Questo parametro caratterizza la velocità di ricezione del farmaco dal sito di iniezione nella circolazione sistemica con una via di somministrazione extravascolare/designazione - K 01 , unità di misura - 4 -1 o min -1 /.

Questo indicatore caratterizza il grado di assorbimento dei farmaci nel tratto gastrointestinale e il suo ingresso nel sistema vena porta. Espresso in percentuale. Poiché il modo di superare la barriera enteroematica dei farmaci è diverso (diffusione passiva, filtrazione, trasporto attivo, ecc.) e l'assorbimento può essere influenzato da altri fattori (proprietà fisiche e chimiche del farmaco, tipo di forma farmaceutica e tecnologia del suo utilizzo). produzione, lo stato del flusso sanguigno del tratto gastrointestinale, il suo tono, l'attività enzimatica, l'assunzione parallela di cibo, ecc.), i farmaci entrano nel sistema della vena porta a velocità e gradi diversi. Alcuni farmaci vengono assorbiti completamente nel tratto gastrointestinale (ad esempio, propranololo - 95-100%), il che consente di contare sul massimo della loro azione di riassorbimento anche dopo somministrazione orale. Altri farmaci, al contrario, non vengono praticamente assorbiti nel tratto gastrointestinale (ftalazolo, antiacidi (almagel, gastal), subcitrato di bismuto colloidale, ecc.), il che giustifica il loro utilizzo per il trattamento della patologia gastrointestinale con un rischio minimo di effetti di riassorbimento indesiderati.

Tuttavia, questi indicatori (in particolare K 01) non hanno un valore clinico speciale per un medico, poiché, alla fine, l'effetto farmacodinamico dei farmaci dipende non solo dalla completezza e dalla velocità di assorbimento nel tratto gastrointestinale, ma è determinato dalla loro biodisponibilità (vedi sotto), che è strettamente correlata ad altri parametri di farmacocinetica.

Un altro indicatore è più informativo - il picco o la concentrazione massima dei farmaci - che caratterizza il tempo dopo il quale il farmaco non solo appare nel sangue dopo l'assorbimento dal sito di iniezione, ma si accumula lì in una concentrazione terapeuticamente significativa. Contare su questo indicatore, il medico ha l'opportunità di scegliere il metodo ottimale di somministrazione del farmaco al fine di creare le condizioni per la manifestazione del massimo effetto terapeutico del farmaco dopo un certo tempo (in ore o minuti), dettato dalla natura della situazione clinica.

È noto, ad esempio, che i farmaci antiaritmici di classe Ia (chinidina, novocainamide, disopiramide) sono in grado di accumularsi in concentrazioni di picco dopo somministrazione orale in 1-2 ore, il che corrisponde allo sviluppo del loro massimo effetto terapeutico dopo lo stesso tempo. Lo stesso schema è tipico per altri gruppi di farmaci, ad esempio metilxantine, calcioantagonisti, tranquillanti benzodiazepinici, ecc.

Solitamente questo indicatore nella letteratura di riferimento è espresso in percentuale e riflette il problema più importante associato alla distribuzione dei farmaci dopo il loro assorbimento e l'ingresso nella circolazione sistemica. Questo indicatore è di grande importanza clinica per caratterizzare la distribuzione dei farmaci nell'organismo (tra il sangue e altri tessuti e organi), la sua escrezione da parte dei reni e la durata dell'azione.

I componenti principali per legare i farmaci nel plasma sanguigno sono albumine, globuline, alfa-glicoproteine, lipoproteine e altre frazioni proteiche. È noto che a seconda della dose utilizzata cambia il grado di legame del farmaco alle proteine, poiché la capacità delle proteine plasmatiche di legarsi ai farmaci è limitata e dipende in gran parte proprietà fisiche e chimiche quest'ultimo. A questo proposito, va tenuto presente che questo indicatore viene solitamente calcolato dosi terapeutiche LS.

Il grado di legame dei farmaci con le proteine plasmatiche dipende in gran parte dalla natura del processo patologico. È stato stabilito che si osserva una diminuzione della capacità dei farmaci di legarsi quando insufficienza renale, nefrite cronica con Sindrome nevrotica, malattie del fegato, mieloma multiplo. Al contrario, nel morbo di Crohn e nell'artrite reumatoide i farmaci si legano maggiormente alle proteine. È stato osservato che i pazienti diabete il legame dei farmaci alle proteine plasmatiche, di regola, non cambia.

In base al grado di legame con le proteine del sangue, i farmaci possono essere suddivisi condizionatamente in due gruppi. Si ritiene che la capacità dei farmaci di legarsi alle proteine dell'80% o più sia clinicamente significativa, quindi questo indicatore è il criterio per questa divisione.

Tra i farmaci che sono in grado di legarsi alle proteine plasmatiche per oltre l'80%, si dovrebbero individuare i farmaci del gruppo dei FANS, i preparati digitalici e i glucocorticosteroidi, i sulfamidici a lunga durata d'azione, gli anticoagulanti cumarinici, i calcio antagonisti, alcuni beta-bloccanti ( propranololo, acebutololo, alprenololo), ecc.

Quali sono le conseguenze del legame dei farmaci alle proteine plasmatiche?

1). Prima di tutto questo fenomeno porta alla concentrazione di farmaci all'interno letto vascolare e la difficoltà della loro penetrazione in altri organi e tessuti, che è accompagnata da una diminuzione del volume di distribuzione dei farmaci (vedi sotto). A sua volta, ciò può ridurre la velocità di insorgenza e la gravità dell’effetto farmacologico, soprattutto perché, dal punto di vista farmacologia generale Le proteine leganti i farmaci sono siti di perdita temporanea dell’attività farmacologica dei farmaci. Va ricordato che il rapporto con le proteine, di regola, è reversibile e dopo un certo tempo l'attività farmacologica “perduta” può ricomparire, creando le condizioni per l'accumulo di materiale, il prolungamento dell'azione o il sovradosaggio dei farmaci. Ciò è tanto più vero se, tenendo conto dei fenomeni indicati, la dose dei farmaci utilizzati non viene adeguata.

2). Una conseguenza importante del problema in esame è il fatto che i farmaci che sono intensamente legati alle proteine plasmatiche vengono scarsamente escreti attraverso i reni se il meccanismo della loro escrezione è la filtrazione glomerulare. Va notato che per i farmaci rimossi dall'organismo mediante secrezione tubulare, la percentuale di legame proteico non ha alcun ruolo in relazione alla loro escrezione.

3). Altrettanto importante in termini clinici è il problema della possibile competizione tra farmaci per i siti di legame con le proteine del sangue. Quindi, ad esempio, il cordarone può spostare la digossina dai complessi proteici e i sulfamidici, soprattutto quelli prolungati, promuovono il rilascio di butammidi, benzilpenicillina e dicumarina dal legame con le proteine. Ciò può contribuire alla comparsa nel sangue di concentrazioni eccessive di sostanze farmacologiche attive e migliorarne la farmacodinamica.

Questo indicatore è un valore che caratterizza il grado di assorbimento del farmaco da parte dei tessuti dal plasma (siero) del sangue (designazione Vd, unità di misura - l, ml). IN contesto clinico aiuta a determinare la capacità dei farmaci di depositarsi e accumularsi nell'organismo, che può essere alla base del sovradosaggio e della comparsa di effetti tossici.

Questo indicatore è condizionale e indica il volume dei fluidi corporei in cui la quantità di una sostanza introdotta nel sangue deve essere distribuita uniformemente per ottenere la concentrazione presente nel plasma sanguigno. Vd è determinato dalla formula:

dove D è la quantità della sostanza somministrata /mg/ e C è la concentrazione della sostanza nel plasma /mg/l.

Da questa formula se ne può ricavare un'altra:

in base al quale, in condizioni cliniche, viene determinata l'entità della dose di carico necessaria per raggiungere la concentrazione richiesta del farmaco nel sangue.
In pratica viene utilizzato anche l'indicatore del volume specifico di distribuzione (designazione - Vd, unità di misura - l. kg -1). È determinato dalla formula:

dove G è il peso corporeo del paziente /kg/.

Quanto più d si avvicina in termini digitali /0,04/l/kg/ al volume plasmatico /4%/, tanto più il farmaco somministrato rimane nel sangue e non penetra nel sistema vascolare. Se d si avvicina al valore di 0,2 l / kg, ciò indica che il farmaco è distribuito principalmente nel liquido extracellulare, che, come sapete, costituisce il 20% del peso corporeo. E infine, quanto più Vd supera la reale quantità di liquidi presenti nell’organismo, tanto più il farmaco si deposita nei tessuti. Ad esempio, Vd di cordarone è di 300 litri, che si manifesta con la spiccata capacità del farmaco di depositarsi nei tessuti e accumularsi. Il periodo di semieliminazione del cordarone a questo proposito è prolungato a 30-45 giorni. Tutte queste caratteristiche della farmacocinetica del farmaco vengono utilizzate nella pratica quando si costruisce uno schema per il suo utilizzo e dosaggio.

Va inoltre tenuto presente che Vd è un valore approssimativo, poiché prima di determinare la concentrazione del farmaco nel plasma è necessario attendere un certo tempo durante il quale questo farmaco si distribuisce nell'organismo. Tuttavia, durante questo periodo, parte del farmaco può essere rilasciata dall'organismo e subire una biotrasformazione, che causerà una diminuzione della sua concentrazione e quindi un aumento di Vd. Talvolta tali perdite sono molto difficili da spiegare.

Il processo di metabolismo o trasformazione biologica dei farmaci avviene principalmente nel fegato con l'aiuto degli enzimi del reticolo endoplasmatico liscio degli epatociti. Questo gruppo di enzimi, per la aspecificità del substrato, è chiamato ossidasi ad azione polivalente mista. Oltre al fegato, le reazioni metaboliche dei farmaci si verificano nei reni, nell'intestino, nel sangue, nei polmoni e nella placenta, ma il ruolo principale spetta agli insiemi di enzimi epatici.

l'obiettivo principale processi metabolici consiste nella trasformazione dei farmaci in composti polari più facilmente escreti dall'organismo attraverso mezzi acquosi (urina, saliva, sudore, feci, ecc.) e quindi le molecole di farmaco lipofile sono più soggette a modificazione enzimatica rispetto a quelle idrofile, che vengono escrete dal corpo principalmente in forma invariata.

Alcuni farmaci vengono esposti cambiamenti chimici nelle reazioni di ossidazione, riduzione o idrolisi con formazione di metaboliti, altri si coniugano con i resti di acidi solforico, acetico o glucuronico, ingrandendosi e trasformandosi in coniugati. È possibile sostituire successivamente un processo con un altro, ma il risultato di queste modifiche è lo stesso: la comparsa di composti idrofili che vengono rimossi più facilmente dal corpo.

La principale conseguenza della trasformazione biologica dei farmaci è una diminuzione o un aumento della loro attività biologica. A questo proposito, dovrebbero essere considerati diversi problemi clinicamente importanti del metabolismo dei farmaci.

UN) Metaboliti farmacologicamente attivi /FAM/

I farmaci sottoposti a metabolismo vengono principalmente scomposti in sostanze farmacologicamente (biologicamente) inattive. Tuttavia, alcuni farmaci, al contrario, possono trasformarsi in composti ancora più attivi. In questo caso, quei FAM che hanno un’attività uguale o superiore a quella del farmaco progenitore sono di importanza clinica.

Conosciuto un gran numero di Farmaci che vengono metabolizzati nel corpo con la formazione di FAM. Questi includono clorpromazina, warfarin, carbamazepina, clonidina, procainamide, teofillina e molti altri. In termini clinici, il problema della FAM presenta interesse in diverse direzioni.

In primo luogo, ciò spiega la formazione dell'uno o dell'altro farmaco FAM per correggere le dosi dei farmaci durante la farmacoterapia a lungo termine. A causa del fatto che FAM di solito lo ha azione farmacologica della stessa natura del farmaco originale, e tenendo conto anche della loro più lunga eliminazione dall'organismo, il grado degli effetti farmacologici di tali farmaci dovuto al fenomeno dell'accumulo di materiale può aumentare in modo significativo. Ciò dà motivo di ridurre gradualmente le dosi dei farmaci utilizzati 1-2 mesi dopo l'inizio trattamento a lungo termine. Un esempio è il PT con il beta-bloccante propranololo non selettivo, quando la mancata osservanza dei criteri sopra indicati può essere accompagnata da grave bradicardia o arresto cardiaco.

In secondo luogo, è l'uso FAM individuale come farmaci, e tali farmaci possono presentare alcuni vantaggi rispetto ai loro predecessori. Pertanto, la N-acetilprocainamide, il metabolita attivo della procainamide (novocainamide), può essere somministrata solo 2 volte al giorno senza alcun rischio di sviluppare un effetto inotropo negativo e la sindrome del lupus eritematoso caratteristico della procainamide. Come agente antianginoso indipendente con effetto prolungato, viene utilizzato in trattamento della malattia coronarica metabolita farmacologicamente attivo dell'isosorbide dinitrato (nitrosorbitolo) - isosorbide - 5 - mononitrato (monomak, monicor, opicard, ecc.). FAM di diazepam - oxazepam (tazepam) e imipramina - desipramina presentano numerosi vantaggi rispetto ai loro predecessori.

In terzo luogo, questo è l'uso dei profarmaci, che è una delle direzioni del moderno PT. Con l'aiuto di questa direzione è possibile aumentare la sicurezza della correzione farmacologica e creare una correzione stabile e prolungata effetto curativo. Un profarmaco è un composto chimico che, per esplicare la sua attività farmacologica, deve necessariamente passare attraverso il percorso di trasformazione metabolica, a seguito della quale si formano FAM che causano direttamente gli effetti farmacodinamici desiderati.

I profarmaci includono ftalazolo (principio attivo norsulfazol ftorafur (fluorouracile), metldopa (3-metilnorepinefrina), enapril (enaloprilato) e molti altri inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (p. es., ramipril, perindopril, benazepril).

B) metabolismo di primo passaggio.

I farmaci che vengono ampiamente metabolizzati nell'organismo possono, durante il "passaggio primario" attraverso il fegato dopo l'assorbimento nel tratto gastrointestinale, subire una trasformazione metabolica in larga misura. Questo tipo di biotrasformazione è spesso chiamato metabolismo di primo passaggio, il cui grado dipende in gran parte dalla velocità del flusso sanguigno nel fegato.

Alcuni farmaci possono subire un significativo metabolismo di primo passaggio. Tali farmaci includono acido acetilsalicilico, verapamil, alprenololo, lidocaina, metoclopramide, metaprololo, nitroglicerina, pentazocina, buprenorfina, propranololo, etmosina e molti altri.

Ad alte concentrazioni del farmaco nel fegato, è possibile la saturazione degli enzimi epatici, per cui, quando si assumono farmaci in grandi dosi ah, può verificarsi un aumento netto e sproporzionato della loro biodisponibilità. Questo fenomeno è caratteristico e studiato per l'alprenololo e il propranololo.

In termini clinici, il problema associato alla correzione della bassa biodisponibilità dei farmaci che subiscono un intenso metabolismo di primo passaggio nell'organismo è della massima importanza (maggiori informazioni su questo nella sezione sulla biodisponibilità).

V) Induzione ed inibizione degli enzimi del metabolismo dei farmaci

È noto che circa 300 farmaci sono in grado di provocare un aumento (induzione) dell'attività degli enzimi del metabolismo dei farmaci. Distinguere tra induzione rapida o simultanea associata ad un aumento dell'attività delle molecole enzimatiche esistenti e lenta, osservata con un aumento della sintesi di nuove molecole enzimatiche.

In precedenza, si riteneva che un aumento dell'attività degli enzimi del metabolismo dei farmaci potesse verificarsi solo a seguito della somministrazione di farmaci per più giorni, ma ora è noto che l'induzione enzimatica può essere osservata anche dopo un singolo utilizzo dei farmaci dopo alcuni ore.

Esiste un termine e autoinduzione, che è inteso come il processo di stimolazione del proprio metabolismo da parte di determinati farmaci. Questo fenomeno è tipico dei nitrati.

Come risultato dell'induzione, l'emivita del farmaco stesso diminuisce: un induttore o un altro farmaco che è stato somministrato al paziente contemporaneamente, se il contributo del metabolismo dell'enzima inducibile è elevato per l'eliminazione di questo farmaco . Clinicamente, ciò è accompagnato da una diminuzione della gravità degli effetti farmacodinamici dei farmaci che partecipano alla combinazione o dallo sviluppo della tolleranza ai farmaci.

Tra i farmaci, gli induttori degli enzimi metabolici più attivi e più studiati sono il fenobarbital (e altri derivati dell'acido barbiturico), la rifampicina e la fenitoina. Diazepam, spironolattone, carbamazepina, antidepressivi triciclici (alcuni), meprobamato e altri farmaci hanno le stesse proprietà.

Gli induttori possono anche accelerare il metabolismo dei substrati endogeni come bilirubina, colesterolo, vitamine D e K, estrogeni e corticosteroidi.

Sotto l'influenza di alcuni farmaci può verificarsi anche il fenomeno opposto - una diminuzione del tasso metabolico di altri farmaci - a causa del loro effetto inibitorio sugli enzimi del metabolismo dei farmaci. Ciò può portare ad un aumento dell'emivita, ad un aumento della concentrazione stazionaria di sostanze nel sangue e ad un aumento dell'effetto farmacologico.

Gli inibitori attivi del metabolismo dei farmaci sono tolbutamide, cimetidina, allopurinolo, isoniazide, cicloserina, PAS, teturam, propranololo.

Questo effetto può essere potenziato in un contesto di patologia epatica, di cui si deve tenere conto quando si esegue il PT (soprattutto combinato in pazienti con malattie epatiche).

Il problema della biodisponibilità (BD) cominciò ad essere studiato circa 30 anni fa, sulla base della considerazione che affinché un farmaco possa causare effetto terapeutico, deve essere assorbito ad un ritmo e in una misura tali da creare una concentrazione adeguata in un certo periodo di tempo.

Il BD è espresso in percentuale e caratterizza il grado con cui il farmaco viene assorbito dal sito di iniezione nella circolazione sistemica e ivi si accumula in una concentrazione terapeuticamente significativa, nonché la velocità con cui avviene questo processo.

La valutazione clinica del parametro BD è molto importante per i farmaci con una bassa ampiezza di azione terapeutica (glicosidi cardiaci, antiaritmici e anticonvulsivanti, FANS, antimicrobici, farmaci ipoglicemizzanti, ecc.), per farmaci con una pronunciata dipendenza "effetto drza", nonché farmaci con pericolosi effetti collaterali tossici in modo dose-dipendente.

Un database può essere influenzato da molti fattori. Di questi, va distinto lo stato fisico-chimico sostanza medicinale(lipofilicità), composizione e quantità eccipienti, tipo di forma di dosaggio, caratteristiche della tecnologia di produzione del farmaco, caratteristiche fisiologiche del corpo (età, sesso, peso, funzioni degli organi di eliminazione), percentuale di assorbimento nel tratto gastrointestinale, assunzione parallela di cibo, dose del farmaco, la via della sua somministrazione, la natura del metabolismo e dell'eliminazione dal corpo e molti altri.

È generalmente accettato che lo studio dei database dei farmaci debba essere effettuato nel processo di sviluppo di nuovi farmaci e durante la loro produzione (nell'ordine del costante controllo di qualità), nonché durante valutazione comparativa lo stesso farmaco prodotto in fabbriche diverse.

Perché l'impostazione del DB è indicatore integrale caratterizzando il grado e la velocità di accumulo delle concentrazioni terapeutiche dei farmaci nel sangue, determinandone in definitiva l'efficacia terapeutica, in termini clinici, il problema di creare tali concentrazioni e mantenerle durante il periodo necessario per il trattamento è molto significativo

Tenendo conto della dipendenza polifattoriale delle concentrazioni terapeuticamente significative di molti farmaci (ad esempio verapamil, teofillina, lidocaina, ecc.), il cui DB può fluttuare, soprattutto verso il basso, i medici spesso devono risolvere problemi legati alla ricerca di modi per aumentare la concentrazione DB di alcuni farmaci, che è strettamente associato al problema di aumentare l'efficienza del FT.

Esistono diversi modi in cui questo problema può essere risolto in una certa misura nella pratica. Ad esempio, il DB dei farmaci per uso enterale può essere aumentato modificando la loro forma di dosaggio, poiché è noto che questo parametro per lo stesso farmaco sarà più elevato se i farmaci vengono utilizzati sotto forma di soluzione piuttosto che di sospensione, capsule o compresse . È possibile modificare la via di somministrazione dei farmaci, ad esempio da enterale a parenterale e viceversa. È noto che con applicazione sublinguale la nifedipina (10-20 mg) o il captopril (25 mg) possono alleviare il decorso della crisi in molti pazienti ipertensione arteriosa, e il DB delle compresse di nitroglicerina o dell'analgesico oppioide buprenorfina diventa massimo e clinicamente significativo solo quando assorbito dalla regione sublinguale.

Il DB può essere aumentato aumentando la dose singola di farmaci in base all'inibizione del substrato degli enzimi microsomiali e riducendo la degradazione metabolica della sostanza farmacologica attiva. A volte il DB di un farmaco può essere aumentato aumentando la velocità del suo ingresso nella circolazione sistemica. Questo viene fatto quando si attuano misure per fermare un attacco di tachicardia parossistica sopraventricolare con l'aiuto di verapamil. Data la significativa capacità del farmaco di legarsi alle proteine plasmatiche e di biotrasformarsi, la sua somministrazione viene solitamente effettuata senza diluizione e con l'ausilio di un bolo, che consente innanzitutto di creare le condizioni per lo sviluppo della farmacodinamica desiderata.

Infine, è possibile aumentare il DB dei farmaci regolandone l'assunzione con il cibo (il DB dell'anaprinalina, ad esempio, se usato durante o dopo il pasto è 1,6-2 volte superiore rispetto a quando somministrato prima del pasto o con il metodo cronofarmacologico (si è noto che la teofillina viene assorbita più completamente nel tratto gastrointestinale al mattino).

Nel processo di interpretazione clinica dei parametri farmacocinetici, insieme al BD, viene utilizzato anche il concetto di bioequivalenza /BE/. Ha un significato clinico, farmaceutico ed economico. Sotto BE si intende la corrispondenza utilizzata nello stesso forme di dosaggio, farmaci correlati (farmacologicamente) in base ai loro effetti clinici. Il grado di significato clinico di questo problema dipende in gran parte dal numero di nomi brevettati (commerciali) dello stesso farmaco che compaiono sul mercato farmaceutico, ad es. è determinato dal numero di aziende, gruppi e aziende farmaceutiche coinvolte nella produzione di un determinato farmaco. Ad esempio, attualmente, il calcio antagonista diidropiridinico nifedipina ha più di 26 marchi (adalat, corinfar, fenigidin, cordafen, ecc.). Osservazioni cliniche mostrano che quando si utilizzano tali farmaci, spesso sorgono difficoltà quando si passa dal trattamento con un farmaco allo stesso farmaco, ma con un marchio diverso, in cui le differenze nel loro database giocano un ruolo significativo. Le differenze più significative nel DB dei farmaci attraverso il prisma del problema BE sono state riscontrate nei nitrati microincapsulati, nella digossina, nel cloramfenicolo, nella tetraciclina, nella rimfampicina, nell'idroclorotiazide, nella teofillina e in alcuni altri.

Sfortunatamente, la pratica clinica non dispone di una grande quantità di informazioni sul problema del confronto tra BD e BE di farmaci correlati, farmaci correlati, tuttavia, ciò che è noto in quest'area consente di razionalizzare significativamente il PT. Ad esempio, è noto che per creare una concentrazione terapeutica di nitroglicerina, è necessario prescrivere ai pazienti con angina da sforzo non 3 /come Sustak-Forte/, ma 4 compresse di Sustonite-Forte /Poland/.

Questo parametro è anche chiamato emivita o emivita dei farmaci /designazione - T 50- , unità - h, min/. Caratterizza il tempo durante il quale la concentrazione dei farmaci nel plasma sanguigno diminuisce di 2 volte, sia a causa del metabolismo che dell'escrezione. Per farmaci diversi, il T50 varia da alcuni minuti a diversi giorni e può variare ampiamente per lo stesso farmaco, a seconda caratteristiche individuali il corpo del paziente, il sesso, l'età, l'attività dei sistemi enzimatici, malattie concomitanti eccetera. Pertanto, di solito viene determinato T 50 persona sana mezza età quando si utilizzano dosi terapeutiche di farmaci.

Quasi in un T 50, il 50% dei farmaci viene escreto dal corpo, in due periodi - 75% e in tre - 90%. Il T50 è una funzione del Vd e della clearance del farmaco e pertanto non costituisce un indicatore accurato dell'escrezione del farmaco.

Il T 50 serve principalmente a determinare il periodo di tempo necessario per raggiungere la concentrazione di equilibrio del farmaco nel sangue, che solitamente è pari a 5-7 periodi della sua emivita. Quanto più breve è la T 50 HP, tanto prima viene raggiunta la concentrazione di equilibrio, cioè uno stato in cui la quantità di farmaci assorbiti è uguale alla quantità di escreti, che si manifesta con gli effetti clinici del farmaco.

Come notato sopra, la concentrazione di equilibrio del farmaco / designazione Css, unità - μg / l, kg / ml / è la concentrazione che verrà stabilita nel plasma sanguigno quando il farmaco entra nel corpo a una velocità costante in caso di somministrazione o somministrazione del farmaco agli stessi intervalli di tempo e nelle stesse dosi. Vengono utilizzati anche i concetti di massimo e minimo Сss. Esiste un certo intervallo di concentrazioni terapeutiche dei farmaci nel plasma, il cui eccesso può causare effetto tossico. Per molti farmaci è stato stabilito questo intervallo: digossina - 0,8 - 2 ng / ml, teofillina - 10-20 ng / ml, procainamide - 4-10 ng / ml, ecc. Esistono farmaci con un intervallo ristretto e ampio di Css . Questi ultimi sono più sicuri e il loro utilizzo è possibile senza controllo obbligatorio livelli di concentrazione nel sangue. Per i farmaci con un range ristretto, al contrario, tale controllo è in molti casi obbligatorio.

Va inoltre tenuto conto del fatto che per ottenere la stessa concentrazione di un farmaco nel plasma è possibile prescrivere dosi diverse di farmaco a persone diverse. Potrebbe anche esserci variabilità nell'instaurarsi di Css LS nello stesso paziente. Tutto ciò rende difficile determinare la concentrazione terapeutica dei farmaci e crea difficoltà nella sua interpretazione clinica.

Questo parametro caratterizza la velocità di scomparsa/eliminazione/ del farmaco dall'organismo mediante escrezione e biotrasformazione/designazione - Cal, unità h _1 , min -1 /.

Questo indicatore può essere utilizzato per calcolare tasso di eliminazione, che caratterizza la parte del farmaco che è attualmente nell'organismo ed eliminata durante il giorno dall'organismo. Il coefficiente di eliminazione consente di calcolare la dose di un farmaco per la terapia di mantenimento se si ottiene un effetto terapeutico ed è nota la quantità di farmaco presente nell'organismo. Ad esempio, il tasso di eliminazione della digitossina è del 7%. Ciò significa che se nel momento in cui si sviluppa l'effetto massimo nel corpo del paziente sono presenti 2 mg di questo farmaco, allora è sufficiente somministrare il 7% di 2 mg, cioè 0,15 mg del farmaco. Con l'aiuto di Cal, puoi anche determinare T 50 HP con la formula:

Questo parametro caratterizza il tasso di escrezione del farmaco con qualsiasi escrezione: urina, feci, saliva, latte, ecc. / designazione Ke, Keh, unità - h -1 , min -1 /.

Questo parametro caratterizza la velocità di "purificazione" del corpo dai farmaci, corrisponde condizionatamente alla parte di Vd che viene eliminata dal farmaco per unità di tempo /designazione - Сl t , unità - ml/min, l/ora/.

Un parametro che caratterizza la velocità di purificazione del corpo dai farmaci mediante la sua escrezione da parte dei reni /designazione - Cl r , Cl r , unità - ml/min, l/h/. Il valore di CL r corrisponde /condizionatamente/ alla parte di Vd che viene eliminata dal farmaco nell'unità di tempo grazie alla sua escrezione nelle urine.

Cl r \u003d Vd x Keh,

dove Keh, è la costante di velocità dell'escrezione del farmaco nelle urine.

Questo parametro riflette la velocità di eliminazione del farmaco dal corpo in altri modi, oltre all'escrezione con l'urina, principalmente a causa della biotrasformazione dei farmaci e dell'escrezione superficiale. Corrisponde condizionatamente alla parte di Vd che viene eliminata dai farmaci per unità di tempo in totale attraverso tutte le vie di eliminazione, ad eccezione dell'escrezione renale. Designazione - Cl er, Cl nr; unità - ml/min, l/h/.

Un sinonimo di questo parametro è l'area sotto la curva farmacocinetica/designazione - AIS o S, unità - mmol / min / l -1; mmol/ora/l -1; mcg/min/l -1, ecc./.

Nel grafico nelle coordinate "concentrazione del farmaco nel plasma e tempo dopo la somministrazione del farmaco" l'AIS corrisponde all'area di una curva farmacocinetica limitata, che riflette il processo di concentrazione del farmaco nel tempo e negli assi delle coordinate.

Il valore di AIS è correlato ai farmaci Vd ed è inversamente proporzionale alla clearance totale del farmaco /Cl t/.

Spesso in pratica non usano l'area sotto l'intera curva /da zero a infinito nel tempo/, ma l'area sotto una parte della curva /da zero a un certo tempo/. Questo parametro è indicato con AIS t, ad esempio AIS 8, che indica il tempo da 0 a 8 ore.

3. Possibili direzioni di applicazione pratica dei parametri di farmacocinetica clinica.

Pertanto, la presa in considerazione e l'utilizzo dei parametri farmacocinetici consente di valutare correttamente i processi di assorbimento, distribuzione, metabolismo ed escrezione dei farmaci dall'organismo, nonché la scelta razionale di un regime posologico individuale nell'uso clinico di farmaci già noti o testare nuovi farmaci, risolvere il problema dell'incompatibilità dei farmaci, garantire una farmacoterapia efficace e sicura dei pazienti, spiegare perché a volte la somministrazione dei farmaci è inefficace o pericolosa.

Tutto ciò è del tutto reale e non solo dovuto all'aumento del livello di conoscenza dei medici nel settore farmacocinetica clinica e aumentare la loro capacità di applicare queste conoscenze nella pratica. Ancora più importante per l'ottimizzazione del moderno PT può essere l'organizzazione e la conduzione di studi clinici e farmacocinetici su pazienti specifici nell'implementazione del trattamento farmacologico. Tali studi si svolgono solitamente all'intersezione di diverse discipline e, pertanto, richiedono la partecipazione di specialisti di vario tipo: clinici, assistenti di laboratorio, farmacologi e farmacisti clinici, biochimici, chimici analitici, microbiologi, biofisici, programmatori e matematici.

Una discussione congiunta da parte di tali specialisti dei risultati degli studi clinici e farmacocinetici consentirà di valutarli correttamente sia dal punto di vista clinico che farmacocinetico e di sviluppare metodi per la prescrizione ottimale e individuale dei farmaci basati su di essi.

Il servizio ospedaliero di farmacocinetica clinica dovrebbe essere dotato di moderne attrezzature per l'analisi farmacocinetica e l'elaborazione statistica dei dati ottenuti, che consentiranno di effettuare la loro interpretazione clinica con un alto grado di obiettività.

Gli studi clinici di farmacocinetica possono essere condotti in diverse direzioni. Uno dei più importanti è lo studio della farmacocinetica dei nuovi farmaci, l'effetto vari fattori sul comportamento dei farmaci nell'organismo e sullo studio della biodisponibilità di nuove forme di dosaggio.

La seconda area di attività del servizio di farmacocinetica clinica può essere lo studio delle caratteristiche individuali della farmacocinetica dei farmaci in un paziente al fine di determinare il regime posologico ottimale, studiare la dinamica del livello del farmaco rispetto alla dinamica di l'effetto, nonché il monitoraggio terapeutico del livello del farmaco durante il corso del trattamento al fine di controllare e mantenere un livello del farmaco efficace e sicuro.

Inoltre, il Servizio di Farmacocinetica Clinica può risolvere con successo problemi di natura tossicologica forense e clinica, compresa la diagnosi di intossicazione da farmaci, l'istituzione della struttura farmaco-tossina, la determinazione del livello di tossine per la prognosi e la scelta di tattiche di trattamento e controllo nel corso delle misure di disintossicazione.

URL

Capitolo 6

Farmacologia clinica e farmacoterapia

Belousov Yu.B., Moiseev V.S., Lepakhin V.K.

URL

Il libro "Farmacologia Clinica e Farmacoterapia" - Capitolo 6 QUESTIONI FONDAMENTALI DELLA FARMACOCINETICA - 6.1 DEFINIZIONE DELLA FARMACOCINETICA E DEI SUOI PARAMETRI PRINCIPALI

Capitolo 6

PRINCIPALI PROBLEMATICHE DI FARMACOCINETICA

DEFINIZIONE DI FARMACOCINETICA E SUOI PRINCIPALI PARAMETRI

Farmacocinetica - una sezione della farmacologia clinica, il cui oggetto è lo studio dei processi di assorbimento, distribuzione, legame proteico, biotrasformazione ed escrezione dei farmaci. La farmacocinetica è una scienza relativamente nuova. Il suo sviluppo è stato possibile grazie allo sviluppo e all'implementazione nella pratica di metodi altamente sensibili per determinare il contenuto di sostanze medicinali nei mezzi biologici: cromatografia gas-liquido, metodi radioimmuni, chimici enzimatici e altri, nonché grazie allo sviluppo di metodi per la modellizzazione matematica dei processi farmacocinetici. Gli studi farmacocinetici sono condotti da specialisti nel campo della chimica analitica, farmacisti, farmacisti, biologi, ma i risultati possono essere molto utili per un medico. Sulla base dei dati sulla farmacocinetica di un particolare farmaco, vengono determinate le dosi, la via di somministrazione ottimale, la modalità di utilizzo del farmaco e la durata del trattamento. Il monitoraggio regolare del contenuto dei farmaci nei fluidi biologici consente di correggere il trattamento in modo tempestivo.

La conoscenza dei principi di base della farmacocinetica e la capacità di utilizzarli nella pratica sono di particolare importanza nei casi in cui le cause del fallimento del trattamento o della scarsa tolleranza del farmaco da parte del paziente non sono chiare, nel trattamento di pazienti affetti da malattie epatiche e renali, con l'uso simultaneo di più farmaci, ecc.

Gli studi farmacocinetici sono necessari nello sviluppo di nuovi farmaci, nelle loro forme di dosaggio, nonché negli studi sperimentali e clinici sui farmaci.

I processi che si verificano con i farmaci nel corpo possono essere descritti utilizzando una serie di parametri.

Le costanti cinetiche di eliminazione (Kel), assorbimento (Ka) ed escrezione (Kex) caratterizzano, rispettivamente, la velocità di scomparsa del farmaco dall'organismo attraverso biotrasformazione ed escrezione, la velocità del suo ingresso dal sito di iniezione nel sangue e il tasso di escrezione con urina, feci, saliva, ecc.

L'emivita (T1/2) - il tempo necessario per dimezzare la concentrazione del farmaco nel sangue, dipende dalla costante di velocità di eliminazione (T1/2 = 0,693/Kel). Il periodo di mezzo assorbimento (T1 / 2, a) - il tempo richiesto per l'assorbimento di metà della dose del farmaco dal sito di iniezione nel sangue, è proporzionale alla costante di velocità di assorbimento (T1 / 2, a \u003d 0,693 /Ka).

La distribuzione del farmaco nell'organismo è caratterizzata dall'emivita, dalle concentrazioni apparenti iniziali e stazionarie (di equilibrio), dal volume di distribuzione. L’emivita (T1/2,a) è il tempo necessario per raggiungere una concentrazione del farmaco nel sangue pari al 50% di quella di equilibrio, cioè quando c’è equilibrio tra sangue e tessuti. La concentrazione iniziale apparente (C0) è la concentrazione del farmaco che verrebbe raggiunta nel plasma sanguigno con la sua somministrazione endovenosa e la distribuzione istantanea agli organi e ai tessuti. La concentrazione allo stato stazionario (Сss) è la concentrazione del farmaco che verrà stabilita nel plasma sanguigno (siero) quando il farmaco entra nel corpo a una velocità costante. Con la somministrazione intermittente (ricezione) del farmaco a intervalli regolari nelle stesse dosi, le concentrazioni di equilibrio massimo (Cssmax) e minimo (Cssmin) vengono isolate. Il volume di distribuzione del farmaco (Vd) caratterizza il grado di cattura da parte dei tessuti del plasma (siero) del sangue. Vd (Vd = D/C0) è il volume condizionale di liquido in cui deve essere sciolta l'intera dose del farmaco (D) che è entrata nell'organismo per ottenere una concentrazione pari alla concentrazione iniziale apparente nel siero del sangue ( C0).

La clearance totale del farmaco (Clt) caratterizza la velocità di “pulizia” del corpo dal farmaco. Assegnare la clearance renale (Clr) ed extrarenale (Cler), che riflettono l'escrezione della sostanza farmacologica, rispettivamente, con l'urina e altre vie (principalmente con la bile). La clearance totale è la somma della clearance renale ed extrarenale.

L'area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) è l'area della figura delimitata dalla curva farmacocinetica e dagli assi delle coordinate (AUC = C0/Kel). Il valore (AUC) è associato ad altri parametri farmacocinetici: volume di distribuzione, clearance totale. Con la linearità della cinetica del farmaco nell'organismo, il valore dell'AUC è proporzionale alla quantità totale (dose) del farmaco che è entrata nella circolazione sistemica. Spesso viene determinata l'area sotto una parte della curva (da zero a un certo tempo t); questo parametro è indicato con AUCt, ad esempio l'area sotto la curva da 0 a 8 h - AUC8.

Biodisponibilità assoluta (f) - la parte della dose del farmaco (in%) che ha raggiunto la circolazione sistemica dopo la somministrazione extravascolare, è uguale al rapporto tra l'AUC dopo la somministrazione con il metodo studiato (per via orale, nel muscolo, ecc.) all’AUC dopo somministrazione endovenosa. La biodisponibilità relativa viene determinata per confrontare la biodisponibilità di due forme di dosaggio per la somministrazione extravascolare. È uguale al rapporto (AUC'/AUC)(D/D') dopo l'introduzione delle due forme confrontate. La biodisponibilità totale è la frazione di una dose ingerita di un farmaco che ha raggiunto la circolazione sistemica immodificata e sotto forma di metaboliti formatisi durante l'assorbimento per effetto del cosiddetto metabolismo di primo passaggio, o “effetto di primo passaggio”.

Principali parametri farmacocinetici e loro significato clinico. farmacocinetico sulfodimetossina

L’obiettivo della farmacoterapia è raggiungere il desiderato effetto terapeutico con effetti collaterali minimi. Il concetto di "uso razionale dei farmaci" comprende sia la scelta del farmaco necessario sia la determinazione della sua dose. Un approccio razionale consiste nel combinare i principi della farmacodinamica e della farmacocinetica, e se la farmacodinamica caratterizza la relazione "concentrazione-effetto", allora la farmacocinetica studia la relazione tra dose e concentrazione.

Dose "standard" dei farmaci, definita in ricerca clinica, - Alcuni valore medio, che non è sempre adatto a tutti i pazienti a causa di fattori fisiologici, patologici e di altro tipo, pertanto è necessaria la conoscenza della farmacocinetica e dei parametri farmacocinetici di base per un approccio individuale nella scelta di un farmaco e del suo dosaggio.

La farmacocinetica clinica è una sezione della farmacologia clinica che studia le vie di ingresso dei farmaci nel corpo umano, distribuzione, biotrasformazione ed escrezione.

Uno dei principali fattori che determinano l'effetto di un farmaco è la sua concentrazione nella zona recettoriale. Determinare questa concentrazione è piuttosto difficile, quindi, in pratica, per descrivere i processi che si verificano con i farmaci nel corpo, vengono utilizzati i valori della concentrazione del farmaco nel plasma sanguigno. Il movimento del farmaco nel corpo è solitamente rappresentato come una curva farmacocinetica, che è la dipendenza della concentrazione del farmaco (o del suo metabolita) nel plasma sanguigno nel tempo dopo la somministrazione del farmaco (Fig. 1-1). .

Riso. 1-1. Curva farmacocinetica: 1 - per forma di dosaggio con assorbimento; 2 - per la forma di dosaggio destinata alla somministrazione endovenosa.

Con l'obiettivo di quantificazione I processi di distribuzione dei farmaci nell'organismo utilizzano una descrizione matematica della farmacocinetica, che permette di rappresentare l'organismo sotto forma di una o più parti (camere) isolate da una membrana permeabile, in cui il farmaco si distribuisce e passa da uno camera all'altra. Il concetto di "camera" è condizionato, poiché dietro di esso non esiste uno spazio anatomicamente limitato. Tale modellazione è chiamata camera. La camera centrale è solitamente considerata il plasma sanguigno, i suoi elementi costitutivi e gli organi ben perfusi (cuore, polmoni, fegato, reni, ghiandole endocrine); per gli organi e tessuti periferici - scarsamente perfusi (muscoli, pelle, tessuto adiposo). In queste camere i farmaci vengono distribuiti con velocità diverse: più veloce nella zona centrale e più lenta in quella periferica. Il più semplice è il modello a camera singola. In questo caso si presuppone che dopo la somministrazione del farmaco la sua concentrazione diminuisca secondo una legge monoesponenziale. In conformità con le leggi della cinetica lineare, la velocità di variazione della quantità di farmaco nella camera è proporzionale alla sua quantità nella camera.

La farmacocinetica (phamiakon - farmaco e kinetikos - ciò che riguarda il movimento) studia il trasporto, la distribuzione, la trasformazione (biotrasformazione) dei farmaci nell'organismo e la loro escrezione (eliminazione, eliminazione) dall'organismo. La farmacocinetica dei farmaci consiste in fasi correlate: - il rilascio della sostanza farmacologica dalla forma di dosaggio; - Penetrazione di una sostanza medicinale attraverso le membrane biologiche nel letto vascolare e nei tessuti verso recettori specifici;

Distribuzione della sostanza medicinale nei fluidi biologici, organi e tessuti;

Biotrasformazione: trasformazione biochimica (metabolismo) di una sostanza medicinale e formazione di metaboliti che vengono escreti dal corpo;

Escrezione di un farmaco o dei suoi metaboliti dall'organismo.

Riso. 3.

Parametri farmacocinetici

1. Costante di velocità di assorbimento (assorbimento) Koi - la velocità di ingresso del farmaco dal sito di iniezione nella circolazione sistemica con una via di somministrazione non vascolare per unità di tempo.

2. Costante del tasso di eliminazione Cal o Kel: il tasso di scomparsa del farmaco dall'organismo mediante escrezione o biotrasformazione per unità di tempo.

3. Metà vita (Τ½; dimensione - ora, min) - il tempo di eliminazione dal corpo della metà della dose somministrata e assorbita del farmaco. L'emivita di eliminazione dipende unicamente dalla costante di velocità di eliminazione; di regola T ½ = 0,693 / Cal.

4. Metà vita (bere in un bagno di fumo) (nell'arco delle ore, min.) - Il tempo necessario per l'assorbimento dal sito di iniezione nella circolazione sistemica di metà della dose somministrata. Il parametro viene utilizzato per la somministrazione di farmaci non vascolari e dipende unicamente dalla costante di velocità di assorbimento del farmaco: t½, a = 0,693 / Koi.

5. Concentrazione stazionaria (Cs, unità - mmol / l, μg / ml) - la concentrazione che si stabilisce nel plasma sanguigno quando il farmaco entra nel corpo a una velocità costante (ad esempio con infusione a goccia endovenosa).

Riso. 4

Molecola; → direzione del movimento delle molecole LR.

6. Il volume di distribuzione del farmaco (Vd o V, dimensione - l, ml) - il grado di piacere del farmaco con i tessuti del plasma sanguigno. Spesso il volume di distribuzione è correlato all'unità di peso corporeo del paziente (g, kg) e si ottiene il volume di distribuzione specifico (Δ d; l / kg, ml / kg: Δ d \u003d Vd / g) .

7. Altezza da terra generale farmaco (CLt o CLm; dimensione - ml / min, l / h) - la velocità di eliminazione del corpo dai farmaci. Corrisponde alla parte del volume di distribuzione che viene eliminata dal farmaco per unità di tempo: CLt = Vd Ken.

8. Biodisponibilità (F) determinare la quantità di farmaco che entra nella circolazione generale e interagisce con i recettori tissutali. La biodisponibilità è espressa in percentuale quando somministrata direttamente nel sangue, considerata come 100%.

9. clearance renale (СLyear o СLnir.; unità - ml / min, l / h) - un parametro che determina la velocità di purificazione del corpo dal farmaco mediante la sua escrezione nelle urine.

Percentuale di assorbimento nel tratto gastrointestinale .

Questo indicatore caratterizza il grado di assorbimento del farmaco nel tratto gastrointestinale e il suo ingresso nel sistema venoso portale. Espresso in percentuale. Poiché il modo di superare la barriera enteroematica dei farmaci è diverso (diffusione passiva, filtrazione, trasporto attivo, ecc.) e l'assorbimento può essere influenzato da altri fattori (proprietà fisiche e chimiche del farmaco, tipo di forma farmaceutica e tecnologia del suo utilizzo). produzione, lo stato del flusso sanguigno del tratto gastrointestinale, il suo tono, l'attività enzimatica, l'assunzione parallela di cibo, ecc.), i farmaci entrano nel sistema della vena porta a velocità e gradi diversi. Alcuni farmaci vengono assorbiti completamente nel tratto gastrointestinale (ad esempio, propranololo - 95-100%), il che ci consente di contare sul massimo della loro azione di riassorbimento anche dopo somministrazione orale. Altri farmaci, al contrario, non vengono praticamente assorbiti nel tratto gastrointestinale (ftalazolo, antiacidi (almagel, gastal), subcitrato di bismuto colloidale, ecc.), il che giustifica il loro utilizzo per il trattamento della patologia gastrointestinale con un rischio minimo di effetti di riassorbimento indesiderati.

Un altro indicatore è più informativo - il picco o la concentrazione massima dei farmaci - che caratterizza il tempo dopo il quale il farmaco non solo appare nel sangue dopo l'assorbimento dal sito di iniezione, ma si accumula lì in una concentrazione terapeuticamente significativa. Sulla base di questo indicatore, il medico ha l'opportunità di scegliere il metodo ottimale di somministrazione del farmaco al fine di creare le condizioni per la manifestazione del massimo effetto terapeutico del farmaco dopo un certo tempo (in ore o minuti), dettato dalla natura del farmaco la situazione clinica.

Comunicazione dei farmaci con le proteine plasmatiche.

I componenti principali per legare i farmaci nel plasma sanguigno sono albumine, globuline, alfa-glicoproteine, lipoproteine e altre frazioni proteiche. È noto che a seconda della dose utilizzata cambia il grado di legame del farmaco alle proteine, poiché la capacità delle proteine plasmatiche di legarsi ai farmaci è limitata e dipende in gran parte dalle proprietà fisico-chimiche di questi ultimi. A questo proposito, va tenuto presente che questo indicatore viene solitamente calcolato per dosi terapeutiche di farmaci.

Il grado di legame dei farmaci con le proteine plasmatiche dipende in gran parte dalla natura del processo patologico. È stato stabilito che una diminuzione della capacità dei farmaci di legarsi si osserva in caso di insufficienza renale, nefrite cronica con sindrome nefrosica, malattie del fegato, mieloma multiplo. Al contrario, nel morbo di Crohn e nell'artrite reumatoide i farmaci si legano maggiormente alle proteine. Si noti che nei pazienti con diabete mellito il legame dei farmaci con le proteine plasmatiche, di regola, non cambia.

Quali sono le conseguenze del legame dei farmaci alle proteine plasmatiche?

1). Innanzitutto, questo fenomeno porta alla concentrazione dei farmaci all'interno del letto vascolare e alla difficoltà della loro penetrazione in altri organi e tessuti, accompagnata da una diminuzione del volume di distribuzione dei farmaci (vedi sotto). A sua volta, ciò può ridurre l’insorgenza e la gravità dell’effetto farmacologico, soprattutto perché, dal punto di vista della farmacologia generale, le proteine leganti i farmaci sono siti di perdita temporanea dell’attività farmacologica dei farmaci. Va ricordato che il rapporto con le proteine, di regola, è reversibile e dopo un certo tempo l'attività farmacologica “perduta” può ricomparire, creando le condizioni per l'accumulo di materiale, il prolungamento dell'azione o il sovradosaggio dei farmaci. Ciò è tanto più vero se, tenendo conto dei fenomeni indicati, la dose dei farmaci utilizzati non viene adeguata.

Volume di distribuzione del farmaco .

Questo indicatore è un valore che caratterizza il grado di assorbimento del farmaco da parte dei tessuti dal plasma (siero) del sangue (designazione Vd, unità di misura - l, ml). In condizioni cliniche, aiuta a determinare la capacità dei farmaci di depositarsi e accumularsi nell'organismo, che può essere alla base del sovradosaggio e della comparsa di effetti tossici.

dove D è la quantità della sostanza somministrata /mg/ e C è la concentrazione della sostanza nel plasma /mg/l.

Da questa formula se ne può ricavare un'altra:

in base al quale, in condizioni cliniche, viene determinata l'entità della dose di carico necessaria per raggiungere la concentrazione richiesta del farmaco nel sangue. In pratica viene utilizzato anche l'indicatore del volume specifico di distribuzione (designazione - Vd, unità di misura - l. kg -1). È determinato dalla formula:

dove G è il peso corporeo del paziente /kg/.

Quanto più d si avvicina in termini digitali /0,04/l/kg/ al volume plasmatico /4%/, tanto più il farmaco somministrato rimane nel sangue e non penetra oltre il sistema vascolare. Se d si avvicina al valore di 0,2 l/kg, ciò indica che il farmaco è distribuito principalmente nel liquido extracellulare, che notoriamente costituisce il 20% del peso corporeo. E infine, quanto più Vd supera la reale quantità di liquidi presenti nell’organismo, tanto più il farmaco si deposita nei tessuti. Ad esempio, Vd cordarone è di 300 litri, che si manifesta con la pronunciata capacità del farmaco di depositarsi nei tessuti e accumularsi. Il periodo di semieliminazione del cordarone a questo proposito è prolungato a 30-45 giorni. Tutte queste caratteristiche della farmacocinetica del farmaco vengono utilizzate nella pratica quando si costruisce uno schema per il suo utilizzo e dosaggio.

Va inoltre tenuto presente che Vd è un valore approssimativo, poiché prima di determinare la concentrazione di un farmaco nel plasma è necessario attendere un certo tempo affinché questo farmaco si distribuisca nell'organismo. Tuttavia, durante questo periodo, parte del farmaco può essere rilasciata dall'organismo e subire una biotrasformazione, che causerà una diminuzione della sua concentrazione e quindi un aumento di Vd. Talvolta tali perdite sono molto difficili da spiegare.

Metabolismo.

L'obiettivo principale dei processi metabolici è convertire i farmaci in composti polari che vengono escreti più facilmente dall'organismo attraverso mezzi acquosi (urina, saliva, sudore, feci, ecc.) e quindi le molecole di farmaci lipofili sono più soggette a modificazioni enzimatiche rispetto a quelle idrofile , che vengono escreti dal corpo, per lo più invariati.

Alcuni farmaci subiscono cambiamenti chimici nelle reazioni di ossidazione, riduzione o idrolisi con la formazione di metaboliti, altri si coniugano con residui di acido solforico, acetico o glucuronico, ingrandendosi e trasformandosi in coniugati. È possibile sostituire successivamente un processo con un altro, ma il risultato di queste modifiche è lo stesso: la comparsa di composti idrofili che vengono rimossi più facilmente dal corpo.

UN)Metaboliti farmacologicamente attivi /FAM/

Sono noti numerosi farmaci che vengono metabolizzati nell'organismo con la formazione di FAM. Questi includono clorpromazina, warfarin, carbamazepina, clonidina, procainamide, teofillina e molti altri. In termini clinici, il problema della FAM presenta interesse in diverse direzioni.

In primo luogo, ciò spiega la formazione dell'uno o dell'altro farmaco FAM per correggere le dosi dei farmaci durante la farmacoterapia a lungo termine. A causa del fatto che i FAM di solito hanno un effetto farmacologico della stessa natura del farmaco originario, e data anche la loro eliminazione più lunga dall'organismo, il grado degli effetti farmacologici di tali farmaci a causa del fenomeno dell'accumulo di materiale può aumentare in modo significativo. Ciò dà motivo di ridurre gradualmente le dosi dei farmaci utilizzati 1-2 mesi dopo l'inizio del trattamento a lungo termine. Un esempio è il PT con il beta-bloccante propranololo non selettivo, quando la mancata osservanza dei criteri sopra indicati può essere accompagnata da grave bradicardia o arresto cardiaco.

In secondo luogo, si tratta dell'uso dei singoli FAM come farmaci e tali farmaci possono presentare alcuni vantaggi rispetto ai loro predecessori. Pertanto, la N-acetilprocainamide, il metabolita attivo della procainamide (novocainamide), può essere somministrata solo 2 volte al giorno senza alcun rischio di sviluppare un effetto inotropo negativo e la sindrome del lupus eritematoso caratteristico della procainamide. Come agente antianginoso indipendente con un effetto prolungato, il metabolita farmacologicamente attivo dell'isosorbide dinitrato (nitrosorbitolo) - isosorbide - 5 - mononitrato (monomak, monicor, opicard, ecc.) Viene utilizzato nel trattamento della malattia coronarica. FAM di diazepam - oxazepam (tazepam) e imipramina - desipramina presentano numerosi vantaggi rispetto ai loro predecessori.

In terzo luogo, questo è l'uso dei profarmaci, che è una delle direzioni del moderno PT. Con l'aiuto di questa direzione è possibile aumentare la sicurezza della correzione farmacologica e creare un effetto terapeutico stabile e prolungato. Un profarmaco è un composto chimico che, per esplicare la sua attività farmacologica, deve necessariamente passare attraverso il percorso di trasformazione metabolica, a seguito della quale si formano FAM che causano direttamente gli effetti farmacodinamici desiderati.

B)metabolismo di primo passaggio .

Alcuni farmaci possono subire un significativo metabolismo di primo passaggio. Questi farmaci includono acido acetilsalicilico, verapamil, alprenololo, lidocaina, metoclopramide, metaprololo, nitroglicerina, pentazocina, buprenorfina, propranololo, etmozina e molti altri.

Ad alte concentrazioni del farmaco nel fegato, è possibile la saturazione degli enzimi epatici, per cui, quando si assumono farmaci in dosi elevate, può verificarsi un aumento netto e sproporzionato della loro biodisponibilità. Questo fenomeno è caratteristico e studiato per l'alprenololo e il propranololo.

V)Induzione ed inibizione degli enzimi del metabolismo dei farmaci

Esiste un termine e autoinduzione, che è inteso come il processo di stimolazione del proprio metabolismo da parte di determinati farmaci. Questo fenomeno è tipico dei nitrati.

Gli induttori possono anche accelerare il metabolismo dei substrati endogeni come bilirubina, colesterolo, vitamine D e K, estrogeni e corticosteroidi.

Gli inibitori attivi del metabolismo dei farmaci sono tolbutamide, cimetidina, allopurinolo, isoniazide, cicloserina, PAS, teturam, propranololo.

Questo effetto può essere potenziato in un contesto di patologia epatica, di cui si deve tenere conto quando si esegue il PT (soprattutto combinato in pazienti con malattie epatiche).

Biodisponibilità.

Il problema della biodisponibilità (BD) cominciò ad essere studiato circa 30 anni fa, partendo dalla considerazione che affinché un farmaco possa avere un effetto terapeutico, esso deve essere assorbito ad una velocità ed in misura tale da creare un adeguato concentrazione in un certo periodo di tempo.

La valutazione clinica del parametro BD è più importante per i farmaci con una ridotta ampiezza dell'azione terapeutica (glicosidi cardiaci, antiaritmici e anticonvulsivanti, FANS, antimicrobici, farmaci ipoglicemizzanti, ecc.), per i farmaci con una pronunciata dipendenza "effetto drza", così come Farmaci con pericolosi effetti collaterali tossici in modo dose-dipendente.

Un database può essere influenzato da molti fattori. Di questi, è necessario evidenziare lo stato fisico-chimico della sostanza farmaceutica (lipofilicità), la composizione e la quantità degli eccipienti, il tipo di forma di dosaggio, le caratteristiche della tecnologia di produzione del farmaco, le caratteristiche fisiologiche dell'organismo (età , sesso, peso, funzioni degli organi di eliminazione), percentuale di assorbimento nel tratto gastrointestinale, assunzione parallela di cibo, dose di farmaci, via di somministrazione, natura del metabolismo e di eliminazione dal corpo e molti altri.

È generalmente accettato che lo studio dei database dei farmaci debba essere effettuato nel processo di sviluppo di nuovi farmaci e durante la loro produzione (nell'ordine del controllo di qualità continuo), nonché nella valutazione comparativa dello stesso farmaco prodotto in diversi settori .

Poiché il parametro BD è un indicatore integrale che caratterizza il grado e la velocità di accumulo delle concentrazioni terapeutiche dei farmaci nel sangue, che in definitiva ne determinano l'efficacia terapeutica, in termini clinici, il problema di creare tali concentrazioni e di mantenerle durante il periodo necessario per il trattamento è molto significativo.

Esistono diversi modi in cui questo problema può essere risolto in una certa misura nella pratica. Ad esempio, il DB dei farmaci per uso enterale può essere aumentato modificando la loro forma di dosaggio, poiché è noto che questo parametro per lo stesso farmaco sarà più elevato se i farmaci vengono utilizzati sotto forma di soluzione piuttosto che di sospensione, capsule o compresse . È possibile modificare la via di somministrazione dei farmaci, ad esempio da enterale a parenterale e viceversa. È noto che l’uso sublinguale di nifedipina (10-20 mg) o captopril (25 mg) può alleviare il decorso critico dell’ipertensione arteriosa in molti pazienti, e la BD delle compresse di nitroglicerina o dell’analgesico oppioide buprenorfina diventa massima e clinicamente significativa solo quando assorbito dalla regione sublinguale.

Bioequivalenza dei farmaci .

Nel processo di interpretazione clinica dei parametri farmacocinetici, insieme al BD, viene utilizzato anche il concetto di bioequivalenza /BE/. Ha un significato clinico, farmaceutico ed economico. Per BE si intende la corrispondenza di farmaci correlati (farmacologicamente) utilizzati nelle stesse forme di dosaggio in termini di effetti clinici. Il grado di significato clinico di questo problema dipende in gran parte dal numero di nomi brevettati (commerciali) dello stesso farmaco che compaiono sul mercato farmaceutico, ad es. è determinato dal numero di aziende, gruppi e aziende farmaceutiche coinvolte nella produzione di un determinato farmaco. Ad esempio, attualmente, il calcio antagonista diidropiridinico nifedipina ha più di 26 marchi (adalat, corinfar, fenigidin, cordafen, ecc.). Le osservazioni cliniche mostrano che quando si utilizzano tali farmaci, spesso sorgono difficoltà quando si passa dal trattamento con un farmaco allo stesso, ma con un marchio diverso, in cui le differenze nel loro database giocano un ruolo importante. Le differenze più significative nel DB dei farmaci attraverso il prisma del problema BE sono state riscontrate nei nitrati microincapsulati, nella digossina, nel cloramfenicolo, nella tetraciclina, nella rimfampicina, nell'idroclorotiazide, nella teofillina e in alcuni altri.

Periodo di semieliminazione dei farmaci.

Questo parametro è anche chiamato emivita o emivita dei farmaci /designazione - T 50 , unità - h, min/. Caratterizza il tempo durante il quale la concentrazione dei farmaci nel plasma sanguigno diminuisce di 2 volte, sia a causa del metabolismo che dell'escrezione. Per diversi farmaci, il T 50 varia da alcuni minuti a diversi giorni e può variare ampiamente per lo stesso farmaco, a seconda delle caratteristiche individuali del corpo del paziente, del sesso, dell'età, dell'attività dei sistemi enzimatici, delle malattie concomitanti, ecc. Pertanto, il T 50 viene solitamente determinato per una persona sana di mezza età quando si utilizzano dosi terapeutiche di farmaci.

Equilibrio/stazionario/concentrazione dei farmaci nel plasma sanguigno

Come notato sopra, la concentrazione di equilibrio del farmaco / designazione Css, unità - μg / l, kg / ml / è la concentrazione che verrà stabilita nel plasma sanguigno quando il farmaco entra nel corpo a una velocità costante in caso di somministrazione o somministrazione del farmaco agli stessi intervalli di tempo e nelle stesse dosi. Vengono utilizzati anche i concetti di massimo e minimo Сss. Esiste un certo intervallo di concentrazioni terapeutiche di farmaci nel plasma, il cui eccesso può causare un effetto tossico. Per molti farmaci è stato stabilito questo intervallo: digossina - 0,8 - 2 ng / ml, teofillina - 10-20 ng / ml, procainamide - 4-10 ng / ml, ecc. Esistono farmaci con un intervallo ristretto e ampio di Css . Questi ultimi sono più sicuri e il loro utilizzo è possibile senza il controllo obbligatorio del livello di concentrazione nel sangue. Per i farmaci con un range ristretto, al contrario, tale controllo è in molti casi obbligatorio.

Va inoltre tenuto conto del fatto che per ottenere la stessa concentrazione di un farmaco nel plasma è possibile prescrivere dosi diverse di farmaco a persone diverse. Potrebbe anche esserci variabilità nell'instaurarsi di CssLS nello stesso paziente. Tutto ciò rende difficile determinare la concentrazione terapeutica dei farmaci e crea difficoltà nella sua interpretazione clinica.

Costante del tasso di eliminazione .

Questo parametro caratterizza la velocità di scomparsa/eliminazione/ del farmaco dall'organismo mediante escrezione e biotrasformazione/designazione - Cal, unità h _1 , min -1 /.

T 50 \u003d 0,693 x Cal

11. Costante del tasso di escrezione .

Questo parametro caratterizza il tasso di escrezione del farmaco con qualsiasi escrezione: urina, feci, saliva, latte, ecc. / designazione Ke, Keh, unità - h -1 , min -1 /.

L'eliminazione totale del farmaco .

Cl t \u003d Vdx Cal

13. Renale/renale/clearance

Parametro che caratterizza la velocità di purificazione del corpo dai farmaci mediante la sua escrezione attraverso i reni /designazione - Сl r ,Cl r , unità - ml/min, l/h/. Il valore di CL r corrisponde /condizionatamente/ alla parte di Vd che viene eliminata dal farmaco nell'unità di tempo grazie alla sua escrezione nelle urine.

Cl r \u003d Vdx Keh,

dove Keh, è la costante di velocità dell'escrezione del farmaco nelle urine.

Extrarenale/extrarenale/clearance del farmaco

Area sotto la curva concentrazione-tempo

Un sinonimo di questo parametro è l'area sotto la curva farmacocinetica/designazione - AIS o S, unità - mmol / min / l -1; mmol/ora/l -1; mcg/min/l -1, ecc./.

Il valore di AIS è correlato al VdLS ed inversamente proporzionale alla clearance totale del farmaco /Clt/.

Possibili destinazioni uso pratico parametri di farmacocinetica clinica.

Tutto ciò è del tutto reale e non solo grazie all'aumento del livello di conoscenza dei medici nel campo della farmacocinetica clinica e all'aumento della loro capacità di applicare queste conoscenze nella pratica. Ancora più importante per l'ottimizzazione del moderno PT può essere l'organizzazione e la conduzione di studi clinici e farmacocinetici su pazienti specifici nell'implementazione del trattamento farmacologico. Tali studi si svolgono solitamente all'intersezione di diverse discipline e, pertanto, richiedono la partecipazione di specialisti di vario tipo: clinici, assistenti di laboratorio, farmacologi e farmacisti clinici, biochimici, chimici analitici, microbiologi, biofisici, programmatori e matematici.

Gli studi clinici di farmacocinetica possono essere condotti in diverse direzioni. Uno dei più importanti è lo studio della farmacocinetica dei nuovi farmaci, l'influenza di vari fattori sul comportamento dei farmaci nell'organismo e lo studio della biodisponibilità di nuove forme di dosaggio.

LEZIONE N.2

Argomento: "Farmacologia clinica dei farmaci antibronchiale-ostruttivi".

Il concetto, le principali cause e i sintomi della sindrome broncoostruttiva.

La sindrome broncoostruttiva (BOS) è una condizione patologica caratterizzata da una violazione della pervietà bronchiale a seguito di patologia funzionale o organica. La BOS si manifesta solitamente con tosse parossistica, mancanza di respiro e attacchi d'asma.

I motivi principali del BOS sono:

a) broncospasmo - restringimento del lume dei bronchi aumentando il tono della muscolatura liscia delle loro pareti; per origine il broncospasmo può essere riflesso, allergico e mediatore, allergico e indotto da farmaci;

b) edema infiammatorio (infiltrazione cellulare) della mucosa bronchiale di origine infettiva, allergica o emorragica (stasi di sangue nella circolazione polmonare);

c) violazione del trasporto mucocipulare (MCT), che porta all'accumulo di secrezione viscosa nel lume dei bronchi (ulteriori informazioni sull'MCT saranno discusse di seguito).

Nell'eziologia della BOS, inoltre, possono verificarsi alterazioni iperplastiche delle pareti dei bronchi (ispessimento di tipo fibroso), discinesia tracheobronchiale e collasso espiratorio (durante l'espirazione) dei piccoli bronchi a causa della diminuzione della loro elasticità nei confronti del sfondo dell'enfisema, così come molti altri processi e condizioni (circa 100 in totale!).

Il BOS è più comune nell’asma bronchiale (BA), bronchite cronica, enfisema e polmonite.

Principi di farmacoterapia nella BOS.

Si distinguono i seguenti principi del trattamento medico del biofeedback:

UN). Impatto sul fattore causale. In questo caso le opzioni fondamentali sono due quando:

le possibilità sono limitate: ad esempio, nell'asma atonica, eliminazione del contatto con l'allergene o iposensibilizzazione;

le possibilità sono reali: ad esempio, l'eliminazione dell'ostruzione meccanica dei bronchi (tumore, corpo estraneo, ecc.), l'eliminazione della congestione polmonare in presenza di insufficienza cardiaca o la terapia antibatterica per la COB.

B). Impatto sulla patogenesi del biofeedback: questa è la base per il trattamento dei pazienti con biofeedback, mirato al meccanismo di sviluppo del biofeedback, che può migliorare significativamente la pervietà bronchiale.

Medicinali utilizzati nel BOS.

Sono condizionatamente suddivisi nei seguenti gruppi:

a) Preparazioni di base:

broncodilatatori;

espettoranti;

antitosse;

glucocorticosteroidi (GCS);

stabilizzatori della membrana dei mastociti;

antistaminici;

b) Farmaci ausiliari:

agenti antibatterici;

vasodilatatori periferici;

diuretici;

cardiotonico.

I farmaci ausiliari migliorano indirettamente la pervietà bronchiale.

Farmacologia clinica dei broncodilatatori.

I broncodilatatori sono un gruppo di farmaci, la cui implementazione del meccanismo d'azione integrale (di regola!) è accompagnata da una diminuzione del tono delle cellule muscolari lisce delle pareti bronchiali e da un aumento del lume di quest'ultimo.

I broncodilatatori sono suddivisi nei seguenti gruppi:

UN). Mezzi di base (la divisione dipende dal tipo di sistema recettoriale interessato dai farmaci):

adrenostimolatori (sistema adrenergico);

anticolinergici (sistema colinergico);

metilxantolino (sistema purinergico);

B). Mezzi ausiliari:

alfa - adrenolitici;

gangliobloccanti;

antagonisti del calcio.

V). Fondi combinati. (vedi sotto)

Farmacologia clinica degli adrenostimolanti.

Esistono i seguenti gruppi di broncodilatatori - adrenostimolanti:

UN). ,  - adrenostimolatori (stimolano  1,  2,  1,  2 - adrenorecettori (AR):

azione diretta: adrenalina cloridrato;

azione indiretta (indiretta): efedrina cloridrato;

B).  1,  2- adrenostimolatori: isoproterenolo (izadrin);

V).  2 - adrenostimolatori:

con piena selettività: breve (4-6 ore) - salbutamolo, terbutalina, esaprenalina e lungo termine (10-34 ore) formoterolo, bambuterolo, salmeterolo, albuterolo - azione;

con selettività parziale (semiselettiva): orciprenalina, fenoterolo.

Il meccanismo dell'effetto broncodilatatore dei farmaci di questo gruppo è associato al loro impatto sullo stack  2 - AR dei bronchi e alla formazione di un complesso di membrana costituito da  2 - AR, un convertitore (proteina G) e un catalizzatore ( adepilatociclasi). Il complesso di membrana stimola la conversione dell'ATP in cAMP, che a sua volta attiva la fosforilazione delle catene leggere della miosina utilizzando un meccanismo di proteina chinasi: si osserva il rilassamento muscolare. Allo stesso tempo, il livello di Ca+2 intracellulare diminuisce sia per una diminuzione del suo ingresso nella cellula, sia per una sua eccessiva deposizione nel reticolo sarcoplasmatico.

L'uso di -adrenostimolatori (adrenalina, efedrina) è limitato da una serie di reazioni avverse e dalle caratteristiche della loro farmacocinetica (PK) e farmacodinamica (PD). Quindi, l'adrenalina è caratterizzata da un metabolismo veloce (la durata dell'effetto va da 40 a 120 minuti), può aumentare la pressione nei vasi polmonari (stimolazione dell'α-AR), che riduce lo scambio di gas e può aumentare il broncospasmo nell’asma grave,

L'efedrina è caratterizzata da una lunga fase latente (40-60 minuti) ed effetti collaterali (insonnia, stitichezza, aumento della pressione sanguigna, tachicardia, tremore, dipendenza da farmaci, tachifilassi).

L'isoproterenolo (izadrin) -  1,  2 - adrenostimolatore - oltre alla broncodilatazione (eccitazione  2 - AR) può ridurre il rilascio di mediatori dell'allergia dai mastociti, ridurre l'aggregazione piastrinica e migliorare la microcircolazione. Può anche causare tachicardia, aritmie cardiache, aumento della richiesta miocardica di O 2 (effetto  1). La durata dell'effetto del farmaco non supera le 3 ore, sebbene l'inizio dell'azione sia rapido - dopo 30-60 secondi. È più efficace negli aerosol, tuttavia l'effetto sul cuore con questo metodo di applicazione è massimo.

Molto spesso dentro pratica clinica 2 - vengono utilizzati gli adrenostimolatori:

UN). Orciprenalina (alupent, asmapent). Il farmaco funziona fino a 3-5 ore. Rispetto a  2 - AR è parzialmente selettivo. Gli effetti collaterali più comuni includono tachicardia e tremore.

B). Fenoterolo (berotene). 2-adrenostimolatore semiselettivo. La durata dell'effetto è fino a 7-8 ore. Gli effetti collaterali sono rari.

V). Terbutalina (bricanil). Selettivo 2-adrenostimolatore. È stato utilizzato nella pratica clinica dal 1974. La durata dell'effetto è fino a 7 ore. Può stimolare l'MCT.

d) Salbutamolo (ventolin). L'adrenostimolatore 2 più selettivo e sicuro. L'effetto dopo una singola applicazione dura fino a 5 ore.

Attualmente, i β2-agonisti a lunga durata d'azione sono stati utilizzati con successo per il trattamento del biofeedback. La frequenza del loro utilizzo durante il giorno è 1-2 volte e alcuni (salmeterolo) possono essere utilizzati anche meno spesso. La durata dell'effetto è legata alla loro struttura: la lunga catena laterale lipofila dei farmaci permette loro di rimanere a contatto con  2 - AR per un tempo più lungo.

Questo gruppo comprende i seguenti farmaci:

a) Formoterolo: previene soprattutto la cosiddetta reazione asmatica tardiva causata dal processo infiammatorio e il broncospasmo causato dall'iperventilazione (asma da sforzo); l'effetto dura fino a 10 ore;

b) Albuterolo - è in grado di sopprimere i disturbi indotti dagli allergeni nella funzione della respirazione esterna e un aumento del livello di istamina circolante e del fattore di chemostassi dei neutrofili;

c) Bambuterol (bumback) - efficace per la prevenzione degli attacchi notturni di BA, agisce entro 24 ore;

d) Salmeterolo (serevent, soventol) - è in grado di sopprimere il rilascio di mediatori infiammatori e spasmodici dai polmoni, agisce fino a 34 ore.

Riassumendo quanto sopra, possiamo dire che l'effetto trattato dei  2 - adrenostimolanti nella BOS è il seguente:

a) diminuzione del tono bronchiale per eccitazione di  2 - AR (aumento del lume bronchiale);

b) un aumento del livello di cAMP nei mastociti, che porta alla stabilizzazione delle loro membrane e ad una diminuzione del rilascio di mediatori dell'allergia e dell'infiammazione;

c) effetto antinfiammatorio, accompagnato da una diminuzione della gravità della reazione asmatica tardiva (più caratteristica dei farmaci a lunga durata d'azione);

d) miglioramento dell'MTC.

Molto spesso, gli  2 - adrenostimolanti vengono utilizzati per inalazione, per i quali i farmaci vengono prodotti in bombolette aerosol dosate. Questo metodo di somministrazione fornisce una rapida insorgenza dell'effetto, minimizza gli effetti sistemici, crea comodità (portabilità) e consente il dosaggio dei farmaci. Esistono anche metodi di somministrazione enterali (compresse), particolarmente tipici per i farmaci a lunga durata d'azione, e iniezioni (i / m, s / c, / in) 2 - adrenostimolanti. Il metodo di applicazione è determinato dalla situazione clinica.

Quando si utilizza  2 - ci sono anche adrenostimolatori effetti indesiderati. Sono più caratteristici dei farmaci non selettivi e semiselettivi. Possono essere divisi in gruppi:

a) da parte del sistema cardiovascolare: tachicardia, aumento della richiesta di ossigeno da parte del miocardio, effetto aritmogeno, aumento della pressione sanguigna;

b) di lato bronco-polmonare sistemi:

tolleranza

sindrome di bloccaggio - caratteristica degli agenti selettivi ed è associata alla vasodilatazione dei vasi dello strato sottomucoso dei bronchi, si sviluppa edema, che è accompagnato da una diminuzione del loro lume sullo sfondo del massimo rilassamento dei muscoli delle pareti bronchiali;

sindrome da rimbalzo - associata ad un aumento del tono degli elementi muscolari lisci delle pareti bronchiali dovuto al "blocco" di  2 - AR da parte di metaboliti farmacologicamente attivi con uso irragionevolmente frequente di farmaci (i farmaci possono anche influenzare  - AR).

Per migliorare la sicurezza della terapia di biofeedback utilizzando  2 - adrenostimolanti di tipo inalatore, esistono regole per il loro uso razionale:

a) prima dell'uso, l'inalatore deve essere agitato e poi tenuto con il palloncino rivolto verso l'alto;

b) si tiene l'inalatore davanti alla bocca spalancata e si esercita una pressione all'inizio dell'inalazione (la dose del farmaco viene trasportata nei bronchi dalla corrente d'aria per circa il 10-20%) che riduce il riassorbimento del farmaco dalla cavità orale;

c) dopo l'inalazione del farmaco per 4-5 secondi. trattenere il respiro;

d) il secondo respiro viene effettuato dopo 1-1,5 minuti. se non c'è alcun effetto, e se lo è - dopo 10-15 minuti (questo tempo è necessario per l'inizio dell'effetto massimo dalla "prima" dose);

e) in assenza dell'effetto di due inalazioni, devono essere utilizzati altri broncodilatatori (ad esempio, metilxantine);

e) all'inizio del soffocamento devono essere utilizzati farmaci;

g) la riapplicazione deve essere effettuata dopo 6-8 ore, vale a dire 1-2 ore dopo la durata dell'azione dei farmaci ad azione breve (4-6 ore): ciò è necessario per la completa rimozione del FAM dal corpo;

h) l'iniezione di farmaci consente di avere un effetto più pronunciato sui piccoli bronchi; i) negli anziani questi agenti devono essere usati con cautela (se necessario, la scelta viene interrotta su agenti selettivi).

È anche possibile razionalizzare la farmacoterapia con broncodilatatori-adrenostimolanti con l'ausilio di spaziatori. Un distanziatore è un recipiente di plastica a forma di pera o cilindrico che funge da ugello su un palloncino inalatore. L'inalazione del farmaco viene effettuata attraverso il distanziatore (dall'altra estremità). Lo fanno: prima, 1-2 dosi del farmaco vengono “iniettate” nel distanziatore e poi inalano da esso. Questo permette:

a) minimizzare la deposizione dell'agente sulla mucosa cavità orale e corde vocali

b) migliorare il coordinamento tra inalazione e inalazione;

c) eliminare l'effetto freddo del freon;

d) garantire una più uniforme distribuzione del farmaco inalato nelle vie respiratorie.

La scelta ottimale del 2 - adrenostimolatore può essere effettuata nei seguenti modi:

Con l'aiuto di test farmacologici sullo sfondo del controllo pneumotachimetrico (frequenza inspiratoria ed espiratoria) e spirografico. Un aumento del FEV1 (volume espiratorio forzato in 1 secondo) superiore al 15% rispetto all'originale indica la reversibilità dell'ostruzione e l'efficacia del farmaco.

Nelle persone soggette ad aritmie, le misure di cui sopra vengono eseguite sullo sfondo del monitoraggio quotidiano dell'ECG.

Per determinare i tempi di somministrazione del farmaco, il profilo giornaliero dell'ostruzione bronchiale viene studiato utilizzando misuratori di picco di flusso (pneumotachimetria espiratoria).

Farmacologia clinica degli anticolinergici.

L'atropina e le sostanze atropino-simili (platiflina, belladonna, metacina, ecc.) sono utilizzate da tempo per il trattamento dell'asma e di altre malattie associate al biofeedback. L'estratto di Belladonna veniva utilizzato come uno dei componenti delle miscele da fumare nell'antica India. Fu dall'India che gli inglesi svilupparono un metodo per studiare il palo per migliorare lo scarico dell'espettorato e ridurre la tosse nella patologia polmonare.

Dopo la comparsa di  2 - adrenostimolanti, questi fondi sono passati in secondo piano e in termini di efficacia sono molto inferiori alle metilxantine. In una certa misura, ciò è dovuto alla mancanza della capacità di questi farmaci di esercitare un effetto di blocco selettivo sulla M-CRS bronchiale. Tra le carenze caratteristiche degli anticolinergici non selettivi, va evidenziato quanto segue:

a) la comparsa di un numero eccessivo di effetti simpaticomimetici sullo sfondo di un sovradosaggio (aumento della pressione sanguigna, tachicardia, atonia dell'intestino, vescica, aumento della pressione intraoculare, paralisi dell'accomodazione);

b) una forte diminuzione della secrezione ghiandolare, soprattutto bronchiale, che porta all'essiccazione dei bronchi, all'ispessimento dell'espettorato;

c) stimolazione del sistema nervoso centrale: ansia, convulsioni, allucinazioni, psicosi.

Attualmente vengono solitamente utilizzati M-colinobloccanti selettivi, che hanno una capacità selettiva di bloccare M-XRS dei bronchi. Il più comune di questi è l'ipratronismo bromuro (atrovent). Un tempo, il troventolo M-anticolinergico selettivo fu rilasciato nell'Unione Sovietica. Si differenzia da atprovent per la presenza di un atomo di iodio nella sua struttura (invece del bromo) e per l'assenza di due gruppi metilici.

Il meccanismo dell'azione broncodilatatrice degli anticolinergici risiede nella loro capacità, a seguito del blocco di M-XRS, di ridurre il livello di GMF e di catturare Ca + 2 dallo spazio extracellulare nella cellula (i muscoli si rilassano).

Atrovent viene utilizzato per inalazione utilizzando un turbo inalatore (polvere in capsule) o un aerosol (barattoli). L'attività broncodilatatrice è bassa. L'effetto inizia dopo 30 minuti, l'effetto massimo dopo 1-1,5 ore, durata 6-7 ore. Assegna 2 respiri 4 volte al giorno. È consentito prevenire attacchi di asma nei pazienti con glaucoma.

Atrovent è ottimale per:

a) ostruzione dei grandi bronchi (bronchite cronica ostruttiva);

b) con BOS causato da irritazione (riflessi con n.vago);

c) con ostruzione notturna;

d) nei pazienti anziani.

Tra gli effetti collaterali in alcuni pazienti c'è la comparsa di bocca calda. Gli effetti collaterali sistemici sono rari.

Atrovent, insieme al fenoterolo, fa parte del farmaco combinato Berodual, prodotto in bombolette spray. La combinazione di broncodilatatori con diversi meccanismi d'azione consente di utilizzare Berodual non solo per la prevenzione, ma anche per fermare gli attacchi d'asma e ridurre la dose di ciascuno dei partecipanti alla combinazione crea le condizioni per aumentare la sicurezza del suo utilizzo.

Farmacologia clinica delle metilxantine.

Questo gruppo di broncodilatatori, chimicamente correlati ai derivati purinici, negli anni '70 del nostro secolo conobbe una sorta di Rinascimento (revival), reso possibile da uno studio approfondito delle caratteristiche della loro farmacodinamica attraverso il prisma della farmacocinetica.

Il meccanismo dell’azione broncodilatatrice delle metilxantine è ormai ben noto. È costituito da diversi componenti:

blocco dei recettori A 1 e A 2 - adrenosina (classe dei recettori P 1). Va detto che la stimolazione dei recettori A 1 da parte dell'adenosina è accompagnata dall'inibizione dell'adenilagciclasi e da una diminuzione del livello di cAMP nelle cellule, e l'eccitazione delle ricette A 2, al contrario, porta all'attivazione di questo enzima e un aumento del livello intracellulare di cAMP. Poiché nei bronchi ci sono più recettori A 1, il conseguente blocco dell'influenza dell'adenosina su questo tipo di recettori è accompagnato dal rilassamento della muscolatura bronchiale associato all'accumulo di cAMP nelle cellule muscolari lisce;

blocco della fosfodiesterasi (PDE), un enzima coinvolto nei processi di catabolismo del cAMP: aumenta anche il livello di cAMP nelle cellule muscolari lisce;

una diminuzione del livello di Ca+2 intracellulare dovuta ad un aumento del suo assorbimento da parte del reticolo sarcoplasmatico e dei mitocondri;

aumentata sensibilità ai β2-AR e alle catecolamine endogene e aumentato rilascio di norepinefrina dalle vescicole;

ridurre il rilascio di istamina dai mastociti stabilizzando le loro membrane;

diminuzione della formazione dei progettisti di prostaglandine (gruppo F 2 ).

Inoltre, le metilxantine sono in grado di:

a) ridurre la pressione nella circolazione polmonare a causa della vasodilatazione;

b) aumentare la sensibilità del centro respiratorio all'H 2 CO 3 (uno stimolante naturale del centro respiratorio);

c) tonificare i muscoli respiratori (diaframma e muscoli intercostali);

d) migliorare l'MTC.

Le metilxantine sono destinate principalmente al sollievo di attacchi acuti soffocamento nella patologia polmonare (BA, COB), accompagnato da biofeedback e condizione asmatica (iniezioni intra/venose), nonché per la prevenzione di attacchi (soprattutto renali) di soffocamento (somministrazione enterale di forme prolungate).

Nella pratica medica per questi scopi vengono utilizzati la teofillina e i suoi sali idrosolubili (eufillina, aminofillina). Questi ultimi sono costituiti da teofillina ed etilendiammina, che garantisce la solubilità in acqua medicinale. Più ampiamente utilizzato:

a) Eufillin - soluzione al 2,4% in fiale per infusione endovenosa (la soluzione al 24% ha un'efficacia terapeutica molto bassa) e compresse (0,15) per somministrazione enterale.

b) Teofilline ad azione prolungata - destinate alla somministrazione orale per prevenire attacchi d'asma. Esistono preparati di I (retafil, teodur, durofillin) e II (teopek, conophyllin, eufilong) generazioni. La comparsa e la distribuzione nella pratica clinica delle forme prolungate di metilxantine sono dovute alla presenza in esse di numerosi vantaggi. Innanzitutto, con l'aiuto di questi farmaci, è possibile ridurre la frequenza di somministrazione (preparati di I generazione - 2 volte al giorno, II - 1 volta al giorno), aumentare l'accuratezza del dosaggio, stabilizzare l'effetto terapeutico, prevenire gli attacchi d'asma in risposta a attività fisica, nonché prevenire attacchi di soffocamento notturni e mattutini.

Nonostante i vantaggi delle metilxantine, ci sono alcuni svantaggi:

a) ampiezza dell'azione terapeutica e concentrazioni plasmatiche limitate (8-20 µg/ml);

b) la comparsa di effetti indesiderati: ansia, eccitabilità, tachicardia sinusale, abbassamento della pressione sanguigna, aumento dei livelli di glucosio e diminuzione dei livelli di K + nel sangue, tremore alle mani, sonnolenza, nausea, vomito, riflesso - esofagite;

c) in caso di sovradosaggio è possibile l'arresto respiratorio e cardiaco, che può portare alla morte;

d) per ottimizzare la farmacoterapia con metilxantici è necessario monitorare la concentrazione dei farmaci nel plasma sanguigno, sebbene siano possibili reazioni avverse nel 5-10% delle persone anche in presenza di un livello plasmatico normale;

e) il metabolismo dei farmaci è geneticamente determinato (velocità di acetilazione veloce e lenta, T 50 varia da 3 a 12 ore) e può essere determinato da: sesso (più intenso negli uomini), fumo (attivato 1,5-2 volte), cibo (tè, caffè, cioccolato - contiene purine), circadiano (l'assorbimento dei farmaci dal tratto gastrointestinale è massimo al mattino), patologia epatica, età (ridotta negli anziani) e influenza di altri farmaci. Quest'ultimo è associato al problema dell'induzione o dell'inibizione degli enzimi microsomiali. Pertanto, è noto che la concentrazione delle teofilline può essere aumentata dai -bloccanti, cimetidina, eritromicina, calcioantagonisti, contraccettivi orali e ridotta dai barbiturici, carbamozepina, rifampicina, ecc.

Tuttavia, nella pratica clinica, i broncodilatatori - metilxantine occupano un posto di rilievo e il processo di trattamento farmacologico della patologia polmonare accompagnato da biofeedback è impensabile senza i farmaci del gruppo terrestre.

Farmacologia clinica dei glucocorticosteroidi.

Dalla scoperta e dallo studio del cortisone nel 1951 (Premio Nobel), sono stati sintetizzati un gran numero di suoi analoghi sintetici (idrocortisone, prednisolone, triamcinolone, metilprednisolone, ecc.). Rispetto al cortisolo, sono praticamente privi di attività mineralcorticoide e raramente provocano effetti collaterali.

Per il trattamento delle malattie polmonari ostruttive, i glucocorticosteroidi (GCS) sono indicati nei casi in cui gli stimolanti  2 non sono efficaci, con grave eteroreattività bronchiale e, molto spesso, con asma stagionale, con attacchi (interruzione) di asma e condizione asmatica.

Il meccanismo dell'azione terapeutica del GCS nella BOS è il seguente:

a) blocco della fosfolipasi A 2 attraverso la formazione di lipocortina (proteina cellulare infiammatoria), che porta ad una diminuzione del rilascio di mediatori dell'infiammazione (fattore di attivazione piastrinica (PAF), prostaglandine, leucotrieni) - effetto antinfiammatorio;

b) soppressione (a dosi elevate) della produzione di anticorpi;

c) stabilizzazione delle membrane dei mastociti, dei lisosomi (riduce il rilascio di idrolasi acide, istamina, ecc.);

d) protezione delle cellule dalla distruzione da parte di sostanze formate nella reazione AG-AT;

e) restringimento dei vasi della mucosa delle vie respiratorie, accompagnato da una diminuzione dell'edema.

Quando si utilizza GCS, esiste un rischio sufficientemente elevato di effetti collaterali, in particolare con i metodi di somministrazione orale e iniettiva. I più comuni e pericolosi sono i seguenti:

a) aumento della pressione sanguigna;

b) diabete mellito;

c) obesità;

d) cushingoide;

e) osteoporosi;

e) ulcera allo stomaco;

g) cataratta;

h) miopatia;

i) violazione del ciclo mestruale;

j) dipendenza da steroidi.

Per il trattamento (soprattutto a lungo termine) del biofeedback, attualmente i corticosteroidi vengono solitamente prescritti per via inalatoria. Il rischio di effetti collaterali sistemici è significativamente ridotto.

A questi scopi vengono utilizzati i cosiddetti corticosteroidi vitasolubili: vengono assorbiti peggio dalle superfici mucose e hanno un effetto prevalentemente locale.

In base alla loro struttura chimica appartengono al gruppo degli esteri (betametasone, beclometasone propionato) o al gruppo degli acetonidi (flunisolide, budesonide). Nei paesi della CSI viene spesso utilizzato il beclometasone dipropionato (beketide, beclomat) e nei paesi occidentali - budesonide e fluticasone dipropionato.

La biodisponibilità di questi farmaci se assunti per via orale è di circa il 10-15%, il che riduce il rischio di effetti collaterali sistemici. Il rischio di sviluppare effetti collaterali sistemici dipende anche dalla dose, dalla frequenza delle inalazioni e dal tipo di inalatore.

Con l'uso inalatorio del GCS, circa il 30% della dose entra nel tratto gastrointestinale, ma data la bassa biodisponibilità in queste condizioni, non si creano elevate concentrazioni di farmaci nel sangue. Gli effetti collaterali più importanti che si sviluppano con i corticosteroidi inalatori sono:

b) candidosi del cavo orale e della faringe;

c) lievi sintomi di cushingoide (con uso prolungato).

Per prevenire questi fenomeni si utilizzano distanziatori (vedi sopra) e si consiglia di sciacquare la bocca dopo l'uso del farmaco.

Il GCS viene solitamente inalato prima dei pasti e meglio dopo un broncodilatatore. Allo stesso tempo è possibile aumentare la percentuale (oltre il 25%) della dose di corticosteroidi raggiunta dalle vie respiratorie (bronchi). Budesonide, ad esempio, viene inalato 1 (meno spesso 2) volte al giorno, beclometasone - 2 volte al giorno.

Quando si prescrive GCS sulla base dell'azione sistemica (compresse, iniezioni), è necessario ricordare che l'effetto dello sviluppo del danno surrenale dipende principalmente dalla dose e ancor più dalla durata dell'uso. Pertanto, i corsi brevi sono più ottimali: 5-7 giorni. Viene utilizzata anche la pultoterapia, ad es. prescrivere una dose di 2 giorni per un giorno (1 giorno di pausa) o un ciclo di somministrazione intermittente (3-4 giorni di corticosteroidi e poi 3-4 giorni di pausa). Per fermare un attacco d'asma o uno stato asmatico, i corticosteroidi vengono utilizzati in dosi elevate: 80-100 mg una volta. Se assunti per via orale, cercano di adattarsi al ritmo di secrezione dei propri ormoni. A questo proposito, le dosi mattutine vengono aumentate e quelle serali vengono ridotte. Quando si passa dall'iniezione alla somministrazione orale di GCS dose giornaliera si riducono di 5-6 volte, a causa della minore capacità del GCS di legarsi alle proteine del sangue quando i farmaci entrano nella circolazione sistemica dall'intestino.

Farmacologia clinica degli stabilizzatori della membrana dei mastociti.

Questo gruppo di farmaci è in grado di inibire l'ingresso del Ca+2 al suo interno mastociti e quindi prevenire la contrazione dei miofilamenti e il rilascio del suo contenuto nell'ambiente extracellulare (istamina, sostanza a reazione lenta (MRS), leucotrieni e altri mediatori dell'allergia) e bloccare lo sviluppo del processo allergico a livello dello stadio patochimico.

Questi includono: cromoglicato disodico (intal, lamuzol, ecc.), sodio nedocromile (Tyled) e ketotifene (zaditen, positan, ketasma). Questi farmaci sono utilizzati principalmente per prevenire l’asma lieve e moderata (soprattutto atopica) negli individui giovane età, con l'inefficienza dei  2 - adrenomimetici, per la prevenzione dell'asma da sforzo fisico.

Intal è più spesso utilizzato nella pratica clinica. Il trattamento con il farmaco è solitamente a lungo termine (4-8 settimane), viene prescritto 4-5 volte al giorno per inalazione. Per questi scopi vengono prodotte bombolette spray o polvere in capsule. In quest'ultimo caso, le inalazioni vengono effettuate utilizzando un turbo inalatore (spinhaler). La pratica clinica afferma che l'efficacia dell'intallico incapsulato è maggiore, sebbene con questo metodo di applicazione si verifichino anche complicazioni: tosse, broncospasmo, difficoltà nell'esecuzione tecnica della procedura a causa di fori di ebollizione nella capsula (umidità). I primi due inconvenienti vengono eliminati modificando la forma di dosaggio, oppure utilizzando  2 - adrenostimolanti o bevendo acqua.

Anche in totale non si sviluppa tolleranza, dipendenza; sullo sfondo dell'intal è possibile ridurre la dose di corticosteroidi.

Il nedocromil sodico è simile nelle proprietà farmacologiche all'intale.

Più efficace è l'uso dei mezzi di cui sopra con  2 - adrenostimolatori. Recentemente si sono diffuse anche forme combinate come ditek (fenoterolo + intal) e intal-plus (salbutamolo + intal), che possono ridurre la probabilità di "broncospasmo da farmaci" e aumentare l'area di clivaggio degli stabilizzatori della membrana dei mastociti in le vie respiratorie.

Un'alternativa all'intal è il farmaco ketotifene, che è caratterizzato da quanto segue:

a) il meccanismo d'azione è simile a quello intale e inoltre il preparato è in grado di bloccare i recettori dell'istamina e di aumentare la sensibilità dei  2 -AR alle catecolamine;

b) per uso orale (compresse o sciroppi) per i bambini;

c) nominare 2 volte al giorno (2 mg/giorno);

d) la durata del trattamento è di almeno 1 mese (in remissione - 8-12 settimane);

e) effetti collaterali: sonnolenza, debolezza, secchezza delle fauci.

Farmacologia clinica degli espettoranti.

I farmaci di questo gruppo aiutano a infiammare e rimuovere secrezione patologica nel lume dei bronchi. Il meccanismo della loro azione è associato all'effetto sull'MCT.

MCT è un sistema di pulizia bronchiale, costituito dai seguenti componenti:

a) epitelio ciliato;

b) ghiandole peribronchiali e caliciformi che secernono muco;

c) secrezione sierosa di bronchioli - surfant;

d) attività cinetica di tracheni e bronchi.

Normalmente si formano dai 10 ai 100 ml di secrezione al giorno, che solitamente viene deglutita. Sullo sfondo di BA o COB, la funzione dell'MCT diminuisce e molto spesso a causa della degenerazione dell'epitelio ciliato (cilia).

Allo scopo di correggere la funzione MCT, vengono utilizzati diversi gruppi di farmaci:

Stimolanti espettoranti dell'espettorato:

azione riflessa:

a) preparazioni di termopsis, istosis, altea, liquirizia, ecc.;

b) benzoato di sodio, terpinidrato;

V) oli essenziali(eucalipto).

Il meccanismo della loro azione è associato ad un riflesso (dalle pareti dello stomaco) di aumento della secrezione delle ghiandole salivari e bronchiali, con aumento dello stravaso plasmatico (reidratazione del muco), con aumento della metrica bronchiale e stimolazione delle ciglia dello stomaco. l'epitelio ciliato.

Tra gli svantaggi di questo gruppo di farmaci dovrebbero essere individuati la breve durata d'azione (devi usarlo spesso) e la possibilità di vomito, soprattutto in caso di sovradosaggio.

Azione di riassorbimento:

a) ioduro di potassio e sodio (soluzione al 3%);

b) bicarbonato di sodio;

c) cloruro di ammonio.

Il meccanismo d'azione è associato alla loro capacità di essere espulsi dai bronchi, fluidificare il segreto, aumentare la secrezione e scomporre le proteine dell'espettorato. La soluzione più comunemente usata è lo ioduro di potassio. La dose ottimale è di 5-6 cucchiai al giorno. Spesso, quando si utilizza il farmaco, si verificano sintomi di iodismo (naso che cola, eruzioni cutanee, tracce) e dolore nella regione epigastrica.

Mucolitici (secretolitici).

Questo gruppo di farmaci comprende:

Enzimi proteolitici: trypsin, chimotripsina, ecc. Attualmente vengono utilizzati molto raramente a causa della possibilità di un forte aumento della quantità di secrezioni bronchiali (espettorato) e della proteolisi dei tessuti circostanti (emottisi).

Mucoregolatori - derivati dell'alcaloide vizicina - bromexina e ambrexolo. Il meccanismo della loro azione è quello di stimolare la sintesi e il blocco della degradazione dei tensioattivi, i fosfolipidi, che normalmente svolgono le seguenti funzioni:

a) mantiene la tensione superficiale dei polmoni e la loro estensibilità;

b) facilita lo scambio di gas non polari;

c) ha effetto decongestionante sulle membrane alveolari;

d) partecipa al trasporto di particelle estranee dagli alveoli ai bronchi, cioè. al luogo in cui inizia il "possesso" dell'ITC.

La bromexina (bisolvone) è anche in grado di stimolare il rilascio di enzimi lisosomiali che scompongono i mucopolisaccaridi dei granuli di secrezione. L'ambroxolo (lesolvan) è il metabolita farmacologicamente attivo della bromexina.

Prescrivere farmaci per via orale, nihalatorno, iniezione (in / m) e persino in / vena. Più spesso utilizzato nei tablet.

Farmaci che potenziano indirettamente l'MCT:  2 - adrenostimolanti, metilxantolio.

L'effetto clinico degli espettoranti si osserva dopo 2-4 giorni e si stabilizza 6-8 giorni dopo l'inizio del trattamento.

Le bevande calde aiutano anche ad espellere l'espettorato.

Farmacologia clinica degli antitosse.

I farmaci con attività antitosse, nella pratica clinica, sono spesso prescritti per la tosse dolorosa e improduttiva (notturna, irritante, grave), che può essere accompagnata dalle seguenti complicanze:

a) aumento della pressione intratoracica;

b) aumento della pressione nella circolazione polmonare;

c) enfisema polmonare;

d) la formazione di un cuore polmonare;

e) un aumento del circolo della circolazione sanguigna sullo sfondo del quale si possono osservare emorragie nella sclera, nei polmoni, mal di testa;

e) svenimento, perdita di coscienza;

g) aritmie;

h) crisi epilettiformi;

i) emottisi.

Vengono utilizzati i seguenti antitosse:

Azione centrale:

a) serie narcotici: codeina;

b) serie non narcotiche: gloucina, oxeladin (tusuprex) e pexeladin;

2. Azione periferica: libeskin.

Il meccanismo dell'azione antitosse dei farmaci del primo gruppo è associato alla loro capacità di inibire il centro della tosse del midollo allungato. Sfortunatamente, alcuni di essi, in particolare la codeina, possono avere un effetto deprimente sul centro respiratorio e creare dipendenza e dipendenza. Per i farmaci di una serie non narcotica, questi effetti indesiderati non sono tipici.

I farmaci periferici hanno un effetto anestetico sulla mucosa delle vie respiratorie, non deprimono la respirazione, non inibiscono la motilità gastrointestinale, non causano dipendenza e assuefazione, hanno un effetto ipotensivo e antispasmodico.

LEZIONE N.3

Argomento: "Farmacologia clinica dei farmaci per la correzione dell'omeostasi".

Farmacologia clinica dei correttori del metabolismo energetico.

Per una migliore comprensione dell'azione farmacologica dei farmaci che influenzano i processi di rifornimento energetico cellulare, è necessario soffermarsi brevemente sui problemi di interpretazione biochimica dei processi di distrofia e ischemia utilizzando l'esempio del miocardio:

Distrofia.

Una forte diminuzione del contenuto delle proteine miofibrillare e un aumento delle proteine stromali.

Diminuzione della concentrazione di ATP e CF.

Diminuzione della quantità di miosina.

Una maggiore quantità di prodotti di degradazione dei fosfolipidi è la lisofosfatidilcolina (un potente fattore proaritmico).

Violazione del metabolismo della creatinina e aumento della sua escrezione nelle urine.

Il processo di fissazione della creatinina e il suo utilizzo per la formazione di CP sono disturbati.

Diminuzione dei livelli di cAMP e aumento dell'attività PDE.

La capacità dell'adenilato ciclasi di essere attivata dall'adrenalina diminuisce.

L'attivazione delle fosfolipasi porta alla degradazione delle membrane PL, che porta ad un aumento dell'accumulo di lisofosfatidilcolina.

Un aumento del livello di TXA 2, che porta all'aggregazione piastrinica.

Un aumento del livello di lattato e piruvato (licolisi anaerobica), che porta all'eccitazione dei recettori del dolore.

Diminuzione dei livelli di IF e ATP. ADP e AMP vengono facilmente degradati in adenosina e inosina, che lasciano facilmente la cellula.

Le cellule sono sovraccaricate di Na+ e Ca+2 a causa dell'inibizione di K-Na-ATP-sy.

I processi SROL sono attivati.

In N, vengono utilizzati 2 fornitori per fornire energia alle cellule: ATP e CP. Inoltre, l’ATP fornisce energia e la CF ne supervisiona l’accumulo e il dispendio. Contiene ATP nelle cellule in 4 r. inferiore a IF (5 e 20 mm).

L'IF si forma a seguito della fosforilazione della creatina. Lui immagazzina gruppi fosfato, necessario quando il livello di ATP nelle cellule diminuisce (l'ADP aumenta), e li cede all'ADP per la formazione di ATP.

È noto che la contrazione muscolare si arresta quando l’ATP scende all’80% e la CF a 0.

Pertanto, la risintesi dell'ATP nelle cellule del miocardio supporta i seguenti processi:

a) Via della chinasi incrociata:

CP + ADP cellule + ATP.

b) Via dell'adenilato ciclasi:

2ADPATP + AMP

c) La produzione di ATP nelle reazioni della glicolisi (aerobica e anaerobica) e del tessuto respiratorio (ciclo di Krebs).

Sulla base di quanto sopra, possiamo concludere che per il normale rifornimento di energia del miocardio, in particolare con patol. condizione, è importante fare quanto segue:

Ripristinare l'integrità delle membrane cellulari (cellulari e organiche: MK, LZ).

Ripristina il livello N di macroergico. collegamenti per:

a) normalizzazione in/cella. processi metabolici(indirettamente)

b) fornitura di substrati esogeni (diretta)

Dal punto di vista farmacologico, per attuare ciò, si utilizzano:

Preparati ad azione stabilizzante di membrana e ad azione ossidante: tocoferolo acetato, ecc.

Antiipoxanti: gliosiz, trimetazidina, citocromo C, Mildronato, Oliven.

Precursori dell'ATP: fosfaden, MAP, riboxina.

Coenzimi: conarbossilasi, piridossal-5-fosfato.

Incrocio di analoghi del fosfato: fosfoclatina.

Angloprotettori: prodettina.

Preparazioni:

Tocoferolo acetato (amp. 1 ml 5,10 e soluzioni oleose 30%, caps. 0,1 e 0,2 ml 50%)

membranostabile

fa parte di un /oks. componenti: vit. E, A e C

perOs - 50-100 mg / giorno.

Gliosiz - piridossina - gliossilato (caps. 100 mg., fiala 100-200 mg).

aumento della produttività (in termini energetici) dei processi anaerobici

membranostabile attività

100 mg x 3 giri. in un giorno.

Trimetazidina (preduttale)

Previene la diminuzione dell'ATP nel miocardio in condizioni di ischemia.

Avverte in/cella. acidosi e querela. Ca+2 e Na+.

Danni cellulari ridotti dalla SR.

La tollerabilità è buona. Dott. 20 mg x 3 giri. in un giorno.

Citocromo C (citone) - preparazione enzimatica dal tessuto cardiaco animale.

Amp. 1 ml (2,5 mg del farmaco), tab. 10 mg. solubile nell'intestino. Questo enzima è coinvolto respiro. La composizione contiene Fe, che subisce una riduzione, che aumenta l'attività del processo ossidativo. In / m / in (lentamente) - meglio gocciolare 4-8 ml 1-2 p., Tabella. - 2 - 4 pag. in un giorno.

Mildronato - analogo strutturale carnitina, regol. la carnintina è in calo. il metabolismo degli acidi grassi porta ad un percorso alternativo per la produzione di grasso. Amp. 5 ml 10% e tappi. 250 mg - 1 x 3 giri. In/in 5 e 10 ml in 10 ml di NaCl.

Olifen – SW. utilizzo di O 2 da parte dei mitocondri e aumenta la coniugazione della fosforilazione ossidativa. In / in 2 ml di soluzione al 7% in 200 ml di glucosio al 5%. Porta ad una diminuzione della richiesta miocardica di O 2 .

Il fosfone è l'adenasi-5-monofosfato. Possiede un'unità /. vasodilatatore azione, che porta ad un miglioramento del metabolismo miocardico. Tab. 25 e 50 mg e in amp. 2% - 1 ml. V/m 2 ml x 3 r. PerOs - 4 p. in un giorno.

Riboxina (inosina). Un derivato della purina o un precursore dell'ATP. L'attività di un numero di enzimi del ciclo di Krebs aumenta, stimola la sintesi dei nucleotidi. Penetra nelle cellule, ma poi l'energia viene spesa per la sintesi di ATP. T 200 mg 1-2 x 3 g. al giorno, a. 2% - 10 ml (pollici/pollici).

Cocarbossilasi - coenzima (vit. B 1) - principio attivo. Partecipa alla regolazione metabolismo dei carboidrati. 50 mg per amp. Cucinare ex tempore. V/m, n/c, in/in. 50-100 mg/giorno.

Il peridossal-5-fosfato è un coenzima. forma di vit. ALLE 6 . Ha un effetto terapeutico rapido. Influenza il bianco. account. e il metabolismo dei grassi. Amp. 5 e 10 mg di sostanza secca.Extempore. T. 10 e 20 mg x 3-5 r.

Fosfocreatina (neotone). Neoton Flebo. (1 g del farmaco + 50 ml di soluzione) - Flebo IV Neoton-500 (iniezione i.m. 500 mg + 4 ml di soluzione).

Studi recenti hanno dimostrato che CP controlla e comunica tra i pool di ATP nelle cellule /: non l'intero pool di ATP viene consumato per la generazione di energia, ma solo quello che si trova vicino a K-Na-ATP-zy.

FC eletto. cumulativo nei tessuti del cervello, del cuore, dei muscoli scheletrici (in misura minore nel fegato, nei reni, nei polmoni), ad es. dove FC svolge un ruolo funzionale.

Penetra bene nella cellula (a differenza dell'ATP).

Blocco 5-nucleotidasi - vale a dire riduce la degradazione dell'AMP .

Riduce il livello di ADP - F, ad es. ha un effetto aggregativo.

Aumenta la plasticità delle membrane degli eritrociti e aumenta la loro resistenza all'emolisi.

Riduce l'accumulo di lisofosfatidilcolina - un effetto aritmico.

A/ok. effetto - attraverso membranostab. azione.

Con ischemia miocardica neoton:

il farmaco riduce le funzioni contrattili del Cor;

riduce la frequenza dei disturbi del ritmo;

migliora la microcircolazione;

riduce l'area di infarto.

Prodectina (parmidina). Ripristina i disturbi della microcircolazione, che sono associati ad una diminuzione dell'attività della bradichinina. Riduce l'aggregazione piastrinica, riduce moderatamente i livelli di colesterolo. T. 250 mg x 3-4 p. in un giorno.

Farmacologia clinica delle soluzioni sostitutive del plasma

Idee generali sulla terapia infusionale-trasfusionale

Nella pratica medica, la terapia infusionale-trasfusionale (ITT) è ampiamente utilizzata sotto forma di trasfusioni di sangue o infusioni (farmaci, sostituti del sangue, fluidi sostitutivi del plasma), oppure entrambi i metodi sono utilizzati in combinazione tra loro.

L'ITT è un metodo di trattamento in cui vengono somministrate per via parenterale varie soluzioni sostitutive del plasma, farmaci per la nutrizione parenterale, sangue o emoderivati.

L'obiettivo principale di ITT è la correzione dei disturbi dell'omeostasi, che mira a:

Ricostituzione del volume della circolazione sanguigna (BCC) ed eliminazione dell'ipovolemia.

Ripristino dell'equilibrio idro-elettrolitico (VEB) e dello stato acido-base (KOS).

Eliminazione delle violazioni delle proprietà reologiche e di coagulazione del sangue.

Eliminazione dei disturbi del microcircolo e del metabolismo.

Garantire un trasporto efficiente dell’ossigeno.

Disintossicazione.

stimolazione sistemi di protezione organismo.

E ora diamo uno sguardo più da vicino alla farmacologia clinica degli agenti sostitutivi del plasma.

Molto spesso sorge la domanda: quale termine è più corretto usare: sostituti del plasma o sostituti del sangue? Questi termini sono ampiamente utilizzati nella pratica clinica.

Per sostituti del sangue si intendono liquidi che, se somministrati per via endovenosa a un paziente, possono sostituire parzialmente le funzioni del sangue.

Tuttavia, non sono in grado di trasportare O 2 e quindi, in misura maggiore, sostituiscono non il sangue, ma il plasma. Tuttavia, in alcuni casi, questi farmaci hanno un effetto terapeutico paragonabile a quello del sangue.

Inoltre, se il farmaco sostituisce non una, ma diverse funzioni del sangue, allora è considerato un farmaco con un tipo di azione non direzionale, ma un agente complesso (polifunzionale).

Va anche ricordato che la trasfusione di sostituti del sangue per il corpo spesso non è una procedura indifferente e, se non ci sono motivi sufficienti per la sua attuazione, può diventare non solo un onere aggiuntivo, ma anche molto dannoso per il corpo .

Classificazione dei farmaci sostitutivi del plasma

La classificazione si basa sulle proprietà funzionali e sulle caratteristiche dell'azione degli agenti sostitutivi del plasma.

Dato che questi farmaci corretti cambiamenti patologici nel sangue del paziente, che si forma nel corpo in condizioni patologiche, sono anche chiamati emocorrettori.

I sostituti del sangue con funzione di trasferimento di O2 sono attualmente ancora in fase di sviluppo: soluzioni di emoglobina, emulsioni di fluorocarburi.

Esistono i seguenti gruppi principali di sostituti del sangue:

farmaci emodinamici.

1.Preparati a base di destrano:

UN) macromolecolare:

Poliglukin.

Si tratta di una soluzione al 6% della frazione molecolare media di destrano parzialmente idrolizzato, che, nel suo effetto emodinamico e anti-shock, supera non solo tutti i sostituti del sangue disponibili, ma anche il sangue dei donatori.

Mv - 60 000 10.000 - liquido incolore o leggermente giallastro.

Prodotto in bottiglie da 400 ml.

Meccanismo:

Se somministrato per via endovenosa, porta rapidamente ad un aumento della pressione sanguigna e la mantiene costantemente ad un livello elevato.

Circola nel sangue per lungo tempo (fino a 3-4 giorni) - T 50 - circa un giorno.

Ciò è dovuto al suo elevato peso molecolare: non penetra attraverso le membrane vascolari.

A causa dell'alto pressione osmotica(2,5 volte superiore a quello delle proteine plasmatiche), attira il fluido tissutale nel circolo sanguigno e lo trattiene: il BCC aumenta di un valore leggermente superiore al volume del farmaco iniettato.

La poliglucina contribuisce al miglioramento dei processi ossidativi, che porta ad un aumento dell'assorbimento di O 2 da parte dei tessuti.

Indicazioni per l'uso:

a) Come farmaco antishock, quando è necessario aumentare il BCC (shock traumatico e operatorio, perdita ematica acuta, insufficienza vascolare acuta).

Caratteristiche: con lievi gradi di shock, la dose non è superiore a 400-1500 ml. In situazioni gravi - fino a 2-4 litri (traumatico, shock da ustione).

Effetti collaterali: sono molto rari. Dopo i primi 3-10 ml possono verificarsi: costrizione toracica, mancanza di respiro, tachicardia. Prevenzione: dopo 1 min. dopo l'infusione di poliglucina, fare una pausa per 2-3 minuti. Se non si verifica alcuna reazione, continuare l'infusione.

Se si verifica una reazione, la poliglucina viene annullata e al paziente viene iniettata per via endovenosa una soluzione al 10% di CaCl 2 + 20 ml di glucosio al 40% + un antistaminico.

La poliglucina non deve essere utilizzata in assenza di emostasi finale nel trattamento di pazienti con sanguinamento dai polmoni, dal tratto gastrointestinale, dai reni: la poliglucina può provocare un aumento del sanguinamento!

Vengono prodotti preparati simili alla poliglucina: macrodex, destrano, plasmodex, ecc.

B) peso molecolare medio:

Reopoliglukin.

Si tratta di una soluzione al 10% di destrano a basso peso molecolare con viscosità ridotta e peso molecolare medio di 35.000.

All'estero le sue soluzioni si chiamano rheomacrodex.

Viene prodotto in 2 forme di dosaggio: con l'aggiunta di una soluzione di NaCl allo 0,9% o di una soluzione di glucosio al 5%.

Spettro d'azione farmacologica:

Ha un pronunciato effetto anti-shock: aumenta il BCC.

Ha proprietà antipiastriniche (piastrine ed eritrociti), che si accompagnano ad un miglioramento della microcircolazione.

P.F.: flaconcino da 400 ml.

Meccanismo:

a) iperoncotico, cioè ogni 10 ml del farmaco attirano altri 10-15 ml di fluido tissutale nel letto vascolare, il che porta ad un aumento del BCC con conseguente aumento della pressione sanguigna; b) a livello microvascolare - azione antipiastrinica - accompagnata da ridepositazione di sangue dalla rete capillare.

Farmacocinetica. La quantità principale del farmaco viene escreta dal corpo il primo giorno dopo l'infusione con l'urina. Il resto del farmaco viene escreto dopo 2-3 giorni.

Indicazioni per l'uso: traumatico, chirurgico, bruciare gli shock(con loro c'è una stasi del sangue nella rete capillare e una tendenza all'aggregazione dei globuli rossi).

La reopoliglyukina lascia il letto vascolare più velocemente della poligluchina: contiene frazioni meno molecolari di destrano. Pertanto, nello shock di grado III-IV, ai pazienti viene somministrata prima la poliglucina, poi l'albumina e, dopo l'aumento della pressione sistolica, la reopliglucina.

Reopoliglyukin efficace nella chirurgia a cuore aperto utilizzando una macchina cuore-polmone (AIC) (riduce il rischio di oliguria postoperatoria (anuria) - riduce la distruzione dei globuli rossi e delle piastrine).

Viene utilizzato anche Reopoliglyukin chirurgia vascolare grazie alle sue proprietà antipiastriniche.

Controindicazioni: malattia renale cronica.

Reogluman.

Si tratta di una soluzione al 10% di destrano con peso molecolare di 40.000 con l'aggiunta di 5% di mannitolo e 0,9% di NaCl. Liquido limpido e incolore. FW: fl. 400 ml.

Meccanismo:

Migliora la reologia del sangue: riduce la sua viscosità, aumenta il flusso sanguigno capillare, riduce l'aggregazione degli eritrociti.

Ha un effetto disintossicante.

Provoca un effetto diuretico e ha proprietà emodinamiche, favorisce la transizione del fluido tissutale nel flusso sanguigno.

Farmacocinetica. Il primo giorno, circa il 70% del farmaco viene escreto dall'organismo.

Indicazioni per l'uso: per migliorare il flusso sanguigno capillare, per la prevenzione e il trattamento di malattie con microcircolazione compromessa, soprattutto in combinazione con ritenzione di liquidi.

Reogluman è indicato in caso di trauma, chirurgia, ustione, shock cardiogeni(ci sono disturbi della microcircolazione), in violazione della circolazione arteriosa e venosa (trombosi, tromboflebite, endoarterite, malattia di Raynaud).

Applicazione: iniettato/gocciolare venosamente lentamente (!!!) 5-10 gocce/min 10-15 minuti, fare una pausa per campione biologico, e poi, in assenza di reazione, somministrare ad una velocità di 30-40 gocce/min.

Preparazioni di gelatina:

Gelatinolo- rappresenta una soluzione all'8% di gelatina parzialmente idrolizzata. È un liquido trasparente ambrato con un peso molecolare di 20.000 che fa schiuma facilmente se agitato. Contiene numerosi aminoacidi: glicina, prolina, metionina, ecc.

Il gelatinolo è atossico, apirogeno, non ha proprietà antigeniche, non provoca agglutinazione degli eritrociti.

Meccanismo:

Può portare ad un aumento della pressione sanguigna e mantenerla a questo livello.

1-2 ore dopo l'infusione, la pressione sanguigna diminuisce del 20%.

Il BCC dopo 2 ore supera sempre il livello iniziale e diminuisce dell'80% in un giorno.

Pertanto, la pressione sanguigna sotto l'influenza di Zh. aumenta a causa di un aumento del BCC.

Indicazioni per l'uso:

shock traumatico e da ustione

prevenzione dello shock operativo

grave perdita di sangue

per riempire l’AIC durante un intervento chirurgico a cuore aperto

Applicazione: in / venoso (flebo o getto). È possibile e in / arteriosamente. La dose totale è fino a 2 litri.

Di solito non si verificano effetti collaterali.

Il gelatinolo non è indicato per le malattie renali.

Polifer.È una modificazione della poliglucina. Composizione: destrano con peso molecolare 60.000 + ferro sotto forma di complesso ferro-destrano. Liquido limpido, marrone chiaro. Il farmaco porta ad un aumento della BCC e migliora l'ematopoiesi.

Indicazioni per l'uso: shock traumatici, chirurgici, ustioni, emorragici, soprattutto quando il paziente ha una storia di anemia.

Applicazione: getto intra/venoso o flebo. In stato di shock con perdita di sangue - fino a 1200 ml. Con una perdita di sangue superiore a 1 litro, il polyfer viene somministrato insieme a prodotti sanguigni + massa eritrocitaria. F.v. - fl. 100, 200 e 400ml.

Effetti collaterali: a volte si verificano reazioni allergiche in pazienti con ipersensibilità (per la correzione vengono utilizzati antistaminici CaCl 2 +).

Controindicazioni ai farmaci ad azione emodinamica:

Lesione cerebrale traumatica (TBI) con aumento della pressione intracranica.

Edema polmonare.

Sindrome edema-ascitico.

Qualunque condizioni patologiche, in cui è controindicata l'introduzione di grandi dosi di liquidi.

Farmaci disintossicanti.

Preparati a base di polivinilpirrolidone (PVP) a basso peso molecolare.

Hemodez.È una soluzione al 6% di PVP a basso peso molecolare. Il peso molecolare medio è 12.000-15.000. La composizione comprende anche NaCl, KCl, CaCl 2 , MgCl 2 , NaHCO 3 .

Hemodez è un liquido limpido giallastro. Ha un intenso effetto disintossicante. FW: fl. 100, 200 e 400ml.

Meccanismo:

1. Lega le tossine nel sangue e le rimuove dal corpo attraverso i reni. 2. Riduce la stasi degli eritrociti nel microcircolo. 3. Ripristina BCC

Indicazioni per l'uso: intossicazione di varia origine: malattia acuta da radiazioni, sepsi, leucemia, ustione, dissenteria acuta, ecc.

Applicazione: hemodez si somministra alla velocità di 40-50 gocce/min. Dose singola per adulti - 400 ml.

Effetti collaterali: possono verificarsi (più spesso durante la somministrazione a getto): arrossamento del viso, mancanza d'aria, diminuzione della pressione sanguigna, aumento della temperatura corporea a 38,5 - 39 0 C. Reazioni allergiche.

Non esistono controindicazioni assolute per l'uso di hemodez.

Neoemodi. Anche una soluzione di PVP a basso peso molecolare. A differenza di hemodez, ha un peso molecolare medio inferiore e viene escreto più rapidamente dall'organismo. Più efficiente.

Preparati a base di alcol polivinilico.

Polidez. Questa è una soluzione al 3% di alcol polivinilico con un peso molecolare di 8-12.000 in una soluzione di NaCl allo 0,9%. Vicino a gemodezu sulla natura dell'azione. Ha un'elevata capacità di legare le tossine. P.F.: fiale da 250 e 500 ml. Somministrato in/flebo venoso a 50-60 gocce/min. Un'infusione richiede 250-500 ml. Gli effetti collaterali sono possibili con un volume di gocciolamento superiore a 50-60 gocce / min.

Non ci sono controindicazioni.

Farmacologia clinica dei prodotti per la nutrizione parenterale.

La nutrizione parenterale (NP) è una forma speciale di nutrizione medica, fornendo la correzione del metabolismo compromesso (in patologia) con l'aiuto di speciali soluzioni per infusione che possono essere incluse nei processi metabolici e che vengono somministrate bypassando il tratto gastrointestinale (per via sottocutanea, intramuscolare, intraarteriosa, intraossea e endovenosa).

La NP viene solitamente eseguita quando il paziente non è in grado di alimentarsi in modo naturale e se non vi è alcuna possibilità di introduzione nutrienti utilizzando una sonda.

La PP può esserlo completare(correzione di tutti i tipi di processi metabolici) e parziale- aggiunta al naturale o alla sonda.

Principali componenti in PP:

Proteine, preparati proteici e miscele di aminoacidi.

Normalmente, il corpo mantiene l'equilibrio proteico. Le proteine di solito entrano nel corpo con il cibo, quindi, se non vengono sufficientemente fornite o consumate, si sviluppa inevitabilmente un bilancio azotato negativo.

Possibili ragioni:

Perdite con liquidi:

a) perdita di sangue

b) perdita di succhi digestivi

c) essudazione abbondante durante le ustioni

d) processi suppurativi (ascessi, bronchiectasie, ecc.)

e) diarrea

Perdite dovute all’aumento del catabolismo:

a) ipertermia

b) intossicazione

c) stress e

d) condizioni post-stress (dopo l'intervento chirurgico)

Per correggere la carenza proteica, l'uso di preparati proteici non frazionati (plasma, proteine, albumina) è inefficace a causa dell'elevato T 50 delle proteine esogene.

Più giustificato è l'uso di miscele di aminoacidi, che sono la base per la sintesi delle proteine degli organi.

Requisiti per le miscele:

Deve essere biologicamente adeguato, cioè l'organismo deve trasformarli nelle proprie proteine.

Non dovrebbe causare effetti collaterali nel letto vascolare.

Preparativi:

UN. Soluzioni di amminoacidi cristallini.

Poliammina- soluzione di cristallino amminoacidi che, entrando nel letto vascolare, entrano immediatamente nei processi di sintesi.

Un farmaco simile è: vamin, aminosteril, ecc. (alla loro composizione vengono aggiunti anche elettroliti). Hanno un effetto sul metabolismo proteico, forniscono la sintesi proteica, l'equilibrio dell'azoto, stabilizzano il peso corporeo, hanno un effetto disintossicante (riducono il contenuto di ammoniaca a causa della formazione di metaboliti non tossici - glutammina, urea).

B. Idrolizzati proteici.

Si tratta di soluzioni di aminoacidi e peptidi semplici ottenuti per idrolisi di proteine estranee di origine animale o vegetale.

Preparazioni:

Soluzione di idrolisina e il suo analogo aminosolo(Svezia).

I farmaci domestici vengono utilizzati in modo leggermente peggiore dall'organismo a causa della presenza di frazioni peptidiche ad alto peso molecolare (costi della tecnologia di produzione) che portano a effetti collaterali (impurità) e la bassa concentrazione di componenti azotati (5%) lo rende necessario iniettare maggiori quantità di liquidi nel corpo, il che è indesiderabile nei pazienti in gravi condizioni.

Controindicazioni:

disfunzione dei reni e del fegato

disidratazione

ipossiemia

disturbi emodinamici acuti

complicanze tromboemboliche

grave insufficienza cardiaca

emulsioni di grassi.

a) Sono preparati energetici ad alto contenuto calorico. Ciò consente di ricostituire il deficit energetico del corpo in piccoli volumi.

b) La composizione dei preparati comprende acidi grassi polinsaturi (PUFA) - linoleico, linolenico, arachidonico (questo è di particolare valore).

c) La dose ottimale di grassi in clinica è di 1-2 g/kg/giorno.

d) Si sconsiglia la somministrazione di emulsioni lipidiche (FE) in forma isolata, perché questo può portare alla chetoacidosi. Vengono pertanto utilizzati sotto forma di soluzioni di lipidi-glucosio in rapporto 1:1.

Preparazioni: intralipidi e lipofundin.

Intralipidico- Soluzione al 10%, 20% e 30%. È un PVC sterile e apirogeno per somministrazione endovenosa, fonte di energia e fosfolipidi essenziali (EPL). Ottenuto dall'olio di soia. Viene rimosso dal corpo con l'aiuto delle trasformazioni metaboliche caratteristiche dei chilomicroni.

Controindicazioni:

fase acuta dello shock

iperlipidemia patologica

insufficienza renale

diabete

pancreatite

complicanze epatiche

ipotiroidismo

allergia alle proteine della soia

Va ricordato che una concentrazione del 20% del farmaco è isotonica rispetto al plasma e può essere somministrata anche nelle vene periferiche.

Soluzioni di carboidrati.

Queste sono le fonti di energia più accessibili per il corpo del paziente. Valore energetico - 4 kcal / g. Non è consigliabile somministrare soluzioni isotoniche di carboidrati per reintegrare il deficit energetico: sono necessari almeno 7-10 litri (1500-2000 kcal/giorno - fabbisogno energetico).

Pertanto, vengono utilizzate soluzioni concentrate di grandi dimensioni, ma ciò è irto del verificarsi di:

iperosmolarità plasmatica

irritazione dell'intima delle vene, che porta a flebiti e tromboflebiti.

Il volume delle iniezioni non deve superare 0,4-0,5 g per kg/ora (500 ml di glucosio al 5% per 70 kg di peso corporeo).

Per 3-4 g di sostanza secca di glucosio viene aggiunta 1 unità di insulina per prevenire complicazioni associate alla ridotta tolleranza al glucosio. L'insulina aiuta anche l'assorbimento degli aminoacidi.

Più spesso usati: glucosio, fruttosio, sorbitolo, glicerolo, destrano.

Acqua.

Il fabbisogno idrico per il PP è calcolato in base a:

a) la quantità di escrezione

b) perdite insensibili

c) idratazione dei tessuti

Clinicamente viene valutato da:

la quantità di urina e la sua densità relativa

elasticità della pelle, idratazione della lingua

la presenza o l'assenza di sete

variazione del peso corporeo

Normalmente il fabbisogno idrico supera la diuresi di 1 litro. (non viene presa in considerazione la formazione endogena di H 2 O).

La perdita di proteine, elettroliti e glucosirio aumenta notevolmente il fabbisogno di acqua esogena dell'organismo (è necessario tenere traccia delle perdite di acqua con vomito, feci, attraverso fistole intestinali, drenaggi, ecc.)

elettroliti.

E' parte integrante del PP.

K, Mg e P: trattengono l'azoto nel corpo e sono necessari per la formazione dei tessuti.

Na e Cl- mantengono l'osmolalità e il CBS.

Ca - previene la demineralizzazione ossea.

Preparativi: Soluzione di NaCl 0,9%, soluzioni bilanciate (lattosolo, acesolo, trisolo, ecc.), soluzione di KCl (0,3%), soluzioni di cloruro, gluconato e lattato di calcio, lattato e solfato di Mg.

Quando si calcola il volume delle infusioni di soluzioni di elettroliti, vengono utilizzate le tabelle del fabbisogno giornaliero medio di minerali ed elettroliti.

	fabbisogno giornaliero
		in mmol/kg/giorno









	0,00001 - 0,00002

Vitamine.

Vitamine dentro fabbisogno giornaliero dovrebbe essere aggiunto alla soluzione madre per PP.

L'uso di vitamine con PP completo è particolarmente giustificato: altrimenti semplicemente non vengono assorbite, ma vengono escrete principalmente attraverso i reni.

Va ricordato: non devono essere somministrate quantità eccessive di vitamine A e D (liposolubili): rischio di ipercalcemia e altri effetti tossici.

Fabbisogno giornaliero:

Vit.C - 100 mg

Vit. A-1000 mg (3300 MB)

Vit. E-10 mg

Vit. D - 5 mcg (200 UI)

Tiamina (B 1) - 3 mg

Riboflavina (B2) - 3,6 mg

Piridossina (B 6) - 4 mg

Niacina (B3) 40 mg

Acido pantotenico (B 5) - 15 mg

Cianocobalamina - 5 mcg