A giudicare dalla nutrizione, non ti interessa assolutamente l'immunità e il tuo corpo. Sei molto suscettibile alle malattie dei polmoni e di altri organi! È tempo di amare te stesso e iniziare a migliorare. È urgente modificare la dieta per ridurre al minimo i grassi, i farinosi, i dolci e l'alcol. Mangia più frutta e verdura, latticini. Nutri il corpo assumendo vitamine, bevi più acqua(precisamente purificato, minerale). Rafforzare il corpo e ridurre la quantità di stress nella vita.
Sei incline alle malattie polmonari a un livello medio.
Finora va bene, ma se non inizi a prendertene cura con più attenzione, le malattie dei polmoni e di altri organi non ti faranno aspettare (se non ci fossero ancora i prerequisiti). E accompagnano frequenti raffreddori, problemi intestinali e altri "fascini" della vita immunità debole. Dovresti pensare alla tua dieta, ridurre al minimo i cibi grassi, ricchi di amido, i dolci e l'alcol. Mangia più frutta e verdura, latticini. Per nutrire il corpo assumendo vitamine, non dimenticare che è necessario bere molta acqua (depurata, minerale). Rafforza il tuo corpo, riduci la quantità di stress nella vita, pensa in modo più positivo e il tuo sistema immunitario sarà forte per molti anni a venire.
Congratulazioni! Continuate così!
Hai a cuore la tua alimentazione, la tua salute e sistema immunitario. Continuate così e continuate così con i problemi ai polmoni e alla salute in generale lunghi anni non ti disturberà. Non dimenticare che ciò è dovuto principalmente al fatto che mangi bene e guidi uno stile di vita sano vita. Mangia cibo giusto e sano (frutta, verdura, latticini), non dimenticare di bere molta acqua purificata, indurisci il tuo corpo, pensa in modo positivo. Ama semplicemente te stesso e il tuo corpo, prenditi cura di esso e ricambierà sicuramente.
Genitori sulla necessità e la procedura per la diagnostica della tubercolina
La tubercolosi rimane un grave problema di salute pubblica e sociale.
Nella maggior parte dei casi, l'infezione di bambini e adolescenti avviene da fonti di infezione da tubercolosi tra loro stretti collaboratori.
Il problema è che spesso la fonte rimane inosservata finché il bambino non diventa sveglio Segni clinici(febbre quotidiana, variazioni di peso, peggioramento generale benessere, debolezza, scarso rendimento scolastico, eccitabilità nervosa infine, tosse e perfino emottisi).
a lungo sia il bambino che il paziente tra gli adulti circostanti possono sentirsi soddisfatti, mentre la malattia si sviluppa fino a uno stadio, il cui trattamento richiederà una lunga degenza in ospedale e l'uso di farmaci chemioterapici.
corrente lunga la malattia non trattata può portare alla carie tessuto polmonare.
Oggi, il metodo principale e completamente sicuro per il rilevamento tempestivo dell'infezione da tubercolosi nei bambini e negli adolescenti è l'immunodiagnosi della tubercolosi (diagnosi della tubercolina).
L'immunodiagnostica viene effettuata:
1. Per bambini da 0 a 7 anni compresi, allergene tubercolare, liquido purificato diluizione standard(tubercolina).
2. Per bambini e adolescenti di età compresa tra 8 e 17 anni, allergene tubercolare ricombinante in diluizione standard (diaskintest).
La tecnica per impostare il test Mantoux 2 TE e i campioni con Diaskintest sono identiche, l'impostazione viene eseguita secondo le istruzioni per l'uso del farmaco.
La procedura per organizzare l'immunodiagnostica
Vengono eseguiti test immunologici intradermici infermiera, che è stato formato e ha un permesso certificato per la messa in scena test intradermici.
Per i bambini e gli adolescenti negli asili e nelle scuole, i test immunologici (Mantoux e Diaskintest) vengono eseguiti in team con il metodo dei vigili.
Durante la conduzione vaccinazioni preventive prima della messa in scena campioni immunologici, questi ultimi vengono effettuati non prima di 1 mese dopo la vaccinazione.
La procedura per la registrazione dei risultati dei test immunodiagnostici
I risultati del test Mantoux 2 TE PPD-L e i campioni con diaskintest vengono presi in considerazione dopo 72 ore. I risultati possono essere negativi, positivi o discutibili.
I risultati dei test immunologici vengono registrati in modulo contabile 063/a, nella cartella clinica del bambino f.026/a, nell'anamnesi dello sviluppo del bambino f.112/a e nel certificato di vaccinazione.
Allo stesso tempo, dentro senza fallire si annota: il nome del farmaco, la casa produttrice del farmaco, il numero di lotto, la data di scadenza, la data del test, l'esito del test.
I contingenti sono soggetti all'immunodiagnosi annuale prevista per la tubercolosi e ai tempi della sua attuazione
1. Bambini dai 12 mesi ai 7 anni che non frequentano il nido istituzioni prescolari: tutto l'anno (al termine degli anni interi) - prova di Mantoux con 2 TU.
2. Bambini che frequentano gli istituti dell'infanzia: in primavera (marzo-maggio) - prova di Mantoux con 2 UF.
3. Scolari, studenti delle scuole secondarie e superiori speciali istituzioni educative, adolescenti lavoratori e non organizzati: conduzione di immunodiagnostica ogni anno dal 1 settembre al 1 novembre.
In cui:
All'età di 6-7 anni - Mantoux effettua prove con 2 TU;
All'età di 8-17 anni - campioni con diaskintest.
Altre attività per rilevamento precoce tubercolosi nei bambini e negli adolescenti
1. Tenuta esame clinico bambini e adolescenti dei “gruppi a rischio” per la tubercolosi (radiografia degli organi Petto, analisi clinica sangue e urina, fluorografia dell'ambiente adulto) entro 2 settimane dal rilevamento risultati positivi Test di Mantoux o diaskintest.
2. Identificazione di un gruppo a rischio di tubercolosi tra bambini e adolescenti, fornitura di test immunodiagnostici (a seconda dell'età) 2 volte l'anno:
CON " primo periodo infezione tubercolare primaria” (turno);
Con reazioni iperergiche alla tubercolina;
Con crescente sensibilità alla tubercolina (un aumento di 6 mm o più rispetto all'anno precedente);
Al primo risultato positivo o dubbio di un test con diaskintest;
Infetto da malattie intercorrenti ( diabete, ulcera peptica, malattie croniche non specifiche, polmonite, tonsillite cronica, pielonefrite cronica, trattamento con ormoni glucocorticoidi e farmaci citostatici per più di 1 mese, malattie del sangue, malattie sistemiche, infetto da HIV, con condizione subfebbrile di eziologia non chiara);
Non vaccinato contro la tubercolosi, indipendentemente dall'età;
Gruppi sociali rischio;
Contatto con un paziente affetto da tubercolosi (entrambi i test vengono eseguiti, indipendentemente dall'età).
3. Rinvio per un appuntamento di consultazione presso il dispensario regionale della tubercolosi le seguenti categorie bambini e adolescenti:
In presenza di manifestazioni cliniche caratteristiche della tubercolosi;
Con la presenza cambiamenti locali;
Con condizione subfebbrile prolungata di eziologia sconosciuta;
Con linfoadenopatia;
Con un ritardo sviluppo fisico;
Inizialmente identificato con cambiamenti inattivi caratteristici della tubercolosi;
Necessità di una diagnosi differenziale dell'eziologia del processo;
Vivere in focolai di tubercolosi;
Con risultati positivi o dubbi per un test con diaskintest;
Con un risultato iperergico del test di Mantoux 2 TE;
Con crescente sensibilità alla tubercolina, vita in famiglie socialmente svantaggiate o in presenza di una malattia cronica non specifica.
Immunizzazione contro la tubercolosi
La vaccinazione contro la tubercolosi viene effettuata per i bambini sani nell'ospedale di maternità dal 3 al 5 giorno di vita con un vaccino BCG-M per la prevenzione della tubercolosi risparmiando l’immunizzazione primaria.
Se nell'ambiente del neonato sono presenti malati di tubercolosi, in assenza di controindicazioni, la vaccinazione dei neonati contro la tubercolosi viene effettuata con il vaccino BCG.
I bambini che non vengono vaccinati durante il periodo neonatale ricevono Vaccino BCG-M per eliminare le controindicazioni.
I bambini dai 2 mesi in su vengono preliminarmente sottoposti al test di Mantoux 2 TU e vengono vaccinati solo quelli tubercolina-negativi.
Rif Vaccinazione BCG soggetto a bambini di età pari o superiore a 7 anni che hanno test negativo Mantoux 2 TE e precedentemente non infetto.
Diagnostica della tubercolina: una serie di test diagnostici per determinare la sensibilizzazione specifica del corpo all'MBT utilizzando la tubercolina. Dal momento della creazione della tubercolina ai giorni nostri, la diagnostica della tubercolina non ha perso il suo significato e rimane metodo importante esami su bambini, adolescenti e persone giovane età. Quando incontra i micobatteri (infezione o vaccinazione con BCG), il corpo risponde con una certa reazione immunologica e diventa sensibile alla successiva introduzione di antigeni dai micobatteri, ad es. sensibilizzato nei loro confronti. Questa sensibilità, che è di natura ritardata, cioè una reazione specifica si manifesta dopo un certo tempo (24-72 ore), chiamata ipersensibilità ritardata(GZT). La tubercolina ha elevata specificità, agendo anche a diluizioni molto grandi. Somministrazione intradermica tubercolina ad una persona il cui organismo è stato precedentemente sensibilizzato sia per infezione spontanea che in seguito alla vaccinazione BCG, provoca una risposta specifica che ha valore diagnostico.
La tubercolina è un preparato ottenuto da filtrati di coltura o corpi microbici MBT. La tubercolina è un antigene incompleto - un aptene, cioè, quando somministrato, non sensibilizza il corpo umano, ma provoca solo una specifica risposta di ipersensibilità di tipo ritardato (DTH). Il verificarsi di una reazione specifica alla tubercolina è possibile solo a condizione di una sensibilizzazione preliminare dell'organismo da parte dei micobatteri.
6.1. SVILUPPO DELLA DIAGNOSI DELLA TUBERCOLINA
Per la prima volta, la tubercolina fu ottenuta da Koch più di 100 anni fa da colture di 6-8 settimane di MBT di specie umane e bovine, coltivate in brodo di carne e peptone con l'aggiunta di glicerina, uccise mediante riscaldamento con vapore per 1 ora , liberato per filtrazione da corpi microbici e condensato ad una temperatura di 90° Fino a 1/10 del volume originale. Questo farmaco prende il nome vecchia tubercolina Koch (Alt Tubercolina Koch), O alttubercolina Koch-ATK. Uno svantaggio significativo dell'ATC era la presenza nella sua composizione, insieme ad attivi specifici
sostanze nymi - prodotti di scarto delle sostanze di zavorra MBT (componenti proteici del mezzo nutritivo carne-peptone su cui sono state coltivate le MBT). Le sostanze proteiche di zavorra possono causare una reazione non specifica del corpo, il che rende difficile la diagnosi, quindi, in futuro, molte aziende produttrici di tubercolina hanno sostituito il brodo di carne con quello sintetico mezzo nutritivo. La tubercolina prende il nome vecchia tubercolina- vecchia tubercolina. Attualmente ATC e OT hanno un uso limitato nel mondo e nel nostro Paese non vengono prodotti e non vengono utilizzati.
Negli anni '30 del secolo scorso venne creato per la prima volta un preparato più purificato, liberato da sostanze di zavorra. Dalla tubercolina purificata PPD ottenuta nel 1939 da F. Seibert e S. Glenn (Derivato proteico purificato- derivato proteico purificato) è stato preparato uno standard internazionale per la tubercolina purificata, che esiste ed è stato utilizzato fino ad oggi con successo, vale a dire quasi 70 anni. In una fiala con essiccato da uno stato congelato standard internazionale contiene 5000 TU (unità di tubercolina). Per unità internazionale di tubercolina si intende una quantità tale di tubercolina che nell'80-90% dei soggetti con infezione spontanea da MBT risulta sensibile alla tubercolina, cioè provoca una reazione positiva alla terapia ormonale sostitutiva.
Per ottenere la tubercolina PPD, la proteina dai filtrati di coltura del mycobacterium tuberculosis, precedentemente uccisa mediante riscaldamento, concentrata e purificata mediante ultrafiltrazione o supercentrifugazione, viene isolata utilizzando solfato di ammonio seguito da dialisi e (o) acido tricloroacetico. Sono stati utilizzati altri metodi di salatura o precipitazione delle proteine, ma non sono ampiamente utilizzati. Nella letteratura nazionale, la tubercolina purificata è stata abbreviata non come PPD (derivato proteico purificato), ma come PPD (PPD). Negli stessi anni, sotto la guida di M.A. Linnikova presso l'Istituto di ricerca sui vaccini e sui sieri di Leningrado sviluppò la tubercolina purificata domestica - PPD-L, e dal 1954 la tubercolina purificata iniziò a essere prodotta dall'impresa di produzione di questo istituto.
In termini di composizione chimica, la tubercolina è un preparato complesso contenente tubercoloproteine (almeno l'80% nell'ERD), polisaccaridi, lipidi e acidi nucleici. La composizione della tubercolina, compreso il suo spettro antigenico e la sua specificità, dipende dai ceppi utilizzati e dal mezzo nutritivo, dai tempi di coltivazione
dei micobatteri, un metodo per ottenere la proteina tubercoloproteica. Ad esempio, la specificità delle tubercoline provenienti da filtrati di coltura di 6 settimane è significativamente più elevata rispetto a quella dei filtrati di coltura di 14 settimane e la resa proteica del farmaco è inferiore. Alla luce di quanto sopra, per poter confrontare i dati diagnostici della tubercolina e interpretarli correttamente, le serie di tubercolina non dovrebbero differire l'una dall'altra in termini di attività e specificità. L'attività biologica della tubercolina, fornita dalla tubercoloproteina, viene misurata in unità tubercolina (TU) e standardizzata rispetto al campione standard del settore, lo standard nazionale. Nel 1963 il primo norma nazionale per la tubercolina domestica PPD e nel 1986 - il secondo standard nazionale per questo farmaco. Lo standard nazionale, a sua volta, deve essere confrontato con lo standard internazionale. Innanzitutto, questo confronto viene effettuato sugli animali (di solito su porcellini d'India) sensibilizzato da vari ceppi o specie di micobatteri. Quindi l'attività stabilita viene confermata in clinica.
Uno di metodi efficaci la produzione della tubercolina, la cui attività è la stessa di serie in serie, è l'accumulo di una grande quantità di polvere semilavorata, che è una miscela di sedimenti separati di filtrati culturali. È preparato per 20-30 anni, standardizzato e controllato secondo tutti gli indicatori forniti dai requisiti nazionali e internazionali. La prima cifra nel numero di lotto commerciale della tubercolina è il numero di tale polvere semilavorata. Nonostante il fatto che la polvere semilavorata sia standardizzata, l'attività specifica di ciascun lotto di tubercolina purificata ottenuta da essa è a sua volta controllata rispetto allo standard nazionale.
Attualmente prodotto nel paese le seguenti forme PPD-L.
1. Diluizione standard liquida purificata dell'allergene della tubercolosi (diluizione standard purificata della tubercolina)- in fiale da 3 ml (2 TU in 0,1 ml). Questa è tubercolina pronta per l'uso. Il farmaco è un liquido trasparente incolore, contiene tween-80 come stabilizzante (un derivato poliossietilenico dell'acido monooleico sorbitano - un tensioattivo che impedisce l'adsorbimento della tubercolina da parte del vetro e garantisce la stabilizzazione dell'attività biologica del farmaco) e fenolo come agente conservante. La durata di conservazione del farmaco è di un anno. Questo farmaco utilizzato per la massa e l'individuo
diagnostica della tubercolina sia nella rete medica generale che negli istituti antitubercolari.
2. Allergene della tubercolosi purificato secco per uso cutaneo, sottocutaneo e intradermico (tubercolina secca purificata)- in fiale da 50.000 UI. È una tubercolina purificata essiccata liofilizzata (congelata) disciolta in tampone fosfato con saccarosio. Il farmaco è una massa compatta secca o polvere di colore leggermente grigiastro o crema, facilmente solubile nel solvente fornito - soluzione isotonica di cloruro di sodio carbolizzato allo 0,25%. La durata di conservazione del farmaco è di 5 anni. Questo farmaco viene utilizzato per la diagnostica individuale della tubercolina e per la terapia della tubercolina solo negli istituti antitubercolari.
Ogni scatola con tubercolina contiene istruzioni per l'uso dei farmaci con le loro caratteristiche dettagliate e metodi per preparare e valutare vari campioni di tubercolina. La familiarità con le istruzioni del medico e dell'infermiere prima di condurre la diagnostica della tubercolina è obbligatoria.
I preparati di tubercolina PPD-L vengono iniettati nel corpo umano per via cutanea, intradermica e sottocutanea. La via di somministrazione dipende dal tipo di test alla tubercolina. Se il corpo umano è stato precedentemente sensibilizzato dall'MBT (infezione spontanea o conseguente alla vaccinazione BCG), si sviluppa una risposta specifica in risposta all'introduzione della tubercolina. Questa reazione si basa sul meccanismo dell'ipersensibilità di tipo ritardato (DTH). La reazione inizia a svilupparsi 6-8 ore dopo la somministrazione di tubercolina sotto forma di un infiltrato infiammatorio di varia gravità, la cui base cellulare è costituita da linfociti, monociti, macrofagi, epitelioidi e cellule giganti. Il meccanismo di attivazione della reazione DTH è l'interazione di un antigene (tubercolina) con i recettori sulla superficie dei linfociti effettori, con conseguente rilascio di mediatori. immunità cellulare, che coinvolgono i macrofagi nel processo di distruzione dell'antigene. Alcune cellule muoiono, rilasciando enzimi proteolitici che hanno un effetto dannoso sui tessuti. Altre cellule si accumulano attorno ai fuochi di una lesione specifica. Una reazione infiammatoria si verifica non solo nel sito di applicazione della tubercolina, ma anche attorno ai focolai tubercolari. Quando le cellule sensibilizzate vengono distrutte, sostanze attive con proprietà pirogene. Il tempo di sviluppo e la morfologia delle reazioni con qualsiasi metodo di applicazione della tubercolina non lo sono fondamentalmente
diversi da quelli per la somministrazione intradermica. Il picco della reazione DTH cade tra 48 e 72 ore, quando la sua componente non specifica è ridotta al minimo e la componente specifica raggiunge il massimo.
L'intensità della reazione alla tubercolina dipende da molti fattori (sensibilizzazione specifica del corpo, sua reattività, ecc.). In pratica bambini sani infetto da MBT, Reazioni alla tubercolina solitamente meno pronunciato che nei pazienti forme attive tubercolosi. Nei bambini affetti da tubercolosi, la sensibilità alla tubercolina è maggiore rispetto agli adulti affetti da tubercolosi. Nelle forme gravi di tubercolosi (meningite, tubercolosi miliare, polmonite caseosa) spesso si osserva una bassa sensibilità alla tubercolina a causa di una marcata inibizione della reattività dell'organismo. Alcune forme di tubercolosi (tubercolosi degli occhi, della pelle), al contrario, sono più spesso accompagnate da un'elevata sensibilità alla tubercolina.
In risposta all'introduzione della tubercolina nel corpo di una persona precedentemente sensibilizzata, si sviluppa una reazione locale, generale e / o focale.
Reazione locale formato nel sito di iniezione della tubercolina, può manifestarsi come iperemia, papule (infiltrate), vescicole, bolle, linfangite, necrosi. La reazione locale ha valore diagnostico per la somministrazione cutanea e intradermica della tubercolina.
Reazione generale caratterizzato da cambiamenti generali nel corpo umano e può manifestarsi sotto forma di deterioramento della salute, febbre, mal di testa, artralgia, alterazioni degli esami del sangue (monocitopenia, disproteinemia, leggera accelerazione della VES, ecc.). La reazione generale si sviluppa spesso con la somministrazione sottocutanea di tubercolina.
Reazione focale si verifica nei pazienti al centro di una lesione specifica - in focolai tubercolari di varia localizzazione. Una reazione focale si manifesta clinicamente (con tubercolosi polmonare, emottisi, aumento della tosse, aumento della quantità di espettorato, comparsa di dolore al petto, aumento fenomeni catarrali durante l'esame fisico del paziente; con tubercolosi extrapolmonare - aumento dei cambiamenti infiammatori nella zona del danno tubercolare); aumento dei raggi X dell'infiammazione perifocale attorno ai focolai tubercolari. La reazione focale è più pronunciata con la somministrazione sottocutanea di tubercolina.
La diagnostica della tubercolina è divisa in massa e individuale.
6.2. DIAGNOSI DELLA TUBERCOLINA DI MASSA
La diagnostica della tubercolina di massa viene utilizzata per lo screening di massa della popolazione per la tubercolosi. Compiti della diagnostica della tubercolina di massa:
Identificazione di bambini e adolescenti affetti da tubercolosi;
Identificazione delle persone a rischio di tubercolosi per la successiva osservazione da parte di un fisiatra, se necessario - per trattamento preventivo(persone recentemente infettate da MBT - "turno" dei test tubercolinistici, persone con un aumento dei test tubercolinari, persone con test tubercolinizzanti iperergici, persone con test tubercolinistici a un livello moderato e alto per lungo tempo);
Selezione di bambini e adolescenti per la rivaccinazione con BCG;
Determinazione degli indicatori epidemiologici per la tubercolosi (infezione della popolazione con MBT, rischio annuale di infezione con MBT).
Per la diagnostica della tubercolina di massa viene utilizzato un solo test della tubercolina: Mantoux con 2 unità di tubercolina.
Test di Mantoux con 2 unità di tubercolina effettuato per tutti i bambini e gli adolescenti vaccinati con BCG, indipendentemente dal risultato precedente, una volta all'anno. Il bambino dovrebbe ricevere il primo test di Mantoux all'età di 12 mesi. Per i bambini che non sono vaccinati con BCG, il test di Mantoux viene eseguito dall'età di 6 mesi una volta ogni sei mesi fino a quando il bambino non riceve una vaccinazione BCG, in futuro - secondo il metodo generalmente accettato una volta all'anno.
Per il test di Mantoux vengono utilizzate speciali siringhe da tubercolina monouso con aghi corti e sottili e un taglio corto obliquo. Non utilizzare siringhe con scaduto idoneità e siringhe da insulina.
Per la diagnostica di massa della tubercolina viene utilizzata solo tubercolina purificata in diluizione standard. La fiala con tubercolina viene accuratamente pulita con una garza inumidita a 70 ° alcol etilico, quindi il collo della fiala viene limato con un coltello per aprire le fiale e spezzato. Dalla fiala si preleva la tubercolina con una siringa e un ago, con la quale si effettua poi il test di Mantoux. 0,2 ml del farmaco vengono aspirati nella siringa (cioè 2 dosi), quindi la soluzione viene rilasciata fino alla tacca di 0,1 ml in un tampone di cotone sterile, è inaccettabile rilasciare la soluzione nel cappuccio protettivo dell'ago o nell'aria , poiché ciò può portare a
all'allergia del corpo dei vaccinatori. La fiala con tubercolina dopo l'apertura è adatta per l'uso per non più di 2 ore, mantenendola in condizioni asettiche.
Un test intradermico viene eseguito solo in sala trattamento. Il paziente è in posizione seduta, poiché negli individui emotivamente labili l'iniezione può causare svenimento.
Sulla superficie interna terzo medio avambracci, la zona cutanea viene trattata con alcool etilico a 70°, asciugata con cotone idrofilo sterile. La tubercolina viene iniettata rigorosamente per via intradermica, per cui l'ago viene diretto con il taglio verso l'alto negli strati superiori della pelle tesa parallelamente alla sua superficie. Dopo aver inserito il foro dell'ago nella pelle, dalla siringa vengono iniettati 0,1 ml di soluzione di tubercolina, ovvero 1 dose. Con la giusta tecnica si forma nella buccia una papula a forma di "crosta di limone" del diametro di almeno 7-9 mm di colore biancastro, che scompare presto.
Un test di Mantoux, come prescritto da un medico, viene eseguito da un'infermiera appositamente addestrata. La risposta viene presa in considerazione dopo 72 ore, viene valutata da un medico o da un infermiere qualificato. I risultati sono registrati nei moduli contabili: 063/a (tessera vaccinale), ? 026/a ( tessera sanitaria bambino), 112/a (storia dello sviluppo del bambino). Allo stesso tempo, il produttore, il numero di lotto, la data di scadenza della tubercolina, la data del test, l'introduzione del farmaco nell'avambraccio destro o sinistro, il risultato del test è la dimensione dell'infiltrato (papule ) in millimetri; in assenza di infiltrazione indicare l'entità dell'iperemia, se presente.
Con una corretta organizzazione, la diagnostica della tubercolina dovrebbe coprire ogni anno il 90-95% della popolazione infantile e adolescenziale del territorio amministrativo. Nei gruppi organizzati, la diagnostica di massa della tubercolina viene effettuata in istituti o da personale appositamente formato personale medico, oppure il metodo dei vigili, che è preferibile. Con il metodo del team si formano squadre: 2 infermieri e un medico. La formazione delle squadre è affidata alle cliniche pediatriche. Per i bambini non organizzati, il test di Mantoux viene eseguito in una clinica pediatrica. Nelle zone rurali, la diagnosi della tubercolina viene effettuata dagli ospedali distrettuali rurali e dalle stazioni ostetriche. La guida metodica per la diagnostica della tubercolina viene effettuata dal pediatra del dispensario antitubercolare (ufficio). In assenza di un dispensario antitubercolare (ufficio), il lavoro viene svolto dal responsabile
shchy ambulatorio per l'infanzia (pediatra distrettuale) insieme al fisiatra locale.
Controindicazioni alla PM con 2 TE:
Malattie della pelle, malattie infettive e somatiche acute e croniche (compresa l'epilessia) durante il periodo di esacerbazione;
Condizioni allergiche, reumatismi nella fase acuta e subacuta, asma bronchiale nella fase acuta, idiosincrasie con gravi manifestazioni cutanee nel periodo acuto;
Non è consentito effettuare test della tubercolina in gruppi di bambini in cui è in vigore una quarantena per le infezioni infantili;
Il test di Mantoux non viene somministrato entro un mese dopo altre vaccinazioni preventive (DTP, vaccinazioni contro il morbillo, ecc.).
Il test di Mantoux viene effettuato 1 mese dopo la scomparsa sintomi clinici o immediatamente dopo la revoca della quarantena.
Al fine di individuare controindicazioni, il medico (infermiere) esamina la documentazione medica, intervista ed esamina le persone sottoposte al prelievo prima del prelievo del campione.
Valutazione dei risultati del test intradermico di Mantoux. Il risultato viene valutato dopo 72 ore.Il diametro della papula (iperemia) in millimetri viene misurato con un righello trasparente, il righello è posizionato perpendicolare all'asse dell'avambraccio. Per corretta interpretazione risultati, è necessaria non solo una valutazione visiva della reazione, ma anche la palpazione del sito di iniezione della tubercolina, poiché con una papula lieve (leggermente rialzata sopra il livello della pelle), in assenza di iperemia, la reazione visiva può essere considerato negativo. Se la papula piatta è iperemica, la valutazione visiva può dare un risultato dubbio o positivo. La palpazione del sito di iniezione della tubercolina consente di determinare in modo abbastanza accurato la presenza o l'assenza di un infiltrato (papule) e solo dopo un esame della palpazione viene effettuata una misurazione utilizzando un righello. In caso di iperemia che va oltre la papula, una leggera pressione con il pollice sulla zona di reazione consente di rimuovere brevemente l'iperemia e misurare solo la papula.
I risultati del test possono essere considerati come segue:
Reazione negativa - completa assenza infiltrato (papule) e iperemia, è consentita una reazione di puntura di 0-1 mm;
Reazione dubbia: infiltrato (papula) di 2-4 mm o presenza di iperemia di qualsiasi dimensione senza infiltrazione;
Una reazione positiva è un infiltrato (papula) di dimensioni pari o superiori a 5 mm, questo include la presenza di vescicole, linfangite, screening (alcune papule di qualsiasi dimensione si formano attorno alla papula nel sito di iniezione della tubercolina).
Tra reazioni positive assegnare:
Debolmente positivo: la dimensione della papula è 5-9 mm;
Media intensità - dimensione della papula 10-14 mm;
Espresso: la dimensione della papula è 15-16 mm;
Iperergico: nei bambini e negli adolescenti, la dimensione della papula è di 17 mm e oltre, negli adulti - 21 mm e oltre; le reazioni iperergiche comprendono reazioni vescicolonecrotiche, presenza di linfangite, screening, indipendentemente dalla dimensione della papula.
Studi condotti da vari autori confermano la necessità di studiare le reazioni al test di Mantoux con 2 TU in dinamica sulla base dei risultati della diagnostica annuale della tubercolina di massa. Nel nostro Paese, secondo il programma di vaccinazione, l'intera popolazione infantile è soggetta a vaccinazione contro la tubercolosi in un determinato momento. Dopo l'introduzione del vaccino BCG, nel corpo si sviluppa anche la terapia ormonale sostitutiva, a seguito della quale le reazioni a 2 TU di tubercolina purificata in una diluizione standard diventano positive: si sviluppa la cosiddetta allergia post-vaccinazione (PVA). La comparsa di una reazione positiva al test di Mantoux con 2 TU a seguito di un'infezione spontanea del corpo con MBT è considerata un'allergia infettiva (IA). Diagnosi differenziale tra post-vaccinazione e allergie infettive è spesso piuttosto difficile. Studio dei risultati del campionamento di Mantoux in dinamica in combinazione con dati su tempistica e molteplicità Vaccinazione BCG, di norma, nella stragrande maggioranza dei casi, consente la diagnosi differenziale tra PVA e IA.
I risultati positivi al test di Mantoux con 2 TU sono considerati un'allergia post-vaccinazione nei seguenti casi:
Esiste un'associazione di reazioni positive e discutibili a 2 TU con una precedente vaccinazione o rivaccinazione con BCG (cioè reazioni positive o discutibili compaiono nei primi 2 anni dopo la vaccinazione o rivaccinazione con BCG);
Esiste una correlazione tra la dimensione delle reazioni (papule) alla tubercolina e la dimensione del segno BCG post-vaccinazione (cicatrice): una papula fino a 7 mm corrisponde a cicatrici BCG fino a 9 mm, e fino a 11 mm corrisponde a cicatrici BCG cicatrici più di 9 mm;
La risposta più ampia al test di Mantoux viene rilevata nei primi 2 anni dopo la vaccinazione o la rivaccinazione con BCG, nei successivi 5-7 anni la sensibilità post-vaccinazione alla tubercolina svanisce.
Una reazione a 2 TU PPD-L è considerata conseguenza di un'allergia infettiva (TET) nei seguenti casi:
La transizione di una reazione negativa alla tubercolina 2 TU in una positiva, non associata alla vaccinazione o alla rivaccinazione con BCG; un aumento delle dimensioni della papula di 6 mm o più dopo una precedente allergia post-vaccinazione - un periodo precoce di infezione tubercolare primaria - una "svolta";
Un forte aumento della sensibilità alla tubercolina (di 6 mm o più) durante l'anno (nei bambini e negli adolescenti positivi alla tubercolina dopo una precedente allergia infettiva);
Aumento graduale, nel corso di diversi anni, della sensibilità alla tubercolina con formazione di reazioni a 2 TU di intensità moderata o reazioni gravi;
5-7 anni dopo la vaccinazione o rivaccinazione con BCG, sensibilità alla tubercolina persistente (per 3 anni o più) allo stesso livello senza tendenza a svanire - sensibilità monotona alla tubercolina;
Estinzione della sensibilità alla tubercolina dopo una precedente allergia infettiva (di norma, nei bambini e negli adolescenti che erano stati precedentemente osservati da un tisiopediatra e avevano ricevuto un ciclo completo di trattamento preventivo).
Lo studio dei risultati della diagnostica della tubercolina effettuato nei bambini e negli adolescenti ha mostrato la dipendenza dall'intensità risposte per 2 TU PPD-L da molti fattori, che dovrebbero essere presi in considerazione anche durante l'esame dei pazienti.
È noto che l'intensità della reazione a 2 TU dipende dalla frequenza e dalla frequenza delle rivaccinazioni contro la tubercolosi. Ogni successiva rivaccinazione comporta un aumento della sensibilità alla tubercolina. A sua volta, una diminuzione della frequenza delle rivaccinazioni BCG porta ad una diminuzione del numero di risultati positivi per il test di Mantoux di 2 volte, iperergico - di 7 volte. Pertanto, la cancellazione delle rivaccinazioni aiuta a rivelare il reale livello di infezione da MBT nei bambini e negli adolescenti, il che a sua volta consente una copertura completa della rivaccinazione con BCG degli adolescenti nei tempi richiesti. È possibile che in condizioni epidemiologicamente favorevoli
È opportuno effettuare una sola rivaccinazione all'età di 14 anni e, in condizioni epidemiologicamente sfavorevoli, due - a 7 e 14 anni. Dimostrato, quello la dimensione media le papule per 2 TU con “giro” erano 12,3±2,6 mm. Secondo E.B. Meve (1982), nei bambini sani non vaccinati, la dimensione della papula per 2 unità di PPD-L non supera i 10 mm.
L'intensità delle reazioni DTH per 2 TU è influenzata da tutta la linea fattori. Molti autori hanno confermato la dipendenza dell'intensità della reazione di Mantoux dall'entità del segno post-vaccinazione del BCG. Maggiore è la cicatrice post-vaccinazione, maggiore è la sensibilità alla tubercolina. Con l'età, la frequenza delle reazioni positive aumenta. Nei bambini nati con un peso corporeo pari o superiore a 4 kg, la sensibilità alla tubercolina è maggiore; allattamento al seno per oltre 11 mesi comporta anche reazioni elevate a 2 TU (probabilmente a causa del basso contenuto di ferro nel latte). Infestazioni da vermi, allergia al cibo, malattie acute gli organi respiratori aumentano la sensibilità alla tubercolina. Con un'elevata sensibilità alla tubercolina, viene registrato più spesso il gruppo sanguigno II (A), che è correlato alla predisposizione al tipo essudativo delle reazioni morfologiche nei pazienti con tubercolosi polmonare con lo stesso gruppo sanguigno.
In condizioni di superinfezione esogena, con ipertiroidismo, allergie, epatiti virali, influenza, obesità, concomitanti malattie infettive, focolai cronici di infezione, sullo sfondo dell'introduzione di alcuni farmaci proteici, assumendo tiroidina, le reazioni alla tubercolina si intensificano.
Lo studio sulla sensibilità alla tubercolina nei bambini in età precoce e prescolare ha mostrato una diminuzione della frequenza reazioni negative nei bambini di età compresa tra 3 e 7 anni. Questi periodi coincidono con la vaccinazione dei bambini contro le infezioni infantili (vaccini DTP, DTP-M, ADS-M, morbillo, parotite). Si osserva un aumento della sensibilità alla tubercolina quando si esegue il test di Mantoux con 2 TU da 1 giorno a 10 mesi dopo le vaccinazioni sopra indicate. In precedenza, le reazioni negative diventano dubbie e positive e dopo 1-2 anni diventano nuovamente negative, pertanto la diagnostica della tubercolina è pianificata prima delle vaccinazioni preventive contro le infezioni infantili o non prima di 1 mese dopo le vaccinazioni. Quando si organizzano i test di Mantoux prima della vaccinazione contro le infezioni infantili, possono essere eseguiti il giorno della registrazione della reazione al test di Mantoux, se l'entità della risposta alla tubercolina non richiede l'intervento di specialisti.
La valutazione dei risultati del test della tubercolina può essere difficile in aree con una prevalenza significativa di lieve sensibilità alla tubercolina dovuta a micobatteri atipici. Il meccanismo delle reazioni cutanee alla tubercolina è lo stesso durante l'infezione vari tipi micobatteri, ma le differenze nella struttura antigenica di questi ultimi causano diversi gradi di gravità reazioni cutanee utilizzando antigeni diversi. Quando si esegue un test differenziato con preparati di vari tipi di micobatteri non tubercolari (atipici), le reazioni più pronunciate sono causate dalla "tubercolina" preparata dal tipo di micobatteri con cui il corpo è infetto. Tali "tubercoline" sono chiamate sensitine.
È stato stabilito che il sottoceppo domestico BCG, da cui viene preparata la preparazione del vaccino, contiene antigeni specifici, che hanno permesso di ottenere da esso una tubercolina più specifica (PPD-BCG). Questo farmaco si è rivelato più specifico per gli individui vaccinati rispetto alla tubercolina PPD-L purificata da ceppi virulenti di MBT. Ad esempio, nei bambini esaminati 3,5-6 anni dopo l'immunizzazione con il vaccino BCG, la percentuale di reazioni dubbie e positive al PPD-BCG era superiore del 35,3% rispetto al PPD-L. Pertanto, il 30% in meno di bambini sono stati sottoposti alla prima rivaccinazione contro la tubercolosi. Tuttavia, il vantaggio della tubercolina PPD-BCG per la selezione dei contingenti per la seconda rivaccinazione è stato insignificante, poiché con l'età i bambini hanno maggiori probabilità di incontrare micobatteri virulenti e di diventare sensibilizzati ai loro antigeni. Attualmente, nel Mycobacterium tuberculosis virulento sono stati identificati numerosi antigeni che sono assenti nel ceppo vaccinale. I ricercatori nazionali hanno proposto nuovo farmaco- diaskintest dell'allergene della tubercolosi ricombinante, creato sulla base delle proteine ESAT-6 e SBR-10, che sono presenti solo nel Mycobacterium tuberculosis virulento. Diaskintest non provoca risposte alla terapia ormonale sostitutiva nelle cavie vaccinate e gli animali infettati con ceppi virulenti di Mycobacterium tuberculosis umano o bovino reagiscono alla sua somministrazione intradermica allo stesso modo della tubercolina PPD-L. Attualmente in corso studio clinico diaskintest.
Numerosi autori ritengono che la ripetizione del test della tubercolina nei bambini vaccinati con BCG porti ad un aumento della sensibilità alla tubercolina, ad es. sotto condizione della vaccinazione di massa BCG e del test annuale di Mantoux, quasi tutti i bambini sono sensibilizzati alla tubercolina. Tuttavia, questo non è vero, poiché la tubercolina non ha proprietà sensibilizzanti, ma la cosiddetta effetto potenziatore l'impostazione precedente del test della tubercolina per quello successivo si manifesta con un breve intervallo tra i campioni. Pertanto, la ripetizione del test alla tubercolina (soprattutto in caso di reazioni negative), se necessario, viene eseguita, di regola, non prima di 1-2 mesi.
Viene chiamata una reazione negativa alla tubercolina Anergia alla tubercolina. Possibile energia primaria- mancata risposta alla tubercolina in soggetti non infetti e energia secondaria, svilupparsi in individui infetti. L'anergia secondaria, a sua volta, può esserlo positivo che rappresenta una variante della cura biologica per un'infezione tubercolare o uno stato di immunoenergia, come si vede, ad esempio, nel caso del "microbismo latente", e negativo che si sviluppa nelle forme gravi di tubercolosi. I lavori di molti autori indicano la possibilità della comparsa di anergia negativa con sfavorevole decorso della malattia che possono rendere difficile la diagnosi.
È stato riferito che nel 3,4% dei bambini e degli adolescenti affetti da tubercolosi, sullo sfondo dell'anergia alla tubercolina, forme gravi tubercolosi e nei bambini piccoli provenienti dal contatto con adulti affetti da tubercolosi nel 14% dei casi, la tubercolosi era accompagnata da anergia alla tubercolina.
L'anergia secondaria si verifica anche nella linfogranulomatosi, nella sarcoidosi, in molte malattie infettive acute (morbillo, rosolia, mononucleosi, pertosse, scarlattina, tifo, ecc.), carenza vitaminica, cachessia, neoplasie.
La diagnostica della tubercolina di massa rivela spesso reazioni iperergiche. La maggior parte degli autori ha dimostrato che la presenza di sensibilità iperergica alla tubercolina è spesso associata allo sviluppo di forme locali di tubercolosi. È noto che in presenza di iperergia tubercolinica, il rischio di tubercolosi è molte volte superiore rispetto a quello in presenza di reazioni normergiche a test della tubercolina. Nel 75% dei bambini e degli adolescenti con reazioni iperergiche ai test della tubercolina vengono rilevate piccole forme di tubercolosi intratoracica. Nel 27% dei bambini e minori
anche i germogli con forme attive di tubercolosi hanno mostrato reazioni iperergiche alla tubercolina 2 TU. Iperergico e reazioni elevate da 2 TU sono stati rilevati anche in bambini e adolescenti appartenenti a gruppi sociali a rischio per tubercolosi.
Tra gli adulti con reazioni iperergiche al test di Mantoux con 2 TU, cambiamenti tubercolari residui sono stati rilevati nell'86% dei casi, mentre tra quelli esaminati con reazioni normergiche tali cambiamenti sono stati notati nel 14% dei casi e con reazioni negative - nel 4% di casi.
Pertanto, i bambini, i bambini e gli adolescenti con infezione da MBT provenienti dal contatto con pazienti adulti affetti da tubercolosi che hanno reazioni iperergiche a 2 TU, gli adolescenti con sensibilità iperergica alla tubercolina, secondo i risultati della diagnostica di massa della tubercolina, sono il gruppo più minacciato dalla tubercolosi e richiedono l'esame più approfondito in phthisiatrician.
In alcuni casi, lo sviluppo di iperergia alla tubercolina nei bambini può essere associato ad altri fattori. Pertanto, la rivaccinazione contro la tubercolosi e la successiva infezione da Mycobacterium tuberculosis portano ad un aumento della sensibilità alla tubercolina e aumenta la frequenza delle reazioni iperergiche a 2 TU.
Inoltre, l'ipersensibilità alla tubercolina può essere associata all'influenza sul corpo di vari fattori paraspecifici che aumentano la sensibilizzazione di un organismo infetto: l'uso di penicillina, norsulfazolo, streptomicina nei bambini, la presenza di rischi professionali, allergie, acute e croniche le malattie infiammatorie non specifiche possono portare allo sviluppo di sensibilità iperergica alla tubercolina. .
Un approccio particolarmente attento all'esame di bambini e adolescenti con reazioni iperergiche alla tubercolina purificata in una diluizione standard è necessario se i pazienti presentano dermatosi allergiche.
Nelle persone con reazioni iperergiche alla tubercolina (pazienti tubercolosi attiva, malattie non specifiche e praticamente persone sane) osservato quantitativo e disturbi funzionali nei sistemi T e B dei linfociti, pronunciate reazioni cellulari e umorali alla tubercolina e significativa sensibilizzazione agli antigeni batterici non specifici. In questo caso, le reazioni iperergiche sono dovute non solo ad un'infezione specifica attiva, ma anche a reazioni paraallergiche.
In ogni singolo caso è necessario studiare tutti i fattori che influenzano la sensibilità alla tubercolina, che ha Grande importanza per la diagnosi, la selezione del corretto tattica medica modalità di gestione del paziente e del suo trattamento.
In condizioni moderne, notano molti autori diminuzione marcata sensibilità alla tubercolina sia in persone infette praticamente sane che in pazienti affetti da tubercolosi. Negli anni passati, l'elevata sensibilità alla tubercolina era considerata caratteristica della tubercolosi primaria; nella maggior parte dei pazienti sono state osservate reazioni iperergiche. Tuttavia, in quegli anni, per la diagnostica della tubercolina di massa venivano utilizzate 5 unità di tubercolina purificata. Dal 1970, con il passaggio al test di Mantoux con 2 TU di tubercolina purificata in una diluizione standard, la frequenza delle reazioni iperergiche è diminuita e la frequenza delle reazioni deboli è aumentata nella diagnostica della tubercolina di massa.
Molti ricercatori hanno associato una diminuzione della sensibilità alla tubercolina anche con una maggiore resistenza dell'organismo, cambiamenti favorevoli nella situazione epidemiologica, una diminuzione delle condizioni terapia antibiotica massività e virulenza dell'infezione, frequenza della superinfezione, patomorfismo della tubercolosi, che si manifestava, in particolare, in esiti favorevoli dell'infezione primaria, non accompagnati dallo sviluppo di estese lesioni caseose dei polmoni e linfonodi, che in passato fungeva da fonte di ipersensibilizzazione. Attualmente, tuttavia, la situazione epidemiologica della tubercolosi è notevolmente peggiorata.
I risultati della diagnostica di massa della tubercolina in dinamica consentono di distinguere i seguenti contingenti tra bambini e adolescenti:
I bambini e gli adolescenti non infetti da MBT sono bambini e adolescenti con PM annuale negativo con 2 TU, bambini e adolescenti con PVA;
Bambini e adolescenti infetti da MBT.
Per rilevamento precoce tubercolosi e la sua prevenzione tempestiva, è importante registrare il momento della infezione primaria Corpo dell'MBT. Ciò non crea difficoltà nella transizione delle reazioni negative a 2 TU in positive, che non è associata alla vaccinazione o alla rivaccinazione con BCG, la cosiddetta "giro" dei test della tubercolina. Tali bambini e adolescenti dovrebbero
essere indirizzato a un fisiatra per un esame tempestivo e un trattamento preventivo. Prima dell'introduzione del trattamento preventivo nella pratica medica, i bambini affetti da "turno" erano il gruppo più minacciato in termini di tubercolosi. La maggior parte della tubercolosi nei bambini e negli adolescenti è stata rilevata nel periodo di "svolta" - nel primo periodo dell'infezione primaria da tubercolosi (entro un anno dal momento dell'infezione primaria del corpo MBT).
Molti autori hanno studiato la possibilità di prevenire le malattie; è stato dimostrato che è preventiva trattamento specifico entro 3 mesi (chemioprofilassi) nel primo periodo dell'infezione primaria previene lo sviluppo di forme locali di tubercolosi. Come risultato dell’uso diffuso del trattamento preventivo, il numero di bambini e adolescenti che si ammalano nel primo periodo dell’infezione primaria è notevolmente diminuito. Ad oggi, la percentuale di tubercolosi nei bambini e negli adolescenti, rilevata nel periodo di "svolta", va dal 15 al 43%. Esistono prove dello sviluppo della tubercolosi in bambini e adolescenti appartenenti a nuovi gruppi a rischio: si tratta di un gruppo di bambini e adolescenti che sono stati infettati da Mycobacterium tuberculosis per un lungo periodo (2 anni o più) e di un gruppo di bambini con crescente sensibilità alla tubercolina (di 6 mm o più all'anno). L'aumento della sensibilità alla tubercolina nei pazienti infetti da molto tempo è accompagnato dall'insorgenza della malattia nel 70% dei casi. È stato proposto di trattare questi bambini e adolescenti anche in modo profilattico per 3 mesi.
Il prossimo gruppo minacciato dalla malattia della tubercolosi è ovviamente quello dei bambini e degli adolescenti infetti con reazioni iperergiche alla tubercolina. Un aumento della sensibilità alla tubercolina in un bambino infetto all'iperergia indica un alto rischio di sviluppare tubercolosi locale. Questi pazienti dovrebbero essere consultati anche da un fisiatra esame approfondito tubercolosi e decidere sulla nomina del trattamento preventivo.
Lo sviluppo della tubercolosi è stato osservato anche in bambini e adolescenti infettati da MBT da molto tempo, che presentavano una sensibilità a lungo termine alla tubercolina allo stesso livello - sensibilità monotona alla tubercolina. Nel 36% dei bambini e degli adolescenti nei quali le reazioni alla tubercolina 2 TE per 3 anni o più erano allo stesso livello senza tendenza ad aumentare o diminuire,
gli venne diagnosticata la tubercolosi. Tutti questi pazienti avevano fattori di rischio per lo sviluppo della tubercolosi. Questi dati hanno costituito la base per il fatto che i bambini e gli adolescenti con reazioni monotone alla tubercolina in combinazione con due o più fattori di rischio per lo sviluppo della tubercolosi dovrebbero essere consultati da un fisiatra anche per un esame approfondito della tubercolosi.
Quando si valutano i risultati della diagnostica di massa della tubercolina, per la corretta interpretazione della sensibilità alla tubercolina per ciascun paziente, è richiesto un approccio individuale, tenendo conto di tutti i dati dell'anamnesi, dell'esame obiettivo, del laboratorio e esame strumentale. La prima reazione positiva alla tubercolina in un bambino di 2-3 anni può essere una manifestazione di un'allergia post-vaccinazione. Permette di evitare casi di sotto e sovra diagnosi quando si decide sulla necessità di osservazione in un dispensario per la tubercolosi Valutazione oggettiva condizione del bambino, storia epidemiologica, nonché il monitoraggio dinamico del bambino nel gruppo "zero" di registrazione del dispensario con diagnosi ripetuta di tubercolina dopo 3 mesi. Il controllo di questi bambini è effettuato in istituzioni della rete medica generale.
Aumento della sensibilità alla tubercolina, inclusa iperergia nei bambini e negli adolescenti con patologie somatiche, infezioni batteriche, allergie, frequenti raffreddori, a volte associato non all'infezione da MBT, ma all'influenza dei fattori aspecifici sopra elencati. Se è difficile interpretare la natura della sensibilità alla tubercolina, i bambini sono anche soggetti a osservazione preliminare nel gruppo "zero" di registrazione del dispensario con l'esecuzione obbligatoria di misure terapeutiche e preventive in ambito pediatrico (iposensibilizzazione, sanificazione dei focolai di infezione , sverminazione, raggiungimento di un periodo di remissione in caso di malattie croniche) sotto la supervisione di uno specialista in tubercolosi pediatrica. Il riesame nel dispensario viene effettuato dopo 1-3 mesi. La ridotta sensibilità alla tubercolina dopo un trattamento non specifico indica la natura non specifica dell'allergia. Bambini con frequenti manifestazioni cliniche allergie non specifiche, si consiglia di effettuare il test di Mantoux con 2 TU durante l'assunzione di agenti desensibilizzanti per 7 giorni (5 giorni prima del test e 2 giorni dopo). Conservazione della sensibilità alla tubercolina allo stesso livello o suo ulteriore aumento,
nonostante le misure terapeutiche e preventive, conferma la natura infettiva dell'allergia e richiede la successiva osservazione del dispensario bambino.
Pertanto, attualmente, la diagnostica della tubercolina di massa è ancora l'unico modo, che consente di esaminare l'intera popolazione infantile per la tubercolosi in modo semplice e in breve tempo. Ma a causa di difficoltà oggettive (spesso sovrapposizione di IA a PVA, influenza di vari fattori sui risultati del test di Mantoux, diminuzione dell'intensità delle reazioni alla tubercolina sia nell'MBT infetto che nei pazienti con tubercolosi recentemente), l'efficacia della massa la diagnostica della tubercolina è insufficiente. Secondo diversi autori, dal 36 al 79% dei casi di tubercolosi nei bambini e negli adolescenti vengono rilevati mediante la diagnostica della tubercolina.
Gli studi hanno dimostrato che più della metà dei casi di tubercolosi dei linfonodi intratoracici vengono rilevati tardi, nella fase di compattazione incipiente. La malattia ha coinciso con il periodo iniziale dell'infezione primaria da MBT nel 15,1% dei casi, è stata accompagnata da reazioni iperergiche nel 27,2% dei casi, è stata rilevata sullo sfondo di una crescente sensibilità alla tubercolina nel 18,1% dei casi, sullo sfondo di reazioni monotone - nel 36,2% dei casi. Pertanto, tra i pazienti affetti da tubercolosi prevalgono i pazienti affetti da MBT a lungo termine (per 3 anni o più), con reazioni crescenti e monotone (54,3%). Un terzo dei pazienti erano bambini e adolescenti, nei quali il monitoraggio della TOS cutanea in dinamica ha mostrato che la sensibilità alla tubercolina rimaneva allo stesso livello senza tendenza ad aumentare o diminuire. Questo personaggio La reazione a 2 TU si spiega con la stratificazione dell'allergia infettiva su quella post-vaccinazione, per cui vi sono oggettive difficoltà nell'individuazione tempestiva della tubercolosi. Questo gruppo di bambini e adolescenti differiva significativamente dai pazienti con una diversa natura di sensibilità alla tubercolina. La malattia è stata rilevata meno frequentemente utilizzando la diagnostica della tubercolina (33,3 e 63,1%, p<0,01), преобладало выявление туберкулеза при обследовании по контакту с больными туберкулезом взрослыми (40,6 и 15,6%, p<0,001). В подростковом возрасте выявить заболевание у таких пациентов помогала флюорография (72,2%). У давно инфицированных МБТ (при нарастающих и монотонных реакциях) заболевание чаще выявлялось поздно - в фазе начинающегося уплотнения (55,3%), в связи с чем в исходах туберкулеза орга-
il nuovo respiro in questi pazienti era dominato dalla formazione di alterazioni residue (62,6%) rispetto al completo riassorbimento (37,4%). La dimensione media della papula in risposta al test di Mantoux con 2 TU in pazienti affetti da tubercolosi al momento del rilevamento della malattia era di 12,8±0,37 mm.
Lo studio sulla sensibilità alla tubercolina secondo i risultati della diagnostica annuale della tubercolina in dinamica nei bambini e negli adolescenti in età scolare infetti da MBT ha mostrato la presenza di reazioni sbiadite a 2 TU nel 44,2%, monotone - nel 30,1%, "turn" - in 7,0% , in aumento - nel 18,5% dei casi e iperergico - nello 0,2% dei casi. In generale, nei bambini e negli adolescenti infetti da MBT, prevaleva una bassa sensibilità alla tubercolina con una dimensione media della papula di 8,0 ± 0,18 mm.
Il secondo compito della diagnostica di massa della tubercolina è la selezione di bambini e adolescenti per la rivaccinazione con BCG. Per fare ciò, viene inserito un test di Mantoux con 2 TE secondo il calendario di vaccinazione preventiva nelle fasce di età decretate: 7 anni (0-1 gradi della scuola superiore) e 14 anni (8-9 gradi). La rivaccinazione viene effettuata da MBT precedentemente non infetti, individui clinicamente sani con una reazione negativa al test di Mantoux.
Il terzo compito della diagnostica di massa della tubercolina è determinare gli indicatori epidemiologici della tubercolosi. L'infezione da MBT viene stabilita più spesso in modo retrospettivo quando si confrontano le reazioni alla tubercolina nell'arco di un certo numero di anni, tenendo conto dei tempi della vaccinazione e delle rivaccinazioni con BCG.
6.3. DIAGNOSI INDIVIDUALE DELLA TUBERCOLINA
La diagnostica individuale della tubercolina viene utilizzata per esami individuali. Gli obiettivi della diagnostica individuale della tubercolina sono:
Diagnosi differenziale delle allergie post-vaccinazioni e infettive (HRT);
Diagnosi e diagnosi differenziale della tubercolosi e di altre malattie;
Determinazione della "soglia" della sensibilità individuale alla tubercolina;
Determinazione dell'attività del processo di tubercolosi;
Valutazione dell'efficacia del trattamento.
Quando si esegue la diagnostica individuale della tubercolina, vengono utilizzati vari test della tubercolina con somministrazione cutanea, intradermica e sottocutanea di tubercolina. Per vari campioni di tubercolina, vengono utilizzate sia la tubercolina purificata in una diluizione standard (allergene della tubercolosi purificato in una diluizione standard) sia la tubercolina purificata secca (allergene della tubercolosi purificato a secco). La tubercolina purificata in diluizione standard può essere utilizzata negli istituti antitubercolari, nelle cliniche pediatriche, negli ospedali per malattie somatiche e infettive. La tubercolina purificata secca può essere utilizzata solo negli istituti antitubercolari (dispensario antitubercolare, ospedale antitubercolare e sanatorio).
Test della tubercolina cutanea(cerotto, unguento) attualmente hanno un significato più storico, sono usati raramente, più spesso per la diagnosi di tubercolosi cutanea o nei casi in cui, per qualche motivo, è impossibile utilizzare i più comuni test cutanei e intradermici della tubercolina.
Prova del Pirquet anche usato raramente. Si tratta di un'applicazione cutanea di tubercolina secca purificata, diluita ad un contenuto di 100.000 UI per 1 ml. Attraverso una goccia di questa soluzione di tubercolina applicata sulla pelle, la pelle viene scarificata. Il risultato viene valutato dopo 48 ore.
Test cutaneo graduato di Grinchar e Karpilovsky(GKP)
è un test della tubercolina cutanea con tubercolina al 100%, 25%, 5% e 1%.
Il metodo di impostazione del GKP. Per ottenere una soluzione di tubercolina al 100%, 2 fiale di tubercolina PPD-L secca purificata vengono successivamente diluite in 1 ml di un solvente, ottenendo così 100.000 TU PPD-L in 1 ml. Dalla soluzione ottenuta al 100% (il campione sostituisce il test cutaneo graduato con ATK, che conteneva 90.000-100.000 UI in 1 ml), si preparano successive soluzioni di tubercolina. Per ottenere una soluzione al 25% da una fiala con una soluzione al 100%, 1 ml viene raccolto con una siringa sterile e versato in una fiala sterile e asciutta. Un'altra siringa sterile aggiungere 3 ml di soluzione solvente - carbolizzata di cloruro di sodio allo 0,9%. Agitare bene la fiala, ottenere 4 ml di soluzione di tubercolina al 25% (fiala? 1). Ottenere una soluzione di tubercolina al 5% da una fiala? 1 ml di soluzione viene prelevato con 1 siringa sterile
e trasferito in un'altra fiala sterile e asciutta, quindi aggiungere
4 ml di solvente, agitare e ottenere 5 ml di soluzione di tubercolina al 5% (fiala? 2). Anche in bottiglia? 3 mescolare 1 ml di soluzione di tubercolina al 5% e 4 ml di solvente, ottenere 5 ml di soluzione di tubercolina all'1%.
Sulla pelle secca della superficie interna dell'avambraccio, precedentemente trattata con alcool etilico al 70%, viene applicata con pipette sterili una goccia di tubercolina a varie concentrazioni (100%, 25%, 5%, 1%). La concentrazione di tubercolina dovrebbe diminuire distalmente dalla piega antecubitale. Sotto una goccia di soluzione di tubercolina all'1%, viene applicata come controllo una goccia di soluzione di cloruro di sodio carbolizzato allo 0,25%. Per ciascuna soluzione di tubercolina e per il controllo vengono utilizzate pipette etichettate separatamente. La pelle dell'avambraccio viene tirata dal basso con la mano sinistra, quindi l'integrità degli strati superficiali della pelle viene violata con una piuma di vaiolo sotto forma di un lungo graffio.
5 mm attraverso ogni goccia nella direzione dell'asse longitudinale del braccio. La scarificazione viene effettuata prima attraverso una goccia di solvente, poi in sequenza attraverso tubercolina all'1%, 5%, 25% e 100%, strofinando la tubercolina 2-3 volte con il lato piatto della penna dopo ogni scarificazione per far penetrare il farmaco nella pelle . L'avambraccio viene lasciato aperto per 5 minuti per asciugare le gocce di tubercolina. Per ciascun soggetto viene utilizzata una penna sterile separata. Nel sito della scarificazione dovrebbe apparire un rullo bianco, che indica il tempo sufficiente per l'assorbimento della tubercolina. Successivamente, i resti di tubercolina vengono rimossi con un batuffolo di cotone sterile.
Valutazione dei risultati del PCU. GKP è valutato da N.A. Shmelev dopo 48 ore Si distinguono le seguenti reazioni all'HCP:
Reazione anergica: mancanza di risposta a tutte le soluzioni di tubercolina;
Reazione non specifica - leggero arrossamento nel sito di applicazione della tubercolina al 100% (molto raro);
Reazione normergica: sensibilità moderata ad alte concentrazioni di tubercolina, nessuna risposta alla tubercolina all'1% e al 5%. Potrebbe anche non esserci alcuna reazione alla tubercolina al 25%;
Reazione iperergica: si osservano risposte a tutte le concentrazioni di tubercolina, la dimensione degli infiltrati aumenta con l'aumentare della concentrazione di tubercolina, sono possibili cambiamenti vescicolo-necrotici, linfangite, screening;
Reazione equalizzante: approssimativamente la stessa dimensione dell'infiltrato per tutte le concentrazioni di tubercolina, grandi concentrazioni di tubercolina non causano una risposta adeguata;
Reazione paradossale - minore intensità di reazione ad alte concentrazioni di tubercolina, reazioni più intense a basse concentrazioni di tubercolina.
Le reazioni equalizzanti e paradossali sono anche chiamate reazioni inadeguate all'HCP. Alcuni autori classificano le reazioni inadeguate all'HCP come reazioni iperergiche.
L’HCP ha un valore diagnostico differenziale nel chiarire la natura dell’allergia alla tubercolina. La TOS post-vaccinazione è caratterizzata da reazioni normergiche adeguate, mentre in caso di allergia infettiva la reazione all'HCP può avere carattere iperergico, egualitario o paradosso. Nel primo periodo dell'infezione primaria da MBT ("svolta"), che procede con cambiamenti funzionali, si osservano reazioni paradossali di livellamento.
Nei bambini praticamente sani che hanno avuto un'infezione tubercolare primaria favorevole, anche l'HKP risulta essere normergicamente adeguato.
GKP è di grande importanza per la diagnosi differenziale della tubercolosi e di altre malattie, per determinare l'attività del processo di tubercolosi. Le reazioni iperergiche, livellanti e paradosse sono più comuni nei pazienti con tubercolosi attiva. La tubercolosi grave può essere accompagnata da reazioni anergiche.
Esistono dati sulla diagnosi delle manifestazioni iniziali lievi dell'infezione da tubercolosi nei bambini.
Secondo i nostri dati, reazioni iperergiche e inadeguate all’HCP sono state osservate nel 33,9% dei bambini e adolescenti con tubercolosi attiva.
La normalizzazione della sensibilità alla tubercolina secondo i dati HKP (transizione da iperergico a normergico, da inadeguato a adeguato, da anergico a normergico positivo) nei pazienti affetti da tubercolosi sullo sfondo del trattamento antibatterico indica una normalizzazione della reattività del corpo ed è uno degli indicatori dell’efficacia della terapia.
Test della tubercolina intradermica.Test di Mantoux con 2 TU di tubercolina purificata in diluizione standard può essere utilizzato anche per la diagnostica individuale della tubercolina.
Può essere effettuata in cliniche pediatriche, ospedali di malattie somatiche e infettive per la diagnosi differenziale della tubercolosi e di altre malattie, in presenza di malattie croniche di vari organi e apparati con decorso torpido e ondulato, con l'inefficacia dei metodi tradizionali di trattamento e presenza di ulteriori fattori di rischio per l'infezione da MBT e la tubercolosi (contatto con un paziente affetto da tubercolosi, mancanza di vaccinazione contro la tubercolosi, fattori di rischio sociale, ecc.).
Inoltre ci sono gruppi di bambini e adolescenti, soggetto a test Mantoux con 2 TU 2 volte l'anno in una rete di medicina generale(Ordinanza del Ministero della Sanità della Federazione Russa? 109 del 21 marzo 2003):
Pazienti con diabete mellito, ulcera peptica dello stomaco e del duodeno, malattie del sangue, malattie sistemiche, infetti da HIV, sottoposti a terapia ormonale a lungo termine (più di 1 mese);
Con malattie croniche non specifiche (polmonite, bronchite, tonsillite), condizione subfebbrile di eziologia poco chiara;
Non vaccinato contro la tubercolosi, indipendentemente dall'età del bambino;
I bambini e gli adolescenti appartenenti a gruppi a rischio sociale che si trovano in istituti (rifugi, centri, centri di accoglienza) che non dispongono di documentazione medica vengono esaminati utilizzando PM con 2 TU al momento dell'ammissione all'istituto, quindi 2 volte all'anno per 2 anni.
Quando si esegue la diagnostica individuale della tubercolina, viene utilizzata la definizione soglia di sensibilità alla tubercolina - la concentrazione più bassa di tubercolina, alla quale il corpo risponde con una reazione positiva. Per determinare la soglia di sensibilità all'uso della tubercolina Test di Mantoux intradermico con varie diluizioni di tubercolina secca purificata.
Nei bambini con sospetto danno oculare specifico, per evitare una reazione focale, è consigliabile iniziare la diagnosi della tubercolina con test cutanei o intradermici con 0,01 e 0,1 TU.
Test intradermico con varie diluizioni di tubercolina.
La soluzione iniziale di tubercolina viene preparata mescolando una fiala di tubercolina PPD-L purificata secca (50.000 TU) con una fiala di solvente,
ottenere la diluizione principale della tubercolina: 50.000 TU in 1 ml. Il farmaco dovrebbe dissolversi entro 1 minuto, essere trasparente e incolore.
La prima diluizione della tubercolina viene preparata aggiungendo 4 ml di un solvente, una soluzione di cloruro di sodio fenico, alla fiala con la diluizione principale. Ottieni 1000 UI in 0,1 ml di soluzione. La seconda diluizione della tubercolina si prepara aggiungendo 9 ml di solvente a 1 ml della prima diluizione, si ottengono 100 TE in 0,1 ml di soluzione.
Tutte le successive diluizioni di tubercolina (fino all'8a) vengono preparate allo stesso modo, aggiungendo 9 ml di solvente a 1 ml della diluizione precedente. Pertanto, le diluizioni di tubercolina corrispondono alle seguenti dosi di tubercolina in 0,1 ml di soluzione: prima diluizione - 1000 UI, 2a - 100 UI, 3a - 10 UI, 4a - 1 UI, 5a - 0,1 TE, 6a - 0,01 TE, 7a - 0,001 TE, 8° - 0,0001 TE.
I test di Mantoux con diverse diluizioni di tubercolina vengono eseguiti allo stesso modo di un test con 2 TU. Per ciascun soggetto e per ciascuna diluizione vengono utilizzati una siringa e un ago separati. Su un avambraccio viene posizionato un test di Mantoux con due diluizioni di tubercolina a una distanza di 6-7 cm l'una dall'altra. Allo stesso tempo, puoi metterne un terzo sull'altro avambraccio con un'altra diluizione di tubercolina.
Valutazione dei risultati di campioni con diverse diluizioni di tubercolina. Valutare il campione dopo 72 ore.La reazione è considerata negativa in assenza di papule ed iperemia, presenza della sola reazione di puntura (0-1 mm). Reazione dubbia: papula inferiore a 5 mm o iperemia di qualsiasi dimensione. Reazione positiva: papula 5 mm o più.
La titolazione (determinazione della soglia di sensibilità alla tubercolina) viene completata quando viene raggiunta una reazione positiva alla più piccola diluizione di tubercolina.
Reazioni positive ad alte diluizioni di tubercolina con dosi di 0,1 TU; 0,01 TU, ecc. indicano un alto grado di sensibilizzazione del corpo e di solito accompagnano la tubercolosi attiva.
Pertanto, una reazione positiva alla quinta o più diluizione della tubercolina è importante nella diagnosi differenziale della tubercolosi con altre malattie, nonché nel determinare l'attività del processo tubercolare. In questo caso, è necessario prendere in considerazione la totalità dei risultati di tutti i test della tubercolina (test di Mantoux con 2 TU, GKP, test di Mantoux con varie diluizioni di tubercolina).
Ad esempio, la combinazione di una reazione positiva a 2 TU con una GPC normergica e una diluizione della 6a soglia esclude la natura post-vaccinazione dell'allergia e indica l'attività di un'infezione tubercolare. Anche la combinazione di una reazione positiva a 2 TU con HKP iperergico e con la diluizione della tubercolina di 4a soglia indica un'allergia infettiva.
La presenza di disturbi funzionali eziologicamente poco chiari in un bambino, cambiamenti clinici e radiologici caratteristici della tubercolosi, in combinazione con una risposta negativa al test di Mantoux con 2 TU e con la 5a diluizione soglia della tubercolina, indica anche la natura tubercolare della malattia e indica l'attività del processo.
In alcuni casi, diventa necessario portare la titolazione a dosi elevate di tubercolina - 10 e 100 UI (rispettivamente 3a e 2a diluizione). Una reazione negativa a 100 TU nella stragrande maggioranza dei pazienti con una probabilità del 97-98% consente di rifiutare la diagnosi di tubercolosi o di escludere la natura infettiva dell'allergia.
Parecchi autori hanno descritto solo pochi casi quando la tubercolosi, confermata istologicamente o batteriologicamente, è avvenuta sullo sfondo di reazioni negative a 100 TU. In alcuni di questi pazienti, ciò non poteva essere spiegato dalla gravità della condizione; l’anergia persisteva anche dopo la guarigione clinica.
Secondo i nostri dati (2003), nei bambini e negli adolescenti con tubercolosi attiva, nel 76,3% dei casi, sono state rilevate reazioni soglia a 5-7 diluizioni di tubercolina.
Nella stragrande maggioranza degli individui malati e infetti, i test cutanei e intradermici della tubercolina rivelano solo una reazione locale alla tubercolina. In casi isolati si notano reazioni generali al test di Mantoux con 2 TU. Tali pazienti sono soggetti ad un esame clinico e radiologico approfondito. Le reazioni focali sono ancora meno comuni.
Test di Koch alla tubercolina sottocutaneaè l'iniezione sottocutanea di tubercolina.
Procedura del test di Koch. Per quanto riguarda la dose per il test di Koch non c’è consenso. Nella pratica pediatrica, il test di Koch spesso inizia con 20 TU. Per fare ciò, 1 ml di tubercolina purificata in una diluizione standard o 0,2 ml della terza diluizione di tubercolina purificata secca viene iniettato per via sottocutanea senza tener conto di uno studio preliminare della soglia di sensibilità della tubercolina.
Numerosi autori raccomandano la prima dose di 20 TU per il test di Koch con la natura normergica del test di Mantoux con 2 TU e una reazione negativa o debolmente positiva alla tubercolina GKP al 100%. Con una reazione negativa al test di Koch con 20 UI, la dose viene aumentata a 50 UI e quindi a 100 UI. Nei bambini con reazioni iperergiche al test di Mantoux con 2 TU, il test di Koch inizia con l'introduzione di 10 TU.
Si consiglia di determinare preliminarmente la soglia di sensibilità alla tubercolina utilizzando i test di Mantoux con varie diluizioni di tubercolina; a seconda della soglia di sensibilità, utilizzare dosi di tubercolina soprasoglia, soglia e sottosoglia per il test di Koch. Per scopi diagnostici differenziali, dovrebbero essere utilizzate dosi soprasoglia, ad esempio, alla 4a diluizione soglia della tubercolina, 20-50 TU vengono iniettate per via sottocutanea (0,2-0,5 ml della 3a diluizione della tubercolina). Per determinare l'attività di piccole forme di tubercolosi, vengono utilizzate dosi soglia, ad es. dose di tubercolina iniettata per via sottocutanea 2-4 volte superiore a quella stabilita durante la determinazione del titolo intradermico. Per valutare la dinamica dei cambiamenti funzionali durante il trattamento, vengono utilizzate dosi sottosoglia di tubercolina: 0,2-0,4 ml di tubercolina vengono iniettati per via sottocutanea ad una diluizione 10 volte inferiore alla soglia.
Valutazione dei risultati del test di Koch. In risposta al test di Koch, si sviluppano reazioni: locali, generali e focali. Una reazione locale si sviluppa nel sito di iniezione della tubercolina. La reazione è considerata positiva quando la dimensione dell'infiltrato è di 15-20 mm. Senza una reazione generale e focale, non è informativo.
La reazione focale è un cambiamento dopo l'introduzione della tubercolina nel fuoco delle lesioni tubercolari. Insieme ai segni clinici e radiologici, è consigliabile esaminare l'espettorato, i lavaggi bronchiali prima e dopo l'introduzione della tubercolina. Una reazione focale positiva (un aumento dei sintomi clinici, un aumento dell'infiammazione perifocale all'esame radiografico, la comparsa di escrezione batterica) è importante sia nella diagnosi differenziale della tubercolosi con altre malattie, sia nel determinare l'attività del processo tubercolare .
La reazione generale si manifesta nel deterioramento generale del corpo. La reazione termica è considerata positiva se la temperatura corporea aumenta di 0,5°C rispetto al massimo prima dell'iniezione sottocutanea di tubercolina (è consigliabile la termometria
(effettuato figurativamente dopo 3 ore 6 volte al giorno per 7 giorni: 2 giorni prima del test e 5 giorni sullo sfondo del test), nella stragrande maggioranza dei pazienti si osserva un aumento della temperatura il 2° giorno, sebbene è possibile un aumento successivo - nei giorni 4-5.
Quando si esegue un test di Koch, è consigliabile determinare vari altri test: indicatori dell'emogramma, proteogrammi, immunoglobuline sieriche, ecc.
30 minuti o 1 ora dopo l'iniezione sottocutanea di tubercolina, il numero assoluto di eosinofili diminuisce (test di F.A. Mikhailov), dopo 24-48 ore la VES aumenta di 5 mm/h, il numero di neutrofili da coltellata del 6% o più, la il contenuto dei linfociti diminuisce del 10% e delle piastrine del 20% o più (test di N.N. Bobrov).
24-48 ore dopo la somministrazione sottocutanea della tubercolina, il coefficiente albumina-globulina diminuisce a causa della diminuzione del contenuto di albumine e dell'aumento delle globuline α1, α2 e 7 (test proteina-tubercolina di A.E. Rabukhin e R.A. Ioffe) . Questo test è considerato positivo quando la variazione degli indicatori non è inferiore al 10% rispetto al livello iniziale.
Il contenuto informativo dei singoli indicatori del contenuto di acidi sialici, proteina C-reattiva, lipoproteine, ialuronidasi, aptoglobina lattato deidrogenasi sullo sfondo della somministrazione sottocutanea di tubercolina è piccolo, ma in combinazione aumentano le capacità diagnostiche di determinare l'attività del processo della tubercolosi e differenziandolo dalle malattie non specifiche.
Secondo i dati pubblicati, tra i test provocativi alla tubercolina che consentono di rilevare l'attività latente della tubercolosi, reazioni cellulari e umorali come RTBL, RTML, indicatori di danno ai neutrofili e formazione di rosette sono altamente istruttivi.
Lo studio della sensibilità alla tubercolina in bambini e adolescenti con forme attive di tubercolosi, nonché in bambini e adolescenti infetti da MBT, secondo i dati della diagnostica tubercolinica di massa e individuale in combinazione con dati clinici e radiologici, ha permesso di proporre un algoritmo per il monitoraggio di bambini e adolescenti, a seconda della natura della sensibilità alla tubercolina, della presenza di fattori di rischio per la tubercolosi (Schema 2).
Schema 2. Algoritmo delle fasi di osservazione di bambini e adolescenti con diversa sensibilità alla tubercolina
Nota:
*** Indicazioni per la consultazione con un fisiatra.
Oltre alle tubercoline utilizzate in vivo, Vengono utilizzati anche farmaci in vitro, per la fabbricazione di cui vengono utilizzate tubercoline o vari antigeni di micobatteri.
Per rilevare gli anticorpi contro l'MBT, a diagnosticum antigenico della tubercolosi eritrocitaria secca- Eritrociti di pecora sensibilizzati con antigene fosfatide MBT. Il farmaco è una massa porosa o polvere di colore bruno-rossastro. Diagnosticum è destinato all'esecuzione del test di emoagglutinazione indiretta (RIHA) per rilevare anticorpi specifici contro gli antigeni MBT. Questo test immunologico viene utilizzato per determinare l'attività del processo tubercolare e per monitorare l'efficacia del trattamento. Per determinare gli anticorpi contro l'MBT nel siero sanguigno dei pazienti, è previsto anche un sistema di test immunoenzimatico: un insieme di ingredienti per il test immunoenzimatico (ELISA) su un supporto in fase solida su cui sono fissati la tubercolina o gli antigeni dei micobatteri. L'ELISA viene utilizzato per la conferma di laboratorio della diagnosi di tubercolosi di varia localizzazione, la valutazione dell'efficacia del trattamento e la decisione sulla nomina di un'immunocorrezione specifica. La sensibilità del test immunoenzimatico per la tubercolosi è bassa, è del 50-70%, la specificità è inferiore al 90%, il che ne limita l'uso e non consente l'uso di un sistema di test per lo screening dell'infezione da tubercolosi.
V.Yu. Mishin
Diagnostica della tubercolina- un test diagnostico per determinare la presenza di una sensibilizzazione specifica del corpo umano all'MBT, dovuta a infezione o artificialmente - inoculo del ceppo vaccinale BCG.
Vecchia tubercolina Koch(Alt Tubercolina Koch - ATC) è un estratto idroglicerico di coltura tubercolare MBT umana e bovina coltivata in brodo di carne e peptone con l'aggiunta di una soluzione di glicerina al 4%.
Tuttavia, la tubercolina così ottenuta contiene derivati proteici della carne e peptone, che fanno parte del mezzo, il che porta al verificarsi di reazioni aspecifiche che rendono difficile la diagnosi. Pertanto, ATK ha trovato un uso limitato negli ultimi anni. Prodotto in fiale da 1 ml, che contiene 100 OOO TE.
Più specifico e purificato dalle sostanze di zavorra è derivato proteico purificato(Derivato proteico purificato - PPD), ottenuto dagli scienziati americani F. Seibert e S. Glenn (F. Seibert, S. Glenn) nel 1934. Questa preparazione viene purificata mediante ultrafiltrazione, precipitata con acido tricloroacetico, lavata con alcool ed etere ed essiccata sotto vuoto da un congelatore stato, un filtrato ucciso mediante riscaldamento di colture di Mycobacterium tuberculosis di tipo umano e bovino.
Nel nostro paese, domestico tubercolina secca purificataè stata prodotta nel 1939 sotto la direzione di MA Linnikova presso l'Istituto di ricerca sui vaccini e sui sieri di Leningrado, quindi questa tubercolina è chiamata PPD-L.
PPD-L è disponibile in due forme:
- diluizione standard di tubercolina purificata- liquido trasparente incolore pronto all'uso in fiale da 3 ml con attività di 2 TU in 0,1 ml. È una soluzione di tubercolina in soluzione di cloruro di sodio allo 0,85% con l'aggiunta di tween-80, che è un detergente e garantisce la stabilità dell'attività biologica del farmaco, e di chinosolo allo 0,01% come conservante. Vengono preparate anche soluzioni standard di tubercolina contenenti 0,1 ml di una soluzione di 5 TE, UTE, 100 TE;
- tubercolina secca purificata sotto forma di polvere bianca in fiale da 50.000 TU in una confezione con un solvente - soluzione salina fenica.
Attività Qualunque tubercolina espresso in unità di tubercolina (QUELLI). Lo standard nazionale per la tubercolina PPD-L è stato approvato nel 1963; 1 TE di tubercolina domestica contiene 0,00006 mg di preparato secco. È l'unità tubercolina che costituisce la base per regolare la forza del test della tubercolina.
Secondo la sua composizione biochimica, la tubercolina è un composto complesso, comprendente proteine (tubercoloproteine), polisaccaridi, frazioni lipidiche e acido nucleico. Il principio attivo della tubercolina sono le tubercoloproteine.
Dal punto di vista immunologico la tubercolina è un aptene (antigene incompleto), cioè non provoca la produzione di anticorpi specifici, ma in un organismo infetto avvia una risposta antigene-anticorpo, simile a una reazione a un MBT vivo o ucciso cultura.
È ormai accertato che le reazioni dell'organismo alla tubercolina sono una classica manifestazione del fenomeno immunologico della TOS, che si sviluppa a seguito dell'interazione di un antigene
(tubercolina) con linfociti effettori che presentano recettori specifici sulla loro superficie.
Allo stesso tempo, alcuni linfociti muoiono, rilasciando enzimi proteolitici che provocano un effetto dannoso sui tessuti. Una reazione infiammatoria si verifica non solo nel sito di iniezione, ma anche attorno ai focolai tubercolari. Durante la distruzione delle cellule sensibilizzate vengono rilasciate sostanze attive con proprietà pirogene.
In risposta all'introduzione della tubercolina nel corpo dei pazienti infetti e affetti da tubercolosi si sviluppano punture, generale e reazioni focali. La risposta del corpo alla tubercolina dipende dalla dose e dal sito di somministrazione. Pertanto, una reazione locale (puntura) si verifica con la somministrazione cutanea (test di Pirke), intradermica (test di Mantoux) del farmaco e la comparsa di reazioni locali, generali e focali si verifica con la somministrazione sottocutanea (test di Koch).
Reazione pungente caratterizzato dalla comparsa nel sito di iniezione di papule tubercoliniche (infiltrate) e iperemia. Con reazioni iperergiche è possibile la formazione di vescicole, tori, linfangite, necrosi. Misurare il diametro dell'infiltrato consente di valutare con precisione la reazione e riflettere il grado di sensibilità del corpo alla quantità di tubercolina utilizzata.
Patomorfologia della reazione alla tubercolina nella fase iniziale (le prime 24 ore) si manifesta con edema ed essudazione, in un secondo momento (72 ore) - con una reazione mononucleare. Nelle reazioni iperergiche con necrosi grave, nel sito di iniezione si trovano elementi specifici con cellule epitelioidi e giganti.
Reazione generale dell'organismo infetto sull'introduzione della tubercolina si manifesta con un deterioramento delle condizioni generali, mal di testa, artralgia, febbre, cambiamenti nell'emogramma, parametri biochimici e immunologici.
Reazione focale caratterizzato da una maggiore infiammazione perifocale attorno al fuoco tubercolare. Nel processo polmonare, una reazione focale si manifesta con un aumento della tosse, del dolore toracico, un aumento della quantità di secrezione di espettorato, emottisi e, dal punto di vista radiologico, un aumento dei cambiamenti infiammatori nell'area di una lesione specifica; con tubercolosi renale - comparsa di leucociti e MBT nelle urine; con forme fistolose di linfoadenite periferica - aumento della suppurazione, ecc.
La sensibilità del corpo umano alla tubercolina può essere diverso: negativo ( energia), quando il corpo non risponde all'introduzione della tubercolina; Debole ( ipoergia), moderato ( normergia) e pronunciato ( iperergia).
L'intensità delle reazioni alla tubercolina dipende dall'entità e dalla virulenza dell'infezione (presenza di contatto con un paziente affetto da tubercolosi, infezione con ceppi MBT altamente virulenti da un paziente morente, ecc.), dalla resistenza corporea, dalla dose, dal metodo e dalla frequenza dell'infezione. amministrazione.
Se la tubercolina viene utilizzata in dosi elevate e a brevi intervalli, la sensibilità del corpo ad essa aumenta (effetto Booster).
L'assenza di reazione del corpo alla tubercolina (anergia) è divisa in primaria - nelle persone non infette da MBT, e secondaria - una condizione accompagnata da una perdita di sensibilità alla tubercolina nelle persone infette e malate di tubercolosi.
L'anergia secondaria si sviluppa nella linfogranulomatosi, nella sarcoidosi, in molte malattie infettive acute (morbillo, rosolia, scarlattina, pertosse, ecc.), nel beriberi, nella cachessia, nel decorso progressivo della tubercolosi, nelle condizioni febbrili, nel trattamento con ormoni, citostatici, durante la gravidanza.
Al contrario, in condizioni di superinfezione esogena, in presenza di invasione elmintica, focolai cronici di infezione, carie multiple, calcificazioni nei polmoni e nei linfonodi intratoracici, ipertiroidismo, i test della tubercolina risultano potenziati.
La diagnostica della tubercolina è divisa in massa e individuale. Sotto diagnostica della tubercolina di massa implica l'esame di gruppi sani di bambini e adolescenti utilizzando un test intradermico di Mantoux con 2 TE di PPD-L. Sotto individuale- effettuare la diagnosi differenziale della tubercolosi e delle malattie non specifiche, chiarire la natura della sensibilità alla tubercolina, determinare l'attività di cambiamenti specifici.
Gli obiettivi della diagnostica di massa della tubercolina Sono:
- identificazione delle persone recentemente infette da MBT (“giro” di campioni di tubercolina);
- identificazione di persone con reazioni iperergiche e crescenti alla tubercolina;
- selezione di contingenti per la vaccinazione antitubercolare con vaccino BCG nei bambini di età pari o superiore a 2 mesi che non hanno ricevuto la vaccinazione presso l'ospedale di maternità e per la rivaccinazione con BCG;
- diagnosi precoce della tubercolosi nei bambini e negli adolescenti;
- determinazione degli indicatori epidemiologici per la tubercolosi (infezione della popolazione con MBT, rischio annuale di infezione con MBT).
Per la diagnostica della tubercolina di massa viene utilizzato solo un singolo test di Mantoux per la tubercolina intradermica con 2 TU PPD-L.
Tecnica del test di Mantoux. Per il test di Mantoux vengono utilizzate siringhe di tubercolina monouso da un grammo. 0,2 ml di tubercolina vengono aspirati nella siringa dalla fiala, quindi la soluzione viene rilasciata fino alla tacca di 0,1 ml.
La superficie interna del terzo medio dell'avambraccio viene trattata con alcool a 70° e asciugata con un batuffolo di cotone sterile. L'ago viene inserito con il taglio verso l'alto negli strati superiori della pelle tesa (intradermicamente) parallelamente alla sua superficie. Dopo aver inserito il foro dell'ago nella pelle, dalla siringa vengono iniettati 0,1 ml di una soluzione (2 TU PPD-L), ovvero 1 dose. Con la giusta tecnica si forma nella buccia una papula a forma di "crosta di limone" della dimensione di almeno 7-9 mm di diametro, di colore biancastro.
Tecnica del test di Mantoux. La valutazione del test di Mantoux viene effettuata dopo 72 ore misurando (mm) il diametro dell'infiltrato trasversale all'asse dell'avambraccio.
Quando si imposta un test di Mantoux, viene presa in considerazione la reazione:
- negativo - la completa assenza di infiltrazione e iperemia, o la presenza di solo una traccia dell'iniezione (infiltrazione con un diametro di 0-1 mm);
- dubbio - presenza di un infiltrato di 2-4 mm o solo iperemia di qualsiasi dimensione;
- positivo: presenza di un infiltrato con un diametro di 5 mm o più;
- iperergico - presenza di un infiltrato con un diametro di 17 mm o più nei bambini e negli adolescenti, negli adulti - 21 mm o più. In presenza di vescicole, necrosi, linfangiti, indipendentemente dalla dimensione dell'infiltrato, la reazione è considerata iperergica.
Il test di Mantoux con 2 TU PPD-L viene somministrato a bambini e adolescenti ogni anno, a partire dai 12 mesi, indipendentemente dal risultato precedente. Il test viene eseguito da un infermiere appositamente formato. Tutti i risultati dei test vengono registrati nella cartella clinica.
Con la diagnosi sistematica della tubercolina, il medico può analizzare la dinamica dei test della tubercolina e identificare il momento dell'infezione da MBT - la transizione di un test precedentemente negativo a uno positivo (non associato alla vaccinazione BCG), il cosiddetto "giro" dei test della tubercolina; un aumento della sensibilità alla tubercolina e lo sviluppo di iperergia alla tubercolina.
Tutti i bambini e gli adolescenti dei suddetti gruppi a rischio, identificati dai risultati della diagnosi di massa della tubercolina, sono sotto registrazione presso il dispensario di un fisiatra per 1-2 anni. Vengono esaminati, compresa una radiografia degli organi respiratori (secondo le indicazioni dei tomogrammi longitudinali), esami clinici generali del sangue e delle urine e il loro ambiente viene esaminato ai fini della diagnosi precoce della malattia e della ricerca della fonte della loro infezione. Per prevenire lo sviluppo della malattia, ai bambini e agli adolescenti infetti viene somministrato un trattamento profilattico (preventivo).
All'età di 7 e 14 anni, i bambini che risultano negativi al test di Mantoux con 2 TU PPD-L e che non presentano controindicazioni all'introduzione del vaccino devono essere rivaccinati con il vaccino BCG al fine di creare in loro un'immunità antitubercolare artificiale attiva .
Obiettivi della diagnostica di massa della tubercolina:
- diagnosi differenziale dell'allergia post-vaccinazione e infettiva alla tubercolina;
- diagnosi differenziale della tubercolosi e di altre malattie;
- determinazione della soglia di sensibilità individuale alla tubercolina;
- determinazione dell'attività del processo di tubercolosi;
- valutazione dell’efficacia del trattamento antitubercolare.
Nella diagnostica individuale della tubercolina, oltre al test di Mantoux con 2 TU PPD-L, vengono utilizzati il test di Mantoux con varie dosi di tubercolina, il test di Koch, ecc.
Immunità post-vaccinazione (allergia post-vaccinazione). Nelle condizioni di vaccinazione di massa obbligatoria contro la tubercolosi, molti bambini e adolescenti hanno l'immunità antitubercolare grazie all'introduzione del vaccino e rispondono positivamente anche alla
tubercolina (allergia post-vaccinazione).
Quando si decide cosa è esattamente associato alla sensibilità positiva alla tubercolina, si dovrebbe prendere in considerazione la natura del test stesso, il tempo trascorso dopo l'introduzione del vaccino BCG, il numero e la dimensione delle cicatrici del BCG e la presenza di contatto con un paziente affetto da tubercolosi.
Per sensibilità alla tubercolina post-vaccinazione caratterizzato da una graduale diminuzione delle dimensioni dell'infiltrato ogni anno e dalla transizione in 2-3-4 anni dopo la vaccinazione a risultati dubbi e negativi. La papula è spesso piatta, mal definita, ha un diametro medio di 7-10 mm e non lascia dietro di sé pigmentazione a lungo termine.
Quando MBT è infetto si osserva una conservazione persistente o addirittura un aumento della sensibilità alla tubercolina. La papula è alta, brillante, ben definita, la macchia pigmentata persiste a lungo. Il diametro medio dell'infiltrato è di 12 mm; la presenza di una reazione iperergica testimonia a favore dell'infezione da MBT.
Prova di Koch Viene utilizzato durante la diagnostica individuale della tubercolina, molto spesso allo scopo di diagnosticare la tubercolosi con altre malattie e determinarne l'attività. La tubercolina nel test di Koch viene somministrata per via sottocutanea, molto spesso iniziando con 20 TU. In caso di risultato negativo, aumentare la dose a 50 UI e poi fino a 100 UI. Se non si verifica alcuna reazione all'iniezione sottocutanea di 100 TU, la diagnosi di tubercolosi viene rimossa.
Quando si imposta il test di Koch, la reazione locale (nell'area dell'iniezione di tubercolina), focale (nell'area del focus di una lesione specifica) e generale del corpo, nonché i cambiamenti del sangue (emotubercolina e vengono presi in considerazione i test della proteinotubercolina). I parametri preliminari del sangue e del plasma vengono determinati prima dell'introduzione della tubercolina e 48 ore dopo.
- La reazione generale è caratterizzata da un aumento della temperatura corporea di 0,5°C, sintomi di intossicazione;
- focale: esacerbazione dei cambiamenti tubercolari;
- locale: la formazione di un infiltrato nel sito di iniezione della tubercolina con un diametro di 10-20 mm.
Test dell'emotubercolinaè considerato positivo se vi è un aumento della VES di 6 mm all'ora o più, un aumento del numero di leucociti di 1000 o più, uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra, una diminuzione dei linfociti del 10% o più.
Test della tubercolina proteicaè valutato come positivo se si riscontra una diminuzione dell'albumina e un aumento delle globuline a e y del 10% rispetto ai dati iniziali. Il test di Koch viene anche abbinato a test immunologici di trasformazione blastica, migrazione dei macrofagi, ecc.
Il test di Koch è considerato positivo se tre o più indicatori cambiano. Va ricordato che la reazione focale è della massima importanza nella valutazione di questo campione.
Nella diagnostica della tubercolina di massa viene utilizzato il test di Mantoux con 2 TU PPD-L:
a) per la diagnosi precoce delle forme iniziali e locali di tubercolosi nei bambini e negli adolescenti. A questo scopo, viene monitorata la dinamica dell'allergia post-vaccinazione e viene rilevata l'infezione primaria (“svolta” delle reazioni alla tubercolina), nonché le reazioni iperergiche e intensificanti vengono determinate in persone precedentemente infette da tubercolosi;
b) per la selezione dei contingenti soggetti a rivaccinazione contro la tubercolosi, nonché prima della vaccinazione primaria dei bambini di età pari o superiore a 2 mesi che non sono stati vaccinati nell'ospedale di maternità;
c) determinare l'infezione da MBT e il rischio di infezione primaria.
La corretta interpretazione della reazione al test di Mantoux con 2 TU per l'identificazione tempestiva dei gruppi ad alto rischio della malattia e la determinazione dell'infezione da MBT è assicurata osservando la tecnica esatta di esecuzione del test della tubercolina e valutando la risposta ad esso.
5.1. Organizzazione della diagnostica di massa della tubercolina
Nei gruppi organizzati, la diagnostica di massa della tubercolina viene eseguita da personale medico appositamente formato dell'istituto o con un metodo di squadra, che è preferibile. Con il metodo di squadra per l'esame di bambini e adolescenti, la formazione di squadre speciali (2 infermieri e un medico) per la diagnosi di tubercolina di massa tra i bambini organizzati (asili nido, scuole materne, scuole) e la rivaccinazione BCG nelle fasce di età decretate degli scolari viene assegnata ai bambini cliniche. Dal personale disponibile dei policlinici e degli istituti pediatrici, al primario del policlinico viene assegnato personale medico e viene approvato il programma del suo lavoro nei gruppi di bambini. Per i bambini non organizzati in età precoce e prescolare, i test di Mantoux con 2 TE di PPD-L vengono eseguiti in una clinica pediatrica. Nelle zone rurali, la diagnosi della tubercolina viene effettuata dagli ospedali distrettuali rurali e dalle stazioni ostetriche.
La guida metodologica del test di Mantoux viene effettuata dal pediatra del dispensario della tubercolosi (ufficio). In assenza di un dispensario antitubercolare (ufficio), il lavoro viene svolto dal responsabile dell'ambulatorio per l'infanzia (pediatra distrettuale) insieme al tisiatra locale.
Per i bambini e gli adolescenti sani infetti da MBT, così come con sensibilità positiva (dubbia) alla tubercolina post-vaccinazione e i bambini con una reazione negativa alla tubercolina, ma non soggetti a rivaccinazione con BCG, tutte le vaccinazioni preventive possono essere eseguite immediatamente dopo aver valutato i risultati della vaccinazione. il test di Mantoux. Nel caso in cui si stabilisca una "svolta" delle reazioni alla tubercolina, nonché una reazione iperergica o intensificante alla tubercolina, senza manifestazioni funzionali e locali di tubercolosi nei bambini, le vaccinazioni preventive vengono effettuate non prima di 6 mesi.
I risultati del test di Mantoux nei bambini e negli adolescenti sono registrati nel modulo di registrazione n. 063/a, nella cartella clinica del bambino (modulo n. 026/a) e nella storia dello sviluppo del bambino (modulo n. 112/a ). Allo stesso tempo, viene annotato quanto segue: a) produttore della tubercolina, numero di lotto, data di scadenza; b) la data dell'evento
campioni; c) iniezione del farmaco nell'avambraccio destro o sinistro; d) il risultato del test - sotto forma di dimensione dell'infiltrato (papule) in mm; in assenza di infiltrato indicare la dimensione dell'iperemia.
Quando un bambino viene ricoverato in un ospedale pediatrico, in un sanatorio o in un istituto di miglioramento del sanatorio, tutti i dati sui precedenti test intradermici della tubercolina devono essere trasferiti alla storia dello sviluppo, alla cartella clinica del bambino (f. n. 112 / yo f. n. 026 / y) o un estratto della storia medica . Le informazioni sulle vaccinazioni preventive e i risultati dei test della tubercolina (modulo n. 063 / a) vengono trasferite agli uffici per adolescenti delle cliniche ambulatoriali quando il bambino raggiunge l'età di 15 anni, nonché nel luogo di studio dell'adolescente - a specialisti secondari istituzioni educative (scuole professionali, scuole tecniche, istituti superiori), all'università.
Con la corretta organizzazione delle misure per la diagnosi precoce della tubercolosi, ogni anno il 90-95% dei bambini e degli adolescenti del territorio amministrativo dovrebbe essere coperto dalla diagnosi della tubercolina.
Il test di Mantoux con 2 TU PPD-L è innocuo sia per bambini e adolescenti sani, sia per persone con diverse malattie somatiche. Tuttavia, malattie pregresse e vaccinazioni precedenti possono influenzare la sensibilità cutanea del bambino alla tubercolina, peggiorandola sempre di più. Ciò complica la successiva interpretazione della dinamica della sensibilità alla tubercolina e costituisce la base per determinare l'elenco delle controindicazioni.
Controindicazioni per la stadiazione dei campioni di tubercolina con 2 TU durante la diagnostica di massa della tubercolina:
malattie della pelle, malattie infettive e somatiche acute e croniche (compresa l'epilessia) durante il periodo di esacerbazione;
condizioni allergiche, reumatismi nelle fasi acute e subacute, asma bronchiale, idiosincrasie con gravi manifestazioni cutanee durante il periodo di riacutizzazione.
Al fine di individuare controindicazioni, il medico (infermiere) prima di organizzare il test tubercolinico esamina la documentazione medica, nonché intervista ed esamina le persone sottoposte al test. Non è consentito condurre il test di Mantoux in quei gruppi di bambini in cui è in vigore la quarantena per le infezioni infantili. Il test di Mantoux viene eseguito 1 mese dopo la scomparsa dei sintomi clinici o immediatamente dopo la rimozione della quarantena.
Le vaccinazioni preventive possono anche influenzare la sensibilità alla tubercolina. Sulla base di ciò, la diagnosi della tubercolina dovrebbe essere pianificata prima delle vaccinazioni preventive contro varie infezioni (DPT, morbillo, ecc.). Nei casi in cui, per un motivo o per l'altro, il test di Mantoux viene eseguito non prima, ma dopo varie vaccinazioni preventive, la diagnostica della tubercolina deve essere eseguita non prima di 1 mese dopo la vaccinazione.
- In contatto con 0
- Google Plus 0
- OK 0
- Facebook 0
