Interrogare un bambino
Durante l'interrogatorio, prima di tutto, scoprono i reclami del paziente, il momento della loro comparsa e i fattori provocatori. I principali disturbi caratteristici della patologia del sistema cardiovascolare sono i seguenti:
Debolezza e affaticamento durante l'attività fisica.
Dispnea (alterazione della frequenza, del ritmo e della profondità del respiro, sensazione soggettiva di mancanza d'aria) durante l'attività fisica e anche a riposo.
Cianosi delle labbra, delle unghie, cianosi generale della pelle a riposo o durante l'attività fisica.
Gonfiore delle gambe, parte bassa della schiena, viso.
Palpitazioni (il paziente sente il battito del suo cuore).
Svenimento.
Dolore nella zona del cuore (nei bambini più grandi). In questo caso, è necessario chiarire la loro localizzazione, tempo e frequenza di insorgenza, durata, intensità, irradiazione, fattori provocatori, natura del dolore, risposta ai medicinali e ad altri effetti.
Può verificarsi claudicatio intermittente (dolore ai muscoli delle gambe che si manifesta durante l'attività fisica e scompare con il riposo), indicando fallimento cronico circolazione arteriosa estremità più basse.
È necessario chiarire con il bambino malato e i suoi genitori quanto spesso ha sofferto di infezioni virali respiratorie acute (e broncopolmonari in generale) e di tonsilliti, e se in famiglia ci sono pazienti con reumatismi, difetti cardiaci e altre malattie del sistema cardiovascolare sistema. È anche necessario scoprire se il bambino non è in ritardo rispetto ai suoi coetanei nello sviluppo fisico.
Esame del bambino
Esame generale: valutare la lucidità della coscienza, la gravità della condizione e la posizione del paziente. La gravità delle condizioni del paziente può essere giudicata dalla pressione sanguigna, dalla presenza di mancanza di respiro, cianosi ed edema visibile.
La posizione del paziente con insufficienza cardiaca può essere forzata.
In caso di grave insufficienza cardiaca, il paziente di solito si sente meglio in un letto con testiera alta e preferisce sdraiarsi sul lato destro.
In caso di grave insufficienza cardiaca, il paziente assume una posizione semiseduta o si siede con le gambe abbassate (ortopnea; in questa posizione diminuisce la gravità della mancanza di respiro).
Per acuto insufficienza vascolare i pazienti di solito si sdraiano, preferiscono una testiera bassa e cercano di muoversi di meno.
Dispnea può manifestarsi con un aumento della frequenza respiratoria (tachipnea) e con la partecipazione dei muscoli ausiliari. La dispnea nella patologia cardiaca è solitamente espiratoria o mista, si intensifica in posizione sdraiata e si indebolisce quando il paziente si siede. La mancanza di respiro può essere parossistica e accompagnata da cianosi. Più spesso si verifica con insufficienza ventricolare sinistra cronica (un attacco di asma cardiaco).
Pallore e cianosi (colorazione bluastra della pelle e delle mucose) sono causati da un rallentamento del flusso sanguigno periferico e da un aumento della quantità di Hb ridotta nei piccoli vasi sanguigni di alcune parti del corpo. La cianosi può essere localizzata intorno alla bocca (cianosi periorale), sulla punta delle dita delle mani e dei piedi, sulla punta del naso e delle guance, sulle labbra, sulla punta della lingua o sulle orecchie (acrocianosi) oppure essere più diffusa, anche totale. Il colore della pelle e delle mucose può essere azzurro, blu, rosso ciliegia, ecc. La cianosi può verificarsi durante l'attività fisica o persistere costantemente.
Pulsazione dei vasi sanguigni nel collo in un bambino sano in posizione eretta di solito non è affatto visibile o è debolmente visibile. Con la patologia, si possono osservare gonfiore e pulsazione delle vene del collo lateralmente al muscolo sternocleidomastoideo; È anche possibile rilevare pulsazioni patologiche nelle regioni epigastrica, epigastrica e ipocondrio destro.
Pastosità o gonfiore dei tessuti- segni di insufficienza cardiaca ventricolare destra. Innanzitutto, il gonfiore appare sui piedi e sulle gambe, si intensifica la sera e scompare (diminuisce) al mattino. Quindi, se la sindrome dell'edema aumenta, l'edema può comparire sul busto, sulla parte bassa della schiena, sul viso, sui genitali (nei ragazzi) e nelle cavità del corpo (addominale, pleurica). L'edema cardiaco si muove sotto l'influenza della gravità ed è più pronunciato sul lato del corpo su cui giace il paziente.
"Bacchette"(ispessimento delle falangi terminali delle dita delle mani, meno spesso delle dita dei piedi) e “vetri da orologio” (forma sferica delle unghie) possono essere segni di patologia cronica dell'apparato respiratorio o del sistema cardiovascolare.
Polso precapillare riscontrato nell'insufficienza aortica. Premendo leggermente l'estremità dell'unghia in modo che ne rimanga una piccola quantità al centro punto bianco, si nota che, in sincronia con il polso, la macchia si espande e poi si restringe. Quando si esamina la cavità orale in questi pazienti, si può vedere un'alternanza ritmica di pallore e normale Colore rosa membrana mucosa.
Tipo di corpo il paziente talvolta consente anche di ottenere determinate informazioni. Ad esempio, una sproporzione tra la metà superiore e quella inferiore del corpo (un cingolo scapolare “atletico” con gambe poco sviluppate) suggerisce la presenza di coartazione dell'aorta.
Caratteristiche del sistema cardiovascolare nei bambini
Come viene esaminato il sistema cardiovascolare e quali sono le caratteristiche del sistema cardiovascolare nei bambini?
Esame della zona cardiaca
Quando si esamina l'area del cuore, è possibile determinare la posizione del battito apicale. È inoltre possibile rilevare un impulso cardiaco visibile e una “gobba cardiaca”.
Impulso dell'apice - pulsazione causata dall'impatto dell'apice del cuore sulla parte anteriore parete toracica, visibile sulla parete frontale Petto all'interno di uno spazio intercostale medialmente dalla parte anteriore linea ascellare(nei bambini sotto i 2 anni - nel quarto e nei bambini più grandi - nel quinto spazio intercostale). In condizioni patologiche, l'impulso apicale può spostarsi sia in direzione verticale che orizzontale.
Un impulso cardiaco è una pulsazione diffusa della regione cardiaca che si verifica solo in condizioni patologiche (principalmente con ipertrofia del ventricolo destro). A varie malattie Puoi vedere la pulsazione nel secondo e terzo spazio intercostale a sinistra e a destra dello sterno, così come nella zona del manubrio.
La gobba cardiaca è una deformazione delle costole sotto forma di una sporgenza uniforme nella zona del cuore. Si verifica a causa della pressione prolungata delle parti ingrossate del cuore sulla parete anteriore del torace.
Levigatezza spazi intercostali può verificarsi con grave pericardite da versamento.
Esame dei vasi sanguigni
Quando si esaminano le arterie periferiche, si possono identificare segni di disturbi circolatori (diminuzione della temperatura della pelle dell'arto, pallore o cianosi) e trofismo dei tessuti (deterioramento della crescita delle unghie e dei capelli, assottigliamento della pelle e grasso sottocutaneo).
Quando il flusso sanguigno nelle vene grandi viene interrotto, si sviluppa rapidamente circolazione collaterale; Inoltre, a volte si possono trovare vene collaterali sotto la pelle (ad esempio, con l'occlusione della vena cava superiore - sulla parete toracica anteriore, con l'occlusione della vena cava inferiore - nell'addome inferiore). Un aumento del volume della gamba e il suo gonfiore possono essere segni di trombosi venosa profonda della gamba.
Misurazione della pressione sanguigna
La pressione sanguigna (BP) è la pressione del sangue sulle pareti delle arterie.
La pressione arteriosa sistolica è la pressione massima nelle arterie durante la sistole ventricolare sinistra, determinata dalla gittata sistolica del cuore e dall'elasticità dell'aorta e delle grandi arterie.
La pressione arteriosa diastolica è la pressione minima durante la diastole cardiaca, a seconda del tono delle arteriole periferiche.
La pressione sanguigna del polso è la differenza tra la pressione sanguigna sistolica e diastolica. Per misurare la pressione sanguigna nelle braccia e nelle gambe, utilizzare braccialetti che corrispondono all'età e alla circonferenza della spalla e dell'anca del bambino. U bambini sani La pressione sanguigna nelle arterie degli arti destro e sinistro non differisce in modo significativo e la differenza nella pressione sanguigna nelle braccia e nelle gambe è di 15-20 mm Hg.
Palpazione dell'area del cuore
Quando si palpa l'area del cuore, viene innanzitutto determinato il battito dell'apice. Se l'apice del cuore si trova sotto la costola, per studiare l'impulso apicale è necessario girare il bambino su un fianco. Il battito apicale non può essere determinato nella pericardite da versamento e nella miocardite grave. Vengono valutate la posizione, l'area, l'altezza e la forza dell'impulso apicale.
La posizione normale dell'impulso apicale nei bambini sotto i 2 anni di età è il quarto spazio intercostale verso l'esterno dalla linea emiclaveare, da 2 a 7 anni - il quinto spazio intercostale verso l'esterno dalla linea emiclavicolare, dopo 7 anni - il quinto spazio intercostale lungo la linea medioclavicolare o verso l'interno da essa.
Se l'area del battito apicale è inferiore a 1,5-2 cm 2 si dice limitato; se l'area è superiore a 2 cm 2 il battito apicale si dice diffuso. Nei bambini l'impulso apicale può essere considerato diffuso se viene palpato in due o più spazi intercostali.
Altezza (valore) determinata dall'ampiezza delle oscillazioni del torace. L'altezza dell'impulso apicale può essere moderata (normale), alta e bassa.
Forza (resistenza) - resistenza avvertita dalle dita che impedisce la spinta. Sono presenti impulsi apicali moderati (normali), altamente resistenti e indeboliti. L'altezza dell'impulso apicale aumenta quando il bambino è eccitato. Va tenuto presente che l'altezza e la forza dell'impulso apicale dipendono dal grado di sviluppo dello strato di grasso sottocutaneo e dei muscoli del torace.
Il battito cardiaco viene percepito dall'intero palmo come uno scuotimento della zona del torace sopra la zona di assoluta ottusità del cuore.
Il tremore sistolico o diastolico della parete toracica anteriore (“fusa del gatto”), rilevato in alcuni pazienti mediante palpazione della zona cardiaca, è causato dalla trasmissione di vibrazioni che si verificano durante il flusso sanguigno turbolento attraverso le aperture valvolari alterate [o messaggi patologici, ad esempio esempio, un difetto del setto ventricolare aperto (DVS) (dotto arterioso).
La pulsazione epigastrica è più facile da rilevare al culmine di un'inspirazione profonda. Nei bambini sani viene spesso rilevata una piccola pulsazione di “trasferimento” dall'aorta addominale. Nella regione epigastrica si può rilevare una pulsazione aumentata e diffusa del ventricolo destro e del fegato ingranditi.
La palpazione dei grandi vasi comprende la determinazione di eventuali pulsazioni e tremori sistolici nell'area della base del cuore, sopra l'aorta ascendente nel secondo spazio intercostale a destra dello sterno, nonché sopra l'arco aortico in l'incisura giugulare e sopra il tronco dell'arteria polmonare nel secondo spazio intercostale a sinistra dello sterno. Normalmente, la pulsazione debole viene rilevata solo nella tacca giugulare.
Palpazione delle arterie periferiche
Quando si palpano le arterie periferiche, viene valutato il polso. Polso arterioso- oscillazioni periodiche a scatti delle pareti dei vasi periferici, sincronizzate con la sistole dei ventricoli del cuore. Una diminuzione della pulsazione nei vasi periferici indica una violazione del flusso sanguigno in essi. Esaminare il polso nel radiale, carotideo (al bordo interno del muscolo sternocleidomastoideo a livello del bordo superiore della cartilagine tiroidea), temporale (nella fossa temporale), femorale (a livello del centro del legamento Pupart ), arterie poplitee (nella fossa poplitea), tibiali posteriori (dietro il malleolo interno), sull'arteria del dorso del piede (al confine del terzo distale e medio del dorso del piede). Il polso viene sentito su entrambe le braccia e sulle gambe e confrontato. Il polso nelle arterie femorali è solitamente più forte che nelle braccia, ma nei neonati il polso nelle gambe è normalmente più debole. Nei bambini di età superiore a 2 anni, le caratteristiche principali del polso sono determinate sull'arteria radiale. Vengono valutati la frequenza, il ritmo, la tensione, il riempimento, la dimensione e la forma del polso.
La frequenza del polso viene conteggiata per 1 minuto. È necessario confrontare la frequenza del polso con la frequenza cardiaca secondo l'auscultazione. Poiché la frequenza cardiaca nei bambini cambia durante il giorno, può essere valutata in modo più obiettivo al mattino, immediatamente dopo il risveglio del bambino (prima del passaggio allo stato verticale e a stomaco vuoto). Questo impulso è chiamato basale. Nei bambini sani, la frequenza del polso corrisponde alla frequenza cardiaca. La carenza di polso è una condizione in cui non tutte le onde del polso raggiungono l'arteria radiale (ad esempio, nella fibrillazione atriale). Deviazione ammissibile della frequenza cardiaca da norma di età non più del 10-15%; con polso più lento si parla di bradicardia, con polso aumentato si parla di tachicardia.
Il ritmo del polso può essere corretto o errato. Normalmente, nei bambini, il polso può essere molto labile (aritmia respiratoria). L'aritmia è più pronunciata all'età di 4-12 anni ed è più spesso associata alla respirazione (il polso diventa più raro durante l'espirazione). L'aritmia respiratoria scompare quando si trattiene il respiro. In tenera età, un movimento respiratorio rappresenta 3-3,5, in età avanzata - 4 battiti cardiaci.
La tensione è caratterizzata dalla pressione necessaria per interrompere l'onda del polso in un vaso periferico. Normalmente, la tensione del polso è moderata. Quando questa caratteristica cambia, è possibile un polso teso, duro o rilassato, morbido. Il grado di tensione viene utilizzato per giudicare la pressione sanguigna e il tono della parete arteriosa.
Il riempimento viene valutato confrontando il volume dell'arteria sullo sfondo della sua completa compressione e quando il flusso sanguigno al suo interno viene ripristinato (si distingue un polso pieno e vuoto). Il grado di riempimento dipende da eiezione sistolica, la quantità totale di sangue e la sua distribuzione.
Il valore è una caratteristica determinata sulla base di una valutazione generale della tensione e del riempimento. Il valore dell'impulso è proporzionale all'ampiezza della pressione sanguigna. Ci sono impulsi grandi e piccoli.
La forma è caratterizzata dal rapido aumento e diminuzione della pressione all'interno dell'arteria. Ci sono impulsi veloci e lenti.
Tavolo. Limiti dell'ottusità cardiaca relativa alla percussione
Percussione cardiaca
Durante la percussione del cuore vengono determinate le sue dimensioni, configurazione e posizione, nonché la larghezza del fascio vascolare. Per i bambini di età superiore ai 4 anni, la percussione cardiaca viene eseguita allo stesso modo degli adulti. Nei bambini piccoli, durante la percussione diretta, viene utilizzato un solo dito percussore e durante la percussione indiretta, il plessimetro da dito viene applicato con una sola falange terminale. Le percussioni dovrebbero essere silenziose.
L'area corrispondente ai confini topografici del cuore è chiamata ottusità cardiaca relativa (tavolo), poiché la parte della superficie anteriore del cuore, coperta dai polmoni, conferisce un tono sordo alla percussione. I confini del cuore sono segnati lungo il bordo esterno del dito del plessimetro, rivolto verso il suono più chiaro. Il confine destro della relativa ottusità del cuore è formato dall'atrio destro, quello superiore dal cono dell'arteria polmonare e dall'appendice dell'atrio sinistro, quello sinistro dal ventricolo sinistro.
Un tono di percussione sordo viene determinato sull'area della superficie anteriore del cuore non coperta dai polmoni. Questa zona è chiamata ottusità cardiaca assoluta.
Per misurare la dimensione trasversale del cuore, determinare le distanze dai confini destro e sinistro dell'ottusità relativa del cuore alla linea mediana anteriore (negli adulti sono 3-4 e 8-9 cm) e sommarle ( negli adulti la dimensione trasversale è di 11-13 cm).
La configurazione del cuore è determinata collegando i punti corrispondenti ai confini dell'ottusità relativa del cuore (è necessario determinare inoltre i confini dell'ottusità relativa nel terzo spazio intercostale a destra, così come nel terzo e quarto spazi intercostali a sinistra). Normalmente, a sinistra, tra il fascio vascolare e il ventricolo sinistro, la "vita del cuore", viene determinato un angolo ottuso.
La larghezza del fascio vascolare viene determinata nel secondo spazio intercostale mediante percussioni a destra e a sinistra verso lo sterno (normalmente il fascio non si estende oltre lo sterno). Negli adulti la larghezza è di 5-6 cm.
Auscultazione del cuore
L'auscultazione del cuore deve essere eseguita in diverse posizioni del paziente, prima di tutto - quando il paziente è sdraiato sulla schiena, sul lato sinistro, seduto o in piedi. Inoltre, i dati dell'auscultazione cardiaca vengono confrontati durante la normale respirazione del paziente, mentre trattiene il respiro (durante l'inspirazione o l'espirazione), prima e dopo l'attività fisica. I punti migliori per ascoltare i fenomeni sonori che si verificano nella zona delle valvole cardiache non coincidono esattamente con i punti in cui le valvole sporgono sulla parete toracica anteriore.
Suoni cardiaci
Nei bambini sani è possibile udire due toni nell'intera area del cuore. Durante l'auscultazione è necessario determinare i suoni cardiaci, valutarne il timbro e l'integrità del suono, la correttezza del ritmo cardiaco, il rapporto tra il volume del primo e del secondo tono. Il primo tono si sente dopo una lunga pausa. Coincide con l'impulso apicale e l'impulso a arteria carotidea. Il secondo tono si sente dopo una breve pausa. L'intervallo tra il primo e il secondo suono corrisponde alla sistole (negli adulti è solitamente 2 volte più breve della diastole).
Il tono (sistolico) si verifica durante la fase di contrazione isometrica dei ventricoli dopo la chiusura delle valvole atrioventricolari. Ci sono tre componenti che ne determinano la comparsa:
- valvolare (oscillazione delle cuspidi delle valvole mitrale e tricuspide causata dalla loro chiusura);
- muscolari (oscillazione del miocardio ventricolare durante la loro contrazione);
- vascolare (oscillazione delle parti iniziali dell'aorta e tronco polmonare all'inizio della fase di espulsione del sangue).
Il tono (diastolico) si verifica all'inizio della diastole ventricolare. È causata dallo sbattimento delle valvole dell'aorta e dell'arteria polmonare e dalla loro vibrazione insieme alle pareti dei tratti iniziali di questi vasi. Ci sono due componenti del tono II:
- aortico;
- polmonare.
Il volume dei toni dipende da diversi parametri:
Il volume del primo tono dipende dalla tenuta delle camere ventricolari durante la loro contrazione, dalla velocità della contrazione ventricolare (determinata dalla contrattilità del miocardio e volume sistolico ventricolo), la densità delle valvole atrioventricolari e la posizione delle loro valvole prima della contrazione;
Il volume del secondo tono dipende dalla densità di chiusura delle valvole dell'aorta e dell'arteria polmonare, dalla velocità della loro chiusura e dalle fluttuazioni del periodo protodiastolico, dalla densità delle valvole e delle pareti dei grandi vasi e dalla posizione dei lembi valvolari prima dell'inizio del periodo protodiastolico.
Nei bambini nei primi giorni di vita si osserva un indebolimento fisiologico dei suoni cardiaci, successivamente i suoni cardiaci nei bambini sono più sonori e chiari che negli adulti. I toni moderatamente indeboliti sono detti ovattati, i toni fortemente indeboliti sono detti opachi.
I toni I e II differiscono nella sonorità. Il rapporto tra la sonorità dei toni cambia con l'età.
- Negli adulti, il primo suono si sente meglio all'apice, mentre il secondo alla base del cuore, sopra le valvole dell'aorta e dell'arteria polmonare.
- Nei neonati, durante i primi 2-3 giorni all'apice e al punto Botkin-Erb, il tono II è più forte del tono I, successivamente si livellano nella sonorità e da 3 mesi predomina il tono I.
- Alla base del cuore nel periodo neonatale, si sente meglio il secondo tono, quindi viene confrontata la sonorità dei toni e da 1,5 anni predomina nuovamente il secondo tono.
- Dai 2 ai 12 anni il secondo suono nel secondo spazio intercostale a sinistra si sente meglio che a destra, cioè c'è un accento fisiologico del II tono sull'arteria polmonare.
- All'età di 12 anni, la sonorità dei toni è paragonabile, quindi il secondo tono si sente meglio a destra (sopra l'aorta).
- Nei bambini di età inferiore a 6-7 anni, l'accento del secondo tono è spesso determinato sull'arteria polmonare. È causato da una pressione relativamente più elevata nel sistema dell’arteria polmonare.
A volte durante l'auscultazione è possibile notare che i suoni cardiaci vengono ascoltati sotto forma di due suoni, che è considerata una divisione (biforcazione) dei toni principali. A volte nei bambini è possibile sentire suoni aggiuntivi III e IV.
il tono è causato dalle vibrazioni dei muscoli ventricolari durante il loro rapido riempimento di sangue all'inizio della diastole. Nei bambini si può sentire un terzo tono tranquillo all'apice del cuore; ha un timbro morbido e opaco.
il tono si presenta prima del primo suono alla fine della diastole ventricolare ed è associato al loro rapido riempimento dovuto alle contrazioni atriali. Questo raro fenomeno può essere rilevato nei bambini e negli adolescenti sani come un suono molto debole.
In presenza del tono III e/o IV si forma un ritmo in tre parti: il “ritmo del galoppo”.
Il ritmo dei suoni cardiaci (ritmo cardiaco corretto) è determinato dall'uniformità delle pause diastoliche. L'embriocardia è un ritmo pendolare in cui il volume del primo e del secondo tono è lo stesso e gli intervalli tra i toni sono uguali. Durante le prime 2 settimane di vita, l'embriocardia è considerata una variante normale.
Soffi al cuore in un bambino
Oltre ai toni, durante l'auscultazione nell'area del cuore e dei grandi vasi, si possono sentire ulteriori suoni di maggiore durata: soffi. I soffi si sentono spesso nei bambini (anche in quelli completamente sani). Esistono due gruppi di soffi: intracardiaci ed extracardiaci. I soffi intracardiaci si dividono in organici, causati dalla presenza di caratteristiche anatomiche delle valvole, aperture o setti del cuore, e funzionali, basati sulla disfunzione delle valvole, sull'accelerazione del movimento del sangue attraverso aperture invariate o sulla diminuzione della viscosità del sangue.
Se viene rilevato rumore, è necessario determinare i seguenti parametri.
La fase del ciclo cardiaco durante la quale si sente il soffio.
I soffi sistolici si verificano nel cuore e nei grandi vasi sanguigni durante la fase di contrazione (sistole) e si sentono tra i suoni I e II.
I soffi diastolici si verificano nella fase diastole e si sentono durante una lunga pausa tra il 2o e il 1o suono.
I soffi sistolici e diastolici sorgono a causa dell'interruzione del flusso sanguigno laminare e della sua trasformazione in turbolento per vari motivi.
Il rilevamento di soffi sia sistolici che diastolici in un punto indica un difetto cardiaco combinato (insufficienza della valvola udita in un dato punto e stenosi dell'apertura corrispondente).
Il rilevamento di un soffio sistolico organico in un punto e di un soffio diastolico in un altro indica un difetto cardiaco combinato (danno simultaneo a due valvole diverse).
Nella pericardite fibrinosa, un soffio nella zona del cuore può non essere associato ad alcuna fase del ciclo cardiaco; Questo rumore è chiamato rumore di attrito pericardico.
Durata del rumore(breve o lungo) e la sua localizzazione rispetto alle fasi del ciclo cardiaco (sistolico precoce, tardivo sistolico, pansistolico, protodiastolico, mesodiastolico, presistolico, pandiastolico);
Volume(intensità) del rumore (forte o silenzioso) e la sua variazione a seconda della fase del ciclo cardiaco (diminuente, crescente, monotono, ecc.).
L'intensità del rumore dipende dalla velocità del flusso sanguigno e dalle condizioni di trasmissione del suono alla parete toracica. I rumori più forti si sentono in piccoli difetti con contrattilità miocardica preservata nei bambini con tessuto adiposo sottocutaneo scarsamente definito.
L'intensità del rumore dipende dalla dimensione del volume sistolico: più è grande, più forte è il rumore.
Timbro del rumore: ruvido, duro, soffiante, gentile, morbido, musicale, raschiante, ecc.
Localizzazione del rumore- punto (lat. massimo) o la sua zona di massima udibilità.
Direzione del rumore(regione ascellare sinistra, arterie carotidi o succlavie, spazio interscapolare, ecc.).
Variabilità del rumore a seconda dei cambiamenti nella posizione del corpo, nell’attività fisica e nella fase respiratoria.
La valutazione di questi parametri permette di valutare il rumore come funzionale o organico e di ipotizzarlo causa probabile il suo verificarsi.
I soffi organici si verificano in caso di difetti cardiaci congeniti o acquisiti, infiammazione dell'endocardio e del pericardio e danno miocardico. Soffi associati a cambiamenti nelle valvole cardiache durante edema infiammatorio o erosione, si sentono nell'area di proiezione delle valvole interessate.
I rumori funzionali sono caratteristici dell'infanzia. Generalmente soffi funzionali sono sistolici, sono di breve durata, raramente occupano l'intera sistole e di solito si sentono a metà della sistole. Il suono dei rumori funzionali è spesso tenue, gentile e può avere un timbro “musicale”; vengono uditi in un'area limitata e non vengono effettuati lontano dal luogo di massima auscultazione. Non sono costanti, cambiano a seconda della posizione del corpo (si sentono meglio in posizione supina), della fase della respirazione, dell'attività fisica (cambiano intensità e timbro), non sono accompagnati da cambiamenti della prima e della seconda toni, comparsa di toni aggiuntivi, espansione dei confini del cuore e segni di insufficienza circolatoria [con prolasso valvola mitrale(MVP) potrebbe essere rilevato un clic sistolico]. La comparsa di rumore funzionale può essere dovuta a vari motivi.
La comparsa del rumore dinamico si basa su un aumento significativo della velocità del flusso sanguigno, che si nota in condizioni febbrili, tireotossicosi, nevrosi, disturbi fisici e stress mentale eccetera. La comparsa di soffi durante l'anemia è causata da una diminuzione della viscosità del sangue in combinazione con una certa accelerazione del flusso sanguigno e tachicardia.
La comparsa di soffi funzionali può essere causata da cambiamenti nel tono dei muscoli papillari o dell'intero miocardio, nonché del tono vascolare, che porta alla chiusura incompleta delle valvole cardiache e al rigurgito sanguigno (distrofia miocardica, SVD).
Soffi transitori possono essere associati alla formazione continua del cuore e possono anche essere una conseguenza di una corrispondenza incompleta dei tassi di sviluppo di varie strutture cardiache, che causa una discrepanza nelle dimensioni delle camere e delle aperture del cuore e dei vasi sanguigni . Inoltre, è possibile una crescita irregolare dei singoli lembi e delle corde valvolari, il che porta non solo a un temporaneo fallimento della funzione di chiusura delle valvole, ma anche a un cambiamento nelle loro proprietà di risonanza.
I soffi si verificano in presenza di “piccole anomalie” del cuore e dei vasi sanguigni, quando non sono presenti disturbi emodinamici, cambiamenti nelle dimensioni del cuore e nella contrattilità del miocardio. Molto spesso si tratta di accordi aggiuntivi, posizione anomala accordi, caratteristiche strutturali dei muscoli papillari, ecc.
Tra i soffi extracardiaci, quelli più frequentemente rilevati sono il soffio pericardico da frizione (solitamente udito in una certa zona, non portato in altri punti, intensificato premendo lo stetoscopio sul torace) e il soffio pleuropericardico (ascoltato al bordo sinistro del relativo ottusità del cuore, si intensifica al culmine dell'ispirazione, scompare con un ritardo nella respirazione).
Auscultazione dei vasi sanguigni
Normalmente, in un bambino sano, si possono sentire 2 toni sulle arterie carotide e succlavia, sull'arteria femorale - a volte solo il primo suono e su altre arterie non si sente alcun tono. Sopra le grandi arterie è possibile ascoltare i rumori che sorgono in esse stesse quando si espandono o si restringono, o dalle valvole del cuore e dell'aorta.
Metodi di ricerca sul cuore
Studi strumentali
Per valutare le dimensioni del cuore e dei grandi vasi, vengono utilizzati l'ecocardiografia, la radiografia in 3 proiezioni, l'angiografia, la TC e la RM. Per tariffa stato funzionale i test con attività fisica dosata sono ampiamente utilizzati nel sistema cardiovascolare.
ECG del cuore Per bambini
L’ECG è importante per diagnosticare le malattie cardiache. Nei bambini di età diverse, l'ECG ha le sue caratteristiche. Il suo carattere è influenzato dal rapporto tra le masse dei ventricoli destro e sinistro, dalla posizione del cuore nel petto e dalla frequenza cardiaca, che cambia con l'età del bambino.
Caratteristiche principali dell'ECG di bambini sani (rispetto agli adulti):
Durata più breve delle onde e degli intervalli, a causa della conduzione più rapida dell'eccitazione attraverso il sistema di conduzione e il miocardio.
Variabilità della durata degli intervalli e dell'ampiezza delle onde a seconda dell'età del bambino e della frequenza cardiaca.
Possibile presenza di aritmia respiratoria sinusale.
Labilità pronunciata della frequenza cardiaca, soprattutto durante la pubertà.
Fluttuazioni significative nell'altezza dei denti.
Dinamica legata all'età del rapporto tra l'ampiezza delle onde R e S nelle derivazioni standard e precordiali.
La presenza in alcuni bambini di blocco incompleto del ramo destro del fascio di His (sindrome da eccitazione ritardata della cresta sopraventricolare destra).
Possibilità di mantenere onde T negative nelle derivazioni III e toraciche unipolari (da V a V 4).
Onde Q profonde tre standard conduce quando l'apice del cuore viene ruotato posteriormente.
Predominanza della posizione verticale del cuore o della sua deviazione a destra (più spesso nei neonati e nei bambini piccoli).
La durata del tempo di attivazione ventricolare nelle derivazioni precordiali destre diminuisce con l'età e aumenta in quelle sinistre.
Per chiarire le ragioni dei cambiamenti nell'ECG, vengono eseguiti test (medicinali e con attività fisica).
Per tariffa ritmo circadiano I cuori vengono monitorati utilizzando il monitoraggio Holter, che espande la capacità di rilevare i disturbi del ritmo.
Fonocardiografia del cuore
La fonocardiografia (PCG) e la policardiografia consentono di valutare oggettivamente lo stato dei toni, dei rumori e degli extratoni.
Ecocardiografia del cuore
L'ecocardiografia (EchoCG) è un metodo informativo non invasivo per lo studio del cuore, che consente di diagnosticare un'ampia gamma di condizioni patologiche e fisiologiche, nonché di studiare le formazioni morfologiche del cuore, i suoi movimenti, la contrattilità miocardica e lo stato di emodinamica centrale.
Reovasografia e dopplerografia
La reovasografia e la dopplerografia consentono di giudicare lo stato dei vasi centrali e periferici.
Anche la palpazione può determinare la presenza tremante, che si chiama miagolio del gatto (fremissment cataire). Questo tremore può essere rilevato durante la sistole - tremore sistolico(con insufficienza della valvola mitrale e con stenosi arteria polmonare e aorta) e durante la diastole – tremore presistolico(con stenosi mitralica).
Durante la palpazione bisogna prestare attenzione alla presenza di dolore e pastezza nella regione cardiaca; questi fenomeni possono essere osservati nel pericardio.
Tecnica e dati della percussione
La percussione consente di determinare la dimensione, la configurazione, la posizione del cuore e la dimensione del fascio vascolare.
Prima di tutto, dovresti assumere una posizione tale da poter posizionare correttamente il dito del pessimetro (premerlo saldamente contro il petto e parallelo al bordo da determinare) e in modo che sia conveniente applicare un colpo di percussione con il dito sul dito .
Il cuore dei bambini dovrebbe essere percosso silenziosamente, perché il torace del bambino è relativamente sottile e con forti impatti, i tessuti vicini saranno coinvolti nei movimenti oscillatori, il che non consentirà di determinare correttamente i confini dell'ottusità cardiaca relativa e assoluta. Quando si determina l'assoluta ottusità del cuore, le percussioni dovrebbero essere il più silenziose possibile. È necessario percussioni da un suono polmonare chiaro a ottusità cardiaca.
Tecnica per determinare i confini dell'ottusità cardiaca relativa
Innanzitutto vengono determinati i confini destro, poi sinistro e superiore. La determinazione del confine destro dell'ottusità relativa inizia con la determinazione del confine dell'ottusità epatica lungo la linea emiclavicolare destra dal 3o spazio intercostale in giù. Quindi il dito del pessimetro viene ruotato ad angolo retto, posizionato uno spazio intercostale più in alto parallelo al bordo destro del cuore e percussato verso il bordo destro dello sterno.
Rilevato un accorciamento del suono della percussione, viene tracciato un segno lungo il bordo esterno del dito. Il confine destro è formato dall'atrio destro.
Per definizioni del bordo sinistro relativa ottusità del cuore, occorre prima individuare l'impulso apicale (coincide con il confine sinistro di relativa ottusità ed è formato dal ventricolo sinistro). Se non è possibile rilevare il battito apicale, si esegue la percussione del bordo sinistro lungo il 4° o 5° spazio intercostale (a seconda dell'età del paziente), iniziando dalla linea ascellare media. Il dito del pessimetro viene posizionato parallelo al bordo previsto e spostato verso il cuore. Il colpo con le dita dovrebbe essere diretto il più lontano possibile dalla parte anteriore a quella posteriore e non da sinistra a destra, perché in quest'ultimo caso è determinato bordo posteriore cuori. La percussione viene eseguita finché non appare l'accorciamento e viene posizionato un segno anche lungo il bordo esterno del dito (lungo il bordo rivolto al suono chiaro).
Quando si determina il limite superiore relativa ottusità del cuore, si posiziona un pessimetro a dito sul bordo sinistro dello sterno (lin. parasternalis sin) parallelo alle costole e, partendo dal 1° spazio intercostale, scende lungo la linea parasternale. Quando appare un accorciamento del suono della percussione, viene tracciato un segno lungo il bordo superiore del dito. È formato dal cono dell'arteria polmonare e dall'appendice dell'atrio sinistro.
Diametro del cuore misurato in centimetri - la distanza dai confini destro a sinistro dell'ottusità relativa (la somma di due termini).
Per determinazione della configurazione cardiaca la percussione viene effettuata allo stesso modo a destra e a sinistra e lungo gli altri spazi intercostali (dal 5° al 2°) e i punti risultanti vengono collegati tra loro.
Determinazione dei confini dell'ottusità cardiaca assoluta(formato dal ventricolo destro) viene eseguito secondo le stesse regole, utilizzando la percussione più silenziosa nello stesso ordine: destra, sinistra e poi il bordo superiore.
Per definire il confine giusto Per l'ottusità assoluta, un pessimetro da dito viene posizionato sul bordo destro dell'ottusità relativa del cuore parallelo al bordo destro dello sterno e spostato verso l'interno finché non appare un suono assolutamente sordo. Viene tracciato un segno lungo il suo bordo esterno (rivolto verso il confine di relativa ottusità).
Per definizioni del bordo sinistro Per l'ottusità assoluta, il pessimetro da dito viene posizionato parallelo al bordo sinistro dell'ottusità relativa, leggermente verso l'esterno da esso e percosso, spostando il pessimetro da dito verso l'interno finché non appare un suono sordo. Il segno è posizionato lungo il bordo esterno del dito.
A determinazione del limite superiore Per l'ottusità assoluta, un pessimetro da dito viene posizionato sul limite superiore dell'ottusità relativa del cuore, sul bordo dello sterno parallelo alle costole, e scende finché non appare un suono sordo. Il segno viene tracciato lungo il bordo del dito rivolto verso l'alto.
Determinazione dei confini del fascio vascolare eseguita mediante percussione lungo il 2° spazio intercostale. Il dito pessimetro viene posizionato a destra lungo la linea emiclaveare parallela all'ottusità prevista e spostato verso lo sterno finché non appare un suono sordo. Viene tracciato un segno lungo il bordo esterno del dito. Quindi la percussione viene eseguita a sinistra allo stesso modo e viene tracciato un segno lungo il bordo esterno del dito del pessimetro. La distanza tra i segni è misurata in centimetri.
Durante l'esame generale del paziente, come sopra accennato, si possono notare una serie di segni che fanno sospettare una malattia del sistema cardiovascolare; Tali manifestazioni esterne di questo gruppo di malattie includono: cianosi del tegumento esterno visibile, gonfiore, dita sotto forma di “ bacchette", mancanza di respiro, ecc. Un esame più dettagliato e la palpazione della zona cardiaca, nonché ulteriori domande, consentono di integrare queste prime impressioni con dati estremamente preziosi per la diagnosi.
I bambini, soprattutto quelli più piccoli, sono molto incapaci di differenziare le loro sensazioni soggettive legate ai danni al cuore e ai vasi sanguigni; Non si lamentano mai di dolori nella zona del cuore o di palpitazioni.
Il medico deve ottenere le informazioni di cui ha bisogno ponendo ulteriori domande: il bambino si stanca quando sale le scale, rimane indietro rispetto ai suoi coetanei nella corsa e in altri giochi, ha notato gonfiore e cianosi da molto tempo, quest'ultima si intensifica quando urla e pianti, ecc. È necessario scoprire se il bambino aveva malattie che possono essere complicate o caratterizzate da danni al cuore - frequenti mal di gola, reumatismi, corea, scarlattina, ecc.
All'esame, a volte si può notare una sporgenza del torace nella zona del cuore, una gobba cardiaca, che indica un aumento significativo delle dimensioni del cuore, sia a causa della sua ipertrofia, sia a causa dell'accumulo di liquido nel sacco pericardico (pericardite). La retrazione della regione cardiaca si osserva solitamente a causa di un forte spostamento del cuore a causa della pleurite essudativa sinistra precedentemente sofferta. La retrazione degli spazi intercostali nella regione del cuore, in coincidenza con la sistole, è caratteristica della fusione del cuore con sacco pericardico a causa della pericardite, che di solito è accompagnata da un impulso cardiaco negativo.
La pulsazione visibile nella regione apicale indica un aumento dell'attività cardiaca, che può essere fisiologica o origine patologica. La pulsazione nella regione epigastrica è relativamente spesso osservata nei bambini con torace corto (non ha significato patologico), con ipertrofia del ventricolo destro e con una posizione mediana del cuore.
La pulsazione visibile delle vene giugulari nel collo indica una congestione generale pronunciata; il gonfiore delle vene si intensifica nei momenti in cui il normale deflusso del sangue venoso è ostacolato - durante l'espirazione, la tosse, le urla, la mancanza di respiro espiratorio, ecc.
La pulsazione visibile delle arterie periferiche e dei capillari, osservata soprattutto attraverso le unghie, è un fenomeno abbastanza costante nell'insufficienza della valvola aortica.
I dati ottenuti esaminando la regione cardiaca sono necessariamente integrati palpando quest'area del torace, in particolare l'impulso cardiaco.
Battito cardiaco nei più piccoli neonati palpabile relativamente poco nel quarto spazio intercostale verso l'esterno della linea del capezzolo a causa della ristrettezza degli spazi intercostali e buon sviluppo strato di grasso sottocutaneo. Con l’età, il battito cardiaco si sposta verso il basso e verso l’interno; già dalla fine del 1° anno di vita passa nel quinto spazio intercostale, ma rimane comunque all'esterno del capezzolo. IN età prescolare l'impulso viene avvertito medialmente dalla linea del capezzolo.
L'impulso apicale in un bambino aumenta quando eccitazione mentale, stress fisico, aumento della temperatura corporea, nei bambini neuropatici (soprattutto durante la pubertà), con anemia ed emaciazione. Oltre a queste condizioni, l'aumento dell'impulso cardiaco può indicare un danno cardiaco associato all'ipertrofia ventricolare sinistra (stenosi della valvola aortica, insufficienza della valvola aortica e mitralica, ipertrofia dovuta a nefrite, ecc.). Anche la spinta del cuore verso il petto provoca un aumento dell'impulso.
L'impulso cardiaco è indebolito nei bambini molto obesi, in posizione supina, con pericardite essudativa, pleurite sinistra, enfisema, miocardite, fenomeni endocardici acuti e con sintomi di debolezza cardiaca acuta (collasso).
Lo spostamento dell'impulso cardiaco è di grande importanza diagnostica. L'impulso si sposta a sinistra con ipertrofia ed espansione del ventricolo sinistro (stenosi delle valvole aortiche, nefrite) e con spostamento dell'intero cuore a sinistra (pleurite essudativa destra e pneumotorace; atelettasia di una parte significativa del ventricolo sinistro polmone; ormeggi dopo pleurite sinistra, trascinamento del cuore a sinistra). Lo spostamento dell'impulso cardiaco a sinistra è solitamente combinato con un certo spostamento verso il basso.
Uno spostamento dell'impulso a destra può essere osservato quando il cuore è in posizione centrale, quando è spinto indietro dalla pleurite essudativa sinistra e quando è tirato a destra da ancoraggi spiegazzati dopo pleurite destra. Il movimento dell'impulso cardiaco a destra dello sterno fa sospettare situs viscerum inversus.
Uno spostamento verso l'alto dell'impulso indica molto spesso una posizione alta del diaframma (ascite, peritonite, flatulenza); molto meno spesso dipende dal fatto che il cuore viene tirato verso l'alto dalle aderenze pleuriche.
Il battito cardiaco si sposta leggermente a destra o a sinistra a seconda della posizione del bambino sul lato destro o sinistro; un forte spostamento del cuore, osservato in questi casi con un cuore mobile (cuore mobile), si osserva raramente nei bambini.
Bisogna sentire il battito cardiaco, valutandone l'intensità, la prevalenza, talvolta il dolore e la presenza di un tremore, chiamato fusa del gatto (fremissement cataire); Molto spesso, si osservano tremori presistolici con stenosi e, molto meno spesso, tremori sistolici con insufficienza dell'orifizio mitralico. A volte è possibile rilevare il rumore da attrito pericardico al tatto: più spesso alla base del cuore, meno spesso al suo apice.
La percussione consente di stabilire clinicamente i confini del cuore nel bambino in esame; La tecnica per percuotere il cuore dei bambini è la stessa dell'esame dei polmoni. È necessario percuotere tranquillamente, nella direzione dal suono polmonare chiaro all'ottusità cardiaca. Si consiglia di determinare l'ottusità sia relativa che assoluta del cuore.
L'ottusità assoluta dovrebbe essere percossa in modo particolarmente silenzioso, completamente superficiale. Il colpo applicato quando si tocca il bordo sinistro del cuore dovrebbe, se possibile, essere diretto dalla parte anteriore a quella posteriore e non da sinistra a destra, poiché in quest'ultimo caso non è la sinistra, ma il bordo posteriore del cuore ad essere colpito. determinato e crea un’errata idea di espansione a sinistra.
Tabella 14. Limiti di percussione dell'ottusità cardiaca e posizione dell'impulso cardiaco nei bambini
Per valutare correttamente i dati di percussione ottenuti, è necessario saperlo caratteristiche dell'età confini del cuore di un bambino e le condizioni in cui questi confini possono cambiare leggermente anche in bambini completamente sani. Dalla Tabella 14 e dalla Fig. 76 mostra che i limiti della percussione tra ottusità assoluta e relativa nei bambini diminuiscono relativamente con l'età. Naturalmente, quando si determinano i confini della percussione del cuore nei bambini, non bisogna limitarsi solo ai punti estremi - superiore, sinistro e destro, ma si dovrebbe cercare di determinare l'intera configurazione del cuore, determinando dallo spazio intercostale il distanza dei bordi destro e sinistro dall'anteriore linea mediana.
Riso. 76. Confini di percussione del cuore (diagramma).
Al culmine dell'inspirazione, i confini dell'ottusità relativa e assoluta si restringono leggermente e alla massima espirazione, al contrario, si espandono leggermente. Durante la percussione in posizione supina
l'ottusità cardiaca è leggermente più ampia e più corta rispetto a quando si esamina il paziente in posizione verticale. Alcuni bambini, soprattutto adolescenza, un evento relativamente comune è un cuore relativamente piccolo, la cosiddetta "gocciolina", che occupa una posizione più centrale e, alla percussione, fornisce confini leggermente più piccoli di "ottusità" relativa e assoluta. Un cuore grande, osservato negli adulti impegnati in lavori fisici pesanti ("ipertrofia lavorativa"), non si trova quasi mai nei bambini.
Un vero aumento delle dimensioni del cuore si osserva più spesso in vari difetti cardiaci: sia come manifestazione della sua ipertrofia, sia come risultato dell'espansione delle cavità cardiache.
Un aumento dei confini del cuore in tutte le direzioni si verifica: a) con rigurgito mitralico, b) con scompenso dell'attività cardiaca in bambini con ipertrofia ventricolare sinistra preesistente, c) con ipertrofia cardiaca in bambini con rachitismo, con fenomeni polmonari cronici , d) con ipertrofia cardiaca in bambini con sintomi di ipertiroidismo, e) con miocardite ed f) con insufficienza cardiaca acuta. Nei neonati si verifica, sebbene molto raramente, un'ipertrofia cardiaca idiopatica congenita.
L'espansione dell'ottusità cardiaca a sinistra si verifica con ipertrofia ventricolare sinistra, con vari difetti cardiaci (insufficienza della valvola mitrale, insufficienza e stenosi delle valvole aortiche), con nefrite cronica, con espansione del ventricolo sinistro.
L'espansione dell'ottusità cardiaca a destra si verifica a causa dell'ipertrofia o dell'espansione del ventricolo destro e dell'atrio destro; la combinazione di ipertrofia ed espansione determina un aumento particolarmente forte dell'ottusità cardiaca a destra. Ciò si osserva relativamente spesso con difetti cardiaci congeniti e acquisiti: restringimento e insufficienza delle valvole dell'arteria polmonare, difetti della valvola tricuspide, dotto pervio e setto interventricolare e stenosi mitralica. Anche la dilatazione del ventricolo destro è una delle manifestazioni di debolezza cardiaca.
L'espansione verso l'alto dell'ottusità cardiaca dipende solitamente dall'ipertrofia e dalla dilatazione del ventricolo destro e dell'atrio sinistro (difetti della valvola mitrale).
Oltre alla vera espansione delle dimensioni del cuore, l'aumento dei confini della percussione è causato da: increspamento dei polmoni e trazione del cuore in una direzione o nell'altra a causa di aderenze pleuro-pericardiche, nonché pericardite.
Età caratteristiche anatomiche il sistema cardiovascolare dei bambini è influenzato anche dalle caratteristiche dell'immagine radiografica del loro cuore e dei grandi vasi.
Nei bambini molto piccoli, sullo schermo a raggi X, il cuore ha un "tipo reclinato" (disteso sul diaframma) e l'ombra dei grandi vasi è relativamente corta e ampia. La sua vita può essere ben definita, ma più spesso è levigata e presenta la cosiddetta “configurazione mitralica”. Nella consueta posizione anteroposteriore, il contorno destro del cuore è formato nella parte inferiore dal ventricolo destro e nella parte superiore dalla vena cava superiore. Il contorno sinistro del cuore nella direzione dal basso verso l'alto è formato dall'ombra del ventricolo sinistro, del padiglione auricolare cardiaco sinistro e dell'arteria polmonare; l'arco superiore, secondo Zedgenidze, è più spesso formato dall'ombra della ghiandola del timo e meno spesso dall'aorta.
Fino ai 6-7 anni il cuore dei bambini ha sullo schermo la forma di un ovale semisdraiato; la vita è chiaramente espressa, gli archi degli atri destro e sinistro sono più arrotondati e profondi rispetto ai bambini più grandi, sporgendo nello spazio retrocardico quando esaminati nella prima posizione obliqua. Il ventricolo sinistro è arrotondato e nella seconda posizione obliqua appare più concavo verso la colonna vertebrale, il che può simulare lieve aumento ventricolo sinistro (Panov).
Nei bambini più grandi, l'esame radiografico del cuore fornisce approssimativamente gli stessi dati degli adulti. Tuttavia, negli adolescenti, relativamente spesso, il cuore occupa una posizione più mediale che, in combinazione con l'arteria polmonare spesso relativamente più ampia, conferisce all'ombra cardiaca sulla radiografia una configurazione mitralica, che spesso in questi casi viene erroneamente considerata come una manifestazione di malattia cardiaca.
L'ascolto del cuore si esegue con uno stetoscopio semplice o biauricolare; in alcuni casi è consigliabile ascoltare ulteriormente il cuore del bambino direttamente con l'orecchio. L'auscultazione del cuore deve essere eseguita sia con la posizione verticale che orizzontale del bambino. L’ansia del bambino, i suoi pianti e le sue urla interferiscono molto con l’ascolto del cuore, e quindi dobbiamo cercare di svolgere questa parte dello studio oggettivo con stato calmo malato.
La valvola bicuspide si sente all'apice del cuore, la valvola tricuspide si sente all'estremità inferiore dello sterno, le valvole aortiche si trovano nel secondo spazio intercostale a destra e le valvole polmonari nel secondo spazio intercostale a destra. sinistra, che non coincide del tutto con la vera proiezione delle valvole sulla superficie del torace.
Nei lattanti, soprattutto nei neonati, i suoni cardiaci sono alquanto ovattati; all'età di 1,5-2 anni diventano più distinti e nei restanti periodi dell'infanzia sono sempre relativamente più rumorosi che negli adulti. Nei bambini del 1o anno di vita, il primo suono alla base del cuore è più forte del secondo, il che si spiega con la bassa pressione sanguigna e un lume vascolare relativamente grande; entro 12-18 mesi la forza del primo e del secondo suono alla base del cuore è paragonabile e da 2,5-3 anni inizia a prevalere il secondo tono, proprio come negli adulti. All'apice, il primo tono nei bambini di tutte le età è più forte del secondo e solo nei primi giorni di vita sono quasi uguali.
Un aumento di entrambi i toni cardiaci si osserva con l'eccitazione mentale e fisica del bambino, nei neuropatici, soprattutto durante la pubertà, con ipertrofia cardiaca di varia origine e con anemia.
Il primo tono all'apice del cuore aumenta con la stenosi della valvola bicuspide, il secondo tono con ipertrofia del ventricolo sinistro e buona forza del muscolo cardiaco. Il rafforzamento del secondo suono aortico (accento) dipende dall'aumento della pressione arteriosa, mentre il rafforzamento del secondo suono dell'arteria polmonare si osserva con ipertrofia ventricolare destra e buona forza cardiaca, nonché con congestione della circolazione polmonare (mitrale difetti cardiaci, polmonite cronica, enfisema, pertosse).
L'indebolimento di entrambi i toni cardiaci si manifesta con sintomi di debolezza cardiaca, disturbi alimentari, pericardite ed enfisema polmonare; La conduzione dei suoni cardiaci è significativamente indebolita nei bambini molto obesi.
Il primo tono sistolico all'apice ed il primo tono aortico si attenuano con debolezza cardiaca, con endocardite acuta, con insufficienza valvolare aortica e con disturbi gravi nutrizione nei neonati. Il secondo tono aortico è indebolito da debolezza cardiaca e stenosi aortica. Il secondo tono polmonare è indebolito nella stenosi congenita dell'arteria polmonare.
La biforcazione del tono sistolico dipende dai diversi tempi di contrazione di entrambi i ventricoli; la biforcazione del tono diastolico si spiega con il rilassamento non simultaneo di entrambi i ventricoli; tuttavia, non vi è consenso sul meccanismo di scissione dei suoni cardiaci. È più che probabile che questo meccanismo non sia lo stesso in tutti i casi. Oltre a questi motivi, si può pensare alla scissione della valvola e dei componenti muscolari del primo suono, alla contrazione prematura degli atri e all'interruzione della sincronicità della chiusura delle valvole semilunari dell'aorta e dell'arteria polmonare. I suoni cardiaci divisi nei bambini si osservano relativamente raramente; relativamente più spesso è necessario notare una biforcazione del secondo suono all'apice del cuore nelle stenosi mitraliche e nelle infezioni acute. A volte i toni divisi si verificano in bambini completamente sani, molto spesso durante la pubertà, soprattutto dopo un grave stress fisico.
L'embriocardia è caratterizzata dall'uguaglianza delle pause tra il primo e il secondo, il secondo e il primo tono cardiaco. Si osserva in forme pronunciate di tachicardia, soprattutto nei neonati prematuri deboli, nei neonati nei primi giorni di vita, con scarlattina, polmonite, lesioni organiche del muscolo cardiaco, ecc.
Rumori. Nei bambini, è relativamente comune per l'uno o l'altro tono cardiaco il rumore viene mescolato (o lo sostituisce completamente). I soffi cardiaci nei bambini, così come negli adulti, possono essere organici e funzionali; i primi sono causati da cambiamenti anatomici nelle valvole cardiache e negli orifizi, mentre i secondi non presentano tali cambiamenti. I rumori funzionali nei bambini sono relativamente comuni e quindi differenziarli dai rumori organici è estremamente importante per la diagnosi e la prognosi, nonché per una corretta terapia.
I rumori funzionali provengono da origini diverse; sono molto comuni in età scolare. Nei bambini dei primi 2-3 anni si osservano raramente, principalmente con forme pronunciate di anemia. I soffi funzionali possono essere extra ed intracardiaci.
I soffi extracardiaci comprendono soffi cardiopolmonari e soffi che si verificano all'esterno del cuore sui vasi sanguigni.
I soffi cardiopolmonari si spiegano con la penetrazione di un flusso d'aria nelle aree marginali del polmone al momento della sistole, coprendo parzialmente il cuore. Questi soffi si sentono sopra il ventricolo sinistro nella zona della lingula pulmonis; sono variabili e dipendono dalla fase della respirazione. I soffi cardiopolmonari aumentano con l'ispirazione, l'eccitazione e i cambiamenti di posizione; si indeboliscono durante l'espirazione e la pressione con uno stetoscopio.
I soffi nell'area dei grandi vasi si verificano quando sono compressi da grandi linfonodi tracheobronchiali, una ghiandola del timo ingrossata e un torace deformato.
Anche i soffi venosi nei bambini anemici dovrebbero essere inclusi nel gruppo dei soffi extracardiaci. Questi rumori intravascolari sono relativamente facilmente differenziabili in base alla loro localizzazione e alla natura del fenomeno sonoro (“rumore della trottola”).
I soffi cardiaci funzionali si dividono in accidentali ed atonici. Le ragioni del verificarsi di entrambi non possono essere considerate definitivamente accertate.
Possibili cause di rumori accidentali comprendono la relativa ristrettezza dell'arteria polmonare, qualche disarmonia nella chiusura delle valvole, cambiamenti nella velocità del flusso sanguigno, ecc. Si sentono nel secondo spazio intercostale a sinistra, sono variabili e non dipende dalla fase della respirazione; i rumori accidentali si intensificano quando il bambino è eccitato e si indeboliscono in posizione supina, così come quando si preme sui bulbi oculari.
I suoni atonici si sentono nei bambini con un'alimentazione gravemente ridotta, indeboliti da malattie gravi e di lunga durata e negli astenici. I soffi atonici si spiegano con una diminuzione del tono del muscolo cardiaco, una chiusura incompleta (funzionale) delle valvole, una debolezza dell'anello fibroso nella zona dell'orifizio mitralico, ecc. Questi soffi si sentono principalmente all'apice; sono più costanti delle precedenti, si intensificano in posizione supina, e in caso di eccitazione, dopo movimenti, ecc., si indeboliscono o addirittura scompaiono del tutto. I soffi atonici sono talvolta associati ad una leggera espansione del cuore e ad un indebolimento della forza del primo tono.
Rispetto ai rumori organici, tutti i rumori funzionali sono caratterizzati da incostanza, variabilità in funzione della posizione del paziente, della fase respiratoria, del movimento, ecc., dall'assenza di disturbi soggettivi da parte del paziente e dall'assenza di informazioni anamnestiche che facciano sospettare la presenza di un difetto cardiaco organico congenito o acquisito.
I soffi organici o endocardici nei bambini possono essere congeniti o acquisiti; la loro corretta differenziazione è anche di grande importanza pratica. La tabella 15 elenca le principali differenze tra loro.
È necessario distinguere dai soffi organici intracardiaci rumori organici origine extracardiaca. Questi ultimi includono rumori di attrito: pericardico e pleuropericardico.
| Momenti identificabili | Soffi congeniti | Rumori acquisiti |
| Carattere del rumore | Forte, acuto, solitamente sistolico | Di solito il rumore è più sommesso, con qualche aspirazione; spesso soffia, fischia, spesso sistolico |
| Localizzazione del rumore | Al solito posto dei vizi; Di solito il rumore è ugualmente forte ovunque; spesso nell'area a. polmonare | È quasi sempre possibile notare con precisione il punto massimo del rumore; maggior parte localizzazione frequente- valvola bicuspide |
| Conduttività | Eseguito sul retro | Eseguito sul retro |
| Altri dati cardiaci | Le dimensioni di percussione del cuore sono leggermente aumentate; manca il fremissement cataire. Spesso non c'è enfasi sull'arteria polmonare | Insieme di sintomi caratteristici di un particolare difetto cardiaco |
| Cianosi | Tendenza alla cianosi, talvolta molto pronunciata (stenosi dell'arteria polmonare e dell'aorta, la trasposizione dei vasi sanguigni danno una cianosi particolarmente acuta); può talvolta essere assente (setto interventricolare pervio, dotto bolo pervio). Spesso le dita hanno la forma di “bacchette” | La cianosi non raggiunge mai un'intensità così netta; solitamente rilevato in presenza di altri segni di scompenso |
| Età | Viene rilevato fin dai primi giorni di vita | Fino ai 3-4 anni è relativamente molto raro |
| Anamnesi | La cianosi è stata notata nel bambino mentre piangeva, urlava, si nutriva | Soffriva reumatismi, corea, scarlattina, frequenti mal di gola |
| Altri segni | Ritardo generale nello sviluppo fisico; altro difetti di nascita sviluppo e deformità | - |
Il soffio pericardico, o soffio da attrito pericardico, ha un carattere graffiante o raschiante, che ricorda in qualche modo un suono scricchiolante. Molto spesso si sente alla base del cuore, allo sterno, vicino all'inserzione della terza costola. A differenza del soffio endocardico, non è strettamente associato né alla sistole né alla diastole, si sente in uno spazio limitato, non si trasmette ai vasi, si modifica con forte pressione con lo stetoscopio e quando il paziente cambia posizione, ed è molto variabile.
Il soffio pleuropericardico, come indica il nome, dipende dall'attrito tra la pleura e il pericardio; coincide con le contrazioni cardiache, assomiglia a un soffio pericardico, ma cambia bruscamente a seconda della respirazione, motivo per cui differisce da esso.
I dati dell’esame fisico del cuore devono essere integrati da una valutazione del polso del bambino. Circa l'età caratteristiche fisiologiche polso, la sua tendenza ad aumentare e alle aritmie è stata menzionata sopra. Il polso nei bambini, così come negli adulti, viene esaminato sull'arteria radiale quando il bambino è in posizione di riposo o, meglio ancora, durante il sonno. Vengono valutati la frequenza del polso, il ritmo, la forma dell'onda del polso, il grado di riempimento vascolare e la tensione.
Il polso accelera (tachicardia) in caso di ipertiroidismo, endo- e miocardite, ansia, stress fisico, dopo i pasti, con alta temperatura aria ambiente e aumento della temperatura corporea. Quando la temperatura corporea aumenta di circa 1°, la pulsazione aumenta di 15-20 battiti; a questo proposito sono possibili ampie fluttuazioni individuali. Il polso aumenta particolarmente rapidamente durante la scarlattina, nello stadio finale della meningite tubercolare, durante la peritonite e durante i sintomi di debolezza cardiaca acuta. In queste condizioni, più il bambino è piccolo, più forte è la sua tachicardia (ovviamente, a parità di altre condizioni).
Il polso rallenta (bradicardia) durante il sonno, nei bambini con forme gravi di disturbi alimentari, con uremia e ittero, aumento Pressione intracranica, nel periodo iniziale della meningite, con tifo, dopo la crisi di polmonite lobare, alla fine del periodo febbrile della scarlattina. Nella miocardite a volte non si verifica tachicardia, ma bradicardia, soprattutto con danno al fascio di His e al setto interventricolare (difterite e blocco cardiaco reumatico), con irritazione del nervo vago.
Le aritmie nei bambini sono comuni e in una certa misura anche fisiologiche. Già sopra è stato sottolineato che i bambini hanno pulsazioni aritmiche durante il sonno e aritmia respiratoria, che è comune nei bambini in pubertà, astenici e neuropatici. Le extrasistoli nei bambini sono più spesso ventricolari, meno spesso atriali; Possono essere natura funzionale, ma può anche essere di origine organica - con miocardite. Per quanto riguarda la differenziazione varie forme L’elettrocardiografia è di grande importanza per le aritmie.
Un polso debole, uno scarso riempimento, soprattutto significativamente rapido, indica sintomi di debolezza cardiaca e bassa pressione sanguigna.
Un polso teso e forte indica un aumento della pressione sanguigna; osservato nei bambini più spesso con nefrite. L'ipertensione essenziale può essere osservata solo nei bambini durante la pubertà.
Estremamente prezioso per la clinica metodi aggiuntivi gli studi del sistema cardiovascolare sono: determinazione della pressione arteriosa, digitale, capillare e venosa, sfigmografia, elettrocardiografia e capillaroscopia. Metodi diagnostica funzionale il sistema cardiovascolare nei bambini non può ancora essere considerato sufficientemente sviluppato.
Viene spesso utilizzato il test Waldfogel: viene contato il polso di un bambino che giace tranquillamente e viene misurata la pressione arteriosa; poi si chiede al bambino di stare in silenzio (per i cardiopatici è sufficiente sedersi), gli stessi test vengono ripetuti di nuovo, dopodiché il bambino si sdraia di nuovo; dopo 3 minuti di distensione i test vengono ripetuti nuovamente. Normalmente, quando si passa dalla posizione orizzontale a quella verticale, il polso aumenta leggermente e la pressione sanguigna aumenta di 5-8 mmHg; entrambi gli indicatori ritornano ai valori originali dopo 3 minuti di riposo tranquillo. Quando la funzione dell'apparato circolatorio diminuisce in posizione eretta, il polso aumenta significativamente più rapidamente e la pressione sanguigna diminuisce; il polso e la pressione sanguigna non ritornano alla normalità dopo 3 minuti di riposo in posizione orizzontale.
Per valutare la funzione del sistema cardiovascolare, è possibile utilizzare prova respiratoria Stange-Gencha. Al bambino viene chiesto di fare tre inspirazioni ed espirazioni di media forza, quindi trattenere il respiro; nei pazienti più gravi questo test viene eseguito a completo riposo, senza carico, mentre nei pazienti meno gravi e nei bambini sani due volte, prima e dopo il carico. Nei bambini sani di età compresa tra 8 e 16 anni, la durata dell'apnea a riposo varia da 32 a 48 secondi e dopo l'esercizio - da 22 a 25 secondi.
L'uso singolo di questi campioni non ha quasi alcun significato; la valutazione della loro dinamica durante un lungo periodo di osservazione del paziente diventa più importante.
Molto di piu valutazione corretta la capacità funzionale del sistema circolatorio si ottiene valutando dinamicamente diversi indicatori a riposo e dopo la somministrazione di carichi, come suggerito da Shalkov; determinare il polso, la frequenza respiratoria, la pressione arteriosa, il volume minuto (pressione del polso moltiplicata per il polso) e il volume sistolico prima e dopo l'esercizio.
La determinazione della dinamica del volume minuto utilizzando la formula di Erlanger-Hooker dà un'idea completamente soddisfacente della funzione del sistema cardiovascolare: MO = PP X P, cioè il volume minuto è uguale alla pressione del polso (la differenza tra la pressione massima e minima ) moltiplicato per la frequenza del polso. Anche questo test viene eseguito prima del carico e 3-5 minuti dopo. Il carico varia a seconda dello stato di salute del bambino; nei bambini sani - dopo aver saltato, corso, fatto sport o esercizi ginnici, al paziente viene chiesto di sedersi sul letto 2-3 volte, passare dalla posizione orizzontale a quella verticale, sedersi più volte sul pavimento, ecc., a seconda dello stato di salute.
La diagnostica è uno dei momenti più cruciali nel lavoro di un cardiologo. IN ultimi decenni molti nuovi strumentali e metodi biochimici ricerca. Il flusso di informazioni è ampio e richiede l'uso di tecniche matematiche, cibernetiche e di altro tipo. Gli indicatori ottenuti senza confronto con quelli clinici non hanno valore diagnostico autosufficiente, vale a dire I sentimenti personali del medico durante il contatto con il paziente rimangono ancora dominanti. Tutto processo diagnostico possono essere suddivisi in anamnesi (interrogatorio), esame, palpazione, percussione, auscultazione, metodi di ricerca biochimica, strumentale e radiologica.
Esame obiettivo del sistema cardiovascolare nei bambini
L'esame consiste in un esame generale, esame del cuore e dei vasi periferici. L'esame inizia con una valutazione delle condizioni del bambino malato (soddisfacente, moderato, grave), posizione a letto (attiva, forzata), colorazione pelle e mucose, identificando l'edema.
L'esame inizia con il viso e il collo del paziente. Quando si esamina il collo, si presta attenzione alla presenza o all'assenza di pulsazione delle arterie carotidi - "danza carotidea", pulsazione e gonfiore delle vene giugulari (con ristagno nella circolazione polmonare, con insufficienza della valvola tricuspide, così come con alcuni cardiopatie congenite). Nei bambini più grandi sani si può osservare un leggero gonfiore delle vene giugulari in posizione orizzontale; quando il bambino viene trasferito in posizione verticale, il gonfiore delle vene scompare.
L'edema in un paziente con malattia cardiaca è un segno caratteristico di insufficienza, principalmente del ventricolo destro. L'edema nei pazienti con malattie cardiache appare, a differenza dell'edema renale, nei luoghi più distanti e bassi: prima nelle caviglie, sui piedi, poi sulle gambe, sulle cosce, sulla parte bassa della schiena, sui genitali, nella cavità pleurica, addome e pericardio. Il gonfiore diffuso e massiccio è chiamato anasarca. È caratteristico che l'edema cardiaco, a differenza dell'edema renale, sia combinato con una colorazione bluastra della pelle.
Esame del cuore e dei vasi periferici. All'esame, è possibile rilevare una deformazione del torace sotto forma di sporgenza nella zona del cuore - "gobba del cuore"; meno spesso, la sporgenza è localizzata nella zona dello sterno o lateralmente di esso ed è accompagnato da pulsazione. Tale protrusione della regione cardiaca si osserva nei pazienti con cardiopatia acquisita e congenita, con versamento di pericardite.
L'esame della zona cardiaca consente di osservare il battito dell'apice in bambini sani con uno strato di grasso sottocutaneo moderatamente sviluppato. A seconda dell’età, l’impulso apicale può essere normalmente localizzato nel quarto (fino a 2 anni) o nel quinto (dopo 2 anni) spazio intercostale a 1 – 2 cm verso l'esterno dalla linea emiclaveare sinistra (fino a 7 anni) o lungo la linea emiclaveare (dopo 7 anni). Nei bambini con uno strato di grasso sottocutaneo poco sviluppato, l'impulso apicale è chiaramente visibile all'occhio. Di particolare importanza per la diagnosi è lo spostamento verso l'esterno dell'impulso. Si osserva con dilatazione del ventricolo sinistro, soprattutto con difetti aortici. In questi casi l'impulso apicale si sposta non solo a sinistra, ma anche verso il basso. Meno comunemente, quando si esamina l'area del cuore, è visibile una pulsazione diffusa pronunciata: un impulso cardiaco. Si osserva con un'espansione significativa del cuore, quando un'ampia superficie del ventricolo destro è adiacente direttamente al torace.
All'esame del torace si può osservare la dilatazione delle vene cutanee nell'area del manubrio e della parete toracica anteriore, una pulsazione pronunciata nella regione epigastrica (dovuta alla contrazione del ventricolo destro dilatato e ipertrofico o alla pulsazione dell'aorta addominale ).
Quando si esaminano gli arti di pazienti con malattie cardiache, si può rilevare un cambiamento nella forma delle dita sotto forma di "bacchette", deformazione articolare, polso capillare (arrossamento ritmico e sbiancamento del letto ungueale con insufficienza della valvola aortica).
PALPAZIONE. La palpazione inizia con l'esame del polso. Il polso viene controllato per a.Radialis, a.Femoralis, a.Dorsalis pedis. Innanzitutto viene controllata la sincronizzazione degli impulsi in a. Radiale contemporaneamente su entrambe le braccia; se non vi è alcuna differenza nelle proprietà del polso, viene effettuato un ulteriore esame su un braccio. La mano del bambino in uno stato rilassato viene posizionata a livello del cuore, il medico copre l'area dell'articolazione del polso con la mano destra in modo che il pollice si trovi sul retro dell'avambraccio della persona esaminata e palpa l'arteria radiale con il medio e l'indice.
Il polso sull'a.Femoralis viene esaminato nelle posizioni verticale e orizzontale del bambino, la palpazione viene eseguita con l'indice e il medio della mano destra nella piega inguinale nel punto in cui l'arteria esce da sotto il legamento pupale. Il polso nell'arteria dorsale del piede è determinato in posizione orizzontale. La mano dell'esaminatore viene posizionata sul bordo esterno del piede del bambino, l'arteria viene palpata con 2-3-4 dita. Nei neonati, il polso può essere determinato anche mediante a. temporale.
Si distinguono le seguenti caratteristiche dell'impulso: frequenza, ritmo, tensione, riempimento, forma. Per determinare la frequenza cardiaca si effettua il conteggio per almeno un minuto; parallelamente si calcola la frequenza cardiaca (tramite impulso apicale o auscultazione); il fenomeno in cui vi è una differenza tra la frequenza cardiaca e il numero di battiti si chiama carenza di polso.
TAVOLO
Frequenza del polso nei bambini di diverse età (Tur A.F., 1967)
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Impulso (frequenza) per 1 min |
Età |
Impulso (frequenza) per 1 min |
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Neonato giorno |
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Il ritmo del polso viene valutato dall'uniformità degli intervalli tra i battiti del polso (si distinguono le pulsazioni ritmiche e aritmiche). Alcune aritmie del polso associate alla respirazione, un fenomeno fisiologico per i bambini età scolastica: Quando inspiri, il polso accelera, quando espiri rallenta. Trattenere il respiro elimina questo tipo di aritmia.
La tensione del polso è determinata dalla forza con cui è necessario comprimere l'arteria affinché le fluttuazioni del polso scompaiano. C'è un polso di tensione normale, un polso teso e duro - polso duro e un polso debole - polso mollis, che indica una diminuzione del tono vascolare.
L'esame del riempimento del polso viene effettuato con due dita della mano destra. Il dito situato prossimalmente comprime l'arteria finché il polso non scompare, quindi la pressione del dito si interrompe e il dito distale riceve la sensazione di riempire l'arteria di sangue. A seconda del riempimento si distinguono: polso di riempimento soddisfacente; polso pieno – p.plenus (riempimento più del solito) e polso vuoto – p.vacuus (riempimento meno del solito).
La forma del polso è determinata dalla velocità di salita e discesa dell'onda del polso (comprimendo moderatamente l'arteria con entrambe le dita). Se, palpando il polso, abbiamo la sensazione di un rapido aumento e di un rapido declino dell'onda del polso, allora tale polso viene chiamato veloce, saltante. Se l'onda del polso aumenta lentamente e cade lentamente, tale impulso viene chiamato lento, lento. C'è anche un polso alto - p. Altus (caratterizzato da un riempimento veloce e buono e da un rapido declino dell'onda del polso) e polso piccolo - p. Parvus, che è caratterizzato da un riempimento lento e debole e da un lento declino dell'onda del polso. Di solito si verificano con altre forme di impulso. Ad esempio: celer et parvus (il polso si riempie rapidamente e poi si osserva un rapido declino dell'onda del polso), tardus et parvus (l'onda del polso sale lentamente, raggiunge un riempimento basso e poi diminuisce lentamente).
Con l'aiuto della palpazione vengono chiarite le proprietà dell'impulso apicale. Per fare ciò, l’esaminatore posiziona il palmo della mano destra sul petto del bambino in modo che la base del palmo sia rivolta verso il bordo sinistro dello sterno e le dita coprano l’area dell’impulso apicale. L'impulso apicale si avverte con l'indice, il medio e l'anulare leggermente piegati. Vengono determinate le proprietà dell'impulso apicale: localizzazione, area, altezza, forza.
U bambino sano nei primi due anni di vita l'impulso apicale si palpa nel 4° spazio intercostale 2 cm . a sinistra della linea medioclavicolare; da 2 a 7 anni - dal 5° spazio intercostale in poi 1 cm . a sinistra della linea medioclavicolare; dopo 7 anni - nel 5o spazio intercostale lungo la linea emiclaveare o oltre 0,5 cm . verso l'interno da lei. In un bambino sano, l'area dell'impulso apicale è di 1-2 metri quadrati. cm.Se l'area d'urto è superiore a 2 metri quadrati. cm, si dice rovesciato se è inferiore a 1 mq. vedi - limitato. L'altezza dell'impulso apicale è caratterizzata dall'ampiezza delle oscillazioni nella zona dell'impulso: si distinguono un impulso apicale alto e uno basso. La forza dell'impulso apicale si misura dalla pressione che l'apice del cuore esercita sulle dita palpanti: si distingue un impulso moderato, forte e debole.
Uno spostamento dell'impulso verso il lato doloroso si osserva nella fibrosi polmonare con sintomi di restringimento polmonare, nella direzione opposta - con pleurite essudativa, idrotorace, emotorace, pneumotorace.
L'altezza dell'impulso apicale è determinata dall'ampiezza delle oscillazioni degli spazi intercostali. Con l'intensificazione e l'accelerazione del battito cardiaco, l'ampio contatto della superficie del cuore direttamente con il torace, l'altezza della spinta aumenta.
L'entità dell'impulso apicale si indebolisce chiaramente (o l'impulso non è affatto determinato) in caso di pericardite, pleurite essudativa sinistra e obesità. In questi casi si parla di un impulso apicale basso. L'impulso apicale può anche essere negativo, quando durante la sistole l'area del torace nel punto dell'impulso non sporge, ma si ritrae (sintomo di Mackenzie). Un impulso apicale negativo è caratteristico della pericardite adesiva, in cui il pericardio aderisce alla parete toracica anteriore. Il sintomo di Mackenzie è talvolta combinato con una retrazione visibile della zona del torace nella zona del cuore.
Quando si palpa l'area del cuore, è necessario esaminare l'impulso cardiaco. Nei bambini sani, il battito cardiaco non viene rilevato. Con l'ipertrofia e la dilatazione del ventricolo destro, appare una pulsazione pronunciata nell'area di assoluta ottusità del cuore e nella regione epigastrica. Per determinare il sintomo delle “fusa del gatto” (tremori sistolici o diastolici), è necessario posizionare il palmo della mano su tutta l'area del cuore. Con la palpazione si chiarisce la natura della pulsazione epigastrica. La pulsazione epigastrica diffusa nella direzione dall'alto verso il basso è un segno di ipertrofia del cuore destro; da destra a sinistra - fegato ingrossato, da dietro in avanti - pulsazione dell'aorta.
La sensazione del sintomo delle “fusa del gatto” all'apice del cuore durante la diastole, più spesso alla fine, è chiamata “fusa del gatto” presistolico ed è caratteristica del stenosi mitralica, durante la sistole sull'aorta - per stenosi aortica, sull'arteria polmonare - o dotto bottale pervio.
Il battito cardiaco può essere diffuso, diffondendosi allo sterno, alla fossa ascellare e alla regione epigastrica. A difetti congeniti cuore, un aumento prolungato dell'impulso cardiaco provoca la deformazione del torace nella zona del cuore. Tuttavia, non si può escludere il contrario: l'influenza delle deformazioni congenite e acquisite del torace sulla localizzazione e sulla gravità dell'impulso cardiaco.
PERCUSSIONE DEL CUORE.
La percussione del cuore viene eseguita per determinare la dimensione, la configurazione, la posizione del cuore e la dimensione del fascio vascolare. La percussione del cuore viene solitamente eseguita in posizione verticale del paziente, con le braccia pendenti (“alle cuciture”); nei pazienti gravemente malati e nei bambini piccoli la percussione in posizione orizzontale può essere limitata.
Va ricordato che quando si percuote un paziente in posizione verticale, l'entità dell'ottusità cardiaca sarà inferiore del 15-20% rispetto alla posizione orizzontale, a causa della posizione più bassa del diaframma. Ci sono percussioni mediocri e dirette. Nei bambini piccoli viene utilizzata la percussione diretta. Quando si percuote il cuore, il pessimetro da dito viene applicato saldamente al torace e posizionato parallelamente al bordo previsto, erogando un colpo di percussione da un suono di percussione chiaro verso uno più sordo, cioè andando dai polmoni al cuore. Il confine del cuore è segnato lungo il bordo esterno del dito del pessimetro. La percussione del cuore viene eseguita nel seguente ordine: prima vengono percussati i confini destro, poi sinistro e superiore della relativa ottusità del cuore. Prima di eseguire la percussione dei confini della relativa ottusità del cuore, l'altezza del diaframma viene determinata indirettamente (in base alla determinazione del bordo inferiore del polmone). Per fare ciò si posiziona un dito-plessimetro nel terzo spazio intercostale destro lungo la linea emiclavicolare parallela alle costole e, spostandosi verso il basso, determina limite inferiore polmoni, che normalmente si trova a livello della 6a costola. Quindi il dito del pessimetro viene trasferito su una costola e sui due spazi intercostali superiori (approssimativamente nel quarto spazio intercostale) e posizionato parallelamente al bordo desiderato del cuore. Quando si lanciano colpi di percussione di media intensità, spostare il dito pessimetro verso il cuore finché il suono della percussione non cambia, cioè transizione del suono chiaro a quello opaco. Il confine dell'ottusità cardiaca è segnato lungo il bordo esterno del dito pessimetro.
Per determinare il bordo sinistro dell'ottusità relativa del cuore, è necessario prima trovare l'impulso apicale, che è formato dal ventricolo sinistro e coincide con il bordo sinistro dell'ottusità relativa del cuore. La percussione inizia dalla linea medio-ascellare e percuote lungo lo spazio intercostale dove è stato rilevato l'impulso apicale, mentre il dito del pessimetro viene posizionato parallelo al confine previsto e, andando verso il cuore, vengono applicati suoni di percussione di media intensità fino ad una percussione netta. il suono passa all'opacità. Per non catturare il profilo laterale del cuore, viene utilizzata la cosiddetta sagittale o ortopercussione, il colpo viene applicato dalla parte anteriore a quella posteriore (il dito pessimetro viene premuto contro il torace con la superficie laterale, non palmare). Il segno del confine sinistro della relativa ottusità del cuore è posto anche lungo il bordo esterno del dito, rivolto verso il chiaro suono della percussione.
Il limite superiore dell'ottusità relativa del cuore è determinato lungo la linea parasternale (all'età di 2 anni lungo la linea emiclavicolare sinistra), a partire dal primo spazio intercostale. Il dito del plessimetro viene posizionato parallelamente alle costole, abbassato, spostando il dito del plessimetro in sequenza lungo la costola e lo spazio intercostale, erogando colpi di percussione di media forza. Quando appare ottuso il suono della percussione, viene tracciato un segno lungo il bordo superiore del dito rivolto verso il suono chiaro della percussione.
LIMITI DI RELATIVA ottusità del cuore
DESTRA IN ALTO SINISTRA
0 – 2 anni 2 cm verso l'esterno da l.sternalis 2 costole 2 cm verso l'esterno da
dextra l.medioclavicularis sinistra
2 – 7 anni 1 cm verso l'esterno da l.sternalis 2o spazio intercostale 1 cm verso l'esterno da
destra l. Medioclavicularis sinistra
7–12 anni 0,5 cm verso l'esterno dal bordo superiore l.sternalis 3 0,5 cm verso l'esterno dal bordo superiore
costole destre l.medioclavicularis
o l.Medioclavicularis
12-14 anni l.sternalis dextra 3a costola l.medioclavicularis
Verso l'interno da lei
Definizione di ottusità assoluta del cuore. Per la percussione dell'ottusità assoluta del cuore, esistono le stesse regole della percussione dell'ottusità relativa del cuore, solo che, a differenza di quest'ultima, per determinare l'assoluta ottusità del cuore si dovrebbe usare una percussione tranquilla o silenziosa. L'ordine di percussione è lo stesso: prima viene percussata la destra, poi la sinistra e il limite superiore di ottusità assoluta del cuore.
Per determinare il confine destro di ottusità assoluta del cuore, si posiziona un pessimetro da dito sul confine destro di ottusità relativa del cuore parallelo al bordo destro dello sterno e, applicando un leggero colpo di percussione, si sposta il pessimetro da dito verso l'interno finché non appare un suono assolutamente sordo, viene tracciato un segno lungo il bordo esterno del dito rivolto verso il confine della relativa ottusità. Normalmente, il bordo destro dell'ottusità assoluta corre lungo il bordo sinistro dello sterno.
Per determinare il bordo sinistro dell'ottusità assoluta del cuore, il dito del plessimetro viene posizionato parallelo al bordo sinistro dell'ottusità relativa, spostandosi leggermente verso l'esterno da esso e, applicando un leggero colpo di percussione, il dito del plessimetro viene gradualmente spostato verso l'interno fino ad ottenere un ottusità assoluta. appare il suono. Il segno del bordo sinistro di ottusità assoluta è applicato lungo il bordo esterno del dito. Normalmente, il bordo sinistro dell'ottusità assoluta del cuore nei bambini sotto i 2 anni corre lungo la linea emiclaveare sinistra, da 2 a 7 anni - a metà tra la emiclaveare e la parasternale sinistra, da 7 a 12 anni - coincide con il confine sinistro di relativa ottusità, dai 12 ai 14 anni – in poi 0,5 cm medialmente dalla linea emiclaveare sinistra.
Per determinare il limite superiore dell'ottusità assoluta del cuore, un dito plessimetro viene posizionato sul limite superiore dell'ottusità relativa del cuore, sul bordo dello sterno parallelo alle costole, e, eseguendo una percussione silenziosa, scende fino a quando appare un suono sordo. Il limite superiore dell'ottusità assoluta è segnato lungo il bordo del dito rivolto verso l'alto. Normalmente, il limite superiore dell'ottusità assoluta del cuore all'età di 2 anni è sulla 3a costola, a 2 - 7 anni nel 3o spazio intercostale, a 7-12 anni - sulla 4a costola (bordo superiore o inferiore ).
Cambiare i confini del cuore è possibile sia nella direzione della loro espansione che nella direzione del restringimento. Un leggero aumento dei confini della relativa ottusità del cuore (principalmente a sinistra) si nota con una posizione elevata del diaframma a causa di flatulenza, ascite, atonia del diaframma, tumori degli organi intra-addominali e altre patologie. Ciò è spiegato dal fatto che quando la cupola del diaframma è alta, il cuore assume una posizione orizzontale e viene premuto contro il petto. Una falsa impressione di un aumento delle dimensioni del cuore può essere creata quando l'ottusità cardiaca si fonde con aree ravvicinate senz'aria dei polmoni durante tubercolosi, polmonite, atelettasia, tumori polmonari, paramediastinite, accumulo di liquidi nelle cavità pleuriche e nella cavità pericardica .
L'espansione dei confini della relativa ottusità del cuore è registrata nella fibroelastosi, nei difetti cardiaci congeniti e acquisiti, nella miocardite e nelle cardiomiopatie. Con una cardiomegalia pronunciata, le aree adiacenti dei polmoni vengono spinte ai lati, quindi i confini dell'ottusità non solo relativa, ma anche assoluta del cuore si espandono.
Molto meno spesso di un aumento delle dimensioni del cuore, nella pratica pediatrica si registra un restringimento dei confini di questo organo. Una diminuzione dei limiti di ottusità relativa del cuore viene rilevata mediante percussione quando il diaframma si abbassa a causa dell'enfisema, enteroptosi nei bambini con corporatura astenica. Un restringimento dell'area di relativa ottusità del cuore può essere notato anche in caso di pneumotorace, pneumopericardio e diminuzione costituzionale delle dimensioni del cuore. Il cuore, di diametro ridotto, è figurato chiamato “gocciolamento” o “pendente”.
AUSCULTAZIONE DEL CUORE.
Il bambino viene ascoltato verticalmente, orizzontalmente e in posizione sul lato sinistro. Il medico si trova solitamente sul lato destro del paziente.
Punti di auscultazione e ordine.
1 - area dell'impulso apicale (ascolto dei fenomeni sonori dalla valvola mitrale)
2 - 2 spazi intercostali a destra sul bordo dello sterno (ascolto dei fenomeni sonori provenienti dall'aorta)
3 - 2 spazi intercostali a sinistra sul bordo dello sterno (ascolto dei fenomeni sonori provenienti dalle valvole polmonari)
4 - terzo inferiore dello sterno in corrispondenza del processo xifoideo, leggermente a destra della linea mediana (proiezione della valvola tricuspide)
5o punto di S.P. Botkin - il punto di attacco delle 3-4 costole al bordo sinistro dello sterno o al terzo spazio intercostale (qui si può sentire chiaramente l'intera area del cuore, così come i vasi del collo a destra e a sinistra). Questa sequenza di auscultazione è dovuta alla frequenza dei danni alle valvole cardiache.
Alcune regole di auscultazione:
A. A causa del fatto che i suoni respiratori interferiscono con l'ascolto dei fenomeni cardiaci in un paziente, si consiglia di ascoltare il paziente durante il periodo di trattenimento del respiro - dopo un'inspirazione profonda e la successiva espirazione (nei bambini più grandi);
B. Inizialmente è necessario valutare i toni cardiaci e la loro proporzione punti diversi, dopo di che si presta attenzione alla presenza o all'assenza di soffi cardiaci. Il primo tono corrisponde ad un battito cardiaco sull'arteria carotide o ad un impulso apicale. Inoltre, la pausa abituale tra il primo e il secondo tono è più breve di quella tra il secondo e il primo;
B. Quando si ascolta un soffio, è necessario notare le seguenti proprietà: timbro, forza, in quale fase dell'attività del cuore si sente (sistolico o diastolico), quale parte della sistole o della diastole occupa, la sua connessione con il cuore suoni, così come il suo cambiamento quando si cambia la posizione del corpo o sotto carico;
D. È consigliabile rappresentare graficamente tutti i fenomeni sonori.
Nei neonati, soprattutto nei neonati, i suoni cardiaci sono un po' attenuati; all'età di 1,5–2 anni diventano più chiari e nei restanti periodi dell'infanzia sono sempre relativamente più forti che negli adulti. Nei bambini del 1o anno di vita, il primo suono alla base del cuore è più forte del secondo, il che si spiega con la bassa pressione sanguigna e un lume vascolare relativamente grande; entro 12-18 mesi la forza del primo e del secondo suono alla base del cuore è paragonabile e da 2,5-3 anni inizia a prevalere il secondo tono, proprio come negli adulti. All'apice del cuore, il primo suono nei bambini di tutte le età è più forte del secondo, e solo nei primi giorni di vita è quasi lo stesso.
Durante l'ascolto di un paziente cardiopatico, il medico non si limita all'auscultazione nei cinque punti indicati, ma sposta lo stetoscopio lungo tutta la regione del cuore, per poi spostarlo anche nella regione ascellare, succlavia, epigastrica. per quanto riguarda il retro.
Quando si valutano i risultati dell'auscultazione cardiaca in un bambino malato, vengono valutate le caratteristiche dei suoni e dei soffi cardiaci. Nei bambini con lesioni CVS, i toni individuali possono aumentare o diminuire. Pertanto, si può sentire un aumento (enfasi) del primo tono sopra l'apice del cuore quando l'orifizio atrioventricolare sinistro è ristretto (il suono dell'area sclerotica della valvola bicuspide aumenta), così come con la tachicardia parossistica.
Il rafforzamento del secondo suono sull'aorta si registra con intensa attività del ventricolo sinistro, vigorosa chiusura delle valvole aortiche, notato con ipertensione arteriosa, a volte durante la pubertà negli adolescenti sani.
L'enfasi del secondo tono sull'arteria polmonare è un segno di vigoroso sbattimento della valvola di questa nave, aumento della contrazione del ventricolo destro. Questo segno auscultatorio si rileva nei casi di dotto arterioso aperto, stenosi e insufficienza della valvola bicuspide, difetti dei setti interatriali e interventricolari, sclerosi dell'arteria polmonare, fibrosi polmonare estesa, miocardite che si manifesta con sintomi di ristagno della circolazione polmonare.
L'enfasi su entrambi i toni è un segno di intenso lavoro cuore sano durante l'attività fisica, significativa eccitazione psico-emotiva.
L'indebolimento dei suoni cardiaci viene rilevato nell'obesità, nella pericardite da versamento, nell'enfisema, nel collasso, nell'esaurimento significativo del bambino e nell'insufficienza cardiaca. Anche i suoni cardiaci sono indeboliti nei bambini sani nei primi mesi di vita. Il danno cardiaco può essere accompagnato da un indebolimento di un tono: la debolezza del primo tono all'apice è registrata con insufficienza della valvola aortica, debolezza del secondo tono sopra l'aorta - con stenosi aortica valvolare. Va notato che l'intensità della percezione uditiva dei suoni cardiaci dipende anche dalla tecnica di ascolto: con una maggiore pressione con uno stetoscopio sul petto del bambino, la sonorità dei suoni cardiaci si indebolisce.
I toni cardiaci divisi sono un segno di contrazione non simultanea dei ventricoli destro e sinistro, nonché di sbattimento non sincrono delle valvole, notato con blocco del nodo atrioventricolare, uno dei rami del fascio di His, miocardite, difetti cardiaci e altre lesioni di questo organo. Sia il primo che il secondo tono possono essere biforcati. In alcuni bambini sani si osservano anche doppi toni cardiaci a causa dei cambiamenti nella gittata sistolica dei ventricoli destro e sinistro durante l'inspirazione e l'espirazione.
In cardiologia pediatrica i soffi cardiaci rivestono una grande importanza diagnostica. A seconda dell'intensità si distinguono sei gradi di soffi cardiaci: 1 – lieve, instabile; 2 – dolce costante; 3 – moderato; 4 – scortese, rumoroso; 5 – molto rumoroso; 6 – abbastanza forte da essere udito senza stetoscopio.
Il volume del rumore dipende dalla dimensione del foro tra le due cavità o dal diametro del tubo che le collega. Più ampio è il foro, più diametro maggiore tubi, quelli rumore più forte. Tuttavia, con un forte aumento dell'apertura, il rumore potrebbe non essere udibile a causa di una diminuzione della velocità del flusso sanguigno, ad esempio con un cuore a tre camere. Nei pazienti con insufficienza cardiaca, a causa della diminuzione della contrattilità miocardica, il rumore causato dal difetto può anche attenuarsi e addirittura scomparire. Quando i fori vengono ridotti ad un certo diametro, il volume del rumore potrebbe aumentare. Allo stesso tempo, con un foro molto stretto ( 1 millimetro ) non viene generato rumore.
L'altezza di un soffio al cuore dipende dalla frequenza di vibrazione del corpo che produce il suono. Più è sottile ed elastico, più alto è il suono. L'altezza del rumore è influenzata anche dalla velocità del flusso sanguigno. Più è grande, maggiore è il rumore.
Il timbro dei soffi cardiaci dipende dalla loro composizione di frequenza e dalla mescolanza con i suoni di base degli armonici, ad es. componenti tonali aggiuntivi, nonché su quali parti strutturali del cuore vengono portate in uno stato di vibrazione. A questo proposito, i rumori sono morbidi, soffi, fischi, ronzii, sibili, ululati, rimbombi, raschiamenti, ronzii, seghe, fruscii, ecc. Il timbro del rumore è influenzato dalla velocità del flusso sanguigno. Aumentando, il rumore diventa più morbido. Un gruppo speciale è costituito dai soffi cardiaci musicali, definiti come suoni cigolanti, melodiosi, sibilanti e ronzanti. La loro comparsa è associata alle vibrazioni regolari delle strutture lisce ed elastiche del cuore durante il flusso sanguigno turbolento, con corde alterate e allungate, che pendono lentamente e attraversano il flusso sanguigno.
La durata dei soffi può variare: da breve (0,1 s) a significativa, quando il soffio occupa un terzo, metà o addirittura l'intera sistole e, in alcune malattie (dotto arterioso pervio), l'intera sistole e diastole. La sua durata aumenta con l'aumento del flusso sanguigno.
Localizzazione del rumore in ciclo cardiaco può essere diverso. Può essere localizzato nelle parti iniziale, media e finale della sistole, nelle parti iniziale, media e presistolica della diastole.
La localizzazione della massima gravità - l'epicentro del rumore - dipende dal luogo della sua formazione nel cuore e dalla conduzione dalla cavità cardiaca e dai grandi vasi alla superficie del torace. La localizzazione dell'epicentro del rumore nel sito di auscultazione ci consente di associare la sua comparsa al danno alla valvola corrispondente. Quando sono colpiti i vasi di grandi dimensioni, l'epicentro del rumore può spostarsi sui vasi del collo, nella fossa sopraclavicolare e giugulare, nella schiena, nella regione epigastrica, ecc.
La conduttività dei soffi cardiaci è importante poiché consente di differenziare i soffi a seconda della loro genesi, luogo di formazione, natura e significato nella patologia cardiaca. Non possono essere eseguiti o vengono eseguiti in altri punti di ascolto del cuore, oltre i suoi limiti - nelle regioni ascellari, nella zona della schiena e nei vasi del collo. Funzionale e rumori fisiologici Sono caratterizzati da una bassa conduttività e spesso si sentono in un'area limitata del cuore.
I soffi cardiaci cambiano se esposti a fattori casuali o applicati appositamente.
La loro gravità è influenzata da cambiamenti nella posizione del corpo (orizzontale, verticale, a destra, a sinistra, inclinazione del corpo in avanti), fasi respiratorie (inspirazione, espirazione), sollevamento degli arti, abbassamento della testiera del letto), test speciali (Valsalva), test con vari farmaci che influenzano l'emodinamica
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