storia della sorella malattia.
Nome dell'istituto medico: ____________________________
ramo : Traumatologia
data della ricevuta 26.11.15 Tempo di scarico: ______________________
I. Curriculum vitae
- NOME E COGNOME. Puzankov Oleg Evgenievich
- Come contattare un paziente Oleg Evgenievich
- Data di nascita 13.06.1970 (anni interi) 45
- Pavimento maschio
- Indirizzo di casa. Telefono. Mosca. Selyatino, via dello sport, casa 30, appartamento 34
- Stato familiare. Sposato
- Indirizzo e numero di telefono dei parenti che possono essere contattati in caso di necessità (nome completo, indirizzo, numero di telefono) Puzankova Tatyana Sergeevna (moglie) Selyatino, via dello sport, edificio 30, appartamento 34
- Professione, posizione contabile senior
- Stato sociale: finanziariamente sicuro, funzionante
- Formazione scolastica Più alto
II. dati soggettivi
1. Motivo del ricovero in ospedale: dolore acuto nel piede destro
2. Reclami del paziente il giorno dell'esame: Reclami sul dolore nella zona piede destro, febbre, debolezza, malessere, affaticamento.
3. Problemi del paziente:????
Storia della malattia presente
1. Si considera malato: Si ritiene malato dal 21/11/15, quando durante una battuta di pesca si è trafitto una gamba con uno spillo conficcato nel terreno.
2. Cosa provoca il deterioramento: movimento dell'arto lesionato.
3. In che modo la malattia ha influenzato lo stile di vita del paziente:
4. Cosa allevia la condizione : (significa utilizzato: droghe,
5. fattori fisici, ecc.)
6. Cosa si aspetta il paziente dalla degenza ospedaliera (da operatori sanitari): Attende il recupero
Storia di vita
1. Malattie pregresse: Raffreddori rari, varicella Tubercolosi, epatite virale smentita.
2. Lesioni, operazioni: Non ci sono stati feriti o operazioni.
3. Fattori di rischio per la salute: Fumare
4. Eredità: L'ereditarietà non è gravata.
5. Fumare (vedi prodotto del tabacco, quantità, durata di utilizzo) Sigarette fumate per dieci anni.
6. Bere alcol: Moderare
7. Fattori ambientali:Soddisfacente.
8. Fattori professionali: Stile di vita sedentario.
9. Storia allergica: Assente.
10. Condizioni di vita: Soddisfacente.
11. Hobby, tempo libero abituale: Pesca, viaggio.
III. Esame obiettivo
Stato fisico
Stato fisico
Coscienza: chiaro
Stato: Soddisfacente
Posizione: inattivo
Tipo di corpo: Corretto
Stato di alimentazione:
Altezza: 182cm
Peso: 89 chilogrammi
Temperatura corporea: 38,5
Pelle e mucose visibili:La pelle è chiara, pallida
Annessi cutanei: Unghie senza lineamenti, capelli puliti
Linfonodi periferici: non ingrandito
Sistema muscoloscheletrico:il turgore è normale
Sistema respiratorio:
Respirazione attraverso il naso in uno stato calmo senza tensione, non c'è secrezione dal naso.
Numero di respiri: 20
Ritmo: Corretto
Tosse: Assente.
Ultimo esame radiografico: Al momento del ricovero
Sistema circolatorio:
Impulso: 90 al minuto, pieno, ritmico, deficit = 0, simmetrico, voltaggio soddisfacente
Pressione arteriosa:
Sulla mano sinistra: 130/80mmHg Arte.
SU mano destra:135/85mmHg Arte.
Dolore nella zona del cuore: no
Mal di testa:NO
Battito cardiaco: NO
Vertigini: NO
Intorpidimento e sensazione di formicolio agli arti: dopo questo infortunio, sensazione di intorpidimento e dolore al piede destro.
Apparato digerente:
Lingua: La lingua non è ingrossata, moderatamente umida, ricoperta da una patina bianca.
Denti: protesi rimovibili.
deglutizione : non violato
Appetito : non violato
Vomito : NO
Sedia : Diarrea, assenza di impurità
La natura delle feci: Liquido
Stomaco: Forma normale, indolore alla palpazione
Minzione : gratuito
Disturbi disurici: NO
Sistema endocrino:
Ispezione e palpazione della ghiandola tiroidea : non maggiorato, senza nodi
La distribuzione del grasso sottocutaneo: per tipologia maschile
Stato neuro-psichico:
Condizione emotiva: ansia, depressione
Orientamento nell'ambiente: non rotto
Visione: indossare occhiali
Udito: NO
Coordinazione del movimento:
Sogno: Risvegli frequenti e notturni ultimamente.
IV. Scheda di osservazione infermieristica
| Giornate di cura | |||
| 1 giorno/ | 2 giorni/ | 3 giorni/ | |
| Priorità problema medico il giorno della cura | Sollievo dal dolore, antipiretici | ||
| Modalità | Letto | Letto | Letto |
| Dieta | Tabella numero 5 | Tabella numero 5 | Tabella numero 5 |
| Igiene (da solo, ho bisogno di aiuto) | Aiuto richiesto | Aiuto richiesto | Aiuto richiesto |
| Pelle (colorazione) | Puro | Puro | Puro |
| Coscienza | chiaro | chiaro | chiaro |
| Impulso | 90 al minuto | 85 al minuto | 87 al minuto |
| INFERNO | 130/80 | 125/70 | 125/80 |
| VAN | |||
| Temperatura corporea | 38,5 | 37,8 | 37,2 |
| Appetito | abbassato | abbassato | abbassato |
| Sedia | Diarrea, nessuna impurità | Diarrea | Normale |
| Minzione | Normale | Normale | Normale |
| Sogno | Dormendo nel letto, ha bisogno di un giorno di riposo Sonno notturno: dorme male, si sveglia spesso (ha bisogno di sonniferi) | Intermittente | Normale |
| Complicazioni con la somministrazione di farmaci (se presente) | Mancante | Mancante | Mancante |
TESSERA DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA N. 1 (data della supervisione).
Nome completo, età del paziente: Puzankov Oleg Evgenievich
Dipartimento: Traumatologia
Diagnosi medica: __________
Diagnosi infermieristica: __________
| Problema del paziente | Obiettivi (Risultato atteso) | Azioni di un'infermiera | Periodicità, molteplicità | Valutazione finale del risultato |
| Reale: dolore costante alla gamba destra, disturbi del sonno, irrequietezza. Priorità: febbre alta. Potenziale: sepsi | A breve termine: dopo la somministrazione di antibiotici, antipiretici e topici antimicrobici, le condizioni del paziente miglioreranno A lungo termine: il paziente si sentirà sollevato | Indipendente: fornire riposo fisico e mentale. Monitoraggio della pressione arteriosa e della temperatura corporea. Bendaggio dell'arto leso Dipendente: Come prescritto dal medico:
| Ogni giorno 2 volte al giorno Una volta IV al giorno 2 volte al giorno IM al giorno 2 volte al giorno Al ricovero, alla dimissione | Obiettivo raggiunto |
Stato di Stavropol
Accademia medica
Dipartimento di chirurgia ospedaliera.
Testa Dipartimento: Professore Vafin A.Z.
Capogruppo: Ph.D. Shigalov O.V.
STORIA DELLA MALATTIA
Sarkisova Anaida Pavlovna
Curatore - studente del gruppo 510 A
Slaykovskaya Olga Nikolaevna
Stavropol, 2006
Informazioni totali
Nome e cognome: Sarkisova Anaida Pavlovna
Età: 60 anni.
Genere femminile.
Istruzione superiore.
Stato di famiglia: sposato.
Professione: Ingegnere chimico.
Luogo di lavoro: pensionato. Lavora presso un'impresa privata.
Indirizzo di casa: Stavropol, st. Burmistrova d.9, app. 9.
Data e ora del ricovero in ospedale: 5 09.2006 10.00.
Il ricovero è d'urgenza. Consegnato in ambulanza.
Diagnosi clinica: colecistite calcolotica cronica.
Malattie concomitanti: no
Operazione: Colecistectomia 7 09 2006
Inizio della curatela: 7 09 2006 0850.
7 09 2006 RICERCA SOGGETTIVA
RECLAMI DEL PAZIENTE
Lieve dolore all'ipocondrio destro. Bocca asciutta.
RECLAMI VERSO AUTORITÀ E SISTEMI:
APPARATO DIGERENTE
Appetito: buono. Al mattino c'è l'amaro in bocca.
Reclami riguardanti una sensazione di pesantezza nella regione epigastrica e nell'ipocondrio destro dopo aver mangiato cibi grassi, talvolta accompagnati da bruciore di stomaco. Nausea dopo una dieta sbagliata.
Reclami di gonfiore. Per ridurre il gonfiore, prende l'espumizan. Feci: regolari, tendenza alla diarrea.
SISTEMA RESPIRATORIO
Reclami di tosse soprattutto al mattino, con una piccola quantità di espettorato chiaro.
ORGANI DELLA CIRCOLAZIONE SANGUIGNA
Palpitazione, dolori lancinanti al cuore quando è eccitato. Passano da soli.
Aumenti periodici della pressione sanguigna fino a 140/90 mm Hg, che si manifestano con mal di testa. La condizione migliora dopo l'assunzione di 20 mg di captopril.
Gonfiore delle gambe la sera, dopo aver camminato.
ORGANI URINARI
Nessun reclamo
ORGANI DI MOVIMENTO
Reclami di dolore articolazioni del ginocchio dopo aver camminato, facile affaticabilità.
SISTEMA NERVOSO E SENSORI
La memoria è normale. La vista è indebolita (miopia -1), l'udito è normale.
FEBBRE
Non c'era febbre prima del ricovero.
STORIA DELLO SVILUPPO DI QUESTA MALATTIA
(storia medica)
La malattia è iniziata nel 1987, quando sono comparsi per la prima volta dolori parossistici lancinanti nell'ipocondrio destro dopo aver mangiato cibi grassi. È stata eseguita l'ecografia cavità addominale, non è stata riscontrata alcuna patologia. Successivamente, la malattia progredì lentamente, gli attacchi diventarono più frequenti fino a 2 volte al mese. Gli antispastici venivano usati per alleviare il dolore, ma senza effetto. Ho dovuto chiamare un'ambulanza. Segue una dieta.
La sera del 2 settembre è apparso un dolore doloroso nell'ipocondrio destro. Il paziente cominciò a osservare la fame. Il dolore non è diminuito. Nella notte del 6 settembre il dolore divenne insopportabile, parossistico. Ha chiamato un'ambulanza la mattina. In ospedale l'attacco è stato rimosso. Colecistectomia programmata il 7 settembre 2006.
STORIA DI VITA DEL PAZIENTE
(anamnesi della vita)
Dati autobiografici generali: È nata a Baku. La madre aveva 25 anni, il padre 27. Il primo figlio della famiglia era un fratello (5 anni più giovane). Nato a termine, allattato al seno latte materno. È cresciuta e si è sviluppata, tenendo il passo con i suoi coetanei, le condizioni di vita e di vita erano buone. All'età di 7 anni sono andato a scuola, ho finito 10 lezioni. Laureato all'Istituto di Baku. Sposato. Ha 1 figlia. Le gravidanze e il parto (1982) furono difficili. C'è stata molta perdita di sangue. La menopausa è iniziata a 46 anni. Corre forte con "vampate di calore", mal di testa. Il lavoro è attualmente associato allo stress emotivo.
Malattie pregresse: nell'infanzia, frequenti mal di gola. All'età di 9 anni soffrì di scarlattina. Nel 1971 fu operata appendicite acuta. Bronchite cronica ostruttiva dal 1996. La condizione peggiora con tempo umido e freddo. Nota aumenti periodici della pressione sanguigna fino a 140/90 mm. rt. Arte. soggettivamente manifestato da mal di testa, debolezza. Non usa regolarmente alcun farmaco.
Le reazioni allergiche non segnano L'alcool non usa, non fuma. Nega la tubercolosi e le malattie sessualmente trasmissibili in se stessa e nei suoi parenti stretti.
Storia familiare: la figlia è sana. I genitori sono morti all'età di oltre 80 anni. Mia zia e mio padre avevano il diabete. Mio fratello è morto durante un'operazione per cancro all'intestino. Non sono state segnalate altre malattie ereditarie.
STUDIO OBIETTIVO DEL PAZIENTE
ISPEZIONE GENERALE
Le condizioni del paziente: soddisfacenti.
Coscienza: chiara.
Posizione del paziente: Attivo.
Espressione del viso: calma.
Tipo di corporatura: corretta.
Tipo costituzionale: normostenico.
Altezza 160 cm Peso 86 kg.
Pelle: colore normale, umidità normale. Il turgore della pelle è moderatamente ridotto. Capelli secondo tipo femminile.
Sclera di colore normale, non alterata.
Il tessuto sottocutaneo è moderatamente sviluppato, non sono presenti edemi.
Linfonodi: sublinguali, sottomandibolari anteriori cervicali e posteriori cervicali, parotidei, occipitali, sopra e succlavi, intercostali, ascellari, ulnari, inguinali, poplitei non sono palpabili.
Muscoli: sviluppati normalmente. Ossa: nessuna deformità. Non c'è dolore alla palpazione. Articolazioni: non modificate, movimenti completi.
La ghiandola tiroidea non è ingrandita.
SISTEMA RESPIRATORIO
Esame del torace: la forma è normostenica, l'angolo epigastrico è prossimo ad una retta; entrambe le metà del torace partecipano contemporaneamente all'atto della respirazione. Le regioni sopraclaveare e succlavia sono normali, le scapole sono strettamente premute contro le costole, simmetriche, non è stata riscontrata alcuna curvatura della colonna vertebrale.
Tipo di respirazione: addominale, La profondità della respirazione è normale, la respirazione è ritmica. Il numero di respiri al minuto: 19. Non c'è mancanza di respiro a riposo.
Palpazione del torace: nessun dolore alla palpazione, il torace è elastico. Il tremore della voce non viene modificato Percussione polmonare: con la percussione comparativa su tutta la superficie dei polmoni si determina un chiaro suono polmonare. La larghezza dei campi di Krenig: 5 cm L'altezza delle cime davanti: 3 cm, dietro: a livello del processo spinoso della VII vertebra cervicale.
Posizione dei bordi inferiori dei polmoni:
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Giusto |
Sinistra |
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Linea parasternalis |
5° spazio intercostale |
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Linea medioclavicolare |
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Linea ascellare anteriore |
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Linea ascellare media |
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Linea ascellare posteriore |
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Linea scapolare |
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Linea paravertebrale |
Processo spinoso dell'XI vertebra toracica |
Mobilità dei bordi inferiori dei polmoni:
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Durante l'espirazione |
Totale |
Durante l'espirazione |
Totale |
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Linea ascellare media |
Auscultazione polmonare: respirazione vescicolare, assenza di sibili.
ORGANI DELLA CIRCOLAZIONE SANGUIGNA
Esame delle arterie e delle vene polso arterioso SU arterie radiali ritmico, lo stesso su entrambe le mani. Frequenza 68 battiti al minuto. Polso di buon riempimento e tensione. Non c'è deficit di polso. Non ci sono soffi sulle arterie. Non c'è polso capillare. Pressione sanguigna: 120/80 mmHg Le vene del collo, le vene della parete addominale anteriore non sono dilatate.
Ispezione e palpazione della zona del cuore: non ci sono sporgenze nella zona del cuore Battito dell'apice nel 5o spazio intercostale a 1 cm medialmente dalla linea emiclaveare sinistra, limitato, di altezza, forza e resistenza normali. Non c'è battito cardiaco. L'area è indolore alla palpazione.
Percussione del cuore: limiti dell’ottusità cardiaca relativa:
1. destra - nel 4o spazio intercostale lungo il bordo destro dello sterno
2. a sinistra - nel 5° spazio intercostale a 1 cm medialmente dalla linea emiclaveare sinistra.
3. in alto - nel 3o spazio intercostale..
la configurazione è normale, il diametro è -10 cm, la larghezza del fascio vascolare nel 2° spazio intercostale è 4 cm
Auscultazione del cuore:
1 punto. Si sentono 2 toni (preferibilmente il primo), ritmici, chiari, senza rumore.
2 punti. Si sentono 2 toni ( meglio del secondo) i toni sono ritmici, chiari, non c'è rumore.
3 punti. Si sentono 2 toni (meglio del secondo), i toni sono ritmici, chiari, non c'è rumore.
4 punti. Si sentono 2 toni (preferibilmente il primo), i toni sono ritmici, chiari, non ci sono rumori.
5 punti. Si sentono 2 toni, toni ritmici, chiari, nessun rumore.
ORGANI DIGERENTI
Esame del cavo orale: non si sente odore dalla bocca. La lingua è umida e pulita. Niente denti, protesi. Zev colore normale.
Ispezione dell'addome: forma regolare, morbida, arrotondata, simmetrica. L'addome è ingrandito a causa del grasso sottocutaneo. Nella regione iliaca destra cicatrice postoperatoria in direzione obliqua, lungo circa 8 cm, largo circa 0,8 cm, si eleva sopra la superficie cutanea.
Palpazione superficiale: l'addome è indolore alla palpazione superficiale. Non c'è divergenza dei muscoli addominali lungo la linea bianca. Il sintomo di Shchetkin-Blumberg è negativo.
Palpazione metodica profonda, scorrevole, topografica secondo il metodo Obraztsov-Strazhesko: Con palpazione profonda maggiore curvatura non è stato possibile identificare lo stomaco. Colon trasverso Le sezioni ascendente e discendente del colon sono indolori alla palpazione. Si palpano come cilindri elastici lisci, non ci sono sigilli. Il colon sigmoideo, palpabile nella regione iliaca sinistra, largo 2 cm, leggermente dolente, elastico, mobile. Alla palpazione, brontolio. Il cieco è palpabile nella regione iliaca destra, elastico, teso, liscio, di 2 cm di diametro, non dolente alla palpazione.
Percussione dell'addome: la natura del suono della percussione è timpanica. Il liquido libero nella cavità addominale non è determinato.
Auscultazione: si sentono suoni peristaltici.
FEGATO, CISTILIARE, MILZA.
Esame del fegato: percussione del fegato secondo Kurlov
1. Sulla linea emiclaveare destra, il bordo superiore è il 5° spazio intercostale, quello inferiore è lungo l'arco costale (misura 9 cm.)
2. Sulla linea mediana: misura 8 cm.
3. Sul bordo costale sinistro: misura 7 cm.
Palpazione del fegato: il bordo del fegato è arrotondato, liscio, indolore; la superficie è liscia.
Milza: non era possibile palpare e percuotere.
SISTEMA URINARIO
I reni non potevano essere palpati. I punti ureterali sono indolori. Il sintomo dello sfioramento è negativo su entrambi i lati.
ESAME LOCALE DEL PAZIENTE
stato locale
Addome di corretta configurazione, non gonfio. Davanti parete addominale partecipa uniformemente all'atto della respirazione.
L'addome è indolore alla palpazione superficiale. Non c'è divergenza dei muscoli addominali lungo la linea bianca. Il sintomo di Shchetkin-Blumberg è negativo.
cistifellea non palpabile, la palpazione nel punto Kera è dolorosa; Il segno di Ortner è positivo.
Il sintomo del tocco è negativo su entrambi i lati
DATI DA ULTERIORI STUDI
Laboratorio
Analisi del sangue generale 6 09.2006
Emoglobina 132 g/l
Leucociti 4,7x10 9
VES 10 mm/ora
Neutrofili Linfociti Monociti Eosinofili
6 09.2006 - Microreazione per la sifilide - negativa
6 09.05 - Chimica del sangue.
Bilirubina totale 13,0 µmol/l
indiretto 13,0 µmol/l
diretto 0 µmol/l
AST 17 U/l
ALT 18 U/l
Urea 4,8 mmol/l
Creatinina 70 µmol/l
Proteine totali 68 g/l
Glucosio 4,79 mmol/l
Analisi delle urine : 7 09.06
Colore - giallo paglierino.
Peso specifico - 1016.
La reazione è acida.
Proteina non trovata.
Epitelio renale 1
appartamento 7
spore di lievito
Ricerca strumentale
ECG 7 09 2006 Conclusione: il ritmo è sinusale. Posizione elettrica semiorizzontale del cuore.
Ultrasuoni degli organi addominali. 6 09 2006.
Fegato lobo destro 138 mm Lobo sinistro 87 mm, il bordo è pari. L'ecostruttura è diffusamente eterogenea. Dotto intraepatico senza caratteristiche.
La cistifellea è ingrandita 89*44 mm, spessore della parete 6 mm, compattata. L'ecogenicità della colecisti è aumentata. Nella zona del collo è presente un calcolo del diametro di 40 mm.
Il pancreas non è ingrandito. Il contorno è chiaro e uniforme. La struttura è diffusamente eterogenea, l'ecogenicità è aumentata.
Conclusione: echi colelitiasi.
DIAGNOSI PRELIMINARE
Sulla base delle denunce: dolore all'ipocondrio destro. Sapore amaro in bocca. Anamnesi dolore alla cistifellea, attacchi frequenti. Dati di palpazione: espansione dell'anello ombelicale fino a 3 cm, indolenzimento al punto Kera; Il segno di Ortner è positivo. Dati ricerca strumentale: - Conclusione Ecografia degli organi addominali Segni ecologici di colelitiasi. Consegnato diagnosi provvisoria : Colecistite calcolotica cronica.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
La diagnosi differenziale dovrebbe essere effettuata con le seguenti malattie:, ulcera peptica stomaco/duodeno, colica renale destra.
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Colecistite acuta |
Appendicite acuta |
ulcera peptica |
Colica renale |
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La natura del dolore |
Nell'ipocondrio destro, forte, parossistica, poi costante, irradiazione alla scapola destra, cingolo scapolare |
Nell'epigastrio, intensità moderata, poi spostarsi nella regione iliaca destra, tirando, costante |
Nella regione epigastrica, di varia intensità, associata all'assunzione di cibo, interrotta dall'assunzione di antiacidi |
Nella parte bassa della schiena, parossistico, estremamente intenso con irradiazione all'inguine, ridotto con l'uso di antispastici |
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Altre denunce |
Nausea, vomito senza sollievo |
Nausea, vomito, ritenzione di feci, febbre |
Sintomi dispeptici |
Possibile disuria |
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Colelitiasi |
ulcera peptica |
Malattia di urolitiasi |
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Sviluppo |
Di solito subacuto |
Più spesso cronico |
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Esame obiettivo |
Dolore e tensione muscolare nell'ipocondrio destro, sintomi di Ortner, Murphy, Mussy, Mayo-Robson, Mendel nell'ipocondrio destro, intossicazione moderata |
Dolore e tensione muscolare nella regione iliaca destra, irritazione peritoneale, Voskresensky, Razdolsky, Obraztsov, Rovsing, Sitkovsky, intossicazione pronunciata |
Cambiamenti minimi: può esserci dolore alla palpazione nell'epigastrio, non c'è intossicazione |
La palpazione dell'addome è solitamente indolore, positiva s-m Pasternatsky, nessuna tossicità |
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Esame aggiuntivo |
Ultrasuoni, cambiamenti infiammatori nell'esame del sangue generale |
Cambiamenti nell'esame del sangue generale, che indicano infiammazione |
Più spesso senza funzionalità |
Eritrocituria |
DIAGNOSI CLINICA
Colecistite calcolotica cronica.
DIARIO PREOPERATORIO
7 09 2006 Le condizioni del paziente sono soddisfacenti. Reclami di dolore doloroso nell'ipocondrio destro. La respirazione è vescicolare. I suoni cardiaci sono chiari, ritmici. L'addome è molle, dolore moderato al punto Kera, pressione arteriosa 120/80 mm Hg. Polso 70 battiti al minuto. Il paziente è stato preparato per l'operazione: è stato prescritto il digiuno, sono stati eseguiti clisteri purificanti, il campo chirurgico è stato rasato, gli arti inferiori sono stati fasciati con una benda elastica.
GIUSTIFICAZIONE DELL'OPERAZIONE
La presenza di colecistite calcolotica cronica con attacchi frequenti che non vengono interrotte dai farmaci è un'indicazione per una colecistectomia programmata. È stato ottenuto il consenso del paziente all'operazione.
PREPARAZIONE PER IL FUNZIONAMENTO
Alla vigilia dell'intervento, al paziente sono stati somministrati clisteri purificanti, il paziente ha fatto la doccia, il campo chirurgico è stato rasato, gli arti inferiori sono stati fasciati con una benda elastica. Il giorno dell'operazione è stata prescritta la fame.
Premedicazione:
Amoxyclav 1,2 iv, Promedoli 2%-1,0 IM Dimedroli 1%-1,0 IM, Atropini 0,1%-0,5 IM.
DESCRIZIONE DEL FUNZIONAMENTO
Colecistectomia.07 09 2006 12:00-14:00
La laparotomia medio-superiore è stata eseguita in anestesia endotracheale. La colecisti è in aderenze, impigliata con un omento, tesa ed edematosa, nel lume si trova un calcolo fino a 4 cm di diametro. Colecistectomia con legatura dell'arteria cistica e del moncone del dotto cistico e sutura del letto epatico. Lo spazio subepatico è stato drenato con un tubo in PVC. Emostasi. Cuciture strato per strato sulla ferita, riassumendo il grasso sottocutaneo della striscia di gomma. Benda asettica.
Droga: cistifellea colecistite cronica 10*8*0,5 inviato per esame istologico.
DIARIO POSTOPERATORIO.
14.00 - Il paziente è uscito dalla sala operatoria con un ventilatore - Borsa Ambu. È stata trasferita a un ventilatore con un dispositivo FAZA-5 con parametri di ventilazione del gas. Pelle senza lineamenti. La respirazione ascoltata viene effettuata in tutte le parti dei polmoni. Addome senza caratteristiche. Pressione arteriosa 130/80 mmHg Polso 80 battiti al minuto
17.00 - Sullo sfondo del ripristino del tono muscolare dopo la sanificazione di TBA e cavità orale il paziente viene estubato.
20.00 8 09 2006- Trasferito dall'OITAR Le condizioni del paziente sono soddisfacenti. Reclami di dolore moderato nell'area della ferita postoperatoria, amarezza in bocca. La respirazione è vescicolare. I suoni cardiaci sono chiari, ritmici. Lingua bagnata, rivestita di patina bianca. L'addome è morbido e moderatamente doloroso nella zona della ferita chirurgica. La peristalsi è lenta. L'area della ferita postoperatoria è iperemica ed edematosa. Lungo il drenaggio veniva rilasciata una piccola quantità di secrezione sierosa-emorragica. Pressione arteriosa 120/80 mmHg Polso 69 battiti al minuto. L'urina viene rilasciata da un catetere. La diuresi è adeguata.
9 09 .2006 - Le condizioni del paziente sono moderate. Reclami di dolore moderato nell'area della ferita postoperatoria, gonfiore, tosse. Respirazione vescicolare a sinistra sotto l'angolo della scapola, si sentono singoli rantoli secchi e sparsi, che scompaiono quando si tossisce. I suoni cardiaci sono chiari, ritmici. La lingua è umida, rivestita di patina bianca, l'addome è molle e moderatamente dolente nella zona della ferita chirurgica. La ferita è in condizioni soddisfacenti. La secrezione sierosa-emorragica dalla ferita, il gonfiore e l'iperemia sono diminuiti. La benda è stata cambiata BP 110/80 mm Hg. Polso 71 battiti al minuto. Non c'è sedia. Al paziente è stato fornito un tubo per l'uscita del gas.
11 09 2006 - Le condizioni del paziente sono moderate. Reclami di dolore moderato nell'area della ferita postoperatoria, tosse. La respirazione è vescicolare, i rantoli non si sentono. I suoni cardiaci sono chiari, ritmici. La lingua è umida, rivestita di patina bianca, l'addome è molle e moderatamente dolente nella zona della ferita chirurgica. La ferita è in condizioni soddisfacenti. Una piccola quantità di scaricato dalla ferita. Non è stato riscontrato alcun infiltrato nell'area della ferita postoperatoria. Cambio della benda PA 120/80 mm Hg. Polso 68 battiti al minuto.
12 09 .2006 - Le condizioni del paziente sono soddisfacenti. Non ci sono lamentele. La respirazione è vescicolare. I suoni cardiaci sono chiari, ritmici. La lingua è umida, rivestita di patina bianca, l'addome è molle e moderatamente dolente nella zona della ferita chirurgica. Ferita in condizioni soddisfacenti, in via di guarigione dalla tensione primaria. Non è stato riscontrato alcun infiltrato nell'area della ferita postoperatoria. Non c'è separabilità. Lo scarico è stato rimosso. Cambio della benda PA 120/80 mm Hg. Polso 62 battiti al minuto.
TRATTAMENTO
Dimedrol 1,0-1% IM alle 22:00
Ketorol 1.0 IM 3 volte al giorno.
Amoxiclav 1 compressa 3 volte al giorno
Prozerin 0,06% -2,0 s / c 2 r al giorno
Soluzione fisiologica 200 ml + CS! 4% -1,0
EPICRISI
La paziente, Sarkisova Anaida Pavlovna, 60 anni, è stata ricoverata nel reparto chirurgico dell'Ospedale Clinico Regionale il 6 settembre 2006 alle 10.00 a causa di un attacco acuto di colecistite. L'attacco viene fermato. La colecistectomia è stata eseguita il 7 settembre 2006 in anestesia endotracheale. Il periodo postoperatorio è proceduto senza complicazioni. Al paziente è stato prescritto un trattamento, sono state fornite raccomandazioni appropriate.
Il rilascio è previsto per i prossimi giorni.
PREVISIONE
La prognosi per la vita è favorevole, recupero. Pieno recupero capacità lavorativa.
trascrizione
1 Appendice 3 (Nome dell'organizzazione sanitaria) SCHEDA DI SUPERVISIONE INFERMIERISTICA PER IL PAZIENTE studente/i gruppo corso dipartimento Tutela del lavoro d.Valutazione F.I.O. firma dell'insegnante 1
2 Nome istituzione medica Scheda di valutazione iniziale delle condizioni del paziente Data e ora di ricovero Data e ora di dimissione Reparto Reparto Trasferito in reparto Giorni di degenza Tipologie di trasporto: su barella; sulla poltrona; può andare (sottolineato) Gruppo sanguigno Affiliazione Rhesus Effetti collaterali (intolleranza) dei farmaci (nome del farmaco, carattere effetti collaterali) 1. Nome completo paziente 2. Sesso 3. Età (anni interi, per i bambini: fino a un anno mesi, fino a 1 mese giorni) 4. Luogo di residenza permanente (indirizzo) 5. Luogo di lavoro, professione o posizione 6. Da chi è il paziente è stato ricoverato 7. Inviato in ospedale secondo le indicazioni di emergenza: sì; no, ore dopo l'esordio della malattia, infortunio; ricoverato in ospedale in modo programmato (sottolineato) 8. Diagnosi medica ESAME SOGGETTIVO 1. Scopo del ricovero: cura, riabilitazione (sottolineato) 2. Aspetto del paziente: pulito, disordinato (sottolineato) 3. Stato civile: sposato (divorziato), vedovo, figli nipoti 4. Condizioni di vita con chi vive 5. Reclami: 6. Anamnesi Quando è iniziato Come è andato avanti 7. Storia della vita Malattie pregresse: lesioni, fratture, infezioni gravi, operazioni, infarto, ictus (sottolineato) Reazioni allergiche: ai medicinali al cibo altri allergeni Ereditarietà - presenza con parenti di sangue le seguenti malattie(sottolineato): diabete mellito; AH, infarti, ictus, obesità ESAME OBIETTIVO Peso corporeo kg; altezza; BMI PA mm. rt. Arte.; Polso: frequenza cardiaca al minuto, regolare, irregolare (sottolineato) NPV 2
3 Problemi respiratori Mancanza di respiro Tosse Sei un fumatore? Quante sigarette fuma al giorno? Presenza di una cannula tracheostomica È necessario l'ossigeno? È necessaria una posizione particolare a letto? Condizioni al momento del ricovero 1. Necessità del paziente di respirare normalmente 2. Necessità del paziente di alimentazione adeguata e bere Appetito: buono, ridotto, assente (sottolineato) È necessario consultare un nutrizionista? Data della visita Dieta prescritta Hai bisogno di consigli dietetici particolari? Esiste il diabete? Come viene regolata la malattia: dieta, insulina, pillole ipoglicemizzanti (sottolineato) Bere liquidi: abbastanza, non abbastanza, molto (sottolineato) È stato determinato Bilancio idrico? Beve alcol? Hai bisogno di aiuto per mangiare e bere? Ci sono i denti? Alto, basso, pieno (sottolineato) 3. Necessità del paziente per le funzioni fisiologiche Funzionamento Vescia: Frequenza (al giorno), di notte Funzione intestinale: Frequenza (al giorno), ora abituale della defecazione 3
4 Vengono utilizzati lassativi? Incontinenza urinaria Incontinenza fecale Presenza di una stomia: intestino, vescica (sottolineato) Quali dispositivi vengono utilizzati? Disponibilità di un catetere a permanenza Hai bisogno di aiuto con la minzione, la defecazione? 4. Necessità di movimento del paziente Modalità di attività: generale, reparto, letto, letto stretto (sottolineato) Dipendenza: completa, parziale, indipendente (sottolineato) Vengono utilizzati ausili per la deambulazione? Deambulatori, bastoni, stampelle, protesi di arti inferiori e superiori (sottolineato) Hai difficoltà a camminare? Senza aiuto esterno, con l'aiuto di 1 persona, con l'aiuto di 2 persone (sottolineato) Ci sono difficoltà nel muoversi a letto? Senza assistenza, con l'aiuto di 1 persona, con l'aiuto di 2 persone Riesce a sedersi sul letto, spostarsi su una sedia, alzarsi da solo? Viene utilizzata una sedia a rotelle? 5. Bisogno di sonno e riposo del paziente Schema di sonno comune: ore, tempo, sonniferi, alcol Posti letto: a letto (sottolineato) sulla sedia (sottolineato) numero di cuscini coperta: calda, leggera (sottolineato) Se è necessario riposo diurno: in letto (sottolineato) 4
5 su una sedia (sottolineato) Tempo Hai difficoltà a dormire e riposare? 6. Necessità del paziente di igiene personale, scelta dei vestiti, è in grado di spogliarsi e vestirsi da solo? È capace di prendersi cura di sé nell'igiene personale? Ha a cuore il suo aspetto? È in grado di lavarsi, lavarsi i denti, radersi? Puoi prenderti cura dei tuoi capelli da solo? Può lavarsi in bagno, sotto la doccia? È in grado di utilizzare il vaso, l'orinatoio in modo indipendente? Riesce ad andare in bagno da solo? Ci sono cambiamenti nello stato normale delle mucose? Occhi, naso, cavità orale (sottolineato) Condizione della pelle: sana, secca, umida, dermatite da pannolino, piaghe da decubito, ulcere, (sottolineato) Rischio di sviluppare ulcere da decubito sulla scala di Waterloo Valutazione del rischio di sviluppare ulcere da decubito sulla scala di Waterloo Costruisci il peso corporeo in relazione all'altezza. Tipo di pelle. Zone rischio visivo Nella media - 0 Sopra la media - 1 Obesità - 2 Sotto la media - 3 Sano - 0 Sigaretta secca, gonfia, appiccicosa - 1 Scolorimento - 2 Crepe, macchie - 3 Sesso. Età Maschi - 1 Femmina Oltre 81-5 Fattori di rischio particolari Malnutrizione cutanea: Cachessia terminale - 8 Insufficienza cardiaca - 5 Malattie vasi periferici - 5 5
6 Anemia - 2 Fumo - 1 Incontinenza Controllo completo - 0 Intermittente - 1 Attraverso un catetere o incontinenza fecale - 2 Incontinenza fecale e urinaria - 3 Mobilità completa - 0 Irrequieto - 1 Quasi immobile - 2 Mobilità limitata - 3 Inerte - 4 Seduto in sedia - 5 Appetito, capacità di mangiare Disturbi neurologici Moderato - 0 Scarso - 1 Sondino - 2 Parenterale, anoressia - 3 Diabete, aterosclerosi multipla - 4 Ictus, disturbi motori/sensoriali - 6 Maggiore interventi chirurgici, lesioni Ortopedico, sotto la cintura, colonna vertebrale - 5 Più di 2 ore sul tavolo - 5 Terapia farmacologica Citostatici, steroidi, antinfiammatori - 5 PUNTI TOTALI Nessun punto di rischio, c'è un rischio - 10 punti, rischio alto rischio molto alto - 20 punti - 15 punti, 7. Necessità del paziente di mantenere una temperatura corporea normale Temperatura corporea: normale, elevata, bassa (sottolineato) Al momento dell'esame, la temperatura è di gradi Celsius temperatura normale corpo? nascondere, aprire (sottolineare) 6
7 8. Necessità del paziente di mantenere un ambiente sicuro Può mantenere la propria sicurezza? Sono presenti anomalie motorie o sensoriali (svantaggi)? Ci sono difficoltà nella comprensione? Orientato nel tempo e nello spazio? Rischio di caduta Rischio di ustioni Capacità lavorativa preservata C'è bisogno di lavoro? Il lavoro dà soddisfazione? Tipo di svago preferito, hobby È possibile riposarsi? È possibile realizzare i tuoi hobby? 9. Bisogno di lavoro e riposo del paziente 10. Bisogno di comunicazione del paziente La risposta del paziente alla malattia: adeguata, inadeguata Ci sono difficoltà di comunicazione? Ci sono difficoltà uditive? Perdita dell'udito, sordità completa (sottolineato) Utilizzi un apparecchio acustico? Ci sono difficoltà nel linguaggio? Ci sono disabilità visive? Lenti a contatto, punti (sottolineato) 7
8 PROBLEMI DEL PAZIENTE PROBLEMI REALI DEL PAZIENTE PROBLEMI POTENZIALI DEL PAZIENTE PROBLEMI PRIORITARI DEL PAZIENTE
9 Nome del paziente: PIANO DELL'ORECCHIO INFERMIERISTICO Problemi del paziente Obiettivi (risultato atteso) Interventi infermieristici Data Frequenza della valutazione Valutazione dell'efficacia degli interventi Firma dell'infermiere 9
10 Scheda di monitoraggio dinamico delle condizioni del paziente (nome completo) Data Temperatura Pressione del polso Frequenza respiratoria mattina sera mattina sera mattina sera sera mattina sera Tosse, respiro corto Appetito (1-5 punti) Cibo (in %) Peso (kg) Colazione Pranzo Spuntino Cena Bere liquidi (ml) Diuresi giornaliera (ml) Feci Dipendenza completa Dipendenza parziale Indipendenza Toilette mattutina Doccia, bagno Cambio biancheria intima Cambio biancheria da letto Decubito Sonno (1 5 punti) Caduta, infortunio Dolore Visitatori 10
11 (SCHEDA TEMPERATURA) Data Giorno di malattia Giorno di degenza ospedaliera
12 Protocollo di misure antidecubito Nome paziente Data Al mattino sulla scala Waterlow (punti) Posizione a letto: 8-10 ore 1. Sulla schiena 2. Sul fianco destro 3. Sul fianco sinistro 4. Fowler 5. Sims a sinistra 6. Sims a destra 7. A pancia in giù 8. Seduto Procedure idriche: doccia bagno massaggio (ore) lavaggio (ore) Cibo consumato in %: Quantità di proteine in (g): colazione pranzo spuntino pomeridiano cena colazione pranzo tè pomeridiano cena Liquidi ricevuti (ml): 8-12 h h h h h h h h h h 0 2 h 2 4 ore 4 6 ore 6 8 ore
13 Porridge viscoso di miglio di latte senza zucchero Porridge viscoso di grano saraceno Porridge di semolino viscoso di latte Porridge d'orzo Riso bollito Vermicelli bolliti Pasta bollita Uovo Nome del piatto Peso Proteine CONTENUTO PROTEICO NELLA DIETA DELL'HCI pz. 5.0 Pane pane di segale Grano Formaggio Burro Ricotta Soufflé al vapore senza zucchero Frittata al vapore Zuppa di fagioli Zuppa di cavolo fresco senza patate Vegetariana Zuppa di cavolo fresco Vegetariana con patate Zuppa zuppa di piselli latte di riso Zuppa di semolino al latte con purè di carote Zuppa con tagliatelle Zuppa di patate Zuppa di pesce Zuppa vegetariana di farina d'avena con purè di verdure Borsch su brodo di ossa Borsch con patate. e cavolo vegetativo. con panna acida Rassolnik con panna acida Zuppa di patate. Con orzo perlato vegetativo. con panna acida Zuppa di piselli Purea Polli bolliti Polpette al vapore Polpette alla greca con salsa Salsiccia bollita Pesce bollito Polpette al vapore salsa al latte Quenelles di carne Cotoletta di carne fritta Manzo alla Stroganoff di carne bollita Goulash Spezzatino di manzo con prugne Soufflé al vapore di polli bolliti Mele Verdure bollite al burro Purè di patate Marinata di carote Carote stufate in salsa di latte Mele al forno Cavolo fresco stufato
14 Caffè con latte (con edulcorante) Tè Succo d'arancia Composta di frutta secca (con edulcorante) Succo di mela Kissel da concentrato Kefir Latte
15 Riepilogo della dimissione o epicrisi fase per fase (sottolineare se necessario) Nome completo Dipartimento di reparto Data di completamento dell'epicrisi 1. Quali cambiamenti si sono verificati nelle condizioni del paziente dal momento del ricovero ad oggi? Stato: (sottolineato) migliorato peggiorato invariato 2. Quali problemi sono stati risolti? 3. Quali problemi rimangono? 4. Raccomandazioni al paziente: a) in relazione alla malattia b) su uno stile di vita sano infermiera di vita 15
16 16
Documentazione di formazione per l'implementazione processo infermieristico I. Frontespizio Nome dell'istituzione medica Data di ricovero Dipartimento Reparto Intolleranze medicinali Malattie passate:
Preparazione del tè 0,2 0,2 Zucchero 10 10 0,0 0,0 0,0 0,0 15,0 15,0 56,9 56,9 0,00 0,00 0,00 0,00 0, 00 0,00 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,00 0,00 Limone 8/7 8/7 0,1 0,1 0,0 0,0 0,2 0,2 2,3 2,3 0,00 0,00 0,00 0,00 2,80
Giorni della settimana Per bambini da 3 a 7 anni Per bambini da 1 a 3 anni 1, 3 Lunedì Porridge di riso liquido Porridge di riso liquido Caffè con latte condensato Caffè con latte condensato Frutta - mela Frutta - mela, burro,
MENU 20 GIORNI Giorno 1 Giorno 2 Maccheroni al burro e formaggio 200/8 /14 Mele 180, arance 180 Insalata di barbabietole bollite con mele 60 Sottaceto con panna acida in brodo di carne 250/10 Sformatino di patate
Prima settimana Pasto Lunedì uscita, g Martedì uscita, g Mercoledì uscita, g Giovedì uscita, g Venerdì 1 / 34 Uscita, g Colazione Succo 50 Succo 50 2 / 34 Porridge "Amicizia" 205 Budino di ricotta con uvetta/salsa
Menù scolastico 1° giorno Zuppa di latte con pasta 200 Bevanda al caffè e al latte 200 Pane ai cereali 30 Formaggio 15 Insalata verde con pomodori 60 Borsch 250 Gulasch di carne bollito 80 Riso bollito 150 Kissel di frutti di bosco freschi
Menù 1 9 gennaio 17 giorno COLAZIONE 1 Frittata al naturale, al forno 100 Prugne al burro 10 Caffè bevanda cereali con latte 0 COLAZIONE 2 Acqua potabile per bambini 0 Succo di frutta 100 PRANZO Insalata di cavolo cappuccio con r/m.
ESEMPIO DI MENU DI DUE SETTIMANE in MBDOU "CRR - scuola materna 31" Krepysh "Approvo 31" Krepysh.A. Sadykhova 2016 settimane 1-3 anni 3-7 anni ricette di piatti porzioni B Zh U K cal. B F W C cal. X Colazione 380 10.18
Giorno alimentare 1 Pasta al forno con formaggio 110 10,14 10,36 24,48 181,29 0,39 76 iodato al burro Tè dolce al limone 200 0,22 4,06 13,35 52,58 4,06 137 Insalata di barbabietole Ortvar
Un menu ciclico approssimativo di due settimane per l'organizzazione dei pasti per i bambini da 1 a 3 anni che frequentano istituti di istruzione prescolare nella città di Priozersk con una permanenza di 10-12 ore secondo
Giorno: Lunedì, seconda settimana 14 Pomodoro al naturale 100 0,96 0,18 3,8 24 0,05 20,83 11,66 21,66 16,66 0,76 188 Salsiccia di latte bollita 90 14 19 0,12 246 0 ,1 43,0 16,3 160,3 21,3 0. 9 447 Pasta
menù di esempio per la ristorazione di bambini di età compresa tra 1,5-3, 3-7 anni che frequentano istituti di istruzione prescolare (con una permanenza di 8-10 ore, 11-1 o più ore), la città di Mosca. (Cambia con estensione
Colazione 1 Porridge di miglio 200 Panino al burro 6/40 Colazione 2 Pranzo Rassolnik su brodo di pollo 250 Soufflé di pollo bollito 90 Cavolo brasato 180 Bacio di frutta e bacche 180 Snack Waffle 20 Cena Polpette
MENU DI CIRCA 10 GIORNI PER RISTORAZIONE BAMBINI DAI 3 AI 7 ANNI NELLA SCUOLA DELL'INFANZIA COMUNALE Istituto d'Istruzione 45 Centro per lo sviluppo infantile Asilo nido del distretto urbano di Kopeysk Approssimativo
Menù approssimativo di dieci giorni per bambini con permanenza di 12 ore negli istituti di istruzione prescolare della città di Yaroslavl (categoria di età da 1,6 a 3 anni, da 3 a 7 anni) Yaroslavl, 2017
1a settimana / 1° lunedì 1a settimana / 2° martedì 1a settimana / 3° mercoledì 1a settimana / 4° giovedì 1a settimana / 5° venerdì Porridge di Ercole con uova sode Porridge di semola di latte Porridge di latte di miglio con Kasha
MBOU "Scuola secondaria Polibinskaya" 1 giorno C C 11-17 anni Porridge di semolino al latte 200 250 4,8 8,2 30,4 222 156 Tè con zucchero e 200 200 0,0 0,0 15,0 58,0 685 acido ascorbico Totale 7,1 90 61,4
Prima settimana Pasto Lunedì uscita, g Martedì uscita, g Mercoledì uscita, g Giovedì uscita, g Venerdì uscita, g 1 / 36 Colazione Succo 50 Succo 50 Succo 50 Succo 50 2 / 36 Porridge dell'amicizia » Budino di ricotta con uvetta
Testa "APPROVATA". DOW Approssimativo Menù bisettimanale 2017 ( periodo invernale) 2017 Nome dei piatti Colazione Vermicelli al forno con uovo 3/150 7,59 7,16 23,46 189 26,54 1,36 0,32 0,06 0,1 tè con
Dieta per bambini 3-7 anni con permanenza di 8-10 ore, 11-12 ore o più Menù per bambini 3-7 anni frequentanti la scuola dell'infanzia istituzioni educative con cene Nome Resa, gr
Menu del giorno 1 COLAZIONE 1 Porridge viscoso con latte (da fiocchi d'avena) Panino caldo al formaggio Pane di grano Bevanda al caffè COLAZIONE 2 Mela (gennaio-marzo), mela (aprile-giugno), albicocca (luglio-ottobre)
APPROVATO con ordinanza del capo del MADOU "Child Development Center - Kindergarten 35", Perm del 01/09/17 01 Esempio di menu giornaliero per bambini dai 3 ai 7 anni per il periodo invernale-primaverile dell'anno Nome del piatto
Giorno: Lunedì Settimana: prima rec. Pasto, Peso Nutrienti(d) Energetich 2 Insalata di carote con rast. burro 50 0,468 3,05 4,697 46,94 0,03 0,03 2,325 12,6 0,33 90 Porridge di latte d'orzo 250
Nome Maccheroni bolliti Bevanda al caffè con formaggio a pasta dura 140 180 4.05 6.1 4, 8.4 27.25 40.9 21.88 275.0 150 200 2.55.4 2.54.8 1.2 17 .76 88.2 117.6 5 5 0.05 0.05.9.9 0,05 0,05 5,5 5,5 10 15 2,2,
Piatto Nome del piatto Resa del piatto Sostanze nutritive, g B F L Valore energetico (kcal) Vitamina C Giorno 1 COLAZIONE Porridge di semola di latte liquido 150/4 4,50 6,15 21,97 161,25 0,041 COLAZIONE Caffè
Giorno 1 LUNEDI COLAZIONE (25%) Vitamina C (mg) 1 Porridge viscoso di latte d'orzo 205 7,23 4,75 26,92 179,38 0,28 168 Semole d'orzo 44,8 Latte 100 2 Bevanda al caffè con latte condensato 200 2,01 1,39 25,65
ESEMPIO DI MENU DEL GIORNO MDOU "Scuola materna di tipo evolutivo generale 7 "Kalinka" 1 giorno asilo nido / asilo nido uscita netta lorda latte 00/10.08/.8 7,/, 1,/1, 170.1
Menu approssimativo della colazione calda dell'anno 12-961 "Sulla protezione dei diritti del bambino", dai 6 agli 11 anni) Salsicce 50 Salsa rossa base 50 Porridge di grano saraceno 134 Pane integrale 31,8 Secondo giorno Purè di patate
NOME E COGNOME. studente (esya) ... Gruppo infermieristico specializzato ... Termini di supervisione ... Scheda di follow-up del paziente infermieristico Organizzazione medica... Dipartimento ... Camera ... Nome completo ... Sesso ... Età
APPROVO: “Kindergarten N 203” G. Ivanova “2 0. # Prospettivo menu di dieci giorni di MDOU “Kindergarten N2 203” Assunzione del cibo Nome del piatto Resa del piatto Nutrienti Energia proteine grassi carboidrati
Colazione Giorno 1 Giorno 2 Porridge liquido di latte di grano - 140 Bevanda al caffè con latte (2a opzione) - 150 Budino di ricotta al forno - 160 Marmellata, marmellata, gelatina di marmellata - 20 2a colazione Pranzo Insalata
Menù indicativo di 10 giorni per i bambini che frequentano gli istituti scolastici dell'infanzia comunali (con permanenza di 12 ore) Menù indicativo di 10 giorni per i bambini da 1 a 3 anni Nome dei pasti Volume
ESEMPIO RAPPORTO ALIMENTARE (MENU) DI DUE SETTIMANE PER ORGANIZZARE IL CIBO DA 1 A 3 ANNI E DA 3 A 7 ANNI PER IL PERIODO AUTUNNO-INVERNO Dieta per bambini da 1 a 3 anni e da 3 a 7 anni con 12 ore rimanere all'asilo
Approvato dall'Ordine per l'asilo MBDOU " Vele scarlatte» 24 ottobre 2016 92 CICLO MENU DI 10 GIORNI PER BAMBINI DAI 3 AI 7 ANNI COLAZIONI CALDE, PRANZI, DOPO MERENDA 1 Nome del piatto Brutus Nett, Uscita
"CONCORDATO" Capo del dipartimento di manutenzione di Rospotrebnadzor per la regione di Leningrado nel distretto di Luzhsky L.V. Klyomina "APPROVATO" Responsabile MDOU "Kindergarten 4" Shaklina V.A. " " 2011 " " 2011 PROSPETTIVE
Giorno 1 Porridge "Hercules". Tè con zucchero. Caramelle. Bacchetta con burro e formaggio. Insalata di carote bollite con aglio. Zuppa di piselli con carne di pollame. Arrosto a casa. Kissel. Pane di grano. Pane di segale. Latte
Responsabile "APPROVATO" dell'MBDOU "Kindergarten 21" Shatursky distretto comunale Regione di Mosca O.M. Rastrygina 09.01.2017 Menù ciclico approssimativo di dieci giorni per la ristorazione dei bambini di età compresa
Un menu esemplare per la ristorazione nelle organizzazioni educative prescolari con mense progettate per lavorare su materie prime e prodotti semilavorati (mense preparatorie, categoria di età 3-7 anni,
MENU Asilo 12 ore GIORNO 1 PORRIDGE LATTE DI RISO LIQUIDO CON BURRO BEVANDA DI CAFFÈ ARANCIA FRESCA 75 Ryazhenka 160 BISCOTTI ARRICCHITI 30 INSALATA DI BARBABIETOLA, CAROTE E PISELLI ZUPPA DI PATATE CON PISELLI
Prima settimana - Ricette del lunedì Colazione Pasta bollita con 200,0 150,0 11,17 9,29 10,28 10,01 31,78 22,71 264,0 218,0 31 formaggio Tè con zucchero 180,0 150,0 11,98 8,98 43,0 30,0 4 2a colazione Succo
Porridge di latte di miglio 120 Bevanda al caffè di cicoria 200 Formaggio semiduro per cibo per bambini 10 Acidofillina 200 Vinaigrette 60 Zuppa di patate con brodo di carne 200 Gulasch di carne bollito 70 Maccheroni
Allegato 3 all'ordinanza del Dipartimento dell'Istruzione datata CONCORDATO: Capo dell'Ufficio del Servizio federale per la supervisione della tutela dei diritti dei consumatori e del benessere umano nella regione di Lipetsk V.A. Bondarev
W \ 1. 1 giorno Nome Il valore nutrizionale Piatto Energetico Vitam Resa Proteine Grassi Carboidrati Valore C Cal Ricetta Biscotti con burro 10\3 0,85 4,54 6,21 69,13 0,00 10\10 Porridge di grano saraceno sfuso
Lunedì 4.1 uovo sodo 1 pz. 1 / 0 (g) 63 (kcal) 1,76 zuppa di cavolo cappuccio fresca in brodo 500 / 10 (g) 141 (kcal) 2,60 pasta con bollito 260 / 0 (g) 520 (kcal) 11,154 Composta di frutta secca E
Dieta per bambini da 1 anno a 3 anni e da 3 a 7 anni con permanenza di 12 ore in un istituto di istruzione prescolare Nome dei piatti Quantità di porzioni (g) Nome dei piatti Quantità di porzioni (g)
Giorno: Lunedì Settimana: primi 2 Insalata di carote con rast. burro 40 0,843 5,594 8,448 85,396 0,052 0,056 4,175 22,630 0,593 90 500
MENU APPROSSIMATIVO DI DIECI GIORNI PER BAMBINI IN ETÀ PRESCOLARE CON SOGGIORNO DI 12 ORE (categoria di età 3-7 anni) stagione estate-autunno 2016 APPROVATO dal direttore dell'asilo MBDOU 13 Shvetsova T.V.
Una dieta tipica per 20 giorni con una permanenza di 12 ore per gli alunni dai 3 ai 7 anni degli istituti di istruzione prescolare municipali del distretto municipale di Mytishchi della regione di Mosca
Istituto scolastico prescolare di bilancio comunale scuola materna 18 del tipo di sviluppo generale "Fiaba" ESEMPIO DI MENU DIECI GIORNI 2015 Giorno 1 Uovo sodo Grano saraceno bollito con burro, p
Primo giorno Prima settimana Ricezione Nome Porridge dolce di riso e latte con burro 150 4,14 5,85 20,88 147,34 0,77 131 Pane con burro 30/5 5,04 9,87 18,34 136,95 0,27 1 Bevanda al caffè con latte 150 1,89
1 GIORNO 2 GIORNO 3 GIORNO 4 GIORNO 5 GIORNO 2 1 Porridge di miglio 1 Porridge di riso 1 Porridge di semolino 1 Porridge di Ercole PRANZO 1 Zuppa di verdure 2 Cotolette tritate 80 3 Pasta al burro 3 Insalata di barbabietole e mele 60 1 Zuppa di patate
1 GIORNO. Formaggio a pasta dura 10 Porridge di semola di latte con zucchero e burro 160 Tè con zucchero e limone 180 Succo di mela Insalata di mais (cons) con olio vegetale 60 Zuppa di patate con pesce in scatola 250 Casseruola
Sostanze nutrizionali (g) Valore energetico (kcal) Giorno 1 Porridge di miglio viscoso 200 7,67 8,04 37,75 252,00 1,96 45 tè al latte con limone 180/12/5 0,04 0,00 12, 13 47,00 2,00 31 Panino al burro e 25/5/12
Un menu di circa 20 giorni per il periodo nutrizionale autunno-inverno-primavera per bambini dai 3 ai 7 anni. Parere degli esperti del "Centro di igiene ed epidemiologia nella regione di Voronezh" della FBUZ 40/62 dell'8 febbraio 2016, giorno 1
MENU 10 GIORNI PRIMO GIORNO Pasti COLAZIONE PRANZO Porridge di semolino Bevanda al caffè con latte Panino al burro Zuppa di piselli con brodo di carne casseruola con bollito e salsa di panna acida Consumi
Giorno: lunedì Settimana: prima rec. Piatto, nome del piatto porzione B F L valore B1 B2 C Ca Fe 40/1 Insalata di carote e mele* 60 0,52 3,13 4,72 49,14 0,03 0,03 4,17 12,71 0,79 97/2 Pilaf con verdure
Consumo di cibo Nome dei piatti I settimana Resa, g Proteine, g Nutrienti Grassi, g Carboidrati dyg Energ. valore, kcal Vit. Dalla ricetta Giorno 1 Porridge di mais liquido con 200/5 3,4 0,06 8,8 210,0 0,44 Colazione TTC
GIORNO 1 Frittata al naturale 100 120 Piselli lessati con burro 46 59 Formaggio 6 9 Succo di frutta 140 140 Biscotti 12 15 Cetrioli sottaceto 24 40 Zuppa di patate con panna acida 250 (191/9) (240/10) Riso bollito
Nota esplicativa al menu decennale dell'ISTITUTO EDUCATIVO SCOLASTICO MUNICIPALE STATALE "SCUOLA MAterna DEL TIPO COMBINATO 67" CASA SOLEGGIATA" DEL QUARTIERE COMUNALE DELLA CITTÀ
Giorno 2 Menu per 1. Porridge di latte liquido di grano saraceno - 180 2. Cacao con latte - 180 3. Pane di grano 30 4. Formaggio a porzioni - 12 2 1. Frutta fresca - 120 1. Borsch su brodo di pollo con panna acida - 200 2. Pilaf
Approvato con ordinanza del direttore della MKOU "Slobodo-Turinskaya scuola secondaria 2" del 22 luglio 2016 42 \ 1-d Menu di 10 giorni per gli studenti delle classi 5-11 1 giorno Insalata di cetrioli 0,6 7,1 3 79 0,100 Cetrioli freschi 101 Zuppa di patate
Razione all'asilo. 12 in punto Settimana 1. Lunedì Stagione estate-autunno Sostanze (mg) Massa minerale Sostanze nutritive (g) Piatto, nome del piatto Racc. porzioni B Bzhiv Zh Y valore C B1 B2 Ca Fe 1 2
CONCORDATO Capo medico FGUZ "Centro di igiene ed epidemiologia nella Repubblica di Komi" B.R. Gnativ 8g. APPROVO Capo dell'MDOU "Kindergarten 26 di tipo evolutivo generale" G.G. Maidanova 8g. Dieci giorni circa
Sezione 4 Menù indicativo di dieci giorni per i bambini piccoli con permanenza di 12 ore nella scuola dell'infanzia
Giorno: lunedì Settimana: primo fiume Energia e valore della sostanza, 38 Porridge erculeo con latte in polvere e burro 200/5 4,85 11 29,8 230,36 0,24 0,02 33,4 1,97 cremoso 26 Bevanda al caffè nero 200 1,54
Giorno: lunedì Settimana: prima porzione B F Y B1 B2 M Ca Fe 40/1 Insalata di carote e mele* 45 0,39 2,35 3,54 36,86 0,02 0,02 3,13 9,54 0,59 97/2 Pilaf con verdure 170 3,585 8,815 32,406 215,1 93 0,1 220.1
1 giorno Ricetta Vitam 1 colazione grammi kcal Biscotti al burro 10\3 0,85 4,54 6,21 69,13 0,00 10\10 Grano saraceno con prugne (zucchero, burro) 150/7/7 6,04 5 ,20 35,10 211,46 0,04 165 Uovo sodo, verde
Istituzione educativa a bilancio statale
mezzo formazione professionale
"Collegio di Medicina Goryacheklyuchevskij"
Ministero della Salute del Territorio di Krasnodar
IL PROCESSO DI INFERMIERISTICA È SEMPLICE!
Linee guida per gli studenti per la compilazione della tessera infermieristica
ricoverato per disciplina accademica"Infermieristica in Chirurgia"
Tasto di scelta rapida
Remizov Igor Viktorovich, candidato Scienze mediche, insegnante della massima categoria
Remizova Svetlana Vladimirovna, insegnante di prima categoria
Revisori:
Dubinova Galina Vladimirovna, presidente della Commissione del Ciclo delle Discipline Chirurgiche di Goryacheklyuchevskij scuola Medica, insegnante di prima categoria
Sapozhnikova Nina Grigorievna, presidente della Commissione del ciclo di discipline chirurgiche dello Yeisk Medical College, insegnante della più alta categoria
Considerato in una riunione della commissione ciclica
discipline accademiche di profilo chirurgico
Protocollo n. ___ "___" ______________________
Presidente della Commissione
________________/G.V. Dubinova
Esame infermieristico
Esame soggettivo.
I dati dovrebbero essere brevi, ma allo stesso tempo contenere informazioni sufficientemente complete.
Quando si descrivono i reclami, si prega di indicare descrizione completa sintomi, ad esempio, con il dolore: la sua localizzazione, natura, intensità, dopo di che si verifica; con vomito - dopo di che si verifica, la natura del vomito, ecc.
Quando si descrive la storia di una malattia reale, è necessario indicare come è iniziata, cosa il paziente associa alla sua insorgenza, come è stato esaminato e trattato, brevemente - sui risultati dell'esame e del trattamento, come è arrivato in ospedale (ha fatto domanda da solo, è stato indirizzato da un medico del policlinico, è stato consegnato " in ambulanza").
Quando si descrive la storia della vita, vengono brevemente indicati i fatti che possono avere un impatto sulla salute: malattie passate, cattive abitudini, condizioni di vita. In assenza di dati sono possibili diciture: “nega malattie passate”, “non ricorda malattie passate”, “non è gravata la storia allergica”, “nega contatti con pazienti infettivi”, ecc.
Esame obiettivo.
Quando si specificano i dati esame obiettivo non è consuetudine scrivere "normale", "normale"; in assenza di patologia si può indicare “senza caratteristiche”, “usuale” (“ I linfonodi senza lineamenti", "pelle di colore normale").
Bisogni disturbati
Le violazioni dei bisogni vengono identificate durante la visita infermieristica. Tuttavia, bisogna ricordarlo violazione dei bisogni direttamente corrisponde ai problemi che il paziente ha. Quindi, la presenza di dolore e l'insonnia associata provocano una violazione della necessità di "dormire". La presenza di ferite e bende comporta un problema formulato come “mancanza di cura di sé” e, di conseguenza, un bisogno disturbato di “essere puliti”. Gli adulti che lavorano e sono malati, di norma, hanno un bisogno disturbato di "lavorare" e i bambini (a seconda dell'età) hanno bisogno di imparare e giocare.
A seconda dei problemi diagnosi infermieristiche) viene determinato uno schema: vomito - una violazione della necessità di "mangiare e bere", una violazione della defecazione e della minzione - una violazione della necessità di "espellere", ecc.
Problemi del paziente (diagnosi infermieristiche)
Problemi reali il più delle volte formulato nello stesso modo di denunce, contestazioni. Ad esempio: "dolore nella zona della ferita chirurgica", "difficoltà di respirazione", "debolezza". È consuetudine formulare alcuni problemi nel vocabolario standard: se c'è un danno alla pelle (ferite, ecc.), il problema viene formulato come "violazione dell'integrità della pelle". Se il paziente ha ferite, bende, limitazione (compromissione) dei movimenti (questo, tra l'altro, è anche un problema separato), allora tutto ciò comporta una diagnosi infermieristica, che di solito viene formulata come "deficit di auto-cura". Non sarebbe un grosso errore se tali formulazioni venissero sostituite con altre che hanno un significato vicino e allo stesso tempo rispettano le norme del vocabolario russo ("violazione dell'integrità della pelle" = "ferita", "mancanza di sé -care” = “difficoltà nel prendersi cura di sé”). I problemi non sono sempre lamentele: il paziente può valutare in modo inadeguato le sue condizioni, non può formulare correttamente le sue lamentele a causa di uno sviluppo intellettuale insufficiente, essere in coma e infine semplicemente non può parlare (bambini piccoli).
Tra tutti i problemi, è molto importante isolare quello prioritario. Innanzitutto, in ordine cronologico, la sua soluzione dovrebbe venire per prima. In secondo luogo, quando si risolvono i problemi prioritari, in alcuni casi vengono risolti anche i problemi da essi causati, che sono di natura secondaria (ad esempio, disturbi del sonno in caso di dolore: il dolore si ferma - il sonno si normalizza).
Nei pazienti chirurgici e traumatizzati questione prioritaria il più delle volte lo è Dolore(non dimenticare di indicarne le caratteristiche: dolore all'addome, ferita chirurgica, ecc.). Ma ci sono delle eccezioni - sanguinamento, difficoltà respiratoria sono questi problemi che saranno una priorità anche in presenza di dolore. Inoltre, alcuni pazienti daranno la priorità I problemi natura psicologica , quindi con il dolore di bassa intensità, il problema del dolore non sarà più una priorità. Più frequente problemi psicologici- Questo paura e depressione. Ad esempio, la stragrande maggioranza dei pazienti sperimenta paura di un'operazione imminente(o altre manipolazioni mediche) - ed è proprio questa paura in molti pazienti il problema prioritario. Le cause della depressione possono essere diverse, molto spesso si tratta di un'incomprensione del proprio posto nella vita date le circostanze che si sono verificate: la perdita di un arto, l'imposizione di una fistola intestinale, l'incapacità (anche temporanea!) di effettuare la solito procedure igieniche(lavarsi, lavarsi i denti, ecc.). Spesso ciò è dovuto a un gruppo significativo di problemi associati mancanza di conoscenza ("deficit di conoscenza")- sulla tua malattia, sui metodi di trattamento, sui metodi di cura, ecc.
Potenziali problemi sono solitamente possibili complicazioni malattie. Ecco perché infermieraè importante avere un'idea della natura della diagnosi medica in un particolare paziente e delle complicanze più comuni di questa malattia. Più comune potenziali problemi:
rischio di infezione (in presenza di ferite);
il rischio di diffusione dell’infezione (se presente processo infiammatorio);
rischio di spostamento secondario e consolidamento ritardato (con fratture);
rischio di shock (in caso di infortunio);
rischio di grave perdita di sangue e morte (durante il sanguinamento).
Determinazione degli obiettivi assistenza infermieristica
Come già accennato in precedenza, la sequenza delle fasi del processo infermieristico comporta una sequenza di azioni logicamente mediata da un infermiere. Pertanto, le formulazioni in ciascuna fase di questo processo devono corrispondere tra loro. Pertanto, la formulazione dell'obiettivo dovrebbe corrispondere al problema precedentemente formulato.
obbiettivo primarioè sicuramente la soluzione questione prioritaria .
Ecco alcuni esempi di formulazione di un obiettivo in base a un problema.
Problema: dolore nella ferita chirurgica, obiettivo: il dolore diminuirà fino a diventare tollerabile entro 30-40 minuti.
Problema: aumento della temperatura a 38,5 ° C, obiettivo: la temperatura scenderà ai valori subfebbrili o alla normalità entro 1-1,5 ore.
Per il momento di raggiungere l'obiettivo, come sai. può essere a breve o lungo termine. La decisione del primo deve essere attesa entro le prossime ore e minuti, la decisione del secondo - di solito entro il momento della dimissione (per i pazienti ricoverati) o entro la fine [del ciclo] del trattamento.
Gli obiettivi dell'assistenza infermieristica nei pazienti prima e dopo l'intervento chirurgico, ovviamente, sono significativamente diversi, il che è associato alle differenze nei problemi del paziente nel periodo preoperatorio e postoperatorio.
Normale questione prioritaria il periodo preoperatorio è paura dell'imminente operazione. Significa che bersaglio la cura dovrebbe essere formulata come segue: " Paura prima di un'operazione imminente diminuire durante ... (tempo) "(il tempo del periodo preoperatorio può essere diverso per interventi chirurgici di emergenza, urgenti e pianificati").
prossimo obiettivo cura dentro periodo preoperatorio Volere preparare il paziente all’intervento chirurgico, e in questo caso non è consuetudine menzionarlo operazione imminente come problema indipendente. L'obiettivo della cura in questo caso può essere formulato come segue: “Il paziente sarà preparato per l'operazione entro (il tempo dipenderà dall'urgenza di questa operazione).
Una certa difficoltà è la formulazione degli obiettivi nel caso in cui il paziente possa essere sottoposto sia a trattamento conservativo che chirurgico, ad esempio, in malattie classificate come infezione chirurgica. È noto che nella fase di infiltrazione (siero-infiltrativa) i pazienti vengono trattati in modo conservativo e nella fase di formazione di ascessi - chirurgicamente. Naturalmente, la scelta della tattica terapeutica è una prerogativa del medico curante, quindi l'infermiera dovrebbe chiarire per quale tipo di trattamento dovrebbe essere utilizzato questo paziente(lo studente è d'accordo con l'insegnante).
Nel periodo postoperatorio, i problemi e, di conseguenza, gli obiettivi possono essere diversi, ma, di regola, sono:
dolore nella ferita operativa;
rischio di infezione (suppurazione) della ferita chirurgica.
Pianificazione degli interventi infermieristici
La pianificazione degli interventi infermieristici è, in sostanza, l'impostazione di compiti specifici volti al raggiungimento di obiettivi precedentemente fissati.
È noto che gli interventi infermieristici sono indipendenti, dipendenti e interdipendenti. Tuttavia, è più opportuno pianificarli non secondo il principio di dipendenza, ma pianificare innanzitutto interventi volti a risolvere problemi prioritari.
I principali interventi infermieristici sono interventi dipendenti: l'attuazione di prescrizioni mediche. Tuttavia, comprendere la logica del processo di trattamento è necessario per il corretto allineamento della sequenza delle azioni infermieristiche previste. Non è un segreto che sia dentro situazioni di emergenza il medico impartisce oralmente gli ordini alla sorella e solo poi li annota nell'elenco delle prescrizioni mediche, anche se formalmente la sorella deve adempiere alle prescrizioni solo effettuando una selezione dall'elenco.
La formazione di un piano di interventi infermieristici in relazione agli interventi per le persone dipendenti dovrebbe avere un certo grado di specificità. Quindi, in caso di problema prioritario "Dolore", la sorella di solito deve pianificare somministrazione di analgesici secondo la prescrizione del medico, però, saprà quale farmaco le verrà somministrato solo dopo aver ricevuto una specifica prescrizione medica. Il trattamento dell'infezione richiederà l'introduzione antibiotici su prescrizione del medico.
Quasi sempre è necessario un ulteriore esame per chiarire la diagnosi, quindi è necessario pianificare impartire indicazioni al laboratorio e per studi strumentali e radiografici (radiazioni), se necessario - invii per un consulto con medici specialisti.
Il paziente nel periodo preoperatorio dovrebbe essere pianificato non solo misure per ridurre la paura dell’intervento chirurgico- di solito si tratta di conversazioni, conoscenza di pazienti che hanno già subito con successo tale operazione, ecc. (di cui si è già parlato sopra), ma anche piano attività in preparazione all'intervento chirurgico(il piano, come sapete, sarà diverso a seconda dell'operazione che il paziente sta preparando: emergenza, urgente o pianificata).
Quasi tutte le versioni dei piani di intervento infermieristico dovrebbero contenere elementi per il monitoraggio delle condizioni del paziente e, di conseguenza, di regola, per monitorare l'efficacia del trattamento in generale e degli interventi infermieristici in particolare.
Insieme alla solita assistenza infermieristica tecniche diagnostiche, come il monitoraggio del benessere del paziente, delle sue condizioni generali, del polso. pressione sanguigna, temperatura corporea, frequenza respiratoria, feci e diuresi, nei pazienti chirurgici è anche il controllo dello stato delle medicazioni (le medicazioni devono essere asciutte, non contaminate, non staccate, ecc.).
Inoltre, l'infermiere può anche pianificare le medicazioni come prescritto dal medico, quindi le misure di controllo includeranno il controllo dello stato della linea di sutura o della ferita, se le suture non sono state applicate su di essa (ovvero presenza di segni di infiammazione - arrossamento della pelle, gonfiore, eruzione delle suture, scomparsa della secrezione della ferita e il suo carattere - pus, icore, ecc.). Le medicazioni vengono solitamente eseguite dall'infermiera medica, tuttavia, la sera e la notte, il medico di turno può prescrivere una medicazione, che poi deve essere eseguita da un'infermiera del reparto.
Attuazione degli interventi infermieristici
Il completamento della sezione dovrebbe (principalmente) corrispondere agli elementi del piano di intervento infermieristico, ma singoli elementi gli interventi dipendenti saranno più specifici. Ad esempio, quando si pianifica la somministrazione di farmaci analgesici su prescrizione del medico, in questa sezione è necessario indicare quale farmaco è stato somministrato, in che modo e in quale dose (ad esempio “Introdotto Sol. Analgini 50% 2 ml per via intramuscolare ).
In pratica non tutti i punti del piano potranno essere attuati, perché. La tattica del trattamento è determinata, ovviamente, dal medico, ma in questo caso si tratta della compilazione di un documento educativo.
Valutazione dei risultati
I risultati infermieristici dovrebbero essere misurati rispetto agli obiettivi fissati e formulati di conseguenza, ad esempio:
obiettivo: "Il dolore nella ferita chirurgica diminuirà fino a diventare tollerabile entro un'ora";
valutazione del risultato: "Il dolore nella ferita chirurgica è diminuito fino a diventare tollerabile entro un'ora - l'obiettivo è stato raggiunto."
Se l'obiettivo non è stato raggiunto o non è stato raggiunto completamente, il piano viene adeguato, vengono implementate le modifiche al piano e il risultato del trattamento viene rivalutato. Ad esempio, con dolore in una ferita postoperatoria, un'infermiera ha somministrato ketarolo al paziente come prescritto dal medico; il dolore è leggermente diminuito (l'obiettivo di ridurre il dolore a un livello tollerabile non è stato raggiunto); poi l'infermiera si è rivolta al medico di turno e, secondo la sua prescrizione, ha introdotto un analgesico più forte: il promedolo; il dolore del paziente è diminuito fino a diventare tollerabile e l'obiettivo è stato raggiunto dopo aver adattato il piano e la sua attuazione.
In conclusione, va sottolineato che le azioni dell'infermiere dovrebbero essere chiaramente mediate e che la fase successiva del processo infermieristico dovrebbe seguire quella precedente:
raccogliere informazioni → formulare problemi sulla base delle informazioni raccolte → formulare obiettivi per risolvere problemi → pianificare misure per raggiungere obiettivi → implementare elementi del piano per raggiungere obiettivi → valutare il raggiungimento degli obiettivi.
ESEMPIO DI COMPILAZIONE DELLA SCHEDA INFERMIERISTICA DI UN PAZIENTE INFERMIERISTICO
(compilare, sottolineare se opportuno)
1. DATA DI AMMISSIONE:
12.04.06
.
_______________________________
2. DIVISIONE:_________ chirurgico _________________________________
3. COGNOME, NOME, PATRONIMO:__ Ivanov Ivan Ivanovic _________________
4. Genere:____ M _______________________________________________________
4.ETÀ:____ 35 anni _______________________________________________
(anni interi, per bambini: fino a 1 anno - mesi, fino a 1 mese - giorni)
4. DIAGNOSI MEDICA:____ colica renale destra ____________
5. DATA E DENOMINAZIONE DELL'OPERAZIONE:____________________________________
___________________________________________________________________
SONDAGGIO
ESAME SOGGETTIVO:
2. FONTE DELLE INFORMAZIONI: paziente, famiglia, documenti medici, personale medico. POSSIBILITA' PAZIENTE DI COMUNICARE: SÌ, NO. DISCORSO: normale, mancante, rotto. VISIONE: normale, ridotto, mancante
3. RECLAMI DEI PAZIENTI ATTUALMENTE: lamentele di forte dolore nella parte destra dell'addome, che si irradia alla parte bassa della schiena, coscia destra, perineo, minzione frequente e dolorosa _______________________________________
4. CASE HISTORY: COME E QUANDO È INIZIATO, COME È STATO ELABORATO: si ammalò gravemente, improvvisamente 2 ore fa si avvertirono dolori del tipo sopra indicato. Ha chiamato un'ambulanza ed è stato portato al Central City Hospital di Goryachiy Klyuch ____________________
RICERCA PRECEDENTE:_____ ecografia dei reni precedentemente eseguita, esami generali del sangue e delle urine, sondaggio e urografia escretoria, sono stati trovati piccoli calcoli nel rene destro ____________________________________________
IL TRATTAMENTO, LA SUA EFFICIENZA: ___________ precedentemente tenuto trattamento conservativo il dolore si è fermato e poi è tornato di nuovo ____________________
5. STORIA DI VITA:
PER I BAMBINI: Da quale gravidanza è nato il bambino: ________ Decorso della gravidanza: semplice, complicato Decorso del parto: semplice, complicato. Peso alla nascita:______Altezza alla nascita:________Condizione di nascita:
soddisfacente, cfr. gravità, pesante. Alimentazione nel primo anno di vita: allattamento al seno, artificiale. Sviluppo nel primo anno di vita: normale, in ritardo
CONDIZIONI DI VITA:________ soddisfacente
_________CONDIZIONI DI LAVORO, AMBIENTE:________ soddisfacente, fattori dannosi mancante
__________________________
MALATTIE PUBBLICATE, OPERAZIONI:_______ sofferenza per 3 anni urolitiasi, piccoli calcoli partiti, sono stati trattati ed esaminati in regime ambulatoriale e ospedaliero; Precedentemente operato di appendicite acuta _____
STORIA GINECOLOGICA(inizio delle mestruazioni, frequenza, dolore, durata, numero di gravidanze, aborti medici, aborti spontanei, menopausa): __________________________________________________________________________
STORIA ALLERGICA(intolleranza a farmaci, alimenti, prodotti chimici domestici) ____________ non appesantito ___________________________________________
ATTEGGIAMENTO VERSO L’ALCOL: non usa moderatamente, ridondante
FUMO: SÌ, NO
EREDITÀ(presenza delle seguenti malattie nei parenti stretti: diabete, ipertensione, ictus, obesità, tubercolosi, ecc.):_______ non appesantito
STORIA EPIDEMIOLOGICA: contatto con pazienti infettivi, con persone di ritorno dall’estero: NO, SÌ______________________________
(con cosa) Le vaccinazioni preventive sono state effettuate in tempo (nei bambini): sì, no
ESAME OBIETTIVO:
2. POSIZIONE A LETTO: attivo, passivo, forzato.
3.CRESCITA:_ 182cm __
4. PESO:_ 87kg __
5. TEMPERATURA:_________ 36,9 ◦ CON ______
6. CONDIZIONE DELLA PELLE E DELLE MUCOSE (incluso esame della faringe):
TURGORE, UMIDITÀ, COLORE (iperemia, cianosi, pallore, ittero): ______ pelle e mucose di colore normale, la lingua è umida, il turgore dei tessuti è preservato _______________________________________________________________
DIFETTI (piaghe da decubito): si, NO; edema: sì , NO CONTUSIONI E CICATRICI (localizzazione, dimensioni): _________________________________________________
7. Fontanelle (nei bambini): normali, retratte, sporgenti
8. AUMENTANO I LINFONODI: sì, NO.
9. sistema muscolo-scheletrico:
DEFORMAZIONE DELLO SCHELETRO E DELLE ARTICOLAZIONI: sì, NO ___________________________
_____________________________________________________________________
eventualmente specificarne la natura e la localizzazione
10. SISTEMA RESPIRATORIO:
TOSSE: secca, umida CARATTERE DELL'espettorato: purulento, mucoso, rugginoso, sanguinante, odoroso
11. SISTEMA CARDIOVASCOLARE:
IMPULSO (frequenza, tensione, ritmo, riempimento, simmetria ): 78 in 1 min., Tensione e riempimento soddisfacenti, ritmico, simmetrico su entrambe le arterie radiali ________________________________________________
ANNO DOMINI: __ 120/80mmHg
12. TRATTO GASTROINTESTINALE:
APPETITO: non cambiato, aumentato, diminuito, assente
DEGUSTAZIONE: non violato, difficile PROTESI MOBILE: sì, NO
LINGUA COPERTA: SÌ, no VOMITO: sì, NO NATURA DEL VOMITO:________________________________________________________________________________
SEDIA: incorniciato, diarrea, stitichezza, impurità (sangue, pus, muco)
STOMACO: forma regolare, allargato, rigonfio, retratto, asimmetrico
TENITÀ ALLA PALPAZIONE SÌ, NO
13. SISTEMA URINARIO:
MINZIONE: libera, difficile, doloroso, doloroso COLORE DELLE URINE: ordinario, modificati (“colori della birra”, “brodi di carne”) TRASPARENZA: SÌ, NO
14. SISTEMA ENDOCRINO:
CARATTERE DEI CAPELLI: maschio, femmina AUMENTO VISIBILE DELLA TIROIDE: sì, NO ginecomastia: sì NO
15. SISTEMA NERVOSO:
sonno: normale, irrequieto, insonnia DURATA DEL SONNO:__ 7-8 ore ____
PILLOLE SONNI OBBLIGATORIE: sì NO TREMORE: sì NO DISTURBO DELL'ANDATURA Sì, NO PARESI, PARALLIE: sì, NO
16. SISTEMA SESSUALE (RIPRODUTTIVO):
GHIANDOLA MAMMARIA:
DIMENSIONE normale, atrofia, ipertrofia, ASIMMETRIA: sì, no
DEFORMAZIONE: sì, no
ORGANI GENITALI SVILUPPATI NORMALMENTE SÌ, NO
BISOGNI UMANI FONDAMENTALI
(sottolineatura spezzata)
RESPIRA, MANGIA, BEVI, SELEZIONA, SII SANO, MANTENERE LA TEMPERATURA, DORMIRE, RIPOSARE vestire, spogliarsi, essere pulito, evitare pericolo, comunicare, adorare, LAVORO(GIOCA, IMPARA)
MAPPA DEL PROCESSO INFERMIERISTICO
PROBLEMI DEL PAZIENTE(formulazione delle diagnosi infermieristiche) | DEFINIZIONE DEGLI OBIETTIVI DELL'ASSISTENZA INFERMIERISTICA E PIANIFICAZIONE INFERMIERISTICA(indicare obiettivi: a breve termine, a lungo termine - con tempi di raggiungimento previsti, interventi infermieristici indipendenti e dipendenti pianificati) | ATTUAZIONE DELLE AZIONI PREVISTE (elenca gli interventi infermieristici eseguiti secondo i punti del piano) | VALUTAZIONE DELLA PRESTAZIONE DELL'ASSISTENZA INFERMIERISTICA(indicare se gli obiettivi sono stati raggiunti o meno) |
| REALE (indicare la priorità) Dolore nella parte destra dell'addome (priorità) Minzione frequente e dolorosa POTENZIALERischio di infezione urinaria | OBIETTIVI A BREVE TERMINE: Al momento della dimissione dall'ospedale, gli attacchi di dolore non daranno fastidio, la minzione si normalizzerà, l'infezione urinaria non si svilupperà L'infermiera conforta il paziente L'infermiera chiamerà il medico di turno L'infermiera somministrerà analgesici e antispastici come prescritto dal medico L'infermiera applicherà una piastra elettrica sulla parte bassa della schiena del paziente L'infermiera valuterà le condizioni del paziente in 30-40 minuti L'infermiera somministrerà quotidianamente al paziente farmaci antispastici e antibatterici, come prescritto dal medico. L'infermiera somministrerà analgesici e antispastici per gli attacchi di dolore come prescritto dal medico. L'infermiera scriverà un rinvio per test, radiografie esame radiografico tratto urinario(indagine urografia), ecografia L'infermiera valuterà quotidianamente le condizioni del paziente: i suoi reclami, il polso, la pressione sanguigna, la frequenza respiratoria, la temperatura corporea | Provato calmati malato. Ho chiamato il medico di turno Come prescritto dal medico, presentò Sol. Maxigani 5 ml i/m Metti un termoforo parte bassa della schiena del paziente Dopo 30 minuti valutate le condizioni del paziente Come prescritto dal medico, ha somministrato al paziente no-shpu 1 t 3 volte al giorno, 5-NOC 1 compressa 4 volte al giorno In caso di attacchi di dolore, come prescritto dal medico, veniva somministrata per via intramuscolare una soluzione di baralgin, 5 ml ciascuna. Ha scritto un rinvio per un esame generale del sangue e delle urine, un'analisi delle urine di Nechiporenko, un'urografia di sondaggio, un'ecografia dei reni Ogni giorno valutava le condizioni del paziente, chiedeva informazioni sul suo benessere, polso misurato, pressione sanguigna, frequenza respiratoria, temperatura corporea | 1. 30 minuti dopo l'introduzione di Maksigan, il dolore è diminuito fino a diventare tollerabile: l'obiettivo è stato raggiunto 2. Al momento della dimissione (il 6o giorno dopo il ricovero), gli attacchi di dolore hanno smesso di disturbare, la minzione è tornata alla normalità, non c'erano segni di infezione urinaria - l'obiettivo è stato raggiunto |
ELENCO DELLA LETTERATURA USATA
Barykina N.V., Chernova O.V. Infermieristica in chirurgia: Workshop. Rostov sul Don: Phoenix, 2007.
Obukhovets T.P., Sklyarova T.A., Chernova O.V. Fondamenti di infermieristica. Rostov sul Don: Phoenix, 2005.
Mukhina S.A. Tarnovskaya I.I. Base teorica assistenza infermieristica. - M.[b.i.], 1998.
Manuale didattico e metodico sui fondamenti dell'assistenza infermieristica per gli studenti. / ed. A.I. Shpirna. Mosca: VUNMT, 2000.
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BILANCIO DELLO STATO EDUCATIVO
ISTITUTO DI ISTRUZIONE PROFESSIONALE SUPERIORE
"ACCADEMIA MEDICA STATALE DI IVANOVSK"
MINISTERI DELLA SALUTE DELLA FEDERAZIONE RUSSA
Dipartimento di Propedeutica delle Malattie Interne
Ricerca educativalavoro dello studente
STORIA INFERMIERISTICA DEL PAZIENTETERAPEUTICOUFFICI
Completato da: Voevodina V.I.,
studente del 5o gruppo del 2o corso della facoltà di medicina
Controllato da: assistente, Tkachenko N.M.
Ivanovo, 2015
1. Anamnesi infermieristica del pazienteterapeuticorami
Nome completo dello studente, gruppo: Voevodina Vlada Igorevna, gruppo 5
Nome dell'istituto medico: OBUZ First City Clinical Hospital
Informazioni generali:
Dipartimento: terapeutico.
Diretto da: SMP.
Tipo di trasporto: autoguidato (può camminare)
Inviato in ospedale per indicazioni di emergenza, 24 ore dopo la manifestazione dei primi reclami.
Dati del passaporto:
Nome completo della paziente, data di nascita: Babaeva Nadezhda Stepanovna, 73 anni (nata il 24.10.1941)
Indirizzo di casa: (chi contattare in caso di necessità). G. Ivanovo, st. Leningradskaya, 5, appartamento 168 (se necessario contattare il marito, Babaev Vladimir Anatolyevich, tel.
esame infermieristico henderson self care
2 . Esame del paziente
1. Reclami al momento del ricovero:
Per il dolore al lobo inferiore del polmone destro, per un aumento della pressione sanguigna fino a 180 mm Hg, temperatura elevata, tosse produttiva.
2. Storia dello sviluppo della malattia attuale.
Secondo la paziente, il 13/04/15 non si sentiva bene al mattino, con un reparto magro; dopo un po' la condizione peggiorò, la temperatura corporea aumentò.
Non è stato effettuato alcun trattamento ambulatoriale, non è stata curata da sola. In serata ha chiamato l'ambulanza, dopodiché è stata ricoverata in ospedale reparto terapeutico OBUZ GKB1
3. Diagnosi medica (breve):
Fuori dall'ospedale polmonite focale nel lobo inferiore del polmone destro, broncopolmonite cronica
4. Storia della vita.
È nata nella regione di Ivanovo, non camminava fino all'età di cinque anni (rachitismo), fin dall'infanzia soffriva di malattie respiratorie 2-3 volte l'anno (bronchite cronica), polmonite.
Da adulta è stata sottoposta ad un intervento chirurgico per asportare parte del fondo dello stomaco, appendicetomia, asportazione di calcoli dall'uretere, asportazione di cataratta.
Ci sono reazioni allergiche agli antibiotici. Si è diplomata in 10 classi di una scuola comprensiva. Ha lavorato come macchinista disaeratore ed è andata in pensione all'età di 50 anni. Le condizioni di produzione sono considerate insoddisfacenti. Vive con il marito in un bilocale con buone condizioni. Sono morti due bambini. Ci sono nipoti.
Le condizioni materiali e di vita sono soddisfacenti. cattive abitudini non ha.
La nutrizione è soddisfacente 4 volte al giorno. Malattie veneree, tubercolosi, epatite virale, diabete mellito nega. Storia ginecologica gravidanza: parto - 2, aborto - 0. L'ereditarietà non è gravata.
5. Malattie concomitanti:
Insufficienza della valvola mitrale, reumatismi, blocco incompleto della gamba destra del fascio di His.
6. Esame fisico infermieristico
Le condizioni generali sono soddisfacenti. La coscienza è chiara. La posizione è attiva.
Lo stato emotivo è positivo. C'è bisogno di comunicazione.
Corporatura: mesomorfa. Altezza 161 cm Peso 77 kg. IMC = 29,7. Il tipo di costituzione è normostenica.
Condizioni della pelle: la pelle è di colore e umidità normali, le mucose pulite e visibili sono rosa pallido, umide, pulite. Voglia sul collo dal davanti. Il turgore dei tessuti molli è normale. Lo strato di grasso sottocutaneo è moderatamente espresso, a seconda della tipologia femminile, l'addome e le cosce sono i luoghi di maggiore deposizione. Temperatura corporea al mattino 36.2 ° , la sera 36.8 ° .
Sistema muscoloscheletrico: Senza cambiamenti patologici visibili: la postura è corretta, i movimenti delle articolazioni sono completi, indolori, il tono muscolare è preservato, i movimenti sono indolori.
Sistema respiratorio: Respirare attraverso il naso non è difficile. Petto della forma corretta. 16 minuti Tipo di respirazione toracica.
Il sistema cardiovascolare: Polso 70 al minuto, aritmico, soddisfacente e rilassato su entrambe le mani. PA sul braccio sinistro 140/75 mm Hg, PA sul braccio destro 140/70 mm Hg. L'area del cuore non è visivamente modificata.
Il sistema digerente: Appetito salvato. Esame del cavo orale e della faringe: la lingua è umida, leggermente ricoperta alla radice, senza eruzioni cutanee. L'addome è morbido, indolore, forma normale. Sedia quotidiana, decorata.
Sistema urinario: Edema agli arti inferiori. La sindrome di Pasternatsky è negativa. Minzione 4-6 volte al giorno, indolore, 1 volta di notte.
Sistema endocrino: senza patologie visibili.
Sistema sanguigno: I linfonodi periferici nei gruppi principali non sono ingranditi (sottomandibolari, cervicali anteriori, ascellari, inguinali). Consistenza indolore, elastica, non saldata tra loro e ai tessuti circostanti.
Trattamento fornito:
1) Ceftriaxone 1.0 IV str
2) Eritromicina 0,2 + Sol. Vit.C. Tappo IV da 200 ml allo 0,9%.
3) Sol. Glucosae 5% 200 ml + Sol. Vit.C i/v cap
3 . Pinterrompere la diagnosi infermieristica
(definizione dei problemi del paziente,valutazione dei bisogni violati secondo la classificazione di V. Henderson,valutazione della capacità di self-service mediante la scala Barthel)
Problemi del paziente: lo sviluppo di un processo infiammatorio nel polmone, una forte tosse produttiva, un aumento della pressione sanguigna, della temperatura; (il bisogno di comunicazione, il bisogno di un hobby).
Punteggio attitudinaleautomedicazione: il paziente non ha bisogno di aiuto esterno nella cura di sé.
Problemi fisiologici prioritari: complicazione del processo infiammatorio
nel lobo del polmone (possibilità di ascesso).
Problemi psicologici: separazione dalla famiglia.
Problemi sociali: paura di perdere parenti.
Possibili condizioni di emergenza: insufficienza respiratoria acuta, pleurite (purulenta), processi suppurativi nei polmoni (ascessi), ictus, angina pectoris.
4 . Piano di intervento infermieristicoe le modalità per implementarlo
|
I problemi paziente |
Piano di risoluzione dei problemi del paziente (manipolazioni infermieristiche dipendenti e indipendenti) |
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Lo sviluppo del processo infiammatorio nel polmone. L’obiettivo è prevenire lo sviluppo di complicanze. |
1. Fornire riposo fisico ed emotivo. 2. Fornire la misurazione della temperatura corporea 2 volte al giorno con registrazione nella scheda della temperatura. 4. Monitorare l'assunzione di liquidi da parte del paziente. |
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Aumento della pressione sanguigna. |
1. Fornire pace emotiva e fisica. 4. Garantire una ventilazione regolare del reparto, controllo dei trasferimenti da parte dei parenti. 5. Fornire il controllo della diuresi. 6. Garantire la preparazione del paziente per studi di laboratorio e strumentali (ECG, esame del sangue b/x, UAC, OAM) 7. Organizza cibo dietetico limitando la quantità di cibi salati, liquidi e grassi consumati come indicato da un medico. |
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Individuazione delle condizioni urgenti. Scopo: prevenire il verificarsi di un rischio per la vita del paziente. |
1. Monitorare regolarmente la coscienza, il polso, la pressione sanguigna, la respirazione del paziente. 2. Effettuare la termometria giornaliera. |
|
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Tosse produttiva grave. |
1. Fornire assunzione regolare diluenti ed espettoranti. 2. Garantire l'assunzione regolare di farmaci. |
5. Attuazione del piano assistenziale
A. Preparazionealla radiografia.
1) Ha spiegato la necessità e l'essenza della procedura eseguita.
2) Ottenuto il consenso del paziente per questa procedura.
3) Preparare il paziente alla procedura, avvertendolo che era necessario rimuovere i gioielli di metallo.
4) Accompagnata la paziente in studio, portando con sé la sua anamnesi.
5) Ho aspettato il completamento della procedura. 6) Accompagnato il paziente in reparto.
B. Preparazione e raccolta dell'analisi generale dell'espettorato.
Bersaglio: garantire una preparazione di alta qualità per lo studio, l'informazione e l'istruzione, garantire l'archiviazione e la consegna del materiale per lo studio.
Indicazioni: malattie dell’apparato respiratorio e cardiovascolare.
Attrezzatura: vaso di vetro pulito a testa larga vetro trasparente, soluzione disinfettante soluzione di cloramina al 5%, soluzione di bicarbonato di sodio al 2%.
Preparazione per la procedura:
1. Stabilire un rapporto di fiducia con il paziente.
2. Avvisare e spiegare il significato e la necessità dello studio imminente e ottenere il consenso alla procedura.
3. Condurre un briefing: lavarsi i denti 2 ore prima di raccogliere l'espettorato (è meglio non lavarsi affatto), sciacquare la bocca e la gola con acqua bollita immediatamente prima della raccolta.
Esecuzione della procedura:
1. Tossire e raccogliere l'espettorato in un barattolo pulito da almeno 3-5 ml.
Fine della procedura:
1. Allega la direzione e consegna a laboratorio clinico entro 2 ore.
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