Stato di Stavropol

Accademia medica

Dipartimento di chirurgia ospedaliera.

Testa Dipartimento: Professore Vafin A.Z.

Capogruppo: Ph.D. Shigalov O.V.

STORIA DELLA MALATTIA

Sarkisova Anaida Pavlovna

Curatore - studente del gruppo 510 A

Slaykovskaya Olga Nikolaevna

Stavropol, 2006

Informazioni totali

Nome e cognome: Sarkisova Anaida Pavlovna

Età: 60 anni.

Genere femminile.

Istruzione superiore.

Stato di famiglia: sposato.

Professione: Ingegnere chimico.

Luogo di lavoro: pensionato. Lavora presso un'impresa privata.

Indirizzo di casa: Stavropol, st. Burmistrova d.9, app. 9.

Data e ora del ricovero in ospedale: 5 09.2006 10.00.

Il ricovero è d'urgenza. Consegnato in ambulanza.

Diagnosi clinica: colecistite calcolotica cronica.

Malattie concomitanti: no

Operazione: Colecistectomia 7 09 2006

Inizio della curatela: 7 09 2006 0850.

7 09 2006 RICERCA SOGGETTIVA

RECLAMI DEL PAZIENTE

Lieve dolore all'ipocondrio destro. Bocca asciutta.

RECLAMI VERSO AUTORITÀ E SISTEMI:

APPARATO DIGERENTE

Appetito: buono. Al mattino c'è l'amaro in bocca.

Reclami per una sensazione di pesantezza nella regione epigastrica e nell'ipocondrio destro dopo l'assunzione cibi grassi a volte accompagnato da bruciore di stomaco. Nausea dopo una dieta sbagliata.

Reclami di gonfiore. Per ridurre il gonfiore, prende l'espumizan. Feci: regolari, tendenza alla diarrea.

SISTEMA RESPIRATORIO

Reclami di tosse soprattutto al mattino, con una piccola quantità di espettorato chiaro.

ORGANI DELLA CIRCOLAZIONE SANGUIGNA

Sentire il battito del cuore dolori lancinanti nel cuore con emozione. Passano da soli.

Aumenti periodici della pressione sanguigna fino a 140/90 mm Hg, che si manifestano con mal di testa. La condizione migliora dopo l'assunzione di 20 mg di captopril.

Gonfiore delle gambe la sera, dopo aver camminato.

ORGANI URINARI

Nessun reclamo

ORGANI DI MOVIMENTO

Reclami di dolore articolazioni del ginocchio dopo aver camminato, facile affaticabilità.

SISTEMA NERVOSO E SENSORI

La memoria è normale. La vista è indebolita (miopia -1), l'udito è normale.

FEBBRE

Non c'era febbre prima del ricovero.

STORIA DELLO SVILUPPO DI QUESTA MALATTIA

(storia medica)

La malattia è iniziata nel 1987, quando sono comparsi per la prima volta dolori parossistici lancinanti nell'ipocondrio destro dopo aver mangiato cibi grassi. È stata eseguita l'ecografia cavità addominale, non è stata riscontrata alcuna patologia. Successivamente, la malattia progredì lentamente, gli attacchi divennero più frequenti fino a 2 volte al mese. Gli antispastici venivano usati per alleviare il dolore, ma senza effetto. Ho dovuto chiamare ambulanza. Segue una dieta.

La sera del 2 settembre è apparso un dolore doloroso nell'ipocondrio destro. Il paziente cominciò a osservare la fame. Il dolore non è diminuito. Nella notte del 6 settembre il dolore divenne insopportabile, parossistico. Ha chiamato un'ambulanza la mattina. In ospedale l'attacco è stato rimosso. Colecistectomia programmata il 7 settembre 2006.

STORIA DI VITA DEL PAZIENTE

(anamnesi della vita)

Dati autobiografici generali: È nata a Baku. La madre aveva 25 anni, il padre 27. Il primo figlio della famiglia era un fratello (5 anni più giovane). È nata a termine e allattata al seno. È cresciuta e si è sviluppata, tenendo il passo con i suoi coetanei, la famiglia e condizioni di vita erano buoni. All'età di 7 anni sono andato a scuola, ho finito 10 lezioni. Laureato all'Istituto di Baku. Sposato. Ha 1 figlia. Le gravidanze e il parto (1982) furono difficili. C'è stata molta perdita di sangue. La menopausa è iniziata a 46 anni. Corre forte con "vampate di calore", mal di testa. Il lavoro è attualmente associato allo stress emotivo.

Malattie pregresse: nell'infanzia, frequenti mal di gola. All'età di 9 anni soffrì di scarlattina. Nel 1971 venne operata di appendicite acuta. Cronico bronchite ostruttiva dal 1996. La condizione peggiora con tempo umido e freddo. Appunti aumenti periodici Pressione fino a 140/90 mm. rt. Arte. soggettivamente manifestato da mal di testa, debolezza. Non usa regolarmente alcun farmaco.

Le reazioni allergiche non segnano L'alcool non usa, non fuma. Tubercolosi, malattie veneree in se stesso e nella sua famiglia immediata nega.

Storia familiare: la figlia è sana. I genitori sono morti all'età di oltre 80 anni. Mia zia e mio padre l'avevano fatto diabete. Mio fratello è morto durante un'operazione per cancro all'intestino. Non sono state segnalate altre malattie ereditarie.

STUDIO OBIETTIVO DEL PAZIENTE

ISPEZIONE GENERALE

Le condizioni del paziente: soddisfacenti.

Coscienza: chiara.

Posizione del paziente: Attivo.

Espressione del viso: calma.

Tipo di corporatura: corretta.

Tipo costituzionale: normostenico.

Altezza 160 cm Peso 86 kg.

Pelle: colore normale, umidità normale. Il turgore della pelle è moderatamente ridotto. Capelli di tipo femminile.

Sclera di colore normale, non alterata.

Il tessuto sottocutaneo è moderatamente sviluppato, non sono presenti edemi.

Linfonodi: sublinguali, sottomandibolari anteriori cervicali e posteriori cervicali, parotidei, occipitali, sopra e succlavi, intercostali, ascellari, ulnari, inguinali, poplitei non sono palpabili.

Muscoli: sviluppati normalmente. Ossa: nessuna deformità. Non c'è dolore alla palpazione. Articolazioni: non modificate, movimenti completi.

La ghiandola tiroidea non è ingrandita.

SISTEMA RESPIRATORIO

Esame del torace: la forma è normostenica, l'angolo epigastrico è prossimo ad una retta; entrambe le metà del torace partecipano contemporaneamente all'atto della respirazione. Le regioni sopraclaveare e succlavia sono normali, le scapole sono strettamente premute contro le costole, simmetriche, non è stata riscontrata alcuna curvatura della colonna vertebrale.

Tipo di respirazione: addominale, La profondità della respirazione è normale, la respirazione è ritmica. Il numero di respiri al minuto: 19. Non c'è mancanza di respiro a riposo.

Palpazione del torace: nessun dolore alla palpazione, il torace è elastico. Il tremore della voce non viene modificato Percussione polmonare: con la percussione comparativa su tutta la superficie dei polmoni si determina un chiaro suono polmonare. La larghezza dei campi Krenig: 5 cm L'altezza delle cime davanti: 3 cm, dietro: a livello processo spinoso VII vertebra cervicale.

Posizione dei bordi inferiori dei polmoni:

	Giusto	Sinistra
Linea parasternalis	5° spazio intercostale
Linea medioclavicolare
Linea ascellare anteriore
Linea ascellare media
Linea ascellare posteriore
Linea scapolare
Linea paravertebrale		Processo spinoso dell'XI vertebra toracica

Mobilità dei bordi inferiori dei polmoni:

	Durante l'espirazione	Totale		Durante l'espirazione	Totale
Linea ascellare media

Auscultazione polmonare: respirazione vescicolare, assenza di sibili.

ORGANI DELLA CIRCOLAZIONE SANGUIGNA

Esame delle arterie e delle vene polso arterioso SU arterie radiali ritmico, lo stesso su entrambe le mani. Frequenza 68 battiti al minuto. Polso di buon riempimento e tensione. Non c'è deficit di polso. Non ci sono soffi sulle arterie. Non c'è polso capillare. Pressione sanguigna: 120/80 mmHg Le vene del collo, le vene della parete addominale anteriore non sono dilatate.

Ispezione e palpazione della zona del cuore: non ci sono sporgenze nella zona del cuore Battito dell'apice nel 5o spazio intercostale a 1 cm medialmente dalla linea emiclaveare sinistra, limitato, di altezza, forza e resistenza normali. spinta del cuore NO. L'area è indolore alla palpazione.

Percussione del cuore: limiti dell’ottusità cardiaca relativa:

1. destra - nel 4o spazio intercostale lungo il bordo destro dello sterno

2. a sinistra - nel 5° spazio intercostale a 1 cm medialmente dalla linea emiclaveare sinistra.

3. in alto - nel 3o spazio intercostale..

la configurazione è normale, il diametro è -10 cm, la larghezza del fascio vascolare nel 2° spazio intercostale è 4 cm

Auscultazione del cuore:

1 punto. Si sentono 2 toni (preferibilmente il primo), ritmici, chiari, senza rumore.

2 punti. Si sentono 2 toni ( meglio del secondo) i toni sono ritmici, chiari, non c'è rumore.

3 punti. Si sentono 2 toni (meglio del secondo), i toni sono ritmici, chiari, non c'è rumore.

4 punti. Si sentono 2 toni (preferibilmente il primo), i toni sono ritmici, chiari, non ci sono rumori.

5 punti. Si sentono 2 toni, toni ritmici, chiari, nessun rumore.

ORGANI DIGERENTI

Esame del cavo orale: non si sente odore dalla bocca. La lingua è umida e pulita. Niente denti, protesi. Zev colore normale.

Esame addominale: forma corretta, morbida, forma rotonda, simmetrica. L'addome è ingrandito a causa del grasso sottocutaneo. Nella regione iliaca destra cicatrice postoperatoria in direzione obliqua, lungo circa 8 cm, largo circa 0,8 cm, si eleva sopra la superficie cutanea.

Palpazione superficiale: addome palpazione superficiale indolore. Non c'è divergenza dei muscoli addominali lungo la linea bianca. Il sintomo di Shchetkin-Blumberg è negativo.

Palpazione topografica metodica profonda, scorrevole secondo il metodo Obraztsov-Strazhesko: con la palpazione profonda non è stato possibile determinare una grande curvatura dello stomaco. Colon trasverso, divisioni ascendenti e discendenti colon indolore alla palpazione. Si palpano come cilindri elastici lisci, non ci sono sigilli. Il colon sigmoideo, palpabile nella regione iliaca sinistra, largo 2 cm, leggermente dolente, elastico, mobile. Alla palpazione, brontolio. Il cieco è palpabile nella regione iliaca destra, elastico, teso, liscio, di 2 cm di diametro, non dolente alla palpazione.

Percussione dell'addome: la natura del suono della percussione è timpanica. liquido libero nella cavità addominale non è determinato.

Auscultazione: si sentono suoni peristaltici.

FEGATO, CISTILIARE, MILZA.

Esame del fegato: percussione del fegato secondo Kurlov

1. Sulla linea emiclaveare destra, il bordo superiore è il 5° spazio intercostale, quello inferiore è lungo l'arco costale (misura 9 cm.)

2. Sulla linea mediana: misura 8 cm.

3. Sul bordo costale sinistro: misura 7 cm.

Palpazione del fegato: il bordo del fegato è arrotondato, liscio, indolore; la superficie è liscia.

Milza: non era possibile palpare e percuotere.

SISTEMA URINARIO

I reni non potevano essere palpati. I punti ureterali sono indolori. Il sintomo dello sfioramento è negativo su entrambi i lati.

ESAME LOCALE DEL PAZIENTE

stato locale

Addome di corretta configurazione, non gonfio. La parete addominale anteriore partecipa uniformemente all'atto della respirazione.

L'addome è indolore alla palpazione superficiale. Non c'è divergenza dei muscoli addominali lungo la linea bianca. Il sintomo di Shchetkin-Blumberg è negativo.

cistifellea non palpabile, la palpazione nel punto Kera è dolorosa; Il segno di Ortner è positivo.

Il sintomo del tocco è negativo su entrambi i lati

DATI DA ULTERIORI STUDI

Laboratorio

Analisi del sangue generale 6 09.2006

Emoglobina 132 g/l

Leucociti 4,7x10 9

VES 10 mm/h

Neutrofili Linfociti Monociti Eosinofili

6 09.2006 - Microreazione per la sifilide - negativa

6 09.05 - Analisi biochimica sangue.

Bilirubina totale 13,0 µmol/l

indiretto 13,0 µmol/l

diretto 0 µmol/l

AST 17 U/l

ALT 18 U/l

Urea 4,8 mmol/l

Creatinina 70 µmol/l

Proteine ​​totali 68 g/l

Glucosio 4,79 mmol/l

Analisi delle urine : 7 09.06

Colore - giallo paglierino.

Peso specifico - 1016.

La reazione è acida.

Proteina non trovata.

Epitelio renale 1

appartamento 7

spore di lievito

Ricerca strumentale

ECG 7 09 2006 Conclusione: il ritmo è sinusale. Posizione elettrica semiorizzontale del cuore.

Ultrasuoni degli organi addominali. 6 09 2006.

Fegato lobo destro 138 mm Lobo sinistro 87 mm, il bordo è pari. L'ecostruttura è diffusamente eterogenea. Dotto intraepatico senza caratteristiche.

La cistifellea è ingrandita 89*44 mm, spessore della parete 6 mm, compattata. L'ecogenicità della colecisti è aumentata. Nella zona del collo è presente un calcolo del diametro di 40 mm.

Il pancreas non è ingrandito. Il contorno è chiaro e uniforme. La struttura è diffusamente eterogenea, l'ecogenicità è aumentata.

Conclusione: echi colelitiasi.

DIAGNOSI PRELIMINARE

Sulla base delle denunce: dolore all'ipocondrio destro. Sapore amaro in bocca. Anamnesi dolore alla cistifellea, attacchi frequenti. Dati di palpazione: espansione dell'anello ombelicale fino a 3 cm, indolenzimento al punto Kera; Il segno di Ortner è positivo. Dati ricerca strumentale: - Conclusione Ecografia degli organi addominali Segni ecologici di colelitiasi. Consegnato diagnosi provvisoria : Colecistite calcolotica cronica.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

La diagnosi differenziale deve essere effettuata con le seguenti malattie: ulcera gastrica / duodenale, colica renale destra.

	Colecistite acuta	Appendicite acuta	ulcera peptica	Colica renale
La natura del dolore	Nell'ipocondrio destro, forte, parossistica, poi costante, irradiazione a scapola destra, cintura scapolare	Nell'epigastrio, intensità moderata, poi spostarsi nella regione iliaca destra, tirando, costante	Nella regione epigastrica, di varia intensità, associata all'assunzione di cibo, interrotta dall'assunzione di antiacidi	Nella parte bassa della schiena, parossistico, estremamente intenso con irradiazione all'inguine, ridotto con l'uso di antispastici
Altre denunce	Nausea, vomito senza sollievo	Nausea, vomito, ritenzione di feci, febbre	Sintomi dispeptici	Possibile disuria
	Colelitiasi		ulcera peptica	Malattia di urolitiasi
Sviluppo	Di solito subacuto		Più spesso cronico
Esame obiettivo	Dolore e tensione muscolare nell'ipocondrio destro, sintomi di Ortner, Murphy, Mussy, Mayo-Robson, Mendel nell'ipocondrio destro, intossicazione moderata	Dolore e tensione muscolare nella regione iliaca destra, irritazione peritoneale, Voskresensky, Razdolsky, Obraztsov, Rovsing, Sitkovsky, intossicazione pronunciata	Cambiamenti minimi: può esserci dolore alla palpazione nell'epigastrio, non c'è intossicazione	La palpazione dell'addome è solitamente indolore, positiva s-m Pasternatsky, nessuna tossicità
Esame aggiuntivo	Ultrasuoni, cambiamenti infiammatori nell'esame del sangue generale	Cambiamenti nell'esame del sangue generale, che indicano infiammazione	Più spesso senza funzionalità	Eritrocituria

DIAGNOSI CLINICA

Colecistite calcolotica cronica.

DIARIO PREOPERATORIO

7 09 2006 Le condizioni del paziente sono soddisfacenti. Reclami di dolore doloroso nell'ipocondrio destro. La respirazione è vescicolare. I suoni cardiaci sono chiari, ritmici. L'addome è molle, dolore moderato al punto Kera, pressione arteriosa 120/80 mm Hg. Polso 70 battiti al minuto. Il paziente viene preparato per l'intervento chirurgico: viene prescritta la fame, vengono eseguiti clisteri purificanti, il campo chirurgico viene rasato, gli arti inferiori vengono fasciati benda elastica.

GIUSTIFICAZIONE DELL'OPERAZIONE

La presenza di colecistite calcolotica cronica con attacchi frequenti che non vengono interrotte dai farmaci è un'indicazione per una colecistectomia programmata. È stato ottenuto il consenso del paziente all'operazione.

PREPARAZIONE PER IL FUNZIONAMENTO

Alla vigilia dell'intervento, al paziente sono stati somministrati clisteri purificanti, il paziente ha fatto la doccia, il campo chirurgico è stato rasato, gli arti inferiori sono stati fasciati con una benda elastica. Il giorno dell'operazione è stata prescritta la fame.

Premedicazione:

Amoxyclav 1,2 iv, Promedoli 2%-1,0 IM Dimedroli 1%-1,0 IM, Atropini 0,1%-0,5 IM.

DESCRIZIONE DEL FUNZIONAMENTO

Colecistectomia.07 09 2006 12:00-14:00

La laparotomia medio-superiore è stata eseguita in anestesia endotracheale. La colecisti è in aderenze, impigliata con un omento, tesa ed edematosa, nel lume si trova un calcolo fino a 4 cm di diametro. Colecistectomia con legatura dell'arteria cistica e del moncone dotto cistico e suturare il letto del fegato. Lo spazio subepatico è stato drenato con un tubo in PVC. Emostasi. Suture stratificate sulla ferita, con riassunto Grasso sottocutaneo Striscia di gomma. Benda asettica.

Droga: cistifellea colecistite cronica 10*8*0,5 inviato per esame istologico.

DIARIO POSTOPERATORIO.

14.00 - Il paziente è uscito dalla sala operatoria con un ventilatore - Borsa Ambu. È stata trasferita a un ventilatore con un dispositivo FAZA-5 con parametri di ventilazione del gas. Pelle senza lineamenti. La respirazione ascoltata viene effettuata in tutte le parti dei polmoni. Addome senza caratteristiche. Pressione arteriosa 130/80 mmHg Polso 80 battiti al minuto

17.00 - Nel contesto della ripresa tono muscolare dopo la riabilitazione di TBA e cavità orale il paziente viene estubato.

20.00 8 09 2006- Trasferito dall'OITAR Le condizioni del paziente sono soddisfacenti. Reclami di dolore moderato nell'area della ferita postoperatoria, amarezza in bocca. La respirazione è vescicolare. I suoni cardiaci sono chiari, ritmici. Lingua bagnata, rivestita di patina bianca. L'addome è morbido e moderatamente doloroso nella zona della ferita chirurgica. La peristalsi è lenta. L'area della ferita postoperatoria è iperemica ed edematosa. Lungo il drenaggio veniva rilasciata una piccola quantità di secrezione sierosa-emorragica. Pressione arteriosa 120/80 mmHg Polso 69 battiti al minuto. L'urina viene rilasciata da un catetere. La diuresi è adeguata.

9 09 .2006 - Le condizioni del paziente sono moderate. Reclami di dolore moderato nell'area della ferita postoperatoria, gonfiore, tosse. Respirazione vescicolare a sinistra sotto l'angolo della scapola, si sentono singoli rantoli secchi e sparsi, che scompaiono quando si tossisce. I suoni cardiaci sono chiari, ritmici. La lingua è umida, rivestita di patina bianca, l'addome è molle e moderatamente dolente nella zona della ferita chirurgica. La ferita è in condizioni soddisfacenti. La secrezione sierosa-emorragica dalla ferita, il gonfiore e l'iperemia sono diminuiti. La benda è stata cambiata BP 110/80 mm Hg. Polso 71 battiti al minuto. Non c'è sedia. Al paziente è stato fornito un tubo per l'uscita del gas.

11 09 2006 - Le condizioni del paziente sono moderate. Reclami di dolore moderato nell'area della ferita postoperatoria, tosse. La respirazione è vescicolare, i rantoli non si sentono. I suoni cardiaci sono chiari, ritmici. La lingua è umida, rivestita di patina bianca, l'addome è molle e moderatamente dolente nella zona della ferita chirurgica. La ferita è in condizioni soddisfacenti. Una piccola quantità di secrezione dalla ferita. Non è stato riscontrato alcun infiltrato nell'area della ferita postoperatoria. Cambio della benda PA 120/80 mm Hg. Polso 68 battiti al minuto.

12 09 .2006 - Le condizioni del paziente sono soddisfacenti. Non ci sono lamentele. La respirazione è vescicolare. I suoni cardiaci sono chiari, ritmici. La lingua è umida, rivestita di patina bianca, l'addome è molle e moderatamente dolente nella zona della ferita chirurgica. Ferita in condizioni soddisfacenti, in via di guarigione dalla tensione primaria. Non è stato riscontrato alcun infiltrato nell'area della ferita postoperatoria. Non c'è separabilità. Lo scarico è stato rimosso. Cambio della benda PA 120/80 mm Hg. Polso 62 battiti al minuto.

TRATTAMENTO

Dimedrol 1,0-1% IM alle 22:00

Ketorol 1.0 IM 3 volte al giorno.

Amoxiclav 1 compressa 3 volte al giorno

Prozerin 0,06% -2,0 s / c 2 r al giorno

Soluzione fisiologica 200 ml + CS! 4% -1,0

EPICRISI

È stata ricoverata la paziente Sarkisova Anaida Pavlovna, 60 anni reparto di chirurgia Ospedale Clinico Regionale il 6 settembre 2006 alle 10:00 in connessione con attacco acuto colecistite. L'attacco viene fermato. La colecistectomia è stata eseguita il 7 settembre 2006 in anestesia endotracheale. Il periodo postoperatorio è proceduto senza complicazioni. Al paziente è stato prescritto un trattamento, sono state fornite raccomandazioni appropriate.

IN prossimi giorniè previsto il rilascio.

PREVISIONE

La prognosi per la vita è favorevole, recupero. Pieno recupero capacità lavorativa.

TESSERA INFERMIERISTICA PER IL PAZIENTE RICOVERO

Data e ora di inizio curatela: 22/06/2015.

Data e ora della dimissione - in ospedale

Reparto n. 29 Trasferito al dipartimento il 20.06.15.

Tipo di trasporto: su sedia.

Effetti collaterali dei farmaci: stitichezza

Gruppo sanguigno AB(IV) Fattore Rh (+)

F. I. O Belozerova Elena Igorevna

Data di nascita 22/06/1954 Genere femminile

Età 61

Luogo di residenza permanente Novokuznetsk, regione di Kemerovo, st. Kirov, 104-3

Indirizzo e numero di telefono dei parenti 8 950 788 44 76

Luogo di lavoro (studio) pensionato

Tipo e gruppo di disabilità, UVOV, IVOV, ecc.: II gruppo

Diagnosi medica di diabete mellito a complicanze multiple.

FASE 1: SONDAGGIO.

L'opinione del paziente sulla sua condizione: debolezza, dimenticanza, non riesce a trovare parole durante una conversazione.

Risultato atteso: sollievo, recupero della memoria.

Una fonte di informazioni: paziente, famiglia, documentazione medica, personale medico, ecc. Capacità di comunicare del paziente: SÌ, NO.

Discorso: normale difficile, assente.

Udito: normale, ridotto, assente.

RECLAMI DEI PAZIENTI ATTUALMENTE brutto sogno, debolezza, dimenticanza, incapacità di trovare le parole durante una conversazione, frequenti vertigini, mancanza di respiro, gonfiore.

STORIA DI MALATTIA

Quando è iniziato: primavera 2001

Come è iniziata: ha perso conoscenza, è stato ricoverato in ospedale in ambulanza.

Com'è andata: decorso severo

Studi condotti: ECG, radiografia, tomografia cerebrale, esame immunologico, ricerca biochimica sangue.

Trattamento e sua efficacia - dieta (tabella 9);

Iniezione di insulina (formazione di parenti);

Controllo della glicemia.

Efficacia: glicemia 7-8 stabile

STORIA DI VITA

Le condizioni in cui è cresciuto e si è sviluppato: una famiglia completa, reddito medio, istruzione superiore.

Malattie pregresse, infortuni, operazioni, trasfusioni di sangue: polmonite, appendicite acuta.

Condizioni di lavoro, rischio professionale, ecologia: normale, nessun rischio professionale.

Sessualità (età, problemi, contraccezione) no

Anamnesi ginecologica:

Inizio delle mestruazioni 13 anni ciclo mestruale 21 giorni

Dolore: intenso, moderato, Debole. Durata: 3-5 giorni

Scarico: abbondante moderare, scarso. Data dell'ultimo ciclo mestruale

Gravidanza 5 Aborto Nessun aborto spontaneo 3

Parto normale 2 Menopausa (età) 46 anni

Storia allergica:

Intolleranza ai farmaci dimedrol

Nessuna intolleranza alimentare

Intolleranza prodotti chimici domestici contenente cloro

Intolleranza ad altri componenti no

7. Caratteristiche della nutrizione: preferenze dietetiche insulino-dipendenti cibi piccanti e salati.

8. Cattive abitudini: fumare - no

atteggiamento verso l'alcol: non usa.

Stato spirituale (cultura, religione, intrattenimento, svago, valori morali) cristiano evangelico

status sociale (ruolo in famiglia, sul lavoro, situazione finanziaria) pensionato

11. Eredità (diabete, malattia ipertonica, infarto del miocardio, ictus, obesità, tubercolosi, cancro, ecc.)

ESAME OBIETTIVO:

Condizione grave

Coscienza offuscata

Posizione seduta forzata a letto

Altezza 172 cm. Peso 100 kg. Temperatura corporea 38,3

Condizioni della pelle e delle mucose:

Colore cianosi Umidità secca Turgore debole

Edema sì Difetti contusioni multiple

I linfonodi sono ingrossati nel collo

Lo stato del sistema muscolo-scheletrico:

Nessuna deformità articolare. Nessuna deformità scheletrica

Atrofia muscolare no Tipo corporeo endomorfo

Sistema respiratorio:

La natura della respirazione è lenta. La frequenza respiratoria è di 22 in 1 minuto. Mancanza di respiro sì Tosse sì

La natura dell'espettorato -, l'odore - Il suono dell'auscultazione è ovattato, rantoli asciutti e umidi nelle sezioni inferiori.

Il sistema cardiovascolare:

Polso 83 in 1 minuto, frequenza cardiaca 83 in 1 minuto, nessun deficit di polso PA alla mano sinistra 160/90 PA al braccio destro 150/80 Auscultazione: il cuore è dilatato a sinistra.

Tratto gastrointestinale:

Mucosa orale pulita della lingua - normale

Condizione dei denti - protesi. L'addome (forma, ascite) è normale, non c'è ascite. Palpazione: morbida, indolore. Vomito - no. Sedia - stitichezza.

Sistema urinario:

La minzione è indolore. Il colore dell'urina è giallo chiaro.

La trasparenza è trasparente. Il sedimento è insignificante.

Sistema endocrino:

Tipo di capelli: femmina. Il tipo di distribuzione dello strato di grasso sottocutaneo è femminile.

Segni di acromegalia: nessuno. Ginecomastia: no.

Sistema nervoso:

Paresi, paralisi - no. I riflessi oculari sono normali. Riflessi tendinei: la norma

segni meningei

Sensibilità

Dormi, se sono necessari sonniferi: i sonniferi intermittenti non sono necessari.

Sistema sessuale (riproduttivo):

Ghiandole mammarie - la norma, secrezione dai capezzoli - no. Organi genitali - menopausa.

Nome dell'istituto medico BMU KOKB

Data e ora di ricezione 01/03/2014 a 17.20.

Ramo Acardiologia reparto №5

Intolleranza ai farmaci NO

Malattie pregresse: malattia di Botkin, tubercolosi, malattie sessualmente trasmissibili, diabete mellito e altre NO

NOME E COGNOME. Kozlov Nikolaj Petrovich

Età 63 anni

Residenza permanente: Regione di Kursk, Distretto di Kursk, villaggio di Anahino, st. Lesnaya, 1

Luogo di lavoro, professione, posizione pensionato

Telefono di emergenza tel. 26-45-01

Diretto da policlinico della regione di Kursk

Diagnosi clinica Malattia ipertonica, II palcoscenico

Alunno Grigorieva Irina Andreevna gruppo 3 m/sec

II. Foglio per l'esame infermieristico primario

Reclami su mal di testa nella regione occipitale, vomito, vertigini, mosche davanti agli occhi.

dati soggettivi	dati oggettivi	Problema del paziente
RESPIRO Mancanza di respiro: sì NO Tosse: sì NO Flemma: sì NO È richiesta una posizione speciale a letto: SÌ NO ____________________________________________________________	Colorazione della pelle e delle mucose pallido Frequenza respiratoria 16 al minuto Profondità di respirazione media profondità Ritmo respiratorio ritmico Dispnea (espiratoria, inspiratoria, mista) Espettorato (purulento, sanguinante, sieroso, schiumoso) Odore: sì NO Impulso 92 in minuti; ritmico aritmico INFERNO 180/100mmHg . Polso forte, teso	PROBLEMA IDENTIFICATO: Tachicardia Aumento della pressione sanguigna (ipertensione)
CIBO E BEVANDE Sete: sì NO Appetito (trattenuto, aumentato declassato assente) Cosa preferisce cibi fritti e grassi Errori dietetici: SÌ NO Dispepsia (bruciore di stomaco, eruttazione, nausea, vomito) Bocca secca: sì NO Capacità di autoalimentarsi: SÌ NO non sa della dieta con un aumento della pressione sanguigna	Dieta n. 10 Altezza 179 vedi Peso 85 kg giusto peso 79 chilogrammi Assunzione giornaliera di liquidi 1000 ml La natura del vomito cibo mangiato Dentiera: sì NO Disturbi da masticare: sì NO Disturbo della deglutizione: sì NO Gastrostomia: sì NO ___________________________________________________________________________	PROBLEMA IDENTIFICATO: Diminuzione dell'appetito Mancanza di conoscenza in merito nutrizione razionale sulla dieta
ASSEGNAZIONE Frequenza delle feci 1 volta al giorno La natura delle feci (liquide, decorato) Impurezze patologiche NO Incontinenza fecale: sì NO Minzione (normale, doloroso, difficile, incontinenza, incontinenza) Importo giornaliero 700 ml Svegliarsi di notte: sì NO Possibilità di utilizzare il bagno in autonomia: SÌ NO Aggiunte/osservazioni della sorella: _____________	Colostomia (ileostomia) NO Gonfiore: SÌ NO La natura dell'urina ordinario nuvoloso, il colore della birra, la carne a pezzi) Catetere NO _________________________ Cistostomia: sì NO _________________________ Edema: sì NO	PROBLEMA IDENTIFICATO: Non identificato
Sogno ( non violato, intermittente, risveglio rapido addormentarsi al mattino, insonnia) Comodità del letto: SÌ NO ______________ Aggiunte/osservazioni della sorella: _____________	Dormire la notte: SÌ NO Diurno: sì NO _____________________________________________________________________________________________________________________________	PROBLEMA IDENTIFICATO: Non identificato
IGIENE E CAMBIAMENTO VESTITI Prurito: sì NO Localizzazione __________ Gli importa del suo aspetto? SÌ Capacità di lavare e pettinare autonomamente i capelli, prendersi cura della cavità orale, lavare tutto il corpo, cambiare i vestiti SÌ Aggiunte/osservazioni della sorella: _____________	La condizione della pelle e delle mucose ( normale, asciutto, bagnato) Colore (normale, pallore, cianosi, iperemia, ittero) Turgore salvato piaghe da decubito NO Altri difetti (graffi, dermatite da pannolino) NO membrane mucose pulito Odore dalla bocca: SÌ NO Biancheria intima ( puro, sporco) Sanificazione ( completare, parziale)	PROBLEMA IDENTIFICATO: Non identificato
MANUTENZIONE temperaturaCORPO Brividi: sì NO Sensazione di caldo: sì NO Aggiunte/osservazioni della sorella: _____________	Temperatura corporea 36,6 °С ____________________________________________________________________________________________________	PROBLEMA IDENTIFICATO: Non identificato
SICUREZZA Fattori di rischio: Allergia NO Fumare Io non fumo Alcol (troppo) NO Cadute: sì NO Situazioni stressanti frequenti: sì NO Altro NO Atteggiamento verso la malattia calma Capacità di automedicare C'è Necessità di informazioni disponibile Dolore SÌ, mal di testa nella regione occipitale Ciò che dà sollievo assunzione di farmaci antipertensivi, posizione reclinata Aggiunte/osservazioni della sorella: non considera questa condizione una malattia	Orientamento nel tempo e nello spazio, sé: SÌ no, ci sono episodi di disorientamento NO Riserve: occhiali, lenti, apparecchio acustico, protesi rimovibili, bastone, ecc. NO Capacità di auto-mantenere la propria sicurezza: sì NO	PROBLEMA RILEVATO: Mal di testa nella regione occipitale Mancanza di conoscenza della malattia, delle sue complicanze e della loro prevenzione
MOVIMENTO Si muove in modo indipendente: SÌ, NO Si muove con senza aiuto Va in bagno SÌ NO Si gira nel letto SÌ NO Aggiunte/osservazioni della sorella: nota vertigini	Modalità motoria (generale, reparto, letto, letto rigido) posizione a letto attivo, passivo, forzato, speciale)	PROBLEMA IDENTIFICATO: Vertigini
COMUNICAZIONE Stato familiare sposato Supporto familiare: SÌ NO Sostegno fuori dalla famiglia parenti Difficoltà di comunicazione NO Aggiunte/osservazioni della sorella: _____________	Coscienza chiaro Discorso ( normale, violato, assente) Memoria età appropriata Visione ( normale, violato) Pettegolezzo ( normale, abbassato)	PROBLEMA IDENTIFICATO: Non identificato
RIPOSO E LAVORO Tempo libero lavori agricoli in giardino Occupabilità: sì NO Aggiunte/osservazioni della sorella : incapace di lavorare e riposare a causa di mal di testa e vertigini		PROBLEMA IDENTIFICATO: Prestazioni e capacità di riposo compromesse

Bisogni disturbati:

Evidenziare.

Evitare il pericolo.

Essere in salute.

Mossa.

Lavoro.

Rilassati e socializza.

Problemi del paziente:

Vero:

Ipertensione.

Vertigini, mosche lampeggianti davanti agli occhi.

1. Tachicardia.

   Diminuzione dell'appetito.

   Diminuzione della capacità lavorativa.

   Mancanza di conoscenza della malattia, delle sue complicanze e della loro prevenzione.

   Mancanza di conoscenza della dieta.

Priorità:

Mal di testa nella regione occipitale associato ad un aumento della pressione sanguigna.

Ipertensione.

Potenziale:

Rischio di deterioramento.

Alto rischio di complicanze (crisi ipertensiva, deficit visivo, infarto miocardico acuto, ictus cerebrale, insufficienza renale acuta).

Inviare il tuo buon lavoro nella knowledge base è semplice. Utilizza il modulo sottostante

Studenti, dottorandi, giovani scienziati che utilizzano la base di conoscenze nei loro studi e nel loro lavoro ti saranno molto grati.

Ospitato su http://www.allbest.ru/

Anamnesi infermieristica del paziente ricoverato

Alunno Rassadin Oleg gr._ 4 m/s A

Nome dell'istituto medico CHRB#2

Data e ora di ricezione 16 .04.13 G. 2 2 :30

Data e ora di emissione non emesso al momento della curatela

Chi ha indirizzato il paziente Brigata di ambulanze E

Inviato in ospedale per indicazioni di emergenza: SÌ, no (sottolineato), attraverso 72 _ore dopo l'inizio della malattia, infortunio

ricoverato in ospedale su base programmata: sì, NO(enfatizzare)

Tipi di trasporto: in barella, su sedia a rotelle, possono andare(enfatizzare)

Ramo terapeutico Reparto_ 7

Trasferito al reparto ---------- Giornate trascorse a letto

Continua il trattamento

NOME E COGNOME.____ N

Pavimento_ marito paziente infermieristico sondaggio

Età_ 52 anni (anni interi, per bambini fino a 1 anno - mesi, fino a 1 mese - giorni)

Luogo di lavoro, posizione elettricista del gas, sig. Podolsk _

Pericoli professionali: SÌ, no (sottolineato), indicare quale _ influenza fattori dannosi SU Vie aeree, visione; lavorare spesso all'aperto (rischio di ipotermia)

Per i disabili, tipologia e gruppo di disabilità __ NO _

Residenza permanente (telefono)

Gruppo sanguigno ___ IN ( II ) _____ Rhesus - affiliazione __ Rh (+)

Storia allergica: farmaci non ha rivelato e noi

Allergeni alimentari ___ arance ____________ altro

Effetti collaterali dei farmaci ___ nega _

nome del farmaco, natura degli effetti collaterali

Storia epidemiologica _ secondo il paziente, un collega ha tossito durante il lavoro, iniezioni e interventi chirurgici negli ultimi 6 mesi non b S ecco

(contatto con pazienti infetti, viaggi fuori città o stato, trasfusioni di sangue, iniezioni, interventi chirurgici ultimi 6 mesi)

Diagnosi medica __ Polmonite focale bilaterale

Complicazioni _ NO

Diagnosi infermieristiche_ febbre 39,2, tosse con espettorato difficile da separare, mancanza di respiro, mal di testa, debolezza, dolore durante l'inalazione nella zona delle scapole e dello sterno, vertigini quando si cambia posizione del corpo e niya sdraiato in verticale

ESAME SOGGETTIVO

Storia medica:

1. Motivo del contatto, autovalutazione della condizione _ febbre 39,2; odi sh ka, tosse, dolore al petto

2. Atteggiamento verso la malattia: adeguato, negazione, sottovalutazione della gravità della condizione, esagerazione della gravità della condizione, ritiro nella malattia

3. Motivazione al recupero (sì, debole, no) __ C'è _

4. Risultato atteso _ recupero _

5. Atteggiamento verso le procedure : adeguato, inadeguato

6. Fonti di informazione: paziente, famiglia, documenti medici, amici, personale medico e altre fonti _ paziente, medico d O documentazione, personale medico, moglie

7. Reclami attuali del paziente _ febbre, tosse, mancanza di respiro, g O dolore lancinante, grave debolezza

8. Data della malattia _ 1 4 .04.13 G. _ Motivo _ 14 .04 . ha avuto molto freddo al lavoro (ha lavorato a all'aperto), la sera si sentiva il caldo, corridoio O femminilità nel petto, temperatura 38,1; bevuto il tè con diverso e tesoro, prop O tel, domattina 15 .04 .) temperatura 37,2, è andato a lavorare; durante il giorno era forte B debolezza, sudorazione, perdita di appetito, temperatura 37,8 la sera, ho preso Coldrex , la mattina ( 16 .04 ) temperatura 37,0; sono andato a lavorare ma mi sono sentito grave debolezza, tosse, dolore durante l'inalazione nel lobo UN attuale e sterno; si è preso una pausa dal lavoro, la sera la temperatura era 39,2; la moglie ha chiamato un'ambulanza toray ha consegnato il paziente al ChRB n. 2 ter UN dipartimento peutico

In un decorso cronico: la durata della malattia, la frequenza e la durata delle riacutizzazioni

9. Cosa provoca il deterioramento _ Alzarsi dal letto è accompagnato da vertigini

10. Cosa allevia la condizione (farmaci, metodi fisioterapici, ecc.) _ Coldrex

11. In che modo la malattia ha influenzato lo stile di vita del paziente _ invalidità temporanea O sti

Anamnesi di vita:

1. Condizioni in cui __ è cresciuto e si è sviluppato cresciuto V famiglia prospera, non è rimasto indietro rispetto ai colleghi nello sviluppo

2. Ambiente: prossimità industrie pericolose, parcheggi, autostrade, ecc. _ favorevole

3. Malattie passate, operazioni _ SARS, bronchite, varicella, otite media, tonsillite, splenectomia

4. Vita sessuale (età, contraccezione, problemi)_ dai 18 anni

5. Anamnesi ginecologica -

ultima visita dal ginecologo, inizio delle mestruazioni, frequenza, indolenzimento, profusione, durata, ultimo giorno, ______ numero di gravidanze, aborti, aborti spontanei; menopausa -- età)______

6. Anamnesi allergica (intolleranza al cibo, ai farmaci, ai prodotti chimici domestici) __ arance (prurito sulla pelle) _

7. Caratteristiche della nutrizione (cosa preferisce) _ Vareniki, cotolette al forno, patate calde e nuovo _

8. Cattive abitudini (fumare, quanti anni, quanti pezzi al giorno, bere alcolici, droghe) fuma circa un pacchetto al giorno dall'età di 15 anni, la sera gli piace passare il tempo con una bottiglia di birra

9. Stato spirituale (cultura, credenze, intrattenimento, svago, valori morali) _ Ortodosso; hobby -pesca

10. Status sociale (ruolo in famiglia, al lavoro, a scuola, posizione finanziaria) _marito, padre, collega, amico; ricchezza media

11. Ereditarietà: la presenza di parenti di sangue le seguenti malattie(sottolineato): diabete, ipertensione, cardiopatia ischemica, ictus, obesità, tubercolosi, malattie mentali, ecc.

OBIETTIVO DI STUDIO (sottolineare quanto opportuno)

1. Coscienza: chiaro, confuso, disperso.

2. Posizione a letto: attiva, passiva, costretto.

3. Crescita __ 175 cm ______ Peso ___ 76 chilogrammi _____ Peso dovuto ___ 75 chilogrammi

4. Temperatura corporea __ 39,2 _____

5. Stato della pelle e delle mucose visibili:

Colore (rosa, iperemia, pallore, cianosi, ittero)

Turgore __ Bene _____ umidità __ sudorazione della pelle

Difetti __ cicatrici postoperatorie _

graffi, dermatite da pannolino, piaghe da decubito, cicatrici, eruzioni cutanee ______

lesioni, segni di iniezione, cicatrici, vene varicose (specificare la posizione)

Edema: sì, no _ NO ______________

Annessi cutanei: unghie __ Bene ___ capelli ___ non identificato _

fragilità, infezioni fungine, pediculosi

6. I linfonodi sono ingrossati: sì, no __ non ingrandito _localizzazione

7. Sistema muscolo-scheletrico (indicare la localizzazione):

Deformazione dello scheletro (articolazioni): sì, no ___ NO _

Dolore __ nega __

Rigidità ___ NO _

Possibilità di rotazione; Non proprio ___ NO _

Atrofia muscolare: sì, no ___ NO _

Reazioni adattative (con amputazione, paralisi) __

8. Sistema respiratorio:

Respirazione: profonda superficiale, ritmico, aritmico, rumoroso (sottolineato, aggiunto) doloroso

Tipo di dispnea: espiratoria, inspiratoria, misto

Escursione del torace - simmetria: SÌ, NO

Tosse: secca Bagnato(enfatizzare), con espettorato difficile da separare

Espettorato: purulento, emorragico, sieroso, schiumoso, con neprEodore gradevole, mucopurulento , magro

Conteggio dell'espettorato:__ 15 ml _

9. Sistema cardiovascolare:

Polso (frequenza, tensione, ritmo, riempimento, simmetria, carenza) __ 118 battiti al min_, riempimento normale e tensione_

Pressione su entrambe le mani: sinistra _ 100/60mmHg Arte. , Giusto __ 100/65mmHg Arte.

Dolore nella regione del cuore (sottolineato) NO

Carattere (premendo, stringendo, pugnalando, bruciando)

Localizzazione (dietro lo sterno, nell'apice, metà sinistra del torace)

Irradiazione (in alto, a sinistra, clavicola sinistra, spalla, sotto la scapola)

Durata

Palpitazioni (costanti, intermittenti)

Fattori che causano palpitazioni

Ciò che allevia il dolore

Edema: sì, no (localizzazione) __ NO _

Stati di svenimento __ NO

Vertigini __ quando si cambia la posizione del corpo

Sensazione di intorpidimento e formicolio agli arti __ nega _

10. Tratto gastrointestinale:

Appetito: invariato, ridotto, assente, aumentato ___ abbassato _

Deglutizione: normale, difficile ___ normale _

Protesi rimovibili: sì, no _ NO ____ lingua rigata: sì, no _ NO ____ nausea, vomito: sì, no _ NO ___

Bruciore di stomaco __ nega _

Ruttando __ nega _

Ipersalivazione, sete __ nega

Dolore __ nega _

Avere una stomia ____ NO _

Sedia: incorniciato, stitichezza, diarrea, incontinenza, presenza di impurità: muco, sangue, pus

Addome: forma normale, retratto, piatto __ forma regolare _

Aumento di volume: flatulenza, ascite __ NO _

Asimmetrico: sì, no __ NO

Palpazione dell'addome: indolore, dolore, tensione, sindrome da irritazione peritoneale __

11. Sistema urinario:

Minzione: gratuito, difficile, doloroso, rapido, incontinenza, enuresi

colore dell'urina ordinario, cambiato: ematuria, "birra", "scarti di carne"

Trasparenza: SÌ, NO; quantità giornaliera di urina: norma, anuria, oliguria, poliuria

Sintomo di Pasternatsky __ negativo _

Avere un catetere a permanenza, stomia ___ NO _

12. Sistema endocrino:

La natura dei capelli: maschio, femmina;

La distribuzione del grasso sottocutaneo: tipo maschile , tipo femminile;

Ingrandimento visibile della ghiandola tiroidea: sì, NO.

13. Sistema nervoso:

Sonno: normale, insonnia, irrequieto; durata __ con frequenti risvegli

Sono necessari sonniferi: sì, no __ NO tremore: sì NO; disturbo dell'andatura: sì NO __

Paresi, paralisi sì, NO ________________________________

14. Sistema sessuale (riproduttivo): ghiandole mammarie: (dimensione, asimmetria: sì, NO) __

15. Problemi familiari (paziente). _ la moglie del paziente dovrà vedere e seguire la consueta routine quotidiana per visitare suo marito, fornirgli cibo secondo la dieta prescritta _

BISOGNI DISTURBATI (sottolineato): respirare, C'è, bere, espellere, spostare, mantenere la temperatura, dormire e riposare, vestirsi e svestirsi, essere puliti, bisogni sessuali, evitare il pericolo, comunicare, nel rispetto e nel rispetto di sé, nell'autorealizzazione.

Valutazione dei farmaci assunti

Nome	Ampicillina- sodio
Indicazioni	Polmonite, bronchite, peritonite, sepsi	Polmonite, bronchite, tubercolosi polmonare	Bronchite, polmonite, bronchiectasie	Polmonite, tossicità
effetto farmacologico	Antibiotico un'ampia gamma Azioni	Ha azione mucolitica ed espettorante	Ha un effetto espettorante	Ha un effetto disintossicante
Metodo di ricezione, ora	io sono; 3 volte al giorno	Per os, 3 volte al giorno	Per os, 3 volte al giorno	in/nel cap., 1 volta al giorno
		0,016 g (2 compresse ciascuno)	0,05 g (1 compressa)
Efficienza dell'azione	efficace	efficace	efficace	efficace
Effetti collaterali	Reazione allergica (orticaria, shock anafilattico eccetera.)	Reazione allergica, disturbi dispeptici		Tachicardia, mancanza di respiro, diminuzione della pressione sanguigna
Nome	Analginum 50%		Acido Ascorbico 5%
Indicazioni	Febbre, dolore di varia origine	Febbre, reazione allergica	Febbre prolungata, intossicazione.	Trattamento e prevenzione della disbatteriosi
effetto farmacologico	Ha effetti analgesici, antinfiammatori e antipiretici	Possiede azione antistaminica, effetto anestetico, sedativo	Aumenta la resistenza del corpo alle infezioni. Antiossidante.	Eobiotico. Normalizza la flora intestinale.
Metodo di ricezione, ora	IM, una volta al giorno	IM, una volta al giorno	In/in jet., 1 volta al giorno	Per os, 3 volte al giorno
				2 capsule
Efficienza dell'azione	Efficace	efficace	efficace	efficace
Effetti collaterali	Reazione allergica	Sonnolenza, debolezza, mal di testa, secchezza delle fauci	Ipoprotrombinemia, insonnia, vomito.	Intolleranza individuale

Dati da studi di laboratorio e strumentali

Tipo di analisi, ricerca	RISULTATI
Analisi del sangue generale Chimica del sangue Analisi generale delle urine Radiografia del torace Analisi generale dell'espettorato Esame del sangue per RW, HIV, epatite B e C	Er - 4,8x10 12/l, Hb - 152 g/l, Indice di colore - 0,95; leucociti - 18x10 9 / l; Tr - 280x10 9/l; pugnalata - 7%; segmentato -45%; linfociti - 37%; monociti - 7%; VES - 34 mm/ora Proteine ​​totali - 80 g/l; Proteina C-reattiva - 0,6 mg/l; bilirubina totale - 11,3 µmol/l; AlAT-37 U/l; ASAT - 41 U/l; glucosio - 5,2 mmol/l; creatinina - 82 µmol/l Colore - giallo paglierino; trasparenza - completa; densità relativa - 1021; Ph - acido; proteine ​​- addominali; eritrociti - addominali; epitelio squamoso - 2 in p / sp; Leucociti - 2-3 in p / sp Si osservano infiltrati a grande focale su entrambi i lati nei lobi inferiori dei polmoni. Le radici non sono espanse, il mediastino non è cambiato. Colore: verde grigiastro; carattere: mucopurulento; consistenza: viscosa; epitelio -2 in p/sp; leucociti - 25-35%; eritrociti - 2%; macrofagi alveolari - 1-2 in p / sp; VK - non trovato negativo Ritmo sinusale, frequenza cardiaca -118 battiti al minuto, blocco incompleto della gamba destra di Gisa, direzione orizzontale dell'EOS.

PIANO INFERMIERISTICO

CONCORDATO CON IL MEDICO TALESTRATORE:

Sorella (firma):

Dottore (firma):

Giornate di osservazione				Lunedi
	Letto	letto	letto	semi-letto	reparto	reparto
	Febbre, tosse con espettorato difficile da separare, debolezza, mal di testa, mancanza di respiro, dolore al petto durante l'inalazione	Febbre, tosse, respiro corto, debolezza, disturbi dell'appetito, disturbi del sonno, vertigini	Mancanza di respiro, tosse, debolezza, vertigini, disturbi dell'appetito, disturbi del sonno	Tosse, debolezza, vertigini	ansia dovuta al lavoro, che è costretto a deludere la squadra, tosse, debolezza	Tosse, mal di testa	tosse
	Irrequieto	irrequieto	irrequieto	calma
	Decorato		incorniciato		incorniciato	incorniciato	incorniciato
Minzione	Gratuito, 6-7 volte al giorno	Gratuito, 7-8 volte al giorno	Gratuito, 7-8 volte al giorno	Gratuito, 7-8 volte al giorno	Gratuito, 6-7 volte al giorno	Gratuito, 5 volte al giorno	Gratuito, 6-7 volte al giorno
Igiene (da solo, è necessario aiuto)	C'è bisogno di aiuto	C'è bisogno di aiuto	Da soli	da soli	da soli	Da soli	Da soli
Coscienza
Umore
Gamma di movimento
Pelle (colore, chiara, secca, eruzioni cutanee, piaghe da decubito, ecc.)	iperemico, umido	iperemico, umido	Rosa, bagnato	Rosa, bagnato	Rosa pallido, limpido	Rosa, trasparente	Rosa, trasparente
	118 battiti al minuto	110 battiti al minuto	98 battiti al minuto	92 bpm	82 battiti al minuto	78 battiti al minuto	80 bpm
Palpazione dell'addome	Indolore	indolore	indolore	indolore	indolore	indolore	indolore
Temperatura corporea (mattina, sera)	39,2	38, 5	37,7	37,5	37,2	36,8	36,7
Complicazioni con la somministrazione di farmaci

PIANO INFERMIERISTICO

CONCORDATO CON IL MEDICO TALESTRATORE:

Sorella (firma):

Dottore (firma):

	Problemi dei pazienti	Obiettivi di cura	Azioni dell'infermiera	Valutazione dell'efficacia delle cure
				molteplicità	Criterio	voto finale
	Febbre 39.2	BreveOurgente: La temperatura scenderà ai valori subfebbrili entro la fine del 3o giorno di trattamento. DovereOurgente: Al momento della dimissione, la temperatura corporea sarà entro i limiti normali. BreveOurgente: La mancanza di respiro diminuirà entro la fine del giorno 4 di trattamento DovereOurgente:	-M/b garantirà il rispetto da parte del paziente di un rigoroso riposo a letto -M/W applicherà metodi di raffreddamento fisico: impacco freddo sulla fronte, freddo sulla zona vasi principali -M/b seguirà il regolare cambio della biancheria intima e della biancheria da letto -M/b fornirà al paziente un'abbondante bevanda fortificata e alcalina (succhi, bevande alla frutta, tè al limone, decotti alle erbe); almeno 1,5-2 litri di liquidi al giorno -M / b fornirà una cura approfondita della pelle e delle mucose (strofinando, lubrificando gli angoli della bocca con olio di vaselina) - M/b, su prescrizione del medico, provvederà alla somministrazione/m di: Sol. Analgini 50%-2ml Sol.Dimedroli 1%-1ml	Durante l'intera giornata 15 minuti 3 volte al giorno Come necessario Durante il giorno Come necessario 3 volte al giorno per 15 minuti Nella tecnologia. giorni Come necessario	La temperatura è scesa a 38,6	Obiettivo parzialmente raggiunto Obiettivo parzialmente raggiunto

PIANO INFERMIERISTICO

CONCORDATO CON IL MEDICO TALESTRATORE:

Sorella (firma):

Dottore (firma):

	Problemi dei pazienti	Obiettivi di cura	Azioni dell'infermiera	Valutazione dell'efficacia delle cure
				molteplicità	Criterio	Finale
	Tosse con espettorato difficile da separare Diminuzione dell'appetito	a breve termineHno: Il 2° giorno di trattamento, il paziente noterà un miglioramento nella secrezione dell'espettorato. Lungo termineHno: a breve termineHno: Entro 2-3 giorni l'appetito del paziente migliorerà Lungo termineHno: Al momento della dimissione, il paziente non avrà problemi di appetito	-M/b garantirà la regolare ventilazione del reparto -M/b garantirà la regolarità pulizia ad umido -M / b preparerà il paziente per la raccolta dell'espettorato, spiegherà lo scopo e il corso della procedura, fornirà una sputacchiera -M / b effettuerà un esame visivo dell'espettorato, lo disinfetterà Tab. Mucaltini 0,05 -M/b parlerà con il paziente della necessità di mangiare regolarmente -M/B consiglierà alla moglie del paziente di portare cibi e bevande che possano stimolare il suo appetito -M/b provvederà alla ventilazione del reparto prima di mangiare per stimolare l'appetito	Nella tecnologia. giorni Nella tecnologia. giorni Nella tecnologia. giorni 3 volte al giorno Nella tecnologia. giorni Nella tecnologia. giorni Nella tecnologia. giorni	Il paziente ha notato un miglioramento dell'appetito	Obiettivo parzialmente raggiunto Obiettivo parzialmente raggiunto

PIANO INFERMIERISTICO

CONCORDATO CON IL MEDICO TALESTRATORE:

Sorella (firma):

Dottore (firma):

	Problemi dei pazienti	Obiettivi di cura	Azioni dell'infermiera	Valutazione dell'efficacia delle cure
				molteplicità	Criterio	Finale
	Debolezza Mal di testa	a breve termineHno: Il 3° giorno di trattamento il paziente noterà un miglioramento condizione generale Lungo termineHno:	- M/b, secondo prescrizione del medico, garantirà l'assunzione dei medicinali: 1. 2 sol. Acidi ascorbici 5%-4 ml (bolo e.v.) Sol.Natria cloridi 0,9%-10ml Sol. Analgini 50%-2ml (i/m)	15 minuti 3-4 volte al giorno Nella tecnologia. giorni Nella tecnologia. giorni Nella tecnologia. giorni Nella tecnologia. giorni Nella tecnologia. giorni 1 al giorno 3-4 volte al giorno Nella tecnologia. giorni	Il paziente ha notato un sollievo dal benessere	Obiettivo raggiunto Obiettivo raggiunto

	Problemi dei pazienti	Obiettivi di cura	Azioni dell'infermiera	Valutazione dell'efficacia delle cure
				molteplicità	Criterio	Finale
	Vertigini Disturbi del sonno	Il 3o giorno di ricovero in ospedale, il sonno del paziente ritorna normale.	-M/b fornirà pace fisica e mentale al paziente -M/b garantirà la regolare ventilazione del reparto M / b creerà un regime protettivo nel reparto (racchiudere da stimoli esterni - rumore aspro, luce intensa, ecc.) -M/b parlerà con il paziente della malattia, con calma -M/b garantirà una regolare ventilazione del reparto, soprattutto prima di coricarsi -M/b come prescritto dal medico introdurrà/m: Sol.Dimedroli 1%-1ml	Nella tecnologia. giorni Nella tecnologia. giorni 15-20 minuti 3 volte al giorno Nella tecnologia. giorni Nella tecnologia. giorni Nella tecnologia. giorni Nella tecnologia. giorni 1 al giorno	Il paziente dormiva meglio di notte	Obiettivo parzialmente raggiunto Obiettivo parzialmente raggiunto

PIANO INFERMIERISTICO

CONCORDATO CON IL MEDICO TALESTRATORE:

Sorella (firma):

Dottore (firma):

	Problemi dei pazienti	Obiettivi di cura	Azioni dell'infermiera	Valutazione dell'efficacia delle cure
				molteplicità	Criterio	Finale
	Dispnea	Al momento della dimissione, la mancanza di respiro non disturberà il paziente Al momento della dimissione il paziente non sarà più disturbato dalla tosse	-M/b garantirà la regolare ventilazione del reparto -M/b garantirà una regolare pulizia a umido -M/W creerà una posizione elevata nel letto - M/b effettuerà l'ossigenoterapia come prescritto dal medico -M/b monitorerà il rispetto da parte del paziente del regime giornaliero prescritto dal medico -M/b garantirà la regolare ventilazione del reparto -M/b garantirà una regolare pulizia a umido -M/b insegnerà al paziente la tecnica del drenaggio posizionale -M/b fornirà al paziente una bevanda calda alcalina - M/b, secondo prescrizione del medico, garantirà l'assunzione dei farmaci: Tab.Bromhexini 0,08 - 2 compresse Tab. Mucaltini 0,05	3 volte al giorno per 15 minuti Nella tecnologia. giorni Come necessario Nella tecnologia. giorni Nella tecnologia. giorni Nella tecnologia. giorni 3 volte al giorno	Il paziente ha notato una diminuzione della mancanza di respiro, una respirazione più facile Il paziente ha notato un miglioramento nella secrezione dell'espettorato	Obiettivo parzialmente raggiunto Obiettivo raggiunto

CONCORDATO CON IL MEDICO TALESTRATORE:

Sorella (firma):

Dottore (firma):

PIANO INFERMIERISTICO

	Problemi dei pazienti	Obiettivi di cura	Azioni dell'infermiera	Valutazione dell'efficacia delle cure
				molteplicità	Criterio	Finale
	Tosse Debolezza	Al momento della dimissione il paziente non sarà più disturbato dalla tosse Al momento della dimissione, la debolezza non disturberà il paziente	-M/b garantirà la regolare ventilazione del reparto -M/b garantirà una regolare pulizia a umido -M/b insegnerà al paziente la tecnica del drenaggio posizionale -M/b fornirà al paziente una bevanda calda alcalina -M / b effettuerà un esame visivo dell'espettorato, lo disinfetterà - M/b, secondo prescrizione del medico, garantirà l'assunzione dei farmaci: Tab.Bromhexini 0,08 - 2 compresse Tab. Mucaltini 0,05 -M/b insegnerà al paziente gli elementi degli esercizi di respirazione -M / b fornirà l'accesso all'aria fresca al reparto mediante ventilazione -M / b controllerà l'implementazione da parte del paziente della modalità di attività fisica. - M/b fornirà assistenza al paziente nella cura di sé, se necessario. -M/b fornirà pasti in piccole porzioni 4-6 volte al giorno -M/b monitorerà le condizioni del paziente (BP, Ps, frequenza respiratoria, temperatura corporea, ecc.) M/b fornirà al paziente un'abbondante bevanda fortificata	Nella tecnologia. giorni Nella tecnologia. giorni 3 volte al giorno Nella tecnologia. giorni 15 minuti 3-4 volte al giorno Nella tecnologia. giorni Nella tecnologia. giorni Nella tecnologia. giorni Nella tecnologia. giorni Nella tecnologia. giorni	Il paziente ha notato un miglioramento nella secrezione dell'espettorato	Obiettivo raggiunto Obiettivo raggiunto

CONCORDATO CON IL MEDICO TALESTRATORE:

Sorella (firma):

Dottore (firma):

PIANO INFERMIERISTICO

	Problemi dei pazienti	Obiettivi di cura	Azioni dell'infermiera	Valutazione dell'efficacia delle cure
				molteplicità	Criterio	Finale
	Vertigini Dispnea	Al momento della dimissione, il paziente non sarà disturbato da vertigini quando cambia la posizione del corpo Al momento della dimissione, la mancanza di respiro non disturberà il paziente	-M/b monitorerà la compliance del paziente al rigoroso riposo a letto -M/b fornirà pace fisica e mentale al paziente -M/b garantirà la regolare ventilazione del reparto -M/b organizza un regime di giornata intera, dormi almeno 8 ore - M/b assisterà il paziente nell'alzarsi dal letto -M/b garantirà la regolare ventilazione del reparto -M/b garantirà una regolare pulizia a umido -M/W creerà una posizione elevata nel letto - M/b effettuerà l'ossigenoterapia come prescritto dal medico -M/b monitorerà il rispetto da parte del paziente del regime giornaliero prescritto dal medico	Nella tecnologia. giorni Nella tecnologia. giorni 15-20 minuti 3 volte al giorno Nella tecnologia. giorni Durante tutta la tua permanenza in ospedale	Il paziente nota una diminuzione delle vertigini quando si alza in piedi Il paziente ha notato una diminuzione della mancanza di respiro, una respirazione più facile	Obiettivo raggiunto Obiettivo parzialmente raggiunto

CONCORDATO CON IL MEDICO TALESTRATORE:

Sorella (firma):

Dottore (firma):

PIANO INFERMIERISTICO

	Problemi dei pazienti	Obiettivi di cura	Azioni dell'infermiera	Valutazione dell'efficacia delle cure
				molteplicità	Criterio	Finale
	Tosse Debolezza Vertigini	Il paziente noterà un miglioramento nella secrezione dell'espettorato. Al momento della dimissione, la debolezza non disturberà il paziente Al momento della dimissione, il paziente non sarà disturbato da vertigini quando cambia la posizione del corpo	-M/b ha accompagnato il paziente nella sala di fisioterapia -M / b controllerà l'implementazione da parte del paziente della modalità di attività fisica. -M/b monitorerà le condizioni del paziente (BP, Ps, frequenza respiratoria, temperatura corporea, ecc.) -M/b fornirà al paziente un'abbondante bevanda fortificata -M / b fornirà l'accesso all'aria fresca al reparto mediante ventilazione -M/b monitorerà la compliance del paziente al riposo a letto -M/b fornirà pace fisica e mentale al paziente -M/b garantirà la regolare ventilazione del reparto -M/b organizza un regime di giornata intera, dormi almeno 8 ore M/b assisterà il paziente nell'alzarsi dal letto	Durante il giorno Durante il giorno Nella tecnologia. giorni Nella tecnologia. giorni 15-20 minuti 3 volte al giorno Nella tecnologia. della giornata	Il paziente ha notato un miglioramento del benessere, un'ondata di forza Il paziente nota una diminuzione delle vertigini quando si alza in piedi	Obiettivo raggiunto Obiettivo parzialmente raggiunto Obiettivo parzialmente raggiunto

CONCORDATO CON IL MEDICO TALESTRATORE:

Sorella (firma):

Dottore (firma):

PIANO INFERMIERISTICO

	Problemi dei pazienti	Obiettivi di cura	Azioni dell'infermiera	Valutazione dell'efficacia delle cure
				molteplicità	Criterio	Finale
	Ansia legata al lavoro, che è costretto a causa di una malattia a deludere la sua squadra Tosse Debolezza	Il paziente si calmerà, non si sentirà in colpa associato alla disabilità temporanea Al momento della dimissione, la tosse non disturberà il paziente. Al momento della dimissione, la debolezza non disturberà il paziente	-M/b parlerà con il paziente della malattia, delle possibili complicanze -M/b consiglierà alla moglie del paziente di chiedere ai suoi colleghi di chiamare il paziente, calmarlo, tirarlo su di morale -M/b sosterrà il paziente in ogni modo possibile, scherzo per ambientarlo in modo positivo -M/b controllerà l'esecuzione degli esercizi di respirazione e di drenaggio posizionale da parte del paziente -M/b garantirà la regolare ventilazione del reparto e la pulizia con acqua -M/b fornirà tenuta inalazione alcalina(su prescrizione del medico) -M / b controllerà l'implementazione da parte del paziente della modalità di attività fisica. -M/b monitorerà le condizioni del paziente (BP, Ps, frequenza respiratoria, temperatura corporea, ecc.) M/b fornirà al paziente un'abbondante bevanda fortificata	Come necessario Durante il giorno Durante il giorno Durante il giorno	Il paziente si calmò Il paziente nota sollievo nell'espettorazione dell'espettorato Il paziente ha notato un miglioramento del benessere, un'ondata di forza	Obiettivo raggiunto Obiettivo raggiunto Obiettivo raggiunto

CONCORDATO CON IL MEDICO TALESTRATORE:

Sorella (firma):

Dottore (firma):

PIANO INFERMIERISTICO

	Problemi dei pazienti	Obiettivi di cura	Azioni dell'infermiera	Valutazione dell'efficacia delle cure
				molteplicità	Criterio	Finale
26.04	Mal di testa tosse	Il paziente noterà una diminuzione dell'intensità del mal di testa dopo 30 minuti. Al momento della dimissione, la tosse non disturberà il paziente.	-M/b fornirà l'accesso all'aria fresca aerando per 15 minuti. -M/b eliminerà gli stimoli esterni e i fattori psico-emotivi. -M/b fornirà tranquillità e una posizione comoda. - M/b secondo la prescrizione del medico fornirà l'accoglienza: Sol. Analgini 50%-2ml (i/m) -M/b controllerà l'esecuzione degli esercizi di respirazione e di drenaggio posizionale da parte del paziente -M/b garantirà la regolare ventilazione del reparto e la pulizia con acqua -M/b fornirà inalazioni alcaline (come prescritto da un medico) - M/b, secondo prescrizione del medico, garantirà l'assunzione dei farmaci: Tab.Bromhexini 0,08 - 2 compresse Tab. Mucaltini 0,05 - M/b accompagnerà il paziente alla fisioterapia	3-4 volte al giorno Nella tecnologia. giorni 1 volta Durante il giorno Durante il giorno 2 volte al giorno 3 volte al giorno	il mal di testa non disturba il paziente. La tosse non disturba il paziente	Obiettivo raggiunto Obiettivo raggiunto

CONCORDATO CON IL MEDICO TALESTRATORE:

Sorella (firma):

Dottore (firma):

REGISTRAZIONE DELLE AZIONI INFERMIERISTICA

Appuntamento	Interventi infermieristici	Risposta del paziente	Firma dell'infermiera
	Raccolse informazioni sul paziente, si presentò. Preparato il paziente per la raccolta dell'espettorato, spiegato lo scopo e il corso della procedura, fornito una sputacchiera. Ha prelevato il sangue per analisi generali, biochimiche, RW, HIV, epatite. Ho preso l'urina per l'analisi generale. Consegnato il materiale al laboratorio. Sol.Analgini 50%-2ml - IM Sol.Dimedroli 1%-1ml - IM Sol.Neohaemodesi 200 ml (in/in flebo) Sol.Ampicillini natrii - in/m Accompagnato il paziente nella sala radiologica Applicare l'impacco freddo sulla fronte e sulla regione dei vasi principali per 15 minuti Insegna al paziente la tecnica del drenaggio posizionale Temperatura misurata, pressione arteriosa, Ps, NPV; dati inseriti nella scheda temperatura. Pasti forniti in piccole porzioni Letto e biancheria intima cambiati Ha rilasciato e supervisionato l'assunzione di farmaci: Tab.Bromhexini 0.08 - 2 compresse 3 volte al giorno Tab.Mucaltini 0,05 - 1 compressa 3 volte al giorno Caps.Linexi - 2 capsule 3 volte al giorno dopo i pasti Controllato la ventilazione del reparto per 15 minuti 4 volte durante la giornata Supervisionato la pulizia a umido nel reparto Ha aiutato il paziente a mettersi in una posizione elevata nel letto Aiutato ad alzarsi dal letto Come prescritto dal medico, ha eseguito iniezioni di: Sol.Analgini 50%-2ml - IM Sol.Dimedroli 1%-1ml - IM Sol.Neohaemodesi 200 ml (in/in flebo) Sol. Acidi ascorbici 5%-4 ml (bolo e.v.) per 10 ml fiz. r-ra Sol.Ampicillini natrii - in/m Monitorato il rispetto del paziente con la modalità di attività fisica Fornisce cure per la pelle e le mucose Insegnato al paziente gli elementi degli esercizi di respirazione Ha rilasciato e supervisionato l'assunzione di farmaci: Tab.Bromhexini 0.08 - 2 compresse 3 volte al giorno Tab.Mucaltini 0,05 - 1 compressa 3 volte al giorno Caps.Linexi - 2 capsule 3 volte al giorno dopo i pasti Come prescritto dal medico, ha eseguito iniezioni di: Sol.Analgini 50%-2ml - IM Sol.Dimedroli 1%-1ml - IM Sol.Neohaemodesi 200 ml (in/in flebo) Sol. Acidi ascorbici 5%-4 ml (bolo e.v.) per 10 ml fiz. r-ra Sol.Ampicillini natrii - in/m Fornire al paziente abbondante bevanda calda fortificata e alcalina Garantito il rispetto del regime di sicurezza, eliminato fattori fastidiosi (luce luminosa, rumore aspro) Ha parlato con la moglie del paziente della necessità di fornire al paziente cibo secondo la dieta prescritta Effettuata la misurazione della temperatura corporea, della pressione arteriosa, del Ps, del NPV; dati inseriti nella scheda temperatura Ha rilasciato e supervisionato l'assunzione di farmaci: Tab.Bromhexini 0.08 - 2 compresse 3 volte al giorno Tab.Mucaltini 0,05 - 1 compressa 3 volte al giorno Caps.Linexi - 2 capsule 3 volte al giorno dopo i pasti Ventilazione controllata e pulizia con acqua in reparto Monitorato l'esecuzione da parte del paziente di una serie di esercizi di respirazione Controllato le prestazioni del paziente degli elementi di drenaggio posizionali Come prescritto dal medico, ha eseguito iniezioni di: Sol.Analgini 50%-2ml - IM Sol.Dimedroli 1%-1ml - IM Sol.Neohaemodesi 200 ml (in/in flebo) Sol. Acidi ascorbici 5%-4 ml (bolo e.v.) per 10 ml fiz. r-ra Sol.Ampicillini natrii - in/m Fornire al paziente abbondante bevanda calda fortificata e alcalina Inalazioni fornite. Effettuata la misurazione della temperatura corporea, della pressione arteriosa, del Ps, del NPV; dati inseriti nella scheda temperatura Ha rilasciato e supervisionato l'assunzione di farmaci: Tab.Bromhexini 0.08 - 2 compresse 3 volte al giorno Tab.Mucaltini 0,05 - 1 compressa 3 volte al giorno Caps.Linexi - 2 capsule 3 volte al giorno dopo i pasti Come prescritto dal medico, ha eseguito iniezioni di: Sol.Analgini 50%-2ml - IM Sol.Dimedroli 1%-1ml - IM Sol.Neohaemodesi 200 ml (in/in flebo) Sol. Acidi ascorbici 5%-4 ml (bolo e.v.) per 10 ml fiz. r-ra Sol.Ampicillini natrii - in/m Accompagnare il paziente nella sala di fisioterapia per la procedura Inalazioni fornite. Effettuata la misurazione della temperatura corporea, della pressione arteriosa, del Ps, del NPV; dati inseriti nella scheda temperatura Ha rilasciato e supervisionato l'assunzione di farmaci: Tab.Bromhexini 0.08 - 2 compresse 3 volte al giorno Tab.Mucaltini 0,05 - 1 compressa 3 volte al giorno Caps.Linexi - 2 capsule 3 volte al giorno dopo i pasti Ventilazione controllata e pulizia con acqua in reparto Monitorato l'esecuzione da parte del paziente di una serie di esercizi di respirazione Controllato le prestazioni del paziente degli elementi di drenaggio posizionali Come prescritto dal medico, ha eseguito iniezioni di: Sol.Analgini 50%-2ml - IM Sol.Dimedroli 1%-1ml - IM Sol.Neohaemodesi 200 ml (in/in flebo) Sol. Acidi ascorbici 5%-4 ml (bolo e.v.) per 10 ml fiz. r-ra Sol.Ampicillini natrii - in/m Fornire al paziente abbondante bevanda calda fortificata e alcalina Inalazioni fornite. Accompagnare il paziente nella sala di fisioterapia per la procedura Effettuata la misurazione della temperatura corporea, della pressione arteriosa, del Ps, del NPV; dati inseriti nella scheda temperatura Ha rilasciato e supervisionato l'assunzione di farmaci: Tab.Bromhexini 0.08 - 2 compresse 3 volte al giorno Tab.Mucaltini 0,05 - 1 compressa 3 volte al giorno Caps.Linexi - 2 capsule 3 volte al giorno dopo i pasti Come prescritto dal medico, ha eseguito iniezioni di: Sol.Analgini 50%-2ml - IM Sol.Dimedroli 1%-1ml - IM Sol.Neohaemodesi 200 ml (in/in flebo) Sol. Acidi ascorbici 5%-4 ml (bolo e.v.) per 10 ml fiz. r-ra Sol.Ampicillini natrii - in/m Accompagnare il paziente nella sala di fisioterapia per la procedura Inalazioni fornite.	Il paziente ha fornito assistenza, ha risposto in dettaglio alle domande sulla sua malattia Adeguato Adeguato Notato sollievo della respirazione dopo la messa in onda Il paziente ha imparato Adeguato Il paziente ha ringraziato Il paziente ha mangiato abbastanza Adeguato Il paziente ha notato che la respirazione è diventata più facile Adeguato Il paziente possiede gli elementi della ginnastica respiratoria Il paziente ha fatto gli esercizi Adeguato Il paziente ha bevuto abbastanza liquidi Adeguato Adeguato Il paziente ha eseguito gli esercizi e poi si è schiarito la gola in modo produttivo Adeguato Adeguato Il paziente si calmò Adeguato Completati gli esercizi Adeguato Adeguato Adeguato

SINTESI

__N 1960 anno di nascita, è stato ricoverato in _ CRB №2 T e rapeutico _ ramo con " 16 » _ aprile _ Di non dimesso l'ultimo giorno di cura _201 3 _ con diagnosi medica _ Focale bilaterale ceppo V Monia .

Problemi di ammissione:

Febbre 39,2 g, tosse con espettorato difficile da separare, mancanza di respiro, debolezza, vertigini quando si cambia corpo, mal di testa, malattiaNinalazione nella zona delle scapole e dello sterno, disturbi del sonno, diminuzione di aPpiccola

Problemi riscontrati durante la degenza ospedaliera:

Ansia,di lavoro, costretto a causa di una malattia ad “abbandonare” la sua brigaUNdu

Valutazione dei risultati assistenziali (quali obiettivi vengono raggiunti, cosa no e comeemu):

Sullo sfondo del trattamento in corso e dell'assistenza infermieristica, le condizioni del pazienteOsignificativamentemigliorato. La temperatura è tornata normale (36,7); figlio UluloHdormiva, il paziente cominciava ad addormentarsi facilmente, la mancanza di respiro non disturbava più, tosse produttiva con espettorato mucoso, appetito normale, buon umoreOcollo. L'ultimo giorno di supervisione continua il trattamento in ospedale.

Impressioni del paziente sulla degenza ospedaliera:

Il paziente esprime gratitudine al personale medico del repartoeniya. Soddisfatto del trattamento e della cura.

Infermiera Rassadin O.S.

Ospitato su Allbest.ru

...

Documenti simili

Anamnesi del paziente, stato locale del paziente. Interpretazione dei dati degli esami di laboratorio e strumentali. Esamina il paziente per verificare se ha un'eruzione cutanea. Esame delle articolazioni del paziente. Diagnosi della psoriasi artropatica. Tattica d'introduzione del paziente.

case study, aggiunta il 01/03/2016


I principali modelli della relazione tra un operatore sanitario e un paziente e il loro significato nella modernità attività farmaceutiche. Il contenuto del modello paternalistico delle relazioni. Modello di guarigione basato sulla specificità condizione clinica malato.

tesina, aggiunta il 24/01/2017


Dati dell'esame soggettivo del paziente, sintomi della malattia. Anamnesi di vita. Valutazione dello stato ginecologico. Risultati di premidazione. Ragioni per diagnosticare un polipo endometriale. Caratteristiche del trattamento. Principi di compilazione di un'epicrisi di dimissione.

anamnesi, aggiunta il 01/11/2015


Analisi dei concetti operatore sanitario e parente del paziente. Descrizione dell'etica della comunicazione tra loro. Le specificità del rapporto tra medici e parenti del paziente. Il valore della moderazione e della calma esterna del paramedico e della sorella quando parlano con i genitori del paziente.

presentazione, aggiunta il 19/02/2017


Schema dell'anamnesi: i risultati dell'esame e il razionale della diagnosi. Dichiarazione di diagnosi preliminare, differenziale e motivata, epicrisi finale. Conduzione dell'esame soggettivo, fisico e paraclinico del paziente.

presentazione, aggiunta il 02/06/2014


Le principali fasi e modelli di conduzione di un sondaggio iniziale da parte di un paramedico su un paziente: dati del passaporto, anamnesi della malattia e della vita, reclami del paziente. La sequenza dell'esame generale del paziente. L'aspetto del paziente, i principali segni e varie malattie.

test, aggiunto il 07/02/2012


Reclami del paziente al momento del ricovero in clinica. Anamnesi della vita e condizione del paziente. Formula della dentatura. Diagnosi differenziale della pulpite focale acuta, carie profonda, parodontite cronica. Preparazione di un piano di trattamento e di un diario di osservazione.

anamnesi, aggiunta il 19/12/2013


Eziologia e patogenesi dell'ascesso paratonsillare destro. Reclami del paziente il giorno del ricovero in ospedale, dati degli esami principali e aggiuntivi e della stadiazione diagnosi clinica. Trattamento chirurgico e compilare una sintesi di dimissione.

anamnesi, aggiunta il 22/04/2011


Metodi di esame soggettivo e oggettivo dei pazienti. Esame generale dei pazienti. La posizione del paziente, il suo fisico e la sua costituzione. Espressione del viso, esame della pelle e delle mucose. Caratteristiche dei capelli e delle unghie. Lo sviluppo dello strato di grasso sottocutaneo, la presenza di edema.

tesina, aggiunta il 18/01/2013


Analisi dei reclami del paziente, della storia della malattia attuale e della vita del paziente. I risultati dell'esame del paziente, lo stato dei principali sistemi di organi. Diagnosi, fondamento logico e piano per ulteriori esami. Caratteristiche dei metodi di trattamento dell'urolitiasi.

Istituto scolastico statale di bilancio di istruzione professionale secondaria "Goryacheklyuchevskoy Medical College" del Ministero della Salute del territorio di Krasnodar IL PROCESSO INFERMIERISTICO È SEMPLICE! Linee guida per gli studenti sulla compilazione della tessera infermieristica del degente secondo disciplina accademica"Infermieristica in chirurgia" Goryachiy Klyuch 2012 Autori: Remizov Igor Viktorovich, Candidato Scienze mediche, insegnante della massima categoria Remizova Svetlana Vladimirovna, insegnante della prima categoria Revisori: Dubinova Galina Vladimirovna, presidente della commissione ciclica delle discipline chirurgiche di Goryacheklyuchevsky scuola Medica, insegnante della prima categoria Sapozhnikova Nina Grigorievna, presidente della commissione ciclica delle discipline chirurgiche dello Yeisk Medical College, insegnante della categoria più alta Considerato in una riunione della commissione ciclica delle discipline accademiche del profilo chirurgico Protocollo n. Presidente della Commissione ________________ / G.V. Dubinova 2 Esame infermieristico Esame soggettivo. I dati dovrebbero essere brevi, ma allo stesso tempo contenere informazioni sufficientemente complete. Quando si descrivono i reclami, si prega di indicare descrizione completa sintomi, ad esempio, con il dolore: la sua localizzazione, natura, intensità, dopo di che si verifica; con vomito - dopo di che si verifica, la natura del vomito, ecc. Quando si descrive la storia di una malattia reale, è necessario indicare come è iniziata, cosa il paziente associa alla sua insorgenza, come è stato esaminato e trattato, brevemente - sui risultati dell'esame e del trattamento, come è arrivato in ospedale (ha fatto domanda da solo, è stato indirizzato da un medico del policlinico, è stato consegnato " in ambulanza"). Quando si descrive la storia della vita, vengono brevemente indicati i fatti che possono avere un impatto sulla salute: malattie precedenti, cattive abitudini, condizioni di vita. In mancanza di dati sono possibili le diciture: “le malattie trasferite smentiscono”, “ malattie passate non ricorda”, “la storia allergica non è gravata”, “nega il contatto con pazienti infetti”, ecc. Esame obiettivo. Quando si indicano i dati di un esame obiettivo non è consuetudine scrivere “normale”, “normale”; in assenza di patologia si può indicare “senza caratteristiche”, “usuale” (“ I linfonodi senza lineamenti", "pelle di colore normale"). Bisogni violati I bisogni violati vengono individuati durante la esame infermieristico. Tuttavia, va ricordato che la violazione dei bisogni corrisponde direttamente ai problemi del paziente. Quindi, la presenza di dolore e l'insonnia associata provocano una violazione della necessità di "dormire". La presenza di ferite e bende comporta un problema formulato come “mancanza di cura di sé” e, di conseguenza, un bisogno disturbato di “essere puliti”. Gli adulti che lavorano e sono malati, di norma, hanno un bisogno disturbato di "lavorare" e i bambini (a seconda dell'età) hanno bisogno di imparare e giocare. A seconda dei problemi (diagnosi infermieristiche), viene determinato uno schema: vomito - una violazione della necessità di "mangiare e bere", una violazione della defecazione e della minzione - una violazione della necessità di "espellere", ecc. Problemi dei pazienti (diagnosi infermieristiche) I problemi reali vengono spesso formulati allo stesso modo dei reclami. Ad esempio: "dolore nella zona della ferita chirurgica", "difficoltà di respirazione", "debolezza". È consuetudine formulare alcuni problemi nel vocabolario standard: se c'è un danno alla pelle (ferite, ecc.), il problema viene formulato come “violazione dell'integrità della pelle”. Se il paziente ha ferite, bende, limitazione (violazione) dei movimenti (anche questo, tra l'altro, è un problema separato), tutto ciò comporta diagnosi infermieristica, che viene comunemente definito "deficit di cura di sé". Non sarebbe un grosso errore se tali formulazioni venissero sostituite con altre che hanno un significato vicino e allo stesso tempo rispettano le norme del vocabolario russo ("violazione dell'integrità della pelle" = "ferita", "mancanza di sé -care” = “difficoltà nel prendersi cura di sé”). I problemi non sono sempre lamentele: il paziente può valutare in modo inadeguato le sue condizioni, non può formulare correttamente le sue lamentele a causa di uno sviluppo intellettuale insufficiente, essere in coma e infine semplicemente non può parlare (bambini piccoli). Tra tutti i problemi, è molto importante isolare quello prioritario. Innanzitutto, in ordine cronologico, la sua soluzione dovrebbe venire per prima. In secondo luogo, quando si risolvono i problemi prioritari, in alcuni casi vengono risolti anche i problemi da essi causati, che sono di natura secondaria (ad esempio, disturbi del sonno in caso di dolore: il dolore si ferma - il sonno si normalizza). 4 Nei pazienti chirurgici e traumatizzati, il problema prioritario è molto spesso il dolore (non dimenticare di indicarne le caratteristiche: dolore all'addome, ferita chirurgica, ecc.). Ma ci sono delle eccezioni: con sanguinamento, disturbi respiratori, sono questi problemi che saranno una priorità anche in presenza di dolore. Inoltre, alcuni pazienti daranno priorità ai problemi natura psicologica, quindi con il dolore di bassa intensità, il problema del dolore non sarà più una priorità. Più frequente problemi psicologiciÈ paura e depressione. Ad esempio, la stragrande maggioranza dei pazienti sperimenta la paura di un'operazione imminente (o altro manipolazioni mediche) - ed è proprio questa paura in molti pazienti il ​​problema prioritario. Le cause della depressione possono essere diverse, molto spesso si tratta di un'incomprensione del proprio posto nella vita date le circostanze che si sono presentate: la perdita di un arto, l'imposizione fistola intestinale, impossibilità (anche temporanea!) di svolgere le consuete procedure igieniche(lavarsi, lavarsi i denti, ecc.). Spesso ciò è dovuto a un gruppo significativo di problemi legati alla mancanza di conoscenza (“mancanza di conoscenza”) sulla propria malattia, sui metodi di trattamento, sui metodi di cura, ecc. I potenziali problemi sono solitamente possibili complicazioni malattie. Ecco perché infermieraè importante avere un'idea della natura della diagnosi medica in un particolare paziente e delle complicanze più comuni di questa malattia. I potenziali problemi più comuni sono: - il rischio di infezioni (in presenza di ferite);  rischio di diffusione dell'infezione (in presenza di un processo infiammatorio);  rischio di spostamento secondario e ritardata consolidazione (in caso di fratture);  rischio di shock (in caso di infortuni); - rischio di grave perdita di sangue e morte (durante il sanguinamento). Molto raramente i problemi potenziali sono problemi prioritari (di norma, i problemi prioritari sono problemi reali). Ad esempio, nel caso di fratture spinali con lesioni del midollo spinale, paraplegia e disfunzione degli organi pelvici, i pazienti presentano un numero estremamente elevato di problemi, ma tali pazienti di solito rimangono gravemente disabili fino alla fine dei loro giorni e la maggior parte dei loro problemi non possono essere risolti. in linea di principio; resta solo da indirizzare gli sforzi verso la risoluzione di potenziali problemi (per prevenire complicazioni - piaghe da decubito, polmonite e, prima di tutto, infezione urinaria), che in questa situazione assumono carattere di priorità. Determinazione degli obiettivi dell'assistenza infermieristica Come già accennato in precedenza, la sequenza delle fasi del processo infermieristico implica una sequenza logicamente mediata di azioni dell'infermiere. Pertanto, le formulazioni in ciascuna fase di questo processo devono corrispondere tra loro. Pertanto, la formulazione dell'obiettivo dovrebbe corrispondere al problema precedentemente formulato. L'obiettivo primario è, ovviamente, quello questione prioritaria. Ecco alcuni esempi di formulazione degli obiettivi in ​​base al problema Problema: dolore nella ferita chirurgica, obiettivo: il dolore diminuirà fino a diventare tollerabile entro 30-40 minuti. Problema: aumento della temperatura a 38,5 ° C, obiettivo: la temperatura scenderà ai valori subfebbrili o alla normalità entro 1-1,5 ore. Per il momento di raggiungere l'obiettivo, come sai. può essere a breve o lungo termine. La decisione del primo deve essere attesa entro le prossime ore e minuti, la decisione del secondo - di solito entro il momento della dimissione (per i pazienti ricoverati) o entro la fine [del ciclo] del trattamento. Gli obiettivi dell'assistenza infermieristica nei pazienti prima e dopo l'intervento chirurgico, ovviamente, sono significativamente diversi, il che è associato alle differenze nei problemi del paziente nel periodo preoperatorio e in quello successivo. periodo postoperatorio. Il solito problema prioritario nel periodo preoperatorio è la paura dell'operazione imminente. Ciò significa che l'obiettivo della cura dovrebbe essere formulato come segue: "La paura dell'operazione imminente diminuirà di 6 durante ... (tempo)" (il tempo del periodo preoperatorio può essere diverso per interventi chirurgici di emergenza, urgenti e pianificati). Il prossimo obiettivo della cura in periodo preoperatorio preparerà il paziente per l'intervento chirurgico, e in questo caso non accettato di menzionare operazione imminente come problema indipendente. L'obiettivo della cura in questo caso può essere formulato come segue: “Il paziente sarà preparato per l'operazione entro (il tempo dipenderà dall'urgenza di questa operazione). Una certa difficoltà è la formulazione degli obiettivi nel caso in cui il paziente possa essere sottoposto sia a trattamento conservativo che chirurgico, ad esempio in malattie classificate come infezione chirurgica. È noto che nella fase di infiltrazione (siero-infiltrativa) i pazienti vengono trattati in modo conservativo e nella fase di formazione di ascessi - chirurgicamente. Naturalmente, la scelta delle tattiche terapeutiche è una prerogativa del medico curante, quindi l'infermiera deve chiarire quale tipo di trattamento dovrebbe essere applicato a questo paziente (lo studente è d'accordo con l'insegnante). Nel periodo postoperatorio, i problemi e, di conseguenza, gli obiettivi possono essere diversi, ma, di regola, sono: - dolore nella ferita chirurgica; - il rischio di infezione (suppurazione) della ferita chirurgica. Nel primo periodo postoperatorio (nei primi giorni dopo l'intervento), il dolore alla ferita sarà un problema prioritario; di conseguenza, l’obiettivo della cura sarà quello di ridurre il dolore [a sopportabile]. Successivamente, il dolore solitamente diminuisce e il rischio di infezione (suppurazione) della ferita diventa una preoccupazione prioritaria e l'obiettivo è che la ferita guarisca per intenzione primaria al momento della dimissione. Pianificazione interventi infermieristici La pianificazione degli interventi infermieristici è, in sostanza, l'impostazione di compiti specifici volti al raggiungimento di obiettivi precedentemente fissati. 7 È noto che gli interventi infermieristici sono indipendenti, dipendenti e interdipendenti. Tuttavia, è più opportuno pianificarli non secondo il principio di dipendenza, ma pianificare innanzitutto interventi volti a risolvere problemi prioritari. I principali interventi infermieristici sono interventi dipendenti: l'attuazione di prescrizioni mediche. Tuttavia, comprenderne la logica processo medicoè necessario per il corretto allineamento della sequenza delle azioni infermieristiche previste. Non è un segreto che in situazioni di emergenza il medico impartisce oralmente gli ordini alla sorella e solo poi li annota nell'elenco degli appuntamenti medici, anche se formalmente la sorella dovrebbe adempiere agli appuntamenti solo selezionandoli dall'elenco. La formazione di un piano di interventi infermieristici in relazione agli interventi per le persone dipendenti dovrebbe avere un certo grado di specificità. Pertanto, nel caso del problema prioritario “dolore”, l'infermiera dovrebbe solitamente programmare la somministrazione degli analgesici come prescritto dal medico, ma saprà quale farmaco verrà somministrato solo dopo aver ricevuto una specifica prescrizione medica. Il trattamento dell'infezione richiederà la somministrazione di antibiotici prescritti da un medico. Quasi sempre è necessario un ulteriore esame per chiarire la diagnosi, quindi è necessario programmare rinvii al laboratorio e per studi strumentali e radiologici (radiazioni), se necessario, rinvii per un consulto con medici specialisti. Nel periodo preoperatorio, il paziente dovrebbe pianificare non solo misure per ridurre la paura dell'intervento chirurgico: di solito si tratta di conversazioni, conoscenza di pazienti che hanno già subito con successo tale operazione, ecc. (come già accennato sopra), ma anche un piano di misure per prepararsi all'operazione (il piano, come sapete, sarà diverso a seconda dell'operazione - emergenza, urgente o pianificata) che il paziente si sta preparando). Quasi tutte le versioni dei piani di intervento infermieristico dovrebbero contenere elementi per il monitoraggio delle condizioni del paziente e, di conseguenza, di regola, per monitorare l'efficacia del trattamento in generale e degli interventi infermieristici in particolare. 8 Insieme alla consueta assistenza infermieristica tecniche diagnostiche, come il monitoraggio del benessere del paziente, delle sue condizioni generali, del polso. pressione sanguigna, temperatura corporea, frequenza movimenti respiratori, feci e diuresi, nei pazienti chirurgici spetta anche il controllo dello stato delle medicazioni (le medicazioni devono essere asciutte, non contaminate, non staccate, ecc.). Inoltre, l'infermiere può anche pianificare le medicazioni come prescritto dal medico, quindi le misure di controllo includeranno il controllo dello stato della linea di sutura o della ferita, se le suture non sono state applicate su di essa (ovvero presenza di segni di infiammazione - arrossamento della pelle, gonfiore, eruzione delle suture, scomparsa della secrezione della ferita e il suo carattere - pus, icore, ecc.). Le medicazioni vengono solitamente eseguite dall'infermiera medica, tuttavia, la sera e la notte, il medico di turno può prescrivere una medicazione, che poi deve essere eseguita da un'infermiera del reparto. Implementazione degli interventi infermieristici Il completamento di questa sezione dovrebbe (principalmente) essere coerente con il Piano di intervento infermieristico, ma singoli articoli gli interventi dipendenti saranno più specifici. Ad esempio, quando si pianifica la somministrazione di farmaci analgesici su prescrizione del medico, in questa sezione è necessario indicare quale farmaco è stato somministrato, in che modo e in quale dose (ad esempio “Introdotto Sol. Analgini 50% 2 ml per via intramuscolare ). In pratica non tutti i punti del piano potranno essere attuati, perché. La tattica del trattamento è determinata, ovviamente, dal medico, ma in questo caso noi stiamo parlando sulla compilazione del modulo di formazione. Valutazione dei risultati I risultati dell'assistenza infermieristica dovrebbero essere valutati in conformità con gli obiettivi fissati e formulati di conseguenza, ad esempio: obiettivo: “Il dolore nella ferita chirurgica diminuirà fino a diventare tollerabile entro un'ora”; 9 valutazione del risultato: "Il dolore nella ferita chirurgica è diminuito fino a diventare tollerabile entro un'ora - l'obiettivo è stato raggiunto." Se l'obiettivo non è stato raggiunto o non è stato raggiunto completamente, il piano viene adeguato, vengono implementate le modifiche al piano e il risultato del trattamento viene rivalutato. Ad esempio, con dolore in una ferita postoperatoria, un'infermiera ha somministrato ketarolo al paziente come prescritto dal medico; il dolore è leggermente diminuito (l'obiettivo di ridurre il dolore a un livello tollerabile non è stato raggiunto); poi l'infermiera si è rivolta al medico di turno e, secondo la sua prescrizione, ha introdotto un analgesico più forte: il promedolo; il dolore del paziente è diminuito fino a diventare tollerabile e l'obiettivo è stato raggiunto dopo aver adattato il piano e la sua attuazione. In conclusione, va sottolineato che le azioni dell'infermiere dovrebbero essere chiaramente mediate e la fase successiva del processo infermieristico dovrebbe seguire quella precedente: raccolta di informazioni → formulazione di problemi sulla base delle informazioni raccolte → formulazione di obiettivi per la risoluzione dei problemi → pianificazione delle misure per raggiungere gli obiettivi → implementazione degli elementi del piano per raggiungere gli obiettivi → valutazione del raggiungimento degli obiettivi. 10 ESEMPIO DI COMPILAZIONE DELLA SCHEDA INFERMIERISTICA DEL PAZIENTE RICOVERO (compilare, sottolineare se necessario) 1. DATA DI RICOVERO: 12.04.06 _______________________________ 2. REPARTO: _________ chirurgico _________________________________ 3. COGNOME, NOME, NOME PATRONIMICO: __ Ivanov Ivan Ivanovich _________________ 4. SESSO: ____m_______________________________________________________ 4. В ETÀ:____35 anni_______________________________________________ (anni interi, per i bambini: fino a 1 anno - mesi, fino a 1 mese - giorni) 4. DIAGNOSI MEDICA: ____ colica renale destra ____________ 5. DATA E DENOMINAZIONE OPERAZIONE: _______________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ESAME 1. ESAME SOGGETTIVO: NYM: sì, no 2. FONTE DELL'INFORMAZIONE: paziente, famiglia, documenti medici, personale medico. CAPACITÀ DEL PAZIENTE DI COMUNICARE: sì, no. PAROLA: normale, assente, disturbata. VISTA: normale, ridotta, assente 3. RECLAMI DEL PAZIENTE ATTUALMENTE: reclami circa dolore intenso nella metà destra dell'addome, irradiandosi alla parte bassa della schiena, coscia destra, perineo, minzione frequente e dolorosa _______________________________________ 4. ANAMNESI DEL CASO: COME E QUANDO INIZIATO, COME È PROCEDUTO: si è ammalato acutamente, improvvisamente 2 ore fa si sono verificati dolori della natura sopra descritta. Ha chiamato un'ambulanza ed è stato portato all'ospedale centrale della città di Goryachiy Klyuch ____________________ 11 STUDI PRECEDENTI: _____ ecografia renale precedentemente eseguita, esami generali del sangue e delle urine, sondaggio e urografia escretoria, sono stati trovati piccoli calcoli nel rene destro ____________________________________________ TRATTAMENTO, LA SUA EFFICACIA: ___________ trattamento conservativo, il dolore cessava, poi riprendeva ____________________ 5. STORIA DI VITA: PER I BAMBINI: Da quale gravidanza è nato il bambino: ________ Decorso della gravidanza: semplice, complicato Decorso del parto: semplice, complicato. Peso alla nascita:______Altezza alla nascita:________Condizione alla nascita: soddisfacente, media. gravità, pesante. Alimentazione nel primo anno di vita: allattamento al seno, artificiale. Sviluppo nel primo anno di vita: normale, in ritardo CONDIZIONI DOMESTICHE: ________ soddisfacenti_________ CONDIZIONI DI LAVORO, AMBIENTE: ________ soddisfacenti, nessun fattore dannoso ____________________ POST MALATTIE, OPERAZIONI: _________ soffre da 3 anni urolitiasi, piccoli calcoli partiti, sono stati trattati ed esaminati in regime ambulatoriale e ospedaliero; Precedentemente operati di appendicite acuta____ ANAMNESI GINECOLOGICA (comparsa delle mestruazioni, periodicità, dolore, durata, numero di gravidanze, aborti, aborti, menopausa): ____________________________________________________________________________ ANAMNESI ALLERGICA (intolleranze ai farmaci, al cibo, ai prodotti chimici domestici) ____________ non aggravata ________________________________________________________ ATTEGGIAMENTO VERSO L'ALCOL : non fa uso, moderato, eccessivo del FUMO: sì, no EREDITÀ (presenza delle seguenti malattie nei parenti stretti: diabete, alta pressione ANAMNESI EPIDEMIOLOGICA: contatto con pazienti infettivi, con persone rientrate dall'estero: no, sì______________________________ 12 (con chi) Le vaccinazioni preventive sono state effettuate puntualmente (nei bambini): sì, no ii. ESAME OBIETTIVO: 1. COSCIENZA: chiara, confusa, assente. 2. POSIZIONE A LETTO: attiva, passiva, forzata. 3. ALTEZZA:_182 cm__ 4. PESO:_87kg__ 5. TEMPERATURA:_________36,9◦С______ 6. CONDIZIONE DELLA PELLE E DELLE MUCOSE (incluso esame della faringe): TURGORE, UMIDITÀ, COLORE (iperemia, cianosi, pallore, ittero): ______ pelle e mucose di colore normale, lingua umida, turgore dei tessuti conservato ____________________________________________________________________________ DIFETTI (piaghe da decubito): sì, no; EDEMI: sì, no CONTUSIONI E CICATRICI (localizzazione, dimensione):___________________________________________________ 7. FOGLI (nei bambini): normali, retratti, rigonfiamenti 8. LINFONODI AUMENTATI: sì, no. 9. SISTEMA LOCULOMOTORE: DEFORMAZIONE DELLO SCHELETRO E DELLE ARTICOLAZIONI: sì, no ________________________________________ _________________________________________________________________ se presente, specificare la natura e la localizzazione 10. SISTEMA RESPIRATORIO: ALTERAZIONI DELLA VOCE: sì, no inspiratorio, misto TOSSE: secca, CARATTERE bagnato Espettorato: purulento, mucoso, rugginoso, misto a sangue, con odore 11. SISTEMA CARDIOVASCOLARE: POLSO (frequenza, tensione, ritmo, riempimento, simmetria): 78 in 1 minuto entrambe le arterie radiali ________________________________________________ PA: __120/80 mm Hg. 12. TRATTO GASTROINTESTINALE: 13 APPETITO: invariato, aumentato, diminuito, assente DEGOLAZIONE: non disturbata, difficile PROTESI RIMOVIBILI: sì, no LINGUA COPERTA: sì, no VOMITO: sì, no, diarrea, stitichezza, impurità (sangue, pus, muco ) ADDOMINALE: forma normale, ingrossato, gonfio, tirato in dentro, asimmetrico normale, cambiato (“colore della birra”, “sporco di carne”) TRASPARENZA: sì, no 14. SISTEMA ENDOCrino: NATURA DEI PELI: maschile, femminile TIROIDE VISIBILE AUMENTATA: sì, no GINECOMASTIA: sì, no 15. SISTEMA NERVOSO: SONNO: normale, irrequietezza, insonnia DURATA DEL SONNO: __7-8 ore____ SONNI NECESSARI: sì, no TREMORE: sì, no, atrofia, ipertrofia, ASIMMETRIA: sì, no DEFORMAZIONE: sì, no ORGANI GENERALI SVILUPPATI NORMALMENTE sì, no BISOGNI UMANI FONDAMENTALI (sottolineato disturbato) RESPIRARE, MANGIARE, BERE, RISPONDERE, ESSERE IN SALUTE, MANTENERE LA TEMPERATURA, DORMIRE, RIPOSO, VESTIRSI, MI SPOGLIO, ESSERE PULITO, EVITARE IL PERICOLO, COMUNICARE, CULTO, LAVORO (GIOCO, IMPARARE) E AZIONI INFERMIERISTICA PIANIFICATE ATTIVITÀ INFERMIERISTICA- ( elenca le PRESTAZIONI (formulazione della CURA in conformità con (indicare se raggiunto o dia- (indicare gli obiettivi: obiettivi a breve e lungo termine dell'assistenza infermieristica non vengono raggiunti i piani) previsioni) termine statale - con la tempistica prevista degli interventi infermieristici) risultati, interventi infermieristici indipendenti e dipendenti pianificati) REALE (OBIETTIVI indicati Cercare di dare priorità) al paziente. il dolore causato dal medico di turno è diminuito a tollerabile A BREVE TERMINE: calma 1, 30 minuti dopo Dolore al lato destro A LUNGO TERMINE: Sol. Maxigani 5ml per via intramuscolare 2. Al momento della dimissione (ho messo un termoforo il 6° giorno dopo l'ospedale - parte bassa della schiena del paziente) attacchi di dolore - minzione schiumosa - Al momento della dimissione dall'ospedale Dopo 30 minuti, ho valutato i dolori dorsali da disturbare, non ci saranno attacchi di dolore da disturbare, il paziente in piedi 16 minzione è normale la minzione è normalizzata, mi è stata somministrata secondo la prescrizione del medico, non si svilupperanno segni di POTENZIALE infezione urinaria. Il rischio di sviluppare urina- Piano: a compressa 4 volte al giorno infezione ululante Quando l'infermiera calmerà il paziente con attacchi di dolore secondo L'infermiera chiamerà il medico di turno come prescritto dal medico iniettato L'infermiera inietterà 5 ml di soluzione di baralgin come prescritto dal medico per gli analgesici e antispastici per via intramuscolare L'infermiera applicherà una piastra elettrica alla cintura - Ha scritto un rinvio per Nel corpo del paziente, un esame generale del sangue e delle urine, L'infermiera valuterà l'analisi delle urine secondo Nechiporen in 30-40 minuti Le condizioni del paziente , sondaggio urografia, L'infermiera sottoporrà al paziente un'ecografia quotidiana dei reni del medico, ha chiesto del suo benessere, L'infermiera, durante gli attacchi di dolore, ha misurato il polso, la pressione sanguigna, la frequenza respiratoria, la prescrizione del medico entrerà nel corpo temperatura di analgesici e antispastici 17 L'infermiera scriverà un rinvio per test, esame radiografico a raggi X tratto urinario(indagine urografia), ecografia L'infermiera valuterà quotidianamente le condizioni del paziente: i suoi disturbi, polso, pressione sanguigna, frequenza respiratoria, temperatura corporea 18 RIFERIMENTI 1. Barykina N.V., Chernova O.V. Infermieristica in chirurgia: Workshop. Rostov sul Don: Phoenix, 2007. 2. Obukhovets T.P., Sklyarova T.A., Chernova O.V. Fondamenti di infermieristica. Rostov sul Don: Phoenix, 2005. 3. Mukhina S.A. Tarnovskaya I.I. Base teorica assistenza infermieristica. - M.[b.i.], 1998. 4. Manuale didattico e metodologico sui fondamenti dell'assistenza infermieristica per gli studenti. / ed. A.I. Shpirna. M.: VUNMTs, 2000. 19