RCHD (Centro Repubblicano per lo Sviluppo Sanitario del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan)
Versione: Protocolli Clinici del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan - 2015

informazioni generali

Breve descrizione

Consigliato
Consiglio di esperti
RSE sul REM “Centro Repubblicano
sviluppo sanitario"
ministero della Salute
E sviluppo sociale
Repubblica del Kazakistan
del 15 settembre 2015
Protocollo n.9

Nome del protocollo:

"Riabilitazione II A" , profilo neurologico e neurochirurgico (bambini)

Tumori dell'encefalo e del midollo spinale:
C41.2 Tumore maligno della colonna vertebrale (G I-II)
C70.0 Tumore maligno delle meningi (G I-II)
C70.1 Tumore maligno delle meningi del midollo spinale (G I-II)
C71 Tumore maligno dell'encefalo (G I-II)
C72.0 Tumore maligno del midollo spinale (G I-II)
C72.1 Tumore maligno della cauda equina (G I-II)
C72.2 Tumore maligno nervo olfattivo(G I-II)
C72.3 Tumore maligno nervo ottico(G I-II)
C72.4 Tumore maligno del nervo uditivo (G I-II)
C72.5 Tumore maligno di altra e non specificata area cranica
nervi (SOL I-II)
C72.8 Tumore maligno di altre parti della zona centrale
sistema nervoso che va oltre uno o più dei precedenti
localizzazioni (G I-II)
D16.6 Tumore benigno della colonna vertebrale
D32.0 Tumore benigno delle meningi
D32.1 Tumore benigno delle meningi del midollo spinale
D33.0 Tumore benigno dell'encefalo sopra cerebrale
esca
D33.1 Tumore benigno del cervello sotto il cervello
esca
D33.3 Tumore benigno dei nervi cranici
D33.4 Tumore benigno del midollo spinale
D36.1 Tumore benigno dei nervi periferici

Malattie del sistema nervoso:

G00 Meningite batterica non classificato altrove
G02.0* Meningite in malattie virali classificate altrove
G03 Meningite dovuta ad altre e non specificate cause
G04 Encefalite, mielite ed encefalomielite
G06.0 Ascesso e granuloma intracranici
G06.1 Ascesso e granuloma intravertebrali
G06.2 Ascesso extradurale e subdurale non specificato
G09 Sequele di malattie infiammatorie del sistema nervoso centrale:
Atrofie sistemiche, extrapiramidali e altri disturbi del movimento
G11 Atassia ereditaria
G12 spinale atrofia muscolare e sindromi correlate
G13*Atrofie sistemiche che colpiscono prevalentemente il sistema nervoso centrale in malattie classificate altrove
G23 Altre malattie degenerative dei gangli della base
G24 Distonia
Malattie demielinizzanti del sistema nervoso centrale:
G35 Sclerosi multipla
G37 Altre malattie demielinizzanti del sistema nervoso
Patologie episodiche e parossistiche:
G40 Epilessia
G54 sconfitte radici nervose e plesso
G56 Mononeuropatie dell'arto superiore
G57 Mononeuropatie dell'arto inferiore
Polineuropatie ed altre lesioni del sistema nervoso periferico :
G60 Neuropatia ereditaria e idiopatica
G61 Polineuropatia infiammatoria
G62 Altre polineuropatie
G63* Polineuropatia in malattie classificate altrove
Malattie delle sinapsi neuromuscolari e dei muscoli:
G70 Miasteniagravis e altri disturbi della giunzione neuromuscolare
G71 Lesioni muscolari primarie
G72 Altre miopatie
Paralisi cerebrale e altri sindromi paralitiche :
G80 Paralisi cerebrale infantile (anche dopo Intervento chirurgico)
G81 Emiplegia
G82 Paraplegia e tetraplegia
G83 Altre sindromi paralitiche

G91.0 Idrocefalo comunicante
G91.1 Idrocefalo ostruttivo
G91.2 Idrocefalo a pressione normale
G91.3 Idrocefalo post-traumatico non specificato
G93.0 Cisti cerebrale
G95.0 Siringomielia e siringobulbia
G95.8 Altre malattie specificate del midollo spinale
G95.1 Mielopatia vascolare
G95.2 Compressione del midollo spinale, non specificata
G97.2 Ipertensione endocranica dopo bypass ventricolare
G99* Altri disturbi del sistema nervoso in malattie classificate altrove

Dopo l'impianto cocleare:
H90.3 Perdita dell'udito neurosensoriale bilaterale
H90.5 Perdita dell'udito neurosensoriale non specificata

Malattie cerebrovascolari:
I69 Sequele di malattia cerebrovascolare

Dorsopatia deformante, spondilopatie:
M43.1 Spondilolistesi
M47.1 Altra spondilosi con mielopatia
M47.2 Altra spondilosi con radicolopatia
M48.0 Stenosi spinale
M50.0 Sconfitta disco intervertebrale rachide cervicale con mielopatia M50.1 Malattia del disco cervicale con radicolopatia
M51.0 Disturbi dei dischi intervertebrali delle parti lombari e di altre parti
con mielopatia
M51.1 Disturbi dei dischi intervertebrali delle parti lombari e di altre parti
con radicolopatia
M51.3 Altra degenerazione del disco intervertebrale specificata
M53.2 Instabilità spinale

Anomalie congenite, deformità e anomalie cromosomiche:
Q02 Microcefalia
Q03 Idrocefalo congenito
Q04 Altre malformazioni congenite del cervello
Q05 Spinabifida (chiusura incompleta del canale spinale)
Q06 Altre malformazioni congenite del midollo spinale
Q07 Altre malformazioni congenite del sistema nervoso
Q28.2 Malformazioni artero-venose dei vasi centrali
Q 28.3 Altre malformazioni dei vasi centrali

Lesioni del sistema nervoso centrale e periferico:
S06 Lesione intracranica
T90.5 Sequele di trauma intracranico.
S14 Lesione dei nervi e del midollo spinale a livello del collo
S24 Lesione dei nervi e del midollo spinale nella regione toracica
S34 Lesione dei nervi e del midollo spinale lombare a livello
addome, parte bassa della schiena e bacino
T91.3 Sequele di lesione del midollo spinale
T92.4 Sequele di lesione del nervo dell'arto superiore
T93.4 Sequele di lesione del nervo dell'arto inferiore

Abbreviazioni utilizzate nel protocollo:

BOS-biofeedback BSF-funzioni biosociali DPK-correzione propriocettiva dinamica paralisi cerebrale -paralisi cerebrale KI-impianto cocleare LS-medicinali terapia fisica -fisioterapia MDK-team multidisciplinare ICD-classificazione internazionale delle malattie IFF-Classificazione internazionale del funzionamento, della disabilità e della salute SIG -riabilitazione medica PSMT-lesioni del midollo spinale CEH-malattie cerebrovascolari TBI-trauma cranico SHNPR-scala dello sviluppo neuropsichico ECG-elettrocardiografia ENMG-elettroneuromiografia EEG-elettroencefalogramma

Data di sviluppo del protocollo: 2015

Utenti del protocollo:
medico - coordinatore: neuropatologo, neurochirurgo (bambini);
Medico riabilitatore specializzato in riabilitazione medica, cure riabilitative (fisioterapia, fisioterapia, balneologia) (bambini);
· psicologo;
Istruttore in cultura medica (chinesioterapista), infermiere (fratello) della sala di fisioterapia (chinesioterapista), infermiere (fratello) in massaggio;
istruttore di terapia occupazionale (ergoterapista);
Infermiere (fratello) della sala di fisioterapia;
infermiere (fratello)
· Assistente sociale;
otorinolaringoiatra (audiologo) (per i pazienti dopo CI);
logopedista (per pazienti dopo CI);
Insegnante sordo (per pazienti dopo TC).

Nota: nel questo protocollo vengono utilizzate le seguenti classi di raccomandazioni e livelli di evidenza:
Classi di raccomandazioni:
Classe I: il beneficio e l'efficacia del metodo diagnostico o dell'intervento terapeutico sono provati e/o generalmente riconosciuti
Classe II – prove contrastanti e/o differenze di opinione sul beneficio/efficacia del trattamento
Classe II a – evidenza disponibile del beneficio/efficacia del trattamento
Classe II b – beneficio/efficacia meno convincente
Classe III: prove disponibili o opinione generale secondo cui il trattamento non è utile/efficace e in alcuni casi può essere dannoso

UN	Meta-analisi di alta qualità, revisione sistematica di RCT o ampi RCT con una probabilità molto bassa (++) di bias i cui risultati possono essere generalizzati a una popolazione appropriata.
IN	Revisione sistematica di alta qualità (++) di studi di coorte o caso-controllo o studi di coorte o caso-controllo di alta qualità (++) con rischio molto basso di bias o RCT con basso (+) rischio di bias, i risultati di che può essere generalizzato alla popolazione appropriata.
CON	Studio di coorte o caso-controllo o controllato senza randomizzazione con basso rischio di bias (+). I cui risultati possono essere generalizzati alla popolazione appropriata o a RCT con un rischio di bias molto basso o basso (++ o +), i cui risultati non possono essere generalizzati direttamente alla popolazione appropriata.
D	Descrizione di una serie di casi o di uno studio non controllato o di un parere di esperti.
GPP	Migliore pratica farmaceutica

Scopo della riabilitazione:

Stabilizzazione o ripristino parziale delle funzioni compromesse e (o) compensazione delle funzioni perdute del sistema nervoso centrale e periferico;
. prevenzione, diagnosi precoce, correzione possibili violazioni organi o sistemi corporei danneggiati;
. mantenimento delle funzioni corporee nel processo di un processo patologico acutamente sviluppato;
. regolazione dell'elaboratore vocale dell'impianto cocleare;

. prevenzione e riduzione del grado di possibile disabilità;
. migliorare la qualità della vita;
. sviluppo della percezione uditiva e della parola;
. impostazione dell'elaboratore vocale del sistema CI;
. miglioramento delle capacità linguistiche e delle funzioni cognitive;
. prevenzione delle complicanze (principalmente contratture);
. assistenza psicologica al paziente e ai suoi parenti;
. integrazione sociale del paziente nella società.

Indicazioni per la riabilitazione medica La seconda fase "Riabilitazione II A", profilo "neurologia e neurochirurgia" (bambini)

Tabella -1 Indicazioni per riabilitazione medica

№ p/n	Forma nosologica(codice di ICD-X)	Criteri internazionali (grado di violazione del BSF)
1.	TBI e PSCI, le loro conseguenze:
	Lesione intracranica S06	Scala WeeFim 30-90 punti
	S14; S24; S34;	Con paresi dei singoli nervi, con violazione della funzione del self-service Index Barthel mod. 40-125 punti Scala WeeFim 30-90 punti Scala ASIA - B, C, D
		Dopo interventi microchirurgici delle estremità, quando la forza di almeno un gruppo muscolare è inferiore a 3 punti Indice Barthel mod. 40-125 punti Scala WeeFim 30-90 punti Scala ASIA - B, C, D
2.	Lesioni di singoli nervi, radici nervose e plessi G 54-G57	Con paresi dei singoli nervi, con compromissione della funzione self-service Scala WeeFim 30-90 punti
	Polineuropatie e altre lesioni del sistema nervoso periferico: G60-G63; G70-G72; G 95.1;	SNR 0-1,75 punti Indice Barthel mod. 40-125 punti Scala WeeFim 30-90 punti o meno punti
3.	Malattie infiammatorie del sistema nervoso centrale e loro conseguenze: A84-A85; A87; A89; B67.9; B69.0; A 94; G00; G02.0; G03; G04; G06.0; G06.1; G06.2; G09; Tumori del sistema nervoso centrale e periferico: Altri disturbi del sistema nervoso: G91.0; G91.1; G91.2; G91.3; G93.0 G95.0 ; G95.1; G95.2; G95.8; G97.2; G99* Conseguenze CEH: I69	SNR 0-1,75 punti Indice Barthel mod. 40-125 punti Scala WeeFim 30-90 punti
4.	Dorsopatia deformante, spondilopatie: M43.1; M47.1; M47.2; M48.0; M50.0; M51.0; M51.3; M53.2;	Indice Barthel mod. 40-125 punti Scala WeeFim 30-90 punti o meno
5.		SNR 0-1,75 punti Indice Barthel mod. 40-125 punti Scala WeeFim 30-90 punti o meno punti
6.		SNR - 0-1,75 punti Indice Barthel mod. 40-125 punti Scala WeeFim 30-90 punti o meno punti
7.		Dopo interventi correttivi dell'anca, della colonna vertebrale, degli arti, quando l'indice Barthel mod. 80 o meno B. Scala WeeFim 54 punti o meno Scala della spasticità di Ashworth pari a 3 e superiore
8.	C41.2; C70.0; C70.1; C71; C72.0; C72.1; C72.2; C72.3; C72.4; C72.5; C72.8; D16.6; D32.0; D32.1; D33.0; D33.1; D33.3; D33.4; D36.1;B67.9; B69.0;M50.0; M50.1; M51.0; M51.1;G06.0;G06.1; G06.2; G40; G 80-83; G91.0; G91.1; G91.3; G91.2; G93.0;G95.0; G97.2; Q07.8; D 28.2; D 28.3; I69	SNR 0-1,75 punti Indice Barthel mod. 30-125 punti Scala WeeFim 20-90 punti o meno
9.	Riabilitazione dell'ipoacusia neurosensoriale dopo impianto cocleare H90,3 - H90,5

Controindicazioni per la riabilitazione:

Sanguinamento frequente o abbondante di varia origine, anemia grave con un livello di emoglobina inferiore a 80 g / l;
convulsioni generalizzate, spesso ricorrenti di varie eziologie;
acuto malattie infettive;
stadio attivo di tutte le forme di tubercolosi (A 15.0-1; A 15.5; A 15.7-9);
neoplasie maligne (stadi III-IV);
insufficienza della funzione respiratoria superiore al III grado;
febbre febbrile o febbre subfebrile di origine sconosciuta;
malattie in fase di scompenso, vale a dire malattie metaboliche non corrette;
attività del processo reumatico di 2 gradi e oltre, presenza di terapia ormonale;
anchilosi e contratture persistenti irreversibili;
malattie della pelle purulente, malattie della pelle contagiose (scabbia, malattie fungine e altre);
· malattia mentale con desocializzazione della personalità (F 00; F 02; F 03; F 05; F 10-F 29; F 63; F 65; F 72-F 73);
· in presenza di altre malattie concomitanti che prevengono partecipazione attiva nel programma di riabilitazione per 2-3 ore al giorno.

Diagnostica

Misure diagnostiche:

Attività principali:
Per formulare una diagnosi riabilitativa, obiettivi, potenzialità, sviluppare un programma medico riabilitativo individuale e valutare la prognosi riabilitativa, viene effettuato quanto segue:
. somatoscopia;
. antropometria;
. valutazione del rischio caduta (scala Morse);
. valutazione del dolore;
. valutazione del rischio di sviluppare piaghe da decubito (sulla scala di Braden);
. screening nutrizionale;
. dinamometria (valutazione della forza muscolare);
. determinazione del volume dei movimenti passivi e attivi nell'articolazione con goniometria;
. valutazione della gravità dei disturbi clinici e funzionali secondo le scale internazionali (SHNPR, Modified Barthel Index, WeeFim Scale, ASIA Scale, Ashworth Spasticity Scale, inoltre per bambini con paralisi cerebrale: Large Motor Function Measurement Scale (GMFM) e Functioning Scale arti superiori MAC;
Valutazione e regolazione dell'elaboratore del linguaggio per i pazienti dopo l'intervento chirurgico di CI:
. telemetria dell'impedenza degli elettrodi dell'impianto uditivo n. 5 - prima di ogni regolazione;
. telemetria della risposta nervosa del nervo uditivo n. 5 - prima di ogni impostazione;
. esame da parte di un insegnante sordo dell'impostazione dell'elaboratore del linguaggio del sistema di impianto cocleare n. 5 - dopo ogni impostazione dell'elaboratore del linguaggio.

Attività aggiuntive:
esame del sangue generale (6 parametri);
· analisi generale delle urine;
· analisi del sangue ( bilirubina totale, glucosio, proteine ​​totali, creatinina, urea, ecc.);
· coagulogramma;
· EEG;
ECG;
· ENMG;
· esame radiografico;
misurazione della postura mediante laser;
podometria
posturografia (diagnostica);
· diagnostica ecografica;
Cicloergometria, spiroergometria, test su tapis roulant (dopo 14 anni);
· spirometria;

*per i pazienti dopo l'intervento chirurgico di CI:
Tomografia computerizzata delle piramidi delle ossa temporali (in caso di sospetto danno all'impianto nei bambini dopo l'intervento chirurgico CI);
Esame da parte di un insegnante sordo della regolazione dell'apparecchio acustico (per i bambini dopo l'intervento chirurgico di CI utilizzando apparecchio acustico sull'altro orecchio)
tonale audiometria di soglia in campo sonoro libero con un processore vocale;
Audiometria vocale con processore vocale;
· ricerca di laboratorio effettuato secondo le indicazioni.

Consultazioni di specialisti (indicazioni e scopo):
. logopedista (presenza di logopedia e correzione di disturbi esistenti) n. 2;
. consultazione con un nutrizionista (con punteggi di screening nutrizionale pari o superiori a 5) N. 2;
. consultazione di un neurochirurgo/neurologo (ai fini della correzione della RM) N. 2;
. consultazione di un otorinolaringoiatra (audiologo) (presenza di patologia concomitante e valutazione dello stato funzionale) N. 1;
. consultazione di un oftalmologo (presenza di patologia concomitante e valutazione dello stato funzionale) n. 1;
. consultazione di uno specialista nel campo della "terapia tradizionale (riflessologia, terapia manuale, terapia su-jok, omeopatia, irudoterapia, fitoterapia)" con l'obiettivo di prescrivere il metodo della medicina tradizionale n. 2;
. consultazione del difettologo (presenza di disturbi cognitivi e loro correzione) N. 2;
. consultazione di un insegnante sordo (presenza di perdita dell'udito per bambini con CI) N. 2;
. consulenza di un insegnante di musica/musicoterapeuta (presenza di disturbi sensoriali e cognitivi) N. 2;
. consulenza di giocoterapeuta (presenza di disturbi sensoriali e cognitivi) n. 2;
. consultazione di uno specialista - ortotista (in presenza di patologia sistema muscoloscheletrico per correggere disturbi esistenti mediante plantari) n. 2;
. consultazione di un traumatologo-ortopedico (valutazione dello stato del sistema muscolo-scheletrico, determinazione delle indicazioni per misure di riabilitazione fisica) n. 2;
. consultazione di uno psichiatra (presenza di un ritardo nello sviluppo neuropsichico e chiarimento della gravità del deterioramento cognitivo) n. 1;
. consultazione con un cardiologo (presenza di patologie concomitanti e dosaggio delle misure di riabilitazione fisica) n. 1;
. consultazione di un pediatra (esclusione della patologia somatica) n. 2;
Nota: si effettuano consulti di altri specialisti ristretti (anestesista-rianimatore, oncologo, urologo, pneumologo, chirurgo, gastroenterologo, infettivologo, endocrinologo, ecc.) se vi sono indicazioni giustificate nella scheda anamnestica/riabilitativa.

Indicatori di prestazione misure di riabilitazione:

Tabella - 3 Indicatori dell'efficacia delle misure di riabilitazione:

№	Forma nosologica (codice ICD-X)	Indicatori di prestazione
1.	TBI, PSCI e le loro conseguenze:
	Lesione intracranica S06 Sequele di trauma intracranico T90.5	SHNPR - 0,5 punti Scala WeeFim 10-20 punti
	Lesioni ai nervi e al midollo spinale: S14; S24; S34;	SHNPR - 0,5 punti Scala WeeFim 1-3 punti Scala ASIA - 1
	Sequele di lesione del midollo spinale T91.3; T93.4; T92.4	SHNPR - 0,5 punti Indice Barthel mod. 5-15 punti Scala WeeFim 1-3 punti Scala ASIA - 1
2.	Lesioni di singoli nervi, radici nervose e plessi G 54-G57	Indice Barthel mod. 5-15 punti Scala WeeFim 1-3 punti
	Polineuropatie e altre lesioni: G60-G63; G70-G72; G 95.1;	IndiceBarthelmod. 10-20 punti Scala WeeFim 10-20 punti
3.	Malattie infiammatorie: A84-A 85; A87; A89; B67.9; B69.0; A 91; A 94; G00; G02.0; G03; G04;G06.0; G06.1; G06.2; G09; Tumori: C41.2, C70.0, C70.1, C71; C72.0; C72.1; C72.2; C72.3; C72.4; C72.5; C72.8; D16.6; D32.0; D32.1; D33.0; D33.1; D33.3; D33.4; D36.1 Altri disturbi del sistema nervoso: G91.0; G91.1; G91.2;G91.3; G93.0 G95.0 ; G95.1; G95.2; G95.8; G97.2; G99* ; Conseguenze CEH: I69	SHNPR - 0,5 punti IndiceBarthelmod. 10-20 punti Scala WeeFim 10-20 punti
4.	Dorsopatia deformante, spondilopatie: M43.1; M47.1-47.2; M48.0; M50.0; M51.0; M51.3; M53.2;	Indice Barthel mod. 5-10 punti WeeFim2-3 punti scala
5.	Atrofie sistemiche, disturbi extrapiramidali, malattie demielinizzanti G11-G13; G23; G24; G35; G37	SHNPR - 0,5 punti Indice Barthel mod. 5-10 punti WeeFim2-3 punti scala
6.	Malformazioni congenite del sistema nervoso Q02-Q07; Q28.2; D 28.3;	SHNPR - 0,5 punti IndiceBarthelmod. 10-20 punti Scala WeeFim 10-20 punti
7.	Paralisi cerebrale, altre sindromi paralitiche G 80-G 83	Indice Barthel mod. 15-25 punti WeeFim3-4 punti scala Scala di spasticità Ashworth0.8
8.	Dopo l'intervento chirurgico: C41.2; C70.0; C70.1; C71; C72.0; C72.1; C72.2; C72.3; C72.4; C72.5; C72.8; D16.6; D32.0; D32.1; D33.0; D33.1; D33.3; D33.4; D36.1;B67.9; B69.0;M50.0; M50.1; M51.0; M51.1;G06.0;G06.1; G06.2; G40; G 80-83; G91.0; G91.1; G91.3-91.2; G93.0;G95.0; G97.2; Q07.8; D 28.2; D 28.3; I69	SHNPR - 0,5 punti Indice Barthel mod. 5-15 punti Scala WeeFim 1-3 punti
9.		Ripristino dell'udito nell'elaboratore del linguaggio del sistema di impianto cocleare fino al primo grado di perdita dell'udito

Nota: La determinazione dell'efficacia delle misure di riabilitazione si riflette nell'Appendice n. 2

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Trattamento

Volumi di riabilitazione medica dei pazienti: Erogazione di servizi riabilitativi in ​​ragione di 10 giorni lavorativi

Metodi di riabilitazione di base:

Terapia farmacologica: terapia farmacologica di base e sintomatica secondo le indicazioni (singolarmente):
. farmaci che riducono il tono muscolare nella paresi centrale e nella paralisi: miorilassanti centrali (baclofene, tossina botulinica A);
. farmaci antiepilettici: anticonvulsivanti (carbamazepina, acido valproico, topiramato, lamotrigina);
. farmaci con proprietà neurometaboliche, neuroprotettive e neurotrofiche (acido hopantenico);
. farmaci usati nella sindrome idrocefalica (solfato di magnesio, acetazolamide).

*per i pazienti dopo CI non viene effettuata terapia farmacologica

Nota: Quando si esegue la terapia farmacologica, vengono prese in considerazione la gravità, la gravità della patologia sottostante e i disturbi concomitanti (vedere Appendice 1).

Terapia non farmacologica:
- Attività di riabilitazione fisica
- Terapia fisica con elementi di massaggio (attivo e passivo):
. esercizi terapeutici n. 15 (per i pazienti dopo l'intervento chirurgico CI n. 10);
. esercizi di respirazione (tutti i giorni);
. trattamento posizionale utilizzando posizionatori, ausili (giornaliero) (ad eccezione dei pazienti dopo un intervento chirurgico di CI);
*per i pazienti dopo CI, massaggio della zona del colletto n. 5;
. meccanoterapia n. 8 (per i pazienti dopo CI, ad eccezione della zona della testa);

Fisioterapia (in un giorno non più di 2 tipi di procedure locali, durante la riabilitazione non più di 3 cicli di fisioterapia) N. 5:
. termoterapia (terapia con paraffina e ozocerite, impacchi termici, fangoterapia), crioterapia locale (ad eccezione dei pazienti dopo intervento di CI);
. idroterapia (bagni, docce);
. fototerapia (irradiazione ultravioletta e infrarossa, irradiazione con luce polarizzata, esposizione laser) (ad eccezione dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico di CI);
. elettroterapia (non più di 2 cicli) (ad eccezione dei pazienti dopo un intervento chirurgico di CI);
. magnetoterapia (ad eccezione dei pazienti dopo intervento di CI);
. terapia ad ultrasuoni, terapia con onde d'urto (ad eccezione dei pazienti dopo un intervento chirurgico di CI);
. Lezioni con uno psicologo n. 5;
. Lezioni con l'ergoterapista n. 12 (per i pazienti dopo l'intervento chirurgico CI n. 5);
. Consultazione assistente sociale № 1;

Misure per impostare l'elaboratore vocale del sistema IC (per i bambini dopo l'intervento chirurgico):
impostazione da parte di un medico otorinolaringoiatra (audiologo) dell'elaboratore vocale del sistema IC n. 5;
Lezioni con un insegnante - insegnante sordo n. 10;
Lezioni con un logopedista n. 6.

*Per i pazienti dopo CI, misure di riabilitazione fisica, fisioterapia, lezioni con un ergoterapista, consultazione con un assistente sociale sono ulteriori metodi di riabilitazione.

Ulteriori metodi di riabilitazione:
. Terapia dietetica (giornaliera);
. Massaggio n.5;
. Idrokinesiterapia n. 5;
. WPC (Atlant, Adeli, Gravistat) n. 10;
. Terapia BOS n. 5;
. Posturografia (medica) N. 5;
. Kinesiterapia robotica per lo sviluppo degli arti n. 5;
. Camminata robotica (complesso "Lokomat", "Locostation") n. 5;
. Speleoterapia n. 5;
. Lezioni con un logopedista n. 6;
. Lezioni con un defettologo n. 5;
. Lezioni di pedagogia Montessori (bambini sotto i 6 anni) n. 5;
. Lezioni con un terapista del gioco n. 5;
. Lezioni con un musicoterapista n. 5;
. Lezioni nella sala sensoriale n. 8;
. Psicoterapia (individuale, di gruppo) n. 5;
. Scuola per pazienti n. 4;
. Misure di correzione ortopedica (produzione di ortesi, correzione con l'ausilio di mezzi tecnici di riabilitazione sociale, bende sceniche e in gesso) n. 2-3;
. Riflessoterapia (agopuntura corporale, magnetopuntura, puntura laser, puntura sotto vuoto) N. 5;
. Drenaggio linfatico n. 5;
. Fitoterapia n. 5;
. Inalazioni (individuali, generali) n. 5;
. Cocktail di ossigeno № 5.

Nota: Il numero di servizi per un paziente specificato in questo protocollo può aumentare o diminuire a seconda delle condizioni e delle indicazioni del paziente. Una diminuzione (modifica) del numero delle prestazioni deve essere motivata e idonea registrazione nella cartella clinica del ricovero (tessera di riabilitazione).

Tabella 2 – Durata della riabilitazione medica

№ p/n	Forma nosologica (Codice ICD-X	Criteri internazionali (grado di violazione del BSF)	Durata/termini della MR
	TBI, PSCI e le loro conseguenze:
	S06; T90.5	Indice Barthel mod. 40-125 a.C. Scala WeeFim 30-90 punti
	S14; S24; S34	Con paresi dei singoli nervi, con violazione della funzione del self-service Index Barthel mod. 40-125 a.C Scala WeeFim 30-90 punti
	T91.3; T93.4; T92.4	Dopo micro operazioni chirurgiche arti, quando la forza di almeno un gruppo muscolare è inferiore a 3 punti Indice Barthel mod. 40-125 a.C Scala WeeFim 30-90 punti Scala ASIA - B, C, D
	G54-G57; G60-G63; G70-G72; G 95.1; A84-A85; A87; A89; B67.9; B69.0; A 94; G00; G02.0; G03; G04; G06.0; G06.1; G06.2; G09; C41.2; C70.0; C70.1; C71; C72.0; C72.1; C72.2; C72.3; C72.4; C72.5; C72.8; D16.6; D32.0; D32.1; D33.0; D33.1; D33.3; D33.4; D36.1 G91.0; G91.1; G91.2;G91.3; G93.0 G95.0 ; G95.1; G95.2; G95.8; G97.2; G99*; I69	Con paresi dei singoli nervi, con compromissione della funzione self-service SNR 0-1,75 punti Indice Barthel mod. 40-125 punti Scala WeeFim 30-90 punti o meno
	M43.1; M47.1; M47.2; M48.0; M50.0; M51.0; M51.3; M53.2; G11-G13; G23; G24; G35; G37 Q02-Q07; Q28.2; D 28.3;	SNR 0-1,75 punti Indice Barthel mod. 40-125 punti Scala WeeFim 30-90 punti o meno
	G80-G83	Dopo interventi correttivi dell'anca, della colonna vertebrale, degli arti, quando l'indice Barthel mod. 80 punti o meno Scala WeeFim 54 o inferiore b. Scala della spasticità di Ashworth pari a 3 e superiore
	Dopo l'intervento chirurgico: C41.2; C70.0; C70.1; C71; C72.0; C72.1; C72.2; C72.3; C72.4; C72.5; C72.8; D16.6; D32.0; D32.1; D33.0; D33.1; D33.3; D33.4; D36.1;B67.9; B69.0;M50.0; M50.1; M51.0; M51.1; G06.0;G06.1; G06.2; G40; G 80-83; G91.0; G91.1; G91.3; G91.2; G93.0;G95.0;I69; G97.2; Q07.8; D 28.2; D 28.3;	SNR 0-1,75 punti Indice Barthel mod. 30-125 punti Scala Wee Fim 20-90 punti o meno
	Riabilitazione dell'ipoacusia neurosensoriale dopo impianto cocleare H90.3 - H 90.5	IV grado di perdita dell'udito o sordità, condizione dopo CI

Informazione

Fonti e letteratura

1. Verbali delle riunioni del consiglio di esperti dell'RCHD MHSD RK, 2015
   1. Elenco dei riferimenti: 1. Badalyan L.O. Neurologia pediatrica. M.: Medpress-informa. - 2006.607 pag. 2. Semenova K.A. Trattamento riabilitativo dei bambini con lesione perinatale sistema nervoso e con paralisi cerebrale. M.: Legge e ordine, serie “Grande Russia. Patrimonio", 2007. - 616 p. 3. Skvortsov I.A. Neurologia dello sviluppo: una guida per i medici. M.: Litterra, 2008. - 544 p. 4. Petrukhin A.S. Neurologia dell'infanzia / ed. A. S. Petrukhin. - M: Medicina, 2004. - 784 p. 5. Levchenkova V.D. Basi patogenetiche della formazione della paralisi cerebrale: Dis. dottore in scienze mediche - M, 2001. 6. Ashwal S, et al. Parametro pratico: valutazione diagnostica del bambino con paralisi cerebrale: rapporto del sottocomitato per gli standard di qualità dell'American Academy of Neurology e del comitato di pratica della Child Neurology Society. Neurologia. 2004;62:851-863. 7. Sottocomitato per gli standard di qualità dell'American Academy of Neurology e il comitato di pratica della Child Neurology Society, Delgado MR, Hirtz D, Aisen M, et al. Parametro pratico: trattamento farmacologico della spasticità nei bambini e negli adolescenti con paralisi cerebrale (una revisione basata sull'evidenza): rapporto del sottocomitato per gli standard di qualità dell'American Academy of Neurology e del comitato di pratica della Child Neurology Society. Neurologia. 2010;74:336-343. 8. Kube DA, Palmer FB: Interventi precoci nelle disabilità dello sviluppo, in Shevell M (a cura di): Aspetti clinici e scientifici delle disabilità dello sviluppo neurologico, MacKeith Press, 2009 9. Lilyin E. T., Ivanitskaya I.N. Viste moderne sull’eziologia della paralisi cerebrale. // Giornale pediatrico russo - 2002. - N. 1. 10. Studenikin V.M., Shelkovskoy V.I., Balkanskaya S.V., Pak L.A. Paralisi cerebrale: Approcci moderni per il trattamento // Medico curante. - 2007. - N. 5. - S. 34-38. 11. Bulekbaeva Sh.A. Sviluppo e valutazione dell'efficacia delle misure di riabilitazione per varie forme paralisi cerebrale infantile. Dissertazione del dottore in scienze mediche. – Astana 2010.- 254 pag. 12. Kozhevnikova V.T. Tecnologie moderne nella riabilitazione fisica complessa di pazienti con paralisi cerebrale. - Mosca., 2005 - 238 p. 13. Neuroriabilitazione Belova A.N. Guida per medici, M.: Medicine, 2011. - P 124-178 14. Stock V.N. Farmacoterapia in neurologia. Guida pratica. Mosca, 2000. - 301 p. 15. Shabalov N.P., Skoromets A.A., Shumilina A.P. Farmaci nootropici e neuroprotettivi nella pratica neurologica pediatrica // Bollettino russo Accademia Medica Militare. - 2001. - V. 5 - N. 1. - S. 24-29 16. Libro di consultazione di Vidal. Prodotti farmaceutici in Russia: un manuale. – 10a edizione. Mosca. 2004. - 1488 pag. 17. Neurofarmacologia: basi farmaci e le loro dosi legate all'età. Una guida per i medici. San Pietroburgo. - 2005 18. Bulekbaeva Sh.A. Linee guida: Metodi moderni in un sistema integrato riabilitazione della paralisi cerebrale(Guida per i medici). Astana 2008 – P.98 19. Kachmar O.O. Sistema di classificazione per le funzioni motorie grossolane nei bambini con paralisi cerebrale. Rivista neurologica internazionale. - 2008. - N. 1 (17). - S.90-94. 20. Kushnir G.M. Scale diagnostiche ed esperte nella pratica neurologica (Linee guida) / Ed. GM Kushnir, V.V. Mogilnikova, L.L. Korsunskaya, A.A. Miklyaev. Simferopoli, 2004. - 34 p. 21 Johnston M.V. encefalopatie. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Libro di testo di pediatria. 19a ed. Filadelfia, Pennsylvania: Saunders Elsevier; 2011: cap 591. 22. Sakzewski L, Ziviani J, Boyd R. Revisione sistematica e meta-analisi della gestione terapeutica della disfunzione degli arti superiori nei bambini con emiplegia congenita. Pediatria. 2009; 123:e1111-e1122.

Informazione

Elenco degli sviluppatori:
1) Bulekbayeva Sholpan Adilzhanovna - Dottore in scienze mediche, professore, presidente del consiglio di amministrazione del JSC "Centro repubblicano di riabilitazione per bambini", capo riabilitologo infantile freelance del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan
2) Daribaev Zholtay Rakhimbekovich - Candidato di scienze mediche, professore associato, direttore medico del "Centro repubblicano di riabilitazione dei bambini repubblicani" JSC;
3) Rizvanova Asiya Rashidovna - Candidata di scienze mediche, vicedirettore medico per la scienza e l'istruzione del "Centro repubblicano di riabilitazione dei bambini repubblicani"
4) Dzhumaeva Lyudmila Shamakovna - capo del dipartimento del lavoro organizzativo e metodologico del "Centro repubblicano di riabilitazione dei bambini repubblicani"
5) Kirillova Maria Nikolaevna - otorinolaringoiatra - audiologa della Clinica Universitaria "Aksai" RSE in REM "Kazakh National Medical University intitolata a S. D. Asfendiyarov", capo audiologo pediatrico freelance del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan

Indicazione di assenza di conflitto di interessi: Non c'è conflitto di interessi.

Revisori:
1) Dzhaksybayeva Altynshash Khairullaevna - Dottore in scienze mediche, nazionale centro scientifico direttore per lo sviluppo strategico della maternità e dell'infanzia, capo neurologo pediatrico freelance del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan
2) Sheveleva Nailya Igorevna - Dottore in Scienze Mediche, Professore, RSE sulla REM "Karaganda State Medical University", Capo del Dipartimento di Riabilitazione Medica e Medicina dello Sport FNPR

Indicazione delle condizioni per la revisione del protocollo: revisione del protocollo 3 anni dopo la sua pubblicazione e dalla data della sua entrata in vigore o in presenza di nuove metodiche con livello di evidenza.

Allegato 1

Tabella - 1 Terapia farmacologica

№	Nome del farmaco (nome internazionale)	Dose giornaliera, molteplicità, durata di utilizzo	istruzioni speciali	Classe di raccomandazione/livello di evidenza
Rilassanti muscolari ( sindrome spastica)
1.	Complesso emoglutinina tossina botulinica A 500 unità	10-20 U/kg per via intramuscolare. Una volta.	L'introduzione del farmaco viene effettuata solo da uno specialista qualificato in questo campo. Controindicato nei bambini di età inferiore a 2 anni.	io A
2.	Baclofene compresse da 10 mg, 25 mg	Solitamente utilizzato da 0,75 a 2 mg/kg di peso corporeo. Il trattamento inizia con una dose di 5 mg, assunta 2 volte al giorno. La durata del trattamento è correlata alla condizione clinica.	Il trattamento non deve essere interrotto improvvisamente, poiché potrebbero verificarsi allucinazioni ed esacerbazione delle condizioni spastiche. Controindicato nei bambini di età inferiore a 6 anni	IA (per pompa) IIB (per uso orale)
Farmaci antiepilettici (per sindrome convulsiva) Si consiglia la monoterapia: uno dei seguenti farmaci.
3.	Lamotrigina compresse 25 mg, 50 mg Compresse masticabili 5 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg	La dose iniziale è 0,15 mg/kg una volta al giorno per 2 settimane, quindi 0,3 mg/kg al giorno in una dose per 2 settimane. Successivamente, la dose deve essere aumentata di un massimo di 0,3 mg/kg ogni 1-2 settimane fino al raggiungimento dell'effetto terapeutico ottimale; la dose di mantenimento standard è di 1-5 mg/kg al giorno in una o due dosi frazionate. La dose massima giornaliera è di 200 mg al giorno.	Il trattamento non deve essere interrotto improvvisamente, la condizione potrebbe peggiorare Controindicato nei bambini di età inferiore a 2 anni.	io A
4.	Topiromat Capsule da 25 mg e 50 mg	Bambini di età compresa tra 2 e 18 anni inizialmente 0,5-1 mg/kg (massimo 25 mg) alla notte per 1 settimana, quindi aumentati con incrementi di 250-500 mcg/kg (massimo 25 mg) due volte al giorno a intervalli di 1-2 settimane; dose target iniziale 50 mg due volte al giorno, max. 7,5 mg/kg (max. 250 mg) due volte al giorno.	Controindicato nei bambini di età inferiore a 2 anni	io A
5.	Capsule di acido valproico da 150 mg, 300 mg, 500 mg Compresse da 300 mg, 500 mg Gocce per somministrazione orale	Bambini da 1 mese a 12 anni, inizialmente 10-15 mg / kg (non più di 600 mg) al giorno in 1-2 dosi; la dose di mantenimento abituale è di 25-30 mg/g al giorno in 2 dosi frazionate (fino a 60 mg/kg al giorno in 2 dosi frazionate; il monitoraggio dei parametri biochimici ed ematologici è necessario se la dose supera i 40 mg/kg al giorno).	Ha un effetto pronunciato su processi metabolici, influisce negativamente sul fegato, sul pancreas e sul sangue. Il trattamento non deve essere interrotto improvvisamente.	io A
6.	Carbamazepina Compresse da 200 mg, 400 mg	Bambini di età compresa tra 1 mese e 12 anni, inizialmente 5 mg/kg al giorno o 2,5 mg/kg due volte al giorno, aumentati di 2,5-5 mg/kg ogni 3-7 giorni secondo necessità; dose abituale di mantenimento 5 mg/kg 2-3 volte al giorno; Bambini di età compresa tra 12 e 18 anni, inizialmente 100-200 mg 1-2 volte al giorno, gradualmente aumentati fino alla consueta dose di mantenimento di 200-400 mg 2-3 volte al giorno e in alcuni casi fino a 1,8 g al giorno.	Il trattamento non deve essere interrotto improvvisamente, è possibile un peggioramento della condizione. Controindicato nei bambini di età inferiore a 6 anni.	io A
Farmaci che influenzano la cognizione
7.	Acido opantenico Compresse 250 mg	dose singola per bambini - 0,25-0,5 g; dose giornaliera per i bambini - 0,75-3 g all'interno, 15-30 minuti dopo aver mangiato. Il corso del trattamento - 1-4 mesi, in alcuni casi - fino a 6 mesi.	Agente nootropico, ha proprietà neurometaboliche, neuroprotettive e neurotrofiche.	IIb-III C
Medicinali utilizzati nella sindrome idrocefalica Si consiglia la monoterapia: uno dei seguenti farmaci.
8.	Soluzione di solfato di magnesio al 25% in fiale da 5; 10 e 20 ml.	Per il sollievo delle convulsioni nei bambini in / m 20-40 mg / kg. La dose massima è 40 g/giorno (160 mmol/giorno). Il corso del trattamento è di 5-10 iniezioni	Ha effetti anticonvulsivanti, antiaritmici, vasodilatatori, ipotensivi, antispasmodici, sedativi, lassativi	IIb C
9.	Acetazolamide Compresse 250 mg Per l'ipokaliemia, integratori di potassio	6-10 mg/kg/giorno - leggero art. 20-30 mg/kg/die - media art. 30-60 mg/kg/die - grave art. secondo lo schema: 3 giorni +, 2 giorni -, n. 5	Un diuretico con un effetto diuretico moderato.	IIa B

Allegato 2

Criteri di valutazione internazionalistato funzionale

La valutazione dello stato funzionale comprende la determinazione dei seguenti parametri: valutazione delle condizioni cliniche generali; valutazione delle funzioni biopsicosociali; valutare la funzionalità del sistema danneggiato.
Valutazione delle funzioni biopsicosociali (di seguito - BSF)
La valutazione della BSF viene effettuata mediante test utilizzando criteri internazionali durante gli esami iniziali e successivi.
Criteri internazionali(indici, scale, test) - strumenti in neuroriabilitazione con comprovata validità e affidabilità, che consentono di valutare il grado di violazioni del BSF, potenziale riabilitativo persona, volume, tattica e fasi delle misure riabilitative.

Nei bambini, per valutare la BSF vengono utilizzate le seguenti scale e test:
1. Indice Barthel (Barthel) modificato - fino a 4 anni;
2. Scala Prechtl (Prechtl) - dalla nascita a 6 mesi;
3. Scala di sviluppo neuropsichico (dalla nascita a 4 anni);
4. Scala di indipendenza funzionale modificata da WeeFim - più vecchia di 4 anni;

Nei bambini affetti da paralisi cerebrale (di seguito denominata paralisi cerebrale), inoltre:
1.Sistema di classificazione globale delle funzioni motorie (GMFCS);
2. Scala per la misurazione delle funzioni motorie lorde (GMFM) - punteggio delle funzioni motorie;
3. Scala di funzionamento degli arti superiori MACS;
4. Scala Ashworth;
5. Esami ortopedici;
6. Goniometria.

1. Indice di attività Vita di ogni giorno Bartel(Indice Barthel delle attività della vita quotidiana (ADL).)

Tabella - 1 Valutazione delle competenze self-service e adattamento domestico (scala Barthel modificata)

	Competenze	Caratteristica	Punti	Al momento del ricovero istituti di ricerca	Alla dimissione
Possibilità di lavarsi e utilizzare un asciugamano		Non può	0
		Usando	5
		Usa una mano: destra, sinistra (sottolineato)	10
		Da soli	15
Capacità di lavarsi i denti		Non può	0
		Usando	5
		Da soli	10
Capacità di spazzolare i capelli		Non può	0
		Usando	5
		Da soli	10
Possibilità di fare un letto.		Non può	0
		Usando	5
		Da soli	10
abilità di spogliarsi.		Non può	0
		Usando	5
			10
		Da soli	15
Abilità nel vestire		Non può	0
		Usando	5
		Usa una mano: destra, sinistra (sottolineato)	10
		Da solo con entrambe le mani	15
Possibilità di allacciare bottoni		Non può	0
		Usando	5
		Usa una mano: destra, sinistra (sottolineato)	10
		L'uzbeko è kolymen. Da solo con due mani	15
Capacità di usare il fulmine		Non può	0
		Usando	5
		Usa una mano: destra, sinistra (sottolineato)	10
		Da soli	15
La capacità di mettersi le scarpe		Non può	0
		Usando	5
		Usa una mano: destra, sinistra (sottolineato)	10
		Da soli	15
Possibilità di allacciare le scarpe		Non può	0
		Usando	5
		Da soli	10
Possibilità di utilizzare il velcro sulle scarpe		Non può	0
		Usando	5
		Da soli	10
Capacità di mangiare: a) la capacità di tenere una tazza e bere b) La capacità di tenere un cucchiaio, portarlo alla bocca		Non può	0
		Usando	5
		Da soli	10
a) Possibilità di utilizzare i servizi igienici b) Chiedere un vasino		Non può	0
		Usando	5
		Da soli	15
Acquisire abilità		Non può	0
		Usando	5
		Da soli	10
Possibilità di accendere e spegnere le luci		Non può	0
		Usando	5
		Da soli	10
Possibilità di aprire e chiudere un rubinetto		Non può	0
		Usando	5
		Da soli	10
Abilità lavorative: (con forbici, colla, plastilina, ago)		Non può	0
		Usando	5
		Usa una mano: destra, sinistra (sottolineato)	10
		Da soli	15
La capacità di mettere in ordine il posto di lavoro e i giocattoli		Non può	0
		Usando	5
		Usa una mano: destra, sinistra (sottolineato)	10
		Da soli	15
Possesso di abilità artistiche		Non può	0
		Usando	5
		. Da soli	15
Possibilità di riporre oggetti personali		Non può	0
		Usando	5
		Da soli	10

Norma:
Da 1 anno a 3 anni - 200 punti
Da 3 a 4 anni - 220 punti
1. Dipendenza completa: 0 -60 punti (da 1 anno a 3 anni da 0 a 50 punti).
2. Dipendenza moderata: 61-125 punti (da 1 anno a 3 anni da 51 punti a 115 punti).
3. Dipendenza dalla luce: 126-220 punti: (da 1 anno a 3 anni da 116 punti a 200 punti).
Le capacità di cura di sé sono migliorate del ______%

2. Scala di indipendenza funzionale
(funzionale indipendenza misurare, F.I.M)

La scala dell’indipendenza funzionale considera 6 principali aree di attività: “cura di sé”, “controllo sfinterico”, “movimento”, “movimento”, “comunicazione”, “adattamento sociale”.
In ciascuna di queste aree, diversi tipi di attività specifiche vengono valutate su una scala a 7 punti. Ci sono 18 punti di valutazione in totale.
Le funzioni motorie sono valutate dal punteggio totale ottenuto per gli item da 1 a 13 delle categorie "Self-service", "Controllo delle funzioni degli organi pelvici", "Mobilità", "Mobilità".

Tabella - 2 Funzioni del motore

№	Nome	Al momento del ricovero	Alla dimissione
	Self service
1.	Mangiare (portare il cibo alla bocca, usare le posate, masticare, deglutire)
2.	Igiene personale (pettinarsi, lavarsi i denti, lavare viso e mani, radersi, truccarsi)
3.	Fare il bagno o la doccia (lavare e asciugare il corpo, esclusa la zona della schiena)
4.	Vestirsi sopra la vita (incluso indossare protesi o ortesi)
5.	Vestirsi sotto la vita (incluso indossare protesi o ortesi)
6.	Toilette (compreso l'uso della carta igienica)
	Controllo della funzionalità pelvica
7.	Funzioni Vescia(controllo della minzione, uso di dispositivi - catetere, ecc.)
8.	Funzioni del retto (controllo dell'atto di defecazione, uso di dispositivi speciali - sacca per colostomia, ecc.)
	in movimento
9.	Alzarsi dal letto, sedersi e alzarsi da una sedia o da una sedia a rotelle
10.	Capacità di sedersi e alzarsi dalla toilette
11.	Possibilità di utilizzare la vasca o la doccia
	Mobilità
12.	Camminare da solo o utilizzare una sedia a rotelle.
13.	Salire le scale da solo
	Punti totali Percentuale di efficienza

Tabella 3 – Funzioni cognitive

№	Nome	Al momento del ricovero	Alla dimissione
	Comunicazione
1.	Percezione delle informazioni esterne (comprensione del discorso orale e/o scritto indirizzato)
2.	Dichiarazione dei propri pensieri e desideri (orale e/o scritta)
	Attività sociale
3.	Integrazione sociale (interazione con gli altri, inclusi familiari, personale medico, ecc.).
4.	Capacità decisionale (capacità di risolvere problemi relativi a bisogni personali, sociali, finanziari e di altro tipo)
5.	Memoria (riconoscimento degli altri, capacità di ricordare e riprodurre informazioni, apprendimento)
	Punteggio totale
	Percentuale di efficienza

Punteggio totale totale:
Al momento del ricovero:
Alla dimissione:
Differenza:
Punteggio di indipendenza:
7 punti - completa indipendenza nello svolgimento della funzione pertinente (tutte le azioni vengono eseguite in modo indipendente, in modo generalmente accettato e con un periodo di tempo ragionevole);
6 punti - indipendenza limitata (il paziente esegue tutte le azioni in modo indipendente, ma più lentamente del solito, o necessita di consigli esterni);
5 punti - dipendenza minima (durante l'esecuzione di azioni, è necessaria la supervisione del personale o l'assistenza durante l'applicazione di una protesi o di un'ortesi);
4 punti - leggera dipendenza (necessita di aiuto esterno durante l'esecuzione delle azioni, ma esegue più del 75% dei compiti in modo indipendente);
3 punti - dipendenza moderata (esegue autonomamente il 50-75% delle azioni necessarie per completare l'attività);
2 punti - dipendenza significativa (autoesegue il 25-50% delle azioni);
1 punto - completa dipendenza dagli altri (può eseguire autonomamente meno del 25% delle azioni necessarie).

3. test Mini Mentale(scala breve di valutazione dello stato mentale Mini- mentale Stato Visita medica, MMSE)

La Mini Mental Status Scale, che consiste in un breve questionario di 30 voci, viene utilizzata per individuare possibili deterioramenti cognitivi.
La valutazione dello stato mentale comprende i seguenti 30 elementi: orientamento (10 elementi), percezione (3 elementi), attenzione e conteggio (5 elementi), memoria (3 elementi), parola (3 elementi), esecuzione di operazioni da tre azioni (3 elementi ). ), leggere (1 punto), scrivere (1 punto), copiare (1 punto).

Tabella 5 - Scala di valutazione dello stato mentale (Mini-mental State Examination, MMSE)

2. Assegna un nome alla posizione (paese, città, via, ospedale, dipartimento) __/5 Percezione 3. L'esaminatore pronuncia 3 parole (es. mela, tavolo, matita). Al paziente viene chiesto di ripetere queste tre parole; ogni risposta corretta vale un punto. Quindi al paziente viene chiesto di ricordare queste tre parole (cioè di ripeterle finché non vengono riprodotte correttamente) __/3
Attenzione e conto 4. Sottrarre il numero 7 da 100, poi sottrarre nuovamente 7 dal resto e così via cinque volte (100-7, 93-7, 86-7, 79-7, 72-7) (Un compito alternativo è pronunciare una parola di 5 lettere, ad esempio la parola PENALE - scritta "viceversa": LANEP) __/5
Memoria 5. Richiama 3 parole memorizzate durante il secondo compito __/3 Discorso, lettura e scrittura 6. Nomina due oggetti (ad esempio, una matita e un orologio __/2 7. Ripeti "no se, ma no" __/1/ 8. Un comando in tre fasi (ad esempio, il comando "raise indice con la mano destra toccatelo al naso, poi all'orecchio sinistro"). __/3 9. Leggi e completa il seguente compito scritto sul foglio: “Chiudi gli occhi” __/1 10. Per scrivere una frase. Viene assegnato un punto se la frase ha un soggetto e un predicato ed è ragionevole in termini di contenuto semantico. __/1 11. Disegna un'immagine (due pentagoni che si intersecano)

__/1

Tabella 6 – Valutazione dei risultati

№	Valutazione delle funzioni cognitive	importo totale
	Norma	28-30
	Polmoni con deficit cognitivo	27-28
	Compromissione cognitiva moderata	24-25
	demenza grado lieve	20-23
	demenza moderata	11-19
	demenza grave	0-10

4. ScalaASIA
(Associazione americana per le lesioni spinali)

La Spinal Injury Severity Scale è lo standard internazionale per la classificazione delle lesioni del midollo spinale.

Tabella 7 - Scala ASIA

Gruppo	Tipo	Descrizione
UN	Completare	Nessuna funzione motoria o sensoriale nei segmenti sacrali S4-S5
IN	incompleto	La sensibilità è preservata, ma non è presente alcuna funzione motoria nei segmenti sottostanti livello neurologico, inclusi S4-S5
CON	incompleto	La funzione motoria al di sotto del livello neurologico è preservata, ma più della metà dei muscoli chiave sono al di sotto del livello neurologico avere un valore inferiore a 3 punti.
D	incompleto	La funzione motoria al di sotto del livello neurologico è preservata e, secondo almeno, la metà dei muscoli chiave al di sotto del livello neurologico ha una forza di 3 punti o più.
E	Norma	Le funzioni motorie e sensoriali sono normali

5. Scala di sviluppo neuropsichico (dalla nascita a 4 anni)

Per oggettivare lo sviluppo neuropsichico del bambino, viene utilizzata una scala standard per la valutazione dello sviluppo psicomotorio in quattro aree principali: motoria, sensoriale, vocale e sviluppo delle abilità sociali. La card è pensata per i bambini di età inferiore a 1 anno e da 1 anno a 4 anni. La scala consente un'analisi qualitativa e quantitativa delle deviazioni nello sviluppo neuropsichico nei bambini di diverse fasce d'età.
La valutazione dello sviluppo è determinata su una scala a 4 punti:
0 punti - non soddisfa;
1 punto - difficile da eseguire;
2 punti - non lo fa sempre;
3 punti - si comporta bene.
Ciascuna area viene valutata separatamente secondo la scala di valutazione di cui sopra. Successivamente viene calcolata la media aritmetica. Per tutti i gruppi sono stati distinti tre gradi di gravità dei sintomi di sviluppo disarmonico:
IO. Grado leggero-1,75 -2,5 punti
II.Laurea media - 1,0 - 1,75 punti
III.Grado grave - 0 - 1, 0 punti

Dopo 0 Nessun aumento del tono muscolare 1 Leggero aumento tono muscolare, tensione minima alla fine dell'arco di movimento durante la flessione e l'estensione dell'arto interessato. 2 Leggero aumento del tono muscolare che si verifica quando si afferrano oggetti ed è accompagnato da una resistenza minima (meno della metà dell'ampiezza del movimento) 3 Aumento più pronunciato del tono muscolare nella maggior parte dell’arco di movimento, ma i movimenti passivi non sono difficili 4 Un aumento significativo del tono muscolare - una difficoltà significativa nel movimento passivo 5 Flessione o estensione rigida dell'arto
7. Scala GMFM per la misurazione delle funzioni motorie generali(Misurazione della funzione motoria lorda)

Il test della funzione motoria GMFM è una valutazione standardizzata delle capacità motorie di un bambino in una fase particolare dello sviluppo motorio e fornisce una valutazione oggettiva del livello di sviluppo di un bambino affetto da paralisi cerebrale.
I test sulla bilancia vengono eseguiti due volte: all'ammissione, alla dimissione.
Come risultato del primo test, viene valutato lo stadio dello sviluppo motorio al momento dell'esame. Durante il nuovo test, otteniamo una valutazione oggettiva del miglioramento delle sue capacità motorie, tenendo conto del passaggio alla fase successiva.
La scala è composta da 5 punti A, B, C, D, E, inclusi 88 parametri:
. 1 punto A comprende 17 parametri
. 2 punti B - 33 parametri
. 3 punti C - 13 parametri
. 4 punti D - 12 parametri
. 5 punti E - 27 parametri
Ogni punto ha un certo stadio di sviluppo motorio.
. punto A: tieni la testa, girati;
. punto B: seduto;
. punto C: stare a quattro zampe, gattonare, inginocchiarsi;
. punto D: stare in piedi;
. punto E: camminare, correre, saltare;
Ogni parametro viene valutato su un sistema di punti da 0 a 3 punti
. 0 - nessuna risposta
. 1-provare ma nessun movimento
. 2- esegue parte del movimento
. 3-funziona completamente
. n/t - non testato.
Dopo aver terminato il test dell'elemento selezionato, è necessario sommare i punti contrassegnati e dividerli per un determinato denominatore indicato per ciascun elemento e moltiplicare per 100%.
Il risultato ottenuto è stimato in percentuale.
. Il punto A è divisibile per 51
. L'importo del punto B è diviso per 60
. La quantità del punto C è divisibile per 42
. L'importo del punto D è diviso per 39
. Il punto E è divisibile per 72
Calcolo del coefficiente: Coefficiente totale=(%A+%B+%C+%D+%D)/5

8. Scala di funzionamento degli arti superioriMAC(Il sistema di classificazione delle abilità manuali -MACS)

La scala MACS è un classificatore del funzionamento degli arti superiori nei bambini con paralisi cerebrale e dispone di 5 livelli:
1 livello: Afferra gli oggetti con successo e facilmente. Fondamentalmente, i problemi nella manipolazione degli oggetti si manifestano in un leggero limite di velocità e negligenza. Tuttavia, le piccole restrizioni esistenti non influiscono sul grado di indipendenza nelle attività quotidiane.
2 livello: acquisisce la maggior parte degli elementi con una leggera limitazione in termini di qualità e/o velocità. Alcuni tipi di manipolazioni non sono disponibili o causano una certa difficoltà; il paziente può utilizzare modalità alternative per eseguire le manipolazioni, ma la possibile quantità di motilità della mano non influisce sul grado di indipendenza nelle attività quotidiane.
3 livello: Tiene l'oggetto con difficoltà, necessita di aiuto esterno per prepararsi ad afferrare l'oggetto. Le manipolazioni sono lente, la qualità dell'azione e il possibile numero di ripetizioni sono limitati. Non è possibile eseguire determinati tipi di manipolazioni senza un adeguato adattamento dell'ambiente.
4° livello: Può catturare un numero limitato di oggetti facili da manipolare in un ambiente adattato. Eseguono solo una parte dell'azione e necessitano di aiuto costante.
5° livello: Non afferra oggetti e presenta una pesante limitazione permanente anche nei movimenti semplici. Ha bisogno di un aiuto totale dall'esterno.
La descrizione del livello di funzionamento degli arti superiori è necessaria per determinare le possibilità di eseguire abilità di auto-cura ed è inclusa nel quadro della diagnosi di paralisi cerebrale secondo gli standard internazionali.

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ALLEGATO 1

RASSEGNA DI ANATOMIA E FISIOLOGIA DELLE LESIONI DEL MIDOLLO SPINALE

Il sistema nervoso umano è responsabile dell’invio, della ricezione e del controllo di tutti gli impulsi o segnali nervosi. Questi elettrici o segnali chimici necessario per organizzare tutto ciò che facciamo, dal pensare a un problema al digerire il cibo, giocare a calcio, sudare quando fa caldo. Anatomicamente, il sistema nervoso è diviso in due sezioni principali: il sistema nervoso centrale (SNC) e il sistema nervoso periferico (SNP). Il sistema nervoso centrale, il processore principale, comprende il cervello e il midollo spinale. Il sistema nervoso centrale è costituito da quelle parti del sistema nervoso che si trovano all'esterno del cervello e del midollo spinale e forniscono la comunicazione tra il sistema nervoso centrale e gli organi e gli arti. Il PNS è responsabile dell'esecuzione dei comandi impartiti dal SNC e della trasmissione delle informazioni dal corpo e dal mondo esterno al cervello e al midollo spinale.

Il sistema nervoso ne ha due unità funzionali: sistema nervoso somatico e autonomo. Questi sistemi sono localizzati principalmente all'interno del PNS. Il sistema nervoso somatico è coinvolto nel controllo delle azioni volontarie, come ad esempio battere il ritmo della musica. Il sistema nervoso autonomo (ANS) collega il sistema nervoso centrale con gli organi interni e le ghiandole ed è coinvolto nella regolazione delle funzioni involontarie come il battito cardiaco. Il SNA ha anche due suddivisioni: il sistema simpatico e quello parasimpatico. Il sistema nervoso simpatico mobilita energia e risorse durante i periodi di stress e di risveglio, mentre il sistema nervoso parasimpatico conserva energia e risorse durante i periodi di rilassamento.

Forse un tale numero di suddivisioni del sistema nervoso complica un po' la comprensione, soprattutto perché ogni sottosezione è chiamata "sistema". La cosa principale da ricordare è che il sistema nervoso ha sottosezioni, basate su Dove si trovano i nervi (SNC e SNP) e dal fatto che Che cosa lo fanno (somatico e autonomo). I sistemi simpatico e parasimpatico fanno parte del SNA.

Come accennato in precedenza, il sistema nervoso centrale è costituito dal cervello e dal midollo spinale, che sono interconnessi. Il midollo spinale contiene fasci di nervi che si estendono dal cervello lungo la schiena e agiscono come una sorta di cavo di comunicazione, trasportando informazioni dal cervello al resto del corpo e ritorno. Il midollo spinale è racchiuso in diverse membrane (quando queste si infettano, questa condizione è chiamata meningite). La membrana adiacente direttamente al midollo spinale, la pia madre, contiene vasi sanguigni che forniscono sangue al midollo spinale. Circonda il fluido della pia madre chiamato liquido cerebrospinale (CSF) e funge da cuscino per il midollo spinale. Il liquido cerebrospinale si trova in uno spazio recintato da una seconda membrana: la membrana aracnoidea (aracnoide). L'ultimo, terzo guscio, denso e fibroso, è chiamato dura madre.

TUNNEL D'OSSO

Sebbene il midollo spinale sia un componente chiave del sistema nervoso, è relativamente piccolo (lungo circa 45 cm e largo quanto il mignolo) e relativamente vulnerabile. Per proteggersi dalle lesioni, si trova all'interno di un tunnel osseo chiamato canale spinale. Ventinove vertebre sono impilate una sopra l'altra e costituiscono la colonna vertebrale o colonna vertebrale. Ciascuna delle vertebre ha un foro. Quando sono impilati uno sopra l'altro, il foro vertebrale di ciascuno è allineato in modo da formare un canale spinale attraverso il quale passa il midollo spinale. Affinché una persona possa piegare e distendere la schiena, ciascuna vertebra è dotata di una sorta di cuscino che la separa da un'altra vertebra, sotto forma di un disco cartilagineo spugnoso che funge da ammortizzatore. I legamenti collegano insieme tutte le vertebre in modo che le ossa della colonna vertebrale rimangano nella posizione corretta e possano muoversi in modo coordinato.

Vertebra e colonna vertebrale (clicca sulle miniature)

VERTEBRA

La colonna vertebrale ha quattro divisioni principali. Le prime sette vertebre della parte cervicale (cervicale) costituiscono il collo. Le successive 12 vertebre toraciche (toraciche) raggiungono la vita (ciascuna delle 12 costole è collegata alla vertebra toracica dalla parte posteriore). Nella parte bassa della schiena ci sono cinque vertebre lombari (lombari). Ancora più in basso c'è l'osso sacro, un osso piatto a forma di lettera latina v , costituito da cinque vertebre fuse, che collega la colonna vertebrale al bacino o ossa della coscia. Alla fine di queste quattro sezioni principali c'è un piccolo osso, il coccige, che consiste anche di vertebre fuse.

SISTEMA DI CONTROLLO

In ciascuna sezione della colonna vertebrale, i nervi spinali emanano dal midollo spinale attraverso aperture nella colonna vertebrale a destra e a sinistra verso ciascuna parte del corpo. Ad ogni livello, i nervi spinali si diramano su entrambi i lati del midollo spinale e forniscono innervazione (distribuzione dei nervi) in tutto il corpo.. Totale per una persona 31 una coppia di nervi spinali. Ciascuna coppia fornisce innervazione ai lati sinistro e destro di un segmento corporeo separato. Come le vertebre, i nervi spinali sono denominati in base ai loro dipartimenti: 8 nervi spinali cervicali (cervicali), 12 toracici (toracici), 5 lombari (lombari), 5 sacrali (sacrale) e 1 coccigeo. Poiché il midollo spinale stesso è più corto della colonna vertebrale (termina molto più in alto del coccige), i nervi spinali lombari, sacrali e coccigei hanno estensioni che hanno origine dal livello corrispondente della colonna vertebrale. Queste estensioni nervose differiscono nell'aspetto e sono chiamate collettivamente coda di cavallo. Poiché il midollo spinale termina ben al di sopra del coccige, la cauda equina è progettata per raggiungere i segmenti inferiori della colonna vertebrale.

PROIEZIONE LATERALE DEL MIDOLLO SPINALE NELLA COLONNA VERTEBRALE

Ogni nervo spinale è collegato al midollo spinale tramite radici dorsali (posteriori) e ventrali (anteriori). Su ciascun lato, la radice posteriore trasporta le informazioni sensoriali al SNC, mentre la radice anteriore trasporta le informazioni motorie dal SNC. Le radici anteriori che escono dal midollo spinale contengono fibre motorie (relative al movimento); mentre le radici dorsali che entrano nel midollo spinale contengono fibre sensoriali (pertinenti alla sensazione). Le radici spinali costituiscono l'inizio del PNS. Ad ogni livello, una radice anteriore e una posteriore su ciascun lato del corpo si uniscono per formare il nervo spinale. Ogni nervo spinale poi si divide nuovamente, come i rami di un albero, in modo che ogni parte del corpo sia fornita di terminazioni nervose.

SEZIONE TRASVERSALE DEL MIDOLLO SPINALE

I nervi del midollo spinale coinvolti nel controllo del movimento sono chiamati motoneuroni superiori (UMN), mentre i nervi che originano dal midollo spinale per connettersi con i muscoli sono chiamati motoneuroni inferiori (LMN). Ogni "nervo" nel corpo umano non è un singolo nervo, ma combina molti nervi sensoriali e motori separati cellule nervose o neuroni. Ci sono molti vari tipi neuroni di varie forme e strutture.

Un tipico neurone è composto da tre parti principali: corpo cellulare, dendriti e assone. Il corpo cellulare è il centro metabolico o di produzione del neurone. È responsabile della produzione di nutrienti e strutture necessarie al funzionamento e alla vita del neurone. I dendriti sono sottili processi tubolari che si estendono radialmente dal corpo cellulare come antenne, che sono i principali destinatari delle informazioni provenienti da altre cellule. Un assone (chiamato anche fibra nervosa) è un lungo e unico processo che ha origine dal corpo cellulare. Trasmette segnali nervosi da una cellula nervosa a bersagli distanti situati nel corpo umano, come muscoli, organi o altri nervi. I segnali nervosi vengono trasmessi da cellula a cellula attraverso giunzioni chiamate sinapsi.

La maggior parte dei neuroni di grandi dimensioni contiene uno speciale materiale isolante chiamato mielina, necessario per massimizzare la conduzione del segnale nervoso lungo i lunghi assoni. La mielina è l'isolamento che circonda gli assoni di molti nervi. Questa guaina mielinica aiuta i nervi a condurre gli impulsi ed è anche essenziale per il corretto funzionamento. La guaina avvolge l'assone per evitare perdite di segnale e per aumentare la velocità e l'efficienza con cui il segnale viene trasmesso. Poiché la mielina è bianca, il midollo spinale appare bicolore quando viene sezionato. La materia grigia, leggermente simile a una farfalla, si trova al centro del midollo spinale ed è costituita da gruppi di corpi cellulari. La sostanza bianca circonda la sostanza grigia e contiene fasci di assoni mielinizzati. Cellule speciali chiamate dendrociti e cellule di Schwann formano la mielina. Entrambe queste cellule sono tipi di glia.

MATERIA GRIGIA E BIANCA

Un altro classe cellulare, riferito a glia (colla in greco), o cellule gliali, sono cellule di supporto nervoso che si trovano tra i neuroni e i vasi sanguigni che riforniscono il sistema nervoso; ce ne sono circa dieci volte di più delle cellule nervose. Sebbene non producano segnali elettrici come fanno i neuroni, cellule gliali forniscono un importante supporto meccanico per le cellule nervose, oltre a svolgere una serie di altre funzioni vitali.

Oltre a fornire mielina ai neuroni, la glia fornisce anche nutrienti alle cellule nervose, guida e controlla la crescita degli assoni, mantiene l’equilibrio chimico nell’ambiente circostante i neuroni e ripulisce i detriti dopo la morte o la lesione neuronale. Le principali cellule gliali del SNP sono le cellule di Schwann, mentre le principali cellule del SNC sono gli oligodendrociti e gli astrociti. Danni o lesioni alle cellule nervose stesse o alle cellule gliali possono portare alla perdita di funzionalità in una persona.

COME INIZIA LA PARALISI

I danni alla colonna vertebrale o al midollo spinale stesso possono portare alla LM. La maggior parte delle LM si verifica quando una lesione o una lesione alla colonna vertebrale provoca una frattura ossea o una rottura dei legamenti. Entrambi possono portare allo spostamento delle ossa della colonna vertebrale, che a sua volta può portare alla LM. Lo spostamento osseo può portare a ematoma del midollo spinale (contusione), compressione (compressione), stiramento (stiramento) o qualsiasi combinazione di questi.

Raramente, il trauma alla colonna vertebrale provoca un'effettiva lacerazione o penetrazione (penetrazione) del midollo spinale. Le lesioni penetranti del midollo spinale si verificano più comunemente in caso di ferite da arma da fuoco o da taglio, che possono anche danneggiare le vertebre circostanti. La LM può verificarsi anche a causa di ischemia, ovvero di una riduzione o perdita di afflusso di sangue al midollo spinale. Ciò si verifica a seguito di lesioni, malattie o procedure chirurgiche, in particolare quelle che comportano il bloccaggio dell'aorta. Fortunatamente, la LM conseguente ad un intervento chirurgico è estremamente rara.

Poiché le cause della LM sono estremamente varie, nessuna lesione è uguale. Tuttavia, la base della paralisi è sempre la stessa: la morte dei neuroni e la rottura e demielinizzazione degli assoni. Attraverso la ricerca, gli scienziati sono in grado di descrivere la patologia (anomalie nell'anatomia normale) e la fisiopatologia (anomalie nei processi biologici e chimici) responsabili di questi cambiamenti, sebbene non siano ancora del tutto compresi.

Durante la lesione, i neuroni, la glia e i vasi sanguigni nell'area della lesione subiscono un iniziale danno meccanico. Dopo questa lesione "primaria", vengono attivati ​​numerosi meccanismi. Ciò porta ad un ulteriore danno, il cosiddetto "secondario", che di solito è responsabile del deficit funzionale riscontrato dai pazienti con LM.

L’accumulo di lesioni secondarie varia notevolmente a seconda della gravità della lesione iniziale. Di norma, dopo un infortunio moderato, il danno secondario inizia dopo 30 minuti con emorragia o sanguinamento nella sostanza grigia centrale del midollo spinale. Dopo alcune ore, questa emorragia si estende anche alla sostanza bianca. Durante le prime due ore dalla lesione si verifica una significativa riduzione del flusso sanguigno (ischemia) nella regione. Dopo sei ore, nell'area danneggiata è visibile un gonfiore. Gonfiore, emorragia e ischemia portano a un ridotto apporto di ossigeno (ipossia) in questa regione del midollo spinale, portando alla morte dei tessuti locali (necrosi).

Inoltre, circa due ore dopo la lesione, le cellule infiammatorie iniziano la loro offensiva. Queste cellule sistema immunitario proteggerci dalle malattie e dalle infezioni distruggendo batteri nocivi il nostro corpo e purificare rifiuti e detriti. Entro la quarta ora, alcune di queste cellule infiammatorie iniziano a distruggere le cellule danneggiate nel midollo spinale.

Tutti gli eventi sopra descritti portano a ulteriori danni al midollo spinale. Se la lesione iniziale è grave, il processo di lesione secondaria può iniziare immediatamente e l’area della lesione può riempirsi di tessuto morto o necrotico dopo 48 ore. Tuttavia, le cellule del sistema immunitario ripuliscono l’area della lesione rimuovendo tutto il tessuto morto. Diverse settimane dopo la lesione iniziale, i neuroni sopravvissuti attraversano l’area della lesione lungo il perimetro del midollo spinale. Sebbene questi neuroni siano intatti, sono danneggiati, demielinizzati e non funzionano.

CLASSIFICAZIONE DELLE INFORTUNI

Ogni LM è diversa e ciascuna è descritta per tipologia (“completa” o “incompleta”) e livello di danno. In generale, una lesione "completa" significa nessun movimento volontario o sensazione al di sotto del livello della lesione. La presenza di qualsiasi sensazione o movimento volontario è classificata come lesione "incompleta". Il neurologo britannico Dr. Frankel ha sviluppato un sistema di classificazione più dettagliato per le funzioni neurologiche. Associazione americana per le lesioni spinaliAmerican Spinal Injury Association o ASIA in breve ) ha affinato notevolmente questa scala, secondo la quale gli infortuni vengono classificati da "A" (infortunio completo) a "E" (guarigione). Società Medica Internazionale della Paraplegia ( International Medical Society of Paraplegia o IMSOP in breve ) ha adottato la scala rivista ASIA.

La Spinal Injury Severity Scale, oggi lo standard internazionale per la classificazione delle lesioni del midollo spinale.

SCALA DELLE LESIONI DEL MIDOLLO SPINALE ASIA

SCALA DI IMPAIRMENT DELL'ASIA

Gruppo	Tipo	Descrizione
	Completare	Nessuna funzione motoria o sensoriale nei segmenti sacrali S 4-S5
	incompleto	La sensibilità è preservata, ma non c'è funzione motoria nei segmenti sotto il livello neurologico, incluso S 4-S5
	incompleto	La funzione motoria al di sotto del livello neurologico è preservata, ma più della metà dei muscoli chiave al di sotto del livello neurologico hanno una forza inferiore a 3 punti.
	incompleto	La funzione motoria al di sotto del livello neurologico è preservata e almeno la metà dei muscoli chiave al di sotto del livello neurologico hanno una forza di 3 punti o più.
	Norma	Le funzioni motorie e sensoriali sono normali

ASIA e IMSOPha inoltre sviluppato una classificazione standardizzata per i livelli di LM. Secondo questi standard, il livello neurologico della lesione è specificato come "il segmento più caudale (inferiore) del midollo spinale con normale funzione sensoriale e motoria su entrambi i lati del corpo". Tipologicamente il livello della lesione è descritto come "quadriplegia o tetraplegia", che si riferisce alla lesione della regione cervicale, e "paraplegia", che si riferisce alle lesioni della regione toracica, lombare o sacrale.

In generale, dopo la LM, i nervi sopra il sito della lesione continuano a funzionare normalmente; i nervi sottostanti sono danneggiati. Di conseguenza, le parti del corpo innervate dai nervi al di sotto del livello della lesione non funzionano più come prima. Allo stesso tempo, alcune parti del corpo potrebbero non funzionare affatto.

Poiché il midollo spinale collega tutti i nervi del corpo, le lesioni al midollo spinale colpiscono ogni sistema. Oltre a influenzare la capacità di movimento e di sensibilità di una persona, la LM può anche influenzare la pelle, la respirazione, la vescica, l'intestino, la funzione sessuale e fenomeni controllati dal subconscio come la pressione sanguigna e la sudorazione.

In precedenza è stato spiegato che i nervi del midollo spinale che controllano il movimento sono chiamati motoneuroni superiori (UMN); i nervi che provengono dal midollo spinale e si collegano ai muscoli sono chiamati motoneuroni inferiori (LMN). Vale a dire, passano gli assoni dei corpi delle cellule nervose nel cervello materia bianca midollo spinale per connettersi con speciali corpi cellulari nervosi (motoneuroni) nella materia grigia. Gli assoni di questi motoneuroni escono quindi dal midollo spinale per connettersi con i muscoli del corpo. I NMN, che hanno origine dal cervello, regolano e controllano il movimento stimolato dai NMN, nervi che provengono dal midollo spinale.

In una lesione NMC, il controllo cerebrale è compromesso perché la comunicazione con il cervello viene interrotta nell’area SCI. Pertanto, le risposte NMN si verificano senza restrizioni o inibizioni, causando contrazioni muscolari senza restrizioni. Questi fenomeni sono chiamati “spasticità” o “spasticità” e le lesioni della NMC provocano “paralisi spastica”. D'altra parte, le lesioni NMN provocano una paralisi "flaccida" perché i muscoli degli arti sono tagliati fuori dai nervi che li alimentano. Un'innervazione insufficiente porta al fatto che i muscoli diventano deboli o pigri. Spasmi muscolari può essere "variabile" (causando contrazioni o tremori) o "permanente" (causando intorpidimento degli arti). Eventuali fenomeni spastici sono attività incontrollata dei riflessi NMN e sono il risultato della perdita di controllo sul sistema nervoso somatico da parte del cervello.

Un altro esempio di riflessi incontrollati è la disreflessia autonomica (AD) - mancanza di controllo cerebrale sul sistema nervoso autonomo. d.C. lo è grave violazione che si verifica nei pazienti con LM a T6 e superiore. Prima della LM, uno stimolo al di sotto del livello della lesione segnalava dolore o disagio derivanti da eventi come vescica piena, scottature solari o contrazioni lavorative. Dopo la LM, queste condizioni possono portare all'AD che, se non trattato, può portare a un ictus ed è potenzialmente pericoloso per la vita.

Catad_tema Traumatologia e ortopedia - articoli

Lesione complicata del midollo spinale della colonna lombare

34KR367 Lesione complicata del midollo spinale della colonna lombare

ICD10: S32.0, S33.1, S23.1, T91.1, T91.3

Anno di approvazione (frequenza di revisione): ____ (revisione ogni 3 anni)

ID: KR514

Associazioni professionali:

• Organizzazione pubblica tutta russa Associazione dei traumatologi e degli ortopedici della Russia (ATOR)

Approvato

nella riunione del Presidio ATOR del 7 luglio 2016 Mosca

Concordato

Consiglio Scientifico del Ministero della Salute della Federazione Russa __ __________ 201_

lesione spinale complicata

lesioni del midollo spinale

malattia traumatica del midollo spinale

compressione del midollo spinale

decompressione del midollo spinale

interventi decompressivi-stabilizzanti

Elenco delle abbreviazioni

PSTI: lesione del midollo spinale

TBSC - malattia traumatica del midollo spinale

Scala ASIA (ASIA \ ISCSC) - American Spine Injury Association \ Standard internazionali per la classificazione neurologica e funzionale delle lesioni del midollo spinale - una scala per la valutazione delle lesioni del midollo spinale sulla base delle manifestazioni cliniche

VAS - Visual Analogue Pain Scale per l'autovalutazione della gravità sindrome del dolore in punti

PSO - Osteotomia di sottrazione del peduncolo - osteotomia attraverso la radice dell'arco vertebrale

VCR - Resezione della colonna vertebrale - resezione della colonna vertebrale

COWO - Osteotomia a cuneo di chiusura-apertura - osteotomia a cuneo chiuso-aperto

Termini e definizioni

Per prevenire il mal di schiena, dovresti evitare: stress, ipotermia, lavoro monotono prolungato in una posizione forzata, sollevamento pesi, movimenti improvvisi su muscoli freddi e non riscaldati, comparsa di peso corporeo in eccesso.

Inoltre, in qualsiasi fase della riabilitazione, l'agopuntura e la fisioterapia possono essere incluse nel complesso delle misure riabilitative.

Serie di esercizi consigliati (un mese dopo l'intervento chirurgico)

All'inizio, esegui da 1 a 5 ripetizioni di esercizi 2 volte al giorno, aumentando fino a 10 ripetizioni di ciascun esercizio 2 volte al giorno.

Esegui gli esercizi in modo fluido e lento, senza movimenti improvvisi. Se durante l'esecuzione avverti disagio o dolore, non eseguire questo esercizio per un po'. Se tali sensazioni diventano persistenti, dovresti consultare un medico.

L'intensità del carico dipende da come ti senti. Non appena compare il dolore, ridurre l'intensità dell'esercizio.

Esercizio 1. Sdraiarsi sulla schiena. Piega lentamente le ginocchia e premi sul petto, senti la tensione nei muscoli glutei. relax muscoli glutei. Tieni le gambe piegate per 45-60 secondi, quindi raddrizzale lentamente.

Esercizio 2. Sdraiati sulla schiena, piega le ginocchia, le mani sul pavimento lati diversi. Solleva il bacino dal pavimento e mantieni la posizione per 10-15 secondi. Regolare il tempo di attesa su 60 secondi.

Esercizio 3 Sdraiati sulla schiena, mani dietro la testa, gambe piegate alle ginocchia. Girare le gambe alternativamente, prima a destra, poi a sinistra, toccando il pavimento con il ginocchio; la parte superiore del corpo rimane in posizione orizzontale. Tieni le gambe in una posizione ruotata per un massimo di 60 secondi.

Esercizio 4 Sdraiati sulla schiena, piega le ginocchia, incrocia le braccia sul petto, premi il mento sul petto. Tendere i muscoli addominali, piegati in avanti e mantieni la posizione per 10 secondi, quindi rilassati. Ripeti da 10 a 15 volte, aumentando gradualmente il numero di ripetizioni.

Esercizio 5 Posizione di partenza sulle mani e sulle gambe piegate alle ginocchia. Allo stesso tempo, allunga la gamba sinistra e il braccio destro orizzontalmente e blocca in questa posizione per 10-60 secondi. Ripeti sollevando il braccio destro e la gamba sinistra.

Esercizio 6 Posizione di partenza: sdraiato sulla pancia, le braccia piegate all'altezza delle articolazioni del gomito, sdraiati vicino alla testa. Raddrizza le braccia, alza parte superiore corpo e testa in alto, piegandosi nella regione lombare, mantenendo i fianchi sollevati dal pavimento. Mantieni questa posizione per 10 secondi. Sdraiati sul pavimento e rilassati.

Esercizio 7 Posizione di partenza sdraiati sulla pancia, le mani sotto il mento. Lentamente, in basso, solleva la gamba dritta senza sollevare il bacino dal pavimento. Abbassa lentamente la gamba e ripeti con l'altra gamba.

Esercizio 8 Posizione di partenza: stare su una gamba, la seconda, raddrizzata, mettersi su una sedia. Piegandosi in avanti, piegare il ginocchio della gamba sdraiata sulla sedia e mantenere questa posizione per 30-45 secondi. Raddrizzarsi e tornare alla posizione di partenza.

Appendice D

Punteggio della forza muscolare (Skoromets A.A., Skromets T.A., 2002)

- mancanza di movimento attivo

- conservazione del movimento (con contrazione muscolare appena percettibile) - paresi profonda

– la capacità di muoversi completamente solo dopo la rimozione della gravità – paresi profonda

- moderata diminuzione della forza muscolare (movimenti attivi completi sotto l'azione della gravità sull'arto) - paresi moderata

– leggera diminuzione della forza (cedevolezza) – lieve paresi

- piena forza muscolare

ScalaASIA

(ASIA \ ISCSCI - American Spine Injury Association \ Standard internazionali per la classificazione neurologica e funzionale delle lesioni del midollo spinale)

Come criteri sono stati utilizzati la forza muscolare, la sensibilità tattile e al dolore.

In base al grado di danno al midollo spinale, tutti i pazienti sono divisi in 5 gruppi:

UN- danno completo: non si rilevano né funzioni motorie né sensoriali, non ci sono segni di sensibilità anale nei segmenti S4-S5;

IN- danno incompleto: le funzioni motorie sono assenti al di sotto del livello di danno, ma gli elementi di sensibilità sono conservati nei segmenti S4-S5.;

CON- danno incompleto: le funzioni motorie sono preservate al di sotto del livello di danno e nella maggior parte dei gruppi di controllo la forza è inferiore a 3 punti;

D- danno incompleto: le funzioni motorie sono preservate al di sotto del livello di danno e nella maggior parte dei gruppi di controllo la forza è di 3 punti o più;

E- normale: le funzioni motorie e sensoriali non sono compromesse.

Fino all’inizio degli anni ’90 non esisteva un’unica classificazione generalmente accettata del livello e della gravità delle lesioni del midollo spinale. I medici spesso utilizzavano definizioni diverse del livello di lesione, lesioni complete e incomplete. Questo articolo fornisce una classificazione sviluppata dall'American Spinal Injury Association (ASIA).

Il midollo spinale si trova all'interno del canale spinale. I livelli segmentali del midollo spinale sono determinati dalle radici spinali anteriori e posteriori, che si collegano ai nervi spinali vicino ai forami intervertebrali. Ci sono 8 segmenti cervicali, 12 toracici, 5 lombari, 5 sacrali e 1-3 coccigei del midollo spinale ( immagine 1). I segmenti cervicali superiori si trovano a livello dei corpi delle vertebre cervicali corrispondenti al loro numero di serie. I segmenti cervicale inferiore e toracico superiore sono una vertebra più alta dei corrispondenti corpi vertebrali. Nella regione toracica media questa differenza è pari a due vertebre, nella regione toracica inferiore a tre vertebre. I segmenti lombari si trovano a livello dei corpi della decima e undicesima vertebra toracica, i segmenti sacrale e coccigeo corrispondono ai livelli della dodicesima vertebra toracica e della prima lombare. Il bordo inferiore del midollo spinale, rastremato a forma di cono, si trova a livello della seconda vertebra lombare. Al di sotto di questo livello c'è terminale un filo, che è il residuo della sezione finale del midollo spinale embrionale ed è circondato dalle radici dei nervi spinali e dalle membrane del midollo spinale. Le radici dei nervi spinali a questo livello formano il cosiddetto "coda di cavallo"(cauda equina).

Figura 1. Colonna vertebrale e divisione segmentale del midollo spinale

Livelli sensoriali e motori

Dermatomo chiamata l'area della pelle innervata da un certo segmento del midollo spinale. SU disegni 2 E 3 vengono forniti i dermatomi e i punti chiave per la loro definizione, nonché i gruppi muscolari raccomandati per i test dall'American Spinal Injury Association. Dopo l'infortunio, i dermatomi possono espandersi o contrarsi a causa della plasticità del midollo spinale. Il modulo completo che ASIA consiglia di compilare in caso di visita di un paziente con lesione del midollo spinale è disponibile in inglese in formato pdf (per la visualizzazione è necessario Adobe Acrobat Reader).

Figura 2. Zone di innervazione sensibile

C2-C4. Il dermatomo C2 comprende la pelle dell'occipite e della parte superiore del collo. C3 - parte inferiore del collo e clavicola. C4 - regione succlavia.
C5-T1. Questi dermatomi si trovano sulle braccia. C5 - superficie esterna del braccio in corrispondenza e sopra il gomito. C6 - parte radiale (dal lato del pollice) dell'avambraccio e della mano. C7 - dito medio, C8 - parte laterale della mano, T1 - lato interno dell'avambraccio.
T2-T12. I dermatomi toracici si trovano nella regione ascellare e toracica. T3-T12 coprono il petto e la schiena fino ai fianchi. I capezzoli si trovano al centro di T4. T10 si trova vicino all'ombelico. T12 termina appena sopra la coscia.
L1-L5. I dermatomi situati nell'area delle articolazioni dell'anca e dell'inguine sono innervati dal segmento L1 del midollo spinale. L2 e L3 coprono la parte anteriore delle cosce e delle ginocchia. L4 e L5 - parti mediali (interne) e laterali (esterne) delle gambe.
S1-S5. S1 si trova sul tallone e sulla parte posteriore della gamba. S2 - parte posteriore delle cosce e fossa poplitea. S3 - glutei mediali e S4-S5 - perineo. S5 - zona anale.

Figura 3. Gruppi muscolari chiave

Dieci gruppi muscolari riflettono l'innervazione motoria delle sezioni cervicale e lombosacrale del midollo spinale. Nel sistema ASIA, i muscoli addominali (cioè T2-11) non vengono testati perché livello toracicoè molto più semplice stabilire il segmento interessato del midollo spinale mediante il dermatomo corrispondente. Sono esclusi anche alcuni altri muscoli (come il popliteo), poiché i segmenti che li innervano sono già rappresentati da altri muscoli.
Muscoli della mano. C5 innerva i flessori dell'avambraccio (bicipite), C6 gli estensori del polso, C7 gli estensori dell'avambraccio (tricipiti), C8 i flessori delle dita e T1 l'abduttore (adduttore) del mignolo.
Muscoli delle gambe. Innervato dai segmenti lombari del midollo spinale. L2 innerva i flessori dell'anca (m. psoas), L3 - estensori del ginocchio (m. quadricipite), L4 - flessori dorsali del piede (m. tibialis anterior), L5 - estensori del pollice (m. extensor hallucis longus), S1 - flessori plantari del il piede (m.gastrocnemio).
sfintere anale innervato da S4-S5. È molto importante dentro esame neurologico pazienti con lesioni del midollo spinale. Se è possibile la contrazione volontaria dello sfintere anale, la lesione del midollo spinale è considerata incompleta, indipendentemente da qualsiasi altra prova. È importante notare che il test di alcuni gruppi muscolari secondo la classificazione ASIA semplifica la situazione reale, poiché quasi ogni muscolo riceve innervazione da due o più segmenti del midollo spinale.

Livelli di lesione del midollo spinale

I medici utilizzano due diverse definizioni del livello di lesione del midollo spinale. Sulla base dello stesso esame neurologico, i neuropatologi e gli specialisti della riabilitazione possono determinare un diverso livello di lesione. I neuropatologi di solito determinano il livello di danno del primo segmento del midollo spinale in cui viene rilevata la disfunzione. Allo stesso tempo, i medici di fisioterapia e riabilitazione determinano il livello di danno nel segmento più basso con funzione preservata. Pertanto, se un paziente ha una sensibilità normale al livello C3 e nessuna sensibilità al livello C4, il riabilitatore dirà che il livello sensoriale è C3 e il neuropatologo o il neurochirurgo chiamerà il livello di danno C4. La maggior parte dei traumatologi e degli ortopedici determina il livello del danno in base al livello del danno alla colonna vertebrale.
ASIA raccomanda di determinare il livello di danno in base al segmento più basso con funzione preservata.

Danno completo o incompleto

In clinica, la lesione del midollo spinale viene solitamente descritta come "completa" o "incompleta". Per lesione "completa" si intende che non vi è alcuna funzione motoria e sensoriale al di sotto del sito della lesione. Tuttavia questa definizione non è sempre applicabile. I tre esempi seguenti illustrano i limiti e le ambiguità della definizione tradizionale. Il comitato ASIA ha considerato questi problemi durante lo sviluppo della classificazione delle lesioni del midollo spinale nel 1992.

• Zone di sicurezza parziale. Spesso, alcuni segmenti del midollo spinale al di sotto del sito della lesione mantengono una funzione parziale, sebbene negli altri segmenti sottostanti siano assenti sia la funzione motoria che quella sensoriale. Questo è un evento abbastanza comune. Molti pazienti presentano aree di conservazione parziale. Che tipo di danno in questo caso è "completo" o "incompleto" e a quale livello?
• Sicurezza laterale. Una funzione può essere parzialmente conservata da un lato, ma assente dall'altro, oppure essere presente su un piano diverso. Ad esempio, se un paziente non ha sensibilità con C4 a destra e T1 a sinistra, questo danno è "completo" o "incompleto" e a quale livello?
• Ripristino della funzione. La funzione inizialmente mancante al di sotto del sito danneggiato potrà quindi essere ripristinata. Ciò significa che la lesione del midollo spinale era "completa" ed è diventata "incompleta"? Non si tratta di una cosa da poco, perché se, ad esempio, viene condotto uno studio clinico a cui partecipano solo pazienti con lesione midollare "completa", deve essere stabilito il momento della valutazione dello stato.

La maggior parte dei medici considera il danno completo se è presente un livello del midollo spinale al di sotto del quale non viene rilevata alcuna funzione. Il Comitato dell'American Spinal Injury Association ha deciso di portare questo criterio al suo limite logico: la lesione è considerata completa se non è presente alcuna funzione motoria e sensoriale nelle regioni anale e perineale, che sono innervate dalla spina sacrale (S4-S5). cordone.

La decisione di fare dell'assenza di funzione al livello S4-S5 il criterio del danno "completo" non solo ha eliminato la questione delle zone di conservazione parziale e laterale della funzione, ma ha anche risolto il problema del ripristino della funzione. Come si è scoperto, solo in un piccolo numero di pazienti in cui erano assenti le funzioni neurologiche a livello di S4-S5, queste vengono ripristinate spontaneamente. Nella classificazione ASIA i livelli motorio e sensoriale su ciascun lato e le zone di parziale conservazione sono indicati separatamente, in modo da semplificare il criterio di valutazione della “completezza” del danno.

Infine, la questione stessa: danno "completo" o "incompleto" può essere discutibile. L'assenza di funzioni motorie e sensoriali al di sotto del sito della lesione non significa necessariamente l'assenza di assoni che attraversano il sito della lesione. Studi su animali e dati clinici indicano che la funzione assente al di sotto del sito della lesione può essere ripristinata in un modo o nell'altro ripristinando l'afflusso di sangue al midollo spinale (in caso di malformazione artero-venosa causata da ischemia), decompressione (se c'è è la compressione cronica - compressione del midollo spinale) o terapia farmacologica, come la 4-aminopiridina. Valutando la lesione del midollo spinale come "completa", non si dovrebbe privare una persona della speranza di guarigione.

Classificazione della gravità delle lesioni del midollo spinale

I medici utilizzano da tempo il punteggio clinico del deficit neurologico, sviluppato a Stokes Manville prima della seconda guerra mondiale e introdotto da Frankel negli anni '70. Su questa scala, i pazienti sono stati divisi in cinque categorie: nessuna funzione (A), solo funzione sensoriale (B), alcune funzioni sensoriali e motorie conservate (C), funzione motoria utile (D) e normale (E).

SCALA DEGLI INFORTUNI IN ASIA A = Pieno: Nessuna funzione motoria o sensoriale nei segmenti sacrali S4-S5 B = Incompleto: La sensibilità è preservata, ma non è presente alcuna funzione motoria nei segmenti sotto il livello neurologico, inclusi S4-S5. C = Incompleto: La funzione motoria al di sotto del livello neurologico è preservata, ma più della metà dei muscoli chiave sono inferiori a livello neurologico hanno una forza inferiore a 3 punti. D = Incompleto: La funzione motoria al di sotto del livello neurologico è preservata e almeno la metà dei muscoli chiave al di sotto del livello neurologico hanno una forza di 3 punti o più. E = Norma: le funzioni motorie e sensoriali sono normali. SINDROMI CLINICHE Centrale Marrone-Sekara pilastri anteriori cono cerebrale coda di cavallo

La scala ASIA Spinal Cord Injury Severity Scale si basa sulla scala di Frankel, ma differisce da essa in numerosi modi importanti. Innanzitutto, l'assenza di qualsiasi funzione al di sotto del livello di danno è stata sostituita nella categoria A con l'assenza di funzione motoria e sensoriale nei segmenti sacrali S4-S5. Questa definizione è chiara e inequivocabile. La categoria B ASIA è essenzialmente identica a Frankel B, ma aggiunge un requisito per il mantenimento della funzione sensoriale in S4-S5. Va notato che il momento determinante nelle categorie A e B della scala ASIA è la conservazione della funzione motoria e sensoriale in S4-S5. ASIA ha anche aggiunto una misura quantitativa per le categorie C e D. La scala Frankel richiedeva ai medici di valutare l'idoneità funzionale degli arti inferiori. Ciò non solo ha introdotto un elemento soggettivo nella classificazione, ma ha anche ignorato la valutazione della funzione della mano nei pazienti con lesioni del midollo spinale cervicale. Per aggirare questo problema, ASIA specifica che la categoria C comprende pazienti con più della metà dei muscoli chiave (raccomandati per il test) che mantengono la forza inferiore a 3 punti. Altrimenti il ​​paziente viene assegnato alla categoria D. La categoria E è interessante in quanto comprende pazienti con lesioni del midollo spinale senza alcun deficit neurologico, almeno rilevabile all'esame neurologico. La scala ASIA Motor and Sensory non tiene conto della presenza di spasticità, dolore, debolezza muscolare e alcune forme di disestesia che possono derivare da lesioni del midollo spinale. Tali pazienti dovrebbero essere assegnati alla categoria E. ASIA ha inoltre classificato le lesioni incomplete del midollo spinale in cinque tipologie. Sindrome centrale(con maggiore danno alla sostanza grigia del muschio spinale - emorragie, necrosi): gravità disuguale dei disturbi motori negli arti superiori e inferiori, diverso grado di compromissione della sensibilità. Sindrome di Brown-Sequard- danno a metà del midollo spinale: compromissione delle funzioni motorie e della sensibilità propriocettiva sul lato della lesione e perdita del dolore e sensibilità alla temperatura Dall'altro lato. Sindrome del pilastro anteriore: violazione delle funzioni motorie e della sensibilità al dolore e alla temperatura mantenendo la sensibilità propriocettiva (il danno colpisce i tratti corticospinale e corticotalamico laterali, le colonne posteriori rimangono intatte). Sindromi del cono cerebrale e della cauda equina si osservano danni nella regione del cono del midollo spinale e della cauda equina. In questo caso, i nervi spinali sono feriti, il che si manifesta con paralisi flaccida degli arti inferiori, anestesia della zona sciatica, compromissione delle funzioni intestinali e vescicali.

Conclusione

Non c’è unità nella terminologia associata al livello e alla gravità della lesione del midollo spinale. L'American Spinal Injury Association ha tentato di standardizzare i termini utilizzati per descrivere le lesioni del midollo spinale. La nuova classificazione ASIA è ormai accettata da quasi tutte le organizzazioni che si occupano di questo problema a livello mondiale.

A esame iniziale e l'esame della vittima, è importante determinare la presenza di danni alle strutture neurovascolari della colonna vertebrale. Di tutti i metodi diagnostici per determinare la lesione del midollo spinale nella lesione spinale, il metodo più importante e affidabile rimane un esame medico clinico e neurologico dettagliato della vittima.

Il primo esame della vittima dovrebbe essere effettuato il prima possibile dopo la lesione e ripetuto dallo stesso medico più volte nelle 48 ore successive. Immediatamente dopo la lesione è difficile diagnosticare in modo definitivo la lesione del midollo spinale. La presenza di shock spinale nelle prime 24-48 ore può mascherare danni ai motoneuroni superiori o dare manifestazione di perdita delle funzioni sensoriali e motorie nei dermatomi, che successivamente possono essere intatti. Lesioni alle radici sacrali o al cono del midollo spinale possono non essere rilevate durante l'esame superficiale iniziale degli arti inferiori.

Il danno al midollo spinale toracico superiore è accompagnato da paralisi o paresi dei muscoli respiratori del torace, che porta ad una forte diminuzione della respirazione. Il danno a livello dei segmenti Th2-Th3, nei cui corni laterali sono presenti cellule vegetative che innervano il cuore, può essere accompagnato da una violazione dell'attività cardiaca sotto forma di aritmie, indebolimento delle contrazioni cardiache.

Il danno a livello Th7-Th12 porta alla paralisi dei muscoli addominali. Il danno a livello del midollo spinale toracico superiore e medio è accompagnato dalla paralisi dei muscoli della schiena. Il periodo acuto della lesione del midollo spinale a livello toracico è caratterizzato da paralisi flaccida o paresi dei muscoli delle gambe con perdita dei riflessi addominali e tendinei negli arti inferiori. La natura flaccida della paralisi o della paresi deriva da uno shock spinale distale al livello della lesione del midollo spinale. Allo stesso tempo, si verifica una violazione della sensibilità del tipo di conduzione e una violazione della funzione degli organi pelvici sotto forma di ritenzione di urina e feci. La paralisi motoria con conservazione della sensibilità di solito si verifica con un danno incompleto al midollo spinale. In questo caso la funzione motoria può essere ripristinata completamente o parzialmente nei segmenti spinali con sensibilità intatta. Le lesioni incomplete del midollo spinale recuperano almeno un grado sulla scala ASIA/IMSOP. DC Burke D. Murray (1976), ES Stauffer (1984) e colleghi hanno dimostrato che il 70-80% dei pazienti con lesioni incomplete del midollo spinale hanno avuto un miglioramento significativo dei sintomi neurologici, mentre con lesioni complete il recupero è minimo o nullo.

PUNTEGGIO ASIA/IMSOP DELLE LESIONI DEL MIDOLLO SPINALE ( sviluppato dall’American Spinal Injury Association e dall’International Paraplegia Medical Society):

grado UN	danno completo al midollo spinale e assenza di funzioni motorie e sensoriali nei segmenti S4 - S5;
grado IN	danno incompleto al midollo spinale e conservazione delle funzioni sensoriali (ma non motorie) al di sotto del livello della lesione fino ai segmenti S4 - S5;
grado CON	danno incompleto al midollo spinale, le funzioni motorie al di sotto del livello della lesione sono relativamente intatte, ma la forza della maggior parte dei muscoli chiave al di sotto del livello della lesione non raggiunge i 3 punti;
grado D	danno incompleto al midollo spinale, la forza della maggior parte dei muscoli chiave al di sotto del livello della lesione è pari o superiore a 3 punti;
grado E	normale funzionamento il midollo spinale, le funzioni motorie e sensoriali sono preservate

Con un danno completo al midollo spinale nel periodo tardivo, si verifica una transizione graduale dalla paralisi flaccida delle gambe a quella spastica, con un forte aumento del tono muscolare, la comparsa delle loro contrazioni e riflessi elevati dai muscoli delle gambe, comparsa di riflessi patologici dei tipi flessori ed estensori. I disturbi della sensibilità permangono sotto forma di anestesia di tipo conduttivo, il cui limite superiore corrisponde al livello dei segmenti danneggiati. La ritenzione di urina e feci è sostituita dall'automatismo degli organi pelvici con il loro svuotamento involontario. In futuro non si noterà alcun ripristino delle funzioni di conduzione del midollo spinale.

Il danno al midollo spinale lombosacrale si verifica con fratture, fratture-lussazioni delle vertebre Th12-L1-L2. Con queste lesioni si sviluppa la paralisi flaccida di tutti i muscoli o solo delle parti distali delle gambe, tutti i tipi di sensibilità al di sotto del livello di danno sono disturbati. Allo stesso tempo, i riflessi cremastere, plantari, di Achille cadono e, con lesioni più elevate, i riflessi del ginocchio, con la conservazione dei riflessi addominali. La funzione degli organi pelvici è compromessa, manifestata dalla ritenzione urinaria e fecale.

Con danno isolato al midollo spinale a livello dei segmenti L4-L5-S1-S2, si verifica la sindrome dell'epicono, che consiste nella paralisi periferica o paresi dei piedi, perdita dei riflessi di Achille con conservazione dei riflessi del ginocchio, ridotta sensibilità in l'area dei segmenti interessati lungo la superficie posteriore della coscia, della parte inferiore della gamba, all'esterno del bordo del piede e disfunzione degli organi pelvici.

Con danno isolato al cono del midollo spinale a livello dei segmenti S3-S5, si osserva una disfunzione degli organi pelvici di tipo periferico con vera incontinenza urinaria e fecale, nonché una violazione della sensibilità nell'anale- zona genitale con scomparsa del riflesso anale con conservazione dei movimenti delle gambe. In futuro, con un danno parziale al midollo spinale e alle sue radici, si nota un graduale ripristino delle funzioni compromesse e con un danno grave, i disturbi del movimento e della sensibilità rimangono invariati. La ritenzione di urina e feci è spesso sostituita da una condizione paralitica della vescica e del retto.

Per valutare lo stato funzionale del midollo spinale e dei nervi periferici, vengono eseguite l'elettromiografia e l'elettroneuromiografia dei muscoli del tronco e delle estremità. Controllo motorio e funzioni sensibili, effettuato dai cambiamenti nella conduzione del midollo spinale, specialmente durante l'intervento chirurgico, è determinato dal metodo dei potenziali evocati somatosensoriali.

Lesioni chiuse della cauda equina si verificano con fratture-lussazioni L2-L5 delle vertebre lombari, acute ernie traumatiche dischi intervertebrali a questo livello e (molto raramente) fratture del sacro. Sviluppo dopo l'infortunio sintomi clinici a causa della localizzazione e della gravità del danno alla cauda equina. Sono caratteristici la paralisi flaccida o la paresi degli arti inferiori distali, il dolore intenso e debilitante alle gambe e al perineo, i disturbi della sensibilità di tipo radicolare con anestesia nella regione anale-genitale, la ritenzione urinaria o l'incontinenza. I disturbi neurologici sono generalmente asimmetrici. Con lesioni chiuse non si osserva una rottura anatomica completa della cauda equina. Molto spesso si verificano compressione radicolare, stiramento, contusione e rottura delle singole radici. La compressione della cauda equina da parte di elementi ossei e cartilaginei della colonna vertebrale, frammenti di legamenti, ernia del disco intervertebrale e coaguli di sangue porta a disturbi circolatori locali dovuti alla compressione o allo spasmo delle arterie radicolari. Meno spesso si sviluppano disturbi a distanza dell'emodinamica spinale.