Informazioni sull'ernia diaframmatica del feto. Trattamento dell'ernia diaframmatica nei neonati

Ernia diaframmatica congenita (CDH)

La CDH si verifica con una frequenza di 1 su 2000 nascite, compresi i nati morti. La vera natura della CDH è diventata molto più compresa dopo la diffusa introduzione dell'esame ecografico del feto. Di tutti i casi di VLH rilevati in utero, il 70-75% è associato a polidramnios. Questo indicatore della frequenza del polidramnios può essere leggermente sovrastimato, poiché uno dei motivi principali dell'esame ecografico è proprio la grande dimensione dell'utero, che non corrisponde all'età gestazionale, ad es. le donne con polidramnios vengono esaminate più spesso.

Tuttavia, non vi è dubbio che in presenza di polidramnios la mortalità tra i bambini affetti da CDH è particolarmente elevata e ammonta al 72-89%. In assenza di polidramnios, questa cifra è inferiore, ma finora supera comunque il 50%. Molti dei bambini affetti da CDH e polidramnios materno muoiono immediatamente dopo la nascita insufficienza polmonare nonostante una rianimazione ottimale.

La causa del polidramnios sembra essere un nodo nella giunzione gastroesofagea e/o nel piloro, dove lo stomaco sporge nel torace, impedendo la deglutizione. liquido amniotico. Con il prolasso nella cavità pleurica dello stomaco, la mortalità è solitamente più elevata rispetto ai casi in cui lo stomaco si trova al suo posto nella cavità addominale. Lo stomaco è il contenuto di un'ernia, di regola, in pazienti con un grande difetto diaframmatico localizzato medialmente. È chiaro che cosa più quantità gli organi si spostano nel torace, più il polmone è sottosviluppato.

Con la CDH si riscontrano spesso anomalie combinate di altri organi e sistemi effetto negativo sull'embrione si verifica in primo periodo formazione organi interni(all'ottava settimana di gestazione). Di tutti i bambini affetti da CDH, il 32% nasce morto. Circa il 36% muore prima del ricovero al Centro di Chirurgia Neonatale. Quasi tutti i nati morti e coloro che muoiono poco dopo la nascita presentano gravi anomalie sistema nervoso come anencefalia, mielomeningocele, idrocefalo, encefalocele e gravi difetti cardiaci, nonché trisomia 13 e 18.

Circa il 65% dei bambini che muoiono prematuramente sono prematuri, nati prima delle 36 settimane di gestazione e di peso inferiore a 2500 grammi. Questa combinazione di gravi anomalie e prematurità è responsabile di un'elevata mortalità. La maggior parte dei neonati che sopravvivono all’intervento chirurgico sono generalmente a termine e non presentano altre anomalie.

Sebbene le cause dell’ADH siano sconosciute, non si può escludere che vi abbia un certo ruolo fattore genetico perché ci sono segnalazioni di CDH in gemelli, fratelli e cugini identici. Le ragazze sono colpite quasi due volte più spesso dei ragazzi.

Un difetto diaframmatico può essere un piccolo spazio o una completa assenza di tutti i componenti dell'ostruzione addominale, inclusa la crura (vedi Fig. 19-1). La VDH nell'80% dei casi, secondo vari autori, si verifica a sinistra, nell'1% su entrambi i lati. Un sacco erniario pleuroperitoneale intatto è presente nel 20-40% dei pazienti. Quando si limita il prolasso intestinale, i bambini tendono a sopravvivere.

Tabella 19-1. Mediatori della pressione arteriosa polmonare nei neonati

Fisiopatologia. Alla nascita di un bambino ci sono difficoltà nel passaggio dell'aria nei polmoni, poiché il meccanismo più importante dell'inalazione, la contrazione del diaframma, è assente e, inoltre, il mediastino è spostato in lato opposto e di conseguenza entrambi i polmoni vengono compressi. La pressione negativa che si sviluppa durante l'inspirazione contribuisce ad una protrusione ancora maggiore dell'intestino nel torace.

Anche questo conta. cosa a problema respiratorio il bambino deglutisce un gran numero di aria, che allunga l'intestino, e questo porta ad un'ulteriore compressione del polmone. L'ernia stessa, anche con polmoni normalmente sviluppati, può portare a insufficienza respiratoria. E qualsiasi grado di ipoplasia polmonare provoca gravi violazioni ossigenazione e rimozione dell’anidride carbonica.

Nei polmoni ipoplastici lo scambio gassoso è ridotto a causa della diminuzione della superficie sia degli alveoli che del letto capillare. Questi polmoni non sono molto flessibili e si raddrizzano lentamente. Numero di filiali arteria polmonare ridotta, quindi il ventricolo destro è costretto a forzare il sangue attraverso un piccolo letto vascolare, il che porta all'espansione dell'arteria polmonare e all'aumento della pressione nel cuore destro.

Le arterie polmonari hanno fibre muscolari insolitamente spesse che si estendono distalmente ai bronchioli terminali. Questo strato muscolare particolarmente suscettibile ai mediatori della vasocostrizione (Tabella 19-1). Di conseguenza, si sviluppano disturbi nello scambio di gas e nel flusso sanguigno polmonare, ipertensione polmonare e insufficienza ventricolare destra. Si verifica anche uno smistamento del sangue da destra a sinistra attraverso il dotto arterioso e il forame ovale, che aggrava l'ipossia sistemica, l'ipercannia e l'acidosi e porta ad un aumento della vasocostrizione polmonare. Gel clinicamente si è già verificato un restringimento dei vasi polmonari, quindi è estremamente difficile correggerlo. Pertanto, non appena viene stabilita la diagnosi di CDH, è necessario iniziare immediatamente un trattamento molto attivo.

Diagnostica. La diagnosi può essere fatta prima della nascita esame ecografico donne incinte. La presenza di polidramnios o di stomaco dilatato nel torace indica una prognosi sfavorevole. Se viene diagnosticata la CDH, il feto deve essere esaminato per altre malformazioni, esaminando attentamente la testa, la colonna vertebrale, il cuore e i reni. Per identificare anomalie cromosomiche e metaboliche, viene eseguita l'amniocentesi o la biopsia del corion. Se la CDH è l'unica anomalia isolata, allora si dovrebbero prendere in considerazione la possibilità e i criteri per la correzione intrauterina del difetto nel feto.

Dopo la nascita, la diagnosi viene stabilita dalla presenza di mancanza di respiro, cianosi, addome scafoide, alterazione dei suoni cardiaci e assenza di respiro sul lato dell'ernia. Spostamento della trachea lateralmente o linea mediana E suoni intestinali nel petto di solito non sono determinati. La gravità di questi sintomi varia ampiamente: circa il 65% di tutti i bambini affetti da CDH muore poco dopo la nascita, mentre il 5% o più a volte vive in modo asintomatico per mesi o anni prima che venga fatta la diagnosi.

Prima della radiografia Petto(il principale metodo diagnostico), è preferibile introdurre una sonda nello stomaco. Se la radiografia viene eseguita prima che l'aria abbia riempito l'intestino, il torace sul lato della lesione risulta ombreggiato, ma la trachea e il cuore risultano spostati sul lato opposto e il polmone controlaterale risulta di dimensioni ridotte. Molto spesso, l'intestino è pieno d'aria e talvolta queste ombre d'aria vengono scambiate per varie forme cisti polmonari (Fig. 19-4).

Riso. 19-4. Radiografia del torace: l'intestino pieno di gas si trova nella parte sinistra del torace. La trachea, l'esofago, che è contornato dall'aria, e il cuore sono spostati a destra in modo che solo una piccola parte polmone destro rimane arioso

EDC con inizio tardivo manifestazioni. Secondo diversi autori, dal 5 al 25% delle ernie diaframmatiche vengono rilevate dopo il periodo neonatale, dall'età di 1 mese fino alla tarda età. La diagnosi viene talvolta posta incidentalmente mediante radiografia del torace nei pazienti con decorso asintomatico ernia. Se compaiono i sintomi, possono essere molto lievi o, al contrario, estremamente gravi, come di lato vie respiratorie sotto forma di difficoltà respiratoria e dal tratto gastrointestinale - sotto forma di ostruzione. Sintomi respiratori a volte assomigliano a manifestazioni di un'infezione polmonare con febbre e tosse. La compressione dei polmoni può causare un accorciamento della respirazione.

I reperti fisici e radiologici aiutano a differenziare versamento pleurico, empiema o cisti polmonari. Dolore addominale, nausea, vomito sono associati alla compressione intestinale nell'apertura del diaframma, che porta all'ostruzione, o a disturbi circolatori intestinali (con o senza volvolo). Se il diaframma non è chiaramente delineato nella radiografia del torace, si determinano le "cisti polmonari" e, esaminando il passaggio di un mezzo di contrasto lungo tratto gastrointestinale se è visibile la penetrazione dell'intestino tenue attraverso il diaframma, l'intervento deve essere eseguito dall'accesso transaddominale.

KU Ashcraft, T.M. Titolare

Ernia diaframmatica abbastanza comune nei bambini. È particolarmente pericoloso se appare nei bambini. L'ernia diaframmatica nei neonati è considerata un evento raro, ma ciò non la rende meno pericolosa. Se le misure non vengono prese in tempo, la malattia interromperà il funzionamento del sistema respiratorio e porterà alla morte del bambino. Questa malattia si verifica in uno su 5mila neonati. Per evitare che ciò accada, viene operata l'ernia diaframmatica nei neonati.

I problemi sono iniziati nel grembo materno

Questa patologia nei neonati è spesso congenita. Qual è la ragione del suo verificarsi? L'ernia diaframmatica congenita è il risultato di uno sviluppo intrauterino compromesso del bambino. L'ernia congenita del diaframma si forma nei bambini prima della nascita. Se ernia diaframmatica apertura esofagea taglia piccola, potrebbe non manifestarsi in alcun modo per un po ', quindi, di regola, l'ernia diaframmatica nei neonati provoca varie violazioni funzionamento del sistema respiratorio, influenzare negativamente il funzionamento dei polmoni, midollo spinale, cuore, rene.

Le cause dell’ernia diaframmatica nei neonati non sono completamente comprese. Gli scienziati assicurano: l'ernia congenita nei neonati è il risultato di un'insufficiente elasticità dei tessuti connettivi. Le cause della malattia nei bambini includono predisposizione genetica, disturbi metabolici che accompagnano il corso della gravidanza in una donna, la posizione del feto e le specificità del suo sviluppo intrauterino. Numerosi esperti ritengono che il sesso del bambino e la patologia del diaframma siano correlati. La patologia ombelicale si riscontra più spesso nelle neonate, diaframmatica - nei ragazzi.

Le principali cause della malattia includono:

1. Debolezza dei tessuti connettivi
2. Mancanza di elasticità in questi tessuti
3. predisposizione genetica
4. Disturbi metabolici materni.

Tutte queste formazioni nei bambini hanno un sintomo simile. La malattia si manifesta con un tubercolo che sporge sulla superficie del corpo. I sintomi dell'ernia diaframmatica nei neonati sono che il bambino ha difficoltà a respirare a causa dei polmoni fortemente compressi e lo stomaco, l'intestino e il fegato sporgono nel petto. L'ernia diaframmatica congenita nei bambini può portare le stesse complicazioni degli adulti. La complicanza più comune dell'ernia diaframmatica nei neonati è la sua incarcerazione. Le cause dell'ascesso e della peritonite possono nascondersi anche nella presenza di un'ernia nei bambini.

L'ernia diaframmatica nei bambini è anche associata a malformazioni degli organi interni. La violazione del loro funzionamento e i sintomi dell'ernia di solito compaiono contemporaneamente. Se un bambino ha un'ernia diaframmatica, i suoi sintomi si fanno sentire fin dai primi minuti della nascita del bambino. I sintomi compaiono entro le prime 48 ore dalla nascita del bambino. Peggioramento del respiro, forma navicolare dell'addome è uno dei primi segni di ernia diaframmatica nei neonati. Cos'altro è pericoloso come una patologia, i suoi sintomi potrebbero non essere visivamente evidenti e il bambino ha problemi respiratori fin dai primi minuti.

Previeni i problemi

Diagnosi tempestiva della malattia vera possibilità salvare un bambino sofferente. Ernia diaframmatica medicina moderna in grado di rilevare quando il feto è nel grembo materno. Se la formazione intrauterina del diaframma è compromessa, appare un buco. È questo che fa penetrare gli organi interni cavità addominale. Quanto prima viene rilevata la patologia del diaframma, maggiori sono le opportunità di prendersi cura della salute del nascituro.
Con l'aiuto dell'ecografia della cavità addominale in una donna incinta, viene rilevata la maggior parte delle patologie fetali. Il trattamento chirurgico dell'ernia diaframmatica può essere eseguito in utero. Il metodo della correzione fetoscopica percutanea è una vera salvezza quando la malattia nei bambini si sviluppa prima della nascita.

Questa foto mostra come sottoporsi ad un'ecografia di una donna incinta per la presenza di un'ernia diaframmatica nel nascituro

Se viene rilevata un'ernia del diaframma, un palloncino speciale viene inserito nella trachea del bambino. Stimola lo sviluppo dei polmoni nel feto. Questa procedura necessario quando la presenza di un'ernia diaframmatica mette a rischio la vita del nascituro. Il trattamento chirurgico intrauterino dell'ernia diaframmatica ha le sue controindicazioni. Questa operazione può portare anche a gravi conseguenze legate al diaframma. Con la stimolazione artificiale dei polmoni, aumenta il rischio di danneggiare il diaframma del nascituro, semplicemente scoppierà. Oppure il bambino potrebbe nascere con il diaframma gravemente indebolito. C'è un pericolo per una donna: dopo un'operazione del genere, spesso affronta nascite premature piuttosto difficili.

I difetti del diaframma fin dai primi secondi della nascita di un bambino complicano la sua vita. L'unico vero noto alla scienza metodo per salvare i neonati affetti da ernia diaframmatica, chirurgico. Le possibilità di sopravvivere al bambino sono piuttosto alte. Nel 60-80% la malattia, se viene eseguito un intervento chirurgico, non gli causerà più alcun danno. Tuttavia, tutto dipende da come procede, dalla gravità del difetto del diaframma e dalla sua posizione: sul lato destro o sinistro del corpo.
Se per un motivo o per l'altro un'ernia diaframmatica non è stata rilevata nell'utero, ma si è fatta sentire nei primi minuti della nascita del bambino, polmoni di un neonato connettersi immediatamente apparato speciale, fornendo la ventilazione e preparando il bambino per un intervento chirurgico urgente. I medici devono proteggere il foro formatosi nel diaframma. In alcuni casi, tali operazioni richiedono materiali sintetici. Il "lembo" è cucito nel tessuto dell'apertura del diaframma. Ma non è tutto: l'intervento chirurgico viene effettuato in due fasi. Il neonato verrà poi sottoposto ad un altro intervento, durante il quale verrà rimosso il “lembo”.

Puoi saperne di più su questa malattia guardando questo video:

Sul lato sinistro o destro?

Le patologie del lato sinistro e del lato destro nei neonati presentano una serie di differenze. Le ernie del lato sinistro sono più comuni. Differiscono dal lato destro in quanto tale sporgenza nel torace include uno spesso e intestino tenue. Spesso in questa sporgenza si trovano oltre all'intestino, anche il fegato e la milza. L’ernia del lato destro coinvolge solo una parte del colon e del fegato. Esistono anche ernie bilaterali, sono le più pericolose, poiché la loro comparsa in un neonato, di regola, finisce fatalmente. Per identificare tali patologie nei bambini, viene efficacemente utilizzato e esame radiografico. La sua forza è che può rilevare ernie diaframmatiche asintomatiche.

Quando viene rilevata un'ernia diaframmatica, i medici dovranno lottare duramente per la vita del bambino. Non in tutti i casi, l'imposizione di un “lembo” sul diaframma passa senza lasciare traccia. Altrettanto importanti sono i criteri che determinano il funzionamento di altri organi interni. Spesso si verificano situazioni: il ritorno degli organi nella cavità addominale porta ad un aumento della pressione addominale. Questo non è meno pericoloso dell'interruzione dei polmoni e del sistema circolatorio. Attualmente, gli scienziati continuano a sviluppare metodi intrauterini Intervento chirurgico per prevenire la morte dei bambini colpiti dalla malattia. Se viene riscontrato in un neonato non immediatamente, ma dopo alcune settimane, mesi dalla nascita, i genitori dovrebbero contattare immediatamente gli specialisti.

Ernia diaframmatica nei bambini il più delle volte sono congeniti e rappresentano una malformazione del diaframma, a seguito della quale è possibile che gli organi addominali sporgano nel torace. Le ernie diaframmatiche traumatiche sono rare nei bambini.

Le porte dell'ernia nelle ernie diaframmatiche sono fori nel diaframma, formati a seguito di violazioni del suo sviluppo nel periodo embrionale. Possono variare in dimensioni e forma. Le ernie diaframmatiche del lato sinistro sono più comuni.

Le ernie del diaframma stesso possono essere vere e false.

Nelle false ernie è presente un foro passante nel diaframma, mentre nelle vere ernie è sempre presente un sacco erniario, il cui ruolo è svolto da una sezione assottigliata del diaframma. Tra le false ernie, un difetto parietale posteriore a fessura (fessura di Bogdalek) è più comune e meno spesso difetti nella cupola del diaframma o nella sua sezione anteriore. Ancora meno comuni sono le false ernie pericardiche, quando gli interni si spostano nella cavità del sacco cardiaco attraverso un difetto passante nel diaframma e nel pericardio. Le vere ernie del diaframma stesso, a seconda delle loro dimensioni, si dividono in protrusione parziale della cupola e protrusione completa di una cupola (rilassamento).

Le ernie anteriori possono verificarsi nel diaframma sternale o sternocostale. Nella maggior parte dei casi si tratta di vere e proprie ernie. Oltre alle ernie del diaframma stesso, esistono ernie dell'apertura esofagea; sono sempre vere e si dividono in ernie con esofago rialzato e paraesofagee (Fig. 142).

Riso. 142. Tipi di ernie diaframmatiche (schema). un vero; b - falso; nell'apertura esofagea del diaframma; d - rilassamento limitato della cupola del diaframma.

In tutte le forme di ernia del diaframma stesso, si verifica un movimento degli organi addominali nella cavità toracica, che provoca la compressione del polmone e lo spostamento del mediastino. Lo stomaco, l'omento, l'intestino tenue e crasso, il fegato, la milza e, meno spesso, i reni si muovono.

Il momento della comparsa dei sintomi è variabile. In alcuni casi si manifestano fin dai primi giorni di vita, in altri la malattia è asintomatica e si manifesta in età avanzata o viene rilevata come reperto accidentale durante l'esame radiografico.

Quadro clinico dell'ernia diaframmatica

Con ernie del diaframma stesso quadro clinico dipende dalla dimensione dell'ernia, dal grado di collasso del polmone e dallo spostamento del mediastino. Più pronunciato sintomi clinici osservato nei bambini nel periodo neonatale con falsa ernia diaframmatica. Il sintomo principale è l'insufficienza respiratoria: attacchi ricorrenti di cianosi e mancanza di respiro, soprattutto dopo aver mangiato. Il quadro che si sviluppa allo stesso tempo è definito molto accuratamente da S. Ya. Doletsky come “infrazione asfittica”. All'esame, si nota un addome infossato, "scafoide", in alcuni casi, un'asimmetria del torace: il suo rigonfiamento sul lato della lesione.

Le percussioni determinano la timpanite sulla metà corrispondente del torace spostandosi verso cavità toracica anse dell'intestino o dello stomaco: a causa della localizzazione prevalentemente sinistra delle ernie, si verifica uno spostamento dei confini dell'ottusità cardiaca e battito cardiaco A destra. A volte questo dà origine a diagnosi errata destrocardia.

All'auscultazione si nota una diminuzione della respirazione. A volte si sente la peristalsi e il rumore degli schizzi. A seconda del grado di riempimento degli organi cavi spostati, i dati fisici durante studi ripetuti possono essere variabili. I sintomi sopra elencati sono tipici delle false ernie del diaframma e delle vere ernie di notevoli dimensioni. Con la sporgenza di una parte limitata della cupola del diaframma o con una moderata sporgenza dell'intera cupola, non si verificano disturbi o disturbi molto vaghi (dolore addominale transitorio, debolezza, affaticamento durante la corsa, sforzo fisico). In questi casi, la diagnosi viene spesso fatta sulla base dei dati esame radiografico.

Per le ernie dell'apertura esofagea del diaframma con esofago sollevato, il vomito è caratteristico. I bambini più grandi lamentano dolori addominali. Si osserva spesso la sindrome emorragica: anemia, vomito con aggiunta di sangue, melena o sangue nascosto nelle feci. I bambini sono in ritardo sviluppo fisico. Spesso viene loro prescritto un trattamento per l'anemia di eziologia sconosciuta. Lo spostamento dello stomaco sopra il diaframma può essere espresso come vari gradi, ma ciò non determina la gravità del quadro clinico. Probabilmente, il principale è una violazione del meccanismo di chiusura del cardias, che crea la possibilità di lancio libero del contenuto gastrico nell'esofago, soprattutto in posizione supina o con un aumento della pressione intra-addominale.

Con l'ernia esofagea, i componenti che assicurano la normale chiusura del cardias vengono interrotti e, prima di tutto, non vi è una stretta copertura del diaframma da parte dell'anello muscolare esofageo. Tutto ciò crea le condizioni per il verificarsi del vomito.

Spesso, con le ernie dell'apertura esofagea del diaframma nei bambini, a causa del vomito persistente, si creano le condizioni per lo sviluppo di ricorrenti polmonite da aspirazione che complica ulteriormente il decorso della malattia. Le ernie paraesofagee si presentano spesso clinicamente con un quadro meno accentuato (dolore non permanente, occasionalmente vomito); la sindrome emorragica non è tipica.

Per l'ernia diaframmatica anteriore sintomi clinici più magro che in altre forme di ernie. Uno dei sintomi principali sono le lamentele di dolore addominale causato dal movimento delle anse intestinali e dalla parziale violazione. I segni di insufficienza respiratoria sono meno pronunciati, poiché la compressione è significativa tessuto polmonare non si verifica con le ernie anteriori.

L'esame radiografico è decisivo nella diagnosi di tutti i tipi di ernie diaframmatiche congenite. Nelle ernie del diaframma stesso, l'esame radiografico rivela ulteriori chiarimenti patologici di forma ovale o sferica sul lato della lesione, la cui trasparenza dipende dal grado di riempimento delle anse intestinali con aria (Fig. 143). . La diagnosi finale viene stabilita dopo l'esame radiografico utilizzando un mezzo di contrasto.

La diagnosi di sporgenze limitate della cupola del diaframma e di rilasciamento del diaframma è più difficile. Nello studio di indagine, viene prestata attenzione alla violazione della correttezza del contorno del diaframma, che viene rilevata durante la transilluminazione multiassiale. Quando il diaframma si rilassa, viene rilevato un sottile contorno arcuato regolare di una cupola alta e l'assenza dei suoi movimenti oscillanti durante la respirazione. Per chiarire la diagnosi di protrusione limitata del diaframma, viene utilizzato il pneumoperitoneo diagnostico. L'immissione di aria nella cavità addominale permette di contrastare bene la cupola del diaframma e di individuarne o eliminarne la deformazione.

L'ernia dell'apertura esofagea del diaframma durante la transilluminazione semplice può essere sospettata dalla presenza di una piccola cavità aerea, talvolta con livello di liquido (parte dello stomaco), situata a destra dell'esofago, a sinistra o su entrambi lati. La bolla gassosa dello stomaco nella cavità addominale è assente o ridotta. La conferma della diagnosi richiede la fluoroscopia con un mezzo di contrasto. La sospensione di bario viene somministrata attraverso la bocca e neonati iniettato attraverso un catetere nell'esofago. Lo studio viene eseguito in posizioni verticale e orizzontale, applicando la compressione della regione epigastrica. Nelle ernie paraesofagee si riscontra che parte o tutto lo stomaco si trova sul lato dell'esofago (Fig. 144). Nelle ernie esofagee (con esofago sollevato), il cardias si trova sopra il diaframma, l'esofago ha lunghezza normale, ma curvo, espanso e passa nello stomaco, parzialmente spostato nella cavità toracica. Un importante metodo di ricerca per sospetta ernia esofagea è la fibroesofagogastroscopia, che rivela il livello di transizione dell'esofago nello stomaco, lo stato del cardias e la gravità dell'efagite da reflusso.

Riso. 143. Falsa ernia diaframmatica. radiografie. Sulla sinistra cavità pleurica vengono determinati lumi a forma di anello di forma ovale e sferica (anse intestinali), a - proiezione diretta; b - proiezione laterale.

Diagnosi differenziale nelle ernie diaframmatiche congenite può essere associato a notevoli difficoltà, soprattutto in presenza di sintomi di insufficienza respiratoria acuta (Tabella 6). Nelle ernie false e grandi vere, non solo il quadro clinico e i dati dell'esame obiettivo (timpanite, respiro indebolito, destrocardia), ma anche l'esame della transilluminazione o
la radiografia può far sospettare la presenza di pneumotorace, cisti del polmone e del mediastino, ecc. Escludere patologie acute malattie infiammatorie i polmoni e la pleura sono aiutati dall'assenza di reazione termica e segni di intossicazione. Tuttavia, il valore principale in diagnosi differenziale ha delle ricerche tratto digerente con un mezzo di contrasto, che consente di escludere o confermare in modo affidabile la presenza di ernia diaframmatica.

Con sporgenze limitate della cupola del diaframma, potrebbe esserci il sospetto cisti polmonare, cisti pericardica celomica, tumore mediastinico, pleurite limitata, ecc. Il più grande valore diagnostico in questi casi rappresenta un pneumoperigoneo.

Con ernia iatale, presenza di vomito e sindrome emorragica rende la diagnosi molto difficile e spesso fa pensare a malattie come la stenosi pilorica, un disturbo della normale rotazione dell'intestino, malattie del sangue, ecc. Tuttavia, bisogna ricordare che un quadro del genere può essere causato anche da un'ernia diaframmatica, e ricorrere ad un esame radiografico mirato.

Riso. 144.Ernia dell'apertura esofagea del diaframma paraesofageo. Parte dello stomaco viene spostata nella cavità toracica. Esame dell'esofago e dello stomaco con sospensione di bario.

Trattamento ernia diaframmatica

Con le ernie diaframmatiche, il trattamento è chirurgico. L'eccezione è rappresentata dalle limitate sporgenze asintomatiche del diaframma e dal moderato rilassamento della cupola, che consentono l'osservazione. L'urgenza dell'operazione è determinata dalla gravità dei sintomi dell'insufficienza respiratoria. L’età non è una controindicazione all’intervento chirurgico. Di norma l'intervento viene eseguito mediante laparotomia, anche se in alcune forme di ernie vere l'operazione può essere eseguita con successo con approccio toracico. Le fasi principali dell'intervento sono l'introduzione dei visceri nella cavità addominale, l'escissione del sacco erniario (in caso di ernie vere), la sutura o la plastica dell'orifizio erniario.

La difficoltà maggiore è il trattamento della falsa ernia diaframmatica nei neonati nei primi giorni di vita. È in questo gruppo che si sviluppa la "violazione asfittica", accompagnata da estremamente grave insufficienza respiratoria. Spesso richiesto cure urgenti sotto forma di intubazione tracheale seguita da respirazione assistita o ventilazione artificiale. Una volta migliorata la condizione, viene avviato un intervento chirurgico urgente, che consiste nell'abbassare i visceri nella cavità addominale e chiudere il difetto nel diaframma. Va tenuto presente che in questo gruppo di bambini la cavità addominale è sottosviluppata, per cui vi è una discrepanza con il volume delle anse intestinali ridotte. IN periodo postoperatorio possibili disturbi respiratori dovuti all'aumento della pressione intra-addominale, che è la principale causa di esiti avversi. Per evitare questa complicanza è consigliabile non suturare l'aponeurosi anteriore parete addominale e cuci solo la pelle. Con un sottosviluppo molto pronunciato della cavità addominale, è possibile ricorrere all'imposizione di una gastrostomia di decompressione.

Inoltre, la causa dei disturbi respiratori nel periodo postoperatorio può essere il sottosviluppo del polmone, che spesso si nota con false ernie diaframmatiche. La conseguente discrepanza tra il volume del polmone sottosviluppato e la cavità pleurica può portare allo pneumotorace. Per evitare questa complicanza è necessario drenare la cavità pleurica con deflusso passivo secondo Bulau.

In caso di ernia dell'apertura esofagea del diaframma, l'operazione viene eseguita in modo pianificato. In caso di ernie paraesofagee, dopo aver abbassato lo stomaco e asportato il sacco erniario, si suturano le gambe dell'apertura esofagea del diaframma dietro l'esofago, previa introduzione di una sonda nell'esofago. Se prima dell'intervento si manifestava reflusso gastroesofageo, è consigliabile eseguire anche un intervento chirurgico antireflusso. Nell'ernia iatale con esofago rialzato è solitamente presente il reflusso e in questi casi sono indicati gli interventi antireflusso (Nissen, Kanshin).

Isakov Yu.F. Chirurgia infantile, 1983

Le malattie dell'apparato digerente sono molto comuni, ma i sintomi che non sono sempre tipici indicano un problema con questo particolare gruppo di organi. I disturbi si verificano spesso a causa di una violazione dell'elasticità o dell'integrità del sottile setto muscolare - il diaframma, a seguito della quale si verifica un formazioni erniarie. Questa malattia è pericolosa, soprattutto se viene lasciata senza attenzione e non vengono fornite cure mediche. È molto importante conoscere i principali sintomi e manifestazioni dell'ernia diaframmatica per recarsi in ospedale in tempo e prevenire gravi conseguenze.

Descrizione

Il diaframma stesso è una placca muscolare respiratoria, la cui topografia gli consente di distinguere chiaramente tra il torace e le cavità addominali del corpo umano. Quando si tratta di ernia, ciò significa che gli organi o parti di essi escono dalla cavità addominale attraverso un foro nella placca diaframmatica nella cavità toracica. Il pericolo principale di questa condizione è che il foro può restringersi, pizzicando così gli organi che lo attraversano, e senza tempestività assistenza medica ciò porterà a conseguenze estremamente disastrose.

L'ernia diaframmatica è malattia pericolosa richiedendo immediato cure mediche

Le complicazioni e le conseguenze di una tale malattia sono piuttosto pericolose, la più semplice delle quali è lo sviluppo processo infiammatorio nell'esofago.

Tipi di ernie diaframmatiche

Esistono numerose classificazioni, all'interno delle quali si distinguono le varietà di ernie diaframmatiche secondo vari criteri.

A seconda della natura dello spostamento degli organi addominali, scorrevoli e paraesofagei

A seconda della natura dello spostamento degli organi addominali, possiamo parlare dei seguenti tipi:

• scorrevole o assiale: attraverso il foro nel diaframma, gli organi addominali e i loro elementi possono penetrare liberamente nel torace e, in determinate circostanze, tornare indietro;
• paraesofageo: entra una parte dello stomaco zona del torace, pur essendo posizionato come se fosse parallelo al tubo esofageo;
• tipo misto.

In base alle differenze nella localizzazione dell’anello erniario si distinguono:

• ernia parasternale (localizzata vicino allo sterno);
• retrosternale (il cancello si trova dietro lo sterno);
• retrocostosternale (la porta di tale ernia è il triangolo di Larrey, la giunzione delle parti sternale e costale del setto diaframmatico, qui non ci sono muscoli, solo una sottile placca di tessuto connettivo).

A seconda della posizione dell'area di protrusione degli organi:

• lato sinistro (oltre allo stomaco, possono sporgere l'intestino tenue e crasso, il fegato o la milza);
• lato destro (colpisce il fegato e parte dell'intestino crasso);
• ernia bilaterale (i casi più difficili).

A seconda di quale sia stato esattamente l'impulso per l'emergere di tale problema serio, distinguerne due grandi gruppi Ernia diaframmatica: traumatica e non traumatica.

Post traumatico

Questo gruppo è direttamente correlato agli eventi che hanno portato a danno meccanico diaframma. Potrebbero essere ferite diverso tipo, cadute dall'alto, lesioni da schiacciamento durante un incidente, ecc. Spesso in tali situazioni, a causa di ferite gravi diversi organi soffrono contemporaneamente, il che richiede cure di emergenza per salvare una vita.

All'interno di questo gruppo possiamo parlare dei seguenti sottotipi della malattia:

• ernia acuta: il prolasso si verifica immediatamente dopo l'infortunio;
• forma cronica: i sintomi si verificano durante i pasti, sono meno intensi che con forma acuta e una tale ernia non viene diagnosticata immediatamente;
• le ernie strozzate sono rare, il loro aspetto è accompagnato da acute sensazioni dolorose nell'addome e nel torace.

Non traumatico

Il secondo gruppo comprende le ernie, la cui comparsa è associata a caratteristiche e disturbi nella struttura dell'organo. All'interno del suo quadro, possiamo parlare di tali sottospecie della malattia:

• forma congenita (a volte chiamata falsa). È causato da una violazione dei normali processi di sviluppo fetale, a causa della quale la comunicazione tra la cavità addominale e lo sterno non cresce completamente;
• ernia zone deboli. Sono considerati veri e si sviluppano in quelle zone dove il diaframma è più sottile e vulnerabile, nelle cosiddette "zone deboli". La loro particolarità è che non esiste un foro in quanto tale, ma gli organi sporgono in modo anomalo a causa della debolezza della placca, cioè si forma una sacca interna;
• neuropatico, che si manifesta sullo sfondo di un rilassamento anormale della placca muscolare;
• danni alle aperture naturali della placca. Le ernie in questo caso si formano dove sono presenti normali fori nel diaframma, ad esempio per il passaggio dell'aorta.

Nota dello specialista: l'ernia più comune è considerata quella nell'area dell'apertura esofagea - viene diagnosticata in 9 casi su 10. Questo fenomeno implica uno spostamento della parte addominale del tubo esofageo e di parte dello stomaco nello spazio toracico. IN casi rari altri organi localizzati in condizione normale nella cavità addominale.

Cause

I medici chiamano come un numero ragioni fisiologiche il verificarsi di un'ernia, nonché un elenco di fattori che creano condizioni favorevoli, una "piattaforma" per lo sviluppo attivo del problema.

Nei bambini

Meccanismi di formazione patologia congenita non completamente stabilito, quindi difficile da nominare ragioni esatte. Sotto l'influenza di alcuni fattori, durante il movimento dell'intestino nella cavità addominale e la formazione della placca diaframmatica (dalla 10a alla 12a settimana di gravidanza), si verifica un fallimento, a causa del quale la placca muscolare non cresce completamente insieme. La frequenza di diagnosi di un difetto congenito di questo tipo è di un caso ogni 3mila neonati.

Video sull'ernia diaframmatica nei neonati

Negli adulti

Negli adulti, situazioni specifiche possono provocare una condizione simile, vale a dire:

• alta pressione nella cavità addominale per lungo tempo (questo può essere causato da costipazione cronica, sollevamento pesi regolare, forte nelle malattie croniche sistema respiratorio);
• fattore età: questo problema viene diagnosticato molto più spesso nei pazienti di età superiore ai 50 anni;
• lesioni all'addome, cadute o incidenti;
• sviluppo di malattie croniche dell'apparato digerente.

Sintomi della malattia

Quando il bambino è ernia congenita nasce, inizia a respirare e piangere attivamente. Le anse intestinali si riempiono rapidamente d'aria, la pressione nelle cavità del corpo aumenta e si sviluppa una condizione chiamata Sindrome da stress respiratorio di solito si verifica immediatamente dopo la nascita. Manifestazioni cliniche dipendono dall'entità del difetto:

• se il buco è piccolo, il benessere del bambino non peggiora, il problema non si fa sentire per molto tempo fino a quando non si sviluppa su scala seria;
• man mano che la patologia cresce, si avverte una sensazione di compressione nella cavità toracica, dolore al petto e all'addome e eruttazione dopo aver mangiato;
• nel caso in cui già alla nascita il difetto sia ampio, i sintomi compaiono quasi immediatamente: lo stomaco affonda, il torace si gonfia, compaiono mancanza di respiro e ostruzione.

Nei pazienti adulti manifestazioni sintomatiche in parte diverso:

• una sensazione spiacevole simile al bruciore di stomaco, la cui intensità aumenta notevolmente quando il corpo è inclinato in avanti;
• mangiare è difficile, perché dopo aver deglutito si ha la sensazione di un nodulo bloccato nell'esofago;
• eruttazione costante;
• gonfiore;
• dolore alla base delle costole, la cui intensità può variare notevolmente a seconda della posizione del corpo.

Diagnostica

I moderni metodi diagnostici aiutano a stabilire la presenza e il grado di sviluppo del problema anche mentre il bambino è nel grembo materno. Possono essere utilizzati approcci diversi per bambini e adulti.

Periodo di età	Metodi diagnostici attuali	Descrizione
Sviluppo intrauterino	ultrasuoni	Il problema può essere rilevato durante un'ecografia fetale di routine se l'ernia è abbastanza grande. La diagnosi è possibile alla fine del primo trimestre di gravidanza.
	Risonanza magnetica	Nel caso in cui durante l'ecografia si sospetti lo sviluppo di un'ernia (a causa di un notevole spostamento degli organi), alla madre può essere assegnato uno studio MRI per ottenere un quadro più chiaro.
Diagnosi nei bambini e negli adulti	Esame radiografico	Su una radiografia semplice del torace e delle cavità addominali si può vedere chiaramente sia una protrusione atipica del diaframma che la formazione erniaria stessa.
	misuratore di acidita `	Questo metodo necessario per determinare il livello attuale di acidità negli elementi dell'apparato digerente. Se c'è un livello elevato nell'esofago, allora si sospetta un'ernia diaframmatica.
	FEGDS	Il paziente deve ingoiare un tubo speciale con una telecamera, grazie alla quale è possibile studiare lo stato attuale della mucosa.

Trattamento

Nei bambini

La forma congenita implica un solo metodo di trattamento: la chirurgia (laparoscopia).

Il consiglio del medico: non aver paura e rifiuta l'operazione per il bambino, poiché prima viene eliminato il difetto, minore è la probabilità di complicazioni pericolose.

Durante l’operazione, i chirurghi inseriscono gli organi posizione corretta, retraendoli attraverso l'apertura del diaframma, e si sutura il difetto stesso per evitare il peggioramento della situazione e l'ulteriore sviluppo della malattia. Se ci sono complicazioni dopo un'ernia, vengono trattate con farmaci.

Ernia diaframmatica nel feto

Se un'ernia in un bambino veniva scoperta nella fase di sviluppo intrauterino, futura madre posto sotto costante controllo medico. Ciò è dovuto al fatto che con tale diagnosi esiste un rischio piuttosto elevato esito letale. Nel caso in cui il bambino abbia un'insufficienza respiratoria acuta dovuta a posizione sbagliata organi, per l'operazione è necessario un taglio cesareo urgente.

I medici praticano oggi trattamento intrauterino ernia diaframmatica: l'utero viene aperto e, dopo che il problema è stato eliminato, il bambino nasce ulteriormente. Questo approccio è un'alternativa moderna da evitare taglio cesareo in tempi brevi.

Negli adulti

Il trattamento è complesso e comprende la prescrizione di farmaci, la correzione del sistema nutrizionale e l'intervento chirurgico.

Terapia medica

La nomina dei farmaci è necessaria per eliminare i sintomi della malattia e prevenire lo sviluppo di complicanze. Il medico può prescrivere farmaci antinfiammatori, farmaci che riducono l'acidità, antidolorifici, ecc. Il trattamento inizia sempre con approccio conservativo, l'operazione è prescritta solo se è inefficace e la situazione peggiora.

Dieta

La dieta aiuta a migliorare le condizioni generali con l'ernia diaframmatica, a ridurre il bruciore di stomaco, l'eruttazione e il disagio allo stomaco. Le regolazioni della potenza includono quanto segue:

• la quantità di cibo consumato dovrebbe essere piccola per non sovraccaricare gli organi digestivi;
• le bevande possono essere bevute solo un'ora prima di un pasto o un'ora e mezza dopo un pasto;
• alcolici, gassati e bevande artificiali dovrebbe essere escluso dalla dieta;
• gli alimenti dovrebbero essere facilmente digeribili, questi possono essere: semola di mais, carne dietetica, cibo al vapore, semola eccetera.;
• dovrebbe essere aggiunto al tuo dieta giornaliera datteri, noci, fichi o albicocche secche;
• devi masticare attentamente il cibo: il processo di consumo dovrebbe avvenire lentamente;
• dopo aver mangiato bisogna aspettare un po' di tempo, almeno un'ora, prima di andare a letto.

Alimenti vietati per l'ernia diaframmatica (galleria fotografica)

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Massaggio viscerale

Nell'ambito di trattamento complesso per le ernie incarcerate si può ricorrere anche al cosiddetto massaggio viscerale. L'impatto sull'addome viene effettuato mediante picchiettamenti e pressioni intense. È molto importante che la procedura venga eseguita da un professionista, in tal caso migliorerà stato generale corpo, la circolazione sanguigna nella cavità addominale viene normalizzata e gli organi spostati torneranno a posto. Questo metodo viene utilizzato come metodo temporaneo per alleviare la condizione e prevenire la violazione prima dell'intervento chirurgico.

Laparoscopia

Il segmento intra-addominale dell'esofago si allunga, il che porta ad una diminuzione delle dimensioni dell'ernia iatale.

L'intervento è indicato se la formazione è ampia o si è verificata una violazione degli organi che si trovano nel sacco erniario o sono passati attraverso l'apertura della placca diaframmatica nella cavità toracica. L'essenza dell'operazione è l'escissione del sacco interno o la sutura del difetto (foro) con la riduzione preliminare degli organi al loro posto. Se il foro è molto grande, è possibile utilizzare la tecnica di applicazione di una "toppa" realizzata con materiali speciali di origine sintetica.

Rimedi popolari

Possono essere utilizzati anche rimedi popolari per questa malattia, ma solo come aggiunta al trattamento tradizionale. Aiutano a sopprimere alcuni sintomi: riducono l'intensità del reflusso, del bruciore di stomaco e normalizzano anche il processo digestivo. Le più efficaci sono le seguenti ricette:

• il latte di capra è uno dei più popolari e mezzi efficaci. Si consuma tutti i giorni in forma calda, mezzo bicchiere al mattino e alla sera dopo i pasti;
• decotto d'erbe ricavato dalle foglie menta piperita, farfara, dente di leone, erba cinquefoglia d'oca, Chanty e radice di angelica. Tutti gli elementi sono mescolati in proporzioni uguali (cento grammi ciascuno). Per preparare un decotto, versare un cucchiaio con due bicchieri d'acqua e poi far bollire a fuoco basso per cinque minuti. Dopo il raffreddamento, il decotto si beve per 30 giorni, un bicchiere al giorno;
• tintura alcolica di propoli. Per alleviare il bruciore di stomaco, avrai bisogno di un'assunzione giornaliera di 15 gocce di tintura mescolata con zucchero o una piccola quantità acqua;
• tè ai semi di cumino. Per prepararlo, macina un cucchiaio di semi di cumino, quindi versali con 200 ml di acqua bollente e lascia in infusione per cinque minuti. È importante chiudere la tazza o altro contenitore con la miscela con un coperchio in modo che la composizione sia ben infusa. Il tè dovrebbe essere preso caldo a piccoli sorsi, il che ridurrà significativamente la nausea, il vomito e il bruciore di stomaco.

Rimedi popolari efficaci per l'ernia diaframmatica (galleria)

Tè ai semi di cumino

È del tutto possibile far fronte a un'ernia diaframmatica, hai solo bisogno Un approccio complesso e l'osservanza da parte del paziente di tutte le raccomandazioni del medico. La cosa principale è rilevare il problema in tempo e prevenire lo sviluppo di complicanze.