Pielonefrite: sintomi di forme acute e croniche, trattamento e farmaci.

- un processo infettivo-infiammatorio aspecifico, in cui il parenchima e la pelvi del rene (principalmente tessuto interstiziale) vengono colpiti contemporaneamente o in sequenza. Studi istologici e clinico-sperimentali hanno dimostrato che il concetto di "pielite" non può essere giustificato, poiché il processo infiammatorio dalla pelvi renale passa rapidamente al parenchima renale e viceversa.

- la malattia renale più comune nelle persone di diverso sesso ed età, a partire dalla prima infanzia. A questo proposito, i pazienti con pielonefrite si trovano nella loro attività pratiche medici di varie specialità: urologi, nefrologi, chirurghi, ostetrici-ginecologi, pediatri. nei bambini è al secondo posto per frequenza dopo le malattie respiratorie, essendo causa di ricovero del 4% dei pazienti ricoverati in ospedale. La pielonefrite acuta durante la gravidanza è osservata in media nel 2,5% di tutte le donne incinte. Spesso (in più del 10% dei pazienti), la pielonefrite si verifica in quei bambini le cui madri hanno subito un attacco di pielonefrite acuta durante la gravidanza. Tra gli adulti, si verifica in 100 persone su 100.000 abitanti.

Secondo le statistiche patoanatomiche, la pielonefrite si riscontra nel 6-20% di tutte le autopsie e durante la vita questa diagnosi viene fatta solo nel 20-30% dei pazienti. Le giovani donne hanno circa 5 volte più probabilità di soffrire di pielonefrite rispetto agli uomini. Ciò è in parte dovuto alle caratteristiche anatomiche dell'uretra nelle donne, che facilitano la penetrazione dell'infezione nella vescica attraverso il percorso ascendente. Di conseguenza, la batteriuria asintomatica si osserva nelle ragazze 10 volte più spesso che nei ragazzi. Una delle più cause comuni L'infezione del tratto urinario nelle ragazze è la vulvovaginite. Con una diminuzione della reattività immunologica del corpo del bambino a causa dell'ipotermia o di una malattia passata, la batteriuria asintomatica può portare a pielonefrite acuta. Inoltre, la presenza di batteriuria asintomatica nel 5-10% di tutte le donne in gravidanza e una diminuzione del tono del sistema pielocaliceale, degli ureteri e della vescica in essi a seguito di cambiamenti ormonali e compressione degli ureteri da parte dell'utero gravido creano condizioni favorevoli condizioni per la frequente insorgenza di pielonefrite acuta o esacerbazione cronica durante la gravidanza.
Negli uomini giovani e di mezza età, la pielonefrite è associata principalmente a urolitiasi, prostatite cronica, stenosi dell'uretra o anomalie nello sviluppo dei reni e delle vie urinarie. Nella vecchiaia, la frequenza della pielonefrite negli uomini aumenta notevolmente, il che si spiega con l'ostruzione del deflusso dell'urina nell'adenoma prostatico.

Eziologia della pielonefrite

È un processo infettivo, ma non esiste un agente eziologico specifico della malattia. Può essere causata sia da microbi che vivono permanentemente nel corpo umano (flora endogena) sia che vivono nell'ambiente esterno (flora esogena). Molto spesso, dalle urine di pazienti con pielonefrite, Escherichia e para-Escherichia coli, vengono isolati batteri del gruppo Proteus, enterococco, stafilococco, Pseudomonas aeruginosa.

Patogenesi della pielonefrite

È generalmente accettato che l'infezione penetri nel rene in quattro modi: 1) ematogeno; 2) ascendente lungo il lume delle vie urinarie (urinogeno); 3) ascendente lungo la parete delle vie urinarie; 4) linfogeno. Attualmente la via ematogena dovrebbe essere considerata la principale.
L'infezione ematogena nel rene è possibile con la localizzazione del focolaio primario dell'infezione in tratto urinario(cistite, uretrite) o nei genitali (prostatite, vescicolite, orchite, epididimite, annessite), nonché da un focolaio infiammatorio distante nel corpo (tonsillite, sinusite, otite media, denti cariati, bronchite, polmonite, foruncolo, carbonchio , mastite, osteomielite, ferita infetta, ecc.) In questi ultimi casi, l'agente eziologico della pielonefrite ematogena è più spesso lo stafilococco aureo.
In studi sperimentali su conigli condotti nella clinica urologica II MOLGMI. N. I. Pirogov, è stato dimostrato coli, Proteus e Pseudomonas aeruginosa, introdotti nel circolo sanguigno dell'animale, non determinano l'insorgenza di un processo infiammatorio in reni normali. Per questo, oltre alla batteriemia, sono necessari fattori predisponenti, i più significativi dei quali sono una violazione del deflusso dell'urina dal rene e disturbi della circolazione linfatica e sanguigna al suo interno. Al contrario, le specie stafilococciche coagulanti il ​​plasma altamente patogene possono causare pielonefrite ematogena acuta nei reni intatti senza ulteriori fattori predisponenti.
L'opinione precedente secondo cui un rene sano con batteriemia può espellere batteri nelle urine (la cosiddetta batteriuria fisiologica) non è confermata dagli studi moderni.

Riso.

Riso

I microbi si insediano nelle anse vascolari dei glomeruli renali cambiamenti degenerativi endotelio fino alla sua completa distruzione e penetrano nel lume dei tubuli, da dove vengono escreti nelle urine. Batteriuria significativa in fase iniziale lo sviluppo di un processo infiammatorio nel rene può essere l'unico sintomo della malattia.
Nei giorni successivi si sviluppa un processo infiammatorio intorno ai trombi batterici con formazione di infiltrati leucocitari nel tessuto interstiziale. Durante questo periodo, insieme a un numero significativo di microrganismi, nelle urine è presente un gran numero di leucociti. La leucocituria è causata da cambiamenti degenerativi e distruttivi nelle pareti dei tubuli che passano nell'area di infiltrazione infiammatoria dei leucociti.

Con un decorso favorevole, i segni di infiammazione acuta iniziano a diminuire entro il 7-10 giorno della malattia. A questo punto i glomeruli sono solitamente liberi da infezioni. L'infiltrazione leucocitaria nel tessuto interstiziale del rene viene gradualmente sostituita dalla proliferazione di elementi cellulari. Appaiono linfociti, istiociti, fibroblasti e plasmacellule. Nella 3a settimana, sia nella corteccia che nel midollo, i reni mostrano una crescita eccessiva del tessuto connettivo del tipo di granulazione con una predominanza di forme giovani di elementi del tessuto connettivo e capillari. Nel tempo, il tessuto di granulazione diventa povero di elementi cellulari e vasi, si ispessisce, diminuisce di dimensioni, trasformandosi in una cicatrice.
La via ascendente, o urinogena, dell'infezione del rene attraverso il lume dell'uretere dalla vescica è possibile solo in presenza di reflusso vescico-ureterale. Più spesso questo percorso si nota quando l'infezione penetra dalla pelvi al parenchima renale. Nei momenti di aumento della pressione nella pelvi renale, gli agenti patogeni entrano nella circolazione generale attraverso il reflusso pielovenoso e pielolinfatico, ritornando al rene con il flusso sanguigno. Pertanto, in questo caso, il danno renale avviene essenzialmente per via ematogena e l'ulteriore meccanismo per lo sviluppo del processo infiammatorio nel rene è simile a quello sopra descritto. Inoltre, l'infezione dalla pelvi può penetrare nel tessuto renale attraverso l'area fornica danneggiata (reflusso fornicale) o attraverso i tubuli urinari (reflusso tubulare).

Percorso ascendente lungo la parete delle vie urinarie. Fra vescia e il parenchima del rene esiste un'intima relazione dovuta al tessuto sottoepiteliale dell'uretere, che nella regione della porta del rene passa direttamente nel suo tessuto interstiziale. Si ritiene che questo tessuto sottoepiteliale possa diffondere l'infezione dal tratto urinario inferiore al tessuto interstiziale del rene. Tuttavia, in risposta all'introduzione dell'infezione nel tessuto sottoepiteliale dell'uretere, infiltrazione infiammatoria le sue pareti, che viola la funzione contrattile dell'uretere. In queste condizioni diventa anche possibile che l'infezione penetri nel rene dalla vescica attraverso il lume dell'uretere per reflusso.
via linfatica. La questione della possibilità che l'infezione penetri nel rene attraverso i vasi linfatici rimane controversa. A causa della presenza di una connessione linfatica tra i reni e gli organi apparato digerente, in cui è presente un'abbondante microflora simile a un'infezione urinaria, si è ritenuto che il processo infiammatorio nel rene possa derivare dalla penetrazione dell'infezione al suo interno attraverso il tratto linfatico. Attualmente, studi sperimentali e osservazioni cliniche hanno dimostrato che con la pielonefrite l'infezione viene rimossa dal rene attraverso i vasi linfatici renali ingranditi, ma i microbi non vi penetrano.

Come già accennato, per lo sviluppo del processo infiammatorio nel rene, insieme alla penetrazione dell'infezione in esso, sono necessari fattori predisponenti. Possono essere divisi in generali e locali.
Le condizioni generali del corpo svolgono un ruolo importante nell'insorgenza e nello sviluppo della pielonefrite. È stato stabilito che il più importante dei fattori comuni è la reattività immunologica. È spesso ridotto nei pazienti con un processo infiammatorio lento e prolungato di qualsiasi localizzazione. La reattività immunologica difettosa contribuisce alla recidiva della pielonefrite, aumenta la suscettibilità del corpo anche a un'infezione debolmente virulenta. Il 40% dei pazienti con pielonefrite cronica primaria presenta ridotta reattività immunologica, malattie croniche concomitanti (osteomielite, colecistite, ulcera gastrica, ecc.), malattie infettive pregresse, ipotermia, superlavoro, beriberi. Il diabete mellito è anche un fattore predisponente alla pielonefrite, che si osserva 4 volte più spesso nei pazienti con questa malattia, e il decorso della pielonefrite è spesso complicato dalla papillite necrotizzante. Ciò è dovuto ad una diminuzione della resistenza dei tessuti alle infezioni.

Tra i fattori locali che predispongono alla pielonefrite, il più comune è una violazione del deflusso dell'urina, le cui cause principali sono varie anomalie dei reni e delle vie urinarie, calcoli renali e dell'uretere, adenoma prostatico, stenosi uretrale. Circa 7 volte più spesso, la pielonefrite si verifica in persone con anomalie come la malattia del rene policistico, il rene a ferro di cavallo, il raddoppio del rene, ecc. Nelle donne, durante una gravidanza complicata, si può osservare una violazione dello svuotamento delle vie urinarie superiori, con ginecologica malattie, dopo operazioni sui genitali.

Meno spesso, si verifica una violazione del deflusso dell'urina a causa della compressione dell'uretere dall'esterno da parte di una formazione tumorale, infiltrato infiammatorio o fibrosi retroperitoneale sviluppata (morbo di Ormond).

Con qualsiasi violazione del deflusso dell'urina, aumenta la pressione idrostatica nel sistema pielocaliceale e nell'apparato tubulare renale. Inoltre, quando la pelvi trabocca di urina, la pressione al suo interno diventa maggiore rispetto alle vene renali flessibili a pareti sottili, a seguito delle quali vengono compresse. La stasi venosa porta a un disturbo della circolazione sanguigna e linfatica nel rene.
Come risultato della pletora venosa e del conseguente edema dello stroma, la pressione intrarenale aumenta, il trofismo tissutale viene disturbato. Ciò aiuta a ridurre la resistenza del tessuto renale alle infezioni, la rapida moltiplicazione dei batteri.

Un posto speciale tra i fattori predisponenti locali occupa il reflusso vescico-ureterale, che si osserva spesso nei bambini con ostruzione infravescicale (contrattura del collo della vescica, stenosi o valvola dell'uretra, ipertrofia del tubercolo seminale, fimosi), nei pazienti con adenoma prostatico, stenosi dell'uretra o con un processo infiammatorio a lungo termine nella vescica.

Spesso lo sviluppo della pielonefrite è facilitato da vari fattori ricerca strumentale reni e vie urinarie: cistoscopia, uretrografia, cistografia e soprattutto pielografia retrograda. Questi studi rappresentano un grande pericolo a causa dell'esistenza di un'infezione "ospedaliera", che è altamente resistente alla maggior parte degli antibiotici e dei farmaci antibatterici chimici. Anche un semplice cateterismo della vescica non è indifferente, dopo di che spesso si verificano disturbi della minzione e compaiono infezioni nelle urine, uretrite, cistite, prostatite e quindi pielonefrite. La permanenza di un catetere a permanenza nella vescica per più di 2-3 giorni porta solitamente allo sviluppo di un'infezione urinaria in quasi tutti i pazienti.
Condizioni locali sfavorevoli nel rene, che contribuiscono allo sviluppo della pielonefrite, si creano nella glomerulonefrite cronica, nella nefrosclerosi diabetica e nella tubercolosi renale. La pielonefrite in questi casi peggiora significativamente il decorso della malattia e la prognosi.

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Cos'è? La pielonefrite è una malattia infettiva-infiammatoria, che si basa sui processi infezione sistema pelvico-caliceale, midollo e corteccia del parenchima renale, causato da microrganismi patogeni penetrati dall'esterno.

La proprietà della malattia, di mascherare i sintomi sotto altre patologie, complica il già difficile trattamento. La malattia può manifestarsi unilaterale (danno a un rene) e localizzazione bilaterale (entrambi gli organi sono colpiti) con localizzazione acuta o clinica cronica, forma primaria o secondaria di pielonefrite.

• In termini di frequenza di sviluppo, la pielonefrite secondaria è leader (fino all'80% dei casi).

Ciò è dovuto allo sviluppo di disturbi strutturali e funzionali nei reni o nel sistema urinario, che provocano violazioni delle funzioni escretorie dei reni (disturbi nel deflusso dell'urina e del liquido linfatico o formazione di ipertensione venosa nei reni - stasi del sangue) .

Le cause della pielonefrite nei bambini sono più spesso dovute a fattori congeniti: la presenza di focolai displastici e anomalie congenite nell'organo, che provocano lo sviluppo di patologie idroureteriche e la manifestazione di sintomi caratteristici della pielonefrite renale.

Tra le donne la pielonefrite è più comune che negli uomini - ciò è dovuto alla particolare struttura anatomica dell'urina femminile - è molto più corta di quella degli uomini, il che facilita la penetrazione senza infezioni e il danno alla vescica. È da lì che i batteri iniziano la loro ascesa verso i reni. Quindi possiamo dire che la cistite e la pielonefrite si sviluppano in una "comunità stretta".

• Ma tra i pazienti più anziani, questo rapporto sta cambiando a favore degli uomini, il che è dovuto al fatto che.

Con la pielonefrite gestazionale (nelle donne in gravidanza), la malattia è una conseguenza di una diminuzione del tono del sistema urinario, a causa di cambiamenti ormonali, o della sua spremitura con un utero allargato. Non è raro che lo sviluppo di processi infiammatori nelle strutture renali sia preceduto da complicati processi del diabete.

Causa infiammazione e danno completo al tessuto renale persona sana, possono essere tipici rappresentanti di infezioni a forma di bastoncino e cocciche, altri microrganismi richiedono condizioni particolari di predisposizione per questo, causando un calo e fallimento delle funzioni immunitarie. La clinica delle manifestazioni croniche e acute della malattia è significativamente diversa, pertanto CP e OP dovrebbero essere considerati separatamente.

Sintomi di pielonefrite cronica, i primi segni

I primi segni di pielonefrite cronica si possono riconoscere: emicranie e apatia per il cibo, sonno agitato e debolezza. Si possono notare mucose e pelle pallide, gonfiore del viso, secchezza delle fauci, sete e perdita di peso. Il tocco o la palpazione della regione lombare provoca dolore.

In questo caso, i sintomi caratteristici della pielonefrite cronica possono manifestarsi sotto forma di:

1. Intensivo o dolori doloranti, non di rado irradiato alle cosce, al basso addome o agli organi del sistema riproduttivo. Sono più comuni nelle lesioni unilaterali.
2. Manifestazioni disuriche - pollachiuria ().
3. Poliuria: un aumento del volume delle urine giornaliere (più di 2 litri).
4. - la predominanza dell'escrezione dell'urina notturna rispetto alla sua quantità giornaliera.
5. Lo scarico è torbido, spesso con cattivo odore, urina.
6. Diminuzione della densità urinaria.
7. Brividi, alternati a sbalzi di temperatura elevata (con esacerbazione), che diminuiscono rapidamente verso il mattino.

La patologia è caratterizzata dallo sviluppo, dilatazione delle cavità cardiache, indebolimento dei toni cardiaci, disturbi delle funzioni epatiche o diminuzione secrezione gastrica. Le manifestazioni di segni di nevrastenia e psicostenia non sono rare.

Con assenza trattamento adeguato sviluppare gradualmente processi irreversibili nei reni - CRF con frequenti ricadute.

La presenza di varie forme di pielonefrite cronica facilita notevolmente la ricerca diagnostica. Tra le forme di CP si segnalano:

• Lento latente, manifestato da segni indefiniti, offuscati o lievi di debolezza, nicturia e brividi. Il dolore nella regione lombare ricorda, piuttosto, i sintomi dell'osteocondrosi vertebrale.
• Ricorrente - con fasi alternate di sollievo dei sintomi e loro esacerbazione, che portano rapidamente allo sviluppo della CRF. Il sollievo tempestivo delle riacutizzazioni normalizza gli indicatori clinici.
• Ipertensivo (ipertensivo), in cui prevale la sindrome ipertensiva e l'urina è caratterizzata da gravità insignificante o da una clinica molto rara.
• Forma anemica con la predominanza di processi anemici associati a una violazione del processo di eritropoiesi. Si sviluppa esclusivamente in concomitanza con l'insufficienza renale irreversibile (IRC), manifestandosi come cambiamenti periodici e lievi nella struttura dell'urina.
• Settico (putrefattivo) - una conseguenza dell'esacerbazione della pielonefrite cronica, accompagnata da grave leucocitosi e dalla presenza di "rappresentanti" batterici nel sangue. Con uno stato febbrile, indicatori di alta temperatura e sintomi di intossicazione.
• Ematurico, una forma estremamente rara di CP. Con segni caratteristici della presenza di sangue nelle urine (ematuria macroscopica). Con questa forma è necessaria un'analisi differenziale per escludere molte patologie: tumore, tubercolosi, urolitiasi, emorragia, cistite o nefroptosi.

Soprattutto, è necessaria una ricerca diagnostica approfondita per i sintomi e il trattamento della pielonefrite nelle donne, poiché segni simili si osservano in altre patologie: disuria neurologica, cistalgia, pollachiuria, nevrastenia e cistocele, più caratteristici delle donne.

Sintomi della pielonefrite acuta per forma

La clinica OP si manifesta in due forme: sierosa e purulenta. La sierosa è caratterizzata da sviluppo lento e lieve, in rapporto alla forma purulenta, clinica. La forma purulenta è caratterizzata da una clinica severa con un decorso rapido. Con un protocollo errato per il trattamento della pielonefrite acuta, o la sua assenza, passa allo stadio di nefrite apostematosa, complicata dalla formazione di una zona necrotica (carbonchi) e di un ascesso renale.

I primi segni di pielonefrite acuta si manifestano con reazioni infiammatorie nella pelvi renale, che interrompono significativamente le funzioni dell'intero sistema CL. CON complicazioni frequenti sotto forma di distruzione strutturale dei tessuti renali, accompagnata da infiammazione purulenta. I sintomi della pielonefrite acuta sono diversi, a seconda dello stato del sistema urinario.

Durante lo sviluppo iniziale pielonefrite acuta, i sintomi della disfunzione urinaria possono essere completamente assenti. Allo stesso tempo, le gravi condizioni del paziente sono accompagnate dalla manifestazione di segni vividi:

• temperatura corporea critica e stato febbrile;
• dolore in tutto il corpo;
• sudorazione profusa e sintomi di intossicazione acuta;
• secchezza della mucosa della lingua e tachicardia.

Durante lo sviluppo secondario, di norma, a causa della ridotta funzionalità urinaria, i sintomi spesso cambiano. Le condizioni del paziente peggiorano con un aumento del dolore al zona lombare, o manifestandosi sotto forma di colica renale.

Al culmine del dolore della pielonefrite acuta, si verifica un graduale passaggio da brividi intensi a febbre. La temperatura corporea può scendere a livelli critici, il che è accompagnato da un sudore abbondante.

Nel corso della malattia, l'intensità del dolore ai reni diminuisce significativamente e può scomparire del tutto. Ma se la ragione della violazione del deflusso dell'urina non viene eliminata, il dolore ritorna e si intensifica, manifestandosi con un nuovo attacco di OP. La clinica della malattia dipende in gran parte dal sesso e dall'età del paziente, dalla presenza di una storia di malattia renale e da patologie del tratto urinario.

Nei pazienti anziani e debilitati, nei pazienti con forme gravi malattie infettive, la clinica della pielonefrite acuta è offuscata, o non si manifesta affatto, ma è simile ai segni di sepsi, la sindrome " addome acuto”, sintomi paratifoidi o meningei.

Già acceso fase iniziale malattia, l’esame rivela molte complicazioni che possono portare alla morte. Questo sviluppo:

• necrosi papillare (fusione purulenta delle papille renali);
• shock endotossico (settico);
• urosepsi e paranefrite;
• setticomia e insufficienza renale acuta.

Pielonefrite nei bambini, caratteristiche

Nei bambini di età inferiore ai cinque anni, la pielonefrite si verifica 4 volte più spesso rispetto agli adulti più anziani. Inoltre, le ragazze si ammalano tre volte di più, il che si spiega con la sconfitta di varie flora batteriche. Ci sono periodi di maggiore suscettibilità alla malattia, quando le funzioni protettive del sistema urinario sono ridotte al massimo - dal momento della nascita fino a 3 anni, da 4, 5 anni a 7, 8 e pubertà.

La possibilità di sviluppare pielonefrite acuta nei bambini periodo postpartum associato a una grande vulnerabilità dei reni dovuta allo sviluppo incompleto, alla complessità della gravidanza e del parto che ha causato ipossia, alla manifestazione di un'infezione intrauterina, alla conseguenza di patologie dello sviluppo che interrompono il passaggio dell'urina o ad una patologia congenita del reflusso vescico-ureterale di urina ( patologia comune nei ragazzi).

Date le caratteristiche fisiologiche, è insolito che i bambini sotto i 5 anni svuotino completamente la vescica, il che contribuisce anche allo sviluppo di infezioni, con una diminuzione fattore immunitario e circostanze predisponenti.

I segni dell'OP nei bambini sono molto diversi e corrispondono, per molti aspetti, alle manifestazioni negli adulti. L'unica differenza è che i bambini raramente riescono a spiegare la natura del dolore urologico.

• L'unico segno di pielonefrite nei neonati è un prolungato ittero postpartum.

Ai sintomi più comuni includere:

• manifestazioni di febbre settica (con temperatura fino a 40 C);
• stato d'ansia;
• scarso appetito;
• sintomi luminosi di intossicazione (vomito, nausea);
• sonno agitato;
• dolore addominale accompagnato da nausea.

I sintomi disurici caratteristici compaiono solo nei bambini di età superiore ai 5 anni. Con il trattamento tempestivo della pielonefrite nei bambini, stato funzionale i reni vengono ripristinati entro una settimana e mezza.

Con un lungo decorso della malattia, o frequenti ricadute durante l'anno, possiamo parlare di una malattia cronica, il cui sviluppo è in gran parte facilitato da patologie renali congenite o acquisite.

A pielonefrite cronica nel bambino, ai segni caratteristici, manifestati da irritabilità, stanchezza e scarso rendimento scolastico, si aggiungono i sintomi dell'astenia infettiva.

• Questa forma di pielonefrite nei bambini può durare fino alla vecchiaia con periodi di attività e regressione dei processi infiammatori.

Trattamento della pielonefrite negli adulti, farmaci

Il trattamento terapeutico della pielonefrite è lungo e complesso. Diretto a identificare la causa principale ed eliminarla. È diverso approccio individuale metodi terapeutici nel trattamento di pazienti con OP e cronici. Nel caso di un processo acuto non aggravato da segni di ostruzione, viene effettuato un trattamento farmacologico antibatterico urgente.

La presenza di ostruzioni nel sistema minzionale comporta procedure per ripristinare il passaggio dell'urina - mediante il metodo di cateterizzazione (stenting) o l'uso della nefrostomia. Il trattamento generale di OP, CP e anti-recidiva è quasi identico.

Vengono utilizzati farmaci antinfiammatori: "Movalis" e "Paracetamolo", mezzi per stimolare il flusso sanguigno, sotto forma di "eparina", complessi vitaminici e agenti adattogeni a base di ginseng. Ma il principale metodo di trattamento per la pielonefrite sono gli antibiotici, selezionati in base ai risultati dell'anibiotogramma.

1. La nomina dei farmaci della serie sulfanilamide è prevista nel decorso lieve della patologia e in assenza di ostruzioni e patologie renali irreversibili. Questi sono farmaci e analoghi di "Urosulfan", "Etazol" o "Sulfadimezin".
2. Se risultato positivo non ha ottenuto l'effetto desiderato, a partire dal terzo giorno di terapia vengono prescritte le dosi massime di antibiotici: penicillina, eritromicina, oliandomicina, levomicetina, colimicina e micerina.
3. In combinazione con antibiotici vengono prescritti farmaci a base di nitrofurano e ossichinolina come Furadonina, Furagina, Furazolina, Nitroxolina o Naftyridina.
4. A processi purulenti- infezioni endovenose "Gentamicina" o "Sizomicina".

Con controindicazioni all'uso di antibiotici, nel trattamento della pielonefrite viene utilizzata la fitoterapia con singole erbe (uva ursina, foglia di mirtillo rosso, erbe "Pol-Pala", robbia colorante) e tariffe speciali complesse - Nyeron Tee, Phytolysin o Uroflux.

La durata della terapia antibiotica non deve essere inferiore a una settimana e mezza. Viene eseguito fino a quando le condizioni del paziente sono completamente normali. Spesso, sentimenti guarigione completa sono falsi, per cui il monitoraggio medico dello stato di salute dovrebbe durare almeno un anno.

La diagnosi tempestiva e la corretta terapia terapeutica forniscono una prognosi favorevole. L'esito letale è un evento molto raro. Si osserva in decorso acuto nei bambini molto piccoli e nelle malattie complicate da necrosi papillare.

Si tratta di una malattia batterico-infiammatoria dell'apparato pelvico-caliceale e del parenchima renale con interessamento predominante del suo tessuto interstiziale.

Eziologia e patogenesi.

Tra gli agenti patogeni microbici della pielonefrite, l'Escherichia coli viene rilevato più spesso, meno spesso altri tipi di batteri: Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus, Staphylococcus aureus.

Nel 10-25% dei pazienti con pielonefrite cronica, nelle urine si trova una flora mista.

L'infezione del rene e del sistema collettore avviene principalmente per via ascendente (nell'80% dei pazienti) ed ematogena.

Nell'insorgenza e nello sviluppo della pielonefrite è importante una diminuzione della difesa immunitaria del macroorganismo; la presenza di ostruzione extra o intrarenale delle vie urinarie, che contribuisce alla stasi dell'urina; cambiamenti nella reattività del parenchima renale, che portano ad una diminuzione della sua resistenza alle infezioni urinarie; patogenicità degli agenti patogeni microbici, in particolare proprietà adesive ed enzimatiche, e loro resistenza ai farmaci antibatterici; malattie metaboliche: diabete, cistinuria, ipokaliemia, ecc.; la presenza di focolai extrarenali di infezione, vulvovaginite, disidratazione, setticemia, difetti nella cateterizzazione delle vie urinarie, ecc.; disbatteriosi intestinale con aumento del numero della microflora opportunistica e traslocazione di microrganismi dall'intestino a organi urinari. Ciascuno di questi fattori può avere un significato indipendente nell'insorgenza della pielonefrite, ma più spesso la malattia si sviluppa con una combinazione di esposizione ad alcuni di essi.

In base alla durata del flusso:

Pielonefrite acuta- dura per un bambino circa 2 mesi, molto spesso accompagnato da complicazioni che richiedono un trattamento chirurgico. Una piccola infiammazione, di regola, termina con un completo recupero.

Pielonefrite cronica: dura 6 mesi o più. Procede con periodi di esacerbazioni e remissioni.

Esistono pielonefriti primarie e secondarie.

Pielonefrite primaria: si sviluppa in un bambino a causa di cambiamenti nella flora intestinale. La ragione del cambiamento nella microflora è un'infezione intestinale. Con l'infezione coccica, l'influenza e la tonsillite, ci sono anche i rischi della formazione di una forma primaria della malattia in un bambino. Il colpevole della pielonefrite può essere la cistite di età inferiore ai 10 anni.

Pielonefrite secondaria - si sviluppa a causa di anomalie congenite: disturbi nella struttura dei reni, posizione sbagliata vescica e ureteri. La pielonefrite secondaria, di regola, si verifica fino a un anno. A Bambino nello stesso momento si osservano violazioni del deflusso del liquido urico. Insieme all'urina, i batteri entrano nelle vie inferiori e nei reni, provocando un processo infiammatorio. Nel primo anno di vita può essere diagnosticato il sottosviluppo dei reni. Questa patologia porta ad un aumento del carico sul tessuto renale ogni anno di vita. La pielonefrite secondaria può essere diagnosticata entro 1-2 anni dalla vita di un bambino.

Clinica di pielonefrite acuta

A pielonefrite acuta l'esordio della malattia è solitamente acuto, con febbre fino a 38-40°C, brividi, mal di testa e talvolta vomito.

• Sindrome del dolore. I bambini più grandi possono soffrire di lombalgia unilaterale o bilaterale che si irradia inguine, ottuso o colico, costante o intermittente.
• Disturbi disurici. Spesso si verificano minzioni dolorose e frequenti (pollachiuria), nonché poliuria con una diminuzione della densità relativa delle urine a 1015-1012.
• Sindrome di intossicazione. La condizione generale peggiora, aumentano la letargia e il pallore della pelle.

In alcuni bambini si può osservare tensione nella parete addominale, dolore nella regione iliaca e lungo gli ureteri, in altri un sintomo positivo di Pasternatsky.

• sindrome urinaria. Vengono determinate leucocituria neutrofila e batteriuria, meno spesso - piccola microematuria e proteinuria,

Negli esami del sangue: leucocitosi, VES elevata, lieve anemia normocromica. Le forme gravi di pielonefrite sono rare, accompagnate da sintomi di sepsi, manifestazioni locali lievi, spesso complicate da insufficienza renale acuta, nonché forme cancellate di pielonefrite acuta con lievi sintomi generali e locali e gravi sintomi urinari(leucocituria, batteriuria, ematuria macroscopica e proteinuria).

Nei neonati, i sintomi della malattia sono lievi e aspecifici. La malattia si manifesta principalmente con disturbi dispeptici (anoressia, vomito, diarrea), leggero aumento o diminuzione del peso corporeo e febbre. Ittero, attacchi di cianosi, sintomi meningei, segni di disidratazione sono meno comuni. In tutti i bambini si riscontrano leucocituria, batteriuria, lieve proteinuria, nel 50-60% dei casi si osserva iperazotemia.

Nella maggior parte dei bambini di età inferiore a 1 anno, la pielonefrite acuta si sviluppa gradualmente. I sintomi più persistenti sono febbre, anexia, rigurgito e vomito, letargia, pallore, disturbi urinari e della minzione. La sindrome urinaria è pronunciata. Iperasotemia nel infanzia osservato molto meno frequentemente rispetto ai neonati, principalmente nei bambini in cui la pielonefrite si sviluppa sullo sfondo della patologia congenita del sistema urinario.

Clinica di pielonefrite cronica

Pielonefrite cronicaè una conseguenza di un decorso sfavorevole della pielonefrite acuta, che dura più di 6 mesi o durante questo periodo si osservano due o più esacerbazioni. A seconda della gravità delle manifestazioni cliniche, si distinguono la pielonefrite cronica ricorrente e latente. Con un decorso ricorrente, si osservano esacerbazioni periodicamente ripetute con più o meno prolungate periodi asintomatici. Il quadro clinico della recidiva della pielonefrite cronica differisce poco da quello della pielonefrite acuta ed è caratterizzato da una diversa combinazione di sintomi generali (febbre, dolore all'addome o alla parte bassa della schiena, ecc.), locali (disuria, pollachiuria, ecc.) e di laboratorio. (leucocituria, batteriuria, ematuria, proteinuria ecc.) sintomi della malattia. Il decorso latente della pielonefrite cronica si osserva in circa il 20% dei casi. Nella diagnosi, i metodi di ricerca di laboratorio sono estremamente importanti, poiché i pazienti non presentano segni generali e locali della malattia.

– Sindrome dolorosa nella pielonefrite cronica (CP). Il dolore nella regione lombare è il disturbo più comune dei pazienti con pielonefrite cronica (CP) e si osserva nella maggior parte di essi. Nella fase attiva della malattia, il dolore si verifica a causa dello stiramento della capsula fibrosa del rene ingrossato, a volte a causa di alterazioni infiammatorie nella capsula stessa e nella paranefria. Spesso il dolore persiste anche dopo la regressione dell'infiammazione a causa del coinvolgimento della capsula nel processo cicatriziale che avviene nel parenchima. La gravità del dolore è diversa: da una sensazione di pesantezza, imbarazzo, disagio a un dolore molto forte con decorso ricorrente. L'asimmetria delle sensazioni del dolore è caratteristica, a volte si diffondono nella regione iliaca.

— Sindrome disurica nella pielonefrite cronica (CP). Con l'esacerbazione della pielonefrite cronica (CP), si osservano spesso pollachiuria e stranguria. La frequenza individuale della minzione dipende dal regime idrico e alimentare e può differire significativamente da persona a persona. individui sani Pertanto, nei pazienti con pielonefrite, non è importante il numero assoluto di minzione al giorno, ma la valutazione della loro frequenza da parte del paziente stesso, nonché l'aumento durante la notte. Di solito, un paziente affetto da pielonefrite urina spesso e in piccole porzioni, il che può essere il risultato di disturbi urinari neuro-riflessi e discinesia del tratto urinario, cambiamenti nello stato dell'urotelio e nella qualità dell'urina. Se la pollachiuria è accompagnata da sensazione di bruciore, dolore all'uretra, dolore al basso ventre, sensazione di minzione incompleta, ciò indica segni di danno alla vescica. La disuria è particolarmente caratteristica della pielonefrite secondaria sullo sfondo di malattie della vescica, della prostata, della diatesi salina e la sua comparsa spesso precede altri segni clinici di esacerbazione della pielonefrite cronica secondaria (VCP). Con la pielonefrite primaria, la disuria è meno comune - in circa il 50% dei pazienti. Nella pielonefrite cronica secondaria (VCP) - la disuria è più comune - fino al 70% dei pazienti.

- Sindrome urinaria nella pielonefrite cronica (CP).
I cambiamenti in alcune proprietà dell'urina (colore insolito, torbidità, odore pungente, grandi sedimenti in posizione eretta) possono essere notati dal paziente stesso e servire come motivo per consultare un medico. L'analisi delle urine condotta correttamente fornisce molte informazioni sulle malattie renali, inclusa la pielonefrite cronica (CP).

Per la pielonefrite cronica (CP) proteinuria Il valore della proteinuria solitamente non supera 1 g/L, i cilindri ialini si riscontrano estremamente raramente. Durante i periodi di esacerbazione della pielonefrite cronica (CP), la proteinuria viene rilevata nel 95% dei pazienti.

Cilindruria atipico per la pielonefrite, anche se nella fase attiva, come già accennato, si riscontrano spesso singoli cilindri ialini.

Leucocituria- un segno diretto del processo infiammatorio nel sistema urinario. La sua causa nella pielonefrite cronica (CP) è la penetrazione dei leucociti nelle urine dai focolai di infiammazione nell'interstizio renale attraverso tubuli danneggiati, nonché alterazioni infiammatorie nell'epitelio dei tubuli e della pelvi.

Più importante di ogni altra cosa è la determinazione e la valutazione della densità delle urine. Sfortunatamente, molti medici ignorano questo indicatore. Tuttavia, l’ipostenuria è un sintomo molto grave. Una diminuzione della densità dell'urina è un indicatore di una violazione della concentrazione di urina da parte dei reni, e questo è quasi sempre un gonfiore del midollo, quindi un'infiammazione. Pertanto, con la pielonefrite in fase acuta, si deve sempre fare i conti con una diminuzione della densità delle urine. Molto spesso, questo sintomo viene alla luce come l'unico segno di pielonefrite. Per un certo numero di anni potrebbero non esserci sedimenti patologici, ipertensione, potrebbero non esserci altri sintomi e si osserva solo una bassa densità di urina.

Ematuria nella pielonefrite cronica (CP)

Cause di renale ematuria sono processi infiammatori nei glomeruli, nello stroma, nei vasi sanguigni, aumento della pressione nelle vene renali, alterazione del deflusso venoso.

Nella pielonefrite cronica (CP), tutti questi fattori agiscono, ma, di regola, non si osserva macroematuria nei pazienti con pielonefrite cronica (CP), tranne nei casi in cui vi sono complicanze della pielonefrite (necrosi vascolare renale, iperemia della mucosa membrana delle vie urinarie con pielocistite, il suo danno ai calcoli).

La microematuria nella fase attiva della pielonefrite cronica (CP) può essere rilevata nel 40% dei pazienti e nella metà di essi è piccola - fino a 3-8 eritrociti per campo visivo. Nella fase latente della pielonefrite cronica (CP) in analisi generale l'ematuria urinaria si riscontra solo nell'8% dei pazienti, in un altro 8% - in campioni quantitativi.

Pertanto, l'ematuria non può essere attribuita ai principali segni di pielonefrite cronica (CP).

Batteriuria considerato il secondo segno diagnostico più importante della pielonefrite (dopo la leucocituria). Da un punto di vista microbiologico si può dire che si verifica un'infezione delle vie urinarie se vengono rinvenuti urina, uretra, reni o prostata microrganismi patogeni. Un'idea della presenza di batteriuria può essere data però dai test colorimetrici - TTX (trifeniltetrazolio cloruro) e dal test dei nitriti valore diagnostico Avere metodi batteriologici studi sulle urine. La presenza di infezione è indicata dal rilevamento della crescita di più di 10 5 organismi in 1 ml di urina.

Esame batteriologico delle urine Grande importanza nel riconoscimento della pielonefrite cronica (CP), consente di identificare l'agente eziologico della pielonefrite cronica (CP), condurre un'adeguata terapia antibiotica e monitorare l'efficacia del trattamento.

Il metodo principale per determinare la batteriuria è la semina su solido strumenti della cultura, che consente di chiarire il tipo di microrganismi, il loro numero in 1 ml di urina e la sensibilità ai farmaci.

— Sindrome da intossicazione con pielonefrite cronica (CP). Con un decorso ricorrente di pielonefrite, le sue esacerbazioni (simili alla pielonefrite acuta) sono accompagnate da grave intossicazione con nausea, vomito, disidratazione del corpo (la quantità di urina, di regola, è maggiore di quella di una persona sana, perché la concentrazione è compromessa (e poiché viene rilasciata più urina, quindi, e la necessità di liquidi è maggiore).

Nel periodo di latenza, i pazienti lamentano debolezza generale, perdita di forza, affaticamento, disturbi del sonno, sudorazione, vaghi dolori addominali, nausea, scarso appetito e talvolta perdita di peso. Sintomi individuali si verificano in quasi tutti i pazienti. Febbre prolungata, mal di testa, austenizzazione e brividi sono più spesso osservati nei pazienti con PCP.

Si possono osservare cambiamenti nell'emogramma: la VES aumenta, appare la leucocitosi, ma la temperatura corporea non aumenta. Pertanto, quando c'è una temperatura elevata (fino a 40 C) e c'è sindrome urinaria, non abbiate fretta di attribuire questa febbre alla pielonefrite. È necessario osservare un quadro molto tempestoso della pielonefrite per spiegare loro questa temperatura.

- Sindrome ipertensione arteriosa con pielonefrite cronica (CP);

- Sindrome di insufficienza renale cronica nella pielonefrite cronica (CP).

Diagnostica

Criteri diagnostici:

1. intossicazione, febbre;

2. leucocituria, lieve proteinuria;

Z. batteriuria 105 corpi microbici in 1 ml di urina e oltre;

4. Ultrasuoni dei reni: cisti, calcoli, difetti di nascita sviluppo;

5. violazione della funzione di concentrazione dei reni.

Elenco delle principali misure diagnostiche:

1. Emocromo completo;

2. Analisi generale delle urine. Accedi al laboratorio principale bambino piccoloè la leucocituria batterica. Batteri e leucociti si trovano nelle urine. La proteinuria è insignificante. L'eritrocituria non si verifica in tutti i casi e presenta diversi gradi di gravità.

3. Serbatoio per l'urinocoltura.

Elenco di misure diagnostiche aggiuntive:

Analisi delle urine secondo Nechiporenko

Per l'analisi, prendere la porzione centrale dell'urina del mattino in un barattolo pulito e asciutto (la prima porzione di urina proviene solitamente dal tratto urinario, quindi l'urina viene prelevata dalla porzione centrale per la ricerca). Da questo volume viene prelevato 1 ml per l'analisi. Questo volume viene posto in una camera di conteggio e viene contato il numero di elementi sagomati. Normalmente, il contenuto degli elementi formati in questa analisi è di 2000 leucociti e 1000 eritrociti, si verificano fino a 20 cilindri ialini.

La necessità di questo gruppo di analisi nasce in presenza di risultati dubbi ottenuti nell'analisi generale delle urine. Per chiarire i dati, quantificare gli elementi formati del sedimento urinario ed eseguire test delle urine secondo Nechiporenko e Addis-Kakovsky.

Gli eritrociti, come i leucociti, che compaiono nelle urine, possono essere di origine renale, possono apparire dal tratto urinario. Le ragioni per la comparsa di eritrociti di origine renale possono essere un aumento della permeabilità della membrana glomerulare per gli eritrociti nella glomerulonefrite (tale ematuria è combinata con proteinuria). Inoltre, i globuli rossi possono comparire con tumori dei reni, della vescica, delle vie urinarie. Il sangue nelle urine può apparire quando i calcoli danneggiano la mucosa degli ureteri e della vescica. L'ematuria può essere rilevata solo metodi di laboratorio(microematuria) e può essere determinata visivamente (in caso di ematuria macroscopica, l'urina ha il colore delle scorie di carne). La presenza di globuli bianchi suggerisce un'infiammazione a livello dei reni (infiammazione acuta o cronica - pielonefrite), della vescica (cistite) o dell'uretra (uretrite). A volte il livello dei leucociti può anche aumentare con la glomerulonefrite. I cilindri sono un "calco" dei tubuli, formati da cellule desquamate dell'epitelio dei tubuli. Il loro aspetto è un segno malattie croniche reni.

Il test di Zimnitsky

Uno dei principali metodi di studio funzionale dei reni è il test Zimnitsky. Lo scopo di questo test è valutare la capacità dei reni di diluire e concentrare l'urina. Per questo test è necessario raccogliere l'urina il giorno prima. Gli utensili per la raccolta delle urine devono essere puliti e asciutti.

Per l'analisi è necessario raccogliere l'urina in porzioni separate con l'indicazione dell'ora ogni 3 ore, per un totale di 8 porzioni. Il test permette di valutare la diuresi giornaliera e la quantità di urina escreta durante il giorno e la notte. Inoltre, in ciascuna porzione determinare peso specifico urina. Ciò è necessario per determinare la capacità funzionale dei reni.

La diuresi giornaliera normale è di 800-1600 ml. In una persona sana, la quantità di urina escreta durante il giorno prevale sulla quantità rilasciata durante la notte.

In media, ogni porzione di urina è di 100-200 ml. La densità relativa delle urine varia da 1.009-1.028. Nell'insufficienza renale (cioè l'incapacità dei reni di diluire e concentrare l'urina), sono presenti seguenti modifiche: nicturia - aumento della produzione di urina durante la notte rispetto al giorno, ipoisostenuria - produzione di urina ridotta densità relativa, poliuria: la quantità di urina escreta al giorno supera i 2000 ml.

Ultrasuoni dei reni

Velocità filtrazione glomerulare(secondo la creatinina ematica). Diminuire.

Determinazione della creatinina, dell'azoto residuo, dell'urea con calcolo della velocità di filtrazione glomerulare secondo la formula di Schwartz:

altezza, cm x coefficiente
GFR,ml/min. = ————————————-

creatinina ematica, µmol/l

Rapporto: neonati 33-40

periodo prepuberale 38-48

post-pubertà 48-62

Principale sintomi radiografici la pielonefrite acuta è un aumento delle dimensioni del rene colpito, spasmo delle coppe, del collo e dell'uretere sul lato della lesione. Più presto segno radiologico pielonefrite cronica - ipotensione delle coppe, della pelvi e dell'uretere sul lato della lesione.

Cistografia- reflusso vescico-ureterale o condizione dopo un intervento chirurgico antireflusso.

Nefroscintigrafia- Focolai di danno al parenchima dei reni.

La pielonefrite deve essere differenziata dalla cistite e dalla nefrite interstiziale. Per entrambe le malattie, la leucocituria è un sintomo caratteristico e spesso l'unico. Con la pielonefrite, è neutrofilo, con la nefrite interstiziale - linfocitaria (la predominanza dei linfociti nell'urocitogramma). Segni caratteristici della pielonefrite sono batteriuria patologica vera (100.000 corpi microbici in 1 ml di urina e oltre), un titolo elevato di anticorpi antibatterici (1:160 e oltre). Con la nefrite interstiziale, la batteriuria non viene rilevata, il titolo degli anticorpi nel siero del sangue contro il ceppo standard di E. coli è determinato non superiore a quello di una diluizione di 1:10, 1:40. La pielonefrite deve essere differenziata dalla glomerulonefrite cronica, dalla tubercolosi renale, dalla vulvite o dalla vulvovaginite. Per chiarire l'origine della leucocituria, viene effettuata una determinazione parallela del contenuto dei leucociti nella porzione media dell'urina e nelle secrezioni vaginali. Infine, la localizzazione del processo infiammatorio negli organi del sistema genito-urinario aiuta a stabilire un esame completo di ciascun bambino da parte di un nefrologo e un ginecologo.

Previsione. La pielonefrite primaria acuta con un trattamento adeguato e tempestivo spesso termina con un completo recupero (nell'80-90% dei casi). I decessi (10-20%) si verificano principalmente tra i neonati. La transizione dalla pielonefrite acuta a quella cronica è più spesso possibile con la pielonefrite secondaria, ma spesso (40%) si osservano recidive anche nella malattia primaria.

La prognosi della pielonefrite cronica è meno favorevole. Nella maggior parte dei pazienti, la pielonefrite dura diversi decenni, a cominciare dall'infanzia. La sua gravità può essere aggravata da una serie di complicazioni, di cui le più comuni sono la necrosi papillare renale, l'urolitiasi e l'ipertensione arteriosa. La pielonefrite cronica è al terzo posto (dopo la malattia renale congenita e la glomerulonefrite) tra le cause che portano allo sviluppo di insufficienza renale cronica e alla morte.

Trattamento.

Mirato all'eliminazione dell'infezione renale, aumentando la reattività del corpo, ripristinando l'urodinamica nella pielonefrite secondaria.

Terapia antibatterica in 3 fasi:

Fase 1 - terapia antibiotica - 10-14 giorni;

Scelta empirica (iniziale) degli antibiotici:

- Penicilline “protette”: amoxicillina/clavulanato, amoxicillina/sulbactam; Amoxicillina/clavulanato* 40-60 mg/kg/24 ore (come amoxicillina) in 2-3 dosi orali

- Cefalosporine di III generazione: cefotaxime, ceftazidime, ceftriaxone, cefixime, ceftibuten Cefotaxime Bambini sotto i 3 mesi - 50 mg/kg/8 ore Bambini sopra i 3 mesi - 50-100 mg/kg/24 ore 2-3 volte al giorno

Flusso intenso:

- Aminoglicosidi: netromicina, amikacina, gentamicina; - Carbapenemi: imipenem, meropenem; Gentamicina Bambini di età inferiore a 3 mesi: 2,5 mg/kg/8 ore Bambini di età superiore a 3 mesi: 3-5 mg/kg/24 ore 1-2 volte al giorno

 Cefalosporine di IV generazione (cefepime).

Con l'efficacia del trattamento osservato:

 miglioramento clinico entro 24-48 ore dall'inizio del trattamento;

 eradicazione della microflora in 24-48 ore;

 riduzione o scomparsa della leucocituria per 2-3 giorni dall'inizio del trattamento.

La sostituzione del farmaco antibatterico se è inefficace dopo 48-72 ore dovrebbe basarsi sui risultati di uno studio microbiologico e sulla sensibilità dell'agente patogeno isolato agli antibiotici.

Fase 2: terapia urosettica (14-28 giorni).

1. Derivati ​​del 5-nitrofurano:

 Furagina - 7,5-8 mg / kg (non più di 400 mg / 24 ore) in 3-4 dosi;

- Furamag - 5 mg / kg / 24 ore (non più di 200 mg / 24 ore) in 2-3 dosi.

2. Chinoloni non fluorurati:

- Negram, nevigramon (nei bambini di età superiore a 3 mesi) - 55 mg / kg / 24 ore in 3-4 dosi;

- Palin (nei bambini di età superiore a 12 mesi) - 15 mg / kg / 24 ore in 2 dosi frazionate.

Fase 3: terapia preventiva anti-recidiva.

Il trattamento antibatterico deve essere effettuato tenendo conto della sensibilità della microflora urinaria ai farmaci antibatterici. Di norma, la levomicetina viene prescritta ai bambini sotto i 3 anni, 0,15-0,3 g 4 volte al giorno; ampicillina - 100-200 mg / kg al giorno; gene-tamicina - 0,4 mg/kg 2 volte al giorno; oxacillina per bambini sotto i 3 mesi - 200 mg / kg al giorno, fino a 2 anni - 1 g al giorno, oltre 2 anni - 2 g al giorno; eritromicina per bambini sotto i 2 anni - 5-8 mg / kg 4 volte al giorno, sopra i 2 anni - 0,5-1,0 g al giorno. Tra i farmaci chemioterapici, la furagina viene utilizzata a 0,05-0,1 g 3 volte al giorno, urosulfan a 0,5 g 2-4 volte al giorno, nevigramon 0,25-1,0 g al giorno in 3-4 dosi, 5-NOC 0,05-0,1 g 4 volte al giorno. Quando si prescrivono farmaci, viene preso in considerazione lo stato della funzionalità renale.

L'igiene dei focolai di infezione è importante, con pielonefrite secondaria - ripristino tempestivo dell'urodinamica con l'aiuto dell'intervento chirurgico, nonché misure per eliminare disturbi metabolici. Il paziente deve essere registrato presso il dispensario durante l'intero periodo di remissione clinica e di laboratorio fino alla guarigione, che può essere discussa con la conservazione a lungo termine della remissione completa (almeno 3 anni). Negli ultimi anni è stata attribuita grande importanza alla normalizzazione della microflora intestinale (bifidumbacterin e altri farmaci che ripristinano microflora normale intestini).

Terapia sintomatica: antipiretico, disintossicante, infusione - solitamente effettuata nei primi 1-3 giorni;

- si tratta di una lesione infiammatoria aspecifica del tessuto interstiziale dei reni e del sistema pielocaliceale. La patologia è caratterizzata febbre alta con brividi e sudorazione, mal di testa, mialgia, artralgia, malessere generale, mal di schiena, cambiamenti nelle urine sotto forma di leucocituria e piuria. La diagnosi comprende l'esame microscopico e batteriologico delle urine, l'ecografia dei reni; se necessario - esecuzione di un'urografia escretoria, ricerca sui radioisotopi, tomografia. Si prescrive una dieta, molti liquidi, antibiotici, nitrofurani, antispastici. Nella pielonefrite ostruttiva è indicata la nefrostomia; con processi purulento-distruttivi - decapsulazione del rene o nefrectomia.

La pielonefrite acuta secondaria è associata a una violazione del passaggio dell'urina sullo sfondo di stenosi ureterali, ostruzione dell'uretere da parte di una pietra, stenosi e valvole dell'uretra, adenoma prostatico, cancro alla prostata, fimosi, vescica neurogena. I fattori predisponenti per lo sviluppo di questa forma di malattia sono l'ipotermia, la disidratazione, l'ipovitaminosi, il superlavoro, le infezioni respiratorie, la gravidanza e il diabete mellito.

Patogenesi

L'infiammazione è associata non solo all'invasione microbica, ma anche all'ingresso del contenuto della pelvi nel tessuto interstiziale, dovuto al flusso inverso dell'urina, cioè al reflusso fornico. I reni sono pletorici, un po' ingrossati. La mucosa della pelvi renale è edematosa, infiammata, ulcerata; nella pelvi può esserci essudato infiammatorio. Più tardi nel cervello e strato corticale i reni possono formare numerosi ascessi o ascessi; Talvolta si nota una fusione purulento-distruttiva del parenchima renale. Gli stadi della pielonefrite acuta corrispondono ai cambiamenti morfologici che si verificano nel rene.

La fase iniziale dell'infiammazione sierosa è caratterizzata da aumento e tensione del rene, gonfiore del tessuto perirenale e infiltrazione perivascolare del tessuto interstiziale. Con un trattamento tempestivo e appropriato, questa fase viene invertita; altrimenti passa allo stadio di infiammazione purulento-distruttiva. Nello stadio dell'infiammazione purulenta si distinguono le fasi della pielonefrite apostematosa, del carbonchio e dell'ascesso renale. La pielonefrite apostematosa (pustolosa) si verifica con la formazione di più piccole pustole di 1-2 mm di dimensione nello strato corticale del rene.

Nel caso della fusione delle pustole, può formarsi un focolaio suppurativo locale: il carbonchio del rene, che non ha tendenza alla progressiva formazione di ascessi. I carbonchi misurano da 0,3 a 2 cm e possono essere singoli o multipli. Con la fusione purulenta del parenchima si forma un ascesso renale. Il pericolo di un ascesso renale risiede nella possibilità di svuotare l'ascesso formato nel tessuto perirenale con lo sviluppo di paranefrite purulenta o flemmone retroperitoneale.

Con un esito favorevole, i focolai infiltrativi si risolvono gradualmente, sostituiti dal tessuto connettivo, che è accompagnato dalla formazione di retrazioni cicatriziali sulla superficie del rene. Le cicatrici sono inizialmente rosso scuro, poi bianco-grigie e cuneiformi, raggiungendo in sezione il bacino.

Classificazione

La pielonefrite acuta può essere primaria (non ostruttiva) o secondaria (ostruttiva). La variante primaria della malattia si verifica sullo sfondo di un normale deflusso di urina dai reni; il secondario è associato ad una violazione della pervietà delle vie urinarie superiori a causa della loro compressione o ostruzione esterna. Per la natura dei cambiamenti infiammatori, la patologia può essere di natura sierosa o purulenta-distruttiva (pielonefrite apostematosa, ascesso o carbonchio renale). IN casi gravi la malattia può essere complicata dalla papillite necrotica - necrosi papillare.

Sintomi di pielonefrite acuta

Il decorso è caratterizzato da sintomi e segni locali di un processo infettivo generale pronunciato, che differiscono a seconda dello stadio e della forma della malattia. La pielonefrite sierosa procede più tranquillamente; A infiammazione purulenta sviluppare manifestazioni cliniche pronunciate. In un processo acuto non ostruttivo predominano i sintomi generali dell'infezione; con sintomi ostruttivi - locali.

La clinica della pielonefrite acuta non ostruttiva si sviluppa alla velocità della luce (da diverse ore a un giorno). C'è malessere, debolezza, brividi sorprendenti con un aumento significativo della temperatura fino a 39-40 ° C, sudorazione profusa. Peggiora sensibilmente lo stato di salute mal di testa, tachicardia, artralgia, mialgia, nausea, stitichezza o diarrea, flatulenza.

Tra i sintomi locali si nota dolore nella parte bassa della schiena, che si diffonde lungo l'uretere fino alla zona della coscia, a volte all'addome e alla schiena. La natura del dolore può essere costante, opaca o intensa. La minzione, di regola, non è disturbata; la diuresi giornaliera diminuisce a causa della profusa perdita di liquidi con il sudore. I pazienti possono notare urine torbide e un odore insolito.

La pielonefrite secondaria causata da ostruzione delle vie urinarie si manifesta solitamente con una colica renale. Al culmine dell'attacco doloroso si verificano febbre con brividi, mal di testa, vomito e sete. Dopo sudorazione profusa la temperatura scende in modo critico a valori subnormali o normali, il che è accompagnato da un certo miglioramento del benessere. Tuttavia, se il fattore di ostruzione delle vie urinarie non viene eliminato nelle prossime ore, si ripresenteranno attacchi di coliche e aumento della temperatura.

Forme purulente di patologia si manifestano con dolore persistente nella parte bassa della schiena, febbre di tipo frenetico, brividi e forte tensione muscolare. parete addominale e regione lombare. Sullo sfondo di grave intossicazione, possono verificarsi confusione e delirio.

Diagnostica

Nel processo di riconoscimento della pielonefrite acuta, i dati dell'esame fisico sono importanti. Alla palpazione della regione lombare e dell'ipocondrio si valutano le dimensioni del rene, la consistenza, la struttura superficiale, la mobilità e il dolore. Il rene è solitamente ingrandito, i muscoli della parte bassa della schiena e dell'addome sono tesi, toccare il bordo del palmo lungo la XII costola è doloroso, il sintomo di Pasternatsky è positivo. Negli uomini è necessario effettuare un esame rettale della prostata e la palpazione dello scroto, nelle donne un esame vaginale.

Nelle urine c'è batteriuria totale, lieve proteinuria, leucocituria, con una lesione secondaria - eritrocituria. Coltura batterica l'urina consente di determinare il tipo di agente patogeno e la sua sensibilità agli antimicrobici. I parametri del sangue sono caratterizzati da anemia, leucocitosi, aumento della VES, granularità tossica dei neutrofili.

L'ecografia dei reni viene utilizzata non solo per la diagnosi, ma anche per il controllo dinamico del processo di trattamento. Il valore dei dati ecoscopici risiede nella possibilità di visualizzare focolai distruttivi nel parenchima, lo stato del tessuto perirenale e di identificare la causa dell'ostruzione del tratto urinario superiore. L'identificazione accurata dei focolai distruttivi, delle cause e del livello di ostruzione nella pielonefrite purulenta acuta è possibile utilizzando la risonanza magnetica o la TC dei reni. Durante l'indagine urografia, si attira l'attenzione sull'aumento delle dimensioni dei reni, sul rigonfiamento del contorno con un ascesso o carbonchio e sull'offuscamento dei contorni del tessuto perirenale.

Con l'aiuto dell'urografia escretoria viene determinata la limitazione della mobilità del rene durante la respirazione, che è un segno caratteristico di un processo infiammatorio acuto. In una condizione grave del paziente o di insufficienza renale, ricorrono alla pieloureterografia retrograda. L'angiografia renale selettiva e la nefroscintigrafia con radionuclidi vengono utilizzate principalmente per chiarire la diagnosi come metodi ausiliari. Diagnosi differenziale eseguito con appendicite, colecistite, colangite, annessite.

Trattamento della pielonefrite acuta

Il paziente è ricoverato in ospedale; il trattamento viene effettuato sotto la supervisione di un nefrologo. Le tattiche terapeutiche per la pielonefrite acuta non ostruttiva e ostruttiva, le forme sierose e purulento-distruttive sono diverse. Le misure generali includono la prescrizione del riposo a letto, il consumo eccessivo di alcol (fino a 2-2,5 litri al giorno), una dieta a base di frutta e latte e un'alimentazione proteica facilmente digeribile.

Nella variante primaria dell'infiammazione inizia immediatamente la terapia patogenetica, che si basa su antibiotici attivi contro la flora gram-negativa: cefalosporine, aminoglicosidi, fluorochinoloni. Quando si sceglie un farmaco antimicrobico, vengono presi in considerazione anche i risultati dell'antibiogramma. Inoltre vengono prescritti FANS, nitrofurani, immunocorrettori, terapia disintossicante, UVBK, fisioterapia (terapia SMW, elettroforesi, UHF).

Quando viene rilevata un'ostruzione, la misura principale è la decompressione, ovvero il ripristino dell'urodinamica nel rene interessato. A questo scopo viene effettuata la cateterizzazione della pelvi con un catetere ureterale o uno stent e, in alcuni casi, l'imposizione di una nefrostomia percutanea tramite puntura.

In presenza di focolai purulento-distruttivi, ricorrono alla decapsulazione del rene e all'imposizione di una nefrostomia, ottenendo così una diminuzione della pressione intrarenale, gonfiore del tessuto interstiziale ed espansione del lume dei vasi renali. Dopo aver rilevato gli ascessi formati, vengono aperti. In caso di danno totale al parenchima renale e nell'impossibilità di tattiche di conservazione dell'organo, viene eseguita la nefrectomia.

Previsione e prevenzione

Una terapia tempestiva e adeguata consente di ottenere una cura per la pielonefrite acuta nella maggior parte dei pazienti entro 2-3 settimane. In un terzo dei casi si verifica la transizione verso una forma cronica (pielonefrite cronica), seguita dalla sclerosi renale e dallo sviluppo dell'ipertensione arteriosa nefrogenica. Le complicanze possono includere paranefrite, retroperitonite, urosepsi, insufficienza renale, shock batteriotossico, polmonite interstiziale, meningite. pesante complicanze settiche peggiorare la prognosi e spesso portare alla morte.

La prevenzione è la sanificazione dei focolai infiammazione cronica, che possono servire come fonti di potenziale introduzione ematogena di agenti patogeni nei reni; eliminazione delle cause di possibile ostruzione delle vie urinarie; igiene organi urinari prevenire la diffusione verso l’alto dell’infezione; rispetto delle condizioni di asepsi e antisepsi durante le manipolazioni urologiche.

La pielonefrite acuta dovrebbe essere intesa come un processo infettivo e infiammatorio acuto nel parenchima renale di vario grado di intensità.
La pielonefrite cronica può essere una conseguenza della transizione della pielonefrite acuta allo stadio cronico o fin dall'inizio può manifestarsi come processo cronico primario. La pielonefrite cronica è un'infiammazione batterica lenta e periodicamente esacerbante del rene e dell'urotelio della pelvi, seguita da sclerosi parenchimale, complicata da ipertensione e insufficienza renale.
La pielonefrite può essere considerata una malattia indipendente, nonché una complicazione di varie malattie (insufficienza renale acuta, urolitiasi, iperplasia e cancro della prostata, malattie ginecologiche). La pielonefrite si verifica in una varietà di circostanze: il periodo postoperatorio, la gravidanza. L'incidenza della pielonefrite tra uomini e donne di età diverse non è la stessa. In generale, le donne prevalgono tra i pazienti affetti da pielonefrite. All'età di 2-15 anni, le ragazze soffrono di pielonefrite 6 volte più spesso dei ragazzi, quasi lo stesso rapporto viene mantenuto tra uomini e donne di giovane e mezza età. Nella vecchiaia, la pielonefrite si verifica più spesso negli uomini. Ciò è dovuto al fatto che uomini e donne di età diverse presentano disturbi urodinamici caratteristici, ed è per questo gruppo di pazienti che si verificano malattie associate a infezioni delle vie urinarie. Nelle giovani donne, le malattie infiammatorie dei genitali, la cistite da deflorazione e la pielonefrite gestazionale sono più comuni, negli uomini anziani - l'iperplasia prostatica. Ruolo importante gioca la ristrutturazione fisiologica legata all'età degli organi del sistema urinario: le proprietà elastiche dei tessuti delle vie urinarie, il loro tono diminuiscono, compaiono discinesie, che portano a disturbi urodinamici. In termini pratici è importante il problema del rapporto tra batteriuria e pielonefrite.
La pielonefrite è solitamente accompagnata da batteriuria, che in alcuni casi può precedere lo sviluppo della malattia. Tuttavia, può essere assente nei casi in cui vi sia un'ostruzione dell'uretere corrispondente o un focolaio purulento "localizzato" nel rene. La presenza di batteriuria non significa che il paziente abbia o svilupperà pielonefrite; tuttavia, l'assenza di batteriuria non contraddice la diagnosi di pielonefrite. Il possesso di tecniche diagnostiche e un adeguato trattamento delle infezioni del tratto urinario è necessario per i medici di varie specialità.
Non esiste una classificazione unica della pielonefrite. IN pratica clinicaÈ consuetudine, a seconda della natura del decorso, dividere la pielonefrite in acuta e cronica, primaria e secondaria (cioè semplice o complicata). Complicata è la pielonefrite, che si verifica sulla base di una patologia urologica già esistente, disturbi urodinamici. Esistono anche pielonefriti dell'infanzia, delle donne incinte, degli anziani (pielonefrite senile), pielonefrite che si sviluppa con il diabete mellito, ecc.

Classificazione della pielonefrite (N. A. Lopatkin)

Pielonefrite:

Unilaterale o bilaterale;
primario o secondario;
acuto o cronico;
sieroso, purulento o papillite necrotica;
fase di infiammazione attiva, latente, di remissione;
pielonefrite apostematosa, carbonchio renale, ascesso renale, restringimento renale o pionefrosi.

Eziologia e patogenesi

Agenti causali delle infezioni urinarie.
L'agente eziologico più comune delle infezioni del tratto urinario è l'Escherichia coli, meno comuni sono altri microrganismi gram-negativi, nonché stafilococchi ed enterococchi. Il ruolo di questi ultimi microrganismi aumenta nei processi cronici, con infezioni nosocomiali. Circa il 20% dei pazienti presenta associazioni microbiche, la combinazione più comune è Escherichia coli ed Enterococcus. Il paziente può sperimentare un cambiamento nell'agente eziologico del processo infettivo, di conseguenza compaiono forme di microrganismi multiresistenti. Ciò è particolarmente pericoloso con l'uso incontrollato e non sistematico di farmaci antibatterici. Va notato che la propria flora normale o condizionatamente patogena, normalmente presente nelle vie urinarie, al momento del ricovero in ospedale viene sostituita molto rapidamente (in due o tre giorni) da ceppi resistenti nosocomiali. Pertanto, le infezioni che si sviluppano in ospedale sono molto più gravi di quelle che si verificano a casa. Oltre alla flora batterica "normale", le infezioni del tratto urinario sono spesso causate da protoplasti e batteri a forma L. Nella pielonefrite, l'infezione cronica può essere mantenuta dai protoplasti per un tempo molto lungo, per molti anni.

anatomia patologica

La pielonefrite acuta e cronica sono caratterizzate da focalità e polimorfismo. cambiamenti morfologici. Con un processo bilaterale, il danno ai reni risulta non uniforme, come per il processo unilaterale, anche in questo caso c'è un grado di danno disomogeneo in diverse aree. Insieme alle aree sane, il paziente può rilevare focolai di infiammazione e sclerosi. Nella pielonefrite acuta, il rene aumenta di dimensioni e la sua capsula si ispessisce. Durante la decapsulazione, la superficie del rene sanguina e, di regola, si verifica la perinefrite. Sulla sezione del rene sono visibili aree cuneiformi di colore giallastro che si assottigliano verso l'ilo. Microscopicamente nel tessuto interstiziale si determinano numerosi infiltrati perivascolari con tendenza alla formazione di ascessi. Pus e batteri del tessuto interstiziale penetrano nel lume dei tubuli. Nei glomeruli si formano ascessi miliari nella corteccia, considerati una caratteristica della nefrite apostematosa. Allo stesso tempo, a causa dell'embolia capillare attorno ai tubuli, possono formarsi pustole anche nel midollo renale. Inoltre, nel midollo del rene si formano strisce purulente grigio-gialle che si estendono fino alle papille. All'esame microscopico si riscontrano accumuli di leucociti sia nei tubuli diretti che nel tessuto circostante. Questo processo può portare alla necrosi della papilla, che, tuttavia, è più tipica della pielonefrite cronica (Pytel Yu. A., 1967). La causa della necrosi della papilla è considerata una violazione dell'afflusso di sangue al suo interno. Piccoli ascessi possono confluire per formare un ascesso.

Diagnosi di pielonefrite

Il quadro clinico della pielonefrite acuta è caratterizzato da una combinazione di segni generali e locali della malattia. I primi sono gravi stato generale, brividi estremamente forti, temperatura corporea elevata, sudorazione abbondante, alterazioni del sangue, segni di intossicazione generale (nausea, vomito, dolori muscolari e articolari). Sintomi locali: dolore, spontaneo e provocato durante lo studio del paziente, tensione muscolare dal lato della parte bassa della schiena e dell'ipocondrio, cambiamenti nelle urine. A volte c'è un aumento e minzione dolorosa. Negli ultimi anni si è osservata una tendenza verso un decorso asintomatico e latente della pielonefrite, che rende difficile riconoscere non solo la sua forma cronica, ma talvolta acuta. La pielonefrite acuta può rimanere non riconosciuta e in alcuni casi le esacerbazioni di un processo già cronico passano inosservate o vengono interpretate in modo errato (ARI, esacerbazione patologia ginecologica, lombalgia).
Di conseguenza, la pielonefrite viene spesso diagnosticata per caso - durante l'esame per un'altra malattia - o in seguito fasi tardive malattie (con lo sviluppo di ipertensione arteriosa, uremia, urolitiasi). La difficoltà della diagnosi risiede anche nel fatto che in forma subclinica la pielonefrite può durare anni. Di conseguenza, i metodi di esame strumentali spesso consentono di rilevare la malattia abbastanza tardi. Pertanto, quando si diagnostica la pielonefrite, è necessario ricordarne diversi fattori chiave. Innanzitutto, la pielonefrite colpisce principalmente le donne. Ciò è facilitato dalle caratteristiche anatomiche e fisiologiche del corpo femminile, come il corpo relativamente corto e largo uretra femminile, che facilita lo sviluppo di un'infezione ascendente (mentre negli uomini è lunga e tortuosa, che impedisce l'infezione ascendente o la "chiude" alla prostata, ai testicoli e/o alle loro appendici, alle vescicole seminali); vicinanza topografica del tratto genitale e del retto, che spesso sono fonti di contaminazione batterica; caratteristiche del background ormonale, che cambia significativamente durante la gravidanza (con lo sviluppo dell'ipotensione degli ureteri), la menopausa (con lo sviluppo della colpite atrofica). Anche l'uso di vari contraccettivi può fungere da fattore di rischio. In secondo luogo, nei ragazzi e nei giovani, la pielonefrite si sviluppa abbastanza raramente, a differenza degli uomini più anziani o degli anziani, che spesso presentano un'ostruzione infravescicale (a causa di adenoma o cancro alla prostata). Tra le altre ragioni per lo sviluppo della pielonefrite in questa categoria di pazienti si possono citare l'uropatia ostruttiva, il reflusso vescico-ureterale (VUR), la malattia renale policistica (che può non essere accompagnata da infezione urinaria) o uno stato di immunodeficienza (diabete mellito, tubercolosi). In terzo luogo, con l'aiuto di domande mirate è possibile identificare segnali chiari sviluppo di pielonefrite, anche se asintomatica. Ad esempio, i brividi menzionati sopra nella pielonefrite possono manifestarsi abbastanza regolarmente per molti mesi e anni, non solo con il freddo, ma anche con il caldo. L'attenzione del medico dovrebbe essere attirata anche dagli episodi di cistite, soprattutto ricorrenti; va tuttavia ricordato che esistono cistalgie, disuria e pollachiuria che non sono associate ad un'infezione urinaria - con l'omissione del pavimento pelvico, con un'inflessione dell'uretra nelle donne sovrappeso e anziane, con eccessi sessuali, con l'abuso di salato e cibo piccante, con isteria e nevrastenia. Un sintomo importante della pielonefrite è la nicturia, particolarmente osservata per molti mesi e persino anni e non è associata ad un'eccessiva assunzione di liquidi durante la notte. La nicturia non è specifica della pielonefrite, riflette semplicemente una diminuzione della funzione di concentrazione renale in qualsiasi nefropatia cronica progressiva. Con la pielonefrite, la nicturia si sviluppa abbastanza presto, a causa della sconfitta delle strutture tubulostromali. L'ipertensione arteriosa (AH) è una compagna e una complicanza principalmente della pielonefrite cronica. A causa dell'elevata prevalenza dell'ipertensione, correlata all'età, questo sintomo non è molto specifico nei pazienti anziani e senili. Tuttavia, lo sviluppo dell'ipertensione arteriosa nei giovani (soprattutto in assenza di essa nell'anamnesi familiare) in combinazione con altri sintomi della pielonefrite dovrebbe allertare e indurre una ricerca diagnostica nella direzione appropriata. Inoltre, esistono una serie di condizioni che potrebbero contribuire allo sviluppo della pielonefrite o che sono complicate dalla sua formazione. Questi includono nefroptosi, VUR, urolitiasi, diabete mellito e alcuni altri. Il ruolo di queste condizioni non dovrebbe essere assolutizzato, poiché a volte possono durare anni senza portare alla pielonefrite. Non è un caso, tuttavia, che la questione rimanga ancora oggetto di discussione: quali fattori portano al danno del parenchima renale con la sua successiva cicatrizzazione - lo stesso RVU, urolitiasi e altri disturbi simili, o l'aggiunta di un'infezione urinaria. Fattori che a prima vista possono sembrare secondari e indiretti, meritano molta attenzione perché criteri diagnostici pielonefrite (principalmente cronica) sono piuttosto vaghe e vaghe.

Diagnostica di laboratorio

Analisi clinica delle urine: un aumento caratteristico del numero di leucociti (leucocituria). Non sempre esiste una correlazione diretta tra il grado di leucocituria e la gravità della pielonefrite. I dati analitici dovrebbero sempre essere confrontati con reclami, anamnesi e quadro clinico. Quindi, ad esempio, la leucocituria asintomatica fino a 40, 60 e anche 80 o 100 leucociti nel campo visivo, rilevata in una donna che non ha né manifestazioni cliniche né una storia di pielonefrite, richiede l'esclusione della patologia ginecologica. In un'altra situazione, ad esempio, con una combinazione di temperatura elevata e leucocituria minima, i dati anamnestici, clinici, di laboratorio e esame strumentale. La proteinuria nella pielonefrite, di regola, è minima o completamente assente, sebbene in alcuni casi questa cifra superi 1 g / l. Degno di nota è il pH delle urine. Quindi, normalmente, la reazione acida dell'urina durante l'infezione urinaria può trasformarsi in alcalina (fortemente alcalina). La reazione alcalina delle urine, tuttavia, può essere osservata anche in altre condizioni: violazione della capacità dei reni di acidificare l'urina (con uremia), consumo di latticini e cibi vegetali, gravidanza, ecc. Inoltre, con una reazione alcalina di urina, i leucociti del sangue vengono distrutti, il che può portare ad un'errata interpretazione dei risultati dell'analisi delle urine.

Coltura delle urine.
In teoria, questo metodo è quasi ideale per identificare l'agente patogeno e selezionare un farmaco antibatterico adeguato. Tuttavia, nella pratica clinica reale, ciò è ostacolato da una serie di ragioni oggettive.
Innanzitutto, una singola urinocoltura produce almeno il 20% di risultati falsi positivi e quindi una tripla coltura è generalmente accettata; allo stesso tempo occorrono da alcuni giorni ad una settimana per ottenere i risultati della tripla semina, ed in queste condizioni spesso è necessario iniziare il trattamento senza attendere i risultati della semina.
In secondo luogo, è problematico raccogliere una porzione media di urina necessaria per la coltura da neonati, bambini, anziani, persone con paraplegia, donne con ciclo mestruale o secrezioni purulente dalla vagina, nei pazienti dopo un intervento chirurgico e nelle puerpere. La raccolta delle urine con un catetere non è attualmente consigliata a causa dell'alto rischio di introdurre infezioni ascendenti.
In terzo luogo, in assenza di batteriuria, la probabilità della coltura batterica è ridotta. E infine, rimane la questione irrisolta se i microbi che hanno dato origine alla crescita supportano effettivamente il processo infiammatorio nei reni. Tuttavia, l'urinocoltura viene utilizzata per identificare l'agente eziologico della pielonefrite ed è importante per la scelta della terapia antibiotica. La rilevazione di almeno 100.000 corpi microbici per 1 ml di urina (102–103/ml) è considerata affidabile. La diagnostica strumentale viene eseguita utilizzando metodi ad ultrasuoni, radiologici, radionuclidi, meno spesso - metodi endourologici (cistoscopia, ecc.).

Esame ecografico (ultrasuoni).
Con l'ecografia nei pazienti con pielonefrite, si può osservare un'espansione della pelvi renale, un ingrossamento del contorno delle coppe, un'eterogeneità del parenchima con aree della sua cicatrice (quest'ultima è solitamente determinata solo dopo anni di pielonefrite cronica). Le manifestazioni tardive della malattia comprendono la deformità del contorno del rene, la diminuzione delle sue dimensioni lineari e dello spessore del parenchima, che, tuttavia, non è del tutto specifica e può essere osservata in altre nefropatie. Quindi, con la glomerulonefrite, la cicatrizzazione e le rughe del rene procedono sempre in modo abbastanza simmetrico, mentre con la pielonefrite anche un processo bilaterale può essere caratterizzato da asimmetria. L'ecografia può rilevare una concomitante urolitiasi, RVU, vescica neurogena, malattia del rene policistico, uropatia ostruttiva (per la diagnosi della quale può essere utilizzato il contrasto delle vie urinarie) e alcune altre condizioni che hanno causato o mantengono il decorso cronico della pielonefrite.
La semplice urografia non è sufficientemente informativa: consente solo di identificare la posizione e i contorni dei reni (se non sono coperti dalle ombre delle anse intestinali) e i calcoli radiografici positivi. Allo stesso tempo, i metodi radiopachi presentano numerosi vantaggi rispetto agli ultrasuoni in termini di visualizzazione delle vie urinarie, rilevamento di uropatia ostruttiva, striature urinarie e anche in una serie di altre situazioni. Come con gli ultrasuoni, anche il quadro radiografico nella pielonefrite cronica non è del tutto specifico e consiste nell'ingrossamento o deformazione delle coppe, dilatazione e ipotensione del bacino, deformazione dei contorni del rene e assottigliamento del parenchima.
La tomografia computerizzata può essere utilizzata per diagnosticare la pielonefrite, ma questo metodo non presenta vantaggi significativi rispetto agli ultrasuoni e viene utilizzato principalmente per differenziare la pielonefrite dai processi tumorali.
I metodi diagnostici dei radionuclidi comprendono l'uso di iodoippurato di sodio 123I (ippuran), acido 99mTc-dimercaptosuccinico (DMSA) e acido pentaacetico 99mTc-dietilenetriamina (DTPA). Si ritiene che i metodi con radionuclidi consentano di identificare un parenchima funzionante, delimitando aree di cicatrici, che ha un valore diagnostico e prognostico differenziale.

Trattamento della pielonefrite

Un posto importante nel trattamento dei pazienti con pielonefrite acuta è occupato dal regime, dall'alimentazione e dall'uso di agenti antibatterici. In caso di infezione urinogena con ostruzione al deflusso dell'urina, le misure elencate sono efficaci solo nell'eliminazione dell'ostruzione delle vie urinarie e della stasi urinaria. Inoltre, durante i periodi di esacerbazione della malattia, vengono utilizzati metodi per migliorare la microcircolazione e la disintossicazione. Durante il periodo di remissione viene effettuata la fitoterapia.

Terapia antibiotica.
Nella pielonefrite acuta, la durata della terapia va da 5 giorni a 2 settimane. È preferibile iniziare il trattamento con somministrazione parenterale agenti antibatterici, per poi passare alla somministrazione orale. Da farmaci moderni si utilizzano fluorochinoloni (tavanic 250-500 mg 1 volta al giorno) o β-lattamici. Vengono inoltre utilizzate cefalosporine di III e IV generazione, semisintetiche o ureidopenicilline, monobattami, penem e inibitori delle β-lattamasi: ceftriaxone (2 g 1 volta al giorno per via intramuscolare), cefazolina (1 g 3 volte al giorno), amoxicillina (0,5 - 1 g 3 volte al giorno per via intramuscolare, 0,25 o 0,5 g 3 volte al giorno per via intramuscolare), ipipenem/cilastina (0,5 g/0,5 g 3 volte al giorno per via intramuscolare), amoxicillina/acido clavulanico (amoxiclav, augmentin; 1 g 3 volte al giorno per via endovenosa , 0,25-0,5 g 3 volte al giorno per via orale), ampicillina/sulbactam (sultasina). Nonostante la potenziale oto e nefrotossicità (che richiede il controllo della funzionalità renale), gli aminoglicosidi mantengono le loro posizioni: gentamicina, tobramicina (vecchia generazione). La netilmicina (nuova generazione) ha una bassa tossicità, ma viene utilizzata raramente a causa dei costi elevati. L'amikacina deve essere prescritta nel trattamento di pazienti con ceppi resistenti. All'inizio del trattamento con aminoglicosidi si consigliano dosi elevate (2,5-3 mg/kg al giorno), che possono poi essere ridotte a dosi di mantenimento (1-1,5 mg/kg al giorno). La frequenza di somministrazione può variare da 3 a 1 volta al giorno (in ultimo caso raccomandare l'introduzione di farmaci alla dose di 5 mg/kg, considerata più efficace e meno tossica). Efficace nel trattamento della pielonefrite e delle moderne tetracicline (doxiciclina, doxiben) e dei macrolidi (sumamed, rulid). La tattica terapeutica per il trattamento della pielonefrite acuta e delle esacerbazioni croniche è simile; oltre agli agenti chemioterapici citati, trimetoprim (biseptolo; 0,48 g 2-4 volte al giorno) o preparati di acido nalidixico (neurigramon, neri; 1 g 4 volte al giorno) e sue modifiche (palin, pimidel; 0,4 g 2 volte al giorno giorno). Nella pielonefrite cronica è impossibile sterilizzare le vie urinarie, quindi il trattamento mira a fermare le riacutizzazioni e prevenire le ricadute. Per fare ciò, si consiglia di utilizzare cicli di chemioterapia preventiva, meno intensivi di quelli prescritti in caso di riacutizzazioni. Tali tattiche, tuttavia, sono irte dello sviluppo della resistenza della flora e della fauna selvatica effetti collaterali a causa dell'assunzione di farmaci, quindi la fitoterapia può servire in una certa misura come alternativa. Quando si sceglie un antibiotico, considerare:

Dati del trattamento precedente;
la necessità di dosare agenti antibatterici in base alla funzionalità renale;
caratteristiche della farmacocinetica degli antibiotici;
acidità delle urine;
La durata del trattamento dipende dall'effetto clinico e dall'eliminazione dell'agente patogeno; la terapia deve essere effettuata in combinazione con studi batteriologici sulle urine.

Prevenzione chemioterapica delle recidive e delle reinfezioni

La prevenzione delle esacerbazioni viene effettuata in pazienti con pielonefrite cronica che si manifesta senza gravi esacerbazioni o sullo sfondo di fattori provocatori che agiscono costantemente (ad esempio, in presenza di un calcolo nella pelvi renale). Di norma, gli agenti antibatterici vengono prescritti in brevi cicli di 7-10 giorni ogni mese per 0,5-1 anno. Di solito, nell'intervallo tra i cicli di terapia antibiotica, viene effettuato un trattamento a base di erbe. Vengono utilizzati agenti antibatterici batteriostatici: sulfamidici, nitrofurani, acido nalidixico. Sullo sfondo di tale terapia, non è possibile identificare l'agente patogeno, poiché il microrganismo presente all'inizio cambia, così come la sua resistenza ai farmaci antibatterici. Pertanto, è auspicabile effettuare la terapia in sequenza con farmaci di diversi gruppi, alternando la nomina di agenti antibatterici con un diverso spettro di attività antibatterica. Nei pazienti anziani l'uso profilattico di agenti antibatterici non è solitamente indicato, dato che il rischio di complicanze della terapia può superare il potenziale beneficio del trattamento.
L'uso profilattico di agenti antibatterici in pazienti con pielonefrite di età superiore a 60 anni può essere considerato giustificato in caso di recidive frequenti e gravi di infezione, nonché in pielonefrite complicata (adenoma prostatico, urolitiasi, diabete scompensato, patologia neurologica con funzionalità compromessa). organi pelvici), in presenza di batteriuria asintomatica, in presenza di cistostomia o imposizione dell'anastomosi uretero-intestinale. Nei pazienti anziani, le misure non farmacologiche sono di fondamentale importanza nella prevenzione delle ricadute e delle infezioni renali ripetute, compresa la selezione di farmaci adeguati. regime di bere- 1,2-1,5 litri al giorno (da usare con cautela nei pazienti con funzionalità cardiaca compromessa), l'uso di fitoterapici.

Chirurgia

Nei casi in cui la terapia conservativa con l'uso di antibiotici e altri farmaci, nonché il cateterismo ureterale per ripristinare la pervietà delle vie urinarie superiori, non hanno successo e le condizioni del paziente rimangono gravi o peggiorano, è dimostrato chirurgia. Operano principalmente forme purulente pielonefrite: apostemi e carbonchi del rene. La questione della natura dell'operazione viene decisa definitivamente al momento dell'intervento chirurgico stesso ed è determinata sia dall'entità della lesione che dalla patogenesi della malattia. Lo scopo dell'operazione è quello di fermare la progressione del processo purulento-infiammatorio nel rene interessato, per prevenirne la comparsa in un rene controlaterale sano, per ripristinare il deflusso dell'urina lungo il tratto urinario superiore se risulta compromesso. L'ausilio chirurgico consiste nell'esporre il rene (lombotomia, decapsulazione) e nel drenarlo mediante nefrostomia.

Conclusione

Il trattamento dei pazienti con pielonefrite dovrebbe essere completo. Nella pielonefrite acuta, dovrebbe concludersi con il recupero, è inoltre necessario escludere la possibilità della transizione della malattia allo stadio cronico. Nella pielonefrite cronica, è necessario eliminare il processo infiammatorio attivo, eliminare la possibilità di attacchi ripetuti e il follow-up a lungo termine del paziente. Per raggiungere questi obiettivi, dovrebbero essere utilizzate sia la terapia etiotropica che quella patogenetica. Nella lotta contro le infezioni, non bisogna dimenticare anche di aumentare la resistenza del corpo. Eliminazione tempestiva della predisposizione alla comparsa della pielonefrite cambiamenti patologici nei reni e nelle vie urinarie crea l'opportunità non solo di prevenire la pielonefrite, ma anche di ottenere un migliore effetto terapeutico se la malattia si è già verificata. Tutte queste misure possono essere riconosciute come l'oggetto più efficace della fruttuosa collaborazione di medici di tutte le specialità - urologi e terapisti, chirurghi e ginecologi - nel trattamento dei pazienti con pielonefrite.
A. D. Kaprin, dottore Scienze mediche
R. A. Gafanov, K. N. Milenin
Centro di ricerca russo in radiologia, Ministero della sanità della Federazione Russa, Mosca