Trattamento delle fistole urinarie. Fistola nella vescica

Le fistole della vescica sono grave complicazione varie malattie, nonché patologie dell'intestino e degli organi genitali. Secondo la classificazione si distinguono le fistole urinarie e genito-urinarie. Questi ultimi si verificano solitamente nelle donne e sono una conseguenza di interventi chirurgici ostetrici o ginecologici.

La comunicazione patologica tra le vie urinarie e il lume intestinale viene rilevata più spesso nei maschi. Nella pratica urologica, tali pazienti costituiscono uno dei gruppi di pazienti più gravi. La gravità della loro condizione è determinata, da un lato, dal decorso della malattia di base, che ha portato alla formazione di una fistola, e dall'altro, dal flusso del contenuto intestinale nelle vie urinarie e dell'urina nelle vie urinarie. lume intestinale e talvolta urina e feci nel tessuto circostante, che porta allo sviluppo di complicanze purulento-settiche.

Perchè fare

Le fistole spesso si presentano come complicanze degli interventi chirurgici.

Le ragioni per la formazione delle fistole urinarie possono essere diverse:

• anomalie congenite (fistola tra il retto e il triangolo della vescica in combinazione con atresia, cioè fusione dell'ano);
• lesioni traumatiche (dovute a ferite, interventi chirurgici);
• malattie intestinali (,);
• O ;
• perforazione da corpi estranei;
• conseguenze della radioterapia.

Tra le fistole genitourinarie, le fistole vescicovaginali sono più comuni e le comunicazioni patologiche tra la vescica e la cavità o la cervice sono meno comuni. Possono essere una conseguenza di:

• danno tissutale durante la chirurgia ginecologica, il parto;
• fornitura non qualificata di assistenza ostetrica;
• travaglio prolungato nelle donne con debolezza attività lavorativa (compressione prolungata vescica tra la testa del feto e le ossa pelviche);
• trauma violento;
• perforazione spontanea di un ascesso della cavità pelvica in un organo cavo;
• disintegrazione del tumore;
• malattie degli organi pelvici di natura infiammatoria.

Le fistole post-radiazioni hanno un decorso particolarmente grave. La loro formazione è facilitata da:

• dose eccessiva di radiazioni;
• mancato rispetto degli intervalli tra le sessioni;
• aumento della sensibilità individuale alle radiazioni ionizzanti.

Sintomi

Le manifestazioni cliniche della relazione patologica della vescica con altri organi dipendono dalla posizione del tratto fistoloso, dalla sua lunghezza e diametro, dalla presenza complicazioni purulente e ostruzioni al normale flusso di urina. Spesso dentro quadro clinico prevalgono i sintomi della malattia di base o le conseguenze di un infortunio. A volte, al contrario, questi sintomi servono da sfondo per un messaggio patologico.

Segni specifici delle fistole urinarie sono:

• pneumaturia (scarico gas intestinali attraverso le vie urinarie durante la minzione);
• fecaluria (miscelazione del contenuto intestinale nelle urine);
• acquisizione di un odore fetido nelle urine;
• penetrazione dell'urina nell'intestino (feci liquide con urina, “minzione rettale”, perdita involontaria di urina attraverso l'ano);
• pietre "fecali" dentro vescia.

Con le fistole genito-urinarie, i pazienti lamentano perdite di urina dalla vagina; sono costretti a indossare tutti i tipi di assorbenti, che sono saturi di urina e forniscono un mezzo per lo sviluppo di microrganismi patogeni. In questo caso si sviluppano processi infiammatori cronici che colpiscono la pelle del perineo, gli organi genitali esterni ed interni.

Altri sintomi non sono specifici e riflettono le condizioni del sistema genito-urinario, dell'intestino e dei tessuti circostanti. Questi includono:

• sensazione di disagio o dolore al basso ventre;
• disturbi disurici;
• minzione frequente;
• voglia dolorosa di defecare;
• febbre, ecc.

Nella maggior parte dei casi, se esiste una comunicazione patologica tra il tratto urinario e il tratto digestivo, i pazienti sviluppano una miscela di pus e possono comparire nelle urine. Se l'urina purulenta entra nel lume intestinale, provoca la diarrea.

Nonostante la varietà delle manifestazioni della malattia, i sintomi di disfunzione del sistema urinario caratteristici delle fistole urinarie consentono di sospettarne la presenza.

Diagnostica

La cistografia gioca un ruolo importante nella diagnosi delle fistole vescicali.

Identificare le fistole vescicali di solito non è difficile. È più difficile determinare la causa della malattia e valutare il grado dei disturbi esistenti. Ciò tiene conto:

• reclami dei pazienti;
• storia della sua malattia (presenza di lesioni al sistema genito-urinario, operazioni, radiazioni, ecc.);
• dati esame obiettivo(per le fistole genito-urinarie è possibile determinare la dimensione e la posizione della fistola esame vaginale).

Per chiarire la diagnosi, vengono utilizzati ulteriori metodi diagnostici:

• radiografia semplice tratto urinario(rileva ombre di sassi o gas nella vescica);
• escretore (consente di valutare la funzione della vescica, le sue condizioni e determinare la penetrazione del contrasto nell'intestino);
• cistografia (rileva la fistola);
• (permette di esaminare le pareti della vescica dall'interno, determina visivamente la presenza di un tratto fistoloso e, se necessario, consente di eseguire una biopsia di un'area di tessuto sospetta);
• tomografia computerizzata con contrasto (uno dei metodi più affidabili per visualizzare le fistole vescico-intestinali).

Come trattare

Il metodo principale per il trattamento delle fistole vescicali è chirurgico. Trattamento medico come monoterapia è debolmente efficace, ma è ampiamente usato come preparazione preoperatoria, nel periodo postoperatorio, così come nei pazienti indeboliti con controindicazioni all'intervento chirurgico. Comprende la prescrizione di farmaci antibatterici e antinfiammatori.

scopo Intervento chirurgicoè chiudere il messaggio patologico ed eliminare la patologia che ne ha causato la formazione. Il metodo standard di trattamento chirurgico è la fistuloplastica in fase singola o multifase.

L'intervento in una sola fase in presenza di fistole urinarie viene eseguito attraverso l'approccio mediano inferiore. Durante l'ispezione degli organi pelvici e cavità addominale Attenzione speciale prestare attenzione alle condizioni di coloro che sono coinvolti nel processo patologico. Successivamente le anse intestinali vengono mobilizzate, l'area della comunicazione patologica viene isolata e la vescica viene separata dal conglomerato infiammatorio. Se non altro cambiamenti patologici richiedendo una correzione chirurgica, la ferita viene suturata saldamente, seguita dal drenaggio attraverso l'uretra. Successivamente, l'operazione viene eseguita sull'intestino e il suo volume dipende dalle condizioni di quest'ultimo. Di solito viene eseguita l'escissione della fistola con sutura del difetto risultante o la resezione di una parte dell'intestino con la formazione di un'anastomosi.

Le operazioni in più fasi vengono eseguite se:

• infiltrati infiammatori;
• ascessi pelvici grandi formati;
• conseguenze delle radiazioni;
• grave intossicazione.

Anche il trattamento delle fistole genitourinarie è chirurgico. Tuttavia, in questi pazienti il ​​periodo preparatorio è più lungo e dura circa 8 settimane. Ciò è dovuto ad un grave processo infiammatorio negli organi coinvolti nella formazione del tratto fistoloso. L'essenza dell'intervento è l'escissione dei bordi cicatrizzati della fistola, l'ampia mobilizzazione dei tessuti della vescica e della vagina con sutura separata.

Quale medico contattare

Un urologo tratta le fistole della vescica. Inoltre, a seconda della posizione del foro, è necessaria la consultazione con un ginecologo o un proctologo.

Una fistola nella vescica (fistulaevesicaeurinariae) è una formazione innaturale di un passaggio patologico tra la vescica e gli organi interni adiacenti (vagina, intestino) o la pelle del corpo, che porta al rilascio di urina attraverso l'organo coinvolto nel processo e persistente infezioni del tratto urinario. A seguito della suppurazione si forma una fistola, che alla fine si apre e apre un passaggio nel corpo. Si ritiene che le fistole non possano guarire da sole perché il fluido fuoriesce costantemente attraverso di esse.

Una fistola è un passaggio per il deflusso di contenuti purulenti o misti da una fonte di suppurazione sulla superficie della pelle o in un altro organo cavo che li collega tra loro, o verso l'osso più vicino. In base a ciò, le fistole sono divise in interne ed esterne.

Tipi di fistole vescicali

Le fistole esterne comprendono fistole formate nelle cavità e nei tessuti degli organi interni, attraverso i cui canali vengono rilasciate masse liquide di varie quantità e contenuti. Le fistole urinarie esterne hanno generalmente un decorso labiforme, breve e rettilineo, che va dall'epitelio delle pareti vescicali alla superficie cutanea, dove costituisce un foro iperemico con lesioni purulente. A volte le fistole esterne ne hanno di più struttura complessa con lunghi passaggi e tasche tortuosi, che contribuiscono alla formazione di flemmoni e ascessi nei tessuti circostanti. Dopo il ripristino della pervietà del tratto urinario, tali fistole possono chiudersi/crescere spontaneamente.

Per interne si intendono fistole che collegano la fonte dell'infiammazione con un organo cavo adiacente senza che il contenuto scaricato venga in superficie per cui si verifichi un danno/infiammazione di quest'ultimo.

Le fistole nella vescica possono essere congenite o acquisite.

Le fistole congenite della vescica sono una conseguenza dello sviluppo patologico dell'embrione, quando i dotti e le fessure non si chiudono completamente o parzialmente. Ad esempio, se non cresce completamente condotto urinario, quindi si forma una fistola tra l'ombelico e vescia, lo stesso foro non chiuso tra vescica e intestino si riferisce anche alle fistole. Le fistole congenite della vescica includono:

• vescico-ombelicale;
• vescicointestinale.

Le fistole acquisite nella vescica sono molto più comuni. Le ragioni principali del loro sviluppo sono una combinazione di lesioni, infiammatorie e processi purulenti a causa di complicazioni di malattie del sistema urinario e della cavità addominale, cambiamenti nel trofismo dei tessuti dopo la radioterapia dei tumori, decadimento dei tumori degli organi pelvici, tubercolosi, osteomielite. Quando si formano fistole tra vescica e organi femminili, se ne distinguono diversi tipi:

• fistola vescicovaginale;
• vescicocervicale;
• vescicouterino;
• annessi vescico;
• fistola vescicale parametrica.

Tipi complessi (combinati) di fistole urinarie che si verificano raramente nelle donne:

• uretro-vescicovaginale;
• ureterovescicale-vaginale;
• tasca vaginale (tra la vescica ortotopica, creata artificialmente dall'intestino, e la vagina);
• fistole enterovescicali (fistole urinario-intestinali dovute a danni alla parete intestinale).

Le fistole urogenitali nelle donne si verificano più spesso a causa di lesioni agli organi urinari negligenti, mancate o eliminate in modo non professionale durante operazioni ostetriche e ginecologiche, aborti criminali o a causa di disturbi del trofismo della parete vescicale durante un parto lungo e complicato, lesioni al uretere e vescica durante interventi ginecologici. Il fatto della fistola genito-urinaria è un serio problema medico e sociale.

Le aperture che collegano la vescica e l'intestino sono chiamate “fistole vescico-intestinali”, mentre il condotto patologico tra la vescica e gli organi pelvici è chiamato “fistola vescico-genitale”.

Le fistole urinarie differiscono anche a seconda dell'eziologia e della localizzazione:

• ureterovaginale;
• vescicovaginale (la più comune di tutte le possibili fistole del sistema genito-urinario);
• uretro-vaginale;
• vescico-rettale;
• uretro-rettale;
• perineale;
• uretro-rettale;
• uretro-prostatorettale;
• vescico-vaginale;
• uretro-vescicale;
• ovario-vescicale;
• salpingo-vescicale;
• uretro-vaginale.

Un elenco separato comprende le fistole esterne artificiali (artificiali) della vescica, che sono il risultato di una procedura chirurgica necessaria per la rimozione dell'urina in malattie come nefrostomia, cistostomia, ipertrofia prostatica, stenosi uretrale e altre.

In presenza di fistole genito-urinarie la minzione naturale può persistere, ma si verifica una costante fuoriuscita di urina dalla vagina.

Cause delle fistole vescicali

Le fistole vescicali acquisite sono solitamente di origine traumatica, infiammatoria, oncologica o da radiazioni.

Le cause più comuni delle fistole enterovescicali sono il cancro intestinale, il morbo di Crohn e la diverticolite.

Le più comuni sono le fistole vescicogenitali (fino al 65%), che uniscono gli organi del sistema genito-urinario, osservate principalmente nelle donne a seguito di lesioni subite durante parto complicato, aborti medici e criminali, lesioni all'uretere e alla vescica durante operazioni ginecologiche, curettage diagnostico, isterectomia. Il travaglio prolungato, la ristrettezza del bacino della donna in travaglio e una scelta analfabeta dei metodi di parto chirurgico possono causare la formazione di fistole.

Altre cause di formazione di fistole comprendono lesioni alla vescica e operazioni urologiche (ad esempio, rimozione transuretrale di tumori della vescica).

Fistole di origine infiammatoria possono formarsi quando una piosalpinge, una parametrite o un ascesso irrompono nella vescica ghiandola prostatica e così via. formazioni purulente piccolo bacino.

Spesso le fistole vescicali si formano a causa della crescita del tumore nella parete vescicale a causa di cancro della vescica, cancro vaginale, cancro della prostata, ecc. Le fistole vescicali possono svilupparsi dopo un ciclo di radioterapia degli organi pelvici (1-5% dei casi ) dopo diversi mesi o anni dalla fine della terapia, a causa di alterato trofismo tissutale o di disintegrazione del tumore.

Recentemente è stata scoperta un'altra ragione per lo sviluppo delle fistole genito-urinarie: l'uso diffuso di materiali sintetici per il trattamento dell'incontinenza urinaria e del prolasso. organi pelvici.

Sintomi della fistola vescicale

Fistola vescicale, i suoi sintomi non sono molto diversi, ma ci sono differenze:

Le fistole vescico-vaginali (vescico-vaginali) si manifestano 1-2 settimane dopo il parto o un intervento chirurgico addominale grazie al flusso costante di quantità variabili di urina dalla vagina, che dipende dalle dimensioni della fistola. Poiché la minzione naturale viene preservata, viene considerato questo flusso di urina dalla vagina incontinenza da stress urina. Di solito tali fistole sono molto grande taglia e l'intero contenuto della vescica può fuoriuscire dalla vagina, inoltre, ciò può interrompere il ciclo mestruale, causare colpite e cistite.

Le fistole parametriche-annesse, vescico-annesse e combinate, di regola, portano a una chiara intossicazione generale del corpo, dolore agli organi pelvici, funzionamento normale che sono compromessi dalla presenza di una fistola. Quando una fistola penetra nell’intestino, liquefa le feci e provoca gas (flatulenza).

La fistola ureterovaginale si verifica più spesso dopo operazioni radicali per lesioni maligne della cervice e del corpo dell'utero, durante la rimozione (estirpazione) dell'utero a causa di grandi fibromi, incl. attraverso la vagina. Un'altra causa di lesione ureterale sono le ustioni durante le procedure laparoscopiche. Molto spesso, è interessato un lato, ma si verifica anche un processo bilaterale.

Uno dei principali sintomi delle fistole ureterovaginali è selezione costante urina insieme all'atto naturale della minzione. Spesso, prima del flusso innaturale di urina dalla vagina, la malattia si manifesta infiammazione acuta reni (pielonefrite ostruttiva) a causa di un alterato deflusso del liquido urinario e talvolta dolore nel lato interessato senza segni infezione urinaria. In queste circostanze, i pazienti necessitano di un ripristino urgente della minzione mediante puntura renale percutanea. Dopo aver creato una fistola artificiale nell'uretere, il dolore di solito scompare e la temperatura corporea torna alla normalità. Nella maggior parte dei casi con questo tipo di fistola si osservano disturbi nel corretto funzionamento dei reni.

Le fistole vescicouterine sono un tipo estremamente raro di fistola genitourinaria. Il motivo della loro formazione è solitamente una lesione alla vescica durante taglio cesareo nel settore inferiore dell'utero. I principali sintomi che attirano l'attenzione sono: perdita di urina dalla vagina, presenza di sangue mestruale nelle urine, chiamata menouria ciclica (sintomo di Yussif), così come amenorrea (assenza di mestruazioni).

Diagnosi delle fistole vescicali

Come per ogni malattia, la diagnosi precoce e affidabile è estremamente importante. Per identificare una fistola, determinarne la posizione, il tipo, le dimensioni e la complessità della condizione, vengono effettuati i seguenti studi:

• esame della vagina mediante speculum;
• esame digitale del retto, anoscopia e sigmoidoscopia;
• studio biochimico del trasudato vaginale;
• cistoscopia sullo sfondo di un tamponamento vaginale stretto con tamponi di garza;
• test con colorante indaco carminio e un catetere (per rilevare fistole piccole e puntiformi);
• coltura batterica delle urine e delle secrezioni uretrali;
• esame batterico di uno striscio vaginale;
• esame del sangue biochimico;
• vaginografia, urografia escretoria, cistografia, cromocistoscopia, ureteropielografia retrograda;
• fistulografia;
• biopsia ed esame istologico dei bordi della fistola;
• esame ecografico e radiografico della vescica e degli organi pelvici.

Trattamento delle fistole vescicali

Fistola vescicale, il suo trattamento dovrebbe essere individuale e completo. Il trattamento delle fistole vescicovaginali fresche e puntiformi (non più di 2,5 cm di diametro) nella vescica è solitamente conservativo:

• Catetere Foley in vescica per 30 giorni;
• instillazione della vescica;
• tamponi di unguento nella vagina;
• terapia farmacologica con urosettici e antibiotici;
• trattamento chirurgico (fistoloplastica) dopo 6-8 settimane se necessario.

Nelle fistole vescicali che non guariscono a lungo termine, la fistola viene chiusa chirurgicamente dopo un efficace trattamento antinfiammatorio. terapia farmacologica. È importante che per qualsiasi tipo di fistola vescicale venga eseguita la fistuloplastica, quando le pareti della vescica vengono separate dagli organi e dai tessuti vicini, i tessuti danneggiati dal processo patologico vengono asportati, i bordi del difetto vengono rinfrescati e viene suturata , mentre uno speciale catetere viene lasciato in sede per un breve periodo.

Una fistola vescicale (fistola urinaria) viene rimossa utilizzando un approccio sovrapubico, transvaginale (nelle donne), perineale (negli uomini) o combinato.

In caso di fistola vescico-intestinale può essere necessario realizzare una fistola artificiale temporanea (colostomia), resezione di un tratto di intestino, trapianto degli ureteri nell'intestino, oppure asportazione della vescica con creazione di un serbatoio artificiale per l'urina nell'intestino.

L'autochiusura delle fistole genito-urinarie è estremamente rara, ma a volte aiuta rimedi popolari, che dovrebbe essere utilizzato sotto la supervisione di professionisti.

Prevenzione delle fistole vescicali

Le misure preventive per le fistole vescicali nelle donne dovrebbero essere le seguenti:

• organizzazione professionale dell'assistenza al parto;
• particolare attenzione alle donne incinte bacino stretto, frutto di grandi dimensioni, posizione trasversale del feto, ecc.;
• aumentare la sicurezza durante le operazioni addominali e laparoscopiche, proteggendo dai danni agli organi interni, soprattutto durante le operazioni ginecologiche;
• costante attenzione al riconoscimento tempestivo delle lesioni agli organi urinari;
• diagnosi competente e affidabile della presenza di una fistola;
• selezione di metodi ottimali per eliminare il problema della fistola vescicale.

Quindi, in generale, tutto dipende dalla precisione dei medici.

Una fistola vescicale è un passaggio patologico che collega la cavità con altri organi interni o pelle. Il processo patologico è accompagnato da una costante infezione delle vie urinarie.

La formazione nella cavità urinaria è una formazione innaturale del passaggio. IN questo caso L'urina esce attraverso l'organo interessato. La causa della malattia è la suppurazione.

Se la patologia non viene trattata tempestivamente, si apre la suppurazione. In questo contesto si apre un movimento verso l’interno. Il tumore non ha la capacità di guarire da solo, poiché l'urina lo attraversa costantemente.

Fistola dell'organo urinario

Esistono diversi tipi di neoplasie a seconda delle caratteristiche degli organi coinvolti nel processo patologico. Il danno è caratterizzato da un decorso abbastanza lungo.

In caso di trattamento irrazionale delle vie urinarie e tratto intestinale le persone non possono svolgere pienamente le loro funzioni.

Tipi di patologie

A seconda del momento in cui si manifestano, le neoplasie possono essere congenite o acquisite.

Il primo tipo di patologia si nota se il dotto urinario primario non si fonde durante lo sviluppo fetale. Le neoplasie congenite possono essere vescicointestinali o vescico-ombelicali.

Le patologie acquisite nelle donne possono essere cervicali, uterine, annessiali. Se la fistola si collega alla vagina, si nota la forma vescico-vaginale.

IN casi rari C'è uno sviluppo di forme complesse di patologie: uretere-vescico-vaginale, uretro-vescico-vaginale, tasca-vaginale. Se l'intestino è danneggiato, ciò indica lo sviluppo di patologie urinarie.

Negli uomini viene spesso eseguita una fistola vescicale sovrapubica. Questa procedura eseguita per ritenzione urinaria persistente. Se è impossibile cateterizzare l'organo, il paziente viene sottoposto a epicistomia.

È indicato se il paziente ha paraproctite. Le neoplasie genitourinarie possono essere localizzate internamente o esternamente.

Cause

L'origine delle patologie genito-urinarie acquisite può manifestarsi durante processi infiammatori, lesioni, oncologia e esposizione alle radiazioni.

Le neoplasie entrovasali si verificano più spesso sullo sfondo di:

• Morbo di Crohn;
• oncologia intestinale;
• diverticolite.

Le donne sperimentano la formazione di patologie vescicogenitali che si verificano dopo il parto o interventi ginecologici.

Le cause della patologia nel gentil sesso sono lesioni alla nascita, curettage diagnostico, isterectomia, interruzione prematura della gravidanza, ecc.

Nei rappresentanti del sesso più forte, la malattia può svilupparsi dopo interventi chirurgici urologici.

Se parametrite, piosalpinsk o ascessi prostatici irrompono nell'organo, ciò diventa causa di patologie. Il cancro nella vagina, nell'organo urinario e in altri organi spesso causa patologie.

Sintomi

I segni della malattia compaiono in base al tipo di patologia. Le neoplasie esterne sono caratterizzate da un breve segmento diritto che si apre attraverso la pelle.

Questo processo patologico è accompagnato da:

• macerazione;
• iperemia;
• pustole.

Se la struttura della formazione esterna è complessa, allora è caratterizzata da un lungo corso tortuoso e ha un gran numero di tasche. In questo contesto si formano ascessi e flemmoni.

L'insorgenza di patologie vescicovaginali si osserva diverse settimane dopo il travaglio. Le donne si lamentano costantemente scarico acquoso dalla vagina, che sono caratterizzati da intensità variabili.

Se le neoplasie sono di piccole dimensioni, ai pazienti viene diagnosticata una lieve perdita di urina. Nelle donne con neoplasie, il ciclo mestruale viene interrotto e spesso si verifica colpite o cistite.

I sintomi di intossicazione sono caratteristici delle neoplasie vescico-annessali, combinate e parametriali-annessessali. Poiché ci sono perdite nella zona pelvica processi distruttivi, allora questo diventa la causa del dolore.

Se la fistola è attaccata all'intestino, ciò è accompagnato dal rilascio di gas e feci liquide. I pazienti lamentano la presenza di odore di urina, che porta a disturbi psico-emotivi.

Diagnostica

Per garantire il successo del trattamento del paziente, è necessario diagnosticare la malattia in modo tempestivo. In questo caso, il paziente viene esaminato e vengono studiati i sintomi della malattia.

Per stabilire con precisione una diagnosi, una persona deve sottoporsi a esami di laboratorio e strumentali.

Per determinare la posizione del tumore, si consiglia di condurre un esame ecografico e radiografico dell'organo urinario e degli organi che si trovano nella zona pelvica.

Ai pazienti viene prescritta una fistulografia, nonché una biopsia e un esame istologico dei confini della fistola. Abbastanza spesso ai pazienti viene prescritto:

• vaginografia;
• uretropelografia retrograda;
• diagnostica urografica d'urgenza;
• vaginografia;
• esame cistografico.

Si consiglia alle donne di sottoporsi ad un esame della vagina utilizzando uno speculum. Viene eseguita anche la cistoscopia. L'esame richiede un tamponamento stretto, che richiede l'uso di tamponi di garza.

I test vengono eseguiti anche utilizzando carminio indaco e un catetere. Con questo esame si rilevano neoplasie piccole e puntiformi.

Trattamento

Nella cavità urinaria del paziente può essere installato un catetere di Foley, che deve essere indossato per un mese. Si consiglia anche l'uso della terapia farmacologica.

In questo caso vengono utilizzati antibiotici e farmaci urosettici.

Se i tumori non guariscono a lungo, quindi la fistola si chiude operativamente. Eseguito in via preliminare trattamento efficace con l'uso di farmaci antinfiammatori.

Il trattamento viene effettuato mediante fistuloplastica. Implica la separazione delle pareti dell'organo urinario dagli organi vicini, nonché l'escissione del tessuto danneggiato. Lo specialista rinfresca i bordi della formazione, dopo di che viene suturato.

Durante l'intervento viene lasciato in sede un catetere che viene rimosso dopo il periodo di recupero.

Per rimuovere la formazione nelle donne, viene utilizzato il metodo transvaginale o sovrapubico, negli uomini - quello perineale. Indipendentemente dal sesso del paziente, la malattia può essere trattata utilizzando un approccio combinato.

Se a un paziente viene diagnosticata una fistola vescicointestinale, viene creata una neoplasia temporanea artificiale e quindi viene resecata una sezione dell'intestino.

La cavità urinaria può anche essere completamente rimossa e nell'intestino può essere creato un serbatoio artificiale per la raccolta dell'urina.

Prevenzione

• durante il parto, si consiglia a una donna di organizzare professionalmente l'assistenza;
• per le lesioni del sistema genito-urinario si raccomanda un trattamento razionale;
• se vengono eseguite operazioni addominali o laparoscopiche, si raccomanda di eliminare la possibilità di danni agli organi interni;
• si raccomanda un trattamento tempestivo dei processi infiammatori;
• Se una donna ha un bacino eccessivamente stretto, si consiglia di eseguire il parto utilizzando un taglio cesareo.

Una neoplasia dell'organo urinario è malattia grave, che porta fisico e disagio psicologico. Quando compaiono i sintomi della patologia, è necessario diagnosticare e prescrivere un trattamento di emergenza.

In questo caso possono essere utilizzati metodi conservativi o chirurgici per trattare il processo patologico.

Una fistola nella vescica (fistulaevesicaeurinariae) è una formazione innaturale di un passaggio patologico tra la vescica e gli organi interni adiacenti (vagina, intestino) o la pelle del corpo, che porta al rilascio di urina attraverso l'organo coinvolto nel processo e persistente infezioni del tratto urinario. A seguito della suppurazione si forma una fistola, che alla fine si apre e apre un passaggio nel corpo. Si ritiene che le fistole non possano guarire da sole perché il fluido fuoriesce costantemente attraverso di esse.

Una fistola è un passaggio per il deflusso di contenuti purulenti o misti da una fonte di suppurazione sulla superficie della pelle o in un altro organo cavo che li collega tra loro, o verso l'osso più vicino. In base a ciò, le fistole sono divise in interne ed esterne.

Tipi di fistole vescicali

Le fistole esterne comprendono fistole formate nelle cavità e nei tessuti degli organi interni, attraverso i cui canali vengono rilasciate masse liquide di varie quantità e contenuti. Le fistole urinarie esterne hanno generalmente un decorso labiforme, breve e rettilineo, che va dall'epitelio delle pareti vescicali alla superficie cutanea, dove costituisce un foro iperemico con lesioni purulente. A volte le fistole esterne hanno una struttura più complessa con lunghi passaggi e tasche tortuose, che contribuiscono alla formazione di flemmoni e ascessi nei tessuti circostanti. Dopo il ripristino della pervietà del tratto urinario, tali fistole possono chiudersi/crescere spontaneamente.

Per interne si intendono fistole che collegano la fonte dell'infiammazione con un organo cavo adiacente senza che il contenuto scaricato venga in superficie per cui si verifichi un danno/infiammazione di quest'ultimo.

Le fistole nella vescica possono essere congenite o acquisite.

Le fistole congenite della vescica sono una conseguenza dello sviluppo patologico dell'embrione, quando i dotti e le fessure non si chiudono completamente o parzialmente. Ad esempio, se il dotto urinario non si chiude completamente, si forma una fistola tra l'ombelico e la vescica; lo stesso foro non chiuso tra vescica e intestino si riferisce anche alle fistole. Le fistole congenite della vescica includono:

• vescico-ombelicale;
• vescicointestinale.

Le fistole acquisite nella vescica sono molto più comuni. Le ragioni principali del loro sviluppo sono una combinazione di lesioni, processi infiammatori e purulenti dovuti a complicazioni di malattie del sistema urinario e della cavità addominale, cambiamenti nel trofismo dei tessuti dopo radioterapia dei tumori, decadimento dei tumori degli organi pelvici, tubercolosi, osteomielite . Quando si formano fistole tra vescica e organi femminili, se ne distinguono diversi tipi:

• fistola vescicovaginale;
• vescicocervicale;
• vescicouterino;
• annessi vescico;
• fistola vescicale parametrica.

Tipi complessi (combinati) di fistole urinarie che si verificano raramente nelle donne:

• uretro-vescicovaginale;
• ureterovescicale-vaginale;
• tasca vaginale (tra la vescica ortotopica, creata artificialmente dall'intestino, e la vagina);
• fistole enterovescicali (fistole urinario-intestinali dovute a danni alla parete intestinale).

Le fistole urogenitali nelle donne si verificano più spesso a causa di lesioni agli organi urinari negligenti, mancate o eliminate in modo non professionale durante operazioni ostetriche e ginecologiche, aborti criminali o a causa di disturbi del trofismo della parete vescicale durante un parto lungo e complicato, lesioni al uretere e vescica durante interventi ginecologici. Il fatto della fistola genito-urinaria è un serio problema medico e sociale.

Le aperture che collegano la vescica e l'intestino sono chiamate “fistole vescico-intestinali”, mentre il condotto patologico tra la vescica e gli organi pelvici è chiamato “fistola vescico-genitale”.

Le fistole urinarie differiscono anche a seconda dell'eziologia e della localizzazione:

• ureterovaginale;
• vescicovaginale (la più comune di tutte le possibili fistole del sistema genito-urinario);
• uretro-vaginale;
• vescico-rettale;
• uretro-rettale;
• perineale;
• uretro-rettale;
• uretro-prostatorettale;
• vescico-vaginale;
• uretro-vescicale;
• ovario-vescicale;
• salpingo-vescicale;
• uretro-vaginale.

Un elenco separato comprende le fistole esterne artificiali (artificiali) della vescica, che sono il risultato di una procedura chirurgica necessaria per la rimozione dell'urina in malattie come nefrostomia, cistostomia, ipertrofia prostatica, stenosi uretrale e altre.

In presenza di fistole genito-urinarie la minzione naturale può persistere, ma si verifica una costante fuoriuscita di urina dalla vagina.

Cause delle fistole vescicali

Le fistole vescicali acquisite sono solitamente di origine traumatica, infiammatoria, oncologica o da radiazioni.

Le cause più comuni delle fistole enterovescicali sono il cancro intestinale, il morbo di Crohn e la diverticolite.

Le più comuni sono le fistole vescicogenitali (fino al 65%), che uniscono gli organi del sistema genito-urinario, osservate principalmente nelle donne a seguito di lesioni subite durante parto complicato, aborti medici e criminali, lesioni all'uretere e alla vescica durante operazioni ginecologiche, curettage diagnostico, asportazione dell'utero. Il travaglio prolungato, la ristrettezza del bacino della donna in travaglio e una scelta analfabeta dei metodi di parto chirurgico possono causare la formazione di fistole.

Altre cause di formazione di fistole comprendono lesioni alla vescica e operazioni urologiche (ad esempio, rimozione transuretrale di tumori della vescica).

Fistole di origine infiammatoria possono formarsi quando piosalpinge, parametrite, ascesso prostatico e altre formazioni purulente della piccola pelvi irrompono nella vescica.

Spesso le fistole vescicali si formano a causa della crescita del tumore nella parete vescicale a causa di cancro della vescica, cancro vaginale, cancro della prostata, ecc. Le fistole vescicali possono svilupparsi dopo un ciclo di radioterapia degli organi pelvici (1-5% dei casi ) dopo diversi mesi o anni dalla fine della terapia, a causa di alterato trofismo tissutale o di disintegrazione del tumore.

Recentemente è stata scoperta un'altra ragione per lo sviluppo delle fistole genito-urinarie: l'uso diffuso di materiali sintetici per il trattamento dell'incontinenza urinaria e del prolasso degli organi pelvici.

Sintomi della fistola vescicale

Fistola vescicale, i suoi sintomi non sono molto diversi, ma ci sono differenze:

Le fistole vescico-vaginali (vescico-vaginali) si manifestano 1-2 settimane dopo il parto o un intervento chirurgico addominale grazie al flusso costante di quantità variabili di urina dalla vagina, che dipende dalle dimensioni della fistola. Poiché la minzione naturale viene preservata, questo flusso di urina dalla vagina viene definito incontinenza urinaria da stress. Di solito, tali fistole sono di dimensioni molto grandi e l'intero contenuto della vescica può fuoriuscire dalla vagina, inoltre, ciò può interrompere il ciclo mestruale, causare colpite e cistite.

Le fistole parametriche-annesse, vescico-annesse e combinate, di regola, portano a una chiara intossicazione generale del corpo, dolore agli organi pelvici, il cui normale funzionamento è interrotto dalla presenza della fistola. Quando una fistola penetra nell’intestino, liquefa le feci e provoca gas (flatulenza).

La fistola ureterovaginale si verifica più spesso dopo operazioni radicali per lesioni maligne della cervice e del corpo dell'utero, durante la rimozione (estirpazione) dell'utero a causa di grandi fibromi, incl. attraverso la vagina. Un'altra causa di lesione ureterale sono le ustioni durante le procedure laparoscopiche. Molto spesso, è interessato un lato, ma si verifica anche un processo bilaterale.

Uno dei principali sintomi delle fistole ureterovaginali è il rilascio costante di urina insieme all'atto naturale della minzione. Spesso, prima della comparsa del flusso innaturale di urina dalla vagina, la malattia si manifesta con un'infiammazione acuta dei reni (pielonefrite ostruttiva) a causa di un deflusso alterato del liquido urinario e talvolta dolore nella parte interessata senza segni di infezione urinaria. In queste circostanze, i pazienti necessitano di un ripristino urgente della minzione mediante puntura renale percutanea. Dopo aver creato una fistola artificiale nell'uretere, il dolore di solito scompare e la temperatura corporea torna alla normalità. Nella maggior parte dei casi con questo tipo di fistola si osservano disturbi nel corretto funzionamento dei reni.

Le fistole vescicouterine sono un tipo estremamente raro di fistola genitourinaria. Il motivo della loro formazione è solitamente una lesione della vescica durante un taglio cesareo nel settore inferiore dell'utero. I principali sintomi che attirano l'attenzione sono: perdita di urina dalla vagina, presenza di sangue mestruale nelle urine, chiamata menouria ciclica (sintomo di Yussif), nonché amenorrea (assenza di mestruazioni).

Diagnosi delle fistole vescicali

Come per ogni malattia, la diagnosi precoce e affidabile è estremamente importante. Per identificare una fistola, determinarne la posizione, il tipo, le dimensioni e la complessità della condizione, vengono effettuati i seguenti studi:

• esame della vagina mediante speculum;
• esame digitale del retto, anoscopia e sigmoidoscopia;
• studio biochimico del trasudato vaginale;
• cistoscopia sullo sfondo di un tamponamento vaginale stretto con tamponi di garza;
• test con colorante indaco carminio e un catetere (per rilevare fistole piccole e puntiformi);
• coltura batterica delle urine e delle secrezioni uretrali;
• esame batterico di uno striscio vaginale;
• esame del sangue biochimico;
• vaginografia, urografia escretoria, cistografia, cromocistoscopia, ureteropielografia retrograda;
• fistulografia;
• biopsia ed esame istologico dei bordi della fistola;
• esame ecografico e radiografico della vescica e degli organi pelvici.

Trattamento delle fistole vescicali

Fistola vescicale, il suo trattamento dovrebbe essere individuale e completo. Il trattamento delle fistole vescicovaginali fresche e puntiformi (non più di 2,5 cm di diametro) nella vescica è solitamente conservativo:

• Catetere Foley in vescica per 30 giorni;
• instillazione della vescica;
• tamponi di unguento nella vagina;
• terapia farmacologica con urosettici e antibiotici;
• trattamento chirurgico (fistoloplastica) dopo 6-8 settimane se necessario.

Nelle fistole vescicali che non guariscono a lungo termine, la fistola viene chiusa chirurgicamente dopo un'efficace terapia farmacologica antinfiammatoria. È importante che per qualsiasi tipo di fistola vescicale venga eseguita la fistuloplastica, quando le pareti della vescica vengono separate dagli organi e dai tessuti vicini, i tessuti danneggiati dal processo patologico vengono asportati, i bordi del difetto vengono rinfrescati e viene suturata , mentre uno speciale catetere viene lasciato in sede per un breve periodo.

Una fistola vescicale (fistola urinaria) viene rimossa utilizzando un approccio sovrapubico, transvaginale (nelle donne), perineale (negli uomini) o combinato.

In caso di fistola vescico-intestinale può essere necessario realizzare una fistola artificiale temporanea (colostomia), resezione di un tratto di intestino, trapianto degli ureteri nell'intestino, oppure asportazione della vescica con creazione di un serbatoio artificiale per l'urina nell'intestino.

L'autochiusura delle fistole genito-urinarie è estremamente rara, ma a volte aiutano i rimedi popolari, che dovrebbero essere usati sotto la supervisione di professionisti.

Prevenzione delle fistole vescicali

Le misure preventive per le fistole vescicali nelle donne dovrebbero essere le seguenti:

• organizzazione professionale dell'assistenza al parto;
• particolare attenzione alle donne incinte con bacino stretto, feto grande, posizione trasversale del feto, ecc.;
• aumentare la sicurezza durante le operazioni addominali e laparoscopiche, proteggendo dai danni agli organi interni, soprattutto durante le operazioni ginecologiche;
• costante attenzione al riconoscimento tempestivo delle lesioni agli organi urinari;
• diagnosi competente e affidabile della presenza di una fistola;
• selezione di metodi ottimali per eliminare il problema della fistola vescicale.

Quindi, in generale, tutto dipende dalla precisione dei medici.

Le fistole genitali rimangono uno dei problemi più urgenti e irrisolti in ginecologia e chirurgia pelvica. Nonostante il fatto che negli ultimi 30 - 40 anni il numero di fistole "ostetriche" sia significativamente diminuito, la percentuale di fistole traumatiche "ginecologiche" e post-radiazioni è aumentata. La diagnosi delle fistole non è sempre semplice, poiché non deve fermarsi alla semplice constatazione della presenza di una fistola. Anche A.M. Mazbic ha scritto: “La terapia più radicale e tempestiva, con una buona tecnica e l’esperienza del chirurgo, può non avere successo se il paziente non viene sufficientemente esaminato”. La ragione degli errori diagnostici è la varietà di varianti delle fistole genitali e la mancanza di un sistema chiaro per l'esame dei pazienti. Secondo de Quervan: “Per raggiungere l’obiettivo desiderato, il nostro giudizio diagnostico deve essere guidato da certe regole… Solo chi intraprende questo lungo viaggio può sperare di evitare grossolani errori diagnostici”. Se la diagnosi delle fistole vescico-vaginali di solito non è difficile, poiché la fistola è già visibile durante l'esame vaginale, allora la diagnosi delle fistole ureterovaginali bilaterali, combinate uretere-vescicovaginali e vescico-rettovaginali complesse può diventare un problema serio. Ulteriori difficoltà si creano durante il processo di esame, quando si eseguono vari studi diagnostici (cistoscopia, cistografia, colonscopia, vaginografia), poiché hanno una serie di caratteristiche, senza sapere quale non si possono ottenere informazioni oggettive dallo studio. Sulla base dei dati dell'esame si valuta la possibilità di eseguire la fistuloplastica, si seleziona l'accesso e la tecnica chirurgica. L'esame dei pazienti con fistole genitali dovrebbe risolvere i seguenti compiti: conferma della presenza di una fistola, determinazione delle dimensioni e della topografia della fistola, valutazione delle condizioni degli organi e dei sistemi coinvolti nella formazione della fistola, esclusione della recidiva malattia oncologica(se la fistola si è formata a seguito del trattamento per il cancro). L'algoritmo di esame per i pazienti con fistole genitali comprende solitamente un esame fisico, nonché vari metodi di ricerca endoscopica e radiologica.

METODI PER LA DIAGNOSI DELLE FISTOLE

Esame vaginale

Quando si esaminano i genitali esterni e le cosce, prestare attenzione alle condizioni della pelle, poiché l'urina o le feci costantemente rilasciate dalla vagina possono causare alterazioni infiammatorie e macerazione della pelle, fino allo sviluppo di piodermite e foruncolosi. L'esame vaginale consente di determinare la posizione, la dimensione e il numero delle fistole e di valutare lo stato dei bordi della fistola (Fig. 1,2). Nella proiezione si trovano le fistole uretro-vaginali uretra, nel terzo inferiore della vagina. Di solito si presentano fistole post-isterectomia piccole dimensioni, con bordi elastici, si trovano nella zona cicatriziale della volta vaginale. Spesso tali fistole sono retratte e di difficile accesso per l'esame. Le fistole vescicovaginali o rettovaginali post-radioterapia si trovano solitamente nel terzo superiore o medio della parete vaginale anteriore o posteriore, rispettivamente, hanno bordi densi e callosi e possono raggiungere 5 - 6 cm di diametro. Le fistole ureterovaginali sono generalmente piccole (“punto”) e sono localizzate negli angoli della cicatrice post-isterectomia. Le fistole rettovaginali ostetriche si trovano solitamente nel terzo inferiore della parete vaginale posteriore, spesso in combinazione con vecchie rotture perineali e difetti nel semicerchio anteriore dello sfintere anale. Inoltre, durante l'esame vaginale, è necessario valutare la profondità e la capacità della vagina, l'estensibilità del tessuto vaginale. Nei pazienti con fistole post-radiazioni, la vagina è solitamente ristretta e accorciata, e i bordi callosi della fistola sono fissati saldamente mediante cicatrici alle pareti laterali del bacino. È importante prestare attenzione alle condizioni della mucosa vaginale, poiché le pazienti con menopausa naturale o chirurgica possono presentare sintomi vaginite atrofica e nei pazienti con fistole da radiazioni - vaginite da radiazioni con presenza di tessuto necrotico e depositi di fibrina nell'area dei bordi della fistola. Durante un esame vaginale è possibile rilevare corpi estranei nell'area della fistola e nella vagina. Possono trattarsi di legature di sutura non assorbibili, calcoli urinari, frammenti di protesi sintetiche dopo correzione chirurgica del prolasso degli organi pelvici e dell'incontinenza urinaria. In caso di fistole uretrovaginali e distruzione uretrale, un test della tosse consente di determinare la presenza e il grado di incontinenza urinaria da sforzo.

Riso. 1. Fistola vescicovaginale post-radioterapia fino a 7 cm

Riso. 2. Fistole vescicovaginali e rettovaginali post-radioterapia

Siamo d'accordo con D.Yu. Pushkarem et al. è che un adeguato sollievo dal dolore per la paziente durante un esame vaginale costituisce la base per la diagnosi delle fistole genitali. Forti cause sono la vagina ristretta con sintomi di epiteliite, alterazioni cicatriziali nell'area della fistola e nella pelvi, macerazione della mucosa vaginale e della pelle delle labbra con urina e feci escrete Dolore al momento dell'ispezione. Pertanto, di solito combiniamo l'esame dei pazienti con fistole post-radioterapia con la cistoscopia e la eseguiamo in anestesia.

Esame rettale

L'esame digitale del canale anale e del retto è un metodo diagnostico molto prezioso nei pazienti con fistole rettovaginali. Permette di valutare la dimensione, la localizzazione e l'altezza della fistola dall'ano, lo stato della mucosa vaginale e del canale anale, la capacità di chiusura dello sfintere anale, lo stato dei tessuti e dei muscoli pararettali pavimento pelvico.

Campioni con coloranti

Si consiglia di abbinare gli esami vaginali e rettali ai test coloranti. L'iniezione di una soluzione di blu di metilene o carminio indaco attraverso un catetere nella vescica consente di confermare la presenza di una fistola vescicovaginale e talvolta di localizzarla con precisione. Se la fistola continua a scaricarsi urina leggera, allora si può sospettare la presenza di una fistola ureterovaginale. Nei casi diagnostici difficili, possono essere utilizzati due coloranti: il blu di metilene o il carminio indaco vengono iniettati nella vescica attraverso un catetere e il paziente assume fenazopiridina per via orale. Un tampone viene inserito nella vagina. Il blu di metilene e l'indaco carminio colorano l'urina in blu, mentre la fenazopiridina viene escreta dai reni e colora l'urina in blu. colore arancione. Se il tampone diventa blu molto probabilmente si tratta di una fistola vescico-vaginale; se diventa arancione si tratta di una fistola ureterovaginale. Per le fistole retto-vaginali è consigliabile l'utilizzo di test con coloranti in presenza di un piccolo tratto fistoloso contorto.

Uretrocistoscopia

Questo metodo diagnostico è uno dei principali per i pazienti con fistole genito-urinarie. L'uretroscopia consente di valutare le condizioni della mucosa uretrale, visualizzare la fistola, valutare le dimensioni e la distanza dal bordo prossimale della fistola alla vescica cervicale. Se dopo l'uretropessi con uno sling si è formata una fistola uretro-vaginale, è possibile visualizzare frammenti di uno sling sintetico nel lume dell'uretra (Fig. 3). Per eseguire l'ureteroscopia, è più conveniente utilizzare l'ottica finale. L'uretroscopia può essere eseguita sia quando il cistoscopio viene inserito in vescica, sia quando viene rimosso dalla vescica. Per le fistole vescicovaginali e vescicouterine, la cistoscopia è uno studio indispensabile che fornisce informazioni tattiche estremamente importanti. Durante la cistoscopia è necessario valutare la posizione e le dimensioni della fistola, identificare gli orifizi degli ureteri e chiarire la posizione della fistola rispetto ad essi (Fig. 4). Le fistole post-isterectomia sono generalmente di piccole dimensioni (5-15 mm), situate su parete di fondo vescica, leggermente al di sopra della piega interureterale. Queste sono le cosiddette fistole sopratrigonali. Le fistole post-radiazioni si trovano solitamente nella proiezione del triangolo di Lieto e possono raggiungere grandi dimensioni (5-6 cm). Nelle fistole vescicovaginali giganti post-radiazione si verifica spesso la distruzione della parte prossimale del triangolo di Lieto e gli orifizi ureterali si aprono sul bordo della fistola vescicovaginale o al di sotto, nella vagina (Fig. 5). In questo caso è terminologicamente più corretto parlare non degli orifizi degli ureteri, ma di fistole ureterovaginali complete, poiché le sezioni intramurali degli ureteri sono completamente distrutte. Per le fistole di grandi dimensioni è necessario valutare anche la posizione del bordo distale della fistola rispetto a foro interno uretra, poiché questo è un importante fattore prognostico per il mantenimento della continenza urinaria durante la mobilizzazione dei bordi della fistola. Anche durante lo studio è necessario valutare la forma e la capacità della vescica, le condizioni della mucosa. Spesso, in caso di distruzione estesa del triangolo di Lietaud o a causa di un grave edema bolloso della mucosa della vescica, gli orifizi ureterali possono essere identificati solo mediante il rilascio di carminio indaco (Fig. 6). Durante la cistoscopia è anche importante valutare le condizioni della mucosa della vescica e la gravità della cistite da radiazioni (Fig. 7). Se si sospetta una recidiva del cancro, è obbligatoria una biopsia dei bordi della fistola. Spesso, quando si esaminano pazienti con fistole vescicovaginali, nella cavità vescicale si possono trovare diversi corpi estranei (legature di suture non assorbibili, calcoli urinari, frammenti di catetere, stent ureterali “dimenticati”, frammenti di protesi sintetiche) che supportano processo infiammatorio nella vescica, contribuiscono alla persistenza dell'infezione urinaria e alla formazione di calcoli delle legature (Fig. 8, 9). La cistoscopia nei pazienti con fistole genitourinarie ha alcune caratteristiche. Innanzitutto, la cistoscopia nei pazienti con fistole post-radioterapia viene eseguita in anestesia. In secondo luogo, per garantire un adeguato riempimento della vescica, vengono inseriti nella vagina un tampone di garza, un catetere di Foly o un otturatore di B.N. Godunov. . In terzo luogo, per una migliore comprensione della topografia del tratto della fistola durante la cistoscopia, è possibile la palpazione e il sondaggio della fistola dal lato vaginale

Riso. 3. Frammenti di una fionda sintetica nell'area della fistola uretro-vaginale

Riso. 4. Fistola postisterectomia vicino alla bocca dell'uretere destro

Riso. 5. Cistoscopia: fistola vescicovaginale fino a 7 cm, otturatore nella vagina e fistola rettovaginale

Riso. 6. Visualizzazione dell'orifizio ureterale mediante il rilascio di carminio indaco

Riso. 7. Cistite da radiazioni

Riso. 8. Legatura in polipropilene nell'area della fistola vescicovaginale

Riso. 9. Legatura in polipropilene nell'area della fistola vescicovaginale

Urografia escretoria

Questo metodo di ricerca consente di farsi un'idea dello stato morfologico dei reni, della pelvi e degli ureteri, nonché di valutarne lo stato funzionale. Tutti i pazienti con fistole genito-urinarie devono valutare le condizioni del tratto urinario superiore prima dell'intervento chirurgico. Innanzitutto, la dilatazione dell'uretere, la deformazione del suo contorno e la presenza di stravaso di mezzo di contrasto possono indicare la presenza di una fistola ureterale. In secondo luogo, l'urografia escretoria può diagnosticare varie anomalie dello sviluppo e malattie concomitanti tratto urinario superiore, che può influenzare la tattica terapeutica e la tecnica chirurgica (Fig. 10, 11).

Riso. 10. Duplicazione delle vie urinarie superiori su entrambi i lati

Riso. 11. Fistola ureterovaginale a destra, stenosi ureterale a livello della fistola, trasformazione ureteroidronefrotica a destra​​​​​​​

Ureteropielografia retrograda

Secondo D.Lask et al. Durante l'urografia escretoria, è stata rilevata una fistola uretero-vaginale solo in 3 pazienti su 10. Ecco perché ureteropielografia retrograda- Questo è un metodo più affidabile per determinare l'esatta localizzazione della fistola ureterale rispetto all'urografia escretoria. I principali compiti diagnostici che l'ureteropielografia retrograda e altri metodi di ricerca con contrasto a raggi X per le fistole ureterovaginali dovrebbero risolvere sono la determinazione del livello della fistola, la sua natura (completa o incompleta) e l'entità della stenosi ureterale a livello della fistola. Il modo più informativo è eseguire l'ureteropielografia retrograda sotto il controllo di un convertitore elettrone-ottico (Fig. 12).

Riso. 12. Ureteropielografia retrograda: fistola ureterovaginale incompleta a destra

Vaginografia e fistulografia

A volte l'ureteropielografia retrograda non riesce a visualizzare una fistola ureterovaginale. In questo caso l'otturazione e contrasto della vagina o la fistolografia selettiva mediante un sottile catetere ureterale consentono di contrastare il tratto fistoloso.

Pieeloureterografia anterograda e studio combinato

La presenza di drenaggio nefrostomico nel paziente consente di eseguire una pieloureterografia anterograda, nonché di combinarla con il cateterismo ureterale e l'ureteropielografia retrograda.

Ciò consente di determinare con precisione il livello della fistola ureterovaginale e l'entità della stenosi ureterale e, quindi, di pianificare un certo numero di interventi chirurgici (ureterocistoanastomosi, intervento di Boari, ureteroplastica intestinale, ecc.) (Fig. 13).

Riso. 13. Ureteropielografia combinata anterograda e retrograda: obliterazione dell'uretere

Ureteroscopia

Tipicamente non utilizzato isolatamente per diagnosticare le fistole ureterovaginali. Molto spesso, l'ureteroscopia è combinata con l'ureteropielografia retrograda e lo stent ureterale per il trattamento conservativo delle fistole ureterovaginali “fresche”.

Vaginocistografia

Questo studio per le fistole vescicovaginali viene eseguito dopo l'otturazione della vagina con un catetere di Foley. La vagina e la vescica vengono riempite finché non si avverte un forte bisogno di urinare. Lo studio consente di identificare il reflusso ureterale e, soprattutto, di valutare con precisione la capacità della vescica (Fig. 14).

Riso. 14. Vaginocistografia: vagina occlusa con palloncino con catetere di Foley, capacità vescicale 90 ml

Questo è uno dei più indicatori importanti, che, in caso di fistola vescicovaginale post-radiazione, costituisce indicazione per l'esecuzione di una cistoplastica additiva.

Tomografia computerizzata con contrasto (TC con contrasto)

Il metodo di ricerca è sempre più utilizzato nell'esame di pazienti con fistole ureterali e combinate vescico-ureterali-vaginali (Fig. 15). La tomografia computerizzata in combinazione con il contrasto intestinale orale o la fistulografia è indispensabile nella diagnosi delle fistole enterovaginali, poiché consente di visualizzare il tratto fistoloso, le cavità e le perdite lungo la fistola e di determinare con precisione l'ansa dell'intestino tenue che porta la fistola.

Riso. 15. Fistola ureterovaginale a sinistra, perdita urinaria nella regione pelvica dell'uretere sinistro

Risonanza magnetica del bacino (MRI pelvica)

Questo metodo di ricerca viene utilizzato per escludere la ricaduta malattia maligna prima di pianificare un intervento chirurgico, per valutare la topografia degli organi pelvici nel complesso casi clinici. Un'indicazione speciale per la risonanza magnetica del bacino è la valutazione delle condizioni della cicatrice uterina dopo il taglio cesareo per le fistole vescico-uterine e uretere-uterine.

Ecografia reni (ecografia dei reni)

Nei pazienti con fistole genitourinarie, l'ecografia viene utilizzata per valutare lo stato delle vie urinarie superiori, lo spessore del parenchima e le dimensioni dei reni, per escludere ritenzioni dovute al coinvolgimento degli ureteri.

Esame ecografico degli organi pelvici (ecografia degli organi pelvici)

Lo studio viene eseguito con l'utero preservato per valutare lo stato della cicatrice uterina dopo taglio cesareo per fistole vescicouterine e ureterouterine. Secondo Puchkova N.V. L'ecografia mediante mappatura dei vasi sanguigni color Doppler e Power Doppler consente di ottenere informazioni oggettive sulla dimensione, la struttura dell'utero, le condizioni della cicatrice, la presenza di nicchie e deformazioni al suo interno, il contenuto della cavità uterina, la natura del flusso sanguigno nella cicatrice e nel miometrio intatto. La sensibilità, la specificità e l'accuratezza dell'esame ecografico complesso utilizzando le tecniche Doppler erano rispettivamente del 91%, 92% e 91%.

Isteroscopia

L'isteroscopia è terapeutica metodo diagnostico, consentendo di valutare le condizioni della cicatrice e della cavità uterina, rimuovere il tessuto necrotico, i resti del materiale di sutura e preparare i pazienti alla fistuloplastica e alla metroplastica.

Colonscopia

Il metodo di ricerca consente di determinare la dimensione e la topografia della fistola (Fig. 16, 17). Ma l'unico segno assoluto (punto di orientamento nella topografia della fistola) è la linea frastagliata.

Riso. 16. Colonscopia: fistola rettovaginale post-radioterapia

Riso. 17. Colonscopia: rilascio di urina dall'orifizio ureterale in una paziente con fistola vescico-vaginale-rettale post-radioterapia​​​​​​​

Con le fistole post-radiazioni, è importante valutare la gravità della proctite da radiazioni. L'esame dell'intero colon ha Grande importanza, poiché permette di diagnosticare la malattia di Crohn, che potrebbe causare la formazione di una fistola rettovaginale. Se il paziente ha una colostomia a canna singola o doppia, l'esame viene eseguito anche attraverso la colostomia in direzione anterograda e retrograda. In questo caso è importante valutare la lunghezza del colon d'uscita che porta la fistola. Nei pazienti con fistole post-radiazioni, è inoltre consigliabile combinare lo studio con vaginale e esame rettale ed eseguire in anestesia. Se si sospetta una recidiva del cancro, è obbligatoria una biopsia dei bordi della fistola.

Proctografia e irrigografia

I metodi di ricerca permettono di chiarire la topografia della fistola data la sua natura tubolare, per individuare cavità e perdite lungo la fistola.

Studio funzionale dell'apparato otturatore del retto

È consigliabile eseguire la manometria anorettale, la profilometria e l'elettromiografia dei muscoli del pavimento pelvico per le fistole rettovaginali basse, nelle quali sono coinvolti nel processo patologico elementi dello sfintere anale esterno ed interno. Molto spesso si tratta di fistole ostetriche, derivanti da una rottura perineale di terzo grado, e di fistole infiammatorie dovute all'apertura della cosiddetta paraproctite “anteriore” nella vagina.

Lo scopo del lavoro è ottimizzare l'algoritmo per la diagnosi delle fistole genitourinarie ed enterovaginali.

MATERIALI E METODI

Dal 2012 al 2017 Abbiamo esaminato un gruppo di 31 pazienti con fistole genitali. L'algoritmo per l'esame dei pazienti prevedeva 2 fasi: ambulatoriale e ospedaliera. La fase ambulatoriale dell’esame durante la prima visita della paziente prevedeva l’esame vaginale e la cistoscopia, in assenza di dolore intenso, nonché l’ecografia dei reni. La fase ambulatoriale dell'esame ha permesso di esplorare la forma della fistola, lo stato dei tessuti e pianificare il volume esame ospedaliero e i tempi dell’intervento chirurgico. L'ecografia dei reni ha permesso di identificare la trasformazione ureteroidronefrotica nelle fistole ureterali e di eseguire il drenaggio renale in questo gruppo di pazienti nella fase preoperatoria. La fase ospedaliera dell'esame comprendeva esame fisico, radioterapia (ecografia, urografia escretoria, pieloureterografia retrograda e anterograda, vaginografia, cistografia, fistulografia, proctografia, irrigografia, TC e risonanza magnetica), endoscopica (uretrocistoscopia, ureteroscopia, isteroscopia, colonscopia) e funzionale (studio urodinamico combinato e studio funzionale apparato otturatore del retto) metodi di ricerca. L'esame dei pazienti era basato su piano individuale, a cui avrebbe dovuto dare risposte prossime domande: determinazione della topografia della fistola, valutazione degli aspetti morfologici e stato funzionale organi e sistemi coinvolti nella formazione di una fistola. Esame ecografico e risonanza magnetica degli organi pelvici, esame citologico Gli strisci vaginali e l'esame istologico dei campioni bioptici del bordo della fistola sono stati utilizzati per escludere la malattia oncologica se la fistola era una conseguenza del suo trattamento.

RISULTATI

La struttura delle fistole scoperte durante l'esame di 31 pazienti è presentata nella Tabella 1.

Tabella 1. Struttura delle fistole

Tipo di fistola	Numero di pazienti
Fistola vescicovaginale	13
Fistole vescicovaginali multiple	1
Fistola rettovaginale	1
Fistola vescico-vaginale complessa	3
Fistola vescicovaginale-rettale complessa e stenosi ureterale pelvica	1
Fistola vescico-vaginale complessa	1
Fistola enterovaginale	1
Fistola ureterovaginale unilaterale	6
Fistole ureterovaginali bilaterali	1
Fistola combinata vescico-ureterale-vaginale	1
Fistola vescico-ureterovaginale combinata e fistola ureterovaginale	1
Fistola uretro-vaginale	1

In 26 pazienti si sono formate fistole genitali in seguito al trattamento del cancro patologia ginecologica, in 5 - come risultato del trattamento della patologia ginecologica benigna. In 19 pazienti su 26 con patologia ginecologica oncologica, le fistole si sono formate a seguito del trattamento per il cancro della cervice (73% delle pazienti ginecologiche oncologiche). In 15 pazienti le fistole erano di eziologia traumatica, in 16 - radiazioni.

Nella fase ambulatoriale dell'esame, è stata scoperta una trasformazione ureteroidronefrotica in 8 pazienti con fistole ureterovaginali, che hanno richiesto il drenaggio del rene nella fase preoperatoria. In 3 pazienti è stata eseguita nefrostomia con puntura percutanea, in 3 pazienti - stent ureterale, in 1 paziente - stent di entrambi gli ureteri, in 1 paziente - nefrostomia con puntura percutanea da un lato e stent ureterale dall'altro

In 7 pazienti, la cistoscopia e l'esame vaginale hanno rivelato corpi estranei nell'uretra, nella vescica e nella vagina. In 4 pazienti sono state trovate legature di sutura non assorbibili nella zona della fistola e nella vescica, in 1 paziente - legatura di sutura non assorbibile e calcolo urinario, in 1 paziente - stent ureterali interni “dimenticati” che sono migrati in la vescica, in 1 - frammenti di protesi sintetiche (imbracature suburetrali) nell'area della fistola uretrovaginale.

In tutti i casi di fistole ureterovaginali e combinate, l'uso della pieloureterografia retrograda e anterograda, della fistulografia e della vaginografia ha permesso di chiarire la topografia della fistola, la sua natura e l'entità della stenosi ureterale. In due pazienti, la fistola uretero-vaginale è stata rilevata solo mediante fistulografia, in 1 paziente - mediante vaginografia.

In 5 pazienti con fistole vescicovaginali post-radioterapia, 2 pazienti con fistole vescicovaginali-rettali e 1 paziente con fistola vescicovaginale-colica, la vaginocistografia ha rivelato una diminuzione della capacità vescicale inferiore a 100 ml. Ciò ci ha successivamente costretto ad abbandonare la fistuloplastica in questi pazienti ed eseguire una ileocisto-fistoloplastica additiva o una ureteroileocutaneostomia secondo Bricker.

L'urografia escretoria ha rivelato una duplicazione completa del tratto urinario su entrambi i lati in 1 paziente con una fistola vescicovaginale e una duplicazione completa del tratto urinario superiore su un lato in 1 paziente con una fistola vescicovaginale. Nel secondo caso, ciò ha successivamente richiesto il reimpianto di tre ureteri durante l'ileocistofistoloplastica di aumento.

In 1 paziente con fistola vescicovaginale-rettale è stato riscontrato uno sperone rigido sulla superficie posteriore del retto a livello della fistola, tipico delle fistole post-radiazioni.

DISCUSSIONE

L'esperienza che abbiamo accumulato nell'esame e nel trattamento dei pazienti con fistole genitali conferma la fattibilità di un algoritmo diagnostico in due fasi. La fase ambulatoriale dell'esame consente di esplorare la topografia della fistola, le condizioni del tessuto vaginale nell'area della fistola, pianificare la preparazione dei pazienti e i tempi dell'intervento e selezionare un gruppo di pazienti per il drenaggio renale al momento della visita. fase preoperatoria. Nella fase stazionaria dell'esame vengono chiarite la topografia della fistola e le condizioni degli organi e dei sistemi coinvolti nel processo patologico.

Grande peso specifico fistole combinate e complesse, riabilitazione in più fasi dei pazienti, complessità e operazioni non standard richiedono la conoscenza di tutte le aree correlate da parte di un medico che si occupa del problema delle fistole genitali. Solo questo approccio consente di scegliere le tattiche e le fasi di trattamento corrette per i pazienti e di garantire la continuità delle fasi di riabilitazione.

Riteniamo necessario sviluppare e implementare raccomandazioni cliniche sulla diagnosi e il trattamento dei pazienti con fistole genitali. L’argomento principale a favore dell’utilizzo delle linee guida cliniche è che l’applicazione dei risultati della moderna medicina basata sull’evidenza nella pratica clinica aiuta a migliorare la qualità delle cure mediche e riduce il numero di situazioni cliniche gravi e incurabili.

Va sottolineata la necessità della partecipazione del chirurgo operatorio a tutti gli studi diagnostici, la registrazione di foto e video dei dati ottenuti per pianificare le fasi del trattamento, la scelta dell'approccio chirurgico, tenendo conto informazioni complete sulla topografia della fistola. Consideriamo la cistoscopia il metodo diagnostico più importante e la eseguiamo in tutti i pazienti con fistole genitourinarie. L'anamnesi, l'esame vaginale, gli esami coloranti e la cistoscopia correttamente raccolti consentono di formulare una diagnosi corretta nel 90% dei casi. L'esperienza che abbiamo accumulato ci permette anche di affermare che in caso di fistole ureterali, solo l'uso sistematico di un complesso di metodi di ricerca sulle radiazioni (ureteropielografia ante e retrograda, vaginografia, fistulografia, urografia escretoria o tomografia computerizzata con contrasto) e l'ureteroscopia rendono possibile possibile determinare correttamente la topografia, la natura e l'altezza della fistola e, nei primi casi, le fistole - tipo di lesione ureterale secondo la classificazione AAST e prospettive di stent ureterale per la gestione conservativa della fistola ureterale. Raccomandiamo che tutte le pazienti con fistole vescicovaginali (specialmente fistole post-radiazioni) siano sottoposte a cistovaginografia per definizione esatta e documentazione della capacità vescicale. La cistite cronica da radiazioni che provoca microcisti non lascia speranza di ripristinare la capacità della vescica periodo postoperatorio, ma può causare una recidiva della fistola o lo sviluppo di gravi sintomi imperativi nel paziente, reflusso vescico-ureterale e progressione dell'insufficienza renale cronica. In tale situazione clinica, l'intervento di scelta è l'ileocistopistuloplastica additiva e, in presenza di insufficienza renale cronica o di un solo rene funzionante, l'ureteroilecocutaneostomia secondo Bricker.

La colonscopia e la proctografia rappresentano le metodiche diagnostiche di base per tutti i pazienti con fistole rettali e colon-vaginali. Siamo convinti che durante la colonscopia l'intestino crasso debba essere esaminato completamente per escludere la malattia di Crohn e quella aspecifica colite ulcerosa, poiché ciò consente di evitare errori tattici nel trattamento. L'identificazione di uno sperone rigido sulla superficie posteriore del retto a livello della fistola costringe ad abbandonare l'approccio transvaginale e ricorrere alla tecnica di aumento della fistuloplastica.

In caso di fistole vescico-uterine e uretere-uterine, valutazione obbligatoria delle condizioni dell'utero e della cicatrice uterina dopo taglio cesareo mediante isteroscopia ed ecografia pelvica o risonanza magnetica pelvica.

La sutura della vescica o l'esecuzione dell'ureterocistoanastomosi risolvono solo il problema della ricostruzione delle vie urinarie. Spesso questi pazienti necessitano di un intervento di chirurgia plastica per le cicatrici uterine.

Le fistole genitali sono incluse negli standard medici ed economici per il trattamento delle malattie urologiche, ginecologiche e proctologiche. Il contenuto degli standard con i servizi diagnostici e terapeutici per medici di diverse specialità varia. Siamo convinti che non dovrebbe esserci alcuna "visione" di un urologo, ginecologo o proctologo sul problema delle fistole genitali, e che la completa riabilitazione dei pazienti con fistole genitali è possibile solo con approccio integrato, fornendo il ripristino anatomico e funzionale degli organi adiacenti coinvolti nella formazione di una fistola.

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