IN mondo moderno Il taglio cesareo non è più un'operazione rischiosa. Effettuare questo tipo Intervento chirurgico molto comune di questi tempi. Le statistiche dicono che su 8 donne che partoriscono da sole, ce n'è una che lo fa con l'aiuto di un cesareo. Per non aver paura di partorire in questo modo ed essere positiva, ogni donna incinta deve conoscere le principali indicazioni di questa manipolazione e come prepararsi.

Indicazioni per un taglio cesareo programmato

Nonostante il carattere di routine di questo intervento chirurgico per i chirurghi ginecologici, i rischi di avere un bambino con taglio cesareo sono 12 volte superiori rispetto a quelli con taglio cesareo. parto naturale. Pertanto, prima di procedere con la considerazione di come avviene un taglio cesareo, vale la pena di capire quali condizioni sono indicazioni per la sua attuazione.

Solo nei casi in cui il parto naturale rappresenta un pericolo per la madre e il bambino e i rischi di parto spontaneo superano la probabilità di complicazioni durante il taglio cesareo, l'ostetrico-ginecologo indirizza la donna alla nascita chirurgica del bambino.

Di seguito è riportato un elenco di indicazioni per il taglio cesareo:

• condizioni di grave preeclampsia ed eclampsia durante la gravidanza;
• diabete nella fase di scompenso;
• malattie croniche di una donna incinta;
• miopia grave, accompagnata da un cambiamento nella struttura del fondo;
• malformazioni del canale del parto (utero e vagina);
• anatomicamente bacino stretto grado grave;
• la presenza di infezioni degli organi genitali interni ed esterni, in cui esiste un alto rischio di infezione del feto durante il suo passaggio attraverso il tratto genitale;
• placenta previa completa (la placenta ricopre completamente l'apertura esterna dell'utero, impedendo l'uscita del feto);
• posizioni errate del feto (trasversale, obliquo);
• presentazione del piede del feto;
• gravidanza multipla con presentazione podalica del primo feto;
• multiplo;
• gravidanza dopo infertilità prolungata, se ci sono altre complicazioni che possono minacciare il parto naturale.

Indicazioni per il taglio cesareo d'urgenza

Come puoi vedere, sono molte le condizioni in cui è consigliato un taglio cesareo. È anche possibile effettuare un cesareo d'urgenza durante il parto vaginale. Vale la pena notare che la sua attuazione è possibile solo nei casi in cui il feto non è ancora sceso nella piccola pelvi. Inoltre, un parto d'emergenza è possibile solo con l'aiuto dell'operazione di applicazione di una pinza ostetrica.

Si esibiscono con urgenza dopo i tentativi già iniziati? La ragione di ciò potrebbe essere la seguente condizioni patologiche:

• discrepanza tra le dimensioni del bacino materno e le dimensioni del feto (bacino clinicamente stretto);
• sofferenza fetale (violazione circolazione placentare);
• debolezza attività lavorativa;
• prolasso delle anse del cordone ombelicale;
• distacco prematuro del tessuto placentare;
• completa cessazione del travaglio.

Preparazione per l'operazione

Molte donne incinte sono estremamente ansiose prima di sottoporsi a un taglio cesareo. Pertanto, per molti sarà utile familiarizzare in dettaglio con le caratteristiche dell'operazione di taglio cesareo. Dove inizia tutto?

Una donna entra nell'ospedale di maternità pochi giorni prima della data prevista per l'operazione. In ospedale viene esaminato lo stato di salute della madre e del feto. Per questo viene utilizzato un cardiotocogramma, in cui vengono registrati i parametri del battito cardiaco fetale, diagnostica ecografica. Le madri misurano regolarmente la pressione, la frequenza cardiaca, monitorano la quantità di urina rilasciata.

Quando si risponde alla domanda su quale settimana il taglio cesareo è più ottimale, vale la pena notare che molto dipende dalle condizioni della madre e del bambino. Di norma, l'operazione pianificata viene eseguita a 38-40 settimane.

La procedura, infatti, inizia ancor prima dell'anestesia e della collocazione della donna incinta sul tavolo operatorio. Dopotutto, per riuscito il taglio cesareo è estremamente importante nella preparazione preoperatoria.

Il giorno prima, il medico può prescrivere alla donna dei sedativi e sedativi con eccessiva eccitazione.

Importante! Accettazione di qualsiasi medicinali le donne incinte devono essere effettuate rigorosamente sotto la supervisione del medico curante.

Prima dell'intervento, dopo esaurienti spiegazioni da parte del chirurgo e dell'anestesista sullo svolgimento del taglio cesareo, la gestante firma un consenso scritto. La scelta del tipo di anestesia, il metodo di applicazione della sutura chirurgica: tutte le fasi dovrebbero essere discusse con la futura mamma.

Due ore prima dell'operazione, a una donna viene somministrato un clistere detergente per disinfettare l'intestino. Immediatamente prima della manipolazione della donna incinta, viene installato un catetere urinario, che rimane con lei per un giorno.

Avanzamento dell'operazione

Per la nascita di un bambino con l'aiuto di questo intervento chirurgico, devono essere soddisfatte una serie di condizioni per un taglio cesareo:

• la presenza di un medico con qualifiche adeguate: chirurgo, perinatologo, ostetrico-ginecologo con pratica chirurgica;
• consenso scritto della madre;
• la presenza dell'impegnativa del medico è rigorosamente conforme alle indicazioni: l'operazione non deve essere eseguita solo su richiesta della donna.

Le fasi dell'operazione di taglio cesareo possono essere rappresentate come segue:

• incisione cutanea, grasso sottocutaneo, fascia muscolare;
• separazione delle fibre muscolari l'una dall'altra;
• incisione della cavità uterina;
• allontanamento del bambino;
• rimozione della placenta;
• suturare l'incisione sull'utero;
• sutura della parete addominale anteriore.

Pertanto, il decorso graduale del taglio cesareo non presenta grandi difficoltà per l'ostetrico-ginecologo. I punti principali sono l'apertura della cavità uterina e l'estrazione del feto, poiché è in queste fasi che è necessario agire con particolare attenzione per non ferire il bambino.

Di seguito una foto di un taglio cesareo. Parleremo ulteriormente del corso di questa manipolazione.

Apertura della cavità addominale e della cavità uterina

Fondamentalmente l'incisione della pelle e del tessuto adiposo sottocutaneo viene eseguita nella zona sovrapubica in direzione trasversale. Questa localizzazione dell'incisione presenta numerosi vantaggi:

• spessore minore Grasso sottocutaneo;
• rischio minimo di sviluppo di ernia nel periodo postoperatorio;
• la possibilità di una maggiore attività della donna in travaglio, che contribuisce alla prevenzione delle complicanze postoperatorie;
• la dimensione minima della cucitura dopo l'operazione, che sembra esteticamente più gradevole.

È possibile eseguire un'incisione longitudinale anche nei casi in cui sia già presente una cicatrice longitudinale dopo un precedente taglio cesareo, con abbondante sanguinamento, e anche nei casi in cui potrebbe essere necessario aumentare l'incisione verso l'alto o verso il basso.

L'apertura della cavità uterina viene effettuata nel suo segmento inferiore mediante un'incisione trasversale.

Estrazione del bambino e ultime fasi dell'operazione

Il momento più cruciale nell'operazione di taglio cesareo è l'estrazione del feto. Deve essere fatto con attenzione e in un ordine rigoroso. Con una mano, il chirurgo rimuove il bambino dall'estremità pelvica, tenendolo per la gamba o per la piega inguinale. Con l'altra mano, in questo momento dovrebbe sostenere il collo e la testa del bambino per evitare danni. cervicale colonna vertebrale.

Successivamente, due morsetti vengono posizionati sul cordone ombelicale e incrociati tra loro. Il bambino viene trasferito da un neonatologo per la valutazione delle sue funzioni vitali. Poiché non è possibile mettere il bambino sul petto della madre e, secondo le ultime raccomandazioni, questo è possibile passo necessario subito dopo la nascita del bambino si consiglia di metterlo sul petto del padre.

Ma torniamo al decorso del taglio cesareo, un'analisi dettagliata delle ultime fasi. Dopo un'accurata rimozione della placenta metodo manuale, allo stesso tempo bisogna controllare che nessuna parte di esso rimanga nell'utero. Dopo che l'utero è stato suturato, facendo combaciare attentamente i bordi dell'incisione. Nel mondo moderno vengono utilizzate suture chirurgiche sintetiche che si dissolvono dopo la fusione dei tessuti.

La parete addominale anteriore viene suturata con una sutura o con graffette chirurgiche. Per ridurre al minimo la cicatrice postoperatoria, il chirurgo può farlo cucitura interna fili riassorbibili. Con questo metodo non ci sono thread esterni che poi devono essere rimossi. Purtroppo la sutura estetica ha un costo maggiore, quindi i chirurghi dovrebbero discutere questo punto con le donne separatamente.

In media, la durata dell'operazione è di 30-40 minuti. E subito dopo un taglio cesareo, una donna viene posta sul basso addome con un impacco di ghiaccio per un'ora e mezza o due ore, che aiuta a contrarre l'utero e ridurre la perdita di sangue nel periodo postoperatorio.

Tipi di anestesia

In ostetricia, il corso di un taglio cesareo può essere effettuato utilizzando due tipi di anestesia:

• regionale - epidurale;
• generale: anestesia con maschera, parenterale, endotracheale.

L’anestesia epidurale è la più comune al momento. Durante tutta l'operazione la donna rimane lucida, ma non sente nulla. Si tratta di un tipo di anestesia più favorevole sia per la madre (minore rischio di complicanze) che per il bambino (esposizione minima al farmaco). Inoltre, tale anestesia favorisce il contatto tra madre e figlio nei primi minuti dopo la nascita.

Come viene eseguito un taglio cesareo con anestesia epidurale? L'anestetico viene iniettato direttamente nel canale spinale attraverso un catetere sotto il solido meningi. La puntura viene effettuata tra 3-4 vertebre lombare. Questa localizzazione impedisce all'ago di entrare nel midollo spinale. L'introduzione di un anestetico blocca la sensibilità al dolore sezione inferiore funzione corporea e motoria estremità più basse. Pertanto, la donna non avverte dolore e non può muovere le gambe durante l'operazione.

Se per qualsiasi motivo anestesia localeÈ impossibile eseguirlo, l'anestesia generale viene eseguita, molto spesso mediante somministrazione endotracheale del farmaco. Quando lo si utilizza, è necessario prima inserire il rilassante muscolare per via endovenosa. Questo medicinale fornisce il rilassamento di tutti i muscoli. Successivamente, un tubo viene inserito nella trachea, attraverso il quale viene somministrato un anestetico alla donna incinta. Questo tipo di anestesia viene spesso utilizzato per il cesareo d'urgenza.

Periodo postoperatorio

Dopo un taglio cesareo, una donna rimane per diverse ore reparto postoperatorio sotto la supervisione di un chirurgo e di un infermiere. Poi viene lasciata in ospedale per altri due o tre giorni. In questi giorni viene trattenuta una donna terapia infusionale- infusione di soluzioni saline per reintegrare la perdita di sangue. Al giorno è consentita la somministrazione endovenosa fino a un litro di liquidi (soluzione isotonica di cloruro di sodio, "Disol", "Trisol").

Un certo periodo di tempo richiede anche l'introduzione di farmaci per ridurre il dolore nella cicatrice postoperatoria. Per fare ciò, utilizzare "Analgin", "Baralgin".

Per prevenire complicazioni nel periodo postoperatorio, è necessario effettuare una serie di misure preventive:

• alzarsi il più presto possibile (nelle prime 10-12 ore dopo l'operazione);
• esercizi di respirazione, a partire da 6 ore dopo l'operazione;
• automassaggio;
• dieta tre giorni dopo il cesareo.

La dieta deve essere rigorosa. Il primo giorno è consentito solo l'uso di acqua minerale senza gas, una piccola quantità di tè senza zucchero. Nel secondo e terzo giorno la dieta viene ampliata mangiando piatti ipocalorici: zuppe in brodo vegetale, carni magre bollite o al vapore, gelatina. Una donna dovrebbe tornare gradualmente alla sua dieta abituale, solo dopo il ripristino della normale funzione intestinale, dei gas e delle feci.

Inoltre, dopo l'intervento chirurgico, è necessario seguire una serie di regole relative all'igiene personale. È consentito lavarsi solo a partire dal secondo giorno ed è consentito solo il lavaggio delicato parti separate corpo. Solo dopo che il chirurgo ha rimosso i punti di sutura (di solito una settimana dopo l'operazione), puoi lavarti completamente sotto la doccia.

Possibili complicazioni

Nonostante il fatto che il decorso di un taglio cesareo non sia difficile sia per l'infermiera operante che per il chirurgo, si tratta comunque di un'operazione addominale grave che può essere accompagnata da una serie di complicazioni.

Molto spesso si verificano le seguenti situazioni indesiderabili:

• elevata perdita di sangue;
• lesioni agli organi che circondano l'utero: anse intestinali, vescica (di solito si verifica quando operazioni ripetute);
• lesione fetale;
• reazione allergica all'anestetico.

Cura della sutura postoperatoria

Ora le donne vengono dimesse dall'ospedale il terzo giorno dopo un taglio cesareo. È connesso con guarigione rapida ferite dopo l'intervento chirurgico grazie all'uso di moderni materiali di sutura chirurgica. Ma è importante nella cura della sutura dopo l’intervento chirurgico il modo in cui la donna se ne prende cura. Dopotutto, una cura adeguata impedisce lo sviluppo di infezioni infettive.

Non è consigliabile lubrificare ed elaborare l'area di cucitura con qualsiasi cosa. La cosa principale per una donna è osservare l'igiene e monitorare attentamente le condizioni della pelle in quest'area. È necessario consultare immediatamente un medico se sono presenti i seguenti sintomi:

• arrossamento e gonfiore della pelle nell'area della cucitura;
• dolore quando viene premuto;
• secrezione purulenta.

Entro 42 giorni dall'intervento, una donna ha il diritto di contattare l'ospedale dove ha subito un taglio cesareo per qualsiasi questione di suo interesse. Il medico deve esaminare la donna, condurre ulteriori metodi di esame e, se necessario, prescrivere un trattamento appropriato.

Sì, il taglio cesareo e il decorso dell'intervento sono semplici e di routine per la maggior parte dei chirurghi. Ma dobbiamo ricordare che qualsiasi intervento chirurgico è un rischio, quindi il taglio cesareo dovrebbe essere eseguito rigorosamente se ci sono indicazioni appropriate.

Durante un taglio cesareo, in sala operatoria è presente un'équipe di medici: un ostetrico-ginecologo, assistito da uno o due assistenti, un'infermiera operatoria, un anestesista, un'infermiera anestesista e un neonatologo.

Prima dell'operazione viene eseguita una serie di misure igieniche. Dopo che la donna in travaglio sarà stata portata in sala operatoria, verrà aiutata a spostarsi dalla barella tavolo operativo. Dopo l'anestesia, un contagocce e un bracciale vengono collegati alle braccia per effettuare la misurazione pressione sanguigna; un catetere di gomma viene inserito nella vescica. La donna in travaglio viene posta sul tavolo operatorio e recintata parte superiore torso con uno schermo in modo che la donna non potesse vedere il luogo dell'operazione.

La parete addominale (campo chirurgico) viene trattata con alcool, soluzione di iodio o altri antisettici su un'area sufficiente e coperta con teli sterili.

Varietà di taglio cesareo (opzioni di incisione)

Durante un taglio cesareo, il chirurgo esegue due incisioni. Innanzitutto, la parete addominale viene incisa e per via sottocutanea il tessuto adiposo(grasso, tessuti connettivi). L'utero viene sezionato con la seconda incisione. Entrambi i tagli possono essere longitudinali (verticali) o trasversali (orizzontali); oppure, ad esempio, un'incisione può essere orizzontale (incisione cutanea) e l'altra (incisione uterina) verticale.

Tipi di incisioni cutanee

Esistono i seguenti tipi di incisioni cutanee:

Attualmente, per un taglio cesareo programmato, la parete addominale anteriore viene solitamente aperta con un'incisione sovrapubica trasversale. Quando operazione di emergenza, dove si tiene conto del tempo necessario per estrarre il feto, viene selezionata una sezione longitudinale, poiché è maggiore metodo veloce Incisione celiaca rispetto all’incisione trasversale sovrapubica.

In caso di tagli cesarei ripetuti, la cicatrice cutanea dell'operazione precedente viene asportata con uno speciale bisturi a doppia lama, mentre i bordi della ferita rimangono lisci e ben combacianti una volta suturati.

Dopo l'apertura cavità addominale, procedere direttamente all'esecuzione di un taglio cesareo - un'incisione dell'utero ed estrazione del feto.

Tipi di incisioni uterine

Esistono tre tipi di incisioni uterine:

Dopo aver aperto l'utero e le membrane, il medico inserisce una mano nella cavità uterina, fa uscire la testa del feto e rimuove il feto. Nel momento in cui il bambino viene rimosso dall'utero, sono possibili sensazioni di trazione o pressione, ma non dovrebbe esserci dolore. In questo momento, devi respirare profondamente e in modo uniforme, senza trattenere il respiro. Dopo che il cordone ombelicale è stato tagliato e il neonato viene trasferito dal pediatra. Il bambino nasce solitamente 10-15 minuti dopo l'inizio dell'operazione.

Il taglio cesareo è stato introdotto nella pratica ostetrica molto tempo fa. È vero, nell'antichità veniva prodotto su una madre morta per salvare il feto. Per rendere più sicura l'operazione di taglio cesareo, l'introduzione di quanto segue tecnologie mediche Parole chiave: terapia infusionale, transfusiologia, terapia antibiotica, anestesia endotracheale, miglioramento delle tecniche chirurgiche, introduzione di moderne metodiche di asepsi e antisepsi, invenzione di nuovi strumenti chirurgici e materiale di sutura.

Tipi di operazioni di taglio cesareo:

Per età gestazionale:
- piccolo taglio cesareo (al momento dell'aborto spontaneo);
- taglio cesareo (al momento del parto).
Secondo le indicazioni:
- indicazioni assolute e relative;
- indicazioni e pianificazioni di emergenza.
Per accesso:
- taglio cesareo addominale (a seguito del taglio addominale);
- taglio cesareo vaginale (ora praticamente inutilizzato).
Secondo il metodo di ingresso nella cavità addominale:
- laparotomia medio-laterale,
- incisione sovrapubica trasversale.
Secondo l'incisione dell'utero:
- incisione trasversale nell'area del segmento inferiore (la tecnica più comune);
- forme rare incisione in via eccezionale: longitudinale nel segmento inferiore, corporale, a forma di T.
In relazione al peritoneo:
- taglio cesareo intraperitoneale (l'operazione più comune);
- la chirurgia extraperitoneale, che viene eseguita nelle donne infette, è tecnicamente più difficile.

Indicazioni per l'intervento chirurgico:

Letture assolute:
3-4o grado di restringimento del bacino;
ostruzione del canale del parto dovuta a cambiamenti cicatriziali nella cervice o tumori dell'utero e della vagina;
placenta previa completa e sanguinamento con placenta previa incompleta;
distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata in assenza di condizioni per un parto rapido attraverso naturale canale di nascita;
posizione trasversale del feto con un feto vitale;
anomalie nell'inserimento della testa: inserimento frontale, ecc.;
discrepanza clinica tra la testa e il bacino;
rottura uterina minacciosa e incipiente e alcuni altri.

Sono dette rigorosamente assolute le indicazioni in cui, senza intervento chirurgico, il parto è mortale e tecnicamente impossibile.
Quando il taglio cesareo era di per sé molto pericoloso e causava molte complicazioni, l'elenco delle indicazioni era fortemente limitato. A poco a poco, con lo sviluppo dell'ostetricia operativa, il taglio cesareo è diventato un'operazione comune e molto più sicura e l'elenco delle indicazioni assolute è aumentato in modo significativo.

Hanno iniziato a prendere in considerazione non solo il risultato per la madre, ma anche per il bambino. Ad esempio, in caso di incoerenza clinica ai vecchi tempi, si poteva eseguire un'operazione di distruzione del frutto, condannando a morte il bambino, in posizione trasversale, girando il feto su una gamba e con placenta previa parziale, amniotomia, rimozione della pelle sono state utilizzate pinze per la testa e altre operazioni minori. Ora, le indicazioni assolute includono l'eclampsia e la preeclampsia grave, gravi malattie extragenitali, in cui sono possibili gravi complicazioni in caso di parto attraverso il canale del parto naturale.
È vero, con questa patologia è possibile utilizzare una pinza ostetrica, ma questa operazione è piuttosto traumatica e può peggiorare la situazione.

Letture relative:

presentazione del piede del feto;
frutto di grandi dimensioni;
bacino stretto del 1o-2o grado di restringimento;
prolungamento della gravidanza;
la minaccia di ipossia fetale;
cicatrice sull'utero;
cambiamenti cicatriziali nel collo dopo diatermoescissione;
alcune malattie extragenitali, ecc.

Indicazioni relative sono quelle in cui il parto è possibile anche attraverso il canale del parto naturale, ma i risultati per la madre e il feto saranno molto migliori grazie al parto chirurgico. Ad esempio, parto con presentazione del piede, minacciando l'ipossia fetale. Con una cicatrice sull'utero, nella stragrande maggioranza dei casi, il taglio cesareo viene eseguito in modo pianificato.
Nel caso di una cicatrice insolvente, l'operazione viene già eseguita secondo indicazioni assolute. Negli ultimi anni l'indicazione all'intervento chirurgico può essere l'età della donna (primipare di età superiore ai 30 anni), l'anamnesi ostetrica aggravata, in particolare l'anamnesi di infertilità, l'uso fecondazione in vitro.

Il solo desiderio di una donna non dovrebbe costituire un'indicazione al taglio cesareo, è necessaria una giustificazione medica. Nonostante il successo dell’intervento ostetrico, sono probabili complicazioni per la madre e il bambino a seguito dell’operazione. Inoltre, dopo l'operazione, la donna avverte dolore per diversi giorni, soffre di impotenza e non può prendersi cura del bambino da sola. Va ricordato che sia l'operazione che le cure successive sono molto costose ed è irragionevole ricorrere ad essa senza indicazioni.
Un esempio di indicazioni di emergenza per un intervento chirurgico: distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata, minaccia di rottura uterina, ipossia fetale iniziata. Esempio operazione pianificata: restringimento pre-diagnosticato del bacino, feto grande, cicatrice sull'utero, miopia alto grado.

Controindicazioni all'intervento chirurgico:

segni di qualsiasi infezione - clinici o secondo analisi;
aumento della temperatura;
lungo periodo senz'acqua;
natimortalità;
trovare la testa nella cavità pelvica - in questo caso il parto avviene attraverso il canale del parto naturale.

A volte ci sono situazioni in cui la testimonianza più importante delle controindicazioni, ad esempio, se c'è un esteso distacco della placenta con un canale del parto non finito, allora un taglio cesareo è indicato per indicazioni assolute e vitali, anche con segni di infezione. Tuttavia, poiché in questa situazione potrebbe esserci complicanze settiche, quindi l'operazione viene eseguita con il pretesto di terapia antibiotica, viene eseguita una tecnica operatoria extraperitoneale, è persino possibile rimuovere l'utero. Al contrario, se le indicazioni sono relative e le controindicazioni sono molto gravi, il taglio cesareo non viene eseguito.

Preparazione per un'operazione pianificata:

Le operazioni pianificate sono sempre più sicure poiché le misure preventive vengono adottate in anticipo. È richiesto il ricovero anticipato una o due settimane prima del parto previsto. Oltre agli esami standard che vengono effettuati per tutte le donne incinte, questi vengono già effettuati in ospedale esami aggiuntivi: tamponi per la ricerca della flora vaginale, sangue per RW, forma 50, epatite, esami del sangue clinici e biochimici, coagulogramma, gruppo sanguigno, fattore Rh, analisi delle urine, ecografia. Si tiene una consultazione sulla scelta del metodo di consegna, è necessaria la consultazione di un terapista, un anestesista. Se viene rilevata un'infezione, viene effettuata la sanificazione. Se viene rilevata una patologia della coagulazione - correzione. Con canali del parto incompiuti: la loro preparazione, poiché è necessario garantire lo scarico dei lochia dopo il parto attraverso la cervice.

Sia per l'intervento chirurgico d'elezione che per quello d'urgenza è richiesto il consenso della donna. In un'operazione pianificata, viene selezionato un giorno in anticipo, in cui viene eseguita mattina di solito alle 10. I medicinali vengono preparati in anticipo, comprese le infusioni, i sostituti del sangue, il plasma e il sangue del gruppo richiesto e la selezione individuale del sangue.

Il giorno prima dell'operazione viene controllato piena disponibilità. La scelta della tattica e del metodo di parto viene effettuata dal medico in accordo con la donna. L'ostetrica è responsabile della preparazione all'operazione. Dopo un primo cena leggera a una donna incinta non è consigliabile assumere cibo, al mattino e liquidi. La sera si consiglia di svuotare l'intestino da soli o dopo un clistere. La sera si effettua la sanificazione, una donna fa la doccia.

L'anestesista prescrive una premedicazione serale - mezzi per ridurre l'ansia e garantire il sonno, che vengono eseguiti da un'ostetrica. Di solito si tratta di farmaci con sonniferi o effetto sedativo: fenobarbital, seduxen, difenidramina o altri.Il compito dell'ostetrica è assicurarsi che la donna dorma, per escludere conversazioni entusiasmanti con altre donne. È necessario aiutare la donna a preparare le sue cose (provvedere alla consegna al reparto postnatale dopo l'operazione).

Al mattino, controllare la pressione sanguigna, il polso e la temperatura, eseguire un'ulteriore sanificazione, cambiare la donna con una maglietta sterile, mettere i capelli sotto una cuffia, assicurarsi che le lenti degli occhi e la dentiera siano rimosse. Prima dell'operazione, la donna viene esaminata da un ostetrico e da un anestesista. Mezz'ora prima dell'intervento viene eseguita la premedicazione come prescritto dall'anestesista (solitamente difenidramina 1% - 1,0-2,0 ml e atropina 0,1% - 0,5-1,0 ml).

Recentemente, per prevenire le complicanze del rigurgito sono stati utilizzati droperidolo, cerucal e antiacidi. La donna incinta viene trasferita su una barella nella sala preoperatoria, dove viene rilasciata l'urina e viene installato un catetere urinario permanente. È molto importante preparare psicologicamente la donna all'operazione, prepararla per un esito positivo, assicurare la responsabilità e la competenza dell'équipe operatoria. L'ultima fase è quella di adagiare la donna sul tavolo operatorio, dopodiché l'anestesista si prende cura di lei.

Preparazione per un intervento chirurgico d'urgenza:

Se possibile, eseguire una sanificazione minima, tenere conto dell'esame, eseguirlo con urgenza test necessari. Se la donna ha mangiato di recente, eseguire una lavanda gastrica. Premedicazione e cateterizzazione obbligatoria della vescica. Il numero di complicazioni nelle operazioni di emergenza è maggiore, poiché vengono eseguite in un contesto di più condizione grave donne che con la chirurgia elettiva, e in fretta.

Anestesia:

Negli ultimi cinquant'anni, il taglio cesareo è stato eseguito più spesso in anestesia endotracheale, meno spesso in anestesia epidurale. IN condizioni moderne i metodi di anestesia più primitivi non vengono praticamente utilizzati. Ma abbastanza recentemente, vent'anni fa, questa operazione veniva talvolta eseguita in anestesia locale con novocaina o anestesia con maschera per inalazione.

Tecnica dell'operazione di taglio cesareo:

1. Elaborazione campo operativo.
2. Laparotomia.
3. Apertura dell'utero.
4. Estrazione del bambino e della placenta.
5. Raschiamento e prevenzione del sanguinamento.
6. Cucitura dell'utero.
7. Revisione e igiene della cavità addominale.
8. Resoconto degli strumenti e delle medicazioni.
9. Restauro della parete addominale.
10. Cura di una ferita postin vigore.
11. Igienizzazione della vagina e controllo delle urine.

L'ostetrica non è tenuta a eseguire l'intervento, ma è obbligata in caso di emergenza a garantire la fornitura degli strumenti. L'operatrice si prepara prima all'intervento: apparecchia la tavola secondo i principi generali della preparazione all'intervento chirurgico intervento chirurgico addominale; prepara strumenti sterili, vestirsi, siringhe, soluzioni disinfettanti, guanti, biancheria intima, camici. Aiuta gli ostetrici a vestirsi, fornisce fondi per l'elaborazione del campo chirurgico.

Viene eseguita la lavorazione del campo chirurgico soluzioni disinfettanti(può essere iodio e alcool, iodonato, degmicida, clorexidina, ecc.). Per l'elaborazione vengono utilizzate pinze e tamponi di garza di cotone. Il medico, insieme all'operatrice, copre la donna con teli sterili, che vengono fissati attorno al campo operatorio con l'aiuto di stivali. Il sito dell'incisione viene inoltre trattato con iodio utilizzando un bastoncino da barba.

Durante la laparotomia, la pelle, il tessuto sottocutaneo, l'aponeurosi e i muscoli retti dell'addome vengono sezionati in sequenza. La laparotomia mediana inferiore viene ora eseguita molto raramente. Questo è un approccio molto rapido, con esso i muscoli non vengono tagliati, tuttavia, la guarigione della parete addominale è lenta, a volte con complicazioni, e rimane una cicatrice evidente. Ora viene spesso eseguita un'incisione trasversale sovrapubica lungo il Pfanenstiel.
La pelle e il tessuto sottocutaneo vengono tagliati lungo la linea della piega sovrapubica naturale di 16-18 cm, non viene più utilizzato il bisturi che apre la pelle. L'aponeurosi viene incisa al centro con un altro bisturi, quindi staccata in senso trasversale e sezionata; per questa fase, oltre al bisturi si utilizzano forbici e pinzette.

I bordi dell'aponeurosi vengono catturati dai morsetti di Kocher, l'aponeurosi viene esfoliata senza mezzi termini dal muscolo su e giù. Secondo la modifica di Czerny, le gambe aponeurotiche dei muscoli retti vengono sezionate in entrambe le direzioni di 2-3 cm Quando si apre la parete addominale, la perdita di sangue è insignificante rispetto alle operazioni chirurgiche e ginecologiche a causa della peculiarità della coagulazione del sangue, se necessario, morsetti e legature emostatiche vengono applicati ai vasi sanguinanti, utilizzare tamponi di garza di cotone per asciugare la ferita. Può essere utilizzata anche la diatermocoagulazione.

Il peritoneo parietale viene sezionato in senso longitudinale, prima con un bisturi e poi con le forbici. Per non danneggiare le anse intestinali, il peritoneo viene sollevato con due pinze morbide con l'aiuto di un assistente. I bordi del peritoneo vengono fissati con morsetti Mikulich a salviette sterili per delimitare la ferita. Per una migliore visione e protezione della vescica, viene inserito nella ferita uno speculum sovrapubico, che viene rimosso prima di rimuovere il bambino, ma poi reintrodotto durante la sutura dell'utero e la revisione della cavità addominale.

L'apertura dell'utero viene solitamente eseguita secondo il metodo Gusakov con apertura preliminare del legamento vescico-uterino e distacco parziale della vescica. Viene praticata una piccola incisione trasversale nella regione del segmento inferiore dell'utero 2 cm sotto il livello dell'incisione della piega vescico-uterina. Con gli indici di entrambe le mani, allungare con attenzione i bordi della ferita fino a 10-12 cm, a volte di più quando grandi formati feto. La ferita risulta essere a forma di luna a causa della caratteristica struttura muscolare dell'utero. Un'incisione arcuata dell'utero nella modificazione di Derfler viene eseguita raramente. Aprire con attenzione sacco amniotico. A volte viene inserito un asciugamano nella cavità addominale dietro l'utero, in cui vengono assorbiti il ​​liquido amniotico e il sangue. È possibile utilizzare l'aspirazione.

L'estrazione del bambino dalla testa o dall'estremità pelvica viene eseguita manualmente. In alcuni paesi, come l’Inghilterra, la testa viene rimossa utilizzando una pinza ostetrica. La placenta viene rimossa tirando il cordone ombelicale o rimossa manualmente. Il curettage della cavità uterina viene effettuato con una grande curette, per prevenire il sanguinamento, nel muscolo vengono iniettati agenti uterotonici: 1 ml di una soluzione allo 0,02% di metilergometrina, 1 ml o 5 UI di ossitocina. Se la cervice è chiusa, deve essere dilatata con un dilatatore di Hegar o con un dito per garantire il deflusso del sangue e dei lochia.

La cucitura dell'utero viene eseguita con vari metodi. Spesso vengono applicate due file di suture muscoloscheletriche e la terza fila viene peritonizzata a causa della piega vescicouterina (sutura grigio-sierosa). Tutte queste cuciture sono catgut, e per i muscoli viene preso un budello più spesso e per il peritoneo un budello sottile. Le suture possono essere singole o continue. Il peritoneo viene solitamente suturato con una sutura continua. In precedenza, il muscolo uterino veniva spesso suturato con suture separate. Con la tecnica Eltsov-Strelkov, le prime suture vengono prima applicate agli angoli della ferita.

Quando la prima fila viene applicata al paletto, da un lato, viene eseguita dal lato mucoso e la puntura avviene attraverso il muscolo, dall'altro nel paletto attraverso il muscolo e la puntura avviene attraverso il muscolo. mucosa, quindi i nodi si trovano all'interno della cavità uterina. La seconda cucitura viene applicata in modo da coprire la prima, si forma un rullo. Molti ostetrici preferiscono suturare senza perforare il rivestimento uterino. Negli ultimi anni, in connessione con la produzione di nuovi materiali di sutura, si consiglia di cucire il muscolo uterino con una sutura a fila singola. V. I. Krasnopolsky ha ottenuto buoni risultati nella guarigione dell'utero applicando una sutura vicrilica continua a fila singola. Una cucitura continua è più affidabile quando viene eseguita con una sovrapposizione Reverden.

Per la sutura, l'utero viene spesso rimosso nella ferita, ma non sempre. Per meglio tagliare sull'utero viene applicato un tovagliolo con soluzione salina calda. Nella fase di sutura, per asciugare la ferita vengono utilizzati portaaghi, aghi, pinzette anatomiche, materiale di sutura, tovaglioli e tamponi (per fissarli viene utilizzata una pinza o un morsetto terminale).

Revisione e igiene della cavità addominale. L'utero viene immerso nella ferita, viene esaminato con le sue appendici, viene rimosso un asciugamano bagnato e la cavità addominale viene asciugata con tovaglioli. Viene effettuato il conteggio degli strumenti e del materiale di medicazione.

Il restauro della parete addominale viene eseguito in modo opposto. Innanzitutto, il peritoneo parietale viene suturato con una sutura continua di catgut, quindi i muscoli (il catgut viene utilizzato per questi scopi). Quindi l'aponeurosi viene suturata con suture di seta separate o con una sutura vicrilica continua. L'assistente migliora la visibilità con l'aiuto dei ganci Farabef.

Rare suture di catgut vengono applicate al tessuto sottocutaneo. Sulla pelle vengono applicate suture di seta interrotte o staffe metalliche. Quando si cuce la pelle, vengono utilizzate pinzette chirurgiche. Prima di suturare l'aponeurosi e la pelle, i bordi della pelle vengono trattati con iodio.

Negli ultimi anni, a volte viene utilizzata la tecnica del taglio cesareo nella modifica di Stark utilizzando la chirurgia ventricolare di Joel-Cohen. La pelle viene tagliata trasversalmente 2,5 cm sotto la linea che collega le spine iliache antero-superiori. Con un bisturi viene praticata una rientranza lungo la linea mediana nel tessuto adiposo sottocutaneo, l'aponeurosi viene incisa e sezionata ai lati.

Il chirurgo e l'assistente diluiscono contemporaneamente il tessuto adiposo sottocutaneo e i muscoli retti dell'addome lungo la linea di incisione cutanea. Il peritoneo è aperto indice nella direzione trasversale. L'utero viene suturato con una sutura continua di Reverden monouso. Entrambi gli strati del peritoneo e dei muscoli retti non vengono suturati. Sull'aponeurosi viene applicata una sutura continua Vicryl secondo Reverden. La pelle viene suturata con rari punti di Donati. La modifica, secondo gli autori, permette di ridurre il tempo dall'inizio dell'operazione all'estrazione del feto, così come il tempo dell'operazione stessa, per ridurre il volume della perdita di sangue e la percentuale di complicanze , tuttavia, questo non è riconosciuto da molti ostetrici.
Alcuni autori suggeriscono dispositivi speciali per cucire i tessuti, ma li usiamo raramente.

IN riepilogo delle dimissioni per analizzare l'efficacia dei vari metodi di taglio cesareo, è necessario indicare con quale metodo è stata eseguita l'operazione, altrimenti è difficile valutare il risultato del trattamento.

Il trattamento della ferita postoperatoria viene effettuato con iodio. Sulla ferita viene applicata una salvietta imbevuta di alcol. Quindi coprire con un tovagliolo asciutto, fissato con cleol. Oppure utilizzare speciali salviette autoadesive battericide postoperatorie moderne.

L'igiene della vagina viene effettuata per prevenire l'infezione. Per fare ciò, le gambe della donna vengono piegate alle articolazioni del ginocchio e dell'anca e separate. Vengono inseriti gli specchi, con l'aiuto di una pinza, i coaguli di sangue vengono prima rimossi con un batuffolo di garza di cotone asciutto, quindi la vagina viene trattata con un batuffolo di alcool. Viene effettuato il controllo delle urine. Se c'è una miscela di sangue nelle urine, c'è il sospetto di una lesione all'uretere o alla vescica.

L'ostetrica deve:

Preparare la donna all'intervento chirurgico, prendere il bambino dalle mani del medico, eseguire la toilette primaria dopo aver esaminato il bambino da un pediatra, osservare il bambino prima di trasferirlo nell'unità neonatale. In assenza di un assistente, di un'infermiera operatrice, di un anestesista, l'ostetrica è obbligata, su nomina di un medico, ad adempiere ai suoi compiti (a condizioni ospedale distrettuale, piccolo Neonatologia, in caso di malattia improvvisa di un membro del personale). Un'ostetrica dovrebbe essere in grado di prendersi cura di una donna dopo un parto cesareo nella sala di risveglio e nel reparto postpartum.

L'ostetrica deve conoscere le indicazioni per un taglio cesareo per poter ricoverare tempestivamente la donna e chiamare un medico. Deve comprendere l'urgenza dell'operazione e contribuire alla rapida fornitura di assistenza. Dovrebbe conoscere le complicazioni del taglio cesareo ed essere in grado di prevenirle nel periodo postoperatorio.

Complicazioni postoperatorie:

Complicanze dell'anestesia (rigurgito, vomito, aspirazione, complicazioni respiratorie, polmonite).
Complicazioni allergiche in connessione con l'introduzione di farmaci fino allo shock anafilattico.
Complicazioni associate a grandi perdite di sangue, poiché la perdita di sangue minima durante il taglio cesareo è di 500 ml.
Disturbi della coagulazione, tromboflebiti, anemia.
Sanguinamento.
Subinvoluzione dell'utero.
Complicanze associate alla fluidoterapia massiva e alla trasfusione.
Complicanze infettive causate dall'intervento chirurgico: peritonite, parametrite, complicanze della ferita postoperatoria, setticemia.
Violazioni della minzione e della funzione intestinale, paresi intestinale.

Dopo un taglio cesareo, proprio come dopo il parto, sono probabili eventuali complicazioni postpartum.
Potrebbe anche esserci complicazioni rare associati a traumi durante un intervento chirurgico alla vescica, ma di solito vengono rilevati in sala operatoria.

Assistenza postoperatoria:

Il primo giorno dopo l'operazione, il parto viene osservato nel reparto postoperatorio. Le caratteristiche della cura sono determinate dalla gravità della condizione, dalla perdita di sangue, comorbilità. In un corso semplice, uno schema di osservazione approssimativo sarà il seguente.

Modalità:

Il primo giorno, la donna mente, a causa degli effetti dell'anestesia e dell'introduzione di antidolorifici, dorme molto. La posizione della testa dovrebbe essere tale che la radice della lingua non affondi e che in caso di vomito Vie aeree il vomito non è entrato. Devi coprirlo bene, scaldarlo (scalda braccia e gambe). Ghiaccio e carico sull'utero. Con il permesso del medico, entro la fine del primo giorno, in casi estremi il secondo giorno, la donna può sedersi e lasciarla stare in piedi, camminare intorno al letto. Il 2-3o giorno, una donna dovrebbe camminare prima sotto il controllo di un'ostetrica, poi da sola. Nei giorni successivi viene assegnata la modalità consueta, l'estrazione era stata precedentemente effettuata il 10° giorno. Ora è possibile essere dimessi il giorno della rimozione della sutura oppure il giorno successivo, cioè in 7a o 8a giornata.

Dieta:

Il primo giorno, dieta 0. È consentita la ricezione una piccola quantità liquidi, come quelli non zuccherati succo di mirtillo. Il secondo giorno non sono necessari brodo, purea e nutrizione abbondante, poiché la donna riceve una terapia infusionale, che è la nutrizione parenterale. Dal 3° giorno viene prescritta una dieta variata e dal 5° giorno può esserci una tavola comune regolare.

Cura:

È necessaria un'assistenza generale intensiva, soprattutto il primo giorno, aiuto con la cura il 2° e 3° giorno. Dal 3-4 giorno, una donna sana può prendersi cura di sé. Il 1° o il 2° giorno il neonato viene assistito da un'infermiera o da un'ostetrica. Dal 3° giorno la donna dovrebbe provare a farlo da sola, ma ha bisogno di sostegno e aiuto. Quando si osserva e si prende cura di una donna, è necessario tenere presente che il paziente è sia un paziente postoperatorio che un puerperale. Vengono effettuate cure e appuntamenti per prevenire le seguenti complicazioni.

Prevenzione delle complicanze infettive:

Prevenzione delle complicanze infettive (è più razionale iniziare la terapia antibiotica durante l'intervento chirurgico e continuarla nel periodo postoperatorio). La scelta dell'antibiotico e la durata del corso sono determinate dal medico. Attualmente, le donne sane cercano di prescrivere antibiotici in cicli brevi, in modo che quando inizia l'allattamento, l'effetto sul neonato sia escluso. Se ciò non è possibile, il decorso è determinato dallo stato di salute della madre. In media, quando i punti vengono rimossi, il ciclo termina.

Le cefalosporine di terza generazione più comunemente prescritte, semisintetiche preparati a base di penicillina, cioè la droga un'ampia gamma azioni efficaci contro le infezioni aerobiche. Per impedirne lo sviluppo infezione anaerobica metrogil viene somministrato per via endovenosa. Il resto delle misure preventive sono misure asettiche e antisettiche utilizzate in sala operatoria, nei reparti postoperatori e postpartum.

Al fine di prevenire complicazioni infettive nell'area della ferita postoperatoria, il trattamento quotidiano viene effettuato fino alla rimozione delle suture. L'area di sutura postoperatoria è coperta da un telo sterile, che viene cambiato quotidianamente. Le cuciture vengono trattate con perossido di idrogeno, asciugate e quindi trattate con una soluzione al 5% di permanganato di potassio. In caso di rischio elevato, il trattamento può essere più intensivo. Irradiazione della ferita chirurgica raggi ultravioletti, che hanno un effetto battericida ed epiteliale.

Prevenzione del sanguinamento:

Il rischio di sanguinamento dopo un taglio cesareo non specificato è maggiore rispetto a un parto normale. CON scopo preventivo vengono prescritti agenti uterotonici. L'ossitocina viene solitamente prescritta 1 ml (5 UI) 2 volte al giorno per 5 giorni. Questo farmaco contribuisce anche a una migliore motilità intestinale e alla normale minzione, al flusso del latte. È possibile prescrivere altri agenti riducenti. Anche nutrire il bambino, alzarsi presto e svuotare l'intestino il secondo o terzo giorno contribuiscono a una migliore involuzione uterina.

Prevenzione del dolore:

Nelle prime ore successive all'operazione i fondi introdotti durante l'operazione entrano in vigore. L'ostetrica poi somministra gli antidolorifici prescritti come indicato dal medico. Analgesici narcotici vengono nominati non più di 3 giorni, non più di 3 volte il primo giorno, non più di 2 il secondo e il terzo. (Di solito utilizzare Promedol 1% non più di 1-2 ml.) È necessario ricordare la rigorosa contabilità dei farmaci, le registrazioni nell'anamnesi del parto e un diario speciale, la conservazione delle fiale. È possibile utilizzare trigan, torgestik con lo scopo dell'anestesia. Analgin spesso utilizzato al 50% - 2 ml in combinazione con difenidramina 1% - 1-2 ml.

Prevenzione dei disturbi respiratori:

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Dopo qualsiasi anestesia endotracheale, soprattutto durante un intervento chirurgico d'urgenza, sono possibili complicazioni respiratorie. In precedenza, a questo scopo, il primo giorno dopo l'operazione venivano prescritti cerotti e banche di senape. Ora vengono utilizzati molto meno frequentemente. Ma viene prestata maggiore attenzione agli esercizi di respirazione, al massaggio Petto, drenaggio posturale (le puerpere vengono aiutate a girarsi su un fianco in un senso e nell'altro). L'ostetrica dovrebbe insegnare alla donna come eseguire esercizi di respirazione e monitorarne l'attuazione. La ginnastica respiratoria è facilitata dal gonfiaggio di palloncini, giocattoli di gomma e dall'utilizzo di appositi simulatori. In alcuni casi è necessario utilizzare espettoranti.

Prevenzione dei disturbi del tratto gastrointestinale, inclusa la paresi intestinale. Potrebbero verificarsi nausea e vomito dopo l'intervento chirurgico. Ciò può portare a gravi complicazioni. Pertanto, ai fini della profilassi durante l'anestesia, possono essere utilizzati droperidolo e cerucal, che hanno effetti antiemetici. Cerucal nel periodo postoperatorio contribuisce anche alla normale peristalsi dei reparti sottostanti. La paresi intestinale dopo l'intervento chirurgico è facilitata dall'ipocinesia (immobilità relativa) e dall'uso di miorilassanti durante l'intervento.

Pertanto, alzarsi presto, girarsi nel letto e una dieta ben ponderata contribuiscono a operazione normale tratto gastrointestinale. Il secondo e, se necessario, il terzo giorno viene prescritto 1 ml di una soluzione allo 0,5% di prozerina. Mezz'ora dopo la sua somministrazione, viene prescritto un clistere ipertonico (il secondo giorno) e una pulizia (il terzo giorno). Le misure preventive possono essere leggermente diverse da quelle prescritte dal medico. In ogni caso l'ostetrica deve monitorare lo stato delle funzioni fisiologiche. L'introduzione della prozerina è utile anche per la prevenzione del sanguinamento uterino.

Prevenzione dei disturbi urinari:

Di solito durante il primo giorno viene inserito nella vescica un catetere a permanenza, che è meglio rimuovere alla fine del primo giorno per consentire la normale minzione. La terapia antibatterica contribuisce alla prevenzione delle complicanze infettive, fattori che stimolano le contrazioni dell'utero e dell'intestino e attivano anche il lavoro degli organi urinari. In presenza di effetti residui della gestosi si effettua una terapia adeguata.

Prevenzione dei disturbi tromboembolici:

Tenendo conto di molti fattori di rischio, vengono monitorati i fattori della coagulazione e i vasi sanguigni nelle estremità. Se esiste un rischio, il medico prescrive una terapia anticoagulante (dall'aspirina all'eparina).

Prevenzione dell'anemia:

Viene effettuata la terapia emostimolante. Per un recupero più rapido delle forze, vengono prescritte terapia infusionale e vitamine.

La prevenzione delle aderenze contribuisce al movimento attivo di una donna:

Dal 3 ° giorno viene prescritta la fisioterapia: ultrasuoni nell'area della ferita postoperatoria, elettroforesi con agenti riassorbibili e antinfiammatori.

Durante l'osservazione il primo giorno, viene utilizzato il monitoraggio, il monitoraggio costante dell'attività cardiovascolare, della respirazione, la temperatura viene misurata dopo 3 ore e dopo la trasfusione di sangue per le prime 4 ore ogni ora. Viene misurata prima la diuresi oraria e poi quella giornaliera.

Durante l'osservazione quotidiana, monitorare:
salute e reclami, valutare la condizione;
temperatura, pressione sanguigna, polso;
controllo della pelle;
controllo sulla condizione delle ghiandole mammarie;
controllo dell'addome, ferita postoperatoria;
controllo dell'involuzione uterina in base all'altezza del fondo e dei lochi uterini;
controllo fisiologico.

Nei primi tre giorni si osserva debolezza, letargia, si avvertono dolori nell'area della ferita postoperatoria. Pertanto, gli antidolorifici vengono prescritti per tre giorni. Alla palpazione dell'addome si osserva dolore lungo la periferia della ferita (non è consentito toccarla da vicino). La benda deve essere asciutta.

Riabilitazione dopo taglio cesareo:

Nel periodo postoperatorio si tengono conversazioni sugli stessi argomenti delle altre puerpere. È necessario spiegare alla puerperale che deve evitare in modo particolarmente rigoroso attività fisica, vita sessuale, rischio di infezione nei primi due mesi. A causa della presenza di una cicatrice sull'utero durante la prossima gravidanza, soprattutto nei prossimi mesi, c'è un'alta probabilità di rottura dell'utero. Pertanto, è necessario convincere una donna a proteggersi dalla gravidanza. Protezione con dispositivo intrauterino Non consigliato. Prossima nascita non prima di 3 anni dopo. Dopo il parto congedo di maternità 86 giorni.

14. Diagnosi della gravidanza tardiva.

15. Determinazione del termine di parto. Rilascio di un certificato di inabilità al lavoro alle donne incinte e alle puerpere.

16. Fondamenti di nutrizione razionale delle donne incinte, regime e igiene personale delle donne incinte.

17. Preparazione fisiopsicoprofilattica delle donne incinte al parto.

18. Formazione del sistema funzionale "madre - placenta - feto". Metodi per determinare lo stato funzionale del sistema fetoplacentare. Cambiamenti fisiologici nel sistema “madre-placenta-feto”.

19. Sviluppo e funzioni della placenta, del liquido amniotico, del cordone ombelicale. Placenta.

20. Protezione perinatale del feto.

21. Periodi critici nello sviluppo dell'embrione e del feto.

22. Metodi per valutare le condizioni del feto.

1. Determinazione del livello di alfa-fetoproteina nel sangue della madre.

23. Metodi per diagnosticare le malformazioni fetali nelle diverse fasi della gravidanza.

2. Ultrasuoni.

3. Amniocentesi.

5. Determinazione dell'alfa-fetoproteina.

24. Impatto sul feto delle infezioni virali e batteriche (influenza, morbillo, rosolia, citomegalovirus, herpes, clamidia, micoplasmosi, listeriosi, toxoplasmosi).

25. Influenza delle sostanze medicinali sul feto.

26. Impatto sul feto di fattori ambientali dannosi (alcol, fumo, uso di droghe, radiazioni ionizzanti, alte temperature).

27. Esame ostetrico esterno: articolazione del feto, posizione, posizione, tipo di posizione, presentazione.

28. Feto come oggetto del parto. La testa di un feto a termine. Cuciture e fontanelle.

29. Pelvi femminile dal punto di vista ostetrico. Piani e dimensioni della piccola pelvi. La struttura del bacino femminile.

La pelvi femminile dal punto di vista ostetrico.

30. Trattamento sanitario delle donne al momento del ricovero in un ospedale ostetrico.

31. Il ruolo del dipartimento di osservazione dell'ospedale di maternità, le regole per il suo mantenimento. indicazioni al ricovero ospedaliero.

32. Annunciatori di parto. Periodo preliminare.

33. La prima fase del parto. Il decorso e la gestione del periodo di informativa. Modalità di registrazione dell'attività lavorativa.

34. Metodi moderni per alleviare il dolore del travaglio.

35. Seconda fase del travaglio. Il decorso e la gestione del periodo dell'esilio. Principi di protezione perineale ostetrica manuale.

36. Biomeccanismo del travaglio nella presentazione occipitale anteriore.

37. Biomeccanismo del travaglio nella presentazione dell'occipite posteriore. Caratteristiche cliniche del decorso del parto.

Il corso del parto.

Gestione delle nascite.

38. Toilette primaria di un neonato. Punteggio Apgar. Segni di un neonato a termine e prematuro.

1. Afo bambini a termine.

2. Per i bambini prematuri e in ritardo.

39. Il decorso e la gestione del periodo postnatale del parto.

40. Metodi per isolare la placenta separata. Indicazioni per la separazione manuale e la rimozione della placenta.

41. Decorso e gestione del periodo postpartum. Regole per il mantenimento dei reparti postpartum. Soggiorno congiunto di madre e neonato.

Convivenza tra madre e neonato

42. Principi dell'allattamento al seno. Metodi per stimolare l'allattamento.

1. Valore nutrizionale ottimale ed equilibrato.

2. Elevata digeribilità dei nutrienti.

3. Il ruolo protettivo del latte materno.

4. Influenza sulla formazione della microbiocenosi intestinale.

5. Sterilità e temperatura ottimale del latte materno.

6. Ruolo normativo.

7. Influenza sulla formazione dello scheletro maxillo-facciale di un bambino.

43. Gestosi precoce delle donne incinte. Idee moderne sull'eziologia e sulla patogenesi. Clinica, diagnosi, trattamento.

44. Gestosi tardiva delle donne incinte. Classificazione. Metodi diagnostici. I principi di Stroganov nel trattamento della preeclampsia.

45. Preeclampsia: clinica, diagnostica, tattica ostetrica.

46. ​​​​Eclampsia: clinica, diagnostica, tattica ostetrica.

47. Gravidanza e patologia cardiovascolare. Caratteristiche del corso e gestione della gravidanza. Tattiche di consegna.

48. Anemia in gravidanza: caratteristiche del decorso e gestione della gravidanza, tattica del parto.

49. Gravidanza e diabete mellito: caratteristiche del decorso e gestione della gravidanza, tattiche di parto.

50. Caratteristiche del decorso e gestione della gravidanza e del parto nelle donne con malattie del sistema urinario. Tattiche di consegna.

51. Patologia chirurgica acuta della donna in gravidanza (appendicite, pancreatite, colecistite, ostruzione intestinale acuta): diagnosi, tattica terapeutica. Appendicite e gravidanza.

Colecistite acuta e gravidanza.

Ostruzione intestinale acuta e gravidanza.

Pancreatite acuta e gravidanza.

52. Malattie ginecologiche della gestante: decorso e gestione della gravidanza, del parto, del postpartum con miomi uterini e tumori ovarici. Fibromi uterini e gravidanza.

Tumori ovarici e gravidanza.

53. Gravidanza e parto con presentazione podalica del feto: classificazione e diagnosi della presentazione pelvica del feto; decorso e gestione della gravidanza e del parto.

1. Presentazione podalica (flessione):

2. Presentazione del piede (estensore):

54. Posizioni errate del feto (trasversale, obliqua). Cause. Diagnostica. Gestione della gravidanza e del parto.

55. Gravidanza prematura: eziologia, patogenesi, diagnosi, tattiche di prevenzione nella gestione della gravidanza.

56. Gestione del travaglio pretermine.

57. Gravidanza post-termine: eziologia, patogenesi, diagnosi, tattiche di prevenzione nella gestione della gravidanza.

58. Tattiche di gestione dei ritardi di consegna.

59. Caratteristiche anatomiche e fisiologiche del neonato a termine, prematuro e post-termine.

60. Bacino anatomicamente stretto: eziologia, classificazione, metodi di diagnosi e prevenzione delle anomalie ossee del bacino, decorso e gestione della gravidanza e del parto.

61. Bacino clinicamente stretto: cause e metodi diagnostici, tattica del parto.

62. Attività lavorativa debole: eziologia, classificazione, diagnosi, trattamento.

63. Attività lavorativa eccessivamente forte: eziologia, diagnosi, tattica ostetrica. Il concetto di parto veloce e rapido.

64. Attività lavorativa disordinata: diagnosi e gestione del travaglio.

65. Cause, clinica, diagnosi di sanguinamento all'inizio della gravidanza, gestione della gravidanza.

I. Sanguinamento non associato alla patologia dell'ovulo.

II. Sanguinamento associato alla patologia dell'uovo fetale.

66. Placenta previa: eziologia, classificazione, clinica, diagnosi, parto.

67. Distacco prematuro di placenta normalmente localizzata: eziologia, clinica, diagnostica, tattica ostetrica.

68. Ipotensione dell'utero nel primo periodo postpartum: cause, clinica, diagnosi, metodi per arrestare il sanguinamento.

Fase I:

Fase II:

4. Placenta accreta.

69. Sanguinamento coagulopatico nel primo periodo postpartum: cause, clinica, diagnosi, trattamento.

70. Embolia del liquido amniotico: fattori di rischio, clinica, assistenza medica d'urgenza. Embolia del liquido amniotico e gravidanza.

71. Lesioni del canale del parto molle: rotture del perineo, della vagina, della cervice - cause, diagnosi e prevenzione

72. Rottura uterina: eziologia, classificazione, clinica, diagnostica, tattica ostetrica.

73. Classificazione delle malattie purulento-settiche postpartum. Prevenzione primaria e secondaria delle malattie settiche in ostetricia.

74. Mastite postpartum: eziologia, clinica, diagnosi, trattamento. Prevenzione.

75. Endometrite postpartum: eziologia, clinica, diagnosi, trattamento.

76. Peritonite postpartum: eziologia, clinica, diagnosi, trattamento. peritonite ostetrica.

77. Shock tossico-infettivo in ostetricia. Principi di trattamento e prevenzione. Shock infettivo-tossico.

78. Taglio cesareo: tipologie di intervento chirurgico, indicazioni, controindicazioni e condizioni per l'intervento, gestione delle donne in gravidanza con cicatrice sull'utero.

79. Pinza ostetrica: modelli e dispositivo di pinza ostetrica; indicazioni, controindicazioni, condizioni per l'applicazione del forcipe ostetrico; complicazioni per madre e feto.

80. Estrazione mediante vuoto del feto: indicazioni, controindicazioni, condizioni per l'intervento, complicanze per la madre e il feto.

81. Caratteristiche dello sviluppo e della struttura degli organi genitali femminili in diversi periodi di età.

82. I principali sintomi delle malattie ginecologiche.

83. Prove di diagnostica funzionale.

84. Colposcopia: colpomicroscopia semplice, estesa.

85. Metodi endoscopici per la diagnosi di malattie ginecologiche: vaginoscopia, isteroscopia, laparoscopia. Indicazioni, controindicazioni, tecnica, possibili complicanze.

86. Metodi di ricerca a raggi X in ginecologia: isterosalpingografia, radiografia del cranio (sella turca).

87. Ecografia transaddominale e transvaginale in ginecologia.

88. Ciclo mestruale normale e sua regolazione neuroumorale.

89. Clinica, diagnosi, metodi di trattamento e prevenzione dell'amenorrea.

1. Amenorrea primitiva: eziologia, classificazione, diagnosi e trattamento.

2. Amenorrea secondaria: eziologia, classificazione, diagnosi e trattamento.

3. Ovaie:

3. Forma ipotalamo-ipofisaria di amenorrea. Diagnosi e trattamento.

4. Forme di amenorrea ovarica ed uterina: diagnosi e trattamento.

90. Clinica, diagnosi, metodi di trattamento e prevenzione della dismenorrea.

91. Sanguinamento uterino giovanile: eziopatogenesi, trattamento e prevenzione.

91. Sanguinamento uterino disfunzionale del periodo riproduttivo: eziologia, diagnosi, trattamento, prevenzione.

93. Sanguinamento uterino disfunzionale in menopausa: eziologia, diagnosi, trattamento, prevenzione.

94. Sindrome premestruale: clinica, diagnosi, metodi di trattamento e prevenzione.

95. Sindrome post-castrazione: clinica, diagnosi, metodi di cura e prevenzione.

96. Sindromeclimaterica: clinica, diagnosi, metodi di trattamento e prevenzione.

97. Sindrome e malattia dell'ovaio policistico: clinica, diagnosi, metodi di trattamento e prevenzione.

98. Clinica, diagnosi, principi di trattamento e prevenzione delle malattie infiammatorie ad eziologia non specifica.

99. Endometrite: clinica, diagnosi, principi di trattamento e prevenzione.

100. Salpingo-ooforite: clinica, diagnosi, principi di trattamento e prevenzione.

101. Vaginosi batteriche e candidosi degli organi genitali femminili: clinica, diagnosi, principi di trattamento e prevenzione. Vaginosi batterica e gravidanza.

candidosi e gravidanza.

102. Clamidia e micoplasmosi degli organi genitali femminili: clinica, diagnosi, principi di trattamento e prevenzione.

103. Herpes genitale: clinica, diagnosi, principi di trattamento e prevenzione.

104. Gravidanza ectopica: clinica, diagnosi, diagnosi differenziale, tattiche di gestione.

1. Ectopico

2. Varianti uterine anormali

105. Torsione del peduncolo di una clinica per tumore ovarico, diagnosi, diagnosi differenziale, tattiche di gestione.

106. Apoplessia ovarica: clinica, diagnosi, diagnosi differenziale, tattiche di gestione.

107. Necrosi del nodo miomato: clinica, diagnosi, diagnosi differenziale, tattiche di gestione.

108. Nascita di un nodo sottomucoso: clinica, diagnosi, diagnosi differenziale, tattica di gestione.

109. Malattie di fondo e precancerose della cervice.

110. Malattie di fondo e precancerose dell'endometrio.

111. Fibromi uterini: classificazione, diagnosi, manifestazioni cliniche, modalità di trattamento.

112. Fibromi uterini: metodi di trattamento conservativo, indicazioni al trattamento chirurgico.

1. Trattamento conservativo dei fibromi uterini.

2. Trattamento chirurgico.

113. Tumori e formazioni tumorali delle ovaie: classificazione, diagnosi, manifestazioni cliniche, metodi di cura.

1. Tumori benigni e formazioni tumorali delle ovaie.

2. Tumori metastatici delle ovaie.

114. Endometriosi: classificazione, diagnosi, manifestazioni cliniche, metodi di trattamento.

115. Interruzione artificiale della gravidanza precoce: modalità di interruzione, controindicazioni, possibili complicanze.

116. Interruzione artificiale della gravidanza in ritardo. Indicazioni, controindicazioni, modalità di interruzione.

117. Finalità e obiettivi della medicina riproduttiva e della pianificazione familiare. Cause di infertilità femminile e maschile.

118. Matrimonio sterile. Metodi moderni di diagnosi e trattamento.

119. Classificazione dei metodi e dei mezzi contraccettivi. Indicazioni e controindicazioni per l'uso, efficacia.

2. Farmaci ormonali

120. Il principio di azione e il metodo di utilizzo dei contraccettivi ormonali di diversi gruppi.

78. Taglio cesareo: tipologie di intervento chirurgico, indicazioni, controindicazioni e condizioni per l'intervento, gestione delle donne in gravidanza con cicatrice sull'utero.

Taglio cesareo- chirurgia progettato per estrarre il feto e la placenta attraverso un'incisione nella parete addominale (laparotomia) e nell'utero (isterotomia), quando il parto attraverso il canale del parto naturale è impossibile per qualsiasi motivo o è accompagnato da varie complicazioni per madre e feto.

La frequenza di questa operazione nella pratica ostetrica è attualmente del 13-15%. Negli ultimi 10 anni la frequenza degli interventi chirurgici è aumentata di circa 3 volte (3,3% nel 1985) e continua a crescere. Il rischio di morte materna durante il taglio cesareo è 10-12 volte superiore e il rischio di altre complicanze è 10-26 volte superiore rispetto al parto vaginale; la mortalità perinatale con parto operativo è ridotta.

Ragioni per l’aumento del numero di operazioni: diminuzione della parità di parto (diminuzione del tasso di natalità); aumento del numero di primipare legate all'età (anziane); miglioramento della diagnosi prenatale della condizione fetale; storia del taglio cesareo; il desiderio di ampliare le indicazioni al taglio cesareo nell'interesse del feto; miglioramento della tecnica CS.

Indicazioni assolute al taglio cesareo:

1. Bacino anatomicamente stretto III e VI grado di restringimento.

2. Discrepanza clinica tra il bacino della madre e la testa del feto.

3. Placenta previa completa.

4. Placenta previa incompleta con grave sanguinamento nel canale del parto non preparato.

5. Distacco prematuro placenta normalmente posizionata con grave sanguinamento nel canale del parto non preparato.

6. Minaccia o inizio di rottura uterina.

7. Tumori degli organi pelvici, che impediscono la nascita di un bambino.

8. Cicatrice difettosa sull'utero dopo l'intervento chirurgico.

9. Condizione dopo le operazioni per ripristinare le fistole urogenitali ed enterogenitali.

10. Rotture non cicatrizzate della cervice di III grado, grossi cambiamenti cicatriziali nella cervice e nella vagina.

11. Grave gestosi delle donne incinte con impreparazione del canale del parto.

12. Pronunciato vene varicose vene della vagina e della vulva.

13. Cancro extragenitale e cancro cervicale.

14. Malattie extragenitali: miopia elevata, distacco della retina, malattie del cervello, malattie cardiovascolari con segni di scompenso, diabete mellito, malattie del sistema nervoso, ecc.

PS 1 lettura assoluta è sufficiente per eseguire un'operazione CS.

Indicazioni relative al taglio cesareo:

1. Anomalie dell'attività lavorativa che non sono suscettibili alla terapia conservativa.

2. Posizioni sbagliate feto.

3. Presentazione podalica del feto.

4. Inserimento e presentazione errati della testa.

5. Presentazione e prolasso delle anse del cordone ombelicale.

6. Malformazioni dell'utero e della vagina.

7. Età primipara (oltre 30 anni).

8. Insufficienza placentare cronica.

9. Gravidanza post-termine.

10. Gravidanza multipla.

11. Infertilità a lungo termine nella storia.

PS Per eseguire un'operazione CS sono necessarie 2 o più indicazioni relative, l'operazione in questo caso eseguiti secondo indicazioni combinate (combinate), sono una combinazione di diverse complicazioni della gravidanza e del parto, ciascuna delle quali individualmente non serve come indicazione per la CS, ma insieme creano vera minaccia per tutta la vita del feto in caso di parto attraverso il canale del parto naturale.

Indicazioni per il taglio cesareo durante il parto:

1. Bacino clinicamente stretto.

2. Rottura prematura del liquido amniotico e mancanza di effetto dell'induzione del travaglio.

3. Anomalie dell'attività lavorativa che non sono suscettibili alla terapia farmacologica.

4. Ipossia fetale acuta.

5. Distacco di una placenta normale o bassa.

6. Minaccia o inizio di rottura uterina.

7. Presentazione o prolasso delle anse del cordone ombelicale con canali del parto non preparati.

8. Inserimento e presentazione errati della testa del feto.

9. Stato di agonia o morte improvvisa donne in travaglio con un feto vivo.

Controindicazioni al taglio cesareo:

1. Morte fetale intrauterina (ad eccezione dei casi in cui l'operazione viene eseguita dalla donna per motivi di salute).

2. Malformazioni congenite del feto, incompatibili con la vita.

3. Prematurità profonda.

4. Ipossia del feto, se non vi è certezza nella nascita di un bambino vivo (battito cardiaco singolo) e vitale e non ci sono indicazioni urgenti da parte della madre.

5. Tutti gli stati di immunodeficienza.

6. La durata del travaglio è superiore a 12 ore.

7. La durata del periodo anidro è superiore a 6 ore.

8. Frequenti manipolazioni vaginali manuali e strumentali.

9. Situazione epidemiologica sfavorevole nell'ospedale ostetrico.

10. Acuta ed esacerbazione di malattie croniche nelle donne in gravidanza.

Le controindicazioni perdono la loro efficacia se esiste una minaccia per la vita di una donna (sanguinamento dovuto al distacco della placenta, placenta previa, ecc.), ad es. sono relativi.

Con un alto rischio di infezione nel periodo postoperatorio, viene eseguito un taglio cesareo con isolamento temporaneo della cavità addominale, un taglio cesareo extraperitoneale, che può essere eseguito con un periodo anidro superiore a 12 ore.

Condizioni per eseguire un taglio cesareo;

1. La presenza di un feto vivo e vitale (non sempre fattibile con indicazioni assolute).

2. La donna incinta non presenta segni di infezione (assenza di infezione potenziale e clinicamente significativa).

3. Consenso della madre all'operazione, che si riflette nell'anamnesi (se non ci sono indicazioni vitali).

4. Condizioni chirurgiche generali: il chirurgo titolare dell'intervento; anestesista e neonatologo qualificato; disponibilità di attrezzature.

Tipi di taglio cesareo:

1. Per urgenza: pianificato, con l'inizio del travaglio (pianificato), emergenza.

PS Poiché il CS previsto dovrebbe essere del 60-70% rispetto all'emergenza

contribuisce alla riduzione della mortalità perinatale, l'ipossia è ridotta

feto di 3-4 volte, complicazioni nelle donne di 3 volte, lesioni di 2 volte.

2. Secondo la tecnica di esecuzione:

a) addominale (attraverso la parete addominale anteriore). Il taglio cesareo addominale allo scopo di interrompere la gravidanza è chiamato piccolo taglio cesareo, viene effettuato nel periodo di 16-22 settimane di gravidanza, nei casi in cui la sua continuazione è pericolosa per la vita di una donna (preeclampsia, non trattabile alla terapia, patologia cardiovascolare in fase di scompenso, malattia grave del sangue, ecc.) - viene solitamente eseguito in base al tipo di taglio cesareo corporale.

b) vaginale (attraverso il fornice anteriore della vagina).

3. In relazione al peritoneo:

a) intraperitoneale (transperitoneale) - con un'apertura della cavità addominale: corporale (classica); nel segmento inferiore dell'utero mediante un'incisione trasversale; taglio cesareo istmo-corporale con incisione longitudinale dell'utero - eseguito durante una gravidanza prematura, quando il segmento inferiore dell'utero non è dispiegato.

b) extraperitoneale - extraperitoneale (secondo il metodo di E.N. Morozov).

c) CS nel segmento inferiore con isolamento temporaneo della cavità addominale.

Attualmente, il metodo più comune è il taglio cesareo intraperitoneale nel segmento inferiore dell'utero.

Complicazioni con taglio cesareo:

1. Intraoperatorio: sanguinamento; lesioni agli organi vicini; difficoltà a rimuovere la testa; difficoltà ad estrarre il bambino; complicanze farmacologiche.

2. Postoperatorio: sanguinamento interno ed esterno; trombosi venosa profonda; tromboembolia; atelettasia polmonare; complicazioni dell'anestesia; ematomi di varia localizzazione; complicanze purulento-settiche: endometrite, salpingite, infezione della ferita, peritonite ostetrica, sepsi; blocco intestinale; fistole urogenitali ed enterogenitali.

Fasi di un taglio cesareo: 1. Laparotomia; 2. Incisione dell'utero; 3. Estrazione del feto; 4. Chiusura dell'utero; 5. Sutura della parete addominale anteriore.

1. Laparotomia. Metodi:

a) medio inferiore: l'incisione viene eseguita lungo la linea bianca dell'addome 4 cm sotto l'anello ombelicale e termina 4 cm sopra l'articolazione pubica.

b) laparotomia sovrapubica trasversale secondo Pfannenstiel: viene praticata un'incisione ad arco lungo la piega sovrapubica, lunga 15-16 cm.

c) laparotomia trasversale secondo Joel-Kohen - un'incisione cutanea rettilinea superficiale 2,5 cm sotto la linea che collega le spine iliache antero-superiori; poi, con un bisturi, si approfondisce l'incisione linea mediana nel tessuto adiposo sottocutaneo; contemporaneamente viene incisa l'aponeurosi, che viene accuratamente sezionata ai lati con le estremità di forbici dritte; quindi il chirurgo e l'assistente diluiscono contemporaneamente il tessuto adiposo sottocutaneo e i muscoli retto dell'addome mediante una delicata trazione bilaterale lungo la linea di incisione cutanea; il peritoneo viene aperto in direzione trasversale con l'indice per non ferire la vescica; quindi sezionare la piega vescicouterina.

2. Incisione nell'utero.

1) Incisione classica (sul corpo dell'utero):

a) sezione longitudinale della parete anteriore dell'utero lungo la sua linea mediana (secondo Sanger);

b) pubico (da un angolo del tubo all'altro) - secondo Fritsch.

2) Incisione nel segmento inferiore:

a) trasversale nel segmento inferiore lungo fino a 10 cm (secondo Rusakov L.A.);

b) incisione del semilunare senza ulteriore delaminazione muscolare (secondo Doerfler);

c) un'incisione longitudinale (verticale) nel segmento inferiore con una continuazione al corpo dell'utero (secondo Selheim).

3. Estrazione del frutto prodotto dopo l'incisione dell'utero e l'apertura delle membrane con una mano inserita nella cavità uterina (palmo); il frutto viene estratto a seconda della tipologia e della posizione. Nella presentazione podalica il feto viene rimosso dalla piega inguinale o dalla gamba, nei casi di posizione trasversale del feto viene rimosso dalla gamba; la testa viene rimossa dalla cavità uterina mediante una tecnica identica a quella di Morisot-Levre. Dopo l'estrazione del feto, il cordone ombelicale viene incrociato tra due morsetti, la placenta viene rimossa manualmente.

Se non si ha fiducia nella pervietà del canale cervicale, è necessario attraversarlo con i dilatatori Hegar o con un dito (e poi cambiare il guanto).

4. Chiusura dell'utero. Metodi:

1) Cucitura a doppia fila:

a) entrambe le file con suture separate (secondo V.I. Eltsov-Strelkov) - la prima fila con la cattura obbligatoria dell'endometrio (mucoso-muscolare), la seconda fila è muscolo-muscolare con immersione delle suture della prima fila.

b) la prima fila - una sutura continua o furriera con la cattura dell'endometrio e 1/3 del miometrio senza sovrapposizione; la seconda fila - suture separate a forma di U o Z con la cattura di 2/3 del miometrio, fornendo un'emostasi affidabile.

c) entrambe le file - cuciture continue. La prima fila è ad avvolgimento continuo con cattura della mucosa e 1/3 del miometrio senza sovrapposizione; anche il secondo è muscolo-muscolare continuo con cattura di 2/3 del miometrio e sovrapposizione secondo Reverden.

2) Cucitura a fila singola:

a) una sutura muscolo-muscolo a fila singola con suture separate (L.S. Logutova, 1996) - l'incisione sull'utero viene suturata attraverso l'intero spessore del miometrio con suture separate senza catturare la mucosa con un intervallo di 1-1,5 cm .

b) sutura continua a fila singola con peritonizzazione simultanea.

c) sutura continua a torsione ad una fila con fili sintetici con perforazione della mucosa e successiva peritonizzazione della piega vescicouterina.

d) una cucitura continua con sovrapposizione di bloccaggio secondo Reverden.

Dopo aver suturato l'utero, la ferita viene peritonizzata utilizzando la piega vescicouterina del peritoneo con una sutura continua riassorbibile.

5. Sutura della parete addominale anterioreè realizzato a strati: sull'aponeurosi vengono applicate suture separate di seta, dexon, vicryl o suturate con una sutura continua. Non esiste consenso riguardo alla sutura del tessuto adiposo sottocutaneo. La pelle viene suturata con suture separate, graffette metalliche o una sutura continua (cosmetica).

Negli ultimi anni si è assistito ad un aumento del numero delle donne incinte con cicatrici sull'utero .

Cause di cicatrici sull'utero:

a) lesioni traumatiche

b) operazioni: nel segmento inferiore - taglio cesareo, nel fondo e nel corpo dell'utero - danno (perforazione) durante un aborto; dopo la rimozione e l'escissione dei fibromi; dopo un intervento di chirurgia plastica per difetti nello sviluppo dell'utero.

In alcuni casi, la completa rigenerazione dell'incisione avviene con lo sviluppo del tessuto muscolare, in altri predomina il tessuto connettivo con elementi di tessuto muscolare incarniti al suo interno. Man mano che l'intervallo di tempo aumenta dal momento dell'intervento chirurgico nella zona della cicatrice e anche lontano da essa, iniziano a svilupparsi processi distrofici pronunciati, fibrosi secondaria di una parte significativa del miometrio, a seguito della quale la sua funzione contrattile è disturbata e il aumenta il rischio di rottura. I segni morfologici del cedimento della cicatrice diventano più pronunciati 5 o più anni dopo l'intervento. La vitalità morfologica e funzionale della cicatrice dipende anche dalla natura della guarigione: l'infezione dei tessuti uterini impedisce il processo di guarigione e contribuisce alla formazione di una cicatrice inferiore.

Il corso della gravidanza.

Complicazioni: posizioni errate e presentazione podalica del feto, rottura uterina.

quadro clinico. La rottura uterina lungo la cicatrice ha un quadro clinico atipico, poiché non presenta sintomi pronunciati di minaccia di rottura uterina. Per molto tempo, le condizioni generali della donna incinta rimangono soddisfacenti. La rottura uterina avviene lentamente, a seconda del tipo di cedimento della cicatrice. È particolarmente difficile determinare i segni di insolvenza della cicatrice della parete posteriore dell'utero.

Una donna incinta può essere disturbata dal dolore in qualsiasi parte dell'addome o nell'area della cicatrice. Il dolore può manifestarsi sotto forma di disagio, formicolio, "pelle d'oca" strisciante; a volte si verificano quando il feto si muove, cambia la posizione del corpo, durante lo sforzo fisico, la minzione, la defecazione. Il dolore può essere scambiato per una minaccia di aborto spontaneo o un parto prematuro. In connessione con la violazione della circolazione uteroplacentare durante la "diffusione" della cicatrice, compaiono sintomi di ipossia fetale intrauterina. Se la placenta si trova sulla parete anteriore dell'utero e copre l'area dell'incisione precedente, i sintomi della minaccia di rottura uterina sono meno evidenti.

In alcune donne, la rottura uterina può verificarsi all'improvviso, rapidamente ed essere accompagnata da violenza quadro clinico. Molto spesso, questo si riferisce a rotture lungo la cicatrice dopo un taglio cesareo corporale o la rimozione di un grande nodo fibroma con un'apertura della cavità uterina. L'inferiorità delle cicatrici dopo tali operazioni può essere rilevata molto prima del parto. In questi casi si sviluppano rapidamente sintomi di shock traumatico ed emorragico. Il feto muore.

Gestione della gravidanza.

Per chiarire le domande sul prolungamento o l'interruzione della gravidanza, sulle tattiche della gravidanza e del parto, sui possibili esiti per la madre e il feto, è necessario determinare il grado di consistenza della cicatrice.

Diagnostica della vitalità della cicatrice.

1. Anamnesi. È necessario stabilire la causa della comparsa di una cicatrice sull'utero, indicazioni per il precedente trattamento chirurgico, la natura delle possibili complicanze del periodo postoperatorio: caratteristiche della guarigione della ferita, presenza di temperatura, subinvoluzione dell'utero, endometrite, la natura del trattamento: l'introduzione di antibiotici, terapia infusionale.

2. Ultrasuoni. Per la caratterizzazione ecografica dello stato della zona della precedente rottura vengono utilizzati i seguenti criteri: la forma del segmento inferiore, il suo spessore, la continuità del contorno, la presenza di difetti in esso e le caratteristiche dell'eco struttura. Il segmento inferiore si considera completo se lo spessore delle sue pareti è superiore a 3-4 mm e le componenti muscolari prevalgono su quelle connettivali. L'assottigliamento della zona della precedente incisione sull'utero fino a 3 mm o meno, la struttura eterogenea del miometrio con molti sigilli o un forte assottigliamento locale, la discontinuità del contorno sono segni di un segmento inferiore inferiore.

Se compaiono i più piccoli disturbi o cambiamenti nello stato del segmento inferiore (secondo i risultati degli ultrasuoni), è indicato il ricovero urgente in un ospedale ostetrico. Il ricovero programmato nel reparto prenatale viene effettuato a 36-37 settimane. gravidanza, dove la donna incinta rimane fino al parto. Dopo un esame approfondito, scegli la modalità e il termine di consegna.

Taglio cesareo- un'operazione chirurgica finalizzata all'estrazione del feto e della placenta attraverso un'incisione nella parete addominale (laparotomia) e nell'utero (isterotomia), quando il parto attraverso il canale del parto naturale è impossibile per qualsiasi motivo o è accompagnato da varie complicazioni per la madre e il feto .

La frequenza di questa operazione nella pratica ostetrica è attualmente del 13-15%. Negli ultimi 10 anni la frequenza degli interventi chirurgici è aumentata di circa 3 volte (3,3% nel 1985) e continua a crescere. Il rischio di morte materna durante il taglio cesareo è 10-12 volte superiore e il rischio di altre complicanze è 10-26 volte superiore rispetto al parto vaginale; la mortalità perinatale con parto operativo è ridotta.

Ragioni per l’aumento del numero di operazioni: diminuzione della parità di parto (diminuzione del tasso di natalità); aumento del numero di primipare legate all'età (anziane); miglioramento della diagnosi prenatale della condizione fetale; storia del taglio cesareo; il desiderio di ampliare le indicazioni al taglio cesareo nell'interesse del feto; miglioramento della tecnica CS.

Indicazioni assolute al taglio cesareo:

1. Bacino anatomicamente stretto III e VI grado di restringimento.

2. Discrepanza clinica tra il bacino della madre e la testa del feto.

3. Placenta previa completa.

4. Placenta previa incompleta con grave sanguinamento nel canale del parto non preparato.

5. Distacco prematuro di una placenta posizionata normalmente con grave sanguinamento nel canale del parto non preparato.

6. Minaccia o inizio di rottura uterina.

7. Tumori degli organi pelvici, che impediscono la nascita di un bambino.

8. Cicatrice difettosa sull'utero dopo l'intervento chirurgico.

9. Condizione dopo le operazioni per ripristinare le fistole urogenitali ed enterogenitali.

10. Rotture non cicatrizzate della cervice di III grado, grossi cambiamenti cicatriziali nella cervice e nella vagina.

11. Grave gestosi delle donne incinte con impreparazione del canale del parto.

12. Vene varicose pronunciate nella vagina e nella vulva.

13. Cancro extragenitale e cancro cervicale.

14. Malattie extragenitali: miopia elevata, distacco della retina, malattie del cervello, malattie cardiovascolari con segni di scompenso, diabete mellito, malattie del sistema nervoso, ecc.

PS 1 lettura assoluta è sufficiente per eseguire un'operazione CS.

Indicazioni relative al taglio cesareo:

1. Anomalie dell'attività lavorativa che non sono suscettibili alla terapia conservativa.

2. Posizione errata del feto.

3. Presentazione podalica del feto.

4. Inserimento e presentazione errati della testa.

5. Presentazione e prolasso delle anse del cordone ombelicale.

6. Malformazioni dell'utero e della vagina.

7. Età primipara (oltre 30 anni).

8. Insufficienza placentare cronica.

9. Gravidanza post-termine.

10. Gravidanza multipla.

11. Infertilità a lungo termine nella storia.

PS Per eseguire un'operazione CS sono necessarie 2 o più indicazioni relative, l'operazione in questo caso viene eseguita secondo indicazioni combinate (combinate), sono una combinazione di diverse complicazioni della gravidanza e del parto, ciascuna delle quali individualmente non funge da indicazione per la CS, ma insieme creano una vera minaccia per la vita del feto in caso di parto attraverso il canale del parto naturale.

Indicazioni per il taglio cesareo durante il parto:

1. Bacino clinicamente stretto.

2. Rottura prematura del liquido amniotico e mancanza di effetto dell'induzione del travaglio.

3. Anomalie dell'attività lavorativa che non sono suscettibili alla terapia farmacologica.

4. Ipossia fetale acuta.

5. Distacco di una placenta normale o bassa.

6. Minaccia o inizio di rottura uterina.

7. Presentazione o prolasso delle anse del cordone ombelicale con canali del parto non preparati.

8. Inserimento e presentazione errati della testa del feto.

9. Lo stato di agonia o la morte improvvisa di una donna in travaglio con un feto vivo.

Controindicazioni al taglio cesareo:

1. Morte fetale intrauterina (ad eccezione dei casi in cui l'operazione viene eseguita dalla donna per motivi di salute).

2. Malformazioni congenite del feto, incompatibili con la vita.

3. Prematurità profonda.

4. Ipossia del feto, se non vi è certezza nella nascita di un bambino vivo (battito cardiaco singolo) e vitale e non ci sono indicazioni urgenti da parte della madre.

5. Tutti gli stati di immunodeficienza.

6. La durata del travaglio è superiore a 12 ore.

7. La durata del periodo anidro è superiore a 6 ore.

8. Frequenti manipolazioni vaginali manuali e strumentali.

9. Situazione epidemiologica sfavorevole nell'ospedale ostetrico.

10. Acuta ed esacerbazione di malattie croniche nelle donne in gravidanza.

Le controindicazioni perdono la loro efficacia se esiste una minaccia per la vita di una donna (sanguinamento dovuto al distacco della placenta, placenta previa, ecc.), ad es. sono relativi.

Con un alto rischio di infezione nel periodo postoperatorio, viene eseguito un taglio cesareo con isolamento temporaneo della cavità addominale, un taglio cesareo extraperitoneale, che può essere eseguito con un periodo anidro superiore a 12 ore.

Condizioni per eseguire un taglio cesareo;

1. La presenza di un feto vivo e vitale (non sempre fattibile con indicazioni assolute).

2. La donna incinta non presenta segni di infezione (assenza di infezione potenziale e clinicamente significativa).

3. Consenso della madre all'operazione, che si riflette nell'anamnesi (se non ci sono indicazioni vitali).

4. Condizioni chirurgiche generali: il chirurgo titolare dell'intervento; anestesista e neonatologo qualificato; disponibilità di attrezzature.

Tipi di taglio cesareo:

1. Per urgenza: pianificato, con l'inizio del travaglio (pianificato), emergenza.

PS Poiché il CS previsto dovrebbe essere del 60-70% rispetto all'emergenza

contribuisce alla riduzione della mortalità perinatale, l'ipossia è ridotta

feto di 3-4 volte, complicazioni nelle donne di 3 volte, lesioni di 2 volte.

2. Secondo la tecnica di esecuzione:

a) addominale (attraverso la parete addominale anteriore). Un taglio cesareo addominale allo scopo di interrompere una gravidanza è chiamato piccolo taglio cesareo, viene eseguito a 16-22 settimane di gestazione, nei casi in cui la sua continuazione è pericolosa per la vita di una donna (preeclampsia, non suscettibile di terapia, patologia cardiovascolare nella fase di scompenso, malattia grave del sangue, ecc.) - viene solitamente eseguita in base al tipo di taglio cesareo corporale.

b) vaginale (attraverso il fornice anteriore della vagina).

3. In relazione al peritoneo:

a) intraperitoneale (transperitoneale) - con un'apertura della cavità addominale: corporale (classica); nel segmento inferiore dell'utero mediante un'incisione trasversale; taglio cesareo istmo-corporale con incisione longitudinale dell'utero - eseguito durante una gravidanza prematura, quando il segmento inferiore dell'utero non è dispiegato.

b) extraperitoneale - extraperitoneale (secondo il metodo di E.N. Morozov).

c) CS nel segmento inferiore con isolamento temporaneo della cavità addominale.

Attualmente, il metodo più comune è il taglio cesareo intraperitoneale nel segmento inferiore dell'utero.

Complicazioni con taglio cesareo:

1. Intraoperatorio: sanguinamento; lesioni agli organi vicini; difficoltà a rimuovere la testa; difficoltà ad estrarre il bambino; complicanze farmacologiche.

2. Postoperatorio: sanguinamento interno ed esterno; trombosi venosa profonda; tromboembolia; atelettasia polmonare; complicazioni dell'anestesia; ematomi di varia localizzazione; complicanze purulento-settiche: endometrite, salpingite, infezione della ferita, peritonite ostetrica, sepsi; blocco intestinale; fistole urogenitali ed enterogenitali.

Fasi di un taglio cesareo: 1. Laparotomia; 2. Incisione dell'utero; 3. Estrazione del feto; 4. Chiusura dell'utero; 5. Sutura della parete addominale anteriore.

1. Laparotomia. Metodi:

a) medio inferiore: l'incisione viene eseguita lungo la linea bianca dell'addome 4 cm sotto l'anello ombelicale e termina 4 cm sopra l'articolazione pubica.

b) laparotomia sovrapubica trasversale secondo Pfannenstiel: viene praticata un'incisione ad arco lungo la piega sovrapubica, lunga 15-16 cm.

c) laparotomia trasversale secondo Joel-Kohen - un'incisione cutanea rettilinea superficiale 2,5 cm sotto la linea che collega le spine iliache antero-superiori; quindi, con un bisturi, si pratica un'incisione più profonda lungo la linea mediana del tessuto adiposo sottocutaneo; contemporaneamente viene incisa l'aponeurosi, che viene accuratamente sezionata ai lati con le estremità di forbici dritte; quindi il chirurgo e l'assistente diluiscono contemporaneamente il tessuto adiposo sottocutaneo e i muscoli retto dell'addome mediante una delicata trazione bilaterale lungo la linea di incisione cutanea; il peritoneo viene aperto in direzione trasversale con l'indice per non ferire la vescica; quindi sezionare la piega vescicouterina.

2. Incisione nell'utero.

1) Incisione classica (sul corpo dell'utero):

a) sezione longitudinale della parete anteriore dell'utero lungo la sua linea mediana (secondo Sanger);

b) pubico (da un angolo del tubo all'altro) - secondo Fritsch.

2) Incisione nel segmento inferiore:

a) trasversale nel segmento inferiore lungo fino a 10 cm (secondo Rusakov L.A.);

b) incisione del semilunare senza ulteriore delaminazione muscolare (secondo Doerfler);

c) un'incisione longitudinale (verticale) nel segmento inferiore con una continuazione al corpo dell'utero (secondo Selheim).

3. Estrazione del frutto prodotto dopo l'incisione dell'utero e l'apertura delle membrane con una mano inserita nella cavità uterina (palmo); il frutto viene estratto a seconda della tipologia e della posizione. Nella presentazione podalica il feto viene rimosso dalla piega inguinale o dalla gamba, nei casi di posizione trasversale del feto viene rimosso dalla gamba; la testa viene rimossa dalla cavità uterina mediante una tecnica identica a quella di Morisot-Levre. Dopo l'estrazione del feto, il cordone ombelicale viene incrociato tra due morsetti, la placenta viene rimossa manualmente.

Se non si ha fiducia nella pervietà del canale cervicale, è necessario attraversarlo con i dilatatori Hegar o con un dito (e poi cambiare il guanto).

4. Chiusura dell'utero. Metodi:

1) Cucitura a doppia fila:

a) entrambe le file con suture separate (secondo V.I. Eltsov-Strelkov) - la prima fila con la cattura obbligatoria dell'endometrio (mucoso-muscolare), la seconda fila è muscolo-muscolare con immersione delle suture della prima fila.

b) la prima fila - una sutura continua o furriera con la cattura dell'endometrio e 1/3 del miometrio senza sovrapposizione; la seconda fila - suture separate a forma di U o Z con la cattura di 2/3 del miometrio, fornendo un'emostasi affidabile.

c) entrambe le file - cuciture continue. La prima fila è ad avvolgimento continuo con cattura della mucosa e 1/3 del miometrio senza sovrapposizione; anche il secondo è muscolo-muscolare continuo con cattura di 2/3 del miometrio e sovrapposizione secondo Reverden.

2) Cucitura a fila singola:

a) una sutura muscolo-muscolo a fila singola con suture separate (L.S. Logutova, 1996) - l'incisione sull'utero viene suturata attraverso l'intero spessore del miometrio con suture separate senza catturare la mucosa con un intervallo di 1-1,5 cm .

b) sutura continua a fila singola con peritonizzazione simultanea.

c) sutura continua a torsione ad una fila con fili sintetici con perforazione della mucosa e successiva peritonizzazione della piega vescicouterina.

d) una cucitura continua con sovrapposizione di bloccaggio secondo Reverden.

Dopo aver suturato l'utero, la ferita viene peritonizzata utilizzando la piega vescicouterina del peritoneo con una sutura continua riassorbibile.

5. Sutura della parete addominale anterioreè realizzato a strati: sull'aponeurosi vengono applicate suture separate di seta, dexon, vicryl o suturate con una sutura continua. Non esiste consenso riguardo alla sutura del tessuto adiposo sottocutaneo. La pelle viene suturata con suture separate, graffette metalliche o una sutura continua (cosmetica).