La stessa frase "addome acuto", senza spiegazioni preliminari, è percepita come volgarismo, gergo medico e non come diagnosi. Quando e da chi sia stato utilizzato per la prima volta è difficile dirlo. Nella letteratura medica domestica, questa espressione si diffuse dopo la pubblicazione nel 1940 della traduzione del libro di Henry (francese - Henri) Mondor “Diagnosi d'emergenza. Stomaco". Nella prefazione al libro, il famoso chirurgo ha utilizzato come sinonimi le espressioni "addome acuto" e "catastrofe addominale", racchiudendole tra virgolette. Apparentemente, tale designazione intende caratterizzare la squisitezza della situazione, che giustifica l'immagine della presentazione dell'essenza del problema. Viene inoltre fornita la motivazione per la deviazione dallo stile scientifico tradizionale.
Secondo Mondor, in linea di principio con altre pubblicazioni della prima metà del XX secolo, in caso di ritardo di 20 ore nell'intervento chirurgico in 9 pazienti su 10 con gravidanza ectopica, anche in 9 pazienti su 10 con appendicite perforata e in tutti i pazienti con perforazione delle ulcere gastroduodenali non riescono ad evitare la morte, che, con un intervento tempestivo e adeguato, nella maggior parte di questi pazienti, può essere prevenuta.
Dopo il libro di Mondor, sotto la direzione del famoso chirurgo russo N.N. Samarin, fu pubblicato un manuale sulla diagnosi dell '"addome acuto", che ebbe due edizioni (l'ultima nel 1952). In esso vengono rafforzati i requisiti per i tempi dell'intervento: 6 ore, e non dal momento del ricovero, ma dalla comparsa dei primi segni della malattia, che hanno fatto capire al paziente la pericolosità della sua situazione e consultare un medico medico.
Tutto ciò si riferisce ad un tempo abbastanza lontano, quando i metodi diagnostici oggettivi erano molto scarsi. Quindi la capacità del medico di penetrare nell'essenza del processo patologico raccogliendo attentamente un'anamnesi e utilizzando il proprio "talento tattile" (espressione di Mondor) si è rivelata vitale. Ma è necessario ora, dopo l'introduzione dei moderni metodi diagnostici oggettivi, delle nuove tecnologie per il trattamento chirurgico e la gestione anestetica delle operazioni? E se necessario, per quali scopi?
Rispondendo a queste domande, va innanzitutto affermato che l'insoddisfazione per i risultati del trattamento chirurgico delle malattie acute degli organi cavità addominaleè sopravvissuto fino ad oggi, ma la cosa principale è che è supportato dalle stesse ragioni di prima.
Ciò è evidenziato, in particolare, dai risultati di un'analisi della fornitura di cure d'urgenza a pazienti con patologia chirurgica acuta a San Pietroburgo. L'analisi ha dimostrato in modo convincente che la dipendenza diretta della mortalità postoperatoria dall'aumento dei termini di ospedalizzazione dei pazienti e dall'adempimento delle loro necessità Intervento chirurgico, è confermato da dati oggettivi. Quindi, con le ernie strozzate, blocco intestinale e ulcere perforate, dove il fattore tempo è di particolare importanza, il ricovero dei pazienti nelle prime 6 ore ha fornito una mortalità media rispettivamente del 2,8%, 5,8% e 2,5% (che corrisponde generalmente a buoni indicatori nel Paese e in mondo), e in caso di ricovero tardivo e di intervento chirurgico più di un giorno dopo l’esordio della malattia, i tassi di mortalità sono aumentati rispettivamente al 15,2%, 14,8% e 21,6%. È vero, un ritardo a lungo termine nel ricovero in ospedale non si osserva così spesso, ma la cosa principale è che si verifica e serve come base per l'analisi presso le commissioni di controllo medico. È anche importante notare il fatto che un irragionevole ritardo nel trattamento chirurgico dopo il ricovero si osserva significativamente meno frequentemente nei grandi ospedali multidisciplinari, focalizzati principalmente sul pronto soccorso, rispetto ai piccoli ospedali cittadini, dove l’attenzione sulle principali forme di addome acuto è inferiore. pronunciato. In cui il maggior numero di errori medici è associato a inefficienza primario diagnostica. Questa conclusione è confermata dall'analisi di 92 casi di pazienti ricoverati negli ospedali chirurgici della città nel 2000-2002. e ha avuto complicazioni potenzialmente letali. Dei 5 casi clinici con esito fatale, trattati in relazione a un trattamento inadeguato, in tre pazienti la principale causa di morte è stata la diagnosi tardiva (più di tre giorni!) di ostruzione intestinale acuta. L'individuazione tardiva di un'ernia strozzata ha causato la morte di un paziente anziano affetto da obesità, ricoverato per 26 ore in un ospedale chirurgico per "malattia adesiva". In 6 pazienti, la morte è avvenuta a causa di una diagnosi inefficace di forme distruttive di pancreatite acuta e delle sue complicanze. Tra i pazienti deceduti dopo un intervento chirurgico per colecistite acuta distruttiva, sviluppatasi sullo sfondo di una grave patologia somatica generale legata all'età, oltre il 45% è stato ricoverato nei reparti chirurgici il secondo o il quarto giorno dall'esordio della malattia.
Le statistiche presentate non sono affatto uniche. Con un approccio oggettivo e mirato, tali dati possono essere ottenuti in qualsiasi regione. In generale, questa situazione conferma l'opportunità e la rilevanza di preservare la sindrome dell'addome acuto come categoria diagnostica indicativa primaria. Consente di sviluppare e migliorare i principi della diagnosi differenziale precoce e, sulla base di essi, formulare giudizi su un approccio differenziato alla tattica medica a partire dalla fase preospedaliera.
L'addome acuto non è una diagnosi nosologica, ma una categoria diagnostica preliminare, tuttavia può essere utilizzata come diagnosi in direzione del ricovero ospedaliero per risolvere tempestivamente problemi tattici.
Quali sono le cause dell'addome acuto?
Diagnosi differenziale dell'addome acuto fase preospedaliera potrà ritenersi concluso dopo l'esclusione condizioni patologiche capace di simulare alcuni dei suoi sintomi. Poiché la sindrome dell'addome acuto non include segni patognomonici, l'elenco di tali stati è piuttosto ampio. Comprende malattie e lesioni del cervello e midollo spinale, dorso e bordo tronchi nervosi; malattie e infortuni parete toracica, diaframma e organi digestivi; conseguenze di lesioni sottocutanee della parete addominale; coliche renali, epatiche e di altra origine d'organo; coliche di piombo e gravi intossicazioni alimentari; crisi in una serie di malattie infettive, endocrine, ematologiche e altre malattie sistemiche.
La diagnosi differenziale con queste condizioni è importante, poiché i suoi risultati possono avere un impatto decisivo sul trattamento e sulle tattiche di evacuazione. Ricovero in ospedale di pazienti con alcuni di malattie elencate in un ospedale chirurgico può essere non solo inutile, ma anche dannoso. Oltre al tempo perso per fornire cura terapeutica per i pazienti che non necessitano di un trattamento chirurgico urgente, eseguire una laparotomia vana, ad esempio, in caso di lesioni al torace o alla colonna vertebrale, in caso di gravi malattie sistemiche, può causare ulteriori danni alla salute, aggravare lo sviluppo del processo patologico sottostante.
In modo da questa fase la diagnosi differenziale preospedaliera porta a certo sistema, abbiamo bisogno di un algoritmo razionale per ottenere e valutare le informazioni. Innanzitutto dovrebbero essere raccolte informazioni anamnestiche aggiuntive su malattie e lesioni croniche o pregresse esistenti. Quindi, sulla base di questi dati, perfezionare
esaminare la natura di alcuni reclami e condurre ulteriori studi neurologici fisici o generali che non richiedono attrezzature speciali e la partecipazione di specialisti. Nell'ambito della diagnosi differenziale delle lesioni e delle malattie delle formazioni organo-strutturali del torace e dell'addome, è possibile utilizzare la tabella comparativa di successo delle sindromi proposta da N.N. Samarino (Tabella 1.1).
Tavolo 1.1. Diagnosi differenziale della sindrome pseudo-addominale
Addominalesindrome
Sindrome pleuropolmonare
Sindrome cardiaca
Denunce e anamnesi
Indigestione, dolore addominale, stitichezza o diarrea.
Esordio acuto, spesso senza febbre.
Brividi, possibilità di infezione, raffreddore. Esordio acuto, febbre quasi sempre. Il dolore è aggravato dalla respirazione.
Storia di un malato di cuore. Spesso lamenta dolore che si irradia al braccio sinistro. Esordio raramente improvviso, spesso graduale. Il vomito è raro. Irradiazione del dolore al braccio sinistro.
Ricerca oggettiva
Il viso è normale o simile al volto di un paziente con peritonite.
La tensione dei muscoli addominali è pronunciata, non scompare alla palpazione. Il dolore alla palpazione è aggravato dalla pressione sul sito del focus primario.
Fard luminoso sulle guance. A volte il movimento delle ali del naso ad ogni respiro. La tensione dei muscoli addominali è chiaramente espressa, ma scompare alla palpazione. Il dolore è aggravato dalla tosse e dalla pressione sugli spazi intercostali.
Espressione di paura sul viso. Cianosi. La tensione è pronunciata, aggravata dalla palpazione. La pressione non cambia il dolore.
La diagnosi differenziale delle coliche di origine organica non causa difficoltà. La colica di piombo è caratterizzata da: "bordo di piombo" sul bordo libero delle gengive, dolore e gonfiore senza grave rigidità, oliguria, rallentamento del polso.
Una causa frequente di emorragie ed ematomi della parete addominale anteriore, che mimano la tensione protettiva dei muscoli, sono le rotture dell'arteria epigastrica inferiore ateroscleroticamente alterata negli anziani. Si osservano spazi vuoti con una leggera tensione: starnuti, tosse, una brusca svolta del corpo. Il sangue in deflusso si accumula nella guaina fasciale di uno dei muscoli retti dell'addome, solitamente esfoliando il muscolo e formando una palpazione ben definita indurimento doloroso e talvolta - gonfiore visibile all'occhio. Una caratteristica distintiva di tali ematomi è il loro spostamento limitato (a causa del dolore), ma abbastanza evidente, insieme alla parete addominale durante la respirazione, nonché l'ascolto dei normali rumori intestinali in altre parti dell'addome.
È molto difficile distinguere la sindrome pseudo-addominale nelle crisi causate da malattie diffuse (sistemiche) con un profilo terapeutico. In caso di dubbio nella fase preospedaliera, solo i dati dell'anamnesi possono aiutare. Se i dubbi persistono è indicato il ricovero in reparto, preferibilmente un ospedale multidisciplinare, dove è possibile avvalersi del parere di uno specialista.
In tutti i casi, risolvendo il problema diagnostico differenziale della distinzione vera sindrome addome acuto e sindrome pseudo-addominale, va ricordato che con una qualsiasi delle malattie o lesioni elencate non è escluso lo sviluppo di complicanze, il cui trattamento richiederà un intervento chirurgico. Pertanto, l'osservazione dovrebbe essere continuata e il trattamento eziopatogenetico conservativo dovrebbe essere effettuato fino alla completa eliminazione dei sintomi allarmanti.
Sindromeacutoaddome aacutocontagiosomalattie
Il riconoscimento della sindrome dell'addome acuto nelle malattie infettive acute è una sezione recentemente definita della diagnostica di emergenza. Come sai, acuto malattie infettive, a differenza delle forme nosologiche accomunate dalla sindrome dell'addome acuto, sono monoinfezioni specifiche con un decorso ciclico caratteristico di ciascuna di esse. Non molto tempo fa, circa 15-20 anni fa, il chirurgo di turno del pronto soccorso, dopo aver esaminato un paziente che lamentava dolori addominali e trovato in lui segni convincenti di un'infezione intestinale (frequenti feci molli miste a muco e sangue, febbre, vomito), è stato guidato da un algoritmo collaudato: ha contattato telefonicamente il centro epidemiologico locale, ha ricevuto un numero epidemiologico e ha trasferito il paziente all'ospedale di malattie infettive.
La situazione ha cominciato a cambiare negli ultimi decenni. Nel nostro Paese ciò è stato inizialmente promosso negli anni '30 e '50 dallo sviluppo dell'assistenza sanitaria nelle repubbliche dell'Asia centrale, che ha esposto il problema delle perforazioni intestinali del tifo. In precedenza, tali pazienti morivano senza assistenza chirurgica. Poi, dagli anni '60 -'70, iniziarono ad apparire rapporti sul coinvolgimento di pseudotubercolosi, yersiniosi, salmonellosi e dissenteria nell'eziologia dell'appendicite acuta, comprese le sue forme distruttive.
La guerra locale in Afghanistan nel 1979-1989 divenne una tappa importante nella costante fissazione dell'attenzione sui problemi contingenti della diagnosi e del trattamento delle malattie infettive acute e delle malattie infiammatorie distruttive degli organi addominali. Quando, nel periodo iniziale della guerra, la diffusione della salmonellosi, della dissenteria bacillare, dell'amebiasi e della malaria tra il contingente militare delle truppe sovietiche nelle singole guarnigioni assunse carattere epidemico, cominciarono a manifestarsi alcuni fattori di eziopatogenesi che determinarono la necessità di decisioni organizzative serie. Innanzitutto, la violazione della ciclicità della febbre tifoide ha attirato l'attenzione. Secondo lo schema classico della patogenesi di questa monoinfezione, le perforazioni dell'intestino tenue, se si verificano, sono il risultato della necrosi delle placche di Peyer danneggiate da Salmonella, situate, come è noto, nell'ileo inferiore. E questo accade, di regola, nella terza settimana di malattia. Tuttavia, nelle condizioni reali delle ostilità in un clima caldo e in un terreno montuoso e desertico, gli eventi si sono sviluppati diversamente.
Segni di perforazione intestinale sono stati osservati a partire dalla prima settimana di malattia e dopo la terza settimana. Le perforazioni erano localizzate a qualsiasi livello dell'ileo e talvolta nel digiuno superiore. L'eliminazione chirurgica delle perforazioni non ha escluso la ripetuta comparsa di nuove ulcere e la loro perforazione. In alcuni casi, la relaparotomia per la perforazione dell'ulcera è stata eseguita due o anche tre volte, il che, tra l'altro, non escludeva un esito finale favorevole. Va notato che un'infezione specifica era correlata solo alla formazione di un substrato patomorfologico. Dall'essudato peritoneale è stata sempre seminata solo la microflora intestinale.
È caratteristico che molto spesso tali violazioni della ciclicità della malattia siano state osservate nel personale militare ferito nel suo periodo di latenza. La maggior parte di loro è stata sottoposta a un intervento chirurgico per ferite e ha ricevuto una terapia antibiotica intensiva. Osservazioni simili, così come l'esperienza nella diagnosi e nel trattamento di pazienti con perforazione dell'ulcera nella dissenteria di Flexner, con ascessi purulenti nell'amebiasi epatica, con rotture della milza ingrossata in pazienti con malaria, hanno dimostrato necessitàpartecipazione dei chirurghi nella diagnosi e nel trattamento dei pazienti infettivi. Allo stesso tempo, vengono preservati tutti i segni classici della diagnosi di un addome acuto, ma vengono riconosciuti e ricevono un'implementazione pratica solo se la diagnosi viene eseguita dal chirurgo nel processo. lavoro congiunto con uno specialista in malattie infettive. Solo il chirurgo ha il diritto e il dovere di farlo
fare una diagnosi che richiede un intervento chirurgico urgente, determinarne le indicazioni ed eseguire questa operazione. Deve essere istituzionalizzato. Durante la guerra in Afghanistan furono creati a questo scopo reparti chirurgici negli ospedali da campo per malattie infettive.
I dati ottenuti dai chirurghi militari sono stati sviluppati in tempo di pace. L'analisi degli esiti avversi della peritonite causata da malattie infettive acute a Leningrado (San Pietroburgo) e l'insoddisfazione per i risultati del trattamento di queste peritoniti sono serviti come base per l'apertura alla fine degli anni '80 dell'unico ambulatorio infettivo-chirurgico del paese reparto dell'ospedale cittadino per le malattie infettive n. SP. Botkin. L'esperienza di questo dipartimento conferma in modo convincente due fatti importanti. In primo luogo, il dipartimento di chirurgia infettiva creato si inserisce organicamente nel sistema di cure chirurgiche di emergenza per la popolazione della città. In secondo luogo, il lavoro diagnostico dei chirurghi di questo dipartimento si basa sui principi di base della diagnosi dell'addome acuto, presentati in questo capitolo. Allo stesso tempo, lo scopo principale del lavoro dei chirurghi non è solo la diagnosi precoce complicazioni pericolose malattie infettive, ma anche nella creazione sulla base del dipartimento di un centro metodologico per migliorare la diagnosi della sindrome dell'addome acuto, che si sviluppa in pazienti con segni innegabili di infezioni intestinali o altre malattie infettive.
Concludendo il capitolo sulla diagnosi preospedaliera dell'addome acuto, non vorrei limitarmi a un nostalgico appello alla rinascita dell'arte morente di riprodurre sottili sintomi fisici. Ogni sforzo creativo ha bisogno di un senso di prospettiva. E dentro diagnosi d'urgenza sindrome dell'addome acuto, tale prospettiva si manifesta in connessione con l'introduzione degli esami ecografici nella pratica clinica. Se questi studi vengono condotti utilizzando dispositivi portatili di piccole dimensioni ed eseguiti da medici in grado di confrontare i dati ottenuti con i risultati operatori, diventa possibile ottenere informazioni oggettive molto preziose: sul rigonfiamento delle pareti degli organi cavi, segmentali o traboccamento diffuso delle anse intestinali con gas e contenuto liquido, sulla presenza di liquido libero nella cavità addominale o sui suoi accumuli limitati sotto forma di ascessi intraperitoneali, nonché sulla densità ottica di questo fluido (trasudato, essudato, pus, sangue) o la presenza di infiltrati intraperitoneali.
Oggi l'implementazione di questo approccio è in fase esame iniziale non è fattibile per ragioni economiche e per la mancanza di un numero sufficiente di specialisti formati. Tuttavia, man mano che aumenti capacità produttiva il costo dei dispositivi diminuirà e aumenterà il numero di specialisti che combinano una formazione clinica sufficiente con una formazione nel campo della diagnostica delle radiazioni. Allora la diagnostica ecografica diventerà probabilmente una componente naturale della visita medica primaria come lo è ora lo stetoscopio.
Sintomi addominali acuti
Passando ad un metodo pratico per riconoscere la tensione protettiva locale o diffusa nei muscoli della parete addominale, il sintomo principale dell'addome acuto, è necessario ritornare alle raccomandazioni ampiamente note ai medici esperti dall'inizio dell'ultimo secolo e sono giunti fino a noi grazie ai manuali classici di Mondor, Samarin, alle opere dei loro predecessori e contemporanei. Questa è l'occasione per evidenziare le disposizioni che hanno conservato il loro valore e commentare questi lavori dal punto di vista della medicina clinica odierna.
Come già notato, lo studio inizia nel corso di un interrogatorio preliminare, estremamente breve e senza dettagli, sui reclami del paziente. Sul piano nudo dell'addome del paziente, con facilità e naturalezza, necessariamente lontana dalla presunta fonte del dolore c'è la mano del medico.
Si richiama l'attenzione anche sulla necessità di scaldare la mano del medico orario invernale. Tutti questi dettagli sono necessari per alleviare, se possibile, la paura e la tensione del paziente, fornendo così condizioni ottimali per la percezione delle informazioni diagnostiche. Poi prodotto palpazione superficiale. Si esegue con l'intera mano, e non con le singole dita, e ha un solo obiettivo: riconoscere la contrazione protettiva locale o diffusa dei muscoli addominali. Nei pazienti con grave obesità, ispessimento dello strato di grasso e degenerazione grassa dei muscoli della parete addominale, nonché con atrofia muscolare dovuta a disturbi alimentari, la tensione protettiva può manifestarsi così debolmente che il suo riconoscimento è possibile solo con grande esperienza e elevate capacità tattili del medico.
Durante la palpazione superficiale, si consiglia di aumentare periodicamente leggermente la pressione con la superficie palmare della mano e le dita chiuse, confrontando le sensazioni nelle aree simmetriche della metà destra e sinistra del corpo. La palpazione deve essere eseguita non solo sulla superficie anteriore dell'addome, ma anche sulle superfici laterale e posterolaterale su ciascun lato. Se si seguono queste raccomandazioni, la probabilità di riconoscere una contrazione muscolare protettiva, che è in effetti il più affidabile dei metodi fisici per identificare l'area della probabile localizzazione di un focolaio infiammatorio distruttivo intraperitoneale o retroperitoneale, aumenta in modo significativo .
Inoltre, dovrebbero essere utilizzati altri due studi che consentano, evitando manipolazioni grossolane, di rivelare un profondo dolore “interno” con coinvolgimento diffuso del peritoneo nel processo infiammatorio. Il primo è attento esame attraverso il retto con sfintere rilassato con una leggera pressione con l'estremità del dito sulle sue pareti a livello della regione ampollare inferiore. Ciò consente di rivelare la reazione del peritoneo irritato, che non è coperto dalla massa muscolare della parete addominale. Si può parlare di infiammazione diffusa se il paziente avverte dolore diffuso nell'addome e non solo nel punto di pressione. Questa tecnica acquisisce un significato speciale quando si esaminano i bambini dei primi anni di vita con sospetta appendicite, quando, a causa della visceroptosi naturale (fisiologica), l'intestino e con esso - e appendice scendono nella piccola pelvi e la reazione alla palpazione dell'addome può essere completamente assente. Nei bambini l'esplorazione rettale viene eseguita con estrema cautela, utilizzando vaselina o altro olio con il mignolo. Poiché in questo caso è impossibile mettere in discussione i reclami, è importante confrontare la reazione del bambino non con il tenere un dito attraverso lo sfintere, ma con la pressione sulle sezioni profonde della parete intestinale.
Un altro studio mirato al riconoscimento del sintomo” dolore interiore”, caratteristico della peritonite diffusa già nelle prime fasi del suo sviluppo, può essere utilizzato in presenza di almeno una piccola ernia ombelicale o altra ernia riducibile, anche nei bambini. Si basa anche sulla determinazione della reazione palpatoria del peritoneo, non ricoperto da massa muscolare. Se, con una moderata pressione delle dita, si nota un dolore diffuso all'esterno del difetto erniario, il sintomo di "dolore interno" è considerato positivo.
Va notato di sfuggita: uno studio con un dito attraverso il retto e uno studio mirato con la palpazione di tutti i punti in cui si trova la tipica posizione delle ernie della parete addominale dovrebbero essere la regola durante l'esame iniziale dei pazienti che lamentano dolore addominale. L'esperienza dimostra che il rispetto di questa regola consente di evitare pericolosi errori diagnostici, ad esempio la diagnosi tardiva di ernie incarcerate in pazienti obesi, che spesso non sapevano prima di essere portatori di ernia.
Completando le raccomandazioni per riconoscere l'irritazione peritoneale come principale definizione della sindrome dell'addome acuto, sembra oggi possibile concordare con l'opinione di Mondor. I sintomi dell'irritazione peritoneale da lui descritti sono sufficienti per utilizzare i risultati dell'esame palpatorio dell'addome nella soluzione finale dei compiti diagnostici e tattici della fase preospedaliera.
È solo necessario riprodurre correttamente manipolazioni apparentemente semplici, ma, in realtà, piuttosto sottili, eseguendo scrupolosamente tutti i dettagli dello studio. Per confermare questa conclusione, è sufficiente ricordare la situazione, ben nota a molti medici alle prime armi, quando al mattino, dopo il servizio quotidiano, un medico più anziano e più chirurgo esperto, effettua un esame del paziente in arrivo, che ha causato difficoltà diagnostiche nella brigata di servizio. I suoi assistenti presenti, che hanno esaminato ripetutamente questo paziente nella modalità di osservazione dinamica e non sono stati in grado di sviluppare un giudizio coerente, osservando le azioni di un collega più esperto, alla fine dell'esame ricevono risposte alle loro domande senza aspettare una conclusione orale.
Molti altri sintomi di irritazione peritoneale sono ben noti. Hanno i loro nomi, l'affiliazione nominale degli autori e sono riscritti diligentemente da una guida pratica all'altra. Questi sintomi sono certamente importanti per la diagnosi differenziale di particolari forme nosologiche dell'addome acuto, in primis l'appendicite acuta, ma vengono spesso utilizzati in termini diagnostici generali. Risultati infruttuosi di tale utilizzo si possono osservare nella stessa situazione del bypass mattutino dopo il servizio: nei pazienti poco chiari dal punto di vista diagnostico, a volte rimangono emorragie dalle dita dei chirurghi di turno sulla pelle della regione iliaca destra. Questa è una conseguenza dell'uso analfabeta dell'amato sintomo di Shchetkin-Blumberg. Pertanto, nella diagnosi fisica di un addome acuto, non è importante il numero dei sintomi utilizzati e nemmeno la frequenza dei riesami, ma l'esatto sviluppo delle capacità per riprodurli.
Percussione come diagnosticare un addome acuto fornisce informazioni aggiuntive consentendo di riprodurre più completamente l '"immagine" speculativa dei cambiamenti patologici intraperitoneali. È vero, i suoi risultati nello stesso paziente possono essere molto incoerenti. Si dovrebbe prestare attenzione alla localizzazione e alle sfumature del suono timpanico durante la percussione. La timpanite più alta corrisponde a luoghi di accumulo di gas in anse isolate dell'intestino tenue, che possono essere causati da strangolamento. La timpanite nella proiezione degli organi parenchimali (scomparsa dell'ottusità epatica) indica un pneumoperitoneo dovuto alla perforazione o al danno di un organo cavo. La timpanite limitata può anche corrispondere a un'ansa dell'intestino tenue, situata vicino al fuoco della distruzione infiammatoria. A differenza del tessuto muscolare striato o diaframmatico, che di riflesso, creando riposo per l'organo infiammato, si contrae (come menzionato sopra), il tessuto muscolare liscio della parete intestinale, responsabile della motilità intestinale, al contrario, si allunga e si rilassa di riflesso. Quindi la parete intestinale è coinvolta in un processo infiammatorio locale, si sviluppa il suo edema, aggravando i fenomeni di paresi stabile. Ciò contribuisce anche alla creazione di riposo per le strutture viscerali vicine, in cui si trova il principale focus distruttivo-infiammatorio.
L'esecuzione della percussione dell'addome con un cambiamento nella posizione del corpo in base al movimento dei bordi dell'ottusità consente di stabilire la presenza di liquido libero nella cavità addominale. Questo fenomeno può essere creato da essudato, sanguinamento o accumulo di trasudato. Si crede che un medico esperto è in grado di determinare Così accumulo di liquido nell'addome in una quantità di 400-500 ml e altro ancora. La determinazione mediante percussione di aree non spostabili di ottusità da percussione può indicare la presenza di infiltrati o accumuli limitati di essudato.
L'auscultazione fornisce anche informazioni utili per la diagnosi di un addome acuto. Con il suo aiuto è possibile stabilire la localizzazione delle anse intestinali intensamente peristaltiche in caso di ostruzione, riconoscere lo sviluppo della paresi intestinale profonda, caratteristica della grave peritonite diffusa, individuare il rumore provocato dalla palpazione
schizzando sul segmento dell'intestino, coprendo il fuoco della distruzione infiammatoria. IN ultimo caso si determina timpanite nell'area corrispondente e si può notare dolore da percussione.
La fase iniziale della diagnosi differenziale termina con la decisione dell'alternativa: ci sono motivi sufficienti per confermare la sindrome dell'addome acuto con tutte le conseguenze tattiche derivanti da tale decisione, oppure non esistono tali motivi. Il prerequisito per la decisione è la valutazione combinata dell'anamnesi e dei reperti fisici. Tornando ai manuali classici, si dovrebbe concordare con il noto postulato: i sintomi individuati vanno “non sommati, ma soppesati”. Ma questo non significa che per ciascuno dei sintomi venga fissato un certo peso stimato, come è accettato nello sviluppo metodi matematici calcolo di indicatori integrali della probabilità di sviluppare complicazioni pericolose ed esiti avversi in processi patologici complessi. Lì, come criteri iniziali, vengono selezionati indicatori che hanno una certa espressione matematica. Qui parliamo di sintomi, la cui identificazione è inevitabilmente associata a molti fattori soggettivi. Dipendono, da un lato, da caratteristiche individuali del corpo del paziente, d'altro canto, sulla capacità individuale del medico, in primo luogo, di identificare i sintomi fisici e, in secondo luogo, di riconoscere la base oggettiva dietro di essi ed esprimerla in un'idea speculativa delle realtà patomorfologiche interne i cambiamenti. È quindi chiaro che le informazioni iniziali nella diagnosi della sindrome dell'addome acuto non sono soggette ad elaborazione matematica. Essa è essenzialmente soggettiva ed acquista significato razionale solo se il medico possiede competenze professionali ed esperienza clinica. Pertanto, è improbabile che i metodi diagnostici computazionali, anche con il coinvolgimento della tecnologia informatica, siano utili in questo caso. Anche per quanto riguarda la sindrome dell'addome acuto i progetti per la creazione di programmi di telediagnosi a distanza con il coinvolgimento di consulenti esperti hanno poche prospettive. In questo caso il ruolo delle informazioni iniziali soggettivamente dipendenti è troppo grande. Pertanto, l'unico modo possibile per migliorare la diagnosi preospedaliera delle malattie chirurgiche acute degli organi addominali è la formazione medici pratici quelle metodiche razionali di esame fisico, che in ambito clinico stanno progressivamente lasciando il posto alle nuove tecnologie.
Pur mantenendo lo status ufficiale di sindrome dell'addome acuto, è rilevante la questione del significato della diagnosi nosologica primaria nella fase preospedaliera. Sembra che non ci siano contraddizioni qui. Se il medico ha un'idea inequivocabile della presenza di una particolare malattia, che funge da base per il ricovero urgente in un ospedale chirurgico, questa malattia dovrebbe essere indicata nel rinvio. Se, sulla base dello studio dell'anamnesi e dei dati fisici, si forma un giudizio sulla possibilità di diverse malattie alternative che hanno relazione diretta Per la sindrome dell'addome acuto, la diagnosi principale è "addome acuto", indipendentemente dal fatto che sia indicata nella direzione ufficiale o si sia formata nella mente del medico. Allo stesso tempo, nella direzione è consentito indicare sotto punti interrogativi due presunte diagnosi nosologiche.
Diagnosi di addome acuto
Quando il medico che esegue l'esame iniziale del paziente determina le indicazioni per il ricovero in ospedale per dolore addominale, vomito e altri disturbi dispeptici, nella sua conclusione prevede l'assegnazione di quattro gruppi di pazienti:
Pazienti con segni convincenti di malattie infiammatorie distruttive acute o lesioni chiuse degli organi addominali;
Pazienti in cui, senza l'uso di metodi diagnostici aggiuntivi, di laboratorio o hardware (ma non a causa del fallimento clinico del medico!) Non è possibile escludere in modo affidabile malattie infiammatorie distruttive acute o lesioni addominali chiuse che richiedono un trattamento chirurgico urgente;
Pazienti con segni clinici oggettivi inerenti alla fase acuta o malattie croniche capace di imitare la sindrome dell'addome acuto;
Pazienti con malattie infettive acute che presentano segni di complicanze che richiedono un trattamento chirurgico.
Nella fase preospedaliera della risoluzione dei compiti prefissati, la conoscenza della struttura reale del pronto soccorso apporta un utile orientamento operativo. patologia chirurgica nella regione. Dati generalizzati per Russia, Mosca, San Pietroburgo mostrano che, a partire dalla seconda metà del XX secolo, questa struttura non ha subito cambiamenti radicali. Tuttavia si possono di volta in volta rintracciare tendenze oggettive e soggettive a modificare il rapporto di alcune forme nosologiche associate alla sindrome dell'addome acuto. A San Pietroburgo, dal 1999, si è verificato un netto aumento dell'incidenza delle forme distruttive di pancreatite. Negli ultimi due anni la pancreatite acuta è salita al primo posto tra le sei principali forme nosologiche di addome acuto ufficialmente identificate. (appendicite acuta, colecistite acuta, pancreatite acuta, ostruzione intestinale acuta, perforazione di ulcere gastriche e duodenali, ernia strozzata della parete addominale anteriore). Per la prima volta ha spinto al secondo posto il leader assoluto degli ultimi anni: l'appendicite acuta. Questo spostamento di enfasi ha ragioni oggettive. Innanzitutto l'utilizzo della tecnologia endovideo e di tecnologie diagnostiche miniinvasive ha permesso di escludere la presenza di appendicite acuta in molti pazienti precedentemente operati con diagnosi di appendicite “semplice” o “catarrale”. D'altro canto, la frequenza delle forme gravi, distruttive e complicate di pancreatite acuta è oggettivamente aumentata. Ciò è dovuto alla significativa stratificazione sociale della popolazione delle grandi città e ai cambiamenti nella dieta. Sono stati selezionati due gruppi sociali statisticamente significativi in cui, per vari motivi, aumenta il rischio di sviluppare forme distruttive di pancreatite acuta. Rappresentanti di uno dei gruppi, persone con disabilità ricchezza, mangiano sistematicamente irrazionalmente e spesso usano surrogati dell'alcol. In un gruppo sociale, che, al contrario, si distingue per un'elevata prosperità materiale, un'alimentazione irrazionale è dovuta al consumo eccessivo di prodotti proteici, la cui digestione richiede un maggiore stress sugli enzimi dell'apparato digerente.
Esistono anche altre tendenze soggettive di cambiamenti statistici che sono di natura temporanea e associati all'espansione irrazionale del concetto di sindrome dell'addome acuto, comprese altre condizioni urgenti, ad esempio, sanguinamento gastrointestinale acuto o grave politrauma (lesione concomitante shockogenica), uno dei i cui componenti sono danni agli organi addominali. In entrambi i casi, anche se si tratta di condizioni urgenti che spesso richiedono un trattamento chirurgico, ma sulla base di un algoritmo diagnostico e terapeutico completamente diverso, riprodotto durante l'evacuazione e dopo il ricovero d'urgenza in un ospedale chirurgico secondo il principio della manifestazione principale (sanguinamento, emorragia o shock traumatico).
Va ricordato che l'uso della categoria diagnostica "addome acuto" qui semplicemente non ha senso, poiché non aggiunge alcuna informazione all'algoritmo standard del processo diagnostico e terapeutico, focalizzato su altri paralleli clinici e patogenetici. In caso di sanguinamento gastroduodenale, l'endoscopia diagnostica diventa un momento chiave con un'alta probabilità di conversione in terapia, che consente di ottenere un'emostasi temporanea o stabile. In gravi lesioni concomitanti, viene effettuata una diagnosi complessa attiva dell'intero spettro di lesioni, abbinata a misure terapeutiche di emergenza volte ad eliminare una minaccia immediata alla vita. Solo sulla base diagnostica complessa vengono determinate la necessità e la sequenza degli interventi chirurgici sugli organi addominali.
Oltre alle forme nosologiche precedentemente elencate e incluse nei formulari ufficiali, il quadro clinico dell'addome acuto con tutte le conclusioni caratteristiche di questa categoria diagnostica riguardo al trattamento e alla tattica diagnostica può essere osservato anche in altre forme cliniche più rare. Tali malattie possono essere Ulcere aspecifiche dell'intestino tenue o crasso, complicate dalla perforazione pareti degli organi. Descritto flemmone segmentale aspecifico dello stomaco o dell'intestino, causando peritonite. A volte questa diagnosi nasconde una malattia presentata in letteratura come una forma nosologica indipendente - Morbo di Crohn. Ci sono indicazioni di semplice (più spesso) o purulento(molto meno spesso) forme di mesadenite acuta come causa di sindrome addominale acuta. Può anche essere la causa della peritonite e, di conseguenza, della sindrome dell'addome acuto perforazione dei diverticoli intestinali, congeniti (diverticolo di Meckel) o acquisiti (diverticolosi del colon). Tali perforazioni hanno una causa principale diversa, ma una patogenesi comune: di solito si verificano sullo sfondo della diverticolite, che causa infiammazione perifocale. L'infiammazione della parete di qualsiasi organo cavo può causare il quadro clinico di un addome acuto anche senza perforazione, e la perforazione aggrava la gravità della sindrome.
In una certa misura, c'è una sezione separata della diagnosi di addome acuto complicanze intraperitoneali di malattie degli organi genitali femminili - utero e le sue appendici. Poiché le strutture della cavità di questi organi comunicano ambiente esterno, lo sviluppo dell'infiammazione si estende al peritoneo pelvico anche senza perforazione nella cavità addominale libera (peritonite gonococcica), causando sintomi di addome acuto. Per perforazioni (rotture di cisti ovariche dovute a torsione del peduncolo vascolare, perforazione della piosalpinge o ascessi ovarici) la gravità della sindrome aumenta.
Un po' diverso quadro clinico di un addome affilato"spontaneo" (non traumatico) sanguinamento intra-addominale - con gravidanza ectopica disturbata, rotture di vasi mesenterici patologicamente alterati o organi perenchimatosi. Le differenze sono dovute alla combinazione di due fattori patogenetici chiave: l'irritazione del peritoneo con deflusso di sangue e le conseguenze di una crescente perdita di sangue. Pertanto, il punteggio clinico cumulativo emergenza diventa più difficile.
Caratteristiche significative hanno la diagnosi di un'altra forma clinica di addome acuto, dovuta a disturbo acuto del flusso sanguigno mesenterico. Ecco la differenza manifestazioni cliniche largamente determinato fattori eziologici e patomorfologia, nonché lo stadio di sviluppo del processo patologico (il grado di disturbi ischemici nella parete intestinale, la prevalenza e la gravità del coinvolgimento secondario nel processo di copertura peritoneale viscerale e parietale). A questa scheda clinica è assegnato un capitolo speciale della Guida.
In connessione con la sindrome dell'addome acuto, non si può ignorare il cosiddetto peritonite primaria. Non sono così comuni, soprattutto nella pratica pediatrica e si sviluppano come manifestazione primaria indipendente o come componente locale di una monoinfezione. L'assenza di una fonte di peritonite, obbligatoria per la peritonite secondaria di qualsiasi eziologia, riduce significativamente la gravità delle manifestazioni cliniche, il che rende difficile riconoscerle nella peritonite primaria. Nei libri e negli articoli dedicati a questa forma clinica, di solito viene discussa in relazione a peritonite pneumococcica, che vengono attribuiti ad origine ematogena attraverso il flusso sanguigno portale della madre, peritonite tubercolare(se si sviluppa senza alterazioni distruttive degli organi interni), o con il cosiddetto "essenziale, criptogenico, idiopatico" peritonite streptococcica. Quest'ultimo viene attribuito anche ad origine ematogena. Secondo il decorso clinico, nonostante la gravità indistinta dei segni clinici locali, ha un alto tasso di mortalità, che raggiunge il 79% (Mondor). I segni altrettanto indistinti della sindrome dell'addome acuto sono diversi peritonite terziaria, che rappresenta uno dei possibili esiti della peritonite secondaria. A differenza della peritonite primaria, che si sviluppa come una monoinfezione specifica, la peritonite terziaria è una sorta di forma clinica della categoria delle cosiddette infezioni "opportunistiche". Sono causate dalla microflora endogena o nosocomiale polivalente, che induce, nonostante la significativa virulenza, una reazione infiammatoria locale relativamente lieve. Le caratteristiche della peritonite terziaria sono presentate più in dettaglio nel capitolo XIII.
Una breve descrizione delle caratteristiche delle varie forme cliniche (nosologiche) associate alla sindrome dell'addome acuto era necessaria per formulare un approccio chiave alla sua diagnosi.
Il progresso scientifico e tecnologico si è attrezzato medicina Clinica e soprattutto la chirurgia con le nuove tecnologie diagnostiche e terapeutiche e le apparecchiature corrispondenti a queste tecnologie. Tuttavia, nel tempo, è apparso lato negativo progresso scientifico e tecnologico. È stato espresso nel fatto che le capacità di utilizzare metodi fisici sono primarie
noah diagnostica. Nel contesto di grandi accademici e cliniche universitarie, grandi città e ospedali regionali, vengono sostituiti con successo da nuove tecnologie. Pertanto, anche nel processo educativo, ora viene loro prestata meno attenzione. Le cose sono arrivate al punto che il personale docente delle singole università mediche ha iniziato a essere formato da persone che hanno una comprensione imperfetta dell'essenza del processo diagnostico, non dotate di nuove attrezzature e dell'elaborazione computerizzata delle informazioni diagnostiche.
Come mostrano i materiali presentati nella parte introduttiva del capitolo, la situazione attuale ha un effetto particolarmente doloroso sulla diagnosi preospedaliera delle malattie chirurgiche acute e delle loro complicanze. Forse, in termini statistici, non sembra così chiaro, ma fatti concreti testimoniano in modo dimostrativo l’inammissibilità del mantenimento della situazione attuale su vasta scala.
La situazione è ulteriormente complicata dal fatto che le linee guida classiche per la diagnosi primaria delle malattie chirurgiche acute degli organi addominali hanno cessato di essere pubblicate, apparentemente a causa della mancanza di domanda nell'era del progresso scientifico e tecnologico, e se vengono pubblicate , quindi in circolazione estremamente ridotta. Quindi, è iniziata la diffusione della ristampa della monografia tradotta di G. Mondor dalla casa editrice MEDBUK insieme a “ centro omeopatico» A San Pietroburgo nel 1997 ammontavano a sole 1000 (!) copie. Ciò significa che l'offerta di monografie non soddisfa le esigenze nemmeno delle più grandi biblioteche pubbliche del Paese. Date queste circostanze, quando si presentano le problematiche relative alla diagnosi di un addome acuto in fase preospedaliera, non è fuori luogo ricorrere nuovamente alle classiche linee guida di G. Mondor e N.N. Samarin, ovviamente, integrandole con un'interpretazione moderna delle raccomandazioni proposte.
Non c'è dubbio che il punto chiave nella diagnosi preospedaliera di un addome acuto è la capacità di confrontare i segni clinici della sindrome con l'idea speculativa del medico sull'essenza dei cambiamenti patologici nella cavità addominale. In generale si può dire che, in relazione all'addome acuto, queste trasformazioni si esprimono attraverso un numero limitato di fenomeni patologici che possono avere propri paralleli fisici oggettivi. Si tratta innanzitutto di un'infiammazione locale o diffusa del peritoneo causata dalla sua irritazione. L'irritazione del peritoneo in quanto campo recettoriale altamente sensibile può essere dovuta all'impatto del contenuto aggressivo degli organi cavi durante la loro perforazione, all'impatto di fattori aggressivi dell'essudato infetto, alla vicinanza di un focolaio infiammatorio-distruttivo intra-addominale o retroperitoneale, stiramento della lamina viscerale del peritoneo con rigonfiamento dell'organo parenchimale o con rigonfiamento infiammatorio o ischemico della parete dell'organo cavo. A seconda della natura e della prevalenza dell'effetto irritante, nonché della reattività individuale dell'organismo malato e delle sue strutture tissutali, la possibilità di riconoscere l'irritazione peritoneale mediante metodi fisici presenta differenze significative. L'influenza di queste differenze sulla diagnosi di addome acuto è determinata dalla presenza delle competenze del medico nella riproduzione classica dei sintomi dell'irritazione peritoneale, dalla sua esperienza clinica e dal "talento tattile".
L'esame del paziente, come sapete, inizia con un sondaggio sui reclami. Il primo disturbo nella sindrome dell'addome acuto è il dolore. E già in questa fase è possibile identificare alcune differenze nel dolore causato dall'irritazione del peritoneo, dal dolore dovuto ad altre cause. Pertanto, l'improvvisa comparsa di dolore in caso di perforazione o rottura di un organo cavo con contenuto chimicamente aggressivo (il cosiddetto "dolore da pugnale") è solitamente significativamente diversa dal dolore causato da uno spasmo di un organo cavo ("spasmo Dolore"). Nel primo caso, il dolore che si è manifestato continua continuamente e si intensifica quando si tenta di cambiare la posizione del corpo. Con lo spasmo di un organo cavo, i pazienti mostrano irrequietezza, cercando di trovare una posizione in cui l'intensità del dolore si indebolisce. Tuttavia, va ricordato che il dolore nella sindrome dell'addome acuto non ha una caratteristica specifica. In diversi pazienti acquisisce diversi punti di forza e sfumature qualitative individuali. Pertanto, nella maggior parte dei casi, iniziare a costruire una conclusione diagnostica sul fatto del dolore addominale, basata su caratterizzazione soggettiva questo dolore non dovrebbe.
Ancora meno specifici sono altri due disturbi, che di solito accompagnano il complesso di sintomi denominato addome acuto. Le caratteristiche di questi disturbi dipendono dall'eziologia del processo, dallo stadio del suo sviluppo e dalla reattività dell'organismo. improvviso una potente irritazione del peritoneo può causare vomito riflesso, il cui meccanismo si riduce a una combinazione di spasmo o, al contrario, rilassamento dell'apparato sfintere del tratto digestivo, rapido riempimento con il contenuto dello stomaco e del digiuno superiore e, di conseguenza, la comparsa di antiperistalsi. Se si sviluppa vomito nella fase di sviluppo della peritonite, la sua causa principale è la progressiva paresi intestinale. Finalmente, negli stadi successivi della peritonite, il vomito diventa tossico, associato a danni causati da prodotti del metabolismo alterato dei centri nervosi sottocorticali.
Un carattere non specifico è anche caratteristico dei disturbi delle feci. Nonostante l'inevitabile, sembrerebbe, il naturale sviluppo della paresi intestinale dovuta a sostanze tossiche e lesione ischemica intramurale strutture nervose, se si verifica un focolaio intra o retroperitoneale (ad esempio, appendicite distruttiva) e anche in caso di ostruzione intestinale acuta elevata, i pazienti possono avvertire un aumento del bisogno di feci con svuotamento dell'intestino inferiore.
Apparentemente, tenendo conto delle circostanze indicate, Mondor, riferendosi alla sua quarantennale esperienza nella chirurgia d'urgenza, propone di premettere un'indagine dettagliata dei reclami relativi alle caratteristiche del dolore, del vomito, dei disturbi delle feci e con l'obiettivo finale diagnosi differenziale una forma nosologica specifica, la riproduzione di alcuni sintomi fisici di fondamentale importanza per riconoscere l'irritazione peritoneale, caratteristica di qualsiasi forma clinica di addome acuto. Dopotutto, è la partecipazione del peritoneo, parietale e viscerale, che funge da criterio principale per il concetto collettivo di "addome acuto". Viene assegnato per risolvere la questione fondamentale della necessità di ricovero immediato del paziente in un ospedale chirurgico per chiarire le indicazioni per un intervento chirurgico d'urgenza. In questo senso, un interrogatorio approfondito e prolungato di un paziente che sperimenta un dolore lancinante può distorcere i risultati di un successivo esame fisico a causa dell'intensificazione di fattori di reattività soggettivi e arbitrari. Al contrario, la creazione di un ambiente psicologico favorevole, integrato dall'adattamento del paziente mano calda Il medico, che si trova tranquillamente sulla superficie dell'addome, contribuisce ad ottenere importanti informazioni tattili per identificare il principale, secondo Mondor, sintomo di un addome acuto anche prima di qualsiasi manipolazione.
Il sintomo principale di un addome acuto è contrazione protettiva dei muscoli della parete addominale anteriore. Discutendo il contesto fisiopatologico di questo effetto fisico, l'autore fa riferimento all'analogia con la contrazione dei muscoli striati in risposta all'irritazione da parte del processo patologico della membrana sinoviale dell'articolazione. La contrazione involontaria dei muscoli che fissano l'articolazione in una posizione funzionalmente vantaggiosa fornisce riposo al segmento dell'arto infiammato.
La legittimità dell'analogia prescelta nel caso di processi infiammatorio-distruttivi del piano superiore della cavità addominale è evidenziata da contrazione amichevole dei muscoli del diaframma, limitandone la mobilità. Questo effetto benefico è dimostrato in modo convincente durante l'esame fluoroscopico in pazienti con perforazione di ulcere gastroduodenali o nella formazione di ascessi subfrenici diversa eziologia. Riceve anche una conferma affidabile in due sintomi semplici e accessibili durante l'esame iniziale nella fase preospedaliera. Per riprodurre il primo, è sufficiente esporre lo stomaco del paziente e chiedergli di fare un respiro profondo. Con peritonite diffusa stomaco affatto non prende parte alla respirazione, e con l'infiammazione locale del piano superiore si nota una limitazione della mobilità dell'addome nella regione epigastrica. Un altro sintomo viene riprodotto quando al paziente viene chiesto di tossire. Di solito, quando si tossisce, si verifica una forte contrazione dei muscoli addominali, che spinge indirettamente il diaframma verso l'alto. Ecco perché un paziente con peritonite non è in grado di tossire intensamente. In contrasto con la tosse acutamente dolorosa caratteristica della pleurite diaframmatica, con peritonite diffusa o limitata al piano superiore della cavità addominale, esiste, secondo la definizione di Mondor, una tosse "abortiva", "non forzata".
Nei pazienti con sindrome dell'addome acuto di dubbia pronuncia, a condizione che sia preservata la mobilità della metà inferiore della parete addominale, Mondor consiglia di ricorrere ad un altro sintomo che indica la contrazione del muscolo diaframmatico. Il sintomo si basa su una sorta di provocazione. Per riprodurlo, dopo aver spiegato in precedenza al paziente l'essenza dello studio, si dovrebbe mettere una mano con il palmo della mano sullo stomaco in direzione trasversale immediatamente sotto l'ombelico e, mediante una pressione morbida, periodicamente crescente, spingere l'intestino verso diaframma provocandone la contrazione. Se il sintomo è positivo, ciascuno di questi shock leggeri è accompagnato da un singhiozzo più o meno doloroso, corrispondente alla periodicità della contrazione del diaframma.
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Un addome acuto lo è sindrome clinica, che si sviluppa con malattie acute e lesioni agli organi addominali. La sindrome è accompagnata da dolore addominale, che è caratterizzato da carattere diverso e intensità, nonché tensione nei muscoli della parete addominale e disturbi della motilità intestinale. Se si verificano questi sintomi, è necessario chiamare un'ambulanza, poiché il paziente potrebbe aver bisogno di un'emergenza Intervento chirurgico. In alcuni casi, la sindrome pseudo-addominale, caratterizzata da dolore addominale acuto causato da malattie di vari organi (colite, pielonefrite, gastrite, infarto del miocardio, polmonite acuta), può imitare il quadro clinico di questa condizione. Queste patologie possono essere accompagnate da sintomi di addome acuto, ma in questo caso non è richiesto l'intervento chirurgico, poiché vengono trattati in modo conservativo.
Cause di sviluppo e sintomi
La sindrome può manifestarsi in caso di malattie infiammatorie acute aspecifiche dell'apparato digerente (cistifellea, pancreas, appendice). In alcuni casi, l'insorgenza di un addome acuto può provocare la perforazione di un organo, che spesso si verifica a seguito di processi infiammatori nel corpo o di danni agli organi addominali.
La causa del dolore acuto nell'addome inferiore può essere un'emorragia interna nella cavità addominale o nello spazio retroperitoneale (ad esempio, con un aneurisma dell'aorta addominale o con una gravidanza ectopica). Inoltre, le rotture traumatiche del fegato, della milza o dei vasi mesenterici possono avere come sintomo anche un addome acuto.
Un dolore acuto improvviso al basso ventre può anche indicare un'ostruzione intestinale, che a sua volta si sviluppa con volvolo, nodulazione, intussuscezione, strangolamento dell'intestino in un'ernia esterna o interna, nonché otturazione.
Conseguenze
Il sintomo principale è localizzato e si diffonde in tutto l'addome dolore acuto. Con lesioni estese e gravi, una sindrome dolorosa pronunciata è talvolta accompagnata dallo sviluppo di uno shock doloroso. E ci sono dolori inespressivi in questa sindrome nei bambini età più giovane così come nei pazienti malnutriti.
Una manifestazione frequente dell'addome acuto è il vomito, che si verifica principalmente all'inizio della malattia. E con l'irritazione del nervo frenico, possono comparire singhiozzi dolorosi e persistenti, dolore quando si preme sul muscolo sternocleidomastoideo. Questa condizione è spesso accompagnata da un disturbo nel passaggio del cibo attraverso lo stomaco nell'intestino, nonché da un cambiamento nella natura delle feci (a volte sono possibili feci mescolate con sangue).
Con un massiccio sanguinamento nella cavità addominale e una peritonite purulenta diffusa, insieme a un sintomo di un addome acuto, i pazienti presentano un grave pallore della pelle e delle mucose, un'espressione facciale indifferente, guance retratte e occhi infossati. Con sanguinamento intraperitoneale, il paziente soffre di grave tachicardia e forte calo pressione sanguigna fino al punto di collasso.
Cause dello sviluppo di un addome acuto nei bambini
Nei bambini, molto spesso si sviluppa un addome acuto a causa di appendicite acuta e ostruzione intestinale.
Con l'appendicite, il bambino diventa irritabile, letargico, dorme estremamente male. Una malattia come l'appendicite può essere inizialmente confusa con un'avvelenamento o un'infezione intestinale, poiché è accompagnata da feci molli con muco. Inoltre, all'inizio il dolore non si avverte lato destro corpo, come tutti pensavano, ma nella regione ombelicale o nella parte superiore dell'addome. Inoltre, lo sviluppo della malattia non sempre presenta manifestazioni di nausea, vomito e febbre.
In caso di ostruzione intestinale, il bambino presenta sintomi come vomito, mancanza di feci, mancato passaggio di flatulenza, nonché forte peggioramento la sua condizione. Nei bambini di età compresa tra 6 e 12 mesi, la causa della malattia è molto spesso l'intussuscezione intestinale causata da un'alimentazione scorretta del bambino, in particolare da un eccesso di frutta e verdura. Con un addome acuto associato a ostruzione intestinale, in alcuni casi il vomito si verifica con una miscela di bile o contenuto intestinale. E invece delle feci, dal retto esce sangue misto a muco. Se questi sintomi si verificano in un bambino, non dovrebbe essere nutrito e somministrato antidolorifici finché uno specialista non esaminerà e scoprirà le cause del dolore. Inoltre, se il dolore all'addome non scompare entro un'ora, è necessario chiamare rapidamente l'équipe medica di emergenza.
Addome acuto in ginecologia
Nella pratica ginecologica questa patologiaè un complesso di sintomi causati da varie malattie organi pelvici. Sintomi chiave l'addome acuto in ginecologia è un dolore acuto nell'addome inferiore. Il dolore pungente e tagliente è parossistico o costante. In alcuni casi si verificano debolezza, vomito, vertigini, sanguinamento e singhiozzo. Inoltre, i segni possono includere problemi con le feci e pressione sull’ano.
Il fattore più comune nello sviluppo dell'addome acuto in ginecologia è una gravidanza extrauterina (più della metà dei casi). Molto spesso, tali sensazioni si verificano con ooforite acuta (infiammazione delle ovaie), nonché con apoplessia ovarica (rottura nella cavità addominale).
La causa dell'apparenza può talvolta essere lesioni e disturbi circolatori nei tessuti dell'utero, nonché vari processi infiammatori femminili, come.
Il termine "addome acuto" si riferisce a un complesso di sintomi clinici che si sviluppa con lesioni e malattie acute della cavità addominale, che richiedono o possono richiedere cure chirurgiche urgenti. Primo visita medica il paziente viene spesso eseguito fuori dall'ospedale (a casa o in clinica). compito diagnosi primariaè il riconoscimento di una situazione pericolosa e la necessità di un trattamento chirurgico urgente. Con un addome acuto, la prognosi peggiora nel tempo, quindi il medico deve ricoverare rapidamente il paziente in un istituto specializzato, dove nel prossimo futuro dovranno essere eseguiti i test diagnostici e diagnostici necessari. misure mediche. Anche se si sospetta un addome acuto, il paziente deve essere immediatamente ricoverato in ospedale. Le cause di un addome acuto sono le seguenti: 1. Danni agli organi addominali. 2. Malattie infiammatorie acute degli organi addominali, inclusa la peritonite. 3. Perforazione di un organo cavo. 4. Ostruzione intestinale meccanica. 5. Violazioni acute circolazione arteriosa e venosa mesenterica, che porta a infarto intestinale e cancrena, accompagnata da ostruzione intestinale dinamica. 6. Emorragia interna nel lume del tratto gastrointestinale e nella cavità peritoneale. 7. Processi infiammatori acuti nelle appendici uterine, gravidanza ectopica, apoplessia ovarica, torsione della gamba cistica o tumore ovarico, necrosi del mioma uterino o tumore ovarico. I principali segni clinici di un addome affilato: 1. dolore addominale, anemia, shock. Dolore viscerosomatico con infiammazione dell'organo. Dolore viscerosomatico, sepsi nella peritonite. Dolore spasmodico acuto durante l'ostruzione di un organo cavo (intestino, dotti biliari). Anemia con sanguinamento nel tratto gastrointestinale o nella cavità addominale. I metodi di ricerca primaria del paziente includono quanto segue. Anamnesi: tempo e insorgenza del dolore (improvviso, graduale), localizzazione del dolore; fenomeni dispeptici e disurici; temperatura; precedenti malattie degli organi addominali e operazioni sugli organi addominali. Ispezione: posizione forzata malato; ansia del paziente, cambia posizione; adinamia, letargia; segni di disidratazione (tratti del viso appuntiti, secchezza delle mucose del cavo orale); pallore, ittero, secrezione (vomito, feci, sangue). Temperatura: ascellare e rettale. Parametri emodinamici: polso, pressione arteriosa , auscultazione del cuore. Esame dell'addome: esame, palpazione, percussione, auscultazione, volume addominale, esame attraverso il retto (dolore, pareti sporgenti). Per determinare l'indicazione al ricovero urgente è sufficiente stabilire se c'è peritonite, infiammazione o blocco dell'organo, oppure sanguinamento. In nessun caso si devono somministrare farmaci e analgesici, poiché sotto la loro influenza il quadro clinico della malattia può cambiare, il che complica notevolmente la diagnosi e può portare a un ritardo nel trattamento chirurgico. La diagnosi quando si fa riferimento ad un addome acuto ospedaliero o quando viene identificata la causa di un addome acuto, indica la forma nosologica della malattia. Alla richiesta di ricovero è allegato un estratto della storia della malattia (anamnesi e dati del trattamento). In caso di urto è necessario effettuare un trattamento antiurto durante il trasporto in un veicolo appositamente attrezzato. I metodi di studio di un paziente in ospedale includono uno studio clinico generale: anamnesi, dati di un esame fisico mediante sistemi. Nello studio del sistema cardiovascolare, insieme alla percussione e all'auscultazione del cuore, determinando la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna, se si sospetta un infarto miocardico, viene eseguito un ECG. Con sanguinamento, disidratazione, per determinare una carenza nel volume del fluido circolante, è possibile concentrarsi sull'indice di shock. frequenza cardiaca Indice di shock = _______________. pressione arteriosa sistolica Normalmente, questa cifra è 0,5. Perdite di volume del fluido circolante fino al 30% aumentano l'indice di shock a 1, mentre la frequenza del polso e la pressione sanguigna sistolica sono circa 100. Con un'immagine pronunciata di shock, il polso è di 120 al minuto e la pressione sanguigna sistolica è di circa 80 mm. rt. Art., l'indice di shock sale a 1,5 e indica l'inizio di un pericolo per la vita del paziente. Un indice di shock pari a 2 (polso 140 al minuto, pressione arteriosa sistolica 70 mm Hg) corrisponde ad una diminuzione del 70% del volume del fluido circolante. Nelle donne, quando si raccoglie un'anamnesi ginecologica, è necessario prestare attenzione alle malattie ginecologiche trasferite, al ciclo mestruale, all'ora dell'ultima mestruazione. La causa del dolore addominale nel mezzo del ciclo mestruale può essere l'apoplessia ovarica. Con un ritardo delle mestruazioni, c'è motivo di sospettare una gravidanza extrauterina. Per tutte le malattie acute degli organi addominali è necessario effettuare uno studio attraverso la vagina. Ciò è necessario per la diagnosi di malattie ginecologiche che causano un addome acuto, nonché per rilevare la diffusione del processo infiammatorio al peritoneo pelvico. Durante l'esame attraverso la vagina si può rilevare indolenzimento delle volte vaginali, indolenzimento e ingrossamento delle appendici uterine e formazione dolorosa nelle tube di Falloppio durante la gravidanza tubarica. Lo sbalzo delle volte vaginali si verifica quando si accumula sangue o essudato nella cavità della piccola pelvi. Esami di laboratorio: emogramma, enzimi del fegato e del pancreas. Esame radiografico: fluoroscopia Petto, radiografia diretta dell'addome (dal diaframma alla sinfisi) per rilevare la mobilità del diaframma, l'accumulo di gas liberi sotto il diaframma e nell'intestino, i livelli di liquidi nell'intestino (con ostruzione); oscuramento (essudato); radiografia e urografia per rilevare calcoli nei reni e negli ureteri; studio radiografico con contrasto con somministrazione di un contrasto idrosolubile in bocca in caso di sospetta perforazione dello stomaco o del duodeno; irrigoscopia per sospetta ostruzione del colon. Esame ecografico della cistifellea, del pancreas, del fegato, della milza per rilevare infiammazioni o danni agli organi. Laparoscopia per rilevare infiammazioni o danni a un organo. Il lavaggio peritoneale diagnostico viene eseguito con sospetto di perforazione di un organo cavo, sanguinamento intraperitoneale, non rilevato con altri metodi. Un catetere viene inserito nella cavità addominale attraverso una piccola incisione lungo la parete addominale linea mediana addome e lavare la cavità addominale con una soluzione isotonica di cloruro di sodio. La miscela di sangue nel liquido di lavaggio indica sanguinamento intraperitoneale e il contenuto gastrointestinale indica perforazione di un organo cavo. diagnosi differenziale. Dovrebbero essere escluse le malattie che mimano un addome acuto: infarto del miocardio, pleuropolmonite basale, pneumotorace spontaneo, colica renale, capillarotossicosi di Shenlein-Genoch, infezioni intestinali. Preparazione preoperatoria. Misure anti-shock (correzione delle violazioni dell'equilibrio idrico-elettrolitico e dello stato acido-base, in caso di sanguinamento - rifornimento della perdita di sangue). L'introduzione di antibiotici con una diagnosi confermata di infiammazione, perforazione di un organo cavo, ostruzione intestinale. Trattamento. Il trattamento dell'addome acuto si riduce al trattamento chirurgico di lesioni e malattie degli organi addominali. Soffermiamoci più in dettaglio sul trattamento della peritonite. Peritonite purulenta diffusa - lettura assoluta per un intervento chirurgico d'urgenza. Compiti dell'operazione per peritonite diffusa: eliminazione della fonte di infezione della cavità addominale; rimozione dell'essudato e del materiale infetto (film di fibrina); pulizia meccanica (lavaggio) della cavità addominale con soluzioni antisettiche; decompressione intestinale; drenaggio della cavità addominale; chiusura affidabile della ferita postoperatoria. Nella stragrande maggioranza dei pazienti, come accesso chirurgico viene utilizzata una laparotomia mediana, un accesso a basso traumatismo che consente di condurre un'adeguata revisione degli organi addominali. Se la fonte della peritonite è un organo asportabile (appendice vermiforme, cistifellea) e le condizioni tecniche lo consentono, è consigliabile rimuovere radicalmente la fonte dell'infezione dalla cavità addominale. In caso di perforazione di un organo cavo, viene spesso eseguita la sutura del foro perforato, soprattutto se sono trascorse più di 6 ore dal momento della perforazione e si può prevedere una massiccia contaminazione batterica della cavità addominale. Quando un diverticolo o un tumore canceroso si rompe, la sutura del difetto dell’organo solitamente non è fattibile. Viene mostrata la resezione dell'organo interessato o l'imposizione di una colostomia di scarico. In caso di peritonite postoperatoria causata dal fallimento delle suture dell'anastomosi precedentemente applicata, di norma non è possibile chiudere il difetto nell'anastomosi a causa di pronunciati cambiamenti infiammatori-infiltrativi nei tessuti circostanti, pertanto è più spesso è necessario limitarsi a condurre un tubo di drenaggio a doppio lume al foro di aspirazione del contenuto intestinale, tamponando tale zona per delimitare la fonte dell'infezione dal resto della cavità addominale oppure asportando l'anastomosi stessa dalla cavità addominale all'interno tessuto sottocutaneo o sulla pelle della parete addominale anteriore. La cavità addominale viene accuratamente asciugata con un'aspirazione elettrica e tovaglioli di garza, vengono rimossi i depositi sciolti di fibrina. Quindi la cavità addominale deve essere lavata con una soluzione di una sostanza antisettica: diossidina, furacilina. La decompressione intestinale viene eseguita da intestino tenue attraverso l'imbocco di un lungo drenaggio a doppio lume con più fori per sonda o una sonda attraverso il retto, seguito da aspirazione di liquido e gas nel lume intestinale. Dopo il completamento della decompressione intestinale, 100-120 ml di una soluzione allo 0,25% di novocaina vengono iniettati nella radice del mesentere per ridurre il dolore nel periodo postoperatorio e prevenire la paresi intestinale. Successivamente, procedere al drenaggio della cavità addominale. Con peritonite purulenta diffusa è necessario drenare la cavità addominale con 4-5 drenaggi spessi. I drenaggi hanno nel seguente modo: nello spazio subepatico destro, sottodiaframmatico sinistro, canale laterale destro e nella cavità pelvica. Tutti i drenaggi vengono rimossi attraverso punture separate della parete addominale anteriore. Nella cavità addominale vengono lasciati 6-8 microirrigatori per la terapia antibiotica regionale. Per prevenire la suppurazione della ferita postoperatoria nel tessuto sottocutaneo, viene lasciato un sottile drenaggio con molti fori per aspirare il contenuto della ferita e lavare il tessuto sottocutaneo con soluzioni antisettiche. Se durante l'intervento viene rilevata una peritonite purulenta diffusa e la fonte dell'infezione viene rimossa, è necessario il lavaggio peritoneale. La terapia antibatterica prevede l'introduzione di antibiotici localmente nella cavità addominale attraverso microirrigatori e somministrazione parenterale antibiotici. La lotta contro l'ileo paralitico inizia già sul tavolo operatorio (decompressione intestinale, introduzione della novocaina nella radice del mesentere). Dopo l'operazione, al paziente viene pompato il contenuto gastrico 2-3 volte al giorno e, se la sua quantità è sufficientemente grande (più di 1 litro), una sonda sottile viene inserita attraverso il naso nello stomaco per una decompressione costante del tratto gastrointestinale superiore tratto. Inoltre, stimolano la motilità intestinale. Per questo, viene spesso utilizzata la prozerina (un inibitore della colinesterasi), la stimolazione elettrica cutanea dell'attività intestinale. L'effetto inibitorio delle tossine sulla motilità intestinale viene eliminato mediante un'adeguata disintossicazione e terapia infusionale. Un compito importante rimane la correzione dello stato acido-base, l'equilibrio idrico-elettrolitico, il reintegro della perdita di sangue.APPARATO RESPIRATORIO: polmonite, pleurite, infezioni respiratorie acute, influenza, embolia polmonare e polmonite miocardica, pneumotorace spontaneo.
SISTEMA CARDIOVASCOLARE: ipertensione, aterosclerosi diffusa, malattia coronarica: angina pectoris e infarto del miocardio; insufficienza ventricolare destra congestizia; pericardite; aneurisma dissecante dell'aorta toracica, ictus, ischemia mesenterica, periarterite nodosa, lupus eritematoso sistemico, malattia di Henoch-Schonlein.
APPARATO DIGERENTE: gastrite, intossicazione alimentare, gastroenterite, fibrosi cistica del pancreas, intolleranza al lattosio, dolori addominali di natura allergica, linfoadenite mesenterica, stipsi, sindrome dell'intestino irritabile, organomegalia.
SISTEMA URINARIO: coliche renali o ureterali, pielonefrite, cistite, epididimite, ritenzione urinaria acuta.
SISTEMA EMATOPOIENTE: linfomi, leucemie, crisi con anemia falciforme, sindrome emolitico uremica; diatesi emorragica con patologia delle piastrine e dei fattori della coagulazione del sangue, DIC, rottura della milza.
MALATTIE DELL'APPARATO MUSCOLO-MOTORE: malattie degenerative-distrofiche della colonna vertebrale, ernia del disco, tumori del midollo spinale, sindrome da intrappolamento dei nervi, periostite dell'osso pubico.
PATOLOGIE ENDOCRINE: chetoacidosi diabetica, insufficienza surrenalica, iperparatiroidismo primario, crisi tireotossica, porfiria, disturbi elettrolitici.
DISTURBI METABOLICI: iperlipidemia tipo 1 e 5, sindrome da astinenza da farmaci, coliche da piombo, disturbi elettrolitici, angioedema ereditario.
Di seguito sono elencate le principali forme nosologiche accompagnate da dolore addominale acuto.
Appendicite acuta. Indipendentemente dalla localizzazione iniziale del dolore, in futuro, nella stragrande maggioranza dei pazienti, il dolore e i sintomi di irritazione peritoneale sono localizzati nella regione iliaca destra, si verificano spesso nausea e vomito, aumento della leucocitosi e della VES e sintomi di intossicazione. I sintomi clinici specifici sono positivi: tosse, Voskresensky, Rovsing, ecc., Quindi il sintomo Shchetkin-Blumberg diventa positivo. In assenza di una tendenza alla normalizzazione di questi indicatori e con un aumento dei sintomi, è indicata una laparotomia. È necessario ricordare la possibilità di sviluppare un quadro clinico insolito con una posizione atipica dell'appendice. Dai metodi precoci e disponibili diagnostica strumentale L'esame ecografico (ecografia) dovrebbe essere evidenziato, soprattutto nella diagnosi delle complicanze dell'appendicite, in particolare degli ascessi appendicolari.
Colecistite acuta. Localizzazione del dolore - nella parte superiore destra dell'addome, spesso si irradia alla spalla destra e alla scapola, spesso accompagnato da nausea e vomito ripetuto con o senza sintomi di irritazione peritoneale. I sintomi di Grekov-Ortner, Obraztsov, Kera, ecc .. Potrebbero esserci dati sull'anamnesi sulla presenza di patologia biliare, colelitiasi. Leucocitosi con spostamento della formula a sinistra e aumento della VES. Con esacerbazione della colecistite cronica negli anziani, con blocco dotto cistico senza segni di infiammazione, questi sintomi possono essere assenti. Anche l'appendicite acuta (con localizzazione atipica o appendice lunga) può manifestarsi con sintomi simili. Il più affidabile e conveniente metodo diagnostico in questa situazione è ecografia.
Pancreatite acuta. Dolore improvviso e persistente nella parte superiore dell'addome dopo gravi violazioni della dieta, spesso ha un carattere cingolo o si irradia alla schiena. L'addome è gonfio, la motilità intestinale è fortemente indebolita, nausea e vomito. Indicativi sono la presenza di sintomi positivi di Chukhrienko, Kacha, Malle-Gi, ecc., un aumento significativo dell'amilasi nelle urine e nel sangue, segni specifici della malattia secondo i risultati dell'ecografia. Se necessario, viene eseguita la tomografia computerizzata, la laparoscopia.
Diverticolite. Infiammazione del diverticolo prevalentemente nel colon sigmoideo; dolore e sintomi di irritazione del peritoneo, principalmente nella parte inferiore sinistra dell'addome. Gli anziani che soffrono di patologie del colon hanno maggiori probabilità di ammalarsi, nella maggior parte dei casi l'esacerbazione è preceduta da stitichezza persistente. Spesso si verificano fenomeni di ostruzione intestinale parziale e sangue nelle feci. La colonscopia e il clisma baritato sono controindicati. Le tecniche diagnostiche più adeguate sono l'anamnesi, l'osservazione clinica, l'ecografia dinamica e la laparoscopia.
Linfoadenite mesenterica acuta. Il dolore si avverte più spesso nella regione iliaca destra, ombelicale. Non ci sono sintomi di irritazione peritoneale. Accompagnato da cambiamenti infiammatori nell'analisi clinica del sangue. Importanti criteri diagnostici differenziali sono: età fino a 20 anni, esordio della malattia in primavera o autunno, decorso stabile della malattia, graduale diminuzione del dolore con la terapia antibiotica. Durante l'ecografia, in alcuni casi è possibile identificare segni di danno ai linfonodi in assenza di un'appendice modificata.
La gastrite acuta, l'ulcera peptica dello stomaco e del duodeno si manifestano con dolore associato al cibo, il momento della sua comparsa è associato alla localizzazione del processo patologico, bruciore di stomaco, eruttazione, nausea e vomito. Con lo sviluppo della perforazione, sono caratteristici l'improvvisa comparsa di dolore "a pugnale", la tensione muscolare nella parete addominale anteriore della metà superiore o l'intero addome, principalmente nella regione epigastrica, i sintomi di irritazione peritoneale sono positivi. È dimostrato che viene eseguita la fluoroscopia e, in alcuni casi, la gastropneumocompressione. Viene rilevata la presenza di aria nella cavità addominale.
Ostruzione intestinale acuta. Con l'otturazione il dolore è crampiforme, con lo strangolamento, insieme alle contrazioni, è costante (spesso un fenomeno di shock). La clinica dipende dal livello di ostruzione. Le feci ritardate sono caratteristiche vomito ripetuto. La fluoroscopia semplice rivela le coppe di Kloiber. Un metodo informativo è l'ecografia. Nella diagnosi di questo gruppo di pazienti, un'analisi approfondita dei dati anamnestici (compresi quelli medicinali) e delle condizioni generali del paziente, in particolare, è di grande importanza. lesioni vascolari in pazienti di età superiore a 60 anni affetti da malattie del cuore e dei vasi sanguigni. In questo caso si sviluppa spesso una forma acuta di dolore addominale. sindrome ischemica e sue complicanze: tromboembolia dei vasi mesenterici, occlusione dell'arteria mesenterica superiore, tromboembolia della colonna dell'arteria mesenterica inferiore. Nel quadro clinico, il dolore è spesso accompagnato da sanguinamento e diarrea intermittente. Alla radiografia: sintomo di "impronte", spesso una lesione dell'angolo splenico.
Speziato annessite. Il dolore tipico è nel basso addome. Molto spesso, la clinica si sviluppa sullo sfondo di precedenti malattie ginecologiche. La condizione generale dei pazienti, di regola, non è disturbata, di solito sono attivi (in assenza di un processo distruttivo). I sintomi dell'irritazione peritoneale sono minori. Diagnosi: osservazione clinica, visita ginecologica, ecografia, se inefficace - laparoscopia. Nel gruppo di malattie presentato (in particolare su fase iniziale) va notato la predominanza dei sintomi locali sui disturbi generali. Nella fase complicata della malattia, con la stabilizzazione delle manifestazioni locali, cominciano a crescere e a farsi avanti disturbi generali e intossicazioni.
Gravidanza ectopica disturbata. Tipicamente, la comparsa di dolore nell'addome inferiore, spesso di natura crampi. La comparsa del dolore coincide con i segni soggettivi di emorragia interna (comparsa di debolezza generale, vertigini, pallore, ecc.). Non c'è tensione nei muscoli della parete addominale anteriore. Spesso c'è una macchia marrone scuro dalla vagina. Le difficoltà diagnostiche vengono risolte durante l'ecografia e la puntura del fornice posteriore della vagina.
Torsione e rottura di una cisti ovarica. Quando una grande cisti si rompe, si verifica una clinica pronunciata di "addome acuto": dolore nell'addome inferiore, che si irradia alla schiena, al perineo, vomito ripetuto, aumento della minzione e voglia di defecare. Il comportamento dei pazienti è irrequieto, ci sono sintomi di emorragia interna e irritazione del peritoneo, tensione protettiva dei muscoli addominali. Nella maggior parte dei casi, una visita ginecologica consente di determinare la causa della malattia. In tale situazione è indicato un intervento chirurgico urgente.
A torsione e rottura di piccole cisti di ritenzione improvvisamente c'è un dolore moderato nell'ipogastrio, che non si irradia da nessuna parte. L'addome è morbido alla palpazione, moderatamente dolente nelle parti inferiori. I sintomi dell'irritazione peritoneale sono negativi. L'ecografia, di regola, anche in questo caso consente la diagnosi differenziale.
Torsione testicolare, ernia inguinale strozzata. Dolore acuto al basso ventre e alla regione inguinale dopo un infortunio, un forte sforzo fisico. Forse tensione nei muscoli della parete addominale, dolore allo scroto, testicolo gonfio e doloroso. In caso di violazione ernia inguinale- palpazione della formazione erniaria.
La peritonite può essere una conseguenza di una qualsiasi delle malattie di cui sopra. Con lo sviluppo della peritonite, il dolore diventa diffuso, i sintomi dell'irritazione peritoneale sono positivi e aumentano i fenomeni di intossicazione. Spesso i dati anamnestici rispondono alla domanda sulla causa della malattia (ad eccezione del debutto ulcera peptica nei giovani). Tutti i pazienti con sospetta insorgenza delle malattie di cui sopra devono essere esaminati e curati in un ospedale chirurgico.
Ci sono malattie che iniziano con il dolore e sono accompagnate dallo sviluppo ittero: colecistite calcolotica acuta e cronica, coledocolitiasi, pancreatite cronica acuta o esacerbata, stenosi progressiva reparto terminale dotto biliare comune, cancro della colecisti, del dotto biliare comune e del pancreas, epatite acuta e cronica (esacerbazione), cirrosi epatica, colangite sclerosante primitiva, metastasi tumorali al fegato.
Esame del sangue biochimico: aumento dei marcatori di colestasi (bilirubina, fosfatasi alcalina, γ-glutamil transpeptidasi). Un ulteriore programma di ricerca che chiarisce la natura e la patogenesi dell'ittero comprende: l'ecografia (capacità di determinare la genesi dell'ittero - duttale o intraepatico, il livello di ostruzione); quindi, se necessario, l'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore (si possono ottenere segni relativi di danno al pancreas, danno al capezzolo di Vater, tumori della zona gastroduodenale, diverticolo parapadre con diverticolite); Pancreatocolangiografia retrograda (danno al pancreas, alla bile comune e ai dotti epatici, calcoli al loro interno, patologia ostruttiva). Con l'inefficacia dei metodi di cui sopra, viene eseguita la laparoscopia.
Nei pazienti con falso OZH la causa di quest'ultimo può essere malattie degli organi del torace dovute all'innervazione comune del torace e della parete addominale anteriore e alla presenza di dolore riferito (zone di iperalgesia di Zakharyin-Ged); irritazione dei nervi frenico, simpatico e vago coinvolti nella formazione Plesso Solare. A polmonite e altre malattie dell'OGK, è caratteristica una clinica specifica: mancanza di respiro, tosse, percussioni caratteristiche e quadro auscultatorio. Indicativi sono i dati dell'esame a raggi X di OGK.
A ulcera peptica la natura del dolore è diversa: da una leggera sensazione di pressione e bruciore, dolore fastidioso a crampi noiosi, taglienti, intensi con localizzazione nell'epigastrio. Quest'ultimo obbliga il paziente ad assumere una determinata posizione (sul fianco con le ginocchia portate allo stomaco oppure in piedi con la pressione dei pugni sulla regione epigastrica). Quando l'ulcera penetra nel pancreas, il dolore si irradia verso la colonna vertebrale, meno spesso sotto forma di dolore a mezza cintura o cintura sul lato sinistro; con irritazione del nervo frenico - nella regione succlavia retrosternale, precordiale o sinistra; nel legamento epatoduodenale - nella metà destra del torace. Il ritmo quotidiano del dolore, una chiara localizzazione nell'epigastrio, la ciclicità durante il giorno, la stagionalità delle riacutizzazioni, la stereotipizzazione degli episodi di dolore senza aumento dei sintomi clinici (con un'ulcera non complicata), l'associazione con emozioni negative e stress psico-emotivo, un caratteristica è la diminuzione dell'intensità dopo il vomito, l'assunzione di antiacidi e antispastici.
A Pancreatite cronica con pancreolitiasi(formazione di calcoli nei dotti pancreatici), il dolore può avere un carattere parossistico drammatico di coliche, accompagnato da shock doloroso e disturbi mentali.
A tumore del pancreas dolore all'epigastrio, lancinante, intenso, costante, che si irradia alla schiena. Si unisce e cresce l'ittero, che diventa verde scuro, quasi nero.
Provare un forte dolore colica biliare, i pazienti esprimono la loro sofferenza con una smorfia di dolore, talvolta con un'esclamazione o un pianto. Si verifica in caso di violazione dei calcoli biliari nel collo della cistifellea, nel VZHP, nell'ampolla della papilla duodenale maggiore. L'attacco avviene all'improvviso, procede con forti crampi nell'ipocondrio destro e nell'epigastrio destro; irradiazione a destra, in alto e indietro (in scapola destra, nella metà destra del torace, nel cingolo scapolare destro). Il dolore può diffondersi in tutto l'addome o simulare un attacco di angina (più spesso quando il calcolo si sposta lungo il dotto cistico). La durata dell'attacco è di 2-6 ore o più; l'attacco spesso peggiora ittero ostruttivo, vomito ripetuto con aggiunta di bile, che non porta sollievo al paziente. L'attacco è accompagnato da aumento della sudorazione, sensazione di vertigine, sintomi dispeptici (sapore amaro in bocca, eruttazione amara, nausea, tendenza alla stitichezza; a volte - diarrea ologena, anoressia, febbre).
disturbi funzionali. Molto spesso, i pazienti con sindrome dell'intestino irritabile, la sua variante caratterizzata da dolore e gonfiore, o con dolore funzionale (in assenza di criteri IBS) entrano nell'ospedale chirurgico. La diagnosi viene effettuata con il metodo di esclusione della patologia organica e dell'assenza di cambiamenti di laboratorio. Il dolore addominale è il sintomo psicosomatico principale in tutte le varianti dell’IBS. Possono essere di diversa natura: dal fastidio lieve, vago, sordo, dolente, pressante, scoppiante al bruciore, crampi insopportabili, simulanti un quadro di colica intestinale. Il dolore spesso migra, spostandosi da una parte all'altra dell'addome. Più spesso le sensazioni dolorose sono di natura crampi e sono accompagnate da una sensazione di pesantezza all'addome. Il dolore è più spesso localizzato nell'addome laterale e/o inferiore, nelle regioni iliache sinistra (più spesso) e destra. Caratterizzato da una proiezione atipica del dolore che non coincide con la sede anatomica dell'intestino crasso e da localizzazione o irradiazione extra-addominale. Il dolore compare al mattino o al pomeriggio (subito dopo aver mangiato, con l'attività del paziente, dopo lo stress, l'attività fisica) e scompare durante il sonno e il riposo. Una caratteristica specifica del dolore addominale è la sua assenza durante la notte durante il sonno. Il dolore, di regola, si intensifica prima delle mestruazioni, dell'atto di defecazione e diminuisce dopo lo svuotamento dell'intestino, il passaggio dei gas e l'assunzione di antispastici. La comparsa del dolore è accompagnata da gonfiore, aumento della peristalsi, brontolio, diarrea o diminuzione delle feci.
L'addominalgia può differire per intensità e localizzazione sia in pazienti diversi che in un paziente in periodi diversi.
La natura del dolore è diversa in pazienti con caratteristiche personali diverse. Nei pazienti con disturbi nevrotici le sensazioni del dolore, nonostante il loro distinto attaccamento alla regione degli organi digestivi, di regola, non hanno una localizzazione chiara. Gli addominali mostrano tendenza alla migrazione, variabilità delle aree di irradiazione e intensità. La natura del dolore è anche caratterizzata da labilità: le sensazioni di bruciore sono sostituite da dolori tiranti, spastici o lancinanti. Le algie sono accompagnate da sensazione di gonfiore, improvviso e ripetuto bisogno di defecare, seguito da una sensazione di incompleto svuotamento dell'intestino. Spesso i pazienti associano retrospettivamente la comparsa dei sintomi a una violazione della dieta, dello stile di vita, del cambio di luogo di residenza permanente e di circostanze psicotraumatiche. Nei pazienti con caratteristiche ipocondriache, le sensazioni del dolore si distinguono per la chiarezza e la persistenza della localizzazione, l'invariabilità della natura delle sensazioni (di regola, dolori taglienti, pressanti, tiranti) e il dettaglio nelle descrizioni. Sono tipiche le esacerbazioni periodiche dei sintomi algici associati a effetti psicotraumatici. I pazienti sono fissati sulla sensazione del dolore, che spesso è accompagnata da fobie (carcinofobia).
La fissazione sullo stato di salute è accompagnata da uno studio approfondito della letteratura scientifica popolare pertinente, dall'adesione a metodi di trattamento non farmacologici. Man mano che la malattia progredisce, i pazienti eliminano gradualmente sempre più alimenti dalla dieta. E se acceso fasi iniziali malattia, la scelta della dieta viene effettuata secondo le raccomandazioni dei medici, quindi nel corso degli anni questo processo diventa sempre meno razionale. La scelta della dieta viene effettuata principalmente in base alla gravità dei dolori addominali e dei disturbi fisici dopo l'assunzione di determinati prodotti oppure si basa su informazioni frammentarie raccolte dalla letteratura popolare o da conoscenti. Allo stesso tempo, i pazienti, di regola, rifiutano di cambiare la dieta secondo le raccomandazioni dei medici, citando il fatto che qualsiasi, anche una leggera deviazione dallo stereotipo nutrizionale stabilito, è accompagnata da un forte aumento di addominali, flatulenza , sensazione di gonfiore e disturbi delle feci. Una selettività simile si osserva per i farmaci. Nei pazienti con disturbi affettivi (depressione somatizzata), l'addominalia è caratterizzata da monotonia e uniformità delle manifestazioni e solo in casi isolati è accompagnata da sensazioni corporee patologiche di localizzazione extra-addominale. I dolori sono prevalentemente tiranti o doloranti, solo occasionalmente si notano acute sensazioni algiche spastiche. La natura dei dolori è dolorosa, "straziante" ed "estenuante". L'addominalgia rimane invariata nella localizzazione, persiste durante l'intero periodo di veglia. L'intensità del dolore cambia raramente, principalmente in accordo con il ritmo quotidiano della gravità di tutti i sintomi depressivi, caratteristico delle depressioni endogene, con peggioramento al mattino o meno spesso alla sera. Nei pazienti con schizofrenia ipocondriaca lenta, le sensazioni dolorose nell'addome perdono il loro carattere di dolore, sono caratterizzate da parole insolite e vaghe usate dai pazienti per descriverle (sensazione di torsione, rotazione, perforazione, rotolamento), acquisendo il carattere di senestopatie. Per fermare le sensazioni dolorose nell'intestino crasso, i pazienti con schizofrenia ricorrono a schemi dietetici ridicoli e fantasiosi e ad altri mezzi: forte pressione (fino alla formazione di emorragie) o pugni nell'area di proiezione del dolore, prolungata (fino a diverse ore di seguito) stare in un bagno con acqua fresca, ecc.
Dolore enterite ischemica e colite localizzato nel meso e nell'ipogastrio, si intensifica fino a diventare intenso nel bel mezzo del processo digestivo. Alcuni pazienti possono avvertire dolori acuti e crampi al basso ventre, tenesmo, flatulenza persistente. A questi pazienti viene diagnosticata l'aterosclerosi. aorta addominale e i suoi rami mesenterici; sono spesso associati a cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa; con sindromi da maldigestione e malassorbimento, perdita di peso.
A variante gastralgica dell'infarto miocardico una delle manifestazioni principali è il dolore nella parte superiore dell'addome. La diagnosi corretta aiuta a stabilire i dati anamnestici (di norma, i pazienti soffrono di malattie del sistema cardiovascolare), il quadro clinico (può esserci mancanza di respiro, dolore toracico, ecc.), i risultati dell'elettrocardiografia (segni di ischemia, danno, necrosi miocardica). Ulcere gastroduodenali acute si verificano nell'8-16% dei pazienti con IM. Si verificano con un decorso grave e complicato dell'IM, la sua parete diaframmatica posteriore, spesso si manifesta con pochi sintomi, differendo per la tendenza al sanguinamento improvviso, meno spesso alle perforazioni. Pancreatite acuta distruttiva con infarto miocardico ha un quadro simile all'infarto miocardico macrofocale: dolore intenso nella parte superiore dell'addome con irradiazione alla schiena, scapola sinistra, spalla, vomito ripetuto in combinazione con forte distensione addominale (è possibile la paresi dell'intestino tenue), stato collaptoide, disturbi del ritmo cardiaco , tachipnea, leucocitosi, iperglicemia , glicosuria, iperlipidemia, azotemia. Sospettare il vero refrigerante nell'MI consente:
Vertigini, debolezza, apatia;
Ipotensione arteriosa, tachicardia;
Sanguinamento visibile;
Febbre;
vomito ripetuto;
Aumento crescente del volume dell'addome;
Mancanza di scarico di gas, rumori peristaltici;
Aumento del dolore addominale;
Tensione dei muscoli della parete addominale;
Sintomo positivo di Shchetkin-Blumberg;
Svenimento durante i movimenti intestinali;
Dolore che si manifesta improvvisamente e persiste per 6 ore o più.
È possibile sviluppare un'ulcera sanguinante o una pancreatite emorragica acuta sullo sfondo di un infarto miocardico o di un ictus (sindrome coronaro-intestinale, coronaro-pancreatica) o dell'insorgenza di un infarto miocardico o di un ictus in pazienti a causa di un'ulcera sanguinante o di una pancreatite acuta.
Le condizioni precomatose nei pazienti con diabete mellito (iperglicemia, ipoglicemia) sono una delle cause del falso OB. In questo caso, i sintomi clinici corrispondenti e gli indicatori della glicemia saranno indicativi.
Per crisi tireotossica caratteristica: aumento della temperatura corporea fino a numeri febbrili, iperemia e cianosi della pelle, in particolare delle guance, del collo e delle estremità, grave tachicardia, aumento della pressione del polso, tachipnea, comparsa o aumento di disturbi mentali. Molto spesso c'è dolore all'addome, accompagnato da vomito, diarrea. Spesso la crisi tireotossica è accompagnata da ittero, che è un segno di una crescente insufficienza epatica. Segni tipici crisi tireotossica sono: una storia di malattie ghiandola tiroidea, un aumento del contenuto di iodio legato alle proteine nel plasma sanguigno; efficacia dei β-bloccanti come terapia ex juvantibus.
A coma ipotiroideo possibile sviluppo di forme intestinali e della cistifellea con sindrome del dolore della natura appropriata. I segni tipici sono: una storia di malattie della tiroide, una diminuzione del contenuto di iodio legato alle proteine nel plasma sanguigno; bassa pressione sanguigna, bradicardia, ipotermia, respiro lento, oligoanuria.
Porfiria (acuta intermittente). Coliche nell'addome, paresi muscolare, tachicardia, febbre, ipertensione arteriosa di grande ampiezza; urina rossastra seguita da imbrunimento. Questo importante fenomeno viene quasi sempre scoperto per caso. I giovani soffrono (più spesso le donne), la malattia si manifesta subito dopo l'inizio della pubertà (20-30 anni). Durante la conduzione diagnostica di laboratorio vengono sempre determinati urobilinogeno, uroporfirina, porfobilinogeno. Porfiria secondaria (il quadro classico si basa sulla paresi dei capillari della cavità addominale). Secondo i metodi di ricerca di laboratorio, viene determinata la coproporfirina.
Vasculite sistemica. La caratteristica presenza di eruzioni emorragiche, elevata ipertensione arteriosa Durante un esame standard si notano artralgia, vomito con sangue, sangue nelle feci e l'assenza di cambiamenti organici.
Malattia di Weber-Christian (panniculite non suppurante). Il substrato principale della malattia è il tessuto adiposo, nel quale si formano di tanto in tanto infiltrati asettici, seguiti dalla loro dinamica e dalla formazione di una cicatrice retratta sulla pelle. Questo parte visibile malattia. Esistono varianti cutanee, cutaneo-viscerali, viscerali (toraciche e addominali). Nella diagnosi, la laparoscopia richiede una biopsia delle aree "sospette" dell'omento, del tessuto adiposo.
Malattia periodica (variante addominale). Il sospetto deve sempre sorgere nei confronti dei popoli del Mediterraneo. Al culmine della malattia nel sangue, è possibile rilevare la linfocitosi, processo adesivo nella cavità addominale senza motivo apparente; alla colonscopia - edema pallido della mucosa del colon.
Esempi di diagnosi differenziale graduale del dolore nella regione epigastrica, tenendo conto dei dati clinici, di laboratorio e strumentali, sono presentati nella Tabella 4 e nell'addome acuto vero e falso - nella Tabella 5.
Tabella 5. Sintomi diagnostici differenziali del vero "addome acuto" e della pseudoperitonite diabetica precomatosa
|
Sintomi |
D I A G N O Z |
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Diabetico |
VERO |
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|
Età del paziente |
Più spesso giovanile, medio |
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DENUNCE, ANAMNESI |
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L'inizio della malattia |
graduale |
Più spesso acuto |
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Polidipsia significativamente pronunciata |
Meno pronunciato |
|
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Bocca asciutta |
Significativo |
Meno pronunciato |
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Poliuria |
Oliguria, invariata |
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ESAME FISICO |
||
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Stato generale |
Cambiamento di eccitazione debolezza generale, adinamia |
Gradualmente peggiorando |
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Temperatura corporea |
normale o basso |
Più spesso normale o elevato |
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Coscienza del paziente |
Confusione, stupore, coma |
Chiara, letargia nello stato terminale |
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Pelle sul viso |
iperemico o cianotico |
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Tono degli occhi |
Non cambiato |
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Rumoroso, profondo (Kussmaul) |
Può essere accelerato |
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L'odore dell'acetone |
Quasi sempre |
Come eccezione |
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ipotensione |
Spesso nessun cambiamento |
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Tachicardia grave |
Tachicardia o bradicardia |
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Gonfiore |
Di regola, più spesso nell'epigastrio |
Raramente (con ostruzione intestinale dinamica) |
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Dolore addominale |
Nessuna localizzazione chiara |
Ha una localizzazione chiara |
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"Rumore di schizzi" nell'addome |
Generalmente |
Come eccezione |
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Tensione dei muscoli addominali |
Espresso al culmine dell'ispirazione |
Riflesso, persistente |
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Sintomo di Shchetkin-Blumberg |
Positivo, indistinto, nessuna localizzazione chiara |
Nettamente positivo, ha una localizzazione chiara |
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METODI DI LABORATORIO E STRUMENTALI |
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Quantità |
Iperleucocitosi (fino a 80-90 x 10 9 o più in 1 µl) |
Moderato (fino a 20-30 x 10 9 o più in 1 µl) |
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Livello di glucosio nel sangue |
Sempre alto (più di 23,8 mmol) |
Normale (4,4 - 6,5 mmol) |
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Glicosuria |
275 - 550 mmol |
Agglucosuria |
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Acetonuria |
Positivo |
Come eccezione per intossicazione grave |
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sindrome renale |
fortemente positivo |
Negativo |
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Laparoscopia |
Individuare emorragie sul peritoneo senza segni di infiammazione |
Infiammazione, fibrina, versamento |
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TERAPIA DI PROVA |
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terapia insulinica |
Efficienti, insieme |
Non efficiente |
DIAGNOSI DELLE PRINCIPALI SINDROMI CLINICHE
In gastroenterologia
Questi includono: sindrome dell'"addome acuto"; sanguinamento esofageo, gastrico, intestinale (emorragico); violazioni dell'evacuazione del contenuto dallo stomaco; sindrome ipersecretoria; sindrome iposecretoria; intestino irritabile; lesioni dell'intestino tenue e crasso; disturbi della digestione e dell'assorbimento (malassorbimento).
Sindrome dell'addome acuto
Addome acuto- un concetto collettivo, una delle sindromi cliniche più comuni nella pratica medica.
Si sviluppa a seguito di malattie acute o lesioni degli organi addominali, che richiedono o possono richiedere cure chirurgiche di emergenza. Assegna 5 grandi gruppi malattie che possono manifestarsi come sindrome dell’“addome acuto”:
Malattie infiammatorie acute della cavità addominale e della piccola pelvi senza perforazione dell'organo cavo: appendicite acuta, colecistite, pancreatite, colangite, infarto intestinale, salpingo-ooforite acuta, ecc.;
Malattie infiammatorie acute degli organi addominali con perforazione di un organo cavo: appendicite acuta perforata, colecistite, ulcera gastroduodenale perforata, perforazione di un tumore del tratto gastrointestinale (GIT), ecc.;
Malattie degli organi addominali che provocano ostruzione del tratto gastrointestinale: ostruzione intestinale adesiva e tumorale, ernie strozzate, intussuscezione intestinale, ecc.;
Emorragia interna nel lume della cavità addominale;
Lesione addominale.
Acuto malattie chirurgiche gli organi addominali devono essere differenziati dalla sindrome pseudo-addominale e dalla patologia non chirurgica, accompagnata dal quadro clinico dell'“addome acuto”. Le malattie non chirurgiche comprendono: epatite virale, fegato congestizio nell'insufficienza cardiaca, mesadenite aspecifica o tubercolare, malattie infettive ( avvelenamento del cibo, dissenteria, enterocolite acuta).
Per sindrome pseudo-addominale si intende un insieme di malattie e lesioni degli organi extra-addominali, malattie sistemiche (circa 75 forme nosologiche) che possono simulare una clinica di "addome acuto". Questi motivi possono essere riassunti in gruppi:
Malattie la cui clinica è associata a fattori locali: processi localizzati nella parete addominale anteriore e nello spazio retroperitoneale - ematomi, ascessi, tumori, rotture muscolari spontanee, aneurisma dell'aorta addominale;
Malattie che causano dolore addominale e altri disturbi di natura riflessa o radiante: fratture e malattie (osteomielite, metastasi, spondiloartrosi) delle costole, delle ossa pelviche, della colonna vertebrale. Una delle cause più comuni della sindrome pseudo-addominale è l'urolitiasi.
Malattie sistemiche che possono dare un quadro di sindrome pseudo-addominale:
Infezioni acute(influenza, parotite, mononucleosi infettiva, brucellosi, scarlattina);
Malattie neurologiche (sciatica, tabe dorsale, tetano);
disturbi metabolici ( diabete, uremia, ipercalcemia, ipokaliemia);
Malattie del sangue.
Quadro clinico. Il compito della diagnosi primaria è determinare la causa del dolore acuto. Questo è uno dei compiti più difficili che un medico deve risolvere. In un addome acuto, la prognosi peggiora nel tempo, quindi l'approccio piacevole che è utile in alcune altre situazioni è inaccettabile qui. Allo stesso tempo, in nessun'altra area della medicina, un'anamnesi accuratamente raccolta e un esame obiettivo sono così importanti come nella soluzione operativa del problema dell'assistenza urgente e preospedaliera. Con tutta la varietà di sintomi clinici caratteristici di ciascuna delle malattie di cui sopra, in tutti i casi ci sono sintomi la cui presenza consente di distinguere la sindrome dell'“addome acuto”.
Denunce, contestazioni. Il dolore è il sintomo principale. L’assenza di dolore è l’eccezione piuttosto che la regola. Grande importanza per la diagnosi è la localizzazione del dolore, la sua natura, frequenza, irradiazione, durata, connessione con altri segni. Va ricordato: il dolore addominale è un sintomo caratteristico non solo delle malattie del tratto gastrointestinale, ma anche di altri organi e sistemi. Quindi, in un paziente con dolore addominale, soprattutto quando è localizzato nella parte superiore, è necessario ricordare la possibilità di malattie degli organi interni del torace (come infarto del miocardio, pleurite, pleuropolmonite). Nelle donne con dolore nella regione ipogastrica è necessario ricordarlo patologia ginecologica. Il secondo sintomo più comune è il vomito. In tutti i casi di addome acuto, il vomito è riflessivo e può essere preceduto da nausea. Si osservano spesso flatulenza e ritenzione di feci.
L'esame fisico del paziente può rivelare preziosi indicatori diagnostici: già aspetto del paziente da solo o in combinazione con altri segni oggettivi riflette in modo abbastanza accurato ciò che sta accadendo nella cavità addominale. Molto viso pallido con gocce di sudore sulla fronte e nella zona delle sopracciglia caratterizza anemia acuta, e un viso pallido e appuntito con gli occhi infossati indica uno shock dovuto a un'ulcera perforata. L'attenta osservazione del comportamento del paziente a letto può talvolta facilitare la diagnosi. Un paziente con dolore viscerale, renale o colica epatica, così come nelle fasi iniziali dell'ostruzione intestinale acuta, si comporta in modo irrequieto, cambia posizione, urla o geme; A peritonite acuta- giace senza movimento, evitando ogni sforzo.
Esame dell'addome, oltre alla valutazione della pelle (colore, eruzioni cutanee, cicatrici dopo l'intervento, dilatazione delle vene safene, protuberanze erniarie ecc.), permette di individuare la mobilità della parete addominale durante la respirazione. La respirazione addominale può essere assente con la parete addominale retratta o normalmente posizionata, così come con il gonfiore. Il primo si verifica nella fase iniziale dell'irritazione peritoneale, il secondo con grave flatulenza ed essudato infiammatorio nella cavità addominale. In caso di gonfiore, prestare attenzione alla sua forma: a volte un gonfiore isolato dell'intestino tenue o crasso provoca una forte asimmetria. Si può notare una certa differenza quando l'addome è disteso da gas e liquidi. Nel primo caso lo stiramento è uniforme, mentre con l'accumulo di liquido nella cavità addominale libera, lo stomaco sembra “allargarsi” ai lati.
La percussione dell'addome è caratterizzata dalla scomparsa dell'ottusità epatica con perforazione di un organo cavo e timpanite elevata con ostruzione.
Alla palpazione dell'addome si nota una tensione limitata o diffusa nei muscoli della parete anteriore dell'addome - difensori muscolari. La tensione muscolare localizzata spesso corrisponde alla proiezione dell'organo interessato. Con la peritonite diffusa, si nota la tensione dell'intera parete addominale, viene rilevato un sintomo positivo di Shchetkin-Blumberg.
L'auscultazione dell'addome consente di valutare la motilità intestinale. Si notano aumenti di rumori peristaltici, rumori di schizzi con ostruzione intestinale, assenza di rumori peristaltici - con paresi intestinale in caso di peritonite, trombosi dei vasi mesenterici.
Se sospetti una sindrome da "addome acuto", dovresti assolutamente fare un esame digitale del retto. Anche la sua stessa palpazione può fornire informazioni preziose: è possibile rilevare restringimenti, intussuscezioni, sangue, pus, muco, ecc. Attraverso il retto si possono palpare infiltrati infiammatori o tumori localizzati nella cavità addominale inferiore.
Ulteriori metodi di ricerca. Nel riconoscere le malattie incluse nella sindrome dell'“addome acuto”, la semiotica clinica e l'esame clinico generale svolgono un ruolo primario. Allo stesso tempo, va notato che i dati oggettivi e soggettivi ottenuti in questo modo si riscontrano anche in una serie di altre malattie, il che riduce il loro valore diagnostico. Pertanto, è di grande importanza metodi aggiuntivi ricerca.
Metodi di laboratorio: la determinazione dei livelli di zucchero, urea, amilasi e tripsina nel sangue, diastasi urinaria, elettroliti, stato acido-base (ACH), volume sanguigno circolante (CBV) e plasma, coagulabilità del sangue, ematocrito consentono di valutare oggettivamente valutare la gravità dei cambiamenti patologici nel corpo e determinare il grado di anemia, infiammazione, disturbi metabolici ed elettrolitici.
Radiografia: rivela la presenza di perforazione di un organo cavo, liquido con peritonite o sanguinamento, livelli di liquidi con pneumatosi intestinale (vaschetta di Kloiber) con ostruzione intestinale); Quando possibile, vengono utilizzate la tomografia computerizzata a raggi X (CRT) e la risonanza magnetica per immagini (MRI).
Sempre più spesso, gli ultrasuoni (ultrasuoni) vengono utilizzati come metodo di screening diagnostico urgente, poiché non sono invasivi, non richiedono una preparazione speciale del paziente e sono altamente informativi. La tecnica consentirà di studiare le strutture e le loro alterazioni nella parete addominale anteriore, nella cavità addominale, nello spazio retroperitoneale, per identificare formazioni patologiche(infiltrati, ascessi, tumori), segni di ostruzione intestinale, alterazioni infiammatorie negli organi della zona pancreatobiliare, piccola pelvi, reni, patologia grandi vasi. La fibroesofagogastroduodenoscopia (FEGDS) viene utilizzata nella diagnosi delle perforazioni coperte delle ulcere gastroduodenali. La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) è indispensabile nella diagnosi della calcolosi biliare complicata (GSD) e della pancreatite acuta. La sigmoidoscopia e la colonscopia sono prescritte per la diagnosi di alcune forme di ostruzione intestinale.
Principi di trattamento. L'efficacia del trattamento delle malattie incluse nella sindrome dell'“addome acuto” dipende principalmente da una diagnosi precoce e accurata. Questa posizione, importante per tutte le branche della medicina, diventa incondizionata nelle malattie acute della cavità addominale. Devi solo sapere cosa cercare, come valutare i singoli sintomi e, soprattutto, non deviare dall'obiettivo principale e più responsabile dello studio: determinare la necessità di ricovero ospedaliero e tempestivo trattamento chirurgico. L'affermazione è diventata un assioma: al minimo sospetto di "addome acuto", è necessario il ricovero in un ospedale chirurgico. È vietata la somministrazione di antidolorifici che possono rendere sfocato il quadro clinico. L'introduzione di farmaci è indicata solo allo scopo di arrestare i fenomeni di shock durante il trasporto del paziente in ospedale.
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