Processo infermieristico- un piano d'azione sistematico, ben ponderato e mirato per l'infermiera, tenendo conto delle esigenze del paziente. Dopo aver implementato il piano, è necessario valutare i risultati.
Modello standard processo infermieristico si compone di cinque fasi:
1) tesoro esame infermieristico il paziente, determinandone lo stato di salute;
2) formulare una diagnosi infermieristica;
3) pianificare le azioni dell'infermiere manipolazioni infermieristiche);
4) attuazione (implementazione) del piano infermieristico;
5) valutare la qualità e l’efficacia delle azioni dell’infermiere.
Vantaggi del processo infermieristico:
1) universalità del metodo;
2) garantire sistematico e approccio individuale condurre assistenza infermieristica;
3) ampia applicazione standard attività professionale;
4) disposizione Alta qualità fornitura di assistenza medica, alta professionalità dell'infermiera, sicurezza e affidabilità dell'assistenza medica;
5) nella cura del paziente, oltre agli operatori sanitari, prendono parte il paziente stesso e i membri della sua famiglia.
Esame del paziente
Lo scopo di questo metodo è raccogliere informazioni sul paziente. Si ottiene attraverso soggettivo, oggettivo e ulteriori modi esami.
L'esame soggettivo consiste nell'intervista al paziente, ai suoi parenti, alla conoscenza della sua documentazione medica (estratti, certificati, tessera sanitaria ambulatoriale).
Per ottenere informazioni complete Quando comunica con un paziente, l'infermiera deve aderire ai seguenti principi:
1) le domande dovrebbero essere preparate in anticipo, il che facilita la comunicazione tra infermiere e paziente e consente di non perdere dettagli importanti;
2) è necessario ascoltare attentamente il paziente e trattarlo con gentilezza;
3) il paziente dovrebbe sentire l'interesse dell'infermiere per i suoi problemi, reclami ed esperienze;
4) è utile l'osservazione silenziosa a breve termine del paziente prima dell'inizio del colloquio, che consente al paziente di raccogliere i suoi pensieri e abituarsi ambiente. In questo momento, l'operatore sanitario può redigere idea generale sulle condizioni del paziente;
Durante il colloquio, l’infermiera scopre i reclami del paziente, la storia medica (quando è iniziata, con quali sintomi, come sono cambiate le condizioni del paziente con il progredire della malattia, quali farmaci sono stati assunti), la storia della vita ( malattie passate, caratteristiche della vita, alimentazione, presenza di cattive abitudini, malattie allergiche o croniche).
Durante un esame obiettivo, viene effettuata una valutazione aspetto paziente (espressione facciale, posizione a letto o su una sedia, ecc.), esame di organi e sistemi, determinazione indicatori funzionali(temperatura corporea, pressione sanguigna (BP), frequenza cardiaca (HR), frequenza movimenti respiratori(NPV), altezza, peso corporeo, capacità vitale polmoni (VC), ecc.).
Legislazione Federazione Russa gli aborti sono proibiti fuori istituzione medica. Se l'interruzione artificiale della gravidanza viene eseguita al di fuori di un istituto medico specializzato o da una persona con una media educazione medica, quindi sulla base della parte 2 dell'art. 116 del codice penale della Federazione Russa, la persona che ha eseguito l'aborto è ritenuta penalmente responsabile.
Piano esame obiettivo paziente:
1) esame esterno (caratterizzare le condizioni generali del paziente, aspetto, espressione facciale, coscienza, posizione del paziente a letto (attiva, passiva, forzata), mobilità del paziente, condizione della pelle e delle mucose (secchezza, umidità, colore ), la presenza di edema (generale, locale));
2) misurare altezza e peso del paziente;
5) misurare la pressione sanguigna in entrambe le braccia;
6) in presenza di edema determinare diuresi quotidiana e bilancio idrico;
7) registrare i principali sintomi che caratterizzano la condizione:
a) organi sistema respiratorio(tosse, produzione di espettorato, emottisi);
b) organi del sistema cardiovascolare(dolore nella zona del cuore, cambiamenti nel polso e nella pressione sanguigna);
c) organi tratto gastrointestinale(stato cavità orale, indigestione, esame del vomito, delle feci);
d) organi dell'apparato urinario (presenza colica renale, cambiamento nell'aspetto e nella quantità di urina escreta);
8) scoprire le condizioni dei possibili posti somministrazione parenterale medicinali(gomito, glutei);
9) determinare condizione psicologica paziente (adeguatezza, socievolezza, apertura).
Ulteriori metodi di esame includono laboratorio, strumentale, radiologico, metodi endoscopici e ultrasuoni. È obbligatorio condurre ulteriori ricerche come:
1) analisi clinica sangue;
2) esame del sangue per la sifilide;
3) esame del sangue per il glucosio;
4) analisi clinica delle urine;
5) analisi fecale per uova di elminti;
7) fluorografia.
Il passo finale della prima fase del processo infermieristico è quello di documentare le informazioni ricevute e ottenere un database sul paziente, che viene registrato nell'anamnesi infermieristica su apposito modulo. L'anamnesi documenta legalmente l'attività professionale autonoma dell'infermiere nell'ambito della sua competenza.
Fare una diagnosi infermieristica
In questa fase vengono individuati i problemi fisiologici, psicologici e sociali del paziente, attuali e potenziali, problemi prioritari e viene formulata la diagnosi infermieristica.
Piano per lo studio dei problemi dei pazienti:
1) determinare la corrente (disponibile) e potenziali problemi paziente;
2) identificare i fattori che hanno causato l'evento problemi attuali o che contribuiscono a potenziali problemi;
3) determinare punti di forza paziente, che aiuterà a risolvere i problemi attuali e a prevenire potenziali problemi.
Poiché nella stragrande maggioranza dei casi i pazienti hanno diversi problemi di salute urgenti, per risolverli e aiutare con successo il paziente, è necessario scoprire la priorità di un particolare problema. La priorità di un problema può essere primaria, secondaria o intermedia.
La priorità primaria è un problema che richiede una soluzione di emergenza o prioritaria. La priorità intermedia è associata alle condizioni di salute del paziente, che non sono pericolose per la vita, e non è una priorità. Problemi che non sono legati a malattia specifica e non incide sulla sua prognosi.
Il compito successivo è formulare una diagnosi infermieristica.
Lo scopo della diagnostica infermieristica non è diagnosticare la malattia, ma identificare le reazioni dell’organismo del paziente alla malattia (dolore, debolezza, tosse, ipertermia, ecc.). Una diagnosi infermieristica (a differenza di una diagnosi medica) cambia costantemente a seconda della risposta mutevole del corpo del paziente alla malattia. Allo stesso tempo, la stessa diagnosi infermieristica può essere formulata quando varie malattie vari pazienti.
Pianificare il processo infermieristico
Pianificazione eventi medici persegue obiettivi specifici, vale a dire:
1) coordina il lavoro dell'équipe infermieristica;
2) assicura la sequenza delle misure di cura del paziente;
3) aiuta a rimanere in contatto con gli altri servizi medici e specialisti;
4) aiuta a determinare i costi economici (in quanto indica i materiali e le attrezzature necessarie per svolgere l'attività assistenziale);
5) documenta legalmente la qualità dell'assistenza infermieristica;
6) aiuta a valutare successivamente i risultati delle attività svolte.
Gli obiettivi delle attività infermieristiche sono la prevenzione delle ricadute, le complicanze della malattia, la prevenzione della malattia, la riabilitazione, l'adattamento sociale del paziente, ecc.
Questa fase del processo infermieristico è composta da quattro fasi:
1) identificare le priorità, determinare l'ordine di risoluzione dei problemi del paziente;
2) sviluppo dei risultati attesi. Il risultato è l'effetto che l'infermiere e il paziente vogliono ottenere nelle attività congiunte. I risultati attesi sono una conseguenza dell’implementazione dei seguenti compiti assistenziali infermieristici:
a) risolvere i problemi di salute del paziente;
b) ridurre la gravità dei problemi che non possono essere eliminati;
c) prevenire lo sviluppo di potenziali problemi;
d) ottimizzare la capacità del paziente di auto-aiutarsi o di ottenere aiuto da parenti e persone vicine;
3) sviluppo delle attività infermieristiche. Determina specificamente come l'infermiera aiuterà il paziente a raggiungere i risultati attesi. Tra tutte le attività possibili, vengono selezionate quelle che aiuteranno a raggiungere l'obiettivo. Se ce ne sono diversi tipi modi efficaci, al paziente viene chiesto di fare la propria scelta. Per ciascuno di essi dovranno essere determinati il luogo, il tempo e le modalità di esecuzione;
4) inserire il piano nella documentazione e discuterlo con gli altri membri del team infermieristico. Ogni piano d'azione infermieristico deve avere una data di redazione ed essere certificato dalla firma di chi ha compilato il documento.
Una componente importante delle attività infermieristiche è l'attuazione delle prescrizioni del medico. È importante che gli interventi infermieristici siano coerenti con le decisioni terapeutiche, siano basati su principi scientifici, siano personalizzati per il singolo paziente, utilizzino le opportunità di apprendimento del paziente e consentano la partecipazione attiva del paziente.
Sulla base dell'art. 39 Fondamenti della legislazione sulla tutela della salute dei cittadini, gli operatori sanitari devono fornire il primo soccorso medico a chiunque ne abbia bisogno in istituzioni mediche e a casa, per strada e nei luoghi pubblici.
Esecuzione del piano infermieristico
A seconda della partecipazione del medico, le attività infermieristiche si dividono in:
1) attività indipendenti - azioni dell'infermiera di propria iniziativa senza le istruzioni del medico (insegnare al paziente le capacità di autoesame, insegnare ai familiari come prendersi cura del paziente);
2) attività dipendenti eseguite sulla base di prescrizioni scritte del medico e sotto la sua supervisione (iniezioni, preparazione del paziente a varie esami diagnostici). Secondo idee moderne l’infermiera non deve eseguire automaticamente le prescrizioni del medico, deve riflettere sulle sue azioni e, se necessario (in caso di disaccordo con la prescrizione del medico), consultare il medico e attirare la sua attenzione sull’inadeguatezza della prescrizione discutibile;
3) attività interdipendenti che coinvolgono collaborazione infermieri, medici e altri specialisti.
L’aiuto fornito al paziente può includere:
1) temporaneo, progettato per poco tempo, che si verifica quando il paziente è incapace di prendersi cura di sé, di prendersi cura di sé in modo indipendente, ad esempio dopo operazioni, infortuni;
2) costante, necessario per tutta la vita del paziente (in caso di lesioni gravi, paralisi, amputazione degli arti);
3) riabilitazione. Questa combinazione Fisioterapia, massaggio terapeutico ed esercizi di respirazione.
L’implementazione del piano d’azione infermieristico si svolge in tre fasi, tra cui:
1) preparazione (revisione) delle attività infermieristiche stabilite in fase di progettazione; analisi delle conoscenze, abilità, competenze, definizioni infermieristiche possibili complicazioni problemi che possono sorgere durante le procedure infermieristiche; sicurezza risorse necessarie; preparazione delle attrezzature – fase I;
2) attuazione delle attività - fase II;
3) compilazione della documentazione (registrazione completa e accurata delle azioni completate nell'apposito modulo) – fase III.
Valutazione dei risultati
Lo scopo di questa fase è valutare la qualità dell'assistenza fornita, la sua efficacia, i risultati ottenuti e la sintesi. La qualità e l'efficacia dell'assistenza infermieristica vengono valutate dal paziente, dai suoi parenti, dall'infermiera stessa che ha svolto l'attività infermieristica e dal management (infermieri senior e caposala). Il risultato di questa fase è l'identificazione di positivi e aspetti negativi nelle attività professionali di un infermiere, revisione e correzione del piano d'azione.
Storia infermieristica
Tutte le attività dell'infermiera in relazione al paziente vengono registrate storia infermieristica malattie. Attualmente questo documento non è ancora utilizzato in tutte le istituzioni mediche, ma con la riforma dell’assistenza infermieristica in Russia, sta diventando sempre più utilizzato.
L’anamnesi infermieristica include quanto segue:
1. Informazioni sul paziente:
1) data e ora del ricovero;
2) dipartimento, reparto;
4) età, data di nascita;
7) luogo di lavoro;
8) professione;
9) stato civile;
10) da chi è stato inviato;
11) diagnosi terapeutica;
12) presenza di reazioni allergiche.
2. Esame infermieristico:
1) un esame più soggettivo:
a) reclami;
b) anamnesi;
c) storia della vita;
2) esame obiettivo;
3) dati metodi aggiuntivi ricerca.
Nella seconda fase del processo infermieristico, l'infermiera identifica i problemi del paziente. Questa fase può anche essere chiamata
diagnosi infermieristica delle condizioni del paziente. Questo soprannome formula il giudizio clinico dell'infermiere, che descrive la natura dell'esistente o del potenziale risposta paziente sulla malattia e sul suo stato con l'indicazione desiderata causa probabile una tale reazione. Questa reazione può essere dovuta a malattie, cambiamenti ambiente, misure terapeutiche, condizioni di vita, cambiamenti nel modello di comportamento dinamico del paziente, circostanze personali.
Il concetto di “diagnosi infermieristica” è apparso per la prima volta negli Stati Uniti a metà degli anni ’50. È stata ufficialmente adottata e legiferata nel 1973. Un elenco di diagnosi infermieristiche è fornito nella letteratura di riferimento. Deve giustificare ogni diagnosi in relazione a un paziente specifico.
L’obiettivo della valutazione infermieristica è quello di sviluppare un piano di assistenza individualizzato in modo che il paziente e la famiglia possano adattarsi ai cambiamenti causati dai problemi di salute. All'inizio questa fase L'infermiera identifica i bisogni la cui soddisfazione è compromessa in questo paziente. La violazione dei bisogni porta il paziente a sviluppare problemi, la cui classificazione è mostrata in Fig. 8.4.
Tutti i problemi sono suddivisi in esistenti (reali, effettivi), già presenti al momento dell'esame, e potenziali (complicanze), il cui verificarsi può essere prevenuto a condizione che sia organizzata un'assistenza infermieristica di qualità.
Di norma, in un paziente vengono registrati contemporaneamente diversi problemi, pertanto sia i problemi esistenti che quelli potenziali possono essere suddivisi in priorità: i più significativi
I problemi
1
Potenziale esistente
Priorità Secondaria Priorità Secondaria
Psicosociale fisiologico
Riso. 8.4. Determinazione dei problemi del paziente (diagnostica infermieristica)
zione)
importante per la vita del paziente e che richiede una decisione prioritaria e secondaria, la cui decisione può essere ritardata. Le priorità sono:
Condizioni di emergenza;
Problemi più dolorosi per il paziente;
Problemi che possono portare a un peggioramento delle condizioni del paziente o allo sviluppo di complicanze;
Problemi la cui soluzione porta alla soluzione simultanea di altri problemi esistenti;
Problemi che limitano la capacità del paziente di prendersi cura di sé.
A seconda del livello dei bisogni violati, i problemi del paziente si dividono in fisiologici, psicologici, sociali e spirituali. Tuttavia, a causa della sua competenza, un'infermiera non è sempre in grado di risolvere tutti i tipi di problemi, quindi in pratica è consuetudine dividerli in fisiologici e psicosociali.
Problemi fisiologici sono dolore, insufficienza respiratoria, alto rischio soffocamento, insufficienza cardiaca, diminuzione dello scambio di gas, ipertermia (surriscaldamento del corpo), termoregolazione inefficace, disturbo (disturbo) del diagramma corporeo, costipazione cronica, diarrea, interruzione dell'integrità dei tessuti, pulizia insufficiente vie respiratorie, mobilità fisica ridotta, rischio di compromissione dell'integrità pelle, rischio di infezione dei tessuti, alterazioni sensoriali (uditive, gustative, muscolo-articolari, olfattive, tattili, visive).
Problemi psicologici potrebbe esserci una mancanza di conoscenza (sulla malattia, modo sano vita, ecc.), paura, ansia, irrequietezza, apatia, depressione, difficoltà nel controllo delle emozioni, mancanza di sostegno familiare, comunicazione, sfiducia nel personale medico, mancanza di attenzione verso il nascituro, paura della morte, sentimenti di falsa vergogna, falsa senso di colpa davanti ai propri cari a causa della sua malattia, mancanza di sensazioni esterne, impotenza, disperazione. Problemi sociali si manifestano nell'isolamento sociale, nell'ansia situazione finanziaria a causa della disabilità, della mancanza di tempo libero, della preoccupazione per il proprio futuro (occupazione, collocamento).
La presenza di problemi esistenti nei pazienti contribuisce all'emergere di potenziali, che richiedono che l'infermiera monitori costantemente il paziente e attui misure infermieristiche di alta qualità per prevenirli. I potenziali problemi includono i rischi:
La comparsa di piaghe da decubito, polmonite ipostatica, sviluppo di contratture in un paziente immobile;
Violazioni circolazione cerebrale con pressione alta;
Cadute e lesioni in pazienti con vertigini;
Il verificarsi di ustioni durante un bagno igienico per un paziente con disturbi di sensibilità;
Peggioramento della condizione dovuto all'uso improprio dei farmaci;
Sviluppo di disidratazione in un paziente con vomito o frequente
diarrea.
Dopo aver valutato, identificato i problemi del paziente e determinato le priorità, l'infermiere passa alla terza fase del processo infermieristico: la pianificazione dell'assistenza infermieristica.
Pianificazione intervento infermieristico
Nella terza fase del processo infermieristico, l'infermiera elabora un piano di assistenza infermieristica per il paziente con la motivazione delle sue azioni. Un modello generalizzato del piano di assistenza è presentato in Fig. 8.5.
Un piano di assistenza infermieristica è un elenco dettagliato delle azioni specifiche dell'infermiere necessarie per raggiungere gli obiettivi infermieristici. La pianificazione dell'assistenza infermieristica viene effettuata con la partecipazione obbligatoria del paziente. Le misure del piano devono essere chiare al paziente ed egli deve condividerle. Innanzitutto, l'infermiere determina gli obiettivi dell'intervento e la loro priorità.
Creazione di un piano di assistenza infermieristica
priorità per risolvere i problemi identificati
Definendo gli obiettivi:
1) a breve termine;
2) a lungo termine
Scegliere un modo per risolvere un obiettivo
Giustificazione del metodo per raggiungere l'obiettivo
Istruzioni scritte per la cura
Riso. 8.5. Definizione degli obiettivi e pianificazione degli interventi infermieristici
Un obiettivo è uno specifico atteso risultato positivo intervento infermieristico per ciascuno dei problemi identificati del paziente. Gli obiettivi della cura sono soggetti ai seguenti requisiti;
Non va formulata la specificità, la corrispondenza al problema del paziente, ad esempio, l’obiettivo “il paziente si sentirà meglio”;
Realtà, realizzabilità: non è necessario prevedere obiettivi irrealistici;
Tempi per raggiungere l'obiettivo: esistono due tipi di obiettivi: a breve termine (meno di 1 settimana) e a lungo termine (settimane, mesi);
Formulazione in termini di competenza infermieristica (piuttosto che medica);
Presentazione in termini comprensibili al paziente, ai suoi parenti, ad altri professionisti medici e al personale di servizio.
La formulazione dell'obiettivo dell'assistenza infermieristica deve indicare l'azione che deve essere eseguita, il tempo necessario per eseguire l'azione, il luogo, la distanza e le condizioni per eseguire l'azione. Ad esempio, il problema prioritario del paziente è la mancanza di deglutizione. L'obiettivo in questo caso sarà quello di garantire (azione) un apporto sufficiente di liquidi e cibo al corpo del paziente fino al ripristino della funzione di deglutizione (tempo) con l'aiuto di una sonda (condizione).
Dopo aver fissato un obiettivo, l’infermiera elabora un piano per raggiungerlo. Nel fare ciò, deve essere guidato da standard di pratica infermieristica progettati per funzionare in una situazione tipica e non con un paziente specifico. Quindi, dall'infermiera durante la compilazione piano individuale l’assistenza richiede la capacità di applicare in modo flessibile lo standard a una situazione di vita reale. Ha il diritto di integrare il piano con azioni non previste dalla norma se può argomentare il suo punto di vista. Man mano che il piano viene sviluppato, l'infermiere completa la tabella del processo infermieristico. Puoi utilizzare il modulo riportato in tabella. 8.2, che consente uniformità di completamento, coerenza, continuità e controllo sulla qualità dell'assistenza infermieristica.
Processo infermieristico
Il processo infermieristico è un metodo di azioni scientificamente fondate e implementate praticamente da parte di un infermiere per fornire assistenza ai pazienti.
L'obiettivo di questo metodo è garantire una qualità di vita accettabile nella malattia fornendo al paziente il massimo comfort fisico, psicosociale e spirituale possibile, tenendo conto della sua cultura e dei suoi valori spirituali.
Attualmente, il processo infermieristico è uno dei concetti principali modelli moderni infermieristica e comprende cinque fasi:
Fase 1 - Esame infermieristico
Fase 2 – Identificazione dei problemi
Fase 3 - Pianificazione
Fase 4 – Attuazione del piano di assistenza
Fase 5 - Valutazione
VISITA INFERMIERISTICA
– la prima fase del processo infermieristico
In questa fase l’infermiere raccoglie i dati sullo stato di salute del paziente e li compila tessera infermieristica ricoverato
Scopo dell'esame del paziente - raccogliere, giustificare e interconnettere le informazioni ricevute sul paziente per creare base informativa informazioni su di lui e sulle sue condizioni al momento della richiesta di aiuto.
I dati del sondaggio possono essere soggettivi e oggettivi.
Le fonti di informazione soggettiva sono:
* il paziente stesso, che espone le proprie ipotesi sul proprio stato di salute;
* stretti e parenti del paziente.
Fonti di informazioni oggettive:
* esame fisico paziente per organi e apparati;
*conoscenza con storia medica malattie.
Nel processo di comunicazione tra un'infermiera e un paziente, è molto importante cercare di stabilire un rapporto caloroso e di fiducia necessario per la cooperazione nella lotta contro la malattia. Il rispetto di alcune regole di comunicazione con il paziente consentirà all'infermiera di ottenere uno stile di conversazione costruttivo e ottenere il favore del paziente.
Un metodo di esame soggettivo è interrogativo. Si tratta di dati che aiutano l'infermiera a farsi un'idea della personalità del paziente.
Le domande svolgono un ruolo enorme in:
Conclusione preliminare sulla causa della malattia;
Valutazione e decorso della malattia;
Valutazione del deficit di cura di sé.
La domanda include l'anamnessis. Questo metodo è stato introdotto nella pratica dal famoso terapeuta Zakharin.
Anamnesi– un insieme di informazioni sul paziente e sullo sviluppo della malattia, ottenute interrogando il paziente stesso e le persone che lo conoscono.
La domanda è composta da cinque parti:
Parte del passaporto;
Reclami dei pazienti;
Anamnesi morbe;
Anamnesi vitae;
Reazioni allergiche.
Le lamentele del paziente permettono di scoprire il motivo che lo ha costretto a consultare un medico.
Le lamentele del paziente includono:
Corrente (priorità);
Principale;
Ulteriori.
Le lamentele principali sono quelle manifestazioni della malattia che preoccupano maggiormente il paziente e sono più pronunciate. Di solito, i reclami principali determinano i problemi del paziente e le caratteristiche della sua cura.
Anamnesi morbe (storia di malattia) – manifestazioni iniziali della malattia, diverse da quelle che il paziente presenta all'atto della richiesta cure mediche, Ecco perché:
Determinare l'insorgenza della malattia (acuta o graduale);
Quindi scoprono qual è stato il decorso della malattia, come sensazioni dolorose dal momento del loro verificarsi;
Chiariscono se sono stati effettuati studi prima dell'incontro con l'infermiere e quali sono stati i loro risultati;
Dovresti chiedere: c'è stato qualche trattamento precedente, specificando i farmaci che potrebbero cambiare quadro clinico malattia; tutto ciò ci permetterà di giudicare l'efficacia della terapia;
Viene determinato il momento dell'inizio del deterioramento.
Anamnesi vitae (storia della vita) - ti permette di scoprire come fattori ereditari e la condizione ambiente esterno, che può essere direttamente correlato alla comparsa della malattia in di questo paziente.
L'anamnesi vitae viene raccolta secondo il seguente schema:
1. biografia del paziente;
2. malattie pregresse;
3. condizioni di lavoro e di vita;
4. intossicazione;
6. famiglia e vita sessuale;
7. ereditarietà.
Esame obiettivo:
Esame fisico;
Introduzione alla cartella clinica;
Colloquio con il medico curante;
Studiando letteratura medica cura
Il metodo oggettivo è un esame che determina lo stato attuale del paziente.
L’ispezione viene effettuata secondo un piano specifico:
Esame generale;
Ispezione di alcuni sistemi.
Metodi d'esame:
Di base;
Ulteriori.
Le principali modalità di esame comprendono:
Esame generale;
Palpazione;
Percussione;
Auscultazione.
Auscultazione: ascolto di fenomeni sonori associati alle attività organi interni; è un metodo di esame oggettivo.
La palpazione è una delle principali metodi clinici esame obiettivo del paziente mediante il tatto.
Percussioni: picchiettare sulla superficie del corpo e valutare la natura dei suoni che si presentano; uno dei principali metodi di esame obiettivo del paziente.
L'infermiera prepara quindi il paziente per altri test programmati.
Ricerca aggiuntiva– studi effettuati da altri specialisti (esempio: metodiche di esame endoscopico).
Durante un esame generale, viene determinato quanto segue:
1. condizioni generali del paziente:
Estremamente pesante;
Soddisfacente;
2. posizione del paziente a letto:
Attivo;
Passivo;
Costretto;
3. stato di coscienza (si distinguono cinque tipi):
Chiaro – il paziente risponde alle domande in modo specifico e rapido;
Cupo: il paziente risponde correttamente alle domande, ma in ritardo;
Stupore: intorpidimento, il paziente non risponde alle domande o non risponde in modo significativo;
Stupore – sonno patologico, la coscienza è assente;
Coma: completa soppressione della coscienza, con assenza di riflessi.
4. dati antropometrici:
5. respirazione;
Indipendente;
Difficile;
Gratuito;
6. presenza o assenza di mancanza di respiro;
differenziare i seguenti tipi fiato corto:
Espiratorio – difficoltà nell’espirare;
Inspiratorio – difficoltà di respirazione;
Misto;
7. frequenza respiratoria (RR)
8. pressione sanguigna (BP);
9. impulso (Ps);
10. dati termometrici, ecc.
Pressione arteriosa- la pressione esercitata dalla velocità del flusso sanguigno nell'arteria sulla sua parete.
Antropometria: insieme di metodi e tecniche di misurazione caratteristiche morfologiche corpo umano.
Impulso: oscillazioni periodiche a scatti (battiti) della parete dell'arteria durante l'espulsione del sangue dal cuore durante la sua contrazione, associate alla dinamica del riempimento sanguigno e della pressione nei vasi durante un ciclo cardiaco.
Termometria: misurazione della temperatura corporea con un termometro.
La mancanza di respiro (dispnea) è un disturbo nella frequenza, nel ritmo e nella profondità della respirazione con una sensazione di mancanza d'aria o difficoltà di respirazione.
IDENTIFICARE I PROBLEMI DEL PAZIENTE –
seconda fase del processo infermieristico
Obiettivi della seconda fase del processo infermieristico:
1. analisi delle indagini effettuate;
2. determinare quale problema di salute stanno affrontando il paziente e la sua famiglia;
3. determinare la direzione dell'assistenza infermieristica.
Il problema di un paziente è la condizione di salute del paziente identificata a seguito di una visita infermieristica e che richiede l'intervento di un infermiere.
I principali metodi utilizzati per identificare i problemi dei pazienti sono l’osservazione e la conversazione. Il problema infermieristico determina la portata e la natura dell’assistenza al paziente e al suo ambiente. L'infermiera non sta considerando la malattia, ma reazione esterna paziente per la malattia.
I problemi infermieristici possono essere classificati in fisiologici, psicologici, spirituali e sociali.
Oltre a questa classificazione, tutti i problemi infermieristici si dividono in:
* esistente - problemi che infastidiscono il paziente in questo momento (ad esempio dolore, mancanza di respiro, gonfiore);
* potenziali sono problemi che ancora non esistono, ma che possono comparire nel tempo (ad esempio il rischio di piaghe da decubito in un paziente immobile, il rischio di disidratazione dovuta al vomito e frequenti feci molli).
Avendo identificato entrambi i tipi di problemi, l'infermiere identifica i fattori che contribuiscono a o causando sviluppo questi problemi, rivela anche i punti di forza del paziente, che può contrastare i problemi.
Poiché un paziente ha sempre diversi problemi, l'infermiere deve determinare un sistema di priorità, classificandole in primarie, secondarie e intermedie. Le priorità sono una sequenza dei problemi più importanti del paziente, identificati per stabilire l'ordine degli interventi infermieristici; non dovrebbero essercene molti, non più di 2-3.
Le priorità primarie includono quei problemi del paziente che, se non trattati, potrebbero avere un effetto dannoso sul paziente.
Le priorità intermedie sono i bisogni non estremi e non pericolosi per la vita del paziente.
Le priorità secondarie sono i bisogni del paziente che non lo sono rapporto diretto alla malattia o alla prognosi (ad esempio, in un paziente con una lesione spinale, il problema primario è il dolore, il problema intermedio è la mobilità limitata, il problema secondario è l'ansia).
Criteri di selezione prioritari:
1. Tutto condizioni di emergenza, Per esempio, dolore acuto nel cuore, il rischio di sviluppare emorragia polmonare.
2. I problemi più dolorosi per il paziente in questo momento, ciò che lo preoccupa di più è la cosa più dolorosa e importante per lui adesso. Ad esempio, un paziente con una malattia cardiaca, che soffre di attacchi di dolore toracico, mal di testa, gonfiore, mancanza di respiro, può indicare la mancanza di respiro come la sua principale sofferenza. In questo caso, la “dispnea” sarà la preoccupazione infermieristica prioritaria.
3. Problemi che possono portare a varie complicazioni e peggioramento delle condizioni del paziente. Ad esempio, il rischio di sviluppare piaghe da decubito in un paziente immobile.
4. Problemi, la cui soluzione porta alla risoluzione di una serie di altri problemi. Ad esempio, ridurre la paura di operazione imminente migliora il sonno, l'appetito e l'umore del paziente.
Gli obiettivi si dividono in:
A lungo termine (strategico);
A breve termine (tattico).
Struttura degli obiettivi:
Azione: raggiungimento di un obiettivo;
Criterio – data, ora, ecc.;
Condizione – con l’aiuto di chi o cosa si può ottenere il risultato.
Per creare un piano, l’infermiere deve sapere:
Reclami dei pazienti;
Problemi e bisogni del paziente;
Stato generale paziente;
Stato di coscienza;
Posizione del paziente a letto;
Mancanza di cura di sé.
Dalle lamentele del paziente, l'infermiera apprende:
Cosa preoccupa il paziente;
Si fa un’idea della personalità del paziente;
Si fa un’idea dell’atteggiamento del paziente nei confronti della malattia;
Localizzazione processo patologico;
Natura della malattia;
Identifica i problemi attuali e potenziali del paziente e determina i suoi bisogni cura professionale;
Crea un piano di cura del paziente.
PIANIFICAZIONE DELLA CURA
– terza fase del processo infermieristico
Obiettivi della terza fase del processo infermieristico:
1. In base alle esigenze del paziente, evidenziare i compiti prioritari;
2. sviluppare una strategia per raggiungere i tuoi obiettivi;
3. fissare una scadenza per il raggiungimento di questi obiettivi.
Dopo aver esaminato, identificato i problemi e determinato i problemi primari del paziente, l'infermiere formula gli obiettivi della cura, i risultati attesi e i tempi, nonché metodi, metodi, tecniche, ad es. azioni infermieristiche necessarie per raggiungere gli obiettivi. Necessario da cura adeguata eliminare tutte le condizioni che complicano la malattia in modo che segua il suo corso naturale.
Durante la pianificazione per ciascuno problema prioritario vengono formulati gli obiettivi e il piano di cura. Esistono due tipi di obiettivi: a breve termine e a lungo termine.
Gli obiettivi a breve termine devono essere completati in breve tempo (di solito 1-2 settimane).
Gli obiettivi a lungo termine vengono raggiunti in un periodo di tempo più lungo, volti a prevenire le ricadute di malattie, complicanze, la loro prevenzione, riabilitazione e adattamento sociale, acquisizione di conoscenze mediche.
Dopo aver formulato gli obiettivi ed elaborato un piano di cura, l'infermiere deve coordinare le azioni con il paziente, ottenere il suo sostegno, la sua approvazione e il suo consenso. Agendo in questo modo, l'infermiere orienta il paziente verso il successo, dimostrando la realizzabilità degli obiettivi e determinando congiuntamente le modalità per raggiungerli.
IMPLEMENTARE UN PIANO DI CURA
– la quarta fase del processo infermieristico
Lo scopo dell'intervento infermieristico è fare tutto il necessario per eseguire in modo identico il piano di cura previsto per il paziente obiettivo comune processo infermieristico.
Non appena l'infermiera ha iniziato ad analizzare i dati ottenuti durante l'esame, inizia la seconda fase del processo infermieristico: l'identificazione dei problemi del paziente e la formulazione della diagnosi infermieristica.
Problemi dei pazienti- Si tratta di problemi che esistono nel paziente e gli impediscono di raggiungere uno stato di salute ottimale in ogni situazione, compreso lo stato di malattia e il processo della morte. In questa fase viene formulato il giudizio clinico dell'infermiere, che descrive la natura della risposta esistente o potenziale del paziente alla malattia.
Lo scopo della diagnosi infermieristicaè quello di sviluppare un piano di cura individualizzato in modo che il paziente e la famiglia possano adattarsi ai cambiamenti causati dai problemi di salute. All'inizio di questa fase, l'infermiera identifica i bisogni la cui soddisfazione in questo paziente è compromessa. La violazione dei bisogni porta a problemi per il paziente.
In base alla natura della reazione del paziente alla malattia e alle sue condizioni, si distinguono le diagnosi infermieristiche:
1) fisiologico , ad esempio, insufficiente o eccesso di nutrizione, incontinenza urinaria;
2) psicologico , ad esempio, ansia per la propria condizione, mancanza di comunicazione, di svago o di sostegno familiare;
3) spirituale, problemi associati alle idee di una persona sulla sua valori della vita, con la sua religione, la ricerca del senso della vita e della morte;
4) sociale , isolamento sociale, situazione di conflitto in famiglia, problemi finanziari o domestici legati alla disabilità, al cambiamento del luogo di residenza.
A seconda del tempo, i problemi sono suddivisi in esistente E potenziale . Problemi esistenti avere luogo in questo momento, questi sono problemi “qui e ora”. Per esempio, mal di testa, mancanza di appetito, vertigini, paura, ansia, mancanza di cura di sé, ecc. Al momento non esistono problemi potenziali, ma potrebbero verificarsi in qualsiasi momento. Il verificarsi di questi problemi deve essere anticipato e prevenuto con impegno personale medico. Ad esempio, il rischio di aspirazione del vomito, il rischio di infezione associata Intervento chirurgico e diminuzione dell'immunità, rischio di sviluppare piaghe da decubito, ecc.
Di norma, in un paziente vengono registrati contemporaneamente più problemi, quindi è possibile suddividere i problemi esistenti e quelli potenziali priorità- quelli che sono più significativi per la vita del paziente e richiedono soluzioni prioritarie, e minore- la cui decisione potrebbe essere ritardata.
Le priorità sono:
1) condizioni di emergenza;
2) problemi più dolorosi per il paziente;
3) problemi che possono portare a un peggioramento delle condizioni del paziente o allo sviluppo di complicanze;
4) problemi la cui soluzione porta alla soluzione simultanea di altri problemi esistenti;
5) problemi che limitano la capacità del paziente di prendersi cura di sé.
Priorità diagnosi infermieristiche dovrebbe essercene un po' (non più di 2-3).
La diagnosi è progettata per determinare i problemi che il paziente sta vivendo e i fattori che contribuiscono o causano questi problemi.
Una volta raccolte le informazioni, queste dovrebbero essere analizzate per determinare i bisogni assistenziali non soddisfatti, manifesti e latenti. È necessario determinare la capacità del paziente di provvedere all'autocura, all'assistenza domiciliare o alla necessità di un intervento infermieristico. Per questo infermiere medicoè richiesto un certo livello di conoscenza professionale e la capacità di formulare una diagnosi infermieristica.
Diagnosi infermieristica- questo è il giudizio clinico dell'infermiere, che descrive la natura della risposta esistente o potenziale del paziente alla malattia e alla sua condizione (problemi), indicando le ragioni di tale reazione e che l'infermiere può prevenire o risolvere autonomamente.
L'infermiera chiede al paziente:- malattie precedenti - atteggiamento del paziente nei confronti dell'alcol; - caratteristiche nutrizionali; - reazioni allergiche a farmaci, alimenti, ecc.; - durata della malattia, frequenza delle riacutizzazioni; - assunzione di farmaci (nome del farmaco, dosaggio, regolarità d'uso, tollerabilità); - reclami del paziente al momento dell'esame. L'infermiera effettua un esame obiettivo:- esame delle condizioni della pelle e delle mucose; il colore dei palmi, la presenza di graffi, vene varicose e vene dilatate sulla parete addominale anteriore; - determinazione del peso corporeo del paziente; - misurazione della temperatura corporea; esame del polso; - misurazione della pressione arteriosa; - valutazione delle dimensioni dell'addome (presenza di ascite); - palpazione superficiale dell'addome.
Tutti i dati della visita infermieristica vengono documentati nell’anamnesi infermieristica attraverso la compilazione della “Scheda di Valutazione Infermieristica Primaria”
2.2.2. La fase II del processo infermieristico consiste nell'identificare i problemi del paziente.
Obiettivo: identificare le difficoltà e le contraddizioni del paziente che sono sorte a causa dell’incapacità di soddisfare uno o più bisogni.
L'infermiera esamina la reazione esterna del paziente a ciò che gli sta accadendo e identifica i problemi del paziente.
Problemi del paziente:
Valido (reale):- dolore nella regione lombare; - oliguria; - debolezza, affaticamento;
Mal di testa; - disturbi del sonno; - irritabilità; - la necessità di assumere costantemente farmaci; - mancanza di informazioni sulla malattia; la necessità di smettere di bere alcolici; - mancanza di cura di sé. Potenziale:-CRF (insufficienza renale cronica) - il rischio di sviluppare encefalopatia renale;
Possibilità di diventare invalido.
2.2.3. Fase III del processo infermieristico: pianificazione dell'assistenza infermieristica.
L'infermiere deve essere in grado di fissare obiettivi specifici e di elaborare un piano di cura realistico con motivazione per ogni fase (Tabella 1).
Tabella 1
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Motivazione |
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1. Fornire alimentazione secondo una dieta delicata, limitando l'attività fisica. |
Per migliorare la funzionalità renale |
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2. Garantire l'igiene personale della pelle e delle mucose (asciugarsi, fare la doccia). |
Prevenzione prurito alla pelle |
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3. Monitorare la frequenza delle feci |
Prevenire la ritenzione intestinale |
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4.Osservare stato funzionale paziente (polso, pressione sanguigna, frequenza respiratoria) |
Per il riconoscimento tempestivo e l'assistenza in caso di complicazioni |
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5. Seguire le prescrizioni del medico in modo tempestivo e corretto | |
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6. Condurre conversazioni: sulla necessità di aderire alla dieta e all'alimentazione; sulle regole per l'assunzione di farmaci; O effetti collaterali terapia farmacologica |
Per un trattamento efficace e la prevenzione delle complicanze |
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7.Fornire la preparazione per la ricerca |
Per svolgere correttamente la ricerca |
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8. Monitorare peso e diuresi |
Per il monitoraggio dello stato |
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9. Guarda stato mentale paziente |
Sollievo psico-emotivo |
Il piano assistenziale deve essere registrato nella documentazione infermieristica per l'attuazione del processo infermieristico.
2.2.4. IV fase del processo infermieristico – attuazione del piano assistenziale infermieristico.
L'infermiera attua il piano di cura pianificato.
1. Condurre una conversazione con il paziente e i suoi parenti sulla necessità di seguire rigorosamente una dieta che limiti i grassi animali e quantità sufficiente proteine, carboidrati e vitamine. Fornire un promemoria sulla nutrizione (Appendice 2). Sono vietati cibi piccanti, fritti e in salamoia. Se compaiono segni di encefalopatia renale, limitare gli alimenti proteici. I pasti sono frazionari, almeno 4-5 volte al giorno. Il consumo di qualsiasi alcol è severamente vietato. Monitoraggio del rispetto della dieta: alimenti arricchiti prevalentemente di latticini e verdure che utilizzano principalmente grassi vegetali.
2. Fornire al paziente le condizioni del reparto. Nei pazienti indeboliti viene fornito il riposo a letto, che fornisce assistenza generale e una posizione comoda a letto per il paziente. Limitare l'attività fisica. 3. Igiene personale, cura attenta della pelle e delle mucose in caso di secchezza, grattamento e prurito della pelle. 4. Informare il paziente sul trattamento farmacologico ( medicinali, loro dosaggio, modalità di somministrazione, effetti collaterali, tollerabilità).
6. Fornire al paziente le condizioni per un sonno adeguato. 7. Monitoraggio: - dell'aderenza del paziente alla dieta, all'alimentazione e all'attività fisica; - trasferimenti al paziente; - uso regolare di farmaci; - diuresi quotidiana; - peso corporeo; - condizione della pelle; - sintomi di sanguinamento (polso e pressione sanguigna). 8. Preparare il paziente ai metodi di ricerca di laboratorio e strumentali. 9. Rispetto dei regimi medico-protettivi e sanitario-epidemiologici.
10. Motivare il paziente a seguire gli ordini del medico e le raccomandazioni dell’infermiere.
11. Monitoraggio dello stato mentale del paziente.
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