Monitoraggio della nomina della terapia immunosoppressiva nel trapianto d'organo. Immunosoppressione nel trapianto di rene

La terapia stessa è progettata per sopprimere reazioni avverse immunità agli stimoli.

Spesso questa tecnologia viene utilizzata per sbarazzarsi delle malattie autoimmuni: si tratta di patologie durante le quali il sistema immunitario soffre molto, gli attacchi vengono effettuati sul corpo e i suoi stessi organi vengono distrutti da questo. Maggiori dettagli sulla definizione di terapia antinfiammatoria e immunosoppressiva nelle malattie reumatologiche e nelle malattie renali - ulteriori informazioni.

Cos'è?

Spesso si sente dire che durante il trapianto viene utilizzata la terapia immunosoppressiva, necessaria per prevenire possibili attacchi di rigetto di un organo trapiantato da un altro organismo. È anche ampiamente utilizzato dopo il trapianto. midollo osseo. Tale trattamento è estremamente importante per effettuare la prevenzione della malattia, così come durante fase acuta.

Complicazioni

Esistono anche reazioni croniche al trapianto verso un nuovo ospite, altrimenti chiamate complicanze della terapia immunosoppressiva per la glomerulonefrite. Ciò è dovuto al fatto che è il sistema donatore che inizia a influenzare negativamente il corpo del paziente. Purtroppo la terapia immunosoppressiva comporta conseguenze negative, aumentandone il rischio malattia infettiva, è per questo questa tecnica dovrebbe essere combinato con altre misure progettate per ridurre il rischio di infezione.

Trattamento

La terapia immunosoppressiva specifica ha a sua disposizione citostatici, glucocorticoidi. Questi farmaci minori, come "Sirolimus", "Tacrolimus" e altri. Parallelamente vengono utilizzati altri mezzi, come gli anticorpi monoclonali. Sono progettati per sbarazzarsi impatti negativi su un certo livello cellulare nel sistema immunitario.

Immunosoppressione di mantenimento

Ci sono molte indicazioni per la terapia immunosoppressiva nella glomerulonefrite. Ma la cosa principale è la seguente: questa procedura dovrebbe garantire la massima aspettativa di vita possibile con il trapianto inserito nel corpo umano. E questa, a sua volta, è una soppressione decisiva e, allo stesso tempo, adeguata dell’immunità nel momento del rischio. Pertanto, gli effetti collaterali sono ridotti al minimo.

Una procedura può essere suddivisa in più periodi, ne sono consentiti 2:

• Il primo è considerato un sostegno precoce fino a un anno dopo la procedura. Durante questo periodo di tempo, è prevista una riduzione graduale della dose di immunosoppressori.
• Il secondo periodo è più prolungato, viene effettuato un anno dopo la continuazione del funzionamento del rene trapiantato o di qualsiasi altro organo. E nel momento in cui l’immunosoppressione diventa più stabile ed è sufficiente un’integrazione intermedia, i rischi di complicanze cessano.

Selezione dei farmaci

Secondo tutti i protocolli moderni associati alla terapia soppressiva, per un risultato positivo viene utilizzato anche il micofenolato. Rispetto ad altre azatioprine applicabili, non vi è alcuna manifestazione di rigetto acuto, sono di un ordine di grandezza più piccole. Sulla base di queste osservazioni risulta chiaro che il tasso di sopravvivenza dopo il trapianto è in aumento.

A seconda del paziente e dei suoi rischi specifici, vengono identificati i singoli farmaci immunosoppressori. Questo tipo di selezione è considerata obbligatoria e in nessun caso può essere ignorata. I sostituti sono prescritti per i farmaci standard, e questo è soluzione ottimale in caso di azione inefficace dell'una o dell'altra selezione medicinali.

Non è raro che il diabete si manifesti dopo un trapianto d’organo. Ciò può essere causato dagli steroidi in quei pazienti che sviluppano disturbi nell'elaborazione del glucosio, diabete post-traumatico, per cui è consigliabile ridurre la dose o addirittura interrompere del tutto l'assunzione di steroidi. Ma a volte ci sono situazioni in cui questa misura non aiuta, quindi sarà necessario considerare altre opzioni di trattamento.

Rigetto acuto del trapianto

Una riflessione acuta è un segno che il sistema immunitario ha dato la sua risposta ricorrente, destinata agli antigeni del donatore. Se si verifica una tale condizione, ciò indica che esiste un alto rischio di aumento della creatinina. E, di conseguenza, la minzione diminuisce di un ordine di grandezza e compaiono dolore e indurimento nell'area di trasporto.

I sintomi tecnici presentati sono altamente sensibili, hanno i propri indicatori e caratteristiche specifici che influenzano la terapia immunosoppressiva. Ecco perché nella prima fase del trattamento è necessario escludere eventuali cause secondarie di disfunzione. E per verificare con precisione il rigetto acuto del trapianto è necessario eseguire una biopsia dell'organo trapiantato. Va notato che, in generale, la biopsia è l'esame ideale dopo tale esame trattamento insolito. Ciò è necessario per evitare una sovradiagnosi di rigetto acuto dopo un breve periodo di tempo dal trapianto.

Cosa fare dopo il primo episodio di sconfitta?

Nel momento in cui si verifica la prima esacerbazione, che a sua volta porta le caratteristiche del rigetto cellulare e aumenta la sensibilità, i medici raccomandano di utilizzare la terapia pulsata come trattamento. Permette, in sostanza, di prevenire il rigetto. Per eseguire questo evento viene utilizzato il "Metilprednisolone". L'efficacia di questa procedura viene valutata 48 o 72 ore dopo il trattamento. E viene presa in considerazione la dinamica del livello di creatinina. Gli esperti notano il fatto che già il 5° giorno dopo l'inizio del trattamento, i livelli di creatinina ritornano alla loro posizione originale.

Ci sono casi in cui rimangono per l'intero periodo di rigetto acuto. Ma contemporaneamente alla terapia, è necessario assicurarsi che la concentrazione rientri nell'intervallo accettabile. Per quanto riguarda la dose di "Micofenolati", in nessun caso deve essere inferiore a quella raccomandata. Se si sviluppa un rigetto acuto senza radice, adeguatamente mantenuto o meno, deve essere effettuata la conversione a tacrolimus.

Per quanto riguarda la terapia a impulsi ripetuti, funziona solo in caso di rigetto acuto, ma va tenuto presente che questo metodo viene utilizzato non più di due volte. Sfortunatamente, il secondo periodo di rigetto richiede una forte esposizione agli steroidi. È necessario prescrivere un farmaco che combatta gli anticorpi.

Gli scienziati che si occupano di questo problema raccomandano di iniziare il trattamento con gli anticorpi immediatamente dopo l’inizio della terapia pulsata. Ma ci sono altri sostenitori di questa teoria, suggeriscono che è necessario attendere qualche giorno dopo il corso della terapia e solo allora utilizzare gli steroidi. Ma se l'organo installato nel corpo inizia a degradare il suo lavoro, ciò indica che è necessario cambiare il corso del trattamento.

Trattamento corretto durante la lesione cronica del trapianto

Se l'innesto inizia gradualmente a non svolgere le sue funzioni, ciò indica che si sono verificate deviazioni dalla norma o si è verificata fibrosi, si fa sentire il rigetto cronico.

Per ottenere un buon risultato dopo il trapianto, è necessario utilizzare razionalmente tutte le possibilità moderne, applicare la terapia immunosoppressiva e utilizzare una tecnica medica complessa. Condotta diagnosi tempestiva osservare, realizzare trattamento preventivo. Per alcuni tipi di procedure, si consiglia di utilizzare la protezione solare. E la terapia immunosoppressiva in questo caso sarà molto più efficace.

Come in qualsiasi altra direzione, i farmaci immunosoppressori hanno effetti collaterali. Tutti sanno bene che l'assunzione di qualsiasi farmaco può causare manifestazioni spiacevoli nel corpo, che devi prima conoscere ed essere pronto a combattere.

Durante l'uso di farmaci destinati al trattamento, viene prestata particolare attenzione all'ipertensione arteriosa. Vorrei sottolineare il fatto che nel caso del trattamento a lungo termine, la pressione sanguigna aumenta molto più spesso, ciò si verifica in quasi il 50% dei pazienti.

I farmaci immunosoppressori di nuova concezione hanno meno effetti collaterali, ma sfortunatamente a volte il loro effetto sul corpo porta al fatto che il paziente sviluppa disordine mentale.

"Azatioprina"

Nella terapia immunosoppressiva per la glomerulonefrite, questo farmaco è stato utilizzato per 20 anni, il che dovrebbe essere preso in considerazione. Inibisce la sintesi del DNA e dell'RNA. Come risultato del lavoro svolto, si verifica una violazione durante la divisione dei linfociti maturi.

"Ciclosporina"

Questo farmaco è un peptide che ha origine vegetale. È ottenuto da funghi. Questo farmaco è impegnato nel fatto che interrompe la sintesi e blocca la distruzione dei linfociti e la loro distribuzione nel corpo.

"Tacrolimo"

Droga fungina. In realtà, svolge lo stesso meccanismo d'azione dei rimedi precedenti, ma, purtroppo, a seguito dell'uso di questo farmaco aumenta il rischio di diabete mellito. Sfortunatamente, questo farmaco è meno efficace durante il periodo di recupero dopo un trapianto di fegato. Ma allo stesso tempo, questo farmaco viene prescritto nel caso in cui si verifichi un trapianto di rene ed è nella fase di rigetto.

"Sirolimo"

Questo farmaco, come i due precedenti, è di origine fungina, ma ha un diverso meccanismo d'azione sul corpo umano. È impegnato nel fatto che distrugge la proliferazione.

A giudicare dal feedback sia dei pazienti che dei medici, si sa che l'uso tempestivo dei farmaci durante il trapianto è una garanzia che aumenta la possibilità di sopravvivenza dell'organo trapiantato e vengono prevenute le possibili cause del suo rigetto.

Il primo periodo di tempo in cui il paziente è sotto stretto controllo di specialisti, questi sono costantemente impegnati nel monitorare lo stato di salute del paziente, registrando varie reazioni a determinati stimoli tutto è necessario affinché in caso di primi segnali di rigetto dell'organo trapiantato si tenti di prevenirlo.

I farmaci immunosoppressori ( immunosoppressori) sono farmaci di vari gruppi farmacologici e chimici che sopprimono le reazioni immunologiche del corpo. prescritto per il trattamento di gravi Malattie autoimmuni e l'inibizione del rigetto del trapianto, nonché per ridurre i processi infiammatori di eziologia sconosciuta. Alcuni immunosoppressori sono inclusi nell'arsenale dei farmaci antitumorali.

Classificazione dei farmaci immunosoppressori:

1. Antimetaboliti: mercaptopurina, azatioprina, metotrexato, brekvinar, micofenolato mofetile, allopurinolo, ecc.;

2. Composti alchilanti: ciclofosfamide, clobutina, ecc.

3. Antibiotici ciclosporina A, tacrolimus (FK 506), cloramfenicolo, antitumorale (actinomicina: dactinomicina), ecc.;

4. Alcaloidi: vincristina, vinblastina;

5. GCS: idrocortisone, prednisolone, desametasone, ecc.;

6. Anticorpi: globulina antilinfocitaria (ALG), globulina antitimocitaria (ATG), anticorpi monoclonali (OKT-3, Simulect, Zenapax), ecc.;

7. Derivati ​​vari Gruppi FANS(acido acetilsalicilico, paracetamolo, diclofenac sodico, naprossene, acido mefenamico, ecc.), Preparazioni enzimatiche(asparaginasi), derivati ​​della 4-aminochinolina (delagil), eparina, acido aminocaproico, preparati a base di oro, penicillamina, ecc.

Tra i moderni metodi di immunosoppressione (prescrizione di antigeni e anticorpi specifici, sieri anti-linfociti e anti-monociti, irradiazione con raggi X, rimozione del tessuto linfoide), viene data preferenza alla nomina di immunosoppressori sia sotto forma di terapia motoria che in combinazione con altri farmaci.

Farmacodinamica. L'azione degli immunosoppressori sulle cellule del sistema immunocompetente non è specifica. La loro influenza è mirata ai meccanismi fondamentali divisione cellulare e fasi chiave della biosintesi proteica in varie cellule, comprese quelle immunocompetenti. Nonostante le proprietà citostatiche universali, gli immunosoppressori differiscono nella direzione dell'azione in alcuni stadi dell'immunogenesi, che è importante considerare quando si sceglie un farmaco adeguato per ciascuno situazione specifica(Fig. 15.1). La farmacologia dei singoli gruppi è riportata nella sez. "Agenti antineoplastici".

Tutti gli immunosoppressori attualmente conosciuti mostrano attività diverse. I FANS, l'eparina, i preparati a base di oro, la penicillamina, la clorochina e alcuni altri hanno un lieve effetto immunosoppressore, motivo per cui vengono spesso chiamati immunosoppressori "piccoli". Un moderato effetto immunosoppressivo è mostrato dalle dosi medie di corticosteroidi. Esistono potenti citostatici (farmaci usati come farmaci antitumorali), in particolare antimetaboliti e composti alchilanti, anticorpi, antibiotici, ecc., che sono considerati dei veri e propri immunosoppressori, o “grandi” immunosoppressori.

Riso. 15.1. Punti di applicazione degli immunosoppressori

Indicazioni. Per la scelta degli immunosoppressori una linea guida generale può essere una classificazione in cui si distinguono 3 gruppi principali:

Faccio gruppo combina composti che mostrano l'effetto immunosoppressivo più pronunciato quando somministrati prima della stimolazione antigenica o contemporaneamente ad essa. Possibili punti della loro influenza sono i meccanismi di riconoscimento, elaborazione di AG e trasmissione di informazioni. Questo gruppo include alcuni composti alchilanti, GCS, ecc.

II gruppo i farmaci hanno un effetto immunosoppressivo se somministrati 1-2 giorni dopo la stimolazione antigenica, poiché in questo momento la fase proliferativa della risposta immunitaria è inibita. Quando vengono introdotti nel corpo durante l'ipertensione o più di una settimana dopo, l'effetto immunosoppressore non si sviluppa. Questo gruppo comprende antimetaboliti, alcaloidi, actinomicina e la maggior parte dei composti alchilanti.

III gruppo contiene composti che sono efficaci sia prima che dopo l'esposizione antigenica. Tendono ad essere molteplici punti di applicazione nella catena della risposta immunitaria. Questo gruppo comprende, ad esempio, ALG, ATG, ciclofosfamide, asparaginasi.

Seguendo questa classificazione, i farmaci del gruppo I dovrebbero essere prescritti per il trapianto d'organo, quando è necessario raggiungere l'immunotolleranza per prevenire lo sviluppo della malattia del trapianto contro l'ospite. Nelle malattie autoimmuni, quando è necessario rallentare i processi proliferativi, in caso di sensibilizzazione prolungata da parte di un antigene del tipo " reazione a catena", è consigliabile utilizzare farmaci dei gruppi II o IN.

Lo spettro dei farmaci da utilizzare e i regimi posologici dipendono dai disturbi specifici. La Tabella 15.3 riassume alcuni aspetti dell’uso clinico degli agenti immunosoppressori.

Tabella 15.3

Indicazioni per la nomina di immunosoppressori

malattie	Farmaci utilizzati
autoimmune:
Anemia emolitica autoimmune	Prednisolone, ciclofosfamide, mercaptopurina, azatioprina
glomerulonefrite acuta	Prednisolone, ciclofosfamide, mercaptopurina
Porpora trombocitopenica idiopatica	Prednisolone, vincristina, talvolta mercaptopurina o azatioprina, alte dosi di γ-globulina
Vari disturbi “autoreattivi” (LES, epatite cronica attiva, nefrosi lipoide, malattie infiammatorie intestini, ecc.)	Prednisolone, ciclofosfamide, azatioprina, ciclosporina
isoimmune :
Anemia emolitica del neonato		Rh0(D)-immunoglobulina
Trapianto d'organo:
	Ciclosporina, azatioprina, prednisolone, ALG, OCTZ
	OCTZ, dactinomicina, ciclofosfamide
	Ciclosporina, prednisone
Midollo osseo (compatibile HLA)	ALG, irradiazione totale, ciclosporina, ciclofosfamide, prednisolone, metotrexato, midollo osseo da donatore trattato con anticorpi monoclonali anti-cellule T, immunotossine

L'esperienza pratica mostra che gli immunosoppressori sopprimono facilmente la risposta immunitaria primaria, più difficile - quella secondaria. A questo proposito, si raccomanda di prescrivere immunosoppressori all'inizio della malattia. Poiché la maggior parte dei veri immunosoppressori hanno un effetto limitato sui meccanismi effettori della risposta immunitaria, contemporaneamente vengono utilizzati glucocorticosteroidi o FANS, che riducono l'intensità delle reazioni effettrici.

Va sottolineato che, sebbene alcuni farmaci utilizzati nella chemioterapia antitumorale siano utilizzati anche per l’immunosoppressione, il trattamento di queste categorie di pazienti si basa su principi diversi. La differenza nella natura e nella cinetica della proliferazione delle cellule tumorali e immunitarie consente di fornire una maggiore selettività dell'effetto tossico del farmaco in relazione a un clone immunitario indesiderato nelle malattie autoimmuni rispetto al trattamento di un tumore. Per l'immunosoppressione, i citostatici vengono utilizzati quotidianamente a basse dosi. Gli stessi farmaci per la chemioterapia antitumorale vengono prescritti in modo intermittente grandi dosi, provoca il ripristino dell'immunità tra i corsi "shock".

Quando si prescrivono immunosoppressori, è necessario ricordare che un certo numero di farmaci (ad esempio azatioprina, mercaptopurina, dactinomicina, ciclofosfamide, ecc.) A una dose inferiore a quella terapeutica, possono stimolare singole parti del sistema immunitario e, quindi, invece di immunosoppressori azione, producono un effetto immunostimolante (effetto " pendolo"). Pertanto, gli immunosoppressori devono essere prescritti a una dose che fornisca una pronunciata inibizione dell'immunità (proliferazione). Il trattamento, di regola, dura da diverse settimane a un anno o più. A causa alla sospensione del farmaco sono possibili ricadute o peggioramento della malattia effetto terapeutico dovresti passare a una dose di mantenimento, che è 2-3 volte inferiore.

Sebbene sia impossibile influenzare gruppi cellulari isolati ed effettuare l'immunoterapia selettiva, quindi, più spesso l'effetto terapeutico maggiore è causato da applicazione combinata agenti immunosoppressori. Trattamento combinato consente di ridurre le dosi dei farmaci selezionati di 2-4 volte rispetto a quelle abituali e non solo di ottenerle miglior effetto ma anche una migliore tollerabilità dei farmaci.

Effetto collaterale. Gli immunosoppressori sono molto tossici. Quindi, se l'uso di agenti immunosoppressori nel trapianto di organi è vitale, allora la questione dell'opportunità di prescriverli per il trattamento delle malattie autoimmuni dovrebbe essere decisa individualmente ogni volta. La nomina degli immunosoppressori dovrebbe essere effettuata solo quando le possibilità di altre terapie sono state esaurite e le possibilità di successo superano il rischio di immunosoppressione.

Le complicanze causate dagli immunosoppressori sono estremamente pericolose e dovrebbero essere prese in considerazione in ogni decisione sull'opportunità della terapia immunosoppressiva. Gli effetti collaterali possono verificarsi precocemente e tardivamente dopo la nomina della terapia immunosoppressiva.

SU prime date queste complicazioni sono più comuni.

1. Disfunzione del midollo osseo. Questa complicanza è dovuta alla bassa selettività degli immunosoppressori, che colpiscono tutte le cellule ad elevata attività mitotica. Il midollo osseo viene colpito in quasi tutti i pazienti durante la terapia a lungo termine con l'appuntamento dosi elevate. I disturbi emopoietici sono particolarmente comuni durante il trattamento con metotrexato e composti alchilanti. Con l'uso di dosi medie di azatioprina e actinomicina, vengono osservati raramente.

2. Disfunzione tratto gastrointestinale. Quando si usano farmaci immunosoppressori, si osservano spesso nausea, vomito, diarrea. A volte questi disturbi scompaiono da soli anche con un trattamento prolungato. In alcuni casi, ci sono sanguinamento gastrointestinale, soprattutto per il metotrexato. Per rimuoverli o ridurli effetti collaterali consigliata la somministrazione di farmaci per via parenterale.

3. Tendenza alle infezioni. Il pericolo più grande per l'insorgenza di infezioni osservate quando si associano farmaci immunosoppressori con corticosteroidi. Va notato che a volte anche in questo contesto si verificano gravi fenomeni fungini e malattie batteriche. Durante la conduzione vaccinazioni preventive la terapia immunosoppressiva viene annullata.

4. Reazioni allergiche. Molto spesso si verificano con l'introduzione di immunosoppressori del gruppo di anticorpi e si manifestano sotto forma di lesioni cutanee, febbre da farmaci, eosinofilia.

Le violazioni che si manifestano nelle fasi successive non sono state ancora sufficientemente studiate. vanno distinti sia dalle manifestazioni della malattia stessa, sia dai disturbi derivanti dall'uso di farmaci immunosoppressori:

1. Effetto cancerogeno. I farmaci citostatici possono avere un effetto oncogeno, poiché portano a cambiamenti nel DNA e, allo stesso tempo, nel codice genetico. Contemporaneamente, il controllo immunologico dell’induzione e della crescita può essere bloccato. cellule tumorali. I tumori maligni (linfosarcomi) nei pazienti sottoposti a immunosoppressione per sopprimere la reazione di rigetto del trapianto compaiono 100 volte più spesso che nel resto della popolazione.

2. Impatto su funzione riproduttiva ed effetto teratogeno. La terapia immunosoppressiva può causare infertilità nelle donne e negli uomini. Questa complicanza si verifica nel 10-70% dei casi. I dati sull'effetto teratogeno dei farmaci non sono univoci. Come minimo, si raccomanda di evitare una gravidanza per almeno 6 mesi dopo la fine del ciclo di trattamento.

3. Gli immunosoppressori causano ritardo della crescita nei bambini.

4. Altre complicanze (fibrosi polmonare, sindrome da iperpigmentazione, cistite emorragica, alopecia). Quando si utilizzano antimetaboliti, si verificano violazioni del fegato. Gli alcaloidi della vinca hanno neuro effetto tossico.

La terapia immunosoppressiva razionale è possibile solo a condizione di controllo immunologico e costante supervisione medica.

Controindicazioni. Poiché le malattie immunitarie molto spesso hanno una prognosi sfavorevole, le controindicazioni alla terapia immunosoppressiva sono relative. Dovresti prestare particolare attenzione in tali situazioni: presenza di infezioni, funzionalità insufficiente del midollo osseo, diminuzione della funzionalità renale (pericolo dovuto al cumulo), gravidanza, funzionalità epatica e renale compromessa, disturbi organici del sistema immunitario, cancro. Dovrebbe essere presa in considerazione la nomina di immunosoppressori nei bambini e negli adolescenti.

• In precedenza si usavano i termini "immunosoppressione" e "immunosoppressori", oggi invece è generalmente accettata la definizione di "immunodepressione" come "immunosoppressione" ("immunosoppressori").
• I medicinali elencati in questa sezione non hanno indipendenza significato clinico, sono prescritti nella terapia immunosoppressiva complessa in combinazione con altri immunosoppressori appartenenti ai gruppi 1-5.

Viene effettuato su tutti i pazienti prima e dopo il trapianto. L'eccezione è rappresentata dai casi in cui il donatore e il ricevente sono gemelli identici. Gli attuali approcci alla terapia immunosoppressiva prevedono l’uso simultaneo di diversi farmaci immunosoppressori e la loro somministrazione prima e dopo il trapianto per prevenire e curare il rigetto del trapianto. Attualmente, come immunosoppressori vengono utilizzati corticosteroidi, azatioprina, ciclosporina, anticorpi mono e policlonali. Questi farmaci prevengono l'attivazione della risposta immunitaria o bloccano i meccanismi effettori dell'immunità.

UN. La ciclosporina è una delle nuove, ma già trovata ampia applicazione immunosoppressori. È prescritto prima, durante e dopo il trapianto. Il farmaco inibisce la sintesi dell'interleuchina-2, sopprimendo così la proliferazione dei linfociti T citotossici. A dosi elevate, la ciclosporina ha un effetto nefrotossico e a uso a lungo termine provoca la pneumosclerosi. Nonostante ciò, rispetto alla combinazione di prednisone e azatioprina, la ciclosporina ha ridotto del 10-15% il rigetto di un rene trapiantato durante il primo anno. Il rigetto degli innesti durante il 1° anno con l'uso della ciclosporina è del 10-20%. La ciclosporina non influisce sul rigetto del trapianto in un secondo momento.

B. Il tacrolimus è simile nel meccanismo d'azione alla ciclosporina, ma differisce da essa nella struttura chimica. Tacrolimus inibisce l’attivazione e la proliferazione dei linfociti T citotossici sopprimendo la produzione di interleuchina-2 e di interferone gamma. Il farmaco è efficace a dosi inferiori rispetto alla ciclosporina, ma ha anche un effetto nefrotossico, quindi non è ancora diventato diffuso. Attualmente, il farmaco è sottoposto a studi clinici nel trapianto di rene, fegato e cuore. Risultati preliminari indicano che tacrolimus è altamente efficace nel rigetto acuto e cronico dopo trapianto di fegato. Il tacrolimus, in misura maggiore della ciclosporina, ritarda il rigetto del trapianto e aumenta la sopravvivenza del paziente. Inoltre, la nomina di tacrolimus consente di ridurre la dose di corticosteroidi e talvolta di annullarli completamente.

IN. Muromonab-CD3 è un anticorpo monoclonale murino contro CD3, che è strettamente associato al recettore per il riconoscimento dell'antigene sui linfociti T umani. Dopo essersi legato all'anticorpo, il CD3 scompare temporaneamente dalla superficie dei linfociti T, rendendone impossibile l'attivazione. Dopo qualche tempo, il CD3 riappare sulla superficie dei linfociti T, ma rimane bloccato dal muromonab-CD3. Il farmaco viene utilizzato per il rigetto del trapianto nei casi in cui i corticosteroidi sono inefficaci. È dimostrato che riduce significativamente il numero di linfociti CD3 nel sangue e sopprime la reazione di rigetto del trapianto. Muromonab-CD3 è utilizzato sia per la prevenzione che per il trattamento del rigetto del trapianto. Il farmaco ha gravi effetti collaterali: può causare edema polmonare e disordini neurologici. In alcuni pazienti, nel siero compaiono anticorpi contro muromonab-CD3, che lo inattivano. Per valutare l'efficacia del trattamento, viene misurato il numero di linfociti CD3 nel sangue. Se il trapianto viene nuovamente rifiutato, muromonab-CD3 viene riavviato solo se non vi sono segni di immunizzazione che richiedano studi speciali(vedi cap. 17, punto IV.B).

G. Policlonale anticorpi A linfociti, come l'immunoglobulina anti-linfociti e l'immunoglobulina anti-timociti si ottengono dai sieri di conigli e altri animali dopo immunizzazione con linfociti umani o cellule del timo. Il meccanismo d'azione degli anticorpi policlonali è quello di distruggere i linfociti e ridurne il numero nel sangue. Questi farmaci sono usati sia a scopo profilattico che scopo terapeutico. Le immunoglobuline antilinfociti e antitimociti aumentano il rischio di infezioni. Sono possibili anche altre complicanze, come la trombocitopenia, associata alla presenza di anticorpi di diversa specificità nei preparati. Il trattamento con questi farmaci può causare un risultato falso positivo del test linfocitotossico. Poiché gli anticorpi esogeni rendono difficile rilevare gli anticorpi del ricevente contro gli antigeni del donatore, questo studio non viene eseguito durante il trattamento con immunoglobulina antilinfocitaria. L'attività dell'immunoglobulina antilinfocitaria, come altri farmaci di origine biologica, è instabile.

IV. Immunologico ricerca Dopo trapianti

UN. Diagnostica rifiuto trapianto eseguiti regolarmente in tutti i pazienti trapiantati. Non esistono metodi affidabili per la diagnosi immunologica del rigetto del trapianto. Pertanto, lo studio degli indicatori di attivazione della risposta immunitaria, ad esempio la determinazione delle citochine, non è molto informativo, poiché cambiano in molte malattie, in particolare nelle infezioni. Anche la variazione nel rapporto tra linfociti CD4 e CD8 non riflette l'attività della risposta immunitaria al trapianto. Numerosi studi hanno dimostrato che i recettori dell'interleuchina-2 compaiono nel siero del ricevente durante il rigetto del trapianto, ma la relazione tra il loro livello e il tasso di rigetto del trapianto non è stata ancora stabilita. L'unico metodo affidabile per diagnosticare il rigetto del trapianto oggi rimane la biopsia.

B. Definizione assoluto numeri Linfociti T V sangue -- Il modo migliore valutare l'efficacia di muromonab-CD3, immunoglobuline antitimocitarie e antilinfocitiche. Il numero di linfociti T nel sangue viene determinato mediante citometria a flusso utilizzando anticorpi marcati anti-CD3. Poiché sono dirette a diverse preparazioni di questi anticorpi aree diverse Molecole CD3, i risultati di uno studio che utilizza farmaci di diverse aziende possono variare. Determinare il numero di linfociti T nel sangue consente di scegliere la dose e impostare la durata dell'uso di anticorpi mono e policlonali.

IN. Nel siero dei riceventi che ricevono muromonab-CD3 possono comparire anticorpi che lo inattivano. Se il numero di linfociti CD3 non diminuisce con l'introduzione di alte dosi di muromonab-CD3, viene determinato il contenuto di anticorpi contro il farmaco. Il livello di anticorpi contro muromonab-CD3 viene misurato utilizzando la citometria a flusso secondo il seguente metodo: 1) le microsfere rivestite con muromonab-CD3 vengono trattate con il siero del ricevente; 2) aggiungere anticorpi a immunoglobuline umane etichettato con un'etichetta fluorescente. Per escludere una precedente immunizzazione con anticorpi murini, il livello degli anticorpi nel siero del ricevente viene determinato prima del trattamento. Se necessario, il livello degli anticorpi contro muromonab-CD3 viene determinato durante il primo ciclo di trattamento e sempre prima della risomministrazione del farmaco. Esistono kit commerciali per determinare il livello di muromonab-CD3 e gli anticorpi contro di esso.

v. Controllo dietro attecchimento trapianto osso cervello

UN. L'attecchimento del trapianto di midollo osseo viene monitorato rilevando le cellule con gli antigeni HLA del donatore nel sangue del ricevente. Tale studio è possibile solo nel caso in cui il donatore e il ricevente differiscano nell'HLA, cosa che raramente si osserva, poiché di solito, durante il trapianto di midollo osseo, viene selezionato un donatore che è completamente identico al ricevente in termini di Antigeni HLA. Differenze negli antigeni HLA si osservano quando il ricevente è un bambino e il donatore di midollo osseo è uno dei genitori. In questo caso, il ricevente e il donatore portano ciascuno lo stesso aplotipo HLA. Tale trapianto di midollo osseo è possibile solo in caso di immunodeficienza combinata grave, poiché in questa malattia la reattività immunitaria è ridotta o assente. I linfociti del donatore nel sangue del ricevente vengono rilevati utilizzando un test linfocitotossico. Ciò è possibile se costituiscono almeno il 20% del numero totale di linfociti nel sangue del ricevente. Se il donatore differisce dal ricevente negli antigeni HLA di classe II, si utilizzano metodi di genetica molecolare per identificarli (vedi Capitolo 17, paragrafo II.A.2). Sono più sensibili del test linfocitotossico. Pertanto, l'analisi del polimorfismo della lunghezza dei frammenti di restrizione rivela i linfociti del donatore se il loro contenuto nel sangue del ricevente è del 5% e la determinazione di sequenze oligonucleotidiche specifiche se il loro contenuto non è superiore allo 0,1%.

B. Nel trapianto di midollo osseo completamente compatibile con HLA, le cellule del donatore possono essere distinte dalle cellule riceventi mediante geni non HLA. Sono state sintetizzate sonde oligonucleotidiche per geni non inclusi nell'HLA, nonché per alcune sequenze nucleotidiche tandem. La tipizzazione genetica del donatore e del ricevente per questi geni e le sequenze tandem viene eseguita prima del trapianto. In base alle differenze genetiche identificate, le cellule del donatore vengono successivamente determinate nel sangue del ricevente.

IN. Se il ricevente e il donatore sono di sesso diverso, l'attecchimento dell'innesto può essere monitorato identificando i cromosomi sessuali. Le cellule maschili e femminili possono essere distinte le une dalle altre introducendo sonde oligonucleotidiche marcate in modo fluorescente complementari a specifiche sequenze di DNA dei cromosomi X e Y nei nuclei delle cellule isolate. Questo metodo consente di identificare le cellule del donatore nel sangue del ricevente, ma non di determinarne il numero. La citometria a flusso viene utilizzata per contare le cellule contenenti i cromosomi X e Y, nonché altri cromosomi umani.

Gli immunosoppressori (ID) sono farmaci che inibiscono organismo come risultato dell'inibizione delle funzioni delle cellule del sistema linfoide.

Questi farmaci includono una serie di agenti statici, hanno un pronunciato effetto antiproliferativo sulle cellule, cioè ne impediscono la riproduzione. Gli immunosoppressori sono classificati in diversi tipi:

• quelli che sopprimono completamente la risposta immunitaria;
• avere un effetto specifico
• eliminare le reazioni accompagnate da processi immunitari;
• con effetti antinfiammatori.

Esistono farmaci immunosoppressori specifici volti a ridurre forze difensive organismo, possono causare la soppressione dell’ematopoiesi, l’attivazione di infezioni secondarie e altri effetti indesiderati.

Foto 1. In caso di trapianto di organi o di protesi vengono sempre prescritti immunosoppressori. Fonte: Flickr (Andrew Cunningham).

Quando vengono prescritti gli immunosoppressori?

Gli immunosoppressori vengono utilizzati per sopprimere le reazioni di rigetto dei trapianti, nel trattamento delle malattie autoimmuni e allergiche e anche come agenti antitumorali.

I farmaci possono aiutarti ad affrontare:

• artrite reumatoide;
• lupus eritematoso;
• sclerodermia;
• vasculite.

Gli immunosoppressori sono prescritti per l'epatite autoimmune, il danno cellulare ai tessuti del fegato o della tiroide, la ghiandola tiroidea, la sclerosi multipla, il diabete mellito.

I farmaci hanno un effetto selettivo e vengono utilizzati solo dopo il trapianto.

Questo è interessante! In quasi tutti i casi, prima dell'introduzione nella pratica degli immunosoppressori, i pazienti non potevano trapiantare organi da un'altra persona e solo con l'uso di questi farmaci è diventato possibile trapiantare.

Solo un medico dovrebbe selezionare i farmaci da questo gruppo, poiché i farmaci hanno una composizione e un principio d'azione diversi. Inoltre, molti di essi possono causare effetti collaterali.

Elenco degli immunosoppressori

Esistono molti ID, differiscono nella composizione e nella natura dell'impatto sul corpo.

Azatioprina

Il farmaco è prescritto per eliminare:

• artrite reumatoide;
• dermatomiosite, periarterite nodosa;
• anemia emolitica;
• piodermite cancrenosa;
• psoriasi;
• La sindrome di Reiter;
• Morbo di Crohn.

Il principio attivo del farmaco per l'immunodeficienza è Azatioprina. Il medicinale è disponibile sotto forma di compresse. L'effetto del farmaco si verifica quando i suoi principi attivi entrano in reazioni metaboliche, interrompono la sintesi degli acidi nucleici.

Nota! La manifestazione dell'effetto terapeutico dell'azatioprina può non essere osservata per diversi giorni o anche 2-3 settimane dopo l'inizio dell'uso della sostanza. Ma se entro 90 giorni le condizioni del paziente non cambiano in meglio, è necessario riconsiderare l'opportunità di utilizzare il rimedio.

Ci sono controindicazioni. Non deve essere utilizzato da persone ipersensibili al principio attivo ed è inoltre vietato l'uso del farmaco quando insufficienza epatica, gravidanza, allattamento al seno, leucopenia. I bambini non sono ammessi.

Il dosaggio del farmaco deve essere determinato dal medico, in base alle indicazioni individuali del paziente.

Ciclosporina

Ciclosporina ( Ciclosporina) si riferisce al gruppo polipeptidico, costituito da sostanze aminoacidiche (11 componenti). Disponibile sotto forma di soluzione iniettabile. Lo strumento ha un potente effetto immunosoppressore, inibisce le funzioni protettive del corpo, aumenta il tempo di sopravvivenza diverso tipo trapianti.

La ciclosporina è utilizzata come profilassi per il rigetto nei trapianti di organi.

Nota! La ciclosporina ha un'elevata epatotossicità, che influisce negativamente sul funzionamento dei reni e del fegato.

diclizuma

Il farmaco viene utilizzato per la somministrazione in una vena centrale o periferica. Di solito vengono utilizzati 0,001 g al giorno, il farmaco viene miscelato con una soluzione di cloruro di sodio. Diclizuma aiuta efficacemente nel trapianto di organi, poiché esegue il rigetto dei tessuti estranei.

Foto 2. Tutti i farmaci immunosoppressori devono essere assunti sotto lo stretto controllo di un medico. Fonte: Flickr (Ken Hedlund).

Regole per l'assunzione di immunosoppressori

Gli immunosoppressori vengono utilizzati a seconda del tipo e della forma del farmaco. Azatioprina utilizzato nei trapianti di organi. La terapia inizia con l'assunzione interna del farmaco alla dose di 0,005 g al giorno. Se il paziente ha un'epatite cronica attiva o artrite reumatoide, quindi la dose viene ridotta a 0,0012 g al giorno. Con malattie autoimmuni, la quantità del farmaco è di 0,0015 g Il corso della terapia viene selezionato individualmente e dura secondo le istruzioni del medico.

Ciclosporina più spesso prescritto per somministrazione endovenosa. Ma a volte può essere assunto per via orale. Quando si trapiantano organi, la terapia inizia 5 giorni prima dell'intervento. Quando si esegue il trapianto di midollo osseo, il farmaco viene somministrato il giorno prima dell'operazione.

La dose media di Ciclosporina è di 0,004 g al giorno. Se assunto internamente, la quantità del farmaco aumenta a 0,015 g al giorno. Condizione richiesta l'uso della ciclosporina senza che ciò accada reazioni avverse- la procedura per la somministrazione del farmaco viene eseguita solo da medici qualificati.

Reazioni avverse e controindicazioni

Gli immunosoppressori sono medicinali che vengono utilizzati solo se esistono determinate indicazioni per un determinato periodo di tempo e sotto la supervisione di un medico qualificato.

Controindicazioni gravi sono la gravidanza, il periodo allattamento al seno, insufficienza renale, allergie ai componenti del farmaco.

Le reazioni ai farmaci possono manifestarsi come soppressione del midollo osseo. Gli immunosoppressori possono anche causare:

• anemia emolitica;
• nausea;
• mancanza di appetito;
• vomito;
• disturbo delle feci;
• disagio nell'addome;
• colestasi;
• malfunzionamenti del fegato.

Dopo l'uso immunosoppressori per il trapianto di organi possono verificarsi pancreatite, ulcera gastrica, sanguinamento intestinale, perforazione e necrosi intestinale, e con un uso prolungato - forma tossica di epatite.

Potrebbero verificarsi altri effetti come eruzioni cutanee, mialgia e febbre da farmaci.

Con l'uso corretto degli immunosoppressori, seguendo tutte le raccomandazioni, sarà possibile evitare reazioni avverse.

Una droga

Meccanismo di azione

Ciclosporina (CSA) Tacrolimus (FK-506) Azatioprina Microfenolato mofetile Sirolimus (Rapamicina) Glucocorticoidi (pred-nisone, metilprednisolone) Briquinar 15-deossispergualina (DSG) Globulina anti-timocita (ATG) Monomurab (OKTZ) Anticorpi monoclonali anti-IL-2 Anticorpi monoclonali anti-citochine

Inibisce la produzione di IL-2 con T-helper Inibisce la produzione di IL-2 con T-helper Inibisce la sintesi del DNA e la proliferazione dei linfociti Inibisce la sintesi del DNA e la proliferazione dei linfociti Inibisce la funzione di IL-2 Inibisce la produzione di DNA e RNA; posizione marginale dei linfociti, riduce la chemiotassi e la funzione dei neutrofili polimorfonucleati e dei macrofagi Inibisce la sintesi del DNA Inibisce la maturazione e la funzione dei linfociti Si associa alla superficie dei linfociti T, inibisce la proliferazione e la funzione dei linfociti T Si associa alla superficie dei linfociti T, inibisce proliferazione e funzione dei linfociti T Blocca la funzione di IL-2 Blocca la funzione delle citochine

L'attecchimento di un innesto allogenico (organo) può essere notevolmente migliorato mediante l'uso di farmaci che sopprimono la reazione immunitaria del rigetto dell'organo, i cosiddetti immunosoppressori.

Per la terapia immunosoppressiva, la maggior parte dei centri trapianti d’organo utilizza una tripla combinazione di farmaci (ciclosporina A, o tacrolimus (FK-506), prednisolone, azatioprina), che hanno diversi meccanismi d’azione sul sistema immunitario. Il tacrolimus (FK-506) e la ciclosporina, che sono vicini tra loro in termini di meccanismo d'azione, hanno un forte effetto nefrotossico, pertanto è necessaria un'attenta selezione della dose. La combinazione di diversi farmaci consente di ridurre il dosaggio e l'effetto tossico di ciascuno di essi.

Corticosteroidi esauriscono la fornitura di linfociti nel sangue circolante distruggendoli. Il tacrolimus (FK-506), un siero antilinfatico, ha un effetto simile. La ciclosporina A blocca la differenziazione antigene-specifica dei linfociti T e la loro attivazione come cellule effettrici. Il farmaco FK-506 ha un effetto simile. Questi farmaci interrompono l'attivazione precoce dei linfociti T e la produzione di citochine, che sono fondamentali per la successiva cascata. risposta immunitaria che alla fine porta al rigetto dell'organo trapiantato.

Inibitori del metabolismo(ad esempio, l'azatioprina) inibiscono la proliferazione dei linfociti. IN l'anno scorso cominciò a usare anticorpi monoclonali contro le citochine, in particolare contro 1L-2. La funzione dei linfociti periferici o linfociti T viene soppressa anche dalle globuline antilinfocitiche e antitimocitarie.

Le crisi di rigetto vengono solitamente soppresse aumentando la dose di ormoni steroidei a 100-1000 mg al giorno o mediante la somministrazione aggiuntiva di globuline antilinfocitarie e antitimocitarie, anticorpi anti-IL-2 e anticorpi anti-citochine.

Gli agenti immunosoppressori, sopprimendo i meccanismi di difesa immunitaria del ricevente, possono contribuire alla comparsa di reazioni avverse - una diminuzione della protezione immunitaria contro le infezioni (comprese quelle virali e fungine), un possibile aumento del rischio cancro, la comparsa della sindrome di Itsenko-Cushing e altre complicanze della terapia steroidea (ulcere gastriche e duodenali, sanguinamento, perforazione di ulcere, ipertensione, pancreatite, cataratta, ecc.).

Anticorpi monoclonali contro 1L-2 o contro le citochine influenzano solo singole parti della reazione di rigetto, in misura minore inibiscono il sistema immunitario e la difesa dell'organismo contro le infezioni e altre complicazioni della terapia immunosoppressiva.

28.5. trapianto di rene

Nel mondo, il trapianto di rene viene eseguito più spesso (fino al 50% di tutti i trapianti di organi). L'indicazione al trapianto di rene è lo stadio terminale della cronica insufficienza renale causata da glomerulonefrite cronica o diabete insulino-dipendente. Altre indicazioni importanti sono la malattia del rene policistico, la nefrosclerosi ipertensiva, il lupus eritematoso sistemico, la nefrosclerosi, la pielonefrite.

I candidati al trapianto di rene sono pazienti giovani la cui insufficienza renale cronica non è associata a una malattia sistemica che potrebbe danneggiare il rene trapiantato. Le indicazioni per il trapianto di rene si stanno espandendo a causa vantaggio indiscutibile prima dell’emodialisi cronica. La qualità della vita di un paziente dopo trapianto di rene è senza dubbio più elevata rispetto a quella di un paziente in dialisi cronica. Il trapianto di rene è urgentemente necessario per i bambini e i giovani con insufficienza renale cronica, il cui sviluppo fisico e mentale è rallentato a causa dell’emodialisi.

Il trapianto di rene è assolutamente controindicato nei pazienti con infezione attiva e malattie maligne, che non può essere eliminato prima dell'intervento chirurgico, perché l'uso della terapia immunosoppressiva causerà un'esacerbazione di entrambe le malattie. Età anziana, grave cardiovascolare e grave malattie concomitanti interferire con il trapianto di rene. Una controindicazione relativa è la mancanza di capacità comunicative del potenziale destinatario, la mancanza di disponibilità a interagire con il medico durante il processo di trattamento (malattia mentale, tossicodipendenza, alcolismo, ecc.). Il ricevente deve essere attentamente esaminato utilizzando metodi clinici, strumentali e di laboratorio. È necessario determinare AB0 e titolare HLA per l'istocompatibilità.

I migliori risultati del trapianto di rene si osservano nei casi in cui il ricevente e il donatore consanguineo vivente hanno antigeni HLA identici. Il rischio per un donatore vivente durante la nefrectomia è quasi minimo, il rene rimanente è moderatamente ipertrofico e compensa completamente la funzione di quello rimosso. Prelevare un rene da un donatore pagato è proibito dalla legge. Il rene di un donatore morto con morte cerebrale, con la stretta osservanza di tutte le regole di selezione per l'istocompatibilità, sopravvive bene con una terapia immunosoppressiva adeguatamente pianificata.

Il rene del donatore viene solitamente trapiantato nella fossa iliaca (trapianto eterotopico) per via extraperitoneale. Nei bambini a cui viene trapiantato un rene adulto, a causa delle grandi dimensioni dell'organo, viene utilizzato l'accesso transperitoneale, posizionando il rene nella regione lombare. I vasi renali vengono suturati all'arteria e alla vena iliaca esterna. L'uretere tagliato obliquamente viene impiantato nella vescica. Innanzitutto, le vene renali e iliache vengono collegate da un lato all'altro, quindi le vene renali e iliache vengono collegate allo stesso modo. arteria iliaca, imporre infine un'anastomosi tra l'uretere e la vescica.

La funzione renale nella maggior parte dei casi viene ripristinata immediatamente dopo l'applicazione delle anastomosi, tuttavia la normalizzazione della sua attività avviene entro pochi giorni e i fenomeni di insufficienza renale scompaiono dopo alcune settimane, per cui nel postoperatorio devono essere eseguite diverse sedute di emodialisi periodo. La terapia immunosoppressiva viene effettuata secondo le regole generali secondo uno degli schemi disponibili.

Complicanze nel primo periodo postoperatorio. Questi includono sanguinamento, fallimento dell'anastomosi uretere-vescica e fistola urinaria, infezione della ferita e letto renale. Possono verificarsi anche complicazioni come fallimento acuto del trapianto, rigetto del trapianto e complicazioni associate all'uso della terapia immunosoppressiva.

La mancanza temporanea della funzione dell'innesto si osserva nel 10-15% dei riceventi. Di solito è causata dallo sviluppo di distrofia grossolana o necrosi dell'epitelio dei tubuli contorti del rene trapiantato a causa dell'ischemia e dell'ipossia dello stesso prima e durante la raccolta o la successiva conservazione fino al momento del trapianto. Di conseguenza, il paziente sviluppa oliguria o anuria. La funzione del rene trapiantato viene solitamente ripristinata entro la 2a settimana. Per rimuovere i prodotti metabolici azotati durante questo periodo, il paziente viene sottoposto a emodialisi. La causa dell'oliguria e dell'anuria può anche essere la trombosi delle anastomosi vascolari, l'ostruzione dell'uretere, la compressione del rene trapiantato per perdita urinaria.

La reazione di rigetto del trapianto grande influenza sul decorso clinico nel periodo postoperatorio.

Il rigetto iperacuto si verifica entro minuti o ore dopo il trapianto. Il rene acquisisce un colore cianotico, la circolazione sanguigna al suo interno si interrompe, l'urina cessa di essere escreta, il rene muore. Istologicamente si riscontra una diffusa deposizione di fibrina e piastrine nei vasi, accumulo nei glomeruli e nei vasi peritubulari di neutrofili, piastrine, eritrociti e fibrina. Il rigetto iperacuto non è curabile con gli immunosoppressori.

Crisi acuta Il rigetto di solito si verifica a partire dal 4° giorno dopo il trapianto e può ripresentarsi per diversi mesi o addirittura diversi anni. L'esame istologico rivela nefrite interstiziale. L'innesto mostra infiltrazione linfocitaria ( cellule immunocompetenti ricevente), parenchima, edema tissutale. A causa dell'edema, il rene si ingrandisce fino alla rottura della capsula e del parenchima, seguita da sanguinamento. Nell'area del rene trapiantato compaiono dolore locale, aumento della temperatura corporea, sviluppo di debolezza e ipertensione persistente. Appare oliguria, aumento dell'azotemia (aumento della creatinina e dell'azotemia). Questi sintomi sono stati osservati raramente nei soggetti trattati con ciclosporina. Nei riceventi trattati con ciclosporina A non si osserva gonfiore del rene trapiantato, né febbre, e solo oliguria o anuria indicano una reazione di rigetto, che può essere confermata dallo studio della perfusione renale metodo dei radioisotopi. Per chiarire la diagnosi, viene eseguita una biopsia renale. A esame ecografico un aumento delle dimensioni del rene trapiantato, viene rilevato lo spessore del suo strato corticale.

Esame istologico nel periodo precoce consente di rilevare l'adesione dei linfociti all'endotelio dei capillari peritubulari e delle venule. Un loro accumulo significativo porta alla rottura di questi vasi, alla necrosi dei tubuli contorti e agli infiltrati interstiziali. Gli infiltrati cellulari sono formati da piccoli linfociti. Successivamente, nell'infiltrato compaiono grandi linfociti e macrofagi. Se il processo di rigetto diventa irreversibile, si verifica un rigonfiamento dell'intima e una necrosi fibrinoide focale della media, che termina con la proliferazione delle cellule endoteliali e l'obliterazione del lume delle piccole arterie con fibrina, piastrine e cellule linfoidi. Per chiarire la diagnosi di rigetto acuto, viene eseguita una biopsia renale transcutanea. Non appena viene stabilita la diagnosi, iniziare immediatamente il trattamento con immunosoppressori (ormoni steroidei, OCTH, siero antilinfocitario, ecc.).

Con un trattamento adeguato, la nefrite interstiziale del rene trapiantato scompare completamente. Tuttavia, se il trattamento viene iniziato tardi o la dose di farmaci immunosoppressori è inadeguata, una reazione di rigetto acuto può portare a cambiamenti irreversibili nel rene trapiantato, alla sua morte e al rigetto.

Il rigetto cronico inizia 3-4 settimane dopo il trapianto. La sua causa è una comune lesione obliterante dei vasi renali. A causa del forte restringimento del lume dei vasi, l'afflusso di sangue al rene trapiantato viene interrotto filtrazione glomerulare aumento dell’azotemia. Il rigetto cronico del trapianto vascolare è il più frequente causa comune perdita di funzionalità del rene trapiantato. Il rafforzamento della terapia immunosoppressiva è solitamente inefficace, gradualmente il rene muore, diventa necessario rimuoverlo, trasferire il paziente in emodialisi e trapiantare nuovamente il rene. Alcuni pazienti devono ripetere più volte il trapianto di rene.

Complicanze del trattamento immunosoppressivo. La base per un esito positivo del trapianto di rene, oltre al rispetto dei principi di istocompatibilità e della tecnica chirurgica, è la terapia immunosoppressiva. Sopprimendo la difesa immunitaria dell'organismo contro l'organo trapiantato, la terapia immunosoppressiva inibisce contemporaneamente i meccanismi di difesa contro le infezioni. Complicazioni infettive (più spesso nel tratto urinario e nella ferita) si osservano in quasi il 90% dei riceventi. Sono relativamente facili da trattare. farmaci antibatterici. La più pericolosa è la suppurazione nel letto di un rene trapiantato vicino a grandi vasi a causa della minaccia di sanguinamento massiccio e dello sviluppo di sepsi. Pertanto, è necessaria un'attenta osservanza delle regole di asepsi e antisepsi non solo durante l'operazione, ma anche durante l'intero periodo postoperatorio durante la cura del paziente (cambio di medicazioni, cateteri, drenaggi, ecc.). La somministrazione profilattica di antibiotici è scarsamente giustificata, poiché devono essere somministrati alla comparsa dei primi segni di infezione.

Insieme a una banale infezione chirurgica, anche un'infezione virale, in particolare il citomegalovirus, un'infezione e virus che causano l'herpes sono pericolosi per il paziente. Infezione da citomegalovirus può essere introdotto nel corpo del ricevente insieme al rene trapiantato. Il decorso di questo tipo di infezione è solitamente molto grave, in pericolo di vita paziente. Quando compaiono i primi segni della malattia, è necessario ridurre la terapia immunosoppressiva, introdurre la globulina iperimmune del citomegalovirus.

Gli effetti collaterali della terapia steroidea sono ben noti. Di solito si manifesta con la sindrome di Itsenko-Cushing, acne indotta da farmaci, erosioni, ulcere gastriche e duodenali. A lungo termine, il 5-10% dei riceventi può sviluppare necrosi della testa del femore e cataratta. Con la necrosi della testa del femore diventa necessario resecarlo con protesi di una o entrambe le articolazioni dell'anca. L'effetto collaterale dei farmaci citostatici (azatioprina, ecc.) Si manifesta con una forte inibizione dell'ematopoiesi del midollo osseo (leucopenia, trombocitopenia) e l'inibizione dell'eritropoiesi. Pertanto, durante la terapia citostatica, è necessario monitorare costantemente la condizione sistema emopoietico e aggiustare il dosaggio di conseguenza. Con la terapia a lungo termine con azatioprina, si osserva lo sviluppo di tumori maligni, in particolare linfomi.

In caso di sovradosaggio di ciclosporina, il suo effetto nefrotossico può manifestarsi con una corrispondente compromissione della funzionalità renale, un effetto epatotossico che porta ad un aumento della bilirubina e delle transaminasi nel sangue. Altri effetti collaterali della ciclosporina (tremore, irsutismo, iperplasia gengivale) sono relativamente minori. È in discussione la questione di un possibile aumento del rischio di sviluppare tumori nelle persone che assumono ciclosporina A da lungo tempo.

Nel periodo remoto successivo al trapianto si sviluppano numerosi pazienti ipertensione arteriosa. Potrebbe essere correlato alla malattia renale primaria del paziente prima del trapianto. In questi casi, vista l'inefficacia della terapia conservativa, è necessario eseguire la nefrectomia bilaterale. L'ipertensione arteriosa può anche svilupparsi a causa della stenosi dell'arteria renale (ipertensione renovascolare). Con cronica risposta vascolare rigetto del trapianto o danno ai glomeruli del rene, terapia efficace con moderni farmaci antipertensivi. È noto che l’ipertensione arteriosa rappresenta il principale fattore di rischio per la malattia coronarica cronica, che nel tardo periodo post-trapianto diventa la più grave malattia comune e causa della morte.

Il successo di un trapianto di rene dipende dall’istocompatibilità immunologica. Gli innesti prelevati da donatori viventi (parenti stretti) funzionano bene nel 90-95% dei pazienti entro 1 anno e nell'85-90% entro 2 anni. Gli innesti provenienti da cadaveri cerebralmente morti trapiantati nei principali centri di trapianto funzionano bene nel 70% dei casi durante il primo anno e nel 60% dopo 4 anni. È noto che il tempo di sopravvivenza dei pazienti con rene trapiantato è superiore a 20 anni.

28.6. Trapianto di pancreas

Il primo tentativo di trapianto di pancreas per il diabete di tipo 1 fu effettuato nel 1891, 30 anni prima della scoperta dell’insulina. Quindi il chirurgo inglese Williams introdusse una sospensione di cellule pancreatiche parete addominale malato di coma diabetico. Il primo trapianto clinico di pancreas fu eseguito da Kelly e Lillehei nel 1966. Trapiantarono un segmento del pancreas nella fossa iliaca. Il dotto ghiandolare è stato legato. Questa operazione è utilizzata in alcune istituzioni fino ad oggi. Successivamente sono state proposte diverse opzioni per l'operazione.

Le indicazioni al trapianto di pancreas sono controverse. Non vi è dubbio che il trapianto debba essere eseguito prima della comparsa di complicanze gravi o irreversibili del diabete mellito, come la retinopatia grave che rischia la cecità, la neuropatia, la nefropatia, la grave malattia dei microvasi e dei grossi tronchi.

Le controindicazioni per il trapianto di pancreas sono le stesse del trapianto di rene e di altri organi. Il cuore del ricevente dovrebbe essere esaminato con particolare attenzione. A causa della neuropatia, molti pazienti non avvertono l'angina anche con danni significativi ai vasi coronarici. Per chiarire la diagnosi, si consiglia di condurre uno studio sui radioisotopi del cuore, l'angiografia dei vasi coronarici.

La scelta del donatore e il prelievo del pancreas sono di grande importanza per il successo del trapianto. Il pancreas viene solitamente prelevato da un donatore giovane e sano, morto cerebralmente. L’età del donatore può variare dai 3 ai 55 anni. Nei donatori adulti è necessario escludere lesione aterosclerotica tronco celiaco. Controindicazione assoluta per la rimozione del pancreas dal donatore è un'infezione nella cavità addominale, trauma alla ghiandola, pancreatite acuta e la presenza di diabete nel donatore. Il contenuto di glucosio e amilasi nel sangue del donatore non riflette le condizioni e l'idoneità del pancreas al trapianto. Il pancreas viene rimosso insieme al fegato e al duodeno o separatamente. Dopo il prelievo di organi, il fegato viene separato dal pancreas. Quest'ultimo viene conservato in apposita soluzione (Vispan, DuPont) e conservato in un contenitore a bassa temperatura fino al trapianto. La durata massima di un organo conservato è di 20-30 ore.

Per il trapianto viene utilizzato un segmento (coda e corpo) oppure l'intero pancreas insieme a un segmento del duodeno. Esistono opinioni diverse riguardo alla rimozione del succo esocrino. Il dotto escretore del pancreas può essere legato, ostruito con apposito polimero o lasciato aperto (poi il succo pancreatico viene rilasciato nella libera cavità addominale), collegato mediante anastomosi con un'ansa dell'intestino tenue isolata secondo Roux, il vescica o uretere.

Quando si trapianta l'intero pancreas insieme ad un segmento del duodeno, quest'ultimo è collegato tramite anastomosi lateralmente con l'intestino tenue o la vescica. Quando si trapianta un segmento del pancreas condotto escretore più spesso viene bloccato con neoprene o altro materiale sintetico a indurimento rapido. Tuttavia, questa tecnica è meno popolare della deviazione del succo pancreatico nell’intestino o nella vescica. Quando il succo pancreatico viene drenato nella vescica, il rischio di infezione diminuisce, diventa possibile controllare il contenuto di amilasi nelle urine e giudicare l'incipiente reazione di rigetto e lo stato funzionale dell'innesto, quindi questa tecnica viene spesso utilizzata in numerosi di centri. Lo svantaggio di collegare il dotto della ghiandola alla vescica è la perdita di una grande quantità di bicarbonato con succo pancreatico, lo sviluppo di acidosi, ematuria, infezione della vescica, stenosi uretrale.

Il pancreas, come il rene, viene trapiantato nella fossa iliaca. Allo stesso tempo, le vene, le arterie e il dotto escretore della ghiandola sono collegati in serie. Sono accettate tre varianti del trapianto di pancreas: trapianto della sola ghiandola (nei pazienti in stato preuremico), trapianto sequenziale del primo rene e poi del pancreas e, infine, trapianto simultaneo (simultaneo) di rene e ghiandola. L'evidente vantaggio del trapianto sequenziale è che il pancreas viene trapiantato sullo sfondo della terapia immunosoppressiva effettuata per il rene precedentemente trapiantato. Tuttavia, i risultati del trapianto sequenziale sono stati peggiori rispetto al trapianto simultaneo di rene e pancreas. Pertanto, nella maggior parte dei casi, viene ora eseguito il trapianto simultaneo di entrambi gli organi. In questo caso il paziente viene sottoposto ad un solo intervento chirurgico e riceve la stessa terapia immunosoppressiva (Fig. 28.1).

La reazione di rigetto di solito inizia con l'infiltrazione linfocitaria degli acini, lo sviluppo della vasculite. Il tessuto delle isole del pancreas non cambia per qualche tempo. Infiltrazione linfocitaria e danni al tessuto delle isole si osservano solo in fase avanzata reazioni di rifiuto. Pertanto, un aumento della concentrazione di glucosio nel sangue non può servire criterio precoce rifiuto, il suo livello aumenta solo nella fase irreversibile della reazione di rifiuto. Il rigetto isolato del pancreas senza rigetto renale è estremamente raro. Pertanto, i primi segni di rigetto renale (oliguria, aumento della creatinina, ecc.) sono contemporaneamente segni precoci di rigetto pancreatico. Nel trapianto sequenziale del pancreas e poi del rene, l'insorgenza della reazione di rigetto è giudicata dal livello di amilasi nelle urine, il che conferma il vantaggio del trapianto di pancreas con anastomosi del dotto della ghiandola con la vescica.

Morfologicamente, il rigetto si manifesta con gonfiore dell'innesto, offuscamento dei bordi del pancreas trapiantato e scarsa visualizzazione della coda agli ultrasuoni. Risonanza magnetica e vari modi L'ecografia non consente di determinare il rigetto del pancreas. Se durante il trapianto è stata imposta un'anastomosi tra la vescica e il segmento del duodeno che circonda la testa del pancreas, è possibile effettuare una biopsia del pancreas attraverso un cistoscopio.

La terapia immunosoppressiva viene effettuata secondo le regole generali utilizzando 2-3 farmaci con diversi meccanismi d'azione secondo lo schema sviluppato. Le complicazioni nel periodo postoperatorio sono le stesse di un trapianto di rene: possibilità di sanguinamento, accumulo di liquido attorno all'innesto (rimosso mediante aspirazione ecoguidata), infezione.

Dopo trapianto riuscito pancreas metabolismo dei carboidrati si normalizza, il paziente si libera della necessità di iniettare insulina, ma deve assumere farmaci immunosoppressori. L'obiettivo principale del trapianto simultaneo di pancreas e rene è arrestare la progressione della nefropatia, retinopatia, neuropatia. Di norma, ciò può essere raggiunto, la qualità della vita dei pazienti diventa molto migliore rispetto alla vita sullo sfondo dell'emodialisi.

Teoricamente è possibile ottenere la normoglicemia mediante trapianto di cellule delle isole di Langerhans, ma in pratica è estremamente difficile. Per fare ciò è necessario macinare il pancreas del donatore, esporre la miscela di cellule all'azione della collagenasi e quindi centrifugare le cellule delle isole di Langerhans in un'apposita centrifuga. Da una singola ghiandola pancreatica è possibile ottenere pochissime cellule vitali da iniettare nella vena porta, nel tessuto della milza o sotto la capsula renale. Questa tecnica è dentro stato iniziale sviluppo. Si sta tentando di trapiantare il pancreas da un embrione di 16-20 settimane. Le sue dimensioni raggiungono appena 0,5 cm e la massa del pancreas è di 10-20 mg. La ghiandola è in grado di crescere e secernere insulina per un breve periodo. Circa 200 trapianti sperimentali di pancreas fetale sono stati eseguiti in tutto il mondo con un successo molto limitato.

28.7. Trapianto di cuore

I trapianti di cuore sono relativamente comuni e sono secondi solo ai trapianti di rene. Miglioramento dei metodi di conservazione degli organi, soppressione della reazione di rigetto con l'aiuto di farmaci moderni, tecniche di bypass cardiopolmonare e terapia intensiva ha consentito l’uso diffuso del trapianto di cuore pratica clinica(Fig. 28.2).

Le indicazioni al trapianto di cuore sono la cardiopatia ischemica cronica nella fase terminale della malattia (circa il 45% di tutti i trapianti di cuore), la cardiomiopatia con sintomi di grave insufficienza cardiaca (45%), la cardiomiopatia con sintomi di grave insufficienza cardiaca (45%), vizi combinati cuore, molto meno spesso - altri tipi di malattie cardiache.

I criteri per selezionare i riceventi per il trapianto di cuore sono:

1) insufficienza cardiaca di IV grado secondo la classificazione della New York Heart Association o l'aspettativa di vita prevista del paziente è inferiore a 6 mesi;

2) l'età del ricevente - dal periodo neonatale a 60 anni (in alcuni centri fino a 65 anni);

3) una condizione soddisfacente del paziente prima della comparsa dei segni della fase finale dello sviluppo della malattia cardiaca; il ricevente deve avere una funzione normale o una disfunzione temporanea e facilmente reversibile dei polmoni, del fegato, dei reni, del sistema nervoso centrale, nonché stabilità emotiva e socievolezza;

4) la resistenza vascolare polmonare dovrebbe essere normale o suscettibile di correzione farmacologica;

5) il destinatario non dovrebbe avere attivo sviluppare l’infezione O processo oncologico, embolia polmonare recente, grave malattia vascolare.

Quando si sceglie un metodo di trattamento, il medico deve essere sicuro che il trapianto di cuore sia l'unico modo per prolungare la vita del paziente, che tutte le possibilità di altri metodi di trattamento delle malattie cardiache gravi siano state esaurite.

Le controindicazioni al trapianto di cuore sono: 1) malattie sistemiche (ad esempio insulino-dipendenti diabete, non suscettibile di correzione della malattia renale cronica, del sistema nervoso centrale, della malattia mentale, dell'infezione attiva nel corpo); 2) alta pressione nel sistema dell'arteria polmonare (ipertensione polmonare); 3) obesità grave, alcolismo o dipendenza dalla droga.

Criteri di selezione dei donatori. Come donatore per un trapianto di cuore, dovrebbe essere selezionata una persona con un cuore sano, se possibile di età inferiore a 60 anni con morte cerebrale clinicamente accertata. L'attività cardiaca del donatore deve essere mantenuta con farmaci ipertensivi per un breve periodo di tempo. Donatore e ricevente devono avere lo stesso gruppo sanguigno. Il siero del sangue del ricevente non deve contenere anticorpi preformati contro i linfociti del donatore. Il donatore deve avere un ECG ed un ecocardiogramma normali. La dimensione dell'organo donatore può variare dal 20 al 50% della dimensione del cuore del ricevente.

Il trapianto di cuore viene eseguito solo nei reparti di cardiochirurgia con esperienza nel bypass cardiopolmonare con cardioplegia fredda, dove sono presenti attrezzature adeguate e personale qualificato.

Accesso in linea- sternotomia mediana. Dopo aver aperto il pericardio, le cannule vengono inserite nella parte inferiore e superiore vena cava per collegare una macchina cuore-polmone. La durata del bypass cardiopolmonare e della cardioplegia fredda dovrebbe essere la più breve possibile.

Il cuore del donatore e del ricevente viene asportato quasi completamente, lasciando piccole sezioni delle pareti posteriori di entrambi gli atri (il luogo in cui la vena cava entra nell'atrio destro e il luogo in cui le arterie polmonari entrano nell'atrio sinistro). Dopo aver esaminato il cuore del donatore opportunamente preparato, questo viene suturato alla restante parete posteriore dell'atrio sinistro, al setto tra di loro, al resto dell'atrio destro, all'aorta e all'arteria polmonare del ricevente. Dopo aver rimosso la pinza dall'aorta, vengono adottate misure per ripristinare le contrazioni del cuore il prima possibile se non si riprende da solo.

L'immunosoppressione viene effettuata secondo le regole generali. Negli ultimi anni sono stati inseriti nel regime immunosoppressivo gli anticorpi monoclonali (OKTZ, ecc.). Nel primo anno dopo l'intervento sopravvive circa l'80% dei pazienti, dopo 5 anni circa il 64% e dopo 10 anni o più il 45%.

La reazione di rigetto si manifesta con aritmia, ipotensione, febbre, debolezza, mancanza d'aria. L'ECG non è sufficientemente informativo. Per identificare i primi segni di una reazione di rigetto, viene utilizzata una biopsia endocardica transvenosa del miocardio, seguita da uno studio della sua struttura istologica. La ventricolografia con radioisotopi viene anche utilizzata di routine per monitorare il rigetto e i cambiamenti durante il trattamento con immunosoppressori.

Trapianto cuore-polmone

Alcuni pazienti necessitano di un trapianto di cuore e polmone contemporaneamente a causa di una grave malattia in entrambi gli organi. Negli ultimi anni sono stati eseguiti con successo trapianti simultanei di cuore e polmone. Il successo del trapianto di questi organi come un unico complesso è stato sviluppato da Reitz e collaboratori. Il metodo viene gradualmente introdotto nelle cliniche. L’ostacolo principale è la mancanza di donatori idonei.

Indicazioni al trapianto di cuore e polmone: 1) ipertensione polmonare primaria, sindrome di Eisenmenger, 2) fibrosi cistica polmoni, 3) carenza di a, -antitripsina.

Selezione dei donatori. La taglia del donatore, se possibile, dovrebbe corrispondere a quella del ricevente o essere leggermente più piccola polmoni sani(secondo i dati radiografici), parametri normali per lo scambio di gas. Naturalmente il donatore deve corrispondere al ricevente in termini di gruppo sanguigno e istocompatibilità.

Scelta del destinatario. Età: non più vecchia di 50 anni. Come riceventi vengono selezionati pazienti con malattia vascolare polmonare o parenchimale in combinazione con lo stadio finale di scompenso cardiaco. Il destinatario non deve avere malattie irreversibili o disfunzione di altri organi e precedente toracotomia o sternotomia.

L'operazione viene avviata allo stesso modo di un trapianto di cuore. I polmoni vengono rimossi uno ad uno utilizzando una suturatrice applicata alla radice del polmone. Successivamente si mobilita la trachea con i monconi prossimali dei bronchi e si incrocia la carena. Dopo la rimozione dei polmoni e del cuore del ricevente, l'innesto conservato preparato viene posizionato nella cavità toracica del ricevente e successivamente collegato con suture. Innanzitutto, viene applicata un'anastomosi alla trachea (bronco con trapianto unilaterale), dopo di che i polmoni iniziano a ventilare. Quindi imporre anastomosi tra l'aorta del donatore e l'atrio destro.

Sopravvivenza dopo trapianto riuscito del cuore e dei polmoni è lo stesso di un trapianto di cuore. L'immunosoppressione viene effettuata secondo le stesse regole. Le possibili complicanze sono la reazione di rigetto, il sanguinamento, la broncolitiasi ostruttiva, che ostacola l'uso diffuso del metodo.

28.9. Trapianto di fegato

Questa è una delle operazioni più complesse e lunghe, tuttavia è stata spesso utilizzata in centri speciali per i trapianti di organi.

L'indicazione al trapianto di fegato è fase terminale sviluppo di cirrosi epatica causata da un consumo eccessivo di alcol, epatite C o B, epatite autoimmune. Spesso l'indicazione all'intervento chirurgico è l'epatopatia colestatica primaria, l'insufficienza epatica fulminante, l'atresia biliare. Molto meno spesso, il trapianto di fegato viene eseguito con tumori benigni e maligni, nei bambini con atresia biliare e alcune malattie metaboliche (Fig. 28.3).

Scelta del destinatario. Il successo del trapianto di fegato dipende dalla scelta corretta del ricevente. La cosa principale è lo stato della sua salute al momento del trapianto, la capacità di sopportare un'operazione seria. Il ricevente non dovrebbe avere altre malattie gravi nella fase finale del suo sviluppo. Il paziente non deve bere alcolici o droghe per 6 mesi prima dell'intervento. La chirurgia non è indicata in presenza di cancro extraepatico e di un’infezione che non può essere curata.

Un candidato per un trapianto di fegato dovrebbe essere attentamente esaminato da specialisti aree diverse medicina, compresa la psichiatria. Prima dell’intervento chirurgico è necessario trattare le malattie esistenti che potrebbero compromettere il successo del trapianto.

Selezione dei donatori. Il fegato trapiantato deve svolgere immediatamente la sua funzione sintetica. Altrimenti, la morte avverrà entro le prossime 72 ore, poiché non esistono dispositivi simili rene artificiale. Un fegato non funzionante dopo il trapianto viene rimosso e trapiantato nuovamente. Solo un fegato sano

il donatore è in grado di svolgere la sua funzione immediatamente dopo il trapianto. Il fegato deve essere prelevato da un donatore con morte cerebrale e con un cuore normalmente funzionante. L'innesto dovrebbe corrispondere o essere leggermente più piccolo del fegato del ricevente. Con una dimensione significativa del fegato del donatore, viene data preferenza al trapianto del lobo sinistro (2, 3, a volte 4 segmenti) del fegato. Un trapianto è considerato inadatto se la biopsia rivela che il 40% o più del parenchima epatico è stato sostituito da grasso.

I test per la compatibilità degli organi del donatore e del ricevente durante il trapianto di fegato differiscono da quelli che vengono solitamente eseguiti durante i trapianti di rene e cuore. Un test di compatibilità con gli antigeni HLA non è così importante come in un trapianto di rene, cuore o pancreas. Gli antigeni HLA hanno la proprietà fisiologica di presentare peptidi virali ai linfociti T per avviare il processo di distruzione delle cellule infette dal virus. Pertanto, la compatibilità HLA potenzierà l’infiammazione se il ricevente ha un’infezione virale o un processo autoimmune e aumenterà la possibilità di recidiva di queste malattie. Inoltre non eseguono un test citolitico trasversale con linfociti per prevedere la possibilità di sviluppare una reazione di rigetto iperacuta, poiché la correlazione tra i risultati di un test trasversale e la reazione di rigetto epatico è minima. Allo stesso tempo, si osserva occasionalmente una reazione di rigetto iperacuto anche se nel ricevente vengono rilevati anticorpi preformati contro l'HLA dei tessuti del donatore e non esiste compatibilità con gli antigeni ABO. Di solito durante un trapianto programmato viene effettuato un test di compatibilità con gli antigeni ABO. In casi di emergenza viene talvolta trapiantato anche un fegato incompatibile con gli antigeni ABO.

La sopravvivenza a cinque anni dei pazienti dopo tale trapianto è peggiore del 15% rispetto a quella dopo il trapianto di organi compatibili ABO. È stato anche notato che un fegato trapiantato da una donatrice a un uomo sopravvive peggio di un fegato da donatore maschio.

Il rigetto acuto, come nel caso del trapianto di altri organi, viene effettuato con l'aiuto di una complessa reazione di distruzione del fegato con la partecipazione dei linfociti T. Senza immunosoppressione, tale reazione non può essere evitata. Per i linfociti T, il bersaglio primario per il riconoscimento degli antigeni HLA sono gli antigeni situati sulla superficie delle cellule dei dotti biliari e dell'endotelio vascolare. Il rigetto acuto del fegato è simile a quello dopo un trapianto di rene e cuore. Si manifesta dopo 6 mesi, ma spesso si sviluppa entro 4 settimane dal trapianto. I sintomi del rigetto non sono specifici. Si manifestano con debolezza, febbre, deterioramento dei test di funzionalità epatica - aumento della bilirubina nel sangue, fosfatasi alcalina, transaminasi, sintomi clinici insufficienza epatica. La diagnosi viene confermata con una biopsia epatica.