Bloomberg diventa positivo. Con la palpazione comparativa dell'addome, questi sintomi sono più pronunciati nella parte destra sotto la regione iliaca. Le feci sono solitamente normali.

Nella fase tossica si verificano disturbi nel metabolismo cellulare. Oltre alla carenza di acqua, sale e proteine, si nota una violazione della funzione del sistema enzimatico, la massa cellulare perde anioni e cationi. I sintomi clinici sono dovuti a evidenti segni di intossicazione. Il bambino continua a preoccuparsi, a volte si verifica adinamia, i lineamenti del viso sono acuiti, il vomito è frequente, verde. Le mucose della bocca e della lingua si seccano. Tachicardia espressa. L'addome cambia leggermente la sua configurazione, diventa gonfio. Si verifica dolore, la protezione muscolare attiva e passiva è più pronunciata in tutte le parti dell'addome. Sintomo Shchetkin - Blumberg nettamente positivo. Le feci nei bambini piccoli sono spesso liquide con muco e verdure.

La fase terminale è caratterizzata da disfunzioni più profonde del corpo e dall'impatto delle tossine su tutti gli organi e sistemi, compreso quello centrale sistema nervoso. Durante questo periodo, si verificano gravi violazioni dell'emodinamica, dello stato acido-base, dell'equilibrio idrico-elettrolitico.

I sintomi principali sono la violazione della microcircolazione periferica: pallore della pelle e delle mucose, aspetto marmorizzato della pelle, sintomo di "macchia pallida". La pelle è fredda, umida, con una sfumatura grigia. C'è mancanza di respiro, respiro superficiale. I cambiamenti si verificano anche nel comportamento del bambino: compaiono letargia, adinamia, letargia, soprattutto con ipertermia e delirio. L'ipertermia è un sintomo caratteristico della peritonite, che raggiunge numeri elevati (39-40 ° C), scarsamente suscettibili alla terapia farmacologica.

La violazione dell'emodinamica si esprime nella tachicardia, una diminuzione arteriosa e centrale pressione venosa attribuito ad ipovolemia.

Quando si esamina l'addome nei bambini più grandi, si riscontra una tensione muscolare diffusa e pronunciata (addome a forma di tavola). Nei bambini piccoli, la paresi intestinale a sviluppo precoce supera relativamente facilmente la resistenza dei muscoli addominali, l'addome appare gonfio. rumori peristaltici non vengono ascoltati. I sintomi di irritazione peritoneale sono pronunciati. A esame rettale il paziente nota una sporgenza dell'arcata e una forte morbilità. Diagnosi differenziale la peritonite è particolarmente difficile nei bambini piccoli, poiché i suoi sintomi sono molto simili al quadro clinico della pleuropolmonite, forme gravi di dispepsia, dissenteria e una serie di altre malattie somatiche e infettive. In questo caso è necessario tenere conto delle manifestazioni iniziali della malattia. Se il paziente ha una peritonite dell'appendice,

di natura associata, quindi all'inizio della malattia il dolore all'addome prevale su tutti i sintomi, quindi compaiono già altri sintomi. Il sintomo principale della peritonite, che toglie ogni dubbio, è naturalmente la tensione muscolare passiva dell'addome del topo, che permane anche se nel bambino viene provocato un sonno indotto da farmaci; per questo, dopo un clistere purificante, viene iniettata nel retto una soluzione al 3% di cloralio idrato. Le dosi del farmaco, a seconda dell'età, sono le seguenti: fino a 1 anno - 10-15 ml; da 1 anno a 2 anni - 15-20 ml; da 2 a 3 anni - 20-25 ml. Il bambino si addormenta in 15-20 minuti, l'eccitazione motoria scompare, le reazioni psico-emotive e la tensione attiva dell'addome vengono alleviate. Lo studio del bambino durante il sonno consente non solo di differenziare la difesa attiva da quella passiva, ma anche di ottenere dati affidabili sulla frequenza cardiaca, sulla respirazione e facilita anche l'esame del bambino e l'auscultazione dell'addome e del torace.

Se non è stato possibile chiarire la diagnosi, si consiglia l'intervento chirurgico, ma è più opportuno eseguire preliminarmente la laparoscopia e stabilire una diagnosi accurata. Nei bambini in gravi condizioni, così come nei bambini più piccoli, la laparoscopia deve essere eseguita sotto anestesia per intubazione.

Il piano per l'esame di un paziente con peritonite per determinare la gravità della condizione e la fase del decorso della malattia deve necessariamente includere una serie di metodi di laboratorio e di ricerca funzionale: determinazione dell'emoglobina, dell'ematocrito e degli elettroliti. Tachicardia, diminuzione della pressione arteriosa e aumento della pressione venosa centrale, cambiamenti nel reogramma indicano una violazione dell'emodinamica centrale e periferica. La comparsa di alcalosi, solitamente associata a significativa ipokaliemia, è considerata un indicatore prognostico sfavorevole.

Il trattamento della peritonite consiste di tre frammenti principali: preparazione preoperatoria, intervento chirurgico e gestione postoperatoria del paziente.

La preparazione preoperatoria si basa sulla lotta contro l'ipovolemia e la disidratazione. Per la terapia infusionale vengono utilizzate soluzioni di azione emodinamica e disintossicante (hemodez, reopoliglyukin, polyglukin, albumina, soluzione di Ringer, plasma sanguigno).

La somministrazione endovenosa di antibiotici ad ampio spettro è obbligatoria. Il sondaggio e la lavanda gastrica sono manipolazioni volte a ridurre l'intossicazione, migliorare la respirazione e prevenire l'aspirazione.

Un fattore importante la preparazione del paziente all'intervento chirurgico e all'anestesia è la lotta contro l'ipertermia, effettuata come metodi fisici(raffreddamento) e medicinali. Viene mostrata l'anestesia combinata per l'intubazione.

Il trattamento chirurgico prevede due compiti: l'eliminazione della fonte della peritonite e l'igiene della cavità addominale.

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L'approccio generalmente accettato per i pazienti adulti con peritonite diffusa è la laparotomia mediana. In chirurgia pediatrica l’accesso è dettato dallo stadio della peritonite e dall’età del bambino. Nella fase reattiva (le prime 24 ore), soprattutto nei bambini sotto i 3 anni, viene utilizzato l'accesso Volkovich-Dyakonov [Isekov Yu. F. et al., 1980; Dreyer K. L. et al., 1982]. Questo accesso è relativamente piccole dimensioni della cavità addominale nei bambini non interferisce con l'attuazione del compito principale dell'intervento chirurgico: l'igiene della cavità addominale. Con una peritonite diagnosticata a lungo termine (più di 3 giorni), è indicata la laparotomia mediana.

Le fasi successive dell'operazione sono l'evacuazione dell'essudato, l'eliminazione della fonte della peritonite, la toilette della cavità addominale e la sutura della cavità addominale.

L'essudato viene rimosso mediante un'aspirazione elettrica. L'appendicectomia viene eseguita con l'immersione obbligatoria del moncone nella borsa di studio e suture a forma di z. La toilette della cavità addominale viene effettuata mediante lavaggio. La base del mezzo di lavaggio sono soluzioni saline isotoniche o ipertoniche deboli, una soluzione di furacilina con una diluizione di 1: 5000, in cui la maggior parte dei chirurghi include antibiotici (aminoglicosidi) ad una velocità di 1 g / l. Il volume totale del liquido per il lavaggio è di 2-3 litri. L'irrigazione viene eseguita come manipolazione finale dopo il completamento dell'appendicectomia.

La fase finale dell'operazione provoca la più grande controversia sia tra i chirurghi adulti che in quelli pediatrici. La questione se chiudere ermeticamente la cavità addominale, lasciare drenaggi e tamponi, non è stata definitivamente risolta. I sostenitori della sutura cieca utilizzano microirrigatori per somministrare antibiotici.

Il drenaggio della cavità addominale viene effettuato con l'ausilio di speciali drenaggi in gomma siliconica, una striscia di gomma per guanti, ma nei casi particolarmente gravi di peritonite diffusa in fase terminale non può essere suturata nella ferita mediana della laparotomia. Dopo un'accurata igienizzazione della cavità addominale, si esegue il drenaggio con un tubicino in silicone della piccola pelvi. Gli intestini vengono ricoperti con una pellicola di plastica con più fori a forma di diamante ritagliati fino a 5 mm di diametro e sopra vengono posti dei tovaglioli imbevuti di olio di vaselina. Sopra di loro, con suture separate senza tensione, la pelle si avvicina all'aponeurosi, coprendo solo i bordi del tovagliolo. L'assenza di compressione sull'intestino e la possibilità di libera uscita dell'essudato infetto dalla cavità addominale attraverso la ferita contribuiscono al miglioramento della microcircolazione intestinale, al ripristino della peristalsi e al sollievo del processo infiammatorio. Dopo 2-3 giorni viene effettuato reintervento: i tovaglioli e la pellicola vengono rimossi, la ferita della parete addominale viene suturata saldamente attraverso tutti gli strati. I bordi della ferita sono separati dall'intestino in modo che quando vengono cuciti insieme le anse dell'intestino non si deformino.

La dialisi peritoneale, purtroppo, non garantisce contro complicazioni quali la comparsa di ascessi residui nella cavità addominale, infiltrati, sventramento, formazione di fistole. La dialisi peritoneale nella pratica pediatrica viene utilizzata secondo rigorose indicazioni - con peritonite diffusa e nella sua fase terminale.

In tutti gli altri casi, l'operazione dovrebbe concludersi con un'accurata igienizzazione della cavità addominale, l'introduzione di microirrigatori per la terapia antibiotica nel periodo postoperatorio. Il successo del trattamento della peritonite è in gran parte determinato dalla corretta gestione del paziente dopo l'intervento chirurgico, tenendo conto obbligatoriamente delle seguenti disposizioni: 1) massiccia terapia antibiotica, correzione dei disordini metabolici e lotta contro l'intossicazione; 2) la lotta per il ripristino della funzione motoria-evacuante del tratto digestivo.

La peritonite è nella maggior parte dei casi una malattia polimicrobica in cui si seminano associazioni di microrganismi, più spesso con una netta predominanza della flora intestinale, oltre a Proteus e Pseudomonas aeruginosa; gli anaerobi rappresentano una media del 30% e nel lume del processo alterato dalla cancrena, la flora anaerobica non sporigena è stata trovata nel 100% [Kuzin M.I., 1983; Roy V.P., 1983], i batterioidi sono più spesso isolati. Durante il trattamento, la microflora può cambiare in modo significativo verso la predominanza di gram-negativi. La maggiore attività nei bambini è in relazione alla flora peritoneale associata antibiotici moderni possiedono aminoglicosidi (kanamicina, gentamicina), cefalosporine, penicilline semisintetiche (ampicillina, carbenicillina), nitrofurani. Dato il ruolo della flora anaerobica, la nomina del metronidazolo è indicata per la peritonite. È necessario ricordare l'effetto degli antibiotici sulla biocenosi del corpo e sullo sviluppo della disbatteriosi, che a sua volta può causare l'autoinfezione del paziente nel periodo postoperatorio.

Sono generalmente accettate la somministrazione endovenosa e intraperitoneale di antibiotici in combinazione, nonché le iniezioni intramuscolari. Negli ultimi anni sono apparsi in letteratura lavori sulle vie intraarteriose ed endolinfatiche di somministrazione degli antibiotici nella peritonite.

Il volume della terapia infusionale è costituito dal fabbisogno giornaliero di età calcolato secondo la tabella di Aberdeen, dal deficit del volume sanguigno circolante e dalle perdite patologiche durante l'ipertermia per traspirazione, dalla sudorazione di liquidi nel lume intestinale durante la paresi. Il calcolo viene effettuato da 10 ml/(kg-giorno) per ogni grado superiore a 37°C, 10 mg/(kg-giorno) per ogni 10 respiri superiori alla norma, 20 ml/(kg-giorno) con paresi di II grado , 40 ml / (kg-giorno) con paresi di III grado.

La composizione qualitativa delle soluzioni iniettate è determinata dal fabbisogno di proteine, carboidrati, elettroliti del corpo, dalla necessità di legare ed eliminare le tossine.

Assegnare sostituti del plasma a basso peso molecolare: hemodez alla dose di 10 ml/(kg al giorno), reopoliglyukin 15 ml/kg, sangue in scatola, plasma o sostituti proteici del plasma alla dose di 1-2,5 g di proteine/(kg al giorno ). Il resto del fluido viene reintegrato con una soluzione di glucosio al 10% con insulina e potassio.

Quando si ripristina il BCC, l'emoglobina deve essere almeno 100 g / l, ematocrito - almeno 30%, proteine ​​totali - 60 g / l, rapporto A / G - 1 -1,2, contenuto di potassio - 3,5-4,5 mmol/l.

I costi energetici vengono reintegrati grazie alla trasfusione di una soluzione di glucosio al 10-20%, 6-8 ml di alcol a 96 ° per 100 ml di glucosio al 10% (1 g di glucosio-4 calorie; 1 g di alcol - 7,5 calorie).

Con un decorso prolungato e grave di peritonite e l'incapacità di nutrirsi attraverso la bocca, viene prescritta la nutrizione parenterale utilizzando aminoacidi ed emulsioni di grassi. Il ripristino della funzione di evacuazione motoria del tratto gastrointestinale è uno dei compiti principali della terapia intensiva per i pazienti con peritonite nel periodo postoperatorio.

Poiché l'intossicazione e il deterioramento del flusso sanguigno regionale svolgono un ruolo importante nella patogenesi della paresi intestinale, il suo trattamento comprende necessariamente la terapia di disintossicazione e il miglioramento dell'emodinamica. Il complesso per combattere la paresi del tratto gastrointestinale comprende anche la sua decompressione (sondaggio dello stomaco, intubazione intestinale negli stadi avanzati), la nomina di clisteri ipertonici e sifone, la stimolazione della peristalsi con una soluzione allo 0,05% di prozerina o dimecaina (0,1 ml per 1 anno di vita , ma non più di 1 ml), l'uso di blocchi di novocaina e anestesia epidurale. Secondo G. A. Bairov, la presenza di peritonite appendicolare è un'indicazione per l'uso dell'anestesia epidurale. Quando si cateterizza lo spazio epidurale, la punta del catetere deve trovarsi a livello delle vertebre toraciche IV-V (richiesto Controllo dei raggi X), la durata dell'anestesia è di 4-5 giorni, gli intervalli tra la somministrazione di trimecaina sono di 3 ore. Il programma di terapia infusionale dovrebbe prevedere il rifornimento del fabbisogno di potassio dell'organismo. buon effetto per prevenire la paresi si ha l'introduzione del sorbitolo.

Negli ultimi anni sono stati realizzati lavori che ne testimoniano l'elevata efficienza ossigenoterapia iperbarica con peritonite [Gorokhovskiy V.I., 1981; Isakov Yu.F. et al., 1981]. Miglioramento dell'ossigenazione dei tessuti, stimolazione processi rigenerativi, il miglioramento della microcircolazione e le proprietà reologiche del sangue e i meccanismi immunitari cellulari spiegano l'effetto terapeutico di questo metodo.

Ai fini della disintossicazione nella letteratura degli ultimi anni è stato notato l'uso dell'emo e del linfoassorbimento. Tuttavia, non c’è molta esperienza nella pratica chirurgica pediatrica sull’uso di questi metodi di trattamento.

Peritonite criptogenica. Nella pratica clinica, i bambini con cripto-

la peritonite togena è relativamente rara. Egli è famoso

in letteratura sotto vari nomi: primario, ematogeno, pneumococcico, diplococcico, ecc. Nessuno dei nomi è assolutamente accurato, poiché le modalità di infezione della cavità addominale non sono state chiarite, la natura della microflora dell'essudato peritoneale è diversa ed è possibile l'assenza di crescita della microflora.

Le ragazze hanno maggiori probabilità di soffrire di peritonite criptogenetica. Quindi, su 127 pazienti con peritonite criptogenica descritti da N. L. Kush (1973), 122 erano ragazze. Ciò indica la connessione di questa malattia con la condizione dei genitali. I bambini all'età da 3 a 8 anni sono più spesso ammalati. La diminuzione dell'incidenza nelle ragazze più anziane è associata a un cambiamento dell'ambiente vaginale in un lato acido, che non è favorevole alla riproduzione del pneumococco.

Esistono tre forme di peritonite criptogenetica: tossica, setticopiemica, localizzata. Negli ultimi anni si è notato più spesso un decorso della malattia più lieve, spesso abortivo.

Le forme gravi sono caratterizzate da un esordio acuto della malattia, un decorso rapidamente progressivo (2-5 ore) con un aumento dell'intossicazione. I pazienti lamentano dolore all'addome, spesso di localizzazione incerta, ma talvolta localizzato nel basso addome o nella sua prima metà. Sono presenti temperatura corporea elevata (fino a 39 ° e anche 40 ° C), iperleucocitosi.

All'esame, c'è gonfiore, dolore alla palpazione in tutti i reparti, sintomo positivo Shchetkin-Blumberg. La peristalsi non si sente. All'esame rettale si osserva una sporgenza della parete anteriore del retto.

Essudato peritoneale: liquido, appiccicoso, torbido, inodore, senza fibrina. La quantità di versamento è diversa e dipende dalla gravità della malattia. Si nota l'iperemia dei cappi intestinali, dei tubi, delle frange dei tubi, a volte emorragie subserose. L'esame istologico dell'appendice ha rivelato segni di periappendicite.

In letteratura esistono rapporti abbastanza omogenei sull'agente eziologico della peritonite criptogenetica, che indicano un'infezione diplococcica (pneumococco) con una grande percentuale di colture sterili. Solo uno studio batteriologico approfondito con inoculazione dell'essudato su vari mezzi nutritivi e monitoraggio dinamico della crescita dei microbi per 10 giorni consente di identificare i microbi nel 90% dei pazienti con peritonite ematogena [Polyak M.S., Zhigulin V.P., 1970]. Nella metà dei pazienti i batteri isolati appartengono a una monocoltura, negli altri ad associazioni appartenenti a specie che vegetano nell'intestino: batteri del gruppo Escherichia coli, enterococchi, clostridi, stafilococco aureo. Una caratteristica di questi microbi è la loro tendenza all'anaerobiosi. Inoltre, nei bambini da 1 a 4 anni predominano i batteri del cocco: stafilococco aureo, enterococco, pneumococco. Gram negativi

I bastoncini, insieme alla flora coccalica, sono isolati nei bambini di età superiore ai 4 anni. Nelle forme gravi di peritonite, il pneumococco, lo streptococco beta-emolitico, l'Escherichia coli con attività emolitica sono più spesso isolati.

La maggior parte degli autori ritiene che l'intervento chirurgico sia consigliabile nella peritonite criptogenetica, principalmente a causa delle difficoltà di diagnosi differenziale con l'appendicite acuta. La laparoscopia te lo consente diagnosi corretta e in presenza di peritonite criptogenetica introdurre antibiotici nella cavità addominale.

Il più appropriato è la nomina di antibiotici del gruppo aminoglicosidico, cloramfenicolo, ampicillina.

L'intervento chirurgico termina con la rimozione dell'essudato, l'appendicectomia e l'introduzione di antibiotici. Nel periodo postoperatorio continua la disintossicazione e la terapia antibatterica.

Peritonite nei neonati. La peritonite nei neonati è una grave complicanza di una serie di diverse malattie e malformazioni del tratto gastrointestinale.

Quasi fino agli anni '40 del nostro secolo, la diagnosi di peritonite nei neonati veniva fatta solo durante l'autopsia. Malformazioni e "perforazioni spontanee" erano considerate la principale causa di peritonite.

Ulteriori sviluppi scientifici, studi morfologici e sperimentali hanno permesso di stabilire che la genesi di molte perforazioni "spontanee" è l'ischemia della parete intestinale - una malattia che ha ricevuto il nome di "enterocolite necrotizzante" nella letteratura mondiale dagli anni '60 del nostro secolo. Il primo intervento chirurgico di successo per la peritonite in un neonato fu eseguito nel 1943.

La peritonite neonatale è una malattia polietiologica e, come hanno dimostrato numerosi studi, le sue cause possono essere: 1) malformazioni del tratto gastrointestinale; 2) enterocolite necrotizzante; 3) perforazioni intestinali iatrogene; 4) infezione batterica del peritoneo per via da contatto, ematogena o linfogena nella sepsi.

Secondo i nostri dati, nell'85% dei casi la causa della peritonite è la perforazione della parete del tratto gastrointestinale.

Le perforazioni intrauterine dell'intestino (con malformazioni dell'intestino) portano a peritonite asettica, adesiva, postnatale - a diffusa peritonite fibrinosa-purulenta, fecale. Con l'enterocolite necrotizzante sullo sfondo della terapia intensiva, è possibile lo sviluppo di peritonite limitata.

La peritonite fibrino-purulenta non perforante, che si sviluppa in utero con infezione ematogena e linfogena, transplacentare e con infezione ascendente del canale del parto, è rara. Nel periodo postnatale, l'infezione del peritoneo è più spesso osservata dal contatto con periarterite purulenta e periflebite. vasi ombelicali, ascesso

fegato sahe, malattie purulente dello spazio retroperitoneale, flemmone della parete addominale anteriore, onfalite purulenta.

Offriamo una classificazione operativa della peritonite nei neonati nella seguente forma.

I. Secondo caratteristiche eziologiche e patogenetiche. A. Peritonite perforata:

1) con enterocolite necrotizzante:

a) postipossico,

b) settico;

2) con malformazioni del tratto gastrointestinale:

a) difetti segmentali della parete dell'organo cavo,

b) malformazioni che causano ostruzione meccanica gelatina
tratto doco-intestinale;

1) con infezione ematogena e linfogena del peritoneo;

2) in caso di infezione da contatto della bojushina.
II. Al momento della comparsa della peritonite:

1) prenatale,

2) postnatale.

III. Secondo il grado di diffusione del processo nella cavità addominale:

1) versato,

2) limitato.

IV. Dalla natura del versamento nella cavità addominale:

1) fibroadesivo,

2) fibrinoso-purulento,

3) fibrinoso-purulento, fecale.

La clinica e la diagnostica della peritonite sono in gran parte determinate dalla sua eziologia.

La peritonite perforata è caratterizzata da un forte deterioramento delle condizioni del paziente, manifestato con sintomi di shock peritoneale, letargia, adinamia e talvolta ansia. La pelle è grigio-pallida, secca, fredda. La respirazione è frequente, superficiale, lamentosa, i suoni cardiaci sono ovattati, tachicardia. Forte gonfiore, tensione, dolore alla palpazione. La peristalsi non è udibile. L'ottusità epatica non è definita. Vomito misto a bile e contenuto intestinale. Sedia E i gas non fuoriescono. Quando i raggi X vengono eseguiti in posizione verticale, viene determinata l'aria libera sotto la cupola del diaframma. Piccolo possibilità compensative portare rapidamente a gravi disturbi dell'omeostasi e alla morte del bambino in 12-24 ore.

Il quadro clinico della peritonite diffusa non perforativa è caratterizzato da un aumento più graduale dei sintomi di intossicazione e paresi intestinale con una reazione ipertermica pronunciata e cambiamenti nell'emogramma (neutrofilia, aumento della VES, ecc.). Di norma, la reazione della parete addominale anteriore è più pronunciata: iperemia, infiltrazione, rete venosa espansa, gonfiore degli organi genitali esterni. Epatosplenomegalia significativa. La radiografia mostra idroperitoneo.

Un quadro clinico brillante della peritonite al culmine della malattia, di regola, non causa difficoltà diagnostiche.

Possono essere causa di perforazione del tratto gastrointestinale le seguenti malformazioni: 1) malformazioni che causano ostruzione intestinale meccanica: a) con ostruzione ostruttiva (atresia, ileo da meconio, malattia di Hirsch. Prung); b) con fenomeni di strangolamento (inversione dell'intestino, strozzamento dell'ernia interna); 2) difetti segmentali della parete del tratto gastrointestinale (difetto dello strato muscolare di una sezione isolata della parete di un organo cavo, angiomatosi della parete intestinale).

Le malformazioni che causano l'ostruzione meccanica del tratto gastrointestinale nel 50% dei casi portano alla perforazione intrauterina dell'intestino e alla peritonite adesiva. Al momento della nascita del bambino, la perforazione solitamente si chiude e il meconio che fuoriesce è calcificato. Esistono due tipi di peritonite intrauterina: 1) fibroadesiva (processo adesivo significativo nella cavità addominale); 2) cistica (formazione di una cavità cistica con pareti fibrose nella cavità addominale libera, comunicante con il lume intestinale attraverso una perforazione).

Le perforazioni postnatali del tratto gastrointestinale con malformazioni sono sempre accompagnate da peritonite fecale fibrinosa-purulenta.

È difficile fare una diagnosi di peritonite adesiva intrauterina prima dell’intervento chirurgico. Il dolore moderato e la tensione dei muscoli addominali sullo sfondo dei sintomi di atresia dell'intestino tenue e le calcificazioni radiograficamente rilevabili nella cavità addominale libera aiutano a sospettarlo. Con la peritonite cistica, viene determinata radiologicamente una cavità cistica nella cavità addominale libera, spesso adiacente alla parete anteriore. Le pareti della cisti sono ispessite, calcificate, nel suo lume si determina un grande livello di liquido.

Le malformazioni segmentali del tratto gastrointestinale nei primi giorni di vita dei bambini non presentano sintomi che facciano presagire una catastrofe. La perforazione si sviluppa sempre in modo acuto, in completo benessere, dal 3 al 6 giorno di vita si manifesta come un quadro di shock peritoneale. Clinicamente e radiologicamente, questo gruppo di pazienti presenta una grande quantità di gas libero nella cavità addominale, che porta a gravi violazioni respirazione e attività cardiaca.

Una caratteristica della peritonite perforante nell'enterocolite necrotizzante è un'ampia area di danno intestinale e la gravità del processo adesivo-infiammatorio nella cavità addominale. Il pneumoperitoneo è moderato.

Una forma più favorevole di complicanze peritoneali dell'enterocolite necrotizzante nei neonati è la peritonite limitata, osservata in un terzo dei casi. SU sullo sfondo dei sintomi di enterocolite nella cavità addominale appare un denso infiltrato dai contorni netti, moderatamente doloroso, più spesso localizzato nella regione iliaca destra. Quando si apre il lume intestinale e si forma un ascesso dell'infiltrato,

c'è un aumento delle sue dimensioni, aumenta l'ansia del bambino, soprattutto con la palpazione dell'addome. Viene rivelata la tensione dei muscoli della parete addominale, le condizioni generali peggiorano. Spesso questi sintomi sono difficili da individuare, poiché compaiono sullo sfondo di una condizione grave, solitamente settica.

La peritonite limitata nella fase di infiltrazione è soggetta a trattamento conservativo, che nel 38% dei casi porta al sollievo del processo infiammatorio. Preferiamo i seguenti antibiotici: un gruppo di cefalosporine, oxacillina, gentamicina. Viene mostrata la decontaminazione selettiva dell'intestino e, nei casi più gravi, la decontaminazione completa nelle condizioni di un isolatore gnotobiologico.

La decontaminazione selettiva è prescritta dal momento dell'alimentazione enterale con l'introduzione di antibiotici che non vengono assorbiti dalla mucosa intestinale. Molto spesso, la gentamicina viene prescritta alla dose di 10 mg / (kg al giorno), kanamicina a 10-20 mg / (kg al giorno), nevigramon a 0,1 mg / (kg al giorno) - per un periodo di 7-10 giorni dalla successiva nomina di bifidum-bacterin 2,5-5 dosi 3-4 volte al giorno per 2-4 settimane sotto il controllo dell'analisi fecale per la disbatteriosi. Inoltre, insieme alla terapia sostitutiva, si raccomanda la terapia stimolante (farmaci antistafilococcici, anti-coliplasma ) , farmaci che fermano il blocco immunitario (levamisolo, timalina, prodigiosan), agenti desensibilizzanti.Le vitamine e i preparati enzimatici sono prescritti secondo principi generali.

Il trattamento chirurgico dell'enterocolite necrotizzante è indicato: 1) allo stadio di peritonite perforata diffusa; 2) nell'infarto intestinale acuto; 3) nella fase di preperforazione con inefficacia della terapia conservativa intensiva per 6-12 ore e aumento dei sintomi clinici e radiologici; 4) con ascesso dell'infiltrato della cavità addominale.

L’accesso transrettale è più comunemente usato. Nella peritonite diffusa, l'intervento di scelta è la resezione della parte necrotica dell'intestino con la rimozione di una doppia stomia intestinale. Dopo il lavaggio simultaneo della cavità addominale con soluzioni antisettiche e antibiotiche, quest'ultima viene suturata, lasciando un catetere per l'introduzione di antisettici (diossidina). In caso di lesione totale del colon, si consiglia l'operazione di spegnimento mediante l'applicazione di un prodotto innaturale ano all’ileo terminale (ileostomia).

In caso di ascesso dell'infiltrato della cavità addominale è necessaria un'ascessotomia. Attraverso una piccola incisione della parete addominale anteriore, la cavità ascessuale viene drenata con la massima parsimonia possibile, senza violare la capsula delimitante. Di norma si forma una fistola intestinale bassa. caratteristica fistole intestinali nei neonati, la loro chiusura automatica avviene quando la malattia di base viene alleviata.

Accesso operativo. Si consiglia di utilizzare un'incisione transrettale o trasversale.

Nei pazienti con peritonite adesiva intrauterina, è necessario

È necessario effettuare la separazione delle aderenze, la resezione della parte atrezzata dell'intestino, seguita dall'imposizione di un'anastomosi end-to-end o side-to-side. Utilizziamo una sutura sieroso-muscolare in seta a fila singola a forma di U.

In caso di difetti segmentali del colon, l'operazione di scelta è l'assegnazione di una zona di perforazione sulla parete addominale sotto forma di colostomia. Le perforazioni dello stomaco vengono suturate con suture a doppia fila. La cavità addominale viene lavata con soluzioni antisettiche e antibiotiche e suturata saldamente. La chiusura ricostruttiva della colostomia viene effettuata dopo 3- 4 mesi

peritonite iatrogena. Le perforazioni iatrogene includono perforazioni del tratto gastrointestinale che si verificano quando la tecnica di sondaggio viene violata, metodi strumentali esami, con clisteri purificanti. Il trauma meccanico è la causa principale della perforazione iatrogena della parete di un organo cavo, principalmente del retto, la regione della zona rettosigmoidea.

In tutti i casi, la perforazione del retto era penetrante nella cavità addominale, localizzata sulla parete anteriore nella zona della piega transitoria del peritoneo, accompagnata da diffusa peritonite fecale emorragica-purulenta.

Un netto peggioramento delle condizioni del bambino, accompagnato da sintomi di shock peritoneale, di solito si verifica immediatamente dopo la manipolazione. Una tipica clinica di peritonite diffusa si sviluppa molto rapidamente.

L'intervento di scelta per la perforazione del retto è la sutura della perforazione con l'imposizione di un sigmostoma prossimale. L'igiene della cavità addominale viene effettuata secondo le regole generali.

Peritonite non perforante. La peritonite non perforante o settica si sviluppa nei neonati con infezione intrauterina o postnatale. Secondo i nostri dati, si verifica nel 16% dei casi.

Con l'infezione intrauterina, un grave processo settico con peritonite sierosa-purulenta, pleurite, pericardite e meningite, causato sia dalla flora gram-positiva che da quella gram-negativa, si sviluppa più spesso in modo ematogeno e linfogeno.

Nel periodo postnatale, la peritonite si verifica durante la transizione di contatto di un'infezione purulenta dai vasi ombelicali o dallo spazio retroperitoneale.

La peritonite postnatale non perforante è limitata in circa il 50% dei casi.

Nei neonati in caso di infezione intrauterina, i sintomi della peritonite compaiono già nel 1° giorno di vita. I sintomi clinici sono di natura generale e locale: grave tossicosi, vomito biliare, gonfiore E dolore addominale, ritenzione di feci. La parete addominale è ispessita, tesa, lucida, appare iperemia.

La radiografia rivela un idroperitoneo significativo, che oscura la cavità addominale e porta a contorni indistinti delle anse intestinali. È presente un oscuramento del piano superiore della cavità addominale dovuto all'epatosplenomegalia.

Il quadro clinico della peritonite postnatale si sviluppa, per così dire, gradualmente sullo sfondo di un focolaio di infezione purulenta. C'è un graduale deterioramento e un aumento della tossicosi, compaiono sintomi di paresi del tratto gastrointestinale: vomito, gonfiore, ritenzione di feci, quindi aumenta la tensione dei muscoli della parete addominale e si nota il suo gonfiore, che si estende ai genitali esterni organi. Con peritonite limitata, l'infiltrato della cavità addominale passa alla parete addominale anteriore, più spesso nell'area dell'infiammazione dei vasi ombelicali.

La radiografia rivela idroperitoneo, paresi intestinale; le pareti intestinali non sono ispessite. Ispessimento della parete addominale anteriore. In caso di infiltrato si verifica un blackout nella cavità addominale che spinge indietro le anse intestinali.

La tattica terapeutica per la peritonite non perforativa consiste inizialmente nella terapia antibiotica conservativa e infusione per fermare sia il focolaio primario dell'infezione che la peritonite incipiente. Senza alcun effetto V entro 6-12 ore e con l'aumento dei sintomi clinici e radiologici si consiglia l'intervento chirurgico. Allo stesso tempo, la cavità addominale viene lavata con soluzioni antisettiche e antibiotiche con drenaggio obbligatorio del focolaio dell'infezione purulenta.

N. S. Tokarenko (1981) suggerisce il trattamento peritonite settica esecuzione di laparocentesi con cateterizzazione della cavità addominale e lavaggio frazionato con soluzioni antibiotiche.

Con peritonite limitata nella fase di formazione di ascessi, sono indicati l'ascessotomia e il drenaggio della cavità ascessuale.

Nei bambini, si sviluppa più spesso come complicanza dell'appendicite. La causa della peritonite nei bambini può anche essere la perforazione di un'ulcera con febbre da stafilococco o tifo, perforazione di un diverticolo di Meckel. Meno comunemente, la peritonite si sviluppa come conseguenza di un processo infiammatorio in cistifellea, ovaie. Posto speciale occupa la peritonite diplococcica; la porta d'ingresso dell'infezione può essere la mucosa della faringe. Lo sviluppo della peritonite è accompagnato da dolore addominale; l'appetito peggiora, il bambino diventa irrequieto o letargico (adinamico), la temperatura sale solitamente a 38-38,5 °. Poiché il peritoneo è coinvolto nel processo infiammatorio, con un aumento della frequenza cardiaca, che non corrisponde alla temperatura, aumenta la leucocitosi. La sedia è spesso ritardata, ma nei bambini piccoli è possibile. L'ulteriore progressione della peritonite porta a grave intossicazione, la condizione peggiora bruscamente: l'adinamia aumenta, la pelle assume una tinta grigiastra e si sviluppa disidratazione a causa del vomito ripetuto. C'è sete, secchezza delle mucose e della pelle; lingua secca, pelosa. Il polso diventa frequente contenuto debole. Il valore più grande nella diagnosi di peritonite nei bambini è l'identificazione dei sintomi locali. Di norma, c'è un dolore diffuso pronunciato nell'addome, una tensione protettiva nei muscoli della parete addominale, un sintomo di Shchetkin-Blumberg. La peristalsi è indebolita, nei casi avanzati si sviluppa flatulenza a causa della paresi intestinale.

Di particolare difficoltà è la diagnosi di peritonite nei bambini dei primi 3 anni di vita, poiché a questa età possono manifestarsi gli stessi disturbi generali con la massima frequenza varie malattie, non è possibile identificare in modo affidabile i reclami e lo studio dell'addome è spesso ostacolato dal comportamento del bambino. In questi casi è necessario palpare l'addome del bambino durante il sonno, che può essere indotto artificialmente (dopo un clistere), ma può essere applicato solo da un medico in ospedale (vedi Appendicite, nei bambini). Di particolare rilievo è la peritonite. Può svilupparsi come manifestazione. La peritonite da meconio si verifica sulla base dell'ostruzione intestinale congenita, la perforazione può anche essere una conseguenza della parete intestinale. Il quadro clinico in questi casi è caratterizzato da vomito persistente, addome gonfio e spesso viene determinato gonfiore della parete addominale anteriore.

Trattamento della peritoniteè un intervento chirurgico urgente. Il bambino deve essere immediatamente portato in un ospedale chirurgico, seguendo le stesse regole della peritonite in un adulto (vedi sopra): non somministrare cibo e bevande, non applicare clisteri detergenti, ecc.

In tutti i casi, la preparazione preoperatoria (vedi) è necessaria entro poche ore. Lo scopo dell'operazione è eliminare la fonte della peritonite e rimuovere il versamento dalla cavità addominale. Con la peritonite appendicolare diffusa nei bambini nel periodo postoperatorio, viene utilizzato con successo il lavaggio a lungo termine della cavità addominale. Gli antibiotici vengono somministrati per via intramuscolare o endovenosa, nonché nella cavità addominale. Indicato anche per via endovenosa introduzione a goccia Soluzione di glucosio al 10% con insulina, plasma, soluzioni saline.

La peritonite nei bambini è abbastanza comune ed è caratterizzata dalla gravità del decorso, soprattutto nei bambini piccoli. Le caratteristiche anatomiche e fisiologiche della copertura peritoneale e dell'omento nei neonati e nei bambini piccoli (deboli capacità restrittive dovute alle basse proprietà plastiche del peritoneo, sottosviluppo dell'omento) contribuiscono alla peritonite diffusa. La peritonite più grave si verifica nei neonati. La mortalità tra loro fino ad oggi raggiunge il 75-80% (S. Ya. Doletsky, A. I. Lenyushkin). Nella maggior parte dei casi, la peritonite si sviluppa secondariamente, diffondendosi dagli organi addominali o dalla parete addominale. La peritonite primaria nei bambini è meno comune (più spesso eziologia pneumococcica).

Il quadro clinico della peritonite nei bambini differisce poco da quello degli adulti: dolore, vomito, gonfiore, tensione muscolare della parete addominale e altri sintomi di irritazione peritoneale, febbre, discrepanza con il polso, tossicosi, aumento dei leucociti nel sangue. Nei neonati, la distensione addominale è spesso determinata senza una tensione muscolare chiaramente definita.

La diagnosi di peritonite nei bambini piccoli e nei neonati è spesso molto difficile. Paura del medico comportamento irrequieto bambino al momento dell'esame, protezione attiva, la mancanza di dati sulle sensazioni soggettive del paziente al momento della palpazione dell'addome complica la diagnosi. L'uso di antibiotici e antidolorifici (pantopon) rende meno pronunciati i sintomi della peritonite. La previsione dovrebbe essere fatta con cautela. Diagnosi precoce, tempestiva e trattamento adeguato renderlo più favorevole.

Il trattamento viene effettuato in ospedale chirurgico. Nel complesso degli eventi il ​​posto centrale è dato a operazione anticipata. Le misure conservative adottate prima, durante e dopo l'intervento chirurgico si riducono alla lotta contro l'infezione purulenta, l'intossicazione, la sensibilizzazione, i disturbi del metabolismo del sale marino e l'attività del tratto gastrointestinale e prevedono anche un aumento delle difese, della prevenzione e del trattamento dell'organismo di polmonite.

Recentemente, i chirurghi pediatrici hanno prestato sempre maggiore attenzione alla preparazione preoperatoria dei bambini con peritonite grave. La preparazione per l'operazione può richiedere da 1 a 5 ore. La questione del tempo di preparazione e delle misure necessarie viene decisa caso per caso individualmente (tipo di peritonite, gravità della condizione, durata della malattia). La preparazione preoperatoria comprende la nomina e la somministrazione di antibiotici prima dell'intervento chirurgico; l'introduzione di farmaci cardiaci e antidolorifici (0,1 ml di una soluzione di caffeina al 10% e una soluzione di omnopon all'1%); blocco perirenale con soluzione allo 0,25% di novocaina (10 ml su ciascun lato); lavanda gastrica, talvolta lasciando una sonda permanente; l'introduzione di un tubo di uscita del gas alto, la nomina di prozerina; salasso e somministrazione simultanea di 25-30 ml di sangue o plasma, 10 ml di soluzione di glucosio al 20%, 2-3 ml di soluzione di cloruro di sodio e calcio al 10%, 2 ml di soluzione di novocaina allo 0,25%; flebo endovenoso di liquido a lungo termine (soluzione di glucosio al 5% o glucosio al 10% e soluzione di Ringer in un rapporto di 3: 1 con l'aggiunta di vitamine C, B1, soluzione salina); la nomina di difenidramina, pipolfen o suprastin; con ipertermia: l'introduzione di una soluzione all'1% di amidopirina e una soluzione al 50% di analgin, raffreddamento fisico. Quando si eseguono attività secondo questo schema, utilizzare i dosaggi di età di questi fondi.

L'intervento chirurgico per la peritonite si riduce all'eliminazione del focolaio infettivo, alla rimozione (aspirazione) del pus dalla cavità addominale, all'introduzione di antibiotici nella cavità addominale e alla possibilità della loro ulteriore somministrazione intraperitoneale attraverso un drenaggio sottile. Le misure conservatrici del periodo postoperatorio vengono eseguite principalmente secondo lo stesso schema, secondo le indicazioni ricorrono a operazioni ripetute.

Tra i tipi di peritonite che non si riscontrano negli adulti, si dovrebbe distinguere la peritonite da meconio: infiammazione asettica del peritoneo causata dall'ingresso di meconio nella cavità addominale. Di solito si verifica nel periodo prenatale. Può svilupparsi a seguito di un'ostruzione intestinale congenita con perforazione, nonché di un'ostruzione da meconio associata alla presenza di fibrosi cistica congenita (vedi) e dal punto di vista prognostico più sfavorevole.

Sintomi clinici: gonfiore ed espansione delle vene della pelle, vomito indomabile della bile, mancanza di feci, peristalsi lenta. Formazioni simili a tumori sono talvolta palpabili nella cavità addominale. Un esame a raggi X determina il gonfiore delle sezioni sovrastanti dell'intestino con gas, il livello del liquido, il gas libero nella cavità addominale, le calcificazioni sullo sfondo delle anse intestinali.

Trattamento chirurgico. La pervietà dell'intestino viene ripristinata, la perforazione viene suturata, dopo la toilette vengono iniettati antibiotici nella cavità addominale. In caso di ostruzione meconiale viene eseguita l'enterostomia. Il meconio viscoso viene lavato via attraverso l'enterostomia attraverso il catetere di gomma inserito al suo interno.

Per liquefarlo vengono iniettati 10-15 ml di pancreatina al 5%. Alcuni autori preferiscono la resezione con rimozione dell'ansa intestinale secondo Mikulich (S. Ya. Doletsky, S. Dimitrov).