L'ulcera peptica è un decorso acuto, soggetto a recidiva cronica, una malattia basata sull'ulcerazione profonda della mucosa dello stomaco o del duodeno sullo sfondo dei suoi vari cambiamenti degenerativi e infiammatori.

La guarigione dell'ulcera avviene con la formazione di dense cicatrici deformanti. Aggravamento ulcera peptica si sviluppa solitamente in primavera e autunno.

Questa è una delle patologie più comuni dell'apparato digerente. La malattia si verifica a qualsiasi età, più spesso dopo 20 anni. C'è una predominanza di pazienti di sesso maschile a causa grosso rischio esposizione a fattori predisponenti dannosi e caratteristiche genetiche.

La classificazione dell’ulcera peptica distingue:

1. Per localizzazione Ulcera peptica: ulcera peptica dello stomaco, ulcera peptica del duodeno, ulcera a doppia localizzazione.
2. 4 fasi del processo dell'ulcera:
   1. lo stadio di guarigione dell'ulcera mantenendo l'infiammazione nei tessuti circostanti
   2. fase di remissione completa.
   3. Secondo la presenza di complicanze: semplici e complicate (sanguinamento, perforazione, penetrazione, stenosi cicatriziale, ecc.).
   4. Secondo le comorbilità esistenti.

Eziologia e patogenesi dell'ulcera peptica

L'eziologia e la patogenesi dell'ulcera peptica sono costantemente studiate dalla comunità medica mondiale a causa degli elevati costi di trattamento dei pazienti e degli alti tassi di disabilità. Attualmente, le principali cause di ulcera peptica sono:

1. Impatto Helicobacter pylori. Questo batterio è in grado di moltiplicarsi nell'ambiente aggressivo dello stomaco e del duodeno. Una colonia di microbi rilascia prodotti tossici per la mucosa, portando alla distrofia e alla morte cellulare. Di conseguenza, si forma un difetto ulcerativo, che sotto l'influenza dell'acido si approfondisce sempre di più. bolo alimentare e succo gastrico, bile. È dimostrato che l'ulcera peptica cronica si forma proprio a seguito della prolungata persistenza dell'Helicobacter nella lesione della mucosa.
2. Prevalenza dei fattori aggressivi su quelli protettivi. In alcuni pazienti, un eccesso di acido cloridrico o di pepsina indotto geneticamente o endocrino, soprattutto in combinazione con reflusso duodeno-gastrico, non può essere completamente neutralizzato dai fattori protettivi (muco, bicarbonati e lisozima). Di conseguenza, si sviluppa un'ulcerazione chimica della mucosa.
3. Per altri motivi a seguito dei quali possono svilupparsi ulcere gastriche e duodenali, comprendono farmaci (citostatici, antinfiammatori non steroidei, ormonali, diuretici), errori nutrizionali (cibi irregolari, piccanti, caldi o freddi, bevande alcoliche e gassate, eccesso di carboidrati), situazioni stressanti. Tra le malattie che possono provocare l'insorgenza di un'ulcera, qualsiasi dolore tossico-allergico, grave e stati di shock, scompenso cardiaco o polmonare, ictus, trombosi, tubercolosi, AIDS.

Ulcera: sintomi e trattamento

Sintomi dell'ulcera peptica nel periodo di esacerbazione:

1. Dolore addominale. La sua localizzazione più frequente è l'epigastrio (parte superiore cavità addominale). A seconda della tolleranza individuale al dolore, delle dimensioni e della posizione dell'ulcera, della gravità del processo patologico, del coinvolgimento della membrana muscolare dell'intestino e degli organi circostanti, può essere di varia intensità, acuto o doloroso, sordo, pugnale, ardente, cintura. All'esame si nota una tensione locale protettiva dei muscoli della parete addominale anteriore.
   L'ulcera peptica del duodeno spesso provoca irradiazione del dolore nell'area rene destro o muscoli psoas mano destra e clavicola. È caratterizzato dal loro aumento durante la notte e 3 ore dopo il pasto (il cosiddetto dolore della "fame"). Il paziente trova sollievo assumendo antiacidi, bevande a base di latte, decotti mucosi.
   Per un'ulcera al fondo dello stomaco è tipico il dolore durante i pasti, soprattutto se le pietanze, per l'abbondanza di fibre e condimenti o per le temperature scomode, possono aumentare l'irritazione del focolaio infiammato. Più l'ulcera è lontana dall'esofago, più tempo passa prima della comparsa del dolore. Con un'ulcera pilorica, di solito sono circa 2 ore. L'esacerbazione dell'ulcera peptica si manifesta principalmente con un aumento Dolore.
2. Disturbi dispeptici associato a ridotta motilità e attività enzimatica dell'intestino, un ritardo nel movimento delle masse alimentari dallo stomaco. Si manifestano bruciore di stomaco ed eruttazione, nausea e senso di pienezza, sollievo dal vomito del cibo mangiato, crampi allo stomaco, stitichezza e, meno comunemente, diarrea e perdita di peso. Le conseguenze di una malattia a lungo termine sono la comparsa di segni di carenza multivitaminica, nei bambini c'è un ritardo nello sviluppo fisico.
3. Sintomi generali. I pazienti notano aumento dell'affaticamento e irritabilità, disturbi del sonno, apatia. L'ulcera peptica dello stomaco è spesso accompagnata da sindrome astenica. Un esame del sangue biochimico mostra una concomitante disfunzione del fegato e del pancreas, un aumento delle proteine ​​​​infiammatorie. Potrebbero verificarsi aumenti di temperatura fino a valori subfebbrili.

La terapia dell'ulcera peptica viene effettuata in ospedale e comprende la limitazione dello stress fisico ed emotivo, una dieta speciale, medicinali ed eradicazione terapia antibiotica, fisioterapia, fitoterapia, esercizi fisioterapici.

Il periodo interictale, così come un'ulcera cronica nella fase cicatriziale, richiedono un atteggiamento non meno attento, un trattamento attivo anti-recidiva e un'alimentazione parsimoniosa. Solo in questo caso, a lungo termine, per molti anni, sono possibili la remissione e la garanzia dell'assenza di complicazioni potenzialmente letali nello sviluppo dell'ulcera peptica.

sintomi.

Cause dell'ulcera peptica

È stata isolata come forma separata della malattia molti decenni fa. Data la sua diffusa prevalenza, i medici studiano attentamente tutto il possibile cause delle ulcere allo stomaco. Dopotutto, solo in questo modo è possibile una prevenzione efficace e un trattamento efficace di questa malattia. Parallelamente allo sviluppo della medicina, opinioni su

Le seguenti teorie sono attualmente le più comuni:

1. Infettivo. Secondo questa teoria, fino all’80% dei casi di ulcera peptica sono di natura batterica. Evidenziato tipo speciale microrganismi a forma di spirale chiamati Helicobacter pylori, che sono in grado di neutralizzare l'acido e sopravvivere nell'ambiente molto aggressivo del duodeno e dello stomaco. I prodotti di scarto di questi batteri causano l'infiammazione e la morte cellulare dello strato protettivo della mucosa. Di conseguenza, si sviluppano erosioni superficiali che alla fine si trasformano in ulcere profonde. È stato inoltre rivelato che solo uno dei quattro portatori di Helicobacter si ammala. Cioè, allo stesso tempo devono esserci altri fattori predisponenti cause delle ulcere e l’esposizione a fattori aggressivi esterni per sviluppare la malattia.
2. Teoria dello squilibrio fattori di protezione e aggressione nei confronti della mucosa del duodeno e dello stomaco. Il primo gruppo comprende caratteristiche congenite protezione locale immunitaria e ormonale e afflusso di sangue, nonché lisozima, bicarbonati per la neutralizzazione degli acidi e muco prodotto dalle cellule epiteliali della mucosa. Il secondo gruppo di fattori comprende la tendenza ereditaria all'aumento della produzione di acido cloridrico gastrico, il reflusso duodeno-gastrico, l'Helicobacter pylori. predominanza innervazione simpatica e, di conseguenza, frequenti spasmi vascolari che portano alla formazione di aree di atrofia della mucosa del duodeno e dello stomaco. Secondo questa teoria, aggressivo cause delle ulcere allo stomaco deve superare fattori protettivi per lo sviluppo del processo patologico.

Altre cause di ulcere

1. Medicinale. Assunzione di reserpina, antinfiammatori non steroidei, ormonali, citostatici, alcuni farmaci diuretici. Si verifica più spesso ulcera allo stomaco per questo motivo.
2. Alimentare. Consumo di cibi eccessivamente caldi o freddi, bevande gassate, caffè forte, spezie piccanti, carne affumicata, abbondanza di muffin e dolci, mancanza di dieta.
3. Tossico-allergico. I fattori dannosi includono resine di nicotina, bevande con alto contenuto alcol, avvelenamento, gravi reazioni allergiche.
4. Neurogenico. Questo gruppo include disturbi focali apporto sanguigno alle mucose colpi, situazioni di stress cronico e acuto, malattie distrofiche sistema nervoso. Si verifica più spesso ulcera duodenale a causa di questi motivi.
5. Trofico. Spesso si verificano ulcere gastriche multiple a causa dello scompenso di malattie del cuore o dei polmoni dovuto a una diminuzione dell'afflusso di sangue o alla trombosi di piccoli vasi della mucosa gastrica.
6. Shock. Secondo il meccanismo di occorrenza, sono vicini ai precedenti. Cause: gravi ustioni, infarto miocardico, lesioni estese che portano ad un calo della pressione sanguigna.
7. Malattie specifiche croniche. Un'ulcera nel duodeno o nello stomaco può essere un sintomo tubercolosi , AIDS sifilide.

Sintomi dell'ulcera peptica

Prevenzione dell'ulcera peptica

La prevenzione dell'ulcera peptica è condizionatamente suddivisa in primaria (prevenzione dello sviluppo della malattia), secondaria (riducendo il rischio di ricadute ed esacerbazioni) e terziaria (riducendo la probabilità di complicanze). Il secondo e il terzo gruppo non presentano praticamente differenze fondamentali. Pertanto, un insieme di misure per il secondario e prevenzione primaria ulcere.

Prevenzione primaria dell'ulcera peptica

La prevenzione primaria dell'ulcera gastrica o dell'ulcera duodenale comprende:

1. Prevenzione dell'infezione da Helicobacter pylori. Se nella famiglia sono presenti pazienti con ulcera o portatori di questo microbo, si raccomanda di attuare rigorosamente misure antiepidemiche. Includono stoviglie e posate individuali, asciugamani personali e una severa limitazione dei baci per ridurre il rischio di trasmettere l’agente patogeno a persone sane, soprattutto bambini.
2. tempestivo trattamento della carie denti e il mantenimento dell'igiene orale.
3. Smettere di alcolici e fumare.
4. Organizzazione di una corretta alimentazione. In termini di composizione e regolarità dell'assunzione di cibo, dovrebbe corrispondere all'età e ai bisogni del corpo. Di non poca importanza è la cucina delicata con una netta limitazione dei piatti speziati, affumicati e irritanti. Non consumare cibi eccessivamente caldi o molto freddi, bevande contenenti caffeina e gassate.
5. Prevenzione e trattamento attivo dei disturbi ormonali, delle malattie acute e croniche particolarmente rilevante per la prevenzione delle ulcere duodenali o dello stomaco.
6. Esclusione dell'uso frequente o non sistematico di farmaci, provocando ulcerazioni.
7. Organizzazione razionale del lavoro e del tempo libero, sport. Assicurati di aderire alla routine quotidiana e di dormire almeno 6 ore al giorno (e per i bambini - rispettare la norma di età).
8. Aiuto psicologico tempestivo. Particolarmente importanti sono le relazioni tranquille in famiglia e a scuola e la rapida risoluzione delle situazioni di conflitto nell'adolescenza.

Prevenzione delle esacerbazioni dell'ulcera peptica

La prevenzione secondaria dell'ulcera peptica o dell'ulcera duodenale comprende misure di esame clinico obbligatorie:

1. Cicli regolari di trattamento anti-recidiva, soprattutto nei periodi autunnali e primaverili. Dovrebbero consistere in medicinali prescritti da un gastroenterologo, procedure fisioterapeutiche, fitoterapia, assunzione di acqua minerale.
2. Profilassi del sanatorio trattamento dell'ulcera in istituti specializzati.
3. Sanificazione dei focolai cronici di infezione e qualsiasi malattia che possa provocare un'esacerbazione di un'ulcera.
4. Rispetto prolungato e rigoroso della dieta antiulcera.
5. Costante monitoraggio laboratoristico e strumentale condizioni dell'ulcera per la diagnosi precoce dei sintomi di esacerbazione e l'inizio precoce del trattamento attivo.
6. La prevenzione secondaria delle ulcere comprende anche quella completa una serie di misure per la sua prevenzione primaria.

Complicanze dell'ulcera peptica

Complicanze comuni dell'ulcera peptica del duodeno e dello stomaco:

1. Sanguinamento da un'ulcera.
2. Penetrazione dell'ulcera (transizione del processo verso organi e tessuti vicini).
3. Malignità dell'ulcera.
4. Distonia vegetativa-vascolare.
5. Cronico colecistite E pancreatite, epatosi.
6. Clinica dell'ostruzione intestinale.
7. Perforazione (perforazione) dell'ulcera.

Complicanze dell'ulcera gastrica:

1. Stenosi o deformità cicatriziale della sezione pilorica (uscita) dello stomaco.
2. Reflusso gastroesofageo, esofagite cronica.

Complicanze dell'ulcera duodenale:

1. Discinesia o spasmo delle vie biliari.
2. colestasi.
3. Deformità cicatriziale del duodeno.
4. Reflusso duodeno-gastrico ricorrente.

Caratteristiche delle complicanze dell'ulcera peptica

Il sanguinamento dall'ulcera può essere lieve (rilevato solo mediante esame di laboratorio delle feci). sangue occulto), moderata (porta all'anemia cronica) o massiccia, correlata a una delle complicanze più temibili. Si sviluppa quando il muro è danneggiato vasi sanguigni calibro diverso. C'è uno sgabello nero vomito sangue scarlatto o "fondi di caffè", anemia. Con una massiccia perdita di sangue, potrebbe verificarsi un calo della pressione sanguigna, perdita di coscienza, shock.

Una conseguenza della diffusione lesione ulcerosa su tutti gli strati della parete dello stomaco si verifica la sua rottura con fuoriuscita del contenuto del duodeno o dello stomaco nella cavità addominale. Il paziente avverte un dolore improvviso (pugnale), un forte deterioramento del benessere. Di conseguenza, una peritonite diffusa pericolosa per la vita si sviluppa molto rapidamente e richiede cure chirurgiche urgenti.

L'ulcera cronica del duodeno e dello stomaco ha conseguenze sotto forma di estesi processi adesivi che colpiscono gli organi vicini. Di conseguenza, è possibile una transizione nel sito di aderenze del processo ulcerativo ai tessuti del pancreas, maggiore o minore omento, anse intestinali, in molto casi rari anche sul diaframma o sul ventricolo destro del cuore. Il paziente avverte un forte aumento del dolore, che assume un carattere di cintura. I sintomi di indigestione si uniscono rapidamente, peggiorano stato generale. Senza trattamento d'emergenza questa complicazione è fatale.

L'ostruzione del duodeno o della parte pilorica dello stomaco si sviluppa a causa dello spasmo persistente del loro strato muscolare o a causa di una grave deformità cicatriziale che blocca il percorso per il movimento delle masse alimentari. Costante nausea, vomito ripetuto, stipsi sensazione di stomaco pieno, perdita di peso.

Dieta per l'ulcera peptica

La dieta per l'ulcera peptica dello stomaco o del duodeno è una delle più importanti fattori di guarigione che non dovrebbe mai essere ignorato. Esistono diversi tipi di menù dietetici, in base al periodo della malattia e alla presenza di complicanze. Differiscono nel set di consentiti prodotti alimentari e il modo in cui viene preparato il cibo. L'obiettivo principale della dieta per le ulcere è il massimo risparmio termico, meccanico e chimico della mucosa del canale digestivo per il rapido cedimento delle manifestazioni infiammatorie e la riduzione dell'eccitabilità riflessa del duodeno e dello stomaco. In cui cibo per l'ulcera peptica dovrebbe ricostituire completamente il dispendio energetico e nutrizionale del corpo e fungere anche da fonte completa fattori protettivi.

Dieta numero 1A

Sintomi di un'ulcera duodenale

I sintomi di un'ulcera duodenale sono per molti versi simili alle manifestazioni cliniche di un'ulcera allo stomaco. Cattiva salute, stanchezza immotivata, lieve aumento temperatura corporea, irritabilità, tendenza a stipsi, cambio improvviso preferenze alimentari, dolore epigastrico, bruciore di stomaco , nausea portando sollievo vomito, Asciutto rivestimento grigio e papille pronunciate sulla lingua, tendenza a carie i denti e la malattia parodontale compaiono durante l'esacerbazione dell'ulcera peptica. Esiste anche una grande percentuale di ulcere indolori, "silenti", che si manifestano clinicamente solo con lo sviluppo di complicanze.

Ma ulcera duodenale Presenta anche sintomi distintivi associati alla localizzazione dell'ulcera e al coinvolgimento degli organi vicini nel processo patologico. Aiutano il medico in una rapida diagnosi preliminare di questa malattia e delle sue complicanze. Ecco i principali:

1. Disturbi digestivi sotto forma di feci liquide e rapide. Si verificano quando il pancreas è coinvolto nel processo di infiammazione. Un'ulcera intestinale presenta sintomi simili, ma più pronunciati. Allo stesso tempo, potrebbe esserci un'intolleranza ai prodotti a base di latte fresco e frutta, dolore alla cintura nell'ipocondrio sinistro e nella parte bassa della schiena.
2. Aumento dell'appetito. Associato al tentativo subconscio del paziente di "afferrare" il dolore e alla violazione dei processi di scissione enzimatica, nonché all'assorbimento dei nutrienti. Allo stesso tempo, durante l'esacerbazione si osserva una perdita di peso.
3. Tendenza alla congestione della bile. Causato dallo spasmo infiammatorio dei dotti biliari. Si manifesta con la colorazione itterica della placca sulla lingua e, nei casi più gravi, sulla pelle, con dolori tiranti nell'ipocondrio destro. Con la diagnosi endoscopica si può osservare il reflusso della bile nella sezione pilorica dello stomaco. Si tratta del cosiddetto reflusso duodeno-gastrico, che provoca bruciore di stomaco.
4. Nausea e vomito molte ore dopo aver mangiato, reflusso gastroesofageo. Ulcera duodenale presenta questi sintomi in caso di decorso prolungato della malattia, che ha portato a spasmi persistenti o evidenti alterazioni cicatriziali nella parte pilorica dello stomaco. Ciò impedisce l'evacuazione del cibo e porta al vomito del contenuto stagnante dello stomaco.
5. Carattere speciale del dolore.

Dolore nell'ulcera duodenale

I principali segni di un'ulcera duodenale sono il dolore - a stomaco vuoto (affamato) e di notte. Possono essere costanti, doloranti o parossistici e acuti. La loro intensità aumenta circa due ore dopo aver mangiato e diminuisce immediatamente dopo aver mangiato. I latticini e le zuppe mucose aiutano particolarmente rapidamente. Per trattare il dolore, i pazienti applicano una piastra riscaldante calda nell'area dell'ipocondrio destro, assumono antiacidi, antispastici e farmaci che riducono la secrezione del succo gastrico.

L'epicentro del dolore è solitamente situato più vicino all'ipocondrio destro nella regione epigastrica. La diffusione del dolore si osserva nel braccio destro, nella parte posteriore. Ci sono specifici punti dolenti sulla clavicola destra, nei segmenti vertebrali inferiori toracici e lombari.

Per l'ulcera peptica del duodeno sono molto caratteristici gli aumenti stagionali della gravità della sindrome del dolore primaverile e autunnale.

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Ministero della Salute dell'Ucraina Università medica statale di Lugansk Dipartimento di Medicina Interna Testa Dipartimento:. Insegnante: ASTRATTO SUL TEMA DI: "COMPLICAZIONI DELL'ULCERA" Completato da uno studente del 4° anno del 3° gruppo Lugansk 2010 Piano INTRODUZIONE………………………………………………………………………………………………………………………………… .3 Ulcere gastroduodenali perforate…………4 1) Eziologia, patogenesi, patomorfologia, classificazione………… 4 2) Quadro clinico delle ulcere gastroduodenali perforate………….5 3) Diagnosi differenziale................................................................8 4) Trattamento……………..……………..9 Penetrazione delle ulcere gastroduodenali……………11 1) Clinica…………………………………………...11 2) Trattamento……………..……………..12 Emorragia gastrointestinale ulcerosa……………………………13 1) Eziologia, patogenesi……………..……………..13 2) CLINICA E DIAGNOSI, CLASSIFICAZIONE DELLA GRAVITÀ DELLA PERDITA EMATICA……………14 3) DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEI SANGUINAMENTI DA ULCERA………………………17 4) Trattamento……………..…………..18 Stenosi piloroduodenale ulcerosa…………… 1) Eziologia e atogenesi……………..................................................................20 2) Clinica, diagnosi, classificazione delle stenosi………………21 3) Trattamento……………..………………..22 Tumori maligni delle ulcere gastriche…………………………24 1) Clinica…………………………………………………………………………24 2) Trattamento……………..……………..25 CONCLUSIONE…………………..…………..26 RIFERIMENTI……………..……………..…………… INTRODUZIONE

ulcera peptica(ulcera peptica) - cronica ciclicamente

malattia recidivante in corso, incline alla progressione,

caratterizzato da un generale caratteristica morfologica-ulcera cronica

stomaco o duodeno, che possono causare alcune disfunzioni

sistema digestivo, nonché cambiamenti nell'omeostasi a livello olistico

organismo.

L'ulcera peptica è caratterizzata da una serie di segni distintivi significativi

segni che ti permettono di avere un certo quadro clinico, decorso e

prognosi: 1) l'ulcera peptica è definita come un difetto della mucosa,

diffondendosi attraverso t.muscularis mucose e guarigione mediante

proliferazione del tessuto epiteliale e connettivo con formazione di cicatrici; 2)

l'ulcera peptica è cronica dal momento dell'esordio e spesso

ha un decorso recidivante.

Numerose complicanze dell’ulcera peptica possono essere divise in due gruppi:

1. insorgono improvvisamente e mettono a rischio direttamente la vita del paziente (sanguinamento, perforazione);
2. sviluppandosi gradualmente e avendo decorso cronico(penetrazione, stenosi del piloro e del duodeno, tumori maligni, nonché periviscerite, epatite reattiva, pancreatite reattiva).

Il decorso dell'ulcera peptica dello stomaco e del duodeno con lo sviluppo di queste complicanze è significativamente aggravato e nella maggior parte dei casi diventa necessario eseguire un'operazione a causa di un possibile pericolo per la vita del paziente. Il rifiuto di un ulteriore trattamento conservativo dell'ulcera peptica nello sviluppo di tali condizioni in alcuni casi è anche dovuto al fatto che non ha l'effetto terapeutico necessario e la continuazione irragionevole della terapia per l'ulcera peptica complicata contribuisce solo alla progressione della patologia processi. Pertanto, la stenosi pilorica subcompensata si trasforma in una forma scompensata e la mancata esecuzione di un'operazione tempestiva in caso di malignità dell'ulcera porta alla comparsa di metastasi a distanza.

Ulcere gastroduodenali perforate

Perforazione- sfondamento di un'ulcera nella cavità addominale libera con l'ingresso di contenuto gastrico e duodenale in essa. La frequenza di questa complicanza nei pazienti con ulcere gastroduodenali varia dal 5 al 15%. Più spesso, le ulcere vengono perforate quando sono localizzate nel duodeno - fino al 75% dei pazienti, così come le ulcere di localizzazione prepilorica e pilorica. Relativamente raramente, la perforazione delle ulcere si verifica con localizzazione nello stomaco - fino al 5%. L'età dei pazienti con perforazione è solitamente di 20-40 anni, mentre la loro storia di ulcere non supera i 3 anni e nel 25% può essere del tutto assente. Il rapporto tra uomini e donne con questa complicanza dell'ulcera peptica è 7-8:1. La stagionalità è caratteristica: un aumento del numero di perforazioni di ulcere nel periodo autunno-primavera. Nell'1-5% dei pazienti la perforazione dell'ulcera può essere associata a sanguinamento.

Eziologia, patogenesi, patomorfologia, classificazione

La perforazione delle ulcere gastroduodenali nella maggior parte dei casi si verifica a seguito della progressione di un processo infiammatorio distruttivo acuto o cronico nell'ulcera. La perforazione è solitamente preceduta da un periodo di esacerbazione dell'ulcera peptica sintomi caratteristici. Tuttavia, in alcuni casi, può manifestarsi senza alcuna manifestazione del periodo precedente in completo benessere. Tali ulcere perforate sono chiamate “ attutire". Si ritiene che la causa del loro verificarsi siano i cambiamenti neurodistrofici acuti nella parete dello stomaco e del duodeno.

Fattori come l’eccessivo riempimento dello stomaco con cibi grossolani, l’assunzione di alcol, lo stress fisico e le emozioni negative possono contribuire alla perforazione.

Il foro di perforazione si trova sempre al centro dell'ulcera. Le sue dimensioni variano ampiamente: dalla microperforazione al difetto di pochi cm, il periprocesso si esprime sotto forma di perigastrite o periduodenite. I bordi della perforazione sono iperemici, ispessiti placca fibrinosa, si tagliano facilmente durante la cucitura. Istologicamente caratteristico è la distruzione di tutti gli strati della parete dello stomaco o dell'intestino, l'abbondante sviluppo di tessuto cicatriziale, cambiamenti degenerativi nelle arterie che circondano l'ulcera, abbondante infiltrazione di leucociti nei tessuti. Più spesso, le ulcere perforate sono singole, ma possono anche essere doppie, sulla parete anteriore e posteriore dello stomaco o dell'intestino - le cosiddette “ rispecchiato" O " baciarsi"ulcere.

Il contenuto gastroduodenale versato nella cavità addominale attraverso l'apertura perforata provoca lo sviluppo di peritonite diffusa. Nelle prime 6 ore di malattia a causa di azione battericida Il processo infiammatorio del succo gastrico nella cavità addominale ha il carattere di un'infiammazione chimica non batterica. Quindi l'infezione si unisce allo sviluppo della peritonite batterica. Pertanto, nelle prime ore della perforazione, il versamento della cavità addominale è sieroso, poi sieroso-fibrinoso e fibrinoso-purulento.

Classificazione delle ulcere gastroduodenali perforate (secondo V.S. Savelyev):

1. Per eziologia:

a) ulcerativo; b) ormonale.

2. Per localizzazione:

a) ulcere gastriche: piccola curvatura, parete anteriore, parete posteriore;

b) ulcere duodenali: parete anteriore, parete posteriore .

3. A valle:

a) perforazione nella cavità addominale libera;

b) perforazione coperta;

c) la perforazione è atipica.

Quadro clinico delle ulcere gastroduodenali perforate.

Esistono tre fasi nel quadro clinico delle ulcere gastroduodenali perforate:

1)shock addominale- fino a 6 ore dal momento della perforazione;

2)periodo di benessere immaginario- 6-12 ore;

3)periodo di peritonite diffusa- dopo le 12:00.

Il più tipico è quadro clinico perforazione dell'ulcera nella cavità addominale libera. Le manifestazioni cliniche in questo caso sono associate alla reazione del corpo a un'improvvisa irritazione del peritoneo da parte del deflusso del contenuto gastroduodenale. Il 95% dei pazienti sviluppa una forma acuta dolore "da pugnale". nella regione epigastrica e riflessa, non portando sollievo 1-2 volte al vomito. La sindrome del dolore è così forte che i pazienti sviluppano una reazione di shock. Sono in stato di prostrazione, l'espressione facciale è sofferente, la pelle è fredda al tatto, con una tinta terrosa, l'acrocianosi è pronunciata, la respirazione superficiale è frequente, la lingua è secca. Nella fase iniziale della perforazione dell'ulcera è caratteristica la bradicardia, come reazione associata all'effetto del contenuto gastrico acido su n. vago, oltre ad abbassare la pressione sanguigna. La posizione del paziente è forzata: sul lato destro o sulla schiena con le gambe portate allo stomaco. Il minimo movimento porta ad un forte aumento del dolore addominale. A poco a poco, il dolore si diffonde in tutto l'addome, è possibile l'irradiazione alla clavicola, alla scapola e al collo.

Durante l'esame obiettivo, viene determinata l'iperestesia della pelle dell'addome, la tensione muscolare della parete addominale (addome “a tavola”), l'addome non partecipa all'atto della respirazione, è attirato “navicolare”. Il sintomo di Shchetkin-Blumberg diventa immediatamente positivo, la motilità intestinale è nettamente indebolita o completamente assente. La percussione rivela ottusità nei canali laterali e nella piccola pelvi, che indica la presenza di liquido libero nell'addome, l'ottusità epatica scompare. Con un esame digitale del retto si verifica un forte dolore (sintomo di Kullenkampf).

IN fase di benessere immaginario, dopo 5-6 ore dal momento della perforazione, si avverte un certo sollievo nelle condizioni del paziente, il dolore e la tensione nei muscoli addominali diminuiscono e gli effetti dello shock scompaiono. Tuttavia, il dolore persiste alla palpazione dell'addome, i sintomi dell'irritazione peritoneale sono positivi, la peristalsi è assente, l'ottusità epatica è attenuata. Dopo 6-12 ore si sta già sviluppando una clinica di peritonite diffusa. In questa fase le condizioni del paziente peggiorano progressivamente, aumentano i fenomeni di intossicazione, ileo paralitico con distensione addominale e vomito indomabile ripetuto.

Nel sangue periferico aumentano gradualmente la leucocitosi, lo spostamento dei neutrofili a sinistra e la granularità tossica. Proteine, cilindri, leucociti compaiono nelle urine.

A esame radiografico in posizione verticale tra la cupola del diaframma a destra e la superficie superiore del fegato si trova il gas libero sotto forma “strisce di illuminazione a forma di mezzaluna”. Questo segno radiologico è caratteristico della perforazione di qualsiasi organo addominale cavo. Se è impossibile esaminare il paziente in posizione eretta, si effettua in posizione orizzontale (lateroscopia), mentre si trova gas libero sotto la parete addominale anteriore o sotto il bordo dell'arco costale. Nel 25% dei pazienti questo sintomo può essere negativo. In questo caso è indicata la pneumogastrografia. Si preleva il contenuto dallo stomaco attraverso la sonda, quindi, posizionandosi sul lato sinistro, si iniettano 500-700 ml di aria che, se c'è un foro nello stomaco o nell'intestino, entra nella cavità addominale libera e viene rilevato durante ripetuti esami radiografici.

Attualmente, per chiarire la presenza di perforazione, è ampiamente utilizzato un esame combinato radiografico ed endoscopico utilizzando un fibrogastroduodenoscopio, durante il quale viene rilevata visivamente un'ulcera con segni di perforazione.

Con una piccola perforazione, il foro nella parete dello stomaco e del duodeno può essere coperto da un organo adiacente (fegato, cistifellea, omento, ecc.), da fibrina, da un grumo di muco o da masse di cibo. Ciò è facilitato dal piccolo diametro del foro perforato, dal debole riempimento dello stomaco al momento della perforazione, dalla vicinanza del sito di perforazione al fegato e ad altri organi. Tali perforazioni sono chiamate coperte e rappresentano il 5-8% del totale.

Clinica delle ulcere perforate coperte manifestato da un'esordio acuto con l'insorgenza di sintomi di perforazione nella cavità addominale libera. Dopo aver coperto la perforazione manifestazioni cliniche stanno diminuendo, la condizione sta migliorando e in alcuni pazienti può verificarsi un’autoguarigione. caratteristica segno clinico la perforazione nascosta è una tensione persistente a lungo termine dei muscoli della parete addominale nell'addome superiore destro con condizioni generali soddisfacenti del paziente. In alcuni pazienti, la malattia può avere un carattere recidivante, dando luogo a sempre più focolai di un processo acuto.

Diagnostica le perforazioni coperte sono difficili a causa del miglioramento periodico delle condizioni generali dei pazienti. L'aiuto in questi casi può essere fornito da un esame radiografico, durante il quale, in presenza di perforazione di un organo cavo, vengono determinati gas nella cavità addominale, fibrogastroduodenoscopia e laparoscopia diagnostica. Quando si stabilisce la diagnosi di perforazione coperta, la tattica del medico dovrebbe essere attiva. I pazienti vengono operati senza fallire anche se si sospetta una perforazione coperta.

Forme atipiche di perforazione si verificano nel 3-4% dei pazienti, solitamente anziani e vecchiaia o gravemente indebolito. Con questa forma, i principali sintomi di un'ulcera perforata vengono notevolmente attenuati. Il dolore all'addome è insignificante, senza una chiara localizzazione, non esiste una difesa pronunciata. Può esserci una moderata rigidità dei muscoli della parete addominale anteriore, determinata nella metà superiore dell'addome. La diagnosi di perforazione in questi casi viene effettuata in base a segni indiretti, storia dell'ulcera, secondo i dati radiografici, i risultati della fibrogastroduodenoscopia, la laparoscopia diagnostica.

Numerosi autori riferiscono i casi di perforazione extraperitoneale delle ulcere a una forma atipica. Quando si perforano le ulcere della parete posteriore dello stomaco e del duodeno, il loro contenuto non entra nella cavità addominale libera, ma nel tessuto retroperitoneale, quindi non c'è un dolore così acuto che di solito si osserva con la perforazione classica. L'aria entra nel tessuto retroperitoneale insieme al contenuto degli organi cavi. che viene rilevato alla palpazione sotto forma di enfisema sottocutaneo. In questo caso, la malattia può procedere come un processo purulento-settico nel tessuto retroperitoneale.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale di un'ulcera perforata si fa con malattie acute organi addominali, che sono caratterizzati da dolore nell'epigastrio: colecistite acuta e pancreatite, appendicite, nonché con colica renale, forma gastralgica di infarto miocardico, pleuropolmonite del lobo inferiore.

Colecistite acuta le donne con una maggiore nutrizione sono più spesso malate. I pazienti annotano attacchi di dolore nell'ipocondrio destro nella storia e li associano all'assunzione di cibi grassi, affumicati e fritti. Caratterizzato da vomito ripetuto di bile. All'esame obiettivo la tensione muscolare è localizzata nell'ipocondrio destro e non è diffusa. Qui viene spesso determinato un infiltrato chiaramente palpabile, o il fondo della cistifellea. Fin dall'inizio dell'attacco si sviluppa tachicardia, temperatura corporea elevata, leucocitosi. Abbastanza spesso l'attacco è seguito dai fenomeni d'itterizia che fa dell'ostruzionismo. L'esame ecografico nei pazienti con colecistite acuta determina la presenza di calcoli.

Pancreatite acuta , così come la perforazione dell'ulcera, inizia con un dolore acuto all'epigastrio, tuttavia, sono di natura cintola e sono accompagnati da vomito ripetuto. Non c'è tensione a tavola nell'addome; al contrario, all'inizio della malattia, l'addome può essere molle. Il sintomo di Shchetkin-Blumberg diventa positivo in un secondo momento con lo sviluppo della peritonite pancreatogena. Disponibilità alte prestazioni l'amilasi nel sangue conferma la diagnosi di pancreatite acuta.

Appendicite acuta può esordire con dolore all'epigastrio (sintomo di Kocher), ma il quadro clinico non è mai accompagnato da tensione muscolare in quest'area, mentre è presente una pronunciata difesa nella regione iliaca destra. A volte, quando il paziente viene esaminato dopo 5-6 ore dal momento della perforazione, il contenuto gastrico attraverso il canale laterale destro può scendere nella fossa iliaca e causare qui un forte dolore. In questo caso, è possibile un'operazione errata a causa di appendicite acuta dall'accesso obliquo secondo Volkovich-Dyakonov.

Durante la revisione intraoperatoria, la presenza di una grande quantità di contenuto caratteristico proveniente dal piano superiore della cavità addominale e l'assenza di alterazioni nell'appendice fanno sospettare la perforazione dell'ulcera. Nei casi non chiari è indicata la laparoscopia diagnostica.

Nei pazienti con infarto miocardico in presenza di dolore all'epigastrio, determinante nella regolazione diagnosi correttaè uno studio elettrocardiografico che lo rivela fresco lesioni focali circolazione coronarica. L'infarto miocardico si sviluppa spesso nei pazienti anziani con una storia di attacchi di angina. L'addome è doloroso nell'epigastrio, non gonfio, la tensione muscolare è insignificante, rimane la peristalsi attiva, non ci sono sintomi di irritazione peritoneale.

A colica renale i dolori sono di natura parossistica, localizzati nelle regioni lombari con irradiazione ai genitali e alle regioni inguinali. accompagnato da disturbi disurici. I pazienti sono estremamente irrequieti e cambiano costantemente la posizione del corpo. L'addome può essere un po' teso, gonfio, ma persiste la peristalsi attiva, il sintomo di Shchetkin-Blumberg è negativo. La diagnosi è confermata dall'esame radiografico, quando si riscontrano ombre di calcoli nella proiezione dei reni e degli ureteri, con la cromocistoscopia e l'ecografia.

Tra le altre malattie terapeutiche, può essere simulata la clinica dell'ulcera gastroduodenale perforata polmonite basale E pleurite. Sospettare questa patologia in presenza di dolore all'epigastrio consente un esame sistematico del paziente, l'auscultazione e l'esame radiografico dei polmoni e della pleura.

Trattamento.

I pazienti con ulcere perforate sono soggetti a cure immediate ricoveri V reparto di chirurgia E operazione di emergenza. Se è impossibile eseguire l'intervento, in casi eccezionali (rifiuto categorico dell'intervento da parte del paziente, mancanza di condizioni per l'intervento), si può applicare il metodo di trattamento conservativo Taylor: posizione di Fowler, aspirazione costante del contenuto gastrico con una sonda , raffreddore allo stomaco, terapia antibiotica, terapia disintossicante.

Il tipo e la portata dell'intervento per l'ulcera perforata sono determinati rigorosamente individualmente. Distinguere tra chirurgia palliativa - sutura della perforazione e radicale - resezione dello stomaco, vagotomia con piloroplastica.

Quando si sceglie un metodo di intervento, è necessario tenere conto del fatto che nei giovani (fino a 25-30 anni), le ulcere nell'80% dei casi dopo la sutura sono soggette a guarigione e le ulcere gastriche negli anziani spesso subiscono malignità dopo sutura. Dovrebbe essere presa in considerazione non solo la tolleranza del paziente all'intervento, ma anche le capacità tecniche dell'équipe operatoria, dei servizi di rianimazione e di anestesia.

L'operazione viene eseguita in anestesia endotracheale. Viene eseguito dall'accesso laparotomico mediano superiore. Recentemente sono stati sviluppati metodi per il trattamento chirurgico delle ulcere gastroduodenali perforate utilizzando tecnologie endovideochirurgiche minimamente invasive.

Indicazioni per la resezione dello stomaco sono grandi ulcere callose dello stomaco, sospetto di malignità, malignità, riperforazione, una combinazione di perforazione con sanguinamento. Per le ulcere duodenaliè indicata l'esecuzione di una vagotomia prossimale selettiva o dello stelo con un'operazione di drenaggio sotto forma di piloroplastica e escissione dell'ulcera.

In assenza di indicazioni per un intervento radicale o in assenza di condizioni per la sua attuazione, la perforazione viene suturata. sutura indicato per un periodo successivo alla perforazione superiore a 6 ore, presenza di fenomeni di peritonite diffusa, presenza di gravi malattie concomitanti.

Sono preferibili le ulcere della zona piloroduodenale suturato secondo Oppel-Polikarpov con tamponamento del foro perforato con un filo del grande omento sulla gamba. ulcere di più dipartimenti prossimali può essere suturato con una sutura a doppia fila in direzione trasversale con fissaggio alla linea di sutura del filo libero dell'omento.

Con le perforazioni retroperitoneali, l'imbibizione di aria e bile si trova nel tessuto paraduodenale. Prima di suturare un'ulcera di questo tipo, è necessaria la mobilizzazione preliminare del duodeno secondo Kocher. Dopo la sutura è opportuno drenare il tessuto retroperitoneale nella zona delle suture applicate al foro perforato dall'approccio lombare.

Nel periodo postoperatorio, la gestione di un paziente con perforazione è simile a quella dei pazienti con peritonite e dopo chirurgia gastrica elettiva.

Penetrazione delle ulcere gastroduodenali

penetrazione- germinazione di un'ulcera gastrica o duodenale negli organi o tessuti circostanti. Secondo alcuni autori la penetrazione è una variante dell'ulcera perforata coperta, caratterizzata da un decorso lento. Quindi, istologicamente, nella fase iniziale di questa complicazione dell'ulcera peptica, così come durante la perforazione, si sviluppa la distruzione come risultato del processo distruttivo di tutti gli strati della parete dello stomaco o del duodeno: mucoso, sottomucoso, muscolare e sieroso. Questa fase del processo patologico è chiamata penetrazione intramurale. Tuttavia, a differenza della perforazione, nello stadio successivo si sviluppano aderenze fibrinose con gli organi o tessuti soggetti all'ulcera senza penetrazione del contenuto dello stomaco o dell'intestino nella cavità addominale libera. Il terzo stadio è lo stadio di penetrazione completa, mentre il fondo dell'ulcera è il tessuto dell'organo in cui penetra. Nella circonferenza del fuoco di penetrazione si verifica un'infiltrazione tissutale estesa processo adesivo con sintomi di perigastrite e periduodenite.

Più spesso, le ulcere gastriche penetrano nel piccolo omento, nel pancreas, nel fegato, colon trasverso e il suo mesentere. Forse la germinazione di un'ulcera allo stomaco nel diaframma, nella milza, nella parete addominale anteriore. Nelle ulcere duodenali è caratteristica la penetrazione nella testa del pancreas, nella cistifellea e nel coledoco, talvolta con la formazione di una fistola biliodigestiva interna.

Clinica.

Clinicamente, un'ulcera penetrante si manifesta con un'esacerbazione del processo con una componente infiammatoria pronunciata, a cui è difficile rispondere alla terapia conservativa.

Caratterizzato da un aumento dell'intensità del dolore, che assume un carattere permanente. Il dolore molto spesso si irradia alla schiena, spesso ha un carattere cintoso. In presenza di forte dolore alla colonna vertebrale, di solito si verifica una penetrazione nella testa del pancreas.

Spesso c'è un forte dolore e tensione nei muscoli della parete addominale anteriore con una clinica di peritonite locale. In alcuni pazienti è possibile palpare l'infiltrato infiammatorio nella proiezione di penetrazione.

Febbre prolungata, tachicardia significativa, elevata leucocitosi e grave intossicazione possono indicare la suppurazione di un tale infiltrato ulcerativo.

Radiologicamente questi pazienti presentano ampie nicchie ulcerative con deflusso della massa di contrasto nelle aree vicine (organi).

Trattamento.

Trattamento delle ulcere penetranti in assenza dell'effetto della terapia conservativa - chirurgico. La modalità di intervento dipende dalla localizzazione dell'ulcera e dalle caratteristiche topografico-anatomiche e patomorfologiche dei tessuti interessati dalla penetrazione. I seguenti interventi possono essere la metodica d'elezione: resezione dello stomaco secondo Billroth-I e Billroth-II, vagotomia con antrumectomia (resezione economica dello stomaco), vagotomia con chirurgia drenante e rimozione dell'ulcera dal lume del tratto gastrointestinale tratto (exterritorializzazione dell'ulcera). In alcuni casi, l’intervento chirurgico per la penetrazione delle ulcere può essere esteso e combinato con la resezione del fegato e della milza, la resezione atipica del pancreas e alcune altre procedure chirurgiche.

Sanguinamento gastrointestinale ulceroso

Il sanguinamento gastrointestinale ulceroso è la complicanza più comune e grave delle ulcere gastroduodenali. Si sviluppa nel 15-20% dei pazienti con ulcera peptica. C'è un'alta mortalità con questa complicanza - fino al 10% o più. Il rapporto tra ulcere sanguinanti dello stomaco e del duodeno 1:4. È ugualmente comune negli uomini e nelle donne.

Eziologia, patogenesi

Si verifica il sanguinamento arterioso, venoso E capillare La fonte del sanguinamento sono i vasi arrossi piccoli e grandi situati nell'area del fondo o dei bordi di un'ulcera acuta o cronica. Il sanguinamento può anche essere diffuso sullo sfondo di cambiamenti infiammatori e distruttivi nella parete dell'organo e di gastroduodenite erosiva o emorragica associata a un'ulcera. Molto spesso, il sanguinamento si sviluppa dalle ulcere della minore curvatura dello stomaco e della superficie postero-mediale del duodeno, che è associata alle peculiarità dell'afflusso di sangue in queste aree.

La reazione del paziente alla perdita di sangue è determinata dal suo volume e dalla velocità, dalla conseguente carenza di liquidi ed elettroliti, dall'età del paziente, dalla presenza di malattie concomitanti.

Con una perdita di sangue fino a 50-100 ml, non esiste una clinica per il sanguinamento e i suoi segni possono essere rilevati solo con metodi di laboratorio (esame delle feci per sangue occulto - reazione di Gregersen). Tale sanguinamento è più comune cronico ma entro un certo tempo possono portare a una massiccia perdita di sangue e ad anemia nei pazienti. A questo proposito, costituiscono un'indicazione al trattamento chirurgico.

Sanguinamento acuto, che si verifica con una rapida perdita di sangue di 500 ml o più, è accompagnata da manifestazioni cliniche caratteristiche: emotemesi - vomito contenente il colore dei "fondi di caffè" e gessoso - il rilascio di feci liquide simili a catrame. È necessario evidenziare sanguinamento abbondante quando allo stesso tempo fino a 1 litro di sangue entra nel lume del tratto gastrointestinale e si sviluppa un caratteristico complesso di sintomi: vomito di sangue, melena e fenomeni di shock emorragico.

Il meccanismo compensatorio per la perdita di sangue di 500 ml è la rapida ridistribuzione del sangue e del liquido interstiziale.

La vasocostrizione sistemica porta alla mobilitazione del sangue dai depositi sanguigni - milza, fegato e il rilascio dell'ormone antidiuretico e dell'aldosterone ripristina il volume intravascolare dovuto al flusso del liquido interstiziale nel letto vascolare. Questi cambiamenti sono accompagnati da una diminuzione dell'emoglobina e dell'ematocrito, ipoproteinemia, diminuzione della gittata cardiaca, tachicardia e pressione sistolica che rimane normale o addirittura elevata.

Con una perdita di sangue superiore a 1 litro di sangue, i meccanismi compensatori possono essere inefficaci a causa di una discrepanza significativa tra BCC e volume. letto vascolare. Ciò porta allo sviluppo di shock emorragico immediatamente dopo la perdita di sangue o poche ore dopo.

Clinica e diagnostica, classificazione della gravità della perdita di sangue

Quando si esamina un paziente con sanguinamento gastrointestinale ulcerativo, è importante ottenere risposte alle seguenti domande per scegliere una strategia di trattamento. prossime domande:

1) se un paziente con ulcera peptica ha sangue nello stomaco e nell'intestino.

2) l'esatta localizzazione dell'ulcera e le sue caratteristiche (acuta, cronica).

3) qual è la gravità della perdita di sangue.

4) il sanguinamento si è interrotto o continua, la sua natura (arterioso, venoso, capillare) e la sua intensità, la presenza di vasi trombizzati.

Il piano per l'esame di un paziente con sanguinamento ulceroso comprende lo studio dell'anamnesi, dei reclami, un esame obiettivo, test di laboratorio, fibrogastroduodenoscopia di emergenza.

Nell'anamnesi, un numero significativo di pazienti presenta manifestazioni tipiche dell'ulcera peptica: dolore dopo aver mangiato o dolori della fame, bruciore di stomaco, nausea e vomito, stagionalità - riacutizzazioni in primavera e autunno. Spesso il sanguinamento si verifica sullo sfondo di una esacerbazione dell'ulcera peptica, ma può svilupparsi senza di essa, in condizioni generalmente soddisfacenti.

Anche prima dell'avvento segni classici sanguinamento da un'ulcera - vomito di fondi di caffè e melena, i pazienti iniziano a lamentarsi di debolezza, vertigini, sudorazione eccessiva, mosche davanti agli occhi, acufeni, nausea, sete, palpitazioni, sonnolenza. Con una grave perdita di sangue, la sua prima manifestazione è la perdita di coscienza, che spesso si sviluppa durante il movimento del paziente o durante attività fisica, ad esempio, dopo l'atto di defecazione. La comparsa di vomito di fondi di caffè indica la presenza di una fonte di sanguinamento nello stomaco e la melena indica la localizzazione di un'ulcera nel duodeno.

I risultati di un esame obiettivo di un paziente con sanguinamento da ulcera dipendono dall'intensità e dal grado della perdita di sangue. Le condizioni generali del paziente variano da soddisfacenti con un lieve grado di perdita di sangue al coma con grave. Segni comuni di sanguinamento sono pallore pronunciato della pelle e mucose visibili, lingua secca, polso debole e frequente. La pressione arteriosa dapprima aumenta e poi tende progressivamente a diminuire. Anche la pressione venosa centrale diminuisce.

Durante l'esame l'addome partecipa all'atto della respirazione, non è teso, quasi sempre indolore alla palpazione. La scomparsa del dolore in caso di sanguinamento da ulcera per alcalinizzazione del contenuto gastrico acido da parte del sangue è uno dei caratteristiche peculiari questa complicazione. A esame rettale vengono trovate feci simili a catrame.

Nel sangue periferico nelle prime 2-4 ore dopo l'inizio del sanguinamento si osserva un aumento del livello di emoglobina. Tuttavia, in futuro, il suo livello diminuisce, così come il livello dell'ematocrito. Tale diminuzione è il risultato dell'emodiluizione, che progredisce con il sanguinamento continuato. Anche il BCC diminuisce progressivamente.

Di importanza decisiva nel determinare il programma di diagnosi e misure mediche con sanguinamento ulceroso fibrogastroduodenoscopia d’urgenza. In termini di contenuto informativo, supera tutti gli altri metodi diagnostici.

Prima dell'esame, il paziente viene lavato con lo stomaco attraverso un tubo spesso. acqua fredda. In 20-30 minuti vengono somministrati atropina e promedolo, anestesia locale membrana mucosa cavità orale e faringe all'ingresso dell'esofago con soluzione all'1% di dicaina.

La fibrogastroduodenoscopia consente di diagnosticare un'ulcera gastroduodenale sanguinante, di differenziare un'ulcera benigna da una maligna, di identificare altre cause di sanguinamento: tumori dello stomaco, vene varicose esofagee, gastrite emorragica, ecc. Sulla base della determinazione della dimensione dell'ulcera, della presenza o dell'assenza di vasi trombizzati il fondo dell'ulcera, valutando l'affidabilità dell'emostasi tenendo conto della gravità della perdita di sangue durante la fibrogastroduodenoscopia, si prevede la possibilità di sanguinamento ricorrente. Con un'emostasi affidabile, viene eseguita la terapia conservativa e con segni di sanguinamento in corso ordine urgente viene eseguito l'intervento chirurgico.

Grande importanza per determinare le tattiche di trattamento è necessaria una valutazione accurata della gravità della perdita di sangue. IN pratica chirurgica la gravità del sanguinamento viene opportunamente valutata sulla base dei dati clinici e dei risultati dello studio sul BCC.

Esistono tre gradi di perdita di sangue (secondo A.A. Shalimov):

Mi laureo -leggero- osservato con una perdita fino al 20% del volume di sangue circolante (fino a 1000 ml in un paziente con un peso corporeo di 70 kg). La condizione generale è soddisfacente o moderata, la pelle è pallida (spasmo vascolare), appare la sudorazione; polso 90-100 in 1 min, pressione arteriosa 100-90/60 mm. rt. Art., l'ansia è sostituita da una leggera letargia, la coscienza è chiara, la respirazione è piuttosto rapida, i riflessi sono abbassati, i muscoli sono rilassati, leucocitosi con spostamento della formula dei leucociti a sinistra, oliguria. Senza compensazione per la perdita di sangue, non si verificano disturbi circolatori pronunciati.

II grado -moderare- osservato con una perdita dal 20 al 30% del volume di sangue circolante (da 1000 a 1500 ml in un paziente di 70 kg). Le condizioni generali sono di moderata gravità, il paziente è letargico, parla con voce calma, lentamente, si osserva un marcato pallore della pelle, sudore viscido, polso 120-130 per 1 minuto, riempimento debole, pressione sanguigna 90-80/50 mm . rt. st., accelerato fiato corto oliguria pronunciata. A causa del vasospasmo, la pressione sanguigna può essere normale o addirittura elevata. Tuttavia, può diminuire in qualsiasi momento a causa dell'esaurimento dei meccanismi compensatori e della vasodilatazione. Senza compensazione per la perdita di sangue, il paziente può sopravvivere, ma si verificano disturbi significativi nella circolazione sanguigna, nel metabolismo e nella funzione dei reni, del fegato e dell'intestino.

III grado -pesante- osservato con una perdita superiore al 30% del volume di sangue circolante (da 1500 a 2500 ml in un paziente di 70 kg). La condizione generale è grave o molto grave, la reazione motoria è depressa, la pelle e le mucose sono pallide, cianotiche o macchiate (il vasospasmo è sostituito dalla dilatazione). Il paziente risponde alle domande lentamente, sottovoce, spesso perde conoscenza, il polso è filiforme, 130-140 al minuto, periodicamente non contato o non palpato, la pressione sanguigna massima va da 0-60 a 50 mm. rt. Art., la pressione venosa centrale è bassa, la respirazione è superficiale, rara, gli arti e il corpo sono freddi al tatto, la temperatura corporea è ridotta. L'oliguria è sostituita dall'anuria. Il reintegro della perdita di sangue può portare ad un rapido recupero dell'emodinamica (forma labile). Se miglioramento rapido non si verifica, ciò indica un danno agli organi parenchimali vitali (forma torpida). In questo caso, come nella forma labile, si ha dilatazione del complesso arterio-metarteriolo-venulare con anastomosi artero-venose aperte.

Si notano spesso fenomeni emorragici, indice di trombosi intravascolare diffusa; la saturazione di ossigeno nel sangue, la differenza artero-venosa diminuiscono, le condizioni generali peggiorano, aumentano i fenomeni di intossicazione.

Senza un tempestivo compenso per la perdita di sangue, i pazienti muoiono a causa della morte di cellule in numerosi organi, principalmente fegato, reni, gravi disturbi metabolici e diminuzione dell'attività cardiaca. La perdita di sangue pari al 50-60% del volume sanguigno circolante provoca una rapida morte per arresto cardiaco a causa dell'insufficiente apporto di sangue al muscolo cardiaco.

Diagnosi differenziale del sanguinamento da ulcera effettuato con sanguinamento di eziologia non ulcerosa e sanguinamento polmonare. La fonte di sanguinamento dal lume del tratto gastrointestinale può essere le seguenti malattie:

1. Vene varicose dell'esofago e dello stomaco con ipertensione portale.

2. Sindrome di Mallory-Weiss (fessura della mucosa del cardias dello stomaco).

3. Gastroduodenite emorragica erosiva.

4. Tumori benigni e maligni dello stomaco, diverticoli.

5. Ernie strozzate apertura esofagea diaframma.

6. Sanguinamento con ustioni chimiche dello stomaco.

7. Sindrome di Zolinger-Ellison (ulcera endocrina).

Lo sviluppo di ulcere sanguinanti acute porta a ciò malattie sistemiche come ipertensione, aterosclerosi, tossicosi capillare, cirrosi epatica, uremia, shock varie eziologie, così come effetti tossici e medicinali sulla mucosa dello stomaco e del duodeno (ricezione di salicilati, ormoni steroidei). Il sanguinamento può anche svilupparsi da ulcere peptiche di anastomosi gastrointestinali precedentemente imposte.

Tutte queste malattie presentano sintomi clinici diversi dalla clinica dell'ulcera gastrica e dell'ulcera duodenale, che devono essere considerati innanzitutto quando caratteristiche comuni sanguinamento gastrointestinale come sopra descritto.

Genesi polmonare il sanguinamento viene stabilito sulla base della presenza di secrezione dal cavo orale mentre si tossisce sangue scarlatto e schiumoso, dati di percussione, auscultazione, Esame radiografico polmoni.

Trattamento

Se si sospetta un sanguinamento gastrointestinale, il paziente viene ricoverato in un ospedale chirurgico. Il trasporto dovrà essere effettuato sdraiato su barella. Dopo aver eseguito la fibrogastroduodenoscopia d'urgenza, vengono determinati gli esami di laboratorio, l'esame fisico del paziente, la quantità ottimale di terapia conservativa, le indicazioni e l'urgenza per l'esecuzione dell'intervento chirurgico.

Viene eseguita una terapia emostatica complessa. Rigoroso riposo a letto, freddo sulla regione epigastrica, lo stomaco viene lavato con acqua refrigerata. Soluzione di adrenalina allo 0,1%: 4 ml vengono iniettati nello stomaco attraverso una sonda insieme a 100-150 ml di acido aminocaproico al 5% oppure questa soluzione può essere bevuta un cucchiaio dopo 15 minuti. La terapia emostatica viene effettuata nel seguente volume (infusione): acido aminocaproico 5% -200 ml, decinon 250 mg, cloruro di calcio 10% -10 ml, fibrinogeno 1-2 g per 250 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio, vikasol 1% -3 ml/m. L'eliminazione dei disturbi volemici e il rifornimento di BCC vengono effettuati con l'aiuto della trasfusione di sangue e dei suoi componenti (nella quantità del 60-80% del deficit di BCC), plasma nativo, secco e congelato fino a 200-800 ml, come così come destrani, albumina, proteine ​​e cristalloidi. I compiti della terapia conservativa per il sanguinamento ulceroso comprendono anche la stabilizzazione dell'emodinamica mediante mezzi cardiaci, vascolari e respiratori, l'eliminazione acidosi metabolica- si introduce bicarbonato di sodio al 4% -200 ml e si ripristina la microcircolazione con l'introduzione di reopoliglucina - 400 ml e trental - fino a 10-15 ml per 250 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio.

Nell'arsenale dei modi per fermare il sanguinamento dell'ulcera ruolo importante svolge la fibrogastroduodenoscopia terapeutica. Ai fini dell'emostasi, l'ulcera viene scheggiata con una soluzione allo 0,1% di adrenalina o norepinefrina, elettrocoagulazione del vaso sanguinante, lampeggiamento del vaso con una clip metallica, coagulazione laser, sigillando l'ulcera con colla medica MK n. 6, 7, 8. B agenzie specializzate possibile embolizzazione di un vaso sanguinante in un'ulcera mediante iniezione superselettiva di un embolo artificiale attraverso l'arteria femorale.

Esistono interventi urgenti, urgenti e pianificati per il sanguinamento ulceroso. operazione di emergenza eseguita entro un massimo di 2 ore con sanguinamento in corso II-III gravità della perdita di sangue e recidiva di sanguinamento abbondante. Un'operazione urgente viene eseguita il primo o il secondo giorno della malattia con l'interruzione del sanguinamento e la presenza di un trombo nell'ulcera (emostasi instabile), nonché con la recidiva del sanguinamento in ospedale.

Gli interventi elettivi vengono eseguiti con emostasi stabile, piccole ulcere, in presenza di coaguli di sangue e lieve perdita di sangue.

Con una diminuzione della pressione sanguigna inferiore a 60 mm Hg. e una frequenza cardiaca superiore a 120-130 battiti / min sullo sfondo di manifestazioni cliniche di sanguinamento in corso, è necessario eseguire un complesso di misure terapeutiche conservatrici integralmente direttamente in sala operatoria. Quando l'emodinamica viene ripristinata al livello II-III della gravità della perdita di sangue (BP> 60/80 mm Hg, polso non superiore a 120-130 battiti / min, viene immediatamente eseguita un'operazione di emergenza.

Lo scopo principale dell'operazione è fermare l'emorragia. A condizione grave paziente, ulcere sanguinanti dello stomaco o del duodeno vengono asportate e sulla parete posteriore vengono suturate con suture interrotte. Se le condizioni del paziente lo consentono (BP> 100 mm Hg), non solo viene interrotto il sanguinamento, ma anche uno dei metodi patogeneticamente comprovati di trattamento chirurgico radicale dell'ulcera peptica. Per le ulcere gastriche - resezione 2/3 con imposizione di anastomosi secondo Billroth-I o Billroth-II nella modifica dell'Hofmeister-Finsterer. Con le ulcere sanguinanti del duodeno, la vagotomia stelo o selettiva viene eseguita con l'escissione dell'ulcera e la piloroplastica secondo uno dei metodi.

Nel periodo postoperatorio, la gestione dei pazienti viene effettuata tenendo conto della gravità della perdita di sangue e del volume dell'operazione. Il trattamento viene effettuato nell'unità di terapia intensiva o nel reparto terapia intensiva. Tenendo conto del grado di anemizzazione e della gravità dell'operazione, il riposo a letto è prescritto per 4-5 giorni. Dopo l'operazione, dal terzo giorno, viene assegnata una tabella zero, al quarto o quinto - tabella 1 a, e alla fine della seconda settimana - tabella 1. Il tubo gastrico, che durante l'operazione viene lasciato nello stomaco oppure nel suo moncone, previo lavaggio ed assenza di masse ristagnanti, viene solitamente rimosso il terzo giorno. Il terzo giorno hanno messo un clistere purificante. Le suture dalla ferita postoperatoria vengono rimosse per 7-10 giorni.

Il volume della terapia infusionale dipende dal deficit di BCC e il primo o il secondo giorno è compreso tra 3.000 ml e 4.000 ml. È costituito da plasma, proteine, albumina, reopoliglucina, soluzione di glucosio, soluzione Ringer-Locke, altri cristalloidi, nonché trental, vitamina C, vikasol. Il criterio per il volume e la composizione della terapia infusionale, oltre all'indicatore BCC, è il livello centrale pressione venosa, indicatori biochimici sangue e urina, altri indicatori di omeostasi. Dato che i pazienti anemici sono predisposti alle infezioni, vengono prescritti antibiotici, mentre i pazienti sottoposti a chirurgia palliativa (sutura o escissione) per sanguinamento da ulcera gastrointestinale si raccomandano di essere esaminati dopo un anno e, se viene rilevata un'ulcera, di eseguire un'operazione radicale programmata.

Stenosi piloroduodenale ulcerosa

Nel 5-10% dei pazienti con ulcera si sviluppa una stenosi dello sbocco gastrico. La sua causa nell'80% dei casi sono le recidive multiple dell'ulcera duodenale. Meno spesso, il restringimento in questa zona si sviluppa con ulcere delle sezioni prepilorica e pilorica dello stomaco.

Eziologia e patogenesi.

Il restringimento della sezione piloroduodenale sulla base dell'ulcera peptica è di natura cicatriziale o infiammatorio-spastica. Tale degenerazione del piloro porta alla sua rigidità, alla non chiusura, che crea le condizioni per un costante reflusso duodeno-gastrico. Penetrando nello stomaco, i componenti della bile modificano il pH dell'ambiente in alcalino e questo stimola la secrezione di gastrina con aumento della produzione di acido cloridrico e pepsina. La conseguente gastrite dell'antro e l'ipersecrezione di acido cloridrico creano condizioni favorevoli non solo per la recidiva delle ulcere duodenali, ma anche per la formazione di ulcere nell'antro dello stomaco. Periodi costantemente alternati di esacerbazione dell'ulcera peptica e processi cicatriziali sono la causa diretta della stenosi progressiva della regione piloroduodenale.

Nella fase iniziale della malattia, la dimensione dello stomaco non viene modificata, la parete è leggermente ispessita, si osserva una deformità cicatriziale del canale piloroduodenale e un processo cicatriziale attorno all'ulcera. Il tono dello stomaco è normale e il piloro è aumentato, con sintomi di spasmo, aumento delle capacità motorie antro stomaco. Quindi lo stomaco si allunga, l'ipertrofia delle sue pareti aumenta. Oltre al restringimento cicatriziale del canale piloroduodenale, in questa zona si determina un processo adesivo pronunciato sotto forma di perigastrite e periduodenite. Il tono e la motilità dello stomaco in questa fase sono ridotti. In futuro, con il progredire della malattia, lo stomaco si allunga bruscamente, la sua parete si assottiglia, la pervietà del canale piloroduodenale si riduce fino alla sua completa ostruzione. Nella circonferenza della regione pilorica si determina un periprocesso adesivo ruvido sotto forma di “mantello” adesivo cicatriziale. Il tono e la motilità dello stomaco sono nettamente ridotti, praticamente assenti.

La stenosi pilorica ulcerosa è accompagnata da gravi violazioni omeostasi associata all'incapacità di digerire il cibo e alla perdita di una grande quantità di liquidi ed elettroliti durante il vomito. È possibile una carenza significativa di ioni potassio, sodio, cloro e la carenza di acqua può raggiungere 4-5 litri. A causa della fame si sviluppano un profondo disordine metabolico, intossicazione e grave acidosi. Si esprimono i fenomeni del catabolismo con la scomposizione di proteine, grassi e carboidrati.

Clinica, diagnosi, classificazione delle stenosi.

I pazienti con stenosi di solito hanno una lunga storia di ulcere. Molti di loro hanno subito in passato un intervento chirurgico per ulcere perforate. Sintomi comuni sono: perdita di peso, sensazione di sazietà precoce, sensazione di pienezza all'epigastrio, nausea e vomito dovuti a cibo non digerito mangiato poche ore o giorni prima.

La gravità dei cambiamenti clinici, biochimici, radiologici ed endoscopici in un paziente con ulcera peptica dipende dallo stadio della stenosi

Classificazione. Ci sono le seguenti fasi della stenosi:

1.Stenosi compensata ;

2.Stenosi sottocompensata ;

IN stadi della stenosi compensata i pazienti lamentano nausea, vomito, sensazione di pesantezza all'epigastrio, eruttazione. La condizione generale in questa fase della stenosi soffre poco. All'esame radiografico con contrasto, lo stomaco appare leggermente ingrossato o di dimensioni normali, la peristalsi può essere aumentata, si osserva un moderato restringimento del piloro, il mezzo di contrasto viene trattenuto nello stomaco per non più di 12 ore. Con la fibrogastroduodenoscopia, la deformità cicatriziale del canale piloroduodenale viene determinata con un restringimento del suo lume a 1 cm, mentre i parametri clinici e biochimici non presentano cambiamenti significativi.

In fase stenosi sottocompensata i pazienti notano debolezza, sete, una costante e dolorosa sensazione di pesantezza all'epigastrio, nausea, eruttazione di acido, vomito di cibo stagnante, brontolio nell'addome. Un esame clinico rivela una diminuzione del peso corporeo, disidratazione, diminuzione del turgore cutaneo e pallore pronunciato della pelle. All'esame obiettivo viene rivelata una spruzzata di contenuto gastrico, talvolta visibile all'occhio attraverso la pelle della parete addominale anteriore, peristalsi gastrica. Negli esami del sangue si osserva una diminuzione del livello di emoglobina, leucocitosi moderata, proteine ​​​​e compaiono cilindri nelle urine. Gli studi biochimici rivelano ipoproteinemia, un aumento dei livelli di urea e creatinina, un aumento del contenuto di ALT, AST, i parametri dello ionogramma cambiano con una diminuzione del contenuto di sodio, cloro, potassio e magnesio.

All'esame radiografico, lo stomaco è già significativamente espanso, ha la forma di una ciotola, la peristalsi è indebolita. C'è un pronunciato restringimento del piloro, un ritardo nell'evacuazione dallo stomaco al duodeno fino a 12-24 ore.

Durante la fibrogastroduodenoscopia, lo stomaco è disteso, contiene cibo liquido e scarsamente digerito. Il canale piloroduodenale è ristretto a 0,3 - 0,8 cm.

Stenosi scompensata caratterizzato da grave debolezza, sete costante, eruttazione marcia, vomito ripetuto e abbondante del cibo mangiato il giorno prima, che porta un sollievo temporaneo. IN casi gravi possono verificarsi convulsioni. Perdita di peso bruscamente espressa, fino alla cachessia. Pelle tinta terrosa. Lo stomaco è significativamente ingrandito, i suoi contorni sono determinati quando si esamina l'addome attraverso la parete addominale anteriore, il rumore degli schizzi è chiaramente udibile.

A causa della grave ipokaliemia, è possibile sviluppare tetania gastrica o clorata, manifestata dalla comparsa di parestesie e convulsioni, dalla rilevazione del sintomo di Trousseau ("mano dell'ostetrico")

Nelle analisi cliniche e biochimiche vengono determinati cambiamenti patologici grossolani.

A esame radiografico c'è una forte espansione dello stomaco, a volte può occupare l'intera cavità addominale e maggiore curvatura nella piccola pelvi viene visualizzato sotto forma di ciotola. La regione del piloro è bruscamente ristretta o non è affatto riempita con l'agente di contrasto. Evacuazione ritardata dallo stomaco - più di 24 ore. Alla fibrogastroscopia, lo stomaco è nettamente espanso, contiene molto liquido - fino a 8-10 litri. Il canale pilorico è ristretto a livello cicatrico fino a 0,1 cm.

Diagnosi differenziale La stenosi piloroduodenale ulcerosa viene eseguita con stenosi dovuta a cancro. La stenosi del cancro è caratterizzata da una storia più breve, dall'assenza di manifestazioni cliniche di ulcera peptica. La diagnosi finale viene stabilita mediante fluoroscopia ed endoscopia. La causa della stenosi pilorica può anche essere formazioni extragastriche, ad esempio un tumore della testa del pancreas. La clinica di una stenosi è unita nello stesso momento ai fenomeni d'itterizia che fa dell'ostruzionismo. La diagnosi è confermata dall'esame ecografico del pancreas.

Trattamento.

Stenosi piloroduodenale ulcerosa - lettura assoluta all'operazione. I compiti dell'operazione comprendono: rimuovere gli ostacoli al movimento del cibo dallo stomaco all'intestino, ripristinare il passaggio del cibo nel duodeno o nell'intestino tenue, ridurre la secrezione di acido cloridrico.

Con la stenosi piloroduodenale ulcerosa è obbligatoria la preparazione preoperatoria, il cui volume e la cui natura dipendono dal grado di stenosi e dalla risultante disturbi patologici cambiamenti nell’omeostasi.

Sicuramente, entro 4-5 giorni prima dell'intervento, al fine di pulire meccanicamente e ripristinare il tono dello stomaco, viene lavato attraverso una sonda con soluzioni di cloruro di sodio, Ringer-Locke. La terapia infusionale con significativa perdita di liquidi (durante il vomito) può raggiungere un volume di 6-8 litri. Comprende la correzione della composizione idroelettrolitica del sangue mediante infusione della soluzione di Krokhalev, salino fisiologico cloruro di sodio, Ringer-Locke; correzione metabolismo dei carboidrati con l'introduzione della soluzione di glucosio al 5-10-20%; correzione dell'ipoproteinemia con l'introduzione di plasma, albumina, proteine; l'introduzione di hemodez, reopoliglucina, destrani elimina i disturbi ipovolemici; con l'anemia, il sangue viene trasfuso; viene effettuata la terapia vitaminica, terapia riparativa. La preparazione per l'operazione prevede l'eliminazione di altre violazioni rilevate durante l'esame.

La natura del trattamento chirurgico dipende dallo stadio della stenosi. Con compensato e sottocompensato stenosi, è preferibile eseguire interventi di conservazione dell'organo: vagotomia staminali o selettiva con intervento drenante - piloroplastica, o resezione economica dello stomaco - antrumectomia. In alcuni casi, la resezione gastrica può essere eseguita secondo il metodo Billroth-I o Billroth-II.

A stenosi scompensata, a causa della significativa inibizione della funzione motoria dello stomaco, è indicata la sua resezione e in questo caso la vagotomia è inappropriata.

Nei casi più gravi, è possibile eseguire un'operazione di drenaggio dello stomaco: una gastrodigiunostomia.

Nel periodo postoperatorio viene prestata particolare attenzione al ripristino precoce della funzione motoria di evacuazione dello stomaco e dell'intestino, nonché alla correzione sindromica dei disturbi dell'omeostasi.

Malignità delle ulcere allo stomaco

Malignizzazione- la degenerazione di un'ulcera allo stomaco in cancro. Le ulcere duodenali sono estremamente rare. Questa complicanza si osserva nel 5-10% dei pazienti con ulcera peptica lungo corso malattie. Molto spesso, le ulcere callose di curvatura minore e soprattutto maggiore sono maligne (l'80-90% delle ulcere sono maligne), l'antro e il cardias dello stomaco. Di per sé, la dimensione e la localizzazione non possono essere determinanti nella diagnosi differenziale tra ulcera e cancro, tuttavia, se la dimensione dell'ulcera nello stomaco è superiore a 2 cm, si dovrebbe sempre pensare alla possibilità di malignità e, quindi, è necessario condurre un esame approfondito del paziente.

I segni patologici delle ulcere maligne sono i seguenti:

a) nel fondo dell'ulcera si osserva la completa distruzione dello strato muscolare e un'ampia area cicatriziale;

b) non c'è nessuno strato sottomucoso sul bordo dell'ulcera, c'è un'infiltrazione di cellule tumorali fin dall'inizio fasi iniziali malattie;

c) segni di neurite cancerosa, endoarterite, tromboflebite si manifestano nell'area dell'ulcera.

Istologicamente un'ulcera maligna è un adenocarcinoma.

Clinica .

Le manifestazioni cliniche delle prime fasi della degenerazione di un'ulcera in cancro non hanno caratteristiche caratteristiche solo per loro. La possibilità di malignità dell'ulcera può essere indicata dalla sindrome dei "piccoli segni" di Savitsky: deterioramento delle condizioni generali, perdita di appetito, avversione a determinati tipi di cibo, ad esempio carne, affaticabilità veloce, depressione mentale. Nelle prime fasi della neoplasia, le manifestazioni cliniche sono insignificanti, ma con il progredire del processo diventano più pronunciate e sono caratterizzate da una crescente debolezza generale, emaciazione, un cambiamento nella natura del dolore e una diminuzione dell'acidità del succo gastrico. Allo stesso tempo, ci sono segni di anemia, VES accelerata e spesso si nota una reazione positiva al sangue occulto nelle feci.

Per riconoscere la natura dell'ulcera si utilizza un metodo clinico, basato sul principio di studiare il grado di efficacia del trattamento conservativo che si sta effettuando.

sotto l'influenza di attivo trattamento terapeutico entro 4-6 settimane, un'ulcera benigna diminuisce di dimensioni e successivamente cicatrici, mentre un'ulcera maligna non cambia in modo significativo. diagnosi precoce cancro e nel valutare l'efficacia del trattamento conservativo, l'uso più efficace dei metodi radiologici ed endoscopici. Con l'esame radiografico, ulteriore piccolo difetto di riempimento, il fusto infiammatorio periulceroso diventa più ampio, asimmetrico. Una nicchia ulcerosa maligna ha spesso una forma trapezoidale irregolare, bordi alti, indeboliti e irregolari. Il principale ruolo diagnostico è attualmente svolto dalla fibrogastroscopia. Permette non solo di esaminare la mucosa gastrica, ma anche di eseguire biopsia mirata ulcera sospetta per malignità. Assicurati di prelevare almeno 4-5 pezzi dal bordo dell'ulcera per il successivo esame istologico.

Trattamento.

Nel caso in cui venga accertato il fatto della degenerazione di un'ulcera in cancro o sospetto di tumore maligno, anche in assenza di conferma istologica, è indicato l'intervento chirurgico. Nella sua classica monografia “Studi di chirurgia gastrica”, S.S. Yudin ha formulato i principi della tattica chirurgica per un'ulcera gastrica sospettata di malignità: “Più grande è l'ulcera, più profonda è la nicchia, più vecchio è il paziente, minore è l'acidità, maggiore è il rischio di cancro dall'ulcera e, quindi, il prima è indicata la resezione gastrica”.

Se durante un'operazione intrapresa per un'ulcera ci sono dubbi sulla sua natura, allora per diagnosi differenziale ulcera callosa e tumore ulcerato dello stomaco, possono essere utilizzati dati sulla natura dei linfonodi del grande e del piccolo omento. Con ulcera peptica I linfonodi anche se possono essere aumentati di dimensioni, sono morbidi, mobili. Con la malignità di un'ulcera allo stomaco, i linfonodi sono generalmente densi al tatto e hanno mobilità limitata. Una citobiopsia di un tale linfonodo può finalmente confermare la diagnosi.

Il volume dell'intervento chirurgico dipende dalla localizzazione dell'ulcera maligna. Quando si trova nel terzo inferiore e medio dello stomaco, resezione subtotale stomaco con asportazione del grande e piccolo omento e dei linfonodi regionali. Quando l'ulcera è localizzata divisioni superiori viene prodotto lo stomaco resezione totale subtotale dello stomaco O gastrectomia anche con la resezione del grande e del piccolo omento. La prognosi delle ulcere gastriche maligne in caso di intervento chirurgico tempestivo è solitamente migliore che con cancro primario dello stomaco, come evidenziato da un tasso di sopravvivenza a cinque anni più elevato (7 volte) dopo interventi per la degenerazione di un'ulcera.

CONCLUSIONE

Prognosi dell'ulcera peptica dipende in gran parte dall'età e dal sesso del paziente, dalla localizzazione dell'ulcera, dalle caratteristiche del decorso delle complicanze, dalle malattie concomitanti, dalle condizioni di lavoro e di vita. Con riconoscimento tempestivo e completo trattamento complesso in assenza di complicazioni, di solito è favorevole, è possibile un recupero completo.

La prevenzione mira ad eliminare i possibili fattori eziologici della formazione di ulcere: smettere di fumare e di bere alcolici, organizzare lavoro e riposo, una corretta alimentazione. I pazienti con ulcera peptica dovrebbero essere sotto osservazione del dispensario. Il trattamento anti-recidiva deve essere complesso, a lungo termine (cicli della durata di 1,5 - 2 mesi per almeno 5 anni dall'ultima riacutizzazione). Nel normale decorso della malattia, i corsi anti-ricadute vengono effettuati 2 volte l'anno durante il periodo di recidiva più probabile, ad es. in primavera e autunno, con riacutizzazioni frequenti e prolungate - 3-4 volte l'anno.

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L’ulcera peptica è una malattia cronica e progressiva che colpisce circa il 10% della popolazione. Il processo patologico inizia con lo stomaco o il duodeno, ma man mano che si sviluppa può coinvolgere gli organi vicini. Assenza trattamento tempestivo può portare a gravi complicazioni, spesso incompatibili con la vita.

Tipi di complicazioni

In circostanze favorevoli, l'ulcera può guarire da sola con la formazione di una cicatrice nel sito della sua localizzazione. Se ciò non avviene la patologia diventa cronica, continuando a distruggere le pareti dell'organo, aggravando il decorso della malattia, provocando conseguenze serie. Le complicazioni derivanti da un lungo decorso di ulcera peptica possono anche essere croniche, rimanendo per qualche tempo inosservate. Fase acuta qualsiasi patologia del genere può portare a in pericolo di vita condizione. Le conseguenze di un'ulcera peptica possono essere:

• sanguinamento;
• penetrazione;
• perforazione:
• stenosi pilorica;
• degenerazione di un'ulcera in una forma oncologica.

Perforazione dell'ulcera

Questo tipo di complicanze dell'ulcera peptica è caratterizzata da un danno (perforazione) della parete dello stomaco o del duodeno, a causa del quale il loro contenuto entra nella cavità addominale. Un difetto si verifica quando l'acido cloridrico prodotto dallo stomaco durante la digestione del cibo viene esposto alla mucosa organo digestivo fino alla formazione di una ferita penetrante. Se a una persona non vengono fornite cure mediche urgenti, in poche ore può svilupparsi un'infiammazione purulenta della cavità addominale.

La patologia è più spesso osservata negli uomini che nelle donne, l'età media dei malati è di 20-60 anni. La perforazione è comune sezione inferiore stomaco, ma possono essere colpiti anche il duodeno e l'esofago. Il decorso della malattia può essere suddiviso in 3 periodi:

1. Lo shock doloroso è una condizione in cui il contenuto dell'epigastrio entra nella cavità addominale attraverso il foro dell'organo danneggiato. In questa fase, il paziente avverte un forte dolore tagliente allo stomaco, che si diffonde gradualmente a tutto l'addome, accompagnato da febbre, vomito, tachicardia.

   Una manifestazione caratteristica l'ulcera perforata è una tensione simile a una tavola della parete addominale anteriore, alla palpazione - dolore significativo.

   Il paziente ha la necessità di assumere una posizione che gli dia meno disagio, spesso sdraiato su un fianco con le gambe sollevate. I sintomi sotto forma di pelle pallida, bassa pressione sanguigna, polso lento si osservano fino a 6 ore.

2. Il (falso) benessere immaginario è uno stato in cui shock doloroso si ferma, il dolore addominale diminuisce o scompare completamente, la tensione nei muscoli addominali diminuisce. Aumento della produzione di gas nell'intestino flatulenza. La pressione sanguigna rimane bassa, ma il polso debole (debole) è sostituito da un battito cardiaco accelerato, si avverte una sensazione di lingua e labbra secche. Un periodo relativamente calmo dura 10-12 ore.
3. Lo sviluppo dell'infiammazione purulenta del peritoneo - peritonite. Questa è la fase più grave della malattia, accompagnata da febbre alta, scolorimento della pelle fino a diventare giallastro, aumento della sete e secchezza delle fauci. La pelle diventa bagnata, appiccicosa, la quantità di urina diminuisce, scompare completamente, spesso il paziente perde conoscenza. Il cibo che entra nella cavità addominale marcisce, i batteri si moltiplicano rapidamente, in modo catastroficamente rapido. In assenza di cure mediche urgenti e qualificate, la morte avviene in 3-4 giorni.

Quando si diagnostica la perforazione delle pareti degli organi cavi, il criterio è il sintomo di Shchetkin-Blumberg basato sull'analisi del dolore del paziente durante la palpazione della cavità addominale. Un segno della presenza di peritonite è considerato un pronunciato aumento del dolore con la rapida rimozione della mano palpante dalla cavità addominale dopo una lenta pressione con tre dita: anulare, medio e indice. Se il dolore non cambia quando viene rimosso il braccio, la diagnosi non è confermata.

In assenza di un trattamento adeguato, l'ulcera si sviluppa gradualmente, va oltre lo stomaco, penetra nei tessuti ad esso adiacenti. In questo caso, dicono che penetra e possono essere colpiti vari organi: pancreas, fegato, vie biliari, intestino crasso. Il processo di penetrazione è caratterizzato dallo sviluppo di un processo infiammatorio, dalla comparsa di fistole, estese aderenze fibrose. Si effettua in 3 fasi:

• la diffusione dell'ulcera a tutte le pareti dello stomaco e del duodeno 12;
• la formazione di aderenze tra i gusci esterni dello stomaco o del duodeno 12 e degli organi adiacenti;
• penetrazione di un'ulcera nel tessuto di un organo adiacente.

Il dolore epigastrico durante la penetrazione diventa quasi costante, non correlato all'assunzione di cibo, l'uso di antiacidi (farmaci che neutralizzano l'acido cloridrico nel tratto digestivo) non porta sollievo al paziente. Quando penetra nella regione del pancreas, il dolore si irradia nella regione lombare, con danno al piccolo omento, in alto e a destra, verso la spalla e la clavicola.

I sintomi del processo di penetrazione possono essere Dolore nella regione del cuore, dell'ombelico, della schiena, possono essere l'herpes zoster.

La diagnosi di un'ulcera che colpisce gli organi adiacenti allo stomaco e al duodeno viene effettuata utilizzando analisi generale sangue, fibrogastroduodenoscopia, radiografia. Un paziente ha una leucocitosi moderata nel sangue, VES accelerata. La fluoroscopia dello stomaco durante la penetrazione riflette l'approfondimento del cratere, l'immobilità della zona di localizzazione della formazione. I risultati della fibrogastroduodenoscopia mostrano bordi arrotondati che salgono attorno all'ulcera. Usando ecografia riconoscere i cambiamenti nel fegato e nel pancreas se la penetrazione avviene in questi organi.

Sanguinamento dell'ulcera

Le complicanze dell'ulcera peptica dello stomaco e del duodeno, accompagnate da sanguinamento, si verificano almeno con la stessa frequenza della perforazione dell'ulcera. I sintomi di questa forma di sviluppo della patologia possono manifestarsi sotto forma di vomito con sangue, feci catramose (nere), lo stato di salute del paziente in alcune circostanze cambia leggermente, con la capacità di condurre una vita normale, in altre richiede un'emergenza intervento medico. Il sanguinamento ulceroso è di 2 tipi:

1. Nascosto: il paziente potrebbe non essere consapevole della malattia finché non si riflette nei risultati del test o finché non si verifica un forte deterioramento del suo benessere.
2. Aperto - ha sintomi riconoscibili, le condizioni del paziente sono caratterizzate da grave pallore della pelle, mucose, vertigini, svenimenti, debolezza generale, mancanza di respiro, tachicardia. A volte si verifica un collasso: il viso diventa pallido, il polso diventa debole, il paziente perde conoscenza.

Stenosi del piloro e del duodeno

Le complicanze delle ulcere gastriche e duodenali possono manifestarsi come restringimento del lume pilorico (un setto che regola il flusso del contenuto dello stomaco nell'intestino) e ulcere duodenali. Questa condizione è chiamata stenosi, dalla frequenza con cui si verifica nei pazienti con patologia dell'ulcera- fino al 15%. Il decorso della malattia in questo caso è caratterizzato dalle seguenti fasi:

1. Piloroduodenale compensato - un moderato restringimento del lume, in cui è necessario un aumento dell'attività motoria dello stomaco per spingere il bolo alimentare. Il paziente ha bruciore di stomaco, eruttazione acida, una sensazione di eccessivo traboccamento dello stomaco dopo aver mangiato.
2. Sottocompensato: una violazione delle capacità di evacuazione dello stomaco, caratterizzata da vomito abbondante qualche tempo dopo aver mangiato. Nello stomaco, il contenuto si trova anche a stomaco vuoto, si sente il paziente odore putrido dalla bocca, dolore anche quando si assume una piccola porzione di cibo.
3. Lo scompenso - un progressivo indebolimento della funzione motoria dello stomaco, in cui il vomito diventa frequente, non porta sollievo. C'è sete, contrazione muscolare spontanea, convulsioni, lo stomaco del paziente si espande notevolmente. Il trattamento della stenosi pilorica e duodenale in questa fase di sviluppo dovrebbe essere tempestivo.

Le complicanze dell'ulcera peptica dello stomaco e del duodeno sono di responsabilità dei chirurghi, quindi tutti i pazienti con complicanze dell'ulcera peptica dovrebbero essere ricoverati in ospedali chirurgici.

L'ulcera perforata come complicazione dell'ulcera peptica si sviluppa nel 7-8% dei pazienti. La perforazione avviene all'improvviso, di solito dopo un pasto pesante, a volte con l'alcol. È caratterizzata dalla comparsa improvvisa di dolori acuti ("pugnalati") e diffusi nell'addome, che spesso causano shock doloroso, una forte tensione della parete addominale anteriore (addome "a tavola"), sintomo grave Shchetkin-Blumberg, lingua secca, tachicardia. Il volto di Ippocrate si sta sviluppando rapidamente. La percussione dell'addome è determinata da un'elevata timpanite nell'epigastrio, dalla scomparsa dell'ottusità epatica, dall'ottusità del suono della percussione nei fianchi dell'addome. Durante l'auscultazione dell'addome - la peristalsi è assente, i sintomi vengono rivelati: Gusten - ascolto dei suoni cardiaci a livello dell'ombelico; Koenigsberg: ascolto di una forte respirazione bronchiale nella parte superiore dell'addome. Durante l'esame del retto, dolore acuto nello spazio Douglas posteriore (sintomo di Kulenkampf). La peritonite si sviluppa 8-10 ore dopo la perforazione.

Nei casi tipici, la diagnosi delle complicanze dell'ulcera peptica non è difficile. La FGS e la fluoroscopia dello stomaco sono controindicate. Per confermare la diagnosi si esegue un'indagine fluoroscopica dell'addome, mentre si rileva una striscia di gas a forma di mezzaluna nell'ipocondrio destro.

La complessità della diagnosi sorge con perforazioni coperte e perforazioni atipiche di ulcere, soprattutto con il ricovero tardivo del paziente. Nelle perforazioni coperte, quando il foro viene chiuso con un premistoppa saldato, è caratteristico un processo in due fasi:

1. periodo acuto di perforazione con una tipica clinica di perforazione;
2. il periodo di estinzione del processo dopo la copertura della perforazione, che si sviluppa 30-90 minuti dopo la perforazione ed è accompagnato da un certo miglioramento delle condizioni del paziente, da una diminuzione del dolore addominale e dalla scomparsa della tensione "a tavola" del l'addome. Ma allo stesso tempo, l'intossicazione continua a crescere, persistono sintomi alla palpazione di tensione e irritazione del peritoneo. Solitamente la copertura non è affidabile e la fuoriuscita del contenuto gastrico continua, seppure in piccole porzioni, con sviluppo di peritonite, ascesso sottodiaframmatico o interintestinale, dando un quadro clinico brillante. In questo caso, l'anamnesi (presenza di segni della malattia, il caratteristico processo in due fasi) e il monitoraggio dinamico del paziente svolgono un ruolo di primo piano nella diagnosi delle complicanze dell'ulcera peptica. Per confermare la diagnosi è indicata la laparoscopia, in assenza della possibilità della sua attuazione, è meglio eseguire una laparotomia piuttosto che consentire la formazione di peritonite o ascessi nella cavità addominale.

Le perforazioni atipiche, quando la perforazione si apre nell'omento, e poi attraverso il foro di Winslow, il contenuto gastrico si diffonde attraverso la cavità addominale o quando il duodeno è perforato, il contenuto si riversa nello spazio retroperitoneale, sono rare e non danno un quadro tipico , vengono rilevati durante la formazione di peritonite o durante la laparoscopia.

Il sanguinamento come complicazione dell'ulcera peptica si osserva nel 15-20% dei pazienti ed è al primo posto tra le cause di mortalità per questa malattia. Abbastanza spesso combinato con altre complicazioni, specialmente con perforazione e penetrazione.

Penetrazione dell'ulcera - germinazione di un'ulcera negli organi vicini con i quali è intimamente connessa tramite tessuto cicatrizzato: fegato, pancreas, piccolo omento, intestino, cistifellea, ecc. Esistono 3 gradi di penetrazione:

• I - formazione di ulcera callosa e periprocesso;
• II - germinazione di un'ulcera su tutto lo spessore della parete dello stomaco o del duodeno e formazione di aderenze con organi vicini;
• III - germinazione dell'ulcera nel vicino organi parenchimali con la formazione di una nicchia in essi o in organi cavi con lo sviluppo di fistole interne.

La clinica delle complicanze dell'ulcera peptica cambia in modo significativo, la stagionalità del dolore e la ciclicità quotidiana della loro insorgenza scompaiono, non c'è dipendenza dall'assunzione di cibo, il dolore diventa permanente, si unisce la clinica dell'infiammazione dell'organo in cui penetra l'ulcera , spesso si forma l'achilia. La diagnosi è confermata dalla FGS e dalla fluoroscopia dello stomaco.

La stenosi cicatriziale del piloro si sviluppa gradualmente a causa della deformità cicatriziale del piloro e della violazione della funzione motoria di evacuazione dello stomaco. Un quadro delle complicanze dell'ulcera peptica: il dolore diventa sordo, diventa costante, si intensifica la sera e scompare dopo il vomito, accompagnato da una sensazione di pienezza nella regione pigastrica, una sensazione di cibo che passa attraverso il piloro; si osserva un'eruttazione putrefatta, nausea e vomito progressivamente crescente del cibo mangiato il giorno prima, e successivamente subito dopo aver mangiato. I pazienti perdono progressivamente peso e si indeboliscono.

Esistono 3 gradi di stenosi:

• I - compensazione: le condizioni dei pazienti non soffrono notevolmente, non c'è perdita di peso, con la fluoroscopia dello stomaco l'evacuazione non viene modificata o leggermente ridotta;
• II - sottocompensazione: la condizione generale peggiora, affaticamento, debolezza, perdita di peso dovuta a vomito frequente, l'evacuazione della sospensione di bario dallo stomaco è ritardata fino a 6-12 ore;
• III - scompenso - debolezza, perdita di peso pronunciata, disidratazione e alterazione dell'equilibrio idrico ed elettrolitico, ipocloremia, l'evacuazione del bario dallo stomaco è rallentata di oltre 12 ore.

Lo stesso quadro si osserva con un'ulcera stenosante dello stomaco pilorico (di solito gigante o callosa), in cui la funzione di evacuazione motoria è ridotta a causa del pilorospasmo. Con tutto lei sintomi tipici la malattia persiste.

Malignità: si nota principalmente quando il processo patologico è localizzato nello stomaco, le ulcere duodenali sono estremamente raramente maligne. Con la neoplasia, il dolore diminuisce, diventa costante, si perde la connessione tra bruciore di stomaco e assunzione di cibo, l'appetito peggiora, è caratteristica la perdita di peso dei pazienti.

Le ulcere callose e le ulcere cicatriziali a lungo termine sono spesso maligne. Per il rilevamento tempestivo delle complicanze dell'ulcera peptica durante la FGS, è necessario eseguire una biopsia e da tre punti dell'ulcera: dai bordi, dalle pareti e dal fondo.