PREPARARE IL BAMBINO ALL'INTERVENTO CHIRURGO E ALL'ANESTESIA

24.1. L'impatto del ricovero e dell'intervento medico sul bambino e il ruolo dell'anestesista

Un pediatra di qualsiasi specialità dovrebbe sempre ricordare il ricovero in ospedale e il successivo procedure mediche può causare gravi disturbi psico-emotivi nei bambini (paure, enuresi notturna, ecc.). La durata e la gravità di tali disturbi sono determinate vari fattori, il più importante dei quali è l'età del bambino.

I bambini fino a 6 mesi di età non sono soggetti allo stress emotivo associato alla separazione dai genitori. Da questo punto di vista, i bambini di questa età sono probabilmente i pazienti ideali per un medico, ma una lunga separazione dai genitori può portare in futuro a difficoltà nel rapporto tra loro. I bambini di età compresa tra 6 mesi e 4 anni, soprattutto quelli che non frequentano la scuola dell’infanzia, sono forse i più sensibili ai cambiamenti associati al ricovero ospedaliero. È difficile per loro spiegare la necessità della loro degenza in ospedale, stanno vivendo una rottura acuta con i genitori e con la casa, e non c'è nulla di sorprendente nel fatto che sia proprio nei bambini di questo fascia di età molto spesso è possibile lo sviluppo di cambiamenti negativi nello stato mentale e nel comportamento. Bambini età scolastica di solito è molto più facile sopportare il ricovero in ospedale e la separazione dai genitori, tk. la curiosità e l'interesse per ciò che sta accadendo hanno la precedenza sulle emozioni negative. Nell'adolescenza e nella giovinezza, i problemi principali sono associati alla limitazione della libertà, al disagio emotivo e alla paura dell'imminente anestesia e intervento chirurgico.

Ovviamente, la natura e la portata operazione imminenteè anche un fattore importante influenzando condizione mentale bambini. Interventi chirurgici su larga scala e traumatici, operazioni sulla testa e sul viso, amputazioni degli arti, operazioni sugli organi genitali, ecc. Hanno un forte impatto psico-emotivo negativo e possono richiedere il coinvolgimento di uno psicoterapeuta per la successiva riabilitazione psicologica.

A ciò si aggiungono la durata della degenza in ospedale, i ripetuti ricoveri e gli interventi chirurgici, soprattutto se pregressi manipolazioni mediche il bambino ha ricordi spiacevoli che influenzano negativamente anche lo stato mentale del bambino.

È auspicabile che la preparazione psicologica al ricovero del bambino per un intervento chirurgico venga iniziata da parte dei genitori nella fase preospedaliera. È molto importante che la naturale ansia dei genitori riguardo all'esito dell'operazione e del trattamento non venga trasmessa al bambino. Al contrario, i genitori dovrebbero cercare di instillare nel bambino che, una volta ricoverato in ospedale, non sarà lasciato solo, che saranno sempre presenti e in nessun caso, in sua presenza, non esprimeranno dubbi circa esito felice. La preparazione psicologica effettuata dai genitori, senza dubbio, ha un effetto benefico sul bambino e ne facilita il trasferimento situazione stressante.

Dopo la preparazione preliminare da parte dei genitori, il bambino viene trasferito “di mano in mano” all'anestesista e, naturalmente, il primo incontro dell'anestesista con il bambino dovrebbe avvenire alla presenza dei genitori. La durata del colloquio dovrebbe essere determinata dall'età del bambino, dalla natura della patologia esistente e dalle caratteristiche dell'operazione imminente e dell'anestesia.

Comunicando con il bambino durante l'esame iniziale, l'anestesista dovrebbe parlare in modo semplice e comprensibile per il bambino, mostrare buona volontà e assicurargli che nulla lo minaccia in ospedale. Il bambino è subito attratto da un medico sorridente che si rivolge a lui per nome e si offre di parlare, di fare amicizia. È positivo quando l'anestesista coinvolge altri bambini nella conversazione, li rende persone, testimoni e assistenti che la pensano allo stesso modo e "aumenta l'autorità" per il suo reparto. Ma allo stesso tempo, è necessario scoprire tutte le paure del bambino e dissiparle attentamente, scoprire cosa sa sull'anestesia, lasciarlo respirare attraverso la maschera dell'anestesia, giocarci con lui e i suoi compagni di reparto , spiega che non è affatto così spaventoso e doloroso quando fanno un'iniezione . È importante rassicurare i bambini più grandi che dormiranno durante l'intervento, non sentiranno nulla e si sveglieranno in reparto. Non dovresti eludere la risposta se il bambino è interessato a cosa farà durante l'operazione. Se il bambino ha già subito operazioni in anestesia generale e ha ricordi spiacevoli, ad esempio l'odore sgradevole dell'anestetico per inalazione, allora è possibile offrirgli un'induzione endovenosa e viceversa. Tuttavia, se il medico ritiene che sia più appropriato che questo bambino conduca l'uno o l'altro tipo di induzione, al bambino non dovrebbe essere data l'opportunità di scegliere. Prima di partire, l'anestesista deve ripetere che nessuno porterà il bambino all'intervento senza di lui.

Dopo aver comunicato con il bambino, l'anestesista deve capire chiaramente quale premedicazione, in che modo e dove (reparto, sala di anestesia o direttamente in sala operatoria, se non c'è assolutamente tempo a causa del sanguinamento) decide di prescrivere.

La chirurgia neonatale è principalmente un trattamento difetti di nascita sviluppo e malattie infiammatorie purulente, che molto spesso richiedono interventi chirurgici urgenti o ritardati e meno spesso pianificati.

È sufficiente il passaggio all’esistenza extrauterina del bambino forte stress richiedendo un certo periodo di adattamento. In condizioni normali, per un neonato nato normalmente, questo periodo dura 7-10 giorni.

Perché i neonati vengono ricoverati in ospedale?

Principali sindromi cliniche all'ammissione dei neonati ospedale chirurgico più spesso sono: insufficienza cardiovascolare con compromissione emodinamica generale e cerebrale, insufficienza renale, disordini metabolici. Circa un terzo dei neonati con malformazioni del tratto gastrointestinale presentano malformazioni combinate (cuore, rene, ecc.) e circa la metà presenta accidenti cerebrovascolari di 2-3 grado. Pertanto, i neonati e, in particolare i prematuri, sono pazienti con un grado molto elevato di rischio operativo e anestetico e l'anestesia per loro è la sezione più difficile dell'anestesia e rianimazione pediatrica. Da quanto sopra risulta chiaro il motivo per cui l'anestesia per i neonati (valutazione clinica, biochimica, elettrofisiologica della condizione, preparazione preoperatoria e anestesia) dovrebbe essere fornita da uno specialista altamente qualificato che conosca bene le basi della neonatologia.

Diagnosi della respirazione nei bambini

Diagnosi degli organi respiratori prima dell'anestesia

Lo stato delle vie respiratorie del bambino è di particolare interesse per l'anestesista, perché. è attraverso di loro che gli anestetici per inalazione entrano nel corpo e il loro funzionamento può cambiare in modo significativo durante entrambi anestesia generale così come dopo il suo completamento. All'esame, è necessario prestare attenzione alla violazione della pervietà del tratto respiratorio superiore - adenoidi, curvatura del setto nasale, atresia delle coane, sindrome di Pierre-Robin (micrognosi, macroglossia, palatoschisi e palato duro), tonsillite cronica . Tutto ciò è importante per scegliere il metodo per alleviare il dolore, soprattutto nei bambini. età più giovane.

Diagnosi di un'infezione virale respiratoria in un bambino

Il rilevamento tempestivo dei sintomi di un'infezione virale respiratoria acuta è molto importante: tosse, rinite, aumento della secrezione delle mucose delle vie respiratorie superiori, mancanza di respiro e sua natura, cianosi del triangolo nasolabiale, gonfiore delle ali del naso , ecc. Se un bambino ha un'infezione virale respiratoria, è necessario annullare un intervento chirurgico programmato fino al completo recupero. Quando si forniscono cure chirurgiche di emergenza sullo sfondo dell'ARVI, è necessario effettuare un'accurata toilette dell'albero tracheobronchiale, terapia inalatoria e decongestionante, prescrivere antibiotici e antistaminici. A volte è consigliabile utilizzare un tubo endotracheale di misura inferiore a quella dell'età, dopo averlo precedentemente lubrificato unguento ormonale o crema.

Quando i bambini vengono ricoverati per un trattamento chirurgico programmato per malformazioni dell'apparato respiratorio, tumori o malattie infiammatorie dei polmoni e del mediastino, malformazioni del torace, oltre ad un esame clinico approfondito, è necessario determinare la natura e la gravità dell'insufficienza respiratoria , possibilità compensative della respirazione esterna, proprietà meccaniche dei polmoni, scambio gassoso intrapolmonare.

Risposta respiratoria a attività fisica

Un importante ruolo diagnostico è svolto dalla reazione della respirazione all'attività fisica, che richiede un aumento del fabbisogno energetico del corpo ed è accompagnata da tensione in tutte le parti del sistema respiratorio. Ciò è particolarmente importante per i bambini che devono affrontare interventi chirurgici traumatici e a lungo termine e una complessa anestesia combinata. Questa reazione viene valutata confrontando la dinamica del consumo di ossigeno, della ventilazione, della composizione del gas e dello stato acido-base del sangue, calcolando contemporaneamente i costi energetici.

L'importanza della diagnosi preoperatoria

Diagnosi preoperatoria tempestiva dei disturbi stato funzionale polmoni e la loro corrispondente correzione nel periodo preoperatorio: la creazione posizione di drenaggio, ossigenoterapia e terapia inalatoria, igiene dell'albero tracheobronchiale e nomina di broncodilatatori, fisioterapia e il massaggio vibrante, la terapia antibatterica e decongestionante, la nomina di substrati energetici e farmaci stabilizzanti la membrana secondo le indicazioni costituiscono la base per un decorso favorevole sia dell'intervento chirurgico che dell'anestesia e della prevenzione del postoperatorio complicanze polmonari.

Preparazione prein vigore del bambino

Anestesia per i bambini durante l'intervento chirurgico

Neonati e, soprattutto, prematuri, con disturbi circolatori, degli scambi gassosi e metabolici, per preparazione preoperatoria dovrebbe essere ricoverato nel reparto di terapia intensiva. Vengono posti in un'incubatrice, dove viene creato un determinato microclima con temperatura, umidità e concentrazione di ossigeno ottimali. Esame e manipolazioni necessarie (puntura o cateterizzazione di una vena, inserimento di una sonda nello stomaco o vescia ecc.) è meglio effettuarlo sul tavolo di rianimazione, dove è possibile mantenere un'adeguata regime di temperatura.

Minimo esame necessario comprende la definizione di: gruppo sanguigno e fattore Rh, emocromo completo e urine, CBS ed emogasanalisi, Hb, Ht, glicemia, elettroliti basici (K+, Na+, Ca2+). Prima di tutto, viene effettuato l'accesso venoso, la preferenza dovrebbe essere data alla puntura vena periferica.

La corretta valutazione della gravità delle condizioni del paziente, l'identificazione dei disturbi esistenti, la diagnosi di malformazioni e malattie combinate determinano il volume e la natura della preparazione preoperatoria, la scelta del metodo di anestesia e, in una certa misura, prevedono la gravità del corso. periodo postoperatorio e l'esito della malattia.

Preparazione all'anestesia generale in un bambino

Per garantire un'anestesia sicura ed efficace nei bambini, l'anestesista deve elaborare un piano dettagliato per l'imminente anestesia. A tal fine è necessario effettuare le seguenti misure preliminari:

conversazione con i genitori
esame preoperatorio;
valutazione dei dati di laboratorio.

Come ci si dovrebbe preparare all'anestesia generale in un bambino?

Una conversazione con i genitori ti consentirà di conoscere una storia dettagliata della vita del bambino, ottenere informazioni speciali di interesse per l'anestesista e, sulla base dei dati ottenuti, determinare la tattica e il tipo di anestesia. Inoltre i genitori dovrebbero essere informati tipologie possibili anestesia imminente, avvisa possibili complicazioni durante l'operazione e l'anestesia, per ottenere il loro consenso volontario a un certo tipo di anestesia, che sia appropriata sia eticamente che legalmente.

Ad esempio, uno di controindicazioni assolute eseguire il blocco epidurale nei bambini, è il rifiuto dei genitori da questo tipo di anestesia.

Le informazioni più significative dall'anamnesi della vita del bambino dal punto di vista dell'anestesista:

Se il bambino viene osservato da eventuali specialisti oltre alla malattia di base;
Hai subito un intervento chirurgico in anestesia generale e ci sono state complicazioni associate all'anestesia;
Se sei stato precedentemente trasfuso con prodotti sanguigni e hai avuto una reazione alla trasfusione;
Il bambino sta ricevendo qualche terapia, come corticosteroidi, anticonvulsivanti o sedativi;
C'è una tendenza a svilupparsi reazioni allergiche quando si assumono farmaci;
Esiste una storia familiare di episodi di ipertermia maligna durante interventi chirurgici in anestesia generale.

L'esame preoperatorio valuterà stato generale bambino, prescrivere, se necessario, ulteriori metodi di ricerca e consultazioni di specialisti ristretti, correggere i disturbi esistenti e selezionare i farmaci per la premedicazione e l'imminente anestesia.

Quando si esamina un bambino, è necessario valutare la corrispondenza dello sviluppo psico-fisico alla sua età, la condizione sistema muscoloscheletrico, colore e stato della pelle (umidità, turgore, eruzioni cutanee esistenti, petecchie ed emorragie, ecc.) e delle mucose.

La corrispondenza del peso corporeo e dell'altezza del bambino con la sua età, lo sviluppo psicomotorio, i disturbi visibili del sistema muscolo-scheletrico, le reazioni comportamentali consentono immediatamente di avere un'idea generale delle condizioni del paziente e indicare al medico la natura dei possibili patologia.

Preparare il bambino all’intervento chirurgico e all’anestesia

Un pediatra di qualsiasi specialità dovrebbe sempre ricordare che il ricovero ospedaliero e le successive procedure mediche possono causare gravi disturbi psico-emotivi nei bambini (paure, enuresi notturna e così via.). La durata e la gravità di tali disturbi sono determinate da vari fattori, il più importante dei quali è l'età del bambino.

Preparare i bambini alla chirurgia e all’anestesia

I bambini fino a 6 mesi di età non sono soggetti allo stress emotivo associato alla separazione dai genitori. Da questo punto di vista, i bambini di questa età sono probabilmente i pazienti ideali per un medico, ma una lunga separazione dai genitori può portare in futuro a difficoltà nel rapporto tra loro. I bambini di età compresa tra 6 mesi e 4 anni, soprattutto quelli che non frequentano la scuola dell’infanzia, sono forse i più sensibili ai cambiamenti associati al ricovero ospedaliero. È difficile per loro spiegare la necessità della loro permanenza in ospedale, stanno sperimentando in modo acuto una separazione dai genitori e dalla casa, e non c'è nulla di sorprendente nel fatto che i bambini di questa fascia di età hanno maggiori probabilità di sviluppare cambiamenti negativi nella loro vita. stato mentale e comportamento. I bambini in età scolare di solito sopportano molto più facilmente il ricovero in ospedale e la separazione dai genitori, perché. la curiosità e l'interesse per ciò che sta accadendo hanno la precedenza emozioni negative. Nell'adolescenza e nella giovinezza, i problemi principali sono associati alla limitazione della libertà, esperienze emotive e la paura dell'imminente anestesia e intervento chirurgico.

Ovviamente, anche la natura e l'entità dell'operazione imminente sono un fattore importante che influenza lo stato mentale dei bambini. Interventi chirurgici su larga scala e traumatici, operazioni sulla testa e sul viso, amputazioni degli arti, operazioni sugli organi genitali, ecc. Hanno un forte impatto psico-emotivo negativo e possono richiedere il coinvolgimento di uno psicoterapeuta per la successiva riabilitazione psicologica.

Inoltre, anche la durata della degenza in ospedale, i ricoveri ripetuti e gli interventi chirurgici, soprattutto se i ricordi spiacevoli sono associati a precedenti manipolazioni mediche in un bambino, influiscono negativamente stato mentale bambino.

È auspicabile che la preparazione psicologica del bambino all'intervento chirurgico e all'anestesia inizi con i genitori nella fase preospedaliera. È molto importante che la naturale ansia dei genitori riguardo all'esito dell'operazione e del trattamento non venga trasmessa al bambino. Al contrario, i genitori dovrebbero cercare di instillare nel bambino che, una volta ricoverato in ospedale, non sarà lasciato solo, che saranno sempre presenti e in nessun caso, in sua presenza, non dovranno esprimere dubbi sulla buona riuscita. La preparazione psicologica portata avanti dai genitori, senza dubbio, sì effetti benefici sul bambino e aiuta a sopportare più facilmente una situazione stressante.

Dopo la preparazione preliminare da parte dei genitori, il bambino viene trasferito "di mano in mano" all'anestesista e, naturalmente, il primo incontro dell'anestesista con il bambino dovrebbe avvenire alla presenza dei genitori. La durata del colloquio dovrebbe essere determinata dall'età del bambino, dalla natura della patologia esistente e dalle caratteristiche dell'operazione imminente e dell'anestesia.

L'operazione è una delle fasi più importanti nel trattamento di un bambino malato. La questione della necessità e dei tempi del Intervento chirurgico.

Indicazioni alla chirurgia nei bambini

Le indicazioni all'intervento chirurgico possono essere assolute e relative. Le indicazioni assolute includono malattie o condizioni in cui i bambini possono morire senza un intervento chirurgico di emergenza: appendicite distruttiva, ernia strozzata, atresia di qualsiasi parte del tratto gastrointestinale, ecc. Le indicazioni relative sono malattie o condizioni che richiedono un trattamento chirurgico, ma l'operazione non dovrebbe essere eseguito in ordine urgente. Tali malattie includono l'ernia incarcerata, l'occlusione palatina, la multidita, ecc. L'età del bambino è un fattore importante nel decidere il momento dell'intervento. Secondo indicazioni assolute, le operazioni vengono eseguite a qualsiasi età, neonati e persino bambini prematuri. A relative letture vari interventi chirurgici dovrebbero essere eseguiti all’età in cui è più appropriato, data la natura della malattia.

L'esecuzione di molti interventi chirurgici sui neonati è possibile solo se il chirurgo ha una vasta esperienza nell'esecuzione delle operazioni e nell'assistenza postoperatoria dei pazienti, nell'anestesia necessaria, negli strumenti e nelle attrezzature adeguate. Altrimenti tutte le operazioni, tranne quelle vitali, dovrebbero essere rinviate.

Controindicazioni all'intervento chirurgico nei bambini

Gli interventi sono assolutamente controindicati nei bambini che, a causa dei loro difetti, non sono vitali. Non si dovrebbe iniziare l'operazione in un bambino che si trova in stato preagonale e atonale o in stato di shock di III e IV grado, ma dopo essersi allontanato da questo stato, se ci sono indicazioni assolute, è possibile eseguire l'intervento chirurgico. Nei casi in cui il motivo condizione grave può essere eliminato solo chirurgicamente (sanguinamento, pneumotorace, ecc.), l'operazione può essere avviata anche prima che il paziente venga finalmente rimosso dallo shock nel contesto delle misure anti-shock.

Le controindicazioni relative comprendono malattie respiratorie, malattie infettive, violazioni del normale sviluppo del bambino associate a malnutrizione, diarrea e altre cause, diatesi essudativa, piodermite, rachitismo pronunciato, una condizione dopo la vaccinazione, febbre di eziologia poco chiara.

Lo sviluppo dell'anestesia e della rianimazione ha ampliato le possibilità di interventi chirurgici anche in pazienti molto gravi. Inoltre, alcuni bambini soffrono di qualche forma di malattia respiratoria per molti mesi e ritardi prolungati nell'intervento chirurgico sono pericolosi o contribuiscono alla malattia respiratoria (p. es., occlusione del palato). In questi casi si interviene non appena appare una lacuna luminosa e i fenomeni catarrali si attenuano.

I bambini vengono operati solo con il consenso dei genitori o di chi ne fa le veci. Il consenso scritto è incluso nella storia medica. IN ultima risorsa Puoi farcela con il consenso orale dato davanti ai testimoni. Se disponibile letture assolute all'operazione, e i genitori non possono essere informati e non è stato ottenuto il loro consenso, la decisione dell'operazione viene decisa da un consiglio di 2-3 medici e il primario ne viene informato.

Esame e preparazione del bambino all'intervento chirurgico.

Nella maggior parte dei casi, prima di eseguire operazioni relativamente piccole e poco traumatiche, si limitano all'esame clinico generalmente accettato: esame del bambino, auscultazione del torace, esami delle urine e del sangue, ecc. Prima di operazioni grandi e traumatiche sugli organi del torace e cavità addominale, reni e tratto urinario, alcuni interventi ortopedici, oltre a quelli speciali studi diagnostici(di cui si parlerà nei relativi capitoli), determinano lo stato dei principali organi vitali funzioni importanti corpo del bambino. Questi studi comprendono la determinazione degli indicatori di scambio gassoso e respirazione esterna, i principali parametri di emodinamica (polso, pressione arteriosa e talvolta venosa, ECG e, se necessario, policardiografia, reografia). Non meno di importanza ha una definizione di funzionalità renale (diuresi, clearance della creatinina endogena, azoto residuo, urea plasmatica e urinaria); fegato (formazione di proteine, pigmento, funzione antitossica, test della bromsulfaleina); il volume del sangue circolante e dei suoi componenti, il livello degli elettroliti basici nel plasma e negli eritrociti, il bilancio dell'azoto, il profilo ormonale. In alcuni casi è importante conoscere lo stato dei sistemi di coagulazione e anticoagulante e altri indicatori.

Prima dell'operazione, il bambino viene pesato e la sua altezza viene misurata.

La preparazione e il funzionamento occupano un posto importante in trattamento chirurgico bambino. Dipende dalle condizioni del paziente, dalla natura dell'operazione e dal tempo rimanente prima dell'operazione. Prima di interventi importanti e traumatici e nei bambini con significativa compromissione delle funzioni vitali, gli sforzi del chirurgo e dell'anestesista mirano a correggere, se possibile, i cambiamenti esistenti nella respirazione, nell'emodinamica, nelle costanti biochimiche e in altre funzioni.

Prima di interventi urgenti per peritonite, occlusione intestinale, sanguinamento, quando manca pochissimo tempo all'inizio dell'intervento, anche senza studi speciali La soluzione di Ringer, glucosio, sangue o plasma viene trasfusa per via endovenosa. Ciò contribuisce alla disintossicazione e al ripristino dell’equilibrio idroionico disturbato.

Alla vigilia dell'operazione, il bambino riceve la sua dieta abituale, gli viene somministrato un clistere purificante e un bagno igienico. Radersi i capelli il giorno dell'intervento campo operativo(se necessario).

Caratteristiche generali tecnica chirurgica e tattiche

Condizione necessaria della tecnologia chirurgo pediatricoè il desiderio di un trauma tissutale minimo. I tessuti del bambino, soprattutto in tenera età, sono ricchi di liquidi, sciolti, delicati e sottili. Sono soggetti a gonfiore, rotture, schiacciamenti, formazione di ematomi. Tutto ciò contribuisce a successive infezioni, scarsa guarigione e altre complicazioni. Per ridurre il trauma, è necessaria una manipolazione eccezionalmente delicata e attenta dei tessuti, la scelta del metodo operativo più semplice possibile, se necessario, la preparazione idraulica dei tessuti con una soluzione allo 0,25% di novocaina. Durante l'operazione, è meglio prendere gli organi e i tessuti del bambino con le dita e non usare le pinzette per questo. È meglio preparare i tessuti in un bambino modo acuto. Molto significativo nella chirurgia atraumatica è l'utilizzo di attrezzi speciali per la chirurgia pediatrica. I chirurghi pediatrici devono costantemente ricordare l'atteggiamento gentile e attento nei confronti dei tessuti, perché i pazienti durante l'intervento sono nella maggior parte dei casi sotto anestesia e questo indebolisce in qualche modo la “vigilanza” dell'operatore in termini di manipolazioni atraumatiche.

I bambini sono molto sensibili alla perdita di sangue, quindi è necessario impegnarsi per un intervento chirurgico senza sangue, che si ottiene mediante un'attenta emostasi, l'uso dell'elettrocoagulazione e di un coltello elettrico, spugne emostatiche, nonché una compensazione pedante e tempestiva della perdita di sangue.

La labilità della termoregolazione richiede l'operazione più rapida possibile, coprendo gli organi interni con salviette calde umide e mantenendo un regime termico adeguato. Per questo vengono utilizzati tavoli appositamente riscaldati, il bambino viene posizionato su piastre riscaldanti, ecc. La velocità di funzionamento non dovrebbe in nessun caso essere dovuta a movimenti affrettati, bruschi e negligenti.

Nei bambini, gli organi parenchimali della cavità addominale sono relativamente più grandi che negli adulti; pertanto, l'accesso chirurgico, in particolare la laparotomia, in bambino piccolo producono anche relativamente più larghi di quelli di un adulto.

Isakov Yu.F. Chirurgia infantile, 1983.

Il desiderio dei genitori di essere presenti durante l'induzione dell'anestesia è ben noto. I medici accolgono con favore la loro partecipazione a questo processo (solitamente limitato a un genitore), perché a volte la presenza di un genitore e la capacità di evitare la separazione permette di trascurare la premedicazione. La premedicazione non deve essere sostituita dalla presenza dei genitori se necessaria per il bambino. In altre situazioni, la presenza dei genitori riduce l'ansia in modo così efficace che per il bambino è sufficiente una lieve premedicazione. La decisione di includere un genitore nell'avvio alla professione dovrebbe tenere conto del livello di sviluppo del bambino e del motivo della sua presenza. Non ha senso coinvolgere un genitore durante l’induzione dell’anestesia in un bambino di 6 mesi che si fida pienamente ad uno sconosciuto(anestesista). Allo stesso modo, non c’è quasi alcun beneficio nel fatto che un bambino riceva una potente premedicazione. Naturalmente, i genitori non dovrebbero essere presenti all’induzione rapida se lo stomaco è pieno. La presenza dei genitori dovrebbe essere a beneficio del bambino e se non ha bisogno dei genitori o se mettono in imbarazzo il medico, non dovrebbero essere presenti. La priorità è la sicurezza e la cura del bambino. A volte bisogna spiegare ai genitori che la loro partecipazione a questo processo è un privilegio e non un diritto. Ogni medico e ogni istituzione è libero di determinare quali tattiche sono più appropriate per lui. Se si decide di consentire la presenza dei genitori, assicurarsi di spiegare loro cosa potrebbero vedere in modo che non sia per loro una sorpresa. Dovrebbe essere spiegato che "quando qualcuno si addormenta, i suoi occhi ruotano all'indietro". Questa è una reazione normale e potrebbero sperimentarla ripetutamente nel loro bambino. Ai genitori viene assicurato che se se ne accorgono, non c'è bisogno di preoccuparsi che qualcosa non va. Sottolineano poi che quando i bambini si addormentano “spesso emettono rumori dall'orofaringe” (ad esempio russare) e che questo è normale e possono sentirli dai loro figli mentre si addormentano. In terzo luogo, è necessario focalizzare l'attenzione dei genitori sul fatto che "prima di dormire, il cervello è solitamente eccitato, quindi, dopo l'inalazione di un anestetico per inalazione per 15-30 secondi, spesso il bambino diventa improvvisamente irrequieto e muove le braccia e gambe." Questa risposta motoria è prevista e si risolve rapidamente una volta che il bambino è completamente immerso nell'anestesia. Viene inoltre spiegato che, nonostante l'apparente chiara coscienza, il bambino non ricorderà nulla. In questo modo si spiegano gli occhi al cielo, l'eventuale ostruzione delle vie aeree e l'agitazione e il genitore non si lascia intimidire da nulla di ciò che accade in sala operatoria. Vale anche la pena notare che il genitore dovrebbe sedersi sulla sedia e spiegare che non appena gli chiederemo di lasciare la sala operatoria, dovrà farlo, poiché in quel momento dovremo concentrare tutta l'attenzione sul suo bambino.

Per quanto riguarda i bambini piccoli, è possibile iniziare l'anestesia nelle mani dei genitori. Il bambino è seduto rivolto in avanti, i genitori lo avvolgono con le braccia e lo aiutano a tenergli le mani in modo che non le alzi e non afferri la maschera. Vale la pena spiegare ai genitori che dovrebbero essere pronti ad abbracciare forte il loro bambino quando si addormenta. Spiegate loro anche che il bambino diventerà letargico, fiacco e potrebbe cadere se non lo tengono saldamente. In futuro, quando il bambino perde conoscenza, viene trasferito sul tavolo operatorio.

Anestesia di induzione rettale

Molti farmaci possono essere somministrati per via rettale per induzione e premedicazione (metoesitale, tiopentale, ketamina, midazolam). Il vantaggio principale di questo approccio è che il bambino si addormenta tra le braccia dei genitori o, nel caso del midazolam, può essere separato da loro senza dolore. Questa tecnica non è più intimidatoria dell'inserimento di un termometro rettale, ma viene spesso utilizzata nei bambini con pannolini. La manipolazione dovrebbe essere fatta in modo che il bambino non veda il catetere e la siringa, che potrebbero sembrare molto grandi al bambino. Amministrazione rettale Il metoesitale al 10% (20-30 mg/kg) fornisce un'induzione ottimale entro 8-10 minuti nell'85% dei bambini e dei bambini in età prescolare. La desaturazione solitamente non si verifica a meno che non si consenta alla testa del bambino di piegarsi in avanti, con conseguente ostruzione delle vie aeree. Lo svantaggio principale di questo metodo è che può verificarsi un assorbimento del farmaco sia ritardato che molto rapido. Altri farmaci somministrati per via rettale comprendono tiopentale 10% (20-30 mg/kg), midazolam (1 mg/kg, fino a 20 mg) e ketamina (6 mg/kg).

Anestesia di induzione intramuscolare

Vengono somministrati molti farmaci come il methoexital (10 mg/kg), la ketamina (2-10 mg/kg in combinazione con atropina 0,02 mg/kg e midazolam 0,5 mg/kg) o il midazolam da solo (0,15-0,2 mg/kg). per via intramuscolare per la sedazione o l'induzione dell'anestesia. Il vantaggio principale di questa modalità di prescrizione è l'affidabilità; UN principale svantaggio- dolore.

Anestesia di induzione endovenosa

L'induzione endovenosa dell'anestesia è la tecnica più affidabile e veloce. I principali svantaggi di questa tecnica sono il dolore e la paura del bambino al momento del posizionamento del catetere. L'induzione endovenosa è preferibile nei casi in cui l'anestesia con induzione con maschera è controindicata (p. es., nei pazienti con lo stomaco pieno). La tecnica a due aghi prevede l'utilizzo di cateteri a farfalla da 25G per l'induzione in anestesia, seguito dal posizionamento di un catetere venoso del diametro richiesto quando il bambino è già incosciente. I bambini più grandi spesso consentono l'inserimento di un catetere endovenoso dopo l'inalazione di protossido di azoto al 50% e l'applicazione di un anestetico locale; Sono efficaci anche le creme anestetiche locali (es. EMLA, ELA-Max). È importante sottolineare che questa procedura non sarà molto dolorosa. A volte i bambini cominciano a piangere all'infiltrazione dell'anestetico locale e alla vista di un catetere endovenoso. Due trucchi possono aiutare a minimizzare questa reazione:

impedire al bambino di vedere il catetere;

chiedere al bambino di guardare l'ago durante la puntura dell'area anestetizzata e chiedere se avverte qualche sensazione.

Spesso i bambini si stupiscono dell'assenza di dolore e smettono di urlare.

Gestione delle vie aeree nei bambini

Tubi endotracheali

Per la maggior parte dei bambini, la dimensione appropriata del tubo endotracheale e la profondità di inserimento rispetto al processo alveolare mascellare o mandibolare sono relativamente costanti. Vengono calcolate le formule disponibili, che richiedono alcune modifiche tenendo conto dei dati dell'esame o delle dimensioni insolite del bambino. I tubi endotracheali non cuffiati sono stati tradizionalmente utilizzati nei bambini di età inferiore ai 6 anni. I nuovi tubi endotracheali cuffiati possono offrire alcuni vantaggi rispetto ai tubi tradizionali. Se si utilizza un tubo endotracheale cuffiato, scegliere un tubo più piccolo della metà e regolare la pressione della cuffia in modo che la pressione di picco sia di 20-30 cmH2O. Arte. C'era una piccola perdita oltre il polsino. La pressione della cuffia deve essere controllata periodicamente durante l'anestesia, soprattutto quando si utilizza il protossido di azoto. Quando si utilizza un tubo non cuffiato dimensione ottimale consente una piccola perdita di gas ad una pressione di picco di 20-30 cm d'acqua. Arte. Se si utilizza un tubo non cuffiato (o un tubo non cuffiato) non vi sono perdite a 40 cmH2O. Art., risistemare il tubo di mezza misura più piccolo e ricontrollare la perdita. È molto importante eseguire tale test di tenuta per determinare la dimensione della laringe. In media, ogni anno diversi bambini soffrono di una stenosi sottoglottica della laringe non diagnosticata, che viene rilevata da un anestesista durante l'intubazione.

Lame per laringoscopio

Qualsiasi clinica che si prende cura dei bambini dovrebbe avere un set completo di lame per laringoscopio in modo che sia sempre disponibile la dimensione più adatta a loro. adatto per un bambino. Nella maggior parte dei casi, neonati e età prescolare viene utilizzata una lama dritta, a causa delle differenze anatomiche rispetto ai bambini più grandi. Blade Wis-Hippel 1.5 è universale, poiché la sua superficie è piatta. I bambini più grandi possono essere intubati sia con lame diritte che curve. In alcuni bambini con ipoplasia mediofacciale o altre deformità anatomiche, l'uso di una lama diritta presenta numerosi vantaggi rispetto a quella curva. La lama del laringoscopio con canale per l'ossigeno integrato è disponibile solo nelle misure 0 e 1 ed è vantaggiosa per l'intubazione di neonati coscienti o sedati.

Quando si posiziona il tubo endotracheale a questa distanza dal processo alveolare della mascella superiore o inferiore, l'estremità distale del tubo si trova terzo medio trachea.

bambino con la pancia piena

L'approccio per fornire l'assistenza anestetica a un bambino con lo stomaco pieno è simile a quello di un adulto; quelli. è stato dimostrato che entrambi eseguono una rapida induzione sequenziale dell'anestesia con pressione sulla cartilagine cricoidea (manovra di Sellick). A causa del maggior fabbisogno di ossigeno, la desaturazione dell’emoglobina si sviluppa più rapidamente neonati che nei bambini più grandi e negli adulti. Inoltre, il bambino potrebbe non avere alcun contatto e rifiutare la preossigenazione prima dell'induzione dell'anestesia. In questo caso, la cosa migliore da fare è arricchire l'atmosfera con ossigeno utilizzando un flusso elevato, poiché non è consigliabile disturbare il bambino. L'attrezzatura aggiuntiva che dovrebbe essere disponibile include due cateteri di aspirazione (nel caso in cui uno si guasti) e due lame per laringoscopio adatte (ad esempio Macintosh 2 e Miller 2) con due manici (se la lampadina, il contatto o la batteria si guastano, la seconda dovrebbe essere immediatamente disponibile). Mentre il bambino respira ossigeno, viene somministrata per via endovenosa atropina (0,02 mg/kg) per prevenire la bradicardia riflessa, indotta da succinilcolina o indotta da ipossiemia. A causa della sua rapida insorgenza d'azione, la succinilcolina rimane il miorilassante di scelta in questa situazione e viene somministrata alla dose di 1-2 mg/kg immediatamente dopo la somministrazione di tiopentale (5-6 mg/kg) o propofol (3 mg/kg). kg). La pressione sulla cartilagine cricoidea viene effettuata molto delicatamente dopo che il bambino ha perso conoscenza. Ai bambini dovrebbe essere detto che "potrebbero avere la sensazione che qualcuno gli stia toccando il collo" quando si addormentano e che questo è "normale". Nei bambini, la posizione della testa elevata non aumenta significativamente la protezione contro l'aspirazione del contenuto gastrico acido. Se la succinilcolina è controindicata, il rocuronio (1,2 mg/kg) fornirà le stesse condizioni per l'intubazione della succinilcolina 30 secondi dopo la somministrazione. Tuttavia, la durata del blocco neuromuscolare sarà di 60-90 minuti. Nei pazienti con ipovolemia, la ketamina (2 mg/kg) può essere utilizzata per l'induzione, mentre l'etomidate (0,2-0,3 mg/kg) può essere il farmaco di scelta nei bambini con emodinamica instabile (p. es., cardiomiopatia).

Vie aeree difficili

Approccio difficile vie respiratorie dipende in parte dal fatto se questi problemi siano conosciuti in anticipo e se i documenti siano disponibili in anticipo documenti medici, O questa situazione appare all'improvviso. Nel primo caso, un tavolo per intubazione difficile, con attrezzature adeguate per dimensioni ed età, viene portato anticipatamente in sala operatoria per garantire la pervietà delle vie aeree e un collega con esperienza nella gestione delle vie aeree nei bambini viene invitato come assistente. Nel secondo caso potrebbe essere richiesta la presenza di tale tavolo e assistenza qualificata. Gli errori più comuni che ho osservato in un gran numero di casi di negligenza sono la mancanza di attrezzature, la mancanza delle dimensioni necessarie di dispositivi speciali, l'assistenza non sufficientemente qualificata, l'impossibilità e il ritardo nella richiesta di aiuto. tentativi infruttuosi eseguire tempestivamente la cricotirotomia. Di conseguenza, è difficile sopravvalutare l'importanza di avere un tavolo per l'intubazione difficile nei bambini, la necessità di familiarizzare con il suo contenuto e la capacità di utilizzare questa attrezzatura.

Per un bambino che sta per essere sottoposto a procedure di laringoscopia potenzialmente complesse, è meglio eseguire una sedazione con maschera leggera con respirazione spontanea prima dell'induzione dell'anestesia. È importante preservare la possibilità di respiri spontanei prima di “bruciare i ponti” prescrivendo miorilassanti. Inoltre, la conduzione di respiri spontanei attraverso i campi polmonari può servire da guida per il successo dell'intubazione tracheale. Quando l'anatomia delle vie aeree non consente la visualizzazione corde vocali, è possibile far passare il tubo endotracheale linea mediana immediatamente dietro l'epiglottide, dopo aver inserito in essa lo stiletto e piegato l'estremità con un angolo di circa 90°. A questo punto, l'assistente esegue l'auscultazione e, quando i suoni respiratori sono ben condotti in tutti i campi, il tubo endotracheale viene fatto avanzare ulteriormente lungo lo stiletto (lo stiletto non viene fatto avanzare più in profondità). Questa tecnica consente di far avanzare il tubo endotracheale ad angolo acuto senza ledere le strutture anatomiche. In assenza di respirazione spontanea, questa tecnica potrebbe non essere possibile. Un'altra opzione è l'intubazione a fibre ottiche attraverso una maschera facciale. Un assistente esperto può anche migliorare la visualizzazione della glottide tirando la lingua in avanti con un panno asciutto o un divaricatore di plastica. L'intubazione a fibre ottiche attraverso una maschera laringea richiede l'uso di due tubi endotracheali, indossare il fibroscopio (il secondo sostiene il primo quando si rimuove la maschera laringea). La maschera laringea è forse la più importante dispositivo ausiliario per garantire la pervietà delle vie aeree, poiché può essere stabilita anche prima che la pervietà venga definitivamente ripristinata con un tubo endotracheale o cricotirotomia. Nei neonati con vie aeree difficili, come nelle sindromi di Goldenhar, Treacher-Collins o Pierre-Robin, l'anestesia da sveglio con spray di lidocaina all'1% (per evitare il sovradosaggio) seguita dall'inserimento di una maschera laringea è molto pratica quando si esegue l'intubazione a fibre ottiche da sveglio o da sveglio .con leggera sedazione. Un assistente esperto in grado di mantenere la testa nella giusta posizione e di aiutare nel lavoro è la chiave del successo quando si lavora con le vie aeree difficili. Va notato che nei bambini la maschera laringea LMA ProSeal consentirà la ventilazione a una pressione di picco significativamente più elevata (25 cmH2O) rispetto a quella possibile con la classica LMA LMA (15 cmH2O). Pertanto, questo dispositivo può essere preferito in situazioni di vie aeree difficili, soprattutto finché non viene eseguita la decompressione gastrica.

Se si verifica una situazione in cui è impossibile ventilare o intubare la trachea, le vie aeree devono essere immediatamente protette chirurgicamente. È fondamentale posizionare correttamente il bambino nella posizione corretta con un cuscino sotto le spalle per portare la laringe in avanti per il miglior accesso possibile ad essa. È anche importante avere una varietà di strumenti per cricotirotomia nel tuo arsenale, poiché alcuni sono adatti solo ai neonati, mentre altri sono adatti ai bambini più grandi e agli adulti. I dispositivi adatti ai bambini più grandi includono set che utilizzano la tecnica Seldinger (puntura della membrana cricotiroidea, inserimento del filo, incisione cutanea, inserimento di un dilatatore/catetere sul filo) (ad esempio, kit Arndt e Melker, Cook Critical Care, Inc., Bloomington IN) o catetere transtracheale rinforzato (Cook Critical Care). Il dispositivo più semplice per la cricotirotomia, che può essere utilizzato nei bambini di qualsiasi età, neonati compresi, è un catetere endovenoso collegato tramite un connettore da 15 mm ad un tubo endotracheale con un diametro interno di 3 mm. In alternativa, dispositivi molto simili a cateteri endovenosi, ma con connettore integrato da 15 mm. Questi dispositivi sono disponibili in tre dimensioni (18, 14 e 13G) e dispongono anche di una connessione Luer-Lock per consentire la ventilazione a getto transtracheale (Ventilation-Cateter, VBMMedical, Noblesville, IN). Per la gestione di emergenza delle vie aeree vengono utilizzati anche i cateteri di scambio (sostituti del tubo endotracheale) con uno stiletto (utilizzato come bougie) con due connettori (15 mm e connessione Luer-Lok) (Cook, Inc., Bloomington, IN). in modo semplice per fornire ossigeno tramite una connessione Luer-Lock senza ventola ad alta pressione è necessario utilizzare un tubo di ossigeno standard con un foro laterale ritagliato; l'apertura e la chiusura di questo foro comporteranno l'apporto di ossigeno (1-5 L/min) attraverso il catetere. Va notato che qualunque sia la tecnica utilizzata, è importante assicurarsi che il catetere sia inserito posizione corretta nella trachea per prevenire barotraumi e cose del genere gabbia toracica scende durante l'espirazione.

Bambino con stridore

Un bambino con ostruzione delle vie aeree intratoraciche è caratterizzato da stridore espiratorio ed espirazione prolungata (bronchiolite, asma, corpo estraneo). Al contrario, un bambino con ostruzione delle vie aeree extratoraciche presenta stridore inspiratorio (epiglottite, laringotracheobronchite, corpo estraneo laringeo o sottoglottico). Durante l'ansia o il pianto, questi bambini sperimentano una chiusura dinamica delle vie aeree, che può peggiorare significativamente l'ostruzione delle vie aeree e portare a insufficienza respiratoria e ipossiemia. Pertanto, gli eventi che possono turbare il bambino (prelievo di sangue, separazione dai genitori) dovrebbero essere ridotti al minimo. Dovrebbe essere disponibile anche un tavolo per l'intubazione difficile. L'équipe chirurgica deve essere mobilitata e pronta a eseguire una tracheotomia di emergenza quando si verifica un'ostruzione completa delle vie aeree e la ventilazione con maschera o l'intubazione tracheale non sono possibili.

La seguente procedura è altamente efficace nell'indurre l'anestesia nei bambini con stridore. Il bambino viene in sala operatoria con il padre o la madre, che lo tengono in braccio durante l'induzione, il che riduce significativamente l'ansia. È preferibile l'anestesia con maschera di induzione con una miscela respiratoria di alotano o sevoflurano con ossigeno, poiché è importante mantenere la respirazione spontanea. Non appena il bambino perde conoscenza, i genitori lasciano la sala operatoria. In condizioni di leggera sedazione, dopo infiltrazione con un anestetico locale, al bambino viene inserito un catetere venoso. Se necessario, è possibile effettuare un prelievo di sangue. La terapia infusionale inizia con l'introduzione della soluzione di Ringer lattato (15-30 ml / kg) e atropina (0,02 mg / kg). Da questo momento in poi l'approfondimento dell'anestesia può essere effettuato con un maggiore grado di sicurezza. Quando lo stridore aumenta o si sviluppa il laringospasmo, la valvola di espirazione viene chiusa per creare una PEEP di 10-15 cm di acqua. Arte. Nella maggior parte dei casi, questa procedura allevia l’ostruzione delle vie aeree causata dal collasso dinamico e dalla perdita di capacità respiratoria tono muscolare faringe, quando il bambino cerca di inspirare attraverso le vie aeree ostruite. Quando il livello di anestesia aumenta, talvolta è necessaria una ventilazione assistita delicata; tuttavia, è meglio continuare a provare a respirare spontaneamente, se possibile.

In ogni bambino con ostruzione delle vie aeree, l'induzione dell'anestesia sarà lenta e prolungata fino a quando non sarà possibile eseguire la laringoscopia e l'intubazione endotracheale. Molti specialisti scelgono l'alotano in questa situazione, poiché il vaporizzatore di alotano consente una maggiore concentrazione di anestetico (fino a 5-6 MAC), mentre il sevoflurano è solo 2,5-3 MAC. Inoltre, la lenta eliminazione dell’alotano fornisce anche condizioni migliori per la manipolazione delle vie aeree per un periodo di tempo più lungo. Il problema dello stomaco pieno è secondario a quello delle vie respiratorie; l’induzione rapida è controindicata in questi bambini. Un bambino con laringotracheobronchite o epiglottite di solito necessita di un tubo endotracheale non cuffiato di 0,5-1 misura più piccolo; l'uso di uno stiletto migliora le condizioni per la sua impostazione.

Terapia infusionale e trasfusionale

Terapia infusionale

L’approccio alla fluidoterapia nei bambini dovrebbe essere preso in considerazione dato il loro elevato fabbisogno metabolico e l’elevato rapporto superficie corporea/peso. Il calcolo dei liquidi di mantenimento deriva dalle raccomandazioni di Holliday e Segar, che hanno rivelato una relazione diretta tra il fabbisogno giornaliero di liquidi e il fabbisogno metabolico - in altre parole, per ogni 100 kcal di energia spesa sono necessari 100 ml di acqua. Associando questo rapporto al peso è possibile calcolare il fabbisogno orario di liquidi che è di 4 ml/kg per bambini fino a 10 kg, ulteriori 2 ml/kg per ogni kg oltre i 10 kg e fino a 20 kg ed un ulteriore 1 ml/kg per ogni kg oltre i 20 kg. Pertanto, un bambino di 25 kg riceverà 65 ml / h, ovvero (10 x 4) + (10 x 2) + (5 x 1) = 65 ml. Questo numero non include deficit di liquidi, perdite nel terzo spazio, cambiamenti dovuti a ipo o ipertermia o fabbisogni basati sulle esigenze metaboliche. Nella maggior parte dei casi, la carenza causata da un'assunzione inadeguata di cibo o liquidi viene calcolata moltiplicando il fabbisogno orario per la durata (in ore) del digiuno; Il 50% del volume ricevuto viene rimborsato nella prima ora e il 25% nelle due ore successive. Le perdite nel terzo spazio vengono compensate in base alla morbilità dell'intervento chirurgico e possono variare da 1 ml/kg/h per piccoli interventi a 15 ml/kg/h per interventi addominali di grandi dimensioni (ad esempio, correzione chirurgica della gastroschisi).

Anche la composizione della terapia infusionale è oggetto di controversia. In considerazione del danno cerebrale ipossico più grave riscontrato negli animali sullo sfondo di alto contenuto glicemia, l’uso routinario di soluzioni contenenti glucosio non può più essere raccomandato, soprattutto per interventi chirurgici a breve termine. Tuttavia, le preoccupazioni relative ad un'ipoglicemia non riconosciuta sono state un importante fattore trainante nell'uso routinario di soluzioni contenenti glucosio nei bambini, in particolare quelli con riserve di glicogeno insufficienti e quelli che non sono stati nutriti o idratati per più di a lungo, del solito. I dati sulla completa eliminazione del glucosio possono essere considerati errati, poiché i risultati degli studi sugli animali non sono appropriati per essere proiettati sui bambini e la reale frequenza dell'ipoglicemia in tutte le popolazioni di bambini che non ricevono cibo non è nota. Anche questo punto è difficile da valutare, poiché per ciascuna età vengono utilizzati livelli diversi di glucosio per determinare l'ipoglicemia.

Nonostante i dati limitati, soluzioni saline bilanciate (p. es., soluzione di Ringer lattato) dovrebbero essere utilizzate per sostituire qualsiasi carenza e perdita nel terzo spazio. Se il bambino è a rischio di ipoglicemia, è necessario utilizzare un'infusione di glucosio al 5% in 0,45% per mantenere l'equilibrio dei liquidi. Soluzione NaCl titolazione con una linea separata al tasso di mantenimento del liquido. Ciò riduce al minimo la possibilità di un bolo di glucosio e soddisfa il fabbisogno di glucosio, prevenendo lo sviluppo di ipo- o iperglicemia non riconosciuta. Attualmente, l'uso routinario di glucosio al 5% o di glucosio al 5% in una soluzione di cloruro di sodio allo 0,45% non è raccomandato come soluzione iniziale per compensare la carenza di liquidi, la perdita del terzo spazio e la perdita di sangue. Per la maggior parte dei bambini è necessaria solo la soluzione di lattato di Ringer.

I bambini che ricevono la nutrizione parenterale presentano un problema particolare. Per evitare l'iperglicemia intraoperatoria in questi bambini, si raccomanda di passare all'infusione di glucosio al 10% con la continuazione dell'attuale nutrizione parenterale per evitare l'ipoglicemia, con una brusca interruzione della sua titolazione. Tuttavia, questo passaggio al glucosio al 10% non è ben compreso. Molti specialisti riducono il tasso di introduzione della nutrizione parenterale al 33-40% (tenendo conto della diminuzione del tasso di metabolismo durante l'anestesia generale) e monitorano periodicamente il livello di glucosio. Questi bambini non sono completamente privi di soluzioni nutritive, ad eccezione di piccoli cambiamenti nella velocità di infusione. I bambini con malattie mitocondriali costituiscono un gruppo speciale di pazienti che necessitano di una terapia infusionale specifica. Nella maggior parte dei casi, come liquido di mantenimento vengono prescritte soluzioni contenenti glucosio e sono escluse soluzioni contenenti lattato. Alcuni bambini affetti da malattie mitocondriali hanno un aumentato fabbisogno di glucosio, richiedendo talvolta la somministrazione di una soluzione di glucosio al 10%. La gestione di questi pazienti dovrebbe essere individualizzata.

La fluidoterapia nei neonati a termine e prematuri dovrebbe tenere conto di altri fattori. La quantità di perdita di liquidi impercettibile è inversamente proporzionale all’età gestazionale. Minore è l'età gestazionale del bambino, maggiore è la permeabilità della pelle, il rapporto tra superficie corporea e peso e le esigenze metaboliche. Inoltre, l'utilizzo di fonti di calore radiante e della fototerapia aumenta la perdita impercettibile di liquidi. D’altro canto, il mantenimento della temperatura corporea con dispositivi di riscaldamento riduce queste perdite.

Si dovrebbe considerare il fatto che i reni di un neonato non sono in grado di espellere grandi quantità di acqua o elettroliti in eccesso. Come descritto in precedenza, il volume del liquido extracellulare in un neonato è piuttosto grande. Durante i primi giorni questo eccesso viene in parte espulso. Pertanto, un bambino a termine riceve una quantità limitata di liquidi nella prima settimana di vita. Il fabbisogno giornaliero di liquidi per un neonato a termine è di 70 ml/kg il giorno 1, 80 ml/kg il giorno 3, 90 ml/kg il giorno 5 e 120 ml/kg il giorno 7. Per i bambini prematuri fabbisogno giornaliero leggermente più alto nel liquido. La concentrazione di sodio e potassio viene solitamente mantenuta al livello di 2-3 mmol / 100 ml di soluzione. La terapia fluida nei neonati viene solitamente iniziata con glucosio al 10% per prevenire l'ipoglicemia. Questa soluzione madre per i primi giorni finché il livello glicemico non si stabilizza. Bambini nati da madri con diabete mellito o riceventi grandi quantità il glucosio immediatamente dopo la nascita potrebbe richiederne di più alte concentrazioni glucosio per prevenire lo sviluppo di ipoglicemia di rimbalzo. I neonati enteramente malnutriti possono continuare a ricevere una soluzione di glucosio al 10% e possono anche richiedere una nutrizione parenterale parziale o totale. Queste soluzioni dovrebbero essere titolate con dispositivi a velocità controllata e utilizzate con cautela nei bambini che necessitano di un intervento chirurgico; non devono essere somministrati boli di glucosio. I livelli di glucosio plasmatico devono essere monitorati periodicamente e la soluzione per infusione deve essere somministrata solo ad una quantità di liquidi di mantenimento.

Plasma fresco congelato

Il plasma fresco congelato (FFP) è indicato per ripristinare le carenze dei fattori della coagulazione perdute in caso di sanguinamento massivo (solitamente definito come perdita superiore al BCC), coagulazione intravascolare disseminata o carenze congenite di fattori della coagulazione. L'anestesista trasfonde il PFC per una massiccia perdita di sangue, mentre si chiede il parere di un ematologo per lo sviluppo delle altre due patologie.

I bambini con carenze note di fattori di coagulazione, come quelli con gravi ustioni o coagulopatia, possono richiedere una trasfusione di PFC prima che la perdita di sangue superi un CBV. Contro, bambini sani coloro che non hanno una carenza di fattori della coagulazione al momento dell'inizio dell'operazione non hanno bisogno di trasfondere il PFC fino a quando il volume della perdita di sangue non supera 1, e talvolta 1,5 CBV. Questa generalizzazione si applica ai bambini che ricevono eritromass. I bambini che ricevono sangue intero non necessitano di trasfusioni FFP, anche quando il volume della perdita di sangue supera diversi volumi di sangue. Nonostante la perdita di sangue nel volume del BCC, il prolungamento del tempo di protrombina (PT) e del tempo di tromboplastina parziale (APTT) sarà molto piccolo.

La perdita di sangue superiore a 1–1,5 VCC (sostituita da globuli rossi concentrati e cristalloidi, albumina o altre soluzioni non ematiche) spesso richiede la trasfusione di PFC. Tuttavia, la decisione di prescrivere il FFP dovrebbe basarsi sulla presenza di coagulopatia e sul prolungamento documentato di PT e aPTT. Ottenere i risultati di questi test dal laboratorio richiede più tempo di quanto vorremmo. A questo proposito, si prega di notare che nell'anamnesi dovrebbe essere registrato che il volume della perdita di sangue ha superato il BCC e che si è verificato un sanguinamento diffuso dalla ferita chirurgica. Il FFP non dovrebbe mai essere somministrato a un bambino per correggere il sanguinamento causato da un problema chirurgico.

Fino ad ora, non ci sono studi sui bambini che possano determinare chiaramente quale livello di PT e APTT sia accompagnato sanguinamento patologico che richiedono trasfusioni di PFC per sostituire i fattori della coagulazione. Tuttavia, se il sanguinamento diffuso è accompagnato da un aumento del PT oltre 15 s (INR> 1,4) o dell'aPTT oltre 60 s (più di 1,5 volte la norma), è necessaria una correzione. Se tali anomalie di laboratorio non sanguinano e la possibile formazione di un ematoma nella ferita chirurgica è relativamente sicura (ad esempio, chirurgia ortopedica piuttosto che neurochirurgica), in questa situazione il bambino dovrebbe essere osservato senza trasfusione di PFC.

Il volume di FFP richiesto per correggere un PT e un aPTT prolungati dipende dal grado di deficit dei fattori della coagulazione e dalla presenza o assenza di coagulopatia da consumo. In genere, la trasfusione FFP può richiedere il rimborso del 30% o più del BCC. La trasfusione di PFC a una velocità superiore a 1 MP/kg/min può talvolta portare a grave ipocalcemia e cardiodepressione con ipotensione, soprattutto se la trasfusione viene effettuata durante l'anestesia con farmaci potenti. anestetici inalatori. Pertanto, per una trasfusione rapida di PFC, si dovrebbe somministrare cloruro di calcio esogeno (2,5-5 mg/kg) o gluconato di calcio (7,5-15 mg/kg). Molto spesso, l'ipocalcemia si sviluppa nei neonati che ricevono il PFC, probabilmente a causa della loro ridotta capacità di mobilitare il calcio e metabolizzare il citrato. Anche i bambini sottoposti a trapianto di fegato o che hanno una funzionalità epatica compromessa o la perfusione possono essere maggiormente a rischio a causa di una ridotta capacità di metabolizzare il citrato.

piastrine

La trombocitopenia può derivare da:

porpora trombocitopenica idiopatica;

chemioterapia;

infezione;

coagulazione intravascolare disseminata;

o diluizione durante una massiccia perdita di sangue.

I bambini i cui livelli piastrinici sono diminuiti a causa della porpora trombocitopenica idiopatica o della chemioterapia di solito tollerano una trombocitopenia fino a 15 mila/mm 3 senza trasfusione di piastrine. Al contrario, i bambini la cui conta piastrinica è diminuita a causa della diluizione (massiccia perdita di sangue) di solito richiedono una trasfusione di piastrine quando la conta piastrinica scende a 50.000/mm3 o meno. La ragione di questa differenza non è chiara. Tuttavia, la conta piastrinica preoperatoria è un fattore predittivo della necessità di trasfusione piastrinica intraoperatoria. Bambini la cui operazione inizia in background livello avanzato le piastrine potrebbero non richiedere trasfusioni nonostante la perdita di sangue di quattro o più BCC. Al contrario, i bambini in cui l'operazione inizia in secondo piano basso livello piastrine (circa 100mila/mm3), può necessitare di trasfusione piastrinica con perdita ematica di 1-2 BCC. Nei bambini con livelli piastrinici normali (120-300 mila / mm 3), la trasfusione di piastrine di solito non è necessaria con perdita di sangue fino a due o più BCC.

In tutti i casi di somministrazione di tromboconcentrato, l'indicazione alla trasfusione deve essere indicata nella documentazione anestetica e, se possibile, il livello piastrinico deve essere determinato prima della trasfusione. Il sanguinamento diffuso è l'indicazione tipica per la trasfusione di piastrine, tranne nei casi in cui il potenziale sanguinamento sarebbe pericoloso per la vita, come in neurochirurgia, chirurgia cardiaca e trapianto. Il volume iniziale della trasfusione di tromboconcentrato è di circa 0,1-0,3 U/kg; l'aumento della conta piastrinica con una trasfusione di questo volume varia notevolmente a seconda della presenza o assenza di anticorpi antipiastrinici e della velocità di distruzione delle piastrine.

Riscaldatori per mezzi trasfusionali

I riscaldatori di liquidi/sangue sono essenziali per tutti i bambini che necessitano di una rapida correzione del volume intravascolare. Non vi è alcun vantaggio nell'utilizzare tali apparecchiature per la terapia dei fluidi di mantenimento, poiché la velocità di infusione del fluido è molto lenta e il fluido infuso ha il tempo di raffreddarsi a temperatura ambiente mentre passa attraverso la linea dallo scaldatore al bambino. I riscaldatori moderni che utilizzano un sistema in controcorrente o il riscaldamento a microonde sono superiori ai vecchi dispositivi a bagnomaria. Il flusso passivo del fluido attraverso dispositivi a bassa potenza come Hot Line è utile ma non sufficiente per il riscaldamento ottimale di un'infusione erogata a una velocità del fluido di mantenimento. Un'eccezione potrebbe essere il riscaldatore di fluidi Belmont Buddy. Il produttore dichiara il potere di riscaldamento del “liquido freddo fino a 38°C ad una velocità dal minimo per prevenire l’occlusione della vena a un massimo di 100 ml/min”. I sistemi ad alta potenza come il Level 1 System 1000, che utilizzano la tecnologia controcorrente, sono in grado di riscaldare il sangue da 5-6°C a 33°C a velocità fino a 250 ml/min. Altri riscaldatori di sangue ad alta potenza, Belmont FMS, che utilizzano la tecnologia di riscaldamento a microonde, sono in grado di erogare fluido a una velocità compresa tra 10 e 750 ml/min. Questi dispositivi sono molto facili da usare. Un confronto tra diversi dispositivi utilizzati con cateteri venosi pediatrici ha rilevato che la tecnologia FMS Belmont ha superato il sistema di livello 1 in termini di mantenimento della temperatura e trasfusioni di volume elevato attraverso cateteri endovenosi superiori a 18G. Pertanto, Hot Line o Belmont Buddy possono essere considerati adatti per neonati e lattanti, il Livello 1 è adatto per la trasfusione massiva rapida nei bambini di peso superiore a 30 kg, ma Belmont FMS è più adatto per l'uso nei bambini più grandi.

Preparazione psicologica del paziente all'intervento chirurgico

Con un'adeguata preparazione psicologica, il livello di ansia si riduce, dolore postoperatorio e frequenza complicanze postoperatorie. L'infermiera controlla se il consenso all'operazione è firmato dal paziente. A operazione di emergenza i parenti possono dare il consenso.

Un grave effetto traumatico è esercitato dalle esperienze dolorose del paziente riguardo all'operazione imminente. Il paziente può avere paura di molto: dell'operazione stessa e della sofferenza e del dolore ad essa associati. Potrebbe temere per l'esito dell'operazione e le sue conseguenze.

In ogni caso, è la sorella, poiché è costantemente con il paziente, che dovrebbe essere in grado di scoprire i dettagli della paura di questo o quel paziente, determinare di cosa ha paura esattamente il paziente e quanto è grande e profonda è la sua paura.

Oltre alle parole del paziente, si possono conoscere le sue paure indirettamente, attraverso segni vegetativi: sudorazione, tremori, attività cardiaca accelerata, diarrea, minzione frequente, insonnia, ecc.

La sorella riferisce tutte le sue osservazioni al medico curante, deve diventare un'attenta mediatrice e, da entrambe le parti, preparare una conversazione tra il paziente e il medico curante sull'imminente operazione, che dovrebbe aiutare a dissipare le paure. Sia il medico che l'infermiera devono “contagiare” il paziente con il loro ottimismo, renderlo loro compagno nella lotta contro la malattia e le difficoltà del periodo postoperatorio.

Preparazione preoperatoria degli anziani e degli anziani

Le persone anziane tollerano più difficilmente l'intervento chirurgico e mostrano una maggiore sensibilità a determinati interventi medicinali sono soggetti a varie complicazioni dovute a cambiamenti legati all'età e malattie concomitanti. Depressione, isolamento, risentimento riflettono la vulnerabilità della psiche di questa categoria di pazienti. L'attenzione ai reclami, la gentilezza e la pazienza, la puntualità nell'adempimento degli appuntamenti favoriscono la calma, la fiducia nel buon esito. Di particolare importanza è esercizi di respirazione. L'atonia intestinale e la stitichezza che la accompagna richiedono una dieta adeguata, la nomina di lassativi. L’ipertrofia (adenoma) è comune negli uomini anziani prostata con difficoltà a urinare e quindi, secondo le indicazioni, l'urina viene rimossa da un catetere. A causa della scarsa termoregolazione, è necessario prescrivere doccia calda e la temperatura dell'acqua nel bagno è regolata solo a 37 * C. Dopo il bagno, il paziente viene accuratamente asciugato e vestito calorosamente. I sonniferi vengono somministrati di notte secondo la prescrizione del medico.

Preparazione preoperatoria dei bambini

Come nei pazienti adulti, l'essenza preparazione preoperatoria bambini è creare le migliori condizioni per l'intervento chirurgico, tuttavia, i compiti specifici che si presentano in questo caso e i metodi per risolverli hanno alcune caratteristiche che sono tanto più pronunciate quanto più piccolo è il bambino. La natura della formazione e la sua durata dipendono da una serie di fattori: l'età del bambino, il periodo di ricovero dal momento della malattia (nascita), la presenza malattie concomitanti e complicazioni, ecc. Vengono inoltre presi in considerazione il tipo di patologia e l'urgenza dell'intervento (programmato, emergenza). Allo stesso tempo, alcune misure sono comuni a tutte le malattie, mentre l'altra parte è applicabile solo in preparazione a determinate operazioni e in determinate situazioni. L'infermiera deve essere esperta caratteristiche dell'età preparazione ed eseguire con competenza le prescrizioni del medico.

I neonati e i bambini vengono operati più spesso per indicazioni di emergenza e urgenti a causa di malformazioni degli organi interni. I compiti principali della preparazione preoperatoria sono la prevenzione dell'insufficienza respiratoria, dell'ipotermia, dei disturbi emorragici e metabolismo del sale marino, così come la lotta contro queste condizioni.

I bambini più grandi vengono operati sia in modo pianificato che secondo le indicazioni di emergenza. Nel primo caso, un approfondito esame clinico. Molta attenzione dovrebbe essere prestata al risparmio della psiche di un bambino piccolo. I bambini spesso mostrano segni di eccitazione, chiedono quando avrà luogo l'operazione e sperimentano la paura dell'intervento. I crolli neuropsichici sono talvolta associati a manipolazioni eseguite inaspettatamente, quindi è sempre necessario spiegare brevemente al bambino la natura della procedura imminente. È assolutamente necessario evitare parole ed espressioni spaventose, agire non più gridando, ma con un trattamento gentile e uniforme. Altrimenti, l'infermiera può annullare tutti gli sforzi del medico, cercando di raggiungere la fiducia e la tranquillità del bambino a cui è prevista l'operazione.

La preparazione mentale ha Grande importanza per un esito favorevole dell’intervento chirurgico e il normale decorso del periodo postoperatorio.

Preparare un clistere purificante

I clisteri detergenti vengono utilizzati per lo svuotamento meccanico del colon con:

stitichezza e ritenzione di feci di qualsiasi origine;

avvelenamento del cibo;

preparazione all'intervento chirurgico, al parto, Studi sui raggi X organi della cavità addominale e della piccola pelvi, nonché prima dell'uso di clisteri medicinali, flebo e nutrizionali.

Controindicazioni: sanguinamento dal tubo digerente; malattie infiammatorie acute del colon e del retto; neoplasie maligne retto; i primi giorni dopo l'operazione; crepe nell'ano; prolasso rettale; appendicite acuta, peritonite; gonfiore massiccio.

Attrezzatura: un sistema costituito da una tazza Esmarch, un tubo di collegamento lungo 1,5 m con una valvola o una fascetta; treppiedi; punta rettale sterile, salviette; acqua alla temperatura di 20°C, nella quantità di 1,5-2 l; termometro dell'acqua; petrolato; spatola per lubrificare la punta con vaselina; tela cerata e pannolino; una nave con tela cerata; bacino; tuta: guanti monouso, camice medico, grembiule di tela cerata, scarpe rimovibili.