Rimozione di un tumore alla vescica negli uomini e nelle donne. Sostituzione della vescica con il segmento ileointestinale

Trattamento chirurgico potrebbe essere necessario per alcune malattie che danneggiano le pareti Vescia, la sua mucosa o il collo del sistema urinario. L'intervento chirurgico alla vescica può essere eseguito in diversi modi, ma il più comune è l'intervento chirurgico per rimuovere la vescica: una cistectomia.

Chirurgia della vescica: tipologie

In caso di sviluppo anomalo fare la vescica chirurgia plastica, Per esempio. Sostituzione completa o parziale della vescica con un pezzo dell'intestino tenue o crasso.

L'operazione Boari viene eseguita se al paziente viene diagnosticata una stenosi sezione inferiore uretere, viene sostituito con un lembo ritagliato dalla parete della vescica. L'estirpazione è un intervento sulla vescica finalizzato alla sua completa asportazione, con possibilità di trapiantarvi gli ureteri colon sigmoideo.

In caso di estrofia della vescica nei bambini è possibile un trapianto parziale parete di fondo organo con gli orifizi di due ureteri nel colon sigmoideo. L'oncologia della vescica richiede sempre Intervento chirurgico. Viene utilizzato l'intervento endovescicale cancro superficiale o papillomi formati sulla vescica. Per papillomi singoli e piccoli, il metodo dell'elettrocoagulazione o coagulazione laser.

La resezione transuretrale è un tipo di intervento chirurgico alla vescica

Il metodo più comune di intervento chirurgico per il cancro della vescica è la resezione transuretrale. La resezione transuretrale viene utilizzata per papillomi singoli fasi iniziali cancro, così come se compaiono tumori ricorrenti, la cui dimensione non supera i tre centimetri.

Con questo metodo, l’operazione avviene senza aprire la vescica e il periodo postoperatorio è abbastanza semplice, il che riduce il tempo di degenza del paziente in ospedale. La resezione transuretrale può essere eseguita ripetutamente nei pazienti che ne hanno altri malattie gravi.

Negli ultimi anni è entrata a far parte della resezione transuretrale trattamento combinato cancro al terzo e quarto stadio, il paziente viene sottoposto a chemioterapia insieme alla chirurgia. Tuttavia, in questo caso, questo metodo viene utilizzato solo se il paziente è controindicato per la cistectomia.

Intervento chirurgico per rimuovere la vescica - cistectomia

La cistectomia è la più radicale e metodo pericoloso durante il trattamento fasi gravi oncologia dell'apparato urinario. Gli esperti ritengono che l'intervento chirurgico debba essere eseguito in alcuni casi al secondo stadio della malattia e in tutti i casi con tumori al terzo stadio. Ma tenendo conto del fatto che si tratta di un’operazione molto complessa e invalidante, che incide non poco vita successiva e la salute del paziente in futuro, tale operazione viene eseguita solo quando la resezione è impossibile o se il tumore è troppo grande taglia o vengono diagnosticate lesioni tumorali multiple della vescica.

L'intervento chirurgico per rimuovere la vescica è molto operazione pericolosa, dopo di ciò è difficile trovare modi affidabili per drenare l'urina. Dopo l'operazione, può essere proposto uno dei seguenti modi di derivazione urinaria: ureterocutanostomia, cioè rimozione degli ureteri sulla pelle o il loro trapianto nel colon sigmoideo. È possibile formare una vescica rettale o da un segmento selezionato dell'intestino con la rimozione di una stomia intestinale.

L'intervento chirurgico per rimuovere la vescica, o cistectomia, può essere totale, radicale totale o sotto forma di esenterazione pelvica. Cistectomia totale – insieme a vescia cancellato prostata e vescicole seminali (negli uomini) e uretra (nelle donne). Cistectomia radicale totale: vengono rimossi la vescica, gli organi di cui sopra negli uomini e nelle donne, nonché il tessuto paravescicale con la fascia pelvica, vengono rimossi i linfonodi regionali, inoltre, nelle donne vengono rimossi l'utero con le appendici e la parete anteriore della vagina .

Trattamento dopo l'intervento chirurgico di rimozione della vescica

Dopo la cistectomia è possibile eseguire un intervento di Studer, la formazione di una vescica da segmenti isolati dell'intestino (grande o piccolo) e l'imposizione di un'anastomosi intestinale-uretrale. Procedura Bricker: gli ureteri vengono trapiantati in un'area isolata dell'ileo, mentre l'urina viene drenata attraverso lo stoma intestinale e raccolta da un orinatoio.

Molti di questi metodi presentano diversi svantaggi, ad es. alta probabilità infezione ascendente per prevenirla e per isolare l'urina da feci Gli ureteri vengono trapiantati in un'area isolata del retto per formare una vescica rettale.

Coinvolge la cistectomia radicale rimozione completa vescica con drenaggio dell'urina dai reni ad altri organi. Negli uomini vengono rimosse contemporaneamente la ghiandola prostatica e le vescicole seminali; nelle donne vengono rimossi l’utero e gli annessi.

A chi è indicata questa operazione?

Nella stragrande maggioranza dei casi viene eseguita la cistectomia radicale tumore maligno(cancro) della vescica, in germinazione strato muscolare sue pareti e in assenza di metastasi a distanza. A volte la cistectomia viene eseguita in presenza di una vescica rugosa, che si forma a seguito di un processo infiammatorio a lungo termine.

Esiste un’alternativa alla cistectomia radicale?

Per il cancro superficiale della vescica che non invade lo strato muscolare, una TUR della parete vescicale con un tumore o rimozione laser tumori della vescica.

Per il cancro della vescica muscolo-invasivo, la cistectomia è l’unica metodo radicale trattamento per il cancro. Se ci sono controindicazioni all'esecuzione intervento chirurgico radicale la questione di rimozione endoscopica tumori (TUR del tumore della vescica) in combinazione con radioterapia e chemioterapia.

Come ti prepari all'operazione?

La cistectomia lo è operazione complessa, in preparazione per il quale è necessario un esame completo del paziente. Poiché in molti casi l'urina viene deviata in serbatoi formati dall'intestino, è importante escludere malattie tratto gastrointestinale prima dell'intervento chirurgico.

Nella maggior parte dei casi, il paziente viene ricoverato in reparto pochi giorni prima dell'intervento chirurgico dopo aver subito un esame preliminare, compresa una valutazione dello stato di salute generale ed esami di base.

• Alla vigilia dell'operazione, il paziente verrà esaminato da un anestesista e prescritto (immediatamente prima dell'operazione) la premedicazione ( sedativo),
• prima dell'operazione viene eseguita la pulizia dell'intestino (vengono prescritti lassativi speciali),
• campo chirurgico (addome e regione lombare) negli uomini, se disponibile attaccatura dei capelli viene rasato per prevenire l'infezione della ferita chirurgica,
• la sera prima dell'intervento e il giorno dell'intervento, al mattino bisogna astenersi dal mangiare e dal bere.

NecessariamenteÈ necessario informare il medico curante della presenza di uno qualsiasi dei seguenti fattori:

• valvole cardiache artificiali;
• stent arteria coronaria;
• protesi articolari;
• protesi vaso sanguigno;
• shunt neurochirurgici (liquido cerebrospinale);
• eventuali altri impianti;
• presenza di intolleranze medicinali;
• assunzione regolare Aspirina, Warfarin, Clopidogrel (Plavix), così come qualsiasi altro farmaco per malattie croniche;
• infezione da un ceppo meticillino-resistente Staphylococcus aureus attualmente o nel passato;
• operazioni su cavità addominale nel passato.

Come sta andando l'operazione?

Cistectomia radicale laparoscopica">

L'operazione viene eseguita sotto anestesia generale(il paziente dormirà per tutta la durata dell'intervento). L'operazione dura diverse ore. Prima dell'operazione viene somministrata un'iniezione di un farmaco antibatterico.

Attraverso le forature nella parete addominale anteriore, i chirurghi introducono attrezzi speciali, consentendo manipolazioni all'interno del corpo sotto il controllo di una videocamera.

Viene effettuata la formazione di uno spazio di lavoro nel tessuto pelvico. I vasi pelvici che irrorano la vescica vengono isolati e legati. La vescica viene tagliata via uretra e ureteri, vasi e viene rimosso (negli uomini - come un unico blocco con ghiandola prostatica e vescicole seminali, nelle donne - con l'utero e le appendici).

Nella cavità pelvica è installato un tubo di gomma che si estende verso l'esterno: è necessario affinché in caso di sanguinamento postoperatorio nell'area operativa possa essere facilmente rilevato e affinché il sangue non si accumuli all'interno del corpo.

L'ulteriore corso dell'operazione dipende dal metodo scelto per la deviazione dell'urina. A condizioni favorevoli dal segmento intestino tenueè possibile formare un serbatoio e suturarlo all'uretra. Ciò consente al paziente di urinare naturalmente dopo l'intervento chirurgico (operazione di Studer).

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Un piccolo serbatoio urinario può essere formato da un segmento dell'intestino tenue, che si apre sulla superficie anteriore dell'addome (procedura Bricker). Gli ureteri possono essere suturati nel colon ed esposti alla pelle (ureterocutaneostomia bilaterale).

Il video mostra esempio clinico: Cistoprostatectomia radicale con formazione intracorporea di ileocondite secondo Bricker. (Asportazione laparoscopica della vescica e della prostata per cancro).

Cosa succede dopo l'intervento chirurgico?

Immediatamente dopo la conclusione dell'operazione e il ritorno della coscienza (dopo il recupero dall'anestesia), il paziente viene informato su come è andata l'operazione. Egli dovrebbe:

• segnalare eventuali fastidi o dolori al personale medico;
• scoprire cosa è vietato e cosa è consentito fare;
• porre eventuali domande al personale del dipartimento o ai chirurghi;
• assicurati che capisca cosa è stato realizzato e cosa deve essere fatto dopo.

Per diversi giorni dopo l'operazione, il paziente è nel reparto di terapia intensiva e terapia intensiva. Nelle condizioni di questo dipartimento personale medico monitorerà attentamente i parametri vitali del suo corpo. La cistectomia, soprattutto quando si forma un grande serbatoio urinario, richiede una lunga permanenza (fino a una settimana) in terapia intensiva. Ciò è necessario per la guarigione delle ferite intestinali. Durante questi giorni il paziente riceve nutrienti attraverso infusioni vascolari. Nel reparto di terapia intensiva il paziente riceve anche antidolorifici, farmaci antinfiammatori, farmaci antibatterici, supporto fluido e equilibrio salino corpo sotto forma di infusioni endovenose.

Giornalmente verranno effettuate medicazioni (trattamento e monitoraggio della guarigione) della ferita postoperatoria e lavaggio del serbatoio. Ripristino della normalità benessere fisico con la cistectomia laparoscopica avviene molto più velocemente che dopo intervento chirurgico a cielo aperto. Se al posto della vescica si è formato un serbatoio urinario, nella sua cavità verrà posizionato un tubo (catetere) per 8-10 giorni. I primi atti di minzione dopo la rimozione del catetere possono essere un po' dolorosi e il paziente può anche avvertire un'incontinenza urinaria, che successivamente diminuirà (il medico curante spiegherà dettagliatamente cosa fare a riguardo).

Quali effetti collaterali possono verificarsi?

La maggior parte delle manipolazioni presentano il rischio di svilupparsi in modo certo effetti collaterali. Il rischio di complicanze dopo le operazioni laparoscopiche è molto inferiore rispetto a quelle aperte. Sebbene la possibilità di questi effetti collaterali sia generalmente riconosciuta, pochissimi pazienti li sperimentano effettivamente dopo procedure urologiche.

Spesso (1 caso su 10) nel primo periodo postoperatorio si nota quanto segue:

• aumento a breve termine della temperatura corporea con brividi;
• leggero dolore nell'area dell'incisione (per 1-2 giorni).

Raramente (meno di 1 su 50) il periodo postoperatorio è complicato da:

• sanguinamento che richiede una trasfusione di sangue o reintervento con rilevamento della fonte di sanguinamento o arresto dello stesso;
• estremamente in rari casi Sono possibili danni ad altri organi addominali durante l'intervento. Tale rischio è aumentato in presenza di pregressi interventi sugli organi addominali, soprattutto quelli aperti;

Nel periodo postoperatorio verrà effettuato il monitoraggio condizione generale corpo da ricerca di laboratorio(test), nonché esame dell'area operativa (ecografia).

Nel periodo postoperatorio a lungo termine effetti collaterali le operazioni sono associate al metodo di derivazione urinaria. Quando si forma un grande serbatoio di intestino, può verificarsi un certo grado di incontinenza urinaria. Quando si portano gli ureteri o il piccolo serbatoio in avanti parete addominale I dispositivi per la raccolta delle urine devono essere indossati per tutta la vita. La stragrande maggioranza dei pazienti maschi si sviluppa disfunzione erettile. Durante il primo mese potrebbero verificarsi dei disturbi intestinali.

Cosa dovrebbe succedere dopo il ritorno a casa?

Al momento della dimissione dalla clinica, il paziente deve:

• ricevere consigli restando a casa;
• scopri quando potrai ritornare attività giornaliere: andare al lavoro, guidare la macchina, esibirsi esercizio fisico;
• chiedi un numero di telefono nel caso qualcosa ti dia fastidio al tuo ritorno a casa;
• Scopri quando saranno pronti i risultati esame microscopico tessuti o organi rimossi durante l'intervento chirurgico.

Al momento della dimissione dalla clinica, il paziente riceve riepilogo delle dimissioni. Contiene Informazioni importanti sulla tua permanenza in clinica e sull'intervento chirurgico. Se per qualsiasi motivo hai bisogno di consultare un urologo locale o se è necessario un ricovero ospedaliero, assicurati di presentare questo estratto in modo che il medico possa conoscere i dettagli del tuo trattamento. Ciò è particolarmente importante quando si visita un medico nei primi giorni dopo la dimissione.

Di cosa dovrei stare attento?

Se avverti febbre, brividi, dolore acuto o in costante aumento nella parte bassa della schiena, qualsiasi secrezione dall'area della puntura, dall'incisione o sangue nelle urine, assicurati di contattare il tuo urologo. In questo caso potrebbe essere necessario un ricovero urgente.

A cos'altro dovresti prestare attenzione?

La maggior parte dei pazienti ha bisogno periodo di recupero fino a 1-2 mesi prima di poter iniziare a lavorare. A seconda del personaggio attività lavorativa la scadenza è soggetta a modifiche. Di più informazioni dettagliate Puoi conoscere questo tipo di operazione e le sue caratteristiche dai nostri medici.

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Riepilogo. Abbiamo analizzato il trattamento chirurgico di 68 pazienti sottoposti a derivazione urinaria continentale mediante formazione di un serbatoio urinario ortotopico. Lo scopo degli interventi comprendeva la cistectomia n=46 (67,6%), l'eviscerazione completa del sopraelevatore della piccola pelvi - 14 (20,6%) e la sua modificazione anteriore - 8 (11,8%). Indicazione per trattamento chirurgico C'erano tumori alla vescica - 48 (70,6%), tumori del colon-retto - 11 (16,2%), tumori della cervice - 4 (5,9%), tumori dell'utero - 2 (2,9%) e tumori delle ovaie - 3 (4,4%). In 13 (19,1%) casi è stata utilizzata la tecnica di Hautmann per formare il serbatoio urinario e in 27 (39,7%) è stata utilizzata la tecnica di Studer. In 28 (41,2%) pazienti si è formato un serbatoio J ileale.

Sono state studiate le caratteristiche urodinamiche dei serbatoi ed i cambiamenti metabolici da essi provocati. È stato dimostrato che il serbatoio J è paragonabile a tecnologie classiche Studer e Hautmann sui parametri urodinamici e porta a minori cambiamenti metabolici nel periodo postoperatorio. Questo metodo consente di evitare lo sviluppo di tensione nella zona anastomotica tra l'uretra e il serbatoio urinario, anche se la lunghezza del mesentere dell'intestino tenue è insufficiente.

Parole chiave: cistectomia, eviscerazione pelvica, ricostruzione della vescica, cistoplastica ortotopica, derivazione urinaria continentale, cancro della vescica, cancro della cervice, cancro del colon-retto, J-reservoir, disturbi metabolici.

astratto. Analisi del trattamento chirurgico di 68 pazienti sottoposti a derivazione urinaria mediante formazione di serbatoio urinario ortotopico. Il volume degli interventi è stato cistectomia differita - n = 46 (67,6%), esenteria pelvica totale - 14 (20,6%) e sua modifica superiore - 8 (11,8%). Le indicazioni al trattamento chirurgico erano cancro della vescica - 48 (70,6%), cancro del colon-retto - 11 (16,2%), cancro della cervice - 4 (5,9%), cancro dell'endometrio - 2 (2,9%) e cancro dell'ovaio - 3 (4,4%). In 13 (19,1%) casi per la formazione della sacca urinaria è stata utilizzata la metodologia Hauthmann, in 27 (39,7%) la metodologia Studer. In 28 (41,2%) pazienti è stata eseguita la J-pouch iliaca.

Caratteristiche urodinamiche studiate dei serbatoi e causano cambiamenti metabolici. È dimostrato che la J-pouch è paragonabile alle classiche tecniche Studer e Hautmann sui parametri urodinamici e porta a minori cambiamenti metabolici nel periodo postoperatorio. Questo metodo evita lo sviluppo di tensione nell'area dell'anastomosi tra l'uretra e il serbatoio urinario, anche in caso di lunghezza insufficiente del mesentere.

parole chiave: cistectomia, esenterazione pelvica, ricostruzione della vescica, cistoplastica ortotopica, derivazione urinaria, cancro della vescica, cancro della cervice, cancro del colon-retto, J-pouch, disturbi metabolici.

Introduzione. Interventi chirurgici accompagnate dalla rimozione della vescica (UB) erano precedentemente considerate operazioni invalidanti gravi associate a alte prestazioni mortalità, grave complicanze postoperatorie e successivi prognosi sfavorevole sulla qualità e sull’aspettativa di vita dei pazienti. Ciò era in gran parte dovuto sia all'imperfezione della tecnica di esecuzione di questi interventi sia ai metodi di deviazione dell'urina. Tecnologie moderne L’esecuzione di interventi estesi sugli organi pelvici (PP), accompagnati da cistectomia (CE) e tecniche di ricostruzione pelvica hanno cambiato radicalmente l’atteggiamento verso questi interventi e hanno contribuito alla loro divulgazione. La sostituzione ortotopica della vescica è diventata una forma standard di ricostruzione non solo dopo CE isolata eseguita per cancro della vescica (BC), ma anche dopo eviscerazioni pelviche (PET) eseguite in connessione con tumori localmente avanzati di altri organi. Il razionale per la scelta della cistoplastica ortotopica è una tecnica chirurgica comprovata, un basso rischio di complicanze e risultati funzionali soddisfacenti a lungo termine. Lo scopo della creazione di serbatoi urinari ortotopici è quello di massimizzare la capacità medica e riabilitazione sociale pazienti sottoposti a CE. Ciò si ottiene formando una neovescica con capacità sufficiente, bassa pressione intraluminale e adeguata protezione da parte della tomaia tratto urinario(VMP).

Per la ricostruzione ortotopica del MP viene utilizzata vari dipartimenti tratto gastrointestinale: segmenti ileo, divisioni ascendenti, trasversali, discendenti e sigmoidali colon, a volte la parete dello stomaco. I metodi più comuni di cistoplastica ortotopica ultimi decenni I tecnici sono Camey, Hemi Kock, Hautmann e Studer.

M. Camey nel 1958 formulò il concetto di utilizzare lo sfintere uretrale conservato per regolare la continenza urinaria dopo CE. La tecnica di ileocistoplastica ortotopica descritta più tardi, l'operazione Camey I (1979), divenne uno stimolo per il rapido sviluppo delle tecnologie per la chirurgia ortotopica della vescica ileale. Il funzionamento relativamente semplice di Camey I è ora principalmente di interesse storico. Un'importante modifica successiva alla procedura Camey II (1990) è stata la detubularizzazione e la ricostruzione del segmento intestinale. Ciò ha portato ad una diminuzione della contrattilità peristaltica delle pareti del serbatoio e ad una diminuzione della pressione nel suo lume, che ha migliorato significativamente i risultati funzionali dell'operazione.

Nell'esecuzione dell'ileocistoplastica ortotopica secondo Hautmann, viene creato un serbatoio più sferico rispetto all'operazione Camey II utilizzando la tecnica della sua formazione a forma di W. Ciò ha permesso di ottenere una maggiore capacità del serbatoio.

Molti prima metodi conosciuti intestinoplastica eterotopica continentale (tasca Kock, sacca Magonza I, Le Bag, ecc.) sono state adattate alla ricostruzione ortotopica. Pertanto, la derivazione urinaria eterotopica continentale, proposta da N.G. Kock, è stato adattato dall'autore e successivamente migliorato da M.A. Ghoneim come tecnica ortotopica, denominata “ileocistoplastica Hemi Kock” (1987).

Nel 1988, l’U.E. Studer propose la sostituzione ortotopica della vescica con un piccolo serbatoio intestinale bassa pressione, che è una versione migliorata della cistoplastica ortotica di Hemi Kock. Differenza questo metodo consiste nel fatto che non si forma una valvola nel segmento tubulare afferente. Il segmento afferente conservato dell'ileo, lungo 20 cm, previene il verificarsi di reflusso nella vescica superiore. Il primo rapporto è stato pubblicato dall'autore nel 1995. I risultati funzionali delle tecniche di ileocistoplastica ortotopica descritte variano e presentano sia vantaggi che svantaggi.

Attualmente è possibile scegliere esattamente il metodo di derivazione urinaria con cui sarà possibile eseguire l'operazione minor rischio sviluppo di complicazioni e fornirà migliore qualità la vita del paziente dopo l'intervento chirurgico, tenendo conto delle condizioni specifiche. Negli ultimi decenni si è data preferenza ai metodi Studer e Hautmann. Ciò è dovuto alla buona riproducibilità tecnica chirurgica e bassa incidenza di complicanze. Tuttavia, queste tecnologie non sono prive di inconvenienti. Sono associati all'ampia area di riassorbimento iniziale della mucosa intestinale dei serbatoi formati, nonché alla tensione tissutale che spesso si verifica durante la formazione dell'anastomosi serbatoio-uretra, a causa del breve mesentere dell'intestino tenue. Per risolvere queste carenze è stato intrapreso questo studio.

Scopo dello studio. Valutare le prestazioni del serbatoio J ileale quando utilizzato come serbatoio urinario ortotopico e confrontarlo con le comuni tecniche di Studer e Hautmann.

Materiali e metodi. Abbiamo analizzato il trattamento chirurgico di 68 pazienti che, da gennaio 2007 a giugno 2011, sono stati sottoposti a derivazione urinaria continentale mediante formazione di un serbatoio urinario ortotopico. Lo scopo degli interventi includeva: - cistectomia - n=46 (67,6%), eviscerazione completa del sopraelevatore della piccola pelvi - 14 (20,6%) e sua modificazione anteriore - 8 (11,8%). Le indicazioni per il trattamento chirurgico erano cancro della vescica - 48 (70,6%), cancro del colon-retto - 11 (16,2%), cancro del collo dell'utero - 4 (5,9%) e cancro dell'utero 2 (2,9%) e anche cancro dell'ovaio - 3 (4,4%) (Tabella 1). C'erano 54 uomini (79,4%), 14 donne (20,6%). L’età dei pazienti variava dai 38 ai 67 anni. In 13 (19,1%) casi è stata utilizzata la tecnica Hauthman per formare il serbatoio urinario e in 27 (39,7%) è stata utilizzata la tecnica Shtuder (Tabella 2). In 28 (41,2%) pazienti si è formato un serbatoio J ileale. Le fasi della formazione del serbatoio J sono presentate nelle Figure 1-4.

Riso. 1. Isolamento di un segmento dell'ileo per formare un serbatoio urinario.

Riso. 2. Detubularizzazione dei 2/3 segmenti dell'ileo, mobilitati per formare il J-serbatoio urinario

Riso. 3. Creazione della cavità del J-serbatoio ileale:

Riso. 6. Serbatoio J ileale formato (A), preparato per la sostituzione ortotopica della vescica. B - anastomosi uretere-serbatoio. B - intubatori ureterali inseriti nel serbatoio attraverso la sua parte non detubulata.

Tabella 1

Localizzazione del tumore primarioe l’entità dell’intervento chirurgico eseguito

Localizzazione del tumore	Cistoprostatectomia		Davanti
Vescia
Colon
Cervice
Corpo dell'utero

Tavolo 2

Metodi di deviazione dell'urina per diversi volumi della fase di resezione dell'intervento

Tecnica di derivazione	Cistoprostatectomia		Davanti
Secondo Houtmann
Secondo Studer
Carro armato J

Un esame urodinamico completo delle tasche ileali è stato eseguito 3, 6, 12 o più mesi dopo l'intervento. L'interpretazione dei risultati è stata effettuata in conformità con la terminologia e gli standard dell'International Continence Society (ICS). La funzione della continenza urinaria e i suoi disturbi sono stati valutati sulla base di un sondaggio di pazienti secondo la classificazione McGuire.

Risultati e sua discussione. Un criterio importante per il successo della cistoplastica ortotopica è il grado di continenza urinaria, da cui dipende l'adattamento socio-psicologico dei pazienti e, di conseguenza, la loro qualità di vita. La dinamica della continenza urinaria e della qualità della vita sono presentate nella Tabella 3, dalla quale si può vedere che 1 anno dopo l'intervento, in 3 pazienti rimaneva l'incontinenza urinaria di grado 1 e 2, che avevano prima dell'intervento. In 2 pazienti l'incontinenza urinaria da urgenza con forte urgenza è stata soggettivamente percepita come una sensazione pronunciata di disagio nell'area della vescica, osservata. Pertanto, l'incontinenza urinaria è stata osservata in 5 (7,3%) pazienti, il tasso di continenza giornaliera era del 94,1%. Una continuità notturna impeccabile è stata notata da 32 pazienti (47,1%). Una qualità di vita buona o soddisfacente è stata notata da 65 pazienti (95,6%).

Tabella 3

Indicatori di continuità e qualità della vita dei pazientiV vari termini dopo l'intervento chirurgico, addominali (%)

Tempo dopo l'intervento chirurgico Indicatori di continenza
continente
continente
Stressante incontinenza urinaria
Urgentenoe incontinenza urinaria
Qualità della vita buona e soddisfacente

Pertanto, studiando la funzione della continenza urinaria entro la fine del primo anno dopo l'ileocistoplastica ortotopica (ICP), si è osservato un graduale miglioramento dei parametri del continente diurno e notturno, nonché della qualità della vita, che non è cambiata significativamente dopo 2 anni . Incontinenza da stress l'urina, rilevata in 3 pazienti prima dell'intervento chirurgico, è persistita per tutto il periodo di osservazione.

Analizzando la frequenza dell'incontinenza urinaria diurna e notturna durante il 1° anno dopo l'IPP ortotopico, è stata osservata una diminuzione statisticamente significativa di questi indicatori, che sono rimasti allo stesso livello dopo 2 anni.

Per determinare metodo migliore derivazione urinaria ortotopica, il grado di continenza urinaria è stato valutato in base al metodo PPI. I risultati sono presentati nella Tabella 4. Si è riscontrato che in ogni momento dopo l'intervento chirurgico, gli indicatori del continente diurno e notturno in vari modi I PPI non erano statisticamente diversi gli uni dagli altri.

Tabella 4

Tassi di continenza urinaria nei pazienti con varie opzioni PPI ortotopico in vari momenti dopo l'intervento chirurgico

Tecnica di derivazione
Secondo Houtman, n=13
Secondo Studer, n=27
Serbatoio J, n=28

È stato riscontrato che a 3 mesi dall’intervento si riscontra un tasso statisticamente significativo (p<0,05) снижение показателей максимального уретрального давления закрытия и функциональной длины уретры у мужчин и женщин с нормальной функцией удержания. Эти показатели у 54 мужчин снижались, с 72,4 до 60,4 см вод. ст. и с 120,3 до 92,1 мм, а у 14 женщин с 66,4 до 48,2 см вод. ст. и с 32,6 до 22,8 мм соответственно. Их значения оставались без существенной динамики в течение 12 месяцев наблюдения независимо от пола и метода цистопластики. Через год максимальное уретральное давление закрытия и функциональная длина уретры у мужчин составляли 62,2 см вод. ст. и 92,5 мм, а у женщин - 52,3 см вод. ст. и 24,6 мм соответственно.

I risultati degli studi cistometrici e urodinamici sono presentati nella Tabella 5. Nel valutare la funzione di immagazzinamento, gli indicatori più importanti erano il volume del “primo impulso” e la capacità massima della neocisti. Il primo impulso è stato valutato come il volume di liquido che porta alla prima sensazione di riempimento del serbatoio, e la capacità massima corrispondeva al volume al quale il paziente ha iniziato a provare un fastidio doloroso al basso ventre e/o perdite di urina o fastidio al regione lombare a seguito di reflusso sacca-ureterale.

Le caratteristiche volumetriche massime nel gruppo di pazienti dopo ICP utilizzando il metodo Hautmann erano le seguenti: il volume del primo impulso e la capacità massima del serbatoio sono aumentati più di 2 volte durante l'anno, da 330,4+ 25,7 ml e 396,4+ 37,6 ml dopo i primi 3 mesi a 718,3+ 132,4 ml e 776,2+ 182,4 ml un anno dopo l’intervento.

Con il PPI secondo Studer, l'aumento del volume della prima urgenza e della capacità massima del serbatoio erano minori e aumentavano rispettivamente da 292,7 ± 32,2 ml e 374,2 ± 35,2 ml dopo i primi 3 mesi a 533,2 ± 28,2 ml e 588,4±25,2 ml un anno dopo l'intervento. Dopo la formazione del serbatoio J, il cambiamento in queste caratteristiche è stato paragonabile ai risultati ottenuti dopo l'utilizzo della tecnologia Studer: il volume del primo impulso e la capacità massima del serbatoio sono aumentati durante l'anno da 227,2 ± 30,3 ml e 284,5±31,8 ml dopo i primi 3 mesi a 534,7±29,3 ml e 582,3±28,5 ml all'anno dopo l'intervento.

Gli indicatori della pressione intraserbatoio al primo impulso, della capacità massima e della contrazione massima della neocisti erano inferiori in modo statisticamente significativo nel gruppo di pazienti con serbatoio secondo il metodo Hautmann. Questi indicatori sono diminuiti, rispettivamente, da 20,8±4,2, 35,2±4,3 e 51,8±6,2 cm aq. Arte. 3 mesi dopo l'intervento chirurgico a 15,5±2,7, 21,2±5,3 e 33,3±8,4 cm aq. Arte. entro la fine del primo anno dopo l’intervento. Non sono state riscontrate differenze statisticamente significative tra i valori di pressione nei gruppi con cistoplastica a J e Studer. Quando si è formato il serbatoio J urinario, gli indicatori di pressione intraserbatoio alla prima urgenza, capacità massima e contrazione massima del serbatoio dopo 3 mesi erano 23,3 ± 3,3, 38,6 ± 9,6 e 54,6 ± 12,6 cm aq. Art., e dopo 12 sono diminuiti a 21,8±5,2, 32,4±3,1 e 44,3±2,2 cm aq. Arte. rispettivamente. Quando si utilizza il metodo Studer, questi indicatori nei periodi specificati sono diminuiti da 25,3 ± 3,7, 35,6 ± 5,7 e 56,8 ± 14,3 cm aq. Arte. fino a 21,1±4,5, 32,2±4,2 e 41,6±2,4 cm aq. Arte. rispettivamente.

Tutti i pazienti hanno mostrato una tendenza verso un aumento graduale degli intervalli tra le contrazioni peristaltiche (il volume medio di fluido che causa ogni contrazione successiva). Il valore di questo indicatore era significativamente più alto nei pazienti con sacca Hautmann e ammontava a 158±50,2 ml un anno dopo l'intervento.

La capacità unica del detrusore di mantenere una bassa pressione nel lume della vescica, nonostante l'aumento della quantità di urina in entrata, è chiamata capacità adattativa o compliance. Nella letteratura russa, questo termine è più spesso formulato come estensibilità o elasticità. Una diminuzione della distensibilità porta ad un aumento della pressione intraserbatoio e influisce negativamente sull'urodinamica dell'UMP.

La distensibilità del serbatoio intestinale è aumentata nel tempo in tutti i pazienti, ma il valore maggiore e statisticamente significativo è stato riscontrato nei pazienti dopo PPI utilizzando il metodo Hautmann: 32,7 ± 8,5 ml/cm aq. Arte. 3 mesi dopo l'intervento chirurgico e 65,5±9,2 ml/cm aq. Arte. 12 mesi dopo l'intervento chirurgico. Non sono state riscontrate differenze statisticamente significative tra i valori degli ultimi due indicatori nei pazienti dopo la formazione del serbatoio a J (26,2±5,1 ml/cm di colonna d'acqua e 44,3±7,1 ml/cm di colonna d'acqua) e cistoplastica utilizzando il metodo Studer (colonna d'acqua 24,8±5,2 ml/cm e colonna d'acqua 43,2±8,1 ml/cm non annotata.

La valutazione degli effetti metabolici della cistoplastica ortotopica con varie metodiche è stata effettuata studiando lo stato acido-base del sangue capillare, nonché potassio, sodio e cloro del sangue venoso, effettuato 1 mese dopo l'intervento, poi ogni tre mesi per 1 anno e ogni 6 mesi per 2 anni dopo l'intervento. Nei pazienti con sacca a forma di J, solo i valori medi di deficit di base erano inferiori alla norma a 3 mesi dall'intervento (Tabelle 6 e 7). Durante i restanti periodi il deficit di basi era normale. I valori medi del pH del sangue, della pressione parziale di anidride carbonica, potassio, sodio e cloro durante tutti i periodi di osservazione nei pazienti con J-reservoir ileale erano normali. I valori medi del pH nei pazienti con serbatoio secondo Studer e Hautmann 1 mese dopo l'intervento erano inferiori alla norma e corrispondevano ad un'acidosi moderata. 1 mese dopo l'operazione Studer, il deficit di base era -7,47±5,24, e dopo l'operazione Hautmann -7,54±4,14. Al terzo mese i valori erano ancora più bassi: rispettivamente -8,34±2,68 e -8,04±2,28. Entro il mese 12, i valori del deficit di base sono tornati ai valori normali.

Tabella 5

Principali indicatori della cistometria e dello svuotamento dei serbatoi urinari in vari tipi di ileocistoplastica a 3 e 12 mesi dall'intervento

Indice	Metodologia
	secondo Houtman, n=13		secondo Studer, n=27		Serbatoio J, n=28
Volume del primo impulso
Capacità massima
Pressione (Pdet) al primo impulso (cm colonna d'acqua)
Pressione (Pdet) alla capacità massima (cm colonna d'acqua)
Pressione alla massima contrazione (cm colonna d'acqua)
Intervalli tra le contrazioni (ml)
Conformità (ml/cm colonna d'acqua)
Tasso massimo di minzione (ml/sec)		9,2-15,8* (13,1±2,6)
Quantità di urina residua

Nota: *r<0,05

Tabella 6

Indicatori dello stato acido-base in pazienti con vari metodi di ileocistoplastica ortotopica

	secondo Houtman, n=13			secondo Studer, n=27			Serbatoio J, n=28
		carenza di fondazione			carenza di fondazione			carenza di fondazione

Tabella 7

Concentrazioni di potassio e sodio nel plasma sanguigno in pazienti sottoposti a vari metodi di ileocistoplastica ortotopica, mmol/l

	secondo Houtman, n=13			secondo Studer, n=27			Serbatoio J, n=28

Conclusione. Il metodo proposto per formare un serbatoio urinario ileale senza costi aggiuntivi, complicando la tecnica, aumentando la durata e la morbilità dell'operazione rende possibile implementare la deviazione ortotopica continentale delle urine con indicatori urodinamici paragonabili alle classiche tecnologie Studer e Hautmann e migliori indicatori di metabolismo cambiamenti nel periodo postoperatorio. Questo metodo evita lo sviluppo di tensione nella zona anastomotica tra l'uretra e il serbatoio urinario, anche se il mesentere dell'intestino tenue non è sufficientemente lungo.

Letteratura

1. Bachor, R. Continenza dopo sostituzione totale della vescica: analisi urodinamica della neovescica ileale / R. Bachor // Brit. J. urol. - 1990. -Vol. 65. - P. 462-467.
2. Camay, M. Le entroplastica dopo la cistoprostatectomia totale per il cancro della vessie / M. Camay // Eur. urol. - 1979. -Vol. 13. - P. 114-123.
3. Hautmann, R.E. La neovescica ileale / R.E.Hautmann // J. urol. - 1988. -Vol. 139. - P. 39-42.
4. Hautmann, R.E. Derivazione urinaria: condotto ileale verso neovescica / R.E. Hautmann // J. urol. - 2003. -Vol. 169. - P. 834-842.
5. Kock, N.G. Sostituzione della vescica con la sacca uretrale Kock, risultati funzionali, caratteristiche urodinamiche e radiologiche / N.G. Kock // J. urol. - 1989. -Vol. 141. - P. 1111-1116.
6. Lilien, Q.M. 25 anni di esperienza nella sostituzione della vescica umana (procedura Camey) / Q.M. Lilien // J. urol. - 1984. -Vol. 132. - P. 886-891.
7. Le Duc A. Una tecnica originale di impianto ureteroileale antireflusso: follow-up a lungo termine / A. Le Duc // J. urol. - 1987. -Vol. 137. - P. 1156-1158.
8. McGuire, E.J. Valutazione clinica della funzione dello sfintere uretrale / E.J. McGuire // J. urol. - 1993. -Vol. 150. - P.1 452-1454.
9. Stein J.P. Carcinoma della vescica: innovazioni nella gestione / J.P. Stein// - Berlino. - 1998. - P. 155-168.

10.Studer, U.E. Tre anni di esperienza con un sostituto della vescica ileale a bassa pressione / U.E. Studer // Fr. J. urol. - 1989. -Vol. 63. - P. 43-52.

Chirurgia radicale dell'orecchio: essenza, indicazioni, trattamento postoperatorio.

Trattamento chirurgico dell'otite media cronica purulenta. Chirurgia radicale delicata dell'orecchio. Timpanoplastica.

Indicazioni per l'uso:

1) Coinvolgimento tumorale totale della mucosa vescicale;

2) Tumori spesso ricorrenti che non sono sensibili alla chemioterapia intravescicale

3) Tumori scarsamente differenziati e indifferenziati a T1.

Negli uomini, lo scopo standard della cistectomia radicale è la rimozione in blocco della vescica con tessuto paravescicale, ghiandola prostatica, vescicole seminali e linfoadenectomia pelvico-otturatoria bilaterale. Una questione importante dopo aver eseguito questa operazione rimane la possibilità di derivazione urinaria. È necessario scegliere un metodo di deviazione delle urine che offra al paziente un elevato livello di qualità della vita e il minor numero di complicanze postoperatorie.

Deviazione dell'urina dopo la rimozione della vescica.

1) La derivazione esterna delle urine (ureterocutaneostomia, formazione di un serbatoio con l'applicazione di un'urostomia) è il miglior metodo di deviazione quando si esegue la cistectomia in pazienti indeboliti, in stadi avanzati della malattia, con ureteroidronefrosi grave e insufficienza renale cronica.

2) Deviazione delle urine intestinali (ureterorettosigmostostomia)

3) Formazione di un serbatoio urinario ortotopico

4) Formazione di un serbatoio eterotopico

La formazione del serbatoio viene eseguita da varie parti del tratto gastrointestinale: ileo, colon sigmoideo, ecc.

Metodi intestinali di deviazione delle urine:

Operazione Bricker (ureteroileocutaneostomia). Eseguito in 2 fasi. Viene eseguita una cistectomia radicale. Successivamente si isola un segmento dell'ileo lungo 15-20 cm e si sutura l'estremità prossimale del segmento. Quello distale viene portato fuori sulla pelle. Le anatomosi vengono realizzate tra gli ureteri e la parte prossimale del segmento, a 3-4 cm dall'estremità suturata.

D.T. Gotsadze e colleghi hanno leggermente modernizzato il metodo Brickera per creare una “ileostomia secca”. Il serbatoio è la parte cieca, ascendente e destra del colon trasverso. Volume massimo del serbatoio 600 - 800 ml. La funzione antireflusso della valvola ileocecale è potenziata dal restringimento dell'ileo terminale o dall'intussuscezione, creando una valvola. L'evacuazione delle urine viene effettuata autonomamente dal paziente cateterizzando il serbatoio attraverso lo stoma, ogni 4-6 ore.

Operazione Studer(formazione di un serbatoio urinario ortotopico). Si esegue una cistectomia radicale isolando un segmento di ileo lungo 55-60 cm. Dai 40 cm distali detubulati è formato un serbatoio sferico. Viene realizzata un'anastomosi tra gli ureteri e la parte afferente non sezionata del segmento. Si forma un'anastomosi con l'uretra.

Nel 1969, N. Kock costruì un serbatoio di 78 cm di ileo per le feci in un paziente dopo coloproctectomia (Fig. 49). La tecnica consiste nel sezionare il bordo antimesenterico del segmento intestinale e giustapporre i segmenti intestinali in modo antiperistaltico, quindi suturarli in sequenza, determinando la formazione di una “sacca”. L'intersezione delle fibre muscolari circolari consente di mantenere una bassa pressione al suo interno. Questa è la differenza fondamentale tra i serbatoi “ad alta pressione” per la deviazione delle urine. Successivamente l'autore stesso migliorò la sua tecnica e la figura ne mostra una delle ultime versioni. Il metodo ha subito numerose modifiche, ma lo svantaggio principale restava la presenza di una stomia urinaria sulla parete addominale anteriore. La scelta dell'angolo ileocecale è stata fatta in relazione al suo effetto di flusso (valvola di azione barriera assoluta secondo Ya.D. Vitebsky). I pazienti cateterizzavano il serbatoio creato ogni 3-6 ore.

La mortalità postoperatoria nei grandi centri è del 2-5%. Complicazioni intraoperatorie: sanguinamento, lesioni rettali.

Complicanze del primo periodo postoperatorio:

Paresi intestinale prolungata

Blocco intestinale

Fallimento dell'anastomosi vescico-uretrale

Rottura dell'anastomosi intestinale

Complicanze purulento-settiche

Pielonefrite acuta

Data aggiunta: 2015-02-05 | Visualizzazioni: 863 | Violazione del copyright

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L'operazione di Bricker è una procedura chirurgica per rimuovere la vescica e sostituirla con un'ansa separata dell'ileo, in cui sono impiantati gli ureteri, e portare l'estremità distale dell'ansa sulla pelle della parete addominale anteriore.

La medicina moderna ha sviluppato molti metodi per drenare l’urina dopo un intervento chirurgico per rimuovere una vescica. Uno qualsiasi dei metodi disponibili ha un elenco di controindicazioni, indicazioni, nonché lati positivi e negativi. Per questo motivo è impossibile dire con precisione quale sarà il metodo migliore.

Scelta di un metodo di deviazione dell'urina dopo la rimozione della vescica

Il metodo per rimuovere i liquidi dal corpo dipenderà da determinati criteri:

Sono considerati metodi ampiamente praticati per deviare l'urina dopo la completa rimozione di un organo del sistema urinario:

1. Il metodo Bricker per il drenaggio dell'urina, che si caratterizza per la creazione di un apposito foro sulla parete del peritoneo ().
2. Il drenaggio Studer del fluido urinario comporta la formazione di una vescica creata artificialmente.

Consideriamo in dettaglio il primo metodo di drenaggio dell'urina, i suoi pro e contro, come avviene l'operazione chirurgica, le possibili complicazioni e scopriamo brevemente chi non è adatto al secondo metodo di drenaggio dei liquidi.

Vantaggi della deviazione urinaria di Bricker

Aspetti positivi del metodo Bricker:

• una tecnica relativamente semplice per rimuovere l'urina dal corpo;
• breve intervallo di tempo per l'operazione;
• cure più semplici durante il periodo post-riabilitativo che non richiedono l'uso.

Svantaggi del metodo

Gli aspetti negativi includono:

Controindicazioni all'intervento chirurgico per creare una vescica artificiale

Prima di procedere con l’operazione di formazione artificiale della vescica, è necessario conoscere la storia medica del paziente, poiché questo tipo di intervento non è indicato per tutte le persone. Elenco delle controindicazioni all'intervento chirurgico:

Se il paziente ha controindicazioni, l'operazione Bricker sarà un'ottima soluzione alternativa per la deviazione dell'urina dopo la rimozione di un organo del sistema urinario.

Oltre all'elenco sopra, ci sono casi in cui la creazione di una bolla artificiale è possibile, ma altamente sconsigliata:

1. Fascia di età oltre i 70 anni. A questa età i muscoli dello sfintere sono indeboliti, il che aumenta il rischio di incontinenza urinaria;
2. Per le donne, oltre all'asportazione dell'organo, viene anche rimosso, il che rende estremamente difficile la formazione di un organo artificiale. Inoltre, il metodo Bricker di drenaggio dei liquidi comporta una minore probabilità di complicanze, a differenza della tecnica Studer.

Deviazione delle urine di Bricker

Questo tipo di drenaggio dei liquidi dopo la rimozione del serbatoio urinario è il più comune ed è praticato in medicina da molti decenni. Questa operazione ha anche altri nomi: urostomia, condotto ileale. Per una comprensione completa, consideriamo passo dopo passo l'avanzamento dell'operazione.

Tecnica chirurgica passo dopo passo

Il processo di escrezione dell'urina: il liquido filtrato dai reni scorre attraverso gli ureteri nella cavità intestinale, dalla quale viene espulso.

Possibili complicanze della deviazione urinaria di Bricker

Secondo le statistiche, nella maggior parte dei pazienti si sviluppano varie esacerbazioni dopo l'intervento di Bricker e rappresentano circa il 56% dei casi. Si manifestano immediatamente o nel tempo.

Complicazioni precoci

Nelle prime fasi dopo l’intervento chirurgico, il paziente può manifestare i seguenti tipi di complicanze:

1. – mancanza di flusso di urina.
2. Passaggio dell'urina nella zona della sutura di collegamento tra l'uretere e l'intestino. il problema si manifesta nel 7% dei casi.
3. Ostruzione intestinale paralitica (compromissione del movimento del contenuto) a causa della grave soppressione della funzione intestinale.
4. Rottura dell'anastomosi intestinale, caratterizzata dalla permeabilità delle suture nella zona di giunzione e dalla penetrazione del contenuto intestinale nella cavità peritoneale. Una tale complicazione può portare a conseguenze più negative, vale a dire: lo sviluppo di un processo purulento nel peritoneo, un'infezione nel sangue.

Complicazioni tardive

Le complicazioni tardive possono comparire dopo un paio di mesi e talvolta diversi anni. Questi includono:

1. Allevamento nell'area in cui l'intestino si collega agli ureteri, che porta ad un mancato deflusso del fluido urinario e richiede una terapia obbligatoria. Questo tipo di complicanza si verifica nel 7-14% dei pazienti dopo l'intervento chirurgico, solitamente dopo 2 anni.
2. Nel 15%-65% dei casi si può sviluppare una grave condizione correlata alla stomia. In particolare, lesioni o irritazioni della pelle attorno al foro dovute a escrezione di urina, infezioni, allergie o cure improprie;

Nel 31% dei pazienti può verificarsi un'ernia, una compressione della stomia o un prolasso.