Diagnosi differenziale dell'asma bronchiale e della bronchite cronica. Diagnosi di asma bronchiale

attacco l’asma bronchiale deve essere differenziato attacco di cuore,

Che si basa su danni diffusi e debolezza del muscolo cardiaco, principalmente del ventricolo sinistro del cuore con difetti mitralici, ipertensione, cardiosclerosi, ecc. Il disturbo della circolazione sanguigna che si verifica su questa base con congestione polmonare è alla base della franchezza dell'asma cardiaco. Di solito si sviluppa come una dispnea mista inspiratoria-espiratoria, con grave cianosi e altre manifestazioni di insufficienza circolatoria cardiaca fino all'edema polmonare. L'età di tali pazienti è prevalentemente anziana o senile. Questa asma non provoca gonfiore acuto dei polmoni; accompagnato da rantoli più o meno abbondanti, ma non secchi, ma umidi, soprattutto nelle parti inferiore-posteriori dei polmoni, con esso si separa un espettorato non bianco, vitreo, appiccicoso, ma schiumoso, spesso sanguinante, spesso contenente così -chiamate “cellule dei difetti cardiaci” (cellule dell'epitelio alveolare). Caratterizzato da tachicardia, suoni cardiaci ovattati, spesso ritmo di galoppo, aritmia, spostamento dei bordi del cuore a sinistra. Sull'ECG si osserva spesso una deviazione dell'asse elettrico del cuore a sinistra, ipertrofia ventricolare sinistra, segni di ischemia miocardica. L'asma cardiaco, se si manifesta in una persona che non soffre di bronchite cronica, pneumosclerosi, enfisema polmonare e non si sovrappone all'asma bronchiale (cosa che accade), di solito è facile da riconoscere.

2.3.2 Diagnosi differenziale con la bronchite cronica ostruttiva (inclusa la cosiddetta broncopneumopatia cronica ostruttiva / BPCO o CHOS /).

A differenza di BA, bronchite cronica ostruttiva (PIANO COTTURA) imparentato malattie allergiche di regola no, nella storia allergica non ci sono indicazioni di una connessione tra mancanza di respiro ed eventuali allergeni; la mancanza di respiro e la mancanza di respiro sono costanti, non hanno carattere parossistico, si aggravano dopo lo sforzo fisico, accompagnate da tosse con produzione di espettorato (la tosse produttiva è parossistica dolorosa, con espettorato difficile, soprattutto al mattino e alla sera / “il la montagna ha dato alla luce un topo” - B. E. Votchal /, lasciando dietro di sé per qualche tempo una sensazione di pesante mancanza di respiro / I. P. Zamotaev /)); la mancanza di respiro appare con l'attività fisica precedentemente eseguita, un cambiamento nella temperatura dell'aria inalata (quando si passa da una stanza calda a una fredda); La mancanza di respiro è caratterizzata anche da difficoltà di espirazione e variabilità a seconda delle condizioni meteorologiche, dell'ora del giorno, dell'effetto di fattori irritanti sulle vie respiratorie: “Giorno dopo giorno non è necessario” (B.E. Votchal).

Cambiamenti ascoltatori nei polmoni: respiro affannoso con espirazione prolungata, sibili secchi, rantoli raramente ronzanti, possono essere uditi a distanza. Dovrebbero essere rilevati rantoli secchi, inclusa l'espirazione forzata, sia in posizione eretta che sdraiata. IP Zamotaev nella diagnosi differenziale di COB, BA e insufficienza cardiaca congestizia (HF) suggerisce di prestare attenzione alle caratteristiche del respiro sibilante udibile: ad esempio, con COB, il respiro sibilante è solitamente intermittente nella 1a fase della respirazione, con BA si sente il respiro sibilante durante tutta l'espirazione, con rantoli congestizi di CH al termine della fase inspiratoria.

Quando si esamina l'espettorato in BA, l'espettorato è mucoso, vetroso, nel suo striscio sono presenti spirali di Kurshman (muco che forma calchi di piccole vie aeree), cristalli di Charcot-Leiden (enzimi eosinofili cristallizzati), mentre in COB non sono caratteristici, e l'espettorato è mucopurulento, senza eosinofilia.

Alterazioni radiografiche nei polmoni: la COB è caratterizzata da infiltrazione peribronchiale e perivascolare, campi polmonari “sporchi”, pneumosclerosi reticolare; con BA - miglioramento diffuso del pattern polmonare, aumento della "pneumatizzazione" (maggiore trasparenza del pattern polmonare - enfisematizzazione).

Nella diagnosi differenziale è importante lo studio della funzione della respirazione esterna: con COB - disturbi respiratori ostruttivi, poco reversibili, il test con broncodilatatori risulta spesso negativo; nei pazienti tipici con BPCO, la diminuzione del FEV1 è di 50-75 ml all'anno (la metà di questo valore è normale); / FEV1 è il volume espiratorio forzato in 1 secondo - un indicatore integrale, normalmente FEV1 è pari al 75% CV ( capacità vitale polmoni - il volume massimo di aria che una persona è in grado di espirare dopo un respiro massimo - indica, con una progressiva diminuzione, la presenza di malattie polmonari restrittive); con peggioramento della spirometria da parte del COB ISO 25-75 (o SOS 25-75- la velocità volumetrica media o la velocità volumetrica massima è il flusso espiratorio forzato nel suo centro / cioè tra il 25% e il 75% della FVC/; Questo indicatore viene anche chiamato flusso massimo medio espiratorio (MPF) , l'indicatore riflette principalmente lo stato di piccole dimensioni vie respiratorie, è considerato non meno informativo del FEV1, nel rilevare i primi disturbi ostruttivi, non dipende dagli sforzi del paziente.

Con BA i disturbi respiratori ostruttivi possono essere reversibili nel periodo interictale, spesso un test con broncodilatatori risulta positivo (ad esempio dopo inalazione di berotek); il più grande valore diagnostico ha una diminuzione di FEV1 e Velocità del volume espiratorio di picco (PIC)è la potenza espiratoria, la massima velocità volumetrica che il paziente può sviluppare durante l'espirazione forzata; l'indicatore riflette la pervietà delle vie aeree a livello della trachea e dei grandi bronchi, dipende dallo sforzo muscolare del paziente; attualmente, per determinarlo, viene utilizzato anche un dispositivo ad uso individuale per monitorare l'efficacia della terapia broncodilatatrice da parte del paziente stesso; La FVC (capacità vitale forzata - uguale a cho e VC, tranne per il fatto che la respirazione viene eseguita con la massima forza e velocità possibili) è limitata; il rapporto FEV1/FVC è ridotto ma, come notato sopra, può aumentare dopo l'inalazione di broncodilatatori.

Cambiamenti nel sangue: durante l'esacerbazione della COB - leucocitosi, aumento della VES; con BA - eosinofilia, un aumento della VES non è naturale.

Test cutanei con allergeni: negativo nel COB, spesso positivo nell'AD.

Per confermare la diagnosi di COB, è importante valutare la presenza di esacerbazione dell'infezione bronchiale(Zamotaev I.P., 1996). Dovrebbero esserci minimi segni di esacerbazione attribuito: a) comparsa di debolezza generale immotivata; b) brividi, c) aumento della tosse; d) la comparsa di espettorato purulento o la sua intensificazione; e) sudorazione della parte posteriore della testa, cingolo scapolare, soprattutto di notte (sintomo di un cuscino bagnato secondo B.E. Votchal); e) la comparsa o l'intensificazione della mancanza di respiro; g) temperatura corporea subfebbrile, rilevata durante la termometria di 2 ore, o sue fluttuazioni giornaliere fino a 10 gradi con numeri normali. 2.3.3 Segni diagnostici differenziali di altre malattie polmonari croniche non specifiche (BPCO)

Con una serie di altri malattie croniche polmoni ( pneumosclerosi diffusa, enfisema polmonare, bronchiectasie, pneumoconiosi, in particolare silicosi) vi è un aumento crescente della mancanza di respiro, che è di natura espiratoria, disturbando i pazienti a riposo; la respirazione in questi pazienti è accompagnata da una tosse dolorosa con espettorato difficile da separare.Quando si differenziano gli attacchi asmatici, si dovrebbero tenere in considerazione i dati anamnestici, l'efficacia della terapia precedente, l'effetto dello scarico dell'espettorato sulla gravità del soffocamento. La conoscenza delle malattie professionali da parte di un medico militare è necessaria, perché a volte si rivolgono a lui cure mediche membri delle famiglie del personale militare e, talvolta, della popolazione civile residente nella zona in cui sono dislocati i presidi. Abbastanza comuni sono le malattie polmonari che si sviluppano sotto l'influenza del contatto prolungato con polvere di origine vegetale (cotone, lino, canapa, farina, legno) o animale (lana, lanugine). Queste malattie sono chiamate bissinosi. La malattia inizia con tosse secca persistente, soffocamento, dolore toracico, raucedine, febbre che dura 2-3 giorni. Dopo una pausa nel lavoro, le manifestazioni dolorose scompaiono. Lunedì, dopo il riposo domenicale, le condizioni del paziente peggiorano nuovamente. 2.3.4 Segni diagnostici differenziali di un tumore polmonare

Principale sintomi clinici: in contrasto con i parossismi di soffocamento in BA processo tumorale provoca continua difficoltà respiratoria, spesso senza tosse, si possono verificare parossismi di soffocamento durante l'inspirazione o l'espirazione. Il tipo di dispnea è inspiratorio o misto. Potrebbero mancare i dati dell'auscultazione; suoni respiratori spesso non udibili sull'area interessata. caratteristica tipo restrittivo violazioni della ventilazione polmonare. I test cutanei allergologici sono negativi. Gli studi broncologici possono rivelare non il broncospasmo, l'ostruzione bronchiale, caratteristica dell'asma, ma il restringimento del lume del bronco. Studi sui raggi X trovare scurimento intenso omogeneo, atelettasia, pleurite unilaterale. cancro del polmone (carcinoide bronchiale, carcinoma bronchiale, cancro broncogeno.) Con cancro centrale sintomo comuneè una tosse secca o con una piccola quantità di espettorato, talvolta striata di sangue, che non apporta sollievo. La comparsa di sangue nell'espettorato è associata al decadimento superficiale o all'ulcerazione del tumore. Si osserva un aumento periodico della temperatura corporea e la comparsa di sintomi di intossicazione con alterazioni infiammatorie secondarie tessuto polmonare associata a occlusione bronchiale e atelettasia (polmonite ostruttiva). Il dolore al petto si verifica sul lato della lesione quando la pleura è coinvolta nel processo e nello sviluppo dell'atelettasia. Queste manifestazioni cliniche sono del tutto insolite per l'AD. Tuttavia, sono questi pazienti che vengono solitamente indirizzati ai reparti terapeutici con una diagnosi di “asma bronchiale” o “bronchite asmoide” dopo un trattamento lungo e infruttuoso con broncodilatatori. Ci sono altre caratteristiche distintive del carcinoide: l'espettorato espulso da questi pazienti durante gli attacchi di soffocamento o dopo che sono terminati spesso contiene una miscela di sangue scarlatto. In tali pazienti, i rantoli secchi non vengono rilevati affatto o si notano solo su un segmento del polmone, mentre durante un attacco d'asma o dopo che termina con BA, come è noto, i rantoli secchi si sentono nei pazienti su entrambi i polmoni.

La diagnosi di carcinoide bronchiale diventa evidente solo dopo che il paziente ha sviluppato un colore rosso-viola o macchie rosa viso, collo, parte superiore del corpo. In tutti questi casi di tumori carcinoidi nelle urine dei pazienti si riscontra un contenuto leggermente elevato di acido 5-idrossiindolacetico. Sfortunatamente, la diagnosi corretta in questo periodo della malattia non può più aiutare il paziente, poiché la comparsa di vampate di calore indica l'esistenza di metastasi tumorali nel fegato.Il carcinoide bronchiale dovrebbe essere sospettato in ogni paziente con attacchi di asma che si verificano sullo sfondo Di temperatura subfebbrile corpo e scorre con espettorato misto a sangue. In ciascuno di questi casi, il paziente deve essere sottoposto ad un esame broncologico approfondito, comprendente broncoscopia e broncografia. 2.3.5 Soffocamento con tumore del mediastino. Una grave mancanza di respiro, transitoria nel soffocamento, è un segno obbligatorio di sindrome da compressione con un aumento significativo dei linfonodi del mediastino. Contemporaneamente al soffocamento in questi pazienti, si possono spesso vedere segni che indicano la compressione della vena cava superiore e della trachea: gonfiore del viso, cianosi, ispessimento del collo, gonfiore delle sue vene safene. A volte, sullo sfondo del soffocamento, il paziente sviluppa attacchi di pertosse. Più tardi si sviluppa l'espansione delle vene safene della superficie anteriore del torace e dell'arto superiore. La sindrome da compressione è spesso causata dalla crescita dei linfonodi mediastinici quando sono affetti da linfosarcoma, linfogranulomatosi e metastasi tumorali o tumori di altri organi mediastinici.

2.3.7 Soffocamento nell'aspergillosi e nella micosi broncopolmonare. Una persona interagisce costantemente con vari funghi muffe, in particolare con l'aspergillus, che, entrando nelle vie respiratorie, possono trovarsi lì come saprofiti o diventare allergeni nei soggetti atopici, causando un aumento della produzione di immunoglobulina E e una clinica corrispondente, che ricorda asma bronchiale. È caratteristica una combinazione di asma e alveolite allergica. Alcune micosi sono accompagnate da febbre. In alcuni pazienti è possibile riscontrare funghi negli esami del sangue. La somministrazione di amfotericina porta alla scomparsa della febbre e al soffocamento. 2.3.8 Segni diagnostici differenziali dell'adenoma bronchiale benigno adenoma benigno il bronco è complicato da attacchi di dispnea espiratoria in circa 1/3 dei pazienti. La malattia è più comune nelle persone giovani e di mezza età. L'ipoventilazione del segmento o del lobo polmonare corrispondente alla stenosi porta ad un indebolimento suoni del respiro, innalzamento del diaframma e successivamente alla comparsa di polmoniti ricorrenti sul lato affetto. Talvolta vengono scambiati per respirazione indebolita e rantoli secchi e umidi sui polmoni bronchite ostruttiva, enfisema o asma bronchiale. Questi errori possono essere evitati con una raccolta storica dettagliata. Il dolore toracico e la febbre in un paziente con adenoma bronchiale compaiono molto prima degli attacchi d'asma. Tengono sia durante l'esacerbazione della malattia, sia nel periodo di miglioramento. condizione generale. Gli attacchi d'asma non sono accompagnati da febbre e il dolore toracico è dovuto alla tosse. Negli intervalli tra gli attacchi scompaiono completamente. Attacchi di emottisi con rilascio di sangue scarlatto si verificano spesso in pazienti con adenoma bronchiale, come se fossero in piena salute. Gli attacchi di soffocamento nella BA non sono complicati dall'emottisi. L'asimmetria delle cupole erette del diaframma in BA non viene osservata. L'adenoma bronchiale dovrebbe essere sospettato in ogni paziente giovane con dolore toracico, tosse, emottisi ripetuta e febbre. La broncoscopia, la tomografia e la broncografia rivelano quasi sempre l'adenoma, poiché è localizzato, di regola, nei bronchi centrali.

2.3.9 Segni diagnostici differenziali di ostruzione meccanica del bronco da parte di un corpo estraneo Gli attacchi di soffocamento durante l'ostruzione meccanica dei bronchi sono particolarmente comuni nei bambini piccoli. Questo problema è in fase di studio in pediatria di emergenza.

L'asma bronchiale e quella cardiaca sono le due più diffuse forme gravi dispnea parossistica, che va sempre distinta. La diagnosi differenziale di queste condizioni è estremamente importante in termini di misure necessarie per fermare l'attacco. Pertanto, i farmaci contenenti simpaticomimetici sono efficaci nel fermare un attacco di asma bronchiale (BA), ma il loro uso nell’asma cardiaco (CA) è inappropriato, poiché questi farmaci, aumentando pressione sanguigna, aumenta il carico sul ventricolo sinistro del cuore e quindi esacerba la condizione che ha causato SA.

La morfina migliora le condizioni di un paziente con SA, ma peggiora significativamente le condizioni di un paziente con asma, poiché, a causa di una diminuzione dell'eccitabilità del centro respiratorio, lo priva della capacità di compensare l'insufficienza respiratoria aumentando e in aumento movimenti respiratori.

Gli attacchi di mancanza di respiro nei giovani sono solitamente spiegati dall'asma bronchiale; La SA è più comune negli anziani con ipertensione, malattia della valvola aortica, vasi coronarici. I dati anamnestici possono essere molto utili, solitamente indicano la presenza di attacchi di dispnea in passato nell'asma; Gli attacchi di asma cardiaco possono anche ripetersi, a volte anche più volte uno dopo l'altro, ma i dati sulla natura prolungata di questa malattia vengono riferiti molto raramente al medico.

Gli attacchi che si verificano di notte sono più spesso di natura cardiaca. Gli attacchi d'asma possono essere osservati anche di notte, ma in via eccezionale. Attacchi che si sviluppano sulla base di un certo meccanismo allergico, in risposta ad un certo odore, all'inalazione di determinate sostanze, dopo l'assunzione medicinale o qualsiasi alimento, può essere considerato una manifestazione di asma bronchiale.

Durante un attacco d'asma, l'espirazione è lunga, rumorosa e difficoltosa (dispnea espiratoria) e in un paziente affetto da asma si verifica tipo misto mancanza di respiro o difficoltà a respirare (dispnea inspiratoria). Durante un attacco d'asma, a causa dell'intensa respirazione forzata e dell'aumento del lavoro muscolare, il viso del paziente diventa rosso, per poi diventare viola-cianotico; con un attacco di SA, cianosi pallida, ottusità pelle, aumento della sudorazione.

Nell'AD, la frequenza respiratoria (numero di respiri al minuto) può non aumentare e l'SA è sempre caratterizzata da tachipnea. Caratteristica è anche la posizione del corpo del paziente asmatico: solitamente si siede, sporgendosi in avanti e appoggiando le mani sul bordo del letto; i muscoli dell'addome e della schiena sono più tesi. Con SA, il paziente non prende certa posizione: può sedersi sul letto, ma cerca di abbassare le gambe, se la forza lo consente può saltare in piedi all'improvviso. In entrambi i casi, vi è una marcata ansia del paziente.

Un attacco di asma cardiaco è più spesso accompagnato da manifestazioni più pronunciate rispetto a un attacco d'asma: viso pallido, dolce freddo, cianosi pallido, occhi sporgenti per la paura. Nell'asma, il paziente tossisce dolorosamente, ma solo una piccola quantità di espettorato denso, denso e viscoso. IN ultima risorsa, solo verso la fine dell'attacco, l'espettorato inizia a separarsi più facilmente e ad entrare Di più. Con SA, la tosse è estremamente rara. Con la progressione della condizione e la sua transizione verso l'edema polmonare alveolare, il paziente spesso rilascia una quantità significativa di espettorato liquido e schiumoso, che può essere colorato colore rosa a causa della presenza di sangue. A edema polmonare l'espettorato è così abbondante che si può espellere senza tossire e anche attraverso il naso.

L'esame microscopico dell'espettorato nell'AD rivela cellule eosinofile, le solite spirali di Kurschmann e cristalli di Charcot-Leiden, che sono rari e valore diagnostico non più delle cellule eosinofile. Questi cristalli sono il prodotto di degradazione delle cellule eosinofile; anche le fibre centrali dalle caratteristiche spirali sono il prodotto di cellule eosinofile.

L'espettorato secreto durante un attacco di asma cardiaco ne contiene poco elementi sagomati, ma in esso in gran numero sono presenti gli eritrociti.

Di solito vengono rilevati i sintomi della malattia che ha causato l'attacco SA: alta pressione sanguigna, ingrossamento della metà sinistra del cuore, sua espansione in tutte le direzioni. Come sintomo dell'ipertrofia ventricolare sinistra si può rilevare un impulso di sollevamento dell'apice del cuore, un secondo tono sonoro sull'aorta e come segno di relativa insufficienza della valvola bicuspide - soffio sistolico all'apice o sintomi caratteristici della malattia della valvola aortica.

In un paziente con AD, cambiamenti patologici il cuore di solito non viene osservato, ma con corso lungo BA, se presente enfisema, i segni possono essere identificati cuore polmonare, sonorità del secondo tono polmonare e - come segno di espansione del ventricolo destro - spostamento battito dell'apice cuori. I cambiamenti nell’elettrocardiografia (ECG) non sono tipici, poiché possono verificarsi anche durante un attacco d’asma. La più comune è la tachicardia, con asma cardiaco - sovraccarico del ventricolo sinistro.

È possibile che la BA possa essere combinata con la patologia cardiaca.

Durante un attacco di SA, il polso è rapido e, nonostante la presenza di ipertensione, solitamente è debole o filiforme. Nessun polso durante un attacco d'asma caratteristiche peculiari.

Durante un attacco d’asma, a causa della difficoltà di espirazione, entra nei polmoni più aria di quanta ne viene rilasciata, quindi i confini dei polmoni si espandono ( forte aumento volume polmonare). Limiti inferiori la percussione polmonare è determinata più bassa del normale, i campi di Krenig sono espansi, il torace è in uno stato di ispirazione, l'ampiezza del movimento è solitamente piccola.

Con un lungo ciclo di BA, questa condizione porta all'enfisema, la formazione di un "a forma di botte" Petto. Nei giovani, l’enfisema si verifica quasi sempre come conseguenza dell’AD. Nella SA, i sintomi dell’enfisema si verificano solo se la malattia, inducente convulsioni La SA si sviluppa in un paziente affetto da enfisema polmonare. BA è caratterizzato dalla presenza di ronzii e sibili durante l'ascolto dei polmoni, nonché da un'ampia varietà di rumori bronchiali.

Durante un attacco di asma cardiaco, si sentono piccoli rantoli umidi sui lobi inferiori dei polmoni, che successivamente aumentano, e con lo sviluppo dell'edema polmonare, questi rantoli si sentono su tutto il polmone. Di particolare difficoltà nella diagnosi differenziale sono i rantoli secchi durante l'auscultazione dei polmoni durante un attacco di asma cardiaco. Di norma, sono meglio definiti in sezioni inferiori, mentre nell'asma bronchiale si sentono più spesso di tutti campi polmonari. IN ultimo caso segni di broncospasmo vengono rilevati a distanza al momento dell'espirazione.

Gli studi sulla funzione respiratoria nell'asma danno risultati caratteristici, ma durante il periodo attacco acuto BA, soprattutto durante un attacco di BA, questi studi non sono possibili.

Come notato da vecchi medici, un attacco d'asma ha meno probabilità di essere fatale, mentre un attacco di SA spesso termina con la morte del paziente. Tuttavia, l’esito fatale dell’attacco non esclude la diagnosi di AD.

I pazienti con patologia cardiaca possono manifestare attacchi di dispnea, che spesso si manifestano di notte, ma non in tutti i casi possono essere considerati attacchi di SA, non sono accompagnati da edema polmonare (interstiziale o alveolare) e scompaiono da soli.

Non è possibile tracciare il confine tra un attacco notturno di mancanza di respiro e lo stato di SA; infatti, la patogenesi di queste condizioni è la stessa.

Un attacco notturno di mancanza di respiro può essere causato da: la posizione orizzontale del corpo del paziente durante il sonno; il sonno stesso, riducendo l'eccitabilità del centro respiratorio, a causa dell'aumento riflesso della respirazione, dell'iperventilazione, porta a un tale ristagno nei polmoni, che non si osserva nello stato di veglia; brutti sogni che aumentano la pressione sanguigna; diminuzione dell'attività muscolare a riposo, causando congestione venosa nei muscoli (in questo caso, qualsiasi movimento aumenta improvvisamente la quantità sangue venoso entrando nell'atrio destro); aumento della quantità di sangue circolante a seguito del "riassorbimento" dell'edema latente.

Questi attacchi a volte compaiono solo nel fatto che il paziente si sveglia perché ha difficoltà a respirare, ma non appena si siede e fa dondolare le gambe, diventa più facile respirare e dopo pochi minuti la mancanza di respiro scompare .

Attacchi di respiro corto, simili ad un attacco d'asma, possono verificarsi in pazienti affetti da enfisema o bronchite cronica. In questi casi è consuetudine parlare di bronchite asmatica. Patologie acute delle vie respiratorie (polmonite, tubercolosi, influenza) possono anche essere accompagnati da attacchi di mancanza di respiro.

Tumori mediastinici, aneurisma aortico, ingrossamento ghiandole linfatiche, tubercolosi dei linfonodi delle porte dei polmoni, causando pressione nervo vago, così come le occlusioni o i restringimenti delle vie aeree possono causare dispnea parossistica simile all'asma (pseudoasma).

D. Sh. Macharadze, Dottore in Scienze Mediche

Istituto Nazionale di Allergia, Asma e immunologia clinica, Mosca

Nel 1999, la European Respiratory Society ha sviluppato un documento intitolato "Asma grave/resistente al trattamento". Un anno dopo, l’American Thoracic Association ha guidato la creazione dei protocolli sull’asma refrattario. Secondo i documenti accettati, l’asma grave colpisce i pazienti con asma steroido-dipendente e/o resistente agli steroidi, asma difficile da controllare, asma fatale o quasi fatale, asma grave asma cronica, asma grave acuta, condizione asmatica.

Gli esperti della European Respiratory Society definiscono l’asma grave/terapeuticamente resistente come segue: condizione non sufficientemente controllata (esacerbazioni episodiche, ostruzione persistente e variabile delle vie aeree, costante necessità di β2-agonisti a breve durata d’azione), nonostante l’uso di una dose adeguata di glucocorticosteroidi (GC). ). Una dose adeguata per i bambini è considerata pari a 800 microgrammi di beclometasone o 400 microgrammi di fluticasone propionato; se assunto per 6 mesi, si dovrebbe ottenere il controllo del decorso dell'asma; in caso contrario, tali pazienti dovrebbero essere considerati resistenti al trattamento.

La prevalenza dell'asma bronchiale grave (BA) tra i bambini è 1:1.000 e sono malati soprattutto i bambini di età superiore ai 10 anni. I fattori di rischio per lo sviluppo dell’asma grave comprendono l’azione dei fattori scatenanti ( fumo di tabacco, esposizione ad allergeni, infezione virale, inquinanti, stress), mancata compliance (aderenza alla terapia), presenza di patologie concomitanti.

La diagnosi di una forma grave di BA richiede un'accurata conferma clinica e di laboratorio (Tabella 1).

Valutazione della reversibilità della pervietà e della gravità bronchiale

Diagnosi differenziale con altre malattie caratterizzate da tosse, dispnea e respiro sibilante

Conduzione di esami sui pazienti malattie concomitanti che possono portare ad una esacerbazione dell’asma:

test allergici cutanei (atopia, rinite allergica);

TAC dei seni (sinusite);

Monitoraggio del pH 24 ore su 24 (malattia da reflusso gastroesofageo);

radiografia del torace (infiltrato polmonare, malattia polmonare interstiziale);

eosinofili nel sangue, anticorpi IgE specifici

Di particolare difficoltà è l'identificazione dell'asma nei bambini di età inferiore a 3 anni, poiché i sintomi clinici della malattia possono essere atipici e lo studio della funzione polmonare nei bambini di età inferiore a 5 anni è difficile.

La diagnosi differenziale dell'asma grave nei bambini è difficile a causa della presenza di un'ampia gamma di malattie che possono causare sintomi clinici simili; in questi casi, di più esame completo pazienti.

Gli esperti della European Respiratory Society raccomandano di eseguire l'esame nei bambini con asma grave diagnosi differenziale co le seguenti malattie(Tavolo 2).

Tabella 2. Differenziazione dell'asma grave nei bambini con altre malattie accompagnate da tosse, dispnea o respiro sibilante

Bronchiolite obliterante

Broncomalacia

Corpo estraneo nei bronchi

Sindrome da aspirazione (soprattutto nei neonati)

Anomalie nello sviluppo delle prime vie respiratorie

fibrosi cistica

Carenza di immunoglobuline

Discinesia ciliare primaria

Clinica

Prima di tutto, dovresti assicurarti che la diagnosi di AD sia corretta. Dati anamnestici: carico ereditario delle malattie atopiche, presenza di sintomi di malattie allergiche in un bambino (rinite allergica, dermatite atopica, febbre da fieno, cibo, allergia al farmaco), episodi di respiro sibilante, tosse prolungata, la difficoltà respiratoria (dispnea), che diminuisce dopo l'inalazione con farmaci broncodilatatori, nonché l'efficacia della terapia antiasmatica, indicano la possibile presenza di asma.

Episodi di esacerbazione di BA sotto forma di attacchi tipici di dispnea espiratoria, attacchi di tosse o respiro sibilante persistente, soprattutto nei bambini di età inferiore a 3 anni, sono più spesso associati all'ARVI e pertanto possono essere accompagnati da febbre e intossicazione. Con l'età aumenta il ruolo dei fattori scatenanti (stress fisico ed emotivo, fumo, sostanze inquinanti), la frequenza e la gravità attacchi d'asma i bambini possono progredire.

reversibilità ostruzione bronchiale nei bambini di età superiore a 5 anni è confermato da uno studio dei parametri funzionali dei polmoni dopo inalazione di un β2-agonista (aumento del volume espiratorio forzato in 1 s - FEV1 - secondo almeno del 12%). La diagnosi di asma, soprattutto nel caso della variante tosse della malattia, viene confermata anche da un test di broncoprovocazione positivo con istamina (PC20< 5 mg/ml) или метахолином (PC20 < 8 mg/ml). Importanza presentano fluttuazioni giornaliere del picco di flusso espiratorio (PSV > 20%), dati dei test allergici.

L'asma grave nei bambini, come negli adulti, si manifesta con frequenti esacerbazioni della malattia, con una marcata diminuzione indicatori funzionali polmoni e qualità della vita dei pazienti (Tabella 3).

Tabella 3. Segni clinici pre-trattamento di asma grave nei bambini

Frequenti riacutizzazioni

Sintomi persistenti

Sintomi notturni frequenti

Attività fisica limitata dall'asma

PSV, OFV1< 60%, суточная вариабельность >30%

In connessione con episodi ripetuti di ostruzione bronchiale (più spesso di notte), i medici prescrivono ripetutamente a tali pazienti HA sistemico o inalato (IHA) in dosi elevate.

Prima dell'introduzione a pratica clinica L'IHC è stato precedentemente ampiamente utilizzato come regime steroideo sistemico a lungo termine. In questi casi, la BA può essere accompagnata dai sintomi della sindrome di Itsenko-Cushing.

Tra gli asmatici gravi il trattamento dei cosiddetti pazienti resistenti agli steroidi è particolarmente difficile. Il criterio principale per la diagnosi di asma resistente agli steroidi è l'inefficacia del prednisone prescritto per via orale con un ciclo di 7-14 giorni (alla dose di 40 mg al giorno per gli adulti e 2 mg/kg di peso corporeo al giorno per i bambini). , a causa dell'assenza di un aumento del FEV1 superiore al 15% rispetto agli indicatori originali.

La maggior parte dei pazienti adulti inizialmente presentava asma resistente agli steroidi basso livello FEV1(<50-70%) сохраняется после приема преднизолона даже по такой схеме. Больные, нечувствительные к преднизолону в дозе 40 мг в сутки, могут отвечать на более высокие дозы, хотя при обострении БА повышение дозы Гк не означает достижения большего терапевтического эффекта .

In un follow-up a lungo termine di 34 bambini con asma resistente agli steroidi, Wambolt et al. non hanno evidenziato alcun aspetto nel decorso clinico della malattia, ma sono giunti alla conclusione che la mancanza di sensibilità agli steroidi nei pazienti era associata ad un peggioramento del decorso dell'asma grave. In un follow-up di un anno su 11 pazienti con asma resistente agli steroidi, il test con β2-agonista per via inalatoria dopo l'assunzione di 40 mg di prednisolone è cambiato nel tempo, cioè i pazienti resistenti agli steroidi sono diventati sensibili agli steroidi e viceversa.

Analizzando il quadro clinico dei pazienti con BA steroido-resistente, gli autori non indicano la presenza della tipica sindrome di Itsenko-Cushing in tali pazienti. La terapia IHC, praticata da tempo in Occidente, così come la nomina del prednisolone per i pazienti con grave esacerbazione della BA in un breve periodo, senza dubbio, aiutano a prevenire lo sviluppo della sindrome di Itsenko-Cushing.

L'uso di GC sistemici in dosi elevate o cicli prolungati porta spesso allo sviluppo di obesità, che, a sua volta, può causare nel paziente una predisposizione all'apnea notturna o al deterioramento della funzione dei muscoli respiratori.

A causa della situazione socioeconomica che si è sviluppata negli ultimi anni in Russia e nei paesi della CSI, non è possibile modificare in modo significativo l’approccio al trattamento dei pazienti con BA grave. I pazienti assumono sempre più spesso compresse di HA ad azione depot economica (polcortolone, kenalog, desametasone) per un lungo ciclo. La maggior parte di questi pazienti non ha opportunità finanziarie per il trattamento con dosi ottimali di iHC, il cui costo è spesso elevato. Pertanto, il trattamento degli asmatici gravi con flixotide altamente efficace è 70 volte più costoso rispetto all’assunzione di compresse di prednisolone.

Una breve descrizione della diagnosi differenziale della BA grave nei bambini è riportata nella tabella. 3.

La bronchiolite obliterante è una malattia delle vie respiratorie inferiori di eziologia virale o di altra natura (micoplasma, clamidia, inalazione di gas tossici). Per lo più sono malati bambini di età compresa tra 2 e 6 mesi, così come pazienti con una storia di trapianto di vari organi, colite ulcerosa, collagenosi. La bronchiolite inizia con un aumento della temperatura corporea a 38-38,9 ° C (alcuni bambini potrebbero non avere la febbre), parossismi di tosse, respiro sibilante con dispnea espiratoria, cianosi della pelle, epatomegalia. Nei polmoni si sentono rantoli gorgoglianti e crepitii, spesso asimmetrici, sullo sfondo di un'espirazione allungata e difficile. L'emogramma è leucocitosi normale o moderata, si nota un aumento della VES; radiograficamente: pattern polmonare aumentato, in alcuni punti atelettasia, focolai che si uniscono a piccola ombra senza contorni chiari ("polmone di cotone").

Nei bambini, i sintomi dell'insufficienza respiratoria aumentano rapidamente entro 1-2 settimane sullo sfondo della temperatura febbrile, il respiro sibilante persiste nei polmoni, il respiro sibilante sul lato della lesione, le ricadute di ostruzione bronchiale ricordano un attacco asmatico. Con un esito favorevole, dopo 2-3 settimane, la temperatura ritorna normale, i sintomi fisici e radiologici scompaiono completamente nei polmoni e l'ipoperfusione del lobo polmonare può persistere senza la tipica sindrome di McLeod.

Episodi di respiro sibilante caratterizzano anche la bronchiolite cronica. Questi bambini hanno una storia di tosse persistente, sibili espiratori, auscultazione - respiro indebolito, respiro sibilante secco, rantoli diffusi, piccoli ribollenti, umidi o crepitanti, segni di insufficienza respiratoria (tachipnea e retrazione delle aree compiacenti del torace durante la respirazione a riposo). Gli episodi di ostruzione bronchiale sono associati a rantoli umidi e gorgoglianti in uno o due polmoni. Dalla spirometria si rilevano disturbi ostruttivi persistenti (diminuzione del FEV1, nonché bassi valori del rapporto FEV1/VC), che non cambiano a seconda del quadro clinico. In alcuni pazienti vengono rilevati parametri normali della funzione della respirazione esterna (RF). Con l'età nei bambini, il numero di sibili diminuisce, mentre prevale l'indebolimento della respirazione.

Il criterio principale per la diagnosi di bronchiolite cronica è un aumento radiograficamente diffuso o locale della trasparenza del tessuto polmonare; un metodo più accurato è la scintigrafia, così come la TC ad alta risoluzione, che rivela aree di ventilazione disomogenea, ispessimento delle pareti e restringimento dei piccoli bronchi.

La bronchiolite cronica nell'infanzia può avere una prognosi favorevole, mentre negli adulti esiste la possibilità di una malattia polmonare cronica ostruttiva (BPCO).

La disfunzione delle corde vocali è difficile da diagnosticare. Alcuni autori ritengono che la diagnosi di asma “laringea” sia errata; altri credono che la discordanza delle corde vocali mascheri o accompagni l'asma, agendo come un segno distintivo dell'episodio asmatico stesso. Nell'anamnesi, i bambini con disfunzione delle corde vocali notano spesso la presenza di stridore e respiro sibilante.

La corretta diagnosi della malattia è importante in termini di informazioni cliniche e indica l'eterogeneità dell'AD.

La terapia antiasmatica con alte dosi di iHC e broncodilatatori non migliora i sintomi clinici nei pazienti con disfunzione delle corde vocali; talvolta vengono intubati o si ricorre alla tracheotomia.

Il criterio principale per diagnosticare la malattia è la laringoscopia, in cui al momento del respiro sibilante viene rilevata l'adduzione paradossa delle corde vocali. Secondo lo studio FVD si nota un'ostruzione variabile a livello delle vie respiratorie superiori.

La broncomalacia è una malformazione dei bronchi, grave, con tosse grassa costante, accompagnata dal rilascio di espettorato mucoso o mucopurulento, con polmonite frequente e bronchite ostruttiva. Questi bambini sono in ritardo. sviluppo fisico, hanno una deformità del torace, alcuni pazienti mostrano segni di sovraccarico del cuore destro. Secondo FVD rivelano violazioni ostruttive o combinate della pervietà bronchiale. Con l'età i bambini presentano un andamento positivo nel decorso della malattia, associato al rafforzamento dell'ossatura cartilaginea dei bronchi. La broncomalacia assomiglia alla sindrome di Williams-Campbell, ma l'espansione dei bronchi è meno pronunciata.

L'inalazione di un corpo estraneo nelle vie respiratorie è spesso accompagnata da un improvviso attacco di tosse in un bambino, difficoltà di respirazione (in presenza di un corpo estraneo nella trachea). È possibile sviluppare asfissia, stridore, disfonia, movimenti emetici, non c'è febbre, il che rende possibile distinguere l'aspirazione di un corpo estraneo dalla SARS. Quando un bronco viene bloccato da un corpo estraneo, un bambino sviluppa un quadro di bronchite unilaterale, più spesso sullo sfondo di una temperatura corporea normale, o di polmonite prolungata con segni di atelettasia acuta o enfisema valvolare.

L'aspirazione di corpo estraneo deve essere sospettata anche nei casi in cui la malattia inizia con sibili, così come nella polmonite ricorrente o refrattaria. L'esame radiografico consente di rilevare un corpo estraneo o di sospettarne la presenza sulla base del movimento paradosso del diaframma, dell'enfisema del polmone interessato e dello spostamento del mediastino verso il lato non interessato.

La sindrome da aspirazione (specialmente nei neonati) si osserva a seguito dell'aspirazione cronica di cibo causata da una violazione dell'atto di deglutizione (di solito nei bambini con un ritardo nello sviluppo psiconeurologico) o dal reflusso gastroesofageo e si manifesta con una tosse grassa produttiva con segni di ostruzione bronchiale. Tali sintomi si manifestano durante o subito dopo un pasto e diventano nuovamente più pronunciati dopo il pasto. Radiologicamente si determina un aumento della trasparenza, un rafforzamento e una deformazione del pattern polmonare.

Per la bronchite persistente, inclusa l'ostruzione bronchiale, la polmonite ricorrente, la tosse inspiegabile, la mancanza di respiro, gli attacchi di apnea e se si sospetta un reflusso, al bambino viene prescritto un esame radiografico con bario modificato e una pHmetria esofagea giornaliera.

Anomalie nello sviluppo del tratto respiratorio superiore possono anche simulare il decorso dell’asma. Quindi, con la tracheobroncomegalia (sindrome di Mounier-Kuhn), possono verificarsi periodicamente attacchi di asma nei bambini, ma la maggior parte di questi pazienti presenta segni di infiammazione e insufficienza respiratoria (tosse forte di natura vibrante con espettorato purulento, respiro rumoroso "facente le fusa"), danni alle parti periferiche dei polmoni (pneumosclerosi, ipoplasia). La diagnosi viene fatta sulla base di studi radiografici e broncografici.

Nella pratica clinica, la tracheobroncomalacia è intesa come un'anomalia dello sviluppo in cui vi è una maggiore mobilità delle pareti della trachea e dei bronchi - restringimento del lume durante l'espirazione ed espansione durante l'inspirazione. Tuttavia, nei bambini piccoli, si verifica spesso a causa di bronchite ostruttiva a causa di un aumento significativo della pressione espiratoria intratoracica, allungando le parti membranose della trachea e dei bronchi. Clinicamente, la malattia si manifesta con respirazione rumorosa, alterazioni ostruttive, mancanza di respiro. I sintomi sono aggravati dall'aggiunta della SARS e persistono dopo il recupero. Nei bambini gioventù i segni di tracheobroncomalacia scompaiono entro 1-2 anni senza trattamento.

In presenza di alterazioni morfologiche dei bronchi prossimali si può formare un processo infiammatorio cronico; i pazienti sono preoccupati per una tosse grassa costante con espettorato mucopurulento, rantoli umidi e secchi diffusi. Lo studio della funzione respiratoria rivela disturbi ostruttivi o combinati.

La tracheobroncomalacia in un neonato deve essere sospettata se i cambiamenti ostruttivi persistono dopo la guarigione dalla bronchite ostruttiva (dopo 2 settimane o più); tendono a rimanere refrattari ai broncodilatatori.

La diagnosi viene confermata durante la broncoscopia, più spesso tali cambiamenti respiratori nella trachea e nei bronchi vengono rilevati durante la respirazione spontanea; l'uso di miorilassanti può compensare questi cambiamenti.

La fibrosi cistica viene diagnosticata principalmente nei neonati (65% dei casi), meno spesso dopo 10 anni (10% dei casi). Sintomi respiratori nella fibrosi cistica - tosse cronica, polmonite ricorrente, atelettasia polmonare, colonizzazione di Pseudomonas, Staph. aureola. I tipici cambiamenti fisici sono rantoli umidi, di piccola e media grandezza che si sentono su tutta la superficie di entrambi i polmoni. Quasi tutti i bambini affetti da fibrosi cistica presentano patologie nasofaringee (adenoidi, tonsilliti croniche, polipi nasali, sinusiti). I pazienti presentano deformità delle falangi delle dita del tipo " bacchette", bronchiectasie. Lo studio della funzione respiratoria rivela disturbi ostruttivi pronunciati, man mano che la malattia progredisce, una sindrome restrittiva si unisce a loro. Inoltre si rilevano sintomi gastrointestinali: steatorrea, diarrea cronica, prolasso rettale, cirrosi biliare, ileo da meconio; altri sintomi: iponatriemia, ipocalcemia, alcalosi metabolica, anemia, edema, azoospermia. Un test del sudore due volte positivo (livello di cloruro nel sudore >60 mEq/L) indica la presenza di fibrosi cistica con alta probabilità. A livello normale i cloruri vengono misurati mediante la tensione transepiteliale nasale o la genotipizzazione.

La forma broncopolmonare della fibrosi cistica può essere confusa con l'asma bronchiale, refrattaria all'asma terapia tradizionale e, al contrario, l'AD può essere una delle manifestazioni cliniche e patologiche delle lesioni vie respiratorie nei pazienti affetti da fibrosi cistica. In Russia, tra i pazienti affetti da asma, la fibrosi cistica viene rilevata nell'1-2% dei casi.

Radiograficamente, un quadro tipico di forte aumento e deformazione del modello polmonare è determinato sotto forma di ombre lineari e arrotondate, cambiamenti nodulari-cistici, aree di pneumosclerosi limitata; appare durante l'esacerbazione immagine caratteristica polmonite, atelettasia, pneumotorace, ascesso, ecc.

Il deficit di immunoglobuline deve essere sospettato nei bambini con una storia di gravi infezioni ricorrenti o persistenti. Già in tenera età questi bambini soffrono di gravi infezioni (meningite, sepsi, dermatite generalizzata), spesso con l'aggiunta complicazioni purulente(piopneumotorace, polmonite ascessuale, pleurite, setticopiemia), polmonite cronica. La pneumosclerosi è di natura polisegmentale, le bronchiectasie si sviluppano precocemente. Nei polmoni si sentono rantoli diffusi, umidi, gorgoglianti finemente e medi sullo sfondo di una respirazione indebolita. Esacerbazioni processo broncopolmonare osservato 4-6 volte l'anno. Il bambino sviluppa le prime unghie sotto forma di "occhiali da orologio" e "bacchette". Insieme a patologia broncopolmonare nei pazienti con immunodeficienza vengono rilevati focolai multipli di infezione cronica purulenta (otite media, sinusite, piodermite, foruncolosi), dispepsia persistente e un forte ritardo nello sviluppo fisico.

In questi bambini, il livello di Ig M (e Ig D) è elevato o si nota un'immunodeficienza selettiva di Ig A, Ig M, Ig D. Con immunodeficienza isolata problemi respiratori procedere con meno sintomi gravi, già la prima polmonite termina con lo sviluppo della pneumosclerosi atelettasica, le esacerbazioni sono talvolta di natura asmatica. Gli individui con deficit di Ig A hanno maggiori probabilità di esserlo infezione respiratoria, AD e altre malattie atopiche. La prevalenza della carenza di Ig A tra i bambini con atopia è 20-40 volte superiore rispetto a quella tra i bambini con atopia bambini sani. I pazienti con deficit di Ig A hanno valori normali o livello elevato Ig E e spesso soffrono di infezioni ricorrenti seni paranasali naso, bronchi e polmoni.

I bronchi radiograficamente presentano alterazioni persistenti sotto forma di deformazione, ostruiti da pus.

La diagnosi di immunodeficienza si basa sui risultati ricerca immunologica: rivelare un forte calo o violazione del rapporto tra le principali classi di immunoglobuline, declino persistente indicatori immunità cellulare, fagocitosi compromessa, mancanza di risposta sistema immunitario per malattie intercorrenti e esacerbazioni dell'infiammazione nei polmoni.

Pertanto, con ripetuti attacchi di tosse e respiro sibilante associati infezioni batteriche, il bambino deve essere esaminato per identificare, prima di tutto, la fibrosi cistica e l'immunodeficienza.

La discinesia ciliare primaria deve essere sospettata nei bambini con una storia di malattie ripetute vie respiratorie superiori e polmoniti, difficili da trattare, nonché lesioni del rinofaringe (rinosinusiti ricorrenti, adenoiditi), deformità del torace, alterazioni delle falangi terminali delle dita. La radiografia dei polmoni spesso rivela una pneumosclerosi bilaterale con deformazione dei bronchi. La discinesia ciliare in assenza di una disposizione inversa degli organi si manifesta anche con bronchiti e polmoniti ripetute, lo sviluppo bronchite cronica, mentre in molti di questi pazienti non vi è alcuna patologia grave dei polmoni (ovviamente a causa di una minore disfunzione delle ciglia rispetto alla sindrome di Kartagener). La diagnosi è confermata microscopio elettronico biopsia della mucosa nasale o dei bronchi, nonché studio della mobilità delle ciglia in un microscopio a contrasto di fase.

Il test della saccarina viene utilizzato come screening (stima del tempo impiegato da un granello di saccarina posto sulla mucosa nasale per raggiungere il rinofaringe - il soggetto nota la comparsa di un sapore dolce: normalmente, non più di 30 minuti, con ciliare discinesia, molto più a lungo).

Quindi, per l'impostazione diagnosi clinica Un bambino con asma grave dovrebbe:

scoprire se il paziente ha davvero l'asma; per questo è necessario esaminare la funzione dei polmoni e determinare il rapporto FEV1/VC, in questi casi<70% оценить показатели кривой поток-объем по данным спирометрии, но не пикфлоуметрии;

determinare il coefficiente di broncodilatazione: utilizzando un test con un β2-agonista, l'aumento del FEV1 è almeno del 12% (20%) dopo inalazione di 200 microgrammi di salbutamolo;

condurre un test di broncoprovocazione con metacolina o istamina (un test positivo è una diminuzione di PC20 entro i limiti caratteristici di BA);

valutare la corretta inalazione dei farmaci inalatori e la compliance;

valutare i dati della broncoscopia: la natura del prolasso delle corde vocali, il contenuto del livello degli eosinofili nel liquido di lavaggio broncoalveolare; per differenziare la citologia, la biopsia per chiarire lo spessore della membrana basale ed escludere un tumore endobronchiale;

valutare l'efficacia della terapia con prednisolone alla dose di 2 mg/kg per 2 settimane con uno studio ripetuto della funzione respiratoria, dell'ipersensibilità bronchiale e della compliance (sensibilità al Gc);

condurre un'indagine per escludere altre malattie, utilizzando uno studio del sonno per identificare l'indice di frequenza di apnea e ipopnea, monitoraggio quotidiano del pH, test di iperventilazione, test psicologici, ecc.

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La diagnosi di asma bronchiale viene effettuata non solo per concludere la corretta diagnosi della malattia, ma anche per identificare le cause che hanno provocato la comparsa della malattia, la gravità della malattia.

Ciò è necessario per la nomina del trattamento corretto ed efficace della malattia.

Per stabilire la diagnosi di asma bronchiale, il medico è aiutato da:

• anamnesi;
• esame fisico;
• diagnostica di laboratorio;
• diagnosi differenziale;
• esame strumentale.

L'anamnesi è una raccolta di informazioni che il medico riceve dal paziente stesso o da persone che lo conoscono.

Quadro clinico

Nel processo di raccolta dell'anamnesi, il paziente racconta, prima di tutto, tutti i sintomi che lo infastidiscono nei diversi periodi della malattia.

Il sintomo principale dell'asma bronchiale è un attacco. È caratterizzato da mancanza di respiro: l'inalazione avviene rapidamente e l'espirazione, per ragioni biomeccaniche, aumenta di 3-4 volte.

Questo è caratterizzato dalla comparsa di fischi e sibili. Durante un attacco, il paziente assume una posizione forzata in cui si siede, sporgendosi in avanti e appoggiando i gomiti sulle ginocchia.

Durante un attacco di asma bronchiale, i muscoli delle spalle, della schiena e della cavità addominale sono coinvolti nel processo di respirazione. Il viso acquisisce un colore bluastro, appare il sudore freddo.

Il paziente parla anche della frequenza con cui si verificano le convulsioni, della durata e della forza del soffocamento.

Sulla base di queste informazioni, il medico può trarre conclusioni preliminari sulla gravità dell'asma.

Condizioni di vita e di lavoro del paziente

Le informazioni sulle condizioni in cui il paziente vive e lavora sono molto istruttive per il medico.

Se l'abitazione o il posto di lavoro sono caratterizzati da una maggiore umidità, dalla presenza di vecchi mobili, cuscini, tappeti, ecc., Questo può essere un motivo significativo per lo sviluppo dell'asma bronchiale.

Il fatto è che questo disturbo contiene fondamentalmente l'ipersensibilità dei bronchi alla sostanza irritante più insignificante.

Nell'asma allergico (atopico), la presenza di un tale irritante provoca il soffocamento. Il paziente dovrebbe anche scoprire se esiste un'allergia ai prodotti chimici domestici o alle sostanze presenti sul posto di lavoro.

Eredità

Durante il colloquio con un paziente, il medico deve chiarire in modo definitivo se tra i parenti prossimi ci sono persone che soffrono di malattie allergiche e di asma bronchiale. Secondo le statistiche, nel 30% degli asmatici, i parenti più stretti (genitori, nonni) soffrivano della malattia.

Esame fisico

L'esame obiettivo prevede l'esame del paziente, l'ascolto e la percussione dei polmoni.

L'esame del paziente durante lo sviluppo iniziale dell'asma bronchiale non fornirà alcuna informazione, poiché questa non è espressa in alcun modo nella struttura fisica del corpo.

Ma se la malattia dura da più di un anno ed è accompagnata da attacchi frequenti, il paziente può osservare un torace gonfio e arrotondato.

Ciò è dovuto al fatto che è molto difficile per i pazienti con asma bronchiale espirare quando soffocano. Di conseguenza, il torace assume una forma così particolare.

Nei bambini con un decorso grave della malattia, si forma un torace a forma di imbuto con un caratteristico solco. Inoltre, i bambini affetti da asma sono sottopeso e crescono lentamente.

Ascolto (auscultazione) della respirazione con un fonendoscopio. Nei pazienti con esacerbazione della malattia, si sentono rantoli secchi, a volte i fischi sono chiaramente udibili. Al di fuori delle esacerbazioni, tali suoni possono essere uditi solo sotto le scapole o con una maggiore espirazione.

Percussione (percussione) dei polmoni. Quando si toccano alcune parti della schiena e del torace, il medico analizza i fenomeni sonori che si verificano durante questo. Le percussioni possono essere profonde e superficiali.

Quanto più forte è il tocco, tanto più profonda è l'energia d'impatto che penetra nell'organo esaminato, cioè si parla di percussioni profonde. Di conseguenza, con la percussione superficiale, la forza di percussione è meno intensa.

Nell'asma bronchiale si sente un suono acuto "a scatola" sopra i polmoni.

Diagnostica di laboratorio

La diagnostica di laboratorio consente al medico di effettuare una diagnosi più accurata grazie ai marcatori caratteristici dell'asma bronchiale.

Analisi del sangue generale

Questa analisi è prescritta per la diagnosi di quasi tutte le malattie. Si assume a stomaco vuoto (non si deve mangiare nulla 8 ore prima dell'analisi). Tre giorni prima della consegna, è necessario astenersi da cibi fritti, affumicati e alcolici.

Nell'asma bronchiale, questa analisi non mostra particolari deviazioni dalla norma. Ma è possibile un aumento degli eosinofili nel sangue.

Gli eosinofili sono cellule più pulite che sono un tipo di globuli bianchi. Il loro aumento quantitativo indica che nel corpo si stanno verificando processi allergici.

L'assenza di segni di infiammazione e intossicazione nell'esame del sangue generale consente di distinguere l'asma bronchiale dalla polmonite o dalla bronchite.

Esame del sangue immunologico

Prima di fare l'analisi, dovresti rinunciare all'attività fisica e al fumo. Un aumento del contenuto del livello generale di lgE e di immunoglobuline specifiche E indica anche la presenza di un elemento allergico dell'asma bronchiale.

Microscopia dell'espettorato

Nell'asma bronchiale l'espettorato analizzato ha un aspetto denso e viscoso. Inoltre, l'espettorato mostrerà cristalli di Charcot-Leyden (cristalli di enzimi eosinofili) e spirali di Kurschman (formazioni bianche trasparenti che ricordano una spirale di cavatappi).

Queste secrezioni nell'espettorato sono tipiche dell'asma bronchiale. Il campionamento dell'espettorato viene effettuato a stomaco vuoto in un contenitore sterile.

Allo stesso tempo, dovresti lavarti i denti e sciacquarti la bocca, oltre a bere più liquidi per facilitare lo scarico dell'espettorato.

Questa diagnosi viene effettuata utilizzando test di scarificazione della pelle e iniezioni di prova.

In un test di scarificazione, vengono eseguiti graffi superficiali sulla pelle della superficie interna dell'avambraccio utilizzando uno scarificatore.

Una goccia dell'allergene viene applicata su ogni graffio. Dopo 15 minuti, la pelle viene esaminata per verificare la presenza di allergie.

Se compaiono arrossamenti, gonfiori o vesciche, il paziente è allergico a un determinato irritante che può causare attacchi d'asma.

Con una puntura di prova con un ago speciale, l'allergene viene iniettato sotto la pelle ad una certa profondità. La valutazione dei risultati è la stessa della scarificazione.

Analisi fecale

Applicazione della diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale prevede l'esclusione di malattie sospette in un paziente a causa dell'assenza di determinati sintomi. Alla fine, il medico arriva alla diagnosi corretta.

La diagnosi differenziale dell'asma bronchiale viene effettuata con le seguenti malattie.

Bronchiti acute e croniche

La bronchite è la prima malattia con cui si differenzia l'asma bronchiale. La bronchite acuta di solito inizia con un'infezione respiratoria.

È caratterizzata da tosse e dolore toracico. A volte si sente un respiro sibilante e si osserva un'ostruzione bronchiale.

Attacchi ripetuti possono far sorgere il sospetto di asma bronchiale. È abbastanza difficile distinguere tra asma e bronchite cronica nei pazienti di età superiore ai 40 anni, soprattutto nei forti fumatori.

Inoltre, i periodi di esacerbazione della bronchite cronica sono molto simili all'asma bronchiale. Un sintomo comune della malattia può essere una tosse cronica produttiva e un'ostruzione (ostruzione aerea) con restrizione espiratoria.

Tuttavia, anche con un trattamento ottimale nei pazienti con asma bronchiale, non è possibile rimuovere completamente l’ostruzione.

Con l'asma bronchiale, gli attacchi sono caratteristici di notte, quando una persona è a riposo. Nella bronchite cronica, questa tendenza non è osservata.

L'uso di corticosteroidi nel trattamento dell'asma bronchiale apporta un notevole sollievo ai pazienti, ma non aiuta i pazienti con bronchite cronica.

Ma accade anche il contrario, quando alcuni pazienti con asma bronchiale sviluppano resistenza a dosi elevate di corticosteroidi e durante una esacerbazione della bronchite cronica questi farmaci possono avere un effetto positivo.

Ostruzione delle vie aeree superiori

A volte l'ostruzione delle vie aeree è dovuta alla comparsa di un tumore, di un corpo estraneo, di paralisi delle corde vocali.

I sintomi che compaiono con queste cause sono molto simili ai sintomi dell'asma bronchiale. La diagnosi differenziale rivela una violazione dell'ispirazione, non un respiro sibilante.

Sindrome da iperventilazione

Con questa malattia possono verificarsi attacchi ricorrenti di mancanza di respiro a riposo. Tali attacchi sono dovuti a determinate condizioni: spazi ristretti, trasporti pubblici.

Inoltre, tali attacchi si verificano solo di sera o di notte. In questo caso sono caratteristici il formicolio e il "strisciamento" nei palmi delle mani, nei piedi e nell'area intorno alla bocca.

Il paziente presenta secchezza delle fauci, nausea, vertigini e dolore toracico. Questa diagnosi è tipica delle persone con patologia fisiologica del torace, quindi la comparsa di asma bronchiale in questo caso non è esclusa.

fibrosi cistica

Recentemente, ci sono stati casi in cui l'ascolto di pazienti con questa diagnosi porta al sospetto di asma bronchiale.

Richiede anche una diagnosi differenziale. Tuttavia, con la fibrosi cistica nei pazienti, vi è una violazione del tratto gastrointestinale e delle funzioni pancreatiche.

Inoltre, nello scarico delle ghiandole sudoripare si osserva un aumento del contenuto di cloruri e sodio.

Diagnosi della malattia con dispositivi speciali

La diagnosi strumentale dell'asma conferma in modo affidabile la diagnosi. Nella medicina moderna vengono utilizzati i seguenti studi.

Spirogramma

Per determinare l'asma bronchiale, è molto importante studiare la funzione della respirazione esterna (RF). Innanzitutto, viene determinato il volume espiratorio accelerato al secondo.

Il rapporto tra questi indicatori è normalmente 0,75. Con l'asma bronchiale, è molto più basso. Per la ricerca viene utilizzato uno spirografo speciale.

Questo è un metodo per misurare la velocità massima (picco) dell'aria espiratoria forzata (PEV). Il paziente a casa utilizzando un misuratore di picco effettua misurazioni giornaliere e tiene un diario.

Questo aiuta a determinare i risultati migliori, a capire perché gli indicatori cambiano. Tutto ciò consente al medico di trovare il trattamento ottimale per l'asma bronchiale.

Radiografia dei polmoni e tomografia computerizzata

Se la diagnosi differenziale nelle fasi iniziali dello sviluppo dell'asma è difficile, vengono utilizzati gli studi a raggi X, che includono la fluoroscopia e la radiografia del torace in tre proiezioni.

La tomografia è prescritta in caso di dubbi sulla diagnosi di asma bronchiale sullo sfondo di tosse prolungata e attacchi di asma.

Broncoscopia

Secondo le indicazioni, è possibile prescrivere uno studio della trachea e dei bronchi utilizzando strumenti ottici. Durante la broncoscopia, nel broncoscopio vengono inseriti una guida metallica e un catetere.

Non appena il catetere raggiunge la sezione richiesta dei bronchi, attraverso di esso viene fornito cloruro di sodio in un volume di 100-200 ml.

Successivamente la soluzione viene raccolta con l'ausilio di una pompa elettrica in una piastra sterile e inviata al laboratorio per l'analisi. Per fare un confronto: in una persona sana, il numero di eosinofili è dell'1% e in un paziente con asma bronchiale - 30-80%.

Quindi, nell'arsenale della medicina moderna ci sono molti metodi per diagnosticare l'asma bronchiale. La diagnosi corretta è molto importante per la nomina del trattamento corretto e per alleviare le condizioni del paziente.

Ti auguriamo che nessuno dei metodi diagnostici descritti rilevi una malattia così grave come l'asma bronchiale in te o nei tuoi cari.

L'eziologia dell'asma bronchiale (BA) comprende fattori esterni (esogeni) ed interni (endogeni). I fattori eziologici (causali) esterni che portano al danno immunitario ai bronchi con il successivo sviluppo di infiammazione allergica sono: allergeni domestici (polvere domestica, escrezioni di insetti, peli di animali, piume di uccelli); polline di piante (erbe, arbusti da fiore, alberi); spore fungine (muffe); prodotti alimentari (miele, noci, agrumi, legumi, meno spesso granchi, pesce, latte vaccino, uova di gallina, cereali; medicinali (antibiotici, enzimi); sostanze organiche sintetiche.

La diagnosi differenziale dell'asma bronchiale è prescritta negli standard di trattamento per gradi ed è obbligatoria per i medici. Quando si effettua una diagnosi, vengono presi in considerazione i seguenti sintomi: a). Reclami caratteristici come tosse persistente persistente, difficoltà respiratorie, b). Manifestazioni esterne inerenti - posizione forzata, mancanza di respiro con difficoltà ad espirare, c). Raccolta dell'anamnesi allergica (storia), d). Vengono effettuati esami clinici (per la presenza di eosinofili nell'espettorato e nel sangue, per un aumento dell'immunoglobulina E specifica, i risultati dei test allergici), e). Studio della funzione della respirazione esterna. Spesso è possibile fare una diagnosi clinica di asma, ma gli standard richiedono che tutti i test diagnostici vengano eseguiti per una diagnosi legittima.

La forma atopica dell'asma bronchiale suggerisce la presenza di "atopia", cioè difetti nelle regioni cromosomiche che interrompono la reattività del corpo, aumentando la produzione di immunoglobulina E e interrompendo il tasso di risposta degli adrenorecettori ai neurotrasmettitori. La produzione di immunoglobulina E atopica è ereditaria. La forma atopica dell'asma bronchiale di solito prende un decorso persistente e progredisce rapidamente, passando a uno stadio più grave.

A seconda della gravità del decorso, i medici dividono l'asma in quattro fasi. Lieve intermittente è caratterizzata da rari attacchi che possono risolversi senza farmaci.

L’asma persistente lieve richiede l’uso di farmaci broncodilatatori, ma gli attacchi passano rapidamente. Si verificano 1-3 volte al mese, quasi sempre di giorno e molto raramente di notte.

La persistenza moderata è caratterizzata da convulsioni - più spesso di una volta alla settimana, e il periodo di remissione (completa assenza di convulsioni) di solito non supera i tre mesi. Il sintomo principale dell'asma bronchiale moderata è la comparsa di attacchi notturni che non scompaiono senza l'uso di farmaci. I pazienti di solito tossiscono tra un attacco e l'altro. In caso di condizione stabile, viene prescritto un trattamento corrispondente allo stadio precedente, più semplice (stadio della malattia).

Con l'asma bronchiale grave è richiesto l'uso di farmaci ormonali e un trattamento di emergenza in ospedale. Con questa forma della malattia, gli attacchi sono molto frequenti, grave mancanza di respiro, che non consente al paziente di dormire la notte. I periodi senza attacchi sono brevi, di solito non più di un mese. La tolleranza all'attività fisica è drasticamente ridotta. Il decorso grave dell'asma bronchiale porta a cambiamenti irreversibili nei bronchi e nei polmoni, che comportano complicazioni gravi e pericolose: insufficienza respiratoria e cardiaca, enfisema. La durata di ogni fase è individuale, può durare da diversi mesi a diversi anni. La cosa positiva è che con un trattamento adeguato e adeguato i pazienti possono sentirsi a proprio agio nonostante la diagnosi di asma bronchiale grave registrata sulla scheda.