stenosi mitralica. Classificazione della stenosi mitralica

1. Normalmente, l'area dell'orifizio mitralico è:

a) 1-2 cmq

b) 2-4 cmq

c) 4-6 cmq

d) tutte le risposte sono corrette

2. Con la stenosi mitralica, si sente quanto segue:

a) aumento del primo tono e del soffio diastolico sull'apice

b) primo tono rinforzato e soffio sistolico sopra la punta

c) accento del secondo tono e soffio sistolico sull'aorta

d) indebolimento del secondo tono e soffio diastolico sull'aorta

e) indebolimento del primo tono e soffio sistolico sull'apice

3. Con la stenosi mitralica, i confini del cuore vengono espansi:

a) in alto e a destra

b) in alto e a sinistra

d) a destra

d) non espanso

4. Un paziente con stenosi mitralica e fibrillazione atriale avverte improvvisi dolori brucianti nella regione epigastrica. L'addome non partecipa all'atto della respirazione, dolore in tutto l'addome, la peristalsi non è udibile, l'ottusità epatica è conservata, non sono presenti ottusità nelle zone inclinate dell'addome. Per urgente esame radiografico non c'è patologia nell'addome. Qual è la tua diagnosi?

a) perforazione dell'ulcera 12 - ulcera duodenale

B) pancreatite acuta

c) colecistite acuta

d) tromboembolia della tomaia arteria mesenterica

e) acuto blocco intestinale

5. Il primo tono rinforzato e il soffio diastolico all'apice sono caratteristici di:

a) insufficienza mitralica

b) insufficienza aortica

c) stenosi mitralica

d) difficile difetto aortico

e) stenosi dell'arteria polmonare

6. Specificare i principali segni auscultatori della stenosi mitralica:

a) sbattendo il primo tono in alto

b) accento e sdoppiamento del secondo tono sull'arteria polmonare

c) click mitralico postsistolico

d) soffio diastolico all'apice del cuore con potenziamento presistolico

d) tutto quanto sopra è corretto

7. La stenosi mitralica è caratterizzata da tutto tranne:

a) ritmo “quaglia”

b) sintomo di "fusa del gatto"

c) Il sintomo di Musset

d) Rumore di Graham-Still

d) tutto è corretto

8. Elencare i cambiamenti emodinamici nella stenosi mitralica

a) sovraccarico pressorio dell'atrio sinistro

b) aumento della pressione nelle vene polmonari

c) aumento della pressione nell'arteria polmonare

d) ipertrofia ventricolare destra

d) tutto è corretto

9. Soffio diastolico nella stenosi mitralica:

a) si irradia alla regione ascellare sinistra

b) meglio udibile nella posizione sul lato destro

c) accompagnato da un terzo tono

d) meglio udibile nella posizione sul lato sinistro in fase di espirazione

e) meglio udibile in posizione eretta

10. Con la stenosi mitralica, c'è:

a) appiattimento della vita del cuore

b) deviazione dell'esofago lungo l'arco di un ampio raggio

c) deviazione dell'esofago lungo un arco di piccolo raggio

d) ingrandimento del ventricolo sinistro

e) espansione dell'aorta ascendente

11. Per valutare la gravità della stenosi mitralica, i seguenti indicatori sono i più importanti:

a) l'area dell'orifizio mitralico secondo l'ecocardiografia

b) gradiente massimo di pressione diastolica trasmissiva

c) diametro telediastolico del ventricolo sinistro

d) il tempo di dimezzamento del gradiente massimo di pressione di trasmissione

12. Il rumore di Graham-Still è caratteristico:

a) per prolasso valvola mitrale

b) per stenosi mitralica

c) per la BPCO

d) per insufficienza aortica

13. In quale difetto viene auscultato il soffio sistolico?

UN. insufficienza della valvola mitrale

B. stenosi della vena sinistra

V. insufficienza della valvola aortica semilunare

d.stenosi aortica

14. I segni di insufficienza mitralica sono:

UN. sbattendo il primo tono in alto

B. soffio sistolico all'apice

V. allargamento dei confini del cuore a sinistra

d. diminuzione della gittata cardiaca

15. L'insufficienza della valvola mitrale può svilupparsi a causa di:

UN. reumatismi

B. infarto miocardico

V. infortunio Petto

d. endocardite infettiva

tutte le malattie di cui sopra

16. Con l'insufficienza mitralica c'è:

UN. sovraccarico di volume

B. sovraccarico di pressione

V. sovraccarico di volume e pressione

g. nessun sovraccarico

e. nessuna risposta corretta

17. Principali segni auscultatori di insufficienza della valvola mitrale:

UN. soffio sistolico all'apice del cuore con conduzione caratteristica a sinistra

B. indebolimento del primo tono in alto e nel punto Botkin

V. amplificazione e sdoppiamento del secondo tono

comparsa del terzo tono

tutti i precedenti

7. Autocontrollo sui compiti situazionali

1. Un paziente di 28 anni è stato ricoverato con lamentele di dolore alle articolazioni delle braccia e delle gambe, vertigini, febbre fino a 37,5 ° C. Oggettivamente: la pelle e le mucose visibili sono pallide, pulsazione pronunciata della persona assonnata e arterie succlavie. Battito dell'apice nel 6° spazio intercostale 1 cm a sinistra della linea emiclaveare, rovesciato, rinforzato. Auscultatorio: soffio protodiastolico al punto Botkin-Erb, indebolimento del 2° tono sull'aorta. Polso: 90 al minuto, ritmico, veloce, alto. Pressione arteriosa 180/40 mmHg Il fegato non è ingrossato, non ci sono edemi. ECG: levogramma, ipertrofia ventricolare sinistra.

1. La diagnosi e il suo razionale?

2. Segni diretti e indiretti di malattie cardiache?

3. Metodi aggiuntivi ricerca?

4. Tattica di trattamento?

2. Un paziente di 18 anni lamenta sudorazione, palpitazioni, debolezza, mancanza di respiro quando cammina. “Ho avuto mal di gola settimane fa. All'esame: lieve febbre, polso 92 al minuto, indebolimento di 1 tono all'apice, lieve soffio sistolico. Sull'ECG: PQ - 0,26 sec. Al FCG: soffio sistolico di bassa ampiezza all'apice, non associato al tono 1, diminuzione dell'ampiezza del tono 1, VES 26 mm/ora.

1. Come valutare i cambiamenti nel cuore?

2. Quale agente patogeno questa malattia?

3. Qual è l'origine del soffio sistolico?

4. Cosa ricerca di laboratorio può confermare la diagnosi?

3. Luglio. All'accoglienza una bambina di 5 anni, temperatura corporea 37,6°C, lamenta dolori migranti al grandi articolazioni. La mamma crede che la malattia sia iniziata circa 3 settimane fa, ma a causa dei disturbi in continua evoluzione, non aveva fretta di consultare un medico, scambiandoli per i capricci del bambino. In inverno e in primavera, la ragazza ha sofferto di 3 tonsilliti e ha avuto più volte infezioni respiratorie acute, praticamente non ha frequentato asilo. Attualmente, i dolori alle articolazioni del ginocchio destro e della caviglia sinistra sono preoccupanti, la pelle sopra di esse è leggermente iperemica, edematosa, la sua temperatura è elevata, i movimenti delle articolazioni sono dolorosi. Sulla pelle del petto sono presenti macchie rosa tenui con illuminazioni al centro. Di' a tua madre che è molto probabile:

1. Poliartrite infettiva-allergica.

2. Artrite reumatica.

3. Malattia di Lyme.

4. Artrite reumatoide.

5. Sclerodermia.

Giustifica la tua risposta.

4. Un paziente di 52 anni è stato ricoverato lamentando dispnea a riposo, gonfiore delle estremità e ingrossamento dell'addome. Da bambina soffriva di artrite. All'età di 26 anni gli fu scoperto un difetto cardiaco. 10 anni di interruzioni, mancanza di respiro durante lo sforzo. 2 anni gonfiore e ingrossamento dell'addome. Ricoverato frequentemente. Obiettivo: altezza - 165 cm, peso - 89 kg. Gonfiore sugli stinchi, pigmentazione marrone. Respiro affannoso nei polmoni, nessun respiro sibilante. Frequenza respiratoria -20 al minuto. Le vene cervicali sono gonfie, pulsazione diffusa nella regione del cuore, a sinistra dello sterno. Il cuore è espanso in tutte le direzioni. I suoni cardiaci sono ovattati, aritmici, nella parte superiore 1 tono è aumentato, soffio sistolico soffiante, alla base del processo xifoideo soffio sistolico, più grossolano, aggravato durante l'inspirazione. Frequenza cardiaca 115 al minuto, polso - 90 al minuto, pressione sanguigna 110/80 mm Hg. L'addome viene ingrandito, viene determinata l'ascite. Il fegato è 15 cm sotto il bordo dell'arco costale, denso, con un bordo tagliente, pulsante. Sull'ECG: fibrillazione atriale, rightogram, segni di ipertrofia ventricolare destra. Domande: 1. Il paziente ha una stenosi mitralica. Fornire argomenti a favore e contro. 2. Come spiegare il rumore nel processo xifoideo e i cambiamenti nel fegato? 3.Diagnosi completa? 4. Tattiche riguardanti fibrillazione atriale?

5. Il paziente, 32 anni, è stato ricoverato lamentando mancanza di respiro mentre camminava. Fin dall'infanzia, frequenti mal di gola. Alle 15 - età estiva articolazioni doloranti e gonfie. All'età di 20 anni, è stata diagnosticata una malattia cardiaca e mancanza di respiro quando si camminava per sei mesi. Obiettivamente: condizioni generali grado medio gravità. Respirazione vescicolare nei polmoni, senza respiro sibilante. Frequenza respiratoria -18 al minuto. I confini del cuore sono espansi a sinistra di 2 cm, un soffio sistolico ruvido, un accento di 2 toni nel secondo spazio intercostale a sinistra, la frequenza cardiaca è 72 al minuto, la pressione sanguigna è 120/70 mm Hg. Il fegato non è ingrossato, non ci sono edemi. ECG: PQ - 0,24 secondi. Domande: 1. A che tipo di malattia cardiaca ti viene in mente? 2. Quali dati auscultatori aggiuntivi sono possibili? 3. Qual è la causa delle malattie cardiache? 4. Cosa è necessario chiarire e in che modo?

6. Un paziente di 18 anni lamenta sudorazione, palpitazioni, debolezza, mancanza di respiro quando cammina. “Ho avuto mal di gola settimane fa. All'esame: lieve febbre, polso 92 al minuto, indebolimento di 1 tono all'apice, lieve soffio sistolico. Sull'ECG: PQ - 0,26 sec. Al FCG: soffio sistolico di bassa ampiezza all'apice, non associato al tono 1, diminuzione dell'ampiezza del tono 1, VES 26 mm/ora. Domande: 1. Come valutare i cambiamenti nel cuore? 2. Qual è l'agente eziologico di questa malattia? 3. Qual è l'origine del soffio sistolico? 4. Quali esami di laboratorio possono confermare la diagnosi?

7. Un paziente di 36 anni fino a poco tempo fa si sentiva soddisfatto e lavorava. Alla vigilia del ricovero, dopo uno sforzo fisico significativo, sono comparse palpitazioni e mancanza di respiro. Al momento del ricovero il ritmo cardiaco è corretto, soffio sistolico intenso e ruvido al secondo punto, pressione arteriosa 110/95 mm Hg. Domande: 1. Che tipo di cardiopatia si può ipotizzare? 2. Dove dovrebbe essere condotto il rumore? 3. Quale polso è tipico di questo difetto? 4. Cosa, oltre al rumore, è tipico di questo difetto in un paziente? 5. Cosa si trova nell'ECG?

8. Un paziente di 40 anni è stato a lungo sotto la supervisione di un reumatologo. Recentemente, la mancanza di respiro si è intensificata, è apparso edema sulle gambe. Durante l'esame: rossore cianotico sulle guance, pulsazione nella regione epigastrica sotto il processo xifoideo. Il cuore è dilatato a sinistra e verso l'alto, tremante nella regione dell'apice. All'auscultazione sopra l'apice si sente un forte 1 tono, una biforcazione di 2 toni, il ritmo dell'attività cardiaca non è corretto. Il fegato è 3 cm sotto l'arco costale, gonfiore delle gambe. Domande: 1. Cosa manca nella descrizione dei dati auscultatori? 2. A causa di cosa c'è una biforcazione di 2 toni? 3. Cosa indica la pulsazione epigastrica? 4. Stadio dell'insufficienza cardiaca?

9. Una donna di 32 anni si è ripresa esame preventivo. Nella storia - all'età di 14 anni, si è verificato il primo attacco reumatico con danno articolare ed endocardite. Reclami di debolezza, affaticamento, mancanza di respiro durante lo sforzo fisico, la sera compare l'edema superficie dorsale fermare. La condizione è soddisfacente, la pelle è pulita, pallida. I suoni cardiaci sono ovattati, si sente un soffio pansistolico piuttosto aspro. Gli stinchi sono leggermente pastosi. La tua tattica: 1. Osservazione della dinamica. 2. Invio per una consultazione con un cardiochirurgo. 3. Prescrizione di antibiotici e furosemide. 4. Direzione per l'ecografia del cuore con dopplerografia..

10. Un paziente di 42 anni soffre di reumatismi, fase attiva, cardiopatia mitralica complessa, frequente extrasistole ventricolare, CH 2 B st. Malato da 20 anni. Sono stati prescritti i seguenti farmaci: digitossina 0,1 mg 2 volte al giorno prima dei pasti, ipotiazide 50 mg al mattino a stomaco vuoto, amiodarone 0,2 2 volte al giorno dopo i pasti. Durante il trattamento, il 5° giorno il paziente ha iniziato a lamentare nausea, vomito e aumento della dispnea. Dolore nell'ipocondrio destro, frequenza cardiaca - 46 al minuto, rare extrasistoli ventricolari, pressione sanguigna 140/80 mm Hg. Domande: Qual è la possibile causa del deterioramento?

11. Paziente, 19 anni, inviato per esame con diagnosi presuntiva cardiopatia mitralica. L'esame ha rivelato un soffio sistolico all'apice del cuore. Domande: 1. Quale difetto ha il paziente? 2.Possibili cause? 3. Quale metodo di esame è il più informativo per confermare o escludere la diagnosi di malattia cardiaca?

12. Un paziente di 42 anni presenta uno spostamento significativo dei confini dell'ottusità cardiaca relativa a sinistra, aumentato battito dell'apice. Un sintomo pronunciato di tremore sistolico nel secondo spazio intercostale a destra dello sterno e nello stesso punto di indebolimento del 2o tono. Domande: 1. A quale vizio ti viene in mente? 2. Quale dei fenomeni auscultatori deve certamente verificarsi in questo paziente. 3. Modifiche_ECG.4. Quali ricerche sono necessarie per fare una diagnosi?

1. Malattie interne: Libro di testo: in 2 volumi / raccolta. autore; risp. ed. Galyavich, A.S.; redattore capo Martynov, A.I.; redattore capo Mukhin, N. A., redattore capo. Moiseev, VS; . - Mosca: GEOTAR-MED. - (XXI secolo), 2001.-

Ulteriori:

2. Classificazione delle malattie organi interni e metodi di ricerca terapeutica. Guida dello studente scuole di medicina E medici pratici. Ed. Golofeevskij V.Yu - San Pietroburgo: Tomo, 2006. - 296 p.

3. Maev I.V., Lyakhova T.M., Shestakov V.A. Metodi di ricerca sui pazienti.- Mosca: VUNMTs, 1999.- 54 p.

4. Okorokov A.N. Diagnosi delle malattie degli organi interni: in 7 volumi. Volume 7: Diagnosi delle malattie del cuore e dei vasi sanguigni - 2003. - 416 p.

5. Pomerantsev V.A. Linee guida per la diagnosi e il trattamento delle malattie interne. Mosca: GOU VUNMT del Ministero della Salute della Federazione Russa - 2001. - 527 p.

6. Diagnosi a malattia cardiovascolare. Formulazione, classificazioni: guida pratica/Ed. S. G. Gorohova. - Mosca: GEOTAR-Media, 2005. - 93 p. (4 copie)

7. Cardiologia clinica: una guida per i medici. Ed. RK Shlant, RV Alexander. Per. dall'inglese. Mukhina N.A. - San Pietroburgo: Pietro, 2006. - 256

Aiuti per l'insegnamento.

1. Shtegman O.A., Matyushin G.V. Manuale didattico e metodico sulle basi della decifrazione dell'elettrocardiogramma. Uch.-met. indennità - Krasnoyarsk: casa editrice. LLC "Verso", 2005.- 8 p.
2. Demko I.V., Tislenko L.N., Shtegman O.A., Pavlova N.Yu. et al. Anamnesi e principali sindromi cliniche nella clinica delle malattie interne. Uch.-met. indennità. MD, prof. Tereshchenko Yu.A. Krasnoyarsk, 2004.- 20 p.
3. Derevyankin Yu.S., Demko I.V., Shtegman O.A. Diagnosi dei difetti cardiaci congeniti e acquisiti. Uch-met. indennità. Ed. MD, prof. Tereshchenko Yu.A. Krasnoyarsk, 2003.- 24 p.
4. Tereshchenko Yu.A., Pavlova N.Yu. Lavora al capezzale. Uch.-met. indennità - Krasnoyarsk: casa editrice. LLC "Verso", 2006.- 24 p.
5. Tereshchenko Yu.A., Tislenko L.N., Demko I.V. ecc. Standard di conoscenza pratica e abilità in malattie interne per gli allievi del 4° corso da stendere. facoltà. Uch.-met. indennità. Krasnoyarsk, 2002.- 27 p.
6. Sviluppo metodico su questo argomento.

ISTRUZIONI METODOLOGICHE

PER STUDENTI

per lavoro autonomo extrascolastico

1. Tema "Acuto febbre reumatica. Difetti cardiaci mitralici.

1. Forme di lavoro:

Preparazione per esercitazioni pratiche.

Preparazione di materiali sull'UIRS e sull'UIRS degli Allievi.

1. Un elenco di domande per l'auto-preparazione sull'argomento di una lezione pratica.

1) eziologia e principali aspetti patogenetici dell'ARF

2) criteri diagnostici reumatismi

3) A che età si verifica più spesso l'ARF?

4) Quali esami di laboratorio vengono effettuati per confermare la diagnosi di IRA?

5) criteri ecocardiografici per ARF

6) Principi di terapia dell'ARF.

7) Cosa significa primaria e prevenzione secondaria ORLO?

8) Riabilitazione dei pazienti affetti da ARF.

9) eziologia ed emodinamica (fisiopatologia) della cardiopatia mitralica.

10) Quali fenomeni auscultatori sono presenti nella stenosi mitralica?

11) Che tipo di rumore si sente nell'insufficienza mitralica. Cosa è causato?

12) Indicazioni al trattamento chirurgico dei pazienti con stenosi mitralica.

13) Indicazioni per la sostituzione della valvola mitrale.

14) Quali farmaci vengono utilizzati per prevenire le complicanze tromboemboliche nei pazienti con cardiopatia valvolare?

14) Indicazioni alla terapia anticoagulante nei pazienti con difetti valvolari.

15) Cos'è l'INR?

1. L'elenco delle abilità pratiche sull'argomento in studio.

poter apprezzare segni di laboratorio attività del processo reumatico.

Criteri ECG per l'ipertrofia delle parti destra e sinistra del cuore, Blocco A-B, fibrillazione atriale.

Criteri ecocardiografici per stenosi mitralica, insufficienza mitralica, danno valvolare nell'ARF.

Determinazione percussiva dei confini del cuore, cambiamenti nei confini del cuore nella cardiopatia mitralica

Conoscere le norme degli archi cardiaci sulle radiografie e i cambiamenti nelle malformazioni.

Quadro ascoltativo dell'insufficienza mitralica, stenosi mitralica.

Indicazioni per terapia antibiotica e spettro antimicrobico degli antibiotici usati per trattare l’ARF

Preparare abstract

stenosi mitralica- una malattia cardiaca in cui l'orifizio atrioventricolare sinistro si restringe, interrompendo così il lavoro del muscolo. Nelle fasi iniziali, il difetto non causa disagi al paziente, tuttavia in seguito può portare a gravi complicazioni.

Caratteristiche della malattia

Molto spesso, la stenosi mitralica si riscontra nelle donne di età compresa tra 40 e 60 anni. Nei bambini la forma congenita del difetto è estremamente rara: circa lo 0,2% di tutti i difetti. I sintomi sono gli stessi per tutte le età.

Spesso la malattia non provoca disagio alla paziente, tuttavia è possibile rimanere incinta solo se l'apertura della valvola mitrale ha un'area maggiore di 1,6 cm 2. Altrimenti, alla paziente viene mostrata l'interruzione della gravidanza.

Ora parliamo di quali sono i tipi e i gradi di stenosi della valvola mitrale.

Il seguente video ti parlerà in dettaglio delle caratteristiche della stenosi mitralica:

Forme e gradi

La stenosi mitralica si distingue per la forma anatomica della valvola interessata, il grado e lo stadio. Il modulo può essere:

1. a forma di cappio (i medici lo chiamano "cappio della giacca";
2. a forma di imbuto ("bocca di pesce");
3. sotto forma di doppio restringimento;

Nella pratica di dottorato, ci sono 4 gradi della malattia, a seconda dell'area di restringimento dell'orifizio atrioventricolare:

• Il primo o insignificante, quando l'area è inferiore a 3 cm 2.
• Il secondo o moderato, quando l'area varia da 2,3-2,9 cm 2.
• La terza area, o pronunciata, varia tra 1,7-2,2 cm 2.
• Quarto, critico. Il foro si restringe a 1-1,6 cm2.

Esistono diverse classificazioni del difetto per fasi, tuttavia, in Russia, la più popolare è stata secondo A. N. Bakulev, che distribuisce il difetto in 5 fasi:

• Compensazione completa della circolazione sanguigna. Non ci sono sintomi, la malattia viene rilevata durante lo studio. L'apertura mitrale ha una dimensione di 3-4 cm 2 .
• Insufficienza circolatoria relativa. I sintomi sono lievi, il paziente lamenta mancanza di respiro, ipertensione, pressione venosa leggermente elevata. Apertura mitrale 2 cm 2, e atrio sinistro aumenta di dimensioni fino a 5 cm.
• Grave insufficienza. I sintomi sono pronunciati, le dimensioni del cuore e del fegato aumentano in modo significativo. L'orifizio mitralico misura 1-1,5 cm 2 e l'atrio sinistro ha una dimensione > 5 cm.
• Insufficienza pronunciata con stagnazione in grande cerchio. È espresso da un forte aumento del fegato e del cuore, alta pressione venosa e altri segni. L'apertura mitrale si restringe, diventa meno di 1 cm 2, l'atrio sinistro diventa ancora più grande.
• Il quinto stadio corrisponde al terzo stadio terminale di insufficienza secondo la classificazione di V. Kh. Vasilenko. Il cuore e il fegato sono significativamente ingranditi, compaiono ascite ed edema. L'orifizio mitralico si restringe pericolosamente e l'atrio sinistro si allarga.

Diagramma della stenosi mitralica

Cause

Maggior parte causa comune stenosi mitralica - reumatismi. Nei bambini il difetto appare dovuto a patologie congenite. Altre cause della malattia includono:

• coaguli di sangue;
• escrescenze, restringendo parzialmente l'apertura mitrale;
• Malattie autoimmuni;

Raramente l’aspetto della stenosi può essere influenzato fattori esterni, ad esempio, l'assunzione incontrollata di farmaci. Vediamo ora i principali segni e sintomi della stenosi della valvola mitrale.

Sintomi

I sintomi della stenosi mitralica non si manifestano nella prima fase. Con il progredire della malattia, i pazienti riferiscono:

1. mancanza di respiro, che nelle fasi successive si verifica anche a riposo;
2. tosse con striature di sangue;
3. tachicardia;
4. asma cardiaca;
5. dolore nella regione del cuore;
6. cianosi delle labbra, punta del naso;
7. rossore mitralico;
8. gobba cardiaca (sporgenza sul lato sinistro dello sterno);

I segni di patologia dipendono dallo stadio e dal grado della malattia. Quindi si può osservare compressione del nervo ricorrente, angina pectoris, epatomegalia, edema periferico, idropisia delle cavità. Spesso i pazienti soffrono di broncopolmonite e polmonite lobare.

Consideriamo ora i metodi per diagnosticare la stenosi mitralica.

Il seguente video ti dirà di più sui sintomi della stenosi della valvola mitrale:

Diagnostica

La diagnosi primaria consiste nella raccolta di un'anamnesi dei disturbi e della palpazione, che rileva il tremore presistolico. Questo e l'auscultazione aiutano a rilevare la stenosi mitralica in più della metà dei pazienti.

L'auscultazione rivela solitamente un indebolimento del I tono all'apice e un soffio sistolico dietro il I tono, decrescente o costante. La localizzazione dell'ascolto di questo rumore si estende alle ascelle e raramente allo spazio sottoscapolare, a volte può essere effettuata verso lo sterno. L'intensità del rumore può essere diversa, ad esempio, se è grave, sarà debole.

Dopo aver effettuato una diagnosi preliminare, il medico prescrive:

• Fonocardiografia, che permette di tracciare come il rumore rilevato sia correlato alla fase del ciclo cardiaco.
• Un ECG che rivela ipertrofia del cuore, disturbi del ritmo, blocco del fascio di His nella zona della gamba destra.
• EcoGC, rilevando l'area dell'orifizio mitralico, un aumento delle dimensioni dell'atrio sinistro. L'ecocardiografia transesofagea aiuta ad escludere vegetazioni e calcificazioni della valvola, per identificare i coaguli di sangue.
• È necessaria una radiografia per rilevare il rigonfiamento dell'arteria polmonare, degli atri e dei ventricoli, le ombre delle vene dilatate e altri segni della malattia.
• Il sondaggio delle cavità cardiache, utilizzato raramente, aiuta a rilevare un aumento della pressione nei compartimenti cardiaci destri.

Se il paziente viene successivamente inviato per la sostituzione della valvola, dovrà essere sottoposto a ventricolografia sinistra, atriografia e angiografia coronarica. Sono possibili anche ulteriori consultazioni con specialisti, come un medico generico o un reumatologo.

La stenosi della valvola mitrale comporta un trattamento, i metodi di cui parleremo più avanti.

Trattamento

Il trattamento principale della stenosi mitralica è chirurgico, poiché altre misure aiutano solo a stabilizzare le condizioni del paziente.

L'operazione non richiede la prima e la quinta fase. Nel primo caso non è necessario, perché la malattia non interferisce con il paziente e nel secondo caso può essere pericolosa per la vita.

Terapeutico

Questa tecnica si basa sul monitoraggio delle condizioni del paziente. Poiché la malattia può svilupparsi, il paziente deve sottoporsi esame completo e una consultazione con un cardiochirurgo ogni 6 mesi. Inoltre, ai pazienti viene mostrato uno stress minimo sul cuore, incluso l'evitare lo stress, una dieta a basso contenuto di colesterolo.

Medico

La terapia farmacologica ha lo scopo di prevenire le cause della stenosi. Al paziente viene prescritto:

• Antibiotici per la prevenzione dell'endocardite infettiva.
• Diuretici e glicosidi cardiaci per alleviare l'insufficienza cardiaca.
• Beta-bloccante per eliminare le aritmie.

Se il paziente ha avuto tromboembolia, gli vengono prescritti agenti antipiastrinici ed eparina per via sottocutanea.

Operazione

Se il cuore è gravemente danneggiato, ai pazienti vengono prescritte le sue protesi utilizzando protesi biologiche o artificiali o commissurotomia mitralica aperta. Ultima operazione consiste nel fatto che le commissure e le aderenze sottovalvolari vengono sezionate, in questo momento il paziente è collegato alla circolazione artificiale.

Per i pazienti giovani, l'esecuzione parsimoniosa di questa operazione, chiamata commissurotomia mitralica aperta, è particolarmente importante. L'apertura mitrale durante l'operazione viene espansa con un dito o strumenti separando le aderenze.

A volte ai pazienti viene prescritta la dilatazione percutanea con palloncino. L'operazione viene eseguita sotto raggi X o ultrasuoni. Nell'apertura della valvola mitrale viene inserito un palloncino che si gonfia separando così i lembi ed eliminando la stenosi.

Prevenzione delle malattie

Le misure preventive sono ridotte al trattamento e alla prevenzione delle recidive di reumatismi, alla riabilitazione focale dello streptococco. I pazienti devono essere osservati da un cardiologo e un reumatologo ogni 6-12 mesi per escludere la progressione della stenosi mitralica.

Sarà utile rispettare i principi uno stile di vita sano vita. Una nutrizione moderata e corretta aiuterà a migliorare le capacità immunitarie del corpo, le condizioni del muscolo cardiaco.

Stenosi mitralica e insufficienza mitralica

Secondo le statistiche appare meno frequente della stenosi mitralica. Il rapporto tra queste patologie negli adulti è di circa 1:10. Secondo una ricerca di Yonash, condotta nel 1960, il rapporto raggiunse 1:20. I bambini soffrono di stenosi mitralica più spesso degli adulti.

Studi sul rigurgito mitralico in pazienti sottoposti a commissurotomia hanno dimostrato che il difetto si verifica in circa il 35% dei casi. consideriamo possibili complicazioni stenosi mitralica.

Complicazioni

Se la stenosi mitralica non viene trattata o diagnosticata tardivamente, la malattia può portare a:

• . In questa malattia, il cuore non riesce a pompare il sangue normalmente.
• Espansione del muscolo cardiaco. La condizione si sviluppa a causa del fatto che con la stenosi mitralica l'atrio sinistro trabocca di sangue. Nel tempo, questo porta a traboccamenti e uffici giusti.
• Fibrillazione atriale. A causa della malattia, il cuore si contrae in modo caotico.
• formazione di trombi. La fibrillazione porta alla formazione di coaguli di sangue nell'atrio destro.
• Edema polmonare, quando il plasma si accumula negli alveoli.

Poiché la stenosi mitralica influisce sull'emodinamica, il sangue non fluisce agli organi in un volume normale, il che può influire sul loro lavoro.

Il seguente video ti dirà di più sull'emodinamica nella stenosi mitralica:

Previsione

La stenosi mitralica tende a progredire, quindi il tasso di sopravvivenza a cinque anni è del 50%. Se il paziente ha subito un intervento chirurgico, la percentuale di sopravvivenza a cinque anni aumenta al 90-95%. La probabilità di sviluppare una stenosi postoperatoria è del 30%, quindi i pazienti devono essere costantemente monitorati da un cardiochirurgo.

Il difetto è caratterizzato da un restringimento dell'orifizio atrioventricolare sinistro dovuto alla fusione dei lembi valvola bicuspide, alterazioni delle strutture sottovalvolari e degenerazione fibrosa dell'anello valvolare (Fig. 1). Questi cambiamenti creano ostacoli al flusso sanguigno dall'atrio sinistro al ventricolo sinistro, che è accompagnato da una diminuzione dello shock e volumi minuti circolazione. La stenosi mitralica porta alla sindrome da ipertensione polmonare.

La causa principale della stenosi mitralica sono i reumatismi. La stenosi dell'orifizio atrioventricolare sinistro è osservata nel 25% dei pazienti con cardiopatia di origine reumatica. Circa il 40% dei pazienti sviluppa un difetto mitralico combinato, una combinazione di stenosi e insufficienza.

Riso. 1. Valvola mitrale asportata. I depliant sono bruscamente fibrosamente cambiati. L'apertura della valvola mitrale è a fessura. Nello spessore delle valvole - depositi di sali di calcio.

Anche i tumori (ad esempio il mixoma), un trombo sferico nella cavità dell'atrio sinistro e le grandi vegetazioni nell'endocardite infettiva della valvola mitrale possono portare al restringimento dell'orifizio atrioventricolare sinistro.

Classificazione

La classificazione della stenosi mitralica proposta da A.N. Bakulev e E.A. Damir, comprende cinque fasi dello sviluppo del vizio.

• Stadio I: compensazione completa della circolazione sanguigna. Il paziente non presenta alcuna lamentela, ma esame obiettivo trovare segni caratteristici della stenosi mitralica. L'area dell'orifizio mitralico è di 3-4 cm2, la dimensione dell'atrio sinistro non supera i 4 cm.
• Stadio II: insufficienza circolatoria relativa. Il paziente lamenta mancanza di respiro che si verifica durante lo sforzo fisico, vengono rilevati segni di ipertensione nella circolazione polmonare, la pressione venosa è leggermente aumentata, tuttavia segni pronunciati nessuna insufficienza circolatoria. L'area dell'orifizio mitralico è di circa 2 cm2. La dimensione dell'atrio sinistro varia da 4 a 5 cm.
• III stadio- la fase iniziale di grave insufficienza circolatoria. Ci sono segni di ristagno nei circoli piccoli e grandi della circolazione sanguigna. Il cuore è ingrandito. La pressione venosa è notevolmente aumentata. Notare l'ingrossamento del fegato. L'area dell'orifizio mitralico è 1 - 1,5 cm2. La dimensione dell'atrio sinistro è di 5 cm o più.
• Stadio IV - pronunciata insufficienza circolatoria con significativa stagnazione nel grande cerchio. Cuore dilatato, fegato grandi formati, denso. Si notano elevata pressione venosa, talvolta lieve ascite ed edema periferico. Questa fase è caratterizzata dalla comparsa della fibrillazione atriale. Trattamento terapeutico dà un miglioramento temporaneo. L'orifizio mitralico è inferiore a 1 cm2, la dimensione dell'atrio sinistro è superiore a 5 cm.
• Lo stadio V corrisponde allo stadio degenerativo terminale dell'insufficienza circolatoria secondo V.Kh. Vasilenko e N.D. Strazhesko. Notano un pronunciato aumento delle dimensioni del cuore, un fegato di grandi dimensioni, un forte aumento della pressione venosa, ascite, significativo edema periferico, costante mancanza di respiro, anche a riposo. Il trattamento terapeutico non funziona. L'area dell'orifizio mitralico è inferiore a 1 cm2, la dimensione dell'atrio sinistro è superiore a 5 cm.

Quadro clinico

La principale lamentela dei pazienti con stenosi mitralica è la mancanza di respiro a causa della diminuzione del respiro volume minuto disturbi circolatori e dei meccanismi respirazione esterna. La sua intensità dipende direttamente dal grado di restringimento dell'orifizio mitralico. Le palpitazioni, il secondo segno di stenosi mitralica dopo la mancanza di respiro, sono una manifestazione di uno dei meccanismi compensatori che si verificano in risposta alla carenza di CO. L'emottisi e l'edema polmonare sono meno comuni, si verificano principalmente quando la vasculite reumatica è combinata con una grave congestione delle vene polmonari e dei vasi bronchiali. Raramente l'emottisi è associata ad infarto polmonare.

L'edema polmonare è causato da una grave ipertensione della circolazione polmonare in combinazione con insufficienza ventricolare sinistra. L'ipossia risultante porta ad un aumento della permeabilità della parete vascolare e alla penetrazione della frazione liquida del sangue negli alveoli. La tosse è un sintomo comune della stenosi mitralica ed è solitamente associata alla bronchite congestizia. Dolore al cuore - meno caratteristica costante di questo difetto compaiono solo con un aumento significativo dell'atrio sinistro, accompagnato dalla compressione dell'arteria coronaria sinistra. La debolezza fisica generale è molto caratteristica della stenosi mitralica, è il risultato dell'ipossia cronica del corpo, in particolare dei muscoli scheletrici.

Diagnostica

Nei casi tipici si nota pallore della pelle con cianosi delle labbra, delle guance e della punta del naso. Molto caratteristici sono i dati auscultatori: "battito", "cannone" I tono, accento e biforcazione del II tono sull'arteria polmonare. La seconda componente di questo tono viene registrata come un "clic". Soffio diastolico con potenziamento presistolico sull'apice del cuore - caratteristico segno ascoltatorio stenosi mitralica se persiste il ritmo sinusale. Nella tachicardia questi segni auscultatori possono essere assenti. Pertanto, quando si esamina un paziente, è necessario ottenere una diminuzione della frequenza cardiaca (calmarsi, dare al paziente una posizione orizzontale, eventualmente ricorrere ai farmaci), quindi ripetere l'auscultazione e la fonocardiografia.

I segni radiografici sono piuttosto caratteristici: un cuore di configurazione mitralica con una forte espansione dell'arteria polmonare e dell'appendice atriale sinistra, pronunciato ristagno nei vasi polmonari carattere misto, nei casi più gravi - segni di emosiderosi. Nella radiografia in proiezione laterale destra si vede un aumento del ventricolo destro con riempimento dello spazio retrosternale. L'esofago contrastato in questa proiezione devia lungo un arco di piccolo raggio (fino a 6 cm), che indica un aumento dell'atrio sinistro.

Segni elettrocardiografici caratteristici: deviazione dell'asse elettrico del cuore verso destra, segni di ipertrofia del ventricolo destro e dell'atrio sinistro, nonché fibrillazione atriale in più fasi tardive malattie. I segni fonocardiografici, di regola, corrispondono ai dati di auscultazione. I dati ecocardiografici sono molto caratteristici e consentono di misurare l'orifizio mitralico con grande precisione, di avere un'idea della natura dei cambiamenti anatomici nella valvola, di riconoscere la presenza di trombosi atriale sinistra e di valutare lo stato funzionale del cuore .

Trattamento

Il principale metodo di trattamento dei pazienti con stenosi mitralica è chirurgico. Trattamento chirurgico mostrato ai pazienti negli stadi II-IV della malattia. I pazienti nella fase 1 non necessitano di un intervento chirurgico. Pazienti con stenosi mitralica allo stadio V chirurgia assolutamente controindicato, poiché associato a molto alto rischio e non migliora le condizioni dei pazienti a causa di pronunciati cambiamenti organici nei vasi della circolazione polmonare, del miocardio e del fegato.

Con la stenosi mitralica è possibile eseguire interventi chirurgici sia chiusi (cioè senza l'utilizzo di bypass cardiopolmonare) che aperti (in condizioni di bypass cardiopolmonare). Nella stenosi mitralica non complicata, viene spesso eseguita una commissurotomia mitralica chiusa. L'intervento consiste nell'espansione digitale o strumentale dell'orifizio venoso sinistro mediante separazione delle aderenze dei lembi valvolari nella zona delle commissure. Una commissurotomia mitralica chiusa può essere eseguita da una toracotomia sinistra o destra. Nell’approccio sinistro, il chirurgo inserisce un dito nell’atrio sinistro attraverso l’occhio atriale e ispeziona la valvola mitrale. La commissurotomia viene eseguita con uno strumento inserito nel ventricolo sinistro attraverso una puntura nell'apice del cuore (Fig. 2).

Riso. 2. Schema di esecuzione di una commissurotomia mitralica strumentale chiusa dall'accesso sinistro.

Eseguendo l'intervento dall'accesso destro, il dito e lo strumento vengono portati alla valvola mitrale attraverso il solco interatriale. L'accesso dal lato destro fornisce una transizione più conveniente alla correzione del difetto sotto bypass cardiopolmonare. Ciò è necessario in caso di calcificazione estesa della valvola mitrale, presenza di un trombo nell'atrio sinistro, inefficacia dei tentativi di commissurotomia chiusa, nonché in caso di grave insufficienza valvolare (grado II o superiore) dopo la separazione delle commissure o danni alle strutture delle valvole.

L'esecuzione di una commissurotomia mitralica aperta consiste nel dissezionare le commissure e le aderenze sottovalvolari della valvola mitrale stenotica sotto controllo visivo sotto bypass cardiopolmonare. Se è impossibile salvare la valvola (gravi adesioni sottovalvolari, calcificazione massiccia, segni di endocardite infettiva attiva), così come in caso di insufficienza della valvola mitrale dopo precedente commissurotomia, la sua protesi viene eseguita utilizzando protesi artificiali o biologiche.

Uno di metodi possibili correzione della stenosi mitralica nel suo decorso semplice - percutanea dilatazione del palloncino valvola. L'essenza del metodo è portare uno speciale catetere a palloncino nell'apertura venosa sinistra sotto controllo radiografico ed ecografico ed espanderlo mediante un forte gonfiaggio del palloncino. Ciò garantisce la separazione dei lembi valvolari e l'eliminazione della stenosi. Lo strumento alla valvola mitrale può essere somministrato attraverso la vena femorale mediante puntura setto interatriale o attraverso arteria femorale e ventricolo sinistro.

Previsione

I risultati del trattamento chirurgico della stenosi mitralica non complicata sono generalmente buoni. Immediatamente dopo l'operazione, i pazienti notano una diminuzione della mancanza di respiro, i fenomeni di insufficienza circolatoria scompaiono gradualmente. I risultati a lungo termine dipendono dallo stato iniziale dei pazienti e dallo stadio del difetto in cui si trovano Intervento chirurgico. Sono migliori se l'operazione viene eseguita nelle fasi II-III, quando cambiamenti secondari negli organi interni, causate da insufficienza circolatoria, sono reversibili.

La stragrande maggioranza di questi pazienti torna al lavoro precedente. Trattamento chirurgico nella fase di gravi disturbi circolatori con irreversibilità cambiamenti morfologici organi interni (fase sclerotica dell'ipertensione polmonare, grave cambiamenti distrofici miocardio, cirrosi cardiaca, ecc.) non consente di ottenere risultati sufficienti riabilitazione completa pazienti e la stabilità dei risultati raggiunti nel lungo termine.

Tutti i pazienti sottoposti a trattamento chirurgico devono essere sotto la supervisione di un reumatologo e ricevere un trattamento antireumatico stagionale, poiché esiste ancora il rischio di sviluppare restenosi mitralica o formazione di insufficienza valvolare, che spesso richiede ripetuti interventi chirurgici.

Saveliev V.S.

Malattie chirurgiche

La stenosi mitralica o stenosi della valvola mitrale è un restringimento significativo dell'orifizio atrioventricolare che collega l'atrio sinistro e il ventricolo sinistro del cuore. Alla giunzione si trova la valvola mitrale, che consiste di due lembi. Nella stenosi mitralica, i lembi della valvola si ispessiscono, crescono insieme e riducono la dimensione del foro.

L'area dell'orifizio atrioventricolare sinistro in cuore sano 4-6 cm2. Violazioni distinte in circolazione cardiaca compaiono quando l'area del foro diminuisce a 1,0-1,5 cm 2 . Quando l'area è inferiore a 1 cm 2 è indicato il trattamento chirurgico.

La stenosi mitralica o stenosi della valvola mitrale è classificata come una malattia cardiaca acquisita. Si forma più spesso nelle donne, soprattutto in giovane età o di mezza età. Nella maggior parte dei casi, la stenosi della valvola mitrale è una conseguenza dei reumatismi.

Stenosi mitralica: sintomi

Per molto tempo, con un piccolo grado di sviluppo, i sintomi della stenosi mitralica potrebbero non comparire affatto (forma latente). In questa fase, la stenosi della valvola mitrale è riconosciuta solo in studi clinici e strumentali. Anche la stenosi mitralica minore di solito progredisce a causa della tendenza dei pazienti a reumatismi ricorrenti.

I primi sintomi della stenosi mitralica compaiono con la sua progressione, quando si nota:

• Dolore al cuore, palpitazioni con aumento dell'attività fisica;
• Mancanza di respiro durante lo sforzo normale o quando si è sdraiati;
• Aumento della fatica;
• Frequenti malattie della tomaia vie respiratorie(bronchite);
• Gonfiore delle gambe;
• Disagio nella zona del torace;
• Tosse caratteristica con emottisi;
• Tinta rosa-bluastra delle guance e delle labbra (blush mitralico);
• Tremore del torace nella regione del cuore.

L'età standard di insorgenza dei sintomi è di 40-50 anni, ma si manifestano anche dopo gioventù e nell'infanzia. Se hai questi sintomi, dovresti consultare immediatamente un medico. Di conseguenza visita medica e l'esame da parte del medico rivela ulteriori o sintomi secondari stenosi mitralica:

• Aritmia;
• soffi al cuore;
• Ipertensione polmonare;
• congestione nei polmoni;
• Formazione di trombi.

Gradi di stenosi mitralica

Nel 1955, gli scienziati sovietici A. N. Bakulev e E. A. Damir proposero una classificazione dei gradi di stenosi mitralica in base alla gravità della mancanza di respiro. Questo schema è stato applicato con successo medicina moderna la maggior parte degli esperti.

Il grado di restringimento dell'orifizio atrioventricolare e la violazione dell'emodinamica nel piccolo circolo si manifestano con mancanza di respiro in cinque fasi:

• Io... non ho il fiato corto. Compensazione completa della circolazione sanguigna, nessuna lamentela. Secondo i risultati dell'esame, si riscontrano sintomi caratteristici della stenosi mitralica. L'area dell'orifizio mitralico è di 3-4 cm 2 , l'atrio sinistro non supera i 4 cm;
• II - non c'è mancanza di respiro a riposo, si verifica durante lo sforzo fisico. Insufficienza circolatoria relativa, leggero aumento pressione venosa. L'area dell'orifizio mitralico arriva fino a 2 cm 2 , l'atrio sinistro è di 4-5 cm;

• III grado di stenosi mitralica - costante mancanza di respiro a riposo. Stadio iniziale pronunciato dei disturbi circolatori. Fenomeni primari di ristagno del sangue nei circoli piccoli e grandi. Ingrossamento del cuore e del fegato. Aumento significativo della pressione venosa. L'area dell'orifizio mitralico è di 1-1,5 cm 2 , l'atrio sinistro è di 5 cm o più;
• IV - mancanza di respiro grave e persistente. Grave insufficienza circolatoria, significativo ristagno di sangue in un ampio circolo, fibrillazione atriale. Cuore notevolmente ingrandito, grande fegato denso. Alta pressione venosa. L'area dell'orifizio mitralico è inferiore a 1 cm 2 , l'atrio sinistro è superiore a 5 cm;
• V - mancanza di respiro estremo gravità, 24 ore su 24. Insufficienza circolatoria terminale distrofica. Cuore e fegato massimizzati. Pressione venosa molto alta. accumulo di liquidi all'interno cavità addominale, grave edema periferico. L'area dell'orifizio mitralico è significativamente inferiore a 1 cm2, l'atrio sinistro è significativamente più grande di 5 cm.

Stenosi mitralica: trattamento

La scelta della tattica terapeutica dipende dal grado di stenosi mitralica:

• Allo stadio I della stenosi mitralica asintomatica farmaci non sono assegnati. È sufficiente un monitoraggio regolare da parte di un cardioreumatologo e il rispetto dei suoi appuntamenti e raccomandazioni;
• Negli stadi II-III, in presenza di manifestazioni cliniche minori, vengono prescritti diuretici e beta-bloccanti. Prevenzione delle ricadute di endocardite infettiva e reumatismi;
• Allo stadio IV, con un aumento significativo delle dimensioni dell'atrio sinistro, forma parossistica la fibrillazione atriale e il tromboembolismo richiedono un'assunzione regolare anticoagulanti indiretti. Allo stesso tempo, il tromboembolismo e la fibrillazione atriale vengono trattati secondo schemi standard;
• SU Stadi IV-V con una diminuzione delle dimensioni dell'orifizio atrioventricolare a 1,0-1,2 cm 2 , tromboembolia ricorrente, grave ipertensione polmonare, è necessario il trattamento chirurgico della stenosi mitralica.

Uno dei primi interventi chirurgici al cuore è stato quello di trattare la stenosi della valvola mitrale. Grazie a ciò sono stati maturati molti anni di esperienza nel trattamento chirurgico della stenosi mitralica. Sono stati sviluppati e praticati i seguenti tipi di operazioni:

• Commissurotormia;
• Commissurotormia chiusa o valvuloplastica con palloncino;
• Anuloplastica. Aperto (spesso eseguito durante la commissurotomia aperta) o transvenoso chiuso;
• Protesi. Sostituzione completa valvola naturale ad artificiale (meccanica o biologica).

Quando si soffre di stenosi mitralica, sono controindicati grandi sforzi fisici, stress mentale ed emotivo e un forte raffreddamento. Con lo sviluppo di complicazioni, c'è perdita totale capacità lavorativa.

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(restringimento patologico orifizio mitralico) ha un'eziologia prevalentemente reumatica, raramente si verifica con la sindrome da anticorpi antifosfolipidi (incluso il lupus eritematoso sistemico) e l'endocardite infettiva adeguatamente trattata.

Il restringimento congenito dell'orifizio mitralico è causato da varie anomalie anatomiche ed è raro (di solito come parte della sindrome da ipoplasia ventricolare sinistra). Le varianti anatomiche della stenosi mitralica congenita sono le seguenti: anomalia delle cuspidi e dei filamenti tendinei - restringimento dell'anello fibroso, ispessimento delle cuspidi, accorciamento delle corde e dei muscoli papillari, ipertrofia dei muscoli papillari, presenza di commissure mal formate o loro assenza;

• valvola mitrale a paracadute: le cuspidi e le commissure normali vengono riunite a causa dell'accorciamento e della coesione delle corde attaccate a un singolo muscolo papillare; l'apertura mitrale primaria è ridotta;
• anello stenosante sopravalvolare: la valvola e le corde sono formate correttamente, ma è presente un rullo nella cavità dell'atrio sinistro tessuto connettivo attaccato alla base dei lembi valvolari;
• vero restringimento dell’orifizio valvolare.

La stenosi mitralica congenita può essere associata non solo all'ipoplasia del ventricolo sinistro, ma anche al difetto del setto interatriale (in questo caso il difetto è chiamato sindrome di Lutembashe), coartazione dell'aorta, dotto arterioso aperto.

Stenosi mitralica del cuore

Fisiopatologia

La causa della stenosi mitralica è il restringimento dell'orifizio atrioventricolare sinistro, che, quando lesione reumatica la sindrome della valvola mitrale e degli anticorpi antifosfolipidi è dovuta alla fusione postinfiammatoria dei lembi valvolari tra loro.

La diversa gravità della fusione dei lembi e delle lesioni delle strutture sottovalvolari determina le varianti cliniche e anatomiche della stenosi mitralica. Pertanto, una leggera fusione (parziale, ad esempio, di ⅓ della lunghezza della commessura) non provoca un restringimento emodinamicamente significativo dell'orifizio mitralico e la sua area può essere 3,5–4,0 cm2. Nella variante commissurale l'elasticità delle valvole è preservata, le strutture sottovalvolari (corde, muscoli papillari) non vengono modificate. I cambiamenti grossolani nella valvola sono accompagnati dalla fusione dei lembi lungo l'intera lunghezza delle commessure, un restringimento significativo dell'orifizio mitralico fino a quello critico - 0,5–1,0 cm2. Il grado di stenosi in quest'ultimo caso può essere aggravato dalla calcificazione secondaria, caratteristica del lungo termine malattia reumatica cuore, poiché calcificazioni diffuse impediscono l'apertura dei lembi valvolari. Inoltre, l'ostruzione del flusso sanguigno trasmissivo è facilitata dai cambiamenti nell'apparato sottovalvolare, vale a dire accorciamento e ispessimento delle corde, ipertrofia dei muscoli papillari, che, come i lembi, possono essere calcificati.

Porta a progressiva ipertrofia e dilatazione dell'atrio sinistro. Nel tempo si sviluppa ipertensione polmonare, dilatazione del cuore destro. Il ventricolo sinistro rimane piccolo nella stenosi mitralica pura.

Quando esausto possibilità compensative il miocardio sviluppa un'insufficienza ventricolare sinistra e, quindi, destra.

Diagnosi in pazienti con stenosi mitralica acquisita

I principali segni di stenosi mitralica, determinati indipendentemente dall'eziologia del difetto, sono (Fig. 8.29):

Riso. 8.29. I principali segni della stenosi mitralica: a) movimento unidirezionale dei lembi della valvola mitrale nella stenosi mitralica; immagine dalla posizione parasternale asse lungo LV in modalità M; b) curvatura a cupola della cuspide mitralica anteriore; immagine dalla posizione parasternale lungo l'asse lungo; c) corrente diastolica turbolenta accelerata e corrente di rigurgito attraverso l'orifizio mitralico; immagine dalla posizione a 4 camere nella modalità Dopplerografia ad onda costante

• riduzione delle dimensioni dell'orifizio mitralico;
• turbolenza del flusso diastolico trasmissivo con aumento della sua velocità massima (>1,3 m/s) e gradiente di pressione tra atrio sinistro e ventricolo.

La fusione delle commissure porta alla comparsa di altri segni altamente specifici:

• rigonfiamento diastolico a forma di cupola (flessione, arrotondamento) del lembo mitralico anteriore lateralmente setto interventricolare registrato nella proiezione lungo l'asse parasternale lungo del ventricolo sinistro;
• alterazioni del movimento del lembo posteriore: esaminato in M-mode in caso di stenosi mitralica si sposta concordemente, cioè unidirezionalmente, al lembo anteriore.

Con una leggera fusione dei lembi è possibile solo la “tensione” del lembo posteriore, che si presenta come una diminuzione dell'ampiezza della sua apertura, talvolta avvicinandosi ad una linea retta (si noti che in circa il 10% dei casi di stenosi mitralica, si può osservare il normale movimento del lembo posteriore della valvola mitrale).

Altri segni di stenosi mitralica

Altri segni di stenosi mitralica dovuti ad alterazioni dei lembi e dell'apparato sottovalvolare e determinati mediante ecocardiografia in M-mode:

• un aumento della densità delle ecostrutture dalle cuspidi mitraliche;
• delicata inclinazione EF della valvola mitrale;
• echi densi e amplificati dagli accordi nella posizione I standard;
• diminuzione delle ampiezze CE e DE delle cuspidi della valvola mitrale;
• riduzione o assenza dell'onda A della valvola mitrale;
• ritardo di chiusura della valvola mitrale (Q-C 70 ms);
• inarcamento diastolico precoce del setto interventricolare (questo fenomeno è associato al riempimento anticipato del ventricolo destro);
• movimento anomalo della radice aortica (il rapido movimento all'indietro della parete aortica posteriore all'inizio della diastole, osservato normalmente, è sostituito da un movimento più lento che continua per tutta la diastole, per cui è assente il plateau solitamente presente alla fine della diastole);
• diminuzione dell'escursione aortica.

L'area dell'orifizio mitralico è determinata planimetricamente da un'immagine bidimensionale lungo l'asse corto del ventricolo sinistro (Fig. 8.30).

Riso. 8.30. Determinazione planimetrica dell'area dell'orifizio mitralico. Immagine dalla posizione parasternale lungo l'asse corto a livello della valvola mitrale

In assenza di grave rigurgito mitralico e aortico, i risultati ottenuti con questi metodi sono comparabili.

Con una diminuzione dell'area dell'orifizio mitralico e l'ostruzione del flusso sanguigno trasmissivo, si verifica un aumento della pressione nell'atrio sinistro (con un'area dell'orifizio di 1 cm2, la pressione raggiunge i 20 mm Hg), che, a sua volta, provoca un aumento della pressione nelle vene polmonari, e poi nelle parti destre del cuore e dell'arteria polmonare (con sviluppo di ipertensione polmonare) (Fig. 8.31). Queste violazioni dell'emodinamica intracardiaca nella stenosi mitralica sull'ecocardiogramma si manifestano con l'espansione e l'ipertrofia dell'atrio sinistro, del cuore destro e dell'arteria polmonare.

Si noti che nei casi di stenosi mitralica isolata ("pura"), la dimensione del ventricolo sinistro non solo non aumenta, ma può essere ridotta, anche allo stadio di insufficienza cardiaca grave, e la sua dilatazione indica una concomitante insufficienza mitralica o altra insufficienza cardiaca malattia.

La gravità della stenosi mitralica viene valutata in modo complesso in base ai parametri dell'orifizio mitralico, del gradiente di pressione e della pressione sistolica nell'arteria coronaria (Tabella 8.3).

Tabella 8.3

Valutazione della gravità della stenosi mitralica

Gravità	zona mitrale fori, cm2	Media trasmissione gradiente di pressione no, mmHg. Arte.	sistolico pressione nel polmonare arterie, mmHg Arte.
Facile	> 1,5	< 5	< 30
Espresso	1,0–1,5	5–10	30–50
Pesante	< 1,0	> 10	> 50

Inoltre, per determinare la gravità della stenosi mitralica, è possibile misurare l'emivita del gradiente di pressione del flusso sanguigno trasmissivo (PHT), pari al tempo durante il quale il gradiente trasmissivo diminuisce di 2 volte. grado lieve la stenosi è suggerita a valori di 90-110 ms, grave - a > 330 ms. Tuttavia questo indicatore presenta limitazioni significative, poiché è influenzata dal rigurgito aortico e mitralico, dalla fibrillazione atriale e dall'età del paziente.

Con la stenosi mitralica isolata, è possibile determinare l'area dell'orifizio mitralico utilizzando l'equazione di continuità del flusso. Nei casi con concomitante grave insufficienza mitralica, si raccomanda di utilizzare il metodo PISA. Con la stenosi asintomatica, viene eseguito uno studio con attività fisica, in cui viene registrato un aumento del gradiente di pressione e della pressione nell'arteria polmonare man mano che aumenta.

Inoltre, quando si valuta la gravità della stenosi mitralica, vengono presi in considerazione il grado di accorciamento delle corde, la gravità della calcificazione delle cuspidi della valvola mitrale, la dilatazione dell'atrio sinistro, le variazioni del volume del ventricolo sinistro e l'ipertensione polmonare. account.

Con la scansione color Doppler eseguita in pazienti con stenosi mitralica, vengono valutati la direzione del flusso diastolico e i parametri della zona di accelerazione del flusso nel sito di restringimento dell'orifizio mitralico. Ciò è importante per controllare la corretta installazione del fascio ultrasonoro parallelo al flusso diastolico durante la determinazione del gradiente di pressione in modalità Doppler ad onda costante.

È obbligatorio determinare la pressione nell'arteria polmonare. Per fare ciò, utilizzare l'equazione di Bernoulli modificata per lo spettro del rigurgito tricuspidale o il calcolo della pressione media dallo spettro del segnale del flusso polmonare.

Esame ecocardiografico di un paziente con stenosi mitralica

L'esame ecocardiografico di un paziente con stenosi mitralica e fibrillazione atriale comprende anche una valutazione obbligatoria dello stato dell'atrio sinistro (Fig. 8.32).

Ciò è particolarmente importante quando si decide il ripristino del ritmo sinusale, poiché esiste una relazione diretta tra la presenza di fibrillazione atriale e i parametri dell'atrio sinistro: ciò avviene naturalmente quando la dimensione anteroposteriore dell'atrio sinistro supera i 45 mm. A questo proposito, la cardioversione è più efficace quando la dimensione dell’atrio sinistro arriva fino a 45 mm e raramente porta ad un ripristino stabile del ritmo sinusale quando la dimensione supera questo valore. Inoltre, è necessario identificare la trombosi intracardiaca, che è la principale controindicazione al ripristino del ritmo. SU alta probabilità la formazione di trombi indica un contrasto ecografico spontaneo e la presenza di ulteriori segnali ecografici nella cavità atriale e nel suo padiglione auricolare. Per ottenere il massimo informazioni complete sullo stato dell'atrio si consiglia l'ecocardiografia transesofagea.

Nel 60% dei pazienti di età pari o superiore a 60 anni viene rilevata una variante commissurale della malattia della valvola mitrale, una caratteristica caratteristica clinica che è un decorso benigno lentamente progressivo e alti tassi di sopravvivenza. Viene diagnosticata durante uno studio ecocardiografico basato sul rilevamento di lembi saldati lungo le commissure, strutture sottovalvolari inalterate, elasticità conservata dei lembi della valvola mitrale, area dell'orifizio mitralico superiore a 2,5 cm2 e dimensioni normali dell'anello atrioventricolare. .

L'importanza di valutare i cambiamenti nei lembi e nelle strutture sottovalvolari è determinata dalla diffusa introduzione del metodo della commissurotomia mitralica con palloncino negli ultimi anni. Nel determinare le indicazioni per la sua attuazione, sono guidati dai segnali riportati nella tabella 8.4.

Tabella 8.4

Scala per determinare il grado di danno alla valvola mitrale secondo l'ecocardiografia

Grado sconfitta mitrale valvola	Spessore ante	Mobilità ante	I cambiamenti sottovalvolare apparato	espressività calcificazione
1	Spessore ante sostanzialmente non cambiato (È 4-5 mm)	Fascia alta mobile; limitato movimento soltanto terminale reparti della fascia	Minimo ispessimento in adiacente alle ante dipartimenti	Zone singole elevato ecogenicità
2	addensato regionale dipartimenti ante (5–8 mm), Parte di mezzo la fascia ha normale spessore	Mobilità porzione media e motivi ante normale	Ispessimento della corda un terzo lunghezza	Zone elevato ecogenicità secondo i bordi delle ante
3	Ispessimento cinture su per tutto (fino a 5–8 mm)	Determinato davanti diastolico piegatura delle foglie	ispessimento delle corde, coinvolgendoli terzo distale	Zone elevato ecogenicità nel mezzo reparti della fascia
4	Significativo ispessimento tutti i dipartimenti ante (>8–10mm)	Davanti movimento ante in diastole mancante o minimo	Espresso ispessimento e accorciamento accordo e papillare muscoli	Intensivo echi, definito in tutti i tessuti ante

Nella diagnosi differenziale della stenosi mitralica

A diagnosi differenziale stenosi mitralica cercare di escludere altre cause di ostruzione del tratto di afflusso del ventricolo sinistro. Negli adulti si tratta più spesso di calcificazioni dell'anello mitralico, in cui nei casi di marcato ispessimento e rigidità dell'anello mitralico infiltrato con sali di calcio, nonostante l'assenza di fusione delle valvole lungo le commissure, si verifica una restrizione meccanica delle loro movimento. Patologia simile trovato in cronico insufficienza renale nei pazienti in emodialisi, e diabete. Inoltre, nei pazienti con Cardiomiopatia ipertrofica(stenosi subaortica idiopatica).

Va notato che i singoli segni ecocardiografici che caratterizzano la stenosi mitralica possono essere osservati in altre condizioni. Ad esempio, una leggera pendenza della FE del lembo mitralico anteriore viene rilevata quando vi è una diminuzione del riempimento ventricolare sinistro.