Alveolite autoimmune. Complicazioni e conseguenze

L'alveolite fibrosante idiopatica (sindrome di Hamman-Rich, fibrosi polmonare interstiziale progressiva diffusa) è condizione patologica motivo non completamente stabilito, in cui la fibrosi progredisce nel tessuto interstiziale polmonare, che è accompagnato da un aumento costante insufficienza respiratoria.

Questa malattia colpisce persone di qualsiasi età, tuttavia è più spesso diagnosticata negli individui mezza età. Le donne si ammalano 2 volte più spesso. Si è notata una tendenza alla predominanza delle forme ricorrenti e croniche nel quadro clinico della malattia, mentre le forme acute sono diventate più rare. È un dato di fatto che i pazienti vivono in media cinque anni dal momento della diagnosi. Lo si è notato l'anno scorso Il numero di pazienti affetti da questa malattia è aumentato, ma gli esperti tendono a spiegarlo con le capacità diagnostiche della medicina notevolmente aumentate negli ultimi anni.

La malattia è una conseguenza dell'aggressione immunitaria contro le proprie cellule situate nel tessuto connettivo dei polmoni. L'inizio dell'autoaggressione è innescato dall'azione tossica dei patogeni tra i componenti della flora batterica e virale ambiente. L'interazione di questi componenti contribuisce allo sviluppo dell'alveolite e, in futuro, del blocco alveolo-capillare, che impedisce il normale scambio di gas nei polmoni. Per questo motivo, il sangue grado minimo saturo di ossigeno e, di conseguenza, aumenta il grado di manifestazione clinica dell'insufficienza respiratoria.

Sintomi dell'alveolite fibrosante idiopatica

• La mancanza di respiro, che è di natura progressiva, è la più grave segno precoce malattie.
• Tosse secca o con espettorato mucoso.
• Sentirsi incapaci di fare un respiro profondo.
• Un aumento della temperatura corporea fino a 38-39 ° C.
• Emottisi periodica.
• Dolore sotto gli angoli delle scapole durante la respirazione.
• Diminuzione del peso corporeo.
• Dolore alle articolazioni.
• Dolore ai muscoli.
• Debolezza generale, affaticamento.
• Cianosi pelle.
• Ispessimento delle falangi terminali delle dita.
• Cardiopalmo.

Diagnosi di alveolite fibrosante idiopatica

• Radiografia dei polmoni: aumento del pattern polmonare dovuto alla componente interstiziale - nelle prime fasi della malattia. I cambiamenti sono localizzati lungo la periferia delle parti basali dei polmoni. Formazione di un polmone "cellulare" nella fase finale della malattia. C'è un'elevata tenuta delle cupole del diaframma e una significativa limitazione della loro mobilità: questo è considerato un indubbio indicatore radiologico di questa patologia.
• Ricerca funzionale respirazione esterna: diminuzione di VC e HL; OOL normale o ridotto; la pervietà bronchiale non è compromessa. Questo studio è principalmente necessario per monitorare i risultati del trattamento.
• Biopsia polmonare transbronchiale: eseguita per raccogliere materiale per l'esame citologico e istologico.
• Biopsia polmonare aperta. È il più informativo perché consente al chirurgo di scegliere i siti per la biopsia maggior parte espressività cambiamenti patologici seguito da uno studio bioptico in laboratorio.

Trattamento dell'alveolite fibrosante idiopatica

Solo supposto terapia conservativa. SU fasi iniziali la malattia è patogenetica e prevede l'uso di corticosteroidi, che in questo momento sono i più efficaci. Sono prescritti a dosi massime, seguite da una diminuzione fino alla dose di mantenimento. L'uso della terapia ormonale nelle fasi successive non è giustificato a causa della scarsa efficienza.

Se c'è una tendenza alla progressione della fibrosi, l'uso di immunosoppressori è pienamente giustificato. Il loro utilizzo consente solitamente di ridurre leggermente la dose di supporto ormonale. Nel trattamento di tali pazienti trova il suo posto "Kuprenil" ("D-penicillamina"). La dose di mantenimento è compresa tra 150 e 300 mg al giorno.

Molto buon effetto dare l'inalazione di ossigeno, ossigenazione iperbarica. Se ci sono segni di cuore polmonare scompensato, iniziare l'uso di diuretici, metaboliti.

Farmaci essenziali

Ci sono controindicazioni. È necessaria una consulenza specialistica.

• (GKS per uso sistemico). Regime posologico: per via orale 1 mg di prednisolone per 1 kg di peso corporeo (40-100 mg di prednisolone al giorno). Questa dose è prescritta per 2-4 mesi. seguito da una diminuzione al mantenimento - 15-20 mg / die.
• (farmaco immunosoppressore). Regime posologico: somministrato per via orale alla dose di 2-3 mg/kg di peso corporeo al giorno (dose massima 150 mg/die), la dose iniziale è 25-50 mg/die, la dose viene aumentata di 25 mg ogni 1-2 settimane. fino al raggiungimento della dose massima. Assegnare un minimo di 6 mesi.
• Ciclofosfamide (un farmaco immunosoppressore). Regime posologico: somministrato per via orale alla dose di 2 mg/kg di peso corporeo al giorno (dose massima 150 mg/die), la dose iniziale è 25-50 mg/die, la dose viene aumentata di 25 mg ogni 1-2 settimane. fino al raggiungimento della dose massima. Assegnare un minimo di 6 mesi.
• Colchicina (un inibitore della migrazione e della proliferazione dei fibroblasti). Regime posologico: se assunto per via orale, una singola dose è di 0,5-1,5 mg, la frequenza di somministrazione e la durata del corso dipendono dalle indicazioni e dal regime terapeutico utilizzato. La dose massima giornaliera è di 8 mg. Il farmaco viene prescritto in combinazione con basse dosi di prednisolone (10 mg / die).
• La penicillamina () è un immunosoppressore. Regime posologico: il farmaco deve essere somministrato per via orale almeno 30 minuti prima. prima dei pasti con acqua, oppure 2 ore dopo aver mangiato o preso altri medicinali. 250 mg al giorno durante il primo mese di utilizzo del farmaco. Successivamente la dose viene aumentata ogni 4-12 settimane da 250 mg a 1 g al giorno, seguita da una diminuzione a 250-500 mg al giorno. L'effetto è stimato dopo 6-12 mesi di utilizzo del farmaco.

• Visita pneumologica.
• Radiografia dei polmoni.
• Consultazione chirurgo toracico per una biopsia a polmone aperto.

L'alveolite fibrosante idiopatica (sinonimi: malattia o sindrome, sindrome di Hamman-Rich, sindrome di Skedding, fibrosi polmonare interstiziale progressiva diffusa, displasia fibrosa dei polmoni, ecc.) è un processo patologico peculiare nel tessuto polmonare interstiziale di natura poco chiara, che porta a fibrosi progressiva e accompagnata da una crescente insufficienza respiratoria.

Nel 1933, L. Hamman, A. Rich riferirono, e nel 1935 e nel 1944. hanno descritto quattro pazienti con fibrosi polmonare progressiva, che si è conclusa con la morte a causa di insufficienza respiratoria entro 1-6 mesi.

Questa malattia attirò particolare attenzione da parte dei medici all'inizio degli anni '60, quando in letteratura apparvero revisioni che riassumevano le osservazioni su ampi gruppi di pazienti. È stata rilevata una certa discrepanza tra il quadro clinico precedentemente descritto della forma acuta della malattia e le forme croniche sempre più frequenti di questa malattia. In connessione con la scoperta di elementi di infiammazione negli alveoli, J. Scadding (1964) propose il termine "alveolite fibrosante", che originariamente serviva come sinonimo di "malattia di Hamman-Rich", ma attualmente è usato in un contesto più ampio senso riferirsi a un intero gruppo di malattie conosciute e eziologia sconosciuta, le cui principali manifestazioni cliniche e radiologiche sono l'aumento della dispnea e la progressiva fibrosi polmonare interstiziale. È noto che la risposta del tessuto polmonare a vari effetti patogeni (batterici, virali, allergici, autoimmuni, tossici) è in gran parte simile. Pertanto, con il termine "alveolite" si intende indicare uno degli stadi patomorfologici (piuttosto che di appartenenza nosologica) dell'alveolite ad eziologia nota (allergica, tossica) e sconosciuta (idiopatica). Negli ultimi anni si è registrato un aumento del numero di pazienti affetti da alveolite fibrosante idiopatica, associato sia ad un reale aumento dell'incidenza di questa malattia che ad un miglioramento della diagnosi.

Cosa provoca l'alveolite fibrosante idiopatica:

Molti aspetti dell’eziologia e della patogenesi dell’alveolite fibrosante idiopatica non sono ancora stati studiati. L'ipotesi che spiega l'insorgenza della malattia con uno stato di aggressione autoimmune con lo sviluppo di reazioni iperergiche nel tessuto connettivo dei polmoni ha guadagnato notevole popolarità. L'ipotesi della natura polietiologica dell'alveolite fibrosante idiopatica ha molti sostenitori: fattori patogeni di natura batterica, virale, allergica, autoimmune, tossica possono essere un punto di partenza che provoca una reazione stereotipata del tessuto polmonare.

Numerosi autori [Nasonova V. A., 1978; Crofton J., Douglas A., 1974, et al.] considerano l'alveolite fibrosante idiopatica come una sorta di collagenosi, in cui la lesione è limitata ai polmoni. Ci sono rapporti sul ruolo della predisposizione genetica. Ma i dati di diversi autori sulla frequenza della cosiddetta forma familiare di questa malattia sono contraddittori: dall'1 al 25%.

Patogenesi (cosa succede?) durante l'alveolite fibrosante idiopatica:

Principale meccanismo patogenetico ciò che determina il quadro clinico è lo sviluppo del blocco alveolo-capillare. Il grado della sua gravità determina in gran parte il grado di diminuzione della capacità di diffusione dei polmoni e, di conseguenza, la gravità dell'ipossiemia arteriosa, dell'insufficienza respiratoria e delle loro manifestazioni cliniche. Va notato che lo sviluppo del blocco alveolo-capillare si osserva anche in una serie di altre malattie simili all'alveolite fibrosante idiopatica (alveolite fibrosante allergica esogena, alveolite fibrosante tossica, cancro bronchiolo-alveolare, ecc.).

Una diminuzione della capacità di diffusione della membrana alveolo-capillare è associata principalmente alla fibrosi dei setti interalveolari e alla perdita dell'epitelio alveolare funzioni respiratorie in connessione con la metaplasia, è vcubinico. Tuttavia, la resistenza della membrana alveolo-capillare allo scambio di gas è solo la metà della resistenza totale alla diffusione. La diminuzione della capacità di diffusione dei polmoni dipende in gran parte dal grado di compromissione della perfusione, che è dovuta alla diminuzione della superficie di contatto dell'aria alveolare con il sangue dei capillari alveolari e alla riduzione del tempo di contatto. I meccanismi elencati, così come la vasocostrizione riflessa dei polmoni dovuta all'ipossia endocapillare, contribuiscono all'aumento della pressione nell'arteria polmonare (riflesso di Eulero-Liljestrand) e allo sviluppo del cuore polmonare. La percentuale di shunt veno-arterioso è relativamente piccola - circa il 6%.

anatomia patologica. I cambiamenti istologici nel tessuto polmonare variano, il che dipende non solo dalle caratteristiche del processo stesso in un particolare paziente, ma anche dalla fase (stadio) della malattia. Lo stadio dell'alveolite fibrosante è caratterizzato dallo sviluppo di edema interstiziale, essudazione di liquido sieroso-fibrinoso nei setti alveolari e negli alveoli, infiltrazione linfocitaria setti interalveolari. Nel lume degli alveoli, sui setti interalveolari, aumenta il numero di plasmacellule, leucociti eosinofili, macrofagi alveolari e istiociti.

La progressione del processo porta alla rottura della struttura delle cellule endoteliali dei capillari polmonari, della membrana basale, delle cellule alveolari di tipo I e II, che rivestono l'alveolo. In questo caso, a soffrire di più sono l’endotelio capillare e le cellule alveolari di tipo I, che ricoprono il 95% della superficie degli alveoli. Il danno e in parte la distruzione degli alveolociti I espone la membrana basale. N. Spencer (1977) chiamò questa condizione "ulcera alveolare".

Sintomi dell’alveolite fibrosante idiopatica:

L'essudato non solo si infiltra nell'interstizio, ma riempie anche gli alveoli. L'epitelio alveolare, che riveste i setti interalveolari ispessiti, acquisisce gradualmente i segni di un epitelio cubico, incapace di fornire lo scambio di gas. La microscopia elettronica-ottica delle biopsie del tessuto polmonare di pazienti con alveolite fibrosante idiopatica con grave fibrosi del tessuto polmonare ha mostrato che gli spazi alveolari erano ridotti al 48%. e il letto capillare - fino al 47% della norma. La massa del tessuto connettivo che circonda i capillari è aumentata di 3 e lo spessore della membrana alveolo-capillare di 2 volte. La transizione del processo allo stadio di collagenizzazione del tessuto interstiziale è irreversibile e porta ad una progressiva insufficienza respiratoria.

Negli ultimi anni sono apparsi sempre più lavori, gli autori dei quali, sulla base di criteri patomorfologici, distinguono 2 forme di alveolite fibrosante idiopatica: morale e desquamativa, non riconoscendo così la polmonite interstiziale desquamativa di Libov come malattia indipendente. Nella forma murale predominano i processi di fibrosi dei setti interalveolari con lieve gravità di desquamazione delle cellule alveolari. La forma desquamativa è caratterizzata dalla predominanza del processo di desquamazione delle cellule alveolari che riempiono gli alveoli insieme all'essudato fibrinoso, ai linfociti, alle plasmacellule e ai leucociti eosinofili. L'assenza di fibrina nel lume degli alveoli è uno dei caratteristiche distintive forma desquamativa della malattia.

Pertanto, i cambiamenti nel parenchima polmonare nell'alveolite fibrosante idiopatica possono essere rappresentati come tre processi correlati che si verificano nell'interstizio [Gegla et al., 1977]: edema, infiammazione e fibrosi. Nel concetto moderno della patogenesi della malattia, il ruolo principale è assegnato all'infiammazione interstiziale (alveolite). Esistono 5 gradi di cambiamenti patomorfologici nel tessuto polmonare nei pazienti con alveolite fibrosante idiopatica:

I grado: edema dei setti interalveolari, infiltrazione cellulare, tortuosità dei capillari.

II grado: essudazione di fluido sieroso-fibroso (ricco di proteine ​​e colorato con eosina) ed essudazione cellulare negli alveoli, che porta all'obliterazione dello spazio alveolare (fibrosi intraalveolare). Un'altra modalità di organizzazione dell'essudato alveolare è il suo riassorbimento nei setti interalveolari con compattazione e fibrosi di questi ultimi. Entrambe queste opzioni possono coesistere.

III grado: coinvolgimento nel processo dei bronchioli con formazione di piccole cisti e distruzione della struttura degli alveoli.

IV grado: la normale struttura del tessuto polmonare è completamente disturbata, le cavità cistiche aumentano gradualmente.

V grado: formazione del cosiddetto “polmone a nido d'ape (o cellulare)”. Le cisti hanno un diametro massimo di 1 cm.

Clinica e diagnostica. La malattia colpisce spesso persone di mezza età, ma può manifestarsi in un’ampia fascia di età. L'alveolite fibrosante idiopatica è stata diagnosticata mediante biopsia polmonare a 2 settimane di età. Il rapporto tra uomini e donne è 2:1, secondo i nostri dati -1:2,4. La forma murale della malattia nelle fasce di età più anziane è più comune nelle donne, la forma desquamativa negli uomini [Cedla et al., 1977, ecc.]. Il 10% di tutte le forme desquamative della malattia si manifesta nei bambini.

Non ci sono segni patognomonici della malattia, caratteristici solo dell'alveolite fibrosante idiopatica. L'esordio può essere impercettibile o associato da pazienti con un'infezione respiratoria acuta, influenza, e si manifesta con la comparsa di mancanza di respiro con uno sforzo fisico moderato. La mancanza di respiro costantemente progressiva è uno dei segni più caratteristici della malattia. Circa il 15% dei pazienti nota come primo segno della malattia la tosse, alla quale si aggiunge una progressiva mancanza di respiro. Tipica lamentela sull'impossibilità respiro profondo. In alcuni pazienti, la prima manifestazione della malattia può essere un aumento della temperatura corporea fino a 38-39 ° C, seguita da mancanza di respiro, tosse secca (in un terzo dei pazienti) o con espettorato mucoso scarso. Il 5% dei pazienti nota emottisi periodica. I pazienti spesso lamentano dolore Petto(spesso sotto angoli inferiori pala), quasi la metà dei pazienti nota perdita di peso, artralgia (nel 10-12% dei pazienti), dolore muscolare, aumento intermittente della temperatura corporea pre-subfebbrile o febbrile, sindrome di Raynaud e in tutti i pazienti debolezza e affaticamento.

Durante l'esame del paziente, la cianosi attira l'attenzione vari gradi espressività. Forse sintomo positivo bacchette e vetri da orologio. Si nota una grave tachicardia e, in presenza di ipertensione polmonare, si nota un accento del II tono sull'arteria polmonare. La percussione rivela un accorciamento del tono della percussione sull'area interessata. Durante l'auscultazione, di regola, si sentono rantoli subcrepitanti o crepitanti durante l'inspirazione (più spesso al culmine dell'inspirazione). In primo piano caratteristica: con la respirazione forzata aumenta il numero dei sibili. Tuttavia, si possono sentire rantoli secchi o, nonostante l'entità della lesione, solo un respiro vescicolare indebolito (aspro).

Non sono stati rilevati cambiamenti caratteristici nel sangue. Leucocitosi con spostamento a sinistra, aumento della VES, disproteinemia da 0,2 "e y-globulinemia, moderato aumento degli" acidi sialici, reazione positiva La proteina C-reattiva può indicare lo stadio infiammatorio della malattia (lo stadio dell'alveolite). I valori dell'ematocrito rientrano generalmente nell'intervallo normale. Secondo vari autori, fattore reumatoide nei pazienti viene rilevato dall'11 al 30%. I dati sulla rilevazione del fattore antinucleare sono contraddittori: dallo 0 al 42%. È stato notato che il fattore reumatoide si trova più spesso negli uomini e gli anticorpi antinucleari si trovano nelle donne.

Diagnosi di alveolite fibrosante idiopatica:

A esame radiografico polmoni nelle fasi iniziali, si rileva un aumento del pattern polmonare dovuto alla componente interstiziale. Questi cambiamenti sono più spesso localizzati alla periferia delle parti basali dei polmoni. Con il progredire della malattia, i cambiamenti interstiziali diventano più pronunciati, diffondendosi senza un confine chiaro nelle direzioni apicale e centrale. La comparsa sulle radiografie di piccole aree di illuminazione indica la formazione di cavità cistiche. SU fasi finali malattie durante l'esame a raggi X, vengono rilevati illuminamenti (cisti) fino a 1 cm di diametro - una transizione verso un polmone cellulare. Le alterazioni del parenchima polmonare sono accompagnate da una significativa limitazione della mobilità delle cupole del diaframma e del loro elevato standing, che è considerato da alcuni autori uno dei segni radiologici caratteristici (ma non patognomonici) dell'alveolite fibrosante idiopatica.

La localizzazione delle lesioni può essere molto diversa e. Cegla (1977), dopo aver studiato 290 pazienti con alveolite fibrosante idiopatica, ha riscontrato che nel 32% dei pazienti il ​​processo era localizzato nella parte inferiore campi polmonari, nel 9% - al centro, nel 10% - principalmente nella parte superiore dei polmoni, e nel 49% era difficile da determinare localizzazione preferenziale. Nel 75% dei pazienti il ​​danno polmonare era simmetrico. Sono stati descritti due tipi alterazioni radiologiche: alveolare ("riempimento alveolare") e interstiziale ("parete alveolare"), il che conferma l'ipotesi dell'esistenza delle forme murali e desquamative della malattia. Tuttavia, non è sempre possibile differenziare questi 2 tipi di alterazioni radiografiche, soprattutto negli stadi avanzati della malattia.

I cambiamenti morfologici predeterminano le violazioni della capacità di ventilazione dei polmoni. I segni più caratteristici (anche se non patognomonici) di una violazione della funzione della respirazione esterna nei pazienti con alveolite fibrosante idiopatica sono: una diminuzione di VC e TEL; normale con tendenza a diminuire in OOL; assenza di violazioni della pervietà bronchiale; ipossiemia; diminuzione della capacità di diffusione dei polmoni; un aumento del lavoro respiratorio dovuto alla resistenza della maggiore elasticità del tessuto polmonare; un aumento della gittata cardiaca a riposo e soprattutto durante l'esercizio; aumento della pressione nell'arteria polmonare a riposo e soprattutto durante l'esercizio. Il grado di violazione della capacità di ventilazione dei polmoni dipende dallo stadio della malattia e dall'entità della lesione. Lo studio della funzionalità polmonare è importante innanzitutto per valutare il decorso della malattia e monitorare i risultati del trattamento.

In base al decorso clinico si distinguono le seguenti 3 forme di alveolite fibrosante idiopatica: decorso acuto - la morte avviene 1/5-2 anni dopo la comparsa dei primi segni della malattia; decorso subacuto (ricorrente) - morte in 2-5 anni; decorso cronico, l'aspettativa di vita dei pazienti è in media di 6-8 anni dall'esordio della malattia. Sembra che negli ultimi anni la forma acuta della malattia sia diventata molto meno comune e prevalga il decorso recidivante e cronico.

Complicazioni. Gli essudati pleurici si osservano raramente in forma murale, più spesso in forma desquamativa - circa il 3%. In media, in entrambe le forme, gli essudati pleurici si verificano nell'1-2% dei casi. Lo sviluppo di un polmone cellulare è più spesso osservato con una forma murale. Il pneumotorace si verifica, anche se raramente (circa il 3%), in entrambe le forme della malattia. Con la progressione del processo patologico, in connessione con lo sviluppo dell'ipertensione polmonare, nei pazienti si forma un cuore polmonare cronico. La trasformazione della fibrosi polmonare nell'immagine di un polmone cellulare, lo sviluppo del cuore polmonare portano a insufficienza respiratoria e cardiaca irreversibile, che, di regola, è la causa della morte.

La diagnosi differenziale dell'alveolite fibrosante idiopatica viene effettuata con le seguenti malattie: alveolite allergica esogena, alveolite fibrosante tossica; polmonite bilaterale acuta; sarcoidosi polmonare stadio II-III; tubercolosi polmonare disseminata ematogena; danno polmonare nelle malattie differenziali del tessuto connettivo, come il lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, reumatismi, sclerodermia sistemica, periarterite nodosa, dermatomiosite; linfangite cancerosa; cancro bronchiolo-alveolare, emosiderosi idiopatica dei polmoni; Sindrome di Goodpasture; proteinosi alveolare dei polmoni; leiomiomatosi; istiocitosi X; pneumoconiosi e pneumomicosi.

A causa dell'assenza di segni patognomonici, spesso è necessaria la verifica patomorfologica della diagnosi proposta. A tale scopo viene effettuato l'esame citologico e istologico delle biopsie del tessuto polmonare. Il valore diagnostico della biopsia polmonare transbronchiale nell'alveolite fibrosante idiopatica è basso fasi iniziali, poiché sono colpite prevalentemente le parti periferiche dei polmoni. Transtoracico biopsia con ago ha grandi capacità risolutive, ma è spesso accompagnata da complicanze (pneumotorace - 7-50%, emotorace - 0,5-2%, embolia gassosa - 0,05% dei casi). La biopenia da puntura transtoracica è controindicata nell'ipertensione polmonare, nell'insufficienza respiratoria grave e nel cuore. La biopsia polmonare aperta è la più istruttiva grazie alla possibilità di esaminare la superficie del polmone e scegliere un sito di biopsia, prelevare campioni in punti diversi e ottenere Abbastanza materiale che può essere esaminato istologicamente, istochimicamente, biochimicamente, batteriologicamente.

Trattamento dell'alveolite fibrosante idiopatica:

Il trattamento dell'alveolite fibrosante idiopatica è solo conservativo, principalmente patogenetico e sintomatico. Gli antibiotici sono inefficaci e la loro nomina porta non solo alla perdita di tempo prezioso, ma anche al deterioramento delle condizioni dei pazienti a causa dello sviluppo effetti collaterali(reazioni allergiche, disbatteriosi e, possibilmente, rafforzamento dei processi autoimmuni).

Nelle prime fasi dello sviluppo della malattia (lo stadio dell'alveolite), così come nella forma desquamativa, la più efficace è la nomina di corticosteroidi, che hanno un potente effetto antiessudativo. Inoltre, i corticosteroidi inibiscono la proliferazione degli elementi del tessuto connettivo e la formazione di anticorpi. L'efficacia della terapia ormonale nelle fasi successive della malattia è piuttosto bassa e, secondo vari autori, è dell'11-16%. Nelle fasi successive della malattia, i corticosteroidi, inibendo l'attività dei macrofagi alveolari, rallentano il riassorbimento dell'essudato intraalveolare e, attivando gli inibitori della collagenasi, favoriscono la maturazione del collagene.

Consigliato grandi dosi corticosteroidi (1 mg / kg al giorno - in termini di prednisone) con successiva riduzione della dose con miglioramento della condizione e somministrazione a lungo termine di dosi di mantenimento (0,5-0,2 mg / kg al giorno). È preferibile prescrivere kenacort (triamcinolone, polcortolone), urbazone, prednisolone a. Sebbene il desametasone abbia un effetto antinfiammatorio significativamente più potente del prednisolone (5-10 volte), la sua somministrazione è tuttavia poco pratica, dato il suo effetto inibitorio eccezionalmente forte sulla funzione della corteccia surrenale (30 volte più forte del prednisolone) che nel la terapia ormonale a lungo termine a lungo termine è irta di gravi complicazioni.

Con una pronunciata tendenza alla fibrosi, il ruolo principale nel trattamento dell'alveolite fibrosante idiopatica dovrebbe appartenere agli immunosoppressori. Ciò consente, tra l’altro, di ridurre la dose di corticosteroidi (meno di 15 mg al giorno). Il punto di vista prevalente in letteratura e la nostra esperienza confermano che l'effetto positivo ottenuto nell'11-16% con la monoterapia con corticosteroidi raggiunge il 50-70% quando combinato con cuprenil o azatioprina. Vengono utilizzati anche 6-mercaptopurina, ciclofosfamide, altri citostatici e antimetaboliti.

L'azatioprina ha un pronunciato effetto immunosoppressore (inibisce la proliferazione di cellule immunocompetenti inibendo la sintesi del DNA) e un effetto citotossico meno pronunciato (rispetto ad altri farmaci immunosoppressori). Inoltre, è stato notato che l'azatioprina ha anche un effetto antiessudativo. Il potenziamento dell'azione antiessudativa dei corticosteroidi con l'azatioprina consente, in associazione, di ridurre la dose di questi ultimi e di aumentare la dose totale effetto clinico. La dose giornaliera di azatioprina è di 3 mg/kg di peso corporeo, mantenimento - 1,5-2 mg/kg per un lungo periodo (1-2 anni). È preferibile prescrivere l'azatioprina ai pazienti che presentano autoanticorpi antipolmonari completi e incompleti, alti livelli di IgG e IgA circolanti complessi immunitari e così via.

Cuprenil (D-penicillamina) è stato ampiamente utilizzato nel trattamento di pazienti con alveolite fibrosante idiopatica. L'opportunità di prescrivere cuprenil è giustificata dalla sua capacità di inibire l'ammina ossidasi contenente rame, che porta all'inibizione della formazione di legami incrociati del collagene e, quindi, alla transizione della frazione di collagene solubile in quella insolubile. Presso l'Istituto di ricerca panrusso di pneumologia, è stato testato il seguente regime di trattamento con cuprenil: durante la prima settimana, 300 mg di cuprenil al giorno, quindi la dose viene aumentata di 300 mg ogni settimana. La dose massima di cupre-nil è di 1,8 g al giorno per una settimana. Quindi la dose viene ridotta nello stesso ordine e il corso continua per 1-2 anni con una dose di mantenimento di 150-300 mg al giorno.

Considerando la possibilità effetti collaterali azatioprina e cuprenil (disfunzione del tratto gastrointestinale, orticaria, artralgia, proteinuria, leucopenia, trombocitopenia, anemia, agranulocitosi), è necessario un monitoraggio regolare del quadro ematico una volta ogni 2 settimane (alle dosi di mantenimento-1 una volta al mese). Un attento monitoraggio dispensario di questi pazienti consente di determinare tempestivamente l'attivazione del processo patologico e di aggiustare la dose di azatioprina o cuprenil.

Il trattamento completo dei pazienti con alveolite fibrosante idiopatica comprende la nomina di veroshpiron (aldactone) in dose giornaliera 50-150 mg per un lungo periodo (da diversi mesi a un anno). Si presume che il veroshpiron, riducendo l'edema polmonare interstiziale, abbia un effetto positivo sulla perfusione polmonare e sulla funzionalità oculare

ha un effetto antifibrosante. Casi di miglioramento significativo della capacità di diffusione dei polmoni, dei parametri dei gas nel sangue e, in alcuni casi, del pattern radiografico sono stati descritti quando sono state prescritte inalazioni di ossigeno ad alta pressione per più di 2 mesi.

Viene mostrata la nomina di vitamine (in particolare vitamina B negli agenti tomatici. Quando compaiono segni di scompenso del cuore polmonare, vengono utilizzati preparati di digitale, diuretici, preparati di potassio, ecc.).

La prognosi è solitamente sfavorevole. L'aspettativa di vita è in media di 4-6 anni. Una diagnosi tempestiva e una terapia mirata possono migliorare significativamente la prognosi. I miglioramenti spontanei sono estremamente rari. I peggiori segni prognostici sono: continua perdita di peso dopo la nomina di corticosteroidi; età superiore ai 40-45 anni; la presenza del sintomo di "bacchette" e "vetri da orologio"; la presenza di respiro sibilante crepitante sulla zona interessata; reazioni positive al fattore reumatoide e agli anticorpi antinucleari; grave ipergammaglobulinemia; la presenza di grave fibrosi polmonare; forma murale della malattia, determinata istologicamente.

L'alveolite fibrosante è un termine generale per un gruppo di malattie polmonari progressive caratterizzate da infiltrazione infiammatoria e sclerosi dei setti interalveolari, con formazione di fibrosi polmonare diffusa e ristrutturazione fibrosa delle strutture polmonari.

EPIDEMIOLOGIA

I dati sulla prevalenza dell'alveolite fibrosante idiopatica sono contraddittori (da 7 a 65 per 100.000 abitanti), il numero delle persone affette da questa malattia è in crescita. La prevalenza dell'alveolite allergica esogena è determinata da fattori geografici, ambientali, professionali e domestici, ad esempio la frequenza della malattia negli agricoltori è dell'1-8%, negli allevatori di pollame - 6-15%. L'epidemiologia dell'alveolite fibrosante tossica non è stata generalmente studiata. Lo sviluppo di polmonite indotta da farmaci è possibile nel 2,5-42,8% dei pazienti trattati con farmaci antitumorali, nitrofurani, amiodarone, penicillamina.

CLASSIFICAZIONE

L’alveolite fibrosante è una malattia polmonare interstiziale. Assegnare forme di malattie con eziologia consolidata e non identificata. Le malattie ad eziologia accertata comprendono l'alveolite allergica esogena, la pneumoconiosi, le lesioni polmonari indotte da farmaci. Nel gruppo delle alveoliti fibrosanti ad eziologia sconosciuta vi sono varie opzioni polmonite interstiziale cronica idiopatica (polmonite interstiziale usuale, polmonite interstiziale aspecifica, polmonite interstiziale desquamativa, ecc.), fibrosi polmonare idiopatica. Questo gruppo comprende anche varianti di alveolite fibrosante, che si sviluppa secondariamente a malattie sistemiche del tessuto connettivo.

26.1. ALVEOLITE FIBROSANTE IDIOPATICA

L'alveolite fibrosante idiopatica è un processo patologico di eziologia poco chiara nei polmoni, accompagnato da un'insufficienza respiratoria crescente dovuta a pneumofibrosi progressiva (sinonimi: malattia di Hamman-Rich per le forme acute, fibrosi polmonare idiopatica, alveolite fibrosante criptogenica).

A seconda dei segni clinici e morfologici nel gruppo delle alveoliti fibrosanti idiopatiche si può distinguere la fibrosi polmonare idiopatica (41%) con un quadro di polmonite interstiziale ordinaria e un gruppo di polmoniti interstiziali idiopatiche (polmoniti) (59%) con caratteristiche morfologiche polmonite interstiziale desquamativa, polmonite interstiziale aspecifica, bronchiolite obliterante.

EZIOLOGIA

La causa dell’alveolite fibrosante idiopatica è ancora sconosciuta, suggerendo un possibile ruolo dell’infezione virale e dei disturbi autoimmuni.

PATOGENESI E PATOMORFOLOGIA

I principali cambiamenti nell'alveolite fibrosante idiopatica si sviluppano nell'area della barriera aria-sangue e sono presentati varie combinazioni Reazioni immunoinfiammatorie e fibroproliferative cellulari. C'è un accumulo nel tessuto interstiziale dei polmoni di cellule immunocompetenti che secernono fase iniziale mediatori della malattia del danno (ossidanti, IL-1, TNF-α, ecc.), in uno stadio avanzato - fattori fibrogenici (fattori di crescita dei fibroblasti, fattore di crescita trasformante, ecc.). In una fase avanzata della malattia si sviluppano spesso cambiamenti disregenerativi nell'epitelio. vie respiratorie, simile nelle caratteristiche citogenetiche (espressione di oncogeni) a un tumore polmonare. Nel 10% dei pazienti con pneumofibrosi grave, può svilupparsi un cancro ai polmoni.

I segni clinici dell'alveolite fibrosante sono in gran parte aspecifici: grave mancanza di respiro, che si verifica a riposo negli stadi avanzati, possono verificarsi tosse secca, dolore toracico ed emottisi. I pazienti notano grave affaticamento, scarso sonno, perdita di peso. In uno stadio avanzato della malattia, all'esame, si osservano cianosi della pelle, cambiamenti nelle falangi terminali delle dita sotto forma di "bacchette" e "vetri da orologio". Durante l'auscultazione si sente un leggero crepitio bilaterale nelle sezioni basali dei polmoni, il che rende possibile sospettare un'alveolite fibrosante già in una fase iniziale della malattia.

L'alveolite fibrosante idiopatica differisce dalle altre varianti delle malattie polmonari interstiziali per un decorso grave, rapidamente progressivo con crescente insufficienza respiratoria dovuta alla fibrosi polmonare con formazione di una trasformazione cistico-bollosa dell'organo ("polmone a nido d'ape") nella sua fase finale, e insufficienza cardiaca a seguito di scompenso.

STUDI STRUMENTALI

Radiografia del torace: di solito rivela diffusi e piccoli cambiamenti focali in entrambi i polmoni, con predominanza però nelle sezioni basali manifestazioni cliniche possibile senza modifiche alla radiografia. Nelle fasi successive della malattia si osserva un “polmone a nido d'ape” (secondariamente cistico): molteplici cavità a pareti sottili senza contenuto e infiltrazioni attorno.

La ricerca sulla FVD. In una fase iniziale della malattia, l'ipossia e la ridotta capacità diffusiva dei polmoni si verificano solo durante l'esercizio. Con la progressione della malattia, l'ipossia si sviluppa a riposo. La capacità di diffusione dei polmoni diminuisce con il progredire della malattia. I disturbi della ventilazione in fase avanzata diventano restrittivi e sono caratterizzati da una diminuzione di tutti i tipi di volumi polmonari. La compliance polmonare diminuisce, così come le velocità del volume espiratorio e il rapporto FEV1/FVC a lungo rimangono intatti e diminuiscono con un pronunciato calo del VC. Nei pazienti con danno simultaneo ai bronchioli medi e piccoli (bronchiollite obliterante), si sviluppa un tipo misto di disturbi respiratori.

TC: patognomonico per l'alveolite fibrosante idiopatica è il sintomo del "vetro smerigliato" (ombreggiatura omogenea traslucida), considerato l'equivalente di una reazione immunoinfiammatoria reversibile del tessuto interstiziale polmonare (alveolite), e della fibrosi polmonare con deformità cistica del modello polmonare ("polmone a nido d'ape"), che riflette la gravità dei cambiamenti sclerotici. Scansione TC dei polmoni alta definizione consente di determinare la prevalenza (area) di questi cambiamenti e quindi di giudicare l'attività della malattia e il tasso di progressione della fibrosi polmonare. La diminuzione dell'area del vetro smerigliato e l'assenza di un aumento dell'area delle strutture cistiche quando si confrontano i risultati di scansioni TC ripetute consentono di giudicare l'efficacia della terapia.

Biopsia polmonare (seguita da esame istologico) è il "gold standard" per la diagnosi dell'alveolite fibrosante idiopatica. Attualmente, la biopsia toracoscopica videoguidata è la più comune, ma in alcuni casi viene utilizzata la biopsia polmonare a cielo aperto.

TRATTAMENTO

La base del trattamento è la terapia immunosoppressiva. Come farmaci di prima scelta, i GC mantengono il loro valore (prednisolone 1 mg/kg/die, terapia pulsata con metilprednisolone). Vengono utilizzati anche immunosoppressori (ciclofosfamide, azatioprina, metotrexato, ciclosporina), ma sono efficaci solo in un terzo dei pazienti, quindi nel trattamento vengono utilizzati anche altri farmaci con effetto antifibrogenico (colchicina, clorochina). Recentemente è diventata sempre più importante la terapia che colpisce altri anelli di patogenesi associati ai processi di fibroproliferazione. Si, molti ricerca clinicaè stata dimostrata l'efficacia dei farmaci che controllano l'attività funzionale dell'endotelio (prostaglandine, antiaggreganti, antiossidanti, inibitori dell'endotelina-1). Questi farmaci prevengono la progressione della pneumosclerosi a causa degli effetti sull'attività proliferativa dei fibroblasti. Si presume che uno dei meccanismi d'azione delle prostaglandine sia la stimolazione dell'apoptosi dei miofibroblasti, con conseguente diminuzione della sottopopolazione di fibroblasti che producono attivamente fattori fibrogenici. Inoltre, questi farmaci rallentano i processi di rimodellamento vascolare polmonare e riducono la pressione nell'arteria polmonare.

PREVISIONE

L'aspettativa di vita dall'esordio della malattia nell'alveolite fibrosante idiopatica è in media di 5-6 anni. Il decorso più sfavorevole è la fibrosi polmonare idiopatica con un quadro morfologico di polmonite interstiziale ordinaria. La sopravvivenza in tali pazienti non supera i 2,5-3 anni. In altri casi (polmonite interstiziale desquamativa, polmonite interstiziale non specifica, ecc.), è possibile un decorso della malattia più lungo (fino a 8-10 anni) e con polmonite desquamativa, regressione dei cambiamenti intratoracici, un aumento significativo funzioni polmonari. Un importante valore prognostico è il tasso di formazione” cuore polmonare e il suo scompenso.

26.2. ALVEOLITE ALLERGICA ESOGENA

L'alveolite allergica esogena è un gruppo di malattie causate dall'inalazione intensa e prolungata di polveri contenenti proteine ​​animali e vegetali o composti inorganici, e caratterizzate da danno allergico diffuso alle strutture alveolari e interstiziali dei polmoni.

EZIOLOGIA

Il principale fattore eziologico dell'alveolite allergica esogena sono alcuni microrganismi o proteine ​​estranee (sia di origine vegetale che animale), nonché sostanze chimiche più semplici inalate in grandi quantità (in termini eziologici, alveolite allergica esogena e atopica asma bronchiale avere molto in comune).

. Il "polmone del contadino" è causato da spore di attinomiceti termofili ( Micropolispora faeni, Termoactinomica volgare), la cui fonte è il fieno ammuffito.

. Il "polmone dell'allevatore di pollame" (si verifica nei lavoratori degli allevamenti di pollame, allevatori di piccioni, amanti dei pappagalli ondulati) è dovuto agli angigeni delle piume, alle proteine ​​presenti nella lettiera di pappagalli, piccioni, polli.

. Il 'polmone dei lavoratori del malto' al centro delle polemiche Aspergillo clavatus(fonte: orzo ammuffito, malto). La "malattia del lavoratore del granaio" è causata dall'Ag del punteruolo del grano (a volte la farina ne è infettata).

. Il "polmone del casaro" è eziologicamente associato a Penicillo casei(fonte: formaggio ammuffito).

L'alveolite allergica esogena può verificarsi anche nei lavoratori dell'industria chimica, farmaceutica, tessile e della lavorazione del legno. La malattia associata all'uso di un umidificatore (condizionatore d'aria) è causata da attinomiceti termofili.

PATOGENESI

Con alveolite allergica esogena attiva varie fasi le malattie nel parenchima polmonare si verificano tre processo correlato: edema interstiziale, infiammazione interstiziale (alveolite) e fibrosi interstiziale. Ci sono fasi acute e croniche della malattia.

Nella fase acuta si sviluppa un danno ai capillari e alle cellule dell'epitelio alveolare con edema interstiziale e intraalveolare e successiva formazione di membrane ialine. Sono possibili sia la regressione completa che la progressione della malattia.

IN fase cronica il processo progredisce fino a un danno polmonare esteso e alla deposizione di collagene (fibrosi comune). Ci sono rotture degli spazi alveolari rivestiti da cellule atipiche (cubiche).

L'ingresso nel tratto respiratorio distale di particelle con proprietà antigeniche provoca l'attivazione del sistema immunitario. Le particelle estranee vengono assorbite dai macrofagi alveolari, che attivano i linfociti B, il che porta alla formazione di complessi immunitari costituiti da Ag e anticorpi precipitanti (IgG, IgM). Allo stesso tempo vengono attivati ​​i componenti del sistema del complemento. Gli enzimi lisosomiali rilasciati possono avere un effetto dannoso sul parenchima polmonare. Diverse reazioni all'ipertensione in individui nelle stesse condizioni indicano il probabile ruolo dei fattori genetici. La forma umorale della risposta associata ai linfociti B viene attivata nella prima fase della malattia. Con ulteriore esposizione all'Ag, le reazioni immunità cellulare che determinano il decorso della malattia.

PATOMORFOLOGIA

Nel decorso acuto dell'alveolite allergica esogena si osserva edema del tessuto polmonare interstiziale, infiltrazione degli alveoli e dei setti interalveolari da parte di linfociti, plasmacellule e istiociti. Caratteristica è la formazione di granulomi, ma questa fase è di breve durata ed è sostituita da processi proliferativi. La causa dell'obliterazione degli alveoli è l'organizzazione dell'essudato endobronchiale che appare nei bronchioli nella fase acuta della malattia. Nel decorso cronico si aggiungono cambiamenti nei bronchioli con la comparsa di aree di enfisema.

QUADRO CLINICO E DIAGNOSI

L'alveolite allergica esogena si sviluppa 4-8 ore dopo che l'allergene è entrato nell'organismo sensibilizzato. Compaiono brividi, aumento della temperatura corporea, mancanza di respiro e tosse secca, debolezza, dolore al petto, alle articolazioni e mal di testa. Forse la comparsa di rinite vasomotoria. Le forme croniche sono accompagnate da mancanza di respiro lentamente progressiva, affaticamento e condizione subfebbrile. I primi sintomi di alveolite allergica esogena possono assomigliare a polmonite bilaterale o esacerbazione bronchite cronica. Nella fase acuta dell'alveolite allergica esogena, si osserva una tosse con espettorato difficile da separare, si sentono rantoli gorgoglianti fini e medi e con lo sviluppo della sindrome broncoostruttiva - fischi secchi. Il crepitio è possibile nel 50% dei pazienti. Con il progredire della malattia, come nell'alveolite fibrosante idiopatica, si sviluppa un'insufficienza respiratoria con segni di cuore polmonare.

STUDI STRUMENTALI

Radiografia degli organi del torace: nello stadio dell'infiammazione interstiziale è caratteristica un'ombreggiatura disomogenea, principalmente nei lobi inferiori dei polmoni. Con il rigonfiamento dei setti interalveolari la sfumatura diviene omogenea. La cessazione dell'esposizione all'antigene porta a una dinamica inversa entro poche settimane. Cambiamenti a forma cronica le alveoliti allergiche esogene non differiscono da quelle della forma idiopatica delle alveoliti fibrosanti.

CT: i risultati più comuni sono vetro smerigliato, cambiamenti interstiziali e consolidamento dello spazio aereo. Sulla base dei risultati della TC ad alta risoluzione, è possibile determinare con precisione il sito della lesione per eseguire una biopsia. Uno studio sulla dinamica fornisce informazioni abbastanza precise sulla reversibilità dei cambiamenti. I dati TC nell'alveolite hanno una correlazione significativa con lo stato funzionale dei polmoni.

Esame della funzione respiratoria: di solito rivela segni ostruzione bronchiale nella fase acuta e un aumento della restrizione nelle fasi successive. Vengono eseguiti test provocatori di inalazione con ipertensione per identificare o confermare l'eziologia dell'alveolite.

Scintigrafia c 67 Ga - metodo non specifico per valutare l’entità della risposta infiammatoria.

L'ECG man mano che la fibrosi progredisce riflette segni di congestione e ipertrofia del cuore destro.

La broncoscopia è importante per diagnosi differenziale con granuloma sarcoideo, processi infettivi o tumori ai polmoni. A causa dell'eterogeneità dei cambiamenti istologici, le possibilità della biopsia polmonare transbronchiale sono limitate. Il lavaggio broncoalveolare con analisi degli elementi cellulari viene utilizzato anche per la diagnosi differenziale: il danno polmonare infiltrativo è accompagnato da un aumento del numero di leucociti polimorfonucleati e dall'alveolite allergica esogena - linfociti (34-90%) ed eosinofili. È inoltre caratterizzato da un aumento del contenuto di proteine ​​totali (10-40 volte), IgA e IgG.

La biopsia polmonare aperta è importante per stadiare la malattia, somministrare una terapia appropriata e valutare la prognosi. Morfologicamente, l'infiltrazione linfoistiocitaria infiammatoria si determina negli spazi interalveolari, nelle pareti dei piccoli bronchi, in alcuni casi con accumuli di eosinofili. Con l'infiltrazione infiammatoria attiva, la prognosi è migliore rispetto alla fibrosi estesa.

RICERCA DI LABORATORIO

Nella fase acuta dell'alveolite allergica esogena si rileva una leucocitosi pronunciata fino a 20 × 10 9 /l, aumento della VES fino a 50 mm/h, aumento del contenuto di eosinofili in sangue periferico. Grande importanza nella diagnosi dell'alveolite allergica esogena si prevede un esame mirato con la determinazione degli anticorpi precipitanti nel sangue.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

L'alveolite allergica esogena si differenzia da polmonite, infiltrati eosinofili, malattie sistemiche del tessuto connettivo, granulomatosi di Wegener, sarcoidosi, tubercolosi disseminata, carcinomatosi miliare, pneumoconiosi, proteinosi alveolare, emosiderosi idiopatica, sindrome di Goodpasture, linfangioleiomiomatosi, amiloidosi primaria.

PREVISIONE

Il decorso dell'alveolite allergica esogena è più favorevole dell'alveolite fibrosante idiopatica. La malattia può essere accompagnata da una remissione - spontanea o dopo il trattamento, ma è anche possibile la progressione della malattia. L'eliminazione tempestiva del fattore eziologico porta spesso allo sviluppo inverso del processo.

26.3. ALVEOLITE FIBROSANTE TOSSICA

L'alveolite fibrosante tossica è un processo patologico nei polmoni che si verifica a seguito dell'esposizione del parenchima sostanze tossiche e alcuni farmaci.

EZIOLOGIA

Fattori industriali: gas irritanti (es. idrogeno solforato, cloro, ammoniaca), metalli sotto forma di vapori, fumi, ossidi e sali (es. manganese, berillio, mercurio, nichel), erbicidi, plastiche (es. poliuretano) e altri. I farmaci che causano l'alveolite fibrosante comprendono la maggior parte dei citostatici, nitrofurani e sulfamidici, penicillamina, amiodarone, esametonio benzosolfonato, idralazina, carbamazepina, clorpropamide, ecc.

PATOGENESI

Con l'alveolite fibrosante tossica, la reazione del tessuto polmonare agli effetti di vari fattori eziologici è piuttosto stereotipata e si manifesta come una lesione del letto capillare polmonare, una violazione della diffusione dei gas attraverso la membrana alveolo-capillare, una violazione della barriera aria-sangue dovuta alla necrosi massiccia degli alveolociti di tipo I, collasso degli alveoli dovuto alla metaplasia degli alveolociti di tipo II e alla loro perdita di capacità di produrre tensioattivo.

PATOMORFOLOGIA

Si rileva necrosi dell'endotelio dei capillari polmonari, stravaso della parte liquida del sangue negli alveoli e nei setti interalveolari, necrosi degli alveolociti di tipo I, iperplasia e metaplasia degli alveolociti di tipo II, proliferazione di fibroblasti con iperproduzione di fibre reticolari e collagene . Nell'alveolite fibrosante tossica causata dal metotrexato è stata osservata la formazione di granulomi a cellule giganti. Nei pazienti con danno polmonare causato dall'amiodarone si osservano cambiamenti nel tipo di fosfolipidosi, accompagnati dalla comparsa di inclusioni grasse nel citoplasma delle cellule.

QUADRO CLINICO E DIAGNOSI

L'alveolite tossica fibrosante è caratterizzata da dispnea che peggiora con l'esposizione continua al fattore causale. La malattia è potenzialmente reversibile e la guarigione è possibile quando cessa l’esposizione allo stimolo dannoso. D'altra parte, i cambiamenti nei polmoni possono progredire anche in assenza di uno stimolo patologico e in alcuni casi si sviluppa una grave fibrosi. Quando si intervista un paziente con sospetta fibrosi polmonare Attenzione speciale fornire un'anamnesi allergica, professionale e familiare. Ricerca mirata della connessione dei sintomi degli organi respiratori con qualsiasi fattori esterni aiuta a scegliere il giusto algoritmo diagnostico.

La gravità del danno polmonare nell'alveolite tossica dipende dalle proprietà dell'agente dannoso, dalla durata dell'esposizione, dal grado di carico tossico (la quantità di sostanza penetrata nei polmoni). Spesso i pazienti lo hanno tosse a causa di irritazione delle prime vie respiratorie da parte di agenti tossici. I cambiamenti nei polmoni possono anche essere accompagnati dallo sviluppo di edema polmonare. Alla percussione appare ottusità del suono della percussione, all'auscultazione si può sentire il crepitio. Nello stadio della fibrosi, i cambiamenti nei polmoni sono quasi gli stessi in tutti i tipi di danno tossico ai polmoni.

TRATTAMENTO

L’identificazione tempestiva e l’eliminazione del fattore eziologico possono essere sufficienti per il recupero, soprattutto in caso di esposizione minore e a breve termine. Quando compaiono i sintomi lesione acuta polmoni (grave mancanza di respiro, attacchi d'asma, edema polmonare) prescrivono GC, broncodilatatori (per via endovenosa e per inalazione), mucolitici e antiossidanti (acetilcisteina, tocoferolo, acido tiottico), farmaci cardiotropi sintomatici. L'ossigenoterapia deve essere utilizzata con cautela (a causa della possibilità di aumento dell'ossigeno azione tossica sostanze), soprattutto in caso di pericolo di edema polmonare. Prevenzione obbligatoria del reflusso gastroesofageo (antiacidi, procinetici). Gli antibiotici sono necessari per prevenire le infezioni intercorrenti. Dopo aver fermato i principali sintomi del danno tossico ai polmoni, è necessario controllare lo stato dei test funzionali polmonari. Con persistente violazioni della funzione respiratoria dovrebbe essere prescritto un bronco e un mucolitico. Tutti i pazienti dovrebbero esserlo prevenzione secondaria infezione broncopolmonare (esercizi di respirazione, fisioterapia).

In caso di danno polmonare causato da farmaci è necessario interrompere l'assunzione del farmaco corrispondente. La terapia è sintomatica, come in altre varianti di lesioni polmonari tossiche.

PREVISIONE

Con l'alveolite tossica, il rilevamento tempestivo (prima della formazione di fibrosi massiccia) e l'eliminazione del fattore eziologico spesso portano allo sviluppo inverso del processo.

DISPENSERIZZAZIONE

È necessario monitorare costantemente il pneumologo nel luogo di residenza con la partecipazione di un allergologo e di uno specialista in malattie professionali.

L'alveolite fibrosante è rara grave malattia polmoni. Un processo irreversibile in cui il tessuto polmonare si ispessisce e viene sostituito dal tessuto connettivo. Allo stesso tempo, l'insufficienza respiratoria progredisce, il che porta a esito letale.

Caratteristiche della malattia

Innanzitutto, i processi infiammatori si verificano negli alveoli polmonari - vescicole respiratorie, la cui funzione principale è lo scambio di gas. Quindi l'infiammazione passa al tessuto connettivo. Si sviluppa la fibrosi: compattazione del tessuto polmonare e sua sostituzione tessuti connettivi. Diventa sempre più difficile respirare.

La malattia può manifestarsi a qualsiasi età, ma è più comune negli anziani. Le donne si ammalano meno spesso degli uomini. L’alveolite fibrosante è molto difficile da trattare ed è fatale. Nella migliore delle ipotesi, è possibile ottenere una remissione stabile, prolungando così la vita del paziente e migliorandone la qualità. In alcuni casi, la malattia regredisce. Se la terapia non porta risultati (o non viene effettuata affatto), una persona vive in media cinque anni dall'esordio della malattia.

Ciò è particolarmente pericoloso perché per lungo tempo l'alveolite fibrosante è quasi asintomatica. Prima di tutto appare mancanza di respiro, ma i pazienti potrebbero non attribuirle importanza, attribuendo tutto all'età, all'attività fisica. Tuttavia, quanto prima si inizia il trattamento, tanto maggiori sono le possibilità di un esito favorevole.

Cause e meccanismi dello sviluppo

Le cause dell’alveolite non sono completamente comprese. La cosa comune è che, quando esposto a determinati fattori, il corpo per qualche motivo inizia a percepire le proprie cellule come ostili e le attacca. Pertanto, l’alveolite fibrosante è una malattia autoimmune.

Inoltre, si ritiene che questa malattia abbia una predisposizione genetica. Ma questo non significa che sorgerà necessariamente una patologia se ci fossero casi del genere in famiglia. L'alveolite fibrosante autoimmune è causata da alcuni fattori scatenanti non del tutto chiari. Quindi, si nota che le persone sono particolarmente a rischio sotto l'influenza di tali fattori:

• fumare;
• infezione da virus, inclusi herpes, epatite e HIV;
• vivere in condizioni ambientali sfavorevoli;
• esposizione prolungata a sostanze chimiche nocive.

È stata dimostrata la relazione tra alveolite e malattia da reflusso gastroesofageo. Si tratta di una patologia in cui il contenuto dello stomaco o del duodeno viene gettato nell'esofago a causa della debolezza degli sfinteri. In questo caso, è possibile non solo danneggiarlo, ma anche il tratto respiratorio: rinofaringe, trachea e bronchi.

A rischio sono le persone il cui lavoro è associato alla regolare inalazione di sostanze irritanti: la polvere origine diversa, particelle di lana, lanugine ed epidermide di animali. Pertanto, l'alveolite fibrosante si riscontra spesso negli agricoltori, negli allevatori di pollame, nei lavoratori a contatto con legno, amianto, polvere di metalli e silicati. Esistono anche concetti come "polmone dell'agricoltore", "polmone dell'allevatore di pollame", "polmone del casaro", "polmone dell'operaio".

Classificazione

Esistono molte forme e tipi leggermente diversi di alveolite fibrosante. Esistono però tre forme principali:

1. Alveolite fibrosante idiopatica. Ciò include alcuni tipi di polmonite: interstiziale ordinaria, interstiziale desquamativa, interstiziale acuta e interstiziale non specifica.
2. Alveolite tossica fibrosante. Questa forma è causata da effetti tossici prolungati di sostanze chimiche, medicinali e industriali.
3. Alveolite allergica esogena. Questo gruppo comprende malattie causate dall'inalazione regolare di polvere mescolata con proteine ​​animali e vegetali o allergeni inorganici. Più spesso si verifica sullo sfondo delle allergie.

Sia l'alveolite fibrosante allergica, che quella idiopatica e quella tossica possono essere acute e croniche nel decorso della malattia.

Sintomi dell'alveolite fibrosante

Il primo e principale sintomo di questa malattia è la mancanza di respiro. All'inizio è insignificante, si verifica durante il movimento e i carichi. Nel tempo, la progressione della malattia si intensifica e si verifica anche a riposo. Inoltre, man mano che la condizione peggiora, l’alveolite fibrosante presenta i seguenti sintomi:

• Tosse. Molto spesso è secco e improduttivo, non porta sollievo. A volte viene secreta una piccola quantità di espettorato.
• Dolore al petto. Si verifica dietro lo sterno e sotto le scapole, bilaterale, si intensifica quando si cerca di fare un respiro profondo.
• Incapacità di fare un respiro profondo, sensazione di respirazione incompleta.

Questo sintomi primari direttamente associato ai polmoni. Ma con lo sviluppo della malattia stato generale il corpo si deteriora e compaiono i seguenti sintomi:

• aumento della temperatura corporea;
• perdita di peso;
• debolezza e affaticamento;
• prestazioni ridotte;
• colorazione bluastra della pelle;
• ispessimento delle falangi delle unghie delle dita, rigonfiamento della lamina ungueale.

Inoltre, molti pazienti lamentano alterazioni del battito cardiaco (tachicardia e toni ovattati), dolori muscolari e articolari e gonfiore. All'auscultazione dei polmoni, respiro affannoso, rantoli secchi e crepitii: un suono che ricorda il crepitio del cellophane.

Diagnostica

Se si verifica mancanza di respiro che non scompare da sola per un lungo periodo, soprattutto in concomitanza con la tosse, è necessario consultare un medico. Quanto prima ciò verrà fatto, maggiori saranno le possibilità di un esito favorevole.

Innanzitutto, il medico intervisterà il paziente. Ha bisogno di scoprire quando e in quali condizioni si sono verificati i sintomi, che potrebbero servire da impulso per lo sviluppo della malattia: un'infezione passata, avvelenamento, allergia. Ho bisogno di sapere tutto fattori aggiuntivi come il fumo, le specificità del lavoro. Dopo un esame generale e l'ascolto dei polmoni.

Per stabilire una diagnosi accurata, sono prescritte le seguenti procedure:

1. Radiografia. Permette di rilevare cambiamenti nei polmoni, ma non è sufficiente per fare una diagnosi di alveolite fibrosante.
2. TAC. Grazie a questa procedura vengono rilevati non solo i processi patologici negli organi respiratori, ma anche la loro natura.
3. Spirografia. Valuta la pervietà delle vie aeree.
4. Pletismografia corporea. Consente di valutare tutti i possibili volumi polmonari e valutare le funzioni respiratorie.
5. Broncoscopia. Per fare ciò, un dispositivo speciale viene inserito nei bronchi, ne valuta le condizioni dall'interno e preleva campioni per l'analisi.
6. Biopsia. Per la ricerca, viene prelevato un piccolo pezzo di tessuto danneggiato. Questo metodo viene utilizzato come ultima risorsa se la diagnosi non è possibile con i metodi precedenti.

Inoltre, possono essere ordinati l'espettorato e altri test.

Trattamento dell'alveolite fibrosante

Quando viene fatta una diagnosi di alveolite fibrosante, il trattamento viene prescritto immediatamente. È completamente impossibile liberarsi della malattia. Pertanto, l’obiettivo della terapia è alleviare i sintomi, rallentare il decorso della malattia e migliorare la qualità della vita.

La terapia di combinazione include terapia farmacologica, supporto psicologico, nonché un programma riabilitativo che comprende attività fisica e uno stile di vita sano.

Vengono prescritti farmaci antinfiammatori e antifibrotici, immunosoppressori e loro combinazioni. Inoltre, possono essere prescritti broncodilatatori, preparati di potassio, piridossina. Dà buoni risultati ossigenoterapia. Poiché le malattie virali peggiorano le condizioni del paziente, il paziente viene vaccinato contro l'influenza e lo pneumococco.

Un metodo di trattamento radicale è il trapianto di polmone. Le indicazioni per questo sono un grave grado di alveolite, soprattutto in combinazione con altre patologie polmonari.

Previsione e prevenzione

L'alveolite fibrosante idiopatica non può essere completamente sconfitta, solo la condizione può essere significativamente migliorata. Dopo il trattamento si verifica la remissione, ma prima o poi la malattia si fa nuovamente sentire. La terapia regolare può aumentare l’aspettativa di vita. Se la malattia non viene curata affatto, il paziente vivrà al massimo cinque anni.

Tossico e forma allergica le malattie ne hanno di più prognosi favorevole che idiopatico. Se si inizia il trattamento in una fase precoce e si isola il paziente dal fattore che ha causato la condizione, può verificarsi una regressione della patologia. In questo caso il paziente resterà inquadrato presso uno pneumologo, un allergologo e un patologo occupazionale, sottoponendosi regolarmente ad esami preventivi.

La prevenzione dell'alveolite fibrosante è uno stile di vita sano. Dovrebbe essere abbandonato cattive abitudini- in particolare fumare, mangiare bene. Evitare i fattori di rischio. Se il lavoro è associato all'esposizione a legno, polvere metallica, sostanze chimiche, è necessario prestare attenzione per proteggere le vie respiratorie dal suo ingresso.

Una forte immunità eviterà il verificarsi di infezioni, comprese le infezioni polmonari, che provocano la comparsa di alveolite. Se soffri di malattia da reflusso gastroesofageo, devi trattarla, così come altre malattie.

Naturalmente, nessuna misura preventiva darà una garanzia assoluta che una persona non si ammalerà di alveolite fibrosante. Va però ricordato che questa patologia è molto rara. E se conduci il giusto stile di vita, monitori attentamente la tua salute, soprattutto quando raggiungi l'età a rischio (dopo 50 anni), e con le minime deviazioni, non automedicare, ma consultare un medico, allora ci sono tutte le possibilità di farlo evitare grossi problemi.

L'alveolite fibrosante idiopatica si riferisce alle malattie polmonari interstiziali ed è abbastanza malattia rara. Il trattamento ELISA si basa sull'uso di glucocorticosteroidi e agenti citostatici e nella maggior parte dei casi ha dinamiche positive con accesso tempestivo a un medico e corretta messa in scena diagnosi.
Alveolite fibrosante idiopatica
L'alveolite fibrosante idiopatica si riferisce a malattie polmonari interstiziali ed è una malattia abbastanza rara. Per ogni centomila abitanti, ci sono circa 20 casi di ELISA accuratamente diagnosticati negli uomini e circa 13 casi nelle donne. L’eziologia della malattia non è stata completamente identificata, poiché la sua terminologia specifica per tutte le ILD non è stata ancora completamente definita. ELISA ha molte altre definizioni, tra cui pneumofibrosi interstiziale diffusa, sindrome di Hamman, sindrome di Rich o Hamman-Rich insieme, nonché fibrosi polmonare idiopatica e così via.
SU tempo a disposizione Sono già state identificate più di 200 forme di malattia polmonare interstiziale, tra cui l'alveolite fibrosante idiopatica che è una comune polmonite interstiziale ad eziologia non diagnosticata.
Eziologia
La moderna pneumologia può ancora rivelare il quadro eziologico completo della malattia. Ciò è complicato da un gran numero di malattie simili nei segni clinici. È in relazione alle presunte molteplici cause sottostanti che la polmonite viene chiamata idiopatica. Esistono molte teorie diverse e tutte hanno il diritto di esserlo. Questo è un carattere virale, autoimmune, ereditario e polietiologico, tuttavia, non c'è motivo di affermare che nessuna delle teorie sia l'unica corretta. È necessario eseguire un largo numero studi, ma finora ciò non è possibile, poiché la malattia è piuttosto rara, non ha una geografia epidemiologica esatta e viene rilevata sia nei paesi economicamente sviluppati che nei paesi del terzo mondo.
ELISA- malattia legata all’età, si verifica più spesso dopo i 50 anni, prevale nella metà maschile della popolazione con un rapporto di circa 1,7/1 verso gli uomini. Le conclusioni finali sulla causa della malattia sono complicate anche dagli ingenti costi economici richiesti per uno studio globale dell’eziologia. Un giorno questo accadrà, ma per ora è consuetudine considerare un certo fattore X che si innesca reazione a catena processi infiammatori nel tessuto polmonare.
L'infiammazione dei polmoni durante l'ELISA si esprime nella localizzazione di neutrofili, macrofagi e linfociti e nella loro successiva attivazione con vari cambiamenti nei tessuti polmonari aggravati dall'edema intraalveolare e da altre patologie.
L'intensità dello sviluppo della malattia varia da diversi giorni a diversi mesi dal momento della sua prima manifestazione. La maggior parte dei pazienti è stata diagnosticata dopo un lungo ciclo di ELISA (da 1 a 3 anni di storia), e casi isolati fino a 3 mesi dall'esordio della malattia.
Quindi, la causa della malattia dell'alveolite fibrosante idiopatica può essere vari fattori, inclusi i processi autoimmuni, la genetica. eziologia virale e altro ancora.
Quadro clinico
Il quadro clinico viene compilato sulla base dei disturbi orali del paziente e degli esami di laboratorio in corso. La prima cosa che dovrebbe allertare i malati è la mancanza di respiro. La dispnea è considerata il principale sintomo persistente osservato in tutti i soggetti con diagnosi di alveolite fibrosante idiopatica. Più del 50% dei casi della malattia iniziano con tosse non produttiva e mancanza di respiro, che si sviluppano piuttosto rapidamente. Ma ci sono casi abbastanza frequenti manifestazione acuta ELISA immediatamente con tosse secca, febbre e mancanza di respiro.
La mancanza di respiro è la causa della disabilità del paziente. All'inizio il malato difficilmente inizia a pronunciare frasi lunghe, a causa della mancanza di respiro non riesce a completare la frase, gradualmente diventa difficile pronunciarla frasi brevi, quindi - parole separate, quindi si verificano problemi con i movimenti, il paziente non può camminare, quindi non può più servirsi da solo, si verifica una completa disabilità.
casi inizio brusco una malattia con sintomi respiratori lo suggerisce infezione viraleè ancora coinvolto nell'eziologia dell'ELISA, ma questo non può essere discusso in quanto la maggior parte i malati non hanno riscontrato (presumibilmente) infezioni respiratorie acute. Presumibilmente, poiché molti semplicemente non prestano attenzione alle infezioni respiratorie acute, soffrono di lievi raffreddori alle gambe, soffocandoli vari farmaci finalizzato alla rimozione sintomi clinici raffreddori.
Il lento sviluppo della malattia consente a molti malati di adattarsi alla mancanza di respiro. Le persone cambiano leggermente il loro stile di vita, escludono uno sforzo fisico intenso, non attribuiscono importanza alla patologia e la considerano superlavoro o manifestazioni legate all'età. Pertanto, l'ELISA viene spesso diagnosticato già quando i polmoni sono gravemente malati e richiedono un trattamento serio e prolungato.
Diagnostica
La diagnosi ELISA si basa su Segni clinici e ricerca di laboratorio. Tra i sintomi esterni, il primo e principale è la mancanza di respiro persistente, può verificarsi immediatamente una tosse secca, ma è possibile anche la sua comparsa successiva. Altri sintomi possono includere persistente debolezza generale, artralgia o mialgia, e possono anche essere modificate le falangi delle unghie, che rappresentano "bacchette", e questo sintomo si è manifestato nel 65% dei pazienti.
Un altro sintomo caratteristico è il crepitio polmonare durante l'auscultazione. Differisce nel suono da qualsiasi altro crepitio nella polmonite, nella bronchite, nell'acqua nei polmoni e così via. La rottura dei polmoni in questa malattia viene paragonata alla rottura di una cerniera o alla cellulosa frantumata. Si sente il sibilo su tutta la superficie dei polmoni durante l'intero tempo dell'inspirazione. Si nota che su stato iniziale malattie fibrosi polmonare il respiro sibilante può diventare quasi impercettibile o scomparire completamente quando il corpo è inclinato in avanti. Tra l’altro, quasi la metà dei pazienti ha una storia di tachipnea ( fiato corto senza approfondire, ma senza rompere il ritmo).
Una malattia progressiva trascurata è caratterizzata da tutti i segni di insufficienza respiratoria (cianosi diffusa grigio-cenere, tachicardia, edema locale. Si assiste ad un forte calo ponderale, talvolta fino allo sviluppo di cachessia con conseguente anoressia. E' già un segno fase terminale ELISA.
I metodi diagnostici di laboratorio includono:

• un esame del sangue generale, dove è necessario prestare attenzione agli indicatori VES;
• esame radiografico, la cui efficacia è giustificata nel caso dell'ELISA del 50%;
• TAC, che fornisce il quadro più chiaro della malattia ed è attualmente considerata una delle fonti più affidabili per effettuare una diagnosi definitiva e monitorare ulteriormente le dinamiche del suo sviluppo;
• esame bronchiologico, che è già rilevante per la diagnosi ed è necessario solo per valutare l'attività del processo infiammatorio;
• diagnostica morfologica, inclusa una biopsia polmonare, che è la più efficace per una diagnosi rapida e corretta.

Trattamento
Quasi tutti gli specialisti iniziano la terapia ELISA con glucocorticosteroidi, ritenendo ragionevolmente che sia necessario fermare il processo infiammatorio nei polmoni. È noto che i corticosteroidi sono i farmaci antinfiammatori più efficaci per varie eziologie di malattie. Ma nel caso della diagnosi di alveolite fibrosante idiopatica, le opinioni degli specialisti in pneumologia sono divise. Molti noti pneumologi ritengono che la stabilizzazione delle condizioni del paziente e il raggiungimento della remissione con la monoterapia con glucocorticosteroidi sia impossibile, poiché i farmaci di questo gruppo clinico e farmacologico non sono sufficientemente efficaci nel trattamento dell'ELISA.
Di più farmaci forti e di gran lunga il più efficace nel trattamento di questa grave condizione malattia polmonare sono agenti citotossici.
Uno dei più comuni è Ciclofosfamide, appartenente al gruppo dei composti alchilici, citostatici farmaci antitumorali. questo farmaco Viene utilizzato in modo molto efficace nella terapia ELISA ed è raccomandato per la manifestazione di effetti collaterali derivanti dal trattamento con glucocorticosteroidi. Il farmaco viene utilizzato rigorosamente sotto la supervisione di uno specialista. con esperienza nella terapia citostatica.
Uno in più, niente di meno farmaco efficace Metotrexato, che è anche un citostatico. Questo strumento sta appena iniziando ad essere utilizzato per il trattamento dell'ELISA, ma già sulla base dei risultati ottenuti si possono trarre conclusioni sulla sua efficacia. Un numero crescente di specialisti nel trattamento dell'alveolite fibrosante idiopatica arriva alla comprensione della necessità di utilizzare i citostatici per uno scopo insolito per loro. Nessun farmaco meno efficace Clorambucile (Leukeran), che è anche un agente citostatico. La sua azione è mirata ad eliminare gli effetti collaterali derivanti dall'uso dei glucocorticosteroidi.
Il più efficace è l'uso complesso di corticosteroidi e agenti citostatici antitumorali, poiché ciò consente di ridurre le dosi totali di entrambi i farmaci.
Avere esperienza trattamento efficace con l'uso di farmaci volti a inibire la sintesi del collagene, tra i quali il farmaco si è rivelato il più efficace Colchicina, ma finora il meccanismo d'azione di questo medicinale non completamente esplorato.
conclusioni
Sulla base di numerose registrazioni dell'attuazione del trattamento e dei suoi risultati terapeutici, si può concludere che il più efficace in questo momento è terapia complessa ELISA che utilizza citostatici e glucocorticosteroidi come farmaci di prima linea, base su cui si basa il resto del trattamento.