L'espressione "qualsiasi malattia è più facile da prevenire che da curare" è particolarmente vera per la stasi venosa, data la sua diffusione e le sue conseguenze.

Inoltre, nella maggior parte dei casi è asintomatica e in epoca abbastanza tardiva.

Minaccia di coaguli di sangue nelle vene profonde estremità più basse grande in questi casi:

• età avanzata del paziente;
• obesità;
• Intervento chirurgico;
• infortunio;
• tumore maligno;
• restrizioni sull'attività motoria per lungo tempo;
• malattia varicosa o precedentemente trasferita;
• l'uso della terapia ormonale;
• malattia del sangue che porta al suo ispessimento;
• gravidanza e periodo postpartum.

Il grado di rischio di complicanze tromboemboliche, tabella 1

Fattori di rischio acquisiti	Il rischio di trombosi aumenta notevolmente
Intervento chirurgico	sei volte
tumore maligno	sette volte
Infezione virale	dieci volte
Emorragia nel cervello	diciotto volte
Insufficienza cardiaca	quattro volte
Malattia ipertonica	due volte
Eccessivo peso in eccesso	quattro volte
Viaggi lunghi e frequenti	1-4 volte
gravidanza	quattro volte
Flebeurismo	due volte e mezzo

In assenza di prevenzione, il rischio di tromboembolia aumenta in modo significativo, come mostrato chiaramente nella Tabella 2.

Criteri clinici	Percentuale del rischio di tromboembolia venosa
Intervento rapido di durata non superiore a mezz'ora, se non sussistono altri rischi, escluso l'età. L'intervento chirurgico dura più di mezz'ora e l'età del paziente arriva fino a 40 anni, esclusi altri motivi. Malattia cardiovascolare.	0,01% TELA
Operazioni chirurgiche generale e altri, compresi quelli ginecologici e urologici, nonché quelli associati ai vasi sanguigni. L'età del paziente da 40 anni, altre possibili cause. Gravi malattie oncologiche, cardiovascolari, infiammatorie. Lesioni o ustioni significative. Malattie con precedente tromboembolia.	10-40% TVP 0,1-1% TELA
Importanti interventi ortopedici, fratture. Intervento chirurgico per oncologia negli organi pelvici o addominali. Malattie gravi con precedente tromboembolia, paralisi. Intervento chirurgico di amputazione degli arti inferiori.	40-80% TVP 1-10% TELA

Le misure per prevenire la tromboembolia dovrebbero essere adottate prima dell’intervento chirurgico e continuate durante e dopo l’intervento chirurgico.

1. Pratica tempestiva di ginnastica per il miglioramento della salute, uso di simulatori elementari e frequenti passeggiate aria fresca sotto la supervisione del personale medico.
2. L'attività intensiva del paziente influisce sull'accelerazione del flusso sanguigno e previene l'iperemia venosa. In questo caso, si consiglia di utilizzare bende compressive e calze che rendono graduale declino pressione dalla periferia.
3. L'uso di anticoagulanti. Questo problema dovrebbe essere affrontato con la cautela tipica perché esiste la possibilità di sanguinamento o. Un approccio integrato eviterà conseguenze spiacevoli e complicazioni.

La tecnica principale per la prevenzione di VTEC ed EP postoperatori

Tradizionale dentro periodo postoperatorio mirato a fermare il sanguinamento e ad accelerare il flusso sanguigno nella vena safena principale.

Pertanto, vengono eseguite misure preventive, che possono essere suddivise in farmacologiche (anticoagulanti) e meccaniche.

Un ruolo indubbio durante l'operazione e l'anestesia è svolto da:

• approccio moderno alla chirurgia e alla tecnica, supportato dalle ricerche più recenti;
• anestesia regionale;
• prevenire l'infezione delle ferite;
• antidolorifici efficaci.

La prevenzione farmacologica del tromboembolismo dopo l'intervento chirurgico prevede l'uso di seguenti gruppi medicinali:

1. Anticoagulanti azione diretta che riducono la quantità: eparina, irudina, ecc. Quando si utilizza l'eparina, la probabilità di tromboembolia è significativamente ridotta, ma aumenta il rischio di sanguinamento. Pertanto, vale la pena sottolinearlo effetto clinico In questo contesto, o molto piccoli o completamente assenti. Nel trattamento dei pazienti colpiti da ictus, l'uso dell'eparina porta alla formazione di trombosi venosa profonda dopo l'intervento chirurgico, mentre l'effetto sulla tromboembolia arteria polmonare sconosciuto.
2. Anticoagulanti azione indiretta ostacolare la formazione della protrombina nel fegato, coinvolta nella coagulazione del sangue: dicumarina, warfarin, fenilina, ecc.

La prevenzione meccanica del tromboembolismo in chirurgia prevede l'uso di calze compressive (calze, calze, collant), l'esecuzione di esercizi terapeutici e passeggiate intensive all'aria aperta.

La biancheria intima elastica riduce più volte il rischio di congestione venosa dovuta alla massima pressione nella zona del polpaccio con conseguente diminuzione nella direzione prossimale.

I produttori di biancheria intima compressiva offrono una vasta gamma di prodotti terapeutici e preventivi, selezionati in base alla taglia e al grado di compressione richiesti.

E di conseguenza, è nominato solo da uno specialista.

Pertanto, si consiglia di utilizzare eparina a basso peso molecolare (in caso di malattie significative, immobilità, ecc.), indossare una calza compressiva o (filtro Cava) da posizionare nella vena cava inferiore per prevenire lo sviluppo di EP.

Esistono filtri antiembolici temporanei e permanenti. Un filtro temporaneo viene solitamente utilizzato durante il parto, un intervento chirurgico o quando si prescrive un ciclo di farmaci trombolitici.

Nella trombosi venosa è messo a rischio un filtro antiembolico permanente. Questa proceduraÈ metodo efficace per evitare la morte dei pazienti con alto rischio VTEO.

La nomina di misure preventive dovrebbe essere basata sulla probabilità a seconda del vari fattori rischio.

La probabilità di sviluppare tromboembolia dopo l'intervento chirurgico:

1. Sostituzione dell'apparato del ginocchio con una protesi - dal 60 all'85%;
2. L'introduzione della protesi nell'articolazione dell'anca - dal 30 al 69%;
3. Artroscopia: circa il 20%;
4. Tumori benigni - dal 25 al 30%;
5. Operazioni generali: dal 20 al 30%;
6. Tumori benigni - dal 30 al 35%;
7. Operazioni ginecologiche - dal 15 al 23%;
8. Interventi nel campo dell'urologia - dal 10 al 35%;
9. Neurochirurgia: circa il 25%;
10. Operazioni in corso midollo spinale– dal 65 al 90 per cento.

Inoltre, il rischio di coaguli di sangue aumenta significativamente a causa di fattori acquisiti. Tra questi ci sono:

1. Operazioni chirurgiche - sei volte;
2. Patologie oncologiche - sette volte;
3. Malattie infettive - dieci volte;
4. Patologie cardiache - diciotto volte;
5. Ipertensione - due volte;
6. Sovrappeso: quattro volte;
7. Vene varicose - tre volte;
8. Il corso della gravidanza - quattro volte;
9. Viaggi lunghi - quattro volte;
10. Trombosi venosa profonda delle gambe ed embolia polmonare - otto volte.

Inoltre, gli esperti evidenziano una serie di fattori predisponenti. Tra i quali si segnalano:

• fascia di età delle persone sopra i cinquanta;
• stile di vita passivo;
• parto con complicazioni;
• traumatismo;
• utilizzo contraccettivi ormonali;
• predisposizione a livello genetico;
• malattie infiammatorie.

Sulla base dei fattori di cui sopra, gli esperti suddividono i pazienti in base al grado di rischio di sviluppare tromboembolia.

Sono suddivisi nei seguenti gruppi:

1. Basso– l’intervento chirurgico è minimo e l’assenza di altri fattori di rischio.
2. Moderare- la fascia di età delle persone con più di quaranta anni che hanno subito un intervento chirurgico significativo. Così come i pazienti sotto i quaranta anni con l'aggiunta di altri fattori di rischio.
3. alto– intervento chirurgico minimo nei pazienti della fascia di età più avanzata (dai sessanta anni). Così come le persone con tumori maligni, con diagnosi nell'analisi della formazione di trombi venosi profondi e dell'embolia polmonare.
4. più alto- Pazienti di età superiore ai 60 anni con diagnosi di tumore maligno.

Per classificare un singolo paziente in uno specifico gruppo a rischio, gli specialisti utilizzano un sistema di punteggio per tenere conto dei fattori di rischio. In questo caso, qualsiasi fattore è uguale a uno.

Osservando un punto, il paziente appartiene al gruppo con un basso grado di rischio, da due a quattro punti a moderato. Da quattro a sei è alto. Se hai più di sei punti gruppo più alto rischio.

Metodi per diagnosticare l'embolia polmonare

E la sua prevenzione è un compito piuttosto difficile. Per la sua diagnosi si dovrebbe presumere la formazione di un trombo. Considerando l'anamnesi di un singolo paziente prelevato, gli esperti concludono che esistono fattori di rischio.

Dopo aver analizzato gli interventi chirurgici disponibili, la presenza di attacchi cardiaci passati, possiamo concludere il luogo della formazione iniziale di un coagulo di sangue.

Successivamente ci sono esami necessari a favore o per escluderlo. Sono suddivisi nelle seguenti categorie.

Obbligatorio

Attività per tutti i pazienti con sospetta embolia polmonare. Il complesso di esami comprende un elettrocardiogramma, una scintigrafia polmonare, una radiografia, un'ecocardiografia, un'ecografia delle vene degli arti inferiori.

Ulteriori

Nominato su richiesta, per chiarire i singoli indicatori. Tali esami includono l'angiopolmonografia, la misurazione della pressione nell'arteria polmonare, negli atri e nei ventricoli e altri.

Tenuto studi di laboratorio analisi del paziente per fissare i seguenti indicatori:

• velocità di sedimentazione eritrocitaria;
• la quantità di bilirubina;
• il valore dei leucociti;
• livelli di fibrinogeno.

In caso di embolia polmonare, gli indicatori considerati aumentano significativamente la loro concentrazione nel sangue del paziente.

L’uso della radiografia non consente una diagnosi accurata. Questo metodo consente di distinguere il tromboembolismo da altre malattie che presentano sintomi identici.

Mettere diagnosi accurata permette lo studio dell'elettrocardiogramma congiuntamente all'anamnesi del paziente. Allo stesso tempo, dall'elettrocardiogramma, si può trarre una conclusione sul grado di sviluppo della patologia.

L'ecocardiografia ha lo scopo di determinare la posizione iniziale del trombo, nonché di chiarirne le dimensioni e la forma.

La scintigrafia polmonare fornisce una quantità significativa di informazioni sulla condizione vasi sanguigni polmoni. Lo svantaggio di questo metodo è l'impossibilità di determinare la posizione del trombo nei piccoli vasi.

Al momento il massimo modo esatto La diagnosi di tromboembolia è l'angiografia. Il suo utilizzo consente di vedere un vaso vuoto, che ne indica l'intasamento.

Per la messa in scena diagnosi corretta, gli specialisti studiano i dati di diversi esami e tengono conto anche della storia medica del paziente.

Misure preventive per il tromboembolismo

Sulla base dei dati studiati sulla presenza di fattori di rischio in un singolo paziente, gli specialisti possono prescrivere i seguenti tipi di prevenzione:

1. Non farmacologico.
2. Medico.
3. Prevenzione nel periodo postoperatorio.

Prevenzione non farmacologica

Il metodo di esclusione più comune educazione possibile i coaguli di sangue sono la transizione più rapida da riposo a letto A immagine attiva vita. Nel processo di aumento graduale dell'attività fisica, è esclusa la probabilità di stasi venosa.

Viene applicata anche la compressione elastica delle gambe. Per questo è possibile utilizzare calze elastiche o calze autoreggenti. Il loro utilizzo consente di stabilizzare la circolazione sanguigna, mantenendo la pressione su tutta la lunghezza dell'arto ferito.

Maglieria disegnata in scopi medici destinato alla prevenzione del tromboembolismo. Popolarmente chiamato antiembolico. Quando applicato, viene creata la pressione richiesta, misurata in millimetri di mercurio.

In futuro, diminuisce gradualmente, il che aiuta a prevenire la stasi del sangue. Questa maglieria mantiene le sue proprietà di compressione per lungo tempo. Facile da usare e ha buone prestazioni mediche.

In questo caso ci sono le seguenti controindicazioni:

• deformità significativa degli arti inferiori;
• la presenza di ulcere varicose;
• patologia delle arterie elastiche e muscolo-elastiche;
• con una circonferenza della caviglia superiore a trentacinque centimetri.

Viene utilizzata anche la compressione pneumatica variabile. Per questa procedura viene utilizzato un compressore speciale con polsini suddivisi in diverse camere separate.

Questo design consente di creare costantemente pressione sulla gamba, aumentando significativamente il flusso sanguigno nelle vene.

Prevenzione medica

Profilassi della tromboembolia con medicinaliè la nomina di farmaci complessi.

L'eparina non frazionata aumenta l'efficacia del coagulante naturale (antitrombina). Allo stesso tempo, fallo previsione accurata il suo effetto è estremamente difficile, poiché il suo effetto dipende da molti fattori (età, peso corporeo, sesso, condizione organi interni e altro ancora).

Generalmente, uso preventivo l'eparina non frazionata consiste nella sua somministrazione sottocutanea. Non richiede l'analisi costante dei parametri di laboratorio.

Le eccezioni sono i pazienti appartenenti al gruppo a rischio più elevato. Ciò è dovuto al fatto che il dosaggio utilizzato è in aumento. Vengono nominati gli specialisti i seguenti medicinali dal gruppo in esame: Lyoton, Heparin Akrigel.

Questo gruppo di farmaci ha i seguenti effetti collaterali:

• la formazione di osteoporosi con un lungo ciclo di utilizzo;
• indotto.

Le eparine a basso peso molecolare sono simili a quelle non frazionate in termini di meccanismo d'azione. Allo stesso tempo, il loro effetto sulla prevenzione della formazione di coaguli di sangue è molto più facile da prevedere.

Inoltre, durante la loro assunzione, non è richiesto il monitoraggio costante delle analisi del paziente, indipendentemente dal dosaggio. Ridotta significativamente la probabilità di effetti collaterali.

Tutto quanto sopra lo consente eparine a basso peso molecolare, come strumento principale per il trattamento e la prevenzione del tromboembolismo. Siccome le medicine di questo gruppo usano: Nadroparin, Fragmin, Klekoan.

Prevenzione nel periodo postoperatorio

La probabilità di formazione di tromboembolia a seguito di un'operazione chirurgica dipende dal tipo di intervento chirurgico, dalla sua durata e da altre caratteristiche del corpo di una singola persona.

Quando la durata dell'operazione è inferiore a trenta minuti con lievi eccezioni chirurgiche da parte del corpo, la probabilità che si formino coaguli di sangue è minima.

Durante il funzionamento formazioni maligne nei pazienti di età superiore ai quaranta il rischio di ulteriori coaguli di sangue è significativamente aumentato.

Come profilassi del tromboembolismo durante gli interventi chirurgici, viene utilizzata l'eparina non frazionata e a basso peso molecolare. L'eparina non frazionata viene prescritta a piccole dosi due ore prima dell'intervento.

In futuro, il farmaco viene continuato dopo dodici ore. L'eparina a basso peso molecolare viene somministrata per via sottocutanea una volta al giorno. Questo uso di farmaci può ridurre significativamente il rischio di tromboembolia negli interventi chirurgici generali.

In alcuni casi è necessaria la profilassi a lungo termine del tromboembolismo.

Tra loro:

• quando si opera su malattie oncologiche;
• quando si prescrive la chemioterapia;
• limitazione significativa nel movimento dopo l'intervento chirurgico;
• quando si diagnosticano fattori di rischio significativi in ​​un paziente.

In questi casi le misure preventive continuano per un mese e, se necessario, il periodo più lungo viene prolungato.

A seconda del tipo di intervento chirurgico sottoposto, esistono una serie di misure preventive raccomandate per prevenire lo sviluppo del tromboembolismo.

Per chirurgia generale misure preventive assegnati in base ai fattori di rischio osservati. Tra loro:

• trattamento ambulatoriale minimo possibile;
• uso di calze elastiche;
• la nomina di eparina a basso peso molecolare in piccole dosi, con una durata fino a quattro settimane ogni otto ore;
• andamento della compressione pneumatica variabile;
• eparina non frazionata.

Per interventi ginecologici:

• aumento graduale dell'attività fisica;
• utilizzo metodi non farmacologici prevenzione;
• assumendo eparina non frazionata ad intervalli di otto ore.

Dopo gli interventi urologici:

• dimissione precoce e inizio della vita attiva;
• bassi dosaggi di eparina a basso peso molecolare;
• un corso di educazione fisica ricreativa con un graduale aumento dei carichi.

Interventi neurochirurgici:

• l'uso di eparina non frazionata o a basso peso molecolare durante la riabilitazione postoperatoria;
• uso combinato di calze pneumatiche a compressione variabile e calze elastiche;
• aumento dell’attività fisica.

Conclusione

La prevenzione della tromboembolia inizia con il grado di rischio del suo sviluppo correttamente determinato nel paziente. Si raccomandano misure per prevenire la formazione di coaguli di sangue prima di qualsiasi tipo di intervento chirurgico.

Secondo le statistiche, nel cinquanta per cento dei casi, la trombosi venosa inizia a formarsi al momento dell'operazione.

La massima efficacia tra le misure preventive per lo sviluppo del tromboembolismo si osserva quando si combinano farmaci e varie misure di compressione.

Complicazioni tromboemboliche: tipi, cause e gradi di rischio, individuazione, trattamento e prevenzione

Le complicanze tromboemboliche sono un problema piuttosto serio in chirurgia, perché non causano solo corso severo periodo postoperatorio, ma può anche portare alla morte improvvisa del paziente. Statisticamente, ogni anno muoiono circa 100mila pazienti in Russia dall'improvviso. La mortalità nello sviluppo di un'embolia polmonare massiva è di circa il 5%. La tromboembolia è rappresentata da coaguli di sangue che si formano nel lume dei vasi sanguigni e si diffondono con il flusso sanguigno in tutto il corpo. Più spesso, i coaguli di sangue si formano nel lume delle vene degli arti inferiori e quindi entrano nel metà destra cuore e ulteriormente nelle arterie dei polmoni.

Indipendentemente dalle dimensioni del trombo, un'arteria di un diametro o un altro viene bloccata, per cui l'area tessuto polmonare, rifornito di sangue dai rami che si estendono dall'arteria ostruita, non riceve un'alimentazione adeguata e il tessuto muore. Più grande è il trombo, più ampio è il lume dell'arteria ostruita, maggiore è il numero di rami che non ricevono sangue, più cellule muoiono in un'area più ampia del polmone. Si chiama morte, o necrosi, delle cellule. E' patognomonico tratto morfologico per embolia polmonare (PE).

embolia polmonare seguita da infarto polmonare

Se infarto polmonare a causa dell'ostruzione dell'arteria polmonare da parte di un trombo ha portato alla sconfitta di una grande quantità di tessuto polmonare, cardiopolmonare acuto e insufficienza respiratoria, Che cosa senza trattamento porta alla morte. Ecco perché la prevenzione del tromboembolismo nel periodo postoperatorio è una delle problemi reali chirurgia.

Ma l'embolia polmonare è pericolosa per i pazienti non solo dal profilo chirurgico, ma anche urologico, traumatologico, ginecologico e ostetrico. Cioè per tutti i pazienti che hanno in programma o hanno già subito un intervento chirurgico.

Oltre all'embolia polmonare, le complicanze tromboemboliche comprendono la trombosi della vena cava inferiore e la trombosi acuta degli arti inferiori. Queste trombosi non sono solo uno sfondo diretto per lo sviluppo dell'EP, ma anche di per sé mettere a rischio la salute del paziente.

trombosi venosa profonda della parte inferiore della gamba (sinistra) e della vena cava inferiore (destra)

Cause di tromboembolia

I fattori causali delle complicanze tromboemboliche venose (VTEC) possono essere suddivisi condizionatamente in disturbi del normale flusso sanguigno nelle vene degli arti inferiori, nonché in fattori predisponenti.

Il primo gruppo di ragioni comprende tutti i fattori che contribuiscono all'attivazione del cosiddetto Le triadi di Virchow, la cui essenza è la seguente. La formazione di un trombo nel lume della nave è possibile se il flusso sanguigno rallenta nella vena, si verifica una violazione dell'integrità della parete vascolare e c'è anche una tendenza a farlo. Tutte queste condizioni si verificano all'inizio periodo postoperatorio in pazienti con malattie che richiedono un intervento chirurgico urgente o programmato.

Pertanto, lo sviluppo di VTEC è possibile nelle seguenti condizioni (tra parentesi è indicata la percentuale di pazienti con complicanze tromboemboliche venose rispetto al numero totale degli operati):

• Interventi sugli organi addominali, compresa la laparoscopia terapeutica o diagnostica (19),
• Interventi ginecologici, compreso il curettage medico e diagnostico della cavità uterina e il taglio cesareo (11,2%),
• Interventi urologici, inclusa la resezione dell'adenoma prostatico (7,1%),
• Interventi neurochirurgici (24%),
• Operazioni per tumori maligni localizzazione diversa (30%),
• Ginocchio protesico o articolazioni dell'anca, così come traumi e fratture combinati che richiedono un intervento chirurgico o un'immobilizzazione prolungata (immobilizzazione) del paziente (84%).

I fattori predisponenti includono:

1. Sesso - nelle donne, i coaguli di sangue nelle vene si formano più spesso a causa delle caratteristiche ormonali,
2. Età - di uomo più vecchio, maggiore è la probabilità che si formino trombi nelle vene,
3. Stile di vita - Il lavoro "sedentario" e sedentario contribuisce al ristagno del sangue nelle vene,
4. Presenza negli arti inferiori: maggiore è il numero dei nodi e maggiore è il fallimento delle valvole delle vene, più lento è il flusso sanguigno attraverso i vasi e maggiore è la tendenza all'aggregazione piastrinica,
5. Assunzione di contraccettivi ormonali (COC - contraccettivi orali combinati), che modificano significativamente le proprietà reologiche del sangue,
6. Disturbi ereditari del sistema di coagulazione del sangue - trombofilia o tendenza all'aumento della trombosi.

Come valutare il rischio di VTEC?

Qualsiasi medico della specialità chirurgica che pianifica un intervento chirurgico per il suo paziente dovrebbe essere in grado di valutare i rischi di complicanze tromboemboliche e, in particolare, il rischio di sviluppare EP.

La valutazione del rischio di TEV è determinata in base alla natura dell’intervento chirurgico:

• a basso rischio le complicanze tromboemboliche nel periodo postoperatorio nei pazienti chirurgici sono caratterizzate da interventi minori non complicati. Il rischio di EP durante la loro condotta è inferiore allo 0,2% del numero di tutti i pazienti operati, incluso dallo 0,002% casi letali a causa di una tromboembolia massiva. Questi includono interventi laparoscopici, manipolazioni urologiche transuretrali sulla prostata.
• Rischio medioè tipica una incidenza di trombosi inferiore al 5% dei pazienti operati grandi operazioni. Questi includono la rimozione della cistifellea, l'appendicectomia con complicazioni (appendicite flemmonosa, gangrenosa), il taglio cesareo o l'amputazione dell'utero, la rimozione di parte dello stomaco o dell'intestino, la rimozione dell'adenoma prostatico con accesso transvescicale.
• A interventi che vengono accompagnati elevata incidenza di VTEC(più dell'80% delle trombosi nelle vene profonde delle gambe, più del 40% delle trombosi nella vena cava inferiore e più del 10% delle embolie polmonari, compresa esito letale), includono operazioni estese - rimozione di neoplasie maligne, operazioni traumatologiche e ortopediche con sostituzione dell'articolazione, nonché interventi neurochirurgici.

A questo proposito, il primo gruppo di operazioni implica basso grado rischio di VTEC, il secondo gruppo - un grado di rischio moderato e il terzo gruppo - un alto grado di rischio di VTEC.

Quali sono i sintomi delle complicanze tromboemboliche?

paziente con EP

Di solito, l'EP di piccoli rami è accompagnata da attacchi di tosse secca o emottisi con dolore Petto localizzazione diversa. Spesso il paziente ha attacchi di improvvisa mancanza di respiro e sensazione di mancanza d'aria. Può essere presente perdita di coscienza.

Il PE massiccio è caratterizzato da pronunciato sindrome del dolore al petto, mancanza di respiro, emottisi e cianosi (blu) della pelle del viso, del collo, dei lobi delle orecchie e del torace rigorosamente sulla linea orizzontale tra i capezzoli. Può succedere all'istante morte clinica, senza che il trattamento si trasformi in morte biologica. In alcuni casi, il paziente può semplicemente alzarsi e morire.

Diagnostica VTEC

La diagnosi di trombosi venosa profonda della parte inferiore della gamba o della vena cava inferiore può essere confermata mediante ecografia dei vasi.

Segni radiografici di EP (Fig.: NSC "Istituto di Cardiologia N.D. Strazhesko")

L'EP è confermata dalla radiografia del torace, ma non ci sono caratteristiche segni radiologici non è una giustificazione per escludere la diagnosi. In altre parole, la diagnosi di tromboembolia, anche con una radiografia del torace normale, può essere stabilita sulla base dei reperti clinici.

Uno studio obbligatorio per sospetta VTEC è un esame del sangue, nonché uno studio del sistema di coagulazione del sangue (indicatori, fibrina, tempo di coagulazione del sangue, a,).

Dopo valutazione integrata avrà inizio il trattamento dei dati ricevuti.

Trattamento delle complicanze tromboemboliche

Ogni medico dovrebbe ricordarlo la mortalità nell’EP massiva senza trattamento è superiore al 90%, pertanto, la terapia deve essere iniziata il più presto possibile.

Il principio principale del trattamento è la dissoluzione del trombo e la correzione delle violazioni della coagulazione del sangue. A questo proposito, i seguenti farmaci vengono somministrati per via endovenosa al paziente nell'unità di terapia intensiva:

• Eparine a basso peso molecolare: eparina alla dose di 31-33.000 UI / giorno per 5-7 giorni o enoxaparina alla dose di 180 mg / giorno per 5-7 giorni,
• Preparativi per l'esecuzione: streptochinasi alla dose di 250.000 UI nei primi 30 minuti, quindi 100.000 UI il primo giorno o alteplase alla dose di 100 mg il primo giorno.

Tra i preparati in compresse, viene utilizzato alla dose di 10 mg per 5-7 giorni.

filtro cava che intrappola i coaguli di sangue

Se indicato, il paziente potrebbe esserlo chirurgia trombosi - installazione nel lume della vena cava inferiore o embolectomia della vena cava inferiore.

Le indicazioni all’intervento chirurgico sono le seguenti:

1. EP ricorrente con adeguata terapia anticoagulante,
2. Trombosi estesa o progressiva della vena cava inferiore,
3. Intervento chirurgico pianificato o eseguito in un paziente con una storia di EP.

Prevenzione delle complicanze tromboemboliche

Le misure preventive contro la trombosi e il tromboembolia possono essere suddivise in fisiche e farmacologiche.

Il primo gruppo comprende l'attivazione precoce del paziente dopo l'intervento chirurgico (il 2-3o giorno), l'uso di calze compressive prima e dopo l'intervento chirurgico, nonché la pneumocompressione intermittente. Indossare previene il ristagno di sangue nelle vene degli arti inferiori, riducendo significativamente il rischio di trombosi. Pertanto, indossare calze elastiche al ginocchio riduce il rischio di EP all'8,6% nei pazienti con un grado elevato rischio, indossando calze all'inguine - fino al 3,2%. Indossare indumenti compressivi in ​​pazienti con bassa e gradi medi Il rischio di VTEC riduce il rischio di trombosi e tromboembolia, in generale, allo 0%.

Le calze compressive possono essere acquistate per tutti i pazienti che devono sottoporsi ad un intervento chirurgico in farmacia o in un salone ortopedico. Se l'operazione è stata eseguita indicazioni di emergenza, i parenti del paziente dovrebbero dargli calze o calze il prima possibile dopo l'operazione.

La pneumocompressione intermittente è l'applicazione di un bracciale che gonfia aria alternativamente sulla caviglia e sulla coscia pressione diversa- 20 mm Hg nella zona inferiore della gamba e 35 mm Hg nella zona della coscia. Questo aiuta a migliorare il flusso sanguigno attraverso le vene degli arti inferiori.

La farmacoprofilassi viene effettuata mediante la somministrazione precoce di eparina per via sottocutanea (già due ore prima dell'intervento, 5000 UI), e quindi la somministrazione alla dose di 5000 UI x 3-4 volte al giorno per 7-10 giorni. Inoltre, i pazienti che non hanno controindicazioni all'assunzione di warfarin lo ricevono alla dose di 2,5 mg / die per 1-1,5 mesi.

Prevenzione della trombosi venosa dopo l'intervento chirurgico

Può verificarsi una trombosi in una persona sana (usiamo il concetto di "sano" come sinonimo di "a casa, non in ospedale"). Certo che si. E, naturalmente, alcune malattie possono contribuire a questo: malattia varicosa, malattie della coagulazione del sangue, malattie oncologiche, obesità. E alcune circostanze possono contribuire: una lunga permanenza in piedi, una lunga permanenza posizione forzata(ad esempio, molte ore di viaggio aereo).

Tuttavia, il paziente (nel senso di "dopo l'intervento") corre un rischio particolare: questo è il rischio dell'intervento chirurgico vero e proprio. Cioè, la probabilità di trombosi in un paziente sottoposto a intervento chirurgico, e soprattutto negli arti inferiori, aumenta molte volte. Il problema della prevenzione della trombosi è stato risolto al 100%? NO. È possibile ridurre significativamente questo rischio? Certamente sì.

Dovrebbe essere chiaro qui che la trombosi è un fenomeno multifattoriale. E i rischi di diverse operazioni differiscono notevolmente. Gli interventi più gravi a questo riguardo sono gli interventi in traumatologia e ortopedia, e in particolare gli interventi di sostituzione delle articolazioni dell'anca e del ginocchio.

Queste operazioni vengono eseguite in prossimità delle grandi vene principali. L'attività di questi pazienti dopo l'intervento chirurgico è ridotta. Ciò può creare i prerequisiti per la formazione di un coagulo di sangue nel lume della nave: un trombo. A volte i coaguli di sangue sono piccoli e non minacciano nulla, col tempo si ricanalizzano, cioè il lume della vena viene ripristinato. Se il trombo è voluminoso e localizzato in grande nave, allora c'è il serio rischio che possa staccarsi ed entrare nei polmoni. Questa condizione è considerata molto pericolosa. In questo caso, viene eseguita una terapia per sciogliere il trombo, oppure viene eseguita un'operazione per rimuovere il trombo, oppure viene posizionata una speciale rete filtrante sopra il trombo.

Naturalmente, tali trombosi sono rare. Compreso, e perché è generalmente accettato che dovrebbe esserci prevenzione della trombosi e la prevenzione, a sua volta, è composta da diversi punti.

• Attivazione precoce e "verticalizzazione" del paziente.
  Cioè, il paziente dovrebbe alzarsi e iniziare a camminare il prima possibile, almeno in giro per il reparto. Di solito, dopo l'intervento di artroplastica o metallosintesi, i pazienti vengono alzati al mattino Il giorno dopo. Successivamente, l'attività viene gradualmente aumentata, potrebbe esserci diverse varianti carico, ma anche se il paziente vecchiaia o ce n'è qualcuno patologia concomitante- devi provare a sollevarlo. A proposito, in questo senso è importante anche l'attivazione a letto. Inoltre, è importante cambiare la posizione dell'arto operato, in particolare si consiglia di sollevarlo periodicamente su un cuscino.
• Fisioterapia.
  Anche quando il paziente giace il primo giorno dopo l'operazione, gli vengono mostrati gli esercizi più semplici: flessione-estensione dei piedi, sollevamento del ginocchio, ecc. Importante e esercizi isometrici, cioè esercizi di tensione muscolare. Quando il paziente inizia a camminare, inizia a fare gli esercizi stando in piedi, continuando gli esercizi a letto. Il lavoro di muscoli, legamenti, articolazioni crea condizioni favorevoli per il flusso sanguigno venoso.
• Maglia a compressione.
  Le calze creano un ulteriore effetto di compressione dall'esterno, prevenendo così anche la formazione di coaguli di sangue. Le calze vengono indossate immediatamente dopo l'operazione arto sano a volte messo prima dell'intervento chirurgico. Il paziente è sempre dentro di loro, possono essere rimossi solo quando il paziente è in posizione orizzontale. In precedenza, le bende elastiche erano ampiamente utilizzate, ma le bende presentano molti svantaggi: si allontanano rapidamente, si allungano e perdono la loro efficacia. E, soprattutto, le bende devono essere applicate con saggezza - con più tensione nella parte inferiore e meno nella parte superiore dell'arto: una persona impreparata semplicemente non può farlo. Le calze sono realizzate con compressione pre-gradata, ovvero l'effetto di compressione massimo viene creato a livello delle caviglie, il minimo a livello terzo superiore fianchi. È molto importante scegliere misura giusta, per questo è necessario misurare il volume dell'arto inferiore a più livelli. Inoltre, le calze differiscono nel grado di compressione. A scopo preventivo sono necessari 1-2 gradi di compressione. Molti produttori chiamano queste calze “calze antiemboliche ospedaliere”.
• Medicinali.
  Esistono molti farmaci specificatamente progettati per prevenire la trombosi. Per molto tempo le eparine a basso peso molecolare (Clexane, Fraxiparin, Fragmin, ecc.) sono state considerate il gold standard. Negli ultimi anni sono state sempre più utilizzate le preparazioni in compresse (xarelto, eliquis, prodaxa). Questi farmaci bloccano i fattori che attivano i coaguli di sangue. I pazienti assumono queste pillole per 2-5 settimane dopo l'intervento chirurgico.

Quindi, tutto questo insieme è la prevenzione della trombosi. Ciò include anche gli aspetti negativi che il paziente stesso può ridurre prima dell'intervento.

Per una ragionevole allocazione dei gruppi di pazienti indicati per la profilassi antitrombotica, medico praticoè necessario avere un'idea delle cause del tromboembolismo nelle principali categorie di pazienti.

Trattamento chirurgico.

È ormai dimostrato che la stessa inattività fisica, alla quale i pazienti sono costretti dalle condizioni di degenza in ospedale, può essere una condizione sufficiente per lo sviluppo di flebotrombosi delle gambe già prima dell'intervento chirurgico. In questi casi, i trombi, di regola, hanno una struttura speciale: si trovano lungo l'asse centrale della vena, sono soggetti a frammentazione e hanno una connessione minima con l'intima della vena, che generalmente determina la loro elevata capacità di embolizzare .

Anche di notevole importanza è stress emotivo”(come è ormai consuetudine chiamare lo stato di ansia, paura, depressione), caratteristico dei pazienti immediatamente prima dell'operazione. Il rilascio intensivo di catecolamine provoca contemporaneamente l'attivazione del collegamento procoagulante dell'emostasi, aumentando la disponibilità del sistema di coagulazione alla trombosi.

Nello studio dell'emostasi di pazienti in questo stato si evidenzia un'accelerazione del tempo di ricalcificazione plasmatica, un aumento della fibrinogenemia e un netto aumento dell'adesività piastrinica. Segni espliciti di aumento della trombofilia 1-2 giorni prima dell'intervento sono determinati anche mediante tromboelastografia.

Quasi tutti i ricercatori concordano sul fatto che, a parità di altre condizioni, un aumento della durata dell'intervento aumenta la probabilità di sviluppare EP. È stato accertato che quando la durata dell'intervento è superiore a 60 minuti, il rischio di sviluppare tromboembolia diventa reale.

L'analisi dei dati dello studio anatomico ha dimostrato che molto spesso l'embolia si sviluppa dopo l'intervento chirurgico vescia, prostata, organi genitali femminili, nonché dopo embolectomia dalle arterie degli arti inferiori e amputazioni. Spesso l’EP è associata alla chirurgia rettale. Apparentemente, le manipolazioni nell'area delle vene principali del bacino e degli arti inferiori portano a un flusso sanguigno compromesso in esse e a traumi all'endotelio.

È impossibile non menzionare l'influenza di trauma chirurgico tessuti. Di per sé, provoca inevitabilmente il rilascio di fattori di coagulazione tissutale e attivatori delle funzioni piastriniche, che, sullo sfondo dell'inibizione della fibrinolisi, caratteristica di molti condizioni patologiche può portare a trombosi.

Probabilmente, un meccanismo importante per implementare l'impatto di molti fattori di "aggressione chirurgica" è il rilascio di una quantità significativa di catecolamine con inadeguata protezione dal dolore, che hanno la capacità di intensificare la trasformazione del fattore XII nel suo forma attiva, così come la transizione della precallicreina in callicreina, attivando il fattore XII. Pertanto, viene attivato il meccanismo interno di coagulazione del sangue, provocando una maggiore prontezza del sistema emostatico alla trombosi.

Anche l'inevitabile perdita di sangue e le variazioni di volume ed emoconcentrazione ad essa associate e con la ridistribuzione del sangue circolante aumentano significativamente la trombofilia.

Pertanto, il fatto stesso di rilevare una perdita di sangue patologica, anche dopo la sua adeguata correzione, dovrebbe allertare il medico. È necessaria un'attenta prevenzione delle complicanze trombotiche, tenendo conto dello sviluppo della malattia di base e delle complicanze postoperatorie.

Fattori importanti che aggravano l'effetto negativo dell'intervento sull'emodinamica venosa sono anche l'applicazione troppo stretta del bracciale per elettrodi e attacchi alla parte inferiore della gamba o alla coscia, nonché la posizione non fisiologica (rotazione eccessiva) dell'arto in uno stato di rilassamento muscolare.

L'insieme delle circostanze sopra indicate determinano il fatto che in assenza di una profilassi antitrombotica mirata, durante un intervento addominale più o meno prolungato associato all'asportazione di una parte o di un intero organo, la flebotrombosi si sviluppa nel 50% dei casi il 1° giorno successivo all'intervento. Esso.

Anestesia

Troppo superficiale anestesia generale e le difese autonomiche insufficienti portano a ipercatecolaminemia e ipercoagulabilità. Un'anestesia troppo profonda provoca la depressione del sistema anticoagulante, che contribuisce anche all'ipercoagulabilità.

Non meno importante è l'effetto dell'anestesia, soprattutto in condizioni ventilazione artificiale polmoni sull'emodinamica delle vene degli arti e della piccola pelvi.

Gli studi hanno dimostrato che nelle vene degli arti inferiori di questi pazienti il ​​flusso sanguigno è ridotto rispetto ai pazienti che si trovano in posizione orizzontale al di fuori del sonno narcotico.

Ciò è dovuto alla difficoltà del ritorno venoso sullo sfondo dell'arresto indotto dai miorilassanti della "pompa muscolare" degli arti inferiori. Con IVL, l'effetto di aspirazione del torace è disattivato. A questo proposito, l'efficienza della funzione ricorrente del ventricolo destro è ridotta.

L'efficacia del ritorno venoso è ridotta anche dalla temporanea perdita di funzione. addominali associato al rilassamento muscolare o, in modo ancora più evidente, alla laparotomia. L'influenza di questo complesso effetti collaterali porta alla trombosi.

Terapia trasfusionale

Nella massa eritrocitaria, soprattutto se conservata a lungo termine, sono presenti microcoaguli che embolizzano i capillari polmonari. Molto spesso ciò non porta a danni ai polmoni, poiché la microembolizzazione non è così massiccia. Tuttavia, in determinate circostanze - trasfusioni massicce di sangue, acidosi grave, disturbi circolatori - la microembolizzazione è massiccia e si manifesta clinicamente come bronchiolospasmo e sviluppo della sindrome da distress respiratorio.

La letteratura descrive anche la microembolizzazione dei polmoni a seguito di trasfusione di plasma, come risultato di un conflitto immunologico - la sindrome da danno polmonare acuto da trasfusione (TALI).

È interessante notare che la microtrombolizzazione viene raramente diagnosticata post-mortem, poiché gli emboli vengono lisati dal sistema fibrinolitico entro 2-3 giorni.

Età anziana

Attualmente si può affermare che con l'età nei pazienti operati aumenta anche l'incidenza di trombosi ed embolie postoperatorie. È importante notare un forte aumento della frequenza delle complicanze trombotiche con l'inizio della 5a decade di vita. È durante questo periodo che il tromboembolismo dopo l'intervento chirurgico diventa una delle principali cause di esiti avversi dell'intervento chirurgico. I pazienti anziani rappresentano il 50-80% dei casi di tromboembolia con esito fatale.

Analizzare le cause degli esiti avversi in appendicite acuta nei pazienti anziani e vecchiaia, V. I. Yukhtin e I. N. Khutoriansky (1984) hanno scoperto che nel 31% dei casi la morte si è verificata a causa di un'embolia polmonare massiccia.

L'analisi dei risultati delle osservazioni di medici, patologi, fisiologi dà motivo di giungere alla conclusione sull'importanza cambiamenti legati all’età emostasi come fattore di rischio per lo sviluppo di complicanze tromboemboliche. Apparentemente, il ruolo principale nella genesi di questi cambiamenti è giocato da alcuni cambiamenti nella funzione del sistema di coagulazione e anticoagulante del sangue.

È stato possibile constatare che nelle persone sane di età superiore ai 35 anni si osserva una graduale diminuzione dell'attività fibrinolitica totale del sangue.

La diminuzione dell'attività fibrinolitica totale negli anziani è principalmente associata ad un aumento del livello degli inibitori dell'attivazione del plasminogeno e della stimolazione delle antiplasmine. Un certo ruolo in questo è giocato dalla diminuzione dell'attività delle antitrombine e dall'aumento dell'attività dell'antieparina.

È stato dimostrato, ad esempio, che la somministrazione di adrenalina e norepinefrina negli anziani provoca molto di più cambiamenti pronunciati emostasi che nei giovani.

Cambiamenti di questo tipo sono particolarmente pronunciati negli anziani sullo sfondo della precedente inattività fisica. Ciò può essere associato al fatto che in un soggetto anziano, sullo sfondo dell'inattività fisica, è aggiuntivo carichi funzionali causare un'attivazione inadeguatamente pronunciata (rispetto alle condizioni di attività fisica ottimale) del sistema simpatico-surrenale, che a sua volta aumenta il potenziale coagulante del sangue.

Quest'ultima circostanza spiega il fatto lungo soggiorno i pazienti ricoverati in ospedale prima di un intervento chirurgico (inevitabilmente diminuzione forzata dell'attività motoria) aumentano il rischio di sviluppare un'embolia polmonare.

Indubbiamente, alta frequenza le complicanze tromboemboliche nei pazienti anziani non possono essere spiegate solo da cambiamenti nell'emostasi.

La predisposizione alla trombosi intravascolare è creata anche da alcuni cambiamenti nella parete vascolare stessa. Quindi, nell'endotelio delle arterie, la produzione di attivatori del plasminogeno diminuisce gradualmente, la produzione di prostacicline diminuisce. IN vasi venosi si sviluppano fenomeni di flebosclerosi che si esprimono nella rottura delle fibre elastiche e nella loro sostituzione con fibre collagene, degenerazione dell'endotelio e della sostanza fondamentale.

Anche i cambiamenti nella macroemodinamica svolgono un ruolo importante. Diminuisce con l'età gittata cardiaca, ridotta elasticità vascolare, ritorno venoso. In età avanzata si riscontra un'espansione del letto venoso, una diminuzione del tono e dell'elasticità della parete venosa, diminuisce l'effetto di suzione del torace; tutto ciò contribuisce allo sviluppo di stasi venosa e trombosi.

I dati presentati ci permettono di concludere questo interventi chirurgici nei pazienti anziani e in età senile (e il loro numero cresce ogni anno) è associato a un rischio reale di sviluppare trombosi.

formazioni maligne.

Con particolare intensità l'anno scorso si è verificato il problema di un aumento della mortalità per embolia polmonare nei pazienti operati per tumori maligni. Se analizziamo specificamente le ragioni del costante aumento della frequenza tromboembolismo postoperatorio, allora possiamo concludere che questo fenomeno è in gran parte associato ad un aumento del numero di casi di tumori maligni e del numero di interventi per rimuoverli.

Le malattie oncologiche hanno un effetto negativo pronunciato sul sistema emostatico, creando una tendenza alla trombosi. Questa influenza è esacerbata dal fatto che maggior parte i pazienti sono anziani e senili e gli interventi sono di grandi dimensioni e di lunga durata. Nella genesi della formazione di trombi in tumore maligno come collegamenti principali si distinguono l'attivazione del processo di coagulazione del sangue, i cambiamenti nella fibrinolisi e la funzione piastrinica. Spiegando l'elevata trombofilia dell'emostasi nei pazienti oncologici, non si può non menzionare la caratteristica processo patologico coagulazione intravascolare disseminata, che è alla base della micro e macrotrombosi e, forse, in una certa misura, spiega la presenza di difetti nella microcircolazione e nella riparazione dei tessuti nei pazienti affetti da cancro. Parlando della patogenesi della trombosi nei pazienti oncologici, va sottolineato il riduzione significativa proprietà antiaggreganti e antitrombogeniche dell'endotelio. Ciò è dovuto ad una diminuzione della produzione di prostaciclina e di attivatore del plasminogeno.

È interessante notare che in quei pazienti che operazione radicale si è rivelato impossibile, la frequenza di flebotrombosi dopo l'intervento è stata del 90%, in chi è riuscito ad asportare radicalmente il tumore non ha superato il 35%.

Obesità.

L’impatto significativo dell’obesità sullo sviluppo del tromboembolismo postoperatorio è ben noto ai medici. L'influenza di questo fattore di rischio è confermata da uno studio condotto nel 1970 da un gruppo guidato da V. V. Kakkar. Sulla base della diagnostica dei radionuclidi, sono riusciti a stabilirlo nei pazienti con peso normale corpo, la flebotrombosi postoperatoria è stata diagnosticata nel 27,2%, con sovrappeso corpi — nel 47,9% dei casi.

Quasi tutti i ricercatori coinvolti nello studio di questo problema sono dell'opinione che vi sia una marcata attivazione del legame procoagulante dell'emostasi sullo sfondo della massima tensione della fibrinolisi, che ha un carattere compensatorio. Nella patogenesi della trombofilia nell’obesità ruolo di primo piano gioca una violazione del metabolismo lipidico, che è accompagnato dall'accumulo nel plasma di lipidi che hanno le proprietà di attivatori di procoagulanti (fattori di coagulazione) e inibitori di componenti anticoagulanti (in particolare fibrinolisi).

Attualmente, i ricercatori sono unanimi nel ritenere che l'iperlipidemia (sia alimentare che endogena) aumenti l'aggregazione piastrinica. Un aumento della concentrazione plasmatica degli acidi grassi porta all'attivazione del fattore XII, ad una maggiore adesione piastrinica e ad un aumento della biosintesi del fibrinogeno.

Valore definito hanno anche cambiamenti patologici nella parete vascolare, nella macroemodinamica e nell'ipodynamia, che sono caratteristici dei pazienti con obesità, ma sono i cambiamenti nel sistema emostatico a giocare il ruolo principale.

CON punto clinico dal punto di vista, è importante che le caratteristiche dei cambiamenti coagulologici non dipendano dalla forma di obesità.

Trombosi ed embolia nella storia.

La presenza di indicazioni anamnestiche di flebotrombosi, tromboflebite e ancor più di embolia polmonare (polmonite da infarto), di regola, è un formidabile avvertimento sulla possibilità di sviluppare tromboembolia postoperatoria.

A causa della pronunciata eterogeneità osservazioni cliniche e un numero relativamente piccolo di essi, è difficile giudicare i meccanismi d'azione specifici di questo fattore di rischio, ma si può presumere che siano diversi.

Flebeurismo

Questa malattia, causando una mancanza di funzione sistema venoso e contribuendo a un cambiamento nell'emodinamica delle vene delle gambe, gioca un ruolo significativo nello sviluppo della flebotrombosi e del tromboembolia dopo l'intervento chirurgico.

VV Kakkar et al. (1970) ottennero dati interessanti, sulla base della flebografia con radionuclidi, riguardo al rapporto tra vene varicose delle gambe e flebotrombosi postoperatoria. Dopo aver esaminato 219 pazienti operati in modo pianificato, gli autori hanno concluso che nei pazienti con vene varicose l'incidenza di flebotrombosi dopo l'intervento era del 56,4% e con vene invariate del 26%. Entrambi i gruppi non includevano pazienti con altri fattori di rischio ( neoplasie maligne, storia di tromboembolismo, obesità).

In un'analisi più dettagliata, si è riscontrato che la relazione tra vene varicose e sviluppo di flebotrombosi postoperatoria si esprimeva in modo diverso nei pazienti di diversa età. gruppi di età. Pertanto, nei pazienti di età superiore ai 60 anni, l'incidenza della flebotrombosi profonda delle gambe era approssimativamente uguale nel gruppo dei pazienti con vene varicose gravi (56,3%) e nei pazienti senza vene varicose (41%). Al contrario, in età giovane e matura (fino a 40 anni) con vene varicose trombosi postoperatoria si è verificata nel 56,6% dei pazienti rispetto al 19,2% nel gruppo di controllo (senza vene varicose). Questi dati ci permettono di concludere che le vene varicose sono significative come fattore di rischio per lo sviluppo di complicanze tromboemboliche postoperatorie, soprattutto nei pazienti giovani e di mezza età.

Scoperto e diminuzione marcata attività della fibrinolisi del sangue nelle vene varicose, che può essere la ragione dell'aumentata capacità del sangue di formare coaguli di sangue.

I dati presentati lo dimostrano chiaramente vene varicose le vene degli arti inferiori sono un fattore di rischio nello sviluppo del tromboembolismo postoperatorio.