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Terapia combinata ipertensione arteriosa: focus sulle combinazioni non fisse

N.A. Vaulin
Urbano Ospedale clinico N. 29, Mosca

Problema ipertensione arteriosa nel mondo e in Russia

L'ipertensione arteriosa (AH) rimane una delle più frequenti problemi reali l’assistenza sanitaria in tutto il mondo e la Russia non fa eccezione. Ciò è dovuto alla prevalenza della malattia e alto rischio le sue complicazioni - cardiopatia ischemica (CHD), ictus cerebrali, cardiaci e insufficienza renale. L’ipertensione è il fattore di rischio modificabile più comune malattia cardiovascolare(CVD), che determina in gran parte il livello mortalità cardiovascolare.

La necessità di ridurre pressione sanguigna(BP) nell'ipertensione ha una base di prove convincente ed è riconosciuta da quasi tutti i medici. L’efficacia dell’abbassamento della pressione sanguigna ai valori target è stata confermata dai risultati dei più ampi studi clinici e dall’aumento dell’aspettativa di vita della popolazione adulta negli Stati Uniti e in Europa occidentale con il miglioramento del controllo dell’ipertensione da parte della popolazione. Ad esempio, una meta-analisi di un gran numero di studi prospettici e descrittivi (61 studi, 1 milione di pazienti, 12,7 milioni di anni-paziente) ha mostrato una diminuzione della pressione arteriosa sistolica (SBP) di soli 2 mm Hg. Arte. porta a una diminuzione del rischio di morte per malattia coronarica del 7% e di morte per ictus cerebrale del 10%; una diminuzione della pressione sistolica di 20 e della diastolica (DBP) di 10 mm Hg. Arte. fornisce una riduzione di 2 volte della mortalità cardiovascolare.

Se prendiamo in considerazione il sistema sanitario nel suo complesso, la scelta della tattica della terapia antipertensiva, basata sulle prove ottenute nel corso di studi clinici randomizzati (RCT), può ridurre significativamente il costo del trattamento dell'ipertensione, soprattutto in considerazione del elevata prevalenza di questa malattia.

In Russia, il 30–40% della popolazione adulta totale e il 60–80% delle persone sopra i 60 anni soffrono di ipertensione. L'indicatore più importante dell'efficacia della terapia antipertensiva è un adeguato controllo della pressione arteriosa, ad es. raggiungimento del livello target, che viene considerato come una pressione sanguigna inferiore a 140/90 mm Hg. Arte. in tutti i pazienti con ipertensione. Inoltre, vista la buona tollerabilità della terapia antipertensiva, si ritiene opportuno ridurre la pressione arteriosa a valori più bassi. Quando si associa l'ipertensione al diabete mellito (DM) o al danno renale (presenza di microalbuminuria), si raccomanda di abbassare la pressione sanguigna a un livello inferiore a 130/80 mm Hg. Arte. .

Nonostante la natura modificabile dell’ipertensione, negli Stati Uniti, paesi europei e la Russia, mirano ai livelli di pressione sanguigna in termini reali pratica clinica non sempre vengono raggiunti. Attualmente, per raggiungere la pressione arteriosa target vengono utilizzate la monoterapia e la terapia di combinazione.

Ciascuno degli approcci presenta vantaggi e svantaggi. Il vantaggio della monoterapia è che, in caso di selezione riuscita del farmaco, il paziente non ha bisogno di assumere ulteriormente un altro farmaco. In precedenza, la monoterapia a lungo termine era fortemente raccomandata per i pazienti con ipertensione cosiddetta “lieve”. Tenendo conto dell’attuale interpretazione clinica dell’ipertensione in termini di livello di rischio, tale raccomandazione può essere estesa solo ad un piccolo gruppo di pazienti con un basso livello di rischio cardiovascolare.

I risultati di molti studi randomizzati sui farmaci antipertensivi mostrano in modo convincente che nella stragrande maggioranza dei casi è impossibile raggiungere valori pressori target utilizzando la monoterapia. È stato accertato che la monoterapia è efficace solo nel 30-50% dei pazienti, anche con 1-2 gradi di AH secondo le classificazioni OMS e GNOC (140-159/90-99 e 160-179/100-109 mm Hg, rispettivamente).

Questo è del tutto naturale, poiché i farmaci di una classe non sono in grado di controllarli tutti meccanismi patogeni aumento della pressione sanguigna: attività del sistema nervoso simpatico e del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS), meccanismi volume-dipendenti.

Secondo i risultati del lavoro del dipartimento di ipertensione sistemica dell'Istituto di ricerca di cardiologia. A.L. Myasnikov, solo il 33% dei pazienti trattati con ipertensione ha risposto alla monoterapia. Nel 22% dei pazienti, per raggiungere il livello target di pressione sanguigna, è stato necessario prescrivere due farmaci e nel 25% tre farmaci. Nel 10% dei casi, il controllo della pressione arteriosa è stato ottenuto con quattro farmaci e nel 2% dei casi è stata necessaria una terapia antipertensiva a 5 componenti. In pratica, nella fase di scelta della monoterapia, fino al 50% dei pazienti con ipertensione interrompe l'assunzione di farmaci antipertensivi già al 1° anno di trattamento, principalmente a causa dell'assenza o della durata delle manifestazioni. effetto visibile.

Infine, è nel contesto della monoterapia che possono verificarsi effetti avversi dovuti a dosi più elevate. In particolare, alta frequenza lo sviluppo di ipokaliemia e la necessità dell'uso di preparati di potassio durante il trattamento con un diuretico tiazidico nel più grande studio randomizzato sull'efficacia dei farmaci antipertensivi - ALLHAT.

Esiste un'opinione ragionevole che nei casi in cui il livello iniziale di DBP supera i valori normali di 20 mm Hg. Art. e DBP - di 10 mm Hg. Art., è necessario prescrivere contemporaneamente due farmaci o un farmaco combinato a dosi fisse come terapia iniziale. Come dimostrato in modo convincente nello studio VALUE, quanto più rapida è la normalizzazione della pressione arteriosa, tanto più efficace è la riduzione del rischio di complicanze cardiovascolari.

Secondo lo studio HOT, al momento dell’inclusione nello studio, il 59% dei pazienti riceveva la monoterapia, mentre dopo 3,2 anni, solo il 32% dei pazienti assumeva un singolo farmaco antipertensivo. È stata riscontrata una chiara relazione tra il target DBP e la frequenza della terapia di combinazione. Per raggiungere il DBP Riso. 1. Frequenza della terapia di associazione negli studi principali condotti su pazienti con ipertensione (%) .

Risultati simili sono stati ottenuti nel programma russo ROSA. La terapia combinata aggressiva dell'ipertensione, che prevedeva la nomina di un massimo di quattro farmaci antipertensivi, ha permesso di normalizzare la pressione sanguigna nel 90% o più dei pazienti ipertesi.

Non meno acuto è il problema della terapia combinata dei pazienti con ipertensione di 1o e 2o grado, il cui numero rappresenta fino all'80% di tutte le persone con pressione sanguigna elevata. In questa categoria di pazienti, i medici spesso iniziano la monoterapia, che purtroppo è inefficace anche nei pazienti con pressione sanguigna leggermente elevata.

I risultati di studi multicentrici controllati (in particolare il protocollo TOHMS) hanno mostrato che tutti i farmaci antipertensivi raccomandati per l'uso riducono i livelli di pressione sanguigna in modo approssimativamente uguale. Rispetto al placebo, questa riduzione è di circa 11 e 6 mmHg. Arte. rispettivamente per PAS e PAD. Ne consegue che nei pazienti con pressione sistolica superiore a 150 mm Hg. Art., è impossibile contare sulla normalizzazione della pressione sanguigna nelle condizioni di monoterapia per l'ipertensione.

Pertanto, la normalizzazione dei valori pressori per la maggior parte dei pazienti comporta l’uso di più di un farmaco antipertensivo. Ciò si riflette nelle attuali linee guida ufficiali per il trattamento dell'ipertensione, le quali stabiliscono che la terapia dei pazienti con ipertensione anche moderata può iniziare con due farmaci o con l'uso di farmaci combinati. Sta diventando innegabile l’uso di una combinazione di farmaci antipertensivi, soprattutto nel trattamento dell’ipertensione ad alto rischio, nei pazienti con danni renali, in quelli affetti da diabete, per i quali i valori target della pressione arteriosa sono più bassi. L'inizio del trattamento con una combinazione di farmaci è preferibile nei pazienti con valori target di pressione arteriosa più bassi, con ipertensione ad alto e molto alto rischio, nonché con un pronunciato aumento della pressione arteriosa (160/100 mm Hg e oltre ).

La terapia combinata presenta anche degli svantaggi. Questo è un inconveniente per il paziente associato all'assunzione di diversi farmaci. Inoltre, la terapia di combinazione non sempre aumenta l'effetto antipertensivo, ma, al contrario, può portare ad un aumento dell'effetto antipertensivo. eventi avversi. Alcuni di essi sono presentati nella tabella. 1.

Tabella 1. Effetti avversi dell'uso combinato di farmaci antipertensivi

PreparazioneA	Farmaco B	Effetti collaterali, potenziato dal farmaco B
diuretico	Vasodilatatori	ipokaliemia
CCB non diidropiridinici	B-bloccanti	Blocco atrioventricolare, bradicardia
Blocco A	diuretico	Ipotensione 1a dose, ipotensione posturale
ACE inibitore	diuretico	Diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare
ACE inibitore	Diuretico risparmiatore di potassio	Iperkaliemia
diuretico	B-bloccanti	Iperglicemia, dislipidemia
Idralazina	Diidropiridina AK	Palpitazioni, ischemia miocardica
Diidropiridina AK	Blocco A	Ipotensione
ACE inibitore	Blocco A	Ipotensione

La terapia di combinazione razionale deve soddisfare una serie di prerequisiti:

• la sicurezza e l'efficacia dei componenti;
• il contributo di ciascuna delle componenti al risultato atteso;
• meccanismi d'azione diversi ma complementari;
• Di più alta efficienza rispetto alla monoterapia con ciascuno dei componenti separatamente;
• equilibrio dei componenti in termini di biodisponibilità e durata d'azione;
• rafforzamento delle proprietà organoprotettive;
• impatto sui meccanismi universali di aumento della pressione sanguigna;
• riducendo il numero di eventi avversi e migliorando la tollerabilità.

Farmaci antipertensivi combinati a dosi fisse

L'uso di farmaci antipertensivi a dose fissa è conveniente e facilita l'aderenza al regime terapeutico prescritto. Inoltre, il costo di tali farmaci può essere inferiore al costo dei singoli componenti che ne compongono la composizione.

L'idea di utilizzare farmaci antipertensivi combinati a dosi fisse è nata già negli anni '50, quando per la prima volta fu proposto di combinare la reserpina o altri derivati ​​della rauwolfia con altri farmaci in un unico farmaco. storia ufficiale L'uso di combinazioni di farmaci a dose fissa per il trattamento dell'ipertensione iniziò nel 1961, quando furono creati due farmaci contenenti un diuretico. Il primo preparato conteneva reserpina, diidrolasina e idroclorotiazide (HCTZ), il secondo conteneva metildopa e HCTZ.

Negli anni '70 e all'inizio degli anni '80 sono comparsi molti nuovi farmaci combinati, in cui dosi diverse i diuretici sono stati combinati con beta-bloccanti (BAB), agonisti dei recettori alfa centrali o con inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE inibitori).

Tuttavia, presto, a causa dell'emergere di nuove classi di farmaci, la popolarità della terapia farmacologica combinata diminuì significativamente. È stato sostituito dalla tattica di una scelta differenziata dei farmaci che li utilizzano dosi massime in monoterapia.

Il rinnovato interesse per i farmaci combinati è associato all’emergere di combinazioni fisse a basso dosaggio di farmaci antipertensivi alla fine degli anni ’90. Si trattava di combinazioni che non contenevano un diuretico [calcio antagonista (AK) + ACE inibitore; diidropiridina AK + BAB] o che lo contengano a basse dosi. Già nel 1997, l'elenco dei farmaci antipertensivi nel rapporto del Comitato nazionale congiunto degli Stati Uniti (VI) comprendeva 29 combinazioni fisse. Inizialmente l'uso dei diuretici in preparazioni combinate a basso dosaggio non era molto diffuso, ma in seguito la scelta di tali dosaggi divenne uno dei fattori decisivi nella diffusione del FFP nel trattamento dell'ipertensione.

I vantaggi dei farmaci antipertensivi combinati a basso dosaggio includono quanto segue:

• semplicità e comodità di accoglienza per il paziente;
• facilitare la titolazione della dose;
• facilità di prescrivere il farmaco;
• maggiore aderenza del paziente;
• ridurre la frequenza degli eventi avversi riducendo le dosi dei componenti;
• ridurre il rischio di utilizzare combinazioni irrazionali;
• fiducia nel regime posologico ottimale e sicuro;
• Sconto.

Tuttavia, le combinazioni fisse presentano anche alcuni svantaggi. Uno di questi è la dose fissa di farmaci in compresse, che limita la capacità del medico di manovrare le dosi dei farmaci, crea difficoltà nell'identificazione della causa degli eventi avversi e mancanza di fiducia nella necessità di tutti i componenti utilizzati. Inoltre, l'insieme fisso di combinazioni è limitato e attualmente non può essere fornito sostituzione completa combinazioni casuali. Ciò vale anche per la combinazione di un ACE inibitore e un diuretico Mercato russo ci sono molte di queste combinazioni.

Non dobbiamo dimenticare che nonostante tutti i vantaggi noti dei farmaci fissi, la varietà delle situazioni cliniche nella pratica reale impone la necessità di utilizzare combinazioni arbitrarie.

Opzioni per combinazioni antipertensive fisse

Le combinazioni fisse più famose e diffuse sono trattate più in dettaglio nella Tabella. 2.

Tabella 2. Opzioni per combinazioni antipertensive fisse

Diuretico tiazidico + diuretico risparmiatore di potassio: amiloride + HCTZ, spironolattone + HCTZ, triamterene + HCTZ (Triampur)	La combinazione è stata molto diffusa nel recente passato. Aiuta a prevenire la perdita di potassio e magnesio, ma attualmente non viene praticamente utilizzato a causa dell'avvento degli ACE inibitori, che non solo prevengono efficacemente l'ipokaliemia e l'ipomagnesiemia, ma sono anche meglio tollerati.
Diuretico tiazidico + BAB: Tenoretik (atenololo 50 o 100 mg + clortalidone 25 mg), Lopressor (metoprololo 50 o 100 mg + HCTZ 25 o 50 mg) e Inderid (propranololo 40 o 80 mg + HCTZ 25 mg).	Le due classi di agenti antipertensivi più studiate. BAB elimina le possibili conseguenze dell'uso di un diuretico: tachicardia, ipokaliemia e attivazione del RAAS. Il diuretico è in grado di eliminare la ritenzione di sodio causata dal BAB. Esistono prove che questa combinazione fornisce un controllo adeguato della pressione sanguigna nel 75% dei casi. Tuttavia, è necessario chiarire la sicurezza a lungo termine del suo utilizzo a causa dei possibili effetti avversi dei componenti sul metabolismo dei lipidi, dei carboidrati e sull’attività sessuale.
Diuretici + ACE inibitori o bloccanti dei recettori AT (ARB): Capozid (captopril 25 o 50 mg + HCTZ 15 o 25 mg), Co-Renitec (enalapril 10 mg + HCTZ 12,5 mg), Gizaar (losartan 50 mg + HCTZ 12 . 5mg). Noliprel (perindopril 2 mg + indapamide 0,625 mg).	Combinazioni altamente efficaci che forniscono un impatto sui due principali meccanismi fisiopatologici dell'ipertensione: ritenzione di sodio e acqua e attivazione del RAAS. La frequenza del controllo dell'ipertensione durante l'assunzione di queste due classi di farmaci aumenta all'80%. I bloccanti RAAS eliminano l'ipokaliemia, l'ipomagnesemia, la dislipidemia, i disturbi del metabolismo dei carboidrati che possono svilupparsi con la monoterapia diuretica. L'uso del losartan ARB aiuta a ridurre i livelli di acido urico
ACE inibitore + CCB: Lotrel (amlodipina 2,5 o 5 mg + benazepril 10 o 20 mg), Tarka (verapamil ER + trandolapril - 180/2, 240/1, 240/2, 240/4 mg), Lexel (felodipina 5 mg + enalapril 5 mg)	Gli ACE inibitori neutralizzano la possibile attivazione del sistema simpatico-surrenale sotto l'azione del BCC. La presenza di proprietà venodilatatrici negli ACE inibitori riduce l'incidenza dell'edema periferico che si sviluppa a seguito della dilatazione arteriolare sotto l'influenza del CCB. D’altro canto, l’effetto natriuretico dell’AA crea un bilancio negativo del sodio e potenzia l’effetto ipotensivo degli ACE inibitori. L'efficacia di questa combinazione è stata dimostrata in studi clinici.
CCB (diidropiridina) + BAB: Felodipina + metoprololo in dosi da 5 e 50 mg (Logimaks)	La combinazione è razionale dal punto di vista dell'interazione emodinamica e metabolica. Numerosi dati testimoniano non solo la validità teorica, ma anche il valore pratico della combinazione di CCB diidropiridinico e BB cardioselettivo

In Russia, la combinazione più popolare è la combinazione di un ACE inibitore e un diuretico. Come mostrano i risultati dello studio PIFAGOR, quasi un terzo dei medici nel nostro Paese preferisce la combinazione di questi farmaci.

È possibile che queste due classi di farmaci controllino quasi tutti i meccanismi di aumento della pressione arteriosa. Nella fig. 2 mostra il contesto teorico per l'uso combinato di queste classi di farmaci.

Riso. 2. Meccanismo d'azione e caratteristiche della combinazione di diuretici con ACE inibitori.

Da numerosi studi sperimentali e clinici è noto che gli ACE inibitori e i diuretici agiscono in sinergia e l'effetto di tale combinazione è superiore a quello di ciascuno di questi farmaci separatamente. I diuretici, riducendo il volume del sangue circolante, portano all'attivazione compensatoria del RAAS, che ne limita l'efficacia. L'aggiunta di ACE inibitori riduce l'attivazione del RAAS e quindi potenzia l'effetto del diuretico. D'altra parte, è noto che gli ACE inibitori sono meno efficaci nella forma di ipertensione a basso contenuto di renina. L'aggiunta di un diuretico in questa situazione aumenta l'attività del RAAS e determina un aumento dell'efficacia degli ACE inibitori. L'uso combinato di un ACE inibitore e di un diuretico consente di neutralizzare reciprocamente gli effetti collaterali di entrambi i farmaci. I diuretici portano ad un aumento dell'escrezione di potassio, mentre gli ACE inibitori contribuiscono al suo ritardo, prevenendo così le complicazioni inerenti ai diuretici tiazidici e, viceversa, i diuretici prevengono lo sviluppo dell'iperkaliemia causata dagli ACE inibitori.

Un altro importante vantaggio derivante dall'utilizzo di farmaci contenenti combinazioni di dosi fisse di un ACE inibitore e di un diuretico tiazidico è il tempo più breve dall'inizio della terapia alla comparsa dell'effetto. Quando si utilizza il farmaco sotto forma di monoterapia, il paziente e persino il medico spesso non hanno la pazienza di attendere effetti terapeutici significativi. Quando si utilizza un secondo farmaco (in particolare un ACE inibitore), la pressione sanguigna diminuisce più rapidamente, il che contribuisce alla compliance del paziente al regime prescritto di terapia antipertensiva.

Varie combinazioni di farmaci antipertensivi differiscono in efficacia e sicurezza. I benefici e i rischi relativi dell’uso combinato di farmaci antipertensivi di due diverse classi sono stati studiati sulla base dell’analisi dei dati dello studio di coorte epidemiologico prospettico multicentrico WHI.

Dopo aver preso in considerazione molti fattori aggiuntivi, è stato dimostrato che il trattamento combinato con un diuretico e un AC rispetto alla terapia combinata con un diuretico e un beta-bloccante ha comportato un aumento del rischio di morte per CVD pari all’85% (RR 1,85; 95 %IC 1,02–3,36). Quando i dati sui pazienti diabetici sono stati esclusi dall'analisi, l'uso combinato di un diuretico e di un AC è stato associato ad un aumento ancora maggiore del rischio di morte per CVD rispetto alla combinazione di un diuretico e di un beta-bloccante (RR 2,16; IC al 95% 1,16–4,03). Allo stesso tempo, il trattamento combinato con un ACE inibitore e un diuretico, rispetto all’uso di un diuretico e di un beta-bloccante, ha determinato una riduzione del 13% del rischio relativo di morte per CVD (RR 0,87; IC 95% 0,43 -1,68).

Al termine della descrizione dell'associazione antipertensiva ACE inibitore + diuretico è necessario citare l'associazione fissa di queste classi di farmaci. Un importante vantaggio derivante dall’utilizzo di una combinazione fissa è il miglioramento della compliance del paziente al regime terapeutico prescritto. Inoltre, l'uso di un farmaco combinato è più economico dell'uso simultaneo dei suoi componenti sotto forma di due farmaci separati. Le condizioni di mercato impongono attualmente una politica dei prezzi in cui le combinazioni fisse sono più economiche dei componenti sotto forma di preparazioni individuali.

Caratteristiche delle combinazioni non fisse sull'esempio del farmaco Enziks

È stato con l'uso di una combinazione di un ACE inibitore e un diuretico che il progetto EPIGRAPH è stato implementato sotto gli auspici della Società scientifica panrussa di cardiologia. Questo progetto consisteva negli studi multicentrici di EPIGRAPH-1 e EPIGRAPH-2 e ha contribuito alla creazione di una combinazione non fissa di Enzix contenente due farmaci in un unico blister: enalapril e indapamide.

Durante lo sviluppo del protocollo, i ricercatori sono partiti dai seguenti fatti.

1. Al momento dell'inizio del lavoro, le forme combinate contenevano nella stragrande maggioranza il diuretico HCTZ, che ha il massimo effetto diuretico (non necessario nel trattamento dell'ipertensione) e il maggior numero reazioni avverse. Da questo punto di vista, l'indapamide sembra molto più preferibile, in quanto farmaco che ha un effetto minimo sul metabolismo, e ha anche dimostrato negli studi clinici la capacità di avere un effetto protettivo sull'organo e di ridurre efficacemente la massa del ventricolo sinistro (LV). miocardio.

2. Sul mercato era presente un solo ACE inibitore a combinazione fissa (perindopril) con indapamide. Tuttavia, il concetto originale di utilizzare dosi estremamente basse di entrambi i farmaci (ACE inibitore e diuretico) ha comportato una bassa efficacia ipotensiva, che ha ristretto le possibilità di questo farmaco. Per un trattamento efficace dell’ipertensione era necessario un aumento delle dosi, il che naturalmente ha portato ad un aumento del costo del trattamento.

L’efficacia della terapia antipertensiva dovrebbe essere valutata non solo in termini di capacità di raggiungere la pressione arteriosa target, ma anche in termini di probabilità di effetti metabolici avversi. È dentro completamente si applica alla terapia di combinazione. È opportuno sottolineare che i componenti del farmaco Enziks a questo proposito non destano preoccupazione. L'enalapril, come dimostrano gli studi, è metabolicamente neutro e l'indapamide occupa un posto speciale tra i diuretici. Nelle dosi raccomandate (1,5–2,5 mg al giorno), non solo fornisce un adeguato effetto antipertensivo, ma è anche metabolicamente neutro. È stato dimostrato che l'indapamide non provoca ipokaliemia, alterazioni del profilo dei carboidrati e dei lipidi. Una forte evidenza della neutralità metabolica dell’indapamide è stata ottenuta da una meta-analisi di tre studi comprendenti un totale di 1.195 pazienti. Sulla base dei risultati del trattamento con la forma ritardata di indapamide per 9-12 mesi, non è stato rilevato alcun effetto sul profilo dei carboidrati e dei lipidi, nonché sul livello di acido urico.

Oltre all'effetto diuretico, l'indapamide ha un effetto vasodilatatore riducendo il contenuto di sodio nella parete arteriosa, regolando l'ingresso del calcio nelle cellule muscolari lisce vascolari e aumentando la sintesi della prostaglandina E2 nei reni e della prostaciclina nell'endotelio. Pertanto, l'indapamide, avendo un effetto diretto più pronunciato sui vasi sanguigni rispetto ad altri diuretici, influenza la funzione endoteliale. Ha anche un effetto antiossidante, aumentando la biodisponibilità di NO e riducendone la distruzione. Inoltre, lo studio LIVE ha dimostrato la capacità della terapia con indapamide di provocare la regressione dell’ipertrofia del ventricolo sinistro.

Allo studio aperto EPIGRAPH-1 hanno preso parte i medici di 38 policlinici di 17 città della Russia. Sono stati inclusi un totale di 550 pazienti con AH di 2° o 3° grado (PAS iniziale superiore a 160 mmHg), e tra questi c'erano pazienti non solo con AH essenziale, ma anche con AH sintomatica. All'inizio del trattamento, ai pazienti è stata prescritta una combinazione di enalapril e indapamide. La dose di indapamide era costante a 2,5 mg, mentre la dose di enalapril variava con la pressione arteriosa basale. I medici hanno avuto l’opportunità di aggiustare le dosi in base al raggiungimento del livello target di pressione sanguigna entro 4 settimane. Come risultato del trattamento dei pazienti ipertesi con dosi differenziate di enalapril e indapamide, è stata ottenuta una riduzione significativa della pressione sistolica e della pressione diastolica. Allo stesso tempo, il 70% dei pazienti è riuscito a raggiungere il livello target di pressione arteriosa (Fig. 3. Principali risultati dello studio EPIGRAPH-1. Efficacia e sicurezza della combinazione di enalapril con indapamide in pazienti con ipertensione stabile.

Lo studio Epigraph-2 ha coinvolto 30 istituti medici, tra cui 550 pazienti affetti da ipertensione o ipertensione secondaria di origine renale con livelli di pressione arteriosa superiori a 160/90 mm Hg. Arte. L'età media degli intervistati era di 55,3±0,4 anni, tra gli osservati c'erano il 58% di donne e il 42% di uomini. I valori basali della pressione arteriosa erano in media di 174,1 e 100,6 mm Hg. Art., AH di 2o grado è stata osservata nell'82%, AH di 3o - nel 18% dei pazienti. A tutti i pazienti è stata prescritta indapamide alla dose di 2,5 mg/die. Quindi, tutti i pazienti, a seconda del grado di SAD, sono stati divisi in 3 gruppi. Nel gruppo 1 (124 pazienti), la pressione sistolica era compresa tra 160 e 170 mmHg. Art., nel 2o (328 pazienti) - 170-180 mm Hg. Art., nel 3o (98 pazienti) più di 180 mm Hg. Arte. Ai pazienti del 1° gruppo è stato prescritto enalapril alla dose di 5 mg/die, al 2° - 10 mg, al 3° - 20 mg/die. Se era impossibile raggiungere i livelli target di pressione arteriosa, venivano aumentate le dosi di enalapril, cosa necessaria nel 22% dei pazienti.

Di conseguenza, la dose media giornaliera di enalapril alla fine dello studio era di 15,2 mg in combinazione con indapamide alla dose di 2,5 mg. Durante lo studio, nel gruppo nel suo complesso, la pressione sistolica è diminuita da 174,1±19,6 a 137,3 mmHg. Art., che corrisponde al 20,4% dell'originale (p Nell'analisi dei casi in cui, a seguito del trattamento, il livello della pressione sanguigna è tornato alla normalità, il gruppo di pazienti trattati con Enzix (72,5%) ha avuto alcuni vantaggi rispetto al gruppo di controllo (66,7%) Ciò nonostante il fatto che la pressione sistolica nel gruppo "sperimentale" fosse inizialmente più alta di 2,7 mmHg rispetto al gruppo di controllo. Se sommiamo il numero totale di pazienti che hanno risposto positivamente al trattamento, allora alla fine dell'osservazione ha raggiunto in media l'82,4% nel gruppo che assumeva Enziks, e tra i pazienti con AH di 1° grado questo valore era dell'89,8% e nei pazienti con AH di 2° grado - 77,2%. sono stati rilevati effetti in 45 (8,1%) pazienti e sintomi associati riduzione eccessiva BP (5,4%) e solo 15 (2,7%) pazienti avevano una tosse secca causata da enalapril. Pertanto, sono state notate l'elevata efficienza della combinazione di enalapril con indapamide e la buona tollerabilità del trattamento.

Per rispondere alla domanda sulla rapidità con cui si sono manifestate le differenze nei livelli di pressione arteriosa, è stata effettuata un'analisi della dinamica della PAS alla 4a (dosi iniziali di farmaci) e alla 14a settimana, dopo la titolazione e la selezione delle dosi. Questi dati sono presentati in fig. 4. Come si può vedere, già alla 4a settimana di trattamento, i pazienti che hanno ricevuto la combinazione di enalapril con indapamide hanno avuto un vantaggio nel ridurre la pressione sistolica.

Riso. 4. Variazioni della pressione sistolica (con misurazione ambulatoriale) durante il trattamento di pazienti con ipertensione nello studio EPIGRAPH-2.

In conclusione, è necessario presentare un altro aspetto importante nel trattamento dei pazienti con ipertensione: il costo del trattamento (Fig. 5).

Riso. 5. Costi per il trattamento dei pazienti AH (per paziente al mese) nei gruppi di trattamento attivo (Enzix) e di controllo.

Nella fig. La Figura 5 mostra i costi del trattamento dei pazienti con AH nei gruppi principale e di controllo (ai prezzi nelle farmacie di Mosca al momento dello studio). Come si può vedere, il trattamento "generalmente accettato" dell'ipertensione, almeno a Mosca e nella regione di Mosca, viene utilizzato BAB moderno, diuretici, calcioantagonisti e, in misura minore, agonisti dei recettori dell'imidazolina e antagonisti dei recettori dell'angiotensina II costano, secondo i risultati dello studio EPIGRAPH-2, 372 rubli. per paziente al mese. A terapia alternativa Con Enziks, il costo del trattamento dei pazienti con AH di 1° grado è più che dimezzato, a 182 rubli. per paziente al mese. Il costo del trattamento di un paziente con ipertensione più grave di 2o grado è di soli 215 rubli. al mese per paziente, che corrisponde al 57% del costo del trattamento convenzionale dell’ipertensione. Queste cifre sono ottenute nonostante l'uso di più dosaggi elevati Enziks (nella metà dei casi 20 mg/die enalapril + 2,5 mg/die indapamide = Enziks duo e nell'altra metà dei casi enalapril 40 mg/die + indapamide 2,5 mg = Enziks duo forte) nel trattamento di pazienti con più ipertensione grave di 2° grado.

Conclusione

La combinazione non fissa di enalapril e indapamide consente una riduzione più rapida della pressione sistolica e una diminuzione significativa del numero di pazienti con ipertrofia del ventricolo sinistro. Nella pratica clinica reale, migliora la qualità della vita dei pazienti con ipertensione e riduce il numero di ricoveri ospedalieri. La combinazione non fissa consente di ottenere un controllo adeguato della pressione arteriosa nella maggior parte dei pazienti, mentre tale terapia è più economica, vale a dire economicamente vantaggioso. La presenza di due farmaci antipertensivi in ​​un doppio blister aumenterà sicuramente l'aderenza al trattamento, e tre diversi dosaggi di Enzix aiuteranno a selezionare adeguatamente le dosi nei pazienti con vari gradi aumento della pressione sanguigna. Questa combinazione occupa giustamente un posto degno tra i moderni farmaci combinati per il trattamento dell'ipertensione.

LETTERATURA
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Trattamento farmacologico dell'ipertensione arteriosa

Sono stati proposti un gran numero di preparati farmacologici per il trattamento dell'ipertensione arteriosa, molti dei quali non vengono più utilizzati. Si può dire che l'ipertensione arteriosa è una sorta di campione nel numero di farmaci offerti per il trattamento. Ciò è dovuto, prima di tutto, a varie varianti dell'ipertensione arteriosa stessa, nonché alla sua combinazione con altre malattie. Da qui la necessità di individualizzazione nella scelta dei farmaci antipertensivi. Ogni anno, l'industria farmaceutica rilascia farmaci migliorati completamente nuovi o già conosciuti - più attivi (che consente di ridurre le dosi), con una durata d'azione più lunga nel corpo (che consente di assumerli solo 1 volta al giorno) , e anche con meno effetti collaterali.

La scelta dei farmaci antipertensivi appropriati e le loro dosi per un particolare paziente con diabete mellito, l'aggiunta di altri farmaci durante il trattamento o la sostituzione completa della precedente terapia farmacologica con una nuova: tutto questo rientra nei compiti del medico. Tuttavia, il paziente dovrebbe anche avere un'idea del moderno trattamento farmacologico dell'ipertensione arteriosa. In particolare, ciò è necessario per escludere spese inutili per l'acquisto (su consiglio di amici, parenti, da libri di consultazione obsoleti) di farmaci inefficaci o sconsigliati per il diabete mellito (dibazolo, papaverina, ecc.).

I complessi nomi medici dei gruppi e dei singoli farmaci antipertensivi presentati di seguito non dovrebbero ingombrare la vostra memoria. È comunque utile consultare gli elenchi presentati, anche quando si richiede la prescrizione del medico. Questo consiglio non esclude la necessità di familiarizzare con le informazioni contenute nelle istruzioni per l'uso allegate al medicinale, soprattutto per quanto riguarda controindicazioni e possibili eventi avversi. Ad esempio, alcuni farmaci antipertensivi non vengono utilizzati nella nefropatia diabetica grave, mentre altri, al contrario, sono consigliati. Molti farmaci antipertensivi non dovrebbero essere assunti durante la gravidanza. Alcuni farmaci antipertensivi sono efficaci nella cardiopatia ischemica in combinazione con l'angina pectoris, altri sono preferiti nello scompenso cardiaco. Dovrebbero essere presi in considerazione quanto sopra e molti altri pro e contro in relazione ai farmaci antipertensivi, poiché sia ​​il diabete mellito che l'ipertensione arteriosa sono malattie croniche che richiedono un trattamento farmacologico costante. Pertanto, il paziente, prima di tutto, dovrà fare i conti con il pensiero: non esiste un ciclo di trattamento per risolvere una volta per tutte il problema dell'ipertensione. Dovrai prendere medicine per il resto della tua vita! È vero, per la maggior parte questo significa solo una compressa (pillola) di un moderno farmaco antipertensivo o una combinazione di due farmaci appartenenti a gruppi diversi.

Attualmente, i seguenti gruppi di farmaci vengono utilizzati per l'ipertensione arteriosa:

1. diuretici;

2. beta-bloccanti;

3. inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE inibitori);

4. bloccanti canali del calcio- calcioantagonisti;

5. bloccanti dei recettori dell'angiotensina II;

6. alfa-bloccanti;

7. farmaci antipertensivi ad azione centrale;

8. farmaci combinati di diversi gruppi.

Sono stati sviluppati i principi del trattamento antipertensivo, indipendentemente dal gruppo del farmaco utilizzato. Iniziare il trattamento con dosi basse per evitare lo sviluppo di effetti collaterali. Il trattamento combinato, soprattutto se vengono utilizzati farmaci di gruppi diversi a basse dosi, può aumentarne l'efficacia riducendone la probabilità effetti collaterali. Se l'effetto ipotensivo del farmaco si rivela insignificante o il paziente non tollera bene il farmaco, viene annullato e viene utilizzato un farmaco di un altro gruppo. Se possibile, il farmaco prescelto non dovrebbe solo abbassare la pressione sanguigna, ma anche migliorare il decorso delle malattie concomitanti.

Di seguito una breve descrizione dei principali gruppi di farmaci antipertensivi, tenendo conto del loro utilizzo nei pazienti con diabete mellito. I farmaci antipertensivi, come la maggior parte degli altri farmaci moderni, hanno sia un nome internazionale che un marchio (commerciale). Alcuni farmaci hanno 5-10 o anche più marchi. Non è raro che le farmacie offrano un farmaco simile negli effetti, ma con un nome diverso, al posto del farmaco antipertensivo raccomandato dal medico. Pertanto, abbiamo ritenuto opportuno indicare sia i nomi internazionali che quelli di marca (tra parentesi) dei farmaci antipertensivi approvati per l'uso in Russia.

I farmaci di marca possono differire l'uno dall'altro nelle dosi e nella durata dell'azione antipertensiva. I farmaci con un'azione più lunga (prolungata) sono talvolta integrati con la parola "ritardato". Ad esempio, il farmaco nifedipina (dal gruppo dei bloccanti dei canali del calcio) ha 12 marchi, tra cui corinfar e corinfar retard. Quest'ultimo ha un'azione prolungata e si assume una volta al giorno.

1. Diuretici (diuretici) appartengono a uno dei gruppi più preziosi di farmaci antipertensivi. Sono altamente efficaci e ben tollerati a costi da bassi a moderati.

Esistono 4 sottogruppi di diuretici:

Diuretici tiazidici - idroclorotiazide (ipotiazide), clortalidone (igroton), metilclorotiazide (enduron), la cui azione è associata ad un aumento dell'escrezione di sodio nelle urine. Questi farmaci rimuovono non solo il sodio, ma anche il potassio e il magnesio dal corpo. L'aumento del consumo di alimenti ricchi di potassio e magnesio (frutta e bacche fresche e secche, verdure, patate bollite, farina d'avena e grano saraceno, ecc.) Impedisce al corpo di esaurire questi minerali. Quando si assumono diuretici combinati tiazidici e risparmiatori di potassio, la perdita di potassio è minima.

Fino a poco tempo fa, i diuretici tiazidici per il trattamento dell'ipertensione arteriosa nel diabete mellito di tipo 2 venivano utilizzati in misura limitata a causa della loro capacità di ridurre la sensibilità cellulare all'insulina, aumentare i livelli di glucosio, nonché di colesterolo e trigliceridi nel sangue. Tuttavia, è stato stabilito che questi effetti collaterali compaiono solo con l'uso a lungo termine di grandi dosi di farmaci e a piccole dosi hanno scarso effetto sul metabolismo dei carboidrati e dei lipidi.

Con l'uso combinato di diuretici tiazidici con alcune compresse ipoglicemizzanti, l'effetto di questi ultimi viene indebolito, il che può richiedere un leggero aumento delle loro dosi. Quando si assumono diuretici tiazidici in concomitanza con la terapia insulinica, non si può escludere un leggero aumento del fabbisogno di insulina.

Diuretici dell'ansa - furosemide (lasix, furosemidmilve), bumetanide (bumex), acido etacrinico (edecrine). Questi farmaci sono usati raramente nel trattamento dell’ipertensione, ma sono raccomandati nei pazienti con funzionalità renale ridotta al posto dei diuretici tiazidici. I diuretici dell'ansa, in particolare la furosemide, sono indicati nei pazienti con diabete mellito e ipertensione arteriosa complicata da edema nell'insufficienza cardiaca cronica, cirrosi epatica, nefropatia diabetica, ecc. Tuttavia, nuovo farmaco Questo sottogruppo di diuretici, la torasemide (Diuver), non è raccomandato per il diabete mellito, soprattutto quando è complicato da insufficienza renale cronica.

Con l'uso prolungato di diuretici dell'ansa, potrebbe verificarsi una carenza di potassio e sodio nel corpo. Va inoltre tenuto presente che l'uso simultaneo di questi diuretici con agenti ipoglicemizzanti, inclusa l'insulina, può ridurne l'efficacia.

Diuretici risparmiatori di potassio - triamterene (dyrenium), spironolattone [veroshpiron, aldactone) e amiloride (midamor). Questi farmaci sono deboli diuretici e hanno in gran parte perso la loro importanza nel trattamento dell'ipertensione arteriosa. Vengono utilizzati principalmente in combinazione con altri diuretici per prevenire livelli pericolosi di potassio nel sangue. Un esempio è il triampur (apo-triazide), una combinazione di triamterene e idroclorotiazide. I diuretici risparmiatori di potassio non devono essere usati contemporaneamente a farmaci antipertensivi del gruppo degli ACE inibitori o dei bloccanti dei recettori dell'angiotensina, le cui caratteristiche sono riportate di seguito.

Diuretici di nuova generazione - indapamide (arifon, arifon-retard, vero-indapamide, ionic, indap), si riferisce a diuretici tiazidici-simili. È il farmaco di scelta nei pazienti con diabete mellito e ipertensione arteriosa, poiché il suo utilizzo non modifica il metabolismo dei carboidrati e dei lipidi. L'indapamide può essere assunto nella nefropatia diabetica, esclusa l'insufficienza renale grave. Il farmaco è controindicato in gravidanza e allattamento, nonché in caso di grave insufficienza epatica.

I preparati di indapamide vengono assunti 1 volta al giorno, preferibilmente al mattino. Mangiare in realtà non influenza l’effetto del farmaco. Si noti che l'indapamide ha un effetto ipotensivo a dosi che non hanno un effetto diuretico pronunciato. Quando si assumono preparati di indapamide, in rari casi si verificano nausea, secchezza delle fauci, stitichezza, vertigini, che scompaiono rapidamente con una diminuzione della dose del farmaco.

2. Betabloccanti hanno trovato ampia applicazione nel trattamento delle malattie cardiovascolari: ipertensione arteriosa, angina pectoris nella malattia coronarica, aritmie cardiache e insufficienza cardiaca cronica. Questi farmaci, come i diuretici, si distinguono dagli altri gruppi di farmaci antipertensivi con un costo relativamente basso.

Per molto tempo i beta-bloccanti non sono stati raccomandati come farmaci antipertensivi nei pazienti diabetici a causa degli effetti avversi sul metabolismo dei carboidrati e dei lipidi, nonché di altri effetti collaterali. Infatti, le prime generazioni di beta-bloccanti (propranololo, nadololo, timololo, pindololo, ecc.) potevano provocare ipoglicemia nei pazienti diabetici e mascherarne le manifestazioni cliniche caratteristiche, che disorientavano sia i pazienti che i medici. Ciò è particolarmente pericoloso ad alto rischio di sviluppare glicoglicemia in:

Pazienti con diabete di tipo 1;

Pazienti con diabete di tipo 2 che ricevono compresse ipoglicemizzanti del gruppo delle sulfaniluree;

Pazienti anziani, pazienti con danni ai reni e/o al fegato.

Nei pazienti con diabete di tipo 2, con l'uso a lungo termine di questi beta-bloccanti, si è verificato un aumento dei livelli di glucosio nel sangue a causa di una diminuzione della sensibilità dei tessuti all'insulina. È importante sottolineare che tutti questi eventi avversi riguardano i cosiddetti beta-bloccanti cardio-non selettivi (effetto non selettivo sul cuore), che non dovrebbero essere utilizzati nel diabete mellito.

Attualmente i beta-bloccanti, insieme ai diuretici, sono classificati come i farmaci di scelta nel trattamento dell’ipertensione arteriosa in associazione al diabete mellito, soprattutto nei pazienti con angina pectoris. Allo stesso tempo, si tratta solo di cardioselettivo(agendo selettivamente sul cuore) beta-bloccanti, che comprendono i seguenti farmaci:

atenololo (atenolol-nycomed, atenolol-ratifarm, ano-atenololo, catenolo, betacard, ipoten);

metoprololo (metoprololo-ratifarm, egilok, egilok-retard, betalok, vasocardin, corvitol, metocard, emzon);

bisoprololo (concor, concor-cor, biogamma);

betaxololo (betak, lokren);

acebutolo (settale);

nebivololo (senza ticket);

talinololo (cordanum).

La cardioselettività dei beta-bloccanti consente di evitare una serie di effetti collaterali durante la loro assunzione: broncospasmo, sviluppo di ipoglicemia in pazienti con diabete mellito, disturbi del metabolismo lipidico, disturbi sessuali, ecc. Tra questi farmaci si esprime la maggiore cardioselettività in bisoprololo, betaxololo e nebivololo. Tuttavia, durante l'assunzione di beta-bloccanti cardioselettivi, sono possibili effetti collaterali: bradicardia, quando la frequenza cardiaca diventa inferiore a 50 battiti al minuto, un aumento del livello dei trigliceridi nel sangue, che è particolarmente indesiderabile nella sindrome metabolica, un attacco di asma bronchiale in pazienti con questa malattia, ecc.

Da un lato, la cardioselettività dei beta-bloccanti viene significativamente ridotta se assunti in dosi elevate e, di conseguenza, aumenta il rischio di effetti collaterali. D'altra parte, l'effetto terapeutico di questi farmaci dipende solitamente dalla dose. Ad esempio, dopo 2-3 mesi di trattamento di pazienti con ipertensione arteriosa di grado I-II bisoprololo (Concor) alla dose giornaliera di 5 mg, la pressione sanguigna è diminuita del 10-15% e alla dose di 20 mg - di 18-20%. Pertanto, il paziente e il medico devono stabilire congiuntamente una dose che, una volta curativa, non comporti effetti collaterali. Va inoltre tenuto presente che un'interruzione nell'assunzione di beta-bloccanti può portare a una "sindrome da astinenza" - un'esacerbazione dell'angina pectoris nella malattia coronarica, una crisi ipertensiva e disturbi del ritmo cardiaco. Pertanto, è necessario annullare l'assunzione di questi farmaci, riducendo gradualmente la dose.

La maggior parte dei beta-bloccanti cardioselettivi dà un effetto ipotensivo abbastanza a lungo termine, che consente di controllare la pressione sanguigna con una o due dosi al giorno. Una caratteristica importante di questi farmaci è la loro capacità di ridurre la gravità dell’aumento della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca in risposta all’attività fisica o allo stress neuro-emotivo. Questa funzione ha Grande importanza per pazienti con ipertensione arteriosa e malattia coronarica con angina pectoris. Nella maggior parte dei casi, i beta-bloccanti sono neutrali rispetto alla funzionalità renale, anche quando questa è ridotta. Per aumentare l'effetto ipotensivo dei beta-bloccanti, possono essere combinati con farmaci di altri gruppi: diuretici o bloccanti dei canali del calcio (calcio antagonisti). Meno indicata è la loro associazione con ACE inibitori o bloccanti dei recettori dell'angiotensina, le cui caratteristiche sono riportate di seguito.

3. Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (AIF)(ACE inibitori) inibiscono l'attività di un enzima che, durante i processi biochimici, contribuisce alla contrazione dei vasi sanguigni e all'accumulo di sodio e acqua nell'organismo. Inoltre gli ACE inibitori stimolano la formazione di sostanze biologicamente attive con proprietà vasodilatatrici. Questa azione combinata ha un potente effetto ipotensivo nell'ipertensione arteriosa. Negli ultimi anni è stato scoperto l'effetto antiaterosclerotico degli ACE inibitori, che si manifesta nel rallentare la crescita delle placche aterosclerotiche nelle arterie e nell'indebolimento delle proprietà trombogeniche del sangue.

Di seguito è riportato un elenco di ACE inibitori, molti dei quali hanno più marchi:

captopril (captopril-egis, capoten, angiopril, blockordil, rilcapton). Prendilo 2 - 3 volte al giorno;

enalapril (enalapril-AKOS, enalapril-FPO, enap, enan, ednit, envas, vasotek, vasopren, berlipril, miopril, renitek). Prendilo 1-2 volte al giorno;

lisinopril (lisinopril Stadl, diroton, lisoril, lastril, dapril, sinopril, prinivil). Prenditi 1 volta al giorno;

fozshupril (monopril); benazepril (Lotensin); ramipril (tritace). Prendi 1 - 2 volte al giorno;

moexipril (moex); perindopril (prestarium); quinapril (accupro);

trandolapril (hopten); spirapril (quadropril), cilazapril (inhibais). Prendilo 1 volta al giorno.

Le principali indicazioni per l'uso degli ACE inibitori:

ipertensione arteriosa;

insufficienza cardiaca cronica;

disfunzione del cuore dopo infarto miocardico miocardio;

alcune malattie renali (nefropatia).

L’efficacia dell’uso degli ACE inibitori nei pazienti con ipertensione arteriosa e diabete mellito non è in dubbio. Questi farmaci aumentano la sensibilità delle cellule all'insulina e migliorano l'assorbimento del glucosio, che può causare anche ipoglicemia (più spesso negli anziani) e richiedere una riduzione della dose di pillole ipoglicemizzanti o di insulina. Inoltre, è stato stabilito un effetto positivo degli ACE inibitori sul metabolismo dei lipidi nel diabete mellito di tipo 2 e nell'ipertensione arteriosa.

È particolarmente importante che gli ACE inibitori rallentino la progressione del danno renale e oculare nel diabete mellito e nell’ipertensione arteriosa, cioè lo sviluppo della nefropatia diabetica e della retinopatia diabetica. Attualmente gli ACE inibitori sono raccomandati a tutti i pazienti con nefropatia diabetica, indipendentemente dal tipo di diabete mellito. Poiché gli ACE inibitori vengono escreti principalmente attraverso i reni, le loro dosi devono essere ridotte nei pazienti con insufficienza renale.

Le proprietà ipotensive degli ACE inibitori sono combinate con il loro effetto protettivo sul cuore e sui vasi sanguigni, che riduce l'incidenza di complicanze cardiovascolari (infarto miocardico, ictus cerebrale) nei pazienti con diabete mellito in combinazione con ipertensione arteriosa. Questa disposizione si applica anche a un nuovo ACE inibitore, lo zofenopril (Zocadis), raccomandato per la combinazione di ipertensione arteriosa, malattia coronarica e diabete mellito.

Gli ACE inibitori sono considerati farmaci sicuri, ma quando vengono assunti sono possibili effetti collaterali, di cui il più caratteristico (nel 5-10% dei pazienti) è la comparsa di tosse secca durante il primo mese di trattamento. Gli effetti collaterali come vertigini, palpitazioni, nausea, alterata sensibilità al gusto, eruzioni cutanee sono molto meno comuni. Di norma, gli effetti collaterali derivanti dall'assunzione di ACE inibitori sono di breve durata e sono facilmente tollerati sia dai giovani che dagli anziani.

Per prevenire l'ipotensione arteriosa, soprattutto negli anziani e nei soggetti con funzionalità renale compromessa, gli ACE inibitori devono essere iniziati con le dosi più piccole. La controindicazione più importante all’uso degli ACE inibitori è la presenza o la probabilità di una gravidanza. Questi farmaci sono anche controindicati durante l'allattamento al seno, violazioni pronunciate della funzionalità renale o epatica, ipersensibilità individuale agli ACE inibitori.

L'uso degli ACE inibitori richiede caratteristiche nutrizionali proprie. L'attività di questi farmaci dipende direttamente dal contenuto di sodio nel corpo. Meno il paziente consuma sale da cucina, minore è la dose di questi farmaci di cui ha bisogno per controllare la pressione sanguigna e più efficaci sono i farmaci. Pertanto è necessaria una dieta a basso contenuto di sale: non più di 5 g di sale da cucina al giorno. Gli ACE inibitori contribuiscono all'accumulo di potassio nel corpo e ad un aumento indesiderato del suo livello nel sangue. Pertanto, non è consigliabile integrare la dieta con potassio, soprattutto con i suoi preparati. Controindicato è anche l'uso combinato di ACE inibitori con diuretici risparmiatori di potassio: farmaci diuretici, le cui caratteristiche sono riportate sopra.

4. Calcio-antagonisti (calcio-antagonisti) inibire l'apporto eccessivo di calcio nelle cellule dello strato muscolare della parete vascolare. Il calcio è responsabile della contrazione delle cellule muscolari. Bloccandone l'assunzione, i calcioantagonisti riducono il grado di contrazione dello strato muscolare dei vasi sanguigni, prevenendone il restringimento. Questi farmaci agiscono come “contro” il calcio, da qui il loro doppio nome. Quando si assumono calcioantagonisti, si verifica la vasodilatazione, che aiuta ad abbassare la pressione sanguigna nell'ipertensione arteriosa e riduce le manifestazioni dell'angina pectoris nella malattia coronarica.

I preparati calcioantagonisti sono divisi in tre generazioni. Alla prima generazione includono compresse di nifedipina (corinfar, cordipin, fenamon), verapamil (isopitin, finoptin) e diltiazem (diazem, dilcardia), che sono caratterizzati da un'azione breve e da una serie di effetti collaterali. Questi farmaci non sono raccomandati per il trattamento a lungo termine della malattia coronarica, soprattutto dopo un infarto miocardico. Tuttavia, la nifedipina di prima generazione riduce rapidamente (anche se transitoriamente) la pressione alta già 10-15 minuti dopo una singola dose orale o sublinguale. Questo effetto consente l'utilizzo di tale nifedipina per il trattamento delle crisi ipertensive. Il farmaco più recente della nifedipina è l'adalat SA, che ha una combinazione unica di azione rapida e duratura, denominata "rapido ritardato". Il doppio effetto in una compressa consente di ridurre rapidamente le manifestazioni di crisi ipertensiva e/o angina pectoris, con conseguente azione 24 ore su 24.

Calcioantagonisti di seconda generazione sono presentati sotto forma di dosaggio a lungo termine (azione prolungata): nifedipina (nifedipine-retard, osmo-adalat, corinfar-retard, cordipin-retard, fenamon-retard, cordaflex, calciguard-retard, nicardia), verapamil (verapamil-retard, isoptin CP 240), diltiazem (diltiazemretard, aldizem, cardil, cardizem), nonché nuovi farmaci: nimodipina (Nimotop), nasoldipina e isradipina (Lomir). Questi farmaci, assunti una volta al giorno, trovano largo impiego nel trattamento dell'ipertensione arteriosa nei pazienti affetti da diabete mellito e malattia coronarica.

Ai calcioantagonisti di terza generazione includono amlodipina (veroamlodipina, amlodipina, cardiopina, agen, kalchek, amlovas, acridipina) e lacidipina (lacipil). Attualmente, tra tutti i calcio-antagonisti, quello più utilizzato è l'amlodipina, che svolge un'azione ipotensiva e anti-ischemica a lungo termine (usata per l'angina pectoris). Una nuova forma promettente di nifedipina ad azione prolungata - nifecarb XL, che non solo riduce la pressione sanguigna, ma la ripristina anche ritmo circadiano con ipertensione arteriosa.

Gli antagonisti del calcio non influenzano negativamente il metabolismo dei carboidrati e dei lipidi, non causano ritenzione di sodio e acqua nel corpo, possono essere utilizzati in violazione dei reni o del fegato. L’assunzione di calcioantagonisti non modifica l’efficacia dei farmaci ipoglicemizzanti, inclusa l’insulina. Pertanto, con una buona attività ipotensiva, i calcioantagonisti sono neutri rispetto al metabolismo. Ciò consente di classificare i calcioantagonisti come farmaci di prima scelta per il diabete mellito, in particolare negli anziani e, soprattutto, nell'ipertensione arteriosa sistolica isolata (pressione arteriosa sistolica elevata con pressione diastolica normale).

I calcioantagonisti sono controindicati durante la gravidanza e l'allattamento, alcune aritmie cardiache, in particolare la bradicardia (polso inferiore a 50 battiti al minuto), nonché l'insufficienza cardiaca grave (ad eccezione dell'amlodipina).

Effetti collaterali durante l'assunzione di calcioantagonisti: vertigini, mal di testa, arrossamento della pelle, soprattutto del viso e del collo, palpitazioni, gonfiore alle caviglie, stitichezza. Questi fenomeni si verificano raramente, di solito sono espressi leggermente e dipendono dalla dose del farmaco.

I calcioantagonisti possono essere combinati con farmaci antipertensivi di altri gruppi (diuretici, betabloccanti, ACE inibitori) e con altri farmaci.

5. Bloccanti dei recettori dell'angiotensina . L'enzima angiotensina aumenta il tono vascolare, con conseguente aumento della pressione sanguigna. Percepisci l'azione di questo enzima formazioni speciali - recettori (dalla parola latina "receptio" - accettazione, ricezione). Il blocco dei recettori dell'angiotensina con l'aiuto di farmaci speciali porta infine ad una diminuzione della pressione sanguigna.

Il gruppo di farmaci antipertensivi - bloccanti dei recettori dell'angiotensina comprende: losartan (Lozap, Cozaar, Prezertan), valsartan (Diovan), candesartan (Atakand), irbesartan (Aprorel), telmisartan (Micardis) ed eprosartan (Teveten). Tutti questi farmaci sono caratterizzati da una durata d'azione che consente di controllare la pressione sanguigna se assunti una volta al giorno (indipendentemente dall'assunzione di cibo). Un significativo effetto antipertensivo dei farmaci si manifesta entro 2 settimane dall'inizio del trattamento.

Nella maggior parte dei casi, i bloccanti dei recettori dell'angiotensina sono ben tollerati e gli effetti collaterali (vertigini, mal di testa, debolezza, ecc.) sono lievi e scompaiono senza interruzione del farmaco. Questi farmaci sono controindicati in gravidanza, allattamento, grave insufficienza renale e intolleranza individuale.

Sono stati ottenuti dati sull'elevata efficacia di questi farmaci nei pazienti con diabete mellito e ipertensione arteriosa complicata da nefropatia diabetica. L'assunzione di bloccanti dei recettori dell'angiotensina può rallentare la progressione della nefropatia diabetica verso l'insufficienza renale cronica e, se quest'ultima si verifica, il rischio della sua transizione allo stadio finale. Va sottolineato che questi farmaci non influenzano il metabolismo dei carboidrati e dei lipidi, quindi la loro assunzione non influenza l'azione dell'insulina o delle compresse ipoglicemizzanti.

In molti pazienti con ipertensione arteriosa e diabete mellito, i bloccanti dei recettori dell'angiotensina possono essere combinati con altri farmaci antipertensivi, in particolare con ipertensione arteriosa di 2-3 gradi. È più razionale combinare questi farmaci con diuretici e bloccanti dei canali del calcio (calcio-antagonisti).

6. Alfa-bloccanti sono utilizzati in modo limitato per l'ipertensione arteriosa e il diabete mellito, sebbene non compromettano il metabolismo del glucosio e addirittura migliorino leggermente il metabolismo dei lipidi con l'uso prolungato. Questi sono doxazosina, terazosina (assunta una volta al giorno) e prazosina (assunta 2-3 volte al giorno). Le migliori proprietà dei farmaci elencati hanno la doxazosina (cardura, cameran, sassone).

Gli alfa-bloccanti riducono le manifestazioni cliniche dell’adenoma prostatico e la frequenza della disfunzione erettile negli uomini. Attualmente è stato concluso che i casi di combinazione di ipertensione arteriosa e diabete mellito di tipo 2 con ingrossamento benigno della prostata costituiscono un'indicazione assoluta per l'uso degli alfa-bloccanti.

Gli alfa-bloccanti possono ridurre significativamente la pressione sanguigna, soprattutto quando si passa dalla posizione sdraiata a quella eretta, e causare anche un aumento della frequenza cardiaca (tachicardia). Con l'uso simultaneo di alfa-bloccanti con farmaci antipertensivi come i calcio-antagonisti (calcio-antagonisti) o gli ACE inibitori (le caratteristiche di questi farmaci sono riportate sopra), esiste il rischio di sviluppare grave ipotensione arteriosa. Pertanto, quando si usano gli alfa-bloccanti, la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca (tramite polso) devono essere regolarmente monitorate in posizione supina e in piedi.

Ipertensione arteriosa (ipertensione, ipertensione arteriosa) — Questa è una malattia del sistema cardiovascolare, in cui la pressione sanguigna nelle arterie della circolazione sistemica (grande) aumenta costantemente. Nello sviluppo della malattia, sia interno (sistema ormonale, nervoso) che fattori esterni(consumo eccessivo di sale, alcol, fumo, obesità). Più in dettaglio quale sia questa malattia, considereremo ulteriormente.

L'ipertensione arteriosa è una condizione che si determina con un persistente aumento della pressione sistolica fino a 140 mm Hg. st e altro ancora; e pressione diastolica fino a 90 mm Hg. Arte. e altro ancora.

Una malattia come l'ipertensione arteriosa si verifica a causa di disturbi nel lavoro dei centri di regolazione della pressione sanguigna. Un'altra causa di ipertensione sono le malattie degli organi o sistemi interni.

Tali pazienti hanno un forte mal di testa (soprattutto al mattino) nella parte posteriore della testa, che provoca una sensazione di pesantezza e mal di testa. Inoltre, i pazienti lamentano scarso sonno, riduzione delle prestazioni e della memoria, nonché irritabilità caratteristica. Alcuni pazienti lamentano dolore dietro lo sterno e difficoltà a respirare dopo l'esecuzione lavoro fisico e disabilità visiva.

Successivamente l'aumento della pressione diventa costante, vengono colpiti l'aorta, il cuore, i reni, la retina e il cervello.

Tipi

L'ipertensione arteriosa può essere primaria o secondaria (secondo l'ICD-10). Circa un paziente iperteso su dieci soffre di pressione alta causata da un danno a qualsiasi organo. In questi casi si parla di ipertensione secondaria o sintomatica. Circa il 90% dei pazienti soffre di ipertensione primaria o essenziale.

• senza sintomi di danno agli organi interni;
• con segni oggettivi di danno agli organi bersaglio (negli esami del sangue, durante l'esame strumentale);
• con segni di danno e presenza di manifestazioni cliniche (infarto del miocardio, disturbo transitorio circolazione cerebrale retinopatia dell'occhio).

Primario

L'essenza dell'ipertensione arteriosa primaria è un aumento costante della pressione sanguigna senza una causa chiara. La primaria è una malattia indipendente. Si sviluppa sullo sfondo di malattie cardiache e viene spesso chiamato ipertensione essenziale.

L'ipertensione essenziale (o ipertensione) non si sviluppa a causa di danni a nessun organo. Successivamente, porta a danni agli organi bersaglio.

Si ritiene che la malattia sia basata su disturbi genetici ereditari, nonché su disturbi della regolazione superiore attività nervosa causato da situazioni di conflitto in famiglia e sul lavoro, costante stress mentale, aumento del senso di responsabilità, nonché sovrappeso, ecc.

Ipertensione arteriosa secondaria

Per quanto riguarda la forma secondaria, si manifesta sullo sfondo di malattie di altri organi interni. Questa condizione è anche chiamata sindrome da ipertensione o ipertensione sintomatica.

A seconda della causa del loro verificarsi, sono suddivisi nei seguenti tipi:

• renale;
• endocrino;
• emodinamico;
• medico;
• neurogenico.

Secondo la natura del corso, l'ipertensione arteriosa può essere:

• transitorio: l'aumento della pressione sanguigna si osserva sporadicamente, dura da alcune ore a diversi giorni, si normalizza senza l'uso di farmaci;
• Labile: questo tipo di ipertensione viene definita fase iniziale dell'ipertensione. In realtà non si tratta ancora di una malattia, ma piuttosto di una condizione borderline, poiché è caratterizzata da sbalzi di pressione lievi e instabili. Si stabilizza da solo e non richiede l'uso di farmaci che riducono la pressione sanguigna.
• Ipertensione arteriosa stabile. Aumento persistente della pressione, in cui viene utilizzata una seria terapia di supporto.
• crisi: il paziente ha crisi ipertensive periodiche;
• maligno: la pressione sanguigna sale a numeri elevati, la patologia progredisce rapidamente e può portare a gravi complicazioni e morte del paziente.

Cause

La pressione arteriosa aumenta con l'età. Circa due terzi delle persone sopra i 65 anni soffrono di ipertensione. Le persone sopra i 55 anni con pressione sanguigna normale hanno Rischio del 90% di sviluppare ipertensione arteriosa col tempo. Poiché la pressione sanguigna elevata è comune negli anziani, questa ipertensione “legata all’età” può sembrare naturale, ma la pressione sanguigna elevata aumenta il rischio di complicanze e mortalità.

Le cause più comuni di ipertensione sono:

1. nefropatia,
2. L'età degli uomini è superiore a 55 anni, le donne - oltre 60 anni.
3. tumore surrenale,
4. Effetti collaterali dei farmaci
5. Aumento della pressione sanguigna durante la gravidanza.
6. Ipodinemia o inattività.
7. Storia del diabete mellito.
8. Aumento del colesterolo nel sangue (superiore a 6,5 ​​mol / l).
9. Alto contenuto di sale negli alimenti.
10. Abuso sistematico di bevande alcoliche.

La presenza anche di uno solo di questi fattori è un motivo per iniziare a prevenire l'ipertensione nel prossimo futuro. La negligenza di queste misure con un alto grado di probabilità porterà alla formazione di patologie entro pochi anni.

Determinare le cause dell'ipertensione arteriosa richiede ecografia, angiografia, TC, risonanza magnetica (reni, ghiandole surrenali, cuore, cervello), ricerca parametri biochimici e ormoni nel sangue, monitoraggio della pressione sanguigna.

Sintomi dell'ipertensione arteriosa

Di norma, prima della comparsa di varie complicazioni, l'ipertensione arteriosa spesso si manifesta senza sintomi e la sua unica manifestazione è un aumento della pressione sanguigna. Allo stesso tempo, i pazienti praticamente non si lamentano o sono aspecifici, tuttavia, si nota periodicamente mal di testa nella parte posteriore della testa o nella fronte, a volte possono verificarsi vertigini e rumore nelle orecchie.

La sindrome da ipertensione presenta i seguenti sintomi:

• Mal di testa pressante che si verifica in modo intermittente;
• Fischi o acufeni;
• Svenimenti e vertigini;
• Nausea;
• "Mosche" negli occhi;
• cardiopalmo;
• Dolori pressanti nella regione del cuore;
• Arrossamento della pelle del viso.

I segni descritti non sono specifici, pertanto non causano sospetti nel paziente.

Di norma, i primi sintomi di ipertensione arteriosa si fanno sentire dopo che si sono verificati cambiamenti patologici negli organi interni. Questi segni sono temporanei e dipendono dall'area interessata.

Non si può dire che i sintomi dell'ipertensione negli uomini e nelle donne siano significativamente diversi, ma in realtà gli uomini sono davvero più suscettibili a questa malattia, soprattutto fascia di età dai 40 ai 55 anni. Ciò è in parte dovuto alla differenza nella struttura fisiologica: gli uomini, a differenza delle donne, hanno rispettivamente un peso corporeo maggiore e il volume del sangue circolante nei loro vasi è significativamente più elevato, il che crea condizioni favorevoli per l'ipertensione.

Una pericolosa complicazione dell'ipertensione arteriosa -, condizione acuta, che è caratterizzato da un improvviso aumento della pressione di 20-40 unità. Questa condizione spesso richiede una chiamata in ambulanza.

Segnali a cui prestare attenzione

A quali segnali devi prestare attenzione e consultare un medico, o almeno iniziare a misurare tu stesso la pressione con un tonometro e annotarlo in un diario di autocontrollo:

• dolore sordo nella parte sinistra del torace;
• disturbi del ritmo cardiaco;
• dolore al collo;
• vertigini e acufeni occasionali;
• deterioramento della vista, comparsa di macchie, "mosche" davanti agli occhi;
• mancanza di respiro durante lo sforzo;
• cianosi delle mani e dei piedi;
• gonfiore o gonfiore delle gambe;
• attacchi di soffocamento o emottisi.

Gradi di ipertensione arteriosa: 1, 2, 3

SU quadro clinico l'ipertensione arteriosa influenza il grado e il tipo di malattia. Per valutare il livello di danno agli organi interni a causa della pressione sanguigna persistentemente elevata, esiste una classificazione speciale dell'ipertensione, composta da tre gradi.

1 grado

Nella prima fase non ci sono sintomi oggettivi di disturbi degli organi bersaglio: cuore, cervello, reni.

Ipertensione arteriosa di 2° grado

Il secondo grado della malattia si manifesta con sbalzi sistematici e prolungati della pressione sanguigna, il paziente ha bisogno di riposo, farmaci e ricovero in ospedale.

Ipertensione arteriosa di 3 gradi

Sistolica superiore a 180 mm Hg, diastolica superiore a 110 mm Hg. Il grado 3 è considerato una forma grave, la pressione è stabile a livello di indicatori patologici, procede con gravi complicazioni ed è difficile da correggere con i farmaci.

Come è l'ipertensione nei bambini

L'ipertensione arteriosa nei bambini è molto meno comune che negli adulti e allo stesso tempo rimane una delle malattie croniche più comuni in pediatria. Secondo vari studi, l'incidenza di questa patologia tra i bambini e gli adolescenti varia dall'1 al 18%.

Le cause dell'ipertensione infantile e adolescenziale, di regola, dipendono dall'età del bambino. La maggior parte della patologia è causata da disturbi renali.

Un'assunzione eccessiva e incontrollata di farmaci del gruppo degli adrenomimetici può aumentare la pressione sanguigna. Questi includono naftizin, salbutamolo.

I fattori di rischio per lo sviluppo di ipertensione includono:

stress psico-emotivo costante, situazioni di conflitto in famiglia e a scuola;

caratteristiche personali del bambino (ansia, diffidenza, tendenza alla depressione, paura, ecc.) e la sua reazione allo stress;

eccesso di peso corporeo;

caratteristiche metaboliche (iperuricemia, bassa tolleranza al glucosio, violazione del rapporto tra le frazioni di colesterolo);

consumo eccessivo di sale da cucina.

La prevenzione dell'ipertensione arteriosa dovrebbe essere effettuata a livello di popolazione e famiglia, nonché nei gruppi a rischio. Innanzitutto, la prevenzione consiste nell'organizzare uno stile di vita sano per bambini e adolescenti e nel correggere i fattori di rischio identificati. Principale misure preventive ha bisogno di essere organizzato in famiglia: la creazione di un favorevole atmosfera psicologica, la corretta modalità di lavoro e riposo, l'alimentazione, contribuendo al mantenimento peso normale corpo, carico fisico (dinamico) adeguato.

Complicazioni e conseguenze per il corpo

Una delle manifestazioni più importanti dell'ipertensione è la sconfitta degli organi bersaglio. I pazienti con ipertensione arteriosa di solito muoiono in gioventù. La causa di morte più comune per loro sono le malattie cardiache. Anche l’insufficienza renale è comune, soprattutto nei soggetti con retinopatia grave.

Le complicanze più significative dell’ipertensione arteriosa includono:

• crisi ipertensive,
• accidenti cerebrovascolari (ictus emorragico o ischemico),
• infarto miocardico,
• nefrosclerosi (principalmente rene rugoso),
• insufficienza cardiaca,
• esfoliante.

Diagnostica

La diagnosi di ipertensione arteriosa si basa sui risultati delle variazioni della pressione sanguigna. L'anamnesi, l'esame fisico e altri metodi di ricerca aiutano a identificare la causa e chiarire la sconfitta degli organi bersaglio.

La diagnosi di ipertensione arteriosa si basa sui seguenti tipi di esame:

• ECG, analisi del glucosio e analisi generale sangue;
• L'ecografia dei reni, la determinazione del livello di urea, creatinina nel sangue, analisi generale delle urine - vengono effettuate al fine di escludere la natura renale della formazione della malattia;
• Si consiglia di eseguire l'ecografia delle ghiandole surrenali se si sospetta un feocromocitoma;
• analisi per ormoni, ecografia della tiroide;
• risonanza magnetica del cervello;
• Consultazione con un neurologo e un oculista.

Quando si esamina un paziente, vengono rilevate lesioni:

• rene: uremia, poliuria, proteinuria, insufficienza renale;
• cervello: encefalopatia ipertensiva, accidente cerebrovascolare;
• cuore: ispessimento delle pareti cardiache, ipertrofia ventricolare sinistra;
• vasi: restringimento del lume delle arterie e delle arteriole, aterosclerosi, aneurismi, dissezione aortica;
• fondo: emorragie, retinopatia, cecità.

Trattamento

La normalizzazione dei livelli di pressione sanguigna e la correzione dell'influenza dei fattori di rischio aiutano a ridurre significativamente la probabilità di complicanze a carico degli organi interni. La terapia include l'uso di metodi non farmacologici e farmacologici.

Per il trattamento e l'esame dell'ipertensione, è necessario consultare un medico. Solo uno specialista dopo un esame completo e un'analisi dei risultati degli esami sarà in grado di diagnosticare e prescrivere correttamente un trattamento competente.

Trattamenti non farmacologici

Innanzitutto, i metodi non farmacologici si basano sul cambiamento dello stile di vita di un paziente affetto da ipertensione arteriosa. Si consiglia di evitare:

• fumare se il paziente fuma;
• utilizzo bevande alcoliche, ovvero riducendone l'assunzione: per gli uomini fino a 20-30 grammi di etanolo al giorno, per le donne rispettivamente fino a 10-20;
• aumento del consumo di sale da cucina con il cibo, deve essere ridotto a 5 grammi al giorno, preferibilmente meno;
• dieta con limitazione di grassi animali, dolci, sale e liquidi se necessario;
• l'uso di farmaci contenenti potassio, magnesio o calcio. Sono spesso usati per abbassare la pressione alta.

Farmaci per l'ipertensione arteriosa

La terapia farmacologica deve essere prescritta tenendo conto delle seguenti raccomandazioni:

1. Il trattamento inizia con piccole dosi di farmaci.
2. In assenza di effetto terapeutico è necessario sostituire l'uso di un farmaco con un altro.
3. L'intervallo tra i titoli di studio dovrebbe essere inferiore a 4 settimane, a condizione che no rapido declino INFERNO.
4. L'uso dei medicinali lunga recitazione per un effetto 24 ore su 24 con una singola dose.
5. Applicazione della combinazione ottimale di dispositivi.
6. La terapia dovrebbe essere permanente. Non è consentito utilizzare il farmaco nei corsi.
7. Un controllo efficace della pressione sanguigna durante tutto l'anno contribuisce a una riduzione graduale della dose e della quantità di farmaci.

Si consiglia di cambiare costantemente i farmaci prescritti da uno specialista per l'ipertensione arteriosa, alternando analoghi. Altrimenti si osserva un effetto di dipendenza, quando un farmaco produttivo per l'ipertensione cardiaca non è più in grado di stabilizzarsi tasso normale INFERNO.

Nutrizione

Oltre allo stile di vita, particolare attenzione nella prevenzione dell'ipertensione arteriosa viene data all'alimentazione. Devi mangiare prodotti più naturali, senza additivi, conservanti (se possibile). Il menu dovrebbe contenere Abbastanza frutta, verdura, grassi insaturi(semi di lino, olio d'oliva, pesce rosso).

La dieta di un paziente con ipertensione deve includere fibre. È lei che aiuta ad abbassare il livello di colesterolo nel sangue e a prevenirne l'assorbimento. Vale quindi la pena mangiare più frutta e verdura.

In presenza di eccesso di peso è necessario ridurre l'apporto calorico giornaliero a 1200-1800 kcal.

Cosa è meglio rifiutare con l'ipertensione arteriosa:

• pesce e carne grassi, salsicce acquistate in negozio, cibo in scatola, carne affumicata, strutto, formaggio;
• margarina, crema pasticciera, burro in eccesso (puoi spalmare il burro sul pane con uno strato sottile e traslucido);
• dolci (torte, biscotti, caramelle, zucchero, torte);
• bevande alcoliche, tè forte (questo vale sia per il tè verde che per quello nero), caffè;
• cibi troppo salati, piccanti e grassi;
• maionese, salse e marinate acquistate in negozio;

Cosa dovrebbe sapere e fare un paziente con ipertensione:

1. mantenere un peso e una circonferenza vita normali;
2. impegnarsi costantemente nell'esercizio fisico;
3. consumare meno sale, grassi e colesterolo;
4. consumare più minerali, in particolare potassio, magnesio, calcio;
5. limitare l'uso di bevande alcoliche;
6. smettere di fumare e di assumere sostanze psicostimolanti.

Previsione

Maggiore è la pressione sanguigna e più pronunciati cambiamenti nei vasi retinici o altre manifestazioni di danno d'organo, peggiore è la prognosi. La prognosi dipende dagli indicatori di pressione. Più alti sono i suoi indicatori, più pronunciati sono i cambiamenti nei vasi e negli organi interni.

Quando si effettua una diagnosi di "ipertensione arteriosa" e durante la valutazione delle possibili conseguenze, gli specialisti si affidano principalmente agli indicatori della pressione superiore. Fatte salve tutte le prescrizioni mediche, la prognosi è considerata favorevole. Altrimenti si sviluppano complicazioni che rendono la prognosi dubbia.

Prevenzione

Di norma, la prevenzione di questa malattia consiste nell'osservazione nutrizione appropriata e nell'esecuzione di esercizi fisici che migliorano significativamente il benessere dei pazienti o persone sane. Qualsiasi attività fisica sotto forma di corsa, camminata, nuoto, esercizio su simulatori e esercizi di respirazione contribuiscono solo ad aumentare la capacità lavorativa e stabilizzare significativamente l'alta pressione sanguigna.

Se viene rilevata ipertensione, non c'è bisogno di disperare, è importante prenderla insieme al medico Partecipazione attiva nella scelta di un trattamento efficace.

I pazienti affetti da questa malattia spesso devono modificare la normale routine quotidiana per arrestare la progressione della malattia. Questi cambiamenti riguardano non solo l'alimentazione, ma anche le abitudini, la natura del lavoro, lo stress quotidiano, il regime di riposo e alcune altre sfumature. Solo se segui le raccomandazioni dei medici, la terapia sarà abbastanza efficace.

L’ipertensione arteriosa è una malattia che deve essere curata per tutta la vita. L'obiettivo della terapia è mantenere costantemente la pressione allo stesso livello. Una diminuzione istantanea delle prestazioni non darà effetto desiderato, senza una terapia regolare, la pressione aumenterà costantemente.

L'ipertensione non è solo i numeri sul tonometro, è una complicazione del lavoro del cuore, dei vasi sanguigni e degli organi in cui si trovano questi vasi (cervello, fegato, ecc.). Quando si sceglie un farmaco per la cura di una malattia bisogna considerare due aspetti:

• come abbassare la pressione e mantenerla a un livello costante,
• come evitare possibili effetti collaterali e non peggiorare le condizioni del paziente.

Attenzione! Se speri che facendo un'iniezione per la pressione alta o facendo un ciclo di iniezioni, puoi dimenticare la terapia quotidiana, allora ti sbagli. La pressione può aumentare in qualsiasi momento. Una crisi ipertensiva ha l'abitudine di finire con un ictus. Quindi ricordati di assumere regolarmente i tuoi farmaci!

Se a un paziente viene diagnosticata l'ipertensione arteriosa di primo grado, inizialmente gli viene prescritto un trattamento non farmacologico. Fondamentalmente, è un cambiamento di stile di vita. Le regole miglioreranno le condizioni di una persona anche nel caso in cui un paziente abbia una serie di malattie che contribuiscono all'ipertensione: diabete mellito, obesità, ecc.

I requisiti principali per un cambiamento dello stile di vita includono quanto segue:

• Una significativa riduzione del sale nella dieta del paziente. La dose giornaliera raccomandata non deve superare i quattro grammi e mezzo (4,5). Ciò ridurrà la pressione di 4 - 6 unità.
• Controllo del peso: i chili in più aumentano il rischio di infarti e ictus, poiché l'obesità mette a dura prova il muscolo cardiaco.
• Normalizzazione della dieta del paziente: il menu dovrebbe includere una quantità significativa di frutta e verdura fresca, pesce e cibi ricchi di potassio, magnesio e calcio. Necessità di ridurre i consumi carboidrati veloci e grassi animali.
• Ridurre il consumo di bevande calde e stimolanti (caffè, tè). L’assunzione di alcol dovrebbe essere ridotta. Tariffa giornaliera per gli uomini: 20-30 grammi di etanolo, per la metà femminile - 10 grammi.
• Smettere di fumare, poiché il tabacco contribuisce allo sviluppo della trombosi, peggiorando così le condizioni del paziente, aumentando il rischio di sviluppare ipertensione;
• Dovrebbe essere introdotta una ragionevole alternanza di lavoro e riposo e l'attività fisica. La più utile sarà la camminata ordinaria: 30-40 minuti più volte alla settimana. Gli esercizi isometrici, d’altra parte, possono aumentare notevolmente la pressione sanguigna.
• Ridurre al minimo le situazioni stressanti.

Se il complesso di queste misure non aiuta, i medici prescrivono il trattamento farmacologico dell'ipertensione arteriosa.

Terapia farmacologica

La nomina delle compresse tradizionali avviene per fasi. Qualsiasi trattamento inizia con piccole dosi di un tipo di medicinale. Nei casi in cui l'effetto terapeutico è assente o debolmente espresso, al paziente viene prescritto un altro farmaco. L'intervallo di tempo tra il cambio delle compresse non può essere inferiore a quattro settimane. Un'eccezione è possibile se è necessaria una riduzione immediata della pressione.

Quando prescrivono diversi farmaci, i medici seguono le regole per la combinazione ottimale di farmaci. La terapia viene sempre effettuata regolarmente ed è permanente. Il trattamento dell'ipertensione in piccoli corsi non è consentito. Le compresse devono essere assunte secondo un determinato schema. Un terapista esperto ti dirà come trattare l'ipertensione arteriosa e convivere pienamente con la malattia.

La terapia farmacologica è sempre abbinata a un trattamento non farmacologico. I pazienti che seguono tutti i requisiti di uno stile di vita sano, assumono regolarmente pillole e monitorano quotidianamente la pressione sanguigna, riducono gradualmente la dose e la quantità di farmaci assunti.

Nella pratica terapeutica si distinguono sei categorie di farmaci: diuretici, beta-bloccanti, alfa-bloccanti, calcio-antagonisti, ACE inibitori, antagonisti dei recettori dell'angiotensina 2. Tutti i farmaci hanno le proprie indicazioni per l'uso, controindicazioni ed effetti collaterali.

Diuretici

I diuretici sono diuretici prescritti per un lungo periodo di tempo. Questa è la categoria più antica e popolare di farmaci antipertensivi, iniziarono ad essere assunti a metà degli anni Cinquanta del secolo scorso. Il diuretico riduce la pressione poiché rimuove sale e acqua dal corpo, riduce i liquidi nei tessuti del corpo e in tutti gli organi.

I medicinali sono suddivisi in diversi tipi: diuretici tiazidici (Oxodolin, Indapamide, Arifon), diuretici dell'ansa (Furasemide, Bumetanide) e farmaci risparmiatori di potassio (Amiloride, Triamteren, Spironolattone).

Un farmaco antipertensivo viene prescritto principalmente alle donne durante la menopausa. Arresta lo sviluppo dell'osteoporosi durante la menopausa, poiché ritarda il rilascio di calcio dal corpo.

Il principale svantaggio dei diuretici è una diminuzione del potassio nel sangue. Negli uomini c'è una diminuzione del livello di potenza. Quando si utilizzano questi farmaci, i medici raccomandano di monitorare costantemente lo zucchero nel sangue e il potassio, eseguendo mensilmente un cardiogramma. Gli effetti collaterali comuni includono nausea, debolezza e sensazione di malessere.

Controindicazioni: ipokaliemia, gotta, cirrosi epatica scompensata. Non dovrebbe essere assunto in grandi dosi nel diabete, ecc.

Betabloccanti

Questo è molto farmaci efficaci. Ma sono spaventati da un elenco impressionante di effetti collaterali. Tuttavia, sono prevedibili. Con la giusta selezione di pillole, puoi evitare gli effetti negativi dei beta-bloccanti.

Il che è complicato da malattia coronarica, aritmia, aumento della frequenza cardiaca. I farmaci sono raccomandati se c'è un aumento significativo pressione superiore oppure l'ipertensione è di natura renale.

I betabloccanti abbassano la frequenza cardiaca. Ma dopotutto, con tachicardia e ischemia, questo è l'obiettivo del trattamento. I farmaci aiuteranno subito a "prendere due piccioni con una fava". In questo caso, il medico deve scegliere il giusto dosaggio del medicinale. Se il polso rimane elevato, il farmaco dovrebbe essere cambiato, poiché non porterà l'effetto desiderato nel trattamento di entrambe le malattie.

Alcuni beta-bloccanti sono controindicati asma bronchiale e bronchite ostruttiva. Se soffri di tali malattie, leggi attentamente le istruzioni prima di prendere le compresse. Sono ora disponibili beta-bloccanti selettivi. Sono privi di molti difetti, prevengono l'angina pectoris e gli attacchi di cuore (ad esempio: Metroprolol, Concor, Lokren, Dilatrend).

Bloccanti dei canali del calcio

Questi farmaci per il trattamento dell'ipertensione arteriosa sono ampiamente utilizzati in terapia. Questa classe eterogenea di farmaci è divisa in quattro categorie: fenilalchilammine, difenilpiperazine, benzodiazepine e diidroperidine. Ogni gruppo, a sua volta, è suddiviso in tre generazioni di tavolette, in base alla data del loro ritrovamento. I farmaci più popolari: "Nifedipina", "Verapamil", "Amlodipina" e così via.

L'azione farmacologica sta nel fatto che i farmaci impediscono il flusso degli ioni calcio, che entrano nella cellula attraverso canali speciali. Ciò porta ad una diminuzione della concentrazione di calcio, una violazione della contrazione muscolare. Di conseguenza, la pressione diminuisce.

Lo svantaggio dei farmaci di prima generazione è che sono in grado di mantenere la pressione al livello abituale per 3-4 ore. In questo scenario, i pazienti dovrebbero assumere le pillole più volte al giorno. E questo rischia di avvelenare il corpo.

Medicinali ultima generazione già modernizzati, è sufficiente prenderli una volta al giorno.

Effetti collaterali: mal di testa, nausea, diminuzione della frequenza cardiaca, rallentamento della frequenza cardiaca e pervietà atrioventricolare. Possibile prurito, dermatite, stitichezza, vomito. I farmaci ad azione breve (ad esempio: "Nifedipina") non dovrebbero essere assunti per molto tempo, poiché causano un effetto di dipendenza. Se si dimentica di prendere una pillola, possono verificarsi crisi ipertensive ripetute, infarto, ictus o attacchi di angina.

I derivati ​​​​di "Verapamil" e "Diltiazem" non possono essere assunti con shock cardiogeno, sindrome da debolezza nodo del seno. Sono controindicati anche in caso di pressione sistolica inferiore a 90 mmHg, bradicardia sinusale e altre patologie. I farmaci non possono essere combinati con i beta-bloccanti, il che può portare ad una forte diminuzione della pressione.

Solo un medico può scegliere la medicina e il dosaggio giusti, poiché le compresse hanno molte controindicazioni e restrizioni. Pertanto, non sperimentare con la tua salute.

Antagonisti dei recettori dell'angiotensina II

Questi farmaci sono meglio conosciuti come sartani. Sono molto popolari in terapia, hanno un minimo di effetti collaterali. Sono stati prodotti a seguito di uno studio approfondito del sistema cardiovascolare.

L'azione dei farmaci inizia da due a quattro settimane dopo l'inizio dell'uso. I sartani non compromettono la potenza, non influenzano la pervietà bronchiale. Sono indicati anche per l'insufficienza cardiaca. Migliorare la funzione renale nella nefropatia causata dal diabete mellito.

I sartani più popolari nel trattamento dell'ipertensione arteriosa: Losartan, Eprosartan, Valsartan, Cardesartan e altri.

I sartani sono controindicati durante la gravidanza poiché causano disturbi nello sviluppo del feto e la possibile morte del bambino. Non dovrebbero essere assunti con il restringimento di entrambe le arterie renali, poiché la funzionalità dei reni si deteriorerà.

I farmaci sono associati a tutti i farmaci antipertensivi, in particolare alle compresse diuretiche.

Alfa-bloccanti

I farmaci sono apprezzati in cardiologia, poiché riducono il rischio di aterosclerosi. I farmaci abbassano la pressione sanguigna ma non aumentano la frequenza cardiaca. Non influenzano i livelli di glucosio nel sangue. L'indubbio vantaggio è un piccolo elenco di effetti collaterali, il principale dei quali è la reazione primaria al farmaco.

Un risultato stabile è visibile dopo sei mesi di assunzione dei farmaci, a volte dopo un mese. Gli alfa-bloccanti trattengono i liquidi nel corpo, quindi vengono prescritti insieme ai diuretici. Nel caso in cui il paziente abbia anche insufficienza cardiaca, i farmaci vengono prescritti insieme ai beta-bloccanti.

I farmaci più famosi includono: "Fentolamine", "Pyrroxan", "Butyrroxan", "Nicergoline" e così via.

Controindicazioni: aterosclerosi grave, stenosi aortica, con bassa pressione sistolica (fino a 80 mm Hg). Alcuni farmaci non dovrebbero essere assunti in caso di gravi malattie renali ed epatiche.

Effetti collaterali: nausea, vertigini, gonfiore, ritenzione di liquidi nel corpo, sensazione congestione permanente naso.

ACE inibitori

Sono agenti potenti che hanno un effetto vasodilatatore. I farmaci bloccano a lungo l'ormone surrenale angiotensina 2, che influisce sull'aumento della pressione. E hanno anche un effetto sulla contrazione del ventricolo sinistro del cuore (inizia a funzionare due volte più velocemente).

Gli ACE inibitori sono efficaci nell'ipertensione arteriosa, nell'insufficienza cardiaca cronica, nella malattia coronarica. Un buon rimedio per i pazienti diabetici. Sono efficacemente combinati con i diuretici.

I farmaci più famosi del gruppo degli ACE inibitori: Enalapril, Ramipril, Lisinopril, Moexipril, ecc.

Effetti collaterali: comparsa di tosse secca (compare 3-5 giorni dopo l'applicazione a causa dell'accumulo di bradichinina nei polmoni), aumento del potassio nel sangue, eruzioni allergiche sulla pelle, perdita di appetito.

Controindicazioni: restringimento bilaterale delle arterie renali. Assumere con cautela in caso di gravi malattie renali ed epatiche.

Combinazione di farmaci

L'associazione di due farmaci antipertensivi può essere razionale (è anche dimostrato), irrazionale e possibile. Di solito viene utilizzata una combinazione di diuretici con altri farmaci anti-pressione. Esistono già farmaci fissi, ovvero due farmaci sono combinati in una compressa. È comodo da usare.

Le combinazioni più comunemente usate sono:

• diuretici e ACE inibitori,
• diuretici e sartani,
• diuretici e beta-bloccanti,
• calcioantagonisti e ACE inibitori,
• calcioantagonisti e diuretici.

L'algoritmo per il trattamento dell'ipertensione arteriosa e la combinazione di farmaci possono essere prescritti solo dal medico curante. Se il paziente si sente peggio con la combinazione, allora la terapia cambia, i farmaci vengono sostituiti con altri. Non automedicare provando diversi farmaci. Ciò può portare a complicazioni per la salute.

Durante la gravidanza e l'allattamento

Numerosi farmaci possono essere assunti nel trattamento dell’ipertensione durante la gravidanza. Ma solo il medico curante dovrebbe prescrivere le pillole, in base allo stato di salute generale della donna. Vengono presi quando la vita e la salute di una donna sono in pericolo.

Nella lotta contro l'ipertensione, è necessario seguire rigorosamente le raccomandazioni del medico e assumere regolarmente le pillole. Non dovresti aspettare la prossima crisi ipertensiva, giustificandoti con il fatto che non hai tempo per consultare un medico o che dimentichi di prendere le medicine.

Puoi vivere una vita piena con la pressione alta. Un trattamento adeguatamente selezionato migliorerà significativamente la qualità della vita, permettendoti di dimenticare la cattiva salute e le crisi ipertensive.

L’ipertensione arteriosa (AH) è definita resistente (refrattaria) se, durante l’assunzione di tre o più farmaci antipertensivi di diverse classi (di cui uno diuretico) a dosi prossime a quelle massime, non si riesce a raggiungere il target pressorio ( pressione arteriosa)< 140/90 мм рт. ст. у большинства пациентов с АГ (или < 130/80 мм. рт. ст. у пациентов с сахарным диабетом и почечной недостаточностью).

Secondo i risultati dello studio ALLHAT, è stato riscontrato che circa il 47% dei pazienti è rimasto resistente alla terapia antipertensiva un anno dopo la randomizzazione, nonostante il rigoroso schema di titolazione e la combinazione di farmaci previsti nel questo studio. Risultati simili (43% di pazienti resistenti) sono stati ottenuti nello studio Syst-Eur. Secondo Yakovlevitch e Black, la soluzione migliore è un regime farmacologico non ottimale causa comune resistenza (43%), la seconda causa più comune è la tolleranza ai farmaci (22%), poi l'ipertensione secondaria (11%), la scarsa compliance (10%).

L’ipertensione refrattaria (RAH) può essere divisa in due grandi categorie: vera RAH e ipertensione pseudoresistente.

PSEUDORESISTENTE AG

Problemi con la misurazione della pressione sanguigna

Un gran numero di pubblicazioni sulla stampa medica e linee guida. Tuttavia, i medici di medicina generale spesso trascurano regole esistenti misurazione della pressione sanguigna, che comporta una serie di errori:

• uso di un polsino piccolo;
• misurazione della pressione sanguigna senza riposo preventivo;
• rilascio rapido dell'aria dal bracciale:
• misurazione della pressione sanguigna su un braccio;
• dall'auscultazione alla misurazione della pressione sanguigna tramite palpazione.

La pseudoipertensione viene diagnosticata abbastanza raramente: nel caso in cui la pressione sanguigna misurata con il metodo Korotkov non corrisponde al vero livello di pressione sanguigna (intraarteriosa). Questo fenomeno, associato ad aterosclerosi grave e calcificazione delle arterie brachiale e radiale, si osserva nei pazienti anziani. L'ispessimento e l'ispessimento della parete arteriosa con l'età significa che è necessaria una pressione più elevata (superiore al valore reale) nella cuffia per ottenere la compressione di un'arteria rigida, il che porta ad un aumento dei valori della pressione arteriosa. La presenza di pseudoipertensione in un paziente può essere sospettata se sono presenti i seguenti segni:

• nessun danno agli organi bersaglio;
• calcificazione delle arterie brachiali e di altre arterie secondo studi (raggi X, ultrasuoni);
• La pressione arteriosa nell'arteria brachiale è più alta che nelle gambe (il che dimostra ancora una volta la necessità di un esame propedeutico completo del paziente);
• sintomi di ipotensione durante la terapia antipertensiva in assenza di una marcata diminuzione dell'ipertensione (solitamente interpretata nei pazienti anziani come un peggioramento dei sintomi neurologici dell'encefalopatia discircolatoria nel bacino vertebrobasilare);
• grave ipertensione sistolica.

L'esistenza della pseudoipertensione può essere verificata in presenza del sintomo di Osler - palpazione dell'arteria brachiale anche quando la pressione intracuffia supera la pressione sanguigna sistolica. La conferma definitiva della diagnosi è possibile solo con la misurazione intraarteriosa della pressione sanguigna.

Bassa conformità

La compliance (aderenza del paziente alla terapia) è definita come la capacità del paziente di seguire accuratamente le prescrizioni cliniche per la modificazione dei farmaci e dello stile di vita. L'assunzione di farmaci secondo le prescrizioni mediche in almeno l'80% è la caratteristica più comune della compliance ai farmaci. Una bassa compliance si verifica in oltre il 50% dei pazienti, compresi quelli inclusi negli studi clinici. È interessante notare che il numero di pazienti con bassa aderenza alla terapia è sceso al 10% tra i pazienti visitati da specialisti nel trattamento dell'ipertensione (USA), il che dimostra l'importanza delle qualifiche specialistiche e la mancanza di tempo nella comunicazione con il paziente , che è presente nei medici di base.

Numerosi fattori, come il costo dei farmaci, il basso livello intellettuale del paziente, la complessità del regime e del dosaggio, ecc., dovrebbero essere analizzati dal medico quando diagnostica la RAH e sospetta una bassa aderenza alla terapia. Le domande approfondite rimangono una delle più importanti migliori pratiche determinazione delle violazioni dell'aderenza del paziente al trattamento. Il medico dovrebbe stabilire obiettivi realistici a breve termine per tutte le componenti specifiche del trattamento (controllo del peso, riduzione del sale, attività fisica, riduzione dell’alcol e, se possibile, regimi di dosaggio singolo o doppio) e personalizzare il più possibile le proprie raccomandazioni, sulla base delle specifica situazione clinica, caratteristiche sociali e familiari del paziente.

Errori nella prescrizione dei farmaci

Tali errori sono una causa comune dello sviluppo di ipertensione pseudoresistente. Nonostante grande quantità studi clinici, la pubblicazione costante di materiali di ricerca e metodologici sulla stampa medica, un'ampia discussione sulle regole di prescrizione e combinazione di farmaci tra medici di medicina generale e cardiologi, errori nel dosaggio e nella combinazione di farmaci antipertensivi sono abbastanza comuni.

La tattica moderna della terapia antipertensiva farmacologica prevede la scelta tra monoterapia e terapia di combinazione. La terapia di combinazione è necessaria per raggiungere la pressione arteriosa target nella maggior parte dei pazienti, in particolare quelli con aumento della pressione arteriosa di grado I-III.

Tra i vantaggi della terapia antipertensiva di combinazione ci sono i seguenti:

• l'uso di farmaci con diversi meccanismi d'azione consente di controllare diversi collegamenti patogenetici dell'ipertensione;
• i farmaci inclusi nella combinazione vengono utilizzati in dosi più basse, il che riduce la probabilità di effetti collaterali;
• quando si prescrivono combinazioni fisse (due farmaci in una compressa), l'aderenza alla terapia migliora.

Le seguenti combinazioni di farmaci sono considerate efficaci e ben tollerate:

• diuretici e β-bloccanti (atenololo, bisoprololo);
• diuretici e ACE inibitori (captopril, lisinopril, enalapril) o antagonisti dei recettori dell'angiotensina II (valsartan, losartan);
• calcioantagonisti (diidropiridine: amlodipina, nifedipina) e β-bloccanti;
• calcioantagonisti e ACE inibitori o antagonisti dei recettori dell'angiotensina II;
• calcioantagonisti e diuretici;
• α-bloccanti (doxazosina, terazosina) e β-bloccanti.

Possono essere utilizzate altre combinazioni di farmaci azione centrale(α 2 -agonisti, agonisti del recettore dell'imidazolina I 2), nonché uno schema a tre o più componenti.

Per regime inadeguato di utilizzo dei farmaci si intende la nomina di farmaci antipertensivi a basse dosi, l'uso di combinazioni patogeneticamente analfabete (farmaci della stessa classe, ad esempio verapamil e diidropiridina, o farmaci con un meccanismo d'azione simile - un ACE inibitore e antagonista del recettore dell'angiotensina II - o effetti collaterali simili).

L'algoritmo per ottimizzare la terapia antipertensiva è mostrato nella Figura 1.

Pertanto, in caso di ipertensione resistente, il medico deve analizzare attentamente il regime terapeutico antipertensivo prescritto: assicurarsi che le dosi prescritte siano adeguate e le combinazioni utilizzate siano patogeneticamente giustificate, nonché che il regime terapeutico prescritto sia corretto (correlazione tra durata d’azione e frequenza di somministrazione del farmaco). Se necessario, è necessario aggiungere un altro farmaco allo schema utilizzato, tenendo conto caratteristiche individuali paziente (danno d’organo bersaglio, patologia associata e concomitante).

VERO RESISTENTE AG

Aumento della variabilità e della reattività della PA

L'ipertensione da "camice bianco" ("ipertensione da ufficio", "ipertensione da scrivania") è definita come uno stato di aumento stabile della pressione sanguigna durante la misurazione presso uno studio medico con valori normali al di fuori istituzione medica. Considerato come una manifestazione di ipertensione indotta dallo stress. Secondo Brown et al., 2-3 pazienti su 10 con ipertensione resistente sottoposti a monitoraggio della pressione arteriosa nelle 24 ore hanno buon controllo BP (media inferiore a 135/85 mm Hg). I pazienti con questo fenomeno spesso mostrano ipersensibilità ai farmaci antipertensivi, che riducono significativamente la pressione arteriosa "non da stress" e possono causare sintomi di ipotensione. I pazienti in questo caso annullano da soli i farmaci antipertensivi o iniziano a prenderli in modo caotico, il che complica notevolmente la gestione di questi pazienti e riduce la compliance.

In questo caso, si raccomanda la misurazione della PA fuori sede (monitoraggio 24 ore su 24 e diari di automonitoraggio della PA) prima di correggere il regime terapeutico antipertensivo. Nonostante la sufficiente semplicità nella diagnosi di questo fenomeno, i medici spesso ne sottovalutano la prevalenza e il significato, il che porta a errori nella scelta dei regimi terapeutici farmacologici e ad una diminuzione della compliance.

Carenza del baroriflesso

L'instabilità della pressione sanguigna con periodi di aumento e diminuzione significativi si verifica nei pazienti con danno alla funzione baroriflesso. Questo statoè abbastanza raro e molto difficile da diagnosticare.

Resistenza fisiologica (sovraccarico di volume)

La causa più comune di resistenza fisiologica all’ipertensione è il sovraccarico di volume. Uso eccessivo il sale può causare lo sviluppo di RAH nei pazienti trattati. L'uso di vasodilatatori diretti (minoxidil, idralazina), farmaci adrenobloccanti (α-bloccanti e β-bloccanti) e alte dosi di potenti diuretici possono portare ad un aumento della ritenzione di liquidi e alla formazione di RAH. La causa più comune di ipervolemia persistente è la nomina di una singola dose giornaliera di furosemide. La diminuzione del volume intravascolare entro poche ore dalla somministrazione di furosemide è seguita dall’attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) con meccanismi di ritenzione di sodio che ripristinano tutto il sodio perso durante il breve intervallo di natriuresi. Con la funzionalità renale preservata, la somministrazione di una dose mattutina di idroclorotiazide a lunga durata d'azione (12,5-25 mg) può spezzare questo circolo vizioso. Tutti i farmaci che abbassano la pressione arteriosa riducono anche la pressione di perfusione renale e la filtrazione glomerulare, portando a ritenzione di sodio e di liquidi.

Sfortunatamente, a molti pazienti con artrite reumatoide che ricevono più farmaci antipertensivi non vengono somministrati diuretici a dosi adeguate. La limitazione dell’assunzione di sale di per sé porta ad un adeguato controllo del volume plasmatico circolante, all’abbassamento della pressione sanguigna, al miglioramento della tolleranza al trattamento e alla riduzione del numero di farmaci antipertensivi utilizzati. Con una diminuzione dell'assunzione di sale aumenta l'efficacia di tutti i farmaci antipertensivi, ad eccezione dei calcioantagonisti.

Se si sospetta un sovraccarico di volume, è necessario determinare la quantità di sodio nelle urine giornaliere. Ciò rivela spesso l’inadeguatezza nell’attuazione delle raccomandazioni dietetiche nei pazienti che dichiarano di seguire una dieta a basso contenuto di sale. Nei pazienti che non seguono una dieta a basso contenuto di sale, l’escrezione di sodio aumenta.

Interazioni farmacologiche

L'identificazione dei farmaci che riducono l'efficacia della terapia antipertensiva è estremamente importante poiché aiuta a ottimizzare individualmente la terapia nei pazienti, tenendo conto del meccanismo d'azione dei farmaci utilizzati. Concentriamoci su quelli più comunemente utilizzati.

Steroidi. L'ipertensione è registrata in più del 20% dei pazienti che assumono corticosteroidi sintetici. L'uso di questi farmaci può essere anche causa di resistenza all'ipertensione. Un fattore di rischio per lo sviluppo della RAH è l’età avanzata. Sostanze medicinali come liquirizia naturale, fenilbutazone, carbenoxolone, prednisolone, preparati a base di cortisolo hanno attività mineralcorticoide. L'assunzione di questi farmaci in dosi moderate può portare a pseudoiperaldosteronismo (ritenzione di sodio, ipervolemia, ipokaliemia con alcalosi metabolica e soppressione della renina plasmatica e dell'aldosterone). Unguenti, preparati antiemorroidari, colliri, broncodilatatori inalatori, spray antiallergici nasali possono contenere sostanze con significativa attività mineralcorticoide. Alcuni di questi farmaci possono contenere ammine simpatiche. Per ridurre la pressione sanguigna e superare la refrattarietà, è necessario interrompere l’uso di questi farmaci. Nei casi in cui la terapia steroidea è obbligatoria, farmaci efficaci sono diuretici. Durante la terapia con diuretici è necessario il monitoraggio del potassio, poiché questi farmaci possono aumentare l'ipokaliemia nell'ipertensione steroido-dipendente.

ormoni sessuali. I contraccettivi orali sono in grado di indurre ipertensione in circa il 5% dei casi quando si utilizzano combinazioni ad alte dosi di estrogeni e progestinici. I fattori di rischio per l'insorgenza e l'aggravamento dell'ipertensione sono il fumo, l'obesità, la razza (afroamericani), il diabete e la patologia renale. Vengono descritti casi di sviluppo di ipertensione maligna durante l'assunzione di contraccettivi orali. gruppo successivo I fattori di rischio per l'RH sono gli uomini che assumono estrogeni per il trattamento del cancro alla prostata. Il danazolo, un androgeno semisintetico usato per trattare l'endometriosi e l'angioedema ereditario, può portare a ipervolemia e esacerbazione dell'ipertensione.

Farmaci che influenzano il sistema nervoso simpatico. La fenilefrina, somministrata sotto forma di colliri, sostanze simili all'adrenalina utilizzate per via topica per il glaucoma, può portare ad un aumento della pressione sanguigna nei pazienti normotesi e ipertesi. L'aggiunta di α-bloccanti, α- e β-bloccanti al regime antipertensivo elimina questi effetti.

La maggior parte degli anoressici indesiderabili sono costituiti da una combinazione di sostanze simili agli antistaminici e agonisti adrenergici (solitamente fenilpropanolamina, efedrina, pseudoefedrina o caffeina). Intossicazione α-adrenergica indotta da decongestionanti nasali e orali e preparati antitosse contenenti grandi dosi ossimetazolina, fenilefrina, efedrina, possono indurre ipertensione o aggravare una patologia già esistente. I farmaci di scelta sono gli α-bloccanti, gli α- e i β-bloccanti.

Antifiammatori non steroidei. I FANS possono potenziare l’aumento della pressione sanguigna e competere con i farmaci antipertensivi. I FANS aumentano il rischio di sviluppare ipertensione del 40%. I FANS interagiscono con alcuni farmaci antipertensivi, come i diuretici, i β-bloccanti, gli ACE inibitori, ma non con i calcio antagonisti, farmaci ad azione centrale la cui efficacia antipertensiva non è associata alla produzione di prostaglandine. Indometacina, piroxicam, naprossene causano un aumento significativo della pressione sanguigna, mentre il sulindac e le dosi complete di aspirina hanno l'effetto minimo sulla pressione sanguigna. Le dosi minime di aspirina non influenzano la pressione sanguigna nei pazienti ipertesi. Gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2 (celecoxib, rofecoxib) non portano ad un aumento della pressione sanguigna e non hanno un effetto dose-dipendente sulla pressione sanguigna. Meta-analisi hanno dimostrato che i FANS portano ad un aumento della pressione sanguigna media di 4-5 mm Hg. Arte. Causano ritenzione di sodio, aumento della sensibilità agli ormoni pressori. Data l’elevata prevalenza di disturbi articolari e spinali tra i pazienti anziani, i medici dovrebbero essere consapevoli delle possibili interazioni dei FANS con i farmaci antipertensivi.

Antidepressivi triciclici. Gli antidepressivi triciclici interferiscono con gli effetti ipotensivi dei bloccanti come la guanetidina, che può portare ad un aumento significativo della pressione sanguigna. Questi farmaci prevengono l'accumulo di farmaci antipertensivi nei livelli adrenergici terminazioni nervose dove bloccano la trasmissione dell'eccitazione nervosa. Interazioni simili sono descritte per altri farmaci antipertensivi (metildopa, clonidina).

Stati associati

Sindrome metabolica e obesità. La prevalenza della sindrome metabolica sta ormai diventando epidemica e in alcuni paesi, tra cui la Russia, raggiunge il 25-35% tra la popolazione adulta.

Nei pazienti con sindrome metabolica, l'efficacia dei farmaci antipertensivi è ridotta e il regime a due componenti, di regola, non raggiunge la pressione sanguigna target. Ciò è dovuto alle caratteristiche patogenetiche dell'ipertensione nella sindrome metabolica.

Normalmente, l’insulina ha effetti protettivi vascolari e provoca vasodilatazione mediata dall’insulina. Ma con l'iperinsulinemia cronica e l'insulino-resistenza si innescano altri meccanismi fisiopatologici che portano all'ipertensione: stimolazione del sistema simpatico-surrenale (SAS), RAAS; un aumento del contenuto di Na + e Ca 2+ intracellulari , una diminuzione di K + con un aumento della sensibilità della parete vascolare agli effetti pressori; aumento del riassorbimento di Na + nei tubuli prossimali e distali del nefrone (ritenzione di liquidi con sviluppo di ipervolemia). Di particolare importanza è la stimolazione della proliferazione delle cellule muscolari lisce della parete vascolare sotto l'influenza dell'iperinsulinemia (restringimento delle arteriole e aumento della resistenza vascolare).

I fallimenti nel trattamento dell'ipertensione nella sindrome metabolica sono solitamente dovuti al focus delle tattiche terapeutiche solo sull'ipertensione. La terapia di successo si basa sul principio della correzione simultanea di tutti i collegamenti nella patogenesi della sindrome metabolica, un impatto globale sulle cause e le conseguenze della resistenza all'insulina: cambiamenti dello stile di vita, trattamento dell'obesità, trattamento dei disturbi del metabolismo dei carboidrati, trattamento della dislipidemia. Quando si seleziona la terapia antipertensiva, è necessario tenere conto delle seguenti caratteristiche: effetti metabolici dei farmaci antipertensivi (effetto sullo spettro lipidico, resistenza all'insulina, livelli di glucosio e acido urico); la necessità di qualcosa in più uso frequente Schema terapeutico a 3, 4 componenti con un impatto su vari collegamenti nella patogenesi dell'ipertensione, caratteristica della sindrome metabolica.

Fumare porta ad un aumento transitorio della pressione sanguigna, un aumento della variabilità della pressione sanguigna. A in gran numero sigarette fumate, la durata degli episodi di ipertensione aumenta. L’efficacia antipertensiva dei β-bloccanti nei pazienti ipertesi fumatori è ridotta.

Alcol. L'abuso di alcol (intossicazione cronica da alcol) porta ad un aumento della pressione sanguigna nei pazienti normotonici e all'induzione di resistenza ai farmaci antipertensivi. Gli effetti ipertensivi dell’alcol sono dose-dipendenti. Il principale tipo di trattamento è la cessazione o la riduzione del consumo di alcol. In alcuni casi, la sospensione dell’alcol non migliora il controllo della pressione arteriosa.

caratteristiche genetiche

La sindrome poligenica dell'ipertensione essenziale comprende un'ampia gamma di caratteristiche emodinamiche e neuroendocrine. Pertanto, l'attività plasmatica della renina determina parzialmente la sensibilità individuale ai β-bloccanti, agli ACE inibitori e agli antagonisti dei recettori dell'angiotensina II. L'associazione dei cambiamenti nel gene dell'angiotensinogeno con la sensibilità al sale è ampiamente nota. Vengono descritti i cambiamenti geneticamente determinati nel metabolismo dei farmaci, come ad esempio metabolismo accelerato(idralazina), ma non sono state confermate caratteristiche genetiche significative del metabolismo per le principali classi di farmaci antipertensivi. Nei pazienti di razza nera è generalmente riconosciuta un'elevata sensibilità ai diuretici e una sensibilità relativamente bassa agli ACE inibitori, ai β-bloccanti e agli antagonisti dei recettori dell'angiotensina II.

Forme secondarie di ipertensione

La progressione dell’insufficienza renale è la causa più comune e facilmente diagnosticabile di resistenza all’ipertensione. La malattia renovascolare è comune tra i pazienti con ipertensione precedentemente controllata, soprattutto se lesioni aterosclerotiche erano presenti in altri pool vascolari. Durante anni recenti L’idea dell’impatto dell’iperaldosteronismo primario (PHA) sulla prevalenza della RAH è cambiata in modo significativo. I ricercatori notano una maggiore frequenza di PHA. Molti di questi pazienti hanno livello normale potassio nel plasma livello elevato aldosterone plasmatico rispetto alla renina. Alla maggior parte di loro viene diagnosticata un'iperplasia surrenalica bilaterale, per la quale il trattamento chirurgico non è indicato. Il farmaco d’elezione in questo caso è lo spironolattone.

Sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS). Secondo H. Issakson e coautori, tra i pazienti con OSA refrattaria viene rilevata nel 56% dei casi.

La tipica ipertensione "mattutina" causata dall'OSA, principalmente diastolica, è difficile da correggere con i farmaci antipertensivi convenzionali. I medici spesso sottovalutano il significato di questa condizione e non includono nell'anamnesi tradizionale le domande riguardanti il ​​russamento del paziente, la presenza di pause respiratorie durante il sonno. E questo è particolarmente necessario nei pazienti obesi.

Esistono dati piuttosto contrastanti sull’efficacia e la sicurezza dei farmaci antipertensivi di vari gruppi nei pazienti con OSA. Pertanto, nel trattamento di alcuni farmaci antipertensivi si manifestano numerosi effetti collaterali, in particolare l'inibizione del tono muscolare del tratto respiratorio superiore durante il trattamento con β-bloccanti, α-metildopa, nonché come risultato dell'alcalosi metabolica causata dai diuretici. Altri studi confermano gli effetti positivi dei diuretici in termini di riduzione del numero di episodi. disturbi respiratori durante il sonno. Dati decisamente positivi sono stati ottenuti con l'uso dei calcioantagonisti e degli ACE inibitori.

Tuttavia, per una terapia efficace dell’ipertensione nell’OSAS, è necessario attuare una serie di misure terapeutiche volte ad eliminare l’OSAS. Le più efficaci attualmente sono l'uvulopalatofaringoplastica e la terapia CPAP (pressione positiva costante delle vie aeree).

L'algoritmo diagnostico RAH è presentato in .

Va ricordato che la causa della resistenza all'ipertensione può essere una combinazione di diversi fattori esogeni e anche di forme secondarie di ipertensione. Il trattamento della RAH prevede l'eliminazione di fattori esogeni e l'uso delle dosi massime tollerate di farmaci in un regime terapeutico multicomponente, compresi i diuretici a lunga durata d'azione. Molti studi dimostrano la necessità e l’opportunità di aggiungere lo spironolattone a un regime terapeutico a 3 o 4 componenti nei pazienti con RAH.

Letteratura

1. Oparil S., Michael A. Weber. Ipertensione: un compagno di The Kidney di Brenner e Rector, 2000.
2. Erdine S. Ipertensione resistente. ESH. Notiziario scientifico, 2003; 4: N15.
3. Primer sull'ipertensione, terza edizione, 2003 American Heart Association.
4. Linee guida europee per la diagnosi e il trattamento dell’ipertensione arteriosa, 2003.

TV Adasheva, candidato Scienze mediche, professore assistente
MGMSU, Mosca