Compilazione infermieristica. Mappa dell'assistenza infermieristica e dell'osservazione nel dipartimento di neurologia

introduzione

Base della pratica: Stato regionale organizzazione finanziata dallo Stato assistenza sanitaria Ospedale del distretto centrale di Starorusskaya.

Lo scopo della pratica: consolidare e approfondire le conoscenze acquisite nel processo di apprendimento, acquisire competenze in tutti i tipi di attività.

Obiettivi pratici:

Capacità di eseguire l'esame del paziente diagnostica infermieristica e la cura del paziente, per essere abili negli interventi infermieristici dipendenti, indipendenti e interdipendenti.

Essere in grado di completare la documentazione infermieristica.

Essere in grado di comunicare con i pazienti e i loro parenti, colleghi di lavoro e altri membri delle équipe mediche.

I Svolgere le funzioni di infermiere in un reparto terapeutico

Lavorare nel reparto terapeutico durante il periodo di produzione

pratica (laurea) inclusa

___________________________________________________________

___________________________________________________________

II Svolgere le funzioni di infermiere nel reparto chirurgico

Lavorare nel reparto chirurgico durante il periodo di produzione

pratica (laurea)

incluso ___________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

III Adempimento dei doveri di infermiere in reparto pediatrico

Lavoro nel reparto pediatrico durante il periodo di produzione

___________________________________________________________

___________________________________________________________

IV Anamnesi infermieristica del paziente (specificare il reparto)

Esempio di ortografia storia della sorella malattie del paziente terapeutico ricoverato

Data e ora di ammissione ____________________________________________

Data e ora della dimissione _________________________________________________

Dipartimento __________________ reparto ____________________

Portato al dipartimento ____________________________________

Eseguito ______________________________________________

Tipi di trasporto: su sedia a rotelle, su sedia, può camminare (sottolineato)

Gruppo sanguigno ______ Affiliazione Rh _____________

Effetto collaterale medicinali _____________________________________________________________

(nome del farmaco, natura degli effetti collaterali)

1. Cognome, Nome, Patronimico ___________________________________________________________________________

2. Genere_________________

3. Età_________________________ (anni interi, per i bambini: fino a 1 anno-mese, fino a 1 mese-giorni)

4. Luogo di residenza permanente: città, villaggio (sottolineato)

__________________________________________________________________

(inserire l'indirizzo, indicando per i visitatori: regione, distretto, insediamento, indirizzo dei parenti e numero di telefono)

5. Luogo di lavoro, professione o posizione ____________________________

(per gli studenti - il luogo di studio; per i bambini - il nome

__________________________________________________________________

istituto per l'infanzia, scuole; per disabili - tipo e gruppo di disabilità)

6. Chi ha indirizzato il paziente ____________________________________________________________________________

7. Inviato in ospedale per indicazioni di emergenza: sì, no, tramite ___________________________________________________________________________

ore dall'esordio della malattia, infortunio: ricovero programmato (sottolineato)

8. Diagnosi medica ________________________________________________

9. Diagnosi infermieristica ____________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Motivo del contatto:

L'opinione del paziente sulla sua condizione

Risultato atteso___________________________________________________

2. Fonte dell'informazione (sottolineato):

paziente, famiglia, documenti medici, personale medico, altre fonti

_____________________________________________________________

Capacità di presentare domanda del paziente: sì no

Discorso (sottolineato): normale, assente, disturbato

Visione: normale, assente, ridotta

Udito: normale, assente, ridotto

3. Reclami del paziente: al momento _______________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Anamnesi medica:

12. quando è iniziato

13. come è iniziato

14. come è andata

15. ricerca in corso

16. trattamento, sua efficacia

5. Storia di vita:

17. condizioni in cui è cresciuto, si è sviluppato ( condizioni di vita) ________________________________________________________

18. condizioni di lavoro, rischi professionali, ambiente ________________

19. malattie pregresse, operazioni _____________________________

20. Anamnesi ginecologica (inizio delle mestruazioni _______, periodicità ______, dolore, profusione ___________, durata __________, l'ultimo periodo __________, gravidanza ___________, aborto ___________)

21. storia allergica:

intolleranza al cibo

intolleranza ai farmaci

intolleranza prodotti chimici domestici _______________________________

22. caratteristiche nutrizionali (cosa preferisce) _________________________

23. Il paziente fuma (da quanti anni, quanto al giorno _________________)

24. atteggiamento verso l'alcol (sottolineato): non ne fa uso, moderatamente, eccessivamente

25. stile di vita (cultura, credenze, divertimenti, svago, valori morali) ____________________________________________________

26. ereditarietà (la presenza di parenti di sangue le seguenti malattie:

diabete, alta pressione, cardiopatia, ictus, obesità, tubercolosi, emorragie, anemia, allergie, cancro, malattie dello stomaco, malattie renali, ecc. ________________________________________________________

___________________________________________________________

6. Ricerca oggettiva(Sottolineare quanto applicabile):

1. Coscienza: chiara, confusa, assente

2. Comportamento: adeguato, inadeguato

3. Umore: calmo, triste, ritirato, arrabbiato, altro __________________________________________________________________________

4. Posizione a letto: attiva, passiva, forzata

7. Temperatura

8. Stato della pelle e delle mucose: turgore, umidità

colore (iperemia, pallore, cianosi, ittero)

difetti (piaghe da decubito)

9. Stato della faringe:

gonfiore sì no

iperemia sì no

presenza di incursioni sì no

10. Gonfiore dei tessuti molli sì no

fino alla metà del collo

alla clavicola

sotto la clavicola

11. Stato dei linfonodi:

doloroso sì no

saldato ai tessuti sottostanti si no

cambiato pelle sui linfonodi sì no

Sistema muscoloscheletrico:

deformità scheletrica (sì, no)

deformità articolare (sì, no)

atrofia muscolare (sì, no)

forza muscolare _____

pelle nella zona delle articolazioni (iperemica) sì no

Sistema respiratorio:

respirando profondamente

respirazione ritmica

natura della mancanza di respiro (espiratorio, inspiratorio, escursione mista)

escursione Petto

27. simmetria

28. tosse (sì, no)

29. espettorato (purulento, emorragico, sieroso)

30. odore (specifico) (sì, no)

auscultazione dei polmoni:

31. respirazione: vescicolare, dura

32. rumore di attrito pleurico sì no

33. crepito sì no

percussione al torace:

34. i bordi dei polmoni sono spostati _______________________

35. presenza di liquidi sì no ____________________

Il sistema cardiovascolare:

impulso (frequenza, tensione, ritmo, riempimento, simmetria)

l'impulso corrisponde a T 0 (sì, no)

Pressione su entrambe le braccia: sinistra _________ destra ___________

auscultazione del cuore:

toni: chiari, ovattati, sordi

rumore: presenza, assenza

Tratto gastrointestinale:

appetito: normale, ridotto, no

deglutizione: normale, difficile

denti rimovibili, protesi (sì, no)

lingua ricoperta (sì, no)

vomito legato al cibo (sì, no)

la natura del vomito (impurità: sangue, muco, ascite)

abbondante, acquoso, scarso (sottolineare quanto opportuno)

la presenza di impurità patologiche (muco, pus, sangue)

forma regolare

aumento di volume: flatulenza, ascite

asimmetrico (sì, no)

dolore alla palpazione: nella regione epigastrica, in tutto l'addome,

intorno all'ombelico, nella regione iliaca, sinistra, destra

tensione muscolare

Sistema urinario:

minzione: normale, difficile, dolorosa

frequente, disturbato, anuria, predominanza del giorno sulla notte ___________________________________________

colore delle urine: normale, alterato (ematuria, "scarti di carne", birra)

diuresi quotidiana ______________

trasparenza

Sistema endocrino:

tipo di capelli: maschio, femmina

distribuzione del grasso sottocutaneo: maschile, femminile

aumento apparente ghiandola tiroidea(Non proprio)

segni di acromegalia (sì, no)

sintomo oculare ______________________

esoftalmo ___________________________

Sistema nervoso:

sonno: normale, insonnia, irrequieto

tremore (sì, no)

disturbo dell'andatura (sì, no)

paresi, paralisi (sì, no)

eccitato, inibito (sottolineare quanto opportuno)

Indagine sociologica:

celibe, sposato: numero di figli _______

Sessuale ( sistema riproduttivo)

organi sessuali ( esame esterno)

ghiandole mammarie: deformità

asimmetria (sì, no)

deformazione (sì, no)

secrezione dal capezzolo (sì, no)

PIANO DI LABORATORIO E STUDI STRUMENTALI

Data e ora di emissione

Ramo Radiologico reparto № 8

Giornate trascorse a letto

Tipi di trasporto: su sedia a rotelle, su sedia, possono andare(enfatizzare)

Effetti collaterali dei farmaci

__________________________________________________________________

(nome del farmaco, natura degli effetti collaterali)

1. Nome completo Quinta Nina Alexandrovna.

2. Genere femmina.

3. Età (anni interi) 57 (13.02.1949) .

4. Luogo di residenza permanente: città, villaggio(enfatizzare)

Distretto di Kinel-Cherkasy, Kinel-Cherkassy, st. Sport, 26

(inserire l'indirizzo, indicando per i viaggiatori: regione, distretto, località, indirizzo dei parenti e numero di telefono)

5. Luogo di lavoro, professione o posizione pensionato.

(per gli studenti - il luogo di studio, per i disabili - il tipo e il gruppo di disabilità, la recitazione)

6. Chi ha indirizzato il paziente ___________________________________________

Attraverso ___________ ore dopo l'inizio della malattia, lesioni;

ricoverato in ospedale come previsto (sottolineato)

8. Diagnosi medica Neoplasie maligne faringe

Fase I - esame soggettivo

1. Motivo del contatto:

a) l'opinione del paziente sulla sua condizione Sentivo dolore alla bocca. difficoltà nella deglutizione.

b) risultato atteso pieno recupero

2. Fonte dell'informazione (sottolineato): paziente, famiglia, cartelle cliniche, personale medico, altre fonti .

3. Capacità del paziente di comunicare: SÌ, NO

Discorso (sottolineato): normale, violato, assente, violato

Visione: normale, ridotto, mancante

Udito: normale, ridotto, assente.

4. Reclami del paziente al momento: debolezza, bruciore in bocca

5. Quando e come ti sei ammalato: Nel dicembre 2004 avvertito dolore alla bocca, difficoltà a deglutire si è rivolto al medico otorinolaringoiatra che . inviato per una consultazione al dispensario di oncologia.

6. Cattive abitudini: nega.

Condizioni di lavoro, rischi professionali __ fino al 2004 ha lavorato come assistente di laboratorio nel campo petrolifero ___________ ________

Fase II: ricerca oggettiva

Dati fisiologici (sottolineare quanto appropriato):

1. Coscienza: chiaro, confuso, disperso.

2. Comportamento: adeguato, inadeguato.

3. Umore ( condizione emotiva): calma, triste (th), chiuso (th), arrabbiato (th), ecc. ______________ ________________

4. Sonno: normale, insonnia, irrequieto _______________________

5. Posizione a letto: attivo, passivo, forzato.

6. Crescita 162cm

7. Peso 85 chilogrammi.

8. Temperatura: in base al grado di lievitazione _36,8° C __________________________

dalla natura della curva della temperatura __normale ______

9. Stato della pelle e delle mucose visibili:

umidità moderare

colore rosa pallido

la presenza di edema mancante

difetti (piaghe da decubito): localizzazione __NO __________________________

fase di sviluppo _____________________________

10. Respiro:

frequenza 20 al minuto

profondità profondo

ritmo ritmico

La presenza di mancanza di respiro(sottolineato): sì NO.

Avere la tosse(sottolineato): sì NO.

bagnato, asciutto.

11. Sistema cardiovascolare:

Impulso: frequenza 74 bpm

Riempimento completare

voltaggio moderare

ritmo ritmico

Pressione arteriosa 130/80 mmHg Arte. ..

12. Apparato digerente(enfatizzare):

appetito ( non cambiato, diminuito, aumentato, assente)

deglutizione ( normale, difficile)

sedia ( incorniciato costipazione, diarrea, incontinenza).

13. Sistema urinario (sottolineato):

minzione ( gratuito, difficile, doloroso, rapido)

colore dell'urina ( ordinario, cambiato - ematuria, colore "birra")

trasparenza: SÌ, NO.

localizzazione _ nella faringe ___________________________________

carattere __ taglio ________________________________ ____________

durata _durante la deglutizione________________________________ _______

III - violazione dei bisogni fondamentali del paziente (sottolineato):

respirare, C'è, bere, evidenzia, sposta, mantenere uno stato, mantenere la temperatura dormire e riposare, vestirsi e spogliarsi, essere puliti, evitare i pericoli, comunicare, adorare, lavorare (giocare, studiare).

Inviare il tuo buon lavoro nella knowledge base è semplice. Utilizza il modulo sottostante

Studenti, dottorandi, giovani scienziati che utilizzano la base di conoscenze nei loro studi e nel loro lavoro ti saranno molto grati.

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BILANCIO DELLO STATO EDUCATIVO

ISTITUTO DI ISTRUZIONE PROFESSIONALE SUPERIORE

"ACCADEMIA MEDICA STATALE DI IVANOVSK"

MINISTERI DELLA SALUTE DELLA FEDERAZIONE RUSSA

Dipartimento di Propedeutica delle Malattie Interne

Ricerca educativalavoro dello studente

STORIA INFERMIERISTICA DEL PAZIENTETERAPEUTICOUFFICI

Completato da: Voevodina V.I.,

studente del 5o gruppo del 2o corso della facoltà di medicina

Controllato da: assistente, Tkachenko N.M.

Ivanovo, 2015

1. Anamnesi infermieristica del pazienteterapeuticorami

Nome completo dello studente, gruppo: Voevodina Vlada Igorevna, gruppo 5

Nome istituto medico: OBUZ Primo Ospedale Clinico della Città

Informazioni generali:

Dipartimento: terapeutico.

Diretto da: SMP.

Tipo di trasporto: autoguidato (può camminare)

Inviato in ospedale per indicazioni di emergenza, 24 ore dopo la manifestazione dei primi reclami.

Dati del passaporto:

Nome completo della paziente, data di nascita: Babaeva Nadezhda Stepanovna, 73 anni (nata il 24.10.1941)

Indirizzo di casa: (chi contattare in caso di necessità). G. Ivanovo, st. Leningradskaya, 5, appartamento 168 (se necessario contattare il marito, Babaev Vladimir Anatolyevich, tel.

esame infermieristico henderson self care

2 . Esame del paziente

1. Reclami al momento del ricovero:

Per il dolore al lobo inferiore polmone destro, aumentare pressione sanguigna fino a 180 mmHg, temperatura elevata, tosse produttiva.

2. Storia dello sviluppo della malattia attuale.

Secondo la paziente, il 13/04/15 non si sentiva bene al mattino, con un reparto magro; dopo un po' la condizione peggiorò, la temperatura corporea aumentò.

Non è stato effettuato alcun trattamento ambulatoriale, non è stata curata da sola. In serata ha chiamato l'ambulanza, dopo di che è stata ricoverata nel reparto terapeutico dell'OBUZ GKB 1

3. Diagnosi medica (breve):

Fuori dall'ospedale polmonite focale nel lobo inferiore del polmone destro, broncopolmonite cronica

4. Storia della vita.

Nato nella regione di Ivanovo, non camminava fino all'età di cinque anni (rachitismo), era malato fin dall'infanzia problemi respiratori 2-3 volte l'anno ( Bronchite cronica), polmonite.

In età adulta, ha subito un intervento chirurgico per rimuovere parte del fondo dello stomaco, appendicetomia, rimozione di calcoli dall'uretere, rimozione della cataratta.

Ci sono reazioni allergiche agli antibiotici. Laureato in 10 classi scuola media. Ha lavorato come macchinista disaeratore ed è andata in pensione all'età di 50 anni. Le condizioni di produzione sono considerate insoddisfacenti. Vive con il marito in un bilocale con buone condizioni. Sono morti due bambini. Ci sono nipoti.

Le condizioni materiali e di vita sono soddisfacenti. Non ha cattive abitudini.

La nutrizione è soddisfacente 4 volte al giorno. Malattie veneree, tubercolosi, Epatite virale, diabete nega. Storia ginecologica gravidanza: parto - 2, aborto - 0. L'ereditarietà non è gravata.

5. Malattie concomitanti:

Fallimento valvola mitrale, reumatismi, blocco incompleto della gamba destra del fascio di His.

6. Esame fisico infermieristico

Le condizioni generali sono soddisfacenti. La coscienza è chiara. La posizione è attiva.

Lo stato emotivo è positivo. C'è bisogno di comunicazione.

Corporatura: mesomorfa. Altezza 161 cm Peso 77 kg. IMC = 29,7. Il tipo di costituzione è normostenica.

Condizione della pelle: Pelle colore e umidità normali, mucose pulite e visibili - rosa pallido, umide, pulite. Voglia nella parte anteriore del collo. Il turgore dei tessuti molli è normale. Lo strato di grasso sottocutaneo è espresso moderatamente, secondo tipo femminile, addome e cosce sono i luoghi di maggiore deposizione. Temperatura corporea al mattino 36.2 ° , la sera 36.8 ° .

Sistema muscoloscheletrico: senza visibile cambiamenti patologici: postura corretta, movimenti articolari completi, indolori, tono muscolare movimenti preservati e indolori.

Sistema respiratorio: Respirare attraverso il naso non è difficile. Gabbia toracica forma corretta. 16 minuti Tipo di respirazione toracica.

Il sistema cardiovascolare: Polso 70 al minuto, aritmico, soddisfacente e rilassato su entrambe le mani. PA sul braccio sinistro 140/75 mm Hg, PA attiva mano destra 140/70mmHg L'area del cuore non è visivamente modificata.

Il sistema digerente: Appetito salvato. Esame del cavo orale e della faringe: la lingua è umida, leggermente ricoperta alla radice, senza eruzioni cutanee. L'addome è morbido, indolore, forma normale. Sedia quotidiana, decorata.

Sistema urinario: Edema acceso arti inferiori. La sindrome di Pasternatsky è negativa. Minzione 4-6 volte al giorno, indolore, 1 volta di notte.

Sistema endocrino: senza patologie visibili.

Sistema sanguigno: Periferica I linfonodi i gruppi principali non sono ingranditi (sottomandibolare, cervicale anteriore, ascellare, inguinale). Consistenza indolore, elastica, non saldata tra loro e ai tessuti circostanti.

Trattamento fornito:

1) Ceftriaxone 1.0 IV str

2) Eritromicina 0,2 + Sol. Vit.C. Tappo IV da 200 ml allo 0,9%.

3) Sol. Glucosae 5% 200 ml + Sol. Vit.C i/v cap

3 . Pinterrompere la diagnosi infermieristica

(definizione dei problemi del paziente,valutazione dei bisogni violati secondo la classificazione di V. Henderson,valutazione della capacità di self-service mediante la scala Barthel)

Problemi del paziente: sviluppo processo infiammatorio nei polmoni, una forte tosse produttiva, aumento della pressione sanguigna, temperatura; (il bisogno di comunicazione, il bisogno di un hobby).

Punteggio attitudinaleautomedicazione: il paziente non ha bisogno aiuto esterno nel self-service.

Problemi fisiologici prioritari: complicazione del processo infiammatorio

nel lobo del polmone (possibilità di ascesso).

Problemi psicologici: separazione dalla famiglia.

Problemi sociali: paura di perdere parenti.

Possibili condizioni di emergenza: acuto insufficienza respiratoria, pleurite (purulenta), processi suppurativi nei polmoni (ascessi), ictus, angina pectoris.

4 . Piano di intervento infermieristicoe le modalità per implementarlo

I problemi paziente	Piano di risoluzione dei problemi del paziente (manipolazioni infermieristiche dipendenti e indipendenti)
Lo sviluppo del processo infiammatorio nel polmone. L’obiettivo è prevenire lo sviluppo di complicanze.	1. Fornire riposo fisico ed emotivo. 2. Fornire la misurazione della temperatura corporea 2 volte al giorno con registrazione nella scheda della temperatura. 4. Monitorare l'assunzione di liquidi da parte del paziente.
Aumento della pressione sanguigna.	1. Fornire pace emotiva e fisica. 2. Fornire un sonno completo di giorno e di notte. 3. Monitorare regolarmente la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca. 4. Garantire una ventilazione regolare del reparto, controllo dei trasferimenti da parte dei parenti. 5. Fornire il controllo della diuresi. 6. Garantire la preparazione del paziente per studi di laboratorio e strumentali (ECG, esame del sangue b/x, UAC, OAM) 7. Organizza cibo dietetico limitare la quantità di sale, liquidi e cibi grassi su prescrizione del medico.
Rivelando condizioni di emergenza. Scopo: prevenire il verificarsi di un rischio per la vita del paziente.	1. Monitorare regolarmente la coscienza, il polso, la pressione sanguigna, la respirazione del paziente. 2. Effettuare la termometria giornaliera.
Tosse produttiva grave.	1. Fornire assunzione regolare diluenti ed espettoranti. 2. Garantire l'assunzione regolare di farmaci.

5. Attuazione del piano assistenziale

A. Preparazionealla radiografia.

1) Ha spiegato la necessità e l'essenza della procedura eseguita.

2) Ottenuto il consenso del paziente per questa procedura.

3) Preparare il paziente alla procedura, avvertendolo che era necessario rimuovere i gioielli di metallo.

4) Accompagnata la paziente in studio, portando con sé la sua anamnesi.

5) Ho aspettato il completamento della procedura. 6) Accompagnato il paziente in reparto.

B. Preparazione e raccolta analisi generale espettorato.

Bersaglio: garantire una preparazione di alta qualità per lo studio, l'informazione e l'istruzione, garantire l'archiviazione e la consegna del materiale per lo studio.

Indicazioni: malattie dell’apparato respiratorio e cardiovascolare.

Attrezzatura: vaso di vetro pulito a testa larga vetro trasparente, soluzione disinfettante soluzione di cloramina al 5%, soluzione di bicarbonato di sodio al 2%.

Preparazione per la procedura:

1. Stabilire un rapporto di fiducia con il paziente.

2. Avvertire e spiegare il significato e la necessità prossimo studio e ottenere il consenso alla procedura.

3. Condurre il briefing: lavarsi i denti 2 ore prima di raccogliere l'espettorato (è meglio non lavarsi affatto), sciacquare la bocca e la gola acqua bollita poco prima della raccolta.

Esecuzione della procedura:

1. Tossire e raccogliere l'espettorato in un barattolo pulito da almeno 3-5 ml.

Fine della procedura:

1. Allega la direzione e consegna a laboratorio clinico entro 2 ore.

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Imparare la storia malattia

Paziente terapeutico

Completato dallo studente

Gelmutdinova L.M.

Gruppo 41-C

Leader metodico

Gilmiyarova A.N.

Grado______________________

Nome dell'istituto medico

Kiginskaya CRH

Storia infermieristica della malattia n. 123 (didattica)

ricoverato

Data e ora di ammissione 02.05.2015

Data e ora della dimissione 14/05/2015

Reparto terapeutico del dipartimento n. 4

Trasferito al dipartimento …………………..

Giorni di riposo trascorsi 13

Tipi di trasporto: su sedia a rotelle, su sedia, possono andare

(enfatizzare)

Gruppo sanguigno O (I) Affiliazione Rh +

Effetti collaterali dei farmaci - nega

(nome del farmaco, natura degli effetti collaterali………………..

1. Cognome, nome, patronimico Arslanova Razina Rishatovna

2. Sesso delle donne 3. Età 65 anni (anni interi, bambini fino a 1 anno - mesi, fino a 1 mese - giorni).

4.Luogo di residenza permanente: città, villaggio(enfatizzare)

Distretto di Kiginsky, villaggio di Arslanovo, via Molodezhnaya, 4

(inserire l'indirizzo, regione, distretto, insediamento, indirizzo

89625295789__________________________________________________

parenti e numero di telefono).

5. Luogo di lavoro, professione, posizione pensionato

________________________________________________________

(per gli studenti, il luogo di studio, per i bambini - il nome dei bambini

istituzioni, scuole)

per disabili - tipo e gruppo di disabilità, recitazione, sì, no

(enfatizzare)

6. Chi ha inviato il paziente al policlinico n. 1

12 ore dopo l'inizio della malattia, infortunio;

ricoverato in ospedale come previsto(enfatizzare)

8. Diagnosi medica Cronica bronchite ostruttiva. DN-I

· Motivo della petizione:

1. L'opinione del paziente sulla sua condizione: vuole guarire

2. Risultato atteso: vuole riprendersi

Fonte delle informazioni (sottolineato):

paziente, famiglia, documenti medici, personale medico e altre fonti

Capacità del paziente di comunicare: SÌ, NO

Discorso: normale, mancante, rotto (sottolineato)

Visione: normale ridotto, assente

Udito: normale abbassato, assente

Reclami dei pazienti: tosse, mancanza di respiro, febbre, debolezza generale, mal di testa.

Attualmente:

· Storia della malattia:

Quando è iniziato, si considera malato da 15 anni

All'inizio era legato al lavoro, il lavoro era associato a condizioni climatiche sfavorevoli.

Com'è andata - in autunno - periodo invernale aggravato

Studi condotti: radiografia del torace, ecografia del fegato e dei reni, UAC, biochimica del sangue, esame macroscopico.

Trattamento, sua efficacia: l'effetto del trattamento è positivo.

· Storia di vita:

Le condizioni in cui è cresciuto e si è sviluppato (condizioni di vita) - normali

Condizioni di lavoro, rischi professionali, ambiente: un addetto alle pulizie, il lavoro era associato a condizioni termiche sfavorevoli.

Rinviato, malattie, operazioni - appendicectomia, operato per rimozione fibromi nodulari utero.

vita sessuale(età, prevenzione, problematiche) -

Anamnesi ginecologica: (inizio delle mestruazioni, periodicità, indolenzimento, profusione, durata, ultima mestruazione, numero di gravidanze,

nascite, aborti, aborti, menopausa - età) esordio a 13, ultima mestruazione a 49, una gravidanza, aborti-0, aborti-0, menopausa a 49.

Storia allergica:

intolleranza alimentare - nega

intolleranza ai farmaci - nega

intolleranza ai prodotti chimici domestici - nega

Caratteristiche nutrizionali: (cosa preferisce) - nessuna preferenza particolare

Cattive abitudini: no

se il paziente fuma (da quanti anni, quanto al giorno) no

atteggiamento nei confronti dell'alcol (sottolineato)

(non usa, moderatamente, eccessivamente)

Stile di vita, status spirituale (cultura, credenze, intrattenimento, svago, valori morali) crede in Dio

stato sociale(ruolo nella famiglia, nel lavoro/scuola, posizione finanziaria) vedova, ha un figlio.

Ereditarietà (presenza delle seguenti malattie nei consanguinei: (sottolineare) diabete, pressione alta, cardiopatia, ictus, obesità, tubercolosi,

cancro, disturbi di stomaco, sanguinamento, allergie,

malattie renali, malattie della tiroide).

· Dati fisiologici. Ricerca oggettiva:

(Sottolinea quanto applicabile)

3. Coscienza: chiaro, confuso, disperso

4. Posizione a letto: attiva, passiva, costretto

5. Altezza 153 cm

6. Peso 92 chilogrammi

7. Temperatura 37,5

8. Condizioni della pelle e delle mucose:

turgore, umidità: la pelle è secca, il turgore è ridotto

colore (iperemia, pallore, ittero, cianosi)

difetti, piaghe da decubito (sì, NO)

edema (sì, NO)

linfonodi (ingrossati, non ingrandito)

9. Sistema muscoloscheletrico:

deformità scheletrica (sì, no) nessun cambiamento

deformità articolare (sì, no) deformità articolazioni del polso entrambe le mani

atrofia muscolare (sì, NO) mal di schiena

10. Sistema respiratorio:

numero movimenti respiratori: 26 al minuto

respirando profondamente, superficiale(enfatizzare)

respirazione ritmica (sì, no)

natura della dispnea: espiratoria, inspiratoria, misto

escursione del torace:

simmetria ( SÌ, no) simmetrico

tosse ( SÌ, no) bagnato

espettorato ( SÌ, no) difficile da distinguere

carattere dell'espettorato: purulento, emorragico, sieroso, schiumoso, mucoso

odore (specifico) sì, NO

Auscultazione dei polmoni:

respiro: vescicolare, rigido - simmetrico

rantoli: presenza, assenza - piccoli rantoli gorgoglianti linea mediana

11. Sistema cardiovascolare:

Polso (frequenza, riempimento, tensione, ritmo, simmetria) di riempimento e tensione normali

Frequenza cardiaca 80 deficit di polso

A/D su due lancette: sinistra, 140/80 destra 140/90

Edema - assente

12. Tratto gastrointestinale:

appetito: invariato abbassato, aumentato, mancante

deglutizione: normale, difficile

protesi rimovibili (sì, NO)

lingua: patinata (sì, no) bagnata. Non sovrapposto

vomito: (sì, NO)

natura del vomito

sedia: decorato, costipazione, diarrea, incontinenza, impurità (sangue,

pus, muco)

addome: ingrossato (%) arrotondato, leggermente ingrossato

flatulenza, ascite - no

asimmetrico (sì, no) - dimensioni leggermente aumentate

dolore alla palpazione (sì, NO)

teso (sì, NO)

13. Sistema urinario:

minzione:

gratuito, difficile, doloroso, accelerato

colore dell'urina: ordinario, cambiato, (ematuria), "brodo di carne",

colore della birra, trasparenza - trasparente

14. Sistema endocrino:

tipo di capelli: maschile femmina

distribuzione tessuto sottocutaneo- Bene

ingrossamento visibile della ghiandola tiroidea (sì, NO)- nessun aumento visibile

segni di acromegalia: (sì, NO)

ginecomastia: (sì, NO)

15. Sistema nervoso: la psiche non è disturbata

sonno: normale irrequieto, insonnia dovuta alla mancanza di respiro

tremore - normale

disturbo dell'andatura: - l'andatura non è disturbata

paresi, paralisi: - non disponibile

Il processo infermieristico in clinica è un metodo sistematico cura professionale per i pazienti, che viene eseguita costantemente da un infermiere qualificato. Parte integrante di questo processo è la creazione e il completamento della cartella infermieristica del paziente (cartella infermieristica).

Durante il processo infermieristico viene creato un database con i dati necessari sul paziente. Vengono identificati i suoi bisogni di cure mediche, sulla base dei quali si forma un piano di assistenza al paziente e la sua attuazione. Durante processo medico e l'assistenza infermieristica, in particolare, determina l'efficacia del piano scelto e se l'obiettivo dell'assistenza medica del paziente viene alla fine raggiunto. Cioè, prima il paziente viene sottoposto a un esame e una diagnosi, poi il personale della clinica che fornisce i servizi medici al paziente pianifica il corso del processo di trattamento, quindi l'effettiva attuazione della procedura adottata questo caso pianificare e successivamente il personale della clinica valuterà i risultati.

Il risultato finale del processo infermieristico è la documentazione dei risultati nella storia infermieristica del paziente.

Cos'è una storia infermieristica

La storia infermieristica del paziente è in realtà un documento legale che registra la realizzazione di sé attività professionale infermieri nella sua specialità. Lo scopo principale dell'anamnesi dell'infermiere è monitorare il lavoro svolto dall'infermiera, dimostrare come esegue il piano di trattamento nel campo della cura del paziente e le raccomandazioni dei medici nel campo del processo di trattamento, analizzare la qualità dell'assistenza infermieristica curare e valutare la professionalità dell’infermiere. sorella storia della malattia paziente, compilato da un'infermiera - un documento che garantisce la qualità e la sicurezza delle cure mediche in clinica.

Fasi di compilazione della storia infermieristica della malattia in clinica

Il primo passo nella compilazione della storia infermieristica del paziente è la raccolta e la registrazione delle informazioni sullo stato di salute attuale del paziente ricoverato in clinica. Lo scopo di questa fase è trovare la relazione tra i dati ottenuti, che aiuterà a valutare più accuratamente lo stato di salute del paziente al momento della sua visita dal medico. In questo caso, le fonti dei dati per la storia infermieristica compilata dall'infermiere possono essere sia il paziente stesso che i suoi familiari o le persone che lo circondano, oppure i membri dell'équipe medica, se il paziente è stato portato in ambulanza. La cartella clinica o altra documentazione medica del paziente, se disponibile, può servire come fonte di dati per l'anamnesi dell'infermiere.

L'interrogatorio del paziente per la storia medica dell'infermiera viene effettuato secondo certo schema: in primo luogo, l'infermiera deve chiarire i dati del passaporto e altre informazioni personali del paziente (dove e da chi lavora, dove vive), quindi scoprire i reclami del paziente e dettagliarli. L'infermiera raccoglie un'anamnesi e conduce esame obiettivo paziente. Inserisce tutte le informazioni ricevute nella storia infermieristica del paziente, che viene compilata in clinica. L'aspetto della storia infermieristica di ciascuna clinica può essere diverso, progettato specificamente per il profilo del suo lavoro.

Riso. 1. Esempio di visualizzazione della storia infermieristica completata da un infermiere

Le sfumature dell'ottenimento di informazioni per compilare una storia infermieristica della malattia

Determinare di cosa si lamenta il paziente dà all'infermiera un'idea dei problemi del paziente. Tuttavia, quando intervista un paziente, l'infermiera deve ricordare che non è sempre in grado di parlare chiaramente e distintamente della sua condizione, quindi, quando fa domande ai pazienti, l'infermiera deve tenere conto della sua età e istruzione. Durante i colloqui, è meglio per un infermiere evitare di porre domande ai pazienti in una forma che fornisca una risposta "sì" o "no", poiché ciò potrebbe alla fine dare un'impressione distorta della reale situazione.

I dati richiesti per l'anamnesi dell'infermiere includono quanto segue:

il periodo di insorgenza della malattia e i sintomi con cui è iniziata;
quanto è stato improvviso l'inizio;
quanto dinamicamente si sono sviluppati i sintomi della malattia attuale e se il paziente ha sviluppato nuovi sintomi;
come si sentiva il paziente immediatamente prima della visita in clinica.

Inoltre, è necessario informarsi sul decorso della malattia per un lungo periodo di tempo: ciò potrebbe consentire ai medici di concentrarsi su potenziali problemi paziente.

IMPORTANTE!
Un passo significativo nell'ottenere informazioni sul paziente per l'anamnesi dell'infermiere è scoprire quali studi ha eseguito il paziente e quali risultati sono stati ottenuti da questi studi. Abbiamo anche bisogno di quanti più dati possibili sul trattamento precedente: quali farmaci sono stati utilizzati, a quale dosaggio, come hanno influenzato il paziente e quale è stata la loro tollerabilità.

Quando conduce un sondaggio, un'infermiera deve controllare stabilmente il corso di una conversazione con un paziente con l'aiuto di domande guidate, poiché i pazienti spesso focalizzano la loro attenzione su dettagli che in questo caso sono insignificanti.

Nel compilare la storia infermieristica della malattia, è necessario tenere conto della storia della vita del paziente - dal periodo dell'infanzia e età scolastica prima dell'inizio attività lavorativa, - e le malattie di cui hanno sofferto. È anche importante in quali condizioni lavora il paziente, come mangia, quale stile di vita preferisce condurre, se fuma e in che quantità beve alcolici, se è allergico a qualcosa. In alcuni casi, è importante chiarire quali malattie avevano i parenti del paziente. Scoprire tutti questi fatti e inserirli nella cartella infermieristica compilata dall'infermiere può essere importante per il riconoscimento e la pianificazione della malattia. ulteriore trattamento paziente.

Anamnesi dell'infermiere: pratica attuale di utilizzo

Svetlana Tipkova, capo infermiera Ospedale AO"Medicina" (clinica dell'accademico Roitberg)

Circa la società. Clinica JSC "Medicina" - centro medico fornire ai pazienti un’assistenza medica completa e ad alta tecnologia.

Nella nostra clinica, una delle funzioni principali di un'infermiera è la contabilità medicinali e cancellazione dei medicinali in formato elettronico in speciale programma per computer clinica "Medica Sistema informativo". Gli infermieri cancellano i medicinali in una sezione speciale "Contabilità e cancellazione medicinali". L'intera cronologia delle cancellazioni viene archiviata elettronicamente ed è a disposizione dei medici.

Desidero inoltre richiamare la vostra attenzione sul fatto che gli elenchi degli appuntamenti e i fogli per l'espletamento delle visite mediche da parte degli infermieri sono conservati solo in formato elettronico. Naturalmente, sono duplicati supporti cartacei e supportato dalla storia medica del paziente. La compilazione della storia infermieristica del paziente avviene sotto forma di cosiddette liste di controllo.

Algoritmo per ricevere trasferimenti di turni presso una postazione medica in un ospedale

L'algoritmo per ricevere e trasferire i turni in una postazione medica è il seguente: gli infermieri si trasferiscono reciprocamente i turni in base alle condizioni del paziente. Questo viene fatto al letto del paziente, quindi la lista di controllo viene compilata sia manualmente che elettronicamente. Le principali posizioni prese in considerazione sono l'identificazione del paziente: questa è una pratica comune nella nostra clinica.

Infermiera di passaggio:

presenta al paziente una nuova infermiera che è venuta a sostituire;
presenta un foglio di osservazione del paziente;
fa un breve rapporto orale su un paziente specifico nel corso della giornata passata: riporta brevemente la sua diagnosi, i principali problemi della giornata passata e cosa bisogna fare dall'attualità per il giorno successivo, ad esempio, qualche tipo di diagnosi, alcune già test prescritti, medicazioni e così via.

Gli infermieri, trasmittenti e riceventi, conducono un esame congiunto del paziente per la presenza di eventuali secrezioni dalla ferita, funzioni fisiologiche, toilette, aspetto il paziente, valutare i reclami del paziente, esaminare le medicazioni, eventuali drenaggi, cateteri, endovenosi, urinari, centrali, ecc., se ci sono colostomie, allora colostomie incl. Conducono anche un'ispezione del reparto per la presenza di tutto il necessario e l'operatività delle attrezzature. Si tratta principalmente di consolle dove vengono erogati i gas, tonometri, eventuali, glucometri, se il paziente ha necessità di monitorare il profilo glicemico durante la giornata, ecc.

studi strumentali, ecc. Si passano un foglio di appuntamenti, i cui dati si trovano nell'anamnesi dell'infermiera. Se ci sono farmaci che sono cambiati rispetto al periodo precedente, lo esprimono anche.

Anche la lista di controllo dell'anamnesi dell'infermiera riflette moduli aggiuntivi documentazione infermieristica necessaria per compilare:

piano di sicurezza del paziente alto rischio cade durante il giorno, perché in dinamica durante l'intero periodo di degenza del paziente in ospedale, le sue condizioni possono cambiare. Lo stato di gravità può cambiare, quindi i rischi di caduta secondo le nostre regole di sicurezza vengono monitorati quotidianamente dagli infermieri;
viene monitorato un grafico del dolore: una scala per determinare il dolore secondo VAS da 1 a 10;
prevenzione delle piaghe da decubito nei pazienti critici. Qualora si manifestino piaghe da decubito, queste vengono fotodocumentate e le immagini vengono allegate alla checklist dell'anamnesi dell'infermiere;
foglio di temperatura generalmente accettato;
parametri emodinamici - polso, respirazione;
la nutrizione del paziente, se è cambiata, è indicata anche nelle liste di controllo;
interrogare il paziente, i suoi desideri.

Questo è un algoritmo dettagliato per ricevere e trasferire turni presso una postazione medica in un ospedale. La compilazione di tale anamnesi da parte degli infermieri viene effettuata quotidianamente. Lista di controllo per completare la storia infermieristica del paziente prima dell'intervento chirurgico.

Questo algoritmo per ricevere e trasferire i turni in una postazione medica richiede la compilazione di una lista di controllo sia da parte di un anestesista che di un infermiere. Come un'infermiera ospedaliera che consegna un paziente, cioè lo manda in sala operatoria, trasporta, così fa un'infermiera che riceve. Secondo questa lista di controllo completa della storia infermieristica del paziente, viene effettuato un time-out, che includiamo anche negli obiettivi di sicurezza del paziente prima dell'intervento. È obbligatorio identificare il paziente, verificare il funzionamento di tutte le apparecchiature presenti in sala operatoria: macchina per anestesia, pulsossimetro, tutto dispositivi chirurgici, dispositivi impiantabili, ecc.

Viene effettuata l'identificazione del paziente nel seguente modo: cognome, nome, patronimico, anno di nascita, numero dell'anamnesi dell'infermiere. Il paziente stesso partecipa alla prima identificazione prima dell'anestesia. Dopo aver compilato questa lista di controllo della storia medica del paziente, nella sala preoperatoria viene scansionato il braccialetto del paziente, sul quale vengono memorizzate le informazioni su di lui.

Grazie a questo, fissiamo l'orario di arrivo del paziente in sala operatoria, verifichiamo la sua identificazione con l'anamnesi e la diagnosi dell'infermiere e lo indirizziamo all'intervento chirurgico.

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